MG Sor 10

MANUAL DE GUIAS CLINICAS DIRECCIN QUIRRGICA
Cdigo: MG-SOR-10 Fecha: Feb.09 Rev.
SUBDIRECCIN DE ORTOPEDIA
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MANUAL DE GUIAS CLINICAS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGA
Elabor: Puesto Firma Jefe de Servicio de Traumatologa
Revis: Subdirector de Ortopedia
Autoriz: Director Quirrgico
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1. Propsito Establecer los lineamientos necesarios para que la atencin que se brinde a los pacientes que son tratados en el Servicio de Traumatologa sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales buscando un mejor pronstico para la vida del paciente. 2. Alcance Aplica a todo el personal mdico adscrito al Servicio de Traumatologa. 3. Responsabilidades Subdirector de Ortopedia Implementar y verificar el cumplimiento de este procedimiento. Brindar los recursos.
Jefe de Servicio de Traumatologa: Elaborar la gua del padecimiento. Supervisar el cumplimiento de la misma. Procurar el cumplimiento de la misma.
Mdico adscrito: 4. Actualizacin Revisin cada dos aos o antes si fuera necesaria. Ejecutar la gua. Participar en su supervisin.
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1. FRACTURAS DE CADERA 1.1 Definicin 1.1.1 Definicin del padecimiento Solucin de continuidad del extremo proximal de fmur en su porcin articular o en su rea pertrocanterica. 1.2 Diagnstico 1.2.1 Cuadro Clnico Paciente postrado con dolor, con rotacin externa de la cadera afectada, se presenta con adiccin y acortamiento de la misma. En jvenes relacionado con traumatismo de alta energa y en ancianos por cadas de su plano de sustentacin. 1.2.2 Laboratorio y Gabinete AP de pelvis con rotacin medial 20 grados. Lowenstein. Tele de trax para valoracin preoperatoria de riesgo quirrgico en pacientes de =<45 aos. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh. EKG. 1.2.3 Estudios Especiales TAC para detectar fracturas ocultas y en pacientes jvenes con fracturas complejas y fx de cabeza femoral.
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1.2.4
Clasificacin AO
A1
A2
A3
1.3 Tratamiento 1.3.1 Mdico 1.3.1.1 Medicamentos Antinflamatorios y protectores del cartlago articular (glucosamina). 1.3.1.2 Rehabilitacin Fractura con nico trazo incompleto, vigilancia estrecha. Fracturas estables e inestables no desalojadas de pacientes con riesgo quirrgico mayor de IV, con patologa concomitante descompensada. 31C1.1 observacin. 1.3.1.3 Otros N/A
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1.3.2
Quirrgico
Osteosntesis. Condiciones para osteosntesis. Uso de mesa de fracturas. Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mnimo 2). Considerar uso de recuperador celular. Posicin adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosntesis Drenovac
1.3.2.1 Tcnica sugerida FRACTURAS TRANSTROCANTRICAS 31. 31A1 de trazo simple manejo con tornillos placa tornillo deslizante. 31A1, 31A2 placa atornillo deslizante, 31A2.2 placa con tornillo, deslizante con valgizacin, 31A2.3 clavo para fmur proximal. 31A3 factible reparacin con clavo para fmur proximal de preferencia biaxial. FRACTURAS TRANSCERVICALES 31B1, 31B2 reduccin con mesa de fracturas, fijacin con tornillos canulados (3), placa tornillo deslizante. 31B3 considerar el uso de endoprtesis por riesgo alto de necrosis avascular por desalojamiento. FRACTURAS CAPITALES 31C1.2 valorar osteossntesis, reseccin o Tx conservador , segn tamao del fragmento 31C1.3 valorar osteosntesis con tornillos de fijacin 2.O (2 3) Vs reseccin del fragmento intraarticular. 31C2.1 y .2 valorar prtesis segn edad. 31C2.3 reduccin abierta, colocacin de injerto para restitucin de depresin subcondral y osteosntesis con tornillos (2.0) de ser posible.
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1.3.2.2 Manejo Preoperatorio Analgesia bimodal o trimodal. Enoxaparina 20 40 mg al da SC segn riesgo de trombosis, suspender 12 hrs antes de ciruga. Traccin esqueltica solo para confort, cutnea con el 3% del peso corporal. Antibitico terapia profilctica 24 hrs. antes de ciruga. Tratamiento preventivo infeccin urinaria con antispticos v.o. Preparacin intestinal. 1.3.2.3 Manejo Postoperatorio Revisin de H.Q. a las 24 hrs debido. tiro de drenaje de 24 a 48 hrs. Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Contina enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 15 a 21 das. Inicia movilidad pasiva asistida al segundo da fracturas en fracturas estables. Movilidad pasiva con traccin en pacientes con conminucin o sntesis insuficiente. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior. Cambio de apsito diariamente posterior al bao. Alta del servicio en evolucin normal al tercer da despus de haberse sentado. 1.3.2.4 Seguimiento PRIMERA SEMANA Fortalecimiento de cuadrceps, procurar flexin a 90o. Deambulacin con muletas sin apoyo (pacientes jvenes) Programa de rehabilitacin en casas. SEGUNDA SEMANA Acude a retiro de Puntos. Rx de cadera. Dar cita al cumplir las 4 semanas. Programa de rehabilitacin en casa inicia sustentacin de pie sin apoyo con andador en ancianos, para fracturas intertrocantricas
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CUARTA SEMANA. Revisar cicatriz quirrgica. Rx de cadera ap y Lowenstein registrar arcos de movilidad. continua rehabilitacin, inicia apoyo parcial para fractura intertrocantricas estables nicamente cita al mes. Se enva a clnica de cadera y pelvis. DOS MESES DE CIRUGA Rx de cadera Ap y Lowenstein. Revisin de herida quirrgica Registrar arcos de movilidad Apoyo total asistido con andador para las intertrocantricas Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales. Ordenar tomografa para ser realizada antes de la siguiente cita. Cita en un mes.
TRES MESES DE CIRUGA Proyecciones de cadera. Registrar arcos de movilidad. Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%) para fracturas capitales. Cita a la consulta externa en dos semanas.
CATORCE SEMANAS DE CIRUGA Proyecciones de cadera. Apoyo completo de todos los tipos. Evaluacin de Osificacin Heterotpica sobre todo en fracturas capitales con gran exposicin quirrgica. Clasificacin de Broker.
SEIS MESES DE CIRUGA

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Proyecciones de cadera. Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria. Enviar al laboratorio de anlisis de marcha. Descartar presentacin de necrosis avascular de la cadera. Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.
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Fotografas clnicas Cita a la consulta externa en 6 meses.
AL AO DE CIRUGA Proyecciones de cadera. Cita abierta a la consulta externa
1.4 Evaluacin del Resultado 1.4.1 Cuantitativo Escalas de resultado clnico de valoracin funcional de Harris (HHP).
1.4.2
Cualitativo
Evaluacin de los resultados de estudios radiogrficos postoperatorios. 1.5 Criterios de alta Alta a los 12 meses cita para controles anuales o bianuales. 1.6 Anexos
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1.6.1 Flujograma
Fx Cadera
Admisin Continua
Valoracin Preoperatoria EKG Lesiones trax Valoracin Rx, Qx, M.I Lesiones Asociadas (control metablico) HPBPM RX: AP Pelvis, con rotacin medial 20 Lowenstein TAC paciente joven y Fx cabeza femoral Analgesia bimodal Antibitico terapia
TRATAMIENTO CONSERVADOR 31 C1.1 Fx con riesgo quirrgico mayor IV Patologa concomitante descompensada Fx de ms de 6 semanas evolucin
Tratamiento Quirrgico
Fx Intracapsulares OTA 31B, C Tornillos canulados Tornillo dinmico cadera mas tornillo canulado Reemplazo Protsico
Fx Extracapsulares OTA 31A Tornillo dinmico de cadera Clavo proximal de fmur
Mesa de fracturas Fluoroscopio Sonda foley
Cuidados Post Operatorios Drenaje Bh Control Control metablico/antibitico Movilizar fuera de cama Vigilancia 48-72 hrs.
Consulta Externa ControlConsolidacin Envo Rehabilitacin 4-6 semanas
Control Radiogrfico 4 semanas, 2 meses, 3 meses, 6 meses, 12 meses Anual.
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1.6.2
Referencias bibliogrficas
1. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia,U.S.A. 1999. 3. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.
