Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

trabalha nas áreas de ensino. Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde.Victor Grabois (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). segurança do paciente e atendimento domiciliar. doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. . mestre em saúde coletiva. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj).

................................... Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ............................................................ 21 Marly Marques da Cruz 2................ 297 Maria de Fátima Lobato Tavares. concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ................................................... 13 Apresentação ................... 35 Marly Marques da Cruz 3..... Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5............................ 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem......... da Costa Reis 9... 47 Cristiani Vieira Machado... Gestão do cuidado ... Regina Lúcia Dodds Bomfim.........................................Sumário Prefácio ....... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8.................................. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde ................................................ 121 Rosana Kuschnir......................................................................... Lenira Zancan.. 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1. construção.......... Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G............ 277 Marismary Horsth De Seta.......................................................... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ...................... Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6............................... organização da atenção ..... Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ....................................... Luciana Dias de Lima.................................................................................................... 199 Marismary Horsth De Seta....... 93 Roberta Gondim....... 193 Marismary Horsth De Seta...................... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho . Lenice G.................. da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10............................. 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G......... proteção social e direito à saúde ............. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7.................. o coração e o corpo sentem?.......................... estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde .................................. Victor Grabois...... trajetórias........................................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4........... 75 Cristiani Vieira Machado.... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS .... histórico do sistema de saúde..............

............ 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14. 309 Lenira Zancan...................................................................................................................................................................... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS.................. 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS .. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória..... 325 Rosa Maria da Rocha....................................................................... Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13.... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas.................... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17............ Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde................................. 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15............................... 473 ................................................................ 399 Sidney Feitoza Farias........... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16.................... Lenira Zancan............. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção .... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12....................................11............................ Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ................ territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ..... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde............................................................... Antônio Ivo de Carvalho. Formulação de políticas e planejamento...

O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. devem ser . Para tanto.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. regional e nacional em saúde. próprios de um sistema de saúde descentralizado. que. A complexidade dos processos de gestão. em especial no campo da gestão pública em saúde. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. no seu conjunto. previamente pactuados no âmbito federativo.

Sendo assim. tende-se a pensar caminhos. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. próprios da política nacional de saúde. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. nesse cenário. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. Em 2008. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. em última instância. como segunda edição do livro didático do referido curso. no campo da qualificação da gestão do SUS. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS.

no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. seus processos decisórios. individual ou coletivo. há de ser coletivamente implementada. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. seus instrumentos. suas bases históricas e conjunturais. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. sejam elas de caráter técnico ou político. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . diretrizes e normativas. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. Com isso. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática.

afinal. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. porque. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. a saber: atenção à saúde. A Parte I. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. “3. por corresponder a uma área de prática. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. de construção coletiva e participativa. O livro. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. conceituais. promoção da saúde e desenvolvimento social. “Gestão da Atenção à Saúde”. vigilâncias em saúde. Histórico do sistema de saúde. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. e “6. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. em volume único. Gestão do cuidado”. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. apresenta um breve panorama das bases históricas. A Parte II. está estruturado em cinco partes.discutidos e criticamente analisados. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. Dessa forma. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. Organização da atenção”. Três capítulos compõem essa parte: “1. “5. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. proteção social e direito à saúde”. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. as Partes II. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. Essa iniciativa. é iniciada com o relato de um caso. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. “2. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. Ao longo dos capítulos. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo.

são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. mas sem perder de vista que esse recorte. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. “Formulação de políticas e planejamento”. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. decidimos pela inclusão. optou-se por um recorte possível de funções. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. ambiental e do trabalhador. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. com o Capítulo 8. Capítulo 16. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. Contudo. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. sanitária. não é o único. “11. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo.de sistemas e de serviços de saúde”. e “12. e com o Capítulo 9. neste livro. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. “Construção. Capítulo 15. A Parte V. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. algumas vezes. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. reconhecemos que. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. 17 . “Trajetórias. “Funções gestoras e seus instrumentos”. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. Na Parte IV. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. aqui tratadas como funções gestoras. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. Capítulo 14. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. descrito a seguir. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”.

Os Organizadores 18 .Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. Por fim. que é um sistema de tabulação de dados. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual.

I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. procuramos trabalhar com atividades que. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. posteriormente. o segundo diz respeito à determinação social da doença.1. Essas questões podem até parecer muito óbvias. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. doença e cuidado. mas não são tanto assim. Vamos ver por quê! . e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. na realidade. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. fazer uma aproximação com os conceitos e. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese.

Você quer saber como? Então vamos lá. depois de realizar as entrevistas. Para praticar Faça um levantamento com um gestor.. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. procurando ser o mais fiel possível. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu.. ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. 22 .

feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. sendo requeridos. para reatar o enlace com as divindades. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. buscando indicar. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. sempre que possível. e a religião. 23 . vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. nesse caso. 2004). O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. doença e cuidado da atualidade. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. traziam uma nova forma de compreensão da doença. processos liderados pelos sacerdotes. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. também na Antiguidade. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. De qualquer forma. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. Além disso. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles.

na concepção hipocrática. Cuidado. 2004). terra. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos.C. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal.).C. o clima. em última instância.). 24 . tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. tais como: os astros. nesse caso. que ocorreram a partir do século XVI.C. condução do pensamento de forma ordenada. partindo do simples ao mais complexo. a doença é resultante do desequilíbrio deles. 2004). para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. significa a busca pela saúde que. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. corpo este tido como uma totalidade. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. teoria a qual defendia que os elementos água.C. bem como para a saúde e a doença. é fruto do equilíbrio dos humores.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. De acordo com tal visão. Hipócrates (século VI a. predominante na atualidade.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. os insetos etc. Saúde.

em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. cléroux.. 2004). A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. em que o homem é visto como corpo-máquina. segundo Foucault (1979). na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. dentro dos parâmetros da ciência. que poderia ser identificado. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek.. Numa perspectiva crítica. 25 . com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. o médico. que foi a primeira proposta de explicação. 1982 apud HerzlicH. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. e o homem era o receptáculo da doença. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. está focado. O modelo biomédico focou-se. na concepção biomédica. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. e a doença. pobreza e frequência de doenças. isolado e ter suas características estudadas. no controle do espaço social. 2002).]. o defeito da máquina. cada vez mais. O cuidado. como mecânico. no controle dos corpos.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [.

a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. de tal forma relacionados. 1978 apud almeida FilHo. Ou seja. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. esta repercute e atinge as demais partes. 2002). O sistema. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). 26 . essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. rouquayrol. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. Segundo essa concepção. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. é entendido como “um conjunto de elementos. neste caso. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. Ou seja.

Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. invalidez. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. p. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. De acordo com o apresentado na Figura 2. recuperação ou morte (leavell. clark. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. passando da resposta do homem ao estímulo. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. 2002). Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. 27 . Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). 49). O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. 2002. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. também considerado período epidemiológico. O primeiro. do hospedeiro e do meio ambiente. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. 1976 apud almeida FilHo. até as alterações que levam a um defeito. rouquayrol. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. rouquayrol. diz respeito à interação entre os fatores do agente. no ano de 1976. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento.

ambientais. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. enfim. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).portacurtas. evitar o caso e promover vida com qualidade. br/coments.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. desde a plantação até ser jogado fora. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade.com. e disponível em: http://www. em termos de recursos e ações.asp?cod=647#. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. do processo saúde-doença. econômicas. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. políticas. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. de 1989. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. como interromper a transmissão. do ponto de vista analítico. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. 28 . Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. de um grupo social ou de sociedades. socioculturais. dirigido por Jorge Furtado. psicológicas.

pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. n. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença.080. econômicos. Art. como “estado de completo bem-estar físico. 8142. mental e social”. nesse caso. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. procura ir além da apresentada pela OMS. de um conjunto de determinantes históricos. o acesso a bens e serviços essenciais. a renda. o trabalho. e é complementada pela Lei n. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). Nessa trajetória. em dado momento. o saneamento básico. sociais. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. a alimentação. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). cada situação de saúde específica. culturais e biológicos. ao se mostrar mais ampla. o transporte. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. está no estudo da estrutura socioeconômica. individual ou coletiva. 29 . a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. foi redefinido em 1948. o lazer. 8. a moradia. de dezembro de 1990.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. 3). 1993). que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. é o resultado. A ênfase. mais abrangente. 1990. a educação. entre outros. de 19 de setembro de 1990. o meio ambiente.

que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. disponível em: http://www. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. “concepções de saúde e doença”. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. a doença e o cuidado são determinados socialmente.org.abrasco. a saúde. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. muda a concepção de saúde. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). Na atualidade. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. Na perspectiva da promoção da saúde. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. realizada em 1986. “Gestão da atenção à saúde”. [199-]). Por isso. 30 .Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. variando conforme os tempos. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. os lugares e as culturas.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. Conforme discutido desde o início deste capítulo. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória.

a organização de ações intersetoriais. muitas vezes. Para praticar leia o texto de Paulo buss. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. o que vai implicar. em última instância. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Promover saúde é. como apresentado por Buss (2000).  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. com métodos e enfoques apropriados. Esse é um ponto crucial.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. considerando aspectos de acesso. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. para a adoção de hábitos saudáveis. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho.br/pdf/csc/v5n1/7087. promover a vida de boa qualidade. visto que ações de promoção visam interferir neles. Cabe destacar que promoção da saúde.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. de modo que possam identificar aspirações. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde.scielo. 31 . disponível no site http://www. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas.

ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. Referências AlmeidA Filho. doença e cuidado. v. lei n.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. 2005.gov. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles.htm>..planalto./jul. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. 18. 20 set. rio de Janeiro: Medci ed. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. 2005. BARRos. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. dF. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 1988. Pelo que foi apresentado neste capítulo. disponível em: <http://www6. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. 27-64. Acesso em 2 fev. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. disponível em: <http://www. N. jan. n. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. 2002. constituição (1988). BRAsil. J. proteção e recuperação da saúde.gov. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. 11. A. m. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. RouquAyRol. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde.senado. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. C. 1-11. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. 8. brasília.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. em que indivíduos. São Paulo. Z.055.action>. p. 1. BRAsil. Acesso em: 2 fev. ed.080. p. 2002. brasília: congresso nacional. 1990. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. p. 3. 32 . dispõe sobre as condições para a promoção. Ao final deste capítulo. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia.

dF.action>. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. 1986. sABRoZA. 2004. 163-177. Promoção da saúde e qualidade de vida. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 1. Acesso em: 2 fev. 1982. 8. p. 1990.senado. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. miChAel. Microfísica do poder. Physis: revista de saúde coletiva. 14. 2004. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. RouquAyRol. 1990. Revista Ciência & Saúde Coletiva. m. brasília. C. Buss. 383-394. 1993. p. 31 dez. 25694. Epidemiologia e saúde. 10. n. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. Mimeografado. 2000. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. rio de Janeiro. CAPRA. n. disponível em: <http://www6. v. Adelaide. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. rio de Janeiro: Medsi. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. in: BRAsil. São Paulo: cultura. P.gov. p. FouCAult. 2. Ministério da Saúde. l. Carta de Ottawa. [199-]. 4. O ponto de mutação.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. heRZliCh.142. CAstellANos. v. 5. 33 . 25-32.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. Promoção da saúde: cartas de ottawa. P. p. 2005. Z. rio de Janeiro: edições Graal. P. 1979. n. lei n. F. Concepções de saúde e doença. brasília. de 28 de dezembro de 1990. v. C.

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Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese.2. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. Histórico do sistema de saúde. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. . posteriormente. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. na realidade. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e.

o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1. de tatiana Wargas de Faria baptista. o texto encontra-se disponível no site: http://www. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. as condições de acesso ao sistema. as instituições envolvidas. 36 . você pode construir um quadro como sugerido a seguir. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos.fiocruz. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. considerando os períodos históricos mais marcantes. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007).br/index.epsjv.

37 . Direito de Todos. 378. macHado. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. lima.  gestão centralizada e pouco participativa.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. 2008). para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. curativas e preventivas. dotando-o de informações para a formulação de políticas. cujo lema era “Saúde. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social).Histórico do sistema de saúde. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas.  escassez de recursos financeiros. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. após o regime ditatorial. Para refletir Afinal. Dever do Estado”. de 13 de janeiro de 1937. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).

Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. das associações de profissionais de saúde. de movimentos populares em saúde. caso tenha necessidade.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. c) Financiamento do setor. incluindo as representações sindicais. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. entre os participantes desse processo. segundo o que ressaltam Noronha. pela primeira vez. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. foi a participação. 2001). b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. com a criação do SUS. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). promovida pelo Ministério da Saúde (MS). Naquele momento havia clareza. 8. c) Reorganização do sistema de atenção. Lima e Machado (2008). do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. A grande novidade dessa conferência.

Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. 1988. de 1990. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados.Histórico do sistema de saúde. estados. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. em sua estrutura institucional e decisória. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. 39 . dizia respeito à preocupação com o bem-estar. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. Art. Lima e Machado (2008).196). até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. Art. 2008). incorporando. municípios e Distrito Federal). É no texto da Carta Magna. proteção e recuperação (Brasil. realizados pelo exercício dos direitos sociais. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. na visão de Noronha. macHado. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. 1988.194).  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. a igualdade e a justiça social. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. à previdência e à assistência social” (BRAsil. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. em todos os níveis do sistema. lima. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. 8. sem privilégios ou barreiras. de estados e municípios.

na realidade. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. • a maior transparência na gestão do sistema. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. entendida em sua integralidade.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. • fortalece a democratização do poder local. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. 40 . • a maior resolutividade. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. Esses princípios.Q ualificação de G estores do sus comunidade. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. na prática. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. • as ações de promoção. atendendo melhor aos problemas de sua área. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. • a entrada da participação popular e o controle social. por meio de suas entidades representativas.

com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. a Lei n. 8. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. de 19 de setembro de 1990. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. 8. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n.  a formulação de políticas de saúde. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. 8.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. de 28 de dezembro de 1990. a Lei n. 8.Histórico do sistema de saúde. proteção e recuperação da saúde. conforme apresentado a seguir. estaduais e municipais. 8.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. Como atribuições do SUS. 41 . Como objetivos do SUS.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde.080/90. bem como sua função.142.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção.

 União • normatizar o conjunto de ações de promoção. de saneamento básico e saúde ocupacional. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. O SUS. plano de saúde. cabendo ao poder público sua regulamentação. conselho de saúde. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. macHado. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. segundo Andrade (2001). regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. 2008).  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. portanto. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. que deveriam ter fundo de saúde. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. de alimentação e nutrição. lima. não é composto somente por serviços públicos. proteção e recuperação da saúde.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. 42 . • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. fiscalização e controle. de forma complementar. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. a serem executados diretamente ou por terceiros. nos termos da lei.

em 2006. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. atenção de urgência/ emergência. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). é constituído um arcabouço normativo que. catarata.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 .” Como uma das principais estratégias para esse fim. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. em virtude da sua competência constitucional. Na década de 2000. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. 1992 (similar à anterior). Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. Como bem alertam Noronha. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. e. vigilância sanitária. serviços e atendimento à saúde da população. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). nos anos 1990. nas versões 2001 e 2002. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. varizes. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. a assumirem papel de atores estratégicos. de 1991. Lima e Machado (2008).Histórico do sistema de saúde. 1993 e 1996. para prestar. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. doenças infecciosas.

tipo de serviço e programas. tipo de serviço. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. 44 .: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. Plano diretor de regionalização.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. lima e Machado (2008).

o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. 1. v. rio de Janeiro.Histórico do sistema de saúde. in: SUS passo a passo: normas. neste momento. 45 . PoNtes. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. São Paulo: hucitec. p. W. p. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. após a Lei Orgânica da Saúde. 11-42. v. o. p. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. BAPtistA. BAPtistA. Gustavo correa. no qual a saúde passa a ser um direito. 29-31.). sugerindo ações que possam revertê-los. m. 19-28. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. 2007. Referências ANdRAde. t. A regulamentação do SuS. F. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. t. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. São Paulo: hucitec. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. l. Sobral: edições uVA. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. Textos de apoio em políticas de saúde. 2005. Ana lucia de Moura (org. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. in: mAttA. 3. o. m. 2001. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. l. gestão e financiamento. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. ed. gestão e financiamento. 2001. W. procure revisar suas anotações. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. ANdRAde. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. in: SUS passo a passo: normas. Sobral: edições uVA. F. 20. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. b) três desafios.

C. p. R. 61-80.055. Cadernos de Saúde Pública. de 28 de dezembro de 1990. o Sistema único de Saúde – SuS. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.. (org.. l.gov. p.senado. p. V. 18. do Museu da república. J. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. rio de Janeiro: ed.142. 3. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. proteção e recuperação da saúde. constituição (1988). Acesso em: 2 fev. 3. g. 2004. 435-472. direito à saúde: um convite à reflexão. rio de Janeiro.. 25694.080. PoNtes. Acesso em: 2 fev.senado. V. brasília: Senado Federal. NoRoNhA. 1988.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. Direito universal. mAChAdo. C. V. Políticas e sistema de saúde no Brasil. P.action>. 46 . A. de m. BRAsil. limA. 2007. C. e. brasília. BRAsil. mAttA. lei n. g. dispõe sobre as condições para a promoção. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. n. rio de Janeiro: Fiocruz. NogueiRA. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. 8. 31 dez. disponível em: <http://www6. de. brasília.. l. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. in: gioVANellA.action>. PiRes. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. v. m. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 1990. lígia et al. 2005. (org. 20. disponível em: <http://www6. C. C. p. 2005. lei n. 1990. v. dF. dF. d.).). 8.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. 2008. 20 set. mAChAdo. 2007. d.gov.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].

O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS.3. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. em seu cotidiano. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. frequentemente se deparam com problemas de organização. A quem recorrer . abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde.

Além disso. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. fornecedores e usuários de serviços. empresários. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. 48 . como é afirmado na Constituição Federal de 1988. Nesse sentido. profissionais de saúde. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. Para isso. Nesse sentido. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. prestadores de serviços. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo.

8.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. Com essa definição. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. Por outro lado. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . no setor saúde. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS.080. Mais do que um administrador. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. governador ou prefeito). de 1990 (Brasil. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. Em primeiro lugar.

de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário).Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. formais e informais. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. em seu estado ou em seu município. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. permanentemente permeada por variáveis políticas. outros ministérios ou secretarias de governo). ao contrário. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. constituída por três esferas de governo: União. os estados e 50 . habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. cujo desempenho depende de conhecimentos. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. estados e municípios. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. A atuação técnica do gestor do SUS. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. sem que existam relações hierárquicas entre elas. independente de mudanças de governo? ou. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país.

o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. 51 .Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. em outras palavras. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. Portanto. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). ou seja. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. em uma federação. requer que. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. 2001). que o diferenciam do de outros países. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. em um dado país. à diferença dos países unitários. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. no entanto. em que todo o poder emana do governo central. que é de 1891. na implementação das políticas sociais em federações. incluindo as de saúde. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa.

sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. a federação brasileira é conformada pela União.564 municípios (Figura 1). Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. estados e principalmente entre municípios do país. Atualmente. 52 . Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. pelo Distrito Federal e por 5. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. populacionais (Tabela 1). d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. econômicos. por 26 estados. [200-].

é do tipo político-administrativo. mas também a transferência de poder.283 1. a descentralização de políticas públicas. antes concentrados no nível federal. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988.0 18.0 1. lima. Brasil – 2007 Faixa populacional N. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). incluindo as de saúde.370 1. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. Municípios % 24. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. para os municípios. 2001. macHado. independente de seu local de residência. principalmente.6 23. 53 .7 0.280 1.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. envolvendo não apenas a transferência de serviços. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. responsabilidades e recursos. pode levar a consequências adversas.047 309 260 15 5. desde então. para estados e. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários. 2007). mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. macHado.3 100. Para evitar isso. Souza (2002) adverte para o fato de que. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais.6 4. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde.1 23.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades.8 5.

Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. em grande parte relacionadas à descentralização. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. 1995). Nesse contexto. Assim. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. Para refletir considerando a sua inserção profissional. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. instituições e serviços de saúde (viana. 54 . Além da dimensão federativa. essas mudanças serão abordadas no próximo item.

por sua vez. vigilância sanitária. públicos ou privados). uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. a análise das funções delineadas para a União. identificação de prioridades e programação de ações. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento.  financiamento. vigilância epidemiológica. coordenação.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. que pode se expressar de forma diversificada. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. Na maioria das vezes. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. entre outras. particularmente a descentralização político-administrativa.  regulação. Por exemplo. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. Por exemplo. O processo de implantação do SUS. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. 55 . de acordo com o campo de atenção à saúde.  prestação direta de serviços de saúde. portanto. Cada uma dessas macrofunções compreende. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. cujos processos de descentralização são mais recentes. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. o que é comum em países federativos. No entanto. entre outros).

as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. 56 . não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. em geral.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. cada uma em seu âmbito de atuação. A definição legal de um orçamento da seguridade social. Na esfera federal. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. segundo a legislação. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. De fato. por meio dos conselhos de saúde. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. De modo geral. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). Entretanto. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios.

por meio de normas e portarias federais. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. a regulação e a articulação de sistemas municipais. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. Aos municípios. o estabelecimento de fluxos de referência.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. a integração da rede de serviços. atreladas a mecanismos financeiros. a implantação de estratégias de regulação da atenção. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. ao final do estudo do capítulo 3. o apoio à articulação intermunicipal. cabe a coordenação dos processos de regionalização. organizadas pelas funções descritas. Aos estados. antes de passar ao seguinte. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. Brasília e Belém). a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. como a organização das portas de entrada do sistema. Atualmente. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. No entanto. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. 57 . Porto Alegre. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. a articulação com outros municípios para referências. no âmbito da assistência à saúde. principalmente. para os municípios. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. coordenação. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal.

• em áreas/ações estratégicas. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • busca da equidade na alocação de recursos. coordenação. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • coordenação da PPi no estado. respeitando a diversidade. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • Papel estratégico e normativo. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional.: centrais. • busca da equidade na alocação de recursos. • busca da equidade. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • Peso importante dos recursos federais. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • estímulo à programação integrada. • Apoio à articulação interestadual. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • regulação de sistemas municipais. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • Apoio à articulação intermunicipal. insumos e recursos humanos. • definição de prioridades estaduais. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. insumos). • normas de regulação sanitária no plano nacional. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • Garantia de alocação de recursos próprios. • Promoção da regionalização. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • Manutenção da unicidade. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • Papel redistributivo. • em caráter de exceção. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. Execução direta de serviços • em caráter de exceção.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. 58 . protocolos). • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. Financiamento Regulação. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária.

• Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. 59 . administração e capacitação de profissionais de saúde. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). • Avaliação dos resultados das políticas municipais. • Garantia de aplicação de recursos próprios. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. • contratação. • critérios claros de aplicação de recursos federais. coordenação. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. estaduais e municipais. • Gerência de unidades de saúde. • integração da rede de serviços. de vigilância epidemiológica e sanitária. • realização de investimentos no âmbito municipal. • Articulação com outros municípios para referências. Financiamento Regulação. • estabelecimento de fluxos de referência. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. Para refletir observe novamente o Quadro 1. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais.

Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. 2002). Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). portanto. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. mais recentemente. O arranjo institucional do SUS. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. estadual e municipal. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. ainda não plenamente explorada pelos 60 . A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional).

compartilhamento e decisão presentes nas federações. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. Ao longo da década de 1990. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. As comissões intergestores na saúde Em federações. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. tem atualmente 18 membros. Para Abrucio (2005). A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. como a política de saúde. segundo representação regional. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. no funcionamento das instituições representativas. Na área da saúde. foram criadas as comissões intergestores. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação.

saude. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. Em cada estado há uma CIB. 2007). que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www..gov. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. No entanto. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. 2003.Q ualificação de G estores do sus no SUS. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. macHado. 1993). busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. 2003).br) e localizar o link da cit. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados.

discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. Mas. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. Assim como na CIT. 63 . principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. em geral. Além disso. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. essas câmaras não existem de forma permanente. As CIBs vêm se tornando. antes da reunião da CIB.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. Na maioria dos estados. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. incluindo: a distribuição regional dos municípios. Desta forma. Em outros estados. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. As CIBs. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. para os municípios. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente.

2009). no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. também de composição paritária. não são paritários entre os dois grupos. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. p. 2006. registre os resultados de sua pesquisa. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. 64 . diferentemente das CIBs regionais. os CGRs. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). integrada e resolutiva” (Brasil. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. Mais recentemente. Em alguns estados existem CIBs regionais. Tais Colegiados. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. Veja se estão disponíveis o calendário. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. 21). No entanto. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. a princípio. que já teve início em vários estados.

(b) controle do câncer do colo de útero e de mama. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. com ênfase em dengue. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. da regionalização. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . Por outro lado.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. o Pacto em defesa do SuS. 3.gov. entre outros. (f) fortalecimento da Atenção básica. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. malária e influenza. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. hanseníase. (e) promoção da saúde. leia agora o texto que segue. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde.php. tuberculose. o Pacto pela Vida. 2. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. o Pacto de Gestão. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. Programação Pactuada e integrada. com o objetivo de fortalecimento do SuS. a regionalização tem repercutido na organização.saude. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. 2006). representatividade e operação das cibs. (c) redução da mortalidade infantil e materna. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo.

Assim. Para operacionalizar a participação social na saúde. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. sem dúvida.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. envolvendo milhares de intelectuais. prestadores de serviços. ao financiamento e à regionalização no SuS. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. trabalhadores de saúde e usuários. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. Na saúde. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. Assim. Isso representou. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. estados e municípios.142. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. profissionais de saúde e usuários. 8. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . ou seja.

segundo a lei. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. Por outro lado. entre outros grupos sociais). Ou seja. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. de organizações de portadores de doenças específicas. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. por exemplo. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. Conformados os conselhos. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. O primeiro. entre outras. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. de caráter proativo. da aprovação de planos de saúde).Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. oriundas de associações de bairros. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. como os prestadores de serviços (por exemplo. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. regulação e prestação de serviços. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. representantes de hospitais). 67 . por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. Incluem-se nesse grupo. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. financiamento. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde.

resultantes de decisões do Conselho. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. Nos grandes municípios. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. representam um espaço muito importante de debate. entretanto. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. mais restrita. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. 2002). O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. Nesse sentido. como as capitais. deliberações. classificadas como resoluções. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. conforme exigido pela lei. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. Ainda assim. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. (b) declarações. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. ABReu. 68 . por vezes denominados conselhos distritais. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. voltados para temas ou problemas específicos.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual.

