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Faculdade de Medicina Universidade do Porto Serviço de Fisiologia

Aula Prática

HEMOGRAMA
Texto de Apoio
João Bruno, Rui Miguelote Tiago Henriques-Coelho Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira Porto, Ano Lectivo 2001/02

enquanto os métodos automáticos baseiam-se no uso de . As Plaquetas são fragmentos citoplasmáticos com funções na hemóstase primária. minimizando as possíveis fontes de erro. O EDTA remove o cálcio necessário à coagulação e é o anticoagulante mais indicado para contagens de células sanguíneas porque induz uma anticoagulação completa com efeitos minor sobre as células. A concentração de anticoagulante pode afectar a análise dos estudos de concentração e mesmo distorcer a morfologia celular. prevenindo a formação de trombina.2 INTRODUÇÃO O hemograma é um dos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente requisitados e permite uma quantificação dos elementos celulares do sangue: eritrócitos. ASPECTOS PRÁTICOS DO HEMOGRAMA A realização de um hemograma envolve três passos fundamentais: a colheita/processamento da amostra. para além da quantificação de cada um dos tipos de células sanguíneas. uma análise atenta e cuidada dos elementos celulares implica. a análise da amostra e a avaliação/interpretação dos resultados. COLHEITA E PROCESSAMENTO DA AMOSTRA A colheita e o processamento apropriados da amostra de sangue são fundamentais para um hemograma correcto. leucócitos e plaquetas. o sangue anticoagulado pode ser armazenado a 4ºC durante 24 horas mas. idealmente. linfócitos. a heparina e o citrato trisódico. efectores da resposta imune. Os três anticoagulantes mais utilizados são o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). Os Eritrócitos (ou glóbulos rubros) são as células sanguíneas mais numerosas e são anucleadas. Contudo. A maioria das amostras são colhidas directamente para tubos comerciais de vácuo (Vacutainer®) com pressões negativas que contêm a concentração correcta de anticoagulante. o estudo da sua morfologia. Após a colheita. ANÁLISE DA AMOSTRA Pode ser realizada através de métodos manuais ou automáticos. A heparina actua pela formação de um complexo com a antitrombina. Os Leucócitos (ou glóbulos brancos). monócitos. Os métodos manuais recorrem à observação microscópica da amostra. eosinófilos e basófilos. É utilizada nos testes de fragilidade osmótica para prevenir a hemólise dos eritrócitos e nos testes funcionais e imunológicos dos leucócitos. incluem 5 tipos de células com funções e morfologia específicas: neutrófilos. O sangue é colhido por venipunctura para tubos contendo um anticoagulante. O citrato trisódico actua pela remoção de cálcio e é o anticoagulante mais utilizado nos estudos da coagulação e das plaquetas. é o exame de primeira linha no estudo da função hematológica. deverá ser analisado o mais expeditamente possível. Na realidade.