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2. FRACTURAS DE PELVIS 2.1 Definicin 2.1.1 Definicin del padecimiento
Disrupcin con gran carga del anillo plvico por trauma de alta energa que causa un problema clnico grave y complejo con alto ndice de mortalidad, con dos componentes principales: hemorragia asociada a coagulacin intravascular difusa y gravedad inherente a las complicaciones del poli trauma. 2.2 Diagnostico 2.2.1 Cuadro clnico
Anamnesis exacta (mecanismo). Examen fsico Sangrado por meato uretral Sangrado vaginal o rectal Tacto (fracturas expuestas) Palpacin de crestas iliacas Palpacin de desplazamiento vertical Tumefaccin del escroto, labios genitales. Posicin anmala de extremidades inferiores Excesiva rotacin interna, abduccin o aduccin, acortamiento etc. Movilidad anormal o respuesta dolorosa exagerada a la exploracin. Laceraciones abiertas, denudaciones cutneas, aplastamientos, etc. Maniobras de provocacin Prueba de compresin de la espina ilaca anterosuperior y rotando suavemente la pelvis de lado a lado, para cada hemipelvis. A ambos lados de las alas iliacas y girando la pelvis. Evitar manipulaciones repetidas (desestabilizar cogulo) Descartar compromiso hemodinmica Lesin de otros aparatos y sistemas, TCE, lesiones por trauma torcico, lesin abdominal, vescula, etc. Hematoma retroperitoneal.
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2.2.2
Laboratorio y Gabinete
Serie de trauma: Tele trax, lateral columna cervical, AP pelvis.
2.2.3
Estudios especiales Proyeccin de entrada (inlet) Proyeccin de salida (outlet) Proyecciones de acetbulo ( alar y obturatriz) TAC con reconstruccin tridimensional. Clasificacin
2.2.4
Clasificacin AO
A.1 - Lesin por avulsin A.2 - Fractura ala ilaca o arco anterior: - A.2 1. - Por trauma directo A.3 - Fractura transversa sacrocoxigea B.1 - Lesin en libro abierto B.2 - Lesin por compresin lateral - B.2.1. - Lesin anterior y posterior ipsilateral - B.2.2. - Lesiones contralaterales (asa de cubo)
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B.3 - Bilaterales C.1 - Unilateral - C.1.1. - Fractura del Iliaco - C.1.2. - Fractura-Luxacin sacroiliaca - C.1.3. - Fractura del sacro C.2 - Bilateral (un lado lesin B y el otro C) C.3 - Bilateral
2.3 Tratamiento Evaluacin integral y rpida del paciente Iniciar preanimacin en caso necesario Vigilar el estado hemodinmica del paciente Evaluar lesiones neurolgicas Evaluacin de lesiones intraabdominales
2.3.1 Mdico Analgesia bimodal o trimodal. Enoxaparina 40 Ud al da SC segn riesgo de trombosis, suspender 12 hrs.antes de ciruga.
2.3.1.1Medicamentos Antibitico terapia profilctica 24 hrs. antes de ciruga, de preferencia cefalosporinas de primera generacin. 2.3.1.2 Rehabilitacin Fracturas de la pelvis con trazos transversos de sacro y cccix, avulsiones, estables del iliaco (A). Distasis de snfisis pbica < 25 mm (B1) Fx de rama pbica aisladas, ambas ramas/bilateral c/ desplazamiento < 25 mm (B2) Lesiones Sacroilaca c/ desplazamiento < 10 mm / vertical-horizontal.
2.3.1.3 Otros
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Se solicitar apoyo de otras especialidades de ser necesario, considerndose el apoyo por urologa, ciruga general, terapia pulmonar, medicina interna dependiendo de las complicaciones que derivado de las complicaciones concomitantes del paciente.
2.3.2
Quirrgico
2.3.2.1 Tcnica sugerida Indicaciones para fijacin externa (hemodinmicamente inestable): Pelvis inestable con politraumatismo. TCE severo, fracturas mltiples. Lesiones por quemaduras.
Indicaciones de Osteosntesis. Todas las fracturas inestables que comprometan la anatoma funcional, sean causa de deformidad, alteraciones de la marcha o asimetra 2.3.2.2 Manejo preoperatorio. Traccin esqueltica 10% del peso corporal en fracturas con desalojamiento por inestabilidad
vertical y fracturas asociadas con fractura de acetbulo.

Preparacin intestinal. Sonda uretral. Tricotomia. Valoracin por ciruga general, urologa y neurologa de ser pertinente. Disponer de los siguientes recursos Uso de mesa translucida o de fracturas. Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mnimo 4). Considerar uso de recuperador celular. Posicin adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosntesis, placas de reconstruccin, clavos Steinmann, tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps. Drenovac (espacio de Retzius, fosa ilaca) Dejar traccin esqueltica en caso de conminacin o sntesis insuficiente.
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2.3.2.3 Manejo post operatorio. -Revisin de H.Q. a las 24 hrs. -Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs. -Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. -Antibiticos por 5 a 7 das/. -Analgesia bimodal o trimodal. -Continua enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 5 a 15 das. -Inicia movilidad pasiva asistida al segundo da fracturas en fracturas estables. -Movilidad pasiva con traccin en pacientes con conminucin o sntesis insuficiente. -Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior. - Cambio de apsito diariamente posterior al bao. -Alta del servicio en evolucin normal al tercer da. -Contina hospitalizacin con traccin en fracturas inestables o conminucin. 2.3.2.4 Seguimiento PRIMERA SEMANA Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexin a 90o. Deambulacin con muletas sin apoyo. programa de rehabilitacin en casa. Limpieza de clavos de tener fijadores externos, uso de perxido de hidrogeno. SEGUNDA SEMANA Acude a retiro de Puntos. Revisar Rx proyecciones de pelvis. Dar cita al cumplir las 4 semanas. Programa de rehabilitacin en casa. Si fijador externo, cuidados del mismo. CUARTA SEMANA. Revisar cicatriz quirrgica. Proyecciones radiogrficas de pelvis. Registrar arcos de movilidad. Si fijador externo, retirarlo. Se permite el apoyo en un 50% Contina rehabilitacin. Cita al mes. Se enva a clnica de cadera y pelvis. TERCER MES
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Radiografas de pelvis. Revisar H.Q. Registrara arcos de movilidad. Si no hay cambios radiogrficos, apoyo total sin soporte externo. SEXTO MES Radiografas de pelvis Registrara arcos de movilidad. El paciente puede volver a su vida normal. Fotografa clnica Cita cada seis meses. AL AO DE CIRUGA Proyecciones de acetbulo y pelvis Valorar no unin de sacroiliaca Cita abierta a la consulta externa.
2.4. Evaluacin del resultado 2.4.1. Cualitativo Escala funcional postoperatoria DAubigne y Postel 2.4.1. Cuantitativo Evaluacin de estudios radiogrficos postoperatorios. 2.5. Criterios de alta Alta a los 6 meses cita con controles anuales o bianuales. 2.6. Anexos 2.6.1. Flujograma
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POLITRAUMATIZADO CON LESIN DEL A. PLVICO
RESUCITACIN A.T.L.S. AGRESIVA
HEMODINMICAMENTE ESTABLE HEMODINMICAMENTE INESTABLE
OBSERVACIN ESTRECHA
OTRAS CAUSAS DE SANGRADO
ANGIOGRAFA
FIJADOR E.
HEMODINMICAMENTE INESTABLE
LAPAROTOMIA
HEMODINMICAMENTE INESTABLE Laparotoma diagnstica
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2.6.2. Referencias bibliograficas
1. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 2. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 3. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 4. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.
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3. FRACTURAS DE ACETBULO 3.1 Definicin 3.1.1 Definicin del padecimiento
Solucin de continuidad de la superficie articular de la porcin coxal de la articulacin de la cadera, producida por mecanismo indirecto de alta energa. Fractura de comprensin difcil. Manejo difcil que debe seguir los principios bsicos de congruencia articular. Actualmente toma cada vez ms importancia. 3.2 Diagnostico 3.2.1 Cuadro Clnico
El examen fsico es de importancia para determinar las condiciones actuales del paciente a su ingreso, ya que son pacientes que por la naturaleza del traumatismo pueden ser portadores, aun cuando el paciente sea derivado de un centro traumatolgico, de otras lesiones o presentar complicaciones incipientes o no diagnosticadas. Por la tanto el paciente a primera vista debe ser valorado nuevamente; signos vitales, estado de conciencia, dificultad o insuficiencia respiratoria compromiso abdominal o de vas urinarias y descartndose pelvis inestable o lesiones a otros niveles del sistema msculo esqueltico, procediendo como lo marca el ATLS y aplicando las medidas necesarias al respecto. De tratarse de lesin especifica del rea coxofemoral, deber efectuarse diagnstico diferencial con fractura de cadera, o luxacin de la misma, fractura de acetbulo as como de integridad del anillo pelviano. Todas estas patologas pueden presentarse asociadas y se recomienda que ante la sintomatologa de dolor importante no efectuar maniobras hasta no contar con los estudios radiolgicos bsicos. Las lesiones asociadas se presentan en el 50% de los casos y se han descrito principalmente: Lesiones generales. Shock hemorrgico. Hematoma retroperitoneal. Lesiones de la pelvis Lesiones del fmur ipsilateral. Lesiones locales. Lesiones nerviosas. Lesiones de la cabeza femoral. Desprendimiento de Morel-Lavalle
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3.2.2. Laboratorio y Gabinete Proyeccin AP de pelvis para establecer diagnstico presuncional y posteriormente proyecciones especiales. Proyecciones especiales de acetbulo. Se obtienen levantando alternativamente las caderas en un ngulo de 45, para la oblicua alar se levanta la cadera sana, mientras el lado fracturado queda contra la mesa. Proyeccin oblicua alar. - borde posterior de la columna posterior - pared anterior - el ala ilaca. Proyeccin obturadora. - estrecho superior, corresponde a la lnea innominada y perfil de la columna anterior. - borde o pared posterior del acetbulo. - el marco obturador. - el perfil del ala ilaca. Proyecciones especiales de pelvis. Proyeccin de entrada de la pelvis. Proyeccin de salida. Estas proyecciones deben incluirse para descartar lesiones asociadas del anillo plvico. 3.2.3 Estudios especiales
Tomografa Axial Computada An cuando el patrn acetabular puede definirse con las radiografas simples, la tomografa computarizada proporciona informacin adicional importante: fracturas impactadas de la pared. fragmentos seos retenidos intrarticulares. grado de conminucin. luxaciones inadvertidas. patologa sacroilica. reconstruccin tridimensional.
