Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. segurança do paciente e atendimento domiciliar. . Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). trabalha nas áreas de ensino. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). mestre em saúde coletiva.Victor Grabois (Organizador) Médico.

................. Regina Lúcia Dodds Bomfim...................Sumário Prefácio ........................................................................ Gestão do cuidado ....... Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana..................... 13 Apresentação ......................... Luciana Dias de Lima..................... histórico do sistema de saúde............................. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6.................... Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7..... organização da atenção ............................... Victor Grabois.............. proteção social e direito à saúde ..... construção.... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G.............. o coração e o corpo sentem?........................ 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1............ desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde ... Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ........... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4............. 21 Marly Marques da Cruz 2.... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ....................... Lenira Zancan...................... 47 Cristiani Vieira Machado............... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ......................................... da Costa Reis 9.............. 75 Cristiani Vieira Machado...... 277 Marismary Horsth De Seta...................................... 93 Roberta Gondim............................. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ..................... Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G......................... 35 Marly Marques da Cruz 3................... 297 Maria de Fátima Lobato Tavares......... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.................................. da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10.............. Lenice G....................... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho .. trajetórias.................................. 121 Rosana Kuschnir................................. 193 Marismary Horsth De Seta. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8................................ concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde .............................................................................................................. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5.................................... 199 Marismary Horsth De Seta............

................ 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16.............. Lenira Zancan.... 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14............. 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15.... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17..................................... 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS .................................... 309 Lenira Zancan..............................................................................................................................................................11........... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ........... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS.......... Gestão em saúde: uma abordagem introdutória.................................. Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ..................................................................... Formulação de políticas e planejamento........................... 325 Rosa Maria da Rocha... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde.............. 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas.................................. Antônio Ivo de Carvalho.................. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13.......... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde. 399 Sidney Feitoza Farias... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12.................................................. 473 ............................... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ...............................

Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. que. A complexidade dos processos de gestão. regional e nacional em saúde. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. previamente pactuados no âmbito federativo. próprios de um sistema de saúde descentralizado. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. em especial no campo da gestão pública em saúde. no seu conjunto. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. devem ser . O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. Para tanto.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde.

próprios da política nacional de saúde. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. no campo da qualificação da gestão do SUS. Em 2008. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. tende-se a pensar caminhos. como segunda edição do livro didático do referido curso. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . Sendo assim. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. nesse cenário. em última instância.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza.

Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. individual ou coletivo. suas bases históricas e conjunturais. seus processos decisórios. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. seus instrumentos. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . há de ser coletivamente implementada. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. diretrizes e normativas. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. Com isso. sejam elas de caráter técnico ou político.

contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. A Parte II. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. conceituais. “2. Gestão do cuidado”. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. A Parte I. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. apresenta um breve panorama das bases históricas. está estruturado em cinco partes. a saber: atenção à saúde. vigilâncias em saúde. afinal. em volume único. de construção coletiva e participativa. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. Essa iniciativa. promoção da saúde e desenvolvimento social. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . Ao longo dos capítulos. e “6. proteção social e direito à saúde”. O livro. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. porque. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. por corresponder a uma área de prática. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. “5. Três capítulos compõem essa parte: “1. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. Dessa forma. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. é iniciada com o relato de um caso. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. as Partes II. “3. Histórico do sistema de saúde. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades.discutidos e criticamente analisados. “Gestão da Atenção à Saúde”. Organização da atenção”. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”.

estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. Capítulo 15. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde.de sistemas e de serviços de saúde”. e com o Capítulo 9. sanitária. Capítulo 14. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. ambiental e do trabalhador. e “12. neste livro. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. Contudo. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. optou-se por um recorte possível de funções. com o Capítulo 8. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. não é o único. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. descrito a seguir. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. “Trajetórias. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. A Parte V. mas sem perder de vista que esse recorte. “Funções gestoras e seus instrumentos”. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. “Construção. algumas vezes. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. Capítulo 16. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. “Formulação de políticas e planejamento”. decidimos pela inclusão. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. “11. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. 17 . de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. aqui tratadas como funções gestoras. reconhecemos que. Na Parte IV.

descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. Os Organizadores 18 . que é um sistema de tabulação de dados. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. Por fim. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo.

.I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. posteriormente. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. mas não são tanto assim. Essas questões podem até parecer muito óbvias. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. o segundo diz respeito à determinação social da doença.1. na realidade. procuramos trabalhar com atividades que. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. fazer uma aproximação com os conceitos e. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. doença e cuidado. Vamos ver por quê! .

Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez.. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados.. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. procurando ser o mais fiel possível. 22 . utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos. depois de realizar as entrevistas. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. Você quer saber como? Então vamos lá.

traziam uma nova forma de compreensão da doença. para reatar o enlace com as divindades. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. e a religião. também na Antiguidade. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. nesse caso. 2004). doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. 23 . Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. doença e cuidado da atualidade. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. processos liderados pelos sacerdotes. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. De qualquer forma. Além disso. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. sendo requeridos. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. buscando indicar. sempre que possível.

Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. corpo este tido como uma totalidade. o clima. a doença é resultante do desequilíbrio deles. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. 2004). A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos.C. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. predominante na atualidade. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. significa a busca pela saúde que.C. na concepção hipocrática. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal. 24 . condução do pensamento de forma ordenada. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. 2004). De acordo com tal visão. os insetos etc. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. Cuidado. que ocorreram a partir do século XVI.). é fruto do equilíbrio dos humores. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. terra. partindo do simples ao mais complexo. nesse caso. tais como: os astros.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores.C. Saúde. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las.). em última instância. teoria a qual defendia que os elementos água.C. Hipócrates (século VI a. bem como para a saúde e a doença.

reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. o médico. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo.. está focado.].Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. isolado e ter suas características estudadas. pobreza e frequência de doenças. cléroux. O modelo biomédico focou-se. e a doença. e o homem era o receptáculo da doença. em que o homem é visto como corpo-máquina. Numa perspectiva crítica. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. 25 . cada vez mais. 2004). Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. O cuidado. que poderia ser identificado. 1982 apud HerzlicH. como mecânico. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. na concepção biomédica. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas.. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. o defeito da máquina. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. 2002). Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. que foi a primeira proposta de explicação. dentro dos parâmetros da ciência. no controle dos corpos. segundo Foucault (1979). no controle do espaço social. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária.

num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. 2002). 26 . de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. esta repercute e atinge as demais partes. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. de tal forma relacionados. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. Segundo essa concepção. 1978 apud almeida FilHo. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. Ou seja. é entendido como “um conjunto de elementos. rouquayrol. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. Ou seja. O sistema. neste caso.

p. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. 2002). no ano de 1976. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. até as alterações que levam a um defeito. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. invalidez. clark. também considerado período epidemiológico. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. recuperação ou morte (leavell. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. passando da resposta do homem ao estímulo. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. rouquayrol. 49). O primeiro. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. do hospedeiro e do meio ambiente. De acordo com o apresentado na Figura 2. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). 27 . rouquayrol. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. diz respeito à interação entre os fatores do agente.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. 1976 apud almeida FilHo. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. 2002. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade.

e disponível em: http://www. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. como interromper a transmissão. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. desde a plantação até ser jogado fora. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui.com. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. em termos de recursos e ações. br/coments. do ponto de vista analítico. de 1989.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. econômicas. políticas. 28 . pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. socioculturais. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. psicológicas. dirigido por Jorge Furtado. enfim. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. de um grupo social ou de sociedades. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. ambientais. do processo saúde-doença.asp?cod=647#.portacurtas. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). evitar o caso e promover vida com qualidade.

tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. de 19 de setembro de 1990. o lazer. foi redefinido em 1948. 8142. 8. é o resultado. de um conjunto de determinantes históricos. nesse caso. 1993). como “estado de completo bem-estar físico.080. A ênfase. entre outros. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. o acesso a bens e serviços essenciais. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. Nessa trajetória. econômicos.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. a alimentação. a moradia. de dezembro de 1990. a educação. o trabalho. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. em dado momento. Art. e é complementada pela Lei n. individual ou coletiva. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. está no estudo da estrutura socioeconômica. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). o saneamento básico. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). procura ir além da apresentada pela OMS. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. 1990. ao se mostrar mais ampla. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. mais abrangente. a renda. 3). cada situação de saúde específica. o meio ambiente. culturais e biológicos. sociais. 29 . o transporte. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. mental e social”. n.

Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. realizada em 1986. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. disponível em: http://www.org. “Gestão da atenção à saúde”. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. Na perspectiva da promoção da saúde. [199-]). determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. a saúde. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. 30 . apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. Na atualidade. “concepções de saúde e doença”.abrasco. variando conforme os tempos. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. os lugares e as culturas. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. muda a concepção de saúde. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. Conforme discutido desde o início deste capítulo. a doença e o cuidado são determinados socialmente. Por isso. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). “Promoção da saúde e desenvolvimento social”.

A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. Cabe destacar que promoção da saúde. considerando aspectos de acesso.scielo. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. disponível no site http://www.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. visto que ações de promoção visam interferir neles. Esse é um ponto crucial. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente.br/pdf/csc/v5n1/7087.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. muitas vezes. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. 31 . em última instância. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. promover a vida de boa qualidade. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). Para praticar leia o texto de Paulo buss. como apresentado por Buss (2000). já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. a organização de ações intersetoriais. para a adoção de hábitos saudáveis. o que vai implicar. com métodos e enfoques apropriados.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. de modo que possam identificar aspirações. Promover saúde é.

Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. n. Ao final deste capítulo. 1-11. Z. 20 set. jan. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil.action>. RouquAyRol.. 8. em que indivíduos. 1990. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. ed. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. lei n. disponível em: <http://www6. 1988. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. A. disponível em: <http://www.055. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.planalto.senado. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Acesso em: 2 fev. 1. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. Referências AlmeidA Filho.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. constituição (1988). Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. rio de Janeiro: Medci ed./jul.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. N. 2002. brasília. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista.htm>. dispõe sobre as condições para a promoção. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. 2005. 27-64. Pelo que foi apresentado neste capítulo. BRAsil. 11. Acesso em 2 fev. São Paulo. dF. 18. BRAsil. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. BARRos.gov. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. p. proteção e recuperação da saúde. 3. 32 . p.gov.080. 2002. brasília: congresso nacional. C. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. doença e cuidado. 2005. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. J. m. p. v.

1990. P. lei n. Z. 1982. rio de Janeiro. 4. v. P. 5. n.142.action>. 2005. 25-32. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2004.senado. v. 33 .Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. Microfísica do poder. Adelaide. Ministério da Saúde. 1986. 25694. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. São Paulo: cultura.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. de 28 de dezembro de 1990. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. 2000. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. 1993. 10. l. CAPRA. p. Epidemiologia e saúde. 163-177. dF. Concepções de saúde e doença. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. 1990. Acesso em: 2 fev. C. C. 1. Physis: revista de saúde coletiva. Buss. CAstellANos. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. brasília. p. 383-394. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. heRZliCh. miChAel. v. m. sABRoZA. 1979. disponível em: <http://www6. O ponto de mutação. Mimeografado. in: BRAsil. p. RouquAyRol.gov. Promoção da saúde: cartas de ottawa. p. n. 31 dez. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. F. FouCAult. [199-]. 8. Carta de Ottawa. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. brasília. rio de Janeiro: Medsi. Promoção da saúde e qualidade de vida. 2. 14. n. rio de Janeiro: edições Graal. 2004. P.

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Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. posteriormente. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. Histórico do sistema de saúde. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. na realidade. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese.2. . bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte.

Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. de tatiana Wargas de Faria baptista.br/index. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. as condições de acesso ao sistema. 36 . as instituições envolvidas. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1.epsjv. o texto encontra-se disponível no site: http://www. você pode construir um quadro como sugerido a seguir.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. considerando os períodos históricos mais marcantes. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta.fiocruz.

cujo lema era “Saúde. Dever do Estado”. Para refletir Afinal. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde.Histórico do sistema de saúde. 2008). após o regime ditatorial.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais. Direito de Todos. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. curativas e preventivas. 378.  gestão centralizada e pouco participativa. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. macHado. dotando-o de informações para a formulação de políticas.  escassez de recursos financeiros. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). lima.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. 37 . de 13 de janeiro de 1937.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde.

de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. segundo o que ressaltam Noronha. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. Lima e Machado (2008). da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. c) Financiamento do setor. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. caso tenha necessidade. c) Reorganização do sistema de atenção. 8.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. pela primeira vez. foi a participação.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. das associações de profissionais de saúde. de movimentos populares em saúde. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). incluindo as representações sindicais. 2001). promovida pelo Ministério da Saúde (MS). Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. Naquele momento havia clareza. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. entre os participantes desse processo. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. A grande novidade dessa conferência. com a criação do SUS. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente.

lima. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. realizados pelo exercício dos direitos sociais. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. Art. a igualdade e a justiça social. de 1990. 8.196). Lima e Machado (2008). em todos os níveis do sistema. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. 1988. na visão de Noronha. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. de estados e municípios. em sua estrutura institucional e decisória. 39 . destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. Art. É no texto da Carta Magna. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. sem privilégios ou barreiras. 1988. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. municípios e Distrito Federal). proteção e recuperação (Brasil. 2008).Histórico do sistema de saúde. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. estados. macHado. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. incorporando. à previdência e à assistência social” (BRAsil.194).  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional.

atendendo melhor aos problemas de sua área. 40 . • as ações de promoção. entendida em sua integralidade. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. na realidade. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. • a entrada da participação popular e o controle social. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. na prática. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. • fortalece a democratização do poder local. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. por meio de suas entidades representativas. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. • a maior resolutividade. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. Esses princípios. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. • a maior transparência na gestão do sistema.Q ualificação de G estores do sus comunidade.

com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.080/90. 8.  a formulação de políticas de saúde. 8.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. estaduais e municipais.Histórico do sistema de saúde. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. proteção e recuperação da saúde. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. de 28 de dezembro de 1990.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. 8. Como atribuições do SUS. Como objetivos do SUS. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. bem como sua função. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. 8.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. de 19 de setembro de 1990. 41 .  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. conforme apresentado a seguir. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. 8. a Lei n.142. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. a Lei n.

O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. lima. macHado. segundo Andrade (2001).  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. conselho de saúde. fiscalização e controle.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. não é composto somente por serviços públicos. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. a serem executados diretamente ou por terceiros. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. que deveriam ter fundo de saúde. plano de saúde. 2008). proteção e recuperação da saúde. de saneamento básico e saúde ocupacional. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. de alimentação e nutrição. de forma complementar. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. portanto. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. cabendo ao poder público sua regulamentação. nos termos da lei. O SUS. 42 . As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços.

com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). nas versões 2001 e 2002. 1992 (similar à anterior). atenção de urgência/ emergência. para prestar. Lima e Machado (2008). e. doenças infecciosas. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. de 1991.Histórico do sistema de saúde. é constituído um arcabouço normativo que. Na década de 2000. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. vigilância sanitária. varizes. em virtude da sua competência constitucional. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). serviços e atendimento à saúde da população. 1993 e 1996. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. nos anos 1990.” Como uma das principais estratégias para esse fim. em 2006. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. catarata. a assumirem papel de atores estratégicos. Como bem alertam Noronha.

Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. Plano diretor de regionalização. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. lima e Machado (2008).: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. tipo de serviço.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. 44 . Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. tipo de serviço e programas.

após a Lei Orgânica da Saúde. ANdRAde. 2007. F. o. 29-31. BAPtistA. rio de Janeiro. sugerindo ações que possam revertê-los. no qual a saúde passa a ser um direito. São Paulo: hucitec. 19-28. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. in: SUS passo a passo: normas. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. p. ed. m. t. p. Gustavo correa. o. in: mAttA. 20. Textos de apoio em políticas de saúde. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. BAPtistA. t. Ana lucia de Moura (org. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Referências ANdRAde. Sobral: edições uVA.). Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. 45 . neste momento. São Paulo: hucitec. m. gestão e financiamento. 2001. 2005. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão.Histórico do sistema de saúde. A regulamentação do SuS. 11-42. F. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. in: SUS passo a passo: normas. b) três desafios. v. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. W. Sobral: edições uVA. 2001. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. 3. gestão e financiamento. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. p. PoNtes. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. procure revisar suas anotações. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. 1. W. v. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. l. l.

senado. p. limA. 1990. 46 . a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. brasília.055. de m. lei n. 2007. BRAsil.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. 1990. lei n. m. P. p. C.142. Acesso em: 2 fev.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 1988. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].gov. l.. (org. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. 3. 20 set. v. C. rio de Janeiro. d. 435-472. proteção e recuperação da saúde. NogueiRA. PiRes. 20. o Sistema único de Saúde – SuS. dF. V.. 3. NoRoNhA. brasília. v. Cadernos de Saúde Pública.senado. g. in: gioVANellA.). g. BRAsil. J.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. dispõe sobre as condições para a promoção. 2005. A. 8. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 25694. V. Acesso em: 2 fev. C. 61-80.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. direito à saúde: um convite à reflexão.gov. n. de 28 de dezembro de 1990. disponível em: <http://www6. mAChAdo. 31 dez.. 8. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2008. d. disponível em: <http://www6. 2005. rio de Janeiro: Fiocruz. Direito universal. constituição (1988). política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 18. brasília: Senado Federal. C. mAttA.action>. dF. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. PoNtes. e. mAChAdo.. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. do Museu da república.action>. (org.080. R. rio de Janeiro: ed. 2007. C. de. p. l. V. 2004. lígia et al. p. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].

frequentemente se deparam com problemas de organização. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. em seu cotidiano. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem.3. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. A quem recorrer . Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde.

O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. como é afirmado na Constituição Federal de 1988. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. Além disso. Nesse sentido. empresários. prestadores de serviços. 48 . fornecedores e usuários de serviços. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. Nesse sentido. profissionais de saúde. Para isso. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania.

democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal.080. Por outro lado. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. 8. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. governador ou prefeito). de 1990 (Brasil. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. Mais do que um administrador. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. Com essa definição. Em primeiro lugar. no setor saúde. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo.

em seu estado ou em seu município. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. independente de mudanças de governo? ou. cujo desempenho depende de conhecimentos. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. formais e informais. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. ao contrário. estados e municípios. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. outros ministérios ou secretarias de governo). permanentemente permeada por variáveis políticas. constituída por três esferas de governo: União. os estados e 50 . com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). sem que existam relações hierárquicas entre elas. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. A atuação técnica do gestor do SUS.

compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). 51 . a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. que é de 1891. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. à diferença dos países unitários. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. incluindo as de saúde. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. requer que. 2001). em uma federação. em um dado país. na implementação das políticas sociais em federações. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. no entanto. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. ou seja. em outras palavras. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. em que todo o poder emana do governo central.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. que o diferenciam do de outros países. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. Portanto.

Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil.564 municípios (Figura 1). por 26 estados. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. pelo Distrito Federal e por 5. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. 52 . populacionais (Tabela 1). estados e principalmente entre municípios do país. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. a federação brasileira é conformada pela União. Atualmente. econômicos. [200-]. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos.

0 18. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. envolvendo não apenas a transferência de serviços.8 5. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. Souza (2002) adverte para o fato de que. macHado.6 4. a descentralização de políticas públicas. mas também a transferência de poder. antes concentrados no nível federal.047 309 260 15 5. 2007).564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. lima. incluindo as de saúde.370 1. pode levar a consequências adversas. 53 . dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.7 0. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. 2001.1 23.6 23. macHado. Municípios % 24. para os municípios.280 1. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública.3 100. responsabilidades e recursos. principalmente. é do tipo político-administrativo. desde então.0 1. para estados e. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. Brasil – 2007 Faixa populacional N. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. Para evitar isso. independente de seu local de residência.283 1.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais.

Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. 1995).Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. Para refletir considerando a sua inserção profissional. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. Assim. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. em grande parte relacionadas à descentralização. Nesse contexto. Além da dimensão federativa. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. 54 . instituições e serviços de saúde (viana. essas mudanças serão abordadas no próximo item.

de acordo com o campo de atenção à saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. particularmente a descentralização político-administrativa. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. entre outros). controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. coordenação. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. O processo de implantação do SUS. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. vigilância sanitária. Na maioria das vezes. por sua vez. entre outras. públicos ou privados). observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. No entanto. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. identificação de prioridades e programação de ações.  prestação direta de serviços de saúde.  financiamento. a análise das funções delineadas para a União. o que é comum em países federativos. Por exemplo. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. que pode se expressar de forma diversificada. vigilância epidemiológica. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. cujos processos de descentralização são mais recentes. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. 55 . portanto. Cada uma dessas macrofunções compreende. Por exemplo.  regulação.

como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001).Q ualificação de G estores do sus De forma geral. De modo geral. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. De fato. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. segundo a legislação. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. Entretanto. 56 . embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. em geral. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. Na esfera federal. por meio dos conselhos de saúde. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. cada uma em seu âmbito de atuação. A definição legal de um orçamento da seguridade social.

Atualmente. coordenação. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. Brasília e Belém). com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. 57 . ao final do estudo do capítulo 3. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. a integração da rede de serviços. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. o estabelecimento de fluxos de referência. como a organização das portas de entrada do sistema. cabe a coordenação dos processos de regionalização. organizadas pelas funções descritas. a regulação e a articulação de sistemas municipais. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. no âmbito da assistência à saúde. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. Aos estados. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. o apoio à articulação intermunicipal. principalmente. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. antes de passar ao seguinte. a implantação de estratégias de regulação da atenção. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. No entanto. a articulação com outros municípios para referências. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. por meio de normas e portarias federais. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. Aos municípios. Porto Alegre. para os municípios. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. atreladas a mecanismos financeiros. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS.

: centrais. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • Promoção da regionalização. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • realização de investimentos para redução de desigualdades. 58 . • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Papel estratégico e normativo. • definição de prioridades estaduais. • em caráter de exceção. • em áreas/ações estratégicas. • Peso importante dos recursos federais. insumos). • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • Papel redistributivo. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • regulação de sistemas municipais. • normas de regulação sanitária no plano nacional. • Manutenção da unicidade. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. protocolos). insumos e recursos humanos. Financiamento Regulação. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • Apoio à articulação interestadual. • coordenação da PPi no estado. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • Garantia de alocação de recursos próprios. • busca da equidade na alocação de recursos. • realização de investimentos para redução de desigualdades. respeitando a diversidade. • Apoio à articulação intermunicipal. • busca da equidade. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. coordenação. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • busca da equidade na alocação de recursos. • estímulo à programação integrada.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados.

Financiamento Regulação. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. coordenação. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. • critérios claros de aplicação de recursos federais. • Articulação com outros municípios para referências. • realização de investimentos no âmbito municipal. administração e capacitação de profissionais de saúde. • estabelecimento de fluxos de referência. estaduais e municipais. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • Gerência de unidades de saúde. • Garantia de aplicação de recursos próprios.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. • integração da rede de serviços. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. Para refletir observe novamente o Quadro 1. 59 . • contratação. de vigilância epidemiológica e sanitária.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal.

estadual e municipal. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. 2002). O arranjo institucional do SUS. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). ainda não plenamente explorada pelos 60 . envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. portanto. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). mais recentemente. Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo.

Para Abrucio (2005). que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). compartilhamento e decisão presentes nas federações. segundo representação regional. foram criadas as comissões intergestores. As comissões intergestores na saúde Em federações. tem atualmente 18 membros. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. Ao longo da década de 1990. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. no funcionamento das instituições representativas. como a política de saúde. Na área da saúde.

promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. No entanto. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas.Q ualificação de G estores do sus no SUS. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . Em cada estado há uma CIB. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. 2003).br) e localizar o link da cit.. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. 2003.saude. 2007). Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. macHado. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda.gov. 1993). ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local.

o secretário de saúde da capital tem assento na cib. essas câmaras não existem de forma permanente. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. em geral. Assim como na CIT. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. Desta forma. 63 . incluindo: a distribuição regional dos municípios. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. Em outros estados. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. As CIBs. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. Mas. Na maioria dos estados. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. Além disso. As CIBs vêm se tornando. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. antes da reunião da CIB. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. para os municípios. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais.

mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. a princípio. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. Em alguns estados existem CIBs regionais. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. Mais recentemente. registre os resultados de sua pesquisa. os CGRs. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. 64 . pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. Veja se estão disponíveis o calendário. também de composição paritária. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). que já teve início em vários estados. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. integrada e resolutiva” (Brasil. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). Tais Colegiados. diferentemente das CIBs regionais. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. 21). 2009). p. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. No entanto. não são paritários entre os dois grupos. 2006. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde.

por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. representatividade e operação das cibs. entre outros. com ênfase em dengue. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. Programação Pactuada e integrada. hanseníase. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . Por outro lado. o Pacto pela Vida. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. com o objetivo de fortalecimento do SuS. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. (e) promoção da saúde. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. o Pacto de Gestão. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. da regionalização. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). 3. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. leia agora o texto que segue. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. o Pacto em defesa do SuS. 2006).php.gov. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. 2. a regionalização tem repercutido na organização. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. A proposta do Pacto foi construída durante três anos.saude. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs).br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. (f) fortalecimento da Atenção básica. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. (c) redução da mortalidade infantil e materna. tuberculose. malária e influenza.

o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. Para operacionalizar a participação social na saúde.142. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8. estados e municípios. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. ao financiamento e à regionalização no SuS. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. envolvendo milhares de intelectuais. sem dúvida. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. Na saúde. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. ou seja.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. prestadores de serviços. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. trabalhadores de saúde e usuários. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. Isso representou. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. Assim. Assim. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. profissionais de saúde e usuários. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto.

