Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

mestre em saúde coletiva. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. segurança do paciente e atendimento domiciliar. . coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. trabalha nas áreas de ensino.Victor Grabois (Organizador) Médico.

.......................... o coração e o corpo sentem?........ 21 Marly Marques da Cruz 2............................................. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana..... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ............. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8.. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G.......................... Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6.......... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G..................... Victor Grabois.. 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem............ desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde ..................... estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ............................ proteção social e direito à saúde ...................................... Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha .. configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ....................................................... Regina Lúcia Dodds Bomfim.............................................Sumário Prefácio .. 93 Roberta Gondim... 121 Rosana Kuschnir... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1........................................................ histórico do sistema de saúde... 75 Cristiani Vieira Machado.............. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4............... construção.......... 277 Marismary Horsth De Seta............................... Lenira Zancan............................................................. 193 Marismary Horsth De Seta.................. 47 Cristiani Vieira Machado............................................... organização da atenção .... da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10......................... 13 Apresentação ..... Luciana Dias de Lima.............................................. 297 Maria de Fátima Lobato Tavares.............................. Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde .......................... 35 Marly Marques da Cruz 3......... Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5................................... 199 Marismary Horsth De Seta... Gestão do cuidado ....................................................................................... Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS .............. trajetórias....... da Costa Reis 9.......................................................... concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ...... Lenice G.....

. Formulação de políticas e planejamento...... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ............... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas........... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS..........11.................. Lenira Zancan.......................................................... 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14.............. Antônio Ivo de Carvalho...................................... Gestão em saúde: uma abordagem introdutória................................ 399 Sidney Feitoza Farias................................ 309 Lenira Zancan........ Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ....... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12.......................................... 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ............................... 325 Rosa Maria da Rocha...... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local .......... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde........................................... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16............................................................................................... 473 ....... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde.................................. 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15................. Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17....................... Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13.................................................................................

A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. em especial no campo da gestão pública em saúde. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. regional e nacional em saúde. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. A complexidade dos processos de gestão. previamente pactuados no âmbito federativo. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. Para tanto. devem ser . a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. no seu conjunto. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. próprios de um sistema de saúde descentralizado. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. que.

nesse cenário.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. Em 2008. Sendo assim. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. como segunda edição do livro didático do referido curso. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . em última instância. no campo da qualificação da gestão do SUS. próprios da política nacional de saúde. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. tende-se a pensar caminhos. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza.

A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. diretrizes e normativas. seus processos decisórios. seus instrumentos. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. há de ser coletivamente implementada. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. Com isso. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. sejam elas de caráter técnico ou político. suas bases históricas e conjunturais. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. individual ou coletivo.

você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. a saber: atenção à saúde. Dessa forma. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. “3. promoção da saúde e desenvolvimento social. por corresponder a uma área de prática. porque. afinal. apresenta um breve panorama das bases históricas. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. “2. proteção social e direito à saúde”. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. Ao longo dos capítulos. A Parte II. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. Organização da atenção”. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. está estruturado em cinco partes. em volume único. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. “5. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. Histórico do sistema de saúde. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. A Parte I. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. Três capítulos compõem essa parte: “1. Gestão do cuidado”.discutidos e criticamente analisados. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. e “6. O livro. vigilâncias em saúde. as Partes II. “Gestão da Atenção à Saúde”. conceituais. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. Essa iniciativa. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. de construção coletiva e participativa. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. é iniciada com o relato de um caso.

A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. 17 . “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”.de sistemas e de serviços de saúde”. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. reconhecemos que. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. Capítulo 15. “Formulação de políticas e planejamento”. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. sanitária. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. ambiental e do trabalhador. não é o único. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. “Funções gestoras e seus instrumentos”. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. Na Parte IV. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. e “12. Capítulo 16. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. Contudo. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. com o Capítulo 8. aqui tratadas como funções gestoras. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. algumas vezes. decidimos pela inclusão. “11. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. e com o Capítulo 9. mas sem perder de vista que esse recorte. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. descrito a seguir. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. A Parte V. optou-se por um recorte possível de funções. “Trajetórias. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. “Construção. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. Capítulo 14. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. neste livro.

Os Organizadores 18 . descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. que é um sistema de tabulação de dados. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. Por fim. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo.

.I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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fazer uma aproximação com os conceitos e. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. na realidade. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. mas não são tanto assim. Essas questões podem até parecer muito óbvias. doença e cuidado. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. Vamos ver por quê! . que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. procuramos trabalhar com atividades que. posteriormente. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. o segundo diz respeito à determinação social da doença. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir.1.

. 22 . ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. depois de realizar as entrevistas. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados.. Você quer saber como? Então vamos lá. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. procurando ser o mais fiel possível. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas.

e a religião. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. doença e cuidado da atualidade. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. traziam uma nova forma de compreensão da doença. sendo requeridos. para reatar o enlace com as divindades.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. também na Antiguidade. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. De qualquer forma. buscando indicar. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. processos liderados pelos sacerdotes. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. sempre que possível. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. 2004). Além disso. nesse caso. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. 23 .

nesse caso.C. Cuidado. a doença é resultante do desequilíbrio deles. na concepção hipocrática. o clima. condução do pensamento de forma ordenada.). 24 . De acordo com tal visão.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito.C. corpo este tido como uma totalidade.C. Hipócrates (século VI a.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. predominante na atualidade. Saúde. terra. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. bem como para a saúde e a doença. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. que ocorreram a partir do século XVI. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. teoria a qual defendia que os elementos água. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. os insetos etc. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. 2004). tais como: os astros.). significa a busca pela saúde que.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. é fruto do equilíbrio dos humores. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. 2004). A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico.C. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. partindo do simples ao mais complexo. em última instância.

está focado. cléroux. que foi a primeira proposta de explicação. que poderia ser identificado. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. e o homem era o receptáculo da doença. O modelo biomédico focou-se. 1982 apud HerzlicH. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. no controle do espaço social. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. dentro dos parâmetros da ciência. 2002).. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. O cuidado.. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. o defeito da máquina. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. 2004).]. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. no controle dos corpos. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. Numa perspectiva crítica. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. e a doença. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. cada vez mais. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. o médico. como mecânico. pobreza e frequência de doenças. isolado e ter suas características estudadas. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. segundo Foucault (1979). de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. em que o homem é visto como corpo-máquina. na concepção biomédica. 25 . Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista.

Ou seja. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. esta repercute e atinge as demais partes. de tal forma relacionados. 26 . que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. O sistema. rouquayrol. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. 2002). num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. Segundo essa concepção. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. 1978 apud almeida FilHo. neste caso. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). Ou seja. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. é entendido como “um conjunto de elementos.

49). do hospedeiro e do meio ambiente. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). 27 . compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. 2002.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. até as alterações que levam a um defeito. invalidez. 2002). conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. clark. p. rouquayrol. 1976 apud almeida FilHo. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. rouquayrol. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. diz respeito à interação entre os fatores do agente. passando da resposta do homem ao estímulo. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. O primeiro. De acordo com o apresentado na Figura 2. no ano de 1976. recuperação ou morte (leavell. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. também considerado período epidemiológico. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark.

é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. econômicas. em termos de recursos e ações. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida.asp?cod=647#. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. ambientais. psicológicas. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. do processo saúde-doença.portacurtas. evitar o caso e promover vida com qualidade. políticas. de um grupo social ou de sociedades. 28 . Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. de 1989. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. dirigido por Jorge Furtado. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. e disponível em: http://www.com. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. br/coments.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. enfim. como interromper a transmissão. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. socioculturais. do ponto de vista analítico. desde a plantação até ser jogado fora.

de dezembro de 1990. o trabalho. n. 8142.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. e é complementada pela Lei n. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. o saneamento básico. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. 3). Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. de um conjunto de determinantes históricos. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. 8. Nessa trajetória.080. A ênfase. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). culturais e biológicos. a educação. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. foi redefinido em 1948. individual ou coletiva. o acesso a bens e serviços essenciais. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). o lazer. ao se mostrar mais ampla. mais abrangente. como “estado de completo bem-estar físico. o meio ambiente. está no estudo da estrutura socioeconômica. sociais. em dado momento. procura ir além da apresentada pela OMS. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. a alimentação. 29 . o transporte. 1990. a renda. é o resultado. econômicos. entre outros. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. Art. 1993). de 19 de setembro de 1990. a moradia. mental e social”. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. cada situação de saúde específica. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. nesse caso.

que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. Conforme discutido desde o início deste capítulo. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. variando conforme os tempos. Na atualidade. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. disponível em: http://www.abrasco. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. Por isso.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. “concepções de saúde e doença”. a saúde. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. a doença e o cuidado são determinados socialmente. “Gestão da atenção à saúde”.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. os lugares e as culturas. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. muda a concepção de saúde. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. Na perspectiva da promoção da saúde. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. 30 . apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença.org. realizada em 1986. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. [199-]).

publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). Promover saúde é. a organização de ações intersetoriais. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. visto que ações de promoção visam interferir neles. Esse é um ponto crucial.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. o que vai implicar. em última instância. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. Cabe destacar que promoção da saúde. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. disponível no site http://www. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. para a adoção de hábitos saudáveis. considerando aspectos de acesso. como apresentado por Buss (2000). muitas vezes. de modo que possam identificar aspirações. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. com métodos e enfoques apropriados.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7087. 31 .pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. promover a vida de boa qualidade. Para praticar leia o texto de Paulo buss. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde.

a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 11. m.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. brasília. 1.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. jan.080. Ao final deste capítulo. 1-11. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. 27-64. BRAsil./jul. constituição (1988). p. 3.gov. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. lei n. 32 . Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. N. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. ed. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista.action>. n. disponível em: <http://www. brasília: congresso nacional.. em que indivíduos. Acesso em: 2 fev. 2005. proteção e recuperação da saúde. Pelo que foi apresentado neste capítulo.gov. RouquAyRol. Z. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. A.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. 20 set.senado.planalto. p. 2005. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados.htm>. rio de Janeiro: Medci ed. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho.055. disponível em: <http://www6. dF. p. São Paulo. Acesso em 2 fev. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. 1988. 1990. C. 8. doença e cuidado. Referências AlmeidA Filho. BARRos. dispõe sobre as condições para a promoção. J. v. 2002. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. BRAsil. 2002.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. 18.

F. n. Mimeografado. P. n. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. 25694. Carta de Ottawa.142. heRZliCh. 1993. 4. 2004. Z. lei n. 383-394. 5. 25-32. 2000. 1982. 10. Acesso em: 2 fev. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Buss.senado.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. Promoção da saúde e qualidade de vida. C.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. disponível em: <http://www6. 2. v. 1. m. n. v. Concepções de saúde e doença. FouCAult. p. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. 2004. l. Microfísica do poder. p. rio de Janeiro. CAPRA. C. P. P.gov. 1979. rio de Janeiro: Medsi. miChAel. RouquAyRol. 1990. brasília. Adelaide. brasília. in: BRAsil. Ministério da Saúde. p. 33 . p. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. CAstellANos. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. 1990. 1986. sABRoZA. São Paulo: cultura. 8. 14. v. 31 dez. Revista Ciência & Saúde Coletiva. O ponto de mutação. dF. Physis: revista de saúde coletiva. [199-]. 163-177. Promoção da saúde: cartas de ottawa. de 28 de dezembro de 1990. rio de Janeiro: edições Graal. 2005.action>. Epidemiologia e saúde.

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Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. Histórico do sistema de saúde. posteriormente. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde.2. na realidade. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. . Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte.

de tatiana Wargas de Faria baptista. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). considerando os períodos históricos mais marcantes. você pode construir um quadro como sugerido a seguir.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1.epsjv. as instituições envolvidas. 36 . como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. o texto encontra-se disponível no site: http://www. as condições de acesso ao sistema.br/index.fiocruz. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”.

proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa.  escassez de recursos financeiros.  gestão centralizada e pouco participativa. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. 2008). o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. 37 . após o regime ditatorial. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. de 13 de janeiro de 1937. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. 378.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. Dever do Estado”. Para refletir Afinal. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social).  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. Direito de Todos.Histórico do sistema de saúde. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. macHado. dotando-o de informações para a formulação de políticas. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. cujo lema era “Saúde. curativas e preventivas. lima.

caso tenha necessidade. A grande novidade dessa conferência. de movimentos populares em saúde. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. c) Reorganização do sistema de atenção. Lima e Machado (2008). foi a participação. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. das associações de profissionais de saúde. incluindo as representações sindicais. c) Financiamento do setor. Naquele momento havia clareza. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. pela primeira vez. com a criação do SUS. 8. 2001). do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). entre os participantes desse processo. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. segundo o que ressaltam Noronha. promovida pelo Ministério da Saúde (MS).Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986.

Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. municípios e Distrito Federal).194).  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. a igualdade e a justiça social.196). Art. sem privilégios ou barreiras. É no texto da Carta Magna. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. em sua estrutura institucional e decisória. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. 1988. Lima e Machado (2008). Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. realizados pelo exercício dos direitos sociais. incorporando.Histórico do sistema de saúde. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. 1988. lima. proteção e recuperação (Brasil. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. de 1990. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. estados. em todos os níveis do sistema.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. à previdência e à assistência social” (BRAsil. 8. de estados e municípios. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. 39 . Art. 2008). garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. na visão de Noronha. macHado.

• a organização de um sistema de referência e contrarreferência. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. • a maior resolutividade. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. entendida em sua integralidade. • fortalece a democratização do poder local. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. Esses princípios. • a maior transparência na gestão do sistema. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. • as ações de promoção. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. atendendo melhor aos problemas de sua área. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização.Q ualificação de G estores do sus comunidade. 40 . mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. por meio de suas entidades representativas. na realidade. na prática. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. • a entrada da participação popular e o controle social.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento.

bem como sua função.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. Como atribuições do SUS. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. estaduais e municipais.080/90. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. a Lei n.  a formulação de políticas de saúde.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. conforme apresentado a seguir.142. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. proteção e recuperação da saúde. Como objetivos do SUS. 41 . 8. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. 8. 8. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. de 28 de dezembro de 1990. de 19 de setembro de 1990. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. a Lei n.Histórico do sistema de saúde. 8. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. 8.

proteção e recuperação da saúde. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. macHado.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. segundo Andrade (2001). principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. portanto. a serem executados diretamente ou por terceiros.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. O SUS. 42 . que deveriam ter fundo de saúde. não é composto somente por serviços públicos. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. lima. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. cabendo ao poder público sua regulamentação. fiscalização e controle. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. plano de saúde. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. de saneamento básico e saúde ocupacional. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. nos termos da lei. de forma complementar. conselho de saúde. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. de alimentação e nutrição. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. 2008).

deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. e. é constituído um arcabouço normativo que. serviços e atendimento à saúde da população. 1993 e 1996. vigilância sanitária. a assumirem papel de atores estratégicos. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios.” Como uma das principais estratégias para esse fim. 1992 (similar à anterior).Histórico do sistema de saúde. catarata. doenças infecciosas. em virtude da sua competência constitucional. em 2006. para prestar. de 1991. Como bem alertam Noronha. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). varizes. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. nos anos 1990. nas versões 2001 e 2002. atenção de urgência/ emergência.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. Lima e Machado (2008). as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). Na década de 2000.

tipo de serviço e programas. 44 . incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. Plano diretor de regionalização.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. lima e Machado (2008).) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. tipo de serviço. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex.

in: mAttA.).Histórico do sistema de saúde. gestão e financiamento. 11-42. 3. 1. 29-31. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. após a Lei Orgânica da Saúde. A regulamentação do SuS. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. in: SUS passo a passo: normas. Referências ANdRAde. Gustavo correa. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. F. b) três desafios. rio de Janeiro. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. São Paulo: hucitec. Ana lucia de Moura (org. ed. Sobral: edições uVA. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. Sobral: edições uVA. p. 2001. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. gestão e financiamento. m. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. 20. p. in: SUS passo a passo: normas. W. PoNtes. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. São Paulo: hucitec. 2005. t. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. l. o. o. v. m. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. 2007. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. sugerindo ações que possam revertê-los. 2001. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. 19-28. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. W. F. procure revisar suas anotações. v. l. ANdRAde. Textos de apoio em políticas de saúde. p. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. BAPtistA. no qual a saúde passa a ser um direito. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. 45 . BAPtistA. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. t. neste momento.

dF. NoRoNhA. m. A. NogueiRA. limA. 31 dez. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA.. de. rio de Janeiro: ed. 435-472.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.action>.senado. 8. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. brasília: Senado Federal. brasília. d. Acesso em: 2 fev. dispõe sobre as condições para a promoção. p.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. g. C. lei n. p. C.080.. V.. rio de Janeiro. BRAsil. de 28 de dezembro de 1990. mAChAdo. Direito universal. 2005. mAttA. 1990. l.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. 1988.gov. 2008. Cadernos de Saúde Pública. l. 46 . de m. in: gioVANellA. Acesso em: 2 fev. PoNtes. do Museu da república. rio de Janeiro: Fiocruz. P. 2007. brasília. C. J. 2005.142. lei n. (org.gov.055. 2007.). proteção e recuperação da saúde. 20 set. BRAsil. direito à saúde: um convite à reflexão. 18.). C. R. disponível em: <http://www6. p. (org. 3. o Sistema único de Saúde – SuS. 20. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. constituição (1988). rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. mAChAdo.action>. 1990. dF. n. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 3.. d. V. 2004. 61-80. 25694. v. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. C. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. p. V. 8. e. g. lígia et al. disponível em: <http://www6.senado. v. PiRes. Políticas e sistema de saúde no Brasil. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.

3. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. frequentemente se deparam com problemas de organização. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. A quem recorrer . O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. em seu cotidiano.

Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. profissionais de saúde. Para isso. Nesse sentido.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. 48 . importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. fornecedores e usuários de serviços. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. empresários. prestadores de serviços. Nesse sentido. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Além disso. como é afirmado na Constituição Federal de 1988.

O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. de 1990 (Brasil. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . Mais do que um administrador. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”.080. Por outro lado. no setor saúde. governador ou prefeito). seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. Com essa definição. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. 8. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. Em primeiro lugar. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante.

constituída por três esferas de governo: União. sem que existam relações hierárquicas entre elas. formais e informais. ao contrário. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. independente de mudanças de governo? ou. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). em seu estado ou em seu município. estados e municípios. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. A atuação técnica do gestor do SUS. outros ministérios ou secretarias de governo). visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. os estados e 50 . cujo desempenho depende de conhecimentos. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. permanentemente permeada por variáveis políticas. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. à diferença dos países unitários. 51 . Portanto. que o diferenciam do de outros países. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. na implementação das políticas sociais em federações. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. que é de 1891. em uma federação. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. em outras palavras. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. 2001). visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. incluindo as de saúde. no entanto. requer que. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. em um dado país. ou seja. em que todo o poder emana do governo central. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). como destacado no texto “As características da federação brasileira”.

[200-].Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). a federação brasileira é conformada pela União. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. Atualmente. por 26 estados. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. 52 . Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. estados e principalmente entre municípios do país. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. pelo Distrito Federal e por 5.564 municípios (Figura 1). relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. populacionais (Tabela 1). econômicos. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas.

Brasil – 2007 Faixa populacional N. para os municípios.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros.370 1.8 5. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). municipais e prestadores de serviços (levcovitz. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. Souza (2002) adverte para o fato de que. para estados e. antes concentrados no nível federal.6 23.1 23.0 18. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. pode levar a consequências adversas. macHado. é do tipo político-administrativo. Para evitar isso. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. incluindo as de saúde. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários. independente de seu local de residência. Municípios % 24. responsabilidades e recursos. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. principalmente.3 100.6 4. macHado.047 309 260 15 5. 2007). envolvendo não apenas a transferência de serviços. desde então.0 1. 2001.283 1. lima. 53 . em contexto de grande heterogeneidade econômica e social.280 1.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. a descentralização de políticas públicas. mas também a transferência de poder.7 0.

o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. Nesse contexto. Além da dimensão federativa. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. Para refletir considerando a sua inserção profissional. Assim. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. instituições e serviços de saúde (viana. em grande parte relacionadas à descentralização. 54 . 1995). essas mudanças serão abordadas no próximo item. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde.

55 . No entanto. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. cujos processos de descentralização são mais recentes. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. entre outras. portanto. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. Na maioria das vezes. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. Cada uma dessas macrofunções compreende. O processo de implantação do SUS. vigilância epidemiológica. a análise das funções delineadas para a União. de acordo com o campo de atenção à saúde. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária.  regulação. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. vigilância sanitária. Por exemplo. coordenação. públicos ou privados). uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. identificação de prioridades e programação de ações. Por exemplo.  prestação direta de serviços de saúde. por sua vez. particularmente a descentralização político-administrativa. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. que pode se expressar de forma diversificada. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. entre outros). compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde.  financiamento. o que é comum em países federativos.

De fato. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. por meio dos conselhos de saúde. em geral. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. A definição legal de um orçamento da seguridade social. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. De modo geral. Entretanto. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. segundo a legislação. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. cada uma em seu âmbito de atuação. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007).Q ualificação de G estores do sus De forma geral. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. 56 . apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. Na esfera federal.

para os municípios. Brasília e Belém). coordenação. antes de passar ao seguinte. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Porto Alegre. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. No entanto. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. Atualmente. a integração da rede de serviços. no âmbito da assistência à saúde. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. atreladas a mecanismos financeiros. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. a implantação de estratégias de regulação da atenção. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. como a organização das portas de entrada do sistema. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. cabe a coordenação dos processos de regionalização. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. por meio de normas e portarias federais. o apoio à articulação intermunicipal. a articulação com outros municípios para referências. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. principalmente. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. ao final do estudo do capítulo 3. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. 57 . na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. o estabelecimento de fluxos de referência. Aos municípios. a regulação e a articulação de sistemas municipais. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. organizadas pelas funções descritas. Aos estados.

• regulação de mercados em saúde (planos privados. Financiamento Regulação. • Papel redistributivo. • Promoção da regionalização. 58 . • regulação de sistemas municipais. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • busca da equidade na alocação de recursos. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde.: centrais. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • coordenação da PPi no estado. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • Apoio à articulação interestadual. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • em áreas/ações estratégicas. • Papel estratégico e normativo. • Apoio à articulação intermunicipal. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. insumos e recursos humanos. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. respeitando a diversidade. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. • em caráter de exceção. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. coordenação. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • busca da equidade na alocação de recursos. • Garantia de alocação de recursos próprios. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • definição de prioridades estaduais. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. protocolos). • normas de regulação sanitária no plano nacional. insumos). • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • Peso importante dos recursos federais. • busca da equidade. • estímulo à programação integrada.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • Manutenção da unicidade. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). de vigilância epidemiológica e sanitária. estaduais e municipais. • Gerência de unidades de saúde. 59 . controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. • realização de investimentos no âmbito municipal. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. Para refletir observe novamente o Quadro 1. • integração da rede de serviços. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • contratação. • Avaliação dos resultados das políticas municipais.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • estabelecimento de fluxos de referência. Financiamento Regulação. • Articulação com outros municípios para referências. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. • critérios claros de aplicação de recursos federais. administração e capacitação de profissionais de saúde. coordenação. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • regulação sanitária (nos casos pertinentes).

os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. portanto. ainda não plenamente explorada pelos 60 . estadual e municipal. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. mais recentemente. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. 2002).Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. O arranjo institucional do SUS.

no funcionamento das instituições representativas. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. As comissões intergestores na saúde Em federações. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. tem atualmente 18 membros. compartilhamento e decisão presentes nas federações.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. como a política de saúde. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. segundo representação regional. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. Para Abrucio (2005). Ao longo da década de 1990. foram criadas as comissões intergestores. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. Na área da saúde. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde.

que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. macHado. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. 2003). formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado.Q ualificação de G estores do sus no SUS. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. 1993). algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações.. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. Em cada estado há uma CIB. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. 2003.saude.br) e localizar o link da cit.gov. No entanto. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. 2007).

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. Em outros estados. Assim como na CIT. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. 63 . o secretário de saúde da capital tem assento na cib. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. Na maioria dos estados. antes da reunião da CIB. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. essas câmaras não existem de forma permanente. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. incluindo: a distribuição regional dos municípios. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. As CIBs vêm se tornando. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. para os municípios. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. As CIBs. Além disso. em geral. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. Mas. Desta forma.

a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. 64 . bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). integrada e resolutiva” (Brasil. diferentemente das CIBs regionais. No entanto. 21). 2009). As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. registre os resultados de sua pesquisa. também de composição paritária. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). não são paritários entre os dois grupos. que já teve início em vários estados. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. Veja se estão disponíveis o calendário. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. Mais recentemente. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. a princípio. Tais Colegiados. os CGRs. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. p. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. Em alguns estados existem CIBs regionais. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. 2006.

o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. 2. malária e influenza. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. (e) promoção da saúde.saude. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. o Pacto pela Vida. com ênfase em dengue. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. 2006). da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . (f) fortalecimento da Atenção básica. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. leia agora o texto que segue. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. tuberculose. com o objetivo de fortalecimento do SuS. representatividade e operação das cibs.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. 3. entre outros. a regionalização tem repercutido na organização. hanseníase. da regionalização.gov.php. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. (c) redução da mortalidade infantil e materna. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. o Pacto em defesa do SuS. Programação Pactuada e integrada. o Pacto de Gestão. Por outro lado. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros.