3 técnicas que avaliam as variações de impedância do fluxo eléctrico ou da dispersão de luz produzida pelas diferentes células. O doseamento desta permite a determinação da concentração de hemoglobina. Concentração da Hemoglobina (Hb) – a hemoglobina é uma proteína dotada de uma coloração forte. Três índices adicionais permitem descrever características qualitativas médias e incluem o Volume Globular Médio (VGM). a cianometemoglobina. De forma genérica. A forma mais apropriada para o determinar é por centrifugação. Contagem de Glóbulos Rubros – os métodos manuais de contagem estão em desuso pela imprecisão dos resultados. As várias formas de hemoglobina patentes no sangue incluem a oxihemoglobina. entre outras. Expressa-se em gramas por decilitro (g/dL) do sangue total. podemos afirmar que os segundos fornecem medições mais precisas e completas do que os primeiros. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS Um hemograma completo inclui vários parâmetros: contagem de GR. uma análise por métodos manuais. o que permite a sua quantificação por métodos colorimétricos e espectofotométricos. a concentração de hemoglobina e a contagem de GR. tal como descrito originalmente por Wintrobe. Desta forma. a carboxihemoglobina e a metemoglobina. De facto. a Hemoglobina Globular Média (HGM) e a Concentração Média da Hemoglobina Globular (CMHG). reveste-se de grande importância nos casos em que é necessária uma avaliação qualitativa. Expressa-se em % ou em litros por litro (L/L). mas como se baseiam em características médias. poderão conduzir a resultados erróneos. Podem ser convertidas num único componente estável comum. . os métodos automáticos fornecem contagens mais precisas e são realizados em sangue total diluído em meio isotónico. ao mesmo tempo que aumentam a rapidez da análise. Hematócrito (Ht) –proporção do volume da amostra de sangue que é ocupado pelos GR. com os índices eritrocitários contagem de glóbulos brancos contagem de plaquetas morfologia celular GLÓBULOS RUBROS Os glóbulos rubros (GR) definem-se por três parâmetros quantitativos: o hematócrito. Os métodos automáticos podem fornecer alguns dados qualitativos como o volume celular.

Expressa-se em g/dl ou %.e esferocitose e alguns casos de hemoglobinopatias). Pode ser relativa (devido a perda de volume) ou absoluta (aumento da massa total de GR). entre outros. perturbações digestivas. Pode manifestar-se através de diversos sintomas como palidez mucocutânea. mas pode ser calculado pelo quociente entre o hematócrito e o número de glóbulos rubros. anemia hemorrágica e hemolítica) . podendo mesma levar à sua cristalização.4 Anemia .medida do conteúdo de hemoglobina por GR. A anemia classifica-se como normocítica quando os valores do VGM se encontram dentro da normalidade. Policitemia (ou poliglobulia) . Volume Globular Médio (VGM) – o volume médio dos GR é um índice útil na classificação das anemias. Pode ser calculada pela fórmula que se segue. Isto ocorre porque concentrações mais elevadas reduzem a solubilidade da hemoglobina. síncope. O seu número encontra-se aumentado quando a produção medular de GR aumenta.concentração média de hemoglobina por GR. É a base da classificação da cromia: normocromia diz respeito a CMHG dentro dos valores de referência. Expressa-se em picogramas (pg ou x10-12). Pode ser induzida por hipoxémia crónica (altitude elevada) ou ser consequência de uma doença (como nas hemoglobinopatias). vertigens. taquicardia. Note-se que. macrocítica quando o VGM está elevado ou microcítica quando o VGM se encontra reduzido. CMHG = Hb (g/dl) Ht(L/L) Reticulócitos – contagem de GR imaturos no sangue periférico. A sua contagem é útil para distinguir situações hipoproliferativas (p.descida para valores inferiores aos normais do número de GR do sangue circulante e/ou do seu conteúdo de hemoglobina. VGM = Ht(L/L) Nº GR (x1012/L) x 1000 Hemoglobina Globular Média (HGM) .e anemia ferropénica) e hiperproliferativas (p. salvo raras excepções (p.aumento da percentagem de GR.e. que é o seu limite superior. HGM = Hb (g/dl) Nº GR (n/L) x 10 Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) . não há hipercromia visto o CMHG nunca poder ultrapassar 36% ou 36 g/dl. A CMHG pode ser calculada utilizando a fórmula apresentada. Expressa-se em fentolitros (fl ou x10-15). Define-se por uma concentração de hemoblogina inferior a 13 g/dl no homem e a 12 g/dl na mulher e/ou um Ht inferior a 42% no homem e a 37% na mulher. hipocromia traduz diminuição da coloração normal dos GR. É geralmente determinado por métodos automáticos.

