Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. segurança do paciente e atendimento domiciliar. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. mestre em saúde coletiva.Victor Grabois (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. . trabalha nas áreas de ensino. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj).

... Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G....................................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4........................................................................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ................... Regina Lúcia Dodds Bomfim............ Luciana Dias de Lima........ Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha .. Lenira Zancan................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana............... 93 Roberta Gondim... trajetórias............ 193 Marismary Horsth De Seta.............................................................. concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ............................................................................................ Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ........................... 121 Rosana Kuschnir.... desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde . Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ....................................................... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G.......... 297 Maria de Fátima Lobato Tavares................. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5....................... organização da atenção ............. Gestão do cuidado .... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem............................................................. 21 Marly Marques da Cruz 2...................... 277 Marismary Horsth De Seta..... Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ................ 13 Apresentação ...... construção...................................................................... 75 Cristiani Vieira Machado..................... 199 Marismary Horsth De Seta..................... da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8....................... da Costa Reis 9..................... 35 Marly Marques da Cruz 3....Sumário Prefácio ................................................................................. da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10.. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1... Lenice G......................................................... histórico do sistema de saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6...... Victor Grabois................ estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ...... 47 Cristiani Vieira Machado..... proteção social e direito à saúde ............ o coração e o corpo sentem?......

..................... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde........................ Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13..................................................... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17....... 399 Sidney Feitoza Farias.......... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ...... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS............................................ Formulação de políticas e planejamento.............................. 309 Lenira Zancan...................................................................11................................... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ......................................................................... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde............ 325 Rosa Maria da Rocha............. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória............................................................................... Antônio Ivo de Carvalho.. 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ............. 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14............. 473 ............................................ Lenira Zancan........ A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ................... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16............... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12.................... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15............................

que. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. em especial no campo da gestão pública em saúde. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. regional e nacional em saúde. próprios de um sistema de saúde descentralizado. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. devem ser . A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. Para tanto. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. previamente pactuados no âmbito federativo. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. A complexidade dos processos de gestão. no seu conjunto.

Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. tende-se a pensar caminhos. Sendo assim. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . nesse cenário. Em 2008. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. no campo da qualificação da gestão do SUS. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. próprios da política nacional de saúde. em última instância. como segunda edição do livro didático do referido curso. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS.

Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. sejam elas de caráter técnico ou político. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. Com isso. seus instrumentos.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. suas bases históricas e conjunturais. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. seus processos decisórios. há de ser coletivamente implementada. individual ou coletivo. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. diretrizes e normativas.

Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. conceituais. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. O livro. Gestão do cuidado”. por corresponder a uma área de prática. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. A Parte I. “5. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. “Gestão da Atenção à Saúde”. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. vigilâncias em saúde. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. A Parte II. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. Dessa forma. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. promoção da saúde e desenvolvimento social. Histórico do sistema de saúde. Ao longo dos capítulos. proteção social e direito à saúde”. Três capítulos compõem essa parte: “1. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. “2. apresenta um breve panorama das bases históricas.discutidos e criticamente analisados. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . Organização da atenção”. Essa iniciativa. a saber: atenção à saúde. e “6. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. em volume único. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. está estruturado em cinco partes. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. afinal. porque. “3. é iniciada com o relato de um caso. as Partes II. de construção coletiva e participativa. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde.

aqui tratadas como funções gestoras. Capítulo 14. “Formulação de políticas e planejamento”. optou-se por um recorte possível de funções. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. Na Parte IV. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer.de sistemas e de serviços de saúde”. e “12. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. “11. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. Capítulo 15. Capítulo 16. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. A Parte V. “Construção. ambiental e do trabalhador. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. reconhecemos que. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. não é o único. sanitária. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. Contudo. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. neste livro. decidimos pela inclusão. descrito a seguir. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. mas sem perder de vista que esse recorte. “Funções gestoras e seus instrumentos”. “Trajetórias. e com o Capítulo 9. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. algumas vezes. com o Capítulo 8. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. 17 .

Por fim. que é um sistema de tabulação de dados.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. Os Organizadores 18 . descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin.

.I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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1. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. procuramos trabalhar com atividades que. Essas questões podem até parecer muito óbvias. fazer uma aproximação com os conceitos e. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. mas não são tanto assim. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. Vamos ver por quê! . na realidade. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. doença e cuidado. o segundo diz respeito à determinação social da doença. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. posteriormente. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população.

ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos. 22 . agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. depois de realizar as entrevistas. procurando ser o mais fiel possível. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu..Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. Você quer saber como? Então vamos lá. Para praticar Faça um levantamento com um gestor..

feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. traziam uma nova forma de compreensão da doença. processos liderados pelos sacerdotes.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. também na Antiguidade. sendo requeridos. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. sempre que possível. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. e a religião. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. buscando indicar. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. 2004). Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. nesse caso. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. Além disso. doença e cuidado da atualidade. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. 23 . era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. De qualquer forma. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. para reatar o enlace com as divindades. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus.

a doença é resultante do desequilíbrio deles.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. tais como: os astros. Hipócrates (século VI a. Cuidado. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico.). Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. corpo este tido como uma totalidade. bem como para a saúde e a doença.C. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. 24 .C.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. condução do pensamento de forma ordenada.C.). De acordo com tal visão. 2004). 2004).) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. terra. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal.C. partindo do simples ao mais complexo. predominante na atualidade. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. significa a busca pela saúde que. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. nesse caso. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. em última instância. na concepção hipocrática. que ocorreram a partir do século XVI. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. teoria a qual defendia que os elementos água. é fruto do equilíbrio dos humores. Saúde. o clima. os insetos etc. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica.

e o homem era o receptáculo da doença. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. em que o homem é visto como corpo-máquina. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. que foi a primeira proposta de explicação. o médico.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. no controle do espaço social. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. 25 . a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. cléroux. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. na concepção biomédica. Numa perspectiva crítica.]. no controle dos corpos. está focado. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. pobreza e frequência de doenças. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. dentro dos parâmetros da ciência. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. O cuidado. o defeito da máquina. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo.. 2004). 1982 apud HerzlicH. como mecânico. isolado e ter suas características estudadas. cada vez mais. O modelo biomédico focou-se. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. segundo Foucault (1979). que poderia ser identificado. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. 2002). na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. e a doença..

num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. é entendido como “um conjunto de elementos. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. Ou seja. rouquayrol. 2002). 1978 apud almeida FilHo. O sistema. Ou seja. Segundo essa concepção. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. 26 . de tal forma relacionados. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. neste caso.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). esta repercute e atinge as demais partes.

compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). recuperação ou morte (leavell. clark. p. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. invalidez. diz respeito à interação entre os fatores do agente. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. 2002. passando da resposta do homem ao estímulo. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. rouquayrol. De acordo com o apresentado na Figura 2. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. também considerado período epidemiológico. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. 1976 apud almeida FilHo. no ano de 1976. 49). dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. até as alterações que levam a um defeito. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. do hospedeiro e do meio ambiente. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. rouquayrol. 2002). O primeiro.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. 27 . O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade.

são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. enfim.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico.com. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. econômicas. desde a plantação até ser jogado fora. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa.asp?cod=647#. socioculturais. de um grupo social ou de sociedades. do processo saúde-doença. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida.portacurtas. de 1989. psicológicas. dirigido por Jorge Furtado. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. em termos de recursos e ações. evitar o caso e promover vida com qualidade. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. do ponto de vista analítico. políticas. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). como interromper a transmissão. 28 . ambientais. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. br/coments. e disponível em: http://www. Acompanhando a trajetória de um simples tomate.

1990. o saneamento básico. a moradia. como “estado de completo bem-estar físico.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. n. ao se mostrar mais ampla. cada situação de saúde específica. culturais e biológicos. 1993). de um conjunto de determinantes históricos. 8142. econômicos. mental e social”. o acesso a bens e serviços essenciais. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. a educação. em dado momento. de dezembro de 1990. 3). o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. procura ir além da apresentada pela OMS. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. a renda. o lazer. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. individual ou coletiva. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. mais abrangente. de 19 de setembro de 1990. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. o meio ambiente. sociais. 8. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). entre outros. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. A ênfase. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). o trabalho. a alimentação. está no estudo da estrutura socioeconômica. 29 . a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. Art.080. e é complementada pela Lei n. foi redefinido em 1948. nesse caso. é o resultado. Nessa trajetória. o transporte.

os lugares e as culturas. [199-]). a doença e o cuidado são determinados socialmente. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. Na atualidade. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. “Gestão da atenção à saúde”.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. realizada em 1986. Na perspectiva da promoção da saúde. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. 30 . Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde.org. Por isso. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. muda a concepção de saúde. variando conforme os tempos. disponível em: http://www.abrasco. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. “concepções de saúde e doença”. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. Conforme discutido desde o início deste capítulo. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. a saúde.

 Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. considerando aspectos de acesso. para a adoção de hábitos saudáveis. o que vai implicar.br/pdf/csc/v5n1/7087. visto que ações de promoção visam interferir neles. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. promover a vida de boa qualidade. Cabe destacar que promoção da saúde. de modo que possam identificar aspirações. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. Esse é um ponto crucial. com métodos e enfoques apropriados. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. disponível no site http://www.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. Promover saúde é. a organização de ações intersetoriais. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. muitas vezes. em última instância.scielo. como apresentado por Buss (2000). 31 . Para praticar leia o texto de Paulo buss. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais.

Z. brasília. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. disponível em: <http://www6. p. ed. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. BRAsil. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. 27-64. São Paulo./jul. m. RouquAyRol. 2002. 1988. 1-11. p. n. 1990. BRAsil. 1. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].gov. 32 .Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. Acesso em: 2 fev.senado. proteção e recuperação da saúde. constituição (1988).080. 2002. 18. jan. doença e cuidado. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. 2005. A. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. 11. Ao final deste capítulo. Acesso em 2 fev.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles.. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro.gov.htm>. N. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. v. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade.055.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. lei n. 3. dF. 20 set. 8. disponível em: <http://www. em que indivíduos. p. 2005. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. BARRos. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. C. Referências AlmeidA Filho. brasília: congresso nacional. Pelo que foi apresentado neste capítulo. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. J.action>.planalto. rio de Janeiro: Medci ed. dispõe sobre as condições para a promoção.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.

4. Mimeografado. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. Promoção da saúde e qualidade de vida. n. 14. Concepções de saúde e doença.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. 8. 163-177. 2004. rio de Janeiro: Medsi. 1990. rio de Janeiro. rio de Janeiro: edições Graal. 33 . C. m.action>. n. n. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. CAPRA. P. Z. Carta de Ottawa. 2. Acesso em: 2 fev. O ponto de mutação. São Paulo: cultura. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. brasília. lei n. de 28 de dezembro de 1990. p. p.142. 5. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde.gov. F. FouCAult. 25694. P. l.senado. P.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. v. 2005. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Epidemiologia e saúde. 1990. miChAel. Physis: revista de saúde coletiva. 1982. 10. 1993. 383-394. 2000. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Microfísica do poder. 25-32. Buss. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Ministério da Saúde. p. brasília. p. RouquAyRol. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. disponível em: <http://www6. Adelaide. heRZliCh. 1979. in: BRAsil. CAstellANos. Promoção da saúde: cartas de ottawa. v. C. 1. [199-]. 31 dez. 2004. sABRoZA. 1986. dF. v.

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. Histórico do sistema de saúde.2. posteriormente. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. na realidade. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que.

36 . responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. você pode construir um quadro como sugerido a seguir. de tatiana Wargas de Faria baptista. considerando os períodos históricos mais marcantes. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. as instituições envolvidas. o texto encontra-se disponível no site: http://www.epsjv. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde.br/index. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007).fiocruz. as condições de acesso ao sistema.

Direito de Todos. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde.  gestão centralizada e pouco participativa. Para refletir Afinal. de 13 de janeiro de 1937. macHado.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. curativas e preventivas. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. 2008).  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor.  escassez de recursos financeiros. Dever do Estado”. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. 378. após o regime ditatorial.Histórico do sistema de saúde. 37 . proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. cujo lema era “Saúde. lima. dotando-o de informações para a formulação de políticas. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais.

A grande novidade dessa conferência. de movimentos populares em saúde. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . 8. c) Financiamento do setor. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. c) Reorganização do sistema de atenção. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. segundo o que ressaltam Noronha. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. 2001). Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. incluindo as representações sindicais. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. das associações de profissionais de saúde. Lima e Machado (2008). caso tenha necessidade. foi a participação. entre os participantes desse processo. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. Naquele momento havia clareza. com a criação do SUS. pela primeira vez.

partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. municípios e Distrito Federal).Histórico do sistema de saúde. lima. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. Lima e Machado (2008). É no texto da Carta Magna. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. macHado. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. 1988. 39 . o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. incorporando. em sua estrutura institucional e decisória. Art. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. Art. de 1990. realizados pelo exercício dos direitos sociais. em todos os níveis do sistema.194).196). Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. sem privilégios ou barreiras. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. 1988. de estados e municípios. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. a igualdade e a justiça social. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. 2008). na visão de Noronha. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. proteção e recuperação (Brasil. 8. estados. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. à previdência e à assistência social” (BRAsil.

Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. • fortalece a democratização do poder local. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. • a maior transparência na gestão do sistema. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. • a entrada da participação popular e o controle social. • a maior resolutividade. na prática. Esses princípios. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos.Q ualificação de G estores do sus comunidade. por meio de suas entidades representativas. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. 40 . de que: • o usuário do sistema é um ser integral. atendendo melhor aos problemas de sua área. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. entendida em sua integralidade. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. na realidade. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. • as ações de promoção.

 a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção.  a formulação de políticas de saúde. de 19 de setembro de 1990. proteção e recuperação da saúde. conforme apresentado a seguir. a Lei n. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n.Histórico do sistema de saúde. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. de 28 de dezembro de 1990.142. a Lei n. 8. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. estaduais e municipais. 41 .080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. 8.080/90. Como objetivos do SUS. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. 8.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. 8. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. 8. bem como sua função. Como atribuições do SUS.

cabendo ao poder público sua regulamentação. não é composto somente por serviços públicos.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. nos termos da lei. de saneamento básico e saúde ocupacional. 2008). proteção e recuperação da saúde. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. plano de saúde. a serem executados diretamente ou por terceiros. que deveriam ter fundo de saúde. conselho de saúde. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. 42 . • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. de forma complementar. lima. fiscalização e controle. de alimentação e nutrição. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. O SUS. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. portanto. segundo Andrade (2001).  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. macHado. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões.

atenção de urgência/ emergência.Histórico do sistema de saúde. 1992 (similar à anterior). catarata. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). serviços e atendimento à saúde da população. 1993 e 1996. Lima e Machado (2008). Como bem alertam Noronha. doenças infecciosas. é constituído um arcabouço normativo que. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. vigilância sanitária. Na década de 2000. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. em virtude da sua competência constitucional.” Como uma das principais estratégias para esse fim. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. nas versões 2001 e 2002. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). de 1991. varizes. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. e. para prestar. a assumirem papel de atores estratégicos. em 2006. nos anos 1990.

da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. 44 . da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. Plano diretor de regionalização. lima e Machado (2008).Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. tipo de serviço. incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. tipo de serviço e programas. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde.

São Paulo: hucitec. t. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. W. 45 . no qual a saúde passa a ser um direito. neste momento. Textos de apoio em políticas de saúde. PoNtes. W. m. ANdRAde. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. 2007. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco.Histórico do sistema de saúde. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. t. 20. procure revisar suas anotações.). Sobral: edições uVA. in: SUS passo a passo: normas. o. o. 29-31. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. p. sugerindo ações que possam revertê-los. 2005. BAPtistA. v. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. b) três desafios. 2001. 3. 2001. gestão e financiamento. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. 19-28. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. Ana lucia de Moura (org. Gustavo correa. gestão e financiamento. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. F. l. rio de Janeiro. São Paulo: hucitec. 1. p. Referências ANdRAde. v. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. 11-42. A regulamentação do SuS. l. in: SUS passo a passo: normas. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. após a Lei Orgânica da Saúde. F. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. p. Sobral: edições uVA. m. in: mAttA. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. ed. BAPtistA.

Acesso em: 2 fev. brasília. NoRoNhA. de. C. C.. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. de m. constituição (1988). rio de Janeiro: ed. C. lei n. l. 2007. Acesso em: 2 fev. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 8. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Direito universal. 2008. 1990. 18. rio de Janeiro. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. lígia et al. C. dF. P. d. J. 61-80. proteção e recuperação da saúde. rio de Janeiro: Fiocruz.055. dF. direito à saúde: um convite à reflexão. o Sistema único de Saúde – SuS. 1988. 2005. 435-472. d. (org. in: gioVANellA. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. A. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].action>. Cadernos de Saúde Pública..). 3.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. p.080. mAttA.. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. PoNtes. disponível em: <http://www6. 8. PiRes. 20. disponível em: <http://www6. 2004. v. p.142. limA. 1990.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2005. (org. m. 3.gov. V. V.senado.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. l. n. brasília: Senado Federal. NogueiRA. e. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.senado. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 25694. brasília. BRAsil. C.action>. V. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 31 dez.). 2007. g. v. 46 .. p. dispõe sobre as condições para a promoção. 20 set. lei n. mAChAdo. de 28 de dezembro de 1990. BRAsil. p. mAChAdo. g. R.gov. do Museu da república.

A quem recorrer . Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. em seu cotidiano. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. frequentemente se deparam com problemas de organização.3. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS.

Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. empresários. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. como é afirmado na Constituição Federal de 1988. Nesse sentido. 48 . são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. Além disso. Nesse sentido. profissionais de saúde. Para isso. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. fornecedores e usuários de serviços. prestadores de serviços.

de 1990 (Brasil. 8. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS.080. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. Com essa definição. Por outro lado. governador ou prefeito). Em primeiro lugar. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . no setor saúde. Mais do que um administrador. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo.

com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. sem que existam relações hierárquicas entre elas. os estados e 50 . outros ministérios ou secretarias de governo). Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. independente de mudanças de governo? ou. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. em seu estado ou em seu município. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. constituída por três esferas de governo: União. cujo desempenho depende de conhecimentos. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. estados e municípios. A atuação técnica do gestor do SUS. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). permanentemente permeada por variáveis políticas. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. ao contrário. formais e informais. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde.

2001). nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. no entanto. em um dado país. ou seja. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. requer que. 51 . em outras palavras. em uma federação. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. que é de 1891. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. em que todo o poder emana do governo central. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. Portanto. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. incluindo as de saúde. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. que o diferenciam do de outros países. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. à diferença dos países unitários. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. na implementação das políticas sociais em federações.

relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos.564 municípios (Figura 1). Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. econômicos. [200-]. a federação brasileira é conformada pela União. pelo Distrito Federal e por 5. populacionais (Tabela 1). Atualmente. por 26 estados. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. 52 . à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. estados e principalmente entre municípios do país.

dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.047 309 260 15 5. Brasil – 2007 Faixa populacional N. responsabilidades e recursos.8 5. Souza (2002) adverte para o fato de que. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias.0 1. é do tipo político-administrativo. principalmente. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. macHado. incluindo as de saúde. Para evitar isso. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades.7 0. antes concentrados no nível federal. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais. 2001. mas também a transferência de poder.0 18. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional.370 1.6 23. macHado. 2007).1 23. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. independente de seu local de residência. Municípios % 24.6 4. a descentralização de políticas públicas. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. pode levar a consequências adversas. lima. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública.280 1. para estados e.3 100. envolvendo não apenas a transferência de serviços.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. 53 .283 1. para os municípios. desde então.

54 . o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. Nesse contexto. 1995). em grande parte relacionadas à descentralização. instituições e serviços de saúde (viana. essas mudanças serão abordadas no próximo item. Além da dimensão federativa. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. Para refletir considerando a sua inserção profissional.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. Assim. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município.

pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. identificação de prioridades e programação de ações. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. portanto. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. 55 . compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. particularmente a descentralização político-administrativa. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. públicos ou privados).  regulação. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. que pode se expressar de forma diversificada. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. o que é comum em países federativos. coordenação. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. Na maioria das vezes.  financiamento. vigilância sanitária. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. vigilância epidemiológica. Por exemplo. Por exemplo. por sua vez. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. entre outras. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. de acordo com o campo de atenção à saúde. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. No entanto. O processo de implantação do SUS. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. cujos processos de descentralização são mais recentes. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. a análise das funções delineadas para a União. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores.  prestação direta de serviços de saúde. entre outros). Cada uma dessas macrofunções compreende.

embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. De fato. Entretanto. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. A definição legal de um orçamento da seguridade social. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. em geral. segundo a legislação. Na esfera federal. por meio dos conselhos de saúde. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. De modo geral. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. 56 . a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. cada uma em seu âmbito de atuação.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo.

o apoio à articulação intermunicipal. principalmente. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. a articulação com outros municípios para referências. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. como a organização das portas de entrada do sistema.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. por meio de normas e portarias federais. ao final do estudo do capítulo 3. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. atreladas a mecanismos financeiros. o estabelecimento de fluxos de referência. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. Brasília e Belém). Aos municípios. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. Atualmente.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. No entanto. 57 . orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. a implantação de estratégias de regulação da atenção. a integração da rede de serviços. para os municípios. Aos estados. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. cabe a coordenação dos processos de regionalização. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. organizadas pelas funções descritas. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. antes de passar ao seguinte. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. a regulação e a articulação de sistemas municipais. no âmbito da assistência à saúde. Porto Alegre. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. coordenação. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

protocolos). • realização de investimentos para redução de desigualdades. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. coordenação. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • em áreas/ações estratégicas. • definição de prioridades estaduais. Financiamento Regulação. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • coordenação da PPi no estado. 58 . • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. • Garantia de alocação de recursos próprios. • Manutenção da unicidade. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • Apoio à articulação interestadual. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • Papel estratégico e normativo. • Papel redistributivo. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. insumos e recursos humanos. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • regulação de sistemas municipais. • normas de regulação sanitária no plano nacional. insumos). • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • busca da equidade. • estímulo à programação integrada. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • busca da equidade na alocação de recursos. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • em caráter de exceção. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. respeitando a diversidade. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • busca da equidade na alocação de recursos. • Apoio à articulação intermunicipal. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • Peso importante dos recursos federais. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional.: centrais. • Promoção da regionalização. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. administração e capacitação de profissionais de saúde. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. de vigilância epidemiológica e sanitária. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). 59 . • Garantia de aplicação de recursos próprios. • Gerência de unidades de saúde.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. coordenação. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • critérios claros de aplicação de recursos federais. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. estaduais e municipais. • Articulação com outros municípios para referências. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. Financiamento Regulação. • contratação. • integração da rede de serviços. Para refletir observe novamente o Quadro 1. • estabelecimento de fluxos de referência. • realização de investimentos no âmbito municipal. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo.

Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. portanto. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. ainda não plenamente explorada pelos 60 . Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. O arranjo institucional do SUS. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. estadual e municipal. mais recentemente. 2002). prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. segundo representação regional. foram criadas as comissões intergestores. Na área da saúde. no funcionamento das instituições representativas. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . tem atualmente 18 membros. Para Abrucio (2005). a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. As comissões intergestores na saúde Em federações. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. compartilhamento e decisão presentes nas federações. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. como a política de saúde. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. Ao longo da década de 1990. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas.

um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993.Q ualificação de G estores do sus no SUS.. busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos.br) e localizar o link da cit. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. 2007). promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. macHado. Em cada estado há uma CIB.saude.gov. 2003. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. 2003). algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. 1993). Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. No entanto.

Desta forma. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. 63 . em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. Assim como na CIT. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. incluindo: a distribuição regional dos municípios. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. Mas. antes da reunião da CIB. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. para os municípios. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. Além disso. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. As CIBs vêm se tornando. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. Em outros estados. As CIBs. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. essas câmaras não existem de forma permanente. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. Na maioria dos estados. em geral.

os CGRs. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. que já teve início em vários estados. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. 21). integrada e resolutiva” (Brasil. 2006. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. No entanto. Mais recentemente. p. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. Tais Colegiados. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. Veja se estão disponíveis o calendário. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. diferentemente das CIBs regionais. Em alguns estados existem CIBs regionais. 64 . a princípio. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. também de composição paritária. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. 2009).Q ualificação de G estores do sus As CIBs. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. registre os resultados de sua pesquisa. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. não são paritários entre os dois grupos. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR).

br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. 3. com o objetivo de fortalecimento do SuS. o Pacto em defesa do SuS. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. (f) fortalecimento da Atenção básica. representatividade e operação das cibs. tuberculose. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. hanseníase. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. entre outros. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. leia agora o texto que segue. Programação Pactuada e integrada.saude. o Pacto pela Vida. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. malária e influenza. 2006).gov. 2. da regionalização. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . Por outro lado.php. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. com ênfase em dengue. (e) promoção da saúde. a regionalização tem repercutido na organização. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. (c) redução da mortalidade infantil e materna. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). o Pacto de Gestão. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms.

uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . sem dúvida. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. ao financiamento e à regionalização no SuS. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. estados e municípios. prestadores de serviços. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. 8. Isso representou. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. trabalhadores de saúde e usuários. ou seja. envolvendo milhares de intelectuais. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. Assim. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. Assim. Na saúde.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. profissionais de saúde e usuários. Para operacionalizar a participação social na saúde. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”.142. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo.

segundo a lei. O primeiro. representantes de hospitais). os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. de caráter proativo. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. Por outro lado. entre outras. de organizações de portadores de doenças específicas. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. da aprovação de planos de saúde). entre outros grupos sociais). e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). oriundas de associações de bairros. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. Ou seja. por exemplo. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. Incluem-se nesse grupo. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. regulação e prestação de serviços. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. como os prestadores de serviços (por exemplo. Conformados os conselhos. 67 . financiamento. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população.

resultantes de decisões do Conselho. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. voltados para temas ou problemas específicos. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. Ainda assim. Nos grandes municípios. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. 2002). que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. por vezes denominados conselhos distritais. representam um espaço muito importante de debate. Nesse sentido. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. mais restrita. classificadas como resoluções. conforme exigido pela lei. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. deliberações. 68 . como as capitais. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. entretanto. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. (b) declarações. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). ABReu.

ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. nos anos 1990. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. estadual e municipal). Além dos conselhos. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . 8. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. vale ressaltar que a Lei n. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. de caráter permanente.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. Os conselhos de saúde nacional.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. de outra agenda de reforma do Estado. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. de inspiração neoliberal. Na saúde.

Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo.org. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional.cebes.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms. principais temas tratados.Fiocruz. existência e papel de câmaras técnicas.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. material informativo. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos).gov. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. Procure revisar suas anotações. com base nas atas das cibs.saude. estadual e municipal. número de municípios presentes. saude. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. prevista no Pacto pela Saúde. com base nesses apontamentos e reflexões.br/dad/tripartite/ atributos. gov. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. saude. 70 .br/ • Ministério da Saúde: www. org.gov.saude. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. Para enriquecer o estudo desse capítulo. faça uma análise. entre outros). tipos de recursos disponíveis. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. Periodicamente. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. grupos de trabalho ou estruturas similares.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. estratégias de mobilização e qualificação profissional.br • conass: www. formas de representação da SeS e dos municípios. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno.htm • conasems: www.conasems. data de implantação. atribuições das estruturas de coordenação do cGr.ensp. ensp.gov.org. formas de relacionamento com a cib. Fiocruz.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. de prestadores.conass. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população.

m.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. disponível em: <http://www6. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. 331-345. 2006 (Série A.action>. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.l]. 2005. de 28 de dezembro de 1990. lei n. 51. democracia e governo no brasil: idéias. disponível em: <http://www6.ibge. jun.htm>. 2003. Revista Ciência & Saúde Coletiva. brasília: Senado Federal. 24. disponível em: <http://www. disponível em: <http://www. 2005. BRAsil. (Série Pactos pela saúde.gov. Revista de Sociologia e Política. v. dF.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. v.gov. brasília. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.080.. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. 2009. BRAsil. Acesso em: jun. BRAsil. BRAsil. 2002. 2002. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. Secretaria executiva. Acesso em: 02 fev. C.senado. 41-67.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. São Paulo. ARRetChe. responsabilidade e autonomia (debate). p.ibge. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. d. l. Mapas. p. 2003.senado.saude. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Ministério da Saúde. dF. 269-291. 2009. normas e Manuais técnicos). dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 6.gov. V. leVCoVitZ.l. Acesso em: out. 31 dez. p. curitiba.gov. brasília.br/mapas_ibge/>. h. 2001. 1990. proteção e recuperação da saúde. constituição (1988).. Ministério da Saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva. brasília. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. limA.br>. 13-34. brasília. 1993. [S. 8. BRAsil. Secretaria executiva. 25694. 2007. São Paulo. Acesso em: 2 fev. 71 . 2005. Slide 9. F. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. v. iBge. mAChAdo. 10). Secretaria da Atenção à Saúde. s. p. 20 set. Federalismo. n. [S. 2. BRAsil.055. 8.142. t. 2009. 2005. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. lei n. São Paulo. iBge. Acesso em: jun.gov. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. disponível em: <http://dtr2001.]. dispõe sobre as condições para a promoção. 18. brasília.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. 1988. BRAsil. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.action>. n. AlmeidA. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. 2. 1990. p. 2001. p. 8. n. hipóteses e evidências. em Defesa do SUS e de Gestão. t. e. m. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. l.

souZA. Salvador. (texto para discussão. do Museu da república. Modelos de intervenção do estado na área da saúde. l. rio de Janeiro. 3. ViANA. B. miRANdA. ensp. rio de Janeiro: ed. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. s. t. n. 2003. silVA. p. Ciência e Saúde Coletiva. brasília: iPeA. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. P. universidade Federal da bahia. 2002. 72 . n. v. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. C. 933). 62 p. A.. (estudos de Saúde coletiva. e. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. 431-441. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. 2003. l. 7. V. mAChAdo. ABReu. 118). n.Q ualificação de G estores do sus luCChese. 1995. rio de Janeiro: escola de Governo. d´A. 2007. 2002. A. C. Direito universal. R. F. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. et al. A. l.

II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Para enfrentá-las . você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. Caso e capítulos estão interligados. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). acompanhando seu percurso no sistema de saúde. conhecer o caso de Ana. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. somam-se dificuldades. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. também. Crie seu próprio ritmo. afetando a vida e o destino das pessoas e. o próprio projeto político do SUS.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. 5 e 6. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. Num país desigual e diverso como o Brasil. então. Vamos. Ao longo das cenas. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso.

Escolha uma experiência. de humanidade desumanizada. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Por quase dois anos. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. o que você viu. mas é preciso também saber como se quer chegar. nada deve parecer impossível de mudar. Lembre-se dos profissionais. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. Busque lembrar suas expectativas. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. Sempre muito atenta com sua saúde. dentro e fora de seu município. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. nada deve parecer natural. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . o que ocorreu. como ocorreu. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. a dificuldade na interação com outros municípios. de como resolveram as questões. Ana percorreu diferentes serviços. de confusão organizada. de arbitrariedade consciente. e o que sentiu ao final de toda a história. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. ouviu e aprendeu com tudo isso. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. pois em tempo de desordem sangrenta. de como o gestor se posicionou perante o caso.

O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). de segunda a sexta. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. e um hospital municipal. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Após esse período. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema.O caso de Ana atenderam. Desde então. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. A história de Ana começa num sábado. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. mas não funciona nos finais de semana. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. A unidade funciona de 7h a 17h. cobrindo 80% da população. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. com um pronto-socorro.

Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. Por ora.. Também senti alguma coisa mais alta na mama. – É. – Pois bem. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. E tem também uma secreção estranha. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido.. E o desconforto na mama persistia. Ana seguiu as instruções. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. 78 . Havia uma pequena fila em frente à unidade. vamos ver isso. não queria adiar uma solução para o seu caso. vou lhe receitar um analgésico. – respondeu Ana. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. dona Ana. senhor. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. não se trata de uma emergência. doutor.. Na manhã de segunda-feira. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico.. Restava-lhe tomar o analgésico. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro.

Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . como a mamografia.. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Além disso. sem qualquer especificação do serviço de referência. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. doutor? – questiona Ana. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. terá que. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. o capítulo 4. por sua própria conta. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame.O caso de Ana – É grave. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. assim como minha avó? – angustia-se Ana. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. Será um caroço? Será que estou com um câncer. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião.. “organização da atenção”. É preciso ter a opinião de um especialista. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. – Não posso ainda afirmar. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo.

no hospital municipal. Esquece. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. Ana resolve procurar uma vizinha. por algum tempo. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . se quiser marcar uma consulta. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. – Boa tarde. uma amiga de infância. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. Na recepção. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. Agora. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. dentre eles a ginecologia. a hora do colégio etc. Ana não entende por que tanta má vontade. Assim que seus filhos saem. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. Preciso de uma informação. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. de sua situação e realiza as tarefas.

Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. não sabe bem como ajudar. mas também se sente impotente. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. O marido de Ana fica atordoado. Para refletir Ana consegue identificar. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. localizando a unidade que realiza o exame. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. falta de profissional para 81 . Ana se depara com uma série de problemas. Ana vai para a capital. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. Dois dias depois. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. Em sua casa a comoção é total. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. A angústia só aumenta a cada dia. Na capital. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito.

se ficasse doente então. para a comida. Curiosa lê o laudo.. falta de médico para dar o laudo. vende bijuterias.. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. Enfrentei tantos problemas. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia.. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. pois o antibiótico tinha surtido efeito. condicionando o exame ao pedido de um especialista. Ana volta para casa. Ana é uma trabalhadora autônoma. 82 . Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. Sua vida já não andava fácil. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. algumas com a mesma justificativa do município vizinho. – Doutor. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível.. Ana pega o exame. Foram várias negativas. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. no âmbito do SuS. Já não estava mais com dor. filas para a realização de exame etc. informa a auxiliar de enfermagem. se terá dinheiro para tantas passagens. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. roupas e outras coisas.

tem uma senhora que se chama Socorro. doutor. Não podemos perder mais tempo – resume o médico.. um câncer. na Secretaria Municipal de Saúde. Assim. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Na capital também não queriam aceitar. disseram que só de especialista. outro exame? – angustia-se Ana. isso é muito bom – diz Ana. Pelo que está aqui. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. Chegando à Secretaria. Precisamos fazer rápido uma biópsia. meu Deus. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. Filhinha. Mas pensa: puxa vida. dependendo da nossa agilidade. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. 83 .. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. mas eles não aceitaram o seu pedido. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. – Ai. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. esse é um problema difícil de resolver. Já explicamos toda a situação.. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. pessoas como eu. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. – Ai. não vou lhe enganar. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Vamos tentar – disse o médico. Assim mesmo só depois de muito lamento. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. – É. mas vamos ao exame. no gabinete do scretário. – Dona Ana. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. aliviada. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. – Sim.

Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. O melhor tratamento está na capital. o que eu podia fazer eu já fiz. ela sozinha não teria a menor chance. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. agora é preciso um tratamento com um especialista. Mais ou menos depois de uma hora e meia.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. outras mais complicadas. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. algumas ali na mesma situação de Ana. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. mas descarta rapidamente a ideia. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. foi o melhor que pude fazer. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Todo mundo tinha um caso para contar. Como no município não há essa especialidade. As unidades estão lotadas”. Ana sai mais uma vez desolada. Certamente será mais fácil. 84 . que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). é preciso agilizar. Ana pensa em fazer o exame particular.

85 . Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. vindas de vários cantos do estado. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Parecia. O médico é taxativo: – Dona Ana. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. Nem pense em faltar. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. Ela e outras dezenas de mulheres. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. só consegui sua consulta para daqui a um mês. “Essa dona Socorro é poderosa”. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. Para dar continuidade ao tratamento. porque senão fica ainda mais difícil. No momento. de fato. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. pensa ela. Ana respira aliviada. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros.

Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. 86 .. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Vai entender.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Além disso. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. Com isso. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta.. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. Além dos exames. Dependendo do resultado.

– Calma. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. e que as relações informais. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. Com medo. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. – Doutor. Nem sei como agradecer. mas estou muito angustiada. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. desculpe-me incomodá-lo. sei que o senhor já está de saída. popularmente chamada de “gato”.. doutor. Ana conclui. Explica o caso e desliga o telefone. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. e Ana se desespera. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. Na radioterapia. estou com muito medo. Tenho filhos ainda para criar.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. Dona Ana. 87 . são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. mas. – intercede Ana. Após essa consulta. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos.. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. doutor. após um ano. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. fornecida pelo hospital. dona Ana. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. a pior parte de seu tratamento. achando que é muito tempo de intervalo. A senhora deve chegar cedo. associadas à simpatia. e outras de natureza clínica e econômica. Após três semanas. – Obrigada. ele fará um encaixe para a sua consulta. pois havia indícios de comprometimento metastásico.

ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. mas nesse momento. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. diziam os médicos. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. inútil. De volta à unidade de Saúde da Família. Sentia-se envergonhada.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. Ana resumia-se a comer e dormir. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. Sua cirurgia havia sido um sucesso. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. mais dormir do que comer. Enquanto esteve no hospital. De volta para casa. mas Ana não achava isso justo. e se sentiu insegura em muitos momentos. Ana já não é mais a mesma. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. só lhe restava rezar. ela presenciou problemas mais graves que o seu. 88 . conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. depois de toda a experiência vivida. não encontrava consolo. Concluído o tratamento. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. Não sente mais as dores físicas da doença. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos.

– Não. não pode ser da Saúde da Família. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. é uma outra pessoa. toma conhecimento de seu caso. – Senhor Ivan. em nossa região. Ivan. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. eu não entendi um aspecto da questão. Iniciada a reunião do Conselho. que exame especializado é só com o pedido do especialista.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. especialmente pela demora no combate à doença. Ivan solicita a entrada. do caso de dona Ana. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. E lá também encontrou muitas dificuldades. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. não se reconhece mais. Indignado. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. 89 . Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Hoje. como ponto de pauta. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso.

No momento. por exemplo. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. – intervém outro conselheiro. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. senhor Ivan. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. – Pois bem. Essa regra da Saúde da Família. esta não é uma questão fácil. mas não tenho obtido sucesso. – Não se trata de um caso.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. senhor Ivan. Essa. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. teríamos dificuldade em implementar. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. E tem outra coisa. E tem mais. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. Acabo de me lembrar que esta sra. secretário.. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. sr. 90 . até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. – Ora. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. – Mas. ordem. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. por isso solicitou a mamografia. Minha gente. mesmo que quiséssemos. – Espere lá. vamos com calma. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. o papel da dona Socorro e outros. precisamos pensar melhor essa regra. parece não ser muito boa – responde Ivan. senhor secretário. – Senhores. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan.. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e.

se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. – Isso. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . ela ajuda muito. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. – Eu também. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município.O caso de Ana – Regras precisam existir. que qualquer médico peça exames especializados. e outros secretários também não aceitam. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. A dona Socorro é fundamental. – Senhor secretário. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. Quanto à ajuda de custo. E todos a conhecem. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. essa é uma questão importante. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. Não posso aceitar.

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Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. Agora. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. constante deste capítulo 4. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. Victor Grabois. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde.4. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. que também integra o capítulo 4 deste livro. com base nessa discussão. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. Victor Grabois. Regina Lúcia Dodds Bomfim. você. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. Organização da atenção Roberta Gondim. com base nas características de uma população em um dado território e. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. gestor. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. .

a meta a ser alcançada e que. em algumas situações. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos.Q ualificação de G estores do sus Portanto. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. 94 . não levando em conta o marco da atenção integral. portanto. nesse capítulo. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. a fragmentação da atenção. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. desde a medicina previdenciária. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. Segundo Mattos (2001). a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. consequentemente. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. ambientais ou sanitários. entre outros fenômenos. para recortes populacionais. como tal. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. isto é. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. como diretriz do Sistema Único de Saúde. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. teve como um de seus pressupostos. dá direcionalidade à ação e. a despeito da complexificação das situações de risco. nas diretrizes do SUS. Esta forma de organização. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. Percebe-se então. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. Atenção integral. progressivamente. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. assim como da estruturação da atenção à saúde.

hábitos pessoais etc. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. na tradução de necessidades de saúde. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. Como será mais bem discutida a seguir. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. na busca da otimização da assistência. Palavra de origem grega. evitar a evolução de agravos. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. o entendimento de que.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. Taxonomia é a ciência da classificação. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. que possa. o alcance de certo grau de resolução de problemas. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. 95 . gestor de saúde. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. de seus processos de planejamento. o mais precocemente possível.). pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). além de prevenir. culturais. como um de seus objetivos. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. habitação. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. elementos tais como os condicionantes históricos. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. inicialmente utilizada pela biologia. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva.

até encaminhar. 115). dos sentidos de sua vida. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. pessoal e intransferível. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela.br/gids/ anexos/perda. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. que possam resolver os problemas de saúde. 96 . são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. p.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. 2001. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. pelos sujeitos. da forma mais ampla possível. de emerson Merhy (1998). que não está posto a priori. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www.ufmg. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. p. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. No Quadro 1. Com esse pressuposto.hc. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. em cada singular momento que vive” (cecílio. 2001. 115). Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. Por último. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo.

por ações e serviços de saúde. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. p. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). neme e Schraiber. 97 . • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. no “modelo” lapa. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). manifesta pelos usuários. Lacerda e Valla (2005.

A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. os aspectos dessa realidade. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . culturalmente mediado. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. p. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. em relação às suas próprias demandas. podem servir para reorientar as práticas de saúde. Reforçando ainda mais. Contudo. Mattos (2005. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. finalmente. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. quando se pensa em atenção integral à saúde. nas escolhas de prioridades. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. nas estratégias de implantação das ações. seja no planejamento das ações.

c) gênero – saúde da mulher. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. diabetes. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. idoso. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. entre outros. entre outros. um continuum assistencial composto por ações de promoção. prevenção. entre outros. quais sejam profissionais de saúde. construídas. saúde do homem. ou e) eventos – gestação. d) agravos – tuberculose. hipertensão. entre outros. hanseníase. A concepção de linhas de cuidado deve representar. . entre outros. preferencialmente. com base na atenção básica. quilombolas. necessariamente. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. gestores e cidadãos. adolescente. b) ciclos de vida – criança. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos.Organização da atenção do SUS.

assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). Com a conformação de linhas de cuidado. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. portanto. podendo ter estrutura física. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. ou seja. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. centros de diagnose. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. postos de saúde. é possível a definição da programação local de saúde. 100 . É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. como hospitais. entende-se que o gestor. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. Com base no que foi discutido. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. fruto dos consensos de especialistas. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. “Gestão do cuidado”. entre outros.

identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. sejam elas complexas ou não. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). com vistas à conformação de uma linha de cuidado. 101 . idealmente. identifique os pontos de atenção existentes e. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. caso não sejam suficientes. espera-se. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. “Funções gestoras e seus instrumentos”. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. nos anexos da Parte V. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. Quando necessário. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. proponha outros pontos necessários em sua região. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. Grosso modo. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo.

2008). antes de tudo. nominados com a sigla APS/AB. para gestantes em acompanhamento pré-natal. bbc. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. em 1978 (conFerência.who.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. 2007) focado na integração da APS.pdf (versão em inglês). resolutivos e com melhores níveis de equidade. serão considerados sinônimos estes termos.minsaude. também chamada de Atenção Básica (AB). o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 .mcsp. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. Fausto. publicada pela bbc brasil. Para fins deste texto.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. Neste momento. ao longo da história. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004.. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. 1979).pdf (versão em português)..Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs.. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). Segundo um documento técnico (conill.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. acesse os sites: • http://www. • http://www. A matéria encontra-se em http://www.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. por isso. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. efetividade e eficiência.co.int/ whr/2008/whr08_pr. em 14 de outubro de 2008. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. diz oMS”. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. Este campo foi estruturado.

garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. a Atenção Primária em Saúde. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. Ainda segundo esse documento. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. em 1978 (conFerência. • a porta de entrada. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. 103 . mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. prevenção e recuperação da saúde. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. 1974). por conseguinte. 1979). são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. Ainda segundo a autora. • o elenco integral de serviços. • a coordenação de serviços. Para Starfield (2002).. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde.. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). No Brasil.. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social.

sistemas de informação). matta. garantindo um repasse específico aos 104 . e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. por outro lado. Ainda segundo os autores. voltado à integração da APS. um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. Até a Constituição de 1988. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. como a fisioterapia). A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). que ficou conhecido como modelo sanitarista. 2007). que visavam a novos modelos de atenção. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. conhecido como modelo hospitalar. 2008). e o segundo. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. Segundo o documento. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). Para refletir em sua região. em 1988. com foco na atenção primária (Fausto. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região.

calculado em uma base per capita. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. 648. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. na área da saúde. Indicadores. segundo Fausto e Matta (2007). mAttA.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. bem como do desempenho do sistema de saúde. superando práticas tradicionais e pouco efetivas. respectivamente em 1991 e 1994. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. 105 . introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. para o incentivo a programas estratégicos. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. Esses programas. após a NOB 01/96. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). 2007). A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. 2000). acrescido de um valor variável. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil.

da acessibilidade e da coordenação do cuidado. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. da integralidade. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. articulação das ações de promoção à saúde. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. 2006a). orienta-se pelos princípios da universalidade. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. ii. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. Fundamentos i. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. da humanização. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. a prevenção de agravos. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. democrática e participativa. tratamento e reabilitação. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. sob a forma de trabalho em equipe. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. do vínculo e continuidade. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. a reabilitação e a manutenção da saúde. na complexidade. em consonância com o princípio da equidade. vigilância à saúde.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. o tratamento. o diagnóstico. da responsabilização. da equidade e da participação social. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. esta tem um sentido o mais abrangente possível. no âmbito individual e coletivo. 106 . prevenção de agravos. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. pelas quais assume a responsabilidade sanitária.

V. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. Vi. iV. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. estimular a participação popular e o controle social. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. Figura 1 – Valores. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. Fonte: brasil (2006). 107 . como parte do processo de planejamento e programação. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005).Organização da atenção iii. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.

o apoio mútuo e o autocuidado 10. a troca de experiências. realizar ações de vigilância à saúde 6. demográfica. desenvolver ações programáticas: tuberculose. atuar sobre as “causas” (condições de vida. a responsabilização. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. a continuidade. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. desenvolver a autoestima. trabalho e lazer). epidemiológica) 2. 3. a relação de confiança 5. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . incapacidade e morte). doenças crônicas. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. 2006a). Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. Valorizar o vínculo.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. dSt/ Aids. mas. hanseníase. Atribuições da ESF 1. sobretudo. psicocultural. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica.

em particular. 2008). A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. de maneira geral. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. com foco na família e na comunidade. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). da parte dos profissionais.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. As experiências municipais da década de 1980. Estas ferramentas são. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. as ferramentas necessárias para esta atuação. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. e os membros da ESF. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. com a participação da comunidade. Mas não há. De fato. Os profissionais de saúde. completou essa nova proposta. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. sem dúvida. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. 109 . Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social.

Estes são apreendidos na formação de cada profissional. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. com dedicação exclusiva a essas tarefas. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. 110 . em que devem assumir um papel de liderança. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. em sua prática. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. como a visita domiciliar. e não mais o indivíduo. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. Dessa forma. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. que busca. prevenção. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. reproduzir o que vivenciou como aluno. Propõem-se ações territorializadas. referidos às equipes locais e permanentes. assistência e reabilitação. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação.

Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). de 2008). Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. psicológica. social. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. 111 . por exemplo. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. 2007).br/dab. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família. 2007). Ainda que o texto seja dirigido a médicos. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. disponível no endereço: www. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. a qualificação das equipes técnicas. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. c esar. tais como a capacidade de tomada de decisões. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. cultural e existencial.gov./mar.saude. França. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. a capacidade de articulação externa.

sexo ou condição. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. Quando analisada em termos de resolutividade. mas também a assistência. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. Intervir sobre o processo de adoecimento. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. não só as ações de promoção e prevenção. métodos e limites da prevenção. 112 . O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. psicológicos e sociais. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. Como já foi destacado aqui. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. famílias e a uma determinada comunidade. particularmente nas doenças comuns. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. independentemente de idade. o que se expressará na forma como ele se realiza. identificar as oportunidades. Só acolhemos.

educação e promoção. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. alteram-se e evoluem. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. pois permite. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. além de fortalecer laços e participação.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB.

Ajudar a sofrer. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. 114 . consensos e acordos.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. da paixão pelo comum. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. desenvolvendo a compreensão mútua. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. adotar a afetividade e a (com)paixão. Neste sentido. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas.

É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. crônicas.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. todos estes são exemplos de compromisso. e não atendendo às conveniências dos profissionais. e dar retorno das medidas tomadas. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. o que fazer em casos de urgência e necessidade. sejam agudas. recorrentes ou terminais. com suas características. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . acesso a serviços e exames. onde buscar ajuda e informação. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. quem aprende ensina ao aprender”.

A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. portanto.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. p. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. 2000). 2006b. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. habitação e saneamento. 7). incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. ao mesmo tempo. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. aspectos como alimentação e nutrição. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. por conseguinte. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. Inclui. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. obter melhoria de sua saúde. 116 . Entretanto. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que.

e levando em consideração a sua região. em sua rotina de trabalho. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. Juventude.pdf. brasília. 5. • http://www.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. X. et al. tese (doutorado) – iMS. uerJ. l.pdf. Bid. brasília: uNesCo. 2008. d. BomFim. 29 mar. 282–291. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. p. Portaria GM/MS 648. 71. B.unesco. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. 2006a. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes).org/ images/0012/001271/127138por.minsaude. m. ABReu d. Revista Panamericana de Salud Publica. 117 . n.. de 28 de março de 2006. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. BRAsil. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs).php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy. • http://www. m. Aprova a Política nacional de Atenção básica. C. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc.pdf>.. tais como as relativas à população feminina do seu território.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. disponível em: < http://unesdoc. Acesso em: jun. bem como a oferta dos serviços existentes.mcsp.scielosp. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. Para tanto. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. 2002. v. Diário Oficial da União. 21. p. é necessário conhecer algumas informações.unesco. FRANçA e. CésAR C. Ministério da Saúde. 2009. 2007.org/ scielo. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil. R.

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procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Por fim. 198. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. entrelaçamento. comunicação. Luciana Dias de Lima. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil.5. Quando se diz que um . Mas. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. regionalização e hierarquização. Em seguida. 1988). estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. no art. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. Assim. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês.

como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. como: a fixação dos profissionais nos serviços. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. como a educacional. a manutenção dos equipamentos. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. a de transportes e de infraestrutura. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). a de ciência e tecnologia. os gestores enfrentam problemas diversos. entre outras.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. Afinal. 122 .

Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. na prática. é somente no bojo do movimento sanitário. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. finalidades e modos de organização e funcionamento. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. como Canadá. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. que operam de forma ordenada e articulada no território. de diferentes funções e perfis de atendimento. Envolve uma série de questões. equidade e integralidade. Reino Unido. Itália e Suécia. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. que desembocou na Constituição Federal de 1988. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. suas diferentes funções. mesmo antes da criação do SUS. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. No entanto.

integralidade. no espaço e no tempo. Portanto. equidade e integralidade. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. diagnóstico. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. Para utilizar exemplos extremos. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. consultas com médicos generalistas. neurocirurgia.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. Em uma rede. estariam situados os hospitais. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. esses princípios foram discutidos na Parte i. voltadas para ações de promoção. para isso. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. diarreia. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Assim. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. uma diversificação maior na composição das suas unidades. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. prevenção. equidade. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). Em geral. Para maior aprofundamento. diagnóstico. universalidade. transplantes de medula óssea). Em um nível mais especializado. 124 . atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. Para isso. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. felizmente. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. admitindo. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. 1990). os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. ressonância nuclear magnética.

