Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. mestre em saúde coletiva. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. trabalha nas áreas de ensino. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). . mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). segurança do paciente e atendimento domiciliar.Victor Grabois (Organizador) Médico. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico.

.......... 13 Apresentação ............................................. Luciana Dias de Lima............................................ 121 Rosana Kuschnir........................... Lenice G....... estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde .................... 277 Marismary Horsth De Seta............................ Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ........................ o coração e o corpo sentem?......................................... Gestão do cuidado .. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana......... histórico do sistema de saúde...................... desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde ....... 35 Marly Marques da Cruz 3....................... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1.............. 297 Maria de Fátima Lobato Tavares.......... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ...................................................................... Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6.... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ... 75 Cristiani Vieira Machado........................................................... organização da atenção ................... Regina Lúcia Dodds Bomfim.................... Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7.. da Costa Reis 9............................ da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10........................ Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ....... 193 Marismary Horsth De Seta.... concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ..... proteção social e direito à saúde ..... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G.............. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G.................................................................. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8................. 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem............... 21 Marly Marques da Cruz 2... 47 Cristiani Vieira Machado........................................................................................................... Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ...................Sumário Prefácio ........................... 93 Roberta Gondim................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4................................... Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5................................ construção....... 199 Marismary Horsth De Seta...................... Lenira Zancan..... trajetórias... Victor Grabois.........

................. 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ........................................................................................... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17.............. 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15................... 309 Lenira Zancan................. 473 ............................ Formulação de políticas e planejamento...... 399 Sidney Feitoza Farias. Lenira Zancan..... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16............................................................................................. 325 Rosa Maria da Rocha.................................................................... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12......... Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13. 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas............ Antônio Ivo de Carvalho...... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde................................. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ................... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória.................................................................................................................. territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ................................................. 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14......... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde....... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ....11................

Para tanto. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. no seu conjunto. previamente pactuados no âmbito federativo. A complexidade dos processos de gestão. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. regional e nacional em saúde. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. próprios de um sistema de saúde descentralizado. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. que. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. devem ser . A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. em especial no campo da gestão pública em saúde.

nesse cenário. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. próprios da política nacional de saúde. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. tende-se a pensar caminhos. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. como segunda edição do livro didático do referido curso. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. no campo da qualificação da gestão do SUS. Em 2008. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. Sendo assim. em última instância. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 .

sejam elas de caráter técnico ou político. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. suas bases históricas e conjunturais. há de ser coletivamente implementada. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. individual ou coletivo. seus processos decisórios. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. seus instrumentos. Com isso. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. diretrizes e normativas.

o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. A Parte I. a saber: atenção à saúde. Dessa forma. “3. em volume único. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. e “6. está estruturado em cinco partes. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. as Partes II. O livro. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. por corresponder a uma área de prática. porque. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. “Gestão da Atenção à Saúde”. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. Organização da atenção”. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. conceituais. vigilâncias em saúde. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. “5. proteção social e direito à saúde”. afinal. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo.discutidos e criticamente analisados. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . de construção coletiva e participativa. “2. Essa iniciativa. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. Três capítulos compõem essa parte: “1. é iniciada com o relato de um caso. Ao longo dos capítulos. Histórico do sistema de saúde. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. Gestão do cuidado”. apresenta um breve panorama das bases históricas. A Parte II. promoção da saúde e desenvolvimento social.

é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. neste livro. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. decidimos pela inclusão. mas sem perder de vista que esse recorte.de sistemas e de serviços de saúde”. “Trajetórias. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. algumas vezes. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. Contudo. sanitária. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. optou-se por um recorte possível de funções. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. Capítulo 15. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. descrito a seguir. 17 . “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. e “12. “Construção. Na Parte IV. ambiental e do trabalhador. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. “Formulação de políticas e planejamento”. com o Capítulo 8. reconhecemos que. A Parte V. não é o único. Capítulo 14. Capítulo 16. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. e com o Capítulo 9. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. “11. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. “Funções gestoras e seus instrumentos”. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. aqui tratadas como funções gestoras. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”.

convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. Os Organizadores 18 . apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. que é um sistema de tabulação de dados.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. Por fim. descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro.

I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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procuramos trabalhar com atividades que. na realidade. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais.1. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. fazer uma aproximação com os conceitos e. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. mas não são tanto assim. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. o segundo diz respeito à determinação social da doença. doença e cuidado. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. posteriormente. Essas questões podem até parecer muito óbvias. Vamos ver por quê! . convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável.

Você quer saber como? Então vamos lá.. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. procurando ser o mais fiel possível. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos.. depois de realizar as entrevistas. 22 . um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde.

sendo requeridos. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. sempre que possível. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. Além disso. buscando indicar. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. De qualquer forma. doença e cuidado da atualidade. 23 . vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. para reatar o enlace com as divindades. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. 2004). Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. processos liderados pelos sacerdotes. traziam uma nova forma de compreensão da doença. e a religião. também na Antiguidade. nesse caso. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH.

em última instância.C. Cuidado. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a.). A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. De acordo com tal visão. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. predominante na atualidade. terra. corpo este tido como uma totalidade. nesse caso. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal.C. é fruto do equilíbrio dos humores. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. 24 . partindo do simples ao mais complexo. 2004). Hipócrates (século VI a. o clima. os insetos etc. tais como: os astros. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. 2004).C.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. bem como para a saúde e a doença.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. condução do pensamento de forma ordenada. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a.). Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. Saúde. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos.C. significa a busca pela saúde que. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. a doença é resultante do desequilíbrio deles. teoria a qual defendia que os elementos água. que ocorreram a partir do século XVI. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. na concepção hipocrática.

1982 apud HerzlicH. dentro dos parâmetros da ciência. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. 2004). no controle dos corpos. o defeito da máquina. pobreza e frequência de doenças. que poderia ser identificado. em que o homem é visto como corpo-máquina. no controle do espaço social. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. que foi a primeira proposta de explicação. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. como mecânico. o médico. O modelo biomédico focou-se. está focado.. na concepção biomédica. 2002). segundo Foucault (1979). com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. cada vez mais. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. cléroux.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. e o homem era o receptáculo da doença. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. O cuidado. isolado e ter suas características estudadas. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista.]. 25 . e a doença. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. Numa perspectiva crítica..

Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. O sistema. Ou seja. neste caso. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. rouquayrol. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. Segundo essa concepção. é entendido como “um conjunto de elementos. 26 .Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. Ou seja. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. 1978 apud almeida FilHo. 2002). de tal forma relacionados. esta repercute e atinge as demais partes. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio.

apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. rouquayrol. do hospedeiro e do meio ambiente. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. 1976 apud almeida FilHo. 27 . Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. De acordo com o apresentado na Figura 2. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. também considerado período epidemiológico. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). 2002. p.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. recuperação ou morte (leavell. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. passando da resposta do homem ao estímulo. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. no ano de 1976. 49). dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. O primeiro. clark. rouquayrol. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. invalidez. até as alterações que levam a um defeito. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. diz respeito à interação entre os fatores do agente. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. 2002). que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária.

econômicas. evitar o caso e promover vida com qualidade. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. 28 . desde a plantação até ser jogado fora. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. ambientais. e disponível em: http://www.asp?cod=647#. do ponto de vista analítico. psicológicas. do processo saúde-doença. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).com. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. de 1989. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. em termos de recursos e ações. enfim. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. de um grupo social ou de sociedades. dirigido por Jorge Furtado. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. br/coments. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. políticas. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. como interromper a transmissão. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. socioculturais.portacurtas.

como “estado de completo bem-estar físico. A ênfase. o saneamento básico. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. a renda. 8. 8142. mental e social”. e é complementada pela Lei n.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. o transporte. individual ou coletiva. 3). pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença.080. a educação. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. o trabalho. econômicos. de um conjunto de determinantes históricos. entre outros. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). nesse caso. a moradia. em dado momento. o acesso a bens e serviços essenciais. foi redefinido em 1948. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. sociais. Nessa trajetória. está no estudo da estrutura socioeconômica. a alimentação. n. o lazer. 1993). é o resultado. de dezembro de 1990. procura ir além da apresentada pela OMS. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. culturais e biológicos. 29 . a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. 1990. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). ao se mostrar mais ampla. o meio ambiente. cada situação de saúde específica. Art. mais abrangente. de 19 de setembro de 1990.

incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. Conforme discutido desde o início deste capítulo. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. variando conforme os tempos. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. a doença e o cuidado são determinados socialmente. 30 . Na perspectiva da promoção da saúde. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. Por isso. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. “Gestão da atenção à saúde”. a saúde. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. os lugares e as culturas. disponível em: http://www.abrasco.org. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. realizada em 1986. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. muda a concepção de saúde. “concepções de saúde e doença”. [199-]). da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. Na atualidade.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii.

em última instância. Esse é um ponto crucial.br/pdf/csc/v5n1/7087. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. muitas vezes. Promover saúde é. para a adoção de hábitos saudáveis. promover a vida de boa qualidade. considerando aspectos de acesso. visto que ações de promoção visam interferir neles. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. o que vai implicar. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. como apresentado por Buss (2000).  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Cabe destacar que promoção da saúde.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais.scielo.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. Para praticar leia o texto de Paulo buss. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. 31 . A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. disponível no site http://www. com métodos e enfoques apropriados.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. a organização de ações intersetoriais. de modo que possam identificar aspirações.

Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados.action>. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade.055. RouquAyRol. Acesso em 2 fev. p.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. rio de Janeiro: Medci ed. disponível em: <http://www6.080. N. v. BRAsil./jul.gov. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. lei n. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. 2002. 2005. 1988. C. n. em que indivíduos. 18.. Ao final deste capítulo. dF. BRAsil. 11. 27-64. 2002. BARRos. 2005. 1990. 32 . constituição (1988). São Paulo. Pelo que foi apresentado neste capítulo. J. ed. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles.gov.senado. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. brasília: congresso nacional. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. disponível em: <http://www.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.planalto. Acesso em: 2 fev. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. 1-11. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. Z. p. jan. m.htm>. brasília. 20 set. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. proteção e recuperação da saúde. p. dispõe sobre as condições para a promoção.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 3. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. doença e cuidado. 1. A. 8. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. Referências AlmeidA Filho.

F. m. Sundsvall e Santa Fé de bogotá.142. 5. 4. Revista Ciência & Saúde Coletiva. CAstellANos. dF. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. n. Ministério da Saúde. 1986. Microfísica do poder.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. heRZliCh. 1990. p. v. 2000.action>. Concepções de saúde e doença. disponível em: <http://www6. Promoção da saúde: cartas de ottawa. 1. 2004. 10. p. rio de Janeiro. [199-]. Promoção da saúde e qualidade de vida. O ponto de mutação. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. Carta de Ottawa. 1993. Physis: revista de saúde coletiva. rio de Janeiro: edições Graal. rio de Janeiro: Medsi. n. 25-32.senado. São Paulo: cultura. sABRoZA. 2. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Mimeografado. v. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. Adelaide. 33 . 1982. P. l. miChAel. n. P. 8. de 28 de dezembro de 1990. 163-177. RouquAyRol. brasília. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. 2004. C. 14. 1990. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Z. p. Buss. 383-394.gov. lei n.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. C. in: BRAsil. CAPRA. 2005. 1979. Acesso em: 2 fev. Epidemiologia e saúde. 25694. brasília. v. 31 dez. P. FouCAult. p. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].

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caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). Histórico do sistema de saúde.2. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. na realidade. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. . posteriormente. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que.

no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. 36 .fiocruz. considerando os períodos históricos mais marcantes. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso.br/index. as instituições envolvidas.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura.epsjv. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. de tatiana Wargas de Faria baptista. você pode construir um quadro como sugerido a seguir. o texto encontra-se disponível no site: http://www. as condições de acesso ao sistema. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007).

que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. lima. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). curativas e preventivas. 2008). o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas.  gestão centralizada e pouco participativa. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. Para refletir Afinal.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção.Histórico do sistema de saúde. após o regime ditatorial. de 13 de janeiro de 1937. cujo lema era “Saúde. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. Dever do Estado”. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. 378. Direito de Todos.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. dotando-o de informações para a formulação de políticas. macHado.  escassez de recursos financeiros. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. 37 . e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde.

Naquele momento havia clareza. com a criação do SUS. foi a participação. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. pela primeira vez.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. c) Financiamento do setor. de movimentos populares em saúde. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . incluindo as representações sindicais. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. entre os participantes desse processo. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). das associações de profissionais de saúde. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. 8. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. A grande novidade dessa conferência. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). caso tenha necessidade. segundo o que ressaltam Noronha.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. 2001). Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. Lima e Machado (2008). c) Reorganização do sistema de atenção.

Histórico do sistema de saúde. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. lima. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. macHado.196). realizados pelo exercício dos direitos sociais. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. à previdência e à assistência social” (BRAsil. 8. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. 2008). que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. incorporando. a igualdade e a justiça social. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. na visão de Noronha. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. em sua estrutura institucional e decisória. sem privilégios ou barreiras. em todos os níveis do sistema. 1988. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. estados. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. de 1990. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. municípios e Distrito Federal). proteção e recuperação (Brasil. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. 39 . Lima e Machado (2008). É no texto da Carta Magna. Art. de estados e municípios. Art. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos.194). 1988.

• a organização de um sistema de referência e contrarreferência. entendida em sua integralidade. • as ações de promoção.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida.Q ualificação de G estores do sus comunidade. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. por meio de suas entidades representativas. na prática. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. Esses princípios. • a maior transparência na gestão do sistema. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. • fortalece a democratização do poder local. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. atendendo melhor aos problemas de sua área. • a entrada da participação popular e o controle social. 40 . com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. na realidade. • a maior resolutividade.

8. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. de 28 de dezembro de 1990. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. de 19 de setembro de 1990. bem como sua função.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. 41 .Histórico do sistema de saúde.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde.142. Como objetivos do SUS. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. 8. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. estaduais e municipais. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. 8. 8. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. conforme apresentado a seguir. proteção e recuperação da saúde. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde.  a formulação de políticas de saúde. a Lei n.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. 8. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. a Lei n. Como atribuições do SUS. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990.080/90. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns.

cabendo ao poder público sua regulamentação. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. a serem executados diretamente ou por terceiros. plano de saúde. O SUS. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. não é composto somente por serviços públicos. 42 . que deveriam ter fundo de saúde. nos termos da lei.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. lima. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. fiscalização e controle. segundo Andrade (2001). • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. de alimentação e nutrição. conselho de saúde.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. de forma complementar. macHado. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. portanto. proteção e recuperação da saúde.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. 2008). As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. de saneamento básico e saúde ocupacional. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado.

vigilância sanitária. serviços e atendimento à saúde da população. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. em 2006. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. Na década de 2000. varizes. atenção de urgência/ emergência. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). para prestar. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. nas versões 2001 e 2002. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). e. de 1991. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. doenças infecciosas.Histórico do sistema de saúde. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. é constituído um arcabouço normativo que. 1992 (similar à anterior). Lima e Machado (2008). a assumirem papel de atores estratégicos. em virtude da sua competência constitucional.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . Como bem alertam Noronha. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde.” Como uma das principais estratégias para esse fim. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). nos anos 1990. 1993 e 1996. catarata.

da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. lima e Machado (2008). tipo de serviço. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. Plano diretor de regionalização. tipo de serviço e programas. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. 44 .: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS.

F. v. in: mAttA. v. gestão e financiamento. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. gestão e financiamento. 45 . W. o. in: SUS passo a passo: normas. sugerindo ações que possam revertê-los. 3. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. ed. procure revisar suas anotações. Referências ANdRAde. neste momento. Textos de apoio em políticas de saúde. Sobral: edições uVA. o. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. m. F. A regulamentação do SuS. no qual a saúde passa a ser um direito. 19-28. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. após a Lei Orgânica da Saúde. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. 2007. l. São Paulo: hucitec. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. t. Sobral: edições uVA.Histórico do sistema de saúde. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. 2001. São Paulo: hucitec.). 1. p. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. 2001. l. 2005. PoNtes. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. m. BAPtistA. in: SUS passo a passo: normas. Gustavo correa. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. rio de Janeiro. Ana lucia de Moura (org. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. W. 20. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. 29-31. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. p. b) três desafios. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. 11-42. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. p. t. BAPtistA. ANdRAde.

do Museu da república. l. 435-472. mAChAdo. NoRoNhA. 8.. C. o Sistema único de Saúde – SuS. V. 2005. 25694. mAChAdo. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Acesso em: 2 fev. BRAsil. g. C.senado. in: gioVANellA. rio de Janeiro: Fiocruz. R. 2008. 61-80.gov. rio de Janeiro. de m. P. v. constituição (1988). J. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. l. dF.gov. 1988. V. V. direito à saúde: um convite à reflexão. p. n. lei n. m. rio de Janeiro: ed. d. disponível em: <http://www6. proteção e recuperação da saúde.). dF. 20 set. PoNtes. de. C. 3. lei n. e. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA.. 31 dez. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. 2007. de 28 de dezembro de 1990. g. 1990. brasília. d.. C. 46 . Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. mAttA. Cadernos de Saúde Pública. limA.).142. 18. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.055. p. 2005. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. disponível em: <http://www6. 8. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. C. dispõe sobre as condições para a promoção.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. (org.senado. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Direito universal. 3. BRAsil. NogueiRA. lígia et al. brasília. 1990. (org.action>. 20. v. PiRes. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Políticas e sistema de saúde no Brasil.action>. A.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. p. brasília: Senado Federal. p.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. 2007. 2004.. Acesso em: 2 fev.080.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. A quem recorrer . em seu cotidiano. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde.3. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. frequentemente se deparam com problemas de organização.

empresários. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. prestadores de serviços. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Nesse sentido. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. como é afirmado na Constituição Federal de 1988.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. profissionais de saúde. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. Para isso. Nesse sentido. 48 . fornecedores e usuários de serviços. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. Além disso.

8. Mais do que um administrador. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. Por outro lado.080. no setor saúde. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . de 1990 (Brasil. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. governador ou prefeito). que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. Com essa definição. Em primeiro lugar.

Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. estados e municípios. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). permanentemente permeada por variáveis políticas. ao contrário. independente de mudanças de governo? ou. constituída por três esferas de governo: União. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. os estados e 50 . nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. formais e informais. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. cujo desempenho depende de conhecimentos. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. outros ministérios ou secretarias de governo). estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. em seu estado ou em seu município.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. A atuação técnica do gestor do SUS. sem que existam relações hierárquicas entre elas. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde.

A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. em que todo o poder emana do governo central. requer que. que é de 1891. 51 . na implementação das políticas sociais em federações. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. que o diferenciam do de outros países. em um dado país. no entanto. ou seja. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. Portanto. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. à diferença dos países unitários. em uma federação. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). 2001). no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. incluindo as de saúde. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. em outras palavras. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas.

sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. econômicos. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. por 26 estados. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país.564 municípios (Figura 1). populacionais (Tabela 1). estados e principalmente entre municípios do país. 52 . relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. [200-]. pelo Distrito Federal e por 5. a federação brasileira é conformada pela União.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. Atualmente.

macHado.6 23. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. macHado. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. incluindo as de saúde. para estados e. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988.0 1.1 23. é do tipo político-administrativo. Brasil – 2007 Faixa populacional N.0 18. pode levar a consequências adversas. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. para os municípios. Para evitar isso. desde então. responsabilidades e recursos. principalmente. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. independente de seu local de residência. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007).8 5. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Souza (2002) adverte para o fato de que. envolvendo não apenas a transferência de serviços. antes concentrados no nível federal. 53 . mas também a transferência de poder.280 1. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais.047 309 260 15 5.3 100.7 0.283 1.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros.6 4. lima. 2001.370 1. Municípios % 24. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. a descentralização de políticas públicas. 2007). dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.

implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. 54 .Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. instituições e serviços de saúde (viana. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. essas mudanças serão abordadas no próximo item. Assim. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. 1995). Para refletir considerando a sua inserção profissional. em grande parte relacionadas à descentralização. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. Nesse contexto. Além da dimensão federativa.

particularmente a descentralização político-administrativa. Por exemplo. coordenação. Por exemplo. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. públicos ou privados). O processo de implantação do SUS. a análise das funções delineadas para a União. entre outros). reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. 55 .  regulação. o que é comum em países federativos. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. portanto.  financiamento. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. cujos processos de descentralização são mais recentes. entre outras. vigilância epidemiológica. vigilância sanitária.  prestação direta de serviços de saúde. Na maioria das vezes. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. que pode se expressar de forma diversificada. de acordo com o campo de atenção à saúde. identificação de prioridades e programação de ações. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. No entanto. Cada uma dessas macrofunções compreende. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. por sua vez.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo.

Entretanto. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. em geral. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001).Q ualificação de G estores do sus De forma geral. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. 56 . não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. Na esfera federal. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. cada uma em seu âmbito de atuação. segundo a legislação. De modo geral. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. De fato. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. por meio dos conselhos de saúde. A definição legal de um orçamento da seguridade social.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. como a organização das portas de entrada do sistema. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. principalmente. 57 . No entanto. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. atreladas a mecanismos financeiros. ao final do estudo do capítulo 3. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. Brasília e Belém). a implantação de estratégias de regulação da atenção. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Aos municípios. o apoio à articulação intermunicipal. a regulação e a articulação de sistemas municipais. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. no âmbito da assistência à saúde. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. a integração da rede de serviços. o estabelecimento de fluxos de referência. antes de passar ao seguinte. a articulação com outros municípios para referências. Porto Alegre. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. Atualmente. para os municípios. por meio de normas e portarias federais.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. organizadas pelas funções descritas. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. cabe a coordenação dos processos de regionalização. coordenação. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. Aos estados. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária.

• Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • Papel redistributivo. • Papel estratégico e normativo. • Manutenção da unicidade. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • Promoção da regionalização. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde.: centrais. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • normas de regulação sanitária no plano nacional.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • em áreas/ações estratégicas. 58 . • Apoio à articulação intermunicipal. • coordenação da PPi no estado. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • Garantia de alocação de recursos próprios. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • em caráter de exceção. • busca da equidade na alocação de recursos. • regulação de sistemas municipais. insumos e recursos humanos. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. Financiamento Regulação. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • definição de prioridades estaduais. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • busca da equidade na alocação de recursos. • busca da equidade. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • Peso importante dos recursos federais. • regulação de mercados em saúde (planos privados. protocolos). • Apoio à articulação interestadual. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • estímulo à programação integrada. respeitando a diversidade. coordenação. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. insumos). • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária.

administração e capacitação de profissionais de saúde. • integração da rede de serviços. • contratação. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • critérios claros de aplicação de recursos federais. • Gerência de unidades de saúde. coordenação. 59 . controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. • estabelecimento de fluxos de referência. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). de vigilância epidemiológica e sanitária. estaduais e municipais. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • realização de investimentos no âmbito municipal. Para refletir observe novamente o Quadro 1. Financiamento Regulação.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. • Articulação com outros municípios para referências. • Avaliação dos resultados das políticas municipais.

ainda não plenamente explorada pelos 60 . Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. O arranjo institucional do SUS. mais recentemente. portanto. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). 2002). A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. estadual e municipal. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade.

em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. Para Abrucio (2005). Na área da saúde. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . segundo representação regional. como a política de saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. tem atualmente 18 membros. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. compartilhamento e decisão presentes nas federações. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. foram criadas as comissões intergestores. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. no funcionamento das instituições representativas. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. As comissões intergestores na saúde Em federações. Ao longo da década de 1990. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde.

2007). No entanto. Em cada estado há uma CIB. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. macHado.Q ualificação de G estores do sus no SUS. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . 1993).. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas.saude. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. 2003). conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais.br) e localizar o link da cit.gov. 2003. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local.

mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. Na maioria dos estados. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. As CIBs vêm se tornando. Assim como na CIT. As CIBs. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. em geral.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. Desta forma. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. incluindo: a distribuição regional dos municípios. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. Em outros estados. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. para os municípios. antes da reunião da CIB. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. Além disso. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. 63 . visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. essas câmaras não existem de forma permanente. Mas. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso.

p. 64 . visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. 2009). bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). Veja se estão disponíveis o calendário. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. 21). Tais Colegiados. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). diferentemente das CIBs regionais. Mais recentemente. a princípio. que já teve início em vários estados. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. os CGRs. também de composição paritária. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. integrada e resolutiva” (Brasil. 2006. Em alguns estados existem CIBs regionais. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. No entanto. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. não são paritários entre os dois grupos. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. registre os resultados de sua pesquisa. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo.

gov. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. o Pacto em defesa do SuS. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). (f) fortalecimento da Atenção básica. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. da regionalização. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. malária e influenza. (e) promoção da saúde. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 .br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). de luta pelos princípios e consolidação do SuS. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. o Pacto pela Vida. hanseníase.php. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. entre outros. Programação Pactuada e integrada. com o objetivo de fortalecimento do SuS. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. leia agora o texto que segue. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. 2. Por outro lado.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. 3. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. representatividade e operação das cibs.saude. (c) redução da mortalidade infantil e materna. com ênfase em dengue. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. a regionalização tem repercutido na organização. tuberculose. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. 2006). esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. o Pacto de Gestão.

uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. Assim. prestadores de serviços. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. ou seja. trabalhadores de saúde e usuários. estados e municípios. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 .Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos.142. Para operacionalizar a participação social na saúde. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. Assim. Isso representou. ao financiamento e à regionalização no SuS. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. 8. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. profissionais de saúde e usuários. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. sem dúvida. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. Na saúde. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. envolvendo milhares de intelectuais.

entre outros grupos sociais). financiamento. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. segundo a lei. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. por exemplo. como os prestadores de serviços (por exemplo. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. da aprovação de planos de saúde). entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). regulação e prestação de serviços. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. entre outras. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. oriundas de associações de bairros. O primeiro. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. de caráter proativo. Ou seja.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. representantes de hospitais). é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. Por outro lado. de organizações de portadores de doenças específicas. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. 67 . Incluem-se nesse grupo. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. Conformados os conselhos.

por vezes denominados conselhos distritais. mais restrita. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. Nesse sentido. representam um espaço muito importante de debate. classificadas como resoluções. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. 68 . como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. Nos grandes municípios. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. (b) declarações. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. como as capitais. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. entretanto. resultantes de decisões do Conselho. voltados para temas ou problemas específicos. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. ABReu. deliberações. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. conforme exigido pela lei. Ainda assim. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. 2002). na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde.