O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. por exemplo. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. de organizações de portadores de doenças específicas. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. de caráter proativo. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. segundo a lei. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. Por outro lado. representantes de hospitais).Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. Incluem-se nesse grupo. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. como os prestadores de serviços (por exemplo. financiamento. oriundas de associações de bairros. da aprovação de planos de saúde). Ou seja. entre outras. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. entre outros grupos sociais). O primeiro. Conformados os conselhos. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. regulação e prestação de serviços. 67 .

na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. por vezes denominados conselhos distritais. Nos grandes municípios. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. resultantes de decisões do Conselho. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. voltados para temas ou problemas específicos. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. ABReu. (b) declarações. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). representam um espaço muito importante de debate. Nesse sentido. entretanto. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. 68 . O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. 2002). embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. classificadas como resoluções. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. Ainda assim. deliberações. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. conforme exigido pela lei. como as capitais. mais restrita. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas.

preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. nos anos 1990. de outra agenda de reforma do Estado. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. de caráter permanente. 8. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. Na saúde. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. estadual e municipal). Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. de inspiração neoliberal. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . Além dos conselhos. Os conselhos de saúde nacional. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. vale ressaltar que a Lei n.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas.

sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população.gov. saude. Procure revisar suas anotações. principais temas tratados. material informativo. entre outros).gov. Periodicamente. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). data de implantação. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index.org. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.saude. gov. ensp. faça uma análise. tipos de recursos disponíveis.ensp.br • conass: www.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. número de municípios presentes. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo.conasems.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. formas de representação da SeS e dos municípios. com base nas atas das cibs.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. prevista no Pacto pela Saúde. org. estratégias de mobilização e qualificação profissional.saude.conass. Fiocruz. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. 70 . estadual e municipal. Para enriquecer o estudo desse capítulo. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões.cebes.br/dad/tripartite/ atributos. com base nesses apontamentos e reflexões.gov. de prestadores.Fiocruz. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www.org. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. atribuições das estruturas de coordenação do cGr. existência e papel de câmaras técnicas.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental. grupos de trabalho ou estruturas similares. saude. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. formas de relacionamento com a cib. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms.htm • conasems: www.br/ • Ministério da Saúde: www. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc.

s. Acesso em: 02 fev. n. Acesso em: jun. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Acesso em: 2 fev. disponível em: <http://www6.gov. 8. proteção e recuperação da saúde. d. p. 31 dez. 331-345. 6. F. normas e Manuais técnicos). responsabilidade e autonomia (debate). 41-67. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 2005. ARRetChe. BRAsil. 2005. dispõe sobre as condições para a promoção. 51. [S. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib.br>.gov. Secretaria executiva. Secretaria executiva.htm>. 1988. brasília: Senado Federal. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento.. 8. brasília. iBge.action>.gov. Revista de Sociologia e Política. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. disponível em: <http://www. 2005. disponível em: <http://www. (Série Pactos pela saúde. Slide 9.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.gov. hipóteses e evidências.ibge. BRAsil. 24. 2009. AlmeidA. 2001. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. 2003. mAChAdo.senado. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 2006 (Série A. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. p. 13-34. em Defesa do SUS e de Gestão. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. curitiba. leVCoVitZ. p. 2001. 2005. 1993. brasília.l]. lei n. São Paulo. m. BRAsil. h. 2007. São Paulo. t. Ministério da Saúde. 2002. BRAsil. lei n. n. dF. de 28 de dezembro de 1990. [S.saude. 71 . 18. BRAsil. l. 10). democracia e governo no brasil: idéias. 20 set. p. 2. jun. 2. 269-291. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. Revista Ciência & Saúde Coletiva.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio.055. Federalismo. 2009. 2002. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.ibge. v. m. BRAsil. brasília.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. C. 8. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. p. brasília. v. disponível em: <http://dtr2001.gov. v. V. n.080. Ministério da Saúde. BRAsil.br/mapas_ibge/>. Acesso em: out. Distribuição do número de municípios por faixa populacional.senado. 25694. p. Acesso em: jun. iBge. disponível em: <http://www6. brasília. 1990. 2003. 1990. Mapas. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.]. e. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Secretaria da Atenção à Saúde. São Paulo.142. constituição (1988).action>..l. limA. l.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2009. t. dF.

v. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. 2002. l. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. F. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. d´A. ViANA.Q ualificação de G estores do sus luCChese. 1995. C. 2002. l. 2007. Salvador. P. universidade Federal da bahia. C. A. e. 7. brasília: iPeA. t. 62 p. rio de Janeiro. rio de Janeiro: escola de Governo. n. Direito universal. (estudos de Saúde coletiva. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. 933). 72 . A. 2003. silVA. Ciência e Saúde Coletiva. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. R. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. souZA. B. 2003. rio de Janeiro: ed. V. ensp. mAChAdo. miRANdA. 3. s. A. n. n.. 431-441. p. (texto para discussão. do Museu da república. Modelos de intervenção do estado na área da saúde. 118). ABReu. l. et al.

ilustrações: Gabinete de Artes (2011). II Gestão da atenção à saúde .

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Caso e capítulos estão interligados.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. Vamos. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. o próprio projeto político do SUS. Num país desigual e diverso como o Brasil. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. afetando a vida e o destino das pessoas e. 5 e 6. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. somam-se dificuldades. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. conhecer o caso de Ana. Ao longo das cenas. Para enfrentá-las . sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Crie seu próprio ritmo. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. então. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. também.

Escolha uma experiência. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . Ana percorreu diferentes serviços.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. pois em tempo de desordem sangrenta. Lembre-se dos profissionais. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. como ocorreu. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. de como o gestor se posicionou perante o caso. de como resolveram as questões. de arbitrariedade consciente. o que ocorreu. o que você viu. de humanidade desumanizada. nada deve parecer natural. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Por quase dois anos. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. mas é preciso também saber como se quer chegar. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. dentro e fora de seu município. ouviu e aprendeu com tudo isso. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. nada deve parecer impossível de mudar. a dificuldade na interação com outros municípios. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. de confusão organizada. Sempre muito atenta com sua saúde. Busque lembrar suas expectativas. e o que sentiu ao final de toda a história. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural.

ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. cobrindo 80% da população.O caso de Ana atenderam. de segunda a sexta. A história de Ana começa num sábado. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. com um pronto-socorro. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). Desde então. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. A unidade funciona de 7h a 17h. e um hospital municipal. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. mas não funciona nos finais de semana. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Após esse período. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes.

. Restava-lhe tomar o analgésico. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. Ana seguiu as instruções. Também senti alguma coisa mais alta na mama. vamos ver isso. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. E o desconforto na mama persistia. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. dona Ana. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. 78 . Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. – respondeu Ana. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde.. não se trata de uma emergência. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. E tem também uma secreção estranha. doutor. senhor. vou lhe receitar um analgésico. Havia uma pequena fila em frente à unidade. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde.. Na manhã de segunda-feira. não queria adiar uma solução para o seu caso. – Pois bem. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar.. – É. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. Por ora. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido.

sem qualquer especificação do serviço de referência. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas.. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. “organização da atenção”. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. como a mamografia. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. Será um caroço? Será que estou com um câncer. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. Além disso.O caso de Ana – É grave. – Não posso ainda afirmar. o capítulo 4. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . É preciso ter a opinião de um especialista. por sua própria conta. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. assim como minha avó? – angustia-se Ana. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo.. terá que. doutor? – questiona Ana.

Ana busca informações sobre a marcação de consultas. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Ana não entende por que tanta má vontade. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. – Boa tarde. Ana resolve procurar uma vizinha. por algum tempo. de sua situação e realiza as tarefas. no hospital municipal. Assim que seus filhos saem.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. dentre eles a ginecologia. uma amiga de infância. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. a hora do colégio etc. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. Esquece. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Agora. Na recepção. Preciso de uma informação. se quiser marcar uma consulta. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h.

falta de profissional para 81 . Em sua casa a comoção é total. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. Ana se depara com uma série de problemas. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. não sabe bem como ajudar. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. localizando a unidade que realiza o exame. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Ana vai para a capital. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. Dois dias depois. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. A angústia só aumenta a cada dia. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. Para refletir Ana consegue identificar. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. mas também se sente impotente. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. O marido de Ana fica atordoado. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. Na capital.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação.

Curiosa lê o laudo. se ficasse doente então. Foram várias negativas. Enfrentei tantos problemas. filas para a realização de exame etc. Ana é uma trabalhadora autônoma. Ana pega o exame. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia.. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde.. vende bijuterias. Sua vida já não andava fácil. falta de médico para dar o laudo. informa a auxiliar de enfermagem. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Ana volta para casa. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. algumas com a mesma justificativa do município vizinho.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. condicionando o exame ao pedido de um especialista. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. – Doutor. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. pois o antibiótico tinha surtido efeito.. 82 . Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. no âmbito do SuS. roupas e outras coisas. para a comida. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família.. se terá dinheiro para tantas passagens. Já não estava mais com dor.

dependendo da nossa agilidade. não vou lhe enganar. outro exame? – angustia-se Ana. – É. mas vamos ao exame. Pelo que está aqui. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. – Sim. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. Chegando à Secretaria. Mas pensa: puxa vida. no gabinete do scretário. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. Filhinha. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. Vamos tentar – disse o médico. 83 . Precisamos fazer rápido uma biópsia. Na capital também não queriam aceitar. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. Assim. tem uma senhora que se chama Socorro. aliviada. esse é um problema difícil de resolver. doutor. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. – Ai.. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. disseram que só de especialista. um câncer. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama... O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. – Dona Ana. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. mas eles não aceitaram o seu pedido. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. pessoas como eu. Assim mesmo só depois de muito lamento. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. meu Deus. na Secretaria Municipal de Saúde. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. isso é muito bom – diz Ana. Já explicamos toda a situação.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. – Ai.

mas descarta rapidamente a ideia. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Todo mundo tinha um caso para contar. é preciso agilizar. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. As unidades estão lotadas”. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon).Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. algumas ali na mesma situação de Ana. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. foi o melhor que pude fazer. agora é preciso um tratamento com um especialista. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. O melhor tratamento está na capital. Certamente será mais fácil. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. 84 . Como no município não há essa especialidade. o que eu podia fazer eu já fiz. outras mais complicadas. ela sozinha não teria a menor chance. Ana sai mais uma vez desolada. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Ana pensa em fazer o exame particular. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista.

pensa ela. Ana respira aliviada. só consegui sua consulta para daqui a um mês. porque senão fica ainda mais difícil. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. Ela e outras dezenas de mulheres. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. de fato. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. vindas de vários cantos do estado. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. Nem pense em faltar. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. No momento. Para dar continuidade ao tratamento. 85 . A senhora poderá voltar às suas atividades normais. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. “Essa dona Socorro é poderosa”. O médico é taxativo: – Dona Ana. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. Parecia. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município.

86 . Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames.. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Além disso. que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. Além dos exames. Dependendo do resultado. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema.. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Com isso. Vai entender.

vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. dona Ana. – intercede Ana. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). e outras de natureza clínica e econômica. associadas à simpatia. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. doutor. estou com muito medo. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. Nem sei como agradecer. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. fornecida pelo hospital. mas. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações.. achando que é muito tempo de intervalo. Explica o caso e desliga o telefone. Tenho filhos ainda para criar. Ana conclui. – Calma. desculpe-me incomodá-lo. e Ana se desespera. a pior parte de seu tratamento. e que as relações informais. após um ano. 87 . na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. A senhora deve chegar cedo. mas estou muito angustiada.. ele fará um encaixe para a sua consulta. popularmente chamada de “gato”. doutor. Com medo. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. Na radioterapia. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. Após três semanas. Após essa consulta. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. Dona Ana. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. – Doutor. pois havia indícios de comprometimento metastásico. sei que o senhor já está de saída. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. – Obrigada. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas.

Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. mais dormir do que comer. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. mas Ana não achava isso justo. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. Enquanto esteve no hospital. 88 . Sentia-se envergonhada. De volta à unidade de Saúde da Família. não encontrava consolo. De volta para casa. depois de toda a experiência vivida. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. e se sentiu insegura em muitos momentos. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. mas nesse momento. Ana já não é mais a mesma. ela presenciou problemas mais graves que o seu.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. inútil. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. Sua cirurgia havia sido um sucesso. Concluído o tratamento. Não sente mais as dores físicas da doença. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. só lhe restava rezar. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. Ana resumia-se a comer e dormir. diziam os médicos.

Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. E lá também encontrou muitas dificuldades. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. Iniciada a reunião do Conselho. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. eu não entendi um aspecto da questão. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Hoje. é uma outra pessoa. não pode ser da Saúde da Família. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. especialmente pela demora no combate à doença. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. do caso de dona Ana. como ponto de pauta. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. Ivan. não se reconhece mais. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. 89 . – Não. – Senhor Ivan. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. toma conhecimento de seu caso. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. que exame especializado é só com o pedido do especialista. em nossa região. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. Ivan solicita a entrada.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. Indignado.

por exemplo. teríamos dificuldade em implementar. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. – Não se trata de um caso.. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. ordem. vamos com calma. 90 . na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. No momento. secretário. – Espere lá. parece não ser muito boa – responde Ivan. senhor secretário. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. – Pois bem. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. Minha gente. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. Acabo de me lembrar que esta sra. por isso solicitou a mamografia. esta não é uma questão fácil. Essa. – intervém outro conselheiro. E tem mais. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. – Mas. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. E tem outra coisa. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. o papel da dona Socorro e outros. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. – Senhores. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro.. mesmo que quiséssemos. – Ora. sr. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. Essa regra da Saúde da Família. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. senhor Ivan. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. senhor Ivan. precisamos pensar melhor essa regra. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. mas não tenho obtido sucesso.

– Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. E todos a conhecem. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. – Senhor secretário. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. e outros secretários também não aceitam. ela ajuda muito.O caso de Ana – Regras precisam existir. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Não posso aceitar. A dona Socorro é fundamental. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. – Eu também. que qualquer médico peça exames especializados. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. – Isso. Quanto à ajuda de custo. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. essa é uma questão importante.

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entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. Victor Grabois. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. Agora. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. você. constante deste capítulo 4. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde.4. Victor Grabois. . Regina Lúcia Dodds Bomfim. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. com base nas características de uma população em um dado território e. gestor. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. que também integra o capítulo 4 deste livro. Organização da atenção Roberta Gondim. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. com base nessa discussão. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral.

um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. não levando em conta o marco da atenção integral. entre outros fenômenos. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. 94 . a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. dá direcionalidade à ação e. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. nas diretrizes do SUS. Percebe-se então. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. ambientais ou sanitários. como diretriz do Sistema Único de Saúde. portanto. como tal. a despeito da complexificação das situações de risco. em algumas situações. Esta forma de organização. progressivamente. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. Atenção integral. consequentemente. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. assim como da estruturação da atenção à saúde. a meta a ser alcançada e que. a fragmentação da atenção. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. para recortes populacionais. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. desde a medicina previdenciária. Segundo Mattos (2001). Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. isto é.Q ualificação de G estores do sus Portanto. teve como um de seus pressupostos. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. nesse capítulo.

hábitos pessoais etc. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. 95 . da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. como um de seus objetivos. de seus processos de planejamento. culturais. evitar a evolução de agravos. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. Como será mais bem discutida a seguir. o alcance de certo grau de resolução de problemas. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. na tradução de necessidades de saúde. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. Taxonomia é a ciência da classificação. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. inicialmente utilizada pela biologia. que possa. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro.). na busca da otimização da assistência. o mais precocemente possível. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. elementos tais como os condicionantes históricos. gestor de saúde. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). há de se partir daquilo que a população realmente necessita. Palavra de origem grega. habitação. além de prevenir. o entendimento de que. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador.

até encaminhar. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. 115). dos sentidos de sua vida. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. Com esse pressuposto. No Quadro 1. 2001. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela.hc. 96 . A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. pelos sujeitos. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. de emerson Merhy (1998). que possam resolver os problemas de saúde.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. em cada singular momento que vive” (cecílio. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. p. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. da forma mais ampla possível. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. pessoal e intransferível. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. p. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. Por último.ufmg. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. que não está posto a priori. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos.br/gids/ anexos/perda. 115). 2001. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização.

neme e Schraiber. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. 97 . • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). no “modelo” lapa. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. por ações e serviços de saúde. p. manifesta pelos usuários. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. Lacerda e Valla (2005. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde.

quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. os aspectos dessa realidade. finalmente. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. Contudo. seja no planejamento das ações. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. quando se pensa em atenção integral à saúde. nas estratégias de implantação das ações. Mattos (2005. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). p. em relação às suas próprias demandas. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. culturalmente mediado. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. nas escolhas de prioridades. podem servir para reorientar as práticas de saúde. Reforçando ainda mais.

tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. necessariamente. entre outros. entre outros. idoso. quilombolas. c) gênero – saúde da mulher. ou e) eventos – gestação. saúde do homem.Organização da atenção do SUS. com base na atenção básica. gestores e cidadãos. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. . prevenção. hanseníase. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. entre outros. construídas. adolescente. preferencialmente. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. um continuum assistencial composto por ações de promoção. A concepção de linhas de cuidado deve representar. entre outros. quais sejam profissionais de saúde. hipertensão. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. entre outros. diabetes. b) ciclos de vida – criança. d) agravos – tuberculose. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”.

gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. Com base no que foi discutido. é possível a definição da programação local de saúde. como hospitais. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. “Gestão do cuidado”. entre outros. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. portanto. entende-se que o gestor. 100 . Com a conformação de linhas de cuidado. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. fruto dos consensos de especialistas. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. postos de saúde. centros de diagnose. podendo ter estrutura física. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. ou seja.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território.

identifique os pontos de atenção existentes e. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. 101 . que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. espera-se. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. Grosso modo. idealmente. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. nos anexos da Parte V. proponha outros pontos necessários em sua região.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. Quando necessário. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. caso não sejam suficientes. sejam elas complexas ou não. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. “Funções gestoras e seus instrumentos”.

acesse os sites: • http://www. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. 1979).int/ whr/2008/whr08_pr.who. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. também chamada de Atenção Básica (AB). antes de tudo.pdf (versão em português). especialmente após a Conferência de Alma-Ata.mcsp. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. em 1978 (conFerência.. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. Neste momento. serão considerados sinônimos estes termos. Fausto. para gestantes em acompanhamento pré-natal. efetividade e eficiência. em 14 de outubro de 2008. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. A matéria encontra-se em http://www. 2007) focado na integração da APS. Para fins deste texto. bbc. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 .Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional.co. 2008).minsaude. • http://www. publicada pela bbc brasil.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. diz oMS”. por isso. Este campo foi estruturado. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. Segundo um documento técnico (conill. ao longo da história. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais.pdf (versão em inglês). o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF).. resolutivos e com melhores níveis de equidade.. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. nominados com a sigla APS/AB.

• a longitudinalidade (assegurando o vínculo). e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. Para Starfield (2002). • o elenco integral de serviços. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso.. No Brasil.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. • a porta de entrada. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças.. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. • a coordenação de serviços. em 1978 (conFerência. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. prevenção e recuperação da saúde. a Atenção Primária em Saúde.. 1974). e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. por conseguinte. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. 103 . 1979). Ainda segundo esse documento. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. Ainda segundo a autora.

um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). e o segundo. Até a Constituição de 1988. 2007). (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. matta. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. por outro lado. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. que ficou conhecido como modelo sanitarista. que visavam a novos modelos de atenção. com foco na atenção primária (Fausto. Ainda segundo os autores. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. em 1988. conhecido como modelo hospitalar. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. sistemas de informação). garantindo um repasse específico aos 104 . 2008). Segundo o documento. voltado à integração da APS. Para refletir em sua região. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). como a fisioterapia).

Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. para o incentivo a programas estratégicos. acrescido de um valor variável. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. superando práticas tradicionais e pouco efetivas. mAttA. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. calculado em uma base per capita. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. segundo Fausto e Matta (2007). Segundo Mattos (2002 APud FAusto. 2000). ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. na área da saúde. Esses programas. 2007). “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. após a NOB 01/96. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. 105 . que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. 648. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. respectivamente em 1991 e 1994. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). bem como do desempenho do sistema de saúde. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. Indicadores. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações.

pelas quais assume a responsabilidade sanitária. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. da responsabilização. esta tem um sentido o mais abrangente possível. tratamento e reabilitação. a reabilitação e a manutenção da saúde. vigilância à saúde.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. democrática e participativa. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. o diagnóstico. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. 106 . prevenção de agravos. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. Fundamentos i. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. do vínculo e continuidade. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. sob a forma de trabalho em equipe. articulação das ações de promoção à saúde. ii. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. no âmbito individual e coletivo. da integralidade. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. da humanização. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. 2006a). da equidade e da participação social. em consonância com o princípio da equidade. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. a prevenção de agravos. na complexidade. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. orienta-se pelos princípios da universalidade. o tratamento. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem.

princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. iV. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. como parte do processo de planejamento e programação. Fonte: brasil (2006). oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. Figura 1 – Valores. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. estimular a participação popular e o controle social. 107 . princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS.Organização da atenção iii. Vi. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. V.

resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. a relação de confiança 5. psicocultural. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. dSt/ Aids. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. desenvolver a autoestima. sobretudo. trabalho e lazer). prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. a troca de experiências. a responsabilização.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. 2006a). doenças crônicas. a continuidade. desenvolver ações programáticas: tuberculose. hanseníase. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. demográfica. o apoio mútuo e o autocuidado 10. atuar sobre as “causas” (condições de vida. Atribuições da ESF 1. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. Valorizar o vínculo. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. 3. mas. incapacidade e morte). realizar ações de vigilância à saúde 6. epidemiológica) 2. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes.

A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. de maneira geral.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. as ferramentas necessárias para esta atuação. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. e os membros da ESF. com a participação da comunidade. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. em particular. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. Estas ferramentas são. 2008). Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. sem dúvida. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. completou essa nova proposta. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. Mas não há. da parte dos profissionais. As experiências municipais da década de 1980. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). Os profissionais de saúde. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. 109 . Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. De fato. com foco na família e na comunidade.

e não mais o indivíduo. que busca. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. assistência e reabilitação. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. como a visita domiciliar. em que devem assumir um papel de liderança. em sua prática. com dedicação exclusiva a essas tarefas. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. prevenção. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. reproduzir o que vivenciou como aluno.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. Dessa forma. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. referidos às equipes locais e permanentes. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. 110 . Propõem-se ações territorializadas.

c esar.br/dab.saude. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. França. social. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. cultural e existencial./mar. psicológica. a capacidade de articulação externa. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu.gov. a qualificação das equipes técnicas. disponível no endereço: www. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. de 2008). 2007). 2007). tais como a capacidade de tomada de decisões. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. 111 . nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. por exemplo. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família.

Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. métodos e limites da prevenção. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. particularmente nas doenças comuns. não só as ações de promoção e prevenção. famílias e a uma determinada comunidade. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. Quando analisada em termos de resolutividade. Como já foi destacado aqui. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. independentemente de idade. Intervir sobre o processo de adoecimento. identificar as oportunidades. 112 . A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. psicológicos e sociais.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. sexo ou condição. mas também a assistência. o que se expressará na forma como ele se realiza. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. Só acolhemos.

alteram-se e evoluem. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. pois permite. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. além de fortalecer laços e participação. educação e promoção. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem.

estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. desenvolvendo a compreensão mútua. 114 . consensos e acordos. adotar a afetividade e a (com)paixão. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. Neste sentido. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. Ajudar a sofrer. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. da paixão pelo comum.

e não atendendo às conveniências dos profissionais. sejam agudas. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . todos estes são exemplos de compromisso. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. quem aprende ensina ao aprender”. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. com suas características. crônicas. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. recorrentes ou terminais. e dar retorno das medidas tomadas. onde buscar ajuda e informação.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. o que fazer em casos de urgência e necessidade. acesso a serviços e exames.

que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. portanto. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. 116 . aspectos como alimentação e nutrição. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. 7). habitação e saneamento. Inclui. por conseguinte. ao mesmo tempo. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. 2006b. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. 2000). Entretanto. p.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. obter melhoria de sua saúde.

• http://www.unesco. n. 5. e levando em consideração a sua região.pdf. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil. 29 mar. 2002.. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. Aprova a Política nacional de Atenção básica. 2006a.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. BRAsil. d. et al. C. 2007. Ministério da Saúde. • http://www. Juventude.org/ images/0012/001271/127138por. R. Para tanto. p. X. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. CésAR C. m. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. 282–291. 117 . brasília. tese (doutorado) – iMS.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. de 28 de março de 2006. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes). ABReu d.minsaude. 2009. em sua rotina de trabalho. bem como a oferta dos serviços existentes.unesco. 2008. Portaria GM/MS 648. Acesso em: jun. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região. l.org/ scielo. uerJ. v. BomFim.pdf. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. disponível em: < http://unesdoc. 71.pdf>.mcsp. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. brasília: uNesCo. m.. tais como as relativas à população feminina do seu território. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy. B. é necessário conhecer algumas informações. Diário Oficial da União. FRANçA e. 21.scielosp. p. Revista Panamericana de Salud Publica. Bid.

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Assim. Luciana Dias de Lima. 198. comunicação. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. Em seguida. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. entrelaçamento. 1988). Mas. regionalização e hierarquização.5. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. Quando se diz que um . Por fim. no art. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão.

como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. Afinal. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. como a educacional. entre outras. a manutenção dos equipamentos. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. a de transportes e de infraestrutura. 122 . os gestores enfrentam problemas diversos. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. como: a fixação dos profissionais nos serviços. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). a de ciência e tecnologia.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede.

A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. equidade e integralidade. é somente no bojo do movimento sanitário. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. Reino Unido. que operam de forma ordenada e articulada no território. na prática. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. suas diferentes funções. mesmo antes da criação do SUS. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. Itália e Suécia.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. de diferentes funções e perfis de atendimento. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . que desembocou na Constituição Federal de 1988. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. Envolve uma série de questões. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. como Canadá. No entanto. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. finalidades e modos de organização e funcionamento. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime.

Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. Assim. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. Para utilizar exemplos extremos. diagnóstico. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. prevenção. para isso. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. voltadas para ações de promoção. felizmente. integralidade. 1990). no espaço e no tempo. transplantes de medula óssea). Em geral. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Em uma rede. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). esses princípios foram discutidos na Parte i. diarreia. consultas com médicos generalistas. ressonância nuclear magnética. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. diagnóstico. equidade. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. equidade e integralidade. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). estariam situados os hospitais. Para isso. Para maior aprofundamento. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. uma diversificação maior na composição das suas unidades. 124 . as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. neurocirurgia. Em um nível mais especializado.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. Portanto. admitindo. universalidade.

Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. a segunda. Portanto. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. a anatomia patológica. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Quando se considera. A primeira diz respeito à economia de escala. Boa parte desses gastos. concentrando-os em poucas unidades. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. Dessa 125 . inclusive os de pessoal. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. o laboratório. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. um centro cirúrgico. Além da ociosidade. à qualidade. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). por exemplo. Quanto à qualidade. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados.

o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. 126 . se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. Questões relacionadas à demanda. prevenção e assistência). dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. um serviço. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. Não por acaso. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. otimizando os recursos disponíveis no território. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes.Q ualificação de G estores do sus forma. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. Além disso. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais.

Para isso. ainda. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. visando ao atendimento das necessidades de saúde. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. Se o laboratório tarda a responder. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. Ela determina. 2002). Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. Por outro lado. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. a Parte V deste livro. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. selecionar. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. 127 .Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. Na verdade.

Valendo-se de critérios técnicos e políticos. clima. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. por exemplo. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. suas áreas de cobertura. hidrografia etc. a mobilidade das pessoas. Portanto. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. Por outro lado. A falta de escolas. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. portanto. dentre outras questões. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. Assim. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. dificultando. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. O território também reflete ações passadas e presentes. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. 2007). para a definição de qualquer pedaço do território. formas e horários de funcionamento (mattos.). e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. Uma região de saúde. a regionalização é uma delimitação do território usado. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. do trabalho e da política. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). isto é. 128 .

essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. infraestrutura de bens e serviços existentes.. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. em 1920. pela diversidade encontrada. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. por sua natureza. história e características de ocupação do território. entre eles: área total. em seu relatório. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. 2008). distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. na inglaterra. tamanho. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. Em outras palavras. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. No Brasil. situadas em diferentes municípios ou estados. 129 . a região de saúde. para garantir não apenas o acesso nominal. regiões de saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. Finalmente. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. Pelo contrário. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. Por outro lado. estados e municípios. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. mas a continuidade do cuidado. organizadas de forma hierárquica. em uma rede. sejam elas hospitais ou postos de saúde. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto.

o que toma conta da porta). propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. Para pesquisar Você já viu. que já então clinicavam de forma autônoma. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). regiões e níveis de complexidade. já então denominado secundário. os generalistas. hospitais de ensino. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. após o fim da Segunda Guerra Mundial. em 1948. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. na Parte i. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. A proposta do relatório dawson. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS.Q ualificação de G estores do sus Assim. organizadas de forma hierarquizada. embora solicitada pelo governo. localizados em vilas. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. então. porta de entrada. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. populações-alvo. mecanismos de referência – foram adotadas. 130 . e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. entre outros. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. esses centros de saúde. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. como porta de entrada.

o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. nem interrompem os fluxos de pacientes que. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge).Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. principalmente entre municípios. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. em 2005. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. de certa forma. de forma associada ao processo de descentralização. 131 . Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. porventura. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. Dessa forma. no entanto. os consórcios. Além disso. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. dadas as características da federação brasileira. como os conselhos intergestores. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde.

tratamento. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. 2. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. 132 . a partir de 2003. 8080/90. atividades dirigidas às pessoas. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. serviços prestados no âmbito ambulatorial. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. estaduais e municipais. diagnóstico. 2005). individual ou coletivamente. Estão incluídas nessa definição: 1. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. Além disso. em algumas situações. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. acompanhamento. que impõem uma série de passos e de negociações. Grosso modo. os consórcios são de diferentes tipos. Ademais. 1990). posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. 2007). tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. Tal como definido na Lei n. governos estaduais ou municipais). assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. prestados por órgãos e instituições públicas federais.

direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. pesquisa e produção de insumos. 2008). o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. 5. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. mas integra vários serviços privados. portanto. e na produção e circulação de bens e serviços. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. 3. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. O SUS. atendimento direto à população). 4. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. vigilância à saúde). sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al.. domiciliares. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. ações de distintas complexidades e custos. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. de urgência e de emergência). escola). medicamentos. hospitalares de diversos tipos. média e alta complexidade). Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. Assim. Sabe-se ainda que.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. não é composto somente por serviços públicos. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área.

4% na região Sul. nem desejável. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. 134 .2% e 23. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. 40. seguida pela região nordeste (69. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. respectivamente. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. cirurgia oncológica. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. na região Sudeste. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica.5%). em contraposição a apenas 9. São. reduzindo de 146. a situação de iniquidade é ainda mais grave. no outro extremo. neurológica e transplantes. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. para seis. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo.7%). de fato. em 2002.3% do atendimento ambulatorial. em 2005. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. Ainda que não seja possível.

carvalho e travassos (2004).scielo. Diante das características destacadas. que é condicionada pela distribuição dos serviços. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). n.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. 135 . 20. publicado nos cadernos de Saúde Pública. v. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios.br). algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. leia o estudo de oliveira. 2. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. p. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. 2005 Fonte: brasil (2005a).

Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. bem como os limites financeiros destinados a cada município. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. 2008). propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. de modo a otimizar os recursos disponíveis. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. 2006). a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. 2008). deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. 136 . 2008). o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). envolve a definição. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde.

o diabetes e algumas neoplasias. confiança. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. para cumprir estas funções. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. –. Para cumprir estas funções. acolhimento. o controle do estresse. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. Assim. do consumo excessivo de 137 . tais como uma alimentação saudável e balanceada. bem como na reabilitação dos casos. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. equipes em centros de saúde. as cardiovasculares. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. ou parte delas. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. a prática regular de atividade física. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. pertencimento. policlínicas etc.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. tratamento e acompanhamento.  ordenamento do sistema.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. responsabilização. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. generalistas em centros de saúde. diagnóstico. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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de um serviço de pediatria de baixa complexidade. isto significa que não cabe ao médico. do tipo “hospitais terciários”. por exemplo. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. apresentam na prática certa limitação. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. Muitas vezes. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. Na prática. articulando-se em linhas de cuidado. ao lado. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. Assim. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. As definições mais simplistas. a ser pactuada nas instâncias devidas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. Dentro do mesmo hospital. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. Pelo contrário. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. pactuadas e garantidas pelos gestores. 147 . Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos.

o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. tomando por base recortes populacionais. os mecanismos de integração e. quais os fatores e grupos de risco. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. pactuados e assumidos. sugerem-se os seguintes passos: 1. Ou. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. em que epidemiologistas. 2. utilizando o exemplo do câncer de mama. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). as responsabilidades de cada unidade. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. “Gestão do cuidado”. abordado em “o caso de Ana”. mais simplesmente. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. como se dá o acompanhamento dos casos. 3. as possíveis medidas de promoção e de prevenção.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. a epidemiologia e a clínica. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. naturalmente. Isso se dá por um motivo bastante simples.

o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. 5. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. levantar os recursos existentes. centros de diagnóstico. 7. quimioterapia. 10. cada modalidade de tratamento. diagnóstico. eventualmente localizados em mais de um município. se necessário. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. equipes de Saúde da Família. 6. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. 12. por exemplo. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. Assim. acompanhamento dos casos). trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. 149 . número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. envolve unidades básicas. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. 8. 4. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. com base no número de casos estimados em cada estágio. avaliar de que forma estão operando e. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. definir os indicadores de avaliação. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. radioterapia. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. acompanhamento). 11. 9. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo.

br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. Portaria.planalto. considerando a discussão realizada no capítulo 5. Acesso em: 02 nov 2008. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos.055.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. Acesso em: out. lei n. 2. Agora. 20 set. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. disponível em: <http://www2.gov. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. 2007. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].br/proposicoes>. regulamenta a lei n.camara. Portaria n. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 4. gov.214. disponível em: <http://www6. 1990. disponível em: <http://www6. brasília. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes.bireme. 1863/GM. Acesso em: out. dF. 2008.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1.gov. brasília: congresso nacional. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. de 29 de setembro de 2003. de 17 de janeiro de 2007. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los.107. BRAsil. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde.senado. disponível em: <http://dtr2001. proteção e recuperação da saúde. 2008. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados.senado.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. Acesso em: maio 2007. Diário Oficial da União.htm>. BRAsil.htm>.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. decreto n.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. Diário Oficial da União. 11.action?id=250674>. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. 8. disponível em: <http://www. brasília.saude. 7 abr. 2005. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. Referências BRAsil. Acesso em: maio 2007. 18.gov.br/legislacao/listaPublicacoes.action>. BRAsil.saude. lei n. de 6 de abril de 2005. BRAsil. Após esse diagnóstico. constituição (1988). de 6 de abril de 2005. p.saude. Política nacional de Atenção às urgências.gov. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. brasília. 150 . d) existência de protocolos gerenciais e clínicos.gov. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. Ministério da Saúde.017. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. dispõe sobre as condições para a promoção. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos.080. 3. 11. 18 jan.107. 6.130.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. b) relação do município com o estado. 1988.gov.

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vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. tem que lutar para ser cuidada. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. Antes. apresentando um problema de saúde. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. aprofundaremos a noção de cuidado. permite a emoção. mais que tudo. olhando para as unidades de saúde. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. solidário e articulado. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro.6. porém. se for o caso. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . Venha conosco nesta viagem. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. Neste capítulo. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. o que é um cuidado de qualidade. refletir sobre nossas práticas. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. com base nas definições e classificações de vários autores. Cuidado como expressão de direitos. e talvez. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. Agora.

num processo dialético de complementação. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. fluxos. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. rotinas e saberes. modificar o cuidado quando necessário. Assim. O cuidado de forma idealizada. Para Cecílio e Merhy (2002). de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. Em realidade. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. mas também de disputa. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. 154 . uma complexa trama de atos. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. recebido/vivido pelo paciente. 2000). Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. leves-duras e leves). que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. procedimentos. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. de maneira mais ou menos consciente e negociada. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras.

portanto. este modelo se perpetua na biomedicina. mais ampla do indivíduo. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. quando aparecem.] atendimento integral. a queixa deste paciente (mattos. 1988 apud mattos. psíquicos e sociais. atualmente.. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. Aparece sob o fenômeno do descuido. [. O sintoma mais doloroso. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. normas e estruturas organizacionais. o respeitar. a persistência do modelo tecnicista. “É o tratar. com prioridade para as atividades preventivas. 2001). 2004). muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. entre outros.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. do descaso e do abandono.Gestão do cuidado Tecnologia dura. Para outros autores (PinHeiro. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. o atender o ser humano em seu sofrimento. numa palavra.. o taylorismo e o fayolismo. a clínica psicanalítica. “[. a epidemiologia. através de suas práticas e de seus critérios decisórios. como a clínica médica. autonomização. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. que agregasse seus aspectos físicos. acolhimento.. guizardi. 2001). é um difuso mal-estar da civilização. que operam no processo de trabalho em saúde. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. da falta de cuidado. 2004). o acolher. Podemos dizer que. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . guizardi. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano..

2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. isto é. p. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. que atuam uma sobre a outra. educação. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. momentos de confiabilidade e esperança. 38). em um processo de relações. para incentivá-lo a abandonar o fumo.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. por definição. momentos de cumplicidade. que também é tabagista. ecossistema. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. como os seguintes: momentos de falas. justiça social. o acolhimento e escuta. Na realidade. 2004. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. apesar de ocupar lugar importante. Mas não se pode negar que. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. a estas corresponde um conjunto de práticas. PinHeiro. a responsabilização pelo usuário. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. tais como: alimentação. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. 156 . dignidade. escutas e interpretações. Estas práticas. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. há um encontro entre duas “pessoas”. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. renda. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários.

157 . algumas têm potência superior a outras. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. no tratamento de uma ferida. e outra parte. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. não se trata apenas de troca de informações. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. em um hospital regional ou na policlínica. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. dependendo de suas vacinações prévias. 2002a). ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. No entanto. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. Existem várias possibilidades de construção de equipes. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. uma mulher em coma por eclampsia. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. para que sejam possíveis estas práticas. Os mesmos autores também afirmam que. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida.

a outra é pensar arranjos institucionais. A equipe responsável pela paciente se reúne. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. elabora um relatório. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. Estamos falando aqui de ações longitudinais. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. nesses serviços? com base nesta reflexão. secundária ou terciária. p. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. marca uma consulta e combina. Exemplificando. por exemplo)..] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. dependeria.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. por um lado. mas ela está profundamente ansiosa. por outro lado. (2008) quando se refere às unidades de saúde. discute seu caso. mas sim poliárquica. e observando os serviços em sua área de atuação. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. na sequência. Entra em contato com o profissional da policlínica. 199).] como somatório de ações específicas de cada profissional. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. Uma coisa é pensar a equipe [. sua gestação caminha bem. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. além dos apresentados neste texto? 158 . seja na atenção primária. como uma linha de montagem do tratamento da doença.. E. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). e sua família se encontra com dificuldades financeiras. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital.. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. tendo a cura como ideal [. pois não foi uma gravidez desejada. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. pois..

eficiente. serviços e tecnologia. passagem do plantão na enfermaria. seguro e aceitável. org. efetivo. (2) conformidade do cuidado.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. utilização adequada de antibióticos (dose. Se considerarmos a efetividade do cuidado. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. “responsabilidade na atenção primária”. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. tempo adequados). O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. de barbara Starfield (2002).unesco.  instalações para portadores de deficiências. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. 159 . entre outros. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. entre outros exemplos. entre outros. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos.  providências para horários tardios.  acessibilidade ao transporte público. disponível em www.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. como o cuidado acessível. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. entre outros. o capítulo 3.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. evitar a queda do paciente das macas ou camas.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. sem qualquer pagamento). Segundo Starfield (2002). A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. espectro. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar.

no caso a atenção básica. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. entre outros. oliveira. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. acolhimento. a sua história de vida e seu contexto social. Sim. 2006). Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . o que é. troca de informações. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. de forma integrada. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. a resposta à pergunta também pode ser outra. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. No entanto. gerir o cuidado. esta pergunta tem várias respostas. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. pois. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores.

Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). por fim. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. e a formação ética. que. com formulação de novos planos e propostas. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. com certeza. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. os coordenadores das portas de urgência. de organização da força de trabalho). Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. adoção de dispositivos. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. entre outras. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. ferramentas e regulamentos. Isso significa trabalhar em algumas direções. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. No entanto. à participação de uma ou mais equipes de saúde. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. por sua vez. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. correção das insuficiências. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. os coordenadores de programas. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. materiais.

comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. mais coordenado. de Gastão Wagner de Souza campos. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho.br/pdf/ csc/v12n4/04. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. pensada em círculos ou de corte horizontal. mais longitudinal. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. 162 . sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). como vimos nos Capítulos 4 e 5. 2007). organizada em função de trajetórias. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. mas sim conceber um sistema mais flexível.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. A título de exemplo. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www.scielo. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. utilizando padrões e/ou indicadores. amaral. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. se dar na atenção básica. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. preferencialmente. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. A linha de cuidado pode funcionar. antes de tudo.

Em um território existem. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. gênero. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. a cobertura da ESF é significativa. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 .  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. estes centros de referência não existem. letalidade etc. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado.  que serviços podem oferecer tais cuidados. Além disso.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. Em um território.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. de fato.). Em um território. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. Se. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. patologias ou problemas de saúde. em outros. em outros ela ainda é pequena. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. pelo hospital regional. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. Em cada um destes exemplos. dependendo do território em questão. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). mortalidade. lidamos com usuários e não com doenças. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. por exemplo. em geral. Dependendo do fator em tela. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. em outro. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia.

Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. por um lado. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. por outro. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. 1990). 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. Segundo o Institute of Medicine (IOM. Segundo Brook and Lorh (1985). ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. oliveira. amaral. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . acordos e pactos entre gestores. camPos. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). 2006. Esses consensos e pactos. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). segundo inúmeros autores (magalHães Junior. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular.

evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. da realização de parto cesáreo em primíparas. Se.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. por outro. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. (b) subutilização de serviços necessários. falando línguas absolutamente incompreensíveis. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. alternativamente. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. mas em todo o mundo. se utilizarmos a melhor evidência científica. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. de forma a otimizá-los. Um exemplo bastante atual seria a indicação. ou mesmo para o óbito. os médicos. No setor saúde. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. melhorando o acesso. principalmente. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. por um lado. entre outros tipos de sistemas. tornar gerenciável o processo de cuidar. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. Os profissionais de saúde e.

variabilidade e enfoques. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). O paciente/usuário apresenta uma doença. 2003). o emprego hegemônico das tecnologias duras. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. na prática. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. para oteo (2006). a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. a centralidade na doença. de aumentar a eficiência. São as áreas de contato direto com o paciente. leves-duras e duras). de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. uma redução do objeto. em cuidar-se. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. o que está ao seu encargo. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. ou seja. em construir e participar de redes sociais de apoio. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. mas com riscos e vulnerabilidades. 166 . e não simplesmente realizar procedimentos. enfermarias. como os serviços. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. com desejos. mas tem uma vida. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). departamentos. responsáveis pelo cuidado. Para alguns autores. o que seria. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. em tecnologias de gestão da clínica. encarnados em uma vida concreta. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. é certo. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. aspirações e expectativas.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde.

Segundo Portela e Martins (2008). A gestão do caso (case management) pressupõe. lhe sirvam (grifos nossos). em geral de natureza crônica. eficazes e seguros. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. idoso etc. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos.. (2) gestão de patologia. (3) adoção de diretrizes clínicas e. . para além das causas orgânicas. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades.) e um acompanhamento direcionado. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. que devem ser integrados à decisão clínica para que. segundo Portela e Martins (2008). Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). com potencial de elevada demanda por serviços. (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. preocupações e expectativas trazidas para o médico. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. a identificação de casos (pacientes). Com base em outro paradigma. Finalmente. tratamento ou reabilitação.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. 2000). os valores dos pacientes representam as suas preferências. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. Como experiência clínica. entre outras. de fato. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção.

por uma margem razoável. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. martins. asma. 1990 apud Portela. reconhecer. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. 2008). A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. Em geral. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. custos da assistência. Como resposta a tal variabilidade. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. entre outras. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. risco de vida). A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. diabetes. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. as consequências negativas. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. desnutrição intra-hospitalar. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. úlceras. 168 . Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. estão centradas em doenças como HAS. adotando algumas padronizações.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. Aids. do ponto de vista das evidências científicas.

se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados.Gestão do cuidado 2. processo e resultado. Segundo donabedian (1988). quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. organização do cuidado e responsabilização das equipes). Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. nos sete dias da semana. mensurados e avaliados. à observação 169 . São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. entre outros pontos. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. entre outros pontos. manuais e rotinas. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. a nosso ver. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. qual a complexidade adequada para o leito de internação. favorecendo a troca de informações. por exemplo. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. a vigilância contínua. 3. considerando os elementos que. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. ou seja. a elaboração de projetos terapêuticos. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. o tempo para realizar um exame solicitado etc. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. Ainda segundo o autor. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. estruturam o cuidado (risco/necessidade. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. e o seguimento horizontalizado. as categorias profissionais. entre outros pontos). definir. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). Nas unidades de saúde.

gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. que as necessidades. entre outros. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . taxa de infecção hospitalar. Segundo este autor. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. tempo médio de permanência. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. poderíamos falar em co-gestão da clínica. taxa de cesariana. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. entre outros tópicos. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. as dimensões psicossociais do paciente etc. Alguns indicadores são amplamente utilizados. por exemplo.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. taxa de suspensão de cirurgias. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. mais do que isso. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. taxa de reinternações. entre outros pontos.

sejam indivíduos ou comunidades. passíveis de serem institucionalizadas. como ortopedia. 171 . como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. neurocirurgia ou cardiovasculares. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. Segundo Portela e Martins (2008). habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. entre outros. da proposição dos territórios integrados de saúde. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. transformado em Estratégia de Saúde da Família. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. Da mesma forma. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. conhecimentos. no âmbito do SUS. mais recentemente. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. próstata etc. em seu conjunto. a efetividade das ações ganha relevância.

na organização de redes de apoio social etc. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde.). o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. Aplicado para a planificação e a gestão. realização de visitas domiciliares. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. derivados dos processos de trabalho. para as condições crônicas. Nesta. realização do acolhimento. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. (2) institucional ou programática e (3) social. Segundo Rangel-S (2005).Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia.. 2008). seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. marcação de uma consulta etc. ocupação de um leito. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. de forma mais pertinente e precisa.). 14). no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). na adoção de determinados protocolos clínicos. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. organização da porta de urgência. prioridades no atendimento (urgência e emergência. 172 . possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde.

Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. fazer recomendações. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. entre outros pontos. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação.. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. disponibilidade de recursos materiais. compreensão. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários..Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. como o acesso a informações. 173 . transporte e lazer. mas também dialogar com os aspectos individuais. acesso difícil aos serviços de saúde. diabetes. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. 2004 apud AyRes et al. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. sugerimos a leitura do artigo “risco. Quanto menor for esta vulnerabilidade. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. saúde. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. Aids. Aplicar o esquema terapêutico. em um determinado território ou unidade de saúde. de Ayres et al. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. 2003). alcoolismo. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. grau de escolaridade. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. entre outros) e o financiamento de recursos.

nas práticas adotadas e 174 . superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. de forma articulada e simultânea. Inúmeros dispositivos e instrumentos.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. a verticalização do trabalho. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. em seu conjunto. mais propenso a abandonar o tratamento. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. podem representar mudanças na organização das equipes. portanto. Neste capítulo. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. pensando em seus direitos e deveres. entre outros pontos. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. em maior ou menor grau. considerando a efetividade. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. qualificação profissional etc.

O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. e não um “setor”. como demanda. como expectativa. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. para continuidade da assistência quando necessário. com outros serviços de saúde. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. O acolhimento é um ato de escuta. de empatia para com o usuário. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. considerando suas preocupações e angústias. desde a chegada até a saída. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. garantir atenção integral. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. colocando os limites necessários. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. 175 . uma postura das equipes. mais contínuo e em rede. ouvindo sua queixa. 2008). Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde.

gravidade do caso. mas da unidade como um todo. como a classificação de riscos. um orientador de fluxo). confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. local de moradia. protocolos de atendimento e classificação de risco. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. acesso a redes sociais. enfermagem e segurança e. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. seja para o acolhimento e a classificação de risco. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. entre outros pontos) identificados. No entanto. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. dependendo do porte da unidade. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. cerebrovascular e da doença renal crônica. (2) definição de fluxos para o paciente. 176 . (3) qualificação das equipes (recepção.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. Para refletir em sua unidade. em particular quanto ao risco cardiovascular. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. e (4) adequação das áreas de atendimento. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência.

Mendes et al. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. no sentido de definir papéis. Existem vários modelos. ou seja. deste livro. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). Se desejar. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. e (5) medir os resultados obtidos. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. e  Azul. 177 Sobre o processo qualificado de classificação.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado.  Verde. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. São baseados em categorias de sintomas. ou seja. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. a classificação. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). em muitos países do mundo. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência).  Amarelo. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. Segundo Mendes et al. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. ou seja. . qualificadores (parâmetros). ou seja. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. amarelo e verde. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. após a classificação de risco. “Funções gestoras e seus instrumentos”. consulte a Parte V. (2008).

costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. n. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. 2006). 14 (Brasil. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. como pode ser visto a seguir: 178 . A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. 2006). Em termos práticos. na publicação Cadernos de atenção básica.

é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída.Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. 179 . > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. glicemia de jejum alterada.

Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006). 180 .

como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. na mesma Resolução. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . em 30 de janeiro de 2006. Por sua vez. 2006a). n.br/bvs/publicacoes/ abcad14. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. desenvolvidas em domicílio. 11. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. a Assistência Domiciliar é conceituada. disponível em http://bvsms. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. gov. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. assim. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. 14 (BRAsil. leia Cadernos de atenção básica. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. 2006). A assistência domiciliar e. da Anvisa. Segundo as autoras. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. envolvendo. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. programadas e continuadas.saude.pdf. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. prevenção. em particular. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. interagindo com os espaços-domicílios. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n.

todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. No entanto. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. notificação de exames de risco (preventivo. 182 . tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. gestantes faltosas. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. quando indicado ou necessário. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). crianças com risco de desnutrição. realização de procedimentos. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. busca ativa de faltosos. das famílias e da própria comunidade. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. por meio de visita domiciliar. por exemplo). Segundo as autoras. devido ao fato de a ação ser menos formal. na VD as relações equipe/família são otimizadas.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). gestantes com gravidez de risco. mapeamento da imunização. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. adultos que necessitam de assistência a domicílio). prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde.

resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. com apoio matricial se necessário. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. Segundo o mesmo documento. que deverá conter uma avaliação orgânica. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Para refletir em seu município ou região. no plano prático. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. para um sujeito individual ou coletivo. representa.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. A força dos modelos tradicionais. psicológica e social. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. A visita domiciliar. 2008a). o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar.

A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. e (4) reavaliação das metas do PTS. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho.Q ualificação de G estores do sus usuário. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. mas também seus desejos e projetos. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. Em um hospital temos quartos e enfermarias. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. que é referência para uma dada população. Em um hospital. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). a permanência é mais curta. Na atenção básica e na atenção especializada. assume as relações com a rede social 184 . (2) definição de metas. seus fatores de risco e vulnerabilidade. (3) divisão de responsabilidades. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. 2008a). Esta equipe discute os casos.

de caráter regular. das relações de trabalho. tomada de maneira interativa. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. há uma horizontalização das relações de poder. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. em última instância. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. e os membros da equipe poderão. entre profissional de referência e apoiador. protocolos e centros de regulação. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. Por outro lado. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. 2008a). Esta equipe não só cuida. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. seja no âmbito de uma unidade de saúde. que se utiliza de plantões alternados. prepara a pré-alta. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. progressivamente. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. ao oposto da verticalização. Segundo Campos e Domitti (2007). coordena a utilização de meios diagnósticos. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. da organização do cuidado. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. . também faz gestão. ao longo da semana. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. tardes ou manhãs e tardes). a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência.

escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. e (3) troca de conhecimento e de orientações. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. 2. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. Também no hospital. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. ainda que na mesma instituição. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. principalmente. no caso. 186 . Muitas vezes. Para consolidar seus conhecimentos 1. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. apresentado nessa unidade. sem prazos de resposta e. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. o famoso pedido de parecer. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. principalmente para a elaboração dos PTSs.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial.

