Patologia chirurgicala ginecologica NOTIUNI DE ANATOMIE $I FIZIOLOGIE A APARATULUI! GENITAL FEMININ G. BANCEANU, D. HERGHELEGIU Ovarel Tubele uterine OVARELE Sunt glandele sexuale ale femeii, fiind situate ta nivelul pelvisului, in cavum-ul retrouterin. Formea- 3, impreund cu trompele si ligamentele largi, ane- xele uterului. Indeplinesc o dubla functie: endocrina (Secretia ciclicé estro-progestativa) si gametoge- neticd (prin expulzia mediociclic& a ovocitului de ordinult I). Forma ovarului este de ovoid turtit, axul longi- tudinal fiind oblic, de sus in jos, dinspre lateral spre medial si dinapoi inainte. Prezinta o fata care pri- veste anterior, inferior si lateral, o extremitate su- pero-externa si una infero-interna, o margine fixa mezoovarian’, prin care se ataseazi de foita posterioara a ligamentului larg, si o margine opusa, libera. Dimensiunile ovarului. La femeia adult’ sunt In medie de 3,5/2,5/1,5 om, dupa varsta de 40 ani dimensiunile reducdndu-se progresiv, prin instala- rea unei scleroze involutive. In perioada preovula- torie volumul unuia dintre ovare creste semnificativ, putandu-se chiar dubla, datorits prezentei folicululul tertiar (de Graaf) si a celorlalti foliculi evolutivi. Coloratia ovarului este roz-albicioasa, mai con- gestiva in perioada periovulatorie, suprafata sa fiind neregulata, prin prezenta unor mici cicatrici retrac- tile (corpi albicans). jin mod normal, ovarul este 0 gland& pereche, uneori putand exista un singur ovar (disgenezie monoovariana) sau ovare supranumerare. Ovarul se gaseste situat in compartimentul pos- terior al cavitatii pelviene, fiind suspendat prin intermediul mezoovarului de fata posterioara a li- gamentului larg al uterului. La mentinerea sa in 80 - Tratat de ehirurgic, vo. I Vulva ineul Bibliogratic aceasté pozitie mai contribuie lig. lombo-ovarian (infundibilo-pelvic), care jl suspenda de extremita- tea sa supero-extema si lig. utero-ovarian, care il ancoreaza la cornul uterin omolateral. Lig. tubo- ovarian, care se intinde intre extremitatea pavi- lionara a trompei si cea supero-extema a ovarului, are un rol nesemnificativ in sustinerea acestuia, asigurand de fapt un contact intim intre cele doua organe (fig. 1). Fig, 1 ~ Vedere de sus a pelvisul ferinin 1. vezica urinara; 2 — ligamentul rotund; 3 — fundul uterin; 4 — atipioara ligamentului larg; 5 ~ fundul ‘de sac Dougias; 6 ~ ovarul; 7 ~ paviionul trompel; 8 — ligamentul lombo-ovarian; 9 — rectosigmoidul Raporturi. Fafa supero-medialé $i marginea libera vin in contact cu segmentele invecinate ale tractului digestiv. Fafa infero-laterala vine in con- tact, prin intermediul peritoneului parietal pelvian, cu foseta Krause (1), delimitata superior de vasele 3025TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, iliace exteme, posterior de vasele iliace interne si ureter, anterior de extremitatea lig. larg, iar inferior de trunchiul arterial ombilico-vezical si a. uterina la origine. Aria acestei fosete este strabatuta, dinspre posterior spre anterior, de n. obturator, iritarea acestuia in cazul unor procese inflamatorii sau tu- morale anexiale explicdnd aparitia durerilor iradiate in teritoriul su senzitiv (treimea interna a fetei mediale a coapsei si fata medial a genunchiului). La multipare, ovarul este situat posterior faté de vasele hipogastrice si ureter, la nivelul fosetei Clau- dius (1) (fig. 2). Ls 2 4 sg 4 ! na 3 3 ae 22 oH Y 10 i Woe ae ss { ayy } Fa ; Z BORE EL. 1 SE \‘S 1 | SE - | | 017 18 19 20 21 Fig. 2 - Secfiune sagitals paramediand ilustrand insertia tiga- ‘mentului larg, poziia si raporturile uterulu += ureterul