As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. Os conselhos de saúde nacional. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. 8. de caráter permanente. Na saúde. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. de outra agenda de reforma do Estado. nos anos 1990. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. vale ressaltar que a Lei n. de inspiração neoliberal. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . Além dos conselhos. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. estadual e municipal).

gov.org. saude. de prestadores. Procure revisar suas anotações. formas de representação da SeS e dos municípios.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde. entre outros).br • conass: www. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms.saude.gov. grupos de trabalho ou estruturas similares. Para enriquecer o estudo desse capítulo.ensp.saude.cebes.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc.conass. ensp. Periodicamente. 70 .br/ • Ministério da Saúde: www. data de implantação.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. existência e papel de câmaras técnicas. org. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática.htm • conasems: www.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index.gov. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. prevista no Pacto pela Saúde. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. faça uma análise.br/dad/tripartite/ atributos. atribuições das estruturas de coordenação do cGr.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). estratégias de mobilização e qualificação profissional. tipos de recursos disponíveis.conasems. com base nas atas das cibs.Fiocruz. com base nesses apontamentos e reflexões. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. formas de relacionamento com a cib. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. material informativo. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. gov.org. saude. estadual e municipal.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. Fiocruz. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). número de municípios presentes. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental. principais temas tratados.

l. São Paulo.br/mapas_ibge/>. e. Acesso em: 02 fev. 2009. l. jun. d. 2. 6. brasília.action>. m. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. lei n. brasília. São Paulo. s. V. (Série Pactos pela saúde.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.]. Acesso em: jun. 10). 2003. brasília.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. Slide 9. 2001. 13-34. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 1988. Revista de Sociologia e Política. p. disponível em: <http://dtr2001.senado. São Paulo. Federalismo. 24. Secretaria da Atenção à Saúde. democracia e governo no brasil: idéias. F. 8. constituição (1988).saude. BRAsil.gov.. Mapas. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].080. dispõe sobre as condições para a promoção.055. brasília.senado.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. normas e Manuais técnicos).ibge. 2.htm>. disponível em: <http://www6. dF. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. p. lei n.gov. n. 8. responsabilidade e autonomia (debate). m. 2007. 2005. AlmeidA. Ministério da Saúde.l].gov. 2005.. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. p. BRAsil. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. iBge.142. [S. Acesso em: out. Acesso em: jun. [S. 1993. t. 1990. dF.gov. p. Secretaria executiva. mAChAdo. iBge.br>. n.gov. 269-291. 2005. Secretaria executiva. ARRetChe. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. 18. 2005. disponível em: <http://www6. 51.l. BRAsil. 41-67. de 28 de dezembro de 1990. t. 2009. Ministério da Saúde. 20 set.ibge. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. 2002. p. 31 dez. disponível em: <http://www. BRAsil. 331-345. disponível em: <http://www. 2002. brasília. Acesso em: 2 fev. hipóteses e evidências. leVCoVitZ. 71 . v. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 2009. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. BRAsil. C. em Defesa do SUS e de Gestão. 1990. 2003. h.action>. brasília: Senado Federal. p. 25694. proteção e recuperação da saúde. 2001. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. limA. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. n. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. curitiba. 8. 2006 (Série A. v. BRAsil. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. BRAsil. v. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.

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II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. 5 e 6. Caso e capítulos estão interligados. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. também. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. Crie seu próprio ritmo. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. conhecer o caso de Ana. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. Vamos. Ao longo das cenas. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. o próprio projeto político do SUS. Num país desigual e diverso como o Brasil. Para enfrentá-las . você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. afetando a vida e o destino das pessoas e. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. então. somam-se dificuldades.

a dificuldade na interação com outros municípios. Escolha uma experiência. pois em tempo de desordem sangrenta. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . de como resolveram as questões. e o que sentiu ao final de toda a história. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. Lembre-se dos profissionais. como ocorreu. Sempre muito atenta com sua saúde. o que você viu. nada deve parecer natural. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. ouviu e aprendeu com tudo isso. nada deve parecer impossível de mudar. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. dentro e fora de seu município. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. de humanidade desumanizada. mas é preciso também saber como se quer chegar.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. Busque lembrar suas expectativas. Ana percorreu diferentes serviços. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. de arbitrariedade consciente. de como o gestor se posicionou perante o caso. Por quase dois anos. de confusão organizada. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. o que ocorreu.

Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. A unidade funciona de 7h a 17h. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. Desde então. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . cobrindo 80% da população. A história de Ana começa num sábado. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. mas não funciona nos finais de semana. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). Após esse período. de segunda a sexta. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo.O caso de Ana atenderam. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. com um pronto-socorro. e um hospital municipal.

. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. dona Ana. 78 . senhor. doutor. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. – É..Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista.. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. não queria adiar uma solução para o seu caso. – respondeu Ana. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. Restava-lhe tomar o analgésico. E tem também uma secreção estranha. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. – Pois bem. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Também senti alguma coisa mais alta na mama. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. Por ora. vou lhe receitar um analgésico. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. Havia uma pequena fila em frente à unidade. Na manhã de segunda-feira. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. vamos ver isso. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. não se trata de uma emergência. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. E o desconforto na mama persistia. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano.. Ana seguiu as instruções. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro.

Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. assim como minha avó? – angustia-se Ana. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. o capítulo 4. “organização da atenção”. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. Será um caroço? Será que estou com um câncer. como a mamografia. doutor? – questiona Ana.. sem qualquer especificação do serviço de referência. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. por sua própria conta. Além disso. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão.O caso de Ana – É grave. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. – Não posso ainda afirmar. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. É preciso ter a opinião de um especialista. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. terá que. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo..

além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. a hora do colégio etc. – Boa tarde. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. por algum tempo. Ana resolve procurar uma vizinha.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. Ana não entende por que tanta má vontade. Na recepção. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. no hospital municipal. uma amiga de infância. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. Agora. se quiser marcar uma consulta. Esquece. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. dentre eles a ginecologia. de sua situação e realiza as tarefas. Preciso de uma informação. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. Assim que seus filhos saem.

Em sua casa a comoção é total. falta de profissional para 81 . os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. Dois dias depois. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. mas também se sente impotente. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. localizando a unidade que realiza o exame. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. Na capital. A angústia só aumenta a cada dia. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Ana vai para a capital. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. não sabe bem como ajudar. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Para refletir Ana consegue identificar. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. O marido de Ana fica atordoado. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. Ana se depara com uma série de problemas. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido.

para a comida. falta de médico para dar o laudo. se ficasse doente então. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. – Doutor. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. pois o antibiótico tinha surtido efeito.. Enfrentei tantos problemas. 82 . mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias.. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. Curiosa lê o laudo. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. roupas e outras coisas. condicionando o exame ao pedido de um especialista. se terá dinheiro para tantas passagens. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Já não estava mais com dor. filas para a realização de exame etc. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. vende bijuterias. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. algumas com a mesma justificativa do município vizinho. Foram várias negativas. no âmbito do SuS. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Ana é uma trabalhadora autônoma. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Sua vida já não andava fácil. Ana volta para casa.. informa a auxiliar de enfermagem. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. Ana pega o exame..

como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Assim. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. – É. – Ai. Precisamos fazer rápido uma biópsia. Já explicamos toda a situação. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. doutor. não vou lhe enganar. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. – Dona Ana. Filhinha. – Ai. mas vamos ao exame. 83 . um câncer. no gabinete do scretário. Na capital também não queriam aceitar. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. – Sim. isso é muito bom – diz Ana. Pelo que está aqui. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. esse é um problema difícil de resolver. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. pessoas como eu..O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. Assim mesmo só depois de muito lamento. dependendo da nossa agilidade. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria.. aliviada. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. disseram que só de especialista. Chegando à Secretaria. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. outro exame? – angustia-se Ana. Vamos tentar – disse o médico. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. meu Deus. Mas pensa: puxa vida. tem uma senhora que se chama Socorro. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. mas eles não aceitaram o seu pedido.. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. na Secretaria Municipal de Saúde. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde.

Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. algumas ali na mesma situação de Ana. Certamente será mais fácil. Mais ou menos depois de uma hora e meia. 84 . Todo mundo tinha um caso para contar. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. Como no município não há essa especialidade. agora é preciso um tratamento com um especialista. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. ela sozinha não teria a menor chance. é preciso agilizar. o que eu podia fazer eu já fiz. foi o melhor que pude fazer. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. As unidades estão lotadas”. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Ana pensa em fazer o exame particular. mas descarta rapidamente a ideia. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. Ana sai mais uma vez desolada. outras mais complicadas. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. O melhor tratamento está na capital. lembre-se do que eu lhe disse da última vez.

que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. porque senão fica ainda mais difícil. Parecia. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. pensa ela. O médico é taxativo: – Dona Ana. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. vindas de vários cantos do estado. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. No momento. de fato. Nem pense em faltar. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. só consegui sua consulta para daqui a um mês. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. Ana respira aliviada. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. “Essa dona Socorro é poderosa”. Para dar continuidade ao tratamento. Ela e outras dezenas de mulheres. 85 .

Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama.. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Além dos exames. 86 . Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Além disso. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. Vai entender. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos.. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. Dependendo do resultado. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. Com isso.

dona Ana. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. sei que o senhor já está de saída. – Obrigada.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. fornecida pelo hospital. mas. e outras de natureza clínica e econômica. – intercede Ana. Tenho filhos ainda para criar. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. achando que é muito tempo de intervalo. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. Ana conclui. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. e Ana se desespera. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. pois havia indícios de comprometimento metastásico. Explica o caso e desliga o telefone. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. doutor. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. a pior parte de seu tratamento. doutor. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. ele fará um encaixe para a sua consulta. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. A senhora deve chegar cedo. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas.. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. – Calma. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações.. associadas à simpatia. Dona Ana. estou com muito medo. desculpe-me incomodá-lo. – Doutor. popularmente chamada de “gato”. 87 . como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. após um ano. Após três semanas. mas estou muito angustiada. e que as relações informais. Após essa consulta. Com medo. Na radioterapia. Nem sei como agradecer. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento.

ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. mas nesse momento. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. inútil. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. diziam os médicos. De volta para casa. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. Ana resumia-se a comer e dormir. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Concluído o tratamento. depois de toda a experiência vivida.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. 88 . Sua cirurgia havia sido um sucesso. mais dormir do que comer. De volta à unidade de Saúde da Família. Sentia-se envergonhada. Não sente mais as dores físicas da doença. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. e se sentiu insegura em muitos momentos. Enquanto esteve no hospital. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. ela presenciou problemas mais graves que o seu. Ana já não é mais a mesma. não encontrava consolo. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. mas Ana não achava isso justo. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. só lhe restava rezar. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções.

Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. 89 . vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. eu não entendi um aspecto da questão. – Não. não pode ser da Saúde da Família. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. é uma outra pessoa. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. não se reconhece mais. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. que exame especializado é só com o pedido do especialista. toma conhecimento de seu caso. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. – Senhor Ivan. E lá também encontrou muitas dificuldades. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. Indignado.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. Iniciada a reunião do Conselho. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. Hoje. como ponto de pauta. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Ivan solicita a entrada. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. do caso de dona Ana. em nossa região. Ivan. especialmente pela demora no combate à doença. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município.

não podemos mudar uma regra só porque em um caso. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. precisamos pensar melhor essa regra. parece não ser muito boa – responde Ivan. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. – intervém outro conselheiro. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. senhor Ivan. 90 . por isso solicitou a mamografia. esta não é uma questão fácil. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. vamos com calma. senhor Ivan. Essa regra da Saúde da Família. secretário. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. Minha gente. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. – Mas. o papel da dona Socorro e outros. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. mesmo que quiséssemos. E tem outra coisa. E tem mais. mas não tenho obtido sucesso. No momento. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. – Não se trata de um caso.. por exemplo. teríamos dificuldade em implementar. ordem. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. – Senhores. – Pois bem. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. – Ora. Acabo de me lembrar que esta sra. Essa.. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. senhor secretário. – Espere lá. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. sr. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. O caso dessa senhora extrapola os limites do município.

ela ajuda muito. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . – Senhor secretário. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município.O caso de Ana – Regras precisam existir. e outros secretários também não aceitam. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. que qualquer médico peça exames especializados. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. Quanto à ajuda de custo. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. E todos a conhecem. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. – Eu também. A dona Socorro é fundamental. – Isso. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. essa é uma questão importante. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Não posso aceitar.

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Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. . necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. Victor Grabois. gestor. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. Regina Lúcia Dodds Bomfim.4. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. que também integra o capítulo 4 deste livro. Agora. com base nessa discussão. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. Organização da atenção Roberta Gondim. Victor Grabois. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. constante deste capítulo 4. você. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. com base nas características de uma população em um dado território e. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo.

está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. entre outros fenômenos. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. como diretriz do Sistema Único de Saúde. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. a fragmentação da atenção. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. a meta a ser alcançada e que. Atenção integral. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. nas diretrizes do SUS. isto é. assim como da estruturação da atenção à saúde. dá direcionalidade à ação e. Segundo Mattos (2001). como tal. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. a despeito da complexificação das situações de risco. ambientais ou sanitários. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. portanto. para recortes populacionais. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. teve como um de seus pressupostos. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. desde a medicina previdenciária. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. consequentemente. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. em algumas situações. nesse capítulo. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. não levando em conta o marco da atenção integral. Percebe-se então. progressivamente. 94 . possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus Portanto. Esta forma de organização.

Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. na busca da otimização da assistência. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. inicialmente utilizada pela biologia. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho.). de seus processos de planejamento. além de prevenir. Taxonomia é a ciência da classificação. Como será mais bem discutida a seguir. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. habitação. o mais precocemente possível. hábitos pessoais etc. Palavra de origem grega. evitar a evolução de agravos.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). na tradução de necessidades de saúde. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. como um de seus objetivos. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. o entendimento de que. que possa. culturais. o alcance de certo grau de resolução de problemas. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. elementos tais como os condicionantes históricos. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. 95 . gestor de saúde. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva.

96 . A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. Por último. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde.br/gids/ anexos/perda. p. 115). calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio.ufmg. No Quadro 1. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. 115). O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. que possam resolver os problemas de saúde. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. 2001. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades.hc. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. de emerson Merhy (1998). da forma mais ampla possível. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. até encaminhar. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. que não está posto a priori.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. pelos sujeitos. dos sentidos de sua vida. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. p.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. Com esse pressuposto. 2001. em cada singular momento que vive” (cecílio. pessoal e intransferível. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida.

As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). manifesta pelos usuários. neme e Schraiber. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. no “modelo” lapa. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. por ações e serviços de saúde. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). Lacerda e Valla (2005. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). 97 . p. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores.

aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. Reforçando ainda mais. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. nas estratégias de implantação das ações. p.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. culturalmente mediado. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. em relação às suas próprias demandas. finalmente. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . Contudo. seja no planejamento das ações. os aspectos dessa realidade. quando se pensa em atenção integral à saúde. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. podem servir para reorientar as práticas de saúde. Mattos (2005. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. nas escolhas de prioridades. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores).

ou e) eventos – gestação. hipertensão.Organização da atenção do SUS. saúde do homem. adolescente. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. necessariamente. com base na atenção básica. quais sejam profissionais de saúde. entre outros. entre outros. . Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. b) ciclos de vida – criança. hanseníase. diabetes. c) gênero – saúde da mulher. d) agravos – tuberculose. preferencialmente. quilombolas. entre outros. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. entre outros. prevenção. um continuum assistencial composto por ações de promoção. construídas. gestores e cidadãos. A concepção de linhas de cuidado deve representar. idoso. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. entre outros.

entre outros. é possível a definição da programação local de saúde. ou seja. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. 100 . Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. Com a conformação de linhas de cuidado. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. entende-se que o gestor. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. podendo ter estrutura física. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. Com base no que foi discutido. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. fruto dos consensos de especialistas. centros de diagnose. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. “Gestão do cuidado”. portanto. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. postos de saúde. como hospitais. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante.

no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. proponha outros pontos necessários em sua região. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). Grosso modo. Quando necessário. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. caso não sejam suficientes. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. “Funções gestoras e seus instrumentos”. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. identifique os pontos de atenção existentes e.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. idealmente. nos anexos da Parte V. espera-se. sejam elas complexas ou não. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. 101 .

como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. Este campo foi estruturado.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. diz oMS”.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde.. ao longo da história. Para fins deste texto.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. para gestantes em acompanhamento pré-natal. 2008). publicada pela bbc brasil. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. 1979). 2007) focado na integração da APS. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . antes de tudo. Fausto.pdf (versão em português). Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS).minsaude.pdf (versão em inglês).pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). também chamada de Atenção Básica (AB). efetividade e eficiência.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. em 1978 (conFerência. Neste momento. acesse os sites: • http://www. serão considerados sinônimos estes termos..who. • http://www. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil.. Segundo um documento técnico (conill. bbc. nominados com a sigla APS/AB. por isso.int/ whr/2008/whr08_pr. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. resolutivos e com melhores níveis de equidade. em 14 de outubro de 2008.mcsp.co. A matéria encontra-se em http://www.

1974). 103 . a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. prevenção e recuperação da saúde.. Ainda segundo esse documento. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. 1979). e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). em 1978 (conFerência. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado.. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. por conseguinte. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. • a coordenação de serviços. • a porta de entrada. Para Starfield (2002). No Brasil. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social.. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. • o elenco integral de serviços. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. a Atenção Primária em Saúde. Ainda segundo a autora. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população.

e o segundo. que visavam a novos modelos de atenção. sistemas de informação). que ficou conhecido como modelo sanitarista. um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. Segundo o documento. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. em 1988.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. 2007). as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. Ainda segundo os autores. voltado à integração da APS. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. 2008). apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). com foco na atenção primária (Fausto. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. matta. conhecido como modelo hospitalar. por outro lado. Para refletir em sua região. como a fisioterapia). garantindo um repasse específico aos 104 . (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. Até a Constituição de 1988. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se.

calculado em uma base per capita. segundo Fausto e Matta (2007). o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. 105 . para o incentivo a programas estratégicos.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. 2000). variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. Indicadores. na área da saúde. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. acrescido de um valor variável. mAttA. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. respectivamente em 1991 e 1994. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. após a NOB 01/96. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. superando práticas tradicionais e pouco efetivas. 2007). obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. Esses programas. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. bem como do desempenho do sistema de saúde. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. 648. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas.

ii. sob a forma de trabalho em equipe. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. da equidade e da participação social. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. o tratamento. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. tratamento e reabilitação. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. democrática e participativa. prevenção de agravos. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. orienta-se pelos princípios da universalidade. da integralidade. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. da humanização. vigilância à saúde. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. em consonância com o princípio da equidade. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. no âmbito individual e coletivo. a reabilitação e a manutenção da saúde. Fundamentos i. o diagnóstico. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. pelas quais assume a responsabilidade sanitária. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. do vínculo e continuidade. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. 2006a). ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. a prevenção de agravos. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. na complexidade. articulação das ações de promoção à saúde. esta tem um sentido o mais abrangente possível. da responsabilização. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. 106 .Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil.

princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). Figura 1 – Valores. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. V.Organização da atenção iii. iV. Fonte: brasil (2006). oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. Vi. 107 . como parte do processo de planejamento e programação. estimular a participação popular e o controle social. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.

Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. desenvolver ações programáticas: tuberculose. sobretudo. a troca de experiências. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. incapacidade e morte). doenças crônicas. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . 2006a). construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. mas. a continuidade. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. hanseníase. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. a responsabilização. psicocultural. a relação de confiança 5. desenvolver a autoestima. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. trabalho e lazer). o apoio mútuo e o autocuidado 10. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Atribuições da ESF 1. 3. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. Valorizar o vínculo. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. demográfica. realizar ações de vigilância à saúde 6. dSt/ Aids. epidemiológica) 2. atuar sobre as “causas” (condições de vida.

Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental).Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. De fato. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. completou essa nova proposta. 2008). 109 . Mas não há. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). com a participação da comunidade. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. Estas ferramentas são. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. da parte dos profissionais. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. de maneira geral. sem dúvida. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. as ferramentas necessárias para esta atuação. e os membros da ESF. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. As experiências municipais da década de 1980. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. com foco na família e na comunidade. em particular. Os profissionais de saúde. inspiradas na Declaração de Alma-Ata.

assistência e reabilitação. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. em sua prática. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. em que devem assumir um papel de liderança. e não mais o indivíduo. como a visita domiciliar. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. Propõem-se ações territorializadas. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. referidos às equipes locais e permanentes. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. com dedicação exclusiva a essas tarefas. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. prevenção. reproduzir o que vivenciou como aluno. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. 110 . no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. que busca. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. Dessa forma.

111 . como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). a qualificação das equipes técnicas. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas.gov. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. França. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. psicológica. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. disponível no endereço: www. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. 2007). Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. 2007). por exemplo. c esar. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. a capacidade de articulação externa./mar. de 2008). O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. cultural e existencial.br/dab. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família.saude. social. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. tais como a capacidade de tomada de decisões. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família.

Quando analisada em termos de resolutividade. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. particularmente nas doenças comuns. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. independentemente de idade. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. sexo ou condição. psicológicos e sociais. Intervir sobre o processo de adoecimento. Como já foi destacado aqui. não só as ações de promoção e prevenção. Só acolhemos. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. métodos e limites da prevenção. o que se expressará na forma como ele se realiza. mas também a assistência. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. 112 . podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. famílias e a uma determinada comunidade. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. identificar as oportunidades.

Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. educação e promoção. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. pois permite. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. além de fortalecer laços e participação. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. alteram-se e evoluem. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias.

Ajudar a sofrer. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. 114 . a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. Neste sentido. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. da paixão pelo comum. consensos e acordos. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. desenvolvendo a compreensão mútua. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. adotar a afetividade e a (com)paixão.

sejam agudas. com suas características. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. acesso a serviços e exames. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. todos estes são exemplos de compromisso. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . crônicas. o que fazer em casos de urgência e necessidade. recorrentes ou terminais. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. onde buscar ajuda e informação. e não atendendo às conveniências dos profissionais. e dar retorno das medidas tomadas. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. quem aprende ensina ao aprender”. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento.

7). aspectos como alimentação e nutrição.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. ao mesmo tempo. 2006b. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. por conseguinte. portanto. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. obter melhoria de sua saúde. p. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. 116 .Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. habitação e saneamento. Entretanto. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. Inclui. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. 2000).

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entrelaçamento. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Em seguida. no art. Mas. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. 198. 1988). Por fim. comunicação. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir.5. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. Luciana Dias de Lima. Quando se diz que um . Assim. regionalização e hierarquização.

a de ciência e tecnologia. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. como a educacional. 122 . é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). Afinal. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. os gestores enfrentam problemas diversos. como: a fixação dos profissionais nos serviços. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. a de transportes e de infraestrutura. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. entre outras. a manutenção dos equipamentos.

de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. Envolve uma série de questões. que operam de forma ordenada e articulada no território. Itália e Suécia. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. Reino Unido. suas diferentes funções. finalidades e modos de organização e funcionamento.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. de diferentes funções e perfis de atendimento. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. que desembocou na Constituição Federal de 1988. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. mesmo antes da criação do SUS. é somente no bojo do movimento sanitário. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. na prática. No entanto. como Canadá. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. equidade e integralidade. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem.

neurocirurgia. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. Para isso. integralidade. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). diagnóstico. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. 124 . para isso. prevenção. Assim. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. consultas com médicos generalistas. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. Portanto. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. diagnóstico. uma diversificação maior na composição das suas unidades. Para utilizar exemplos extremos. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. 1990). felizmente. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). Para maior aprofundamento. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. admitindo. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. diarreia. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. esses princípios foram discutidos na Parte i.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. Em uma rede. estariam situados os hospitais. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. Em um nível mais especializado. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. voltadas para ações de promoção. transplantes de medula óssea). ressonância nuclear magnética. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. Em geral. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. no espaço e no tempo. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. universalidade. equidade e integralidade. equidade.

que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. por exemplo. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). Quanto à qualidade. Dessa 125 . Portanto. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. A primeira diz respeito à economia de escala. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. à qualidade. o laboratório. Quando se considera. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Além da ociosidade. concentrando-os em poucas unidades. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). a segunda. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. um centro cirúrgico. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. a anatomia patológica. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. inclusive os de pessoal. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. Boa parte desses gastos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção.

o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. otimizando os recursos disponíveis no território. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. Questões relacionadas à demanda. um serviço. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. Além disso. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. prevenção e assistência). Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. 126 . na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde.Q ualificação de G estores do sus forma. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. Não por acaso.

primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. ainda. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. a Parte V deste livro. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. 2002). Para isso. Por outro lado. Se o laboratório tarda a responder. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. Na verdade. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. Ela determina. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. visando ao atendimento das necessidades de saúde. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. 127 . leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. selecionar. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam.

não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. 2007). portanto. a regionalização é uma delimitação do território usado. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. Assim.). do trabalho e da política. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). isto é. dificultando. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. por exemplo. formas e horários de funcionamento (mattos. 128 . Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. A falta de escolas. Por outro lado.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. Portanto. a mobilidade das pessoas. clima. para a definição de qualquer pedaço do território. Uma região de saúde. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. suas áreas de cobertura. dentre outras questões. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. O território também reflete ações passadas e presentes. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. hidrografia etc. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde.

públicas ou privadas credenciadas ao SUS. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. por sua natureza. sejam elas hospitais ou postos de saúde. a região de saúde. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. Por outro lado. Pelo contrário. história e características de ocupação do território. 129 . fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. Em outras palavras. na inglaterra. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. organizadas de forma hierárquica. em 1920. pela diversidade encontrada. 2008). para garantir não apenas o acesso nominal. infraestrutura de bens e serviços existentes.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. entre eles: área total. estados e municípios. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). Finalmente. mas a continuidade do cuidado. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. em seu relatório. situadas em diferentes municípios ou estados. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. em uma rede. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde.. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. No Brasil. regiões de saúde. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. tamanho. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema.

na Parte i. organizadas de forma hierarquizada. o que toma conta da porta). em 1948. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. que já então clinicavam de forma autônoma. entre outros. Para pesquisar Você já viu. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. mecanismos de referência – foram adotadas. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. como porta de entrada. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. os generalistas. A proposta do relatório dawson. embora solicitada pelo governo. já então denominado secundário. regiões e níveis de complexidade. hospitais de ensino. porta de entrada. esses centros de saúde. populações-alvo. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. após o fim da Segunda Guerra Mundial. localizados em vilas. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. então. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes.Q ualificação de G estores do sus Assim. 130 . não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”.

englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. porventura. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. em 2005. no entanto. dadas as características da federação brasileira. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. de forma associada ao processo de descentralização. nem interrompem os fluxos de pacientes que. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. como os conselhos intergestores. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. os consórcios. 131 . de certa forma. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. Dessa forma. principalmente entre municípios.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. Além disso. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas.