proporções relativas. A diminuição do número de plaquetas (< 130 x 109/L) designa-se por trombocitopenia. 4 a 10% monócitos. O aumento do número de leucócitos (>10. Situações como anisocitose (variações do tamanho). embora não se conheça a causa de tal fenómeno (trombocitopenia idiopática). . 0 a 7% eosinófilos e 0 a 2% basófilos. Sobretudo em situações neoplásicas (linfomas e leucemias). Um bom esfregaço sanguíneo e. Se o anterior é verdade. do aumento do número de neutrófilos (neutrofilia). as terapêuticas imunossupressoras e as síndromes de imunodeficiência. para além da contagem dos leucócitos. Por exemplo. 16 a 45% linfócitos. traumatismo e leucemia/linfoma. por consequência. é fundamental o estudo morfológico e imunológico das células. A contagem normal de leucócitos varia entre 4. PLAQUETAS A variação normal da contagem das plaquetas é de 130-400 x 109/L. por exemplo. Deste valor. As principais causas de leucocitose são: infecção/inflamação.8 x 109/L. muitas doenças têm uma contagem celular normal com morfologia celular anormal. na maioria dos casos. Há algumas situações que são acompanhadas pelo aumento de um tipo específico de leucócito. características morfológicas. ESFREGAÇO SANGUÍNEO A avaliação de um esfregaço sanguíneo é uma parte importante na avaliação da doença hematológica.5 LEUCÓCITOS O estudo dos leucócitos baseia-se nos seguintes parâmetros: contagem. o sucesso da análise morfológica exigem particular atenção na preparação e coloração do esfregaço e familiaridade com a aparência morfológica de tipos celulares normais ou patológicos.3 e 10. as infecções víricas de linfocitose e as infecções parasitárias e doenças alérgicas de eosinofilia. O aumento do número de plaquetas (>400 x 109/L ) designa-se por trombocitose e pode ocorrer. também o é que a análise morfológica pode ser prejudicada por esfregaços mal preparados ou corados ou pela inexperiência do observador. pelo que a realização de um hemograma pode ter particular interesse no seu diagnóstico.8 x 109/L) designa-se por leucocitose e resulta. 45 a 75% são neutrófilos. as infecções bacterianas acompanham-se frequentemente de neutrofilia. poiquilocitose (variações da forma) ou anisocromia (variações da cor) só poderão ser avaliadas através da realização de um esfregaço sanguíneo. maturação e modificações na inflamação. Embora um diagnóstico específico possa ser sugerido com base em resultados obtidos por métodos automáticos. As principais causas de leucopenia são o uso de fármacos que afectam a produção de leucócitos. A diminuição do número de leucócitos para níveis inferiores a 4. em associação com doenças mieloproliferativas (linfomas e leucemias).3 x 109/L designa-se por leucopenia e resulta geralmente de uma diminuição do número de neutrófilos (neutropenia). Em grande parte dos casos de trombocitopenia ocorre autoimunidade para as plaquetas do indivíduo.