A primeira diz respeito à economia de escala. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. Boa parte desses gastos. Portanto. à qualidade. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. a segunda. a anatomia patológica. Além da ociosidade. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). concentrando-os em poucas unidades. Dessa 125 . Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. por exemplo. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. Quanto à qualidade. inclusive os de pessoal. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). o laboratório. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. um centro cirúrgico. Quando se considera. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados.

se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. Além disso. otimizando os recursos disponíveis no território. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. prevenção e assistência). Questões relacionadas à demanda. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. Não por acaso.Q ualificação de G estores do sus forma. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. um serviço. 126 . deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais.

a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. selecionar. a Parte V deste livro. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. Para isso. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. 2002). ainda. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. Se o laboratório tarda a responder. visando ao atendimento das necessidades de saúde. Por outro lado. Na verdade. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. Ela determina. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. 127 .Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência.

o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. O território também reflete ações passadas e presentes. do trabalho e da política. Portanto. isto é. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. dentre outras questões. a regionalização é uma delimitação do território usado. 128 . de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). dificultando. A falta de escolas. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. por exemplo. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. hidrografia etc.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. 2007). a mobilidade das pessoas. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. Por outro lado. portanto. Uma região de saúde. Assim.). suas áreas de cobertura. formas e horários de funcionamento (mattos. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. clima. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. para a definição de qualquer pedaço do território. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde.

o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. história e características de ocupação do território. mas a continuidade do cuidado. pela diversidade encontrada.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. em 1920. regiões de saúde. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. para garantir não apenas o acesso nominal. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. a região de saúde. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. Finalmente. em seu relatório. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). Por outro lado. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. entre eles: área total. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. estados e municípios. organizadas de forma hierárquica. 129 . na inglaterra. infraestrutura de bens e serviços existentes. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. tamanho. em uma rede. sejam elas hospitais ou postos de saúde. No Brasil. Pelo contrário. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. Em outras palavras. por sua natureza. 2008). situadas em diferentes municípios ou estados. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares.. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson.

localizados em vilas. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. populações-alvo. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. os generalistas. o que toma conta da porta). mecanismos de referência – foram adotadas. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. organizadas de forma hierarquizada. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. então. após o fim da Segunda Guerra Mundial. embora solicitada pelo governo. em 1948. que já então clinicavam de forma autônoma. entre outros. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde.Q ualificação de G estores do sus Assim. na Parte i. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. hospitais de ensino. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. como porta de entrada. Para pesquisar Você já viu. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. 130 . esses centros de saúde. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. já então denominado secundário. regiões e níveis de complexidade. A proposta do relatório dawson. porta de entrada. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo.

Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. de certa forma. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. dadas as características da federação brasileira. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. em 2005. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. 131 . mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. como os conselhos intergestores. Além disso. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. nem interrompem os fluxos de pacientes que. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. porventura. de forma associada ao processo de descentralização. no entanto. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. Dessa forma. os consórcios.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. principalmente entre municípios.

Estão incluídas nessa definição: 1. 2005). voltadas para a promoção da saúde e prevenção. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. a partir de 2003. diagnóstico. 1990). 132 . 2007). havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. tratamento. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. 2. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. serviços prestados no âmbito ambulatorial. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. em algumas situações. os consórcios são de diferentes tipos. Além disso. individual ou coletivamente. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. 8080/90. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. Ademais. prestados por órgãos e instituições públicas federais. estaduais e municipais. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. governos estaduais ou municipais). que impõem uma série de passos e de negociações. Grosso modo. atividades dirigidas às pessoas. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. Tal como definido na Lei n. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. acompanhamento. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras.

direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. Assim. 3. vigilância à saúde). 4. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. de urgência e de emergência). níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. O SUS. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. não é composto somente por serviços públicos. e na produção e circulação de bens e serviços. atendimento direto à população). pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. 2008). Sabe-se ainda que.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços.. pesquisa e produção de insumos. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . média e alta complexidade). domiciliares. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. 5. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. medicamentos. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. hospitalares de diversos tipos. portanto. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. ações de distintas complexidades e custos. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. mas integra vários serviços privados. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. escola).

os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. cirurgia oncológica. reduzindo de 146. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. 134 . em 2002. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. São.5%). Ainda que não seja possível. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia.2% e 23.7%). de fato. na região Sudeste. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica.4% na região Sul. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. a situação de iniquidade é ainda mais grave. no outro extremo. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. neurológica e transplantes. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica.3% do atendimento ambulatorial. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. nem desejável. seguida pela região nordeste (69.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. para seis. em 2005.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. em contraposição a apenas 9. respectivamente. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. 40.

Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. 2005 Fonte: brasil (2005a). p. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. leia o estudo de oliveira. 20. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. n. carvalho e travassos (2004). Diante das características destacadas. 2. algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. que é condicionada pela distribuição dos serviços. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www.scielo. v. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. publicado nos cadernos de Saúde Pública.br). nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). 135 .

inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. 2006). A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. 2008). como o Plano diretor de regionalização (Pdr). 136 . o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. bem como os limites financeiros destinados a cada município. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. de modo a otimizar os recursos disponíveis. 2008). com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos.Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. 2008). envolve a definição.

diagnóstico. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. para cumprir estas funções. ou parte delas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. confiança. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que.  ordenamento do sistema. Para cumprir estas funções. pertencimento. tratamento e acompanhamento. generalistas em centros de saúde. o diabetes e algumas neoplasias. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. policlínicas etc. acolhimento. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. equipes em centros de saúde. bem como na reabilitação dos casos. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. o controle do estresse. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. as cardiovasculares. responsabilização. a prática regular de atividade física. –. tais como uma alimentação saudável e balanceada. do consumo excessivo de 137 . Assim. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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Na prática. Muitas vezes. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. apresentam na prática certa limitação.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. ao lado. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. Assim. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. As definições mais simplistas. pactuadas e garantidas pelos gestores. articulando-se em linhas de cuidado. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. Dentro do mesmo hospital. isto significa que não cabe ao médico. do tipo “hospitais terciários”. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. Pelo contrário. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. 147 . a ser pactuada nas instâncias devidas. por exemplo. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais.

mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. as responsabilidades de cada unidade. quais os fatores e grupos de risco. pactuados e assumidos. Ou. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. 2. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. “Gestão do cuidado”. sugerem-se os seguintes passos: 1. como se dá o acompanhamento dos casos. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. Isso se dá por um motivo bastante simples. mais simplesmente. 3. a epidemiologia e a clínica. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. tomando por base recortes populacionais. utilizando o exemplo do câncer de mama. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. abordado em “o caso de Ana”. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. os mecanismos de integração e. em que epidemiologistas.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). os métodos de diagnóstico para detecção de casos. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. naturalmente. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos.

ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. radioterapia. eventualmente localizados em mais de um município. 149 . levantar os recursos existentes. se necessário. 5. por exemplo. acompanhamento dos casos). com base no número de casos estimados em cada estágio. envolve unidades básicas. diagnóstico. acompanhamento). Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). 11. definir os indicadores de avaliação. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. Assim. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. quimioterapia. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. 12. equipes de Saúde da Família. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. 10. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. 6. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 9. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. 7. centros de diagnóstico. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. cada modalidade de tratamento. 8. avaliar de que forma estão operando e. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. 4. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados.

2008. considerando a discussão realizada no capítulo 5. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. 1863/GM. p. disponível em: <http://www. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. Referências BRAsil. Portaria n. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. Acesso em: maio 2007.107.055. Agora. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. decreto n.saude.gov.action?id=250674>. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www.br/proposicoes>.gov.107. Diário Oficial da União. gov. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. brasília.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. b) relação do município com o estado.saude. Ministério da Saúde. 11. 7 abr. BRAsil. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. dF. BRAsil.htm>.planalto.action>. Após esse diagnóstico. 2008. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. Política nacional de Atenção às urgências. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. de 6 de abril de 2005.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. 2005. 11. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.gov. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. disponível em: <http://www6.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. brasília.gov. de 29 de setembro de 2003.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. lei n.214. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. proteção e recuperação da saúde. 18 jan.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www.017. brasília: congresso nacional. BRAsil. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. 3.130.camara. Acesso em: out. 18. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los.senado.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. Acesso em: maio 2007. Acesso em: 02 nov 2008. BRAsil. constituição (1988). disponível em: <http://www2. 2.saude. 8.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo.senado. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. 2007. dispõe sobre as condições para a promoção. regulamenta a lei n.080. 20 set. 1990. lei n. brasília. disponível em: <http://www6.br/legislacao/listaPublicacoes.bireme.htm>. de 17 de janeiro de 2007. 150 .gov. de 6 de abril de 2005. 1988. Acesso em: out. disponível em: <http://dtr2001. 6.gov. 4. Portaria. Diário Oficial da União. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.

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cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. Agora. aprofundaremos a noção de cuidado. o que é um cuidado de qualidade. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . e talvez. refletir sobre nossas práticas. apresentando um problema de saúde. Venha conosco nesta viagem. permite a emoção. Cuidado como expressão de direitos. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. mais que tudo.6. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. solidário e articulado. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. porém. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. Antes. olhando para as unidades de saúde. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. se for o caso. com base nas definições e classificações de vários autores. Neste capítulo. tem que lutar para ser cuidada. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado.

é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. fluxos. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. num processo dialético de complementação. Em realidade. 154 . de maneira mais ou menos consciente e negociada. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. uma complexa trama de atos. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. leves-duras e leves). rotinas e saberes. Para Cecílio e Merhy (2002). recebido/vivido pelo paciente. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. 2000).Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. procedimentos. Assim. O cuidado de forma idealizada. mas também de disputa. modificar o cuidado quando necessário. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente.

atualmente. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . guizardi. mais ampla do indivíduo. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. com prioridade para as atividades preventivas. o atender o ser humano em seu sofrimento. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. do descaso e do abandono. a persistência do modelo tecnicista. psíquicos e sociais. a clínica psicanalítica. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. O sintoma mais doloroso. 2004). acolhimento. a queixa deste paciente (mattos. o respeitar. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. a epidemiologia. autonomização. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. o taylorismo e o fayolismo.. que agregasse seus aspectos físicos. 1988 apud mattos. o acolher. 2001). leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. como a clínica médica.] atendimento integral. que operam no processo de trabalho em saúde. 2001). gestão como uma forma de governar processos de trabalho. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. “[. da falta de cuidado. é um difuso mal-estar da civilização. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. entre outros. portanto. “É o tratar. através de suas práticas e de seus critérios decisórios.. Aparece sob o fenômeno do descuido. este modelo se perpetua na biomedicina..Gestão do cuidado Tecnologia dura. quando aparecem. numa palavra. guizardi. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. 2004). [. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde.. normas e estruturas organizacionais. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. Podemos dizer que. Para outros autores (PinHeiro. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas.

educação. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. como os seguintes: momentos de falas. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. ecossistema. 156 . o acolhimento e escuta. renda. PinHeiro. a estas corresponde um conjunto de práticas. justiça social. em um processo de relações. momentos de confiabilidade e esperança. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. que atuam uma sobre a outra. Mas não se pode negar que. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. 2004. isto é. por definição. 38). o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. tais como: alimentação. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. Na realidade. apesar de ocupar lugar importante. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. escutas e interpretações. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. Estas práticas. para incentivá-lo a abandonar o fumo. há um encontro entre duas “pessoas”. dignidade. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. p. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. momentos de cumplicidade. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. que também é tabagista. a responsabilização pelo usuário.

Os mesmos autores também afirmam que. no tratamento de uma ferida. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. e outra parte. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. 157 . para que sejam possíveis estas práticas. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. uma mulher em coma por eclampsia. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. em um hospital regional ou na policlínica. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. No entanto. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. dependendo de suas vacinações prévias. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. 2002a). Existem várias possibilidades de construção de equipes. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. não se trata apenas de troca de informações. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. algumas têm potência superior a outras.

. por outro lado. secundária ou terciária. elabora um relatório.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. Uma coisa é pensar a equipe [. E. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor.. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. mas sim poliárquica. 199). seja na atenção primária. e observando os serviços em sua área de atuação. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. discute seu caso. Entra em contato com o profissional da policlínica. dependeria..] como somatório de ações específicas de cada profissional. nesses serviços? com base nesta reflexão. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. marca uma consulta e combina..] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. (2008) quando se refere às unidades de saúde. Estamos falando aqui de ações longitudinais. mas ela está profundamente ansiosa. por um lado. na sequência. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. além dos apresentados neste texto? 158 . e sua família se encontra com dificuldades financeiras. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. p. A equipe responsável pela paciente se reúne. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). pois não foi uma gravidez desejada. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. por exemplo). Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. sua gestação caminha bem. como uma linha de montagem do tratamento da doença. tendo a cura como ideal [. Exemplificando. a outra é pensar arranjos institucionais. pois.

utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. espectro. sem qualquer pagamento). entre outros exemplos. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. eficiente.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. 159 . entre outros.  acessibilidade ao transporte público. entre outros. org. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. passagem do plantão na enfermaria.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. seguro e aceitável. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. efetivo. evitar a queda do paciente das macas ou camas. serviços e tecnologia. disponível em www.unesco. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. Segundo Starfield (2002). utilização adequada de antibióticos (dose. Se considerarmos a efetividade do cuidado.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. (2) conformidade do cuidado. entre outros. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”.  providências para horários tardios.  instalações para portadores de deficiências.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. o capítulo 3. como o cuidado acessível. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. “responsabilidade na atenção primária”. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. de barbara Starfield (2002). Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. tempo adequados). A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular.

Sim. de forma integrada. acolhimento. pois. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. a resposta à pergunta também pode ser outra. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. troca de informações. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. a sua história de vida e seu contexto social. no caso a atenção básica. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. 2006). como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. entre outros. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. o que é. gerir o cuidado. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). No entanto. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. esta pergunta tem várias respostas. oliveira.

A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. que. com certeza. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. com formulação de novos planos e propostas. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. de organização da força de trabalho). é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. adoção de dispositivos. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . os coordenadores das portas de urgência. correção das insuficiências. No entanto. à participação de uma ou mais equipes de saúde. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. por fim. por sua vez. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. entre outras. e a formação ética. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. ferramentas e regulamentos. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. os coordenadores de programas. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). Isso significa trabalhar em algumas direções.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. materiais.

A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. preferencialmente.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. de Gastão Wagner de Souza campos. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. A linha de cuidado pode funcionar. mas sim conceber um sistema mais flexível. mais longitudinal. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. organizada em função de trajetórias. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). 162 .scielo. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. antes de tudo. amaral. utilizando padrões e/ou indicadores. mais coordenado. 2007). pensada em círculos ou de corte horizontal. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). A título de exemplo. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo.br/pdf/ csc/v12n4/04. como vimos nos Capítulos 4 e 5. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. se dar na atenção básica. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www.

pelo hospital regional. Dependendo do fator em tela. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. gênero. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). por exemplo. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. dependendo do território em questão.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. a cobertura da ESF é significativa. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. em outros ela ainda é pequena. letalidade etc.). Se. Em cada um destes exemplos. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. patologias ou problemas de saúde. de fato. Em um território. estes centros de referência não existem. em outros. Em um território. em outro. Além disso.  que serviços podem oferecer tais cuidados. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. mortalidade. Em um território existem. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. em geral. lidamos com usuários e não com doenças.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006).

oliveira. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. 1990). camPos. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. segundo inúmeros autores (magalHães Junior.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. amaral. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. Segundo o Institute of Medicine (IOM. por outro. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. acordos e pactos entre gestores. Esses consensos e pactos. por um lado. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. 2006. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). Segundo Brook and Lorh (1985). a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”.

e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. Um exemplo bastante atual seria a indicação. tornar gerenciável o processo de cuidar. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. por um lado. os médicos. entre outros tipos de sistemas. principalmente. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. mas em todo o mundo. No setor saúde. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. se utilizarmos a melhor evidência científica. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . falando línguas absolutamente incompreensíveis. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). de forma a otimizá-los. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. alternativamente. (b) subutilização de serviços necessários. Os profissionais de saúde e. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. da realização de parto cesáreo em primíparas. Se. melhorando o acesso. ou mesmo para o óbito. por outro.

Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. mas tem uma vida. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. é certo. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. encarnados em uma vida concreta. em tecnologias de gestão da clínica. para oteo (2006). variabilidade e enfoques. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. enfermarias. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. de aumentar a eficiência. o que está ao seu encargo. a centralidade na doença. o emprego hegemônico das tecnologias duras. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. leves-duras e duras). ou seja. Para alguns autores. como os serviços. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. e não simplesmente realizar procedimentos. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). O paciente/usuário apresenta uma doença. em construir e participar de redes sociais de apoio. responsáveis pelo cuidado. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. uma redução do objeto. em cuidar-se. departamentos. o que seria. São as áreas de contato direto com o paciente.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. 2003). aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. mas com riscos e vulnerabilidades. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. na prática. aspirações e expectativas. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. com desejos. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. 166 .

da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. Finalmente. com potencial de elevada demanda por serviços. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. em geral de natureza crônica. Segundo Portela e Martins (2008). 2000). de fato. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados.) e um acompanhamento direcionado. tratamento ou reabilitação. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. preocupações e expectativas trazidas para o médico. (2) gestão de patologia. eficazes e seguros. a identificação de casos (pacientes). sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. lhe sirvam (grifos nossos). objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. para além das causas orgânicas. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. segundo Portela e Martins (2008). A gestão do caso (case management) pressupõe. Com base em outro paradigma. (3) adoção de diretrizes clínicas e. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. entre outras. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente.. idoso etc. . (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. que devem ser integrados à decisão clínica para que. os valores dos pacientes representam as suas preferências. Como experiência clínica. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas.

por uma margem razoável. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. 168 . no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. Em geral. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. estão centradas em doenças como HAS. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. martins. 2008). Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. 1990 apud Portela. Como resposta a tal variabilidade. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. desnutrição intra-hospitalar. Aids. entre outras. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. do ponto de vista das evidências científicas. reconhecer. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. custos da assistência. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. as consequências negativas. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. adotando algumas padronizações. úlceras.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. asma. risco de vida). diabetes. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos.

definir. à observação 169 . Ainda segundo o autor. e o seguimento horizontalizado. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. a nosso ver. Segundo donabedian (1988). dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. qual a complexidade adequada para o leito de internação. favorecendo a troca de informações. mensurados e avaliados. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. nos sete dias da semana. organização do cuidado e responsabilização das equipes). entre outros pontos. as categorias profissionais. por exemplo. considerando os elementos que. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. estruturam o cuidado (risco/necessidade. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. manuais e rotinas. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. ou seja. entre outros pontos. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. o tempo para realizar um exame solicitado etc.Gestão do cuidado 2. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. a vigilância contínua. processo e resultado. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. 3. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. Nas unidades de saúde. entre outros pontos). a elaboração de projetos terapêuticos.

taxa de reinternações. entre outros pontos. taxa de infecção hospitalar.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. Alguns indicadores são amplamente utilizados. entre outros. taxa de cesariana. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. entre outros tópicos. que as necessidades. taxa de suspensão de cirurgias. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. por exemplo. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. tempo médio de permanência. poderíamos falar em co-gestão da clínica. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. as dimensões psicossociais do paciente etc. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. mais do que isso. Segundo este autor. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado.

no sentido de ampliar a cobertura de ações que. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. em seu conjunto. a efetividade das ações ganha relevância. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. da proposição dos territórios integrados de saúde. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. como ortopedia. Segundo Portela e Martins (2008). destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. sejam indivíduos ou comunidades. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. neurocirurgia ou cardiovasculares. próstata etc. entre outros. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. Da mesma forma. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. no âmbito do SUS. conhecimentos. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. passíveis de serem institucionalizadas. 171 . mais recentemente. transformado em Estratégia de Saúde da Família. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade.

cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. na adoção de determinados protocolos clínicos. 14). A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. realização do acolhimento. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. organização da porta de urgência. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. prioridades no atendimento (urgência e emergência. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde.. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). 2008). marcação de uma consulta etc. derivados dos processos de trabalho.). cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. Nesta. realização de visitas domiciliares.Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. na organização de redes de apoio social etc. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. 172 . (2) institucional ou programática e (3) social. de forma mais pertinente e precisa. Aplicado para a planificação e a gestão.). no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. Segundo Rangel-S (2005). permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. para as condições crônicas. ocupação de um leito.

Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. Quanto menor for esta vulnerabilidade. 173 . fazer recomendações. transporte e lazer. sugerimos a leitura do artigo “risco. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. alcoolismo. saúde. em um determinado território ou unidade de saúde. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. 2004 apud AyRes et al. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. 2003). estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. entre outros) e o financiamento de recursos. compreensão. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. diabetes. entre outros pontos. de Ayres et al. Aplicar o esquema terapêutico. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. acesso difícil aos serviços de saúde. mas também dialogar com os aspectos individuais. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. disponibilidade de recursos materiais.. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. grau de escolaridade. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. como o acesso a informações. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta.. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. Aids. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade.

de forma articulada e simultânea. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. pensando em seus direitos e deveres. qualificação profissional etc. em seu conjunto. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. entre outros pontos. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. mais propenso a abandonar o tratamento. portanto. considerando a efetividade. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. a verticalização do trabalho. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. em maior ou menor grau. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. Neste capítulo. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. podem representar mudanças na organização das equipes. nas práticas adotadas e 174 . Para refletir nas unidades de saúde de sua região. Inúmeros dispositivos e instrumentos.

de empatia para com o usuário. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. mais contínuo e em rede. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. garantir atenção integral. uma postura das equipes. colocando os limites necessários. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. 2008). às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. como expectativa. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. para continuidade da assistência quando necessário. e não um “setor”. considerando suas preocupações e angústias. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. com outros serviços de saúde.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. 175 . como demanda. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. O acolhimento é um ato de escuta. ouvindo sua queixa. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. desde a chegada até a saída. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento.

acesso a redes sociais. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. Para refletir em sua unidade. local de moradia. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas).Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. cerebrovascular e da doença renal crônica. mas da unidade como um todo. como a classificação de riscos. em particular quanto ao risco cardiovascular. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. dependendo do porte da unidade. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. No entanto. um orientador de fluxo). 176 . seja para o acolhimento e a classificação de risco. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. gravidade do caso. (3) qualificação das equipes (recepção. protocolos de atendimento e classificação de risco. enfermagem e segurança e. (2) definição de fluxos para o paciente. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. entre outros pontos) identificados. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. e (4) adequação das áreas de atendimento.

urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. amarelo e verde. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. após a classificação de risco. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS).  Verde. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. ou seja. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. ou seja. (2008). a classificação. e (5) medir os resultados obtidos.  Amarelo. em muitos países do mundo. ou seja. ou seja. deste livro. no sentido de definir papéis. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. Existem vários modelos. “Funções gestoras e seus instrumentos”. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. e  Azul. Se desejar. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. . quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. São baseados em categorias de sintomas. consulte a Parte V. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. Mendes et al. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. qualificadores (parâmetros). Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). Segundo Mendes et al.

Em termos práticos. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. n.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. 14 (Brasil. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. 2006). Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. na publicação Cadernos de atenção básica. 2006). A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. como pode ser visto a seguir: 178 . que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo.

> 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída. diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres.Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. 179 . glicemia de jejum alterada. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1).

180 .Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006).

2006).pdf. disponível em http://bvsms. assim. Por sua vez. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. A assistência domiciliar e.br/bvs/publicacoes/ abcad14. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. interagindo com os espaços-domicílios. programadas e continuadas. 2006a). em particular. na mesma Resolução. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. 11. gov. da Anvisa. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. em 30 de janeiro de 2006. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. n. leia Cadernos de atenção básica. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. envolvendo. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. desenvolvidas em domicílio. 14 (BRAsil.saude. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. Segundo as autoras.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. prevenção. a Assistência Domiciliar é conceituada. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias.

por meio de visita domiciliar. por exemplo). 182 . busca ativa de faltosos. crianças com risco de desnutrição. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. Segundo as autoras. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). de acordo com as necessidades definidas pela equipe. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). quando indicado ou necessário. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. gestantes faltosas. notificação de exames de risco (preventivo. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. das famílias e da própria comunidade. mapeamento da imunização. na VD as relações equipe/família são otimizadas. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. gestantes com gravidez de risco. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. realização de procedimentos. adultos que necessitam de assistência a domicílio). Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. No entanto. devido ao fato de a ação ser menos formal.

sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. psicológica e social. que deverá conter uma avaliação orgânica. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. com apoio matricial se necessário. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. para um sujeito individual ou coletivo. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . Segundo o mesmo documento. no plano prático. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. 2008a). o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. Para refletir em seu município ou região. A força dos modelos tradicionais. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. representa. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. A visita domiciliar.

Em um hospital. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. mas também seus desejos e projetos. seus fatores de risco e vulnerabilidade. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. Esta equipe discute os casos. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). 2008a). e (4) reavaliação das metas do PTS. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar.Q ualificação de G estores do sus usuário. Na atenção básica e na atenção especializada. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. a permanência é mais curta. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. que é referência para uma dada população. (3) divisão de responsabilidades. (2) definição de metas. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. assume as relações com a rede social 184 . A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. Em um hospital temos quartos e enfermarias.

