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*Especializao em Ortopedia e Traumatologia UNIFESP, **Mdico, Professor da UNICAMP E-mail: fernandaquino@hotmail.

.com Resumo As fraturas intertrocantricas do fmur ocorrem normalmente na populao idosa e o nmero de novas fraturas cresce devido ao aumento na expectativa de vida. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso sobre aspectos epidemiolgicos de preveno e reabilitao das fraturas intertrocantricas do fmur no idoso. Foi realizada uma reviso da literatura de artigos em portugus, ingls e espanhol, dos ltimos 10 anos, sobre a incidncia, fatores de risco, preveno, tratamento, taxa de mortalidade e morbidade das fraturas intertrocantricas do fmur. As fraturas do quadril so consideradas atualmente como um problema de sade pblica e a segunda principal causa de hospitalizao do idoso, o que provoca aumento nos gastos com os servios de sade. Apesar da constante evoluo do tratamento cirrgico, as taxas de morbidade e mortalidade continuam elevadas. No primeiro ano ps-fratura a expectativa de vida reduz de 15% a 20% e a taxa de mortalidade pode chegar a 50%. Vrios fatores podem predispor o idoso a apresentar a fratura intertrocantrica, como a osteoporose, diminuio da acuidade visual, menopausa, dentre outros. A viso multidisciplinar envolvendo a ateno de outros especialistas alm do ortopedista de fundamental importncia para a boa evoluo clnica dos pacientes. Palavras-chave: fraturas do quadril, incidncia, morbidade, mortalidade.

Sndrome da cauda equina


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Sndrome da cauda equina


Aviso mdico

Classificao e recursos externos

Cauda equina e filamentos terminais vistos por trs.

CID-10 CID-9 DiseasesDB MeSH

G83.4 344.6 31115 C10.668.829.800.750.700

Sndrome da cauda eqina uma sria condio neurolgica na qual h perda aguda da funo dos elementos neurolgicos (razes nervosas) do canal espinhal abaixo do cone medular, a terminao da medula espinhal.

[editar] Causas
As principais causas so tumores e leses, trauma, estenose espinhal e condies inflamatrias.

[editar] Tratamento
O manejo da sndrome da cauda equina verdadeira frequentemente envolve descompresso cirrgica.

A sndrome da cauda equina de origem sbita considerada uma emergncia mdica. A descompresso cirrgica por meio de laminectomia ou outras abordagens pode ser feita dentro de 48 horas a partir do desenvolvimento dos sintomas se for demonstrada uma leso compressiva, como uma disco rompido, abscesso epidural, tumor ou hematoma. Este tratamento pode melhorar significantemente a chance de se evitar uma leso neurolgica a longo prazo

O cone medular corresponde a poro terminal da medula espinal. Situa-se entre 1 e 2 vrtebras lombares. A sndrome do cone medular uma coleo de sinais e sintomas associados com a leso do cone medular.

A sindrome da cauda eqina uma compresso aguda que afeta o conjunto de razes nervosas (cauda eqina) na regio lombar da medula espinhal e uma emergncia cirrgica ortopdica.

As razes nervosas da regio lombar enviam e receber mensagens para os rgos plvicos e tambm para os membros inferiores. A Sndrome da cauda eqina ocorre quando essas razes nervosas so comprimidas e os nervos ficam paralisados, cortando a sensao e o movimento. nos membros inferiores e orgos plvicos. As Razes nervosas que controlam a funo da bexiga

do

intestino

so

especialmente

vulnerveis

danos.

Se os pacientes com sndrome da cauda eqina no recebem tratamento rpido para aliviar a presso, pode resultar em paralisia permanente, bexiga neurognica e / ou diminuio do controle intestinal, alm de perda da sensao sexual.. Mesmo com tratamento imediato, alguns pacientes podem no recuperar as funes completamente. Causas A Sndrome da cauda eqina pode ser causada por uma hrnia discal, tumor, infeco, fratura, ou estreitamento do canal espinhal. Tambm pode acontecer por causa de um impacto violento, como num acidente de carro, uma queda de altura significativa, ou um ferimento penetrante, como por uma arma de fogo ou leso por arma branca. As crianas podem nascer com anomalias que causam sndrome da cauda eqina. Sintomas Embora o tratamento precoce seja necessrio para evitar problemas permanentes, a sndrome da cauda eqina pode ser difcil de diagnosticar. Os sintomas variam em intensidade e podem evoluir lentamente ao longo do tempo. Consulte o seu mdico ortopedista imediatamente se os seguintes sintomas surgirem: * Disfuno na Bexiga ou intestino, reteno ou incapacidade de reter as fezes e a urina. * Problemas graves ou progressivos nos membros inferiores, incluindo perda ou alterao da sensibilidade nas pernas, sobre as ndegas, a parte interna das coxas e nadegas (rea onde o calaleiro senta na sela), ps ou calcanhares. * Dor, dormncia ou fraqueza que se estende para uma ou ambas as pernas que podem fazer com que voc tropee ou ter dificuldade em se levantar de uma cadeira. . Diagnstico por Imagem Radiografias, ressonncia magntica, tomografia computadorizada podem ajudar a avaliar o problema. Tratamento O paciente com sindrome da lauda equina pode precisar de cirurgia de urgncia para remover o material que est pressionando os nervos. A cirurgia pode evitar que a presso sobre os nervos chegue ao ponto em que o dano irreversvel. Vivendo com Sndrome de Cauda Eqina A cirurgia no ir reparar danos permanentes do nervo. Se isso ocorrer como resultado de sndrome da cauda eqina, o paciente pode aprender como melhorar sua qualidade de vida. Algumas sugestes: Algumas sugestes: * Alm de pessoal mdico, voc pode querer obter ajuda de um terapeuta ocupacional, assistente social, especialista em continncia urinria ou terapeuta sexual. * Envolva sua famlia em seus cuidados. * Para saber tudo que puder sobre o controle da doena, voc pode associar-se a um grupo de apoio a pacientes com sindrome da cauda eqina. Bexiga e funo intestinal

