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Livro Qualificação de gestores do SUS - EAD/ENSP

Livro Qualificação de gestores do SUS - EAD/ENSP

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Material integrante do curso de especialização da ENSP para gestores do Sistema Ùnico de Saúde, oferecido pela Escola Nacional de Saúde Pública/ENSP, na modalidade a distância.
Material integrante do curso de especialização da ENSP para gestores do Sistema Ùnico de Saúde, oferecido pela Escola Nacional de Saúde Pública/ENSP, na modalidade a distância.

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Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

. Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz.Victor Grabois (Organizador) Médico. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). mestre em saúde coletiva. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). trabalha nas áreas de ensino. segurança do paciente e atendimento domiciliar.

.............. 199 Marismary Horsth De Seta............ Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ................................. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8................... construção....................................... histórico do sistema de saúde........................... 93 Roberta Gondim........... Lenice G...................................................... trajetórias.................. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ............. 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1... da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10.......................................................................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ......... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4................................................. da Costa Reis 9.......................................................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana...................................... Gestão do cuidado ......... Regina Lúcia Dodds Bomfim....... 75 Cristiani Vieira Machado... Luciana Dias de Lima.. 13 Apresentação ...... 121 Rosana Kuschnir......................................... 21 Marly Marques da Cruz 2.. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5................................................................... o coração e o corpo sentem?................ organização da atenção ... 277 Marismary Horsth De Seta..... Lenira Zancan................. 35 Marly Marques da Cruz 3........ Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G... Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7..................................................... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ....Sumário Prefácio ....... 47 Cristiani Vieira Machado............................ Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ..................... 297 Maria de Fátima Lobato Tavares............. 193 Marismary Horsth De Seta...................... Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6.................... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.............................................................................................. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde ... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G............ concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde .. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ........................... Victor Grabois.............. proteção social e direito à saúde ...

................... 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14............................................ 399 Sidney Feitoza Farias........... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde....11.................................... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17................................................................................ Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde....... Antônio Ivo de Carvalho.... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local .................................................................................................................................................... 473 . 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS.................................... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12............ 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16.................. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ....................... 325 Rosa Maria da Rocha.......................................... 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS .......... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ......................... 309 Lenira Zancan......... Formulação de políticas e planejamento................. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória......... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15................ Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13........... Lenira Zancan....... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas..................................................

A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. Para tanto. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. regional e nacional em saúde. previamente pactuados no âmbito federativo. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. no seu conjunto. devem ser . que. em especial no campo da gestão pública em saúde. próprios de um sistema de saúde descentralizado. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. A complexidade dos processos de gestão. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar.

tornou-se nítida a pertinência desta publicação. tende-se a pensar caminhos. nesse cenário. em última instância. no campo da qualificação da gestão do SUS. como segunda edição do livro didático do referido curso. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. próprios da política nacional de saúde. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. Sendo assim. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. Em 2008. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS.

suas bases históricas e conjunturais. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . diretrizes e normativas. individual ou coletivo. seus processos decisórios. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. há de ser coletivamente implementada. sejam elas de caráter técnico ou político. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. Com isso. seus instrumentos. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções.

são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. Ao longo dos capítulos. está estruturado em cinco partes. vigilâncias em saúde. de construção coletiva e participativa. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. “Gestão da Atenção à Saúde”. Gestão do cuidado”. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. O livro. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. é iniciada com o relato de um caso. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. Histórico do sistema de saúde. as Partes II. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. proteção social e direito à saúde”. por corresponder a uma área de prática. “5. e “6. apresenta um breve panorama das bases históricas. A Parte II. Essa iniciativa. conceituais. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. em volume único. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. a saber: atenção à saúde. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. “3. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. Três capítulos compõem essa parte: “1. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. A Parte I. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . afinal. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”.discutidos e criticamente analisados. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. “2. Organização da atenção”. Dessa forma. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. promoção da saúde e desenvolvimento social. porque. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde.

optou-se por um recorte possível de funções. “Construção. mas sem perder de vista que esse recorte. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. algumas vezes. neste livro. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. Capítulo 14. Capítulo 16. não é o único. com o Capítulo 8. ambiental e do trabalhador. e “12. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. “Formulação de políticas e planejamento”. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. “11. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. A Parte V. sanitária. “Funções gestoras e seus instrumentos”. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. decidimos pela inclusão. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. Na Parte IV.de sistemas e de serviços de saúde”. reconhecemos que. Capítulo 15. aqui tratadas como funções gestoras. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. descrito a seguir. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. Contudo. e com o Capítulo 9. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. 17 . “Trajetórias.

descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. Os Organizadores 18 . que é um sistema de tabulação de dados.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. Por fim.

.I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. na realidade. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. procuramos trabalhar com atividades que. Vamos ver por quê! . o segundo diz respeito à determinação social da doença. Essas questões podem até parecer muito óbvias. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. fazer uma aproximação com os conceitos e. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. mas não são tanto assim.1. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. posteriormente. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. doença e cuidado. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese.

esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. Você quer saber como? Então vamos lá. 22 .. procurando ser o mais fiel possível. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. depois de realizar as entrevistas. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde.. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados.

também na Antiguidade. nesse caso. e a religião. traziam uma nova forma de compreensão da doença. Além disso. buscando indicar. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. processos liderados pelos sacerdotes. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. para reatar o enlace com as divindades. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. doença e cuidado da atualidade. De qualquer forma. 23 . esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. 2004). doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. sempre que possível. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. sendo requeridos.

2004).Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito.C.). teoria a qual defendia que os elementos água.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. o clima. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal. em última instância. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH.C. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. a doença é resultante do desequilíbrio deles. é fruto do equilíbrio dos humores. na concepção hipocrática. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. bem como para a saúde e a doença. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos.C. corpo este tido como uma totalidade. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. 24 . significa a busca pela saúde que. condução do pensamento de forma ordenada.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores.). Hipócrates (século VI a. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. os insetos etc. tais como: os astros. nesse caso. Saúde. terra. predominante na atualidade. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. De acordo com tal visão. que ocorreram a partir do século XVI. partindo do simples ao mais complexo.C. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. Cuidado. 2004). necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio.

1982 apud HerzlicH. o defeito da máquina. Numa perspectiva crítica. na concepção biomédica. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. está focado. segundo Foucault (1979). em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. isolado e ter suas características estudadas. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. 25 . no controle do espaço social. O modelo biomédico focou-se. como mecânico. O cuidado. que foi a primeira proposta de explicação.. 2004). cléroux. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. dentro dos parâmetros da ciência. o médico. e a doença.. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. e o homem era o receptáculo da doença. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. cada vez mais. que poderia ser identificado. no controle dos corpos.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. 2002). com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. pobreza e frequência de doenças. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. em que o homem é visto como corpo-máquina. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista.]. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária.

no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. Ou seja. Ou seja. é entendido como “um conjunto de elementos. Segundo essa concepção. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. O sistema. neste caso. 2002). Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. de tal forma relacionados. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. rouquayrol. 26 . fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. 1978 apud almeida FilHo. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. esta repercute e atinge as demais partes.

27 . juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. 1976 apud almeida FilHo. 2002). 49). do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. rouquayrol. De acordo com o apresentado na Figura 2. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. p. O primeiro. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. clark. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. diz respeito à interação entre os fatores do agente. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. até as alterações que levam a um defeito. recuperação ou morte (leavell. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. 2002. passando da resposta do homem ao estímulo. rouquayrol. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. no ano de 1976. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. do hospedeiro e do meio ambiente. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. também considerado período epidemiológico. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. invalidez.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos.

são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. socioculturais. desde a plantação até ser jogado fora. br/coments. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade.portacurtas. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. em termos de recursos e ações. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. econômicas. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. evitar o caso e promover vida com qualidade. dirigido por Jorge Furtado. de um grupo social ou de sociedades. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. e disponível em: http://www. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). do ponto de vista analítico. 28 . do processo saúde-doença. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. ambientais. como interromper a transmissão. enfim. políticas.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores.com. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. psicológicas. de 1989.asp?cod=647#.

ao se mostrar mais ampla. foi redefinido em 1948. 29 . n. o acesso a bens e serviços essenciais. o saneamento básico. a renda. 3). mental e social”. a moradia. individual ou coletiva. 8142. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. o trabalho. como “estado de completo bem-estar físico. é o resultado. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. e é complementada pela Lei n. sociais. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. está no estudo da estrutura socioeconômica. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS).Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social.080. 1993). Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. cada situação de saúde específica. Nessa trajetória. em dado momento. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. nesse caso. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. a educação. culturais e biológicos. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. o meio ambiente. 1990. mais abrangente. econômicos. de um conjunto de determinantes históricos. 8. procura ir além da apresentada pela OMS. A ênfase. a alimentação. de 19 de setembro de 1990. o transporte. de dezembro de 1990. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). entre outros. o lazer. Art.

a saúde.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. Por isso. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Na atualidade. 30 .Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. “concepções de saúde e doença”. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza.abrasco. os lugares e as culturas. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. disponível em: http://www. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. variando conforme os tempos. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. realizada em 1986. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). muda a concepção de saúde. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. a doença e o cuidado são determinados socialmente. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. Conforme discutido desde o início deste capítulo. [199-]).pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença.org. “Gestão da atenção à saúde”. Na perspectiva da promoção da saúde.

o que vai implicar. em última instância. Promover saúde é.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. muitas vezes. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. visto que ações de promoção visam interferir neles. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000).  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. disponível no site http://www. de modo que possam identificar aspirações. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. Para praticar leia o texto de Paulo buss. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. Esse é um ponto crucial. Cabe destacar que promoção da saúde. com métodos e enfoques apropriados. promover a vida de boa qualidade. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. a organização de ações intersetoriais. “Promoção da saúde e qualidade de vida”.scielo. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. como apresentado por Buss (2000). 31 . considerando aspectos de acesso.br/pdf/csc/v5n1/7087. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. para a adoção de hábitos saudáveis.

Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 3. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. dispõe sobre as condições para a promoção.055. São Paulo. em que indivíduos. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro.gov. 2005. rio de Janeiro: Medci ed. J. C. 8. Referências AlmeidA Filho. 2002. jan. A. N. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. proteção e recuperação da saúde. 27-64.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. brasília: congresso nacional.planalto.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. Ao final deste capítulo. doença e cuidado. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. constituição (1988). dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. m. v. disponível em: <http://www6. 20 set. 1988. Z. disponível em: <http://www. BARRos.htm>.action>. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. p. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade./jul. BRAsil. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. ed. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles.senado. brasília.080. 18.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. 2002. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. 32 . n.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. lei n.. BRAsil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. 2005. 11. p. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Acesso em: 2 fev. Pelo que foi apresentado neste capítulo. 1. 1-11. RouquAyRol. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. 1990.gov. p. Acesso em 2 fev. dF.

383-394. CAstellANos.142. 2004. dF. p. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. v. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde.action>. rio de Janeiro: edições Graal. C. 1990. rio de Janeiro: Medsi.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. 10. Adelaide. 2. 1979. 1993. [199-]. 25-32. Concepções de saúde e doença. 1.gov. 31 dez. m. Promoção da saúde: cartas de ottawa. n. P. CAPRA. Buss. v. 14. F. RouquAyRol. 2004. p. Carta de Ottawa. v. 4. 163-177. Acesso em: 2 fev. miChAel. Revista Ciência & Saúde Coletiva. lei n. rio de Janeiro. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. in: BRAsil. n. 1990. C. 33 . Sundsvall e Santa Fé de bogotá. FouCAult. 1982. de 28 de dezembro de 1990. 2005. heRZliCh. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. brasília. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.senado. P. brasília. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Epidemiologia e saúde. Physis: revista de saúde coletiva. 8. Ministério da Saúde. disponível em: <http://www6. 25694. O ponto de mutação. l. Promoção da saúde e qualidade de vida.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2000. 5. Z. São Paulo: cultura. p. P. n. p. Microfísica do poder. Mimeografado. sABRoZA. 1986.

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Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). posteriormente.2. na realidade. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Histórico do sistema de saúde. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. . Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e.

php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. o texto encontra-se disponível no site: http://www. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007).epsjv.fiocruz. você pode construir um quadro como sugerido a seguir. 36 . as condições de acesso ao sistema. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. as instituições envolvidas. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos.br/index. considerando os períodos históricos mais marcantes.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. de tatiana Wargas de Faria baptista. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1.

 desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. Direito de Todos. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). 2008).  gestão centralizada e pouco participativa. dotando-o de informações para a formulação de políticas.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção.Histórico do sistema de saúde. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. macHado.  escassez de recursos financeiros. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. Para refletir Afinal. curativas e preventivas. 37 . cujo lema era “Saúde. lima. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais. de 13 de janeiro de 1937. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. Dever do Estado”. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. após o regime ditatorial. 378.

das associações de profissionais de saúde. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Lima e Machado (2008).080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). entre os participantes desse processo. caso tenha necessidade. foi a participação. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. de movimentos populares em saúde. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). 8. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. 2001). O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. Naquele momento havia clareza. A grande novidade dessa conferência. c) Reorganização do sistema de atenção. c) Financiamento do setor. pela primeira vez. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. incluindo as representações sindicais. com a criação do SUS. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). segundo o que ressaltam Noronha.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 .

Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. incorporando. Art. em sua estrutura institucional e decisória. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. 8. em todos os níveis do sistema. à previdência e à assistência social” (BRAsil. lima. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. 2008). 1988. proteção e recuperação (Brasil. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. a igualdade e a justiça social. Art. 39 . realizados pelo exercício dos direitos sociais. Lima e Machado (2008). Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. de 1990.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. estados.Histórico do sistema de saúde. de estados e municípios. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. sem privilégios ou barreiras. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. 1988. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. É no texto da Carta Magna. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. dizia respeito à preocupação com o bem-estar.194). ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas.196). municípios e Distrito Federal). destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. na visão de Noronha. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. macHado.

na prática. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. • a entrada da participação popular e o controle social. • a maior transparência na gestão do sistema. na realidade. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. atendendo melhor aos problemas de sua área. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. Esses princípios. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. • fortalece a democratização do poder local. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais.Q ualificação de G estores do sus comunidade. 40 .  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. • a maior resolutividade. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. • as ações de promoção. entendida em sua integralidade. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. por meio de suas entidades representativas. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença.

após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. a Lei n.  a formulação de políticas de saúde. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. de 19 de setembro de 1990. 41 . As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. 8.Histórico do sistema de saúde. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. conforme apresentado a seguir. 8. bem como sua função. proteção e recuperação da saúde. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. a Lei n.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. de 28 de dezembro de 1990. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. Como atribuições do SUS. 8. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. 8.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. 8.080/90.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. estaduais e municipais.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n.142. Como objetivos do SUS.

• planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. fiscalização e controle. lima. que deveriam ter fundo de saúde. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. 2008). As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. plano de saúde. a serem executados diretamente ou por terceiros. macHado. de saneamento básico e saúde ocupacional. 42 . conselho de saúde.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. proteção e recuperação da saúde. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. não é composto somente por serviços públicos. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. nos termos da lei. cabendo ao poder público sua regulamentação. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. segundo Andrade (2001).Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. de alimentação e nutrição. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. de forma complementar. portanto.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. O SUS.

“A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. 1992 (similar à anterior). nos anos 1990. Como bem alertam Noronha. para prestar. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. e. a assumirem papel de atores estratégicos. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. em 2006. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. atenção de urgência/ emergência. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. nas versões 2001 e 2002. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . serviços e atendimento à saúde da população. doenças infecciosas. catarata. varizes. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). Na década de 2000. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. 1993 e 1996.” Como uma das principais estratégias para esse fim. Lima e Machado (2008). O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. de 1991. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). vigilância sanitária.Histórico do sistema de saúde. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). em virtude da sua competência constitucional. é constituído um arcabouço normativo que. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais.

Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. Plano diretor de regionalização. 44 . tipo de serviço. incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. tipo de serviço e programas. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. lima e Machado (2008).

m. p. rio de Janeiro. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. 2007. in: SUS passo a passo: normas. o. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. p. 2001. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. ANdRAde. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. in: SUS passo a passo: normas. no qual a saúde passa a ser um direito. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. 45 .). W. 2005. 1. gestão e financiamento. BAPtistA. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. gestão e financiamento. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. b) três desafios. neste momento. m. Textos de apoio em políticas de saúde. Gustavo correa. l. F. PoNtes. após a Lei Orgânica da Saúde. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. l. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. 29-31. sugerindo ações que possam revertê-los. 2001. 19-28. v. ed. BAPtistA. 20. o. Ana lucia de Moura (org. Sobral: edições uVA. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. procure revisar suas anotações. A regulamentação do SuS. São Paulo: hucitec. F. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. 3.Histórico do sistema de saúde. Referências ANdRAde. 11-42. t. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. p. in: mAttA. Sobral: edições uVA. t. São Paulo: hucitec. v. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. W. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso.

C. (org. 31 dez. mAttA. lei n. Políticas e sistema de saúde no Brasil.142. V. 20 set. R.action>. de 28 de dezembro de 1990. V.gov. d. mAChAdo. 18. 1990. de. Cadernos de Saúde Pública. NoRoNhA. 1990. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. n. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. lei n. PiRes.). brasília.). 2007. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. (org. do Museu da república. proteção e recuperação da saúde. l.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. l. e. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. v. C. lígia et al.action>. 2007. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. brasília. 1988. dF. C. rio de Janeiro.055. 2008. p. rio de Janeiro: Fiocruz. mAChAdo. NogueiRA.. 61-80.. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. dF. Direito universal. 8. disponível em: <http://www6. in: gioVANellA. limA.. d. m. Acesso em: 2 fev. g. g. constituição (1988). J. 20. p. direito à saúde: um convite à reflexão. disponível em: <http://www6.. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 3.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. PoNtes. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. A. BRAsil. P. 2005. p. v. C. C. 46 .senado. dispõe sobre as condições para a promoção. 2005. V. brasília: Senado Federal.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Acesso em: 2 fev. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. p.gov. o Sistema único de Saúde – SuS. 435-472.senado. 2004. de m. 3.080. 25694. 8. BRAsil. rio de Janeiro: ed.

na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. A quem recorrer . Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. em seu cotidiano. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem.3. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. frequentemente se deparam com problemas de organização. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população.

prestadores de serviços. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. profissionais de saúde. Para isso. Nesse sentido. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. 48 . como é afirmado na Constituição Federal de 1988. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. empresários. fornecedores e usuários de serviços. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. Além disso. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. Nesse sentido.

1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. governador ou prefeito).080. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. no setor saúde. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. Mais do que um administrador. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. Com essa definição. 8. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. Por outro lado. de 1990 (Brasil. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . Em primeiro lugar.

Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. os estados e 50 . Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. estados e municípios. ao contrário. formais e informais. sem que existam relações hierárquicas entre elas. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. A atuação técnica do gestor do SUS. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. permanentemente permeada por variáveis políticas. em seu estado ou em seu município. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. constituída por três esferas de governo: União. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). independente de mudanças de governo? ou. cujo desempenho depende de conhecimentos. outros ministérios ou secretarias de governo).

2001). nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. incluindo as de saúde. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. em um dado país. em uma federação. à diferença dos países unitários. Portanto. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. ou seja. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. na implementação das políticas sociais em federações. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. em outras palavras. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. em que todo o poder emana do governo central. no entanto. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. 51 .Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. requer que. que é de 1891. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. que o diferenciam do de outros países. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder.

sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. populacionais (Tabela 1). c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. econômicos. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. por 26 estados.564 municípios (Figura 1). e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. 52 . d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. estados e principalmente entre municípios do país. [200-].Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. Atualmente. pelo Distrito Federal e por 5. a federação brasileira é conformada pela União. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos.

antes concentrados no nível federal.1 23. é do tipo político-administrativo.7 0. Brasil – 2007 Faixa populacional N. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. macHado.283 1. para os municípios. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.6 23. Souza (2002) adverte para o fato de que. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais. para estados e.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros.370 1. responsabilidades e recursos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. pode levar a consequências adversas. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. principalmente. lima.047 309 260 15 5. mas também a transferência de poder. incluindo as de saúde. macHado. 53 . A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. desde então. 2001. Municípios % 24.0 18. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades.8 5. envolvendo não apenas a transferência de serviços. a descentralização de políticas públicas.0 1. 2007). independente de seu local de residência. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública.3 100. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal.280 1. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias.6 4. Para evitar isso. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social.

implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. Nesse contexto. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. Além da dimensão federativa. instituições e serviços de saúde (viana. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. em grande parte relacionadas à descentralização. essas mudanças serão abordadas no próximo item. Para refletir considerando a sua inserção profissional. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. Assim.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. 1995). 54 .

o que é comum em países federativos. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. particularmente a descentralização político-administrativa. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. vigilância epidemiológica. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. coordenação. No entanto. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. identificação de prioridades e programação de ações. Por exemplo. a análise das funções delineadas para a União. 55 . uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. que pode se expressar de forma diversificada. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. Cada uma dessas macrofunções compreende.  regulação. portanto. vigilância sanitária. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. Na maioria das vezes. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. públicos ou privados). pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. por sua vez.  prestação direta de serviços de saúde. entre outras. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. cujos processos de descentralização são mais recentes. entre outros). de acordo com o campo de atenção à saúde. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. Por exemplo. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores.  financiamento. O processo de implantação do SUS.

grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. De modo geral. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. De fato. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. por meio dos conselhos de saúde. Na esfera federal. 56 . cada uma em seu âmbito de atuação.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. Entretanto. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. em geral. A definição legal de um orçamento da seguridade social. segundo a legislação. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990.

atreladas a mecanismos financeiros. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. No entanto. Aos municípios. antes de passar ao seguinte. cabe a coordenação dos processos de regionalização. por meio de normas e portarias federais. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. para os municípios. a articulação com outros municípios para referências. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. Porto Alegre. a integração da rede de serviços. Aos estados. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). coordenação. 57 . principalmente. Brasília e Belém).  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. a regulação e a articulação de sistemas municipais. a implantação de estratégias de regulação da atenção. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. o estabelecimento de fluxos de referência. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. no âmbito da assistência à saúde. como a organização das portas de entrada do sistema. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. o apoio à articulação intermunicipal. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. Atualmente. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. organizadas pelas funções descritas. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. ao final do estudo do capítulo 3. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde.

• em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. protocolos). • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. • coordenação da PPi no estado. • Papel estratégico e normativo. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • Apoio à articulação intermunicipal. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • Garantia de alocação de recursos próprios. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Peso importante dos recursos federais. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • busca da equidade na alocação de recursos. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. respeitando a diversidade. • Papel redistributivo. • em caráter de exceção. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • realização de investimentos para redução de desigualdades.: centrais. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. Financiamento Regulação. insumos e recursos humanos. insumos). • Apoio à articulação interestadual. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • busca da equidade na alocação de recursos. • em áreas/ações estratégicas. coordenação. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • Promoção da regionalização. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • busca da equidade. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • estímulo à programação integrada. • definição de prioridades estaduais. • normas de regulação sanitária no plano nacional. • regulação de sistemas municipais. • Manutenção da unicidade. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. 58 . • realização de investimentos para redução de desigualdades.

Para refletir observe novamente o Quadro 1. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • estabelecimento de fluxos de referência. 59 . • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). administração e capacitação de profissionais de saúde. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • critérios claros de aplicação de recursos federais. • integração da rede de serviços. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. de vigilância epidemiológica e sanitária. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. estaduais e municipais. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. Financiamento Regulação. coordenação. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • Articulação com outros municípios para referências.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. • realização de investimentos no âmbito municipal. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • Gerência de unidades de saúde. • contratação.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo.

os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). ainda não plenamente explorada pelos 60 . 2002). as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. portanto. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. O arranjo institucional do SUS.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. mais recentemente. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. estadual e municipal. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade.

pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. como a política de saúde. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. compartilhamento e decisão presentes nas federações. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. no funcionamento das instituições representativas. foram criadas as comissões intergestores. segundo representação regional. Para Abrucio (2005). Ao longo da década de 1990. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. Na área da saúde. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. As comissões intergestores na saúde Em federações. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . a coordenação federativa consiste nas formas de integração. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. tem atualmente 18 membros.

que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. 2007). algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas.gov. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. 2003). Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www.br) e localizar o link da cit. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. No entanto. Em cada estado há uma CIB. 2003..saude. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil.Q ualificação de G estores do sus no SUS. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. 1993). macHado. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais.

visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. As CIBs vêm se tornando. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. Assim como na CIT. Na maioria dos estados.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. essas câmaras não existem de forma permanente. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. Mas. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. em geral. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. Desta forma. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. As CIBs. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. 63 . Além disso. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. para os municípios. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. incluindo: a distribuição regional dos municípios. Em outros estados. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. antes da reunião da CIB. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual.

Em alguns estados existem CIBs regionais. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. 21). 2009). as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. 2006. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. integrada e resolutiva” (Brasil. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. diferentemente das CIBs regionais. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). não são paritários entre os dois grupos. os CGRs. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. Veja se estão disponíveis o calendário. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. 64 . p. a princípio. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). Mais recentemente. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. No entanto. Tais Colegiados. também de composição paritária. registre os resultados de sua pesquisa. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. que já teve início em vários estados.

de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. 2. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. representatividade e operação das cibs. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. o Pacto de Gestão. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . o Pacto pela Vida. Por outro lado. o Pacto em defesa do SuS. (f) fortalecimento da Atenção básica.gov.saude. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. (c) redução da mortalidade infantil e materna. da regionalização. com ênfase em dengue. com o objetivo de fortalecimento do SuS. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. 2006).Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. malária e influenza. a regionalização tem repercutido na organização. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. 3. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. hanseníase.php. Programação Pactuada e integrada. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. tuberculose. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. (e) promoção da saúde. entre outros. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. leia agora o texto que segue. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais).

os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. ao financiamento e à regionalização no SuS. Assim. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. profissionais de saúde e usuários. trabalhadores de saúde e usuários. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. prestadores de serviços. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. ou seja. Para operacionalizar a participação social na saúde. envolvendo milhares de intelectuais. sem dúvida. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo.142. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . Assim. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. Na saúde. estados e municípios. Isso representou. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. 8. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n.

Ou seja. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. de caráter proativo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. Por outro lado. representantes de hospitais). O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. de organizações de portadores de doenças específicas. 67 . e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. oriundas de associações de bairros. como os prestadores de serviços (por exemplo. Incluem-se nesse grupo. entre outros grupos sociais). Conformados os conselhos. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. regulação e prestação de serviços. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. segundo a lei. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. da aprovação de planos de saúde). financiamento. por exemplo. entre outras. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. O primeiro. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde.

A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. representam um espaço muito importante de debate. resultantes de decisões do Conselho. Ainda assim. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. por vezes denominados conselhos distritais. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. ABReu. deliberações. mais restrita. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. classificadas como resoluções. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. Nesse sentido. entretanto. 68 . mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. voltados para temas ou problemas específicos. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. como as capitais. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. Nos grandes municípios. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. conforme exigido pela lei. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. (b) declarações. 2002).

de caráter permanente. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. Na saúde. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. de inspiração neoliberal. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. estadual e municipal).Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. nos anos 1990. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. de outra agenda de reforma do Estado. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. 8. Além dos conselhos. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . Os conselhos de saúde nacional. vale ressaltar que a Lei n. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes.

existência e papel de câmaras técnicas.saude. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno.ensp.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.cebes.gov. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. formas de representação da SeS e dos municípios.conass. 70 . estadual e municipal. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. entre outros). dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. Fiocruz. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms. principais temas tratados. Procure revisar suas anotações.br • conass: www. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos).br/dad/tripartite/ atributos.org. Para enriquecer o estudo desse capítulo. número de municípios presentes. estratégias de mobilização e qualificação profissional. grupos de trabalho ou estruturas similares. faça uma análise. de prestadores. prevista no Pacto pela Saúde. tipos de recursos disponíveis. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática.br/ • Ministério da Saúde: www. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental.Fiocruz.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www.gov. Periodicamente. saude.gov.htm • conasems: www. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). formas de relacionamento com a cib.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. data de implantação.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc.conasems. atribuições das estruturas de coordenação do cGr.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. com base nas atas das cibs. org. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. material informativo. com base nesses apontamentos e reflexões.org. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais. ensp. gov. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora.saude. saude. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www.

. Acesso em: out. [S. constituição (1988). Revista de Sociologia e Política. 269-291.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. p. 1990. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. 6. 2003. normas e Manuais técnicos). s. m. BRAsil. Secretaria executiva. brasília.ibge. disponível em: <http://www6. Mapas. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. iBge. brasília. 2005.gov. 2006 (Série A.htm>. brasília. de 28 de dezembro de 1990. lei n. p. 2. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. Acesso em: jun. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. proteção e recuperação da saúde. t. v. 18. 71 . Revista Ciência & Saúde Coletiva. p. Ministério da Saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva. BRAsil. ARRetChe. V. 2005. 2002. 2. 331-345. limA. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. 2005. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. brasília. hipóteses e evidências. leVCoVitZ. dF.. em Defesa do SUS e de Gestão. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. [S. 24. d. disponível em: <http://dtr2001. iBge. São Paulo.ibge.gov. Federalismo. dispõe sobre as condições para a promoção. disponível em: <http://www6. BRAsil.gov. 10). BRAsil. 8. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. n. BRAsil. Ministério da Saúde. n.saude. l. 31 dez. v. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. brasília: Senado Federal.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação.action>.gov. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. Acesso em: jun. p. Acesso em: 2 fev. responsabilidade e autonomia (debate). 51.br>.].l. v. 1990. lei n. p. C. 13-34.l].142. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. t. dF. 8. 20 set. São Paulo. disponível em: <http://www.br/mapas_ibge/>.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. n. 25694. 2009. BRAsil. Secretaria da Atenção à Saúde. 2001. 2003. 2007. 2009.055. jun. 2002. disponível em: <http://www. m. 2009. brasília. Secretaria executiva. h.senado. Slide 9. 1993.action>. São Paulo. l. e. 8. (Série Pactos pela saúde. F.senado. 2001. mAChAdo. democracia e governo no brasil: idéias. BRAsil. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 2005. p. Acesso em: 02 fev.080. curitiba. 41-67. 1988. AlmeidA.gov.

t.. C. Direito universal. B. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. silVA. 3. R. 2003. P. do Museu da república. mAChAdo. Ciência e Saúde Coletiva. C. 118). 933). universidade Federal da bahia. 2003. A. 431-441. n. et al. e. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. 1995. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. 2002. 62 p. rio de Janeiro: ed. Modelos de intervenção do estado na área da saúde. A. A. v. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. n. l. miRANdA. rio de Janeiro: escola de Governo.Q ualificação de G estores do sus luCChese. d´A. p. F. l. souZA. n. ensp. rio de Janeiro. ABReu. V. 7. (estudos de Saúde coletiva. 2007. Salvador. s. 72 . brasília: iPeA. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. 2002. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. (texto para discussão. ViANA. l.

II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). Ao longo das cenas. Vamos. somam-se dificuldades. Num país desigual e diverso como o Brasil. também. o próprio projeto político do SUS. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. Para enfrentá-las . com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. afetando a vida e o destino das pessoas e. 5 e 6. então.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. Caso e capítulos estão interligados. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. conhecer o caso de Ana. Crie seu próprio ritmo.

dentro e fora de seu município. pois em tempo de desordem sangrenta. o que você viu. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. de como o gestor se posicionou perante o caso. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Lembre-se dos profissionais. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. de humanidade desumanizada. Ana percorreu diferentes serviços. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. de confusão organizada. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. como ocorreu. de como resolveram as questões. e o que sentiu ao final de toda a história. de arbitrariedade consciente. Escolha uma experiência. a dificuldade na interação com outros municípios. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. Por quase dois anos. o que ocorreu. Sempre muito atenta com sua saúde. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. nada deve parecer natural. nada deve parecer impossível de mudar. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. ouviu e aprendeu com tudo isso.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. mas é preciso também saber como se quer chegar. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. Busque lembrar suas expectativas.

Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. e um hospital municipal. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. A história de Ana começa num sábado. com um pronto-socorro. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. Desde então. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. A unidade funciona de 7h a 17h.O caso de Ana atenderam. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. mas não funciona nos finais de semana. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. de segunda a sexta. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. cobrindo 80% da população. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Após esse período.

Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. Havia uma pequena fila em frente à unidade. Ana seguiu as instruções. Restava-lhe tomar o analgésico. vamos ver isso. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. E tem também uma secreção estranha.. Também senti alguma coisa mais alta na mama.. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. dona Ana. – respondeu Ana. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. Por ora. vou lhe receitar um analgésico. E o desconforto na mama persistia. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. 78 . – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. não queria adiar uma solução para o seu caso.. Na manhã de segunda-feira. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. não se trata de uma emergência. – Pois bem. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. senhor. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor.. – É. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. doutor. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde.

Será um caroço? Será que estou com um câncer.. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. como a mamografia. sem qualquer especificação do serviço de referência. doutor? – questiona Ana. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Além disso.. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. por sua própria conta. assim como minha avó? – angustia-se Ana. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . o capítulo 4.O caso de Ana – É grave. terá que. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. “organização da atenção”. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. É preciso ter a opinião de um especialista. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. – Não posso ainda afirmar. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município.

Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. Preciso de uma informação. a hora do colégio etc. Ana resolve procurar uma vizinha. – Boa tarde. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. no hospital municipal. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. dentre eles a ginecologia. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Agora.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. de sua situação e realiza as tarefas. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. se quiser marcar uma consulta. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. Na recepção. Ana não entende por que tanta má vontade. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. uma amiga de infância. Assim que seus filhos saem. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. Esquece. por algum tempo. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro.

que há talvez uma carência de médicos especializados no município. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. A angústia só aumenta a cada dia. localizando a unidade que realiza o exame. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. Na capital. Para refletir Ana consegue identificar. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. Ana se depara com uma série de problemas. não sabe bem como ajudar. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. falta de profissional para 81 . Em sua casa a comoção é total. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. O marido de Ana fica atordoado. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. Ana vai para a capital. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. mas também se sente impotente. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Dois dias depois. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema.

se terá dinheiro para tantas passagens.. no âmbito do SuS. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. – Doutor. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. para a comida.. vende bijuterias. falta de médico para dar o laudo. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. roupas e outras coisas. algumas com a mesma justificativa do município vizinho. condicionando o exame ao pedido de um especialista. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Já não estava mais com dor. 82 . Mais quinze dias e o laudo estaria disponível.. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. informa a auxiliar de enfermagem. filas para a realização de exame etc.. Enfrentei tantos problemas. pois o antibiótico tinha surtido efeito. Sua vida já não andava fácil. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. Ana é uma trabalhadora autônoma. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. Curiosa lê o laudo. Ana volta para casa. Foram várias negativas. Ana pega o exame. se ficasse doente então. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento.

– Ai. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. – Ai. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. Na capital também não queriam aceitar. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. Precisamos fazer rápido uma biópsia. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. Já explicamos toda a situação. Assim mesmo só depois de muito lamento. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. na Secretaria Municipal de Saúde. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. não vou lhe enganar. Filhinha. meu Deus. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. – Sim. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira... no gabinete do scretário. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. – Dona Ana. pessoas como eu. dependendo da nossa agilidade. aliviada. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. tem uma senhora que se chama Socorro. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. outro exame? – angustia-se Ana. um câncer. Mas pensa: puxa vida.. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. Pelo que está aqui. esse é um problema difícil de resolver. Assim. Vamos tentar – disse o médico. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. mas vamos ao exame. disseram que só de especialista. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. Chegando à Secretaria. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. – É. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. isso é muito bom – diz Ana. mas eles não aceitaram o seu pedido. 83 . doutor. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria.

84 . Ana sai mais uma vez desolada. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Certamente será mais fácil. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. Todo mundo tinha um caso para contar. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). outras mais complicadas. As unidades estão lotadas”. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. O melhor tratamento está na capital. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. algumas ali na mesma situação de Ana. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. mas descarta rapidamente a ideia. é preciso agilizar. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. agora é preciso um tratamento com um especialista.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. foi o melhor que pude fazer. Ana pensa em fazer o exame particular. Como no município não há essa especialidade. ela sozinha não teria a menor chance. o que eu podia fazer eu já fiz.

vindas de vários cantos do estado. só consegui sua consulta para daqui a um mês. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. de fato. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. Para dar continuidade ao tratamento. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. “Essa dona Socorro é poderosa”. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. pensa ela. Ana respira aliviada. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. 85 . a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. Nem pense em faltar. O médico é taxativo: – Dona Ana. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. No momento. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. Ela e outras dezenas de mulheres. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. Parecia. porque senão fica ainda mais difícil.

Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Dependendo do resultado.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Com isso. 86 . que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames.. Vai entender. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Além disso. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. Além dos exames.. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia.

. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. Nem sei como agradecer. Após três semanas. associadas à simpatia. após um ano. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. doutor. e Ana se desespera. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. – Obrigada. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). doutor. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. – Doutor. Ana conclui. pois havia indícios de comprometimento metastásico. 87 . O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Tenho filhos ainda para criar. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. – Calma. mas estou muito angustiada. estou com muito medo. fornecida pelo hospital.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. A senhora deve chegar cedo. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. e que as relações informais. ele fará um encaixe para a sua consulta. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. sei que o senhor já está de saída. mas. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. Na radioterapia. Explica o caso e desliga o telefone. popularmente chamada de “gato”. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. Dona Ana. dona Ana. achando que é muito tempo de intervalo.. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. – intercede Ana. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. a pior parte de seu tratamento. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. e outras de natureza clínica e econômica. Com medo. desculpe-me incomodá-lo. Após essa consulta.

O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. e se sentiu insegura em muitos momentos. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. não encontrava consolo. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. inútil. ela presenciou problemas mais graves que o seu. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. Enquanto esteve no hospital. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. Sentia-se envergonhada. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. só lhe restava rezar. 88 .Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. diziam os médicos. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Concluído o tratamento. Não sente mais as dores físicas da doença. mais dormir do que comer. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. mas nesse momento. mas Ana não achava isso justo. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. De volta à unidade de Saúde da Família. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. De volta para casa. Sua cirurgia havia sido um sucesso. Ana já não é mais a mesma. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. depois de toda a experiência vivida. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. Ana resumia-se a comer e dormir. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções.

toma conhecimento de seu caso. Iniciada a reunião do Conselho. Indignado. em nossa região. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. eu não entendi um aspecto da questão. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. 89 . é uma outra pessoa. como ponto de pauta. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Hoje. do caso de dona Ana. Ivan. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. E lá também encontrou muitas dificuldades. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. não se reconhece mais. não pode ser da Saúde da Família. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. especialmente pela demora no combate à doença.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. – Senhor Ivan. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. que exame especializado é só com o pedido do especialista. Ivan solicita a entrada. – Não.

vamos com calma. por exemplo. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. Acabo de me lembrar que esta sra.Q ualificação de G estores do sus – Pois é.. senhor Ivan. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. senhor Ivan. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. – Pois bem. sr. Essa regra da Saúde da Família. precisamos pensar melhor essa regra. – Espere lá. o papel da dona Socorro e outros. secretário. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. senhor secretário. No momento. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. mas não tenho obtido sucesso. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. Minha gente. – Mas. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. mesmo que quiséssemos. 90 . Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. por isso solicitou a mamografia. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. esta não é uma questão fácil. – Senhores. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. E tem outra coisa. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. teríamos dificuldade em implementar. – intervém outro conselheiro. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. – Não se trata de um caso. parece não ser muito boa – responde Ivan. – Ora. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado.. Essa. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. ordem. E tem mais.

a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. Quanto à ajuda de custo. A dona Socorro é fundamental. – Isso. Não posso aceitar. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. – Senhor secretário. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. – Eu também. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. essa é uma questão importante. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. E todos a conhecem. que qualquer médico peça exames especializados. ela ajuda muito. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. e outros secretários também não aceitam.O caso de Ana – Regras precisam existir. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan.

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À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. . Victor Grabois. gestor.4. Organização da atenção Roberta Gondim. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. com base nas características de uma população em um dado território e. com base nessa discussão. Victor Grabois. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. Regina Lúcia Dodds Bomfim. Agora. que também integra o capítulo 4 deste livro. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. você. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. constante deste capítulo 4.

nas diretrizes do SUS. Percebe-se então. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. ambientais ou sanitários. isto é. Atenção integral. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. desde a medicina previdenciária. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. entre outros fenômenos. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. progressivamente. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. Segundo Mattos (2001). consequentemente. assim como da estruturação da atenção à saúde. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. dá direcionalidade à ação e. teve como um de seus pressupostos. para recortes populacionais. não levando em conta o marco da atenção integral. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. Esta forma de organização. como diretriz do Sistema Único de Saúde. nesse capítulo. a meta a ser alcançada e que. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. como tal.Q ualificação de G estores do sus Portanto. portanto. a fragmentação da atenção. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. a despeito da complexificação das situações de risco. 94 . a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. em algumas situações. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se.

para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. habitação. que possa. Como será mais bem discutida a seguir. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. inicialmente utilizada pela biologia. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. além de prevenir. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. 95 . uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. como um de seus objetivos. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. o alcance de certo grau de resolução de problemas. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. de seus processos de planejamento. o mais precocemente possível. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. evitar a evolução de agravos. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. Palavra de origem grega. gestor de saúde. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). hábitos pessoais etc.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. o entendimento de que. elementos tais como os condicionantes históricos. culturais. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. na tradução de necessidades de saúde. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. Taxonomia é a ciência da classificação. na busca da otimização da assistência.). estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. há de se partir daquilo que a população realmente necessita.

pessoal e intransferível. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. 115).ufmg.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. 2001. 96 .pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. da forma mais ampla possível. até encaminhar. dos sentidos de sua vida.hc. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. que não está posto a priori. p. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. p. pelos sujeitos. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. 115). No Quadro 1.br/gids/ anexos/perda. em cada singular momento que vive” (cecílio. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. Por último. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. Com esse pressuposto. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. que possam resolver os problemas de saúde. de emerson Merhy (1998). Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. 2001. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização.

baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). por ações e serviços de saúde. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. no “modelo” lapa. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. neme e Schraiber. 97 . As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. p. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. manifesta pelos usuários. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. Lacerda e Valla (2005.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”.

nas estratégias de implantação das ações. em relação às suas próprias demandas. Reforçando ainda mais. podem servir para reorientar as práticas de saúde. nas escolhas de prioridades. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. Mattos (2005. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. p. seja no planejamento das ações. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). os aspectos dessa realidade. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. finalmente. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. quando se pensa em atenção integral à saúde. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. culturalmente mediado. Contudo. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional.

É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. entre outros. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. d) agravos – tuberculose. prevenção. quilombolas. adolescente. entre outros. diabetes. c) gênero – saúde da mulher. . hanseníase. b) ciclos de vida – criança. gestores e cidadãos. preferencialmente. saúde do homem. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. necessariamente. um continuum assistencial composto por ações de promoção. ou e) eventos – gestação. entre outros. com base na atenção básica. quais sejam profissionais de saúde. hipertensão. A concepção de linhas de cuidado deve representar. entre outros.Organização da atenção do SUS. idoso. entre outros. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. construídas.

objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. como hospitais. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. centros de diagnose. podendo ter estrutura física. “Gestão do cuidado”. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. Com base no que foi discutido. é possível a definição da programação local de saúde. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. Com a conformação de linhas de cuidado. fruto dos consensos de especialistas. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. portanto. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. 100 . gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). entende-se que o gestor. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. postos de saúde. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. ou seja. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. entre outros.

“configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. nos anexos da Parte V. proponha outros pontos necessários em sua região. identifique os pontos de atenção existentes e. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. com vistas à conformação de uma linha de cuidado.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. Quando necessário. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. caso não sejam suficientes. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. espera-se. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. 101 . Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. Grosso modo. “Funções gestoras e seus instrumentos”. idealmente. sejam elas complexas ou não.

bbc. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. • http://www. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 .uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. resolutivos e com melhores níveis de equidade. 2008).co. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. em 14 de outubro de 2008. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004.pdf (versão em inglês)..Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. diz oMS”.. A matéria encontra-se em http://www.who. Para fins deste texto. para gestantes em acompanhamento pré-natal.. Este campo foi estruturado. Segundo um documento técnico (conill.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). em 1978 (conFerência.pdf (versão em português). 1979). nominados com a sigla APS/AB.int/ whr/2008/whr08_pr. também chamada de Atenção Básica (AB).pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. 2007) focado na integração da APS.minsaude. publicada pela bbc brasil. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. acesse os sites: • http://www. Neste momento. serão considerados sinônimos estes termos. antes de tudo.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. por isso. Fausto.mcsp. ao longo da história. efetividade e eficiência.

com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. a Atenção Primária em Saúde. 103 . por conseguinte.. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. • a coordenação de serviços. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. em 1978 (conFerência. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White.. Para Starfield (2002). implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. Ainda segundo esse documento. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense.. prevenção e recuperação da saúde. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. 1974). existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. Ainda segundo a autora. • o elenco integral de serviços. 1979).Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. • a porta de entrada. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). No Brasil. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização.

as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. em 1988. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. voltado à integração da APS. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). 2007). como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. Ainda segundo os autores. por outro lado. com foco na atenção primária (Fausto. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. que ficou conhecido como modelo sanitarista. Até a Constituição de 1988. 2008). A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. como a fisioterapia). sistemas de informação). garantindo um repasse específico aos 104 .Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). conhecido como modelo hospitalar. Segundo o documento. Para refletir em sua região. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. e o segundo. que visavam a novos modelos de atenção. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. matta.

segundo Fausto e Matta (2007). introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. bem como do desempenho do sistema de saúde. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. para o incentivo a programas estratégicos. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. calculado em uma base per capita. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. acrescido de um valor variável. após a NOB 01/96. 2007). Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. 648. na área da saúde. 105 . fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. superando práticas tradicionais e pouco efetivas. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. 2000). Indicadores. respectivamente em 1991 e 1994. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. mAttA. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. Esses programas. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde.

é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. pelas quais assume a responsabilidade sanitária. democrática e participativa. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. ii. da integralidade. o diagnóstico.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. a reabilitação e a manutenção da saúde. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. tratamento e reabilitação. Fundamentos i. da humanização. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. o tratamento. 106 . a prevenção de agravos. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. sob a forma de trabalho em equipe. 2006a). vigilância à saúde. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. da responsabilização. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. orienta-se pelos princípios da universalidade. articulação das ações de promoção à saúde. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. prevenção de agravos. do vínculo e continuidade. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. na complexidade. em consonância com o princípio da equidade. da equidade e da participação social. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. no âmbito individual e coletivo. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. esta tem um sentido o mais abrangente possível. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos.

107 . V. Fonte: brasil (2006). princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS.Organização da atenção iii. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. como parte do processo de planejamento e programação. Vi. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. estimular a participação popular e o controle social. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). Figura 1 – Valores. iV.

desenvolver ações programáticas: tuberculose. a responsabilização. epidemiológica) 2. sobretudo. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . atuar sobre as “causas” (condições de vida. dSt/ Aids. 3. trabalho e lazer). Atribuições da ESF 1. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. psicocultural. hanseníase. a continuidade. desenvolver a autoestima. a troca de experiências. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. o apoio mútuo e o autocuidado 10. mas. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. 2006a). doenças crônicas. realizar ações de vigilância à saúde 6. Valorizar o vínculo. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. incapacidade e morte). Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. a relação de confiança 5. demográfica.

da parte dos profissionais. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. De fato. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. com a participação da comunidade. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. Os profissionais de saúde. as ferramentas necessárias para esta atuação. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. 2008). com foco na família e na comunidade. Mas não há. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. 109 . em particular. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. e os membros da ESF. As experiências municipais da década de 1980. Estas ferramentas são. de maneira geral. completou essa nova proposta. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). sem dúvida.

e não mais o indivíduo. Propõem-se ações territorializadas. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. reproduzir o que vivenciou como aluno. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). com dedicação exclusiva a essas tarefas. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. em sua prática. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. em que devem assumir um papel de liderança. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. prevenção. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. Dessa forma. 110 . que busca. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. referidos às equipes locais e permanentes. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. como a visita domiciliar. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. assistência e reabilitação. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino.

por exemplo. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. de 2008). com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu.saude. 2007)./mar. disponível no endereço: www. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. França. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. a qualificação das equipes técnicas. 111 . psicológica. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. 2007). Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos.gov. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. social. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. cultural e existencial. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde.br/dab. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. tais como a capacidade de tomada de decisões. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). c esar. a capacidade de articulação externa.

A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. psicológicos e sociais. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. métodos e limites da prevenção. o que se expressará na forma como ele se realiza. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. Só acolhemos. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. famílias e a uma determinada comunidade. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. Intervir sobre o processo de adoecimento.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. independentemente de idade. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. particularmente nas doenças comuns. identificar as oportunidades. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. não só as ações de promoção e prevenção. Como já foi destacado aqui. mas também a assistência. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. sexo ou condição. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. Quando analisada em termos de resolutividade. 112 . a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é.

Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. pois permite. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. além de fortalecer laços e participação. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. educação e promoção. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. alteram-se e evoluem.

É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. da paixão pelo comum.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. 114 . o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. desenvolvendo a compreensão mútua. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. Neste sentido. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. Ajudar a sofrer. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. adotar a afetividade e a (com)paixão. consensos e acordos.

Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. e dar retorno das medidas tomadas. com suas características. quem aprende ensina ao aprender”. acesso a serviços e exames. recorrentes ou terminais. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. o que fazer em casos de urgência e necessidade. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . todos estes são exemplos de compromisso. e não atendendo às conveniências dos profissionais. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. sejam agudas. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. crônicas. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. onde buscar ajuda e informação. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos.

Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. obter melhoria de sua saúde. por conseguinte. Entretanto. 2006b. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. p. 7).  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. Inclui. aspectos como alimentação e nutrição. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. 116 . portanto. ao mesmo tempo. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. habitação e saneamento. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. 2000). as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde.

117 .unesco. Acesso em: jun.pdf.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. 2009. 5. • http://www. m.minsaude. p. • http://www.org/ scielo. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. 2007. em sua rotina de trabalho. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar.mcsp.. Juventude.. Ministério da Saúde. disponível em: < http://unesdoc. CésAR C. X. m.scielosp. tese (doutorado) – iMS. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher. B. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana.org/ images/0012/001271/127138por. de 28 de março de 2006. R. Aprova a Política nacional de Atenção básica. Bid. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. l. brasília. C. 2008. FRANçA e. BomFim. 21. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região. bem como a oferta dos serviços existentes. BRAsil. Revista Panamericana de Salud Publica. p. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). et al.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. n. 2002.unesco. 2006a. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc. Para tanto.pdf>. brasília: uNesCo.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. é necessário conhecer algumas informações. uerJ. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes). d. Portaria GM/MS 648.pdf.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy. v. 29 mar. ABReu d. 71. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil. 282–291. tais como as relativas à população feminina do seu território. Diário Oficial da União. e levando em consideração a sua região.

. p. e. mAtsmuto. CoNFeRêNCiA iNteRNACioNAl soBRe CuidAdos PRimáRios de sAúde. R. rio de Janeiro: Fiocruz/ePSJV. Cuidados primários de saúde: relatório da conferência.). FReiRe.. 2006. 91-104. 240 p. 5. CeCílio. (org. de 24 de janeiro de 2008. 2000.. A. trabalho em equipe. 1979. participação e espaços públicos. lACeRdA. (org. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde.uc. et al. 1998.fe. A. R. uerj. p. Buss. o. J. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. R. (org. cria os núcleos de Apoio à Saúde da Família . m. Política nacional de Promoção da Saúde.nasf. das necessidades de saúde à demanda socialmente constituída. R. Construção social da demanda: direito à saúde. CAmARgo JuNioR. uma taxonomia operacional de saúde. C. Modelos de atenção e a saúde da família.. Diário Oficial da União. R. in: PiNheiRo. . 238 p. F. 2005. rio de Janeiro. mAttos. C. Revista Ciência & Saúde Coletiva. v. 1996. urSS.2-1-2007: fortalecimiento de la integración de la atención primaria con otros niveles de atención del proyecto eurosocial salud: documento técnico. Buss. rio de Janeiro: Fiocruz.. R. rio de Janeiro: cePeSc. Abrasco. C. 2001. C. trabalho em equipe. Promoção da saúde e qualidade de vida.. 2007.. mAttos. 279-292. R. FeRReiRA. p. in: intercAMbio iii. brasília.). disponível em: http://europep. 35-39. A. uerj. Portaria GM/MS 154. brasília: organização Mundial da Saúde. Promoção da saúde e a saúde pública: contribuição para o debate entre as escolas de saúde pública da América latina. P. dAgmAR. e. rio de Janeiro. CoNill... 2007. P. CoRBo. 60 p. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos en la cohesión social. Abrasco. m. Pedagogia do oprimido.). 1978. in: PiNheiRo. goulARt. V. V. 2008 BRAsil. uniceF. m. A. in: PiNheiRo. iMS. A. Atenção primária à saúde: histórico e perspectivas. N. A. Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. P.pt/reports/free/0000. Construção social da demanda: direito à saúde. 2006b. F. m.pdf.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. n.. g.. um outro olhar sobre a construção social da demanda a partir da dádiva e das práticas de saúde. l. FAusto. g. (org.). l. AbrASco. 2007. R. rio de Janeiro: cepesc. participação e espaços públicos. FAusto. o. mAttos. 118 . R. A. mAttA. Alma-Ata. 1. CeCílio. 4 mar. VAllA. rio de Janeiro: uerJ. Saúde da família: boas práticas e círculos virtuosos. mAttos. R. uberlândia: eduFu. 163-177. rio de Janeiro: cepesc. in: PiNheiRo. in: moRosiNi. K. C. 2005. C. rio de Janeiro: Paz e terra. R. Secretaria de Vigilância em Saúde. brasília. R. V. Você aprende: a gente ensina?: interrogando relações entre educação e saúde desde a perspectiva da vulnerabilidade europep: instrumento de avaliação da satisfação do usuário. p.

Carta de Ottawa. meRhy. 2001. rio de Janeiro: uerj/iMS. m. Atenção primária à saúde: agora mais do que nunca. disponível em: <http://www.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/ pubs/1974-lalonde/lalonde-eng. meRhy. 1997. São Paulo: hucitec. e. dc. R. e. 2003. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA dA sAúde. dc. mAttos. in: meRhy.) et al.). A. 1997. R.org. São Paulo: iepucsp. i. mCWhiNNey. A. R. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o Público. rio de Janeiro: iMS.pdf>. em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. uerJ. 2008. in: CAmPos. h. (org.]. in: ACostA. A rede de atenção à urgência e emergência: planejamento de oficinas a organização da rede de atenção à urgência e emergência. R. P. Construção social da demanda: direito à saúde. 4. ed. mAlettA. Abrasco. mAttos. R. R. Agir em saúde: um desafio para o público. 2008. R. p . 2008. A. 1974..pdf>. 2nd. opas. saberes e práticas. 169-174. São Paulo: Xamã. mAttos. (org. rio de Janeiro: ed. et al. FGV. 2005. A. 2005. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA Washington. 2008. A. new York: oxford university Press. 71-112. ed. 1998. rio de Janeiro: cepesc. (org. Acesso em: 20 out. Construção da integralidade: cotidiano. e. R. laços e políticas públicas.). uerj. e.. A. participação e espaços públicos. in: PiNheiRo. 1986. 2000.V. 2008. PiNheiRo. dA sAúde. Bioestatística e saúde pública. R. mAttos. C. Mimeografado. Melhoria contínua da qualidade: curso monográfico. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde.. VitAle. m. l. 119 . ottawa: Minister of Supply and Services canada. mAttos. in: PiNheiRo. cortez. R. A new perspective of the health of Canadians. disponível em: <http://www.. meNdes. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência.gc.33-46.Organização da atenção lAloNde. p. mARsigliA. belo horizonte: independente. e. brasília: diretoria de Articulação de redes de Atenção à Saúde. R. p.br/promocao/uploadArq/ottawa. lisboa: [s. Abrasco. os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. 2001. m.). e. R. trabalho em equipe. Acesso em: 2 out. C. (org. mottA. R.. Textbook of family medicine.hc-sc. R. Famílias: questões para o Programa Saúde da Família. Desempenho em equipes de saúde: manual. oRgANiZAção muNdiAl Washington. dA sAúde. oNoCKo.). direito.n. 2005. g. Família: redes. AbrASco. Renovação da atenção primária em saúde nas Américas. m. necessidades de saúde e integralidade. (org. F. A. PisCo. e.

1993. F. in: ACostA. WoNCA. Informe Epidemiológico do SUS. R. F. serviços e tecnologia. N. C.). 2008. WoRld heAlth oRgANiZAtioN.Q ualificação de G estores do sus RouquAyRol. teiXeiRA. sAWAiA.. Epidemiologia e saúde. A.l. m. 153-162. tese (doutorado) . perigos e oportunidades. modelos assistenciais e vigilância da saúde.escola nacional de Saúde Pública. 2. Família e afetividade: a configuração de uma práxis ético-política. C. 53-59. Necessidade de saúde: mediações de um conceito. R. A definição europeia de medicina geral e familiar: Wonca europa. B.]. A. SuS./jun. B. Família: redes. Suplemento. 1991. A. Cadernos de Saúde Pública. [S. in: ACostA. stARField. 2002. F. p. Primary health care: now more than ever. teiXeiRA. VitAle. B. F. Família: redes. A. s.).. v. p. sZymANsKi. p. ed. ed. (org. 4. (org. 2008. 18. cortez. 2002. rio de Janeiro. cortez. 2002. A. PAim. 7. laços e políticas públicas. h. laços e políticas públicas. stotZ. l. Ser criança um momento do ser humano. VilAsBoAs. VitAle. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades. rio de Janeiro: Medsi.. 4. n. m. m. Ministério da Saúde. Z. 39-50. brasília: unesco. J. 2008. Geneva. 40 p. 120 . a. São Paulo: iepucsp. São Paulo: iepucsp. e. abr. 1998.. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SuS.

o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. no art. Mas. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Assim. entrelaçamento. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. 1988). Por fim. 198. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil.5. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. comunicação. Luciana Dias de Lima. regionalização e hierarquização. Em seguida. Quando se diz que um .

a de ciência e tecnologia. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). os gestores enfrentam problemas diversos. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. a de transportes e de infraestrutura. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. como: a fixação dos profissionais nos serviços. Afinal. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. a manutenção dos equipamentos. entre outras. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. 122 . com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. como a educacional.

que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. é somente no bojo do movimento sanitário. como Canadá. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. de diferentes funções e perfis de atendimento. Reino Unido. equidade e integralidade. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. Envolve uma série de questões. finalidades e modos de organização e funcionamento. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. que desembocou na Constituição Federal de 1988. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. No entanto. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. na prática. suas diferentes funções. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . Itália e Suécia. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. que operam de forma ordenada e articulada no território. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. mesmo antes da criação do SUS.

atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. admitindo. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). Para maior aprofundamento. diarreia. Para utilizar exemplos extremos. ressonância nuclear magnética. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. voltadas para ações de promoção. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. Portanto. 1990). uma diversificação maior na composição das suas unidades. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. 124 . esses princípios foram discutidos na Parte i. diagnóstico. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. equidade e integralidade. universalidade. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. equidade. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. no espaço e no tempo. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. Em uma rede. neurocirurgia. Para isso. diagnóstico. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. Em geral. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. consultas com médicos generalistas.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. felizmente. para isso. Assim. Em um nível mais especializado. integralidade. estariam situados os hospitais. prevenção. transplantes de medula óssea).

Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. Portanto. Quando se considera. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. inclusive os de pessoal. concentrando-os em poucas unidades. por exemplo. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). a anatomia patológica.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. à qualidade. um centro cirúrgico. Boa parte desses gastos. Dessa 125 . manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. Além da ociosidade. Quanto à qualidade. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. o laboratório. a segunda. A primeira diz respeito à economia de escala.

dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. prevenção e assistência). Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. 126 . Não por acaso. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. otimizando os recursos disponíveis no território.Q ualificação de G estores do sus forma. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. Questões relacionadas à demanda. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. Além disso. um serviço. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes.

visando ao atendimento das necessidades de saúde. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. 127 . Na verdade. Se o laboratório tarda a responder. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. selecionar. 2002). não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. a Parte V deste livro. ainda. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. Por outro lado. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. Para isso. Ela determina. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada.

128 . 2007). a regionalização é uma delimitação do território usado. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. para a definição de qualquer pedaço do território. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. Por outro lado. hidrografia etc. Uma região de saúde. a mobilidade das pessoas. portanto. Assim. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. isto é. dificultando. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. O território também reflete ações passadas e presentes. dentre outras questões. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. suas áreas de cobertura. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. clima. por exemplo. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. formas e horários de funcionamento (mattos. do trabalho e da política. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). Portanto. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas.). o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. A falta de escolas.

regiões de saúde. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside.. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. Em outras palavras. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. 2008). sejam elas hospitais ou postos de saúde. na inglaterra. estados e municípios. em uma rede. a região de saúde. infraestrutura de bens e serviços existentes. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. tamanho. No Brasil. 129 . fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. Por outro lado. para garantir não apenas o acesso nominal. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. organizadas de forma hierárquica. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. pela diversidade encontrada. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. Pelo contrário. situadas em diferentes municípios ou estados.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. história e características de ocupação do território. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. em 1920. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. em seu relatório. entre eles: área total. por sua natureza. Finalmente. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. mas a continuidade do cuidado.

hospitais de ensino. populações-alvo. entre outros. os generalistas. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. como porta de entrada. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. então.Q ualificação de G estores do sus Assim. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. esses centros de saúde. organizadas de forma hierarquizada. já então denominado secundário. que já então clinicavam de forma autônoma. na Parte i. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. o que toma conta da porta). “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. A proposta do relatório dawson. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. localizados em vilas. após o fim da Segunda Guerra Mundial. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). em 1948. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. embora solicitada pelo governo. mecanismos de referência – foram adotadas. Para pesquisar Você já viu. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. 130 . regiões e níveis de complexidade. porta de entrada.

mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. como os conselhos intergestores. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. dadas as características da federação brasileira. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. de certa forma. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. nem interrompem os fluxos de pacientes que. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. principalmente entre municípios. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. os consórcios. 131 . segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. de forma associada ao processo de descentralização. no entanto. Dessa forma. porventura. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. Além disso. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. em 2005. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país.

o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. 8080/90. individual ou coletivamente. Grosso modo. 1990). Além disso. 2. governos estaduais ou municipais). outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. 2005). 132 . havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. os consórcios são de diferentes tipos. que impõem uma série de passos e de negociações. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. diagnóstico. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. tratamento. Tal como definido na Lei n. estaduais e municipais. a partir de 2003. serviços prestados no âmbito ambulatorial. prestados por órgãos e instituições públicas federais. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. em algumas situações. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. Estão incluídas nessa definição: 1. 2007). reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. atividades dirigidas às pessoas. acompanhamento. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. Ademais. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. voltadas para a promoção da saúde e prevenção.

Assim. Sabe-se ainda que. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. domiciliares.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. portanto. 4. O SUS. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo.. 3. e na produção e circulação de bens e serviços. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. 5. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. não é composto somente por serviços públicos. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. mas integra vários serviços privados. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. hospitalares de diversos tipos. média e alta complexidade). sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. de urgência e de emergência). medicamentos. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. 2008). A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. vigilância à saúde). escola). sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. ações de distintas complexidades e custos. atendimento direto à população). pesquisa e produção de insumos. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo.

7%). neurológica e transplantes. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. de fato. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. na região Sudeste. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. a situação de iniquidade é ainda mais grave. em 2005. em contraposição a apenas 9. 134 . respectivamente.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. reduzindo de 146.4% na região Sul. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. em 2002. 40. Ainda que não seja possível.2% e 23. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. para seis. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. São. seguida pela região nordeste (69. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras.5%). nem desejável.3% do atendimento ambulatorial. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. no outro extremo. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. cirurgia oncológica.

no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. carvalho e travassos (2004). 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. Diante das características destacadas. publicado nos cadernos de Saúde Pública. 2. 135 . o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade.br). nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. n. v. que é condicionada pela distribuição dos serviços. 2005 Fonte: brasil (2005a). p. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. 20.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. leia o estudo de oliveira.scielo.

2006). inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. envolve a definição. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. bem como os limites financeiros destinados a cada município. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). de modo a otimizar os recursos disponíveis.Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. 2008). sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. 2008). a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. 136 . 2008). A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços.

as cardiovasculares. diagnóstico. tais como uma alimentação saudável e balanceada. Assim. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. generalistas em centros de saúde. policlínicas etc. o controle do estresse. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. –. bem como na reabilitação dos casos. o diabetes e algumas neoplasias. acolhimento. equipes em centros de saúde. Para cumprir estas funções. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. para cumprir estas funções. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. ou parte delas. confiança. responsabilização.  ordenamento do sistema. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. a prática regular de atividade física. do consumo excessivo de 137 . pertencimento. tratamento e acompanhamento. ele também precisa ser “dotado de complexidade”.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. isto significa que não cabe ao médico. ao lado. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. pactuadas e garantidas pelos gestores. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. por exemplo. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. Muitas vezes. do tipo “hospitais terciários”. Na prática. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. Dentro do mesmo hospital. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. articulando-se em linhas de cuidado. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. apresentam na prática certa limitação. Pelo contrário. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. Assim. 147 . As definições mais simplistas. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. a ser pactuada nas instâncias devidas. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais.

ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. em que epidemiologistas. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. tomando por base recortes populacionais. sugerem-se os seguintes passos: 1. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. Isso se dá por um motivo bastante simples. quais os fatores e grupos de risco. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. pactuados e assumidos. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. a epidemiologia e a clínica. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. utilizando o exemplo do câncer de mama. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. os mecanismos de integração e. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. “Gestão do cuidado”. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. 3. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. mais simplesmente. abordado em “o caso de Ana”. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. as responsabilidades de cada unidade. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. naturalmente. como se dá o acompanhamento dos casos. Ou. 2.

10. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. 5. 11. Assim. centros de diagnóstico. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). 4. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. 8. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. por exemplo. quimioterapia. cada modalidade de tratamento. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. 6. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. acompanhamento). definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 9. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. 7. acompanhamento dos casos). levantar os recursos existentes. avaliar de que forma estão operando e. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. definir os indicadores de avaliação. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. envolve unidades básicas. 149 . diagnóstico. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. com base no número de casos estimados em cada estágio. eventualmente localizados em mais de um município. radioterapia. se necessário. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. equipes de Saúde da Família. 12. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento.

