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CONTENIDO

LA CIENCIA DE LA PIEL

Los doctores Lawrence E. Gibson y Wonwoo Shon, pgina 4, nos dan una visin de la dermatopatologa, actuales; desde su nacimiento hasta los tiempos educacin mundial en dermatologa es el tema que aborda, pgina 11, el doctor Larry E. Millikan; el hirsutismo o exceso de pelo en las mujeres, con distribucin masculina, es el tema del doctor Miguel ngel Allevato, pgina 16; el doctor Oliverio Welsh, coordinador de la presente edicin, hace un acucioso recorrido, pgina 22, por la historia del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez.

Editorial
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Un gran rgano: la piel

Directorio
Gobernador Constitucional del Estado de Nuevo Len Licenciado Rodrigo Medina de la Cruz Director General Doctor Luis Eugenio Todd Subdirector Licenciado Juan Roberto Zavala Director Editorial Flix Ramos Gamio Educacin Profesor Ismael Vidales Delgado Ciencias Bsicas y del Ambiente Doctor Juan Lauro Aguirre Desarrollo Urbano y Social Ingeniero Gabriel Todd Ciencias Mdicas Doctor David Gmez Almaguer Ciencias Polticas y / o de Administracin Pblica Contador Pblico Jos Crdenas Cavazos Ciencias de la Comunicacin Doctora Patricia Liliana Cerda Prez La Ciencia es Cultura Licenciado Jorge Pedraza Educacin Fsica y Deporte Doctor scar Salas Fraire Las Universidades y la Ciencia Doctor Mario Csar Salinas Carmona Diseo Licenciada Lindsay Jimnez Espinosa Licenciado Javier Estrada Ceja Arte Grfico Arquitecto Rafael Adame Doria Circulacin Profesor Oliverio Anaya Rodrguez Asistente Editorial Licenciada Edith Flores Ceballos

La Ciencia de la piel
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Dermatopatologa: desde su creacin a la prctica actual Lawrence E. Gibson, M. D. Wonwoo Shon, D. O. La educacin mundial en dermatologa Doctor Larry E. Millikan Hirsutismo Profesor Doctor Miguel ngel Allevato Historia del Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Doctor en Medicina Oliverio Welsh Oliverio Welsh: 50 aos de ejercicio profesional y de entrega a los dems El Hospital General Gea Gonzlez y la dermatologa Doctor Luciano Domnguez Seis dcadas de la dermatologa en el Hospital General de Mxico Doctor Amado Sal Cano Doctora Rosa Mara Ponce La lepra y el Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua Doctor Fermn Jurado Santa Cruz Nuestra experiencia en Esquipulas, Chiapas Doctor Sergio E. Gonzlez La piel en Guadalajara Doctor Jos Fernando Barba Gmez Doctora Alejandra Guerrero Rodrguez Doctora Mercedes Hernndez Torres Historia de la dermatologa en Brasil Marcia Ramos-e- Silva MD, PhD Sueli Carneiro M. D. PhD Instrumentacin en el abordaje de problemas dermatolgicos Doctor Claudio Cayetano Castillo Martnez Doctor Benjamn Moncada Doctor Francisco Javier Gonzlez Contreras Inmunologa y enfermedades de la piel Doctor Mario Csar Salinas Carmona Doctora Luz Isabel Prez Rivera

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El doctor Luciano Domnguez, pgina 37, da una vista retrospectiva al Hospital General Gea Gonzlez y a la dermatologa; las seis dcadas de dermatologa en el Hospital General de Mxico, son tema de los doctores Amado Sal Cano y Rosa Mara Ponce, pgina 40; a su vez, el doctor Fermn Jurado, pgina 43, nos lleva en un recorrido por el Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua; una experiencia dermatolgica, en vigencia todava, en Esquipulas Chiapas, es objeto de la visin del doctor Sergio E. Gonzlez, pgina 48.

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Portada

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CONTENIDO
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Manchas, piel y vitiligo Doctor en Medicina Oliverio Welsh Doctor en Medicina Osvaldo Vzquez La biologa molecular y la dermatologa Doctor Hugo Alberto Barrera Saldaa Doctora Celia Nohem Snchez Domnguez Doctora Mara de Lourdes Garza Rodrguez Cmo se integr la biologa a la dermatologa Doctora Minerva Gmez Flores Actinobacterias que viven de la piel Doctor Lucio Vera Cabrera La dermatologa peditrica en Mxico Doctor Ramn Ruiz-Maldonado
El doctor Jos Fernando Bar-

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Consejo Editorial
Presidente del Consejo de Ciencia y Tecnologa de Nuevo Len Ingeniero Juan Antonio Gonzlez Archiga Director del Programa Ciudad Internacional del Conocimiento Ingeniero Jaime Parada vila CAINTRA Ingeniero Enrique Espino Barros Lozano ITESM M. C. Silvia Patricia Mora Castro UANL Doctor Mario Csar Salinas Carmona Doctora Diana Resndez Prez Doctor Alan Castillo Rodrguez Ingeniero Jorge Mercado Salas

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Dermatologa cosmtica cientfica Doctora Esperanza Welsh El viejo y nuevo estatus del acn Doctor Jaime Piquero-Martn Qu es la ciruga microgrfica de Mohs Doctor Jorge Ocampo Candiani Expresiones dermatolgicas de las micosis profundas Doctor Rubn Lpez-Martnez Reflexiones: por qu es tan importante la piel? Lawrence Charles Parish , MD, MD (Hon) La piel como objeto potico Profesor Ismael Vidales La piel: la envoltura que nos presenta al mundo Maestro Rodrigo Soto La piel, el gran testigo silente de nuestra existencia Doctora Patricia Liliana Cerda Prez El CAST Guadalupe, un xito FOMIX Celebra el CECyTENL su XI Concurso de Creatividad Tecnolgica Nuestra encuesta

ba Gmez presenta, pgina 51, una visin histrica de la dermatologa en Guadalajara, Jalisco; otra visin histrica de la dermatologa, pero en Brasil, presentan los doctores Marcia Ramos y Sueli Carneiro, pgina 54; los doctores Mario Csar Salinas y Luz Isabel Prez Rivera, analizan, pgina 60, la importancia de la inmunologa en las enfermedades de la piel; el impacto de la biologa molecular en la dermatologa, pgina 66, es tema de los doctores Hugo Alberto Barrera Saldaa, Celia Nohem Snchez y Mara de Lourdes Garza Rodrguez.

CIENCIA CONOCIMIENTO TECNOLOGIA, revista mensual, con un tiraje de 10,000 ejemplares Editor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Prez. Nmero de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2008052311205700-102. Nmero de Certificado de Licitud de Ttulo: No. 14158 Nmero de Certificado de Licitud de Contenido: No. 11731. Domicilio de la Publicacin: Andes No. 2722 Col. Jardn Obispado, Monterrey, Nuevo Len. Imprenta: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V., con domicilio en Ave. Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa, Estado de Mxico. Distribuidor: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V. con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo Len.

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NOTA DE LA DIRECCIN: Esta edicin de la revista CIENCIA. CONOCIMIENTO. TECNOLOGA, fue realizada gracias al apoyo de FOMIX.

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LA CIENCIA DE LA PIEL

EDITORIAL

Un gran rgano: la piel

a piel es una cobertura integral del cuerpo; y, a pesar de que mucha gente no lo sabe, tiene grandes funciones estticas, fisiolgicas, y filogenticas. Por eso, esta edicin se dedic a este importante rgano del cuerpo humano, que igual transpira, respira, excreta sustancias txicas, y forma parte de lo ms bello del ser humano, que es el componente esttico, y que, adems, es ahora parte de una especialidad: la dermatologa cosmtica, pues ninguna mujer se escapa de la soberbia de sentirse bella, sin recapacitar en que la belleza est en una mirada, en un rasgo y expresin facial, en un amor expresado total e integralmente, porque hasta los leprosos saban amar, como lo describe perfectamente La Biblia. La piel es -como escribe en esta misma edicin el gran Maestro de Nuevo Len, el profesor Ismael Vidales-, desde siempre, un exquisito objeto sensual, amoroso, pasional. Dganlo, si no, La amada inmvil, Ante un cadver y otros en los que pareciera que el poeta, representando al gnero humano, gritara con Rilke: La hora gravita sobre m y me alcanza con su claro sonido metlico. / Mis sentidos tiemblan, conmovidos. Siento; puedo / Soy dueo de la plasticidad del da. Asimismo, dedicamos esta edicin a dos personajes: al pionero de la dermatologa en Nuevo Len, Juventino Gonzlez Benavides, y al cientfico de la misma, Oliverio Welsh, que coordin esta edicin, y les damos nuestro ms amplio reconocimiento por haber hecho despertar lo que antes slo se pensaba que era la piel y ahora es el alma externa del cuerpo. Gonzlez Benavides, originario de San Vicente, una comunidad del municipio de Los Herreras, Nuevo Len, y que en sus estudios de posgrado prest especial atencin al rea de la dermatologa, desarroll su ejercicio profesional principalmente en ese campo. Fue, as, uno de los ms prestigiados dermatlogos de Nuevo Len, lo que le vali reconocimiento nacional e internacional. Muri en el ao 2005.

Nativo del municipio de Montemorelos, Oliverio Welsh, tras casi 50 aos de ejercicio profesional, sigue entregado al ejercicio mdico, pero tambin a la ctedra universitaria, ya que es profesor emrito activo de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, donde tambin es coordinador de Investigacin Bsica en el Servicio de Dermatologa. Ambos personajes cada uno en su momento histrico y en su circunstancia-han constituido timbre de orgullo para la medicina de Nuevo Len y de Mxico, particularmente en el rea de la dermatologa: el primero, como pionero indiscutible y maestro de nuevas generaciones, y el segundo, como investigador y cientfico, como maestro destacado y como profesional responsable, de proyeccin no slo en nuestro terruo, sino incluso y de manera destacada- en el mbito nacional e internacional. Vaya, para el maestro Juventino, nuestro recuerdo y nuestro reconocimiento a su brillante trayectoria; para el maestro Oliverio, nuestra felicitacin sincera por su entrega profesional al apostolado que el ejercicio mdico, responsable y bien entendido, constituye.

Pienso, luego existo

DESCARTES
1596 a 1650

La belleza est en una mirada, pero la piel es la siologa hecha esttica.

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Dermatopatologa:
Lawrence E. Gibson, M.D. Consultant in dermatology and Dermatopathology Professor of Dermatology

desde su creacin a la prctica actual


Lawrence E. Gibson Wonwoo Shon, INTRODUCCIN a dermatopatologa es a la vez una disciplina y un arte, basada en el principio de correlacin entre los hallazgos clnicos y los hallazgos microscpicos, con el fin de responder a preguntas especficas y solucionar problemas clnicos. Esta evaluacin microscpica depende del procesamiento de pequeas biopsias de la piel, seguido de su fijacin y tincin, de tal manera que hace visible el tejido bajo el microscopio ptico y permite tomar una fotografa instantnea de la piel a nivel microscpico y celular. En general, esta especialidad se lleva a cabo diariamente con el uso de la tecnologa desarrollada hace ms de un siglo. Despus de la fijacin con formalina, se someten a procesamiento pequeos pedazos de piel (frecuentemente de 3 a 6 mm) que los hace permeables, primero a concentraciones graduadas de alcohol y, eventualmente, a la parafina lquida que luego se endurece, haciendo que el tejido no slo se fije, sino tambin se formatea para su almacenamiento a largo plazo. Este proceso es seguido por el corte del tejido con un micrtomo en secciones del-

Wonwoo Shon, D.O. Department of Dermatology, Division of Dermatopathology and Cutaneous Immunopathology Mayo Clinic, Rochester, MN gibson.lawrence@ mayo.edu

gadas de aproximadamente 5 micras de espesor. Estas secciones, a su vez, se pueden colocar sobre portaobjetos de vidrio transparente y ser teidas por diversos productos qumicos que contrastan diversas estructuras celulares y microscpicas cuando se observan con un microscopio de luz. La hematoxilina y eosina (H & E) sigue siendo la tincin clsica utilizada en la prctica diaria. Desde sus inicios era evidente que esta prctica proporcionaba una ayuda enorme a los clnicos en la clasificacin de diversas enfermedades de la piel con manifestaciones clnicas semejantes; adems, puede ser casi imposible diagnosticar y tratar con algn grado de especificidad sin la ayuda de un examen microscpico (figuras 1A y B). La correlacin de los hallazgos clnicos y los hallazgos microscpicos se conoce como la correlacin clnicapatolgica o CCP. La CCP sigue siendo uno de los fundamentos de la prctica clnica de dermatologa, y se ensea como parte del plan de estudios de los dermatlogos en entrenamiento, adems de ser una parte importante del

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usar tinciones adicionales de diversos tipos para aumentar el H&E estndar y dedicaron mucho esfuerzo a la descripcin de los diversos hallazgos histopatolgicos y la correlacin de estos hallazgos con las enfermedades clnicas. Los artculos cientficos de este periodo de rpida evolucin de la especialidad describan los hallazgos microscpicos con H&E, correlacionando el patrn visto bajo el microscopio con la enfermedad clnica. Varias otras tinciones llegaron a la prctica clnica diaria, tales como las tinciones a base de plata, para demostrar organismos fngicos u otros agentes infecciosos, incluyendo los treponemas; la tincin de Gram, para demostrar las bacterias; las variaciones de la tincin cido alcohol resistente, para demostrar micobacterias; la tincin de Verhoeff Van Gieson (V-VG), para la demostracin de tejido elstico; la tincin peridica de Schiff (PAS), para demostrar los mucopolisacridos, como el material que constituye la zona de la membrana basal de la epidermis y los anexos (pelo y glndulas del sudor), as como hongos o levaduras, y la tincin de hierro coloidal o azul Alcian, para demostrar incrementos de la sustancia principal de la dermis, la mucina, compuesta principalmente por cido hialurnico (Figura 1C). Estas diferentes tinciones siguen siendo parte fundamental de la prctica cotidiana moderna de la dermatopatologa.
F1-A. Fotografa clnica que muestra una erupcin anular eritematosa, que posiblemente representa varias enfermedades, incluso infeccin, sensibilidad a los frmacos, sarcoidosis, o lupus eritematoso.

F1-B. Histopatologa de rutina, utilizando la tincin de H&E, que demuestra principalmente inflamacin linfoctica en la interfase dermis/epidermis, as como cambios vacuolares en la epidermis en el rea de la membrana basal.

F1-C. Un aumento de la mucina drmica (cido hialurnico) se demuestra por la tincin Alcian azul. Estos cambios microscpicos en su conjunto son de diagnstico para el lupus eritematoso.

conocimiento necesario para la certificacin en dermatologa, requerido por las Juntas de Certificacin de Dermatologa en todos los continentes. SUS INICIOS La dermatopatologa evolucion a partir de la disciplina ms amplia de la anatoma patolgica, en el siglo XIX, pero en realidad se convirti en una entidad ms ampliamente conocida y hasta cierto punto independiente, durante el siglo XX. Hubo grandes contribuciones de mdicos y cientficos, principalmente de Europa, de los ms importantes centros mdicos de la poca. En las publicaciones principales, los cientficos estaban preocupados por

IMPULSO PARA LA DERMATOPATOLOGA Aunque esta disciplina tambin exista en las Amricas, la Segunda Guerra Mundial la llev a muchos mdicos y dermatlogos ms expertos que emigraron al nuevo mundo. La prctica de la dermatopatologa y la CCP tuvo un impulso constante en los aos de la posguerra y result en el establecimiento slido de la dermatopatologa como una disciplina independiente en la dcada de los cincuentas. Los grupos de clnicos y patlogos se reunan una vez al ao y formaron la Sociedad Americana de Dermatopatologa en 1963. El entrenamiento formal en dermatopatologa se inici en la dcada de los sesenta, y durante la siguiente dcada varias subespecialidades de posgrado formales se iniciaron en los principales centros mdicos. La subespecialidad fue diseada para dar cabida a la formacin de mdicos que venan de un entrenamiento en dermatologa, as como a los provenientes de un entrenamiento en patologa anatmica. El reconocimiento formal por los Consejos Americanos de Dermatologa y Anatoma Patolgica dio lugar a un

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examen de Consejo en 1973, el cual se ofrece actualmente cada ao. El arte de la CCP se convirti en el pinculo de la prctica de la dermatopatologa, y varios de los principales libros de texto que comenzaron con Montgomery, Lever y Pinkus-Mehregan dieron mayor credibilidad y reconocimiento a esta especialidad. Esta capacidad para correlacionar varios patrones microscpicos con un alto grado de especificidad, se demostr acertadamente en el texto de Dermatopatologa de A. Bernard Ackerman, Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Disorders (Diagnstico Histolgico de los Trastornos Inflamatorios de la Piel), publicado por primera vez en 1978. ADVENIMIENTO DE LA INMUNO DERMATOPATOLOGA Los avances en el campo de la inmunologa condujeron al siguiente paso grande en la evolucin de la dermatopatologa. Se pens que las enfermedades inflamatorias de la piel eran causadas por alteraciones en el sistema inmunolgico, el cual genera autoanticuerpos contra las diferentes estructuras de la piel, especialmente la epidermis y la unin de la epidermis con la dermis en la zona de la membrana basal, considerando que stos eran responsables de las manifestaciones clnicas. Algunos ejemplos son las enfermedades autoinmunes formadoras de ampollas, como el penfigoide y sus variantes, as como el pnfigo y la dermatitis herpetiforme. El patrn histopatolgico de estas enfermedades puede no ser completamente especfico en ocasiones, y la adicin de la inmunopatologa al estudio de estas enfermedades condujo a un gran incremento en la especificidad diagnstica. Cuando se emplearon por vez primera en la prctica clnica en la dcada de los setenta, estos anticuerpos eran activos solamente en tejido de piel fresca, congelado con nitrgeno lquido o conservado en un medio de transporte especialmente diseado. Los anticuerpos con la mayor utilidad clnica fueron aquellos producidos para globulinas inmunes, G M, A y el tercer componente del complemento, C3. Estos anticuerpos fueron conjugados con fluorescena y luego incubados con piezas de piel cortadas finamente, colocados en portaobjetos de vidrio. stos se observaban con un microscopio especial fluorescente equipado con luz ultravioleta A. En las dcadas siguientes se publicaron muchos trabajos cientficos, que detallaban el patrn inmunopatolgico visto en diversas enfermedades de la piel, que iban desde las enfermedades ampollosas autoinmunes, sealados anteriormente, hasta el lupus eritematoso, el liquen plano y varios tipos de vasculitis (Figura 2).

F2-B. Histopatologa de rutina, que muestra una inflamacin intensa, con una mezcla de clulas inflamatorias incluso eosinfilos y cambios extremos con apariencia de esponja o espongitica en la epidermis.

F2-C. La biopsia tomada un poco ms all del borde de una de las ampollas, congelada y luego procesada para microscopa de inmunofluorescencia, muostra un depsito fuerte, continuo, lineal de inmunoglobulina G (IgG) a lo largo de la membrana basal de la epidermis. Estos resultados, tomados en conjunto, son de diagnstico para el Penfigoide, una enfermedad ampollar autoinmune.

F2-A. Fotografa clnica, que muestra una multitud de ampollas tensas en las extremidades inferiores de una mujer de edad avanzada.

EVOLUCIN DE LA INMUNOPATOLOGA Con los desarrollos continuos en el campo de la inmunopatologa, fue posible usar tejido que se haba fijado en parafina, como un sustrato para las inmunotinciones. Esta evolucin se convirti en un procedimiento clnicamente til, a mediados de la dcada de los ochenta, y sigue evolucionando a un ritmo rpido, conforme hacen camino a la prctica cotidiana las inmunotinciones clnicamente relevantes. Bsicamente, se han desarrollado anticuerpos procedentes de varias fuentes, incluyendo anticuerpos monoclonales de ratn anti-humano, para estructuras o clulas presentes en la piel. Estos anticuerpos se conjugan con un agente para darles color (la inmunoperoxidasa) cuando son captados por una estructura dada o una clula de una biopsia; posteriormente, se pueden ver con un microscopio de luz, en contraste con el microscopio de fluorescencia que se requera para interpretar la conjugacin de los

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anticuerpos antes de este periodo. Una de los primeras y ms tiles inmunotinciones en la prctica clnica est dirigida contra un componente de tejido neural, conocido como S-100. Esta tincin hace resaltar los nervios de la piel, as como otras clulas derivadas de la cresta neural. Tambin se descubri que serva para teir las clulas formadoras de pigmento de la familia de los melanocitos con un alto grado de sensibilidad. La mancha S-100 sigue siendo una de las inmunotinciones ms utilizadas en la prctica clnica. Se han desarrollado inmunotinciones ms especficas para los melanocitos desde entonces (por ejemplo, el MART-1). Actualmente se utilizan varios en la prctica diaria, junto con la tincin S-100 (Figura 3). Un gran nmero de tinciones de inmunoperoxidasa, basadas en el conglomerado de diferenciacin (CD) de diversas clulas derivadas de sangre y mdula sea, se han puesto en prctica para identificar diferentes subconjuntos de linfocitos y otras clulas sanguneas, incluidos monocitos y granulocitos.

F3-C. Nevomelanocitos identificados mediante la tincin S-100 inmunoperoxidasa.

F3-A. Fotografa clnica que muestra nevos atpicos en la espalda.

F3-D. Nevomelanocitos que tambin muestran una tincin positiva con la tincin MART-1 inmunoperoxidasa. La(s) tincin(es) inmunoperoxidasa no distingue(n) un tumor benigno de un proceso maligno. En este ejemplo, el propsito de la(s) tincin(es) es para resaltar la lnea de diferenciacin celular.

En la actualidad, hay ms de un centenar de estas tinciones de inmunoperoxidasa, y ms de treinta se utilizan de forma regular para diferenciar enfermedades de los linfocitos B de las enfermedades de los linfocitos T o de la leucemia o los estados reactivos que generan hiperplasia linfoide en la piel (Tabla 1). La inmunopatologa sigue siendo un rea muy activa de desarrollo en la prctica clnica de la dermatopatologa, y como se puede utilizar el tejido fijado en parafina para estos efectos, esto permite una comprensin ms profunda de las enfermedades de la piel; en ocasiones, la reclasificacin de estas enfermedades, y los cambios en su tratamiento.
Tabla 1. Tinciones a base de inmunoperoxidasa de uso comn, disponibles para tejido fijado en parafina utilizada para evaluar varios linfomas cutneos y leucemias.

Clulas T

Clulas B o clulas plasmticas CD19, CD20, CD79a, MUM1, PAX-5, Kappa, y Lambda

Clulas mieloides o monocitos / macrfagos CD13, CD14, CD33, CD68, lisosoma, and mieloperoxidasa

CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, and CD8


F3-B. Una lesin pigmentada fue retirada para examen histopatolgico, demostrando las colecciones de nevomelanocitos en la epidermis y la dermis.

, Tambin positivo en linfocitos B y en algunos linfomas o leucemias de clulas B (e.g., LLC/LLP)

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INTEGRACIN CON LA ERA MOLECULAR Los avances en la biologa molecular han encontrado su camino en la prctica clnica de la dermatopatologa, y, como fue el caso con la inmunodermatologa, en un principio se haca slo en muestras de piel fresca o congelada, pero ahora se suele hacer en tejido fijado en parafina. Estas tcnicas varan, pero en un principio consistan en la utilizacin de tcnicas de la transcriptasa inversa, a fin de estudiar los procesos infiltrativos de los linfoides de la piel, para determinar la clonalidad de los linfocitos de la biopsia de piel. Esta tcnica aument el uso rutinario de la patologa y la inmunopatologa, los cuales se pueden hacer ahora en la misma muestra. Con la ventaja de varios aos de experiencia, se ha vuelto evidente que no todas las enfermedades clonales de la piel se comporten de forma agresiva o maligna (Figura 4).

La informacin clnica combinada con el examen histopatolgico de rutina es la base para la correcta interpretacin de los datos inmunopatolgicos, as como los datos moleculares. No es posible practicar la dermatopatologa con un alto grado de especificidad y sensibilidad, a menos que los datos de este ltimo se interpreten en el contexto del anterior, haciendo la CCP de gran importancia. Un desarrollo ms reciente y, una vez ms, revolucionario, ha sido la capacidad para identificar los genes o productos gnicos proteicos especficos en la biopsia de piel, usando la tcnica de hibridacin in situ. Esta tcnica se encuentra en un perodo de rpido crecimiento, y tiene utilidad en el diagnstico de diversas infecciones (Figura 5) y tumores malignos.

F4-A. Lesiones papulares confluyentes en el brazo de una persona joven.

F4-B. Histopatologa de rutina que muestra una coleccin mixta de glbulos blancos, principalmente linfocitos, muchos de los cuales son muy grandes y tienen ncleos de apariencia atpica.

Figura 5. Microfotografa que muestra la presencia de virus del herpes simple en los queratinocitos epidrmicos, como se demuestra por hibridacin in situ, utilizando una sonda de ADN biotinilado al virus HSV1 y HSV2, que interacta con una protena de unin a la biotina para hacerla de color. Es positivo un color azul que representa el ncleo de los queratinocitos, donde reside el virus.

F6- A. Lesiones de la piel en la pared torcica, que corresponden a un adenocarcinoma de mama metasttico a la piel.

F4-C. Estos linfocitos atpicos grandes se demuestran mediante la tincin CD30 inmunoperoxidasa. Estudios de gentica molecular realizados en esta biopsia demuestran un reordenamiento del gen del receptor de clulas T. A pesar de la apariencia microscpica, as como el clon positivo, este paciente no ha desarrollado un linfoma y se mantiene por lo dems sano sin ninguna terapia sistmica. Estos hallazgos tipifican la condicin conocida como papulosis linfomatoide, y hacen hincapi en la necesidad de una cuidadosa correlacin clnica patolgica.

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F6-B. Biopsia de piel que muestra una densa coleccin de clulas tumorales de apariencia atpica, que infiltran la dermis, correspondiendo a un adenocarcinoma de mama metastsico.

Tambin se ha vuelto una prctica comn para los dermatopatlogos el estudio de las lesiones metastsicas del cncer de mama en la piel, por la expresin de varios marcadores, como el Her2-neu, que ayuda a los onclogos en la planificacin de la terapia para el cncer de mama (Figura 6). Los avances en esta rea de farmacogenmica se estn volviendo prctica comn en la dermatopatologa. Por ltimo, las tcnicas de inmunoperoxidasa, mediante la utilizacin de anticuerpos monoclonales especficos a protenas de los genes tambin se estn volviendo ms accesibles. Un ejemplo notable consiste en la identificacin de la retencin o de la prdida de los productos de genes de desajuste de reparacin (MLH1, MSH2, MSH6, y PMS2) en los tumores sebceos. La prdida de uno o ms de estos genes est asociada con la presencia de un sndrome de cncer familiar, conocido como sndrome de Lynch o Muir-Torre (Figura 7).

F6-C. Estas clulas atpicas se resaltan con una tincin de inmunoperoxidasa desarrollado para el oncogn HER2-neu. Las clulas tumorales que son positivas; es decir, aquellas que expresan esta protena en su superficie, pueden ser ms sensibles a los frmacos quimioteraputicos especficos dirigidos a este gen (Herceptin).

F7- . Pequeas ppulas traslcidas a ligeramente amarillas en la mejilla.

F6- D. Carcinoma metastsico de mama con la amplificacin del gen HER2 determinado mediante hibridacin fluorescente in situ (Cortesa del doctor Beiyun Chen, de la Clnica Mayo, Rochester, MN)

F7-B. La biopsia muestra un conjunto de clulas con caractersticas tpicas de clulas productoras de grasa o sebocitos mezclados con un gran nmero de clulas oscuras, ms basfilos, que corresponden a clulas de un tumor de la glndula sebcea, un adenoma sebceo.

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REFERENCIAS Sus inicios Bhawan J. The Evolution of Dermatopathology-The American Experience. American Journal of Dermatopathology 2006. 28:67-71 Inmunodermatologa Beutner EH, Jordan RE, Chorzelski TP. The Immunopathology of Pemphigus and Bullous Pemphigoid. Journal of Investigative Dermatology 1968 51(2):63-80 Kaalaji AN, Nicolas MEO. Mayo Clinic Atlas of Immunofluorescence in Dermatology, Patterns and Target Antigens. Mayo Clinic Scientific Press, Taylor and Francis Group 2006 Boca Raton, FL Inmunopatologa Hoang MP, Mahalingam M, Selim MA Immunohistochemistry in the diagnosis of cutaneous neoplasms. Future Oncology 2010 6(1):93-109 Ivan D, Prieto VG Use of Immunohistochemistry in the diagnosis of melanocytic lesions: applications and pitfalls. Future Oncology 2010 6(7):1163-1175 Robson A Immunocytochemistry and the diagnosis of cutaneous lymphoma. Histopathology 2010 56(1):71-90 Era molecular Grody WW, Cheng L, Lewin KJ In situ viral DNA hybridization in diagnostic surgical pathology. Human Pathology 1987 18:535-543 Zelickson B., Peters MS, Muller SA, Thibodeau SN, Lust JA, Quam LM, Pittelkow MR. T-cell receptor gene rearrangement analysis: Cutaneous T cell lymphoma, peripheral T-cell lymphoma, and premalignant and benign cutaneous lymphoproliferative disorders. Journal of the American Academy of Dermatology 1991 25(5):787-796 El-Azhary RA, Gibson LE, Kurtin PJ, Pittelkow MR, Muller SA. Lymphomatoid papulosis: A clinical and histopathologic review of 53 cases with leukocyte Immunophenotype, DNA flow and T-cell receptor gene rearrangement. Journal of the American Academy of Dermatology 1994 30(2): 210-218 Kruse R. Ruzicka T. DNA mismatch repair and the significance of a sebaceous skin tumor for visceral cancer prevention. Trends in Molecular Medicine 2004 10(3):136-141

PRCTICA ACTUAL Y DIRECCIONES FUTURAS La prctica actual de la dermatopatologa es una amalgama de todas las tcnicas anteriores, aplicada en diferentes grados, dependiendo de la enfermedad encontrada. Para la gran mayora de los casos, tal vez hasta el 95 por ciento, interpretados en un da determinado, las tcnicas bien descritas y perfeccionadas de fijacin en formol e inclusin en parafina, seguidos de la tincin con H&E, representan una especificidad y sensibilidad satisfactoria de diagnstico. Para el resto de los casos, esta tcnica bsica, combinada con un cuidadoso CCP, es la base sobre la cual otras pruebas, como la inmunoperoxidasa o los estudios moleculares pueden sobreponerse para completar la evaluacin de una determinada enfermedad. La era molecular de la dermatopatologa probablemente resultar en una comprensin ms amplia y completa de las enfermedades de la piel y, a su vez, modificar la clasificacin de estas enfermedades y contribuir a un mejor tratamiento y resultados para los pacientes afectados. La importancia de la CCP y la aportacin de los expertos en esta rea sern de vital importancia para el xito continuo de la dermatopatologa.

F7-C. Utilizando una prueba basada en inmunoperoxidasa, la protena del gen MLH1 todava est presente en la mayora de las clulas, un hallazgo normal.

F7-D. En esta microfotografa, hay una prdida casi total de MSH6, como se evidencia por la falta de tincin. Estos hallazgos, cuando se consideran en conjunto, son muy sugestivos de una tendencia gentica a desarrollar neoplasia visceral, especialmente del intestino, conocida como Sndrome de Lynch o de Muir-Torre.

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La educacin mundial en dermatologa

Larry E. Millikan

Doctor Larry E. Millikan Profesor Emrito Universidad de Tulane / USA Cofundador de la American Society of Cosmetic Dermatology owelsh@yahoo. com

l inicio de mi carrera acadmica, durante mi asistencia a la Sociedad de Investigacin Dermatolgica (SID), tuve la oportunidad de reunirme, en una recepcin, con el doctor Ral Fleischmajer. l acababa de asumir la direccin editorial del International Journal of Dermatology. Hablamos de intereses comunes y, como resultado, nos pidi a Larry Parish y a m involucrarnos como coeditores en el proyecto de la educacin dermatolgica internacional. Era la poca en que los manuscritos llegaban por correo y, a menudo, con listones de diversos colores que mantenan las pginas juntas. Cmo han cambiado las cosas! Cuando Ral Fleischmajer se retir para dedicar ms tiempo a su responsabilidad como director de la Divisin de Dermatologa del hospital del Colegio de Medicina Hahnemann y Mount Sinai, Larry asumi el cargo de editor del journal y me hizo editor asociado; por lo tanto los dos Larrys iniciamos nuestra participacin e influencia en la educacin mdica internacional, lo cual nos fue reconocido a finales de los aos 80, cuando recibimos el premio Andrs Bello, de Venezuela. EDUCACIN MDICA CONTINUA Con el liderazgo de Larry iniciamos una serie de reuniones internacionales, a fin de juntar lderes de la educacin en diferentes lugares, para proporcionar actualizaciones de la educacin dermatolgica. A esto se sumaron los esfuerzos que realizamos a travs de la Sociedad Internacional de Dermatologa, para organizar eventos de educacin

mdica continua donde se crey necesario; as, realizamos eventos en Santo Domingo, Caracas, El Cairo, Ammn, Ro de Janeiro, Buenos Aires, Nueva Delhi, Sel y posteriormente en el resto de los continentes, excepcin hecha de los polos. Cuando termin nuestro periodo en la SID, abordamos, con nuestra nueva Academia Internacional de Dermatologa Cosmtica (International Academy of Cosmetic Dermatology) un nuevo enfoque, el de la ciruga dermatolgica y cosmtica. Esta sociedad tuvo su Noveno Congreso Internacional en Cancn, Mxico, en enero de 2012. En l se logr el objetivo de reunir a lderes internacionales de la ciruga esttica, la qumica cosmtica, la farmacutica, y proveedores de instrumentos empleados para procedimientos dermatocosmticos. As, se entabl un dilogo sobre el perfeccionamiento y actualizacin de procedimientos y tcnicas en dermatologa cosmtica. En esta reunin, se presentaron las mejores prcticas dermatocosmticas y los nuevos productos de ltima generacin de cosmocuticos. Reuniones similares se han realizado en El Cairo, Pekn, Melbourne, Ro de Janeiro, Roma, Buenos Aires, y Malta. En nuestra especialidad, el ritmo se ha acelerado, y actualmente, la American Society of Dermatological Surgery, la International Society of Dermatological Surgery, y otras organizaciones han emulado estas actividades, llenando el calendario de programas internacionales y regionales de actualizacin con un fuerte contenido en ciruga y lser.

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El rpido avance de los tratamientos, tanto farmacuticos como quirrgicos, ha logrado el propsito de satisfacer las necesidades de manejo del envejecimiento de la poblacin mundial; por lo tanto, es necesario, despus de la formacin bsica de dermatlogos y para su recertificacin, que se estimule e implemente esta necesidad educativa, para con ello cumplir con las normas cambiantes de atencin. Permtanme examinar el estado actual de la educacin en el mbito internacional. MECANISMOS DE DIFUSIN DEL CONOCIMIENTO: MEDIOS IMPRESOS Al inicio de mi carrera, las revistas estrictamente dermatolgicas eran escasasla publicacin de la sociedad britnica y europea, y la de los Estados Unidos, Archives of Dermatology, y la International Journal of Dermatology. Este ltimo era editado por Vicente Derbes, un verdadero maestro, amigo y predecesor, como jefe del Departamento de Dermatologa de la Universidad de Tulane, en Nueva Orleans. La revista dermatolgica Cutis haba llegado como una de las primeras publicaciones de circulacin controlada, e impuls la idea central de noticias de la industria y piezas promocionales. Debido a los costos de envo por correo y los de la impresin local y regional, estaban principalmente disponibles en las bibliotecas ms importantes de medicina de las universidades y sociedades mdicas. Debido a ello, su bsqueda en la literatura y su bibliografa eran de acceso limitado para el clnico. El Index Medicus sola ser la base para la bsqueda de bibliografa para el estudio y los trabajos de investigacin. Eran volmenes de gran peso, que ocupaban un lugar significativo en la biblioteca mdica. En la actualidad, el mdico tiene acceso para obtener esta informacin a travs de Internet, principalmente por medio de PubMed y EndNote, para preparar sus documentos en casa o en la oficina. Los sitios de bsqueda sociales y comerciales tambin han proporcionado acceso remoto a los dermatlogos de las comunidades pequeas y/o rurales. Uno tiene todas las facilidades de una biblioteca mdica universitaria mediante dispositivos electrnicos, tanto fijos como porttiles. REVISTAS La proliferacin de revistas ha sido astronmica, en paralelo con el crecimiento de la investigacin en dermatologa, que tambin ha tenido un cambio radical en el perfil de los beneficiarios de subsidios econmicos activos. La investigacin, inicialmente llevada a cabo por mdicos y algunos doctorados en Europa y Estados Unidos, se ha convertido en un mar de grandes laboratorios de alta tecnologa, dirigida principalmente por alumnos de posdoctorado y candidatos a maestras. Actualmente se investigan los mecanismos de las enfermedades de la piel a nivel molecular y el desarrollo de agentes biolgicos dirigidos a los receptores implicados en los procesos inflamatorios de la enfermedad.

1. Consejo Editorial de SKINMED.

Para los dermatlogos, el Journal of the American Academy of Dermatology se ha vuelto tan esencial como lo fueron los Archives of Dermatology y el British Journal of Dermatology. El crecimiento de la dermatologa cosmtica ha dado lugar a un gran nmero de nuevas revistas. A modo de ejemplo, los miembros de la International Academy of Cosmetic Dermatology reciben (fotos 1,2) Clinics in Dermatology, Skinmed, y el Journal of Cosmetic Dermatology. Una pltora de revistas sobre lser quirrgicos y cosmticos forma parte de la membresa de diversas sociedades. Ciruga Dermatolgica es la revista oficial de la American Society for Dermatologic Surgery (ASDS), del Colegio Americano de Ciruga de Mohs (ACMS) y de la Sociedad Internacional de Ciruga de Restauracin del Cabello (International Society of Hair Restoration Surgery). La participacin en la IACD y las revistas asociadas a ella han sido una oportunidad educativa muy gratificante en lo personal. La creciente sofisticacin de las reuniones da testimonio del impacto de los medios de comunicacin impresos en la prctica de la dermatologa mdica y quirrgica.

2. Consejo Editorial de Clinics in Dermatology.

REUNIONES Mientras los mdicos de diferentes pases podran tener poco contacto (o inters) en las reuniones de investigacin de envergadura, como el ESDR, la SID, y las reuniones de Japn, la disponibilidad de reuniones de mayor relevancia clnica y orientada a la prctica clnica ha crecido enormemente. Los contenidos de los congresos anuales de la

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AAD y de las reuniones mundiales e internacionales (ILDS y ISD) que se llevan a cabo por lo general cada cinco aos, adems de las anuales regionales y nacionales en gran parte integradas por dermatlogos locales han saturado los calendarios rpidamente. El alfabeto de las reuniones es enorme. En los ochenta, la reunin en la ciudad de Zagazig/El Cairo y las reuniones interamericanas realizadas en Caracas (fotos 3, 4, 5) fueron en aos alternos. En la actualidad, hay reuniones anuales de la ISDS, ASDS, EADV, y la IACD (foros locales, adems de los congresos mundiales cada 18 meses, foto 3), y otras menos frecuentes, como las de la ISCD. La Reunin Anual de Le Grande en Pars, desde los aos ochenta, siempre ha tenido una gran asistencia, y fue precursora de muchas reuniones ms recientes. En todas ellas se han desarrollado sesiones prcticas, que permiten a los mdicos asistentes reforzar sus habilidades para la prctica en todo el mundo.

Mi participacin ha sido de primera mano, en las reuniones de Australia a Pekn (IACD), Dermparty (Bratislava), Derm Dubai, Derm Cairo, Ammn, Jordania y Atenas. En muchas de stas me he encontrado con mis discpulos, que participan con sus habilidades y conocimientos en las reuniones regionales y locales. Las reuniones como el Cosmoderm Europeo, realizadas conjuntamente por la IACD y la ESCAD, complementan las de la ISDS y la EADV. Las sesiones prcticas son una gran atraccin y aseguran una buena asistencia. A mis exalumnos de Europa, el Medio Oriente y las Amricas, que han enriquecido el programa de educacin de mi departamento en Tulane, los veo con frecuencia, y es muy gratificante participar en esas reuniones internacionales, donde los dermatlogos en entrenamiento, ms mis antiguos residentes, integran una estructura educativa donde se pasa la estafeta a las siguientes generaciones, y por ello el futuro educativo de la dermatologa es muy prometedor. PROVEEDORES Y PATROCINADORES Durante muchos aos, en los Estados Unidos y Europa, una gran parte de la educacin mdica de posgrado fue patrocinada por la industria farmacutica y, en general, el logro de las metas educativas fue un xito. La transferencia de este modelo al mbito internacional ha sido difcil, debido a las diferencias geogrficas, sociolgicas, y las separaciones puramente comerciales/regionales de dichos patrocinadores. Una reunin regional podra encontrarse con grandes dificultades para obtener el patrocinio, debido a la sobreposicin de los congresos y reuniones o la ausencia de personas y entidades responsables, y diferencias presupuestales entre diferentes sucursales regionales de la misma empresa multinacional. Este desafo tambin plantea una dificultad econmica importante para el apoyo, a travs de la publicidad, de las revistas internacionales. Lo anterior sigue siendo un reto para la educacin mdica continua, principalmente cuando la lnea de la compaa de productos y los objetivos educativos difieren en una regin determinada, lo cual limita el apoyo para las reuniones. Esto es principalmente un problema con las empresas ms grandes, que tradicionalmente han sido los garantes principales de la educacin en el mundo occidental. En cambio, en nuestra planificacin, el apoyo se ha basado en las relaciones especiales en determinadas regiones y en el apoyo de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. LUGARES DE REUNIONES ACADMICAS La maduracin de la educacin mdica mundial se ha movido casi al unsono con la ciencia de nuestra especialidad. Hace cuarenta aos, muchas reuniones eran principalmente foros para los mdicos de alto nivel y clnicos muy respetados, quienes transmitan sus habilidades de diagnstico y manejo, adems de participar en los casos clnicos y paneles-perlas. Muchas de estas reuniones eran el escaparate para las empresas farmacuticas patrocinadoras, que presentaban los datos ms recientes sobre el frmaco del da. Eran

3. Primer Congreso Interamericano. Caracas, Venezuela.

4. El Arbol Dorado en Caracas.

5. Algunos profesores asistentes a la reunin en Caracas.

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los das emocionantes del desarrollo de nuevos frmacos antifngicos, antihistamnicos, y principalmente antibiticos de ltima generacin. En esos tiempos, la mayor parte de la investigacin estaba dirigida al desarrollo de frmacos, ya que la biologa molecular e inmunologa se encontraban en el laboratorio bsico y de experimentacin, y no eran aplicadas a la clnica. El concepto de una etiologa bacteriana de las lceras estomacales (causados por helicobacter pylori) o la psoriasis como una enfermedad inmunolgica, era una broma. Muchas reuniones en los aos setenta fueron patrocinadas por la industria para reunir investigadores y, al mismo tiempo, invitar profesionales locales. Frecuentemente se llevaban a cabo en lugares de lujo, en hoteles de cuatro y cinco estrellas, mientras que otras reuniones de educacin mdica continua (EMC) estaban afiliadas en gran medida con sociedades locales/regionales y se realizaban en sitios locales mucho ms asequibles y econmicos. La desventaja era que el apoyo audivisual (AV) era muy bsico, pero aun as til. He asistido a reuniones en que los presentadores trajeron sus proyectores y, con el inicio de la era digital, sus propias computadoras y proyectores digitales para ahorrar el costo del alquiler de apoyo AV local. El apoyo AV de hoy es increble. La maduracin de la EMC internacional en los aos noventa estableci una mayor distancia entre los temas tratados y el apoyo farmacutico. La presentacin de las indicaciones clnicas para un solo medicamento y los resultados de los estudios patrocinados por la casa farmacutica que lo produca (que pareca en algunos casos, una propaganda de venta) que involucraba estudios comparativos, han dado lugar a estudios teraputicos centrados en los mecanismos de accin de la enfermedad. Ahora es ms importante la enfermedad, en lugar de foros o paneles sobre los detalles del frmaco, lo cual permite proporcionar un resumen imparcial de tratamientos. La Academia Americana de Dermatologa (AAD) ha liderado el camino en este campo, cuando comenz a exigir la divulgacin de cualquier posible conflicto de inters entre el conferencista y la casa farmacutica de la que reciba apoyo; anteriormente esto era una zona oscura, ya que muchos mdicos no tenan idea de la estrecha relacin entre los laboratorios de investigacin y las empresas que prestaban su apoyo econmico. FRMACOS BIOLGICOS Mientras que muchos investigadores activos estaban al tanto de estas asociaciones, esto no era el caso de muchos de los asistentes a las conferencias. Con los avances de la inmunologa y la biologa molecular, llegaron los nuevos frmacos denominados biolgicos para la psoriasis y otras enfermedades de la piel. Esto ha estimulado las presentaciones cada vez ms sofisticadas para comprender el mecanismo de accin de estos productos en las enfermedades en que estn indicados, y al mismo tiempo proporcionar a los asistentes revisiones de la inmunologa, la biologa y la fisiologa de los procesos de las enfermedadesun modo simple de volver a la ciencia bsica de una manera clnicamente relevante. Los presu-

puestos de esta nueva clase de terapias han permitido un apoyo adecuado para las reuniones, incluso de carcter internacional. Al mismo tiempo, el crecimiento de la ciruga dermatolgica y la dermatologa cosmtica ha dado lugar a otra rea importante de inters de la EMC internacional. A juzgar por la asistencia ms de tres mil participantes- a nuestro reciente Octavo Congreso Mundial del IACD, en Cancn, en enero de 2012, parece haber un futuro de crecimiento en esta rea. Uno puede revisar el calendario y apreciar las presentaciones frecuentes que van desde talleres quirrgicos prcticos a reuniones generales quirrgicas o mdicas (AAD-ASDS-ISDS-EADV). Muchos de ellos tienen una mezcla de temas mdicos y quirrgicos, y en la mayora a las que he asistido, he observado una audiencia entusiasta de todos los grupos de edad, intercambio de informacin y una amigable camaradera (fotos 6, 7, 8).

6. Congreso del IACD, en Lisboa, Portugal.

7. Congreso del IACD, en El Cairo, Egipto.

8. La historia (Giza) y el compromiso del profesor Amer con la educacin explican los diversos congresos llevados a cabo aqu.

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A TRAVS DEL ESPEJO Estoy seguro de que los avances educativos de los ltimos 30 aos se multiplicarn a un ritmo acelerado, al igual que en la ley de Moore, de crecimiento de la capacidad de las computadoras. Cambios importantes, como el uso de DVDs, la telemedicina, la nube, y de manera ms importante el Wi-Fi y otros medios de conectividad, disminuirn la necesidad de viajar para realizar actualizaciones, y de esta manera se podrn elegir las reuniones ms importantes, tomando en consideracin razones particulares y/o personales. Tomando en cuenta la disponibilidad en el hogar de la informacin, las reuniones sern elegidas por sus talleres prcticos, sus sesiones de inters, por los aspectos de la reunin en particular (ponerse al da o establecer contacto con colegas, e interactuar con representantes de la industria), y sus lugares tursticos, como se ha visto con la EADV, CILAD, y las reuniones universitarias diferentes. Prediciendo las direcciones de la evolucin de la educacin en los Estados Unidos, y con la posibilidad de cobertura universal de la atencin de la salud en el horizonte, el nfasis ser en la calidad y el costo de la atencin, y la acreditacin. Los gastos de salud per cpita, en los EE.UU. han crecido desde menos de mil dlares en 1950, ocho mil dlares en 2007 (ajustado). Tendrn que ocurrir varias formas de reducir drsticamente el ritmo insostenible de estos gastos, ya que el gobierno se hace cada vez participante en el pago de estos costos. La educacin es un primer paso obvio, que se extender desde Norteamrica y Europa a todo el mundo. El Sistema Siguiente de Acreditacin (Next Accreditation System, NAS), propuesto para la implementacin en EEUU en julio de 2013, sugiere ampliar la supervisin actual por el organismo ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education), que abarca desde la formacin de pregrado y posgrado, y que planea incluir un quinto nivel de residentes especialistas avanzados, y mdicos dedicados a la prctica de la medicina. El poder de la remuneracin econmica podra influir en la implementacin de este sistema, bajo la apariencia de calidad de la atencin. Esto podra ser una situacin difcil de aceptar para las sociedades de especialistas, como la resistencia inicial que se present con respecto al mantenimiento de la certificacin y la re-certificacin en nuestra especialidad. Habr un vaco que nuestras actuales redes mundiales de EMC (mencionado anteriormente) podrn llenar con las herramientas necesarias. Si bien estos cambios afectarn primero a Amrica del Norte, el resto del mundo, sin duda, adoptar las versiones finales, dando as importancia mundial a la educacin, como la medicin del costo-efectividad, el estado del arte, y la calidad de atencin para todos nuestros pacientes. ABAJO LAS BARRERAS He llevado al lector por una historia de la educacin, centrando mis observaciones en la creciente sofisticacin de la EMC de la especialidad, desde los primeros das de perlas clnicas de expertos y estudios de casos, a los grandes congresos actuales que casi proporcionan un libro de texto de informacin. La era digital ha permitido la comunicacin internacional, de modo que las barreras del tercer mundo han cado. Despus de una reunin EADV he participado en una presentacin digital de mi artculo sobre las infecciones de la piel ante una gran audiencia china, lo cual permite la interaccin orador-pblico por telfono, al mismo tiempo que proporciona la presentacin en Power Point local en varios lugares en China, maximizando el intercambio de informacin. La sesin de preguntas y respuestas por va telefnica, en la conferencia, permiti una experiencia casi personal, como si yo estuviera en la misma habitacin en lugar de a un ocano de distancia! La nueva norma de proporcionar los DVDs de las presentaciones en la mayora de las reuniones internacionales tambin permite una mayor difusin de los conocimientos a los colegas en su casa. Rotafolios y presentaciones en diapositivas de 35 milmetros son actualmente ancdotas histricas, recordadas con cario. La facilidad de la difusin

de las presentaciones digitales e imgenes de alta calidad ha mejorado considerablemente la calidad de la atencin, desde la Riviera francesa, a la Riviera mexicana, el frica subsahariana, Asia, y Australia. Un cambio radical en las reuniones en slo una generacin (foto 9). He tenido el privilegio de presenciar y participar activamente en este renacimiento de la dermatologa que ha sido un viaje de una vida.