Alguns funes da bexiga e da funo intestinal so automticos, mas as partes sob o controle voluntrio podem ser perdidos aps a sndrome da cauda eqina. Isto significa que o paciente pode no saber quando ir precisar urinar ou defecar, e / ou pode no ser capaz de eliminar fezes normalmente. Algumas recomendaes gerais para a gesto da bexiga e disfuno intestinal: * Esvaziar completamente a bexiga com um cateter de 3 a 4 vezes por dia. Beba muitos lquidos e prticas de higiene pessoal regular para prevenir a infeco do trato urinrio. * Verificar a presena de fezes no reto regularmente e limpar os intestinos com as mos enluvadas. Voc pode querer usar supositrios de glicerina ou enemas para ajudar a esvaziar o intestino. Use almofadas de proteo e calas para evitar vazamentos. Dr. Marcos Britto da Silva Ortopedia, Traumatologia, Botafogo, Rio de atualizado em 20/07/2011

Medicina Janeiro,

do RJ,

Esporte Brasil

SNDROME DA CAUDA EQINA

1. INTRODUO O tronco nervoso por passar por um canal ou orifcio sseo est sujeito a freqentes perigos. Perigo este que pode comprometer a funo motora, a sensibilidade e o funcionamento normal de um rgo e seu sistema. Qualquer alterao que comprometa a conduo normal dos estmulos atravs da medula espinhal pode gerar patologias, dentre elas Sndromes. Como a que ser estudada a Sndrome da Cauda Eqina, que a injria dos nervos ainda dentro do cordo medular quando eles formam uma ramificao similar a um "rabo de cavalo" ao sair da regio lombar. Neste estudo veremos a anatomia e a fisiologia da cauda eqina, como ocorre o comprometimento desta e seus sintomas associados. Faremos uma abordagem do tratamento convencional e principalmente o fisioterpico, que tem como objetivo atravs de um programa de reabilitao proporcionar maior independncia ao paciente e promover melhor reintegrao do mesmo dentro de sua comunidade. Este estudo tem como relevncia informar a importncia do tratamento fisioterpico na recuperao do paciente com a Sndrome da Cauda Eqina e como este trabalho pode trazer uma melhora no quadro clnico e no bem estar do paciente.

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS RAZES DA CAUDA EQINA A medula espinhal acaba no nvel da vrtebra L1, so necessrias longas razes pelos axnios que vo do trmino da medula para sair pela coluna vertebral lombo-sacra. Essas longas razes formam a cauda

eqina, na parte inferior do canal vertebral. A cauda eqina constitui a ligao entre o sistema nervoso central e o perifrico. A cauda eqina localiza-se no lquido cerebroespinhal, onde existe uma determinada organizao estrutural.

Lateralmente, as razes pareadas apresentam uma raiz ventral (motora) e uma raiz dorsal (sensitiva), que inclui o gnglio dorsal, e atravessam o canal espinhal atravs dos canais radiculares. As razes da cauda eqina tem pouco tecido conectivo, no apresentando barreira de difuso na sua superfcie. J as razes localizadas nos canais radiculares apresentam um estroma conectivo, incluindo as bainhas das razes. A vascularizao das razes vem de vasos centrais e perifricos, no apresentando vascularizao segmentar. Parte de sua nutrio feita pela difuso de elementos nutritivos do lquor. J o gnglio espinhal apresenta uma microvascularizao abundante. A quantidade de colgeno no endoneuro das razes cinco vezes menor do que os nervos perifricos. Parece no haver vasos linfticos no endoneuro das razes e nervos perifricos.

3. A SNDROME DA CAUDA EQINA A sndrome da cauda eqina pode ser definida como a perda parcial ou total da funo urinria, intestinal e sexual devido compresso da cauda eqina na regio lombar. A leso produzida do tipo neurnio motor inferior ou paralisia flcida. Neste tipo de leso no h a conduo do estmulo de forma completa, at a medula espinhal e os reflexos e o tnus muscular permanecem diminudos ou ausentes (flcidos). A leso na maioria dos casos de forma incompleta, tem preservao parcial da sensibilidade e da funo motora, no ocorrem hipertonia muscular e hiper-reflexia porque os motoneurnios superiores esto intactos. Quando a compresso na regio lombossacra, ocorre anestesia perineal, disfuno urinria e intestinal e perda da funo sexual, com paralisia do assoalho da pequena pelve. O tipo de restrio que ocorre na bexiga e intestino pode ser problemtica, principalmente para as mulheres, que podem apresentar dificuldade na drenagem urinria e incontinncia urinria. Se a compresso ocorrer num nvel mais alto pode haver paresia ou paralisia dos membros inferiores. As causas mais comuns so a hrnia discal extrusa em um canal estentico e a estenose do canal lombar de qualquer etiologia. A sndrome da cauda eqina pode ser aguda com a paralisia ocorrendo em horas ou dias, ou ser crnica, com seu incio no bem definido, ocorrendo em meses ou anos. O tipo agudo com mais freqncia ocorre na hrnia discal e o crnico na estenose do canal. A cauda eqina aguda tambm pode ocorrer em tumores, infeces e fraturas. Na maioria dos casos a hrnia de disco ocorre entre L4L5 e L5-S1, mas a probabilidade de ocorrer a sndrome da cauda eqina nas hrnias mais altas. Esta sndrome tambm foi descrita na hrnia intradural. Existem trs tipos de pacientes com a sndrome da cauda eqina aguda: (1) casos agudos sem sintomas