drept; 2 — ligamentul lombo-ovarian; 3. ~ ovarul; 4 ~ ligamentul rotund drept; 5 — trompa sting; 6 - uraca; 7 ~ peretele abdominal; 8 — ligamentul rotund sting; 9 ~ ureterul stang; 10 - vezica urinara; 11 ~ pubisul; 12 ~ spat prevezical; 13 - plexul venos Santorini; 14 - uretra; 15 — citorisu; 16 ~ la- bia mare; 17 — labia micd; 18 ~ cavitatea vagitala; 19 ~ sfinc- terul anal; 20 - anusul; 21 ~ ampula rectala; 22 ~ fundul de sac Douglas; 23 ~ uterul, 24 ~ loja peritoneals latero-rectala; 25 = foseta ovarian Claudius; 26 ~ foseta ovariana Krause; 27 — ligamentul utero-ovarian drept. Marginea mezoovariané reprezinta locul unde foita posterioardi a lig. larg, reflectata posterior catre ovar, se fixeazd la nivelul acestuia, conducand elementele vasculo-nervoase c&tre hilul ovarian. Desi ovarul este un organ intraperitoneal, el nu este acoperit la exterior de seroasa peritoneala, aceasta oprindu-se la nivelul marginii mezoova- riene (linia Farre-Waldeyer). Suprafata_ovarului este invelit’ doar de epiteliul propriu ovarian, for- mat din celule mezoteliale ce au origine in foita celomica primitiva, care acoperea gonada primitiva. 3026 In cazul unor anomalii de proliferare, acest epiteliu propriu ovarian poate genera majoritatea tumorilor chistice ovariens Structura. Dinspre exterior spre interior, consta- tm: epiteliul propriu ovarian, corticala si medulara. La nivelul corticalei, intr-o stroma conjunctiva bogata In fibroblaste, se gsesc foliculii ovarieni in diverse faze evolutive (primordiali, primari, secun- dari, tertiari) (2). in faza a doua a ciclului ovarian se constata prezenta corpului galben la nivelul ova- rului care a ovulat. Micile aril sclero-atrofice stelate prezente in corticala (corpi albicans) sunt rezuttatul proceselor involutive repetate ale foliculilor care nu au ajuns la maturatie, precum si ale corpilor gal- beni progestativi Medulara prezinté 0 stroma conjunctiva lax8, bogata in plexuri vasculare, limfatice si nervoase vegetative. Poate fi sediul unor tumori androgeno- secretante (tumori cu celule hilare) sau a unor tumori dezvoltate din relicvate embrionare. Functiile ovogenetica $i endocrind ale ovaru- lui sunt intim corelate intre ele si integrate tn an- samblul functionarii gonadostatului. La nivelul fiecdrui ovar se gasesc la nastere circa 1-2 milioane foliculi primordiali, numairul aces- tora reduc&ndu-se la cca 300 000 pana la puber- tate (3), ca urmare a unui proces de atre: Fiecare folicul primordial contine un ovocit de ordi: nul |, aflat in faza latent, oprit in profaza primei diviziuni meiotice, in diploten. Odata cu pubertatea se instaleaza ciclurile ova- riene, care la specia umana au o durata de cca 4 saptmani, derulandu-se ritmic de-a lungul peri- oadei de maturitate sexuala, sub controlul riguros al releului central hipotalamo-hipofizar al gonado- statului. Declansarea activitati ciclice a gonadosta- tului, in care este integrata si functia endocrina si respectiv gametogenetic a ovarului, se face ca urmare a sumarii mai multor factori (4) = genetici; ~ cresterea ponderala cu atingerea unei mase somatice critice de 47,5 + 0,5 kg, si mai ales cres- terea masei de adipocite; — cresterea secretiei androgenilor suprarena- lieni; — diminuarea activitatii secretorii a epifizei; — cresterea secretiei de estrogen ovarieni; — maturizarea sistemului monoaminergic hipota- lamic din zona hipofiziotropa si preoptic’. Nivelul crescut al estrogenilor circulanti, existent la debutul fiecdrui ciclu ovarian, determina, prin- tr-un feed-back pozitiv hipotalamic, activarea cen- trului tonic hipotalamic, cu cresterea secretiei deFSH