3.2.4
Clasificacin
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Clasificacin AO de Mller 62-A Articular parcial una sola columna A1 Pared posterior. A2 Columna posterior. A3 Pared o columna anterior. 62-B Articular parcial con componente transversal B1 Transversa pura. B2 fractura en T. posterior.
B3
Columna anterior y hemitransversa
62-C Articular completa de ambas columnas C1 Columna anterior hasta cresta iliaca. C2 hacia borde anterior del iliaco. C3 Fractura hacia articulacin sacroliliaca.
La clasificacin universalmente aceptada es la descrita por Letournel y Judeten 1981, la cual introduce el concepto de columna y pared anterior y posterior.
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Fracturas elementales a.- pared posterior b.- columna posterior c.- pared anterior d.- columna anterior e.- transversa
Fracturas complejas a.- columna posterior + pared posterior b.- transversa +pared posterior c.- columna anterior + hemitransversa posterior d.- fractura fractura en T e.- de dos columnas.
3.3 Tratamiento 3.3.1 Mdico
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3.3.1.1 Medicamentos Analgesia bimodal o trimodal. Enoxaparina 40 Ud al da SC segn riesgo de trombosis, suspender12 hrs antes de ciruga. Antibitico terapia profilctica 24 hrs. antes de ciruga. Protectores de la mucosa gstrica. 3.3.1.2 Rehabilitacin Fracturas estables congruentes Desplazamiento no mayor de 3 mm. Columna anterior extraarticular (base de rama pbica) Fracturas transversas distales o trazo en T bajas. Fracturas de doble columna sin desplazamiento. Domo acetabular con arco > 45. Pared posterior no articular (menor al 25% de su espesor por TAC). 3.3.1.3 Otros N/A
3.3.2
Quirrgica. Fracturas posteriores con cabeza inestable Fracturas desplazadas en el mbito de la cpula Fracturas en T altas De doble columna y desplazamiento Fragmentos intraarticulares Asociadas a fracturas de la cabeza femoral Asociadas a lesin nerviosa, vascular o fractura femoral homolateral Fracturas simples con desplazamiento mayor a 3 mm en articulacin. Fx. de pared posterior mayor al 25% (TAC) Domo acetabular con arco menor a 45
3.3.2.1 Tcnica sugerida MANEJO TRANSOPERATORIO Uso de mesa translucida o de fracturas.

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Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mnimo 4). Considerar uso de recuperador celular. Posicin adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosntesis, placas de reconstruccin, clavos Steinmann, placas tercio de radio (para spring), tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps. Drenovac.. Dejar traccin esqueltica en caso de conminucin o sntesis insuficiente. ABORDAJES Kocher Langenbeck Acceso a: Columna posterior, pared posterior, superficie cuadriltera, tuberosidad y espina isquitica Indicaciones: Fracturas de pared posterior, columna posterior, transversas, transversas con pared posterior, trazos en T. Tcnica: Paciente posicin lateral, rodilla flexionada, cadera en extensin incisin marcar planos y puntos). Ilioinguinal Accesos: Primera ventana.Fosa ilaca, articulacin sacroilaca/ala del sacro, eminencia iliopectinea superior. Segunda ventana.Columna anterior, superficie cuadriltera. Tercera ventana.Rama pbica, snfisis del pubis y espacio de Retzius Indicaciones: Fracturas de pared anterior, columna anterior, asociacin de las dos Columnas, columna anterior y hemitransversa posterior y transversa T Tcnica: Posicin supina (0-30) Incisin (marcar planos y accesos) 3.3.2.2. Manejo preoperatorio. Traccin esqueltica 10% del peso corporal en fracturas con Lx central de la cabeza femoral, fracturas transversas desalojadas, Fx de doble columna con conminucin. Sonda uretral.
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Preparacin intestinal. Tricotoma. 3.3.2.3 Manejo postoperatorio Revisin de H.Q. a las 24 hrs. Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs. Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 5 a 15 das. Inicia movilidad pasiva asistida al segundo da fracturas en fracturas stables. Movilidad pasiva con traccin en pacientes con conminucin o sntesis nsuficiente. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje osterior. Cambio de apsito diariamente posterior al bao. Alta del servicio en evolucin normal al tercer da. Contina hospitalizacin con traccin en fracturas inestables o conminucin. 3.3.2.4. Seguimiento PRIMERA SEMANA - Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexin a 90o. - Deambulacin con muletas sin apoyo. - Programa de rehabilitacin en casa. SEGUNDA SEMANA - Acude a retiro de Puntos. - Revisar Rx proyeciones de acetbulo. - Dar cita al cumplir las 4 semanas. - Programa de rehabilitacin en casa.
CUARTA SEMANA. Revisar cicatriz quirrgica. Proyeccin Ap de acetbulo -Registrar arcos de movilidad. Inicia registro de escala de valoracin de Postel DAubigne Continua rehabilitacin sin apoyo.
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Cita al mes. Se enva a clnica de cadera y pelvis.
A LOS DOS MESES DE CIRUGA Proyecciones de Acetbulo. Revisin de herida quirrgica Registrar arcos de movilidad Ordenar tomografa para ser realizada antes de la siguiente cita. Cita en un mes.
TRES MESES DE CIRUGA Proyecciones de Acetbulo. Registrar arcos de movilidad. Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%). Cita a la consulta externa en dos semanas.
CATORCE SEMANAS DE CIRUGA Proyecciones de Acetbulo Iniciar apoyo completo. Evaluacin de Osificacin Heterotpica. Clasificacin de Brooker Cita a la Consulta Externa en tres semanas.
A LOS SEIS MESES DE CIRUGA Proyecciones de acetbulo. Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria DAubigne y Postel. Enviar al laboratorio de anlisis de marcha. Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. Fotografas clnicas Cita a la consulta externa en 6 meses.
AL AO DE CIRUGA Proyecciones de acetbulo. Cita abierta a la consulta externa.
3.4 Evaluacin del resultado

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3.4.1
Cualitativo
Escala funcional postoperatoria DAubigne y Postel 3.4.2 Cuantitativo
Evaluacin de estudios radiogrficos postoperatorios.
3.5 Criterios de alta Alta a los 6 meses cita co controles anuales o bianuales 3.6 Anexos 3.6.1 Flujograma
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FRACTURAS DE ACETABULO
Alta energa con politraumatismo. Inestabilidad hemodinmica
Paciente estable con fractura de acetbulo
Protocolo ATLS
AP de pelvis Alar y obturatriz Entrada y salida TAC
Paciente estable
estables y congruentes mnimo desplazamiento columna anterior distal transversas dstales doble columna no desalojadas
posteriores inestables desplazadas del techo en t altas fragmentos intrarticulares asociadas a fx de la cabeza
Osteosntesis Estable
Reposo y rehabilitacin
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3.6.2
1. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.
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4. FRACTURAS DE TOBILLO 4.1 Definicin 4.1.1 Definicin del padecimiento
Solucin de continuidad e incongruencia articular del complejo tibio peroneo astragalino con subluxacin por mecanismo indirecto. 4.2 Diagnstico 4.2.1 Cuadro Clnico
Edema un o bimaleolar,con datos de inestabilidad, perdida de funcin para el apoyo y la movilidad activa, en ocasiones con presentacin de flictenas. 4.2.2 Laboratorio y Gabinete
Ap y Lateral de Tobillo Tele de trax para valoracin preoperatoria de riesgo quirrgico en pacientes de =<45 aos. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, examen general de orina. Gpo sanguineo y rh. EKG. 4.2.3 Estudios Especiales
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOAS. Mortaja (AP con rotacin medial 20 grados) y Lateral de tobillo AP de pierna afectada completa EN CASO DE DUDA mortaja del lado sano 4.2.4 Clasificacin en su caso
Clasificacin de la AO Clasificacin de Weber 4.3 Tratamiento 4.3.1 Mdico
4.3.1.1 Medicamentos
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Se administra preferentemente analgsia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgesicos derivados del mismo gnero. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del cido heteroacrlico (ketorolaco). Antibiticoterapia profilctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1 generacin como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alrgicos a lactamicos.