107. brasília.senado. 18.055. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].gov. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los.htm>. dispõe sobre as condições para a promoção. proteção e recuperação da saúde. 2008.017. disponível em: <http://www6.htm>.br/legislacao/listaPublicacoes. de 6 de abril de 2005. 11. gov. Diário Oficial da União. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo.gov. disponível em: <http://www2. lei n.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2007. 8.130. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. Agora. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. 3.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. 20 set. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. Acesso em: out. 4. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.senado.saude. dF. Referências BRAsil. Portaria n.saude. 1990. 2. 1863/GM. de 29 de setembro de 2003.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. BRAsil. disponível em: <http://www6. brasília.bireme. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.gov. lei n.107. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. de 6 de abril de 2005. Portaria. b) relação do município com o estado. decreto n. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. Acesso em: out. 6. brasília: congresso nacional.gov.camara. 7 abr.planalto.gov.080. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. BRAsil. 2005.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. BRAsil.gov.saude. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. Após esse diagnóstico.action?id=250674>. de 17 de janeiro de 2007. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. Acesso em: maio 2007. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. 2008. brasília.action>. disponível em: <http://dtr2001.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. 1988. 11. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. disponível em: <http://www. Acesso em: maio 2007.br/proposicoes>. BRAsil. constituição (1988). Acesso em: 02 nov 2008.214. p. 18 jan. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. Política nacional de Atenção às urgências. considerando a discussão realizada no capítulo 5. 150 . regulamenta a lei n.

(Série Pactos pela Saúde. 151 . BRAsil. l. Atenção primária e saúde. n. Sistema de informações hospitalares SIH/SUS. d’á. Ministério da Saúde. disponível em: <http://portal. CARVAlho. mAttos. 19-98. 2004. 2005a. oliVeiRA. p. R. silVeiRA. B. in: stARField. X. B. l. brasília: datasus. 386-402. ViANA.br/sas/PortAriAS/Port2005/GM/GM-2439. stARField. sANtos. rio de Janeiro: iMS/uerj.saude. Ministério da Saúde. 2002. gov.). 2008. São Paulo. novas perspectivas para a regionalização da saúde. p. (org. 20. m. p.htm>. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades. serviços e tecnologia. m. p.saude. A. 22. território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar. Abrasco.br/portal/saude/visualizar_texto. 92-106. repensando a organização da rede de serviços de saúde a partir do princípio da integralidade. BRAsil. A. C. 2.. de 08 de dezembro de 2005b. et al. 2008. São Paulo em Perspectiva. A. cepesc. g. 2008. v.gov. 1.. 2006. m. v. brasília.439/GM. brasília: unesco. 2007.. R. Cadernos de Saúde Pública. O Brasil: território e sociedade no início do século XXi. tRAVAssos. rio de Janeiro: record. Portaria n. 3). v. n. Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS BRAsil. R. e. 369-383. Regionalização solidária e cooperativa. Acesso em: 15 out. mAttos. disponível em: <http://dtr2001. in: PiNheiRo. de. 2006. 2. Ministério da Saúde. Acesso em: out. s. cfm?idtxt=28602>.

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para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. porém. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. se for o caso. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. aprofundaremos a noção de cuidado. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . olhando para as unidades de saúde. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. Neste capítulo. tem que lutar para ser cuidada. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. mais que tudo.6. Agora. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. Venha conosco nesta viagem. e talvez. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. Antes. o que é um cuidado de qualidade. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. permite a emoção. solidário e articulado. apresentando um problema de saúde. com base nas definições e classificações de vários autores. refletir sobre nossas práticas. Cuidado como expressão de direitos.

O cuidado de forma idealizada. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. modificar o cuidado quando necessário. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. 154 . leves-duras e leves). Para Cecílio e Merhy (2002). O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. Assim. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. de maneira mais ou menos consciente e negociada. mas também de disputa. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. Em realidade. procedimentos. num processo dialético de complementação. fluxos. uma complexa trama de atos. 2000). é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. recebido/vivido pelo paciente. rotinas e saberes.

A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. numa palavra. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. da falta de cuidado. O sintoma mais doloroso. “[. através de suas práticas e de seus critérios decisórios. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global.. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. Podemos dizer que. autonomização. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. o taylorismo e o fayolismo. o respeitar. que operam no processo de trabalho em saúde. quando aparecem. com prioridade para as atividades preventivas.. 2004). como a clínica médica. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados.] atendimento integral.Gestão do cuidado Tecnologia dura. Para outros autores (PinHeiro.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. psíquicos e sociais. a epidemiologia. este modelo se perpetua na biomedicina. é um difuso mal-estar da civilização. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. o atender o ser humano em seu sofrimento. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. [. o acolher. “É o tratar. Aparece sob o fenômeno do descuido. atualmente. entre outros. guizardi. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. portanto. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. a clínica psicanalítica. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. 2004). 2001). a persistência do modelo tecnicista.. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. 2001). mais ampla do indivíduo. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. a queixa deste paciente (mattos. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. normas e estruturas organizacionais. guizardi. do descaso e do abandono. 1988 apud mattos. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. acolhimento. que agregasse seus aspectos físicos..

sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. 156 . no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. há um encontro entre duas “pessoas”. que também é tabagista. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. para incentivá-lo a abandonar o fumo. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. isto é. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. 38). ecossistema. apesar de ocupar lugar importante. dignidade. PinHeiro. por definição. tais como: alimentação. Estas práticas. 2004. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. p. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. Mas não se pode negar que. renda. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. em um processo de relações. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. momentos de confiabilidade e esperança.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. o acolhimento e escuta. a estas corresponde um conjunto de práticas. que atuam uma sobre a outra. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. escutas e interpretações. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. justiça social. educação. Na realidade. como os seguintes: momentos de falas. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. momentos de cumplicidade. a responsabilização pelo usuário. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético.

Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. 2002a). dependendo de suas vacinações prévias. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. uma mulher em coma por eclampsia. e outra parte. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. não se trata apenas de troca de informações. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. para que sejam possíveis estas práticas. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. Existem várias possibilidades de construção de equipes. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. em um hospital regional ou na policlínica. 157 . que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. algumas têm potência superior a outras. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. No entanto. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. Os mesmos autores também afirmam que. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. no tratamento de uma ferida. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica.

não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal.. discute seu caso. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). mas sim poliárquica. além dos apresentados neste texto? 158 ..] como somatório de ações específicas de cada profissional. por outro lado. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. 199). fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. E. sua gestação caminha bem. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. seja na atenção primária.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003.. a outra é pensar arranjos institucionais. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. marca uma consulta e combina. p.. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. nesses serviços? com base nesta reflexão. dependeria. secundária ou terciária. pois não foi uma gravidez desejada. elabora um relatório. tendo a cura como ideal [. como uma linha de montagem do tratamento da doença. Exemplificando. Estamos falando aqui de ações longitudinais. Uma coisa é pensar a equipe [. Entra em contato com o profissional da policlínica. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. e observando os serviços em sua área de atuação. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. na sequência. (2008) quando se refere às unidades de saúde. por um lado. por exemplo).] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. mas ela está profundamente ansiosa. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. A equipe responsável pela paciente se reúne. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. pois.

Segundo Starfield (2002). administração de quimioterápicos sem extravasamentos. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência.  providências para horários tardios. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. “responsabilidade na atenção primária”. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital.  instalações para portadores de deficiências. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. o capítulo 3. disponível em www. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. espectro. 159 . como o cuidado acessível. efetivo. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. evitar a queda do paciente das macas ou camas.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. (2) conformidade do cuidado. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. entre outros. eficiente. Se considerarmos a efetividade do cuidado. entre outros exemplos. serviços e tecnologia.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. org. seguro e aceitável.  acessibilidade ao transporte público. entre outros. entre outros. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. sem qualquer pagamento). de barbara Starfield (2002). utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. tempo adequados). passagem do plantão na enfermaria. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. utilização adequada de antibióticos (dose.unesco.

projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). Sim. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. entre outros. a resposta à pergunta também pode ser outra. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. a sua história de vida e seu contexto social. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. no caso a atenção básica. troca de informações.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . pois. 2006). como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. gerir o cuidado. No entanto. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. o que é. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. oliveira. esta pergunta tem várias respostas. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. de forma integrada. acolhimento.

os coordenadores de programas. materiais. de organização da força de trabalho). é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. correção das insuficiências. por fim. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. por sua vez. os coordenadores das portas de urgência. ferramentas e regulamentos. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. e a formação ética. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . à participação de uma ou mais equipes de saúde. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. com certeza. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. adoção de dispositivos. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. com formulação de novos planos e propostas. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. entre outras. Isso significa trabalhar em algumas direções. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. No entanto. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. que.

amaral. organizada em função de trajetórias. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção.scielo.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. como vimos nos Capítulos 4 e 5. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. antes de tudo. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. utilizando padrões e/ou indicadores. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www.br/pdf/ csc/v12n4/04. de Gastão Wagner de Souza campos. pensada em círculos ou de corte horizontal. 2007). mas sim conceber um sistema mais flexível. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. mais longitudinal. A título de exemplo. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. mais coordenado. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. 162 . A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. A linha de cuidado pode funcionar. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. se dar na atenção básica. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. preferencialmente. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada.

patologias ou problemas de saúde. lidamos com usuários e não com doenças.  que serviços podem oferecer tais cuidados. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. dependendo do território em questão. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. letalidade etc. em outros.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. Em um território existem. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. Em cada um destes exemplos. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. Se. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. pelo hospital regional. Em um território. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. mortalidade. em outros ela ainda é pequena. Além disso. Em um território. de fato. por exemplo.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). Dependendo do fator em tela. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. em outro.). em geral. estes centros de referência não existem. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. a cobertura da ESF é significativa. gênero. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não.

ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. oliveira. acordos e pactos entre gestores. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. 1990). Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. por um lado. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. por outro. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. camPos. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). amaral. Segundo o Institute of Medicine (IOM. Segundo Brook and Lorh (1985). 2006. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. Esses consensos e pactos. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. segundo inúmeros autores (magalHães Junior.

Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. por um lado. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. de forma a otimizá-los.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. os médicos. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . se utilizarmos a melhor evidência científica. Os profissionais de saúde e. Um exemplo bastante atual seria a indicação. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. ou mesmo para o óbito. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. principalmente. tornar gerenciável o processo de cuidar. da realização de parto cesáreo em primíparas. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. No setor saúde. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. por outro. mas em todo o mundo. falando línguas absolutamente incompreensíveis. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. Se. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. alternativamente. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. (b) subutilização de serviços necessários. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). melhorando o acesso. entre outros tipos de sistemas.

a centralidade na doença. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. aspirações e expectativas. com desejos. mas tem uma vida. é certo. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. 166 . o que seria. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. em tecnologias de gestão da clínica. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. como os serviços. enfermarias. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. de aumentar a eficiência. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. uma redução do objeto. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. Para alguns autores. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. para oteo (2006). e não simplesmente realizar procedimentos. leves-duras e duras). para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. na prática. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. o que está ao seu encargo. variabilidade e enfoques. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. mas com riscos e vulnerabilidades. encarnados em uma vida concreta. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. em cuidar-se. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. 2003). corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). São as áreas de contato direto com o paciente. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. ou seja. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. o emprego hegemônico das tecnologias duras. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. responsáveis pelo cuidado. departamentos. O paciente/usuário apresenta uma doença.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. em construir e participar de redes sociais de apoio.

entre outras. . Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. preocupações e expectativas trazidas para o médico. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. (3) adoção de diretrizes clínicas e. Finalmente.) e um acompanhamento direcionado. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. Como experiência clínica. Segundo Portela e Martins (2008).. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. lhe sirvam (grifos nossos). objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. A gestão do caso (case management) pressupõe. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. a identificação de casos (pacientes). da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. 2000). (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. tratamento ou reabilitação. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. os valores dos pacientes representam as suas preferências. que devem ser integrados à decisão clínica para que. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. com potencial de elevada demanda por serviços. em geral de natureza crônica. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). para além das causas orgânicas. segundo Portela e Martins (2008). Com base em outro paradigma. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. de fato. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. (2) gestão de patologia. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. idoso etc. eficazes e seguros.

potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. diabetes. as consequências negativas. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. 1990 apud Portela. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. por uma margem razoável. asma. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. adotando algumas padronizações. risco de vida). Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. entre outras. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. úlceras. reconhecer. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. estão centradas em doenças como HAS. 2008). A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. Aids. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. Como resposta a tal variabilidade. martins. 168 . no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. do ponto de vista das evidências científicas. desnutrição intra-hospitalar. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. Em geral. custos da assistência. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos.

se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. entre outros pontos). A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. estruturam o cuidado (risco/necessidade. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). Segundo donabedian (1988). Ainda segundo o autor. à observação 169 . propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. a vigilância contínua. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. as categorias profissionais. nos sete dias da semana. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. a nosso ver. o tempo para realizar um exame solicitado etc. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. mensurados e avaliados. qual a complexidade adequada para o leito de internação. processo e resultado. entre outros pontos. e o seguimento horizontalizado. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. definir. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. Nas unidades de saúde. considerando os elementos que.Gestão do cuidado 2. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. manuais e rotinas. 3. a elaboração de projetos terapêuticos. favorecendo a troca de informações. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. entre outros pontos. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. por exemplo. ou seja. organização do cuidado e responsabilização das equipes).

de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. poderíamos falar em co-gestão da clínica. as dimensões psicossociais do paciente etc. taxa de suspensão de cirurgias. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. entre outros. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. taxa de cesariana. mais do que isso. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. taxa de reinternações. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. entre outros tópicos. taxa de infecção hospitalar. por exemplo. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. tempo médio de permanência. Segundo este autor. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. Alguns indicadores são amplamente utilizados. entre outros pontos. que as necessidades. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar.

conhecimentos. entre outros. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. Da mesma forma. transformado em Estratégia de Saúde da Família. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. em seu conjunto. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. passíveis de serem institucionalizadas. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. Segundo Portela e Martins (2008). da proposição dos territórios integrados de saúde. neurocirurgia ou cardiovasculares. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. 171 . próstata etc. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. sejam indivíduos ou comunidades. no âmbito do SUS. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. como ortopedia. mais recentemente. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. a efetividade das ações ganha relevância. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. os serviços e as ações atingem os resultados esperados.

no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública.. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. Aplicado para a planificação e a gestão. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. de forma mais pertinente e precisa. realização do acolhimento. Nesta. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. na adoção de determinados protocolos clínicos. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa.). possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. organização da porta de urgência. realização de visitas domiciliares. 172 . na organização de redes de apoio social etc. prioridades no atendimento (urgência e emergência.Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. (2) institucional ou programática e (3) social. 14).). no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). Segundo Rangel-S (2005). A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. marcação de uma consulta etc. 2008). para as condições crônicas. derivados dos processos de trabalho. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. ocupação de um leito.

As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. fazer recomendações. disponibilidade de recursos materiais. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). 2003). 173 . A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. alcoolismo. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. Quanto menor for esta vulnerabilidade. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. grau de escolaridade. sugerimos a leitura do artigo “risco.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. mas também dialogar com os aspectos individuais.. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. Aids.. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. 2004 apud AyRes et al. compreensão. acesso difícil aos serviços de saúde. como o acesso a informações. transporte e lazer. Aplicar o esquema terapêutico. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. entre outros pontos. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. diabetes. saúde. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. de Ayres et al. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. em um determinado território ou unidade de saúde. entre outros) e o financiamento de recursos. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação.

defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. mais propenso a abandonar o tratamento. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. em seu conjunto. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. considerando a efetividade. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. podem representar mudanças na organização das equipes. qualificação profissional etc. a verticalização do trabalho. Inúmeros dispositivos e instrumentos. nas práticas adotadas e 174 . superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. de forma articulada e simultânea. portanto. pensando em seus direitos e deveres.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. entre outros pontos. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. em maior ou menor grau. Neste capítulo.

como demanda. desde a chegada até a saída. para continuidade da assistência quando necessário. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. 2008). considerando suas preocupações e angústias. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. mais contínuo e em rede. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. garantir atenção integral. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. com outros serviços de saúde. como expectativa. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. uma postura das equipes. de empatia para com o usuário. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. ouvindo sua queixa. 175 . e não um “setor”. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. colocando os limites necessários. O acolhimento é um ato de escuta. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde.

Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. 176 . protocolos de atendimento e classificação de risco. Para refletir em sua unidade. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. No entanto. em particular quanto ao risco cardiovascular. (2) definição de fluxos para o paciente. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. gravidade do caso. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). dependendo do porte da unidade. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. entre outros pontos) identificados. mas da unidade como um todo. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. como a classificação de riscos. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. local de moradia. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. (3) qualificação das equipes (recepção. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. e (4) adequação das áreas de atendimento. um orientador de fluxo). acesso a redes sociais. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. seja para o acolhimento e a classificação de risco. enfermagem e segurança e. cerebrovascular e da doença renal crônica. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes.

Existem vários modelos. ou seja. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação.  Verde. e (5) medir os resultados obtidos. amarelo e verde. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). a classificação. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída.  Amarelo. em muitos países do mundo. ou seja. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). “Funções gestoras e seus instrumentos”. qualificadores (parâmetros). ou seja. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. consulte a Parte V. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. ou seja. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social).Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. São baseados em categorias de sintomas. após a classificação de risco. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. deste livro. no sentido de definir papéis. Se desejar. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. e  Azul. Mendes et al. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. (2008). . Segundo Mendes et al. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação).

que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. 14 (Brasil. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. como pode ser visto a seguir: 178 . n. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. 2006).Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. Em termos práticos. 2006). A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. na publicação Cadernos de atenção básica. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

glicemia de jejum alterada. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída. diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. 179 . é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1).Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio.

Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006). 180 .

a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . em particular. 2006). gov. envolvendo. da Anvisa. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. disponível em http://bvsms. 11.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. programadas e continuadas.saude. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. prevenção.pdf. Por sua vez. assim. 2006a). na mesma Resolução. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial.br/bvs/publicacoes/ abcad14. A assistência domiciliar e. Segundo as autoras. desenvolvidas em domicílio. leia Cadernos de atenção básica. 14 (BRAsil. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. interagindo com os espaços-domicílios. n. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. em 30 de janeiro de 2006. a Assistência Domiciliar é conceituada. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações.

por exemplo). mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). gestantes com gravidez de risco. adultos que necessitam de assistência a domicílio). crianças com risco de desnutrição. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. No entanto. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. gestantes faltosas. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. 182 . mapeamento da imunização. por meio de visita domiciliar. busca ativa de faltosos. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. na VD as relações equipe/família são otimizadas. Segundo as autoras. notificação de exames de risco (preventivo. realização de procedimentos. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. das famílias e da própria comunidade. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). devido ao fato de a ação ser menos formal. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. quando indicado ou necessário. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde.

o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. no plano prático. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. A força dos modelos tradicionais. com apoio matricial se necessário. representa. A visita domiciliar. Para refletir em seu município ou região. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. psicológica e social. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. para um sujeito individual ou coletivo. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. que deverá conter uma avaliação orgânica. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. 2008a). Geralmente é dedicado a situações mais complexas. Segundo o mesmo documento. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil.

Em um hospital temos quartos e enfermarias. Na atenção básica e na atenção especializada. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. assume as relações com a rede social 184 .Q ualificação de G estores do sus usuário. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. Esta equipe discute os casos. Em um hospital. e (4) reavaliação das metas do PTS. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. mas também seus desejos e projetos. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. seus fatores de risco e vulnerabilidade. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). que é referência para uma dada população. a permanência é mais curta. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. (3) divisão de responsabilidades. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. 2008a). equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. (2) definição de metas. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele.

das relações de trabalho. progressivamente. em última instância. e os membros da equipe poderão. da organização do cuidado. seja no âmbito de uma unidade de saúde. coordena a utilização de meios diagnósticos. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. tardes ou manhãs e tardes). Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. ao longo da semana. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. entre profissional de referência e apoiador. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. tomada de maneira interativa. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. que se utiliza de plantões alternados. há uma horizontalização das relações de poder. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. prepara a pré-alta. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. de caráter regular. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. Segundo Campos e Domitti (2007). À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. . também faz gestão. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. Esta equipe não só cuida. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. Por outro lado. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. ao oposto da verticalização. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. 2008a). protocolos e centros de regulação. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado.

A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. o famoso pedido de parecer. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. Para consolidar seus conhecimentos 1. principalmente. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. e (3) troca de conhecimento e de orientações. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. no caso. Também no hospital. 2. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. Muitas vezes. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. principalmente para a elaboração dos PTSs. apresentado nessa unidade. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. ainda que na mesma instituição. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. 186 . pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. sem prazos de resposta e.

Cadernos da atenção básica. GESTHOS gestão hospitalar: capacitação a distancia em administração hospitalar para pequenos e médios estabelecimentos de saúde: capítulo ii: gestão contemporânea nas organizações de saúde. Aprova a Política nacional de Atenção básica. AyRes. BRAsil. (Série A. C. BRAsil. (org. et al. Acesso em: 8 maio 2009. 2003. l. brasília. BoFF. (Série b. s. ANAmARiA d’ANdReA (org. R. p. Petrópolis. in: CZeResNiA. J. BRAsil. brasília.. disponível em: < http://e-legis. in: moRosiNi. 2006a. p. lAgRANge. normas e Manuais técnicos). C. R. brasília. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). 2008a. m. in: WAGner./dez. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. set. disponível em: <http://bvsms. G. risco. Acesso em: 8 maio 2009. v. d. brasília. 187 .). R. HumanizaSUS: clínica ampliada. 3.gov. cerebrovascular e renal crônica. n. equipe de referência e projeto terapêutico singular..saude. AyRes. ed. dispõe sobre o regulamento técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção domiciliar. 2006.br/bvs/publicacoes/abcad14. Acesso em: 8 maio 2009. os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde.br/bvs/publicacoes/acolhimento_praticas_producao_saude_2ed_2008.anvisa.br/bvs/ publicacoes/clinica_ampliada_equipe_referencia_2ed_2008. 2004. A. em 26 de janeiro de 2006. Saber cuidar: ética do humano: compaixão pela terra.gov. l. BRAsil. o conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafios. 71. 151-172. 16-29. C. máRCiA VAléRiA g. textos básicos de saúde). reflexões e tendências. 2008. 29 mar. 117-139.gov. Resolução de Diretoria Colegiada número 11. BRAsil. GESTHOS gestão hospitalar: capacitação a distancia em administração hospitalar para pequenos e médios estabelecimentos de saúde: capítulo i: os sistemas de saúde e as organizações assistenciais. Ministério da Saúde.pdf>. São Paulo: hucitec. Acesso em: 8 maio 2009.saude. 2007. disponível em: <http://bvsms. et al. 14: prevenção clínica de doença cardiovascular. HumanizaSUS: acolhimento nas práticas de produção da saúde. 2. rio de Janeiro: Fiocruz. 2002b. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. rio de Janeiro: Fiocruz. J.Gestão do cuidado Referências ABRAhão. 13. C. 140 p. rJ: Vozes.pdf>. p. (Série b. 2. FReitAs. 2002a..). A visita domiciliar como uma estratégia da assistência no domicílio. 140 p. Portaria GM/MS 648. Saúde e Sociedade. AyRes. 2006. J. textos básicos de Saúde) disponível em: <http://bvsms. C. brasília. et al.pdf>. brasília. Modelos de atenção e a saúde da família. Promoção em saúde: conceitos. V.saude. 1999. BRAsil. de 28 de março de 2006. ed.php?id=20642>. Diário Oficial da União. gov. CoRBo.br/leisref/public/showAct. p. Tratado de saúde coletiva. Secretaria de Atenção à Saúde. o cuidado. n.

m. F. W. s. W. n.. 2008. e. CAmPos. R. A.V. PiNheiRo. 2007. v. rio de Janeiro: ed. C. P. dc: national Academy Press. e. W./dez. de ACReditAção. BRooK. Manual de práticas de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. o. s. et al. Acesso em: 8 maio 2009. h. brasília. R. the quality of care: how can it be assessed? JAMA. g. o método da roda: São Paulo: hucitec. disponível em: <http://www. g.). lohR. 849-859. p. meRhy. AmARAl. 2006. p. g. a produção de valor de uso e a democracia em instituições. 149./ago. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital. v. lACeRdA. fev. CAmPos. giAComoZZi. 1743-1748. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Um método para análise e cogestão de coletivos: a constituição do sujeito. iNstitute oF mediCiNe. 2008. 260. 23.. Fiocruz. 2. 1990. v. Abrasco. W. and quality: boundary crossing research. São Paulo: Aderaldo e rothschild. domitti. C. 411 p. clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. m. 2.2. 4. rio de Janeiro: hucitec. W. Acesso em: 8 maio 2009. CAmPos. 804-810. Annals of Internal Medicine.gov. n. 188 . 2007.br/pdf/tce/v15n4/v15n4a13. g. in: CAmPos. p. 15. 11. 2006. 2000. R. ed. CoNsóRCio BRAsileiRo Janeiro. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. l.). e. Revista Ciência & Saúde Coletiva. et al. CeCílio. g. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SuS.br/bvs/publicacoes/humanizacao_documento_ base_4ed_2008. rio de Janeiro. Acesso em: 9 fev. efficacy. 4. n. p. Texto Contexto Enferm. CAmPos.saude. guiZARdi.pdf>. s. n. Medicare: a strategy for quality assurance. A clínica ampliada e compartilhada. (org. s. v.br/gids/integralidade. g.. hoWell. effectiveness. A. out. disponível em: <http://www. n. C. (org. rio de doNABediAN A. jul. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. s. Active bed management by hospitalists and emergency department throughput.scielo. 645-653. l. Cadernos de Saúde Pública. K. 12. W. R. gueRReRo. R. s. A prática da assistência domiciliar dos profissionais da estratégias de saúde da família. (org. Florianópolis. 23. 710–722..doc>. 2004. p. 2003. p. 2000.. N..ufmg. A. 2008. Quando dúvida se transforma em saúde: algumas questões sobre a integralidade e o cuidado nas relações entre sociedade e estado. variations.pdf>. m. dec. 2008. campinas. Tratado de saúde coletiva. v. 1985. Manual de padrões de acreditação hospitalar. rio de Janeiro. v. CAmPos.. 4. Medical Care. iMS/uerj.hc. mAttos. 1988. 399-407.). cap. 37-56. in: PiNheiRo. São Paulo: hucitec. p. Washington. disponível em: <http://bvsms.Q ualificação de G estores do sus BRAsil.

e.l. C.). meRhy.. R. Free Press. Abrasco. A gestão dos sistemas de serviços de saúde no século XXI.ppt#256. mAgAlhães JuNioR. NAVARRete. V.. V. p.br/biblioteca/dados/apresentacaoeugenio2. e. 2006. hucitec. C. V.. in: PiNheiRo. iMS/uerj. e. mAttos.l. barcelona: consorci hospitalari de catalunya. in: loPes. Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. A. FeRlA. meRhy. 2007.).pdf>. 2007. (org.Gestão do cuidado mAFRA. C. Gestão da qualidade em saúde. 2008. (ed. A..br/gids/perda. Educação a distância. O planejamento no labirinto: uma viagem hermenêutica. A rede de atenção à urgência e emergência: planejamento de oficinas a organização da rede de atenção à urgência e emergência.. 2001.). p. e. m.saude. l. 1997. 70-81. Acesso em: 8 maio 2009. 189 . oNoCKo. p. V.. Gestion clínica: desarollo e instrumentos.]: ed. 418 p.br/smsa/biblioteca/concurso/ coordenacaohospitalar. e. 13 p. (org. brasília: diretoria de Articulação de redes de Atenção à Saúde. oteo. e. l. m. Agir em saúde: um desafio para o público.sp. disponível em: <http://www4. 2002.: s.). R.. rio de Janeiro: educs. PoRtelA. Acesso em: 8 maio 2009. (org.]. R. e. l. 2003. R.doc>.Fiocruz. cuidado e integralidade: por uma genealogia de saberes e práticas no cotidiano.[S.gov. R.hc.pdf>. campinas. Protocolo: acolhimento com classificação de risco nas portas de entrada de urgências e emergências do Sistema único de Saúde em belo horizonte. mARtiNs. in: meRhy. rio de Janeiro: Fiocruz/escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. A. R.ensp. Os grandes dilemas do SUS. 2008. loReNZo. miNtZBeRg.n. o. 1989.pbh. e. A. 2004. [S. R.. R. São Paulo: hucitec. meNdes. h. A. disponível em: <http://www. et al. 51-64.br/resources/humanizacao/docs/revista_hob_mai06_versao_5. guiZARdi. Madrid: ediciones diaz de Santos. em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. oliVeiRA. 21-36. cepesc. Organizaciones sanitárias integradas: um estúdio de casos. m. Acesso em: 8 maio 2009. h.gov. São Paulo. meNdes. PiNheiRo. iMS/uerj.. R. l.ufmg. tomos i e ii. disponível em: <http://www. BARBosA. Acesso em: 8 maio 2009. meNdes. F. P. (org. 2006. m. A.crh. Mintzberg on management: inside our strange world of organizations. e. meRhy. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar assistência. i. concretizando a integralidade nos serviços de saúde: a aposta do SuS em belo horizonte.). Algumas reflexões sobre o singular processo de coordenação dos hospitais. 2003. e.>. e. V. CeCilio. oNoCKo CAmPos. Cuidado: as fronteiras da integralidade. et al. Mimeografado. 378 p. Salvador: casa da Qualidade. mAttos. B.1. A. m. rio de Janeiro: hucitec. disponível em: <http://www. 2006. in: PiNheiRo..

Acesso em: 8 maio 2009. 2004. 17-24. stARField. disponível em: <http://www. Interdisciplinaridade e transversalidade: operacionalizando o conceito de risco no âmbito da vigilância sanitária. v. A. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. 190 . A qualidade da saúde. l. Acolhimento com classificação de risco das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) de Belo Horizonte. texto apresentado.pdf>.pbh. realizadas em natal.ba. Acesso em: 8 maio 2009. na Mesa redonda interdisciplinaridade e transversalidade: operacionalizando o conceito de risco no âmbito das Vigilâncias. h. Ministério da Saúde. saude. 1991.br/rbsp/volume30-n2/interdiSciPlinAridAde e trAnSVerSAlidAde.br/smsa/ biblioteca/protocolos/Acolhimentoclassificacaoderiscodasupasdebh. brasília: unesco. RANgel-s. VuoRi. serviços e tecnologia. de 22 a 25 de novembro de 2005. e. disponível em <http://www. et al. 726 p. B.gov.Q ualificação de G estores do sus sANtos JuNioR. m. 3. na i Jornada norte-nordeste de Vigilância Sanitária e iii Semana de Vigilância Sanitária de natal.pdf>.gov. em síntese. Divulgação em Saúde Para Debate. p. 2002.

campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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Não revelados. a mais articulada é a epidemiológica. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. Os riscos. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. sua amiga de infância.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. que. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. não inteiramente revelados no caso. em segundo lugar. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. Ana se depara com outra série de problemas. para tornar as vigilâncias. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. pois precisa sustentar sua família. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. todavia. de certa forma e com mais frequência. apresentado na Parte II deste livro. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. geralmente analisados e fartamente documentados. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. acompanha o processo de atenção... Ao chegar à capital. ao tratar o que os olhos não veem. . das omissões. Cena 1 – Na capital.. ela entra em contato com as repercussões das ações. Das quatro vigilâncias.. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3).. Assim. Neste caso.. perto de uma fábrica.. e fica situada na periferia. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. na sua articulação (ou não) com a atenção. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz.

Mas que vida é essa? Ansiosa. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes... mas solução que é bom. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . No local não existe ESF. está tudo bem. encontram uma vizinha no portão. Mas foi há tanto tempo. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Também não estou me sentindo bem.. Na comunidade não existe rede de esgotos. Sandra leva as crianças a essa unidade. Os homens já estiveram aqui várias vezes. Suspeita de câncer. uns até conversam com a gente. não se preocupe. a sua falta de tempo. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde... você ainda está me ajudando. como se não bastassem seus problemas.Q ualificação de G estores do sus Por isso. eu já estou falando demais. alguns morreram de doença ruim. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra.. Ana. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. – Boa noite. Ana conversa com Sandra: – Amiga. que foi desativada. mas não consegue acompanhamento médico. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. De vez em quando vem alguém.professores. como é a única alternativa do local. e nós aqui te aborrecendo com isso.uff. Com isso Ana sente mais saudades do interior. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali... Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto... Mas.htm. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde... A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor.. disponível em: http://www. náuseas e dores de cabeça constantes.. tiram nosso sangue. – Pois é. A cada dia que passa tenho enjoos. Porém. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. Você já tem seus problemas. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. mas para onde? – pergunta Lúcia. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. rJ”.. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. também. embora muitas vezes se sofra com a sua falta.. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. com seus filhos sempre doentes. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. – Tenho vontade de mudar daqui. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. – Boa noite. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. – Ana. Na volta. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo.