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.campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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acompanha o processo de atenção. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. Ana se depara com outra série de problemas. e fica situada na periferia. que. não inteiramente revelados no caso. das omissões. em segundo lugar. para tornar as vigilâncias. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. perto de uma fábrica. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). todavia.. ao tratar o que os olhos não veem. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. Cena 1 – Na capital. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”.. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. a mais articulada é a epidemiológica. ela entra em contato com as repercussões das ações. sua amiga de infância. pois precisa sustentar sua família. de certa forma e com mais frequência. na sua articulação (ou não) com a atenção. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. Das quatro vigilâncias.. Neste caso. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. apresentado na Parte II deste livro.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.. Os riscos. . Assim.. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. Ao chegar à capital.. geralmente analisados e fartamente documentados.. Não revelados. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta..

lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. Mas foi há tanto tempo. – Tenho vontade de mudar daqui. Sandra leva as crianças a essa unidade. como é a única alternativa do local. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. que foi desativada. eu já estou falando demais. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. – Ana. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos.. Também não estou me sentindo bem... conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. com seus filhos sempre doentes. De vez em quando vem alguém. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . Mas que vida é essa? Ansiosa. disponível em: http://www.. não se preocupe. e nós aqui te aborrecendo com isso. tiram nosso sangue. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. rJ”. você ainda está me ajudando. Na volta. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. está tudo bem.uff. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. encontram uma vizinha no portão. Mas. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. como se não bastassem seus problemas. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. uns até conversam com a gente.. mas solução que é bom. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. A cada dia que passa tenho enjoos. – Pois é. náuseas e dores de cabeça constantes. embora muitas vezes se sofra com a sua falta.. a sua falta de tempo.htm. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes.. No local não existe ESF. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. também. alguns morreram de doença ruim.. Os homens já estiveram aqui várias vezes. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos... Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. Ana. mas para onde? – pergunta Lúcia.. – Boa noite. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências.. Com isso Ana sente mais saudades do interior.professores. mas não consegue acompanhamento médico.... A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. Suspeita de câncer. – Boa noite. Porém. Você já tem seus problemas..Q ualificação de G estores do sus Por isso. Ana conversa com Sandra: – Amiga. Na comunidade não existe rede de esgotos.

pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto.00 – responde a telefonista. Ana decide ligar para a tal clínica. o valor do particular? – fala a recepcionista.. – Bom dia. ao telefone. a senhora pode vir amanhã. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. Já tenho o pedido. Como faço para marcar? – É fácil. – Não preciso de consulta.. mas sua saúde é mais importante.. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. R$40. uma das mamas me dói. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia... – tenta responder Ana. a consulta custa R$20. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. que o doutor irá atendê-la. O dinheiro lhe fará falta. para sua surpresa..00.. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. – Sim. Mas.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. O consultório só tem a cadeira do médico. a Santa Rosa Madalena. na saída do hospital. Pensa que tão cedo não será atendida. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. 195 . Na manhã seguinte. O meu medo é que.. – Volte quando tiver o resultado – fala. Ou a senhora quer pagar R$100. apreensiva. – começa a explicar Ana. Ana dirige-se à clínica. já carimbando o pedido de exames. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. Ana marca a mamografia na clínica. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. pela manhã.00 e a mamografia. qual seu problema? – Doutor. Ana recebe um panfleto. encerrando a conversa. Desolada. Ao entrar no consultório. mas é novamente interrompida pelo médico. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. o médico pergunta: – Dona. logo chega a sua vez.

Ana retorna à sua cidade. Toda rapidez na consulta e no exame. entre outras coisas. mas um resultado que deixa dúvidas.. na casa de Sandra. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. – Doutor. Márcia Franco. o exame não parece ter sido benfeito. mas seu exame não condiz com seu quadro.. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde.. esta não é minha especialidade. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. resolve fazer o exame. antes. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. com muita má vontade. Ana fica desolada... seu vizinho e membro do Conselho de Saúde... Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. mas continuo com os sintomas – explica Ana. a doença de Lúcia. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). Pagando tudo fica mais fácil. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual.. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. 196 . O laudo. Ela não entende. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. a imagem não parece ter boa qualidade. os detalhes da sua via crucis na cidade. uma coisa a impressiona. pois além da despesa extra. pois já pagara por ele. Sente-se mais segura com ele. Cena 2 – Ana vai para casa. Em minha opinião. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan.. – Sinto muito. dando graças a Deus..Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. No dia seguinte. Ana impressiona-se com a rapidez. pensa aliviada. embora não tenha entendido tudo. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. Mas não dá para voltar. diz que a mama está “sem alterações significativas”. Mas. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. A técnica. dona Ana. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento.

Chegando. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem... e são transportados a longas distâncias pelo ar. 197 ... Márcia julga que o caso de Ana. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres.. Cena 3 – De volta à capital. em todas as suas situações. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. os PoP podem contaminar a água.ensp.. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade.. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados. E de homens e crianças moradores da periferia. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. percebe algo estranho. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos..fiocruz. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço... Depois de dois meses. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior.. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária.. além disso. – Fechou hoje cedo. e que essa situação tem melhorado.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. trabalho e moradia. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. ilustra a triste realidade de muitas mulheres. se de um modo geral o acesso tem aumentado. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. disponível em: http:// www4. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital.. pela água e por meio dos animais. Por não entender direito o que aconteceu..br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1. Mais uma decepção na vida de Ana. o ar e os alimentos.pdf. A contaminação do solo. Poluentes orgânicos persistentes (POP). o solo. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos.. onde se lia: “Interditado”... E. isso ela já tem ouvido falar. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho.. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008).

Estudar. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade. E a qualidade dos exames de imagem.. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos.. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. de Meio Ambiente.. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde..Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. Para refletir no que se refere às vigilâncias. talvez.. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu.. Sugerir um inquérito epidemiológico. do lençol freático.. Por fim. o coração e o corpo sentem?” 198 . mas quem? A Secretaria de Saúde.. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. Procurar parcerias fora do setor. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo. fornecimento de medicamentos. Tentar ajudar aquela comunidade. É preciso fazer algo mais. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena.. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. da Habitação? O caso de Ana. dos quimioterápicos....... Pressionar.. como tratar? Referência e contrarreferência.. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. E o sofrimento. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país.. Quem pode manda. A contaminação do solo e..... com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde.

Maior ênfase será dada às duas primeiras. vigilância da situação de saúde. A ênfase. e da natureza do trabalho a realizar. em 22 de dezembro de 2009. essa portaria. aquelas denominadas como “vigilâncias”. Vamos tratá-las assim. neste capítulo. dentre outros motivos. define os seus componentes como sendo: i. Entretanto. de proteção e de promoção da saúde e. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. iV. promoção da saúde. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. iii. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. 3. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. Lenice G. não será nas suas estruturas. sanitária. ii. mas no conteúdo dessas práticas. . dentre essas. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. vigilância em saúde ambiental.252. vigilância epidemiológica.7. plurais.

ou da análise da situação da saúde. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. assim mesmo. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. Teixeira e Pinto (1993. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. Neste. por exemplo. p. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde.. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS.Q ualificação de G estores do sus V. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. que se adotou para alcançar maior clareza. vigilância sanitária. e não “vigilância em saúde”. 200 . dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. Vi. Albuquerque. no plural. a diversidade pode ser ainda maior. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. ainda não amplamente discutida e aceita. epidemiológica e a ambiental. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. é motivada por vários fatores. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. inclusive. à “vigilância da situação de saúde”. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. Essa opção. vigilância da saúde do trabalhador. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. uma das aplicações da epidemiologia. a depender da esfera de governo de que se está falando. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. Nesse mesmo sentido. bem como a vigilância em saúde do trabalhador)..

A primeira.gov. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. Paim.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. (2002. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. Mas. 130). também. fundada nas normas que regulamentam a produção. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. p. 177).br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. problemas. para Mendes (1993. descritas a seguir. além das doenças transmissíveis. entretanto. vilasBoas. de Waldman (1998).) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. Para saber mais sobre esse tema. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. p. acidentes e violência etc. a epidemiológica. 1998). obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. e a segunda. de natal e elias (2000). no âmbito municipal. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. no Informe Epidemiológico do SUS. 1998). iec.saude. disponível em http://scielo. no Boletim de Pneumologia Sanitária. que incorpora. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. barcellos et al. Embora não considerem a diversidade de portes. gov. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. A esse respeito.pdf Teixeira. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. disponível em portal. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). ações de caráter individual. do ponto de vista técnicooperacional. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. doenças crônicas. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss.pa. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. Teixeira.br/scielo. as não transmissíveis e os fatores de risco. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. 201 .

c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. no uso do “senso comum” –. como se fossem sinônimos. técnicos e representantes de grupos organizados da população. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. na primeira metade da década de 1990. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. 1. atuação intersetorial e sobre o território. de 14 de agosto de 2007).Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. faz com que. Além disso. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. intervenção sob a forma de operações. Em resumo. articulação entre ações preventivas e de promoção. por que não dizer. 1. Veja alguns pontos. é importante realçar que. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. desde 2007. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. A existência dessas três diferentes vertentes. Mesmo com essa relativa confusão. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. mais clara ainda. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. com a mudança. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. na esfera federal. seja necessário perguntar: “Mas. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença.956. nesse sentido corrente. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. Além de atribuições 202 . ao se falar em “vigilância da saúde”. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. gerentes de serviços. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e.

Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. Até o final dos anos 1990. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. e. isso parece ser diferente nos estados e. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. atualmente. de 22 de julho de 1999. o controle sanitário em portos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. Em grande parte deles. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. Assim. com muita frequência. 2. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. como dissemos no item anterior. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. independentemente do nome do serviço. à semelhança da esfera federal. e da resolução n. Mas. notadamente nos pequenos municípios. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. 157. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. de 31 de maio de 2002. de critérios relacionados à eficácia. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. a própria natureza do trabalho a realizar. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. de 22 de julho de 1999. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. aeroportos e recintos alfandegados. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). ao cuidado –. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. comercialização e consumo. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. conforme tentaremos abordar. 328. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. no caso das vigilâncias. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. nos municípios. mais ainda. para a introdução no mercado. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. finalmente. Até recentemente. 328. no caso da vigilância sanitária. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. 203 . 72). Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. p. no caso da vigilância ambiental em saúde. nesses municípios. Se. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. haja a inscrição prévia na Anvisa. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). por exemplo. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

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visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). gerando agravos ou danos à saúde. Fundamental. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. 213 . A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. 1997). Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. relacionado a todo o tipo de problema. agudo ou crônico. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. O objetivo de minimizar o risco. romano. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. ou seja. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. atualmente. de um grupo populacional ou ao ambiente. de forma mais ampla. que devem ser minimizados. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. no estudo dos chamados fatores de risco.

• Nas ciências sociais. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. Pepe e o’dwyer (2006). seja na avaliação da segurança dos transgênicos. duração de 17 minutos. 2006). No dizer de Guilam e Castiel (2006). não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. em oposição à dos representantes da agroindústria.zip. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www.ensp. • Nas ciências econômicas. não se subordina. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco.br/editora). consulte o capítulo “risco e Saúde”. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. ele é um conceito “indisciplinado”. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. oriundo de vários campos de saber. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. organizado por de Seta. direção de breno Kuppermann. 214 . o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. na dependência das disciplinas que o estudam. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam.fiocruz. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde.fiocruz. e na vigilância sanitária. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. porque risco é um conceito polêmico. seja na proposta de ação direcionada a eles.  Porque risco é um conceito polissêmico. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. roteiro de Joaquim Assis. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. 2003. rio de Janeiro. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. de vida. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). de planos de saúde etc. risco relativo e risco atribuível. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. castiel.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. disponível em http://www4. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. ou seja.  Finalmente. • Nas engenharias.

pode ser considerado inerente à própria vida. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. Vejamos. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. É. A probabilidade é uma medida. como a Aids.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. portanto. castiel.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . Nesse sentido. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. 2006). romano. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. O risco. já que ela admite gradação. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. submetido a variados riscos. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. população residente em um município com uma indústria poluidora. Viver é estar. de certa maneira. 1997).

o resultado dessa avaliação. risco sanitário. risco ocupacional. luccHese. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. Colocados esses principais tópicos. Ministério do trabalho e emprego. 2001). mas também gera clima de incerteza e ansiedade. risco ambiental. mesmo antes disso. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. tem sido transposta para o campo da saúde. Ministério da indústria e comércio. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. entretanto. 2001). nascida nas ciências econômicas. fontes de risco. A comunicação do risco é igualmente importante. como se costuma dizer. lucchese (2001) aponta que. condições de risco. tais como: Ministério da Agricultura. no brasil. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. não é suficiente. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. tem impacto econômico. normalização e Qualidade industrial (inmetro). Isso é a chamada “regulação do risco”. 2005. por meio do instituto nacional de Metrologia. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. como vimos. quitério. e Ministério da ciência e tecnologia. Assim. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. que nem sempre pode ser feita. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. Ministério do Meio Ambiente. mas. 216 . além da área da saúde.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. 2006. risco epidemiológico (Barcellos. feita também pela vigilância sanitária e que. de identificação e mensuração (ou medição). e mais. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. Brasil. deve ser integrado a aspectos sociais.

o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. produzido no estado do Rio de Janeiro. como sinônimo de regulamentação. Há. disponível em http://www. sendo. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. ato de elaborar regulamentos. no sentido mais amplo. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. divisas ou fronteiras. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. processo de produção. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). ela é mutável.influenza. disponível em www2.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. Se essa definição é sensível e precisa. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso.  ou. Ou seja. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. é muito importante a definição de caso.). A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. portanto.ufmg. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. 217 . notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. mutável. O medicamento CelobarR.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). versão iV.com. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. às 13h30. atualizado em 05/06/2009.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”.ghc. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. englobando os estudos de análise de risco. normas. portanto. segundo Lucchese (2001).br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. tipo de alimento/medicamento. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. em 2009 (“gripe suína”). portanto. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. Para a vigilância epidemiológica. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. lcc. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. foi responsável por várias mortes em Goiás. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. equipamento etc.

a que custo e deixando de lado que alternativas [.]. oriundas dos limites do conhecimento científico. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. 2008). embora nem sempre visíveis. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. ambientais ou de outra ordem.. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. palavras de ordem da promoção da saúde [. 218 .]. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. socioeconômicos. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. de certa maneira. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. metodológicas. culturais e econômicas.. a grupos específicos (trabalhadores. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. Assim. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. Uma delas é a de que a incerteza.. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. Assim. consumidores) ou ao ambiente. Além disso. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. e epistemológicas. segundo Freitas (2008). em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. Além disso.. seja à população.

Ela persegue. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). Suas atividades. a mudança no modelo assistencial. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. na superação do modelo assistencial. de seta.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. segundo teixeira (2002). em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). Atualmente. embora nem sempre encontre.. político. educação e trabalho. tavares. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. há sempre uma probabilidade. de ambiente físico. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. Afinal. de indivíduos. estariam.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. 2007). então. objetivam minimizar riscos. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. a promoção. da comunidade. social. uma incerteza. A promoção da saúde. segundo Buss (2000). ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. compreendido num sentido amplo. alimentação. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. 2000). A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss.. Contudo. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. econômico e cultural. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. mais do que uma política. Elas protegerão a saúde da população... 219 . através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer... Modelos de atenção podem ser pensados.

sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. poder da Administração Pública. de responsabilidade múltipla. alves. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. pode-se então ressaltar algumas questões. e a vigilância ambiental. Quando isso ocorre. ao lidar com a questão do processo de trabalho. 2005). como integrantes do campo da promoção da saúde. em que o Estado. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. pode intervir. ou como medida de cautela. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. que podem e devem ser revistas sempre que necessário.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. muitas vezes conflitantes. Imaginemos algumas situações.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. a saúde é vista como um direito humano fundamental. A concessão de registro. com a população exercendo seu direito de participação e decisão.  A vigilância em saúde do trabalhador. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). há o chamado poder de polícia. 2003. Como vimos. de forma a potencializar suas vidas. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. 220 . em casos graves. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. em seu caráter regulatório. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. A vigilância sanitária. inclusive do Estado. 2001. As vigilância(S) em saúde. Depois de um processo de investigação. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. Brasil. com base no interesse público.

uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. das nossas vigilâncias. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). orientadas. Além disso. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. Assim. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. tanto individualmente quanto de forma coletiva. Belisário. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. ela é a mais setorial. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. Na busca da transformação social.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. As vigilância(S) em saúde.. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. também. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. Mas. Além disso. nos grupos sociais e organizações.. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. tavares. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. trabalho e consumo. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. trabalhadores. na existência de um possível conflito. de seta. 2007). notadamente àquelas que têm conflitos 221 . Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. 2001). Mas. em muitas situações concretas. cidadãos. Isso pode ser aplicado também. pelo menos. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. Sua ação será mais efetiva se for capaz. trabalhadores da área da saúde. a que mais atua nos limites do setor saúde.

Barcellos.]”(organização Panamericana da saúde. toxicologia. As vigilâncias do campo da saúde. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. dentre elas: biossegurança. 2000. desenvolvimento. p. radiologia.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). 1992). e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). na Declaração de Santa Fé.ensp. 2006). direção de breno Kuppermann. 222 . reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. mas também para o fato de que. A vigilância em saúde do trabalhador. atividades e recursos dos demais setores [. ambientes favoráveis à saúde. política. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. química.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. assim como na saúde como um todo. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. estratégias. sociologia. mas também conhecimentos. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. rio de Janeiro. com seu amplo espectro de ação. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. estratégias. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida.. ao pensar a saúde como qualidade de vida. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. Entendidas como campos de prática. odontologia e direito administrativo.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. física. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. fiocruz. 2000. assim. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. roteiro de Joaquim Assis. têm como princípio operativo a intersetorialidade. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. arquitetura. Esta é definida. onde se produzem ações/intervenções. 2003. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. 174). na requalificação de seus processos de intervenção. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. é campo de convergência de várias disciplinas. sendo esta última um de seus pilares. A vigilância sanitária. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. 1992 apud Buss. quitério. a biologia e a geografia (costa. reorientação do sistema de saúde. ética e direito são constituintes de todas elas. democracia. utilizam-se várias disciplinas. farmacologia. engenharias. duração de 19 minutos. solidariedade. um dos marcos da promoção da saúde. saúde. como: “o processo no qual objetivos. Algumas delas. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. rozenFeld. Assista ao vídeo João Pintor. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais.. equidade. Além dessas. uma de suas principais estratégias.

Indústria e Comércio Exterior. num verdadeiro “abraço de cidadania”. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . a saúde é um assunto não apenas do Estado. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. por exemplo. de Portadores de Patologias etc. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. Associação das Donas de Casa. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. Pela Vida. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. junto com o controle de doenças. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. Um exercício de pensamento nos leva. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. mas de toda a sociedade. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. Afinal. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. do Trabalho. do Desenvolvimento. Para além deles. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). afinal.

2004. C. 1990). l. 12 e 13. 224 .. III .saneamento e meio ambiente. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. II . em seus art. A. 8080/90 (Brasil. Parágrafo único. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. VilAsBoAs. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência.saude. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá.). As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . dito de outra maneira. 1990). O processo de trabalho da vigilância em saúde. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). no componente das vigilâncias do campo da saúde. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). em especial. l. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. Art. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.gov.recursos humanos.. F.alimentação e nutrição. IV . V . as seguintes atividades: I . Art. mas.ciência e tecnologia. e VI . 60 p. l. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho.saúde do trabalhador (Brasil. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. ele não está suficientemente analisado na literatura. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. PiNto. (org.SUS. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. 5).

As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. é possível citar algumas finalidades específicas. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. isto é. centro de saúde. o próprio trabalho. Aqui é preciso ressaltar que. Além disso. inclusive o da saúde. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. estado. existem sempre os fluxos (de pessoas. de informações. quando adotamos o conceito de território. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde.). muitas vezes. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. Entretanto. visando ao alcance de objetivos e metas. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. escolas etc. ao se pensar no Sistema Único de Saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. de produtos.  os meios de trabalho. o objeto de trabalho. o instrumental de trabalho.  a matéria a que se aplica o trabalho. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. de dinheiro e também de doenças etc. deve ter uma finalidade. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. No âmbito local. município. setor censitário). em todas as esferas de gestão (municípios. atuando sobre os determinantes e riscos. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim.) que. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. região administrativa. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho.

Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases.. cultural etc. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. são espaços de poder (administrativo. sobretudo. algumas vezes. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. tavares. em Minas Gerais. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. No que se refere ao meio ambiente. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. há a perspectiva da regionalização. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. de seta. Barcellos. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. na sua dinamicidade.) e. até mesmo no exterior. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. RoJAs.]” (BARCellos. Tendo o conceito de “território” em mente. populacional. Da mesma forma. 2006). para que possam organizar suas ações. uma população e uma instância de poder [. 2007). político.. governamental ou não governamental e. privado. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. ou seja. de expressão do poder público. Recentemente. a jurisdição.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. que é passível de conter vários territórios-processos. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. 2004). Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. cada território tem uma determinada área.

que identifica os problemas em grupos populacionais.  enfoque epidemiológico. Por tudo que já foi visto. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. E especialmente para a vigilância sanitária. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. riscos e determinantes das condições de vida da população. Esse recorte territorial não é limitado ao município. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. que são. como são complexos os problemas de saúde. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. portanto. são múltiplas as intervenções.  enfoque social. de seta. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. 2007. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. Assim como são vários os objetos. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. que identifica os problemas na população. dain. agravos. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. Considerando esses enfoques. 227 . Para seu conhecimento e análise. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. 2010). Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. Por isso. os danos. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. pode-se concluir que não há apenas um objeto. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. é necessária a utilização de:  enfoque clínico.

Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. é que ele precisa ser um agente público investido na função.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). 228 . coletivo. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. Alimentam-se de várias disciplinas. educação sanitária (enfoque epidemiológico). Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. Se ele não o for. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). controle sanitário de bens e serviços de saúde. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. Ora. portanto. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. que não se restringem às ações meramente técnicas. como a comunicação e o planejamento. de importância para o gestor local. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. controle de vetores. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. como já citado. Além dos profissionais de saúde. direcionado por normas jurídicas. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. mas também de outros saberes e tecnologias. ações de prevenção.

Waldman (1998). A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. a depender de cada uma das vigilâncias. avaliação de tecnologias em saúde etc. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. não dá para esperar que ele se baseie em um único método.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. se possível. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. certo? As vigilâncias fazem. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. Mas geralmente tem um componente laboratorial. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. investigação de surtos e análise de erros de processo. com frequência. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. estabelecer nexos causais. danos e agravos à saúde.). aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. Sendo desencadeado por modos tão variados. avaliação epidemiológica dos serviços. riscos. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. inclusive fora do setor saúde. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. nas suas várias vertentes. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 .

Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. 230 . Com esse exemplo. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. e já foi explicitado. É bem claro. Por exemplo. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. socioeconômicas. de produção industrial. sobre acidentes de trânsito etc. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. ações prioritárias de vigilância. sobre o meio ambiente. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. de forma mais eficiente.Q ualificação de G estores do sus perícia”. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. que o planejamento. poucos nascimentos de baixo peso.

v. C. Referências ABRuCio.gov. dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias. lugares. fev. p. AlVes. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). d. 2004.. l.php?id=7251>. territórios. Resolução RDC n. de. F. limA. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). o. BARCellos. de 22 de julho de 1999. F. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. Resolução n. 40. AlBuqueRque. e. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta. 1.br/leisref/public/showAct. 1. l. 2009. caso não conheça..anvisa. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. de. Cadernos de Saúde Pública. m. RoJAs. v. 3. p. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. 2.gov.br/leisref/public/showAct.anvisa. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira. n. de 31 de maio de 2002. CARVAlho. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização. 19. recife. 4. quitéRio. 319-22. 231 . uSP. 170-177. B.php?id=1249>. R. 7-14. 2002. Revista de Saúde Pública. P. população./abr. n. 2003. 1998. Acesso em: 21 mar. BARCellos. jan. disponível em: <http://e-legis. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. Acesso em: 21 mar. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão. 80 p. 2009. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho. 2006. disponível em: <http://e-legis. Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. l. 1. m. 253 p. in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde. l. 6). 328. v. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. n. N. São Paulo: hucitec. 157. fev. C.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. A. i.

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o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. da Parte V deste livro.128. tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 .179:8080/pisast. da Secretaria de Vigilância em Saúde. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. no seguinte endereço: http://189. Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox).Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). no momento. o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador.28. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast).

236 . para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. em função de seu caráter regulatório. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). vacinas e seus possíveis efeitos adversos. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. e de sindicatos. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. de caráter nacional. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). próteses. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. fiscais e de mercado. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. bases censitárias do IBGE.

Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). registro de tecnologias. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). Amazônia Legal. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. biodiversidade. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. em São Paulo.Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. as informações sobre recursos hídricos. no Rio de Janeiro. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. qualidade dos assentamentos humanos. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. 237 . têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe).