9. La educacin mundial ha avanzado mucho desde el inicio del siglo veinte.

Abreviaturas de las Organizaciones:


AAD- American Academy of Dermatology (Academia Americana de Dermatologa). SID- Society for Investigative Dermatology (Sociedad para la Investigacin Dermatolgica). ASDS- American Society for Dermatologic Surgery (Sociedad Americana para la Ciruga Dermatolgica). ISDS- International Society for Dermatologic Surgery (Sociedad Internacional para la Ciruga Dermatolgica). IACD- International Academy of Cosmetic Dermatology (Academia Internacional de Dermatologa Cosmtica). ISD- International Society of Dermatology (Sociedad Internacional de Dermatologa). ILDS- International League of Dermatologic Societies (Liga Internacional de Sociedades Dermatolgicas).

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HIRSUTISMO
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Miguel ngel Allevato as referencias al exceso de pelo en las mujeres, con distribucin masculina, son abundantes en la red informtica. En especial, son extensos los artculos referidos a situaciones que podran hoy considerarse anecdticas como las mujeres barbudas- y otras de marketing -tratamiento de depilacin. La antroploga Mari Luz Esteban, vctima ella misma del hirsutismo, seala en su obra Antropologa encarnada. Antropologa desde una misma, que. el exceso de pelo, en particular en la cara, coloca a las mujeres en una posicin ambigua de sufrimiento, inseguridad, impotencia y rabia, al considerarse un smbolo de indefinicin sexual, desviacin, hermafroditismo, en una sociedad que no est preparada para aceptar ni gestionar la ambivalencia. Ello explica el por qu el exceso de pelo en el cuerpo es motivo de consulta frecuente. El tema, como se aprecia, es

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de alta sensibilidad humana, por las tristezas y no pocos sufrimientos que comporta. El tab del pelo en la mujer ha llegado a tal extremo, que hoy repugna. Quien se fascine por las mujeres que ostentan abundante vello debe arriesgarse a que lo tilden de perverso. UN CANON ESTTICO Un cuerpo casi sin pelo se considera dentro del patrn de la belleza femenina; pero las sociedades estn formadas por distintas etnias, lo cual hace que, sobre todo en el hemisferio occidental, la queja se deba ms a una cuestin cultural que a un verdadero tema mdico. Hay un grupo de pacientes cuyo hirsutismo es gentico; es decir, de tipo familiar. En estos casos, no presentan ningn otro tipo de trastorno, simplemente el aumento del vello. Las mujeres de raza caucasiana, de origen mediterrneo e hispnico, con cabello negro tienden a ser hirsutas y tienen mayor densidad de folculos pilosos por rea de piel considerada, mientras que las asiticas tienen menos. Los hombres en Asia Oriental y frica tienen escaso pelo en la barba y pecho; en tanto, la calvicie afecta al 50 por ciento de los centroeuropeos, y la ausencia de calvicie es caracterstica en Egipto. Se llama hirsutismo a la aparicin de pelo terminal (oscuro y grueso) en las reas en las que el crecimiento de estos pelos depende de los andrgenos: barba, labio superior, lbulos de las orejas, espalda, pecho, areolas mamarias, axilas, zona inferior del abdomen, glteos y entrepiernas. Son caractersticos el aumento de la cantidad de vello con distribucin varonil, aumento en el color e intensidad. Es importante saber que: El pelo de los brazos y las piernas NO depende de las hormonas masculinas. Entre el 25 y el 35 por ciento de las mujeres normales tienen pelo terminal periareolar, en la zona baja del abdomen o en el labio superior.

UNA OBSESIN De la lectura de Todos tus Pelos, por Jaime Bedoya, en la seccin Mal menor, de la revista Caretas del Per, se deduce una obsesin: .... Cracter, liderazgo y fuerza tanto fsica como moral son virtudes no slo admitidas sino reclamadas por los cnones contemporneos a la mujer actual. Pero bi-gotes, todava no. Todas las mujeres tienen pelos, benditos sean, pero entre la nariz y el labio superior cambian de nombre y razn social. Acobardados por lo nominal, pocos son los valientes que saben ponderar en la mujer el doble valor del bigote. Manjares, aromas, cerveza, reverberan en cada beso, recopilatoria facultad que subyace en la incomprensin. Pero si una mujer es duea de su cuerpo, lo es tambin de sus pelos. Es as que el mundo se apresta a ser testigo de una nueva cruzada: la de las mujeres discriminadas por tener bigote. La mujer bigotuda, penltimo escaln en lo que a personas poco atractivas se refiere... Licia Joy Galinsky... fue despedida al no querer afeitarse un poblado bigote, que ni la ms generosa cortesa aceptaba como bozo... El juicio por discriminacin ya est en marcha, e involuntariamente puede consagrar el hirsutismo femenino como un derecho civil moderno... En la misma seccin se public El Benignismo ... l, que espantaba con ascos a la menor hija de un dilecto amigo cada vez que sta jugueteaba inocentemente con su hirsutismo facial... LA MUJER BARBUDA Esta pintura renacentista permite ver una mujer de frente amplia y mirada serena, con bigotes al ras del labio, y la barba crecida hasta el naciente de los senos, retratada con gorro de tela fina, vestido medieval de cuello ancho y pecho descubierto, con un nio de pecho entre las manos robustas y velludas. El cuadro est en el Museo Tavera en Toledo. El siguiente prrafo corresponde a Todos tus Pelos, un texto que Jaime Bedoya publicara en Caretas: ...Otrora tomado como desgracia que ahuyentaba el amor, el bozo femenino -ineludible marca gentica de la especie- fue combatido por los ms diversos medios, desde pastillas parisinas usadas por la aristocracia y los artistas y aprobadas por eminencias mdicas hasta mtodos revolucionarios del siglo pasado como el Radiopylium, supuestamente utilizado por la mayora de seoras elegantes de Francia e Inglaterra, que mediante una combinacin de rayos X con electricidad, eliminaban hasta el rebelde bozo de orejas, matando la raz sin dejar cicatriz, segn eslogan rimado. ...en el siglo XVII, ... Magdalena Ventura, recia mujer natural de los Abruzzos, antiguo reino de Npoles. A los 37 aos de... le crecieron bigote y barba. ...el Virrey de Npoles, 3er. Duque de Alcal, tuvo a bien interpretar el prodigio como un designio slo comprensible por el arte. As encarga a Jos Ribera- El Espaoleto-, en 1631, un retrato de la mujer pilosa. En el retrato aparece, adems de barbada, amamantando en brazos a su ltimo hijo (lo

Profesor Doctor Miguel ngel Allevato Profesor Adjunto de Dermato loga Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Jefe de la Divisin Dermatologa Hospital de Clnicas Jos de San Martn UBA miguelallevato@ bertel.com.ar

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to, ideologa, tendencias. El libreto de La Carrera del Libertino la ltima pera de Igor Stravinsky, elaborado en 1948 por Wiston Hugh Auden, Chester Kallmann y el propio compositor, incluye en el Acto segundo a Baba La turca, mujer riqusima, pero monstruosa, con una barba enorme, que se exhibe en un circo. Por otra parte, al famoso Hombre Lobo se le ha relacionado con la hipertricosis y la porfiria, ambas condiciones caracterizadas por crecimiento excesivo del pelo. Referencias a la hipertricosis aparecen en El hombre salvaje en Espaa, artculo de Angel Morant, publicado en El mundo de los Pirineos. En el otoo de 1925, M. Topilsky describe el cadver de un hombre de las nieves abatido en la cordillera del Pamir (Rusia), y destaca que la mayor parte del cuerpo estaba cubierto de vello. LA OSA DE ANDARA La Osa de Andara es mujer velluda de Cantabria, sobre la cual J. Juste y Garcs escribi un libro en 1875: Bajo un monte de pelo crespo, enmaraado, asomaban unos labios ... Jos Antonio Odriozola Calvo afirma que la Osa de Andara era una pastora muy velluda, llamada Joaquina Lpez, natural de Beges y nacida en torno a 1818 o 1826. La mujer, que incluso tena pelo en la cara, abandon Beges y se retir, avergonzada, a las cuevas de Andara, donde permaneci aislada durante aos, cuidando su rebao de cabras, aunque finalmente volvi al pueblo, se cas y tuvo numerosos descendientes. La barba se encuentra incluso en la cara de personajes como la Gorgona con barba y la Minerva barbada, en una androginia extraa, que traspas la poca antigua y se reconoce en la iconografa barroca. As, el retrato de La mujer barbuda representara una imagen apotropaica antigua. CULTURA POPULAR El aspecto fsico y la moda son dos elementos importantes en la evolucin de la mujer. ngela Carmona ha escrito Rosas y espinas , una obra que refleja los cambios del canon esttico femenino. A principios de siglo, gustaban las mujeres rellenitas, con el pelo largo, los labios finos e, incluso, con un poco de bigote. Ms adelante, la alusin a los pelos en el rostro femenino ha dejado de ser tan agradable. Un reportaje con Pablo Schwartz ampla el panorama, al contestar, cuando se le pregunta sobre las cinco cosas que ms le molestan de una persona: La mentira, la infidelidad, los pelos en las piernas, el olor a pata y la cobarda. Los pelos, como estereotipo de maldad, han llegado a los cuentos infantiles, segn se observa en historias extradas del imaginario infantil. Qu triste soy pertenece a Mara nge

tuvo a los 52 aos, lo cual habla a favor del sex appeal hirstico), ... ENTRE LO REAL Y LO IMAGINARIO La mujer barbuda, por lo menos hasta principios del siglo XX, se ganaba el pan diario en los circos ambulantes. Ejemplos de ello son Olga Roderick, quien se casara tres veces y tuviera dos nios. Fue exhibida en circos y pelculas como una monstruo incomparable. Tambin la mexicana Julia Pastrana fue sometida a la curiosidad de los hombres de ciencia y el pblico. Hirsuta de pies a cabeza, su uniceja, bigotes, patillas y barba, devinieron en recursos rentables. Muri el 25 de marzo de 1860, y su cadver fue entregado a la Universidad de Mosc. Durante la Inquisicin, la mujer barbuda fue comparada con la bruja, representante de los bajos instintos masculinos, y reflejo de misoginia, expresin del travestismo, indicadora de un doble no deseado para la mirada masculina. La mujer barbuda ocup un espacio importante en la hagiografa cristiana. Disfrazada de hombre en conventos, y mediante la adquisicin de abundante pelo, neutralizaba el apetito sexual masculino. An hoy, la mujer barbuda contina siendo un motivo de exhibicin en espectculos. En el III Ciclo Iberoamericano de las Artes, la compaa Moreno & Morena de Uruguay present La monstrua, del autor uruguayo Ariel Mastandrea. Este drama reflexiona sobre aspec-

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les, quien dice: ... cuando existan las hadas y las brujas, viva una bruja muy bondadosa, llamada Karda, pero la gente crea que era muy mala. Y os preguntaris por qu. Pues porque tena mucho pelo en la cara. Karda intentaba muchas veces decirle a la gente que ella no era mala, que los pelos que tena en la cara eran a consecuencia de un hechizo. Una caricatura de un clich comn sobre los villanos incluye, adems de ropa negra, rasgos afilados y una expresin de enojo, pelos faciales. SEX APPEAL Tambin la abundancia de pelos puede ser un motivo de sex appeal, segn se deduce de la navegacin en la red informtica, durante la cual se han hallado no pocas pginas dedicadas a la promocin pornogrfica de mujeres velludas. Otras referencias, ms cotidianas, se leen en El eterno retorno a la mujer barbuda, por Juan Villoro: ... el Distrito Federal se ha convertido en algo as como la mujer barbuda del circo; ejerce la elocuente fascinacin del defecto. Lunticos y edpicos... acabamos enamorados de la mujer barbuda. ...por qu no buscar a una mujer sin barbas? Hay muchos modos de justificar el mrbido disfrute de los besos con bigote. CAUSAS Las principales causas del hirsutismo son: Hipofisario: aumento de produccin de ACTH; LH Suprarrenal: sndrome de Cushing; hiperplasia suprarrenal. Ovrico: sndrome de ovario poliqustico; hipertecosis, sndrome Stein Leventhal. Constitucional: SAHA (seborrea, acn, hirsutismo, alopecia) familiar: tnica, sndrome de HAIRAN, exceso de eliminacion de andrgenos ovricos, persistencia de adrenarquia o SAHA suprarrenal. Heptico. Hormonas ectpicas: adenomas y carcinomas virilizantes (productores de hormonas masculinas). Iatrognico: psicofrmacos. Fallo de conversin perifrica de andrgenos a estrgenos. DIAGNSTICO Examen clnico: Signos de desfeminizacin: acn, alteraciones menstruales, atrofia mamaria. Signos de masculinizacin: hirsutismo, alopecia androgentica, cambio de la voz, clitorimegalia. Sospecha de hiperandrogenismo: hombros, parte superior de la espalda, esternn, abdomen superior. Sospecha de tumor: presentacin brusca, evolucin rpida. Exmenes sanguneos de diagnstico para medir los niveles de: Testosterona libre. Sulfato de deshidroepiandrosterona. (DHEA-S) delta-4-androstenediona

Sospecha de patologa hipofisaria: Hormona luteinizante. Hormona folculoestimulante (FSH). Prolactina. 17-hidroxiprogesterona. TRATAMIENTO Desde tiempos antiguos, las mujeres han luchado en contra del pelo indeseado. Quizs para no parecerse al hombre o para conservar rasgos de inocencia infantil, la mujer siempre busc que el vello de su cuerpo desapareciera con la rapidez con la que apareca. Viendo imgenes pictricas de siglos pasados, notamos que el rostro, las piernas y los brazos femeninos mostraron siempre estar libres de pelos, para lo cual se utilizaron los recursos ms inslitos. Muchas culturas tienen una cantidad ideal esttica de pelo para los varones y las hembras. Los individuos cuyo pelo no cumple con el estndar arbitrario, pueden experimentar problemas de aceptacin social. En tanto, otros prohben a hombres o mujeres, o a ambos, eliminar su vello. Entre los aztecas, el pelo en la cara no era considerado grato. El pelo facial era arrancado con pinzas, y como una ayuda extra para un buen parecido, las madres aztecas aplicaban paos calientes a sus hijos para sofocar los folculos e inhibir el crecimiento de las patillas. No hay razn mdica para eliminar el pelo del cuerpo humano. Se quita sobre todo por razones sociales y sexuales; pero, mediante un tratamiento cosmtico, se abordan las teraputicas, esencialmente dermatolgicas, destinadas a eliminar el vello.

Hirsutismo: opciones teraputicas Depilacin *Afeitadora *Pinza de depilar *Cera *Cremas depilatorias Medicamentos *Electrlisis *Blanqueado *Ciruga lser *Remedios caseros

CONSEJOS PARA DISIMULAR O ELIMINAR VELLO A fin de eliminar o disimular vello indeseable, se pueden tomar en cuenta algunos consejos: Aclaramiento del vello, para hacerlo menos notable.

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Prdida de peso: en mujeres obesas, la prdida de peso puede disminuir los niveles de la hormona masculina y reducir el crecimiento del vello. TRUCOS PARA UNA DEPILACIN PERFECTA: No usar hidratante antes de la depilacin con cera. La crema crea una pelcula grasa que dificulta la absorcin de la cera. Si se forman granitos por pelos encarnados, frotar en la ducha con un guante de crin. Usar crema para la prevencin de pelos subcutneos. Una vez depiladas, las axilas y las ingles, aplicar un algodn empapado en alcohol, para desinfectar la zona. Colocar hielo en la zona depilada evita la irritacin. No tomar sol esperar al menos 12 horas, y 24 si se ha usado cera.

Progesterona 0,025% + espironolactona 0,05%: accin sinrgica con reduccin de glndulas sebceas Espironolactona al 3% o su metabolito la canrenona 1 a 2%: efectivos Eflornitina en crema al 15%, dos aplicaciones diarias, efectiva durante la aplicacin y hasta 8 semanas despus de la interrupcin del tratamiento LSER Con el lser se logra la depilacin definitiva por efecto fototmico, fotomecnico y fotodinmico. Se puede emplear el lser de diodo, que consigue la eliminacin permanente del vello no deseado. Es seguro, rpido e indoloro. Se aplica tanto en hombres como en mujeres, y se puede realizar en cualquier rea corporal. En las ingles se destruye el 90 por ciento del vello en unas cuatro sesiones. En la cara, el proceso es ms lento, y son necesarias entre 6 y 8 sesiones, en los casos de fototipo mediterrneo: pelo negro y piel blanca. Las reas con mayor cantidad de pelo en ciclo de crecimiento activo tendrn mejor respuesta que las zonas con pelo en estado de reposo. Los efectos duran cinco aos, pero no es definitivo, aunque es poco probable que el pelo vuelva a crecer. Histolgicamente se observa, en algunos casos, muerte del folculo, mientras que en otros se presenta miniaturizacin con un vello terminal que es inapreciable, a pesar de que el folculo sigue vivo. El nmero de sesiones depende del fototipo de cada paciente, del tipo de vello y perodo de crecimiento y de la fluencia tolerada por la piel. La duracin del procedimiento vara entre 10 minutos y una hora, dependiendo de la zona a tratar. } El nmero de sesiones puede variar entre 3 y 7, pero el trmino medio es de 5 sesiones. El intervalo entre sesiones ser de dos meses, cuando aparece un crecimiento del pelo inferior a 1 mm. de longitud (fase angena metablicamente activa y sensible a la agresin), ya que los pelos en telgena son ms resistentes al trauma y no se afectan. En trminos generales, el recrecimiento del pelo es entre el 30 y el 50 % con respecto a la sesin anterior y el pelo es ms fino y claro. Pero, regiones como la espalda, el cuello y el labio superior requieren ms sesiones, en tanto la cara anterior de las piernas, axilas y trax responden a menos sesiones. En pieles muy sensibles pueden aparecer pequeas manchas hipo o hiperpigmentadas transitorias. No es una depilacin dolorosa, pero pueden surgir molestias en los casos de vellosidad severa. Para evitarlas, puede aplicarse una hora antes una crema anestsica. ANTES DEL TRATAMIENTO No tomar el sol ni rayos UVA durante al menos 30 das. No depilar la zona a tratar durante al menos 30 das, con sistemas que arranquen el pelo de raz (slo es vlido crema depilatoria o cuchilla). No utilizar productos que irritan la piel durante los 3 das previos (cremas con cido gliclico, vitamina A, retinol) Las personas que han utilizado sotretinona, un retinoide

Mtodo 1. Cera fra, tibia o caliente

Ventajas Se eliminan los pelos de raz y es ideal para piernas, ingles y axilas. Es rpida y de fcil aplicacin. Recomendable en zonas pequeas. Es muy rpida y cmoda de llevar en los viajes. Vale para cualquier zona. Es el mtodo ms rpido y cmodo. Ideal para las axilas y piernas. Lo mejor para los brazos y pelillos que hay alrededor del ombligo. Arranca los pelos de raz. perfecta para las piernas.

Inconvenientes Puede doler un poco. No se debe usar en los pezones, ombligo e ingles. Puede irritar la piel en zonas muy sensibles. Puede causar alergia. Los pelos crecen tan rpido como cuando se usa hoja de afeitar. Descama la piel sensible. No se aconseja pasarla por las zonas delicadas. Aunque ms claros, los pelos se siguen viendo porque an estn ah. Es un proceso lento y duele bastante

Su efecto dura De dos a tres semanas.

2. Crema depilatoria

Cuatro o cinco das.

3. Espuma depilatoria

Cuatro a cinco das.

4. Hojita de afeitar

Tres o cuatro das.

5. Crema decolorante 6. Depilatoria elctrica

Un mes.

De dos a tres semanas.

AFEITADO El afeitado de pelo se ha utilizado a veces para suprimir piojos o reducir al mnimo el olor corporal debido a la acumulacin del olor causado por microorganismos en el pelo. El pelo del cuerpo de los pacientes era afeitado antes de la ciruga por razones de higiene; sin embargo, esto result contraproducente, y se han dejado de afeitar en muchos hospitales. La eliminacin del pelo se ha practicado por siglos en casi todas las culturas. Los mtodos usados varan en pocas y regiones, pero el afeitado es histricamente el mtodo ms comn y sigue sindolo. En las culturas occidentales, la mayora de los hombres rasuran su pelo facial, hasta el punto que usar barba es considerado como infrecuente. Adems, est el aadido de que el pelo facial es de crecimiento rpido y tiene que ser afeitado diariamente para conseguir ese buen aspecto deseado. Algunos hombres afeitan sus cabezas, como manera de disimular la calvicie masculina. Muy pocas mujeres rasuran sus cabezas, por razones de modas. FARAMACOLGICO TPICO Progesterona al 5%, con propilenglicol al 5% en locin: resultados inconstantes

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empleado en el tratamiento del acn, no pueden someterse a la depilacin con lser hasta al menos ocho semanas despus de terminado el tratamiento con esta sustancia EL DA DEL TRATAMIENTO No usar productos que irriten la piel. Rasurar la zona con una cuchilla. Aplicar una crema anestsica una hora antes del tratamiento. Lavar la zona con agua y jabn. Evitar prendas ajustadas. DESPUS DEL TRATAMIENTO No tomar el sol ni rayos UVA durante 3 o 4 semanas. Utilizar, durante las dos primeras semanas, pantallas solares de proteccin extrema. Evitar el agua muy caliente sobre la zona afectada durante los tres primeros das. Usar crema hidratante da y noche. Los primeros das, no aplicar sobre la piel productos que contengan alcohol. UN LSER DE DEPILACIN Para que cumpla de manera eficiente su funcin, un lser de depilacin debe cumplir varios requerimientos, entre ellos los siguientes: Longitud de onda larga: 694 rub, 755 alejandrita, 800 diodo: 1064 Nd: YAg pulsado; mayor penetracin en la dermis, para alcanzar todo el folculo en anagena. Duracin del pulso, corta, de 3 a 10 milisegundos. Tamao del punto, de 9 a 12 mm. Flujo de energa, de 10 a 50 J/cm2. RESULTADOS TERAPUTICOS Disminucin de la pilosidad de grado variable. Pelos ms finos de tipo vello. REMEDIOS CASEROS La depilacin a base de azcar (sugaring) es usada en el medio oriente y algunos pases en Asia y Europa Oriental. Usualmente es una tcnica casera, aunque existen productos comerciales y tambin la hacen profesionales. Los ingredientes son: una taza de azcar y el jugo del un limn. Se puede agregar agua hasta cubrir el azcar. Se colocan en una sartn a fuego lento, revolviendo constantemente, hasta que el azcar est totalmente disuelta. Esta mezcla tiene que alcanzar el punto de bola suave (un poquito de la mezcla en una cuchara y ponerla en agua fra. Si se forma una bola suave, esta lista) o sea de 234 a 240 grados Fahrenheit. Tan pronto como alcance esta temperatura, se debe retirar la sartn del fuego. Una vez que la mezcla se enfre y se forme una pasta gelatinosa como una goma, est apta para la depilacin. Entre los remedios caseros para disminuir el exceso de vello, se propone hervir murdago de encina, mojar un trapo con el vapor que sale mientras hierve, envolver bien hmedo en la zona en que se desee eliminar el pelo. Colocar otro trapo seco encima, y dormir toda la noche con l puesto.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO SISTMICO Se comentar el manejo de las mujeres con hirsutismo constitucional o sndrome SAHA, aunque la recomendacin es enviar estas pacientes al endocrinlogo o gineclogo SAHA suprarrenal: Frenacin suprarrenal: dexametasona 0,5 mg/noche x 6 meses; 0,5 mg/noches alternas x 6 meses; deflazacort 6 mg/da Antiandrgenos: Flutamida: 125 mg/da x 6 meses a 2 aos + anticonceptivos. Finasterida: 2,5 mg/da por 6 meses. Cimetidina: 300 mg/ cinco dosis diarias + anticonceptivos. Acetato de ciproterona: 50 a 100 mg/da desde el da 5 al 15 x 6 meses + anticoncepcin. Espironolactona: 200 mg/da. SAHA ovrico: Frenacin ovrica Anticonceptivos Antagonistas GnRH Antiandrgenos

QU NOS ESPERA Destacados cientficos y escritores de ciencia-ficcin han imaginado cmo ser el futuro de la humanidad. Aseguran que la cosa ir as hacia el ao 2500: la evolucin biolgica habr suprimido los dichosos pelos que salen en la nariz, as como los pelos de las piernas de las mujeres, para que no hayan de depilarse cada vez que quieran salir.

INFORMACIN DE SALUD
http://www.tusalud.com.mx http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish http://www.mmhs.com http://www.lindisima.com/azucar.htm http://www.drlalinde.com http://www.viajoven.com/estetica/depilacion.asp http://www.ondasalud.com http://www.infobae.com http://www.telepolis.com

INFORMACIN CIENTFICA PARA PROFESIONALES


http://www.iqb.es/cbasicas/farma Cultura General www.ehu.es/CEIC http://www.enplenitud.com http://consultas.cuba.cu http://www.caretas.com. http://www.criptozoologia.org http://personales.com http://mpfiles.com.ar http://www.peluqueros.com http://www.actosdeamor.com http://www.margencero.com http://www.astrolabio.net http://www.elmalpensante.com http://sololiteratura.com http://refranes.dechile.net http://www.uned.es http://elmundolibro.elmundo.es http://medestudiantes.tripod.com http://www.elperiodista.cl http://www.clubcultura.com/maitena http://usuarios.iponet.es http://www.cajamagica.net http://www.azteca.net http://es.wikipedia.org/wiki

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Viejos recuerdos de Juventino a Welsh

El gran hospital de la UANL


E
Doctor en Medicina Oliverio Welsh Profesor Emrito Activo Coordinador de Investigacin Bsica Servicio de Dermatologa Hospital Universitario / UANL Monterrey, N.L. Mxico owelsh@yahoo. com Oliverio Welsh l Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez, lo fund, en 1941, el doctor Antonio Peyri, mdico cataln exiliado, quien vino a Monterrey, Mxico, despus de la Guerra Civil Espaola. Fue l quien organiz la primera consulta de enfermos de la piel en el nosocomio. En ese tiempo, el hospital funcionaba de manera independiente de la Facultad de Medicina, y tena su propio director, el cual era nombrado por el gobierno estatal en turno. El curso se ofreca en el ltimo semestre del ao de la carrera de mdico cirujano y partero, y se imparta en cuatro grupos, cada uno de ellos con maestro distinto. La participacin clnica se llevaba a cabo en la consulta de dermatologa del hospital, que tena un rea aproximada de 15 metros cuadrados, en el primer piso, ala poniente, del nosocomio. Los pacientes eran internados en la sala de dermatologa del segundo piso, adjunto a la sala de medicina interna, que contaba con seis camas (hombres) y tena su propia enfermera. Las pacientes eran internadas en la sala de mujeres, del Departamento de Medicina Interna. En la consulta externa se vea a los pacientes ambulatorios con enfermedades cutneas; los pacientes con enfermedades sistmicas severas eran hospitali-

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zados. En la consulta, ocasionalmente se tomaban biopsias, y los estudios de cultivo de hongos se iniciaron en 1957. El doctor Peyri, iniciador de la ctedra, fungi como profesor hasta 1945, ao en que se traslad a la Ciudad de Mxico, donde continu su prctica profesional hasta la dcada de los 70. En 1945, el doctor Ral Gonzlez, patlogo y alumno del doctor Peyri, tom un curso de dermatologa en la Ciudad de Mxico, con el doctor Julio Bejarano, y fue nombrado jefe de Servicio de Dermatologa, hasta el ao de 1962. Durante ese perodo, la ctedra de dermatologa para los estudiantes era asignada para el curso terico, por la direccin de la Facultad de Medicina, a cuatro mdicos, cada uno a cargo de un grupo de estudiantes. El servicio asistencial se proporcionaba en la consulta de dermatologa para pacientes ambulatorios. En 1947, el doctor Juventino Gonzlez Benavides, mdico egresado de la Universidad de Nuevo Len, se traslad a la Ciudad de Mxico, y estudi un ao bajo la tutela del doctor Fernando Latap, director y maestro del Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua. Al terminar este periodo en 1948, regres a Monterrey y se incorpor como profesor y subjefe al Servicio de Dermatologa del Hospital Civil Doctor Jos Eleuterio Gonzlez. El doctor Gonzlez Benavides inici el estudio de los pacientes con enfermedades cutneas, e integr la enseanza terica y clnica de la dermatologa, con la participacin de mdicos voluntarios asistentes a la consulta y de los estudiantes de medicina. LA ENSEANZA HACE 50 AOS Hay que recordar que, hasta el ao de 1962, la enseanza de la dermatologa era generalmente a travs de diferentes maestros que dictaban clases tericas con filminas a los estudiantes de medicina del sexto ao, y la prctica clnica era optativa, dependiendo de cada maestro. En 1962, el doctor Gonzlez Benavides fue nombrado jefe del Servicio de Dermatologa, por el director de la Facultad de Medicina, doctor Marco Antonio Ugartechea, y continu en este puesto hasta el ao de 1991, cuando fue nombrado profesor emrito activo. Sigui en la enseanza hasta su muerte, en el ao 2005. En la dcada de los sesenta, se incorporaron como maestros de teora los doctores Carlos Zermeo, der-

matlogo, discpulo del doctor Gonzlez Benavides, y (ao 1965) Francisco Xavier Olivares, este ltimo egresado del Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua, de la Ciudad de Mxico. Los doctores Zermeo y Olivares fungieron como maestros durante cuatro aos. En 1968 se incorpor el doctor Adriano Garza, mdico dermatlogo, egresado de la Universidad de Virginia, EUA, quien labor hasta 1976 como maestro. El 13 de agosto de 1969, se incorpor al servicio el doctor Oliverio Welsh, mdico especialista, egresado en 1969 de la residencia en dermatologa de la Universidad de Michigan EUA. El doctor Welsh ha participado como profesor de pregrado y posgrado, fue subjefe del Servicio de Dermatologa (por examen de oposicin) y fungi en este puesto desde 1978 hasta 1991, ao en que fue nombrado jefe del Servicio de Dermatologa. Sigui en este puesto hasta el 23 de noviembre de 2003. PROFESOR EMRITO El doctor en medicina Oliverio Welsh fue nombrado profesor Emrito (activo) por el Consejo Universitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, en junio del ao 2004, y contina como maestro emrito activo (de pre y posgrado), titular B del Servicio de Dermatologa, y coordinador de investigacin bsica del mismo. En 1972 se incorpor como maestra la doctora Leticia Prez Surez de Durandeau, quien haba realizado estancias en dermatologa en Brasil y en la Universidad de Chicago. Continu como profesora de pre y posgrado hasta su jubilacin, en el ao 1991. En 1978 y 1979, se incorporaron como maestros los doctores Gildardo Jaramillo Moreno y Minerva Gmez Garza, mdicos dermatlogos graduados del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario de la UANL. El doctor Jaramillo ha fungido como coordinador de los estudios de pregrado desde el ao 1992 a la fecha, y la doctora Gmez Garza, como coordinadora de los residentes de Dermatologa desde la misma fecha, y contina en el mismo cargo. En el ao de 1988 se incorpor como profesor de pregrado y posgrado del Servicio de dermatologa el doctor Jorge Ocampo Candiani, mdico dermatlogo, egresado de la Universidad Autnoma de Nuevo Len y graduado en la sub especialidad de Ciruga Dermatolgica en la Universidad Central de Barcelona, Espaa.

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El doctor Ocampo fue nombrado coordinador de Ciruga Dermatolgica en el ao 1992, y a partir del 23 de noviembre de 2003, fue nombrado jefe del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez de la Facultad de Medicina, de la Universidad Autnoma de Nuevo Len. En el ao 1989, se incorpor como profesor de dermatologa el doctor Sergio E. Gonzlez Gonzlez, mdico egresado de la UANL, quien realiz la especialidad de dermatologa y venereologa en la Universidad Central de Barcelona, Espaa. El doctor Gonzlez fue nombrado coordinador en Dermatologa de Enfermedades de Transmisin Sexual, y a partir de diciembre de 2003, es el coordinador de Investigacin Clnica en Dermatologa. El doctor Gonzlez ha participado como maestro de pregrado y posgrado en Dermatologa, y dirige desde 1998 un programa de la Facultad de Medicina y una ONG llamados Esquipulas, de atencin mdica a indgenas, en el que participan estudiantes, pasantes de medicina y diversos mdicos especialistas en la comunidad San Cristbal de las Casas, en el Estado de Chiapas. En 1998, se incorpor como maestro, investigador y coordinador del Laboratorio Interdisciplinario de Investigacin Dermatolgica el doctor en ciencias, Lucio Vera Cabrera, quien obtuvo este grado en 1990, en microbiologa, en la Facultad de Medicina de la UANL y obtuvo un posdoctorado en el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, en Otawa, Canad. CENTRO FORMADOR DE ESPECIALISTAS EN DERMATOLOGA El Servicio de Dermatologa fue, hasta 2009, el nico centro formador de especialistas en dermatologa en el Norte de Mxico, y, desde el inicio de la Residencia en 1967, han egresado 69 dermatlogos de dicho centro. En 1974, la consulta de Dermatologa fue cambiada del ala poniente del hospital a la nueva consulta externa, construida durante la gubernatura del licenciado Eduardo A. Elizondo. La Clnica de Dermatologa fue remodelada y ampliada en 1994, por el doctor en medicina Oliverio

Welsh, jefe del servicio. Durante la jefatura del doctor Jorge Ocampo, se termin, en 2007, la construccin de la nueva consulta externa del Servicio de Dermatologa, la cual se traslad a este sitio. Durante los ltimos ocho aos se han incorporado como maestros el doctor en medicina Osvaldo Vzquez, egresado de la UANL, con estudios de posgrado en Brasil, en Ciruga Dermatolgica; la doctora Mara del Carmen Liy Wong, dermatloga pediatra; la doctora Mayra Herz, egresada de la UANL; el doctor Julio Salas, egresado del Instituto Dermatolgico de Jalisco y con una estancia en el Hospital Saint Thomas, de Londres, y la doctora en Ciencias, en microbiologa, Carmen Molina, la cual se integr al Laboratorio Interdisciplinario de Investigacin Dermatolgica. Desde 1972, La Universidad Autnoma de Nuevo Len inici el programa de Especialidades y Maestras, y otorga el diploma universitario a todos los estudiantes que aprueban satisfactoriamente sus estudios de posgrado realizados en el Hospital Universitario y la Facultad de Medicina, as como en otros hospitales afiliados a la UANL, de la ciudad de Monterrey. MISIN Y VISIN La misin del Servicio de Dermatologa es la formacin de mdicos especialistas dermatlogos, con alto grado de competencia y eficiencia internacional, con bases cientficas, ticas, humansticas, de investigacin y de asistencia, apropiadas para brindar atencin de excelencia; que aseguren el desarrollo profesional y liderazgo en la comunidad donde laboren, y que contribuyan con su trabajo a mejorar su nivel de salud. La visin para nuestros alumnos es la preparacin de dermatlogos que cumplan con los estndares internacionales en su formacin, conocimientos, habilidades, destrezas, capacidad diagnstica y teraputica ptimas, y que incluyan valores ticos, morales y una alta vocacin de servicio. Nuestro objetivo lo constituye la mejor asistencia mdica a la poblacin abierta, a un costo de recuperacin

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muy competitivo, y sin cargo a pacientes indigentes. PROGRAMAS EN LA GESTIN DEL DOCTOR WELSH Los siguientes son los principales programas realizados en la gestin del doctor Oliverio Welsh como jefe del Servicio de Dermatologa, de abril de 1991 al 23 de noviembre de 2003). Reconstruccin, ampliacin y equipamiento de la Consulta Externa de Dermatologa (1994). Construccin y equipamiento del Laboratorio Interdisciplinario de Investigacin Dermatolgica (realizado y terminado en 1998). Reestructuracin del programa de enseanza de pregrado completado en 2002. Reestructuracin, en el ao 2003, del programa de enseanza de posgrado. Reestructuracin y aprobacin, por la Facultad de Medicina, del programa anual de ciruga dermatolgica. Construccin y equipamiento del centro de LASER, Fototerapia y Monitoreo de la Investigacin clnica, terminado en mayo de 2003. CRONOLOGA DE LOGROS DE LOS JEFES DEL SERVICIO Doctor Antonio Peyri (19411945), mdico dermatlogo espaol: - Inicia la ctedra de dermatologa e inicia la Clnica de Dermatologa en el Hospital Civil Doctor Jos Eleuterio Gonzlez de Monterrey. Doctor Ral Gonzlez (19451962), mdico patlogo, discpulo del doctor Peyri: - Toma un curso de dermatologa en la Ciudad de Mxico. - Inicia la ctedra dermatolgica terica, con varios maestros contratados por la Escuela de Medicina, para los estudiantes de pregrado. - Durante su perodo como jefe del Servicio de Dermatologa, contina la atencin a pacientes en la Consulta Externa del Hospital Civil, declarado en 1952 Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez, de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Nuevo Len, por el Congreso del Estado. - Algunos grupos de estudiantes de pregrado y mdicos asistentes al servicio acuden a atender pacientes de la consulta externa. La clase terica de pregrado es asignada a mdicos independientes, cada uno con su grupo.

Doctor Juventino Gonzlez Benavides (19621991): Estudia dermatologa un ao, con el doctor Fernando Latap (1947). - Se incorpora como maestro al Hospital Universitario en 1948. Ocho aos despus es nombrado subjefe del Servicio de Dermatologa y en 1962 es nombrado jefe del servicio por el director de la Facultad de Medicina, doctor Marco Antonio Urgatechea. Durante su perodo como jefe - se realizan: - La uniformidad de la enseanza de la dermatologa para estudiantes de pregrado. - Organiza el III Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Dermatologa. - Funda la Sociedad de Dermatologa de Nuevo Len, A. C. - Enva mdicos egresados de la Facultad de Medicina a realizar estudios de posgrado en dermatologa en el Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua y en el Instituto Dermatolgico de Guadalajara. - En 1968 se inician las residencias reconocidas por el hospital, entre ellas la de Dermatologa, en 1968. - En 1972 nombra al doctor Oliverio Welsh coordinador de Posgrado en Dermatologa. - En 1976 se homologa la Especialidad de Dermatologa, tomando como modelo el programa de la Universidad de Michigan. De este modo, la duracin de la residencia cambi de tres a cuatro aos (uno de medicina interna y 3 de dermatologa). - Se traslada la consulta de dermatologa a la consulta externa (pasando de tener un espacio de 15 metros cuadrados a 130). - Se inicia en 1980 la prctica de ciruga dermatolgica, para residentes de la especialidad, bajo la coordinacin del doctor en medicina Sergio Ros, con estudios de doc-

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torado en medicina, en Alemania. - Se incorporan como maestros los doctores Gildardo Jaramillo Moreno, Minerva Gmez de Garza, Jorge Ocampo Candiani y Sergio Eduardo Gonzlez Gonzlez. Doctor en Medicina Oliverio Welsh (19912004): - Inicia como maestro de tiempo completo en dermatologa el 13 de agosto de 1969. Egresado de la Especialidad de Dermatologa en la Universidad de Michigan 1965-1969. Subjefe por oposicin en 1978. - Es nombrado jefe provisional en abril de 1991. - Recibe el nombramiento de jefe en diciembre de 2002, puesto en el que continu hasta el 23 de noviembre del ao 2003. - Desarrolla un organigrama del departamento. - Reestructura los programas de pre y posgrado por objetivos. - Se modifica la historia clnica dermatolgica. - Se incrementa la participacin de maestros y alumnos de posgrado y pregrado en congresos nacionales e internacionales de dermatologa. - Se desarrolla el programa de Doctorado de la Facultad de Medicina, y lo incorpora como opcin para los estudiantes de Posgrado de Dermatologa. - Internacionaliza el Servicio de Dermatologa, ampliando los nexos con departamentos de Dermatologa nacionales y del extranjero. - Se impulsa y se realiza el intercambio de residentes de nuestro servicio, y residentes de otros centros dermatolgicos del pas y del extranjero, como EUA, Sudamrica, Europa y de alumnos de pregrado de Europa, Sudamrica, Mxico y EUA. - Logra que la residencia de Dermatologa se incorpore como especialidad de excelencia del sistema de CONACYT. - Remodela la consulta externa y se crea el Centro regional para el diagnstico, tratamiento y prevencin de las enfermedades de la piel, donde incorpora como investigador al doctor C. Lucio Vera Cabrera y dos qumicas. - Desarrolla las lneas de investigacin de Dermatologa. - Promueve la investigacin clnica y bsica en la especialidad y la publicacin en journals de impacto. - Incorpora el departamento al sistema de salud del Estado mediante la teledermatologa. - Inicia el uso del internet para estudiantes de posgrado, trabajo social, admisin, recepcin y administracin. - Se reestructura admisin, recepcin, trabajo social y administracin. - Se adquiere equipo audiovisual, tele proyeccin, microscopio con tele proyeccin. - Equipo quirrgico para dermoabrasin, peelings, ciruga dermatolgica, dermoimplantes y liposuccin. - Se cre y se equip el Laboratorio Interdisciplinario de Investigacin Dermatolgica, al cual se incorporaron el doctor en ciencias Lucio Vera Cabrera y las QCB Wendy Esca-lante y Eva Gonzlez. En este laboratorio se realizan trabajos de investigacin en que colaboran estudiantes de posgrado, de maestra y doctorado, que realizan sus tesis.

En l han llevado a cabo la mayor parte de las tesis doctorales de nuestro servicio para obtener el grado de Doctor en Ciencias y Doctor en Medicina. Durante la jefatura del doctor Welsh varios mdicos dermatlogos iniciaron su investigacin para obtener el grado de doctor en medicina. Un veterinario realiz su investigacin y asesora dotoral en nuestro laboratorio para realizar su tesis y obtener el grado de doctor en ciencias, as como tres QCB que obtuvieron el grado de maestria y dos mdicos y han terminado sus tesis de maestra y obtenido el grado otros dos QCB. En el periodo desarrollaron su tesis doctoral varios estudiantes ms.Cinco han terminado y tres estn en proceso de la diser-tacin doctoral. Durante su periodo como jefe, el Doctor Welsh implement un sistema de evaluacin administrativa y contable y del servicio de Dermatologa. Se inaugur, en el ao 2003, el Centro de Fototerapia y monitoreo para investigacin clnico-farmacolgica y aplicacin de lser, el cual cuenta con internet FAX para transmisin de datos con posibilidad de monitoreo por internet internacional y nacional. Para el rea de Lser, se adquiri un equipo de luz pulsada? y lser Vasculight, y en el rea de fototerapia un equipo UVA y de UVB de banda estrecha.

- Se logr la aprobacin de la Junta Directiva de la Facultad de Medicina, del sitio donde se construira la Clnica de Dermatologa actual, y se dejaron recursos econmicos para lograrla. - Se inici el programa de Telemedicina de la Facultad de Medicina, con la participacin de la consulta dermatolgica para hospitales rurales de NL, y el programa Esquipulas de atencin a pacientes, en San Cristbal de las Casas, Chiapas.

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- Se inici el programa de Doctorado en Medicina para residentes de dermatologa. En la actualidad, hay tres estudiantes graduados y dos ms en proceso. - Se integraron profesores de dermatologa y de inmunologa como uno de los cuerpos acadmicos en consolidacin de la Facultad de Medicina de la UANL. - Durante su gestin se obtuvieron varios primeros lugares en trabajos de investigacin de concurso, organizados uno por la Universidad Autnoma de Nuevo Len, otro por la Facultad de Medicina de la UANL y otro por los Servicios Estatales de Salud. - Los estudiantes de nuestra facultad que presentaron el Examen Nacional para las residencias obtuvieron en una de las evaluaciones un primer lugar, y en otras los primeros lugares en el rea correspondiente a dermatologa. - El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT), acept, a la primera propuesta, la Residencia de Dermatologa en el rea correspondiente a las residencias de excelencia evaluadas por esta institucin. - Durante la jefatura del doctor Welsh, dos de los maestros eran miembros del SNI, Nivel I. - Tres maestros fueron miembros de la Academia Nacional de Medicina. - Tres maestros se integraron al Consejo Mexicano de Dermatologa. - El doctor Juventino Gonzlez Benavides y el doctor en medicina Oliverio Welsh son ex presidentes del Consejo Mexicano de Dermatologa, y el doctor Sergio Eduardo Gonzlez Gonzlez, miembro del mismo. Este ltimo es actualmente presidente, en el bienio 2011-2013. Doctor Jorge Ocampo Candiani (23 de noviembre, 20032013) - Interaccin local, nacional e internacional del departamento, a travs de una pagina Web del Servicio de Dermatologa. Realiz la reestructuracin administrativa del Servicio - Se inici y termin la construccin y equipamiento de la nueva clnica dermatolgica. - Se equip con computadoras a maestros, residentes y la parte administrativa. - Se realiza la reestructuracin de la investigacin en clnica y bsica, y se nombr a los maestros coordinadores correspondientes: doctor Eduardo Gonzlez en la parte clnica, y doctor en medicina Oliverio Welsh en la parte bsica. - Se incorpor a estudiantes de pregrado a la investigacin. - Se continu con la publicacin de los trabajos de investigacin del servicio en revistas indexadas. - Se continu con el programa doctoral en medicina, para residentes de dermatologa. - Se continu con la rotacin de residentes que asisten a estancias en otros departamentos de dermatologa nacionales y del extranjero. - Se recibieron estudiantes de posgrado de otros centros dermatolgicos nacionales y extranjeros, para efectuar su rotacin en el servicio. - Se desarrollaron brigadas mdico asistenciales de la es-

pecialidad a la comunidad. - Se incorporaron al plantel de maestros el doctor Julio Salas, la doctora Mayra Herz, el doctor en medicina Osvaldo Vzquez, la doctora en ciencias Carmen Molina; y labor en dermatologa peditrica, durante un ao, la doctora Mara del Carmen Liy Wong. - Se iniciaron a propuesta del doctor Welsh (quien fue nombrado coordinador) las conferencias mensuales de teledermatologa interactiva con el Departamento de Dermatologa de la Universidad de Miami. - Actualmente, han terminado su programa doctoral y obtenido su grado de doctor en medicina 4 mdicos. - Se inscribieron como alumnos del Doctorado en Medicina tres maestros del Servicio de Dermatologa. - Se recertific el programa de residencia en dermatologa dentro del patrn de residencias de excelencia de CONACYT. - Se reestructuraron los programas de posgrado y pregrado en Dermatologa por competencias y fueron aprobados por el Consejo Universitario. - Se increment el nmero de maestros del servicio que pertenecen al Sistema Nacional de Investigadores de 3 a 6. Dos de ellos pasaron al nivel II hace 5 aos y otro tambin al nivel II hace un ao. El resto se incorporaron en el nivel I. - El maestro emrito activo, doctor en medicina Oliverio Welsh pas de la categora de miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina a miembro titular. - Se incorpor un maestro a la Academia Mexicana de Ciencias. - El Centro de Lser y luz pulsada fue mejorado con la adquisicin de equipos lser para el tratamiento de la piel. - Nuestros residentes de dermatologa obtuvieron varios primeros lugares en los concursos nacionales e internacionales para residentes en dermatologa. - El cuerpo acadmico de Inmunologa-Dermatolgica pas de la fase de consolidacin a consolidado. - Dos qumicas se incorporaron al Laboratorio Interdisciplinario de Investigacin Dermatolgica - Siete residentes estn inscritos en el Programa de doctorado en medicina.

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Laser V-Beam Laser de Anilinas

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44 AOS DE LA RESIDENCIA EN DERMATOLOGA En este perodo de 44 aos de haberse iniciado la residencia en Dermatologa en el Hospital Universitario, se han graduado 69 especialistas que han obtenido, a travs del tiempo, una de las mejores opciones acadmicas en Mxico para el estudio de posgrado en Dermatologa. CONCLUSIN La dermatologa en el Hospital Universitario ha sido el mbito en el que se ha llevado con xito la hibridizacin entre las escuelas mexicana y norteamericana de dermatologa, y se ha logrado el objetivo de preparar dermatlogos con un nivel acadmico internacional ptimo. Me ha tocado la fortuna de ver evolucionar la dermatologa tanto en el mbito internacional, durante mi residencia en Los Estados Unidos, como en el mbito nacional y local; hemos sido testigos y propiciado este cambio, en el que hemos visto que esta rama de la Medicina Interna, que tena en aos anteriores un concepto muy limitado o nulo de la etiologa y fisiopatogenia de un buen nmero de enfermedades cutneas, han pasado despus de un proceso de ms de 40 aos de investigacin y adelantos cientficos a la poca actual, en que el empleo de nuevos conocimientos y tcnicas en la genmica, proteogenmica y la disponibilidad de nuevos medicamentos permiten mejorar, controlar y curar enfermedades cuya etiologa y fisiopatogenia se desconocan anteriormente. Como ejemplo, tenemos nuevos tratamientos biolgicos para el control de la psoriasis y para el diagnstico de enfermedades cutneas infecciosas, la disponibilidad de tcnicas de PCR en tiempo real, y para definir variedades de linfomas y otras neoplasis, la utilizacin de microarreglos y estudios genticos de las neoplasias, lo que permitir tratamientos hechos a la medida. La participacin de la investigacin en dermatologa nos ha permitido mejorar la apariencia de la piel, retrasar los efectos cronolgicos del envejecimiento y determinar

los factores que influyen en su desarrollo. Asimismo, se han introducido diferentes tcnicas de peelings qumicos y procedimientos mecnicos que logran reparar los efectos del envejecimiento cutneo, mediante el uso de diferentes tipos de laser, luz pulsada y otras teraputicas con luz y radiofrecuencia. El dermatlogo se ha constituido en el experto para detectar neoplasias que afectan a la piel y ha adquirido el conocimiento para interaccionar en equipos multidisciplinarios de tratamiento con diferentes especialistas, como los patlogos, cirujanos plsticos, cirujanos generales, infectlogos, internistas, pediatras, inmunlogos, onclogos, genetistas y otros colegas e investigadores del rea bsica, lo cual redunda en una atencin ptima en el diagnstico y tratamiento de nuestros enfermos. El avance de la ciencia mdica se desarrolla a tal velocidad, que los conceptos de etiologa, desarrollo, tratamiento y prevencin de las enfermedades estn en un cambio constante, por lo que es fundamental desarrollar hbitos de actualizacin entre los mdicos en formacin y los ya formados. A travs de los aos hemos estimulado el inters y dedicacin de nuestros estudiantes de pre y posgrado en la necesidad de prepararse acadmicamente, as como en la obligacin que tenemos de llevar a cabo una educacin mdica permanente, lo cual forma parte de nuestra tica profesional, ya que un mdico mal preparado o no actualizado puede poner en riesgo la salud de su paciente. El avance de la tecnologa en comunicacin e informtica de la medicina es abrumadora y al mismo tiempo de una gran utilidad para las nuevas y viejas generaciones de profesionistas; la dificultad se presenta y se presentar en poder discriminar entre lo relevante y lo superficial, entre lo cierto y lo incierto y aprovechar esta herramienta para una mejor comunicacin y una educacin mdica continua de calidad que beneficie a nuestros pacientes.