4.3.1.2 Rehabilitacin Fx tipo A1 y B1, sin desplazamiento mayor de 2mm Colocacin de yeso suropodlico por 6-8sem Valoracin cada 2 semanas, en caso de desplazamiento prdida de la reduccin tx qx inmediato. Inicio de apoyo a las 6-8sem, al retiro del yeso. 4.3.1.3 Otros N/A 4.3.2 Quirrgico
VALORACIN PREOPERATORIA Presencia de edema, flictenas, lesiones drmicas y exposicin sea. Alteraciones neurovasculares, sndrome compartimental. Indicaciones quirrgicas Todas los trazos desalojados de cualquier maleolo y lesiones de ligamentos que causen subluxacion o incongruencia articular. Acortamiento del peron. Apertura de la sindesmosis. Claro medial mayor de 4 mm. Borde posterior tibial con ms del 20% de superficie articular deslojado.
Momento de la ciruga Lo antes posible, de ser posible dentro de las 8hrs posteriorevento.
Contraindicaciones
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Presencia de flictenas, edema importante, enfermedades agregadas o inexperiencia del cirujano. Abordajes qx Abordaje lateral, medial y posterior. Kocher, Gatellier y Joyce. Antibiticos - Previo a la incisin y colocacin de isquemia. Colocacin del paciente-Decbito dorsal o bien lateral en caso de abordaje posterior. Isquemia-Uso de manguito neumtico a 100mmHg por encima de presin sistlica, con duracin mxima de 90 minutos.
4.3.2.1 Tcnica sugerida Osteosintesis estable y reparacin de ligamento REPARACIN DE LAS LESIONES DEL PERON: Rotura del ligamento lateral externo- Sutura del desgarro, en caso de inestabilidad franco, de no ser as tratamiento conservador. Avulsin de la punta del maleolo externo Alambrado tipo Obenque Atornillamiento con T. Esponjosa 4.0 o T. Cortical 3.5. Fractura transversal del peron a nivel de lnea articular- Placa Weber, Cerclaje tipo Obenque. Atornillamiento con tornillo de esponjosa 4.0 (2),-Clavos Kirschner (2) en sentido diagonal. Fractura oblicua transindesmal Compresin interfragmentaria (compresin esttica radial) con tornillos 3.5 en caso de trazo oblicuo largo (trazo mayor a dos veces el dimetro del hueso). Placa tercio de caa como proteccin. Placa antideslizante (posterior o posterolateral) indicada en caso de fx transindesmal con trazo oblicuo en peron Ventajas 1) Mayor estabilidad, 2) No penetracin de tornillos a la articulacin, 3) Mayor cobertura de la placa por tejidos blandos Fractura oblicua suprasindesmal - Placa tercio de caa y tornillo de situacin. Fractura alta del peron- Uno o dos tornillos de situacin colocados a nivel suprasindesmal, vigilando restitucin de longitud del peron. REPARACIN DE LAS LESIONES DE LA SINDESMOSIS
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Sindesmosis posterior- Por regla general al realizarse la reconstruccin del peron es ms que suficiente para restablecer la integridad de la sindesmosis dorsal. Sindesmosis anterior Revisin y en caso de lesin sutura de la sindesmosis. Proteccin de la sindesmosis reconstruida. INDICACIONES PARA COLOCACIN DE TORNILLO DE SITUACIN1) Fx peronea 4cm por encima de lnea articular. 2) Si al realizar maniobras de rotacin externa posterior a reduccin de ambos maleolos, se aprecia inestabilidad. 3) Si existe evidencia por rx posterior a reduccin final.
Tcnica para tornillo de situacin (T.Cortical 3.5) Colocacin 3 a 5 cm por encima de la lnea articular Direccin de posterior a anterior con angulacin de 30. Mantener tobillo a 90 grados (neutro) al momento de la colocacin. Penetracin tri cortical: cortical lateral y medial de peron y cortical lateral de tibia. SIEMPRE MEDIR LA DISTANCIA TRICORTICAL Duracin 6 semanas SOLO ES TORNILLO DE POSICIN NO DE COMPRESIN Reparacin de las lesiones de la tibia Rotura del ligamento deltoideo Indicaciones para su exploracin son: Si existe bloqueo para la reduccin del lado peroneo Si existe un espacio claro mayor de 3mm entre el maleolo medial y astrgalo, posterior a reduccin del peron. De no ser as el tx conservador es el ideal. Avulsin de la punta del maleolo medial: T. Esponjosa 4.0 + Clavo K, Tornillos 2.7 dependiendo del tamao del fragmento, alambrado tipo Obenque Fractura transversal de la base del maleolo medial tornillos de esponjosa 4.0 (Dos paralelos).
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Reparacin de los fragmentos del maleolo posterior: Se realiza atornillamiento con T. de esponjosa 4.0, cuando existe un fragmento mayor del 20% de la superficie articular y/o escaln mayor de 2mm. Se dirigen de anterior a posterior o bien posterior a anterior.
4.3.2.2 Manejo Preoperatorio Crioterapia 10 min cada 2 hrs y compresin intermitente Compresin intermitente neumtica Elevacin de miembro plvico afectado Movilizacin activa de los dedos, movilizacin de rodilla y cadera e isomtricos de cuadrceps Exmenes preoperatorios en caso de requerir tx qx. Analgesia I.V. o I.M. Reduccin de la luxacin o subluxacin. Colocacin de frula en U en caso de inestabilidad lateral, frula posterior en caso de inestabilidad anteroposterior y frula trilaminar en caso de inestabilidad combinada. Vendaje de Jones en caso de edema importante Flictenolisis en: Casos de flictenas confluentes Cuando se compromete rea quirrgica y colocacin de gasas vaselinadas furacinadas y retraso de Tx Qx Antibiticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema importante. 4.3.2.3 Manejo Postoperatorio Cierre de la herida Drenaje a criterio del cirujano Colocacin de apsitos Vendaje de Jones + Crioterapia continuo Compresin neumtica intermitente Antibiticos- Continuar por va oral durante 7 dais. Inicio de rehabilitacin en forma inmediata. Colocacin de frula en U o posterior nocturna para evitar enfermedad en equino (air gel o air cast) en caso de inestabilidad y al inicio de la marcha.
4.3.2.4 Seguimiento PRIMERA SEMANA
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Deambulacin con muletas sin apoyo. Programa de rehabilitacin en casas.
SEGUNDA SEMANA Acude a retiro de Puntos. Dar cita en las 4 semanas. Programa de rehabilitacin en casa, uso de muletas.
SEXTA SEMANA. Revisar cicatriz quirrgica. Rx AP y ATERAL. Retiro de tornillo de situacin. Registrar arcos de movilidad. Continua rehabilitacin, inicia apoyo progresivo. Se enva a programa institucional de rehabilitacin.
CUATRO MESES DE CIRUGA Rx Ap y Lateral de tobillo. Registro arcos de movilidad. Apoyo total independiente. Actividades deportivas moderadas.
OCHO MESES DE CIRUGA Rx Ap y Lateral de tobillo. Evaluacin de consolidacin. Evaluacin de material de osteosntesis.
AL AO DE CIRUGA Ap y lateral de tobillo. Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional. Cita abierta a la consulta externa.
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4.4 Evaluacin del resultado 4.4.1 Cuantitativo
Escala funcional de tobillo tomando en cuenta arcos de movilidad. 4.4.2 Cualitativo
Evaluacin de resultados radiogrficos. 4.5 Criterios de alta Al ao de evolucin satisfactoria, siempre y cuando no existan secuelas que tratar. 4.6 Anexos
4.6.1
Flujograma
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Fractura de tobillo
Ingreso por urgencias

Observacin Hospitalaria: Edema Flictenas
Consulta externa
Fractura estable No desalojada
Fractura inestable multifragmentada Expuesta lesin nerviosa
Tratamiento conservador Osteosntesis Quirrgico Rehabilitacin
44 A Placa Tipo Weber, Banda de tensin
44 B Osteosntesis placa antideslizante Placa lateral al peron Tornillo de situacin
44 C Placa lateral. Tornillo de situacin
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Manejo postoperatorio -Analgsicos -Antibiticos -Vendaje algodonoso
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4.6.2
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5. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HMERO 5.1 Definicin 5.1.1 Definicin del padecimiento
Solucin de continuidad del extremo proximal del humero que puede ser intra y extraarticular y que comprende la superficie articular, las tuberosidades mayor y menor y rea metafisaria. 5.2 Diagnstico 5.2.1 Cuadro Clnico Edema de la regin, deformidad Valorar estado neurovascular, nervio axilar, arteria axilar principalmente y estructuras del plexo braquial. Lesiones asociadas.-Fracturas asociadas (clavcula, escpula) y luxaciones asociadas (glenohumeral, acromioclavicular) 5.2.2 Laboratorio y Gabinete
Ap de hombro Tele de trax para valoracin preoperatoria de riesgo quirrgico en pacientes de =<45 aos. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP , TTP, INR, EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh. EKG. 5.2.3 Estudios Especiales
Rx AP verdadera de hombro, lateral de escpula y axilar. (Adems de Ap y lateral de humero). TAC en casos de conminucin importante y para complementar diagnstico. RMN en casos de sospecha de lesin del manguito rotador 5.2.4 Clasificacin en su caso Clasificacin AO y de Neer 5.3 Tratamiento 5.3.1 Mdico
Se administra preferentemente analgsia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgsicos derivados del mismo genero. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del cido heteroacrlico (ketorolaco).
