Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

mestre em saúde coletiva. . doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde.Victor Grabois (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). trabalha nas áreas de ensino. Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. segurança do paciente e atendimento domiciliar. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj).

........ construção............................ concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4...................................... histórico do sistema de saúde....... Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS .................................................................................... da Costa Reis 9... 13 Apresentação ....... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho . 75 Cristiani Vieira Machado.............. 121 Rosana Kuschnir.............................................. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8........... organização da atenção ........................... Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ................................................ estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ... Victor Grabois.................... Luciana Dias de Lima...... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.......... o coração e o corpo sentem?........................ Regina Lúcia Dodds Bomfim.......... 35 Marly Marques da Cruz 3.............. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7......... 277 Marismary Horsth De Seta. 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1.......... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ............. 47 Cristiani Vieira Machado.. da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10.. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana......................... Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5........... 21 Marly Marques da Cruz 2........................................ proteção social e direito à saúde ....... 193 Marismary Horsth De Seta..................................................... Lenira Zancan......................................... desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde .................. 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G...... Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6.............Sumário Prefácio ........................................................................ 93 Roberta Gondim.......... 199 Marismary Horsth De Seta..................................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ..... Gestão do cuidado ................... Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G.............................................................................................. 297 Maria de Fátima Lobato Tavares........ Lenice G.......................... trajetórias.................................

............................................................ 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS......................................................... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas..... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde................................ Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ............. Lenira Zancan........................... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16..... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ........................................................................... 473 ............................................. 309 Lenira Zancan................... Gestão em saúde: uma abordagem introdutória.....11.......................................................................... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde............... 325 Rosa Maria da Rocha.............................................. Antônio Ivo de Carvalho................. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13. 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ......... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15.................. 399 Sidney Feitoza Farias............................. 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14............ Formulação de políticas e planejamento................................................ A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ............. Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17...........

a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. A complexidade dos processos de gestão. regional e nacional em saúde. que. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. próprios de um sistema de saúde descentralizado. devem ser . A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. previamente pactuados no âmbito federativo. Para tanto. em especial no campo da gestão pública em saúde. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. no seu conjunto. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho.

sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. Sendo assim. Em 2008. tende-se a pensar caminhos. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. nesse cenário.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. em última instância. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. próprios da política nacional de saúde. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. como segunda edição do livro didático do referido curso. no campo da qualificação da gestão do SUS. tornou-se nítida a pertinência desta publicação.

numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. sejam elas de caráter técnico ou político. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. suas bases históricas e conjunturais. individual ou coletivo. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. Com isso. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . há de ser coletivamente implementada. diretrizes e normativas. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. seus instrumentos. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. seus processos decisórios. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado.

de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. Ao longo dos capítulos. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. por corresponder a uma área de prática. a saber: atenção à saúde. as Partes II. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. Dessa forma. Gestão do cuidado”. é iniciada com o relato de um caso. “2. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. e “6. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. A Parte I. Histórico do sistema de saúde. afinal. Três capítulos compõem essa parte: “1. “Gestão da Atenção à Saúde”. “5. proteção social e direito à saúde”. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. está estruturado em cinco partes. de construção coletiva e participativa. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. promoção da saúde e desenvolvimento social. Organização da atenção”. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . “3. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades.discutidos e criticamente analisados. porque. em volume único. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. O livro. A Parte II. conceituais. Essa iniciativa. vigilâncias em saúde. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. apresenta um breve panorama das bases históricas.

“Formulação de políticas e planejamento”. descrito a seguir. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. ambiental e do trabalhador. e com o Capítulo 9. “Trajetórias. Contudo. Na Parte IV. Capítulo 16. Capítulo 14. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. com o Capítulo 8. “Funções gestoras e seus instrumentos”. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. neste livro. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. “Construção. sanitária. A Parte V. Capítulo 15. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. optou-se por um recorte possível de funções. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. não é o único. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. decidimos pela inclusão. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. aqui tratadas como funções gestoras. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. “11. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. e “12. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. algumas vezes.de sistemas e de serviços de saúde”. 17 . mas sem perder de vista que esse recorte. reconhecemos que.

descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. Por fim. Os Organizadores 18 . que é um sistema de tabulação de dados. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual.

I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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fazer uma aproximação com os conceitos e. na realidade. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. Vamos ver por quê! . retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. posteriormente. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. doença e cuidado. procuramos trabalhar com atividades que. Essas questões podem até parecer muito óbvias. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. o segundo diz respeito à determinação social da doença. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado.1. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. mas não são tanto assim.

ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. Para praticar Faça um levantamento com um gestor.. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez.. depois de realizar as entrevistas. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. Você quer saber como? Então vamos lá. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. procurando ser o mais fiel possível. 22 .

Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. sempre que possível. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. para reatar o enlace com as divindades. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. sendo requeridos. traziam uma nova forma de compreensão da doença. Além disso. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. nesse caso. também na Antiguidade. 2004). Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. De qualquer forma. 23 . buscando indicar. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. e a religião. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. processos liderados pelos sacerdotes. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. doença e cuidado da atualidade.

a doença é resultante do desequilíbrio deles. Saúde.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito.). 2004). corpo este tido como uma totalidade. De acordo com tal visão. o clima. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. teoria a qual defendia que os elementos água. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. em última instância.C. Hipócrates (século VI a. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. na concepção hipocrática. Cuidado. os insetos etc. terra. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. nesse caso.C. significa a busca pela saúde que. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. 2004). O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal.C.). e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. partindo do simples ao mais complexo.C. tais como: os astros. é fruto do equilíbrio dos humores. 24 . que ocorreram a partir do século XVI. condução do pensamento de forma ordenada. bem como para a saúde e a doença. predominante na atualidade. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores.

O cuidado. cada vez mais. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. o defeito da máquina. no controle dos corpos. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças.. que foi a primeira proposta de explicação.. O modelo biomédico focou-se. segundo Foucault (1979). os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. como mecânico. cléroux. pobreza e frequência de doenças. em que o homem é visto como corpo-máquina. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. 2002). 25 . Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. e o homem era o receptáculo da doença. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. e a doença. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. que poderia ser identificado. está focado. o médico. na concepção biomédica. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. 1982 apud HerzlicH. isolado e ter suas características estudadas. dentro dos parâmetros da ciência. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente.]. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. 2004). Numa perspectiva crítica.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. no controle do espaço social.

que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. 2002). num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). O sistema. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. Ou seja. 1978 apud almeida FilHo.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. neste caso. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. rouquayrol. esta repercute e atinge as demais partes. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. Segundo essa concepção. é entendido como “um conjunto de elementos. de tal forma relacionados. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. Ou seja. 26 .

rouquayrol. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. no ano de 1976. 2002. do hospedeiro e do meio ambiente. 2002). O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. passando da resposta do homem ao estímulo. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. 1976 apud almeida FilHo. rouquayrol. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. até as alterações que levam a um defeito. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. também considerado período epidemiológico. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. 27 . compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. p. diz respeito à interação entre os fatores do agente. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. invalidez. recuperação ou morte (leavell. 49). enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. De acordo com o apresentado na Figura 2. O primeiro. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. clark. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo.

dirigido por Jorge Furtado. socioculturais.com. do ponto de vista analítico. psicológicas. como interromper a transmissão. 28 . A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. políticas. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. br/coments. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. desde a plantação até ser jogado fora.asp?cod=647#. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. econômicas. de 1989. do processo saúde-doença. ambientais. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. de um grupo social ou de sociedades. evitar o caso e promover vida com qualidade. enfim. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. e disponível em: http://www. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte.portacurtas. em termos de recursos e ações. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida.

mais abrangente.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. a alimentação.080. sociais. o acesso a bens e serviços essenciais. A ênfase. como “estado de completo bem-estar físico. cada situação de saúde específica. de um conjunto de determinantes históricos. 1990. o transporte. de dezembro de 1990. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. entre outros. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. mental e social”. é o resultado. a educação. culturais e biológicos. está no estudo da estrutura socioeconômica. 8. 1993). foi redefinido em 1948. n. a moradia. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. nesse caso. de 19 de setembro de 1990. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. 29 . Nessa trajetória. em dado momento. Art. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. ao se mostrar mais ampla. o saneamento básico. 8142. econômicos. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). a renda. o meio ambiente. o trabalho. 3). individual ou coletiva. e é complementada pela Lei n. procura ir além da apresentada pela OMS. o lazer. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais.

Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. os lugares e as culturas. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. 30 . que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. variando conforme os tempos. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. Na perspectiva da promoção da saúde. muda a concepção de saúde. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos.abrasco. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. disponível em: http://www. a saúde. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. realizada em 1986. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. Por isso. a doença e o cuidado são determinados socialmente.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença.org. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. Na atualidade. “concepções de saúde e doença”. “Gestão da atenção à saúde”. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. [199-]). Conforme discutido desde o início deste capítulo. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença.

como apresentado por Buss (2000). Esse é um ponto crucial. de modo que possam identificar aspirações.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. em última instância. promover a vida de boa qualidade. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. visto que ações de promoção visam interferir neles.br/pdf/csc/v5n1/7087. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida.scielo.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. para a adoção de hábitos saudáveis. Para praticar leia o texto de Paulo buss.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. com métodos e enfoques apropriados.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). Cabe destacar que promoção da saúde. muitas vezes. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. o que vai implicar. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. 31 . para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. considerando aspectos de acesso. a organização de ações intersetoriais. Promover saúde é. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. disponível no site http://www.

p. 1-11. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. Acesso em: 2 fev. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. N. 1988. 2002. Acesso em 2 fev. BRAsil. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. disponível em: <http://www6. C. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. 1990./jul. 3. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.senado. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. dF.gov. BARRos. São Paulo. Pelo que foi apresentado neste capítulo. brasília.htm>. J. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade.gov. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. p. v. lei n. 2005. BRAsil.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. doença e cuidado. ed. 18.planalto. RouquAyRol.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. constituição (1988). Referências AlmeidA Filho. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 11. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro.. Z. jan. proteção e recuperação da saúde. disponível em: <http://www. brasília: congresso nacional. n. 20 set. 1. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. 2005. rio de Janeiro: Medci ed. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. 8. p. m.action>. em que indivíduos. 27-64.055. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. Ao final deste capítulo. 2002.080. A. 32 . dispõe sobre as condições para a promoção. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde.

lei n. 33 . rio de Janeiro. miChAel.action>. p. 31 dez. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. sABRoZA. 2. 2004. Ministério da Saúde. C. 25694. l. 2000. heRZliCh. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. P. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. 1990. Buss. v. Concepções de saúde e doença. 163-177.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. v. Revista Ciência & Saúde Coletiva. n. rio de Janeiro: edições Graal. v. 10. RouquAyRol. 1. p. 1979. 1990. Z. Promoção da saúde: cartas de ottawa. P. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. F. brasília. p. 1986.senado. 383-394. dF. 1993. C. 2005. P. brasília. 1982. Acesso em: 2 fev. São Paulo: cultura. 25-32. 2004. Adelaide. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Promoção da saúde e qualidade de vida. Physis: revista de saúde coletiva. 8. rio de Janeiro: Medsi. CAstellANos. 5. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. 4. O ponto de mutação. de 28 de dezembro de 1990. in: BRAsil. CAPRA.142. Epidemiologia e saúde. Carta de Ottawa. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. n. 14.gov. p. m.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. FouCAult. Microfísica do poder. n. disponível em: <http://www6. Mimeografado. [199-].

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. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro.2. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. Histórico do sistema de saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. posteriormente. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. na realidade. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais.

br/index. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. de tatiana Wargas de Faria baptista.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. as condições de acesso ao sistema. as instituições envolvidas. considerando os períodos históricos mais marcantes. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. o texto encontra-se disponível no site: http://www. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1.epsjv.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. você pode construir um quadro como sugerido a seguir.fiocruz. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). 36 .

de 13 de janeiro de 1937. 2008). Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. Dever do Estado”.Histórico do sistema de saúde. 37 . curativas e preventivas. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Direito de Todos. lima.  escassez de recursos financeiros. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. dotando-o de informações para a formulação de políticas. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). macHado. após o regime ditatorial. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. 378.  gestão centralizada e pouco participativa.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. Para refletir Afinal. cujo lema era “Saúde.

A grande novidade dessa conferência. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. 8. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Naquele momento havia clareza. Lima e Machado (2008). entre os participantes desse processo. caso tenha necessidade.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. com a criação do SUS. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . pela primeira vez. de movimentos populares em saúde. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. das associações de profissionais de saúde. segundo o que ressaltam Noronha. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). foi a participação. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). 2001). b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. incluindo as representações sindicais. c) Reorganização do sistema de atenção. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. c) Financiamento do setor.

em todos os níveis do sistema. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. proteção e recuperação (Brasil. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. 39 . É no texto da Carta Magna. 2008). Lima e Machado (2008). estados. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. macHado. 1988.Histórico do sistema de saúde.196). à previdência e à assistência social” (BRAsil. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. de 1990. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. lima.194). até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. a igualdade e a justiça social. de estados e municípios. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. realizados pelo exercício dos direitos sociais. 8. Art. municípios e Distrito Federal). ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. Art. em sua estrutura institucional e decisória. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. na visão de Noronha. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. 1988. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. incorporando. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. sem privilégios ou barreiras.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado.

• a maior resolutividade. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. • fortalece a democratização do poder local. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. por meio de suas entidades representativas. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. • a entrada da participação popular e o controle social. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. na prática. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. • a maior transparência na gestão do sistema. 40 . A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. Esses princípios.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. na realidade. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. • as ações de promoção. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. atendendo melhor aos problemas de sua área. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos.Q ualificação de G estores do sus comunidade. entendida em sua integralidade. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução.

Histórico do sistema de saúde.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. conforme apresentado a seguir.142. 8. 41 . a Lei n. 8. bem como sua função. estaduais e municipais. Como objetivos do SUS.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.080/90. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. de 19 de setembro de 1990. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. a Lei n.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. 8. de 28 de dezembro de 1990. Como atribuições do SUS. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. 8. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. 8. proteção e recuperação da saúde. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS.  a formulação de políticas de saúde.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde.

cabendo ao poder público sua regulamentação. não é composto somente por serviços públicos. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. de saneamento básico e saúde ocupacional. lima. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. portanto. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. a serem executados diretamente ou por terceiros.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. plano de saúde. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. macHado. 42 . relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. segundo Andrade (2001). de forma complementar. proteção e recuperação da saúde. que deveriam ter fundo de saúde. conselho de saúde. fiscalização e controle. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. 2008). As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. nos termos da lei. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. de alimentação e nutrição. O SUS.

vigilância sanitária. é constituído um arcabouço normativo que.Histórico do sistema de saúde. serviços e atendimento à saúde da população. 1992 (similar à anterior). foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). nas versões 2001 e 2002.” Como uma das principais estratégias para esse fim. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. para prestar. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. nos anos 1990. 1993 e 1996. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. Lima e Machado (2008). Na década de 2000. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). varizes. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. de 1991. em 2006. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. catarata. a assumirem papel de atores estratégicos. em virtude da sua competência constitucional. Como bem alertam Noronha. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). atenção de urgência/ emergência. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. e. doenças infecciosas.

• implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. lima e Machado (2008). tipo de serviço.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. tipo de serviço e programas.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. 44 . incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. Plano diretor de regionalização. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde.

procure revisar suas anotações. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. W. 3. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. gestão e financiamento. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. Textos de apoio em políticas de saúde. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. rio de Janeiro. p. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. gestão e financiamento. 2005. Sobral: edições uVA. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. in: SUS passo a passo: normas. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. 11-42. 29-31. o. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. in: SUS passo a passo: normas. BAPtistA. v. b) três desafios. Sobral: edições uVA. o. p. v. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. F. Referências ANdRAde. PoNtes. t. in: mAttA. 1. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. l. após a Lei Orgânica da Saúde. neste momento. l. 20. ed. ANdRAde. t. W. 2007. São Paulo: hucitec. BAPtistA. F. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. São Paulo: hucitec. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. Gustavo correa. 2001. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. no qual a saúde passa a ser um direito. 45 . 2001.). 19-28. A regulamentação do SuS. Ana lucia de Moura (org. sugerindo ações que possam revertê-los. m.Histórico do sistema de saúde. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. p. m.

46 . (org. direito à saúde: um convite à reflexão. V. mAttA. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 20.. de. C. d. lígia et al. 8. rio de Janeiro. Políticas e sistema de saúde no Brasil. dF. V. lei n. g. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA.action>. Acesso em: 2 fev. do Museu da república.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. J.). e. 25694. g.142. in: gioVANellA.action>. brasília: Senado Federal. 20 set.gov. 1990. dF. o Sistema único de Saúde – SuS. NogueiRA. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. rio de Janeiro: Fiocruz. 435-472. 8. l.. R. C.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. constituição (1988). mAChAdo.).senado. C.. 31 dez. C. p. 2008. 2007. PiRes. 2005. BRAsil. P.gov. PoNtes. l. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. brasília. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. 3.senado. brasília. lei n. Acesso em: 2 fev. dispõe sobre as condições para a promoção.. 1990. disponível em: <http://www6.055. V. mAChAdo. 2004.080. Cadernos de Saúde Pública. p. BRAsil. v. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. n. 1988. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. de 28 de dezembro de 1990.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. d. 61-80. disponível em: <http://www6. 18. p. C. 2005. p. m. Direito universal. (org. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. proteção e recuperação da saúde. limA. A. 3. v. de m. 2007. rio de Janeiro: ed. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. NoRoNhA.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. frequentemente se deparam com problemas de organização. A quem recorrer . Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. em seu cotidiano. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde.3.

visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. fornecedores e usuários de serviços. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. 48 . Nesse sentido. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. Além disso. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. como é afirmado na Constituição Federal de 1988.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. Para isso. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. empresários. profissionais de saúde. prestadores de serviços. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. Nesse sentido. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde.

de 1990 (Brasil.080. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. Por outro lado. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . Mais do que um administrador. Em primeiro lugar. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. governador ou prefeito). Com essa definição. 8. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. no setor saúde. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária.

independente de mudanças de governo? ou. A atuação técnica do gestor do SUS. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. estados e municípios. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. em seu estado ou em seu município. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. constituída por três esferas de governo: União. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. os estados e 50 . ao contrário. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. cujo desempenho depende de conhecimentos. outros ministérios ou secretarias de governo). de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). permanentemente permeada por variáveis políticas. sem que existam relações hierárquicas entre elas. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. formais e informais.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. em uma federação. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. na implementação das políticas sociais em federações. que o diferenciam do de outros países. em outras palavras. 51 . entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. 2001). no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. que é de 1891. incluindo as de saúde. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. em um dado país. em que todo o poder emana do governo central. no entanto. à diferença dos países unitários. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. ou seja. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. requer que. Portanto.

Atualmente. populacionais (Tabela 1). c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. pelo Distrito Federal e por 5. econômicos. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. 52 . e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. a federação brasileira é conformada pela União. [200-]. estados e principalmente entre municípios do país. por 26 estados. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política).564 municípios (Figura 1). à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas.

mas também a transferência de poder. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. principalmente.0 18. 2001. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais.7 0. pode levar a consequências adversas.283 1.047 309 260 15 5. para os municípios. Souza (2002) adverte para o fato de que. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.370 1. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007).1 23. para estados e. macHado. Municípios % 24. a descentralização de políticas públicas. responsabilidades e recursos.8 5. desde então. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. Para evitar isso.280 1.3 100. envolvendo não apenas a transferência de serviços.0 1. lima. é do tipo político-administrativo.6 23. 53 . incluindo as de saúde. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. antes concentrados no nível federal. Brasil – 2007 Faixa populacional N. macHado.6 4. independente de seu local de residência. 2007). é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública.

Assim. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. 1995). em grande parte relacionadas à descentralização. instituições e serviços de saúde (viana. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. Além da dimensão federativa. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. Nesse contexto. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. Para refletir considerando a sua inserção profissional. 54 . o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. essas mudanças serão abordadas no próximo item.

Cada uma dessas macrofunções compreende. O processo de implantação do SUS. por sua vez. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores.  regulação. particularmente a descentralização político-administrativa. a análise das funções delineadas para a União. de acordo com o campo de atenção à saúde. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. o que é comum em países federativos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente.  financiamento. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. No entanto. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. entre outros). cujos processos de descentralização são mais recentes. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. que pode se expressar de forma diversificada. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade.  prestação direta de serviços de saúde. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. vigilância sanitária. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. Na maioria das vezes. vigilância epidemiológica. identificação de prioridades e programação de ações. públicos ou privados). portanto. entre outras. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. 55 . com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. Por exemplo. Por exemplo. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. coordenação. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer.

embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. Entretanto.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. 56 . A definição legal de um orçamento da seguridade social. em geral. cada uma em seu âmbito de atuação. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. De fato. segundo a legislação. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. por meio dos conselhos de saúde. Na esfera federal. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. De modo geral.

comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). a regulação e a articulação de sistemas municipais. Porto Alegre. No entanto. coordenação. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. atreladas a mecanismos financeiros. Brasília e Belém). enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. principalmente. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. Aos estados. o estabelecimento de fluxos de referência. no âmbito da assistência à saúde.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. a articulação com outros municípios para referências.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. 57 . como a organização das portas de entrada do sistema. a integração da rede de serviços. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. Aos municípios. organizadas pelas funções descritas. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. Atualmente. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. o apoio à articulação intermunicipal. por meio de normas e portarias federais. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. antes de passar ao seguinte. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. cabe a coordenação dos processos de regionalização. para os municípios. ao final do estudo do capítulo 3. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. a implantação de estratégias de regulação da atenção.

• normas de regulação sanitária no plano nacional. • em áreas/ações estratégicas. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • Papel estratégico e normativo. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. coordenação. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • busca da equidade. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • Papel redistributivo. • Apoio à articulação intermunicipal. • regulação de sistemas municipais. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • definição de prioridades estaduais. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. respeitando a diversidade. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • busca da equidade na alocação de recursos. • Apoio à articulação interestadual. • em caráter de exceção. • coordenação da PPi no estado. • Garantia de alocação de recursos próprios. protocolos).Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. insumos e recursos humanos.: centrais. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. • estímulo à programação integrada. • Peso importante dos recursos federais. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. 58 . • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. Financiamento Regulação. insumos). • busca da equidade na alocação de recursos. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • Manutenção da unicidade. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • Promoção da regionalização. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal.

• Avaliação dos resultados das políticas municipais. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. de vigilância epidemiológica e sanitária. coordenação. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. • realização de investimentos no âmbito municipal. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • integração da rede de serviços. • Articulação com outros municípios para referências. • estabelecimento de fluxos de referência. • contratação.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. administração e capacitação de profissionais de saúde.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). Para refletir observe novamente o Quadro 1. Financiamento Regulação. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • critérios claros de aplicação de recursos federais. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. estaduais e municipais. • Gerência de unidades de saúde. 59 .

O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. ainda não plenamente explorada pelos 60 . a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. estadual e municipal. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. 2002). A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. portanto. O arranjo institucional do SUS. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). mais recentemente. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e.

a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. Ao longo da década de 1990. tem atualmente 18 membros. segundo representação regional. Para Abrucio (2005). como a política de saúde. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. no funcionamento das instituições representativas. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. compartilhamento e decisão presentes nas federações. As comissões intergestores na saúde Em federações. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. Na área da saúde. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. foram criadas as comissões intergestores. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems.

que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas.gov. No entanto. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. 2003. 1993). formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado.Q ualificação de G estores do sus no SUS. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. 2007). o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www.br) e localizar o link da cit. 2003). promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. macHado. Em cada estado há uma CIB. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993..saude. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas.

propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. As CIBs vêm se tornando. As CIBs. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. Além disso. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. Desta forma. em geral. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. Em outros estados. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. antes da reunião da CIB. incluindo: a distribuição regional dos municípios. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. o secretário de saúde da capital tem assento na cib.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. Assim como na CIT. Mas. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. essas câmaras não existem de forma permanente. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. para os municípios. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. Na maioria dos estados. 63 .

Em alguns estados existem CIBs regionais. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. 2006. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. Mais recentemente. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. Veja se estão disponíveis o calendário. integrada e resolutiva” (Brasil. No entanto. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. que já teve início em vários estados. não são paritários entre os dois grupos. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. os CGRs. registre os resultados de sua pesquisa. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR).Q ualificação de G estores do sus As CIBs. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). 64 . mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. diferentemente das CIBs regionais. Tais Colegiados. 2009). p. a princípio. 21). bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. também de composição paritária.

com o objetivo de fortalecimento do SuS. tuberculose. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. 2006). com ênfase em dengue.saude. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. o Pacto em defesa do SuS.php. da regionalização. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. Por outro lado.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. (e) promoção da saúde. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. a regionalização tem repercutido na organização. entre outros. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. Programação Pactuada e integrada. de luta pelos princípios e consolidação do SuS.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. malária e influenza. (f) fortalecimento da Atenção básica. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. (c) redução da mortalidade infantil e materna.gov. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). 3. leia agora o texto que segue. hanseníase. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. o Pacto pela Vida. o Pacto de Gestão. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. 2. representatividade e operação das cibs.

que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. ao financiamento e à regionalização no SuS. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. prestadores de serviços.142. profissionais de saúde e usuários. 8. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Assim. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. ou seja. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. envolvendo milhares de intelectuais. Assim. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. Na saúde. Para operacionalizar a participação social na saúde. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. trabalhadores de saúde e usuários. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. sem dúvida. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. Isso representou. estados e municípios.

entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. Incluem-se nesse grupo. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. como os prestadores de serviços (por exemplo. Conformados os conselhos. regulação e prestação de serviços. de organizações de portadores de doenças específicas. por exemplo. de caráter proativo. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. da aprovação de planos de saúde). os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. O primeiro. entre outros grupos sociais). que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. segundo a lei. financiamento. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. entre outras. representantes de hospitais). oriundas de associações de bairros. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. 67 . mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. Por outro lado. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. Ou seja.

que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. deliberações. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. mais restrita. resultantes de decisões do Conselho. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. 2002). (b) declarações. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. por vezes denominados conselhos distritais. Nos grandes municípios. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. Nesse sentido. conforme exigido pela lei. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). como as capitais. voltados para temas ou problemas específicos. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. Ainda assim. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. ABReu. representam um espaço muito importante de debate. entretanto. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. classificadas como resoluções. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. 68 .

