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Caso Clnico: Parvovirose

Internato em Pediatria ESCS / HRAS


Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto Internos: Andria Reis Pereira Eliones Dantas Pinto rica Nascimento Coelho Tlio Pinto Gama www.paulomargotto.com.br

Caso Clnico

RN filho de Patrcia, DN:28/02/07, 18:00 h. RN nascido de parto normal, em ambulncia, banhado em lquido meconial amarelado. Chorou ao nascer. VAS aspiradas com mecnio em mdia quantidade. Peso:1150g, comprimento: 38,5cm, pc: 25cm. Ao exame: edema palpebral, hematoma em face, fontanela normotensa, microcefalia, manchas hipercrmicas difusas. Fgado 2cm, Ortolani neg. Capurro: 37 sem +1d.

Caso Clnico

Rotura de bolsa 1h antes do nascimento. Amenorria 3 meses (?). Me 18 anos, solteira, no realizou pr-natal, no sabia estar grvida. G2PIA0; 1 gestao sem intercorrncias, filha em bom estado de sade. Ts A+ HD:

Pr-termo, CIUR importante (PIG assimtrico); Infeco congnita; Microcefalia.

Caso Clnico

Caso Clnico

RN admitido na UTI neonatal em desconforto respiratrio, colocado em CPAP com mscara, CFR, DX, HV 80 ml/kg/dia. Raio X trax normal. 01/03/06: entubado. Apresentava-se com pele descamativa, trax abaulado anteroposterior, episdios de rigidez muscular cedendo rpido e espontaneamente sem caracterizar convulses. Iniciado fentanil e fenobarbital. Fscies de dor, equimoses em face e MMII e petquias em tronco. Instabilidade hemodinmica, iniciado ampi/genta, dopamina e dobutamina.

Caso Clnico

01/03/07 Hb:16,1; HT:50,1. Leu.:19700 (65,07,23,4,1) NT:10872; NI:1057; I/T:0,09 Plaq.:118000. TGO:10,6; TGP:136. Na:166; K:6,1; Cl:132

Caso Clnico

02/03/07:IRA + convulses; infeco inespecfica. 03/03/07:extubado. Suspenso drogas vasoativas. Apresentava melhora do estado geral porm mantinha petquias e equimoses. Fgado 1 cm e ponta de bao. 08/03/07:ictercia. 09/03/07:Trocado ATB (Cefepime + Amicacina); iniciado sildenafil, sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico (resultado anatomopatolgico de placenta inicial sugeriu Toxoplasmose, sendo suspenso aps sorologia combinada me e RN- negativa para Toxoplasmose) Puno lombar: Normal

Caso Clnico

12/03/07: Hemocultura:Staphylococcus epidermidis Iniciado vancomicina. 15/03/07: colestase, aumento dos triglicerides. Swab retal: Serratia 16/03/07: FO normal 18/03/07: sepse por S. epidermidis. 20/03/07: sorologia para Parvovrus +. 27/03/07: suspenso pirimetamina. Paciente com boa evoluo, assintomtico.

Sorologias Maternas

VDRL: negativo HIV: negativo (teste rpido) Toxo:


hemaglutinao 1:128 IgG: 75 (neg<4); IgM: neg.


IgG: 115; IgM: neg.

CMV:

Rubola:
IgM: neg.; IgG: NR OBS: Parvovirus B19: aguarda resultado

Sorologias do RN

CMV:

IgM: neg.; IgG: NR IgM: neg.; IgG: NR IgM: neg.; IgG: NR

Rubola:

Toxo:

Parvovrus B19:

IgM: 3,4 (pos>1,1)

VDRL: negativo Sarampo:

IgM: negativo

Eco Transfontanela (06/03/07)


Calcificaes periventriculares Dilatao biventricular

Ecografia realizada por Paulo R. Margotto

Eco Transfontanela (06/03/07)


Calcificaes periventriculares Dilatao biventricular

Ecografia realizada por Paulo R. Margotto

Anatomopatolgico de placenta

Placenta de terceiro trimestre, imatura com alteraes histolgicas de hipoxemia crnica e vilosite proliferativa necrtica multifocal.