O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. há uma horizontalização das relações de poder. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. ao oposto da verticalização. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. coordena a utilização de meios diagnósticos. ao longo da semana. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. . O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. que se utiliza de plantões alternados. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. das relações de trabalho. tomada de maneira interativa. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. em última instância. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. seja no âmbito de uma unidade de saúde. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. da organização do cuidado. prepara a pré-alta. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. Esta equipe não só cuida. de caráter regular. também faz gestão. entre profissional de referência e apoiador. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. 2008a). com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. Segundo Campos e Domitti (2007). progressivamente. e os membros da equipe poderão. Por outro lado. protocolos e centros de regulação. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. tardes ou manhãs e tardes).

no caso. Também no hospital. o famoso pedido de parecer. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. sem prazos de resposta e. Muitas vezes. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. 186 . com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. apresentado nessa unidade. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. principalmente. principalmente para a elaboração dos PTSs. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. Para consolidar seus conhecimentos 1. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. e (3) troca de conhecimento e de orientações. 2. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. ainda que na mesma instituição. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana.

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.campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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geralmente analisados e fartamente documentados. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. não inteiramente revelados no caso. pois precisa sustentar sua família. Cena 1 – Na capital. Ana se depara com outra série de problemas.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. das omissões. perto de uma fábrica. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. na sua articulação (ou não) com a atenção. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. para tornar as vigilâncias. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. que... sua amiga de infância. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos.. Assim... Um possível conflito pelo feito e pelo não feito.. de certa forma e com mais frequência. acompanha o processo de atenção. e fica situada na periferia. a mais articulada é a epidemiológica. Neste caso. Das quatro vigilâncias. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. em segundo lugar. ela entra em contato com as repercussões das ações. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais.. . Os riscos. Não revelados. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. Ao chegar à capital. todavia. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários.. ao tratar o que os olhos não veem. apresentado na Parte II deste livro. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz.

Na volta. – Boa noite. uns até conversam com a gente. Mas. – Pois é.. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência.. levaram umas amostras de terra e de água para estudar.. Mas foi há tanto tempo. Suspeita de câncer.. embora muitas vezes se sofra com a sua falta.. tiram nosso sangue. com seus filhos sempre doentes. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . como se não bastassem seus problemas. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital.. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. Os homens já estiveram aqui várias vezes. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. – Ana. – Boa noite. Porém. alguns morreram de doença ruim.. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde.htm. encontram uma vizinha no portão.. No local não existe ESF. também.. como é a única alternativa do local. a sua falta de tempo. – Tenho vontade de mudar daqui. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. você ainda está me ajudando. e nós aqui te aborrecendo com isso. mas não consegue acompanhamento médico. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. náuseas e dores de cabeça constantes. De vez em quando vem alguém. mas solução que é bom. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. Você já tem seus problemas.professores. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes.. eu já estou falando demais. rJ”.Q ualificação de G estores do sus Por isso. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. não se preocupe.. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. que foi desativada.. Mas que vida é essa? Ansiosa. mas para onde? – pergunta Lúcia. Ana. Na comunidade não existe rede de esgotos. Também não estou me sentindo bem.. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Ana conversa com Sandra: – Amiga. A cada dia que passa tenho enjoos.... disponível em: http://www. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. Com isso Ana sente mais saudades do interior.uff. Sandra leva as crianças a essa unidade. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. está tudo bem.

00. mas sua saúde é mais importante. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. apreensiva. Ana dirige-se à clínica. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. o médico pergunta: – Dona. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. encerrando a conversa.. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. O meu medo é que. ao telefone. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses.. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. – Bom dia. Ao entrar no consultório. Ana decide ligar para a tal clínica. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. O consultório só tem a cadeira do médico.. R$40. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. para sua surpresa. – Não preciso de consulta. qual seu problema? – Doutor. uma das mamas me dói.. O dinheiro lhe fará falta. Ana marca a mamografia na clínica.00 e a mamografia. Mas. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui.. Pensa que tão cedo não será atendida.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. a consulta custa R$20. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. pela manhã. já carimbando o pedido de exames. – começa a explicar Ana. que o doutor irá atendê-la.00 – responde a telefonista. a senhora pode vir amanhã. 195 .. mas é novamente interrompida pelo médico. – Volte quando tiver o resultado – fala. Desolada. logo chega a sua vez. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. Ana recebe um panfleto. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. na saída do hospital.. Já tenho o pedido. o valor do particular? – fala a recepcionista. – Sim. – tenta responder Ana.. Na manhã seguinte. Como faço para marcar? – É fácil. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. a Santa Rosa Madalena. Ou a senhora quer pagar R$100.

dando graças a Deus. resolve fazer o exame. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas.. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. pois além da despesa extra. Ela não entende. – Sinto muito... representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM).. mas um resultado que deixa dúvidas.. Em minha opinião. 196 ... Cena 2 – Ana vai para casa. a doença de Lúcia. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. mas continuo com os sintomas – explica Ana. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. a imagem não parece ter boa qualidade. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. A técnica.. Ana fica desolada. pois já pagara por ele. esta não é minha especialidade.. O laudo. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. Márcia Franco. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. Ana impressiona-se com a rapidez. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual.. mas seu exame não condiz com seu quadro. uma coisa a impressiona. Toda rapidez na consulta e no exame. Pagando tudo fica mais fácil. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. com muita má vontade. antes. – Doutor. embora não tenha entendido tudo.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. Mas. Ana retorna à sua cidade. diz que a mama está “sem alterações significativas”. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. os detalhes da sua via crucis na cidade. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. entre outras coisas. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. o exame não parece ter sido benfeito. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. No dia seguinte. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. Mas não dá para voltar. na casa de Sandra. dona Ana. Sente-se mais segura com ele. pensa aliviada.

. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. E de homens e crianças moradores da periferia. Poluentes orgânicos persistentes (POP).” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. Mais uma decepção na vida de Ana.. além disso. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. o solo. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. isso ela já tem ouvido falar.. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas.ensp. – Fechou hoje cedo. em todas as suas situações. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados.. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. E.. trabalho e moradia. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. percebe algo estranho. onde se lia: “Interditado”. os PoP podem contaminar a água. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos.. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia.. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. Márcia julga que o caso de Ana.. e que essa situação tem melhorado. 197 . Chegando. Cena 3 – De volta à capital. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. o ar e os alimentos. A contaminação do solo. ilustra a triste realidade de muitas mulheres.. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1.fiocruz... consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008).. e são transportados a longas distâncias pelo ar. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame.. Por não entender direito o que aconteceu... Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. se de um modo geral o acesso tem aumentado.pdf.. pela água e por meio dos animais. Depois de dois meses. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram.. disponível em: http:// www4.

Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde.... Tentar ajudar aquela comunidade.. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu.. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade.. do lençol freático. talvez. Procurar parcerias fora do setor. da Habitação? O caso de Ana.. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde.. Quem pode manda.. E a qualidade dos exames de imagem.. E o sofrimento. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. como tratar? Referência e contrarreferência. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. fornecimento de medicamentos. Sugerir um inquérito epidemiológico... o coração e o corpo sentem?” 198 ... de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. Para refletir no que se refere às vigilâncias.... A contaminação do solo e.. Pressionar... Por fim. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo.. É preciso fazer algo mais. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região. Estudar. de Meio Ambiente.Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. dos quimioterápicos. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual.. mas quem? A Secretaria de Saúde.

vigilância em saúde ambiental. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta.7. sanitária. mas no conteúdo dessas práticas. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica.252. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. iii. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. plurais. A ênfase. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. Vamos tratá-las assim. 3. ii. e da natureza do trabalho a realizar. neste capítulo. define os seus componentes como sendo: i. dentre outros motivos. em 22 de dezembro de 2009. . iV. essa portaria. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. dentre essas. Lenice G. promoção da saúde. Entretanto. vigilância epidemiológica. vigilância da situação de saúde. não será nas suas estruturas. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. Maior ênfase será dada às duas primeiras. aquelas denominadas como “vigilâncias”. de proteção e de promoção da saúde e.

Albuquerque. Neste. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. uma das aplicações da epidemiologia. ainda não amplamente discutida e aceita. p. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. Nesse mesmo sentido. Essa opção. à “vigilância da situação de saúde”. no plural. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. assim mesmo. e não “vigilância em saúde”. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. a depender da esfera de governo de que se está falando.. epidemiológica e a ambiental. é motivada por vários fatores. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. vigilância sanitária. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. que se adotou para alcançar maior clareza.Q ualificação de G estores do sus V. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. ou da análise da situação da saúde. a diversidade pode ser ainda maior. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. vigilância da saúde do trabalhador. 200 . inclusive. por exemplo. bem como a vigilância em saúde do trabalhador).. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. Teixeira e Pinto (1993. Vi. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”.

1998). 130). disponível em portal. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. do ponto de vista técnicooperacional. também. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. p. no Informe Epidemiológico do SUS. de natal e elias (2000). Teixeira. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. a epidemiológica. A esse respeito. disponível em http://scielo. no Boletim de Pneumologia Sanitária. de Waldman (1998). no âmbito municipal. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). Paim. 201 .pdf Teixeira. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. as não transmissíveis e os fatores de risco.gov. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. Para saber mais sobre esse tema. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. entretanto. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. vilasBoas. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias.br/scielo. A primeira. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. descritas a seguir. (2002. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. Mas. problemas. para Mendes (1993. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação.saude. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. p. fundada nas normas que regulamentam a produção. 177). Embora não considerem a diversidade de portes.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. gov.pa. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. acidentes e violência etc. doenças crônicas. barcellos et al. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. que incorpora.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. 1998). iec. além das doenças transmissíveis. ações de caráter individual. e a segunda.

como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. por que não dizer. mais clara ainda. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. de 14 de agosto de 2007). é importante realçar que. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n.956. seja necessário perguntar: “Mas. como se fossem sinônimos. no uso do “senso comum” –. faz com que. 1. Veja alguns pontos. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. A existência dessas três diferentes vertentes. na esfera federal. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. Além de atribuições 202 . 1. desde 2007. técnicos e representantes de grupos organizados da população. atuação intersetorial e sobre o território. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. Mesmo com essa relativa confusão. Em resumo. nesse sentido corrente. articulação entre ações preventivas e de promoção. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. intervenção sob a forma de operações. na primeira metade da década de 1990. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. Além disso. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ao se falar em “vigilância da saúde”. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. com a mudança. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. gerentes de serviços.

Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. atualmente. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. nos municípios. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. Assim. e. p. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. de 22 de julho de 1999. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. Até o final dos anos 1990. de 22 de julho de 1999. com muita frequência. por exemplo. de critérios relacionados à eficácia. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. e da resolução n. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. de 31 de maio de 2002. Em grande parte deles. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. conforme tentaremos abordar. 157. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. 328. isso parece ser diferente nos estados e. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. haja a inscrição prévia na Anvisa. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. o controle sanitário em portos. aeroportos e recintos alfandegados. no caso das vigilâncias. Se. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. a própria natureza do trabalho a realizar. no caso da vigilância ambiental em saúde. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. como dissemos no item anterior. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. notadamente nos pequenos municípios. comercialização e consumo. à semelhança da esfera federal. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. 72). 328. no caso da vigilância sanitária. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). ao cuidado –. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. para a introdução no mercado. nesses municípios. mais ainda. 203 . Mas. finalmente. 2. Até recentemente. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. independentemente do nome do serviço. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

gerando agravos ou danos à saúde. agudo ou crônico. no estudo dos chamados fatores de risco. O objetivo de minimizar o risco. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). relacionado a todo o tipo de problema. 1997).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. que devem ser minimizados. 213 . risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. atualmente. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. romano. ou seja. de forma mais ampla. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. Fundamental. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. de um grupo populacional ou ao ambiente. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde.

se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. em oposição à dos representantes da agroindústria. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. Pepe e o’dwyer (2006). Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. de vida. porque risco é um conceito polêmico. e na vigilância sanitária. de planos de saúde etc.br/editora). roteiro de Joaquim Assis.  Finalmente.  Porque risco é um conceito polissêmico. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. No dizer de Guilam e Castiel (2006).fiocruz. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). na dependência das disciplinas que o estudam. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. não se subordina. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. rio de Janeiro. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. organizado por de Seta. • Nas ciências econômicas. que retrata uma situação de uma oficina mecânica.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. 2003. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. 214 .zip. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. disponível em http://www4. castiel. seja na proposta de ação direcionada a eles. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. • Nas ciências sociais. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer.ensp. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. risco relativo e risco atribuível.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. 2006). consulte o capítulo “risco e Saúde”. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. direção de breno Kuppermann. ou seja. a análise de risco auxilia na tomada de decisão.fiocruz. oriundo de vários campos de saber. • Nas engenharias. ele é um conceito “indisciplinado”. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. duração de 17 minutos.

seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. já que ela admite gradação. portanto. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . submetido a variados riscos. castiel.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. população residente em um município com uma indústria poluidora. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. Viver é estar. romano. A probabilidade é uma medida. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. É. Nesse sentido.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. de certa maneira. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. O risco. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. como a Aids. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. pode ser considerado inerente à própria vida. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. 2006). Vejamos. 1997). a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada.

 O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. 2001). a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. que nem sempre pode ser feita. risco ocupacional. risco sanitário. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. tem sido transposta para o campo da saúde. 216 . Isso é a chamada “regulação do risco”. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. luccHese. como se costuma dizer. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. mesmo antes disso. condições de risco. risco ambiental. fontes de risco. nascida nas ciências econômicas. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. Assim. Ministério da indústria e comércio. Colocados esses principais tópicos. mas. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. de identificação e mensuração (ou medição). como vimos. não é suficiente. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. entretanto. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. deve ser integrado a aspectos sociais. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. Brasil. Ministério do Meio Ambiente. e mais. normalização e Qualidade industrial (inmetro). 2006. risco epidemiológico (Barcellos. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. além da área da saúde. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. 2001). por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). e Ministério da ciência e tecnologia. Ministério do trabalho e emprego. lucchese (2001) aponta que. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. no brasil. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. quitério. A comunicação do risco é igualmente importante. o resultado dessa avaliação. 2005. por meio do instituto nacional de Metrologia. tem impacto econômico. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. tais como: Ministério da Agricultura. feita também pela vigilância sanitária e que.

mutável. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. Há.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. em 2009 (“gripe suína”). produzido no estado do Rio de Janeiro. segundo Lucchese (2001). Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. normas. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. disponível em http://www. atualizado em 05/06/2009. equipamento etc. ela é mutável. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. no sentido mais amplo. versão iV. portanto.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. Se essa definição é sensível e precisa.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). é muito importante a definição de caso.). 217 . que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. tipo de alimento/medicamento. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. portanto. às 13h30.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. Para a vigilância epidemiológica. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. como sinônimo de regulamentação. portanto. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. disponível em www2. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. processo de produção.ghc.  ou.influenza. lcc.ufmg. foi responsável por várias mortes em Goiás. Ou seja.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”.com. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. ato de elaborar regulamentos. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. englobando os estudos de análise de risco. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). sendo. O medicamento CelobarR. divisas ou fronteiras. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados.

dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. Assim. palavras de ordem da promoção da saúde [. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. de certa maneira. a que custo e deixando de lado que alternativas [. Assim. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. metodológicas. 2008). É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos.. segundo Freitas (2008). o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. embora nem sempre visíveis.. consumidores) ou ao ambiente. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. Além disso.].]. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. e epistemológicas. oriundas dos limites do conhecimento científico. Uma delas é a de que a incerteza. ambientais ou de outra ordem. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. seja à população. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. a grupos específicos (trabalhadores.. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas.. culturais e econômicas. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. Além disso. socioeconômicos. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. 218 . em suas variadas naturezas e em suas relações sociais.

.. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. então.. 2007). incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer.. Ela persegue. alimentação. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. político. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. Atualmente.. objetivam minimizar riscos. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. uma incerteza. econômico e cultural. estariam. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. a mudança no modelo assistencial. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. da comunidade. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). social. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. de ambiente físico. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. de seta. na superação do modelo assistencial. Afinal. segundo teixeira (2002). Modelos de atenção podem ser pensados. 219 . Contudo.. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. Elas protegerão a saúde da população. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. embora nem sempre encontre.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. mais do que uma política. tavares. A promoção da saúde. Suas atividades. há sempre uma probabilidade. compreendido num sentido amplo. 2000). a promoção. segundo Buss (2000). de indivíduos. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. educação e trabalho.

em que o Estado. como integrantes do campo da promoção da saúde. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. inclusive do Estado. Depois de um processo de investigação. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. a saúde é vista como um direito humano fundamental. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). ao lidar com a questão do processo de trabalho. pode-se então ressaltar algumas questões. e a vigilância ambiental. muitas vezes conflitantes. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. As vigilância(S) em saúde. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. em casos graves. 2005). pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. com base no interesse público.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. poder da Administração Pública. 2003. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. Imaginemos algumas situações.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde.  A vigilância em saúde do trabalhador. há o chamado poder de polícia. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. pode intervir. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. A concessão de registro. em seu caráter regulatório. 220 . que podem e devem ser revistas sempre que necessário. de forma a potencializar suas vidas. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. de responsabilidade múltipla. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. A vigilância sanitária. Brasil. 2001. alves. Como vimos. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. ou como medida de cautela. Quando isso ocorre.

Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. Sua ação será mais efetiva se for capaz.. Além disso. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. Mas. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. trabalho e consumo. Além disso. orientadas. cidadãos. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. Na busca da transformação social. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. trabalhadores da área da saúde. na existência de um possível conflito.. trabalhadores. 2007). Isso pode ser aplicado também. pelo menos. em muitas situações concretas. Assim. tanto individualmente quanto de forma coletiva. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. também. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). Mas. Belisário. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. nos grupos sociais e organizações.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. 2001). ela é a mais setorial. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. a que mais atua nos limites do setor saúde. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. tavares. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . das nossas vigilâncias. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. As vigilância(S) em saúde. de seta. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes.

Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). ao pensar a saúde como qualidade de vida. desenvolvimento. farmacologia. equidade. na Declaração de Santa Fé. Esta é definida. na requalificação de seus processos de intervenção. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. política. rozenFeld. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. Assista ao vídeo João Pintor. reorientação do sistema de saúde. sociologia. mas também conhecimentos. Algumas delas. 174). solidariedade. dentre elas: biossegurança..ensp. 2000.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. radiologia. como: “o processo no qual objetivos. duração de 19 minutos. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. ambientes favoráveis à saúde. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. 1992). atividades e recursos dos demais setores [. é campo de convergência de várias disciplinas. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. Entendidas como campos de prática. 2006). 222 . p. roteiro de Joaquim Assis. um dos marcos da promoção da saúde. física. quitério. engenharias. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. As vigilâncias do campo da saúde. rio de Janeiro. ética e direito são constituintes de todas elas. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. 1992 apud Buss. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. uma de suas principais estratégias. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. estratégias.. mas também para o fato de que. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. com seu amplo espectro de ação. sendo esta última um de seus pilares. toxicologia. 2000. Além dessas. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. onde se produzem ações/intervenções. assim como na saúde como um todo. têm como princípio operativo a intersetorialidade. 2003. utilizam-se várias disciplinas. Barcellos. A vigilância sanitária. a biologia e a geografia (costa. química. arquitetura. fiocruz. direção de breno Kuppermann. assim. democracia. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental).]”(organização Panamericana da saúde. A vigilância em saúde do trabalhador. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. odontologia e direito administrativo. estratégias. saúde.

Indústria e Comércio Exterior. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. afinal. Para além deles. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. a saúde é um assunto não apenas do Estado. Afinal.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. por exemplo. do Desenvolvimento. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. Associação das Donas de Casa. do Trabalho. de Portadores de Patologias etc. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. Um exercício de pensamento nos leva. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. num verdadeiro “abraço de cidadania”. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. mas de toda a sociedade. Pela Vida. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. junto com o controle de doenças.

dito de outra maneira. 2004.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist).SUS. 1990). cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. F. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). C. 12 e 13. Parágrafo único.). II . O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. 224 .vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá.saude. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. 60 p. Art. mas. IV . 1990)..saúde do trabalhador (Brasil. 8080/90 (Brasil. 5). Art. (org. III . integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil.ciência e tecnologia. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. V .recursos humanos. ele não está suficientemente analisado na literatura. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. l. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. VilAsBoAs. no componente das vigilâncias do campo da saúde. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. em seus art. as seguintes atividades: I . PiNto. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa..alimentação e nutrição. em especial. l. A. l. As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n.saneamento e meio ambiente.gov. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. e VI . O processo de trabalho da vigilância em saúde.

os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho.  a matéria a que se aplica o trabalho. Aqui é preciso ressaltar que. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. município. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. região administrativa.) que. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. é possível citar algumas finalidades específicas. muitas vezes. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. o próprio trabalho.  os meios de trabalho. de dinheiro e também de doenças etc. estado. isto é. centro de saúde. existem sempre os fluxos (de pessoas. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. o instrumental de trabalho. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. escolas etc.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. Além disso. atuando sobre os determinantes e riscos. inclusive o da saúde. o objeto de trabalho. quando adotamos o conceito de território. setor censitário). Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. de informações. visando ao alcance de objetivos e metas. No âmbito local. de produtos. em todas as esferas de gestão (municípios. Entretanto. deve ter uma finalidade.).

privado. 2004). Barcellos. político. Tendo o conceito de “território” em mente. cada território tem uma determinada área. são espaços de poder (administrativo.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. algumas vezes. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. Recentemente. tavares. RoJAs. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. de expressão do poder público. Da mesma forma. há a perspectiva da regionalização. governamental ou não governamental e. para que possam organizar suas ações..]” (BARCellos. sobretudo. de seta. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa.) e. populacional. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. 2007). cultural etc. que é passível de conter vários territórios-processos. em Minas Gerais. No que se refere ao meio ambiente. 2006). na sua dinamicidade. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. a jurisdição.. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. uma população e uma instância de poder [. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. ou seja. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. até mesmo no exterior. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e.

mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. os danos. 2007. Esse recorte territorial não é limitado ao município. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. pode-se concluir que não há apenas um objeto. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. riscos e determinantes das condições de vida da população. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. de seta. que são. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. portanto. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual.  enfoque social. Por tudo que já foi visto. que identifica os problemas em grupos populacionais. dain. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. agravos. são múltiplas as intervenções. Para seu conhecimento e análise. 2010). social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. que identifica os problemas na população. Por isso. Considerando esses enfoques. E especialmente para a vigilância sanitária.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. desde que a questão da jurisdição seja assegurada.  enfoque epidemiológico. como são complexos os problemas de saúde. Assim como são vários os objetos. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. 227 .

Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). é que ele precisa ser um agente público investido na função. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). mas também de outros saberes e tecnologias. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. portanto. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. como a comunicação e o planejamento. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. ações de prevenção. Além dos profissionais de saúde. educação sanitária (enfoque epidemiológico). de importância para o gestor local. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. controle de vetores. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. Alimentam-se de várias disciplinas. como já citado. Se ele não o for. coletivo. que não se restringem às ações meramente técnicas. direcionado por normas jurídicas. Ora. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. 228 . são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. controle sanitário de bens e serviços de saúde. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes.

nas suas várias vertentes. danos e agravos à saúde. Mas geralmente tem um componente laboratorial. Sendo desencadeado por modos tão variados. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. avaliação epidemiológica dos serviços. certo? As vigilâncias fazem. estabelecer nexos causais. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. avaliação de tecnologias em saúde etc. a depender de cada uma das vigilâncias. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. investigação de surtos e análise de erros de processo. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. riscos.). com frequência. inclusive fora do setor saúde. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . Waldman (1998). a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. se possível. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde.

Por exemplo. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. que o planejamento. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. É bem claro.Q ualificação de G estores do sus perícia”. sobre acidentes de trânsito etc. poucos nascimentos de baixo peso. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. ações prioritárias de vigilância. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. de forma mais eficiente. de produção industrial. sobre o meio ambiente. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. Com esse exemplo. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. socioeconômicas. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. 230 . mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. e já foi explicitado. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano.

319-22. 2. R. jan. AlBuqueRque. 2009. caso não conheça. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão. 1. 4. dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias. 253 p. 157. Resolução RDC n. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização. N. uSP. 2009. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. l. 231 . in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. Referências ABRuCio. São Paulo: hucitec.gov. v. fev. m. Cadernos de Saúde Pública.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. p. fev. 3. n. 40. 7-14. de 22 de julho de 1999. 2006.gov. de 31 de maio de 2002./abr.. A.. P. l. F. 2004. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. 328. territórios. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). l. p. Acesso em: 21 mar. m.php?id=1249>. v. de. recife. BARCellos. Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta. CARVAlho.br/leisref/public/showAct. quitéRio. Resolução n.br/leisref/public/showAct. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira. 19. n. lugares. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. 2002. e. 80 p. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho. d. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.anvisa. i. l. 170-177. 2003. disponível em: <http://e-legis. 1998. n. Revista de Saúde Pública. disponível em: <http://e-legis. de. B. RoJAs. BARCellos. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). F. C. 1.anvisa. limA. 1. 6). AlVes. C. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. Acesso em: 21 mar.php?id=7251>. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. v. população. o.

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tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . da Parte V deste livro. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. no momento. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS.128. da Secretaria de Vigilância em Saúde. o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador.28. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. no seguinte endereço: http://189. Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde.179:8080/pisast. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops).

Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. fiscais e de mercado. bases censitárias do IBGE. 236 . A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. e de sindicatos. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). A vigilância sanitária também se vale de informações legais. de caráter nacional. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. próteses. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. em função de seu caráter regulatório. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev).

o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). registro de tecnologias. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). as informações sobre recursos hídricos.Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. em São Paulo. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). biodiversidade. qualidade dos assentamentos humanos. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. no Rio de Janeiro. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. Amazônia Legal. 237 .