Além dos conselhos. de inspiração neoliberal. estadual e municipal). estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. de outra agenda de reforma do Estado. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. Na saúde. vale ressaltar que a Lei n. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. 8. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. de caráter permanente. nos anos 1990. Os conselhos de saúde nacional.

saude. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. entre outros). formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. saude. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index.ensp. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população.gov. com base nas atas das cibs.br • conass: www. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. Procure revisar suas anotações.gov. número de municípios presentes. mecanismos utilizados para divulgação do calendário.Fiocruz.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. data de implantação. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. com base nesses apontamentos e reflexões. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.gov. material informativo. principais temas tratados.cebes.org. de prestadores.saude. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. prevista no Pacto pela Saúde.conasems. Periodicamente. estadual e municipal. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. faça uma análise. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. ensp.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. grupos de trabalho ou estruturas similares. existência e papel de câmaras técnicas.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. 70 .conass.htm • conasems: www. Fiocruz. tipos de recursos disponíveis. org.br/dad/tripartite/ atributos.br/ • Ministério da Saúde: www. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). Para enriquecer o estudo desse capítulo. formas de relacionamento com a cib. atribuições das estruturas de coordenação do cGr.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. saude. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental. formas de representação da SeS e dos municípios. gov.org. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms. estratégias de mobilização e qualificação profissional.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001.

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d´A. rio de Janeiro: escola de Governo. F. 2003. 1995. 72 . l. Ciência e Saúde Coletiva. n. et al. 2002. 2002. do Museu da república. V. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. e. v. l. n. brasília: iPeA. A. universidade Federal da bahia. (estudos de Saúde coletiva. 2007. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. 431-441.. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. 118). Modelos de intervenção do estado na área da saúde. A. t. Salvador. n. s. rio de Janeiro: ed. 62 p.Q ualificação de G estores do sus luCChese. mAChAdo. ensp. rio de Janeiro. silVA. C. l. B. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. R. ABReu. P. 3. p. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. ViANA. Direito universal. 933). miRANdA. (texto para discussão. A. 2003. 7. C. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. souZA.

II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. Ao longo das cenas. Caso e capítulos estão interligados. Num país desigual e diverso como o Brasil. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. o próprio projeto político do SUS. conhecer o caso de Ana. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). Para enfrentá-las . também. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Vamos. somam-se dificuldades. então.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. 5 e 6. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. Crie seu próprio ritmo. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. afetando a vida e o destino das pessoas e.

Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. ouviu e aprendeu com tudo isso. nada deve parecer impossível de mudar. nada deve parecer natural. Busque lembrar suas expectativas. Ana percorreu diferentes serviços. a dificuldade na interação com outros municípios. o que você viu. de como resolveram as questões. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Sempre muito atenta com sua saúde. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. de confusão organizada. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . e o que sentiu ao final de toda a história. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. mas é preciso também saber como se quer chegar. o que ocorreu. pois em tempo de desordem sangrenta. de arbitrariedade consciente. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. Escolha uma experiência. de humanidade desumanizada. de como o gestor se posicionou perante o caso. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Por quase dois anos. dentro e fora de seu município. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. Lembre-se dos profissionais. como ocorreu. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido.

e um hospital municipal. A história de Ana começa num sábado. Após esse período. mas não funciona nos finais de semana. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. A unidade funciona de 7h a 17h. Desde então. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. com um pronto-socorro. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. cobrindo 80% da população. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família.O caso de Ana atenderam. de segunda a sexta. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal.

Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. dona Ana. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. Restava-lhe tomar o analgésico. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. senhor. Por ora. E o desconforto na mama persistia.. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. não queria adiar uma solução para o seu caso. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. Havia uma pequena fila em frente à unidade. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. – respondeu Ana.. Também senti alguma coisa mais alta na mama. não se trata de uma emergência. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”... Na manhã de segunda-feira.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. vou lhe receitar um analgésico. vamos ver isso. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. doutor. – Pois bem. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. Ana seguiu as instruções. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. E tem também uma secreção estranha. – É. 78 .

O caso de Ana – É grave. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. – Não posso ainda afirmar. terá que. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. É preciso ter a opinião de um especialista. como a mamografia. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. Será um caroço? Será que estou com um câncer. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. doutor? – questiona Ana. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. por sua própria conta. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . o capítulo 4. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. sem qualquer especificação do serviço de referência.. “organização da atenção”. assim como minha avó? – angustia-se Ana.. Além disso. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico.

Assim que seus filhos saem. a hora do colégio etc. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. no hospital municipal. uma amiga de infância. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. – Boa tarde. de sua situação e realiza as tarefas. por algum tempo. Esquece. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Ana não entende por que tanta má vontade.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. Na recepção. Ana resolve procurar uma vizinha. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. se quiser marcar uma consulta. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Preciso de uma informação. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. dentre eles a ginecologia. Agora. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência.

Ana se depara com uma série de problemas. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. localizando a unidade que realiza o exame. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. falta de profissional para 81 . Ana vai para a capital. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Para refletir Ana consegue identificar. Em sua casa a comoção é total. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Dois dias depois. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. mas também se sente impotente. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. O marido de Ana fica atordoado. não sabe bem como ajudar. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. Na capital. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. A angústia só aumenta a cada dia. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa.

Sua vida já não andava fácil. Ana pega o exame. Ana é uma trabalhadora autônoma. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. no âmbito do SuS. roupas e outras coisas. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. Foram várias negativas. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. condicionando o exame ao pedido de um especialista. Enfrentei tantos problemas.. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. se terá dinheiro para tantas passagens. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. vende bijuterias. falta de médico para dar o laudo. filas para a realização de exame etc. para a comida. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível.. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. Ana volta para casa. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Curiosa lê o laudo. 82 . – Doutor. algumas com a mesma justificativa do município vizinho.. pois o antibiótico tinha surtido efeito. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. se ficasse doente então. informa a auxiliar de enfermagem. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município.. Já não estava mais com dor.

Já explicamos toda a situação. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. – Sim. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Pelo que está aqui. tem uma senhora que se chama Socorro. Mas pensa: puxa vida. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. meu Deus. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Filhinha.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. – Ai. esse é um problema difícil de resolver. Chegando à Secretaria. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. aliviada. mas eles não aceitaram o seu pedido. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. não vou lhe enganar. no gabinete do scretário. Assim. Assim mesmo só depois de muito lamento. Na capital também não queriam aceitar. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. disseram que só de especialista. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. isso é muito bom – diz Ana. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. na Secretaria Municipal de Saúde. um câncer. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela.. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. – É. 83 . Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. doutor. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. outro exame? – angustia-se Ana. mas vamos ao exame. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. dependendo da nossa agilidade. – Ai. Vamos tentar – disse o médico. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. Precisamos fazer rápido uma biópsia. – Dona Ana... pessoas como eu. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde.

Todo mundo tinha um caso para contar. 84 . Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Ana pensa em fazer o exame particular. As unidades estão lotadas”. Ana sai mais uma vez desolada. algumas ali na mesma situação de Ana.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. Como no município não há essa especialidade. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). agora é preciso um tratamento com um especialista. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. é preciso agilizar. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. o que eu podia fazer eu já fiz. foi o melhor que pude fazer. ela sozinha não teria a menor chance. mas descarta rapidamente a ideia. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. outras mais complicadas. O melhor tratamento está na capital. Certamente será mais fácil.

Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. Para dar continuidade ao tratamento. pensa ela. porque senão fica ainda mais difícil. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. Nem pense em faltar. O médico é taxativo: – Dona Ana. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. vindas de vários cantos do estado. Ana respira aliviada. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. 85 . A senhora poderá voltar às suas atividades normais. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. “Essa dona Socorro é poderosa”. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. No momento. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. de fato. Ela e outras dezenas de mulheres. só consegui sua consulta para daqui a um mês. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. Parecia. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado.

Dependendo do resultado. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Com isso. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames... Além disso. 86 . como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. Além dos exames. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Vai entender.

dona Ana. fornecida pelo hospital. mas estou muito angustiada. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. – Obrigada. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). Com medo. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação.. Na radioterapia. Explica o caso e desliga o telefone. Dona Ana. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. Ana conclui. Nem sei como agradecer. após um ano. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. estou com muito medo. doutor. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. associadas à simpatia. achando que é muito tempo de intervalo. ele fará um encaixe para a sua consulta. – intercede Ana. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. Tenho filhos ainda para criar. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. doutor. Após essa consulta. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. e Ana se desespera. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. – Calma. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. desculpe-me incomodá-lo. – Doutor. e outras de natureza clínica e econômica. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. A senhora deve chegar cedo. sei que o senhor já está de saída. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso.. pois havia indícios de comprometimento metastásico. e que as relações informais. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. mas. Após três semanas. 87 . rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. popularmente chamada de “gato”. a pior parte de seu tratamento. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila.

ela presenciou problemas mais graves que o seu. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. mas Ana não achava isso justo. Concluído o tratamento. Não sente mais as dores físicas da doença. depois de toda a experiência vivida. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. Ana já não é mais a mesma. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. e se sentiu insegura em muitos momentos. mais dormir do que comer. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. não encontrava consolo. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. Sentia-se envergonhada. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. 88 . mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. diziam os médicos. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. Sua cirurgia havia sido um sucesso. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. De volta para casa. mas nesse momento. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. De volta à unidade de Saúde da Família. só lhe restava rezar. Enquanto esteve no hospital. inútil. Ana resumia-se a comer e dormir. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos.

Ivan solicita a entrada. Ivan. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. eu não entendi um aspecto da questão. toma conhecimento de seu caso. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. 89 . Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. Iniciada a reunião do Conselho. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. E lá também encontrou muitas dificuldades. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. – Não. Hoje. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. não se reconhece mais. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. do caso de dona Ana. como ponto de pauta. em nossa região. especialmente pela demora no combate à doença. não pode ser da Saúde da Família. que exame especializado é só com o pedido do especialista. – Senhor Ivan.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. Indignado. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. é uma outra pessoa.

Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. teríamos dificuldade em implementar. secretário. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. Minha gente. o papel da dona Socorro e outros. precisamos pensar melhor essa regra. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. mas não tenho obtido sucesso. esta não é uma questão fácil. – intervém outro conselheiro. Acabo de me lembrar que esta sra. senhor Ivan. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. vamos com calma. Essa regra da Saúde da Família. – Não se trata de um caso. ordem. senhor Ivan. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. E tem mais. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro.. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. 90 . não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. Essa. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. – Ora. mesmo que quiséssemos. E tem outra coisa. – Pois bem. sr. – Mas. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. – Senhores. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem.. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. – Espere lá. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. No momento. por exemplo.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. parece não ser muito boa – responde Ivan. por isso solicitou a mamografia. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. senhor secretário.

O caso de Ana – Regras precisam existir. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. que qualquer médico peça exames especializados. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. – Eu também. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. essa é uma questão importante. e outros secretários também não aceitam. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. E todos a conhecem. – Isso. Quanto à ajuda de custo. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. Não posso aceitar. A dona Socorro é fundamental. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. – Senhor secretário. ela ajuda muito.

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4. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. Regina Lúcia Dodds Bomfim. com base nessa discussão. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. Victor Grabois. gestor. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. Victor Grabois. com base nas características de uma população em um dado território e. Organização da atenção Roberta Gondim. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. . constante deste capítulo 4. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. você. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. Agora. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. que também integra o capítulo 4 deste livro.

consequentemente. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. isto é. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. dá direcionalidade à ação e. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. Atenção integral. Percebe-se então. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos.Q ualificação de G estores do sus Portanto. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. assim como da estruturação da atenção à saúde. 94 . um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. em algumas situações. teve como um de seus pressupostos. nesse capítulo. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. Esta forma de organização. a fragmentação da atenção. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. como diretriz do Sistema Único de Saúde. progressivamente. desde a medicina previdenciária. não levando em conta o marco da atenção integral. Segundo Mattos (2001). A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. portanto. entre outros fenômenos. para recortes populacionais. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. ambientais ou sanitários. como tal. a despeito da complexificação das situações de risco. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. nas diretrizes do SUS. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. a meta a ser alcançada e que. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde.

Taxonomia é a ciência da classificação. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. como um de seus objetivos. o entendimento de que. de seus processos de planejamento. habitação. além de prevenir. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. que possa. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. culturais. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. gestor de saúde. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. na tradução de necessidades de saúde. 95 . na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). Como será mais bem discutida a seguir. evitar a evolução de agravos.). estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. hábitos pessoais etc. elementos tais como os condicionantes históricos. na busca da otimização da assistência. Palavra de origem grega. o mais precocemente possível. o alcance de certo grau de resolução de problemas. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. inicialmente utilizada pela biologia.

fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. dos sentidos de sua vida. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. 115). Com esse pressuposto. até encaminhar. de emerson Merhy (1998).hc. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. 2001. p. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor.br/gids/ anexos/perda. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. 2001. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. Por último. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. que não está posto a priori. pelos sujeitos. No Quadro 1. pessoal e intransferível. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença.ufmg. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. 96 . p. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. 115). em cada singular momento que vive” (cecílio. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. da forma mais ampla possível. que possam resolver os problemas de saúde.

p.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. Lacerda e Valla (2005. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. 97 . no “modelo” lapa. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. por ações e serviços de saúde. 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. manifesta pelos usuários. neme e Schraiber. dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”.

p. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. podem servir para reorientar as práticas de saúde. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. Contudo. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. quando se pensa em atenção integral à saúde. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). Mattos (2005. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. culturalmente mediado. Reforçando ainda mais. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. seja no planejamento das ações. nas estratégias de implantação das ações. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. finalmente. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. os aspectos dessa realidade. nas escolhas de prioridades.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. em relação às suas próprias demandas.

entre outros. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. . d) agravos – tuberculose. necessariamente. prevenção. hanseníase. quais sejam profissionais de saúde. construídas. c) gênero – saúde da mulher. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. entre outros. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. adolescente. saúde do homem. ou e) eventos – gestação. entre outros. quilombolas.Organização da atenção do SUS. b) ciclos de vida – criança. diabetes. A concepção de linhas de cuidado deve representar. preferencialmente. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. entre outros. entre outros. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. idoso. gestores e cidadãos. um continuum assistencial composto por ações de promoção. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. com base na atenção básica. hipertensão.

portanto. é possível a definição da programação local de saúde. como hospitais. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. ou seja. entende-se que o gestor. centros de diagnose. podendo ter estrutura física. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. Com a conformação de linhas de cuidado. “Gestão do cuidado”. postos de saúde. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. Com base no que foi discutido. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. fruto dos consensos de especialistas. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. 100 . todos os espaços onde se produz atenção à saúde. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. entre outros. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde.

que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. proponha outros pontos necessários em sua região. espera-se. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. idealmente. sejam elas complexas ou não. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. nos anexos da Parte V. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. identifique os pontos de atenção existentes e. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. Grosso modo. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc).Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. 101 . “Funções gestoras e seus instrumentos”. caso não sejam suficientes. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. Quando necessário.

Este campo foi estruturado. por isso.int/ whr/2008/whr08_pr.. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS).. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais.minsaude. 1979). Neste momento. resolutivos e com melhores níveis de equidade. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np.who.pdf (versão em português). o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). • http://www. Fausto. ao longo da história. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. Segundo um documento técnico (conill. bbc. 2007) focado na integração da APS. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. antes de tudo..pt/imgs/content/ page_123/whr08_en.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. A matéria encontra-se em http://www. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. em 14 de outubro de 2008. nominados com a sigla APS/AB. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. acesse os sites: • http://www.co. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 .Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. serão considerados sinônimos estes termos. em 1978 (conFerência. diz oMS”. 2008). para gestantes em acompanhamento pré-natal. Para fins deste texto. efetividade e eficiência. também chamada de Atenção Básica (AB).pdf (versão em inglês). publicada pela bbc brasil.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde.mcsp.

e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. • a coordenação de serviços. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. a Atenção Primária em Saúde. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. • o elenco integral de serviços. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo).. 1974). Ainda segundo esse documento. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA.. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. por conseguinte. prevenção e recuperação da saúde. 103 . 1979). Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. • a porta de entrada. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. Para Starfield (2002).Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis.. em 1978 (conFerência. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. Ainda segundo a autora. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. No Brasil.

e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. e o segundo. matta. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. garantindo um repasse específico aos 104 . que ficou conhecido como modelo sanitarista.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). 2008). com foco na atenção primária (Fausto. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. em 1988. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. voltado à integração da APS. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. Até a Constituição de 1988. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. Segundo o documento. sistemas de informação). por outro lado. conhecido como modelo hospitalar. que visavam a novos modelos de atenção. como a fisioterapia). 2007). A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. Para refletir em sua região. Ainda segundo os autores.

introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. 648. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. segundo Fausto e Matta (2007). superando práticas tradicionais e pouco efetivas. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. 2000). A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. acrescido de um valor variável.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. mAttA. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. após a NOB 01/96. respectivamente em 1991 e 1994. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). Segundo Mattos (2002 APud FAusto. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. para o incentivo a programas estratégicos. calculado em uma base per capita. 2007). Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. Esses programas. 105 . que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. Indicadores. na área da saúde. bem como do desempenho do sistema de saúde. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações.

do vínculo e continuidade. democrática e participativa.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. da integralidade. prevenção de agravos. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. a reabilitação e a manutenção da saúde. o tratamento. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. 2006a). dirigidas a populações de territórios bem delimitados. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. em consonância com o princípio da equidade. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. vigilância à saúde. Fundamentos i. orienta-se pelos princípios da universalidade. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. esta tem um sentido o mais abrangente possível. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. a prevenção de agravos. da responsabilização. 106 . no âmbito individual e coletivo. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. articulação das ações de promoção à saúde. da equidade e da participação social. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. o diagnóstico. na complexidade. tratamento e reabilitação. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. sob a forma de trabalho em equipe. ii. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. pelas quais assume a responsabilidade sanitária. da humanização. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade.

oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. como parte do processo de planejamento e programação.Organização da atenção iii. Figura 1 – Valores. Vi. V. estimular a participação popular e o controle social. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). iV. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. 107 . realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. Fonte: brasil (2006).

identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. desenvolver ações programáticas: tuberculose. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. o apoio mútuo e o autocuidado 10. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Valorizar o vínculo. demográfica. 3. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. desenvolver a autoestima. a relação de confiança 5. mas. Atribuições da ESF 1. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. incapacidade e morte). dSt/ Aids. hanseníase. 2006a). a troca de experiências. atuar sobre as “causas” (condições de vida. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. trabalho e lazer). incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . sobretudo. a responsabilização. realizar ações de vigilância à saúde 6. a continuidade. doenças crônicas. epidemiológica) 2.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. psicocultural. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença.

Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. 109 . daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. da parte dos profissionais. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. De fato. sem dúvida. com foco na família e na comunidade. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. e os membros da ESF. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. Mas não há. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. Estas ferramentas são. de maneira geral. em particular. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. Os profissionais de saúde. As experiências municipais da década de 1980. as ferramentas necessárias para esta atuação. 2008). inspiradas na Declaração de Alma-Ata. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. completou essa nova proposta. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. com a participação da comunidade.

Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). 110 . fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. Dessa forma. assistência e reabilitação.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. em sua prática. reproduzir o que vivenciou como aluno. e não mais o indivíduo. referidos às equipes locais e permanentes. que busca. com dedicação exclusiva a essas tarefas. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. como a visita domiciliar. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. prevenção. em que devem assumir um papel de liderança. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. Propõem-se ações territorializadas. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade.

O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. a capacidade de articulação externa. França. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. 2007).gov. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. social. tais como a capacidade de tomada de decisões. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família.saude.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. 111 . de 2008). 2007). Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. disponível no endereço: www. cultural e existencial. a qualificação das equipes técnicas./mar. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. c esar. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. psicológica.br/dab. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. por exemplo. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas.

crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. Só acolhemos. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. identificar as oportunidades.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. Como já foi destacado aqui. métodos e limites da prevenção. 112 . Intervir sobre o processo de adoecimento. particularmente nas doenças comuns. Quando analisada em termos de resolutividade. famílias e a uma determinada comunidade. não só as ações de promoção e prevenção. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. mas também a assistência. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. independentemente de idade. psicológicos e sociais. o que se expressará na forma como ele se realiza. sexo ou condição.

Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. alteram-se e evoluem. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. educação e promoção. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. pois permite. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. além de fortalecer laços e participação. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. a fim de buscar novos patamares de vida 113 .

consensos e acordos.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. desenvolvendo a compreensão mútua. 114 . estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. adotar a afetividade e a (com)paixão. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. Neste sentido. da paixão pelo comum. Ajudar a sofrer. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia.

e dar retorno das medidas tomadas. o que fazer em casos de urgência e necessidade. com suas características. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. quem aprende ensina ao aprender”. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. onde buscar ajuda e informação.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . todos estes são exemplos de compromisso. sejam agudas. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. e não atendendo às conveniências dos profissionais. recorrentes ou terminais. acesso a serviços e exames. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. crônicas.

687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. 2006b. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. por conseguinte. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. obter melhoria de sua saúde. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. 2000). por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. Entretanto. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. p. Inclui. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. ao mesmo tempo. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. 7). Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. 116 . habitação e saneamento. portanto. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. aspectos como alimentação e nutrição. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss.

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Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. Quando se diz que um . 1988). Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. Luciana Dias de Lima. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. 198. comunicação. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Assim. Mas.5. regionalização e hierarquização. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. Em seguida. no art. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. Por fim. entrelaçamento.

como a educacional. como: a fixação dos profissionais nos serviços. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. a manutenção dos equipamentos. a de ciência e tecnologia. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. a de transportes e de infraestrutura. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. os gestores enfrentam problemas diversos. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). Afinal. entre outras. 122 . a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros.

Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. No entanto. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . finalidades e modos de organização e funcionamento. na prática. Reino Unido. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. mesmo antes da criação do SUS. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. que desembocou na Constituição Federal de 1988. como Canadá. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. Itália e Suécia. equidade e integralidade. de diferentes funções e perfis de atendimento. é somente no bojo do movimento sanitário. Envolve uma série de questões. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. suas diferentes funções. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. que operam de forma ordenada e articulada no território. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido.

Para utilizar exemplos extremos. transplantes de medula óssea). é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. Para maior aprofundamento. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). Para isso. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. equidade e integralidade. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. equidade. esses princípios foram discutidos na Parte i. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. admitindo. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. para isso. estariam situados os hospitais. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. uma diversificação maior na composição das suas unidades. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. 124 . diagnóstico. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. felizmente. Em um nível mais especializado. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. 1990).Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. consultas com médicos generalistas. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. Assim. Em uma rede. ressonância nuclear magnética. Em geral. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. diarreia. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. neurocirurgia. prevenção. diagnóstico. no espaço e no tempo. integralidade. voltadas para ações de promoção. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). Portanto. universalidade.

Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. concentrando-os em poucas unidades. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. um centro cirúrgico. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). a segunda. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. à qualidade. por exemplo. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. inclusive os de pessoal. Portanto. o laboratório. A primeira diz respeito à economia de escala.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. a anatomia patológica. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. Dessa 125 . duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. Quando se considera. Além da ociosidade. Boa parte desses gastos. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Quanto à qualidade.

A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. Questões relacionadas à demanda. Não por acaso. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. um serviço. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. otimizando os recursos disponíveis no território. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. Além disso.Q ualificação de G estores do sus forma. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. prevenção e assistência). 126 . à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde.

127 . Para isso. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. ainda. 2002). distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. Ela determina. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. Na verdade. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. selecionar. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. visando ao atendimento das necessidades de saúde. Por outro lado. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. a Parte V deste livro. Se o laboratório tarda a responder.

e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. dificultando. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). Portanto. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. dentre outras questões. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. isto é. O território também reflete ações passadas e presentes. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais.). a mobilidade das pessoas. Uma região de saúde. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. por exemplo. a regionalização é uma delimitação do território usado. suas áreas de cobertura. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. hidrografia etc. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. 128 . que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. do trabalho e da política.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. A falta de escolas. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. portanto. para a definição de qualquer pedaço do território. formas e horários de funcionamento (mattos. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. Por outro lado. Assim. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. clima. 2007). não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana.

em uma rede. Finalmente. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva.. Por outro lado. regiões de saúde. Pelo contrário. situadas em diferentes municípios ou estados. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. história e características de ocupação do território. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. a região de saúde. 2008).Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. estados e municípios. Em outras palavras. entre eles: área total. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. na inglaterra. mas a continuidade do cuidado. 129 . com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. infraestrutura de bens e serviços existentes. tamanho. em seu relatório. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. sejam elas hospitais ou postos de saúde. em 1920. para garantir não apenas o acesso nominal. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. No Brasil. por sua natureza. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. pela diversidade encontrada. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. organizadas de forma hierárquica.

Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. mecanismos de referência – foram adotadas. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. localizados em vilas. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. entre outros. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. como porta de entrada. que já então clinicavam de forma autônoma. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. o que toma conta da porta). 130 . Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. organizadas de forma hierarquizada. esses centros de saúde. então. os generalistas. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. porta de entrada. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). Para pesquisar Você já viu. populações-alvo. em 1948. na Parte i. já então denominado secundário. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. hospitais de ensino. embora solicitada pelo governo. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro.Q ualificação de G estores do sus Assim. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. A proposta do relatório dawson. regiões e níveis de complexidade. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. após o fim da Segunda Guerra Mundial.

como os conselhos intergestores. principalmente entre municípios. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. dadas as características da federação brasileira. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. de forma associada ao processo de descentralização. no entanto. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. porventura.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). 131 . Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. de certa forma. os consórcios. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. em 2005. nem interrompem os fluxos de pacientes que. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). Além disso. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. Dessa forma. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde.

houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. 8080/90. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. individual ou coletivamente. Grosso modo. Ademais. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. acompanhamento. estaduais e municipais. Estão incluídas nessa definição: 1. 2007). o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. tratamento. governos estaduais ou municipais). cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. 132 .Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. 2005). o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. Além disso. a partir de 2003. diagnóstico. que impõem uma série de passos e de negociações. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. prestados por órgãos e instituições públicas federais. atividades dirigidas às pessoas. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. 2. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. 1990). os consórcios são de diferentes tipos. serviços prestados no âmbito ambulatorial. Tal como definido na Lei n. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. em algumas situações.

Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. não é composto somente por serviços públicos. vigilância à saúde). pesquisa e produção de insumos. de urgência e de emergência). 2008). A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . escola). Sabe-se ainda que. hospitalares de diversos tipos. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização.. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. 5. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. portanto. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. mas integra vários serviços privados. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. e na produção e circulação de bens e serviços. O SUS. Assim. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. 3.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. medicamentos. ações de distintas complexidades e custos. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. 4. domiciliares. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. atendimento direto à população). média e alta complexidade). que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica.

segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. a situação de iniquidade é ainda mais grave. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. 134 .5%). em 2002. em 2005. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76.7%).Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço.3% do atendimento ambulatorial.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. para seis.4% na região Sul. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. Ainda que não seja possível.2% e 23. respectivamente. de fato. nem desejável. São. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. cirurgia oncológica. seguida pela região nordeste (69. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. reduzindo de 146. na região Sudeste. em contraposição a apenas 9. 40. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. neurológica e transplantes. no outro extremo. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica.

Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec).br). algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. Diante das características destacadas. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. carvalho e travassos (2004). o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. 2.scielo. que é condicionada pela distribuição dos serviços. leia o estudo de oliveira. publicado nos cadernos de Saúde Pública. p. 2005 Fonte: brasil (2005a). 20. n. 135 . 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. v.

Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde.Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. 2008). A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. de modo a otimizar os recursos disponíveis. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. 2006). com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. 2008). sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. 136 . o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). bem como os limites financeiros destinados a cada município. envolve a definição. 2008).

as cardiovasculares. policlínicas etc. tais como uma alimentação saudável e balanceada. generalistas em centros de saúde. confiança. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. pertencimento. do consumo excessivo de 137 . para cumprir estas funções. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. diagnóstico. Assim. responsabilização. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. o diabetes e algumas neoplasias. equipes em centros de saúde. a prática regular de atividade física. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. bem como na reabilitação dos casos. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. tratamento e acompanhamento. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. Para cumprir estas funções. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. o controle do estresse. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. ou parte delas.  ordenamento do sistema. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. –. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. acolhimento. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. isto significa que não cabe ao médico. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. 147 . apresentam na prática certa limitação. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. Muitas vezes. As definições mais simplistas. a ser pactuada nas instâncias devidas. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. Assim. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. do tipo “hospitais terciários”. Na prática. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. articulando-se em linhas de cuidado. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. Pelo contrário. Dentro do mesmo hospital. por exemplo. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. ao lado. pactuadas e garantidas pelos gestores. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação.

são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. a epidemiologia e a clínica. “Gestão do cuidado”. utilizando o exemplo do câncer de mama. 3. quais os fatores e grupos de risco. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. mais simplesmente. pactuados e assumidos. como se dá o acompanhamento dos casos. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). abordado em “o caso de Ana”. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. os mecanismos de integração e. 2. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. Ou. em que epidemiologistas. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. as responsabilidades de cada unidade. sugerem-se os seguintes passos: 1. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. naturalmente. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. Isso se dá por um motivo bastante simples. tomando por base recortes populacionais.

acompanhamento). 11. equipes de Saúde da Família. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. eventualmente localizados em mais de um município. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. diagnóstico. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). 5. com base no número de casos estimados em cada estágio. Assim. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. 9. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. 6. centros de diagnóstico. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. 12. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. cada modalidade de tratamento. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. definir os indicadores de avaliação. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. levantar os recursos existentes. 149 . quimioterapia. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. por exemplo. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. 4. 8. envolve unidades básicas. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. radioterapia. 7. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. avaliar de que forma estão operando e. 10. se necessário. acompanhamento dos casos).

BRAsil. Acesso em: maio 2007. Agora. decreto n. Acesso em: out. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. constituição (1988). BRAsil. considerando a discussão realizada no capítulo 5. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos.107. 1863/GM. BRAsil. 18.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 7 abr.gov. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.bireme.130. brasília: congresso nacional. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los.senado.107. 3.br/legislacao/listaPublicacoes. 18 jan. regulamenta a lei n. lei n.senado. 4. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. de 6 de abril de 2005.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.saude. p. 20 set.gov. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. 6.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www. BRAsil.gov. b) relação do município com o estado. 1990.gov.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo.saude. Após esse diagnóstico.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. 11. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. dF. disponível em: <http://www6.htm>. brasília. Diário Oficial da União. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. 150 . Acesso em: maio 2007.gov. 2005. Portaria n.camara. Diário Oficial da União. Portaria. dispõe sobre as condições para a promoção. Acesso em: 02 nov 2008. disponível em: <http://dtr2001.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200. brasília.action>. disponível em: <http://www6.080. de 17 de janeiro de 2007. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. 2007.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863.017. gov. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. de 6 de abril de 2005. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. de 29 de setembro de 2003. 2008. 1988. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. disponível em: <http://www2.214. Política nacional de Atenção às urgências. Acesso em: out.planalto.br/proposicoes>. lei n.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. 2.gov.saude. Ministério da Saúde. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.055. disponível em: <http://www. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. proteção e recuperação da saúde. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. Referências BRAsil. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 11. 2008.htm>. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. 8.action?id=250674>. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. brasília.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1.

B. 3). m. 151 . disponível em: <http://dtr2001. 19-98. silVeiRA. p. tRAVAssos. (org. disponível em: <http://portal. 2008. Acesso em: 15 out. X. cepesc. 2. Portaria n. (Série Pactos pela Saúde. A. d’á.. A. R. in: PiNheiRo. São Paulo em Perspectiva. 369-383. serviços e tecnologia. Ministério da Saúde. Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. cfm?idtxt=28602>. de 08 de dezembro de 2005b. 2002. 2006. mAttos. gov. R. v. Ministério da Saúde. A. 2. BRAsil. n. O Brasil: território e sociedade no início do século XXi. território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar. rio de Janeiro: iMS/uerj. et al. 2004. m. n. 386-402. de. e. l. B. sANtos. 2008.htm>. 92-106.br/portal/saude/visualizar_texto. C. ViANA. 1. rio de Janeiro: record.). 20. brasília: unesco. v. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades. in: stARField. Sistema de informações hospitalares SIH/SUS.. m.439/GM. brasília. Ministério da Saúde. Regionalização solidária e cooperativa. 2008. l. oliVeiRA.gov.saude. p. Abrasco. 2005a.saude. stARField. mAttos. 22. g. R. novas perspectivas para a regionalização da saúde. brasília: datasus. p. v. s. 2007. Cadernos de Saúde Pública. 2006. São Paulo. BRAsil. repensando a organização da rede de serviços de saúde a partir do princípio da integralidade. Atenção primária e saúde.br/sas/PortAriAS/Port2005/GM/GM-2439.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS BRAsil. p.. CARVAlho. Acesso em: out.

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para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. permite a emoção. Cuidado como expressão de direitos. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . e talvez. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. Antes. aprofundaremos a noção de cuidado. o que é um cuidado de qualidade. olhando para as unidades de saúde. mais que tudo. se for o caso. Venha conosco nesta viagem. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. tem que lutar para ser cuidada.6. apresentando um problema de saúde. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. Neste capítulo. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. refletir sobre nossas práticas. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. com base nas definições e classificações de vários autores. porém. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. solidário e articulado. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. Agora.

O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. de maneira mais ou menos consciente e negociada. 2000). leves-duras e leves). o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. rotinas e saberes. recebido/vivido pelo paciente. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. modificar o cuidado quando necessário. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. Assim. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. uma complexa trama de atos. fluxos. 154 . que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. mas também de disputa. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. Para Cecílio e Merhy (2002). procedimentos. Em realidade. num processo dialético de complementação. O cuidado de forma idealizada.

guizardi.. é um difuso mal-estar da civilização. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. a clínica psicanalítica. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global.. 2004). a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. atualmente. a epidemiologia. que agregasse seus aspectos físicos. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. o atender o ser humano em seu sofrimento. normas e estruturas organizacionais. a queixa deste paciente (mattos. 2001). sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. portanto. 2001). a persistência do modelo tecnicista. guizardi. entre outros. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. este modelo se perpetua na biomedicina. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável.Gestão do cuidado Tecnologia dura. 1988 apud mattos. “É o tratar. psíquicos e sociais. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. como a clínica médica.] atendimento integral. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. o respeitar. “[. do descaso e do abandono. Podemos dizer que. quando aparecem. o acolher. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . numa palavra. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. autonomização. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. Aparece sob o fenômeno do descuido. O sintoma mais doloroso. que operam no processo de trabalho em saúde. mais ampla do indivíduo. 2004). com prioridade para as atividades preventivas.. Para outros autores (PinHeiro. [. o taylorismo e o fayolismo. da falta de cuidado. acolhimento. através de suas práticas e de seus critérios decisórios..

p. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. 156 . por definição. o acolhimento e escuta. em um processo de relações. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. dignidade. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. que atuam uma sobre a outra. tais como: alimentação.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. a estas corresponde um conjunto de práticas. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. há um encontro entre duas “pessoas”. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. como os seguintes: momentos de falas. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. ecossistema. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. escutas e interpretações. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. para incentivá-lo a abandonar o fumo. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. apesar de ocupar lugar importante. isto é. 2004. momentos de confiabilidade e esperança. Estas práticas. justiça social. que também é tabagista. Na realidade. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. a responsabilização pelo usuário. Mas não se pode negar que. momentos de cumplicidade. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. 38). renda. PinHeiro. educação.

com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. No entanto. Existem várias possibilidades de construção de equipes. em um hospital regional ou na policlínica. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. Os mesmos autores também afirmam que. e outra parte. algumas têm potência superior a outras. para que sejam possíveis estas práticas. dependendo de suas vacinações prévias. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. não se trata apenas de troca de informações. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. 157 . as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. uma mulher em coma por eclampsia. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. no tratamento de uma ferida. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. 2002a). seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital.

.. 199).] como somatório de ações específicas de cada profissional. a outra é pensar arranjos institucionais.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. por um lado. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. dependeria. Uma coisa é pensar a equipe [. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. mas sim poliárquica. tendo a cura como ideal [. pois. E. pois não foi uma gravidez desejada. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. A equipe responsável pela paciente se reúne. como uma linha de montagem do tratamento da doença. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. seja na atenção primária. sua gestação caminha bem. (2008) quando se refere às unidades de saúde. discute seu caso. além dos apresentados neste texto? 158 . por outro lado.. nesses serviços? com base nesta reflexão. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. secundária ou terciária. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. que outros atributos do cuidado você acrescentaria.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. Estamos falando aqui de ações longitudinais. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. mas ela está profundamente ansiosa. Exemplificando. por exemplo). marca uma consulta e combina. e observando os serviços em sua área de atuação.. p. Entra em contato com o profissional da policlínica. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. elabora um relatório. na sequência. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas.

evitar a queda do paciente das macas ou camas.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma.unesco.  instalações para portadores de deficiências. Se considerarmos a efetividade do cuidado. Segundo Starfield (2002). tempo adequados). serviços e tecnologia. entre outros. utilização adequada de antibióticos (dose. entre outros. eficiente. o capítulo 3. 159 . “responsabilidade na atenção primária”. org. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. administração de quimioterápicos sem extravasamentos.  providências para horários tardios. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. sem qualquer pagamento). O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. (2) conformidade do cuidado. de barbara Starfield (2002).  acessibilidade ao transporte público. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. seguro e aceitável. entre outros exemplos. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. como o cuidado acessível. espectro.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. entre outros. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. disponível em www. efetivo. passagem do plantão na enfermaria.

é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. No entanto. esta pergunta tem várias respostas. oliveira. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. o que é. pois. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. a resposta à pergunta também pode ser outra. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. gerir o cuidado. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). no caso a atenção básica. Sim. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. a sua história de vida e seu contexto social. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. entre outros. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. acolhimento. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . de forma integrada. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. troca de informações. 2006).

materiais. por sua vez. os coordenadores de programas. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. correção das insuficiências. de organização da força de trabalho). se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. adoção de dispositivos. com formulação de novos planos e propostas. e a formação ética. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). No entanto. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . os coordenadores das portas de urgência. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. por fim. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. à participação de uma ou mais equipes de saúde. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. Isso significa trabalhar em algumas direções. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. que. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. entre outras. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. ferramentas e regulamentos. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. com certeza.

mais longitudinal. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. se dar na atenção básica. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. A título de exemplo.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. 2007). Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. mais coordenado. organizada em função de trajetórias.scielo. de Gastão Wagner de Souza campos. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. utilizando padrões e/ou indicadores. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. amaral. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. 162 . como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. mas sim conceber um sistema mais flexível. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro.br/pdf/ csc/v12n4/04. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. A linha de cuidado pode funcionar. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. antes de tudo. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. como vimos nos Capítulos 4 e 5. preferencialmente. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). pensada em círculos ou de corte horizontal.

a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. em geral. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. patologias ou problemas de saúde. Além disso. pelo hospital regional. em outro.  que serviços podem oferecer tais cuidados. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade).). Em um território existem. gênero. Dependendo do fator em tela. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. Em um território. estes centros de referência não existem. dependendo do território em questão. de fato. em outros ela ainda é pequena. lidamos com usuários e não com doenças. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. Em cada um destes exemplos. por exemplo.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. letalidade etc. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. mortalidade. Se. Em um território.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. a cobertura da ESF é significativa. em outros.

qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. oliveira. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. 1990). a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. Esses consensos e pactos. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. acordos e pactos entre gestores. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. por um lado. Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. Segundo o Institute of Medicine (IOM. amaral. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . Segundo Brook and Lorh (1985). camPos. por outro. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). 2006. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas.

falando línguas absolutamente incompreensíveis. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. se utilizarmos a melhor evidência científica. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. alternativamente. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. por um lado. tornar gerenciável o processo de cuidar. de forma a otimizá-los.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. principalmente. da realização de parto cesáreo em primíparas. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. os médicos. entre outros tipos de sistemas. por outro. Um exemplo bastante atual seria a indicação. (b) subutilização de serviços necessários. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. mas em todo o mundo. Os profissionais de saúde e. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . No setor saúde. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. Se. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. ou mesmo para o óbito. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. melhorando o acesso. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais.

2003). corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). São as áreas de contato direto com o paciente. em cuidar-se. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. mas com riscos e vulnerabilidades. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. ou seja. para oteo (2006). A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. leves-duras e duras). a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. e não simplesmente realizar procedimentos. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. o que seria. em construir e participar de redes sociais de apoio. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. encarnados em uma vida concreta. aspirações e expectativas. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. em tecnologias de gestão da clínica. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. de aumentar a eficiência. é certo. uma redução do objeto. a centralidade na doença. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. como os serviços. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. variabilidade e enfoques. com desejos. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. enfermarias. responsáveis pelo cuidado. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. departamentos. o emprego hegemônico das tecnologias duras. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. mas tem uma vida.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. O paciente/usuário apresenta uma doença. 166 . A gestão da clínica no Brasil No Brasil. Para alguns autores. na prática. o que está ao seu encargo.

Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. segundo Portela e Martins (2008). estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. (2) gestão de patologia. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. A gestão do caso (case management) pressupõe. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas.) e um acompanhamento direcionado. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. Como experiência clínica.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. tratamento ou reabilitação. eficazes e seguros. (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. (3) adoção de diretrizes clínicas e. . os valores dos pacientes representam as suas preferências. preocupações e expectativas trazidas para o médico. Finalmente. a identificação de casos (pacientes). Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. lhe sirvam (grifos nossos).. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. idoso etc. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. de fato. Com base em outro paradigma. com potencial de elevada demanda por serviços. 2000). Segundo Portela e Martins (2008). para além das causas orgânicas. que devem ser integrados à decisão clínica para que. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. em geral de natureza crônica. entre outras. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais.

insuficiência coronariana e gestação de alto risco. martins. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. estão centradas em doenças como HAS. por uma margem razoável. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. 1990 apud Portela. Como resposta a tal variabilidade. diabetes.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. Aids. Em geral. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. úlceras. custos da assistência. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. do ponto de vista das evidências científicas. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. adotando algumas padronizações. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. risco de vida). reconhecer. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. desnutrição intra-hospitalar. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. as consequências negativas. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. asma. 2008). entre outras. 168 .

sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. entre outros pontos. nos sete dias da semana. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado.Gestão do cuidado 2. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. entre outros pontos). a elaboração de projetos terapêuticos. considerando os elementos que. estruturam o cuidado (risco/necessidade. Segundo donabedian (1988). se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. favorecendo a troca de informações. processo e resultado. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. definir. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). a vigilância contínua. entre outros pontos. organização do cuidado e responsabilização das equipes). por exemplo. mensurados e avaliados. 3. à observação 169 . qual a complexidade adequada para o leito de internação. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. manuais e rotinas. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. as categorias profissionais. Ainda segundo o autor. e o seguimento horizontalizado. Nas unidades de saúde. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. a nosso ver. o tempo para realizar um exame solicitado etc. ou seja. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência.

taxa de reinternações. taxa de infecção hospitalar. entre outros pontos. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. Alguns indicadores são amplamente utilizados. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. taxa de cesariana. entre outros tópicos. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. tempo médio de permanência. Segundo este autor. poderíamos falar em co-gestão da clínica. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. que as necessidades. mais do que isso. as dimensões psicossociais do paciente etc. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. entre outros.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. por exemplo. taxa de suspensão de cirurgias. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). tempo-resposta para realização de exames e procedimentos.

) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. próstata etc. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. da proposição dos territórios integrados de saúde. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. conhecimentos. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. a efetividade das ações ganha relevância. sejam indivíduos ou comunidades. no âmbito do SUS. Da mesma forma. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. Segundo Portela e Martins (2008). A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. passíveis de serem institucionalizadas. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. neurocirurgia ou cardiovasculares. transformado em Estratégia de Saúde da Família. como ortopedia. mais recentemente. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. entre outros.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. 171 . ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. em seu conjunto. no sentido de ampliar a cobertura de ações que.

organização da porta de urgência. prioridades no atendimento (urgência e emergência. realização do acolhimento. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. de forma mais pertinente e precisa. na adoção de determinados protocolos clínicos. realização de visitas domiciliares. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado.. Nesta.). marcação de uma consulta etc.). ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. 14). seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. ocupação de um leito. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. derivados dos processos de trabalho. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). para as condições crônicas. 172 .Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. (2) institucional ou programática e (3) social. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. Aplicado para a planificação e a gestão. 2008). na organização de redes de apoio social etc. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. Segundo Rangel-S (2005). no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública.

173 . institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. como o acesso a informações. em um determinado território ou unidade de saúde.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. transporte e lazer. de Ayres et al. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela.. compreensão. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. Aplicar o esquema terapêutico. diabetes. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. fazer recomendações. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). entre outros pontos.. saúde. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. alcoolismo. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. entre outros) e o financiamento de recursos. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. 2004 apud AyRes et al. Aids. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. disponibilidade de recursos materiais. mas também dialogar com os aspectos individuais. acesso difícil aos serviços de saúde. sugerimos a leitura do artigo “risco. 2003). Quanto menor for esta vulnerabilidade. grau de escolaridade. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade.

considerando a efetividade. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. nas práticas adotadas e 174 . portanto. pensando em seus direitos e deveres. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. de forma articulada e simultânea. Neste capítulo. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. mais propenso a abandonar o tratamento. qualificação profissional etc. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. em maior ou menor grau. em seu conjunto. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. podem representar mudanças na organização das equipes. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. Inúmeros dispositivos e instrumentos. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. a verticalização do trabalho. entre outros pontos. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado.

de empatia para com o usuário. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. 175 . principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. uma postura das equipes. como demanda. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. desde a chegada até a saída. ouvindo sua queixa. 2008). resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. colocando os limites necessários. mais contínuo e em rede. garantir atenção integral.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. com outros serviços de saúde. O acolhimento é um ato de escuta. considerando suas preocupações e angústias. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. para continuidade da assistência quando necessário. como expectativa. e não um “setor”. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa.

e não apenas de um profissional que trata de uma doença. entre outros pontos) identificados. (2) definição de fluxos para o paciente. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. protocolos de atendimento e classificação de risco. cerebrovascular e da doença renal crônica. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. 176 . gravidade do caso. mas da unidade como um todo. seja para o acolhimento e a classificação de risco. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). acesso a redes sociais. enfermagem e segurança e. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. Para refletir em sua unidade. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. local de moradia. e (4) adequação das áreas de atendimento. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. um orientador de fluxo).Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. dependendo do porte da unidade. em particular quanto ao risco cardiovascular. como a classificação de riscos. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. No entanto. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. (3) qualificação das equipes (recepção. pode significar novos compromissos na organização do cuidado.

corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. e (5) medir os resultados obtidos. Mendes et al. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. qualificadores (parâmetros). que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. Se desejar. no sentido de definir papéis. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). a classificação. Existem vários modelos. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). amarelo e verde. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. São baseados em categorias de sintomas. (2008). (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. após a classificação de risco. Segundo Mendes et al.  Amarelo. ou seja. em muitos países do mundo.  Verde. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. . ou seja. ou seja. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). “Funções gestoras e seus instrumentos”. ou seja. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. e  Azul. deste livro.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. consulte a Parte V. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. (3) avaliar a estrutura física do atendimento.

n. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. 2006). 14 (Brasil. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. na publicação Cadernos de atenção básica. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. 2006). Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. como pode ser visto a seguir: 178 . A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. Em termos práticos. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). 179 . diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. glicemia de jejum alterada. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário.

180 .Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006).

Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas.pdf. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. na mesma Resolução. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. gov. desenvolvidas em domicílio. interagindo com os espaços-domicílios. Por sua vez. a Assistência Domiciliar é conceituada. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. em particular. assim. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. disponível em http://bvsms.saude. 14 (BRAsil. 2006). coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. envolvendo. da Anvisa. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. leia Cadernos de atenção básica. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. A assistência domiciliar e. programadas e continuadas. n. 2006a). como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. 11.br/bvs/publicacoes/ abcad14. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . prevenção. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. em 30 de janeiro de 2006. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. Segundo as autoras. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências.

das famílias e da própria comunidade. No entanto. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. busca ativa de faltosos. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. Segundo as autoras.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. realização de procedimentos. gestantes com gravidez de risco. por exemplo). notificação de exames de risco (preventivo. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. devido ao fato de a ação ser menos formal. por meio de visita domiciliar. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. adultos que necessitam de assistência a domicílio). de acordo com as necessidades definidas pela equipe. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. crianças com risco de desnutrição. na VD as relações equipe/família são otimizadas. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. 182 . aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. mapeamento da imunização. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). gestantes faltosas. quando indicado ou necessário. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. como um elemento primordial na qualidade do cuidado.

que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . que deverá conter uma avaliação orgânica. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. Segundo o mesmo documento. com apoio matricial se necessário. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Para refletir em seu município ou região. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. A visita domiciliar. A força dos modelos tradicionais. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. psicológica e social. 2008a). mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. representa. no plano prático. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. para um sujeito individual ou coletivo.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo.

a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. 2008a). que é referência para uma dada população. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. Em um hospital. Esta equipe discute os casos. seus fatores de risco e vulnerabilidade. Na atenção básica e na atenção especializada. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele.Q ualificação de G estores do sus usuário. (3) divisão de responsabilidades. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. assume as relações com a rede social 184 . em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. a permanência é mais curta. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. (2) definição de metas. e (4) reavaliação das metas do PTS. mas também seus desejos e projetos. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. Em um hospital temos quartos e enfermarias. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS.

ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. prepara a pré-alta. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. . há uma horizontalização das relações de poder. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. ao oposto da verticalização. entre profissional de referência e apoiador. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. que se utiliza de plantões alternados. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. das relações de trabalho. tomada de maneira interativa. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. e os membros da equipe poderão. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. progressivamente. seja no âmbito de uma unidade de saúde. coordena a utilização de meios diagnósticos. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. Segundo Campos e Domitti (2007). protocolos e centros de regulação. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. Esta equipe não só cuida. ao longo da semana. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. 2008a). A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. também faz gestão. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. de caráter regular. Por outro lado. em última instância. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. da organização do cuidado. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. tardes ou manhãs e tardes). articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados.

e (3) troca de conhecimento e de orientações. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. principalmente. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. 186 . Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. sem prazos de resposta e. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. ainda que na mesma instituição. no caso. o famoso pedido de parecer. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. 2. principalmente para a elaboração dos PTSs. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. Também no hospital. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. apresentado nessa unidade. Muitas vezes. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. Para consolidar seus conhecimentos 1. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel.