prvios; (2) casos com historia de lombociatalgia antes do incio agudo da reteno urinria; (3) casos com lombociatalgia que desenvolve reteno urinria num intervalo curto. Este ltimo grupo de pacientes deve procurar atendimento mdico de urgncia e ser internado com lombociattalgia aguda. Nestes casos pode haver a incidncia de erro de diagnstico ao associar a reteno urinria ao uso de narcticos e ao repouso.

4. EFEITO DAS DISFUNES DECORRENTES DA SNDROME DA CAUDA EQINA SOBRE O FUNCIONAMENTO DOS RGOS PLVICOS. O controle do funcionamento vesical, retal e sexual depende do nvel de leso medular. Como a sndrome da cauda eqina lesiona as razes lombares e sacras, produzem os efeitos das leses dos motoneurnios inferiores. Devido as leses estarem nos nveis de S2 a S4 da medula espinhal ou aferentes e ou eferentes parassimpticos. Leses completas e incompletas que atingem qualquer parte do circuito reflexo para esvaziamento da bexiga, isto , nos nveis medulares S2 e S4 ou os aferentes e ou eferentes parassimpticos,produzem bexiga flcida e paralisada, como foi citado anteriormente. Quando a bexiga se enche, e estiramento da parede vesical detectado por propricceptores, impulsos relacionados ao grau de represso vesical so transmitidos para o centro reflexo na medula sacra e os impulsos eferentes do incio ao esvaziamento. Os impulsos parassimpticos eferentes estimulam a contrao da parede vesical e eferentes somticos (S2 a S4) abrem o esfncter externo. Esse mecanismo fica inibido na Sndrome da Cauda Eqina. A bexiga flcida e paralisada se enche em demasia com a urina e quando no mais pode ser distendida, a urina comea a gotejar. O controle retal e dos rgos sexuais igualmente afetado na Sndrome, porque as coneces reflexas parassimpticas para esses rgos ficam localizados tambm nos neveis de S2 a S4. Uma leso nesta regio leva o indivduo a no ter conhecimento da distenso retal e no ter controle voluntrio sobre os esfncter. O controle retal ocorre atravs de uma atividade reflexa, que comea com o enchimento e distenso do clon sigmide e reto, quando impulsos aferentes so gerados e passam ao centro espinhal sacro no cone medular. Impulsos eferentes emanam do centro sacro, levando ao processo de evacuao quando o sigmide e reto se contraem em conjuno com um relaxamento sinrgico do esfncter anal. Aps o esvaziamento do canal, o esfncter anal e o elevador do nus se contraem e h relaxamento do reto e clon inferior. Esse processo repete-se at que todo o intestino inferior esteja vazio. Em condies de repouso, o esfncter anal externo mostra atividade contnua e contrao. Entretanto, essa atividade est ausente durante a compresso da Cauda Eqina, principalmente nas leses completas (na fase de choque), onde h a perda da funo gastrointestinal reflexa e a presena de leo paraltico (onde geralmente envolve o estmago e o clon tambm). Isso pode durar dois ou trs dias. Em alguns pacientes os sons intestinais podem estar ausentes por vrios dias. Em relao disfuno sexual, podemos dizer que o desejo sexual permanece intacto em ambos os sexos, embora possa haver uma reduo da libido causada por fatores psicolgicos na fase de adaptao a leso. Na Sndrome da Cauda Eqina, os homens promovem erees psicognicas, quando a leso incompleta, e erees reflexognicas nas leses completas. Erees reflexognicas ocorrem em resposta a estimulao fsica externa da genitlia ou perneo. H a necessidade de um arco reflexo intacto (mediado atravs de S2, S3 e S4). As erees psicognicas ocorrem atravs da atividade cognitiva como fantasias erticas. So mediadas desde o crtex cerebral atravs dos centros medulares sacrais ou traco-lombares. A capacidade de ereo pode vir a melhorar lentamente no primeiro ano ps-leso, a maioria dos homens conseguem obter algum tipo de atividade ertil ps-leso. Os portadores de leso incompletas, que o caso mais

freqente na Sndrome da Cauda Eqina, conseguem ter a ejaculao. O que pode ocorrer uma ejaculao retrgrada , onde o orgasmo no acompanha a ejaculao, tendo uma sensao de paraorgasmo. Nas mulheres freqentemente, as sensaes na rea genital esto ausentes, nas leses completas, assim como nos homens. A movimentao plvica est limitada e tambm a lubrificao, em leses incompletas, em mulheres.

5. FATORES QUE DESENCADEIAM A SNDROME DA CAUDA EQINA A Sndrome da Cauda Eqina ocorre por diversos fatores desencadeantes como a estenose lombar, a hrnia de disco, tumores, fraturas, infeces etc...