TC de crnio (12/04/07)
Mltiplas calcificaes periventriculares subependimrias e nos hemisfrios cerebelar. Dilatao leve/moderada do sistema ventricular, sobretudo dos vent. laterais e alargamento das cisternas da base e das fissuras laterais. Parnquima enceflico moderadamente preservado, com reduo volumtrica mais proeminente nos hemisfrios cerebelares.

TC de crnio (12/04/07)
Alterao do padro giral com pobreza de sulcos e giros, sendo o aspecto de parnquima compatvel com malformao do SNC do tipo anomalia de migrao neuronal. Ausncia de colees extra-axiais. Aspecto tomogrfico fortemente sugestivo de infeco congnita por CMV.

TC de Crnio

TC de Crnio

TC de Crnio

Diagnsticos
Ao nascer: RN pr-termo, CIUR importante PIG assimtrico microcefalia Infeco congnita a/e
Evoluo: IRA Petquias e equimoses Ictercia colesttica Sepse por S. epidermitis HD: Parvovirose congnita? Toxoplasmose congnita? Citomegalovirose congnita?

Discusso Clnica
Toxoplasmose Congnita

Toxoplasmose congnita

Zoonose causada pelo protozorio intracelular Toxoplasma gondii


Taquizotica ou vegetativa; Bradizotica ou csitica; Esporozotica ou oocsitica. Definitivo Gato e alguns feldeos; Intermedirio Homem, mamferos e aves.

Hospedeiros

Toxoplasmose congnita

Animal homem

Ingesto de carne de carneiro ou porco mal cozida; Inalao ou ingesto de oocistos presentes no solo contaminado.

Homem homem

Transplacentria; Ativao de imonodeprimidos

infeces

latentes

em

Toxoplasmose congnita

Toxoplasmose na gestao

Abortamento; Retardo do crescimento intra-uterino;

Morte fetal;
Sndrome da toxoplasmose congnita; 1 RN infectado : 1000 nascidos vivos; Somente 20-30% apresentaro clnica ao nascer.

Toxoplasmose congnita

Toxoplasmose congnita

Quando suspeitar???

Recm-nascido

Septicemia com poucas horas de vida; Ictercia prolongada; Hepatoesplenomegalia.

Lactente

Estrabismo; Coriorretinite; Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor

Toxoplasmose congnita

Classifica-se em:

Visceral

Manifestaes generalizadas;

RN PIG;
Ms condies de nascimento

Hipotermia; Exantema petequiais/ Sufuses hemorragicas; Hepatoesplenomegalia Anemia/ Ictercia

Toxoplasmose congnita

Classifica-se em:

Enceflico

Leses oculares e neurolgicas;


Hidrocefalia; Microcefalia; Microftalmia; Coriorretinite; Catarata; Convulses; Amaurose; Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Toxoplasmose congnita

Diagnstico sorolgico

Toxoplasmose congnita

Tratamento

RN sadios, de mes com toxoplasmose durante a gravidez


Sulfadiazina + Pirimetamina + cido Folnico por 21 dias Espiramicina por 30-45 dias subseqentes.

1.

2.

Toxoplasmose congnita

Tratamento

1. 2.

Toxoplasmose congnita
Sulfadiazina + Pirimetamina + cido Folnico por 21 dias Espiramicina por 30-45 dias subseqentes. Fazer de 3 a 4 ciclos

Prednisona

Se evidncia de hiperproteinorraquia

infeco

generalizada

com

ictercia

Toxoplasmose congnita Consultem:

Infeces Perinatais Crnicas

Discusso Clnica
Citomegalovirose Congnita

Citomegalovirose congnita
DNA vrus da famlia do Herpesviridae, e gnero Citomegalovirus Homem nico reservatrio: saliva, sangue, urina, secrees respiratrias, cervicais, esperma e LM Causa importante de abortos e partos prematuros

Citomegalovirose congnita

Agente mais comum de infeces congnitas. 0,2 a 2,6% de todos os nascimentos Transmisso vertical:

Primria materna: (40% a 50%) Recorrncia: reativao do vrus latente do hospedeiro imunodeprimido (mononucleares do sangue perifrico), reinfeco e infeces persistentes. (0,5% a 2%)

Citomegalovirose congnita

Transmisso vertical: Ainda no definido se ultrapassa a barreira placentria dentro dos leuccitos ou livres no plasma. Infeco das clulas amniticas com deglutio do lquido infectado e propagao e replicao sistmica.