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.campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde.. Os riscos.. em segundo lugar. das omissões. todavia. acompanha o processo de atenção. geralmente analisados e fartamente documentados. Neste caso.. ao tratar o que os olhos não veem. ela entra em contato com as repercussões das ações. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. perto de uma fábrica. não inteiramente revelados no caso. Cena 1 – Na capital. Não revelados. Ao chegar à capital. . e fica situada na periferia. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. Ana se depara com outra série de problemas.. na sua articulação (ou não) com a atenção. sua amiga de infância. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. apresentado na Parte II deste livro. a mais articulada é a epidemiológica. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3).O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Assim. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito.. de certa forma e com mais frequência... pois precisa sustentar sua família. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. para tornar as vigilâncias. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. Das quatro vigilâncias. que. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção..

mas para onde? – pergunta Lúcia. Sandra leva as crianças a essa unidade.htm. Na volta. a sua falta de tempo. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. Mas foi há tanto tempo. – Tenho vontade de mudar daqui. com seus filhos sempre doentes.. rJ”... Você já tem seus problemas.. também. Mas. alguns morreram de doença ruim. disponível em: http://www. Na comunidade não existe rede de esgotos. Com isso Ana sente mais saudades do interior. Ana conversa com Sandra: – Amiga.uff. mas solução que é bom. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. Frequentemente há falta de profissionais na unidade..professores. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . – Boa noite. levaram umas amostras de terra e de água para estudar.. como é a única alternativa do local...Q ualificação de G estores do sus Por isso. náuseas e dores de cabeça constantes. No local não existe ESF. Os homens já estiveram aqui várias vezes. está tudo bem. tiram nosso sangue. que foi desativada. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. Porém. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes... – Pois é. A cada dia que passa tenho enjoos. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. mas não consegue acompanhamento médico. e nós aqui te aborrecendo com isso. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. como se não bastassem seus problemas. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. Também não estou me sentindo bem. Ana. De vez em quando vem alguém. Mas que vida é essa? Ansiosa.. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. uns até conversam com a gente. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. – Ana. eu já estou falando demais.. encontram uma vizinha no portão. você ainda está me ajudando.. não se preocupe. Suspeita de câncer.. – Boa noite. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor.. embora muitas vezes se sofra com a sua falta..

– Sim.. a Santa Rosa Madalena. Na manhã seguinte.. Como faço para marcar? – É fácil.. já carimbando o pedido de exames. – Bom dia. R$40. qual seu problema? – Doutor. o valor do particular? – fala a recepcionista. Ana recebe um panfleto. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. a senhora pode vir amanhã. para sua surpresa. O consultório só tem a cadeira do médico. encerrando a conversa.. Ana decide ligar para a tal clínica. a consulta custa R$20. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. Já tenho o pedido. Ana marca a mamografia na clínica.00 – responde a telefonista. 195 . pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. uma das mamas me dói.00 e a mamografia. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Desolada. logo chega a sua vez. pela manhã.. O meu medo é que. o médico pergunta: – Dona. apreensiva. – Volte quando tiver o resultado – fala. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente.. Mas. O dinheiro lhe fará falta. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente.00. – tenta responder Ana. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. Ana dirige-se à clínica... Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. mas é novamente interrompida pelo médico. mas sua saúde é mais importante. ao telefone. na saída do hospital. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. que o doutor irá atendê-la. Ou a senhora quer pagar R$100. – Não preciso de consulta. Pensa que tão cedo não será atendida. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. Ao entrar no consultório. – começa a explicar Ana. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.

a imagem não parece ter boa qualidade. – Doutor. pois além da despesa extra. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações... A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. os detalhes da sua via crucis na cidade. mas seu exame não condiz com seu quadro. Ana retorna à sua cidade. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento.. Cena 2 – Ana vai para casa. O laudo.. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. – Sinto muito. Mas não dá para voltar. No dia seguinte. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. a doença de Lúcia. Toda rapidez na consulta e no exame. Em minha opinião. diz que a mama está “sem alterações significativas”.. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. embora não tenha entendido tudo. antes. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Sente-se mais segura com ele. A técnica. mas continuo com os sintomas – explica Ana. Márcia Franco. na casa de Sandra. mas um resultado que deixa dúvidas. 196 . dona Ana.. resolve fazer o exame. Pagando tudo fica mais fácil.. Ana impressiona-se com a rapidez. pensa aliviada. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. entre outras coisas. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. pois já pagara por ele. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. esta não é minha especialidade. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. o exame não parece ter sido benfeito. Mas. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. com muita má vontade. dando graças a Deus.. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. Ana fica desolada. uma coisa a impressiona. Ela não entende... Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico.

E de homens e crianças moradores da periferia.fiocruz. em todas as suas situações. A contaminação do solo.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). além disso. pela água e por meio dos animais. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta... Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados. E... A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro.ensp... percebe algo estranho. os PoP podem contaminar a água.... Por não entender direito o que aconteceu.. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. 197 . e são transportados a longas distâncias pelo ar. Márcia julga que o caso de Ana.. disponível em: http:// www4..pdf. Cena 3 – De volta à capital. Depois de dois meses. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. isso ela já tem ouvido falar. onde se lia: “Interditado”. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social.. Poluentes orgânicos persistentes (POP).. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade.. – Fechou hoje cedo. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia.. o ar e os alimentos. trabalho e moradia. ilustra a triste realidade de muitas mulheres. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. Mais uma decepção na vida de Ana. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. Chegando. o solo.. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1.. se de um modo geral o acesso tem aumentado. e que essa situação tem melhorado.

Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde. como tratar? Referência e contrarreferência... Sugerir um inquérito epidemiológico. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. mas quem? A Secretaria de Saúde.. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos. de Meio Ambiente. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade.. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem..... essa percepção inicial poderá ser aprimorada. Por fim.. o coração e o corpo sentem?” 198 . A contaminação do solo e.Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas.. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde. dos quimioterápicos. Tentar ajudar aquela comunidade. E a qualidade dos exames de imagem. E o sofrimento. Procurar parcerias fora do setor. Para refletir no que se refere às vigilâncias..... fornecimento de medicamentos.... ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país.. Estudar.. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo.. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. É preciso fazer algo mais. Pressionar. do lençol freático. Quem pode manda. da Habitação? O caso de Ana... quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu. talvez. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região.

Lenice G. mas no conteúdo dessas práticas. plurais. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. aquelas denominadas como “vigilâncias”.7. dentre essas. neste capítulo.252. . da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. de proteção e de promoção da saúde e. Vamos tratá-las assim. sanitária. iii. vigilância da situação de saúde. Maior ênfase será dada às duas primeiras. e da natureza do trabalho a realizar. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. Entretanto. dentre outros motivos. não será nas suas estruturas. A ênfase. iV. essa portaria. vigilância epidemiológica. em 22 de dezembro de 2009. ii. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. define os seus componentes como sendo: i. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. 3. promoção da saúde. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. vigilância em saúde ambiental. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta.

Essa opção. a diversidade pode ser ainda maior. uma das aplicações da epidemiologia. ou da análise da situação da saúde. Nesse mesmo sentido. ainda não amplamente discutida e aceita. Neste. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. inclusive. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. 200 . “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. por exemplo. no plural. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. vigilância da saúde do trabalhador. e não “vigilância em saúde”. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. Teixeira e Pinto (1993. é motivada por vários fatores. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS.. vigilância sanitária. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. Albuquerque.Q ualificação de G estores do sus V. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. à “vigilância da situação de saúde”. a depender da esfera de governo de que se está falando. epidemiológica e a ambiental. p. assim mesmo. que se adotou para alcançar maior clareza.. Vi. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária.

Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. 130). há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. que incorpora. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. iec. ações de caráter individual. fundada nas normas que regulamentam a produção. além das doenças transmissíveis.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. Teixeira. disponível em portal. A esse respeito. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. Mas. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. doenças crônicas. do ponto de vista técnicooperacional. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. A primeira. p.br/scielo. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. gov. descritas a seguir. Para saber mais sobre esse tema. entretanto. 177). 201 . sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. para Mendes (1993. no âmbito municipal. 1998). leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. 1998). Embora não considerem a diversidade de portes. de Waldman (1998). também. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. a epidemiológica. e a segunda. de natal e elias (2000). barcellos et al.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. no Informe Epidemiológico do SUS. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. p. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). problemas.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. acidentes e violência etc. (2002.gov. no Boletim de Pneumologia Sanitária. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. disponível em http://scielo.pa. Paim. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”.pdf Teixeira. vilasBoas. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980.saude. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. as não transmissíveis e os fatores de risco.

técnicos e representantes de grupos organizados da população. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. intervenção sob a forma de operações.956.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. ao se falar em “vigilância da saúde”. Além disso. Veja alguns pontos. desde 2007. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. nesse sentido corrente. no uso do “senso comum” –. com a mudança. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. gerentes de serviços. 1. atuação intersetorial e sobre o território. de 14 de agosto de 2007). constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. na primeira metade da década de 1990. mais clara ainda. na esfera federal. 1. faz com que. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. seja necessário perguntar: “Mas. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. é importante realçar que. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. articulação entre ações preventivas e de promoção. como se fossem sinônimos. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. Além de atribuições 202 . c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. por que não dizer. Mesmo com essa relativa confusão. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Em resumo. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. A existência dessas três diferentes vertentes.

haja a inscrição prévia na Anvisa. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. de 31 de maio de 2002. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). e. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. nos municípios. 2. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. 203 . já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. 72). Assim. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. de 22 de julho de 1999. no caso das vigilâncias. 328. aeroportos e recintos alfandegados. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. Até o final dos anos 1990. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. Mas. notadamente nos pequenos municípios. isso parece ser diferente nos estados e. com muita frequência. para a introdução no mercado. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. nesses municípios. comercialização e consumo. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. atualmente. por exemplo. de 22 de julho de 1999. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). Até recentemente. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. a própria natureza do trabalho a realizar. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. conforme tentaremos abordar. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. p. como dissemos no item anterior. ao cuidado –. no caso da vigilância sanitária. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. Em grande parte deles. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. e da resolução n. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. 157. 328. independentemente do nome do serviço. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. de critérios relacionados à eficácia. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. finalmente. o controle sanitário em portos. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. mais ainda. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. à semelhança da esfera federal. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. no caso da vigilância ambiental em saúde. Se.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

gerando agravos ou danos à saúde. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. agudo ou crônico. no estudo dos chamados fatores de risco. O objetivo de minimizar o risco. 1997). relacionado a todo o tipo de problema. romano. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. 213 . após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. de forma mais ampla.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. ou seja. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. de um grupo populacional ou ao ambiente. atualmente. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. que devem ser minimizados. Fundamental. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo.

oriundo de vários campos de saber.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. • Nas engenharias. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. ele é um conceito “indisciplinado”.fiocruz. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. castiel. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. direção de breno Kuppermann. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. organizado por de Seta.  Porque risco é um conceito polissêmico. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. risco relativo e risco atribuível. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. • Nas ciências econômicas. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas.zip. No dizer de Guilam e Castiel (2006). de vida. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. rio de Janeiro. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. porque risco é um conceito polêmico.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. 2003. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. 2006).  Finalmente. e na vigilância sanitária. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam.ensp. ou seja.br/editora). duração de 17 minutos. seja na proposta de ação direcionada a eles. roteiro de Joaquim Assis. consulte o capítulo “risco e Saúde”. na dependência das disciplinas que o estudam. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. de planos de saúde etc. disponível em http://www4.fiocruz. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. em oposição à dos representantes da agroindústria. não se subordina. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. Pepe e o’dwyer (2006). • Nas ciências sociais. 214 .

Viver é estar. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. A probabilidade é uma medida. população residente em um município com uma indústria poluidora. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. já que ela admite gradação. 1997).  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. Vejamos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. O risco. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. portanto. castiel. 2006). de um grupo de pessoas ou ao ambiente. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. Nesse sentido. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. submetido a variados riscos. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. como a Aids. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. pode ser considerado inerente à própria vida. romano. É. de certa maneira.

que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. Ministério do trabalho e emprego. 216 . risco ocupacional. quitério. tais como: Ministério da Agricultura. Brasil. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. A comunicação do risco é igualmente importante. normalização e Qualidade industrial (inmetro).  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. e Ministério da ciência e tecnologia. Colocados esses principais tópicos. 2005. 2001). lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. não é suficiente. tem sido transposta para o campo da saúde. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. mesmo antes disso. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. deve ser integrado a aspectos sociais. que nem sempre pode ser feita. risco ambiental. como vimos. de identificação e mensuração (ou medição). mas também gera clima de incerteza e ansiedade. o resultado dessa avaliação. entretanto.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. feita também pela vigilância sanitária e que. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. Ministério da indústria e comércio. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. Assim. nascida nas ciências econômicas. luccHese. e mais. por meio do instituto nacional de Metrologia. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. Ministério do Meio Ambiente. como se costuma dizer. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. condições de risco. risco sanitário. Isso é a chamada “regulação do risco”. 2001). fontes de risco. risco epidemiológico (Barcellos. lucchese (2001) aponta que. 2006. mas. no brasil. além da área da saúde. tem impacto econômico. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. A ideia de avaliar e gerenciar riscos.

ela é mutável. no sentido mais amplo.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. sendo. processo de produção. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”.  ou. disponível em www2. portanto. equipamento etc. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. atualizado em 05/06/2009. mutável. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. portanto.com. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. O medicamento CelobarR. foi responsável por várias mortes em Goiás. disponível em http://www. englobando os estudos de análise de risco. portanto.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado.ghc. divisas ou fronteiras. tipo de alimento/medicamento. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. Se essa definição é sensível e precisa. normas. versão iV. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. lcc. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. Ou seja. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). como sinônimo de regulamentação. às 13h30. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. segundo Lucchese (2001). O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. Há. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. 217 . Para a vigilância epidemiológica. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. em 2009 (“gripe suína”). inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. produzido no estado do Rio de Janeiro.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2.influenza.). uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. é muito importante a definição de caso.ufmg. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. ato de elaborar regulamentos.

Além disso.. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. 2008).]. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. embora nem sempre visíveis. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. consumidores) ou ao ambiente. Além disso. Assim. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. Assim. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. a que custo e deixando de lado que alternativas [. seja à população. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. palavras de ordem da promoção da saúde [.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização.. oriundas dos limites do conhecimento científico. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. ambientais ou de outra ordem.. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. metodológicas. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. socioeconômicos. 218 . de certa maneira. e epistemológicas. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. a grupos específicos (trabalhadores. segundo Freitas (2008).]. culturais e econômicas. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos.. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. Uma delas é a de que a incerteza. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema.

. há sempre uma probabilidade.. Elas protegerão a saúde da população. alimentação. de seta. educação e trabalho. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. estariam. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. mais do que uma política. 219 . passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). compreendido num sentido amplo. segundo Buss (2000). social. 2007). tavares. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. de ambiente físico. Suas atividades. então. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. segundo teixeira (2002). A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. político. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão.. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. de indivíduos. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. econômico e cultural. a promoção. A promoção da saúde. Afinal. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. objetivam minimizar riscos. uma incerteza.. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. Contudo. embora nem sempre encontre. da comunidade. Atualmente. Ela persegue. Modelos de atenção podem ser pensados.. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos..Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. 2000). na superação do modelo assistencial. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. a mudança no modelo assistencial. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais.

e a vigilância ambiental. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. alves. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. 2003. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. muitas vezes conflitantes. em casos graves. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. de responsabilidade múltipla. como integrantes do campo da promoção da saúde. Como vimos. 220 . precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. 2001. ao lidar com a questão do processo de trabalho. A concessão de registro. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. poder da Administração Pública. Imaginemos algumas situações.  A vigilância em saúde do trabalhador. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. há o chamado poder de polícia. Brasil. a saúde é vista como um direito humano fundamental. pode-se então ressaltar algumas questões. Quando isso ocorre. com base no interesse público.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). As vigilância(S) em saúde. A vigilância sanitária. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. ou como medida de cautela. 2005). uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. de forma a potencializar suas vidas. pode intervir. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. Depois de um processo de investigação. em seu caráter regulatório. em que o Estado. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. inclusive do Estado. com a população exercendo seu direito de participação e decisão.

tanto individualmente quanto de forma coletiva.. nos grupos sociais e organizações. também. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. pelo menos. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. de seta. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. Sua ação será mais efetiva se for capaz. das nossas vigilâncias. Além disso. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que.. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. ela é a mais setorial. Isso pode ser aplicado também. em muitas situações concretas. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. na existência de um possível conflito.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. 2001). Mas. Assim. Além disso. trabalhadores. cidadãos. As vigilância(S) em saúde. 2007). O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . trabalho e consumo. Na busca da transformação social. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. a que mais atua nos limites do setor saúde. Belisário. Mas. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. tavares. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). trabalhadores da área da saúde. orientadas.

além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. desenvolvimento.]”(organização Panamericana da saúde. política.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. farmacologia. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. engenharias. 2000. As vigilâncias do campo da saúde. duração de 19 minutos. ao pensar a saúde como qualidade de vida. estratégias. assim como na saúde como um todo. 2003. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. 222 . uma de suas principais estratégias. utilizam-se várias disciplinas. Barcellos. ambientes favoráveis à saúde. Esta é definida. mas também conhecimentos. mas também para o fato de que. assim. direção de breno Kuppermann. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. 2000.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. equidade.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. quitério. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. Algumas delas. reorientação do sistema de saúde. roteiro de Joaquim Assis. a biologia e a geografia (costa. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). têm como princípio operativo a intersetorialidade. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. química. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. saúde. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. sociologia. A vigilância em saúde do trabalhador. democracia. 1992 apud Buss. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. arquitetura. 2006). solidariedade. fiocruz. atividades e recursos dos demais setores [. odontologia e direito administrativo.. 1992).. Assista ao vídeo João Pintor. toxicologia. como: “o processo no qual objetivos. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. estratégias. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde.ensp. Além dessas. na Declaração de Santa Fé. rio de Janeiro. com seu amplo espectro de ação. onde se produzem ações/intervenções. Entendidas como campos de prática. dentre elas: biossegurança. p. ética e direito são constituintes de todas elas. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. na requalificação de seus processos de intervenção. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. sendo esta última um de seus pilares. A vigilância sanitária. um dos marcos da promoção da saúde. física. radiologia. é campo de convergência de várias disciplinas. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. rozenFeld. 174).

que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. Afinal. Para além deles. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. do Trabalho. Indústria e Comércio Exterior. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). tais como os Ministérios do Meio Ambiente. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Um exercício de pensamento nos leva. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. junto com o controle de doenças. Associação das Donas de Casa. de Portadores de Patologias etc. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. mas de toda a sociedade. a saúde é um assunto não apenas do Estado. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. Pela Vida. num verdadeiro “abraço de cidadania”. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. afinal. do Desenvolvimento. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. por exemplo.

l.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. ele não está suficientemente analisado na literatura.saude.saúde do trabalhador (Brasil. 5). no componente das vigilâncias do campo da saúde. O processo de trabalho da vigilância em saúde. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa.saneamento e meio ambiente. F. 12 e 13. em especial.)...vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. Parágrafo único.alimentação e nutrição. As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. dito de outra maneira. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. (org. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. Art.gov. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . PiNto. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. 1990). 224 .ciência e tecnologia. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. 60 p. as seguintes atividades: I . 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. mas. em seus art. 2004. C. l. 1990).SUS. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. VilAsBoAs. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). IV . II . e VI . III . l.recursos humanos. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. 8080/90 (Brasil. Art. A. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. V .

muitas vezes. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. de informações. estado. Aqui é preciso ressaltar que. o objeto de trabalho. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. visando ao alcance de objetivos e metas. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local.) que. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. No âmbito local. é possível citar algumas finalidades específicas. inclusive o da saúde. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. o instrumental de trabalho.  os meios de trabalho. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. região administrativa. município. deve ter uma finalidade. escolas etc. setor censitário). há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. existem sempre os fluxos (de pessoas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. quando adotamos o conceito de território. isto é. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . o próprio trabalho. Além disso. atuando sobre os determinantes e riscos. ao se pensar no Sistema Único de Saúde.). centro de saúde. em todas as esferas de gestão (municípios. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. Entretanto. de produtos. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim.  a matéria a que se aplica o trabalho. de dinheiro e também de doenças etc. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho.

) e. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. ou seja.]” (BARCellos. a jurisdição. tavares. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. No que se refere ao meio ambiente. privado. Barcellos. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . são espaços de poder (administrativo. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. uma população e uma instância de poder [. algumas vezes. Tendo o conceito de “território” em mente.. 2007). governamental ou não governamental e. populacional. até mesmo no exterior. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. de seta. na sua dinamicidade. sobretudo. em Minas Gerais. Recentemente. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. há a perspectiva da regionalização. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. cultural etc. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. para que possam organizar suas ações. de expressão do poder público. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. 2006). pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde.. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. político. Da mesma forma.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. que é passível de conter vários territórios-processos. RoJAs. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. 2004). cada território tem uma determinada área. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação.

Assim como são vários os objetos. portanto. que identifica os problemas na população. E especialmente para a vigilância sanitária. Considerando esses enfoques. agravos. os danos. são múltiplas as intervenções. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. Esse recorte territorial não é limitado ao município. pode-se concluir que não há apenas um objeto. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde.  enfoque epidemiológico. dain. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. Por tudo que já foi visto.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. 227 . riscos e determinantes das condições de vida da população. 2007. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. de seta. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. Por isso. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. como são complexos os problemas de saúde. que são. que identifica os problemas em grupos populacionais. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação.  enfoque social. Para seu conhecimento e análise. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. 2010). identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico.

que não se restringem às ações meramente técnicas. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. Além dos profissionais de saúde. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. coletivo. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). portanto. educação sanitária (enfoque epidemiológico). Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). como a comunicação e o planejamento. Se ele não o for. Ora. como já citado. Alimentam-se de várias disciplinas. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. é que ele precisa ser um agente público investido na função. controle sanitário de bens e serviços de saúde. 228 . seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. mas também de outros saberes e tecnologias. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. direcionado por normas jurídicas. de importância para o gestor local. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. controle de vetores. ações de prevenção.

Sendo desencadeado por modos tão variados. se possível. certo? As vigilâncias fazem. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . nas suas várias vertentes. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. avaliação de tecnologias em saúde etc. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. com frequência. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. inclusive fora do setor saúde. estabelecer nexos causais. investigação de surtos e análise de erros de processo. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. a depender de cada uma das vigilâncias. danos e agravos à saúde. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. Mas geralmente tem um componente laboratorial. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. Waldman (1998). avaliação epidemiológica dos serviços.). riscos. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. não dá para esperar que ele se baseie em um único método.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos.

baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. É bem claro. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. sobre acidentes de trânsito etc. socioeconômicas. Por exemplo. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. poucos nascimentos de baixo peso. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”.Q ualificação de G estores do sus perícia”. de produção industrial. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. 230 . sobre o meio ambiente. ações prioritárias de vigilância. e já foi explicitado. que o planejamento. de forma mais eficiente. Com esse exemplo. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas.

BARCellos. p. n. 319-22. Referências ABRuCio. quitéRio. d.anvisa. B. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. A. 3. disponível em: <http://e-legis. de. 19.php?id=1249>. 2009.. Cadernos de Saúde Pública. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. 170-177. dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). o. in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde. i. Revista de Saúde Pública. 2009. l. 231 . R. n. de.php?id=7251>. disponível em: <http://e-legis. jan. C. m. 2002. 1. 7-14. AlVes. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. v. territórios. l. recife. Resolução n. l. Resolução RDC n. Acesso em: 21 mar. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta. 328.br/leisref/public/showAct. N. 253 p. uSP. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão. BARCellos. 1998. fev.gov. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho. Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. de 31 de maio de 2002. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios..br/leisref/public/showAct. 80 p.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. CARVAlho. RoJAs. Acesso em: 21 mar. e. v./abr. São Paulo: hucitec. 1. v. 4. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). n. 2. lugares. AlBuqueRque. p. 40. 2004. caso não conheça. 157. F. 1. 2003. F.anvisa. 2006. fev. C. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. l. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira. de 22 de julho de 1999. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização. P.gov. m. limA. 6). população.

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Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 .28. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox).Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). no momento. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde.128. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). no seguinte endereço: http://189. da Parte V deste livro. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast).179:8080/pisast. da Secretaria de Vigilância em Saúde. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador.

A vigilância sanitária também se vale de informações legais. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). 236 . Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. fiscais e de mercado. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). bases censitárias do IBGE. e de sindicatos. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. em função de seu caráter regulatório. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. de caráter nacional. próteses. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO).

Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. Amazônia Legal. registro de tecnologias. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). qualidade dos assentamentos humanos. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. em São Paulo. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema).Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). as informações sobre recursos hídricos. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. no Rio de Janeiro. biodiversidade. 237 .