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Un gran mdico regiomontano

50 aos de ejercicio profesional y de entrega a los dems


Recuerdos de su infancia, sus padres, su familia, sus estudios. Su inspiracin: la familia Vida familiar y social
Por Flix Ramos Gamio oseedor de una profunda pasin, pasin que ha aprendido a dominar con el esfuerzo personal y con la capacidad que da la experiencia de una vida generosa y til, el doctor Oliverio Welsh, sin embargo, la manifiesta en su voz, en sus ademanes, en su expresin, sobre todo cuando habla de su familia, de su profesin, de sus aficiones y de su entrega al servicio de los dems. Graduado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len en el ao 1962, con una especialidad en dermatologa en la Universidad de Michigan, en Estados Unidos, 1969, y con un doctorado, Magna Cum Laude, de la UANL, en 1990, el doctor Welsh coordinador de la actual edicin-, dialog ampliamente con CONOCIMIENTO en torno a sus experiencias de vida. Con voz serena, ligeramente ms alta de tono cuando habla de todo aquello que de manera ms ntima lo afecta, recibi a los reporteros en su consultorio del Centro de Especialidades Mdicas, en la colonia Obispado, y se explay claramente sin reservas, en los trminos que a continuacin se reproducen.

Oliverio Welsh:

CONOCIMIENTO: Qu recuerdos amables guarda usted de su infancia, de su familia? OLIVERIO WELSH: mi infancia fue muy feliz, dentro de una familia muy bien integrada. Fuimos cinco hermanos. Los primeros cuatro fuimos seguidos, con apenas un ao de diferencia entre nosotros. Tuve la oportunidad de vivir en un pueblo pequeo, muy pintoresco, lleno de naranjos, Montemorelos, donde se celebraban las fiestas de la Reina de la Naranja. Recuerdo que, a mediados de la dcada de los 40, se hacan desfiles con carretas, en que iban las princesas, entre las cuales se iba a elegir a la Reina de la Naranja. Recuerdo que me iba a jugar al ro, y a las lomas que rodean a Montemorelos nos platicaban historias de la revolucin, y que haban llegado por esos rumbos los villistas y los carrancistas, e incluso encontramos algunos casquillos de los tiempos de la revolucin. Fue una poca muy interesante. Recuerdo que a veces sala con mi padre, a comprar el mandado. bamos a la carnicera; esas carniceras viejas, donde colgaban en ganchos los diferentes

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cortes, que la gente compraba. Recuerdo que mi padre tena un rancho de naranjas, en un rea donde tambin tenan propiedades sus hermanos y otros miembros de su familia, y all bamos en tartana, tirada por un caballo, y posteriormente tambin fuimos en carro, y era muy emocionante llegar en las tardes, aquellas tardes medio nubladas, con un viento que meca el zacate y el maz sembrado en los alrededores de la huerta. Mi padre tena como dos mil naranjos en aquella huerta que le haban dejado sus padres. De mi infancia tambin recuerdo que me llevaban al cine. Haba un cine en Montemorelos, donde vi por primera vez la pelcula de Walt Disney, de Blancanieves. Tambin me gustaba mucho leer, y lea cuentos de diferente tipo; pasaba de los viajes de Gulliver y Las mil y una Noches a Julio Verne y Emilio Salgari. Las obras de este ltimo autor las apreci a travs de una novela que se transmita por radio: El Corsario Negro. A fines de la dcada de los 40, no haba televisin, pero podamos or las novelas e imaginarnos la trama. Recuerdo de una manera muy vvida haberle pedido a uno de mis hermanos que consiguiera toda la secuela de los libros de El Corsario Negro, y toda la serie de Emilio Salgari sobre los corsarios; y tambin del mismo autor, Sandokan, y Los Tigres de la Malasia, y era cuestin de imaginar el rea tropical donde se desenvolvan aquellas escenas de este autor, que jams las visit, pero que tena una manera magnfica de expresar cmo se encontraba la naturaleza y el ambiente de esos lugares, de tal modo que pareca que uno los estaba visitando. Tuve la oportunidad de estar en una primaria privada, y en una secundaria de gobierno, y luego, en Monterrey, estuve en una preparatoria privada, para volver ms tarde a la universidad en una escuela pblica. He sido lo suficientemente afortunado para tener ejemplos, vivencias de diferentes ambientes, de diferentes personas, y de saber cmo ven la vida diferentes ncleos de la poblacin, y cmo una persona puede ir avanzando en la escala social, gracias a las posibilidades que nos da el gobierno, al tener escuelas pblicas, para que la gente se eduque, se desarrolle un tamizaje social, que hace al individo avanzar RECUERDOS FAMILIARES C: Cmo eran su padre y su madre? OW: Mi padre era un individuo al que yo admiro, porque qued hurfano de madre al ao de edad mi abuelo, era mdico, el doctor Carlos Desiderio Welsh Garca. No se volvi a casar, y muri en el ao 1913. A los 13 aos qued mi padre hurfano de padre y madre. Haba nacido en el ao 1900, y no se cas sino hasta el ao 1939, y mi madre era 17 aos menor que l. Mi madre era la hija del mayor de los Lozano, una familia de 18 hermanos, originarios tambin de la regin citrcola, el cual se dedicaba al comercio. Ella estudi para contador privado, que era una de las carreras que haba por aquel entonces, y se dedic a su trabajo como contador privado. Conoci a mi padre, y finalmente se casaron. Ella dice que se vea muy joven, que l no le revel la edad que tena era comeaos- y que al momento de estar firmando los papeles, ya para

la boda, se dio cuenta de que al da siguiente cumpla los 39 aos. Curiosamente, los dos tenan la misma fecha de nacimiento, pero con una diferencia de 17 aos. Mi abuelo materno era don Pedro Lozano Villarreal, del cual hay varias generaciones de descendientes; la mayor parte son profesionistas y algunos comerciantes. Casi todos los hermanos de mi abuelo se dedicaban al comercio. C: Dice usted que, cuando empez a estudiar medicina, imperaba la escuela francesa. Despus se impuso la norteamericana. Qu caractersticas tenan ambas escuelas? OW: Por ejemplo, la escuela francesa era una escuela sumamente descriptiva, muy clnica, que todava tena todo el antecedente de la Primera Guerra Mundial, y de parte de la Segunda Guerra Mundial, que acababa de pasar. sta se termin en 1945, y yo entr a la Facultad de Medicina once aos despus, en 1956. Pero ya desde la preparatoria, en el Colegio Franco Mexicano, estudibamos un compendio de Anatoma, de Testut, que era un autor francs. El Testut tena alrededor de cinco mil pginas, y eso era lo que tena que aprender el estudiante de medicina en primer ao. Era un libro en volmenes muy bonitos, con una cubierta de cuero, y con unas grficas increbles de las diferentes secciones que uno iba tomando como clase de anatoma. Yo dira que, ms que ensearnos mucha anatoma, lo cual aprendimos indiscutiblemente, lo importante fue que aprendimos a estudiar, porque tena uno que leer y leer y leer, y participar en la clase. Afortunadamente, yo ya traa el hbito desde la secundaria, pero principalmente desde la preparatoria, donde tuve la oportunidad de realmente aprender a estudiar, y eso me permiti disfrutar de la carrera. El primer ao de la

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Facultad de Medicina fue muy interesante, y me confirm que haba hecho una seleccin atinada al escoger la ca-rrera de medicina. Tambin hay que explicar que, por ese tiempo, no haba muchas otras posibilidades en el mercado. Comenzaba la Escuela de Arquitectura, estaba la Escuela de Leyes, la Escuela de Odontologa, la Escuela de Ingeniera. En ingeniera, ni la qumica ni la mecnica ni las otras ingenieras, pero tampoco leyes ni arquitectura me llamaban la atencin. Yo me inclinaba ms hacia la medicina, y creo que hice una buena seleccin. C: En qu ao termin? OW: Nosotros entramos en 1956 al primer ao de la Facultad de Medicina, y terminamos en diciembre de 1962. Este ao cumplimos el 50 aniversario de haber terminado la licenciatura de la carrera de medicina. LA MUERTE DE SU PADRE, UN DURO GOLPE C: Fue buen estudiante, doctor? OW: Mire: me toc la fortuna dije la fortuna, porque pese a algunas peripecias que tuve en mi vida- de llegar a ocupar el cuarto lugar de mi generacin. Entonces, puedo decir que me fue bastante bien, y esto a pesar de que tuve momentos bastante difciles, ya que mi padre estuvo casi cuatro aos enfermo, y finalmente falleci al terminar yo mi tercer ao de medicina. Tuve que adelantar mis exmenes porque para ese entonces mi pap ya estaba bastante enfermo, y me toc regresar a Montemorelos, despus del ltimo examen del tercer ao. Habl con el doctor Mntor Tijerina, que era el director entonces, y me adelant el examen, ya que eran orales y se llevaban a cabo por apellido, y yo, por tener el apellido en W, era de los ltimos. Le expliqu la situacin, y el doctor Mntor me hizo el grandsimo favor de poder ser de los primeros en presentar. Esto me permiti ver a mi padre los ltimos siete das de su existencia.

Era realmente la primera persona que mora en la familia. Fue algo muy dramtico. Ya se ha de imaginar. ramos cinco hermanos; yo el mayor, con 19 aos, todos hombres. El menor tena cuatro aos. Esto fue el 7 de agosto de 1959. Fue un trauma bastante importante; una enfermedad muy prolongada, con muchos gastos, con disminucin de los recursos econmicos de la familia, y todos estbamos estudiando. Esto nos oblig a que tuviramos que estudiar y trabajar. A m me toc estudiar de da y trabajar de noche. Yo trabajaba por la calle Aramberri, en un laboratorio que estaba enseguida del teatro Mara Teresa Montoya, laboratorio que era del doctor Santiago Martnez, y en el que se ponan transfusiones, sueros a personas adultas, a nios; se hacan biometras hemticas; rutina de glucosa, urea; pruebas de funcionamiento heptico y exmenes de orina. Llevbamos tanques de oxgeno a domicilio para las personas que lo requeran, y nos dormamos en la oficina en sofs o ponamos dos sillas, cuando tenamos algn rato libre. Laborbamos de noche los lunes mircoles y viernes, y durante el sbado y domingo 24 horas. Y en la semana siguiente, en lugar de cuatro das eran tres. Esto no era fcil, porque al da siguiente tenamos clase a las siete de la maana. Me acuerdo que era la clase de gineco obstetricia. No s si esta clase la pas la mitad del tiempo despierto, y la mitad dormido; pero me fue bien, y la ginecologa era una clase que me gustaba. Pero eso nos dio la oportunidad de poder pagar la asistencia, porque cuando yo estaba en cuarto de medicina, ya ramos tres hermanos los que estbamos estudiando en la universidad. Entonces, todos tuvimos que estudiar y trabajar. Mis otros dos hermanos trabajaban de da, y por la noche iban a las clases vespertinas en la Facultad de Contadura. El ltimo de mis hermanos estudi ingeniera civil tambin en la universidad, y ahora es empresario. Mis otros dos hermanos se dedicaron a la contabilidad, y trabajan muy bien, y tienen sus familias e hijos que son profesionistas. Al ms chico, a m me toc pagarle los estudios, y estudi en el Tecnolgico. Yo digo que es el nico al que tuvimos que, ms tarde, reconvertirlo a la realidad, porque en ese tiempo, la universidad tena muchos problemas, y l decidi que no quera estudiar en la universidad, y entonces decidi irse al Tecnolgico, y a m me toc hacerme cargo de l. INTEGRACIN DE SU FAMILIA C: Cundo se cas usted, doctor? OW: Yo me cas en agosto de 1972. Aqu todo es medio novelesco. Yo llegu de Estados Unidos en 1969, soltero; y aunque estuve a punto de casarme all, gracias a Dios no me cas. No era mi destino. Y, pues anduve danto la vuelta. Usted se acordar que en ese tiempo se daban las vueltas all en la plaza, en el centro de la ciudad de Monterrey. Y los muchachos iban por un lado y las muchachas por el otro, y se juntaban por la calle Morelos. Pues yo recorr todo eso, con los amigos, como caballo de molienda, y haba unas muchachas muy guapas, pero

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no me tocaba. Ya se comenzaba a hablar mal de m, porque todos mis compaeros se casaron a los 22 o a los 24 aos. sa era la costumbre entonces, y yo llegu aqu de 29 aos, de repente cumpl los 30, y no pescaba nada. Haba pescados, pero no se dejaban pescar, hasta que un da llegu a la conclusin de que yo no me iba a casar por compromiso o por estar acompaado. Yo me iba a casar si encontraba a la persona idnea, y en eso, en una ocasin, fui con un amigo a una despedida de soltero, de un auditor de Hacienda, de la Ciudad de Mxico. l se cas con una chica de Villa de Santiago, y nos invit a su despedida. La novia de este amigo mo le haba dicho que fuera a encontrarla en la Iglesia de La Pursima. Yo le dije: Mira, mejor djala, y vamos a la despedida; pero luego me dio no s qu cosa, y le dije: no, mira; no sea que despus vayas a tener problemas con tu novia por mi culpa; mejor s vamos, y de ah ya nos vamos a la despedida. A la hora de la hora no fuimos a la despedida, pero, en la iglesia era un ocho de diciembre- estaba la novia de mi amigo, y una prima hermana de ella, la que ahora es mi esposa. Vi una muchacha con minifalda, muy guapa. Yo pens: Qu bonita muchacha!. La salud, y ah qued la cosa. Pero luego, al da siguiente, me hablaron por telfono acerca de una fiesta que se iba a celebrar. Al principio, yo cre que se trataba de una paciente, y dije: habla el doctor Welsh, y me contestaron: pues habla equis, y me dio el nombre de quien ahora es mi esposa. Y me dijo: hablo nada ms para invitarte a una fiesta que vamos a tener en mi casa. Despus me enter de que era por su cumpleaos. Ella cumple aos el 10 de diciembre y yo el 17 del mismo mes. Ms tarde cuando le dije: Por qu me invitaste? Yo pens que haba mucho inters. Pero ella me dijo: no, si invit como a 13. Pero me gust bastante Eso fue el 10 de diciembre cuando fui a su reunin, y el 8 cuando la conoc. El da 18 de diciembre nos hicimos novios, y para el da 29 le propuse matrimonio, y en ese momento planeamos casarnos en tres o cuatro meses. Le di su anillo de compromiso, y despus me vi muy apurado, porque acababa de hacer el pago de un terreno, de la propiedad donde ahora tenemos nuestra casa, y me haba quedado sin dinero. Habamos planeado casarnos en mayo, pero como no llevaban mucha agua los arroyos, le dije finalmente: Mira, nos casamos en agosto, para dar tres meses ms de oportunidad a tener un poco ms de recursos, y as fue. Nos casamos el da 30 de agosto de 1972. Uno de los padrinos, el doctor (Carlos) Canseco deca que yo era el nico de sus ahijados que no haba querido ir de luna de miel a Europa, pero la realidad es que yo quera algo ms tranquilo, y nos toc ir de luna de miel a Mrida y Cozumel; de Cozumel nos fuimos a Acapulco, y luego a la Ciudad de Mxico. Mi esposa es 13 aos menor que yo. Cuando nos casamos, yo tena 32 aos, y ella iba a cumplir 20; este ao cumplimos 40 aos de casados. C: Cmo se llama ella? OW: Ella se llama Esperanza Hernndez Elizondo de Welsh.

C: Cuntos hijos tienen? OW: Tenemos cinco hijos. La mayor, Esperanza Catalina, es dermatloga tambin. Estudi la primaria y secundaria en el Colegio Americano; la preparatoria en el Tecnolgico; la carrera de medicina en la universidad, y el posgrado estuvo seis aos en los Estados Unidos- lo hizo en la Universidad de Miami. Pas sus pruebas para quedarse en Estados Unidos: de dermatologa, de dermapatologa, de ciruga de Mohs y dermatologa cosmtica, y todo mundo pensaba que se iba a quedar all, pero afortunadamente se regres y aqu est trabajando. Las otras dos de mis hijas -estn casadas tambin- son licenciadas en administracin de empresas; estudiaron en el Tecnolgico. Tengo dos hijos, los ltimos. Uno de ellos est por terminar la carrera de ingeniera qumica, y el otro, que naci cuando yo tena 56 aos, es el que nos ha mantenido jvenes a mi mujer y a m. En este mes de abril cumple 16 aos, y est por terminar la secundaria. SUBDIRECTOR DE POSGRADO C: Despus de algunos aos de ejercicio profesional, usted busc ser subdirector de posgrado en la Facultad de Medicina. Cul fue su principal motivacin? OW: Yo tena un concepto de tipo filosfico en cuanto a qu era lo que yo pensaba hacer por la facultad que me dio todo, porque en ese tiempo, en la Facultad de Medicina cobraban 45 pesos mensuales, que seran como mil o mil 500 de ahora, y si uno tena buenas calificaciones, entonces no tena que pagar ni eso. Entonces, la educacin era prcticamente regalada, lo cual nos ayud mucho. Y yo me preguntaba: De qu manera puedo repagar esto? Yo traa ya mis conceptos, despus de haber estado en una de las mejores universidades de los Estados Unidos en el rea mdica, en la Universidad de Michigan, y tena algunas ideas sobre investigacin, sobre posgrado, y pens: si componemos nada ms lo relativo a dermatologa, y lo dems no se compone, esto va a ser como un barco

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que trae una parte muy bien, pero otra parte muy mal; y, si todos vamos en el mismo barco, tenemos que propiciar el desarrollo de todas las especialidades. Yo tena mis conceptos acerca de la educacin y del posgrado. Esto lo discuta con mucha frecuencia con uno de los profesores que fue mi maestro de microbiologa durante la licenciatura y cuando regrese de Estados Unidos. l fue la persona que influy en m para que me fuera a Michigan, ya que l hizo su maestra en microbiologa en esa universidad. Su nombre era el doctor en Ciencias Ma-nuel Rodrguez Quintanilla, que posteriormente fue jefe de posgrado de la UANL, durante la poca del doctor Peyro como rector. Manuel y yo hablbamos como amigos, y le deca yo: Manuel, tenemos que hacer una serie de acciones que son esenciales para cambiar la universidad y la Facultad de Medicina; porque si no, teniendo ya la competencia de universidades como la UDEM y luego el Tecnolgico, nos van a dejar atrs. Necesitamos emprender acciones ahora para que lo que tenemos realmente se transforme y tenga vida propia. Y aqu hay dos cosas: una, hay que modificar segn nuestras posibilidades, toda la estructura del posgrado. Qu fue lo que nos dio la pauta para hacer esto? Pues fue el problema de 1970-71, cuando el ingeniero Ulises Leal estaba como rector, y se present el gran problema de la universidad. Esto motiv que la enseanza se masificara de una manera importante. Yo tuve la oportunidad de estar como subdirector de pregrado con el decano de la facultad, el doctor Leopoldo Garza Ondarza, en esa poca lgida, y la solucin que le dimos fue que, como vimos que se haba escapado la oportunidad de trabajar en una educacin con grupos controlados y pequeos, vamos a tener que masificar la licenciatura; por lo tanto, debamos estructurar un posgrado muy potente, donde pudiramos, en un momento dado, seleccionar a los mejores estudiantes, y eso fue lo que hicimos posteriormente. En 1979, cuando el doctor Ovalle era director de la Facultad de Medicina, le coment sobre la posibilidad de comunicarle algunas opiniones sobre el posgrado, y l me dijo que ya haba pensado en m para el puesto de subdirector, qu te parece? -Lo tomo, lo acepto. Entonces, inici con l. Cuando Fernando ya no quiso seguir con el puesto de director, entr al ao siguiente el doctor Mario Gutirrez Zambrano, y l me ratific como subdirector de Posgrado, y me dijo: Vamos a la campaa de director. Qu es lo que puedes ofrecer t dentro de las propuestas de la subdireccin de posgrado? Le propuse lo que ya tena en mente, que era la reestructuracin completa del posgrado, crear y estructurar los doctorados y, sobre todo, impulsar la investigacin. As, creamos en el posgrado una Secretaria de Investigacin, que no exista anteriormente, que se encargara de promover la investigacin. Yo creo que eso fue algo muy importante, lo mismo que la creacin y desarrollo de los encuentros regionales de investigacin, que los hicimos cada dos aos a m me toc organizar tres a partir de 1980.

Eso nos permiti tener un foro para presentar trabajos de investigacin, y que se hiciera una cadena de eventos que propiciara la investigacin y desarrollo en la Facultad de Medicina. Yo creo que esto ha sido fundamental, porque ha permitido que la universidad destaque de manera muy importante. Y si usted ve la universidad actualmente, no hay ninguna institucin en el norte de la repblica que tenga tanta investigacin y tantas publicaciones como la Facultad de Medicina de la UANL, lo cual yo creo que es resultado de lo que invertimos en ese entonces. C: Hace un momento, mencionaba usted que no tuvo maestros de dermatologa OW: Mire. Despus del sexto ao, tenamos un internado rotatorio de pregrado, que duraba todo un ao. Eso lo cambiaron posteriormente. En el sexto ao, se vean en la parte teorica como doce materias, entre otras: alergias, psiquiatra, dermatologa, oftalmologa, otorrinolaringologa; pero la mayor parte de los grupos rara vez veamos pacientes, y en dermatologa, nuestro maestro que estaba asignado haba un maestro para cada grupo-, fue sustituido al final del curso por un profesor de alergias. Los maestros de cada grupo no estaban coordinados por un jefe. Haba nada ms un jefe o un subjefe del servicio para ver pacientes, por parte del hospital; pero, ya en la estructura de clases, no haba una estructura piramidal. En ese entonces, el subjefe era el doctor (Juventino) Gonzlez Benavides, pero en esas fechas yo nunca lo conoc. C: Qu compaeros suyos han destacado en la prctica mdica o en otros campos de la actividad humana? OW: Varios. Como investigadores, el doctor Gregorio Prez Palacios, que en paz descanse, fue uno. Nos toc convivir en el pregrado, en la licenciatura; posteriormente nos toc convivir en el posgrado, cuando l estaba haciendo investigacin con el doctor Jaffe, en la Universidad de Michigan, en endocrinologa ginecolgica.

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Gregorio Prez Palacios

Ya para entonces, l estaba trabajando en el Instituto Nacional de la Nutricin Doctor Salvador Zubirn, de la Ciudad de Mxico. Fue jefe de laboratorios. Tena ms de cien trabajos de investigacin en revistas de alto impacto, publicados a escala internacional. Lo conocan en Suiza, Estados Unidos, Amrica Latina y Europa y otras partes del mundo. Posteriormente, ya en el ocaso de su vida, estuvo como jefe del Instituto Nacional de Perinatologa, de la Ciudad de Mxico. Ah falleci hace un par de aos, debido a cncer de colon. Gregorio Prez Palacios Goyo, como le llambamos nosotros con afecto- era uno de los individuos ms destacados de nuestra generacin. Pero hubo otros: el doctor Alfonso Trevio, que fue director de la Clnica 34 del Seguro Social, donde hacen la ciruga cardiovascular. l fue el que prcticamente desarroll todo el esquema de ese hospital de alta especialidad, y supervis su construccin. Despus de l, estuvo otro compaero nuestro, que ya se retir, jubilado: el doctor Humberto Rodrguez, cirujano cardiovascular. Y hay varios ms; otros que se han dedicado a la medicina privada, como el doctor Luis Villarreal Baco, y no quisiera omitir nombres, pero hay varios ms, pero se han dedicado principalmente a la prctica privada y que son profesionistas exitosos. LA INSPIRACIN DE SUS MAYORES C: Qu personajes han sido para usted una inspiracin, tanto de la antigedad, como contemporneos? OW: Yo creo que gran influencia la tuvo mi padre. Haga de cuenta como la gotita que cae sobre la roca y la va horadando poco a poco. El antecedente es que su padre, mi abuelo, y mi bisabuelo, los dos haban sido mdicos, ambos egresados de la Universidad de Maryland. Incluso, aqu tengo el diploma de mi abuelo, fechado en 1876, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland. Mi

bisabuelo se recibi en el ao 1848. Su tesis de doctorado fue sobre el cornezuelo de centeno, que es una sustancia que se utilizaba como oxitxico, para que la matriz se contrajera despus del parto. Entonces, s hay antecedentes familiares de la medicina. As que yo dijera: estoy pensando en Pasteur, en el doctor Schweitzer o en algn otro as, no Fue realmente en la familia donde se me inculc la posibilidad de ser mdico. Haba tradicin familiar al respecto, y s, claro, ya posteriormente, hay quienes han influido en m, como el ejemplo del doctor sir William Osler, un excelente clnico y acadmico en los Estados Unidos, as como los doctores Alan C. Curtis y Richard E. Harrel, maestros mos de la Universidad de Michigan C: Cmo describira o definira usted el comportamiento tico en el ejercicio profesional de la medicina? OW: El comportamiento tico es el de aquel profesionista que procede de manera honesta y cientficamente correcta. Creo que una deficiencia que es muy importante desde el punto de vista tico es no estar bien preparado. En eso coincido con el doctor (Ruy) Prez Tamayo, en el sentido de que uno de los problemas ticos ms importantes es no estar al da; porque, si yo no estoy preparado, y usted viene a m, y tiene usted un cncer que yo no le detecto, por deficiencias en mi entrenamiento o por no estar al da, o si le doy un tratamiento que no es el correcto, por no estar al da, eso es un problema tico. Usted viene a que yo lo cure o a que yo le diga qu es lo que tiene o a que yo lo diagnostique correctamente o lo mejore; y, si no lo puedo mejorar, que por lo menos lo consuele.. Por otra parte, yo considero que el buen mdico es aqul al que le pagan un precio justo por su servicio, y ese precio es el que le permite estar al da, ir a congresos nacionales y del extranjero, comprar libros, estar realmente bien preparado, para rendir su mejor esfuerzo. A m, me dio Dios la oportunidad de tener lo mejor de los dos mundos, porque yo hago prctica privada, pero tambin hago prctica hospitalaria. He estado en la prctica hospitalaria, en las brigadas mdicas asistenciales, y he visto pacientes a los cuales a veces nosotros les tenemos que comprar los medicamentos para que puedan curarse, porque de otra forma no podran lograrlo.. Esto nos ha dado la oportunidad como dije- de estar en lo mejor de los dos mundos, porque puede uno atender a la persona que no tiene recursos, con la misma dedicacin que con la gente que lo puede pagar. C: Doctor: en la actualidad usted es profesor emrito de la Facultad de Medicina (de la UANL). Qu lo motiva para seguir activo en las aulas? OW: En primer lugar, uno debe ser honesto y estar consciente de que la velocidad del conocimiento es tal en el momento actual, que resulta prcticamente imposible estar al da, si no se encuentra uno en un ambiente de reto, y un ambiente de reto es un sistema acadmico. Es muy difcil, estando uno solo, estar al da. Pero que lo reten a usted los estudiantes de pre y posgrado; que est usted dirigiendo investigacin en un momento dado; que participe en foros nacionales e inter-

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nacionales; el que lea libros y artculos que se publican todo esto le permite a usted estar expuesto a los cambios que se suscitan en el campo de la medicina; claro, en todos los campos de la vida, pero particularmente en el de la medicina. C: Muchos de nosotros tenemos una imagen estereotipada, una imagen equivocada del cientfico. Usted es un cientfico. Cmo se describira a s mismo?

es del que tiene ms dinero ni del que tiene ms prestigio ni del que es mejor poltico ni del que sabe ms. El xito en la vida es aqul que te permite, como al buen malabarista, traer ocho o diez bolas en las manos, todas, de una manera sincrnica, unas en un punto, otras en otro, y conjugar todos esos elementos de una manera armnica, sin que se te caigan. El xito no radica en que uno logre mucho o en que sea un excelente poltico o en que sea un excelente escritor cientfico o en que le den muchos premios. El xito radica en la conjuncin de todos estos elementos; en que traiga uno un equipaje que le permita, en cualquier momento oye, que te corrieron de la facultad, que ya no estsmantener un equilibrio como pasa con el malabarista - y evitar el riesgo de una depresin, porque no sucedi lo que a usted le gusta, cuando a usted le gusta, como a usted le gusta. En esa forma, no va a presentarse esa dificultad. C: Cmo es su vida social? OW: Asisto a reuniones, cuando las hay; a la buena pera. La pera me gusta mucho, y cuando hay buena pera, cuando se presenta en Monterrey, y puedo asistir por razones de tiempo, lo hago. Por ejemplo, me toc ver, en el ao 1961, el debut en el Teatro Mara Teresa Montoya, de Plcido Domingo en Monterrey, en su presentacin auspiciada por la UNL. El doctor Jorge Rangel Guerra era el encargado de estos eventos culturales en ese entonces. Con la pera La Traviata, me llam la atencin el buen timbre de voz del Tenor Plcido Domingo, aunque su fuerza de voz era mucho ms dbil que en la actualidad. Me gusta mucho la pera; me gusta el ballet. Cuando tengo oportunidad, voy. Recientemente estuve en Rusia, en San Petersburgo, y fuimos mi mujer y yo al ballet, y mi hijo menor; fuimos tambin al ballet en San Francisco. En Alemania, en Berln, fuimos a ver la pera de Beethoven: Fidelius. Es una pera larga, pero muy bonita. Me gusta el teatro, aunque voy poco, porque no hay muchas opciones, y cuando viene alguna buena obra tiene uno que ver que compagine con las opciones de trabajo que uno tiene previamente. En una entrevista me preguntaban si prefera una buena pera o un buen ballet o un buen teatro o un buen libro o una buena pelcula. Yo deca que, si tuviera la oportunidad en ese momento, escogera, una buena pera, porque eso sepa Dios cundo se vuelva a presentar y con qu artistas. Precisamente anoche estaba viendo un programa de Plcido Domingo, de Rolando Villazn y de Ana Netrebko, que es una cantante de pera muy buena, en una presentacin que tuvieron en Berln en el ao 2005. Estaban pasando el programa en un canal de arte de la televisin, y lo grab. Cuando me siento de nimo, lo vuelvo a repetir; es excelente y se lo recomiendo; ya est en compact disc. Plcido Domingo tiene, en estas presentaciones, todava muy buena voz; Rolando Villazn, tambin muy buena voz, y es todava muy joven, y Ana Netrebko, maravillosa. C: Doctor, cules son, en la actualidad, sus lecturas preferidas? OW: Mire, yo le deca a un compaero, de Argentina, que,

OW: Yo no s si soy un cientfico o no lo soy, pero trato de aplicar el mtodo cientfico a todo lo que hago en la vida. Lo primero que hay que saber es que uno tiene lmites; en segundo trmino, encontrar la fuente de cmo mejorar e ir ms all de esos lmites, en el momento preciso, en el momento en que es necesario; qu es lo que hay que consultar, a quin hay que consultar, de manera que eso le permita a uno acercarse con una mayor eficiencia al diagnstico correcto. El mtodo cientfico hay que aplicarlo no solamente en la investigacin, sino tambin en la prctica. Eso es lo que hace que uno aprenda cuando estudia una carrera de posgrado, en nivel doctoral. Yo recuerdo que algunos colegas me decan: Oye, y por qu vas a sacar un doctorado de la Universidad (Autnoma de Nuevo Len)? Qu no te graduaste en la Universidad de Michigan, que es una universidad muy buena, y obtuviste tu especialidad? Te van a pagar ms, te van a dar alguna medalla o de qu se trata? Yo les digo: No, no se trata de nada de eso ni me van a aumentar el salario; pero, por qu no voy a hacer yo un estudio de posgrado en nivel doctoral, si reno las condiciones para poder realizarlo, poder terminarlo, y al mismo tiempo eso me permite realizarme? Es una satisfaccin meramente personal. Y actualmente, ya es una necesidad. Anteriormente no lo era; era algo superfluo. Sin embargo, en el momento oportuno pude tomar una decisin tambin oportuna, y pude terminar esa carrera cuando estaba de subdirector de posgrado. Por eso, alguien, cuando ve el diploma de doctorado en medicina, dice: oiga, pues no que usted era posgraduado en 1969? La fecha del diploma aqu dice que usted obtuvo el doctorado en medicina en 1990. HOMBRE DE FAMILIA C: Es usted hombre de familia? OW: Claro. Yo le deca a Manuel Rodrguez: Mira, Manuel, el xito en la vida no

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por mes, leo unos veinte libros. Pero, puede uno preguntar: Qu clase de libros? Pues, me gusta mucho la novela histrica, romntica; me gustan las novelas de accin; me gustan las novelas de los clsicos; leo algunos de los premios Nobel, no todos; pero, por ejemplo, de los recientes, Garca Mrquez, Mario Vargas Llosa, y, aunque no es Premio Nobel, leo a Carlos Fuentes. En el caso de la novela histrica, he ledo varios libros de la conquista de Mxico. Uno que me gust mucho, hace muchos aos, fue uno de Ladislao Pasuk, un escritor checo. Uno de los que tengo en reserva y que apenas empiezo a leer, es uno de Hugh Thomas, quien es uno de los que ha escrito de una manera ms comprehensiva y amplia sobre la historia de Mxico. Desde luego, he ledo tambin la obra de Bernal Daz del Castillo; cuando era pequeo le sobre Oliverio Cromwell, sobre Ana Bolena. C: Le gustan los deportes? OW: S me gustan. Nada ms que ltimamente, con la figura y con la edad que tengo, no hay muchas oportunidades, excepto la de caminar, cuando hay tiempoaunque debera caminar ms seguido, aunque sea en la mquina caminadora. Cuando estaba en preparatoria, fui campen de pitcheo de la liga pony en Monterrey; me gustaba mucho el bisbol; me gustaba ver nunca jugu- bsketbol y voleibol; pero realmente deportes, como jugar ftbol o ftbol americano, o algn otro deporte de ese tipo, no. Yo dira que, cuando me siento cansado, al llegar del trabajo, prefiero un buen programa de televisin, buena televisin poltica. Ya tengo identificados los que son realmente buenos, que no son propaganda nacional o internacional, y tengo identificados dos o tres entrevistadores que son muy buenos, y me gusta ver programas de poltica internacional. Tengo acceso a la televisin espaola, sudamericana, estadounidense, rusa, a la televisin china, a la televisin japonesa, la alemana (en ingls) la italiana, la francesa, de tal manera que esto me permite ver programas y noticias con una variedad muy grande y enfoque distinto. C: Doctor, usted ha sido un hombre de xito, pero sigue inmerso en una intensa actividad. Ha recibido usted reconocimientos por su desempeo profesional, en el cual ha dado lo mejor de s. Alienta an en usted esa pasin por la entrega en beneficio de los dems? OW: Mire, a esto ltimo que acaba de decir, la respuesta es s, pero no con un afn protagnico Yo creo que un afn protagonista, a estas alturas de mi vida, est fuera de lugar. Recuerdo que le peda a Dios yo soy un creyente-, desde que era pequeo: Dios mo, dame la oportunidad de llegar y triunfar en aquello a lo que me dedique; pero, al final, dame la oportunidad de ser un buen individuo; en otras palabras, quiero tener un poquito ms de derecho a la eternidad, sin tener que pasar por otras vas. En este momento de mi vida, a nadie le deseo mal; no interacto de una ma-nera negativa con ninguna persona; si le puedo dar a usted un buen consejo, se lo doy; si no, mejor me quedo callado. O sea, que he aprendido a ser tolerante, a saber que hay diferentes maneras de resolver

Oliverio Welsh y Larry Gibson participacin como profesores en el primer Congreso Internacional de dermatologa en San Petesburgo 2011.

un problema, diferentes opiniones sobre cmo resolver las cosas, y que, si queremos vivir en armona, debemos aprender a respetarnos los unos a los otros. El respeto al derecho ajeno es la paz, deca Benito Jurez, y yo tambin creo que el respeto a lo que piensan los dems es el respeto a lo que pienso yo. C: Doctor, esta pregunta est un poco relacionada con la anterior. Usted ha tenido una intensa vida profesional; por lo tanto, es un hombre de experiencia. Con base en esa experiencia y en la visin que tiene de la prctica mdica, qu mensaje les enviara a quienes apenas se inician en esta profesin tan apasionante? OW: Que tengan bien fijas las metas; que se preparen de una manera excelente; que hagan su mejor esfuerzo; nada que no cueste logra el xito. Sera, en todo caso, algo anecdtico, como el del tipo que se encontr un bal gigante de oro. Pero, la persona que busca el xito con tcnica, con dedicacin, con esfuerzo, y que adems tiene la terquedad y la continuidad para hacer las cosas, es quien va a lograrlo. Entonces, yo les dira que se fijen bien las metas, que procuren los mejores medios para lograr su objetivo, y que nunca pierdan la fe y sigan luchando; es decir, que no crean que, porque ya llegu, ya encontr el bote lleno de monedas de oro. Yo creo que llegar es relativamente fcil; el mantenerse es difcil. La cuestin es siempre seguir una lnea recta y, si hay un obstculo, ver cmo lo puedo superar para llegar al destino final, que se logra cuando uno se muere. C: Doctor, la vida ha sido generosa con usted, porque usted ha sido generoso con la vida. Qu ms espera de la vida? OW: Lo que yo esperara es que Dios me d la oportunidad de llegar al fin de mis das rodeado de mi familia, con la suficiente salud para saber lo que est pasando a mi alrededor, poderme mover, poder pensar; y que, si en un momento dado, caigo en mi casa la casa de ustedes-, caigo en mi trabajo, o donde sea, lo haga con la sonrisa y con el concepto mental de que he logrado el objetivo de hacer el bien y de alcanzar el bien para mis seres queridos. C: Muchas gracias, doctor Welsh.

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Fachada principal del nuevo Hospital General Doctor Manuel Gea Gonzlez.

El Hospital General Gea Gonzlez y la dermatologa


Luciano Domnguez ANTECEDENTES l hospital General Doctor Manuel Gea Gonzlez inici sus funciones como tal en el mes de octubre de 1977. Antes de ello, su diario quehacer tena muchas carencias e irregularidades, ya que, por poner un ejemplo, no existan las residencias ni los cursos de posgrado. Fue el doctor Fernando Ortiz Monasterio, prestigiado cirujano plstico y reconstructivo quien, al hacerse cargo de la Direccin de dicho nosocomio, dio el giro necesario para que el HGMG empezara sus operaciones como tal. Por otra parte, el Departamento de Dermatologa (en la actualidad Divisin de Dermatologa, (coloquialmente conocida como Dermagea), lo fundaron, el 6 de octubre de ese mismo 1977, los doctores Mara Teresa Hojyo Tomoka y Luciano Domnguez Soto, y la enfermera Elosa Gallardo Rangel. Las primeras actividades de esta incipiente Divisin de Dermatologa se reducan a la atencin de pacientes con padecimientos de la piel, tanto los que acudan a nuestra institucin, como los enfermos hospitalizados en los institutos vecinos (Cardiologa y Nutricin). Asimismo, tenamos residentes de otras especialidades, que rotaban peridicamente por nuestro departamento, e impartamos clases de pregrado a los estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Nuestra tarea se complementaba con estudios clnicos de frmacos en investigacin en fase III, en particular los retinoides por va oral (Etretinato). EVOLUCIN Y CONSOLIDACIN A partir de 1983, con el ingreso a nuestro departamento de la doctora Mara Elisa Vega, se obtuvo la designacin de Dermagea como sede universitaria para instituir los cursos de especializacin y la Residencia en Dermatologa. En los dos aos siguientes, se incorporaron Judith Domnguez Cherit y Roberto Corts Franco, por lo que el servicio de Dermatologa creci y pudo contar con mayor numero de adscritos para cumplir con la encomienda de formar jvenes dermatlogos. De igual manera, el servicio se desarroll en las tres reas bsicas de cualquier institucin hospitalaria que se precie de ser sede universitaria, en el nivel de posgrado: asistencia, enseanza e investigacin. Por otro lado, ya se pudo contar con subespecialidades de la dermatologa, como dermatopatologa, dermatomicologa y ciruga dermatolgica. Ms recientemente, al incorporarse a nuestra divisin Rosa Mara Lacy Niebla, se pudo contar con la superespe-

Doctor Luciano Domnguez Jefe de la Divisin de Dermatologa dermagea@gmail. com

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cialidad de fotodiagnstico y fototerapia, y posteriormente, con el ingreso de Jos Contreras Ruiz, naci la Clnica Multidisciplinaria de Heridas y Estomas (CICHE), que en corto tiempo gan prestigio nacional e internacional. NUEVAS INCORPORACIONES Nuevos y muy valiosos elementos, todos ellos egresados de Dermagea, se integraron a nuestra divisin, como Sonia Toussaint Caire y Eduwiges Martnez, en Dermatopatologa; Vernica Fonte valos y Daniela Gutirrez, en Ciruga Dermatolgca; Elsa Vzquez Mercado y Gabriela Moreno, en Dermatomicologa; Adrin Lozano Platonoff, en la Clnica de Heridas y Estomas; Alma Anglica Rodrguez Carren, en Investigacin Dermatolgica, y Adn Fuentes Surez, en la Coordinacin de la Consulta externa de la multicitada Dermagea. Mencin especial merece la creacin de la Clnica de Padecimientos de la Mucosa Bucal, presidida por el doctor Adalberto Mosqueda Taylor, distinguido profesor e investigador en este campo tan importante, por su estrecha relacin con la dermatologa. Finalmente, en julio de 2010, el entonces secretario de Salud, Jos ngel Crdova Villalobos, dio carcter oficial a la Unidad Nacional de Referencia de Enfermedades de la Uas y a la Clnica de Deteccin Temprana y Tratamiento de los Tumores Cutneos, ambos dependientes de la Seccin de Dermatologa Quirrgica. ESTADO ACTUAL La Divisin de Dermatologa del HGMG tiene el mayor volumen de consulta externa de toda la institucin (100-120 pacientes, tomando en cuenta las diversas secciones que la componen). Desde el punto de vista educacional, ha llevado a cabo 35 reuniones anuales de dermatologa, de carcter internacional; diez cursos bianuales de inmunodermatologa; 12 simposios sobre enfermedades de la mucosa bucal, tambin de carcter internacional. La educacin dermatolgica de posgrado se ha dirigido tambin al mdico general, familiar o no especialista, principalmente en diversas ciudades de Mxico, tales como Aguascalientes, Ensenada, Monterrey, Guadalajara, Chihuahua, Oaxaca, Mrida y Zacatecas. Los cursos de Pregrado en Dermatologa, de la Facultad de Medicina de la UNAM, se han mantenido a travs de estos aos de existencia de la multicitada Divisin de Dermatologa, en forma ininterrumpida. La participacin de todos y cada uno de sus miembros en diversos simposios, seminarios, congresos nacionales e internacionales es tambin constante. Dos de sus miembros pertenecen al Sistema Nacional de Investigadores, y tres al Sistema Nacional de Investigacin de los Institutos de Salud; cinco de sus miembros son miembros numerarios o titulares de la Academia Nacional de Medicina. SECCIONES DE LA DIVISIN, DESARROLLO Y PRODUCTIVIDAD En micologa, se llevan a cabo estudios de alto nivel, no

slo en relacin a la dermatologa, sino tambin en cooperacin con otras instituciones de la capital, los estados del pas y de otras naciones, y constituye un centro de referencia ampliamente reconocido nacional e internacionalmente. En el terreno de la Investigacin, se colabora con la propia Direccin de Investigacin del Hospital, para la identificacin molecular de especies de Nocardia y Candida, as como en la gentica molecular, en colaboracin con el Instituto Nacional de la Nutricin.

Doctora Mara Teresa Hojyo y doctor Luciano Domnguez, fundadores del Departamento de Dermatologa del Hospital General Doctor Manuel Gea Gonzlez. (Octubre de 1977).

DERMATOPATOLOGA Al igual que la Seccin de Micologa y el resto de las Secciones de la Divisin de Dermatologa, la correspondiente a dermatopatologa se ha convertido, a travs de los aos, en un centro de referencia, y se han realizado esfuerzos para poder contar con tcnicas de inmunohistoqumica e inmunofluorescencia, lo cual lo convierte en un servicio de vanguardia en lo referente al gran universo microscpico de la dermatologa y su correlacin con la clnica.

Adscritos y residentes de la Divisin de Dermatologa, en la actualidad.

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CIRUGA DERMATOLGICA La Seccin de Ciruga Dermatolgica se ha visto fortalecida con el reconocimiento oficial por parte de la Secretaria de Salud, a travs del entonces secretario, doctor Jos ngel Crdova Villalobos, de la Clnica de Diagnstico y tratamiento oportuno de los tumores cutneos y la Unidad de Referencia de las Enfermedades de las uas. CLINICA MULTIDISCIPLINARIA DE HERIDAS Y ESTOMAS La Clnica Multidisciplinaria de Heridas y Estomas, dependiente fundamentalmente de la Divisin de Dermatologa, y en la cual idealmente deben intervenir otras especialidades, como Vascular Perifrico, Infectologa y Ortopedia, ha logrado en su corta existencia ganar reconocimiento, merced a sus mltiples seminarios, reuniones, congresos y muy en particular a su enseanza a mdicos, paramdicos y enfermeras. Este reconocimiento ya tiene nivel internacional. FOTODIAGNSTICO Y FOTOTERAPIA La Seccin de Fotodiagnstico y Fototerapia trabaja a toda su capacidad, tomando en cuenta que es el nico hospital de la zona sur de la Ciudad de Mxico, que posee este tipo de equipo. Por otra parte, se reciben numerosos enfermos con padecimientos cutneos que requieren este tipo de procedimientos, no slo los que asisten a nuestra institucin, sino a los institutos de salud que se encuentran alrededor. PRODUCTIVIDAD Y PREMIOS Como existe cooperacin interinstitucional con diversos hospitales y universidades, nacionales y extranjeros, a travs de estos 35 aos de trabajo se han podido incrementar las investigaciones de alto nivel, gracias a la infraestructura necesaria en investigacin bsica de dichas instituciones, de la que carece nuestro hospital, aun siendo de Alta Especialidad. Los principales colaboradores para con la Divisin de Dermatologa en el rea de Investigacin han sido el Instituto Nacional de la Nutricin y Ciencias Mdicas Salvador Zubiran, a travs de su Departamento de Inmunodermatologa, y en particular del doctor Julio Granados. Mltiples han sido los trabajos sobre prurigo actnico, que han aparecido en diversas revistas especializadas nacionales y extranjeras; tambin se ha contado con la colaboracin del Centro de Estudios Avanzados, de la Universidad Autnoma de Zacatecas, a cargo de los doctores Esperanza valos y Rafael Herrera.

PROYECCION A FUTURO Con la muy considerable ampliacin de nuestra rea de trabajo en las modernas instalaciones, a pocos meses de terminarse, en donde tericamente se nos tiene asignada una rea de mil 400 metros cuadrados, independientemente de poder trabajar ms confortablemente y con una mayor privaca para la atencin de nuestros pacientes, se tiene contemplado el incremento de nuestras subespecialidades y secciones. Hay que tomar en cuenta que el nmero de pacientes que asisten diariamente aumenta en forma exponencial, y que, por otra parte, contamos por fortuna con un nmero cada vez mayor de jvenes adscritos, egresados de nuestra divisin, que con gran entusiasmo, y poseedores adems de un excelente curriculum vitae, se incorporan a nuestro equipo... aun de manera honoraria, pues es bien sabido que las plazas por parte de la Secretaria de Salud son cada vez ms limitadas. Asimismo, se piensa contar con un mayor nmero de unidades de fototerapia y con un equipo lser, para crear una clnica de enfermedades del pelo. En una palabra, tenemos nuestra mira en el porvenir, con una actitud que se puede resumir en una sola frase: trabajar ms y mejor en pro de una mejor Dermatologa Mexicana.

Fachada lateral de la Torre de Especialidades del hospital que entrar en funciones en enero de 2013.

Tanto en prurigo actnico, como en la dermatitis cenicienta, que son lneas de investigacin de nuestra Divisin de Dermatologa, tambin hemos recibido ayuda por parte del CINVESTAVV, a cargo del doctor Leopoldo Flores, y del extranjero, de la Universidad de Lieja, en Blgica, con la colaboracin del doctor Jorge Arrese.

Aspecto de algunos interiores de la Torre de Especialidades.

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Doctor Amado Sal Cano Consultor Tcnico

Seis dcadas de la dermatologa en el Hospital General de Mxico


Amado Sal Cano Rosa Mara Ponce Doctora Rosa Mara Ponce Jefa del Servicio Hospital General de Mxico doctoraponce@ hotmail.com

l Hospital General de Mxico, O.D., fue inaugurado el 5 de febrero de 1905 por el presidente de la Repblica, don Porfirio Daz. Ya desde su planeacin, se haba sealado un pabelln para el tratamiento de la lepra y otro para las entonces llamadas enfermedades venreas; pero, a la inauguracin del hospital, solamente se dedic el pabelln nmero 8 a las enfermedades de la piel, primer servicio para estas enfermedades en todo el pas, y se nombr al doctor Jess Gonzlez Uruea como jefe de este servicio. En el siglo XIX, pocos mdicos atendan enfermedades de la piel; entre ellos, los doctores Ladislao de la Pascua, Rafael Lucio, el mismo Gonzlez Uruea, Ricardo E. Cicero, que atendan tuberculosis, lepra, micosis, sfilis, en el Hospital de San Andrs, antecesor del actual Hospital General.