5.1. ESTENOSE LOMBAR Quando um tronco nervoso deve atravessar um canal ou orifcio, ou obrigado a passar por uma goteira do esqueleto, a sua integridade est exposta a freqentes perigos. uma falha que, mesmo na admirvel construo do nosso corpo, a natureza no soube evitar. O delicado material do mais nobre tecido do organismo acomoda-se mal ao ambiente inelstico da parede ssea correndo srio risco de sofrer compresses como no caso de uma estenose. A estenose espinhal foi descrita em 1976, por um grupo de ortopedistas como sendo qualquer tipo de estreitamento do canal espinhal, canal radicular ou forame intervertebral. O estreitamento pode ser local, segmentar ou generalizado e pode ser ocasionado por uma estrutura ssea, partes moles ou ambos. A estenose lombar ocorre em segmentos mveis. O movimento anormal do segmento motor, em geral devido a doena degenerativa do disco intervertebral, provoca a formao de ostefitos, hipertrofia do ligamento amarelo e protuso discal com o conseqente estreitamento do canal vertebral. No que diz respeito a localizao a estenose lombar pode ser central ou lateral. Na estenose lateral existe a diminuio do canal radicular que pode ser dividido em 3 zonas. A zona 1 a rea situada sob a apfise articular superior, medial ao pedculo, chamada de zona sub-articular; a zona 2 a zona foraminal; a zona 3 a zona extra foraminal.

O segmento anatmico pode ser dividido em 3 nveis: 1. Nvel disco 2. Nvel forame 3. Nvel pedculo

As alteraes que provocam a estenose do canal lombar ocorrem no nvel do disco. Neste nvel as estruturas que contribuem para a estenose do canal so: o ligamento amarelo, suas pores laminar e articular, as articulaes interapofisrias e o disco intervertebral. Ao nvel do disco, os fatores que so importantes para a compreenso da anatomia patolgica lombar so: a forma do canal, onde h 3 formas, a de trevo, a triangular e a ovide. Cerca de 15% da populao tem a forma em trevo, que a forma que mais pr-dispe as alteraes degenerativas; alteraes degenrativas como a protuso discal, hipertrofia ou pregueamento do ligamento amarelo e formaes osteofitrias; e a espondilolistese que provoca um efeito guilhotina do canal vertebral. Todos fatores ocasionam a estenose do canal lombar, diminuindo o espao til para a cauda eqina.

5.2. A HRNIA DISCAL A hrnia de disco uma das principais causas da Sndrome da cauda eqina aguda. A hrnia ocorre devido a uma diminuio no contedo dos proteoglicanos no disco intervertebral, esses so os principais responsveis pela hidratao do ncleo pulposo, dando a propriedade de gel do mesmo, fazendo com que as presses no anel sejam distribuda de forma uniforme. Com diminuio da presso de embebio do disco, maior presso transmitida as fibras do nulo, o ncleo perde suas propriedades hidrulicas, de verdadeiro amortecedor das presses, e as fibras do nulo so mais susceptveis a ruptura. Qualquer fator como excesso de peso ou m postura leva a estruso desse ncleo, dando origem a hrnia discal.

Hrnia de Disco

5.3. FRATURA A fratura considerada uma leso traumtica, esta pode ser de originada em acidentes automobilsticos, queda de altura, mergulhos, por ferimentos com armas brancas, com ferimento com arma de fogo (projtil). Ao ocorrer um trauma vertebral, ou seja, uma fratura, uma ou mais vrtebras podem se deslocar, provocando uma compresso sobre a cauda eqina. Normalmente ocorre com as fraturas abaixo do nvel de L2.

5.4. TUMOR E INFECES

Alguns tumores como sseos, ou at mesmo tumor de vaso, podem comprimir a cauda eqina causando leso e comprometimento das funes dos rgos e sistemas da pelve e movimentos e sensibilidade nos membros inferiores. Algumas infeces, causadas por vrus ou bactrias tambm podem acometer a cauda eqina, desencadeando a Sndrome.

6. FISIOPATOLOGIA DA COMPRESSO DAS RAZES DA CAUDA EQINA Foram feitos estudos para se descobrir as alteraes provenientes da compresso na cauda eqina. O experimento foi realizado em animais. Observando um modelo experimental de compresso da cauda eqina no porco, Olmarker e Cols. Mostraram alteraes na circulao venosa com presses de 10mmHg. Alteraes da conduo neural foram obtidas com presses de 50-74mmHg aps 2 horas de compresso. Com presses de 100200mmHg havia bloqueio total da conduo neural, com grau variado de recuperao quando se retirava a compresso. As alteraes da propagao do impulso nervoso so dependentes da presso sangunea, sendo que o limiar de propagao do impulso diminui com a hipotenso. Freqentemente a estenose central ocorre em mais de um nvel, e existe a associao da estenose central com a lateral. Nestes casos pode haver um distrbio maior da nutrio e funo das razes.

7. QUADRO CLNICO O quadro clnico clssico o da anestesia em sela, reteno urinria, obstipao, ciatalgia contnua e anestesia plantar. Nestes casos, existe anestesia na distribuio dos nervos sacrais (ndegas, perneo, escroto, lbios, pnis e clitris) e dependendo do nvel de compresso, tambm se pode observar diminuio da sensibilidade nas pernas e ps. O exame fsico mostra ausncia do reflexo anal e bulbocavernoso, com graus variados de hiporreflexia e de paresia dos membros inferiores. A paralisia da bexiga pode ocorrer sem dor no membro inferior e a ciatalgia pode ser unilateral. O sinal de Lasegue bilateral pode ser positivo. No exame do abdome pode haver distenso da bexiga.

