FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

La temperatura corporal es controlada por el centro termorregulador del hipotlamo anterior El organismo mantiene una temperatura constante con pequeas fluctuaciones porque este centro mantiene el equilibrio entre produccin y eliminacin de calor La temperatura normal de un adulto puede variar en funcin de sus caractersticas, edad y actividad fsica. Adems, presenta un ritmo circadiano, con valores ms bajos por la maana y mximos al final de la tarde

La fiebre es una respuesta fisiolgica muy compleja del organismo a algn tipo de agresin

Temperatura corporal normal: Temperatura axilar de 36 +/- 1C Febrcula: Temperatura axilar de 372 - 377 C Fiebre:

Reajuste al alza del centro termorregulador Temperatura axilar 378 C

Hipertermia:

El punto de ajuste del centro termorregulador no cambia Temperatura axilar >39 C, por aumento excesivo de la produccin o disminucin de la capacidad de eliminacin del calor corporal

Hiperpirexia:

El centro termorregulador ha fracasado Temperatura axilar > 41 C (o aumento descontrolado >1 C/hora, al menos durante dos horas) Se considera temperatura potencialmente letal 43 C Asociada con hemorragias del sistema nervioso central e infecciones graves

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Petersdorf y Beeson (1961):

Fiebre > 383 C en varias ocasiones Duracin > 3 semanas No se llega al diagnstico tras estudio durante una semana de ingreso hospitalario

Durack y Street (1991):

Fiebre de origen desconocido clsica:

Fiebre > 383 C determinada en varias ocasiones Duracin > 3 semanas Ausencia de diagnstico etiolgico tras 3das de estancia hospitalaria o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas

Fiebre de origen desconocido nosocomial:

Hospitalizados por proceso agudo, sin clnica previa al ingreso No se llega al diagnstico tras 3 das de estudios en el hospital (incluyendo 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos)

Fiebre de origen desconocido en neutropnicos:

Recuento de neutrfilos < 500/L (o en riesgo de disminucin por debajo de esta cifra en 1 - 2 das) No se llega al diagnstico tras 3 das de estudios en el hospital (incluyendo 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos)

Fiebre de origen desconocido asociada al VIH:

Infeccin por VIH confirmada Duracin > 4 semanas en pacientes ambulatorios o de 3 das en pacientes hospitalizados (incluyendo 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos)

No existen patrones semiolgicos de fiebre especficos Un tipo de fiebre puede corresponder a diversas enfermedades y un mismo proceso puede expresarse en un amplio espectro de curvas febriles

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLSICA

La causa ms frecuente son las infecciones (412%):

Tuberculosis (355%):

Sobre todo formas diseminadas Bsquedas dirigidas:

Tubrculos coroideos en fondo de ojo Micobacterias en sangre, orina o jugo gstrico

Habitualmente diagnstico invasivo:

Biopsia: sea, ganglionar, heptica Laparoscopia con cultivos y PCR en material tisular

Abscesos abdominales y plvicos:

Situaciones predisponentes:

Enfermedad inflamatoria intestinal Cirrosis Diabetes Apendicitis Diverticulitis Tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores Ciruga reciente

Infeccin por Citomegalovirus Endocarditis con hemocultivos negativos Brucelosis Fiebre Q Psitacosis Leptospirosis Osteomielitis Colangitis Sinusitis Prostatitis Abscesos dentarios

Neoplasias (193%):

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin (517%):

Con las tcnicas de imagen actuales han disminuido su frecuencia Suelen corresponder a formas de presentacin en estados avanzados y/o adenopatas retroperitoneales Mayor utilidad diagnstica: Ecografa, TAC abdominal y biopsia de mdula sea o de adenopatas

Leucemias Carcinoma renal, heptico, pancretico, colon, gstrico:

Con las tcnicas diagnsticas actuales raramente son causa de fiebre de origen desconocido Excepcin: Adenocarcinoma de colon. Sospecharlo ante:

Fiebre recurrente o episdica Historia familiar de poliposis colnica Anemia microctica inexplicada Bacteriemia espontnea por S. Bovis o E. Coli

Mieloma mltiple Mixoma auricular

Cuadro constitucional Fiebre Artralgias Anemia Raynaud Clnica de estenosis mitral Soplo que vara con posicin Fenmenos emblicos :

Accidente isqumico cerebral transitorio Cardiopata isqumica

Colagenosis (137%):

Jvenes:

Poliarteritis nodosa:

Fiebre Mononeuritis mltiple, polineuropata Artritis, artralgias, mialgias Ndulos subcutneos, prpura palpable, livedo Insuficiencia renal Dolor abdominal Epiddidmo-orquitis Hipertensin arterial Asociacin con VHB

Enfermedad de Still:

Fiebre alta en agujas, recurrente irregular, durante meses o aos como nica manifestacin Artralgias o artritis Odinofagia Exantema maculopapular transitorio Linfadenopata Hepatoesplenomegalia Serositis silente Laboratorio:

Leucocitosis con neutrofilia, VSG y ferritina ANA y factor reumatoide negativos

> 65 aos:

Arteritis de la temporal:

Causa ms frecuente en este grupo de edad

Cefalea Dolor a la palpacin de la temporal Engrosamiento, ndulos, ausencia de pulso Fiebre inexplicada Anemia Claudicacin mandibular Amaurosis fugax VSG elevada Ecografa doppler - color de las arterias temporales:

Halo hipoecoico periarterial temporal apoya diagnstico y realizacin de biopsia

Polimialgia reumtica Arteritis de Takayasu Granulomatosis con poliangetis (Wegener) Crioglobulinemia mixta Lupus eritematoso sistmico Enfermedad mixta del tejido conectivo Enfermedad de Behet

Miscelnea (131%):

Enfermedades granulomatosas (30,8%):

Hepatitis granulomatosa Sarcoidosis

Fiebre facticia:

Sospecharla ante:

Trabajadoras del mbito sanitario Fiebre 42 C Defervescencia rpida sin sudoracin Buen aspecto general Ausencia de alteraciones en exploracin fsica y analtica (hemograma y VSG normales)

Enfermedades hepticas:

Hepatitis alcohlica

Trastornos endocrinolgicos:

Tiroiditis subaguda Hipertiroidismo Feocromocitoma Addison

Tromboembolismo pulmonar Sndrome mielodisplsico Sndromes autoinflamatorios Enfermedad de Fabry Hemocromatosis Enfermedad de Crohn Turistas:

Paludismo Fiebre tifoidea Infeccin por el VIH

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NOSOCOMIAL

Asociada a manipulaciones instrumentales, procedimientos diagnsticos invasivos, ciruga de alto riesgo, inmovilizacin y administracin de frmacos

Fiebre por frmacos Colecistitis alitisica (Infarto agudo de miocardio) Pancreatitis Flebitis Infeccin de catter Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar Hematomas Abscesos lceras infectadas Enterocolitis por Clostridium difficile Infecciones graves por Candida spp.:

Ciruga amplia Catter central Nutricin parenteral Uso previo de antibiticos de amplio espectro

Sinusitis y traqueobronquitis nosocomiales:

Ventilacin mecnica Sonda nasogstrica

Pacientes neurolgicos:

Infecciones urinarias por sonda vesical Neumonas aspirativas Efecto de masa intracraneal

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN NEUTROPNICOS

Causa ms frecuente de fiebre en estos pacientes Infecciones fngicas graves: Segn gravedad, duracin de neutropenia y nmero de ciclos de antibiticos de amplio espectro:

Candida Aspergillus

Infecciones bacterianas:

Gram-positivos:

S. epidermidis: Bacteriemias e infeccin de catter S. aureus S. pyogenes S. viridans Enterococo Neumococo

Gram-negativos:

E. coli Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Citrobacter Acinetobacter Stenotrophomonas Serratia

Anaerobios: Clostridium difficile

Infecciones vricas:

Poco frecuentes (Linfomas/Leucemias):

Virus respiratorios:

Virus respiratorio sincitial Adenovirus Parainfluenza Influenza Rhinovirus

Herpes virus:

Virus Herpes simplex Virus Varicella zoster Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (Trasplante mdula sea)

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO ASOCIADA AL VIH

Causas ms frecuentes:

Tuberculosis Leishmaniasis Linfoma no Hodgkin

Los pacientes con infeccin por el VIH en ocasiones presentan febrcula como expresin de su infeccin retroviral En las ltimas fases de la infeccin, la presencia de fiebre est asociada con infecciones oportunistas:

Mycobacterium spp. Pneumocystis jiroveci

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EMERGENTES

Infeccin por Citomegalovirus Endocarditis con hemocultivos negativos:

Grupo HACEK Brucella Coxiella Legionella Bartonella Mycoplasma Chlamydophila Histoplasma Tropheryma

Bartonelosis Enfermedad de Lyme Neumocistosis Malacoplaquia renal Linfadenitis necrotizante Pseudotumor de ganglios linfticos Enfermedad de Castleman

Sndrome hemofagoctico:

5 de los siguientes:

Fiebre > 385 C 7 das Esplenomegalia Citopenia de al menos 2 lneas celulares Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia Hemofagocitosis Hepatitis Actividad de cel. NK disminuida o ausente Ferritina>500 ng/ml CD25 soluble >2.400 U/ml

Sndrome de Schnitzler:

Urticaria crnica con vasculitis cutnea leucocitoclstica Fiebre intermitente Artritis o artralgias Linfadenopatas Gammapata monoclonal tipo IgM

Hematomas ocultos Diseccin de aorta Dficit de B12 Dermatosis Ig A lineal Sndrome de fatiga crnica

Frmacos:

AINES:

Ibuprofeno Fenotiacinas Salicilatos

Anovulatorios Anticonvulsivantes:

Carbamazepina Fenitona

Antihistamnicos Anti H2:

Cimetidina Ranitidina

Haloperidol Heparina

Aparato cardiovascular:

Captopril Clorotiazidas Hidralazina Metildopa Procainamida Quinidina

Antimicrobianos:

Cefalosporinas Carbapenmicos Eritromicina Fluoroquinolonas Isoniazida Nitrofurantona Penicilinas Rifampicina Teicoplanina Tetraciclinas

APROXIMACIN DIAGNSTICA

ESTUDIOS DE PRIMERA LNEA

Anamnesis Exploracin fsica Suspender frmacos innecesarios Hemograma, bioqumica de sangre y orina Proteinograma, marcadores tumorales en > 65 TSH y T4 libre PCR, VSG Factor reumatoide, ANA, p - ANCA y c ANCA Ziehl-Neelsen, cultivo de orina y esputo, Mantoux Hemocultivos para bacterias y micobacterias Coprocultivo, sangre oculta en heces Serologa: Coxiella, Brucella, Leishmania, Virus hepatitis: A, B y C, Toxoplasma, Les, Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr, VIH Extensin/frotis sanguneo, gota gruesa (si viajes) Radiografa de trax y abdomen Fondo de ojo Electrocardiograma Ecocardiograma Ecografa abdominal y plvica TAC traco abdominal:

Abscesos Linfomas intraabdominales Lesiones susceptibles de PAAF/Biopsia

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EMPRICO

Tuberculosis:

Isoniazida 300 mg/24 h V.O. + Rifampicina 600 mg/24 h V.O. + Pirazinamida 1g/24 h V.O. + Etambutol /Estreptomicina 1g/24 h V.O. hasta disponer del antibiograma

Endocarditis con hemocultivos negativos:

Vancomicina 1 g/12 h I.V. + Ceftriaxona 2 g/24 h I.V. + Gentamicina 3 mg/kg/24 h I.V.