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De um lado.. estadual e municipal. não para.. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G.. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão. só o tempo vai dizer. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir.. suas semelhanças e especificidades. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção.. Como disse Cazuza: “O tempo não para. conforme se verá neste capítulo.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão. não para. seja na descentralização para estados e municípios. Se essa lógica mudará. num 239 . pelo menos até o momento. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal.. Construção... não. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. sua organização seguia outra lógica. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). de reformulação institucional. seja no nível federal. Nesse processo.8. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo.

conforme necessário”. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional.  em vez de doenças. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. independentemente de origem ou fonte. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. para fins de saúde pública. org/php/level. De outro. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. de 2005 (organização mundial da saúde.bvsalud. e da vigilância sanitária. com sua criação. em especial da epidemiológica e ambiental. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. após as pequenas revisões de 1973 e 1981.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. que é definida como “coleta. Neste nosso início de conversa. Em 1995. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. 240 . químicos e radionucleares. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. No novo RSI (organização mundial da saúde. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. 2005). É nesse marco que. além da segurança dos alimentos e medicamentos. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente.  doença é definida como “uma doença ou agravo. Esses regulamentos foram unificados. compilação e análise contínua e sistemática de dados. Mas. em 1951. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. peste e febre amarela. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância.php?lang=pt& component=37&item=4.

dotando-o. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). os estados e os municípios. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. avaliar. taxas e contribuições. que é relativa por causa da interdependência entre eles. A Anvisa. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. eles têm autonomia. o brasil precisa se estruturar para detectar. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. e automáticas e regulares. A autonomia dos entes federados. administrativa ou desconcentração. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. os convênios. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. é preciso retomar. de autonomia.Construção. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. além do distrito Federal) que cooperam. alguns tópicos abordados na Parte I. mas dependem uns dos outros (interdependência). mas que também competem entre si. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. Ente federativo é aquele que. Mas. de acordo com o rSi 2005. 241 . como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. tecnovigilância e hemovigilância. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. como aos outros dois entes (estados e União). tem capacidade de legislar. tecnologias e serviços de saúde. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. relaciona-se à descentralização. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. ela tem dois lados. e introduzir outros novos. de arrecadar impostos. independentemente de ser uma descentralização política. do ponto de vista das vigilâncias. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. conceito que tem muitos significados. designado como tal na constituição.

aumentar a cooperação entre os entes. como vimos no capítulo anterior. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. da regionalização. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. coordenar a ação dos governos. tal como no cuidado. as vigilâncias trazem. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. não ao acaso. Por isso. 4. operar a descentralização. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. de forma aguda. 2007). provavelmente pela histórica centralização. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. em tempos de SUS (de seta. inclusive no tempo. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. privilegiou-se a descentralização para os municípios. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. reduzir as desigualdades regionais. em detrimento. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. a questão da externalidade dos riscos à saúde. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. 3. Mas. mas como decorrência histórica. por exemplo. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . 2. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si.

uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Ao mesmo tempo. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. como a brasileira. pelo menos. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. as ações de Estado. Com o Pacto de Gestão. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. por exemplo). embora com desenhos e graus de implementação diversos. Como exemplo. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. 2007). tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. necessidades de ordem técnica.Construção. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. funcional e política. Essas duas vigilâncias. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. desde o final dos anos 1990. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. 243 . Seus processos de descentralização. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. ou outras comuns a todas as vigilâncias. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas.

porém capazes de realizar certas funções. 244 . Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. aquelas de defesa e proteção da saúde. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. esses são profissionais concursados ou comissionados. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. 2007). principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. E essa troca de informação é. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. desiguais e complementares. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. De outro. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. As trocas regulares incluem a informação. capazes de realizar certas funções.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. inclusive. as trocas regulares incluem a informação. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. a existência de componentes interdependentes. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. de um lado. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. e o ajustamento mediante retroalimentação. desiguais e complementares. fatores e situações de risco – ou seja. principalmente as de fiscalização.

cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. Atualmente a Portaria MS/GM n. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. em cada sistema. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. a partir da ciência econômica. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. que revogou parcialmente a 204/07. 245 . não restam dúvidas que ela é um bem público. neste mesmo capítulo.Construção. 2009a). nos tópicos seguintes. 204/07 (BRAsil. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. Vigilância Sanitária. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. 2007d). produção de conhecimento e prestação de cuidados. Vigilância e Promoção da Saúde. 3. citadas mais adiante. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. Dito de outra forma. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores.252/09.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. simultaneamente. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. ii. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. sistemas e redes podem e devem coexistir. Afinal. experimentos e extrapolações.

org. “Formulação de políticas e planejamento”. é bom que você saiba. são o Plano Plurianual (PPA). e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. em especial no capítulo 14.  a programação anual de saúde. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. antecipadamente.  o relatório anual de gestão. onde são detalhadas as ações. e em cada uma. Esses instrumentos. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. É. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. expressos em objetivos. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento.opas. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). “Funções gestoras e seus instrumentos”. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. previstos na Constituição Federal de 1988. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. Acesse também a página http://www. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. seja para confirmação de casos. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. na Parte V deste livro. o acompanhamento. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. onde você encontrará mais detalhes. no contexto do Pacto de Gestão. diretrizes e metas. ou não. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. O SUS. não dá para deixar de lado o planejamento. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. Ele é a base para a execução. Há muito 246 .

também o ambiente de trabalho. no que concerne aos fatores não biológicos. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. 247 . 2007b). passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. ou seja. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal.Construção. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. Todavia. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. 1. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental.956/07 (BRAsil. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. Ao mesmo tempo. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. de 22 de dezembro de 2009. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. a vigilância ambiental em saúde. conforme vimos no capítulo anterior. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. é de desenvolvimento relativamente recente. uma lei nacional (Brasil.252. 3. no âmbito do Ministério da Saúde. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). 1975).

 coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. Ocorreu também um movimento acelerado. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada.956/07 (Brasil. teve grande expansão. 2009) resultando na criação. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. a vigilância epidemiológica. reis. prevenção e controle de doenças. de seta. no final dos anos 1960 e início dos 1970. Nesse momento. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. 1990a). em função do momento histórico em que se constituiu. 248 . conforme Portaria MS/GM n. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. se comparados todos os estados. ainda que de maneira desigual. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). mais recentemente. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. 1. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. Com a criação do SUS. 2007. 2007b). a criação do SUS. No final dos anos 1990. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica.259/75. a partir da década de 1990. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. em 2003. Isto é. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças.

em 2003. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. 2004). de 2003. em 1998. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). bem como a PPi correspondente.Construção. e parcialmente implantada em 46%. Em síntese. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. 1. 1999c). 2007). a partir de 2008. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. 1. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”.399/99 (BRAsil. Essas portarias. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e.172/04 (BRAsil. Foi a PPi/ecd que. 1. 1999b). análise dos dados e a disseminação 249 . seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). Assim. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. As ações de epidemiologia e controle de doenças.399/99 (PPI) (Brasil. não mais vigentes atualmente. principalmente na esfera municipal. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. (2005). 1. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. a empréstimo do Banco Mundial. e ainda a Portaria MS/GM n. A conclusão de Carvalho et al. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. que revogou a Portaria n. Contudo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. 950/99 (Brasil. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. instituída pela Instrução Normativa n. depois. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. com financiamento total de US$ 600 milhões.252/2009. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. 1996). 1999b) e n. 3. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. Concluíram que as atividades de processamento. 1.

no processo da Reforma Sanitária Brasileira. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). E que o conflito só não é maior do que o atual. o trio das “vigilâncias do conflito”. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. integrando assistência e vigilância. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. em maio de 2000. Este. e tendo sua coordenação nacional. ao longo dos anos. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. no Ministério da Saúde. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. Das duas. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). passou a ter a 250 . juntamente com a vigilância sanitária. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. da Funasa. a partir de 2005. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. situada em distintas secretarias do MS. como Vigilância Ambiental em Saúde e. Ela se constituiu como uma rede. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. nos níveis intermediários da estrutura organizacional. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. respectivamente. A Saúde Ambiental foi criada em 2000.

desastres naturais. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). e VIII. ar. no processo de descentralização.] (Brasil. fatores físicos. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. no âmbito federal. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. ambiente de trabalho [. relativos à vigilância em saúde ambiental. 2005a. contaminantes ambientais e substâncias químicas.. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. Sinvas) e as práticas que ele abriga. art.172/04 (Brasil. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). em especial: I. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. 1º). como já foi visto. IV. 2009b). visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. a cessão de 26 mil agentes de endemias. II.Construção. mesmo antes dessas portarias. Fique atento às denominações. VI. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . Atualmente. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. V. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. solo. Mas. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. 1. criado em 2009. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast).399/99 (Brasil. discutia-se.. III. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. água para consumo humano. do Ministério da Saúde. Isso se deu mediante a Portaria n. 1. inicialmente desenvolvidas na Funasa. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. 1999b). VII. 2004). acidentes com produtos perigosos.

2003. 252 . isso significa que não se instituiu. 2006). Na esfera federal. Participam desse sistema. num mesmo nível. no âmbito do Ministério da Saúde. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. Mas. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. na esfera municipal. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. o Ministério do Trabalho. quitéRio. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador.12). no estado ou município. variam de uma localidade para outra. um formato de organização institucional para essa atividade. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. o chamado controle de vetores e reservatórios. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde.. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep).. Como exemplos. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. o Ministério das Relações Exteriores.” (Fundação nacional de saúde. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. e para o controle de vetores e reservatórios. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). 2004). o Ministério da Agricultura. p. além da SVS. Mas.

há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. do Ministério da Saúde (Brasil. 2006). mas que age igualmente sobre fatores biológicos. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. art. De outro ângulo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. ações educativas e orientações. o parágrafo único. 1. hospedeiros. 2002). Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. de 2005. Ao contrário. benzeno e chumbo. representados por vetores. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. promover intercâmbio de experiências e estudos. 1º. 2005a. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. participação no controle e fiscalização da produção. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. amianto. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. Por exemplo. carneiro. ainda incipiente. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. tóxicos e radioativos. 253 .Construção. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. e democratizar o conhecimento na área. quitério. mercúrio. do que da esfera federal. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. de fato. transporte. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. Instrução Normativa n.

Em síntese. Freitas. efetivamente. Barcellos e Quitério (2006..] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. p. Assim. sim. Quanto ao sistema de informações. 2002). Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto..Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). sim. o início do processo de estruturação dessa área.. 2005). 175) consideraram que o Sinvsa “[. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas.. Para essa atividade de monitoramento. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). carneiro.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. Em 2003. na maior parte dos municípios. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. da Secretaria de Vigilância em Saúde. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e.

Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. à antiga CGVAM/SVS/MS. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). Machado e Porto (2002). ao lado da água.Construção.org/ pdf/csp/v13s2/1361.opas. pelo menos. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). de 2005. de lacaz. pareceu ser a consumação de algo anunciado.]” (miNAyo-gomeZ. disponível em: http://www. que pode ter surpreendido muita gente. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. Mas essa incorporação. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. do ar. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM.172/04 (Brasil. atual Dsast/SVS.1. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. na esfera federal. 2004). conforme vimos anteriormente. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. thedim-CostA. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. de acordo com a Portaria MS/GM n. ainda não estão bem definidos. 25).956/07 (Brasil. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. que regulamentava a Portaria MS/GM n. dos contaminantes ambientais. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. inclusive em sua articulação com o trabalho”. Por outro lado. do solo. no brasil. o movimento da saúde do trabalhador é visto. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. 1997.scielosp. p.. até o momento. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. 1.org. como a configuração de “um novo paradigma que. 1.pdf 255 . Nesse sentido. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. 2007b)..

Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n.080/90 (Brasil. 2005b) em http://dtr2001. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. 2000) e a Lei n.gov. por exemplo.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. 1. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. todavia. acesse a Portaria MS/GM n. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. e revogada totalmente no final de 2005.125/05 (BRAsil. Barreto Júnior. composto pelos Ministérios da Saúde.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). 1993). caso você tenha interesse. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125.125/05 (brasil. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. embora de forma não exclusiva. sant’ana.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. 256 . 2005b). 2003).  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. a coleta. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.saude. como as apontadas. a impetração de ações de reparação de dano. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador. 8. 1.

os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. Entretanto. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. 1. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. disponível em: http://www. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. Constituindo um modelo de atenção integrado. macHado. Porto.679/02 (Brasil. promoção. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. tratamento.. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. numa rede de abrangência nacional. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. no âmbito da promoção. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. e o Crest passou a se chamar Cerest. riBeiro. A despeito da presença. lino.scielo. mediante outras normas. equipamentos e serviços do SUS.. p. (3) informações em saúde do trabalhador. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). 8). diagnóstico. (2) articulações intra e intersetoriais. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.]” (lacaz. pela Portaria MS/GM n. E articular todos os dispositivos. 3. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. Dias e Hoefel (2005. p. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. 2002. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. da perspectiva inovadora de integração.Construção. de Silva. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais.908/98. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. e fazem parte da renast. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. (5) capacitação permanente. 2002). que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). 2005). da assistência e da vigilância. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. apesar dos avanços significativos no campo conceitual. 257 . com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST).br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. Essa rede foi ampliada posteriormente. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS).

tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. malária. em função da necessidade de operações de 258 . antes de sua ida para a SVS/MS. diversidade e riqueza de experiências locais. os programas de Saúde Mental. trata da questão do financiamento. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. no cotidiano. No entanto. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. da Secretaria de Assistência à Saúde. Desde sua mudança para a SVS/MS. 2004. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. da Mulher. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. representada pela Funasa. do Ministério da Saúde. 100). do Penitenciário. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. como nas demais vigilâncias. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. dentre os quais a retaguarda laboratorial. notadamente as de vigilância epidemiológica. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. p. municípios e o distrito Federal na sua execução. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. A esfera federal. além da saúde do trabalhador. depara-se. doença de Chagas e leishmaniose. do idoso. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. do Ministério da Saúde (SAS/MS). No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. competia articular. Entretanto. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. ainda é um processo inacabado. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. Na esfera federal. da criança. de um lado. do Jovem e Adolescente. orientando estados. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. da Parte V deste livro. da Secretaria de Assistência à Saúde. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. Em síntese. o capítulo 15. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade.

disponível em: http://bvssp. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%. já que se trata de um valor per capita. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano.br/ lildbi/docsonline/get. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. que passou a ter duas partes.Construção. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. e a população residente. Com isso. p 104:105). Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004).  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. não é o mesmo para todas as unidades da federação. Com a Portaria GM/MS n. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas.fiocruz. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. no entanto. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. 3.icict. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. as regras foram alteradas a partir de 2010. 204/07 (Brasil. duas delas com valores per capita diferenciados. a depender do estrato em que o estado fora classificado. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS.  mudança na composição desse componente. e também era necessária a certificação. medida em quilômetros quadrados. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). que foram divididas em quatro diferentes estratos. Esse valor. Após o Pacto de Gestão 2006. 2007c). 2004. uma fixa e outra variável. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo.252/09. Jarbas barbosa da Silva Júnior. php?id=269 259 . a área. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n.

ainda.saude. Planejamento. 3º. 3.html. de 2009. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs).399/99. da Portaria n. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. Em maio de 2008. presumidamente. ainda não foram avaliados.252.gov.ccs. 2008). que representa um novo instrumento de planejamento. da definição de agendas de prioridades regionais. 64 (Brasil. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. já revogada.252/09 determina que as diretrizes. Ela tem 260 .br/ visa/historia1. 2007d). com inclusão da análise das necessidades da população. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. 3. 1. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. conforme exposto no art. de ações intersetoriais e de investimentos. Enfatiza. a Portaria n. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. A partir de 2010. 1. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. a Portaria n. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. da sessão II. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www.172/04. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. Pela Portaria n. que. pela Portaria n. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. 91 (Brasil.

Em decorrência desse fato. por um lado. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. autorização e registro de produtos –.saude. ccs. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado.Construção. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. As modificações abrangeram o escopo das ações.gov. nas atividades autorizativas – licenciamento. na fiscalização. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. por outro. em http://www. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. Como exemplo. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”.html. principalmente na esfera federal. 2001). elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico.br/visa/ tragedias. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. 261 .

a Lei n. Em 66% dos municípios auditados. de 26 de agosto de 1994. Dotada de autonomia administrativa e financeira. inclusive as assistenciais. não à vigilância.782/99 (Brasil. com a Portaria n. 2007). incorporando. 262 . 1. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. 33% enfrentavam carência de equipamentos. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. de 1986. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. Contudo. veículos. Com ela. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. 9. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária.565. as demais ações de saúde. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. Como já foi visto. após quatro anos de sua vigência. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. De outro lado. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. Mas. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. o número de agentes era insuficiente (de seta. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas.

Os Lacen. silva. como no caso da Bahia. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. integram o SNVS. em sentido ampliado.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). atende a consultas. Além do ensino de pós-graduação. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. participa de inspeções. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. emite documentos e normas. assessora os Lacen. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. desenvolve. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. 2001). em saúde do trabalhador e/ou ambiental. tendo por base o que está expresso nas normas legais. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. por exemplo. são integrantes da Administração Direta.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). que se estruturam de variadas maneiras. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. avalia processos de registro de produtos. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. de indústrias e hemocentros. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. como na Paraíba. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. com base na resolução de um dado problema. estabelece e distribui materiais de referência. majoritariamente. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. da Fundação Oswaldo Cruz. Nos estados e municípios. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. produtos. como é explicitado a seguir. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. capacita recursos humanos externos. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos.Construção.

o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. integram-se ao sistema. São órgãos da saúde. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. notadamente. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. outros componentes. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass).142. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. estabelecida pela Lei n. 2001). como representado na Figura 1. ou seja. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. No tocante à Vigilância Sanitária. Os conselhos distritais. especialmente perante a Anvisa (de setA. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. 8. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. que também se ocupa da vigilância sanitária. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. além dos já citados no item anterior. de produtos. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. 8. silVA. As análises de interesse da vigilância sanitária são. 264 . a Lei n. o conasems conta com dez núcleos temáticos. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. fundamentais para o controle social. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). de 28 de dezembro de 1990.

que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. 265 . radiações.Construção. A ela interessa. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. principalmente. o Ministério do Meio Ambiente. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. interno ou externo ao SUS. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. coleta. dos medicamentos vencidos. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. dentre eles as companhias de lixo urbano. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). a geração. alimentos. Mas como eles têm importância para a saúde.

mais recentemente. no mesmo ano. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. de 11 de dezembro de 1990. como componente do Piso de Atenção Básica. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. no Brasil.9% dos recursos em 2005 –. os estados passaram a receber um valor per capita. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44.1% (agência nacional de vigilância sanitária. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. 2005). parte Variável (PAB Variável). a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. corresponderam a 55. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. o Código de Defesa do Consumidor. no momento da implementação da NOB 01/96. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. 8. teto Financeiro da Vigilância em Saúde.078. a título de incentivo. A sigla tFVS significa três coisas diversas. depois de outubro de 2001. a já citada Lei n. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. por habitante/ano. conforme já mencionado. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). Esse aumento da capacidade financeira da Agência. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. como o de Desenvolvimento. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. a partir de agosto de 2000. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. alimentos. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. também chamado de PAB Visa). sujeito à vigilância sanitária. 266 . A partir de março de 1998. no Rio de Janeiro. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor.

p. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias.25 por ano. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). Para os estados. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. Mas. Para os municípios. multiplicado pela população residente. média e baixa complexidade. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. 2006. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. não é mais vigente. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. 2006). creches. silva. por parte da Anvisa. de que isso não ocorreu a contento. De 1998 a 2003. motivou. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. a partir de agosto de 2000. constante dessa portaria. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. na qual o ente estava enquadrado (de seta.  repasses para os estados. 201-204).15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). do valor resultante do cálculo de R$ 0. Para fomentar a descentralização. 267 . essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. silva.Construção. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações.06 por hab/ano. após 2003. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). de 21 de janeiro de 1999 –. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. A avaliação. 18. a partir de outubro de 2001. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n.

e (b) valor de R$ 0.20. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. 268 . o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. Como resultado dessa política. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. aportado pela Anvisa. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). 2. o volume de recursos para os municípios aumentou. Com a edição da Portaria MS/GM n. Com a implementação dessa portaria. MS/GM 2. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. Até 2004. Só que.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem.10 por hab/ano. A Portaria MS/GM n. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. 1999). Em resumo. E a coordenação federativa que. 2. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. como aconteceu na vigilância epidemiológica.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. A Portaria n. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal.473/2003. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. a ser alocado pela Anvisa. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. mediante o TAM. sendo revogada em 2007.10 per capita/ano.10 per capita/ano. no final dos anos 1990 e início dos 2000. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT).473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. em curto espaço de tempo (três a cinco anos). a ser deduzido do teto estadual.

estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. O mais importante é que. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. elaborado pela Anvisa em 2007.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. com participação de algumas instituições acadêmicas. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. 367. no bojo do PlanejaSUS. no âmbito do SUS.Construção. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). de 8 de maio de 2007. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.gov.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. O Pdvisa. de 14 de fevereiro de 2007). 1. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você. de avaliação e o relatório de gestão. enquanto acontecia o Pdvisa.  ação regulatória: vigilância de produtos. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. Para isso. participação e controle social. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de serviços e de ambientes.  produção do conhecimento.pdf 269 . pesquisa e desenvolvimento tecnológico. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação.anvisa.052.  construção da consciência sanitária: mobilização. disponível em: http://www. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. Ele contém um elenco de diretrizes. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n.

de 18 de dezembro de 2007). 3.252/2009. 2010). unificados nacionalmente. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. 3. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. constituído por incentivos específicos. acesse o Anexo i da Portaria n.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico.scielo. Com a Portaria n. e 2. 3. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. 1.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita.200.gov. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. De forma semelhante. vigente em janeiro de 2011. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. conforme normatização específica. são dois valores per capita diferentes. Em resumo. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. no valor de R$ 0. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários).106/GM de 12 de maio de 2010. dain. conforme já especificado. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. Entre eles. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. disponível em: http://www. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010.36 por habitante/ano. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. de 18 de dezembro de 2009).00 por ano.080.  Para gestão de pessoas (Portaria n. por adesão ou indicação epidemiológica.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 .232.br/ scielo.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. que recebem R$ 7. saude. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. disponível em: http://bvsms.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios.202. De fato. da seguinte maneira: 1. 3.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. de 23 de dezembro de 2008. e Portaria n.

Para consolidar seus conhecimentos 1. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada.235. 2. em função de seu caráter de ação típica de estado. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. o que pode ser proposto e por quê. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). mas a taxa é captada contraprestação. 3. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. também para os Lacen. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. Por outro lado. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. 3. de 18 de dezembro de 2009). a cobrança de taxa tem legitimidade. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 .Construção. a concessão de um registro. o coração e o corpo sentem?”.

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. mal concluída a versão preliminar. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. Trajetórias. Como nosso foco é gestão. . os acréscimos já têm de ser feitos. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta.9. no mínimo..  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. seja na esfera federal. a uma complementação ou a uma retificação imediata. que sempre dará margem. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. e gestão na saúde. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. De um jeito ou de outro. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação. estadual ou municipal.

278 . Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. saúde do trabalhador. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. embora não necessariamente voluntária. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. por vezes. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. é ainda uma avaliação externa (PePe et al.  a sanitária. 2006). determinando o cancelamento de registro. em caso de ocorrência desses eventos. como proteção ou como danação. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. ainda em 2001.. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. e principalmente a tecnologia. ciência e tecnologia. não se restringe a ele. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. a maioria das vigilâncias – e. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam.. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc.  a ambiental e a em saúde do trabalhador. E. Ou seja. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. incorporação e de controle do uso das tecnologias. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. 2006). Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas.. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. que inclui o monitoramento de eventos adversos. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. em um registro em vídeo de uma de suas falas. meio ambiente.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho.

entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. laboratórios e hospitais. como gestor do SuS. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde.Trajetórias. a intervalos regulares. quem responde por essas ações? 3. no seu estado e no seu município. Qual serviço. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. sendo mais vulnerável à subnotificação. na esfera federal. é de menor custo e maior simplicidade. Fonte: Waldman (1998). é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. exerce seu papel de prestador. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. em especial a sanitária e a epidemiológica. que pode superar os 50%. e muito. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Afinal. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. mas também de regulador. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. Todas as vigilâncias podem contribuir. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. Arouca (Fundação oswaldo cruz. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. pesquise e responda: 1. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor.

a sanitária. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. Alguns deles. sendo áreas onde as contradições entre capital. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. que engloba as vigilâncias epidemiológica. artigos de uso ou aplicação médica. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www.fiocruz.ensp. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . grande parte dos equipamentos. embora formalmente instituídos. aparelhos. como os de vigilância sanitária.. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. ambiental e a saúde do trabalhador. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. e aqui sistematizar. diagnóstico. em sua trajetória. No caso da saúde do trabalhador. Medicamentos.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. desafios e perspectivas. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. sobretudo. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. materiais. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. 2006). Há. a Anvisa. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. e não um sistema. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. epidemiológica e ambiental. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. de suas trajetórias diferenciadas. tratamento. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias.

principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. 281 .Trajetórias. no caso das patentes de medicamentos. Visite também a página http://www. especialmente as políticas sociais. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). uma situação de monopólio pode ser criada. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. no mundo globalizado. Essas três vigilâncias.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. têm que lidar com determinantes socioambientais. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. por exemplo.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. físicos. químicos. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. mecânicos ou ergonômicos. greenpeace. produção e consumo. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). no caso pela sanitária junto com a ambiental. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas).

a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. Quanto a isso. pode haver convergência de interesses. 2005 apud macHado. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. Como integrantes do campo da promoção da saúde.. em determinados momentos. Ademais. Se essa vigilância for assim reduzida. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. complexa. ampla. 1996). E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada.. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. mas sim política de saúde. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. em face de certas situações.. 282 . se é um produto usado nos serviços de saúde.

Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. mesmo nela. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. dentre as vigilâncias. maiores os conflitos que são gerados. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. 1998. Paim. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. o entendimento de participação muitas vezes é tido. por gestores e trabalhadores da saúde. 283 . A vigilância sanitária. Paim. quanto maior e melhor sua ação. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. vilasBoas. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. a modificação nas práticas sanitárias. 1993. teixeira. 2005). já abordada no Capítulo 7. em uma de suas vertentes.Trajetórias. 1993. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. é. Mas. muitas vezes. público e rural (PinHeiro et al. De acordo com esses autores.. em tempo posterior. por seu poder de polícia administrativa. 2001). consumidores e trabalhadores. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. segundo Freitas e Freitas (2005). embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. A proposta de Vigilância da Saúde. conforme foi visto. tem como pressuposto.

ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. como vimos no capítulo 8. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. pois é uma expressão imprecisa. Cabe. 2002. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. nos textos legais. dificultam a tomada de 284 . pois. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. em saúde do trabalhador e ambiental. 2003). entretanto. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. ruben Mattos afirma que. costa. é fruto de uma reforma institucional. De fato. do ponto de vista dos avanços alcançados. por isso mais lento e. consta apenas o termo “integral”. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. costa. evitamos usar o termo integralidade.Q ualificação de G estores do sus teixeira. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. potencialmente. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. por seus múltiplos significados. 2003). também diferentemente das agências estaduais e municipais. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. Se a organização institucional é frágil. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. nesta federação desigual. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. Concretamente. tornando-o mais centralizado. A Anvisa é um caso peculiar. entre os atores políticos. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. teixeira. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional.

