Casos Clnicos

UNIBE Click to edit Master subtitle style Ctedra de Reumatologa Carlos Gonzlez

5/13/12

Paciente de 40 aos, obeso e hipertenso tratado con diurticos, viene al Servicio de Urgencia del hospital con una historia de 12 horas de dolor severo e inflamacin en la rodilla derecha, que le ha impedido conciliar el sueo. El examen fsico muestra aumento de volumen, enrojecimiento y fluctuacin de la sinovial derecha.

Cul sera el proceder diagnstico de urgencia ms adecuado?

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1)Obtener una radiografa de rodillas. 2)Realizar una ecografa y un TAC para demostrar la presencia de lquido articular. 3)Solicitar los niveles de cido rico, creatinina, velocidad de sedimentacin y PCR. 4)Obtener el lquido sinovial por puncin e investigar la presencia de microcristales y bacterias. 5)Inmovilizar la rodilla, prescribir analgsicos y enviar al paciente a su domicilio.
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Acude a consulta un paciente de 33 aos, quejndose de que su rodilla derecha est hinchada, mostrando su exploracin un signo de la oleada positiva. No refiere sntomas articulares a ningn otro nivel. Seale cul de las siguientes pruebas permitir determinar si se trata de un proceso articular inflamatorio:

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1)Examen fsico adecuado. 2)RM de la rodilla. 3)Observacin sinovial. macroscpica del lquido

4)Determinacin del factor reumatoide, ANA y HLA B27. 5)Radiografa de rodillas.

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Un hombre de 69 aos, sin antecedentes mdicos de inters, presenta una monoartritis aguda de rodilla. La radiografa simple de rodilla muestra calcificacin de ambos meniscos,

Cul de las siguientes exploraciones complementarias hay que solicitar en primer lugar para establecer la etiologa de la artritis?

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1)Determinacin de cido rico en sangre. 2)Artroscopia de rodilla. 3)Examen del lquido sinovial microscopio de luz polarizada. 4)Resonancia magntica nuclear de la rodilla. 5)Determinacin de factor reumatoide en sangre. con

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Un lquido sinovial turbio u opaco, de escasa viscosidad, con glucosa muy baja, ms de 50.000 leucocitos por microlitro y elevada concentracin de protenas, es caracterstico de:

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1)Artrosis. 2)Condrocalcinosis. 3)Artritis sptica. 4)Sinovitis villonodular pigmentada. 5)Artritis postraumtica.

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Un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolucin presenta un sndrome nefrtico. El sedimento urinario y la funcin renal son normales. Una ecografa renal muestra riones aumentados de tamao. Qu entidad es la causante de la afectacin renal con mayor probabilidad?

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1)Mieloma mltiple. 2)Crioglobulinemia mixta. 3)Amiloidosis. 4)Nefropata por cadenas ligeras. 5)Gammapata monoclonal benigna.
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Durante un crucero por el Mediterrneo se produjo entre los pasajeros un brote de diarrea aguda. Los coprocultivos demostraron la presencia de Shigella Flexneri en la mayora de los pacientes. El mdico del barco instaur tratamiento con medidas de soporte sin antibiticos con lo que todos los pacientes se recuperaron en menos de una semana. Sin embargo, en los ltimos das del viaje, la mitad de los pasajeros afectados por la infeccin tuvieron que ser evacuados a su lugar de origen porque desarrollaron diferentes formas de afectacin articular cuyo patrn ms habitual fue oligoartritis de miembros inferiores. Cual es su diagnostico?

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Sindrome de Reiter post disentrica

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Un paciente de 35 aos lleva padeciendo artralgias en las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), muecas y tobillos cuatro meses. Posteriormente desarrolla artritis en MCF, interfalngicas proximales de manos, metatarsofalngicas, muecas y tobillos, acompaadas de rigidez matutina de ms de 3 horas de duracin. Cul es el diagnstico ms probable?

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1)Artrosis generalizada. 2)Reumatismo reumtica). poliarticular agudo (fiebre

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3)Gota poliarticular. 4)Artritis reumatoide. 5)Enfermedad de Whipple.

Hombre de 25 aos, que 10 das despus de acudir a una despedida de soltero, comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande. Cul sera el diagnstico ms probable?