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. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão... estadual e municipal. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação... A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção.8. não para. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). só o tempo vai dizer. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. sua organização seguia outra lógica. num 239 . de reformulação institucional. seja na descentralização para estados e municípios. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão.. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS.. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. pelo menos até o momento. Nesse processo. não. Se essa lógica mudará. não para.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. seja no nível federal. Como disse Cazuza: “O tempo não para. De um lado. conforme se verá neste capítulo. Construção.. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. suas semelhanças e especificidades.

o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. independentemente de origem ou fonte. Esses regulamentos foram unificados. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. conforme necessário”. No novo RSI (organização mundial da saúde. De outro. em 1951. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. e da vigilância sanitária. que é definida como “coleta. É nesse marco que.  doença é definida como “uma doença ou agravo. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. Em 1995. 2005). o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. de 2005 (organização mundial da saúde.  em vez de doenças. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”.php?lang=pt& component=37&item=4. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera.bvsalud. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. em especial da epidemiológica e ambiental. org/php/level. Mas. químicos e radionucleares. para fins de saúde pública. além da segurança dos alimentos e medicamentos. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. peste e febre amarela. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. Neste nosso início de conversa. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. compilação e análise contínua e sistemática de dados. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. 240 . Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. com sua criação. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem.

Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. é preciso retomar. eles têm autonomia. ela tem dois lados. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). de acordo com o rSi 2005. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. mas dependem uns dos outros (interdependência). tecnologias e serviços de saúde. além do distrito Federal) que cooperam. independentemente de ser uma descentralização política. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. tecnovigilância e hemovigilância. do ponto de vista das vigilâncias. o brasil precisa se estruturar para detectar. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. de autonomia. que é relativa por causa da interdependência entre eles. administrativa ou desconcentração. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. mas que também competem entre si. Mas. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. alguns tópicos abordados na Parte I. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. dotando-o.Construção. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. taxas e contribuições. designado como tal na constituição. tem capacidade de legislar. os convênios. e introduzir outros novos. Ente federativo é aquele que. A Anvisa. 241 . conceito que tem muitos significados. como aos outros dois entes (estados e União). de arrecadar impostos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. e automáticas e regulares. os estados e os municípios. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. avaliar. A autonomia dos entes federados. relaciona-se à descentralização. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012.

A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. Mas. provavelmente pela histórica centralização.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. privilegiou-se a descentralização para os municípios. inclusive no tempo. Por isso. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. operar a descentralização. em detrimento. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. 4. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . mas como decorrência histórica. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. como vimos no capítulo anterior. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. 2007). 3. da regionalização. por exemplo. em tempos de SUS (de seta. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. a questão da externalidade dos riscos à saúde. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. coordenar a ação dos governos. as vigilâncias trazem. reduzir as desigualdades regionais. 2. aumentar a cooperação entre os entes. tal como no cuidado. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. não ao acaso. de forma aguda.

desde o final dos anos 1990. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. ou outras comuns a todas as vigilâncias. Ao mesmo tempo. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. necessidades de ordem técnica. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. como a brasileira. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. por exemplo). e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. Com o Pacto de Gestão. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. as ações de Estado. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. Essas duas vigilâncias.Construção. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. Seus processos de descentralização. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. pelo menos. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. 243 . estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. funcional e política. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Como exemplo. 2007). com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. embora com desenhos e graus de implementação diversos. e a Secretaria de Vigilância Sanitária.

de um lado. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. a existência de componentes interdependentes. esses são profissionais concursados ou comissionados. 2007). inclusive. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. desiguais e complementares. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. As trocas regulares incluem a informação. capazes de realizar certas funções.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. as trocas regulares incluem a informação. principalmente as de fiscalização. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. E essa troca de informação é. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. 244 . e o ajustamento mediante retroalimentação. De outro. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. aquelas de defesa e proteção da saúde. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. porém capazes de realizar certas funções. desiguais e complementares. fatores e situações de risco – ou seja.

Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. 2009a). mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. 245 . Atualmente a Portaria MS/GM n. citadas mais adiante. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. 2007d). Afinal. simultaneamente. em cada sistema. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. ii. experimentos e extrapolações. Vigilância e Promoção da Saúde. produção de conhecimento e prestação de cuidados. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. Dito de outra forma. a partir da ciência econômica. neste mesmo capítulo. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. Vigilância Sanitária. 204/07 (BRAsil. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento.Construção. nos tópicos seguintes. sistemas e redes podem e devem coexistir. que revogou parcialmente a 204/07. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. não restam dúvidas que ela é um bem público. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. 3.252/09. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde.

a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro.  o relatório anual de gestão. Há muito 246 . Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. previstos na Constituição Federal de 1988. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS).opas. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. e em cada uma. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. seja para confirmação de casos. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. onde você encontrará mais detalhes. É. onde são detalhadas as ações. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. no contexto do Pacto de Gestão. são o Plano Plurianual (PPA). Acesse também a página http://www. expressos em objetivos.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. “Funções gestoras e seus instrumentos”. diretrizes e metas. não dá para deixar de lado o planejamento.  a programação anual de saúde. em especial no capítulo 14. “Formulação de políticas e planejamento”. Esses instrumentos. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. antecipadamente. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. é bom que você saiba. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. ou não. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. o acompanhamento. O SUS. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. na Parte V deste livro. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. Ele é a base para a execução.org. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal.

Todavia.956/07 (BRAsil. de 22 de dezembro de 2009. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Ao mesmo tempo. conforme vimos no capítulo anterior. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS.252. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal.Construção. a vigilância ambiental em saúde. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. 1. é de desenvolvimento relativamente recente. ou seja. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. no âmbito do Ministério da Saúde. também o ambiente de trabalho. no que concerne aos fatores não biológicos. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. 3. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. 1975). 247 . uma lei nacional (Brasil. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. 2007b). na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas.

Nesse momento.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. teve grande expansão. No final dos anos 1990. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. em 2003.956/07 (Brasil. 1990a). 1. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. 2007. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. ainda que de maneira desigual. conforme Portaria MS/GM n. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. a vigilância epidemiológica. 248 . da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. Isto é. Com a criação do SUS. 2009) resultando na criação. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica.259/75. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. Ocorreu também um movimento acelerado. mais recentemente. no final dos anos 1960 e início dos 1970. prevenção e controle de doenças. a criação do SUS. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. de seta. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. 2007b). consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. reis. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. em função do momento histórico em que se constituiu. a partir da década de 1990. se comparados todos os estados. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças.

em 2003. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. 1996). Essas portarias. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD).252/2009. 3. As ações de epidemiologia e controle de doenças. que revogou a Portaria n. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. principalmente na esfera municipal. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. e parcialmente implantada em 46%. Contudo. Assim. 1. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. 950/99 (Brasil. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. 1999b).172/04 (BRAsil. depois. com financiamento total de US$ 600 milhões. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. Em síntese. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). a partir de 2008. A conclusão de Carvalho et al. 1. 1999c). 1999b) e n. instituída pela Instrução Normativa n. em 1998. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. bem como a PPi correspondente. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. 1. de 2003. 2007). (2005). o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. e ainda a Portaria MS/GM n.399/99 (PPI) (Brasil. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. Concluíram que as atividades de processamento. a empréstimo do Banco Mundial. não mais vigentes atualmente. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. Foi a PPi/ecd que. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al.399/99 (BRAsil. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. análise dos dados e a disseminação 249 . 2004). sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. 1. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS).Construção. 1. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n.

Das duas. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). passou a ter a 250 . ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. como Vigilância Ambiental em Saúde e. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. juntamente com a vigilância sanitária. ao longo dos anos. E que o conflito só não é maior do que o atual. integrando assistência e vigilância. o trio das “vigilâncias do conflito”. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. a partir de 2005. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. Ela se constituiu como uma rede. em maio de 2000. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. no Ministério da Saúde. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. respectivamente. da Funasa. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. e tendo sua coordenação nacional. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. nos níveis intermediários da estrutura organizacional. Este. situada em distintas secretarias do MS. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados.

Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. 1. acidentes com produtos perigosos. como já foi visto. art. Atualmente. VI. no processo de descentralização. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. mesmo antes dessas portarias. e VIII. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. II. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. ar. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. desastres naturais. do Ministério da Saúde. 2004). III. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Mas. Sinvas) e as práticas que ele abriga. 2005a. VII. inicialmente desenvolvidas na Funasa. 1. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental).] (Brasil. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). a cessão de 26 mil agentes de endemias. IV. ambiente de trabalho [. discutia-se. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. fatores físicos.Construção. em especial: I. Isso se deu mediante a Portaria n.. solo. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast).399/99 (Brasil. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. Fique atento às denominações. 2009b). no âmbito federal. criado em 2009. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 .. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. contaminantes ambientais e substâncias químicas. 1999b).172/04 (Brasil. 1º). relativos à vigilância em saúde ambiental. água para consumo humano. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. V.

252 . houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. 2006). e para o controle de vetores e reservatórios. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. no estado ou município. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. o chamado controle de vetores e reservatórios. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. na esfera municipal. um formato de organização institucional para essa atividade. 2004). o Ministério da Agricultura..” (Fundação nacional de saúde. o Ministério do Trabalho. o Ministério das Relações Exteriores. isso significa que não se instituiu. 2003. Mas. num mesmo nível. p.. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. variam de uma localidade para outra. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. no âmbito do Ministério da Saúde. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). além da SVS. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. quitéRio. Mas. Como exemplos. Participam desse sistema.12). a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). Na esfera federal. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior.

2005a. ações educativas e orientações. o parágrafo único. quitério. mercúrio. de 2005. benzeno e chumbo. carneiro. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. 2006). há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. De outro ângulo. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. Por exemplo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. tóxicos e radioativos. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. Instrução Normativa n. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. Ao contrário. 1. de fato. ainda incipiente. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. 253 . especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos.Construção. do que da esfera federal. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. 2002). hospedeiros. amianto. promover intercâmbio de experiências e estudos. e democratizar o conhecimento na área. do Ministério da Saúde (Brasil. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. transporte. 1º. participação no controle e fiscalização da produção. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. art. representados por vetores.

Barcellos e Quitério (2006. na maior parte dos municípios.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. sim. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e.. sim. carneiro. Para essa atividade de monitoramento. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. da Secretaria de Vigilância em Saúde. 2002). pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária.. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . o início do processo de estruturação dessa área.. Assim. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. 175) consideraram que o Sinvsa “[. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. p. Quanto ao sistema de informações. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). 2005). servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. efetivamente. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. Em 2003.. Em síntese. Freitas.

Por outro lado. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. 25). pareceu ser a consumação de algo anunciado. ainda não estão bem definidos. o movimento da saúde do trabalhador é visto. de lacaz.org/ pdf/csp/v13s2/1361. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). do ar.opas. 1997. atual Dsast/SVS. pelo menos. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n.pdf 255 . na esfera federal. Nesse sentido. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. do solo. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde.. thedim-CostA. que regulamentava a Portaria MS/GM n. como a configuração de “um novo paradigma que. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. até o momento. de 2005.172/04 (Brasil. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença.. conforme vimos anteriormente. Machado e Porto (2002). com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. 2004). já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. à antiga CGVAM/SVS/MS. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [.Construção.]” (miNAyo-gomeZ. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. 1.scielosp. p.org. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. no brasil.1.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. ao lado da água. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. 2007b). Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). disponível em: http://www. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. que pode ter surpreendido muita gente. Mas essa incorporação. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. de acordo com a Portaria MS/GM n. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast).956/07 (Brasil. 1. inclusive em sua articulação com o trabalho”. dos contaminantes ambientais.

 ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. Barreto Júnior. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. acesse a Portaria MS/GM n. 256 .125/05 (brasil. 2000) e a Lei n. a impetração de ações de reparação de dano. por exemplo. 1.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). 1993). os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. todavia.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. 8. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl.080/90 (Brasil. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. 2005b) em http://dtr2001. a coleta.saude. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. sant’ana. como as apontadas.125/05 (BRAsil. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho.gov. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. composto pelos Ministérios da Saúde. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho. embora de forma não exclusiva. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). 2003). A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. caso você tenha interesse. 1. 2005b). e revogada totalmente no final de 2005.

com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão.679/02 (Brasil. 3. 257 . apesar dos avanços significativos no campo conceitual. p. diagnóstico.Construção. 1. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. lino.. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96.scielo. (3) informações em saúde do trabalhador. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. riBeiro. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. da perspectiva inovadora de integração. promoção. A despeito da presença. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. Essa rede foi ampliada posteriormente. numa rede de abrangência nacional. pela Portaria MS/GM n. p. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. E articular todos os dispositivos. (2) articulações intra e intersetoriais. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. Entretanto. 2002). de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. 2002. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). de Silva. tratamento. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. 2005). no âmbito da promoção. macHado. Constituindo um modelo de atenção integrado. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. e fazem parte da renast. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. e o Crest passou a se chamar Cerest. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. Porto. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. 8). disponível em: http://www. da assistência e da vigilância.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. Dias e Hoefel (2005. mediante outras normas.908/98.]” (lacaz.. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). (5) capacitação permanente. equipamentos e serviços do SUS.

Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. doença de Chagas e leishmaniose. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. dentre os quais a retaguarda laboratorial. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. No entanto. Desde sua mudança para a SVS/MS. antes de sua ida para a SVS/MS. diversidade e riqueza de experiências locais. da criança. os programas de Saúde Mental. A esfera federal. malária.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. do Penitenciário. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. trata da questão do financiamento. orientando estados. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. notadamente as de vigilância epidemiológica. como nas demais vigilâncias. representada pela Funasa. p. de um lado. além da saúde do trabalhador. ainda é um processo inacabado. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. no cotidiano. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. 2004. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. o capítulo 15. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. do Ministério da Saúde (SAS/MS). da Mulher. em função da necessidade de operações de 258 . do idoso. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. competia articular. municípios e o distrito Federal na sua execução. 100). depara-se. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. da Parte V deste livro. da Secretaria de Assistência à Saúde. Em síntese. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. do Ministério da Saúde. da Secretaria de Assistência à Saúde. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. Entretanto. Na esfera federal. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. do Jovem e Adolescente.

a depender do estrato em que o estado fora classificado. Após o Pacto de Gestão 2006. php?id=269 259 . a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). Com isso.252/09. p 104:105). com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 3. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%.br/ lildbi/docsonline/get. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. já que se trata de um valor per capita. e a população residente. Esse valor. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. duas delas com valores per capita diferenciados. a área. 2004. que foram divididas em quatro diferentes estratos. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). as regras foram alteradas a partir de 2010. 2007c). 204/07 (Brasil.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. no entanto. e também era necessária a certificação.icict. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006.fiocruz. Jarbas barbosa da Silva Júnior. que passou a ter duas partes. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. uma fixa e outra variável.Construção. medida em quilômetros quadrados. Com a Portaria GM/MS n. não é o mesmo para todas as unidades da federação. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais.  mudança na composição desse componente. disponível em: http://bvssp. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas.

gov. 2008). que representa um novo instrumento de planejamento. da definição de agendas de prioridades regionais. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. já revogada. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. conforme exposto no art. Planejamento. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país.399/99. 3. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). presumidamente. que.252. pela Portaria n. de 2009.html. Ela tem 260 . O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. 1. de ações intersetoriais e de investimentos.br/ visa/historia1. da sessão II. a Portaria n. 91 (Brasil. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n.252/09 determina que as diretrizes. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária.ccs. da Portaria n. com inclusão da análise das necessidades da população.172/04. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). ainda não foram avaliados. 1. a Portaria n. Em maio de 2008.saude. A partir de 2010. 3º. Pela Portaria n. 3. ainda. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. 64 (Brasil.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. Enfatiza. 2007d).

Como exemplo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. principalmente na esfera federal. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960.gov.saude. Em decorrência desse fato. em http://www. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. nas atividades autorizativas – licenciamento. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. 261 . 2001).br/visa/ tragedias. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. na fiscalização.Construção. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. autorização e registro de produtos –. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. por um lado.html. por outro. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. As modificações abrangeram o escopo das ações. ccs.

legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. 2007). De outro lado. 33% enfrentavam carência de equipamentos. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. o número de agentes era insuficiente (de seta. com a Portaria n. Como já foi visto. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. Em 66% dos municípios auditados.565. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. 1. Dotada de autonomia administrativa e financeira. de 1986. 262 . mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). inclusive as assistenciais. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. Contudo. 9. Mas. a Lei n. incorporando. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. não à vigilância. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). veículos. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. as demais ações de saúde. após quatro anos de sua vigência. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. de 26 de agosto de 1994. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária.782/99 (Brasil. Com ela.

Nos estados e municípios. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). atende a consultas. integram o SNVS. desenvolve. tendo por base o que está expresso nas normas legais. silva. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. capacita recursos humanos externos. estabelece e distribui materiais de referência. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. como na Paraíba. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. Além do ensino de pós-graduação. por exemplo. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. como no caso da Bahia. assessora os Lacen. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. como é explicitado a seguir. avalia processos de registro de produtos. majoritariamente. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. da Fundação Oswaldo Cruz. de indústrias e hemocentros. em sentido ampliado. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. que se estruturam de variadas maneiras. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. Os Lacen. participa de inspeções. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. emite documentos e normas.Construção. são integrantes da Administração Direta. com base na resolução de um dado problema. 2001). realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. produtos.

integram-se ao sistema. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass).Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. outros componentes.142. notadamente. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. estabelecida pela Lei n. Os conselhos distritais. silVA. 264 . ou seja. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de produtos. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. 8. No tocante à Vigilância Sanitária. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. 2001). 8. fundamentais para o controle social. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. São órgãos da saúde. As análises de interesse da vigilância sanitária são. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. além dos já citados no item anterior. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). como representado na Figura 1. especialmente perante a Anvisa (de setA. de 28 de dezembro de 1990. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. o conasems conta com dez núcleos temáticos. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). que também se ocupa da vigilância sanitária. a Lei n. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. de outros setores governamentais ou da sociedade civil.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia.

saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. coleta. dentre eles as companhias de lixo urbano. radiações.Construção. interno ou externo ao SUS. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). A ela interessa. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. dos medicamentos vencidos. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. principalmente. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. Mas como eles têm importância para a saúde. 265 . alimentos. o Ministério do Meio Ambiente. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. a geração.

O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. no Brasil. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. no momento da implementação da NOB 01/96. A sigla tFVS significa três coisas diversas.1% (agência nacional de vigilância sanitária. o Código de Defesa do Consumidor.9% dos recursos em 2005 –. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. a partir de agosto de 2000. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. os estados passaram a receber um valor per capita. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. conforme já mencionado.078. mais recentemente. alimentos. a já citada Lei n. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. como o de Desenvolvimento. depois de outubro de 2001. corresponderam a 55.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. 8. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. no mesmo ano. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. 2005). no Rio de Janeiro. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. a título de incentivo. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. A partir de março de 1998. como componente do Piso de Atenção Básica. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. sujeito à vigilância sanitária. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. 266 . os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. por habitante/ano. parte Variável (PAB Variável). Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. também chamado de PAB Visa). foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. de 11 de dezembro de 1990. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e.

estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). média e baixa complexidade. não é mais vigente. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. na qual o ente estava enquadrado (de seta. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador).  repasses para os estados. 201-204). desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. Mas. constante dessa portaria. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. silva. 267 . a partir de outubro de 2001. creches. de 21 de janeiro de 1999 –. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). De 1998 a 2003. silva. motivou. de que isso não ocorreu a contento. Para os estados. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS).25 por ano. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. 2006. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”.Construção. a partir de agosto de 2000.06 por hab/ano. A avaliação.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. Para fomentar a descentralização. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. p. multiplicado pela população residente. após 2003. do valor resultante do cálculo de R$ 0. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. 2006). Para os municípios. por parte da Anvisa. 18. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa).

a ser deduzido do teto estadual. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático.10 por hab/ano. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. Só que. mediante o TAM. MS/GM 2. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS).473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. aportado pela Anvisa. 2. no final dos anos 1990 e início dos 2000. A Portaria MS/GM n. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. sendo revogada em 2007.20. Até 2004. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. a ser alocado pela Anvisa. em curto espaço de tempo (três a cinco anos).10 per capita/ano. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem.473/2003. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. Com a edição da Portaria MS/GM n. o volume de recursos para os municípios aumentou. Em resumo. 268 . E a coordenação federativa que. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). 1999). e (b) valor de R$ 0.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação.10 per capita/ano. Como resultado dessa política. como aconteceu na vigilância epidemiológica. A Portaria n. 2. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. Com a implementação dessa portaria.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental.

 produção do conhecimento. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você. Para isso. de serviços e de ambientes.anvisa. de 14 de fevereiro de 2007). pesquisa e desenvolvimento tecnológico. de 8 de maio de 2007.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. 367.pdf 269 . acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.052.  ação regulatória: vigilância de produtos. 1. com participação de algumas instituições acadêmicas. Ele contém um elenco de diretrizes. elaborado pela Anvisa em 2007.  construção da consciência sanitária: mobilização. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. no bojo do PlanejaSUS. participação e controle social.gov. O mais importante é que. O Pdvisa.Construção. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. no âmbito do SUS. de avaliação e o relatório de gestão. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. enquanto acontecia o Pdvisa. disponível em: http://www. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n.

Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. da seguinte maneira: 1.00 por ano. Entre eles. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. 3.scielo. constituído por incentivos específicos. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde.080. disponível em: http://bvsms. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. unificados nacionalmente. acesse o Anexo i da Portaria n. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. e 2.232. e Portaria n.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0.  Para gestão de pessoas (Portaria n.200. De forma semelhante. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. disponível em: http://www. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. são dois valores per capita diferentes. vigente em janeiro de 2011. saude.br/ scielo. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. de 18 de dezembro de 2009). 3.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios.252/2009. dain.202. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. 3. 2010). 3. de 23 de dezembro de 2008.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. de 18 de dezembro de 2007).br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. que recebem R$ 7.36 por habitante/ano. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante.gov. Com a Portaria n.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). conforme normatização específica. 1. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. De fato. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. conforme já especificado.106/GM de 12 de maio de 2010. Em resumo. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. no valor de R$ 0. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007).html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. por adesão ou indicação epidemiológica.

o coração e o corpo sentem?”. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. Para consolidar seus conhecimentos 1. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde.Construção. de 18 de dezembro de 2009). Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. em função de seu caráter de ação típica de estado. Por outro lado. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. 3. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. o que pode ser proposto e por quê. 3.235. também para os Lacen. 2. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. mas a taxa é captada contraprestação. a cobrança de taxa tem legitimidade. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . a concessão de um registro.

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estadual ou municipal. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. seja na esfera federal. mal concluída a versão preliminar. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. os acréscimos já têm de ser feitos.9..  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação. que sempre dará margem. De um jeito ou de outro. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS.. no mínimo. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. a uma complementação ou a uma retificação imediata. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. e gestão na saúde. . Como nosso foco é gestão. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. Trajetórias. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo.

Ou seja. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. que inclui o monitoramento de eventos adversos. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). ciência e tecnologia. em um registro em vídeo de uma de suas falas. não se restringe a ele. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. embora não necessariamente voluntária. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção.. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. em caso de ocorrência desses eventos.  a sanitária.. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. 2006). num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. ainda em 2001. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. como proteção ou como danação. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. a maioria das vigilâncias – e. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. meio ambiente. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. 2006). Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. E. saúde do trabalhador. por vezes. e principalmente a tecnologia. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. 278 . determinando o cancelamento de registro.  a ambiental e a em saúde do trabalhador.. incorporação e de controle do uso das tecnologias.

Afinal. e muito. sendo mais vulnerável à subnotificação. laboratórios e hospitais. quem responde por essas ações? 3. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. Todas as vigilâncias podem contribuir. Qual serviço. Arouca (Fundação oswaldo cruz.Trajetórias. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. Fonte: Waldman (1998). 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. exerce seu papel de prestador. como gestor do SuS. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. é de menor custo e maior simplicidade. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . mas também de regulador. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. pesquise e responda: 1. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. em especial a sanitária e a epidemiológica. na esfera federal. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. no seu estado e no seu município. a intervalos regulares. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. que pode superar os 50%.

ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. tratamento. materiais. 2006). como os de vigilância sanitária. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. a sanitária. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. No caso da saúde do trabalhador. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www.ensp. epidemiológica e ambiental. a Anvisa. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades.. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. Alguns deles. e não um sistema. em sua trajetória. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde.fiocruz. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. de suas trajetórias diferenciadas. Medicamentos. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. embora formalmente instituídos. grande parte dos equipamentos. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. e aqui sistematizar. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. aparelhos. sendo áreas onde as contradições entre capital. artigos de uso ou aplicação médica. ambiental e a saúde do trabalhador. desafios e perspectivas. Há. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. sobretudo.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. que engloba as vigilâncias epidemiológica. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. diagnóstico.

têm que lidar com determinantes socioambientais. uma situação de monopólio pode ser criada. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. no mundo globalizado.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. no caso das patentes de medicamentos. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. 281 . mecânicos ou ergonômicos. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). produção e consumo. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. Essas três vigilâncias. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. por exemplo. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. físicos. especialmente as políticas sociais. Visite também a página http://www. greenpeace. químicos.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). no caso pela sanitária junto com a ambiental. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes).Trajetórias.

1996). Quanto a isso. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado.. pode haver convergência de interesses. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. Ademais. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. Se essa vigilância for assim reduzida. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. mas sim política de saúde. Como integrantes do campo da promoção da saúde. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. em face de certas situações. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. complexa. se é um produto usado nos serviços de saúde. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica.. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. ampla. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. 282 . 2005 apud macHado.. em determinados momentos. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador.

2001). 2005). pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. vilasBoas. mesmo nela. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. maiores os conflitos que são gerados. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta.. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. em uma de suas vertentes. conforme foi visto. De acordo com esses autores. A proposta de Vigilância da Saúde. Paim. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. em tempo posterior. 1998. 1993. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. 1993. o entendimento de participação muitas vezes é tido. muitas vezes. dentre as vigilâncias. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. Paim. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. consumidores e trabalhadores. público e rural (PinHeiro et al. segundo Freitas e Freitas (2005). é. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. por gestores e trabalhadores da saúde. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. tem como pressuposto.Trajetórias. já abordada no Capítulo 7. quanto maior e melhor sua ação. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. Mas. teixeira. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. a modificação nas práticas sanitárias. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. por seu poder de polícia administrativa. A vigilância sanitária. 283 . Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais.