al carui nivel plasmatic atinge valori > 25 mUM/ mi, avand ca efect selectarea, in raport cu capa- Gitatea de fixare a FSH, a unui numar de 10-20 foliculi primordial, ce vor intra in puseu evolutiv, crescand si transformandu-se succesiv in foliculi primari si secundari (cavitari), unul singur ajungand la stadiul de folicul matur tertia (De Graaf). Acesta are un diametru de 18-25 mm si este alcatuit dinspre exterior spre interior din: teaca foliculara extema, teaca foliculara intema, membrana Koelliker- Slawjansky, stratul celulelor granuloase in care se evidentiaz’ 0 aglomerare celulard ce contine ovo- citul, numit cumulus protiger, si antrul care contine lichidul foticular. Celulele fibroblastice din stroma ovariana, ce Participa la formarea tecilor foliculare externa si mai ales intema, se diferentiaz& in celule cu potential endocrin, initind sinteza steroizilor ovarieni pana la stadiul de 4-androstendion. Acesta va fi transferat jn celulele granuloase, fiind transformat prin pro- cese de aromatizare in estradiol (E2), fapt ce explicd cresterea progresiva a estradiolului plas- matic, care in ziua a 13-a a ciclului ovarian atinge valori de cca 300 pgiml (fig. 3A), determinand printr-un feed-back pozitiv hipotalamic cresterea de LRH, urmata de aparitia .peak"-ului mediociclic de LH adenohipofizar, concentratia sa plasmatica depasind 40-45 mUl/ml. Aparitia acestei descarcari brutale de LH este semnalul care va induce reluarea procesului de maturare si diviziune a ovocitului de ordinul |, care tsi va termina rapid ultimele 2 faze ale diviziunii meiotice (reductionale), transformandu-se in ovocit de ordinul 1! (haploid) si eliberand primul globul polar. La nivelul ovocitului de ordinul II se va initia imediat_ cea de-a doua diviziune meiotic (de maturatie), care se va opri in metafaza. Acest mo- ment se situeaza la cca 20 ore de la peak-ul de LH si precede cu 2-4 ore ponta ovular’, in urma careia va fi expulzat din foliculul De Graaf ovocitul de ordinul I El va fi captat de pavilionul tubar si, daca are loc fecundatia, vor fi initiate ultimele 2 faze ale meiozei, cu formarea ovulului si a celui de-al doilea globul polar. La nivelul foliculului De Graaf eclatat se va forma tial corpu! galben hemoragic, iar prin proliferarea i diferentierea celulelor granuloase in celule lu- teice, corpul galben progestativ, care va sintetiza estradiol gi progesteron pana in ziua 25-26. Durata de viata a corpului galben este relativ fix (10-12 zile), find prestabilitA genetic, acesta involuand in absenta fecundatiei si transformandu-se in corp albicans. Daca are loc fecundatia, HCG-ul secretat Patologia chirurgicala ginecologic& A TE) ae veesvad mtn nn0008 f mur Fegtitr ou SER Fig. 3 ~ A: Nivelurle plasmatice ale gonadotropinelor si ste- roizitor ovarieni pe parcursul unui ciclu scurt regenerativ al onadostatului; B: Ciclul menstrual ~ Sectiuni perpendiculare rin endométru. |. Stadiu de descuamare si regenerare: a) fendometrul bazal, b) miometrul; tll Stadiul prolferativ al endometrului; IV. Stadiul secretor: 1 - zona compacts, 2 ~ zona Spongioasa, 3 ~ stratul bazal; V. Stadiul premenstrual (ischemic), C ~ Ciclul ovarian corelat cu transform@le concomitente ale ‘endometruiu: 1, 2. perioada de crestere si maturare a folicului ovarian — corespunde fazei proliferative a endometruli, 3, Ovulatia ~ corespunde zitlor 13-15 ale ciciului menstrual, 4, 5, 6. petioada de formare si evolujie a corpului galben - co. ‘espunde stadiului secretor si premenstrual: a) stratul functional ‘al endometruli; b) stratul bazal al endometrulu; c) miometrul; 4) zilele ciciului menstrual 3027