Epitlio tubular renal

excreo renal do vrus

Citomegalovirose congnita

Transmisso vertical: IG pouca influncia na freqncia:

Quanto mais precoce mais grave (1 metade) Hepatomegalia: mais comum, associada ou no a hepatite, persiste cerca de 2 meses ou at 2 anos. Funo heptica preservada. Transaminases pouco elevadas.

Quadro Clnico:

Citomegalovirose congnita

Quadro Clnico:

Esplenomegalia: pode ser acentuada e ser a nica anormalidade ao nascimento. Hiperbilirrubinemia: conjugada. Ocorre em 75% dos casos em que a sintomatologia surge na primeira semana, aparece em geral nas primeiras 48 horas de vida.

Citomegalovirose congnita

Quadro Clnico:

Petquias, prpura e trombocitopenia: ao direta sobre os megacaricitos na medula com depresso plaquetria. Aparece nas primeiras horas e desaparece aps 48 horas de vida. Anormalidades oculares: Coriorretinite, atrofia do n. ptico, estrabismo, microftalmia, catarata, amaurose, conjuntivite, uvete.

Citomegalovirose congnita

Quadro Clnico:

Microcefalia: relacionado com efeitos encefaloclsticos do vrus e ao distrbio de proliferao celular cerebral. Associada a mau prognstico. Calcificaes cerebrais: fina camada de clcio periventriculares circundando os ventrculos dilatados. Visualizao na TC melhor que no RX.

Citomegalovirose congnita

TC de crnio: calcifiaes periventriculares e dilatao biventricular

RX de crnio: microcefalia

Citomegalovirose congnita

Quadro Clnico:

Meningoencefalite: associada a calcificaes. Surdez: alterao no ouvido interno. Detectada em torno dos 2 anos. Uni ou bilateral. Outras alteraes: anomalias cardiovasculares, geniturinrias, gastrintestinais e msculoesquelticas.

Citomegalovirose congnita

Diagnstico laboratorial: Gestante:

IgM: 10 a 12 semanas (2 semanas a 6 meses) Reao cruzada com outros herpesvirus Soroconverso de IgG Elevao dos anticorpos em 4 semanas

Citomegalovirose congnita

Diagnstico laboratorial: Recm-nascido:

PCR Isolamento viral em cultura de fibroblastos. Deteco no vrus na urina nas primeiras 3 semanas de vida Shell vial: imunoflorescncia indireta IgM: 30% a 89% IgG: maternos. Elevao dos ttulos Uso limitado

Citomegalovirose congnita

Avaliao:

US e TC de crnio, exames oftalmolgico e auditivo peridicos, HC e funo heptica Ganciclovir, foscarnet e cidofovir

Tratamento:

Citomegalovirose congnita Consultem:

Infeces Perinatais Crnicas


YAMAMOTO AY; MUSSI -PINHATA MM & FIGUEIREDO LTM. Infeco congnita e perinatal por citomegalovrus: aspectos clnicos, epidemiologia, diagnstico e tratamento. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 49-56, jan./mar. 1999. YAMAMOTO AY; MUSSI -PINHATA MM & FIGUEIREDO Prevalncia e aspectos clnicos da infeco congnita por citomegalovrus J Pediatr. (Rio J.). 1999; 75:23-28 SERGRE, C. A. M; ARMELINI, P. A. RN. 2A. edio. So Paulo. Savier. 1985 TONELLI, E. Doenas infecciosas da infncia. Rio de Janeiro. Medsi. 1987 ANDRADE, G. M. Q.;, CARVALHO, A. L.; CARVALHO, I. R.; NOGUEIRA, M. G. S.; ORFICE F. Toxoplasmose congnita orientao prtica sobre preveno e tratamento. Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S85-S91.