Estão incluídas nessa definição: 1. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. os consórcios são de diferentes tipos. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. Além disso. Ademais. 8080/90. a partir de 2003. serviços prestados no âmbito ambulatorial. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. 1990). 2. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. 2007). em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. 132 . prestados por órgãos e instituições públicas federais. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. atividades dirigidas às pessoas. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. que impõem uma série de passos e de negociações. governos estaduais ou municipais). posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. em algumas situações. 2005). que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. estaduais e municipais. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. individual ou coletivamente. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. tratamento. Grosso modo. Tal como definido na Lei n. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. diagnóstico. acompanhamento.

níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. domiciliares. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. Assim. Sabe-se ainda que. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al.. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. 4. média e alta complexidade). portanto. 2008). papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. não é composto somente por serviços públicos. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. escola). que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. O SUS. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. medicamentos. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. atendimento direto à população). hospitalares de diversos tipos. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. 3. e na produção e circulação de bens e serviços.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. pesquisa e produção de insumos. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . de urgência e de emergência). incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. vigilância à saúde). mas integra vários serviços privados. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. 5. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. ações de distintas complexidades e custos. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território.

na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. Ainda que não seja possível. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. a situação de iniquidade é ainda mais grave. cirurgia oncológica. respectivamente. seguida pela região nordeste (69. para seis. de fato.3% do atendimento ambulatorial.4% na região Sul. São. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários.5%). 134 . 40. em 2005.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação.2% e 23. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. no outro extremo. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. em 2002.7%).3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. na região Sudeste. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. nem desejável. em contraposição a apenas 9. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. neurológica e transplantes. reduzindo de 146. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia.

Diante das características destacadas. leia o estudo de oliveira. v. carvalho e travassos (2004). que é condicionada pela distribuição dos serviços. 2005 Fonte: brasil (2005a). nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). n. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. publicado nos cadernos de Saúde Pública.br). no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. 20. p. algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. 2.scielo.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. 135 .

2008). bem como os limites financeiros destinados a cada município. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. envolve a definição. 2006). 2008). a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. 136 . 2008).Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. de modo a otimizar os recursos disponíveis. como o Plano diretor de regionalização (Pdr).

pertencimento. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. responsabilização. bem como na reabilitação dos casos. confiança. para cumprir estas funções. –. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. policlínicas etc. a prática regular de atividade física. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. tratamento e acompanhamento. ou parte delas. acolhimento. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. tais como uma alimentação saudável e balanceada. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. equipes em centros de saúde. do consumo excessivo de 137 . Assim. diagnóstico. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde.  ordenamento do sistema. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. Para cumprir estas funções. o diabetes e algumas neoplasias.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. as cardiovasculares. o controle do estresse. generalistas em centros de saúde.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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articulando-se em linhas de cuidado. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. do tipo “hospitais terciários”. isto significa que não cabe ao médico. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. por exemplo. ao lado. pactuadas e garantidas pelos gestores. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. 147 . a ser pactuada nas instâncias devidas. Dentro do mesmo hospital. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. apresentam na prática certa limitação. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. Muitas vezes. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. Pelo contrário. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. As definições mais simplistas. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. Assim. Na prática.

Isso se dá por um motivo bastante simples. utilizando o exemplo do câncer de mama. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. em que epidemiologistas. quais os fatores e grupos de risco. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. “Gestão do cuidado”. mais simplesmente. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. os mecanismos de integração e. tomando por base recortes populacionais. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. naturalmente. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. a epidemiologia e a clínica. 2. pactuados e assumidos. Ou. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. 3. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. abordado em “o caso de Ana”. sugerem-se os seguintes passos: 1. como se dá o acompanhamento dos casos. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. as responsabilidades de cada unidade.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados.

eventualmente localizados em mais de um município. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). Assim. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. centros de diagnóstico. 11. acompanhamento). serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. por exemplo. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. 10. 149 . o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. 8. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. 6. definir os indicadores de avaliação. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. 7. acompanhamento dos casos). 9. com base no número de casos estimados em cada estágio. quimioterapia. avaliar de que forma estão operando e. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 4. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. cada modalidade de tratamento. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. 12. 5. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. equipes de Saúde da Família. radioterapia. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. se necessário. diagnóstico. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. levantar os recursos existentes. envolve unidades básicas.

20 set. Portaria n.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. BRAsil. lei n. Acesso em: 02 nov 2008. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. dispõe sobre as condições para a promoção. 18 jan. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. constituição (1988). 3. de 6 de abril de 2005.gov. Referências BRAsil. regulamenta a lei n. brasília.htm>. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.br/proposicoes>. Acesso em: maio 2007. de 17 de janeiro de 2007.br/legislacao/listaPublicacoes.planalto.bireme. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. b) relação do município com o estado. Política nacional de Atenção às urgências. 6. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. Após esse diagnóstico. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. p. disponível em: <http://dtr2001.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. decreto n.saude.saude. Agora. Portaria.107.055.107. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los. BRAsil.gov.camara. brasília.214. Diário Oficial da União. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. 2. disponível em: <http://www. 4. dF. disponível em: <http://www6. 1990.senado.gov. Acesso em: out.080. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. lei n. disponível em: <http://www2.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. Diário Oficial da União.gov. Acesso em: out.htm>.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200. BRAsil.130.action?id=250674>. 11. 1988. disponível em: <http://www6. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos.gov. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. 150 . de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. gov. de 29 de setembro de 2003.action>. 2007. Ministério da Saúde. brasília.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. 1863/GM. 8. considerando a discussão realizada no capítulo 5. brasília: congresso nacional.senado.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. proteção e recuperação da saúde. 18. 2005. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. BRAsil.017. Acesso em: maio 2007. 11. 2008. 2008.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www.saude.gov. de 6 de abril de 2005. 7 abr.

et al. 2007. R. R. 2006. sANtos. Portaria n.).Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS BRAsil. silVeiRA.. gov. O Brasil: território e sociedade no início do século XXi. 2005a. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades. mAttos. m. in: PiNheiRo. in: stARField.. X. B. 2008. stARField. 2004. 151 . Atenção primária e saúde. CARVAlho. v. brasília.saude.htm>. v. de. C. p. 2008. brasília: unesco. p. l. g. 3). novas perspectivas para a regionalização da saúde. serviços e tecnologia. m. 19-98. 386-402. p. A. ViANA. rio de Janeiro: iMS/uerj. brasília: datasus. R.saude. 92-106. 2006. disponível em: <http://portal. Regionalização solidária e cooperativa. A. Sistema de informações hospitalares SIH/SUS. território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar. Ministério da Saúde. d’á. l. São Paulo. B. (org. (Série Pactos pela Saúde. mAttos. m. A. p.. 20.439/GM. n. Abrasco. 369-383. Acesso em: out. de 08 de dezembro de 2005b. 2008. 2002. n. 1. disponível em: <http://dtr2001. cepesc. Ministério da Saúde. Cadernos de Saúde Pública. 22. BRAsil. Acesso em: 15 out.br/sas/PortAriAS/Port2005/GM/GM-2439. rio de Janeiro: record. e. tRAVAssos. 2. repensando a organização da rede de serviços de saúde a partir do princípio da integralidade. 2. cfm?idtxt=28602>.gov. São Paulo em Perspectiva. Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. v.br/portal/saude/visualizar_texto. Ministério da Saúde. BRAsil. oliVeiRA. s.

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cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. mais que tudo. permite a emoção. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. refletir sobre nossas práticas. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. apresentando um problema de saúde. Neste capítulo. aprofundaremos a noção de cuidado. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. Venha conosco nesta viagem. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. o que é um cuidado de qualidade. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. Cuidado como expressão de direitos. olhando para as unidades de saúde. e talvez. com base nas definições e classificações de vários autores. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe.6. tem que lutar para ser cuidada. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. Antes. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. se for o caso. porém. Agora. solidário e articulado. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo.

de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. de maneira mais ou menos consciente e negociada. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. Assim. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. O cuidado de forma idealizada. mas também de disputa. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. fluxos. num processo dialético de complementação. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. 154 . é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. rotinas e saberes. 2000). uma complexa trama de atos. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. recebido/vivido pelo paciente. procedimentos.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. leves-duras e leves). O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. Para Cecílio e Merhy (2002). compõe o que entendemos como cuidado em saúde. Em realidade. modificar o cuidado quando necessário.

através de suas práticas e de seus critérios decisórios. 2004). mais ampla do indivíduo. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil.. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. que operam no processo de trabalho em saúde. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. portanto. quando aparecem. com prioridade para as atividades preventivas. a queixa deste paciente (mattos. como a clínica médica. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. numa palavra. guizardi. este modelo se perpetua na biomedicina. Aparece sob o fenômeno do descuido.. o respeitar. guizardi.] atendimento integral. que agregasse seus aspectos físicos. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. 1988 apud mattos. “[. 2004).. a epidemiologia. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. psíquicos e sociais. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. [. atualmente. da falta de cuidado. o atender o ser humano em seu sofrimento. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. é um difuso mal-estar da civilização. autonomização. 2001). no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. o taylorismo e o fayolismo. Para outros autores (PinHeiro. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. a persistência do modelo tecnicista.. a clínica psicanalítica. acolhimento. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 .Gestão do cuidado Tecnologia dura. O sintoma mais doloroso. “É o tratar. normas e estruturas organizacionais. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. do descaso e do abandono. o acolher. Podemos dizer que. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. entre outros. 2001).

É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. em um processo de relações. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. 38). saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. 2004. a responsabilização pelo usuário. o acolhimento e escuta. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. justiça social. PinHeiro. p. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. 156 . renda. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. que atuam uma sobre a outra. Estas práticas. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. Na realidade. por definição. tais como: alimentação. dignidade. há um encontro entre duas “pessoas”. momentos de confiabilidade e esperança. momentos de cumplicidade. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. educação. apesar de ocupar lugar importante. ecossistema. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. que também é tabagista. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. a estas corresponde um conjunto de práticas. Mas não se pode negar que. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. para incentivá-lo a abandonar o fumo. como os seguintes: momentos de falas. isto é. escutas e interpretações.

É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. em um hospital regional ou na policlínica. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. e outra parte. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. algumas têm potência superior a outras. No entanto. dependendo de suas vacinações prévias. 157 . para que sejam possíveis estas práticas. Os mesmos autores também afirmam que. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. não se trata apenas de troca de informações. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. 2002a). Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. Existem várias possibilidades de construção de equipes. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. uma mulher em coma por eclampsia.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. no tratamento de uma ferida. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário.

pois. por um lado. secundária ou terciária. (2008) quando se refere às unidades de saúde. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. dependeria. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. por exemplo). Entra em contato com o profissional da policlínica. mas ela está profundamente ansiosa. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. seja na atenção primária. A equipe responsável pela paciente se reúne. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. E.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. elabora um relatório. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. além dos apresentados neste texto? 158 .. Exemplificando. sua gestação caminha bem. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. Uma coisa é pensar a equipe [. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. marca uma consulta e combina. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. por outro lado. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). como uma linha de montagem do tratamento da doença. na sequência.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. discute seu caso.] como somatório de ações específicas de cada profissional.. 199). que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. nesses serviços? com base nesta reflexão. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. mas sim poliárquica... tendo a cura como ideal [. p. Estamos falando aqui de ações longitudinais. a outra é pensar arranjos institucionais. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. e observando os serviços em sua área de atuação. pois não foi uma gravidez desejada.

 acessibilidade ao transporte público.unesco. eficiente. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. entre outros. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. entre outros.  instalações para portadores de deficiências. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. 159 . efetivo. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. “responsabilidade na atenção primária”.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. espectro. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. como o cuidado acessível. serviços e tecnologia. o capítulo 3. passagem do plantão na enfermaria. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. entre outros. entre outros exemplos. Segundo Starfield (2002). org. tempo adequados). composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. de barbara Starfield (2002). disponível em www. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. Se considerarmos a efetividade do cuidado. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. sem qualquer pagamento). leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. seguro e aceitável. (2) conformidade do cuidado. evitar a queda do paciente das macas ou camas.  providências para horários tardios. utilização adequada de antibióticos (dose.

Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. entre outros. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. o que é. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. de forma integrada. No entanto. gerir o cuidado. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . no caso a atenção básica. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. a sua história de vida e seu contexto social. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. pois. Sim. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. esta pergunta tem várias respostas. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. 2006). A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). troca de informações. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. a resposta à pergunta também pode ser outra. oliveira. acolhimento.

No entanto. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. por sua vez. os coordenadores das portas de urgência. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. adoção de dispositivos. e a formação ética. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . correção das insuficiências. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. com formulação de novos planos e propostas. Isso significa trabalhar em algumas direções. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. que. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. à participação de uma ou mais equipes de saúde. os coordenadores de programas. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. materiais. entre outras. com certeza. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. por fim. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. de organização da força de trabalho). a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. ferramentas e regulamentos.

A título de exemplo. como vimos nos Capítulos 4 e 5. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. pensada em círculos ou de corte horizontal. 2007). A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. amaral. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. mas sim conceber um sistema mais flexível. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. mais longitudinal. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela.scielo. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. organizada em função de trajetórias. mais coordenado. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas.br/pdf/ csc/v12n4/04. 162 . na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. A linha de cuidado pode funcionar. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). preferencialmente. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. se dar na atenção básica.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. de Gastão Wagner de Souza campos. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. utilizando padrões e/ou indicadores. antes de tudo. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde.

centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. Em um território. estes centros de referência não existem. Em um território. por exemplo. em outro.  que serviços podem oferecer tais cuidados. em outros. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. gênero. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . mortalidade. a cobertura da ESF é significativa. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. patologias ou problemas de saúde.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. Em cada um destes exemplos. Além disso. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. em geral. lidamos com usuários e não com doenças. de fato. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. Dependendo do fator em tela. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. Se. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica.). Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). em outros ela ainda é pequena. dependendo do território em questão. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. pelo hospital regional. letalidade etc.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). Em um território existem.

a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. Segundo Brook and Lorh (1985). A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. Esses consensos e pactos. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . oliveira. 2006. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. Segundo o Institute of Medicine (IOM. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. por outro. Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. por um lado. acordos e pactos entre gestores. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. amaral. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. camPos. 1990). As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos.

de forma a otimizá-los. No setor saúde. se utilizarmos a melhor evidência científica. (b) subutilização de serviços necessários. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. da realização de parto cesáreo em primíparas. tornar gerenciável o processo de cuidar. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). por outro. Um exemplo bastante atual seria a indicação.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. principalmente. mas em todo o mundo. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. alternativamente. por um lado. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. Se. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. ou mesmo para o óbito. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . falando línguas absolutamente incompreensíveis. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. Os profissionais de saúde e. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. os médicos. melhorando o acesso. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. entre outros tipos de sistemas. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde.

leves-duras e duras). A gestão da clínica no Brasil No Brasil. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. mas tem uma vida. ou seja. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. encarnados em uma vida concreta. o que seria. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. na prática. 166 . a centralidade na doença. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. O paciente/usuário apresenta uma doença. aspirações e expectativas. responsáveis pelo cuidado. o que está ao seu encargo. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. o emprego hegemônico das tecnologias duras. e não simplesmente realizar procedimentos. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. em construir e participar de redes sociais de apoio. em tecnologias de gestão da clínica. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. uma redução do objeto. de aumentar a eficiência. com desejos. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). mas com riscos e vulnerabilidades. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. 2003). variabilidade e enfoques. como os serviços. departamentos. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. São as áreas de contato direto com o paciente. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). Para alguns autores. para oteo (2006). é certo. enfermarias. em cuidar-se.

entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. 2000). Como experiência clínica. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. (3) adoção de diretrizes clínicas e. preocupações e expectativas trazidas para o médico. eficazes e seguros. a identificação de casos (pacientes). segundo Portela e Martins (2008). com potencial de elevada demanda por serviços. lhe sirvam (grifos nossos). Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. Com base em outro paradigma. tratamento ou reabilitação. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. entre outras. Segundo Portela e Martins (2008). (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. A gestão do caso (case management) pressupõe.. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). (2) gestão de patologia. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. em geral de natureza crônica. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. Finalmente. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al.) e um acompanhamento direcionado. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. . objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. os valores dos pacientes representam as suas preferências. idoso etc. para além das causas orgânicas. que devem ser integrados à decisão clínica para que. de fato.

Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. reconhecer. desnutrição intra-hospitalar. por uma margem razoável. adotando algumas padronizações. estão centradas em doenças como HAS. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. martins. 1990 apud Portela. diabetes. asma. do ponto de vista das evidências científicas. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. Aids. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. 2008). úlceras. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. Como resposta a tal variabilidade. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. Em geral.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. entre outras. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. 168 . custos da assistência. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. as consequências negativas. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. risco de vida). a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem.

se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. as categorias profissionais. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. a nosso ver. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. processo e resultado. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. a elaboração de projetos terapêuticos. qual a complexidade adequada para o leito de internação. entre outros pontos). o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. o tempo para realizar um exame solicitado etc. por exemplo. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. estruturam o cuidado (risco/necessidade. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. Segundo donabedian (1988). os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. 3. Ainda segundo o autor. e o seguimento horizontalizado. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. mensurados e avaliados. a vigilância contínua. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. organização do cuidado e responsabilização das equipes). elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. nos sete dias da semana. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência.Gestão do cuidado 2. favorecendo a troca de informações. à observação 169 . manuais e rotinas. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. Nas unidades de saúde. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. entre outros pontos. ou seja. entre outros pontos. definir. considerando os elementos que.

taxa de suspensão de cirurgias. tempo médio de permanência. entre outros. taxa de infecção hospitalar. as dimensões psicossociais do paciente etc. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. por exemplo. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. taxa de reinternações. taxa de cesariana. entre outros pontos. poderíamos falar em co-gestão da clínica. que as necessidades. Alguns indicadores são amplamente utilizados. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. entre outros tópicos. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. mais do que isso. Segundo este autor. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais).

da proposição dos territórios integrados de saúde. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. 171 . a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. entre outros. mais recentemente. Da mesma forma. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. neurocirurgia ou cardiovasculares. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. em seu conjunto. próstata etc. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. a efetividade das ações ganha relevância. Segundo Portela e Martins (2008). pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. como ortopedia. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. transformado em Estratégia de Saúde da Família. no âmbito do SUS. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. conhecimentos.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. sejam indivíduos ou comunidades. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. passíveis de serem institucionalizadas. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades.

na adoção de determinados protocolos clínicos. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. 172 . o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. derivados dos processos de trabalho. 14). Aplicado para a planificação e a gestão. prioridades no atendimento (urgência e emergência. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. (2) institucional ou programática e (3) social.Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. marcação de uma consulta etc. Nesta.. 2008). cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. realização do acolhimento. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). para as condições crônicas. organização da porta de urgência.). de forma mais pertinente e precisa. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. ocupação de um leito. na organização de redes de apoio social etc. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). realização de visitas domiciliares. Segundo Rangel-S (2005).). permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado.

2004 apud AyRes et al. em um determinado território ou unidade de saúde. mas também dialogar com os aspectos individuais. 2003).Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. disponibilidade de recursos materiais. como o acesso a informações. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. Quanto menor for esta vulnerabilidade. de Ayres et al. entre outros pontos. compreensão. saúde. diabetes. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006).. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. 173 . grau de escolaridade. sugerimos a leitura do artigo “risco. Aids. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. acesso difícil aos serviços de saúde. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. entre outros) e o financiamento de recursos. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. Aplicar o esquema terapêutico. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. fazer recomendações. transporte e lazer. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. alcoolismo. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários..

pensando em seus direitos e deveres. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. em seu conjunto. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. a verticalização do trabalho. Inúmeros dispositivos e instrumentos. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. portanto. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. mais propenso a abandonar o tratamento. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. nas práticas adotadas e 174 . podem representar mudanças na organização das equipes. Neste capítulo. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. qualificação profissional etc. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. de forma articulada e simultânea. entre outros pontos. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. considerando a efetividade. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. em maior ou menor grau. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho.

ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. mais contínuo e em rede. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. uma postura das equipes. ouvindo sua queixa. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. de empatia para com o usuário. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. e não um “setor”. 2008). para continuidade da assistência quando necessário. 175 . principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. colocando os limites necessários. O acolhimento é um ato de escuta. desde a chegada até a saída. como expectativa. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. como demanda. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. garantir atenção integral. com outros serviços de saúde. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. considerando suas preocupações e angústias.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários.

seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. acesso a redes sociais. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. (3) qualificação das equipes (recepção. e (4) adequação das áreas de atendimento. mas da unidade como um todo. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. No entanto. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). um orientador de fluxo). enfermagem e segurança e. entre outros pontos) identificados. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. gravidade do caso. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. protocolos de atendimento e classificação de risco. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. (2) definição de fluxos para o paciente. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. dependendo do porte da unidade. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. cerebrovascular e da doença renal crônica. local de moradia. em particular quanto ao risco cardiovascular. seja para o acolhimento e a classificação de risco. Para refletir em sua unidade.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. 176 . como a classificação de riscos.

amarelo e verde. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. no sentido de definir papéis. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). em muitos países do mundo. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. após a classificação de risco. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. . corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. consulte a Parte V. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). Existem vários modelos. ou seja. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. e (5) medir os resultados obtidos. Se desejar. ou seja. deste livro. a classificação. Mendes et al. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. qualificadores (parâmetros). Segundo Mendes et al. ou seja. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo).  Verde. “Funções gestoras e seus instrumentos”. São baseados em categorias de sintomas. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. (2008). e  Azul. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor.  Amarelo. ou seja. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho.

A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. na publicação Cadernos de atenção básica. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. 14 (Brasil. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. 2006). Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. n. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. 2006). que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. Em termos práticos. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. como pode ser visto a seguir: 178 .

diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. 179 . é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). glicemia de jejum alterada. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída.Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio.

Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006). 180 .

em particular. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. disponível em http://bvsms. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. desenvolvidas em domicílio. assim.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. na mesma Resolução. 2006a). n. da Anvisa. A assistência domiciliar e. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. prevenção. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. Segundo as autoras. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio.pdf. 2006). sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. leia Cadernos de atenção básica. 11. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. a Assistência Domiciliar é conceituada. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. envolvendo. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. gov. Por sua vez.br/bvs/publicacoes/ abcad14. em 30 de janeiro de 2006. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. programadas e continuadas.saude. 14 (BRAsil. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. interagindo com os espaços-domicílios.

crianças com risco de desnutrição. devido ao fato de a ação ser menos formal. busca ativa de faltosos. por exemplo). notificação de exames de risco (preventivo. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). quando indicado ou necessário. gestantes faltosas. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. adultos que necessitam de assistência a domicílio). na VD as relações equipe/família são otimizadas. No entanto. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. das famílias e da própria comunidade. mapeamento da imunização. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. gestantes com gravidez de risco. Segundo as autoras. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. 182 . realização de procedimentos. por meio de visita domiciliar.

psicológica e social. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. A visita domiciliar. no plano prático. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. 2008a). Para refletir em seu município ou região. A força dos modelos tradicionais. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. para um sujeito individual ou coletivo. representa. Segundo o mesmo documento. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. com apoio matricial se necessário. que deverá conter uma avaliação orgânica.

Na atenção básica e na atenção especializada. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. Esta equipe discute os casos. e (4) reavaliação das metas do PTS. a permanência é mais curta. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. que é referência para uma dada população. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. mas também seus desejos e projetos. assume as relações com a rede social 184 . A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. Em um hospital. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. 2008a). o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. seus fatores de risco e vulnerabilidade. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. Em um hospital temos quartos e enfermarias. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. (2) definição de metas. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional).Q ualificação de G estores do sus usuário. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. (3) divisão de responsabilidades.

das relações de trabalho. entre profissional de referência e apoiador. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. há uma horizontalização das relações de poder. da organização do cuidado. ao longo da semana. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. Por outro lado. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. tardes ou manhãs e tardes). progressivamente.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. em última instância. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. 2008a). Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. seja no âmbito de uma unidade de saúde. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. protocolos e centros de regulação. e os membros da equipe poderão. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. Segundo Campos e Domitti (2007). O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. de caráter regular. coordena a utilização de meios diagnósticos. ao oposto da verticalização. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. . A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. também faz gestão. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. prepara a pré-alta. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. Esta equipe não só cuida. que se utiliza de plantões alternados. tomada de maneira interativa. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência.

Também no hospital. no caso. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. sem prazos de resposta e. e (3) troca de conhecimento e de orientações. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. principalmente para a elaboração dos PTSs. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. 2. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. 186 . Para consolidar seus conhecimentos 1. apresentado nessa unidade. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. principalmente. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. o famoso pedido de parecer. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. ainda que na mesma instituição. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. Muitas vezes.

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.campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Neste caso. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. todavia. Ao chegar à capital... apresentado na Parte II deste livro. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde.. Não revelados. de certa forma e com mais frequência.. geralmente analisados e fartamente documentados. não inteiramente revelados no caso. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. . Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. a mais articulada é a epidemiológica. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. Das quatro vigilâncias. ao tratar o que os olhos não veem. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais.. e fica situada na periferia.. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. das omissões. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. Cena 1 – Na capital. perto de uma fábrica. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. que. em segundo lugar. sua amiga de infância. Ana se depara com outra série de problemas. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. Assim.. para tornar as vigilâncias. na sua articulação (ou não) com a atenção.. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. ela entra em contato com as repercussões das ações. pois precisa sustentar sua família. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. acompanha o processo de atenção.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Os riscos.

. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. Os homens já estiveram aqui várias vezes. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos... Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. Sandra leva as crianças a essa unidade. Suspeita de câncer.htm.. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. No local não existe ESF... levaram umas amostras de terra e de água para estudar. Mas foi há tanto tempo. De vez em quando vem alguém. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. rJ”. e nós aqui te aborrecendo com isso. encontram uma vizinha no portão. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. – Tenho vontade de mudar daqui.. você ainda está me ajudando. não se preocupe. está tudo bem. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. que foi desativada. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. a sua falta de tempo. – Boa noite. Porém. com seus filhos sempre doentes. Você já tem seus problemas. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. tiram nosso sangue. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali.. alguns morreram de doença ruim. Ana conversa com Sandra: – Amiga.Q ualificação de G estores do sus Por isso. como é a única alternativa do local. Mas. – Pois é.. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência.. uns até conversam com a gente. Ana. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. disponível em: http://www. Com isso Ana sente mais saudades do interior. também. mas para onde? – pergunta Lúcia. náuseas e dores de cabeça constantes. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. Também não estou me sentindo bem.....uff. Na comunidade não existe rede de esgotos. Na volta.professores. eu já estou falando demais. como se não bastassem seus problemas. – Boa noite. – Ana.. A cada dia que passa tenho enjoos. Mas que vida é essa? Ansiosa. mas solução que é bom. mas não consegue acompanhamento médico..

mas sua saúde é mais importante. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. O meu medo é que... a Santa Rosa Madalena. o valor do particular? – fala a recepcionista. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. mas é novamente interrompida pelo médico. Ana marca a mamografia na clínica. 195 .O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. – tenta responder Ana. Pensa que tão cedo não será atendida. uma das mamas me dói. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. Ao entrar no consultório.00 – responde a telefonista. a senhora pode vir amanhã. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. O consultório só tem a cadeira do médico. O dinheiro lhe fará falta. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. Ana recebe um panfleto. na saída do hospital. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. já carimbando o pedido de exames. R$40.. – Sim. ao telefone.. a consulta custa R$20.. Desolada. para sua surpresa. logo chega a sua vez. Ana decide ligar para a tal clínica. Ou a senhora quer pagar R$100. – Não preciso de consulta. o médico pergunta: – Dona. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente.. – Bom dia.. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. Como faço para marcar? – É fácil. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. – começa a explicar Ana. qual seu problema? – Doutor.00 e a mamografia. Já tenho o pedido. – Volte quando tiver o resultado – fala. Mas. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga.00. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. Ana dirige-se à clínica. Na manhã seguinte. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta.. encerrando a conversa. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. apreensiva. que o doutor irá atendê-la. pela manhã.

Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. pensa aliviada. O laudo.. Ana retorna à sua cidade. No dia seguinte. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. 196 . quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. uma coisa a impressiona. Toda rapidez na consulta e no exame. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. a imagem não parece ter boa qualidade. – Sinto muito. a doença de Lúcia. mas seu exame não condiz com seu quadro. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital.. resolve fazer o exame.. Ela não entende. embora não tenha entendido tudo. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico..Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. os detalhes da sua via crucis na cidade. na casa de Sandra. Márcia Franco. Ana impressiona-se com a rapidez.. Em minha opinião. Cena 2 – Ana vai para casa. com muita má vontade. pois já pagara por ele. dona Ana. antes. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. dando graças a Deus. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). mas um resultado que deixa dúvidas. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. A técnica. mas continuo com os sintomas – explica Ana.. Mas. esta não é minha especialidade. Ana fica desolada. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. entre outras coisas. Sente-se mais segura com ele.. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. Pagando tudo fica mais fácil. – Doutor. Mas não dá para voltar. pois além da despesa extra. o exame não parece ter sido benfeito.. diz que a mama está “sem alterações significativas”...

. trabalho e moradia. o ar e os alimentos.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. pela água e por meio dos animais. Por não entender direito o que aconteceu. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. – Fechou hoje cedo. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. e são transportados a longas distâncias pelo ar. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. E. onde se lia: “Interditado”.. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. em todas as suas situações. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008)... Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram.. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas..ensp..pdf. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. 197 ...br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1. ilustra a triste realidade de muitas mulheres... Chegando. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. e que essa situação tem melhorado. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres.fiocruz. Cena 3 – De volta à capital. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. Poluentes orgânicos persistentes (POP).. Márcia julga que o caso de Ana. o solo. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. Mais uma decepção na vida de Ana. Depois de dois meses. percebe algo estranho. isso ela já tem ouvido falar.. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. disponível em: http:// www4.. os PoP podem contaminar a água. além disso... Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados.. E de homens e crianças moradores da periferia. A contaminação do solo.. se de um modo geral o acesso tem aumentado.

com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde.. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região.. Para refletir no que se refere às vigilâncias. Tentar ajudar aquela comunidade... trouxe para Márcia uma nova visão da realidade... quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.. do lençol freático... como tratar? Referência e contrarreferência. Por fim. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. dos quimioterápicos. Estudar. Sugerir um inquérito epidemiológico. mas quem? A Secretaria de Saúde.. talvez. Pressionar. Procurar parcerias fora do setor..... de Meio Ambiente... É preciso fazer algo mais. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos. E o sofrimento.Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas... pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu. fornecimento de medicamentos. E a qualidade dos exames de imagem. o coração e o corpo sentem?” 198 .. A contaminação do solo e. essa percepção inicial poderá ser aprimorada.... da Habitação? O caso de Ana. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo. Quem pode manda. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara.

dentre outros motivos. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. Lenice G. de proteção e de promoção da saúde e. Vamos tratá-las assim. iV. Entretanto. plurais. vigilância da situação de saúde. A ênfase.252. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta.7. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. . da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. vigilância em saúde ambiental. 3. essa portaria. não será nas suas estruturas. iii. dentre essas. e da natureza do trabalho a realizar. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. mas no conteúdo dessas práticas. define os seus componentes como sendo: i. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. ii. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. neste capítulo. Maior ênfase será dada às duas primeiras. aquelas denominadas como “vigilâncias”. vigilância epidemiológica. em 22 de dezembro de 2009. promoção da saúde. sanitária.

por exemplo. p. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. Nesse mesmo sentido. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática.. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. e não “vigilância em saúde”. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. assim mesmo. Neste. a diversidade pode ser ainda maior. a depender da esfera de governo de que se está falando. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. epidemiológica e a ambiental. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. ainda não amplamente discutida e aceita. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. vigilância da saúde do trabalhador. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. é motivada por vários fatores. Essa opção. Albuquerque. à “vigilância da situação de saúde”. Teixeira e Pinto (1993. 200 . Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. Vi. inclusive. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. uma das aplicações da epidemiologia. que se adotou para alcançar maior clareza. vigilância sanitária. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”..Q ualificação de G estores do sus V. no plural. ou da análise da situação da saúde. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores.

ações de caráter individual. Teixeira. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. para Mendes (1993. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. no Informe Epidemiológico do SUS. p. que incorpora. fundada nas normas que regulamentam a produção. A esse respeito. disponível em portal. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna.br/scielo. A primeira. Embora não considerem a diversidade de portes. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. no Boletim de Pneumologia Sanitária. barcellos et al. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. 201 .php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. de Waldman (1998). vilasBoas. gov. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). também. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. 1998).br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. as não transmissíveis e os fatores de risco. (2002. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. 130). disponível em http://scielo. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. 1998). p. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco.pdf Teixeira. do ponto de vista técnicooperacional. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica.pa. descritas a seguir. problemas. Para saber mais sobre esse tema.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. a epidemiológica. de natal e elias (2000). • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”.saude. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. e a segunda. no âmbito municipal.gov. doenças crônicas. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. 177). Mas. Paim. acidentes e violência etc. entretanto. iec. além das doenças transmissíveis.

técnicos e representantes de grupos organizados da população. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. Mesmo com essa relativa confusão. de 14 de agosto de 2007). A existência dessas três diferentes vertentes. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. na primeira metade da década de 1990. ao se falar em “vigilância da saúde”. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. por que não dizer. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. nesse sentido corrente. é importante realçar que. articulação entre ações preventivas e de promoção. com a mudança. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. Em resumo. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. no uso do “senso comum” –. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e.956. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. 1. gerentes de serviços. mais clara ainda. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. seja necessário perguntar: “Mas. Veja alguns pontos. 1. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. Além disso. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. intervenção sob a forma de operações. na esfera federal. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. desde 2007. faz com que. como se fossem sinônimos. atuação intersetorial e sobre o território.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Além de atribuições 202 .

nesses municípios. haja a inscrição prévia na Anvisa. e da resolução n. atualmente. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. p. 203 . a própria natureza do trabalho a realizar. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. independentemente do nome do serviço. de 22 de julho de 1999. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. Se. Assim. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). 2. comercialização e consumo. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). à semelhança da esfera federal. de 22 de julho de 1999. com muita frequência. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. mais ainda. Até recentemente. como dissemos no item anterior. Até o final dos anos 1990. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. e. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. ao cuidado –. 157. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. 328. 72). tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. Em grande parte deles. no caso das vigilâncias. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. o controle sanitário em portos. aeroportos e recintos alfandegados. no caso da vigilância ambiental em saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. por exemplo. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. para a introdução no mercado. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. Mas. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. isso parece ser diferente nos estados e. 328. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. de critérios relacionados à eficácia. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. conforme tentaremos abordar. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. notadamente nos pequenos municípios. no caso da vigilância sanitária. finalmente. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. de 31 de maio de 2002. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. nos municípios.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

1997). risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. 213 . no estudo dos chamados fatores de risco. ou seja. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. gerando agravos ou danos à saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. de forma mais ampla. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. Fundamental.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. agudo ou crônico. atualmente. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. de um grupo populacional ou ao ambiente. relacionado a todo o tipo de problema. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. O objetivo de minimizar o risco. romano. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). que devem ser minimizados.

 Porque risco é um conceito polissêmico. seja na avaliação da segurança dos transgênicos.br/editora). de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. seja na proposta de ação direcionada a eles.ensp.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. de vida. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde.fiocruz. risco relativo e risco atribuível. 2006). sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. na dependência das disciplinas que o estudam. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. roteiro de Joaquim Assis.fiocruz. • Nas ciências econômicas. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. duração de 17 minutos. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. Pepe e o’dwyer (2006). ele é um conceito “indisciplinado”.  Finalmente. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. 2003. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. 214 . porque risco é um conceito polêmico. • Nas ciências sociais. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. em oposição à dos representantes da agroindústria. ou seja.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. e na vigilância sanitária. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. rio de Janeiro. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. organizado por de Seta. direção de breno Kuppermann. consulte o capítulo “risco e Saúde”. castiel. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. disponível em http://www4. No dizer de Guilam e Castiel (2006). oriundo de vários campos de saber. não se subordina. de planos de saúde etc. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM).zip. • Nas engenharias. que retrata uma situação de uma oficina mecânica.

É.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. Vejamos. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. O risco. 1997). de certa maneira. romano. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. A probabilidade é uma medida. pode ser considerado inerente à própria vida. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. população residente em um município com uma indústria poluidora. de um grupo de pessoas ou ao ambiente.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. Nesse sentido. já que ela admite gradação. Viver é estar. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. 2006). como a Aids. portanto. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . mas sim na probabilidade de que ele aconteça. castiel. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. submetido a variados riscos. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência.

lucchese (2001) aponta que. Brasil. 2001). Ministério da indústria e comércio. o resultado dessa avaliação. risco ambiental. normalização e Qualidade industrial (inmetro). por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama).  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. por meio do instituto nacional de Metrologia. risco sanitário. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. Ministério do Meio Ambiente. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. feita também pela vigilância sanitária e que. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. tais como: Ministério da Agricultura. quitério. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. Isso é a chamada “regulação do risco”. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. fontes de risco. luccHese. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. 216 . A comunicação do risco é igualmente importante. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. Ministério do trabalho e emprego. no brasil. tem sido transposta para o campo da saúde. que nem sempre pode ser feita. condições de risco. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. 2001). Assim. de identificação e mensuração (ou medição). Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. entretanto. e mais. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. como vimos. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. 2006. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. tem impacto econômico. mas. risco ocupacional. além da área da saúde. Colocados esses principais tópicos. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. mesmo antes disso. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. risco epidemiológico (Barcellos. 2005. e Ministério da ciência e tecnologia. deve ser integrado a aspectos sociais. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. não é suficiente. como se costuma dizer. nascida nas ciências econômicas.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança.

favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. disponível em http://www. disponível em www2.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. versão iV. ato de elaborar regulamentos. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. foi responsável por várias mortes em Goiás.  ou. processo de produção. portanto. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. em 2009 (“gripe suína”).). veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. mutável. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. O medicamento CelobarR. Ou seja. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. Há.ghc. divisas ou fronteiras. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. é muito importante a definição de caso.influenza. às 13h30. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. englobando os estudos de análise de risco. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. portanto. 217 . ela é mutável. sendo. lcc. atualizado em 05/06/2009. como sinônimo de regulamentação. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. produzido no estado do Rio de Janeiro. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. Se essa definição é sensível e precisa. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. normas. no sentido mais amplo. segundo Lucchese (2001). equipamento etc. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. Para a vigilância epidemiológica. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável.com.ufmg. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. portanto.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. tipo de alimento/medicamento.

segundo Freitas (2008). Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. embora nem sempre visíveis. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. 218 .]. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. 2008). relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos.. e epistemológicas. Uma delas é a de que a incerteza.]. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos.. Além disso. a que custo e deixando de lado que alternativas [. culturais e econômicas. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. a grupos específicos (trabalhadores. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. palavras de ordem da promoção da saúde [. consumidores) ou ao ambiente. socioeconômicos. ambientais ou de outra ordem. Assim. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. Além disso. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. Assim. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações.. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. oriundas dos limites do conhecimento científico. de certa maneira. metodológicas. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde.. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. seja à população. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas.

. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho).. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. segundo teixeira (2002).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. social.. de seta. econômico e cultural. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. Elas protegerão a saúde da população. Afinal.. 219 . uma incerteza. educação e trabalho. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. Modelos de atenção podem ser pensados. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. a mudança no modelo assistencial. 2000). tavares.. então. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. há sempre uma probabilidade. Ela persegue. 2007). Suas atividades. estariam.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. compreendido num sentido amplo. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. de ambiente físico.. Atualmente. da comunidade. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. objetivam minimizar riscos. alimentação. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. a promoção. A promoção da saúde. Contudo. na superação do modelo assistencial. segundo Buss (2000). através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. embora nem sempre encontre. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. político. mais do que uma política. de indivíduos. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços).

Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. a saúde é vista como um direito humano fundamental. inclusive do Estado. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. A vigilância sanitária. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. pode intervir. ao lidar com a questão do processo de trabalho. pode-se então ressaltar algumas questões.  A vigilância em saúde do trabalhador. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. poder da Administração Pública. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. e a vigilância ambiental. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. em que o Estado. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. Como vimos. em casos graves. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. 2005). ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. muitas vezes conflitantes. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. com base no interesse público. 220 . ou como medida de cautela. de responsabilidade múltipla. 2003. alves. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. Imaginemos algumas situações. Brasil. há o chamado poder de polícia. em seu caráter regulatório. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. Depois de um processo de investigação. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. de forma a potencializar suas vidas. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. Quando isso ocorre. como integrantes do campo da promoção da saúde. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). com a população exercendo seu direito de participação e decisão. As vigilância(S) em saúde. 2001. A concessão de registro.

O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. a que mais atua nos limites do setor saúde. Mas. Além disso.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. tanto individualmente quanto de forma coletiva. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção.. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. trabalho e consumo. 2007). cidadãos. também. de seta. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . orientadas. Mas. na existência de um possível conflito. Isso pode ser aplicado também. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. em muitas situações concretas. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. 2001). na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. Sua ação será mais efetiva se for capaz. Na busca da transformação social. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. ela é a mais setorial. trabalhadores da área da saúde. pelo menos. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. Além disso. As vigilância(S) em saúde.. Assim. tavares. Belisário. nos grupos sociais e organizações. trabalhadores. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. das nossas vigilâncias.

política. roteiro de Joaquim Assis. 2006). 2000. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. têm como princípio operativo a intersetorialidade. 174). a biologia e a geografia (costa.ensp. Entendidas como campos de prática. arquitetura. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. ambientes favoráveis à saúde. ética e direito são constituintes de todas elas.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. A vigilância sanitária. assim como na saúde como um todo. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. radiologia. odontologia e direito administrativo. com seu amplo espectro de ação. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. Assista ao vídeo João Pintor. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. é campo de convergência de várias disciplinas. como: “o processo no qual objetivos. Esta é definida. na requalificação de seus processos de intervenção. estratégias. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. 1992). Barcellos. sociologia. química. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. Algumas delas. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. dentre elas: biossegurança. utilizam-se várias disciplinas. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. duração de 19 minutos. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. ao pensar a saúde como qualidade de vida. reorientação do sistema de saúde. uma de suas principais estratégias. sendo esta última um de seus pilares. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. direção de breno Kuppermann. saúde. p. estratégias. democracia. 2000. engenharias. farmacologia. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. atividades e recursos dos demais setores [. equidade.. rozenFeld. quitério. mas também conhecimentos. física. solidariedade. fiocruz.. 1992 apud Buss. A vigilância em saúde do trabalhador. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. toxicologia. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). onde se produzem ações/intervenções. As vigilâncias do campo da saúde. desenvolvimento. um dos marcos da promoção da saúde. na Declaração de Santa Fé. rio de Janeiro. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. Além dessas. 2003. assim. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4.]”(organização Panamericana da saúde. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. mas também para o fato de que. 222 . tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais.

como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. afinal. Afinal. por exemplo. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. do Desenvolvimento. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . Indústria e Comércio Exterior. a saúde é um assunto não apenas do Estado.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. Para além deles. mas de toda a sociedade. de Portadores de Patologias etc. num verdadeiro “abraço de cidadania”. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Associação das Donas de Casa. Um exercício de pensamento nos leva. Pela Vida. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. junto com o controle de doenças. do Trabalho.

8080/90 (Brasil. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde.saude. 5).recursos humanos. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. Art. as seguintes atividades: I . V . l. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil.saneamento e meio ambiente. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. II . da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. 2004. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. em especial.alimentação e nutrição. (org. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. F.saúde do trabalhador (Brasil. 1990). O processo de trabalho da vigilância em saúde. Parágrafo único. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. l. em seus art. ele não está suficientemente analisado na literatura.ciência e tecnologia. dito de outra maneira.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. l. Art. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . e VI .gov.). Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. A. C.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. 12 e 13.. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). VilAsBoAs. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. PiNto. III . parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo.. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. no componente das vigilâncias do campo da saúde.SUS. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. 1990). mas. 224 . IV . As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. 60 p. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist).

o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. visando ao alcance de objetivos e metas. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas.). que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. No âmbito local. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. isto é. município. setor censitário).  a matéria a que se aplica o trabalho. quando adotamos o conceito de território. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local.) que. de produtos. deve ter uma finalidade. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. Além disso. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. região administrativa. estado. existem sempre os fluxos (de pessoas. Entretanto. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. é possível citar algumas finalidades específicas. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. escolas etc. de informações. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. em todas as esferas de gestão (municípios. o objeto de trabalho. centro de saúde. o próprio trabalho. o instrumental de trabalho. muitas vezes. inclusive o da saúde. Aqui é preciso ressaltar que. de dinheiro e também de doenças etc. atuando sobre os determinantes e riscos.  os meios de trabalho. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais.

em Minas Gerais. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. de seta. de expressão do poder público. No que se refere ao meio ambiente.]” (BARCellos. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. ou seja. Recentemente. Barcellos. 2004). que é passível de conter vários territórios-processos. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. RoJAs.. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. cultural etc. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. 2006). Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. algumas vezes.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. populacional. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. há a perspectiva da regionalização. a jurisdição. são espaços de poder (administrativo. 2007). Da mesma forma.. Tendo o conceito de “território” em mente. para que possam organizar suas ações. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. privado. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa.) e. governamental ou não governamental e. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. uma população e uma instância de poder [. até mesmo no exterior. sobretudo. cada território tem uma determinada área. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. político. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. tavares. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. na sua dinamicidade.

social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. Por tudo que já foi visto.  enfoque epidemiológico. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. que identifica os problemas em grupos populacionais. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. Esse recorte territorial não é limitado ao município. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. Considerando esses enfoques. Assim como são vários os objetos. os danos. 2007. de seta. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. 2010). identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. agravos. dain. Para seu conhecimento e análise. pode-se concluir que não há apenas um objeto. 227 . Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. são múltiplas as intervenções.  enfoque social.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. como são complexos os problemas de saúde. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. que são. portanto. Por isso. E especialmente para a vigilância sanitária. riscos e determinantes das condições de vida da população. que identifica os problemas na população. é necessária a utilização de:  enfoque clínico.

é que ele precisa ser um agente público investido na função. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. mas também de outros saberes e tecnologias.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). Ora. ações de prevenção. 228 . como a comunicação e o planejamento. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. educação sanitária (enfoque epidemiológico). é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. direcionado por normas jurídicas. Alimentam-se de várias disciplinas. coletivo. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. de importância para o gestor local. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. Além dos profissionais de saúde. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. Se ele não o for. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. como já citado. controle sanitário de bens e serviços de saúde. controle de vetores. que não se restringem às ações meramente técnicas. portanto. até a intervenção sobre os determinantes sociais que.

avaliação epidemiológica dos serviços. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. estabelecer nexos causais. se possível. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . a depender de cada uma das vigilâncias.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. Waldman (1998). danos e agravos à saúde. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. nas suas várias vertentes. avaliação de tecnologias em saúde etc. investigação de surtos e análise de erros de processo. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. inclusive fora do setor saúde. riscos. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. Mas geralmente tem um componente laboratorial. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. Sendo desencadeado por modos tão variados.). com frequência. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. certo? As vigilâncias fazem.

Por exemplo. de produção industrial. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável.Q ualificação de G estores do sus perícia”. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. Com esse exemplo. É bem claro. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. sobre acidentes de trânsito etc. poucos nascimentos de baixo peso. que o planejamento. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. 230 . de forma mais eficiente. ações prioritárias de vigilância. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. socioeconômicas. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. sobre o meio ambiente. e já foi explicitado. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas.

quitéRio. população. e. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização. 4. Acesso em: 21 mar. fev. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão.gov. de. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. AlVes. 1998. l. 2006. caso não conheça. 19. d. 170-177./abr. F. o. i. 7-14. jan. BARCellos. 231 . dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias. disponível em: <http://e-legis. 1.php?id=1249>. 2009. p. 3. Resolução RDC n. 1. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. Resolução n. 1. N.anvisa. BARCellos. F..br/leisref/public/showAct.. v.gov. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira. 319-22. m. disponível em: <http://e-legis. 2003. in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde.br/leisref/public/showAct. de 22 de julho de 1999. l. 6). 80 p. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. C. Revista de Saúde Pública. limA. 40. lugares. P. recife. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. C. 2. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho.php?id=7251>. Referências ABRuCio. v. n. m. n. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. Acesso em: 21 mar. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). v. Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. 253 p. uSP. São Paulo: hucitec. 2009. A. de 31 de maio de 2002. de. B. fev. 157. l. p. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). Cadernos de Saúde Pública.anvisa. 2004. n. R. territórios. RoJAs. CARVAlho.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. l. 2002. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta. 328. AlBuqueRque.

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179:8080/pisast. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador.28.Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). no momento. no seguinte endereço: http://189. da Parte V deste livro. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. da Secretaria de Vigilância em Saúde. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).128.

na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. e de sindicatos. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). vacinas e seus possíveis efeitos adversos. de caráter nacional. próteses. fiscais e de mercado. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. 236 . bases censitárias do IBGE. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese).t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). em função de seu caráter regulatório. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos.

qualidade dos assentamentos humanos. 237 . biodiversidade. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. em São Paulo.Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. as informações sobre recursos hídricos. registro de tecnologias. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). no Rio de Janeiro. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. Amazônia Legal. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb).

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Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS).. não. seja na descentralização para estados e municípios. só o tempo vai dizer. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. Nesse processo. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. Se essa lógica mudará.. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir.. de reformulação institucional. não para. suas semelhanças e especificidades. Construção. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão.. pelo menos até o momento. seja no nível federal.. conforme se verá neste capítulo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G.8. De um lado. num 239 .. Como disse Cazuza: “O tempo não para.. estadual e municipal. não para. sua organização seguia outra lógica. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão.. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS.

Esses regulamentos foram unificados. 240 . Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. org/php/level. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância.  em vez de doenças. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. peste e febre amarela. que é definida como “coleta. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. 2005). independentemente de origem ou fonte. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias.  doença é definida como “uma doença ou agravo. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. de 2005 (organização mundial da saúde. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. De outro. para fins de saúde pública. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional.php?lang=pt& component=37&item=4. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). além da segurança dos alimentos e medicamentos. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. em especial da epidemiológica e ambiental. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. em 1951. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. No novo RSI (organização mundial da saúde.bvsalud. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. É nesse marco que. Mas. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. Em 1995. e da vigilância sanitária. com sua criação. químicos e radionucleares. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. compilação e análise contínua e sistemática de dados. Neste nosso início de conversa. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. conforme necessário”.

que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). do ponto de vista das vigilâncias. Mas. e automáticas e regulares. e introduzir outros novos. Ente federativo é aquele que. ela tem dois lados.Construção. além do distrito Federal) que cooperam. designado como tal na constituição. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. os estados e os municípios. A Anvisa. que é relativa por causa da interdependência entre eles. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. de autonomia. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. é preciso retomar. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. dotando-o. 241 . junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. os convênios. o brasil precisa se estruturar para detectar. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. avaliar. taxas e contribuições. de arrecadar impostos. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. A autonomia dos entes federados. relaciona-se à descentralização. tecnovigilância e hemovigilância. como aos outros dois entes (estados e União). de acordo com o rSi 2005. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. administrativa ou desconcentração. mas que também competem entre si. alguns tópicos abordados na Parte I. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. conceito que tem muitos significados. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. tem capacidade de legislar. mas dependem uns dos outros (interdependência). independentemente de ser uma descentralização política. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. tecnologias e serviços de saúde. eles têm autonomia.