Hospital General 1930

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Doctor Jess Gonzlez Uruea

El doctor Gonzlez Uruea permaneci en el Servicio hasta 1924, pero su actuacin fue muy irregular, debido a sus continuas faltas por problemas de salud, sin embargo, realiz estudios sobre las tias, se dedic a la lepra, y fund el Servicio de Profilaxis de esta enfermedad. Con l se inici la enseanza de la dermatologa en la Escuela de Medicina.

consultorios, sala de espera, antes improvisados; laboratorio de micologa y un pequeo quirfano.

FORMACIN DE DERMATLOGOS Le sucedi su sobrino, el doctor Salvador Gonzlez Herrejn, formado, como su to, en Pars. Con l se inaugur la consulta externa y la formacin de dermatlogos. Se interes de manera especial en el Mal del Pinto, y cre la teora treponmica de esta, por esa poca, frecuente enfermedad de los estados de Guerrero y Michoacn, que Doctor Salvador se crea era causada por hongos. Gonzlez Herrejn Aunque el treponema fue descubierto en l936 en La Habana, a Gonzlez Herrejn se le acredita haber pensado que la causa de esta enfermedad era un treponema. Estudi igualmente, junto con el doctor Latap, las lesiones tempranas llamadas pintides, y el tratamiento con penicilina. Igualmente, se interes por el tratamiento de la tia de la cabeza, mediante la depilacin con acetato de talio, y encontr la dosis depilatoria, no txica, de siete miligramos por kilogramo de peso; y, posteriormente, la depilacin con rayos X. Tambin hizo estudios de la oncocerciasis y del paludismo..

Hospital General de Mxico 1945

El doctor Ernesto Escalona lo sucedi en 1974, y dur en el cargo slo cuatro aos. Entr en su lugar el doctor Amado Sal, que permaneci en la jefatura por 17 aos. Con l se hizo una segunda modificacin al servicio, se puso a funcionar el Laboratorio de Micologa; se apoy el desarrollo de la dermatoncologa, con el doctor Jorge Peniche, y se inici la Residencia Dermatolgica Universitaria, con dos aos de enseanza primero, y luego con tres, como est en la actualidad. El doctor Sal se interes en la lepra y las micosis, y apoy la enseanza de la dermatologa. Doctor Ernesto Escalona El doctor Sal dej la jefatura en 1994; le sucedi la doctora Gladys Len, quien la ocup durante once aos. Debe decirse que hasta la poca de la doctora Len, la jefatura se lograba mediante curriculum y pruebas de oposicin, iniciadas durante la direccin del doctor Ignacio Chvez. Exista la carrera hospitalara, en que el mdico iba ascendiendo de externo, a adscrito, adjunto, jefe del Servicio y, finalmente, consultor tcnico, carrera que termin el doctor Francisco Higuera hijo. En la actualidad, la jefatura se logra presentando el curriculum, un plan de trabajo y la decisin del Consejo del Hospital. De esta manera, actualmente ocupa la jefatura la doctora Rosa Mara Ponce. ASISTENCIA, DOCENCIA, INVESTIGACIN El servicio de dermatologa, como todo el hospital, ha atendido aspectos asistenciales, docentes y de investigacin: Asistenciales. En su consulta externa, se atiende, entre enfermos de primera vez y subsecuentes, en sus seis consultorios, a alrededor de cien pacientes; hay tambin un consultorio para tumores cutneos y otro para estomatologa; dos quirfanos para ciruga dermatolgica, un laboratorio de micologa y una seccin para fototerapia. En su inauguracin y durante muchos aos, cont hasta con 36 camas, siempre ocupadas por enfermos con lepra, micetomas, pnfigos y otras inmunopatas. Despus del sismo de 1985, empez a perder camas, que fueron ocupadas por otros servicios que las necesitaban.

Maestro Fernando Latap en una clase clnica

LATAP, INICIO DE LA ENSEANZA FORMAL En 1945, fue nombrado jefe el doctor Fernando Latap, joven dermatlogo, formado ya en Mxico. El maestro Latap inici la enseanza formal, tanto de pre como de posgrado de la dermatologa, y se interes en la lepra, las micosis, la sfilis, las dermatosis reaccionales. Durante su jefatura, se hicieron ampliaciones al servicio y se construyeron

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APORTES DEL HOSPITAL GENERAL Entre las aportaciones hechas a la medicina dermatolgica por el Hospital General, podemos citar: 1.- Determinacin de la dosis depilatoria del acetato de talio en el tratamiento de la tia de la cabeza. (Gonzlez Herrejn). 2.- Teora treponmica del Mal del Pinto. (Gonzlez Herrejn). 3.- Estudio de las lesiones tempranas del Mal del Pinto. (Gonzlez Herrejn y Latap). 4.- Tratamiento del Mal del Pinto con penicilina. (Latap, Sosa Camacho). 5.- Estudio de la lepra de Lucio. (Latap). 6.- Tratamiento del micetoma actinomictico con dapsona. (Latap, Rodrguez). 7.- Estudios sobre la esporotricosis. (Latap, Lavalle). 8.- Tratamiento del micetoma actinomictico. (Sal, Peniche). 9.- Uso de talidomida en reaccin leprosa. (Sal). 10.- Descripcin de la dermatitis calrica. (Latap, Milln). 11.- Clasificacin clnica de la tuberculosis cutnea. (Latap, Estrada, Escalona). 12.- Usos del 5 fluoruracilo y del Imiquimod en cncer cutneo. (Peniche). 13.- Descripcin de la discromia en confeti por ter monobenclico de hiroquinona. (Latap). 14.- Descripcin de la dermatosis moluscoide por trombidias. (Nez Andrade). 15.- Edicin del primer libro de dermatologa en Mxico. Dermatologa. Lo esencial para el estudiante. Doctor Ernesto Escalona. 1954 16.- Edicin de Lecciones de Dermatologa, de A. Sal, 1972.

Sala de encamados del Servicio de Dermatologa HGM 1956

Servicio de Dermatologa HGM

Docentes. En sus aulas y consultorios se brinda enseanza de pregrado a alumnos de varias universidades. La enseanza de posgrado, iniciada por Gonzlez Herrejn y acrecentada por Latap, se hizo formal en 1977. Desde entonces, se han formado ms de cien dermatlogos de todo el pas y otros pases de Centro y SudaDoctor Jorge Peniche mrica y Espaa. En la actualidad, se forman cada ao entre cuatro y cinco dermatlogos; la residencia dura tres aos, con un ao de medicina interna. Hay un diplomado en dermatooncologa, iniciado por el doctor Jorge Peniche, y continuado por su hija, doctora Amelia Peniche. Hay, igualmente, enseanza de micologa mdica, a cargo del MC Alejandro Bonifaz. Investigacin. Se han realizado numerosas investigaciones en el campo de la leprologa, micologa, oncologa dermatolgica, psoriasis y otros campos, trabajos presentados en congresos y publicados en revistas nacionales y extranjeras.

Hospital General actual

Fuente: Latap F. Ortiz Y. Historia de la Dermatologa en Mxico.Memorias del Primer Centenario de la Academia Nacional de Medicina, 1964. Pgs. 565-592.

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La lepra y el Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua


Fermn Jurado Santa Cruz

Figura 2. Dispensario Antileproso Dr. Ladislao de la Pascua 1937. ( Cortesa de la Dra. Obdulia Rodrguez R.)

Doctor Fermn Jurado Santa Cruz Director Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua fermin_santa@ yahoo.com.mx

l Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua, dependiente de los Servicios de Salud Pblica del D. F. y de la Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal, inici sus actividades asistenciales como Dispensario antileproso el 2 de enero de 1937. Lleva el nombre de un insigne mdico del Siglo XIX, el doctor Ladislao de la Pascua, quien public en 1844 el primer trabajo sobre lepra, conocida en esa poca como Elefantiasis de los Griegos, que se considera en la actualidad la primera publicacin sobre esta enfermedad no slo en Mxico, sino en el mundo. (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Dr. Ladislao de la Pascua ( Cortesa de la Dra. Obdulia Rodrguez R.)

ESTIGMA SOCIAL, PEOR QUE LA ENFERMEDAD Desde 1937 y hasta 1951, el objetivo principal del dispensario fue la atencin de los enfermos de lepra, padecimiento causado por Mycobacterium leprae, que se caracteriza por afectar la piel y los nervios perifricos; enfermedad con gran implicacin social y mdica, ya que hasta antes de 1941, no exista un tratamiento especfico, y debido a la prdida de la sensibilidad por la afectacin de los nervios perifricos, los pacientes sufran traumatismos y quemaduras e infecciones bacterianas agregadas, lo que causaba lceras y mutilaciones, sobre todo de manos y pies. Aunado lo anterior a la deformacin facial, les daba un aspecto poco grato que condicionaba rechazo y agresiones en sus comunidades. (Figura 3).

Figura3. Pacientente con Lepra Lepromatosa Nodular. ( Cortesa de la Dra. Obdulia Rodrguez R.)

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Por esta razn, el doctor Fernando Latap Contreras, primer director del dispensario, afirmaba que el estigma social era peor que la misma enfermedad. (Figura 4).

Fue Latap quien asever que la mejor forma para la deteccin oportuna de casos de lepra era a travs de la piel; por esta razn, el dispensario cambi de nombre en 1951, por el que lleva hasta la actualidad: Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua; ampli sus funciones a la atencin de las enfermedades cutneas, y cre la dermatoleprologa y la formacin de dermatoleprlogos. (Figura 5).

Figura 5. Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua 1951. ( Cortesa de la Dra. Obdulia Rodrguez R.) Figura 4. Dr. Fernando Latap Contreras.

Por fortuna, el 15 de marzo de 1941 tuvo lugar uno de los momentos ms importantes del siglo XX, ya que Faget y colaboradores comenzaron a utilizar el primer preparado sulfnico, el Promin, en el tratamiento de la lepra, y de esta forma la enfermedad dej de ser incurable. En Mxico se comenz a utilizar este frmaco en el Dispensario Pascua el 16 de diciembre de 1946; era un medicamento excelente, pero con dos inconvenientes: muy caro y tena que administrarse por va intravenosa. En 1957 se comenz a utilizar otra sulfona, la diasona, ms barata y con administracin por va oral. Se puede considerar que, en Mxico, el doctor Latap fue el creador de la Leprologa moderna, pues en 1940 enunci por primera vez los preceptos de los que en 1951 se denominaran: Postulados de la Escuela Mexicana de Dermatoleprologa, que aparecen en el siguiente cuadro:

En 1960, el doctor Jos Alvarez Amzquita, titular en ese entonces de la Secretara de Salubridad y Asistencia, nombr al doctor Latap jefe de la Campaa Contra la Lepra, y ste solicit la colaboracin del doctor Jos Barba Rubio. Entre los dos, organizaron el Programa para el Control de las Enfermedades Crnicas de la Piel (Lepra). Durante tres aos, Latap en la Ciudad de Mxico, y Barba Rubio en Guadalajara, con la ayuda eficaz del doctor Amado Sal el primero, y de la doctora Gloria Prez Surez, el segundo, lo dirigieron y supervisaron. A BUSCAR A LOS ENFERMOS Latap haba expresado en muchas ocasiones, que una Campaa contra este padecimiento slo dara resultado si se iba a buscar a los enfermos a los lugares en donde estaban, y no estar en espera de que consultaran. Al hacerse cargo del Programa, lo pudo poner en prctica, gracias a que era sta la nica enfermedad de la que se tena un registro completo de todos los casos descubiertos desde 1930, en que empez a funcionar el Servicio Federal de Profilaxis de la Lepra, y este Archivo se encontraba ahora a su disposicin. Tomando en cuenta lo anterior, organiz el programa sobre la base de unidades mviles ("Brigadas") constituidas por un mdico, una enfermera y un jeep, adscritas a los Centros Dermatolgicos localizados en las zonas endmicas. Barba Rubio y el personal del Instituto Dermatolgico de Guadalajara se hicieron cargo de los Estados occidentales, desde el Sur de Sonora hasta Colima, y Latap y sus colaboradores, en el Centro Dermatolgico Pascua, de los Estados del Centro de la Repblica: Michoacn, Guerrero, Oaxaca, Guanajuato, Quertaro, Morelos y el Distrito Federal. El equipo de Latap se ocup del programa hasta septiembre de 1962, y en menos de tres aos de trabajo intenso, se descubrieron siete mil 252 casos nuevos, nmero mayor que el detectado en los 30 aos anteriores. Ha sido sta la nica vez en la que, en nuestro pas, se encarg a dermatoleprlogos la Campaa contra la Lepra.

ESCUELA MEXICANA DE DERMATOLEPROLOGIA (LATAPI Y COL.)


L E P R A. 1. ENFERMEDAD semejante a otras. 2. Poco transmisible. 3. Se inicia en la infancia. 4. CURABLE. 5. Talidomida para la reaccin leprosa 6. Corticosteroides NO. CONTROL. 1. Leproseras NO. 2. Leyes drsticas NO. 3. MANEJO NATURAL. Tratamiento Ambulatorio. Internamiento en servicios generales. Catastro cutneo. 4. El leprlogo debe ser dermatlogo.

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Desde 1951 y hasta la fecha, el Centro Dermatolgico ha seguido participando en la deteccin y atencin de los enfermos de lepra, enfermedad que, si bien ha dejado de ser un problema de Salud Pblica, sigue siendo un problema de Salud Social; y si disminuye el esfuerzo gubernamental para continuar con la lucha en contra de este mal, podramos enfrentarnos en el futuro a un padecimiento reemergente, aunado lo anterior a los casos que presentan resistencia teraputica y a la indolencia en la pesquisa de casos. Y se presenta asimismo el agravante de que la Lepra ya no es como la pintan, debido a que su morfologa se ha modificado, lo cual crea problemas de diagnstico, y a esto habr que sumar el hecho de que en algunos programas de Dermatologa ya no aparece la lepra como parte de los mismos. VISIN ASISTENCIAL CONTEMPORNEA Como se mencion previamente, a partir de 1951 el centro cambi de nombre; y de atender slo a enfermos de lepra, inici la atencin de padecimientos dermatolgicos, con una visin asistencial contempornea, bajo la tutela del doctor Latap, quien fue su director desde 1937 y hasta el 29 de octubre de 1982. En 1953 se fund el laboratorio de Dermatopatologa, con la asesora del doctor Manuel Martnez Bez; un ao ms tarde, y hasta 2007, se hizo cargo de dicho laboratorio la doctora Josefa Novales Santa Coloma, quien se haba formado en dicha especialidad con los profesores Rodrguez Puchol y Gay Prieto, en Madrid; actualmente dicho laboratorio lo jefatura su discpula ms destacada, la doctora Gisela Navarrete Franco. La atencin dermatolgica se complement con la creacin del Laboratorio de Micologa Mdica en 1955, con la asesora del profesor Franois Mariat, del Instituto Pasteur, de Pars. Dicho laboratorio estuvo a cargo del doctor Pedro Lavalle Aguilar, precisamente a su regreso de dicho instituto, en el cual realiz estudios de micologa durante un ao; posteriormente lo jefatur la doctora Patricia Suchil; desde 1994 y hasta la fecha, la doctora Mara del Carmen Padilla Desgarennes es la titular. A partir de noviembre de 1982 y hasta 2007, el Centro Pascua estuvo bajo la Direccin de la doctora Obdulia Rodrguez, una de las discpulas ms destacadas del profesor Fernando Latap y muy cercana colaboradora en la lucha contra la lepra, quien, fiel a los principios del maestro Latap, le dio continuidad a su trabajo y le imprimi un sello propio, con una visin actual de la dermatologa. Cre la atencin de alta especialidad dermatolgica, con el desarrollo de lo que denomino clnicas, en diferentes reas de la dermatologa, como: leprologa, dermatooncologa, dermatosis ampollosas autoinmunes, enfermedades colgenovasculares autoinmunes, dermatologa peditrica, dermatosis reaccionales, ciruga dermatolgica, rehabilitacin, infecciones de transmisin sexual, y fototerapia, con el objetivo primordial de brindar atencin integral y especializada en dichas reas, lo anterior se complement con servicios de apoyo, como medicina interna y oftalmologa, as como un laboratorio general y gabinete de rayos X. (Figura 6).

A finales de octubre de 2007, el que suscribe, doctor Fermn Jurado Santa Cruz, fue nombrado director por el entonces secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal, doctor Manuel Mondragn y Kalb; antes de este cargo, el autor se haba desempeado como jefe de Enseanza, puesto que ocup desde 1991. REMODELACIN INTEGRAL En octubre de 2008, el doctor Jos Armando Ahued Ortega, actual titular de la Secretara de Salud del D.F., aprob la remodelacin total del centro, obra que tard ms de lo previsto, pero finalmente culmin el 10 de abril de 2010. Con esta remodelacin se tuvo la oportunidad de realizar una redistribucin de espacios y reingeniera organizacional. Se consigui la construccin de 11 consultorios ms, con la creacin de nuevos servicios, que vinieran a complementar los ya existentes y para resolver las necesidades asistenciales que demandaban los pacientes, entre los cuales se encuentran: lceras cutneas, patologa vulvar, psoriasis y patologa bucal. (Figuras 7 y 8).

Figura 7. Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua 1976. ( Cortesa de la Dra. Obdulia Rodrguez R.)

Figura 6. Dra. Obdulia Rodrguez R.

Figura 8. Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua 2010.

Adems de lo anterior, se cre el Laboratorio de Inmunodermatologa, diseado para que, en forma directa y especfica, se desarrollen proyectos de investigacin bsica en las diferentes reas de la dermatologa y que en un futuro cercano se formen dermatlogos con maestra y doctorado en dicha rea; en el momento actual se trabaja en colaboracin con el laboratorio de enfermedades autoinmunes del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS, a

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cargo de la la doctora Laura Bonifaz, quien con el doctor Armando Isibasi, de la misma Institucin, colabor en el diseo del laboratorio. El equipamiento de dicho laboratorio se realiz con el apoyo econmico del Instituto de Ciencia y Tecnologa del D.F. Las lneas de investigacin en las que se est trabajando son: psoriasis, lupus eritematoso y linfomas cutneos. (Figura 9).

Dermatolgica, todos con el aval de la Facultad de Medicina de la UNAM desde 1979, y de las Secretaras de Salud Federal y del D.F. Se han formado 717 especialistas en los cursos antes referidos en dermatologa, 503 mexicanos y 129 extranjeros; 59 en ciruga dermatolgica y dermatooncologa y 26 en dermatopatologa, todos ellos distribuidos prcticamente en toda la repblica mexicana, y los extranjeros en toda Amrica Latina, donde ejercen con la mstica asistencial de atender a los pacientes con respeto y apegados a los principios ticos de nuestra profesin. Muchos de ellos son actualmente profesores de dermatologa en sus diferentes lugares de origen. 3. Desarrollo e impulso a la investigacin de las enfermedades cutneas. Para difundir el trabajo que se realiza en el centro, en 1983 se crea la Revista del Centro Dermatolgico Pascua, dedicada a publicar trabajos de dermatologa clnica, con una edicin cuatrimestral y un tiraje por nmero de dos mil. (Figura 10).

Figura 9. Laboratorio de Inmunodermatologa

En la parte docente, se redisearon tres aulas, un auditorio y se construy un aula digital con 23 islas de trabajo. La parte asistencial se automatiz, actualmente se cuenta con un expediente electrnico y en el mes de mayo del presente ao se iniciar el call center, para agendar la atencin dermatolgica a travs de cita telefnica y en una segunda fase a travs de cita va internet. Con ello disminuiremos el tiempo de espera, principal problema en las instituciones que atienden a poblacin abierta, como es el caso del Centro Dermatolgico. OBJETIVOS BSICOS Desde su fundacin, se plantearon tres objetivos fundamentales: 1. La atencin dermatolgica de manera digna y humana. Anualmente se atienden 115 mil pacientes en promedio, principalmente del Distrito Federal. 2. Fomento a la educacin dermatolgica para el dermatlogo y complementariamente para el mdico del primer nivel de atencin. Se imparten dos cursos de posgrado: Dermatologa y Dermatopatologa, as como un Curso de Alta Especialidad en Dermatooncologa y Ciruga

Figura 10. Revista del Centro Dermatolgico Pascua

Anualmente se llevan a cabo 12 proyectos de investigacin, tanto clnica como bsica; se publican 25 artculos por ao, tanto en revistas nacionales como extranjeras.

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ANIVERSARIO NMERO 75 Los tres objetivos se han cumplido con creces a lo largo de sus 75 aos de vida, en la que se ha destacado como un centro de excelencia asistencial, docente y de investigacin, lo que le ha otorgado el reconocimiento nacional e internacional. Los 75 aos se cumplieron el 2 de enero del presente ao, y los celebramos con la organizacin del Tercer Congreso Internacional de la Ciudad de Mxico, evento en el cual se cont con la participacin de destacados profesores nacionales y extranjeros, entre ellos los profesores Jerry Shapiro y Harvey Lui, ambos de Canad, y respectivamente presidente y secretario del Congreso Mundial de Dermatologa que tendr lugar en Vancouver, Canad, en 2015. Algunas aportaciones del Centro Dermatolgico Doctor Ladislao de la Pascua a la dermatoleprologa son: Leprologa Dermatologa

Lo anterior ha sido posible gracias a la tenaz y eficiente direccin de dos pioneros y maestros de la dermatologa mexicana: el ya fallecido doctor Fernando Latap, y la doctora Obdulia Rodrguez, que sigue en activo y aporta ideas. Desde luego, es importante reconocer el trabajo realizado por el personal mdico que labor en distintas pocas y de aquellos que siguen en activo. Hoy despus de 75 aos, podemos decir de manera orgullosa quienes nos hemos formado en el Centro Dermatolgico y tenemos el privilegio de trabajar en esta Institucin que naci para servir a los que menos tienen, que son 75 aos en la piel de Mxico.

Descripcin de los Casos de Lepra 1947. Diasona en lepra y en miceLepromatosa Difusa ( Latap 1936 ) tomas por N. brasiliensis.

11. Paciente con Lepra Lepromatosa Difusa (Cortesa de la Dra. Obdulia Rodrguez R.)

Figura 12. Actinomicetoma por Nocardia brasiliensis

Clasificacin Internacional de la Lepra Sndrome del jiote + ajo + sol = der1948 ( La Habana) y 1953 (Madrid), matitis Implementacin de Trabajadoras So- Dermatitis calrica de las tortilleras ciales en la atencin de los enfermos de lepra Creacin de las brigadas mdicas para Descripcin de las corticodermias la pesquisa de casos de lepra. Creacin del Programa para el Control Descripcin de los minimice-tomas de las Enfermedades Crnicas de la Piel (lepra).

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Doctor Sergio E. Gonzlez Coordinador de Investigacin Clnica en Dermatologa Servicio de Dermatologa Hospital Universitario / UANL sergio1301@ hotmail.com

Nuestra experiencia en Esquipulas, Chiapas


Sergio E. Gonzlez INTRODUCCIN as enfermedades de la piel ocupan uno de los primeros lugares en la consulta mdica general. Aqu se presenta una panormica del Proyecto Esquipulas-UANL, as como de la consulta dermatolgica de la poblacin indgena del Estado de Chiapas, atendida en la clnica de esa localidad.

Ejemplo nacional

PROYECTO ESQUIPULAS Esquipulas es una organizacin no gubernamental (ONG), que tiene como objetivo ayudar a las comunidades indgenas, y una de sus principales reas de trabajo es la salud de los pueblos indgenas chiapanecos. La idea de esta fundacin naci de la filantropa de una familia neoleonesa que, al ver las necesidades y carencias extremas de las poblaciones indgenas desplazadas por la guerra, decidi formar esta ONG en la ciudad de Monterrey, N.L. y la cedi e instal en la ciudad de San Cristbal de las Casas, Chiapas. En el ao 1996 se iniciaron las brigadas mdico asistenciales, as como la construccin de una clnica para la atencin de la poblacin indgena.

PASANTES DE MEDICINA Y ODONTOLOGA Por convenios entre el doctor Jess ncer Rodrguez, en ese entonces director de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, y la Fundacin Esquipulas, se envaron tres pasantes de medicina para hacer su ao de servicio social; posteriormente, se enviaron tambin pasantes de la carrera de odontologa de la misma UANL. Desde entonces, y hasta la actualidad, de manera ininterrumpida, cada ao han trabajado en esa regin seis pasantes de medicina de la UANL y uno de la Universidad de Monterrey, as como cuatro pasantes de odontologa de la UANL. El personal actual de la clnica est formado por un coordinador mdico, un coordinador de odontologa, personal de enfermera, farmacutico, tres laboratoristas, recepcionistas, personal de limpieza y los mdicos y odontlogos en servicio social. CLNICA ESQUIPULAS La clnica se localiza en el kilmetro 1 de la carretera a Chamula, en San Cristbal de las Casas, Chiapas, y cuenta

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con reas de consulta, laboratorio de anlisis clnicos, sala de reuniones, sala de telemedicina y farmacia, adems de las reas destinadas a administracin y salas de espera. EXPERIENCIA CLNICA Cada ao se atiende ah a ms de 20 mil pacientes de las comunidades indgenas, y aproximadamente un 10 por ciento por problemas de la piel, tanto en la clnica como en las visitas a las comunidades rurales. Hay dos factores principales que, para nosotros, hacen diferente y muy enriquecedora la consulta en Esquipulas: el idioma, ya que muchos de los pacientes no hablan castellano, sino dialectos como tzotzil, tzendal y maya, como los ms importantes. Por esa razn, el personal de en-

con gran frecuencia es el prurigo actnico, lo mismo que las erupciones polimorfas por la luz, que se ven ms en poblaciones indgenas del continente americano. En la actualidad, hay varios proyectos de investigacin mdica para tratar de determinar los factores que hacen a estas poblaciones ms susceptibles a las enfermedades, a fin de poder brindarles mejor tratamiento para estos problemas. FARMACIA Y LABORATORIO En la clnica hay una farmacia que surte gratuitamente los medicamentos a los pacientes, y slo se les cobra una cuota simblica de 10 o 20 pesos por la consulta, que incluye, cuando son necesarios, exmenes de laboratorio y

fermera, tambin indgenas, fungen como traductores. El segundo factor es la idiosincrasia de la poblacin atendida, gente muy humilde, pero de mucha dignidad y gran espritu; gente muy buena y sencilla, que en su mayora van engalanados con sus mejores prendas de vestir, tpicas de la regin en que habitan. GENTICA Y MEDIO AMBIENTE Por otro lado, las enfermedades de la piel en general, no son muy diferentes de las que se pueden ver en cualquier otra parte de Mxico, aunque hay algunas que se presentan en proporciones muy elevadas, condicionadas por el medio ambiente y la herencia gentica de la poblacin. Se ven muchos casos de verrugas vulgares, dermatitis por contacto, escabiasis, xerosis (en zonas altas y fras), dermatitis seborreicas, imptigo contagioso, foliculitis, y dermatitis atpica. Una enfermedad que se ve

medicamentos. Adems de la consulta, se hace labor educativa por medio de dos cursos de medicina, dirigidos a los promotores de salud de los pueblos indgenas. A los cursos llegan hasta 50 promotores de salud, a los cuales se les paga el desplazamiento, hospedaje y alimentos los das que dura el curso. Se cuenta con manuales de medicina bsica traducidos a varios dialectos de la zona, como tzotzil y tzendal. Otra labor importante consiste en que se llevan a cabo brigadas mdicas de especialistas, entre las que destacan la brigada anual de oftalmologa (este 2012 cumple 14 aos de realizarse), con personal del grupo de oftalmlogos del Instituto Tecnolgico de Monterrey y el Hospital San Jos, y brigadas de medicina interna y dermatologa, con especialistas de la Universidad Autnoma de Nuevo Len.

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Lo que ms nos ha ayudado a tener presencia constante en Esquipulas es la Telemedicina, desde el ao de 1996 hasta la fecha. En un principio, a travs de Internet se enviaban fotografas digitales con un resumen del cuadro clnico, tomadas con una de las primeras cmaras que para este fin salieron al mercado (Mavica, de la Sony). Actualmente se cuenta con un equipo muy sofisticado, adquirido en colaboracin con la UANL, que tambin da el servicio de consulta a distancia, con maestros especialistas de todas las reas de la medicina. RECONOCIMIENTOS Tanto la Fundacin Esquipulas, como los pasantes de medicina y odontologa, y los mdicos coordinadores han recibido reconocimiento, tanto local como nacionalmente, por la desinteresada labor asistencial que llevan a cabo. CONCLUSIONES El trabajo conjunto de la Universidad Autnoma de Nuevo Len y la Fundacin Esquipulas muestra que las universidades y las organizaciones no gubernamentales pueden trabajar en forma coordinada, para bien de las comunidades, pues adems de la parte asistencial, el rubro educativo y de investigacin se ve muy favorecido por este modelo. Sin duda es una experiencia muy enriquecedora, pero todava hay mucha labor por hacer, en asistencia, prevencin, investigacin, etctera. Tenemos un gran camino por delante, y esperamos afrontarlo hbilmente con toda la ayuda posible.

AGRADECIMIENTOS
Familia Maldonado Senz Doctor Jess ncer Rodrguez Doctor Santos Guzmn Doctor Jess Zacaras Villarreal Doctora Angelina Patrn Doctor Oliverio Welsh Lozano Doctor Jorge Ocampo Candiani Doctor Hctor Marines Doctor Juan Omar Pez A todo el grupo de oftalmlogos y mdicos especialistas que apoyan a la fundacin Al todo el personal de la Clnica Esquipulas A todos los pasantes de odontologa y medicina y a todas las personas que ayudan a la fundacin.

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La piel en Guadalajara
Jos Fernando Barba Gmez Alejandra Guerrero Rodrguez Mercedes Hernndez Torres Doctor Jos Fernando Barba Gmez Director josef.barba@gmail. com Doctora Alejandra Guerrero Rodrguez Residente de Cuarto Ao Especialidad en Dermatologa Doctora Mercedes Hernndez Torres Jefa del Departamento de Dermatopatologa Instituto Dermatolgico de Jalisco Doctor Jos Barba Rubio

ntes de 1943, en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, se consideraba a la dermatologa como la Cenicienta de la medicina (injustamente postergada, despreciada). Los mdicos de esa poca decan que las enfermedades de la piel no sanan; los enfermos de la piel no se mueren, y, por consecuencia, era una mina inagotable e intil. En la cuarta dcada del siglo pasado, existan pocos lugares de atencin a enfermos de la piel, ya que la ciudad contaba slo con tres dermatlogos: el doctor David F. Arias; el doctor Alejandro Ramrez, que llev a cabo su preparacin en el Hospital Saint Louis, de Pars, y el doctor Alfonso Manuel Castaeda, quien fund la ctedra de Dermatologa de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Guadalajara, el 15 de octubre de 1932, y fue profesor titular hasta 1945. En 1938 fue nombrado tambin jefe del Servicio de Dermatologa del Hospital Civil de Guadalajara. REGRESO DEL DOCTOR BARBA RUBIO En 1943 surgi la figura del doctor Jos Barba Rubio, quien regres a la ciudad despus de haber realizado sus estudios de dermatologa en el Hospital General de Mxico, al lado del doctor Jess Gonzlez Herrejn y el doc-

tor Fernando Latap Contreras, quien transform su vida profesional, gracias a sus conocimientos y humanismo; pero, sobre todo, por la forma de tratar a los pacientes con lepra, que en esa poca eran estigmatizados por la sociedad.

Doctor Salvador Gonzlez Herrejn, doctor Fernando Latap.

Doctor Fernando Latap con el doctor Jos Barba Rubio.

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DERMATOLOGA Y LEPRA La historia de la dermatologa en Guadalajara est ntimamente ligada a los enfermos de lepra, ya que desde 1931 se haban establecido en Jalisco tres dispensarios antileprosos: uno en Autln, otro en San Martn Hidalgo, y el tercero en Guadalajara, denominado "Doctor Salvador Garciadiego", que se ubicaba en la calle de Ocampo 462, y era dirigido por el doctor Alfonso Manuel Castaeda, quien posteriormente lo traslad a la calle Independencia nmero 62.

Para ampliar los servicios proporcionados a los usuarios, en 1946 se estableci el laboratorio de Patologa Clnica, a cargo del doctor Juan Jos Urza; en 1947, el de Dermatopatologa, que se desarroll gracias a las aportaciones del doctor Roberto Vzquez Pallares, y continuaron el doctor Vctor Manuel Ruiz Godoy y el doctor Amado Gonzlez Mendoza; y, por ltimo, en 1961, el de Micologa, fundado por el doctor Jess Mayorga Loera. La buena atencin a los enfermos de la piel proporcionada en el Instituto Dermatolgico de Guadalajara, por personal calificado, con gran sentido de responsabilidad y con un verdadero espritu humanitario, hizo que la institucin ganara popularidad y prestigio, por lo que cada vez aument ms el nmero de pacientes que acudan a consulta, al grado de que sus instalaciones resultaron insuficientes e imprcticas, y se hizo necesario reubicarlo en otra rea. CONSTRUCCIN DEL NUEVO INSTITUTO Fue as como, en 1985, se inici la construccin del nuevo Instituto Dermatolgico, proyecto del arquitecto Andrs Paredes, con la asesora mdica del doctor Barba Rubio. El esfuerzo, la obstinacin y la lucha tenaz que durante muchos aos encabez el doctor Barba Rubio vieron sus frutos el 5 de marzo de 1987, cuando el presidente de la repblica, licenciado Miguel de la Madrid Hurtado, lo inaugur formalmente. Aos despus, el 27 de abril de 1993, por acuerdo del licenciado Carlos Rivera Aceves, gobernador interino del Estado de Jalisco, y con la aprobacin del Congreso del Estado, la institucin cambi su nombre por el de Instituto Dermatolgico de Jalisco "Doctor Jos Barba Rubio". La placa alusiva fue develada el 13 de mayo del mismo ao. El Instituto Dermatolgico de Jalisco "Doctor Jos Barba Rubio" es dependencia de la Secretara de Salud, y es considerado por nacionales y extranjeros como uno de los institutos dermatolgicos ms grandes, funcionales y bellos del mundo. El edificio se encuentra ubicado en la Avenida Federalismo Norte # 3102, municipio de Zapopan, perteneciente a la zona metropolitana de Guadalajara. Tiene diez mil 400 metros cuadrados de construccin, consta de cuatro niveles: stano, planta baja, primero y segundo piso, y est construido en forma piramidal, a fin de obtener mayor provecho de la luz natural. Es el ms grande del mundo en su gnero. Dentro de sus instalaciones, cuenta con 25 consultorios, un Departamento de Ciruga Dermatolgica, con seis quirfanos, a cargo del doctor Julio Manuel Barba Gmez; un servicio de Dermatologa Peditrica, a cargo del doctor Alejandro Garca Vargas, y tres laboratorios (Patologa clnica, Micologa y Dermatopatologa); cuenta tambin con un auditorio, con capacidad para 280 personas; una bibliohemeroteca; rea de investigacin, y tres aulas para sesiones semanales. Tiene capacidad para proporcionar servicios a 350 pacientes por da, en promedio, y atendi 82 mil 795 consultas dermatolgicas en el pasado ao 2011. CONSULTORIOS DE DERMATOLOGA En la zona metropolitana de Guadalajara existen aproximadamente 240 consultorios de dermatologa. Las instituciones que cuentan con servicio de dermatologa son el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Hospital Civil Juan I. Menchaca, ocho servicios en el IMSS, dos servicios en el ISSSTE, Hospital ngel Leao, Centro de Atencin Mdica Especializada de la Universidad Autnoma de Guadalajara, Hospital Civil de Zapopan, Hospital General de Occidente, y Pensiones del Gobierno del Estado de Jalisco. Muchos de los dermatlogos son egresados del instituto y han formado o se han hecho cargo de servicios de dermatologa en estos hospitales. El doctor Barba Rubio se preocup tambin por agrupar a los dermatlogos y profesionales interesados en el desarrollo de la dermatologa, por lo que desde 1943 fund la Sociedad de Dermatologa de Guadalajara, bajo los auspicios de la Sociedad Mdico-Farmacutica de Guadalajara, ubicada en el edificio Lutecia, que se encontraba en la Avenida Jurez, esquina con la calle Coln.

Dispensario antileproso "Doctor Salvador Garciadiego".

Una vez instalado en la ciudad, el doctor Jos Barba Rubio, acudi como voluntario a dicho dispensario antileproso, y, despus de dos aos, el 1 de junio de 1945, fue nombrado jefe, y decidi entonces cambiarle el nombre a Instituto Dermatolgico de Guadalajara, para atender tanto a pacientes de lepra como de otras enfermedades de la piel. FORMACIN DE NUEVOS DERMATLOGOS El incremento en el nmero de pacientes pronto oblig a la institucin a aumentar Instituto Dermatolgico de Guadalajara. el personal mdico, por lo que se inici la formacin de nuevos dermatlogos, que primero prestaron sus servicios en forma voluntaria y posteriormente se incorporaron como mdicos de base. Al principio, la enseanza de la especialidad de dermatologa era de carcter privado, pero se luch por darle un aval universitario, y despus de varios aos, en 1974, el doctor Jos Barba Rubio, el doctor Jos Guerrerosantos, del Instituto de Ciruga Reconstructiva, y el doctor Ral Lpez Almaraz, del Servicio de Psiquiatra del Hospital Civil, encabezados por el profesor Ramn Naranjo, lograron que la Universidad de Guadalajara creara la Escuela de Graduados. Las primeras especialidades mdicas que recibieron aval universitario fueron dermatologa, psiquiatra y ciruga plstica y reconstructiva.

CONOCIMIENTO

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Los mdicos que integraban esta sociedad eran los doctores Alejandro Ramrez, Alfonso Manuel Castaeda, David F. Arias, Jos Barba Rubio, Agustn Btiz y Gereca, Esteban Cueva Brambila, Enrique Hernndez Snchez, Salvador Urza Lpez, y Juan Jos Urza Lpez, quienes sesionaban en forma irregular.

Doctor Jos Barba Rubio

Sociedad Mdico Farmacutica de Guadalajara.

No fue sino hasta el ao de 1959, cuando se tuvieron los primeros estatutos y se protocoliz la Sociedad de Dermatologa de Guadalajara, Asociacin Civil. Los socios fundadores fueron los doctores Jos Barba Rubio, Modesto Barba Rubio, Jos Guerrerosantos, Roberto Vzquez Pallares y Gloria Prez Surez. En los aos posteriores, la sociedad fue creciendo en nmero de socios y actividades, apoyada por la gran cantidad de dermatlogos que laboraban en la ciudad, en particular por los egresados del Instituto Dermatolgico de Guadalajara, hoy Instituto Dermatolgico de Jalisco Doctor Jos Barba Rubio. DE SOCIEDAD A COLEGIO El 12 de diciembre de 2003, la Sociedad de Dermatologa de Guadalajara, A. C., se transform en el Colegio Mdico de Dermatlogos de Jalisco Sociedad de Dermatologa, A. C., y en la actualidad sesiona en forma continua, cuando menos una vez por mes; organiza cursos y congresos, y cuenta con ms de 280 socios registrados y 180 socios activos. Como hemos visto, el desarrollo de la Dermatologa en la ciudad de Guadalajara ocurri en los ltimos 70 aos, y gracias a la visin y esfuerzo del doctor Jos Barba Rubio, quien sent las bases en las diferentes reas y nos proporcion las herramientas necesarias. Los dermatlogos actuales podremos convertirla en una princesa de la medicina interna.

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Centenario de la Sociedad Brasilea Dermatolgica

Historia de la dermatologa en Brasil


Marcia Ramos-e-Silva Sueli Carneiro

a dermatologa en Brasil comenz como especialidad a finales del siglo XIX y principios del XX. La Sociedad Brasilea de Dermatologa (SBD) fue fundada el 4 de febrero 1912 por un grupo de mdicos idealistas. Su reglamento se registr el 5 de febrero de 1912, fecha sealada como el Da del dermatlogo en Brasil. As que este ao 2012 celebramos el centenario. La fundacin de la Sociedad tuvo lugar en la Santa Casa de Misericordia de Ro de Janeiro (1), un hospital fundado en 1582. De los 18 fundadores de la Sociedad Brasilea de Dermatologa, slo ocho se dedicaban a las enfermedades de la piel. En la actualidad, nuestra sociedad slo admite dermatlogos, y participa activamente en todos los aspectos relacionados con la especialidad.

Marcia Ramos-eSilva, MD, PhD Profesor Asociado y Jefe de Dermatologa Universidad Federal de Rio de Janeiro Presidente del 67 Congreso Brasileo de Dermatologa y de la Celebracin del Centenario de 2012 Sueli Carneiro, MD, PhD Profesor Asociado de Dermatologa Universidad Estatal de Rio de Janeiro Dermatlogo y Sub-jefe Sector of Dermatologia Universidad Federal de Rio de Janeiro

1. Santa Casa de Misericordia de Rio de Janeiro.

2. Adolpho Lutz.

Fernando Terra, profesor y jefe de Dermatologa de la Facultad de Medicina de Ro de Janeiro, que ahora pertenece a la Universidad Federal de Ro de Janeiro, fue durante trece aos, el primer presidente de la SBD. Entre los fundadores haba algunos nombres muy conocidos, como Adolpho Lutz (2), quien en 1908 describi la paracoccidioidomicosis1;

Gaspar Viana (3), el descubridor de la Leishmania brasiliensis, en 19112, y quien utiliz por primera vez un frmaco efectivo para la leishmaniasis, el trtaro emtico3, que salv miles de vidas; Werneck Machado, cuyo nombre fue dado al hongo Cladosporium werneckii; Horta Parreira, autor del informe original sobre la micosis denominada piedra negra en 1911. (El agente cau- 3. Gaspar Viana.

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sal ha recibido su nombre- Piedrai hortai).4) En ese periodo, la cultura Brasilea, incluida la medicina, tena su base en la ideologa francesa. Debido a esto, no hay duda de que la escuela francesa influy de manera muy importante en la formacin de la dermatologa brasilea. La dermatologa alemana y austriaca tambin influenciaron su desarrollo. Muchos mdicos brasileos fueron a Europa en busca de mejorar sus conocimientos sobre las enfermedades de la piel y sus tratamientos en boga, para ms adelante transferir y adaptar estos conocimientos y experiencia a la realidad brasilea. En las dcadas de los aos treinta y cuarenta, y principalmente despus de la Segunda Guerra Mundial, hubo un cambio hacia la influencia de la medicina americana, junto con el ingls. RPIDO CRECIMIENTO El desarrollo de la SBD fue muy rpido, ya que al ao de su fundacin tena 81 miembros, de los cuales 52 eran de Ro de Janeiro.5 Hoy, cien aos despus, tiene ms de seis mil miembros en todo el pas. Junto con la fundacin de la sociedad, se inici una publicacin trimestral, denominada Boletn de la Sociedad Brasilea de Dermatologa (F 4). La revista no se public en el periodo de 1919 a 1925, para resurgir con el nombre de Anais Brasileiros de Dermatologia (F 5), una revista cientfica indexada en la base de datos PubMed y otros. Su publicacin contina hasta la fecha.6 En 1933, la Biblioteca de la Sociedad fue inaugurada en uno de los edificios del Hospital Santa Casa. En 1994, la biblioteca fue trasladada a otro edificio con ms espacio, en donde se localiza la sociedad hoy da.7, 8

principal de la reunin, a la que asistieron alrededor de 40 participantes. La reunin, ahora denominada Congreso Anual de Dermatologa Brasilea, se ha realizado ininterrupidamente hasta la actualidad. Este ao 2012, celebraremos el sexagsimo sptimo Congreso de Brasil, del 1 al 4 de septiembre. Una vez ms como presidente, Ramos-e-Silva organiz en 1965 el Primer Congreso de Dermatologa de la Lengua Portuguesa en Ro de Janeiro, junto con la reunin 22 de los Dermatlogos Brasileos. Hubo un anuncio y una entrevista con el presidente del congreso en el peridico del 20 de noviembre de 1965 (F 6). En 1962 se formaron las sociedades estatales afiliadas a la Sociedad Brasilea de Dermatologa.6 Ese mismo ao, Ramos-e-Silva fue elegido por el Comit Internacional de Dermatologa (ICD) de la Liga Internacional de Sociedades Dermatolgicas (ILDS). Fue el primer brasileo en ser parte de este importante organismo. Despus de l, Padilha-Gonalves, en 1967, y Sampaio, en 1982, fueron tambin miembros de la ICD. Actualmente, la autora, Marcia Ramos-e-Silva, representa a Brasil en el ICD y el ILDS. En 1967, la Sociedad Brasilea de Dermatologa cre el Certificado de Especialista en Dermatologa. Se otorga mediante un difcil examen anual del Consejo, regulado en conjunto con la Asociacin Brasilea de Medicina.5 El objetivo es mejorar la calidad de los profesionales de la medicina y, desde entonces, todos los mdicos especialistas tienen que aprobar este examen para la certificacin como especialista y ejercer 6. Primer Congreso de como dermatlogo. Nuestra sociedad tambin interDermatlogos en lengua portuguesa anuncio viene y acta en muchos aspectos ticos, de regulacin, periodstico en Rio de y de asuntos de educacin mdica continua. Janeiro, 1965. CAMPAA DE PREVENCIN NACIONAL Los llamados servicios de subespecialidades fueron creados en 1998 como grupos de estudio, y algunos de ellos funcionan muy bien. La Sociedad Brasilea de Dermatologa tiene un desempeo muy directo y una relacin con la poblacin, y lleva a cabo un excelente trabajo, mediante campaas de alerta y de educacin y prevencin, especialmente en la Campaa de Prevencin Nacional Anual de Cncer de la Piel, que se inici en 1987. En ella se ha logrado diagnosticar muchos casos nuevos de cncer de piel. Este trabajo es extremadamente importante en un pas tropical como el nuestro, con una alta incidencia de carcinomas basocelular, de carcinoma de clulas escamosas y de melanoma. Tambin organizamos la Campaa Anual de la Lepra en mayo, y la Campaa Anual de la psoriasis en octubre. DESCUBRIMIENTOS EN BRASIL Adems de los investigadores brasileos ya mencionados, podemos sealar a los siguientes: Alexandre Cerqueira, quien en 1891 describi la tia negra palmar, y en 1912, junto con Arago, tambin descubri el agente etiolgico de granuloma venreo, Calymmatobacterium granulomatis. Paes Leme inform de los brasileos pnfigo foliceo (fogo selvagem) en 1903. Silva de Lima present sus obras originales en ainhum. Floriano de Almeida, en 1930, identific el agente etiolgico de la paracoccidioidomicosis, el hongo Paracoccidioides brasiliensis. Olimpio da Fonseca Filho y Leo Zona, en 1928, identificaron el hongo Piedraia hortai como agente de la piedra negra. En 1914, Max Rudolph, un investigador alemn que radicaba en Brasil, identific en los tejidos el (los) hongo(s) color caf oscuro que causa(n) cromomico

4. Primera pgina del Boletn de la Sociedad Brasilea de Dermatologa, 1912.

5. Primera pgina del Anais Brasileiros de Dermatologia e Sifilografia, 1925.

PRIMERA REUNIN ANUAL En 1944, el presidente de la Sociedad Brasilea de Dermatologa, el profesor Joo Ramos-e-Silva, organiz la Primera Reunin Anual de los brasileos Dermato-Syphilographers, y la leishmaniasis fue elegida como el tema

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sis. Tambin fue capaz de cultivarlos en agar Sabouraud. Antonio Carini identific por primera vez Pneunomcystis carinii. Jorge Lobo, en 1931, describi la enfermedad que lleva su nombre, lobomycosis.9 La prueba de Montenegro, realizada por va subcutnea para el diagnstico de la leishmaniasis, fue diseada por Joo Montenegro en 1926. La primera mencin de las diversas formas clnicas polares de la lepra, la hizo en 1938 Francisco Rabello. En 1945, Flaviano Silva present el primer caso de leishmaniasis anrgica.4 En los cincuenta, dos dermatlogos de Brasil describieron las formas originales de queratodermias: Oswaldo Costa10 estudi la acroqueratosis papular invertida o acrokerato-elastodoisis en 1953, y Joo Ramos-e-Silva11, en 1957, individualiz la forma denominada queratodermia marginal de las palmas (keratodermia marginalis volia manuum), generalmente, una manifestacin de un trauma crnico o de fotoenvejecimiento de las manos. Nuevos medicamentos fueron usados de manera eficiente por primera vez, para la paracoccidioidmycosis, como la sulfapiridina en 1940 por Ribeiro, y la anfotericina B en 1958 por Sampaio y Lacaz. Diltor Opromolla emple la rifampicina para la lepra en 19634 y Osmar Matos, la talidomida12 para el tratamiento del prrigo nodular de Hyde en 19734, en ambos tratamientos con buenos resultados. ATENCIN DERMATOLGICA ACTUAL En Brasil, los dermatlogos pueden trabajar en hospitales universitarios, clnicas privadas y oficinas; realizan investigaciones clnicas y acadmicas, y practican la dermatologa mdico quirrgica y cosmtica. As, hay tres posibilidades de asistencia dermatolgica a la poblacin: la pblica, la privada y la de empresas a travs de planes de salud. La atencin para este tipo de pacientes es totalmente diferente, de acuerdo a sus enfermedades y sus necesidades. A diferencia de lo que ocurre en la mayora de los otros pases, la mayora de la poblacin puede acudir al especialista sin una consulta mdico general previa. En el sistema privado y a travs de los planes de salud, el paciente tiene una libre eleccin de mdicos y hospitales, y el mdico puede solicitar los exmenes que se necesitan para realizar el diagnstico y el tratamiento. En el sistema pblico, las consultas estn descentralizadas y son para toda la poblacin. Los estudios y procedimientos de alta complejidad y sofisticados se realizan sin costo alguno para el paciente; pero, debido a la gran demanda, hay listas de espera muy largas. En Brasil, algunas dermatosis son ms frecuentes que en otros pases, porque es un pas tropical. Hay una gran diversidad de micosis sistmicas, como la esporotricosis, cromomicosis, lobomicosis, y otras enfermedades tropicales, y sigue habiendo una alta incidencia de lepra. Adems de los nuevos medicamentos y procedimientos de alta complejidad y sofisticados, el dermatlogo brasileo sigue utilizando medicamentos antiguos y econmicos, como son el yoduro de potasio para la esporotricosis, y la fitoterapia para los problemas menores de la piel. Al mismo tiempo, hay algunos implantes aprobados en Brasil, pero todava no disponibles en otros pases. DERMATOLOGA ESTTICA La dermatologa, no slo creci de una especialidad puramente clnica, sino que tambin se convirti en quirrgica. Adems, una nueva rea apareci y creci muy rpidamente: la dermatologa esttica, que tiene un enorme inters, debido al gran valor dado hoy en da a la apariencia fsica de juventud. La conciencia de los residentes de dermatologa es de que la dermatologa cosmtica es slo la punta del iceberg representado por la especialidad, y esto la hace esencial en su formacin. Sin embargo, antes de que sean buenos cirujanos dermatolgicos y/o cosmetlogos, se necesita, ante todo, ser un buen dermatlogo.13

CONCLUSIN La Sociedad Brasilea de Dermatologa y los dermatlogos brasileos han aportado a la especialidad varios informes originales en el mbito mundial, especialmente en el rea de las enfermedades infecto-contagiosas y tropicales. Desde luego, hemos hecho una gran contribucin a la ciencia y al desarrollo de la dermatologa mundial, ms recientemente, en las reas de Ciruga y Cosmtica dermatolgica. Los dermatlogos brasileos de hoy estamos muy orgullosos de lo que han aportado generaciones anteriores de dermatlogos brasileos a nuestra especialidad, y nos sentimos especialmente orgullosos de la hermosa celebracin del centsimo aniversario de nuestra Sociedad Brasilea de Dermatologa, en el Hotel Copacabana Palace en Ro de Janeiro organizado por el Consejo de Administracin en febrero de este ao. Este ao invitamos a todos nuestros amigos y compaeros de trabajo de la Dermatologa Internacional, para que participen en la celebracin del 100 aniversario de la SBD durante el Congreso de Brasil que tendr verificativo del 1 al 4 septiembre, para la cual preparamos importantes actividades cientficas y sociales (F 7).
Figura 7. Congreso Brasileo de Dermatologa 2012.