Na Sndrome da Cauda Eqina crnica os achados clnicos so mais sutis. Pode haver diminuio do tnus retal e a sensibilidade perineal estar alterada. Os achados do exame neurolgico podem ser normais em repouso e presentes com o caminhar ou com a manobra de extenso da coluna lombar. Pode ocorrer associao de dor na virilha perineal, vulvar ou testicular, incontinncia urinria ou urgncia miccional de incio gradual durando meses ou nos. Esses sintomas podem no estar associados claudicao neurognica. comum a lombociatalgia crnica. A dor pode ser causada pela compresso aguda ou dilaceramento das razes nervosas. Freqentemente a dor de raiz nervosa descrita como aguda, lancinante, em queimao, ou penetrante, e tipicamente segue um padro de dermtomos, ocorre muito nesta Sndrome pela elevada distribuio de razes nervosas. O tratamento da dor de raiz nervosa um problema clnico perturbador. Foram sugeridas abordagens mltiplas, com graus variveis de xito. O tratamento conservador envolve a terapia medicamentosa e a estimulao eltrica nervosa cutnea. Intervenes cirrgicas para a dor mais grave e debilitante so: seces da raiz nervosa (neurectomias) e rizotomias posteriores.

8. DIAGNSTICO A histria e o exame fsico fazem a suspeita diagnstica da Sndrome da Cauda Eqina. Existe uma srie de exames subsidirios que nos permite confirmar o diagnstico, bem como planejar o tratamento. Os exames so radiografia simples, a tomografia computadorizada axial, a ressonncia magntica e os estudos eletrofisiolgicos. No raio X, o mdico poder observar comprometimento das razes nervosas, por alteraes degenerativas, como formao osteofitrias, retrolistese, estenoses e outras. A mielografia seguida de uma tomografia computadorizada axial tem sido o exame mais usado para o diagnstico, quando se trata da Sndrome da Cauda Eqina proveniente de uma estenose lombar. A tomografia computadorizada um bom mtodo para avaliao das causas sseas e partes moles. Detecta alteraes como o canal em trevo, hipertrofia das alteraes interapofisrias, algumas deformidades como a escoliose que pode estar promovendo uma compresso das razes da cauda, fragmentos de fratura e fraturas ps-truma. Em geral a Tomografia computadoriza realizada entre os nveis de L3 - S1 em cortes axiais de 5 mm. Nos casos de estenose o rastreamento tem que ser realizado de L1 - S1. A ressonncia nuclear magntica o nico exame que permite a aquisio de imagens em vrios planos, sendo os mais usados os planos sagitais e axiais. A eletroneuromiografia muito importante e til, pois atravs desse exame podemos observar o grau de comprometimento da raiz nervosa. No caso de possvel hrnia discal, o diagnstico dado atravs da ressonncia nuclear magntica ou a tomomielografia.

8.1 DETERMINAO DO NVEL NEUROLGICO A American Spinal Injury Association (ASIA), desenvolveu um protocolo padronizado. Os pontos chaves so testados com um alfinete e com um chumao de algodo. * O alfinete - Determina o agudo e o rombo. * O algodo - localizar o tato ligeiro.

So recomendados ainda testes de sensibilidade profunda e da posio. Os resultados dos testes so listados no protocolo. Existe uma classificao chamada Medida de Independncia Funcional (MIF) foi adicionada recentemente no processo de avaliao do paciente. Este mtodo usado para monitorizar e avaliar o progresso com tratamento. Ele mede as atividades de vida diria nas reas de cuidados pessoais, controle esfincteriano, mobilidade, locomoo e comunicao social. Atividades como o comer, higiene pessoal e o vestir so calculadas numa escala que mede o nvel de dependncia / independncia. Realizar um exame neurolgico acurado e completo e determinar o nvel neurolgico da leso ajuda a estabelecer metas reais para um programa de reabilitao que vise proporcionar maior independncia ao paciente e promover melhor reintegrao do mesmo dentro de sua comunidade.

9. PROGNSTICO O potencial para a recuperao da leso esta diretamente relacionado a extenso da leso. Nos casos de leses incompletas, que a mais comum na Sndrome, observada alguma evidncia de funo sensitiva e/ou motora abaixo do nvel da leso medular, depois que o choque espinhal cedeu. Os sinais iniciais de uma leso incompleta podem estar indicados por um "sacro preservado" (sensao perianal, tnus no esfncter retal, ou flexo ativa dos dedos dos ps). As leses incompletas tambm podem apresentar-se com pontos ou reas disseminadas de funo sensitiva e motora. importante observar que na maioria dos casos de leses incompletas a melhora comea que imediatamente aps a cessao do choque espinhal. Muitos pacientes tero alguma melhora progressiva do retorno muscular. Pode ser mnima, ou, menos freqentemente, dramtica, usualmente se tornando aparente durante os primeiros (e diversos) meses aps a leso. Com uma consistente progresso do retorno da funo (diria, semanal ou mensalmente), maior recuperao poder ser esperada ao nvel desta mesma velocidade, ou numa base ligeiramente mais lenta. Avaliaes meticulosas e freqentes das funes sensitivas e motoras que neste perodo propiciaro importantes informaes para o progresso da recuperao. Com o tempo, a velocidade de recuperao cair, sendo alcanado um plat. Quando este plat atingido, e no observada atividade muscular por diversas semanas ou meses, no deve esperar que no futuro ocorram recuperaes adicionais.