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Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Como disse Cazuza: “O tempo não para. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão. não para.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal.. Nesse processo.. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. seja na descentralização para estados e municípios. estadual e municipal.8. Se essa lógica mudará. num 239 . seja no nível federal. não para.. só o tempo vai dizer. suas semelhanças e especificidades. não. pelo menos até o momento. De um lado.. sua organização seguia outra lógica. Construção. conforme se verá neste capítulo. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais... Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir.. de reformulação institucional.. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo.

e da vigilância sanitária. que é definida como “coleta. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. de 2005 (organização mundial da saúde. 2005).  doença é definida como “uma doença ou agravo. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. Neste nosso início de conversa. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. conforme necessário”. Em 1995. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância.  em vez de doenças. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. Esses regulamentos foram unificados. independentemente de origem ou fonte. 240 . químicos e radionucleares. em especial da epidemiológica e ambiental. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. É nesse marco que. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS).bvsalud. org/php/level. para fins de saúde pública. com sua criação. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. peste e febre amarela. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. em 1951. Mas. No novo RSI (organização mundial da saúde. além da segurança dos alimentos e medicamentos.php?lang=pt& component=37&item=4. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. compilação e análise contínua e sistemática de dados. De outro.

mas que também competem entre si. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. dotando-o. como aos outros dois entes (estados e União). independentemente de ser uma descentralização política. o brasil precisa se estruturar para detectar. Ente federativo é aquele que. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). A Anvisa. 241 .Construção. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. tem capacidade de legislar. de autonomia. designado como tal na constituição. conceito que tem muitos significados. os estados e os municípios. alguns tópicos abordados na Parte I. taxas e contribuições. Mas. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. A autonomia dos entes federados. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. ela tem dois lados. de arrecadar impostos. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. tecnovigilância e hemovigilância. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. do ponto de vista das vigilâncias. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. os convênios. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. administrativa ou desconcentração. avaliar. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. de acordo com o rSi 2005. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. é preciso retomar. tecnologias e serviços de saúde. e automáticas e regulares. que é relativa por causa da interdependência entre eles. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). eles têm autonomia. relaciona-se à descentralização. além do distrito Federal) que cooperam. e introduzir outros novos. mas dependem uns dos outros (interdependência).

privilegiou-se a descentralização para os municípios. como vimos no capítulo anterior. a questão da externalidade dos riscos à saúde. em tempos de SUS (de seta. Por isso. da regionalização. as vigilâncias trazem. em detrimento. não ao acaso. 2. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. por exemplo. 4. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. mas como decorrência histórica. tal como no cuidado. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. reduzir as desigualdades regionais. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. operar a descentralização. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. inclusive no tempo. Mas. 2007). tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. de forma aguda. 3. aumentar a cooperação entre os entes. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). coordenar a ação dos governos. provavelmente pela histórica centralização.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1.

sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. Essas duas vigilâncias. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. Seus processos de descentralização. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. ou outras comuns a todas as vigilâncias. como a brasileira. por exemplo). Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. as ações de Estado. pelo menos. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. 243 . difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. desde o final dos anos 1990. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). e a Secretaria de Vigilância Sanitária.Construção. Com o Pacto de Gestão. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. necessidades de ordem técnica. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. 2007). ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. Como exemplo. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. Ao mesmo tempo. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. funcional e política. embora com desenhos e graus de implementação diversos. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute.

um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. esses são profissionais concursados ou comissionados. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. aquelas de defesa e proteção da saúde. fatores e situações de risco – ou seja. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. de um lado. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. 2007). e o ajustamento mediante retroalimentação. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. a existência de componentes interdependentes. 244 . Necessita-se de ação abrangente territorialmente. As trocas regulares incluem a informação. inclusive. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. desiguais e complementares. capazes de realizar certas funções. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. porém capazes de realizar certas funções. E essa troca de informação é. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. principalmente as de fiscalização. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. as trocas regulares incluem a informação. desiguais e complementares. De outro. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos.

Vigilância e Promoção da Saúde. Afinal. Dito de outra forma. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. produção de conhecimento e prestação de cuidados. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. ii. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. Vigilância Sanitária. a partir da ciência econômica. citadas mais adiante. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. neste mesmo capítulo. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. nos tópicos seguintes. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. 204/07 (BRAsil. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. experimentos e extrapolações. 2009a). uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. em cada sistema. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. Atualmente a Portaria MS/GM n. simultaneamente. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7.Construção. que revogou parcialmente a 204/07. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. 3. não restam dúvidas que ela é um bem público. 2007d). 245 . distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento.252/09. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. sistemas e redes podem e devem coexistir.

 a programação anual de saúde. expressos em objetivos. Há muito 246 . onde são detalhadas as ações. na Parte V deste livro. em especial no capítulo 14. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA).Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. e em cada uma. O SUS. ou não. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. Acesse também a página http://www.org. previstos na Constituição Federal de 1988. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. “Funções gestoras e seus instrumentos”. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias.  o relatório anual de gestão. é bom que você saiba. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. Ele é a base para a execução. diretrizes e metas. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. “Formulação de políticas e planejamento”. no contexto do Pacto de Gestão. não dá para deixar de lado o planejamento. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). antecipadamente. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento.opas. o acompanhamento. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. Esses instrumentos. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. É. onde você encontrará mais detalhes. seja para confirmação de casos. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. são o Plano Plurianual (PPA). quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web.

Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. a vigilância ambiental em saúde. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. uma lei nacional (Brasil.Construção. de 22 de dezembro de 2009. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. conforme vimos no capítulo anterior. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. 1. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador.252. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. no âmbito do Ministério da Saúde. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. Todavia. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. também o ambiente de trabalho. 2007b). 3. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação.956/07 (BRAsil. 1975). é de desenvolvimento relativamente recente. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. ou seja. 247 . Ao mesmo tempo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. no que concerne aos fatores não biológicos. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude.

Isto é. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. teve grande expansão. conforme Portaria MS/GM n.259/75. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. a vigilância epidemiológica. reis. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. Nesse momento. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. a criação do SUS. 2007. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. 2009) resultando na criação. de seta. No final dos anos 1990.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. em 2003. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. Com a criação do SUS.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. 248 . 2007b). instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. em função do momento histórico em que se constituiu. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. Ocorreu também um movimento acelerado.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. mais recentemente. 1. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. se comparados todos os estados. ainda que de maneira desigual.956/07 (Brasil. a partir da década de 1990. prevenção e controle de doenças. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). no final dos anos 1960 e início dos 1970. 1990a).

2004). 1. 1999c). e ainda a Portaria MS/GM n. Em síntese. 2007). se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). não mais vigentes atualmente. segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. a partir de 2008. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. depois. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. As ações de epidemiologia e controle de doenças. em 2003. que revogou a Portaria n. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. com financiamento total de US$ 600 milhões. 1999b) e n. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. principalmente na esfera municipal.399/99 (BRAsil. 1999b). de 2003. 950/99 (Brasil.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. 3. 1.252/2009. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. e parcialmente implantada em 46%. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. a empréstimo do Banco Mundial. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998.399/99 (PPI) (Brasil. Concluíram que as atividades de processamento. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. Assim. bem como a PPi correspondente. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. em 1998.Construção. 1996). quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. 1. Essas portarias. 1. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). (2005). A conclusão de Carvalho et al. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). Contudo. análise dos dados e a disseminação 249 . 1. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde.172/04 (BRAsil. Foi a PPi/ecd que. instituída pela Instrução Normativa n.

ao longo dos anos. respectivamente. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. nos níveis intermediários da estrutura organizacional. Ela se constituiu como uma rede. integrando assistência e vigilância. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. e tendo sua coordenação nacional. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. juntamente com a vigilância sanitária. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. passou a ter a 250 . na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. situada em distintas secretarias do MS. da Funasa. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. o trio das “vigilâncias do conflito”. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. E que o conflito só não é maior do que o atual. Este. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. em maio de 2000.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. como Vigilância Ambiental em Saúde e. no Ministério da Saúde. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. a partir de 2005. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. Das duas. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas.

II. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. VII. III. água para consumo humano. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador.Construção. inicialmente desenvolvidas na Funasa. como já foi visto. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. fatores físicos. Mas. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 ..399/99 (Brasil. Sinvas) e as práticas que ele abriga.172/04 (Brasil. VI. 2004). mesmo antes dessas portarias. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. Fique atento às denominações. relativos à vigilância em saúde ambiental. criado em 2009.. 2005a. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. solo. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. 2009b). visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. acidentes com produtos perigosos. 1999b). desastres naturais. e VIII. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. do Ministério da Saúde. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). a cessão de 26 mil agentes de endemias. Isso se deu mediante a Portaria n. art. contaminantes ambientais e substâncias químicas. 1º). Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. em especial: I. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). 1. ambiente de trabalho [. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. no processo de descentralização. Atualmente. 1. discutia-se.] (Brasil. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. no âmbito federal. V. ar. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). IV.

variam de uma localidade para outra. e para o controle de vetores e reservatórios. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. num mesmo nível. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. o Ministério da Agricultura. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. Mas. o Ministério das Relações Exteriores. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. Mas. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. quitéRio. o Ministério do Trabalho. no estado ou município. Na esfera federal. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. 2006). na esfera municipal. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados.. isso significa que não se instituiu. 2003. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária.” (Fundação nacional de saúde. no âmbito do Ministério da Saúde. além da SVS. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde.12). Participam desse sistema. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. Como exemplos. o chamado controle de vetores e reservatórios. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. 252 . um formato de organização institucional para essa atividade. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). p. 2004). as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos..

Construção. do que da esfera federal. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. promover intercâmbio de experiências e estudos. ainda incipiente. tóxicos e radioativos. representados por vetores. Por exemplo. ações educativas e orientações. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. 1º. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. Ao contrário. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. 2002). serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. mercúrio. hospedeiros. carneiro. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. de fato. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. 2006). De outro ângulo. amianto. e democratizar o conhecimento na área. benzeno e chumbo. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. quitério. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. de 2005. participação no controle e fiscalização da produção. art. 2005a. o parágrafo único. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. 253 . como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. Instrução Normativa n. transporte. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. do Ministério da Saúde (Brasil. 1.

175) consideraram que o Sinvsa “[. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. carneiro. Assim. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). Quanto ao sistema de informações. sim. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação.. p..] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). Em 2003. Freitas. sim. da Secretaria de Vigilância em Saúde. efetivamente. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . 2005). na maior parte dos municípios..Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. Para essa atividade de monitoramento.. 2002). a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. Barcellos e Quitério (2006. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. Em síntese. o início do processo de estruturação dessa área. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua).

Construção. ao lado da água. 1.]” (miNAyo-gomeZ. Machado e Porto (2002).956/07 (Brasil. no brasil. 1. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. p. de lacaz. atual Dsast/SVS. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. disponível em: http://www. o movimento da saúde do trabalhador é visto.. do solo. do ar. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). dos contaminantes ambientais. Nesse sentido. ainda não estão bem definidos. até o momento. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM.opas. inclusive em sua articulação com o trabalho”. de acordo com a Portaria MS/GM n.1. conforme vimos anteriormente. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. 1997.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil.scielosp. Por outro lado. 2004). thedim-CostA. Mas essa incorporação. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. pareceu ser a consumação de algo anunciado. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast).org. na esfera federal. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. à antiga CGVAM/SVS/MS. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”.org/ pdf/csp/v13s2/1361. como a configuração de “um novo paradigma que..172/04 (Brasil. de 2005. pelo menos. que regulamentava a Portaria MS/GM n. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). 25). que pode ter surpreendido muita gente.pdf 255 . com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. 2007b). esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.

2003). do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador.125/05 (brasil. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. por exemplo.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. embora de forma não exclusiva. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). 256 . todavia. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. sant’ana. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria.gov. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). 2000) e a Lei n.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. como as apontadas. 1993).htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). a coleta.saude. 2005b) em http://dtr2001. composto pelos Ministérios da Saúde. acesse a Portaria MS/GM n. caso você tenha interesse. a impetração de ações de reparação de dano. 1. Barreto Júnior. 8. 1. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado.080/90 (Brasil. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. 2005b). a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. e revogada totalmente no final de 2005. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n.125/05 (BRAsil. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.

desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. Porto. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. da assistência e da vigilância. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. 3.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. Entretanto. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. (5) capacitação permanente.]” (lacaz. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST).. disponível em: http://www. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. 257 . tratamento. da perspectiva inovadora de integração.scielo. (3) informações em saúde do trabalhador. E articular todos os dispositivos. promoção. e o Crest passou a se chamar Cerest. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. diagnóstico.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). apesar dos avanços significativos no campo conceitual.. riBeiro. mediante outras normas.908/98. 2002). definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. macHado. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. equipamentos e serviços do SUS. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. Essa rede foi ampliada posteriormente. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). 2002. p. (2) articulações intra e intersetoriais.Construção. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. 1. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. de Silva. Constituindo um modelo de atenção integrado.679/02 (Brasil. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. 2005). 8). A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. lino. numa rede de abrangência nacional. p. no âmbito da promoção. A despeito da presença. pela Portaria MS/GM n. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. Dias e Hoefel (2005. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). e fazem parte da renast.

orientando estados. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. do Jovem e Adolescente. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. da Secretaria de Assistência à Saúde.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. em função da necessidade de operações de 258 . A esfera federal. do Ministério da Saúde. trata da questão do financiamento. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. da criança. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. ainda é um processo inacabado. doença de Chagas e leishmaniose. o capítulo 15. os programas de Saúde Mental. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. municípios e o distrito Federal na sua execução. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. 100). com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. malária. no cotidiano. Na esfera federal. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. competia articular. de um lado. do Ministério da Saúde (SAS/MS). do Penitenciário. Em síntese. diversidade e riqueza de experiências locais. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. antes de sua ida para a SVS/MS. representada pela Funasa. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. dentre os quais a retaguarda laboratorial. além da saúde do trabalhador. Entretanto. como nas demais vigilâncias. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. No entanto. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. da Mulher. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. da Parte V deste livro. Desde sua mudança para a SVS/MS. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. 2004. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. depara-se. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. notadamente as de vigilância epidemiológica. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. p. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. da Secretaria de Assistência à Saúde. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. do idoso. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo.

pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). 2004. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. já que se trata de um valor per capita. e também era necessária a certificação. a área.icict. php?id=269 259 . O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. uma fixa e outra variável. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%. que foram divididas em quatro diferentes estratos. não é o mesmo para todas as unidades da federação. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. disponível em: http://bvssp.Construção. as regras foram alteradas a partir de 2010.fiocruz.  mudança na composição desse componente. Com isso. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. Jarbas barbosa da Silva Júnior.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. a depender do estrato em que o estado fora classificado. Após o Pacto de Gestão 2006. p 104:105). 204/07 (Brasil. Com a Portaria GM/MS n. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde.br/ lildbi/docsonline/get. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 3. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. e a população residente. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. duas delas com valores per capita diferenciados. no entanto. Esse valor. medida em quilômetros quadrados. que passou a ter duas partes. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS).252/09. 2007c).

91 (Brasil. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). ainda não foram avaliados. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD).ccs. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. Enfatiza. presumidamente. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão.gov.252/09 determina que as diretrizes. Pela Portaria n. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. 3.172/04. 3. a Portaria n. pela Portaria n. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. 64 (Brasil. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto.252. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização.saude. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. que representa um novo instrumento de planejamento. 1.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. da sessão II. a Portaria n.html. ainda. da definição de agendas de prioridades regionais. conforme exposto no art. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. já revogada. de ações intersetoriais e de investimentos.br/ visa/historia1. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). 3º. A partir de 2010. de 2009. que. 2008). com inclusão da análise das necessidades da população. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. Planejamento. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. 1. da Portaria n. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária.399/99. Em maio de 2008. Ela tem 260 . 2007d).

com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. 2001).gov. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. ccs. nas atividades autorizativas – licenciamento. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções.br/visa/ tragedias. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente.html. na fiscalização. Como exemplo. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. Em decorrência desse fato. autorização e registro de produtos –. em http://www. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. por um lado.Construção. 261 . por outro. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional.saude. As modificações abrangeram o escopo das ações. principalmente na esfera federal. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese.

782/99 (Brasil. incorporando. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. com a Portaria n. após quatro anos de sua vigência. Dotada de autonomia administrativa e financeira. de 1986. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. Como já foi visto. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. 9. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. Mas. a Lei n. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. De outro lado. 33% enfrentavam carência de equipamentos. as demais ações de saúde. 1. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 2007). que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. 262 . Em 66% dos municípios auditados. inclusive as assistenciais. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. o número de agentes era insuficiente (de seta. veículos. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. de 26 de agosto de 1994. Contudo.565. não à vigilância. Com ela. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde.

participa de inspeções. como na Paraíba. Nos estados e municípios. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). silva. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. desenvolve. Os Lacen. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). em sentido ampliado. tendo por base o que está expresso nas normas legais. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. emite documentos e normas. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. capacita recursos humanos externos. integram o SNVS. assessora os Lacen. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . atende a consultas. estabelece e distribui materiais de referência. em saúde do trabalhador e/ou ambiental.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS).Construção. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. que se estruturam de variadas maneiras. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. Além do ensino de pós-graduação. produtos. 2001). majoritariamente. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. são integrantes da Administração Direta. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. da Fundação Oswaldo Cruz. como é explicitado a seguir. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. de indústrias e hemocentros. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. com base na resolução de um dado problema. avalia processos de registro de produtos. como no caso da Bahia. por exemplo. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária.

a Lei n. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. estabelecida pela Lei n. como representado na Figura 1. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. que só em 2005 passou a funcionar regularmente.142.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. No tocante à Vigilância Sanitária. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). notadamente. especialmente perante a Anvisa (de setA. 8. 264 . É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. 8. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. São órgãos da saúde. o conasems conta com dez núcleos temáticos. Os conselhos distritais. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. integram-se ao sistema. outros componentes.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. que também se ocupa da vigilância sanitária. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). silVA. As análises de interesse da vigilância sanitária são. ou seja. de produtos. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. de 28 de dezembro de 1990. 2001). além dos já citados no item anterior. fundamentais para o controle social.

Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. alimentos. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. 265 . dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. Mas como eles têm importância para a saúde. principalmente. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. dos medicamentos vencidos. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. o Ministério do Meio Ambiente. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). radiações. A ela interessa. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. coleta.Construção. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. dentre eles as companhias de lixo urbano. a geração. interno ou externo ao SUS. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico.

denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa).Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo.9% dos recursos em 2005 –. parte Variável (PAB Variável). a já citada Lei n.078. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. a título de incentivo. 266 . no Rio de Janeiro. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. mais recentemente. corresponderam a 55. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. no momento da implementação da NOB 01/96. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. 2005).1% (agência nacional de vigilância sanitária. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. conforme já mencionado. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. como componente do Piso de Atenção Básica. sujeito à vigilância sanitária. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. o Código de Defesa do Consumidor. 8. por habitante/ano. também chamado de PAB Visa). de 11 de dezembro de 1990. alimentos. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. como o de Desenvolvimento. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. os estados passaram a receber um valor per capita. no mesmo ano. A partir de março de 1998. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. A sigla tFVS significa três coisas diversas. depois de outubro de 2001. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. no Brasil. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. a partir de agosto de 2000. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido.

a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0.25 por ano. de 21 de janeiro de 1999 –. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. na qual o ente estava enquadrado (de seta. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. não é mais vigente. p. Para os estados. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0.06 por hab/ano. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). creches. a partir de agosto de 2000. 18. silva. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). Para os municípios. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). A avaliação. constante dessa portaria. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. 2006. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade.Construção. de que isso não ocorreu a contento. multiplicado pela população residente. média e baixa complexidade. do valor resultante do cálculo de R$ 0. após 2003. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. Mas. motivou. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. De 1998 a 2003. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. a partir de outubro de 2001. 2006). estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. silva. 201-204). por parte da Anvisa. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). Para fomentar a descentralização. 267 .  repasses para os estados. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária.

sendo revogada em 2007. 1999). a ser alocado pela Anvisa. o volume de recursos para os municípios aumentou. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. e (b) valor de R$ 0.10 per capita/ano. Em resumo. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. A Portaria n. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. 268 . Com a implementação dessa portaria. Só que. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0.473/2003. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. no final dos anos 1990 e início dos 2000.20. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. 2. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. em curto espaço de tempo (três a cinco anos). A Portaria MS/GM n. aportado pela Anvisa. como aconteceu na vigilância epidemiológica. mediante o TAM. Como resultado dessa política. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. a ser deduzido do teto estadual. 2.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. Até 2004. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe.10 per capita/ano. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. MS/GM 2.10 por hab/ano. E a coordenação federativa que. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. Com a edição da Portaria MS/GM n. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.gov. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao.Construção. de avaliação e o relatório de gestão. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. com participação de algumas instituições acadêmicas. 1. pesquisa e desenvolvimento tecnológico. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. O Pdvisa. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa).pdf 269 . A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. Para isso. disponível em: http://www. no âmbito do SUS. O mais importante é que. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.anvisa. no bojo do PlanejaSUS. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária.  ação regulatória: vigilância de produtos.  construção da consciência sanitária: mobilização. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. de 8 de maio de 2007. 367.052. de serviços e de ambientes. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. elaborado pela Anvisa em 2007.  produção do conhecimento. de 14 de fevereiro de 2007). participação e controle social. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. enquanto acontecia o Pdvisa. Ele contém um elenco de diretrizes.

vigente em janeiro de 2011. conforme normatização específica. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. da seguinte maneira: 1. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. 3.00 por ano. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante.gov. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). por adesão ou indicação epidemiológica.252/2009. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. saude.scielo. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. que recebem R$ 7. De forma semelhante. disponível em: http://bvsms. 3. dain. disponível em: http://www. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. de 18 de dezembro de 2007).106/GM de 12 de maio de 2010.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. Entre eles. Com a Portaria n. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. denominados “piso estruturante e piso estratégico”.232. 3. unificados nacionalmente. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. de 18 de dezembro de 2009). constituído por incentivos específicos.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. e Portaria n. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. são dois valores per capita diferentes.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. 2010). 1.br/ scielo. conforme já especificado. no valor de R$ 0. e 2.202.200.36 por habitante/ano.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0.080.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . Em resumo. de 23 de dezembro de 2008. acesse o Anexo i da Portaria n.  Para gestão de pessoas (Portaria n. 3. De fato.

A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . a cobrança de taxa tem legitimidade.Construção. Para consolidar seus conhecimentos 1. 3. também para os Lacen. mas a taxa é captada contraprestação. 3. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. o coração e o corpo sentem?”. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. Por outro lado. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. de 18 de dezembro de 2009). em função de seu caráter de ação típica de estado. 2. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas.235. o que pode ser proposto e por quê. a concessão de um registro. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde.

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da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. . os acréscimos já têm de ser feitos. seja na esfera federal.9. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. estadual ou municipal. Trajetórias. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. Como nosso foco é gestão. que sempre dará margem. De um jeito ou de outro. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. no mínimo. mal concluída a versão preliminar. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. a uma complementação ou a uma retificação imediata.. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo.. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. e gestão na saúde.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada.

tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele.  a ambiental e a em saúde do trabalhador. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. e principalmente a tecnologia.. incorporação e de controle do uso das tecnologias. 2006). meio ambiente.  a sanitária. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. que inclui o monitoramento de eventos adversos. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. em caso de ocorrência desses eventos. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. 278 . como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. embora não necessariamente voluntária. por vezes. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). 2006). realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. como proteção ou como danação. em um registro em vídeo de uma de suas falas.. não se restringe a ele. determinando o cancelamento de registro. Ou seja. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. ainda em 2001. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. saúde do trabalhador. a maioria das vigilâncias – e. ciência e tecnologia. E..

Fonte: Waldman (1998).Trajetórias. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. Qual serviço. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. quem responde por essas ações? 3. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. em especial a sanitária e a epidemiológica. laboratórios e hospitais. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. no seu estado e no seu município. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. na esfera federal. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. mas também de regulador. e muito. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. como gestor do SuS. Afinal. a intervalos regulares. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. sendo mais vulnerável à subnotificação. que pode superar os 50%. Arouca (Fundação oswaldo cruz. pesquise e responda: 1. Todas as vigilâncias podem contribuir. é de menor custo e maior simplicidade. exerce seu papel de prestador. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 .

ensp. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. No caso da saúde do trabalhador. tratamento. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa.. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. Há. Medicamentos. epidemiológica e ambiental. como os de vigilância sanitária. sobretudo. que engloba as vigilâncias epidemiológica.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. desafios e perspectivas. aparelhos. a sanitária. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. ambiental e a saúde do trabalhador. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. e não um sistema.fiocruz. em sua trajetória. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. e aqui sistematizar. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . embora formalmente instituídos. 2006). sendo áreas onde as contradições entre capital. diagnóstico. de suas trajetórias diferenciadas.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. artigos de uso ou aplicação médica. grande parte dos equipamentos. Alguns deles. materiais. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. a Anvisa.

281 . Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). químicos. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. produção e consumo.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula.Trajetórias. por exemplo. greenpeace. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). especialmente as políticas sociais. no caso das patentes de medicamentos. mecânicos ou ergonômicos. uma situação de monopólio pode ser criada. físicos. no mundo globalizado. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. Essas três vigilâncias. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. Visite também a página http://www. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. têm que lidar com determinantes socioambientais. no caso pela sanitária junto com a ambiental. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas.

em determinados momentos. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. 2005 apud macHado. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. 282 . mas sim política de saúde. 1996). a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. Quanto a isso. Ademais. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. Como integrantes do campo da promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. em face de certas situações. complexa. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. Se essa vigilância for assim reduzida. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica.. pode haver convergência de interesses. ampla.. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição.. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. se é um produto usado nos serviços de saúde.

Mas. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. quanto maior e melhor sua ação. em uma de suas vertentes. teixeira. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. a modificação nas práticas sanitárias. por gestores e trabalhadores da saúde. vilasBoas. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. é. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. 1993. A vigilância sanitária. De acordo com esses autores. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos.Trajetórias. por seu poder de polícia administrativa. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. tem como pressuposto. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. público e rural (PinHeiro et al. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. Paim. consumidores e trabalhadores. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7.. segundo Freitas e Freitas (2005). Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. conforme foi visto. 2001). A proposta de Vigilância da Saúde. 2005). Paim. em tempo posterior. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. 283 . mesmo nela. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. dentre as vigilâncias. 1993. muitas vezes. já abordada no Capítulo 7. o entendimento de participação muitas vezes é tido. 1998. maiores os conflitos que são gerados.