REFERENCIAS
1. Lutz A. Uma mycose pseudocccidica localizada na boca e observada no Brasil. Contribuio ao estudo das hyphoblastomycosis americanas. Brasil Mdico 1908;22:121124. 2. Vianna G. Sobre uma nova espcie de Leishmania (nota preliminar) Brasil Mdico 1911;25:411. 3. Vianna G. Comunicao sesso de 24 de abril de 1912 da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Arch Brasil Med 1912;2:426-428. 4. Azulay RD. Contribution of Brazilian dermatologists to the development of dermatology. Int J Dermatol. 2006;45(10):12281232. 5. Carneiro G. Histria da Dermatologia no Brasil. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia; 2002; 236p. 6. Nascimento LV. A SBD e a perspectiva futura de progresso cientfico. An Bras Dermatol 2002;77:515-516. 7. Azulay RD. Biblioteca da Sociedade Brasileira de Dermatologia: sua importncia na formao do especialista. An Bras Dermatol. 1989;64:3. 8. Rodrigues JG, Costa IM, Leite R, Soares R. Acervo raro da Sociedade Brasileira de Dermatologia: consideraes sobre sua preservao histrica. An Bras Dermatol. 2009;84(1):93-95. 9. Lobo J. Um caso de blastomicose produzida por uma espcie nova encontrada em Recife. Rev Med Pernambucana 1931;1:763775. 10. Costa O Acrokerato-elastoidosis. Dermatologica 1953;107:164-167. 11. Ramos-e-Silva J. Queratodermia marginal das palmas. An bras Dermatol 1957;32:131-132. 12. Matos O. Prurigo nodularis de Hyde. Tratado com talidomida. Bol Div Nac Lepra 1973;1:71-79. 13. Rivitti E. Reflexes sobre a dermatologia atual no Brasil. Editorial. An. Bras. Dermatol 2006 81(6): 505-507.

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Doctor Claudio Cayetano Castillo Martnez Departamento de Dermatologa/ Inmunologa Hospital Central Doctor Ignacio Morones Prieto San Luis Potos / Mxico Correspondencia: claudio_ cayetano@yahoo. com.mx Telfono: 444 8342795

Instrumentos y Dermatologa

Doctor Benjamin Moncada*, Departamento de Dermatologa/ Inmunologa Hospital Central Doctor Ignacio Morones Prieto San Luis Potos / Mxico Claudio Cayetano Castillo Martnez Benjamin Moncada* Francisco Javier Gonzlez Contreras

A
Doctor Francisco Javier Gonzlez Contreras Coordinacin para la Innovacin y la Aplicacin de la Ciencia y la Tecnologa / Universidad Autnoma de San Luis Potos / Mxico

BIOPSIA PTICA EN LA PIEL travs de los aos, el mdico dermatlogo ha tratado de evolucionar junto con las expresiones ms puras de la tecnologa, con el fin de obtener un diagnstico de las enfermedades que presentan nuestros pacientes en un tiempo casi mnimo, con pocas molestias y evidentemente con la idea de que el procedimiento sea lo menos costoso. Sin embargo, las tcnicas diagnsticas que se utilizan en nuestro tiempo, no han cambiado del todo y siguen un poco menos invasivas en comparacin con las pocas en que se inventaron, pero con pequeas modificaciones o adaptaciones de punta. Ejemplo de esto son los raspados, los aspirados, las aspiraciones con aguja fina, las biopsias de las lesiones cutneas, que, aunque se han beneficiado con nuevas tcnicas de coloracin, slo han permitido avances discretos.

El trmino biopsia ptica se refiere al estudio de los tejidos; en especial a la piel, donde se pueden diferenciar procesos benignos de malignos, utilizando la luz como herramienta para diagnstico, debido a que la piel tambin presenta propiedades fsicas, segn su localizacin anatmica, textura y color. Por los trminos enunciados, se podra denominar a la biopsia ptica como tcnica no-invasiva para diagnstico, pronstico y seguimiento de las enfermedades cutneas. Evidentemente, la aparatologa ptica debe ser ligera, baDoctor Francisco Javier Gonzlez Contreras rata, fcil de movilizar y que paratan confiable como sea Coordinacin sea la Innovacin y la Aplicacin de la Ciencia posible. y la Tecnologa / Universidad Autnoma de San Luis TCNICAS NO INVASIVAS Potos / Mxico En este texto se describen tres diferentes tcnicas no invasivas, que se han utilizado experimentalmente para

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el abordaje de enfermedades cutneas, en el Hospital Central Doctor Ignacio Morones Prieto/Universidad Autnoma de San Luis Potos, gracias a la colaboracin de sistemas y detectores infrarrojos, nanotecnologa, y fsica de semiconductores, de la coordinacin para la Innovacin y Aplicacin de la Ciencia y la Tecnologa (CIACyT) de la propia Universidad Autnoma de San Luis Potosi. TERMOGRAFA INFRARROJA La termografa es una tcnica no-invasiva, que capta la radiacin que emiten los cuerpos, y que se traduce en un mapa de temperaturas; por lo tanto, un cuerpo con una temperatura ms alta emitir ms radiacin que uno que est fro. Esta prctica de medir la radiacin emitida por los cuerpos se ha utilizado en nuestro centro dermatolgico en fenmenos inflamatorios como la psoriasis, que se caracteriza por zonas de crecimiento exagerado de la piel, que provocan inflamacin tanto lesional como perilesional. (Imagen 1: paciente con lesiones sin tratamiento (ayb), paciente con lesiones con tratamiento (c y d)).

Raynaud y en esclerosis sistmica; tambin permite estudiar la vascularidad de los cnceres de la piel. ESPECTROSCOPA DE REFLECTANCIA DIFUSA (DRS) La Espectroscopa de Reflectancia Difusa es otro instrumento no-invasivo, el cual procesa la interaccin de la luz, a diferentes longitudes de onda, y la materia; en otras palabras, mide cmo se refleja la luz, en este caso en la piel; por lo tanto, mide el color real de la piel, y esto permite conocer cul es la concentracin de muchos pigmentos, como la melanina. Se ha utilizado para estudiar los trastornos de la pigmentacin, debido a que el ojo humano tiene una respuesta logartmica a la intensidad luminosa, y se le dificulta diferenciar la combinacin de dos pigmentos, por lo que un espectrmetro permite tener una respuesta lineal y objetiva del color, y diferenciar la contribucin de diferentes pigmentos al mismo. Con el uso de esta tecnologa, se elabor un estudio con el que se mejor la clasificacin de los individuos segn su color, tambin llamado fototipo.Tradicionalmente, el color de las personas se ha establecido mediante la escala de Fitzpatrick, que considera 6 posibilidades. Esta escala va del I al VI romano. El nmero I representa al individuo ms blanco, y el nmero VI al de tono ms oscuro. Evidentemente, los nmeros intermedios son los ms dificiles de clasificar. Destaca, por lo anterior, que los extremos de colores I y VI son fcilmente clasificables, no asi los intermedios. En individuos con mezcla racial, como sucede en nuestro pas y en Latinoamrica, es de capital importancia tener una clasificacin correcta de los fototipos, con objeto de precisar factores de riesgo para el melanoma y cncer de piel no melanoma, y con ello ejercer medidas preventivas ante la exposicin aguda y crnica a la luz ultravioleta, estimacin de dosis de radiacin ultravioleta, y dosis de tratamiento lser en diversos padecimientos dermatolgicos. En nuestro plantel, se comprob que, midiendo reas cutneas expuestas al sol, comparadas con reas no expuestas al sol, este esquema de clasificacin clsico puede ser fcilmente sesgado por diferentes factores, tales como la raza, o la exposicin crnica al sol, lo que podra inducir a errores que conduzcan a prcticas preventivas incorrectas y en dosificaciones tambien inaprapiadas en fototerapia y lserterapia. Es posible que en el futuro se unifique la manera de clasificar fototipos, mediante el uso de espectroscopa de reflectancia difusa. ESPECTROSCOPA RAMAN Por ltimo, la Espectroscopa Raman es una tcnica no invasiva, basada en los modos vibracionales de las molculas, lo que da como resultado una Huella Digital de la sustancia que se analiza. Estos modos vibracionales son nicos para cada molcula, por lo que, si se conocen, se puede conocer si se encuentra determinada sustancia en un tejido. Gracias a esta tecnologa, se ha encontrado una estructura molecular anormal en protenas cutneas,

Imagen 1: Paciente con lesiones sin tratamiento (ayb), paciente con lesiones despus de recibir tratamiento (c y d).

Por eso mismo, la imagen trmica digital infrarroja es una tcnica til, ya que evala la gravedad de la extensin exacta de la psoriasis, y tiene adems la ventaja de ser independiente de fluctuaciones de la masa corporal; las mediciones de temperatura dan una extensin ms exacta de la respuesta inflamatoria cutnea, por el hecho de evaluar la real extensin de las lesiones por aumento de la temperatura en regiones donde no hay lesiones visibles. Esta tcnica es ventajosa en la seleccin de un tratamiento adecuado y en evaluar la respuesta del paciente al tratamiento actual. La termografa infrarroja no slo se ha utilizado en psoriasis, sino que tambin se ha utilizado en pacientes en circunstancias donde es necesario medir la temperatura en un lugar anatmico especfico y prevenir posibles complicaciones. Un ejemplo son las quemaduras, la roscea, (acn del adulto) enfermedades autoinmunes como el fennemo de

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en pacientes con dermatitis atpica, donde la alteracin estructural de una protena encargada de impedir la prdida de agua en la piel, est descompuesta. Esta protena se denomina filagrina, e inclusive se puede detectar desde el nacimiento, con esta prctica no-invasiva (Imagen 2: espectro de la filagrina sobrepuesto a espectros anormales de la misma filagrina en pacientes con dermatitis atpica).

Imagen 2: Espectro Raman original de la filagrina, que se compar con espectros de pacientes con dermatitis atpica. Se lleg a la conclusin de que los espectros de los pacientes son diferentes al original.

Imagen 3: Espectro Raman original de la melanina, que es diferente al espectro de las pacientes con melasma.

Otro hallazgo interesante con esta tcnica, basada en la espectroscopa Raman, es la presencia de una melanina anormalmente degradada, en mujeres que sufren de pao o melasma, lo que sugiere que la enfermedad no es igual en todos los pacientes que la padecen, sobre todo en mujeres. Este conocimiento seguramente repercutir en el mejor tratamiento de esas condiciones de anomalas pigmentarias. La biopsia ptica es una disciplina de fcil desarrollo en otras reas, como la fsica, qumica e ingeniera. Esta tecnologa ha creado un centenar de patentes en el sector mdico. Aun as, la biopsia ptica tiene un potencial enorme en el campo frtil de la dermatologa, ya que la piel es el primer punto de contacto con el mundo exterior, ya sea con materiales, medicamentos tanto tpicos como sistmicos, e instrumentacin cientfica de cmodo acercamiento. En un futuro no muy lejano, se har una combinacin perfecta entre la ptica y la dermatologa, para mejorar las tcnicas ya existentes, o inclusive crear nuevas herramientas para diagnsticos preventivos y tratamiento de enfermedades cutneas. Aunque el futuro nos pisa los talones, ya que la experimentacin de equipos como sistemas de nano-transmisin de medicamentos, fluorescencia de puntos cunticos, resonancia de superficie de plasmn, los cuales utilizan luz, calor y en ocasiones activacin por radiofrecuencia, est en espera de su aplicacin en la piel, en este siglo de posibles avances dermatolgicos. Estos nuevos descubrimientos e implementacin de instrumentacin, permitir al mdico ser ms especfico, ms sensible, menos invasivo, ms compacto, y evidentemente ms rpido que antes. ste es un momento excitante para la dermatologa.

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Doctor Mario Csar Salinas Carmona Secretario de Investigacin, Innovacin y Posgrado / UANL mario.salinas @uanl.mx

Inmunologa
Mario Csar Salinas Carmona Luz Isabel Prez Rivera

y enfermedades de la piel
a importancia de la inmunologa en las enfermedades de la piel es un tema relativamente reciente, ya que tradicionalmente no se le consideraba parte del sistema inmunolgico. En los ltimos aos, sin embargo, ha quedado claro que la piel juega un papel fundamental en el control de infecciones, de tumores etctera... Como en casi todas las enfermedades, las que afectan la piel tambin se acompaan de inflamacin, y la respuesta inmune reacciona ante cualquier agente agresor que la afecte. La piel es el rgano ms grande del cuerpo; es responsable de la vigilancia inmunolgica en los tejidos normales (no inflamados), y se sabe que contiene un complejo de clulas asociadas al sistema inmune. De este modo, la piel representa una lnea de defensa y una barrera mecnica para proteccin contra agresiones fsicas, qumicas y microbiolgicas, as como contra las radiaciones ultravioleta. La piel est dividida por dos capas firmemente adheridas entre s: la capa exterior, llamada epidermis (capa

Doctora Luz Isabel Prez Rivera Departamento de Inmunologa Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez / UANL

externa de la piel), y la dermis, soporte de la epidermis. En estas regiones existen una gran cantidad de clulas inmunolgicas y de mediadores qumicos, que participan en la respuesta inmune del husped. INTEGRIDAD DE LA PIEL La integridad de la piel y de las mucosas es de gran importancia, ya que, adems de representar una defensa mecnica contra la invasin microbiana, tambin contribuye con la produccin de cidos grasos, los cuales tienen efecto bactericida, proporcionan un pH cido, y producen pptidos antimicrobianos. Cuando la produccin de estos pptidos antimicrobianos es deficiente, la piel est expuesta a infecciones bacterianas y por hongos. De este modo, el inmunolgico es un sistema de vigilancia o proteccin, cuyo objetivo principal es actuar contra toda sustancia extraa a nuestro organismo, principalmente contra los microorganismos patgenos. En el caso de las infecciones de la piel causadas por agen-

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tes patgenos (virus, bacterias, hongos o parsitos) stas se presentan cuando las clulas o molculas del sistema inmune estn disminuidas o afectadas. Existen enfermedades en que la respuesta inmune que se produce contra algn agente extrao es exagerada o excesiva, a tal grado, que puede causarnos dao. A este tipo de respuesta inmune se le conoce como reaccin de hipersensibilidad. Tal es el caso de ciertas enfermedades de la piel, en que la reaccin de hipersensibilidad se desencadena debido a ciertos agentes del medio ambiente, llamados alrgenos, los cuales no son patgenos, pero resultan extraos a nuestro sistema inmune y desencadenan una respuesta alrgica. En este tipo de respuesta, el husped reacciona excesivamente, y desarrolla enfermedades alrgicas. En el caso de la piel, existen enfermedades de este tipo; por ejemplo, la urticaria, cuya condicin es un sndrome o conjunto de signos o sntomas que presentan los pacientes, en que se ven afectadas la piel y las mucosas. Esta reaccin se caracteriza por edema y ronchas circunscritas a la dermis, y dura algunas horas. Se puede originar despus de la ingestin de algn medicamento o alimentos, como mariscos, chocolate o huevo. Existen algunos alrgenos inhalados, como el polvo de casa y el polen, por decir algunos, y finalmente existen otros, presentes en insectos o artrpodos, cuya picadura desencadena este tipo de enfermedad. Por otra parte, existen los autoantgenos o antgenos propios, molculas normales de nuestro organismo; pero, en ciertos individuos existe una condicin consistente en que su sistema inmune no es capaz de diferenciar lo propio de lo extrao, por lo que reacciona fuertemente, y causa un dao que conduce al desarrollo de las enfermedades autoinmunes. ENFERMEDADES AUTOIMUNES Entre las enfermedades autoinmunes de la piel, se encuentra el Pnfigo vulgar, que predomina en adultos, y se presenta cuando hay una prdida en la adhesin de los queratinocitos, debido a la presencia de anticuerpos dirigidos contra la desmoglena 3, la cual es una molcula de adhesin de queratinocitos, En el caso de la dermatitis atpica, la cual est asociada al asma y rinitis alrgica, se observa la disminucin de los linfocitos T; por lo tanto, los pacientes que presentan esta enfermedad son ms susceptibles a infecciones. Existen ciertos factores que agravan este padecimiento, tales como jabn, detergentes, textiles sintticos y calor. Otra enfermedad cuya causa es la destruccin de los melanocitos, es el vitligo, donde el paciente desarrolla anticuerpos para estas clulas, y se caracteriza por la presencia de manchas acrmicas e hipocrmicas, loca-

lizadas o diseminadas. Otra enfermedad de tipo inflamatorio, que afecta al 2 por ciento de la poblacin caucsica, es la psoriasis, la cual se presenta con placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas de escamas; aparece en zonas de extensin y piel cabelluda. Esta enfermedad tiende a ser hereditaria, y presenta una proliferacin aumentada de queratinocitos y recambio en la epidermis; adems, existe acumulacin de neutrfilos. Finalmente, la piel tambin puede ser el origen de tumores malignos es decir de cncer que aunque localizados, algunos pueden llegar a producir la muerte. Es necesario crear una cultura de cuidado de la piel no slo desde el punto de vista cosmtico, sino desde el punto de vista mdico, para que logremos proteger a este rgano, ya que cualquier alteracin en las funciones de los componentes del sistema inmune de la piel o prdida de la integridad de este rgano puede dar lugar a infecciones por bacterias u hongos. Adems, la piel tambin se puede ver afectada por diferentes reacciones inmunolgicas resultantes de las reacciones de hipersensibilidad cuyo agente causal puede ser un alergeno o algn autoantgeno. En esta tabla se mencionan otros ejemplos de enfermedades autoinmunes, as como el antgeno contra el cual est dirigida la respuesta autoinmune. (Referencias 3 y 4).

REFERENCIAS
1.-Salinas Carmona Mario C. La Inmunologa en la salud y en la enfermedad. Editorial Panamericana. 2010 2.-Fichtelius KE, Liden S, Groth O. The skin, a first level lymphoid organ? Int Arch Allergy Appl Immunol 1971;41:13-5. 3.- Castrilln Rivera, Laura E.,* Alejandro Palma Ramos,* Carmen Padilla Desgarennes** La funcin inmunolgica de la piel. Dermatologa Rev Mex 2008;52(5):211-24 4.-Madero IM, Madero IJ. El sistema inmune cutneo. Dermatologa prctica. Actualizacin y experiencia docente. 5.- Marcia J Hill, MSN, RN. Immunology Overview Why you should care.

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Manchas, piel y vitiligo


Oliverio Welsh Osvaldo Vzquez Doctor en Medicina Oliverio Welsh Profesor Emrito Activo Coordinador de Investigacin Bsica Servicio de Dermatologa Hospital Universitario / UANL owelsh@yahoo. com

Doctor en Medicina Osvaldo Vzquez Servicio de Ciruga Plstica Hospital Universitario / UANL

n la piel, las enfermedades se manifiestan con cambios visibles y sntomas. Una de las manifestaciones que pueden observarse en la superficie cutnea son los cambios en la coloracin, y la presencia de manchas. Los melanocitos, clulas de la epidermis, que fabrican la melanina, una protena coloreada encargada de pigmentar la piel. Las reas plidas, hipocrmicas o acrmicas, indican disminucin o ausencia de melanocitos y, en ocasiones, alteraciones de su funcionamiento. La presencia localizada de manchas hiperpigmentadas, definidas como un cambio en la coloracin de la piel sin relieves, pueden presentarse en forma de nevos (lunares), pecas, lntigos solares y melasma comnmente conocido como pao. Factores externos e internos influyen en el desarrollo de las manchas. Entre los factores internos, se encuentran algunas enfermedades; como ejemplos, la enfermedad de Addison, y la hemocromatosis. La primera debido a una insuficiencia de las glndulas adrenales, origina manchas en la piel y las mucosas; la segunda se debe a la acumulacin del hierro, por un trastorno de suva metablica. Uno de los factores externos ms importantes para inducir pigmentacin es la radiacin ultravioleta por exposicin al sol, y se manifiesta en las reas ms expuestas; aunado a lo anterior, los cambios hormonales durante el embarazo y el uso de anticonceptivos son uno de los inductores frecuentes en el incremento de la pigmentacin facial. Lo mismo sucede durante la menopausia y por el uso de cosmticos y fragancias. Las manchas rojizas son de origen vascular, y se deben a una dilatacin de los vasos sanguneos, que se borran al hacer vitropresin, y a la extravasacin de eritrocitos (mancha purprica). En este ltimo caso, no se borra la mancha a la vitropresin. En este tipo de manchas vasculares, pueden quedar las debidas a las neoformaciones de vasos, como es el caso de los hemangiomas y las telangiectasias. La presencia o ausencia de pigmento clasifica las manchas. Si la melanina se produce en exceso, se les de-

nomina hipercrmicas; si, por el contrario, sta es escasa o ausente, se les denomina respectivamente hipocrmicas y acrmicas. Ejemplos de manchas eritematosas las observamos en enfermedades como el lupus eritematoso cutneo, en la roscea y las dermatitis reaccionales de contacto o sistmicas, y diversas formas de vasculitis por infecciones o medicamentos. ENFERMEDADES QUE PRESENTAN MANCHAS Ejemplos de manchas acrmicas o hipocrmicas se presentan en enfermedades como el vitiligo, post-dermatitis inflamatorias, mal del pinto, por exposicin solar, lepra indeterminada, tia versicolor, eczema atpico y algunas variedades de linfomas (micosis fungoide variedad hipocrmica) de tipo T. El melasma se caracteriza por manchas ms frecuentes en mujeres, localizadas sobre todo en las mejillas, la frente, rea subnasal y la barbilla. Son el producto de exposicin al sol y cambios hormonales debidos a los embarazos, anticonceptivos y uso de cosmticos que aumentan la produccin de melanina. Las llamadas manchas de la edad son el producto de aos de exposicin al sol sin proteccin; aparecen en las reas ms expuestas, como dorso de manos, brazos y la cara. Cuando se observan manchas hiperpigmentadas, con varios tonos, con asimetra de la melanina y con un dimetro mayor a 0.5cm, deber considerarse el diagnstico de melanoma y practicarse la biopsia y estudios inmunohistoqumicos, para descartar esta neoplasia. La hipercroma y daos que puede ocasionar la exposicin solar en la piel pueden ser atenuados y disminuidos con el uso de protectores solares eficientes y la limitacin de la exposicin y su duracin, principalmente entre las 9 y 17 horas. Diferentes colores de manchas e hiperpigmentacin son causados por depsitos de pigmentos, como en los tatuajes, la ingesta de alimentos como los carotenos, la ictericia por acumulacin de bilirrubina en las enfermedades

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hepticas o la acumulacin de hierro en los tejidos por enfermedades metablicas, como la hemocromatosis. EL VITILIGO El vitiligo es una enfermedad de la piel, caracterizada por el desarrollo de manchas acrmicas e hipocrmicas, con predominio entre los 15 y 30 aos, con una prevalencia entre el 0.5 y 2 por ciento de la poblacin general. Puede ser de presentacin de novo o con predisposicin gentica. Se caracteriza por manchas bien circunscritas, generalmente bilaterales, (en algunos casos unilaterales). Las manchas son acrmicas o hipocrmicas, y en ellas los melanocitos no estn presentes, son escasos o no son funcionales. Su forma puede ser redonda u oval, con mrgenes bien delimitados; pueden medir desde milmetros, y en ocasiones afectan casi la totalidad del cuerpo. El hecho de que no existan melanocitos en las mculas de vitiligo indica que existe un mecanismo destructivo de estas clulas.4 El impacto del vitiligo en las clulas madre de los melanocitos es an desconocido; sin embargo se conoce la expresin de tres factores de transcripcin PAX 3 y SOX 10, los cuales forman parte importante de la diferenciacin de estas clulas y, por tanto, de la repigmentacin perifolicular.5

Adicionalmente se han reportado seales en los cromosomas 1, 7, 8, 11, 19 y 22, que se sugieren como ligandos.7, 8 Estos genes varan segn la raza, por lo que se piensa que el vitiligo est asociado a heterogeneidad gentica.9 HIPTESIS SOBRE EL VITILIGO Tradicionalmente, existen tres hiptesis que explican la etiologa del vitiligo: Hiptesis neural, Hiptesis de la autodestruccin e Hiptesis autoinmune.10 Hiptesis neural: Esta teora se basa en observaciones que describen que el estrs o un trauma emocional, pueden inducir la enfermedad; el origen embrionario comn (ectodermo) de los melanocitos y del sistema nervioso, aunado a la distribucin segmentaria en los dermatomos son algunos de los argumentos que apoyan esta teora; el contacto directo de las terminaciones nerviosas libres con los melanocitos ha sido demostrado en el vitligo; adems, se ha descubierto un gran nmero de neuropptidos en la piel, que actan en la melanognesis, lo cual apoya esta teora. Otras alteraciones en la sntesis de las catecolaminas, acetilcolina y monoaminooxidasa alteran tambin la funcin del melanocito y producen compuestos txicos, lo cual puede desarrollar la enfermedad.11, 12 Hiptesis de la autodestruccin: Esta teora fue propuesta por Lerner, y se basa en que los melanocitos, en el vitiligo, pierden el mecanismo de proteccin intrnseco, por medio del cual se eliminan los metabolitos txicos como la DOPA, DOPA-cromo, 5,6-dihydroxyindol, que se producen en el proceso de la melanognesis.13 La melatonina es un estimulador de la sntesis de melanocitos sin produccin de melanina, y causa la acumulacin de metabolitos txicos, que pueden llegar a daar al melanocito, liberando protenas celulares que a su vez pueden producir una reaccin autoinmune secundaria. Una gran cantidad de estudios reportan evidencia de un aumento en el estrs oxidativo en la epidermis de los pacientes con vitiligo.14 Tambin la presencia de altos niveles de perxido de hidrgeno y bajos niveles de catalasa han sido reportados en pacientes con esta enfermedad.15 Hiptesis autoinmune: La asociacin del vitiligo con enfermedades autoinmunes sugiere una base inmunolgica.16 Se puede asociar a otras enfermedades de origen similar, como enfermedad tiroidea y tiroiditis, anemia perniciosa, enfermedad de Adisson, alopecia areata, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, psoriasis y diabetes mellitus.17 La presencia de infiltrados de clulas T en la periferia de reas con vitiligo fue la primera evidencia de la participacin de la inmunidad celular en la patognesis del vitligo. Se han observado clulas T CD4 - CD8 en la lesiones, y en estudios recientes de piel afectada, se demostr una alta frecuencia de linfocitos cutneos activados de piel perilesional.18, 19 La participacin de la inmunidad humoral fue demostrada por la presencia de anticuerpos que van dirigidos contra antgenos especficos, tales como la tirosinasa, factores de transcripcin (SOX 9 y SOX 10), entre otras protenas especficas del melanocito como P-mel17 y el re

Otras clulas epidrmicas, los queratinocitos, producen diferentes factores que ayudan al crecimiento y diferenciacin de los melanocitos; entre ellos encontramos el factor bsico de crecimiento de fibroblastos (FGF-b) y el factor de clulas madre (SCF). En estudios recientes se demostr la reduccin en la expresin del SCF y del FGF-b en las mculas despigmentadas, en comparacin con la epidermis pigmentada de los pacientes con vitiligo.6 En pacientes con vitiligo generalizado, se han encontrado locus oligognicos de susceptibilidad autoinmune, denominados AIS1 (1p31.3-p32.2).

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ceptor de superficie 1 (MCHR1).20 El nivel srico de anticuerpos se correlaciona con la actividad y extensin del rea despigmentada.13 Se han considerado otras teoras, como la de un defecto intrnseco en la estructura y funcin del retculo endoplsmico rugoso,21 la deficiencia del factor de crecimiento de melanocitos,22 la del origen viral por infeccin de citomegalovirus,23 y por alteraciones en la apoptosis del melanocito y alteraciones en la adhesin de estas clulas.4, 24 Sin embargo, no hay an evidencia cientfica suficiente que las corroboren. FORMAS CLNICAS DEL VITILIGO Existen diferentes formas clnicas de vitiligo: Vitiligo focal: Mcula aislada, simtrica, limitada en tamao y nmero. Vitiligo segmentario: Mculas unilaterales localizadas en un dermatomo o en una porcin de un dermatomo. Se considera que tiene un curso ms estable, se presenta a una edad ms temprana que otros tipos de vitiligo y no es familiar. El rea trigeminal es el sitio aislado ms comnmente involucrado (50%). Cerca de la mitad de los casos se relacionan con poliosis (pelos blancos).25 Vitiligo generalizado: Es el tipo ms comn de vitiligo, y se caracteriza por mltiples mculas producidas por la prdida de melanocitos,26 generalmente simtricas, e involucra las superficies exteriores, principalmente las articulaciones interfalngicas, codos y rodillas. Puede presentarse en reas periungueales, solamente, o involucrando mucosas, como labio, pene y pezones. Se subdivide en vitiligo acrofacial, que involucra la porcin distal de los dedos y reas periorificiales faciales. En el vitiligo universal, en el cual se involucra la mayora del cuerpo, se observan slo pequeas mculas de pigmento normal residual; este tipo de vitiligo se ha reportado, en algunos casos, asociado con el sndrome de neoplasia endcrina.25 En el diagnstico diferencial de las manchas del vitligo, se deben considerar otras enfermedades que pueden ocasionar hipocromas; entre ellas, el piebaldismo, algunas dermatitis de contacto que causan hipocroma, el nevo anmico, el nevo despigmentoso, las manchas hipocrmicas del adenoma sebceo, lepra indeterminada, dermatosis solar hipocromiante, hipocromas post-inflamatorias, tia versicolor, micosis fungoides, variedad hipocromiante, pitiriasis alba y el mal del pinto. Este ltimo es sumamente raro. MTODOS DE TRATAMIENTO Para el tratamiento del vitiligo existen una variedad de mtodos, tanto mdicos, como quirrgicos o combinados. Los cosmticos, como maquillajes convencionales y preparaciones de autobronceado, son mtodos prcticos y rpidos que se pueden utilizar. La repigmentacin de las reas acrmicas puede llevarse a

cabo mediante la aplicacin de inmunomoduladores tpicos; entre ellos los glucocorticoides, sobre todo en el caso de un vitiligo loca-lizado; se utilizan los de baja potencia en reas de piel delgada, como en el rea facial, axila o en la piel de los nios, y otros ms potentes en reas de piel ms gruesa, sobre todo de adultos.En el empleo de inmunomoduladores, es esencial vigilar la administracin correcta en dosis, frecuencia y duracin del tratamiento, y revisar peridicamente el desarrollo potencial de efectos adversos. El tratamiento ms utilizado en el vitiligo es la fototerapia y los psoralenos, que pueden administrarse tanto por va oral como tpica, con la subsecuente exposicin a luz ultravioleta de tipo A, que tiene un espectro de 320 a 400 nm; esta longitud de onda tiene una penetracin hasta la dermis, y con este tratamiento se logra una repigmentacin total en menos del 20 por ciento de los casos.10, 27 La luz ultravioleta de tipo B, de banda estrecha, es considerada actualmente el tratamiento de eleccin del vitligo, para nios de ms de 6 aos, y en los adultos;28 en esta forma de fototerapia, se utiliza un espectro de luz de 311 nm, el cual tiene una penetracin hasta la capa basal de la epidermis.29

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Cuando los pacientes tienen ms del 80 por ciento de la superficie corporal afectada, se recomienda la despigmentacin total mediante el tratamiento con ter monobenclico de hidroquinona al 20 por ciento.10 TRATAMIENTO QUIRRGICO Estas tcnicas se utilizan principalmente en el tratamiento del vitiligo estable (el que no cambia clnicamente en dos o tres aos). ste se presenta en el cinco por ciento de los pacientes con vitiligo.30 Tcnicas como mini injertos y trasplante de melanocitos y queratinocitos han probado tener xito en esta forma de vitIligo; sin embargo, se requiere cultivo de clulas, y centros con personal especializado, lo cual limita su disponibilidad. En ocasiones, se puede inducir la repigmentacin, con una simple dermoabrasin.31 Este procedimiento produce una estimulacin mecnica, que aumenta las citocinas, lo que a su vez estimula a los melanocitos a producir melanina. El vitiligo es an una enfermedad cuyas causas y fisiopatogenia no estn completamente dilucidadas. La tendencia actual es explorar las alteraciones en los genes que codifican a las enzimas y genes utilizados en los diferentes pasos en la sntesis de la melanina y a la interaccin de los neuropptidos hormonales y sus receptores celulares en la estimulacin y regulacin de los melanocitos; cuando esto se conozca, se podrn detectar los defectos que causan la ausencia de pigmento y se podrn disear el o los tratamientos especficos para las diversas formas clnicas de esta enfermedad. Esto ya ha sucedido en otras enfermedades que anteriormente eran de muy difcil control teraputico, como los casos severos de psoriasis en los que se han diseado frmacos biolgicos basados en los conocimientos adquiridos sobre la fisiopatogenia de esta enfermedad. Hoy podemos decir que contamos con mejores armas y conocimiento teraputico para lograr la repigmentacin cosmticamente aceptable de los pacientes.

REFERENCIAS
1. Sheth VM , Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: part I. Journal of the American Academy of Dermatology 2011;65:689-97; quiz 98. 2. Sheth VM , Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: part II. Journal of the American Academy of Dermatology 2011;65:699-714; quiz 5. 3. Gawkrodger DJ, Ormerod AD, Shaw L, Mauri-Sole I, Whitton ME, Watts MJ et al. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. The British journal of dermatology 2008;159:1051-76. 4. Grimes PE. White patches and bruised souls: advances in the pathogenesis and treatment of vitiligo. J Am Acad Dermatol 2004;51:S5-7. 5. Sommer L. Checkpoints of melanocyte stem cell development. Sci STKE 2005;2005:pe42. 6. Lee AY, Kim NH, Choi WI , Youm YH. Less keratinocyte-derived factors related to more keratinocyte apoptosis in depigmented than normally pigmented suctionblistered epidermis may cause passive melanocyte death in vitiligo. J Invest Dermatol 2005;124:976-83. 7. Fain PR, Gowan K, LaBerge GS, Alkhateeb A, Stetler GL, Talbert J et al. A genomewide screen for generalized vitiligo: confirmation of AIS1 on chromosome 1p31 and evidence for additional susceptibility loci. Am J Hum Genet 2003;72:1560-4. 8. Alkhateeb A, Stetler GL, Old W, Talbert J, Uhlhorn C, Taylor M et al. Mapping of an autoimmunity susceptibility locus (AIS1) to chromosome 1p31.3-p32.2. Hum Mol Genet 2002;11:661-7. 9. Fuessel Haws AL, He Q, Rady PL, Zhang L, Grady J, Hughes TK et al. Nested PCR with the PGMY09/11 and GP5(+)/6(+) primer sets improves detection of HPV DNA in cervical samples. J Virol Methods 2004;122:87-93. 10. Czajkowski R. Comparison of melanocytes transplantation methods for the treatment of vitiligo. Dermatol Surg 2004;30:1400-5. 11. Orecchia GE. Neural pathogenesis. In: J. N. SK Hann editor. Vitiligo. London: Blackwell Science; 2000. p. 142. 12. Schallreuter KU, Wood JM, Pittelkow MR, Buttner G, Swanson N, Korner C et al. Increased monoamine oxidase A activity in the epidermis of patients with vitiligo. Arch Dermatol Res 1996;288:14-8. 13. Gupta S, Olsson MJ, Kanwar AJ , Ortonne JP. Surgical Management of Vitiligo. Massachusetts USA: Blackwell; 2007. 14. Schallreuter K. Biochemical theory of vitiligo: A role of pteridines in pigmentation, in Vitiligo. London: Blackwell Science; 2000. 15. Schallreuter KU, Moore J, Wood JM, Beazley WD, Gaze DC, Tobin DJ et al. In vivo and in vitro evidence for hydrogen peroxide (H2O2) accumulation in the epidermis of patients with vitiligo and its successful removal by a UVB-activated pseudocatalase. J Investig Dermatol Symp Proc 1999;4:91-6. 16. Bystryn JC. Theories on the pathogenesis of depigmentation: Immune Hypotesis. Vitiligo2000. p. 129. 17. Laberge G, Mailloux CM, Gowan K, Holland P, Bennett DC, Fain PR et al. Early disease onset and increased risk of other autoimmune diseases in familial generalized vitiligo. Pigment Cell Res 2005;18:300-5. 18. Badri AM, Todd PM, Garioch JJ, Gudgeon JE, Stewart DG , Goudie RB. An immunohistological study of cutaneous lymphocytes in vitiligo. J Pathol 1993;170:149-55. 19. van den Wijngaard R, Wankowicz-Kalinska A, Le Poole C, Tigges B, Westerhof W, Das P. Local immune response in skin of generalized vitiligo patients. Destruction of melanocytes is associated with the prominent presence of CLA+ T cells at the perilesional site. Lab Invest 2000;80:1299-309. 20. Ongenae K, Van Geel N , Naeyaert JM. Evidence for an autoimmune pathogenesis of vitiligo. Pigment Cell Res 2003;16:90-100. 21. Boissy RE. The intrinsic (genetic) theory for the cause of vitiligo. Vitiligo2000. p. 123. 22. Puri N, Mojamdar M , Ramaiah A. In vitro growth characteristics of melanocytes obtained from adult normal and vitiligo subjects. J Invest Dermatol 1987;88:434-8. 23. Grimes PE, Sevall JS , Vojdani A. Cytomegalovirus DNA identified in skin biopsy specimens of patients with vitiligo. J Am Acad Dermatol 1996;35:21-6. 24. Gauthier Y, Cario-Andre M, Lepreux S, Pain C , Taieb A. Melanocyte detachment after skin friction in non lesional skin of patients with generalized vitiligo. Br J Dermatol 2003;148:95-101. 25. Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine Boston Massachussets: Mc Graw Hill; 2003. 26. Spritz RA. The genetics of generalized vitiligo and associated autoimmune diseases. J Dermatol Sci 2006;41:3-10. 27. Mulekar SV. Long-term follow-up study of 142 patients with vitiligo vulgaris treated by autologous, non-cultured melanocyte-keratinocyte cell transplantation. Int J Dermatol 2005;44:841-5. 28. Ortonne JP. Vitiligo and other disorders of hypopigmentation. In: J. J. Bolognia, J. and Rapini, R (eds) editor. Dermatology. New York: Mosby; 2003. p. 947 - 73. 29. Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L. Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psoralen plus UV-A. Arch Dermatol 1997;133:1525-8. 30. Falabella R. Surgical therapies for vitiligo. In: J. N. SK Hann editor. Vitiligo: Blackwell Science; 2000. p. 193. 31. Savant S. Therapeutic spot and regional dermoabrasion in stable vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1996;62:139 - 45.

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Doctor Hugo Alberto Barrera Saldaa habarrera6@gmail. com Departamento de Bioqumica y Medicina Molecular Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Nuevo Len Telfono (81) 83294050

La biologa molecular y la dermatologa

Doctora Celia Nohem Snchez Domnguez celianohemi@ hotmail.com

Hugo Alberto Barrera Saldaa Celia Nohem Snchez Domnguez Mara de Lourdes Garza Rodrguez

Doctora Mara de Lourdes Garza Rodrguez lulugarza87@ gmail.com

l conocimiento sobre el genoma humano, revelado tras la conclusin de su secuenciacin en 2003, es de gran valor para identificar genes relacionados con el riesgo de padecer enfermedades, o bien genes cuya expresin pueda modificar el efecto de frmacos, nutrimentos u otros factores ambientales que la exacerben o la combatan. Las herramientas del diagnstico molecular han permitido grandes avances en el entendimiento de la enfermedad humana en todas las reas, y la dermatologa no es la excepcin. Es por ello una necesidad la difusin de las herramientas moleculares disponibles, que, en conjunto con las pruebas clnicas tradicionales, permiten el diagnstico oportuno y seguimiento de enfermedades dermatolgicas. La bsqueda de un gen causal se ha abordado aprovechando variaciones o polimorfismos que distinguen a los alelos de un gen o regin gnica, de dos maneras principales: mediante anlisis de ligamiento y a travs de estudios de asociacin. El ligamiento gentico va en contra de la ley de Mendel, de la segregacin independiente, que establece que cada alelo de cada gen de cada loci en los padres se transmite a la descendencia, independientemente unos de otros. El ligamiento gentico se producir cuando dos loci cromosmicos se encuentren fsicamente muy cercanos uno del otro, en el mismo cromosoma, de modo que se co-segregan (se heredan juntos) en una familia a travs de las generaciones. Por lo tanto, para este tipo de estudio se requiere analizar familias en donde existan miembros afectados

y sanos. Aun si el gen de inters es desconocido, habr un marcador polimrfico adyacente que se coherede con la regin genmica que lo alberga en la familia, y permita luego identificarlo. En cambio, un estudio de asociacin es un concepto estadstico ms general, en el cual se busca probar la dependencia entre un marcador gentico polimrfico y un fenotipo (Figura 1). ESTUDIOS DE ASOCIACIN Los estudios de asociacin se pueden llevar a cabo en individuos no emparentados (por ejemplo, casos y controles) o entre los casos y sus familiares.1 Estos estudios de asociacin se pueden abordar a su vez por medio de marcadores polimrficos, o mediante un estudio completo para todo el genoma. En el caso de GWAS (Genome-Wide Association Study), la tcnica es ms costosa, y se obtendr una coleccin masiva de datos (miles de individuos) que requerir personal capacitado para interpretar los resultados y determinar aquellos genes variantes asociados a una enfermedad. En ciertas enfermedades genticas, el cuadro clnico permite proponer, analizar e identificar el o los genes involucrados. En el caso de enfermedades multifactoriales, como las de origen inflamatorio, infeccioso, autoinmune o neoplsico, el estudio de factores genticos asociados a riesgo requiere un abordaje ms complejo. Adems de tratar de encontrar el gen primario causante de la enfermedad, con base en las manifestaciones clnicas, es posible identificar genes cuyos productos modifican sustancialmente la manifestacin fenotpica de

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la enfermedad. stos se denominan genes modificadores. El abordaje de estos genes permite entender los mecanismos de patognesis de la enfermedad as como el diseo de terapias.2 Por ejemplo, en chinos con psoriasis se ha estudiado la variante NFKB1-94 ins/delATTG del gen del factor NF-B, el cual codifica para un factor de transcripcin crtico en la modulacin de la expresin de muchos genes implicados en la patognesis de la psoriasis. En este estudio, la frecuencia del alelo W fue significativamente ms alta en los casos que en los controles, y el genotipo WW represent un riesgo aumentado, asociado a la psoriasis, comparado con el genotipo DD.3 Se pueden seleccionar genes candidatos, a partir de las rutas relacionadas en el desarrollo de la enfermedad, o realizar estudios de asociacin que abarquen el genoma completo. En el primer caso, se requiere un profundo conocimiento de las rutas metablicas involucradas en el desarrollo de la enfermedad y seleccionar una ruta de estudio en particular. Un ejemplo es el estudio de las integrinas cuya funcin es regular el crecimiento celular, proliferacin, migracin y la apoptosis y, en consecuencia, podran tener un papel potencial en la progresin tumoral y la metstasis. Se ha encontrado asociacin con riesgo disminuido a melanoma en las variantes de genes de la familia de las integrinas (ITG), tales como ITGA10 e ITGA6, mientras que las variantes ITGA2, ITGAE e ITGAM se asociaron a riesgo incrementado de melanoma.4 Tambin se ha sugerido que mutaciones en oncogenes (genes responsables de la transformacin de una clula normal en una clula maligna) pueden estar relacionadas con caractersticas clnicas e histolgicas del melanoma. MELANOMA CUTNEO Se ha considerado el posible papel de mutaciones de la va de la proteincinasa activada por mitgenos, como punto de partida para el diagnstico y la terapia en el melanoma cutneo. El descubrimiento de la mutacin del oncogene viral del sarcoma murino V-raf B1 (BRAF) V600E, presente en el 50 por ciento de todos los melanomas cutneos, est revolucionando la comprensin de la biologa del melanoma y proveyendo nuevas estrategias para el manejo teraputico, mediante el empleo de pequeas molculas inhibidoras de BRAF. 5-6 Recientemente se realiz un meta anlisis de estudios de GWAS para melanoma en cuarenta y dos polimorfismos en 18 loci. Cuatro de ellos mostraron una asociacin estadsticamente significativa (p <1x10-7): y stos fueron: 16q24 0.3 (MC1R), 20q11.22 (MYH7B/PIGU/ASIP), 11q14.3 (TYR), y 5p13.2 (SLC45A2).7 Independientemente del abordaje seleccionado, una vez que se desea llevar el descubrimiento al estudio de familias afectadas para brindar consejo gentico, es necesario confirmar la presencia de mutaciones o buscar mutaciones nuevas en los genes identificados involucrados, para lo cual se cuenta actualmente con los secuenciadores de nueva generacin y de secuenciacin masiva -SOLiD 5500 e Ion Torrent de Applied Biosystems, Illu-

Figura 1A. Estudio de Asociacin. Se observa que el alelo B de un gen es ms frecuente en la poblacin enferma, comparado con poblacin sana, por lo que es candidato causal de la enfermedad. Figura 1B. Anlisis de ligamiento. El estudio de los alelos segregados en familias afectadas permite determinar que la presencia de los alelos B y C est ligada a la enfermedad.

mina Genome Analyzer y Roche 454 GS, entre otros-, los cuales permiten en la actualidad lecturas bastante largas, acercando cada da ms la posibilidad de secuenciar genomas completos en cuestin de das, y se planea en un futuro a un costo tan accesible como mil dlares. Otro aspecto abordado en el estudio de alteraciones en el DNA comprende la epigentica, que principalmente incluye metilacin del DNA y modificacin de las histonas. La metilacin de residuos de citosina en el DNA puede disminuir la transcripcin de genes localizados cerca del sitio de metilacin. Existe una gran influencia ambiental sobre las alteraciones epigenticas, que ha sido demostrada con estudios en gemelos idnticos, donde se ha observado que el perfil de metilacin del ADN difiere con la edad.8 En psoriasis se han encontrado alteraciones tanto en bases como en histonas. La piel lesionada en la psoriasis se acompaa de cambios en la metilacin del ADN, especficamente de residuos de citosina-guanina, cuyos patrones regresan al nivel basal con tratamiento, lo que indica que la metilacin del ADN en la psoriasis es dinmica.9 En psoriasis vulgaris, se ha observado hipoacetilacin de la histona H4, en clulas sanguneas mononucleares perifricas, en comparacin con los controles normales, presentndose adems una correlacin negativa entre el grado de acetilacin de histonas H4 y la severidad de la enfermedad.10 Sin embargo, si abarcamos el dogma central de la biologa molecular, es necesario estudiar no slo las variantes de DNA, sino las alteraciones de la transcripcin y la traduccin. Esto requiere la evaluacin, entre otros, de la presencia/ ausencia, estabilidad y funcin de: a) transcritos (RNA mensajero) y protenas principales y variantes (productos de procesamiento alternativos las primeras, y modificaciones postraduccionales las segundas), b) activaciones de proto-oncogenes e inactivaciones de genes supresores de tumores, y c) alteraciones en los mecanismos de regulacin de la expresin gnica.