Na saúde. Além dos conselhos. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. nos anos 1990. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. de outra agenda de reforma do Estado. de inspiração neoliberal. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. de caráter permanente.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. 8. Os conselhos de saúde nacional. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. estadual e municipal). adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. vale ressaltar que a Lei n.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo.

tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. saude.br/ • Ministério da Saúde: www. principais temas tratados. gov. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais.saude. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. material informativo. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. grupos de trabalho ou estruturas similares.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. número de municípios presentes. org. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.gov.saude.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. de prestadores.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www.conasems.ensp. faça uma análise.conass. formas de representação da SeS e dos municípios. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. data de implantação.gov.Fiocruz.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms.org. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática.gov.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. Periodicamente. Para enriquecer o estudo desse capítulo.cebes. entre outros).org. saude. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). formas de relacionamento com a cib. Fiocruz. Procure revisar suas anotações. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. ensp.htm • conasems: www. com base nesses apontamentos e reflexões. estadual e municipal. estratégias de mobilização e qualificação profissional. existência e papel de câmaras técnicas. prevista no Pacto pela Saúde.br • conass: www. atribuições das estruturas de coordenação do cGr.br/dad/tripartite/ atributos. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. com base nas atas das cibs. tipos de recursos disponíveis. 70 .br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.

Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2003. São Paulo. l. disponível em: <http://dtr2001. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. brasília.action>. 51. v. F.l].br/sicon/ executaPesquisalegislacao. brasília. 2009. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. t. São Paulo. [S.br>. BRAsil. disponível em: <http://www. 2002. 41-67. Acesso em: out. 1988. disponível em: <http://www6. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. V. proteção e recuperação da saúde. v. 2009. 8.action>. 25694. brasília. 8. brasília: Senado Federal. 2005. 1990. n.l.. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. dF. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. p. de 28 de dezembro de 1990.br/mapas_ibge/>. 2005. Acesso em: jun.gov. v. (Série Pactos pela saúde. lei n. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. e. AlmeidA.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.142. disponível em: <http://www6. p.senado. 2002. Secretaria executiva. p. 2009.gov. 71 . BRAsil. 18. ARRetChe. p. p. p. Revista de Sociologia e Política. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. [S. BRAsil. 10). Slide 9. Ministério da Saúde. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Ministério da Saúde. 8. 2006 (Série A.senado. iBge. BRAsil. Mapas. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Acesso em: jun. d.].gov. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. m. 2. 20 set. leVCoVitZ.ibge. São Paulo. mAChAdo. 31 dez. t. m. disponível em: <http://www. 13-34. iBge.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. 331-345. hipóteses e evidências. brasília. brasília. 24.055. n. dF. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. jun. 6. normas e Manuais técnicos). de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. BRAsil. 1993. n. 2001. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 2005.. 1990. limA.ibge. Acesso em: 2 fev.saude. curitiba. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. BRAsil. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. responsabilidade e autonomia (debate). 2. C. democracia e governo no brasil: idéias.htm>. Revista Ciência & Saúde Coletiva. s.gov. 2001. 2007. Secretaria executiva. 269-291. em Defesa do SUS e de Gestão. Acesso em: 02 fev. Federalismo.080.gov. lei n. constituição (1988). l. 2005. BRAsil. 2003. dispõe sobre as condições para a promoção. Secretaria da Atenção à Saúde. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. h.

B. l. brasília: iPeA. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. v. 72 . 2007.. ABReu. (estudos de Saúde coletiva. ensp. 7. d´A. t. P. Direito universal. l. n. Ciência e Saúde Coletiva. F. A. silVA. V. rio de Janeiro. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. 2002. universidade Federal da bahia. C. miRANdA. n. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. A. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. et al. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. souZA. 2002. 933). e. rio de Janeiro: ed. n. ViANA. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. s. (texto para discussão. A. Salvador. R. Modelos de intervenção do estado na área da saúde. 2003. mAChAdo. do Museu da república. rio de Janeiro: escola de Governo. 118).Q ualificação de G estores do sus luCChese. p. 431-441. C. 3. l. 1995. 62 p. 2003. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002.

II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. somam-se dificuldades. Num país desigual e diverso como o Brasil. Ao longo das cenas. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. Para enfrentá-las . o próprio projeto político do SUS. Caso e capítulos estão interligados. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). 5 e 6. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. também. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. afetando a vida e o destino das pessoas e. Vamos. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. conhecer o caso de Ana. então. Crie seu próprio ritmo. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado.

nada deve parecer natural.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. a dificuldade na interação com outros municípios. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. pois em tempo de desordem sangrenta. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. dentro e fora de seu município. de confusão organizada. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . como ocorreu. e o que sentiu ao final de toda a história. Por quase dois anos. mas é preciso também saber como se quer chegar. o que ocorreu. Busque lembrar suas expectativas. de como o gestor se posicionou perante o caso. o que você viu. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. nada deve parecer impossível de mudar. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. Lembre-se dos profissionais. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. de arbitrariedade consciente. Escolha uma experiência. Ana percorreu diferentes serviços. ouviu e aprendeu com tudo isso. Sempre muito atenta com sua saúde. de como resolveram as questões. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. de humanidade desumanizada.

Após esse período. cobrindo 80% da população. A história de Ana começa num sábado. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. mas não funciona nos finais de semana. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. com um pronto-socorro. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. Desde então. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja.O caso de Ana atenderam. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. e um hospital municipal. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. A unidade funciona de 7h a 17h. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). de segunda a sexta. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo.

– Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. – respondeu Ana. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. senhor. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. não queria adiar uma solução para o seu caso. Por ora. Na manhã de segunda-feira. Havia uma pequena fila em frente à unidade. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. – É.. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. doutor.. não se trata de uma emergência. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Restava-lhe tomar o analgésico. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. 78 . Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. Ana seguiu as instruções. vou lhe receitar um analgésico. vamos ver isso. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. dona Ana. – Pois bem. E o desconforto na mama persistia. E tem também uma secreção estranha... como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. Também senti alguma coisa mais alta na mama. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama.

mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. Além disso. o capítulo 4. “organização da atenção”. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. – Não posso ainda afirmar. terá que. por sua própria conta.. É preciso ter a opinião de um especialista. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. sem qualquer especificação do serviço de referência. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão.. doutor? – questiona Ana. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. assim como minha avó? – angustia-se Ana. como a mamografia. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado.O caso de Ana – É grave. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. Será um caroço? Será que estou com um câncer.

Ana busca informações sobre a marcação de consultas. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. Na recepção. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. Esquece. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. Preciso de uma informação. – Boa tarde. de sua situação e realiza as tarefas. no hospital municipal. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. Ana resolve procurar uma vizinha. por algum tempo. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. dentre eles a ginecologia. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. se quiser marcar uma consulta. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. a hora do colégio etc. uma amiga de infância. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. Assim que seus filhos saem. Agora. Ana não entende por que tanta má vontade. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista.

Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. falta de profissional para 81 . Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. Na capital. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. A angústia só aumenta a cada dia. mas também se sente impotente. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. localizando a unidade que realiza o exame. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Em sua casa a comoção é total. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Ana vai para a capital. não sabe bem como ajudar. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. Dois dias depois. Para refletir Ana consegue identificar. O marido de Ana fica atordoado. Ana se depara com uma série de problemas. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista.

para a comida. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Ana volta para casa.. Sua vida já não andava fácil. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. se terá dinheiro para tantas passagens. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. roupas e outras coisas. Ana é uma trabalhadora autônoma. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. falta de médico para dar o laudo. Já não estava mais com dor. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Curiosa lê o laudo. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. se ficasse doente então. no âmbito do SuS. 82 . informa a auxiliar de enfermagem.. Foram várias negativas. – Doutor. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. pois o antibiótico tinha surtido efeito. Enfrentei tantos problemas. vende bijuterias.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. Ana pega o exame. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. condicionando o exame ao pedido de um especialista.. algumas com a mesma justificativa do município vizinho. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município.. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. filas para a realização de exame etc. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde.

Já explicamos toda a situação. outro exame? – angustia-se Ana. esse é um problema difícil de resolver. 83 . no gabinete do scretário.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. na Secretaria Municipal de Saúde. Assim mesmo só depois de muito lamento. – Dona Ana. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. mas vamos ao exame. Na capital também não queriam aceitar. isso é muito bom – diz Ana. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. meu Deus. Pelo que está aqui. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. aliviada. tem uma senhora que se chama Socorro. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. – Sim. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. não vou lhe enganar. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. – Ai. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Filhinha. mas eles não aceitaram o seu pedido. Vamos tentar – disse o médico. Assim. doutor. – Ai. Chegando à Secretaria. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde.. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. dependendo da nossa agilidade. – É. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. pessoas como eu. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. um câncer.. Precisamos fazer rápido uma biópsia. Mas pensa: puxa vida.. disseram que só de especialista. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame.

Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. agora é preciso um tratamento com um especialista. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. ela sozinha não teria a menor chance. Ana pensa em fazer o exame particular. o que eu podia fazer eu já fiz. algumas ali na mesma situação de Ana. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. As unidades estão lotadas”. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Ana sai mais uma vez desolada.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Certamente será mais fácil. mas descarta rapidamente a ideia. outras mais complicadas. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. foi o melhor que pude fazer. O melhor tratamento está na capital. Todo mundo tinha um caso para contar. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. 84 . Como no município não há essa especialidade. é preciso agilizar. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista.

No momento. O médico é taxativo: – Dona Ana. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. 85 . temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. de fato. Para dar continuidade ao tratamento. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. só consegui sua consulta para daqui a um mês. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. Ela e outras dezenas de mulheres.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. pensa ela. porque senão fica ainda mais difícil. Nem pense em faltar. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. Parecia. vindas de vários cantos do estado. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. “Essa dona Socorro é poderosa”. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. Ana respira aliviada.

que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. Com isso. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas.. Vai entender. 86 . um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Além dos exames. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital.. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. Dependendo do resultado. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Além disso. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta.

– Doutor. Nem sei como agradecer. – intercede Ana. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. mas. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas.. Ana conclui.. pois havia indícios de comprometimento metastásico. mas estou muito angustiada. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. e que as relações informais. Tenho filhos ainda para criar. Após três semanas. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. Explica o caso e desliga o telefone.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. a pior parte de seu tratamento. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. A senhora deve chegar cedo. Após essa consulta. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. 87 . pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. e Ana se desespera. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. associadas à simpatia. sei que o senhor já está de saída. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. ele fará um encaixe para a sua consulta. Dona Ana. dona Ana. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). achando que é muito tempo de intervalo. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. estou com muito medo. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. após um ano. – Calma. doutor. Com medo. – Obrigada. popularmente chamada de “gato”. desculpe-me incomodá-lo. fornecida pelo hospital. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. doutor. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. e outras de natureza clínica e econômica. Na radioterapia.

o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. De volta para casa. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. Ana já não é mais a mesma. e se sentiu insegura em muitos momentos. mais dormir do que comer. mas Ana não achava isso justo. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. De volta à unidade de Saúde da Família. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Não sente mais as dores físicas da doença. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. não encontrava consolo. Sentia-se envergonhada. Enquanto esteve no hospital. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. inútil. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. Sua cirurgia havia sido um sucesso. mas nesse momento. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. só lhe restava rezar. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. depois de toda a experiência vivida. Concluído o tratamento. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. diziam os médicos. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. ela presenciou problemas mais graves que o seu. 88 . O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. Ana resumia-se a comer e dormir.

não pode ser da Saúde da Família. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. em nossa região. Indignado.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. 89 . que exame especializado é só com o pedido do especialista. Hoje. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. especialmente pela demora no combate à doença. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. toma conhecimento de seu caso. como ponto de pauta. Iniciada a reunião do Conselho. Ivan. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. Ivan solicita a entrada. do caso de dona Ana. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. – Não. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. – Senhor Ivan. eu não entendi um aspecto da questão. E lá também encontrou muitas dificuldades. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. é uma outra pessoa. não se reconhece mais. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro.

– Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. Essa. mas não tenho obtido sucesso. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. No momento. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. – Não se trata de um caso. Acabo de me lembrar que esta sra. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. mesmo que quiséssemos. senhor secretário. Minha gente. ordem. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde.. – Pois bem. – intervém outro conselheiro. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. Essa regra da Saúde da Família. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. não podemos mudar uma regra só porque em um caso.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. – Ora. esta não é uma questão fácil. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. por isso solicitou a mamografia. E tem outra coisa. teríamos dificuldade em implementar. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. por exemplo. – Senhores. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. vamos com calma. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. 90 . E tem mais. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. senhor Ivan. parece não ser muito boa – responde Ivan. – Espere lá. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. precisamos pensar melhor essa regra. sr. secretário. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. – Mas. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. o papel da dona Socorro e outros. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. senhor Ivan..

essa é uma questão importante. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. E todos a conhecem. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. – Senhor secretário. – Eu também. ela ajuda muito. Quanto à ajuda de custo. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. e outros secretários também não aceitam. – Isso. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. A dona Socorro é fundamental. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro.O caso de Ana – Regras precisam existir. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. que qualquer médico peça exames especializados. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. Não posso aceitar. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan.

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com base nas características de uma população em um dado território e. Victor Grabois. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. . você. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. com base nessa discussão. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. Regina Lúcia Dodds Bomfim. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. que também integra o capítulo 4 deste livro. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. Organização da atenção Roberta Gondim. constante deste capítulo 4. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. Victor Grabois. Agora. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde.4. gestor.

Atenção integral. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. assim como da estruturação da atenção à saúde. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. entre outros fenômenos. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. Percebe-se então. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. desde a medicina previdenciária. como tal. em algumas situações. Segundo Mattos (2001). dá direcionalidade à ação e. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. progressivamente. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. a meta a ser alcançada e que. a fragmentação da atenção. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e.Q ualificação de G estores do sus Portanto. nas diretrizes do SUS. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. Esta forma de organização. ambientais ou sanitários. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. como diretriz do Sistema Único de Saúde. nesse capítulo. portanto. 94 . a despeito da complexificação das situações de risco. isto é. não levando em conta o marco da atenção integral. consequentemente. para recortes populacionais. teve como um de seus pressupostos. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade.

o alcance de certo grau de resolução de problemas. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. como um de seus objetivos. o entendimento de que. na busca da otimização da assistência. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. gestor de saúde. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. 95 . Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. de seus processos de planejamento. habitação. Palavra de origem grega. evitar a evolução de agravos. além de prevenir.). Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. elementos tais como os condicionantes históricos. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. inicialmente utilizada pela biologia. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. culturais. hábitos pessoais etc. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. Taxonomia é a ciência da classificação. na tradução de necessidades de saúde. que possa. Como será mais bem discutida a seguir. o mais precocemente possível. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001).

fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. em cada singular momento que vive” (cecílio. que possam resolver os problemas de saúde.hc. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. 115). dos sentidos de sua vida. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. Por último. 2001. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. 96 .br/gids/ anexos/perda. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos.ufmg. p. Com esse pressuposto. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. até encaminhar. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. No Quadro 1. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. 2001. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. pessoal e intransferível. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. da forma mais ampla possível. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. p. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. pelos sujeitos. de emerson Merhy (1998). podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. que não está posto a priori. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. 115).

As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. no “modelo” lapa. por ações e serviços de saúde. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. manifesta pelos usuários. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). 97 . neme e Schraiber. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). p. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). Lacerda e Valla (2005.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social.

pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). nas escolhas de prioridades. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. Contudo. finalmente. Mattos (2005. os aspectos dessa realidade. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. quando se pensa em atenção integral à saúde. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . nas estratégias de implantação das ações. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. podem servir para reorientar as práticas de saúde. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. culturalmente mediado. em relação às suas próprias demandas. seja no planejamento das ações. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. p. Reforçando ainda mais.

Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. diabetes.Organização da atenção do SUS. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. A concepção de linhas de cuidado deve representar. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. quilombolas. ou e) eventos – gestação. entre outros. c) gênero – saúde da mulher. saúde do homem. quais sejam profissionais de saúde. entre outros. gestores e cidadãos. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. construídas. b) ciclos de vida – criança. entre outros. idoso. prevenção. entre outros. hanseníase. d) agravos – tuberculose. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. . preferencialmente. entre outros. com base na atenção básica. um continuum assistencial composto por ações de promoção. necessariamente. hipertensão. adolescente. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção.

Com a conformação de linhas de cuidado. “Gestão do cuidado”. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. Com base no que foi discutido. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. podendo ter estrutura física. como hospitais. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. ou seja. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. 100 . fruto dos consensos de especialistas. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. postos de saúde. entre outros.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. centros de diagnose. portanto. é possível a definição da programação local de saúde. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. entende-se que o gestor.

caso não sejam suficientes. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. Grosso modo. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. proponha outros pontos necessários em sua região. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). com vistas à conformação de uma linha de cuidado. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. “Funções gestoras e seus instrumentos”. espera-se. Quando necessário. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. nos anexos da Parte V.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. sejam elas complexas ou não. idealmente. 101 . identifique os pontos de atenção existentes e.

Neste momento. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. também chamada de Atenção Básica (AB). A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. Este campo foi estruturado. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. A matéria encontra-se em http://www. 1979). como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. Fausto. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. 2007) focado na integração da APS.co. resolutivos e com melhores níveis de equidade.mcsp. bbc.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF).Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. em 1978 (conFerência. ao longo da história. acesse os sites: • http://www.. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. nominados com a sigla APS/AB. diz oMS”.pdf (versão em português). publicada pela bbc brasil. para gestantes em acompanhamento pré-natal. efetividade e eficiência.. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil.minsaude.pdf (versão em inglês).: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. 2008).. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde.int/ whr/2008/whr08_pr. serão considerados sinônimos estes termos. antes de tudo.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en.who. por isso. em 14 de outubro de 2008. Segundo um documento técnico (conill. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . • http://www. Para fins deste texto.

existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. prevenção e recuperação da saúde. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. No Brasil. • a coordenação de serviços. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. 1974). • a porta de entrada.. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção.. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. em 1978 (conFerência. Ainda segundo esse documento. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. • o elenco integral de serviços. 103 . Para Starfield (2002). a Atenção Primária em Saúde. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. 1979). e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). Ainda segundo a autora. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata.. por conseguinte. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS).

Até a Constituição de 1988. que ficou conhecido como modelo sanitarista. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. 2007). como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. com foco na atenção primária (Fausto. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. que visavam a novos modelos de atenção. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. e o segundo. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. conhecido como modelo hospitalar. por outro lado. em 1988. 2008). A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). como a fisioterapia).Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. garantindo um repasse específico aos 104 . apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. sistemas de informação). Ainda segundo os autores. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. voltado à integração da APS. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. Para refletir em sua região. Segundo o documento. matta. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais.

fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. acrescido de um valor variável. mAttA. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. 2007). e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. bem como do desempenho do sistema de saúde. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. 105 . Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. respectivamente em 1991 e 1994. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. para o incentivo a programas estratégicos. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. Esses programas. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. 2000). na área da saúde. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. segundo Fausto e Matta (2007). A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. superando práticas tradicionais e pouco efetivas. após a NOB 01/96. 648. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. calculado em uma base per capita. Indicadores. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas.

do vínculo e continuidade. da responsabilização. 2006a). que abrangem a promoção e a proteção da saúde. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. a reabilitação e a manutenção da saúde. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. sob a forma de trabalho em equipe. o tratamento. prevenção de agravos. da equidade e da participação social. articulação das ações de promoção à saúde. no âmbito individual e coletivo. a prevenção de agravos. Fundamentos i. na complexidade. orienta-se pelos princípios da universalidade. 106 . ii. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. da integralidade. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. esta tem um sentido o mais abrangente possível. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. pelas quais assume a responsabilidade sanitária. vigilância à saúde. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. democrática e participativa. tratamento e reabilitação. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. o diagnóstico. em consonância com o princípio da equidade. da humanização. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos.

como parte do processo de planejamento e programação.Organização da atenção iii. Figura 1 – Valores. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. Vi. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). iV. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. Fonte: brasil (2006). V. 107 . realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. estimular a participação popular e o controle social.

identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. incapacidade e morte). conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. a troca de experiências. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. doenças crônicas. atuar sobre as “causas” (condições de vida. Valorizar o vínculo. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. hanseníase. sobretudo. psicocultural. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. 3. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. realizar ações de vigilância à saúde 6. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. a relação de confiança 5. demográfica. desenvolver a autoestima. o apoio mútuo e o autocuidado 10. a continuidade. trabalho e lazer). incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . mas.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. a responsabilização. desenvolver ações programáticas: tuberculose. dSt/ Aids. Atribuições da ESF 1. 2006a). epidemiológica) 2. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7.

e os membros da ESF. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. em particular. as ferramentas necessárias para esta atuação. sem dúvida. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). inspiradas na Declaração de Alma-Ata. As experiências municipais da década de 1980. De fato. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. 109 . A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. da parte dos profissionais. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). de maneira geral. com foco na família e na comunidade. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. Mas não há. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. completou essa nova proposta. Estas ferramentas são. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. com a participação da comunidade. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. 2008). Os profissionais de saúde.

Estes são apreendidos na formação de cada profissional. em que devem assumir um papel de liderança. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. em sua prática. com dedicação exclusiva a essas tarefas. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. Dessa forma. prevenção. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. como a visita domiciliar. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. Propõem-se ações territorializadas. 110 . assistência e reabilitação. que busca. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. referidos às equipes locais e permanentes. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. reproduzir o que vivenciou como aluno. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. e não mais o indivíduo. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho.

a capacidade de articulação externa. de 2008). por exemplo. a qualificação das equipes técnicas. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física.gov.br/dab. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. 111 . Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. social. França. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. 2007). Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. cultural e existencial. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família. disponível no endereço: www. 2007). c esar. psicológica.saude. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. tais como a capacidade de tomada de decisões. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. Ainda que o texto seja dirigido a médicos./mar.

nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. sexo ou condição. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. 112 . a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. particularmente nas doenças comuns. Intervir sobre o processo de adoecimento. Como já foi destacado aqui. famílias e a uma determinada comunidade. Só acolhemos. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. métodos e limites da prevenção. Quando analisada em termos de resolutividade. identificar as oportunidades. psicológicos e sociais. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. o que se expressará na forma como ele se realiza. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. não só as ações de promoção e prevenção.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. mas também a assistência. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. independentemente de idade. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde.

Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. pois permite. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. educação e promoção. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. alteram-se e evoluem. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. além de fortalecer laços e participação. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde.

ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. Neste sentido. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. Ajudar a sofrer. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. desenvolvendo a compreensão mútua. 114 . Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. consensos e acordos. adotar a afetividade e a (com)paixão. da paixão pelo comum. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto.

Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. o que fazer em casos de urgência e necessidade. sejam agudas. e não atendendo às conveniências dos profissionais. onde buscar ajuda e informação. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. acesso a serviços e exames.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. todos estes são exemplos de compromisso. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. crônicas. recorrentes ou terminais. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. e dar retorno das medidas tomadas. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. quem aprende ensina ao aprender”. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. com suas características. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos.

687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. portanto. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. p. Entretanto. 2000). Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. habitação e saneamento. aspectos como alimentação e nutrição. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. ao mesmo tempo. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. 116 . Inclui. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. 7). tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. por conseguinte. obter melhoria de sua saúde. 2006b.

Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. disponível em: < http://unesdoc. e levando em consideração a sua região.unesco. brasília. B. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc. em sua rotina de trabalho. m. m. de 28 de março de 2006. bem como a oferta dos serviços existentes. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher.unesco. Ministério da Saúde. 21.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. 29 mar. 5. Portaria GM/MS 648. BomFim.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por.pdf. C.pdf. Revista Panamericana de Salud Publica.pdf>. 2006a. 117 . l.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. tais como as relativas à população feminina do seu território. • http://www. Aprova a Política nacional de Atenção básica.. v. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes). FRANçA e. Acesso em: jun. Diário Oficial da União. p. brasília: uNesCo..pt/imgs/content/ page_123/whr08_en.minsaude. d. et al. 2007.mcsp. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil.org/ scielo. CésAR C. 2002. BRAsil. p. 282–291. ABReu d. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. n. Para tanto.scielosp. 2009. Bid. uerJ. R. 2008. • http://www. Juventude. tese (doutorado) – iMS.org/ images/0012/001271/127138por. X. 71. é necessário conhecer algumas informações. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs).

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198. comunicação. entrelaçamento. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. Assim. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. Luciana Dias de Lima. Mas. Por fim. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. Em seguida. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. no art. regionalização e hierarquização. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados.5. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Quando se diz que um . 1988). procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece.

com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. entre outras. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). como: a fixação dos profissionais nos serviços. a manutenção dos equipamentos. Afinal. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. a de ciência e tecnologia. os gestores enfrentam problemas diversos. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. 122 . como a educacional. a de transportes e de infraestrutura.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte.

Envolve uma série de questões. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. Itália e Suécia. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. de diferentes funções e perfis de atendimento. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. Reino Unido. que desembocou na Constituição Federal de 1988. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. finalidades e modos de organização e funcionamento. mesmo antes da criação do SUS. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. equidade e integralidade. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . No entanto. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. é somente no bojo do movimento sanitário. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. suas diferentes funções. na prática. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. que operam de forma ordenada e articulada no território. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. como Canadá.

consultas com médicos generalistas. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. Para utilizar exemplos extremos. uma diversificação maior na composição das suas unidades. Em geral. Em um nível mais especializado. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. no espaço e no tempo. equidade. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. prevenção. estariam situados os hospitais. transplantes de medula óssea). Para isso. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Para maior aprofundamento. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. diagnóstico. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. 1990). revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. ressonância nuclear magnética. esses princípios foram discutidos na Parte i. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Portanto. diagnóstico. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. universalidade. admitindo. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. integralidade.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. Assim. para isso. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. neurocirurgia. Em uma rede. 124 . equidade e integralidade. diarreia. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. voltadas para ações de promoção. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). felizmente. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos.