10. TRATAMENTO O tratamento dos pacientes com leso na cauda eqina necessita de considerao especial.

10.1 TRATAMENTO CONVENCIONAL No tratamento convencional realizada a manobra com a manipulao de Crede / Valsalva, para que os pacientes possam urinar, devido a presena de uma bexiga arreflexiva (no contrtil). Existem pacientes que atravs de uma avaliao urodinmica mostraram esfncter uretral externo intacto, e, portanto esses pacientes podem conseguir urinar gerando altas presses intravesicais. A catetizao intermitente comeada a cada quatro ou seis horas, e com restrio hdrica a cerca de 1,5 litro por dia, esses pacientes podem ser tratadas com trs catetizaes por dia. A catetizao intermitente pode ocasionar uma infeco. Neste caso indicado o uso de antibitico adequado principalmente nos primeiros 3 dias, a fim de prevenir a disseminao da infeco uretral.

A fim de reduzir a incontinncia de esforo. A paciente encorajada e treinada para esvaziar a bexiga pela manobra de Crede / Valsalva periodicamente. O fracasso do tratamento com catetizao intermitente usualmente resulta em colocao em longo prazo de um cateter de demora. Procedimentos neurocirrgicos tais como bloqueios seletivos de razes nervosas sacras e rizotomias podem ser indicadas a fim de converter uma bexiga reflexa (contrtil) em bexiga arreflxica, a qual, conforme mencionado acima, pode ser facilmente controlada pela manobra de Crede/Valsalva. Pode ser administrado anti-inflamatrios e analgsicos. Os anti-inflamatrios so de origem no hormonal. Todos os anti-inflamatrios podem ter efeitos colaterais sendo os mais comuns os gastrointestinais e renais. O uso de analgsico importante tanto na fase aguda como crnica. Deve ser feito a descompresso dos elementos neurais atravs da cirurgia. No caso de uma hrnia de disco unilateral realizada uma laminectomia unilateral. Quando existe uma estenose associada, a laminectomia bilateral. Nos casos agudos a cirurgia deve ser de urgncia, e os melhores resultados cirrgicos ocorrem nos casos operados nos trs primeiros dias do incio do quadro. No houve correlao entre a durao do quadro clnico e o resultado cirrgico. Nos casos de Sndrome da Cauda Eqina crnica a descompresso no deve ser feita de urgncia e o Paciente deve ter uma avaliao clnica completa. Nos casos agudos raras vezes o paciente se recupera totalmente, independente do intervalo entre o incio do quadro e a descompresso cirrgica. A ciatalgia bilateral considerada sinal de mau prognstico. A persistncia da anestesia em sela sinal que a funo esfincteriana persistir alterada. Nos casos crnicos a recuperao lenta e incompleta. Deve-se explicar ao paciente que a cirurgia tem como objetivo impedir a piora do quadro clnico.

Fase Aguda O esvaziamento intestinal tambm deve ser realizado atravs da estimulao proveniente de massagens abdominais no sentido horrio ou uso de estimulao eltrica transcutnea. Quando houver a volta da atividade intestinal deve-se introduzir o estmulo retal com supositrios neutros ou toque retal diariamente, aps as grandes refeies. A dieta deve ser equilibrada rica em fibras, acompanhada de uma ingesto lquida diria, em torno de 2 litros. Quando as manobras forem ineficazes, utiliza-se laxativos suaves por agentes ativos de superfcie.

Fase Crnica Iniciar precocemente a reeducao intestinal na posio sentada, que favorece o esvaziamento intestinal. Manter ingesto hdrica diria em torno de 2000 ml, de acordo com o programa de reeducao vesical e dieta hipercalrica, hiperprotica e rica em fibras. O uso de supositrios de glicerina e estimulao digital deve ser mantido nesta fase para se estimular os reflexos de evacuao. Deve-se instituir horrios regulares de refeies. No treinamento intestinal e regulao e regularidade dos movimentos intestinais so os objetivos mais importantes. Deve-se buscar a continncia e a atividade intestinal socialmente aceitvel e evacuaes regulares com fezes de consistncia adequada. O hbito intestinal pode ser dirio, em dias alternados ou a cada trs dias. A manobra de Crede para os homens recomendvel que seja feita sentado para o esvaziamento

vesical e o intestinal simultaneamente. Esse programa deve ser mantido em perodos longos para se obter uma boa reeducao intestinal. No que diz respeito ao tratamento para as disfunes sexuais feito injees de papaverina ou implantes cirrgicos, no caso dos homens. Com o intuito de promover uma melhor ereo. Nas mulheres pode-se fazer o uso de lubrificantes artificiais. As alternativas para se manter um ato sexual, como beijos, sexo orogenital, uso de estmulos manuais em reas genitais e no genitais vibradores podem e devem ser largamente estimulados e usados para que se tenha satisfao sexual em ambos os sexos. Obs.: Na fase aguda o paciente deve fazer repouso de uma semana. Com a melhora do quadro e principalmente da dor orienta-se o paciente para controlar sua atividade fsica na medida de suas possibilidades.

10.1.1 Retreinamento Intestinal Os pacientes que saram da fase de choque, na Sndrome da Cauda Eqina, tratam seu intestino com remoo manual em uma escala diria ou em dias alternados. Esses pacientes podem comear a ter evacuaes intestinais acidentais quando comeam a usar um aparelho tutor ou a caminhar nas paralelas. Aumentar a freqncia dos cuidados intestinais de dias alternados para diariamente, acompanhando por instrues para manter fezes firmes atravs do controle da dieta, pode eliminar os acidentes. Quando a tolerncia a sentar-se permitir, o paciente deve receber tratamento intestinal em uma cadeira higinica para permitir que a gravidade ajude na evacuao intestinal. A massagem do abdmen a partir da direita para a esquerda tambm pode facilitar a movimentao das fezes para o trato inferior. Nas ocasies em que no so evacuadas fezes com os mtodos convencionais, o paciente pode necessitar experimentar um laxante brando e repetir o programa intestinal 8 a 10 horas mais tarde.