O consultório só tem a cadeira do médico. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. Ou a senhora quer pagar R$100. a Santa Rosa Madalena. – Volte quando tiver o resultado – fala. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. Ana marca a mamografia na clínica. – Não preciso de consulta. a consulta custa R$20... uma das mamas me dói. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. ao telefone. – Bom dia. apreensiva. Ana decide ligar para a tal clínica. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia.00 – responde a telefonista. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. O dinheiro lhe fará falta. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos.. na saída do hospital.. O meu medo é que. Ana recebe um panfleto. Pensa que tão cedo não será atendida. – começa a explicar Ana. – Sim. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. mas é novamente interrompida pelo médico. logo chega a sua vez. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. já carimbando o pedido de exames. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. a senhora pode vir amanhã. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. qual seu problema? – Doutor. 195 .O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Ao entrar no consultório..00. Já tenho o pedido. encerrando a conversa. mas sua saúde é mais importante. R$40. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. pela manhã. Desolada.00 e a mamografia.. Mas. Ana dirige-se à clínica. Na manhã seguinte. que o doutor irá atendê-la. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto.. para sua surpresa. o valor do particular? – fala a recepcionista. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. Como faço para marcar? – É fácil. – tenta responder Ana. o médico pergunta: – Dona..

. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. uma coisa a impressiona. antes. Em minha opinião. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. Ana impressiona-se com a rapidez. mas seu exame não condiz com seu quadro. Márcia Franco. Mas não dá para voltar. pensa aliviada. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. Pagando tudo fica mais fácil. a doença de Lúcia. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. – Doutor. com muita má vontade. A técnica. o exame não parece ter sido benfeito. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). O laudo. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. Ana fica desolada. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. os detalhes da sua via crucis na cidade. diz que a mama está “sem alterações significativas”.. pois além da despesa extra.. na casa de Sandra. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde.. resolve fazer o exame.. Sente-se mais segura com ele. embora não tenha entendido tudo. a imagem não parece ter boa qualidade. No dia seguinte. 196 . A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. dona Ana.. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. – Sinto muito. Cena 2 – Ana vai para casa.. Ana retorna à sua cidade.. mas um resultado que deixa dúvidas..Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. Parece que o exame mostrou que está tudo bem.. pois já pagara por ele. Toda rapidez na consulta e no exame. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. dando graças a Deus. esta não é minha especialidade. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. mas continuo com os sintomas – explica Ana. Mas. Ela não entende. entre outras coisas.

.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. em todas as suas situações.. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados. além disso. pela água e por meio dos animais. – Fechou hoje cedo.. Por não entender direito o que aconteceu. onde se lia: “Interditado”.. se de um modo geral o acesso tem aumentado.. 197 . principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama.. disponível em: http:// www4. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. A contaminação do solo.ensp. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. Mais uma decepção na vida de Ana.. Márcia julga que o caso de Ana. trabalho e moradia. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital.. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida.. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. Chegando. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. Poluentes orgânicos persistentes (POP).. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas.. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). ilustra a triste realidade de muitas mulheres. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta.. isso ela já tem ouvido falar. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. Depois de dois meses.. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. e são transportados a longas distâncias pelo ar. o ar e os alimentos.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. os PoP podem contaminar a água.fiocruz. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social.. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. o solo... pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. E de homens e crianças moradores da periferia. e que essa situação tem melhorado..pdf. E. Cena 3 – De volta à capital. percebe algo estranho.

. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. da Habitação? O caso de Ana. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo... quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu.. Pressionar. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país... pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual.. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. mas quem? A Secretaria de Saúde. A contaminação do solo e.. Tentar ajudar aquela comunidade. dos quimioterápicos.. essa percepção inicial poderá ser aprimorada.. Procurar parcerias fora do setor. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde.. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. de Meio Ambiente. E o sofrimento. E a qualidade dos exames de imagem..Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. fornecimento de medicamentos.. do lençol freático. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região.. o coração e o corpo sentem?” 198 .. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos. Estudar.... Sugerir um inquérito epidemiológico. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. Para refletir no que se refere às vigilâncias.. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde.. Quem pode manda. como tratar? Referência e contrarreferência. É preciso fazer algo mais.. Por fim. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade.. talvez.

Lenice G. . pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. dentre essas. essa portaria. vigilância em saúde ambiental. iii. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. promoção da saúde. 3. não será nas suas estruturas. sanitária. dentre outros motivos. aquelas denominadas como “vigilâncias”. iV. Maior ênfase será dada às duas primeiras. vigilância epidemiológica. vigilância da situação de saúde. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. A ênfase. mas no conteúdo dessas práticas. plurais. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. de proteção e de promoção da saúde e. em 22 de dezembro de 2009.252. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam.7. Entretanto. Vamos tratá-las assim. ii. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. define os seus componentes como sendo: i. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. neste capítulo. e da natureza do trabalho a realizar. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n.

vigilância sanitária. Essa opção. a depender da esfera de governo de que se está falando. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). e não “vigilância em saúde”. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. vigilância da saúde do trabalhador. assim mesmo.. inclusive. ainda não amplamente discutida e aceita. uma das aplicações da epidemiologia. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. à “vigilância da situação de saúde”. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. no plural. 200 . ou da análise da situação da saúde. é motivada por vários fatores. Vi. epidemiológica e a ambiental. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde.. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. Nesse mesmo sentido. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. p. Neste. a diversidade pode ser ainda maior. Teixeira e Pinto (1993.Q ualificação de G estores do sus V. que se adotou para alcançar maior clareza. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. por exemplo. Albuquerque. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores.

doenças crônicas. p.br/scielo. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. problemas. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. além das doenças transmissíveis. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. entretanto.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. e a segunda. 130). Mas. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. A esse respeito. a epidemiológica. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco.saude. p. no âmbito municipal. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. 177). de Waldman (1998). 1998). os autores afirmam que: embora se possa considerar que. no Boletim de Pneumologia Sanitária. Paim. também. Teixeira. no Informe Epidemiológico do SUS. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. descritas a seguir. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis).) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. de natal e elias (2000). disponível em http://scielo. Para saber mais sobre esse tema. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. do ponto de vista técnicooperacional. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. A primeira. que incorpora. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. Embora não considerem a diversidade de portes. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. disponível em portal.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. iec. barcellos et al. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. vilasBoas.pa.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. 201 . essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. as não transmissíveis e os fatores de risco. fundada nas normas que regulamentam a produção.pdf Teixeira. (2002. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN.gov. ações de caráter individual. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. acidentes e violência etc. para Mendes (1993. gov. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. 1998).

é importante realçar que. Além de atribuições 202 .956. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. na esfera federal. por que não dizer. nesse sentido corrente. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. seja necessário perguntar: “Mas. atuação intersetorial e sobre o território. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. técnicos e representantes de grupos organizados da população. na primeira metade da década de 1990. ao se falar em “vigilância da saúde”. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. faz com que. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. Além disso. articulação entre ações preventivas e de promoção. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. como se fossem sinônimos. 1. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. intervenção sob a forma de operações. Mesmo com essa relativa confusão. Em resumo. mais clara ainda. no uso do “senso comum” –. desde 2007. com a mudança. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. de 14 de agosto de 2007). Veja alguns pontos. 1. gerentes de serviços. A existência dessas três diferentes vertentes. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias.

p. Até o final dos anos 1990. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. de 31 de maio de 2002. no caso da vigilância sanitária. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. Assim. como dissemos no item anterior. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. à semelhança da esfera federal. isso parece ser diferente nos estados e. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. no caso da vigilância ambiental em saúde. finalmente. Em grande parte deles. para a introdução no mercado. de 22 de julho de 1999. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. notadamente nos pequenos municípios. e da resolução n. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. de critérios relacionados à eficácia. independentemente do nome do serviço. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. de 22 de julho de 1999. haja a inscrição prévia na Anvisa. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. 328. com muita frequência. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). por exemplo. no caso das vigilâncias.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. atualmente. Até recentemente. nesses municípios. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. o controle sanitário em portos. a própria natureza do trabalho a realizar. Se. Mas. 157. 328. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. mais ainda. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. 2. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. e. 203 . que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. conforme tentaremos abordar. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. nos municípios. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. ao cuidado –. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. comercialização e consumo. 72). aeroportos e recintos alfandegados. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

Fundamental. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. agudo ou crônico. relacionado a todo o tipo de problema. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. de forma mais ampla. 1997). uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. gerando agravos ou danos à saúde. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. ou seja. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. que devem ser minimizados. romano. atualmente. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. de um grupo populacional ou ao ambiente. O objetivo de minimizar o risco. no estudo dos chamados fatores de risco. 213 .

Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. risco relativo e risco atribuível. porque risco é um conceito polêmico. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. duração de 17 minutos. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. • Nas ciências sociais. ou seja. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. • Nas ciências econômicas. ele é um conceito “indisciplinado”. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. não se subordina. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. • Nas engenharias. rio de Janeiro. 214 . na dependência das disciplinas que o estudam. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. consulte o capítulo “risco e Saúde”. em oposição à dos representantes da agroindústria. organizado por de Seta. Pepe e o’dwyer (2006). de Maria cristina Guilam e luis david castiel. direção de breno Kuppermann.fiocruz. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática.zip. e na vigilância sanitária.ensp. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. 2006).  Porque risco é um conceito polissêmico.br/editora). São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto.  Finalmente. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. de vida. castiel. oriundo de vários campos de saber. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM).br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. seja na proposta de ação direcionada a eles.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. disponível em http://www4. No dizer de Guilam e Castiel (2006).fiocruz. roteiro de Joaquim Assis. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. de planos de saúde etc. 2003. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www.

seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. A probabilidade é uma medida. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. Nesse sentido. pode ser considerado inerente à própria vida. de certa maneira. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. 1997). enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. submetido a variados riscos. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. castiel. já que ela admite gradação. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. 2006). população residente em um município com uma indústria poluidora. romano. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. É. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . Vejamos. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. Viver é estar. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. portanto. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. como a Aids. O risco.

Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. no brasil. risco ambiental. 216 .  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. e mais. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. Assim. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. A comunicação do risco é igualmente importante. como se costuma dizer. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. normalização e Qualidade industrial (inmetro). além da área da saúde. tais como: Ministério da Agricultura. Colocados esses principais tópicos. nascida nas ciências econômicas. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. quitério. lucchese (2001) aponta que. que nem sempre pode ser feita. feita também pela vigilância sanitária e que. Ministério do Meio Ambiente. não é suficiente. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. Ministério da indústria e comércio. por meio do instituto nacional de Metrologia. 2005. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. luccHese. Ministério do trabalho e emprego. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. 2001). cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. risco ocupacional. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. 2001). entretanto. mesmo antes disso. Isso é a chamada “regulação do risco”. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. de identificação e mensuração (ou medição). deve ser integrado a aspectos sociais. como vimos. e Ministério da ciência e tecnologia. tem sido transposta para o campo da saúde. fontes de risco. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). condições de risco. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. risco sanitário. 2006. mas. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. o resultado dessa avaliação. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. Brasil. risco epidemiológico (Barcellos. tem impacto econômico.

Para a vigilância epidemiológica.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. englobando os estudos de análise de risco. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. é muito importante a definição de caso. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso.com. versão iV. mutável. ato de elaborar regulamentos.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. portanto. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade.  ou. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. foi responsável por várias mortes em Goiás. processo de produção. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. segundo Lucchese (2001). as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. disponível em http://www. O medicamento CelobarR. como sinônimo de regulamentação. às 13h30. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. ela é mutável.ufmg. produzido no estado do Rio de Janeiro. atualizado em 05/06/2009. disponível em www2. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. equipamento etc. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. sendo. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. no sentido mais amplo. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. Ou seja. normas. em 2009 (“gripe suína”). tipo de alimento/medicamento. portanto.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades.). A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. divisas ou fronteiras. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). lcc. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso.influenza. 217 . portanto.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. Se essa definição é sensível e precisa.ghc. Há. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos.

conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. ambientais ou de outra ordem. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. culturais e econômicas.. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. Assim.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. consumidores) ou ao ambiente. seja à população. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos.. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. Além disso. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. 2008).]. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. metodológicas. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. embora nem sempre visíveis. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. a grupos específicos (trabalhadores.. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. e epistemológicas. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. Assim. Além disso. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos.. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. segundo Freitas (2008). considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. 218 . palavras de ordem da promoção da saúde [. Uma delas é a de que a incerteza. de certa maneira. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. socioeconômicos. a que custo e deixando de lado que alternativas [.]. oriundas dos limites do conhecimento científico.

segundo teixeira (2002). A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. compreendido num sentido amplo. Contudo. 2000).. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. mais do que uma política..Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. da comunidade. político. Afinal. Suas atividades. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. econômico e cultural. segundo Buss (2000). Ela persegue. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. social. de seta. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. de ambiente físico. na superação do modelo assistencial. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. de indivíduos.. tavares. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação.. A promoção da saúde. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão..] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. E que as ações realizadas pelas vigilâncias.. Elas protegerão a saúde da população. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Modelos de atenção podem ser pensados. embora nem sempre encontre. estariam. uma incerteza. objetivam minimizar riscos. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. educação e trabalho. alimentação. 219 . mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. há sempre uma probabilidade. então. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. a promoção. a mudança no modelo assistencial. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. 2007). Atualmente. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer.

alves. 2001. há o chamado poder de polícia. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). As vigilância(S) em saúde. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. a saúde é vista como um direito humano fundamental. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. inclusive do Estado. como integrantes do campo da promoção da saúde. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. e a vigilância ambiental. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. Imaginemos algumas situações. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. Como vimos. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. em seu caráter regulatório. poder da Administração Pública. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. 220 .  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. com base no interesse público. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. de forma a potencializar suas vidas. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. pode intervir. 2005). 2003. A vigilância sanitária. muitas vezes conflitantes.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. Brasil. pode-se então ressaltar algumas questões. em casos graves. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. Quando isso ocorre. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. de responsabilidade múltipla. ou como medida de cautela. em que o Estado. ao lidar com a questão do processo de trabalho. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. A concessão de registro. Depois de um processo de investigação.  A vigilância em saúde do trabalhador.

Além disso. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. Sua ação será mais efetiva se for capaz. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). Na busca da transformação social. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. nos grupos sociais e organizações. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. trabalho e consumo. ela é a mais setorial. Assim. orientadas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. a mais duas vigilâncias do campo da saúde.. tavares. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. Mas. cidadãos. 2007). a que mais atua nos limites do setor saúde. trabalhadores da área da saúde. de seta. Belisário. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. trabalhadores. em muitas situações concretas. pelo menos. 2001).. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. na existência de um possível conflito. As vigilância(S) em saúde. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. Mas. Isso pode ser aplicado também. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. também. tanto individualmente quanto de forma coletiva. Além disso. das nossas vigilâncias.

elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. direção de breno Kuppermann. ao pensar a saúde como qualidade de vida. onde se produzem ações/intervenções. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. ambientes favoráveis à saúde. 2000. quitério. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. 2006). na Declaração de Santa Fé. 1992 apud Buss. ética e direito são constituintes de todas elas. um dos marcos da promoção da saúde.ensp. política. como: “o processo no qual objetivos. reorientação do sistema de saúde. Barcellos.. atividades e recursos dos demais setores [. farmacologia. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. com seu amplo espectro de ação. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. engenharias. Esta é definida. mas também para o fato de que. na requalificação de seus processos de intervenção.]”(organização Panamericana da saúde. equidade. p. Algumas delas. A vigilância sanitária. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. mas também conhecimentos. A vigilância em saúde do trabalhador. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. Assista ao vídeo João Pintor. 174). física. radiologia. química. desenvolvimento. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. toxicologia.. solidariedade. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. 1992). 2003. rozenFeld. sociologia. a biologia e a geografia (costa.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. sendo esta última um de seus pilares. uma de suas principais estratégias. 222 . arquitetura. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. 2000. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. As vigilâncias do campo da saúde. Entendidas como campos de prática. fiocruz. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. saúde. assim como na saúde como um todo. é campo de convergência de várias disciplinas. democracia. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. estratégias. assim. Além dessas. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. utilizam-se várias disciplinas. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). rio de Janeiro. têm como princípio operativo a intersetorialidade. estratégias. dentre elas: biossegurança. odontologia e direito administrativo. duração de 19 minutos. roteiro de Joaquim Assis.

a saúde é um assunto não apenas do Estado. mas de toda a sociedade. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Para além deles. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. Um exercício de pensamento nos leva. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Indústria e Comércio Exterior. do Trabalho. por exemplo. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. Pela Vida. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . junto com o controle de doenças. num verdadeiro “abraço de cidadania”. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. do Desenvolvimento. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. Associação das Donas de Casa. afinal. de Portadores de Patologias etc. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. Afinal.

1990). F. VilAsBoAs. 2004. mas. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil.gov. ele não está suficientemente analisado na literatura. PiNto.SUS. as seguintes atividades: I . dito de outra maneira. O processo de trabalho da vigilância em saúde. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. l. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde.saúde do trabalhador (Brasil. 224 . As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. e VI .. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. 12 e 13. IV . da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. 5). (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama).vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. em especial.). A.saneamento e meio ambiente. no componente das vigilâncias do campo da saúde. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. Art. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. II . qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. 8080/90 (Brasil.alimentação e nutrição. (org. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. 1990). l. V . rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 60 p. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). Parágrafo único. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. l.. em seus art. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde.ciência e tecnologia. III .Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos.recursos humanos. C. Art.saude. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa.

 os meios de trabalho. setor censitário). de dinheiro e também de doenças etc. muitas vezes. visando ao alcance de objetivos e metas. o instrumental de trabalho.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. atuando sobre os determinantes e riscos. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. inclusive o da saúde. existem sempre os fluxos (de pessoas. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde.). em todas as esferas de gestão (municípios.  a matéria a que se aplica o trabalho. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. estado. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. de produtos. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. é possível citar algumas finalidades específicas. No âmbito local. Aqui é preciso ressaltar que. isto é. o próprio trabalho. Entretanto. deve ter uma finalidade. Além disso. centro de saúde.) que. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. o objeto de trabalho. região administrativa. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . quando adotamos o conceito de território. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. escolas etc. município. de informações. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho.

de seta.) e. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. na sua dinamicidade. 2007). quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. que é passível de conter vários territórios-processos. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. cada território tem uma determinada área. de expressão do poder público.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. até mesmo no exterior. uma população e uma instância de poder [. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. são espaços de poder (administrativo. tavares. Recentemente. para que possam organizar suas ações. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. a jurisdição. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. Da mesma forma. há a perspectiva da regionalização. em Minas Gerais. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. populacional. 2006). Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. cultural etc. algumas vezes.. ou seja. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. governamental ou não governamental e. 2004). garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. privado. RoJAs. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. No que se refere ao meio ambiente. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . político.. Barcellos. Tendo o conceito de “território” em mente.]” (BARCellos. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. sobretudo.

 enfoque social. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. pode-se concluir que não há apenas um objeto. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. que identifica os problemas em grupos populacionais. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. 2010). Assim como são vários os objetos. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. os danos. é necessária a utilização de:  enfoque clínico.  enfoque epidemiológico. Por tudo que já foi visto. de seta. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. são múltiplas as intervenções. que são. riscos e determinantes das condições de vida da população. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. agravos. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. 2007. E especialmente para a vigilância sanitária. portanto.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. Por isso. como são complexos os problemas de saúde. Considerando esses enfoques. dain. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. que identifica os problemas na população. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. 227 . desde que a questão da jurisdição seja assegurada. Para seu conhecimento e análise. Esse recorte territorial não é limitado ao município.

Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. Alimentam-se de várias disciplinas. é que ele precisa ser um agente público investido na função. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. educação sanitária (enfoque epidemiológico). Se ele não o for. de importância para o gestor local. Além dos profissionais de saúde. como a comunicação e o planejamento. que não se restringem às ações meramente técnicas. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. coletivo. Ora. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. ações de prevenção.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). controle sanitário de bens e serviços de saúde. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. mas também de outros saberes e tecnologias. direcionado por normas jurídicas. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. controle de vetores. portanto. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. 228 . como já citado.

ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . danos e agravos à saúde. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. Mas geralmente tem um componente laboratorial. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. investigação de surtos e análise de erros de processo. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. com frequência. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. avaliação de tecnologias em saúde etc. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. inclusive fora do setor saúde. riscos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. estabelecer nexos causais. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. se possível. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. nas suas várias vertentes. certo? As vigilâncias fazem. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. Sendo desencadeado por modos tão variados. avaliação epidemiológica dos serviços. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços.). essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. Waldman (1998). a depender de cada uma das vigilâncias. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde.

de produção industrial. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. sobre o meio ambiente. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Por exemplo. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. Com esse exemplo. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. e já foi explicitado. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. poucos nascimentos de baixo peso. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. de forma mais eficiente. ações prioritárias de vigilância. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho.Q ualificação de G estores do sus perícia”. socioeconômicas. É bem claro. que o planejamento. sobre acidentes de trânsito etc. 230 . Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”.

n. dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias.. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. população. 253 p. 1. v. l. CARVAlho. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). F. in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde.br/leisref/public/showAct. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). P. o. 2009. A. l. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 4.php?id=7251>. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho. 2009. m. v. AlVes. de. F./abr. 1. 170-177. 2006. jan. 2002. B. 2003. i. 7-14. fev. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. C. quitéRio. Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. Acesso em: 21 mar. 231 . d.. N. fev. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. 6). l. 328. Acesso em: 21 mar. limA. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira.anvisa.br/leisref/public/showAct. v. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão. RoJAs. BARCellos. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta. R. disponível em: <http://e-legis. n. 1998. Revista de Saúde Pública. n. m. l. de 31 de maio de 2002. 3. de 22 de julho de 1999. São Paulo: hucitec. 2004. 2.php?id=1249>. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização. p. Referências ABRuCio. 319-22. de. p. 80 p. uSP. recife. BARCellos. 157. 1. e. lugares. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. Resolução RDC n. Cadernos de Saúde Pública. 19.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. territórios. Resolução n.gov. C. caso não conheça. 40.anvisa.gov. AlBuqueRque. disponível em: <http://e-legis.

br/portal/ arquivos/pdf/inst_normativa_01_2005. 3. disponível em: <http://www6.ago. Aprova a instrução normativa de Vigilância em Saúde do trabalhador no SuS.172/2004/GM.br/ftpsessp/bibliote/informe_eletronico/2007/iels. de 22 de dezembro de 2009. pa. 11.Q ualificação de G estores do sus BARCellos.html. instrução normativa SVS/MS n.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt3252_22_12_2009.iec. e dá outras providências. p. decreto n.450. lei n. 14 jul. de 7 de março de 2005. Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela união.gov. Diário Oficial da União. brasília: Senado Federal. BRAsil. 2009. p. 2009a. 1 a 6/94.gov. dispõe sobre as condições para a promoção. dF.956. n. estados. 3.sp.br/ccivil_03/decreto/2003/d4726. 2005. 2000. planalto. 8. C. Ministério da Saúde. brasília. dispõe sobre a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador no âmbito do Ministério da Saúde. BRAsil. 370 p. Acesso em: 31 mar. Portaria MS/GM n. Acesso em: 21 jan. de 19 de julho de 1998. 232 . v. 4.pdf>. 2003. Portaria MS/GM n. 1990. 23 dez. Mimeografado. com as alterações adotadas pelas emendas constitucionais n. disponível em: http://portal. 1998. Acesso em: 14 abr. disponível em: <http://www. BRAsil. brasília.pdf>.action>. BRAsil. 18. 10 jun. saude. 49 p. 2010. Acesso em: 31 mar. Secretaria de Vigilância em Saúde. 1. de 14 de agosto de 2007. disponível em: <http://iah. Acesso em: 31 mar.Funasa.gov. 2009. saúde e qualidade de vida: análise espacial e uso de indicadores na avaliação de situações de saúde. 3. 2009. set. 22 mar.saude.gov. disponível em: http://bvsms. Aprova o estatuto e o Quadro demonstrativo dos cargos em comissão e das Funções Gratificadas da Fundação nacional de Saúde . Subsecretaria de edições técnicas.senado. distrito Federal e Municípios. disponível em: <ftp://ftp. 1. p. Brasília. 70 Municípios e distrito Federal na área de Vigilância em Saúde Ambiental.055. 1. decreto n. Programa Nacional de Vigilância Ambiental relacionado a substâncias químicas. regulamenta a Portaria n. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Portaria MS/GM n.br/portal/arquivos/pdf/programa_nacional_ vigiquim_2009.br/iah/fulltext/legislacao/d3450.120. constituição (1988). Subsídios para construção da política nacional de saúde ambiental. brasília. BRAsil. BRAsil. 10 maio 2000. Diário Oficial da União. 35. n.080. 2009. 1/92 a 26/2000 e pelas emendas constitucionais de revisão n. no que se refere às competências da união. organização espacial. brasília. Acesso em: 31 mar. 2002.saude. brasília. Diário Oficial da União. Aprova a estrutura regimental e o Quadro demonstrativo dos cargos em comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde.726. Informe Epidemiológico do SUS. 2009. 2005.252. BRAsil.gov. 3. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].pdf.gov. et al. 55. 20 set. BRAsil. [brasília. 2009. estados. 200-]. Acesso em: 21 mar.gov. Diário Oficial da União. de 9 de junho de 2003. brasília.htm>. proteção e recuperação da saúde. BRAsil.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.07/ iels153/u_Pt-MS-GM-1956_140807. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. 65. disponível em: <http://portal.saude. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 05 de outubro de 1988. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. brasília. p. BRAsil. 129-138.htm>. e dá outras providências. de 9 de maio de 2000.

dez. o Programa de Saúde da Família e os desafios para a formação profissional e a educação continuada. RAVetZ.. nov. brasília. Vigilância ambiental em saúde. rio Grande do Sul. R. v. o. l. Revista Ciência & Saúde Coletiva. constituição da vigilância sanitária no brasil. v. m. 2006. 2007.. 2008. V. O que é vigilância epidemiológica. 679-701. 2007. construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate. 2005. N.3307-3317. leVy. p. FReitAs. (org. de 17 de dezembro de 2004. FuNtoWiCZ. ambiente. v. dAiN. 133-142. m. in: de setA. CAstiel. in: CostA. 1. 3. m. Buss. CostA.. 4.). rio de Janeiro: Fiocruz. 5. Interface. Saúde. h. Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer.625. p. p.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho BRAsil. rio de Janeiro. B. F. n. m. e. PePe. trabalho apresentado no encontro da Associação brasileira de estudos do trabalho. 2005. rio de Janeiro. g. v.gov. Fundamentos da vigilância sanitária. rio de Janeiro. rio de Janeiro: ed. 5.. 15-32. s. R. n. Vigilância sanitária: desvendando o enigma. de setA. h. supl. A construção do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária: uma análise das relações intergovernamentais na perspectiva do Federalismo. m. (org. p. F. 15. C. de..iMS/uerj... CARNeiRo. 27. RoZeNFeld. Acesso em: 12 jun. towards a holistic approach to public health surveillance. Science for the Post-normal Age. A produção científica sobre o ambiente na saúde coletiva. s. 2000. RomANo. P. de Janeiro de 2005. m. s. s. 15-40. p. resolução cnen cd n. 739-755. 4. e. C. B. in: RoZeNFeld. tese (doutorado em Saúde coletiva) . 993-1004. 86. Aprova norma cnen-nn-3. Cadernos de Saúde Pública. rio de Janeiro. 25. BelisáRio. Diário Oficial da União.). 25. n. FReitAs. s. d. s. 2002. American Journal of Public Health. 163-77. m. Fiocruz. Ciência e Ambiente. 624. Revista Ciência & Saúde Coletiva. A vigilância da qualidade da água para consumo humano desafios e perspectivas para o Sistema único de Saúde. brasília. v. p. Promoção da saúde e qualidade de vida. R. 3..2005. produção e o enfoque de risco. maio/jun. 5. v. CAmPos. Comissão NACioNAl de eNeRgiA NuCleAR (brasil). h.. riscos e processos decisórios: implicações para a vigilância sanitária. A. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2005. 2001. 5.cfm?id_area=974>. A. Salvador: edufba. e. FReitAs. risco e saúde. rio de Janeiro. e. C. 1997. v. 10. de setA. l. m. 233 . Futures. FReitAs. o’dWyeR. lieBeR. J. 2010. C.. Mimeografado.). p.01 de diretrizes básicas de Proteção radiológica. 1993.saude. 2005. guilAm. g. br/portal/saude/profissional/area. disponível em: < http://portal. A. p. 47-58. p. v. F. (org. FRANCo Netto. n. p. 176 p. 6 jan. de. 21. m. 1996. s. n. 2000.

m. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 153-162. l. n. 86. v. o território no Programa de Saúde da Família. V. A. l. m. 467-484. 2004. m.Q ualificação de G estores do sus luCChese..). meNdes. l. s. 2. 5-21. 1998. 1992.escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca.. PeReiRA. h./jun. C. C. v.. PiNto. p. BARCellos. brasília. in: BRAsil. J. NAtAl. Projeto de análise de informação para tuberculose. 1986. o’dWyeR. Promoção da saúde: cartas de ottawa. Surveillance in environmental public health: issues. 318 p.. 633-638. 1996. PAim. Ministério da Saúde. 60 p. 23. teiXeiRA. Suplemento. dA. l. C. e. (org. n. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. abr. Boletim de Pneumologia Sanitária. v. botucatu. Informe Epidemiológico do SUS. F.). p. p. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. g. l (org. uberlândia. VilAsBoAs.. 2004. de setA. 1998. p. 11. 2004. s. p.. Fundação oswaldo cruz. A vigilância à saúde no distrito sanitário. PiNto. rio de Janeiro. 2. A formação de pessoal em vigilância à saúde. 1993. F. B.. V. Informe Epidemiológico do SUS. et al. São Paulo. A. 47-59. p. g. VilAsBoAs. 2. 87-107. in: meNdes. silVA JúNioR. 10). 5. C. (Série desenvolvimento de serviços de saúde.) thACKeR. 15-22. SuS. p. J. tese (doutorado em Saúde Pública) . 2001. p.. 2001. A. m. o desafio de operacionalizar as ações de vigilância sanitária no âmbito da promoção da saúde e no locus saúde da família. B. 1993. 5. F. 234 . 18. C. teiXeiRA. brasília: organização Pan-Americana da Saúde. n. s. teiXeiRA. v. F. 8. n. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no brasil. brasília. de F. v. tAVARes. tese (doutorado) – unicamp. brasília. v. WAldmAN. brasília. e. Cadernos de Saúde Pública. O processo de trabalho da vigilância em saúde. l. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. 6. teiXeiRA. systems.. B. American Journal Public Health. eliAs. Interface. 2. 2007. Adelaide. 2006. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. rio de Janeiro. 245 p. 2. v. P. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA dA sAúde. A construção social da vigilância à saúde no distrito sanitário. Hygeia: revista brasileira de geografia médica e da saúde. 5. l. Modelos assistenciais e vigilância da Saúde. and sources. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SuS. 2002. n. e. jun. v. Carta de Ottawa. 2000. 3. 7-19. n. 1. n. Informe Epidemiológico do SUS.

o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde.Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops).128. tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. da Secretaria de Vigilância em Saúde.179:8080/pisast. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). da Parte V deste livro.28. no momento. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador. no seguinte endereço: http://189.

A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. próteses. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). vacinas e seus possíveis efeitos adversos. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). em função de seu caráter regulatório. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). bases censitárias do IBGE. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. 236 . A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. e de sindicatos. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). fiscais e de mercado. de caráter nacional.

o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. biodiversidade. Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. qualidade dos assentamentos humanos. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. em São Paulo. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema).Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. 237 . têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. registro de tecnologias. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. as informações sobre recursos hídricos. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. no Rio de Janeiro. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). Amazônia Legal.

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sua organização seguia outra lógica.. seja no nível federal. estadual e municipal. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão. Se essa lógica mudará. De um lado. Nesse processo. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS.. num 239 . pelo menos até o momento.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação.8. de reformulação institucional.. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. seja na descentralização para estados e municípios. Construção. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. só o tempo vai dizer.. não para.. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. não. Como disse Cazuza: “O tempo não para. não para. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. suas semelhanças e especificidades. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde.... conforme se verá neste capítulo.

Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. conforme necessário”.  em vez de doenças. É nesse marco que. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. além da segurança dos alimentos e medicamentos.php?lang=pt& component=37&item=4. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. químicos e radionucleares. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. Mas. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. em 1951. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. com sua criação. compilação e análise contínua e sistemática de dados. para fins de saúde pública. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. de 2005 (organização mundial da saúde. No novo RSI (organização mundial da saúde. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. Em 1995. De outro. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. e da vigilância sanitária.bvsalud. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). 2005). e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. que é definida como “coleta. independentemente de origem ou fonte. em especial da epidemiológica e ambiental. Esses regulamentos foram unificados.  doença é definida como “uma doença ou agravo. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. 240 . org/php/level. Neste nosso início de conversa. peste e febre amarela.

do ponto de vista das vigilâncias. Ente federativo é aquele que. 241 . relaciona-se à descentralização. de arrecadar impostos. Mas. dotando-o. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. de autonomia. tecnologias e serviços de saúde. avaliar. como aos outros dois entes (estados e União). o brasil precisa se estruturar para detectar. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. ela tem dois lados. e introduzir outros novos. e automáticas e regulares. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. independentemente de ser uma descentralização política. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). A autonomia dos entes federados. designado como tal na constituição. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. alguns tópicos abordados na Parte I. além do distrito Federal) que cooperam. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS.Construção. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. de acordo com o rSi 2005. eles têm autonomia. mas dependem uns dos outros (interdependência). tecnovigilância e hemovigilância. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. taxas e contribuições. A Anvisa. os convênios. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. é preciso retomar. os estados e os municípios. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. mas que também competem entre si. que é relativa por causa da interdependência entre eles. administrativa ou desconcentração. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. tem capacidade de legislar. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. conceito que tem muitos significados. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais.