A vigilância sanitária. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). apenas em alguns estados e municípios. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). com ou sem sistema de informação informatizado. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. Pode-se dizer. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. no SUS. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. em regime de CLT. de maneira mais ampla. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. necessita de sistemas de informação fidedignos. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. 2001). que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. a notificação é obrigatória. proposto há algum tempo. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. 285 . A comunicação obrigatória por parte das empresas. contratação de leitos e de serviços. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). limitada aos empregados do mercado formal. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador.Trajetórias.

286 . Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. com número reduzido de indivíduos. sob as condições normais de uso. Assim. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. em sua totalidade ou partes dele. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. no seu processo de tomada de decisões. Esse controle deve incluir o monitoramento. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. isto é. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. estando sempre excluídos os idosos. 6. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. como já foi visto. esse termo é.360/76. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. envolva o ser humano. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. de forma direta ou indireta.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. hemovigilância e tecnovigilância. de modo análogo. produtos e substâncias de interesse para a saúde. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. muitas vezes. às vezes. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. de farmacovigilância. as gestantes. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. 200 da Constituição Federal de 1988. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. os programas. avaliação. municípios e unidades hospitalares. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. combinados com outras intervenções. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. 1998). na perspectiva da proteção à saúde. respectivamente. com a colaboração de alguns estados. por exemplo. individual ou coletivamente. das normas técnicas e das orientações. Ao longo dos últimos anos. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias.

em todas as vigilâncias. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. Essas atividades.Trajetórias. com visões. mediante metodologias analíticas laboratoriais. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. interferindo na saúde dos cidadãos. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. podemos dizer que. interesses e linguagens distintas. de origens diversas. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. sejam eles biológicos ou não. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. Por fim. 287 . Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. de desvios de qualidade e de contaminantes. principalmente para a vigilância sanitária. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. Mas. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. quando necessário. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida.

É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. pela assistência. especialmente nas vigilâncias sanitária. 2004). 288 . A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. seja por meio do Projeto VigiSUS. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. mas também de profissionais da área da pesquisa. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. em saúde do trabalhador e ambiental. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. HoeFel. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. Há. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. perfazendo agora cerca de 180 centros. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. da ética e da precaução. 2005). especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. variações locais que dependem do porte do município ou estado. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. por intermédio dos conselhos de saúde. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. portanto. ainda está aquém das necessidades. e da complementaridade das ações (aBrasco. da transversalidade e intersetorialidade. seja por meio de repasses regulares e automáticos. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. por exemplo. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória.

A vigilância epidemiológica. Lacaz. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. Da mesma maneira. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde.Trajetórias.. incipiência do componente municipal e precário controle social. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes.] (aBrasco. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. 2004). de métodos analíticos.. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. uma vez que. de equipamentos e de pessoal. Além de um serviço federal robusto. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 .

No campo da Vigilância Sanitária.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. De fato. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. demonstrou disparidades regionais importantes.2%). realizado em 2004. já discutida aqui. dos quais 59. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. com investidura pública. registrou que 13. Todavia. apenas mais recentemente. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. Segundo esses autores. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. macHado. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. 2002). cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. Além disso. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. especialmente a partir do ano 2000. Constitui-se. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. De qualquer forma. de modo a melhor atender às vigilâncias. Porto.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. portanto. 290 . dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental.

Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. embora tenha diminuído. no que tange à saúde do trabalhador. essa tensão permanece nos dias atuais. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. construindo. de regulação. Os exemplos são muitos. Por quê? 2. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. 291 . especialmente com o Ministério do Trabalho. o meio ambiente e a agricultura. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. raramente são desenvolvidas em conjunto. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. comum a todas as outras agências. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. Assim. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde.Trajetórias. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. pelo menos em alguns estados. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. representadas nas linhas de tempo. Para consolidar seus conhecimentos 1. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. de fato. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. ações de controle de vetores. Em grande parte. Pinheiro et al. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. No campo da saúde pública. Como enfatiza Restrepo (2001). 2003). Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. que foram se constituindo num tempo social e histórico. . 1920. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. a Política Nacional de Promoção da Saúde. 23 apud Buss. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS).10. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. Lenira Zancan. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. p. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral.

organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. médicos. com base no paradigma da história natural da doença. na década de 1940. numa rede de relações. Este documento. de Leavell e Clarck. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. 1996. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. restrePo. no entanto. em 1986. destaca-se o Relatório Lalonde.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. andrade. em publicação de 1941. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. educadores e outros setores. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. prevenção das doenças. bem como centros médicos de pesquisa e formação. reflexões. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. 2001).com. tendência. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. em Ottawa (terris. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. Buss. 2003). que produziu a Declaração de Alma-Ata. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. como: promoção da saúde. isto é. (2001) e Buss (2003). desenvolvimento econômico e justiça social. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. em 1978. recuperação dos enfermos e reabilitação. organizações da sociedade civil –. como empresas e sindicatos.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. de helena restrepo. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. No século XX. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. terciária –. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. já citada. meios de recreação e descanso. secundária. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. 2001. Com a transição epidemiológica. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. quando reordenou as funções da medicina. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). 2003. 298 . no período da pré-patogênese. que redefiniram o conceito de prevenção – primária.google. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. melhores condições de vida e trabalho. 2006). segundo Rootman et al. disponível em http://books. de Paulo buss.

da prestação de serviços. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais.who. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais. 2007).pdf (versão em inglês) • http://www. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www.pdf (versão em espanhol) 299 . entre outros itens.int/ whr/2008/whr08_en. conforme pode ser visualizado na Figura 1.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. fundamentada na Carta de Ottawa (1986).who. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. A Carta de Ottawa. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. Naquelas relativas às políticas públicas. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. Decorridos 30 anos. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. a Promoção da Saúde entendida como política destaca.int/ whr/2008/08_report_es. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. São as reformas em prol da cobertura universal. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. a integração das intervenções de saúde pública e a APS. segundo Kickbusch (1996. mais necessária do que nunca (world HealtH organization. A promoção da saúde contemporânea. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. 2008). das políticas públicas e as de liderança.

Para explicitação da promoção da saúde. 2001).who. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. No Brasil. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. 1995. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. o debate em torno da PS recoloca. Segundo a mesma autora (2007). no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. isto é. disponível em http://dtr2001. disponível em http://www. culturais e espirituais. a saber: do sistema de atenção à saúde. em contraposição ao reducionismo biomédico. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. desenvolvem habilidades. 2007). de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. a questão dos determinantes sociais da saúde. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. de forma politizada. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). gov. da Atenção Primária de Saúde (1976). em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. identifica-a com a noção de qualidade de vida.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M.saude.pdf. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. que tem por base os determinantes sociais da saúde. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005).pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974).Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). ao mesmo tempo. pública. BRAsil. sem esquecer. da gestão e do desenvolvimento local.

o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. mais ainda. estadual e municipal. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. da saúde coletiva. de 30 de março de 2006 (Brasil. disponível em http://bvsms. Para praticar 1. acessado em http://portal. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. 2006). institucionalizada pela portaria ministerial n. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. Desta forma. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. colocando a necessidade de estabelecer 301 . portanto. da atenção e da gestão.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. Faça correlações com suas atividades de gestão. n. 687. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde.gov. 2.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. saude. territórios e culturas presentes no nosso país. Segundo a PNPS. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades.gov. A um só tempo. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. 6. no seu território. Entende-se.saude. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde.

a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss.. planejar e gerir ações de PS. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. para compreender. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. 302 . 2005). fiocruz. Dessa forma. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss.. 2000). recomendamos visitar o site www. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores.. 2007). que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. mas requer integração de novos atores. acentuando os recursos sociais e pessoais. Em nosso país enfatiza-se que. isto é. A seguir está a Figura 2. Pellegrini FilHo.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970.determinantes.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. ramos. assim como as atitudes físicas.

leia “Gestão social e transformação da sociedade”.pdf. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. isto é. Dessa forma. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. disponível em http://dowbor. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. gestão administrativa. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). 2000). coletividades). injustas e desnecessárias (WhiteheAd. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. como as competências de planejamento.asp . Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. na ótica da gestão social. políticos e culturais geradores de iniquidades. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. de ladislau dowbor. além de sistemáticas e relevantes. de somar às funções tradicionais. são evitáveis. disponível em http://portal.gov. Iniquidades são desigualdades de saúde que. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. município ou região. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. organizações. econômicos. Assim. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação.saude.org/8_ gestaosocial.

mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. ou de praças e lugares de lazer. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. 304 . alguns impasses foram observados. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. – eu concordo. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. Além disso. uma senhora de 65 anos. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde.

os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. em meio a posições tão polarizadas. nos locais de atuação do tráfico. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. Apesar de bem intencionadas. lá no meu bairro. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . 2007. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. responda: 1. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. negociam com o executivo e o legislativo e. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. considerando os determinantes sociais de seu território. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar.

brasília. M. A. A. i. BRAsil. 557).br/pdf/home/relatorio. l. F. Buss P.. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. Avanzar hacia una nueva salud pública. 5 maio 2005. CARVAlho. d.pdf>. A.). 2007. 2007.. 2. 2008. s. lAloNde. São Paulo: hucitec. 306 . WestPhAl. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). Paris. i. v. v. m. 1.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. brasília. rev e ampl. (Publicación científica. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão.. 1996.. 2009. n.pdf>. 2006. 77-93. determinantes. Secretaria de Políticas de Saúde. 56-57. p. v. rio de Janeiro. 2000. Ministério da Saúde. 2. 2001. de (org. C. edição especial. l . rio de Janeiro: ed. Fiocruz. C. m de. 15-24. BRAsil. R. m. A saúde e seus determinantes sociais. 3. de 30 de março de 2006. 2003. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense.. dc: organización Panamericana de la Salud. RAmos. m. n.cndss. disponível em: <http://www.. m. 13-65. Washington. P. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. p. ARouCA. KiCKBusCh. s. PelleGrini Filho. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. Acesso em: 5 maio 2009. in: CZeResNiA. Promotion & Education. Acesso em: 5 maio 2009.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. 7-12. tendência. Washington. São Paulo: edunesp.. jan. Fiocruz. 557). Physis: revista de Saúde coletiva. p. Cadernos da Oficina Social.fiocruz. 2007. (Publicación científica. 2007. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. o. rio de Janeiro. FReitAs.fiocruz. p. 1. V.. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. i. Buss P. São Paulo: hucitec. A saúde e o dilema da intersetorialidade. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. p. 3-5. in: PRomoCióN de la salud: una antologia.. Promoção da saúde: conceitos. edição especial. p. reflexões. m./abr. l. ed. 17. 2006.. in: PRomoCióN de la salud: una antologia.. dc: organización Panamericana de la Salud. histórico da promoção da saúde no brasil. 1996. 687. Buss. Promotion & Education. CARVAlho. disponível em: <http://www. KiCKBusCh. rio de Janeiro: ed. 15-38. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. limA. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde.

Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity.]: World health organization. A new perspective of the health of Canadians. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. WhiteheAd. (ed. (Who regional publications. m. R.. [S. (Publicación científica. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. 2000. h. 1996.. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. 7734r). p. Geneva: World health organization. The world health report 2008: primary health care now more than ever. solidarity and health: consultation document. (ed. cap. Australia. h. málAgA. 1995.). 2001. RootmAN. 2001. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. m.). p. 5. 1996. BRuNNeR. teRRis. Health and social organization. ottawa: Minister of Supply and Services canada. WilKiNsoN. e. Social determinants of health: the sociobiological translation. e. 339-351. e. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde.. Geneva. Geneva. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. 2002. (eur/icP/rPd 414. 15-23. tesoRieRo. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working.Flinders university Adelaide. p. 2007.l. F. A.]. tARloV. i. Washington. 71-93. (unidade didática 4-b). h. p. tese (doutorado em Saúde Pública) . in: RootmAN.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde. RestRePo. 2. european series n. 2008. in: RestRePo. Geneva. bogotá: editorial Média internacional. A framework for health promotion evaluation. et al. 2005. [S. 557). 1974. d. g. 92). WoRld heAlth oRgANiZAtioN. dc: organización Panamericana de la Salud. m. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. in: BlANe. The concepts and principles of equity and health. g. Evaluation in health promotion: principles and perspectives. 307 . i. london: routledge. conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica.l. et al.

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iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. 2003). segundo Maria Victoria benevides.. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. p. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. Para tanto. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. . Lenira Zancan. mas a decisões políticas” (BeNeVides. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. de um estado. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. Buss.]. Em outras palavras. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. 2. 3.. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. 4). no Brasil.11. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. inversão da lógica presente nas organizações públicas. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. [200?]. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania.

identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. conceitos. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. Para a reflexão proposta. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. 4º passo – Resumo das hipóteses. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. Em termos de estratégias pedagógicas. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. pois. 310 . Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. mais adequada ao seu contexto de prática. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. 2002). Ou seja. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. zancan. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento.Q ualificação de G estores do sus naridade. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. Seguindo o roteiro de processamento. com base em uma situação descrita. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. município ou região.

dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. com base nesse levantamento. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. educação. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. pois cada um dos setores 311 . seu secretário executivo. Considere mais importante o processo de construção. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. para dar continuidade à coordenação do Gt. que convidou Paulo.

A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. foram propostas mais duas oficinas. durante os anos 1990. mas não existem em outros. Paulo. eu acredito que devemos envolver também outros setores. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. no caso da drogadição. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. sem clareza dos objetivos das oficinas. em especial. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. nas relações entre o Estado e Sociedade. esporte e lazer. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. como cultura. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. entretanto. 2008. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde.

A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. p. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas.pdf Para mais informações. algumas experiências.fgv. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. tentativas. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. Há. Jürgen Habermas (1984). “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. nessa década e no início dos anos 2000. Porém. muito já se experimentou. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. 96). implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens.polis. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). O que de fato se intensifica.org. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. disponível em http://www. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. até o ano 2005. em especial dos mais pobres.polis.br/ . São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. são processos de interação entre os entes da federação – municípios.br/ inovando/ • http://www. e de suas demandas. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. 313 Segundo hannah Arendt (1995). acesse: • http://www.br/ obras/arquivo_152. erros e acertos”. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. com 20 experiências premiadas a cada ano. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. Em outras palavras. uns em relação aos outros. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. sim.org.

Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . 2002. público ou privado. 180). Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. de um lado. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. Para Putnam (2005). p. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. p. tais como confiança. de outro. porque nenhum ator.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. 180). dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. é sempre um processo interativo. do ponto de vista da governança. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. 2002. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. a democratização e o fortalecimento da cidadania. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. facilitando as ações coordenadas. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo.

Nesse sentido. as cooperativas.. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. Assim. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. É imprescindível. 187. privado e voluntário podem.] um negociador (santana. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. programação e operacionalização [. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. 315 . é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. mas não eram exercidas de fato. conduzir ao fracasso. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente. 1997... Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. p. todavia.. apreendidos das experiências em curso. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. de fato. grifo nosso). incluindo as associações comunitárias. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. os clubes esportivos. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. os sindicatos e os partidos políticos de massa. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania.

para o sistema de saúde. mas também. o que você faria de diferente hoje? 316 . 1997). qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. De toda forma. nas instâncias de pactuação entre municípios. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. potencialmente divergentes. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. No âmbito interno do sistema de saúde. define os limites do que pode ou não ser negociado. por sua característica horizontal. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. político e institucional. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. convivência entre atores heterogêneos. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. estados e União.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais.

pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. por outro lado. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. No entanto. Não pela ausência de dados. Justifique sua escolha. contudo. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. está no ordenamento da informação.cgu. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. Faça uma consulta ao site do ibGe. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. A complexidade. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. Para apoiar a realização desta atividade. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. p. e bastaria usarmos o bom senso. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. claramente. 4). gov. Segundo Dowbor: O desafio. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. de ladislau dowbor (2003). sem que haja. nas metodologias de sistematização. não se expressam em nossos sistemas de informação. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. que se encontra em https://bvc. Isso parece simples. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. 2003. pelo contrário. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. 4. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. no momento em que dela precisem (dowBor. 317 . O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e.

A experiência de Belém. na perspectiva da promoção da saúde. Nesta experiência. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. educação e trabalho e renda. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . a territorialização. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. carro-chefe da política social do governo Lula.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. com a divisão do município em regiões administrativas. A experiência de Camaragibe. em Pernambuco. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. no Pará. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa.

br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. assistência social. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. justiça. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990.org. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. no Estado do Rio de Janeiro. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. profissionais da psicologia e outros. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. associações de mulheres. desenvolvida em Volta Redonda. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. No caso de Belém. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. de 1990 a 2015. em 2000. com a contrapartida de manter as crianças na escola. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. a partir de 1993. acesse http://www.pnud. Para mais informações. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. 191 países assinaram o compromisso. segurança pública. hoje uma das 319 . que tem oito objetivos.

A experiência de Santo André. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. no Estado de São Paulo. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. Neste sentido. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. com o Programa Integrado de Inclusão Social. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. 320 . Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. Mas não pretendemos ser exaustivos.

Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. 2. pobreza. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. das comunidades e ambientes saudáveis. com alta densidade demográfica. Para Sônia Ferraz (1999). criminalidade. mobilizar os recursos sociais. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP.org.br/cepedoc. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. 5. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. Quanto aos aspectos desfavoráveis. 3. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. Acesse http://www. que inscreve um conceito ampliado de saúde. em São Paulo. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. 321 . institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. 4. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. De acordo com Odorico Andrade (2006). asp para mais informações. a Constituição de 1988. cidadessaudaveis. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. mais recentemente. insalubridade. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública.

são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. do Projeto de Promoção da Saúde. no livro Promoção da saúde e gestão local.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. Fortaleza e Crateús (Ceará). influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. 2. de lenira zancan (2003). Curitiba e Chopinzinho (Paraná). criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. como Manguinhos e Vila Paciência. e 4. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. no interior do Ministério da Saúde. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). 1999). • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www.org. em 1998. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). caso não encontre estas referências nas livrarias. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. no município do Rio de Janeiro. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. 322 . e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis.br). • A saúde e o dilema da intersetorialidade. indicamos as leituras a seguir. Para aprofundar o debate aqui proposto. de Sônia terra Ferraz (1999). Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. organizado por Ana Sperândio (2003). Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. Campinas e Motuca (São Paulo). 1999).abrasco. 3. Mais recentemente. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006).

o. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo. Pesquise os projetos premiados.gov. ANdRAde. 2004. h. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. Acesso em: 24 abr 2009.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004.polis.br/cepedoc. Qual o papel do setor saúde e.inovando. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. m. • http://www.ensp. Atualmente. 1995.shtm • http://www4. 323 .cidadessaudaveis.br/ • http://www.br • http://www. 1. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2.fgvsp. m. As esferas pública e privada. Acesso em: 29 abr 2009.org.br • http://www. AReNdt. 2006.pdf>.gov. org. São Paulo: hucitec. São Paulo: Forense. Cidadania e direitos humanos. mais recentemente.territoriosdacidadania.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. A saúde e o dilema da intersetorialidade.fiocruz. em especial. disponível em: <http://www.saude. rio de Janeiro. consulte também os sites: • http://www. [200?].ibge. in: AReNdt.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. da Gestão Social.asp Referências ABRAsCo. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. A condição humana.br>. iniciativas e prioridades de atuação em sua região.br/dab/caa/estudos. V. em geral.iea.gov.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. h.org.abrasco.org.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.usp.pnud. l. disponível em: <http://www. referências no debate do próximo capítulo. BeNeVides.

sANtANA. J. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). R. 1. 63-76. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. in: CACCiA-BAVA et al. FeRReiRA. in: sPeRâNdio. (Saúde em debate). et al. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). (org. P. intersetorialidade: reflexões e práticas. J. rio de Janeiro: ed. AKeRmAN.n. R. m. (org. rio de Janeiro. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. os estados e a união. campinas: [s.).cndss. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. C.). 2003.. 5-16. 1984. P. [S. 2004. s. [S. São Paulo: Pólis. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. 49-64.. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social.l. ZANCAN. in: ZANCAN. brasília: opas. Acesso em: 17 abr 2009. m. 324 . 2002. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. 1997. meNdes. A.pdf>.l. FeRRAZ.. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. Mudança estrutural da esfera pública. 1. Buss. in: FeRNANdeZ. l. A. (org). R. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão.]. v. K. Adolescência Latinoamericana. disponível em: <http://www. leVy. (org. brasília: Paralelo 15.]: Abrasco. CAmARgo JuNioR. 2008. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. 1999.). doWBoR. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. J. 248.. p. p. São Paulo: hucitec.. 76. 2002. n. (oRg).). l.fiocruz. l. 2007. R. Promoção da saúde e gestão local. FGV. g. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). rio de Janeiro. in: ZANCAN. 2005. ZANCAN. cePedoc.. J.]: Abrasco. meNdes. rio de Janeiro. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. p. l. PutNAm. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. 2002. v. 2007.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. n. t. R.br/pdf/home/relatorio. hABeRmAs. et al. rio de Janeiro: tempo brasileiro. (org. e. l. Physis: revista de Saúde coletiva.

por fim. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. em particular nesta Parte IV. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. fornecer o embasamento teórico. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania.12. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. introduzida no capítulo anterior. A perspectiva da gestão social. Gestão social Gestão social é um tema recente. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Assim. Outro trata da regulação social tardia. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. Lenira Zancan. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. por meio das conquistas de cidadania. com isso. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. Pretendemos. . do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica.

Já Carvalho (apud maia. pesquisadores. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. de conflito e de aprendizagem”. movimentos sociais. administradores públicos. 326 . O autor propõe a articulação entre empresários. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. Fischer (apud maia. o econômico e o social. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. universidades e representantes comunitários. 2005). sindicatos. a partir da redefinição da relação entre o político.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. através de projetos. mediados por relações de poder. organizações não governamentais. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. entre outros (dowBor. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. Para isso. programas e políticas públicas. a partir de múltiplas origens e interesses. Nesta perspectiva. que se constitui como um processo social. universidades. 1999). indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. políticos. entidades não governamentais e governos.

Desponta. com o terceiro setor. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. 2005). provocada pelo desenvolvimento do capital. tratadas fora do contexto societário mais amplo. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. Porém. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. empreendedorismo. em crescente quantificação no território brasileiro. constrói-se fundada nas suas perspectivas. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. grupos e coletividades interessados. marketing social. no qual a realidade é gerada. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. responsabilidade social. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. entretanto. 327 . No contexto atual. em vista da caracterização do projeto societário do capital. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. valor importante a ser vivido pela sociedade. 2004 apud maia. por influência americana e europeia (landim. 2004 apud maia. são viabilizadas em nome da solidariedade. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. como projetos. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. 1999 apud maia. As práticas sociais. balanço social. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. mediados por redes ou por interorganizações. ação voluntária. 2005).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos.

mas. cidadão depende de sua localização no território. Nas ciências naturais. grupos e coletividades interessados. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. o que significa entrar em campos mais complexos. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. o gestor social de saúde pode. Isto se deve não somente ao seu interesse. deve ter um consenso. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. Território Segundo Santos (1998). com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. Para implementação. facilitar e implementar projetos em rede. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. apropriar-se dele. na lógica da gestão social e no caso da saúde. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. Por outro lado.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. sim. mediados por redes ou por interorganizações. O gestor social de saúde. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. intersetoriais. na perspectiva da promoção da saúde. Todo local. cidades e regiões. consumidor. um requisito-chave para a construção da viabilidade. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. Assim.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. interdisciplinares e participativos. nas propostas de trabalho. então. deverá promover. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . serão necessárias ações de articulação e integração.

convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. silva. é complexa e. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. econômicas. 2004 apud sales. 1984 apud sales. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. um dos elementos principais na formação do Estado. silva. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. Pessoa. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território.]. simbólico e psicológico. Pessoa. “O território era. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. A promoção da saúde em um 329 . Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. o Estado não existiria sem o território” (gomes. de modo que. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. Assim. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. ou seja. Costa (2004 apud sales. por isto. então. na concepção de Ratzel. Com as constantes mudanças políticas. Pessoa. afirmando que os dois nascem. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). sociais. No entanto. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. ligadas à concepção de Estado). silva. em sentido amplo. que prefere a noção de espaço à de território. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. ainda. 2006).. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. 1984 apud sales. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. entre outros. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. 2006). Pessoa 2006) propõe. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. a Economia. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. 2006). que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. silva. Nas ciências sociais. finalmente. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII.. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. e a Psicologia. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais.

entre o lugar e a totalidade da cidade. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. 2003.]. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. 330 . portanto. Nesse sentido. destacando o ambiente das relações.. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. fazer usos da terra. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. p. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. 2003. Segundo Koga (2003). dos moradores de uma determinada localidade.. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. p. 38). 1997. p. 56). mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. do território. 55). criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. entre pedaço e outro da cidade.

para sensibilizar a comunidade. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. Tânia. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. João. mandam em tudo. não temos nem espaço para debater”. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. Para tal. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. Situação – Os programas de saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. os líderes fazem o que querem. não respondendo às nossas necessidades. presidente da Associação. Maria. nessa ocasião. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. intitulado Bairro Saudável. 331 . Por outro lado. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável.

Esse segmento. Para Fritjof Capra (2002). sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. As redes unem os indivíduos. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. (diretora do posto): “de fato. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. minimizando o impacto ambiental. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. nas últimas duas décadas. Para nós. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. com o surgimento de novos valores. à globalização. que geram divergências e tensões.Q ualificação de G estores do sus Joana. pensamentos e atitudes. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . da área da saúde pública. os limites culturais e as relações de poder”. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. por se materializarem em redes de apoio social. Para refletir com base na situação apresentada. as redes têm tido um sentido importante.

são mutantes. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. ainda. segundo Marteleto (2001. indivíduo. 2006). 2006). p. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. 72). são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. representam “um conjunto de participantes autônomos. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. A autora ressalta. De acordo com a temática da organização da rede. Para refletir como são. bem como os entraves da vida cotidiana. As redes sociais.. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. enfim. A rede social é mais que um grupo de pessoas. tem sua função e identidade cultural. não se configurando como um ato isolado. primeiro no âmbito familiar. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. na comunidade em que vivem e no trabalho. em seguida na escola.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. em sua localidade. cada pessoa. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade.. Nas redes sociais.

culminando na inscrição. da 9ª à 12ª. 334 . No Brasil. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. e que foram consolidadas na década de 1990. processos e resultados. realizada em 1986. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. na Constituição Federal. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. com a aplicação dos meios legais disponíveis. E as últimas conferências nacionais de saúde. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. avaliando os objetivos. principalmente para os setores de educação e saúde. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. nas conferências e nos conselhos de saúde. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. regulação e execução das políticas públicas.

Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. O controle social é. acompanhamento. Nesse sentido. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. com composição paritária entre usuários e demais segmentos.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. portanto. como serviços de ouvidoria e outros. por fim. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde. expandir a divulgação e o uso.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. pela população.

a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. que. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. impondo novos desafios. A partir dos anos 1980. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. por meio de uma participação cidadã. onde fazer? no contexto atual. em 1978. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. para o exercício da política e a gestão dos territórios. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. por fim. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. produzindo efeitos de exclusão social. No que diz respeito à saúde.

da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. a água. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. a energia.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. ela silenciou o mundo por uns minutos. miséria. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo.youtube. social. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). Prêmio Nobel de Economia de 1998. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. A ECO 92. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. que veio ao encontro dessa proposta. político e também ambiental. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. com a promulgação da Carta de Ottawa. fome e bem-estar social). Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. Outro movimento foi o da promoção da saúde. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. organizada pelas Nações Unidas. a agricultura. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. chamou a atenção para o meio ambiente. pré-requisito para mudança. miséria. criar ambientes favoráveis à saúde. 337 . merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. desta forma. Neste sentido. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. fome e bem-estar social. economista indiano. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. concebendo a saúde como produção social. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. propiciar e fazer a efetiva participação social. a biodiversidade.

Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. essa visão mais coletiva. juntamente com a noção de direitos e liberdade. bem como analisar catástrofes na Índia. pelo aumento da renda pessoal. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. 2000. partidos políticos e outras instituições cidadãs. não há receitas milagrosas. 338 . Ainda segundo o autor. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. Ou seja. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. pode ocorrer privação e fome. Sen (2000) demonstra que. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. 26). 2000. “Com oportunidades sociais adequadas. em Bangladesh. na Etiópia e no Saara africano. p. Para Amartya Sen.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. Os desafios são muitos. governos e autoridades. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). Neste sentido. 10). mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. faz-se necessário perceber que. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. p. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. como acreditam os acadêmicos. em matéria de desenvolvimento local. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. pela industrialização. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. neste sentido.

regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. o desenvolvimento local. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. fomentar e consolidar o espírito de empresa. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas.).  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. 339 . com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente. necessidades sociais e economia. técnicos. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. como nos modelos tradicionais. empresariais. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. financeiros etc. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. o curto e o longo prazos. Antes. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. levando em consideração o nível local e o global. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas.

entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. 340 . educação e comunicação e sustentabilidade. reduzindo a superposição de ações e. setor sanitário/outros setores. integrada e intersetorial. o setor privado e não governamental e a sociedade. informação. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. equidade. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. 11 e 12. consequentemente. Estado/sociedade. os outros setores do governo. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. 1996). que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. clínica/política. os riscos e os danos que nele se produzem. responsabilidade sanitária. público/privado. Vê-se. mobilização e participação social. intersetorialidade. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. evitando o desperdício de recursos públicos. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. portanto. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal.

participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. 1999). negligência e violência. de salazar. mas genéricas do ponto de vista operacional. o Programa escola de Pais (PeP). e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. beneficiou. até 2004. 1996. em 1998. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. 2003). buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. Assim. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. políticos e culturais (de salazar. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. vélez. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. ortiz.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. ortiz. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. 2003) é fundamental na gestão social de um território. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. dos custos econômicos. sociais. vélez. mais 341 .

portanto. realizava o acompanhamento de cada família. foi surpreendido com alguns questionamentos. procediam de várias regiões do município. BRAsil. novas tecnologias de gestão – ntGs. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. Política Nacional de Promoção da Saúde. CARVAlho. A. a uma comunidade geograficamente referenciada. brasília. Porto Alegre: ed. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. brasília. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. por meio de observação. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. São Paulo: cultrix. CAPRA. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. 2002. 2004. Além de vivências em grupo. F. 2006. não pertencendo.). A. A. 4. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. 60 p. ed. 2002. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. 342 . segundo metas estabelecidas em comum. Secretaria de Vigilância em Saúde. Petrópolis: Vozes. registro e análise. da uFrGS. Referências BRAsil. (org. d. entretanto. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. R. Ministério da Saúde. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. in: CAttANi. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil.

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V Funções gestoras e seus instrumentos .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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de imediato. Assim. reformar. em decorrência de problemas a resolver. Assim. monitorar. inclusive simbólicas. Apesar desse detalhamento. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. construir. de fato. executar. desafios e necessidades de saúde para a gestão. inclusive clássicas. comprar. Em geral. avaliar. as condições materiais e mesmo imateriais. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. ter foco em resultados. além de outros. fazer gestão envolveria planejar.13. . de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. em essência. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. Administrar recursos. Mas será que assim estaremos. contudo. contratar. Gestão em saúde pode ser muita coisa. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. considerando objetivos e metas preestabelecidas. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados.

infelicidades. na condição humana. necessidades. mais qualidade de vida. dito de outro modo. praticamos gestão. desafios. para uma pessoa adulta. fundamentalmente.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. Inicialmente. em média. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. com menos mortes. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. No que tange à saúde. mesmo que seja idealizada. 348 . em todos os campos. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. mesmo em repouso. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. vida mais longa. doenças. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. incapacidades. um gap. fazer gestão significa identificar problemas. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. queremos menos doenças. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. e isso não é pouco. Vejamos esse processo com mais detalhes. Desde sempre.

Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. tivéssemos alcançado.3%. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. por ora. O nosso real problema. os problemas dependem de cada situação. fiquemos por aqui. por exemplo. No caso da Aids. Há problemas identificáveis pelo senso comum. pragmaticamente. de algum modo. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. uma taxa de 4. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. portanto.5%. com pacientes e patologias similares. nesse mesmo hospital. 349 . vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. pois teríamos alcançado o objetivo. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. inclusive mais complexo. o problema. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. com as técnicas atuais. Mas. ou seja. para muitos pesquisadores. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. Portanto.4%.1% e 2. se transforma. Todavia. pois o problema teria se transformado em outro. no entanto. aquela que se deveria esperar. ao menos hoje. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. Agora podemos dizer que temos um problema. O problema estaria entre a doença e seu controle. seria. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). também podemos responder que não. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. que identificar problemas não é coisa trivial. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não.2%. uma taxa de infecção entre 3. rapidamente. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo.4% e 5. Fazer gestão começa. portanto. também situacional. por identificar problemas! Mas veremos. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. respondemos que sim.

obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. nacional. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. pensadas aqui de 350 . dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. Elas encontram-se tanto num plano maior. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. e mesmo intraorganizacional. As tecnologias se transformam permanentemente e. Estamos falando de políticas. mas apenas o registramos. Assim. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. quanto local e mesmo intraorganizacional. espontâneas ou incentivadas. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Os problemas. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Selecionar problemas de saúde e. não é simples identificá-las e selecioná-las. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. portanto. um grupo e mesmo de uma sociedade. para termos uma referência a mais.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. As complexidades. Tampouco é simples descartá-las. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. precisam estar associados a possibilidades de resolução. de modo associado. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. Não exploraremos esse ponto. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. mas com certeza elas estarão presentes. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. as mais ajustadas social e economicamente. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. quando necessário. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível.

no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. sejam outros demandados e selecionados.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. Com a avaliação. A informação é o principal insumo da gestão. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. Ela seria a parte mais nobre da gestão. bem como aos decisores políticos. finalmente. será à sociedade. eles serão identificados como doenças e mortes. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. sejam profissionais ou equipamentos. Em última instância. à sociedade. economicamente sustentável. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. No plano econômico. resolver ou minorar. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. por exemplo) e externa. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. De maneira geral. isto é. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. mais uma vez. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. executivos e legislativos. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. A intervenção realizada. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. mas também como riscos em geral. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. os problemas que deveríamos enfrentar. mas também com a organização do trabalho. uma rede. Teremos novos problemas. com internação de idosos –. como formulação e implementação de políticas. 351 . Naturalmente. um centro de saúde. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados.

Na prática. para o alcance dos objetivos. Check: controlar. Do: executar. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. no entanto. incentivos governamentais e. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. pois a própria organização (hospital. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. qualquer que seja a situação. Por ora. no caso. menos subordinação a um poder central. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. avaliação e correção. aos gestores do sistema. diríamos que a gestão assume materialidade. execução. menos controle. não se trata de um dogma. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. sobretudo. A relação entre autonomia. Na gestão da qualidade. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. e Act: atuar corretivamente). coletivo. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. as decisões concentram-se no nível central. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. diretrizes. No entanto. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. como no caso de um sistema municipal ou regional. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. No modelo tradicional de gestão. a resolução dos problemas. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. centro de saúde. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. De imediato. pois a primeira 352 . a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. confundir autonomia com soberania. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. mais eficiência.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. Não se deve. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. uma parte fundamental. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. sanitários. Nesse caso. em especial.

que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. Mediante essas definições. quanto no da sociedade. a qualidade. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. o financiamento. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. a organização do cuidado. 2. quanto a gestão de resultados. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. Podemos considerar atributos a governança. operando tanto os meios/recursos. tanto no âmbito do Estado. mas. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. 3. a profissionalização gerencial. respeitada a dimensão da qualidade da atenção.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. de modo que gerem os melhores resultados. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). a gestão das pessoas. por vezes. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. sejam conselhos superiores de administração. a tecnologia da informação. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. Atributos considerados para modelos de gestão 1. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. 353 . dado que na prática são não apenas interdependentes. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). prestação de contas e responsabilização. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). a inserção no SUS. contratos de gestão e ainda controles externos.

por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional.Q ualificação de G estores do sus 4. como os relacionados a seguir. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. dispositivos para gestão de conflitos. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho.. com os atributos relacionados à missão da organização. mais uma vez. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. 7. integradas. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). portanto. gestão estratégica de rh. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). com referência de mercado. A organização do cuidado trata. gestão de competências. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. em tempo oportuno. social etc. desenvolvimento profissional. 6. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. horários flexíveis. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. portanto. sobretudo quanto a seleção. 354 . Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. seleção e recrutamento flexíveis. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. 5. processar e gerar informações confiáveis. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. valorização permanente do desempenho. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. em conformidade com padrões. processos participativos. logo. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. salários dignos. dos mecanismos. inclusão de incentivos gerais – ambiente. de eficiência e qualidade.

devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. Fonte: Pro-AdeSS (2009).htm>. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. selecionar e resolver problemas. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. Por isso. 355 . ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas.fiocruz. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. 2009. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias.cict. Acesso em: jul. disponível em: <http://www. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro.br/index2v.proadess. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. Finalmente.

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. (iii) por incentivos fiscais.14. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. entre outras modalidades. a partir: (i) de execução direta. e a capacidade de regulação do estado. organização e operação do sistema de saúde. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. referentes a definição de prioridades. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. modelagem. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. a premência no alcance de metas. tais como o seu objeto. como de governos para entidades sem fins lucrativos. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro.

Além dos países da América latina e caribe.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. fazem parte da cepal: canadá. espanha. reino unido. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . reuniu autoridades dos governos do continente americano. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). Portugal. ou seja. desenvolvido por Mário Testa. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. itália e estados unidos da América. Japão. por meio de suas representações. França. Países baixos. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. A conferência de Punta del este. O estudo que originou essa metodologia. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. ocorrida em 1961. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal).

eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. os governos da América latina defrontaram-se. quanto menor o resultado. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. assim. social. quanto maiores os resultados obtidos. à época. Assim. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. definida sob a égide da eficiência. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. . a opas. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. Os critérios estabelecidos pelo método. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. e o último critério tem caráter inverso. em última análise. A metodologia Cendes/Opas. com algumas dificuldades. habitação e reforma agrária. educação. para priorização dos problemas. Os três primeiros critérios têm caráter direto. pelo nível de impacto ou custo individual. maior a necessidade de intervenção. maior a necessidade de priorização do problema. os planos nacionais de desenvolvimento. isto é. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. publicado em abril de 1965. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. até então. isto é. ou seja. À exceção do Brasil. econômico e cultural do agravo sobre a população).

devido às transformações políticas ocorridas na América. o plano é supérfluo. o plano é inútil porque chega tarde. O contexto. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. O planejamento representa um processo contínuo de construção. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. O planejamento e a ação são inseparáveis. entendida como um recorte da realidade. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. estando o planejador fora da ação. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. 1993). tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. Na década de 1970.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. O planejador não tem o domínio de todos os passos. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. os atores envolvidos podem extrair 360 . como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. e c) que não existe apenas um diagnóstico. Por sua vez. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. Surge aí uma nova concepção de planejamento. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. isto é. Se não a preceder. mesmo quando o plano apresenta falhas. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. E se chega a tempo e não a preside. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. no qual. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa.

mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. todo plano é impregnado de incertezas. Apresentamos. há vários planos em conflito e o final está aberto. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. não pode se restringir ao “deve ser”. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. em consequência. Segundo Matus (1993). mas válido. internos ou externos à gestão pública. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. Durante o processo de planejamento estratégico. não há diagnóstico único. 1972). e tem um final fechado. 1993). promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . que revela o diagnóstico. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. Sendo assim. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. a seguir. ao invés de superpor-se à realidade. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. “O procedimento estratégico. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. que é discrepante do “tende a ser”. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. emerge dela. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. o plano não é monopólio do estado.

com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. desenvolveu. portanto. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. para tanto. ou seja. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. na década de 1990.Q ualificação de G estores do sus essas partes. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. O planejador Mário Testa (1989). uma intensa relação entre política e gestão. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. segundo Carlos Matus (1993). e o último vértice representa a Governabilidade. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. é agir e transformar a realidade e. visando dar direcionalidade às mesmas. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. O plano pressupõe. A função do governo. da qual ele mesmo foi 362 .

até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. é de mudança social (giovanella. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. O estudo sugere a adoção de 363 . seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. O propósito do processo de planejamento em saúde. em 1978. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. 1989). No entanto. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. Na verdade. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. no início da década de 1960. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. truJillo. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. para Testa. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. na Colômbia. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. só pode ocorrer a longo prazo. 1990). para o autor.

364 . como objeto do processo de planejamento. são essas características dos sistemas sociais. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. do ponto de vista técnico. epidemiológico e político. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. “espaços-população”. e viáveis. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. cultural. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. e em particular do sistema de saúde. econômico. envolve atores sociais dotados de vontade política. Em síntese. Segundo Chorny (2010). Para os autores. entendido como prática social. um meio. dado o conhecimento e recursos disponíveis. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. guardando. portanto. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. relação com a realidade. fragmentados e conflituosos. do ponto de vista político.

isto é. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. um estado ou até o país como um todo (teixeira. 3.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. 1. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. 4. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. 1999). tradicionalmente. análise de viabilidade. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. 2. 365 . No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. grosso modo. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. seja um município inteiro. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. gestor. seleção dos problemas. elaboração do plano. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. Optamos por apresentar um modelo para que você. É o momento de agir. em quatro momentos. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. em determinadas circunstâncias. ressaltando que.

Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado.png. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. dois professores da Harvard Business School. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. EUA. 366 . Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:SWot.

 Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. análises estratégicas são realizadas. mas a organização tem uma série de pontos fortes.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. Realizadas as análises acima. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. considerando:  a missão da organização (referencial).  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . quatro grandes estratégias podem ser identificadas.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas. atividade.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. Missão é a razão de ser de uma organização. mas com oportunidades no ambiente. Com base na matriz da Figura 2.

 Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass).br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. 368 .ufsc. É. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. as variáveis são sobrepostas. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. portanto. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). De maneira geral. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. Quanto à análise externa. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. hu. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. em 1976. em 1977. do MS. sistemas de saúde etc. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. não tem uma larga tradição no Brasil. disponível em: http://www. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. Santa catarina.). esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS).

a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. às fortes resistências no interior do Inamps. por meio do Ministério da Saúde.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. a hierarquização. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. que culminaram com a criação. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. 1982). 3046/82. como etapa sistematizada de planejamento normativo. 369 . e ainda as “estatísticas” do Inamps. levcovitz. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. oriundas da organização Mundial de Saúde. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização.046/82. a Portaria MPAS n. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. A programação de saúde no Brasil. em julho de 1982. Assim. em 1981. 79). anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. ainda. 1994. 1994). o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. Dessa forma. em especial no nordeste” (NoRoNhA. a integração das ações. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. p. 3. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. o governo. leVCoVitZ. fez publicar.

aos limites 370 . planejamento. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). A NOB 96. A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. necessariamente. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. metas e recursos financeiros do SUS. decretos e portarias de regulamentação. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. Somente em 1986. dentre outras inovações. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. Dentre as propostas do Plano Conasp. no entanto. e os de produtividade. financiamento. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. sob coordenação dos estados. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps.

para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. A regionalização obedecia. com ênfase no papel coordenador dos estados. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR).101/2002. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. 371 . As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. controle e avaliação. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. 1.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. Em julho de 2002.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. 3.046/82.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. visando à organização regionalizada da assistência. portanto.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). regulação. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. formados por um ou mais municípios. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização.

1. 399/2006. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. os parâmetros relativos às consultas básicas. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria.046.101. em parte. conforme definido na Portaria GM/MS n. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde. pode ser explicada. é o número total de consultas. 3. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. 3. no período de 1990 a 2002. Essa similitude entre os parâmetros. nos dois momentos enfocados. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. 1. 3.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. “na condução das políticas nacionais. A base para a formulação desses parâmetros. em relação à urgência. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção.046”. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n.046 da Portaria n.

contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. O Pacto pressupõe. buscando a articulação e a integração de seus objetivos.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. tanto no contexto de cada esfera de gestão. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. como diretriz do Pacto de Gestão. 1991). O planejamento. que devem ser consideradas no processo de planejamento. • Integração dos instrumentos de planejamento. no Pacto de Gestão. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. neste incluído o monitoramento e a avaliação. O Pacto de Gestão faz. Foram considerados. quanto do SUS como um todo. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. do Distrito Federal e da União (Brasil. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. do nível local até o federal. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. com adoção do processo de planejamento. na verdade. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. dos estados. 373 . no que tange à responsabilidade de coordená-lo. ouvidos seus órgãos deliberativos. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. como instrumento estratégico de gestão do SUS. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. ainda.

Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). que detalharemos a seguir. sob a coordenação estadual. 2009). segundo critérios sanitários. médio e longo prazos. d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. A regionalização. Plano Diretor de Regionalização O PDR. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. Para tanto. sociais. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. um dos pressupostos do SUS. já previsto pelas Noas 01 e 02. ampliar acesso e garantir a atenção integral.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. geográficos. relatórios. epidemiológicos. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. e tem por objetivo promover equidade. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. 374 . elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. de oferta de serviços e de acessibilidade. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais.

pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). de base municipal. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. como princípio organizativo do SUS. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. A partir do resgate da regionalização. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. do sistema de saúde. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). 2009). Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. É nos CGRs. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. pelas suas características de instância regional de cogestão. de forma satisfatória. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. 375 . que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção.

além do Relatório Anual de Gestão (RAG). configurando-se como a base para a execução.085. expressos em metas. referentes ao mesmo período e instância gestora. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. para cada nível de governo. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). o acompanhamento. 376 . O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. subsidiando a elaboração de um novo Plano. 699/2006. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. 3. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). 3. relativas ao processo de planejamento. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação.332. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. e a PT GM/MS n.

sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. sem grande relevância locorregional. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. à década de 1980. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. por parte dos gestores. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). 377 . de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. Para tanto. reprogramação etc. ii. Medina. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. a organização do cuidado e a otimização de recursos. no contexto da nob 96. A dinamizadora representa a identificação. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. o resultado da apuração dos indicadores. previsto no Pacto pela Saúde. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. e iii. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. como vimos. como nos chama a atenção Mattos (2008). Suas origens no Brasil remontam.). o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS.

de 12 de junho de 2002. 23 fev. 8.101. 28 fev. 1987.142. de 26 de janeiro de 2001. brasília. Diário Oficial da União. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. p. Ministério da Saúde. BRAsil. brasília. brasília. e. 48. 3 abr. BRAsil. BomFim. Ministério da Saúde. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. BRAsil. BRAsil. 21 fev. 2002. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. de 28 de dezembro de 1990. 5. BRAsil. BRAsil. rio de Janeiro. de 30 de março de 2006. Diário Oficial da União.080. BRAsil. 2006. brasília.. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Portaria GM n. Referências BARReNeCheA. 1982. tRuJillo. 373. in: brASil. 8. Portaria GM n. Medellín: ed. 5. Ministério da Saúde. 95. Diário Oficial da União. Portaria GM n. dF: Senado Federal. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. Portaria GM n. de 27 de fevereiro de 2002. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. lei n. Ministério da Saúde. l. 2006. 399. 2001. Diário Oficial da União. de 22 de fevereiro de 2006. Diário Oficial da União. 1991. brasília.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. Diário Oficial da União. 2007. de 19 de setembro de 1990. brasília. Ministério da Saúde. universidade do estado do rio de Janeiro. 1. J. 699. 2002. in: BRAsil. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. Ministério da Saúde. 13 jun. Ministério da Previdência e Assistência Social. da ordem Social / Seguridade. Constituição da República Federativa do Brasil. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. d. divulga o Pacto pela Saúde. de 16 de fevereiro de 2007. 1991. BRAsil. 29 jan. Ministério da Saúde. constituição (1988). 2002. 1988. 2002. Coletânea da legislação básica. lei n. BRAsil. brasília. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. BRAsil. universidad de Antioquia. Portaria GM n. 378 . J. Ministério da Saúde. brasília. brasília. Portaria GM n. 376. Coletânea da legislação básica. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. R.

Portaria GM n. mAtus. 5. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. Portaria n. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). 1996. A. 3. Secretaria executiva. Educación Médica y Salud. 6. n. mAtus. h. BRAsil. v. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 4. o plano como aposta. C. Santiago: editorial universitária. Ministério da Saúde. BRAsil. rio de Janeiro: uerj/iMS. 2006.n. mAtus. 2005.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. v. universidade do estado do rio de Janeiro. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. ene. 2006. v. Direito universal. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. 2 dez. SUS 20 anos. C. v. rio de Janeiro: uerj/iMS. p. V. A. (Série estudos em saúde coletiva. de 1 de dezembro de 2006. disciplina: Planejamento de Saúde.332. 3. 1. mAttos. Diário Oficial da União. de 28 de dezembro de 2006. São Paulo. cepesc. diário oficial da união. brasília. 6 nov. brasília. Planejamento. 2008. n. 1972. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. 1991. Ministério da Saúde. de 5 de novembro de 1996. 2009. BRAsil.085. n. out. Planejamento e organização da atenção à saúde. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. rio de Janeiro: uerj/iMS. 379 . 3. 24. C. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social.046. 2005. 1993. 6). (cadernos de Planejamento. R. 46). C. Cadernos de Saúde Pública. Washington. mAttos. Planificación. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. jun. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. p. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. l./nov. brasília./mar. 1985. Portaria GM n. BRAsil.]. rio de Janeiro. caracas: [s. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. 1990. [19--?]. 2008. R. Ministério da Saúde. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. de 20 de julho de 1982. p. brasília. 2010. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. brasília. mAttos. 2. 28-42. São Paulo em Perspectiva. Estratégia y plan. R. 129-153. 2. ChoRNy. liberdad y conflito. 27-51.203. 29 dez. gioVANellA. mAChAdo. h. ChoRNy. 1990. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS.

rosario. 7. São Paulo: [s. C. leVCoVitZ. tendência em planificação.. Política. d. rio de Janeiro. v. J. AquiNo. R. J. l.]. 73-111. C. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS.. Saúde e sociedade no Brasil: anos 80. 2003. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. mAtus.). Pensar em saúde: ontermédica. u (org. 1997. m. A.. m. m. R. justiça. [19--]. testA. Política y plan. coherencia y poder en las propuestas de salud. 1989.. in: RiVeRA. l. testA. Cuadernos Médico Sociales. 2003. J. R. F. NoRoNhA. s. de silVA. mAZZAli. NieRo. B. 1987. in: guimARães. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. C...). planejamento e gestão. 2000. brasília.n. cidadania. 287-303. n. C. F. 4. dez. São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo. brasília: ipea. 1994. g. 1999. CARVAlho. tAVARes. Revista Ciência & Saúde Coletiva. div. AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde. 21. 15-28. teiXeiRA. C. e. mediNA. p. rio de Janeiro: relume dumará. 1982. C.Q ualificação de G estores do sus mAtus. 380 . epidemiologia e planejamento em saúde. p. caracas: Publicaciones iveplan. planejamento e governo. 1991. brasília: Abrasco. RelAtóRio da oficina de política de saúde. Saúde. testA. estrategia. 38. n.. V. Saúde Debate.(org. m. 2. Porto Alegre: ArtMed. n. p.

a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. o Brasil consumiu 8. No entanto. Essas cifras demonstram que. Gastos do setor de saúde Em 2007. em montante equivalente a 3.5 bilhões. gastaram em 2007 R$ 128. nos estados e nos municípios. .8% do PIB) com serviços de saúde privados. As famílias brasileiras. também. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. Demonstram. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados.5% do PIB. o que correspondeu a R$ 224.15. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%).9 bilhões (4. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. por sua vez.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde.

mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. a composição do gasto público foi alterada. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. Contudo. respectivamente. os municípios por 24% e os estados por 28%. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. de 185% e 190%. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. em 2006.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988.00 – um aumento de 125% no período. 382 .

2009). 2008 (BRAsil. 383 . Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. Em suma. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2008 (BRAsil.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. por habitante. 2009).