Insuficiencia renal o fracaso teraputico:

Linezolid 600 mg/12 h I.V./Daptomicina 10 mg/kg/da I.V. + Ceftriaxona 2 g/24 h I.V. Meropenem 1 g/8-12 h I.V.

Enfermedad inflamatoria-no infecciosa:

6-metil-predinisolona 1 mg/kg/24 h, hasta remisin clnica, luego ajustar segn enfermedad, paciente y respuesta clnica

Abscesos intra-abdominales:

Sin uso de antibiticos en 6 semanas previas y sin afectacin del estado general:

Amoxicilina - cido clavulnico 2 g/8 h + Tobramicina 200 mg/24 h I.V. Metronidazol 1,5 g/24 h I.V.+ Ceftriaxona 2 g/24 h I.V.

Con afectacin del estado general y/o uso previo de antibiticos de espectro intermedio:

Ertapenem 1 g/24 h I.V.

Mal estado general y uso previo de -lactmicos de amplio espectro:

Piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h I.V. Meropenem 1 g/8 h I.V. + Tobramicina/Amikacina + Corticoides si gran componente inflamatorio (elevacin PCR >15 y VSG > 50)

CONCLUSIONES

Existen numerosas causas de fiebre de origen desconocido Las ms frecuentes son las enfermedades infecciosas:

Tuberculosis diseminada Abscesos abdominales y plvicos

Seguidas de las neoplasias:

Linfomas Leucemias Hipernefroma

Y las colagenosis:

Jvenes:

Panarteritis nodosa Enfermedad de Still

>65:

Arteritis de la temporal

Dentro del amplio grupo de miscelnea, destacar:

Enfermedades granulomatosas Fiebre facticia

Muchos frmacos pueden estar implicados en su gnesis Pensar en causas emergentes, especialmente:

Infeccin por Citomegalovirus Endocarditis con hemocultivos negativos

Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin minuciosa En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos invasivos para llegar al diagnstico

Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler, MD, 1896

Casos similares allegados Historia familiar fiebre recurrente Etnia, orgenes, domicilio (reciente, habitual, espordico) Contactos (personas con infeccin, animales domsticos o silvestres) Actividad laboral Aficiones, excursiones Alimentacin, frmacos Hbitos txicos (alcohol, tabaco, drogas) Relaciones sexuales Viajes (recientes o no, duracin, rea geogrfica) Asilos, crceles Enfermedades mdicas y/o quirrgicas previas

Linfadenopatas:

Linfoma Tuberculosis Enfermedad por araazo de gato Mononucleosis infecciosa Infeccin por Citomegalovirus VIH Toxoplasmosis Enfermedad de Still Brucelosis Enfermedad de Whipple Pseudolinfoma Enfermedad de Kikuchi

Hepatomegalia:

Linfoma Carcinoma metastsico Hepatopata alcohlica Hepatitis granulomatosa Fiebre Q Fiebre tifoidea

Esplenomegalia:

Leucemia Linfoma Tuberculosis Brucelosis Endocarditis subaguda bacteriana Infeccin por Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa Artritis reumatoide Sarcoidosis Psitacosis Hepatopata alcohlica Fiebre tifoidea Enfermedad de Kikuchi

Artritis o artralgias:

Fiebre mediterrnea familiar Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Lyme Enfermedad de Whipple Brucelosis

Hiperemia conjuntival:

Leptospirosis

Uvetis:

Tuberculosis Sarcoidosis Enfermedad de Still Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Behet

Tromboflebitis superficial:

Psitacosis

Epiddimo-orquitis

Tuberculosis Linfoma Panarteritis nodosa

Epistaxis:

Psitacosis Fiebre reumtica

Soplo cardaco:

Endocarditis bacteriana subaguda Mixoma auricular

Absceso esplnico:

Endocarditis bacteriana subaguda Brucelosis

Hiperpigmentacin cutnea:

Enfermedad de Whipple Hemocromatosis Enfermedad de Addison