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1)Enfermedad de Still. 2)Infeccin gonoccica. 3)Infeccin por Staphylococcus Aureus. 4)Enfermedad de Reiter. 5)Sfilis.
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Cul de las siguientes sera la actuacin urgente ms adecuada?

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Un paciente de 40 aos, consumidor de cantidades elevadas de bebidas alcohlicas, desarrolla una artritis muy dolorosa de rodilla derecha.

1)La obtencin de radiografas de ambas rodillas. 2)El anlisis de los niveles de cido rico en sangre. 3)El tratamiento con alopurinol, si el paciente tiene antecedentes de hiperuricemia. 4)La extraccin de lquido sinovial para anlisis, cultivo y examen de microcristales. 5)Comenzar tratamiento con antibiticos por va intravenosa.

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Qu prueba resultara ms definitiva para el diagnstico en un paciente de 60 aos que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis mltiple, insuficiencia renal rpidamente progresiva con hematuria y proteinuria?

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1)Anticuerpos antinucleares. 2)Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos. 3)Anticuerpos anti-mitocondriales (AMA). 4)Test de Kwein. 5)Poblaciones de linfocitos CD4/CD8
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Cul de los siguientes procesos es ms probable que padezca?

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Un varn de 30 aos acude a la consulta por presentar dolor sordo de inicio insidioso en regin lumbar baja o gltea, junto a rigidez matutina.

1)Espondilitis anquilosante. 2)Artritis reumatoide. 3)Sndrome citico. 4)Espondiloartrosis. 5)Hernia discal.

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Cul sera el diagnstico entre los siguientes, a considerar de entrada, en un varn de 65 aos con astenia intensa, esputos hemoptoicos, episodios repetidos de sinusitis, leucocitosis y proteinuria?

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1)Lupus eritematoso diseminado. 2)Artritis reumatoide. 3)Panarteritis nodosa. 4)Granulomatosis de Wegener. 5)Angetis de Churg-Strauss.
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Una paciente de 66 aos acude a su consulta por presentar dolor intenso y tumefaccin en su rodilla derecha desde el da anterior, confirmndose la presencia de un derrame sinovial a la exploracin. Una radiografa de la articulacin podr aportar datos tiles para el diagnstico solamente si el paciente sufre:

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1)Una artritis sptica. 2)Una espondiloartropata. 3)Una artritis por pirofosfato clcico. 4)Un hemartros. 5)Un ataque de gota.
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Mujer de 33 aos de edad, que presenta prdida de fuerza y sensibilidad en miembros derechos, establecida en unas horas. En la exploracin se aprecia una hemiparesia y hemihipoestesia derechas, con signo de Babinski bilateral. Reinterrogada, reconoce que 2 aos antes haba presentado durante unos das un dficit motor leve en los miembros izquierdos, que recuper por completo. Tena antecedentes de abortos mltiples. El LCR era normal. La resonancia magntica mostraba lesiones bilaterales subcorticales, una de ellas de forma triangular con base cortical. Entre las pruebas de laboratorio que a continuacin se mencionan, cul podra aclarar el diagnstico?

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1)Determinacin de glucosa. 2)Test de la D-xilosa. 3)Determinacin de anticuerpos anticardiolipina. 4)Determinacin de hidroxiprolina. 5)Determinacin de cido flico y vitamina B12.
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Enferma de 36 aos con antecedentes de esplenectoma por trombocitopenia a los 22 aos y cuatro abortos, el ltimo seguido de un cuadro de trombosis venosa profunda. Desde hace unas 8 semanas presenta un cuadro de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares y fiebre. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor utilidad para llegar al diagnstico?

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2)Anticuerpos antinucleares anticardiolipina.

(ANA)

3)Factor reumatoide y anticuerpo enfermedad de Lyme. 4)Anticuerpo anti-ADN nativo y anti-Ro (SSA). 5)Anticuerpos anticitoplasma (ANCAs) y antihistonas. del neutrfilo

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1)Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares (ANA).