A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n.142. ao financiamento e à regionalização no SuS. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. trabalhadores de saúde e usuários. ou seja. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. prestadores de serviços. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Assim. Para operacionalizar a participação social na saúde. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. 8. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. Isso representou. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. envolvendo milhares de intelectuais. profissionais de saúde e usuários. Assim. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. sem dúvida. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. Na saúde. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. estados e municípios.

entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. entre outros grupos sociais). por exemplo. Incluem-se nesse grupo. da aprovação de planos de saúde). Por outro lado. segundo a lei. regulação e prestação de serviços. de caráter proativo. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. entre outras. de organizações de portadores de doenças específicas. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. financiamento. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. Conformados os conselhos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. Ou seja. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. O primeiro. oriundas de associações de bairros. 67 . que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. como os prestadores de serviços (por exemplo. representantes de hospitais). É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população.

deliberações. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. Nesse sentido. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. representam um espaço muito importante de debate. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. resultantes de decisões do Conselho. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. Nos grandes municípios. ABReu. mais restrita. (b) declarações. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. por vezes denominados conselhos distritais. entretanto. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. voltados para temas ou problemas específicos. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. 68 . vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. Ainda assim. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. como as capitais. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). classificadas como resoluções. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. conforme exigido pela lei. 2002). até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários.

de inspiração neoliberal. de caráter permanente. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. Os conselhos de saúde nacional. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. nos anos 1990. de outra agenda de reforma do Estado. estadual e municipal). Na saúde. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . 8. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. Além dos conselhos. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. vale ressaltar que a Lei n. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento.

principais temas tratados. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. Procure revisar suas anotações. saude. Para enriquecer o estudo desse capítulo. ensp.gov.cebes. entre outros).br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. existência e papel de câmaras técnicas. gov. estadual e municipal. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). material informativo. de prestadores. org. Periodicamente. com base nesses apontamentos e reflexões.saude.saude. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. tipos de recursos disponíveis.org. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. número de municípios presentes. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. formas de representação da SeS e dos municípios.br • conass: www. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais. data de implantação. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. estratégias de mobilização e qualificação profissional. grupos de trabalho ou estruturas similares.org.br/ • Ministério da Saúde: www. prevista no Pacto pela Saúde.gov. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. Fiocruz. 70 .br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.conass. com base nas atas das cibs. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. formas de relacionamento com a cib.gov. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população.Fiocruz.htm • conasems: www.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios).ensp.br/dad/tripartite/ atributos. saude. atribuições das estruturas de coordenação do cGr.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. faça uma análise.conasems. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental.

Mapas. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. l. s. brasília. t. e. Acesso em: jun. 2005. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. n.br/mapas_ibge/>. lei n. iBge. 2009. São Paulo. n. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].. 2005.htm>. São Paulo. Revista de Sociologia e Política. hipóteses e evidências. 2009. n. 31 dez. p. Acesso em: jun.senado. 25694. disponível em: <http://www6. (Série Pactos pela saúde. 2005. 2. disponível em: <http://dtr2001. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. p.saude. disponível em: <http://www6.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. Federalismo. BRAsil. F. v. 6. jun. proteção e recuperação da saúde. 10). 18. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação.l.ibge. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei.br>. 331-345. Secretaria executiva. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. 2003. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula.]. 8. normas e Manuais técnicos). Revista Ciência & Saúde Coletiva. 8.l]. em Defesa do SUS e de Gestão. v. leVCoVitZ. 41-67.055. Slide 9. disponível em: <http://www. m. ARRetChe. 51. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.action>. 13-34. Acesso em: 2 fev. BRAsil. [S. dispõe sobre as condições para a promoção. 2001. limA.gov. Secretaria executiva. 1988. democracia e governo no brasil: idéias. brasília. curitiba. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. Acesso em: out.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. 8.senado.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.gov. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida.142. brasília.gov. Acesso em: 02 fev. 2002. p. 2007. constituição (1988). t. 1993. iBge. p. [S. 2. São Paulo. brasília. v. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. BRAsil. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.gov. mAChAdo. 2003. BRAsil.action>. dF. lei n. Secretaria da Atenção à Saúde. BRAsil. disponível em: <http://www. Ministério da Saúde. 20 set. 71 . Ministério da Saúde. AlmeidA. Revista Ciência & Saúde Coletiva. responsabilidade e autonomia (debate).. m. 24. 2009. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.ibge. V. 2005. 1990. BRAsil.gov. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. BRAsil. h. 2001. de 28 de dezembro de 1990.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. p.080. 2006 (Série A. l. dF. p. C. brasília: Senado Federal. d. 1990. 269-291. brasília. 2002.

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II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. Crie seu próprio ritmo. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. afetando a vida e o destino das pessoas e. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. também. então. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. acompanhando seu percurso no sistema de saúde.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. Num país desigual e diverso como o Brasil. Vamos. o próprio projeto político do SUS. somam-se dificuldades. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. Para enfrentá-las . assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). Caso e capítulos estão interligados. 5 e 6. conhecer o caso de Ana. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. Ao longo das cenas. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde.

Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. ouviu e aprendeu com tudo isso. o que você viu. mas é preciso também saber como se quer chegar. Ana percorreu diferentes serviços. de arbitrariedade consciente. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. como ocorreu. a dificuldade na interação com outros municípios. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. Sempre muito atenta com sua saúde. pois em tempo de desordem sangrenta. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . e o que sentiu ao final de toda a história. de humanidade desumanizada. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. nada deve parecer impossível de mudar. o que ocorreu. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. Lembre-se dos profissionais. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. de como o gestor se posicionou perante o caso. Por quase dois anos. Busque lembrar suas expectativas. dentro e fora de seu município. de como resolveram as questões. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. nada deve parecer natural. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Escolha uma experiência. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. de confusão organizada.

No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. e um hospital municipal. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. Desde então. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. A história de Ana começa num sábado. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Após esse período. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. com um pronto-socorro. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes.O caso de Ana atenderam. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. mas não funciona nos finais de semana. cobrindo 80% da população. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. de segunda a sexta. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). A unidade funciona de 7h a 17h. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal.

você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. vamos ver isso. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. Ana seguiu as instruções. não queria adiar uma solução para o seu caso.. Na manhã de segunda-feira. dona Ana. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”.. doutor. Restava-lhe tomar o analgésico. não se trata de uma emergência. – Pois bem. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. vou lhe receitar um analgésico. E o desconforto na mama persistia.. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. – É. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. senhor. – respondeu Ana. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. Também senti alguma coisa mais alta na mama. E tem também uma secreção estranha.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. 78 .. Por ora. Havia uma pequena fila em frente à unidade.

. É preciso ter a opinião de um especialista. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. assim como minha avó? – angustia-se Ana. por sua própria conta. sem qualquer especificação do serviço de referência.. Será um caroço? Será que estou com um câncer. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Além disso. “organização da atenção”. o capítulo 4. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. como a mamografia. doutor? – questiona Ana. terá que. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. A enfermeira que a atendeu a vê saindo.O caso de Ana – É grave. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. – Não posso ainda afirmar.

Na recepção. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. por algum tempo. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. Preciso de uma informação. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. uma amiga de infância. Ana não entende por que tanta má vontade. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Agora. dentre eles a ginecologia. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Esquece. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. se quiser marcar uma consulta. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. a hora do colégio etc. Ana resolve procurar uma vizinha.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. de sua situação e realiza as tarefas. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. no hospital municipal. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. Assim que seus filhos saem. – Boa tarde. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. Eram 15h quando Ana chega ao hospital.

Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. mas também se sente impotente. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. Para refletir Ana consegue identificar. O marido de Ana fica atordoado. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Em sua casa a comoção é total. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. Dois dias depois. falta de profissional para 81 . A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Ana vai para a capital. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. A angústia só aumenta a cada dia. Na capital. Ana se depara com uma série de problemas. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. não sabe bem como ajudar. localizando a unidade que realiza o exame. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira.

algumas com a mesma justificativa do município vizinho. – Doutor. informa a auxiliar de enfermagem. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. roupas e outras coisas. Sua vida já não andava fácil. condicionando o exame ao pedido de um especialista. no âmbito do SuS. Já não estava mais com dor.. 82 . Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. falta de médico para dar o laudo.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento.. Ana pega o exame. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. para a comida.. se ficasse doente então. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. Foram várias negativas. Ana é uma trabalhadora autônoma. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. filas para a realização de exame etc. pois o antibiótico tinha surtido efeito. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. vende bijuterias. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. Curiosa lê o laudo.. se terá dinheiro para tantas passagens. Ana volta para casa. Enfrentei tantos problemas. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses.

Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana.. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. um câncer. – Sim. disseram que só de especialista. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. – Ai. Já explicamos toda a situação. mas eles não aceitaram o seu pedido. Pelo que está aqui. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Assim. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. doutor. no gabinete do scretário. na Secretaria Municipal de Saúde. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. aliviada. Mas pensa: puxa vida. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. Filhinha. – Ai. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. – É. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. esse é um problema difícil de resolver. Precisamos fazer rápido uma biópsia. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. não vou lhe enganar. meu Deus. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. Não podemos perder mais tempo – resume o médico.. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. pessoas como eu. 83 . O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. Na capital também não queriam aceitar. é preciso fazer o exame o mais rápido possível.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico.. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. mas vamos ao exame. dependendo da nossa agilidade. Assim mesmo só depois de muito lamento. – Dona Ana. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. Chegando à Secretaria. outro exame? – angustia-se Ana. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. isso é muito bom – diz Ana. Vamos tentar – disse o médico. tem uma senhora que se chama Socorro.

Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. Como no município não há essa especialidade. é preciso agilizar. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. ela sozinha não teria a menor chance. foi o melhor que pude fazer. outras mais complicadas. 84 . mas descarta rapidamente a ideia. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. As unidades estão lotadas”. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. agora é preciso um tratamento com um especialista. O melhor tratamento está na capital. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. o que eu podia fazer eu já fiz. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Ana pensa em fazer o exame particular. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Ana sai mais uma vez desolada. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). algumas ali na mesma situação de Ana. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. Todo mundo tinha um caso para contar. Certamente será mais fácil.

a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. Parecia. No momento. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. 85 . “Essa dona Socorro é poderosa”. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. Ana respira aliviada. Nem pense em faltar. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. de fato. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. O médico é taxativo: – Dona Ana. só consegui sua consulta para daqui a um mês. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. pensa ela. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. vindas de vários cantos do estado. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. porque senão fica ainda mais difícil. Ela e outras dezenas de mulheres. Para dar continuidade ao tratamento.

Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. 86 . Além dos exames. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia).. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista.. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Vai entender. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. Com isso. Dependendo do resultado. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Além disso. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado.

pois havia indícios de comprometimento metastásico. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. – Calma. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. mas estou muito angustiada. Nem sei como agradecer. e outras de natureza clínica e econômica. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas.. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. Tenho filhos ainda para criar. dona Ana. estou com muito medo. após um ano. Ana conclui. Dona Ana. popularmente chamada de “gato”. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. desculpe-me incomodá-lo. A senhora deve chegar cedo. Com medo. – Obrigada. Na radioterapia. mas. doutor. – intercede Ana. a pior parte de seu tratamento. achando que é muito tempo de intervalo. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. e Ana se desespera. fornecida pelo hospital. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. 87 . doutor. Após essa consulta. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. – Doutor. Explica o caso e desliga o telefone. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. ele fará um encaixe para a sua consulta. associadas à simpatia.. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. sei que o senhor já está de saída. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. e que as relações informais. Após três semanas.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso.

Sua cirurgia havia sido um sucesso. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. não encontrava consolo. De volta à unidade de Saúde da Família. mas Ana não achava isso justo. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. De volta para casa.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. só lhe restava rezar. diziam os médicos. e se sentiu insegura em muitos momentos. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. Enquanto esteve no hospital. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. Ana resumia-se a comer e dormir. depois de toda a experiência vivida. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. Concluído o tratamento. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. mais dormir do que comer. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. mas nesse momento. Ana já não é mais a mesma. 88 . inútil. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. Sentia-se envergonhada. ela presenciou problemas mais graves que o seu. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. Não sente mais as dores físicas da doença.

E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. Ivan solicita a entrada. – Senhor Ivan. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. não se reconhece mais. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. especialmente pela demora no combate à doença. que exame especializado é só com o pedido do especialista. Iniciada a reunião do Conselho. como ponto de pauta. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. – Não. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. não pode ser da Saúde da Família. é uma outra pessoa. Ivan. Indignado. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. em nossa região. Hoje. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. toma conhecimento de seu caso. do caso de dona Ana. eu não entendi um aspecto da questão. 89 . E lá também encontrou muitas dificuldades.

até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. mas não tenho obtido sucesso. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. precisamos pensar melhor essa regra. vamos com calma.. – intervém outro conselheiro. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. sr. Acabo de me lembrar que esta sra. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. senhor secretário. – Não se trata de um caso. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. secretário. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. No momento. senhor Ivan. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. por exemplo. E tem mais. E tem outra coisa. 90 . senhor Ivan.. por isso solicitou a mamografia. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. parece não ser muito boa – responde Ivan. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. ordem. mesmo que quiséssemos. o papel da dona Socorro e outros. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. Essa regra da Saúde da Família. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. Essa. – Senhores. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. teríamos dificuldade em implementar. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. – Espere lá. – Pois bem. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. Minha gente. esta não é uma questão fácil. – Ora. – Mas.

a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. – Isso. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. A dona Socorro é fundamental. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. Quanto à ajuda de custo. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. – Senhor secretário. ela ajuda muito. – Eu também. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais.O caso de Ana – Regras precisam existir. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. E todos a conhecem. essa é uma questão importante. Não posso aceitar. e outros secretários também não aceitam. que qualquer médico peça exames especializados. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro.

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dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. com base nessa discussão. constante deste capítulo 4. . Agora. Organização da atenção Roberta Gondim. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. que também integra o capítulo 4 deste livro. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. gestor. Regina Lúcia Dodds Bomfim. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. você. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. com base nas características de uma população em um dado território e.4. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. Victor Grabois. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. Victor Grabois.

não levando em conta o marco da atenção integral. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. nas diretrizes do SUS. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. Esta forma de organização. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. desde a medicina previdenciária. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. Atenção integral. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. Segundo Mattos (2001). atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. em algumas situações. como diretriz do Sistema Único de Saúde. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. a meta a ser alcançada e que. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. a despeito da complexificação das situações de risco. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. isto é. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. 94 . Percebe-se então. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. consequentemente. teve como um de seus pressupostos. a fragmentação da atenção.Q ualificação de G estores do sus Portanto. para recortes populacionais. ambientais ou sanitários. nesse capítulo. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. portanto. progressivamente. assim como da estruturação da atenção à saúde. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. entre outros fenômenos. dá direcionalidade à ação e. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. como tal.

Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. o entendimento de que. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001).Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. hábitos pessoais etc. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. inicialmente utilizada pela biologia. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. culturais. na tradução de necessidades de saúde. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. além de prevenir. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. gestor de saúde. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. habitação. evitar a evolução de agravos. que possa. Palavra de origem grega. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. o alcance de certo grau de resolução de problemas.). para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. na busca da otimização da assistência. de seus processos de planejamento. elementos tais como os condicionantes históricos. 95 . pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. o mais precocemente possível. Taxonomia é a ciência da classificação. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. Como será mais bem discutida a seguir. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. como um de seus objetivos.

que não está posto a priori. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. que possam resolver os problemas de saúde. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. 2001.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. Com esse pressuposto. p. 115). O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. pessoal e intransferível. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. pelos sujeitos. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos.ufmg. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. 2001. 115). Por último. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. dos sentidos de sua vida.br/gids/ anexos/perda. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. da forma mais ampla possível. 96 . calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. até encaminhar. p. de emerson Merhy (1998). mas se dá apenas quando de sua adequada utilização.hc. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. No Quadro 1. em cada singular momento que vive” (cecílio. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença.

manifesta pelos usuários. p. no “modelo” lapa. Lacerda e Valla (2005. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. por ações e serviços de saúde. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. 97 . dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. neme e Schraiber.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006).

seja no planejamento das ações.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. podem servir para reorientar as práticas de saúde. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. nas escolhas de prioridades. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. finalmente. em relação às suas próprias demandas. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. Mattos (2005. Reforçando ainda mais. p. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . Contudo. quando se pensa em atenção integral à saúde. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. culturalmente mediado. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. nas estratégias de implantação das ações. os aspectos dessa realidade. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação.

gestores e cidadãos. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. entre outros. entre outros. adolescente. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos.Organização da atenção do SUS. entre outros. saúde do homem. construídas. A concepção de linhas de cuidado deve representar. hanseníase. . quilombolas. c) gênero – saúde da mulher. preferencialmente. com base na atenção básica. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. idoso. entre outros. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. d) agravos – tuberculose. um continuum assistencial composto por ações de promoção. b) ciclos de vida – criança. quais sejam profissionais de saúde. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. prevenção. ou e) eventos – gestação. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. entre outros. necessariamente. diabetes. hipertensão.

não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. “Gestão do cuidado”. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. 100 . todos os espaços onde se produz atenção à saúde. como hospitais. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. podendo ter estrutura física. postos de saúde. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf).Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. entende-se que o gestor. centros de diagnose. Com base no que foi discutido. portanto. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. Com a conformação de linhas de cuidado. ou seja. é possível a definição da programação local de saúde. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. fruto dos consensos de especialistas. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. entre outros. tomando por base a identificação de necessidades de saúde.

“configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. Quando necessário. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. proponha outros pontos necessários em sua região.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. nos anexos da Parte V. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. caso não sejam suficientes. 101 . com vistas à conformação de uma linha de cuidado. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. “Funções gestoras e seus instrumentos”. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. idealmente. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. identifique os pontos de atenção existentes e. sejam elas complexas ou não. Grosso modo. espera-se. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado.

mcsp. • http://www. Para fins deste texto. publicada pela bbc brasil. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF).: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. Este campo foi estruturado. efetividade e eficiência. Neste momento.pdf (versão em inglês). em 1978 (conFerência.. resolutivos e com melhores níveis de equidade. antes de tudo. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. diz oMS”.int/ whr/2008/whr08_pr.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. serão considerados sinônimos estes termos. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. Segundo um documento técnico (conill. 2008). acesse os sites: • http://www. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. em 14 de outubro de 2008..pdf (versão em português). por isso.who. Fausto.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –.. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . também chamada de Atenção Básica (AB). Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. 1979). como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. bbc.co. 2007) focado na integração da APS. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. para gestantes em acompanhamento pré-natal. A matéria encontra-se em http://www.minsaude. nominados com a sigla APS/AB. ao longo da história.

que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. Ainda segundo a autora. • a coordenação de serviços. 1974). • a porta de entrada. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. prevenção e recuperação da saúde. 1979). a Atenção Primária em Saúde. 103 . com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial..Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. No Brasil. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. em 1978 (conFerência. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. por conseguinte. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. Ainda segundo esse documento. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças.. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. Para Starfield (2002). mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White.. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. • o elenco integral de serviços.

garantindo um repasse específico aos 104 . como a fisioterapia). Para refletir em sua região. voltado à integração da APS. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. sistemas de informação). após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. matta. por outro lado. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. 2008). que ficou conhecido como modelo sanitarista. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. Ainda segundo os autores. 2007). que visavam a novos modelos de atenção. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. Segundo o documento. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. Até a Constituição de 1988. um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. conhecido como modelo hospitalar.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. em 1988. com foco na atenção primária (Fausto. e o segundo. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região.

a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. calculado em uma base per capita. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. na área da saúde. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. para o incentivo a programas estratégicos. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. respectivamente em 1991 e 1994. 2007). acrescido de um valor variável. após a NOB 01/96. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. segundo Fausto e Matta (2007). ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. 648. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. superando práticas tradicionais e pouco efetivas.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. 105 . variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). Indicadores. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. mAttA. bem como do desempenho do sistema de saúde. Esses programas. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. 2000). A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios.

efetivar a integralidade em seus vários aspectos. em consonância com o princípio da equidade. orienta-se pelos princípios da universalidade. ii. esta tem um sentido o mais abrangente possível. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. na complexidade. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. pelas quais assume a responsabilidade sanitária. prevenção de agravos. da humanização. Fundamentos i. no âmbito individual e coletivo. vigilância à saúde. da equidade e da participação social. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. 2006a). tratamento e reabilitação. da responsabilização. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. a prevenção de agravos. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. sob a forma de trabalho em equipe. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. o diagnóstico. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. da integralidade. articulação das ações de promoção à saúde. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. 106 . caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. o tratamento. do vínculo e continuidade. democrática e participativa. a reabilitação e a manutenção da saúde. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização.

Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. estimular a participação popular e o controle social. Fonte: brasil (2006). Vi. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. como parte do processo de planejamento e programação. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. 107 . V. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. iV. Figura 1 – Valores. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005).Organização da atenção iii.

desenvolver ações programáticas: tuberculose. a troca de experiências. a relação de confiança 5. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. epidemiológica) 2. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. 2006a). incapacidade e morte). resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. sobretudo. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. dSt/ Aids. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. hanseníase. o apoio mútuo e o autocuidado 10. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. Atribuições da ESF 1. psicocultural. desenvolver a autoestima. 3. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. a responsabilização.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. doenças crônicas. a continuidade. demográfica. realizar ações de vigilância à saúde 6. trabalho e lazer). mas. Valorizar o vínculo. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. atuar sobre as “causas” (condições de vida.

Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). e os membros da ESF. em particular. Estas ferramentas são. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. da parte dos profissionais. completou essa nova proposta. com a participação da comunidade. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. 109 . os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. sem dúvida. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. de maneira geral. Os profissionais de saúde. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. Mas não há. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. 2008). inspiradas na Declaração de Alma-Ata. as ferramentas necessárias para esta atuação. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. As experiências municipais da década de 1980. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. com foco na família e na comunidade. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. De fato.

com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. reproduzir o que vivenciou como aluno. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. Dessa forma. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. que busca. com dedicação exclusiva a essas tarefas.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. Propõem-se ações territorializadas. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). em sua prática. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. em que devem assumir um papel de liderança. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. e não mais o indivíduo. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. prevenção. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. 110 . como a visita domiciliar. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. referidos às equipes locais e permanentes. assistência e reabilitação.

a qualificação das equipes técnicas. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. tais como a capacidade de tomada de decisões. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. por exemplo. social. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar.gov. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. de 2008).saude. 111 . psicológica. a capacidade de articulação externa. 2007). cultural e existencial. disponível no endereço: www.br/dab. França.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. 2007). Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. c esar. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart./mar. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física.

famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. métodos e limites da prevenção. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. mas também a assistência. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. famílias e a uma determinada comunidade. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. não só as ações de promoção e prevenção. Quando analisada em termos de resolutividade. o que se expressará na forma como ele se realiza. particularmente nas doenças comuns. Como já foi destacado aqui. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. sexo ou condição. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. identificar as oportunidades. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. Intervir sobre o processo de adoecimento. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. psicológicos e sociais. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. 112 . Só acolhemos. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. independentemente de idade. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção.

pois permite. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. além de fortalecer laços e participação. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. educação e promoção. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. alteram-se e evoluem. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade.

ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. da paixão pelo comum. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. adotar a afetividade e a (com)paixão. Neste sentido. Ajudar a sofrer. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. desenvolvendo a compreensão mútua. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. 114 . Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. consensos e acordos. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia.

e não atendendo às conveniências dos profissionais. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. quem aprende ensina ao aprender”. sejam agudas. e dar retorno das medidas tomadas. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. com suas características. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. o que fazer em casos de urgência e necessidade. onde buscar ajuda e informação. crônicas. acesso a serviços e exames. recorrentes ou terminais. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. todos estes são exemplos de compromisso. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos.

O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. ao mesmo tempo. habitação e saneamento. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. 7). incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. 116 . 2006b.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. Inclui. 2000). Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. por conseguinte. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. p.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. portanto. aspectos como alimentação e nutrição. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. obter melhoria de sua saúde. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. Entretanto.

estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). Ministério da Saúde. Aprova a Política nacional de Atenção básica. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy. tais como as relativas à população feminina do seu território.pdf. p. 117 .unesco. de 28 de março de 2006.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. ABReu d. m. FRANçA e. Acesso em: jun.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. B. 29 mar. l. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região. em sua rotina de trabalho. 5. n. 2002. • http://www.scielosp. e levando em consideração a sua região. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes). Bid. brasília..pdf>. 71. BRAsil. brasília: uNesCo. tese (doutorado) – iMS. 2008. v.unesco. C.mcsp. Portaria GM/MS 648. Para tanto.pdf. • http://www. p. 2007. 282–291. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. Revista Panamericana de Salud Publica. 21.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. Diário Oficial da União.org/ scielo. BomFim. R. et al.minsaude. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. 2006a. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil. CésAR C. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. bem como a oferta dos serviços existentes. uerJ. 2009. X. é necessário conhecer algumas informações. d. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana.org/ images/0012/001271/127138por. m. Juventude. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc.. disponível em: < http://unesdoc.

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B.Q ualificação de G estores do sus RouquAyRol. e. (org. rio de Janeiro: Medsi. cortez. l. 1998. 2002. A. tese (doutorado) . N. m. stARField.l. m. A. p. 2002. ed. rio de Janeiro. a. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. m. VilAsBoAs. 2008. F. 2. Ministério da Saúde. 120 . R. Epidemiologia e saúde. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SuS. teiXeiRA. s.. C. São Paulo: iepucsp. n. SuS. Suplemento. perigos e oportunidades. B. A..). PAim. Ser criança um momento do ser humano. C. 4. modelos assistenciais e vigilância da saúde. p. (org. Família: redes. in: ACostA.). in: ACostA. 39-50. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades. Cadernos de Saúde Pública./jun. J. 2002. 18. 53-59. Informe Epidemiológico do SUS. 153-162. abr. F. stotZ. teiXeiRA. Necessidade de saúde: mediações de um conceito. VitAle. h.]. brasília: unesco. v. Família: redes. sAWAiA. A definição europeia de medicina geral e familiar: Wonca europa. 2008. serviços e tecnologia. A. Família e afetividade: a configuração de uma práxis ético-política. ed. Primary health care: now more than ever. R. 1993. F. 40 p. p.escola nacional de Saúde Pública.. VitAle.. Z. [S. 2008. WoNCA. laços e políticas públicas. 7. São Paulo: iepucsp. cortez. 1991. Geneva. F. laços e políticas públicas. B. 4. sZymANsKi. A.

Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. Por fim. Quando se diz que um . o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. comunicação. regionalização e hierarquização. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. 198. Assim. 1988). Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. no art. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. entrelaçamento. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. Mas. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações.5. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Em seguida. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Luciana Dias de Lima.