Por isso. provavelmente pela histórica centralização. em tempos de SUS (de seta. reduzir as desigualdades regionais. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. Mas. 4. como vimos no capítulo anterior. as vigilâncias trazem. a questão da externalidade dos riscos à saúde. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . aumentar a cooperação entre os entes. de forma aguda. coordenar a ação dos governos. 2. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. em detrimento. mas como decorrência histórica. por exemplo. 3. inclusive no tempo. não ao acaso. da regionalização.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. tal como no cuidado. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. 2007). privilegiou-se a descentralização para os municípios. operar a descentralização.

sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). pelo menos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. como a brasileira. Seus processos de descentralização. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas.Construção. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. desde o final dos anos 1990. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. funcional e política. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. Com o Pacto de Gestão. 243 . transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. 2007). A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. por exemplo). Essas duas vigilâncias. Como exemplo. Ao mesmo tempo. necessidades de ordem técnica. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. as ações de Estado. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. embora com desenhos e graus de implementação diversos. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. ou outras comuns a todas as vigilâncias.

e o ajustamento mediante retroalimentação. as trocas regulares incluem a informação. E essa troca de informação é. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. porém capazes de realizar certas funções. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. aquelas de defesa e proteção da saúde. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. 244 . principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. inclusive. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. principalmente as de fiscalização. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. capazes de realizar certas funções. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. De outro. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. a existência de componentes interdependentes. esses são profissionais concursados ou comissionados. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. As trocas regulares incluem a informação. fatores e situações de risco – ou seja. desiguais e complementares. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. desiguais e complementares. 2007). de um lado. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho.

245 . nos tópicos seguintes. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. a partir da ciência econômica. experimentos e extrapolações. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. em cada sistema. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. Vigilância Sanitária. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. Atualmente a Portaria MS/GM n. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar.Construção.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. não restam dúvidas que ela é um bem público. que revogou parcialmente a 204/07. 3. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. 2007d). 2009a). sistemas e redes podem e devem coexistir. ii. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. 204/07 (BRAsil. neste mesmo capítulo. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. Dito de outra forma. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. Afinal. simultaneamente.252/09. produção de conhecimento e prestação de cuidados. Vigilância e Promoção da Saúde. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. citadas mais adiante. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório.

na Parte V deste livro. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. onde são detalhadas as ações. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. Esses instrumentos. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. em especial no capítulo 14. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro.org. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. “Formulação de políticas e planejamento”. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. e em cada uma. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. Há muito 246 .pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. onde você encontrará mais detalhes.  a programação anual de saúde. seja para confirmação de casos.  o relatório anual de gestão. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. é bom que você saiba. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. O SUS. ou não. Ele é a base para a execução. previstos na Constituição Federal de 1988. É. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. expressos em objetivos. não dá para deixar de lado o planejamento. o acompanhamento. são o Plano Plurianual (PPA). um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. no contexto do Pacto de Gestão.opas. Acesse também a página http://www. “Funções gestoras e seus instrumentos”. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. antecipadamente. diretrizes e metas.

uma lei nacional (Brasil. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. é de desenvolvimento relativamente recente. Todavia. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. 1. conforme vimos no capítulo anterior. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). incluindo o Programa Nacional de Imunizações. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. Ao mesmo tempo.252. no âmbito do Ministério da Saúde. 1975). ou seja. 247 . a vigilância ambiental em saúde. 2007b). E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. de 22 de dezembro de 2009. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde.Construção. no que concerne aos fatores não biológicos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. também o ambiente de trabalho. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. 3. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental.956/07 (BRAsil. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS).

 coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. de seta. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. 1990a). No final dos anos 1990. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. 1.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. conforme Portaria MS/GM n. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. em função do momento histórico em que se constituiu. Isto é.956/07 (Brasil. Com a criação do SUS. prevenção e controle de doenças. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. no final dos anos 1960 e início dos 1970. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE.259/75. 248 . de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. em 2003. Nesse momento. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. 2009) resultando na criação. Ocorreu também um movimento acelerado. a vigilância epidemiológica.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). a criação do SUS. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. teve grande expansão. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. 2007b). o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. se comparados todos os estados. ainda que de maneira desigual. reis. 2007. a partir da década de 1990. mais recentemente. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV).

bem como a PPi correspondente.172/04 (BRAsil. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados.399/99 (BRAsil. 1.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. 1996). A conclusão de Carvalho et al. principalmente na esfera municipal. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias.399/99 (PPI) (Brasil. que revogou a Portaria n. com financiamento total de US$ 600 milhões. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. não mais vigentes atualmente. a partir de 2008. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. 2004). 1. 1999b). Contudo. Concluíram que as atividades de processamento. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. análise dos dados e a disseminação 249 . do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n.Construção. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. 3. 1. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. em 1998. e ainda a Portaria MS/GM n. 1999c). 1. de 2003. As ações de epidemiologia e controle de doenças. Essas portarias. Em síntese. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. (2005). em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. 1. Assim. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). 950/99 (Brasil. a empréstimo do Banco Mundial. Foi a PPi/ecd que. 2007). em 2003. e parcialmente implantada em 46%. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado.252/2009. instituída pela Instrução Normativa n. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. depois. 1999b) e n.

a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. Das duas. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. e tendo sua coordenação nacional. Este. como Vigilância Ambiental em Saúde e. Ela se constituiu como uma rede. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. no Ministério da Saúde. em maio de 2000. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. juntamente com a vigilância sanitária. a partir de 2005. respectivamente. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. E que o conflito só não é maior do que o atual.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. passou a ter a 250 . A Saúde Ambiental foi criada em 2000. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. nos níveis intermediários da estrutura organizacional. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. o trio das “vigilâncias do conflito”. integrando assistência e vigilância. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. situada em distintas secretarias do MS. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. da Funasa. ao longo dos anos.

Isso se deu mediante a Portaria n. discutia-se. como já foi visto. 1º). com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. inicialmente desenvolvidas na Funasa. ambiente de trabalho [. acidentes com produtos perigosos. art. 1. VI.. solo. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. Mas. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa.. 2005a. III.172/04 (Brasil. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. do Ministério da Saúde. em especial: I. VII. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. Fique atento às denominações.Construção. ar. no processo de descentralização. fatores físicos. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). mesmo antes dessas portarias. a cessão de 26 mil agentes de endemias. II.399/99 (Brasil. Sinvas) e as práticas que ele abriga. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. 1999b). relativos à vigilância em saúde ambiental. 2009b). e VIII. 1. contaminantes ambientais e substâncias químicas. Atualmente. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. 2004). também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. desastres naturais. IV. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. água para consumo humano. V. no âmbito federal.] (Brasil. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. criado em 2009.

252 . bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. Mas. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). 2006).” (Fundação nacional de saúde.12). depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. no estado ou município. o Ministério da Agricultura. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. e para o controle de vetores e reservatórios. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. um formato de organização institucional para essa atividade. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. 2003. além da SVS.. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. o Ministério do Trabalho.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. Mas. o chamado controle de vetores e reservatórios. p. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep).. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. na esfera municipal. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. no âmbito do Ministério da Saúde. Na esfera federal. Participam desse sistema. isso significa que não se instituiu. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. variam de uma localidade para outra. num mesmo nível. Como exemplos. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. quitéRio. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. 2004). A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. o Ministério das Relações Exteriores.

2005a. Instrução Normativa n. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. 1º. de fato. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. hospedeiros. do que da esfera federal. e democratizar o conhecimento na área. 2006). quitério.Construção. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. ainda incipiente. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. 2002). mercúrio. promover intercâmbio de experiências e estudos. 253 . serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. amianto. ações educativas e orientações. tóxicos e radioativos. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. art. Ao contrário. de 2005. De outro ângulo. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. benzeno e chumbo. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). transporte. representados por vetores. 1. Por exemplo. do Ministério da Saúde (Brasil. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. participação no controle e fiscalização da produção. o parágrafo único. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. carneiro.

dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. Para essa atividade de monitoramento. na maior parte dos municípios. Freitas. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . Quanto ao sistema de informações. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. 2005). deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). 2002). Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua)... carneiro. da Secretaria de Vigilância em Saúde.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. Em síntese. Assim. sim.. efetivamente. p. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. o início do processo de estruturação dessa área.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. Em 2003.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária.. sim. 175) consideraram que o Sinvsa “[. Barcellos e Quitério (2006. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação.

até o momento.172/04 (Brasil. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. de 2005. ao lado da água.. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). disponível em: http://www. conforme vimos anteriormente.scielosp. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187.]” (miNAyo-gomeZ. 2004). Machado e Porto (2002). pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. pareceu ser a consumação de algo anunciado. p. inclusive em sua articulação com o trabalho”. 25). de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. Por outro lado.pdf 255 . 1. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. Nesse sentido. do ar. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. o movimento da saúde do trabalhador é visto. 2007b). atual Dsast/SVS. ainda não estão bem definidos. à antiga CGVAM/SVS/MS. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. pelo menos. na esfera federal.Construção. de lacaz.org/ pdf/csp/v13s2/1361. dos contaminantes ambientais. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”.opas. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. que pode ter surpreendido muita gente.org. como a configuração de “um novo paradigma que. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. Mas essa incorporação. 1997. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). do solo.956/07 (Brasil. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. que regulamentava a Portaria MS/GM n.1. 1. no brasil. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. de acordo com a Portaria MS/GM n. thedim-CostA.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [..

como as apontadas. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. 1.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. embora de forma não exclusiva.125/05 (brasil. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. 2005b) em http://dtr2001.125/05 (BRAsil. caso você tenha interesse. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. composto pelos Ministérios da Saúde. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.saude.080/90 (Brasil. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). a impetração de ações de reparação de dano. 1. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. e revogada totalmente no final de 2005. todavia. Barreto Júnior. a coleta. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). acesse a Portaria MS/GM n. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. 2003). 8. sant’ana. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. 256 . 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. 2000) e a Lei n. 1993). 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. 2005b). por exemplo.gov.

no âmbito da promoção. mediante outras normas. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho.]” (lacaz. 1. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. apesar dos avanços significativos no campo conceitual. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. e fazem parte da renast. diagnóstico. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. macHado. riBeiro. da assistência e da vigilância. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira.679/02 (Brasil. da perspectiva inovadora de integração. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. 2002. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. tratamento.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se... A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. p. Entretanto. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo.908/98. (5) capacitação permanente. numa rede de abrangência nacional. 8). observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. Constituindo um modelo de atenção integrado. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. e o Crest passou a se chamar Cerest. (3) informações em saúde do trabalhador. disponível em: http://www. 3. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais.Construção. equipamentos e serviços do SUS. E articular todos os dispositivos. (2) articulações intra e intersetoriais. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. 2002). e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. de Silva. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. pela Portaria MS/GM n. promoção. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos.scielo. lino. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. 257 . A despeito da presença. p. Dias e Hoefel (2005. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). Essa rede foi ampliada posteriormente. 2005). Porto.

p. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. orientando estados. de um lado. Na esfera federal. da criança. depara-se. doença de Chagas e leishmaniose. o capítulo 15. em função da necessidade de operações de 258 . 100). Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. do Penitenciário. ainda é um processo inacabado. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. da Secretaria de Assistência à Saúde. no cotidiano. como nas demais vigilâncias. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. malária. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. A esfera federal. Entretanto. dentre os quais a retaguarda laboratorial. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. os programas de Saúde Mental. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. notadamente as de vigilância epidemiológica. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. do Ministério da Saúde. da Mulher. antes de sua ida para a SVS/MS. da Parte V deste livro. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. trata da questão do financiamento. do idoso. Desde sua mudança para a SVS/MS. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. da Secretaria de Assistência à Saúde. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. representada pela Funasa. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). municípios e o distrito Federal na sua execução. No entanto. 2004. Em síntese. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. competia articular. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. do Jovem e Adolescente. do Ministério da Saúde (SAS/MS). além da saúde do trabalhador. diversidade e riqueza de experiências locais. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo.

consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). duas delas com valores per capita diferenciados. p 104:105).  mudança na composição desse componente. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. medida em quilômetros quadrados. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS).icict. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. uma fixa e outra variável.252/09. e também era necessária a certificação. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. Jarbas barbosa da Silva Júnior.fiocruz. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. disponível em: http://bvssp. a depender do estrato em que o estado fora classificado. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Esse valor. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%. que passou a ter duas partes. 2007c). Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. a área.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. que foram divididas em quatro diferentes estratos. php?id=269 259 . no entanto. Com isso. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). 2004. as regras foram alteradas a partir de 2010. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. 3. já que se trata de um valor per capita. Com a Portaria GM/MS n. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas.br/ lildbi/docsonline/get. Após o Pacto de Gestão 2006. 204/07 (Brasil. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. e a população residente. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. 30% e 40% para os estratos 1 a 3.Construção. não é o mesmo para todas as unidades da federação.

com inclusão da análise das necessidades da população. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. 1. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI).Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. da definição de agendas de prioridades regionais. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores.252/09 determina que as diretrizes. da Portaria n. Em maio de 2008. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. ainda. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. que representa um novo instrumento de planejamento.399/99. A partir de 2010. presumidamente. Enfatiza. pela Portaria n. 3.252.br/ visa/historia1.gov. 2008). a Portaria n. que. 1. de ações intersetoriais e de investimentos. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. de 2009. 2007d). ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. já revogada. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs).saude.ccs. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. da sessão II. a Portaria n. 3. Planejamento. conforme exposto no art. 64 (Brasil. 91 (Brasil. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. ainda não foram avaliados. Pela Portaria n. Ela tem 260 . 3º. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n.html. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento.172/04.

261 . com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. ccs.br/visa/ tragedias. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas.Construção. principalmente na esfera federal. na fiscalização. em http://www.gov. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. autorização e registro de produtos –. Como exemplo. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. por um lado. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960.saude. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. por outro. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. nas atividades autorizativas – licenciamento. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional.html. As modificações abrangeram o escopo das ações. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. Em decorrência desse fato. 2001). Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições.

não à vigilância. de 26 de agosto de 1994. 1.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo.565. veículos. Como já foi visto. de 1986. incorporando. com a Portaria n. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. 2007). Mas. 9. a Lei n. Dotada de autonomia administrativa e financeira. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. 33% enfrentavam carência de equipamentos.782/99 (Brasil. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. após quatro anos de sua vigência. o número de agentes era insuficiente (de seta. 262 . Em 66% dos municípios auditados. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). inclusive as assistenciais. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. De outro lado. Com ela. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). as demais ações de saúde. Contudo. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE.

em sentido ampliado. integram o SNVS. silva. que se estruturam de variadas maneiras. majoritariamente. avalia processos de registro de produtos. por exemplo. 2001). e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. como é explicitado a seguir.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. capacita recursos humanos externos. estabelece e distribui materiais de referência. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. desenvolve. Além do ensino de pós-graduação. tendo por base o que está expresso nas normas legais. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. Nos estados e municípios. emite documentos e normas. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. assessora os Lacen. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. são integrantes da Administração Direta.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito.Construção. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. Os Lacen. como na Paraíba. com base na resolução de um dado problema. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. atende a consultas. da Fundação Oswaldo Cruz. de indústrias e hemocentros. como no caso da Bahia. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. produtos. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. participa de inspeções.

o conass tem sete câmaras temáticas (ct). Os conselhos distritais. 2001).080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia.142. a Lei n. No tocante à Vigilância Sanitária. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. como representado na Figura 1. 8. As análises de interesse da vigilância sanitária são. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. de produtos. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). integram-se ao sistema. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. fundamentais para o controle social. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). São órgãos da saúde. estabelecida pela Lei n.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. o conasems conta com dez núcleos temáticos. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. notadamente. 8. além dos já citados no item anterior. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. de 28 de dezembro de 1990. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. silVA. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. outros componentes. que também se ocupa da vigilância sanitária. especialmente perante a Anvisa (de setA. ou seja. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. 264 . Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado.

são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. dentre eles as companhias de lixo urbano. Mas como eles têm importância para a saúde. a geração.Construção. A ela interessa. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. principalmente. 265 . coleta. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. o Ministério do Meio Ambiente. interno ou externo ao SUS. alimentos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. radiações. dos medicamentos vencidos. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária.

no momento da implementação da NOB 01/96. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. conforme já mencionado.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. de 11 de dezembro de 1990. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. corresponderam a 55. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. como componente do Piso de Atenção Básica. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. alimentos. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. parte Variável (PAB Variável). a título de incentivo. a partir de agosto de 2000. sujeito à vigilância sanitária. no mesmo ano. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. como o de Desenvolvimento. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. A sigla tFVS significa três coisas diversas. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. 2005). organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. depois de outubro de 2001. por habitante/ano. os estados passaram a receber um valor per capita. mais recentemente. o Código de Defesa do Consumidor. 266 . denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). a já citada Lei n.078. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. também chamado de PAB Visa).9% dos recursos em 2005 –. 8. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. no Brasil. no Rio de Janeiro.1% (agência nacional de vigilância sanitária. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. A partir de março de 1998.

essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada.Construção. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. não é mais vigente. média e baixa complexidade. do valor resultante do cálculo de R$ 0. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. a partir de agosto de 2000. Mas. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. de que isso não ocorreu a contento. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. Para fomentar a descentralização. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. na qual o ente estava enquadrado (de seta. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). multiplicado pela população residente. De 1998 a 2003. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). A avaliação. p. Para os estados. a partir de outubro de 2001. silva. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). por parte da Anvisa. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). creches.06 por hab/ano. 18. silva. 2006. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. 2006). após 2003. 201-204).  repasses para os estados. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. 267 . de 21 de janeiro de 1999 –. motivou. constante dessa portaria. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0.25 por ano. Para os municípios.

10 por hab/ano. aportado pela Anvisa. 2. 268 . A Portaria MS/GM n. como aconteceu na vigilância epidemiológica. a ser alocado pela Anvisa. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. a ser deduzido do teto estadual. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Até 2004. mediante o TAM. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0.10 per capita/ano. A Portaria n.473/2003. Em resumo. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual.20. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. Com a implementação dessa portaria. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. o volume de recursos para os municípios aumentou. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. e (b) valor de R$ 0. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0.10 per capita/ano. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. 1999). em curto espaço de tempo (três a cinco anos). estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. E a coordenação federativa que. sendo revogada em 2007. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. Como resultado dessa política.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. no final dos anos 1990 e início dos 2000. 2. Com a edição da Portaria MS/GM n. Só que. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. MS/GM 2. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Para isso. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você. O mais importante é que. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento.pdf 269 . o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n.052.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. 367. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. pesquisa e desenvolvimento tecnológico. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. com participação de algumas instituições acadêmicas. de avaliação e o relatório de gestão. Ele contém um elenco de diretrizes.  construção da consciência sanitária: mobilização. enquanto acontecia o Pdvisa. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa).gov. de 14 de fevereiro de 2007).  produção do conhecimento. 1.  ação regulatória: vigilância de produtos. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. participação e controle social. de 8 de maio de 2007. O Pdvisa. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. elaborado pela Anvisa em 2007.Construção.anvisa. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. no âmbito do SUS. de serviços e de ambientes. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. disponível em: http://www. no bojo do PlanejaSUS.

unificados nacionalmente. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. disponível em: http://www. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. são dois valores per capita diferentes.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . disponível em: http://bvsms. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. de 23 de dezembro de 2008.36 por habitante/ano. dain. Entre eles. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. De fato. vigente em janeiro de 2011. Em resumo. no valor de R$ 0. conforme já especificado.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. por adesão ou indicação epidemiológica. constituído por incentivos específicos.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n.00 por ano.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários).252/2009.232. de 18 de dezembro de 2007). Com a Portaria n. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. 3. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. 2010).202. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. da seguinte maneira: 1. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). De forma semelhante. 1. de 18 de dezembro de 2009). 3.  Para gestão de pessoas (Portaria n. e Portaria n.br/ scielo.080. saude.200. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. 3. acesse o Anexo i da Portaria n. conforme normatização específica.106/GM de 12 de maio de 2010. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. 3. e 2.scielo.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. que recebem R$ 7.

Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. Para consolidar seus conhecimentos 1. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. a concessão de um registro. a cobrança de taxa tem legitimidade. o coração e o corpo sentem?”. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. 2. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado.Construção. em função de seu caráter de ação típica de estado. mas a taxa é captada contraprestação. 3. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . o que pode ser proposto e por quê. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Por outro lado.235. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. de 18 de dezembro de 2009). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). 3. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. também para os Lacen. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada.

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Como nosso foco é gestão. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. De um jeito ou de outro. Trajetórias. mal concluída a versão preliminar. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. estadual ou municipal. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva.. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. e gestão na saúde. seja na esfera federal. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. no mínimo. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação.. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. a uma complementação ou a uma retificação imediata. os acréscimos já têm de ser feitos. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. . que sempre dará margem.9.

como proteção ou como danação. a maioria das vigilâncias – e.  a sanitária. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. meio ambiente. ainda em 2001. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. em um registro em vídeo de uma de suas falas. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade.  a ambiental e a em saúde do trabalhador.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. Ou seja. não se restringe a ele.. E. em caso de ocorrência desses eventos. e principalmente a tecnologia. por vezes. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. que inclui o monitoramento de eventos adversos. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. 2006). Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. embora não necessariamente voluntária. 278 . Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. 2006). determinando o cancelamento de registro. saúde do trabalhador. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. ciência e tecnologia. incorporação e de controle do uso das tecnologias. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica... é ainda uma avaliação externa (PePe et al. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade.

na esfera federal. Arouca (Fundação oswaldo cruz. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. pesquise e responda: 1. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. laboratórios e hospitais. sendo mais vulnerável à subnotificação. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. Qual serviço. no seu estado e no seu município. em especial a sanitária e a epidemiológica. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. a intervalos regulares. mas também de regulador. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. exerce seu papel de prestador. quem responde por essas ações? 3. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. e muito. Todas as vigilâncias podem contribuir. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Afinal. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica.Trajetórias. é de menor custo e maior simplicidade. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. que pode superar os 50%. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. como gestor do SuS. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. Fonte: Waldman (1998).

sobretudo. Medicamentos. embora formalmente instituídos. a sanitária. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. de suas trajetórias diferenciadas.ensp.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. No caso da saúde do trabalhador. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. artigos de uso ou aplicação médica. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. epidemiológica e ambiental. grande parte dos equipamentos. sendo áreas onde as contradições entre capital. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. desafios e perspectivas. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção.fiocruz. aparelhos. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. e aqui sistematizar. ambiental e a saúde do trabalhador. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . 2006). diagnóstico. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. a Anvisa. tratamento. em sua trajetória. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. Alguns deles. e não um sistema.. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. como os de vigilância sanitária. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. Há. materiais. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. que engloba as vigilâncias epidemiológica.

da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). químicos. especialmente as políticas sociais. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. por exemplo. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. uma situação de monopólio pode ser criada. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. mecânicos ou ergonômicos. 281 .Trajetórias. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. têm que lidar com determinantes socioambientais. no mundo globalizado. Essas três vigilâncias.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. Visite também a página http://www. físicos.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. greenpeace. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). no caso das patentes de medicamentos. produção e consumo. no caso pela sanitária junto com a ambiental. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos.

Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. ampla. complexa. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. 282 . E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. Ademais. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. Se essa vigilância for assim reduzida. pode haver convergência de interesses. em face de certas situações. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. em determinados momentos. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. mas sim política de saúde. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. Como integrantes do campo da promoção da saúde. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. Quanto a isso. 1996). permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade.. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas.. 2005 apud macHado. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica.. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. se é um produto usado nos serviços de saúde.

por seu poder de polícia administrativa. 1993. dentre as vigilâncias. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. é. 2005). A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio.. consumidores e trabalhadores. a modificação nas práticas sanitárias. já abordada no Capítulo 7. 2001). embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. em uma de suas vertentes. público e rural (PinHeiro et al. 283 . Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. 1998. Paim. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais.Trajetórias. segundo Freitas e Freitas (2005). 1993. teixeira. muitas vezes. Mas. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. A vigilância sanitária. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. o entendimento de participação muitas vezes é tido. conforme foi visto. maiores os conflitos que são gerados. tem como pressuposto. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. De acordo com esses autores. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. quanto maior e melhor sua ação. vilasBoas. por gestores e trabalhadores da saúde. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. em tempo posterior. Paim. mesmo nela. A proposta de Vigilância da Saúde.

um conjunto de valores pelo qual vale lutar. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. De fato. Cabe. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. 2003). evitamos usar o termo integralidade. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. por seus múltiplos significados. costa.Q ualificação de G estores do sus teixeira. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. entretanto. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. costa. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. tornando-o mais centralizado. 2002. do ponto de vista dos avanços alcançados. pois. consta apenas o termo “integral”. em saúde do trabalhador e ambiental. teixeira. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. ruben Mattos afirma que. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. potencialmente. é fruto de uma reforma institucional. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. dificultam a tomada de 284 . Concretamente. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. nos textos legais. Se a organização institucional é frágil. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. como vimos no capítulo 8. entre os atores políticos. também diferentemente das agências estaduais e municipais. 2003). por isso mais lento e. pois é uma expressão imprecisa. A Anvisa é um caso peculiar. nesta federação desigual.

limitada aos empregados do mercado formal. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. Pode-se dizer. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. contratação de leitos e de serviços. A vigilância sanitária. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. a notificação é obrigatória. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). proposto há algum tempo. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). de maneira mais ampla. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. A comunicação obrigatória por parte das empresas. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão.Trajetórias. 285 . 2001). apenas em alguns estados e municípios. necessita de sistemas de informação fidedignos. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). no SUS. com ou sem sistema de informação informatizado. em regime de CLT. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores.