A primeira diz respeito à economia de escala. por exemplo. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. concentrando-os em poucas unidades. à qualidade. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. Portanto. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. um centro cirúrgico. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. Dessa 125 . a anatomia patológica. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. inclusive os de pessoal. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. Além da ociosidade. Quando se considera. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. a segunda. Quanto à qualidade. o laboratório. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. Boa parte desses gastos. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção).

prevenção e assistência). áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. um serviço. Não por acaso. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. otimizando os recursos disponíveis no território. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. 126 . Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. Além disso. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos.Q ualificação de G estores do sus forma. Questões relacionadas à demanda. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam.

a Parte V deste livro. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. Ela determina. Na verdade. ainda. 127 . não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. Se o laboratório tarda a responder. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. 2002). Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. visando ao atendimento das necessidades de saúde. selecionar. Para isso. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. Por outro lado.

dificultando.). constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. formas e horários de funcionamento (mattos. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. Por outro lado. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. a regionalização é uma delimitação do território usado. A falta de escolas. portanto. do trabalho e da política. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. para a definição de qualquer pedaço do território. isto é. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. O território também reflete ações passadas e presentes. clima. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. Portanto. 128 . Uma região de saúde. a mobilidade das pessoas. por exemplo. 2007). Assim. dentre outras questões. hidrografia etc. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. suas áreas de cobertura.

para garantir não apenas o acesso nominal. infraestrutura de bens e serviços existentes. em seu relatório. sejam elas hospitais ou postos de saúde. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. organizadas de forma hierárquica. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. situadas em diferentes municípios ou estados. por sua natureza. 2008). os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. 129 . a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. tamanho. na inglaterra. Em outras palavras. em uma rede. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. No Brasil. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. Pelo contrário. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. estados e municípios. Por outro lado. Finalmente. regiões de saúde. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. entre eles: área total. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares.. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. mas a continuidade do cuidado. história e características de ocupação do território. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. a região de saúde. em 1920. pela diversidade encontrada.

em 1948. hospitais de ensino. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. organizadas de forma hierarquizada. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). como porta de entrada. entre outros. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. então. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. na Parte i. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. o que toma conta da porta). Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. os generalistas. 130 . que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. após o fim da Segunda Guerra Mundial. já então denominado secundário. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. populações-alvo. Para pesquisar Você já viu.Q ualificação de G estores do sus Assim. esses centros de saúde. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. localizados em vilas. embora solicitada pelo governo. que já então clinicavam de forma autônoma. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. porta de entrada. regiões e níveis de complexidade. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. A proposta do relatório dawson. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. mecanismos de referência – foram adotadas. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro.

A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. os consórcios. porventura. Dessa forma. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. nem interrompem os fluxos de pacientes que. principalmente entre municípios. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. no entanto. como os conselhos intergestores. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. dadas as características da federação brasileira. Além disso. de forma associada ao processo de descentralização. em 2005.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. de certa forma. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). 131 . estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas.

2. 2005). o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. os consórcios são de diferentes tipos. Tal como definido na Lei n. Grosso modo. em algumas situações. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. que impõem uma série de passos e de negociações. Ademais. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. estaduais e municipais. Além disso. diagnóstico. a partir de 2003. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. atividades dirigidas às pessoas. serviços prestados no âmbito ambulatorial. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. acompanhamento.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. 8080/90. 132 . Estão incluídas nessa definição: 1. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. 1990). prestados por órgãos e instituições públicas federais. 2007). individual ou coletivamente. governos estaduais ou municipais). hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. tratamento. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras.

Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. O SUS. medicamentos. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. atendimento direto à população). domiciliares. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. 5. ações de distintas complexidades e custos. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. vigilância à saúde). escola). incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. pesquisa e produção de insumos. 3.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. de urgência e de emergência). diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. não é composto somente por serviços públicos. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. Assim. e na produção e circulação de bens e serviços. portanto. Sabe-se ainda que. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. média e alta complexidade). incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo.. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. hospitalares de diversos tipos. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. 4. 2008). Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. mas integra vários serviços privados. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes.

4% na região Sul. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos.2% e 23.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. em 2005. em contraposição a apenas 9. respectivamente.5%). Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. em 2002.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. reduzindo de 146. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. de fato. nem desejável. na região Sudeste. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. cirurgia oncológica. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. para seis.7%). a situação de iniquidade é ainda mais grave. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. neurológica e transplantes. 40. no outro extremo.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. São. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem.3% do atendimento ambulatorial. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. Ainda que não seja possível. seguida pela região nordeste (69. 134 .

135 . p. leia o estudo de oliveira. publicado nos cadernos de Saúde Pública. carvalho e travassos (2004). 2. que é condicionada pela distribuição dos serviços. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS.scielo.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil.br). v. 2005 Fonte: brasil (2005a). o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. Diante das características destacadas. n. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). 20. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”.

sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. 2008). 2008). propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil.Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. 136 . de modo a otimizar os recursos disponíveis. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. bem como os limites financeiros destinados a cada município. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). envolve a definição. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. 2008). visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. 2006).

trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. Para cumprir estas funções. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. bem como na reabilitação dos casos. acolhimento. pertencimento.  ordenamento do sistema. Assim.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. –. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. policlínicas etc. o controle do estresse. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. as cardiovasculares. equipes em centros de saúde. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. diagnóstico. tais como uma alimentação saudável e balanceada. ou parte delas. generalistas em centros de saúde. tratamento e acompanhamento. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. para cumprir estas funções. a prática regular de atividade física. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. confiança. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. o diabetes e algumas neoplasias. responsabilização. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. do consumo excessivo de 137 . uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. Dentro do mesmo hospital. Pelo contrário.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. isto significa que não cabe ao médico. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. As definições mais simplistas. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. Muitas vezes. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. Na prática. por exemplo. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. a ser pactuada nas instâncias devidas. apresentam na prática certa limitação. pactuadas e garantidas pelos gestores. do tipo “hospitais terciários”. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. articulando-se em linhas de cuidado. Assim. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. 147 . ao lado.

utilizando o exemplo do câncer de mama. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. abordado em “o caso de Ana”. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. Ou. os mecanismos de integração e. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. 3. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. Isso se dá por um motivo bastante simples. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. mais simplesmente. sugerem-se os seguintes passos: 1. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. as responsabilidades de cada unidade. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. em que epidemiologistas. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. a epidemiologia e a clínica.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. 2. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. quais os fatores e grupos de risco. tomando por base recortes populacionais. naturalmente. pactuados e assumidos. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. “Gestão do cuidado”. como se dá o acompanhamento dos casos.

ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. centros de diagnóstico. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. com base no número de casos estimados em cada estágio. se necessário. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. diagnóstico. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 149 . 10. definir os indicadores de avaliação. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. 4. 7. por exemplo. avaliar de que forma estão operando e. envolve unidades básicas. 6. 9. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. levantar os recursos existentes. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. eventualmente localizados em mais de um município. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. Assim. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. 12. radioterapia. 8. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. cada modalidade de tratamento. equipes de Saúde da Família. quimioterapia. 11. acompanhamento dos casos). acompanhamento). 5.

decreto n. Acesso em: maio 2007.senado. Acesso em: out. 1990. Referências BRAsil. 1988.gov. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. considerando a discussão realizada no capítulo 5. brasília. Portaria. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Política nacional de Atenção às urgências. Acesso em: 02 nov 2008. b) relação do município com o estado.senado. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.htm>. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. constituição (1988).br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www. disponível em: <http://www6. Após esse diagnóstico. disponível em: <http://www6.planalto.camara. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.action?id=250674>.055. BRAsil.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. 11. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. 2005. 11. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. gov.br/proposicoes>. de 29 de setembro de 2003. de 6 de abril de 2005. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. BRAsil. 2008.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. Diário Oficial da União.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. 18 jan. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. 8. disponível em: <http://www.htm>. Acesso em: out. Portaria n. lei n. dispõe sobre as condições para a promoção. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde.saude. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].107. 3. brasília. lei n.gov. 1863/GM.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. disponível em: <http://www2. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los. 4. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes.bireme. BRAsil. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. 2008.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.gov. 20 set.br/legislacao/listaPublicacoes.action>.gov.107. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www.gov.saude. proteção e recuperação da saúde. 7 abr. Agora. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. regulamenta a lei n. disponível em: <http://dtr2001. 2007.017. 2.saude.080. de 17 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde. dF.gov. de 6 de abril de 2005.130. p. 18. 150 . Acesso em: maio 2007. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. brasília. BRAsil. brasília: congresso nacional.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200. 6.214.

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sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. Antes. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro.6. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . Cuidado como expressão de direitos. se for o caso. Agora. refletir sobre nossas práticas. porém. aprofundaremos a noção de cuidado. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. com base nas definições e classificações de vários autores. solidário e articulado. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. mais que tudo. tem que lutar para ser cuidada. Neste capítulo. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. e talvez. permite a emoção. olhando para as unidades de saúde. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. o que é um cuidado de qualidade. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. Venha conosco nesta viagem. apresentando um problema de saúde.

de maneira mais ou menos consciente e negociada. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. Para Cecílio e Merhy (2002). o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. procedimentos. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. num processo dialético de complementação. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. uma complexa trama de atos. O cuidado de forma idealizada.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. 2000). entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. Assim. modificar o cuidado quando necessário. rotinas e saberes. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. Em realidade. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. mas também de disputa. leves-duras e leves). fluxos. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. recebido/vivido pelo paciente. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. 154 .

que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. este modelo se perpetua na biomedicina. “[. com prioridade para as atividades preventivas. Para outros autores (PinHeiro. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. portanto.Gestão do cuidado Tecnologia dura. do descaso e do abandono. através de suas práticas e de seus critérios decisórios.. 1988 apud mattos. o atender o ser humano em seu sofrimento. a queixa deste paciente (mattos. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . entre outros. “É o tratar. Aparece sob o fenômeno do descuido. Podemos dizer que. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. a epidemiologia.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. guizardi. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. [. numa palavra. atualmente. mais ampla do indivíduo. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. quando aparecem. 2001). o taylorismo e o fayolismo. da falta de cuidado. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. 2004).. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988.. normas e estruturas organizacionais. O sintoma mais doloroso. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. guizardi. o acolher. que agregasse seus aspectos físicos. a clínica psicanalítica. é um difuso mal-estar da civilização. como a clínica médica.. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. 2004). muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde.] atendimento integral. acolhimento. o respeitar. que operam no processo de trabalho em saúde. autonomização. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. 2001). psíquicos e sociais. a persistência do modelo tecnicista.

escutas e interpretações. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. p. que atuam uma sobre a outra. justiça social. em um processo de relações. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. momentos de cumplicidade. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. renda. para incentivá-lo a abandonar o fumo. o acolhimento e escuta. PinHeiro. ecossistema. 38).Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. Mas não se pode negar que. educação. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. Estas práticas. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. dignidade. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. há um encontro entre duas “pessoas”. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. 2004. momentos de confiabilidade e esperança. como os seguintes: momentos de falas. por definição. 156 . a estas corresponde um conjunto de práticas. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. Na realidade. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. que também é tabagista. apesar de ocupar lugar importante. tais como: alimentação. isto é. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. a responsabilização pelo usuário. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi.

com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. e outra parte.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. Os mesmos autores também afirmam que. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. 2002a). No entanto. não se trata apenas de troca de informações. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. Existem várias possibilidades de construção de equipes. dependendo de suas vacinações prévias. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. no tratamento de uma ferida. uma mulher em coma por eclampsia. para que sejam possíveis estas práticas. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. 157 . algumas têm potência superior a outras. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. em um hospital regional ou na policlínica. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente.

. (2008) quando se refere às unidades de saúde. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. por exemplo). que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. por outro lado. e observando os serviços em sua área de atuação.. por um lado. sua gestação caminha bem. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. A equipe responsável pela paciente se reúne. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. nesses serviços? com base nesta reflexão. discute seu caso. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. como uma linha de montagem do tratamento da doença. mas ela está profundamente ansiosa.] como somatório de ações específicas de cada profissional. pois. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. p. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. dependeria. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. Uma coisa é pensar a equipe [.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. mas sim poliárquica. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. E. a outra é pensar arranjos institucionais. tendo a cura como ideal [.. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. seja na atenção primária. elabora um relatório. pois não foi uma gravidez desejada. 199). além dos apresentados neste texto? 158 . Entra em contato com o profissional da policlínica. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. marca uma consulta e combina.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003.. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. Exemplificando. secundária ou terciária. na sequência. Estamos falando aqui de ações longitudinais.

 facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar.unesco. eficiente. efetivo.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade.  instalações para portadores de deficiências. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. entre outros. entre outros. entre outros exemplos. org. (2) conformidade do cuidado. utilização adequada de antibióticos (dose. passagem do plantão na enfermaria. espectro. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. Segundo Starfield (2002). leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. entre outros. de barbara Starfield (2002). evitar a queda do paciente das macas ou camas. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. seguro e aceitável. como o cuidado acessível. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. tempo adequados). “responsabilidade na atenção primária”. 159 . sem qualquer pagamento).  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. Se considerarmos a efetividade do cuidado.  providências para horários tardios. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. o capítulo 3. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”.  acessibilidade ao transporte público. disponível em www. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. serviços e tecnologia.

Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. no caso a atenção básica. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. pois. Sim. troca de informações. oliveira. a sua história de vida e seu contexto social. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. esta pergunta tem várias respostas.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. 2006). Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. No entanto. gerir o cuidado. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. o que é. acolhimento. de forma integrada. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. entre outros. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. a resposta à pergunta também pode ser outra.

se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. No entanto. materiais. ferramentas e regulamentos. entre outras.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). avaliação da qualidade das ações empreendidas e. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. com certeza. e a formação ética. que. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. por fim. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. correção das insuficiências. os coordenadores de programas. à participação de uma ou mais equipes de saúde. adoção de dispositivos. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. os coordenadores das portas de urgência. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. Isso significa trabalhar em algumas direções. por sua vez. com formulação de novos planos e propostas. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . de organização da força de trabalho).

Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. de Gastão Wagner de Souza campos. mas sim conceber um sistema mais flexível. organizada em função de trajetórias. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). A linha de cuidado pode funcionar. 162 . como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. 2007). A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. utilizando padrões e/ou indicadores. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. antes de tudo. mais coordenado.br/pdf/ csc/v12n4/04.scielo. preferencialmente. amaral. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. como vimos nos Capítulos 4 e 5. se dar na atenção básica. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). pensada em círculos ou de corte horizontal. mais longitudinal. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. A título de exemplo. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela.

é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. em outros.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 .  que serviços podem oferecer tais cuidados. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). Se. a cobertura da ESF é significativa. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. estes centros de referência não existem. Em um território existem. pelo hospital regional.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. Em um território. Em cada um destes exemplos. dependendo do território em questão. gênero. letalidade etc. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. Além disso. em geral. mortalidade. de fato. lidamos com usuários e não com doenças. Dependendo do fator em tela.). centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. em outro. patologias ou problemas de saúde. em outros ela ainda é pequena. por exemplo. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. Em um território. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes.

Segundo o Institute of Medicine (IOM. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. oliveira. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. Esses consensos e pactos. 2006. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. acordos e pactos entre gestores. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). segundo inúmeros autores (magalHães Junior. Segundo Brook and Lorh (1985). e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. por um lado. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. amaral. por outro. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. 1990). camPos.

(b) subutilização de serviços necessários. por outro. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. melhorando o acesso. principalmente. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. ou mesmo para o óbito. por um lado. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. alternativamente. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. entre outros tipos de sistemas. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. da realização de parto cesáreo em primíparas. mas em todo o mundo. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. de forma a otimizá-los. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. Um exemplo bastante atual seria a indicação. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. Se. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. No setor saúde. os médicos. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). falando línguas absolutamente incompreensíveis. tornar gerenciável o processo de cuidar. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. se utilizarmos a melhor evidência científica. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. Os profissionais de saúde e.

São as áreas de contato direto com o paciente. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. variabilidade e enfoques. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. para oteo (2006). As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. responsáveis pelo cuidado. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. o que está ao seu encargo. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. encarnados em uma vida concreta. na prática. ou seja. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. 166 . a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. de aumentar a eficiência. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. o emprego hegemônico das tecnologias duras. Para alguns autores. leves-duras e duras). departamentos. a centralidade na doença. O paciente/usuário apresenta uma doença. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. em construir e participar de redes sociais de apoio. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. mas tem uma vida. aspirações e expectativas. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. com desejos. em cuidar-se. enfermarias. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. mas com riscos e vulnerabilidades. é certo. 2003). de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. uma redução do objeto. e não simplesmente realizar procedimentos. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. em tecnologias de gestão da clínica. como os serviços. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). o que seria. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida.

entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. segundo Portela e Martins (2008). visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. A gestão do caso (case management) pressupõe. a identificação de casos (pacientes). Como experiência clínica. lhe sirvam (grifos nossos). denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção.. Com base em outro paradigma. (2) gestão de patologia. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. entre outras. preocupações e expectativas trazidas para o médico. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. (3) adoção de diretrizes clínicas e. para além das causas orgânicas. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. com potencial de elevada demanda por serviços. 2000). Campos (2000) traz como questão central a singularidade. em geral de natureza crônica. os valores dos pacientes representam as suas preferências. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. tratamento ou reabilitação. Finalmente. (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. idoso etc. que devem ser integrados à decisão clínica para que.) e um acompanhamento direcionado. de fato. Segundo Portela e Martins (2008). estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. . objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. eficazes e seguros. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais.

principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. as consequências negativas. martins. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. do ponto de vista das evidências científicas. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. úlceras. 2008). reconhecer. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. 1990 apud Portela. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. por uma margem razoável. Como resposta a tal variabilidade. Em geral. desnutrição intra-hospitalar. adotando algumas padronizações. Aids. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. estão centradas em doenças como HAS. custos da assistência. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. risco de vida). entre outras. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. 168 . diabetes. asma. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas.

e o seguimento horizontalizado. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. considerando os elementos que. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. qual a complexidade adequada para o leito de internação. Nas unidades de saúde. entre outros pontos. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. por exemplo. mensurados e avaliados. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados.Gestão do cuidado 2. estruturam o cuidado (risco/necessidade. entre outros pontos. a elaboração de projetos terapêuticos. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. organização do cuidado e responsabilização das equipes). quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. Segundo donabedian (1988). Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. as categorias profissionais. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. 3. definir. a nosso ver. nos sete dias da semana. à observação 169 . que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. entre outros pontos). A estrutura diz respeito aos recursos materiais. o tempo para realizar um exame solicitado etc. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. manuais e rotinas. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. ou seja. favorecendo a troca de informações. processo e resultado. a vigilância contínua. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. Ainda segundo o autor. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia.

gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. as dimensões psicossociais do paciente etc. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. poderíamos falar em co-gestão da clínica. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. entre outros pontos. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. que as necessidades. taxa de suspensão de cirurgias. entre outros tópicos. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. taxa de reinternações.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. Alguns indicadores são amplamente utilizados. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. entre outros. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. Segundo este autor. taxa de infecção hospitalar. tempo médio de permanência. por exemplo. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. mais do que isso. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). taxa de cesariana.

Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. 171 . ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. no âmbito do SUS. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. sejam indivíduos ou comunidades. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. passíveis de serem institucionalizadas. próstata etc. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. conhecimentos. Segundo Portela e Martins (2008). da proposição dos territórios integrados de saúde. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. como ortopedia. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. Da mesma forma. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. neurocirurgia ou cardiovasculares. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. transformado em Estratégia de Saúde da Família. entre outros. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. a efetividade das ações ganha relevância. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. em seu conjunto. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. mais recentemente. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação.

Nesta. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. 172 . para as condições crônicas. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. na adoção de determinados protocolos clínicos.). realização de visitas domiciliares. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). na organização de redes de apoio social etc. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. 2008).). e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. Aplicado para a planificação e a gestão. derivados dos processos de trabalho. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). ocupação de um leito. marcação de uma consulta etc. realização do acolhimento. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. (2) institucional ou programática e (3) social. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. Segundo Rangel-S (2005). organização da porta de urgência. 14).Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. de forma mais pertinente e precisa.. prioridades no atendimento (urgência e emergência. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia.

mas também dialogar com os aspectos individuais. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. 2004 apud AyRes et al. entre outros) e o financiamento de recursos. compreensão.. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. transporte e lazer. em um determinado território ou unidade de saúde. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. 173 . A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. alcoolismo. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. entre outros pontos. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. sugerimos a leitura do artigo “risco. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. diabetes. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. como o acesso a informações.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. fazer recomendações. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. grau de escolaridade. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. acesso difícil aos serviços de saúde. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. Aids. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. 2003). Quanto menor for esta vulnerabilidade.. saúde. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). de Ayres et al. disponibilidade de recursos materiais. Aplicar o esquema terapêutico. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar.

Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. mais propenso a abandonar o tratamento. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. Neste capítulo. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. de forma articulada e simultânea. considerando a efetividade. podem representar mudanças na organização das equipes. em maior ou menor grau. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. pensando em seus direitos e deveres.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. entre outros pontos. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. Inúmeros dispositivos e instrumentos. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. portanto. qualificação profissional etc. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. em seu conjunto. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. nas práticas adotadas e 174 . a verticalização do trabalho. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário.

e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. como demanda. ouvindo sua queixa. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. para continuidade da assistência quando necessário. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. garantir atenção integral. uma postura das equipes. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. colocando os limites necessários. O acolhimento é um ato de escuta. desde a chegada até a saída. como expectativa. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. considerando suas preocupações e angústias. e não um “setor”. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. de empatia para com o usuário. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. 2008). o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. com outros serviços de saúde. mais contínuo e em rede. 175 . fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. feita por um guarda de segurança ou um porteiro.

em particular quanto ao risco cardiovascular. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. Para refletir em sua unidade. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. mas da unidade como um todo. e (4) adequação das áreas de atendimento. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. um orientador de fluxo). a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. dependendo do porte da unidade. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. cerebrovascular e da doença renal crônica. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. 176 . e não apenas de um profissional que trata de uma doença. acesso a redes sociais. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. (2) definição de fluxos para o paciente. No entanto. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). (3) qualificação das equipes (recepção. gravidade do caso. protocolos de atendimento e classificação de risco. local de moradia. como a classificação de riscos. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. entre outros pontos) identificados. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. seja para o acolhimento e a classificação de risco. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. enfermagem e segurança e.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos.

Existem vários modelos. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. e (5) medir os resultados obtidos. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. e  Azul.  Amarelo. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. no sentido de definir papéis. . sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). deste livro. a classificação. amarelo e verde. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. São baseados em categorias de sintomas. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. Mendes et al. ou seja. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). após a classificação de risco. “Funções gestoras e seus instrumentos”. corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). 177 Sobre o processo qualificado de classificação. ou seja. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). ou seja. Segundo Mendes et al. (2008). os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. qualificadores (parâmetros). Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. Se desejar. consulte a Parte V. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. ou seja. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho.  Verde. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. em muitos países do mundo. (3) avaliar a estrutura física do atendimento.

na publicação Cadernos de atenção básica.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. n. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. 2006). Em termos práticos. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. 14 (Brasil. como pode ser visto a seguir: 178 . sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. 2006). A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau.

glicemia de jejum alterada. 179 . diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1).Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída.

Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006). 180 .

a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. da Anvisa.br/bvs/publicacoes/ abcad14. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. leia Cadernos de atenção básica.pdf. 14 (BRAsil. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. 11. prevenção. programadas e continuadas. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. n. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. interagindo com os espaços-domicílios. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. 2006a). em 30 de janeiro de 2006. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. gov. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. envolvendo.saude. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Segundo as autoras. disponível em http://bvsms. em particular. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. desenvolvidas em domicílio.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. assim. A assistência domiciliar e. na mesma Resolução. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. a Assistência Domiciliar é conceituada. Por sua vez. 2006).

gestantes com gravidez de risco. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. por exemplo). faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. das famílias e da própria comunidade. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. por meio de visita domiciliar. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. Segundo as autoras. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. adultos que necessitam de assistência a domicílio). mapeamento da imunização. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). crianças com risco de desnutrição. No entanto. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. realização de procedimentos. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. notificação de exames de risco (preventivo. devido ao fato de a ação ser menos formal. quando indicado ou necessário. busca ativa de faltosos.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. 182 . aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). gestantes faltosas. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. na VD as relações equipe/família são otimizadas. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade.

com apoio matricial se necessário. representa. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . A visita domiciliar. A força dos modelos tradicionais. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Segundo o mesmo documento. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. Para refletir em seu município ou região. para um sujeito individual ou coletivo. no plano prático. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. 2008a). mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. psicológica e social. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. que deverá conter uma avaliação orgânica.

a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. 2008a). as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. assume as relações com a rede social 184 . Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. (3) divisão de responsabilidades. que é referência para uma dada população. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. Na atenção básica e na atenção especializada. Em um hospital. e (4) reavaliação das metas do PTS. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. Em um hospital temos quartos e enfermarias. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. (2) definição de metas. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. Esta equipe discute os casos. mas também seus desejos e projetos. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. a permanência é mais curta. seus fatores de risco e vulnerabilidade. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário.Q ualificação de G estores do sus usuário. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores.

Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. tardes ou manhãs e tardes). de caráter regular. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. há uma horizontalização das relações de poder. em última instância. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. da organização do cuidado. prepara a pré-alta. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. Esta equipe não só cuida. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. progressivamente. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. tomada de maneira interativa. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. que se utiliza de plantões alternados. coordena a utilização de meios diagnósticos. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. das relações de trabalho. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. seja no âmbito de uma unidade de saúde. protocolos e centros de regulação. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. . O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. ao longo da semana. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. também faz gestão. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. 2008a). utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. Segundo Campos e Domitti (2007). entre profissional de referência e apoiador. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. e os membros da equipe poderão. Por outro lado. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. ao oposto da verticalização.

A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. 186 . procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. apresentado nessa unidade. no caso. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. Muitas vezes.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. Também no hospital. 2. o famoso pedido de parecer. principalmente para a elaboração dos PTSs. e (3) troca de conhecimento e de orientações. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. principalmente. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. sem prazos de resposta e. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. ainda que na mesma instituição. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. Para consolidar seus conhecimentos 1. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana.