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MECANISMOS DE REGULACIN Entre las novedades en los mecanismos de regulacin de la expresin, se encuentran los microRNAs (miRNAs), los cuales son molculas pequeas de RNA no codificante, que tienen como funcin regular la expresin de los RNA mensajeros (mRNA). La expresin de miRNAs puede cambiar considerablemente en las clulas tumorales, pues los miRNAs supresores de tumores regulan negativamente la expresin de oncoprotenas, y los miRNAs oncognicos actan en la inactivacin de genes supresores de tumores. Se ha estudiado a los miRNAs con la finalidad de identificar marcadores moleculares para apoyar el examen histolgico. Un estudio reciente encontr que 20 miRNAs mostraron expresin diferencial muy significativa entre nevus benigno y melanomas primarios o metastsicos, la mayora regulados a la baja en el melanoma, mientras que slo los miRNAs miR-203 y miR-205 fueron expresados diferencialmente entre melanoma primario y metastsico, con estudios in vitro, evidenciando su actividad como supresores de tumores.11 Estos resultados sugieren un potencial diseo de terapias con miRNAs para el tratamiento de este tipo de tumores. Finalmente, el envejecimiento de la piel, que es de gran inters en la mayora de las personas, ha sido un proceso abordado en protemica. Se han estudiado perfiles protemicos por electroforesis en gel de dos dimensiones (2-D) y espectrometra de masas en protenas extradas de piel protegida del sol de hombres jvenes y mayores, pues se sugiere que reflejara con mayor precisin el fenotipo del envejecimiento. Se descubrieron 30 protenas potencialmente asociadas al envejecimiento de la piel, incluyendo nuevos candidatos regulados postraduccionalmente, como la protena de unin a fosfatidiletanolamina (PEBP) y la anhidrasa carbnica 1 (CA1).12 USO DE DATOS MOLECULARES EN DECISIONES CLNICAS En el caso de enfermedades hereditarias, como la epidermlisis bullosa (EB), la deteccin de las mutaciones permitira establecer el diagnstico prenatal, as como la eventual aplicacin de alguna de las terapias conocidas: a) administrando el gen ntegro mediante terapia gnica, b) el producto ntegro del gen mediante la protena recombinante; o c) el tratamiento directamente con terapia celular. 13-14 Se ha reportado un caso exitoso de fertilizacin in vitro con diagnstico gentico preimplantacional, para evitar la transmisin hereditaria de una nueva mutacin de un gen integrina ITGB4 (c.4505-4508insACTC), encontrada en una familia con una historia de tres abortos previos, con diagnstico de EB con atresia pilrica. Se confirm un embarazo de feto nico en la gestacin de siete semanas por ecografa, y despus de un embarazo sin complicaciones, naci un beb portador de una combinacin de genoma de sus padres libre de la mutacin (Figura 3).15 Un ejemplo de la conjuncin de los datos obtenidos, aplicando el dogma central de la biologa molecular, es la adecuada clasificacin y elucidacin de los mecanismos

Figura 2. Abordaje de estudios moleculares a nivel de A: DNA, B: RNA y C: protenas

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Figura 3: Diagnstico pre-implantacin de Epidermlisis Bullosa (EB). Despus de tres abortos previos, los anlisis genticos mostraron la mutacin correspondiente a la insercin de cuatro bases (ACTC) en la posicin 4505 del gen ITGB4 en ambos padres. Tres marcadores STR (D17S1839, D17S785 y D17S1817) vinculados al gen ITGB4 resultaron ser de carcter informativo; es decir, permitieron rastrear la segregacin de los alelos mutados y sanos. Los embriones 1, 2 y 9 fueron heterocigotos; los embriones 4, 6 y 10, homocigotos mutantes y el resto resultaron sanos para EB. Los embriones 3 y 8 fueron criopreservados, y los embriones 5 y 7 fueron transferidos. Se logr un embarazo, del cual naci un beb sano. Figura modificada de Ozge et al 2012.15

patolgicos, como se ha sugerido para el melanoma, para el cual el examen histolgico de biopsias de piel sigue siendo el mtodo estndar para su diagnstico y pronstico.16 Sin embargo, el solapamiento de las caractersticas morfolgicas entre lesiones benignas y malignas complica el diagnstico, pues la manifestacin del melanoma es muy heterognea en sus caractersticas clnicas, histolgicas y moleculares. Esto ha tenido poco impacto en la gestin clnica, incluyendo el pronstico y tratamiento; sin embargo el actual conocimiento molecular ha permitido explotar esta informacin en el diseo de nuevas dianas teraputicas.16

REFERENCIAS
1. Duggal P, Ibay G, Klein AP. Current gene discovery strategies for ocular conditions. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:7761-70. 2. Davies J, Alton E, Griesenbach U. Cystic fibrosis modifier genes. J R Soc Med 2005;98 Suppl 45:47-54. 3. Li H, Gao L, Shen Z, et al. Association study of NFKB1 and SUMO4 polymorphisms in Chinese patients with psoriasis vulgaris. Arch Dermatol Res 2008;300:425-33. 4. Lenci RE, Rachakonda PS, Kubarenko AV, et al. Integrin genes and susceptibility to human melanoma. Mutagenesis 2012. 5. Pouryazdanparast P, Cowen DP, Beilfuss BA, et al. Distinctive clinical and histologic features in cutaneous melanoma with copy number gains in 8q24. Am J Surg Pathol 2012;36:253-64. 6. Fedorenko IV, Paraiso KH, Smalley KS. Acquired and intrinsic BRAF inhibitor resistance in BRAF V600E mutant melanoma. Biochem Pharmacol 2011;82:201-9. 7. Chatzinasiou F, Lill CM, Kypreou K, et al. Comprehensive field synopsis and systematic meta-analyses of genetic association studies in cutaneous melanoma. J Natl Cancer Inst 2011;103:1227-35. 8. Fraga MF, Ballestar E, Paz MF, et al. Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102:10604-9. 9. Gudjonsson JE, Krueger G. A role for epigenetics in psoriasis: methylated Cytosine-Guanine sites differentiate lesional from nonlesional skin and from normal skin. J Invest Dermatol 2012;132:506-8. 10. Zhang P, Su Y, Zhao M, et al. Abnormal histone modifications in PBMCs from patients with psoriasis vulgaris. Eur J Dermatol 2011;21:552-7. 11. Xu Y, Brenn T, Brown ER, et al. Differential expression of microRNAs during melanoma progression: miR-200c, miR-205 and miR-211 are downregulated in melanoma and act as tumour suppressors. Br J Cancer 2012;106:553-61. 12. Laimer M, Kocher T, Chiocchetti A, et al. Proteomic profiling reveals a catalogue of new candidate proteins for human skin aging. Exp Dermatol 2010;19:912-8. 13. Dadzie OE, Neat M, Emley A, et al. Molecular diagnostics-an emerging frontier in dermatopathology. Am J Dermatopathol 2011;33:1-13; quiz 4-6. 14. Bergman R. Dermatopathology and molecular genetics. J Am Acad Dermatol 2008;58:452-7. 15. Ozge A, Safak H, Ebru H, et al. First successful preimplantation genetic diagnosis of epidermolysis bullosa with pyloric atresia: Case study of a novel c.4505-4508insACTC mutation. J Assist Reprod Genet 2012. 16. Scolyer RA, Long GV, Thompson JF. Evolving concepts in melanoma classification and their relevance to multidisciplinary melanoma patient care. Mol Oncol 2011;5:124-36.

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CONOCIMIENTO

Como se integr la biologa a la dermatologa

Doctora Minerva Gmez Flores Servicio de Dermatologa / UANL Presidente Fundacin Mexicana para la Dermatologa minervagomez@ dermatologia.mx

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os agentes biolgicos son, por lo general, protenas de alto peso molecular, producidas por clulas en cultivo o por tecnologa especializada, y tienen actividad teraputica muy especfica contra un mecanismo anormal de alguna enfermedad.1 Esto no es nuevo en medicina. Basta recordar la insulina extrada del pncreas de cerdos, una vez que se identific su deficiencia en diabticos, considerada el primer agente biolgico comercializado en el ao de 1921, y que tantas vidas ha salvado. A partir de 1985, se cuenta tambien con la hormona de crecimiento, para el tratamiento de alteraciones producidas por su deficiencia, y as sucesivamente se fueron encontrando aplicaciones de estos agentes en diversas especialidades mdicas, incluso cardiologa, oncologa, hematologa, gastroenterologa, reumatologa e inmunologa. En dermatologa, se empezaron a utilizar en enero del ao 2003, cuando la Food and Drug Administration (FDA), aprob el uso de alefacept para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a severa.2 El reconocimiento de la psoriasis como una enfermedad inmunolgica, en la cual una variedad de linfocitos denominadas clulas T juegan un papel muy importante, despert el inters por el uso de la terapia biolgica para su tratamiento.

Minerva Gmez Flores NUEVAS POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO En la actualidad se encuentran aprobados cinco agentes para su uso en psoriasis, y continuamente se llevan a cabo ensayos clnicos para valorar su seguridad y eficacia. Estos medicamentos han abierto nuevas posibilidades de tratamiento para numerosas dermatosis inflamatorias, y gracias a estos inmunomoduladores, el armamento teraputico del dermatolgo se ha incrementado. La eficacia y el perfil de seguridad de estos frmacos pueden ser considerados mejores al de los inmunosupresores clsicos, dado que actan sobre mecanismos inmunolgicos ms especficos. Por lo anterior, cada vez toman mayor importancia en el tratamiento de enfermedades dermatolgicas (Cuadro 1). 3, 4 Existen tres distintas clases de agentes biolgicos: anticuerpos monoclonales, protenas de fusin y citocinas recombinantes.5 En dermatologa se utilizan principalmente los anticuerpos monoclonales y las protenas de fusin. Sin embargo, ciertas sustancias denominadas citocinas, como los interferones, se utilizan en padecimientos como neoplasias cutneas y enfermedades de la colgena. Los anticuerpos monoclonales pueden dividirse en quimricos, humanizados o humanos. Los dos primeros

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derivan de anticuerpos murinos (ratn), y pasan por procesos de reingeniera para parecer ms humanos.2 Las protenas de fusin comprenden dominios de receptor humano, el cual se une con la porcin constante de la inmunoglobulina G (IgG) y de esta manera permite su solubilidad en el plasma. 5 Los agentes ms utilizados en dermatologa se dividen de acuerdo a su mecanismo de accin en: inhibidores de clulas T e inhibidores de citocinas inflamatorias (Cuadro 2).

Cuadro 1. Enfermedades Dermatolgicas Tratadas con Agentes Biolgicos


Dermatitis atpica Alopecia Areata Estomatitis Aftosa Enfermedad de Behcet Dermatomiositis Sndrome de DRESS Epidermolisis Bullosa Adquirida Eritema anular Centrfugo Eritema nodoso Escleroderma Pitiriasis Rubra Pilar Pnfigo Penfigoide ampolloso Pioderma gangrenoso Urticaria y angioedema Necrolisis epidrmica txica (NET) Dermatosis pustulosa subcorneal Enfermedad injerto contra husped Granuloma anular Enfermedad de Hailey-Hailey Hidradenitis supurativa Sarcoma de Kaposi Sndrome de Kawasaki Liquen plano Enfermedad IgA lineal Enfermedad mixta del tejido conectivo Necrobiosis lipoidica Linfoma cutneo primario de clulas B Lupus eritematoso Cutneo Subagudo Sarcoidosis Sndrome de Sweet Urticaria crnica Vasculitis Reticulohistiocitosis mulitcntrica

Cuadro 2. Agentes Biolgicos


Inhibidores de Clulas T Alefacept Efalizumab Daclizumab Basiliximab Etanercept Adalimumab Infliximab Ustekinumab Briakinumab Secukinumab Rituximab Belimumab Omalizumab Cetuximab

Inhibidores de citocinas

Otros Disminucin clulas B Disminucin IgE Anti EGFR

La mayora de las indicaciones de estos inmunomoduladores en dermatologa son consideradas fuera de la indicacin aprobada (off label). Lo anterior quiere decir que un agente en particular no se encuentra autorizado para su uso en una enfermedad determinada; sin embargo, su uso se justifica de acuerdo al mecanismo de accin del frmaco y a la fisiopatologa de la enfermedad. Estos frmacos tienen indicaciones aprobadas en otras reas de la medicina, principalmente reumatologa. En dermatologa, nicamente se encuentran autorizados para su uso en psoriasis en placa, y recientemente se autoriz el belimumab para el tratamiento de lupus eritematoso sistmico.3 A continuacin, se mencionan los mecanismos de accin e indicaciones de los principales agentes biolgicos utilizados en dermatologa. ALEFACEPT El alefacept es el primer agente biolgico utilizado para

una enfermedad dermatolgica. Fue aprobado para su uso en pacientes con psoriasis moderada a severa hace aproximadamente nueve aos. Se administra por va intramuscular, en dosis de 15 miligramos por semana durante doce semanas.7,8 Tiene un inicio de accin lento, pero logra una mayor remisin a largo plazo.8 Sus usos potenciales en dermatologa son en enfermedad injerto contra husped, lupus eritematoso, escleroderma, liquen plano, alopecia areata y sarcoidosis.7,9 ETANERCEPT El etanercept es una protena de fusin completamente humana, que, junto con el infliximab y el adalimumab son los disponibles en Mxico, y denominados anti Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF), sustancia secretada en altas cantidades en algunas enfermedades. Est aprobado para utilizarse en casos de artritis psorisica, psoriasis en placa moderada a severa, artritis reumatoide,

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dades dermatolgicas autoinmunes, como en el caso de pnfigo vulgar, pnfigo paraneoplsico, vasculitis, epidermlisis bullosa adquirida y dermatomiositis.7,9,11 OMALIZUMAB El anticuerpo monoclonal humanizado omalizumab, que disminuye las concentraciones sricas de inmunoglobulina E anticuerpo relacionado con alergias. Est aprobado para su uso en casos de asma alrgica persistente severa, en mayores de 12 aos de edad. Recientemente se han publicado casos en los cuales se ha visto que es efectivo en casos de dermatitis atpica, mastocitosis y urticaria crnica. 7 CETUXIMAB El cetuximab es un anticuerpo monoclonal quimrico, que se utiliza en combinacin con el irinotecan, en pacientes con carcinoma colorectal, en combinacin con radioterapia, en pacientes con carcinomas de clulas escamosas de cabeza y cuello.14 espondilitis anquilosante y artritis inflamatoria juvenil. Se administra de manera continua, va subcutnea, en una dosis de 50 miligramos, dos veces por semana, durante tres meses, seguida de una dosis de mantenimiento de 50 miligramos por semana.8,9 En general, es bien tolerado. Las reacciones en el sitio de inyeccin son el efecto adverso ms comn. ADALIMUMAB El anticuerpo monoclonal adalimumab, completamente humano, que se une al FNT-a soluble, ha sido aprobado para su uso en artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psorisica y psoriasis en placa.3,8,9 Se administra va subcutnea o intravenosa, en una dosis inicial de 80 miligramos la primera semana, seguido de 40 miligramos cada dos semanas.8 Tiene un buen perfil de seguridad, con pocos efectos adversos. Las reacciones locales son el efecto adverso ms frecuente. Algunas enfermedades dermatolgicas en las cuales se ha utilizado son: hidradenitis supurativa, psoriasis pustulosa, sarcoidosis, pioderma gangrenoso, vasculitis y dermatosis neutroflicas.3,9 INFLIXIMAB El anticuerpo monoclonal quimrico infliximab consta en dos regiones: una regin constante humana y una variable de origen murino. Fue aprobado por la FDA en 1998, para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, de moderada a severa. Posteriormente, se fueron agregando otros padecimientos aprobados, como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y artritis psorisica. No fue sino hasta el ao 2006 cuando finalmente la FDA autoriz su uso en el tratamiento de la psoriasis en placas. Se administra por va intravenosa a las semanas 0,2 y 6, seguido de una dosis cada ocho semanas.10 Generalmente es bien tolerado, y las reacciones adversas ms frecuentes que se han reportado son secundarias a la infusin del medicamento. Su utilidad tambin se ha observado en numerosas enfermedades dermatolgicas, como pioderma gangrenoso, queilitis granulomatosa, vasculitis, enfermedad de Behcet, pitiriasis rubra pilar, sndrome de Reiter, enfermedad injerto contra husped, sarcoidosis, hidradenitis supurativa, pnfigo vulgar, lupus eritematoso, dermatomiositis, etc.3,9,10 RITUXIMAB El rituximab fue el primer anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento del cncer. Est aprobado para el tratamiento de linfoma no Hodgkin y artritis reumatoide.11 Tambin ha sido utilizado en el tratamiento de enfermeINTERFERONES Los interferones constituyen una familia de citocinas, compuesta por tres principales especies: alfa, beta y gamma. Derivan principalmente de leucocitos, fibroblasos y clulas inmunes, respectivamente. Las tres especies se dividen en dos subclases: tipo 1 y tipo II. El tipo I comprende el interferon alfa-2a, interferon alfa 2-b e interferon beta, y el tipo II incluye el interferon gamma. Tienen efectos antivirales y antiproliferativos similares, pero difieren en sus mecanismos inmunomoduladores. Sus efectos colaterales van desde reacciones en el sitio de aplicacin, sntomas gripales y gastrointestinales leves, hasta anormalidades hematolgicas, cardiovasculares y neurolgicas. Algunos de sus usos off-label en dermatologa incluyen: queratosis actnicas, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, linfoma cutneo de clulas T, angiosarcoma, lupus eritematoso, escleroderma, enfermedad de Hansen, alopecia areata, dermatitis atpica, liquen plano, urticaria crnica, etctera.15 INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA La inmunoglobulina intravenosa est compuesta por plasma humano. El 90 por ciento de su composicin corresponde a la inmunoglobulina G o IgG. Su mecanismo de accin no est del todo comprendido, y difiere un poco, dependiendo de la enfermedad de la que se trate. Algunos de los mecanismos propuestos en el tratamiento de enfermedades dermatolgicas son los siguientes: disminuye los niveles de autoanticuerpos; acelera el catabolismo de la IgG patgena; inhibe la activacin patognica de los linfocitos T; inhibe el dao mediado por complemento; interfiere con la produccin, liberacin y funcin de citocinas (IL 2, IL3, IL4, IL5, IL6,IL10, FNT-; inhibe la diferenciacin y maduracin de las clulas dendrticas e incrementa la sensibilidad a corticoesteroides. Est aprobada por la FDA para su uso en hipogamaglobulinemia, leucemia linfoctica crnica, VIH en nios, trasplante alognico de mdula sea, prpura tromboci-

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topnica idioptica y sndrome de Kawasaki. En dermatologa, se utiliza en padecimientos como el sndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidrmica txica, enfermedades ampollosas, dermatomiositis, lupus eritematoso, vasculitis y dermatitis atpica.15 NUEVOS BIOLGICOS Los agentes biolgicos mencionados en esta revisin son los que ms frecuentemente se utilizan en enfermedades dermatolgicas. Sin embargo, cada vez se realizan nuevos estudios en que se valoran nuevos frmacos, con mecanismos de accin similares o diferentes a los mencionados. Debido a la complejidad de la fisiopatologa de las distintas enfermedades, como la psoriasis, cada vez se desarrollan nuevos agentes que ofrecen diferentes maneras de inhibir el estado inflamatorio que caracteriza a la mayora de ellas. Tal es el caso de los nuevos frmacos que se han desarrollado para el tratamiento de esta enfermedad, y que actualmente se encuentran en ensayos clnicos fase II o III, como el briakinumab, secukinumab, brodalumab, certolizumab y golimumab. CONCLUSIN Los agentes biolgicos representan una nueva opcin para el tratamiento de diversas enfermedades dermatolgicas. Sus mecanismos de accin complejos y ms especficos hacen de ellos una buena opcin en los casos en que tratamientos ms convencionales no funcionan adecuadamente. Debido a que interfieren con mecanismos inmunolgicos especficos y pueden llegar a tener efectos colaterales importantes, hay que realizar una adecuada seleccin de los pacientes antes de iniciar el tratamiento con stos frmacos. Lo anterior implica realizar una historia clnica y exploracin fsica completas, adems de una serie de estudios de laboratorio y gabinete. Actualmente, se siguen llevando a cabo estudios clnicos en que se valoran nuevos frmacos, as como la seguridad y eficacia de los ya existentes; adems, se realizan estudios comparativos entre ellos mismos, con los tratamientos convencionales. Representan una excelente opcin teraputica en casos de difcil manejo. Sin embargo, una limitante muy importante es su alto costo, lo que hace que sean frmacos de difcil acceso en nuestro medio, adems de que su indicacin es exclusiva del especialista capacitado en su empleo, pues deben conocerse perfectamente bien sus indicaciones y riesgos, como podra ser la reactivacin de infecciones latentes, como tuberculosis.

REFERENCIAS
Nelson AA, Pearce DJ, Fleischer AB, Balkrishnan R, Feldman SR. New treatments for psoriasis: Which biologic is best? Journal of Dermatological Treatment. 2006;17:96107 Sobell JM. Overview of Biologic Agents in Medicine and Dermatology Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 24:2-9 2005 Daz-Ley B, Guhl G, Fernndez Herrera J. Offlabel use of biologic agents in the treatment of dermatosis, Part 1: Infliximab and adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:657-78 Kerns MJ, Graves JE, Smith DI, Heffernan MP. Off-label Uses of Biologic Agents in Dermatology: A 2006 Update Semin Cutan Med Surg 25:226-240 2006 Lee MR, Cooper AJ. Biologic agents in psoriasis. Australasian Journal of Dermatology (2006) 47, 217230. Nelson AA, Pearce DJ, Fleischer AB, Balkrishnan R, Feldman SR. New treatments for psoriasis: Which biologic is best? Journal of Dermatological Treatment. 2006;17:96107. Daz-Ley B, Guhl G, Fernndez Herrera J. Offlabel use of biologic agents in the treatment of dermatosis, Part 2: Etanercept, Efalizumab, Alefacept, Rituximab, Daclizumab, Basiliximab, Omalizumab, and Cetuximab Actas Dermosifiliogr. 2008;99:5-33 Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58:82650 Callen FP. Complications and Adverse Reactions in the Use of Newer Biologic Agents Semin Cutan Med Surg 26:6-14 2007 Rigopoulos D, Korfitis C, Gregoriou S, Katsambas A. Infliximab in dermatologicl treatment: beyond psoriasis. Expert Opin. Biol. Ther 2008;8(1):123133 Carr DR, Heffernan MP. Off-label uses of rituximab in dermatology. Dermatologic Therapy, Vol 20, 2007, 277-287 Graves JE, Nunley K, Heffernan MP. Off-label uses of biologics in dermatology: Rituximab, omalizumab, infliximab, etanercept, adalimumab, efalizumab, and alefacept (Part 2 of 2) J Am Acad Dermatol 2007;56:e55-79. Suen JK, Bressler L, Shord SS, Warso M, Villano JL. Cutaneous squamous cell carcinoma responding serially to single-agent cetuximab. Anticancer Drugs. 2007;18:827-9. Dubey AK, Handu SS, Dubey S, Sharma P, Sharma K, Ahmed K. Belimumab: First targeted biological treatment for systemic lupus erythematosus. J Pharmacol Pharmacother. 2011 Oct-Dec; 2(4): 317319 Smith D, Swamy PM, Heffernan MP. Off-label uses of biologics in dermatology: Interferon and intravenous immunoglobulin (Part 1 of 2). J Am Acad Dermatol 2007;56:e1-54

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Anlisis in silico

Actinobacterias que viven de la piel


Lucio Vera Cabrera as actinobacterias son organismos que pertenecen a la subdivisin de Eubacteria. Las actinobacterias poseen caractersticas distintivas, incluso una pared gran-positiva y un alto contenido de G+C. Son habitantes normales del suelo, que tienen un papel muy importante en la degradacin de desechos, por lo que poseen abundantes enzimas degradativas, tales como quitinasas y cutinasas. Son conocidas por producir sustancias con actividad antimicrobiana, partularmente el gnero Streptomyces, del cual se han obtenido varios antimicrobianos muy importantes, como la estreptomicina, la actinomicina y la anfotericina B. Producen tambin pptidos no-ribosomales, tales como la garamicina y la vancomicina, y se diferencian del otro filo de Eubacteria, Firmicutes, por la produccin de filamentos y exosporas en muchas de sus especies. Aunque la gran mayora son aerobios, algunos de ellos son anaerobios estrictos, como en el caso del gnero Actinomyces. Aunque habitan normalmente en el suelo, agua y en insectos, a partir de aqu pueden infectar al hombre por inhalacin, traumatismo o iatrogenia. La piel es el rgano que recibe la mayor parte de lesiones del medio ambiente, por lo que es comn la consulta en dermatologa con infecciones por estos microorganismos. La mayor parte de los patgenos humanos pertenecen a la division Corynebacterineae, que son microoorganismos que poseen cidos miclicos en su pared celular, in-

cluso mono- y di-micolatos de trehalosa, con cadenas de hasta 90 carbonos, lo que les da una gran hidrofobicidad. Entre los patgenos para el humano se encuentran especies de los gneros Mycobacterium, Corynebacterium, Nocardia, Actinomadura, Nocardioides, Rhodococcus y Streptomyces. Rara vez encontramos como patgenos humanos a especies de gneros como Tsukamurella, Dietzia y Williamsia. En el gnero Mycobacterium, el patgeno ms conocido y especializado es el complejo M. tuberculosis. En bacteriologa se denomina complejo a un grupo de bacterias con caractersticas comunes, pero con propiedades biolgicas muy diferentes. En este complejo se incluye M. tuberculosis sensu stricto, M. bovis, M. africanum, M. microtti, M. canetti y M. bovis BCG. M. bovis afecta a muchos mamferos y al humano; M. africanum se ha reportado slo en Africa en casos humanos; M. canetti es la variedad lisa encontrada en pases de Africa del Este, particularmente de Etiopia; M. microti afecta slo a roedores. DOS MILLONES DE MUERTES De ellos, el patgeno ms frecuente, M. tuberculosis, produce cerca de dos millones de muertes al ao, y aunque se predeca su desaparicin para el ao 2000, an es un patgeno muy importante. La forma clnica ms comn es la pulmonar, aunque puede afectar prcticamente cualquier localizacin, incluso la piel (Figura 1).

Lucio Vera Cabrera D. Sc. Jefe del Laboratorio Interdisciplinario de Investigacin Dermatolgica Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario, Universidad Autonoma de Nuevo Len luvera_99@yahoo. com

Figura 1. Lesiones en piel producidas por Actinobacterias. Imagen derecha: caso de infeccin cutnea por M. tuberculosis. Imagen del centro: Fenomeno de Lucio en un paciente con lepra lepromatosa difusa. Imagen izquierda: infeccin subcutnea por Nocardia.

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Mycobacterium leprae es un orga-nismo del que han disminuido de manera importante los casos nuevos (de 514,718, en 2003, a 244,796 en 2010) en el mundo. Sin embargo, en algunos pases aun es muy considerable el nmero de stos. India y Brasil son los pases que han reportado el mayor nmero de casos con 133,717 y 37,610, respectivamente, en 2009. Clnicamente, la piel es el rgano ms afectado, aunque tambin se afectan las fibras nerviosas perifricas. En algunos casos se observan formas manchadas o fenmeno de Lucio producido por vasculitis cutnea (Figura 1). El resto de las micobacterias se aslan de mltiples sitios anatomopatolgicos, como pulmn, sistema nervioso central, etctera. En la piel se observan infecciones generalmente iatrognicas; estos organismos, comnmente saprofitos, se introducen en la piel y el tejido subcutneo, por introduccin de material mal esterilizado, como mangueras de liposuccin o soluciones empleadas en mesoterapia, y producen infecciones crnicas difciles de tratar. INFECCIONES POR ACTINOBACTERIAS Entre las infecciones causadas por otras actinobacterias productoras de acidos miclicos, se encuentran las infecciones por Nocardia, Rhodococcus y Gordonia. El complejo Nocardia asteroides ahora dividida en N. farcinica, N. cyryiacigeorgica, y N. nova, produce principalmente afecciones pulmonares o de otros rganos, generalmente en pacientes con una condicin medica subyacente, como trasplante de rganos slidos, inmunosupresin, cateterismo, etctera. N. brasiliensis es aislada principalmente de casos de micetoma, que es un cuadro caracterizado por aumento de volumen de la regin afectada (generalmente los miembro superiores o inferiores), produccin de abscesos subcutneos, con canales intercomunicantes, que producen destruccin de la fascia, tendones y hueso, dada la capacidad proteolitca y sacarolitica de este miroorganismo (Figura 1). Rhodococus, Gordonia, Tsukamurella, Dietzia, y Williamsia se han aislado de casos de infecciones, particulamente en pacientes inmunocomprometidos. Rhodococcus equi es particularmente patgeno para caballos.

Actinomadura y Streptomyces son actinobacterias que no poseen cidos miclicos que producen cuadros de micetoma. Estos microorganismos son habitantes normales del suelo, y su distribucin geogrfica vara de acuerdo a esto. As, observamos que S. somaliensis es ms comn en frica, particularmente en el Sudn. Actinomadura madurae y A. pelletieri se aslan muy frecuentemente en India y Sudamrica. En Mxico, la especie que produce micetoma ms frecuentemente es N. brasiliensis. SU EVOLUCIN En forma general, las actinobacterias han evolucionado de manera muy diferente. En un polo observamos a M. tuberculosis, un patgeno exclusivamente humano, y en otro, organismos del suelo como Streptomyces que afectan al humano slo cuando se expone a su medio ambiente. El anlisis comparativo, utilizando programas computacionales (in silico), nos puede dar datos de cmo un organismo completamente independiente, como Streptomyces, puede evolucionar a ser

Tabla 1. Propiedades fsicas de algunos genomas de actinobacterias. * Datos crudos de la secuencias generales obtenidas.
No de GenBank Mycobacterium leprae TN Mycobacterium tuberculosis H37Rv Mycobacterium abscessus ATCC 19977 Mycobacterium smegmatis str. MC2 155 Nocardia farcinica IFM 10152 Nocardia cyriacigeorgica GUH-2 Nocardia brasiliensis HUJEG-1* Rhodococcus equi ATCC 33707 Streptomyces griseus subsp. griseus NBRC 13350 Micromonospora aurantiaca ATCC 27029 Amycolatopsis mediterranei U32 Escherichia coli O157:H7 str. EC4115 NC_002677.1 NC_000962.2 NC_010397.1 NC_008596.1 NC_006361.1 NC_016887.1 NZ_AIHV00000000.1 NZ_CM001149.1 NC_010572.1 Tamao (Mb) 3.27 4.41 5.07 6.99 6.02 6.19 9.49 5.26 8.55 GC% 57.8 65.6 64.1 67.4 70.8 68.4 68 68.7 72.2 Protenas 1,605 4,003 4,920 6,717 5,681 5,477 8,494 5,030 7,136 rRNA 3 3 3 6 9 9 3 15 18 tRNA 45 45 47 47 53 49 51 52 66 Genes 2,770 4,062 4,970 6,938 5,745 5,560 8,548 5,105 7,224

NC_014391.1 NC_014318.1 NC_011353.1

7.03 10.24 5.57

72.8 71.3 50.5

6,222 9,228 5,315

9 12 22

52 52 110

6,361 9,292 5,891

un organismo totalmente dependiente del husped, como M. leprae. En la tabla 1, observamos las propiedades generales de los genomas de algunas actinobacterias patgenas y de vida libre. Como punto de comparacin, agregamos Escherichia coli, un organismo taxonmicamente diferente. La mayor parte de estos organismos son considerados como con un alto porcentaje de G +C, lo que le da mayor estabilidad al DNA. Aqu observamos que los actinobacterias de vida libre, como Streptomyces y Amycolatopsis, poseen un mayor porcentaje de G+C, un 20 por ciento ms, aproximadamente, que E. coli. El tamao del cromosoma es un reflejo de la capacidad codificante que es mayor en los microorganismos de vida libre, ya que necesitan una mayor capacidad metablica para poder subsistir en un ambiente hostil en que escasean los nutrimentos. En el caso de M. leprae, el organismo causante de la enfermedad de Hansen, observamos un tamao muy pequeo, ms de 1 Mb ms pequeo que M. tuberculosis. Esto es debido a la prdida de gran parte de su marco de lectura, pues quedan solamente 2,770 genes enteros, con la presencia de gran cantidad de genes no operativos (1,116 pseudogenes, en comparacin con slo 8 de M. tuberculosis). El nmero de operones RNA (rrn) se consideraba determinaba la velocidad de crecimiento; ahora se conoce que esa caracterstica depende

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ms de la fisiologa bacteriana, particularmente de la estructura de la pared celular, donde los organismos con estructuras ms complejas, como M. tuberculosis y Nocardia spp poseen los tiempos de generacin ms alargados.

Tabla 2. Presencia de genes que codifican para factores de virulencia en diversos genomas de actinobacterias patgenas y de vida libre.
Catalasas Superxido dismutasas Fosfolipasas Hemolisinas Proteasas

Mycobacterium leprae TN Mycobacterium tuberculosis H37Rv Mycobacterium abscessus ATCC 19977 Mycobacterium smegmatis str. MC2 155 Nocardia farcinica IFM 10152 Nocardia cyriacigeorgica GUH-2 Nocardia brasiliensis HUJEG-1* Rhodococcus equi ATCC 33707 Streptomyces griseus subsp. griseus NBRC 13350 Micromonospora aurantiaca ATCC 27029 Amycolatopsis mediterranei U32 Escherichia coli O157:H7 str. EC4115

0 1 4 5 4 3 4 4 4 2 2 3

2 2 3 1 2 2 3 4 2 4 1 3

0 4 2 0 0 0 7 4 5 3 7 0

0 0 1 0 2 0 4 4 0 2 3 0

0 0 23 0 28 0 32 25 52 10 64 0

FACTORES DE VIRULENCIA Las actinobacterias patgenas pueden tener factores de virulencia tan identificables como las micolactonas producidas por M. ulcerans, o muy crpticas, como M. leprae. Entre estos polos tenemos factores ya demostrados en otras bacterias o con evidencia experimental. En la tabla 2 resumimos la presencia de genes que codifican para factores de virulencia en este grupo de bacterias. Tanto las catalasas como superxidodismutasas son esenciales para resistir la digestin intra-fagolisosomal por derivados txicos del oxgeno. Observamos que la mayora de los gneros poseen varias catalasas, que son ms escasas en los ms patgenos. Se ha observado que las fosfolipasas C son factores de virulencia esenciales para las bacterias intracelulares, que hidrolizan la membrana fagolisosomal y liberan los parsitos al citoplasma. Observamos que stas son ms abundantes en actinobacterias de vida libre; lo mismo observamos en el caso de las hemolisinas. En general, los patgenos humanos per se, M. tuberculosis y M. leprae no poseen gran cantidad de estas enzimas; su poder patognico parece residir en otras caractersticas bioqumicas. En cambio, los microorganismos del suelo parecen necesitar ms estas enzimas para sobrevivir en un ambiente hostil y de baja cantidad de nutrientes. Las proteasas son importantes para aquellos microorganismos que producen extensas lesiones lticas, como en el caso del micetoma. En los organismos de vida libre, se observa gran cantidad de ellas; en el caso de Nocardia, la diferencia entre N. farcinica y N. brasiliensis es slo de cuatro. Caractersticamente, una prueba tradicional para diferenciar N. brasiliensis del complejo N. asteroides es la prueba de la casena, que ha de recaer en una de estas cuatro protenas diferentes. Las protenas del grupo Mammalian Cell Entry (Mce) son esenciales para la virulencia de M. tuberculosis . Su importancia fue demostrada por primera vez al transferir a E. coli el Mce1 de M. tuberculosis; esto le dio la capacidad a E. coli

de poder adherirse y entrar a los fagocitos, caractersticas que antes no posea.

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Las Mce son ms abundantes en las actinobacterias patgenas, y escasas en las de tierra (Tabla 3). Se considera que el diez por ciento del genoma de M. tuberculosis codifica para protenas de la familia PE (prolina-glutamato), PPE (prolinaglutamato-glutamato). stas son importantes en mycobacterium, y quiz le proporcionan gran variabilidad antignica, lo que le permite evadir el sistema inmune. En actinobacterias de vida libre, su presencia parece ser nula o escasa.

Tabla 3. Presencia de genes asociados a virulencia, y a vas metablicas especiales


Proteinas Mce PE/PPE/PGRS Citocromo P450 Via de Protocatecuato Via de Homogentisato

Mycobacterium leprae TN Mycobacterium tuberculosis H37Rv Mycobacterium abscessus ATCC 19977 Mycobacterium smegmatis str. MC2 155 Nocardia farcinica IFM 10152 Nocardia cyriacigeorgica GUH-2 Nocardia brasiliensis HUJEG-1* Rhodococcus equi ATCC 33707 Streptomyces griseus subsp. griseus NBRC 13350 Micromonospora aurantiaca ATCC 27029 Amycolatopsis mediterranei U32 Escherichia coli O157:H7 str. EC4115

5 21 44 1 36 40 33 13 6 0 0 0

4 176 12 0 0 1 1 4 0 0 0 0

0 20 25 0 26 6 58 4 26 14 54 0

0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 3 0

Mycobacterium tuberculosis

0 0 1 0 1 1 1 2 1 1 0 0

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METABOLISMO La familia de protenas de citocromo P450 incluye una enorme cantidad de enzimas involucradas en reacciones de oxidacin. Poseen en comn un grupo prosttico heme y la absorcin de luz, generalmente en el rango de 450 nm. Tradicionalmente, se consideraban exclusivas de los organismos superiores o eucariotes, hasta que, con el advenimiento de mtodos de secuenciacin genmica, se empezaron a reportar en bacterias. Estas enzimas son blanco importante de drogas, como los azoles, que han demostrado actividad en contra de M. tuberculosis. En Nocardia se ha reportado sensibilidad, particularmente al econazol y miconazole, pero resistencia a otros compuestos, particularmente a los ms nuevos. Esto se debe quiz a la gran cantidad de genes de citocromo P450; un azole en particular puede inhibir algunas de estas enzimas, pero otras cit 450 pueden tomar esa tarea. Va a ser importante si una mezcla de azoles puede tener una mejor actividad in vitro que un solo compuesto. Como se mencion al principio, las actinobacterias son habitantes del medio ambiente, no slo de la tierra, sino tambin del agua, y se han encontrado como comensales de insectos. Dada esta gran variedad de nichos ecolgicos, estas bacterias deben estar preparadas para sobrevivir,

utilizando materiales muy diversos, algunos muy sencillos. Algunos de los microorganismos del suelo pueden utilizar inclusive compuestos orgnicos, como alcanos, e inclusive pueden ser capaces de romper anillos aromticos. Estos compuestos entran al metbolismo general por varias vas, particularmente usando la va del protocatecuato y del homogentisato, produciendo sucinato-acetilCoA y fumarato acetoacetato, que ingresan al metabolismo para ser utilizados catablica- o anablicamente. En la Tabla 3, observamos la presencia de estos genes en M. smegmatis y en las actinobacterias de vida libre, como Nocardia, Rhododocccus, y Amycolatopsis, aunque slo N. brasiliensis y R. equi poseen las dos vas. En los patgenos humanos M. tuberculosis y M. leprae no se observan estos genes. CONCLUSIN La obtencin y el anlisis in silico de los genomas bacterianos nos pueden ayudar a comprender mejor la fisiologa y componentes patognicos de los mismos, lo que nos permitir desarrollar experimentos que nos ayuden a definir las debilidades de estos microorganismos, para ser utilizadas en su manejo y control.

REFERENCIAS
Erko Stackebrandt, Fred A. Rainey, And Naomi L. Ward-Rainey. 1997. Proposal for a new hierarchic classification system, Actinobacteria classis nov. Int J Syst Bacteriol. 47:479-491. Welsh O, Vera-Cabrera L, Fernndez-Reyes M, Gmez M, Ocampo J. Cutaneous tuberculosis confirmed by PCR in three patients with biopsy and culture negative for mycobacterium tuberculosis. Int J Dermatol. 2007 Jul;46(7):734-5. Vera-Cabrera L, Escalante-Fuentes WG, Gomez-Flores M, Ocampo-Candiani J, Busso P, Singh P, Cole ST. 2011. Case of diffuse lepromatous leprosy associated with Mycobacterium lepromatosis. J Clin Microbiol. 49(12):4366-8. Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona MC. Mycetoma. Clin Dermatol. 2007 Mar-Apr;25(2):195-202. Al Akhrass F, Al Wohoush I, Chaftari AM, Reitzel R, Jiang Y, Ghannoum M, Tarrand J, Hachem R, Raad I. 2012. Rhodococcus bacteremia in cancer patients is mostly catheter related and associated with biofilm formation. PLoS One. 2012;7(3):e32945. Cole ST, Brosch R, Parkhill J, Garnier T, Churcher C, Harris D, Gordon SV, Eiglmeier K, Gas S, Barry CE 3rd, Tekaia F, Badcock K, Basham D, Brown D, Chillingworth T, Connor R, Davies R, Devlin K, Feltwell T, Gentles S, Hamlin N, Holroyd S, Hornsby T, Jagels K, Krogh A, McLean J, Moule S, Murphy L, Oliver K, Osborne J, Quail MA, Rajandream MA, Rogers J, Rutter S, Seeger K, Skelton J, Squares R, Squares S, Sulston JE, Taylor K, Whitehead S, Barrell BG. 1998. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature. 1998 Jun 11;393(6685):537-44. Cole ST, Eiglmeier K, Parkhill J, James KD, Thomson NR, Wheeler PR, Honor N, Garnier T, Churcher C, Harris D, Mungall K, Basham D, Brown D, Chillingworth T, Connor R, Davies RM, Devlin K, Duthoy S, Feltwell T, Fraser A, Hamlin N, Holroyd S, Hornsby T, Jagels K, Lacroix C, Maclean J, Moule S, Murphy L, Oliver K, Quail MA, Rajandream MA, Rutherford KM, Rutter S, Seeger K, Simon S, Simmonds M, Skelton J, Squares R, Squares S, Stevens K, Taylor K, Whitehead S, Woodward JR, Barrell BG. 2001. Massive gene decay in the leprosy bacillus. Nature. 409(6823):1007-11. Zhao W, Zhong Y, Yuan H, Wang J, Zheng H, Wang Y, Cen X, Xu F, Bai J, Han X, Lu G, Zhu Y, Shao Z, Yan H, Li C, Peng N, Zhang Z, Zhang Y, Lin W, Fan Y, Qin Z, Hu Y, Zhu B, Wang S, Ding X, Zhao GP. 2010. Complete genome sequence of the rifamycin SV-producing Amycolatopsis mediterranei U32 revealed its genetic characteristics in phylogeny and metabolism. Cell Res. 20(10):1096-108. Ishikawa J, Yamashita A, Mikami Y, Hoshino Y, Kurita H, Hotta K, Shiba T, Hattori M. 2004. The complete genomic sequence of Nocardia farcinica IFM 10152. Proc Natl Acad Sci U S A.101(41):14925-30 Zoropogui A, Pujic P, Normand P, Barbe V, Beaman B, Beaman L, Boiron P, Colinon C, Deredjian A, Graindorge A, Mangenot S, Nazaret S, Neto M, Petit S, Roche D, Vallenet D, Rodrguez-Nava V, Richard Y, Cournoyer B, Blaha D. 2012. Genome Sequence of the Humanand Animal-Pathogenic Strain Nocardia cyriacigeorgica GUH-2. J Bacteriol. 2012. 194(8):2098-9. Vera-Cabrera, L., R. Ortiz-Lopez, R. Elizondo-Gonzalez, A. Ali Perez-Maya, and Jorge Ocampo-Candiani. 2012. The complete genome sequence of Nocardia brasiliensis HUJEG-1. J. Bacteriol. 194(10):2761-2762

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La dermatologa peditrica en Mxico


Ramn Ruiz-Maldonado n 1973 se inici formalmente el programa de enseanza en la especializacin en dermatologa peditrica, que consista en dos aos de entrenamiento de tiempo completo para los pediatras certificados, y un ao para los especialistas en dermatologa. Los residentes tenan que participar en investigacin y realizar cuando menos una publicacin al ao, y rotar tres meses en un departamento reconocido de dermatologa general. Pronto se hizo evidente que dos aos de entrenamiento para los pediatras no era suficiente; por lo tanto, la subespecialidad fue incrementada a tres aos de duracin y, para los dermatlogos, se continu igual, con un ao adicional a su residencia para poder obtener el grado universitario (UNAM) de especialista y ser candidato para presentar el examen del Consejo Mexicano de Dermatologa. Un dermatlogo pediatra no es el resultado de agregar a un programa de residencia en pediatra un entrenamiento para hacerse dermatlogo pediatra: pediatra + dermatologa a un programa de dermatologa peditrica. Idealmente, la residencia en dermatologa peditrica debera llevarse a cabo en el departamento de dermatologa de un hospital de tercer nivel, donde se cuente con toda la infraestructura disponible para la enseanza y la investigacin.

posgrado en Dermatologa Peditrica para los mdicos residentes en pediatra del instituto. Desde 1975 se organiz formalmente el Curso de Especializacin en Dermatologa Peditrica. La mayora de nuestros egresados ocupan actualmente puestos en hospitales peditricos. Los cursos incluyen la enseanza terico-prctica de la dermatologa del nio y del adolescente, que es una prioridad en los pases en vas de desarrollo, donde el 60 por ciento de la poblacin tiene menos de 18 aos de edad. El alumno recibe preparacin en ciencias bsicas relacionadas con la dermatologa, y cuenta con facilidades de laboratorio, hospitalizacin y centro de documentacin.

Doctor Ramn Ruiz-Maldonado Investigador Emrito Institutos Nacionales de Salud rrm@servidor. unam.mx

ENTRENAMIENTO IDEAL: 4 AOS La especializacin en dermatologa peditrica debe incluir entrenamiento bsico en pediatra general, quizs slo un ao; un entrenamiento excelente en dermatologa peditrica, de 2.5 aos, y probablemente seis meses de dermatologa general. Despus de 30 aos de existencia del programa de entrenamiento de la dermatologa peditrica, considero que el nmero total de aos de entrenamiento debera ser de cuatro. Para los pediatras, el requisito de tres aos de pediatra general, me parece excesivo para un dermatlogo pediatra. Los dermatlogos pediatras estn destinados a resolver problemas dermatolgicos peditricos, y deberan saber referir a los pacientes peditricos a otros especialistas en pediatra cuando el paciente tenga otra(s) patologa(s) que no sea(n) de la piel. El dermatlogo pediatra que atiende problemas que van ms all de su espectro de especialidad, puede ocasionar un detrimento a los pacientes que atiende. Los especialistas en dermatologa peditrica deben estar bien preparados para trabajar en dermatologa peditrica en hospitales de pediatra de tercer nivel o en un departamento de dermatologa general. CURSO DE ESPECIALIZACIN, DESDE 1975 El Servicio de Dermatologa Peditrica del Instituto Nacional de Pediatra ha impartido la ctedra de Dermatologa de pregrado desde 1971; cursos de capacitacin a mdicos generales mexicanos y extranjeros, y enseanza de

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PROGRAMA POR BLOQUES El programa de estudio est planeado por bloques, que integran los aspectos prcticos, clnicos y de laboratorio a la enseanza terica, y estn diseados por objetivos a diferentes niveles de destreza. El alumno tiene material bibliogrfico suficiente, y estrecha asesora y evaluaciones peridicas. Los cursos se imparten en el Servicio de Dermatologa del Instituto Nacional de Pediatra, el cual depende de la Secretara de Salud. Tiene una capacidad de 320 camas y cunas, y est dotado con modernas instalaciones. Existe un cuerpo docente asistencial de 126 especialistas calificados y 120 mdicos residentes en formacin. Se atienden nios y adolescentes hasta los 18 aos de edad. El Servicio de Dermatologa Peditrica cuenta con una seccin de consulta externa, una seccin de hospitalizacin, un investigador emrito, un jefe de servicio, tres mdicos adscritos especialistas, y personal administrativo. En la consulta externa de Dermatologa Peditrica, se atienden de preferencia problemas dermatolgicos referidos. Tiene seis camas en la seccin de hospitalizacin, y atiende un promedio de diez interconsultas de pacientes hospitalizados. El servicio tiene programadas regularmente sesiones clnicas, clinopatolgicas y bibliogrficas. Se realizan continuamente actividades de investigacin cientfica. Asimismo, se imparte enseanza de pregrado a alumnos de la Facultad de Medicina de la UNAM, y se mantiene un intercambio cientfico continuo con las dems especialidades. DERMATOLOGA PEDITRICA DE AL Para nosotros, los dermatlogos pediatras latinoamericanos, no hay duda alguna sobre la importancia de nuestra especialidad y sus aportaciones. La importancia de la Dermatologa Peditrica Latinoamericana salta a la vista cuando revisamos las cifras demogrficas de nuestros pases. En la gran mayora, la poblacin peditrica (nios y jvenes) es preponderante. De hecho, en estricto apego a su importancia numrica, la pediatra general sera para la dermatologa peditrica lo que la medicina general es para la dermatologa. Desde el punto de vista asistencial, alrededor del 20 por ciento de la consulta peditrica general corresponde a padecimientos de la piel. Debido a que la poblacin latinoamericana es, en su mayora, de escasos recursos econmicos, los principales centros de atencin de dermatologa peditrica son gubernamentales de segundo y tercer nivel. La meta es que todo hospital peditrico cuente con un servicio de dermatologa, y todo servicio de dermatologa cuente con una seccin de dermatologa peditrica. Si bien es cierto que existe dficit de dermatlogos pediatras para cubrir la demanda, Latinoamrica se encuentra entre las regiones con un mayor nmero de estos especialistas. La importancia de la dermatologa peditrica latinoamericana se ve reflejada en la avidez con la que el pediatra y el mdico general se actualizan a travs de cursos, jornadas, simposios, etctera. La dermatologa peditrica

actualmente tiene una mayor participacin en los eventos de dermatologa y pediatra generales. La dermatologa peditrica latinoamericana es una de las especialidades con mayor dinamismo en la regin, por el nmero de especialistas, sociedades nacionales y regionales, libros sobre la especialidad, y artculos en publicaciones peridicas y en Internet. APORTACIONES A LA DERMATOLOGA MUNDIAL En cuanto a las aportaciones de la dermatologa peditrica a la dermatologa mundial, la comunidad mdica internacional reconoce que la cuna de la dermatologa peditrica como especialidad organizada y reconocida fue Latinoamrica. En Mxico se inici hace 30 aos, cuando se fund la Sociedad Internacional de Dermatologa Peditrica y se llevaron a cabo el Primer Simposio y el Primer Congreso Internacional de Dermatologa Peditrica. Fue tambin hace 30 aos cuando en Latinoamrica se inici la enseanza formal de la dermatologa peditrica como especialidad, primero con aval institucional y despus con aval universitario, algo que en la mayora de los pases desarrollados est todava en proceso. Tal vez la aportacin ms trascendente de la Dermatologa Peditrica Latinoamericana a la dermatologa mundial sea la incorporacin de un grupo bien organizado y eficiente en los campos de asistencia, enseanza e investigacin de las enfermedades de la piel en los pacientes de edad peditrica, y la formacin de una sub-especialidad de la dermatologa. MAYORA DE EDAD La dermatologa peditrica latinoamericana ha llegado a la mayora de edad, y ocupa ya un sitio en la escena dermatolgica internacional. Su principal recurso y fortaleza somos los dermatlogos latinoamericanos, por lo que debemos mantenernos en la vanguardia a travs de la calidad y eficiencia de nuestro trabajo. Que se note lo que hacemos!