o sexo e a altitude de residência. como tal. A colheita e o processamento da amostra são dois factores que determinam decisivamente o resultado de um hemograma. Uma colheita apropriada da amostra de sangue é. causando elevações de Hb. é também verdade que não estão isentos de erros. alteração da viscosidade). como já foi enfatizado. a insuficiência renal. quer em relação às células (p. casos em que o volume plasmático acompanha a diminuição do número de GR. quer em relação ao plasma (p. São exemplos o aumento do volume plasmático (e hematócrito baixo).e. Se é certo que os métodos automáticos mostram grande acuidade e reproductibilidade. a insuficiência cardíaca e o decúbito prolongado. Por fim.e. poderão ser fonte de erros. As características de fluxo da amostra podem ser alteradas no decurso do processamento da mesma ou serem consequência de certas doenças concomitantes (p. durante o processamento da amostra podem ocorrer alterações nas características originais da mesma. a diarreia. o estado de hidratação. São exemplos a hemorragia aguda e as neoplasias. Desta forma. deverão ser considerados na interpretação dos resultados. linfocitose e dislipidemia são duas situações associadas ao aumento da turbulência. Em relação ao segundo. Assim.6 CAUSAS DE ERRO NA AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA Para a correcta interpretação de um hemograma teremos sempre de ponderar a possibilidade de ocorrerem erros desde a colheita da amostra até à análise dos resultados. anemia ou policitemia. sobretudo pela influência que exercem sobre as etapas seguintes. o passo mais importante para que o resultado do hemograma seja o correcto. a gravidez. VGM e CMHG que não correspondem à realidade). podendo invalidar os resultados posteriores. para além de todos os erros que poderão ter surgido em fases anteriores. a acidose diabética e a restrição de fluídos provocam diminuição do volume plasmático (e hematócrito alto). um mesmo valor de Hb pode representar ou não uma anemia. mantendo o hematócrito. Outra fonte de erro diz respeito ao método de obtenção dos vários parâmetros que fazem parte do hemograma. o volume ou as características de fluxo da amostra podem afectar negativamente a acuidade dos resultados. talvez. podem simular situações de falsa normalidade. ou seja. assim como falhas eléctricas ou mecânicas e flutuações de voltagem. é necessário ter em atenção outro aspecto: como se baseiam na média das características avaliadas. Pelo contrário. alteração da morfologia). teremos que ter em atenção que os valores que tomamos como referência variam com a idade. Factores como a actividade do doente. alterando ou mantendo a concentração dos GR por aumento ou diminuição do volume plasmático. a posição de recolha e a ansiedade aquando da colheita da amostra poderão afectar os parâmetros hematológicos e. situações como a desidratação.e. sobretudo em dois aspectos: instrumentação e amostra. Situações que. Em todas estas situações é fundamental que o volume plasmático seja tido em consideração. a análise microscópica de um esfregaço sanguíneo deverá ser realizada sempre que se suspeitar de alterações qualitativas. . são de destacar situações que podem mascarar uma anemia. Em relação ao primeiro são de referir os problemas relacionados com a má calibração do aparelho utilizado. Quando são utilizados métodos automáticos. Na análise dos resultados. Por sua vez.

redução acentuada do fluxo sanguíneo cutâneo ou pele muito pigmentada seja de valorização mais complexa. o volume de sangue total permanece normal (ou ligeiramente aumentado) e as alterações no débito cardíaco (por aumento da frequência cardíaca) e no fluxo sanguíneo regional (vasodilatação) ajudam a compensar a perda na capacidade de transporte de oxigénio. face a um indivíduo com astenia. . diaforese.7 ANEMIAS As indicações para a realização de um hemograma podem envolver qualquer um dos tipos celulares do sangue. carência inicial de ferro ou falência da resposta normal da eritropoietina à anemia. A palidez da pele e das mucosas é também um sinal importante de anemia embora em indivíduos com edema subcutâneo. Por isso. o desvio da curva reduzirá progressivamente a capacidade de resposta dos GR a situações de aumento do consumo de oxigénio. Quando os níveis de Hb se tornam inferiores a 7-8 g/dl. como habitualmente. A perda aguda de sangue envolve redução súbita do volume sanguíneo e da massa eritrocitária. confusão. taquicardia. palpitações. é importante conhecer a sua forma de apresentação clínica bem como a sua fisiopatologia. Classificam-se. De um modo geral. a sintomatologia agrava-se com a rapidez de aparecimento e gravidade da anemia e com a idade do doente. sem dúvida. taquicardia e dispneia de esforço. cefaleias e palidez mucocutânea é sempre de considerar a hipótese de anemia. Nos doentes que desenvolvem uma anemia crónica. Consequentemente. Ao exame físico essa compensação irá traduzir-se em pulsos periféricos amplos e sopros cardíacos. dispneia. o desvio da curva de dissociação da hemoglobina não é suficiente para manter o aporte de oxigénio para os tecidos e os doentes apresentarão sinais e sintomas de hipóxia tecidual e de colapso vascular. Podem resultar de lesão da medula óssea. Caracterizam-se por baixo índice de produção de reticulócitos e por ausência de alterações na morfologia das hemácias. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Depende da natureza da doença subjacente à anemia. hipotensão e taquicardia. Em casos de hemorragia grave. nomeadamente. ao hemograma. o diagnóstico de anemia. geralmente. a capacidade física sofre uma redução acentuada: qualquer esforço estará associado a dispneia. de uma história clínica e exame físico detalhados e do recurso a exames complementares. As principais queixas dos doentes incluem: astenia. Uma das principais indicações é. Uma anemia ligeira pode ser compensada por um desvio da curva de dissociação hemoglobina de modo a manter o aporte de oxigénio para os tecidos. em anemias normocrómicas normocíticas. O diagnóstico completo dependerá. taquipneia. Assim. nomeadamente. cefaleia e rápida exaustão. necessitando de reposição imediata de volume. FISIOPATOLOGIA (classificação de acordo com o defeito funcional na eritropoiese) Deficiência na produção dos eritrócitos (Anemias hipoproliferativas) – são o tipo de anemias mais frequente.