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.campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. que.. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. em segundo lugar. perto de uma fábrica. e fica situada na periferia. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. apresentado na Parte II deste livro.. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. Ana se depara com outra série de problemas. Das quatro vigilâncias. ao tratar o que os olhos não veem. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. para tornar as vigilâncias. Não revelados. não inteiramente revelados no caso. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. Ao chegar à capital. Assim.... Os riscos. ela entra em contato com as repercussões das ações. na sua articulação (ou não) com a atenção. das omissões. pois precisa sustentar sua família. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. . acompanha o processo de atenção. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. todavia. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). a mais articulada é a epidemiológica.. de certa forma e com mais frequência. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Cena 1 – Na capital. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. Neste caso... geralmente analisados e fartamente documentados. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. sua amiga de infância. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação.

Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências.uff. – Pois é.. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. encontram uma vizinha no portão. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. com seus filhos sempre doentes. – Boa noite. uns até conversam com a gente.htm. – Boa noite. Com isso Ana sente mais saudades do interior. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. Mas foi há tanto tempo. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. De vez em quando vem alguém. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. Sandra leva as crianças a essa unidade. disponível em: http://www. alguns morreram de doença ruim.. rJ”. Mas que vida é essa? Ansiosa. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. como é a única alternativa do local. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. Ana conversa com Sandra: – Amiga. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos... a sua falta de tempo. está tudo bem. mas para onde? – pergunta Lúcia. Os homens já estiveram aqui várias vezes.. Você já tem seus problemas.. e nós aqui te aborrecendo com isso. também. – Tenho vontade de mudar daqui. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive.. náuseas e dores de cabeça constantes. Porém.. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. não se preocupe. mas não consegue acompanhamento médico.. Na volta. tiram nosso sangue. A cada dia que passa tenho enjoos. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital.Q ualificação de G estores do sus Por isso.. como se não bastassem seus problemas.professores.. Suspeita de câncer. que foi desativada. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento.. eu já estou falando demais... conheça um exemplo dramático de contaminação do solo.. você ainda está me ajudando. Ana. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Também não estou me sentindo bem. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. – Ana. mas solução que é bom. Na comunidade não existe rede de esgotos.. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . Mas. No local não existe ESF.

Ana dirige-se à clínica. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. a consulta custa R$20. logo chega a sua vez. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Na manhã seguinte. 195 . o médico pergunta: – Dona.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. – começa a explicar Ana. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. para sua surpresa.. O consultório só tem a cadeira do médico. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta...00 – responde a telefonista. já carimbando o pedido de exames. ao telefone. Ao entrar no consultório. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. apreensiva.. o valor do particular? – fala a recepcionista. mas sua saúde é mais importante. – Bom dia. mas é novamente interrompida pelo médico. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. uma das mamas me dói. – tenta responder Ana. Mas. – Sim. O dinheiro lhe fará falta.. – Não preciso de consulta. a senhora pode vir amanhã.. Ana recebe um panfleto. que o doutor irá atendê-la. pela manhã. qual seu problema? – Doutor. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. a Santa Rosa Madalena. Como faço para marcar? – É fácil. encerrando a conversa. Ana decide ligar para a tal clínica. Desolada. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. Pensa que tão cedo não será atendida. Ou a senhora quer pagar R$100.00 e a mamografia. Ana marca a mamografia na clínica. Já tenho o pedido..00. na saída do hospital. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente.. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. – Volte quando tiver o resultado – fala. R$40. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. O meu medo é que.

os detalhes da sua via crucis na cidade. – Doutor. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. resolve fazer o exame. embora não tenha entendido tudo. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. Toda rapidez na consulta e no exame. na casa de Sandra. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. Pagando tudo fica mais fácil.. Ana fica desolada. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia.. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. o exame não parece ter sido benfeito.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado.. No dia seguinte. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento.. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. diz que a mama está “sem alterações significativas”. antes.. dona Ana. dando graças a Deus.. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM).. entre outras coisas. Sente-se mais segura com ele. Ana retorna à sua cidade. pois já pagara por ele. Mas. – Sinto muito. Márcia Franco. mas um resultado que deixa dúvidas. 196 . Cena 2 – Ana vai para casa. mas continuo com os sintomas – explica Ana. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. Mas não dá para voltar.. A técnica. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena.. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. mas seu exame não condiz com seu quadro. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. pensa aliviada. a imagem não parece ter boa qualidade. uma coisa a impressiona. Em minha opinião. a doença de Lúcia. esta não é minha especialidade. O laudo.. Ela não entende. Ana impressiona-se com a rapidez. pois além da despesa extra. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. com muita má vontade.

. Márcia julga que o caso de Ana. e que essa situação tem melhorado. ilustra a triste realidade de muitas mulheres... Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. além disso. disponível em: http:// www4. o solo. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. E de homens e crianças moradores da periferia... A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. Poluentes orgânicos persistentes (POP). Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. em todas as suas situações. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade.. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. os PoP podem contaminar a água. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. A contaminação do solo.. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. isso ela já tem ouvido falar.. onde se lia: “Interditado”.. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1.. se de um modo geral o acesso tem aumentado.pdf. Depois de dois meses. 197 . Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. – Fechou hoje cedo...O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. o ar e os alimentos..ensp. e são transportados a longas distâncias pelo ar. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital...fiocruz. Por não entender direito o que aconteceu. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. trabalho e moradia. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos.. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. Chegando.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. percebe algo estranho. E. Mais uma decepção na vida de Ana. pela água e por meio dos animais.. Cena 3 – De volta à capital..

. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. Quem pode manda. E a qualidade dos exames de imagem..Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena.. dos quimioterápicos.. Para refletir no que se refere às vigilâncias. mas quem? A Secretaria de Saúde.. como tratar? Referência e contrarreferência. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo. É preciso fazer algo mais. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual... o coração e o corpo sentem?” 198 . no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos... A contaminação do solo e... E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades... Pressionar... do lençol freático. Por fim. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região... E o sofrimento.. talvez. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. de Meio Ambiente. Sugerir um inquérito epidemiológico. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde... Procurar parcerias fora do setor. da Habitação? O caso de Ana. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.. Tentar ajudar aquela comunidade. fornecimento de medicamentos. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade.. Estudar.

em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. vigilância epidemiológica. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. sanitária. iii. aquelas denominadas como “vigilâncias”. A ênfase. vigilância em saúde ambiental. de proteção e de promoção da saúde e. neste capítulo. Maior ênfase será dada às duas primeiras. não será nas suas estruturas. iV. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. dentre essas. em 22 de dezembro de 2009. mas no conteúdo dessas práticas. Vamos tratá-las assim. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. define os seus componentes como sendo: i. Entretanto. e da natureza do trabalho a realizar. . vigilância da situação de saúde. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde.252. essa portaria. 3. Lenice G. promoção da saúde. plurais. dentre outros motivos. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. ii.7.

6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. Albuquerque. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. por exemplo. Vi. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir.. epidemiológica e a ambiental. ou da análise da situação da saúde. que se adotou para alcançar maior clareza. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática.. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. inclusive. assim mesmo.Q ualificação de G estores do sus V. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). 200 . e não “vigilância em saúde”. vigilância sanitária. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. vigilância da saúde do trabalhador. Essa opção. uma das aplicações da epidemiologia. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. no plural. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. à “vigilância da situação de saúde”. Teixeira e Pinto (1993. é motivada por vários fatores. a depender da esfera de governo de que se está falando. Nesse mesmo sentido. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. p. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. a diversidade pode ser ainda maior. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. Neste. ainda não amplamente discutida e aceita.

p. iec. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. disponível em portal. ações de caráter individual. acidentes e violência etc. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”.pa. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. e a segunda. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. disponível em http://scielo. Embora não considerem a diversidade de portes. p. no Boletim de Pneumologia Sanitária. vilasBoas. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. gov. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. de natal e elias (2000). condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. 201 . do ponto de vista técnicooperacional. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. que incorpora.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. Para saber mais sobre esse tema.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. as não transmissíveis e os fatores de risco. 1998). a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). Teixeira. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. 177). Mas. A primeira. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. barcellos et al. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco.saude. no Informe Epidemiológico do SUS. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. 130). obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. para Mendes (1993. além das doenças transmissíveis. A esse respeito. descritas a seguir. a epidemiológica.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde.gov. fundada nas normas que regulamentam a produção. 1998).br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. entretanto. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. (2002. também. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. doenças crônicas. problemas. no âmbito municipal.pdf Teixeira. Paim. de Waldman (1998).

inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. atuação intersetorial e sobre o território. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. Em resumo. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. desde 2007. na primeira metade da década de 1990. mais clara ainda. 1. ao se falar em “vigilância da saúde”. Mesmo com essa relativa confusão. nesse sentido corrente. no uso do “senso comum” –. Veja alguns pontos. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. por que não dizer. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. com a mudança. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. Além de atribuições 202 . passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. é importante realçar que. de 14 de agosto de 2007). nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e.956. 1. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. A existência dessas três diferentes vertentes. faz com que. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. como se fossem sinônimos. na esfera federal. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. seja necessário perguntar: “Mas. gerentes de serviços. técnicos e representantes de grupos organizados da população. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. Além disso. articulação entre ações preventivas e de promoção. intervenção sob a forma de operações.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas.

e. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. o controle sanitário em portos. de 22 de julho de 1999. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. independentemente do nome do serviço. p. com muita frequência. no caso da vigilância sanitária. 328. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. finalmente. a própria natureza do trabalho a realizar. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. haja a inscrição prévia na Anvisa. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. 72). Assim. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. 328. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). no caso das vigilâncias. Se. para a introdução no mercado. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. de critérios relacionados à eficácia. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. Em grande parte deles. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. 157. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. de 31 de maio de 2002. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. 2. por exemplo. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. nesses municípios. e da resolução n. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. nos municípios. comercialização e consumo. mais ainda. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. de 22 de julho de 1999. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. aeroportos e recintos alfandegados. Até o final dos anos 1990. como dissemos no item anterior. Até recentemente. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. isso parece ser diferente nos estados e. conforme tentaremos abordar. ao cuidado –.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. à semelhança da esfera federal. notadamente nos pequenos municípios. no caso da vigilância ambiental em saúde. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. 203 . Mas. atualmente. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

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risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. relacionado a todo o tipo de problema. atualmente. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. de um grupo populacional ou ao ambiente.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. Fundamental. agudo ou crônico. O objetivo de minimizar o risco. romano.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. 1997). de forma mais ampla. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. 213 . gerando agravos ou danos à saúde. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. ou seja. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. no estudo dos chamados fatores de risco. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). que devem ser minimizados.

em oposição à dos representantes da agroindústria.fiocruz. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. direção de breno Kuppermann. 214 . Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele.br/editora). tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde.fiocruz. organizado por de Seta. disponível em http://www4. porque risco é um conceito polêmico. duração de 17 minutos. a análise de risco auxilia na tomada de decisão.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. consulte o capítulo “risco e Saúde”. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. ele é um conceito “indisciplinado”.zip. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. • Nas ciências sociais. risco relativo e risco atribuível. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. rio de Janeiro. seja na proposta de ação direcionada a eles. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. na dependência das disciplinas que o estudam. roteiro de Joaquim Assis. 2006). mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática.  Finalmente. e na vigilância sanitária. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. Pepe e o’dwyer (2006). não se subordina. 2003. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. de vida.  Porque risco é um conceito polissêmico. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. oriundo de vários campos de saber. de planos de saúde etc. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. ou seja.ensp. • Nas engenharias. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. • Nas ciências econômicas. castiel. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. No dizer de Guilam e Castiel (2006).

grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. submetido a variados riscos. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. castiel. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. O risco. população residente em um município com uma indústria poluidora. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. de certa maneira. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. A probabilidade é uma medida. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. Vejamos. 1997). É. já que ela admite gradação.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. 2006). Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. Nesse sentido. Viver é estar. portanto. como a Aids. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. pode ser considerado inerente à própria vida. romano.

normalização e Qualidade industrial (inmetro).  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. por meio do instituto nacional de Metrologia. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. fontes de risco. nascida nas ciências econômicas. como vimos. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. mas. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. luccHese. Ministério do Meio Ambiente. Isso é a chamada “regulação do risco”. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). A comunicação do risco é igualmente importante. risco ocupacional. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. risco ambiental. entretanto.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. Assim. risco sanitário. Colocados esses principais tópicos. 2005. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. o resultado dessa avaliação. tem impacto econômico. risco epidemiológico (Barcellos. Ministério do trabalho e emprego. além da área da saúde. deve ser integrado a aspectos sociais. quitério. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. Ministério da indústria e comércio. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. 2001). no brasil. Brasil. 216 . 2001). mesmo antes disso. que nem sempre pode ser feita. tem sido transposta para o campo da saúde. e Ministério da ciência e tecnologia. como se costuma dizer. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. lucchese (2001) aponta que. condições de risco. não é suficiente. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. tais como: Ministério da Agricultura. de identificação e mensuração (ou medição). por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. feita também pela vigilância sanitária e que. e mais. 2006.

resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. ela é mutável. foi responsável por várias mortes em Goiás. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. versão iV. englobando os estudos de análise de risco. produzido no estado do Rio de Janeiro. sendo. Se essa definição é sensível e precisa.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. ato de elaborar regulamentos. atualizado em 05/06/2009. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. 217 . em 2009 (“gripe suína”).br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. no sentido mais amplo. Para a vigilância epidemiológica. às 13h30. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. equipamento etc. mutável. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. tipo de alimento/medicamento. segundo Lucchese (2001). A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. é muito importante a definição de caso. disponível em www2.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. portanto.influenza.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito.com. divisas ou fronteiras. disponível em http://www. normas. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. lcc. processo de produção. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho.ufmg. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. portanto. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. Há. O medicamento CelobarR. como sinônimo de regulamentação. portanto. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09.ghc. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo.  ou. Ou seja.).

de certa maneira. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. embora nem sempre visíveis. culturais e econômicas. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. palavras de ordem da promoção da saúde [.]. a grupos específicos (trabalhadores. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. a que custo e deixando de lado que alternativas [.]. consumidores) ou ao ambiente.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. Assim. 218 . conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. Além disso. e epistemológicas. ambientais ou de outra ordem. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos.. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. Uma delas é a de que a incerteza. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas.. metodológicas. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. oriundas dos limites do conhecimento científico. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. 2008). relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. socioeconômicos. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. Além disso. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos.. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. segundo Freitas (2008).. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. Assim. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. seja à população.

.. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. embora nem sempre encontre. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. Suas atividades. A promoção da saúde. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida.. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). político. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. Contudo. Atualmente. mais do que uma política. segundo Buss (2000). a promoção. estariam. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado.. da comunidade. 2007). objetivam minimizar riscos. de seta. Afinal. então. social. alimentação. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. Elas protegerão a saúde da população. de ambiente físico. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. a mudança no modelo assistencial. educação e trabalho. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos.. compreendido num sentido amplo. há sempre uma probabilidade. de indivíduos. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. 219 . na superação do modelo assistencial.. econômico e cultural. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. Ela persegue. Modelos de atenção podem ser pensados.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. uma incerteza.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. 2000). tavares. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. segundo teixeira (2002).

A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. há o chamado poder de polícia. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. pode intervir. 2005). inclusive do Estado. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. como integrantes do campo da promoção da saúde. 2003. a saúde é vista como um direito humano fundamental. com base no interesse público. pode-se então ressaltar algumas questões. muitas vezes conflitantes. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). e a vigilância ambiental. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. em casos graves. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. As vigilância(S) em saúde. alves. 2001. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. de forma a potencializar suas vidas. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. em seu caráter regulatório.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. Como vimos.  A vigilância em saúde do trabalhador. ou como medida de cautela. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. poder da Administração Pública. ao lidar com a questão do processo de trabalho. de responsabilidade múltipla. Imaginemos algumas situações. Quando isso ocorre. em que o Estado. A concessão de registro. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. 220 . A vigilância sanitária. Brasil. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. Depois de um processo de investigação. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado.

a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. ela é a mais setorial.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. a que mais atua nos limites do setor saúde. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). Além disso. das nossas vigilâncias. pelo menos. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. na existência de um possível conflito. 2001). na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. nos grupos sociais e organizações. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. As vigilância(S) em saúde.. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. de seta. Na busca da transformação social. Mas. trabalhadores. trabalho e consumo. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. em muitas situações concretas. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. tavares. Belisário.. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. trabalhadores da área da saúde. Assim. cidadãos. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. orientadas. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . Além disso. também. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. 2007). Sua ação será mais efetiva se for capaz. tanto individualmente quanto de forma coletiva. Mas. Isso pode ser aplicado também.

2006). engenharias. direção de breno Kuppermann. assim.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. 222 . estratégias. equidade. reorientação do sistema de saúde. toxicologia. democracia. desenvolvimento. utilizam-se várias disciplinas. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. têm como princípio operativo a intersetorialidade. farmacologia. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais.. p. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. sendo esta última um de seus pilares. física. estratégias. com seu amplo espectro de ação. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. odontologia e direito administrativo. uma de suas principais estratégias. 174). sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. Além dessas. como: “o processo no qual objetivos. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. na requalificação de seus processos de intervenção. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). Algumas delas.]”(organização Panamericana da saúde. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. mas também conhecimentos. Esta é definida. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. política. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). rozenFeld. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. fiocruz. ambientes favoráveis à saúde. dentre elas: biossegurança. 2000. rio de Janeiro. 1992 apud Buss. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. onde se produzem ações/intervenções. na Declaração de Santa Fé. A vigilância sanitária. química. arquitetura. mas também para o fato de que.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. ética e direito são constituintes de todas elas. roteiro de Joaquim Assis. assim como na saúde como um todo. um dos marcos da promoção da saúde. A vigilância em saúde do trabalhador.. duração de 19 minutos. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. sociologia. atividades e recursos dos demais setores [. solidariedade. 2003. radiologia. a biologia e a geografia (costa. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. Entendidas como campos de prática. Barcellos. Assista ao vídeo João Pintor. As vigilâncias do campo da saúde. 1992). ao pensar a saúde como qualidade de vida. 2000. quitério.ensp. saúde. é campo de convergência de várias disciplinas.

uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. num verdadeiro “abraço de cidadania”. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. do Desenvolvimento. junto com o controle de doenças. Afinal. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. Para além deles. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. de Portadores de Patologias etc. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. do Trabalho. Indústria e Comércio Exterior. por exemplo. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. afinal. Pela Vida. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Um exercício de pensamento nos leva. Associação das Donas de Casa. a saúde é um assunto não apenas do Estado. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. mas de toda a sociedade. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo.

da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. 8080/90 (Brasil. 5). ele não está suficientemente analisado na literatura. em especial. dito de outra maneira. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. 12 e 13. 2004.saude. III . pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou.SUS. VilAsBoAs.gov. IV . l. F. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá..recursos humanos. as seguintes atividades: I . l. 60 p.saúde do trabalhador (Brasil. Art. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). V . As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. mas. O processo de trabalho da vigilância em saúde. PiNto.ciência e tecnologia.alimentação e nutrição. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional.). mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. A. Parágrafo único. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). C. no componente das vigilâncias do campo da saúde. 1990). em seus art. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). 224 .. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. (org. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . e VI . integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias.saneamento e meio ambiente. l. II . 1990). rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. Art.

que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. muitas vezes. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. existem sempre os fluxos (de pessoas. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. estado. de dinheiro e também de doenças etc. atuando sobre os determinantes e riscos. de informações. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. escolas etc. visando ao alcance de objetivos e metas. o objeto de trabalho. o próprio trabalho. inclusive o da saúde. deve ter uma finalidade. município. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 .).  os meios de trabalho. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. centro de saúde. Aqui é preciso ressaltar que. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. Além disso. é possível citar algumas finalidades específicas. região administrativa. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. No âmbito local.  a matéria a que se aplica o trabalho. setor censitário). quando adotamos o conceito de território. Entretanto. isto é.) que. de produtos. o instrumental de trabalho. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. em todas as esferas de gestão (municípios.

A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. na sua dinamicidade.) e. cada território tem uma determinada área. em Minas Gerais. uma população e uma instância de poder [. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde.. Da mesma forma. político. Recentemente. populacional. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. algumas vezes. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. ou seja. 2006).Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação.. cultural etc. há a perspectiva da regionalização. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. 2004). e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. Barcellos. governamental ou não governamental e. são espaços de poder (administrativo. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. até mesmo no exterior. a jurisdição. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. privado. para que possam organizar suas ações. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. Tendo o conceito de “território” em mente. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. No que se refere ao meio ambiente. tavares. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. sobretudo. de seta. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. de expressão do poder público. que é passível de conter vários territórios-processos. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira.]” (BARCellos. 2007). RoJAs.

pode-se concluir que não há apenas um objeto. que identifica os problemas na população. 2007. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. que são. Assim como são vários os objetos. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. E especialmente para a vigilância sanitária. são múltiplas as intervenções. dain. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. desde que a questão da jurisdição seja assegurada.  enfoque social. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. Por isso.  enfoque epidemiológico. Para seu conhecimento e análise. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. portanto. 2010). social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. riscos e determinantes das condições de vida da população. Por tudo que já foi visto. como são complexos os problemas de saúde. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. os danos. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. Considerando esses enfoques. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. Esse recorte territorial não é limitado ao município. que identifica os problemas em grupos populacionais. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. 227 . Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. agravos. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. de seta.

O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. mas também de outros saberes e tecnologias. que não se restringem às ações meramente técnicas. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. 228 . de importância para o gestor local. coletivo. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. Ora. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social).Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). Além dos profissionais de saúde. como já citado. portanto. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. educação sanitária (enfoque epidemiológico). se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. direcionado por normas jurídicas. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. Se ele não o for. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. controle sanitário de bens e serviços de saúde. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. ações de prevenção. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. como a comunicação e o planejamento. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. é que ele precisa ser um agente público investido na função. controle de vetores. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. Alimentam-se de várias disciplinas. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública.

a depender de cada uma das vigilâncias. Waldman (1998). Sendo desencadeado por modos tão variados. avaliação epidemiológica dos serviços. inclusive fora do setor saúde. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. nas suas várias vertentes. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. certo? As vigilâncias fazem. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. estabelecer nexos causais. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. se possível. investigação de surtos e análise de erros de processo. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. avaliação de tecnologias em saúde etc. com frequência. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. riscos. Mas geralmente tem um componente laboratorial. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. danos e agravos à saúde. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam.). ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública.

sobre o meio ambiente. poucos nascimentos de baixo peso. sobre acidentes de trânsito etc.Q ualificação de G estores do sus perícia”. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. 230 . Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. de produção industrial. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. Com esse exemplo. e já foi explicitado. socioeconômicas. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. Por exemplo. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. de forma mais eficiente. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. ações prioritárias de vigilância. É bem claro. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. que o planejamento.

d. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 19. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão. p. Revista de Saúde Pública. 1998.anvisa. Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. de 22 de julho de 1999. 2002. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. C. 253 p. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho. P. 7-14. 1. lugares. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira. territórios. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). 319-22. 6). limA. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização. B. R. 2006.. de 31 de maio de 2002. v. 2009. caso não conheça. fev. 328. RoJAs./abr. de. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. m. recife. l. p. n. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. m. Resolução n. 2004. BARCellos. 2003. 231 . F.php?id=1249>.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta. AlBuqueRque. in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde. disponível em: <http://e-legis. 157. e. 40.gov.php?id=7251>. l. Cadernos de Saúde Pública. população. fev. AlVes. N. 2. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. São Paulo: hucitec. disponível em: <http://e-legis. C. v. v. quitéRio. 80 p. 1. Acesso em: 21 mar. 1. F. Resolução RDC n. BARCellos.gov. i.anvisa. n. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. uSP. 3. dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias. l. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. de. l. A. Acesso em: 21 mar.br/leisref/public/showAct. Referências ABRuCio.br/leisref/public/showAct. 2009. 170-177. CARVAlho. 4.. o. n. jan.

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no momento. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”.28. da Secretaria de Vigilância em Saúde.128. o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. no seguinte endereço: http://189.179:8080/pisast. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. da Parte V deste livro.Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde.

No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. em função de seu caráter regulatório. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). próteses. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). A vigilância sanitária também se vale de informações legais. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. de caráter nacional. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. 236 . Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. e de sindicatos. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. bases censitárias do IBGE.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. fiscais e de mercado. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador.

a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. qualidade dos assentamentos humanos. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. Amazônia Legal. no Rio de Janeiro. em São Paulo. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas.Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). as informações sobre recursos hídricos. 237 . o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. registro de tecnologias. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). biodiversidade.