10.1.2 Acompanhamento Todos os pacientes necessitam seguimento urolgico peridico pelo resto da vida. Durante o primeiro ano aps a alta, rev-se o nitrognio urico sanguneo, urucultura (e sensibilidades), e o bem estar geral do paciente. Catetizaes desnecessrias para verificar a urina residual em algum que no mostre nenhuma evidncia clnica de reteno de urina, infeco ou litase podem no ser justificadas. Em pacientes assintomticos sob os demais aspectos cuja urodinmica foi anteriormente estudada, em vez de pielografia intravenosa anual de rotina, a renografia por radioistopos para funo renal, sonografia e radiografia simples do abdmen podem ser suficientes para o acompanhamento. A sonografia transretal linear considerada muito til, como uma modalidade no invasiva, para o acompanhamento visando determinar a urina residual e qualquer obstruo vesical.

10.2 TRATAMENTO FISIOTERPICO O tratamento mais utilizado o conservador, que um tratamento repetitivo e requer um alto grau de disciplina, perseverana e motivao, precisando muitas vezes da interferncia do fisioterapeuta no s como especialista mais tambm como incentivador para que trabalho seja realizado com sucesso. Os tratamentos conservadores consistem em exerccios e eletroestimulao. As contraes simples do assoalho plvico podem ser ensinadas e praticadas, desde que o paciente seja capaz de contrair voluntariamente a musculatura plvica.Com preveno pode ser usado um perinemetro (dispositivo usado para medir a presso dentro da vagina) para evitar a resistncia e melhora e o biofeedback motiva a prtica dos exerccios.

10.2.1 Exerccios de Contrao do Assoalho Plvico Antes de instruir o paciente sobre o modo de realizar as contraes preciso determinar, alm de qualquer dvida se o paciente capaz ou no de ativar voluntariamente os msculos corretos. As contraes dos msculos glteos, adutor do quadril e abdominal, a reteno flego e at o abanamento do abdome tem sido confundido com contraes da musculatura do assoalho plvico. A capacidade de contrair os msculos elevadores do nus deve tecnicamente ser estabelecido de maneira objetiva pelo fisioterapeuta, como parte do exame inicial. Se aps uma cuidadosa instruo houver incapacidade de contrao voluntria, deve-se tomar providncias para reeduca-la. Isso, usando os meios adicionais que mais se adequarem, por exemplo, estimulao eltrica. O ensino das contraes do assoalho plvico, para o paciente praticar de modo regular sem auxlio uma tarefa muito difcil exigida pelo fisioterapeuta j que os msculos no esto diretamente visveis. Na posio inicial as contraes podem ser feitas em qualquer posio, porm, a mais adequada estar sentada em uma cadeira dura e inclina-se para frente para apoiar os antebraos nos joelhos, com as coxas e ps afastados. O perneo fica contra o assento da cadeira, de modo que h um feedback do estmulo sensorial do perneo, e uma mudana de sensao geralmente visvel sobre a sada plvica durante a contrao. Na primeira sesso pede-se ao paciente para manter uma contrao com fora at que ele sinta a fraqueza muscular. A linguagem de estmulo deve ser escolhida de modo especfico para cada paciente utilizando palavras e imagens de fcil entendimento * Comprima, solta, comprima, solta; * Comprima o assoalho para cima e para baixo, segure e solte; * Interromper a urina; * Tentar contrair toda vez que espirrar, tossir ou rir pode evitar vazamento, quando os msculos estiverem mais hipertnicos. Se sentir dificuldade estando sentado ou deitado realizar exerccios em p com pernas ligeiramente afastadas. O paciente precisa de estmulos regulares para aumentar a extenso, intensidade e o nmero de contraes repetidas. Deve ser usado um certo nmero de posies, trabalhando mais as que costuma ocorrer vazamento.

10.2.1.1 Incontinncia Fecal Quando o paciente se queixa de incontinncia amorretal ou de urgncia para defecar muito importante a interveno de um tratamento adequado, por um problema embaraoso que leva o paciente a situaes desagradveis e at mesmo o afastamento do convvio social. Alguma recuperao pode ocorrer com exerccios regulares do assoalho plvico a resistncia do mesmo pode chegar a um nvel razovel. Caso no haja capacidade de contrao devem ser utilizados mtodos interferenciais que so os mesmos utilizados na incontinncia urinria, porm no apresentando tanto xito. J o estmulo com eletrodo anel tem mostrado ser benfico (Scokier, 1989). Podendo ser um recurso til no auxlio do tratamento tanto como dispositivo do biofeedback para ensinar o controle do esfncter anel de incio, como um mtodo para fortalecer os msculos. A contrao do msculo elevador do nus inibe diretamente o centro de mico e a urgncia de esvaziar

a bexiga pode ser controlada.

10.2.1.2 Biofeedback um equipamento que conectado no paciente por sensores onde se solicita ao paciente a contrao da musculatura do assoalho plvico e os sinais de atividade eltrica dos msculos so mostradas em um monitor em proporo a intensidade e durao da contrao dando ao terapeuta e ao paciente o feedback do comportamento da musculatura permitindo a reeducao e obteno de resultados satisfatrios, qualidade da musculatura, aumento do controle miccional e fecal e aumento do prazer sexual. esperado que eu seria para motivar o paciente prtica e tambm agir no sentido de fazer contraes mais fortes e mais longos. contra-indicado em hipertonia total do assoalho plvico j que necessrio a contrao da musculatura para que haja a transmisso da atividade eltrica para o monitor do aparelho.