Hombre de 35 aos que presenta desde hace 1 mes fiebre en agujas, artralgias y artritis y exantema asalmonado vespertino. La exploracin fsica puso de manifiesto artritis en pequeas y grandes articulaciones. Se palpaba una hepatomegalia de 2 cm lisa y un polo de bazo. La velocidad de sedimentacin estaba aumentada: 140 mm en la 1 hora. En el hemograma se evidenci una leucocitosis de 23.000/mm3, con 80% de neutrfilos. La ferritinemia plasmtica era de 10.000 ng/ml (N=15-90). Los hemocultivos fueron negativos. El ecocardiograma transtorcico fue normal. La radiografa de trax fue normal. Cul es su diagnstico?

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1)Endocarditis aguda. 2)Lupus eritematoso sistmico. 3)Brucelosis. 4)Sepsis por Staphylococcus Aureus. 5)Enfermedad de Still del adulto.
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Una mujer de 52 aos, sin antecedentes, acude por presentar dolor e inflamacin en la rodilla derecha desde hace una semana y en articulaciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, y carpos de ambas manos de 6 meses de evolucin, acompaado de rigidez al levantarse de ms de 2 horas. El interrogatorio por rganos y aparatos es negativo. A la exploracin existe artritis en todas las articulaciones mencionadas. Aporta un anlisis en el que destaca una velocidad de sedimentacin globular de 58 mm/hora y un cido rico en sangre de 7,8 mg/dL. Ha estado tomando indometacina a dosis de 50 mg/12 horas desde 3 meses antes. El cuadro articular haba mejorado al principio de tratamiento pero posteriormente haba vuelto a empeorar.

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1)Subir la dosis de indometacina a 100 mg/8 horas. 2)Iniciar tratamiento con colchicina y alopurinol. 3)Suspender indometacina e iniciar antibiticos. 4)Aadir ciclofosfamida al tratamiento. 5)Aadir metotrexato al tratamiento.
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La forma de inicio ms frecuente en la artritis reumatoide es la afectacin:

2)Poliarticular asimtrica y pulmonar. 3)Monoarticular y con ndulos. 4)De muecas preferentemente, de forma simtrica. 5)De articulaciones interfalngicas preferentemente, de forma simtrica. distales

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1)De rodillas temporomandibulares.

articulaciones

Una mujer de 32 aos consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente de ictus. Entre sus antecedentes refiere un hbito tabquico, no se ha documentado hipertensin ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes quirrgicos ni ingesta de medicacin. Ha tenido tres abortos espontneos. El hemograma y el estudio de coagulacin son normales. La funcin heptica y renal y los electrlitos son normales. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal <240) y los triglicridos de 160 mg/dl (normal <150). La TC en la fase aguda no aporta datos significativos. Cul sera su planteamiento?

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2)El cuadro corresponde a un accidente aterotrombtico en una paciente con una hiperlipemia familiar. El origen ms probable es la cartida. Solicitara un estudio de troncos supraarticos. Iniciara tratamiento hipolipemiante. 3)Se trata de un embolismo de origen cardaco en una paciente con una valvulopata silente. Solicitara un ecocardiograma urgente. 4)Dada la edad, se trata de una enfermedad desmielinizante. Solicitara una resonancia magntica cerebral.

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1)Se trata de una endocarditis infecciosa a partir de una tromboflebitis sptica. Iniciara tratamiento antibitico emprico en espera de los cultivos.

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En cul de los siguientes procesos es excepcional la afectacin de la articulacin sacroilaca?

1)Espondilitis anquilosante. 2)Artropata psorisica. 3)Artritis reumatoide. 4)Sndrome de Reiter. 5)Colitis ulcerosa.

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Seale cul de las siguientes articulaciones NO suele afectarse en la artritis reumatoide:

1)Metacarpofalngicas. 2)Interfalngicas proximales. 3)Interfalngicas distales. 4)Metatarsofalngicas. 5)Femorotibiales.

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Un joven de 21 aos viene a la consulta porque tiene desde hace 4 5 meses un dolor constante en la regin lumbosacra, que es peor en las primeras horas del da y mejora con la actividad. Recuerda que 2 aos antes tuvo un episodio de inflamacin en rodilla que se resolvi completamente. Tambin se queja de dolor en la caja torcica con los movimientos respiratorios. El examen fsico demuestra la ausencia de la movilidad de la columna lumbar. Cul de los siguientes test nos ayudara a confirmar el diagnstico del paciente?

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1)El TAC de columna lumbar. 2)Las radiografas sacroilacas. de las articulaciones

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3)Los niveles de antiestreptolisina 0 (ASLO). 4)La radiografa de trax. 5)Los niveles de la protena C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentacin.