2003). pois. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. entretanto. 2002. ruben Mattos afirma que. tornando-o mais centralizado. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. A Anvisa é um caso peculiar. Concretamente. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. em saúde do trabalhador e ambiental. por seus múltiplos significados.Q ualificação de G estores do sus teixeira. costa. também diferentemente das agências estaduais e municipais. dificultam a tomada de 284 . ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. potencialmente. teixeira. pois é uma expressão imprecisa. De fato. do ponto de vista dos avanços alcançados. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). Cabe. por isso mais lento e. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. é fruto de uma reforma institucional. 2003). nesta federação desigual. consta apenas o termo “integral”. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. entre os atores políticos. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. como vimos no capítulo 8. nos textos legais. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. costa. evitamos usar o termo integralidade. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. Se a organização institucional é frágil. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis.

que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. Pode-se dizer. 285 . que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. de maneira mais ampla. A vigilância sanitária. limitada aos empregados do mercado formal. contratação de leitos e de serviços. necessita de sistemas de informação fidedignos. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). em regime de CLT. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. A comunicação obrigatória por parte das empresas. a notificação é obrigatória. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. no SUS. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. com ou sem sistema de informação informatizado.Trajetórias. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. proposto há algum tempo. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). 2001). apenas em alguns estados e municípios. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador.

de modo análogo. isto é. sob as condições normais de uso. esse termo é. 6. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. estando sempre excluídos os idosos. Esse controle deve incluir o monitoramento. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. individual ou coletivamente. hemovigilância e tecnovigilância. com a colaboração de alguns estados. 1998). Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. por exemplo. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. 286 . combinados com outras intervenções. como já foi visto. das normas técnicas e das orientações. às vezes. envolva o ser humano. em sua totalidade ou partes dele. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. muitas vezes. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. respectivamente. Assim. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. com número reduzido de indivíduos. de farmacovigilância. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias.360/76. no seu processo de tomada de decisões. 200 da Constituição Federal de 1988. os programas. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. produtos e substâncias de interesse para a saúde. Ao longo dos últimos anos. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. de forma direta ou indireta. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. avaliação. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. as gestantes. municípios e unidades hospitalares. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. na perspectiva da proteção à saúde. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil.

quando necessário. de origens diversas. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. 287 . Essas atividades. Por fim. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. em todas as vigilâncias. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. sejam eles biológicos ou não. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado.Trajetórias. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. mediante metodologias analíticas laboratoriais. com visões. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. interesses e linguagens distintas. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. de desvios de qualidade e de contaminantes. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. podemos dizer que. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. Mas. principalmente para a vigilância sanitária. interferindo na saúde dos cidadãos.

da transversalidade e intersetorialidade. Há. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. em saúde do trabalhador e ambiental. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. especialmente nas vigilâncias sanitária. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. variações locais que dependem do porte do município ou estado. 288 . A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. portanto. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. 2004). ainda está aquém das necessidades. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. por exemplo. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. da ética e da precaução. mas também de profissionais da área da pesquisa. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. por intermédio dos conselhos de saúde. seja por meio do Projeto VigiSUS. perfazendo agora cerca de 180 centros. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. seja por meio de repasses regulares e automáticos. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. e da complementaridade das ações (aBrasco. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. pela assistência. 2005). A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. HoeFel.

incipiência do componente municipal e precário controle social. Da mesma maneira. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. 2004). de métodos analíticos. Lacaz.Trajetórias. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. Além de um serviço federal robusto.] (aBrasco. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes.. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. uma vez que. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 .. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. A vigilância epidemiológica. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de equipamentos e de pessoal.

portanto.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. apenas mais recentemente. Além disso. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. Constitui-se. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. Todavia. especialmente a partir do ano 2000. Segundo esses autores.2%). No campo da Vigilância Sanitária. realizado em 2004. Porto. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. demonstrou disparidades regionais importantes. registrou que 13. 2002). de modo a melhor atender às vigilâncias. 290 . é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. já discutida aqui. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. macHado. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. De fato. De qualquer forma.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. dos quais 59. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. com investidura pública. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67.

Assim. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. de fato. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. essa tensão permanece nos dias atuais. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais.Trajetórias. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. embora tenha diminuído. raramente são desenvolvidas em conjunto. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. de regulação. comum a todas as outras agências. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. 291 . um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. construindo. Em grande parte. o meio ambiente e a agricultura. Pinheiro et al. ações de controle de vetores. no que tange à saúde do trabalhador. Por quê? 2. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. Para consolidar seus conhecimentos 1. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. pelo menos em alguns estados. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. Os exemplos são muitos. representadas nas linhas de tempo. especialmente com o Ministério do Trabalho. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles.

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IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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10. 23 apud Buss. que foram se constituindo num tempo social e histórico. . 1920. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. a Política Nacional de Promoção da Saúde. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. p. No campo da saúde pública. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. 2003). no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. Lenira Zancan. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. Como enfatiza Restrepo (2001). em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS).

sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. de Paulo buss. tendência. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. (2001) e Buss (2003). na década de 1940. 2006). secundária. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. Buss. como empresas e sindicatos. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. prevenção das doenças. terciária –. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. de helena restrepo. 1996. Este documento. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. meios de recreação e descanso. Com a transição epidemiológica. segundo Rootman et al. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. de Leavell e Clarck. reflexões. 298 . no período da pré-patogênese. que produziu a Declaração de Alma-Ata. no entanto. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. educadores e outros setores. andrade. numa rede de relações. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. em Ottawa (terris. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). isto é. organizações da sociedade civil –. disponível em http://books. 2003. com base no paradigma da história natural da doença. já citada. No século XX. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. quando reordenou as funções da medicina. desenvolvimento econômico e justiça social. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado.com. destaca-se o Relatório Lalonde. em 1978. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. bem como centros médicos de pesquisa e formação. restrePo.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. recuperação dos enfermos e reabilitação. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. como: promoção da saúde. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. em 1986. 2001). 2003). em publicação de 1941. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. 2001.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo.google. médicos. melhores condições de vida e trabalho.

who. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde.pdf (versão em inglês) • http://www. entre outros itens. mais necessária do que nunca (world HealtH organization. 2007).int/ whr/2008/08_report_es.int/ whr/2008/whr08_en. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. São as reformas em prol da cobertura universal. da prestação de serviços. a integração das intervenções de saúde pública e a APS. fundamentada na Carta de Ottawa (1986).Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). conforme pode ser visualizado na Figura 1. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. a Promoção da Saúde entendida como política destaca. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. A promoção da saúde contemporânea. das políticas públicas e as de liderança. A Carta de Ottawa.who. Decorridos 30 anos.pdf (versão em espanhol) 299 . ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. 2008). segundo Kickbusch (1996. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. Naquelas relativas às políticas públicas.

nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . a saber: do sistema de atenção à saúde. BRAsil. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. culturais e espirituais. o debate em torno da PS recoloca. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. da Atenção Primária de Saúde (1976). que tem por base os determinantes sociais da saúde. gov. Segundo a mesma autora (2007). recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. 2001). No Brasil.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. identifica-a com a noção de qualidade de vida. disponível em http://www. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. a questão dos determinantes sociais da saúde.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. 1995.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). ao mesmo tempo. da gestão e do desenvolvimento local. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. disponível em http://dtr2001.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. desenvolvem habilidades. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). em contraposição ao reducionismo biomédico.saude. sem esquecer. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho.who. 2007). de forma politizada. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. Para explicitação da promoção da saúde. pública.pdf. isto é.

mais ainda. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. territórios e culturas presentes no nosso país. n.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. de 30 de março de 2006 (Brasil.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. da saúde coletiva. 2. Faça correlações com suas atividades de gestão. 6. 2006). estadual e municipal. saude.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6.pdf • “Painel de indicadores do SuS”.gov. acessado em http://portal.saude. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. no seu território.gov. A um só tempo.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. Segundo a PNPS. portanto. 687. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. Para praticar 1. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. disponível em http://bvsms. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. institucionalizada pela portaria ministerial n. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. da atenção e da gestão. colocando a necessidade de estabelecer 301 . Desta forma. Entende-se.

fiocruz. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. A seguir está a Figura 2. recomendamos visitar o site www. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. 2000). para compreender... os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss. Dessa forma. acentuando os recursos sociais e pessoais. isto é. assim como as atitudes físicas. Em nosso país enfatiza-se que. mas requer integração de novos atores. 302 .. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. 2007). que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. Pellegrini FilHo. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. planejar e gerir ações de PS. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo.determinantes. ramos. 2005).br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas.

além de sistemáticas e relevantes.pdf. como as competências de planejamento. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. Assim. gestão administrativa. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas.saude.asp . Dessa forma. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. de somar às funções tradicionais. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. disponível em http://portal. coletividades). org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). políticos e culturais geradores de iniquidades. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. são evitáveis. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. econômicos. disponível em http://dowbor.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território.org/8_ gestaosocial. isto é. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. 2000). organizações. de ladislau dowbor. na ótica da gestão social. Iniquidades são desigualdades de saúde que. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. leia “Gestão social e transformação da sociedade”. município ou região.gov.

junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. – eu concordo. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. alguns impasses foram observados. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. 304 . apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. ou de praças e lugares de lazer. Além disso. uma senhora de 65 anos. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh).

elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. negociam com o executivo e o legislativo e. nos locais de atuação do tráfico. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. Apesar de bem intencionadas. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. lá no meu bairro. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. responda: 1. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. em meio a posições tão polarizadas.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . considerando os determinantes sociais de seu território. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. 2007. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes.

determinantes. rio de Janeiro. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. F. i. limA. PelleGrini Filho. 17. Buss. A saúde e o dilema da intersetorialidade. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. 2007. 5 maio 2005. reflexões. KiCKBusCh. Acesso em: 5 maio 2009. l. 1. Buss P. Acesso em: 5 maio 2009. 2003. brasília. i. Promotion & Education. v. ARouCA.pdf>. Fiocruz. histórico da promoção da saúde no brasil. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. jan. p. Promotion & Education. de (org. São Paulo: hucitec. 3-5. p.. rio de Janeiro. 687. São Paulo: edunesp. 15-24. Fiocruz../abr. Secretaria de Políticas de Saúde. KiCKBusCh. edição especial. rev e ampl. de 30 de março de 2006. 2009. m. Buss P. 7-12.. CARVAlho. rio de Janeiro: ed. i. 2006. P. m. 306 .. BRAsil. FReitAs. 15-38. A. 2007. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania.fiocruz. p.. d. 557). 3. Physis: revista de Saúde coletiva. Cadernos da Oficina Social. in: CZeResNiA. RAmos.. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão. R. p.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. disponível em: <http://www. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. 56-57. brasília. m. m de..cndss. Paris. ed.. A. dc: organización Panamericana de la Salud. Promoção da saúde: conceitos. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. 1. CARVAlho. v. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n.fiocruz. p. São Paulo: hucitec. A saúde e seus determinantes sociais.). As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. 2. A. edição especial. s. Washington. BRAsil. Ministério da Saúde..br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. lAloNde. 77-93. tendência. n. 2006. rio de Janeiro: ed. v. m. 1996... 2007. l. Avanzar hacia una nueva salud pública. disponível em: <http://www. m. M. 13-65. (Publicación científica. s. o. p. 1996. l . Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). 2007. n. 2008. Washington. (Publicación científica. 2000.br/pdf/home/relatorio. V. 557).pdf>. 2001. WestPhAl. C. 2. dc: organización Panamericana de la Salud. C.

g. bogotá: editorial Média internacional. 1974.. p. WilKiNsoN. (eur/icP/rPd 414. 307 . in: RootmAN. 557). Geneva. tese (doutorado em Saúde Pública) .). 2000. e. 2.). (unidade didática 4-b). Washington. 2001. R. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. [S. 2002. The world health report 2008: primary health care now more than ever. Geneva: World health organization. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde. BRuNNeR. et al. A new perspective of the health of Canadians.. h. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. 7734r). 5. european series n. Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity. Geneva. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. m. Geneva.]. tesoRieRo. 1996. RootmAN. p. p. A. teRRis.l. in: RestRePo. Australia. p. m. 92). et al. (Who regional publications.. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable.l. i.]: World health organization. 71-93. conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica. dc: organización Panamericana de la Salud. Evaluation in health promotion: principles and perspectives. m. 2005. ottawa: Minister of Supply and Services canada. g. A framework for health promotion evaluation. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. Health and social organization. (Publicación científica. d. e. h. 339-351. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. in: BlANe. london: routledge. 2008. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. 2001. cap. Social determinants of health: the sociobiological translation. 1996. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. solidarity and health: consultation document.Flinders university Adelaide. tARloV. The concepts and principles of equity and health. málAgA. [S. 1995. F. i. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working. 2007. e.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde. WhiteheAd. h. (ed. (ed. 15-23. RestRePo.

.

[200?]. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania.. Em outras palavras. p. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. no Brasil. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada.11. de um estado.. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. 2003). No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. mas a decisões políticas” (BeNeVides. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. . tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. inversão da lógica presente nas organizações públicas. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. Lenira Zancan. 4). 3. segundo Maria Victoria benevides. Para tanto. Buss. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares.]. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. 2.

mais adequada ao seu contexto de prática. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. 2002). propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. município ou região. 4º passo – Resumo das hipóteses. Ou seja. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. Seguindo o roteiro de processamento. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. Em termos de estratégias pedagógicas. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. zancan. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem.Q ualificação de G estores do sus naridade. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. Para a reflexão proposta. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. conceitos. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. 310 . no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. pois. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. com base em uma situação descrita. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço.

o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. educação. que convidou Paulo. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. Considere mais importante o processo de construção. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. para dar continuidade à coordenação do Gt. com base nesse levantamento.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. pois cada um dos setores 311 . seu secretário executivo. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social.

houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. em especial.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. no caso da drogadição. Paulo. 2008. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. eu acredito que devemos envolver também outros setores. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. mas não existem em outros. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. sem clareza dos objetivos das oficinas. foram propostas mais duas oficinas. esporte e lazer. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. como cultura. entretanto. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. durante os anos 1990. nas relações entre o Estado e Sociedade.

tentativas. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. Jürgen Habermas (1984). 313 Segundo hannah Arendt (1995). são processos de interação entre os entes da federação – municípios. muito já se experimentou.br/ .pdf Para mais informações. com 20 experiências premiadas a cada ano. em especial dos mais pobres. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. algumas experiências. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde.polis. nessa década e no início dos anos 2000.polis. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. Porém. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo.fgv. p. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. até o ano 2005.org. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos.br/ obras/arquivo_152. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. Em outras palavras. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. disponível em http://www. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma.br/ inovando/ • http://www. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. acesse: • http://www. Há. erros e acertos”.org. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. e de suas demandas. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. 96). sim. uns em relação aos outros. O que de fato se intensifica. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. Outro apoio importante vem do Instituto Polis.

facilitando as ações coordenadas. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. público ou privado. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . p. do ponto de vista da governança. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. 180). 2002. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. a democratização e o fortalecimento da cidadania. Para Putnam (2005). normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. tais como confiança. p. porque nenhum ator. 2002.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. de um lado. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. 180). A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. é sempre um processo interativo. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. de outro.

. Nesse sentido. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. os sindicatos e os partidos políticos de massa. apreendidos das experiências em curso. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. conduzir ao fracasso. É imprescindível.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais.. programação e operacionalização [. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. 187. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis.. p. as cooperativas. os clubes esportivos.. incluindo as associações comunitárias.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania.] um negociador (santana. todavia. Assim. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. privado e voluntário podem. mas não eram exercidas de fato. 1997. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. 315 . manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. grifo nosso). de fato. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado.

potencialmente divergentes. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. nas instâncias de pactuação entre municípios. No âmbito interno do sistema de saúde. convivência entre atores heterogêneos. por sua característica horizontal. estados e União. para o sistema de saúde. o que você faria de diferente hoje? 316 . nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. define os limites do que pode ou não ser negociado. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. 1997). A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. De toda forma. político e institucional. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. mas também.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos.

leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. Isso parece simples. 317 .Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. Justifique sua escolha.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel.cgu. Não pela ausência de dados. A complexidade. que se encontra em https://bvc. contudo. Faça uma consulta ao site do ibGe. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. está no ordenamento da informação. 2003. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. Para apoiar a realização desta atividade. não se expressam em nossos sistemas de informação. p. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. e bastaria usarmos o bom senso. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. no momento em que dela precisem (dowBor. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. gov. por outro lado. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. de ladislau dowbor (2003). Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. Segundo Dowbor: O desafio. nas metodologias de sistematização. claramente. pelo contrário. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. sem que haja. No entanto. 4.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. 4).

no Pará. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. A experiência de Belém. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. A experiência de Camaragibe.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. educação e trabalho e renda. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. carro-chefe da política social do governo Lula. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. a territorialização. Nesta experiência. na perspectiva da promoção da saúde. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. em Pernambuco. com a divisão do município em regiões administrativas.

entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. no Estado do Rio de Janeiro. associações de mulheres. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. Para mais informações. acesse http://www.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. segurança pública. hoje uma das 319 . em 2000. a partir de 1993. que tem oito objetivos. justiça. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. de 1990 a 2015. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. assistência social. profissionais da psicologia e outros. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública.org. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. 191 países assinaram o compromisso. No caso de Belém. desenvolvida em Volta Redonda. com a contrapartida de manter as crianças na escola.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz.pnud. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna.

como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. com o Programa Integrado de Inclusão Social.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. Mas não pretendemos ser exaustivos. no Estado de São Paulo. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. 320 . buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. A experiência de Santo André. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. Neste sentido. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país.

organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. mais recentemente. com alta densidade demográfica. em São Paulo. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. 4. 2. Quanto aos aspectos desfavoráveis. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. Acesse http://www. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. 321 . equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. pobreza. criminalidade. insalubridade. 5.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação.br/cepedoc. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. que inscreve um conceito ampliado de saúde. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. das comunidades e ambientes saudáveis. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. Para Sônia Ferraz (1999). um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. De acordo com Odorico Andrade (2006). 3. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. a Constituição de 1988.org. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. mobilizar os recursos sociais. asp para mais informações. cidadessaudaveis. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis.

de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). indicamos as leituras a seguir. como Manguinhos e Vila Paciência. Fortaleza e Crateús (Ceará).Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. Mais recentemente. 322 . 1999).abrasco. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). 2. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). em 1998. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). Para aprofundar o debate aqui proposto. de lenira zancan (2003). Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. 1999). tendo em vista os princípios da promoção da saúde. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. caso não encontre estas referências nas livrarias. no município do Rio de Janeiro. no interior do Ministério da Saúde. elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. de Sônia terra Ferraz (1999). definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado.org. 3. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. no livro Promoção da saúde e gestão local. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. organizado por Ana Sperândio (2003).br). e 4. Campinas e Motuca (São Paulo). a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. • A saúde e o dilema da intersetorialidade. do Projeto de Promoção da Saúde. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil.

BeNeVides. V. mais recentemente. Pesquise os projetos premiados. in: AReNdt. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. referências no debate do próximo capítulo.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. As esferas pública e privada. m.ibge. 1. Atualmente.saude. 1995.br/ • http://www.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. disponível em: <http://www.asp Referências ABRAsCo. São Paulo: Forense. consulte também os sites: • http://www. 2004. h. 323 . ANdRAde.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. disponível em: <http://www. Acesso em: 29 abr 2009.pdf>. o.fgvsp.cidadessaudaveis. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.fiocruz. m.territoriosdacidadania.gov. em geral. h. Qual o papel do setor saúde e. São Paulo: hucitec.shtm • http://www4.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.pnud. 2006. Cidadania e direitos humanos.usp.br • http://www.inovando. da Gestão Social.br/dab/caa/estudos. A condição humana. Acesso em: 24 abr 2009.gov.org.abrasco.br>. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2. l. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis.ensp. [200?].iea. AReNdt. rio de Janeiro. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo.org.org. org. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. iniciativas e prioridades de atuação em sua região. • http://www.br/cepedoc. em especial. A saúde e o dilema da intersetorialidade. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir.gov.br • http://www.polis.

Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. São Paulo: Pólis. et al. brasília: Paralelo 15. PutNAm. cePedoc. in: FeRNANdeZ. n. Promoção da saúde e gestão local.l. in: sPeRâNdio. v. doWBoR. meNdes.br/pdf/home/relatorio. 324 . As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. (org. ZANCAN. R.]: Abrasco. [S. 2005. l. Adolescência Latinoamericana. (Saúde em debate). s. brasília: opas. CAmARgo JuNioR. ZANCAN. t. hABeRmAs. 49-64. 248. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. meNdes. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. rio de Janeiro: tempo brasileiro. m. K. 1.]. (org). rio de Janeiro. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. FeRRAZ. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis.n. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. (org. [S. J. Buss. 5-16. 1999. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde.. FGV.). g. J.]: Abrasco. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. sANtANA. J. campinas: [s. AKeRmAN. 2007. 1997.). R. São Paulo: hucitec. 2002. 2004. 2003. l.pdf>. A. (org. leVy. et al. 2002. (oRg). A.). 63-76. P. in: ZANCAN.. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. R.. 1984. intersetorialidade: reflexões e práticas. FeRReiRA. 76. l.. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. rio de Janeiro. in: CACCiA-BAVA et al. 2002. Mudança estrutural da esfera pública. l.l. R. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. Physis: revista de Saúde coletiva. disponível em: <http://www. R. (org. p. in: ZANCAN. os estados e a união. e. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos.cndss. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). l. P.. p. 2007. C. rio de Janeiro. J. 1. n.. p.fiocruz. m.). 2008. Acesso em: 17 abr 2009. rio de Janeiro: ed.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. v.

Outro trata da regulação social tardia. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. fornecer o embasamento teórico. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. introduzida no capítulo anterior. Pretendemos. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. por meio das conquistas de cidadania. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. por fim. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. Lenira Zancan. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. . Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha.12. A perspectiva da gestão social. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. em particular nesta Parte IV. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. Assim. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. Gestão social Gestão social é um tema recente. com isso.

1999). 2005). universidades. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. mediados por relações de poder. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. a partir da redefinição da relação entre o político. Para isso. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. políticos. que se constitui como um processo social. Nesta perspectiva.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. Já Carvalho (apud maia. organizações não governamentais. programas e políticas públicas. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. sindicatos. através de projetos. 326 . indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. universidades e representantes comunitários. a partir de múltiplas origens e interesses. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. O autor propõe a articulação entre empresários. movimentos sociais. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. entre outros (dowBor. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. entidades não governamentais e governos. de conflito e de aprendizagem”. o econômico e o social. administradores públicos. Fischer (apud maia. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. pesquisadores.

provocada pelo desenvolvimento do capital. balanço social. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. no qual a realidade é gerada. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. Porém. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. responsabilidade social. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. como projetos. 327 . 1999 apud maia. mediados por redes ou por interorganizações. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. ação voluntária. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. grupos e coletividades interessados. No contexto atual. As práticas sociais. por influência americana e europeia (landim. 2004 apud maia. em vista da caracterização do projeto societário do capital. em crescente quantificação no território brasileiro. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. constrói-se fundada nas suas perspectivas. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. com o terceiro setor.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. entretanto. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. tratadas fora do contexto societário mais amplo. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. valor importante a ser vivido pela sociedade. 2005). são viabilizadas em nome da solidariedade. marketing social. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. 2004 apud maia. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. 2005). Desponta. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. empreendedorismo.

Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. deverá promover. interdisciplinares e participativos. grupos e coletividades interessados. o que significa entrar em campos mais complexos. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . serão necessárias ações de articulação e integração. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. Por outro lado. nas propostas de trabalho. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. cidades e regiões. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. deve ter um consenso.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. na lógica da gestão social e no caso da saúde. mas. intersetoriais. consumidor. sim. um requisito-chave para a construção da viabilidade. na perspectiva da promoção da saúde. então. O gestor social de saúde. Assim. cidadão depende de sua localização no território. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. Para implementação. Território Segundo Santos (1998). mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. Nas ciências naturais. Isto se deve não somente ao seu interesse. apropriar-se dele. Todo local. facilitar e implementar projetos em rede. mediados por redes ou por interorganizações.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. o gestor social de saúde pode. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações.

o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. entre outros. Assim. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. “O território era. ligadas à concepção de Estado). principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). Nas ciências sociais. 1984 apud sales. é complexa e. ainda. Com as constantes mudanças políticas. Costa (2004 apud sales. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). Pessoa. na concepção de Ratzel. então. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. 1984 apud sales. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. Pessoa. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente.. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. 2006). a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. finalmente. silva. sociais. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. em sentido amplo. 2006). que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. A promoção da saúde em um 329 . No entanto.].. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. por isto. que prefere a noção de espaço à de território. afirmando que os dois nascem. o Estado não existiria sem o território” (gomes. a Economia. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. Pessoa. 2004 apud sales. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. Pessoa 2006) propõe. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. um dos elementos principais na formação do Estado. ou seja. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. silva. silva. silva. econômicas. simbólico e psicológico.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. de modo que. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. 2006). e a Psicologia.

55).Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). 2003. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. entre pedaço e outro da cidade. p. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território.. 2003.]. dos moradores de uma determinada localidade.. portanto. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. Segundo Koga (2003). entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. 330 . o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. 38). o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. entre o lugar e a totalidade da cidade. fazer usos da terra. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. Nesse sentido. 1997. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. p. p. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. do território. destacando o ambiente das relações. 56).

foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. mandam em tudo. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. Situação – Os programas de saúde. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. não temos nem espaço para debater”. para sensibilizar a comunidade. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. intitulado Bairro Saudável. presidente da Associação. Para tal. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. Tânia.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. Maria. os líderes fazem o que querem. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. Por outro lado. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. 331 . nessa ocasião. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. não respondendo às nossas necessidades. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. João.

pensamentos e atitudes. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. que geram divergências e tensões. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. com o surgimento de novos valores. Para refletir com base na situação apresentada. minimizando o impacto ambiental. Para Fritjof Capra (2002).Q ualificação de G estores do sus Joana. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. por se materializarem em redes de apoio social. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. Para nós. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. os limites culturais e as relações de poder”. (diretora do posto): “de fato. Esse segmento. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. à globalização. as redes têm tido um sentido importante. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. da área da saúde pública. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. nas últimas duas décadas. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. As redes unem os indivíduos. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida.

Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. cada pessoa. bem como os entraves da vida cotidiana. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”.. As redes sociais. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. primeiro no âmbito familiar. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. De acordo com a temática da organização da rede. representam “um conjunto de participantes autônomos. indivíduo.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. em sua localidade. Para refletir como são. A rede social é mais que um grupo de pessoas. 72). são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. A autora ressalta. enfim. Nas redes sociais. segundo Marteleto (2001. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. 2006). não se configurando como um ato isolado. na comunidade em que vivem e no trabalho. tem sua função e identidade cultural. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. 2006). p. ainda.. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. em seguida na escola. são mutantes. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede.

da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. No Brasil. na Constituição Federal. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. realizada em 1986. com a aplicação dos meios legais disponíveis. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. 334 . principalmente para os setores de educação e saúde. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. da 9ª à 12ª. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. e que foram consolidadas na década de 1990. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. avaliando os objetivos. processos e resultados. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. E as últimas conferências nacionais de saúde. culminando na inscrição. regulação e execução das políticas públicas. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. nas conferências e nos conselhos de saúde.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas.

a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. como serviços de ouvidoria e outros. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . por fim. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. Nesse sentido. pela população. acompanhamento. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. expandir a divulgação e o uso. com composição paritária entre usuários e demais segmentos.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. O controle social é. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. portanto.