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Dermatologa cosmtica cientfica: la esperanza


Esperanza Welsh

esde los inicios de su existencia, el ser humano ha buscado, constantemente, mejorar su apariencia. Como ejemplo de ello tenemos a los egipcios, que se aplicaban en los prpados sombras con materias de origen mineral, y utilizaban mascarillas y baos de leche de cabra para rejuvenecer su piel. Todas las culturas, incluso las de hoy en da, buscan embellecer su piel. En el mundo actual, la apariencia fsica tiene un papel muy importante. Estar en forma, tener una piel sana y vernos bien afecta directamente nuestras interacciones sociales. En la actualidad, la poblacin mundial llega a tener una vida ms longeva, y esta carrera en contra del tiempo ha hecho que se sigan buscando nuevas formas de retrasar el paso del mismo. Si bien, contamos con maquillajes que nos ayudan a vernos mejor, los avances cientficos sobre la piel nos permiten conocer por qu y cmo envejece el cuerpo. La dermatologa es la rama de la medicina que estudia la piel y sus enfermedades, y la dermatologa cosmtica es la ciencia aplicada a mejorar la apariencia de la piel, utilizando todos estos conocimientos.

Doctora Esperanza Welsh esperanzaw@ gmail.com

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La dermatologa cosmtica ha tenido un boom en las ltimas dcadas. El conocimiento de los distintos cambios que ocurren en la piel ha permitido el desarrollo de diversos tratamientos para combatir el envejecimiento. En la dcada de los de los ochenta, se comenz a trabajar con la teora de fototermolisis selectiva, que permite tratar distintos cromforos en la piel, que absorben distintas longitudes de onda de energa. DESARROLLO TECNOLGICO Con esto se puede tratar de manera ms precisa ya sea el color de la piel o melanina, la hemoglobina o el colgeno. Estos lseres primitivos evolucionaron paulatinamente. El conocimiento de los picos de absorcin de las distintos cromforos de la piel y el desarrollo de tecnologas nuevas y ms seguras han permitido que los equipos actuales puedan regresar el tiempo, y mejorar de una manera significativa los distintos signos del fotoenvejecimiento. Con el uso de estas tecnologas, se pueden tratar las arrugas, la flacidez, manchas, enrojecimiento de la piel y se pueden tratar tatuajes tambin. Es importante saber que, aunque este tipo de procedimientos son bastante seguros, hay una curva de aprendizaje, y deben ser aplicados por mdicos especializados en la piel, ya que puede haber complicaciones.

de seis meses, se les aplic toxina botulnica para eliminar las expresiones de angustia y de tristeza. Los pacientes fueron re-evaluados posteriormente, y todos mejoraron en su escala de depresin. Quiz sea esto una explicacin ms del por qu hay una demanda tan importante de procedimientos cosmticos en las oficinas mdicas. MODIFICACIN ESTRUCTURAL Al envejecer, todas las estructuras del cuerpo, incluida la sea, cambian. Hay prdida de volumen en la parte superior de la cara, lo que hace que se marquen los distintos surcos del rostro y se genere flacidez en la piel. Los rellenos recuperan el volumen perdido. Es importante notar que se deben utilizar nicamente rellenos que han pasado estrictos estudios en que su perfil de seguridad es objeto de anlisis por parte de las agencias regulatorias de los distintos pases. Desafortunadamente, el indebido uso de materiales de relleno de dudosa calidad y origen, por parte de personas que no tienen ningn entrenamiento en el rea de la salud, ni mucho menos son mdicos, ha resultado en casos desastrosos que se han podido ver en la prensa mundial. No slo debe tratarse de un mdico calificado, sino de uno con el debido entrenamiento para poder aplicar ste tipo de sustancias, a fin de evitar efectos secundarios indeseables. Es ah donde la dermatologa cosmtica hace su funcin. MATERIALES DE RELLENO Entre los materiales de relleno ms utilizados estn los compuestos por cido hialurnico. El cido hialurnico se encuentra en la piel y en distintas reas del cuerpo, como en las articulaciones. Esto es lo que hace que a los bebs se les vea la mejilla redonda y con volumen. Con el paso del tiempo, adems de los cambios en el soporte seo, hay una disminucin de esta sustancia en la piel. El dermatlogo puede reemplazar este volumen perdido. En ciertas ocasiones, cuando el volumen perdido es mayor, es necesario utilizar sustancias que den mayor soporte a los tejidos. Una de estas sustancias es la hidroxiapatita de calcio. Esta sustancia dura ligeramente ms que el cido hialurnico, da un mejor soporte, y el cuerpo la elimina naturalmente despus de un tiempo. El dermatlogo especializado en cosmtica conoce bien todos los rellenos seguros y puede hacer un mejor uso de estas herramientas. Los peelings o quimioexfoliaciones son otro de los tratamientos que utilizamos para revertir un poco los cambios que ocurren con el fotoenvejecimiento. Son muchos y variados. Cada uno tiene indicaciones distintas. Hay peelings para tratar manchas, para aminorar el acn y las marcas que deja; para tratar la textura, el brillo y las arrugas en la piel. El dermatlogo adiestrado en el uso de estas sustancias te orientar mejor.

Asimismo, en los aos noventa se comenz a investigar el uso de toxina botulnica para el uso cosmtico, y en abril de 2002 fue aprobada por la FDA en Estados Unidos de Amrica para este fin. Actualmente, contamos con distintos tipos de toxina botulnica, con propiedades que varan ligeramente entre una y otra, y que se utilizan para la reduccin de las arrugas en movimiento. La aplicacin de estas toxinas es a travs de inyecciones, mas se estn desarrollando cremas que puedan hacer este mismo efecto, aunque an no son tan efectivas como las inyectadas. La aplicacin de la toxina botulnica es el procedimiento cosmtico ms practicado mundialmente. El verse bien afecta directamente la forma en que una persona se siente, y se ha estudiado que el eliminar expresiones de tristeza o angustia y la forma en que uno se percibe a si mismo, disminuyen los sntomas de la depresin. Hace varios aos se realiz un estudio en el que, a diez pacientes que presentaban depresin clnica, que no mejor despus de un tratamiento mdico de ms

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tar materiales, como los antioxidantes, de una manera ms eficiente a travs de la piel. Los bloqueadores solares estn siendo modificados por esta misma tecnologa, y esto les permite tener formulaciones con una cosmtica mucho ms elegante. Cuando el xido de zinc se fragmenta a una nano emulsin, es mucho menos grasoso y penetra ms profundamente en la piel. Va a ser muy interesante ver como la nanotecnologa se fusiona con la dermatologa y el impacto que tendr sobre la misma. Como dato curioso, entre las industrias que ms patentes tienen con el uso de la nanotecnologa figura una compaa cosmtica. As que dentro de poco tendremos sper-antioxidantes que reviertan los signos del foto envejecimiento. Hacia donde va la dermatologa cosmtica? El terreno es vasto e interesante. Es por esto que universidades de reconocimiento internacional han incorporado en sus departamentos de dermatologa a mdicos interesados en tratar e investigar de una manera cientfica los cambios que ocurren con la edad y el impacto del medio ambiente sobre la piel. As que hay que estar alertas y preguntarle al dermatlogo especializado en sta rea sobre cmo podemos cuidar la piel, para que as se mantenga sana y bella. LAS CREMAS Finalmente, qu hay de nuevo en cremas? Las cremas son un mercado muy importante en la industria de la cosmtica. Billones de dlares se gastan anualmente para tratar de encontrar la crema perfecta, que haga que la piel se vea lozana, sin arrugas, sin manchas o rojeces. Desafortunadamente, en esta bsqueda hay de todo. As como hay cremas que contienen ingredientes activos de la ms excelente calidad, hay tambin charlatanes que prometen sueos en una cajita Cada crema tiene una funcin distinta, dependiendo de su ingrediente activo. Algunas son de origen mdico y otras son antioxidantes que provienen de la misma naturaleza. Estos antioxidantes, como por ejemplo la vitamina C, la coenzima q 10 y el t verde, son algunos ejemplos. Ahora es importante notar que hay grados de pureza, de concentracin, y el mismo empaque tiene un impacto directo en la calidad del producto. La vitamina C, por ejemplo, es una sustancia muy inestable. Para que su efecto perdure, debe mezclarse con otros ingredientes que la estabilizan y hacen que no se degrade tan fcilmente. La exposicin al sol y el aire la degradan tambin. Es por esto que no todas las vitaminas C aplicadas tpicamente son iguales. INTERVENCIN DE LA NANOTECNOLOGA Entre las novedades en cuestin de cremas hay nuevos ingredientes botnicos y formulaciones. La nanotecnologa se utiliza en este ramo. Se busca que estos ingredientes botnicos penetren de manera ms efectiva en la piel. La nanotecnologa es la ciencia que estudia las partculas menores de 100 nanmetros. Cuando las partculas son tan pequeas, las propiedades fsicas cambian y sus efectos tambin. Las nanoemulsiones permiten transpor-

REFERENCIAS
Parish LC, et al. Cosmetics: A historical Review. Clinics in Dermatology (1988) 6; 1-4. Tierney EP, et al. Recent trends in Cosmetic and Surgical Procedure Volumes in Dermatologic Surgery. (2009) 35;1324-1333. Nasir A. Nanotechnology and Dermatology. Clinics in Dermatology (2010) 28; 458-466. Draelos ZD. The rise of cosmetic dermatology in the new medical model. J Cosmet Dermatol. (2012) 11; 1-2.

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El viejo y el nuevo status del acn


Jaime Piquero-Martn

l acn es una enfermedad de la piel, de localizacin especialmente en la cara y el tronco, aunque otras zonas del cuerpo pueden verse afectadas. Tiene una clnica caracterstica, y puede dejar en quien la padece alteraciones picosociales y cicatrices permanentes

POR QU SE PRODUCE? La investigacin realizada a la fecha ha sido dirigida a cuatro factores como causantes del acn: influencia hormonal, la bacteria propionibacterium acnes, la actividad de la unidad pilosebcea y una queratinizacin folicular anormal Actualmente se acepta que las relaciones entre la accin hormonal, la hiperqueratinizacin, la produccin de sebo, el desarrollo de P acnes y la inflamacin son ms complejos de lo que en el pasado se aceptaba. Han aparecido pruebas que demuestran que los eventos inflamatorios son muy complejos, y que el desarrollo de las crisis inflamatorias se ve influido, hasta cierto punto, por la respuesta inmune ocasionada por la bacteria P acnes.

TENDENCIA HEREDITARIA Como trasfondo de todo lo anterior, existe una tendencia hereditaria al acn vulgaris. Se ha comprobado que cuando ambos padres tienen acn, la posibilidad de que un descendiente lo tenga es del 50 por ciento. En los ltimos aos, se ha vuelto a hablar de la influencia de la alimentacin en la produccin de acn. Actualmente, se ha enfocado en la relacin entre la dieta occidental y el desarrollo de acn. Ello se basa en la menor incidencia de esta enfermedad en las sociedades no occidentalizadas. Tambin se ha implicado el consumo de hidratos de carbono refinados con alta carga glicmica y su estmulo para la secrecin de insulina. Otros factores que pueden inducir o agravar el acn son los cosmticos, el estrs, el tipo de trabajo, y los medicamentos. CUNDO Y CMO APARECE? Actualmente, el perfil demogrfico del acn vulgar ha variado; ya no son los doce aos de edad el extremo inferior del rango normal para la aparicin del acn, ya que se

Doctor Jaime Piquero-Martn Profesor Emrito Posgrado de Dermatologa Instituto de Biomedicina Universidad Central de Venezuela jpiqueromartin@ gmail.com

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puede encontrar acn desde los ocho o nueve aos de edad, y se puede extender ms all de los 21 aos. Se presenta de manera polimorfa en los sitios en donde hay gran cantidad de unidades pilosebceas, especialmente el rostro, la parte alta del trax y la espalda, con lesiones no inflamatorias e inflamatorias, as como en forma leve a muy severa. Asimismo, hay formas clnicas variables que se han catalogado como acn, aunque no tienen una presentacin clnica igual. CMO ENFRENTAMOS LOS DERMATLOGOS EL ACN? El primer enfoque del tratamiento del acn se centra alrededor de tres de los mecanismos relacionados con su produccin; es decir, la terapia debe ir dirigida a modificar la funcin de las glndulas sebceas, evitar la queratinizacin anormal de la piel y actuar sobre las bacterias implicadas. El otro punto importante que deben conocer el terapeuta y su paciente es que el acn debe verse como una enfermedad crnica. Es necesario recomendar una alimentacin de baja carga glicmica, y explicar al paciente que el xito para el control y la cura del acn est en la constancia y el apego al tratamiento adecuado indicado por el especialista. Para esto, es esencial explicar y aclarar las dudas del paciente para lograr su adherencia a la teraputica. Se debe enfocar la terapia del acn bajo dos preceptos: una terapia que el paciente realiza diariamente en su domicilio y una realizada en el consultorio.

Los antibiticos tpicos se utilizan a fin de minimizar el P. Acne. Los agentes ms utilizados son la clindamicina y la eritromicina, que, con la optimizacin de los vehculos, han podido ser comercializados con buena aceptacin dentro de la llamada terapia tpica combinada. Los queratolticos son azufre, resorcina, cido saliclico. Combinaciones. La tendencia actual en terapia tpica es la combinacin de varios productos. De las combinaciones que se han investigado, las dos mas efectivas son la combinacin de adapalene con perxido de benzoilo y la combinacin de perxido de benzoilo con clindamicina. Ambas han demostrado su efectividad. Dapsona. Recientemente una frmula que contiene dapsona ha sido aprobada por el FDA para el tratamiento del acn. Es bien tolerada, sin grandes riesgos sistmicos. Los trabajos presagian que, pronto, el gel de dapsona al cinco por ciento ser un medicamento establecido en el arsenal teraputico del acn. An se necesitan estudios comparativos con otras drogas tpicas antiacn y evaluar su seguridad cuando se combinan con otros productos tpicos y sistmicos.

Tabla 1. Medicamentos efectivos tpicos basados en la evidencia


Retinoides tpicos: adapalenE, tretinona. Perxido de benzoilo. Acido azelaico. Antibiticos tpicos: Eritromicina, Clindamicina. cido saliclico.

Retinoides Tpicos (adapalene, tretinona). El tratamiento local con retinoides tpicos constituye una de las ms poderosas herramientas contra el acn. Entre los mecanismos de accin principal est el evitar que se forme el comedn, y ayudar a su expulsin; estimular el flujo sanguneo, ayudando a la resolucin de lesiones inflamatorias; adems, el adapalene tiene una accin antiinflamatoria especfica. El perxido de benzoilo constituye uno de los tratamientos tpicos de eleccin para las formas de acn leve y moderado; es principalmente indicado en acn inflamatorio, pues tiene un gran efecto antinflamatorio y comedoltico; adems, como perxido, descompone la accin de la cisteina El cido azelaico es un cido dicarboxlico. En su presentacin en gel, se indica en el acn asociado a hiperpigmentaciones residuales; es atxico, bien tolerado, y su absorcin sistmica es mnima.

Foto 1.- ACN COMEDONICO

Foto 2.- ACN INFLAMATORIO MODERADO

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despus del tratamiento. La isotretinona se administra no solamente para los pacientes con acn que tengan ndulos y abscesos, sino tambin para aquellos pacientes con acn ppulo-pustuloso moderado, que no responden a la terapia convencional, o con tendencia a dejar cicatrices fsicas o psquicas. Terapia en el consultorio. Existe una gama de procedimientos para el manejo del acn activo y lesiones residuales, las cuales esquematizamos aqu: Peeling qumicos: superficiales, medios y profundos; microdermoabrasin, dermoabrasin, luz pulsada, terapia fotodinmica y lser, y criopeel.

Bibliografa recomendada:
Foto 3.- ACN INFLAMATORIO MODERADO CICATRICIAL

1. Piquero-Martn J. ed. Acn Manejo racional 3ra. Ed. Caracas: Corpogrfica, 2000

2. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al: New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 60:S1-S50, 2009 (suppl) 3. Grupo Ibero-Latinoamericano de Dermatologa algoritmo de tratamiento del acn. En: Kaminsky A. Acn: un enfoque global. Buenos Aires: Grupo Ibero-Latinoamericano de Dermatologa, 2007.

Foto 4.- ACN INFLAMATORIO SEVERO

MEDICAMENTOS BASADOS EN EVIDENCIA La terapia sistmica del acn incluye el uso de antibiticos, terapia hormonal y retinoides orales. Antibiticos sistmicos. La terapia del acn con antibiticos sistmicos est indicada en el acn moderado a severo; el acn en los hombros, cuello y espalda; el acn inflamatorio, que no responde a tratamiento tpico, y en pacientes con acn no inflamatorio, pero con lesiones prominentes. Las tetraciclinas y las eritromicinas son los agentes de eleccin en la antibioticoterapia del acn; tienen una accin antiinflamatoria; disminuyen la quimiotaxis hacia el P acn y modifican la va alterna y clsica del complemento Antiandrgenos. Su finalidad es detener la influencia hormonal sobre la unidad pilosebcea. sta puede ser realizada utilizando estrgenos, anticonceptivos orales, antiandrgenos propiamente dichos, y corticoides. La isotretinona oral acta selectivamente sobre la glndula sebcea; disminuye la sebognesis y normaliza la queratinizacin folicular alterada; desaparecen, as, las condiciones para la proliferacin bacteriana, con la consecuente resolucin del acn. La normalizacin del folculo pilosebceo se mantiene

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Qu es la ciruga Microgrfica de Mohs


Jorge Ocampo Candiani a ciruga de Mohs es una tcnica quirrgica especializada para el tratamiento de cnceres de la piel, que permite el control microscpico preciso de los mrgenes quirrgicos, mediante la utilizacin de secciones horizontales congeladas, a fin de ofrecer, de esta manera, ndices de curacin superiores a otras opciones teraputicas. Es considerada, en la actualidad, el mtodo ms exacto y preciso para remover la gran mayora de tumores cutneos; disminuye las posibilidades de recidiva, y permite una reconstruccin inmediata, con mejores posibilidades de xito de una reconstruccin funcional y esttica. El Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario es pionero nacional en su implementacin, y la ofrece a la comunidad desde 1988 (1,2). HISTORIA El concepto de la extirpacin secuencial de los tumores fue diseado por el doctor Frederic H. Mohs en 1932 (3,4), cuando era estudiante de medicina dedicado a la investigacin en cncer, y observ que el tejido tumoral poda ser fijado in situ, mediante una pasta de cloruro de zinc, para preservar as su arquitectura microscpica, y permitir la

Doctor Jorge Ocampo Candiani Jefe del Departamento de Dermatologa Facultad de Medicina y Hospital Universitario UANL jocampo2000@ yahoo.com.mx

escisin de la periferia de la tumoracin y la manipulacin del tejido. En esa forma, se obtienen cortes en el plano horizontal, para el estudio microscpico de todos los mrgenes quirrgicos y el mapeo preciso, con la localizacin exacta de la tumoracin residual. El procedimiento se repite hasta no encontrar tejido tumoral. Mohs denomin a esta tcnica quimiociruga, y an la utilizan algunos cirujanos de Mohs en melanoma, cncer de pene, gangrena, osteomielitis y lceras crnicas En 1953, de manera incidental, Mohs modific la tcnica: omiti la pasta de cloruro de zinc y utiliz anestesia local, iniciando as la tcnica de tejido en fresco, la cual result igualmente efectiva, ms simple y rpida. En 1970, Tromovitch present su experiencia mediante la tcnica en fresco, y en 1974 Tromovitch y Stegman presentaron los resultados de una serie de 102 pacientes con Carcinoma Basocelular (CABC) y Carcinoma Espinocelular (CAEC), tratados con este mtodo, con un ndice de curacin del 97 por ciento. La tcnica en fresco permite la extirpacin de la mayora de los tumores, y su reparacin el mismo da. El

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ndice de curacin es comparable al de la tcnica en tejido fijado, y en la actualidad es utilizada por la mayora de los cirujanos que tratan cnceres de piel (cirujanos dermatlogos). EN 1986, El Colegio Americano de Quimiociruga decidi cambiar su nombre a Colegio Americano de Ciruga Micro-grfica de Mohs, que es el nombre oficial para esta tcnica, tanto con tejido fijado como con tejido fresco. En 1987, nuevamente se cambi el nombre, ahora a Colegio Americano de Ciruga Microgrfica de Mohs y Oncologa Cutnea. Adems se ha propuesto el acrnimo Micrographically Oriented Histographic Surgery [5, 6]. TECNICA La Ciruga Microgrfica de Mohs se basa en que los tumores cutneos tienen crecimiento continuo, y microscpicamente se extienden, a manera de pseudpodos, ms all de sus mrgenes visibles; principalmente en los tumores recidivantes, que tienen patrn histolgico agresivo, y que estn situados en zonas de alto riesgo o que han sido extirpados en forma incompleta. Mediante la extirpacin del tumor capa por capa y la revisin del 100 por ciento de sus mrgenes perifricos y en profundidad, se sigue el tumor microscpicamente, hasta su extirpacin completa. La realizacin de la tcnica en fresco de la ciruga microgrfica de Mohs vara de acuerdo a prcticas individuales de algunos cirujanos, pero el procedimiento bsico en nuestro Servicio de Dermatologa es el siguiente [1,2]: Paso 1: Delimitacin del tumor con plumn marcador o violeta de genciana, previamente a la aplicacin de anestesia local con xilocaina 2% con epinefrina 1:100,000, para evitar la distorsin anatmica y prdida de los lmites de la tumoracin; asepsia y antisepsia y colocacin de campos (Figura 1).

Paso 3: Escisin del rea peritumoral (1-2 mm). sta se realiza en un ngulo de 45 con la piel, para producir un borde angulado, continuando la escisin alrededor del tumor y por debajo de ste, en forma paralela a la superficie de la piel, para obtener un espcimen en forma de plato. Paso 4: Se hace un marcaje con incisiones superficiales en la periferia, para la orientacin precisa de los bordes. Paso 5: Se dibuja un mapa bidimensional del defecto, incluidas las marcas de la piel, para la orientacin del espcimen (Figura 2A).

Figura 2. A) Tejido extirpado y marcado B) Forma de cortar el tejido en pequeas secciones. El nmero de secciones depender del tamao del defecto tumoral. C) Forma de excidir la primera seccin con un ngulo de corte de 45 grados. D) Cmo se colocan las piezas en el criostato. E) Seccin del material obtenido, lista para teirse y observarse al microscopio.

Paso 6: La pieza se fragmenta, siguiendo las lneas de marcaje, y se invierte (dermis hacia arriba); se numeran los fragmentos de forma ordenada, con nmeros arbigos. Los bordes del espcimen se colorean con tintas de diferentes colores, de forma ya establecida (Figura 2B). Paso 7: Se monta el tejido como es presentado, aplanndolo de manera horizontal uniforme. Se procede a congelarlo y a obtener cortes horizontales de 5-7 micras, utilizando el criostato. Estas secciones se obtienen de la parte profunda hacia arriba. As, tericamente son procesadas toda la profundidad y el margen epidrmico (Figuras 2C y 2D). Paso 8: Las laminillas se tien con azul de toluidina o hematoxilina-eosina, y son interpretadas por el cirujano. En algunos casos, puede utilizarse tcnica de inmunoperoxidasa para tumores mal diferenciados o con infiltrado inflamatorio importante (Figura 2E). Paso 9: Al encontrar tejido tumoral residual, ste se marca con tinta roja en el mapa previamente dibujado. As, el cirujano puede reextirpar de manera secuencial tejido adicional en los sitios donde se identifica tejido tumoral, preservando el tejido no afectado (Figura 3). Al extirpar el tejido tumoral residual, cada estadio es numerado sucesivamente, utilizando nmeros romanos, hasta

Figura 1. El rea sospechosa se delimita sin dejar margen de seguridad, y es anestesiada con xilocaina al 1 o 2% con epinefrina.

Paso 2: Despus de 10 minutos para mxima anestesia y vasoconstriccin, se realiza la extirpacin de la tumoracin, mediante curetaje o escisin con bistur. Se obtienen cortes transversales de la tumoracin para el reconocimiento de su patrn histolgico.

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que los mrgenes quirrgicos se encuentran libres de tejido tumoral (Figura 4).

Figura 3. Las reas donde an existe tumor se observan marcadas de color negro. nicamente se har nueva extirpacin en ese sitio, hasta encontrar toda el rea libre de tumor.

Figura 4. Toda el rea est libre de tumor. En ese momento se procede a la reconstruccin funcional y esttica.

Paso 10: Con la tcnica en tejido fresco, el defecto resultante puede ser reparado inmediatamente. Las altas tasas de curacin que se obtienen con esta tcnica dependen de una adecuada visualizacin e interpretacin de las laminillas. En algunos casos de difcil interpretacin o diagnstico, se usan tinciones especiales de inmunohistoqumica, que permite distinguir las clulas tumorales de las clulas normales. Las tinciones inmunohistoqumicas se usan cada vez ms en tumores de difcil diagnstico, como ayuda a la tcnica en fresco, tales como Mart-1, para neoplasias melanocticas, cuyo uso destaca en el melanoma maligno; tinciones de citoqueratina, para neoplasias queratinocticas, entre ellas el carcinoma espinocelular, CK-7, para la enfermedad extramamaria de Paget, y CD34, para dermatofibrosarcoma protuberans. La ventaja es que puede visualizarse mejor el tumor, que de otra manera es pobremente identificado, o en casos en que el tumor se encuentra oculto o enmascarado por tejido inflamatorio. Entre las desventajas del uso de estas tinciones, destacan el incremento en el tiempo quirrgico, y el costo, as como que la interpretacin de estas tinciones en ocasiones es muy difcil (7). INDICACIONES La ciruga microgrfica de Mohs est indicada para el

tratamiento de tumores localmente agresivos, que son difciles de erradicar por mtodos rutinarios. Se consideran criterios para seleccin [5, 6, 8]: Tumores recidivantes. Tumores localizados en reas asociadas a alta incidencia de recurrencia local. Tumores localizados sobre planos de fusin embrionaria (zona H). Tumores en reas en donde la preservacin de tejido es indispensable. Tumores agresivos o con altos ndices de recurrencia (CABC de subtipos: morfeiforme, infiltrante, metatpico, queratinizante, multicntrico, micronodular, con patrn de invasin perineural o perivascular). Tumores > 2 cm. Tumores con mrgenes clnicos pobremente definidos. Tumores con escisin incompleta. Tumores en reas de piel irradiada. Tumores con alto riesgo de metstasis. Tumores en pacientes inmunodeprimidos. La ciruga microgrfica de Mohs se aplica a diferentes tipos de tumores. Los siguientes son las ms aceptados: [5,6,8,10-13] a) Carcinoma adenoqustico.

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b) Angioendotelioma. c) Angiosarcoma. d) Carcinoma apcrino. e) Fibroxantoma atpico. f) Carcinoma Basocelular. g) Enfermedad de Bowen. h) Cilindroma i) Dermatofibroma Protuberans. j) Adenocarcinoma crino. k) Enfermedad de Paget extramamaria. l) Hemangiosarcoma. m) Queratoacantoma. n) Leiomiosarcoma. o) Carcinoma microqustico anexial. p) Carcinoma sebceo. q) Carcinoma espinocelular. r) Carcinoma verrucoso. NDICES DE CURACIN SUPERIORES La ciruga microgrfica de Mohs ofrece ndices de curacin superiores a las tcnicas tradicionales, como lo vemos en la tabla 1.

Tiempo del procedimiento: en ocasiones se puede prolongar varias horas y, en ocasiones, das. El costo: por requerir equipo especializado, equipo multidisciplinario, histotecnlogo, mayor tiempo quirrgico, en ocasiones el uso de tinciones de inmunohistoqumica, se ve incrementado; pero, si lo comparamos con los resultados a largo plazo y el menor nmero de recidivas, se observa que es menor. En la tabla II presentamos un anlisis de costo hecho en los Estados Unidos de Norteamerica. Otra manera de ver esto es la siguiente: Si con la ciruga microgrfica de Mohs logramos obtener mrgenes quirrgicos estrechos, los defectos quirrgicos resultantes sern ms pequeos, y la reconstruccin del defecto quirrgico, ms sencilla; por lo tanto, el costo ser menor nicamente el uno por ciento de los pacientes a quienes se trat con CMM, requirieron de intervencin, a diferencia de un diez por ciento de los tratados con el mtodo quirrgico tradicional. Aun cuando la ciruga microgrfica es la tcnica ideal para el tratamiento de la gran mayora de las neoplasias cutneas, enfrenta algunos problemas para su implementacin, como: 1.- Falta de conocimiento de la tcnica y sus beneficios. 2.- No se ensea en muchos programas de entrenamiento de residentes. 3.- Ausencia de cirujanos de Mohs en muchos pases. 4.- Negativa de algunos cirujanos de Mohs para difundir y ensear la tcnica. 5.- Dificultad para que los seguros de gastos mdicos y terceros pagadores reconozcan que la CMM tiene alta relacin costo/beneficio. 6.- Pocos lugares de entrenamiento fuera de los EUA, donde puedan los especialistas aprender la tcnica.

TABLA I Tasas de curacin a 5 aos de carcinomas basocelulares tratados con diferentes modalidades
TCNICA TUMOR PRIMARIO 89.9% 82.6%

TUMOR RECIDIVANTE

Extirpacin quirrgica escisional Electrofulguracin y curetaje Radioterapia Criociruga Ciruga Microgrfica de Mohs

92.3% 91.3% 92.5% 99.0%

60.0% 90.2% 87.0% 94.4%

Las ventajas que encontramos con esta tcnica es que nos permite obtener: 1.- Altas tasas de curacin. 2.- Mxima preservacin de tejido sano. 3.- Resultado histopatolgico inmediato. 4.- Riesgo quirrgico bajo. 5.- Procedimiento ambulatorio. 6.- Reconstruccin inmediata del defecto. LIMITACIONES Sin embargo, encontramos algunas limitaciones a la tcnica, como son: Se requiere la experiencia de un cirujano calificado y de un equipo multidisciplinario. Es indispensable un histotecnlogo con experiencia. Se requiere interpretacin histopatolgica adecuada del tejido.

TABLA II Anlisis de costo, donde se comparan diferentes mtodos en el tratamiento del cncer de la piel
Mtodo Destruccin (electrofulguracin, curetaje, criociruga, etc.) Extirpacin con estudio histopatolgico rutinario en consultorio Ciruga Microgrfica de Mohs Extirpacin con biopsia transoperatoria en consultorio Centro de ciruga ambulatoria con biopsia transoperatoria Radioterapia Costo (USA dlls) 652.00

1,167.00

1,243.00 1,400.00

1,973.00 4,558.00

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CONCLUSIONES La ciruga microgrfica de Mohs ofrece ndices de curacin superiores a las tcnicas tradicionales, adems de lograr la mxima conservacin de tejido sano, al examinar microscpicamente el cien por ciento de los mrgenes tumorales, mientras que con la tcnica transoperatoria slo se examinan <1%, se presentan mnimas complicaciones por el uso de anestesia local y ofrece la ventaja de ser un procedimiento ambulatorio; pero, por ser prolongado puede resultar cansado y tedioso para los pacientes. Adems, requiere de personal entrenado (cirujano de Mohs o/y cirujano dermatolgico e histotecnlogo especializado).

REFERENCIAS
1.- Ocampo-Candiani J, Golberg Leonard, Camps-Fresneda A. Ciruga de Mohs. Experiencia en Mjico. Nuestros primeros 100 casos. Piel 1995 2.- Dr. Jorge Ocampo Candiani, Dra. Luz Marcela Vidaurri, Dra. Zulema Olazarn Medrano. Ciruga Microgrfica de Mohs en tumores malignos de la piel. Med Cutan Iber Lat Am 2004; 32(2):65-70. 3.- Dr. Jorge Ocampo Candiani, Dr. Leonard H. Golberg, Dr. Alejandro Camps Fresneda. Ciruga de Mohs. Su historia, tcnica actual y futuro. Dermatol Rev Mex 33:2:100-105, 1989 4.- Ocampo-Candiani J. MD. Letters to the Editor. To Dr. Frederick Mohs. Whom I Would Have Liked to Meet. Dermatol Surg 2003 5.- Gross K, Steinman H, Ropini R. Mohs Surgery. Fundamentals and Techniques.Mosby Ed. St. Louis Mo. USA 1999. 6.- Shriner D, McCkoy D, Goldberg D, Wagner R. Mohs Micrographic Surgery. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 7997. 7.- Miller CJ, Sobanko JF, Zhu X, Nunnciato T, Urban CR. Special stains in Mohs surgey. Dermatol Clin. 2011 Apr;29(2):273-86 8.- Ocampo J. Ciruga Microgrfica de Mohs. PAC Dermatologa. Libro 9 pp. 64-9. 9.- Mondragon R, Barret T. Current Concepts: The use of inmunoperoxidase techniques in Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 66-71. 10.- Robins P. Mohs surgery in the treatment of basall and squamous cell carcinomas of the skin. In Andrade R, Gumport SL, Popkin G, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia: WB Saunders Co. 1976: 1537-50. 11.- Spencer J, Nossa R, Tse D, Sequeira M. Sebaceous carcinoma of the eyelid treated with Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 1004-9. 12.- Ratner D, Thomas C, Johnson T, Sondak V, Hamilton T, Nelson B, Swanson N, Garca G, Clark R, Grande D. Mohs micrographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Results of an multiinstitutional series with an analysis of the extent of microscopic spread. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 60013.- Friedman P, Friedman R, Jiang SB, Nourik K, Amonette R, Robbins P. Microcistic adnexal carcinoma: collaborative series review and update. J Am Acad Dermatol 1999; 41; 225-31.

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Expresiones dermatolgicas de las micosis profundas


Rubn Lpez-Martnez INTRODUCCIN a micologa mdica es una de las ramas de la patologa humana ms extensas; estudia una gran variedad de hongos que, de acuerdo al tipo de mecanismo de agresin al hombre, pueden ser clasificados en cuatro grandes grupos: 1) Por la accin de enzimas lticas de los hongos parsitos, que alteran y destruyen los tejidos en donde se alojan, y producen las llamadas micosis. 2) Por obstruccin mecnica, debido a la reproduccin de hongos que forman verdaderas masas fngicas en ciertos sitios del organismo, principalmente en arterias, alvolos, bronquios, vasos linfticos y vas urinarias. Tal es el caso del aspergiloma pulmonar o de la endocarditis obliterante por Candida en arterias coronarias. 3) Por micotoxicosis, debido a la liberacin en el organismo de endotoxinas, las cuales pueden ser de dos tipos: a) las micotoxicosis, a causa de la ingestin de granos de cereales mal almacenados y parasitados por mohos de micromicetos txicos y b) los micetismos, por la ingestin de macromicetos txicos, llamados hongos venenosos, que, al ingerirse confundidos con hongos comestibles, producen intoxicaciones de gravedad variable. 4) Por lesiones de hipersensibilidad, que pueden manifestarse de muy diversas formas, tanto a nivel cutneo como general.

Doctor Rubn Lpez-Martnez Profesor de Carrera Titular C de T.C. Jefe del Laboratorio de Micologa Mdica Departamento de Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina / UNAM 04510 Mxico, D.F. Tel. 52-55-56232458 rlm@unam.mx

CLASIFICACIN DE LAS MICOSIS Se han descrito numerosas clasificaciones clnicas que varan de acuerdo al autor, la poca y el enfoque que se les da a estas infecciones. Una de las clasificaciones ms antiguas es la de A. Gonzlez-Ochoa (1948), quien, consi-

derando que la gran mayora de las micosis tienen asiento en la piel, las clasific en: exclusivamente tegumentarias, inicialmente tegumentarias y secundariamente tegumentarias. Recientemente, las micosis han sido clasificadas en tres categoras: superficiales, subcutneas y sistmicas, eliminando las oportunistas, ya que en general todas las micosis necesitan de uno o ms factores de oportunismo para lesionar los tejidos, adems de que todos los hongos que producen las micosis tienen uno o varios factores de virulencia capaces de daar los tejidos. Las micosis humanas son frecuentes, pero sobre todo en los pases con climas tropicales y subtropicales; por lo tanto, en Mxico se registra un alto ndice de frecuencia, tanto de micosis superficiales como profundas (1,2,3). Por otra parte, es importante considerar que la piel es el rgano ms constantemente atacado por las micosis, ya sea como lesiones primarias o por diseminaciones a partir de focos profundos. Las micosis, en general, son del dominio de la infectologa; sin embargo, prcticamente en todas las especialidades mdicas estn involucradas las micosis, ya que pueden afectar cualquier rgano y tejido del cuerpo humano. Las lesiones cutneas de las micosis sistmicas pueden clasificarse en tres tipos diferentes: a) Cutnea primaria. b) Diseminacin cutnea a partir de un foco profundo. c) Manifestaciones cutneas de hipersensibilidad a los hongos causantes de estas micosis. El tipo de lesiones dermatolgicas que se observan como expresin de micosis profundas son prcticamente

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todas lesiones elementales, como: ppula, ndulo, vescula, pstula, lcera, etctera (Tabla 1). Por lo anterior, el dermatlogo es el especialista que con mayor frecuencia se ve involucrado en el estudio de la micologa mdica.

Tabla 1. Tipo de lesiones cutneas elementales ms frecuentes en micosis sistmicas


Ppula Ndulo Nudosidad Vescula Pstula Absceso Escamas lceras Costras Placas Vegetaciones Verrugosidad Fstulas Infiltracin Chancro

LESIONES POR DISEMINACIN DE FOCOS PROFUNDOS Las lesiones por diseminacin de focos profundos son las ms frecuentes, ya que las micosis sistmicas que se adquieren generalmente por inhalacin de las esporas, una vez que producen las manifestaciones clnicas de la forma pulmonar primaria, tienden a diseminarse por va hematgena a diversos rganos y tejidos del cuerpo humano. No obstante, la piel es el rgano de diseminacin ms frecuente de estas micosis (Fig. 1).

Figura 1. Lesiones cicatrizadas, posteriores a lceras y abscesos de diseminacin en paciente con coccidioidomicosis pulmonar.

LESIONES CUTNEAS PRIMARIAS stas son ocasionadas por la inoculacin cutnea primaria a causa de una herida o traumatismo de la piel, a travs de la cual se implantan los hongos que habitan en diferentes sustratos del medio ambiente, como tierra, vegetales, detritus del suelo, etctera. Las micosis subcutneas, como esporotricosis, cromoblastomicosis y eumicetoma, entre otras, inician las lesiones en la piel y se extienden posteriormente a tejido celular subcutneo y, en ocasiones, a msculo, huesos y rganos profundos (4,5,6). Con menor frecuencia las lesiones cutneas primarias, se observan en micosis sistmicas, como histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis, cuando los agentes etiolgicos de estas micosis se implantan a travs de heridas en la piel, sobre todo en individuos inmunodeprimidos, ya que el mecanismo de infeccin para estas micosis es por inhalacin de las esporas. Otras micosis que suelen iniciar por lesiones en la piel son las llamadas oportunistas, como candidosis, aspergilosis, criptococosis, mucormicosis (7). El tipo de lesiones que ocasionan son muy diversas, pero las ms frecuentemente observadas pueden ser lceras, ppulas, vesculas, pstulas, fstulas y abscesos; generalmente son ocasionadas a travs de heridas por accidentes de trabajo, y no suelen presentar sntomas generales. Se localizan principalmente en cara, cuello y extremidades. Son de evolucin crnica y tienden a la curacin espontnea. Otras micosis sistmicas poco frecuentes, que producen manifestaciones cutneas primarias son la trichosporonosis, fusariosis, peniciliosis y paecilomicosis, que son un tipo de lesiones cutneas muy variables. El diagnstico clnico de las micosis profundas que inician con lesiones cutneas es muy difcil, ya que en general se establece por los estudios de laboratorio, al aislar los agentes etiolgicos de origen fngico y por los hallazgos histopatolgicos.

En la Tabla 2 se observa que la histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis producen diseminacin cutnea en ms del 75 por ciento de frecuencia. El tipo de lesiones cutneas que producen estas micosis son muy diversas (8,9,10). En los pacientes con SIDA, se observan con mayor frecuencia las diseminaciones a la piel. Una de las ms caractersticas es el llamado molluscum contagiousum-like o lesin en tiro al blanco, que se observa sobre todo en la histoplasmosis (Figura 2).

Figura 2. Paciente con lesiones nodulares eritematosas en pmulos causadas por Histoplasma capsulatum. Col. L.J. Mndez Tovar.

Tabla 2. Lesiones de diseminacin cutnea en micosis sistmicas


Micosis
Histoplasmosis

Frecuencia
75%

Tipo de lesiones
lceras cutneas y bucales, ndulos, infartos ganglionares, lesiones moluscoides. Ppulas, lceras, ndulos, abscesos, fstulas, cicatrices. Ppulas, vesculas, lceras, ndulos, infartos ganglionares, gingivitis. Mismas lesiones que las anteriores, sobre todo en boca y piel de cara y tronco.

Coccidioidomicosis

90%

Paracoccidioidomicosis

95-100%

Blastomicosis

80% (50% slo manifestaciones cutneas)

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Es importante sealar que en muchos casos de estas micosis sistmicas, las lesiones pulmonares primarias, as como los signos y sntomas de diseminacin a rganos profundos, son de poca relevancia, por lo que pueden ser errneamente diagnosticados; en cambio, las lesiones cutneas aparecen como principal manifestacin clnica de diseminacin de las micosis, y es en muchos casos el motivo de consulta de las mismas, principalmente en la paracoccidioidomicosis (Figura 3).

an de sntomas generales graves y muerte del paciente, si no son diagnosticadas y tratadas oportunamente (13). En la criptococosis la lesin pulmonar primaria, se disemina casi constantemente al sistema nervioso central y posteriormente al hueso, aparato urinario y con menor frecuencia a piel y mucosas externas (Figura 5). El tipo de lesiones ms frecuentes son las lceras y abscesos subcutneos (14).

Figura 5. Ndulos, lceras y costras de diseminacin a partir de una criptococosis pulmonar primaria. Figura 3. Paciente con paracoccidioidomicosis pulmonar primaria y lesiones ulcerosas en regin de mueca.

La mayora de las llamadas micosis oportunistas, como la candidosis, mucormicosis y aspergilosis tambin pueden producir lesiones cutneas, ya sea en forma primaria o por diseminacin, las cuales son muy frecuentes y constantes. En la candidosis las lesiones aparecen frecuentemente en cara, piel cabelluda, boca y mucosas conjuntivales, nasales y genitales. Estas lesiones pueden ser primarias o secundarias a focos internos (11,12). En la mucormicosis generalmente son lesiones cutneas primarias de tipo lcero necrtico, que aparecen en piel de cara, mucosas bucal, nasal o conjuntival (Fig. 4).

La aspergilosis pulmonar primaria, generalmente no ocasiona diseminaciones a piel y cuando stas ocurren, son debidas a inoculaciones cutneas primarias, principalmente en pacientes inmunodeprimidos y en lesiones de quemaduras extensas (15,16). MANIFESTACIONES CUTNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD El concepto de hipersensibilidad se puede referir a un dao local o generalizado, causado por una respuesta inmunolgica excesiva de tipo adaptativa contra antgenos externos. De los cuatro tipos de hipersensibilidad: Tipo I, anafilctica inmediata, mediada por reaginas; Tipo II, citotxica, anafilctica; Tipo III, complejos inmunes y complemento, y Tipo IV, celular o tarda, solamente los tipos I, III y IV pueden causar reacciones de hipersensibilidad debida a hongos, y son de diferentes modalidades. Son numerosos los hongos que pueden causar estos tipos de hipersensibilidad; los ms frecuentes son los hongos del ambiente, como Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Cladosporium, Curvularia, Helminthosporium y Aerobasidium. No obstante, los hongos causantes de micosis sistmicas, tambin pueden desencadenar diversos tipos de hipersensibilidad. Los principales cuadros clnicos como respuesta de hipersensibilidad a hongos son: Tipo I: causa asma bronquial y edema palpebral. Tipo III: es causante de alveolitos alrgica extrnseca, y pulmn del granjero. Tipo IV: es causante del eritema nudoso y eritema polimorfo (Fig. 6); tambin participa en las manifestaciones clnicas de la dermatitis seborreica, as como en las reacciones positivas posteriores a la aplicacin de las intradermorreacciones a hongos, como la esporotricina, can

Figura 4. Lesiones lcero necrticas primarias en paciente con mucormicosis de 8 das de evolucin.

RPIDA EVOLUCIN Estas lesiones son de evolucin muy rpida, e invaden los tejidos internos de la cara hasta llegar a la base del crneo y diseminarse a tejido cerebral; se acompa-

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didina, histoplasmina, etctera. Tambin es causante de la aparicin de las ides, lesiones vesiculosas, descamativas, pruriginosas, que aparecen en un sitio distante de la lesin mictica, tales como las dermatofitides y las candidides.

ratorio, como examen microscpico directo, cultivo, pruebas serolgicas, histopatolgicas y radiolgicas, y, de ser posible, solicitar estudios de diagnstico molecular.

REFERENCIAS
1.- Chellan G, Shivaprakash SH, Ramaiyar SK, Varma AK, Varma N, Sukumaran MT, et al. Spectrum and prevalence of fungi infecting deep tissues of lower-limb wounds in patients with type 2 diabetes. J Clin Microbiol 2010; 48: 2097-2102. 2.- Miceli MH, Daz JA, Lee SA. Emerging opportunistic yeast infections. Lancet Infect Dis 2011; 11: 142-151. 3.- Lpez-Martnez R, Manzano-Gayosso P, Welsh O, Salinas-Carmona MC, Vera-Cabrera L. Importancia actual de la micologa mdica en Mxico. Gac Md Mex 2008; 144:121136. 4.- Lpez-Romero E, Reyes-Montes MR, Prez-Torres A, Ruiz-Baca E, Villagmez-Castro JC, Mora-Montes HM, et al. Sporothrix schenckii complex and sporotrichosis, an emergin health problem. Future Microbiol 2011; 6: 85-102. 5.- Hoffmann CC, Dunucalov IP, Purim KSM, QuirozTelles F. Infections caused by dematiaceous fungi and their anatomoclinical correlations. An Bras Dermatol 2011; 86: 138-141. 6.- Lpez-Martnez R, Mndez-Tovar LJ. Chromoblastomycosis. Clin Dermatol 2007; 25: 188-194. 7.- Sifuentes-Osornio J, Corzo-Len DE, Ponce-de-Len LA. Epidemiology of invasive fungal infection in Latin America. Curr Fungal Infect Rep 2012; 6: 23-34. 8.- Chanussot C, Arenas R, Fiscal M, Acal-Puga SR. Histoplasmosis cutnea en un paciente con VIH. Dermatologa CMQ 2011; 9: 27-28. 9.- Leiva M, Cubilla E, Guzmn A, Mendoza G, Aguilar FG. Histoplasmosis diseminada aguda en un paciente con infeccin VIH. Dermatologa CMQ 2012; 10: 28-32. 10.- Negroni R, Arechavala A, Maiolo E. Coccidioidomicosis. Med cut Iber Lat Am 2010; 38: 179-188. 11.- Araiza J, Montes de Oca G, Ponce Olivera RM, Bonifaz A. Balanitis y balanopostitis candidsica. Comunicacin de 20 casos. Dermatol Rev Mex 2011; 55: 342-346. 12.- Lpez-Martnez R. Candidosis, new challenge. Clin Dermatol 2010; 28:178-184. 13.- Mndez-Flores S, Garca-Hidalgo L, Saeb-Lima M, Orozco-Topete R. Mucormicosis cutnea primaria. Comunicacin de un caso y revisin de la bibliografa. Dermatologa Rev Mex 2010; 54: 72-75. 14.- Martn-Mazuelos E, Aller-Garca AI. Aspectos microbiolgicos de la criptococosis en la era post-TARGA. Enferm Infec Microbiol Clin 2010; 28: 40-45. 15.- Fuqua TH, Sittitavornwong S, Knoll M, Said-Al-Naief N. Primary invasive oral aspergillosis: An update literature review. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 2557-2563. 16.- Vanzzini-Zago V, Manzano-Gayosso P, HernndezHernndez F, Mndez-Tovar LJ, Gmez-Leal A, LpezMartnez R. Queratomicosis en un centro de atencin oftalmolgica en la Ciudad de Mxico. Rev Iberoam Micol 2010; 27: 57-61.

Figura 6. Reaccin de hipersensibilidad cutnea tipo eritema nudoso en una mujer con coccidioidomicosis.

La coccidioidomicosis es la micosis que ms frecuentemente origina hipersensibilidad cutnea, sobre todo del tipo de eritema nudoso, eritema polimorfo, eritema txico y artritis. Por otra parte, estas manifestaciones de hipersensibilidad se presentan ms frecuentemente en mujeres que en hombres, y manifiestan una cierta resistencia a estas micosis, y son un buen pronstico de las mismas ya que se interpretan como reacciones de hipersensibilidad celular. (Tabla 3).

Tabla 3. Manifestaciones de hipersensibilidad en micosis sistmicas


Histoplasmosis (raras) Coccidioidomicosis (frecuentes) 25% en mujeres, a veces sin manifestaciones pulmonares. 15% en mujeres, se acompaa de fiebre (fiebre del Valle). Artralgias (reumatismo del desierto). Exantema difuso en tronco y boca, aparicin rpida, ms en nios, 10% en adultos.

Eritema nudoso Eritema polimorfo Artritis

Eritema txico

En muchas ocasiones, los diferentes tipos de hipersensibilidad cutnea aparecen como nica manifestacin clnica de las micosis, ya que no se detectan los signos y sntomas clnicos propios de las micosis, lo cual conduce a errores en el diagnstico. Por lo anterior, es importante acudir, en estos casos, a los estudios de labo-

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Lawrence Charles Parish, MD, MD (Hon) Department of Dermatology and Cutaneous Biology. Jefferson Center for International Dermatology Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University Philadelphia, PA larryderm@yahoo. com

Reflexiones:
Lawrence Charles Parish espus de haber puesto en marcha dos revistas y revitalizado una tercera, me gustara aprovechar esta oportunidad para hacer reflexiones sobre el escenario de la publicacin dermatolgica.

