DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO

SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A RUA PEDRO AVANCINI, 73

DATA ATEND. SOLICITAO REEMBOLSO CPF/CGC NOME DO EXECUTANTE CDIGO DESCRIO DO SERVIO SEGURADO 02.866.602/0001-51 BEATRIZ LINA R NASCIMENTO POS MDICO NOME PACIENTE QUANTIDADE DE US VALOR US CPF 499.152.906-91 QTDE SERV. MULT. PLANO PCT CIR. VALOR REEMBOLSADO VALOR APRESENTADO FOLHA 1

29/11/2011 31/73234135

08939195000141 CLINICA MEDICA VASCULAR R M LT

33.01.023-4 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS C/ DOPPLER CO

CIR/CLIN

558,000000

0,73410

1,00

315,00

450,00

BEATRIZ LINA R NASCIMENTO

IMPORTANTE: O PAGAMENTO DO REEMBOLSO FOI EFETUADO ATRAVES DE DEPOSITO NO BANCO 033 AG. 02208BEATRIZ LINA R NASCIMENTO PORTADOR DO CPF 499.152.906-91

C/C 000010034217 NO DIA 22/12/2011 EM NOME DE

315,00

450,00

POS. MDICO: CIR/CLIN: Cirurgio ou assist. quando tratam. clnico AUX 1: 1o. Auxiliar 30 % do valor referente ao cirurgio AUX 2: 2o. Auxiliar 20 % do valor referente ao cirurgio AUX 3: 3o. Auxiliar 20 % do valor referente ao cirurgio INSTR: Instrumentador 10% do valor referente ao cirurgio

POS. MDICO: ANEST: Anestesista

QTD US: Quantidade de unidades servio constante na Tabela da Seguradora prevista no contrato. VALOR US: Valor de 1 (uma) unidade de servio. QTDE DO SERVIO: Quantidade realizada do servio. MLT. PLANO: Mltiplo do plano contratado para o procedimento. PCT CIR.: Duas ou mais cirurgias, a de menor valor reembolsada em 50% ou 70%.

CLCULO DO VALOR REEMBOLSADO: QTD.US X VALOR US X QTD.DOSERVIO X MLT. PLANO X PCT CIR. (LIMITADO AO VALOR APRESENTADO)
SE O VALOR REEMBOLSADO FOR IGUAL A ZERO, VER MOTIVOS(S) NO FORMULRIO "DEVOLUO".

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