Mas. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. da regionalização. 4. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. coordenar a ação dos governos. em tempos de SUS (de seta. de forma aguda. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. aumentar a cooperação entre os entes. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. inclusive no tempo. como vimos no capítulo anterior. 2. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). as vigilâncias trazem. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . em detrimento. tal como no cuidado.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. não ao acaso. privilegiou-se a descentralização para os municípios. a questão da externalidade dos riscos à saúde. provavelmente pela histórica centralização. operar a descentralização. mas como decorrência histórica. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. Por isso. 3. por exemplo. reduzir as desigualdades regionais. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. 2007).

vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. 2007). funcional e política. desde o final dos anos 1990. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. Ao mesmo tempo. embora com desenhos e graus de implementação diversos. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. as ações de Estado. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. pelo menos. Essas duas vigilâncias. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras.Construção. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. ou outras comuns a todas as vigilâncias. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. Com o Pacto de Gestão. Seus processos de descentralização. Como exemplo. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. 243 . algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. necessidades de ordem técnica. por exemplo). dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. como a brasileira. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados.

capazes de realizar certas funções. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. porém capazes de realizar certas funções. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. As trocas regulares incluem a informação. E essa troca de informação é. fatores e situações de risco – ou seja. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. aquelas de defesa e proteção da saúde. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. De outro. 2007). desiguais e complementares. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. principalmente as de fiscalização. as trocas regulares incluem a informação. inclusive. a existência de componentes interdependentes. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. de um lado. esses são profissionais concursados ou comissionados. desiguais e complementares. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. e o ajustamento mediante retroalimentação. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. 244 .

e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. Dito de outra forma. sistemas e redes podem e devem coexistir. citadas mais adiante. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. produção de conhecimento e prestação de cuidados.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. 2007d). Atualmente a Portaria MS/GM n. 2009a). Vigilância Sanitária. 3. 204/07 (BRAsil. Afinal. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. a partir da ciência econômica. Vigilância e Promoção da Saúde. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. neste mesmo capítulo. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. que revogou parcialmente a 204/07. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e.Construção. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. nos tópicos seguintes. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento.252/09. simultaneamente. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. ii. em cada sistema. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. 245 . A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. não restam dúvidas que ela é um bem público. experimentos e extrapolações. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados.

estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão.org. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. na Parte V deste livro. O SUS. expressos em objetivos. seja para confirmação de casos. não dá para deixar de lado o planejamento. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. é bom que você saiba.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. em especial no capítulo 14. onde são detalhadas as ações. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. Há muito 246 . as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. Ele é a base para a execução. previstos na Constituição Federal de 1988. onde você encontrará mais detalhes.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. o acompanhamento. “Funções gestoras e seus instrumentos”. são o Plano Plurianual (PPA). como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web.opas. “Formulação de políticas e planejamento”. É. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde.  o relatório anual de gestão.  a programação anual de saúde. Esses instrumentos. Acesse também a página http://www. diretrizes e metas. ou não. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. e em cada uma. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. antecipadamente. no contexto do Pacto de Gestão. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas.

na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. conforme vimos no capítulo anterior. 1975). mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública.956/07 (BRAsil. 1. Todavia.Construção. no âmbito do Ministério da Saúde. 2007b). estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador.252. também o ambiente de trabalho. é de desenvolvimento relativamente recente. a vigilância ambiental em saúde. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. 247 . uma lei nacional (Brasil. de 22 de dezembro de 2009. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. ou seja. no que concerne aos fatores não biológicos. 3. Ao mesmo tempo.

o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. 2007b). em 2003. ainda que de maneira desigual. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). Nesse momento. a criação do SUS. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil.259/75. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. 1. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. se comparados todos os estados.956/07 (Brasil. a partir da década de 1990. de seta.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. Ocorreu também um movimento acelerado. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. Isto é. no final dos anos 1960 e início dos 1970. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. 1990a). 2007. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. conforme Portaria MS/GM n. No final dos anos 1990. em função do momento histórico em que se constituiu. teve grande expansão. prevenção e controle de doenças. a vigilância epidemiológica. reis. 2009) resultando na criação. 248 . vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. Com a criação do SUS. mais recentemente. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). O Subsistema de Vigilância Epidemiológica.

Foi a PPi/ecd que.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. Concluíram que as atividades de processamento. 1. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. 2007). 1999b) e n. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD).172/04 (BRAsil. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. em 2003.399/99 (PPI) (Brasil. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). (2005). a partir de 2008. Assim. 1. principalmente na esfera municipal.Construção. 1999b). quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. As ações de epidemiologia e controle de doenças. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). 1. 1. em 1998. 1996). bem como a PPi correspondente. Em síntese. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. e ainda a Portaria MS/GM n. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. com financiamento total de US$ 600 milhões. não mais vigentes atualmente. 1999c). que revogou a Portaria n. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. 950/99 (Brasil. A conclusão de Carvalho et al. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. 2004). sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. análise dos dados e a disseminação 249 .399/99 (BRAsil. instituída pela Instrução Normativa n. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. Essas portarias. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. e parcialmente implantada em 46%. 1. depois. Contudo. a empréstimo do Banco Mundial. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS).252/2009. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. 3. de 2003. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado.

em maio de 2000. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. Este. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. a partir de 2005. respectivamente. Das duas. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. ao longo dos anos. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. E que o conflito só não é maior do que o atual. e tendo sua coordenação nacional. passou a ter a 250 . nos níveis intermediários da estrutura organizacional. juntamente com a vigilância sanitária. como Vigilância Ambiental em Saúde e. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. situada em distintas secretarias do MS. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). da Funasa. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. Ela se constituiu como uma rede. integrando assistência e vigilância. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). no Ministério da Saúde. o trio das “vigilâncias do conflito”.

O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. Mas. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. em especial: I. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). Isso se deu mediante a Portaria n. água para consumo humano. como já foi visto. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. 2009b). Fique atento às denominações. VII.. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. mesmo antes dessas portarias. no âmbito federal. contaminantes ambientais e substâncias químicas.Construção. III. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. no processo de descentralização. acidentes com produtos perigosos.172/04 (Brasil. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental.] (Brasil. relativos à vigilância em saúde ambiental. ambiente de trabalho [. 2004). ar. fatores físicos. Atualmente. V.. discutia-se. 1. Sinvas) e as práticas que ele abriga. 1. e VIII. 1º). do Ministério da Saúde. a cessão de 26 mil agentes de endemias. IV. inicialmente desenvolvidas na Funasa. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). 2005a. solo. II. art. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. desastres naturais. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. 1999b). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil.399/99 (Brasil. VI. criado em 2009.

um formato de organização institucional para essa atividade. no âmbito do Ministério da Saúde. Mas. p. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. o Ministério da Agricultura. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. o Ministério das Relações Exteriores. variam de uma localidade para outra. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. quitéRio. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. além da SVS. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. 2003. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). no estado ou município. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. Na esfera federal. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). na esfera municipal. isso significa que não se instituiu. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. o Ministério do Trabalho. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. 252 . Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios.. Participam desse sistema.12).Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. o chamado controle de vetores e reservatórios. 2006). depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde..” (Fundação nacional de saúde. Mas. 2004). como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. num mesmo nível. e para o controle de vetores e reservatórios. Como exemplos.

do Ministério da Saúde (Brasil. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. o parágrafo único. tóxicos e radioativos. hospedeiros. representados por vetores. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. ainda incipiente. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. 2005a. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. de fato. 253 . como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). quitério. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. promover intercâmbio de experiências e estudos.Construção. Ao contrário. participação no controle e fiscalização da produção. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. ações educativas e orientações. 1. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. e democratizar o conhecimento na área. mercúrio. transporte. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. 1º. 2002). de 2005. 2006). art. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. Por exemplo. De outro ângulo. benzeno e chumbo. Instrução Normativa n. amianto. carneiro. do que da esfera federal.

efetivamente. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. carneiro. 2005).. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. Quanto ao sistema de informações. sim. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. p. Em 2003. Em síntese. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . o início do processo de estruturação dessa área. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. 175) consideraram que o Sinvsa “[. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação.. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). Freitas. da Secretaria de Vigilância em Saúde. sim. na maior parte dos municípios... Para essa atividade de monitoramento. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. Assim. 2002). Barcellos e Quitério (2006.

1. 1997. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). dos contaminantes ambientais. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –.org/ pdf/csp/v13s2/1361.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. atual Dsast/SVS. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. ao lado da água. inclusive em sua articulação com o trabalho”.Construção. que pode ter surpreendido muita gente. Mas essa incorporação. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador.org. à antiga CGVAM/SVS/MS.956/07 (Brasil. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. como a configuração de “um novo paradigma que. 1. Por outro lado.. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. 2004). na esfera federal. no brasil. disponível em: http://www.scielosp.]” (miNAyo-gomeZ. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. do ar. Nesse sentido. de 2005. até o momento. de acordo com a Portaria MS/GM n. Machado e Porto (2002).. p. de lacaz. pareceu ser a consumação de algo anunciado. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. 2007b). de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”.opas. 25). do solo. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [.172/04 (Brasil. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). que regulamentava a Portaria MS/GM n. conforme vimos anteriormente.1. thedim-CostA.pdf 255 . “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. o movimento da saúde do trabalhador é visto. pelo menos. ainda não estão bem definidos. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970.

um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. 2000) e a Lei n. 2005b). composto pelos Ministérios da Saúde.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. 8. sant’ana.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. como as apontadas.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. a coleta. a impetração de ações de reparação de dano. 1. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. e revogada totalmente no final de 2005. caso você tenha interesse. por exemplo. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência.125/05 (BRAsil. 256 . todavia.125/05 (brasil. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. acesse a Portaria MS/GM n.saude.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. Barreto Júnior. 2003). essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. embora de forma não exclusiva. 1993). por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005).080/90 (Brasil.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador.gov. 2005b) em http://dtr2001. 1.

8). A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. riBeiro.908/98. p. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”.. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. mediante outras normas. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. no âmbito da promoção. e o Crest passou a se chamar Cerest. 1. Constituindo um modelo de atenção integrado. apesar dos avanços significativos no campo conceitual. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS).Construção. disponível em: http://www.679/02 (Brasil. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. pela Portaria MS/GM n.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios.scielo. A despeito da presença.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. e fazem parte da renast. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. 2002. numa rede de abrangência nacional. (3) informações em saúde do trabalhador. macHado. (2) articulações intra e intersetoriais. (5) capacitação permanente. lino. 2002). Porto. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. Essa rede foi ampliada posteriormente. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. 3. de Silva. E articular todos os dispositivos. 257 . da perspectiva inovadora de integração. equipamentos e serviços do SUS. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. diagnóstico. Dias e Hoefel (2005. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. Entretanto. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. tratamento. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão.]” (lacaz. 2005). promoção. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. da assistência e da vigilância. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. p..

orientando estados. diversidade e riqueza de experiências locais. além da saúde do trabalhador. Em síntese. representada pela Funasa. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Na esfera federal. Entretanto. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. da Secretaria de Assistência à Saúde. 2004. da criança. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. de um lado. da Secretaria de Assistência à Saúde. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. ainda é um processo inacabado. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. do Jovem e Adolescente. depara-se. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. os programas de Saúde Mental. A esfera federal. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. malária. da Mulher. competia articular. do idoso. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. do Ministério da Saúde. da Parte V deste livro. Desde sua mudança para a SVS/MS. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. doença de Chagas e leishmaniose. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. notadamente as de vigilância epidemiológica. em função da necessidade de operações de 258 . notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. como nas demais vigilâncias. do Penitenciário. do Ministério da Saúde (SAS/MS). a saúde do trabalhador teve inserções diversas. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. no cotidiano. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. p. dentre os quais a retaguarda laboratorial. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. municípios e o distrito Federal na sua execução. o capítulo 15. antes de sua ida para a SVS/MS. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. No entanto. trata da questão do financiamento. 100). um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape).

duas delas com valores per capita diferenciados. 3. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. Com a Portaria GM/MS n.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. a depender do estrato em que o estado fora classificado. e a população residente.fiocruz. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). no entanto.  mudança na composição desse componente. 2007c). com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).252/09.icict. disponível em: http://bvssp. a área. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. 204/07 (Brasil. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. Após o Pacto de Gestão 2006. Jarbas barbosa da Silva Júnior.br/ lildbi/docsonline/get. as regras foram alteradas a partir de 2010. Esse valor. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. que passou a ter duas partes. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. 2004. php?id=269 259 . Com isso. não é o mesmo para todas as unidades da federação. uma fixa e outra variável. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos.Construção. e também era necessária a certificação. que foram divididas em quatro diferentes estratos. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. p 104:105). medida em quilômetros quadrados. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. já que se trata de um valor per capita. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%.

da Portaria n. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. que. 2007d). conforme exposto no art. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. 3. 91 (Brasil. de ações intersetoriais e de investimentos. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. A partir de 2010. a Portaria n. 3º. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD).252. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização.ccs. ainda.172/04. pela Portaria n. presumidamente. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. 1. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. Pela Portaria n. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). Planejamento. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. 3. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão.saude. 64 (Brasil. já revogada. Em maio de 2008. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. que representa um novo instrumento de planejamento.252/09 determina que as diretrizes. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. ainda não foram avaliados. Ela tem 260 .br/ visa/historia1. 1. 2008). da definição de agendas de prioridades regionais. da sessão II. de 2009. com inclusão da análise das necessidades da população. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. a Portaria n.html.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças.gov. Enfatiza. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz.399/99.

estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. 261 .html. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. principalmente na esfera federal. por outro. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas.saude. nas atividades autorizativas – licenciamento. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –.Construção. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. autorização e registro de produtos –. As modificações abrangeram o escopo das ações.gov. 2001). na fiscalização.br/visa/ tragedias. ccs. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. Em decorrência desse fato. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. por um lado. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. em http://www. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. Como exemplo. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico.

a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. incorporando. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. Contudo. Com ela. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. Mas. 33% enfrentavam carência de equipamentos. Em 66% dos municípios auditados. De outro lado. inclusive as assistenciais. com a Portaria n. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. o número de agentes era insuficiente (de seta. 2007). a Lei n. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. 262 . e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. 1. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). não à vigilância.782/99 (Brasil. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. de 1986. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. Dotada de autonomia administrativa e financeira. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária.565. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. de 26 de agosto de 1994. as demais ações de saúde. veículos. após quatro anos de sua vigência. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. 9. Como já foi visto.

avalia processos de registro de produtos. desenvolve. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. tendo por base o que está expresso nas normas legais. 2001). anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. assessora os Lacen. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . capacita recursos humanos externos.Construção. como é explicitado a seguir. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. silva. como na Paraíba. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. em sentido ampliado. emite documentos e normas. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. Nos estados e municípios. com base na resolução de um dado problema. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. produtos. são integrantes da Administração Direta. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. estabelece e distribui materiais de referência.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS).  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. de indústrias e hemocentros. como no caso da Bahia. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. Os Lacen. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. majoritariamente. Além do ensino de pós-graduação. da Fundação Oswaldo Cruz. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. participa de inspeções. que se estruturam de variadas maneiras. por exemplo. atende a consultas. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. integram o SNVS. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores).

de 28 de dezembro de 1990. que também se ocupa da vigilância sanitária. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. 2001). o conass tem sete câmaras temáticas (ct). 8. como representado na Figura 1. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. de produtos. notadamente. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). 8. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. o conasems conta com dez núcleos temáticos. silVA. fundamentais para o controle social.142. Os conselhos distritais. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. especialmente perante a Anvisa (de setA.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. ou seja. além dos já citados no item anterior. São órgãos da saúde. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. integram-se ao sistema. No tocante à Vigilância Sanitária. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. estabelecida pela Lei n. outros componentes. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. a Lei n. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. 264 . As análises de interesse da vigilância sanitária são.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. que só em 2005 passou a funcionar regularmente.

Mas como eles têm importância para a saúde. coleta.Construção. alimentos. dentre eles as companhias de lixo urbano. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. o Ministério do Meio Ambiente. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. principalmente. A ela interessa. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. 265 . Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. interno ou externo ao SUS. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. radiações. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. a geração. dos medicamentos vencidos.

bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública.1% (agência nacional de vigilância sanitária. no mesmo ano. sujeito à vigilância sanitária. 8. alimentos. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e.9% dos recursos em 2005 –.078. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. A sigla tFVS significa três coisas diversas. depois de outubro de 2001. 2005). os estados passaram a receber um valor per capita. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. a já citada Lei n. como componente do Piso de Atenção Básica. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. mais recentemente. a título de incentivo. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. conforme já mencionado. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. 266 . no momento da implementação da NOB 01/96. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. no Brasil. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. por habitante/ano. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. o Código de Defesa do Consumidor.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. corresponderam a 55. A partir de março de 1998. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. parte Variável (PAB Variável). Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. também chamado de PAB Visa). Esse aumento da capacidade financeira da Agência. de 11 de dezembro de 1990. no Rio de Janeiro. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. como o de Desenvolvimento. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. a partir de agosto de 2000.

Para os municípios. multiplicado pela população residente. silva. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. por parte da Anvisa. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). 201-204). essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. média e baixa complexidade. não é mais vigente. 2006). a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. de 21 de janeiro de 1999 –. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. A avaliação.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. na qual o ente estava enquadrado (de seta. silva. após 2003. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. Para os estados. a partir de outubro de 2001. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. p. creches. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. Para fomentar a descentralização. De 1998 a 2003.Construção.06 por hab/ano. motivou.  repasses para os estados. Mas. do valor resultante do cálculo de R$ 0. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. 267 . 18.25 por ano. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. 2006. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. a partir de agosto de 2000. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). de que isso não ocorreu a contento. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). constante dessa portaria. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador).

10 per capita/ano. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações.473/2003. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. em curto espaço de tempo (três a cinco anos). estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). e (b) valor de R$ 0. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. 2. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. MS/GM 2. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. Como resultado dessa política. Até 2004. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. E a coordenação federativa que. a ser deduzido do teto estadual. o volume de recursos para os municípios aumentou. sendo revogada em 2007. A Portaria n. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. Só que. aportado pela Anvisa. Com a implementação dessa portaria.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. A Portaria MS/GM n. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. como aconteceu na vigilância epidemiológica.20. Em resumo. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. a ser alocado pela Anvisa. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo.10 por hab/ano. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. mediante o TAM. Com a edição da Portaria MS/GM n. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. no final dos anos 1990 e início dos 2000.10 per capita/ano. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. 2. 1999).473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. 268 .473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações.

que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. pesquisa e desenvolvimento tecnológico.  produção do conhecimento. de 8 de maio de 2007.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. Para isso. participação e controle social. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.anvisa. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento.  ação regulatória: vigilância de produtos. com participação de algumas instituições acadêmicas. disponível em: http://www.gov.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao.  construção da consciência sanitária: mobilização. de serviços e de ambientes. Ele contém um elenco de diretrizes. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. elaborado pela Anvisa em 2007. de 14 de fevereiro de 2007). se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. enquanto acontecia o Pdvisa.052. 1.pdf 269 . O mais importante é que. no âmbito do SUS. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. no bojo do PlanejaSUS. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você. O Pdvisa. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. de avaliação e o relatório de gestão.Construção. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. 367. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios.

Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar.br/ scielo. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. e Portaria n. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. 3. dain.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). acesse o Anexo i da Portaria n.080. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. de 23 de dezembro de 2008. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante.106/GM de 12 de maio de 2010. 2010).36 por habitante/ano. 3. 3.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. conforme normatização específica.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . Em resumo. De fato. de 18 de dezembro de 2007). são dois valores per capita diferentes. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita.200. De forma semelhante. que recebem R$ 7. e 2. no valor de R$ 0. Entre eles. unificados nacionalmente. de 18 de dezembro de 2009).  Para gestão de pessoas (Portaria n. vigente em janeiro de 2011.232. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. 1.202.00 por ano. Com a Portaria n.252/2009. 3. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. saude. disponível em: http://bvsms.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios.gov. disponível em: http://www. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n.scielo. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. da seguinte maneira: 1. conforme já especificado. por adesão ou indicação epidemiológica. constituído por incentivos específicos. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010.

retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . o que pode ser proposto e por quê. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde.235. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. a cobrança de taxa tem legitimidade. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. a concessão de um registro. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. também para os Lacen. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. mas a taxa é captada contraprestação. o coração e o corpo sentem?”. Para consolidar seus conhecimentos 1. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores.Construção. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). de 18 de dezembro de 2009). em função de seu caráter de ação típica de estado. 2. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. 3. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. Por outro lado. 3.

saude. define o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e cria a Agência nacional de Vigilância Sanitária. lei n. il. 210 p. 2000. decreto n. Acesso em: 7 abr. 1990. Revista de Saúde Pública. dispõe sobre as condições para a promoção.br/ccivil_03/leiS/l8078.br/portal/arquivos/pdf/lei6259. v. brasília: Senado Federal. sobre o Programa nacional de imunizações.htm>. de 28 de dezembro de 1990. Acesso em: 31 mar. 10 jun. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde (SuS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.080. BARCellos.gov. n. 2005.782. n. 2009. Acesso em: 7 abr. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988. Acesso em: 7 abr. BRAsil. Agência nacional de Vigilância Sanitária. Diário Oficial da União. brasília. programas e relatórios). ARRetChe.pdf>. disponível em: <http://www. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].Q ualificação de G estores do sus Referências AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). m. Relatório anual de atividades. disponível em: <http://www. Ministério da Saúde. São Paulo.gov. 2009.htm>. brasília. BRAsil. v. l. Políticas Sociais no brasil: descentralização em um estado federativo. 2009. 1/92 a 26/2000 e pelas emendas constitucionais de revisão n. 8.br/9782-99. 1.planalto. 2003a. fev.br/cciVil/leis/l8142. BRAsil. 1999.gov.259. lei n. 18. constituição (1988). p. brasília. 1 a 6/94. 31 dez. dF. 12 set. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde.. Guia de orientações para a elaboração do Plano de Ação em Vigilância Sanitária. BRAsil.gov. brasília. disponível em: <http://www. p. NOB-SUS 01/96: norma operacional básica do Sistema único de Saúde/SuS. 1999c.055. (Série c. 170-7.gov.br/institucional/snvs/descentralizacao/guia_plano_acao. 2006. 1996a. 20 set. brasília. C. Acesso em: 7 jun. 8. 2009. Aprova a estrutura regimental e o Quadro demonstrativo dos cargos em comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde. proteção e recuperação da saúde.planalto. Subsecretaria de edições técnicas. Ministério da Saúde. disponível em: <http://www.142. Projetos.br/ccivil_03/decreto/2003/d4726. de 11 de setembro de 1990. 36 p. BRAsil.planalto. 272 . d. 27 jan. Diário Oficial da União. 1990b. brasília.htm>.htm. dispõe sobre a organização das ações de Vigilância epidemiológica. de 30 de outubro de 1975. quitéRio. Acesso em: 7 abr. de 9 de junho de 2003. 40. jun.adv. com as alterações adotadas pelas emendas constitucionais n. 4. s. 1990a. e dá outras providências. estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças. Diário Oficial da União.htm>. 2009. brasília. disponível em: http://www. BRAsil. disponível em: <www. de 26 de janeiro de 1999. gov. 2007. 6.. Revista Brasileira de Ciências Sociais. lei n. t. disponível em: <http://portal. 2009. brasília.anvisa. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. lei n. dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências.gov.anvisa. 9.br/ relatorio2005/conteudo/relatorio_completo_Mont. disponível em: <http://www. Lei n. BRAsil. 8.pdf>. 40.lei. e dá outras providências. e dá outras providências.726. 14.br/ccivil/leis/ l8080. Acesso em: 12 dez 2010. A.078. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. BRAsil. Acesso em: 31 mar. BRAsil.pdf>.planalto. 2009. 370 p. Diário Oficial da União.

define o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e sua abrangência.html>. Acesso em: 21 mar.br/legislacao/legislacao_ abdir_23_1_08_2. 2009. 16 dez. 2009. Portaria n. p. Diário Oficial da União.br/index.565. 2005. BRAsil.saude. BRAsil. de 30 de maio de 2008. disponível em: <http://bvsms. 1. brasília. Acesso em: jul. destinados à execução das ações de Vigilância Sanitária. de 15 de junho de 2004.abdir. disponível em: <http://dtr2001. 115. disponível em: <http://www.saude.saude.br/web%20 Funasa/legis/pdfs/portarias_m/pm_1399_1999.doc>. de 23 de dezembro de 1999. de 15 de dezembro de 1999. disponível em: http://bvsms. 14 maio 2010. Atualiza a regulamentação das transferências de recursos financeiros federais do componente de Vigilância Sanitária do bloco de Financiamento de Vigilância em Saúde.htm.funasa. BRAsil.399. 2009. 7 jul.htm>. Acesso em: 21 mar. Portaria n. 2009. brasília. Diário Oficial da União. BRAsil. 64. Portaria n. brasília. Acesso em: 21 mar. BRAsil. com o respectivo monitoramento e controle.106. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União. na área de Vigilância em Saúde. define a sistemática de financiamento e dá outras providências. estados. brasília. 2009.br/sas/PortAriAS/Port2005/GM/GM-1125.saude. de 8 de maio de 2007. Portaria n. esclarece a competência das três esferas de governo e estabelece as bases para a descentralização da execução de serviços e ações de vigilância em saúde no âmbito do Sistema único de Saúde. disponível em: <http://portal. regulamenta a nob SuS 01/96 no que se refere às competências da união. Atualiza a regulamentação dos repasses de recursos financeiros federais do componente de Vigilância Sanitária do bloco de Financiamento de Vigilância em Saúde.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=260. Diário Oficial da União. 133.pdf>. p. de 26 de agosto de 1994.gov. p. Diário Oficial da União. Acesso em: 21 mar. BRAsil. crfpa. 1999b.125. 204/GM. 2009. estados.052. 31 jan. 1. disponível em: <http://www. destinados à execução das ações de vigilância sanitária. BRAsil.Construção.gov. brasília. 2008. Acesso em: 21 mar. 17 jun. Portaria n.172. Diário Oficial da União. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde. brasília. Portaria n. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde BRAsil.gov.gov. Acesso em: 21 mar. municípios e distrito Federal. 2009.saude.br/sas/PortAriAS/Port2007/GM/GM-204. Portaria n. 2009. Diário Oficial da União. 28 abr. 1. Acesso em: 21 mar. de 29 de janeiro de 2007. 2004a.br/portal/saude/visualizar_texto. brasília. na forma de blocos de financiamento. 273 .pdf>. 2009. 23 jan. Portaria n.htm. 24 dez. disponível em: http://www. disponível em: http://www. Portaria n.cfm?idtxt=21245>.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/ prt1106_12_05_2010. 950. 1999a. Aprova e divulga o Plano diretor de Vigilância Sanitária. BRAsil. 1. de 12 de maio de 2010. de 21 de janeiro de 2008.gov. Portaria n. 1. define a sistemática de financiamento e dá outras providências. 21. vigilanciasanitaria. 58. brasília. estabelece a Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS) como instrumento de planejamento para definição de um elenco norteador das ações de vigilância em saúde que serão operacionalizadas pelas três esferas de gestão e da outras providências. Acesso em: 21 mar. brasília. n.gov. 2007b.br/bvs/saudelegis/svs/2008/ prt0064_30_05_2008. 9 maio 2007d. Diário Oficial da União. na área de epidemiologia e controle de doenças.br/portal/arquivos/pdf/ portaria_1172. 2011.org.com. 49. disponível em: http://dtr2001. Acesso em: 03 jan.br/legisla/Portarias/001prts05.html. de 6 de julho de 2005.saude.gov. Municípios e distrito Federal. regulamenta a nob SuS 01/96 no que se refere às competências da união. BRAsil. disponível em: <http://portal. 1994.sc. 1.

07/iels153/u_Pt-MS-GM-1956_140807. Portaria n. disponível em: <http://www. 20 set. de caráter permanente. BRAsil. 2009. Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela união. 1.gov.br/sas/PortAriAS/ Port2002/Gm/GM-1679. 3. 274 . 15 ago. Portaria n. Acesso em: 21 mar. 3.080. brasília. farmacêutica e odontológica ao acidentado do trabalho.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt3252_22_12_2009. 12 nov. brasília. 1998a. de 21 de agosto de 2007. Diário Oficial da União. 1999d. disponível em: <http://dtr2001.pdf>. 2009.908. 3. brasília. 29 dez. 2008a. Diário Oficial da União.gov.gov.saude. Diário Oficial da União. brasília.gov. Portaria n. regulamenta o repasse de recursos financeiros destinados à execução das ações de vigilância sanitária na forma do componente de Vigilância Sanitária do bloco de Financiamento de Vigilância em Saúde. p.htm>. Acesso em: 21 mar. disponível em: http://www. 2010. BRAsil. p. disponível em: <http://e-legis. Acesso em: 21 mar. Acesso em: 21 mar. de 23 de dezembro de 2008.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. promover ações integradoras. 2009.gov. BRAsil. Acesso em: 31 mar.br/legis/portarias/2473_03. Diário Oficial da União. estados.pdf>.htm>. 3. institui o Grupo executivo interinstitucional de Saúde do trabalhador (Geisat). disponível em: <ftp://ftp. inclui os componentes de tipo de Prestador.956. de 30 de outubro de 1998. brasília. Acesso em: 21 mar. estabelece procedimentos para orientar e instrumentalizar as ações e serviços de saúde do trabalhador no Sistema único de Saúde (SuS).gov.pdf>. BRAsil. BRAsil. BRAsil.html>. 28 jan. de 29 de dezembro de 2003.anvisa. Portaria 2. 2009. de 14 de agosto de 2007.252. 1993. 2009. 107. BRAsil.gov. 2009. 2009. Acesso em: 21 mar. Portaria n.br/sas/PortAriAS/Port2005/GM/GM-2606. BRAsil. 1.606/GM. 2009 a. Diário Oficial da União. disponível em: <http://bvsms. brasília. 19 dez.saude. 1.br/legis/ portarias/3908_98.htm. brasília.br/divulga/noticias/2007/100907_ portaria_1998_estados.br/leisref/public/showAct. na forma do bloco de Financiamento de Vigilância em Saúde. ago. disponível em: <http://www. 65. tipo de Atendimento e Grupo de Atendimento associados aos respectivos procedimentos. Acesso em: 21 jan. harmonizadoras e estabelecendo normas e sistematização da descentralização da assistência médica. saude. 2007a. 2007c. fixa a sistemática de financiamento e dá outras providências. brasília. disponível em: <http://www. Portaria n. p. distrito Federal e Municípios. 18. 2005a. 10 nov. de 18 de dezembro de 2007. BRAsil. p. de 21 de janeiro de 1999. 46. dispõe sobre a estruturação da rede nacional de atenção integral à saúde do trabalhador no SuS e dá outras providências.202. 22 ago. Portaria GM n. Acesso em: 7 abr.php?id=14946&word=>. brasília. 2009. 2. Portaria n. dispõe sobre a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador no âmbito do Ministério da Saúde. de 22 de dezembro de 2009. classifica os laboratórios centrais de Saúde Pública e institui seu fator de incentivo. para a execução das ações de vigilância sanitária. brasília.anvisa.679/GM. 2002. disponível em: http://bvsms. Secretaria de Atenção à Saúde. Diário Oficial da União.html. Diário Oficial da União.anvisa.998. brasília.473/GM.br/bvs/saudelegis/gm/2007/ prt3202_18_12_2007.anvisa. Diário Oficial da União. 2004b. incumbido de buscar.gov. disponível em: http://dtr2001. 23 dez. de 19 de setembro de 2002.gov.br/ftpsessp/bibliote/informe_eletronico/2007/iels. Diário Oficial da União. Acesso em: 21 mar. 2 jan. Portaria interministerial n. Portaria n. estabelece as normas para a programação pactuada das ações de vigilância sanitária no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. BRAsil.saude.br/institucional/snvs/ descentralizacao/portaria_3080_231208. 18. Portaria MS/GM n.htm. 2009. de 28 de dezembro de 2005. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União. 18.saude. regulamenta o incentivo financeiro destinado aos laboratórios centrais de Saúde Pública – lacen. 2007e. de 9 de novembro de 1993.anvisa.gov.sp. regulamenta o repasse de recursos financeiros como incentivo à execução das ações de gestão de pessoas em vigilância sanitária na forma do componente de Vigilância Sanitária do bloco de Financiamento de Vigilância em Saúde.