No que diz respeito à saúde. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. que. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. em 1978. por meio de uma participação cidadã. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. por fim. produzindo efeitos de exclusão social. impondo novos desafios. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. A partir dos anos 1980. onde fazer? no contexto atual. para o exercício da política e a gestão dos territórios. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000.

engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. 337 . criar ambientes favoráveis à saúde. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. A ECO 92. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). que veio ao encontro dessa proposta. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. social. fome e bem-estar social). fome e bem-estar social. a biodiversidade. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. desta forma. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. pré-requisito para mudança. miséria. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. economista indiano. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. Prêmio Nobel de Economia de 1998. a água. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. concebendo a saúde como produção social. político e também ambiental. organizada pelas Nações Unidas. Outro movimento foi o da promoção da saúde. com a promulgação da Carta de Ottawa. Neste sentido. ela silenciou o mundo por uns minutos. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. chamou a atenção para o meio ambiente. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. a energia. miséria. a agricultura. propiciar e fazer a efetiva participação social.youtube. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza.

os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. “Com oportunidades sociais adequadas. p. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. na Etiópia e no Saara africano. em Bangladesh. 2000. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). partidos políticos e outras instituições cidadãs. 26). Neste sentido. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. faz-se necessário perceber que.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. pelo aumento da renda pessoal. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. essa visão mais coletiva. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. neste sentido. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. 338 . e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. Sen (2000) demonstra que. 10). pela industrialização. como acreditam os acadêmicos. pode ocorrer privação e fome. governos e autoridades. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. não há receitas milagrosas. Ainda segundo o autor. bem como analisar catástrofes na Índia. p. juntamente com a noção de direitos e liberdade. Ou seja. Para Amartya Sen. 2000. em matéria de desenvolvimento local. Os desafios são muitos.

a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população. empresariais. necessidades sociais e economia. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. o curto e o longo prazos.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. 339 . o desenvolvimento local. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. técnicos. Antes. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. fomentar e consolidar o espírito de empresa.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. como nos modelos tradicionais. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos.). a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. levando em consideração o nível local e o global.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. financeiros etc. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados.

consequentemente. integrada e intersetorial. setor sanitário/outros setores. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. Vê-se. 340 . 11 e 12. intersetorialidade.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. os outros setores do governo. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. evitando o desperdício de recursos públicos. os riscos e os danos que nele se produzem. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. reduzindo a superposição de ações e. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. mobilização e participação social. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. público/privado. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. informação. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. clínica/política. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. educação e comunicação e sustentabilidade. responsabilidade sanitária. Estado/sociedade. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. equidade. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. portanto. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. 1996). o setor privado e não governamental e a sociedade. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação.

Assim. ortiz. de salazar. sociais. beneficiou. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. vélez. dos custos econômicos. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. políticos e culturais (de salazar. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. negligência e violência. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. 1996. 1999). até 2004. vélez. 2003) é fundamental na gestão social de um território. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. mas genéricas do ponto de vista operacional.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. ortiz. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. em 1998. o Programa escola de Pais (PeP). 2003). mais 341 . Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade.

gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. entretanto.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. São Paulo: cultrix. 2006. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. ed. brasília. portanto. (org. Secretaria de Vigilância em Saúde. BRAsil. Referências BRAsil. CAPRA. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres.). 2004. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. A. da uFrGS. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. 2002. por meio de observação. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. in: CAttANi. Porto Alegre: ed. Além de vivências em grupo. realizava o acompanhamento de cada família. 4. Ministério da Saúde. procediam de várias regiões do município. a uma comunidade geograficamente referenciada. registro e análise. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. novas tecnologias de gestão – ntGs. d. F. segundo metas estabelecidas em comum. não pertencendo. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. 60 p. 342 . CARVAlho. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. Política Nacional de Promoção da Saúde. 2002. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. A. foi surpreendido com alguns questionamentos. Petrópolis: Vozes. R. A. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. brasília.

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V Funções gestoras e seus instrumentos .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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as condições materiais e mesmo imateriais. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. Apesar desse detalhamento. executar. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. de fato. de imediato. Assim. em decorrência de problemas a resolver. considerando objetivos e metas preestabelecidas. ter foco em resultados. monitorar. além de outros. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. em essência. reformar. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. fazer gestão envolveria planejar.13. Assim. Mas será que assim estaremos. contratar. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. construir. avaliar. inclusive simbólicas. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. Em geral. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. . problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. desafios e necessidades de saúde para a gestão. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. inclusive clássicas. Gestão em saúde pode ser muita coisa. comprar. contudo. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. Administrar recursos.

com menos mortes. doenças. dito de outro modo. fundamentalmente.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. Desde sempre. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. praticamos gestão. mesmo em repouso. incapacidades. queremos menos doenças. infelicidades. desafios. para uma pessoa adulta. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. na condição humana. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. em todos os campos. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. fazer gestão significa identificar problemas. um gap. vida mais longa. mesmo que seja idealizada. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. 348 . necessidades. em média. No que tange à saúde. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. Inicialmente. Vejamos esse processo com mais detalhes. e isso não é pouco. mais qualidade de vida. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou.

Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. se transforma. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. portanto. pragmaticamente. com as técnicas atuais.2%. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. uma taxa de infecção entre 3. nesse mesmo hospital. que identificar problemas não é coisa trivial. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. uma taxa de 4. Há problemas identificáveis pelo senso comum. pois o problema teria se transformado em outro. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. Fazer gestão começa. também situacional.3%. ao menos hoje. seria. os problemas dependem de cada situação. para muitos pesquisadores. portanto. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). fiquemos por aqui. com pacientes e patologias similares. por exemplo. rapidamente. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. no entanto. No caso da Aids. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. inclusive mais complexo.4% e 5. Todavia. tivéssemos alcançado. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível.1% e 2. Agora podemos dizer que temos um problema. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. respondemos que sim. o problema. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. por ora. Portanto. também podemos responder que não. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. Mas. O nosso real problema. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. de algum modo. pois teríamos alcançado o objetivo. O problema estaria entre a doença e seu controle.4%. ou seja.5%. por identificar problemas! Mas veremos. 349 . Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. aquela que se deveria esperar.

e mesmo intraorganizacional. para termos uma referência a mais. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. nacional. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. as mais ajustadas social e economicamente. quando necessário. espontâneas ou incentivadas. portanto. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. não é simples identificá-las e selecioná-las. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. Assim. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Selecionar problemas de saúde e. As complexidades. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. de modo associado. um grupo e mesmo de uma sociedade. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. precisam estar associados a possibilidades de resolução. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. Elas encontram-se tanto num plano maior. Tampouco é simples descartá-las. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. pensadas aqui de 350 . Estamos falando de políticas. As tecnologias se transformam permanentemente e. Os problemas. quanto local e mesmo intraorganizacional. mas apenas o registramos.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. mas com certeza elas estarão presentes. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. Não exploraremos esse ponto.

mas também com a organização do trabalho. economicamente sustentável. como formulação e implementação de políticas. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. com internação de idosos –. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. uma rede. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. Em última instância. por exemplo) e externa. será à sociedade. bem como aos decisores políticos. executivos e legislativos. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. isto é. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. Com a avaliação. mais uma vez. Naturalmente. à sociedade. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. sejam profissionais ou equipamentos. De maneira geral. A informação é o principal insumo da gestão. mas também como riscos em geral. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. finalmente. um centro de saúde. Teremos novos problemas. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. sejam outros demandados e selecionados. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. Ela seria a parte mais nobre da gestão. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. 351 . No plano econômico. os problemas que deveríamos enfrentar. resolver ou minorar. eles serão identificados como doenças e mortes. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. A intervenção realizada. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados.

Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. Por ora. no entanto. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. em especial. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. Na gestão da qualidade. mais eficiência. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. No entanto. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. uma parte fundamental. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. para o alcance dos objetivos. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. execução. sanitários. A relação entre autonomia. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. avaliação e correção. incentivos governamentais e. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. Nesse caso. Na prática. qualquer que seja a situação. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. e Act: atuar corretivamente). que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. diríamos que a gestão assume materialidade. aos gestores do sistema. a resolução dos problemas. as decisões concentram-se no nível central. No modelo tradicional de gestão. coletivo. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. menos controle. diretrizes. como no caso de um sistema municipal ou regional. De imediato. centro de saúde. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. Não se deve. Do: executar. não se trata de um dogma. pois a própria organização (hospital. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. sobretudo. no caso. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. confundir autonomia com soberania. pois a primeira 352 . Check: controlar. menos subordinação a um poder central.

Mediante essas definições. Atributos considerados para modelos de gestão 1. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. quanto no da sociedade. prestação de contas e responsabilização. a gestão das pessoas. a organização do cuidado. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. por vezes. mas. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). sejam conselhos superiores de administração. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. a qualidade. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. 2. de modo que gerem os melhores resultados. contratos de gestão e ainda controles externos. dado que na prática são não apenas interdependentes. o financiamento. 3. 353 . incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. operando tanto os meios/recursos.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. Podemos considerar atributos a governança. quanto a gestão de resultados. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). a tecnologia da informação. a profissionalização gerencial. tanto no âmbito do Estado. a inserção no SUS. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes.

tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. integradas. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. em tempo oportuno. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. social etc. 7. com os atributos relacionados à missão da organização. desenvolvimento profissional. portanto. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. valorização permanente do desempenho. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. mais uma vez. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. logo.Q ualificação de G estores do sus 4. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. 354 . portanto. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. seleção e recrutamento flexíveis. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. de eficiência e qualidade. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. gestão de competências. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. dispositivos para gestão de conflitos.. horários flexíveis. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. dos mecanismos. como os relacionados a seguir. inclusão de incentivos gerais – ambiente. gestão estratégica de rh. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. A organização do cuidado trata. salários dignos. processos participativos. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. com referência de mercado. 6. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. sobretudo quanto a seleção. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. 5. processar e gerar informações confiáveis. em conformidade com padrões.

• continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. Por isso. Finalmente.htm>.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. Fonte: Pro-AdeSS (2009). selecionar e resolver problemas.cict. 355 .fiocruz. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema.proadess.br/index2v. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. Acesso em: jul. disponível em: <http://www. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. 2009. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias.

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Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. (iii) por incentivos fiscais. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. . e a capacidade de regulação do estado. entre outras modalidades. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. referentes a definição de prioridades. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. como de governos para entidades sem fins lucrativos. organização e operação do sistema de saúde. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. a partir: (i) de execução direta. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes.14. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. tais como o seu objeto. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. modelagem. a premência no alcance de metas.

França. Países baixos. Portugal. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). Japão. Além dos países da América latina e caribe. O estudo que originou essa metodologia. reino unido. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). espanha. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. ocorrida em 1961. por meio de suas representações. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . desenvolvido por Mário Testa. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. reuniu autoridades dos governos do continente americano.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. A conferência de Punta del este. fazem parte da cepal: canadá. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). ou seja. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. itália e estados unidos da América.

esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. definida sob a égide da eficiência. assim. . com algumas dificuldades. educação. publicado em abril de 1965. e o último critério tem caráter inverso. em última análise. os planos nacionais de desenvolvimento. A metodologia Cendes/Opas. ou seja. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo).Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. Os três primeiros critérios têm caráter direto. maior a necessidade de priorização do problema. maior a necessidade de intervenção. social. Os critérios estabelecidos pelo método. quanto maiores os resultados obtidos. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. quanto menor o resultado. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. pelo nível de impacto ou custo individual. À exceção do Brasil. os governos da América latina defrontaram-se. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). Assim. para priorização dos problemas. habitação e reforma agrária. isto é. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. a opas. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. econômico e cultural do agravo sobre a população). até então. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. à época. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. isto é.

Se não a preceder. entendida como um recorte da realidade. E se chega a tempo e não a preside. devido às transformações políticas ocorridas na América. Surge aí uma nova concepção de planejamento. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. o plano é inútil porque chega tarde. os atores envolvidos podem extrair 360 . como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. O contexto. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. mesmo quando o plano apresenta falhas. Na década de 1970. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. O planejamento representa um processo contínuo de construção. no qual. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. estando o planejador fora da ação. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. O planejamento e a ação são inseparáveis.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. O planejador não tem o domínio de todos os passos. o plano é supérfluo. Por sua vez. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. isto é. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. e c) que não existe apenas um diagnóstico. 1993).

baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. não pode se restringir ao “deve ser”. que é discrepante do “tende a ser”. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. não há diagnóstico único. Durante o processo de planejamento estratégico. há vários planos em conflito e o final está aberto. a seguir. em consequência. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. todo plano é impregnado de incertezas. Segundo Matus (1993). deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. Sendo assim. Apresentamos. internos ou externos à gestão pública. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. ao invés de superpor-se à realidade. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . 1972). mas válido. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. 1993).Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. que revela o diagnóstico. o plano não é monopólio do estado. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. “O procedimento estratégico. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. emerge dela. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. e tem um final fechado. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la.

o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. na década de 1990. visando dar direcionalidade às mesmas. desenvolveu. uma intensa relação entre política e gestão. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). da qual ele mesmo foi 362 . com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos.Q ualificação de G estores do sus essas partes. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. O planejador Mário Testa (1989). novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. é agir e transformar a realidade e. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. portanto. A função do governo. ou seja. para tanto. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. segundo Carlos Matus (1993). O plano pressupõe. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. e o último vértice representa a Governabilidade.

é de mudança social (giovanella. no início da década de 1960. para Testa. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. para o autor. O estudo sugere a adoção de 363 . Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. O propósito do processo de planejamento em saúde. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. só pode ocorrer a longo prazo. na Colômbia. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. No entanto. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. truJillo. em 1978. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. Na verdade. 1989). A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. 1990). o que significa que a resolução dos problemas de saúde.

guardando.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. Para os autores. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. entendido como prática social. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. envolve atores sociais dotados de vontade política. Em síntese. “espaços-população”. são essas características dos sistemas sociais. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. e em particular do sistema de saúde. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. epidemiológico e político. um meio. 364 . Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. dado o conhecimento e recursos disponíveis. do ponto de vista político. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. do ponto de vista técnico. econômico. cultural. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. Segundo Chorny (2010). onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. fragmentados e conflituosos. como objeto do processo de planejamento. relação com a realidade. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. e viáveis. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. portanto.

Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. 1. em determinadas circunstâncias. 1999). Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. um estado ou até o país como um todo (teixeira. seleção dos problemas. análise de viabilidade. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. 3. 2. seja um município inteiro. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. ressaltando que. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. elaboração do plano. gestor. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. 365 . grosso modo. isto é. tradicionalmente. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. em quatro momentos. Optamos por apresentar um modelo para que você. É o momento de agir. 4.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem.

Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado.wikipedia. com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). EUA. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. dois professores da Harvard Business School.png.org/wiki/Ficheiro:SWot. 366 . oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização.

mas a organização tem uma série de pontos fortes. Realizadas as análises acima. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente. análises estratégicas são realizadas. mas com oportunidades no ambiente.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. quatro grandes estratégias podem ser identificadas.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. considerando:  a missão da organização (referencial).  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. Com base na matriz da Figura 2. Missão é a razão de ser de uma organização. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. atividade.

Quanto à análise externa. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. as variáveis são sobrepostas.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). em 1977. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. não tem uma larga tradição no Brasil. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). portanto.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. É. Santa catarina. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis.). disponível em: http://www. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde.ufsc. em 1976. 368 . do MS. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). De maneira geral. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). sistemas de saúde etc. hu.

369 . O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. em julho de 1982. em especial no nordeste” (NoRoNhA. como etapa sistematizada de planejamento normativo. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. ainda. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. 79). A programação de saúde no Brasil. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. o governo. 3. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. por meio do Ministério da Saúde. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. 1994). documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. 3046/82. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. às fortes resistências no interior do Inamps. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). leVCoVitZ. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. e ainda as “estatísticas” do Inamps.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. fez publicar. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. a hierarquização. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. p. a Portaria MPAS n. em 1981. Assim. Dessa forma. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária.046/82. a integração das ações. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). 1982). oriundas da organização Mundial de Saúde. 1994. levcovitz. que culminaram com a criação.

situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. sob coordenação dos estados. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). decretos e portarias de regulamentação. e os de produtividade. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). A NOB 96. Dentre as propostas do Plano Conasp. dentre outras inovações. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. necessariamente. Somente em 1986. financiamento. metas e recursos financeiros do SUS. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI).Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. aos limites 370 . Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. no entanto. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. planejamento. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos.

sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional.101/2002. portanto.046/82. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. 3.  Plano Diretor de Investimentos (PDI).  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. 371 . com ênfase no papel coordenador dos estados. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). formados por um ou mais municípios. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. A regionalização obedecia. 1. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. regulação. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. visando à organização regionalizada da assistência. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. Em julho de 2002. controle e avaliação. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios.

a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. 3. é o número total de consultas. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. 3. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. conforme definido na Portaria GM/MS n. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas.101. os parâmetros relativos às consultas básicas. 1.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. em parte.046 da Portaria n.046”. 1. nos dois momentos enfocados. “na condução das políticas nacionais. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. 3. no período de 1990 a 2002. A base para a formulação desses parâmetros. em relação à urgência. pode ser explicada. Essa similitude entre os parâmetros. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria.046. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . envolve três componentes: o Pacto pela Vida. 399/2006. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado.

do nível local até o federal. • Integração dos instrumentos de planejamento.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. tanto no contexto de cada esfera de gestão. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). do Distrito Federal e da União (Brasil. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. O planejamento. neste incluído o monitoramento e a avaliação. ouvidos seus órgãos deliberativos. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. O Pacto pressupõe. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. 373 . na verdade. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. como instrumento estratégico de gestão do SUS. dos estados. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. no Pacto de Gestão. Foram considerados. com adoção do processo de planejamento. 1991). O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. quanto do SUS como um todo. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. O Pacto de Gestão faz. ainda. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. como diretriz do Pacto de Gestão. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. que devem ser consideradas no processo de planejamento. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS.

b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. geográficos. um dos pressupostos do SUS. relatórios. d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. Plano Diretor de Regionalização O PDR. sob a coordenação estadual. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). sociais. 2009). 374 . a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. Para tanto. já previsto pelas Noas 01 e 02.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. de oferta de serviços e de acessibilidade. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. segundo critérios sanitários. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. que detalharemos a seguir. epidemiológicos. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. A regionalização. ampliar acesso e garantir a atenção integral. e tem por objetivo promover equidade. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. médio e longo prazos.

pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). de base municipal. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. como princípio organizativo do SUS. do sistema de saúde. A partir do resgate da regionalização. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. de forma satisfatória. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. 2009). 375 . pelas suas características de instância regional de cogestão. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. É nos CGRs.

que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. 3. 376 . e a PT GM/MS n. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. 3.085. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). o acompanhamento. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA).Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. configurando-se como a base para a execução. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. relativas ao processo de planejamento. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. expressos em metas. 699/2006.332. subsidiando a elaboração de um novo Plano. referentes ao mesmo período e instância gestora. para cada nível de governo. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão.

Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. sem grande relevância locorregional. 377 . Medina. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. a organização do cuidado e a otimização de recursos. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. como nos chama a atenção Mattos (2008). o resultado da apuração dos indicadores. Suas origens no Brasil remontam. previsto no Pacto pela Saúde. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). reprogramação etc. A dinamizadora representa a identificação. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. ii.). Para tanto. como vimos. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. no contexto da nob 96. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. por parte dos gestores. e iii. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. à década de 1980. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional.

in: brASil. Ministério da Saúde. BRAsil. universidad de Antioquia. BRAsil. 1. Ministério da Saúde. brasília. de 26 de janeiro de 2001.080. Coletânea da legislação básica. 13 jun. Coletânea da legislação básica. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. Portaria GM n. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. de 30 de março de 2006. 1991. BRAsil.101.. Ministério da Saúde. Referências BARReNeCheA. brasília. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. 399. Ministério da Saúde. de 22 de fevereiro de 2006. p. d. brasília. 2002. 2002. BRAsil. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. 378 .Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. Diário Oficial da União. BRAsil. brasília. J. 373. brasília. divulga o Pacto pela Saúde. Ministério da Saúde. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Portaria GM n. Diário Oficial da União. 3 abr. Ministério da Previdência e Assistência Social. de 19 de setembro de 1990. l. Ministério da Saúde. de 12 de junho de 2002. BRAsil. Diário Oficial da União. 2002. da ordem Social / Seguridade. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. BomFim. in: BRAsil. Constituição da República Federativa do Brasil. Portaria GM n. 48. 29 jan. Medellín: ed. universidade do estado do rio de Janeiro. tRuJillo. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. BRAsil. Diário Oficial da União. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. R. 2006. constituição (1988). Portaria GM n. brasília. 1982. Diário Oficial da União. 23 fev. Ministério da Saúde. 8. Portaria GM n. Ministério da Saúde. 1987. 2001. de 16 de fevereiro de 2007. 5. BRAsil. 8. brasília. de 27 de fevereiro de 2002. BRAsil. J. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. de 28 de dezembro de 1990. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. rio de Janeiro. 1988. 28 fev. 21 fev. Portaria GM n. 2006. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. lei n. 376. 1991. brasília.142. dF: Senado Federal. 5. Diário Oficial da União. BRAsil. 95. 2002. 2007. lei n. 699. brasília. e.

6. brasília.]. 129-153. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. universidade do estado do rio de Janeiro. v. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. Diário Oficial da União. 4. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. Cadernos de Saúde Pública. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. 1972. Planejamento. Estratégia y plan. brasília. Portaria GM n. Portaria n. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. v. de 1 de dezembro de 2006. 2009. h. disciplina: Planejamento de Saúde. BRAsil. Direito universal.332. BRAsil. Santiago: editorial universitária. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. diário oficial da união. São Paulo. 1990./nov. BRAsil. A. 2 dez. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. 2010. liberdad y conflito. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. l. o plano como aposta. mAChAdo. mAttos. 2005. BRAsil. rio de Janeiro: uerj/iMS. mAttos. rio de Janeiro. 1991. Washington. out. R. Portaria GM n. 2. São Paulo em Perspectiva. SUS 20 anos. ChoRNy. 3. 2. h. 1985. cepesc. v. Planificación. A.046. Ministério da Saúde. R. v. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. n. Educación Médica y Salud. n. V. (Série estudos em saúde coletiva. n. rio de Janeiro: uerj/iMS. de 5 de novembro de 1996. 379 . 3. Ministério da Saúde. C. p. 2008. 1990. p. de 28 de dezembro de 2006. Diário Oficial da União. 24. Ministério da Saúde. 2006.n. Planejamento e organização da atenção à saúde. R. 27-51. C. caracas: [s. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil)./mar. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. rio de Janeiro: uerj/iMS. 5. 6). (cadernos de Planejamento. Ministério da Saúde.085. 28-42. 29 dez. 2008. de 20 de julho de 1982. brasília. 1996. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. 46). 6 nov. Portaria GM n. jun. ene. 1. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. brasília. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. C. mAtus. [19--?]. Secretaria executiva. mAtus. p. gioVANellA. 2005. brasília. 2006. ChoRNy. 3. 1993. Ministério da Saúde. mAtus. C. mAttos.203.

2003. 1982.Q ualificação de G estores do sus mAtus. mAZZAli. coherencia y poder en las propuestas de salud. caracas: Publicaciones iveplan. 21. Cuadernos Médico Sociales. C. 4.).). p. Pensar em saúde: ontermédica. justiça. 73-111. tAVARes. div. brasília: ipea. testA. mAtus. C. mediNA. p. F. in: guimARães. R. Política y plan. 1994. Saúde Debate. dez. n. C. C. 15-28. estrategia. n. Porto Alegre: ArtMed. m. 7. J. C. s. cidadania. V. Saúde e sociedade no Brasil: anos 80. brasília: Abrasco. p. rio de Janeiro. B. C. São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo. CARVAlho. 1997.]. teiXeiRA. Política. 1989. R.n. [19--]. tendência em planificação. v. m. R. de silVA. planejamento e governo. F. m. g.. 38. A.. rio de Janeiro: relume dumará. Revista Ciência & Saúde Coletiva. leVCoVitZ. São Paulo: [s. u (org. brasília. 2000. 380 . AquiNo... d. NoRoNhA. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. testA.. e. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde. NieRo. 1987. 1999. n. RelAtóRio da oficina de política de saúde.(org. l. 2. 287-303. planejamento e gestão. l. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS. epidemiologia e planejamento em saúde.. J. J. 2003. m. rosario. in: RiVeRA. 1991.. Saúde. testA.

também. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. Gastos do setor de saúde Em 2007. por sua vez.8% do PIB) com serviços de saúde privados. nos estados e nos municípios. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. em montante equivalente a 3. Demonstram. . Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%).5 bilhões.15. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. As famílias brasileiras. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. gastaram em 2007 R$ 128.5% do PIB. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. Essas cifras demonstram que.9 bilhões (4. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. o que correspondeu a R$ 224. o Brasil consumiu 8. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. No entanto.

respectivamente. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). 382 . aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. Contudo. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. em 2006. os municípios por 24% e os estados por 28%.00 – um aumento de 125% no período. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. de 185% e 190%. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. a composição do gasto público foi alterada.

383 . 2009). Em suma. 2008 (BRAsil. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. por habitante. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. 2009). 2008 (BRAsil. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local.

Já os estados e os municípios devem aplicar. Nela estão estabelecidos. A Resolução n. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. isso não ocorreu até hoje. No caso do governo federal. no prazo de cinco anos.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. ocorreria a regulamentação da constituição. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. Em primeiro lugar. Além disso. em 2005. 322. não foi estabelecida a fonte dos recursos. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. contudo. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. 322 do Conselho Nacional de Saúde. ou seja. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. de 8 de maio de 2003. 29. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. respectivamente. No caso dos estados. 384 . Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. entre outros elementos. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. prevendo a carta Magna que. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde.

Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. de 8 de maio de 2003. do conselho nacional de Saúde (2003). 385 . é um dos principais exemplos. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. 322. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. 50% do iPVA. sendo também previstas na portaria. Como visto anteriormente. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. Além dos recursos próprios. a elaboração de planos de saúde. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. a seguir. em 2002. A adesão às políticas nacionais. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). 25% do iPi – exportação. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS.

d) assistência farmacêutica. gov. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. Além dos repasses “fundo a fundo”.fns. Ao aderir a seus princípios e práticas. ao passo que 2. c) vigilância em Saúde.1% da população). organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios.Q ualificação de G estores do sus Em 2006. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv).br.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. isto é. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar.saude. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema).4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. f) investimentos na rede de serviços de saúde. e) gestão do SUS. Os restantes 32. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www.1% dos municípios (14.fns. atividades. b) atenção de média e alta complexidade.saude. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008.pdf 386 .gov. 65. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). gov. que. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. quais sejam: a) atenção básica/primária.5% da população). é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. serviços.5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71.pdf • http://www.3% da população) são classificados como “sem adesão”.

trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. As Portarias MS/GM n. 204/2007 e n. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 .gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. dez anos depois. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. 837/2009. 6º. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. 322/2003. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. 8.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios.html • http://bvsms. no seu art.saude.gov. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. De modo geral.080. por meio de contas bancárias específicas. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. estaduais e municipais.saude. igualitário e gratuito. Quando da aprovação da EC 29/2000. a Lei n.

associado a controle de vetores. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). Todos esses elementos são expressos por seus preços. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). na forma de recursos financeiros. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). de 8 de maio de 2003. 388 . Afinal. Nos orçamentos.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. esses devem respeitar as destinações acordadas. Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). no caso dos municípios. desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. incluindo medicamentos. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. 322. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. do conselho nacional de Saúde (2003).

mediante a classificação funcional. 4. 165 389 . Municípios e Distrito Federal. oxigênio e material cirúrgico. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. As modificações introduzidas pelos arts. são utilizados insumos como medicamentos. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. e (ii) aos grupos de insumos. 1986).  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. Além disso. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n.320/64 (BRASIL. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. Estados.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. tendo por base a classificação funcional. a lei instituiu as bases para orçamento-programa.

definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. estabeleceu metas. por exemplo. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. inclusive com audiências públicas.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. sugerimos acessar o endereço: http://www. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.tesouro. 4.gov. Além de prever.320/64 pode ser acessada em: http://www3.br/hp/downloads/ entendendolrF. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual.pdf e a lei n.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal.fazenda. 42/99. a Lei Complementar n. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. especialmente de pessoal. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. de garantias e de contratação de operações de créditos.dataprev.htm Por fim. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. estadual ou municipal. gov. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária.

atividade e operações especiais. estados e Distrito Federal e. grupos de despesa (pessoal. a rubrica (detalha a espécie). a espécie (fato gerador). 391 . inversões e amortização da dívida). São funções a saúde. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). São subfunções típicas da saúde. transferências. outras despesas correntes. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. a origem (derivada. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. opcionalmente. subfunção. a assistência social. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. Assim. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. em 2013. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. projeto. Assim. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. igualmente desmembrada em níveis. revisitando a já mencionada Lei n. outras). elemento de despesa (vencimentos. por oito. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). a alínea e a subalínea. programa.320/64. facultativamente. É a base para a formulação do PPA. transferências e outras). para os municípios. juros e encargos. investimentos. a educação e as demais áreas de atuação do governo. originária. A implementação ocorreu a partir de 2010. 4. codificadas com dois dígitos. sendo o sétimo nível facultativo. material de consumo. modalidade da aplicação (direta pelo governo. obras e instalações etc.).

392 . conforme a programação. mas a despesa ainda não foi paga. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde.320/64. financeira e decisória e. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. 8. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. portanto. São fiscalizados pelos órgãos de controle. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. 42/90 (BRAsil. Conforme já apontado. Para o exercício seguinte. pelo Conselho de Saúde.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. para um determinado exercício. logo. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. Por ter uma contabilidade própria. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. a despesa deve ser orçada. Do lado das receitas. elas passam por quatro estágios de execução. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Tradicionalmente. Na última etapa a despesa é paga. A gestão por fundos. também prevista na Lei n. 4. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. o serviço correspondente foi concluído. Quanto às despesas. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. A Portaria n. Os fundos de saúde.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. que também efetua todos os pagamentos. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. Quando liquidada. após a Constituição Federal de 1988. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. como na educação e na assistência social.

No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. Por fim. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. art. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. arts. 5º e 6º. (iii) recursos sem movimentação bancária. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. 393 . (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. previstos no respectivo Plano de Saúde. previstos no respectivo Plano de Saúde. o art. e  obras em construções novas. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema.  gratificação de função de cargos comissionados. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica.  servidores ativos. No mesmo instrumento legal.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. 204/2007. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. 37.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

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Sítios para consulta sobre o tema
BiReme. biblioteca Virtual em Saúde, economia da Saúde. disponível em: http://economia.saude.bvs.br/php/index.php. BRAsil. congresso. Senado. Portal do orçamento do Senado Federal. disponível em: http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. disponível em: http://www.tesouro.fazenda.gov.br/contabilidade_governamental/index.asp. BRAsil. Ministério da Saúde. contas de Saúde do brasil. disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1635. BRAsil. Ministério da Saúde. Sala de Situação em Saúde do Ministério da Saúde. disponível em: http://189.28.128.178/sage/. BRAsil. Ministério da Saúde. Sistema de informações sobre orçamentos Públicos em Saúde. disponível em: http://siops.datasus.gov.br/ CoNselho NACioNAl
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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
411

observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. new York: oxford university. and practice. Portaria GM n. p. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. Referências BAldWiN. CAVe. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. BRAsil. m. 18. no tocante à regulação.080. brasília. strategy. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. 8. R. aplicados ao acesso. proteção e recuperação da saúde. Understanding regulation: theory. em bases teóricas consistentes. dispõe sobre as condições para a promoção. Apesar dos avanços legais e normativos. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. utilizados de forma limitada. seja de difícil condução. Ministério da Saúde. 2002. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente.. 1990. 2nd. 2001.Q ualificação de G estores do sus do SUS. 29 jan. BARBosA. ou que apresentam baixa rentabilidade. como excesso de oferta. de 26 de janeiro de 2001. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial.055. Os mecanismos operacionais da regulação. 412 . brasília. Z. 20 set. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. Diário Oficial da União. que podem reforçar falhas de governo/mercado. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. Diário Oficial da União. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. de 19 de setembro de 1990. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. 95. Isso traz sérios desdobramentos. lei n. ed. 2002. BRAsil. via organizações do terceiro setor. distorcem a lógica pela qual a regulação. Essa realidade gera inúmeras distorções. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas.

2007. B. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. 2. Regulation in health care: a basic introduction. São Paulo: Sobravime. (org. 1.559. 1994. s. Portaria GM n. di gioVANNi. regulação e contratualização no setor saúde. d. s. in: NegRi. CostA. 399. 505-526. de 27 de fevereiro de 2002.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. São Paulo: lemos editorial. p. ViANA. g. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Saúde e democracia: a luta do cebes. Economics of health care financing: the visible hand. Ministério da Saúde. 2003. 13. Fiocruz. de 1 de agosto de 2008. Diário Oficial da União. sANtos. de 22 de fevereiro de 2006. 2006. brasília. campinas: instituto de economia. g. 2005. Diário Oficial da União. geRARd. ed./dez. 1997. 413 . A. K. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. Instituições regulatórias. (org.. 409-443.). Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. london: McMillan. unicamp.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. Portaria n. R. p.php?id _artigo=3424>. d. Afinal. WAlshe. disponível em: <http://www. guRgel JúNioR. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. m. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. RiBeiRo. Regulação em saúde. rio de Janeiro: ed. Busse. V. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. g. Diário Oficial da União. F. C. brasília. campinas.. s. recife. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. (org. 2009. 2 ago. s. C. rio de Janeiro.abrasco. 2001.org. 2001. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. Fundação oswaldo cruz. 2005. Acesso em: 20 maio 2009.. brasília: unb. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. p. 81-105. 2. 2009. in: NegRi. mAChAdo. et al. FARiAs. BRAsil. mulleR. in: FleuRy. Madrid: european observatory on health care Systems. l. FiANi. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. K. FARiAs. R. 23 fev.). brasília. l. 2008. doNAldsoN. s. 28 fev. Ministério da Saúde. B. 373. B. FleuRy. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. v. Brasil: radiografia da saúde. 2004. F. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. in: FleuRy. m.). p. Ministério da Saúde. cealag. jul. BRAsil. brasília. Portaria GM n. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). n. A.. recife: Facepe.. 2003. J. 2002. d’A. 11-57. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. guRgel JuNioR. 2002.

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Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. para a prestação de contas (wortHen. coordenação. situar o M&A no SUS. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). nas três esferas de governo. e prestação direta de serviços de saúde (souza. regulação. sanders. financiamento. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. . Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. 2002). o que. abordar o M&A na atual conjuntura da política. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. por último. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). considerando suas possibilidades e limitações.17. a avaliação como um processo social. e. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. por sua vez. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. sobretudo.

mas sim complementares. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. programas. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. políticas. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos.  a segunda (1930-1967).  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. marca o surgimento da avaliação de programas.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. centrada na descrição da intervenção. 2004). Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 .

A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. na realidade. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. não existe distinção. ou seja. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. 417 . não chega a fazer referência à intervenção. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. entre monitoramento. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. monitorização e monitoração. Mas. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. e não no processo. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. na visão de Last (1988). não explicita esse aspecto nessa definição. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. segundo o Dicionário Aurélio (2009). em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. acompanhando procedimentos. dos resultados e do impacto de uma intervenção. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. afinal.

e o processo de feedback. O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. nas três esferas de governo. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. ou seja. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. 418 . A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. tem se investido. elementos que representam a linha de chegada almejada. numa perspectiva de institucionalização do M&A. para o exercício das funções gestoras priorizadas. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. Nos últimos anos. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. camPos. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. 2010). importante elemento de definição das prioridades.

isaude. sejam eles de âmbito nacional. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde.sp.. De um modo geral. da integralidade e da equidade. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde.br/monitoraids. sejam eles públicos ou institucionais.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www.. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento.br/monitoraids). tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno.aids.. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. 2006). sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. objetivando avaliar o planejamento. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. a regulação. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. ou internacional. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. o MONITORaids (www. como o Pacto pela Vida. direções regionais de Saúde. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. SisMasus está disponível no site http://www. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais. 419 . a programação. Por último.gov. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. 2008). A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. 2008). em suas diferentes esferas de atuação. Este sistema. gov.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus).aids.gov. a descentralização. a regionalização. o financiamento. que dimensionam os problemas de saúde na população.

sistemas e políticas) a ser avaliada. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. isto é. dependendo.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). 710). da intervenção (tecnologias. de forma a reduzir incertezas. Usualmente as avaliações são mais complexas. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . Sanders. p. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. características e efeitos de programas para uso de interessados. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. a qualidade. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. estabelecimentos. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. é claro. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. contudo. a utilidade. conforme apresentado por Worthen. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. serviços. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. do objeto em questão. ações.

que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. mas. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. que podem ter campos de julgamento diferentes. que estão devidamente fixados à primeira geração. coerentes com os princípios do SUS. de negociação permanente. é uma ferramenta não só de mensuração. 421 . o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. Ao tratar da institucionalização da avaliação. No Brasil. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). Afinal. sobretudo. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. sobretudo. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. de descrição e de julgamento. permitindo aos diferentes atores envolvidos. em particular na atenção básica. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. desde a criação do SUS.

como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. 422 . atividades. avaliação operacional). Em geral. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. contudo. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. inclusive os financiadores. como.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. impacto) e seus efeitos. para quem. Segundo Figueiró. Num contexto mais atual. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). e aprimoram o processo de tomada de decisão. provêm informações úteis para formulação de políticas. do que propriamente em pesquisas avaliativas. As avaliações. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. sem deixar de contemplar o contexto. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. está mais ou menos articulada com a gestão. em algumas situações. Em síntese. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. resultado. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. para que. Afinal. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. produto. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. 2003).

entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. do seu ponto de vista. Até porque. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. como instrumento de suporte à formulação de políticas. definição de tipos de abordagens. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. na gestão em saúde. no mínimo. Porém. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. que se materializa no Plano de Saúde. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. não se pode perder de vista que. definição de propósitos e de recursos. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. exige. 423 . Além disso. por meio de melhor registro de dados. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. Para Medina e Aquino (2002). a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. conforme enfatizado por Hartz (2002).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. no Relatório Anual de Gestão. na Programação Anual.

que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. em diferentes áreas da saúde. que têm como objeto a gestão em saúde. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. como no caso do Sispacto. de determinantes da saúde. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. abertos às dimensões da ética. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. da subjetividade e da micropolítica. 2007). em relação à M&A. quantitativos e qualitativos. os indicadores de desigualdades e iniquidades. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. santos. de ações intersetoriais. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. Na visão de Schneider (2009). o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. entre outros. 2009). culturais. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. ambientais e de participação social. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. do conflito. indicando a necessidade de articulação entre elas. produziram um aprendizado 424 . 2009). Hoje.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular.

BRAsil. m. CRuZ. 40. No que tange às limitações. como na utilização dos achados advindos desses processos.. CoNtANdRioPoulos. v. A P. n. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. a não cultura de planejamentos estratégicos. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. V. Avaliando a institucionalização da avaliação./jun. 2007. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 267-284. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. l. 2006. in: mAttA. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. abr. 2. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. 2003.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. sANtos. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. o que define uma avaliação orientada por indicadores. Revista de Saúde Pública. p. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. 94-100. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. Referências BARBosA JuNioR. v. abr. A. mouRA. set. ou seja. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.. g. e. p. m. 2006. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. Ministério da Saúde. n. m.3. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. recife. et al. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. P. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. A. rio de Janeiro. A definição dos indicadores. São Paulo.). p.11. C. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. 221-224. 3. 705-711. 425 . (org. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório.

Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). 2004.). sChNeideR. 419-421. et al. e. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. V. n. 1990. jul. 3. hARtZ. rio de Janeiro: Fiocruz. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. 3. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. m. WoRtheN. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. rio de Janeiro. v. B. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2010. 2002. p. in: lAst. São Paulo: hucitec. Informe Epidemiológico do SUS. 21. hARtZ. 1989. i. oliVeiRA. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. FoRmigli. (org. newbury Park: Sage Publications. sANdeRs. v. J. (org. Avaliação de programas: concepções e práticas. n. g. CAmPos. 4. 426 . m. Avaliando o programa de saúde da família. souZA. e. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública.. AquiNo. V. (org). disponível em: <http://siteresources.. 2002. s. m./set. m. y. 2010. 2005. Acesso em: 25 set. rio de Janeiro: Medbook.). l. rio de Janeiro. 33-58. FelisBeRto. FitZPAtRiCK. m. 1079-1095. A. n. P. v. B. 2009. et al. Qualitative evaluation and research methods. 26. C.. 292 p. in: sAmiCo.worldbank. rio de Janeiro. n. e. 3. in: WoRtheN. g. guBA. Z. london: Sage Publications. 1998.. 2008. v. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. 431-441.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. Fourth generation evaluation. m.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto.). e. J. l. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. et al. A. l. m. m. p. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. Z. q. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. A. A. recife. n. São Paulo: Gente.. p. B. V. p. liNColN. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. s. rio de Janeiro. m. FRiAs. WAldmAN. 7. t. A. l. C. dez. FigueiRó. A dictionary of epidemiology. 3. C. 317-321.. 7. new York: oxford university Press. silVA. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. São Paulo: Páginas e letras. Revista Ciência & Saúde Coletiva. conceitos. v. J. A. p. F. Os sinais vermelhos do PSF.). A. silVA.. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. in: hARtZ. Divulgação em Saúde para Debate. Z. et al. 29-35. m. o objetivo. g. (org. in: sousA. 2002. 1988. n. e. guimARães. 2004.. NAVARRo. 7-26. mediNA. p. et al.. A. 7. p. heimANN. m. R. l. 6.pdf>. 2000. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. (org. Cadernos de Saúde Pública. PAttoN. 2010. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais.. Salvador: edufba.

Apêndices 427 .

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de forma regular. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. os quais. com o objetivo de obter. enfim. em 1975. As informações relativas às ações de saúde. de toda a sociedade. além de sua utilização na área da saúde. isto é. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. estaduais e pelo Ministério da Saúde. de monitoramento de programas etc. como dados de morbimortalidade. desenvolvidas pelos estados e municípios. . A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. de capacidade instalada.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. existe a necessidade de informação. pelos gestores das três esferas do SUS. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. servem de base para ações do Ministério Público. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. dos tribunais de contas. das casas parlamentares. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. de formas de financiamento e aplicação de recursos. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. na aplicação de qualquer função gestora.

A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. tais como tipo de parto. 430 . Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). endereço. peso etc. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. em todas as unidades federadas. idade gestacional.br/catalogo/sinasc. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde.datasus. a partir de 1990. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. sexo. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS.br/catalogo/sim. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde.htm. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento.gov. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito.htm.gov. número de consultas pré-natais realizadas etc. gradualmente.datasus. sexo. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios.

enfermeiros.gov. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. dentistas etc.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. médicos. 05. dentre outros. 1998). são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. ao trabalho.saude. estados e Distrito Federal. a partir de 1993. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. strictu sensu. sua utilização foi regulamentada. segundo a natureza da notificação.br/sinanweb. em função delas. nos níveis municipal e estadual. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. 073. 431 . e. pela Portaria Funasa/MS n. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. quando foi criada. Foi implantado em 1998. à renda. 2006). Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. sejam eles agentes comunitários de saúde. Foi implantado. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. gradualmente. mas somente em 1998. à escolaridade. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). que constituem uma das parcelas do PAB variável. que assumiu essa atribuição. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. pelo Ministério da Saúde.

gov. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).saude. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 . No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada.htm.datasus.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica.pdf.br/sisprenatal/sisprenatal.gov. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida. A despeito da potencialidade do sistema. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde.

gov.inca. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer.br).br/ vigilancia/incidencia.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).inca. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados. acessando os sites: • http://www.html • http://www. gov.pdf • http://www.gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.html • http://www.pdf • http://www.gov.br/ vigilancia/mortalidade. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.br/publicacoes/ consensointegra.br • http://www. prevenção e tratamento do câncer. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).inca.inca. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.inca. tais como: (a) número de diabéticos. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. A partir de setembro de 2002. na opção Siscam.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres.inca.gov.gov.gov. e (c) número de diabéticos com 433 . (b) número de hipertensos.inca. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. órgão responsável pela coordenação dos sistemas. criado em 2002. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.datasus.br/ vigilancia/morbidade. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher.gov.pdf • http://www.

tipo de cadastro. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. isto é. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. 2000a). de 03/10/2000 (Brasil.datasus. Assim. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. tipo e risco. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde.br. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. 376. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. equipamentos existentes. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. 434 . Por meio do site http//hiperdia. estrutura física específica para a assistência à saúde. os gestores podem fazer o download do sistema. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado.gov.

ou seja. dentre outros. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. referentes a recursos humanos. tipos de atendimento prestados etc. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. vários procedimentos. deveriam estar registradas no Cnes. armazenado no DATASUS. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade.gov. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar.datasus. oferta de serviços. a cada comparecimento a uma unidade. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. para faturar. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. A despeito da sua finalidade inicial. cobertura.br. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. Todas as unidades.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes.

ou seja. agrupados por segmento corporal/aparelhos. às Secretarias Municipais/Estaduais. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. As unidades hospitalares. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. o somatório das atividades profissionais. Os procedimentos de internação eram todos codificados. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. também deveriam estar cadastradas no Cnes. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. também armazenado no DATASUS. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). como as unidades ambulatoriais. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas.

havendo variação apenas da forma de informação gerada. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). devem ser importadas as tabelas. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. Para tanto. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH.datasus. deve ser executado o aplicativo Sigtab. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 .exe e. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema.br.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. posteriormente. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. também desenvolvido pelo DATASUS.gov. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. ou seja. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos.br. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas.gov.datasus. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. tais como: CID principal e secundário. desenvolvido pelo DATASUS. Em janeiro de 2008. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. e pesquisar dados. isto é. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. Medicamentos e Órteses. compondo uma AIH ou por meio de BPA. Após o download.

após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente.gov. Pelo disposto na EC 29. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. 2000). Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. transmitidos anualmente pelos municípios. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. corrigida pela variação nominal do PIB. 322/2003. no que se refere à ec 29.php. de setembro de 2000. ao final de 2004. respectivamente. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. Por isso. os 26 estados e o Distrito Federal. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. com base em dados de receitas e despesas em saúde. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. 2002). O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. 29. 438 . estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde.datasus. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. esquematicamente. A resolução n.

organizadas por regiões.br). isto é. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. estabeleceu os objetivos. 1020/GM. A versão atual do SISPPI é modular. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. desenvolvida em 2002.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. em parceria com o DATASUS.28. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. de 31 de maio de 2002 (BRAsil.128. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . e os módulos de regionalização. unidade federada.101/portal/ saude/visualizar_texto. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações.gov. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. É importante ressaltar que. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. 2002). regional e de monitoramento.saude. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas.cfm?idtxt=24472&janela=1. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. A Portaria n. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. município e Brasil. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. federal e estadual.

saneamento. de 3 de outubro de 2000. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. de 13 de setembro de 2000. p. 2000. Portaria n. Diário Oficial da União.datasus. disponível em: <http://bvsms. brasília. 1. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora.gov. Nesse mesmo link. Altera os artigos 34.ans. no link Informação em Saúde Suplementar. brasília. atenção básica.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. Ministério da Saúde. resolução n. anualmente. 2006. imunizações. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. mortalidade. assistência e morbidade hospitalar. operadoras e planos. 73. 39. 160. brasília. 19. define doenças de notificação imediata. 34. Portaria n.br. Referências BRAsil. Contém diversos tipos de indicadores. de 8 de maio de 2003. a saber: demografia. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. p. nascimentos. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. 22 fev. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. 2002. Secretaria de Vigilância em Saúde. 2009. p. brasília. 4 out.gov. 29. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. brasília. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). Acesso em: jul. BRAsil. Portaria n.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. 26.020. p. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. 20 mar.html>. de 9 de março de 1998. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. Diário Oficial da União.htm. Diário Oficial da União. 5. 322. p. BRAsil. Portaria n. 09 jun. de 31 de maio de 2002. de 21 de fevereiro de 2006. assistência ambulatorial. 1. 1998. Secretaria de Atenção à Saúde.saude. local de residência por unidade federada. brasília.gov. 14 set. BRAsil. 2003. 376. É possível fazer o download desse caderno no site www. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. 156. 440 . suas características individuais como sexo e faixa etária. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União. 35. 2000a. 5 jun. pagamentos e transferências financeiras federais. emenda constitucional n.

Como toda informação. ou em uma base residente. Essas informações podem ser acessadas via web. utilizando o programa TabWin. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. instalada em um computador qualquer. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. procedimento realizado etc. bem como as bases de dados que ele utiliza.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. inclusive no que diz respeito à CID. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. TabNet. Uma vez instalado. entre outros. A seguir. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção.datasus. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. .gov. abordaremos as “definições para tabulação”. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. que serão nosso objeto em outro texto. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin.

o programa não roda em computadores Macintosh. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1).Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. 442 .

Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. 443 . A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS.

é a de Download Programa. baixar o manual do programa em pdf. usando um descompactador como o winzip. winrar. Escolhemos a última das opções ofertadas que. posteriormente. mostra uma descrição breve do TabWin.zip (Figura 5). Pode ser útil. conhecendo um pouco da construção do programa. também. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. como trabalhar com mapas etc. Cadernos de Informações em Saúde etc.).Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. Com calma. ao ser acessada. você deve navegar pelas abas. Dentre essas opções. filzip ou equivalente. a que nos interessa. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. 444 . em primeiro lugar.

445 .zip Fonte: dAtASuS. Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6). Ao clicarmos no nome do arquivo.

Ao clicar no ícone. Feito isso. por meio dos “arquivos de definição”. Ao abrirmos essa página. Isso nos leva ao segundo tópico. O seu programa aqui já está pronto para ser usado.exe. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. podemos abrir o programa pela primeira vez. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7.

como. que introduziu a Tabela Unificada.exe. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. Uma vez descompactados os arquivos de definição. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. Fonte: dAtASuS. que se encontra um pouco mais abaixo. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. se temos a mais recente ou não. Dessa forma. Assim.exe. e assim por diante. o arquivo disponível será atualizado. ao descer na tela. pela data da versão disponível para download. por exemplo. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. para alguns desses sistemas. em seu computador. salvando-o em nossa pasta. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. Atualmente. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. com a data de competência para uso daquela definição. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. O próximo passo é a importação da base de dados. para podermos abrir os dados corretamente. como a efetuada no final de 2007. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. usando a barra de rolagem. há mais de um arquivo de definições. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08. você poderá visualizar todas as definições disponíveis. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos.exe. À medida que o tempo passa.Apêndice B Observamos que. o arquivo traz sua data de emissão. tab_sih_2009_12. arquivos 447 . De início.

link Serviços Fonte: dAtASuS. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008).dbc. e assim por diante. Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). Ao clicar no link.dbc. 448 . dezembro de 2008. Figura 9 – Página inicial do DATASUS. seria rdsp0812. teremos a página mostrada na Figura 10. Em geral. Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. O link Serviços. se fosse de São Paulo. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês). Exemplo: estado do Pará. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo. é o que buscamos.dbc. estará disponível no arquivo rdpa0812. aí ofertado em primeiro plano.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios.

Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS. 449 . por meio do link SIHSUS reduzida. Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e. temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar.

450 . Figuras 12. Figura 15 – Tela com arquivos disponíveis para download Fonte: dAtASuS. um de cada vez. o mês e o ano desejados (Figuras 12.Q ualificação de G estores do sus Escolhemos o estado. 13 e 14). mês e ano a ser acessado Fonte: dAtASuS. E então