122 . a de transportes e de infraestrutura. como a educacional. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. a de ciência e tecnologia. a manutenção dos equipamentos. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. entre outras.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). Afinal. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. como: a fixação dos profissionais nos serviços. os gestores enfrentam problemas diversos. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento.

que operam de forma ordenada e articulada no território. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. mesmo antes da criação do SUS. que desembocou na Constituição Federal de 1988. suas diferentes funções. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. equidade e integralidade. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. de diferentes funções e perfis de atendimento. Reino Unido. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. como Canadá. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. Itália e Suécia. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. na prática.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. finalidades e modos de organização e funcionamento. No entanto. é somente no bojo do movimento sanitário. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . Envolve uma série de questões.

prevenção. 1990). Em geral. admitindo. universalidade. uma diversificação maior na composição das suas unidades. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. integralidade. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. consultas com médicos generalistas. Para maior aprofundamento. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. estariam situados os hospitais. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. esses princípios foram discutidos na Parte i. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. Em uma rede. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. Assim. diagnóstico. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. diarreia. Em um nível mais especializado. ressonância nuclear magnética.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. 124 . A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. neurocirurgia. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. voltadas para ações de promoção. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. transplantes de medula óssea). Para utilizar exemplos extremos. diagnóstico. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. felizmente. para isso. equidade. Portanto. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. no espaço e no tempo. equidade e integralidade. Para isso. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). “Fundamentos do Sistema único de Saúde”.

A primeira diz respeito à economia de escala. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. um centro cirúrgico. inclusive os de pessoal. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. a segunda. Além da ociosidade. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. o laboratório. Dessa 125 . o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. concentrando-os em poucas unidades. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Boa parte desses gastos. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. Quando se considera. Portanto. à qualidade. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. por exemplo. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. Quanto à qualidade. a anatomia patológica.

para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos.Q ualificação de G estores do sus forma. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. 126 . Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. prevenção e assistência). deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. Não por acaso. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. um serviço. Questões relacionadas à demanda. Além disso. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. otimizando os recursos disponíveis no território. como as distâncias e dificuldades de acesso da população.

devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. Ela determina. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. a Parte V deste livro. Se o laboratório tarda a responder. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. 2002). Por outro lado. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. selecionar. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. Na verdade. visando ao atendimento das necessidades de saúde. ainda. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. 127 . Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. Para isso. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência.

Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). para a definição de qualquer pedaço do território. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. do trabalho e da política. dentre outras questões. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. portanto. por exemplo.). A falta de escolas. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. Assim. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. hidrografia etc. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. isto é. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. Por outro lado. 128 . a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. suas áreas de cobertura. formas e horários de funcionamento (mattos. O território também reflete ações passadas e presentes. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. Uma região de saúde. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. a regionalização é uma delimitação do território usado. dificultando. a mobilidade das pessoas. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. 2007). Portanto. clima.

os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. Em outras palavras. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. história e características de ocupação do território. estados e municípios. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. 129 . infraestrutura de bens e serviços existentes. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. Pelo contrário. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). a região de saúde. tamanho. na inglaterra. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. sejam elas hospitais ou postos de saúde.. situadas em diferentes municípios ou estados. mas a continuidade do cuidado. pela diversidade encontrada. Por outro lado. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. Finalmente. 2008). regiões de saúde. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. em seu relatório. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. para garantir não apenas o acesso nominal. por sua natureza. organizadas de forma hierárquica. em uma rede. No Brasil. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. entre eles: área total. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. em 1920. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja.

localizados em vilas. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). como porta de entrada. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe.Q ualificação de G estores do sus Assim. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. hospitais de ensino. 130 . em 1948. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. que já então clinicavam de forma autônoma. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. regiões e níveis de complexidade. após o fim da Segunda Guerra Mundial. na Parte i. populações-alvo. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. o que toma conta da porta). os generalistas. organizadas de forma hierarquizada. esses centros de saúde. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. porta de entrada. embora solicitada pelo governo. entre outros. já então denominado secundário. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. mecanismos de referência – foram adotadas. Para pesquisar Você já viu. então. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. A proposta do relatório dawson.

Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. principalmente entre municípios. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. em 2005. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. os consórcios. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. de forma associada ao processo de descentralização. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). Dessa forma. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. Além disso. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). dadas as características da federação brasileira. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. porventura. nem interrompem os fluxos de pacientes que. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. como os conselhos intergestores. 131 . englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. de certa forma. no entanto.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar.

atividades dirigidas às pessoas. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. 2. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. acompanhamento. os consórcios são de diferentes tipos. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. estaduais e municipais. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. Ademais. diagnóstico. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. em algumas situações. 2005). governos estaduais ou municipais). embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. Estão incluídas nessa definição: 1. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. prestados por órgãos e instituições públicas federais. individual ou coletivamente. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. Além disso.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. 132 . a partir de 2003. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. tratamento. 8080/90. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. 1990). Grosso modo. Tal como definido na Lei n. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. que impõem uma série de passos e de negociações. serviços prestados no âmbito ambulatorial. 2007). assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos.

de urgência e de emergência). vigilância à saúde). níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. Sabe-se ainda que. 2008). que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. 4. medicamentos. 3. atendimento direto à população). Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. Assim. média e alta complexidade). domiciliares. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. portanto. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. escola). diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. não é composto somente por serviços públicos. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. hospitalares de diversos tipos. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. mas integra vários serviços privados. O SUS. 5. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo.. ações de distintas complexidades e custos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. e na produção e circulação de bens e serviços. pesquisa e produção de insumos. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes.

2% e 23. Ainda que não seja possível. nem desejável. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. 40. na região Sudeste. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. a situação de iniquidade é ainda mais grave. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. em 2002. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. cirurgia oncológica. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. neurológica e transplantes.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. para seis. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica.7%).4% na região Sul.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. reduzindo de 146.5%). São. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. no outro extremo. respectivamente. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica.3% do atendimento ambulatorial. 134 . a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. em contraposição a apenas 9. de fato. em 2005. seguida pela região nordeste (69.

publicado nos cadernos de Saúde Pública. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. leia o estudo de oliveira.br). “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. n. 20. que é condicionada pela distribuição dos serviços. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. 2005 Fonte: brasil (2005a). v. Diante das características destacadas. carvalho e travassos (2004). algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que.scielo. p. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. 2. 135 . nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec).

o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. 2006). visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. bem como os limites financeiros destinados a cada município. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. 136 . esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. envolve a definição. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. de modo a otimizar os recursos disponíveis. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. 2008). 2008). 2008). Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr.

Assim. ou parte delas. policlínicas etc. a prática regular de atividade física. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. do consumo excessivo de 137 . bem como na reabilitação dos casos. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. confiança. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. responsabilização. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. generalistas em centros de saúde. pertencimento. diagnóstico. o diabetes e algumas neoplasias. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. –. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida.  ordenamento do sistema. Para cumprir estas funções. acolhimento. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. tratamento e acompanhamento. equipes em centros de saúde. tais como uma alimentação saudável e balanceada. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. o controle do estresse. para cumprir estas funções. as cardiovasculares.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. Pelo contrário. isto significa que não cabe ao médico. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. articulando-se em linhas de cuidado. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. Dentro do mesmo hospital. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. Muitas vezes. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. pactuadas e garantidas pelos gestores. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. 147 . funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. por exemplo. ao lado. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. do tipo “hospitais terciários”. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. Assim. a ser pactuada nas instâncias devidas. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. apresentam na prática certa limitação. Na prática. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. As definições mais simplistas.

2. em que epidemiologistas. os mecanismos de integração e. quais os fatores e grupos de risco. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. naturalmente. tomando por base recortes populacionais. utilizando o exemplo do câncer de mama. sugerem-se os seguintes passos: 1. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. pactuados e assumidos. abordado em “o caso de Ana”. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). as responsabilidades de cada unidade. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. mais simplesmente. como se dá o acompanhamento dos casos. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. Ou. a epidemiologia e a clínica. Isso se dá por um motivo bastante simples. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. 3. “Gestão do cuidado”.

É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. levantar os recursos existentes. 9. envolve unidades básicas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. equipes de Saúde da Família. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. 11. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. centros de diagnóstico. 7. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. acompanhamento). o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. 5. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). cada modalidade de tratamento. avaliar de que forma estão operando e. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. diagnóstico. 8. 12. 10. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. definir os indicadores de avaliação. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. acompanhamento dos casos). definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. se necessário. por exemplo. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. 149 . Assim. eventualmente localizados em mais de um município. 4. com base no número de casos estimados em cada estágio. radioterapia. quimioterapia. 6. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades.

saude. 2005.107.br/proposicoes>.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. disponível em: <http://www. Diário Oficial da União.action?id=250674>.gov.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. 2. Portaria n. Acesso em: out. p. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. 4. Agora. regulamenta a lei n. BRAsil. BRAsil.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. Acesso em: out. 11. decreto n. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.130.saude. Ministério da Saúde. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos.bireme. Portaria. de 6 de abril de 2005. disponível em: <http://www6. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. 7 abr.107. 2007. disponível em: <http://www2. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].action>. 8. 18.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos.senado. Acesso em: maio 2007.planalto. disponível em: <http://www6.camara.br/legislacao/listaPublicacoes. constituição (1988). Após esse diagnóstico. 1988. 18 jan.gov.017. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. 1863/GM. Política nacional de Atenção às urgências. lei n.gov.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200. brasília. brasília. Diário Oficial da União.gov.senado. brasília. brasília: congresso nacional. dispõe sobre as condições para a promoção.gov. 11.saude. de 6 de abril de 2005. b) relação do município com o estado.055. 3.080. proteção e recuperação da saúde. de 17 de janeiro de 2007. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.htm>. Referências BRAsil. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. lei n. 1990. Acesso em: 02 nov 2008. disponível em: <http://dtr2001. BRAsil. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. 2008. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. BRAsil. Acesso em: maio 2007. 150 .br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados.htm>. 2008.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. gov. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los. considerando a discussão realizada no capítulo 5. 20 set.gov. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. 6.214.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. dF. de 29 de setembro de 2003.

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discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. e talvez. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. porém. apresentando um problema de saúde. permite a emoção. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Venha conosco nesta viagem. se for o caso.6. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. tem que lutar para ser cuidada. refletir sobre nossas práticas. com base nas definições e classificações de vários autores. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. mais que tudo. Agora. Cuidado como expressão de direitos. o que é um cuidado de qualidade. olhando para as unidades de saúde. solidário e articulado. Neste capítulo. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . aprofundaremos a noção de cuidado. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. Antes. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que.

Para Cecílio e Merhy (2002). de maneira mais ou menos consciente e negociada. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. rotinas e saberes. fluxos. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. O cuidado de forma idealizada. num processo dialético de complementação.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. Assim. 154 . dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. leves-duras e leves). entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. 2000). o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. mas também de disputa. modificar o cuidado quando necessário. procedimentos. Em realidade. recebido/vivido pelo paciente. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. uma complexa trama de atos.

2004).. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. do descaso e do abandono.] atendimento integral. acolhimento.. “[. Podemos dizer que. é um difuso mal-estar da civilização. mais ampla do indivíduo. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro.. o taylorismo e o fayolismo. a queixa deste paciente (mattos. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. quando aparecem. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. como a clínica médica. o respeitar. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. a persistência do modelo tecnicista. Aparece sob o fenômeno do descuido. da falta de cuidado. este modelo se perpetua na biomedicina. 2001). guizardi. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. 2004). a clínica psicanalítica. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. numa palavra. atualmente. que agregasse seus aspectos físicos. com prioridade para as atividades preventivas. a epidemiologia. 2001). Para outros autores (PinHeiro. 1988 apud mattos. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . normas e estruturas organizacionais.. guizardi. através de suas práticas e de seus critérios decisórios. entre outros. [. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. que operam no processo de trabalho em saúde. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. o acolher. psíquicos e sociais. “É o tratar. O sintoma mais doloroso.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. autonomização. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. portanto. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. o atender o ser humano em seu sofrimento. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados.Gestão do cuidado Tecnologia dura. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil.

escutas e interpretações. a estas corresponde um conjunto de práticas. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. p. a responsabilização pelo usuário. educação. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. dignidade. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. como os seguintes: momentos de falas. Na realidade. renda. tais como: alimentação. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. 156 . que atuam uma sobre a outra. ecossistema. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. que também é tabagista. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. apesar de ocupar lugar importante. momentos de cumplicidade. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. por definição. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. há um encontro entre duas “pessoas”. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. o acolhimento e escuta. PinHeiro. 38). isto é. justiça social. 2004. momentos de confiabilidade e esperança. para incentivá-lo a abandonar o fumo. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. Estas práticas. em um processo de relações. Mas não se pode negar que. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários.

apresentado no início desta unidade de aprendizagem. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. não se trata apenas de troca de informações. Existem várias possibilidades de construção de equipes. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. no tratamento de uma ferida. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. para que sejam possíveis estas práticas. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. 2002a). no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. e outra parte. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. em um hospital regional ou na policlínica. algumas têm potência superior a outras. dependendo de suas vacinações prévias. No entanto. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. Os mesmos autores também afirmam que. uma mulher em coma por eclampsia. 157 . o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital.

da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. secundária ou terciária. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista... dependeria. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. discute seu caso. seja na atenção primária. a outra é pensar arranjos institucionais. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. pois não foi uma gravidez desejada. E. mas sim poliárquica. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. e observando os serviços em sua área de atuação. sua gestação caminha bem. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. tendo a cura como ideal [. na sequência. pois. marca uma consulta e combina. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal.. Entra em contato com o profissional da policlínica.. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. A equipe responsável pela paciente se reúne. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. como uma linha de montagem do tratamento da doença.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. nesses serviços? com base nesta reflexão. 199). p. por outro lado. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. mas ela está profundamente ansiosa. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. Estamos falando aqui de ações longitudinais. elabora um relatório. (2008) quando se refere às unidades de saúde. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. por exemplo). por um lado.] como somatório de ações específicas de cada profissional. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). Uma coisa é pensar a equipe [.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. Exemplificando. além dos apresentados neste texto? 158 .

utilização adequada de antibióticos (dose. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. efetivo. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. Segundo Starfield (2002). entre outros. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. entre outros. sem qualquer pagamento). entre outros exemplos. 159 . Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. espectro. seguro e aceitável. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. (2) conformidade do cuidado. tempo adequados). O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente.unesco. de barbara Starfield (2002). como o cuidado acessível. passagem do plantão na enfermaria. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. Se considerarmos a efetividade do cuidado. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. org. eficiente. evitar a queda do paciente das macas ou camas.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. serviços e tecnologia.  acessibilidade ao transporte público.  instalações para portadores de deficiências. entre outros. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. o capítulo 3. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. “responsabilidade na atenção primária”. disponível em www.  providências para horários tardios.

Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). Sim. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. de forma integrada. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. a resposta à pergunta também pode ser outra. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. 2006). oliveira. troca de informações. esta pergunta tem várias respostas. o que é. acolhimento. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. No entanto.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. gerir o cuidado. entre outros. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. a sua história de vida e seu contexto social. pois. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. no caso a atenção básica. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região.

No entanto. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). por fim. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. correção das insuficiências.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. ferramentas e regulamentos. materiais. adoção de dispositivos. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. que. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. e a formação ética. com formulação de novos planos e propostas. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. os coordenadores das portas de urgência. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . à participação de uma ou mais equipes de saúde. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. por sua vez. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. Isso significa trabalhar em algumas direções. com certeza. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. de organização da força de trabalho). entre outras. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. os coordenadores de programas. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde.

como vimos nos Capítulos 4 e 5. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado.br/pdf/ csc/v12n4/04. pensada em círculos ou de corte horizontal. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. de Gastão Wagner de Souza campos. 2007). mas sim conceber um sistema mais flexível. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. preferencialmente. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. A linha de cuidado pode funcionar.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. amaral. A título de exemplo. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. organizada em função de trajetórias. utilizando padrões e/ou indicadores.scielo. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. antes de tudo. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. mais coordenado. mais longitudinal. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. se dar na atenção básica. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. 162 .

Dependendo do fator em tela. em geral. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. em outros ela ainda é pequena. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. Se. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. Em um território. mortalidade. a cobertura da ESF é significativa. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade).  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. em outros. lidamos com usuários e não com doenças. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. estes centros de referência não existem. letalidade etc.). em outro. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. Além disso. pelo hospital regional.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. Em um território. dependendo do território em questão. Em cada um destes exemplos. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. de fato. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. Em um território existem. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. patologias ou problemas de saúde. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não.  que serviços podem oferecer tais cuidados. por exemplo. gênero.

e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. Segundo Brook and Lorh (1985). a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. amaral. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. por outro. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). 2006. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. por um lado. acordos e pactos entre gestores. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. oliveira. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). Segundo o Institute of Medicine (IOM. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. 1990). Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. camPos.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. Esses consensos e pactos.

alternativamente. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. (b) subutilização de serviços necessários. de forma a otimizá-los. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. melhorando o acesso. falando línguas absolutamente incompreensíveis. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). por outro. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. Um exemplo bastante atual seria a indicação. da realização de parto cesáreo em primíparas. Se. No setor saúde. se utilizarmos a melhor evidência científica. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. por um lado. entre outros tipos de sistemas. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . os médicos. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. ou mesmo para o óbito. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. Os profissionais de saúde e. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. tornar gerenciável o processo de cuidar. principalmente. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. mas em todo o mundo.

a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. como os serviços. São as áreas de contato direto com o paciente. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. na prática. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. o que está ao seu encargo. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. é certo. O paciente/usuário apresenta uma doença. para oteo (2006). departamentos. mas com riscos e vulnerabilidades. com desejos. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. ou seja. enfermarias. e não simplesmente realizar procedimentos. o emprego hegemônico das tecnologias duras. uma redução do objeto. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. encarnados em uma vida concreta. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. 166 . Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. de aumentar a eficiência. em construir e participar de redes sociais de apoio. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. em tecnologias de gestão da clínica. variabilidade e enfoques. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. Para alguns autores. a centralidade na doença. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. aspirações e expectativas. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). o que seria. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. mas tem uma vida. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. leves-duras e duras). responsáveis pelo cuidado. 2003). mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. em cuidar-se.

Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. de fato. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. (2) gestão de patologia. Finalmente. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. Segundo Portela e Martins (2008). a identificação de casos (pacientes). visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde.. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. Como experiência clínica. segundo Portela e Martins (2008). objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. para além das causas orgânicas. os valores dos pacientes representam as suas preferências. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). em geral de natureza crônica. idoso etc. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. A gestão do caso (case management) pressupõe. entre outras. Com base em outro paradigma. (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. . Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. eficazes e seguros. 2000). que devem ser integrados à decisão clínica para que. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. lhe sirvam (grifos nossos). Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos.) e um acompanhamento direcionado. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. tratamento ou reabilitação. (3) adoção de diretrizes clínicas e. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. com potencial de elevada demanda por serviços. preocupações e expectativas trazidas para o médico. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades.

a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. as consequências negativas. asma. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. custos da assistência. Como resposta a tal variabilidade. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. 168 . do ponto de vista das evidências científicas. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. diabetes. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. entre outras. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. risco de vida). A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. desnutrição intra-hospitalar. martins. Em geral. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. adotando algumas padronizações. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. 2008). úlceras. reconhecer. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. 1990 apud Portela. Aids. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. estão centradas em doenças como HAS. por uma margem razoável.

processo e resultado. Ainda segundo o autor. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. entre outros pontos). a elaboração de projetos terapêuticos. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional.Gestão do cuidado 2. as categorias profissionais. qual a complexidade adequada para o leito de internação. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. por exemplo. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. definir. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. ou seja. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. organização do cuidado e responsabilização das equipes). a nosso ver. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. nos sete dias da semana. mensurados e avaliados. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. Segundo donabedian (1988). o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. 3. entre outros pontos. entre outros pontos. manuais e rotinas. à observação 169 . o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. considerando os elementos que. e o seguimento horizontalizado. o tempo para realizar um exame solicitado etc. favorecendo a troca de informações. Nas unidades de saúde. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. estruturam o cuidado (risco/necessidade. a vigilância contínua.

organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). entre outros tópicos. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . taxa de infecção hospitalar. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. as dimensões psicossociais do paciente etc. Segundo este autor. mais do que isso. taxa de cesariana. taxa de reinternações. poderíamos falar em co-gestão da clínica. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. entre outros pontos. entre outros.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. que as necessidades. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. tempo médio de permanência. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. taxa de suspensão de cirurgias. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. Alguns indicadores são amplamente utilizados. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. por exemplo.

transformado em Estratégia de Saúde da Família. da proposição dos territórios integrados de saúde. em seu conjunto. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. entre outros. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. neurocirurgia ou cardiovasculares. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. a efetividade das ações ganha relevância. Da mesma forma. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. no âmbito do SUS. mais recentemente. próstata etc. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. 171 . conhecimentos. Segundo Portela e Martins (2008). no sentido de ampliar a cobertura de ações que. passíveis de serem institucionalizadas.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. como ortopedia. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. sejam indivíduos ou comunidades. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários.

na adoção de determinados protocolos clínicos. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia.).. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. realização de visitas domiciliares. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. prioridades no atendimento (urgência e emergência. Aplicado para a planificação e a gestão. realização do acolhimento. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. ocupação de um leito. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. 2008). o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. de forma mais pertinente e precisa. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. Segundo Rangel-S (2005). cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. Nesta. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. marcação de uma consulta etc. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde.). seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. (2) institucional ou programática e (3) social. 14). 172 . ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. derivados dos processos de trabalho. para as condições crônicas. na organização de redes de apoio social etc. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. organização da porta de urgência.Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça.

173 . A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. como o acesso a informações. Aplicar o esquema terapêutico. Aids. compreensão. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social.. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). alcoolismo. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. sugerimos a leitura do artigo “risco. de Ayres et al. acesso difícil aos serviços de saúde. transporte e lazer.. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. entre outros pontos. disponibilidade de recursos materiais. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. entre outros) e o financiamento de recursos.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. diabetes. em um determinado território ou unidade de saúde. fazer recomendações. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. 2004 apud AyRes et al. saúde. Quanto menor for esta vulnerabilidade. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. 2003). entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. mas também dialogar com os aspectos individuais. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. grau de escolaridade.

pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. em seu conjunto. entre outros pontos.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. Neste capítulo. em maior ou menor grau. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. Inúmeros dispositivos e instrumentos. de forma articulada e simultânea. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. nas práticas adotadas e 174 . superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. pensando em seus direitos e deveres. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. podem representar mudanças na organização das equipes. considerando a efetividade. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. a verticalização do trabalho. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. qualificação profissional etc. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. portanto. mais propenso a abandonar o tratamento. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e.

como demanda. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. mais contínuo e em rede. colocando os limites necessários. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. e não um “setor”.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. O acolhimento é um ato de escuta. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. para continuidade da assistência quando necessário. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. considerando suas preocupações e angústias. de empatia para com o usuário. com outros serviços de saúde. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. ouvindo sua queixa. como expectativa. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. desde a chegada até a saída. uma postura das equipes. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. 175 . garantir atenção integral. 2008). ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude.

176 . entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. acesso a redes sociais. e (4) adequação das áreas de atendimento. (2) definição de fluxos para o paciente. mas da unidade como um todo. dependendo do porte da unidade. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. protocolos de atendimento e classificação de risco. gravidade do caso. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. seja para o acolhimento e a classificação de risco. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. local de moradia. um orientador de fluxo). (3) qualificação das equipes (recepção. como a classificação de riscos. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. entre outros pontos) identificados. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. Para refletir em sua unidade. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. No entanto. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. em particular quanto ao risco cardiovascular. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. cerebrovascular e da doença renal crônica. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. enfermagem e segurança e.

a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. Existem vários modelos. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. consulte a Parte V. ou seja. amarelo e verde. Segundo Mendes et al. ou seja. Se desejar. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação).  Amarelo. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). e  Azul. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. em muitos países do mundo. no sentido de definir papéis. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. ou seja. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social).  Verde. a classificação. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). após a classificação de risco. 177 Sobre o processo qualificado de classificação.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. “Funções gestoras e seus instrumentos”. deste livro. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. qualificadores (parâmetros). (2008). A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. ou seja. Mendes et al. e (5) medir os resultados obtidos. . São baseados em categorias de sintomas. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho.

de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. como pode ser visto a seguir: 178 . 2006). na publicação Cadernos de atenção básica.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. Em termos práticos. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. 14 (Brasil. n. 2006). sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação.

Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída. 179 . > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. glicemia de jejum alterada.

180 .Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006).

coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. assim. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. interagindo com os espaços-domicílios. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. programadas e continuadas. gov. em 30 de janeiro de 2006.saude. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. Segundo as autoras. na mesma Resolução. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. da Anvisa. 2006). envolvendo. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. 14 (BRAsil. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. desenvolvidas em domicílio. a Assistência Domiciliar é conceituada. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões.br/bvs/publicacoes/ abcad14. leia Cadernos de atenção básica. Por sua vez. disponível em http://bvsms. 2006a). a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. em particular. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. A assistência domiciliar e.pdf. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. n. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. prevenção. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. 11.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas.

quando indicado ou necessário. mapeamento da imunização. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. gestantes com gravidez de risco. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. notificação de exames de risco (preventivo. realização de procedimentos. crianças com risco de desnutrição. devido ao fato de a ação ser menos formal. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. por exemplo). portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. na VD as relações equipe/família são otimizadas. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. busca ativa de faltosos. No entanto. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. 182 . gestantes faltosas. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. das famílias e da própria comunidade. adultos que necessitam de assistência a domicílio). por meio de visita domiciliar. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). estreita o relacionamento com a equipe de saúde. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. Segundo as autoras.

Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. para um sujeito individual ou coletivo. psicológica e social. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . com apoio matricial se necessário. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. representa. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. Para refletir em seu município ou região. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. no plano prático. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. que deverá conter uma avaliação orgânica. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. A visita domiciliar. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. Segundo o mesmo documento. 2008a). mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. A força dos modelos tradicionais.

Q ualificação de G estores do sus usuário. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. que é referência para uma dada população. 2008a). Em um hospital. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). seus fatores de risco e vulnerabilidade. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. mas também seus desejos e projetos. Na atenção básica e na atenção especializada. assume as relações com a rede social 184 . a permanência é mais curta. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. e (4) reavaliação das metas do PTS. (3) divisão de responsabilidades. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. (2) definição de metas. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. Esta equipe discute os casos. Em um hospital temos quartos e enfermarias. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado.

ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. ao longo da semana. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. ao oposto da verticalização. e os membros da equipe poderão. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. 2008a). das relações de trabalho. Esta equipe não só cuida. de caráter regular. há uma horizontalização das relações de poder. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. coordena a utilização de meios diagnósticos. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. que se utiliza de plantões alternados. em última instância. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. protocolos e centros de regulação. progressivamente.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. entre profissional de referência e apoiador. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. tomada de maneira interativa. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. seja no âmbito de uma unidade de saúde. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. tardes ou manhãs e tardes). da organização do cuidado. Por outro lado. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. . elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. também faz gestão. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. Segundo Campos e Domitti (2007). utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. prepara a pré-alta.

que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. no caso. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. sem prazos de resposta e. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. Também no hospital. principalmente. o famoso pedido de parecer. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. 186 . ainda que na mesma instituição. 2. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. principalmente para a elaboração dos PTSs. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. Muitas vezes. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. e (3) troca de conhecimento e de orientações. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. apresentado nessa unidade. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. Para consolidar seus conhecimentos 1.

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campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. todavia. na sua articulação (ou não) com a atenção.. de certa forma e com mais frequência.. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. Ana se depara com outra série de problemas. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). Cena 1 – Na capital. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção.. que. sua amiga de infância. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. em segundo lugar. Ao chegar à capital. apresentado na Parte II deste livro. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação.. Assim. ao tratar o que os olhos não veem. acompanha o processo de atenção. não inteiramente revelados no caso. e fica situada na periferia. a mais articulada é a epidemiológica.. . mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. das omissões. ela entra em contato com as repercussões das ações. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde.. Neste caso. para tornar as vigilâncias. Os riscos. pois precisa sustentar sua família.. perto de uma fábrica. Das quatro vigilâncias. geralmente analisados e fartamente documentados. A casa em que se hospedou pertence a Sandra.. Não revelados.

Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo.uff. como se não bastassem seus problemas. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. alguns morreram de doença ruim. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. Na comunidade não existe rede de esgotos. Mas que vida é essa? Ansiosa.. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. Ana..professores. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. embora muitas vezes se sofra com a sua falta.. Na volta. De vez em quando vem alguém. você ainda está me ajudando. rJ”.. – Boa noite. como é a única alternativa do local.. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 .. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. e nós aqui te aborrecendo com isso. tiram nosso sangue. Mas foi há tanto tempo.. mas para onde? – pergunta Lúcia. No local não existe ESF. Porém. náuseas e dores de cabeça constantes. Com isso Ana sente mais saudades do interior. também.htm. Os homens já estiveram aqui várias vezes. A cada dia que passa tenho enjoos. Você já tem seus problemas.Q ualificação de G estores do sus Por isso. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde.. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. eu já estou falando demais. mas solução que é bom. – Tenho vontade de mudar daqui. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Ana conversa com Sandra: – Amiga.. encontram uma vizinha no portão. está tudo bem. – Pois é. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. Mas. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências.. levaram umas amostras de terra e de água para estudar... disponível em: http://www. Suspeita de câncer. – Boa noite. não se preocupe.. a sua falta de tempo. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. que foi desativada. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital.. Sandra leva as crianças a essa unidade. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra.. Também não estou me sentindo bem. mas não consegue acompanhamento médico. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. com seus filhos sempre doentes.. uns até conversam com a gente. – Ana.

– Não preciso de consulta. O dinheiro lhe fará falta. ao telefone.. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. R$40. – Volte quando tiver o resultado – fala. apreensiva. – Sim. que o doutor irá atendê-la. – começa a explicar Ana. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. – tenta responder Ana. O meu medo é que. uma das mamas me dói. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. Ana marca a mamografia na clínica. pela manhã. Ao entrar no consultório. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Como faço para marcar? – É fácil.. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. Ou a senhora quer pagar R$100. Ana recebe um panfleto. encerrando a conversa.00 e a mamografia. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. Pensa que tão cedo não será atendida.. mas sua saúde é mais importante. a consulta custa R$20. Desolada. na saída do hospital. logo chega a sua vez. para sua surpresa. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. – Bom dia. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. Ana dirige-se à clínica.. já carimbando o pedido de exames. o médico pergunta: – Dona.00 – responde a telefonista. Mas. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. O consultório só tem a cadeira do médico.. o valor do particular? – fala a recepcionista. Já tenho o pedido. 195 . Na manhã seguinte. a Santa Rosa Madalena... mas é novamente interrompida pelo médico. Ana decide ligar para a tal clínica.00. qual seu problema? – Doutor. a senhora pode vir amanhã. Era a propaganda de uma clínica de preços populares..

Márcia Franco. mas continuo com os sintomas – explica Ana. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações.. 196 . O laudo. Ela não entende. Ana retorna à sua cidade. – Sinto muito. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento.. mas seu exame não condiz com seu quadro. antes.. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. entre outras coisas.. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. a doença de Lúcia. o exame não parece ter sido benfeito. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. pois além da despesa extra. esta não é minha especialidade. uma coisa a impressiona. Pagando tudo fica mais fácil. Toda rapidez na consulta e no exame. diz que a mama está “sem alterações significativas”. dona Ana. Em minha opinião. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família.. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. Mas não dá para voltar. os detalhes da sua via crucis na cidade. embora não tenha entendido tudo. Ana fica desolada. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde.. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. a imagem não parece ter boa qualidade.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. com muita má vontade.. mas um resultado que deixa dúvidas. pois já pagara por ele. A técnica.. Ana impressiona-se com a rapidez. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. No dia seguinte. Sente-se mais segura com ele. Cena 2 – Ana vai para casa. na casa de Sandra.. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). pensa aliviada. dando graças a Deus. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. Mas. – Doutor. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. resolve fazer o exame..

Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. em todas as suas situações. Cena 3 – De volta à capital. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. e são transportados a longas distâncias pelo ar. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados.. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada.. ilustra a triste realidade de muitas mulheres. 197 . Poluentes orgânicos persistentes (POP).” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos...fiocruz. E. Márcia julga que o caso de Ana. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama... Mais uma decepção na vida de Ana. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. Depois de dois meses. o ar e os alimentos.. se de um modo geral o acesso tem aumentado. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008).. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. e que essa situação tem melhorado. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária.. disponível em: http:// www4.. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. isso ela já tem ouvido falar. E de homens e crianças moradores da periferia. além disso... exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. – Fechou hoje cedo.ensp.. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos.. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. Por não entender direito o que aconteceu.. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. Chegando..pdf. onde se lia: “Interditado”. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. A contaminação do solo. percebe algo estranho. os PoP podem contaminar a água. trabalho e moradia. o solo. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. pela água e por meio dos animais. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital..

Por fim. fornecimento de medicamentos. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo. Estudar.. A contaminação do solo e.. de Meio Ambiente. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. da Habitação? O caso de Ana... trouxe para Márcia uma nova visão da realidade. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs.. mas quem? A Secretaria de Saúde.. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos.. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Tentar ajudar aquela comunidade. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu.. E o sofrimento.Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. Quem pode manda. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. E a qualidade dos exames de imagem. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde. Para refletir no que se refere às vigilâncias.... É preciso fazer algo mais. Pressionar..... do lençol freático. o coração e o corpo sentem?” 198 .. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. como tratar? Referência e contrarreferência.. Procurar parcerias fora do setor... talvez.. Sugerir um inquérito epidemiológico. dos quimioterápicos. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde... Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena.

que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. ii. sanitária. neste capítulo. e da natureza do trabalho a realizar. essa portaria. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. A ênfase. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. em 22 de dezembro de 2009. 3. dentre essas. Vamos tratá-las assim. vigilância da situação de saúde. vigilância em saúde ambiental. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. mas no conteúdo dessas práticas. não será nas suas estruturas. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. . promoção da saúde. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. de proteção e de promoção da saúde e. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. dentre outros motivos.252. Maior ênfase será dada às duas primeiras. Lenice G. iii. iV. Entretanto. define os seus componentes como sendo: i. plurais. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. aquelas denominadas como “vigilâncias”. vigilância epidemiológica.7.

Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. 200 . ainda não amplamente discutida e aceita. p. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. uma das aplicações da epidemiologia. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. epidemiológica e a ambiental. e não “vigilância em saúde”.. Essa opção. Nesse mesmo sentido.Q ualificação de G estores do sus V. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. no plural. inclusive. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. é motivada por vários fatores. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. Neste.. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). a diversidade pode ser ainda maior. a depender da esfera de governo de que se está falando. ou da análise da situação da saúde. Albuquerque. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. assim mesmo. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. Vi. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. vigilância sanitária. Teixeira e Pinto (1993. vigilância da saúde do trabalhador. por exemplo. que se adotou para alcançar maior clareza. à “vigilância da situação de saúde”.

barcellos et al. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. e a segunda. 177).php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. disponível em http://scielo. 130). além das doenças transmissíveis. descritas a seguir. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. problemas. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. ações de caráter individual. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. no Boletim de Pneumologia Sanitária. a epidemiológica. (2002.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. fundada nas normas que regulamentam a produção. de Waldman (1998). • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. disponível em portal. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. para Mendes (1993. doenças crônicas.gov.br/scielo.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. as não transmissíveis e os fatores de risco. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. no Informe Epidemiológico do SUS. no âmbito municipal.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde.pdf Teixeira. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. p. Para saber mais sobre esse tema. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. Embora não considerem a diversidade de portes. Paim. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. Teixeira. Mas. 1998). acidentes e violência etc. p. também. gov. vilasBoas. A esse respeito. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). A primeira. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. de natal e elias (2000).pa. do ponto de vista técnicooperacional. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. 201 . os autores afirmam que: embora se possa considerar que. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. entretanto.saude. que incorpora. iec. 1998).

Mesmo com essa relativa confusão. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. Em resumo. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. na esfera federal. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. técnicos e representantes de grupos organizados da população. é importante realçar que. 1. atuação intersetorial e sobre o território. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. A existência dessas três diferentes vertentes. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. por que não dizer. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. 1. na primeira metade da década de 1990. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. no uso do “senso comum” –. com a mudança. Além disso. faz com que. gerentes de serviços.956. nesse sentido corrente. como se fossem sinônimos. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. seja necessário perguntar: “Mas. desde 2007. Além de atribuições 202 . mais clara ainda. ao se falar em “vigilância da saúde”. intervenção sob a forma de operações. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. de 14 de agosto de 2007). Veja alguns pontos. articulação entre ações preventivas e de promoção.

de 22 de julho de 1999. 328. de 31 de maio de 2002. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. de 22 de julho de 1999. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. Mas. como dissemos no item anterior. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. Em grande parte deles. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. Assim. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. 157. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. a própria natureza do trabalho a realizar. nesses municípios. p. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. o controle sanitário em portos. mais ainda. isso parece ser diferente nos estados e. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. ao cuidado –. aeroportos e recintos alfandegados. Até o final dos anos 1990. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. 203 . do médico da equipe de Saúde da Família? 3. no caso da vigilância sanitária. para a introdução no mercado. independentemente do nome do serviço. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. 2. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. 328. de critérios relacionados à eficácia. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. nos municípios. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. haja a inscrição prévia na Anvisa. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. finalmente. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. atualmente. Até recentemente. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. 72). e. no caso das vigilâncias. à semelhança da esfera federal. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. Se. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. da Agência nacional de Vigilância Sanitária).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. conforme tentaremos abordar. notadamente nos pequenos municípios. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. comercialização e consumo. no caso da vigilância ambiental em saúde. e da resolução n. com muita frequência. por exemplo.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

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Fundamental. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. O objetivo de minimizar o risco. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. de forma mais ampla. relacionado a todo o tipo de problema. agudo ou crônico. romano. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. 213 . A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). gerando agravos ou danos à saúde. no estudo dos chamados fatores de risco. 1997). visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. de um grupo populacional ou ao ambiente. ou seja. que devem ser minimizados. atualmente.

Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). direção de breno Kuppermann.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. risco relativo e risco atribuível. 2003.br/editora). que retrata uma situação de uma oficina mecânica. porque risco é um conceito polêmico. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. No dizer de Guilam e Castiel (2006).zip. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. castiel. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. duração de 17 minutos. organizado por de Seta. em oposição à dos representantes da agroindústria. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. consulte o capítulo “risco e Saúde”. e na vigilância sanitária. 214 . • Nas engenharias. 2006). de Maria cristina Guilam e luis david castiel. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. disponível em http://www4.  Porque risco é um conceito polissêmico. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. na dependência das disciplinas que o estudam. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente.  Finalmente. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. de planos de saúde etc. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. • Nas ciências econômicas. seja na proposta de ação direcionada a eles. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. de vida.fiocruz.fiocruz. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica.ensp. • Nas ciências sociais. roteiro de Joaquim Assis. não se subordina. Pepe e o’dwyer (2006). de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. rio de Janeiro. ou seja. ele é um conceito “indisciplinado”.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. oriundo de vários campos de saber.

pode ser considerado inerente à própria vida. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. submetido a variados riscos. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. portanto. 2006). Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. já que ela admite gradação. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. Vejamos. O risco.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. população residente em um município com uma indústria poluidora. de certa maneira. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. castiel. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. Viver é estar. romano. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. Nesse sentido. A probabilidade é uma medida. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. como a Aids. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. 1997). seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. É.

outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. por meio do instituto nacional de Metrologia. Ministério da indústria e comércio. Colocados esses principais tópicos. mesmo antes disso. deve ser integrado a aspectos sociais. 216 . luccHese. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. o resultado dessa avaliação. risco ambiental. normalização e Qualidade industrial (inmetro). feita também pela vigilância sanitária e que. condições de risco. no brasil. e mais. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. que nem sempre pode ser feita. tem impacto econômico. risco sanitário. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. Brasil. quitério. Ministério do Meio Ambiente. tais como: Ministério da Agricultura. tem sido transposta para o campo da saúde. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. risco epidemiológico (Barcellos. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). Ministério do trabalho e emprego.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. nascida nas ciências econômicas. risco ocupacional. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. 2001). uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. de identificação e mensuração (ou medição). não é suficiente. além da área da saúde. 2005. A comunicação do risco é igualmente importante. e Ministério da ciência e tecnologia. mas. 2006. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. lucchese (2001) aponta que. como vimos.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. Isso é a chamada “regulação do risco”. entretanto. 2001). a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. como se costuma dizer. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. Assim. fontes de risco.

considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico.  ou.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. Para a vigilância epidemiológica. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. versão iV. 217 .). notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito.com. Há. portanto. atualizado em 05/06/2009. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. Se essa definição é sensível e precisa. às 13h30. disponível em www2. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. mutável. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. tipo de alimento/medicamento.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. segundo Lucchese (2001). portanto. foi responsável por várias mortes em Goiás. produzido no estado do Rio de Janeiro. é muito importante a definição de caso. lcc. ela é mutável. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade.ghc. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. englobando os estudos de análise de risco. sendo. divisas ou fronteiras. no sentido mais amplo. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. como sinônimo de regulamentação. processo de produção. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. em 2009 (“gripe suína”). equipamento etc. O medicamento CelobarR. normas. disponível em http://www.ufmg. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). portanto. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. ato de elaborar regulamentos. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados.influenza. Ou seja.

que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. metodológicas. Além disso. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. embora nem sempre visíveis. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos.]. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. Assim. Além disso.. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. a que custo e deixando de lado que alternativas [. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. consumidores) ou ao ambiente.. 2008). seja à população. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. segundo Freitas (2008). o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações.. Assim. culturais e econômicas. a grupos específicos (trabalhadores. oriundas dos limites do conhecimento científico. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos.]. e epistemológicas. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema.. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. 218 . ambientais ou de outra ordem. palavras de ordem da promoção da saúde [. de certa maneira.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. Uma delas é a de que a incerteza. socioeconômicos.

educação e trabalho. objetivam minimizar riscos. uma incerteza. de ambiente físico. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. tavares. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. A promoção da saúde. na superação do modelo assistencial. estariam. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. político. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. Afinal. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. 219 . então. a mudança no modelo assistencial. Elas protegerão a saúde da população. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. Modelos de atenção podem ser pensados. há sempre uma probabilidade. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. da comunidade. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). mais do que uma política. 2000). 2007). representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). compreendido num sentido amplo. de indivíduos. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. embora nem sempre encontre. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. a promoção. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. Contudo. social. de seta. alimentação. Ela persegue... segundo Buss (2000). mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde.. Suas atividades..Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. econômico e cultural. Atualmente. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. segundo teixeira (2002). ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação...

pode intervir. a saúde é vista como um direito humano fundamental. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. em seu caráter regulatório. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. com base no interesse público. de forma a potencializar suas vidas. inclusive do Estado. de responsabilidade múltipla. As vigilância(S) em saúde. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. 2005). Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. poder da Administração Pública. Depois de um processo de investigação. Como vimos. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. Brasil. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. como integrantes do campo da promoção da saúde.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). e a vigilância ambiental. 220 . um determinado medicamento causa mortes desnecessárias.  A vigilância em saúde do trabalhador. 2001. ou como medida de cautela. pode-se então ressaltar algumas questões. em casos graves. ao lidar com a questão do processo de trabalho. Imaginemos algumas situações. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. em que o Estado. alves. 2003. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. A vigilância sanitária. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. Quando isso ocorre. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. há o chamado poder de polícia. muitas vezes conflitantes. A concessão de registro.

precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social.. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. orientadas. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. tavares. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. Além disso. As vigilância(S) em saúde. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . nos grupos sociais e organizações. 2007). Mas. das nossas vigilâncias. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. de seta.. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. Belisário. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. Assim. Isso pode ser aplicado também. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. pelo menos. na existência de um possível conflito. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. também. 2001). Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. tanto individualmente quanto de forma coletiva. Além disso. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. Na busca da transformação social. trabalhadores da área da saúde. a que mais atua nos limites do setor saúde. ela é a mais setorial. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. trabalhadores. trabalho e consumo. cidadãos. Sua ação será mais efetiva se for capaz. Mas. em muitas situações concretas. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que.

arquitetura. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. p. 2000. odontologia e direito administrativo. mas também conhecimentos. Assista ao vídeo João Pintor. direção de breno Kuppermann. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. A vigilância em saúde do trabalhador. política. mas também para o fato de que. ética e direito são constituintes de todas elas. sendo esta última um de seus pilares. 1992). com seu amplo espectro de ação. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. dentre elas: biossegurança. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. duração de 19 minutos.ensp. ambientes favoráveis à saúde. fiocruz. 2000. Algumas delas. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. rozenFeld. ao pensar a saúde como qualidade de vida. 222 . A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. quitério. um dos marcos da promoção da saúde. é campo de convergência de várias disciplinas. 174). Esta é definida. utilizam-se várias disciplinas. Entendidas como campos de prática. têm como princípio operativo a intersetorialidade. radiologia.]”(organização Panamericana da saúde. na requalificação de seus processos de intervenção. toxicologia. estratégias. equidade. solidariedade. engenharias. 2006).. onde se produzem ações/intervenções. desenvolvimento.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). roteiro de Joaquim Assis. rio de Janeiro. democracia. reorientação do sistema de saúde. farmacologia. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. na Declaração de Santa Fé. atividades e recursos dos demais setores [. Barcellos. saúde. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. uma de suas principais estratégias. Além dessas. a biologia e a geografia (costa.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. As vigilâncias do campo da saúde. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. 1992 apud Buss.. A vigilância sanitária. como: “o processo no qual objetivos. assim como na saúde como um todo. assim. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. 2003. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. química. física. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). sociologia. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. estratégias. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais.

como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. junto com o controle de doenças.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. num verdadeiro “abraço de cidadania”. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. de Portadores de Patologias etc. do Desenvolvimento. Afinal. do Trabalho. Um exercício de pensamento nos leva. Associação das Donas de Casa. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. por exemplo. mas de toda a sociedade. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. Para além deles. Pela Vida. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. afinal. a saúde é um assunto não apenas do Estado. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Indústria e Comércio Exterior. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil.

(org. no componente das vigilâncias do campo da saúde. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia.alimentação e nutrição. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. dito de outra maneira. Parágrafo único. l. C. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. as seguintes atividades: I . mas. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. 8080/90 (Brasil.gov.. 224 . PiNto.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. em seus art. 1990). Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. VilAsBoAs. III . A.saude. Art.saúde do trabalhador (Brasil. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. 2004. V . em especial. 60 p. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá.).ciência e tecnologia. l. 1990). Art. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist).. II . IV . As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . F. 12 e 13.saneamento e meio ambiente. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. 5). ele não está suficientemente analisado na literatura. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde.recursos humanos. l. O processo de trabalho da vigilância em saúde. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos.SUS. e VI . subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde.

inclusive o da saúde. município. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. atuando sobre os determinantes e riscos. Aqui é preciso ressaltar que.). não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. de dinheiro e também de doenças etc. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. setor censitário). isto é. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. de informações. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . região administrativa.) que. quando adotamos o conceito de território. escolas etc. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. é possível citar algumas finalidades específicas. Além disso.  os meios de trabalho. estado. muitas vezes. o instrumental de trabalho. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. Entretanto.  a matéria a que se aplica o trabalho. centro de saúde. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. de produtos. o próprio trabalho. em todas as esferas de gestão (municípios. deve ter uma finalidade. existem sempre os fluxos (de pessoas. o objeto de trabalho.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. visando ao alcance de objetivos e metas. No âmbito local.

para que possam organizar suas ações. algumas vezes. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. são espaços de poder (administrativo. privado. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. populacional. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. No que se refere ao meio ambiente. cada território tem uma determinada área. que fica circunscrita a um ente federativo responsável.. na sua dinamicidade. sobretudo. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. há a perspectiva da regionalização. Barcellos. 2006). de seta. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. cultural etc.) e.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. que é passível de conter vários territórios-processos. 2004). uma população e uma instância de poder [. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. até mesmo no exterior. Tendo o conceito de “território” em mente. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. em Minas Gerais. de expressão do poder público. Recentemente. a jurisdição. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. político. tavares. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa..]” (BARCellos. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. ou seja. 2007). RoJAs. governamental ou não governamental e. Da mesma forma.

como são complexos os problemas de saúde. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. Por isso. E especialmente para a vigilância sanitária. riscos e determinantes das condições de vida da população. são múltiplas as intervenções. que são. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual.  enfoque epidemiológico. Por tudo que já foi visto. 227 . 2007. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. que identifica os problemas na população. 2010). pode-se concluir que não há apenas um objeto. Para seu conhecimento e análise. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. Assim como são vários os objetos. portanto. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. Considerando esses enfoques. os danos. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. agravos. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. de seta. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. Esse recorte territorial não é limitado ao município. dain. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. que identifica os problemas em grupos populacionais.  enfoque social. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde.

228 . se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. Alimentam-se de várias disciplinas. como a comunicação e o planejamento. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. direcionado por normas jurídicas. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. mas também de outros saberes e tecnologias. Ora. educação sanitária (enfoque epidemiológico). são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. que não se restringem às ações meramente técnicas. coletivo. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. Se ele não o for. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. controle sanitário de bens e serviços de saúde. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). ações de prevenção. Além dos profissionais de saúde. é que ele precisa ser um agente público investido na função. portanto. de importância para o gestor local. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. como já citado. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. controle de vetores.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico).

se possível. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. riscos. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. Mas geralmente tem um componente laboratorial. nas suas várias vertentes. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. a depender de cada uma das vigilâncias. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. danos e agravos à saúde. avaliação de tecnologias em saúde etc. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 .).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. inclusive fora do setor saúde. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. com frequência. Sendo desencadeado por modos tão variados. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. estabelecer nexos causais. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. avaliação epidemiológica dos serviços. Waldman (1998). investigação de surtos e análise de erros de processo. certo? As vigilâncias fazem.

mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. ações prioritárias de vigilância. que o planejamento. 230 . baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. e já foi explicitado. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. Por exemplo. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. sobre o meio ambiente. de forma mais eficiente. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. É bem claro. socioeconômicas. de produção industrial. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. sobre acidentes de trânsito etc. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. poucos nascimentos de baixo peso.Q ualificação de G estores do sus perícia”. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. Com esse exemplo.

1. n. n. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. l. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). 2003. limA. de 31 de maio de 2002. 1. 1. v. C. 319-22. Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. fev. disponível em: <http://e-legis. 231 . m. F. Acesso em: 21 mar. v. de.anvisa. in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde. RoJAs. F. população. 80 p. 2.br/leisref/public/showAct. fev. e. Resolução RDC n.gov. recife. CARVAlho. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão.br/leisref/public/showAct. l. 40. Referências ABRuCio. dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias. Resolução n. uSP. l. AlBuqueRque. São Paulo: hucitec.. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização.php?id=1249>. m. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. l. quitéRio./abr. 19. de 22 de julho de 1999.php?id=7251>. 7-14. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta.gov. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. 157. 1998. Revista de Saúde Pública. 2006. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). 2002. R.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. C. 6). n. disponível em: <http://e-legis. 4. 253 p. 3. BARCellos. 170-177. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. AlVes. jan. B. territórios. 2004. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. v. lugares. Acesso em: 21 mar. o. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. A. i. p.. Cadernos de Saúde Pública. d. 328. 2009. caso não conheça. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho. N. BARCellos.anvisa. 2009. p. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira. de. P.

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da Parte V deste livro. tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . da Secretaria de Vigilância em Saúde. Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde.179:8080/pisast. no momento. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde.28. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”.128. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. no seguinte endereço: http://189. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast).Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).

especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). vacinas e seus possíveis efeitos adversos. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). 236 . A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. e de sindicatos. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. em função de seu caráter regulatório. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. fiscais e de mercado. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). de caráter nacional. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. próteses. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. bases censitárias do IBGE.

Amazônia Legal. registro de tecnologias. biodiversidade. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. qualidade dos assentamentos humanos. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. no Rio de Janeiro. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano.Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). em São Paulo. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. 237 . as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). as informações sobre recursos hídricos. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb).