O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. em sua totalidade ou partes dele. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. na perspectiva da proteção à saúde. produtos e substâncias de interesse para a saúde. das normas técnicas e das orientações. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. hemovigilância e tecnovigilância. 200 da Constituição Federal de 1988. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. de farmacovigilância. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. os programas. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. Assim. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. avaliação. no seu processo de tomada de decisões. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. isto é. com a colaboração de alguns estados. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. com número reduzido de indivíduos. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. sob as condições normais de uso. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. Ao longo dos últimos anos.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. estando sempre excluídos os idosos. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. respectivamente. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. esse termo é. envolva o ser humano.360/76. 286 . por exemplo. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. 6. combinados com outras intervenções. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. de modo análogo. como já foi visto. Esse controle deve incluir o monitoramento. as gestantes. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. 1998). desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. às vezes. municípios e unidades hospitalares. de forma direta ou indireta. individual ou coletivamente. muitas vezes.

Por fim. Mas. de origens diversas. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores.Trajetórias. em todas as vigilâncias. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. interferindo na saúde dos cidadãos. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. com visões. 287 . quando necessário. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. interesses e linguagens distintas. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. de desvios de qualidade e de contaminantes. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. sejam eles biológicos ou não. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. podemos dizer que. mediante metodologias analíticas laboratoriais. Essas atividades. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. principalmente para a vigilância sanitária. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática.

Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. Há. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. seja por meio do Projeto VigiSUS. portanto. 288 . ainda está aquém das necessidades. e da complementaridade das ações (aBrasco. da transversalidade e intersetorialidade. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. especialmente nas vigilâncias sanitária. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. por intermédio dos conselhos de saúde. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. seja por meio de repasses regulares e automáticos. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. por exemplo. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. da ética e da precaução. pela assistência. 2005). A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. HoeFel. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. 2004). mas também de profissionais da área da pesquisa. em saúde do trabalhador e ambiental. variações locais que dependem do porte do município ou estado. perfazendo agora cerca de 180 centros. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde.

especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. uma vez que. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. 2004). com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. incipiência do componente municipal e precário controle social. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes.Trajetórias. de equipamentos e de pessoal.] (aBrasco. de métodos analíticos. Lacaz. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde.. Além de um serviço federal robusto. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. A vigilância epidemiológica. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões.. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. Da mesma maneira.

o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. de modo a melhor atender às vigilâncias. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. Constitui-se. De qualquer forma. 2002). mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. De fato. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67.2%). cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. macHado. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. 290 .2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. Porto. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. No campo da Vigilância Sanitária. especialmente a partir do ano 2000.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. já discutida aqui. Segundo esses autores. apenas mais recentemente. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. Além disso. Todavia. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. portanto. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. realizado em 2004. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. demonstrou disparidades regionais importantes. dos quais 59. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. com investidura pública. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. registrou que 13. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações.

Para consolidar seus conhecimentos 1. no que tange à saúde do trabalhador. Assim. pelo menos em alguns estados. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. Os exemplos são muitos. essa tensão permanece nos dias atuais. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. comum a todas as outras agências. raramente são desenvolvidas em conjunto. 291 . um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. construindo. especialmente com o Ministério do Trabalho. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. ações de controle de vetores.Trajetórias. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. o meio ambiente e a agricultura. representadas nas linhas de tempo. Em grande parte. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. Pinheiro et al. de fato. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. embora tenha diminuído. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. Por quê? 2. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. de regulação.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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23 apud Buss. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. 1920. 2003). Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). p. Como enfatiza Restrepo (2001). em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. a Política Nacional de Promoção da Saúde. Lenira Zancan. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. . que foram se constituindo num tempo social e histórico. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal.10. No campo da saúde pública. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow.

2001. 2006). que produziu a Declaração de Alma-Ata. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. segundo Rootman et al. 298 . recuperação dos enfermos e reabilitação. 2001). em 1978. reflexões. de helena restrepo. na década de 1940. Este documento. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. educadores e outros setores. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. secundária. numa rede de relações. em 1986. quando reordenou as funções da medicina. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. em publicação de 1941. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. 1996. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. disponível em http://books. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. isto é. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. tendência. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. médicos. de Paulo buss. em Ottawa (terris. Buss.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. meios de recreação e descanso. Com a transição epidemiológica.google. restrePo. melhores condições de vida e trabalho. de Leavell e Clarck. prevenção das doenças. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. (2001) e Buss (2003). desenvolvimento econômico e justiça social. No século XX. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. como empresas e sindicatos.com. como: promoção da saúde. organizações da sociedade civil –. bem como centros médicos de pesquisa e formação. já citada. terciária –. andrade. no período da pré-patogênese. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. destaca-se o Relatório Lalonde. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. 2003).Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. no entanto. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). com base no paradigma da história natural da doença. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. 2003. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist.

a Promoção da Saúde entendida como política destaca. 2007). São as reformas em prol da cobertura universal. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. Decorridos 30 anos. a integração das intervenções de saúde pública e a APS.who. 2008). ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. segundo Kickbusch (1996. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. das políticas públicas e as de liderança. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde.int/ whr/2008/whr08_en. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.pdf (versão em inglês) • http://www.who. da prestação de serviços. entre outros itens.int/ whr/2008/08_report_es. A Carta de Ottawa. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. mais necessária do que nunca (world HealtH organization. fundamentada na Carta de Ottawa (1986). São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. A promoção da saúde contemporânea. Naquelas relativas às políticas públicas.pdf (versão em espanhol) 299 . conforme pode ser visualizado na Figura 1. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).

de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. 2001). As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. disponível em http://www. 2007).saude. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. ao mesmo tempo. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. disponível em http://dtr2001. a questão dos determinantes sociais da saúde. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). de forma politizada. que tem por base os determinantes sociais da saúde. da gestão e do desenvolvimento local.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. desenvolvem habilidades.pdf. a saber: do sistema de atenção à saúde. Para explicitação da promoção da saúde. BRAsil. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). culturais e espirituais. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. pública. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). o debate em torno da PS recoloca. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. da Atenção Primária de Saúde (1976). sem esquecer. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. identifica-a com a noção de qualidade de vida. No Brasil. em contraposição ao reducionismo biomédico. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002).br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M.who. isto é. 1995.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. gov. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. Segundo a mesma autora (2007).

institucionalizada pela portaria ministerial n.gov. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. estadual e municipal. A um só tempo.saude. n. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. no seu território.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas.gov. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. Entende-se. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. portanto. colocando a necessidade de estabelecer 301 . que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. 2. 6. da saúde coletiva. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. mais ainda. Para praticar 1.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. 687. Segundo a PNPS. acessado em http://portal. Faça correlações com suas atividades de gestão. Desta forma. da atenção e da gestão. saude. de 30 de março de 2006 (Brasil. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. 2006). territórios e culturas presentes no nosso país. disponível em http://bvsms.

A seguir está a Figura 2. isto é. fiocruz. planejar e gerir ações de PS. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. acentuando os recursos sociais e pessoais.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social.. mas requer integração de novos atores. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. 302 .br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. para compreender. assim como as atitudes físicas. Dessa forma. 2000). Pellegrini FilHo. 2005). 2007). que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. ramos.determinantes... recomendamos visitar o site www. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. Em nosso país enfatiza-se que. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss.

Assim. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença.org/8_ gestaosocial. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. além de sistemáticas e relevantes. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. políticos e culturais geradores de iniquidades. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. município ou região. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros.pdf. Dessa forma. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. como as competências de planejamento. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. são evitáveis. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível.gov.saude. disponível em http://portal.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. na ótica da gestão social. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. de somar às funções tradicionais. de ladislau dowbor. econômicos. isto é. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. 2000). injustas e desnecessárias (WhiteheAd. coletividades). gestão administrativa. leia “Gestão social e transformação da sociedade”.asp . visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. Iniquidades são desigualdades de saúde que. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). organizações. disponível em http://dowbor.

– eu concordo. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. 304 . uma senhora de 65 anos. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. alguns impasses foram observados. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). ou de praças e lugares de lazer. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. Além disso.

as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. 2007. Apesar de bem intencionadas. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. considerando os determinantes sociais de seu território. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. nos locais de atuação do tráfico. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. lá no meu bairro. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. responda: 1. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. em meio a posições tão polarizadas. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. negociam com o executivo e o legislativo e. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3.

15-24. histórico da promoção da saúde no brasil. BRAsil. m.. 3. brasília. 687. P.cndss. Fiocruz. n. 15-38.. São Paulo: hucitec. A. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. Avanzar hacia una nueva salud pública. disponível em: <http://www. Fiocruz. Secretaria de Políticas de Saúde.. RAmos. 2007. limA. C. disponível em: <http://www.br/pdf/home/relatorio. p. o. 13-65. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. Buss P. Ministério da Saúde. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão. 2008. rio de Janeiro. 1. de 30 de março de 2006. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. rio de Janeiro. p. d. BRAsil.. determinantes. m. A saúde e o dilema da intersetorialidade. 2006. 56-57./abr.pdf>. (Publicación científica. 1996. 2006. WestPhAl.. v. 557). p. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). Acesso em: 5 maio 2009. tendência. m... edição especial. 2009.pdf>. m. l . Paris. M. dc: organización Panamericana de la Salud..br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. l. s. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. ARouCA. 557). 5 maio 2005. 2. V. p. R. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. CARVAlho. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. 1. Acesso em: 5 maio 2009. (Publicación científica. de (org. C. s. F. p. 2007. in: CZeResNiA. m de. Washington. Washington. rio de Janeiro: ed. CARVAlho. Physis: revista de Saúde coletiva. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. lAloNde. rio de Janeiro: ed. jan.. São Paulo: hucitec. dc: organización Panamericana de la Salud. i. n. Promoción de la salud: una perspectiva mundial.). 2. Promotion & Education. Buss. i. FReitAs. Promoção da saúde: conceitos. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. p. A saúde e seus determinantes sociais.fiocruz. edição especial.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. 2003. Cadernos da Oficina Social. 2001. 3-5. KiCKBusCh. 2007. m. 7-12. São Paulo: edunesp. KiCKBusCh. Promotion & Education. 1996. v. PelleGrini Filho. rev e ampl. A. 2000. Buss P. brasília. ed. 2007. A. 306 .. reflexões. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. i. l.fiocruz. 77-93. 17. v.. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania.

). WoRld heAlth oRgANiZAtioN. i. in: RootmAN. 1996. g. BRuNNeR. A. A framework for health promotion evaluation. m. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. [S. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde. 339-351. 2001. 557). p. bogotá: editorial Média internacional. R. 7734r).. tese (doutorado em Saúde Pública) . Evaluation in health promotion: principles and perspectives. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. WhiteheAd. Washington. Geneva: World health organization. london: routledge. The world health report 2008: primary health care now more than ever. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working. m. 2008. (Who regional publications. (ed. in: RestRePo. Geneva. e. m. 2. (unidade didática 4-b). Social determinants of health: the sociobiological translation. et al. RestRePo.l. Australia. 1995. ottawa: Minister of Supply and Services canada. A new perspective of the health of Canadians. e. 1974.. (ed.l.]: World health organization. málAgA. Geneva. g. p. RootmAN. (eur/icP/rPd 414. Geneva. dc: organización Panamericana de la Salud. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. i. e. [S. et al. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. (Publicación científica. 2002. Health and social organization. p. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. 307 . d. The concepts and principles of equity and health. tesoRieRo. p.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde.). cap. 15-23. 2007. h. F.]. european series n. 92). 2001. 2000.Flinders university Adelaide. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. 1996. in: BlANe. tARloV. h. teRRis. 71-93. h. conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica. 2005. solidarity and health: consultation document. Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity. 5. WilKiNsoN..

.

2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. mas a decisões políticas” (BeNeVides. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira.. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. 4). p. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. de um estado. 2. Lenira Zancan.. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. 3. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. Em outras palavras. Buss. no Brasil. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. . 2003). inversão da lógica presente nas organizações públicas. Para tanto. segundo Maria Victoria benevides.]. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais.11. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. [200?]. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão.

mais adequada ao seu contexto de prática. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. Ou seja. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. pois. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. com base em uma situação descrita.Q ualificação de G estores do sus naridade. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. Para a reflexão proposta. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. zancan. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. 4º passo – Resumo das hipóteses. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. município ou região. 2002). que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. 310 . identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. Seguindo o roteiro de processamento. Em termos de estratégias pedagógicas. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. conceitos.

Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. Considere mais importante o processo de construção. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. para dar continuidade à coordenação do Gt. pois cada um dos setores 311 . Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. que convidou Paulo. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. com base nesse levantamento. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. seu secretário executivo. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. educação. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação.

optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. no caso da drogadição. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. 2008.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. sem clareza dos objetivos das oficinas. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. durante os anos 1990. nas relações entre o Estado e Sociedade. esporte e lazer. como cultura. em especial. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. Paulo. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. entretanto. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. eu acredito que devemos envolver também outros setores. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. mas não existem em outros. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. foram propostas mais duas oficinas.

algumas experiências. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. 96).polis. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. Porém. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas.org. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada.polis. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. em especial dos mais pobres. sim.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. muito já se experimentou. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. até o ano 2005.br/ obras/arquivo_152. Jürgen Habermas (1984). Outro apoio importante vem do Instituto Polis. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). são processos de interação entre os entes da federação – municípios. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. disponível em http://www.fgv. p. acesse: • http://www. Há.pdf Para mais informações. com 20 experiências premiadas a cada ano. 313 Segundo hannah Arendt (1995). A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. O que de fato se intensifica. tentativas. Em outras palavras. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. uns em relação aos outros. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. erros e acertos”. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. ao construir seu modelo dialógico de espaço público.br/ .org. nessa década e no início dos anos 2000.br/ inovando/ • http://www. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. e de suas demandas. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas.

Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. facilitando as ações coordenadas. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . de um lado. do ponto de vista da governança. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. p. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. Para Putnam (2005). tais como confiança. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. de outro. 2002. p. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. público ou privado. 180). 180). porque nenhum ator. a democratização e o fortalecimento da cidadania. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. é sempre um processo interativo.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. 2002. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy.

315 . com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. programação e operacionalização [. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. os clubes esportivos.. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso.] um negociador (santana. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. p. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. É imprescindível. os sindicatos e os partidos políticos de massa. Nesse sentido.. mas não eram exercidas de fato. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. grifo nosso). apreendidos das experiências em curso. Assim.. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. 1997. privado e voluntário podem. de fato. conduzir ao fracasso. todavia. incluindo as associações comunitárias.. as cooperativas. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. 187.

com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. político e institucional. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. estados e União. define os limites do que pode ou não ser negociado. De toda forma. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. o que você faria de diferente hoje? 316 . A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. por sua característica horizontal. convivência entre atores heterogêneos. mas também. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. potencialmente divergentes. No âmbito interno do sistema de saúde. para o sistema de saúde. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. nas instâncias de pactuação entre municípios. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. 1997).

Isso parece simples. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. no momento em que dela precisem (dowBor. Para apoiar a realização desta atividade. 2003. contudo. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. No entanto. está no ordenamento da informação. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. por outro lado. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. Justifique sua escolha. 317 . A complexidade. e bastaria usarmos o bom senso. pelo contrário.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. não se expressam em nossos sistemas de informação. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. p.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. Faça uma consulta ao site do ibGe. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. de ladislau dowbor (2003). levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. 4).cgu. gov. 4. sem que haja. Segundo Dowbor: O desafio.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. claramente. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. Não pela ausência de dados. que se encontra em https://bvc. nas metodologias de sistematização.

Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. no Pará. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. na perspectiva da promoção da saúde. A experiência de Camaragibe. carro-chefe da política social do governo Lula. em Pernambuco. Nesta experiência. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. com a divisão do município em regiões administrativas.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. educação e trabalho e renda. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. a territorialização. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. A experiência de Belém. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades.

em 2000. profissionais da psicologia e outros. desenvolvida em Volta Redonda. segurança pública. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. Para mais informações. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. no Estado do Rio de Janeiro. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. a partir de 1993. justiça. com a contrapartida de manter as crianças na escola. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. que tem oito objetivos. assistência social. 191 países assinaram o compromisso. de 1990 a 2015.org.pnud. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. associações de mulheres. No caso de Belém.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. acesse http://www. hoje uma das 319 . um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs).

O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. Neste sentido. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. Mas não pretendemos ser exaustivos. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. A experiência de Santo André. 320 . no Estado de São Paulo.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. com o Programa Integrado de Inclusão Social.

Para Sônia Ferraz (1999). a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. 321 . Acesse http://www. 5.org. De acordo com Odorico Andrade (2006). mais recentemente. das comunidades e ambientes saudáveis. insalubridade. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. que inscreve um conceito ampliado de saúde. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. com alta densidade demográfica.br/cepedoc. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. cidadessaudaveis. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. 4. asp para mais informações. 2. Quanto aos aspectos desfavoráveis. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. em São Paulo. criminalidade.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. 3. pobreza. a Constituição de 1988. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. mobilizar os recursos sociais. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis.

definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. de Sônia terra Ferraz (1999). mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. Para aprofundar o debate aqui proposto. e 4. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. no interior do Ministério da Saúde. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis.abrasco. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. em 1998. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). no livro Promoção da saúde e gestão local. como Manguinhos e Vila Paciência. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. Campinas e Motuca (São Paulo). que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). Fortaleza e Crateús (Ceará). 322 . • A saúde e o dilema da intersetorialidade. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. do Projeto de Promoção da Saúde. caso não encontre estas referências nas livrarias. de lenira zancan (2003). indicamos as leituras a seguir. de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007).org. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. no município do Rio de Janeiro. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. Mais recentemente. 1999).br). 1999). Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. organizado por Ana Sperândio (2003). Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. 3. 2. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado.

org. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e.ensp. em especial. São Paulo: Forense.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000. 323 .fiocruz.cidadessaudaveis. As esferas pública e privada. da Gestão Social. São Paulo: hucitec. AReNdt.br • http://www.ibge.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004.polis. A condição humana.br • http://www.usp. BeNeVides.gov. o. [200?]. V. in: AReNdt. disponível em: <http://www. h. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2. iniciativas e prioridades de atuação em sua região.org.territoriosdacidadania. • http://www. disponível em: <http://www.shtm • http://www4.iea.gov. m.saude.br/dab/caa/estudos. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. org.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.abrasco. Qual o papel do setor saúde e. Atualmente.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. 2004. Acesso em: 24 abr 2009. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo. Acesso em: 29 abr 2009.gov.inovando. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. mais recentemente. Pesquise os projetos premiados. 1.br>. 2006. em geral. A saúde e o dilema da intersetorialidade.br/cepedoc.pnud. consulte também os sites: • http://www.fgvsp.org. rio de Janeiro.asp Referências ABRAsCo. 1995.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. m. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e. l. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. ANdRAde.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www.pdf>. Cidadania e direitos humanos. referências no debate do próximo capítulo. h.br/ • http://www.

m. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. (oRg). 1999.]: Abrasco. brasília: opas. Mudança estrutural da esfera pública. 324 . p. C. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. meNdes. [S. A. v.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN.). n. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis.fiocruz. 2008. e. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. R. p. [S. 2002. 1. FeRReiRA. doWBoR. 1984. 5-16. g.n. n. l. K.. in: ZANCAN. s. 2002. R. São Paulo: hucitec. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna).cndss. (org. l. in: ZANCAN. rio de Janeiro: ed. 76. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. Physis: revista de Saúde coletiva. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. 2007. m. in: CACCiA-BAVA et al. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. ZANCAN. in: FeRNANdeZ. os estados e a união. meNdes. FeRRAZ. CAmARgo JuNioR. P. Acesso em: 17 abr 2009. 2003. 2004. v.).). rio de Janeiro: tempo brasileiro. campinas: [s.. 2002. cePedoc. (org. 1997. (org. Promoção da saúde e gestão local.l. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). A. R. 1. R. rio de Janeiro. (org). 2007. J.pdf>. brasília: Paralelo 15. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. t. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção..]. l. ZANCAN. rio de Janeiro. in: sPeRâNdio. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. (Saúde em debate). hABeRmAs. 63-76. 2005. PutNAm.). disponível em: <http://www. sANtANA. J. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. 248. (org.l. FGV.. et al. intersetorialidade: reflexões e práticas.br/pdf/home/relatorio.]: Abrasco. R.. Adolescência Latinoamericana. J. São Paulo: Pólis. J. rio de Janeiro. P.. l. leVy. Buss. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. p. l. AKeRmAN. 49-64. et al. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social.

que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. Lenira Zancan. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. introduzida no capítulo anterior. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. fornecer o embasamento teórico. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. . a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. Pretendemos. Outro trata da regulação social tardia. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil.12. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. A perspectiva da gestão social. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. Gestão social Gestão social é um tema recente. em particular nesta Parte IV. por meio das conquistas de cidadania. Assim. por fim. com isso.

A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. Para isso. que se constitui como um processo social. movimentos sociais. o econômico e o social. Já Carvalho (apud maia. Nesta perspectiva. programas e políticas públicas. pesquisadores. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. universidades e representantes comunitários. através de projetos. a partir de múltiplas origens e interesses. Fischer (apud maia. políticos. a partir da redefinição da relação entre o político. mediados por relações de poder. O autor propõe a articulação entre empresários. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. administradores públicos. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. sindicatos. 2005). em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. 326 . 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. entidades não governamentais e governos. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. universidades. entre outros (dowBor. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. de conflito e de aprendizagem”. organizações não governamentais. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. 1999).

2005) por meio de ferramentas ou produtos. balanço social. 2004 apud maia. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. empreendedorismo. 1999 apud maia. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. grupos e coletividades interessados. são viabilizadas em nome da solidariedade. entretanto. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. marketing social.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. responsabilidade social. 327 . a dimensão social que se torna tema público da sociedade. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. em crescente quantificação no território brasileiro. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. mediados por redes ou por interorganizações. constrói-se fundada nas suas perspectivas. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. por influência americana e europeia (landim. em vista da caracterização do projeto societário do capital. valor importante a ser vivido pela sociedade. No contexto atual. 2004 apud maia. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. no qual a realidade é gerada. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. tratadas fora do contexto societário mais amplo. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. provocada pelo desenvolvimento do capital. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. ação voluntária. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. 2005). 2005). Desponta. como projetos. com o terceiro setor. As práticas sociais. Porém.

consumidor.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. Isto se deve não somente ao seu interesse. Por outro lado. mas. deve ter um consenso. então. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. Todo local. na lógica da gestão social e no caso da saúde. serão necessárias ações de articulação e integração. o gestor social de saúde pode. intersetoriais. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . cidades e regiões. O gestor social de saúde. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. Assim. cidadão depende de sua localização no território. Território Segundo Santos (1998). com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. o que significa entrar em campos mais complexos. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. Para implementação. um requisito-chave para a construção da viabilidade. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. apropriar-se dele. grupos e coletividades interessados. nas propostas de trabalho. interdisciplinares e participativos. na perspectiva da promoção da saúde. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. facilitar e implementar projetos em rede. Nas ciências naturais. mediados por redes ou por interorganizações. sim. deverá promover. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição.

silva. silva. 2006). hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. afirmando que os dois nascem. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII.]. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. Pessoa. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. Com as constantes mudanças políticas. silva. simbólico e psicológico. Nas ciências sociais. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. “O território era. Pessoa 2006) propõe. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. o Estado não existiria sem o território” (gomes. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. na concepção de Ratzel. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. entre outros. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. então. Assim.. por isto. que prefere a noção de espaço à de território. ou seja. 1984 apud sales. em sentido amplo.. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. silva. 2004 apud sales. 2006). a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. Costa (2004 apud sales. e a Psicologia. sociais. de modo que. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. No entanto. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. 1984 apud sales. a Economia. é complexa e. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. A promoção da saúde em um 329 . finalmente. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. 2006). econômicas. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. Pessoa. Pessoa. ainda. ligadas à concepção de Estado). um dos elementos principais na formação do Estado. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo.

Segundo Koga (2003).. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente.. 2003. p. Nesse sentido. entre pedaço e outro da cidade. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. p. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar.]. 55). o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. 1997. entre o lugar e a totalidade da cidade. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. dos moradores de uma determinada localidade. portanto. do território. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. 2003. 56). 330 . entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. destacando o ambiente das relações. 38). em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. p. fazer usos da terra. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco.

João. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. Tânia. intitulado Bairro Saudável. para sensibilizar a comunidade. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. Por outro lado. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. Maria.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. os líderes fazem o que querem. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. não respondendo às nossas necessidades. não temos nem espaço para debater”. nessa ocasião. 331 . o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. Para tal. presidente da Associação. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. mandam em tudo. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. Situação – Os programas de saúde.

As redes unem os indivíduos. Esse segmento. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. Para refletir com base na situação apresentada. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. da área da saúde pública. as redes têm tido um sentido importante. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. à globalização. Para nós. por se materializarem em redes de apoio social. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. Para Fritjof Capra (2002). São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. nas últimas duas décadas. pensamentos e atitudes. minimizando o impacto ambiental.Q ualificação de G estores do sus Joana. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. os limites culturais e as relações de poder”. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. com o surgimento de novos valores. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. que geram divergências e tensões. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. (diretora do posto): “de fato.

As redes sociais. 72). A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede.. bem como os entraves da vida cotidiana. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. segundo Marteleto (2001. primeiro no âmbito familiar. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. 2006). ainda. em seguida na escola. p. são mutantes. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. representam “um conjunto de participantes autônomos. cada pessoa. A autora ressalta. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. não se configurando como um ato isolado. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. enfim. De acordo com a temática da organização da rede.. A rede social é mais que um grupo de pessoas. Nas redes sociais. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. 2006). é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. na comunidade em que vivem e no trabalho. em sua localidade. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. tem sua função e identidade cultural. Para refletir como são. indivíduo.

avaliando os objetivos. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. com a aplicação dos meios legais disponíveis. da 9ª à 12ª. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. regulação e execução das políticas públicas. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. 334 . reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. E as últimas conferências nacionais de saúde. No Brasil.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. realizada em 1986. culminando na inscrição. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. principalmente para os setores de educação e saúde. nas conferências e nos conselhos de saúde. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. na Constituição Federal. processos e resultados. e que foram consolidadas na década de 1990. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde.

Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. expandir a divulgação e o uso. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. por fim. portanto. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. O controle social é.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. pela população. como serviços de ouvidoria e outros. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . Nesse sentido. acompanhamento. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão.

reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. onde fazer? no contexto atual. produzindo efeitos de exclusão social. No que diz respeito à saúde. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. em 1978. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. que. por fim. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. A partir dos anos 1980.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. impondo novos desafios. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. por meio de uma participação cidadã. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . para o exercício da política e a gestão dos territórios. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção.

economista indiano. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. Neste sentido. organizada pelas Nações Unidas. com a promulgação da Carta de Ottawa. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. social.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. miséria.youtube. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. Prêmio Nobel de Economia de 1998. que veio ao encontro dessa proposta. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. a energia. político e também ambiental. a agricultura. desta forma.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. criar ambientes favoráveis à saúde. a água. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. Outro movimento foi o da promoção da saúde. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. fome e bem-estar social. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. concebendo a saúde como produção social. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. chamou a atenção para o meio ambiente. 337 . que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). propiciar e fazer a efetiva participação social. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. ela silenciou o mundo por uns minutos. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. A ECO 92. fome e bem-estar social). expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. miséria. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. pré-requisito para mudança. a biodiversidade. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde.

Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. pelo aumento da renda pessoal. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. Sen (2000) demonstra que. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. p. “Com oportunidades sociais adequadas. como acreditam os acadêmicos. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. faz-se necessário perceber que. p. juntamente com a noção de direitos e liberdade. neste sentido. não há receitas milagrosas. em matéria de desenvolvimento local. partidos políticos e outras instituições cidadãs. pela industrialização. Para Amartya Sen. na Etiópia e no Saara africano. 10). O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). 26). sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. Os desafios são muitos. 2000. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. bem como analisar catástrofes na Índia. Neste sentido. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. em Bangladesh. governos e autoridades. essa visão mais coletiva. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. pode ocorrer privação e fome. 338 . Ou seja. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. 2000. Ainda segundo o autor. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen.

). a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. levando em consideração o nível local e o global.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. Antes.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. 339 . o curto e o longo prazos. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. financeiros etc. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. técnicos. fomentar e consolidar o espírito de empresa.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. o desenvolvimento local. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. empresariais.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. como nos modelos tradicionais. necessidades sociais e economia.

evitando o desperdício de recursos públicos. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. responsabilidade sanitária. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. setor sanitário/outros setores. consequentemente. equidade. integrada e intersetorial. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. educação e comunicação e sustentabilidade. Vê-se. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. 11 e 12. informação.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. o setor privado e não governamental e a sociedade. mobilização e participação social. público/privado. reduzindo a superposição de ações e. os outros setores do governo. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. portanto. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. clínica/política. 1996). na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. 340 . intersetorialidade. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. os riscos e os danos que nele se produzem. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. Estado/sociedade.

2003) é fundamental na gestão social de um território. ortiz. vélez. até 2004. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. de salazar. vélez. 1999). 2003). em 1998. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. mais 341 . e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. dos custos econômicos. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. mas genéricas do ponto de vista operacional. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. negligência e violência. políticos e culturais (de salazar. Assim. o Programa escola de Pais (PeP). Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. beneficiou. ortiz. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. sociais. 1996. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos.

CARVAlho. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. Além de vivências em grupo. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. F. A. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. (org. 2006. a uma comunidade geograficamente referenciada. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. por meio de observação. 4. novas tecnologias de gestão – ntGs. Petrópolis: Vozes. São Paulo: cultrix. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. Política Nacional de Promoção da Saúde. in: CAttANi.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. A. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. entretanto. foi surpreendido com alguns questionamentos. 342 . segundo metas estabelecidas em comum. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. d. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. brasília. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. R. procediam de várias regiões do município. registro e análise. portanto. Ministério da Saúde. 60 p.). A. Referências BRAsil. brasília. 2002. da uFrGS. realizava o acompanhamento de cada família. Porto Alegre: ed. 2002. CAPRA. 2004. não pertencendo. ed. Secretaria de Vigilância em Saúde. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. BRAsil. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento.

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ilustrações: Gabinete de Artes (2011). V Funções gestoras e seus instrumentos .

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fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. Em geral. em decorrência de problemas a resolver. inclusive clássicas. Administrar recursos. Assim. fazer gestão envolveria planejar.13. reformar. além de outros. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. contudo. construir. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. avaliar. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. desafios e necessidades de saúde para a gestão. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. Mas será que assim estaremos. de fato. Assim. executar. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. ter foco em resultados. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. em essência. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. comprar. de imediato. as condições materiais e mesmo imateriais. considerando objetivos e metas preestabelecidas. Apesar desse detalhamento. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. . Gestão em saúde pode ser muita coisa. contratar. monitorar. inclusive simbólicas. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim.

algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. infelicidades. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. mesmo que seja idealizada. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. com menos mortes. vida mais longa. na condição humana. incapacidades. mais qualidade de vida. desafios. Vejamos esse processo com mais detalhes. em todos os campos. um gap. No que tange à saúde. para uma pessoa adulta. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. Desde sempre. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. necessidades. fazer gestão significa identificar problemas. em média. Inicialmente. e isso não é pouco. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. queremos menos doenças. fundamentalmente. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. mesmo em repouso. doenças. praticamos gestão. dito de outro modo. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. 348 . Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio.

o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. pois teríamos alcançado o objetivo. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. pragmaticamente. Agora podemos dizer que temos um problema. Fazer gestão começa. uma taxa de infecção entre 3.4%. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. os problemas dependem de cada situação. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. portanto. seria. tivéssemos alcançado. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. se transforma. pois o problema teria se transformado em outro. Todavia. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). inclusive mais complexo. o problema.5%. de algum modo. No caso da Aids. com pacientes e patologias similares.1% e 2. por ora. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. nesse mesmo hospital.2%. no entanto. com as técnicas atuais. portanto. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes.4% e 5. para muitos pesquisadores. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. aquela que se deveria esperar. O nosso real problema. Mas. Há problemas identificáveis pelo senso comum. rapidamente.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. Portanto. uma taxa de 4. fiquemos por aqui. O problema estaria entre a doença e seu controle. 349 . É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital.3%. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. ou seja. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. também situacional. por identificar problemas! Mas veremos. por exemplo. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. respondemos que sim. ao menos hoje. que identificar problemas não é coisa trivial. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. também podemos responder que não. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo.

mas com certeza elas estarão presentes.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. pensadas aqui de 350 . um grupo e mesmo de uma sociedade. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. para termos uma referência a mais. Estamos falando de políticas. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. Assim. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. Selecionar problemas de saúde e. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. quanto local e mesmo intraorganizacional. As tecnologias se transformam permanentemente e. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. Não exploraremos esse ponto. nacional. as mais ajustadas social e economicamente. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. precisam estar associados a possibilidades de resolução. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. não é simples identificá-las e selecioná-las. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. Tampouco é simples descartá-las. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. Os problemas. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. mas apenas o registramos. quando necessário. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. Elas encontram-se tanto num plano maior. As complexidades. de modo associado. portanto. espontâneas ou incentivadas. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. e mesmo intraorganizacional. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas.

Naturalmente. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. Teremos novos problemas. à sociedade. Em última instância. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. mas também com a organização do trabalho. os problemas que deveríamos enfrentar. sejam outros demandados e selecionados. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. economicamente sustentável. eles serão identificados como doenças e mortes. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. mas também como riscos em geral. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. sejam profissionais ou equipamentos. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. A informação é o principal insumo da gestão. 351 . com internação de idosos –. De maneira geral. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. bem como aos decisores políticos. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. Com a avaliação. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. executivos e legislativos. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. No plano econômico. por exemplo) e externa. uma rede. como formulação e implementação de políticas. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. mais uma vez. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. isto é. A intervenção realizada. resolver ou minorar. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. finalmente. um centro de saúde. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. Ela seria a parte mais nobre da gestão. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. será à sociedade. por intermédio de suas instituições e de distintos meios.

Nesse caso. em especial. qualquer que seja a situação. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. Não se deve. menos subordinação a um poder central. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. diríamos que a gestão assume materialidade. no caso. No entanto. aos gestores do sistema. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. sobretudo. No modelo tradicional de gestão. Na gestão da qualidade. coletivo. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. diretrizes. De imediato. incentivos governamentais e. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. centro de saúde. a resolução dos problemas. Por ora. no entanto. pois a própria organização (hospital. execução. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. Na prática. mais eficiência. Do: executar. como no caso de um sistema municipal ou regional. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. menos controle. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. uma parte fundamental. confundir autonomia com soberania. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. as decisões concentram-se no nível central. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. e Act: atuar corretivamente). sanitários. para o alcance dos objetivos. Check: controlar. não se trata de um dogma. A relação entre autonomia. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. avaliação e correção. pois a primeira 352 . A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e.

a tecnologia da informação. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. Atributos considerados para modelos de gestão 1. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. sejam conselhos superiores de administração. de modo que gerem os melhores resultados. mas. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. 2.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. Podemos considerar atributos a governança. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. tanto no âmbito do Estado. a qualidade. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. operando tanto os meios/recursos. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. 353 . contratos de gestão e ainda controles externos. a inserção no SUS. a organização do cuidado. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. 3. por vezes. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. a profissionalização gerencial. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). prestação de contas e responsabilização. a gestão das pessoas. dado que na prática são não apenas interdependentes. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. quanto a gestão de resultados. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. quanto no da sociedade. Mediante essas definições. o financiamento.

seleção e recrutamento flexíveis. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. gestão estratégica de rh. salários dignos. de eficiência e qualidade. com referência de mercado. horários flexíveis. 5. mais uma vez. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. processar e gerar informações confiáveis. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. desenvolvimento profissional. valorização permanente do desempenho. A organização do cuidado trata.. sobretudo quanto a seleção.Q ualificação de G estores do sus 4. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). inclusão de incentivos gerais – ambiente. social etc. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). os serviços e as ações atingem os resultados esperados. portanto. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. 7. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. logo. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. como os relacionados a seguir. 354 . gestão de competências. dispositivos para gestão de conflitos. dos mecanismos. portanto. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. em conformidade com padrões. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. em tempo oportuno. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. 6. processos participativos. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. integradas. com os atributos relacionados à missão da organização.

ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde.br/index2v.cict. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar.proadess. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese.fiocruz. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população.htm>. selecionar e resolver problemas. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. 355 . Acesso em: jul.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. disponível em: <http://www. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. 2009. Fonte: Pro-AdeSS (2009). Finalmente. Por isso. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos.

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a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. referentes a definição de prioridades. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. (iii) por incentivos fiscais. como de governos para entidades sem fins lucrativos. entre outras modalidades. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. . pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. modelagem. e a capacidade de regulação do estado. a premência no alcance de metas. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. organização e operação do sistema de saúde. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais.14. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. a partir: (i) de execução direta. tais como o seu objeto. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro.

que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. por meio de suas representações. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). reuniu autoridades dos governos do continente americano. França. A conferência de Punta del este. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . espanha. fazem parte da cepal: canadá. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). reino unido. ocorrida em 1961. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. Japão. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. ou seja. desenvolvido por Mário Testa. Portugal. itália e estados unidos da América. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). Além dos países da América latina e caribe. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. O estudo que originou essa metodologia.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. Países baixos.

haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. à época. maior a necessidade de priorização do problema. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). a opas. isto é. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. em última análise. À exceção do Brasil. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). elaborou importante documento acerca da programação em saúde. A metodologia Cendes/Opas. quanto menor o resultado. Assim. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. assim. educação. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. ou seja. social. e o último critério tem caráter inverso. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. para priorização dos problemas. definida sob a égide da eficiência. pelo nível de impacto ou custo individual. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. os governos da América latina defrontaram-se. maior a necessidade de intervenção. isto é. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. quanto maiores os resultados obtidos. habitação e reforma agrária. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. . implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. Os critérios estabelecidos pelo método. publicado em abril de 1965. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. os planos nacionais de desenvolvimento. até então. econômico e cultural do agravo sobre a população). A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. com algumas dificuldades. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. Os três primeiros critérios têm caráter direto.

E se chega a tempo e não a preside. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. o plano é inútil porque chega tarde. no qual. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. o plano é supérfluo. Surge aí uma nova concepção de planejamento. 1993). O planejador não tem o domínio de todos os passos. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. e c) que não existe apenas um diagnóstico. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. Por sua vez. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. entendida como um recorte da realidade. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). mesmo quando o plano apresenta falhas. devido às transformações políticas ocorridas na América. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. O planejamento representa um processo contínuo de construção. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. isto é. Na década de 1970. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. estando o planejador fora da ação. os atores envolvidos podem extrair 360 . mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. O planejamento e a ação são inseparáveis. O contexto. Se não a preceder.

ao invés de superpor-se à realidade. mas válido. emerge dela. que revela o diagnóstico. que é discrepante do “tende a ser”. há vários planos em conflito e o final está aberto. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. a seguir. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. 1972). o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. Sendo assim. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. não há diagnóstico único. o plano não é monopólio do estado. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. não pode se restringir ao “deve ser”. em consequência. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. 1993). e tem um final fechado. Apresentamos. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. todo plano é impregnado de incertezas. Segundo Matus (1993). internos ou externos à gestão pública. Durante o processo de planejamento estratégico. “O procedimento estratégico.

O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. O plano pressupõe. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. O planejador Mário Testa (1989). portanto. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. ou seja. A função do governo. da qual ele mesmo foi 362 . relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. na década de 1990. uma intensa relação entre política e gestão. visando dar direcionalidade às mesmas. segundo Carlos Matus (1993). é agir e transformar a realidade e. desenvolveu. para tanto. e o último vértice representa a Governabilidade.Q ualificação de G estores do sus essas partes. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993).

Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. No entanto. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. 1990). ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. para Testa. O estudo sugere a adoção de 363 . os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. para o autor. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. truJillo. no início da década de 1960. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. O propósito do processo de planejamento em saúde. só pode ocorrer a longo prazo. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. na Colômbia. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. é de mudança social (giovanella. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. em 1978. Na verdade. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. 1989). o que significa que a resolução dos problemas de saúde.

cultural. econômico. do ponto de vista político. entendido como prática social. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. “espaços-população”. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. fragmentados e conflituosos.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. epidemiológico e político. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. do ponto de vista técnico. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. Segundo Chorny (2010). portanto. dado o conhecimento e recursos disponíveis. guardando. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. 364 . relação com a realidade. um meio. são essas características dos sistemas sociais. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. como objeto do processo de planejamento. Em síntese. envolve atores sociais dotados de vontade política. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. Para os autores. e viáveis. e em particular do sistema de saúde.

seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. isto é. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. 4. em determinadas circunstâncias. Optamos por apresentar um modelo para que você. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. 3. gestor. análise de viabilidade. seleção dos problemas. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. 2. 365 . Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. seja um município inteiro. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. um estado ou até o país como um todo (teixeira. 1999). ressaltando que. 1. elaboração do plano. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. É o momento de agir. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. grosso modo. em quatro momentos. tradicionalmente.

dois professores da Harvard Business School.png. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. EUA. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização.wikipedia.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. 366 . Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas).org/wiki/Ficheiro:SWot.

as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. atividade. considerando:  a missão da organização (referencial).  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. Com base na matriz da Figura 2. mas a organização tem uma série de pontos fortes.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente. análises estratégicas são realizadas. Realizadas as análises acima. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. quatro grandes estratégias podem ser identificadas.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . mas com oportunidades no ambiente. Missão é a razão de ser de uma organização.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência.

Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass).br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. Santa catarina. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. De maneira geral.ufsc. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. Quanto à análise externa.). de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. não tem uma larga tradição no Brasil. do MS. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. em 1976. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. hu. portanto. disponível em: http://www. sistemas de saúde etc. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). 368 . É. as variáveis são sobrepostas. em 1977.

3046/82. 1994. como etapa sistematizada de planejamento normativo. levcovitz. o governo. 3. em julho de 1982. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. 369 . O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. A programação de saúde no Brasil. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional.046/82. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. leVCoVitZ. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). oriundas da organização Mundial de Saúde. em especial no nordeste” (NoRoNhA. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. em 1981. Assim. Dessa forma. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. por meio do Ministério da Saúde. e ainda as “estatísticas” do Inamps. 1982). a integração das ações. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. fez publicar. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. 1994). sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. p. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). 79).Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. às fortes resistências no interior do Inamps. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. a hierarquização. que culminaram com a criação. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. ainda. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). a Portaria MPAS n. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária.

financiamento. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). planejamento. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. A NOB 96. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. Somente em 1986. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. no entanto. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). dentre outras inovações. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). e os de produtividade. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). metas e recursos financeiros do SUS. necessariamente. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. Dentre as propostas do Plano Conasp. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. sob coordenação dos estados. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. decretos e portarias de regulamentação. aos limites 370 .

que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. formados por um ou mais municípios. 1. controle e avaliação.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização. com ênfase no papel coordenador dos estados. Em julho de 2002. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. A regionalização obedecia. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. 3. 371 . tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). portanto. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles.101/2002. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros.046/82. visando à organização regionalizada da assistência. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. regulação. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”.  Plano Diretor de Investimentos (PDI).

046 da Portaria n.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. 3. 399/2006. no período de 1990 a 2002. é o número total de consultas. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. 3. pode ser explicada. 3. É neste último que se localizam as diretrizes 372 .Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. nos dois momentos enfocados. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde. em parte. Essa similitude entre os parâmetros. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. conforme definido na Portaria GM/MS n. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. 1. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. em relação à urgência. A base para a formulação desses parâmetros.046.046”. “na condução das políticas nacionais. 1. os parâmetros relativos às consultas básicas. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n.101. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado.

na verdade. 1991). como diretriz do Pacto de Gestão. • Integração dos instrumentos de planejamento. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. Foram considerados. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. O Pacto de Gestão faz. que devem ser consideradas no processo de planejamento. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. 373 . O Pacto pressupõe. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). dos estados. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. do nível local até o federal. O planejamento. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. do Distrito Federal e da União (Brasil. ainda. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. neste incluído o monitoramento e a avaliação. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. no Pacto de Gestão. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. ouvidos seus órgãos deliberativos. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. com adoção do processo de planejamento. quanto do SUS como um todo. tanto no contexto de cada esfera de gestão. como instrumento estratégico de gestão do SUS. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde.

médio e longo prazos. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). Plano Diretor de Regionalização O PDR. um dos pressupostos do SUS. de oferta de serviços e de acessibilidade. sociais. ampliar acesso e garantir a atenção integral. geográficos. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. segundo critérios sanitários. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. que detalharemos a seguir. epidemiológicos. 374 . deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. 2009). já previsto pelas Noas 01 e 02. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. relatórios. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. sob a coordenação estadual. Para tanto. e tem por objetivo promover equidade. A regionalização.

Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. como princípio organizativo do SUS. 375 . de forma satisfatória. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. A partir do resgate da regionalização. 2009). de base municipal. É nos CGRs. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. pelas suas características de instância regional de cogestão. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). do sistema de saúde. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva.

376 . Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão.332. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. 3. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. configurando-se como a base para a execução. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. o acompanhamento. 3. e a PT GM/MS n. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. 699/2006. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. referentes ao mesmo período e instância gestora. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). além do Relatório Anual de Gestão (RAG). expressos em metas. relativas ao processo de planejamento. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. para cada nível de governo. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. subsidiando a elaboração de um novo Plano. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema.085.

Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. como nos chama a atenção Mattos (2008).Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. o resultado da apuração dos indicadores. como vimos. sem grande relevância locorregional. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. a organização do cuidado e a otimização de recursos. no contexto da nob 96. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. A dinamizadora representa a identificação. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. Medina. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. Para tanto. previsto no Pacto pela Saúde. por parte dos gestores. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. ii. e iii. reprogramação etc.). as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. 377 . à década de 1980. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. Suas origens no Brasil remontam.

de 19 de setembro de 1990. Portaria GM n. Portaria GM n. 2002. 2002. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. 2002. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. Coletânea da legislação básica. brasília. in: brASil. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. 1988. J. 2002. 5.080. l. Diário Oficial da União. 699. 21 fev. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. 29 jan. de 12 de junho de 2002. lei n. BRAsil. BRAsil. R. de 26 de janeiro de 2001. 28 fev. Medellín: ed. Ministério da Saúde. e. Portaria GM n. 1991. Portaria GM n. 376. Ministério da Saúde. BRAsil. 48. divulga o Pacto pela Saúde. brasília. BRAsil. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. BRAsil. Diário Oficial da União. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. Diário Oficial da União. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. BRAsil. brasília. brasília. tRuJillo. in: BRAsil.. 23 fev. da ordem Social / Seguridade. brasília. 8. 2007. 2006. BomFim. dF: Senado Federal. 1. 13 jun. 8. p. de 28 de dezembro de 1990.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. 1991. universidade do estado do rio de Janeiro. 5. Portaria GM n. Diário Oficial da União. de 22 de fevereiro de 2006. 95. de 30 de março de 2006. Diário Oficial da União. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. Constituição da República Federativa do Brasil. Ministério da Previdência e Assistência Social. brasília. 2001. rio de Janeiro. BRAsil. BRAsil. Ministério da Saúde. J. BRAsil. Portaria GM n. brasília. brasília. Ministério da Saúde. 378 . 1982. d. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. Coletânea da legislação básica. Ministério da Saúde. lei n. 1987. constituição (1988). 2006. 399. Ministério da Saúde. Referências BARReNeCheA. 373.142. de 16 de fevereiro de 2007. Diário Oficial da União. BRAsil. 3 abr. universidad de Antioquia. brasília.101.

mAttos. p. ChoRNy. SUS 20 anos. h. brasília. Ministério da Saúde. 129-153. 4. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. rio de Janeiro: uerj/iMS. Planificación. brasília. Ministério da Saúde. diário oficial da união. Santiago: editorial universitária. 1996. 6). Ministério da Saúde. rio de Janeiro: uerj/iMS. R. (Série estudos em saúde coletiva. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). n. C. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. n. 2010. universidade do estado do rio de Janeiro. de 5 de novembro de 1996. 24. mAChAdo. brasília. 1991. mAtus. Portaria GM n. Diário Oficial da União. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. A. mAtus. caracas: [s. 46). [19--?]. 2006. disciplina: Planejamento de Saúde. C. de 1 de dezembro de 2006. 3. jun. 2006. 379 . 1990.332. p. v. ene. mAtus. ChoRNy. Educación Médica y Salud. BRAsil. 2008. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. Portaria GM n. mAttos. l. Planejamento. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. 5.085. gioVANellA. liberdad y conflito. rio de Janeiro: uerj/iMS. v. 3. Washington. 2005. brasília. R. cepesc. de 20 de julho de 1982. Direito universal. BRAsil. BRAsil. 2 dez. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. 1993.046. Portaria GM n. 29 dez. 28-42. Diário Oficial da União. 2.]. p. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. 2. n. 2005. de 28 de dezembro de 2006. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. São Paulo em Perspectiva. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. V. v. 6. C. h. 2008. Secretaria executiva. (cadernos de Planejamento. brasília. A. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. 6 nov. 1. v./nov. Estratégia y plan. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. São Paulo. out. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. 1972. Portaria n.n. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. Planejamento e organização da atenção à saúde./mar. C.203.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. R. rio de Janeiro. mAttos. o plano como aposta. Cadernos de Saúde Pública. Ministério da Saúde. 1990. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. 1985. 27-51. 2009. BRAsil. 3. Ministério da Saúde.

[19--]. e.. brasília. Porto Alegre: ArtMed. tAVARes. dez.n. 1987. tendência em planificação. m. NoRoNhA.. C. testA. justiça. J. u (org. NieRo. de silVA. Saúde Debate. J. J. 1982. brasília: Abrasco. 380 .). d. leVCoVitZ.(org. São Paulo: [s. Saúde e sociedade no Brasil: anos 80. l. 1999. caracas: Publicaciones iveplan.Q ualificação de G estores do sus mAtus. m. planejamento e gestão. div. 15-28.. 1994. coherencia y poder en las propuestas de salud. C. estrategia. Revista Ciência & Saúde Coletiva. R. 21.). testA. A. C. n.. CARVAlho. C. brasília: ipea. 2000. 2.. p. v. cidadania.. rosario. testA. Saúde. 2003. 38. g. 7. mediNA. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS. m. l. n. F. mAtus. C. p. n. 287-303. RelAtóRio da oficina de política de saúde. p. rio de Janeiro. teiXeiRA. 73-111. AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. m. 4. R. 1991. 1997. s. R. São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo. C. 1989. mAZZAli. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. 2003. in: guimARães. F.. Cuadernos Médico Sociales.]. planejamento e governo. B. Política y plan. epidemiologia e planejamento em saúde. Política. AquiNo. rio de Janeiro: relume dumará. V. in: RiVeRA. Pensar em saúde: ontermédica.

As famílias brasileiras. gastaram em 2007 R$ 128. No entanto. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. por sua vez. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde.9 bilhões (4. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores.5 bilhões. nos estados e nos municípios. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. Demonstram.15. o que correspondeu a R$ 224. . o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. Gastos do setor de saúde Em 2007.5% do PIB. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). o Brasil consumiu 8. também.8% do PIB) com serviços de saúde privados. em montante equivalente a 3. Essas cifras demonstram que. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal.

aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. 382 . Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. Contudo. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. a composição do gasto público foi alterada. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período.00 – um aumento de 125% no período. respectivamente. em 2006. de 185% e 190%. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. os municípios por 24% e os estados por 28%.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo.

2008 (BRAsil. Em suma. 2009). estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. por habitante. 2008 (BRAsil. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2009). Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. 383 . gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal.

no prazo de cinco anos. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. respectivamente. Em primeiro lugar. Nela estão estabelecidos. Além disso. em 2005. não foi estabelecida a fonte dos recursos. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. No caso dos estados. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. ou seja. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. 29. A Resolução n. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. de 8 de maio de 2003.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. ocorreria a regulamentação da constituição. isso não ocorreu até hoje. prevendo a carta Magna que. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. 322. No caso do governo federal. Já os estados e os municípios devem aplicar. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. contudo. 384 . 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. 322 do Conselho Nacional de Saúde. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. entre outros elementos. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004.

Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. é um dos principais exemplos. 50% do iPVA. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. de 8 de maio de 2003. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). A adesão às políticas nacionais. em 2002. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. Além dos recursos próprios. do conselho nacional de Saúde (2003). Como visto anteriormente. a elaboração de planos de saúde. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. a seguir.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. 322. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. sendo também previstas na portaria. 25% do iPi – exportação. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. 385 . 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS.

c) vigilância em Saúde. isto é. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. atividades. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”.3% da população) são classificados como “sem adesão”.saude. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. gov.5% da população).1% da população).pdf • http://www. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo.1% dos municípios (14. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. que. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar.fns. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. Ao aderir a seus princípios e práticas. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União. Os restantes 32. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). gov. quais sejam: a) atenção básica/primária. d) assistência farmacêutica. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.saude. ao passo que 2. e) gestão do SUS. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema).Q ualificação de G estores do sus Em 2006. 65. Além dos repasses “fundo a fundo”.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão.gov. b) atenção de média e alta complexidade.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008.fns.br. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv).5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. serviços.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. f) investimentos na rede de serviços de saúde.pdf 386 .

dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. De modo geral. 322/2003.gov. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. 837/2009.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. igualitário e gratuito. 6º. estaduais e municipais. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 .html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. As Portarias MS/GM n. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde.saude.saude. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal.080. dez anos depois. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. no seu art. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. a Lei n. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. Quando da aprovação da EC 29/2000. 204/2007 e n.gov. 8. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. por meio de contas bancárias específicas. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital.html • http://bvsms.

associado a controle de vetores. esses devem respeitar as destinações acordadas. do conselho nacional de Saúde (2003).Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). Afinal. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). 388 . sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. Nos orçamentos. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. 322. no caso dos municípios. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. de 8 de maio de 2003. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. na forma de recursos financeiros. Todos esses elementos são expressos por seus preços. incluindo medicamentos.

Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. são utilizados insumos como medicamentos. 4. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. oxigênio e material cirúrgico.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. mediante a classificação funcional. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços.320/64 (BRASIL. Estados. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. tendo por base a classificação funcional. 1986). Além disso. e (ii) aos grupos de insumos. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. Municípios e Distrito Federal. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. a lei instituiu as bases para orçamento-programa.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. As modificações introduzidas pelos arts. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. 165 389 . depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos.

que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. 4.fazenda.dataprev. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. sugerimos acessar o endereço: http://www. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. por exemplo.gov. 42/99.br/hp/downloads/ entendendolrF. estabeleceu metas. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. a Lei Complementar n. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 .br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. inclusive com audiências públicas. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. estadual ou municipal.320/64 pode ser acessada em: http://www3. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. especialmente de pessoal. Além de prever. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. de garantias e de contratação de operações de créditos. gov. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos.pdf e a lei n.tesouro.htm Por fim. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental.

que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. juros e encargos.320/64. 4. a origem (derivada. atividade e operações especiais. em 2013. Assim. codificadas com dois dígitos. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. investimentos. inversões e amortização da dívida). São funções a saúde. programa. projeto. A implementação ocorreu a partir de 2010. outras despesas correntes. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. revisitando a já mencionada Lei n. estados e Distrito Federal e. grupos de despesa (pessoal. modalidade da aplicação (direta pelo governo.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. igualmente desmembrada em níveis. obras e instalações etc. a assistência social. opcionalmente. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. sendo o sétimo nível facultativo. subfunção. outras). Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. a espécie (fato gerador). codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. a educação e as demais áreas de atuação do governo. É a base para a formulação do PPA. facultativamente. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). material de consumo. 391 .). que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. por oito. transferências. elemento de despesa (vencimentos. para os municípios. Assim. a alínea e a subalínea. a rubrica (detalha a espécie). originária. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. transferências e outras). São subfunções típicas da saúde.

Conforme já apontado. 392 .Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. após a Constituição Federal de 1988. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. Quando liquidada. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. São fiscalizados pelos órgãos de controle. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. 4. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. 8. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. A gestão por fundos. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. Quanto às despesas. Tradicionalmente. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. também prevista na Lei n. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. o serviço correspondente foi concluído. mas a despesa ainda não foi paga. Na última etapa a despesa é paga. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte.320/64.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. conforme a programação. financeira e decisória e. pelo Conselho de Saúde. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. elas passam por quatro estágios de execução. que também efetua todos os pagamentos. portanto. Do lado das receitas. Para o exercício seguinte. como na educação e na assistência social. 42/90 (BRAsil. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. logo. Por ter uma contabilidade própria. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. A Portaria n. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. Os fundos de saúde. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. a despesa deve ser orçada. para um determinado exercício.

No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. art. 5º e 6º. Por fim. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. previstos no respectivo Plano de Saúde. previstos no respectivo Plano de Saúde. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. arts. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. 393 . exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. No mesmo instrumento legal. o art. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. 37. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. e  obras em construções novas. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. 204/2007. (iii) recursos sem movimentação bancária.  gratificação de função de cargos comissionados.  servidores ativos. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
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Sítios para consulta sobre o tema
BiReme. biblioteca Virtual em Saúde, economia da Saúde. disponível em: http://economia.saude.bvs.br/php/index.php. BRAsil. congresso. Senado. Portal do orçamento do Senado Federal. disponível em: http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. disponível em: http://www.tesouro.fazenda.gov.br/contabilidade_governamental/index.asp. BRAsil. Ministério da Saúde. contas de Saúde do brasil. disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1635. BRAsil. Ministério da Saúde. Sala de Situação em Saúde do Ministério da Saúde. disponível em: http://189.28.128.178/sage/. BRAsil. Ministério da Saúde. Sistema de informações sobre orçamentos Públicos em Saúde. disponível em: http://siops.datasus.gov.br/ CoNselho NACioNAl
de sAúde (brasil). conselho nacional de Saúde na luta pela regulamentação da ec-29. disponível em: http://conselho.saude.gov.br/webec29/index.html.

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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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95. Ministério da Saúde. 29 jan. p. Z. CAVe. 412 . utilizados de forma limitada. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização.Q ualificação de G estores do sus do SUS. Diário Oficial da União. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. and practice. strategy. 2nd. 2002. seja de difícil condução. BRAsil. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. Understanding regulation: theory. como excesso de oferta.055. Isso traz sérios desdobramentos.080. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. via organizações do terceiro setor. R. 1990. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. brasília. BRAsil. proteção e recuperação da saúde. de 26 de janeiro de 2001. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. Apesar dos avanços legais e normativos. lei n. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. distorcem a lógica pela qual a regulação. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. Referências BAldWiN. em bases teóricas consistentes. Portaria GM n. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. 18. 8. 2001. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. Diário Oficial da União. de 19 de setembro de 1990. 2002. Essa realidade gera inúmeras distorções. aplicados ao acesso. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. brasília. no tocante à regulação. ed. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. ou que apresentam baixa rentabilidade. Os mecanismos operacionais da regulação. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. m. BARBosA. que podem reforçar falhas de governo/mercado. dispõe sobre as condições para a promoção.. 20 set. new York: oxford university.

g. Ministério da Saúde. campinas: instituto de economia. de 22 de fevereiro de 2006. g..).. Madrid: european observatory on health care Systems. Regulação em saúde. p. in: NegRi. et al. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. 2. 1994. A. 2007. in: FleuRy.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. disponível em: <http://www. (org. 1. São Paulo: Sobravime. unicamp. Portaria GM n. m. s. p.php?id _artigo=3424>.). guRgel JúNioR.). de 1 de agosto de 2008. Portaria n. B. Economics of health care financing: the visible hand. FARiAs. ed. 2003. 2001. ViANA. 2002.abrasco.org..559. brasília: unb. 11-57. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. jul. in: NegRi. 2002. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. 2004. 505-526. s. Fiocruz. Regulation in health care: a basic introduction. CostA. p. 81-105. 23 fev. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university.. 13. C. C. 2 ago. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Saúde e democracia: a luta do cebes. 2006. J. 28 fev. Diário Oficial da União. 399. Ministério da Saúde. FiANi. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. g. R. B. recife: Facepe. di gioVANNi. london: McMillan. rio de Janeiro. campinas. s. brasília. 1997. s. K. doNAldsoN. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa./dez. 409-443. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. São Paulo: lemos editorial. 373. Brasil: radiografia da saúde. Acesso em: 20 maio 2009. Afinal. geRARd. 2003. d. p. brasília. recife. B. WAlshe. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. A. BRAsil. mAChAdo. in: FleuRy. (org. rio de Janeiro: ed. R. Portaria GM n. brasília. Diário Oficial da União. d’A. l. sANtos. (org. s. Ministério da Saúde. RiBeiRo. guRgel JuNioR. 2001. Fundação oswaldo cruz. m. n. 2. 2008. brasília. 2005. l. 2009. V. mulleR. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. F. Diário Oficial da União. F. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. 2005. Revista Ciência & Saúde Coletiva. de 27 de fevereiro de 2002. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). regulação e contratualização no setor saúde. 413 . FARiAs. 2009. v. Instituições regulatórias.. Busse. K. cealag.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. BRAsil. d. FleuRy.

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focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. regulação. nas três esferas de governo. o que. sobretudo. para a prestação de contas (wortHen. a avaliação como um processo social. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. por sua vez. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. e. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). sanders. 2002). formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. considerando suas possibilidades e limitações. por último. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. coordenação. e prestação direta de serviços de saúde (souza. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. . cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. situar o M&A no SUS. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. financiamento.17. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. abordar o M&A na atual conjuntura da política.

Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção.  a segunda (1930-1967). políticas. centrada na descrição da intervenção. 2004). por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. marca o surgimento da avaliação de programas. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. programas. mas sim complementares. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick.

a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. na visão de Last (1988). acompanhando procedimentos. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). Mas. dos resultados e do impacto de uma intervenção. não existe distinção. não chega a fazer referência à intervenção. não explicita esse aspecto nessa definição. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. 417 . por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. ou seja. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. segundo o Dicionário Aurélio (2009). A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. entre monitoramento. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. na realidade. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. afinal. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. monitorização e monitoração. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. e não no processo.

que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. Nos últimos anos. 2010). A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. elementos que representam a linha de chegada almejada. para o exercício das funções gestoras priorizadas. 418 . a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. ou seja. tem se investido. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. numa perspectiva de institucionalização do M&A. camPos. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). e o processo de feedback. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. nas três esferas de governo. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. importante elemento de definição das prioridades.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que.

sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor. Este sistema. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. a regionalização. sejam eles públicos ou institucionais..br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www. o financiamento. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde.gov.br/monitoraids. que dimensionam os problemas de saúde na população. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. gov. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. Por último. De um modo geral... a regulação. 419 . É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. SisMasus está disponível no site http://www.aids. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais.br/monitoraids). a programação. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais. sejam eles de âmbito nacional.gov. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. a descentralização. 2006).isaude. objetivando avaliar o planejamento. em suas diferentes esferas de atuação. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. como o Pacto pela Vida. ou internacional. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. da integralidade e da equidade. direções regionais de Saúde.sp. 2008).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento.aids. 2008). o MONITORaids (www.

Usualmente as avaliações são mais complexas. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). sistemas e políticas) a ser avaliada. a utilidade. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. é claro. contudo. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. estabelecimentos. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. Sanders. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. características e efeitos de programas para uso de interessados. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. conforme apresentado por Worthen. isto é. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. a qualidade. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. p. dependendo. de forma a reduzir incertezas. da intervenção (tecnologias. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. 710). do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. do objeto em questão. serviços. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. ações. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”.

por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. que estão devidamente fixados à primeira geração. em particular na atenção básica. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. desde a criação do SUS. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. No Brasil. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. permitindo aos diferentes atores envolvidos. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. Afinal. 421 . sobretudo. sobretudo. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. coerentes com os princípios do SUS. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). é uma ferramenta não só de mensuração. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. mas. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. de descrição e de julgamento. que podem ter campos de julgamento diferentes. de negociação permanente. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. Ao tratar da institucionalização da avaliação. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação.

que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. provêm informações úteis para formulação de políticas. 422 . conforme destacaram Cruz e Santos (2007). para que. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). e aprimoram o processo de tomada de decisão. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. para quem. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. contudo. como. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. inclusive os financiadores. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. do que propriamente em pesquisas avaliativas. impacto) e seus efeitos. Em síntese. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. As avaliações. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. Num contexto mais atual. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa).Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. Em geral. 2003). permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. Afinal. em algumas situações. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. produto. avaliação operacional). resultado. Segundo Figueiró. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. está mais ou menos articulada com a gestão. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. atividades. sem deixar de contemplar o contexto.

Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. como instrumento de suporte à formulação de políticas. no Relatório Anual de Gestão.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. definição de propósitos e de recursos. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. 423 . Porém. Até porque. que se materializa no Plano de Saúde. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). no Plano Diretor da Regionalização (PDR). a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. exige. definição de tipos de abordagens. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. não se pode perder de vista que. por meio de melhor registro de dados. na gestão em saúde. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. no mínimo. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. Além disso. conforme enfatizado por Hartz (2002). persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. Para Medina e Aquino (2002). na Programação Anual. do seu ponto de vista. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica.

O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. 2007). A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. que têm como objeto a gestão em saúde. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. da subjetividade e da micropolítica. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. em relação à M&A. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. quantitativos e qualitativos. 2009). possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. de determinantes da saúde. entre outros. 2009). Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. os indicadores de desigualdades e iniquidades. culturais. como no caso do Sispacto. ambientais e de participação social. de ações intersetoriais. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. em diferentes áreas da saúde. abertos às dimensões da ética. do conflito. produziram um aprendizado 424 . o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. Hoje. santos. indicando a necessidade de articulação entre elas. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. Na visão de Schneider (2009). na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider.

e. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. 705-711. recife. BRAsil. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. 40. n. Ministério da Saúde. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. abr. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. CoNtANdRioPoulos. São Paulo. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2006. 94-100. sANtos.11. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. m.. V. n. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem./jun. p. 2. o que define uma avaliação orientada por indicadores. p. v. m. et al. 2006. 221-224. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. A definição dos indicadores. C. set. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. g. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. como na utilização dos achados advindos desses processos. Revista de Saúde Pública. 2003. (org. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. 2007. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. A. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. 267-284. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. Referências BARBosA JuNioR. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. p. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. in: mAttA. 3. CRuZ. l. rio de Janeiro. ou seja. mouRA. A. No que tange às limitações. P. a não cultura de planejamentos estratégicos. v. A P. 425 . Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. Avaliando a institucionalização da avaliação. abr. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área.).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala.3. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório.. m.

Informe Epidemiológico do SUS. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. m. 6. conceitos. v. 2002. 7-26. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. p. dez. e. rio de Janeiro. C. PAttoN.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. 2000. 7. A. 3.. new York: oxford university Press. Avaliação de programas: concepções e práticas. A. n. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. hARtZ. recife. o objetivo. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus).. F. m.). sChNeideR. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. A. 2009. 1990. m. in: WoRtheN. Avaliando o programa de saúde da família. et al.). m. m. A. CAmPos. p. Qualitative evaluation and research methods. guimARães. 21. oliVeiRA. Divulgação em Saúde para Debate. e. 7. 2004. v. A. liNColN. A dictionary of epidemiology. 3. WoRtheN. n. rio de Janeiro.). g. P. 292 p. (org. g. g. sANdeRs. p.. Z. Revista Ciência & Saúde Coletiva. guBA. (org. FitZPAtRiCK. rio de Janeiro. v. Cadernos de Saúde Pública. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. 2010. n./set. l. R. 2010. newbury Park: Sage Publications.. e. A. 426 . 2008. 29-35. l. hARtZ. v. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. Acesso em: 25 set. n. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 1079-1095. NAVARRo. Salvador: edufba. 2002. FRiAs. 2004. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Os sinais vermelhos do PSF. disponível em: <http://siteresources. e. in: sAmiCo.worldbank. rio de Janeiro. 1988. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. q.. et al. 33-58. m. J. in: sousA. B. 7. 2002. 3. m. São Paulo: Gente. heimANN. Z. FigueiRó.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. m. n. p. AquiNo. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais.. et al. V. (org. C. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. silVA. A. 2010. p. 2005. in: hARtZ. m.. s. 1989. 3. São Paulo: Páginas e letras. A. t. B. in: lAst. y. jul.). l. l. V. 431-441. J. C. (org. m.pdf>. p. 26. 1998.. Z. v. s. p. n. rio de Janeiro: Medbook. london: Sage Publications. J. rio de Janeiro: Fiocruz. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. e. 317-321. 419-421. i. São Paulo: hucitec. V. souZA. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil.. et al. l. silVA. 4. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. et al. (org).. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. m. WAldmAN. B. Fourth generation evaluation. FoRmigli. mediNA. FelisBeRto.

Apêndices 427 .

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de forma regular. . existe a necessidade de informação. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. os quais. de capacidade instalada. estaduais e pelo Ministério da Saúde. enfim. com o objetivo de obter. além de sua utilização na área da saúde. de monitoramento de programas etc. em 1975. pelos gestores das três esferas do SUS. desenvolvidas pelos estados e municípios. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. de formas de financiamento e aplicação de recursos. servem de base para ações do Ministério Público. na aplicação de qualquer função gestora. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. de toda a sociedade. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. como dados de morbimortalidade. As informações relativas às ações de saúde. dos tribunais de contas. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. isto é. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. das casas parlamentares.

datasus. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www.gov. em todas as unidades federadas.htm. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). a partir de 1990.datasus. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. número de consultas pré-natais realizadas etc.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). endereço.htm.br/catalogo/sinasc. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito. gradualmente.gov. sexo. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. sexo. peso etc. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. 430 . As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10.br/catalogo/sim. idade gestacional. tais como tipo de parto. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www.

efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. sua utilização foi regulamentada. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia.br/sinanweb. em função delas. médicos. nos níveis municipal e estadual. a partir de 1993. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. gradualmente. ao trabalho. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. à renda. à escolaridade. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. segundo a natureza da notificação. 2006). A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. pela Portaria Funasa/MS n. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. dentistas etc. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. strictu sensu.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. que constituem uma das parcelas do PAB variável. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. estados e Distrito Federal.saude. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. 1998). 05. 431 . enfermeiros. pelo Ministério da Saúde. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. 073. dentre outros. quando foi criada. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). que assumiu essa atribuição. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. Foi implantado. sejam eles agentes comunitários de saúde. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. Foi implantado em 1998. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). e. mas somente em 1998.gov.

Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. gov. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 .saude.br/sisprenatal/sisprenatal.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. A despeito da potencialidade do sistema.pdf.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.gov. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www.datasus.htm.

O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher.br).gov. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer.br/publicacoes/ consensointegra.br • http://www.gov. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais.inca. prevenção e tratamento do câncer. criado em 2002.html • http://www.gov.pdf • http://www.inca.inca.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).html • http://www.datasus.br/ vigilancia/mortalidade.pdf • http://www.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres.inca. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.br/ vigilancia/incidencia. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus.br/ vigilancia/morbidade. e (c) número de diabéticos com 433 . gov. acessando os sites: • http://www. tais como: (a) número de diabéticos. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.inca.pdf • http://www.inca. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos.gov.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca). (b) número de hipertensos.gov. A partir de setembro de 2002. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados. na opção Siscam.gov.gov.inca. órgão responsável pela coordenação dos sistemas.

2000a). Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. estrutura física específica para a assistência à saúde. 376.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. os gestores podem fazer o download do sistema. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde.datasus. equipamentos existentes. 434 . sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. tipo de cadastro. Assim. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). Por meio do site http//hiperdia. isto é. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc.br. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população.gov. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. de 03/10/2000 (Brasil. tipo e risco. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país.

esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. ou seja. armazenado no DATASUS. oferta de serviços.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. cobertura. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. tipos de atendimento prestados etc. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. A despeito da sua finalidade inicial. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. Todas as unidades.datasus. deveriam estar registradas no Cnes. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. identificação da migração de usuários do SUS por clínica.br. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. referentes a recursos humanos.gov. vários procedimentos. dentre outros. a cada comparecimento a uma unidade. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. para faturar.

as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. também armazenado no DATASUS. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). As unidades hospitalares.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. ou seja. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. o somatório das atividades profissionais. também deveriam estar cadastradas no Cnes. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). agrupados por segmento corporal/aparelhos. às Secretarias Municipais/Estaduais. Os procedimentos de internação eram todos codificados. como as unidades ambulatoriais. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS.

posteriormente. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. Após o download. compondo uma AIH ou por meio de BPA. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . deve ser executado o aplicativo Sigtab. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. Medicamentos e Órteses. havendo variação apenas da forma de informação gerada.gov. também desenvolvido pelo DATASUS.gov. desenvolvido pelo DATASUS. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos.exe e. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). isto é. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. Para tanto. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. Em janeiro de 2008. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial.br. ou seja. tais como: CID principal e secundário. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema.datasus. e pesquisar dados. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. devem ser importadas as tabelas. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas.br.datasus.

Pelo disposto na EC 29. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. ao final de 2004. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. com base em dados de receitas e despesas em saúde. de setembro de 2000. corrigida pela variação nominal do PIB. os 26 estados e o Distrito Federal. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n.php. respectivamente.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). citamos as possíveis glosas do sistema: 1. transmitidos anualmente pelos municípios.gov. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. 322/2003.datasus. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. A resolução n. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. 2002). O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. Por isso. 438 . 29. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. 2000). esquematicamente. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. no que se refere à ec 29. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS.

saude. unidade federada. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais.128.28. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. regional e de monitoramento. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. federal e estadual. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. e os módulos de regionalização. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. em parceria com o DATASUS. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. A versão atual do SISPPI é modular. 2002). uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS.br). 1020/GM. organizadas por regiões. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. desenvolvida em 2002. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal.gov.cfm?idtxt=24472&janela=1. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . estabeleceu os objetivos. A Portaria n. município e Brasil. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. isto é. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor.101/portal/ saude/visualizar_texto. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. É importante ressaltar que. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema.

saude. 1. brasília. anualmente. de 31 de maio de 2002. suas características individuais como sexo e faixa etária. de 3 de outubro de 2000. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. assistência ambulatorial. Contém diversos tipos de indicadores. 29.gov. 2006. Diário Oficial da União. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. BRAsil. de 9 de março de 1998. assistência e morbidade hospitalar. mortalidade. p. 2000.gov. a saber: demografia.br. 5. 22 fev. pagamentos e transferências financeiras federais. brasília. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. 1. 1998. 20 mar. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. Secretaria de Vigilância em Saúde. brasília. de 13 de setembro de 2000. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. nascimentos. p. atenção básica. 2002. 14 set. BRAsil.htm.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. Diário Oficial da União. define doenças de notificação imediata. resolução n. p. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria n. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica.gov. 73.ans. disponível em: <http://bvsms. de 8 de maio de 2003. 440 . 19. brasília. 39. brasília. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil).Q ualificação de G estores do sus DATASUS. 35.html>. de 21 de fevereiro de 2006. Ministério da Saúde. BRAsil. local de residência por unidade federada. 2003. Portaria n. 34. emenda constitucional n. É possível fazer o download desse caderno no site www. 26. Diário Oficial da União. 156. p. 5 jun. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União.datasus. operadoras e planos. Referências BRAsil. imunizações. 376. p. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. Portaria n. Acesso em: jul. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários.020. saneamento. Altera os artigos 34. 322. Portaria n. no link Informação em Saúde Suplementar. 2000a. 4 out. 160. 09 jun. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. brasília. Nesse mesmo link. 2009.

abordaremos as “definições para tabulação”.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. ou em uma base residente.gov.datasus. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). que serão nosso objeto em outro texto. . Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. TabNet. Essas informações podem ser acessadas via web. bem como as bases de dados que ele utiliza. A seguir. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. utilizando o programa TabWin. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. inclusive no que diz respeito à CID. Como toda informação. instalada em um computador qualquer. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. entre outros. Uma vez instalado. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. procedimento realizado etc.

Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. o programa não roda em computadores Macintosh. 442 . para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS.

Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS. A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS.Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. 443 .

zip (Figura 5). winrar. em primeiro lugar. conhecendo um pouco da construção do programa. Dentre essas opções. baixar o manual do programa em pdf. usando um descompactador como o winzip.). No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. mostra uma descrição breve do TabWin. Pode ser útil. também. você deve navegar pelas abas. Escolhemos a última das opções ofertadas que. Cadernos de Informações em Saúde etc. posteriormente. a que nos interessa. Com calma. 444 . é a de Download Programa. filzip ou equivalente. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. ao ser acessada. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. como trabalhar com mapas etc.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet.

zip Fonte: dAtASuS. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6). 445 .zip Fonte: dAtASuS. Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35. Ao clicarmos no nome do arquivo.Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.

por meio dos “arquivos de definição”. O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Ao clicar no ícone. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. podemos abrir o programa pela primeira vez. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 .exe. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. Feito isso. Ao abrirmos essa página. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. Isso nos leva ao segundo tópico.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin.

ao descer na tela. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. Uma vez descompactados os arquivos de definição. como. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. Atualmente. como a efetuada no final de 2007. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08. De início. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. e assim por diante. para podermos abrir os dados corretamente. com a data de competência para uso daquela definição.exe.Apêndice B Observamos que. em seu computador.exe. você poderá visualizar todas as definições disponíveis. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. salvando-o em nossa pasta. Fonte: dAtASuS. o arquivo traz sua data de emissão. para alguns desses sistemas. O próximo passo é a importação da base de dados. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. pela data da versão disponível para download. que introduziu a Tabela Unificada. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. Assim. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. por exemplo. há mais de um arquivo de definições. Dessa forma. se temos a mais recente ou não. que se encontra um pouco mais abaixo. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. o arquivo disponível será atualizado.exe. À medida que o tempo passa. arquivos 447 . usando a barra de rolagem. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. tab_sih_2009_12.

em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). Figura 9 – Página inicial do DATASUS. Exemplo: estado do Pará. Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). Ao clicar no link. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês). aí ofertado em primeiro plano. pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. teremos a página mostrada na Figura 10. estará disponível no arquivo rdpa0812. é o que buscamos.dbc. e assim por diante. 448 . dezembro de 2008.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios. O link Serviços.dbc. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo. se fosse de São Paulo.dbc. seria rdsp0812. link Serviços Fonte: dAtASuS. Em geral. Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1).

temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar. 449 . por meio do link SIHSUS reduzida. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS. Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e.Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS.

Figuras