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que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão... só o tempo vai dizer. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão.. Como disse Cazuza: “O tempo não para.. seja no nível federal. não para. não para.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS. estadual e municipal. Construção. não. Nesse processo.8.. Se essa lógica mudará. num 239 . De um lado.. de reformulação institucional. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. sua organização seguia outra lógica. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. conforme se verá neste capítulo. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo.. suas semelhanças e especificidades. seja na descentralização para estados e municípios. pelo menos até o momento. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais.. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal.

abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. 240 . org/php/level. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. em especial da epidemiológica e ambiental. além da segurança dos alimentos e medicamentos. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. que é definida como “coleta. Mas. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. De outro. independentemente de origem ou fonte. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. É nesse marco que. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. e da vigilância sanitária.  em vez de doenças. peste e febre amarela. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. de 2005 (organização mundial da saúde. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. em 1951. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. com sua criação. conforme necessário”.  doença é definida como “uma doença ou agravo. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. para fins de saúde pública.php?lang=pt& component=37&item=4. Neste nosso início de conversa. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. Em 1995. 2005). A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). No novo RSI (organização mundial da saúde. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”.bvsalud. químicos e radionucleares. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. Esses regulamentos foram unificados. compilação e análise contínua e sistemática de dados.

os estados e os municípios. como aos outros dois entes (estados e União). designado como tal na constituição. conceito que tem muitos significados. administrativa ou desconcentração. mas dependem uns dos outros (interdependência). além do distrito Federal) que cooperam. avaliar. tem capacidade de legislar. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. mas que também competem entre si. o brasil precisa se estruturar para detectar. do ponto de vista das vigilâncias. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. dotando-o. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). de autonomia. é preciso retomar. e introduzir outros novos. de arrecadar impostos. ela tem dois lados. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). de acordo com o rSi 2005. tecnovigilância e hemovigilância. Ente federativo é aquele que. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. eles têm autonomia. tecnologias e serviços de saúde. A Anvisa. os convênios. e automáticas e regulares. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população.Construção. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. independentemente de ser uma descentralização política. relaciona-se à descentralização. 241 . As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. que é relativa por causa da interdependência entre eles. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. A autonomia dos entes federados. Mas. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. alguns tópicos abordados na Parte I. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. taxas e contribuições.

em detrimento. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. Por isso. Mas. privilegiou-se a descentralização para os municípios. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. em tempos de SUS (de seta.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. as vigilâncias trazem. de forma aguda. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). 2. aumentar a cooperação entre os entes. por exemplo. operar a descentralização. mas como decorrência histórica. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. 3. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. não ao acaso. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. coordenar a ação dos governos. a questão da externalidade dos riscos à saúde. provavelmente pela histórica centralização. 2007). inclusive no tempo. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. tal como no cuidado. da regionalização. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. como vimos no capítulo anterior. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. reduzir as desigualdades regionais. 4. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação.

difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. Como exemplo. as ações de Estado. necessidades de ordem técnica. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. Essas duas vigilâncias. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. funcional e política. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. por exemplo). Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. 2007). desde o final dos anos 1990. 243 . como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. embora com desenhos e graus de implementação diversos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).Construção. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. Com o Pacto de Gestão. Ao mesmo tempo. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. ou outras comuns a todas as vigilâncias. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Seus processos de descentralização. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. pelo menos. como a brasileira. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais.

inclusive. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. e o ajustamento mediante retroalimentação. as trocas regulares incluem a informação. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. desiguais e complementares. fatores e situações de risco – ou seja. esses são profissionais concursados ou comissionados. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. 2007). aquelas de defesa e proteção da saúde.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. E essa troca de informação é. de um lado. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. porém capazes de realizar certas funções. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. a existência de componentes interdependentes. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. capazes de realizar certas funções. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. principalmente as de fiscalização. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. desiguais e complementares. As trocas regulares incluem a informação. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. 244 . De outro.

que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. experimentos e extrapolações. 2009a). é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. Vigilância Sanitária. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. 204/07 (BRAsil. sistemas e redes podem e devem coexistir.252/09. não restam dúvidas que ela é um bem público. Dito de outra forma. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. 245 . Atualmente a Portaria MS/GM n. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. nos tópicos seguintes.Construção. citadas mais adiante. que revogou parcialmente a 204/07. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. em cada sistema. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. 3. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. ii. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. Vigilância e Promoção da Saúde. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. a partir da ciência econômica. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. simultaneamente. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. produção de conhecimento e prestação de cuidados. 2007d). neste mesmo capítulo. Afinal. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento.

No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. é bom que você saiba. em especial no capítulo 14. “Funções gestoras e seus instrumentos”. “Formulação de políticas e planejamento”. O SUS. não dá para deixar de lado o planejamento. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. antecipadamente. onde você encontrará mais detalhes. previstos na Constituição Federal de 1988. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. são o Plano Plurianual (PPA). ou não. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA).org. Há muito 246 . É. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. o acompanhamento. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. Acesse também a página http://www. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. diretrizes e metas. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo.  a programação anual de saúde. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento.  o relatório anual de gestão. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. seja para confirmação de casos. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. Esses instrumentos. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. na Parte V deste livro. e em cada uma. no contexto do Pacto de Gestão. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. Ele é a base para a execução.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). onde são detalhadas as ações.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico.opas. expressos em objetivos. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano.

os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). e a Política Nacional de Promoção da Saúde.252. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. 247 . Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). ou seja. no âmbito do Ministério da Saúde. no que concerne aos fatores não biológicos. 3. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. 1. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. conforme vimos no capítulo anterior. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”.Construção. Ao mesmo tempo. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. Todavia. é de desenvolvimento relativamente recente. de 22 de dezembro de 2009. a vigilância ambiental em saúde. uma lei nacional (Brasil. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. 1975). E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance.956/07 (BRAsil. 2007b). também o ambiente de trabalho. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental.

Nesse momento. em 2003. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. 2007b). vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. conforme Portaria MS/GM n. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. 2007. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). 1.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. 2009) resultando na criação. 1990a). no final dos anos 1960 e início dos 1970. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. mais recentemente. ainda que de maneira desigual. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. Ocorreu também um movimento acelerado. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. de seta. reis. se comparados todos os estados. a vigilância epidemiológica. a criação do SUS. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. Com a criação do SUS.956/07 (Brasil.259/75. a partir da década de 1990. Isto é. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. 248 . abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. em função do momento histórico em que se constituiu. teve grande expansão.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. No final dos anos 1990.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. prevenção e controle de doenças.

do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). em 1998. a partir de 2008. segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. bem como a PPi correspondente.399/99 (BRAsil. a empréstimo do Banco Mundial. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD).Construção. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. Contudo. depois. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. A conclusão de Carvalho et al. e ainda a Portaria MS/GM n. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. Essas portarias. 1999b).399/99 (PPI) (Brasil. de 2003.172/04 (BRAsil. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. 1. que revogou a Portaria n. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. Foi a PPi/ecd que. com financiamento total de US$ 600 milhões. instituída pela Instrução Normativa n. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. 1999b) e n. 3. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. 1. 1999c). 2004). As ações de epidemiologia e controle de doenças. Em síntese. principalmente na esfera municipal. Assim. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. (2005). 2007). 1. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). 950/99 (Brasil. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e.252/2009. e parcialmente implantada em 46%. não mais vigentes atualmente. análise dos dados e a disseminação 249 . Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). Concluíram que as atividades de processamento. em 2003. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. 1996).172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. 1. 1.

juntamente com a vigilância sanitária. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. respectivamente. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). passou a ter a 250 . O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. da Funasa. o trio das “vigilâncias do conflito”. Das duas. Ela se constituiu como uma rede. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. e tendo sua coordenação nacional. E que o conflito só não é maior do que o atual. nos níveis intermediários da estrutura organizacional.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. situada em distintas secretarias do MS. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. a partir de 2005. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. ao longo dos anos. como Vigilância Ambiental em Saúde e. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. Este. integrando assistência e vigilância. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. em maio de 2000. no Ministério da Saúde.

2004). III. Mas. relativos à vigilância em saúde ambiental. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. 1.172/04 (Brasil. no processo de descentralização. II. Sinvas) e as práticas que ele abriga. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). art. no âmbito federal.. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). contaminantes ambientais e substâncias químicas. acidentes com produtos perigosos. ambiente de trabalho [. ar. Isso se deu mediante a Portaria n. Fique atento às denominações. 1999b).. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. em especial: I. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). do Ministério da Saúde. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. solo. água para consumo humano. 1º). O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. a cessão de 26 mil agentes de endemias. criado em 2009. 2005a. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. V. discutia-se. 2009b). VI. e VIII. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. mesmo antes dessas portarias. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. VII. 1. como já foi visto. fatores físicos. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. Atualmente.399/99 (Brasil. desastres naturais.Construção.] (Brasil. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. IV. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . inicialmente desenvolvidas na Funasa. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental).

A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. variam de uma localidade para outra. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). num mesmo nível. Participam desse sistema. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. o Ministério das Relações Exteriores. e para o controle de vetores e reservatórios. além da SVS. Como exemplos. 2004). Mas. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. 2006). o Ministério do Trabalho. Na esfera federal. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais.12). o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). na esfera municipal. quitéRio.” (Fundação nacional de saúde. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. o Ministério da Agricultura. o chamado controle de vetores e reservatórios. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. um formato de organização institucional para essa atividade. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. p. 252 . no âmbito do Ministério da Saúde. no estado ou município. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. 2003. Mas. isso significa que não se instituiu..

guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. 2005a. do Ministério da Saúde (Brasil. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. o parágrafo único. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. de fato. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos.Construção. de 2005. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. benzeno e chumbo. representados por vetores. 1º. ainda incipiente. ações educativas e orientações. Instrução Normativa n. 2006). Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. 253 . Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. tóxicos e radioativos. amianto. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. carneiro. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. mercúrio. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. 1. promover intercâmbio de experiências e estudos. De outro ângulo. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). Por exemplo. art. quitério. participação no controle e fiscalização da produção. do que da esfera federal. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. e democratizar o conhecimento na área. transporte. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. hospedeiros. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. Ao contrário. 2002). além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde.

. Para essa atividade de monitoramento. 175) consideraram que o Sinvsa “[. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. na maior parte dos municípios. da Secretaria de Vigilância em Saúde.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). 2005). Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . Em síntese. sim.. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). Em 2003.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. 2002). dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. Barcellos e Quitério (2006. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. Assim. efetivamente. carneiro. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. o início do processo de estruturação dessa área. p.. Quanto ao sistema de informações. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. Freitas. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. sim.

que regulamentava a Portaria MS/GM n. 2004). pelo menos. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007.pdf 255 . com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. inclusive em sua articulação com o trabalho”. 1. disponível em: http://www.. ainda não estão bem definidos.172/04 (Brasil. no brasil. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano.opas. pareceu ser a consumação de algo anunciado. como a configuração de “um novo paradigma que. na esfera federal. ao lado da água.org/ pdf/csp/v13s2/1361. Mas essa incorporação.1. de acordo com a Portaria MS/GM n. que pode ter surpreendido muita gente. de 2005. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. de lacaz. do ar.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. 2007b). conforme vimos anteriormente.org. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). 1. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n.scielosp. o movimento da saúde do trabalhador é visto. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. 1997. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. p. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. à antiga CGVAM/SVS/MS. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. Machado e Porto (2002). atual Dsast/SVS.Construção. até o momento. Por outro lado.]” (miNAyo-gomeZ. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. 25). desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. dos contaminantes ambientais. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). Nesse sentido. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade.. do solo.956/07 (Brasil. thedim-CostA.

1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. 8. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria.saude. sant’ana. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE).  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. composto pelos Ministérios da Saúde. e revogada totalmente no final de 2005. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador. 2005b). A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. como as apontadas. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS).080/90 (Brasil. 1.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. todavia. 2000) e a Lei n. a coleta. por exemplo. 2005b) em http://dtr2001. Barreto Júnior. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n.125/05 (brasil. acesse a Portaria MS/GM n. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. 256 . 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. 1.gov. embora de forma não exclusiva. a impetração de ações de reparação de dano. 2003).br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. caso você tenha interesse.125/05 (BRAsil. 1993). a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho.

A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. 2002. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. E articular todos os dispositivos. lino. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. macHado. 1.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. da perspectiva inovadora de integração. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo.Construção. 3. disponível em: http://www. p.908/98.. 8). mediante outras normas. p. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. e o Crest passou a se chamar Cerest. 2002). no âmbito da promoção. pela Portaria MS/GM n. Constituindo um modelo de atenção integrado. promoção. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. Essa rede foi ampliada posteriormente. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. (5) capacitação permanente.]” (lacaz. 2005). (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. Entretanto. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. e fazem parte da renast. equipamentos e serviços do SUS. numa rede de abrangência nacional. apesar dos avanços significativos no campo conceitual. A despeito da presença. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. 257 . e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). (3) informações em saúde do trabalhador. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. (2) articulações intra e intersetoriais. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. Porto. Dias e Hoefel (2005. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [.679/02 (Brasil. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”.. diagnóstico. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96.scielo.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). riBeiro. de Silva. da assistência e da vigilância. tratamento.

da Secretaria de Assistência à Saúde. da Secretaria de Assistência à Saúde. o capítulo 15. trata da questão do financiamento. da Mulher. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. p. como nas demais vigilâncias. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). do Penitenciário. notadamente as de vigilância epidemiológica. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. do Jovem e Adolescente. municípios e o distrito Federal na sua execução. Entretanto. 100). a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. competia articular. da Parte V deste livro. No entanto. Desde sua mudança para a SVS/MS. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. diversidade e riqueza de experiências locais. Em síntese. em função da necessidade de operações de 258 . A esfera federal. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. de um lado. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. no cotidiano. antes de sua ida para a SVS/MS. do idoso. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. 2004. os programas de Saúde Mental. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. depara-se. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. representada pela Funasa. da criança. do Ministério da Saúde. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. doença de Chagas e leishmaniose. Na esfera federal. dentre os quais a retaguarda laboratorial. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. ainda é um processo inacabado. orientando estados. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. além da saúde do trabalhador. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. do Ministério da Saúde (SAS/MS). malária.

que foram divididas em quatro diferentes estratos. já que se trata de um valor per capita.fiocruz. Após o Pacto de Gestão 2006. Com isso. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 2007c). php?id=269 259 . no entanto. que passou a ter duas partes. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. Esse valor.252/09. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. Com a Portaria GM/MS n. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). 2004. duas delas com valores per capita diferenciados. as regras foram alteradas a partir de 2010. e a população residente. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. uma fixa e outra variável. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. 204/07 (Brasil. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. e também era necessária a certificação. a área.icict.br/ lildbi/docsonline/get. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. a depender do estrato em que o estado fora classificado. medida em quilômetros quadrados. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II.Construção. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). disponível em: http://bvssp. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. Jarbas barbosa da Silva Júnior. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. 3.  mudança na composição desse componente. não é o mesmo para todas as unidades da federação. p 104:105). a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais.

da Portaria n. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. com inclusão da análise das necessidades da população. 1. que. que representa um novo instrumento de planejamento. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. 2008). visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). 2007d). monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária.172/04.html. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). ainda. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. 64 (Brasil. a Portaria n. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. 3º. 3. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. da definição de agendas de prioridades regionais. Planejamento. já revogada. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD).saude. Em maio de 2008. A partir de 2010. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). de ações intersetoriais e de investimentos. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. a Portaria n. pela Portaria n.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças.399/99. ainda não foram avaliados.252.br/ visa/historia1. presumidamente. de 2009.gov. Pela Portaria n.252/09 determina que as diretrizes. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. 3. Ela tem 260 . da sessão II. conforme exposto no art. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. 91 (Brasil. Enfatiza. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. 1.ccs.

por outro. ccs. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico.saude. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. 2001). foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. na fiscalização. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. autorização e registro de produtos –. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. As modificações abrangeram o escopo das ações. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas.html. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. Como exemplo. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. principalmente na esfera federal.gov. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. 261 . por um lado.Construção. em http://www. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. nas atividades autorizativas – licenciamento.br/visa/ tragedias. Em decorrência desse fato. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”.

mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. as demais ações de saúde. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. Mas. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. a Lei n. de 1986. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. 33% enfrentavam carência de equipamentos. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). 262 .Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. 2007). Contudo. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. Dotada de autonomia administrativa e financeira. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. não à vigilância. De outro lado. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações.782/99 (Brasil. incorporando. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. inclusive as assistenciais. 1. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. após quatro anos de sua vigência. Em 66% dos municípios auditados. com a Portaria n. Com ela. veículos. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. o número de agentes era insuficiente (de seta. Como já foi visto. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde.565. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. de 26 de agosto de 1994. 9. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas.

com base na resolução de um dado problema. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. são integrantes da Administração Direta. de indústrias e hemocentros. majoritariamente. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. Nos estados e municípios. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. que se estruturam de variadas maneiras. participa de inspeções.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. silva. por exemplo. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). assessora os Lacen. integram o SNVS. estabelece e distribui materiais de referência. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. capacita recursos humanos externos. da Fundação Oswaldo Cruz. Os Lacen. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. produtos. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. avalia processos de registro de produtos. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. atende a consultas. 2001). emite documentos e normas. em sentido ampliado. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. Além do ensino de pós-graduação.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). como no caso da Bahia.Construção. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. como na Paraíba. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . em saúde do trabalhador e/ou ambiental. desenvolve. tendo por base o que está expresso nas normas legais. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. como é explicitado a seguir.

um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. 8. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. As análises de interesse da vigilância sanitária são. Os conselhos distritais. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). 264 . o conasems conta com dez núcleos temáticos.142. silVA. além dos já citados no item anterior. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). ou seja. especialmente perante a Anvisa (de setA. fundamentais para o controle social. No tocante à Vigilância Sanitária. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. como representado na Figura 1. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. estabelecida pela Lei n. de 28 de dezembro de 1990. 2001). notadamente. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. que também se ocupa da vigilância sanitária. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). São órgãos da saúde. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. 8. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. de produtos. a Lei n. outros componentes. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). integram-se ao sistema.

Mas como eles têm importância para a saúde. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. a geração. A ela interessa. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. coleta. 265 . o Ministério do Meio Ambiente. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. alimentos. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). dos medicamentos vencidos. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. interno ou externo ao SUS. dentre eles as companhias de lixo urbano. radiações.Construção. principalmente.

de 11 de dezembro de 1990. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. por habitante/ano. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. depois de outubro de 2001. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. os estados passaram a receber um valor per capita.1% (agência nacional de vigilância sanitária. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. a já citada Lei n. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. A sigla tFVS significa três coisas diversas. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. no Rio de Janeiro. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. no Brasil. 8. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. a título de incentivo. 2005). os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise.9% dos recursos em 2005 –. no momento da implementação da NOB 01/96. a partir de agosto de 2000. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. A partir de março de 1998. conforme já mencionado. corresponderam a 55. alimentos. sujeito à vigilância sanitária. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). o Código de Defesa do Consumidor. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo.078. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. como componente do Piso de Atenção Básica. mais recentemente. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. como o de Desenvolvimento. parte Variável (PAB Variável). bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. também chamado de PAB Visa). 266 . no mesmo ano.

p. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. constante dessa portaria. não é mais vigente. Para os municípios. multiplicado pela população residente. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). na qual o ente estava enquadrado (de seta. creches. do valor resultante do cálculo de R$ 0. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa).25 por ano. média e baixa complexidade.06 por hab/ano.Construção.  repasses para os estados. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. de 21 de janeiro de 1999 –. 18. 2006. após 2003. por parte da Anvisa. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. 201-204). que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. A avaliação. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. Para fomentar a descentralização. de que isso não ocorreu a contento. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. Para os estados. motivou. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. a partir de outubro de 2001. De 1998 a 2003. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. Mas. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. 2006). essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS).15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. silva. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. silva. a partir de agosto de 2000. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). 267 .

473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. a ser alocado pela Anvisa. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. Só que. 1999). passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. 2.473/2003. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. Até 2004. A Portaria n. sendo revogada em 2007. como aconteceu na vigilância epidemiológica. mediante o TAM. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. em curto espaço de tempo (três a cinco anos). MS/GM 2. o volume de recursos para os municípios aumentou. E a coordenação federativa que. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. 2. a ser deduzido do teto estadual. Como resultado dessa política.10 per capita/ano.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. Com a edição da Portaria MS/GM n. 268 . aportado pela Anvisa. A Portaria MS/GM n. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. mais as de média complexidade que as de alta complexidade.10 per capita/ano. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0.10 por hab/ano. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. no final dos anos 1990 e início dos 2000.20. e (b) valor de R$ 0. Em resumo. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Com a implementação dessa portaria. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária.

estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. disponível em: http://www. participação e controle social. 1. com participação de algumas instituições acadêmicas. enquanto acontecia o Pdvisa. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária.anvisa. no âmbito do SUS. de 14 de fevereiro de 2007).pdf 269 .052. de avaliação e o relatório de gestão.  ação regulatória: vigilância de produtos. no bojo do PlanejaSUS. de 8 de maio de 2007.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao.  construção da consciência sanitária: mobilização. O Pdvisa. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de serviços e de ambientes.gov. pesquisa e desenvolvimento tecnológico. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. Ele contém um elenco de diretrizes.Construção. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. elaborado pela Anvisa em 2007. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. 367. Para isso.  produção do conhecimento. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. O mais importante é que. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.

conforme já especificado. da seguinte maneira: 1. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita.080.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes).00 por ano. unificados nacionalmente.202.232. no valor de R$ 0. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE.252/2009. disponível em: http://www.gov. Em resumo. 1. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. de 18 de dezembro de 2007). 3. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. De fato. Com a Portaria n.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. constituído por incentivos específicos. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain.200.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. De forma semelhante. e 2. 3.scielo. são dois valores per capita diferentes. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. Entre eles. que recebem R$ 7. 2010). apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. vigente em janeiro de 2011. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. dain. de 23 de dezembro de 2008. conforme normatização específica.br/ scielo. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. saude. acesse o Anexo i da Portaria n. disponível em: http://bvsms.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). 3. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária.106/GM de 12 de maio de 2010. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar.36 por habitante/ano. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes.  Para gestão de pessoas (Portaria n. 3. por adesão ou indicação epidemiológica.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. de 18 de dezembro de 2009). e Portaria n. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010.

pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. o que pode ser proposto e por quê. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Para consolidar seus conhecimentos 1. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. de 18 de dezembro de 2009). a cobrança de taxa tem legitimidade. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. a concessão de um registro. o coração e o corpo sentem?”. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. em função de seu caráter de ação típica de estado. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. 3. mas a taxa é captada contraprestação. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente.Construção. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. 2.235. também para os Lacen. 3. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. Por outro lado. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada.

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Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. os acréscimos já têm de ser feitos. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento.9. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação.. no mínimo. a uma complementação ou a uma retificação imediata. estadual ou municipal. Como nosso foco é gestão.. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. . mal concluída a versão preliminar. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. que sempre dará margem. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. seja na esfera federal. e gestão na saúde. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. Trajetórias. De um jeito ou de outro.

pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. Ou seja. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. embora não necessariamente voluntária. ainda em 2001. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. como proteção ou como danação. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). e principalmente a tecnologia. por vezes. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. incorporação e de controle do uso das tecnologias. saúde do trabalhador.. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. em um registro em vídeo de uma de suas falas. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. em caso de ocorrência desses eventos. 278 . dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho.. determinando o cancelamento de registro. 2006).  a ambiental e a em saúde do trabalhador. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. ciência e tecnologia. a maioria das vigilâncias – e. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. que inclui o monitoramento de eventos adversos. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade.. 2006). não se restringe a ele. E. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. é ainda uma avaliação externa (PePe et al.  a sanitária. meio ambiente. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos.

Afinal. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Qual serviço. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. e muito. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . mas também de regulador. sendo mais vulnerável à subnotificação. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. como gestor do SuS. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. exerce seu papel de prestador. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar.Trajetórias. Todas as vigilâncias podem contribuir. no seu estado e no seu município. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. em especial a sanitária e a epidemiológica. Fonte: Waldman (1998). quem responde por essas ações? 3. a intervalos regulares. é de menor custo e maior simplicidade. pesquise e responda: 1. Arouca (Fundação oswaldo cruz. laboratórios e hospitais. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. que pode superar os 50%. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. na esfera federal.

2006). que engloba as vigilâncias epidemiológica.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8.. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. e aqui sistematizar. de suas trajetórias diferenciadas. grande parte dos equipamentos. desafios e perspectivas. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. artigos de uso ou aplicação médica. Medicamentos. aparelhos. diagnóstico. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. Alguns deles. sobretudo.ensp. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. ambiental e a saúde do trabalhador.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. Há. a Anvisa. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. materiais. e não um sistema. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. tratamento. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. embora formalmente instituídos. em sua trajetória. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde.fiocruz. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. a sanitária. sendo áreas onde as contradições entre capital. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. epidemiológica e ambiental. No caso da saúde do trabalhador. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. como os de vigilância sanitária. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste.

281 . Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. químicos.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. greenpeace. têm que lidar com determinantes socioambientais. Essas três vigilâncias. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento.Trajetórias. físicos. Visite também a página http://www. especialmente as políticas sociais. no caso das patentes de medicamentos. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). num contexto de desenvolvimento desigual entre países. produção e consumo. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. no caso pela sanitária junto com a ambiental. por exemplo. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. mecânicos ou ergonômicos. uma situação de monopólio pode ser criada. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). no mundo globalizado. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais.

.. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. 282 . permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias.. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. se é um produto usado nos serviços de saúde. 1996). veja agora um exemplo da vigilância sanitária. 2005 apud macHado. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. complexa. ampla. mas sim política de saúde. Como integrantes do campo da promoção da saúde. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. Quanto a isso. Se essa vigilância for assim reduzida. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. Ademais. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. pode haver convergência de interesses. em face de certas situações. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. em determinados momentos. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador.

uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. Paim. mesmo nela. 2005). segundo Freitas e Freitas (2005). Mas. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. Paim. dentre as vigilâncias. já abordada no Capítulo 7. consumidores e trabalhadores. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. é.Trajetórias. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. muitas vezes. quanto maior e melhor sua ação. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. por gestores e trabalhadores da saúde. o entendimento de participação muitas vezes é tido. De acordo com esses autores. em uma de suas vertentes. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. 1993. em tempo posterior. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes.. 2001). maiores os conflitos que são gerados. vilasBoas. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. A vigilância sanitária. teixeira. A proposta de Vigilância da Saúde. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. a modificação nas práticas sanitárias. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. tem como pressuposto. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. 1993. 283 . 1998. conforme foi visto. por seu poder de polícia administrativa. público e rural (PinHeiro et al. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos.

ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. em saúde do trabalhador e ambiental. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. também diferentemente das agências estaduais e municipais. pois é uma expressão imprecisa. costa. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. entre os atores políticos. consta apenas o termo “integral”. por seus múltiplos significados. 2003). costa. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade.Q ualificação de G estores do sus teixeira. potencialmente. nos textos legais. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. teixeira. De fato. A Anvisa é um caso peculiar. é fruto de uma reforma institucional. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. dificultam a tomada de 284 . como vimos no capítulo 8. por isso mais lento e. Cabe. entretanto. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. Se a organização institucional é frágil. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. nesta federação desigual. 2002. ruben Mattos afirma que. pois. 2003). Concretamente. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. tornando-o mais centralizado. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. evitamos usar o termo integralidade. do ponto de vista dos avanços alcançados.

Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. no SUS. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. A comunicação obrigatória por parte das empresas. apenas em alguns estados e municípios. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. contratação de leitos e de serviços. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). a notificação é obrigatória. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. em regime de CLT. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). de maneira mais ampla. A vigilância sanitária. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). limitada aos empregados do mercado formal. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). com ou sem sistema de informação informatizado.Trajetórias. Pode-se dizer. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. 2001). proposto há algum tempo. necessita de sistemas de informação fidedignos. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. 285 .

hemovigilância e tecnovigilância. produtos e substâncias de interesse para a saúde. de forma direta ou indireta. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que.360/76. com a colaboração de alguns estados. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. na perspectiva da proteção à saúde. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. 286 . como já foi visto. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. com número reduzido de indivíduos. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. Ao longo dos últimos anos. às vezes. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. em sua totalidade ou partes dele. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. sob as condições normais de uso. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. Assim. individual ou coletivamente. no seu processo de tomada de decisões. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. 1998). desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. as gestantes. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. combinados com outras intervenções. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. por exemplo. esse termo é. de modo análogo. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. de farmacovigilância. os programas. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. isto é. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. avaliação. das normas técnicas e das orientações. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. 200 da Constituição Federal de 1988. Esse controle deve incluir o monitoramento. municípios e unidades hospitalares. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. 6. estando sempre excluídos os idosos. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. respectivamente. envolva o ser humano. muitas vezes.

O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. principalmente para a vigilância sanitária. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. com visões. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. mediante metodologias analíticas laboratoriais. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. em todas as vigilâncias. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. de origens diversas. 287 . interesses e linguagens distintas. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. interferindo na saúde dos cidadãos.Trajetórias. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. Por fim. Essas atividades. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. podemos dizer que. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. Mas. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. quando necessário. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. de desvios de qualidade e de contaminantes. sejam eles biológicos ou não.

seja por meio do Projeto VigiSUS. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. 2005). negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. por intermédio dos conselhos de saúde. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. mas também de profissionais da área da pesquisa. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. HoeFel. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. por exemplo. ainda está aquém das necessidades. especialmente nas vigilâncias sanitária. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. seja por meio de repasses regulares e automáticos. variações locais que dependem do porte do município ou estado. 2004). isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. e da complementaridade das ações (aBrasco. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. da ética e da precaução. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. pela assistência. perfazendo agora cerca de 180 centros.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. em saúde do trabalhador e ambiental. 288 . Há. da transversalidade e intersetorialidade. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. portanto. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica.

sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias.. Da mesma maneira.Trajetórias. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . incipiência do componente municipal e precário controle social. A vigilância epidemiológica.. Além de um serviço federal robusto. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. Lacaz. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde.] (aBrasco. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. uma vez que. de métodos analíticos. de equipamentos e de pessoal. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. 2004). Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual.

já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. Além disso. com investidura pública. De qualquer forma. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. De fato. 290 . 2002). dos quais 59. portanto. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. Segundo esses autores.2%). macHado. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. No campo da Vigilância Sanitária. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. de modo a melhor atender às vigilâncias. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. realizado em 2004. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. já discutida aqui.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. apenas mais recentemente. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. registrou que 13. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. Constitui-se. demonstrou disparidades regionais importantes. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. especialmente a partir do ano 2000. Porto. Todavia.

desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. especialmente com o Ministério do Trabalho. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. Para consolidar seus conhecimentos 1. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. Os exemplos são muitos. pelo menos em alguns estados. o meio ambiente e a agricultura. Pinheiro et al. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. essa tensão permanece nos dias atuais. embora tenha diminuído. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. de fato. raramente são desenvolvidas em conjunto. no que tange à saúde do trabalhador.Trajetórias. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. comum a todas as outras agências. construindo. 291 . Por quê? 2. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. ações de controle de vetores. Assim. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. representadas nas linhas de tempo. Em grande parte. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. de regulação.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Lenira Zancan. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. . Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). a Política Nacional de Promoção da Saúde. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. 2003). Como enfatiza Restrepo (2001). pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. No campo da saúde pública.10. 23 apud Buss. 1920. que foram se constituindo num tempo social e histórico. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. p. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social.

br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. isto é. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. recuperação dos enfermos e reabilitação. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. que produziu a Declaração de Alma-Ata. médicos. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. No século XX. Com a transição epidemiológica. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). andrade. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. já citada. de Paulo buss. quando reordenou as funções da medicina. numa rede de relações. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. disponível em http://books. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. no período da pré-patogênese. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. com base no paradigma da história natural da doença.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. no entanto. prevenção das doenças. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. 2001). tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. em 1986. bem como centros médicos de pesquisa e formação. terciária –. meios de recreação e descanso. como: promoção da saúde. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. destaca-se o Relatório Lalonde. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. 2001. tendência.google. 2003. melhores condições de vida e trabalho. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. (2001) e Buss (2003). desenvolvimento econômico e justiça social. de Leavell e Clarck. reflexões.com. em 1978. na década de 1940. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. de helena restrepo. 2003). teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. 2006). em publicação de 1941. Buss. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. 1996. educadores e outros setores. Este documento. em Ottawa (terris. 298 . restrePo. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. organizações da sociedade civil –. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. como empresas e sindicatos. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. segundo Rootman et al. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. secundária. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois.

Naquelas relativas às políticas públicas. a integração das intervenções de saúde pública e a APS.who. das políticas públicas e as de liderança. a Promoção da Saúde entendida como política destaca.int/ whr/2008/08_report_es. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. 2008). A Carta de Ottawa. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. São as reformas em prol da cobertura universal. entre outros itens. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. 2007).pdf (versão em espanhol) 299 . segundo Kickbusch (1996.int/ whr/2008/whr08_en. da prestação de serviços. conforme pode ser visualizado na Figura 1.who. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). mais necessária do que nunca (world HealtH organization. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde.pdf (versão em inglês) • http://www. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. fundamentada na Carta de Ottawa (1986).Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. Decorridos 30 anos. A promoção da saúde contemporânea.

a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. culturais e espirituais. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços.saude. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. BRAsil. da gestão e do desenvolvimento local. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde.pdf. identifica-a com a noção de qualidade de vida. disponível em http://www.who. 1995. Para explicitação da promoção da saúde. da Atenção Primária de Saúde (1976). disponível em http://dtr2001. 2001). o debate em torno da PS recoloca. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. No Brasil. a questão dos determinantes sociais da saúde. de forma politizada. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. gov. pública. isto é. 2007). publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). Segundo a mesma autora (2007). • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). a saber: do sistema de atenção à saúde. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. em contraposição ao reducionismo biomédico. sem esquecer. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005).int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. ao mesmo tempo. que tem por base os determinantes sociais da saúde.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. desenvolvem habilidades.

visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. mais ainda. Faça correlações com suas atividades de gestão. colocando a necessidade de estabelecer 301 . estadual e municipal. 6. A um só tempo. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. de 30 de março de 2006 (Brasil. acessado em http://portal. Entende-se.gov. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal.saude. no seu território. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. n. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. Desta forma.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. saude. da atenção e da gestão.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. territórios e culturas presentes no nosso país. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. da saúde coletiva. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. disponível em http://bvsms. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. 687. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. 2006). Para praticar 1. institucionalizada pela portaria ministerial n. Segundo a PNPS. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. 2. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”.gov. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. portanto.

ramos. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. para compreender. mas requer integração de novos atores. Dessa forma. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais.. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss. 2005). O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. 2000). Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. isto é.. 302 . que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. planejar e gerir ações de PS. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. recomendamos visitar o site www. Em nosso país enfatiza-se que. fiocruz.. 2007). colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. acentuando os recursos sociais e pessoais. Pellegrini FilHo.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. assim como as atitudes físicas.determinantes. A seguir está a Figura 2.

Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. na ótica da gestão social.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. coletividades).asp . a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. município ou região. gestão administrativa. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação.pdf. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. disponível em http://portal.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”.gov. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. organizações. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações.saude. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. Dessa forma. 2000). bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. Assim. de somar às funções tradicionais.org/8_ gestaosocial. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. de ladislau dowbor. isto é. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). além de sistemáticas e relevantes. Iniquidades são desigualdades de saúde que. políticos e culturais geradores de iniquidades. são evitáveis. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. leia “Gestão social e transformação da sociedade”. disponível em http://dowbor. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. como as competências de planejamento. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. econômicos.

– eu concordo. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. 304 . o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. alguns impasses foram observados. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. ou de praças e lugares de lazer. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. Além disso. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). uma senhora de 65 anos.

as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. nos locais de atuação do tráfico. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. considerando os determinantes sociais de seu território. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. em meio a posições tão polarizadas. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. responda: 1. lá no meu bairro. negociam com o executivo e o legislativo e. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. Apesar de bem intencionadas. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. 2007. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo.

2006. Promotion & Education. Cadernos da Oficina Social. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. dc: organización Panamericana de la Salud. A saúde e o dilema da intersetorialidade./abr. 1996. 2008. Buss P. 1. m.). s.. v. rio de Janeiro. l . jan. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. de (org. Promotion & Education. edição especial. Physis: revista de Saúde coletiva.. Secretaria de Políticas de Saúde. edição especial. d.pdf>. in: CZeResNiA. 15-38. BRAsil. p. BRAsil. 557). Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). CARVAlho. CARVAlho. 3. m. A. determinantes.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. Buss P. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. rio de Janeiro. Acesso em: 5 maio 2009. ed. São Paulo: edunesp. brasília.. 1996. disponível em: <http://www. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. reflexões. A. i. disponível em: <http://www. 77-93. p. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. 306 . Washington. n. m. 2000. v. 13-65. p.. p. RAmos. 2007. i. m de. Ministério da Saúde. 2007. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. V. histórico da promoção da saúde no brasil. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. Washington. M. 2003. tendência. P. R. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança.. ARouCA. São Paulo: hucitec. 2006. KiCKBusCh. 7-12.fiocruz. 17.pdf>. Acesso em: 5 maio 2009. 2009. 687. p. 3-5. Paris. São Paulo: hucitec. PelleGrini Filho. 2007. 557). 2. v. WestPhAl. A saúde e seus determinantes sociais.. l. p. lAloNde.. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva.fiocruz. s. limA. m. rio de Janeiro: ed. Fiocruz.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l.cndss.. F. C. C.. o. (Publicación científica. A. rio de Janeiro: ed. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. n. 2001.. m.br/pdf/home/relatorio. KiCKBusCh. i. de 30 de março de 2006. FReitAs. 56-57. dc: organización Panamericana de la Salud. Buss.. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. (Publicación científica. 1. l. 15-24. Promoção da saúde: conceitos. Avanzar hacia una nueva salud pública. 2007. brasília. 2. rev e ampl. 5 maio 2005. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão. Fiocruz. uma introdução ao conceito de promoção da saúde.

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A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. de um estado. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país.11. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. Para tanto. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. [200?]. p. no Brasil. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. segundo Maria Victoria benevides.]. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão.. Lenira Zancan. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. . 2003). iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. Em outras palavras. mas a decisões políticas” (BeNeVides. inversão da lógica presente nas organizações públicas. 4). Buss.. 3. 2. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1.

conceitos. com base em uma situação descrita. 2002). convidamos você a refletir e realizar algumas questões. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. Para a reflexão proposta. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. 310 . município ou região. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. Em termos de estratégias pedagógicas. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema.Q ualificação de G estores do sus naridade. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. Ou seja. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. Seguindo o roteiro de processamento. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. 4º passo – Resumo das hipóteses. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. zancan. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. mais adequada ao seu contexto de prática. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. pois. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem.

educação. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. que convidou Paulo. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. Considere mais importante o processo de construção. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. para dar continuidade à coordenação do Gt. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. seu secretário executivo.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. com base nesse levantamento. pois cada um dos setores 311 . Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos.

A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. no caso da drogadição. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. nas relações entre o Estado e Sociedade. 2008. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . mas não existem em outros. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. durante os anos 1990. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. foram propostas mais duas oficinas. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. em especial. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. Paulo. sem clareza dos objetivos das oficinas. eu acredito que devemos envolver também outros setores. como cultura. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. entretanto. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. esporte e lazer. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas.

p. ao construir seu modelo dialógico de espaço público.br/ inovando/ • http://www. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. algumas experiências. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo.br/ obras/arquivo_152. 96). Outro apoio importante vem do Instituto Polis. Porém.org.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. acesse: • http://www. com 20 experiências premiadas a cada ano. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. e de suas demandas. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. Jürgen Habermas (1984). erros e acertos”.fgv. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. 313 Segundo hannah Arendt (1995). Em outras palavras. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).polis. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. Há. sim. até o ano 2005. disponível em http://www.org.pdf Para mais informações. muito já se experimentou. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. nessa década e no início dos anos 2000. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. em especial dos mais pobres. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. uns em relação aos outros.polis. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. O que de fato se intensifica. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. tentativas.br/ . Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde.

180). p. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. Para Putnam (2005). de outro. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. 180). Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . do ponto de vista da governança. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. 2002. público ou privado.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. facilitando as ações coordenadas. é sempre um processo interativo. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. porque nenhum ator. a democratização e o fortalecimento da cidadania. tais como confiança. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. 2002. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. p. de um lado. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria.

a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. p. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. mas não eram exercidas de fato.. programação e operacionalização [. 1997. apreendidos das experiências em curso. incluindo as associações comunitárias. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. os sindicatos e os partidos políticos de massa. todavia.. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. Nesse sentido.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. Assim. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. conduzir ao fracasso. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais.. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente.] um negociador (santana. as cooperativas.. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. grifo nosso). com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. privado e voluntário podem.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. 315 . É imprescindível. 187. os clubes esportivos. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. de fato.

portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. 1997). Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. mas também. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. define os limites do que pode ou não ser negociado. De toda forma. por sua característica horizontal. político e institucional. estados e União. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. potencialmente divergentes. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. o que você faria de diferente hoje? 316 . No âmbito interno do sistema de saúde. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. nas instâncias de pactuação entre municípios. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. para o sistema de saúde. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. convivência entre atores heterogêneos.

nas metodologias de sistematização. claramente.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. pelo contrário. 2003. contudo. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. 4. Não pela ausência de dados. Justifique sua escolha. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. 4). 317 . Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. no momento em que dela precisem (dowBor. que se encontra em https://bvc. Faça uma consulta ao site do ibGe. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. sem que haja. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. por outro lado.cgu. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. de ladislau dowbor (2003). está no ordenamento da informação. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. Segundo Dowbor: O desafio. Isso parece simples.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. não se expressam em nossos sistemas de informação. A complexidade. Para apoiar a realização desta atividade. No entanto. e bastaria usarmos o bom senso. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. p. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. gov. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação.

Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. a territorialização. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. no Pará. em Pernambuco. Nesta experiência. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. educação e trabalho e renda. A experiência de Belém. A experiência de Camaragibe. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. na perspectiva da promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. com a divisão do município em regiões administrativas. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. carro-chefe da política social do governo Lula. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades.

org. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública.pnud. com a contrapartida de manter as crianças na escola. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. segurança pública. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. profissionais da psicologia e outros. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. a partir de 1993. em 2000. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. associações de mulheres.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. desenvolvida em Volta Redonda. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. justiça. No caso de Belém. no Estado do Rio de Janeiro. assistência social. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. de 1990 a 2015. acesse http://www. hoje uma das 319 . Esta iniciativa reúne os setores da saúde. 191 países assinaram o compromisso. Para mais informações. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. que tem oito objetivos. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil.

onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. no Estado de São Paulo. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. com o Programa Integrado de Inclusão Social. Neste sentido. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. A experiência de Santo André. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. Mas não pretendemos ser exaustivos. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. 320 .

estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. Quanto aos aspectos desfavoráveis. 4. com alta densidade demográfica. 321 . Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. 2. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis.br/cepedoc. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. em São Paulo. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. asp para mais informações. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. Para Sônia Ferraz (1999). 5. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. pobreza. das comunidades e ambientes saudáveis. a Constituição de 1988. Acesse http://www. De acordo com Odorico Andrade (2006). institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. que inscreve um conceito ampliado de saúde. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. mais recentemente. cidadessaudaveis.org. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. 3. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. mobilizar os recursos sociais. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. insalubridade. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. criminalidade.

• “intersetorialidade: reflexões e práticas”. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). tendo em vista os princípios da promoção da saúde. no interior do Ministério da Saúde. elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. 322 . de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). indicamos as leituras a seguir.br). de lenira zancan (2003). Mais recentemente. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. em 1998.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. no município do Rio de Janeiro. como Manguinhos e Vila Paciência. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. do Projeto de Promoção da Saúde. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. no livro Promoção da saúde e gestão local. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde.org. 1999). a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. Campinas e Motuca (São Paulo). de Sônia terra Ferraz (1999). organizado por Ana Sperândio (2003). • A saúde e o dilema da intersetorialidade. 1999). • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. 3. Fortaleza e Crateús (Ceará). mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. 2. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. Para aprofundar o debate aqui proposto. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1.abrasco. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. e 4. caso não encontre estas referências nas livrarias. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil.

m. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. disponível em: <http://www.fiocruz. Acesso em: 29 abr 2009.abrasco.gov. Pesquise os projetos premiados. As esferas pública e privada. em geral. 1995. da Gestão Social. BeNeVides.org.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo.org. 2006.gov.inovando.ensp. o. ANdRAde. rio de Janeiro.territoriosdacidadania. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2. iniciativas e prioridades de atuação em sua região. referências no debate do próximo capítulo.polis. consulte também os sites: • http://www. org. in: AReNdt.ibge. São Paulo: Forense.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. em especial.br>.org. Acesso em: 24 abr 2009.pdf>.pnud. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www.gov.usp. • http://www. m. 1. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. V.br/ • http://www. A saúde e o dilema da intersetorialidade. l. AReNdt. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e. Qual o papel do setor saúde e. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem.asp Referências ABRAsCo.cidadessaudaveis. h.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.saude.shtm • http://www4. h. 323 .br • http://www. disponível em: <http://www. A condição humana.br/dab/caa/estudos.br/cepedoc. Atualmente. [200?].br • http://www.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos.fgvsp. São Paulo: hucitec.iea. mais recentemente. 2004. Cidadania e direitos humanos.

). p. 2005.]. Acesso em: 17 abr 2009.pdf>. 2008. os estados e a união. meNdes. São Paulo: Pólis. leVy. doWBoR.]: Abrasco. (org.. (org. R. (org).). As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. Promoção da saúde e gestão local. l. in: FeRNANdeZ. 2002. disponível em: <http://www. l. 1997.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. J. K. g. in: ZANCAN.l. CAmARgo JuNioR. 2003.fiocruz. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. P. ZANCAN. R.).. AKeRmAN. P. R. v. 2007.. in: CACCiA-BAVA et al. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. brasília: opas. campinas: [s. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). intersetorialidade: reflexões e práticas. 2004. m. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção.. (org. Physis: revista de Saúde coletiva. 1984. rio de Janeiro: tempo brasileiro. R. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. R. in: ZANCAN.cndss. e. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. (org. t. 5-16. A. n. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. Adolescência Latinoamericana. 1. brasília: Paralelo 15. p. ZANCAN. 2002. J. [S. p. rio de Janeiro: ed. FeRReiRA. n. rio de Janeiro. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. 1999. cePedoc.l. FeRRAZ. 2002. 63-76. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. sANtANA. l.]: Abrasco. FGV. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). São Paulo: hucitec.). s. 1. Buss. rio de Janeiro. 2007. C. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. A. meNdes. (Saúde em debate). Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. in: sPeRâNdio. hABeRmAs. PutNAm. v. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. J. l. et al.br/pdf/home/relatorio. Mudança estrutural da esfera pública. m. et al. J. rio de Janeiro. [S. l. 76. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. 248. 324 .n. (oRg).. 49-64. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios..

. A perspectiva da gestão social. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. fornecer o embasamento teórico. em particular nesta Parte IV. introduzida no capítulo anterior. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. com isso. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. Gestão social Gestão social é um tema recente. por meio das conquistas de cidadania. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. Lenira Zancan. Assim. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região.12. por fim. Outro trata da regulação social tardia. Pretendemos. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local.

Já Carvalho (apud maia. entre outros (dowBor. 2005). assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. através de projetos. o econômico e o social. mediados por relações de poder. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. políticos. administradores públicos. Para isso. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. de conflito e de aprendizagem”. universidades. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. sindicatos. 326 . 1999). a partir da redefinição da relação entre o político. Nesta perspectiva. Fischer (apud maia. entidades não governamentais e governos. que se constitui como um processo social. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. pesquisadores. organizações não governamentais. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. O autor propõe a articulação entre empresários. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. universidades e representantes comunitários. movimentos sociais. a partir de múltiplas origens e interesses. programas e políticas públicas.

podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. constrói-se fundada nas suas perspectivas. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. 2004 apud maia. provocada pelo desenvolvimento do capital. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. em crescente quantificação no território brasileiro. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. Porém. As práticas sociais. No contexto atual. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. marketing social. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. empreendedorismo. balanço social. 2004 apud maia. entretanto. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. no qual a realidade é gerada. 2005).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. mediados por redes ou por interorganizações. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. em vista da caracterização do projeto societário do capital. valor importante a ser vivido pela sociedade. por influência americana e europeia (landim. Desponta. são viabilizadas em nome da solidariedade. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. com o terceiro setor. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. 2005). tratadas fora do contexto societário mais amplo. 1999 apud maia. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. ação voluntária. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. 327 . responsabilidade social. como projetos. grupos e coletividades interessados.

apropriar-se dele. grupos e coletividades interessados. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. nas propostas de trabalho. Território Segundo Santos (1998). mediados por redes ou por interorganizações. deverá promover. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. o que significa entrar em campos mais complexos. Nas ciências naturais. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. intersetoriais. Isto se deve não somente ao seu interesse. Por outro lado. mas. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. então. facilitar e implementar projetos em rede. serão necessárias ações de articulação e integração. cidades e regiões. o gestor social de saúde pode. deve ter um consenso. Para implementação. um requisito-chave para a construção da viabilidade. cidadão depende de sua localização no território.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. na perspectiva da promoção da saúde. sim. interdisciplinares e participativos. Assim. consumidor. O gestor social de saúde. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 .” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. Todo local. na lógica da gestão social e no caso da saúde. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora.

A promoção da saúde em um 329 . Pessoa. sociais. ligadas à concepção de Estado). 1984 apud sales. Com as constantes mudanças políticas. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). 2006).. de modo que. 2006). ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. entre outros. 2004 apud sales. 1984 apud sales. um dos elementos principais na formação do Estado. na concepção de Ratzel. e a Psicologia. Pessoa 2006) propõe. 2006). silva. o Estado não existiria sem o território” (gomes. Costa (2004 apud sales. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. econômicas. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. ou seja. Pessoa. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. então. Assim. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. “O território era. finalmente. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. silva. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). No entanto. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. em sentido amplo. é complexa e. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. ainda.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. afirmando que os dois nascem. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. silva.. por isto. Nas ciências sociais. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. simbólico e psicológico. Pessoa. que prefere a noção de espaço à de território. a Economia. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal.]. silva. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica.

Nesse sentido. o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. destacando o ambiente das relações. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. do território. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. fazer usos da terra. 330 .. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. entre o lugar e a totalidade da cidade.. 2003. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. portanto. entre pedaço e outro da cidade. Segundo Koga (2003). O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. p. p. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista.]. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. p. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. 38). 1997. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. 55). assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. dos moradores de uma determinada localidade. 2003. 56).

331 . Por outro lado. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. Maria. Situação – Os programas de saúde. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. Para tal. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. João. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. os líderes fazem o que querem. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. não temos nem espaço para debater”. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. Tânia. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. não respondendo às nossas necessidades. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. mandam em tudo. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. presidente da Associação. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. intitulado Bairro Saudável. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. para sensibilizar a comunidade. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. nessa ocasião.

sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. que geram divergências e tensões. Para nós. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. (diretora do posto): “de fato. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. os limites culturais e as relações de poder”. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. da área da saúde pública. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. com o surgimento de novos valores. minimizando o impacto ambiental. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. por se materializarem em redes de apoio social. Para Fritjof Capra (2002). à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. pensamentos e atitudes. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. As redes unem os indivíduos.Q ualificação de G estores do sus Joana. à globalização. Para refletir com base na situação apresentada. as redes têm tido um sentido importante. Esse segmento. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . nas últimas duas décadas. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação.

As redes sociais. na comunidade em que vivem e no trabalho. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. representam “um conjunto de participantes autônomos. primeiro no âmbito familiar. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. cada pessoa. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. p. enfim. ainda. em sua localidade.. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. são mutantes. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. indivíduo. segundo Marteleto (2001.. 72). apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. não se configurando como um ato isolado. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. bem como os entraves da vida cotidiana. Para refletir como são. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. A rede social é mais que um grupo de pessoas. em seguida na escola. De acordo com a temática da organização da rede. Nas redes sociais. 2006). A autora ressalta. tem sua função e identidade cultural. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. 2006).

por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. processos e resultados.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. realizada em 1986. com a aplicação dos meios legais disponíveis. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. na Constituição Federal. E as últimas conferências nacionais de saúde. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. e que foram consolidadas na década de 1990. 334 . assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. regulação e execução das políticas públicas. avaliando os objetivos. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. da 9ª à 12ª. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. principalmente para os setores de educação e saúde. nas conferências e nos conselhos de saúde. No Brasil. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. culminando na inscrição. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social.

portanto. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde. expandir a divulgação e o uso. O controle social é. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. Nesse sentido. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. como serviços de ouvidoria e outros. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. por fim.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. acompanhamento. pela população. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 .

além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. produzindo efeitos de exclusão social. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. que. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. para o exercício da política e a gestão dos territórios. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. No que diz respeito à saúde. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. por fim. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. A partir dos anos 1980. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. impondo novos desafios. em 1978. onde fazer? no contexto atual. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. por meio de uma participação cidadã. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura.

merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). a água. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. a biodiversidade. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. fome e bem-estar social). da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. que veio ao encontro dessa proposta. Prêmio Nobel de Economia de 1998. miséria. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). a agricultura. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. organizada pelas Nações Unidas. miséria. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. economista indiano. desta forma. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. propiciar e fazer a efetiva participação social. chamou a atenção para o meio ambiente. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. criar ambientes favoráveis à saúde. 337 . permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde.youtube. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. concebendo a saúde como produção social. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. A ECO 92. Outro movimento foi o da promoção da saúde. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. social. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. ela silenciou o mundo por uns minutos. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. político e também ambiental. fome e bem-estar social. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. com a promulgação da Carta de Ottawa. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. a energia. pré-requisito para mudança. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. Neste sentido. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde.

sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. 2000. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. Neste sentido. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. Os desafios são muitos. pelo aumento da renda pessoal. na Etiópia e no Saara africano. p. juntamente com a noção de direitos e liberdade. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. em matéria de desenvolvimento local. Sen (2000) demonstra que. Ou seja. Para Amartya Sen. pela industrialização. em Bangladesh. 26). partidos políticos e outras instituições cidadãs. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. 10). “Com oportunidades sociais adequadas. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. bem como analisar catástrofes na Índia. faz-se necessário perceber que. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. pode ocorrer privação e fome. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). 338 . essa visão mais coletiva. Ainda segundo o autor. p. não há receitas milagrosas. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. 2000. como acreditam os acadêmicos. neste sentido. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. governos e autoridades.

necessidades sociais e economia. fomentar e consolidar o espírito de empresa. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. o desenvolvimento local. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. 339 .  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. como nos modelos tradicionais. financeiros etc.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. o curto e o longo prazos. técnicos. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados.).  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. levando em consideração o nível local e o global. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. Antes.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. empresariais.