195-217. dA g. n. recife. B. A gestão da vigilância sanitária in: de setA. p.br/portal/arquivos/pdf/inst_ normativa_01_2005.Construção. p. 3. FReitAs..br/iah/fulltext/legislacao/ portarial7023122004. 1992. F.07/iels49/u_rS-cnS-367_140207. Relatório final. h. n. instrução normativa SVS/MS n. m.. h. m. instrução normativa n. de 8 de dezembro de 2003.. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. relatório Final. 15. Suplemento 1. 2006. p. CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde.. 2009. rio de Janeiro. 1975. de 14 de fevereiro de 2007. 993-1004.. de setA. de. F. de.gov. F. de et al. 2005.). Revista Ciência & Saúde Coletiva. v. 9 dez. 25. 367.gov. dez. A.. p. p.pdf>. diAs. m. Avaliação da vigilância epidemiológica em âmbito municipal. 1. 1. p. Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer./dez. v. m. São Paulo. da. Diário Oficial da União. 2009. n. dez. 10. CARNeiRo. brasília. da. m. p. PePe. 2001.172/2004/GM. 37. construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate. 4. (org.. mARZoChi. 53-62. l. brasília. n. e. disponível em: <http://portal. supl. brasília. Avaliação da prática de vigilância epidemiológica nos serviços públicos de saúde no brasil. 34-57.pdf>. Vigilância ambiental em saúde. A.pdf>. de setA. 2010. 24 fev. 1.pa. abr. hoeFel. brasília. 35. Acesso em: 20 set. p. dAiN. 1986.saude. o desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SuS: a estratégia da renASt. rio de Janeiro. resolução n.. Revista de Saúde Pública. A Gestão em vigilância sanitária in: CoNFeRêNCiA NACioNAl VigilâNCiA sANitáRiA. rio de Janeiro: ed. A. m.pdf>. CARVAlho. Ciência e Ambiente. 2005a. v. 2002. brasília. 2005. g. regulamenta a Portaria n. 70.. 55.3307-3317. 19. s.iec. 48. 817-828. 2007. 176 p. Diário Oficial da União. n. estados. p. m. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde BRAsil. Acesso em: 31 mar. 275 . 2005 disponível em: <http://iah. no que se refere às competências da união. 70 Municípios e distrito Federal na área de Vigilância em Saúde Ambiental. 2005. v. 47-58. 2009. 2001.saude. m. disponível em <http://bvsms. o’dWyeR. FReitAs. g. A. 2006. v.br/ftpsessp/bibliote/ informe_eletronico/2007/iels. J.br/bvs/publicacoes/5conf_nac_rel. Diário Oficial da União. disponível em: <ftp://ftp. 2007. Acesso em: 21 mar.sp. out. rio Grande do Sul. A vigilância da qualidade da água para consumo humano: desafios e perspectivas para o Sistema único de Saúde. 14 mar. CoNFeRêNCiA NACioNAl CoNselho NACioNAl de sAúde do CoNsumidoR... e. 2003b. Secretaria de Vigilância em Saúde. 10. Acesso em: 21 mar.gov. h. 5. universidade do estado do rio de Janeiro. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. p.gov. Revista Saúde em Debate. 54. 2. s. e. 4. de 23 de dezembro de 2004. brasília. 1975. F. silVA. brasília: Anvisa. Revista Ciência & Saúde Coletiva. m. h. 1. v. nov. 5. Diário Oficial da União. 22 mar. Revista Ciência & Saúde Coletiva.mar.saude. V. K. Cadernos de textos. C. h. 1987. BRAsil. de sAúde (brasil). rio de Janeiro. BRAsil. estabelece os critérios e a sistemática para habilitação de laboratórios de referência nacional e regional para as redes nacionais de laboratórios de Vigilância epidemiológica e Ambiental em Saúde. Fiocruz. de 7 de março de 2005. C. J. Portaria n. 20-24. 1. de setA. A construção do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária: uma análise das relações intergovernamentais na perspectiva do federalismo. brasília. 26. silVA. p. n. de de setA. brasília: Ministério da Saúde. FRANCo Netto. CARVAlho. B.

17. Acesso em: 16 jul. A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas. Epidemiologia e Serviços de Saúde. brasília./dez. J.br/visa/tragedias. F. d. Acesso em: 22 mar. Relatório final do projeto “Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil”. sANt’ANA. 2009. 2009. 2003. 318 p. A. 3. thedim-CostA. [S. 15. B. disponível em: <http://www. Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. 1. P. 3.gov. Z.l. m. BARReto JuNioR.org/php/level. [200-]. 2003. ccs. FuNdAção osWAldo CRuZ. do C. mAChAdo. miNAyo-gomeZ. PoRto.. mAChAdo. Trabalhar sim. silVA JúNioR. escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca.ccs. 2009. 2006. São Paulo em Perspectiva.gov. n. [S. out. o controle social no SuS e a renASt. p.saude.abrasco. FuNdAção osWAldo CRuZ. in: CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde do tRABAlhAdoR.l. FuNdAção osWAldo CRuZ. Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde. 987-992. disponível em: <http://legislacion. 2005. 2005.org. 32 p. 2009. Acesso em: 22 abr. Evolução institucional da saúde pública. m. silVA.]. 13 (Supl. rio de Janeiro. Tragédias sanitárias. m. m. 1969. s.html. disponível em: <http://bo. Saúde do trabalhador no âmbito municipal. F. n.io.html>. rio de Janeiro. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do Sistema único de Saúde.. 1997. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no brasil. p. rio de Janeiro. v. mAltA.pdf>. 276 . 245 p. oRgANiZAção muNdiAl dA sAúde. s. A propósito da vigilância em saúde do trabalhador.l.mo/bo/i/71/39/decretolei299.pdf>. m. disponível em: <http://www. 2009. São Paulo. Regulamento sanitário internacional.]. 4. Acesso em: 22 abr. F.html>. Revista Ciência & Saúde Coletiva. dA.br/visa/historia1. 2001.gov. [200-]. et al.hc. C. m. silVeiRA. set. 21-32. liNo. Acesso em: 7 abr. 2005. 2002. 2009. 1977. 2005. Linha do tempo. h. brasília. disponível em: http://www. v. [200-]. 2004. oRgANiZAção muNdiAl dA sAúde. h.asp#ptg>. dA F. dA. 2006.html. F..saude. 2). C. Fundação oswaldo cruz. Acesso em: 7 abr. disponível em: http://www. Regulamento sanitário internacional.gov. n..]. J. 2001.ccs. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde. J. 10.unicamp. A. FuNdAção osWAldo CRuZ. rio de Janeiro.br/ editora/produtos/livros/pdf/03_0649_M. N.escola nacional de Saúde Pública. rio de Janeiro: Fiocruz/ensp/cecovisa. centro nacional de epidemiologia. v. tese (doutorado em Saúde Pública) . g. 47-65. RiBeiRo. de s. saude.gov.gov.br/visa/snvs.br/crest/downloads/ coletanea.. p.php?lang=pt&component=37&item=4>. 64 p. rio de Janeiro. tese (doutorado) .br/visa/mostra. p. rio de Janeiro. Acesso em: 7 abr. 47-57. brasília: Ministério da Saúde.Q ualificação de G estores do sus FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil).ufmg. v.ccs.saude. de F.br/Gts/Gt%20Saude%20trabalhador%20 relatrioFinal%20. P. disponível em: <http://www.bvsalud. Acesso em: 20 mar.pdf>. i. disponível em: <http://www.. B. 2006.saude. disponível em: <http://dtr2001. de A. 2009. centro colaborador em Vigilância Sanitária. luCChese. brasília. Cadernos de Saúde Pública.. RodRigues. [S. mostRA CultuRAl VigilâNCiA sANitáRiA e CidAdANiA. adoecer não: textos de apoio.

de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. e gestão na saúde. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. a uma complementação ou a uma retificação imediata. .9. De um jeito ou de outro. que sempre dará margem. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. mal concluída a versão preliminar. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo.. Trajetórias. os acréscimos já têm de ser feitos. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. no mínimo. estadual ou municipal. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. seja na esfera federal. Como nosso foco é gestão..

embora não necessariamente voluntária. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. 2006). num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. ainda em 2001. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. 278 . bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. saúde do trabalhador. não se restringe a ele. meio ambiente. 2006). Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. E. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. a maioria das vigilâncias – e. determinando o cancelamento de registro. em caso de ocorrência desses eventos. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. incorporação e de controle do uso das tecnologias. ciência e tecnologia.  a ambiental e a em saúde do trabalhador. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. Ou seja. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. que inclui o monitoramento de eventos adversos.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. por vezes. em um registro em vídeo de uma de suas falas. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos).. como proteção ou como danação. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade.. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade..  a sanitária. e principalmente a tecnologia.

como gestor do SuS. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . quem responde por essas ações? 3. e muito. Fonte: Waldman (1998). mas também de regulador. a intervalos regulares. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. em especial a sanitária e a epidemiológica. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. exerce seu papel de prestador. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. laboratórios e hospitais. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. sendo mais vulnerável à subnotificação. no seu estado e no seu município.Trajetórias. Afinal. pesquise e responda: 1. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. é de menor custo e maior simplicidade. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. Qual serviço. que pode superar os 50%. Todas as vigilâncias podem contribuir. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. na esfera federal. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. Arouca (Fundação oswaldo cruz.

são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. grande parte dos equipamentos. embora formalmente instituídos. como os de vigilância sanitária. materiais. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. diagnóstico. que engloba as vigilâncias epidemiológica. aparelhos. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. de suas trajetórias diferenciadas. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. em sua trajetória..ensp. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. No caso da saúde do trabalhador.fiocruz. sendo áreas onde as contradições entre capital. Há. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2006). odontológica ou laboratorial destinados a prevenção.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. artigos de uso ou aplicação médica. e aqui sistematizar. ambiental e a saúde do trabalhador. sobretudo. e não um sistema.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. Alguns deles. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. a sanitária. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. epidemiológica e ambiental. Medicamentos. a Anvisa. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. desafios e perspectivas. tratamento.

desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. Visite também a página http://www. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. 281 . e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. químicos.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. Essas três vigilâncias.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais.Trajetórias. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). têm que lidar com determinantes socioambientais. no caso das patentes de medicamentos. especialmente as políticas sociais. produção e consumo. no mundo globalizado. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). físicos. greenpeace. por exemplo. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. uma situação de monopólio pode ser criada. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). mecânicos ou ergonômicos. no caso pela sanitária junto com a ambiental.

E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. se é um produto usado nos serviços de saúde. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. 1996). Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. mas sim política de saúde. ampla. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. Se essa vigilância for assim reduzida. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população.. Ademais. em determinados momentos. em face de certas situações. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. 2005 apud macHado. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. Como integrantes do campo da promoção da saúde. 282 .Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador.. Quanto a isso. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias.. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. complexa. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. pode haver convergência de interesses. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços.

maiores os conflitos que são gerados. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. 2005). Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. já abordada no Capítulo 7. mesmo nela. o entendimento de participação muitas vezes é tido. tem como pressuposto. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. dentre as vigilâncias. A proposta de Vigilância da Saúde. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. A vigilância sanitária. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. por gestores e trabalhadores da saúde. muitas vezes. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. público e rural (PinHeiro et al. Paim. teixeira. 283 .. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. conforme foi visto. Paim. 1998. por seu poder de polícia administrativa. vilasBoas. quanto maior e melhor sua ação. 1993. De acordo com esses autores. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. em uma de suas vertentes. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. a modificação nas práticas sanitárias. segundo Freitas e Freitas (2005). 1993. é.Trajetórias. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. Mas. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. em tempo posterior. 2001). consumidores e trabalhadores.

como vimos no capítulo 8. costa. costa. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. pois é uma expressão imprecisa. Cabe. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. 2002. ruben Mattos afirma que. potencialmente. também diferentemente das agências estaduais e municipais. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. entre os atores políticos. dificultam a tomada de 284 . 2003). nesta federação desigual. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). entretanto. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. A Anvisa é um caso peculiar. De fato. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. do ponto de vista dos avanços alcançados. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. pois. por seus múltiplos significados. tornando-o mais centralizado. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. em saúde do trabalhador e ambiental. nos textos legais. Concretamente. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. 2003). teixeira. Se a organização institucional é frágil. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais.Q ualificação de G estores do sus teixeira. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. por isso mais lento e. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. é fruto de uma reforma institucional. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. consta apenas o termo “integral”. evitamos usar o termo integralidade.

mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. Pode-se dizer. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. necessita de sistemas de informação fidedignos. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). em regime de CLT. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. com ou sem sistema de informação informatizado. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. a notificação é obrigatória. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. proposto há algum tempo. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores.Trajetórias. 2001). como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. 285 . apenas em alguns estados e municípios. limitada aos empregados do mercado formal. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). A comunicação obrigatória por parte das empresas. A vigilância sanitária. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). contratação de leitos e de serviços. de maneira mais ampla. no SUS.

das normas técnicas e das orientações. com número reduzido de indivíduos. esse termo é. em sua totalidade ou partes dele. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. por exemplo. envolva o ser humano. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. Ao longo dos últimos anos. as gestantes. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. estando sempre excluídos os idosos. individual ou coletivamente. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. de modo análogo. no seu processo de tomada de decisões. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. produtos e substâncias de interesse para a saúde. Esse controle deve incluir o monitoramento. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. com a colaboração de alguns estados. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. Assim. 1998). O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. às vezes. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. hemovigilância e tecnovigilância. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. como já foi visto.360/76. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. os programas. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. 6. municípios e unidades hospitalares. isto é. combinados com outras intervenções. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. avaliação. de farmacovigilância. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. muitas vezes. de forma direta ou indireta. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. na perspectiva da proteção à saúde. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. 286 . sob as condições normais de uso. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. respectivamente. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. 200 da Constituição Federal de 1988. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia.

bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. principalmente para a vigilância sanitária. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. quando necessário. em todas as vigilâncias. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. mediante metodologias analíticas laboratoriais. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. 287 . de desvios de qualidade e de contaminantes. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. interesses e linguagens distintas.Trajetórias. sejam eles biológicos ou não. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. Essas atividades. Mas. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. interferindo na saúde dos cidadãos. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. com visões. de origens diversas. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. podemos dizer que. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. Por fim.

em saúde do trabalhador e ambiental. perfazendo agora cerca de 180 centros. por exemplo. pela assistência. mas também de profissionais da área da pesquisa. 2005). 288 . especialmente nas vigilâncias sanitária. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. ainda está aquém das necessidades. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. da transversalidade e intersetorialidade. Há. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. da ética e da precaução.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. e da complementaridade das ações (aBrasco. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. seja por meio de repasses regulares e automáticos. HoeFel. variações locais que dependem do porte do município ou estado. por intermédio dos conselhos de saúde. 2004). da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. portanto. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. seja por meio do Projeto VigiSUS.

A vigilância epidemiológica. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. incipiência do componente municipal e precário controle social. de métodos analíticos. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde..] (aBrasco. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa.. 2004). Da mesma maneira. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes.Trajetórias. de equipamentos e de pessoal. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. Além de um serviço federal robusto. Lacaz. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. uma vez que. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 .

demonstrou disparidades regionais importantes. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. apenas mais recentemente. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental.2%). é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. De fato. realizado em 2004. De qualquer forma. 2002). Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. com investidura pública. de modo a melhor atender às vigilâncias.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. macHado. Constitui-se. registrou que 13. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. Porto. No campo da Vigilância Sanitária.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. portanto.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. especialmente a partir do ano 2000. dos quais 59. já discutida aqui. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. 290 . em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. Segundo esses autores. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. Todavia. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. Além disso.

identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. 291 . representadas nas linhas de tempo. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. Os exemplos são muitos. especialmente com o Ministério do Trabalho. embora tenha diminuído. Para consolidar seus conhecimentos 1. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. Por quê? 2. construindo. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. ações de controle de vetores. raramente são desenvolvidas em conjunto. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. o meio ambiente e a agricultura. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. de regulação.Trajetórias. essa tensão permanece nos dias atuais. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. Em grande parte. comum a todas as outras agências. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. Pinheiro et al. Assim. de fato. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. no que tange à saúde do trabalhador. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. pelo menos em alguns estados. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde.

de 23 de setembro de 1976. 292 . Ministério da Saúde. m. Diário Oficial da União. A vigilância da qualidade da água para consumo humano desafios e perspectivas para o Sistema único de Saúde. 1. disponível em: <http://www. rio de Janeiro. 25.org.br/leisref/public/showAct. 3. FReitAs. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no brasil. escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. o desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SuS: a estratégia da renASt. 26 set. cosméticos. tese (doutorado em Saúde Pública) .916. 2000. 370 p. mAChAdo. 1/92 a 26/2000 e pelas emendas constitucionais de revisão n. dez. 16 out. rio de Janeiro. Acesso em: 20 mar. BRAsil. v. disponível em: <http://e-legis. 2005.br/Gts/Gt%20Saude%20trabalhador%20 relatrioFinal%20. F. FuNdAção osWAldo CRuZ. Relatório final do projeto “Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil”. 47-58. Revista Ciência & Saúde Coletiva. g.360. g. v. Relatório da oficina de trabalho do GT VISA “Subsídios para consolidação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária”. Ciência e Ambiente. m. J.anvisa. 2001.. m.l. Acesso em: 22 abr. FuNdAção osWAldo CRuZ. Diário Oficial da União. 2. F. n.]. B. 10. disponível em: <http://www. de s. n.abrasco. 2009.. rio Grande do Sul.. hoeFel. 2002. color. 1 a 6/94. FRANCo Netto. resolução n. rio de Janeiro: VídeoSaúde. h. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988. diAs. CARNeiRo. dispõe sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos. 4. mAChAdo. centro colaborador em Vigilância Sanitária. e dá outras providências.org.. brasília. 2005. 1998. BRAsil. de 15 de setembro de 1997. tese (doutorado em Saúde Pública) . e. Vigilância ambiental em saúde. 2001. Diário Oficial da União. brasília: Senado Federal/ Subsecretaria de edições técnicas. Alternativas e processos de vigilância em saúde do trabalhador: a heterogeneidade da intervenção. 1 dVd (47 min). p. p.. 2002. 2006. PoRto. 10 nov. disponível em: <http://www.php?id=16615>. lei n.abrasco.Q ualificação de G estores do sus Referências ABRAsCo. dA g.escola nacional de Saúde Pública. com as alterações adotadas pelas emendas constitucionais n. 1976. Acesso em: 22 abr. BRAsil. C. 2001. brasília: Comissão NACioNAl de eNeRgiA NuCleAR (brasil). 245 p. Sergio Arouca fala sobre vigilância sanitária. 2009. m. 817828. 1996. F. brasília. rio de Janeiro. os insumos farmacêuticos e correlatos. [S. Caderno de textos. FReitAs. C. 6. Fundação oswaldo cruz. de 30 de outubro de 1998. Brasília.anvisa. p. de VigilâNCiA sANitáRiA. rio de Janeiro. 1996. de. 993-1004. saneantes e outros produtos. 4.pdf>. m. out. h.pdf>. m. Revista Ciência & Saúde Coletiva.pdf> Acesso em: 13 jul.br/ grupos/arquivos/20060717152551. 10. luCChese. 2009.gov. brasília.br/legis/consolidada/ portaria_3916_98.escola nacional de Saúde Pública. constituição (1988)./dez. Fundação oswaldo cruz. as drogas. Portaria n. 2004.gov. CoNFeRêNCiA NACioNAl AnViSA. 2001. J. 1997. 2009. v.

disponível em: <http://www. teiXeiRA.. Suplemento. 2005. NAtAl. p. 2005. abr. com/revista/redAe-1-FeVereiro-2005-FloriAno%20MArQueS%20neto. Vigilância da saúde e vigilância sanitária: concepções. disponível em: <http:// www. Salvador.. Abrasco. disponível em: <http://www. A vigilância à saúde no distrito sanitário. Boletim de Pneumologia Sanitária. 3. h. N. (org. texto preliminar elaborado para debate no 20. e. V. PiNheiRo. 18. v. s.. in: meNdes. 2003. l. 7 v. A. m. F..ufmg. l. 1998.. m. m. mAttos. p. e. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SuS. R. 2001. R. 10). n.). São Paulo em Perspectiva.br/institucional/snvs/coprh/seminario/semin_20. 2005. in: de setA. V.ufmg. 2006.direitodoestado. brasília. 1996.. 17. adoecer não: textos de apoio. 2006. A nova regulamentação dos serviços públicos. Revista Eletrônica de Direito Administrativo Econômico.. v..anvisa. SuS: modelos assistenciais e vigilância da Saúde. R. e. V. BARReto JuNioR. (org. F.pdf>. brasília. em 26 de março de 2003. eliAs. 1993. rio de Janeiro: uerj. WAldmAN. 7-19. adoecer não: textos de apoio. h. rio de Janeiro. n. 2002. F. rio de Janeiro: Abrasco. C. mAChAdo. 8.. brasília. 1. mAttos. 15-22. m. PiNheiRo. São Paulo: hucitec. Acesso em: 16 jul. e. 2. i. realizado em brasília. in: CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde do tRABAlhAdoR. F. s. CostA. VilAsBoAs. (Série Saúde & cidadania). de. PePe. g. Acesso em: 28 mar. 1998.V. Sistemas de informação em saúde do trabalhador. s.Trajetórias.). 187-220. 3. (Série desenvolvimento de serviços de saúde. Trabalhar sim. do C. in: PiNheiRo. t. 1. 2009. Informe Epidemiológico do SUS. (org.hc. Fiocruz. Trabalhar sim. A reorganização das práticas de saúde em distritos sanitários. Acesso em: 15 maio 2009. V.br/crest/downloads/coletanea. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da universidade de São Paulo. rio de Janeiro: ed.pdf>. l.unicamp. PAim. iMS. 47-57. A. 293 .).. m. e. A. 50. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. et al. brasília: organização Pan-Americana da Saúde.hc. 1996. 2005. J. Acesso em: 16 jul.. n.pdf>. jun.. F. Avaliação em saúde e vigilância sanitária: conceitos. A.). p. p. disponível em: <http://www. in: meNdes. Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mARques Neto. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema único de Saúde. tese (doutorado) . l.pdf>. 2005. São Paulo. 2003 p./jun. dA.. sANtANA. 1. sANt’ANA. Z. teiXeiRA. A construção social da vigilância à saúde no distrito sanitário. NoBRe. t.. RiBeiRo. silVA. Vigilância em saúde do trabalhador.br/crest/downloads/ coletanea. p. C. 2. v. fev. Vigilância em saúde pública. n. Saúde do trabalhador no âmbito municipal. (org. meNdes. 2006. F. e. Cadernos de Saúde Pública. s. PePe. C. Vigilância em saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde: a vigilância do conflito e o conflito da vigilância. PAim. brasília.gov. o’dWyeR. J. A. 2000. brasília. e. 153-162. m. 251-276.º Seminário temático da Agência nacional de Vigilância Sanitária. estratégias e práticas. p. J. Projeto de análise de informação para tuberculose.. estratégias e metodologias. P. m. 1993. v. in: CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde do tRABAlhAdoR. os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. V. p. m. teiXeiRA. de. A.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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. que foram se constituindo num tempo social e histórico. Lenira Zancan. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. Como enfatiza Restrepo (2001). No campo da saúde pública. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). 23 apud Buss. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. p. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. 2003). e a questão da saúde e seus determinantes sociais. 1920. a Política Nacional de Promoção da Saúde.10. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares.

objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. andrade. quando reordenou as funções da medicina. que produziu a Declaração de Alma-Ata. 2003. de Paulo buss. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. em 1986. 2006). e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. melhores condições de vida e trabalho. reflexões. no entanto. 1996. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. em Ottawa (terris. bem como centros médicos de pesquisa e formação. Buss. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. secundária. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. 2003). no período da pré-patogênese. No século XX. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. restrePo. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. meios de recreação e descanso. de Leavell e Clarck. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). como empresas e sindicatos. Com a transição epidemiológica. 298 . O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. numa rede de relações. (2001) e Buss (2003). 2001).Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. médicos. terciária –. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. prevenção das doenças. de helena restrepo. segundo Rootman et al.google. Este documento. 2001. já citada. como: promoção da saúde. com base no paradigma da história natural da doença. organizações da sociedade civil –. em 1978. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado.com. na década de 1940. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. em publicação de 1941. recuperação dos enfermos e reabilitação. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. tendência. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. desenvolvimento econômico e justiça social. destaca-se o Relatório Lalonde. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. isto é. educadores e outros setores. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. disponível em http://books. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população.

São as reformas em prol da cobertura universal. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). A promoção da saúde contemporânea. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. da prestação de serviços.who.int/ whr/2008/08_report_es. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. A Carta de Ottawa. conforme pode ser visualizado na Figura 1. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.pdf (versão em espanhol) 299 . a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde.who. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. das políticas públicas e as de liderança.int/ whr/2008/whr08_en. Decorridos 30 anos. a Promoção da Saúde entendida como política destaca. 2007). a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. entre outros itens. a integração das intervenções de saúde pública e a APS. 2008). fundamentada na Carta de Ottawa (1986).pdf (versão em inglês) • http://www. mais necessária do que nunca (world HealtH organization. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. Naquelas relativas às políticas públicas. segundo Kickbusch (1996.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).

a questão dos determinantes sociais da saúde. No Brasil. Segundo a mesma autora (2007). no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). sem esquecer.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. isto é.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. a saber: do sistema de atenção à saúde.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 .saude. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. em contraposição ao reducionismo biomédico. o debate em torno da PS recoloca. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. 2001). desenvolvem habilidades. da Atenção Primária de Saúde (1976). identifica-a com a noção de qualidade de vida. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. disponível em http://dtr2001.who. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. de forma politizada. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. 1995. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). pública. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. ao mesmo tempo. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. culturais e espirituais. disponível em http://www. Para explicitação da promoção da saúde. que tem por base os determinantes sociais da saúde. gov. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. 2007). da gestão e do desenvolvimento local. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família.pdf. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. BRAsil. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho.

de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. 2. mais ainda. A um só tempo. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. 6. portanto.gov. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. n. Faça correlações com suas atividades de gestão.saude. no seu território. Entende-se. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. 687. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. da saúde coletiva.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. Segundo a PNPS.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. saude.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. acessado em http://portal. 2006). na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. Desta forma. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. da atenção e da gestão.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. institucionalizada pela portaria ministerial n. estadual e municipal. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde.gov. territórios e culturas presentes no nosso país. colocando a necessidade de estabelecer 301 . entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. de 30 de março de 2006 (Brasil. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. Para praticar 1. disponível em http://bvsms.

A seguir está a Figura 2. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. 2000). recomendamos visitar o site www.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss. isto é. fiocruz. Em nosso país enfatiza-se que. Dessa forma.determinantes. ramos.. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. mas requer integração de novos atores. Pellegrini FilHo. 2007). assim como as atitudes físicas. acentuando os recursos sociais e pessoais. 302 . para compreender. planejar e gerir ações de PS. 2005).. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas..

visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. isto é.asp .org/8_ gestaosocial. disponível em http://portal. gestão administrativa. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007).pdf. de ladislau dowbor.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. Iniquidades são desigualdades de saúde que. na ótica da gestão social. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. coletividades). como as competências de planejamento. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. são evitáveis. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. políticos e culturais geradores de iniquidades.saude. econômicos. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. organizações. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. injustas e desnecessárias (WhiteheAd.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. município ou região. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. 2000). leia “Gestão social e transformação da sociedade”.gov. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. além de sistemáticas e relevantes. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. disponível em http://dowbor. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. Dessa forma. de somar às funções tradicionais. Assim.

destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. Além disso. uma senhora de 65 anos. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh).Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. alguns impasses foram observados. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. ou de praças e lugares de lazer. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. 304 . junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. – eu concordo.

responda: 1. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. negociam com o executivo e o legislativo e. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. considerando os determinantes sociais de seu território.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. lá no meu bairro. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. nos locais de atuação do tráfico. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. Apesar de bem intencionadas. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. em meio a posições tão polarizadas. 2007.

5 maio 2005. R. m de.. 1996. F. n.cndss. 77-93. i. 2007. C. CARVAlho... p. dc: organización Panamericana de la Salud. C. m. m. m. 2. A. tendência. rio de Janeiro: ed. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. brasília. jan. 56-57. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. 17. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. 15-38. de 30 de março de 2006. rio de Janeiro. edição especial. 2007.. Fiocruz.. disponível em: <http://www. reflexões. o. São Paulo: hucitec. A. FReitAs. d. 2000. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. 1. Promoção da saúde: conceitos. 687. Physis: revista de Saúde coletiva. 1. l . m. rio de Janeiro: ed. lAloNde. Acesso em: 5 maio 2009. p. A saúde e o dilema da intersetorialidade.fiocruz. p. 13-65. m. M. Promotion & Education. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. Cadernos da Oficina Social. A. 557). v. Paris. Ministério da Saúde. BRAsil. 3-5. limA. Washington. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. São Paulo: edunesp. 3. 2008.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. p. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. v.).. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão. p. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. s./abr. rio de Janeiro. determinantes. 2009. disponível em: <http://www. 306 . 557). l. in: CZeResNiA. Buss P. A saúde e seus determinantes sociais. 2007. Avanzar hacia una nueva salud pública. WestPhAl. s. (Publicación científica. 15-24. n. KiCKBusCh. l.pdf>. v. ed. 2.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. p. Promotion & Education.br/pdf/home/relatorio. 7-12.. 2006. edição especial. (Publicación científica. CARVAlho. dc: organización Panamericana de la Salud.fiocruz. ARouCA. São Paulo: hucitec. 2007. V. 2003. 2006. Fiocruz. 2001. 1996. Buss. KiCKBusCh. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense.. Acesso em: 5 maio 2009. histórico da promoção da saúde no brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. de (org. i. BRAsil.pdf>. Buss P.. Washington. RAmos. i.. brasília.. rev e ampl. P. PelleGrini Filho.

].. 7734r). Geneva: World health organization. F. european series n. (eur/icP/rPd 414. (Who regional publications. i. 2. 71-93. 92). solidarity and health: consultation document. h. e. 2002. RootmAN. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. 307 . WoRld heAlth oRgANiZAtioN. tARloV. (ed. A new perspective of the health of Canadians. 1974. 1995. 557). WilKiNsoN.. e. 5. cap. m. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde.Flinders university Adelaide. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. m. tesoRieRo. in: RootmAN.). dc: organización Panamericana de la Salud. h. 339-351. Geneva. 2008. et al. Evaluation in health promotion: principles and perspectives. p. ottawa: Minister of Supply and Services canada. A. Washington. R. (Publicación científica. london: routledge. Health and social organization. Geneva. g. teRRis. bogotá: editorial Média internacional. 2001. The concepts and principles of equity and health. A framework for health promotion evaluation. Geneva. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity. Social determinants of health: the sociobiological translation. [S.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde. Australia.. p. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. d. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. 2005. 1996. g.l. 2001. 2000. h. m. conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. 15-23. e. in: BlANe. WhiteheAd. málAgA. tese (doutorado em Saúde Pública) . [S. 2007. i. (unidade didática 4-b).). p. RestRePo.]: World health organization. 1996. p. et al. The world health report 2008: primary health care now more than ever. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working. (ed.l. in: RestRePo. BRuNNeR.

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no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. Em outras palavras. Para tanto.. [200?]. no Brasil. mas a decisões políticas” (BeNeVides. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. 3.]. . p. de um estado. Buss. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. 4). tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. 2. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. 2003). “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. segundo Maria Victoria benevides. inversão da lógica presente nas organizações públicas. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. Lenira Zancan. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania.11. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. [e] que direitos [e] deveres ele terá [.. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira.

é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. 2002). 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria.Q ualificação de G estores do sus naridade. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. pois. com base em uma situação descrita. mais adequada ao seu contexto de prática. Em termos de estratégias pedagógicas. município ou região. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. Seguindo o roteiro de processamento. conceitos. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. 310 . 4º passo – Resumo das hipóteses. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. Ou seja. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. Para a reflexão proposta. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. zancan.

a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. pois cada um dos setores 311 . educação. seu secretário executivo.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. Considere mais importante o processo de construção. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. com base nesse levantamento. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. que convidou Paulo. para dar continuidade à coordenação do Gt. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável.

mas não existem em outros. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. foram propostas mais duas oficinas. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. entretanto. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. eu acredito que devemos envolver também outros setores. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. sem clareza dos objetivos das oficinas. no caso da drogadição. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. durante os anos 1990. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. Paulo. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. esporte e lazer. como cultura.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. nas relações entre o Estado e Sociedade. 2008. em especial.

são processos de interação entre os entes da federação – municípios. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais.fgv. tentativas. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. 313 Segundo hannah Arendt (1995). que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. Jürgen Habermas (1984). em especial dos mais pobres. erros e acertos”. Há.br/ inovando/ • http://www. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. com 20 experiências premiadas a cada ano. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas.org. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. acesse: • http://www. até o ano 2005.polis. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. e de suas demandas. nessa década e no início dos anos 2000. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. Porém. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. p. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. algumas experiências.pdf Para mais informações. disponível em http://www. sim.org. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma.br/ obras/arquivo_152. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas.polis. O que de fato se intensifica. Em outras palavras. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. muito já se experimentou. uns em relação aos outros. 96).br/ .Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).

facilitando as ações coordenadas. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . 180). 2002.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. 180). p. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. de um lado. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. Para Putnam (2005). p. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. do ponto de vista da governança. público ou privado. 2002. porque nenhum ator. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. de outro. tais como confiança. é sempre um processo interativo. a democratização e o fortalecimento da cidadania.

a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. as cooperativas.. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. 315 . Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. incluindo as associações comunitárias. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais.. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente.. p. os clubes esportivos. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. 1997..] capacidade de interagir com grupos da comunidade. todavia. Nesse sentido. É imprescindível. mas não eram exercidas de fato. programação e operacionalização [. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. apreendidos das experiências em curso. conduzir ao fracasso. Assim. de fato. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso. os sindicatos e os partidos políticos de massa. grifo nosso).] um negociador (santana. privado e voluntário podem. 187.

potencialmente divergentes. político e institucional. o que você faria de diferente hoje? 316 . Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. estados e União. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. convivência entre atores heterogêneos. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. para o sistema de saúde. define os limites do que pode ou não ser negociado. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. nas instâncias de pactuação entre municípios. mas também. 1997). Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. por sua característica horizontal. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. No âmbito interno do sistema de saúde. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. De toda forma.

uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. No entanto. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. Segundo Dowbor: O desafio. nas metodologias de sistematização. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. 4). e bastaria usarmos o bom senso. no momento em que dela precisem (dowBor. 317 . levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. 2003. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. Isso parece simples. não se expressam em nossos sistemas de informação. gov.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. que se encontra em https://bvc. sem que haja. claramente. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. Para apoiar a realização desta atividade. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. p. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. por outro lado. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. A complexidade. 4. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. Não pela ausência de dados. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. Faça uma consulta ao site do ibGe. está no ordenamento da informação. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. contudo. Justifique sua escolha. de ladislau dowbor (2003). O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e.cgu. pelo contrário. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel.

a territorialização. A experiência de Camaragibe. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . com a divisão do município em regiões administrativas. Nesta experiência. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. no Pará. carro-chefe da política social do governo Lula. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. na perspectiva da promoção da saúde. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. educação e trabalho e renda. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. em Pernambuco. A experiência de Belém. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões.

em 2000. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. acesse http://www. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. justiça. de 1990 a 2015. que tem oito objetivos. hoje uma das 319 . profissionais da psicologia e outros.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. assistência social. associações de mulheres. a partir de 1993. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. desenvolvida em Volta Redonda. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). Para mais informações. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. No caso de Belém. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. com a contrapartida de manter as crianças na escola. 191 países assinaram o compromisso. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública.pnud. no Estado do Rio de Janeiro. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil.org. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. segurança pública.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna.