322. não foi estabelecida a fonte dos recursos. 29. prevendo a carta Magna que. 322 do Conselho Nacional de Saúde. contudo. em 2005. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. No caso do governo federal. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. respectivamente. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. entre outros elementos. 384 . A Resolução n. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. Já os estados e os municípios devem aplicar. no prazo de cinco anos. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. Em primeiro lugar. ocorreria a regulamentação da constituição. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. Além disso. ou seja. de 8 de maio de 2003. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. isso não ocorreu até hoje. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. No caso dos estados. Nela estão estabelecidos. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde.

a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). a elaboração de planos de saúde. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. Como visto anteriormente. 385 .Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. de 8 de maio de 2003. é um dos principais exemplos. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. sendo também previstas na portaria. 50% do iPVA. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. Além dos recursos próprios. do conselho nacional de Saúde (2003). a seguir. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. A adesão às políticas nacionais. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. 25% do iPi – exportação. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. 322. em 2002.

estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios.saude. c) vigilância em Saúde.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14.fns. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.5% da população). que.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. 65. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União.1% dos municípios (14. Os restantes 32. gov.1% da população).fns. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema). Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar. d) assistência farmacêutica. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. ao passo que 2. b) atenção de média e alta complexidade. Além dos repasses “fundo a fundo”. e) gestão do SUS. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde.br. quais sejam: a) atenção básica/primária. serviços. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”.pdf 386 .5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde.pdf • http://www.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008.gov. f) investimentos na rede de serviços de saúde. atividades.Q ualificação de G estores do sus Em 2006. gov. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão.saude. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010.3% da população) são classificados como “sem adesão”. Ao aderir a seus princípios e práticas. isto é.

br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. 6º. estaduais e municipais.gov.080. por meio de contas bancárias específicas. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. a Lei n. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . igualitário e gratuito. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. De modo geral.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. As Portarias MS/GM n. dez anos depois.saude.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. 8.html • http://bvsms. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. 322/2003. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. 837/2009. 204/2007 e n. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. Quando da aprovação da EC 29/2000.gov. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes.saude. no seu art. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde.

de 8 de maio de 2003. Nos orçamentos. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. 322. no caso dos municípios. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. na forma de recursos financeiros. 388 . incluindo medicamentos. Afinal. associado a controle de vetores. Todos esses elementos são expressos por seus preços.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). esses devem respeitar as destinações acordadas. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. do conselho nacional de Saúde (2003). ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento).

a lei instituiu as bases para orçamento-programa. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. tendo por base a classificação funcional.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional.320/64 (BRASIL. Estados. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. Municípios e Distrito Federal. mediante a classificação funcional. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. oxigênio e material cirúrgico. 1986). 165 389 . Além disso. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. são utilizados insumos como medicamentos. e (ii) aos grupos de insumos. As modificações introduzidas pelos arts. 4. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços.

gov. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. por exemplo. especialmente de pessoal. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado.htm Por fim. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 .320/64 pode ser acessada em: http://www3. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental.dataprev. sugerimos acessar o endereço: http://www.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. inclusive com audiências públicas.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal.br/hp/downloads/ entendendolrF. estabeleceu metas.pdf e a lei n. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor.tesouro. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. estadual ou municipal. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal.fazenda. 42/99.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. Além de prever. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal. 4. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. a Lei Complementar n. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. de garantias e de contratação de operações de créditos. gov.

a alínea e a subalínea. É a base para a formulação do PPA. sendo o sétimo nível facultativo. a educação e as demais áreas de atuação do governo. em 2013. estados e Distrito Federal e. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. atividade e operações especiais. outras despesas correntes. transferências. originária. facultativamente. grupos de despesa (pessoal. Assim. elemento de despesa (vencimentos. 391 . modalidade da aplicação (direta pelo governo. projeto. material de consumo. investimentos. codificadas com dois dígitos. obras e instalações etc. a assistência social. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais.320/64. para os municípios. opcionalmente. juros e encargos. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. São subfunções típicas da saúde. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. transferências e outras). Assim. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). a origem (derivada. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). outras). A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. A implementação ocorreu a partir de 2010. a espécie (fato gerador). subfunção. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. São funções a saúde.). por oito. revisitando a já mencionada Lei n. 4. a rubrica (detalha a espécie). inversões e amortização da dívida). programa. igualmente desmembrada em níveis.

320/64. 392 . São fiscalizados pelos órgãos de controle. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. elas passam por quatro estágios de execução. Quando liquidada. pelo Conselho de Saúde. Do lado das receitas. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. o serviço correspondente foi concluído. logo. também prevista na Lei n. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. Conforme já apontado.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. portanto. para um determinado exercício. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. como na educação e na assistência social. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. mas a despesa ainda não foi paga. financeira e decisória e.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. a despesa deve ser orçada. que também efetua todos os pagamentos. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. Tradicionalmente. 4. Por ter uma contabilidade própria. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. conforme a programação. A Portaria n. Na última etapa a despesa é paga. Os fundos de saúde. após a Constituição Federal de 1988. A gestão por fundos. Quanto às despesas. 42/90 (BRAsil. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. 8. Para o exercício seguinte. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único.

No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. 5º e 6º. 37. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. No mesmo instrumento legal. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. Por fim. 204/2007. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos.  servidores ativos.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. arts. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. art. 393 . determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. (iii) recursos sem movimentação bancária. o art. e  obras em construções novas.  gratificação de função de cargos comissionados. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). previstos no respectivo Plano de Saúde. previstos no respectivo Plano de Saúde. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

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Sítios para consulta sobre o tema
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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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p. ou que apresentam baixa rentabilidade. brasília. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. utilizados de forma limitada. Ministério da Saúde. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. no tocante à regulação. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. BARBosA. 20 set. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. ed. CAVe. como excesso de oferta. 2002. proteção e recuperação da saúde. Z. que podem reforçar falhas de governo/mercado. 8. 1990.Q ualificação de G estores do sus do SUS. 2001. new York: oxford university. 412 . aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS.055. lei n. Portaria GM n. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. 2nd.. Understanding regulation: theory. 2002. 18. de 26 de janeiro de 2001. R. Diário Oficial da União. Isso traz sérios desdobramentos. Essa realidade gera inúmeras distorções. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. seja de difícil condução. strategy. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. Os mecanismos operacionais da regulação. dispõe sobre as condições para a promoção. Referências BAldWiN. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. BRAsil. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. em bases teóricas consistentes.080. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União. aplicados ao acesso. BRAsil. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. via organizações do terceiro setor. 29 jan. brasília. and practice. 95. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. Apesar dos avanços legais e normativos. m. distorcem a lógica pela qual a regulação.

A. g. 13. Brasil: radiografia da saúde. B. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. (org. J. m. d’A. rio de Janeiro. brasília.. Ministério da Saúde. 2006. brasília.. sANtos. Economics of health care financing: the visible hand. Fiocruz. v. Regulação em saúde. d. mulleR. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. 413 . de 27 de fevereiro de 2002. K. in: FleuRy. (org. london: McMillan. FiANi. São Paulo: lemos editorial. campinas. 11-57. B.. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. 2003. g.org. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. regulação e contratualização no setor saúde. d. l. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. Portaria GM n. 2009. campinas: instituto de economia. s. Portaria n. p. FARiAs. p. WAlshe. n. in: FleuRy. 2. Diário Oficial da União. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. 2002. 2005. 2005. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. Acesso em: 20 maio 2009. p. brasília: unb. Regulation in health care: a basic introduction. p. 2002. ViANA. Madrid: european observatory on health care Systems. Diário Oficial da União. s. geRARd. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. R. Busse.). in: NegRi. 23 fev. C. disponível em: <http://www. B. FleuRy. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. BRAsil. F. 1. Saúde e democracia: a luta do cebes. de 1 de agosto de 2008. 2001.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. RiBeiRo. m./dez. 1994.. 505-526. unicamp. de 22 de fevereiro de 2006. mAChAdo. s. brasília. 2008.. 373. 2004. guRgel JúNioR. 2007. doNAldsoN. in: NegRi. et al. C. 409-443. g. s. ed.).php?id _artigo=3424>. 2. Portaria GM n. K. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. V. rio de Janeiro: ed. s. cealag. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. 2009.559. Ministério da Saúde. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. F. recife. di gioVANNi. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. 2 ago. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). 2001. Ministério da Saúde. Afinal.). (org. CostA. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. l. guRgel JuNioR. 81-105. 28 fev. Diário Oficial da União.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. A.abrasco. Instituições regulatórias. 2003. brasília. recife: Facepe. BRAsil. 399. Fundação oswaldo cruz. 1997. jul. R. São Paulo: Sobravime. Revista Ciência & Saúde Coletiva. FARiAs.

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regulação. sanders. 2002). controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). situar o M&A no SUS. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. por sua vez. abordar o M&A na atual conjuntura da política. e prestação direta de serviços de saúde (souza.17. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. sobretudo. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. . possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. por último. coordenação. financiamento. para a prestação de contas (wortHen. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. considerando suas possibilidades e limitações. a avaliação como um processo social. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. o que. nas três esferas de governo. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. e.

por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. marca o surgimento da avaliação de programas. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos.  a segunda (1930-1967). políticas. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. centrada na descrição da intervenção. programas.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. 2004). O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. mas sim complementares. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 .

O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. entre monitoramento. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. afinal. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. e não no processo. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). segundo o Dicionário Aurélio (2009). sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. não explicita esse aspecto nessa definição. acompanhando procedimentos. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. não existe distinção. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. Mas. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. monitorização e monitoração. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. dos resultados e do impacto de uma intervenção. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. não chega a fazer referência à intervenção. na visão de Last (1988). 417 . gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. na realidade. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). ou seja.

importante elemento de definição das prioridades. Nos últimos anos. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. 2010). conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. tem se investido. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. elementos que representam a linha de chegada almejada. camPos. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. para o exercício das funções gestoras priorizadas. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. 418 . nas três esferas de governo. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. numa perspectiva de institucionalização do M&A. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. e o processo de feedback. ou seja.

gov. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. direções regionais de Saúde.. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. que dimensionam os problemas de saúde na população. objetivando avaliar o planejamento. sejam eles públicos ou institucionais. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. a regulação. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. o financiamento. da integralidade e da equidade. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. a programação.sp. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor. 2006). De um modo geral. como o Pacto pela Vida. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo.isaude. 2008). sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. Por último. o MONITORaids (www. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. 2008). como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. SisMasus está disponível no site http://www. gov. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais.aids. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno.. a regionalização. ou internacional. 419 .aids.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www.gov. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento. em suas diferentes esferas de atuação.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus).. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. Este sistema.br/monitoraids).br/monitoraids. sejam eles de âmbito nacional. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. a descentralização. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids.

sistemas e políticas) a ser avaliada. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. dependendo. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. serviços. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. da intervenção (tecnologias. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. p. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. características e efeitos de programas para uso de interessados. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. conforme apresentado por Worthen. Sanders. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. a qualidade. de forma a reduzir incertezas. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. é claro. a utilidade. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . 710).Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. isto é. do objeto em questão. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. Usualmente as avaliações são mais complexas. estabelecimentos. ações. contudo.

de negociação permanente. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. coerentes com os princípios do SUS. Afinal. que podem ter campos de julgamento diferentes. sobretudo. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. No Brasil. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. mas. desde a criação do SUS. de descrição e de julgamento. Ao tratar da institucionalização da avaliação. permitindo aos diferentes atores envolvidos. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. é uma ferramenta não só de mensuração. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. que estão devidamente fixados à primeira geração. em particular na atenção básica. 421 . Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. sobretudo. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006).

Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. e aprimoram o processo de tomada de decisão. sem deixar de contemplar o contexto. está mais ou menos articulada com a gestão. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). 2003). assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. em algumas situações. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. como. Em síntese. Afinal. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. resultado.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. 422 . do que propriamente em pesquisas avaliativas. inclusive os financiadores. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. contudo. Segundo Figueiró. provêm informações úteis para formulação de políticas. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. avaliação operacional). para quem. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. impacto) e seus efeitos. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). além de descrever os processos operativos de uma intervenção. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. As avaliações. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. para que. Num contexto mais atual. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. Em geral. produto. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. atividades. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes.

A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. como instrumento de suporte à formulação de políticas. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. na Programação Anual. que se materializa no Plano de Saúde. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. exige. conforme enfatizado por Hartz (2002). no Relatório Anual de Gestão. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. Porém. Além disso. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. Para Medina e Aquino (2002). no mínimo. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). na gestão em saúde. 423 . a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. definição de propósitos e de recursos. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. não se pode perder de vista que.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. do seu ponto de vista. Até porque. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. definição de tipos de abordagens. por meio de melhor registro de dados.

O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. da subjetividade e da micropolítica. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. ambientais e de participação social. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. produziram um aprendizado 424 . possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. Na visão de Schneider (2009). de determinantes da saúde. culturais. Hoje. do conflito. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. os indicadores de desigualdades e iniquidades. 2009). que têm como objeto a gestão em saúde. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. em relação à M&A. abertos às dimensões da ética. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. como no caso do Sispacto. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. de ações intersetoriais. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. 2007). 2009). indicando a necessidade de articulação entre elas. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. entre outros. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. santos. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. quantitativos e qualitativos. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. em diferentes áreas da saúde.

a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. como na utilização dos achados advindos desses processos. abr. No que tange às limitações. abr. m. set. 267-284. A definição dos indicadores. C.11. p. l. 425 . 2006. 40. São Paulo. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. g. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. 2.3. Avaliando a institucionalização da avaliação. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. 2003. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. A. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. m. n. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. mouRA. v. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. BRAsil. e. 2007. CRuZ. p. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.). muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. Ministério da Saúde. (org. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. sANtos. 705-711. m. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. Revista de Saúde Pública. recife.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. p. A P. 94-100./jun. o que define uma avaliação orientada por indicadores. P.. A. n. 3. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. a não cultura de planejamentos estratégicos. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. CoNtANdRioPoulos. v. in: mAttA. et al. 2006. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 221-224.. Referências BARBosA JuNioR. ou seja. rio de Janeiro. V.

B. 21. C.. V. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. m. AquiNo. R. P. l.. p. (org). p. Informe Epidemiológico do SUS. 2010. m. p. m. l. 2002. conceitos. A. A. Qualitative evaluation and research methods. Divulgação em Saúde para Debate. 7. C. new York: oxford university Press. A. Salvador: edufba. Acesso em: 25 set.). F. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. A. v. oliVeiRA. guimARães. et al. (org. WAldmAN.worldbank. NAVARRo. 1989. J. m.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. 1990. A. l. m. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. (org.. rio de Janeiro. jul. e. Z. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. 2002. A. in: sousA. t. in: hARtZ. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica.).. 2009. (org. et al. São Paulo: hucitec. 7. 1079-1095. A. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. g. Z. souZA. silVA. 317-321.. FRiAs. V. et al. v. mediNA. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. 2005. 1988. g. guBA. São Paulo: Gente. n.. CAmPos. in: sAmiCo. 2004. in: lAst. disponível em: <http://siteresources. 2008. 2010. q. m. 4. m. 2000. l. heimANN. v. l. FitZPAtRiCK. São Paulo: Páginas e letras. hARtZ. Cadernos de Saúde Pública. silVA. m. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. A dictionary of epidemiology. rio de Janeiro. in: WoRtheN. 3. 2010.). m. p. J.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. A. 426 . J. FelisBeRto.). PAttoN. newbury Park: Sage Publications. n. e. recife. Fourth generation evaluation. 7-26. 431-441. london: Sage Publications.. p. dez. sChNeideR. n. Os sinais vermelhos do PSF. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 1998. WoRtheN. B. 3.. 292 p. rio de Janeiro. FigueiRó. e. v. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. m. p.pdf>. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. et al. n. v. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. rio de Janeiro: Medbook. Revista Ciência & Saúde Coletiva. o objetivo. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. FoRmigli. Z./set. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). i. y. 3. 29-35. 419-421. B. n. e. Avaliando o programa de saúde da família. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. 7. Avaliação de programas: concepções e práticas. 3. rio de Janeiro. (org. 2004. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. g. 2002.. s. rio de Janeiro: Fiocruz. V. m.. liNColN. sANdeRs. et al. 6. C. hARtZ. n. 33-58. s. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. 26. e. p.

Apêndices 427 .

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na aplicação de qualquer função gestora. em 1975. existe a necessidade de informação. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. estaduais e pelo Ministério da Saúde. isto é. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. As informações relativas às ações de saúde. com o objetivo de obter. desenvolvidas pelos estados e municípios. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. de capacidade instalada. os quais. de forma regular. servem de base para ações do Ministério Público. como dados de morbimortalidade. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. das casas parlamentares. dos tribunais de contas. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. de formas de financiamento e aplicação de recursos. de monitoramento de programas etc. . A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. além de sua utilização na área da saúde. de toda a sociedade. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. pelos gestores das três esferas do SUS. enfim. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS.

Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito. a partir de 1990. número de consultas pré-natais realizadas etc. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. em todas as unidades federadas.gov. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. peso etc.datasus.gov. sexo.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. endereço. sexo. 430 . idade gestacional. gradualmente. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população.br/catalogo/sim. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento.htm. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www.datasus. tais como tipo de parto.br/catalogo/sinasc. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios.htm.

quando foi criada. médicos. em função delas. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. ao trabalho. estados e Distrito Federal. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. dentre outros. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. enfermeiros. 431 . e. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. Foi implantado em 1998. à renda. pela Portaria Funasa/MS n. Foi implantado.br/sinanweb. 1998). em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. 073. dentistas etc. segundo a natureza da notificação. que assumiu essa atribuição. 05. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. a partir de 1993. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. nos níveis municipal e estadual. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada.gov. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. pelo Ministério da Saúde. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. sua utilização foi regulamentada. sejam eles agentes comunitários de saúde. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. de 09 de março (Fundação nacional de saúde.saude. gradualmente. à escolaridade. strictu sensu. 2006). mas somente em 1998. que constituem uma das parcelas do PAB variável.

gov. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes.pdf. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 .br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. A despeito da potencialidade do sistema.datasus.gov. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004.saude.br/sisprenatal/sisprenatal. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas.htm.

Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca). gov. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.datasus. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais.gov. prevenção e tratamento do câncer. (b) número de hipertensos. A partir de setembro de 2002.br • http://www.inca.gov.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres.br).inca.inca. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher. e (c) número de diabéticos com 433 . O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.gov.br/publicacoes/ consensointegra.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.br/ vigilancia/mortalidade.gov. criado em 2002.gov. acessando os sites: • http://www.gov. na opção Siscam. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes.html • http://www. órgão responsável pela coordenação dos sistemas.inca. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle.html • http://www. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados.gov. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).pdf • http://www. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.inca.br/ vigilancia/morbidade.inca.pdf • http://www. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www. tais como: (a) número de diabéticos.br/ vigilancia/incidencia.pdf • http://www.inca.

As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. estrutura física específica para a assistência à saúde. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc.br. 434 . as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. tipo e risco. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. os gestores podem fazer o download do sistema. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. tipo de cadastro. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional.datasus. Por meio do site http//hiperdia. 376. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. Assim. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. de 03/10/2000 (Brasil. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. 2000a). ao tipo de convênio e de atendimento prestado. isto é.gov. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. equipamentos existentes. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço.

datasus.br. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. oferta de serviços. dentre outros. ou seja.gov. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. Todas as unidades. armazenado no DATASUS. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. a cada comparecimento a uma unidade. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. cobertura. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . tipos de atendimento prestados etc. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. deveriam estar registradas no Cnes. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. vários procedimentos. A despeito da sua finalidade inicial. referentes a recursos humanos. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. para faturar. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente.

às Secretarias Municipais/Estaduais. também deveriam estar cadastradas no Cnes.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. também armazenado no DATASUS. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. Os procedimentos de internação eram todos codificados. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. agrupados por segmento corporal/aparelhos. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . As unidades hospitalares. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. como as unidades ambulatoriais. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. o somatório das atividades profissionais. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. ou seja.

que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. tais como: CID principal e secundário. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial.datasus.br. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. isto é. Em janeiro de 2008. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias).datasus. havendo variação apenas da forma de informação gerada. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. devem ser importadas as tabelas. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. ou seja. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. posteriormente. também desenvolvido pelo DATASUS. compondo uma AIH ou por meio de BPA.br. Medicamentos e Órteses. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. deve ser executado o aplicativo Sigtab.gov. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos.exe e. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 .gov. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. desenvolvido pelo DATASUS. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. Após o download. e pesquisar dados. Para tanto.

do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência.php. com base em dados de receitas e despesas em saúde. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. corrigida pela variação nominal do PIB. A resolução n. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. 29. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. Pelo disposto na EC 29. os 26 estados e o Distrito Federal. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios.datasus. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. ao final de 2004.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. 2002).gov. 438 . Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. 322/2003. Por isso. de setembro de 2000. esquematicamente. 2000). no que se refere à ec 29. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. transmitidos anualmente pelos municípios. respectivamente.

em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. em parceria com o DATASUS. unidade federada.br). Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. estabeleceu os objetivos. A versão atual do SISPPI é modular.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde.128. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. regional e de monitoramento. desenvolvida em 2002. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. organizadas por regiões. município e Brasil.saude.cfm?idtxt=24472&janela=1. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. e os módulos de regionalização.gov. federal e estadual. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. isto é. É importante ressaltar que. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 .28. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. 1020/GM. A Portaria n.101/portal/ saude/visualizar_texto. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. 2002).

encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. disponível em: <http://bvsms. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. de 3 de outubro de 2000. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. imunizações. 1. Secretaria de Atenção à Saúde.020.saude.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. 29. 2009. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. de 13 de setembro de 2000. 26. 376. BRAsil. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. 22 fev. de 31 de maio de 2002. assistência ambulatorial. Contém diversos tipos de indicadores. 5. define doenças de notificação imediata. 160. brasília. de 8 de maio de 2003. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. saneamento. brasília. assistência e morbidade hospitalar.gov. 14 set. Diário Oficial da União. Secretaria de Vigilância em Saúde. emenda constitucional n. 4 out. Diário Oficial da União. p. 73. operadoras e planos. 2000. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários.html>. 19.ans. pagamentos e transferências financeiras federais. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. 440 .br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002.br.htm. de 21 de fevereiro de 2006.gov. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. É possível fazer o download desse caderno no site www. 322. Referências BRAsil. nascimentos. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. 1. atenção básica. resolução n. Portaria n. suas características individuais como sexo e faixa etária. 2006. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. anualmente. brasília. p. 2000a. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). Nesse mesmo link. Portaria n.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.gov. brasília. 2002. Acesso em: jul. Diário Oficial da União. 09 jun. no link Informação em Saúde Suplementar. p. brasília. BRAsil. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. 5 jun. 156. 39. 34. mortalidade. brasília. de 9 de março de 1998. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. p. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. a saber: demografia. p. 35. local de residência por unidade federada. BRAsil. Portaria n. Altera os artigos 34. Portaria n. 20 mar. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. 1998. Diário Oficial da União. 2003.datasus.

datasus. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. procedimento realizado etc.gov. utilizando o programa TabWin. instalada em um computador qualquer.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. . O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. ou em uma base residente. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. que serão nosso objeto em outro texto. Essas informações podem ser acessadas via web. inclusive no que diz respeito à CID. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. A seguir. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. bem como as bases de dados que ele utiliza. Como toda informação. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. entre outros. TabNet. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. Uma vez instalado.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). abordaremos as “definições para tabulação”. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa.

Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. o programa não roda em computadores Macintosh. 442 . A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento.

Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS. 443 .

posteriormente. usando um descompactador como o winzip. conhecendo um pouco da construção do programa. Dentre essas opções. também.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. Escolhemos a última das opções ofertadas que. a que nos interessa. é a de Download Programa. baixar o manual do programa em pdf. ao ser acessada. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. você deve navegar pelas abas.). filzip ou equivalente. 444 . Cadernos de Informações em Saúde etc. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. winrar. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. Pode ser útil. mostra uma descrição breve do TabWin. em primeiro lugar. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. Com calma.zip (Figura 5). como trabalhar com mapas etc.

Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35. 445 . será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6). Ao clicarmos no nome do arquivo.zip Fonte: dAtASuS.zip Fonte: dAtASuS. Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.

Ao abrirmos essa página. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos.exe. Feito isso. Isso nos leva ao segundo tópico. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Ao clicar no ícone. podemos abrir o programa pela primeira vez. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . por meio dos “arquivos de definição”.

Assim. o arquivo traz sua data de emissão. que introduziu a Tabela Unificada. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. Dessa forma. para podermos abrir os dados corretamente. À medida que o tempo passa. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08. ao descer na tela. há mais de um arquivo de definições. em seu computador. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. usando a barra de rolagem. tab_sih_2009_12. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. com a data de competência para uso daquela definição. pela data da versão disponível para download. Uma vez descompactados os arquivos de definição. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. você poderá visualizar todas as definições disponíveis. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não.exe. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. que se encontra um pouco mais abaixo. De início. como. por exemplo.Apêndice B Observamos que. salvando-o em nossa pasta. se temos a mais recente ou não. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir.exe. arquivos 447 . para alguns desses sistemas. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. O próximo passo é a importação da base de dados.exe. Atualmente. o arquivo disponível será atualizado. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. Fonte: dAtASuS. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. e assim por diante. como a efetuada no final de 2007.

Exemplo: estado do Pará.dbc. O link Serviços.dbc. seria rdsp0812. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês). 448 . Ao clicar no link. aí ofertado em primeiro plano. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. dezembro de 2008. link Serviços Fonte: dAtASuS. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo.dbc. Em geral.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios. Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). e assim por diante. é o que buscamos. teremos a página mostrada na Figura 10. se fosse de São Paulo. Figura 9 – Página inicial do DATASUS. estará disponível no arquivo rdpa0812.

por meio do link SIHSUS reduzida.Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS. Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e. 449 . temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS.

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