10.2.1.3 Estmulo Muscular Eltrico Em geral os fisioterapeutas tm utilizado a estimulao eltrica na reabilitao de pacientes que tm dificuldade em realizar a contrao voluntria dos msculos do assoalho plvico. Afirma-se que pela aplicao de sinais de corrente eltrica possvel reassumir o controle normal entre nervo e msculo em uma unidade motora. A aplicao feita por eletrodos nos mtodos de quatro plos e de dois plos.

10.2.1.4 Tratamento Persistente Quando apesar de todo tratamento repetido e exaustivo o paciente continua com algum grau de incontinncia os esforos devem ser dirigidos no sentido do tratamento e achar a melhor soluo para cada caso especfico. O terapeuta pode ser capaz de produzir um pouco mais de resistncia ou limite de movimento para permitir ao paciente tornar-se mais independente. Dando a ele condies de sair de casa e aproveitar a vida, pois a incontinncia leva a uma privao social que desencadeia a depresso.

11. CONCLUSO Neste estudo, conclumos que apesar da Sndrome da Cauda Eqina ser uma patologia no muito conhecida at mesmo pelos elementos da rea da sade, tem-se ocorrido de certa forma freqente. Esta ocorre de forma secundria a alteraes, como as degenerativas da coluna vertebral, precisamente a nvel lombo-sacral, fraturas, hrnias discais, tumores e outras. A fisioterapia vem buscando meios de minimizar os efeitos decorrentes da Sndrome, bem como promover uma melhor qualidade de vida e o retorno precoce do paciente as suas atividades dirias.

Escrito por: Ana Beatriz P. do Santos Cludia Regina G. Ferreira Daniel M. Rojas Mnica P. Gomes Silvania Oliveira Orientado por: Blair Jos Rosa Filho.

compresso medular e da cauda equina

compresso medular e da cauda equina

O doente que se apresenta com fraqueza aguda ou progressiva ou com disfuno intestinal ou vesical deve desencadear imediatamente maior preocupao e ateno do que qualquer doente apenas com dor lombar. A compresso aguda da cauda equina causada ocasionalmente por herniao massiva do disco, mas resulta mais frequen, temente de fractura, tumor ou hematoma ou abcesso epidural. A presena de um nvel medular ou de dfice da cauda equina deve desencadear uma investigao agressiva da etiologia. Os doentes com sndrome da cauda equina apresentam-se tipicamente com reteno urinria, enquanto os com compresso medular se apresentam com incontinn cia. Os sintomas clssicos de dor lombar baixa, citica bilateral, anestesia em sela e fraqueza dos membros inferiores que progride para paraplegia esto presentes de forma varivel, necessitando de um grau elevado de suspeio pelo mdico que realiza o exame. A hiporreflexia tipicamente um si nal de compresso da cauda equina. A hiperreflexia, o c1nus e um sinal de Babinski positivo sugerem compresso medular, obrigando a avaliao da coluna cervical e torcica. A RMN o exame diagnstico de eleio. A descompres so cirrgica com urgncia obrigatria se se identifica uma etiologia compressiva.Raramente, a dor lombar baixa causada por um hematoma epidural. A apresentao clnica do hematoma pode ser semelhante hrnia discal. Os hematomas epidurais ocorrem mais frequentemente aps cirurgia medular ou em doentes medicados com teraputica anti-coagulante.

Os doentes com dfices motores ou reteno urinria necessitam de descompresso cirrgica urgente do hematoma.

Sndroma da cauda equina


Sndrome da cauda equina uma sria condio neurolgica, na qual h perda aguda da funo dos elementos neurolgicos.
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Epifisite Vertebral (doena de Scheuermann) Hiperlordose Metstases vertebrais

Sintomas
No incio, dor semelhante dor citica; depois, surgem muito rapidamente sinais de incontinncia urinria e fecal. Na sua forma mais completa, dores permanentes, de intensidade varivel, nas pernas, nas ndegas e no perneo (zona que vai dos rgos genitais ao nus), associadas a perda de sensibilidade que vai dos ps regio genitanal, bem como a impossibilidade de reter as fezes e as urinas (incontinncia total).

Pessoas mais em risco


Todas.

Porque di?
A medula ou as razes dos nervos lombares sofrem uma compresso, o que provoca dor. A compresso pode ser causada por uma fractura ou uma infeco numa vrtebra (neste caso, a tuberculose frequentemente a causa), uma hrnia discal ou ainda um tumor numa vrtebra (seja primrio - angioma, sarcoma , mieloma - ou secundrio - metstase de um cancro no seio ou na prstata) ou nas meninges.

A compresso pode manifestar-se rapidamente, como no caso de uma fractura, em que os sintomas aparecem nos minutos que se seguem leso, ou surgir lentamente nos outros casos; os sintomas instalam-se progressivamente e a dor situa-se no local da leso.

O que pode fazer?


Os antlgicos habituais podem ser teis no incio. No caso de dor na coxa ou na perna, associada a uma incontinncia urinaria ou fecal recente ou a febre, v rapidamente a um neurologista ou s urgncias hospitalares.

Que tratamentos?
O mdico manda fazer uma puno lombar e radiografias para poder estabelecer o diagnstico.

Medicamentos
Mais do que os habituais antlgicos. o mdico prescreve anti-inflamatrios, at mesmo corticides. Cirurgia No caso de fractura, de hrnia discal e de alguns tumores, a cirurgia permite suprimir a causa da compresso.