EL PROPSITO TRADICIONAL Cuando aparecieron las revistas cientficas, en el siglo XVII, su objetivo primario era publicar los acontecimientos relacionados con las sociedades cientficas. Se pretenda pu-

Por qu es tan importante la piel?

blicar lo que se haba presentado en las reuniones peridicas de las sociedades, como fue el caso de la Royal Society de Londres y sus Philosophical Transactions en 1665. La primera revista dedicada a la medicina apareci en 1731, cuando la Sociedad de Mdicos de Edimburgo cre Medical Essays and Observations. Transactions and Proceedings (Ensayos Mdicos y Observaciones. Transacciones y Procedimientos), que se convertira en un ttulo comn para las revistas. Asimismo, Anales, Archivos, e in

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clusive Depsito se convirtieron en trminos favoritos.1 Las revistas especializadas comenzaron a aparecer en la escena a mediados del siglo XIX. La tradicin se introdujo en el mundo de la dermatologa en la dcada de 1860, con la edicin inaugural de Giornale Italiano della malattie Venereale e di Pelle en 1866. Estas revistas publicaban trabajos cientficos originales, revisiones, transacciones de la sociedad, e incluso selecciones de otras publicaciones peridicas. Tambin podan aparecer noticias de las sociedades2, una frmula que contina hasta los tiempos actuales.3 A diferencia de las transacciones originales, los documentos parecen haber sido revisados antes de su aceptacin. No se conocen registros del tipo de revisin, pero a menudo aparece una lista del consejo editorial, lo que sugiere que las contribuciones se haban sometido a algn tipo de proceso de revisin antes de su aceptacin. sta es una prctica condicional que evolucion a partir de la infancia de las revistas, cuando se hizo evidente que no todas las presentaciones de la sociedad podran ser publicadas.2 Simplemente, no haba espacio suficiente para archivar todo, a pesar de adoptar trminos como archivos, anales y, por supuesto, journal para las nuevas publicaciones.4 TRES REVISTAS DE DERMATOLOGA Cuando Ral Fleischmajer y el autor asumimos la direccin de la revista International Journal of Dermatology, en 1974, era originalmente una publicacin trimestral, que a menudo apareca muchos meses despus de sus fechas establecidas de emisin. En su corta vida haba pasado por tres cambios de ttulo, y se publicaba en varios idiomas. Lo que se hizo evidente era que su misin como rgano oficial de la Sociedad Internacional de Dermatologa Tropical no era clara. Haba que realizar cambios importantes. Aunque no todos los lectores podan leer ingls, la mayora de los lectores no podan leer los tres idiomas, Ingls, francs o espaol. La publicacin tendra que ser totalmente en ingls (que se haba convertido en la lingua franca de la comunidad cientfica), para que lograra su papel de publicacin internacional. No haba manera de que IJD pudiera competir con los Archives of Dermatology o Cutis para publicar artculos originales. Entonces, qu se poda hacer? Se me ocurri la idea de la creacin de departamentos, como lo haba fomentado John Talbott, como director distinguido de la revista Journal of the American Medical Association, durante su permanencia en la AMA.5 Entonces, yo era fellow en Periodismo Mdico de la AMA. Los artculos se colocaban en categoras, para que el lector tuviera una idea de la finalidad de la contribucin. Se dise una categora en particular, la de la revisin. Ninguna revista publicaba las colaboraciones tal como llegaban, y el American Journal of Medical Sciences, que haba impreso revisiones semestrales sobre temas dermatolgicos, haba cambiado su formato.6 Otra innovacin fue el editorial. El lector merece saber lo que los editores y el consejo editorial piensan sobre un determinado tema cientfico.7 A esto se sum el departamento sobre la historia de la especialidad reminiscencias, informes de casos, Cameos en publicaciones, y Transac-

ciones de la sociedad. En una ocasin, la revista Archives of Dermatology, detuvo la publicacin de transacciones y los reportes de diversas reuniones locales y regionales de las sociedades.8 Para cuando termin mi mandato en el ao 2000, el IJD se haba convertido en una publicacin vigorosa, que apareca a tiempo, doce veces al ao.9, 10 CLINICS IN DERMATOLOGY El concepto de una publicacin de revisin se hizo viable en la dcada de los ochenta. La medicina interna poda presumir su revista Medicine, pero ninguna publicacin de dermatologa se dedicaba a las revisiones. Fleischmajer haba sugerido juntar las revisiones de la IJD en un libro de tapa dura, pero esto nunca se materializ. Por qu no hacer una revista dedicada a las revisiones sobre temas dermatolgicos? La empresa JB Lippincott, editora de la IJD, haba inaugurado una serie de revisin en 1981, titulada International Clinics, y a John Wehner, vicepresidente de Revistas, le gust la idea. As naci Clinics in Dermatology.11 Si CID fue concebida antes o despus de Dermatologic Clinics, publicada por el archirrival W.B. Saunders Company, no lo sabemos, ya que ambas aparecieron en las versiones de tapa dura al mismo tiempo, en 1983. Curiosamente, Elsevier publica ahora las dos. Cada nmero de la CID se dedica a un tema especfico, el cual es aprobado por el consejo editorial. Originalmente, se publicaba trimestralmente, pero ahora aparece seis veces al ao con una cubierta suave y como revista oficial de la Academia Internacional de Dermatologa Cosmtica.12 El concepto de una revista sofisticada de revisiones ha tenido aceptacin en la comunidad dermatolgica y de medicina, como se ha demostrado por un factor de impacto significativo.

A partir del ao 2000, se sumaron otras reas que ahora estn incluidas en la seccin de Dermatologa Contempornea del CID, tales como: Portero de la piel, la Clo Dermatolgica, Comentarios y Controversias, Informe del Congreso, Disquisiciones Dermatolgicas y Otros Ensayos, Dermatlogo Distinguido, y Dermatologa Alrededor del Mundo. SKINMED En 2001, fui invitado por Luis LeJacq de LeJacq Comunication, Inc., para crear una nueva revista para los dermatolgos clnicos, de acuerdo con una idea generada por Jo-Ann Kalaka-Adams, un ejecutivo de LeJacq, que actualmente es la editora de SKINmed en Pulse Comunications, Inc. Ambos haban participado anteriormente en Cutis, una revista clnica que tambin se distribuye a todos los dermatlogos de Amrica, como una publicacin controlada, desde 1965.

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Antes de la llegada del Blue Journal, el Journal of the American Academy of Dermatology, en 1983, haba una tradicin de revistas con orientacin clnica, en contraste con los journals oficiales o semioficiales, como era el caso de Archives of Dermatology. stos incluan revistas como: The Urologic and Cutaneous Review, Quarterly Review of Dermatology and Syphilology, y Skin.2 Por cierto, Cutis iba a ser llamada Derma, pero esto sonaba demasiado parecido a un alimento de Europa Oriental, llamado dermis rellena. SKINmed tambin haba sido concebida como Skin (Piel), pero se dieron cuenta de que haba empresas de cosmticos con el mismo nombre. Curiosamente, una bsqueda en Google, incluso ahora, puede mostrar que el trmino SKINmed es usado para otras cosas adems del ttulo de una revista de dermatologa. La revista se publica a color en su totalidad y se divide en secciones que incluyen: Revisin, Aportacin Original, Editorial, Comentario, Reporte de Caso, Reminiscencias, y Peligros de la Dermatopatologa, as como departamentos o Cpsulas, por ejemplo, Mitos y Conceptos Errneos, Ciencia Cosmtica, Dermatologa de Gnero, Novedades Clnicas, Enfermedades de Transmisin Sexual, y Enfermedades Infecciosas, por mencionar algunos ttulos. El proceso de revisin por pares es nico, ya que cada miembro del Consejo de Redaccin recibe una lista de documentos presentados durante la semana. Al miembro se le pide revisar un documento en el que tiene un buen conocimiento o experiencia. Como SKINmed se publica a color en su totalidad, es posible presentar condiciones dermatolgicas poco usuales, tanto contemporneas como histricas, como es el caso de los modelos de cera en color. El diario tambin hace caso omiso de la advertencia de no aceptar documentos breves como casos clnicos para publicacin, ya que los editores consideran que stos son una parte integral en la educacin mdica continua dermatolgica. ESCENA ACTUAL Tomando en cuenta que uno de los debates de un editor ante el Consejo de Editores de Dermatologa podra ser la forma de incluir ms fotografas en color o la forma de aumentar la frecuencia de publicacin o el nmero de pginas asignadas a la revista, las preocupaciones contemporneas se han enfocado en aparecer en el Index Medicus.13 Antes de la digitalizacin de los ndices, se utilizaban varias fuentes para localizar las referencias que podran ser de utilidad para el escritor, que iban desde el Catlogo del Cirujano General del Index Medicus, hasta el Anuario de Dermatologa, y los catlogos de bibliotecas distinguidas, como la Biblioteca Wellcome de Londres, la Biblioteca Nacional de Medicina en Bethesda, Maryland, y el Colegio de Mdicos de Filadelfia, que alguna vez pudieron jactarse de recibir todas las revistas de dermatologa conocidas, excepto dos.

Debido a que las bsquedas en la literatura casi siempre se realizan en lnea, el logro de la indexacin de PubMed para el Index Medicus ha alcanzado una importancia fundamental, aunque el nmero de bsquedas de la literatura en Google y Google Scholar superen las bsquedas en PubMed. Esto se ha convertido en una espada de dos filos, ya que la publicacin duplicada y el plagio son fcilmente identificados.14 Antes de la era digital, un documento poda publicarse fcilmente bajo un ttulo diferente; prrafos enteros e imgenes podan ser plagiados de una publicacin previa, sin dar el crdito correspondiente.15 Empero, la impresin y edicin han cambiado significativamente en las ltimas dcadas. Recuerdo que el nmero semanal de la revista del Journal of the American Medical Association tena que estar listo para las 5 de la tarde todos los jueves, a fin de que el tren de Chicago a Cincinnati pudiera llevarlo a la casa editora para ser impreso. Hoy en da, SKINmed se prepara en Massachusetts, y el diseador digital est en la India. Ninguna casa editorial produce galeras. En su lugar, la prueba de la pgina (proof) se enva por correo electrnico, y las correcciones se hacen con la ayuda de Adobe Reader. CONCLUSIONES Sobrevivir la versin impresa de la revista? Publicaciones, como el Dermatology Online Journal, ya existen sin versiones impresas. La mayora de las revistas de dermatologa tambin ofrecen versiones en lnea, adems de la de papel. Muchos lectores que utilizan la versin en lnea, a menudo imprimen los documentos que desean leer. Existen, para varias revistas, aplicaciones como los iPad Apps. Quizs podramos hacer una comparacin con lo que sucedi entre la radio y la televisin, y las obras de Broadway y las pelculas. Cada uno desarrollar su propio nicho en los prximos aos. En cuanto a m, he investigado este ensayo mediante el uso tanto de los diarios encuadernados en mi biblioteca, como del archivo de reimpresin que mantengo, y la bsqueda en lnea.

REFERENCIAS
1) Booth CC. The origin and growth of medical journals. Ann Intern Med. 1990; 113:398-402. 2) Parish LC. American dermatology journals. Their growth from 1870 to 1920. Arch Dermatol. 1967; 96:77-88. 3) Parish LC, Gaspari A, Rauch J, et al. The periodicals of dermatology: revised through 1981. Int J Dermatol. 1981; 20:436-44. 4) Parish LC. Peer review: what is it all about? Skinmed. 2008; 7:6-7. 5) Talbott JH. Cover - 1960 design. JAMA. 1960; 173:1031-2. 6) Parish LC. A new format. Int J Dermatol. 1974; 13:3396. 7) Parish LC. Reflexions de un editoren dermatologia. Dermatologia Venezuulana. 1999; 37:53-4. 8) Fellner MJ, Weinstein LH. Commentary on society transactions. Int J Dermatol. 1978; 17:55. 9) Parish LC. Dermatologic journals: reflections of an editor. Dermatologia i Venereologia. 1993; 31:332-5. 10) Parish LC. The dermatology journal: one editors reflections and a farewell. Int J Dermatol. 2000; 39:892-4. 11) Parish LC. Clinics in Dermatology. Clin Dermatol. 1983; 1:1-3. 12) Parish LC. Clinics in Dermaology enters the 1990s. Clin Dermatol. 1990; 8:vii. 13) Parish LC. Editing a dermatology journal and the Council of Dermatology Editors. Skinmed. 2003; 2:145-6. 14) Babalola O, Grant-Kels JM, Parish LC. Ethical dilemmas in journal publication. Clin Dermatol. 2012; 30:231-6. 15) Arndt KA. Notice of duplicate publication. Arch Dermatol. 1988; 124:1868.

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La piel como objeto potico


Creyente slo de lo que toco, yo te toco, mujer, hasta la entraa, el hueso, aquello que otros llaman alma, tan unida, tan cerca de la carne mortal y voluptuosa o siempre ardiente o nunca maltratada, sino dulce, oscilante entre querer y subir, adentro de la espuma.
(La Piel, poema de Jaime Labastida)

Ismael Vidales Delgado

ady Gaga, la controvertida cantautora estadounidense, productora musical, bailarina y pianista de pop, lleva tatuada en el brazo una frase del poema Letter to a young poet, escrito por el poeta y novelista moderno austro-germano Rainer Mara Rilke. La actriz estadounidense Megan Fox tiene sobre su espalda la frase de William Shakespeare We will all laugh at gilded butterflies, que podemos traducir a Nos reiremos de las mariposas doradas, y en su cintura tiene tatuado un poema que ella misma escribi. rase una vez, una pequea nia que no conoca nada del amor, hasta que un chico le rompi el corazn. La cantante y actriz estadounidense Evan Rachel Wood se tatu una frase del poema de Edgar Allan Poe, A dream with in a dream y la inglesa Victoria Beckham tiene un tatuaje de una leyenda hebrea en la nuca. LLAMADO AL POETA Definitivamente, la piel representa un atractivo especial para los poetas y los no poetas. El verso se da espontneo, y recorre muslos, piernas, sexo, senos, labios, espalda y parece que gritara: Anda, poeta. Escribe sobre mi piel el amor que ya te enciende! Y el bardo, improvisado pero certero, se incendia y deja correr sobre el papel los trazos que lleva en el alma y lo queman abrasadoramente casi en su totalidad, porque la fmina no deja de gritar:

Profesor Ismael Vidales Delgado Director Acadmico del CECyTE NL ividales@att.net.mx

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Escribe sobre mi piel, no escatimes en frases, derrama tu inspiracin, amor, hazme poesa viviente, tus dedos sean la punta de la pluma, que se deslice exigente por la suavidad, las ranuras de mi cuerpo ardiente.

Pareciera que en los odos del poeta retumbara el llamado de la selva, con la autora de la piel, en esa frase que como el tam tam de las tribus tribales retumbara bramando: Anda, poeta. Escribe sobre m todo lo que sabes del amor. Atentamente: la piel! LA PIEL, ESPACIO SIDERAL Y el poeta responde, solcito y complaciente: Tu piel es traje hermoso y brillante. Es el atuendo que cubre el cuerpo perfecto, que excita mis sentidos en la fiesta del amor. Tu piel es el espacio sideral que espera a este poeta para escribir con besos lo que te define: el poema del deseo. La piel, no hay duda, es principio, trnsito y fin de la imaginacin, los deseos, la pasin y la quimera del verso animado por una copas y un eventual abandono, ingredientes necesarios para espetar a la hoja blanca: Tu piel es el destino de mis manos excitadas, para ir de inmediato a dar atencin a otro deseo que aflora de manera espontnea: Quiero sentir tu piel mojada y palpitante, exigiendo que mis manos la recorran sin pudor y que encuentren los puntos precisos del placer. OBJETO DEL AMOR Y DEL POEMA La escritura minimalista adquiere excelsitudes poticas, si se la traza con los dedos sobre la piel de la persona amada; entonces se convierte en el objeto del deseo, de la pasin, del amor y del poema. La escritura sobre la espalda o sobre el vientre adquiere dimensiones de compendio literario, que permite todo gnero de desobediencias a las reglas sintcticas y gramaticales. Vamos: permite el juego, la sensacin directa, sonora; el desenfado, y la con-

versin del vientre o de la espalda en un espacio mgico alucinado. La piel es, desde siempre, un exquisito objeto sensual, amoroso, pasional. Dganlo, si no La amada inmvil, Ante un cadver y otros en los que pareciera que el poeta, representando al gnero humano, gritara con Rilke: La hora gravita sobre m y me alcanza con su claro sonido metlico./ Mis sentidos tiemblan conmovidos. Siento; puedo./Soy dueo de la plasticidad del da. Y, desde las entraas de la tierra, el bardo surge una vez ms, slo para hacer presencia y para que no se olvide que: la piel, quebradiza y muerta, desgaja el viento y el tiempo se caen los deseos y se desvanecen los sueos, se caen las uas y las promesas, y sin deseos, sin sueos, sin cuerpo, sin ser, alcanzando a musitar suavemente: quiero cambiar de piel, porque en esta no cabe ya ms un solo signo!

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La piel: la envoltura que nos presenta al mundo


Rodrigo Soto

unque nunca he sido asiduo lector de Carlos Monsivis, recuerdo su escrito publicado en la revista NEXOS, en octubre de 2010, con el ttulo: No es que est feo, sino que estoy mal envuelto El artculo me llam la atencin por ese encabezado, que para m sintetiza lo que uno aprecia en una persona a primera vista, y que puede ser factor de prejuicio, positivo o negativo, antes de poder acceder a la mente creativa o no de ese individuo, para sustentar nuestra primera hiptesis de la vala superficial o profunda de cualquier ser humano y tener as una imagen correcta del mismo. Sin mayores prembulos, me refiero a que frecuentemente catalogamos a las personas por su envoltura, estudiando en detalle lo que podemos ver de su piel. As, lo que ms resalta a nuestros ojos son las plumas que usa; es decir, su vestimenta. En resumidas cuentas, cada uno de nosotros utilizamos nuestra envoltura (piel) y nuestras plumas (vestimenta) para deambular por el escenario de la comedia humana -recordemos a Balzac-, siempre en espera de que las mismas sirvan para proyectar una imagen de xito que nos lleve a subir en el escalafn socioeconmico. En esta forma, mentimos con nuestras plumas, o-

cultando parte de nuestra piel, para que la imaginacin de otros seres humanos infiera lo que no se puede ver a simple vista. Maquillamos nuestras imperfecciones y tratamos de hacer resaltar nuestras virtudes de la piel, pero con cuidado, para que no vayan a ser exhibidas las primeras cuando alguien profundice en nuestro ser. NUESTRO RGANO MAYOR Pero, vayamos a la parte cientfica de este escrito. Como todos sabemos, la piel es el rgano ms grande de nuestro cuerpo; pesa aproximadamente 3.6 kilogramos y cubre dos metros cuadrados, segn datos del sitio web de National Geographic. De forma textual, dice que: Nuestra piel est compuesta por un complejo sistema de capas de clulas, estructuras nerviosas, glndulas que no solamente nos protegen, sino que nos conectan con el mundo exterior. De acuerdo con datos de Wikipedia, consta de tres capas principales, que son la epidermis (capa exterior con un grosor de entre 0.1 mm en los prpados, a 1.5 mm en la palma de las manos); dermis (debajo de la epidermis, con un grosor de entre 20 y 30 veces ms), e hipodermis (capa subcutnea constituida en su mayora por tejido adiposo).

Maestro Rodrigo Soto Economa de las Ideas rsotomoreno@ yahoo.com

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UNIVERSO DE VIRUS Y BACTERIAS Es bien sabido, en el mercado de los cientficos, que dentro de nosotros existe un gran universo de virus y bacterias, que viven en forma simbitica y latente, en espera de su turno para hacerse presentes y focalizarse en cierto padecimiento que imposibilite momentnea o permanentemente al husped. En la piel tambin podemos encontrar cientos de bacterias que acampan comodinamente en nuestra envoltura. Segn datos de Scientific American, particularmente de investigadores de la escuela de medicina de NYU, se contabilizaron 182 especies de bacterias en diferentes reas del cuerpo de 6 voluntarios, a quienes se les tomaron las muestras conducentes. Como dato interesante, llama la atencin el hecho de que el escrito mencionado habla de que las bacterias dentro y fuera de nuestro organismo superan en nmero a nuestras clulas, en un promedio de 10 a 1. Adems, las bacterias de cierta persona son diferentes de las de otra. Desde esta perspectiva, contamos con una marca personal de bacterias en nuestra piel, que nos diferencian de otra persona; pues slo una cuarta parte es similar a la de otro individuo, y las restantes tres cuartas partes son diferentes. Otro aspecto destacable es que, con base en estudios realizados, cientficos de la Universidad de Goethe, Alemania, calculan que las clulas de la piel se regeneran, en promedio, de cada cuatro a seis semanas. Algunos datos, presentados por el sitio how stuff works, sealan que contamos con miles de millones de clulas de la piel, y aproximadamente entre 30,000 y 40,000 se desprenden de nosotros cada hora, En un perodo de 24 horas, perdemos casi un milln de clulas de la piel. IMPORTANCIA DEL TACTO ENTRE LOS SERES VIVOS Otra informacin que me llam mucho la atencin es la que presenta Joel Swerdlow, en su escrito titulado Unmasking Skin, en el sitio web de National Geographic. Ah, comenta el extrao misterio de la piel, particularmente la importancia del tacto entre seres vivos, especficamente en primates. En un estudio, mencionado por Swerdlow, considerado como inhumano y falto de tica, se priv a ciertos bebs primates del contacto con su madre. Sin importar que estos infantes, parientes lejanos de nosotros, pudieran ver, oler y escuchar a su madre, el simple hecho de no tener su contacto fsico en su piel y su pelo, les hizo ser apticos, y fallaron en su progreso y desarrollo, comparados con otros primates. Para reforzar lo anterior, la psicloga Tiffany Field, directora del Instituto de Investigacin del Tacto, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, afirma que, de acuerdo a estudios hechos en diferentes culturas, en aquellas donde el tacto es importante y se lleva a cabo, se presentan bajos niveles de agresin en adultos. Lo contrario ocurre cuando el tacto es limitado en ciertas sociedades, pues la violencia en la edad adulta es creciente y manifiesta. En resumidas cuentas, para la investigadora Field, es claro que un alto tacto en edad temprana, entre ciertas

culturas, deriva en bajos niveles de violencia en la etapa adulta. MILLONES DE CLULAS NERVIOSAS Todava conforme al artculo de Swerdlow, el neurocientfico Stanley Bolanowski, del Instituto de Investigacin Sensorial de la Universidad de Siracusa, explica que la piel tiene millones de clulas nerviosas a diferentes profundidades, y cuando se estimula cualquiera de ellas, la energa fsica aplicada se transforma en energa en el sistema nervioso, que manda diferentes seales a la espina dorsal y al cerebro, en un proceso denominado transduccin de seal. ste, de acuerdo a Wikipedia, es el conjunto de procesos o etapas que ocurren de forma concatenada, por los que una clula convierte una determinada seal o estmulo exterior en otra seal o respuesta especfica. En resumen, para Bolanowski, las personas percibimos tres cosas bsicas a travs de la piel: presin, temperatura y dolor. Con base en lo aqu descrito, es necesario destacar la importancia de la piel en el proceso de relacin de amistad, compaerismo y, por supuesto, de una relacin amorosa, pues en ciertos casos determinamos el grado o nivel de cercana con un amigo o con una pareja, basados en el contacto fsico que tengamos con los involucrados.

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vitales de supervivencia es sinnimo de buena tutora paternal, sino que debemos fomentar los abrazos y caricias entre la ascendencia y descendencia gentica, acostumbrando a las conexiones nerviosas de la piel a recibir este trato por parte de hijos o padres y viceversa, a fin de cimentar y fortalecer las relaciones mutuas y tener as un crculo virtuoso de confianza. Adems, estoy seguro de que una persona que recibi bastantes y diferentes abrazos a lo largo de su infancia y adolescencia, es ms probable que se traduzca en un adulto seguro de s mismo y afectuoso hacia los suyos. Para el caso de los amigos y compaeros, resulta claro que personas del mismo o diferente sexo intercambian abrazos, saludos con la mano o besos, segn sea la cultura, como simple invitacin y apertura al dilogo y a la convivencia pacfica, as como al intercambio de ideas. Pero siempre ser importante un saludo fuerte y cordial, as como cierta palmada en el hombro, como seal de aprobacin por cierta actividad o desempeo realizado. Desde esta perspectiva, dependiendo de la cultura en que nos encontremos, el contacto fsico es un factor vital para la buena relacin entre los individuos. Adems, recordemos nuestros primeros contactos con la naturaleza, en el sistema de enseanza-aprendizaje, y la forma en que se potenci nuestro saber, al percibir el mundo con el contacto de nuestra piel sobre cada forma, objeto, textura. Muchas de nuestras conexiones neuronales asocian rpidamente cierta cosa, al sentirla con la piel de nuestras manos. CONTACTO FSICO CON NUESTRO MUNDO De cierta forma, somos el producto de las diferentes y variadas interaciones de contacto fsico con el mundo que nos rodea, y que nos da una pltora de informacin en cada ocasin en que lo percibimos en nuestro rumbo evolutivo. Ciertamente la piel se constituye en nuestro primer sistema de defensa, pero tambin en el primer acercamiento para comprender la forma y aspecto de los tomos que deambulan en cada paso De ah que una relacin amorosa obtenga, en promedio, el mayor nmero de posibilidades tctiles entre los interesados, a fin de demostrar el cario de uno hacia otro y, segn sea el caso, abrir la puerta al deseo sexual, sobre todo para las mujeres, que requieren un tratamiento especial previo antes de la iniciacin de fusin de cuerpos y la conocida terminacin del proceso. Seguro que, derivado de la finura y experiencia del Romeo hacia su Julieta, y viceversa, se repetir con jbilo ese proceso. EL CONTACTO FSICO EN FAMILIA Hablemos, por otra parte, del contacto fsico entre miembros de una familia, sobre todo en el caso de padres e hijos. No solamente el dinero para cubrir las necesidades que damos. Es por ello que no nos basta con oler, probar, escuchar y ver, sino que en muchas ocasiones es necesario fundirnos en una caricia y analizar la percepcin que cada una de las conexiones nerviosas en nuestra piel recibe y transmite al cerebro para catalogar a una persona, a otro ser vivo o una cosa. La piel es la envoltura con la que nos presentamos al mundo, a otros seres humanos y a otros seres vivos. Por medio de ella absorbemos gran parte de la informacin de bits y bytes que encontramos en todo momento y en todo lugar, y por medio de ella sabemos, de forma amorosa, que cuando le permitimos y nos permiten tocarla en exceso de forma delicada y precisa, hemos encontrado a alguien muy especial. Cuidemos, entonces, esta primera barrera de defensa del organismo y fomentemos el proceso de enseanza y aprendizaje ligado a nuestras conexiones neuronales que adquieren datos de todo lo que tocamos y sentimos con la piel.

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La piel,
Patricia Liliana Cerda Prez

el gran testigo silente de nuestra existencia

on la piel, nos defendemos, exhibimos y enamoramos. A travs de ella, nos condenamos al infierno y hasta nos liberamos. Mdicos, poetas y escritores gastan ros completos de tinta y reflexiones profundas sobre nuestro sistema tegumentario, que, en escasos dos metros cuadrados, resume nuestra esencia terrenal. Gracias a la piel, no slo cubrimos nuestros rganos vitales. Con ella tambin vivimos y escribimos la salud y la pasin de nuestros aos. Los mdicos afirman que ella es el mayor rgano humano. Investigadores, historiadores, escritores, periodistas, pintores, prestidigitadores, criminlogos y exgetas realizan anlisis milenarios para decir cmo se vive o se muere; si se es santo o pecador; si se es delincuente o buen ciudadano; si el futuro es prometedor o sombro, y todo ello, independientemente de que nuestra pigmentacin sea blanca, amarilla, negra, mestiza o roja.

Doctora Patricia Liliana Cerda Prez Coordinadora del Centro de Investigaciones FCC / UANL cerda35@hotmail. com

EN LA PIEL SE REFLEJAN NUESTRAS DOLENCIAS En la piel afirma el dermatlogo Jorge L. Moreno Gonzlez-, los mdicos analizamos la salud del paciente, porque en ella se exteriorizan mltiples dolencias internas. Un dermatlogo, sostiene, debe poseer conocimientos de oncologa, de ciruga reumatolgica, de inmunologa, de neurologa, de enfermedades infecciosas, de endocrinologa y de gentica. Este especialista, hoy solicitado por gran parte de la poblacin para funciones estticas con el lser, los rellenos dermatolgicos o las toxinas botulnicas para rejuvenecer o embellecer-, tiene, en el campo de la medicina, una tarea adicional harto delicada: la reconstruccin de rganos y piel daados accidentalmente o por gentica. Este bello rgano, que envuelve todo el cuerpo humano, fue pintado genialmente por Miguel ngel, el famoso artista italiano del Renacimiento, cuya obra en la Capilla Sixtina incluy el martirio de San Bartolom, patrono de todos aquellos enfocados al trabajo de la piel: cirujanos, curtidores o fabricantes de ella- y, sobre todo, de quienes viven en pases donde se practica el culto catlico o cristiano romano, ortodoxo o de oriente, como pueden ser griegos, coptos y sirios.

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En la historia del arte, la imagen de San Bartolom se representa en el momento de su martirio. Segn la tradicin, fue desollado vivo. Miguel ngel escenifica su presencia en la pintura del Juicio Final, donde el patrono de la iglesia armenia aparece con su piel plegada sobre uno de sus brazos, como si se tratara de una indumentaria o vestido propio. Otros artistas colocan al lado de l un simple cuchillo. FUENTE DE INSPIRACIN Esa piel que Miguel ngel representa dramticamente en la pintura de San Bartolom, fue inspiracin tambin para periodistas y escritores, como Curzio Malaparte. En la obra titulada en su lengua madre La Pelle, Malaparte sintetiza el drama moral del continente europeo, sometido a prcticas vergonzantes, que en la II Guerra Mundial llevaron al extremo de visiones dantescas a los representantes del fascismo germnico, al elaborar lmparas y artculos para el hogar-, con la piel de judos asesinados en nombre del sistema de supremaca de razas, al cual obedecan. De madre toscana y padre alemn, Kurt Erich Suckert o Curzio Malaparte, como dramaturgo, exhibi el drama social que a travs de la piel vivan y sufran los habitantes de la Europa del siglo XX. Antes, en el siglo XIX, el medio paisano suyo, Johann Wolfgang Von Gotehe, expresaba en su obra Fausto, una nueva concepcin de las relaciones de la humanidad con la naturaleza, la historia y la sociedad, al novelar la leyenda del erudito mago medieval Johann Fausto, quien, ya avejentado, cediera su alma al diablo, a cambio de tener una piel joven, amores, dinero y seducciones, sin importarle cunto sufrimiento terrenal se diera por ello o la condena eterna de su propio espritu. Una piel joven es tambin lo que llev al personaje de Dorian Gray, del escritor irlands Oscar Wilde, a mezclar la realidad y la fantasa para mostrar la figura de Gray como la de un hombre obsesionado por tener un sistema tegumentario de apariencia joven y exitosa, la cual le lleva en plena poca victoriana a la vanidad, la perdicin y la representacin de la crueldad carismtica. Malaparte, Wilde y Goethe no pensaban, en sus tiempos respectivos, en los hombres hoy llamados metrosexuales, porque se preocupan por la apariencia juvenil de su cuerpo, cabello y piel; tampoco imaginaban la vani-

dad o la seguridad psicolgica desencadenada ahora por litros de btox, rellenos o cirugas estticas para estirar la piel, que estamos dispuestos a pagar en el siglo XXI se necesite o no- para sentirnos bellos. En otros tiempos, la piel podra ser motivo de escndalo o de pecado, cuando el deseo sexual se ejerca fuera de las relaciones matrimoniales. Lo ms escabroso, despus del sexo, en aquel entonces, era permitir la lectura de manos para predecir el futuro, o de vsceras de animales para adivinar los fracasos o los xitos. Con la llegada del siglo XX, la funcin, relaciones y juicios sobre la piel han cambiado. Hoy, con las huellas dactilares y el descubrimiento del ADN, la medicina y la criminologa abrieron las puertas para tratar de investigar desde identificaciones de supuestos criminales vinculados a expedientes forenses, hasta el ADN de Dios mismo a travs del sudario de Turn. Desde que nacemos, la piel de nuestros dedos y las huellas de los pies son clasificadas. Si queremos cruzar las fronteras de nuestros pases, la fotografa dactilar es imprescindible, por razones de seguridad y, lo mismo sucede cuando se contrae un matrimonio en pases como Mxico. OBSESIN POR LA APARIENCIA JUVENIL La pregunta obligada es: si una piel sana es suficiente para vivir bien, por qu nos obstinamos en preservarla como cuando tenamos 20 aos? Las arrugas y la prdida de elasticidad no son acaso victorias divinas que nos acercan a la sabidura de la madurez y nos alejan de visiones goethianas, cercanas al infierno sistemtico de contradecir a la mayor dictadora del mundo que es la madre naturaleza? Finalmente, a propsito de las personas que se aman, existe una poesa de Miguel Hernndez, inscrita en pleno aeropuerto de Barajas, en Madrid, Espaa. En ella, el autor resume, con una gran capacidad de sntesis, la importancia del amor en la unin de piel y espritu con el otro: entre tu piel y mi piel ato y desato la ma. Sera bueno que, al hablar de nuestra piel, pensramos como la prosa de Hernndez y no slo bajo las visiones egocntricas descritas en las novelas de Goethe y de Wilde, que en pleno siglo XXI estn ms vigentes que nunca.

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Reconocimiento
de los directores de las escuelas del CECyTENL, al director general, doctor Luis Eugenio Todd, por los avances acadmicos.

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Fachada del Centro de Asistencia y Servicios Tecnolgicos (CAST), del CONALEP Guadalupe.

El CAST Guadalupe, un xito FOMIX

Buscan Canad y Estados Unidos soldadores formados y certificados por la institucin

l Centro de Asistencia y Servicios Tecnolgicos (CAST), dependiente del CONALEP Guadalupe, y que funciona en las instalaciones de esta institucin, se ha convertido en una de las primeras -si no es que la primera- institucin de su tipo en obtener apoyo de los Fondos Mixtos del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa y de la Secretara de Desarrollo Econmico de Nuevo Len, en lograr apoyo para un proyecto concreto de innovacin y desarrollo tecnolgico. Sobre las caractersticas de este proyecto y sobre las bondades del apoyo recibido de FOMIX, hablaron con CONOCIMIENTO, los responsables del CAST, maestro en ingeniera Manuel Mario Huerta Flores, director, y el director de Investigacin y Desarrollo, doctor Ren Eduardo de Luna. A continuacin se reproducen los conceptos que expresaron a lo largo de sendas entrevistas:

MAESTRO MANUEL M. HUERTA FLORES: Al CONALEP, como es una institucin de educacin media superior, normalmente no llegan los fondos del CONACYT. Sin embargo, a iniciativa del doctor Ren de Luna, nos colamos, porque en los convenios de apoyo se mencionan apoyos para los servicios de innovacin y desarrollo tecnolgico, y como los CAST tienen la misin de brindar servicios tecnolgicos para mejorar la productividad de las organizaciones empresariales, encajamos perfectamente bien, y se empezaron a realizar las gestiones para cumplir con los requisitos del CONACYT.

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Maestro en ingeniera Manuel Mario Huerta Flores, director del CAST.

En esa forma, ya tuvimos la posibilidad de ser considerados para recibir apoyo, en el caso de tener algn proyecto en esa lnea de innovacin y desarrollo tecnolgico. Hasta el momento hemos recibido solo un apoyo. Estamos siendo el parteaguas del sistema CONALEP, que fue creado en el ao 1978. Desconozco si otra institucin de educacin media superior haya obtenido fondos del CONACYT con un propsito especfico de innovacin y desarrollo tecnolgico de aplicacin industrial; pero del CONALEP puedo decir que es el primero que lo recibe de manera institucional, a travs de los servicios del CAST Nuevo Len. Este proyecto se ha gestado desde hace varios aos, pero el apoyo se recibi a principios del ao 2011. Ya identificamos el camino, ya sorteamos los obstculos posibles, ya sabemos cmo hacerle, y lo fundamental es traer proyectos muy especficos que realmente sean de apoyo para el desarrollo de la industria, porque estamos en el rubro de innovacin y desarrollo tecnolgico. Nos apoyamos en lo que ya est hecho, para aterrizarlo, bajarlo en beneficio de la industria. La cantera productiva est en las instituciones de educacin superior, y los mismos requerimientos del sector empresarial, para nosotros tomarlos y ponerlos a disposicin de la planta productiva, como es el caso de este proyecto reciente, que es la innovacin y desarrollo de procesos de soldadura. PROGRAMA ALTAMENTE POSITIVO El funcionamiento de los Fondos Mixtos (FOMIX) es altamente positivo. Es un espacio que debera ampliarse, promoverse; y difundir que estn ah esos recursos, para que las instituciones o particulares que puedan tener acceso a ellos, los aprovechen.

Proceso de soldadura.

E insisto en que no slo son para instituciones educativas, sino para empresas y particulares. Es para el progreso, para el desarrollo del propio pas. Considero que debera haber una amplia cartera, porque se escucha en la actualidad que deberan destinarse mayores recursos para este tipo de apoyos. DOCTOR REN EDUARDO DE LUNA: Tenemos un programa de soldadura, en un convenio con la Brighman Young University, de los Estados Unidos. Esta universidad tiene un acuerdo de formar soldadores en Mxico, y CAST empez a incursionar en ese rubro. En los ltimos aos, se formaron casi 400 soldadores, con los programas y el trabajo conjunto con dicha universidad, y se dieron los pasos para sentar las bases de un centro dedicado a la soldadura. Estos esfuerzos por empezar a incursionar en la soldadura le fueron dando al CAST, a travs del mismo convenio con la universidad, la capacidad de instalar un laboratorio, que es el actual que tiene el CAST. En tres aos se formaron esos casi 400 soldadores, en un programa muy completo de 400 horas, que terminaba con la calificacin al soldador bajo los estndares de AWS. Esa calificacin era una buena carta para que tuvieran oportunidad de empleo. Se trata de una soldadura multiprocesos: Electrodo, SMAW. Microalambre, GMAW Flux Cord, FCAW Soldadura Tig, GTAW

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internacional, es el mejor pagado y el ms competido. Empezamos a mover el programa de soldadura con la universidad Brighman; empezamos a formar soldadores; vinieron representantes de compaas canadienses; empezamos a ser selectores de mano de obra, y hemos mandado gente, a trabajar ya por contrato, seleccionados en el CAST, contratados por otra compaa. Todo esto nos permiti sentar las bases ya con la incorporacin en el CAST- para darle al programa una gua cientfica, una gua de innovacin a la soldadura. Empezamos a conceptualizar la creacin de un centro de entrenamiento en nuevos procesos de soldadura, que son los llamados digitales. Estos procesos no se realizan con una simple mquina, como las que conocemos de soldadura, con perillas y palancas. Se realizan con un micro procesador, que es prcticamente una computadora y que permite disear los ciclos de soldadura de acuerdo con los requerimientos. Yo realizo el ciclo, el proceso, el cual rene infinidad de combinaciones, lo que lo hace especial para el desarrollo de aplicaciones para innovar procesos, porque la tecnologa tiene un solo proceso, y se comporta de una forma siempre igual.
Doctor Ren Eduardo de Luna, director de Investigacin y Desarrollo.

Estos cuatro procesos principales son los que tiene toda la industria. Entonces, el programa consisti en atacar las necesidades actuales de la industria, con un programa completo en los cuatro procesos. En esa forma, sala un tcnico en procesos de soldadura, con el reconocimiento de CONALEP, casi el equivalente de haber estudiado el trayecto tcnico de las escuelas, pero de manera compacta. Por eso eran esas 400 horas, y los jvenes lo ven en lapsos de aproximadamente 25 horas por semana, y slo en el CAST. Se lograron as los objetivos de dotar de infraestructura al CAST, y de consolidarlo como un centro de formacin de soldadores. Ah existi vinculacin internacional. Nos buscaron varias compaas extranjeras, principalmente de Canad y de los Estados Unidos, especialmente del rea de Alabama. Para ello, se empezaron a hacer selecciones de soldadores, para llevrselos legalmente, por contrato, para trabajar en los Estados Unidos. SOLDADORES MEXICANOS A EU Ya se han hecho cuatro procesos de seleccin, ya que vienen soldadores de todo Mxico a evaluarse en el CAST, y los seleccionados por ste compiten por una oportunidad legal para trabajar como soldadores en la Unin Americana. Aqu resulta importante destacar que ya la institucin se empieza a perfilar, a lo largo de los ltimos cinco aos, como un centro capaz de producir soldadores de especialidad, porque en el mercado est el soldador ventanero, que todos conocemos; el soldador industrial medio, que es el de la industria local. Pero el soldador internacional, el soldador bajo cdigo es el que no tenemos en Mxico, y, en el mercado

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tecnologa y el conocimiento de robtica, al igual que la capacitacin de un cuerpo docente en robtica. Se despert tambin el inters del sector privado. En este caso, los pilares fueron Reys Robotics y la empresa FRO Nius de Austria. Ellos sentaron las bases para transferir tecnologa de sus marcas al CAST, lo que convierte al CAST de Nuevo Len en el primer centro en Mxico que tiene la tecnologa digital de la marca FRO Nius, fabricante y lder mundial en tecnologa digital de soldaduras. Se juntaron los esfuerzos de estas compaas y de los proyectos que traemos, de contar con centros de entrenamiento muy especializados en Mxico el de robtica, el de automatizacin, el de soldadura- y se consolidaron con base en una convocatoria que public el Fondo Mixto, sobre la necesidad de crear e instalar un centro dedicado a la caracterizacin de soldaduras en el Estado de Nuevo Len. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS El CAST cre un proyecto, y presentamos una propuesta, en colaboracin con las compaas ya mencionadas, y el propio CONALEP, a fin de atacar los tres niveles de la formacin de recursos humanos en el campo de la soldadura, que es el sector industrial; empleados del sector privado, que son los estudiantes del CONALEP, de nivel tcnico bachiller, y dados los requerimientos del Fondo Mixto, de crear recursos humanos de alto nivel, se decidi, por estrategia, crear un nuevo centro, dedicado exclusivamente a la soldadura, y es donde surge el Centro de Innovacin y Desarrollo Tecnolgico en Soldadura.

TECNOLOGA DIGITAL La tecnologa digital es diferente. A todas las ventajas de usar los inversores y los microprocesadores; de usar la electrnica de potencia, aade la posibilidad de modificarla a voluntad para una aplicacin muy especfica. Esta nueva tecnologa, que viene a partir del ao 2000, empieza a llegar a las empresas, y empiezan los retos: Quin la conoce? Quin la domina? Quin la investiga? Quin la certifica? Obviamente, la nueva tecnologa no est en los cdigos, no est en las normas. Y ya sabemos que en la industria de la soldadura o de la ingeniera, no me convenzas con tu argumento de ventas de que funciona. Demustramelo con pruebas de laboratorio, y es donde los cdigos dictan ciertos parmetros para obtener ciertas propiedades. Llega uno con un proceso nuevo, y de entrada se topa con el rechazo de la normatividad o de lo estndar. Todo esto nos lleva, a travs de una poltica de internacionalizacin que implant el CONALEP, a buscar alianzas estratgicas, que nos permitieron, como CAST, empezar a incursionar en automatizacin. En el proceso de certificacin, estuvo el ingeniero Huerta en Berln, a fin de empezar a sentar las bases de un programa de formacin de tcnicos, con especialidad en automatizacin. Tambin se sentaron las bases para empezar a tener relacin con el Servicio Nacional de Aprendizaje para el Empleo, de Brasil, y universidades extranjeras. Ya con esto, se firmaron varios convenios de colaboracin con Reys Robotics, que es una empresa alemana de alta tecnologa en robots, que nos transfera toda la

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Este nuevo centro se instala en los laboratorios actuales del CAST, y nace con los propsitos de abordar la temtica de la innovacin, la investigacin y el desarrollo tecnolgico de aplicaciones de procesos de soldadura; brindar el servicio tecnolgico a la industria, y formar recurso humano en sus tres niveles. El Fondo Mixto viene a sumar y concretar todos esos esfuerzos institucionales, esfuerzos del sector productivo, los esfuerzos de CAINTRA, los esfuerzos de PEMEX Refinacin, de Cadereyta, y la Asociacin Mexicana de Cermica del Noreste, que estuvimos desarrollando por cerca de tres aos. LA TRIPLE HLICE Estas entidades fundamentaron sus necesidades; se sumaron a los esfuerzos institucionales que traamos, documentaron la propuesta, y fue entonces cuando se sentaron las bases de la triple hlice para poder presentar una propuesta slida y competir por el apoyo del Fondo Mixto. Qu viene despus de haber logrado el apoyo del Fondo Mixto? Viene a consolidar el CAST como un centro regional, que es su vocacin. Existen ocho CAST en la repblica, uno de ellos en Nuevo Len, el CAST Guadalupe, que es regional, en la zona noreste del pas, y consolida su posicin en la temtica de la soldadura, porque con este Fondo Mixto incluye la creacin de infraestructura el cambio es evidente-; el equipamiento con tecnologa de punta en soldadura, en robtica, y sera la primera instalacin en el pas, en abordar la temtica de la soldadura robtica, que es de amplia demanda nacional e internacional. Inclusive estamos compitiendo con universidades y escuelas tcnicas de Estados Unidos. Esto nos permiti tambin consolidar el programa de formacin de especia-

listas, con tres opciones terminales: ingeniero especialista en procesos de soldadura, ingeniero especialista en procesos de soldadura robtica, y el ingeniero especialista en procesos de soldadura automtica. La vinculacin internacional que tuvimos con el desarrollo del proyecto, con la Universidad Central de las Villas, en su Centro de Investigaciones en Soldadura, y en lo nacional, con la Universidad Autnoma de Nuevo Len, con el CIDIT, del PIT, nos permiti tener un programa de especialidad slido, de manera interinstitucional. Esto nos permitir, en una tercera etapa, posicionar el programa en el Padrn Nacional de Posgrados, como un programa de nueva creacin, porque se cumple al cien por ciento con todos los requerimientos de este padrn. Eso cierra el ciclo para crear un centro, equiparlo, instalarlo, que tenga funcionalidad y que aborde la temtica de la formacin de recursos humanos.

Instalaciones interiores del CAST.

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Celebra el CECyTENL su XI Concurso de Creatividad Tecnolgica

os planteles Los Ramones, Marn, Sabinas Hidalgo, Cadereyta y Linares fueron los triunfadores en el XI Concurso de Creatividad Tecnolgica 2012, Etapa Estatal, del Colegio de Estudios Cientficos y Tecnolgicos del Estado de Nuevo Len, celebrado el 20 de abril en las instalaciones del CECyTE Apodaca. En el evento participaron 12 planteles del CECyTE NL: Allende, Apodaca, Aramberri, Cadereyta, La Estanzuela, Garca, General Escobedo, Linares, Los Ramones, Marn, Sabinas Hidalgo y Salinas Victoria. Se cont con la asistencia de ms de 200 personas, entre alumnos, maestros, coordinadores, directores, invitados y jurados. El evento forma parte de las actividades de la Direccin de Vinculacin y Asuntos Estudiantiles (DVAE) del CECyTE NL. En la ceremonia de inauguracin, a las 9:30 horas, en el auditorio del plantel, se cont con la participacin de la Escolta y Banda de Guerra del CECyTE NL y del coro de alumnos del Bachillerato Incluyente.

Hicieron uso de la palabra el contador pblico Roberto Mndez, director de Vinculacin, y el ingeniero Heriberto Lpez, coordinador del evento), y el maestro Rodrigo Soto, de la Coordinacin de Ciencia y Tecnologa del Estado. La declaratoria inaugural estuvo a cargo de la licenciada. Lorena Gonzlez, directora administrativa del CECyTENL, en representacin del director general, doctor Luis Eugenio Todd Prez. El ingeniero Eduardo Castillo, director del Plantel Apodaca, dio la bienvenida a los asistentes. Entre los invitados se cont con la presencia del ingeniero Rodolfo Padilla, de Industrias TUK S.A. de C.V., quien preside el Comit Tcnico de Vinculacin del Plantel Apodaca; de la licenciada Alejandra Ros, de la Organizacin ASHOKA Avancemos Mxico, y por parte de la empresa FEMSA, de las licenciadas Brenda Rodrguez y Zuly Silerio.

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Hubo un total de 38 equipos de alumnos que presentaron sus prototipos a los diferentes jurados, y cinco docentes participaron en la categora didctica. En el jurado, que fue atendido por el licenciado Gerardo Dvila, jefe de Vinculacin, colaboraron expertos de las siguientes instituciones: UANL Facultad de Agronoma UANL Facultad de Ciencias Biolgicas UANL Facultad de Ingeniera Mecnica y Elctrica Consejo de Flora y Fauna del Estado de Nuevo Len Consejo de Ciencia y Tecnologa del Estado de Nuevo Len Universidad Tecnolgica de Santa Catarina Universidad Tecnolgica General Mariano Escobedo Escuela de Ciencias de la Educacin CECyTE N.L. Depto. de Informtica SH Servicios Humanos (Capacitacin y Desarrollo Organizacional)

Los primeros lugares de cada categora fueron: Prototipos Tecnolgicos: Plantel Los Ramones. Proyectos de Investigacin: Plantel Marn. Prototipos Ecolgicos: Plantel Sabinas Hidalgo. Prototipos Informticos: Plantel Cadereyta. Prototipos Didcticos: Plantel Linares.

Al final de las presentaciones de todas las categoras los participantes se dieron cita en el auditorio del plantel, donde alumnos, docentes, directores y jurados pronunciaron palabras de motivacin; el doctor Juan Lauro Aguirre, miembro del COCyTE NL, cont su experiencia de alumno en un concurso, y con sus palabras provoc los aplausos de todos los presentes. Durante la Ceremonia de Premiacin cinco jurados, en compaa del director del Plantel Apodaca entregaron los reconocimientos al primero, segundo y tercer lugar de cada categora.

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