é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. Neste sentido. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. A experiência de Santo André. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. no Estado de São Paulo. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. 320 . mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. com o Programa Integrado de Inclusão Social. Mas não pretendemos ser exaustivos.

convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. 5. a Constituição de 1988. Acesse http://www. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. Para Sônia Ferraz (1999). negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. Quanto aos aspectos desfavoráveis. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. cidadessaudaveis. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. que inscreve um conceito ampliado de saúde. De acordo com Odorico Andrade (2006). 3.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. mais recentemente. criminalidade.org. asp para mais informações. insalubridade. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. das comunidades e ambientes saudáveis. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. em São Paulo. pobreza. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. com alta densidade demográfica. mobilizar os recursos sociais. 4. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. 2. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. 321 .br/cepedoc.

com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. 1999). influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. no livro Promoção da saúde e gestão local. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. 1999). organizado por Ana Sperândio (2003). Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. em 1998. Mais recentemente. 3. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. 2. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. no município do Rio de Janeiro.br). Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. no interior do Ministério da Saúde. Fortaleza e Crateús (Ceará). são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde.org. de Sônia terra Ferraz (1999). a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. Campinas e Motuca (São Paulo). indicamos as leituras a seguir. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). tendo em vista os princípios da promoção da saúde.abrasco. caso não encontre estas referências nas livrarias. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. e 4. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. de lenira zancan (2003). do Projeto de Promoção da Saúde. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. Para aprofundar o debate aqui proposto. • A saúde e o dilema da intersetorialidade. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). como Manguinhos e Vila Paciência. 322 .

org. mais recentemente.ibge.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. em geral. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis.iea.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e.inovando.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. m.gov. consulte também os sites: • http://www.br/dab/caa/estudos.org.polis. AReNdt. • http://www. org. da Gestão Social.br/ • http://www. 2004. em especial. A condição humana. 323 . h. ANdRAde.territoriosdacidadania. Acesso em: 29 abr 2009.asp Referências ABRAsCo. As esferas pública e privada. Acesso em: 24 abr 2009.shtm • http://www4.pdf>. referências no debate do próximo capítulo. BeNeVides. disponível em: <http://www.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2.ensp. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem.br/cepedoc. 2006. l. Qual o papel do setor saúde e.br • http://www. Cidadania e direitos humanos.abrasco. rio de Janeiro. São Paulo: hucitec. Pesquise os projetos premiados.gov.usp.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.org.gov.cidadessaudaveis. [200?]. São Paulo: Forense.fiocruz.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. 1. 1995. m. h. V. disponível em: <http://www. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir.pnud. o. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo. iniciativas e prioridades de atuação em sua região. Atualmente.br • http://www. A saúde e o dilema da intersetorialidade.saude.fgvsp.br>. in: AReNdt. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e.

. in: sPeRâNdio. 2004.. 1999. in: FeRNANdeZ. São Paulo: hucitec.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. t. p. l. meNdes.br/pdf/home/relatorio. ZANCAN. in: CACCiA-BAVA et al. m. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. CAmARgo JuNioR. R. J. Acesso em: 17 abr 2009. P. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). 1. FGV. g. (org). Buss..). 2007.). leVy. p. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. in: ZANCAN. rio de Janeiro: ed. J. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. 324 .fiocruz. (oRg). informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. J. l. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. rio de Janeiro. R. (org. rio de Janeiro. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). 2003. 63-76. ZANCAN. (org. FeRReiRA. p. v.n. 2008. 49-64.. 1. (Saúde em debate). R.l. brasília: Paralelo 15. doWBoR. n. P. 1997. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. intersetorialidade: reflexões e práticas.]: Abrasco.pdf>. campinas: [s.. K. l. rio de Janeiro. J. brasília: opas.cndss. A.). et al. n. FeRRAZ. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). in: ZANCAN.]. et al. sANtANA. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. 76. (org. 2002. Mudança estrutural da esfera pública. e. R. R. 2002. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis.. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. Adolescência Latinoamericana. 5-16.]: Abrasco. os estados e a união. AKeRmAN. [S. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. l.). Promoção da saúde e gestão local. (org. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. PutNAm. 2007. 2002. Physis: revista de Saúde coletiva. A. 248. s. 1984. cePedoc. meNdes. 2005. disponível em: <http://www. m. C. São Paulo: Pólis. hABeRmAs.l. v. rio de Janeiro: tempo brasileiro. l. [S.

por meio das conquistas de cidadania. por fim. A perspectiva da gestão social. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro.12. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. fornecer o embasamento teórico. em particular nesta Parte IV. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. Outro trata da regulação social tardia. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. com isso. Gestão social Gestão social é um tema recente. Lenira Zancan. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. . a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. Assim. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. Pretendemos. introduzida no capítulo anterior.

Fischer (apud maia. através de projetos. de conflito e de aprendizagem”. universidades e representantes comunitários. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. a partir de múltiplas origens e interesses. 2005). Para isso. sindicatos. programas e políticas públicas. administradores públicos. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. 326 . que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. 1999). universidades. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. movimentos sociais. mediados por relações de poder. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. pesquisadores. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. o econômico e o social. entre outros (dowBor. políticos. organizações não governamentais. Já Carvalho (apud maia. Nesta perspectiva. a partir da redefinição da relação entre o político.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. O autor propõe a articulação entre empresários. que se constitui como um processo social. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. entidades não governamentais e governos. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional.

esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. grupos e coletividades interessados. em vista da caracterização do projeto societário do capital. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. constrói-se fundada nas suas perspectivas. são viabilizadas em nome da solidariedade. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. valor importante a ser vivido pela sociedade. As práticas sociais. 2004 apud maia. provocada pelo desenvolvimento do capital.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. com o terceiro setor. ação voluntária. marketing social. 2005). entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. por influência americana e europeia (landim. No contexto atual. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. balanço social. como projetos. 327 . Desponta. tratadas fora do contexto societário mais amplo. entretanto. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. 2005). podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. mediados por redes ou por interorganizações. responsabilidade social. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. Porém. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. no qual a realidade é gerada. 1999 apud maia. 2004 apud maia. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. em crescente quantificação no território brasileiro. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. empreendedorismo.

na lógica da gestão social e no caso da saúde. nas propostas de trabalho. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. Nas ciências naturais. o gestor social de saúde pode. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. Isto se deve não somente ao seu interesse. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. O gestor social de saúde. grupos e coletividades interessados. consumidor. deverá promover.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. apropriar-se dele. interdisciplinares e participativos. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. o que significa entrar em campos mais complexos. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . Território Segundo Santos (1998). sim. Todo local. mediados por redes ou por interorganizações. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. facilitar e implementar projetos em rede. intersetoriais. um requisito-chave para a construção da viabilidade. na perspectiva da promoção da saúde. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. mas. cidadão depende de sua localização no território. cidades e regiões. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. Para implementação. Por outro lado. Assim. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. serão necessárias ações de articulação e integração. deve ter um consenso. então.

O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. 2006). silva. por isto. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. 1984 apud sales. Costa (2004 apud sales. Nas ciências sociais. entre outros.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. “O território era. finalmente. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). é complexa e. em sentido amplo. Pessoa. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. silva. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. simbólico e psicológico. afirmando que os dois nascem. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. que prefere a noção de espaço à de território. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. ainda. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. Pessoa. ou seja. 1984 apud sales. sociais. Assim. No entanto.. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções.. silva. Com as constantes mudanças políticas. e a Psicologia. 2004 apud sales. A promoção da saúde em um 329 . ligadas à concepção de Estado). 2006). um dos elementos principais na formação do Estado. na concepção de Ratzel. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. 2006). a Economia. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. o Estado não existiria sem o território” (gomes. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. econômicas. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político.]. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). Pessoa 2006) propõe. de modo que. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. então. Pessoa. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. silva.

o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. portanto. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. p. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares.]. p.. Segundo Koga (2003). entre o lugar e a totalidade da cidade. 56). 38). 330 . 55). Nesse sentido. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. 2003. fazer usos da terra.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável.. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. p. do território. 2003. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. destacando o ambiente das relações. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. 1997. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. dos moradores de uma determinada localidade. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. entre pedaço e outro da cidade.

foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. não temos nem espaço para debater”. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. Maria. Por outro lado. nessa ocasião. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. Para tal. presidente da Associação. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. Tânia. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. os líderes fazem o que querem. 331 . João. não respondendo às nossas necessidades. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. para sensibilizar a comunidade. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. mandam em tudo. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. intitulado Bairro Saudável. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. Situação – Os programas de saúde.

Para refletir com base na situação apresentada.Q ualificação de G estores do sus Joana. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. Para Fritjof Capra (2002). os limites culturais e as relações de poder”. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. as redes têm tido um sentido importante. Para nós. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. minimizando o impacto ambiental. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. As redes unem os indivíduos. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. (diretora do posto): “de fato. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. pensamentos e atitudes. com o surgimento de novos valores. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. que geram divergências e tensões. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. nas últimas duas décadas. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. por se materializarem em redes de apoio social. à globalização. da área da saúde pública. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. Esse segmento. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade.

A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede.. A rede social é mais que um grupo de pessoas. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. ainda. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. representam “um conjunto de participantes autônomos. segundo Marteleto (2001. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. primeiro no âmbito familiar. De acordo com a temática da organização da rede. enfim. Para refletir como são. em sua localidade. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al.. na comunidade em que vivem e no trabalho. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. indivíduo. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . não se configurando como um ato isolado. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. 2006). Nas redes sociais. As redes sociais. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. tem sua função e identidade cultural. bem como os entraves da vida cotidiana.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. A autora ressalta. 72). em seguida na escola. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. cada pessoa. 2006). são mutantes. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. p.

foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. regulação e execução das políticas públicas. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. avaliando os objetivos. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. culminando na inscrição. principalmente para os setores de educação e saúde. da 9ª à 12ª. processos e resultados. E as últimas conferências nacionais de saúde. com a aplicação dos meios legais disponíveis.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. e que foram consolidadas na década de 1990. realizada em 1986. No Brasil. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. 334 . por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. nas conferências e nos conselhos de saúde. na Constituição Federal.

Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. O controle social é. acompanhamento. pela população. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. por fim. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. portanto. como serviços de ouvidoria e outros. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. expandir a divulgação e o uso.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde. Nesse sentido.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 .

por fim. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. impondo novos desafios. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. No que diz respeito à saúde. para o exercício da política e a gestão dos territórios. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. onde fazer? no contexto atual. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. em 1978. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. produzindo efeitos de exclusão social. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. por meio de uma participação cidadã.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. que. A partir dos anos 1980. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata.

político e também ambiental. Outro movimento foi o da promoção da saúde. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). a energia. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes.youtube. com a promulgação da Carta de Ottawa. criar ambientes favoráveis à saúde. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. A ECO 92. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. 337 . Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. social. fome e bem-estar social. que veio ao encontro dessa proposta. miséria. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. concebendo a saúde como produção social. a biodiversidade. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. organizada pelas Nações Unidas. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. propiciar e fazer a efetiva participação social. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. fome e bem-estar social). a água. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. Neste sentido. economista indiano. a agricultura. pré-requisito para mudança. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. Prêmio Nobel de Economia de 1998.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. ela silenciou o mundo por uns minutos. desta forma. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. miséria. chamou a atenção para o meio ambiente.

na Etiópia e no Saara africano. p.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. neste sentido. pelo aumento da renda pessoal. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. p. pela industrialização. não há receitas milagrosas. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. 2000. faz-se necessário perceber que. Para Amartya Sen. essa visão mais coletiva. como acreditam os acadêmicos. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. partidos políticos e outras instituições cidadãs. bem como analisar catástrofes na Índia. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. 26). Ainda segundo o autor. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. 2000. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. Sen (2000) demonstra que. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. governos e autoridades. 10). juntamente com a noção de direitos e liberdade. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. 338 . Os desafios são muitos. Neste sentido. em matéria de desenvolvimento local. Ou seja. “Com oportunidades sociais adequadas. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. pode ocorrer privação e fome. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. em Bangladesh.

o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. fomentar e consolidar o espírito de empresa. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados. 339 . empresariais.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente. o desenvolvimento local. Antes.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território.). levando em consideração o nível local e o global.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. técnicos. como nos modelos tradicionais. necessidades sociais e economia. o curto e o longo prazos.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. financeiros etc.

na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. portanto. os riscos e os danos que nele se produzem. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. reduzindo a superposição de ações e. informação. clínica/política. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. intersetorialidade.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). mobilização e participação social. Vê-se. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. 1996). No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. Estado/sociedade. setor sanitário/outros setores. evitando o desperdício de recursos públicos. público/privado. 11 e 12. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. os outros setores do governo. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. consequentemente. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. educação e comunicação e sustentabilidade. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. o setor privado e não governamental e a sociedade. 340 . responsabilidade sanitária. equidade. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. integrada e intersetorial. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo.

negligência e violência. sociais. de salazar. dos custos econômicos. ortiz. mas genéricas do ponto de vista operacional. vélez. políticos e culturais (de salazar. 2003) é fundamental na gestão social de um território. até 2004. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. 2003). A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. em 1998. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. 1999). A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. vélez. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. 1996. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. mais 341 . atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. o Programa escola de Pais (PeP). apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. ortiz. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. beneficiou. Assim.

portanto. Política Nacional de Promoção da Saúde. Referências BRAsil. ed. foi surpreendido com alguns questionamentos. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. A. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. in: CAttANi. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. realizava o acompanhamento de cada família. 4. R. a uma comunidade geograficamente referenciada. por meio de observação. F. A. 342 . CAPRA. Porto Alegre: ed. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto.). São Paulo: cultrix. d. (org. procediam de várias regiões do município. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. Secretaria de Vigilância em Saúde. novas tecnologias de gestão – ntGs. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. Ministério da Saúde. brasília. da uFrGS. CARVAlho. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. registro e análise. 2006. BRAsil. Petrópolis: Vozes. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. 60 p. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. Além de vivências em grupo. 2002. não pertencendo.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. A. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. entretanto. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. 2002. brasília. 2004. segundo metas estabelecidas em comum.

oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA dA sAúde. São Paulo: educ/iee/PucSP. php?script=sci_arttext&pid=S0100-19652001000100009&lng=en&nrm=iso>.gov. Análise de redes sociais: aplicação nos estudos de transferência da informação. sAles. dez. brasília. sANtos. Ciência da Informação. RAiChelis. (Publicación científica. Gestão social: uma questão em debate. trabalho apresentado no iii encontro da AnPPAS. 2003. 445-457.org. o autocuidado en la promoción de la salud. 4. l. C. e. Revisión de literatura de evidencias de efectividad en promoción de la salud en América Latina. CoNFeRêNCiA NACioNAl doWBoR. brasília. rio de Janeiro: AbrASco. d. Metamorfoses do espaço habitado. Turín: centro internacional de Formacion de la oraganizacion internacional del trabajo. m. l. São Paulo: companhia das letras. Acesso em: 20 maio 2009. 1996. mAttos. Medidas de cidades: entre territórios de vida e territórios vividos. dc: organización Panamericana de la Salud. 1986.). 1. Proyecto regional latinoamericano de evidencias de efectividad en Promoción de la Salud. VéleZ. Acesso em: 7 maio 2009. de sAlAZAR. (org. O território como um dos conceitos-chave para o entendimento da relação sociedade/natureza. As redes participativas da sociedade civil no enfrentamento dos problemas de saúde-doença. Acesso em: 20 maio 2009. R. 2003. disponível em: <http://www. PessoA.cfm?id_area=1124>.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde.saude. Santiago de cali: unión internacional de Promoción de la Salud y educación para la Salud. R. n. Z.br/portal/saude/cidadao/area. n.. e.br/coletiva/carta. 2005. y.scielo. in: RiCo. La evidencia de la eficacia de la promoción de la salud. m.. A gestão social em busca de paradigma. 12. Revista Virtual Textos & Contextos. p. 8. disponível em: <http://portal. A. l. 1996. l. R. sluZKi. (ud-5b).opas. dF : [s. Gestão social: reconhecendo e construindo referenciais. formação e participação na saúde.cfm?id_area=1128>. brasília.n]. Gestão em redes: práticas de avaliação. R. KiCKBusCh. 2004. Relatório final. 557). 2001 . m. 2006. brasília: Ministério da Saúde.. in: PiNheiRo. Washington. disponível em: <http://portal.gov. Gestion de recursos en salud.. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. São Paulo: hucitec. m. brasília: Ministério da Saúde. Cartas [da promoção da saúde]. mARteleto. 2004. 2007. São Paulo: casa do Psicólogo. i. s. 1-11. PRogRAmA delNet de APoio Ao deseNVolVimeNto loCAl. R. m. 1999. 1999. Anais.. g. disponível em: <http://www. 1997. de sAúde. A. p. Desenvolvimento como liberdade. 2000. A rede social na prática sistêmica. J. p. lACeRdA.. KogA. Acesso em: 20 maio 2009. oRtiZ. et al. 30. São Paulo: cortez.). m.. silVA.br/scielo. 235-244. mAiA. abr. 343 .br/portal/saude/cidadao/area.. 2006. A.saude.cfm>. Madrid: Ministerio de la Salud y consumo. Porto Alegre. v. 1986. seN. uNióN iNteRNACioNAl de PRomoCióN de lA sAlud y eduCACióN PARA lA sAlud.. (org. 1988.

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V Funções gestoras e seus instrumentos .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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contudo. desafios e necessidades de saúde para a gestão. as condições materiais e mesmo imateriais. em essência. além de outros. ter foco em resultados. de imediato. . inclusive simbólicas. construir. considerando objetivos e metas preestabelecidas. monitorar. Apesar desse detalhamento. Gestão em saúde pode ser muita coisa. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. executar. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. Administrar recursos. Em geral. contratar. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. inclusive clássicas. Assim. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. comprar. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. avaliar. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. de fato. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. Mas será que assim estaremos. fazer gestão envolveria planejar. em decorrência de problemas a resolver.13. reformar. Assim.

vida mais longa. praticamos gestão. No que tange à saúde. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. Inicialmente. queremos menos doenças. dito de outro modo. infelicidades. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. mesmo que seja idealizada. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. um gap. fundamentalmente. em todos os campos.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. necessidades. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. incapacidades. e isso não é pouco. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. fazer gestão significa identificar problemas. Desde sempre. Vejamos esse processo com mais detalhes. com menos mortes. na condição humana. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. mais qualidade de vida. em média. doenças. para uma pessoa adulta. 348 . mesmo em repouso. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. desafios.

pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. no entanto. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). portanto. inclusive mais complexo. Agora podemos dizer que temos um problema. ao menos hoje. com pacientes e patologias similares. os problemas dependem de cada situação. pois teríamos alcançado o objetivo. pragmaticamente. pois o problema teria se transformado em outro.2%. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. 349 . uma taxa de infecção entre 3. que identificar problemas não é coisa trivial. nesse mesmo hospital. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem.5%.3%. de algum modo. seria. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. por exemplo. também podemos responder que não. Portanto. respondemos que sim. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. ou seja. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. tivéssemos alcançado. uma taxa de 4. rapidamente. por ora. Há problemas identificáveis pelo senso comum. aquela que se deveria esperar. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. Mas.1% e 2.4%.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. para muitos pesquisadores. portanto. O nosso real problema. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. com as técnicas atuais. Fazer gestão começa. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes.4% e 5. O problema estaria entre a doença e seu controle. também situacional. se transforma. Todavia. fiquemos por aqui. o problema. por identificar problemas! Mas veremos. No caso da Aids. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não.

portanto. Os problemas. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. precisam estar associados a possibilidades de resolução. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. Elas encontram-se tanto num plano maior. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. um grupo e mesmo de uma sociedade. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. nacional. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. para termos uma referência a mais. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. e mesmo intraorganizacional. mas apenas o registramos. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. mas com certeza elas estarão presentes. Selecionar problemas de saúde e. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. Tampouco é simples descartá-las. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. quanto local e mesmo intraorganizacional. As tecnologias se transformam permanentemente e. de modo associado. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. As complexidades. as mais ajustadas social e economicamente. Assim. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. espontâneas ou incentivadas. Estamos falando de políticas. pensadas aqui de 350 .Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. quando necessário. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. não é simples identificá-las e selecioná-las. Não exploraremos esse ponto.

uma rede.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. à sociedade. isto é. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. por exemplo) e externa. bem como aos decisores políticos. sejam outros demandados e selecionados. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. executivos e legislativos. mais uma vez. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. um centro de saúde. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. finalmente. A intervenção realizada. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. os problemas que deveríamos enfrentar. No plano econômico. A informação é o principal insumo da gestão. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. Naturalmente. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. como formulação e implementação de políticas. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. Com a avaliação. Em última instância. com internação de idosos –. mas também como riscos em geral. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. Ela seria a parte mais nobre da gestão. resolver ou minorar. economicamente sustentável. 351 . sejam profissionais ou equipamentos. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. De maneira geral. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. será à sociedade. mas também com a organização do trabalho. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. Teremos novos problemas. eles serão identificados como doenças e mortes. por intermédio de suas instituições e de distintos meios.

Do: executar. Por ora. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. no caso. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. como no caso de um sistema municipal ou regional. Não se deve. sanitários. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. a resolução dos problemas. não se trata de um dogma.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. coletivo. para o alcance dos objetivos. Nesse caso. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. diretrizes. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. No entanto. no entanto. Na gestão da qualidade. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. Check: controlar. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. menos controle. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. diríamos que a gestão assume materialidade. aos gestores do sistema. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. uma parte fundamental. sobretudo. Na prática. pois a própria organização (hospital. em especial. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. incentivos governamentais e. e Act: atuar corretivamente). Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. qualquer que seja a situação. avaliação e correção. A relação entre autonomia. as decisões concentram-se no nível central. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. De imediato. No modelo tradicional de gestão. menos subordinação a um poder central. confundir autonomia com soberania. pois a primeira 352 . Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. centro de saúde. mais eficiência. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. execução.

mas. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. a gestão das pessoas. contratos de gestão e ainda controles externos. operando tanto os meios/recursos. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. Mediante essas definições. 353 . a tecnologia da informação. quanto a gestão de resultados. prestação de contas e responsabilização. sejam conselhos superiores de administração. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. a inserção no SUS. Atributos considerados para modelos de gestão 1. quanto no da sociedade. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. 2. a organização do cuidado. o financiamento. tanto no âmbito do Estado. por vezes. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). de modo que gerem os melhores resultados. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. Podemos considerar atributos a governança. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. 3. dado que na prática são não apenas interdependentes. a qualidade. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. a profissionalização gerencial.

portanto. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. seleção e recrutamento flexíveis. dispositivos para gestão de conflitos. com os atributos relacionados à missão da organização. 6. inclusão de incentivos gerais – ambiente. em conformidade com padrões. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. valorização permanente do desempenho. processar e gerar informações confiáveis. gestão estratégica de rh. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. 5. 354 . Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. em tempo oportuno. de eficiência e qualidade. salários dignos. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão.Q ualificação de G estores do sus 4. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. portanto. mais uma vez. sobretudo quanto a seleção. desenvolvimento profissional. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. gestão de competências. processos participativos. integradas. 7. como os relacionados a seguir. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. dos mecanismos. com referência de mercado. A organização do cuidado trata. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. social etc. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. horários flexíveis. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. logo..

evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. disponível em: <http://www. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. selecionar e resolver problemas.br/index2v. 2009. Acesso em: jul.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados.htm>.fiocruz.cict. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias. 355 . • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. Finalmente. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. Fonte: Pro-AdeSS (2009). Por isso. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares.proadess. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção.

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A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. tais como o seu objeto.14. organização e operação do sistema de saúde. a premência no alcance de metas. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. (iii) por incentivos fiscais. entre outras modalidades. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. e a capacidade de regulação do estado. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. modelagem. . como de governos para entidades sem fins lucrativos. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. referentes a definição de prioridades. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. a partir: (i) de execução direta.

ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). França. Japão. fazem parte da cepal: canadá. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. Portugal. Além dos países da América latina e caribe. O estudo que originou essa metodologia. reino unido.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. ou seja. ocorrida em 1961. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). desenvolvido por Mário Testa. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. por meio de suas representações. itália e estados unidos da América. A conferência de Punta del este. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. espanha. reuniu autoridades dos governos do continente americano. Países baixos.

à época. em última análise. A metodologia Cendes/Opas. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. educação. econômico e cultural do agravo sobre a população). com algumas dificuldades. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). À exceção do Brasil. Assim. para priorização dos problemas. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). até então. os planos nacionais de desenvolvimento. maior a necessidade de priorização do problema. isto é. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. social. isto é. publicado em abril de 1965. os governos da América latina defrontaram-se. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. quanto maiores os resultados obtidos. assim. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. ou seja. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. a opas. definida sob a égide da eficiência. quanto menor o resultado. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. . maior a necessidade de intervenção. Os critérios estabelecidos pelo método. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. e o último critério tem caráter inverso.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. habitação e reforma agrária. pelo nível de impacto ou custo individual. Os três primeiros critérios têm caráter direto.

seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados).Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. O planejador não tem o domínio de todos os passos. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. O planejamento e a ação são inseparáveis. estando o planejador fora da ação. e c) que não existe apenas um diagnóstico. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. O contexto. o plano é supérfluo. Na década de 1970. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. Surge aí uma nova concepção de planejamento. O planejamento representa um processo contínuo de construção. mesmo quando o plano apresenta falhas. Se não a preceder. devido às transformações políticas ocorridas na América. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. o plano é inútil porque chega tarde. entendida como um recorte da realidade. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. no qual. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. 1993). E se chega a tempo e não a preside. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. os atores envolvidos podem extrair 360 . permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. Por sua vez. isto é. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto.

o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. Segundo Matus (1993). 1993). o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. ao invés de superpor-se à realidade. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. há vários planos em conflito e o final está aberto. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. e tem um final fechado. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. a seguir. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. todo plano é impregnado de incertezas. o plano não é monopólio do estado. Apresentamos. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. não pode se restringir ao “deve ser”. que revela o diagnóstico. Sendo assim. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. mas válido. que é discrepante do “tende a ser”. em consequência. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. Durante o processo de planejamento estratégico. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. “O procedimento estratégico. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. emerge dela. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. não há diagnóstico único. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. 1972). internos ou externos à gestão pública. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem.

Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. na década de 1990. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. uma intensa relação entre política e gestão. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. e o último vértice representa a Governabilidade. visando dar direcionalidade às mesmas. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. O plano pressupõe. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. A função do governo. para tanto. O planejador Mário Testa (1989). O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. ou seja. é agir e transformar a realidade e. segundo Carlos Matus (1993). ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. portanto. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. desenvolveu.Q ualificação de G estores do sus essas partes. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. da qual ele mesmo foi 362 .

1990). desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. No entanto. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. na Colômbia. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. 1989). como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. para o autor. no início da década de 1960.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. O propósito do processo de planejamento em saúde. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. para Testa. em 1978. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. truJillo. O estudo sugere a adoção de 363 . ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. só pode ocorrer a longo prazo. Na verdade. é de mudança social (giovanella.

onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. um meio. do ponto de vista político. epidemiológico e político. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. como objeto do processo de planejamento. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. Para os autores. e viáveis. envolve atores sociais dotados de vontade política. e em particular do sistema de saúde. do ponto de vista técnico. guardando. são essas características dos sistemas sociais. Em síntese. econômico. entendido como prática social. fragmentados e conflituosos. cultural. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. Segundo Chorny (2010).Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. dado o conhecimento e recursos disponíveis. relação com a realidade. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. portanto. “espaços-população”. 364 . (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa.

365 . isto é. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. um estado ou até o país como um todo (teixeira. 3. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. 4. seja um município inteiro.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. gestor. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. 1. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. em quatro momentos. 1999). Optamos por apresentar um modelo para que você. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. análise de viabilidade. 2. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. ressaltando que. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. tradicionalmente. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. seleção dos problemas. elaboração do plano. É o momento de agir. grosso modo. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. em determinadas circunstâncias.

com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). dois professores da Harvard Business School. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt.png. 366 . oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento.org/wiki/Ficheiro:SWot. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen.wikipedia. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. EUA. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths).

Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. análises estratégicas são realizadas. atividade. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. mas com oportunidades no ambiente. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. Com base na matriz da Figura 2. quatro grandes estratégias podem ser identificadas. Missão é a razão de ser de uma organização. mas a organização tem uma série de pontos fortes.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. considerando:  a missão da organização (referencial).  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . Realizadas as análises acima.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente.

portanto. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. É. não tem uma larga tradição no Brasil.). do MS. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). Santa catarina. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. Quanto à análise externa. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. 368 . Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. De maneira geral. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). sistemas de saúde etc. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. disponível em: http://www. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. em 1977. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. em 1976. hu. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde.ufsc. as variáveis são sobrepostas. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978.

uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. às fortes resistências no interior do Inamps. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. e ainda as “estatísticas” do Inamps. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. Assim. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. ainda. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. em especial no nordeste” (NoRoNhA. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). que culminaram com a criação. 79). que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. leVCoVitZ. oriundas da organização Mundial de Saúde. por meio do Ministério da Saúde. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. o governo. 3046/82. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. em julho de 1982. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional.046/82. como etapa sistematizada de planejamento normativo. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. levcovitz. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. 369 . 1994). A programação de saúde no Brasil. 3. a Portaria MPAS n. a integração das ações. Dessa forma. 1994. em 1981. fez publicar. 1982).Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. a hierarquização. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. p. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil.

instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. necessariamente. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. Somente em 1986. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). financiamento. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. A NOB 96. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. e os de produtividade. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais).Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). planejamento. aos limites 370 . decretos e portarias de regulamentação. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. Dentre as propostas do Plano Conasp. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). dentre outras inovações. sob coordenação dos estados. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. metas e recursos financeiros do SUS. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. no entanto.

046/82. A regionalização obedecia. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. Em julho de 2002. regulação. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. portanto. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. 1.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo.101/2002. 371 . 3. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. formados por um ou mais municípios. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. controle e avaliação. com ênfase no papel coordenador dos estados.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. visando à organização regionalizada da assistência.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização.

pode ser explicada. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. 1. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. os parâmetros relativos às consultas básicas. em relação à urgência. 399/2006. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. 3. 1. 3. em parte. é o número total de consultas. 3.046 da Portaria n. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde.046. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. conforme definido na Portaria GM/MS n. É neste último que se localizam as diretrizes 372 .101. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. Essa similitude entre os parâmetros.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n.046”. nos dois momentos enfocados.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. A base para a formulação desses parâmetros. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. no período de 1990 a 2002. “na condução das políticas nacionais. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas.

373 . deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. quanto do SUS como um todo. do Distrito Federal e da União (Brasil. 1991). do nível local até o federal. com adoção do processo de planejamento. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. tanto no contexto de cada esfera de gestão. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. O planejamento. no Pacto de Gestão. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. neste incluído o monitoramento e a avaliação. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. O Pacto de Gestão faz. como instrumento estratégico de gestão do SUS. Foram considerados. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). O Pacto pressupõe. como diretriz do Pacto de Gestão. ainda. na verdade. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. que devem ser consideradas no processo de planejamento. dos estados. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. ouvidos seus órgãos deliberativos. • Integração dos instrumentos de planejamento.

sociais. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. relatórios. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. um dos pressupostos do SUS. Para tanto. Plano Diretor de Regionalização O PDR. geográficos.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. 374 . segundo critérios sanitários. A regionalização. e tem por objetivo promover equidade. sob a coordenação estadual. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. já previsto pelas Noas 01 e 02. epidemiológicos. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. médio e longo prazos. que detalharemos a seguir. de oferta de serviços e de acessibilidade. 2009). programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). ampliar acesso e garantir a atenção integral.

como princípio organizativo do SUS.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. pelas suas características de instância regional de cogestão. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. 375 . como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. do sistema de saúde. 2009). a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). de base municipal. A partir do resgate da regionalização. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. É nos CGRs. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. de forma satisfatória. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente.