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Antibiticoterapia profilctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1 generacin como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alrgicos a lactamicos. 5.3.1.1 Rehabilitacin SE manejarn con tratamiento conservador a base de rehabilitacin tan pronto existan datos de consolidacin las siguientes fracturas. Fracturas avulsiones de una tuberosidad con desplazamiento menor de 1 cm Fracturas impactadas en pacientes ancianos Fracturas asociadas a luxacin glenohumeral en las cuales la fractura se reduce al reducir la luxacin Fracturas A1, A2 y A3.1 Fracturas A1, A2 y A3.1 5.3.1.2 Otros N/A 5.3.2 Quirrgico
Indicaciones de ciruga urgente Fracturas B3 y C3 Fracturas asociadas con lesin neurolgica y/o vascular Fracturas expuestas. Tratamiento quirrgico Fracturas A3.2, A3.3, Fracturas B1 cuando la tuberosidad se encuentra desplazada ms de 1 cm Fracturas B2, B3, C2 y C3 Fracturas en las cuales no es posible mantener o lograr la reduccin con mtodos cerrados.
5.3.2.1 Tcnica sugerida Fx avulsiones inestables Fx A.1 Fx A.2 Fx A.3 Fx B.2 Fx C.2 Fx C.3
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Cerclaje y clavillos Alambre y tornillos Clavo proximal de humero (ph) Placa Philos o Clavo proximal PH Placa Philos o Clavo proximal PH Placa Philos Prtesis de hombro
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5.3.2.2 Manejo Preoperatorio Movilidad de los dedos de la mano Inmovilizacin temporal con inmovilizador de hombro Antibioticoterapia previo a inicio de ciruga. 5.3.2.3 Manejo Post operatorio Analgesia bimodal Uso de cabestrillo por 24 horas Drenajes por 48 horas postoperatorias Profilaxis con antibiticos IV por 48 - 72 horas Antibioticoterapia por 10 das va oral Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor Inicio de movilidad de hombro al primer da de operado Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio 5.3.2.4 Seguimiento
SEGUNDA SEMANA DE P.O.

Revisin de herida quirrgica y retiro de puntos Evaluacin clnica, dolor y estabilidad. Inicio de terapia de rehabilitacin (Ejercicios de Codman) Cita en tres semanas a control (al mes de operado)
CUATRO SEMANAS
Evaluacin clnica, dolor y estabilidad. Evaluacin radiogrfica AP y lateral de humero, axilar Movilidad libre de toda la extremidad Cita en cuatro semanas a Clnica de hombro con control radiogrfico Valoracin funcional
DOS MESES DE CIRUGA Rx serie de hombro. Revisin de herida quirrgica Registrar arcos de movilidad Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales. Ordenar tomografa para ser realizada antes de la siguiente cita. Cita en un mes.
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SEIS MESES DE CIRUGA Rx serie de hombro. Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria. Descartar presentacin de necrosis avascular de la cabeza humeral Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. Fotografas clnicas Cita a la consulta externa en 6 meses.
AL AO DE CIRUGA Proyecciones de hombro. Cita abierta a la consulta externa
5.4 Evaluacin del resultado 5.4.1 Cuantitativo.
Prueba sencilla de hombro. 5.4.2 Cualitativo.
Escala de Constant de hombro 5.5 Criterios de alta Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable. A los dos aos de seguimiento. 5.6 Anexos 5.6.1 Flujograma
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Lesin de Hombro
Exploracin, forma, volumen, surco subacromial movilidad activa y pasiva, compromiso neurolgico y/o circulatorio distal
Rx AP, AP verdadera, axial de escpula (y)
Fx de humero proximal
Luxacin asociada
Fx. Avulsin de tuberosidades desplazamiento < 5 mm. Fx impactadas paciente senil. Fx complejas en anciano con osteoporosis o patologa concomitante
Fx. abiertas
Reduccin bajo sedacin en forma inmediata
Aseo Qx Antibitico terapia Inmovilizacin
Inmovilizacin Inmovilizacin
Osteosntesis definitiva diferida
Control por consulta externa
Control por consulta externa
Necrosis avascular
Valorar hemiartroplasta. Referencia Cx Articular
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5.6.1
Referencias bibliogrficas.
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6. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HMERO 6.1 Definicin 6 .1 .1 Definicin del padecimiento
Lesin traumtica del extremo distal del humero que comprende el rea supracondilea y/o la lesin de condilos y superficie articular. 6.2 Diagnostico 6 .2 .1 Cuadro clnico I. - Interrogatorio: Mecanismo de Lesin (valgo, varo, alta o baja energa) Tiempo de lesin (> o < 6 horas) II. - Exploracin fsica: Aumento de volumen Deformidad Lesin de partes blandas (Clasificacin de Tscherne Evaluacin de estado neurovascular distal) 6 .2 . 2 Laboratorio y Gabinete 6 .2 .3 AP y lateral de codo (Debe observarse claramente capitelium y cabeza radial) Fotografa clnica
Estudios especiales
TAC en casos de conminucin importante de la superficie articular 6 .2 .4 Clasificacin en su caso
Calcificacin AO
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13_A 6.3 Tratamiento 6 .3 .1 Mdico
14_B
13_C
6.3.1.1 Medicamentos Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgsicos derivados del mismo gnero. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del cido heteroacrlico (ketorolaco). Diclofenaco. etc. Antibiticoterapia profilctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1 generacin como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alrgicos a lactamicos. 6.3.1.2 Rehabilitacin TRATAMIENTO CONSERVADOR Fracturas A1 sin desplazamiento Fracturas A2.1 y A2.2 sin desplazamiento, deformidad angular o rotacional ni acortamiento.
Inmovilizacin a travs de: Pinza de azcar Yeso braquipalmar Control radiogrfico cada semana por 3 a 4 semanas Inicio de movilidad de hombro cuando el dolor lo permita En caso de acortamiento, deformidad angular o rotacional Tratamiento quirrgico inmediato
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6.3.1.3 Otros N/A 6 .3 .2 Quirrgico
EVALUACIN PREOPERATORIA Estado neurolgico de la extremidad N. Radial. Motor.- Extensores de mueca (cubital posterior, 1er y 2radial) Extensin de los dedos (Ext. comn de los dedos, propio del ndice y propio del meique) Extensin del pulgar (Ext. largo y corto del pulgar) Abduccin del pulgar (Abductor largo del pulgar) Sensitivo. Dorso de la mano desde el borde radial del 3er MTC hasta la superficie dorsal del pulgar y el primer espacio interdigital dorsal (pulgar-2 dedo).
N. Cubital. Motor.- Flexin de la mueca (Cubital anterior) Flexor comn profundo de los dedos (4 y 5 dedos) Flexores articulacin MCF (Ambos lumbricales mediales) Abduccin de los dedos (Interseos dorsales y abductor del meique) Aduccin de los dedos (Interoseo palmar) Flexin del pulgar (porcin medial del flexor corto del pulgar) Aduccin del pulgar (Abductor del pulgar oblicuo y transverso) Oposicin del meique (Oponente del meique) Sensitivo. Lado cubital de la mano (superficie dorsal y palmar). Dedos anular y meique. Su rea ms pura es la superficie palmar de la punta del dedo meique
N. Median. Motor Flexin de la mueca (Palmar mayor) Flexor comn profundo de los dedos (2 y 3er dedos) Flexores articulacin MCF (Ambos lumbricales laterales) Flexin del pulgar (Porcin lateral del flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar) Abduccin del pulgar (Abductor corto del pulgar) Oposicin del pulgar (Oponente del pulgar) Sensitivo. Porcin radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar, ndice y medio. Dorso de las falanges terminales de estos dedos. Su inervacin es ms pura en la piel palmar de a punta del dedo ndice.