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. De um lado.. suas semelhanças e especificidades. estadual e municipal. seja no nível federal.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. não para. só o tempo vai dizer. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS. não.. Se essa lógica mudará. Construção.. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. não para. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. sua organização seguia outra lógica. conforme se verá neste capítulo. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. Como disse Cazuza: “O tempo não para. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). de reformulação institucional.. Nesse processo.. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. pelo menos até o momento. seja na descentralização para estados e municípios. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão..8.. num 239 .

em especial da epidemiológica e ambiental. De outro. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. Em 1995. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. ou possam apresentar um perigo grave e direto”.bvsalud. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. peste e febre amarela. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. químicos e radionucleares.php?lang=pt& component=37&item=4. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. conforme necessário”. 2005). org/php/level. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública.  em vez de doenças. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. Esses regulamentos foram unificados. e da vigilância sanitária. 240 .Q ualificação de G estores do sus dado contexto. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969.  doença é definida como “uma doença ou agravo. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. Neste nosso início de conversa. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). No novo RSI (organização mundial da saúde. de 2005 (organização mundial da saúde. Mas. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. que é definida como “coleta. além da segurança dos alimentos e medicamentos. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. para fins de saúde pública. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. em 1951. compilação e análise contínua e sistemática de dados. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. independentemente de origem ou fonte. É nesse marco que. com sua criação.

respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. independentemente de ser uma descentralização política. tecnologias e serviços de saúde. de autonomia. alguns tópicos abordados na Parte I. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. tecnovigilância e hemovigilância. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. de acordo com o rSi 2005. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. mas dependem uns dos outros (interdependência). A autonomia dos entes federados. Ente federativo é aquele que. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. de arrecadar impostos. e automáticas e regulares. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. ela tem dois lados. tem capacidade de legislar. eles têm autonomia. taxas e contribuições. e introduzir outros novos. mas que também competem entre si. A Anvisa. designado como tal na constituição. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). conceito que tem muitos significados. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. relaciona-se à descentralização. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. do ponto de vista das vigilâncias. que é relativa por causa da interdependência entre eles. administrativa ou desconcentração. o brasil precisa se estruturar para detectar. dotando-o. avaliar. é preciso retomar.Construção. os estados e os municípios. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. os convênios. como aos outros dois entes (estados e União). 241 . além do distrito Federal) que cooperam. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. Mas.

3. 2. inclusive no tempo. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. provavelmente pela histórica centralização. como vimos no capítulo anterior. 4. não ao acaso. Por isso. de forma aguda. reduzir as desigualdades regionais. da regionalização. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. privilegiou-se a descentralização para os municípios. por exemplo. em detrimento. tal como no cuidado. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. as vigilâncias trazem. em tempos de SUS (de seta. a questão da externalidade dos riscos à saúde. 2007). pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. coordenar a ação dos governos. mas como decorrência histórica. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. operar a descentralização.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. Mas. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). aumentar a cooperação entre os entes. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional.

o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. desde o final dos anos 1990. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. 243 . Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. 2007). sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. necessidades de ordem técnica. como a brasileira. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. embora com desenhos e graus de implementação diversos. Ao mesmo tempo. Essas duas vigilâncias. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. e a Secretaria de Vigilância Sanitária.Construção. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. Seus processos de descentralização. Com o Pacto de Gestão. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. Como exemplo. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. funcional e política. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). por exemplo). algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. ou outras comuns a todas as vigilâncias. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. as ações de Estado. pelo menos.

aquelas de defesa e proteção da saúde. porém capazes de realizar certas funções. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. inclusive. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. de um lado. e o ajustamento mediante retroalimentação. De outro. esses são profissionais concursados ou comissionados. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. principalmente as de fiscalização. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. as trocas regulares incluem a informação. fatores e situações de risco – ou seja. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. capazes de realizar certas funções. desiguais e complementares. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. 2007). principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. a existência de componentes interdependentes. 244 . Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. As trocas regulares incluem a informação. desiguais e complementares. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. E essa troca de informação é. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente.

e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. Dito de outra forma. nos tópicos seguintes. citadas mais adiante.252/09. que revogou parcialmente a 204/07. neste mesmo capítulo. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. produção de conhecimento e prestação de cuidados. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. simultaneamente. Atualmente a Portaria MS/GM n. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. 2009a). que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. sistemas e redes podem e devem coexistir. não restam dúvidas que ela é um bem público. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes.Construção. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. em cada sistema. 2007d). contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. a partir da ciência econômica. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. 3. Afinal.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. Vigilância e Promoção da Saúde. 245 . 204/07 (BRAsil. ii. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. Vigilância Sanitária. experimentos e extrapolações. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil.

seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. previstos na Constituição Federal de 1988. no contexto do Pacto de Gestão.org. seja para confirmação de casos.  o relatório anual de gestão. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. Esses instrumentos. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. Ele é a base para a execução. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. Há muito 246 . onde você encontrará mais detalhes.opas. O SUS. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). diretrizes e metas. é bom que você saiba. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. e em cada uma. “Funções gestoras e seus instrumentos”. Acesse também a página http://www. onde são detalhadas as ações. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. É. em especial no capítulo 14. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos.  a programação anual de saúde. na Parte V deste livro. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. ou não. “Formulação de políticas e planejamento”. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. são o Plano Plurianual (PPA). buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. o acompanhamento. a avaliação e a gestão do sistema de saúde.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. antecipadamente. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. não dá para deixar de lado o planejamento. expressos em objetivos.

247 . Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. também o ambiente de trabalho. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. 1975). estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n.956/07 (BRAsil. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n.252. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. no que concerne aos fatores não biológicos. ou seja. é de desenvolvimento relativamente recente. de 22 de dezembro de 2009. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação.Construção. 2007b). e a Política Nacional de Promoção da Saúde. a vigilância ambiental em saúde. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. Ao mesmo tempo. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. 1. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. conforme vimos no capítulo anterior. 3. uma lei nacional (Brasil. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. Todavia. no âmbito do Ministério da Saúde.

em função do momento histórico em que se constituiu. em 2003. 2007. mais recentemente.259/75. no final dos anos 1960 e início dos 1970. Isto é. teve grande expansão. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. conforme Portaria MS/GM n. Ocorreu também um movimento acelerado. reis. Com a criação do SUS.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. se comparados todos os estados. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). de seta.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. No final dos anos 1990.956/07 (Brasil. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. a partir da década de 1990. a vigilância epidemiológica. ainda que de maneira desigual. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. Nesse momento. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. 1. 2007b). no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. a criação do SUS. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. 248 . prevenção e controle de doenças. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). 2009) resultando na criação. 1990a).

1.399/99 (PPI) (Brasil. 2004). dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. Foi a PPi/ecd que. que revogou a Portaria n. 3. Contudo. análise dos dados e a disseminação 249 . essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n.399/99 (BRAsil. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. 1. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. Essas portarias. 1999b). 1999b) e n. a partir de 2008. Concluíram que as atividades de processamento. instituída pela Instrução Normativa n. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. com financiamento total de US$ 600 milhões. 1999c). se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS).172/04 (BRAsil. bem como a PPi correspondente. 2007). quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. em 2003. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. (2005). e parcialmente implantada em 46%. não mais vigentes atualmente. Assim. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). em 1998.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. 1. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. principalmente na esfera municipal. A conclusão de Carvalho et al. 950/99 (Brasil.252/2009. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). 1. 1996). depois.Construção. As ações de epidemiologia e controle de doenças. e ainda a Portaria MS/GM n. a empréstimo do Banco Mundial. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. de 2003. 1. Em síntese. segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal.

juntamente com a vigilância sanitária. no Ministério da Saúde. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. da Funasa. respectivamente. a partir de 2005. como Vigilância Ambiental em Saúde e. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. passou a ter a 250 . o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. Este. situada em distintas secretarias do MS. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. o trio das “vigilâncias do conflito”. ao longo dos anos. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. e tendo sua coordenação nacional. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. Das duas. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). nos níveis intermediários da estrutura organizacional. em maio de 2000. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). integrando assistência e vigilância. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. Ela se constituiu como uma rede. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. E que o conflito só não é maior do que o atual. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios.

Isso se deu mediante a Portaria n. Mas. 1999b)..399/99 (Brasil. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. 1. art. discutia-se. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. mesmo antes dessas portarias. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). em especial: I. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. 2009b). água para consumo humano. Sinvas) e as práticas que ele abriga. 1º). VII. acidentes com produtos perigosos. 2005a. e VIII. ar. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. 2004). Atualmente. contaminantes ambientais e substâncias químicas.Construção. IV.. Fique atento às denominações. criado em 2009. no processo de descentralização. ambiente de trabalho [. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast).] (Brasil. do Ministério da Saúde. 1. solo. no âmbito federal. como já foi visto. relativos à vigilância em saúde ambiental. VI. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. V. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. II. inicialmente desenvolvidas na Funasa. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. III. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. a cessão de 26 mil agentes de endemias. fatores físicos.172/04 (Brasil. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. desastres naturais.

no âmbito do Ministério da Saúde. num mesmo nível.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. 2003. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. o Ministério do Trabalho. Mas. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. além da SVS. variam de uma localidade para outra. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. Como exemplos. isso significa que não se instituiu. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. quitéRio.. Na esfera federal.12). além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. e para o controle de vetores e reservatórios. o chamado controle de vetores e reservatórios. o Ministério da Agricultura. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. Mas. o Ministério das Relações Exteriores. no estado ou município. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. um formato de organização institucional para essa atividade. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).. 2006). a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. 252 . A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. na esfera municipal. Participam desse sistema. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária.” (Fundação nacional de saúde. p. 2004). as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos.

benzeno e chumbo. carneiro.Construção. e democratizar o conhecimento na área. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. tóxicos e radioativos. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. mercúrio. do que da esfera federal. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. 2006). transporte. ainda incipiente. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. do Ministério da Saúde (Brasil. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. 1º. Instrução Normativa n. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. amianto. Ao contrário. o parágrafo único. 2002). grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. representados por vetores. De outro ângulo. 1. 2005a. 253 . promover intercâmbio de experiências e estudos. participação no controle e fiscalização da produção. de fato. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. art. Por exemplo. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. hospedeiros. de 2005. ações educativas e orientações. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). quitério.

Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. 2002). como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. 2005).. Em síntese. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. na maior parte dos municípios. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). p. carneiro. 175) consideraram que o Sinvsa “[. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. Em 2003. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. Freitas. o início do processo de estruturação dessa área. efetivamente. da Secretaria de Vigilância em Saúde. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . sim... com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. sim. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. Para essa atividade de monitoramento. Quanto ao sistema de informações. Barcellos e Quitério (2006. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e.. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. Assim.

até o momento.Construção. disponível em: http://www. 1.pdf 255 . 1997. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. do solo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. 25).org. dos contaminantes ambientais. ainda não estão bem definidos.. Por outro lado.scielosp. p. conforme vimos anteriormente. ao lado da água. de 2005. Nesse sentido. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.172/04 (Brasil. 1.org/ pdf/csp/v13s2/1361. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). atual Dsast/SVS. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. Mas essa incorporação.. que pode ter surpreendido muita gente. de acordo com a Portaria MS/GM n. pelo menos. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). como a configuração de “um novo paradigma que. 2004). na esfera federal.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano.]” (miNAyo-gomeZ. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador.opas. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade.956/07 (Brasil.1. do ar. o movimento da saúde do trabalhador é visto. pareceu ser a consumação de algo anunciado. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. à antiga CGVAM/SVS/MS. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. no brasil. 2007b). de lacaz. thedim-CostA. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. Machado e Porto (2002). que regulamentava a Portaria MS/GM n. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. inclusive em sua articulação com o trabalho”. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”.

htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil.saude. 1993). e revogada totalmente no final de 2005. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador.125/05 (BRAsil. composto pelos Ministérios da Saúde. 2005b). essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). 256 .080/90 (Brasil. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n.gov. a impetração de ações de reparação de dano. 1. embora de forma não exclusiva.125/05 (brasil. 2000) e a Lei n. sant’ana. 2005b) em http://dtr2001. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. acesse a Portaria MS/GM n. a coleta. caso você tenha interesse. todavia.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. 8. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. 1. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. por exemplo. como as apontadas. 2003). Barreto Júnior.

consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. Porto. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios.. Constituindo um modelo de atenção integrado. de Silva. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. A despeito da presença. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. 1. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. 2002). da assistência e da vigilância. tratamento. (2) articulações intra e intersetoriais. numa rede de abrangência nacional. mediante outras normas. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde.. riBeiro. (5) capacitação permanente. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. lino. disponível em: http://www. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. 2005). diagnóstico. e fazem parte da renast. apesar dos avanços significativos no campo conceitual. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. Essa rede foi ampliada posteriormente.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. pela Portaria MS/GM n. 257 . equipamentos e serviços do SUS. 3. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. E articular todos os dispositivos. promoção. da perspectiva inovadora de integração. p. (3) informações em saúde do trabalhador. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. Dias e Hoefel (2005. p. macHado. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos.]” (lacaz. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira.679/02 (Brasil. no âmbito da promoção.908/98.scielo. e o Crest passou a se chamar Cerest. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. Entretanto. 8).br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. 2002.Construção.

a saúde do trabalhador teve inserções diversas. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). Na esfera federal. diversidade e riqueza de experiências locais. do Jovem e Adolescente. do Ministério da Saúde (SAS/MS). no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. do Penitenciário. malária. notadamente as de vigilância epidemiológica. No entanto. da Mulher. p. A esfera federal. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. dentre os quais a retaguarda laboratorial. o capítulo 15. municípios e o distrito Federal na sua execução. representada pela Funasa. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. do idoso. Desde sua mudança para a SVS/MS. de um lado. 100). inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. ainda é um processo inacabado. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. 2004. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. depara-se. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. da Secretaria de Assistência à Saúde. como nas demais vigilâncias. da Parte V deste livro. Entretanto. além da saúde do trabalhador. do Ministério da Saúde. da criança. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. os programas de Saúde Mental. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. da Secretaria de Assistência à Saúde.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. competia articular. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. orientando estados. em função da necessidade de operações de 258 . a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. doença de Chagas e leishmaniose. no cotidiano. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. trata da questão do financiamento. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. antes de sua ida para a SVS/MS. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. Em síntese. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo.

Com a Portaria GM/MS n.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. já que se trata de um valor per capita. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. que foram divididas em quatro diferentes estratos. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. 204/07 (Brasil. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. disponível em: http://bvssp. que passou a ter duas partes. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas.fiocruz. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. Após o Pacto de Gestão 2006. e a população residente. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). medida em quilômetros quadrados. Esse valor. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. não é o mesmo para todas as unidades da federação. as regras foram alteradas a partir de 2010. duas delas com valores per capita diferenciados. a depender do estrato em que o estado fora classificado. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. 3. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. php?id=269 259 . estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. no entanto. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior.icict. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS).br/ lildbi/docsonline/get. a área. Com isso.252/09.  mudança na composição desse componente. e também era necessária a certificação. 2004. 2007c). E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%.Construção. uma fixa e outra variável. Jarbas barbosa da Silva Júnior. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. p 104:105). Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Enfatiza. ainda. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. que. 3º. pela Portaria n.saude. Planejamento. com inclusão da análise das necessidades da população.399/99. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. 64 (Brasil. A partir de 2010. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). da Portaria n. conforme exposto no art.br/ visa/historia1. que representa um novo instrumento de planejamento. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). 2008). a Portaria n. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. a Portaria n. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www.252/09 determina que as diretrizes.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. 91 (Brasil.252.gov. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento.172/04. da definição de agendas de prioridades regionais. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. presumidamente. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. ainda não foram avaliados. 3. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. de 2009. Ela tem 260 .html. Em maio de 2008. 3. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. 2007d). 1. de ações intersetoriais e de investimentos.ccs. já revogada. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. da sessão II. Pela Portaria n. 1.

foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. ccs. em http://www. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990.saude. 261 . Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições.gov. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. autorização e registro de produtos –. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. nas atividades autorizativas – licenciamento. Como exemplo.br/visa/ tragedias. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. por um lado. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. na fiscalização. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. As modificações abrangeram o escopo das ações. 2001). por outro.Construção. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. principalmente na esfera federal. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –.html. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. Em decorrência desse fato.

Contudo. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. 33% enfrentavam carência de equipamentos.782/99 (Brasil. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. com a Portaria n. De outro lado. 1. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. 2007). as demais ações de saúde. Mas. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. o número de agentes era insuficiente (de seta. incorporando. 262 . Com ela. após quatro anos de sua vigência. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. não à vigilância. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. de 26 de agosto de 1994. 9. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. de 1986. Em 66% dos municípios auditados. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações.565. inclusive as assistenciais.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. Dotada de autonomia administrativa e financeira. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. Como já foi visto. a Lei n. veículos. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS).

avalia processos de registro de produtos. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. Os Lacen. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. participa de inspeções. são integrantes da Administração Direta. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. desenvolve. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. como na Paraíba. integram o SNVS. emite documentos e normas. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. como no caso da Bahia. produtos. 2001).  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. silva. da Fundação Oswaldo Cruz. como é explicitado a seguir. de indústrias e hemocentros. perícias e elabora e distribui documentos técnicos.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). que se estruturam de variadas maneiras. capacita recursos humanos externos. tendo por base o que está expresso nas normas legais. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. assessora os Lacen. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. por exemplo. em sentido ampliado. atende a consultas. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. majoritariamente. com base na resolução de um dado problema.Construção. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. estabelece e distribui materiais de referência. Além do ensino de pós-graduação. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. Nos estados e municípios.

No tocante à Vigilância Sanitária. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa).142. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. silVA. 2001). de outros setores governamentais ou da sociedade civil. integram-se ao sistema. estabelecida pela Lei n. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. notadamente. a Lei n. que também se ocupa da vigilância sanitária. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. ou seja. São órgãos da saúde. como representado na Figura 1.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. As análises de interesse da vigilância sanitária são. o conasems conta com dez núcleos temáticos. 264 . em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). que só em 2005 passou a funcionar regularmente. Os conselhos distritais. além dos já citados no item anterior. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). e a Secretaria de Vigilância em Saúde. de 28 de dezembro de 1990. 8. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. 8. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. especialmente perante a Anvisa (de setA. fundamentais para o controle social. outros componentes. de produtos.

Construção. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. dos medicamentos vencidos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. radiações. Mas como eles têm importância para a saúde. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. coleta. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. a geração. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. A ela interessa. 265 . que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. o Ministério do Meio Ambiente. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. dentre eles as companhias de lixo urbano. interno ou externo ao SUS. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. principalmente. alimentos. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária.

os estados passaram a receber um valor per capita.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. conforme já mencionado. depois de outubro de 2001.9% dos recursos em 2005 –. A partir de março de 1998. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. A sigla tFVS significa três coisas diversas. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. corresponderam a 55. de 11 de dezembro de 1990. a partir de agosto de 2000. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos.078. no mesmo ano. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. a já citada Lei n. no Rio de Janeiro. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. mais recentemente. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. 266 . produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. como o de Desenvolvimento. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. 8. no momento da implementação da NOB 01/96. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios.1% (agência nacional de vigilância sanitária. por habitante/ano. no Brasil. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. o Código de Defesa do Consumidor. também chamado de PAB Visa). Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. a título de incentivo. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. alimentos. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). Esse aumento da capacidade financeira da Agência. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. sujeito à vigilância sanitária. parte Variável (PAB Variável). como componente do Piso de Atenção Básica. 2005). Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária.

A avaliação. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. após 2003. média e baixa complexidade. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). silva. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. creches. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. na qual o ente estava enquadrado (de seta. multiplicado pela população residente. motivou. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n.06 por hab/ano.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. a partir de agosto de 2000. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias.  repasses para os estados. de que isso não ocorreu a contento. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. 18. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos.25 por ano. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. p. 267 . do valor resultante do cálculo de R$ 0. silva. 2006). não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. Mas. Para fomentar a descentralização. Para os estados. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). 201-204). por parte da Anvisa. 2006. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. Para os municípios. a partir de outubro de 2001. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. constante dessa portaria. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. De 1998 a 2003. de 21 de janeiro de 1999 –. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). não é mais vigente.Construção.

passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. A Portaria n.10 por hab/ano. mediante o TAM.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. Com a edição da Portaria MS/GM n.10 per capita/ano. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. 1999). estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. Até 2004.10 per capita/ano. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). a ser alocado pela Anvisa. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. a ser deduzido do teto estadual. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. Com a implementação dessa portaria.20. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. E a coordenação federativa que. 268 . aportado pela Anvisa. A Portaria MS/GM n. Como resultado dessa política. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. sendo revogada em 2007. Só que. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. 2. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. no final dos anos 1990 e início dos 2000. o volume de recursos para os municípios aumentou. 2. MS/GM 2.473/2003. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. e (b) valor de R$ 0.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. Em resumo. como aconteceu na vigilância epidemiológica. em curto espaço de tempo (três a cinco anos).

enquanto acontecia o Pdvisa. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. participação e controle social. de serviços e de ambientes. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. com participação de algumas instituições acadêmicas. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. elaborado pela Anvisa em 2007. de avaliação e o relatório de gestão. O mais importante é que. de 8 de maio de 2007. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. Para isso.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. O Pdvisa.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação.052.pdf 269 .  construção da consciência sanitária: mobilização.anvisa. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você.Construção. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.  produção do conhecimento. 1.gov. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. 367. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. Ele contém um elenco de diretrizes. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. de 14 de fevereiro de 2007). pesquisa e desenvolvimento tecnológico. disponível em: http://www. no bojo do PlanejaSUS. no âmbito do SUS.  ação regulatória: vigilância de produtos.

scielo. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. que recebem R$ 7. constituído por incentivos específicos. acesse o Anexo i da Portaria n.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa.252/2009. Em resumo. dain. de 18 de dezembro de 2009). e 2. da seguinte maneira: 1. 3. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. 3. 3. vigente em janeiro de 2011. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta.br/ scielo.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. De forma semelhante. conforme já especificado. unificados nacionalmente.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. disponível em: http://www. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. Com a Portaria n. conforme normatização específica.232.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010.  Para gestão de pessoas (Portaria n.080. são dois valores per capita diferentes. por adesão ou indicação epidemiológica. disponível em: http://bvsms. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários).200. 2010).00 por ano.36 por habitante/ano. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. de 18 de dezembro de 2007). de 23 de dezembro de 2008.202.106/GM de 12 de maio de 2010. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. e Portaria n. saude. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. Entre eles.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. 3. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. 1. no valor de R$ 0. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde.gov. De fato.

3. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. mas a taxa é captada contraprestação. o coração e o corpo sentem?”. o que pode ser proposto e por quê. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. 3. também para os Lacen. Para consolidar seus conhecimentos 1. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. de 18 de dezembro de 2009). a concessão de um registro.235. Por outro lado. em função de seu caráter de ação típica de estado. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade.Construção. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. 2. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. a cobrança de taxa tem legitimidade. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores.

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Trajetórias. mal concluída a versão preliminar. estadual ou municipal. . seja na esfera federal. os acréscimos já têm de ser feitos. De um jeito ou de outro. no mínimo. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. Como nosso foco é gestão. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento.. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação.. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. e gestão na saúde. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. que sempre dará margem. a uma complementação ou a uma retificação imediata. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada.9.

 a sanitária. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam.. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. 2006). por vezes. em um registro em vídeo de uma de suas falas. E. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. como proteção ou como danação. ciência e tecnologia. 2006). Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). que inclui o monitoramento de eventos adversos.. e principalmente a tecnologia. 278 .. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. ainda em 2001.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. determinando o cancelamento de registro.  a ambiental e a em saúde do trabalhador. não se restringe a ele. saúde do trabalhador. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. incorporação e de controle do uso das tecnologias. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. a maioria das vigilâncias – e. Ou seja. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. meio ambiente. embora não necessariamente voluntária. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. em caso de ocorrência desses eventos.

mas também de regulador. no seu estado e no seu município. que pode superar os 50%. na esfera federal. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. como gestor do SuS. em especial a sanitária e a epidemiológica. quem responde por essas ações? 3. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. Qual serviço. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas.Trajetórias. e muito. pesquise e responda: 1. Todas as vigilâncias podem contribuir. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. a intervalos regulares. é de menor custo e maior simplicidade. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. laboratórios e hospitais. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. exerce seu papel de prestador. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. Fonte: Waldman (1998). sendo mais vulnerável à subnotificação. Arouca (Fundação oswaldo cruz. Afinal. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor.

e não um sistema. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. tratamento. aparelhos. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. em sua trajetória. materiais. sobretudo. No caso da saúde do trabalhador.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. Medicamentos. de suas trajetórias diferenciadas. ambiental e a saúde do trabalhador.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias.ensp. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. como os de vigilância sanitária. 2006). Alguns deles. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. embora formalmente instituídos. a Anvisa. epidemiológica e ambiental. diagnóstico. e aqui sistematizar. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. desafios e perspectivas. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. sendo áreas onde as contradições entre capital. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde.fiocruz. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente.. grande parte dos equipamentos. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. que engloba as vigilâncias epidemiológica. a sanitária. artigos de uso ou aplicação médica. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. Há.

físicos. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). especialmente as políticas sociais. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). 281 . no caso das patentes de medicamentos. no caso pela sanitária junto com a ambiental. uma situação de monopólio pode ser criada.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. produção e consumo.Trajetórias. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. mecânicos ou ergonômicos. no mundo globalizado. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes).  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. Visite também a página http://www. por exemplo. Essas três vigilâncias. químicos. greenpeace. têm que lidar com determinantes socioambientais. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias.

Quanto a isso. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. mas sim política de saúde. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. Como integrantes do campo da promoção da saúde. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. 282 . perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. em face de certas situações. pode haver convergência de interesses. 1996). ampla. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde.. complexa. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. Ademais.. em determinados momentos. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. Se essa vigilância for assim reduzida. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica.. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. 2005 apud macHado. se é um produto usado nos serviços de saúde. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição.