editors.8x109/L 45-74% 16-45% 4-10% 0-7% 0-2% 130-400x109/L BIBLIOGRAFIA 1. A primeira é particularmente comum nas grávidas e alcoólicos crónicos e a segunda pode resultar de deficiência da vitamina na dieta (p. talassemias). 1998:356-361 2. Baltimore: Williams & Wilkins.8 Distúrbios da maturação – tal como as anteriores. Kasper DL. que é reflexo de uma eritropoiese não efectiva resultante de um defeito na maturação do precursor eritróide. aumentando a produção dos eritrócitos. defeitos na absorção de ferro ou dietas pobres em ferro) ou os defeitos herditários na síntese da cadeia da globina (p. Este tipo de defeito ocorre normalmente na deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12. Isselbacher KJ. 1994:9-30. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Se o defeito residir na maturação nuclear. a anemia será do tipo microcítica hipocrómica. As causas mais comuns são a deficiência grave de ferro (p.e. dietas vegetarianas) ou de deficiente produção do factor intrínseco. et al. Nas anemias por perda sanguínea o aumento do índice de produção de reticulócitos não é tão elevado como nas anemias hemolíticas. Se o defeito ocorrer na maturação citoplasmática.e. a anemia será do tipo macrocítico e levará a morfologia megaloblástica da medula óssea. Este achado reflecte a capacidade que a medula óssea possui de compensar a anemia por perda sanguínea ou por hemólise das hemácias.897-935 . Fauci AS. porque a resposta à perda sanguínea é limitada pela disponibilidade das fontes de ferro. As anemias hemolíticas surgem em doentes com defeitos na morfologia eritrocitária (p. Lee GR.5-2% 4. Braunwald E. juntamente com morfologia eritrocitária normocítica ou apenas discretamente macrocítica. New York: McGraw-Hill.15-4. Hauser SL.e. anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias) ou com patologias autoimunes.90x1012/L 13-18 g/dL 12-16 g/dL 42-52% 37-48% 86-98 fl 28-33 pg 32-36 g/dL 0.e. Wintrobe’s Clinical Hematology. esferocitose hereditária. apresentam baixo índice de produção de reticulócitos. VALORES DE REFERÊNCIA Índice Contagem de Eritrócitos Concentração de Hemoglobina Hematócrito Volume Globular Médio (VGM) Hemoglobina Globular Média (HGM) Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) Reticulócitos Leucócitos (total) Neutrófilos Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos Plaquetas Homem Mulher 4. hemorragias crónicas. Martin JB. Longo DL.3-10. Destruição eritrocitária aumentada (Anemias hiperproliferativas) – apresentam caracteristicamente aumento no índice de produção de reticulócitos.

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