2003). ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. do ponto de vista dos avanços alcançados. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. Se a organização institucional é frágil. como vimos no capítulo 8. 2002. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. por isso mais lento e. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. potencialmente. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. De fato. é fruto de uma reforma institucional. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. 2003). consta apenas o termo “integral”. dificultam a tomada de 284 . pois é uma expressão imprecisa. entre os atores políticos. ruben Mattos afirma que. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. nesta federação desigual. também diferentemente das agências estaduais e municipais. tornando-o mais centralizado. em saúde do trabalhador e ambiental. Concretamente. evitamos usar o termo integralidade. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. nos textos legais. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais.Q ualificação de G estores do sus teixeira. Cabe. por seus múltiplos significados. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. pois. teixeira. costa. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. A Anvisa é um caso peculiar. costa. entretanto. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa.

que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos.Trajetórias. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. contratação de leitos e de serviços. A vigilância sanitária. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. em regime de CLT. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. 285 . apenas em alguns estados e municípios. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. a notificação é obrigatória. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). Pode-se dizer. A comunicação obrigatória por parte das empresas. no SUS. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. 2001). necessita de sistemas de informação fidedignos. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. proposto há algum tempo. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. de maneira mais ampla. limitada aos empregados do mercado formal. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. com ou sem sistema de informação informatizado. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos).

Esse controle deve incluir o monitoramento. 286 . hemovigilância e tecnovigilância. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. com a colaboração de alguns estados. individual ou coletivamente. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. como já foi visto. 200 da Constituição Federal de 1988. sob as condições normais de uso. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. envolva o ser humano. de farmacovigilância. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. em sua totalidade ou partes dele. avaliação. esse termo é. no seu processo de tomada de decisões. às vezes. respectivamente. com número reduzido de indivíduos. municípios e unidades hospitalares. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. de modo análogo. de forma direta ou indireta. na perspectiva da proteção à saúde. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. Assim. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias.360/76. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. por exemplo. muitas vezes. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. Ao longo dos últimos anos. isto é. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. produtos e substâncias de interesse para a saúde. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. estando sempre excluídos os idosos. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. combinados com outras intervenções. das normas técnicas e das orientações. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. 6. os programas. 1998). as gestantes. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa.

Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. Mas. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. quando necessário. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. interferindo na saúde dos cidadãos. 287 . desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. Por fim. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. em todas as vigilâncias. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. interesses e linguagens distintas. principalmente para a vigilância sanitária. sejam eles biológicos ou não. mediante metodologias analíticas laboratoriais. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. Essas atividades. com visões. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. podemos dizer que. de origens diversas. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício.Trajetórias. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. de desvios de qualidade e de contaminantes.

A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. variações locais que dependem do porte do município ou estado. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. por exemplo. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. 288 . por intermédio dos conselhos de saúde. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. da transversalidade e intersetorialidade. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. especialmente nas vigilâncias sanitária. 2004). conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. HoeFel. 2005). isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. pela assistência. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. ainda está aquém das necessidades. em saúde do trabalhador e ambiental. Há. seja por meio de repasses regulares e automáticos. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. e da complementaridade das ações (aBrasco. seja por meio do Projeto VigiSUS. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. mas também de profissionais da área da pesquisa.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. portanto. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. da ética e da precaução. perfazendo agora cerca de 180 centros.

incipiência do componente municipal e precário controle social. Lacaz. de métodos analíticos. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 .] (aBrasco. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa.. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. de equipamentos e de pessoal. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. uma vez que. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. Da mesma maneira. Além de um serviço federal robusto. A vigilância epidemiológica.Trajetórias. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. 2004).

portanto. Constitui-se.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. macHado. De fato. realizado em 2004. já discutida aqui. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. 290 . já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. Porto. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. dos quais 59. especialmente a partir do ano 2000. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. No campo da Vigilância Sanitária. com investidura pública. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. Todavia. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. apenas mais recentemente. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. Segundo esses autores. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. De qualquer forma. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo.2%). registrou que 13. Além disso. 2002).Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. demonstrou disparidades regionais importantes. de modo a melhor atender às vigilâncias. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias.

à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde.Trajetórias. embora tenha diminuído. representadas nas linhas de tempo. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. Em grande parte. pelo menos em alguns estados. o meio ambiente e a agricultura. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. ações de controle de vetores. Pinheiro et al. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. comum a todas as outras agências. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. de regulação. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. Os exemplos são muitos. 291 . educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. raramente são desenvolvidas em conjunto. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. especialmente com o Ministério do Trabalho. Assim. Por quê? 2. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. de fato. essa tensão permanece nos dias atuais. construindo. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. no que tange à saúde do trabalhador. Para consolidar seus conhecimentos 1. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Como enfatiza Restrepo (2001). Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). . p. a Política Nacional de Promoção da Saúde. e a questão da saúde e seus determinantes sociais.10. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. 1920. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. No campo da saúde pública. 23 apud Buss. Lenira Zancan. 2003). que foram se constituindo num tempo social e histórico. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow.

quando reordenou as funções da medicina. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. 298 . publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. de Leavell e Clarck. de helena restrepo. 2006). melhores condições de vida e trabalho. educadores e outros setores. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. organizações da sociedade civil –. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. no entanto. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. de Paulo buss. 2001). isto é. Buss. em publicação de 1941. meios de recreação e descanso. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. 2003. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. tendência. Este documento. terciária –. já citada. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. disponível em http://books. no período da pré-patogênese. andrade. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. com base no paradigma da história natural da doença. na década de 1940. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). 1996. que produziu a Declaração de Alma-Ata. em Ottawa (terris. como empresas e sindicatos. em 1986. desenvolvimento econômico e justiça social. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. 2003). reflexões. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. (2001) e Buss (2003). recuperação dos enfermos e reabilitação. segundo Rootman et al. numa rede de relações. No século XX. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. médicos. prevenção das doenças.com. em 1978. destaca-se o Relatório Lalonde. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. secundária. 2001.google. Com a transição epidemiológica. como: promoção da saúde. bem como centros médicos de pesquisa e formação. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. restrePo. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”.

a integração das intervenções de saúde pública e a APS. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).pdf (versão em espanhol) 299 . bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. entre outros itens.who. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. 2007). 2008). mais necessária do que nunca (world HealtH organization. Naquelas relativas às políticas públicas. A Carta de Ottawa. segundo Kickbusch (1996. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. das políticas públicas e as de liderança. conforme pode ser visualizado na Figura 1. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.int/ whr/2008/whr08_en. São as reformas em prol da cobertura universal. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. Decorridos 30 anos. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. a Promoção da Saúde entendida como política destaca. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www.int/ whr/2008/08_report_es. da prestação de serviços.pdf (versão em inglês) • http://www. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. fundamentada na Carta de Ottawa (1986). A promoção da saúde contemporânea. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002).who. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores.

No Brasil.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. desenvolvem habilidades. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. da gestão e do desenvolvimento local. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. sem esquecer. o debate em torno da PS recoloca. disponível em http://dtr2001. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde.pdf. identifica-a com a noção de qualidade de vida. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. da Atenção Primária de Saúde (1976). nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . disponível em http://www.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. 1995. culturais e espirituais. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. BRAsil. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. Para explicitação da promoção da saúde. que tem por base os determinantes sociais da saúde. 2007). da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. de forma politizada. isto é. ao mesmo tempo. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). a questão dos determinantes sociais da saúde. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. em contraposição ao reducionismo biomédico. a saber: do sistema de atenção à saúde. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família.who. gov. pública.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. 2001). Segundo a mesma autora (2007).saude. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es.

2. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. da atenção e da gestão. mais ainda. Segundo a PNPS. Desta forma.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. de 30 de março de 2006 (Brasil. 6. estadual e municipal. saude.gov. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas.saude. da saúde coletiva. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. institucionalizada pela portaria ministerial n. portanto.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. Faça correlações com suas atividades de gestão. Entende-se. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. A um só tempo. n. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. 2006). disponível em http://bvsms.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. Para praticar 1. colocando a necessidade de estabelecer 301 . o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e.gov. 687. acessado em http://portal. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. territórios e culturas presentes no nosso país. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. no seu território. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade.

mas requer integração de novos atores. 302 . é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. Dessa forma. acentuando os recursos sociais e pessoais. planejar e gerir ações de PS. 2007)..br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. ramos. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss.determinantes. assim como as atitudes físicas. A seguir está a Figura 2. isto é. Em nosso país enfatiza-se que. recomendamos visitar o site www. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss.. Pellegrini FilHo. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. para compreender.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. 2000). que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. fiocruz. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes.. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. 2005).

org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). Dessa forma. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. leia “Gestão social e transformação da sociedade”. injustas e desnecessárias (WhiteheAd.gov. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede.org/8_ gestaosocial. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. na ótica da gestão social. são evitáveis. coletividades). Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. organizações. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. econômicos. de somar às funções tradicionais. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. isto é. além de sistemáticas e relevantes. disponível em http://dowbor.saude. disponível em http://portal. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde.asp .br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. de ladislau dowbor. como as competências de planejamento. Assim. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. gestão administrativa. Iniquidades são desigualdades de saúde que. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. 2000). políticos e culturais geradores de iniquidades. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença.pdf. município ou região.

com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. Além disso. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. 304 . – eu concordo. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). alguns impasses foram observados. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. uma senhora de 65 anos. ou de praças e lugares de lazer. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social.

– Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. Apesar de bem intencionadas. considerando os determinantes sociais de seu território. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. responda: 1. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. 2007. nos locais de atuação do tráfico. negociam com o executivo e o legislativo e. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. em meio a posições tão polarizadas. lá no meu bairro. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2.

.). 17. CARVAlho. p. WestPhAl. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. São Paulo: hucitec. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão.pdf>. 687. 1. P. 1996.. limA. Acesso em: 5 maio 2009. 3. 2001. A. Promotion & Education. ARouCA.. in: CZeResNiA. C. dc: organización Panamericana de la Salud. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. 3-5. reflexões. p. Buss P. p./abr.. M. 2007. dc: organización Panamericana de la Salud. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. Buss. Buss P.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. disponível em: <http://www. m de. A saúde e seus determinantes sociais. 13-65. 557). A. 1996. Paris. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. 1. Promoção da saúde: conceitos. A. p. Fiocruz. 56-57. de 30 de março de 2006... 2. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. 7-12. disponível em: <http://www. C. 2007. Promotion & Education. p. 77-93. 2007. s. 2007. 306 . F.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l.cndss. R. brasília. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. s. m. p. Washington. BRAsil. determinantes. brasília. Physis: revista de Saúde coletiva. n.br/pdf/home/relatorio. KiCKBusCh.pdf>. rio de Janeiro.. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. ed. PelleGrini Filho. lAloNde. Fiocruz. Secretaria de Políticas de Saúde. l . v. i. m.. i. 15-38. KiCKBusCh. v. V. Washington. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. d. 2008. l.fiocruz. i. 2009. edição especial. Acesso em: 5 maio 2009. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. 2000.. v. FReitAs. 2. rio de Janeiro. RAmos. Avanzar hacia una nueva salud pública. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. São Paulo: edunesp. 2006. m. l. CARVAlho. edição especial. tendência. 557). 5 maio 2005. 15-24. 2006. 2003. rio de Janeiro: ed. Cadernos da Oficina Social. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). o.. São Paulo: hucitec. (Publicación científica. Ministério da Saúde. jan. rio de Janeiro: ed. rev e ampl. m. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. n. (Publicación científica. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania.fiocruz. m. histórico da promoção da saúde no brasil. de (org. BRAsil.. A saúde e o dilema da intersetorialidade.

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Para tanto.11. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. Buss. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. 2.. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. [200?]. de um estado. . no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. inversão da lógica presente nas organizações públicas. 2003). Lenira Zancan. mas a decisões políticas” (BeNeVides. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença.. Em outras palavras. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. p. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. 3. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. segundo Maria Victoria benevides. 4). iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. no Brasil.].

4º passo – Resumo das hipóteses. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. conceitos. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. Seguindo o roteiro de processamento. mais adequada ao seu contexto de prática. pois. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. 2002). reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. com base em uma situação descrita. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. município ou região. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. zancan. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. Para a reflexão proposta. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. Em termos de estratégias pedagógicas. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. Ou seja.Q ualificação de G estores do sus naridade. 310 . da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação.

dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. educação. com base nesse levantamento.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. que convidou Paulo. pois cada um dos setores 311 . para dar continuidade à coordenação do Gt. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. Considere mais importante o processo de construção. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. seu secretário executivo.

optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. durante os anos 1990. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. sem clareza dos objetivos das oficinas. eu acredito que devemos envolver também outros setores. Paulo. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 .Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. em especial. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. como cultura. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. nas relações entre o Estado e Sociedade. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. mas não existem em outros. foram propostas mais duas oficinas. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. esporte e lazer. no caso da drogadição. 2008. entretanto.

de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. Em outras palavras. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada.polis. disponível em http://www. erros e acertos”. acesse: • http://www. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. Porém.br/ inovando/ • http://www.org. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. p. sim. Há.polis. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. O que de fato se intensifica. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população.fgv.org. nessa década e no início dos anos 2000. e de suas demandas. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. uns em relação aos outros. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas.br/ obras/arquivo_152. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. Outro apoio importante vem do Instituto Polis.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. muito já se experimentou. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. 96). 313 Segundo hannah Arendt (1995). tentativas. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. com 20 experiências premiadas a cada ano. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. algumas experiências. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores.br/ . Jürgen Habermas (1984). “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). ao construir seu modelo dialógico de espaço público. até o ano 2005. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. em especial dos mais pobres. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania.pdf Para mais informações.

facilitando as ações coordenadas. público ou privado. é sempre um processo interativo. 180). dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. Para Putnam (2005). 2002. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. 180). tais como confiança.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. de outro. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. p. a democratização e o fortalecimento da cidadania. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. de um lado. 2002. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. do ponto de vista da governança. porque nenhum ator. p.

os clubes esportivos. incluindo as associações comunitárias. conduzir ao fracasso. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. 1997. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. Nesse sentido. 187. os sindicatos e os partidos políticos de massa. de fato. p. É imprescindível. Assim. privado e voluntário podem.] capacidade de interagir com grupos da comunidade.. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho.] um negociador (santana. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. grifo nosso). as cooperativas. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. apreendidos das experiências em curso.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente.. 315 . a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. programação e operacionalização [.. todavia. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. mas não eram exercidas de fato.. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso.

De toda forma. nas instâncias de pactuação entre municípios.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. 1997). Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. potencialmente divergentes. convivência entre atores heterogêneos. mas também. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. define os limites do que pode ou não ser negociado. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. por sua característica horizontal. estados e União. No âmbito interno do sistema de saúde. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. o que você faria de diferente hoje? 316 . Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. para o sistema de saúde. político e institucional. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos.

Isso parece simples. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. não se expressam em nossos sistemas de informação. de ladislau dowbor (2003). mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. Faça uma consulta ao site do ibGe. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. pelo contrário. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. Segundo Dowbor: O desafio. p.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. que se encontra em https://bvc. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. sem que haja. e bastaria usarmos o bom senso.cgu. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. por outro lado. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. 4). 317 . Justifique sua escolha. claramente. gov. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. contudo. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. 4. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. no momento em que dela precisem (dowBor. Para apoiar a realização desta atividade. nas metodologias de sistematização. 2003. Não pela ausência de dados. No entanto. A complexidade. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. está no ordenamento da informação.

é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. em Pernambuco. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. na perspectiva da promoção da saúde. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. Nesta experiência. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. educação e trabalho e renda. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. com a divisão do município em regiões administrativas. A experiência de Belém. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. carro-chefe da política social do governo Lula. a territorialização. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . A experiência de Camaragibe. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. no Pará.

em 2000. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. de 1990 a 2015. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. segurança pública. 191 países assinaram o compromisso. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. associações de mulheres. com a contrapartida de manter as crianças na escola. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. assistência social.pnud. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. profissionais da psicologia e outros. Para mais informações.org. justiça. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. a partir de 1993. no Estado do Rio de Janeiro. No caso de Belém. acesse http://www.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. hoje uma das 319 .Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. desenvolvida em Volta Redonda. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. que tem oito objetivos. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs).

traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. no Estado de São Paulo. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. Mas não pretendemos ser exaustivos. 320 . estratégia lançada pelo governo federal em 2008.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. Neste sentido. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. A experiência de Santo André. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. com o Programa Integrado de Inclusão Social.

cidadessaudaveis. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. pobreza. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. 2. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. mais recentemente.org. De acordo com Odorico Andrade (2006). organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. das comunidades e ambientes saudáveis. 4. Quanto aos aspectos desfavoráveis. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. com alta densidade demográfica. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. Para Sônia Ferraz (1999). negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. que inscreve um conceito ampliado de saúde. 5. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. asp para mais informações. insalubridade.br/cepedoc. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. 3. 321 . mobilizar os recursos sociais. criminalidade. Acesse http://www. em São Paulo. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. a Constituição de 1988. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis.

caso não encontre estas referências nas livrarias. de lenira zancan (2003). de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). 322 . a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil.br). as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. e 4. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. no interior do Ministério da Saúde. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). Fortaleza e Crateús (Ceará). organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). 3. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. como Manguinhos e Vila Paciência. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde.org. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. Mais recentemente. • A saúde e o dilema da intersetorialidade.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos.abrasco. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. organizado por Ana Sperândio (2003). Campinas e Motuca (São Paulo). Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. indicamos as leituras a seguir. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. de Sônia terra Ferraz (1999). Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. 1999). Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. do Projeto de Promoção da Saúde. Para aprofundar o debate aqui proposto. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. no livro Promoção da saúde e gestão local. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). em 1998. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. 1999). 2. no município do Rio de Janeiro. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1.

referências no debate do próximo capítulo. da Gestão Social. V. Atualmente.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000. 1995.inovando.gov.fgvsp.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. Acesso em: 29 abr 2009. AReNdt.ibge.br/cepedoc.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004.iea. A saúde e o dilema da intersetorialidade.br • http://www. ANdRAde.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. São Paulo: Forense.org.org.cidadessaudaveis.territoriosdacidadania.pdf>.br>.org.gov.pnud.saude. mais recentemente. o. 2006. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. Acesso em: 24 abr 2009. As esferas pública e privada. h. m. m. org. Pesquise os projetos premiados.br/dab/caa/estudos. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo. iniciativas e prioridades de atuação em sua região. [200?].usp. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. rio de Janeiro.polis. 2004.ensp.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default. em geral. São Paulo: hucitec. in: AReNdt.gov.br • http://www. BeNeVides. A condição humana. 1. • http://www. disponível em: <http://www. Cidadania e direitos humanos. consulte também os sites: • http://www. Qual o papel do setor saúde e. 323 .fiocruz. l. em especial. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e.asp Referências ABRAsCo. h.abrasco. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e.shtm • http://www4. disponível em: <http://www.br/ • http://www.

leVy.pdf>.).. brasília: Paralelo 15. meNdes. 2008. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. in: CACCiA-BAVA et al.l. v. R. Acesso em: 17 abr 2009. disponível em: <http://www. Physis: revista de Saúde coletiva. 248. CAmARgo JuNioR. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. 49-64. J. in: ZANCAN. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde.). 2002. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios.]: Abrasco. campinas: [s. 76. 2004. l.. (org). São Paulo: Pólis. São Paulo: hucitec. 2007. (org. Buss. p. PutNAm. C.. (org. ZANCAN. g. rio de Janeiro: tempo brasileiro. e. J. (Saúde em debate). m. os estados e a união. rio de Janeiro: ed.br/pdf/home/relatorio. s. doWBoR. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. rio de Janeiro. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. A. m. 2002. ZANCAN. [S.]. t. K. [S. (org. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. FeRRAZ.l. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). l. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. 1. FGV. rio de Janeiro. meNdes. brasília: opas.]: Abrasco. J. P. 1999. 1997. A. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. n. rio de Janeiro. R.fiocruz. (org. l. 63-76. P. 1.n. et al. 324 . 2003. Mudança estrutural da esfera pública. hABeRmAs. 1984. in: ZANCAN. l. FeRReiRA. intersetorialidade: reflexões e práticas. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. (oRg). in: sPeRâNdio. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. R. J. p. AKeRmAN.cndss. et al. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). v. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. 2007. p. l. n. Adolescência Latinoamericana.). 5-16..Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. R. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV.). 2005.. R. sANtANA. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna).. in: FeRNANdeZ. Promoção da saúde e gestão local. cePedoc. 2002.

constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Assim. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. Outro trata da regulação social tardia. com isso. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. . que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. por fim. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. Lenira Zancan. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. A perspectiva da gestão social. Gestão social Gestão social é um tema recente. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. introduzida no capítulo anterior. fornecer o embasamento teórico. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. Pretendemos. por meio das conquistas de cidadania. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários.12. em particular nesta Parte IV.

através de projetos. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. Nesta perspectiva. a partir de múltiplas origens e interesses. Para isso. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. a partir da redefinição da relação entre o político. Fischer (apud maia. universidades e representantes comunitários. pesquisadores. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. programas e políticas públicas. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. que se constitui como um processo social. 1999). organizações não governamentais. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. sindicatos. o econômico e o social. políticos. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. de conflito e de aprendizagem”. movimentos sociais. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. 326 . entidades não governamentais e governos. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. 2005).Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. universidades. mediados por relações de poder. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. O autor propõe a articulação entre empresários. administradores públicos. Já Carvalho (apud maia. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. entre outros (dowBor.

podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. As práticas sociais. valor importante a ser vivido pela sociedade. ação voluntária. como projetos. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. com o terceiro setor. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. tratadas fora do contexto societário mais amplo. responsabilidade social. Porém. em vista da caracterização do projeto societário do capital. Desponta. provocada pelo desenvolvimento do capital. entretanto. em crescente quantificação no território brasileiro. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. constrói-se fundada nas suas perspectivas. 327 . No contexto atual. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. 2005). 2005). no qual a realidade é gerada. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. balanço social. por influência americana e europeia (landim. 2004 apud maia. grupos e coletividades interessados. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. 1999 apud maia. marketing social.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. mediados por redes ou por interorganizações. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. são viabilizadas em nome da solidariedade. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. 2004 apud maia. empreendedorismo.

então. Todo local. o que significa entrar em campos mais complexos. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. consumidor. cidades e regiões. na lógica da gestão social e no caso da saúde. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. mediados por redes ou por interorganizações. interdisciplinares e participativos. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. grupos e coletividades interessados. sim. um requisito-chave para a construção da viabilidade. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. cidadão depende de sua localização no território. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. Por outro lado. mas. Nas ciências naturais.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. nas propostas de trabalho. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. facilitar e implementar projetos em rede. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. Para implementação. O gestor social de saúde. deve ter um consenso. deverá promover. intersetoriais. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. Isto se deve não somente ao seu interesse. o gestor social de saúde pode. apropriar-se dele. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. Território Segundo Santos (1998). serão necessárias ações de articulação e integração. Assim. na perspectiva da promoção da saúde.

. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. silva. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. 2004 apud sales. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. o Estado não existiria sem o território” (gomes. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. Pessoa 2006) propõe. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. silva. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. Pessoa. sociais. a Economia. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. de modo que. Costa (2004 apud sales. e a Psicologia. então. afirmando que os dois nascem. silva. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. que prefere a noção de espaço à de território. ainda. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). ou seja. por isto. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. simbólico e psicológico. 2006). Nas ciências sociais. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. A promoção da saúde em um 329 . incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal.]. um dos elementos principais na formação do Estado. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. 1984 apud sales. em sentido amplo. entre outros. finalmente. “O território era. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. 2006). ligadas à concepção de Estado). econômicas. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. Com as constantes mudanças políticas. é complexa e. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local.. Pessoa. Pessoa. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. na concepção de Ratzel. silva. No entanto. 1984 apud sales. 2006). Assim.

330 . Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. entre pedaço e outro da cidade. fazer usos da terra. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. p. p. p. dos moradores de uma determinada localidade. destacando o ambiente das relações. do território.. 56). ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. Nesse sentido. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares.. entre o lugar e a totalidade da cidade. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. 55). também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. Segundo Koga (2003). entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga.]. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. 1997. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. 2003. 38). criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. portanto. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. 2003.

no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. os líderes fazem o que querem. Para tal. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. mandam em tudo. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. Por outro lado. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. não respondendo às nossas necessidades. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. presidente da Associação. 331 . e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. intitulado Bairro Saudável. Tânia. nessa ocasião. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. Maria. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. Situação – Os programas de saúde. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. não temos nem espaço para debater”. João. para sensibilizar a comunidade.

as redes têm tido um sentido importante. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. minimizando o impacto ambiental. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. As redes unem os indivíduos. com o surgimento de novos valores. os limites culturais e as relações de poder”. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. Esse segmento. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. Para Fritjof Capra (2002). por se materializarem em redes de apoio social. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. Para nós. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. Para refletir com base na situação apresentada. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. (diretora do posto): “de fato. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 .Q ualificação de G estores do sus Joana. da área da saúde pública. que geram divergências e tensões. nas últimas duas décadas. à globalização. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. pensamentos e atitudes.

mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. 2006).. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. cada pessoa. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. Nas redes sociais. De acordo com a temática da organização da rede. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. bem como os entraves da vida cotidiana. segundo Marteleto (2001. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. em seguida na escola. não se configurando como um ato isolado. são mutantes. As redes sociais. em sua localidade. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. primeiro no âmbito familiar. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. 72). p. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. ainda. indivíduo. Para refletir como são. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. enfim. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. tem sua função e identidade cultural. A rede social é mais que um grupo de pessoas. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . representam “um conjunto de participantes autônomos. 2006). A autora ressalta. na comunidade em que vivem e no trabalho..

e que foram consolidadas na década de 1990. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. nas conferências e nos conselhos de saúde. 334 . No Brasil. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. na Constituição Federal. da 9ª à 12ª. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. avaliando os objetivos. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. realizada em 1986. culminando na inscrição. processos e resultados. principalmente para os setores de educação e saúde. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. E as últimas conferências nacionais de saúde. regulação e execução das políticas públicas. com a aplicação dos meios legais disponíveis.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social.

expandir a divulgação e o uso. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. portanto.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. O controle social é. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. acompanhamento. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. Nesse sentido.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. pela população. por fim.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. como serviços de ouvidoria e outros. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde.

Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. por fim. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. por meio de uma participação cidadã. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. produzindo efeitos de exclusão social. onde fazer? no contexto atual. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . impondo novos desafios. A partir dos anos 1980. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. que. No que diz respeito à saúde. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. para o exercício da política e a gestão dos territórios. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. em 1978.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado.

A ECO 92. ela silenciou o mundo por uns minutos. a energia. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. com a promulgação da Carta de Ottawa. propiciar e fazer a efetiva participação social. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. Outro movimento foi o da promoção da saúde. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. Neste sentido. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. a agricultura. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. que veio ao encontro dessa proposta. desta forma. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. organizada pelas Nações Unidas. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. fome e bem-estar social). apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. miséria. fome e bem-estar social. a água. Prêmio Nobel de Economia de 1998. chamou a atenção para o meio ambiente. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. criar ambientes favoráveis à saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. economista indiano. concebendo a saúde como produção social. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. político e também ambiental. pré-requisito para mudança. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. miséria. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. a biodiversidade. social.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta.youtube. 337 .

Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. não há receitas milagrosas. 26). Para Amartya Sen. Ou seja. pode ocorrer privação e fome. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. Neste sentido. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. 2000. “Com oportunidades sociais adequadas. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. partidos políticos e outras instituições cidadãs. juntamente com a noção de direitos e liberdade. em matéria de desenvolvimento local. 338 . como acreditam os acadêmicos. governos e autoridades. bem como analisar catástrofes na Índia. pelo aumento da renda pessoal. faz-se necessário perceber que. em Bangladesh. Os desafios são muitos. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. p. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. pela industrialização. 10). O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. neste sentido. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. na Etiópia e no Saara africano. p. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. Ainda segundo o autor. Sen (2000) demonstra que. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). essa visão mais coletiva. 2000. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores.

necessidades sociais e economia. técnicos.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. como nos modelos tradicionais.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. Antes.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. o desenvolvimento local.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. financeiros etc.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. o curto e o longo prazos.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. empresariais. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. fomentar e consolidar o espírito de empresa. levando em consideração o nível local e o global.).  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. 339 .

intersetorialidade. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. o setor privado e não governamental e a sociedade. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. consequentemente. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. informação. público/privado. 1996). é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. 340 . 11 e 12. evitando o desperdício de recursos públicos. integrada e intersetorial. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. responsabilidade sanitária.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). Vê-se. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. os riscos e os danos que nele se produzem. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. os outros setores do governo. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. Estado/sociedade. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. mobilização e participação social. reduzindo a superposição de ações e. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. educação e comunicação e sustentabilidade. setor sanitário/outros setores. portanto. equidade. clínica/política. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde.

2003). avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. de salazar. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. 1996. mais 341 . vélez. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. em 1998. até 2004. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. negligência e violência. o Programa escola de Pais (PeP). mas genéricas do ponto de vista operacional. dos custos econômicos. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. vélez. Assim. ortiz. 1999). apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. sociais. ortiz. beneficiou. políticos e culturais (de salazar. 2003) é fundamental na gestão social de um território.

realizava o acompanhamento de cada família. São Paulo: cultrix. in: CAttANi. CARVAlho. Secretaria de Vigilância em Saúde. 2002. A. ed. (org. entretanto. CAPRA. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. procediam de várias regiões do município. novas tecnologias de gestão – ntGs. brasília. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. BRAsil. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. não pertencendo. Referências BRAsil. a uma comunidade geograficamente referenciada. registro e análise. R.). Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. brasília. d. 342 . 2004. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. foi surpreendido com alguns questionamentos. portanto. Além de vivências em grupo. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. F. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. Ministério da Saúde. A. segundo metas estabelecidas em comum. 60 p. Porto Alegre: ed. 2002. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. Política Nacional de Promoção da Saúde. 2006. da uFrGS.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. Petrópolis: Vozes. por meio de observação. 4. A.

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ilustrações: Gabinete de Artes (2011). V Funções gestoras e seus instrumentos .

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problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. em essência. avaliar. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa.13. Assim. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. . executar. de imediato. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. inclusive simbólicas. Mas será que assim estaremos. Assim. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. monitorar. comprar. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. as condições materiais e mesmo imateriais. ter foco em resultados. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. construir. de fato. Administrar recursos. desafios e necessidades de saúde para a gestão. contratar. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. contudo. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. considerando objetivos e metas preestabelecidas. reformar. Gestão em saúde pode ser muita coisa. além de outros. Em geral. Apesar desse detalhamento. em decorrência de problemas a resolver. inclusive clássicas. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. fazer gestão envolveria planejar. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo.

e isso não é pouco. 348 . praticamos gestão. dito de outro modo. fundamentalmente. Vejamos esse processo com mais detalhes. na condição humana. doenças. queremos menos doenças. mais qualidade de vida. vida mais longa. com menos mortes. mesmo que seja idealizada. para uma pessoa adulta. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. necessidades. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. mesmo em repouso.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. No que tange à saúde. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. desafios. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. em todos os campos. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. Inicialmente. um gap. Desde sempre. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. fazer gestão significa identificar problemas. infelicidades. em média. incapacidades.

pragmaticamente. pois teríamos alcançado o objetivo. respondemos que sim. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. Mas. nesse mesmo hospital. O problema estaria entre a doença e seu controle. por exemplo. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. se transforma. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. uma taxa de infecção entre 3. Todavia. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. com pacientes e patologias similares. os problemas dependem de cada situação. ao menos hoje. no entanto. com as técnicas atuais. No caso da Aids. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. por ora. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital.4% e 5. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. por identificar problemas! Mas veremos. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). seria.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. Agora podemos dizer que temos um problema.3%. para muitos pesquisadores. uma taxa de 4. portanto. o problema. O nosso real problema. aquela que se deveria esperar.5%. Fazer gestão começa. tivéssemos alcançado. portanto. inclusive mais complexo. fiquemos por aqui. rapidamente. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. Portanto. Há problemas identificáveis pelo senso comum. também podemos responder que não. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. 349 . de algum modo. ou seja. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. que identificar problemas não é coisa trivial. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem.1% e 2. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. também situacional.2%. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível.4%. pois o problema teria se transformado em outro.

espontâneas ou incentivadas. Estamos falando de políticas. Os problemas. pensadas aqui de 350 . quando necessário. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. um grupo e mesmo de uma sociedade.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. Selecionar problemas de saúde e. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. As complexidades. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. Assim. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. as mais ajustadas social e economicamente. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. nacional. mas apenas o registramos. portanto. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. mas com certeza elas estarão presentes. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. precisam estar associados a possibilidades de resolução. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. de modo associado. e mesmo intraorganizacional. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. Tampouco é simples descartá-las. não é simples identificá-las e selecioná-las. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. quanto local e mesmo intraorganizacional. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. para termos uma referência a mais. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. As tecnologias se transformam permanentemente e. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Não exploraremos esse ponto. Elas encontram-se tanto num plano maior.

deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. resolver ou minorar. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. um centro de saúde. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. No plano econômico. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. com internação de idosos –. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. uma rede. executivos e legislativos. por exemplo) e externa. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. A informação é o principal insumo da gestão. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. Ela seria a parte mais nobre da gestão. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. sejam profissionais ou equipamentos. Com a avaliação. mas também com a organização do trabalho. Em última instância. sejam outros demandados e selecionados. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. mais uma vez. A intervenção realizada. economicamente sustentável. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. isto é. Teremos novos problemas. mas também como riscos em geral. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. eles serão identificados como doenças e mortes. 351 . à sociedade. bem como aos decisores políticos. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. como formulação e implementação de políticas. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. De maneira geral. finalmente. será à sociedade. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. Naturalmente. os problemas que deveríamos enfrentar. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas.

e Act: atuar corretivamente). em especial. centro de saúde. coletivo. menos subordinação a um poder central. A relação entre autonomia. incentivos governamentais e. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. uma parte fundamental. as decisões concentram-se no nível central. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. a resolução dos problemas. não se trata de um dogma. execução. diríamos que a gestão assume materialidade. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. Não se deve. Nesse caso. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. sobretudo. sanitários. mais eficiência. aos gestores do sistema. Na gestão da qualidade. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. no entanto. pois a primeira 352 . qualquer que seja a situação. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. diretrizes. pois a própria organização (hospital. confundir autonomia com soberania. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. Check: controlar. menos controle. No modelo tradicional de gestão. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. Na prática. como no caso de um sistema municipal ou regional. No entanto. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. De imediato. avaliação e correção. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. no caso. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. Por ora. Do: executar. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. para o alcance dos objetivos.

quanto no da sociedade. de modo que gerem os melhores resultados. prestação de contas e responsabilização. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. Atributos considerados para modelos de gestão 1. a inserção no SUS. a gestão das pessoas. contratos de gestão e ainda controles externos. 3. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. Mediante essas definições. a profissionalização gerencial. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. a organização do cuidado. a tecnologia da informação. sejam conselhos superiores de administração. Podemos considerar atributos a governança. dado que na prática são não apenas interdependentes. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. por vezes. quanto a gestão de resultados. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. tanto no âmbito do Estado. 2. mas. operando tanto os meios/recursos. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. a qualidade. o financiamento. 353 . Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais).

instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). mais uma vez. horários flexíveis. gestão de competências.. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. social etc. seleção e recrutamento flexíveis. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. integradas. salários dignos. com os atributos relacionados à missão da organização. 6. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. A organização do cuidado trata. 7. inclusão de incentivos gerais – ambiente. 5. gestão estratégica de rh. portanto. dos mecanismos. sobretudo quanto a seleção. logo. dispositivos para gestão de conflitos. de eficiência e qualidade. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. 354 . em conformidade com padrões. processos participativos. portanto. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. os mecanismos de gestão de recursos humanos são.Q ualificação de G estores do sus 4. como os relacionados a seguir. valorização permanente do desempenho. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. processar e gerar informações confiáveis. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. desenvolvimento profissional. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. em tempo oportuno. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. com referência de mercado.

• Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. Acesso em: jul.cict. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. disponível em: <http://www. Finalmente. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias.fiocruz. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos.htm>. 355 . 2009. Por isso. Fonte: Pro-AdeSS (2009). • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais.br/index2v. selecionar e resolver problemas. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares.proadess.

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a premência no alcance de metas. tais como o seu objeto. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. como de governos para entidades sem fins lucrativos. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. . referentes a definição de prioridades. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. e a capacidade de regulação do estado.14. (iii) por incentivos fiscais. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. entre outras modalidades. modelagem. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. organização e operação do sistema de saúde. a partir: (i) de execução direta.

itália e estados unidos da América. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. A conferência de Punta del este. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. ocorrida em 1961. espanha. ou seja. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. Japão. França. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. por meio de suas representações. desenvolvido por Mário Testa. Portugal. Países baixos. reuniu autoridades dos governos do continente americano. fazem parte da cepal: canadá. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. O estudo que originou essa metodologia. reino unido. Além dos países da América latina e caribe. desde que fossem desenvolvidos planos 358 .

Assim. quanto maiores os resultados obtidos. . a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). definida sob a égide da eficiência. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). à época. assim. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. publicado em abril de 1965. À exceção do Brasil. Os três primeiros critérios têm caráter direto. para priorização dos problemas. isto é. os planos nacionais de desenvolvimento. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. maior a necessidade de priorização do problema. em última análise. A metodologia Cendes/Opas. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. social. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. e o último critério tem caráter inverso. isto é. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. pelo nível de impacto ou custo individual. Os critérios estabelecidos pelo método. até então. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. econômico e cultural do agravo sobre a população). com algumas dificuldades. habitação e reforma agrária. educação. ou seja. maior a necessidade de intervenção. os governos da América latina defrontaram-se. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. quanto menor o resultado. a opas.

Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. isto é. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. Na década de 1970. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. O planejador não tem o domínio de todos os passos. O contexto. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. estando o planejador fora da ação. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. Se não a preceder. Surge aí uma nova concepção de planejamento. O planejamento representa um processo contínuo de construção. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. o plano é supérfluo. e c) que não existe apenas um diagnóstico. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. mesmo quando o plano apresenta falhas. os atores envolvidos podem extrair 360 . sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. E se chega a tempo e não a preside. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. 1993). Por sua vez. o plano é inútil porque chega tarde. O planejamento e a ação são inseparáveis. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. devido às transformações políticas ocorridas na América. entendida como um recorte da realidade. no qual. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações.

1972). o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. 1993). o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. “O procedimento estratégico. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. que revela o diagnóstico. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. todo plano é impregnado de incertezas. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. ao invés de superpor-se à realidade. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. Segundo Matus (1993). a seguir. não pode se restringir ao “deve ser”. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. há vários planos em conflito e o final está aberto. Apresentamos. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. em consequência. não há diagnóstico único. emerge dela. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. mas válido. Sendo assim. que é discrepante do “tende a ser”. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. o plano não é monopólio do estado. e tem um final fechado. internos ou externos à gestão pública. Durante o processo de planejamento estratégico. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano.

é agir e transformar a realidade e. ou seja. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. uma intensa relação entre política e gestão. portanto. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. A função do governo. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. desenvolveu. O plano pressupõe. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo.Q ualificação de G estores do sus essas partes. segundo Carlos Matus (1993). Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. na década de 1990. para tanto. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. da qual ele mesmo foi 362 . e o último vértice representa a Governabilidade. visando dar direcionalidade às mesmas. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. O planejador Mário Testa (1989). que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração.

os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. O estudo sugere a adoção de 363 . na Colômbia. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. é de mudança social (giovanella. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. truJillo. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. 1989). considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. só pode ocorrer a longo prazo. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. Na verdade. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. para o autor. no início da década de 1960. em 1978. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. 1990). Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. O propósito do processo de planejamento em saúde. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo).Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. para Testa. No entanto.

O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. dado o conhecimento e recursos disponíveis. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. e em particular do sistema de saúde. relação com a realidade. “espaços-população”. cultural. econômico. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. portanto. epidemiológico e político. Em síntese. do ponto de vista político. e viáveis. fragmentados e conflituosos. envolve atores sociais dotados de vontade política. um meio. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. do ponto de vista técnico. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. Segundo Chorny (2010). (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. Para os autores. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. como objeto do processo de planejamento.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. guardando. são essas características dos sistemas sociais. entendido como prática social. 364 .

seleção dos problemas. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. em determinadas circunstâncias. grosso modo. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. tradicionalmente. 365 . não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. em quatro momentos. análise de viabilidade. isto é. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. um estado ou até o país como um todo (teixeira. É o momento de agir. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. 4. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. 3. seja um município inteiro. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. 1999). Optamos por apresentar um modelo para que você. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. ressaltando que. gestor. elaboração do plano. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. 2. 1. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses.

Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). dois professores da Harvard Business School. 366 .wikipedia.png. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização.org/wiki/Ficheiro:SWot. EUA. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen.

Realizadas as análises acima. considerando:  a missão da organização (referencial).Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. quatro grandes estratégias podem ser identificadas. análises estratégicas são realizadas.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas. mas com oportunidades no ambiente. atividade.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. Com base na matriz da Figura 2. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 .  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. mas a organização tem uma série de pontos fortes. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. Missão é a razão de ser de uma organização.

uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. 368 . portanto.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. do MS. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. não tem uma larga tradição no Brasil. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. disponível em: http://www. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde.ufsc. as variáveis são sobrepostas. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. em 1977. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde.). hu. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). É. em 1976. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). Santa catarina. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. Quanto à análise externa. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). sistemas de saúde etc.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. De maneira geral.

que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. às fortes resistências no interior do Inamps. e ainda as “estatísticas” do Inamps. ainda. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). leVCoVitZ. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. 369 . tem como marco histórico a Portaria MPAS n. por meio do Ministério da Saúde. o governo. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. 1982). em especial no nordeste” (NoRoNhA. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. a hierarquização. como etapa sistematizada de planejamento normativo. Dessa forma.046/82. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). que culminaram com a criação. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. a integração das ações. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. fez publicar. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. 3. em 1981. oriundas da organização Mundial de Saúde. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. p. 79). anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. Assim. A programação de saúde no Brasil. 1994. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. 3046/82. 1994). levcovitz. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. em julho de 1982. a Portaria MPAS n. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde.

metas e recursos financeiros do SUS. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. A NOB 96. Somente em 1986. planejamento. Dentre as propostas do Plano Conasp. sob coordenação dos estados. decretos e portarias de regulamentação. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). aos limites 370 . como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. dentre outras inovações. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). no entanto. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). financiamento. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. necessariamente. e os de produtividade. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento.

 Plano Diretor de Investimentos (PDI). Em julho de 2002. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. 3. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. A regionalização obedecia. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). 371 . 1.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. portanto. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. visando à organização regionalizada da assistência. regulação. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. com ênfase no papel coordenador dos estados. formados por um ou mais municípios. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios.046/82. controle e avaliação. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n.101/2002.

“na condução das políticas nacionais. em relação à urgência. 1.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. Essa similitude entre os parâmetros.046 da Portaria n.046.101. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. 3. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. A base para a formulação desses parâmetros. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. é o número total de consultas. pode ser explicada. 1. em parte. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. os parâmetros relativos às consultas básicas. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. 399/2006. nos dois momentos enfocados. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. no período de 1990 a 2002. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. 3.046”. conforme definido na Portaria GM/MS n. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . 3.

devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. O Pacto pressupõe. neste incluído o monitoramento e a avaliação. no Pacto de Gestão. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). 373 . cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. quanto do SUS como um todo. Foram considerados. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. do Distrito Federal e da União (Brasil. como diretriz do Pacto de Gestão. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. O planejamento. O Pacto de Gestão faz. na verdade. como instrumento estratégico de gestão do SUS. que devem ser consideradas no processo de planejamento. 1991). e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. ainda. com adoção do processo de planejamento. tanto no contexto de cada esfera de gestão. dos estados. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. • Integração dos instrumentos de planejamento. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. do nível local até o federal. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. ouvidos seus órgãos deliberativos.

otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. sob a coordenação estadual. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. relatórios. já previsto pelas Noas 01 e 02. que detalharemos a seguir. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. A regionalização. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. e tem por objetivo promover equidade. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. 2009). d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. geográficos. de oferta de serviços e de acessibilidade. um dos pressupostos do SUS. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. Para tanto. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). 374 . b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. epidemiológicos. segundo critérios sanitários. Plano Diretor de Regionalização O PDR. médio e longo prazos. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. sociais. ampliar acesso e garantir a atenção integral.

375 . Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. como princípio organizativo do SUS. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. É nos CGRs. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. de forma satisfatória. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. do sistema de saúde. de base municipal. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). A partir do resgate da regionalização. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). 2009). pelas suas características de instância regional de cogestão. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional.

a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. o acompanhamento. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. referentes ao mesmo período e instância gestora. além do Relatório Anual de Gestão (RAG).085. para cada nível de governo. e a PT GM/MS n. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. 376 . que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. 3. relativas ao processo de planejamento. 699/2006. 3. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). configurando-se como a base para a execução. expressos em metas. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação.332. subsidiando a elaboração de um novo Plano.

). Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. por parte dos gestores. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. o resultado da apuração dos indicadores. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. Para tanto. reprogramação etc. à década de 1980. sem grande relevância locorregional. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. Suas origens no Brasil remontam. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. Medina. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. A dinamizadora representa a identificação. como vimos. no contexto da nob 96. como nos chama a atenção Mattos (2008). 377 . previsto no Pacto pela Saúde. ii. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. e iii. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. a organização do cuidado e a otimização de recursos. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS.

BRAsil.. BRAsil. de 27 de fevereiro de 2002. e. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. in: brASil. brasília. 1991. d. brasília. Ministério da Saúde. 1. de 26 de janeiro de 2001. 5. 29 jan. 3 abr. 378 . R. 21 fev. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde. de 28 de dezembro de 1990. universidad de Antioquia. 28 fev. BRAsil. 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União. 399. Ministério da Saúde. 2006. constituição (1988). dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. lei n.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. Coletânea da legislação básica. BRAsil. 8. tRuJillo. Ministério da Previdência e Assistência Social. brasília. de 22 de fevereiro de 2006. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. BomFim. 13 jun. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social.142. Diário Oficial da União. J. 2002. Portaria GM n. Ministério da Saúde. 95. p.101. brasília. de 19 de setembro de 1990. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. lei n. BRAsil. 376. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. BRAsil. brasília. Ministério da Saúde.080. 1991. Constituição da República Federativa do Brasil. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. l. rio de Janeiro. Portaria GM n. 1987. 5. de 12 de junho de 2002. brasília. 699. Coletânea da legislação básica. 2002. Portaria GM n. Medellín: ed. dF: Senado Federal. Diário Oficial da União. divulga o Pacto pela Saúde. BRAsil. 8. in: BRAsil. BRAsil. 2007. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Portaria GM n. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. brasília. Ministério da Saúde. 2006. Diário Oficial da União. 1982. Portaria GM n. de 30 de março de 2006. Referências BARReNeCheA. 2002. 373. de 16 de fevereiro de 2007. brasília. Ministério da Saúde. 48. Diário Oficial da União. universidade do estado do rio de Janeiro. Portaria GM n. brasília. Ministério da Saúde. 2002. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. 23 fev. 1988. BRAsil. J. da ordem Social / Seguridade. BRAsil.

(cadernos de Planejamento. p. Cadernos de Saúde Pública. rio de Janeiro: uerj/iMS. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. mAChAdo. Diário Oficial da União. de 28 de dezembro de 2006. out. ChoRNy. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos.n. n. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. 5. rio de Janeiro: uerj/iMS. 2. A. gioVANellA. cepesc. ChoRNy. brasília. o plano como aposta. 2. de 5 de novembro de 1996. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. 6. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. [19--?]. n. 29 dez. 1. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. 1985.085. R.332. Portaria GM n. 2 dez. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população.]. 4. Ministério da Saúde. BRAsil. Educación Médica y Salud. 6 nov. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. 1993. mAtus. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. disciplina: Planejamento de Saúde. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. (Série estudos em saúde coletiva. Direito universal. liberdad y conflito. Santiago: editorial universitária. C. de 20 de julho de 1982.Formulação de políticas e planejamento BRAsil.046. mAttos. 2006. h. 6). 2008. diário oficial da união.203. São Paulo. v. p. de 1 de dezembro de 2006. Estratégia y plan. brasília. BRAsil. São Paulo em Perspectiva. 27-51. 2010. 2005. brasília. 2009. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. Ministério da Saúde. 129-153. v. C. R. 3. Planejamento e organização da atenção à saúde. C. caracas: [s. Washington. p. SUS 20 anos. 1996. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. C. mAtus. R. A. BRAsil. Planejamento. 1990. 1972. mAttos. Planificación. 2005. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. 1991. 2006. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). v. 28-42. Secretaria executiva. Portaria n. V. Ministério da Saúde. 46). universidade do estado do rio de Janeiro. rio de Janeiro: uerj/iMS. Portaria GM n. ene. 1990. 3. 3. h. Ministério da Saúde. brasília. v. rio de Janeiro. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. BRAsil. jun. l. mAttos. mAtus. brasília./mar. Portaria GM n. 24./nov. 2008. n. 379 .

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15. Essas cifras demonstram que. o que correspondeu a R$ 224. nos estados e nos municípios. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. As famílias brasileiras. Demonstram.9 bilhões (4. gastaram em 2007 R$ 128.8% do PIB) com serviços de saúde privados. também. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. o Brasil consumiu 8. . esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. No entanto. por sua vez. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). Gastos do setor de saúde Em 2007.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. em montante equivalente a 3.5 bilhões. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde.5% do PIB. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS.

Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde.00 – um aumento de 125% no período. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. respectivamente. 382 . Contudo. a composição do gasto público foi alterada.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. de 185% e 190%.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. os municípios por 24% e os estados por 28%. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). em 2006. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor.

gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. por habitante. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. 383 . 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2008 (BRAsil. 2008 (BRAsil. 2009). Em suma. 2009).

Nela estão estabelecidos. Em primeiro lugar. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. 322 do Conselho Nacional de Saúde. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. não foi estabelecida a fonte dos recursos. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. 384 . 322. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. isso não ocorreu até hoje. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. 29. Além disso. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. No caso do governo federal. respectivamente. entre outros elementos. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. de 8 de maio de 2003. A Resolução n. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. Já os estados e os municípios devem aplicar. prevendo a carta Magna que. ou seja. ocorreria a regulamentação da constituição. em 2005. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. No caso dos estados. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. contudo. no prazo de cinco anos.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil.

de 8 de maio de 2003. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. do conselho nacional de Saúde (2003). sendo também previstas na portaria. 322. 50% do iPVA. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. a elaboração de planos de saúde. Como visto anteriormente. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. Além dos recursos próprios. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. em 2002. 25% do iPi – exportação. a seguir. é um dos principais exemplos. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. A adesão às políticas nacionais. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). 385 . estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas.

b) atenção de média e alta complexidade. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. isto é. c) vigilância em Saúde. 65.Q ualificação de G estores do sus Em 2006.pdf • http://www. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008.fns.fns.br. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010.saude.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.saude. f) investimentos na rede de serviços de saúde.5% da população).3% da população) são classificados como “sem adesão”. Além dos repasses “fundo a fundo”. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. quais sejam: a) atenção básica/primária.gov. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. e) gestão do SUS. gov. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. Os restantes 32. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema). aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). ao passo que 2. serviços. d) assistência farmacêutica.1% dos municípios (14.pdf 386 . tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv).5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. que. atividades. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. Ao aderir a seus princípios e práticas. gov.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14.1% da população). que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União.

Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990.gov.080. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. 6º. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal.gov. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. por meio de contas bancárias específicas.saude. igualitário e gratuito. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . estaduais e municipais. Quando da aprovação da EC 29/2000. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. 322/2003.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. a Lei n.saude.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. 837/2009. 204/2007 e n. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. dez anos depois. De modo geral.html • http://bvsms. 8. As Portarias MS/GM n. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. no seu art.

Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. na forma de recursos financeiros. Todos esses elementos são expressos por seus preços.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. 322. de 8 de maio de 2003. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. 388 . esses devem respeitar as destinações acordadas. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. associado a controle de vetores. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. no caso dos municípios. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). Nos orçamentos. do conselho nacional de Saúde (2003). incluindo medicamentos. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). Afinal.

utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. e (ii) aos grupos de insumos. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. tendo por base a classificação funcional. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. Estados. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução.320/64 (BRASIL. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. mediante a classificação funcional.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. são utilizados insumos como medicamentos. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. 165 389 .Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. Municípios e Distrito Federal. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. 1986). 4. As modificações introduzidas pelos arts. oxigênio e material cirúrgico. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. Além disso. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União.

inclusive com audiências públicas.htm Por fim.fazenda. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. a Lei Complementar n. Além de prever. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal.gov. especialmente de pessoal. sugerimos acessar o endereço: http://www. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. 42/99. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. estadual ou municipal.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual.br/hp/downloads/ entendendolrF. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos.tesouro.320/64 pode ser acessada em: http://www3. de garantias e de contratação de operações de créditos. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras.dataprev. estabeleceu metas.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. gov. por exemplo. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. 4. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.pdf e a lei n. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária.

modalidade da aplicação (direta pelo governo. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. investimentos. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. revisitando a já mencionada Lei n. a espécie (fato gerador). em 2013. a educação e as demais áreas de atuação do governo. Assim. a origem (derivada. inversões e amortização da dívida). obras e instalações etc. transferências e outras). que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. estados e Distrito Federal e. subfunção. A implementação ocorreu a partir de 2010. elemento de despesa (vencimentos. a alínea e a subalínea.). a assistência social. material de consumo.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. a rubrica (detalha a espécie). que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. transferências.320/64. São subfunções típicas da saúde. opcionalmente. igualmente desmembrada em níveis. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. É a base para a formulação do PPA. São funções a saúde. por oito. juros e encargos. codificadas com dois dígitos. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). para os municípios. originária. outras). facultativamente. 4. programa. 391 . projeto. atividade e operações especiais. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. grupos de despesa (pessoal. Assim. sendo o sétimo nível facultativo. outras despesas correntes.

Por ter uma contabilidade própria. mas a despesa ainda não foi paga. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. a despesa deve ser orçada. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. 8. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. Do lado das receitas. A gestão por fundos. financeira e decisória e. A Portaria n. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. Quando liquidada. São fiscalizados pelos órgãos de controle. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. elas passam por quatro estágios de execução. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. para um determinado exercício. Os fundos de saúde. o serviço correspondente foi concluído. portanto. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. 4.320/64. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. Na última etapa a despesa é paga. pelo Conselho de Saúde. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. Tradicionalmente. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. 392 . vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. que também efetua todos os pagamentos. após a Constituição Federal de 1988. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. também prevista na Lei n. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. 42/90 (BRAsil. como na educação e na assistência social. logo. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. Conforme já apontado. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. Quanto às despesas. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. conforme a programação. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. Para o exercício seguinte. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para.

o art. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde.  servidores ativos. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. (iii) recursos sem movimentação bancária. previstos no respectivo Plano de Saúde. previstos no respectivo Plano de Saúde. 5º e 6º. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos.  gratificação de função de cargos comissionados. 37. 204/2007. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. Por fim. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. No mesmo instrumento legal. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. arts. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. 393 . e  obras em construções novas. art. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
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tReVisAN, l. N.; JuNqueiRA, l. A. P. construindo o “pacto de gestão” no SuS: da descentralização tutelada à gestão em rede. Revista Ciência & Saúde Coletiva, rio de Janeiro, v.12, n. 4, p. 893-902, 2007.

Sítios para consulta sobre o tema
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de sAúde (brasil). conselho nacional de Saúde na luta pela regulamentação da ec-29. disponível em: http://conselho.saude.gov.br/webec29/index.html.

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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. 2002. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. BRAsil. BARBosA. proteção e recuperação da saúde. new York: oxford university. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. m. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. seja de difícil condução. em bases teóricas consistentes. BRAsil. and practice. Diário Oficial da União. Apesar dos avanços legais e normativos. 412 . ed.055. Os mecanismos operacionais da regulação. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente.Q ualificação de G estores do sus do SUS. CAVe. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. Understanding regulation: theory. Ministério da Saúde. 2002. utilizados de forma limitada.080. 18. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas.. Essa realidade gera inúmeras distorções. que podem reforçar falhas de governo/mercado. aplicados ao acesso. 95. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. ou que apresentam baixa rentabilidade. brasília. brasília. p. lei n. Diário Oficial da União. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. Portaria GM n. distorcem a lógica pela qual a regulação. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. Z. no tocante à regulação. 20 set. de 26 de janeiro de 2001. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. de 19 de setembro de 1990. R. Isso traz sérios desdobramentos. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. strategy. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. dispõe sobre as condições para a promoção. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. 2001. 29 jan. 1990. 2nd. como excesso de oferta. 8. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. via organizações do terceiro setor. Referências BAldWiN.

2002. in: FleuRy.. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. in: NegRi./dez. 81-105. d. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. 13.. jul. Diário Oficial da União. s.). g. FARiAs. p. s. 2 ago.php?id _artigo=3424>. p. ViANA. Economics of health care financing: the visible hand. 2007..). 2. unicamp. BRAsil. 2008. Ministério da Saúde. Acesso em: 20 maio 2009. A. Busse. Ministério da Saúde. Regulation in health care: a basic introduction. CostA. rio de Janeiro: ed. B.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. d.abrasco. (org. de 1 de agosto de 2008. l. in: NegRi. Afinal. 2003. R. 28 fev. 1997. São Paulo: lemos editorial. WAlshe. (org. 2001. m.org. mAChAdo. brasília. campinas: instituto de economia. disponível em: <http://www. Brasil: radiografia da saúde. 2006. 1994. K. B. d’A. (org. 11-57. K. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. 505-526. J. ed. Diário Oficial da União. p. Diário Oficial da União. cealag. RiBeiRo. et al. Madrid: european observatory on health care Systems. de 27 de fevereiro de 2002. Fiocruz. g. 2004. campinas. g. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02.. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. R. s. mulleR. 2005. B. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. l. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. 2001. brasília. guRgel JuNioR. recife: Facepe. p. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. v. 399. recife. 2. s. 23 fev. london: McMillan. BRAsil. FARiAs. 1. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). FiANi. Instituições regulatórias.. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. F. de 22 de fevereiro de 2006. Regulação em saúde.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. 2002. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. 2003. doNAldsoN. A.). 373. Portaria GM n. brasília. Portaria n. regulação e contratualização no setor saúde. di gioVANNi. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. rio de Janeiro. Saúde e democracia: a luta do cebes. n. brasília: unb. guRgel JúNioR. FleuRy. s. F. 409-443. Fundação oswaldo cruz. brasília.559. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. in: FleuRy. C. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. sANtos. m. geRARd. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. São Paulo: Sobravime. 2009. V. C. Portaria GM n. 413 . Ministério da Saúde. 2005. 2009.

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sanders. por sua vez. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. . para a prestação de contas (wortHen. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. o que. financiamento.17. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. considerando suas possibilidades e limitações. e prestação direta de serviços de saúde (souza. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. abordar o M&A na atual conjuntura da política. nas três esferas de governo. sobretudo. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. por último. coordenação. regulação. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). 2002). situar o M&A no SUS. e. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. a avaliação como um processo social.

O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. 2004). Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 .  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. mas sim complementares. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. marca o surgimento da avaliação de programas. políticas. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. programas. centrada na descrição da intervenção. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação.  a segunda (1930-1967).

tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. na visão de Last (1988). Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. ou seja. Mas. segundo o Dicionário Aurélio (2009). a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. monitorização e monitoração. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. na realidade. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. afinal. e não no processo. não explicita esse aspecto nessa definição. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. dos resultados e do impacto de uma intervenção. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. não chega a fazer referência à intervenção. entre monitoramento. não existe distinção. acompanhando procedimentos. 417 . corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras.

tem se investido. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. para o exercício das funções gestoras priorizadas.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). 2010). O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. camPos. ou seja. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. elementos que representam a linha de chegada almejada. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. nas três esferas de governo. numa perspectiva de institucionalização do M&A. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. 418 . importante elemento de definição das prioridades. e o processo de feedback. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. Nos últimos anos. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave.

o financiamento. sejam eles de âmbito nacional.. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. Por último. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade.aids.. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor. Este sistema. De um modo geral.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus)..sp. em suas diferentes esferas de atuação.br/monitoraids).br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. ou internacional. direções regionais de Saúde. 2006). gov. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. 2008).gov. a regionalização. da integralidade e da equidade. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais. sejam eles públicos ou institucionais. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids.isaude. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. o MONITORaids (www. a descentralização. SisMasus está disponível no site http://www. a programação. a regulação. 419 . que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio.br/monitoraids.gov.aids. objetivando avaliar o planejamento. 2008). apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. que dimensionam os problemas de saúde na população. como o Pacto pela Vida. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde.

a qualidade. Usualmente as avaliações são mais complexas. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. a utilidade. isto é. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. é claro. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . de forma a reduzir incertezas. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. p. dependendo. do objeto em questão. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. estabelecimentos. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. Sanders.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). da intervenção (tecnologias. 710). do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. ações. serviços. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. características e efeitos de programas para uso de interessados. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. conforme apresentado por Worthen. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. contudo. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. sistemas e políticas) a ser avaliada. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades.

a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. em particular na atenção básica. Afinal. desde a criação do SUS. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). de descrição e de julgamento. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. é uma ferramenta não só de mensuração. coerentes com os princípios do SUS. mas. No Brasil. Ao tratar da institucionalização da avaliação. que estão devidamente fixados à primeira geração. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. sobretudo. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. permitindo aos diferentes atores envolvidos. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. 421 . que podem ter campos de julgamento diferentes. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. de negociação permanente. sobretudo.

a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. contudo. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. para quem. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. atividades. e aprimoram o processo de tomada de decisão. As avaliações. resultado. Em geral. produto. como. do que propriamente em pesquisas avaliativas. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). ao se comparar os recursos empregados e sua organização. sem deixar de contemplar o contexto. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. Afinal. para que. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. 422 . Segundo Figueiró. impacto) e seus efeitos. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. está mais ou menos articulada com a gestão. 2003). provêm informações úteis para formulação de políticas. avaliação operacional). Num contexto mais atual. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. Em síntese. inclusive os financiadores. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. em algumas situações. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa).

definição de tipos de abordagens. Até porque. Porém.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). na gestão em saúde. Além disso. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. na Programação Anual. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. no mínimo. não se pode perder de vista que. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. exige. como instrumento de suporte à formulação de políticas. 423 . Para Medina e Aquino (2002). por meio de melhor registro de dados. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. conforme enfatizado por Hartz (2002). ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. definição de propósitos e de recursos. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. no Relatório Anual de Gestão. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). que se materializa no Plano de Saúde. do seu ponto de vista.

Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. entre outros. Na visão de Schneider (2009). que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. como no caso do Sispacto. do conflito. 2007). Hoje. de determinantes da saúde. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. em relação à M&A. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. produziram um aprendizado 424 . culturais. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. que têm como objeto a gestão em saúde. os indicadores de desigualdades e iniquidades. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. 2009). O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. da subjetividade e da micropolítica. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. ambientais e de participação social. em diferentes áreas da saúde. santos. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. indicando a necessidade de articulação entre elas. de ações intersetoriais. abertos às dimensões da ética. 2009). quantitativos e qualitativos. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente.

v. C. mouRA. in: mAttA. et al. Revista de Saúde Pública. n.). l. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. 2006. 425 . Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. 40. A P. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. p.. A. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. CRuZ. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. rio de Janeiro. p. v.11. CoNtANdRioPoulos. abr./jun. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. 705-711. 221-224. ou seja. 94-100. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. 2. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. V. como na utilização dos achados advindos desses processos. P. A definição dos indicadores. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Avaliando a institucionalização da avaliação. n.. Referências BARBosA JuNioR. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. BRAsil. e. m. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. sANtos. (org. p. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. São Paulo. Ministério da Saúde. 2003. a não cultura de planejamentos estratégicos. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. 2007. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. recife. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. A. o que define uma avaliação orientada por indicadores. set. 267-284. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. abr.3. 3.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. m. 2006. g. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. No que tange às limitações. m. a latência prolongada entre coleta e análise de dados.

p. l.. Salvador: edufba. 317-321. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. s. e. São Paulo: Páginas e letras. s. 26. 2010. o objetivo. in: sousA. m. Os sinais vermelhos do PSF.. 292 p. Z. PAttoN. e. 419-421.). C. Cadernos de Saúde Pública. FRiAs. 33-58. disponível em: <http://siteresources. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. newbury Park: Sage Publications. sChNeideR. FoRmigli. in: hARtZ. m. FitZPAtRiCK. Qualitative evaluation and research methods. 1079-1095.. 2002. NAVARRo. liNColN. 1990. 1989. 2004. p. Z. recife. v. A. 3. Fourth generation evaluation. g. mediNA. et al. 3. in: WoRtheN. 21.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. l.. l. hARtZ. J. m. R. J. A. p. CAmPos. m. A dictionary of epidemiology. 4.pdf>. Z. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). heimANN. C. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. p.worldbank. m. Informe Epidemiológico do SUS. rio de Janeiro: Medbook. v. g. y. Avaliando o programa de saúde da família. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. 1988. hARtZ. 2008.. q. (org.). B. AquiNo. A. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. 2010. n. rio de Janeiro: Fiocruz. guimARães. n. Avaliação de programas: concepções e práticas. e. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. 7. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. rio de Janeiro. m. rio de Janeiro. jul. P.). (org. et al. 2004.. conceitos. A. london: Sage Publications. 7. et al. Divulgação em Saúde para Debate. V. São Paulo: Gente. v. B. 431-441.. 7-26. new York: oxford university Press. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. rio de Janeiro. 3. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. FelisBeRto. 6. (org. oliVeiRA. l. 2005. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. 2002. V. 2002. J. 29-35. n. t. p. in: sAmiCo. v. m. (org). guBA. et al. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. FigueiRó. A. m. e. g. A. n. i. m. São Paulo: hucitec. sANdeRs. in: lAst.)./set.. A. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. Acesso em: 25 set. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2000. souZA. 3. 7. silVA. et al. WAldmAN. m. dez.. WoRtheN. 2009. v. 426 . V. m. (org. 1998. C. l. Revista Ciência & Saúde Coletiva. e. A. F. n. n. rio de Janeiro. p. B. 2010. p. silVA.. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes.

Apêndices 427 .

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de toda a sociedade. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. pelos gestores das três esferas do SUS. enfim. dos tribunais de contas. os quais. na aplicação de qualquer função gestora. de capacidade instalada. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. estaduais e pelo Ministério da Saúde. servem de base para ações do Ministério Público. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. além de sua utilização na área da saúde.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. de monitoramento de programas etc. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. As informações relativas às ações de saúde. existe a necessidade de informação. desenvolvidas pelos estados e municípios. em 1975. . com o objetivo de obter. isto é. das casas parlamentares. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. de forma regular. como dados de morbimortalidade. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. de formas de financiamento e aplicação de recursos.

em todas as unidades federadas. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito.htm. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade.htm. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. tais como tipo de parto. peso etc. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. endereço.gov. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). 430 .datasus. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. gradualmente. a partir de 1990. número de consultas pré-natais realizadas etc. idade gestacional.br/catalogo/sim.br/catalogo/sinasc.gov. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN).datasus. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. sexo. sexo. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação.

nos níveis municipal e estadual. gradualmente. dentistas etc. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. 431 . strictu sensu.saude.gov. 1998). pelo Ministério da Saúde. e. sua utilização foi regulamentada. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. Foi implantado em 1998. Foi implantado. segundo a natureza da notificação. dentre outros. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. enfermeiros. à escolaridade. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS).Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. que assumiu essa atribuição. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). 05. médicos. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. que constituem uma das parcelas do PAB variável. ao trabalho. 073. pela Portaria Funasa/MS n. mas somente em 1998. estados e Distrito Federal. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n.br/sinanweb. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. à renda. sejam eles agentes comunitários de saúde. quando foi criada. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. 2006). em função delas. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. a partir de 1993. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória.

fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 . Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). desde o início da gravidez até a consulta de puerpério.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica.br/sisprenatal/sisprenatal. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada.htm. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes.saude. A despeito da potencialidade do sistema. gov.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.datasus.gov.pdf. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www.

acessando os sites: • http://www.br/ vigilancia/mortalidade.br/ vigilancia/morbidade. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. gov. na opção Siscam.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).datasus. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.pdf • http://www.html • http://www.html • http://www.gov.gov.inca.pdf • http://www.gov. e (c) número de diabéticos com 433 .inca. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais. tais como: (a) número de diabéticos.inca. criado em 2002.br/ vigilancia/incidencia. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados.inca.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.inca.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.br • http://www.gov. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes.gov.inca.inca.br/publicacoes/ consensointegra.gov.pdf • http://www. A partir de setembro de 2002. prevenção e tratamento do câncer. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www. órgão responsável pela coordenação dos sistemas.gov. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher. (b) número de hipertensos.br). o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.

Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. Por meio do site http//hiperdia. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. tipo de cadastro. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. Assim. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. isto é. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. estrutura física específica para a assistência à saúde. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. equipamentos existentes. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. de 03/10/2000 (Brasil. tipo e risco. 376. 2000a). 434 . as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional.gov.br.datasus. os gestores podem fazer o download do sistema.

Todas as unidades. a cada comparecimento a uma unidade. deveriam estar registradas no Cnes. tipos de atendimento prestados etc. vários procedimentos. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. oferta de serviços. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade.datasus. armazenado no DATASUS. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. referentes a recursos humanos. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 .Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. dentre outros.br. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais.gov. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). para faturar. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. ou seja. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. cobertura. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. A despeito da sua finalidade inicial. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA.

também armazenado no DATASUS. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. As unidades hospitalares. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. às Secretarias Municipais/Estaduais. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. Para a realização de procedimentos de alta complexidade.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. Os procedimentos de internação eram todos codificados. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. como as unidades ambulatoriais. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). ou seja. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). também deveriam estar cadastradas no Cnes. o somatório das atividades profissionais. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. agrupados por segmento corporal/aparelhos. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH.

CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. também desenvolvido pelo DATASUS. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. e pesquisar dados. compondo uma AIH ou por meio de BPA. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. Para tanto.br. Em janeiro de 2008. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. Medicamentos e Órteses. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). isto é.datasus. desenvolvido pelo DATASUS.gov. devem ser importadas as tabelas. tais como: CID principal e secundário. deve ser executado o aplicativo Sigtab. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real.datasus. havendo variação apenas da forma de informação gerada. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih.gov.br. ou seja. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse.exe e. Após o download. posteriormente.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial.

da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.php.gov. 322/2003. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. no que se refere à ec 29. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. esquematicamente. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. ao final de 2004. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. 2000). Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. Por isso. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. respectivamente. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. transmitidos anualmente pelos municípios. 29. 2002). As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. os 26 estados e o Distrito Federal. corrigida pela variação nominal do PIB. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. A resolução n. com base em dados de receitas e despesas em saúde. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde.datasus. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. de setembro de 2000. 438 . É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). Pelo disposto na EC 29.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente.

Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde.28. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. A Portaria n. em parceria com o DATASUS. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . estabeleceu os objetivos. unidade federada. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS.br).gov. federal e estadual. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. 2002). O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. É importante ressaltar que.saude. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. isto é. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. 1020/GM.128. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. e os módulos de regionalização. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www.101/portal/ saude/visualizar_texto. regional e de monitoramento.cfm?idtxt=24472&janela=1. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. organizadas por regiões. desenvolvida em 2002. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. A versão atual do SISPPI é modular. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. município e Brasil.

Portaria n. de 31 de maio de 2002. 440 . 156. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. BRAsil. 4 out. 2006. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. 2002. disponível em: <http://bvsms. 5. 22 fev. 20 mar. brasília. Altera os artigos 34. p. É possível fazer o download desse caderno no site www. 376. 26. 34. 29. de 8 de maio de 2003.020. Nesse mesmo link. resolução n. 2003. saneamento.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. local de residência por unidade federada. p.ans. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. pagamentos e transferências financeiras federais. Diário Oficial da União. 73. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. Contém diversos tipos de indicadores. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). p.gov.datasus.html>. operadoras e planos. Secretaria de Vigilância em Saúde. assistência ambulatorial. 1. Ministério da Saúde. de 13 de setembro de 2000.Q ualificação de G estores do sus DATASUS.gov. 5 jun. define doenças de notificação imediata. Portaria n. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. mortalidade. nascimentos. de 3 de outubro de 2000. a saber: demografia.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. brasília. Acesso em: jul.gov. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). brasília. Diário Oficial da União. 35. suas características individuais como sexo e faixa etária. anualmente. BRAsil. Portaria n. Portaria n. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. 14 set. 1. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. 09 jun. Diário Oficial da União. p. brasília. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. de 9 de março de 1998. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União. 39. brasília. Secretaria de Atenção à Saúde.saude. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. Referências BRAsil. emenda constitucional n. assistência e morbidade hospitalar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. brasília. no link Informação em Saúde Suplementar. 160. 19. de 21 de fevereiro de 2006. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. 2000. 2000a. BRAsil. 1998. Diário Oficial da União. 2009.htm.br. atenção básica. 322. imunizações. p.

A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. TabNet. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. Essas informações podem ser acessadas via web. bem como as bases de dados que ele utiliza. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). . entre outros. Como toda informação. procedimento realizado etc. utilizando o programa TabWin.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. inclusive no que diz respeito à CID. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização.gov. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. A seguir. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. ou em uma base residente. que serão nosso objeto em outro texto. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. abordaremos as “definições para tabulação”. instalada em um computador qualquer.datasus. Uma vez instalado. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção.

para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. 442 . Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. o programa não roda em computadores Macintosh. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento.

Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS. 443 .

É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. Dentre essas opções. Pode ser útil. a que nos interessa. baixar o manual do programa em pdf. é a de Download Programa.zip (Figura 5). usando um descompactador como o winzip.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. winrar. Com calma. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. filzip ou equivalente. em primeiro lugar. conhecendo um pouco da construção do programa. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. Cadernos de Informações em Saúde etc.). ao ser acessada. posteriormente. também. como trabalhar com mapas etc. mostra uma descrição breve do TabWin. Escolhemos a última das opções ofertadas que. você deve navegar pelas abas. 444 . Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS.

zip Fonte: dAtASuS. 445 . Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35. Ao clicarmos no nome do arquivo.

Ao abrirmos essa página. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. por meio dos “arquivos de definição”. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. Feito isso.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. podemos abrir o programa pela primeira vez. O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. Isso nos leva ao segundo tópico. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 .exe. Ao clicar no ícone.

Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. Uma vez descompactados os arquivos de definição. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. por exemplo.exe. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. usando a barra de rolagem. o arquivo disponível será atualizado. pela data da versão disponível para download. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. ao descer na tela. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. salvando-o em nossa pasta. que introduziu a Tabela Unificada.Apêndice B Observamos que. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. há mais de um arquivo de definições. O próximo passo é a importação da base de dados.exe. se temos a mais recente ou não. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08.exe. tab_sih_2009_12. como a efetuada no final de 2007. De início. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. Fonte: dAtASuS. Atualmente. para podermos abrir os dados corretamente. Assim. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. que se encontra um pouco mais abaixo. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. como. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. com a data de competência para uso daquela definição. e assim por diante. arquivos 447 . você poderá visualizar todas as definições disponíveis. o arquivo traz sua data de emissão. para alguns desses sistemas. À medida que o tempo passa. em seu computador. Dessa forma.

Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês). link Serviços Fonte: dAtASuS. seria rdsp0812. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo.dbc. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). 448 . Figura 9 – Página inicial do DATASUS.dbc. teremos a página mostrada na Figura 10. é o que buscamos. Exemplo: estado do Pará. dezembro de 2008. pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. Em geral. aí ofertado em primeiro plano. estará disponível no arquivo rdpa0812. e assim por diante.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios. Ao clicar no link. O link Serviços. se fosse de São Paulo.dbc. Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA).

temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar. por meio do link SIHSUS reduzida. 449 . Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e.Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS.

o mês e o ano desejados (Figuras 12. E então podemos escolher os arquivos para download. um de cada vez.Q ualificação de G estores do sus Escolhemos o estado. salvando-os na pasta TabWin. Figura 15 – Tela com arquivos disponíveis para download Fonte: dAtASuS. 13 e 14). 13 e 14 – Telas para seleção do estado. mês e ano a ser acessado Fonte: dAtASuS. Figuras 12. 450 .

Quando abrimos as opções com o cursor. Figura 16 – Tela para acessar o SIASIH p