1993. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. muitas vezes. quanto maior e melhor sua ação. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. é. em uma de suas vertentes. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. 283 . A proposta de Vigilância da Saúde. conforme foi visto. 2005). sendo insuficiente para a prevenção das doenças. 2001). já abordada no Capítulo 7. 1998. maiores os conflitos que são gerados.Trajetórias. 1993. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. segundo Freitas e Freitas (2005). Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. por gestores e trabalhadores da saúde. dentre as vigilâncias. De acordo com esses autores. Paim. público e rural (PinHeiro et al. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. tem como pressuposto. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. teixeira. A vigilância sanitária. mesmo nela. por seu poder de polícia administrativa. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água.. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. o entendimento de participação muitas vezes é tido. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. em tempo posterior. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. a modificação nas práticas sanitárias. consumidores e trabalhadores. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. Mas. vilasBoas. Paim.

concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. dificultam a tomada de 284 . A Anvisa é um caso peculiar. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. por seus múltiplos significados. teixeira. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. potencialmente. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. costa. 2002. evitamos usar o termo integralidade. costa. Concretamente. 2003). nos textos legais. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade.Q ualificação de G estores do sus teixeira. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. nesta federação desigual. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. é fruto de uma reforma institucional. como vimos no capítulo 8. também diferentemente das agências estaduais e municipais. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. entre os atores políticos. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. tornando-o mais centralizado. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. Cabe. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. pois é uma expressão imprecisa. Se a organização institucional é frágil. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. 2003). ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). em saúde do trabalhador e ambiental. entretanto. por isso mais lento e. do ponto de vista dos avanços alcançados. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. consta apenas o termo “integral”. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. De fato. pois. ruben Mattos afirma que.

há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast).Trajetórias. de maneira mais ampla. 285 . 2001). mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). necessita de sistemas de informação fidedignos. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. a notificação é obrigatória. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. em regime de CLT. proposto há algum tempo. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. no SUS. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. A comunicação obrigatória por parte das empresas. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. apenas em alguns estados e municípios. limitada aos empregados do mercado formal. com ou sem sistema de informação informatizado. A vigilância sanitária. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. Pode-se dizer. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). contratação de leitos e de serviços.

a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. das normas técnicas e das orientações. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. respectivamente. esse termo é. Ao longo dos últimos anos. estando sempre excluídos os idosos. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. 286 . às vezes. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. produtos e substâncias de interesse para a saúde. como já foi visto. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. combinados com outras intervenções. na perspectiva da proteção à saúde. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. com a colaboração de alguns estados. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento.360/76. os programas. isto é. 6. de modo análogo. de forma direta ou indireta. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. municípios e unidades hospitalares. em sua totalidade ou partes dele. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. com número reduzido de indivíduos. por exemplo. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. hemovigilância e tecnovigilância. de farmacovigilância. sob as condições normais de uso. no seu processo de tomada de decisões. avaliação. Assim. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. 200 da Constituição Federal de 1988. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. envolva o ser humano. 1998). apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. Esse controle deve incluir o monitoramento. individual ou coletivamente. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. as gestantes. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. muitas vezes.

O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. principalmente para a vigilância sanitária. interferindo na saúde dos cidadãos. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. podemos dizer que. quando necessário. de desvios de qualidade e de contaminantes. mediante metodologias analíticas laboratoriais. interesses e linguagens distintas. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. 287 . pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. com visões. sejam eles biológicos ou não. Por fim. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. Mas. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício.Trajetórias. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. Essas atividades. em todas as vigilâncias. de origens diversas. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde.

portanto. seja por meio do Projeto VigiSUS. por exemplo. ainda está aquém das necessidades. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. mas também de profissionais da área da pesquisa. HoeFel. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. especialmente nas vigilâncias sanitária. 2004). Há. e da complementaridade das ações (aBrasco. 288 . A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. seja por meio de repasses regulares e automáticos. 2005). da ética e da precaução. pela assistência. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. da transversalidade e intersetorialidade. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. perfazendo agora cerca de 180 centros. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. em saúde do trabalhador e ambiental. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. por intermédio dos conselhos de saúde. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. variações locais que dependem do porte do município ou estado. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE.

A vigilância epidemiológica. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de métodos analíticos. Além de um serviço federal robusto.. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. 2004). Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. Da mesma maneira. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. uma vez que.. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. Lacaz. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004.] (aBrasco. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. de equipamentos e de pessoal. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. incipiência do componente municipal e precário controle social.Trajetórias.

realizado em 2004.2%).4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. De qualquer forma. portanto. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. 2002). especialmente a partir do ano 2000. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. Porto. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. apenas mais recentemente. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. macHado. No campo da Vigilância Sanitária. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. já discutida aqui.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. dos quais 59. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. De fato. Além disso. 290 . Todavia. registrou que 13. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. de modo a melhor atender às vigilâncias. Constitui-se. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. Segundo esses autores. com investidura pública. demonstrou disparidades regionais importantes. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias.

Em grande parte. de fato. Para consolidar seus conhecimentos 1. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. ações de controle de vetores. o meio ambiente e a agricultura. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. Assim. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. comum a todas as outras agências. embora tenha diminuído.Trajetórias. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. especialmente com o Ministério do Trabalho. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. de regulação. Por quê? 2. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. raramente são desenvolvidas em conjunto. pelo menos em alguns estados. construindo. Pinheiro et al. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. no que tange à saúde do trabalhador. representadas nas linhas de tempo. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. essa tensão permanece nos dias atuais. Os exemplos são muitos. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. 291 .

brasília. mAChAdo. 292 . 6. Fundação oswaldo cruz. 1. m. 16 out. rio de Janeiro. g. color. J. de VigilâNCiA sANitáRiA.. m. h. 817828. disponível em: <http://www. rio de Janeiro. dez.. disponível em: <http://e-legis.br/legis/consolidada/ portaria_3916_98. m./dez.360. rio de Janeiro. Relatório final do projeto “Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil”. lei n. [S. 4. CARNeiRo. resolução n. out. n. hoeFel.Q ualificação de G estores do sus Referências ABRAsCo. g. CoNFeRêNCiA NACioNAl AnViSA. 2001. 2006. 10 nov. 2000. p. mAChAdo.abrasco. Acesso em: 22 abr. Caderno de textos. 1976. o desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SuS: a estratégia da renASt. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no brasil. C.abrasco.]. Ciência e Ambiente.php?id=16615>. dA g. rio de Janeiro.. de 30 de outubro de 1998. brasília.org. e. luCChese. 370 p. FReitAs. 10. BRAsil. 1/92 a 26/2000 e pelas emendas constitucionais de revisão n. 2001. C.pdf>.escola nacional de Saúde Pública. v. Revista Ciência & Saúde Coletiva. v. F. m. diAs. FRANCo Netto.. constituição (1988). tese (doutorado em Saúde Pública) . rio de Janeiro: VídeoSaúde. Acesso em: 20 mar. 10. Portaria n. 26 set. Diário Oficial da União. 1996.l. n. com as alterações adotadas pelas emendas constitucionais n. 2001. 2009. 47-58. dispõe sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos. 1 dVd (47 min).escola nacional de Saúde Pública. F.anvisa.br/ grupos/arquivos/20060717152551. 2001.916. tese (doutorado em Saúde Pública) . de 15 de setembro de 1997. 2002. Alternativas e processos de vigilância em saúde do trabalhador: a heterogeneidade da intervenção. Revista Ciência & Saúde Coletiva. brasília. cosméticos. escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. m. Diário Oficial da União.org. Relatório da oficina de trabalho do GT VISA “Subsídios para consolidação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária”. disponível em: <http://www. de. h. 2004. 1998. 25. 2005. FuNdAção osWAldo CRuZ.gov. brasília: Senado Federal/ Subsecretaria de edições técnicas. centro colaborador em Vigilância Sanitária. F. p. brasília: Comissão NACioNAl de eNeRgiA NuCleAR (brasil). e dá outras providências.. B. 4. Diário Oficial da União. 3. BRAsil. rio Grande do Sul. 2002. os insumos farmacêuticos e correlatos. Vigilância ambiental em saúde. A vigilância da qualidade da água para consumo humano desafios e perspectivas para o Sistema único de Saúde. saneantes e outros produtos. as drogas. de s. 2009. 2005. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988.pdf>. 2. Ministério da Saúde. 245 p. 1996. Acesso em: 22 abr.pdf> Acesso em: 13 jul. disponível em: <http://www. PoRto.br/Gts/Gt%20Saude%20trabalhador%20 relatrioFinal%20.anvisa. Brasília. Sergio Arouca fala sobre vigilância sanitária. FuNdAção osWAldo CRuZ. FReitAs. 1 a 6/94.br/leisref/public/showAct. 2009. J. 1997. 993-1004. BRAsil. m. v. de 23 de setembro de 1976. p. 2009.gov. Fundação oswaldo cruz.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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23 apud Buss. que foram se constituindo num tempo social e histórico. Lenira Zancan. Como enfatiza Restrepo (2001). assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. a Política Nacional de Promoção da Saúde. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. 1920. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal.10. No campo da saúde pública. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. p. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. 2003). Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. .

numa rede de relações. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). meios de recreação e descanso. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. 2001). colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. terciária –. restrePo. 2003). 2006). organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. isto é. disponível em http://books. 2003.com. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. em 1986. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. No século XX. que produziu a Declaração de Alma-Ata. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. em Ottawa (terris.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. 1996. já citada. melhores condições de vida e trabalho. em publicação de 1941. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. de Paulo buss. andrade. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. segundo Rootman et al. recuperação dos enfermos e reabilitação. tendência. (2001) e Buss (2003). médicos. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. no entanto. prevenção das doenças.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. de helena restrepo. reflexões. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. na década de 1940. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. quando reordenou as funções da medicina. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. desenvolvimento econômico e justiça social. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. como: promoção da saúde. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. com base no paradigma da história natural da doença. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. educadores e outros setores. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. secundária.google. no período da pré-patogênese. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. Este documento. 2001. 298 . Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. destaca-se o Relatório Lalonde. de Leavell e Clarck. Com a transição epidemiológica. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. organizações da sociedade civil –. bem como centros médicos de pesquisa e formação. Buss. como empresas e sindicatos. em 1978.

conforme pode ser visualizado na Figura 1. 2007).pdf (versão em espanhol) 299 . segundo Kickbusch (1996. das políticas públicas e as de liderança. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde.pdf (versão em inglês) • http://www.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. A Carta de Ottawa. da prestação de serviços. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. mais necessária do que nunca (world HealtH organization.int/ whr/2008/whr08_en. São as reformas em prol da cobertura universal. Decorridos 30 anos. a Promoção da Saúde entendida como política destaca.who. 2008). Naquelas relativas às políticas públicas. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. A promoção da saúde contemporânea. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais.who. entre outros itens. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais.int/ whr/2008/08_report_es. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). a integração das intervenções de saúde pública e a APS. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. fundamentada na Carta de Ottawa (1986).

As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. culturais e espirituais. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . isto é. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). identifica-a com a noção de qualidade de vida. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. em contraposição ao reducionismo biomédico. gov. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. Para explicitação da promoção da saúde. de forma politizada.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). a saber: do sistema de atenção à saúde. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. 1995. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. BRAsil. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). 2007). disponível em http://www. No Brasil. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde.who.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. a questão dos determinantes sociais da saúde.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974).saude. desenvolvem habilidades. o debate em torno da PS recoloca. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. disponível em http://dtr2001. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. da Atenção Primária de Saúde (1976). 2001). que tem por base os determinantes sociais da saúde. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. Segundo a mesma autora (2007). da gestão e do desenvolvimento local. ao mesmo tempo. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. pública. sem esquecer. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida.pdf.

acessado em http://portal. mais ainda. 687. 2006). 2. Para praticar 1. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades.gov. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. estadual e municipal.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. da saúde coletiva. de 30 de março de 2006 (Brasil.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. n. A um só tempo. disponível em http://bvsms.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. territórios e culturas presentes no nosso país. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. saude. Faça correlações com suas atividades de gestão.saude. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. Desta forma. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. da atenção e da gestão.gov. Segundo a PNPS. no seu território. Entende-se. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. portanto. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. institucionalizada pela portaria ministerial n. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. colocando a necessidade de estabelecer 301 . o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. 6.

2007). Pellegrini FilHo. recomendamos visitar o site www. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. mas requer integração de novos atores. 2005).Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social.determinantes. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. fiocruz. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. para compreender. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. 2000). é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. Em nosso país enfatiza-se que. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes.. acentuando os recursos sociais e pessoais.. ramos. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss.. 302 . assim como as atitudes físicas.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. Dessa forma. isto é. A seguir está a Figura 2. planejar e gerir ações de PS.

são evitáveis. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. além de sistemáticas e relevantes. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. 2000). município ou região. coletividades).gov. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. leia “Gestão social e transformação da sociedade”. na ótica da gestão social. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. econômicos. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. disponível em http://dowbor.saude.asp . Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. Dessa forma. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. isto é.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. políticos e culturais geradores de iniquidades.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. de ladislau dowbor. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. Iniquidades são desigualdades de saúde que. gestão administrativa. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. Assim. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. como as competências de planejamento.org/8_ gestaosocial.pdf. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. organizações. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. de somar às funções tradicionais. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. disponível em http://portal.

Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. 304 . Além disso. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. – eu concordo. uma senhora de 65 anos. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. ou de praças e lugares de lazer. alguns impasses foram observados.

lá no meu bairro. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. nos locais de atuação do tráfico. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. 2007. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. responda: 1. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . considerando os determinantes sociais de seu território. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. negociam com o executivo e o legislativo e. Apesar de bem intencionadas. em meio a posições tão polarizadas.

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. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. no Brasil. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan.]. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. Buss. de um estado. segundo Maria Victoria benevides. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. inversão da lógica presente nas organizações públicas.11. Lenira Zancan. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. Para tanto. 4). A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. 3.. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas.. 2003). 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. Em outras palavras. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. p. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. 2. mas a decisões políticas” (BeNeVides. [200?].

município ou região. 310 . estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. mais adequada ao seu contexto de prática. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. Ou seja. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. Para a reflexão proposta. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo.Q ualificação de G estores do sus naridade. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. Em termos de estratégias pedagógicas. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. 2002). da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. 4º passo – Resumo das hipóteses. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. Seguindo o roteiro de processamento. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. pois. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. zancan. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. com base em uma situação descrita. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. conceitos. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação.

o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. que convidou Paulo. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. seu secretário executivo. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. com base nesse levantamento. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. Considere mais importante o processo de construção.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. educação. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. para dar continuidade à coordenação do Gt. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. pois cada um dos setores 311 .

esporte e lazer. 2008. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. no caso da drogadição. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. em especial. nas relações entre o Estado e Sociedade. foram propostas mais duas oficinas. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. entretanto. eu acredito que devemos envolver também outros setores. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. Paulo. como cultura. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 .Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. mas não existem em outros. durante os anos 1990. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. sem clareza dos objetivos das oficinas.

implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. muito já se experimentou.polis. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. até o ano 2005. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma.org.pdf Para mais informações. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. O que de fato se intensifica. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).br/ obras/arquivo_152. Jürgen Habermas (1984). emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada.org. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. algumas experiências. Porém. com 20 experiências premiadas a cada ano. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. uns em relação aos outros. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. sim. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. Há. p. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. disponível em http://www.br/ . erros e acertos”. tentativas. 313 Segundo hannah Arendt (1995). ao construir seu modelo dialógico de espaço público. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais.fgv. 96). em especial dos mais pobres. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. nessa década e no início dos anos 2000.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais.br/ inovando/ • http://www. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. Em outras palavras. e de suas demandas. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz.polis. acesse: • http://www. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde.

p. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. de um lado. 180). as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. de outro. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. p. 180). porque nenhum ator. a democratização e o fortalecimento da cidadania. 2002. público ou privado. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . Para Putnam (2005). Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. do ponto de vista da governança. é sempre um processo interativo.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. facilitando as ações coordenadas. tais como confiança. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. 2002.

. as cooperativas. de fato.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. os clubes esportivos. apreendidos das experiências em curso. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. todavia. 1997. mas não eram exercidas de fato.. grifo nosso). Assim. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso.. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. Nesse sentido. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. os sindicatos e os partidos políticos de massa. privado e voluntário podem. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. incluindo as associações comunitárias. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania.. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. 187. 315 . pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. programação e operacionalização [. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. É imprescindível. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. conduzir ao fracasso. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente. p.] um negociador (santana.

político e institucional. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. define os limites do que pode ou não ser negociado. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. mas também. potencialmente divergentes. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. nas instâncias de pactuação entre municípios.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. estados e União. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. o que você faria de diferente hoje? 316 . De toda forma. convivência entre atores heterogêneos. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. para o sistema de saúde. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. No âmbito interno do sistema de saúde. 1997). por sua característica horizontal. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –.

reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. 4. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. contudo. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. 2003. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. Faça uma consulta ao site do ibGe. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. Justifique sua escolha. nas metodologias de sistematização. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. está no ordenamento da informação. sem que haja. Para apoiar a realização desta atividade. e bastaria usarmos o bom senso. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. que se encontra em https://bvc. p. de ladislau dowbor (2003). levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. No entanto. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. pelo contrário. 4). leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”.cgu. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. 317 . Segundo Dowbor: O desafio. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. não se expressam em nossos sistemas de informação. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. A complexidade. Isso parece simples. por outro lado.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. no momento em que dela precisem (dowBor. Não pela ausência de dados. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. claramente. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. gov.

a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. A experiência de Belém. educação e trabalho e renda. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. no Pará. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. carro-chefe da política social do governo Lula. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. Nesta experiência. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . em Pernambuco. A experiência de Camaragibe.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. na perspectiva da promoção da saúde. com a divisão do município em regiões administrativas. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. a territorialização.

Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. desenvolvida em Volta Redonda. assistência social. profissionais da psicologia e outros. com a contrapartida de manter as crianças na escola. de 1990 a 2015. a partir de 1993. acesse http://www. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). justiça. em 2000. que tem oito objetivos. No caso de Belém. no Estado do Rio de Janeiro.pnud. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. Para mais informações. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. associações de mulheres. 191 países assinaram o compromisso. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. Esta iniciativa reúne os setores da saúde.org. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. hoje uma das 319 . segurança pública.

traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. 320 . Neste sentido. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. com o Programa Integrado de Inclusão Social.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. Mas não pretendemos ser exaustivos. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. A experiência de Santo André. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. no Estado de São Paulo.

pobreza. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. 3. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. mobilizar os recursos sociais. em São Paulo. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. 5. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. criminalidade. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. mais recentemente. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. De acordo com Odorico Andrade (2006). Para Sônia Ferraz (1999). das comunidades e ambientes saudáveis.org. a Constituição de 1988. Acesse http://www. insalubridade. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. cidadessaudaveis. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população.br/cepedoc. com alta densidade demográfica. 2. Quanto aos aspectos desfavoráveis. 4. que inscreve um conceito ampliado de saúde. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. 321 . desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. asp para mais informações.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde.

do Projeto de Promoção da Saúde. caso não encontre estas referências nas livrarias. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). 322 . de lenira zancan (2003). organizado por Ana Sperândio (2003). 2.org. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. no livro Promoção da saúde e gestão local. em 1998. 1999). Mais recentemente. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. no município do Rio de Janeiro. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. como Manguinhos e Vila Paciência. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. e 4. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. Campinas e Motuca (São Paulo). criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). no interior do Ministério da Saúde. indicamos as leituras a seguir.br). • A saúde e o dilema da intersetorialidade. de Sônia terra Ferraz (1999). Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. 3. Fortaleza e Crateús (Ceará).abrasco. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. 1999). Para aprofundar o debate aqui proposto.

gov.asp Referências ABRAsCo.pnud.fiocruz. org.org.gov. [200?].territoriosdacidadania. in: AReNdt. disponível em: <http://www.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. São Paulo: hucitec. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo. A condição humana. 1995. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e.shtm • http://www4.ibge. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. m. As esferas pública e privada. da Gestão Social. 1. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2. ANdRAde.cidadessaudaveis.saude. o. disponível em: <http://www. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir.br/dab/caa/estudos. mais recentemente.gov. • http://www. Cidadania e direitos humanos. consulte também os sites: • http://www. BeNeVides.abrasco. Pesquise os projetos premiados. m.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.br • http://www.iea.pdf>.org. São Paulo: Forense.br>. V. Qual o papel do setor saúde e.fgvsp. A saúde e o dilema da intersetorialidade. h.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. 323 .org. em geral. em especial. l.polis. h.inovando.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. iniciativas e prioridades de atuação em sua região.usp. 2004. Acesso em: 29 abr 2009. referências no debate do próximo capítulo. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. Atualmente.ensp. AReNdt.br/ • http://www. 2006.br/cepedoc. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. Acesso em: 24 abr 2009. rio de Janeiro.br • http://www.

informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. (org). meNdes. rio de Janeiro. J.pdf>. n. 1. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos.). campinas: [s.cndss. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. os estados e a união. v. J. (oRg). 2002. in: ZANCAN. J. 2007. Promoção da saúde e gestão local. in: ZANCAN. et al. in: sPeRâNdio. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). rio de Janeiro. R. 49-64.. PutNAm. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). [S. FeRRAZ. s.). p. rio de Janeiro: tempo brasileiro. disponível em: <http://www. (org. Buss. R. Adolescência Latinoamericana. t. l. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. São Paulo: Pólis. meNdes. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. 1997. doWBoR.l. 2007.fiocruz. FGV. in: FeRNANdeZ. 248. 2005. rio de Janeiro. P.. 2004. ZANCAN. m. 2008. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. AKeRmAN. leVy. 5-16.. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios.]. ZANCAN. São Paulo: hucitec. C. 76. (org. (org. brasília: opas.]: Abrasco. CAmARgo JuNioR. 2003. K.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN.. 1984. [S. l. R. J. p. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. rio de Janeiro: ed. l. Mudança estrutural da esfera pública.]: Abrasco. (org. A. 63-76. R. g. intersetorialidade: reflexões e práticas. 324 . m.. A. Physis: revista de Saúde coletiva. p. v. R. 1999. n. FeRReiRA. 1. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. cePedoc.l. l. in: CACCiA-BAVA et al. hABeRmAs. et al.n. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS).). Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. sANtANA. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. l.br/pdf/home/relatorio.. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. 2002. brasília: Paralelo 15. Acesso em: 17 abr 2009. e. P. (Saúde em debate). 2002.). o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde.

Um desses processos diz respeito à globalização da economia. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. com isso. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. Lenira Zancan. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. fornecer o embasamento teórico. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil.12. Outro trata da regulação social tardia. Gestão social Gestão social é um tema recente. Assim. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. A perspectiva da gestão social. . por meio das conquistas de cidadania. introduzida no capítulo anterior. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. por fim. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. em particular nesta Parte IV. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. Pretendemos. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos.

Para isso. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. de conflito e de aprendizagem”. pesquisadores. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. 1999). Já Carvalho (apud maia. O autor propõe a articulação entre empresários. a partir da redefinição da relação entre o político. 326 . A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. universidades. organizações não governamentais. a partir de múltiplas origens e interesses. Nesta perspectiva. entre outros (dowBor. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. mediados por relações de poder. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. administradores públicos. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. o econômico e o social. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. universidades e representantes comunitários. através de projetos. 2005). sindicatos. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. programas e políticas públicas. movimentos sociais. entidades não governamentais e governos. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. Fischer (apud maia. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. que se constitui como um processo social. políticos. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas.

com o terceiro setor. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. por influência americana e europeia (landim. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. 2004 apud maia. Porém. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. entretanto. em vista da caracterização do projeto societário do capital. 2005). 2005). como projetos.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. grupos e coletividades interessados. são viabilizadas em nome da solidariedade. ação voluntária. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. Desponta. mediados por redes ou por interorganizações. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. 1999 apud maia. empreendedorismo. 327 . balanço social. constrói-se fundada nas suas perspectivas. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. tratadas fora do contexto societário mais amplo. valor importante a ser vivido pela sociedade. em crescente quantificação no território brasileiro. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. No contexto atual. provocada pelo desenvolvimento do capital. no qual a realidade é gerada. responsabilidade social. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. marketing social. As práticas sociais. 2004 apud maia.

consumidor. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. Todo local. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. deve ter um consenso. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. mas. Isto se deve não somente ao seu interesse. facilitar e implementar projetos em rede. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. intersetoriais. Território Segundo Santos (1998). Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. grupos e coletividades interessados. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. interdisciplinares e participativos. Nas ciências naturais. serão necessárias ações de articulação e integração. sim. Para implementação. cidadão depende de sua localização no território. um requisito-chave para a construção da viabilidade. o gestor social de saúde pode. deverá promover. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . então. Por outro lado. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. O gestor social de saúde. na perspectiva da promoção da saúde. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. Assim. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. cidades e regiões. mediados por redes ou por interorganizações. o que significa entrar em campos mais complexos. na lógica da gestão social e no caso da saúde. nas propostas de trabalho. apropriar-se dele.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças.

em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. Costa (2004 apud sales. de modo que. sociais. e a Psicologia. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). Com as constantes mudanças políticas. em sentido amplo. 2006). a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. 1984 apud sales. ou seja.. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. na concepção de Ratzel. que prefere a noção de espaço à de território. silva. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes.. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. ainda. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. simbólico e psicológico. é complexa e. Pessoa. Nas ciências sociais. entre outros. silva. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. 1984 apud sales. Pessoa. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. finalmente. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. a Economia. silva. 2006). Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. ligadas à concepção de Estado). rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). 2006). há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. 2004 apud sales. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. o Estado não existiria sem o território” (gomes. A promoção da saúde em um 329 . a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. um dos elementos principais na formação do Estado. silva. Assim. Pessoa.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. Pessoa 2006) propõe. econômicas. afirmando que os dois nascem. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. No entanto. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. por isto. “O território era. então. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica.].

2003.]. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. 330 . fazer usos da terra. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. 55). 2003.. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. do território. portanto. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. entre o lugar e a totalidade da cidade. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. 1997. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. Segundo Koga (2003). p. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional.. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. dos moradores de uma determinada localidade. Nesse sentido. entre pedaço e outro da cidade. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. p.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. destacando o ambiente das relações. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. p. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. 38). 56).

foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. presidente da Associação. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. nessa ocasião. para sensibilizar a comunidade. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. Para tal. Tânia. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. 331 . não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. João. não temos nem espaço para debater”. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. os líderes fazem o que querem. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. Situação – Os programas de saúde. Por outro lado. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. Maria. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. intitulado Bairro Saudável. mandam em tudo. não respondendo às nossas necessidades. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola.