é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. responsabilidade sanitária. consequentemente. evitando o desperdício de recursos públicos. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. intersetorialidade. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. Vê-se. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. público/privado. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. setor sanitário/outros setores. 340 . compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. os riscos e os danos que nele se produzem. Estado/sociedade.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. portanto. clínica/política. 11 e 12. integrada e intersetorial. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. equidade. informação. reduzindo a superposição de ações e. os outros setores do governo. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. mobilização e participação social. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. o setor privado e não governamental e a sociedade. educação e comunicação e sustentabilidade. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. 1996). persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação.

avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. negligência e violência. Assim. ortiz. 2003) é fundamental na gestão social de um território. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. ortiz. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. 1999). até 2004. vélez. beneficiou. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. vélez. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. dos custos econômicos. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. em 1998. sociais. políticos e culturais (de salazar. de salazar.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. o Programa escola de Pais (PeP). com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. mais 341 . mas genéricas do ponto de vista operacional. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. 2003). relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. 1996. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente.

o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. entretanto. in: CAttANi. A. 2006. Secretaria de Vigilância em Saúde. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. BRAsil. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. portanto. 60 p. CAPRA. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. d. não pertencendo. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. 2002. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. procediam de várias regiões do município. Ministério da Saúde. novas tecnologias de gestão – ntGs. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. F. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. A. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. por meio de observação. brasília. registro e análise. São Paulo: cultrix.). 2004. R. Além de vivências em grupo. da uFrGS. Política Nacional de Promoção da Saúde. 342 . realizava o acompanhamento de cada família. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. A. Petrópolis: Vozes. a uma comunidade geograficamente referenciada. foi surpreendido com alguns questionamentos.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. Porto Alegre: ed. 4. Referências BRAsil. 2002. (org. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. segundo metas estabelecidas em comum. ed. brasília. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. CARVAlho.

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V Funções gestoras e seus instrumentos .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Apesar desse detalhamento. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. contratar. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. Assim. as condições materiais e mesmo imateriais.13. comprar. Em geral. executar. contudo. Assim. Gestão em saúde pode ser muita coisa. de imediato. considerando objetivos e metas preestabelecidas. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. . inclusive clássicas. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. em essência. avaliar. em decorrência de problemas a resolver. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. monitorar. inclusive simbólicas. Administrar recursos. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. fazer gestão envolveria planejar. Mas será que assim estaremos. de fato. ter foco em resultados. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. desafios e necessidades de saúde para a gestão. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. reformar. além de outros. construir. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde.

fazer gestão significa identificar problemas. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. para uma pessoa adulta. com menos mortes. necessidades. infelicidades. doenças. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. queremos menos doenças. mesmo em repouso. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. Vejamos esse processo com mais detalhes. em média. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. praticamos gestão. na condição humana. Inicialmente. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. fundamentalmente. em todos os campos. Desde sempre. vida mais longa. incapacidades. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. mesmo que seja idealizada. mais qualidade de vida. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. um gap. No que tange à saúde. e isso não é pouco. dito de outro modo.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. 348 . desafios.

Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. portanto. Portanto.2%. pragmaticamente. de algum modo. com pacientes e patologias similares. uma taxa de infecção entre 3.3%.5%. por exemplo. nesse mesmo hospital. também situacional. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. ou seja. no entanto. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. os problemas dependem de cada situação. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. Agora podemos dizer que temos um problema. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. para muitos pesquisadores. por ora. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). Mas. Há problemas identificáveis pelo senso comum. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. portanto. tivéssemos alcançado. pois teríamos alcançado o objetivo. pois o problema teria se transformado em outro. O nosso real problema. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. No caso da Aids. o problema. ao menos hoje. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem.1% e 2.4% e 5. se transforma. respondemos que sim. fiquemos por aqui. que identificar problemas não é coisa trivial. Todavia. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. 349 . com as técnicas atuais. rapidamente. por identificar problemas! Mas veremos.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. seria. Fazer gestão começa. inclusive mais complexo. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. também podemos responder que não. aquela que se deveria esperar. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. O problema estaria entre a doença e seu controle.4%. uma taxa de 4.

quanto local e mesmo intraorganizacional. pensadas aqui de 350 . Fazer gestão é também saber selecionar problemas. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. de modo associado. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. Estamos falando de políticas. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. precisam estar associados a possibilidades de resolução. Assim. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. quando necessário. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. Tampouco é simples descartá-las. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. as mais ajustadas social e economicamente. e mesmo intraorganizacional. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. não é simples identificá-las e selecioná-las. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. um grupo e mesmo de uma sociedade. nacional. espontâneas ou incentivadas. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. portanto. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. As tecnologias se transformam permanentemente e. mas apenas o registramos. Não exploraremos esse ponto. Selecionar problemas de saúde e. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. Os problemas. mas com certeza elas estarão presentes. Elas encontram-se tanto num plano maior.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. para termos uma referência a mais. As complexidades. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura.

A intervenção realizada. De maneira geral. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. será à sociedade. sejam outros demandados e selecionados. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. uma rede. Com a avaliação. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. bem como aos decisores políticos. economicamente sustentável. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. 351 . como formulação e implementação de políticas. mas também como riscos em geral. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. Em última instância. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. mais uma vez. resolver ou minorar. isto é. Teremos novos problemas. os problemas que deveríamos enfrentar. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. eles serão identificados como doenças e mortes. No plano econômico. à sociedade. A informação é o principal insumo da gestão.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. sejam profissionais ou equipamentos. um centro de saúde. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. com internação de idosos –. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. Ela seria a parte mais nobre da gestão. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. executivos e legislativos. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. Naturalmente. por exemplo) e externa. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. finalmente. mas também com a organização do trabalho.

como no caso de um sistema municipal ou regional. Nesse caso. no entanto. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. confundir autonomia com soberania. uma parte fundamental. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. avaliação e correção. Na gestão da qualidade. qualquer que seja a situação. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. menos subordinação a um poder central. pois a primeira 352 . incentivos governamentais e. diríamos que a gestão assume materialidade. não se trata de um dogma. De imediato. as decisões concentram-se no nível central. Por ora. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. diretrizes. Não se deve. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. mais eficiência. em especial. sanitários. para o alcance dos objetivos. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. e Act: atuar corretivamente). No entanto. pois a própria organização (hospital. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. sobretudo. menos controle. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. Check: controlar. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. centro de saúde. execução. no caso. coletivo. A relação entre autonomia. aos gestores do sistema. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. Do: executar. No modelo tradicional de gestão. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. Na prática. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. a resolução dos problemas. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde.

Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. operando tanto os meios/recursos. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. Podemos considerar atributos a governança.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. contratos de gestão e ainda controles externos. 353 . também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. o financiamento. por vezes. prestação de contas e responsabilização. mas. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). tanto no âmbito do Estado. 3. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. a inserção no SUS. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. de modo que gerem os melhores resultados. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. quanto no da sociedade. dado que na prática são não apenas interdependentes. a tecnologia da informação. a organização do cuidado. a profissionalização gerencial. Atributos considerados para modelos de gestão 1. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. sejam conselhos superiores de administração. quanto a gestão de resultados. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. Mediante essas definições. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). 2. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). a gestão das pessoas. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. a qualidade.

gestão estratégica de rh. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. mais uma vez. portanto. logo. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. integradas. 5. com os atributos relacionados à missão da organização. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. inclusão de incentivos gerais – ambiente. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. processar e gerar informações confiáveis. sobretudo quanto a seleção. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. em conformidade com padrões. dispositivos para gestão de conflitos. 6. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica.. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. seleção e recrutamento flexíveis. 7. salários dignos. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. portanto. social etc. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). valorização permanente do desempenho. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. processos participativos. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. horários flexíveis. 354 . A organização do cuidado trata. de eficiência e qualidade. com referência de mercado. gestão de competências. dos mecanismos. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis.Q ualificação de G estores do sus 4. em tempo oportuno. desenvolvimento profissional. como os relacionados a seguir. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço.

Finalmente. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. Acesso em: jul. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar.br/index2v. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. Por isso. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. 355 .htm>. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. 2009.fiocruz. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas.proadess. disponível em: <http://www. Fonte: Pro-AdeSS (2009).cict. selecionar e resolver problemas.

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A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. como de governos para entidades sem fins lucrativos. modelagem. (iii) por incentivos fiscais. entre outras modalidades. referentes a definição de prioridades. a partir: (i) de execução direta. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. a premência no alcance de metas.14. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. tais como o seu objeto. . organização e operação do sistema de saúde. e a capacidade de regulação do estado. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS.

Portugal.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. França. Japão. fazem parte da cepal: canadá. O estudo que originou essa metodologia. desenvolvido por Mário Testa. ou seja. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. por meio de suas representações. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. A conferência de Punta del este. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. espanha. Além dos países da América latina e caribe. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. itália e estados unidos da América. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). ocorrida em 1961. reino unido. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. Países baixos. reuniu autoridades dos governos do continente americano.

social. Assim. quanto maiores os resultados obtidos. até então. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). econômico e cultural do agravo sobre a população). educação. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. Os critérios estabelecidos pelo método. publicado em abril de 1965. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. com algumas dificuldades. a opas. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. para priorização dos problemas. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. quanto menor o resultado. ou seja. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. isto é. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. maior a necessidade de priorização do problema. em última análise. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. os governos da América latina defrontaram-se. assim. definida sob a égide da eficiência. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. pelo nível de impacto ou custo individual. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. A metodologia Cendes/Opas. os planos nacionais de desenvolvimento. à época. Os três primeiros critérios têm caráter direto. habitação e reforma agrária. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). maior a necessidade de intervenção. isto é. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. À exceção do Brasil. . e o último critério tem caráter inverso.

onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. isto é. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. O planejamento e a ação são inseparáveis. estando o planejador fora da ação. Na década de 1970. Se não a preceder. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. 1993). entendida como um recorte da realidade. devido às transformações políticas ocorridas na América. mesmo quando o plano apresenta falhas. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. Surge aí uma nova concepção de planejamento. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). e c) que não existe apenas um diagnóstico. o plano é inútil porque chega tarde. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. os atores envolvidos podem extrair 360 . O contexto. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. o plano é supérfluo. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. Por sua vez. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. no qual. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. E se chega a tempo e não a preside.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. O planejamento representa um processo contínuo de construção. O planejador não tem o domínio de todos os passos. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação.

o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. Sendo assim. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. internos ou externos à gestão pública. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. ao invés de superpor-se à realidade. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. Segundo Matus (1993). a seguir. que é discrepante do “tende a ser”. Apresentamos. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. o plano não é monopólio do estado. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. não há diagnóstico único. em consequência. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. emerge dela. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. e tem um final fechado. 1993). Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. que revela o diagnóstico. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. Durante o processo de planejamento estratégico.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. há vários planos em conflito e o final está aberto. “O procedimento estratégico. todo plano é impregnado de incertezas. 1972). mas válido. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. não pode se restringir ao “deve ser”. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto.

desenvolveu. A função do governo. é agir e transformar a realidade e. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. para tanto.Q ualificação de G estores do sus essas partes. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. segundo Carlos Matus (1993). e o último vértice representa a Governabilidade. portanto. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. na década de 1990. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. visando dar direcionalidade às mesmas. uma intensa relação entre política e gestão. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). O plano pressupõe. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. ou seja. O planejador Mário Testa (1989). ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. da qual ele mesmo foi 362 .

Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. é de mudança social (giovanella. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. no início da década de 1960. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. na Colômbia. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. para Testa. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. em 1978. Na verdade. O estudo sugere a adoção de 363 . os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. só pode ocorrer a longo prazo. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. 1989). 1990). No entanto. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. para o autor. truJillo. O propósito do processo de planejamento em saúde.

podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. portanto. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. Para os autores. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. 364 . onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. Em síntese. como objeto do processo de planejamento. do ponto de vista técnico. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. um meio. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. e em particular do sistema de saúde. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. Segundo Chorny (2010). econômico. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. cultural. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. são essas características dos sistemas sociais. epidemiológico e político.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. “espaços-população”. envolve atores sociais dotados de vontade política. guardando. fragmentados e conflituosos. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. do ponto de vista político. dado o conhecimento e recursos disponíveis. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. relação com a realidade. e viáveis. entendido como prática social.

isto é.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. 1. em quatro momentos. seja um município inteiro. 3. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. 2. um estado ou até o país como um todo (teixeira. Optamos por apresentar um modelo para que você. gestor. análise de viabilidade. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. ressaltando que. tradicionalmente. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. seleção dos problemas. É o momento de agir. elaboração do plano. grosso modo. 365 . 1999). os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. em determinadas circunstâncias. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. 4.

dois professores da Harvard Business School. 366 .wikipedia. EUA. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz.png.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats).org/wiki/Ficheiro:SWot. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt.

quatro grandes estratégias podem ser identificadas. mas a organização tem uma série de pontos fortes. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . Com base na matriz da Figura 2.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. considerando:  a missão da organização (referencial).  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. Missão é a razão de ser de uma organização. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. mas com oportunidades no ambiente. Realizadas as análises acima. análises estratégicas são realizadas. atividade.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos.

esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. De maneira geral. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass).br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. as variáveis são sobrepostas. não tem uma larga tradição no Brasil. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). disponível em: http://www. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. sistemas de saúde etc. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). 368 . portanto. Quanto à análise externa. hu. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. do MS. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. Santa catarina. em 1976.). uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. em 1977. É.ufsc. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e.

levcovitz. e ainda as “estatísticas” do Inamps. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). em julho de 1982. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. ainda. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. oriundas da organização Mundial de Saúde. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. fez publicar. o governo. em especial no nordeste” (NoRoNhA. a hierarquização. às fortes resistências no interior do Inamps.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. 79). Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. leVCoVitZ. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. A programação de saúde no Brasil. 3. que culminaram com a criação. em 1981. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. Assim. 1994). uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e.046/82. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. 1994. a integração das ações. como etapa sistematizada de planejamento normativo. p. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. 1982). 369 . O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. por meio do Ministério da Saúde. 3046/82. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. Dessa forma. a Portaria MPAS n. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil.

e os de produtividade. no entanto. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). metas e recursos financeiros do SUS. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. Somente em 1986. financiamento. aos limites 370 . necessariamente. decretos e portarias de regulamentação. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. Dentre as propostas do Plano Conasp. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. planejamento. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. sob coordenação dos estados. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. A NOB 96.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. dentre outras inovações.

que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. regulação. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. controle e avaliação.101/2002. com ênfase no papel coordenador dos estados. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns.  Plano Diretor de Investimentos (PDI).Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. visando à organização regionalizada da assistência.046/82.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. A regionalização obedecia. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. 1. 3. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR).  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. 371 . redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. formados por um ou mais municípios. portanto. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. Em julho de 2002.

o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. nos dois momentos enfocados.046 da Portaria n. 3. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. “na condução das políticas nacionais. no período de 1990 a 2002. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. 399/2006. conforme definido na Portaria GM/MS n. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. em parte.046”. é o número total de consultas. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria.101. pode ser explicada.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n.046. os parâmetros relativos às consultas básicas. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. A base para a formulação desses parâmetros. Essa similitude entre os parâmetros. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. 1. 1.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. 3. em relação à urgência. 3. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção.

no Pacto de Gestão. quanto do SUS como um todo. na verdade. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. ouvidos seus órgãos deliberativos. como instrumento estratégico de gestão do SUS.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. com adoção do processo de planejamento. como diretriz do Pacto de Gestão. do nível local até o federal. ainda. do Distrito Federal e da União (Brasil. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. O planejamento. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. 373 . uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. 1991). devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. • Integração dos instrumentos de planejamento. tanto no contexto de cada esfera de gestão. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. O Pacto de Gestão faz. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. Foram considerados. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. O Pacto pressupõe. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. que devem ser consideradas no processo de planejamento. neste incluído o monitoramento e a avaliação. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. dos estados.

ampliar acesso e garantir a atenção integral. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. já previsto pelas Noas 01 e 02. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. epidemiológicos. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. sob a coordenação estadual. Plano Diretor de Regionalização O PDR. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). sociais. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. Para tanto. geográficos. médio e longo prazos. de oferta de serviços e de acessibilidade. A regionalização. e tem por objetivo promover equidade. relatórios. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. segundo critérios sanitários. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. 374 . que detalharemos a seguir. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. um dos pressupostos do SUS. d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. 2009). c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto.

375 . 2009). estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. de forma satisfatória. pelas suas características de instância regional de cogestão. A partir do resgate da regionalização. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR).Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. É nos CGRs. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. do sistema de saúde. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. como princípio organizativo do SUS. de base municipal. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR).

a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n.085. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. e a PT GM/MS n. 699/2006. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. o acompanhamento. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. referentes ao mesmo período e instância gestora.332. 3. configurando-se como a base para a execução. 3. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. 376 . relativas ao processo de planejamento. subsidiando a elaboração de um novo Plano. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. expressos em metas. para cada nível de governo. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão.

ii. Suas origens no Brasil remontam. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores.). o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). a organização do cuidado e a otimização de recursos. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. 377 . pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. Para tanto. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. como nos chama a atenção Mattos (2008). o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. sem grande relevância locorregional. no contexto da nob 96. à década de 1980. como vimos. por parte dos gestores. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. reprogramação etc. e iii. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. A dinamizadora representa a identificação. previsto no Pacto pela Saúde. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. Medina. o resultado da apuração dos indicadores. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento.

Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. BRAsil. 3 abr. R. 28 fev. 1991. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. BRAsil. BRAsil.. lei n. Diário Oficial da União. Portaria GM n. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. Portaria GM n. in: BRAsil. Portaria GM n. brasília. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde.142. 5. Constituição da República Federativa do Brasil. 5. Referências BARReNeCheA. 2006. 2007. 1988. brasília. 1987. 2002. BRAsil. BRAsil. BRAsil. 29 jan.101. de 22 de fevereiro de 2006. de 27 de fevereiro de 2002. de 26 de janeiro de 2001. universidade do estado do rio de Janeiro. divulga o Pacto pela Saúde.080. 699. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. Diário Oficial da União. 2002. 378 . da ordem Social / Seguridade. J. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. 2006. BRAsil. de 30 de março de 2006. brasília. 376. Medellín: ed. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. de 28 de dezembro de 1990. tRuJillo. brasília. 23 fev. de 12 de junho de 2002. dF: Senado Federal. Ministério da Saúde. 2002. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. J. 399. Portaria GM n. Coletânea da legislação básica. Diário Oficial da União. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. BomFim. in: brASil. lei n. BRAsil. 13 jun. Portaria GM n. BRAsil. BRAsil. 8. de 16 de fevereiro de 2007. rio de Janeiro. 95. brasília. brasília. Ministério da Saúde. p. 8. Ministério da Saúde. 2001. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. 21 fev. 1. Portaria GM n. Diário Oficial da União. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. de 19 de setembro de 1990. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. 1991. universidad de Antioquia. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. brasília. e. Ministério da Previdência e Assistência Social. 373. 1982. 48. brasília. Coletânea da legislação básica. l. constituição (1988). Diário Oficial da União. d. 2002. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. brasília.

Ministério da Saúde. 3. brasília. h. 1991. de 5 de novembro de 1996. 1985. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. n. 2005. 2008. São Paulo em Perspectiva. BRAsil. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. 24. Ministério da Saúde. mAtus. de 20 de julho de 1982. rio de Janeiro: uerj/iMS. caracas: [s. 129-153. universidade do estado do rio de Janeiro.046. Planificación. 2008. jun. C. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. mAttos. A. 2010. brasília. 2005. gioVANellA. C. Educación Médica y Salud. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. R. Portaria GM n. rio de Janeiro. Planejamento e organização da atenção à saúde. 379 . mAChAdo. Washington. 6 nov. p. C. BRAsil./nov. 29 dez. l. ene. rio de Janeiro: uerj/iMS. 2006. São Paulo. BRAsil. p. R. 1. 5. Portaria GM n. rio de Janeiro: uerj/iMS. (Série estudos em saúde coletiva. brasília. 3. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. mAttos. 2 dez. Santiago: editorial universitária.]. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva.332. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. mAttos.n. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. h. diário oficial da união. cepesc. Cadernos de Saúde Pública. Diário Oficial da União. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. A. Ministério da Saúde. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). n. 1972. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. Secretaria executiva. o plano como aposta. Diário Oficial da União. v. Estratégia y plan. de 28 de dezembro de 2006. R. [19--?].Formulação de políticas e planejamento BRAsil. V. 28-42. brasília. Ministério da Saúde. 2006. Direito universal. 4. v. Planejamento.203. v. brasília. 2. mAtus. Portaria n. 6. 1996. ChoRNy. p. Ministério da Saúde. Portaria GM n./mar. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. disciplina: Planejamento de Saúde. ChoRNy. C. 1990. 1990. BRAsil. mAtus. 1993. v. 27-51. out. n. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. (cadernos de Planejamento. 2009. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. liberdad y conflito.085. 6). 46). 2. SUS 20 anos. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. 3. de 1 de dezembro de 2006.

[19--]. m. testA. planejamento e governo. u (org. AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde. C. RelAtóRio da oficina de política de saúde. coherencia y poder en las propuestas de salud. F. rio de Janeiro: relume dumará. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. testA.. 38. 2000. brasília.]. m. n. R. Saúde Debate. São Paulo: [s. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. J.. s. 1989. planejamento e gestão. B. l. Pensar em saúde: ontermédica. rio de Janeiro. mAZZAli. v. R. l. de silVA. CARVAlho. C. p. 15-28. leVCoVitZ.).(org. n. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS. dez. p. epidemiologia e planejamento em saúde. 1994. C. m. mAtus. 1997. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. div.. V. testA. in: RiVeRA. Política y plan... AquiNo. São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo. brasília: Abrasco. rosario. mediNA. J. 380 .Q ualificação de G estores do sus mAtus. caracas: Publicaciones iveplan. teiXeiRA. brasília: ipea. 2003. NieRo. 1987. 1999. F. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 1982. Política. tAVARes. e. C. p. g. in: guimARães. 4. n. C. Saúde. estrategia. 287-303. 2. 1991. 73-111.. R. tendência em planificação. 7.. Saúde e sociedade no Brasil: anos 80.).n. NoRoNhA. m. d. Porto Alegre: ArtMed. cidadania. 2003. justiça. Cuadernos Médico Sociales. A. C. 21. J.

Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde.15. também. nos estados e nos municípios. Essas cifras demonstram que.9 bilhões (4.8% do PIB) com serviços de saúde privados. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. em montante equivalente a 3.5% do PIB. gastaram em 2007 R$ 128.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. Demonstram.5 bilhões. o que correspondeu a R$ 224. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. As famílias brasileiras. por sua vez. No entanto. . Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. o Brasil consumiu 8. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. Gastos do setor de saúde Em 2007.

00 e em 2006 ele passou a R$ 450. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. os municípios por 24% e os estados por 28%. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. Contudo. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. em 2006. 382 . de 185% e 190%. respectivamente. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. a composição do gasto público foi alterada.00 – um aumento de 125% no período.

2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. por habitante. Em suma. 2009). 2008 (BRAsil. 2008 (BRAsil. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2009). 383 .

a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. Nela estão estabelecidos. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. 29. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. ou seja. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. contudo. respectivamente. 322 do Conselho Nacional de Saúde. 322. Além disso. prevendo a carta Magna que. não foi estabelecida a fonte dos recursos. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. ocorreria a regulamentação da constituição. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. Já os estados e os municípios devem aplicar. entre outros elementos. de 8 de maio de 2003. no prazo de cinco anos. isso não ocorreu até hoje. No caso dos estados. em 2005. No caso do governo federal. 384 . devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. A Resolução n. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. Em primeiro lugar. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29.

a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. 322. 25% do iPi – exportação. A adesão às políticas nacionais. é um dos principais exemplos. do conselho nacional de Saúde (2003). desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. em 2002. Além dos recursos próprios.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. a elaboração de planos de saúde. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. 50% do iPVA. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. sendo também previstas na portaria. 385 . a seguir. Como visto anteriormente. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. de 8 de maio de 2003.

1% da população). Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”.fns. f) investimentos na rede de serviços de saúde. Além dos repasses “fundo a fundo”. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema). que.fns.Q ualificação de G estores do sus Em 2006. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde.gov. atividades.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. quais sejam: a) atenção básica/primária. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. isto é. Ao aderir a seus princípios e práticas. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. gov.3% da população) são classificados como “sem adesão”. c) vigilância em Saúde. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União.saude. gov.br.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14. d) assistência farmacêutica. Os restantes 32. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios.pdf 386 .1% dos municípios (14. e) gestão do SUS.pdf • http://www. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde.5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). ao passo que 2. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). 65. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. b) atenção de média e alta complexidade. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo.5% da população). vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.saude. serviços.