O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. 3. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n.085. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). e a PT GM/MS n. relativas ao processo de planejamento. para cada nível de governo. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. subsidiando a elaboração de um novo Plano. 699/2006. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). configurando-se como a base para a execução. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários.332. 376 . Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. o acompanhamento. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. referentes ao mesmo período e instância gestora. 3.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. expressos em metas.

e iii. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. como nos chama a atenção Mattos (2008). o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. reprogramação etc. a organização do cuidado e a otimização de recursos.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. previsto no Pacto pela Saúde. no contexto da nob 96. Suas origens no Brasil remontam. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. Medina. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. à década de 1980. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. 377 . o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. Para tanto. sem grande relevância locorregional. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. por parte dos gestores. A dinamizadora representa a identificação.). como vimos. o resultado da apuração dos indicadores. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. ii.

Ministério da Saúde. BRAsil. 1991. brasília. J. Diário Oficial da União. universidade do estado do rio de Janeiro. tRuJillo. Portaria GM n.. 5. 378 . 1991. Portaria GM n. 2002. brasília. brasília. Coletânea da legislação básica. J. de 19 de setembro de 1990. lei n. brasília. brasília. R. Ministério da Saúde. rio de Janeiro. Portaria GM n. Portaria GM n.101. 8. BRAsil. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. brasília. Constituição da República Federativa do Brasil. 3 abr. dF: Senado Federal. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. 95. BRAsil. in: brASil. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Ministério da Saúde. p. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. de 26 de janeiro de 2001. 2006. 1. 21 fev. d. Diário Oficial da União. constituição (1988). Ministério da Saúde. BRAsil. 2002. 28 fev. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. BRAsil. de 22 de fevereiro de 2006. l. Diário Oficial da União. Medellín: ed. Diário Oficial da União. BRAsil. divulga o Pacto pela Saúde. 1987. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. 2007. Ministério da Saúde.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. BRAsil. 2002. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. in: BRAsil. BomFim. BRAsil. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. da ordem Social / Seguridade. brasília. lei n. Coletânea da legislação básica. Ministério da Saúde. de 12 de junho de 2002. 399. Referências BARReNeCheA.142. 23 fev. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. brasília. 376. universidad de Antioquia. brasília. 2002. e. 2001. 1988. Portaria GM n. Ministério da Saúde. de 27 de fevereiro de 2002. BRAsil.080. Diário Oficial da União. Ministério da Previdência e Assistência Social. 8. 13 jun. 1982. 373. 5. 699. Portaria GM n. BRAsil. de 28 de dezembro de 1990. de 16 de fevereiro de 2007. 2006. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. de 30 de março de 2006. 48. 29 jan.

São Paulo em Perspectiva. BRAsil.203. liberdad y conflito. Ministério da Saúde. brasília. (cadernos de Planejamento. mAttos. v. ene. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. brasília. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. out. Santiago: editorial universitária. C. mAChAdo. R.332. 2009. rio de Janeiro: uerj/iMS. 4. mAtus. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão./mar. 27-51. rio de Janeiro: uerj/iMS. R. p. A. ChoRNy. diário oficial da união. BRAsil. 1993. SUS 20 anos. 3. Portaria GM n. Ministério da Saúde./nov. Cadernos de Saúde Pública. 1985. cepesc. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. p. Portaria n. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. Planejamento. [19--?]. brasília.n. C. 6). Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. São Paulo. brasília. gioVANellA. 29 dez. Portaria GM n. n. 2005. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. de 28 de dezembro de 2006. 1. n. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. h. Ministério da Saúde. 28-42. Educación Médica y Salud. 1991. o plano como aposta. h. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. A. Ministério da Saúde. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. Planejamento e organização da atenção à saúde. mAtus. de 1 de dezembro de 2006.046. 129-153. Diário Oficial da União. rio de Janeiro. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. Washington. 2.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. Direito universal. mAttos. 46). p. disciplina: Planejamento de Saúde. 2006. Estratégia y plan. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. 1972. v. caracas: [s. Secretaria executiva. n. Portaria GM n. 2. brasília. C.]. rio de Janeiro: uerj/iMS. 6 nov. 2 dez. Diário Oficial da União. R. universidade do estado do rio de Janeiro. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. 2010. 5. (Série estudos em saúde coletiva. V. mAtus. mAttos. Ministério da Saúde. 2008. de 5 de novembro de 1996. 1990. de 20 de julho de 1982. BRAsil. v. 1990.085. l. 1996. Planificación. v. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. 3. 2005. jun. 2006. BRAsil. 6. ChoRNy. 24. 379 . 2008. C. 3.

de silVA. rio de Janeiro. tendência em planificação. mAZZAli. C. 1982. R. 4. epidemiologia e planejamento em saúde. brasília. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS.). u (org. Pensar em saúde: ontermédica. in: RiVeRA. 73-111. tAVARes. 1991. p. s. NieRo. rosario. cidadania. mediNA.. Saúde Debate. testA. RelAtóRio da oficina de política de saúde. p. 21. CARVAlho. testA. l. J. C. leVCoVitZ. R. e.n. n.. caracas: Publicaciones iveplan. Política. F. estrategia. Revista Ciência & Saúde Coletiva. São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo. d. g. brasília: Abrasco.. p. AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde. rio de Janeiro: relume dumará. R. mAtus.]. m. 287-303. l. justiça. C. 1994. v. NoRoNhA.. n. 2003. C. 1989. São Paulo: [s. Cuadernos Médico Sociales. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. [19--]. 1987. div. 7. brasília: ipea.). n. in: guimARães. 1997. Política y plan. 380 . B. 2000. 2. J. coherencia y poder en las propuestas de salud. planejamento e governo. A.. dez.(org. F.Q ualificação de G estores do sus mAtus. 2003. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. teiXeiRA. m. 1999. m. testA.. J. m.. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. planejamento e gestão. C. Saúde e sociedade no Brasil: anos 80. V. 38. Saúde. C. 15-28. AquiNo. Porto Alegre: ArtMed.

.5% do PIB. por sua vez. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. também. o Brasil consumiu 8. nos estados e nos municípios. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. o que correspondeu a R$ 224. As famílias brasileiras. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde.8% do PIB) com serviços de saúde privados.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. em montante equivalente a 3.15. gastaram em 2007 R$ 128.5 bilhões. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. Demonstram. Gastos do setor de saúde Em 2007. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde.9 bilhões (4. No entanto. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. Essas cifras demonstram que.

Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. de 185% e 190%. os municípios por 24% e os estados por 28%. 382 . introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. em 2006. Contudo.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. a composição do gasto público foi alterada. respectivamente. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo.00 – um aumento de 125% no período.

Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. 2009). estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. 2008 (BRAsil. Em suma. 2008 (BRAsil. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 2009). por habitante. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 383 . 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal.

Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. 384 . determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. contudo. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. em 2005. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. isso não ocorreu até hoje. No caso do governo federal. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. A Resolução n. No caso dos estados. no prazo de cinco anos. Além disso. 322. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. Nela estão estabelecidos. de 8 de maio de 2003. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. ou seja. ocorreria a regulamentação da constituição. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. 322 do Conselho Nacional de Saúde. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. Já os estados e os municípios devem aplicar. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. respectivamente. entre outros elementos. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. prevendo a carta Magna que. não foi estabelecida a fonte dos recursos. Em primeiro lugar. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. 29.

Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. a elaboração de planos de saúde. Além dos recursos próprios. é um dos principais exemplos. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. 25% do iPi – exportação. em 2002. A adesão às políticas nacionais. do conselho nacional de Saúde (2003). a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. de 8 de maio de 2003. 385 . a seguir. sendo também previstas na portaria.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. 50% do iPVA. Como visto anteriormente. 322.

Ao aderir a seus princípios e práticas. atividades. Os restantes 32.gov.5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. gov. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente).3% da população) são classificados como “sem adesão”. gov.pdf 386 . ao passo que 2.saude. isto é. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema). recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. c) vigilância em Saúde. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. d) assistência farmacêutica. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. 65.1% da população). quais sejam: a) atenção básica/primária.Q ualificação de G estores do sus Em 2006. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008. serviços. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.saude. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14.pdf • http://www. que. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde.br.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar.5% da população). Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. b) atenção de média e alta complexidade. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. e) gestão do SUS.1% dos municípios (14.fns. Além dos repasses “fundo a fundo”. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). f) investimentos na rede de serviços de saúde.fns.

saude. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. 837/2009. dez anos depois. 6º.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde.080.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990.saude. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. no seu art.gov. As Portarias MS/GM n.gov. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. estaduais e municipais. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. igualitário e gratuito. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. 8. a Lei n. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. 322/2003.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009.html • http://bvsms. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. De modo geral. 204/2007 e n.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. Quando da aprovação da EC 29/2000. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. por meio de contas bancárias específicas.

sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. Todos esses elementos são expressos por seus preços. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. Afinal. esses devem respeitar as destinações acordadas. 322. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. associado a controle de vetores. do conselho nacional de Saúde (2003). desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). 388 . na forma de recursos financeiros. no caso dos municípios. incluindo medicamentos. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). Nos orçamentos. de 8 de maio de 2003.

Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. 4. Municípios e Distrito Federal. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. 165 389 . que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa.320/64 (BRASIL. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. Estados. tendo por base a classificação funcional. e também quanto se gastou para atingir os objetivos.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. As modificações introduzidas pelos arts. mediante a classificação funcional. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. Além disso. são utilizados insumos como medicamentos. 1986). A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. e (ii) aos grupos de insumos. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. oxigênio e material cirúrgico.

pdf e a lei n. inclusive com audiências públicas.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos.320/64 pode ser acessada em: http://www3. sugerimos acessar o endereço: http://www.gov. por exemplo. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. estabeleceu metas. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal.tesouro. Além de prever. especialmente de pessoal. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. gov. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. de garantias e de contratação de operações de créditos.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. a Lei Complementar n.fazenda. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.dataprev. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento.htm Por fim. 4.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. estadual ou municipal. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado.br/hp/downloads/ entendendolrF. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. 42/99.

facultativamente. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). outras). Assim. transferências. 4. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. investimentos. para os municípios. a alínea e a subalínea. elemento de despesa (vencimentos. codificadas com dois dígitos. a educação e as demais áreas de atuação do governo. Assim. opcionalmente. juros e encargos. a rubrica (detalha a espécie). sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. igualmente desmembrada em níveis. revisitando a já mencionada Lei n. a assistência social. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. a origem (derivada. por oito. em 2013. É a base para a formulação do PPA. modalidade da aplicação (direta pelo governo.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. estados e Distrito Federal e. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. São subfunções típicas da saúde. originária. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. A implementação ocorreu a partir de 2010. atividade e operações especiais. grupos de despesa (pessoal. programa. sendo o sétimo nível facultativo. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. São funções a saúde. a espécie (fato gerador). A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. transferências e outras).). obras e instalações etc.320/64. 391 . codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. inversões e amortização da dívida). subfunção. projeto. outras despesas correntes. material de consumo.

São fiscalizados pelos órgãos de controle. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. mas a despesa ainda não foi paga. Quanto às despesas. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. Para o exercício seguinte. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. pelo Conselho de Saúde. logo. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. 392 . Por ter uma contabilidade própria. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. como na educação e na assistência social. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa.320/64. elas passam por quatro estágios de execução. a despesa deve ser orçada. 4. portanto. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. Tradicionalmente. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. A Portaria n. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. Conforme já apontado. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. também prevista na Lei n. 8. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. Do lado das receitas. que também efetua todos os pagamentos. Quando liquidada. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. financeira e decisória e. 42/90 (BRAsil. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. para um determinado exercício. conforme a programação. o serviço correspondente foi concluído. Os fundos de saúde. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Na última etapa a despesa é paga. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. A gestão por fundos. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. após a Constituição Federal de 1988.

art. previstos no respectivo Plano de Saúde. 5º e 6º. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS).  servidores ativos. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. 37. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. 204/2007. arts.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. 393 . o art. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. Por fim. (iii) recursos sem movimentação bancária. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. e  obras em construções novas. No mesmo instrumento legal. previstos no respectivo Plano de Saúde.  gratificação de função de cargos comissionados. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
contas de saúde do brasil. brasília: ipea, 2009. 160 p.

FuNdAção NACioNAl

dA

sAúde (brasil). Manual da cooperação técnica e financeira por meio de

convênios. brasília, 2008.

iBge. Conta-satélite de saúde Brasil: 2005 a 2007. rio de Janeiro, 2009. (contas nacionais, n. 29). iBge. Economia da saúde: uma perspectiva macroeconômica, 2000-2005. rio de Janeiro, 2008. (estudos e pesquisas, informação econômica, n. 9). sANtos, N. R. desenvolvimento do SuS, rumos estratégicos e estratégias para visualização dos
rumos. Revista Ciência & Saúde Coletiva, rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 429-435, 2007.

tReVisAN, l. N.; JuNqueiRA, l. A. P. construindo o “pacto de gestão” no SuS: da descentralização tutelada à gestão em rede. Revista Ciência & Saúde Coletiva, rio de Janeiro, v.12, n. 4, p. 893-902, 2007.

Sítios para consulta sobre o tema
BiReme. biblioteca Virtual em Saúde, economia da Saúde. disponível em: http://economia.saude.bvs.br/php/index.php. BRAsil. congresso. Senado. Portal do orçamento do Senado Federal. disponível em: http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. disponível em: http://www.tesouro.fazenda.gov.br/contabilidade_governamental/index.asp. BRAsil. Ministério da Saúde. contas de Saúde do brasil. disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1635. BRAsil. Ministério da Saúde. Sala de Situação em Saúde do Ministério da Saúde. disponível em: http://189.28.128.178/sage/. BRAsil. Ministério da Saúde. Sistema de informações sobre orçamentos Públicos em Saúde. disponível em: http://siops.datasus.gov.br/ CoNselho NACioNAl
de sAúde (brasil). conselho nacional de Saúde na luta pela regulamentação da ec-29. disponível em: http://conselho.saude.gov.br/webec29/index.html.

FuNdo NACioNAl de sAúde (brasil). disponível em: http://www.fns.saude.gov.br/. Rede iNteRAgeNCiAl
de iNFoRmAções PARA A sAúde. indicadores e dados básicos – idb, 2008. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio.

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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. Diário Oficial da União. que podem reforçar falhas de governo/mercado.055. CAVe. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. no tocante à regulação. proteção e recuperação da saúde. m. Apesar dos avanços legais e normativos. Isso traz sérios desdobramentos. Essa realidade gera inúmeras distorções. p. distorcem a lógica pela qual a regulação. via organizações do terceiro setor. Portaria GM n. 8. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. 95. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. Diário Oficial da União. aplicados ao acesso. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. BRAsil. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. 18. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. Ministério da Saúde. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. 1990. 2001. R. 29 jan. de 26 de janeiro de 2001. utilizados de forma limitada. brasília. 20 set.Q ualificação de G estores do sus do SUS. Os mecanismos operacionais da regulação. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. 2002. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. strategy. dispõe sobre as condições para a promoção. seja de difícil condução. como excesso de oferta. BRAsil. Understanding regulation: theory. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado.080. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. lei n. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. and practice. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. 2002.. de 19 de setembro de 1990. ou que apresentam baixa rentabilidade. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. Z. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. 412 . ed. Referências BAldWiN. new York: oxford university. em bases teóricas consistentes. 2nd. BARBosA. brasília.

a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. n. l. FARiAs. São Paulo: Sobravime. di gioVANNi.). Busse. 413 . Diário Oficial da União. guRgel JuNioR. g. ed. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Revista Ciência & Saúde Coletiva. J. sANtos. 2001. K. disponível em: <http://www. Ministério da Saúde. brasília. 2004. Fundação oswaldo cruz. FiANi. s. Brasil: radiografia da saúde. Diário Oficial da União. B. 2005. Ministério da Saúde. Regulation in health care: a basic introduction. m. m. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). A. 2002. Regulação em saúde. g. B. de 1 de agosto de 2008. R. rio de Janeiro: ed. g. BRAsil. de 22 de fevereiro de 2006. 2007. Portaria GM n. A. l. campinas. K. (org. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. BRAsil. de 27 de fevereiro de 2002.. in: NegRi. unicamp. 2. brasília. Economics of health care financing: the visible hand. geRARd. 2003. 23 fev. R. 81-105. C. et al. s. recife: Facepe. 11-57. V. cealag. F. 505-526.org. d. 2006. in: NegRi. 28 fev.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS./dez. ViANA. 2008. São Paulo: lemos editorial. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. 13. 2009. 1.). 2. 409-443. p. FARiAs. 2003. 373. 2009. s. rio de Janeiro. london: McMillan.. Instituições regulatórias. Madrid: european observatory on health care Systems. in: FleuRy. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. p. recife. 1994.. RiBeiRo. Fiocruz. brasília. p. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. campinas: instituto de economia. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. FleuRy. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. in: FleuRy. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. 1997.abrasco. Portaria n. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa.559. mAChAdo. p. brasília. Acesso em: 20 maio 2009. guRgel JúNioR. (org. 2001. 2002. C. (org. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. brasília: unb.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. 2005. Portaria GM n. jul. Diário Oficial da União. s. Afinal. Saúde e democracia: a luta do cebes. WAlshe. 2 ago. 399. Ministério da Saúde. doNAldsoN. mulleR. CostA. B.. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. F. d’A. regulação e contratualização no setor saúde.. d.). v.php?id _artigo=3424>. s.

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por último. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. situar o M&A no SUS. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). sanders. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. o que. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. por sua vez. regulação. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. . a avaliação como um processo social. sobretudo. considerando suas possibilidades e limitações. nas três esferas de governo. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). financiamento. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. abordar o M&A na atual conjuntura da política.17. 2002). e prestação direta de serviços de saúde (souza. coordenação. para a prestação de contas (wortHen. e.

O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. 2004).  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. mas sim complementares.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. políticas. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. centrada na descrição da intervenção. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. marca o surgimento da avaliação de programas.  a segunda (1930-1967). programas.

entre monitoramento. não chega a fazer referência à intervenção. 417 . O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. segundo o Dicionário Aurélio (2009). intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). na realidade. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. não existe distinção. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. monitorização e monitoração. acompanhando procedimentos. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. Mas. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). não explicita esse aspecto nessa definição. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. na visão de Last (1988). por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. e não no processo. dos resultados e do impacto de uma intervenção. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. afinal. ou seja.

ou seja. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. 2010). O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). tem se investido. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. importante elemento de definição das prioridades. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. camPos. para o exercício das funções gestoras priorizadas. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. nas três esferas de governo.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. e o processo de feedback. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. elementos que representam a linha de chegada almejada. 418 . os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. numa perspectiva de institucionalização do M&A. Nos últimos anos.

sp.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. que dimensionam os problemas de saúde na população. sejam eles públicos ou institucionais. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. Este sistema.aids. direções regionais de Saúde. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde.gov. gov. sejam eles de âmbito nacional. SisMasus está disponível no site http://www. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. a regionalização.isaude. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento. o MONITORaids (www. Por último.aids. como o Pacto pela Vida. em suas diferentes esferas de atuação. a descentralização. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. 419 . sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor.gov. 2008). De um modo geral. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno.br/monitoraids. a regulação.. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. da integralidade e da equidade. objetivando avaliar o planejamento. 2008). Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. a programação. ou internacional. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. o financiamento. 2006).. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio..br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www.br/monitoraids). como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário.

Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. a qualidade. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. 710). Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. de forma a reduzir incertezas. estabelecimentos. a utilidade. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. Sanders. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . dependendo. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. características e efeitos de programas para uso de interessados. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. Usualmente as avaliações são mais complexas. serviços.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). ações. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. p. sistemas e políticas) a ser avaliada. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. isto é. do objeto em questão. é claro. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. da intervenção (tecnologias. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. contudo. conforme apresentado por Worthen.

bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. é uma ferramenta não só de mensuração. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). em particular na atenção básica. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. sobretudo. que estão devidamente fixados à primeira geração. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. desde a criação do SUS. sobretudo. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. Ao tratar da institucionalização da avaliação. 421 . de negociação permanente. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. permitindo aos diferentes atores envolvidos.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. Afinal. que podem ter campos de julgamento diferentes. coerentes com os princípios do SUS. de descrição e de julgamento. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. No Brasil. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. mas. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão.

provêm informações úteis para formulação de políticas. contudo. inclusive os financiadores. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). como. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. resultado. 422 . Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. impacto) e seus efeitos. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. As avaliações. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. para quem. Em geral. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. para que. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. e aprimoram o processo de tomada de decisão. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. Num contexto mais atual. avaliação operacional).Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. Afinal. Em síntese. 2003). os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. em algumas situações. sem deixar de contemplar o contexto. está mais ou menos articulada com a gestão. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. produto. do que propriamente em pesquisas avaliativas. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. atividades. Segundo Figueiró. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que.

persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). 423 . no Plano Diretor da Regionalização (PDR). Além disso.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. definição de propósitos e de recursos. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. exige. no mínimo. Para Medina e Aquino (2002). a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. definição de tipos de abordagens. por meio de melhor registro de dados. não se pode perder de vista que. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. conforme enfatizado por Hartz (2002). na Programação Anual. na gestão em saúde. que se materializa no Plano de Saúde. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. Porém. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. no Relatório Anual de Gestão. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. do seu ponto de vista. como instrumento de suporte à formulação de políticas. Até porque.

santos. de ações intersetoriais. de determinantes da saúde. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. da subjetividade e da micropolítica. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. Na visão de Schneider (2009).Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. 2007). Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. Hoje. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. os indicadores de desigualdades e iniquidades. entre outros. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. em diferentes áreas da saúde. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. quantitativos e qualitativos. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. indicando a necessidade de articulação entre elas. culturais. 2009). 2009). que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. como no caso do Sispacto. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. abertos às dimensões da ética. do conflito. em relação à M&A. ambientais e de participação social. produziram um aprendizado 424 . que têm como objeto a gestão em saúde. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz.

São Paulo. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. n. g.11. como na utilização dos achados advindos desses processos. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. m.3. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. et al. recife. BRAsil. set. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. 267-284. mouRA. p. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. 2006. abr. Ministério da Saúde. V. 2. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. A. 705-711. o que define uma avaliação orientada por indicadores. in: mAttA. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. Revista de Saúde Pública. p. C. CoNtANdRioPoulos. CRuZ. (org. Avaliando a institucionalização da avaliação.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. e.). Referências BARBosA JuNioR. abr. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. 425 . Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. n. A P. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. 40. m. 2006. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. 94-100. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. A. v.. a não cultura de planejamentos estratégicos. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. rio de Janeiro. No que tange às limitações. sANtos. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. 2007. 2003.. p. 221-224. l./jun. m. A definição dos indicadores. v. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. P. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. ou seja. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. 3.

/set. C. WoRtheN. v. recife. 7. new York: oxford university Press. l. hARtZ. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. (org). C. disponível em: <http://siteresources. 2009. v. m. oliVeiRA. p. 6.. mediNA. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. souZA. in: sAmiCo.. g. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. 2010. A dictionary of epidemiology.). NAVARRo. 2010. v. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). Z. São Paulo: hucitec. 1989. et al. (org. 1998. J. v. 1990. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. A. et al. C. 317-321. 2004. 2010. 33-58. 2000. PAttoN. 3. A. l. A. e. in: sousA. F. 4. sChNeideR. v. A. Z. V.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. AquiNo. l. 3. i. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. 2008. rio de Janeiro: Medbook. m. rio de Janeiro. A. m. R. l. silVA. FoRmigli. P. g. rio de Janeiro: Fiocruz. m. 431-441. conceitos. in: hARtZ. São Paulo: Gente. n. Qualitative evaluation and research methods. m. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. london: Sage Publications. jul. et al. V. newbury Park: Sage Publications. n. sANdeRs. A. q. J. Salvador: edufba. s. m. m. rio de Janeiro.). n. 26. B. J. p. guimARães. 1988. CAmPos. B. e. m. 2002. (org. 426 . Informe Epidemiológico do SUS.. t. FitZPAtRiCK. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. 419-421. p. Os sinais vermelhos do PSF. y. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap.. Revista Ciência & Saúde Coletiva. silVA. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. V. p. A. m. n. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. 2005. et al. e. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 29-35... et al.). in: WoRtheN. e. 1079-1095. B. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. 3. n.). usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. hARtZ. 21. l. 3. p. FelisBeRto. Cadernos de Saúde Pública. g. São Paulo: Páginas e letras. o objetivo. m.worldbank. (org. 2002. 2002. 7.. rio de Janeiro. A. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. 7. 7-26. guBA. in: lAst. Avaliando o programa de saúde da família. n. Fourth generation evaluation. FRiAs. s. Avaliação de programas: concepções e práticas.pdf>. rio de Janeiro. FigueiRó. heimANN. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. e.. p. Z. (org. WAldmAN. Acesso em: 25 set.. m.. 292 p. p. 2004. liNColN. dez. Divulgação em Saúde para Debate.

Apêndices 427 .

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cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. existe a necessidade de informação. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. em 1975. desenvolvidas pelos estados e municípios. como dados de morbimortalidade. As informações relativas às ações de saúde. estaduais e pelo Ministério da Saúde. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. servem de base para ações do Ministério Público. de forma regular. os quais. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. . das casas parlamentares. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. de capacidade instalada. de monitoramento de programas etc. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. de formas de financiamento e aplicação de recursos. isto é. pelos gestores das três esferas do SUS. de toda a sociedade. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. na aplicação de qualquer função gestora. enfim. além de sua utilização na área da saúde. com o objetivo de obter. dos tribunais de contas. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema.

Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). tais como tipo de parto. idade gestacional. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito.br/catalogo/sim.htm. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. sexo. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. 430 .datasus. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios.gov. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. endereço.datasus. em todas as unidades federadas. número de consultas pré-natais realizadas etc. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. a partir de 1990.gov. peso etc. sexo. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO).htm. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. gradualmente.br/catalogo/sinasc.

à escolaridade. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. pelo Ministério da Saúde. médicos.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. a partir de 1993. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. que constituem uma das parcelas do PAB variável. 05. Foi implantado. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada.saude. quando foi criada. 1998). 2006). 073. enfermeiros. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. ao trabalho. estados e Distrito Federal. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. sua utilização foi regulamentada. sejam eles agentes comunitários de saúde. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde.br/sinanweb. que assumiu essa atribuição. pela Portaria Funasa/MS n. mas somente em 1998. segundo a natureza da notificação. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. nos níveis municipal e estadual. Foi implantado em 1998. dentistas etc. à renda. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. 431 . e.gov. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. em função delas. dentre outros. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. strictu sensu. gradualmente.

datasus.pdf.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004.htm. A despeito da potencialidade do sistema. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). gov. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 .gov. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.br/sisprenatal/sisprenatal.saude.

html • http://www.html • http://www. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos.pdf • http://www. gov.br/ vigilancia/morbidade.inca. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer.datasus. órgão responsável pela coordenação dos sistemas.br • http://www. A partir de setembro de 2002.br/publicacoes/ consensointegra. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes.gov. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.gov. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos). (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais.br/ vigilancia/incidencia. na opção Siscam.inca. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. prevenção e tratamento do câncer.pdf • http://www. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença. (b) número de hipertensos.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).gov.inca. criado em 2002.inca.inca.br).inca. e (c) número de diabéticos com 433 .gov.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres.br/ vigilancia/mortalidade.gov.gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher. acessando os sites: • http://www.gov. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.pdf • http://www.inca. tais como: (a) número de diabéticos.

sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. Por meio do site http//hiperdia. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. isto é. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. os gestores podem fazer o download do sistema. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde.gov. 376. estrutura física específica para a assistência à saúde. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde.datasus. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. tipo e risco. equipamentos existentes. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). 434 . informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. 2000a). Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. de 03/10/2000 (Brasil. tipo de cadastro.br. Assim. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população.

capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. cobertura. tipos de atendimento prestados etc. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. identificação da migração de usuários do SUS por clínica.br.gov. vários procedimentos. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. para faturar. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. deveriam estar registradas no Cnes. armazenado no DATASUS. a cada comparecimento a uma unidade.datasus. dentre outros. A despeito da sua finalidade inicial. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. oferta de serviços. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. referentes a recursos humanos. Todas as unidades. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. ou seja.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes.

os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. também deveriam estar cadastradas no Cnes. Os procedimentos de internação eram todos codificados. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. o somatório das atividades profissionais.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. As unidades hospitalares. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. às Secretarias Municipais/Estaduais. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . como as unidades ambulatoriais. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. agrupados por segmento corporal/aparelhos. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. também armazenado no DATASUS. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. ou seja. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

deve ser executado o aplicativo Sigtab. posteriormente. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. ou seja. tais como: CID principal e secundário. Medicamentos e Órteses. Para tanto. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos.gov.exe e. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. desenvolvido pelo DATASUS.gov. e pesquisar dados. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. Após o download. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). o que ocorreu no segundo semestre de 2007.br. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. Em janeiro de 2008. isto é. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. também desenvolvido pelo DATASUS.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes.datasus. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. compondo uma AIH ou por meio de BPA.br. devem ser importadas as tabelas. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. havendo variação apenas da forma de informação gerada.datasus.

322/2003. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. respectivamente. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. 438 . As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência.gov.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. 2002). de setembro de 2000. esquematicamente. os 26 estados e o Distrito Federal.php. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. A resolução n. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). corrigida pela variação nominal do PIB. 2000). no que se refere à ec 29. ao final de 2004. transmitidos anualmente pelos municípios. 29. com base em dados de receitas e despesas em saúde. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. Por isso. citamos as possíveis glosas do sistema: 1.datasus. Pelo disposto na EC 29.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente.

unidade federada. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. 2002). A versão atual do SISPPI é modular. organizadas por regiões. desenvolvida em 2002.gov.br). O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. e os módulos de regionalização. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. A Portaria n.saude. regional e de monitoramento.28. É importante ressaltar que. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas.101/portal/ saude/visualizar_texto.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. isto é. federal e estadual. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. município e Brasil.cfm?idtxt=24472&janela=1. estabeleceu os objetivos. 1020/GM. em parceria com o DATASUS.128.

br. brasília. 5. Secretaria de Atenção à Saúde. BRAsil. 156. 26. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil).gov. anualmente.ans. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União. 1. local de residência por unidade federada. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Portaria n. Acesso em: jul. emenda constitucional n. pagamentos e transferências financeiras federais. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. 2000. BRAsil. 2000a. 09 jun. brasília. 4 out. de 21 de fevereiro de 2006.gov.saude. assistência e morbidade hospitalar. 29. saneamento. brasília. resolução n. de 9 de março de 1998. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. p. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. 34.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. define doenças de notificação imediata. de 31 de maio de 2002. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). p. brasília. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados.gov. de 8 de maio de 2003. Secretaria de Vigilância em Saúde. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. 73. É possível fazer o download desse caderno no site www.htm. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. nascimentos. 322.020. 2009. Diário Oficial da União. 20 mar.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. Nesse mesmo link. 14 set. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. Portaria n. de 13 de setembro de 2000. 39. imunizações. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. suas características individuais como sexo e faixa etária. Portaria n. Portaria n.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. de 3 de outubro de 2000.datasus. 5 jun. 2003. Contém diversos tipos de indicadores. assistência ambulatorial. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. Ministério da Saúde.html>. Altera os artigos 34. 22 fev. 440 . inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. 376. Diário Oficial da União. BRAsil. Diário Oficial da União. atenção básica. 19. brasília. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. Referências BRAsil. 1. a saber: demografia. 1998. disponível em: <http://bvsms. 2002. p. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. 2006. operadoras e planos. p. p. brasília. mortalidade. 35. no link Informação em Saúde Suplementar. 160.

A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. ou em uma base residente. Sistema de Informações Hospitalares (SIH).gov. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. que serão nosso objeto em outro texto. utilizando o programa TabWin. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. instalada em um computador qualquer. Uma vez instalado. Como toda informação. . abordaremos as “definições para tabulação”. inclusive no que diz respeito à CID.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. TabNet. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. bem como as bases de dados que ele utiliza. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. Essas informações podem ser acessadas via web. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. procedimento realizado etc.datasus. entre outros. A seguir.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades.

Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. 442 .Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. o programa não roda em computadores Macintosh. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin.

Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. 443 . A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.

usando um descompactador como o winzip. é a de Download Programa. como trabalhar com mapas etc. ao ser acessada. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. em primeiro lugar.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. também. baixar o manual do programa em pdf. filzip ou equivalente. Com calma. você deve navegar pelas abas. 444 .zip (Figura 5). É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. Cadernos de Informações em Saúde etc. winrar. Dentre essas opções. mostra uma descrição breve do TabWin.). a que nos interessa. conhecendo um pouco da construção do programa. posteriormente. Pode ser útil. Escolhemos a última das opções ofertadas que. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35.

Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).zip Fonte: dAtASuS. 445 .Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS. Ao clicarmos no nome do arquivo.

Ao clicar no ícone. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. Ao abrirmos essa página.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Isso nos leva ao segundo tópico. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32.exe. Feito isso. por meio dos “arquivos de definição”. podemos abrir o programa pela primeira vez. Aquisição dos Arquivos de Definiçã