As redes unem os indivíduos. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. por se materializarem em redes de apoio social. Para refletir com base na situação apresentada. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. minimizando o impacto ambiental. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. da área da saúde pública. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. Para nós. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. (diretora do posto): “de fato. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. Para Fritjof Capra (2002). com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. que geram divergências e tensões. com o surgimento de novos valores. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . nas últimas duas décadas. pensamentos e atitudes. os limites culturais e as relações de poder”. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. Esse segmento.Q ualificação de G estores do sus Joana. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. à globalização. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. as redes têm tido um sentido importante.

Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. representam “um conjunto de participantes autônomos.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. segundo Marteleto (2001. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. A rede social é mais que um grupo de pessoas. primeiro no âmbito familiar. cada pessoa. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. 2006). as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . De acordo com a temática da organização da rede.. 72). ainda. não se configurando como um ato isolado. A autora ressalta. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. enfim. Para refletir como são. são mutantes. p. Nas redes sociais.. As redes sociais. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. indivíduo. tem sua função e identidade cultural. em sua localidade. na comunidade em que vivem e no trabalho. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. em seguida na escola. 2006). bem como os entraves da vida cotidiana. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede.

os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. culminando na inscrição. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. E as últimas conferências nacionais de saúde. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. No Brasil. principalmente para os setores de educação e saúde. da 9ª à 12ª. regulação e execução das políticas públicas.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. realizada em 1986. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. na Constituição Federal. e que foram consolidadas na década de 1990. com a aplicação dos meios legais disponíveis. nas conferências e nos conselhos de saúde. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. 334 . avaliando os objetivos. processos e resultados. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade.

com composição paritária entre usuários e demais segmentos. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. expandir a divulgação e o uso.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. por fim. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. pela população. acompanhamento. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. O controle social é. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. Nesse sentido. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . como serviços de ouvidoria e outros. portanto.

A partir dos anos 1980. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. produzindo efeitos de exclusão social. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. impondo novos desafios. em 1978. No que diz respeito à saúde. por fim. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. que. para o exercício da política e a gestão dos territórios. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. por meio de uma participação cidadã. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. onde fazer? no contexto atual. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura.

contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. ela silenciou o mundo por uns minutos. desta forma. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). concebendo a saúde como produção social. miséria. a energia. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. Neste sentido. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. Outro movimento foi o da promoção da saúde. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www.youtube. organizada pelas Nações Unidas. com a promulgação da Carta de Ottawa. a água. pré-requisito para mudança. chamou a atenção para o meio ambiente. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. que veio ao encontro dessa proposta. miséria. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. político e também ambiental. criar ambientes favoráveis à saúde. A ECO 92. fome e bem-estar social).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. 337 . fome e bem-estar social. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. economista indiano. a agricultura. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. propiciar e fazer a efetiva participação social. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. Prêmio Nobel de Economia de 1998.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. social. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. a biodiversidade.

governos e autoridades. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. partidos políticos e outras instituições cidadãs. pela industrialização. p. não há receitas milagrosas. 26). Para Amartya Sen. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. Ou seja. neste sentido. pelo aumento da renda pessoal. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. Neste sentido. na Etiópia e no Saara africano. essa visão mais coletiva. pode ocorrer privação e fome. 338 . Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. juntamente com a noção de direitos e liberdade. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. p. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. 2000. 10). em matéria de desenvolvimento local. Os desafios são muitos. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. bem como analisar catástrofes na Índia. Ainda segundo o autor. 2000. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. faz-se necessário perceber que. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. Sen (2000) demonstra que. “Com oportunidades sociais adequadas. em Bangladesh. como acreditam os acadêmicos.

 As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. fomentar e consolidar o espírito de empresa.). necessidades sociais e economia. o desenvolvimento local.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. empresariais. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. financeiros etc.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. o curto e o longo prazos. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. técnicos. 339 . levando em consideração o nível local e o global.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. como nos modelos tradicionais. Antes.

reduzindo a superposição de ações e. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. equidade. educação e comunicação e sustentabilidade. os riscos e os danos que nele se produzem. Estado/sociedade. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. o setor privado e não governamental e a sociedade. setor sanitário/outros setores. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. os outros setores do governo. 11 e 12. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. Vê-se. informação. 340 . consequentemente. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. clínica/política. responsabilidade sanitária. 1996). mobilização e participação social. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. evitando o desperdício de recursos públicos. intersetorialidade. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. público/privado.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. portanto. integrada e intersetorial.

2003). beneficiou. dos custos econômicos. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. vélez. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. Assim. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. mas genéricas do ponto de vista operacional. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. ortiz. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. negligência e violência. vélez. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. mais 341 . sociais. de salazar. o Programa escola de Pais (PeP). Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. em 1998. até 2004. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. ortiz. 1999). políticos e culturais (de salazar. 1996. 2003) é fundamental na gestão social de um território.

não pertencendo. ed. da uFrGS. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. procediam de várias regiões do município. 2006. brasília. a uma comunidade geograficamente referenciada. portanto. 4. por meio de observação. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. 60 p. CAPRA.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. Petrópolis: Vozes. in: CAttANi. (org. entretanto. 342 . F. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. Secretaria de Vigilância em Saúde. Além de vivências em grupo. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. registro e análise. realizava o acompanhamento de cada família. A. 2002. Referências BRAsil. 2004. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. A. A. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. R. Ministério da Saúde. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. foi surpreendido com alguns questionamentos. CARVAlho. Porto Alegre: ed. São Paulo: cultrix. d. 2002. brasília. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. BRAsil.). Política Nacional de Promoção da Saúde. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. segundo metas estabelecidas em comum. novas tecnologias de gestão – ntGs. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa.

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V Funções gestoras e seus instrumentos .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Assim. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. de imediato. Administrar recursos. construir. contratar. fazer gestão envolveria planejar. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. contudo. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. Assim. monitorar. comprar. Apesar desse detalhamento. desafios e necessidades de saúde para a gestão. considerando objetivos e metas preestabelecidas. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. ter foco em resultados. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. Gestão em saúde pode ser muita coisa. reformar. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. executar. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. em decorrência de problemas a resolver. inclusive clássicas. Em geral.13. Mas será que assim estaremos. avaliar. de fato. as condições materiais e mesmo imateriais. inclusive simbólicas. em essência. . problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. além de outros.

com menos mortes. infelicidades. incapacidades. queremos menos doenças. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. 348 . Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. vida mais longa. fazer gestão significa identificar problemas. dito de outro modo. mais qualidade de vida. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. desafios. No que tange à saúde. e isso não é pouco. na condição humana. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. em todos os campos. praticamos gestão. Desde sempre. mesmo que seja idealizada.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. Inicialmente. Vejamos esse processo com mais detalhes. necessidades. doenças. em média. um gap. mesmo em repouso. para uma pessoa adulta. fundamentalmente.

ou seja. pois o problema teria se transformado em outro. uma taxa de 4. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. seria. no entanto.4% e 5. também podemos responder que não. de algum modo. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. O nosso real problema. 349 . Agora podemos dizer que temos um problema. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura.4%. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. que identificar problemas não é coisa trivial. inclusive mais complexo. se transforma. aquela que se deveria esperar. Todavia. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. o problema. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. pragmaticamente. O problema estaria entre a doença e seu controle. por identificar problemas! Mas veremos. portanto. nesse mesmo hospital. fiquemos por aqui. para muitos pesquisadores. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. ao menos hoje. com as técnicas atuais. por ora. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. Fazer gestão começa.2%. com pacientes e patologias similares. tivéssemos alcançado.1% e 2. Portanto. portanto. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. por exemplo. No caso da Aids. os problemas dependem de cada situação. pois teríamos alcançado o objetivo. também situacional.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. respondemos que sim. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim.3%. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. Mas. rapidamente. Há problemas identificáveis pelo senso comum. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura.5%. uma taxa de infecção entre 3.

não é simples identificá-las e selecioná-las. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. mas com certeza elas estarão presentes. as mais ajustadas social e economicamente. pensadas aqui de 350 . mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Os problemas. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. um grupo e mesmo de uma sociedade. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. portanto. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. Estamos falando de políticas. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. quanto local e mesmo intraorganizacional. quando necessário. para termos uma referência a mais. de modo associado. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. mas apenas o registramos. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Tampouco é simples descartá-las. espontâneas ou incentivadas. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. As tecnologias se transformam permanentemente e. nacional. Selecionar problemas de saúde e. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. Assim. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. Não exploraremos esse ponto. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. Elas encontram-se tanto num plano maior. precisam estar associados a possibilidades de resolução. As complexidades. e mesmo intraorganizacional.

por exemplo) e externa. uma rede. A informação é o principal insumo da gestão. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. será à sociedade. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. mas também com a organização do trabalho. Com a avaliação. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. um centro de saúde. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. economicamente sustentável. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. mais uma vez. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. sejam outros demandados e selecionados. Teremos novos problemas. com internação de idosos –. os problemas que deveríamos enfrentar. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. isto é.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. bem como aos decisores políticos. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. resolver ou minorar. 351 . avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. sejam profissionais ou equipamentos. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. Ela seria a parte mais nobre da gestão. executivos e legislativos. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. Em última instância. eles serão identificados como doenças e mortes. à sociedade. mas também como riscos em geral. A intervenção realizada. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. como formulação e implementação de políticas. finalmente. No plano econômico. De maneira geral. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. Naturalmente.

coletivo. no entanto. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. sanitários. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. como no caso de um sistema municipal ou regional. centro de saúde. diretrizes. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. aos gestores do sistema. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. qualquer que seja a situação. para o alcance dos objetivos. menos controle. Não se deve. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. De imediato. incentivos governamentais e. No modelo tradicional de gestão. menos subordinação a um poder central.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. Check: controlar. uma parte fundamental. No entanto. a resolução dos problemas. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. pois a primeira 352 . Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. Do: executar. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. pois a própria organização (hospital. Na prática. no caso. Na gestão da qualidade. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. A relação entre autonomia. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. mais eficiência. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. confundir autonomia com soberania. Nesse caso. diríamos que a gestão assume materialidade. não se trata de um dogma. sobretudo. as decisões concentram-se no nível central. avaliação e correção. Por ora. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. execução. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. e Act: atuar corretivamente). em especial. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado.

Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. prestação de contas e responsabilização. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. a tecnologia da informação. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. 2. operando tanto os meios/recursos. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). 353 . a inserção no SUS.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. 3. sejam conselhos superiores de administração. por vezes. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. Mediante essas definições. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. a profissionalização gerencial. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. mas. Atributos considerados para modelos de gestão 1. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. o financiamento. a organização do cuidado. contratos de gestão e ainda controles externos. quanto a gestão de resultados. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. a qualidade. Podemos considerar atributos a governança. tanto no âmbito do Estado. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. quanto no da sociedade. de modo que gerem os melhores resultados. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. a gestão das pessoas. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). dado que na prática são não apenas interdependentes.

Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. processar e gerar informações confiáveis. integradas. horários flexíveis. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. dos mecanismos. 5. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). logo. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. inclusão de incentivos gerais – ambiente. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. 354 . em conformidade com padrões. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. processos participativos. com os atributos relacionados à missão da organização. desenvolvimento profissional. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. portanto. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. dispositivos para gestão de conflitos. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. A organização do cuidado trata. portanto. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. como os relacionados a seguir. valorização permanente do desempenho. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. gestão de competências. seleção e recrutamento flexíveis. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. de eficiência e qualidade.. com referência de mercado. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. social etc. em tempo oportuno. salários dignos. mais uma vez. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. 7. gestão estratégica de rh. 6.Q ualificação de G estores do sus 4. sobretudo quanto a seleção.

cict. Acesso em: jul. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares.htm>. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias.br/index2v. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais.fiocruz. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. Fonte: Pro-AdeSS (2009). disponível em: <http://www. 355 . selecionar e resolver problemas. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. 2009.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. Por isso. Finalmente.proadess. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas.

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. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. modelagem.14. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. a premência no alcance de metas. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. entre outras modalidades. a partir: (i) de execução direta. organização e operação do sistema de saúde. (iii) por incentivos fiscais. e a capacidade de regulação do estado. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. referentes a definição de prioridades. como de governos para entidades sem fins lucrativos. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. tais como o seu objeto. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo.

com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. A conferência de Punta del este. Japão. fazem parte da cepal: canadá. desenvolvido por Mário Testa. por meio de suas representações. Países baixos. reuniu autoridades dos governos do continente americano. França. Portugal. reino unido. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. ocorrida em 1961. O estudo que originou essa metodologia. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. desde que fossem desenvolvidos planos 358 .Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. espanha. itália e estados unidos da América. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. ou seja. Além dos países da América latina e caribe.

definida sob a égide da eficiência. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. a opas. publicado em abril de 1965.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. Os critérios estabelecidos pelo método. A metodologia Cendes/Opas. educação. habitação e reforma agrária. social. até então. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. em última análise. para priorização dos problemas. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. à época. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. quanto maiores os resultados obtidos. os governos da América latina defrontaram-se. Assim. . maior a necessidade de priorização do problema. maior a necessidade de intervenção. ou seja. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. os planos nacionais de desenvolvimento. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). isto é. e o último critério tem caráter inverso. com algumas dificuldades. assim. À exceção do Brasil. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). quanto menor o resultado. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. pelo nível de impacto ou custo individual. Os três primeiros critérios têm caráter direto. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. isto é. econômico e cultural do agravo sobre a população).

devido às transformações políticas ocorridas na América. estando o planejador fora da ação. Por sua vez. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. no qual. o plano é supérfluo. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). O planejamento e a ação são inseparáveis. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. O planejador não tem o domínio de todos os passos. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. mesmo quando o plano apresenta falhas. o plano é inútil porque chega tarde. os atores envolvidos podem extrair 360 . Surge aí uma nova concepção de planejamento. 1993). num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. Na década de 1970. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. O contexto. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). E se chega a tempo e não a preside. e c) que não existe apenas um diagnóstico. isto é. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. O planejamento representa um processo contínuo de construção. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. Se não a preceder. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. entendida como um recorte da realidade. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano.

promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . Segundo Matus (1993). o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. e tem um final fechado. há vários planos em conflito e o final está aberto. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. Durante o processo de planejamento estratégico. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. a seguir. “O procedimento estratégico. emerge dela. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. 1972). o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. Apresentamos. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. ao invés de superpor-se à realidade. não pode se restringir ao “deve ser”. não há diagnóstico único. que revela o diagnóstico. 1993). que é discrepante do “tende a ser”. o plano não é monopólio do estado. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. Sendo assim. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. mas válido. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. em consequência. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. todo plano é impregnado de incertezas. internos ou externos à gestão pública.

novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. O plano pressupõe. na década de 1990. O planejador Mário Testa (1989). que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. e o último vértice representa a Governabilidade. desenvolveu. para tanto. da qual ele mesmo foi 362 . Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). visando dar direcionalidade às mesmas. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. A função do governo. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. uma intensa relação entre política e gestão. portanto. segundo Carlos Matus (1993). com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. ou seja. é agir e transformar a realidade e. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais.Q ualificação de G estores do sus essas partes.

Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. Na verdade. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. para o autor. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. no início da década de 1960. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. em 1978. na Colômbia. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. No entanto. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. é de mudança social (giovanella. 1990). para Testa. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. O propósito do processo de planejamento em saúde. truJillo. 1989). só pode ocorrer a longo prazo. O estudo sugere a adoção de 363 . desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social.

do ponto de vista político. 364 . e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. do ponto de vista técnico. Em síntese. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. envolve atores sociais dotados de vontade política. Segundo Chorny (2010). e em particular do sistema de saúde. e viáveis. dado o conhecimento e recursos disponíveis. Para os autores. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. um meio. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. portanto. relação com a realidade. cultural. epidemiológico e político. são essas características dos sistemas sociais. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. fragmentados e conflituosos. econômico. entendido como prática social. guardando. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. como objeto do processo de planejamento. “espaços-população”.

não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. um estado ou até o país como um todo (teixeira. 3. análise de viabilidade. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. 4. gestor. seleção dos problemas. 365 .Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. 2. É o momento de agir. 1999). grosso modo. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. em determinadas circunstâncias. seja um município inteiro. isto é. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. elaboração do plano. tradicionalmente. ressaltando que. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. Optamos por apresentar um modelo para que você. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. em quatro momentos. 1. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados.

tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). dois professores da Harvard Business School. Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths).png.org/wiki/Ficheiro:SWot. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização.wikipedia. 366 . oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. EUA.

Missão é a razão de ser de uma organização. considerando:  a missão da organização (referencial). Com base na matriz da Figura 2.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. análises estratégicas são realizadas. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. Realizadas as análises acima. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. atividade.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. quatro grandes estratégias podem ser identificadas.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 .  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. mas a organização tem uma série de pontos fortes. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. mas com oportunidades no ambiente. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios.

É.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. em 1977.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. em 1976. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. as variáveis são sobrepostas. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. Santa catarina.ufsc. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). hu. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. 368 . disponível em: http://www. não tem uma larga tradição no Brasil. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. do MS. Quanto à análise externa. sistemas de saúde etc. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos.). o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass).Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. De maneira geral. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. portanto.

levcovitz. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. 369 . tem como marco histórico a Portaria MPAS n. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. por meio do Ministério da Saúde. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. 1994. o governo. 1982). que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. fez publicar. a Portaria MPAS n. em especial no nordeste” (NoRoNhA. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. 3046/82. a hierarquização. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. 1994). Dessa forma. 79). O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. às fortes resistências no interior do Inamps. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). em 1981. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. ainda. em julho de 1982. que culminaram com a criação. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). como etapa sistematizada de planejamento normativo. A programação de saúde no Brasil. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. p. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”.046/82. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. 3. leVCoVitZ. a integração das ações. Assim. oriundas da organização Mundial de Saúde. e ainda as “estatísticas” do Inamps. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS).

Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. sob coordenação dos estados. necessariamente. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. Somente em 1986. planejamento. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). metas e recursos financeiros do SUS. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. Dentre as propostas do Plano Conasp. dentre outras inovações. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). A NOB 96. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. e os de produtividade. no entanto. aos limites 370 . A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. decretos e portarias de regulamentação. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. financiamento.

visando à organização regionalizada da assistência. controle e avaliação. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros.101/2002. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. 3. regulação.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. Em julho de 2002. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização.046/82. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. portanto. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. A regionalização obedecia. 371 . Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. formados por um ou mais municípios. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. 1. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. com ênfase no papel coordenador dos estados. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios.

a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. em parte.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. é o número total de consultas. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . 3. “na condução das políticas nacionais. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. A base para a formulação desses parâmetros. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. 1. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. no período de 1990 a 2002. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. 3. pode ser explicada.046 da Portaria n. em relação à urgência. envolve três componentes: o Pacto pela Vida.046. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. os parâmetros relativos às consultas básicas.101. conforme definido na Portaria GM/MS n. 1. 3. Essa similitude entre os parâmetros.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. 399/2006.046”. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde. nos dois momentos enfocados. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.

deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. O Pacto de Gestão faz. tanto no contexto de cada esfera de gestão. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. que devem ser consideradas no processo de planejamento. O Pacto pressupõe. na verdade. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. com adoção do processo de planejamento. no Pacto de Gestão. • Integração dos instrumentos de planejamento. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. 1991). ouvidos seus órgãos deliberativos. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. neste incluído o monitoramento e a avaliação. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. do Distrito Federal e da União (Brasil. 373 . como diretriz do Pacto de Gestão. dos estados. do nível local até o federal. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. como instrumento estratégico de gestão do SUS. ainda. Foram considerados. O planejamento. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. quanto do SUS como um todo. buscando a articulação e a integração de seus objetivos.

b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. 374 . sob a coordenação estadual. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. relatórios. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. A regionalização. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. sociais. ampliar acesso e garantir a atenção integral. de oferta de serviços e de acessibilidade. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. epidemiológicos. e tem por objetivo promover equidade. Plano Diretor de Regionalização O PDR. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. já previsto pelas Noas 01 e 02. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). que detalharemos a seguir. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. Para tanto. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). segundo critérios sanitários. um dos pressupostos do SUS. médio e longo prazos. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. 2009). geográficos.

que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. do sistema de saúde. como princípio organizativo do SUS. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. A partir do resgate da regionalização. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. 2009).Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. de base municipal. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. pelas suas características de instância regional de cogestão. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. 375 . é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). de forma satisfatória. É nos CGRs. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde.

para cada nível de governo. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde.085. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. configurando-se como a base para a execução.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. e a PT GM/MS n. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. relativas ao processo de planejamento. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. referentes ao mesmo período e instância gestora. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). 3. 376 . O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. expressos em metas. 3. 699/2006. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. subsidiando a elaboração de um novo Plano. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). o acompanhamento. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos.332.

). a organização do cuidado e a otimização de recursos. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. no contexto da nob 96. Suas origens no Brasil remontam. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. 377 . e iii. previsto no Pacto pela Saúde. o resultado da apuração dos indicadores. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. ii. como vimos. Para tanto. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. como nos chama a atenção Mattos (2008). Medina. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. A dinamizadora representa a identificação. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. por parte dos gestores. à década de 1980. reprogramação etc. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. sem grande relevância locorregional. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional.

8. universidad de Antioquia. 399. J. Portaria GM n. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. 8. BRAsil. 2006. brasília. tRuJillo. 1. 2007. Ministério da Saúde. de 27 de fevereiro de 2002. 28 fev. 1991. Ministério da Previdência e Assistência Social. Coletânea da legislação básica. 13 jun. 5. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. BRAsil. BRAsil. de 26 de janeiro de 2001. Diário Oficial da União. 2002. 2002. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. de 12 de junho de 2002. Ministério da Saúde. Referências BARReNeCheA. Diário Oficial da União. 1982. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. Portaria GM n. 21 fev. 378 . 95. de 16 de fevereiro de 2007. 48. Ministério da Saúde. brasília. brasília. brasília. BRAsil. BRAsil. brasília. Ministério da Saúde. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. p. 2002. Portaria GM n. Ministério da Saúde. de 30 de março de 2006. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. Ministério da Saúde. divulga o Pacto pela Saúde. universidade do estado do rio de Janeiro. de 28 de dezembro de 1990.101. Ministério da Saúde. BRAsil. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. e. lei n.080. Portaria GM n. 1991. J. Portaria GM n. dF: Senado Federal. BomFim. in: BRAsil. d. 376. de 22 de fevereiro de 2006. 1987. brasília.. lei n. Medellín: ed. R. Diário Oficial da União. BRAsil. 2006. Diário Oficial da União. 3 abr. in: brASil. Diário Oficial da União. 5. 29 jan. brasília. rio de Janeiro. da ordem Social / Seguridade. Constituição da República Federativa do Brasil. Portaria GM n. Coletânea da legislação básica. 1988. de 19 de setembro de 1990. constituição (1988). Diário Oficial da União. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. brasília. brasília. 2001. BRAsil. BRAsil. Ministério da Saúde. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. 373.142. 699. BRAsil.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. 23 fev. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. l. 2002.

rio de Janeiro: uerj/iMS. 1972. R. Diário Oficial da União. diário oficial da união. 2. Ministério da Saúde. mAtus. brasília. 379 . 1996.203. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. brasília. caracas: [s. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. BRAsil. V. 28-42. Portaria GM n. Planificación. C./mar. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). Educación Médica y Salud. v. 6. Portaria GM n. de 28 de dezembro de 2006. 1991. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. ChoRNy.046. v. 1990. Portaria n. Portaria GM n. 2010. de 20 de julho de 1982. Direito universal. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Planejamento e organização da atenção à saúde. Ministério da Saúde. cepesc. 1990. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. 24. p. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. R. n. rio de Janeiro. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. brasília. mAChAdo. p. mAttos./nov. brasília. 4. de 5 de novembro de 1996. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. 2005. v. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. jun. 2. liberdad y conflito. 1993. 2008. rio de Janeiro: uerj/iMS.085. SUS 20 anos. 6 nov. 2006. 2008. 2009. 3. 46). n. São Paulo em Perspectiva. Ministério da Saúde. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. Secretaria executiva. rio de Janeiro: uerj/iMS. o plano como aposta. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz.332. R. Ministério da Saúde. v. Cadernos de Saúde Pública. A. mAtus. Ministério da Saúde. mAttos. h. p. 5. brasília. 129-153. (Série estudos em saúde coletiva. de 1 de dezembro de 2006. h. A. BRAsil. ChoRNy. 2 dez. Washington. C. [19--?]. 3. Santiago: editorial universitária. Planejamento. BRAsil.]. (cadernos de Planejamento. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. ene. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. 2006. 3. 27-51. São Paulo. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. Diário Oficial da União. Estratégia y plan. mAtus. gioVANellA. 1985. mAttos. 1. BRAsil. 2005. C. C. n. out. universidade do estado do rio de Janeiro. disciplina: Planejamento de Saúde. 29 dez. 6). l.n.

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Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). por sua vez. No entanto. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. o que correspondeu a R$ 224.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. em montante equivalente a 3. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. . Gastos do setor de saúde Em 2007.15. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. gastaram em 2007 R$ 128.5% do PIB. o Brasil consumiu 8. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde.8% do PIB) com serviços de saúde privados.9 bilhões (4. nos estados e nos municípios. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. Essas cifras demonstram que. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. Demonstram.5 bilhões. As famílias brasileiras. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. também.

respectivamente. Contudo.00 – um aumento de 125% no período.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). a composição do gasto público foi alterada. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. em 2006. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. 382 . de 185% e 190%. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. os municípios por 24% e os estados por 28%. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde.