8.saude. As Portarias MS/GM n.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. 837/2009. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. a Lei n. 204/2007 e n. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. De modo geral. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação.html • http://bvsms. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. 322/2003.saude. por meio de contas bancárias específicas.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. no seu art. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . Quando da aprovação da EC 29/2000. 6º. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. igualitário e gratuito.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. dez anos depois. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal.080. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. estaduais e municipais. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n.gov.

mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). esses devem respeitar as destinações acordadas. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. do conselho nacional de Saúde (2003). Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. Afinal. 322. desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. no caso dos municípios. na forma de recursos financeiros. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. Todos esses elementos são expressos por seus preços. 388 .Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. incluindo medicamentos. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). de 8 de maio de 2003. Nos orçamentos. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. associado a controle de vetores. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução).

Estados. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. 165 389 . Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. 1986).  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. Municípios e Distrito Federal. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”.320/64 (BRASIL. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. 4. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. e (ii) aos grupos de insumos. tendo por base a classificação funcional. mediante a classificação funcional. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. As modificações introduzidas pelos arts. são utilizados insumos como medicamentos. Além disso. oxigênio e material cirúrgico.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la.

htm Por fim. por exemplo. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal. estadual ou municipal.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. especialmente de pessoal. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. a Lei Complementar n. de garantias e de contratação de operações de créditos. gov. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. 4. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. estabeleceu metas. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 .pdf e a lei n. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. inclusive com audiências públicas.tesouro. Além de prever. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. sugerimos acessar o endereço: http://www. 42/99.br/hp/downloads/ entendendolrF. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –.dataprev.gov.fazenda. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos.320/64 pode ser acessada em: http://www3.

codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. transferências.).Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. São funções a saúde. para os municípios. modalidade da aplicação (direta pelo governo. a espécie (fato gerador). inversões e amortização da dívida). Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. por oito. facultativamente. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. codificadas com dois dígitos. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). outras). atividade e operações especiais. material de consumo. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). grupos de despesa (pessoal. projeto. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. São subfunções típicas da saúde. a alínea e a subalínea. originária. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. É a base para a formulação do PPA. elemento de despesa (vencimentos. programa. sendo o sétimo nível facultativo. igualmente desmembrada em níveis. a origem (derivada. outras despesas correntes. revisitando a já mencionada Lei n. Assim. A implementação ocorreu a partir de 2010. investimentos. subfunção. 4. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. a assistência social. estados e Distrito Federal e. Assim. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. a educação e as demais áreas de atuação do governo. transferências e outras). obras e instalações etc. opcionalmente. juros e encargos. 391 .320/64. a rubrica (detalha a espécie). em 2013.

elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. o serviço correspondente foi concluído. Os fundos de saúde. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. São fiscalizados pelos órgãos de controle. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. conforme a programação. mas a despesa ainda não foi paga. 8. Para o exercício seguinte. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. Na última etapa a despesa é paga. Por ter uma contabilidade própria.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. como na educação e na assistência social. Conforme já apontado. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. Tradicionalmente. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. elas passam por quatro estágios de execução. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. 392 . 4. também prevista na Lei n. após a Constituição Federal de 1988. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. pelo Conselho de Saúde. que também efetua todos os pagamentos. a despesa deve ser orçada. logo. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. Do lado das receitas. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. portanto.320/64. Quando liquidada. A Portaria n. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. Quanto às despesas. para um determinado exercício. financeira e decisória e. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. 42/90 (BRAsil. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. A gestão por fundos. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso.

é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). Por fim. 5º e 6º. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. 37. arts. o art. 204/2007.  gratificação de função de cargos comissionados. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. 393 . art. previstos no respectivo Plano de Saúde. e  obras em construções novas. No mesmo instrumento legal.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. previstos no respectivo Plano de Saúde. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS.  servidores ativos. (iii) recursos sem movimentação bancária. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
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Sítios para consulta sobre o tema
BiReme. biblioteca Virtual em Saúde, economia da Saúde. disponível em: http://economia.saude.bvs.br/php/index.php. BRAsil. congresso. Senado. Portal do orçamento do Senado Federal. disponível em: http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. disponível em: http://www.tesouro.fazenda.gov.br/contabilidade_governamental/index.asp. BRAsil. Ministério da Saúde. contas de Saúde do brasil. disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1635. BRAsil. Ministério da Saúde. Sala de Situação em Saúde do Ministério da Saúde. disponível em: http://189.28.128.178/sage/. BRAsil. Ministério da Saúde. Sistema de informações sobre orçamentos Públicos em Saúde. disponível em: http://siops.datasus.gov.br/ CoNselho NACioNAl
de sAúde (brasil). conselho nacional de Saúde na luta pela regulamentação da ec-29. disponível em: http://conselho.saude.gov.br/webec29/index.html.

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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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18. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas.055. new York: oxford university. como excesso de oferta. proteção e recuperação da saúde. Diário Oficial da União. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. 95. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. Apesar dos avanços legais e normativos. aplicados ao acesso. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. BRAsil.Q ualificação de G estores do sus do SUS. Essa realidade gera inúmeras distorções. 2001. ed. 8. CAVe. p. Z. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. Diário Oficial da União. Isso traz sérios desdobramentos. brasília. 1990. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. 2nd. ou que apresentam baixa rentabilidade. 20 set. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. Os mecanismos operacionais da regulação. R. 2002. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. 29 jan.. que podem reforçar falhas de governo/mercado. 412 . seja de difícil condução. dispõe sobre as condições para a promoção. de 26 de janeiro de 2001. BARBosA. strategy. no tocante à regulação. 2002. BRAsil. distorcem a lógica pela qual a regulação. em bases teóricas consistentes. lei n. Ministério da Saúde. Referências BAldWiN. m. via organizações do terceiro setor. brasília. de 19 de setembro de 1990. Portaria GM n. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. Understanding regulation: theory. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. and practice.080. utilizados de forma limitada. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização.

2002. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. campinas. C. Ministério da Saúde. london: McMillan. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. s. 2005. V. p. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS.). institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. 2. de 22 de fevereiro de 2006. RiBeiRo. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. R. B. B. BRAsil. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2 ago.. in: NegRi. cealag.559. s. K. Afinal. 28 fev. rio de Janeiro. 23 fev.php?id _artigo=3424>. 373. ed. Ministério da Saúde.. FleuRy. 1997. 2006. Economics of health care financing: the visible hand.org. di gioVANNi. recife: Facepe. J. 2003. Diário Oficial da União. in: FleuRy. 2005. brasília: unb.. Madrid: european observatory on health care Systems. Portaria GM n. m. (org. 2001. d. 1994. Fiocruz. B. (org. jul. p. 1. v. Brasil: radiografia da saúde. 409-443. F. mAChAdo. brasília. ViANA. l. FARiAs. (org. disponível em: <http://www. s. Regulation in health care: a basic introduction. 2009. geRARd. 2. Saúde e democracia: a luta do cebes. São Paulo: lemos editorial. in: NegRi. m. BRAsil. n. p. R. FiANi. guRgel JuNioR. unicamp. FARiAs. Diário Oficial da União. Fundação oswaldo cruz. Regulação em saúde. F. rio de Janeiro: ed.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. 2001. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. 2009. 505-526.abrasco. de 1 de agosto de 2008. 413 . p. d. Acesso em: 20 maio 2009. d’A. l. São Paulo: Sobravime. 2003. WAlshe. sANtos. Portaria GM n. K. 81-105.. s. 399. in: FleuRy. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. et al. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). regulação e contratualização no setor saúde. 2007. 2008./dez. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. guRgel JúNioR. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. s. A. g. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil.). de 27 de fevereiro de 2002. mulleR. CostA. brasília. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. Diário Oficial da União. doNAldsoN. A.). 2002. g. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social.. Instituições regulatórias. recife. brasília. g. campinas: instituto de economia. 2004. Ministério da Saúde. 11-57. Busse. 13. C. Portaria n. brasília.

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e. para a prestação de contas (wortHen. por sua vez. regulação. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. 2002). Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. situar o M&A no SUS. sobretudo. o que. nas três esferas de governo. . desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. considerando suas possibilidades e limitações. a avaliação como um processo social. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. sanders. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. por último. financiamento. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). coordenação. e prestação direta de serviços de saúde (souza. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde.17. abordar o M&A na atual conjuntura da política. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados).

2004). Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. centrada na descrição da intervenção. programas. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. marca o surgimento da avaliação de programas. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões.  a segunda (1930-1967).  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. políticas. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. mas sim complementares. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação.

na visão de Last (1988). se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). não explicita esse aspecto nessa definição. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. acompanhando procedimentos. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. e não no processo. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. dos resultados e do impacto de uma intervenção. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. não existe distinção. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. entre monitoramento. afinal. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. 417 . tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. monitorização e monitoração. ou seja. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. na realidade. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). segundo o Dicionário Aurélio (2009). sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. não chega a fazer referência à intervenção. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. Mas. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos.

Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. 2010). para o exercício das funções gestoras priorizadas. numa perspectiva de institucionalização do M&A. importante elemento de definição das prioridades. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. 418 . camPos. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. e o processo de feedback. Nos últimos anos. elementos que representam a linha de chegada almejada. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. tem se investido. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. ou seja. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. nas três esferas de governo. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde.

em suas diferentes esferas de atuação. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). De um modo geral.gov.aids. a regionalização. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. 2008). que dimensionam os problemas de saúde na população.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www.br/monitoraids.. sejam eles de âmbito nacional. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. o MONITORaids (www. a descentralização.gov. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais.br/monitoraids). representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. gov.isaude. a programação. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais.. direções regionais de Saúde. objetivando avaliar o planejamento. como o Pacto pela Vida. o financiamento. 2006). como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. a regulação. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. 2008). sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. sejam eles públicos ou institucionais. SisMasus está disponível no site http://www. 419 .. Este sistema. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. Por último. ou internacional.aids. da integralidade e da equidade. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde.sp. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade.

Usualmente as avaliações são mais complexas. contudo. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. conforme apresentado por Worthen. a qualidade. serviços. de forma a reduzir incertezas.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). estabelecimentos. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. 710). melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. características e efeitos de programas para uso de interessados. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. do objeto em questão. sistemas e políticas) a ser avaliada. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. isto é. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. é claro. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. dependendo. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. ações. p. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. da intervenção (tecnologias. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. Sanders. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. a utilidade.

coerentes com os princípios do SUS. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. desde a criação do SUS. Ao tratar da institucionalização da avaliação. mas. é uma ferramenta não só de mensuração. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. que podem ter campos de julgamento diferentes. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. 421 . que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. Afinal. sobretudo. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. sobretudo. de negociação permanente. que estão devidamente fixados à primeira geração. No Brasil. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. em particular na atenção básica. permitindo aos diferentes atores envolvidos. de descrição e de julgamento.

além de descrever os processos operativos de uma intervenção. do que propriamente em pesquisas avaliativas. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. Num contexto mais atual. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. resultado. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. sem deixar de contemplar o contexto. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). 2003). Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. atividades. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. 422 . está mais ou menos articulada com a gestão. para que. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. como. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. provêm informações úteis para formulação de políticas. avaliação operacional). impacto) e seus efeitos. produto. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. As avaliações. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. Em síntese. inclusive os financiadores. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. contudo. para quem.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. em algumas situações. Segundo Figueiró. Afinal. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. e aprimoram o processo de tomada de decisão. Em geral.

Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. não se pode perder de vista que. Até porque. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. no Relatório Anual de Gestão. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. definição de tipos de abordagens. como instrumento de suporte à formulação de políticas. Além disso. que se materializa no Plano de Saúde. Para Medina e Aquino (2002). por meio de melhor registro de dados. conforme enfatizado por Hartz (2002). na Programação Anual. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. no mínimo. definição de propósitos e de recursos. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. do seu ponto de vista. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). no Plano Diretor da Regionalização (PDR). A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. 423 . exige. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. na gestão em saúde. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. Porém.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos.

indicando a necessidade de articulação entre elas. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. os indicadores de desigualdades e iniquidades. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. da subjetividade e da micropolítica. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. do conflito. de ações intersetoriais. entre outros. em diferentes áreas da saúde. abertos às dimensões da ética. 2009). que têm como objeto a gestão em saúde. quantitativos e qualitativos. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. 2009). Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. culturais.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. de determinantes da saúde. Hoje. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. em relação à M&A. como no caso do Sispacto. ambientais e de participação social. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. santos. 2007). ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. produziram um aprendizado 424 . Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. Na visão de Schneider (2009). possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos.

Revista de Saúde Pública. 2006. l. rio de Janeiro. in: mAttA. No que tange às limitações. 2007. como na utilização dos achados advindos desses processos. A P./jun. CRuZ. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. p. recife. g. A.3. sANtos. 2. (org. p. 425 . o que define uma avaliação orientada por indicadores. C.11. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. m. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. m. BRAsil. et al. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. 40. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. Referências BARBosA JuNioR. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização.). n. 221-224. abr. P. Revista Ciência & Saúde Coletiva.. 3. n. A. São Paulo. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. set. 2003. Avaliando a institucionalização da avaliação. ou seja.. Ministério da Saúde. abr. v. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. m. A definição dos indicadores. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. V. v. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. 267-284. 94-100. p. CoNtANdRioPoulos. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. 2006. e. a não cultura de planejamentos estratégicos. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. 705-711. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. mouRA. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação.

abordagens e estratégias para a avaliação em saúde.). F. 7. q. Z. Avaliando o programa de saúde da família. A dictionary of epidemiology. m. 7-26. 3.worldbank. newbury Park: Sage Publications. A. n. v. 431-441. l.pdf>. 29-35. p. v. et al. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. FRiAs. 7. e.). J. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. C. P. disponível em: <http://siteresources. 1990. 21. Fourth generation evaluation. 2004. e. p. silVA. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. hARtZ. São Paulo: Páginas e letras. 4. São Paulo: Gente. rio de Janeiro: Medbook. 2005. conceitos. V. NAVARRo. s. 26. Salvador: edufba. 317-321. m. v. 3. e.. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. jul. l. silVA. Revista Ciência & Saúde Coletiva. WoRtheN. FoRmigli. 3. rio de Janeiro./set. Z. l. B.. p. g. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). n. in: sousA. 2008. new York: oxford university Press. o objetivo. A. V.). FigueiRó. B. oliVeiRA. london: Sage Publications.. A. e. l. v. et al. 1079-1095. l. g. (org. n. 2009. PAttoN. 419-421. dez. 2004. sChNeideR. CAmPos. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. rio de Janeiro. (org. t. V. et al. p. et al. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. n. São Paulo: hucitec. recife. 2010. Divulgação em Saúde para Debate. FelisBeRto. Avaliação de programas: concepções e práticas. in: lAst. p. 2010. in: WoRtheN. v. mediNA. 2002. m. (org.. WAldmAN. m. R.. s. 292 p. p. FitZPAtRiCK. 2002. p. A. e. (org. 2000. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. g. y. Acesso em: 25 set.. 6. 33-58. rio de Janeiro.. 7. liNColN. 426 . Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. 2002. A.). os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. Os sinais vermelhos do PSF. guBA. m. in: hARtZ. heimANN. 1998. et al. C. J. hARtZ. Qualitative evaluation and research methods. rio de Janeiro: Fiocruz. n. guimARães. n. 1988. sANdeRs. (org). Cadernos de Saúde Pública. i. A. m. m. m. 1989.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. rio de Janeiro. m. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. Revista Ciência & Saúde Coletiva. in: sAmiCo. J. Z. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. souZA. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. m. A. B.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. m.. A... Informe Epidemiológico do SUS. AquiNo. 3. 2010. C. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal.

Apêndices 427 .

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Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. isto é. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. além de sua utilização na área da saúde. dos tribunais de contas. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. na aplicação de qualquer função gestora. desenvolvidas pelos estados e municípios. . como dados de morbimortalidade. As informações relativas às ações de saúde. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. de toda a sociedade. de formas de financiamento e aplicação de recursos. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. de monitoramento de programas etc. com o objetivo de obter. pelos gestores das três esferas do SUS. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. existe a necessidade de informação. servem de base para ações do Ministério Público. os quais. de forma regular. estaduais e pelo Ministério da Saúde. das casas parlamentares. enfim. de capacidade instalada. em 1975.

idade gestacional. em todas as unidades federadas.br/catalogo/sim. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios.gov. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. sexo. tais como tipo de parto. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde.gov. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento.datasus. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. a partir de 1990. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992.datasus. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito. endereço. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. gradualmente. 430 . As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde.br/catalogo/sinasc.htm. número de consultas pré-natais realizadas etc. peso etc.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO).htm. sexo. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS.

A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. Foi implantado. ao trabalho. quando foi criada.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. a partir de 1993. 2006). estados e Distrito Federal. 431 . à escolaridade. à renda. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. strictu sensu. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória.br/sinanweb. dentistas etc. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). de 09 de março (Fundação nacional de saúde. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. nos níveis municipal e estadual. gradualmente. 073. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. e. segundo a natureza da notificação. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios.saude. sejam eles agentes comunitários de saúde. 1998). Foi implantado em 1998. médicos. mas somente em 1998. pelo Ministério da Saúde. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. que constituem uma das parcelas do PAB variável.gov. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. sua utilização foi regulamentada. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. dentre outros. 05. em função delas. enfermeiros. que assumiu essa atribuição. pela Portaria Funasa/MS n.

Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004.datasus.gov. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas.br/sisprenatal/sisprenatal. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. gov. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).htm.saude. A despeito da potencialidade do sistema. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde.pdf.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 .

br/ vigilancia/mortalidade.gov. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados.inca.inca.br).inca. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.gov. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer. gov. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos.pdf • http://www. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.gov.gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.gov. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos). e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico. tais como: (a) número de diabéticos.inca.inca.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.html • http://www. na opção Siscam. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais. (b) número de hipertensos.datasus.br/ vigilancia/morbidade.inca. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus.gov.inca. criado em 2002. e (c) número de diabéticos com 433 .gov.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. acessando os sites: • http://www. órgão responsável pela coordenação dos sistemas.br/ vigilancia/incidencia.html • http://www. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes. A partir de setembro de 2002.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).br/publicacoes/ consensointegra.pdf • http://www. prevenção e tratamento do câncer.br • http://www.pdf • http://www.

O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. isto é. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. 376. 434 . tipo de cadastro. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local.br. os gestores podem fazer o download do sistema. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. 2000a). resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. Por meio do site http//hiperdia.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). Assim. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. equipamentos existentes. de 03/10/2000 (Brasil. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados.datasus. tipo e risco. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. estrutura física específica para a assistência à saúde.gov.

deveriam estar registradas no Cnes. Todas as unidades. cobertura. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. ou seja. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). com base na análise de dados como: principais agravos de internação. oferta de serviços. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento.datasus. para faturar. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. dentre outros. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA.gov. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. armazenado no DATASUS. a cada comparecimento a uma unidade. tipos de atendimento prestados etc. referentes a recursos humanos. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. A despeito da sua finalidade inicial. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento.br. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. vários procedimentos. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente.

agrupados por segmento corporal/aparelhos. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . como as unidades ambulatoriais. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. ou seja. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. também armazenado no DATASUS. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. às Secretarias Municipais/Estaduais. Os procedimentos de internação eram todos codificados. também deveriam estar cadastradas no Cnes. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. As unidades hospitalares. o somatório das atividades profissionais. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal.

assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. o que ocorreu no segundo semestre de 2007.gov. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. Em janeiro de 2008.gov. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. e pesquisar dados. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. posteriormente. devem ser importadas as tabelas. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. isto é. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. deve ser executado o aplicativo Sigtab.br. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. também desenvolvido pelo DATASUS.br. Medicamentos e Órteses. havendo variação apenas da forma de informação gerada. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH.datasus. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. desenvolvido pelo DATASUS. Após o download. compondo uma AIH ou por meio de BPA. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. Para tanto. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema.datasus. ou seja.exe e. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. tais como: CID principal e secundário. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS.

Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. ao final de 2004. respectivamente. com base em dados de receitas e despesas em saúde. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. os 26 estados e o Distrito Federal. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. Pelo disposto na EC 29. esquematicamente.gov. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. 29. de setembro de 2000. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. 322/2003.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. 2000). no que se refere à ec 29. 438 .php. Por isso. corrigida pela variação nominal do PIB. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil.datasus. transmitidos anualmente pelos municípios. 2002). Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. A resolução n.

gov. em parceria com o DATASUS. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. desenvolvida em 2002. município e Brasil.cfm?idtxt=24472&janela=1. e os módulos de regionalização. A Portaria n. estabeleceu os objetivos.101/portal/ saude/visualizar_texto.br). Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. federal e estadual. unidade federada. A versão atual do SISPPI é modular. 2002). já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. regional e de monitoramento. isto é. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. organizadas por regiões.saude. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. É importante ressaltar que. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis.28. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações.128. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. 1020/GM. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor.

FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). Acesso em: jul.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. Portaria n.datasus.gov. Diário Oficial da União. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. 14 set. Portaria n. Diário Oficial da União. 39. p. operadoras e planos. brasília. Diário Oficial da União. 160. 22 fev.br.ans. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. Ministério da Saúde. 2009. Portaria n. 5. BRAsil. de 13 de setembro de 2000. 322. brasília. 1. 156. 26. 34. 1998. 2000. de 3 de outubro de 2000. 73. Diário Oficial da União. imunizações. pagamentos e transferências financeiras federais. assistência e morbidade hospitalar. 5 jun. É possível fazer o download desse caderno no site www.saude. 35. 19. 1. Diário Oficial da União. brasília.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. saneamento. BRAsil. assistência ambulatorial.020. suas características individuais como sexo e faixa etária. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. de 8 de maio de 2003. p. disponível em: <http://bvsms. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. brasília. Secretaria de Vigilância em Saúde. nascimentos.html>. anualmente. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. a saber: demografia. mortalidade. de 21 de fevereiro de 2006. resolução n. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. atenção básica. brasília. 2003. de 31 de maio de 2002. Referências BRAsil. p. Portaria n. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. 20 mar.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. Nesse mesmo link. BRAsil.gov. 4 out. p. no link Informação em Saúde Suplementar. 2000a. define doenças de notificação imediata. Secretaria de Atenção à Saúde. emenda constitucional n. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. brasília. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). Altera os artigos 34. 09 jun. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Contém diversos tipos de indicadores. p. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. 440 .htm. 376.gov. 2002. local de residência por unidade federada. 29. de 9 de março de 1998. 2006. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde.

Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). abordaremos as “definições para tabulação”. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. inclusive no que diz respeito à CID. . Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin.datasus. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. A seguir. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. que serão nosso objeto em outro texto. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. Como toda informação. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. ou em uma base residente. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. instalada em um computador qualquer.gov. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. entre outros. procedimento realizado etc. TabNet. bem como as bases de dados que ele utiliza. Uma vez instalado. Essas informações podem ser acessadas via web. utilizando o programa TabWin.

mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. 442 . para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. o programa não roda em computadores Macintosh.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin.

Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. 443 . Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.

Dentre essas opções. ao ser acessada. em primeiro lugar. mostra uma descrição breve do TabWin.). é a de Download Programa. baixar o manual do programa em pdf. também. você deve navegar pelas abas. filzip ou equivalente. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. Com calma. como trabalhar com mapas etc. Escolhemos a última das opções ofertadas que. Cadernos de Informações em Saúde etc. 444 . conhecendo um pouco da construção do programa. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet.zip (Figura 5). winrar. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. usando um descompactador como o winzip. a que nos interessa. posteriormente. Pode ser útil. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35.

Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS.zip Fonte: dAtASuS. Ao clicarmos no nome do arquivo. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6). 445 . Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.

Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. O seu programa aqui já está pronto para ser usado.exe. Ao abrirmos essa página. Ao clicar no ícone. Isso nos leva ao segundo tópico. podemos abrir o programa pela primeira vez. Feito isso. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. por meio dos “arquivos de definição”. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS.

Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. por exemplo. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. Atualmente. tab_sih_2009_12. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. em seu computador. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. usando a barra de rolagem. Uma vez descompactados os arquivos de definição. como. para alguns desses sistemas. O próximo passo é a importação da base de dados. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. o arquivo traz sua data de emissão. De início. pela data da versão disponível para download. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. Dessa forma. À medida que o tempo passa. você poderá visualizar todas as definições disponíveis. Assim. com a data de competência para uso daquela definição. há mais de um arquivo de definições. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. se temos a mais recente ou não. Fonte: dAtASuS. que se encontra um pouco mais abaixo.exe.Apêndice B Observamos que.exe. que introduziu a Tabela Unificada.exe. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. salvando-o em nossa pasta. e assim por diante. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. arquivos 447 . como a efetuada no final de 2007. o arquivo disponível será atualizado. ao descer na tela. para podermos abrir os dados corretamente. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08.

Em geral. 448 . seria rdsp0812. se fosse de São Paulo. Exemplo: estado do Pará. teremos a página mostrada na Figura 10. O link Serviços.dbc. pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. é o que buscamos. e assim por diante. Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês).dbc. Figura 9 – Página inicial do DATASUS. link Serviços Fonte: dAtASuS. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo.dbc. dezembro de 2008. aí ofertado em primeiro plano. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). estará disponível no arquivo rdpa0812. Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). Ao clicar no link.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios.

Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e. por meio do link SIHSUS reduzida. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS. 449 . temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar.

Q ualificação de G estores do sus Escolhemos o estado. mês e ano a ser acessado Fonte: dAtASuS. 13 e 14). 13 e 14 – Telas para seleção do estado. um de cada vez. Figura 15 – Tela com arquivos disponíveis para download Fonte: dAtASuS. salvando-os na pasta TabWin. 450 . E então podemos escolher os arquivos para download. Figuras 12. o mês e o ano desejados (Figuras 12.

no centro da parte superior. 451 .Apêndice B Sistema de Informações Ambulatorial (SIA) Os arquivos a serem lidos são os de Produção Ambulatorial PA(UF) (ano/mês). Para obter esse arquivo. Escolhemos esta tela e entramos na página que buscamos (Figura 17). dezembro de 2008.dbc. se fosse de São Paulo. estará disponível no arquivo papa0812. Figura 16 – Tela para acessar o SIASIH por meio do Acesso Rápido Fonte: dAtASuS. dbc.dbc. em qualquer página do DATASUS há uma janela de Acesso Rápido. Quando abrimos as opções com o cursor. seria pasp0812. entre outras é oferecida SIASIH (Figura 16