Hombre de 30 aos, que presenta un cuadro clnico de 10 meses de evolucin consistente en dolor lumbar continuo, que le despierta por la noche, y que se acompaa de rigidez matutina de tres horas de duracin.

Cul sera el tratamiento de primera eleccin?

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1)Diazepan oral. 2)Dexametasona intramuscular. 3)Indometacina oral. 4)Metamizol intramuscular. 5)Sales de oro intramuscular.
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Cul de los siguientes hallazgos NO se encuentra entre los criterios diagnsticos de artritis reumatoide de la Asociacin Americana de Reumatismo que se aceptan internacionalmente?

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2)Artritis de 3 o ms articulaciones. 3)Artritis simtrica. 4)Fenmeno de Raynaud. 5)Factor reumatoide positivo.

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1)Rigidez articular matutina de, al menos, una hora de evolucin.

Hombre de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas, descamativas y pruriginosas en superficie extensora de ambos codos. Seis meses despus not hinchazn y dolor en interfalngica del primer dedo de mano derecha y en interfalngicas (IF) de 2, 3 y 5 dedos de pie derecho. Ausencia de antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis y uretritis. El examen fsico muestra las lesiones cutneas referidas en codos y en el lado derecho del cuero cabelludo. Junto a los fenmenos inflamatorios articulares descritos se comprueba deformidad en "salchicha" (dactilitis) en IF de 3 y 4 dedos de pie izquierdo. Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables. Datos de laboratorio: ANA, factor reumatoide y serologa de

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1)Artritis reumatoide. 2)Artritis psorisica. 3)Sndrome amiloide. 4)Artropata amiloide. 5)Artritis asociada intestinal. a enfermedad inflamatoria
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Enfermo de 27 aos, con antecedentes de episodios recurrentes de dolor ocular, fotofobia y lagrimeo, que desarrolla dolor insidioso y progresivo en regin lumbar con exacerbacin nocturna en cama. Datos relevantes de la exploracin fsica: test de Schber positivo y soplo de regurgitacin artica grado II-III/VI. Rx de trax: sugerente de retraccin fibrosa apical derecha. Con ms probabilidad el paciente tendr:

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1)Enfermedad de Whipple. 2)Sndrome de Reiter. 3)Reumatismo reumtica). 5)Osteoartrosis. poliarticular agudo (fiebre
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4)Espondilitis anquilosante.

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Cul es la forma clnica ms frecuente de artritis psorisica?

1)La forma asimtrica oligoarticular. 2)La forma reumatoide. simtrica similar a la artritis

3)La forma espondiltica. 4)La forma con predominio de afectacin de las falanges distales. 5)La forma mutilante.

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Un joven de 24 aos refiere dolor en el glteo derecho, irradiado por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, de 10 das de evolucin. Su mdico le prescribe reposo, calor local y analgsicos. A los 15 das vuelve porque se le irradia el dolor a la otra nalga y, adems, tiene dolor en un hombro y en la regin dorsal baja acompaado de cierta rigidez matutina. El hemograma es normal, la radiografa de columna no revela alteraciones y en la de articulaciones sacroilacas se aprecia un ligero borramiento del borde en el lado derecho. Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable?

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1)Espondilitis infecciosa. 2)Artritis reumatoide. 3)Hiperostosis esqueltica idioptica difusa. 4)Espondilitis anquilosante. 5)Artritis reactiva.
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Un paciente de 28 aos consulta por dolor lumbar de 9 meses de duracin, de predominio nocturno, que le despierta durante el sueo. Actualmente se ha asociado dolor en la parte inferior del taln derecho, notando en los ltimos das hinchazn y dolor en rodilla derecha. Indique cul de las siguientes actuaciones le puede proporcionar datos que apoyen el diagnstico que debe sospechar en primer lugar:

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1)Rx anteroposterior de pelvis. 2)Exploracin fsica de caderas. 3)Anlisis del lquido sinovial de la rodilla. 4)Rx lateral de calcneos. 5)Determinacin del antgeno HLA-B27.
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Una paciente diabtica de 46 aos acude a consulta por presentar dolor intenso, impotencia funcional y tumefaccin de tobillo derecho desde el da anterior, con fiebre de 38,4 C. La exploracin confirma la presencia de un derrame. Determinaciones analticas: 17.300 leucocitos, Hb 13,5 g/L, VSG 44 mm, protena C reactiva 14 mg/dL (normal 11,2), glucemia 330 mg/dL, urea 34 mg/dL, creatinina = 0.7 mg %, Na+ 138 y K+ 3,6. Indique cul de las siguientes conductas es prioritaria:

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1)Iniciar tratamiento antibitico por va oral. 2)Cultivar el lquido sinovial tratamiento por va endovenosa. e iniciar

3)Evacuar el derrame sinovial y hacer lavado articular. 4)Indicar artrotoma y drenaje articular. 5)Iniciar hidratacin y tratamiento insulnico.

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Chico de trece aos que refiere episodios de dolor abdominal, no filiados, y artralgias errticas en codos, rodillas. codos y muecas. En las ltimas 24 horas le han aparecido manchas rojizas en muslos. Lo ms destacado de la exploracin fsica es la existencia de prpura palpable en nalgas y muslos. No presenta anemia, las plaquetas son normales, la IgA est elevada y el aclaramiento de creatinina es normal. Se objetiva proteinuria de 1 gr/24 horas y 50-70 hemates por campo. en la biopsia renal se observa proliferacin mesangial y depsitos de IgA (+++) e IgG(+). El diagnstico ms probable es:

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1)Vasculitis tipo PAN microscpica. 2)Lupus eritematoso sistmico. 3)Enfermedad de Wegener. 4)Sndrome de Goodpasture. 5)Sndrome de Schnlein-Henoch.
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Esta alteracin se asocia con frecuencia a:

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Una mujer de 28 aos, diagnosticada de lupus eritematoso sistmico, tiene un tiempo parcial de tromboplastina prolongado.

1)Hemorragia del sistema nervioso central. 2)Vasculitis del sistema nervioso central. 3)Trombosis venosa profunda. 4)Lupus inducido por frmacos. 5)Leucopenia.
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Paciente mujer de 48 aos, sin antecedentes mdicos de inters que presenta cuadro de aproximadamente 3 meses de evolucin consistente en: poliartritis de manos, muecas y rodillas, con rigidez matutina de 2 horas y factor reumatoide elevado en la analtica que le realiz su mdico de cabecera. Cul de las siguientes afirmaciones resulta INCORRECTA?

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2)Parece adecuado comenzar tratamiento con AINEs y/o corticoides a bajas dosis para conseguir alivio sintomtico. 3)Es importante comenzar lo antes posible tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad (FME), incluso en combinacin. 4)Antes de empezar el tratamiento con FME se debe esperar otros 3 meses a comprobar la respuesta al tratamiento con AINEs y/o corticoides. 5)La presencia de erosiones radiolgicas tempranas sera un signo de mal pronstico.

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1)Por la clnica que presenta la paciente padece una artritis reumatoide (AR).

Una mujer de 45 aos presenta desde hace 6 meses dolor de caractersticas inflamatorias en articulaciones metacarpofalngicas proximales de ambas manos, en muecas y en una rodilla, sin otra sintomatologa. La exploracin general es normal, excepto por discreto aumento del tamao y dolor a la palpacin de muecas, de tres articulaciones metacarpofalngicas y en cuatro interfalngicas proximales. La hematologa y la bioqumica son normales, excepto una velocidad de sedimentacin globular de 40mm a la primera hora. El estudio inmunolgico muestra unos Anticuerpos Antinucleares negativos y un Factor Reumatoide positivo. La radiologa muestra una erosin en mueca derecha. Cul es la actitud ms correcta?

5/13/12

2)Iniciar terapia con antiinflamatorios no esteroideos y repetir estudio inmunolgico y radiolgico al ao, para decidir o no frmacos modificadores de la enfermedad. 3)Realizar gammagrafa sea con Tc, confirmar sinovitis y tratar segn resultados para

4)Iniciar terapia con antiinflamatorios no esteroideos e indicar inicio de Metotrexate por va oral, en dosis nica semanal. 5)Iniciar terapia con corticosteroides por va oral, a dosis de 20-30 mg al da.

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1)Iniciar terapia inmediata con analgsicos y seguir evolucin al mes.