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6.3.2.1 Tcnica sugerida INDICACIONES DE FIJACIN EXTERNA Fractura abierta Fractura con compromiso vascular Fracturas con compromiso neurolgico Trauma mltiple (Indicacin relativa) INDICACIONES DE FIJACIN INTERNA Fracturas A2.3 Fracturas A3, B y C de la clasificacin AO 6.3.2.2 Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia previa. Analgesia Inmovilizacin temporal con "pinza de azcar" o frula braquipalmar o Fractura de columna lateral antebrazo en supinacin o Fractura de columna medial antebrazo en pronacin 6.3.2.3 Manejo post operatorio Analgesia bimodal Uso de cabestrillo por 24 horas Drenajes por 48 horas postoperatorias Profilaxis con antibiticos IV por 48 - 72 horas Antibioticoterapia por 10 das va oral Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor Inicio de movilidad de hombro al primer da de operado Vigilar estado neurolgico de la extremidad (previamente explicado) Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio}
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6.3.2.4 Seguimiento DIA QUINCE Revisin de herida quirrgica y retiro de puntos Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Inicio de terapia de rehabilitacin Cita en tres semanas a control (al mes de operado) CUATRO SEMANAS Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Evaluacin radiogrfica AP y lateral de codo Uso de cabestrillo para reposo Movilidad libre de toda la extremidad TERCER MES Con control radiogrfico Evaluar consolidacin y material de Osteosntesis. Evaluacin funcional. 6.4 Evaluacin de resultados 6.4.1 Cuantitativo
Valoracin funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation form) o ( Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey. 6.4.2 Cualitativo
Evaluacin clnica de estudios radiogrficos.
6.5 Criterios de alta Alta a los dos aos de seguimiento de no haber secuelas que tratar y con funcin aceptable. 6.6 Anexos 6.6.1 Flujograma
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Fractura distal del hmero
Consulta externa
Lesin nerviosa
Fractura estable No desalojada Revisin quirrgica
Tratamiento conservador
Osteosntesis Quirrgico
Rehabilitacin 13 A Placas de reconstruccin 13 B Osteosntesis con tornillos 13 C Placas especiales LCP
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6.6.2
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7. FRACTURAS DISTALES DE FEMUR 7.1 Definicin 7.1.1 Definicin del padecimiento
Solucin de continuidad del extremo distal del fmur que comprende la zona metafisaria extraarticular o la zona articular intercondilea. 7.2 Diagnstico 7.2.1 Cuadro Clnico Inflamacin. Dolor. Deformidad. Observar estado de la Piel Lesiones asociadas: Capsuloligamentarias: LCA, LCP, LCM, LCL. Lesiones meniscales. Avulsin de tendn patelar. Paciente politraumatizado. Erosiones o fractura abierta Estado neurovascular Sndrome compartimental 7.2.2 Laboratorio y Gabinete AP y lateral de rodilla. Laboragtorio preoperatorio. Tele de trax, EKG y valoracin de riesgo quirrgico en pacientes < 45 aos. 7.2.3 Estudios Especiales Arteriografa. TAC de rodilla con cortes de 1mm en fracturas tipo C3. AP, lat y oblicuas de fmur distal (con traccin) del lado afectado y del sano. AP y lat. De fmur y tibia completos (arriba y debajo de la articulacin).
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7.2.4
Clasificacin en su caso
CLASIFICACION AO
33 A 7.3 Tratamiento 7.3.1 Mdico
33 B
33 - C
7.3.1.1 Medicamentos Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 5 a 15 das.
7.3.1.2 Rehabilitacin Osteopenia severa. En aquellos pacientes que presenten padecimientos sistmicos descompensados o lesiones medulares se manejarn con tratamiento conservador mediante aparato largo de fibra de vidrio.
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7.3.1.3 Otros. N/A. Posibilidad de fijacin externa, con marco modular como procedimiento quirrgico mnimo en pacientes complicados.
7.3.2
Quirrgico
Son indicaciones de urgencia quirrgica: Fracturas expuestas. Fracturas con compromiso vascular y pacientes politraumatizados Se realizar manejo quirrgico con fijadores externos (provisional) en: 1) Fracturas expuestas severamente contaminadas (Tipo IIIB). 2) Pacientes politraumatizados inestables. En stos pacientes se debe realizar estabilizacin del trazo de la fractura con fijadores externos en montaje modular (puenteando rodilla), dejando libre el rea de exposicin o prdida cutnea. En las fracturas cerradas presentes en pacientes politraumatizados, stas deben ser estabilizadas durante o al finalizar los procedimientos quirrgicos torcicos, abdominales, vasculares o neuroquirrgicos tan pronto como sea posible. Slo ser necesaria la estabilizacin inicial de la fractura en procedimientos vasculares que involucren la regin poplitea. 7.3.2.1 Tcnica sugerida Fracturas 33A: Clavo retrgrado de fmur. En paciente anciano uso de placa de soporte condileo especial de preferencia sistemas con placas con oficios de bloqueo. Excepto: 33 A1.1 que se maneja con tornillo de esponjosa y arandela. 33B En paciente se puede utilizar tornillos canulasdos o tronillos esponjosa 6.5. 33 B3 Se utilizan tornillos de esponjosa 6.5 con arandela, perpendiculares al eje del fmur con introduccin anteroposterior y sin protrusin en cartlago articular.
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33 C : En paciente joven uso de tornillo dinmico condilar. Uso de placa de soporte condileo especial. La utilizacin de calvo retrogrado es posible previa reduccin y fijacin con tornillos de compresin del trazo intercondileo.
7.3.2.2 Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia. (Administrada antes de aplicacin de torniquete) Uso de Heparina de bajo peso molecular previo toma de tiempos de coagulacin. Medidas antitrombticas en miembro plvico sano. El uso de torniquete debe limitarse a 2 horas continuas como mximo a una presin de 150 mm Hg por arriba de la presin arterial sistlica del paciente, en caso necesario se podr retirar por 20 minutos y posteriormente recolocarlo. 7.3.2.3 Manejo Post operatorio Analgesia. Antibioticoterapia por 3 das profilctico o 10 das en fracturas expuestas con el esquema correspondiente. Vigilancia de estado hemodinmico. Uso de drenaje profundo y cuidados del mismo. Crioterapia. Uso de movilizador continuo pasivo. Vigilancia de aparicin de datos de compromiso neurolgico o de sndrome compartimental. Uso de vendaje elstico medias de compresin. 7.3.2.4 Seguimiento SEMANA UNO: Antibioticoterapia por 10 das con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilizacin pasiva continua desde extensin completa hasta 40-50, el da 3 postoperatorio hasta 90 de flexin. Cambio de vendaje. (Curacin seca en el tercer da PO ) Movilizacin fuera de cama a reposet en el da 3 PO. Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del da 3 PO. Movilizacin fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas. Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en consulta externa a los 14 das. Retiro de drenajes 24-48 hr.
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SEMANA DOS: Retiro de puntos de sutura a los 14 das. Rayos X AP y lateral de la rodilla operada. Contina con marcha asistida con muletas por 12 semanas. Inicia ejercicios isomtricos para cuadrceps. Inicio manejo por rehabilitacin.
SEMANA CUATRO: Control radiogrfico AP y lateral de rodilla afectada. Vigilancia de cicatriz quirrgica. Documentar grado de consolidacin y arcos de movimiento de rodilla en el expediente/ valoracin funcional. CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDOS. Citas subsecuentes a clnica de rodilla. En la semana 10 AP y lateral de rodilla, documentar en expediente arcos de movimiento y grado de consolidacin. En la semana 10 el paciente inicia a realizar carga con 50% de peso. A los 3 meses del postoperatorio controles radiogrficos, fotografa clnica, inicia carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorar retiro de material de osteosntesis a los dos aos. Control en clnica de rodilla por 2 aos como mnimo. 7.4 Evaluacin del resultado 7.4.1 Cuantitativo
Valoracin de arcos de movilidad.
7.4.2
Cualitativo
Valoracin de estudios radiolgicos. 7.5 Criterios de alta Alta a los dos aos de seguimiento con remodelacin de la consolidacin con flexin de rodilla de entre 90 y110 grados. 7.6 Anexos 7.6.1 Flujograma
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Fractura fmur distal
Ingreso por consulta
Lesin nerviosa
Fractura estable No desalojada Revisin quirrgica
Rehabilitacin 33 A Placas de DCS Clavo retrogrado 33 B Osteosntesis con tornillos 33 C Placas de soporte condileo Clavo retrogrado
Manejo postoperatorio -Analgsicos -Antibiticos -Vendaje algodonoso -Rodillera mecnica
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7.6.2
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8. FRACTURA DE MESETA TIBIAL 8.1 Definicin 8.1.1 Definicin del padecimiento Fractura del extremo proximal de la tibia producida por carga axial que compromete la superficie articular de la plataforma tibial y que puede asociarse a lesiones ligamentarias y meniscales. 8.2 Diagnstico 8.2.1 Cuadro Clnico Estas fracturas son el resultado de accidentes de gran violencia en donde se aplican cargas en sentido axial a la extremidad y rotaciones que sobrepasan la resistencia a la carga del tejido seo. As como las fracturas del tercio distal del fmur, este tipo de fracturas deja secuelas. Como son fracturas que se presentan en accidentes de gran violencia, con frecuencia los pacientes se encuentra con afeccin a otros niveles. Lo ms importante en estos casos es el de salvar la vida del paciente. Se sugiere utilizar procedimientos estandarizados y ordenados como el ATLS. 8.2.2 Laboratorio y Gabinete AP, lateral y proyecciones oblicuas de rodilla. 8.2.3 Estudios Especiales Arteriografa. TAC de rodilla con cortes de 1mm. en fracturas 41 C 8.2.4 Clasificacin
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8.3 Tratamiento 8.3.1 Mdico 8.3.1.1 Medicamento Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 5 a 15 das.