2008 (BRAsil. 2009). 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 383 . estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. Em suma. 2008 (BRAsil. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. por habitante. 2009).

determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. A Resolução n. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. No caso do governo federal. Nela estão estabelecidos. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. no prazo de cinco anos. ocorreria a regulamentação da constituição. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. ou seja. de 8 de maio de 2003. isso não ocorreu até hoje. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. Além disso. Já os estados e os municípios devem aplicar. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. em 2005. 384 . estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. não foi estabelecida a fonte dos recursos. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. contudo. 322. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. entre outros elementos.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. respectivamente. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. Em primeiro lugar. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. prevendo a carta Magna que. No caso dos estados. 29. 322 do Conselho Nacional de Saúde.

Como visto anteriormente. sendo também previstas na portaria. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. 50% do iPVA. 385 . apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. 322. de 8 de maio de 2003.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. do conselho nacional de Saúde (2003). e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. 25% do iPi – exportação. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). a elaboração de planos de saúde. é um dos principais exemplos. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. A adesão às políticas nacionais. a seguir. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. Além dos recursos próprios. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. em 2002. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS.

Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. Ao aderir a seus princípios e práticas. gov.br.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. atividades. e) gestão do SUS. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União. c) vigilância em Saúde.fns.fns.3% da população) são classificados como “sem adesão”.pdf • http://www. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14. 65. ao passo que 2.Q ualificação de G estores do sus Em 2006.1% dos municípios (14. quais sejam: a) atenção básica/primária.1% da população).5% da população).gov. serviços. f) investimentos na rede de serviços de saúde. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. b) atenção de média e alta complexidade.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. Além dos repasses “fundo a fundo”. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema).5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. isto é. gov. d) assistência farmacêutica. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. que. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv).saude. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. Os restantes 32. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão.saude. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios.pdf 386 . aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente).

igualitário e gratuito. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. no seu art.gov. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios.html • http://bvsms. Quando da aprovação da EC 29/2000. 322/2003. 837/2009.saude. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. por meio de contas bancárias específicas. 6º. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. 204/2007 e n. 8. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. As Portarias MS/GM n. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. De modo geral.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. dez anos depois. estaduais e municipais.saude. a Lei n. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde.080.

ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. esses devem respeitar as destinações acordadas. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. Todos esses elementos são expressos por seus preços. no caso dos municípios. 388 . Afinal.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). na forma de recursos financeiros. Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. do conselho nacional de Saúde (2003). 322. incluindo medicamentos. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). Nos orçamentos. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). de 8 de maio de 2003. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. associado a controle de vetores. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio.

oxigênio e material cirúrgico. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional.320/64 (BRASIL. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. 4. Estados. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. são utilizados insumos como medicamentos. tendo por base a classificação funcional. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. 1986). dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. e (ii) aos grupos de insumos. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. mediante a classificação funcional. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. 165 389 . que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. Municípios e Distrito Federal. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. As modificações introduzidas pelos arts.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. Além disso.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”.

O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. estadual ou municipal. de garantias e de contratação de operações de créditos. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias.htm Por fim. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento.br/hp/downloads/ entendendolrF. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária.pdf e a lei n. Além de prever. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. inclusive com audiências públicas.dataprev. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal.gov. sugerimos acessar o endereço: http://www.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. gov.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. por exemplo. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal. 42/99.320/64 pode ser acessada em: http://www3. a Lei Complementar n.fazenda. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. 4. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. especialmente de pessoal.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. estabeleceu metas. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 .tesouro.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas.

a alínea e a subalínea. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. igualmente desmembrada em níveis.). investimentos. por oito. São funções a saúde. em 2013. outras despesas correntes. a educação e as demais áreas de atuação do governo. Assim. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. estados e Distrito Federal e. atividade e operações especiais. grupos de despesa (pessoal. É a base para a formulação do PPA. inversões e amortização da dívida).Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. transferências. outras). transferências e outras). na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). A implementação ocorreu a partir de 2010. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. São subfunções típicas da saúde. subfunção. obras e instalações etc. material de consumo. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. projeto. modalidade da aplicação (direta pelo governo. facultativamente. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo.320/64. originária. a origem (derivada. juros e encargos. para os municípios. a rubrica (detalha a espécie). a assistência social. a espécie (fato gerador). Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). codificadas com dois dígitos. programa. revisitando a já mencionada Lei n. sendo o sétimo nível facultativo. opcionalmente. 391 . elemento de despesa (vencimentos. Assim. 4. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou.

o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. 42/90 (BRAsil. Quanto às despesas. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. 8. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. financeira e decisória e. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. Tradicionalmente. mas a despesa ainda não foi paga. Os fundos de saúde. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. A gestão por fundos. Do lado das receitas. 392 . Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. elas passam por quatro estágios de execução. o serviço correspondente foi concluído. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Por ter uma contabilidade própria. Para o exercício seguinte. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. para um determinado exercício.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. A Portaria n. após a Constituição Federal de 1988. Quando liquidada. também prevista na Lei n. logo. Conforme já apontado. 4. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. conforme a programação.320/64. que também efetua todos os pagamentos. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. Na última etapa a despesa é paga. São fiscalizados pelos órgãos de controle. pelo Conselho de Saúde. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. como na educação e na assistência social. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. a despesa deve ser orçada. portanto. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos.

é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. (iii) recursos sem movimentação bancária. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. 393 . previstos no respectivo Plano de Saúde. 37. o art. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema.  gratificação de função de cargos comissionados. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. arts. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n.  servidores ativos. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. art. 5º e 6º. previstos no respectivo Plano de Saúde. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. No mesmo instrumento legal. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. Por fim. 204/2007. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. e  obras em construções novas.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

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Sítios para consulta sobre o tema
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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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Isso traz sérios desdobramentos. via organizações do terceiro setor. seja de difícil condução. Portaria GM n.. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. de 19 de setembro de 1990. 18. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. como excesso de oferta. ed. Diário Oficial da União. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. Os mecanismos operacionais da regulação. distorcem a lógica pela qual a regulação. de 26 de janeiro de 2001. ou que apresentam baixa rentabilidade. 29 jan. new York: oxford university.080. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. BRAsil. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. aplicados ao acesso. 1990. p. Essa realidade gera inúmeras distorções. 2002. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. Diário Oficial da União.055. m. and practice. strategy. Understanding regulation: theory. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Referências BAldWiN. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. brasília. R. 412 . Z. 2nd. 8. 95. 2002. 2001. no tocante à regulação. brasília. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. lei n. 20 set. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. CAVe. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde.Q ualificação de G estores do sus do SUS. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Ministério da Saúde. que podem reforçar falhas de governo/mercado. proteção e recuperação da saúde. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. em bases teóricas consistentes. dispõe sobre as condições para a promoção. BRAsil. Apesar dos avanços legais e normativos. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. utilizados de forma limitada. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. BARBosA.

doNAldsoN. Diário Oficial da União. de 22 de fevereiro de 2006. 1997..php?id _artigo=3424>./dez. São Paulo: lemos editorial. brasília. F. 399. C. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Fiocruz. s.. BRAsil. R.). regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. g. brasília. Madrid: european observatory on health care Systems. 2006. in: NegRi. de 1 de agosto de 2008. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social.org. d. Brasil: radiografia da saúde. 2005. Economics of health care financing: the visible hand. FleuRy. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. FARiAs. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. in: FleuRy. Ministério da Saúde. 2003. ed. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. 81-105. recife. brasília: unb. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. l.559. 1994. guRgel JúNioR. s. Portaria GM n. B. mulleR. F.. RiBeiRo. Afinal. CostA. jul. d’A. A. Ministério da Saúde. 2002. 2009. p. m. rio de Janeiro: ed. mAChAdo. 373. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. 2. unicamp. g. Fundação oswaldo cruz. in: NegRi. 2004. A. regulação e contratualização no setor saúde. cealag.abrasco. Portaria n. et al. Saúde e democracia: a luta do cebes. J. (org. 23 fev. ViANA. BRAsil. disponível em: <http://www. Instituições regulatórias. guRgel JuNioR. 409-443. 11-57. 2001. di gioVANNi. v. p. brasília. 2009. Regulação em saúde. p. in: FleuRy. rio de Janeiro. d. l. Ministério da Saúde. geRARd.. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. 2008.). K. london: McMillan. 1. s. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. p. sANtos. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. 13. brasília. Acesso em: 20 maio 2009. 2 ago. s. m. C.). Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. (org. de 27 de fevereiro de 2002. V. 2005. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). s. São Paulo: Sobravime. campinas: instituto de economia. Diário Oficial da União. FiANi. 28 fev. Diário Oficial da União. 505-526. Portaria GM n. recife: Facepe. 2001. campinas. (org. WAlshe. Regulation in health care: a basic introduction. g. B. K. n. Revista Ciência & Saúde Coletiva. FARiAs. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. 413 . Busse. 2. 2002. R. B. 2003. 2007..

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se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. nas três esferas de governo. e prestação direta de serviços de saúde (souza. a avaliação como um processo social. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. o que. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. coordenação. regulação. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. e. 2002).17. para a prestação de contas (wortHen. sanders. por último. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. financiamento. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. . considerando suas possibilidades e limitações. por sua vez. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). situar o M&A no SUS. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. abordar o M&A na atual conjuntura da política. sobretudo.

neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. 2004). mas sim complementares. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. políticas.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade.  a segunda (1930-1967). por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. marca o surgimento da avaliação de programas. O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . centrada na descrição da intervenção. programas.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick.

por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. afinal. e não no processo. 417 . não existe distinção. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. ou seja. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. dos resultados e do impacto de uma intervenção. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). não explicita esse aspecto nessa definição. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. entre monitoramento. segundo o Dicionário Aurélio (2009). gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. na visão de Last (1988). Mas. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. acompanhando procedimentos. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. na realidade. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. monitorização e monitoração. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. não chega a fazer referência à intervenção. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”.

tem se investido. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. Nos últimos anos. para o exercício das funções gestoras priorizadas. camPos. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. e o processo de feedback. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. ou seja. nas três esferas de governo. elementos que representam a linha de chegada almejada. 418 . 2010). na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. importante elemento de definição das prioridades. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. numa perspectiva de institucionalização do M&A.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que.

a descentralização. da integralidade e da equidade. gov. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. o MONITORaids (www. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. em suas diferentes esferas de atuação. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. objetivando avaliar o planejamento.isaude. que dimensionam os problemas de saúde na população..br/monitoraids. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. ou internacional.aids. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. sejam eles públicos ou institucionais. a regionalização. 2008).. direções regionais de Saúde. Por último. sejam eles de âmbito nacional.br/monitoraids). Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. SisMasus está disponível no site http://www. De um modo geral. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al.sp.gov. o financiamento.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). a regulação.. 419 . 2008). e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www. a programação. como o Pacto pela Vida. 2006).aids. Este sistema. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais.gov. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento.

Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. do objeto em questão. conforme apresentado por Worthen. p. da intervenção (tecnologias. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . contudo. características e efeitos de programas para uso de interessados. isto é. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. estabelecimentos. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. serviços. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. a utilidade. de forma a reduzir incertezas. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. ações. 710). para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. dependendo. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. é claro. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. a qualidade. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. sistemas e políticas) a ser avaliada. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. Usualmente as avaliações são mais complexas. Sanders. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação.

No Brasil. Afinal. sobretudo. sobretudo. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. de negociação permanente. coerentes com os princípios do SUS. que estão devidamente fixados à primeira geração. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. em particular na atenção básica. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. 421 . a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. de descrição e de julgamento. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. é uma ferramenta não só de mensuração. Ao tratar da institucionalização da avaliação. desde a criação do SUS. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. permitindo aos diferentes atores envolvidos. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. que podem ter campos de julgamento diferentes. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. mas. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual.

provêm informações úteis para formulação de políticas.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. em algumas situações. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). Num contexto mais atual. Afinal. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. avaliação operacional). contudo. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). sem deixar de contemplar o contexto. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. 422 . No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. impacto) e seus efeitos. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. do que propriamente em pesquisas avaliativas. inclusive os financiadores. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. resultado. para que. Em síntese. e aprimoram o processo de tomada de decisão. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. produto. Segundo Figueiró. está mais ou menos articulada com a gestão. 2003). as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. para quem. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. As avaliações. Em geral. atividades. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). como. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade.

Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. Porém. não se pode perder de vista que. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. definição de tipos de abordagens. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. 423 . no Relatório Anual de Gestão. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. definição de propósitos e de recursos. exige. no mínimo. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. conforme enfatizado por Hartz (2002). Para Medina e Aquino (2002). no Plano Diretor da Regionalização (PDR).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. Além disso. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. do seu ponto de vista. como instrumento de suporte à formulação de políticas. que se materializa no Plano de Saúde. na gestão em saúde. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). por meio de melhor registro de dados. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. na Programação Anual. Até porque. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação.

o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. indicando a necessidade de articulação entre elas. em relação à M&A. ambientais e de participação social. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. da subjetividade e da micropolítica. quantitativos e qualitativos. Na visão de Schneider (2009). A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. santos. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. culturais. de ações intersetoriais. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. 2007). Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. abertos às dimensões da ética. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. do conflito. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. em diferentes áreas da saúde. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. os indicadores de desigualdades e iniquidades. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. que têm como objeto a gestão em saúde. favorecendo o empoderamento e a mobilização social.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. Hoje. como no caso do Sispacto. produziram um aprendizado 424 . além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. entre outros. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. de determinantes da saúde. 2009). possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. 2009).

Referências BARBosA JuNioR. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. 40. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área.. CoNtANdRioPoulos.3. sANtos. p. No que tange às limitações. e. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. A. mouRA. V. Revista de Saúde Pública. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. Revista Ciência & Saúde Coletiva. m.). A P. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. 2. abr. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. v. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. p.. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. CRuZ. n. Avaliando a institucionalização da avaliação. 2003. BRAsil. 2007. l. rio de Janeiro. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde./jun. set. m. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. o que define uma avaliação orientada por indicadores. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. 425 . P. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. como na utilização dos achados advindos desses processos.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. v. in: mAttA. A definição dos indicadores. 2006. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. 3. ou seja. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. a não cultura de planejamentos estratégicos. 267-284. A. São Paulo. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. 94-100. 2006. (org. 705-711. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. et al. n. recife. 221-224. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. m. C.11. abr. p. g. Ministério da Saúde.

in: sAmiCo. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. l. Divulgação em Saúde para Debate. p. 2002. et al. m.worldbank. l. A. 6. A. 2004. t. A. m. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. 317-321. 3. oliVeiRA. 7. Avaliando o programa de saúde da família. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. v. m. 7. V. (org. AquiNo. B. Revista Ciência & Saúde Coletiva. e. rio de Janeiro. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. Z. 3. P. hARtZ. p. m. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. 2000. m. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. q. 29-35. s. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. A. 1079-1095. rio de Janeiro. sANdeRs. 3. rio de Janeiro: Medbook. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. london: Sage Publications. 7-26.). m. WAldmAN. 1989. hARtZ. R. C. J. new York: oxford university Press. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). et al. Z. v. 2004. m. recife. B.. p. C. Fourth generation evaluation. J. guimARães. e. PAttoN. l. liNColN. J. rio de Janeiro. v.. 2005. souZA. A. i.). 26. Z. (org. silVA. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. et al. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. FRiAs. (org. s. n. 2010. A dictionary of epidemiology. l. 2002. guBA. 292 p.. A. v. Cadernos de Saúde Pública. p. 3. g. e. Acesso em: 25 set.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto.). 2010. FitZPAtRiCK. p. 4. (org. y. e. newbury Park: Sage Publications. m. disponível em: <http://siteresources. 1990. in: hARtZ. in: WoRtheN. 2008. v. 21. 426 . o objetivo.. V.. et al. mediNA. Salvador: edufba. 1998. Qualitative evaluation and research methods.pdf>. CAmPos. heimANN.). V. 2010. 7. sChNeideR. FigueiRó. dez. Avaliação de programas: concepções e práticas. 419-421. m.. m. jul. Revista Ciência & Saúde Coletiva. n. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. F. in: sousA. silVA. g. C. conceitos. Informe Epidemiológico do SUS. FelisBeRto. m. in: lAst. FoRmigli. WoRtheN. g. rio de Janeiro: Fiocruz. 33-58. São Paulo: Páginas e letras. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. n. n. São Paulo: Gente. 1988. 431-441. e./set. Os sinais vermelhos do PSF. l. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. n. 2002. 2009.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. et al... rio de Janeiro... p. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. A. n. A. B. p. (org). São Paulo: hucitec. NAVARRo.

Apêndices 427 .

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são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. As informações relativas às ações de saúde. . os quais. de monitoramento de programas etc. além de sua utilização na área da saúde. das casas parlamentares. como dados de morbimortalidade. enfim. estaduais e pelo Ministério da Saúde. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. de capacidade instalada. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. de formas de financiamento e aplicação de recursos. de toda a sociedade. pelos gestores das três esferas do SUS. de forma regular. isto é. servem de base para ações do Ministério Público. dos tribunais de contas. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. desenvolvidas pelos estados e municípios. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. na aplicação de qualquer função gestora. com o objetivo de obter. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. existe a necessidade de informação. em 1975.

A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade.gov. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10.datasus. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. idade gestacional. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. tais como tipo de parto. gradualmente. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito.br/catalogo/sinasc. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. sexo.datasus. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. sexo. número de consultas pré-natais realizadas etc.htm.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). a partir de 1990. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. 430 .br/catalogo/sim. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais.gov. peso etc.htm. endereço. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. em todas as unidades federadas. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS.

médicos. 1998).saude. 2006). As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. gradualmente. à renda. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. mas somente em 1998. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. sejam eles agentes comunitários de saúde. quando foi criada. segundo a natureza da notificação. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. Foi implantado. 05. dentistas etc. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. e. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. Foi implantado em 1998. em função delas. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). estados e Distrito Federal. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. que assumiu essa atribuição.br/sinanweb. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. strictu sensu. nos níveis municipal e estadual. 431 . de 09 de março (Fundação nacional de saúde. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. sua utilização foi regulamentada. pelo Ministério da Saúde. que constituem uma das parcelas do PAB variável. pela Portaria Funasa/MS n. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). dentre outros.gov. ao trabalho. enfermeiros. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. a partir de 1993. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. 073. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. à escolaridade. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia.

datasus. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 . A despeito da potencialidade do sistema.saude. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério.gov. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).br/sisprenatal/sisprenatal. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.pdf. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas.htm.

o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.gov. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. gov.gov.gov.pdf • http://www. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais. e (c) número de diabéticos com 433 .gov.br • http://www.html • http://www.datasus. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. criado em 2002. (b) número de hipertensos. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. prevenção e tratamento do câncer.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.gov.inca.html • http://www.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).br/ vigilancia/morbidade.br/publicacoes/ consensointegra. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).gov. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer. A partir de setembro de 2002.inca. na opção Siscam. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www. tais como: (a) número de diabéticos.inca.inca.pdf • http://www. órgão responsável pela coordenação dos sistemas.br). acessando os sites: • http://www. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.br/ vigilancia/mortalidade.gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle.pdf • http://www.inca.br/ vigilancia/incidencia.inca. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes.inca.

A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local.Q ualificação de G estores do sus hipertensão.datasus. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. de 03/10/2000 (Brasil. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. Por meio do site http//hiperdia. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. isto é. tipo de cadastro. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. tipo e risco. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. equipamentos existentes. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. estrutura física específica para a assistência à saúde. 376. Assim. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. os gestores podem fazer o download do sistema.br. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. 434 . Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país.gov. 2000a).

datasus.gov. A despeito da sua finalidade inicial. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. oferta de serviços. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. ou seja. referentes a recursos humanos. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. cobertura. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). a cada comparecimento a uma unidade. Todas as unidades. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. deveriam estar registradas no Cnes. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. armazenado no DATASUS.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. para faturar. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. dentre outros. tipos de atendimento prestados etc.br. vários procedimentos. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente.

às Secretarias Municipais/Estaduais. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. também armazenado no DATASUS. o somatório das atividades profissionais. As unidades hospitalares.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. como as unidades ambulatoriais. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. ou seja. Os procedimentos de internação eram todos codificados. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. também deveriam estar cadastradas no Cnes. agrupados por segmento corporal/aparelhos. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

e pesquisar dados. também desenvolvido pelo DATASUS. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. Para tanto. isto é. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. tais como: CID principal e secundário. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc.gov. havendo variação apenas da forma de informação gerada.datasus. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”.br. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados.br. compondo uma AIH ou por meio de BPA.datasus. deve ser executado o aplicativo Sigtab.exe e. devem ser importadas as tabelas. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). Após o download. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. desenvolvido pelo DATASUS. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. posteriormente. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. Medicamentos e Órteses. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. ou seja. Em janeiro de 2008. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes.gov.

Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. no que se refere à ec 29. esquematicamente. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. ao final de 2004. respectivamente. transmitidos anualmente pelos municípios. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). A resolução n. 438 . 322/2003. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. de setembro de 2000. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência.datasus. Pelo disposto na EC 29.php. corrigida pela variação nominal do PIB.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. 2002). Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis.gov. com base em dados de receitas e despesas em saúde. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. Por isso. 2000). internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. os 26 estados e o Distrito Federal. 29. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente.

A versão atual do SISPPI é modular.br). obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão.128. organizadas por regiões. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas.cfm?idtxt=24472&janela=1. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor.101/portal/ saude/visualizar_texto. e os módulos de regionalização. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. em parceria com o DATASUS. É importante ressaltar que. federal e estadual. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. desenvolvida em 2002. município e Brasil. 2002).gov.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. regional e de monitoramento. isto é. estabeleceu os objetivos. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais.28. unidade federada. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. A Portaria n. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. 1020/GM. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. de 31 de maio de 2002 (BRAsil.saude. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema.

htm. 09 jun. Diário Oficial da União. imunizações. suas características individuais como sexo e faixa etária. 1998. Portaria n. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). BRAsil.gov.br. Diário Oficial da União. Secretaria de Vigilância em Saúde. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. define doenças de notificação imediata. de 3 de outubro de 2000. brasília. 29. 14 set. 5. anualmente. 2000a. 19. Portaria n.ans. 5 jun. 2003. p. brasília. de 13 de setembro de 2000. de 9 de março de 1998. brasília. 1. Altera os artigos 34.datasus. p. Diário Oficial da União. 2006. Portaria n. 2000.020. 26. Secretaria de Atenção à Saúde. de 8 de maio de 2003. p. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. 440 . mortalidade.gov. Diário Oficial da União. 1. assistência ambulatorial. de 21 de fevereiro de 2006.gov. 39. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. nascimentos. a saber: demografia. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. 34. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. assistência e morbidade hospitalar. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. emenda constitucional n. 4 out. no link Informação em Saúde Suplementar. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. Referências BRAsil. disponível em: <http://bvsms. 2002. pagamentos e transferências financeiras federais. local de residência por unidade federada. saneamento. Ministério da Saúde. 35. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. É possível fazer o download desse caderno no site www. resolução n. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). de 31 de maio de 2002.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. brasília. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. 2009. Diário Oficial da União. 322. Nesse mesmo link. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. 376. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. p. Contém diversos tipos de indicadores. BRAsil. p. operadoras e planos. 22 fev. Portaria n.html>.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.saude. brasília. brasília. BRAsil. atenção básica. 156. 20 mar. 73. Acesso em: jul. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. 160. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória.

ou em uma base residente. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). . conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. que serão nosso objeto em outro texto. Como toda informação. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. inclusive no que diz respeito à CID. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS.gov. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). bem como as bases de dados que ele utiliza. Uma vez instalado. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. TabNet.datasus. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. procedimento realizado etc. abordaremos as “definições para tabulação”. utilizando o programa TabWin. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. entre outros. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. A seguir. instalada em um computador qualquer. Essas informações podem ser acessadas via web.

para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). o programa não roda em computadores Macintosh. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. 442 .Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows.

Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. 443 . Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.

ao ser acessada. 444 . em primeiro lugar. a que nos interessa. winrar. é a de Download Programa. baixar o manual do programa em pdf. você deve navegar pelas abas. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. filzip ou equivalente. usando um descompactador como o winzip. também.). Com calma.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet.zip (Figura 5). mostra uma descrição breve do TabWin. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. Pode ser útil. conhecendo um pouco da construção do programa. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. como trabalhar com mapas etc. Escolhemos a última das opções ofertadas que. Cadernos de Informações em Saúde etc. posteriormente. Dentre essas opções. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35.

Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS. 445 . será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS. Ao clicarmos no nome do arquivo.

abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. Ao abrirmos essa página. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Isso nos leva ao segundo tópico. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32.exe. O seu programa aqui já está pronto para ser usado. podemos abrir o programa pela primeira vez. por meio dos “arquivos de definição”. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . Feito isso. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. Ao clicar no ícone.

Apêndice B Observamos que. se temos a mais recente ou não. Dessa forma. e assim por diante.exe. com a data de competência para uso daquela definição. por exemplo. para alguns desses sistemas. o arquivo traz sua data de emissão. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. O próximo passo é a importação da base de dados. como a efetuada no final de 2007. Assim. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. ao descer na tela. para podermos abrir os dados corretamente. Atualmente. De início. tab_sih_2009_12. que se encontra um pouco mais abaixo. Fonte: dAtASuS. você poderá visualizar todas as definições disponíveis. o arquivo disponível será atualizado. arquivos 447 . Ao clicar nesses arquivos para abri-los. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. que introduziu a Tabela Unificada. pela data da versão disponível para download. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial.exe. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08.exe. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. Uma vez descompactados os arquivos de definição. como. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. usando a barra de rolagem. em seu computador. há mais de um arquivo de definições. À medida que o tempo passa. salvando-o em nossa pasta.

dbc. é o que buscamos. dezembro de 2008. e assim por diante. 448 . Ao clicar no link. Em geral.dbc. O link Serviços. aí ofertado em primeiro plano. teremos a página mostrada na Figura 10. Figura 9 – Página inicial do DATASUS. link Serviços Fonte: dAtASuS. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês). se fosse de São Paulo. seria rdsp0812. Exemplo: estado do Pará. estará disponível no arquivo rdpa0812.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios.dbc. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo.

Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS. Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e. temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar. por meio do link SIHSUS reduzida. 449 .

mês e ano a ser acessado Fonte: dAtASuS. 13 e 1