Discusso Clnica
Parvovirose Congnita

Parvovirose Congnita

DNA vrus de filamento nico, famlia Parvoviridae, subtipo B19 (nico patognico para a espcie humana); Replica em clulas de grande atividade mittica: clulas endoteliais, do miocrdio, eritroblastos e clulas das linhagens leucocitria e megacariocitria em menor grau;

Parvovirose Congnita

Surtos pelo B19: inverno e incio do vero, pico entre Maro e Maio; Mais comum em crianas de 4 a 11 anos; 50% adultos so imunes ao B19; Transmisso: respiratria, contato boca-mo, contato com secrees, transfuses e vertical;

Parvovirose Congnita

Incubao:4 a 20 dias; Viremia: 6 a 8 dias aps a infeco e dura aproximadamente 1 semana cefalia, mal estar, mialgias, febre, calafrios e prurido, acompanhados de reticulocitopenia;

Parvovirose Congnita

Aps sintomas: declnio leve da Hb por 7 a 10 dias, linfopenia leve transitria, neutropenia e queda das plaquetas;
Na medula ssea: depleo dos precursores eritrides (crise aplsica em portadores de anemia hemoltica crnica e anemia crnica em imunodeficientes);

Parvovirose Congnita

Aps 17 a 18 dias: quadro de eritema mculopapular que tambm pode ser morbiliforme, vesiculoso, purprico e pruriginoso em face (face esbofeteada), braos, pernas, tronco, palmas e plantas dos ps (5 doena); Artralgia e artrite distal e simtrica principalmente em adultos; Decorre de deposio de imunocomplexos (aumento dos ttulos de Acs anti-B19); Desaparece em 1 semana, mas pode recidivar;

Parvovirose Congnita

A grande maioria das infeces maternas no infectam os fetos; Em das infeces maternas: RN com sorologia positiva, sem consequncias adversas; 5%: aplasia medular transitria com anemia importante (baixa vida das hemcias fetais) + miocardite ICC e hidropsia fetal no-imune, hepatite fetal (hemossiderose) e bito fetal; Alguns hidrpicos sobrevivem e apresentam aparncia normal ao nascer;

Parvovirose Congnita

Foram relatados alguns casos de alteraes do SNC como ventriculomegalia, atrofia cerebral e calcificaes periventriculares e de gnglios da base;

Parvovirose Congnita

Histopatologia: incluso intranuclear nas clulas precursoras eritropoticas (fig 1 e 2) e vasculite nos vilos placentrios (fig3);

Fig 1

Fig 2

Fig 3

Parvovirose Congnita

Ainda no se evidenciou aumento estatisticamente significante no n de abortos no 1 trimestre (hematopoiese no representa um grande papel nessa fase), malformaes congnitas (mesma taxa de mes saudveis, com apenas alguns relatos de caso), parto prematuro e baixo peso ao nascer; So necessrias mais evidncias cientficas;

Parvovirose Congnita

Diagnstico: sorologias IgM + aps 14 dias da inoculao at 3 a 4 meses aps, IgG + na 1 semana da doena e permanece por toda vida; Raro: Me IgM e RN IgM +, mas especificidade; Estudo do PCR ou DNA viral no sangue materno, fetal ou lquido amnitico ( mais especfico); Anlise histolgica das clulas vermelhas nucleadas, imunohistoqumica, dosagem da alfafetoprotena e cultura viral;

Parvovirose Congnita
Fluxograma de conduta em gestaes acometidas por Parvovrus B19 Consulte: PARVOVIROSE .PARVOVIROSE E GESTAO: ORIENTAES BSICAS DE DIAGNSTICO E CONDUTA

Parvovirose Congnita

No h tratamento especfico; Crise aplsica: hemotranfuses; Anmicos imunodeficientes: imunoglobulina intravenosa com IgG anti B19; Gestantes com diagnstico: USs seriados, se hidropsia, arritmia ou sinais de sofrimento fetal importantes faz-se transfuses intra-tero ou termina a gestao;

Parvovirose Congnita: Referncias

FETO-PLACENTARY PATHOLOGY IN HUMAN PARVOVIRUS B19 INFECTION grupo de 4 AGP GARCIA, CS PEGADO, RCN CUBEL, MEF FONSECA, I - Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, 1998 - SciELO Brasil Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo ISSN 0036-4665 verso impressa. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo v.40 n.3 So Paulo Maio/Jun. 1998.

Parvovirose Congnita: Referncias

PARVOVIROSE .PARVOVIROSE E GESTAO: ORIENTAES BSICAS DE DIAGNSTICO E CONDUTA


Filho Alves N. Parvovrus B19.In. Filho Alves A et al. Perinatologia Bsica,3 Edio,Guanabara Koogan, RJ,2006, p.368369

Parvovirose Congnita: Referncias

Torok TJ. Human parvovirus B19. In.Remington JS, Klein JO. Infectious diseases of he fetus & newborn infant, 4 Edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 1995, p. 668-702