8.3.1.2
Rehabilitacin
Indicaciones relativas de tratamiento de la fractura con rehabilitacin: Fracturas incompletas o no desplazadas. Fracturas de platillo lateral estables con mnimo desplazamiento. Padecimientos sistmicos asociados descontrolados. (cardiovasculares, neurolgicos). Aparato de yeso de fibra de vidrio muslopodalico por 6 a 8 semanas. 8.3.1.3 8.3.2 8.3.2.1 Otros. N/A. Quirrgico Tcnica sugerida
metablicos,
41 A 1.1 colocacin de banda de tensin con clavillos Kirschner 1.6 y alambre ASIF 1.25 o uso de tornillo de cortical 3.5 con arandela dentada. 41 A 1.2 osteosntesis con 2 tornillos para esponjosa 4.0 o 6.5 con arandela. 41 A 1.3 revisin y procedimiento artroscpicos y osteosntesis con tornillo canulado 4.0 y arandela metlica. 41 B 1.1, 41 B 1.2 osteosntesis con tornillos canulados para esponjosa 7.0 y arandela metlica. Uso de tornillo de sostn (con o sin arandela). 41 B 2 restitucin de superficie articular y osteosntesis con tornillos canulados , verificacin de estabilidad y en caso necesario toma y aplicacin de injerto seo, osteosntesis con placa en T, en L o doble acodada, segn sitio afectado. 41 B 1.3, 41 A 2, 41 A 3, 41 B 3 se manejarn con reduccin abierta, restitucin de superficie articular, toma y aplicacin de injerto seo y fijacin interna con placa en L, T, doble acodada o palo de hockey (palo de golf). 41 C Reduccin abierta, fijacin interna , restitucin de superficie articular, toma y aplicacin de injerto seo y valorar osteosntesis mixtas (placa y fijador externo) y limitar el uso de doble placa y abordajes extensos.
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Se debe considerar siempre la reinsercin hasta donde sea posible de los meniscos comprometidos. As como la reinsercin o reparacin de los ligamentos cruzados siempre y cuando sea factible. 8.3.2.2 Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia.(Administrada antes de aplicacin de torniquete) Uso de Heparina de bajo peso molecular previa toma de tiempos de coagulacin. Medidas antitrombticas en miembro plvico sano. El uso de torniquete debe limitarse a 1.5 horas continuas como mximo a una presin de 100 mmHg por arriba de la presin arterial sistlica del paciente, en caso necesario se podr retirar por 20 minutos y posteriormente recolocarlo. Deben revalorarse casos especiales como pacientes con compromiso neurocirculatorio o gran masa corporal. 8.3.2.3 Manejo Post operatorio Analgesia. Antibioticoterapia por 3 das profilctico o 10 das en fracturas expuestas con el esquema correspondiente. Vigilancia de estado hemodinmico. Cuidados de drenajes. Crioterapia. Uso de movilizador continuo pasivo. Vigilancia de aparicin de datos de compromiso neurolgico o de sndrome compartimental. 8.3.2.4 Seguimiento
SEMANA UNO: Antibioticoterapia por 48 a 72 hr. I.V. (profilaxis) y continuar VO. Antibioticoterapia por 10 das con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilizacin pasiva continua desde extensin completa hasta 40-50, el da 3 postoperatorio hasta 90 de flexin. Cambio de vendaje. (Curacin seca en el tercer da PO ). Movilizacin fuera de cama a reposet en el da 3 PO. Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del da 3 PO. Movilizacin fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas. Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en consulta externa a los 14 das. Retiro de drenajes 24-48 hr. Valoracin por servicio de rehabilitacin.
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SEMANA DOS: Retiro de puntos de sutura a los 14 das. Contina con marcha asistida con muletas, sin apoyo. Inicia ejercicios isomtricos para cuadriceps. Inicio manejo por rehabilitacin.
SEMANA CUATRO: Control radiogrfico AP y lateral de rodilla afectada y dependiendo de cada paciente proyecciones especiales. Vigilancia de cicatriz quirrgica. Contina con marcha asistida con muletas sin apoyo. Inicia apoyo parcial del 10% en fracturas estables simples. Documentar grado de consolidacin y arcos de movimiento de rodilla en el expediente/ valoracin funcional **** SEMANA SEIS. Se contina apoyo parcial progresivo para los tipos 41 A, 41 B1 y 41 C1.1 estables previo control radiogrfico. En fracturas 41 C valorar el inicio de apoyo en pacientes que cuentes con osteosntesis mixta. SEMANA DIEZ: Se permite la carga de peso al 100% en pacientes con fracturas estables. Valorar el incremento de carga en fracturas 41 B2, 41 B3, 41 C pudiendo llegar hasta el 50% Valorar retiro de fijador y soporte externo. Control radiogrfico AP y lat. CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS. Citas subsecuentes a clnica de rodilla. A los 3 meses del postoperatorio, controles, radiogrficos, fotografa clnica, carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorar retiro de material de osteosntesis a los dos aos. Control en clnica de rodilla por 2 aos como mnimo.
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8.4 Evaluacin del resultado 8.4.1 Cualitativo Valoracin de arcos de movilidad, flexiona 90 grados rodilla funcional.
8.4.2 Cuantitativo Evaluacin de estudios radiolgicos.
8.5 Criterios de alta Alta a los dos aos de no haber secuelas. Alta del servicio y envi al servicio de reemplazos articulares en caso de derivar en secuelas graves de artrosis. 8.6 Anexos 8.6.1 Flujograma
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Fractura de meseta tibial
Consulta externa
Edema Flictenas Sndrome Compartamental
Fractura estable No desalojada Tratamiento conservador Manejo del edema Fijadores externos Fasciotomias
Rehabilitacin 41 A Placas en L o T 41 B Placas en L o T Injerto seo 41 C Placas especiales LCP Placa medial de soporte Injerto seo
Manejo postoperatorio -Analgsicos -Antibiticos -Vendaje algodonoso -Rodillera mecnica
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8.6.2
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9. FRACTURAS DEL PILN TIBIAL 9.1 Definicin 9.1.1 Definicin del padecimiento Lesin compleja del extremo distal de la tibia producida por carga axial, generalmente de alta energa y que compromete la integridad de los tejidos blandos circundantes resultando con complicaciones de la fractura y de los tejidos adyacentes. 9.2 Diagnstico 9.2.1 Cuadro Clnico I. Interrogatorio: a. Tipo de Lesin (alta o baja energa) b. Tiempo de lesin ( > o < 6 horas) II. Exploracin fsica a. b. c. d. e. III. Rx Aumento de volumen Deformidad Exposicin sea (Clasificacin de Gustilo) Lesin de partes blandas (Clasificacin de Tscherne) Evaluacin de estado neurovascular distal
9.2.2 Laboratorio y Gabinete AP/ Lateral / mortaja con traccin del lado involucrado y del contralateral. 9.2.3 Estudios Especiales AP / Lateral de tibia completa (rodilla-tobillo) TAC con reconstruccin 3D
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9.2.4 Clasificacin en su caso CLASIFICACION AO
43 A 9.3 Tratamiento 9.3.1 Mdico 9.3.1.1 Medicamentos 9.3.1.2
43 B
43 - C
Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 5 a 15 das. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6. Rehabilitacin
Posterior al retiro de puntos y en caso de buenas condiciones de la piel se enva a un perodo de rehabilitacin fsica por parte del servicio de Rehabilitacin el cual observa que tipo de terapia es la conveniente para el paciente, as como tambin los ejercicios que puede iniciar el paciente a partir del momento que se juzgue conveniente, y el inicio del apoyo cuando el medico la indique.
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9.3.1.3 N/A 9.3.2
Otros.
Quirrgico
EVALUACIN PRE OPERATORIA Estado neurovascular Lesin aguda < de 6 horas de evolucin >>> Tratamiento quirrgico Fijacin externa Lesin > de 6 horas de evolucin Traccin calcnea ciruga 10 - 15 das (10 % peso)
INDICACIONES DE FIJACIN EXTERNA Fracturas estables con mnimo desplazamiento Fracturas tipo A1, B1 Fracturas C1 con menos de 2 mm de desplazamiento articular 9.3.2.1 Tcnica sugerida INDICACIONES DE CIRUGA DE URGENCIA. Lesin aguda menor de 6 horas de evolucin Fractura abierta Fractura con compromiso vascular Trauma mltiple (Indicacin relativa) INDICACIONES PARA REALIZACIN DE RAFI Fracturas A2, A3, B2, B3, C2 y C3 Fracturas A1 y B1 en las cuales no fue posible mantener la reduccin con mtodos fijacin externa. Fracturas C1 con mas de 2 mm de desplazamiento articular Fracturas B3 y C3 siempre y cuando la reposicin articular sea posible. INDICACIONES DE ARTRODESIS PRIMARIA. Unicamente para las fracturas mas conminutas (B3 y C3) En fracturas en las cuales la reposicin articular es IMPOSIBLE
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9.3.2.2 Manejo Preoperatorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 9.3.2.3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9.3.2.4 Movilidad de ortejos Fraxiparina, suspender 12 horas antes de la ciruga Elevacin de la extremidad Antibioticoterapia cuando el tratamiento es diferido Vigilar estado de la piel Curacin de heridas Manejo Post operatorio Drenajes por 48 horas postoperatorias Profilaxis con antibiticos 10 das Vendaje compresivo por 24 horas/Elevar extremidad Movilidad libre al segundo da. En fracturas tipo A cuando no se coloque inmovilizacin No soporte ponderal por 12 semanas Marcha con muletas sin soporte de peso de la extremidad afectada Tobillo inmovilizado por seis semanas. Seguimiento
10 DA DE OPERADO Revisin de herida quirrgica y retiro de puntos Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Movilidad del tobillo Radiografas AP/lateral/mortaja No apoyo de extremidad afectada Cita en tres semanas a control (al mes de operado)
UN MES DE POSTOPERATORIO Evaluacin clnica Dolor, estabilidad, movilidad. Evaluacin radiogrfica No apoyo de extremidad afectada Cita a Clnica de pie y tobillo a la octava semana
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DIEZ SEMANAS DE POSTOPERATORIO Evaluacin clnica Arcos de movilidad Evaluacin radiogrfica Se permite la carga de peso al 50% con fijador externo Cita en dos semanas a control TRES MESES DE POSTOPERATORIO Evaluacin clnica Arcos de movilidad, dolor Evaluacin radiogrfica Carga de peso completa (SIN SOPORTE EXTERNO) Dinamizar fijador externo apoyo por 2 semanas Retiro de fijador externo uso de muletas por dos semanas Posteriormente marcha sin muletas Fotografa clnica Cita en tres meses SEIS MESES DE POSTOPERATORIO Evaluacin final con el sistema de evaluacin de tobillo (ASS) Evaluacin radiogrfica Cita en seis meses 9.4 Evaluacin del resultado 9.4.1 Cuantitativo Evaluacin de arcos de movilidad, los cuales se esperan aceptables dada alta incidencia de rigidez en esta patologa. 9.4.2 Cualitativo Valoracin de estudios radiolgicos para tipificar artrosis en caso de presentarse
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9.5 Criterios de alta Se dar de alta aun con rango de movilidad deficiente siempre y cuando no exista dolor a los dos aos. Con posibilidad de reingreso por cita abierta en caso de requerir artrodesis. 9.6 Anexos 9.6.1 Flujograma
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Fractura del piln tibial
Consulta externa
Manejo de partes blandas Fractura estable No desalojada Manejo de la piel Injertos cutneos Colgajos cutneos Fasciotomias Tratamiento conservador
Rehabilitacin
Traccin esqueltica
Osteosntesis mixta: Fijador externo Osteosntesis en articulacin Placa al peron
Osteosntesis Estable: Placa deslizada Placa al peron
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9.6.2 Referencias bibliogrficas. 1. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.
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10. FRACTURAS DE DIAFISIS RADIO Y CBITO 10.1 10.1.1 Definicin Definicin del padecimiento
Perdida de la solucin de continuidad a nivel diafisario del cubito y/o el radio por traumatismo directo o indirecto que puede asociarse a lesin de las estructuras ligamentarias con inestabilidad de las articulaciones radiocubital distal y proximal. 10.2 Diagnstico
10.2.1 Cuadro Clnico Datos universales de fractura a nivel de antebrazo, deformidad y prdida de la funcin. Partes blandas Presencia de edema, escoriaciones, exposicin sea y Flictenas. Descartar lesin de las articulaciones radiocubitales proximal y distal. Descartar datos de sndrome compartimental. Descartar lesiones agregadas como datos de lesin nerviosa, radial, mediano, cubital o lesin arterial radial, cubital. 10.2.2 Laboratorio y Gabinete AP y lateral verdadera de antebrazo incluyendo codo y mueca (en mismo plano) 10.2.3 Estudios Especiales Ap y lateral de codo y Ap y lateral de mueca en caso de sospecha de lesin de la articulacin radiocubital distal y proximal. Electromiografa en caso de lesin de nervio perifrico asociada.
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10.2.4 Clasificacin en su caso
23-A1
23-A2
23-A3
23-B1
23-B2
23-B3
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23-C1 10.3 Tratamiento 10.3.1 Mdico TRATAMIENTO CONSERVADOR:
23-C2
23-C3
10.3.1.1 Medicamentos Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Diclofenaco 100mg cada 12 hrsw s v.o. Paracetamol hasta 1 gr v.o. etc.
10.3.1.2 Rehabilitacin Fx tipo A1 (fx aislada de cbito)sin desplazamiento y corroborar que no exista luxacin radiocubital proximal (Fx Lx Monteggia) Colocacin de yeso braquipalmar por 6-8sem Valoracin clnico - radiogrfica cada 2 semanas En caso de desplazamiento o prdida de la reduccin tx qx inmediato en cualquier momento del tratamiento.
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10.3.1.3 Otros. N/A. 10.3.2 Quirrgico Momento de la ciruga: Dentro de las 8hrs posterior al evento Diferimiento de la ciruga Presencia de flictenas Edema importante
Abordajes Qx: (Cbito) Fcil acceso debido a su localizacin subcutnea (Radio) Abordaje anterior (Henry) Abordaje posterior (Thompson) Antibiticos: Previo a la incisin y colocacin de isquemia. Colocacin del paciente-Decbito dorsal, colocando la extremidad torcica en una mesa de mano. Isquemia Uso de manguito neumtico a 100mmHg por encima de presin arterial sistlica, con duracin mxima de 60 minutos. 10.3.2.1 Tcnica sugerida
Fracturas transversas, oblicuas y espirales - Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5 Principio del tirante o bien proteccin segn el caso Fracturas fragmentadas (ala de mariposa) o conminutas- Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5, colocando siempre tornillos de compresin interfragmentaria para mejorar la estabilidad. Principio de proteccin o sostn Tamao de la placa, depender de: 1) Edad del paciente 2) Tipo de trazo 3) Localizacin de la fractura 4) Estado de mineralizacin del hueso 5) El numero de corticales proximales y distales no debe ser menor a 6
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En caso de luxacin radiocubital proximal (Monteggia) asociada persistente deber considerarse la revisin de la articulacin En caso de luxacin radiocubital distal (Galleazzi) asociada deber considerarse el cierre de la misma percutneamente LA FRACTURA DE ANTEBRAZO ES LA UNICA DIAFISIS QUE REQUIERE REDUCCIN ANATOMICA. Cierre de la herida. Debe ser solo en dos planos 1) tejido celular subcutneo y 2) piel Drenaje en caso necesario Colocacin de apsitos y/o vendaje de Jones en caso de edema importante.
10.3.2.2
Manejo Preoperatorio
Analgesia bimodal I.V. o I.M. Colocacin de frula braquipalmar o en U. Vendaje de Jones en caso de edema importante Antibiticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema Importante o exposicin sea. Elevacin de miembro torcico Mueca arriba del codo, codo arriba del hombro Exmenes preoperatorios EMG en caso de lesin nerviosa Doppler en caso de lesin vascular 10.3.2.3 Manejo Post operatorio
Colocacin de frula en U o braquipalmar, en caso de inestabilidad Crioterapia 10 min cada 2hrs Compresin neumtica intermitente Antibiticos- Continuar por va oral durante 7 das Inicio de rehabilitacin en forma inmediata
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10.3.2.4
Seguimiento
DIA QUINCE Revisin de herida quirrgica y retiro de puntos Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Inicio de terapia de rehabilitacin Cita en tres semanas a control (al mes de operado) CUATRO SEMANAS Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Evaluacin radiogrfica AP y lateral de antebrazo Uso de cabestrillo para reposo Movilidad libre de toda la extremidad TERCER MES Con control radiogrfico Evaluar consolidacin y material de Osteosntesis. Evaluacin funcional. 10.4 Evaluacin de resultados 10.4.1 Cuantitativo Valoracin de arcos de mnovilidad. 10.4.2 Cualitativo. Valoracin funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation form) o (Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey).
10.5 Criterios de alta Al ao de seguimiento de contrar con buena prosupinacin, flexin de codo y de no haber secuelas. 10.6 Anexos 10.6.1 Flujograma
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Fracturas de diafisis radio y cbito
Consulta externa
Fractura inestable multifragmentada Fractura estable No desalojada Lesin nerviosa
Exploracin quirrgica del nervio perifrico
Rehabilitacin
12 A Placa DCP
12 B Placa DCP
12 C Placas DCP Clavo bloqueado
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10.6.2 Referencias bibliogrficas. 1. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.
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Control de cambios Revisin 00 Descripcin del cambio Inicio de Sistema de Gestin de Calidad Fecha Febrero 2009
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