Epidemiologa y Causalidad en Salud Ocupacional

Dr. Gilbert Corzo A Mdico Ocupacional gcorzo@telcel.net.ve

Los mtodos usados en el estudio de los factores ocupacionales y ambientales son los mismos que se utilizan en otras ramas de la epidemiologa. Sin embargo, una caracterstica importante de la epidemiologa ocupacional es su relacin con una poblacin de adultos jvenes y personas de edad madura, y a menudo predominantemente de gnero masculino. Adems, en epidemiologa ocupacional la mayora de los grupos expuestos son relativamente saludables, al menos al inicio del trabajo. Esto ha dado lugar al trmino "efecto trabajador sano" que indica que la poblacin trabajadora, en contacto con factores de riesgo, tiene una morbilidad y mortalidad total ms baja que la poblacin en conjunto. En contraste, los estudios epidemiolgicos de factores ambientales en general (comunitario), incluyen normalmente a los nios, personas de mayor edad y personas enfermas. Esto es de gran importancia cuando se usan los resultados de estudios de epidemiologa ocupacional para establecer normas de seguridad para riesgos medioambientales especficos. Es probable que las personas expuestas en la poblacin general sean ms sensibles que los trabajadores. Por ejemplo, se ha descrito con mayor frecuencia los efectos a la salud por plomo inorgnico, a niveles bajos de exposicin, en los nios y las mujeres adultas que en hombres adultos. El nfasis principal en epidemiologa ocupacional y ambiental ha estado en los estudios de causas de enfermedad. Ahora se est prestando atencin creciente a la evaluacin de medidas preventivas especficas para reducir exposicin, y el impacto a la salud y el ambiente. Generalmente es muy costosa la eliminacin de la exposicin a los factores de riesgos derivados de alguna actividad industrial o agrcola, que proporciona beneficio econmico a la comunidad. Sin embargo, la contaminacin ambiental es a menudo costosa en s misma, y puede daar la tierra agrcola o la propiedad industrial, as como la salud de las personas. Los anlisis epidemiolgicos ayudan a las autoridades de salud pblica a encontrar un equilibrio aceptable entre riesgos para la salud y los costos econmicos de prevencin y control. Los mtodos epidemiolgicos, en el relacin a salud de los trabajadores, pueden usarse para numerosos fines. Estos est ntimamente relacionado con el objeto de estudio de esta disciplina. Entre sus aplicaciones estn:

Observacin de la patologa derivada de la exposicin ocupacional. Cul es la frecuencia con la que se presenta?. Esto requiere conocer el nmero de personas que adquieren en padecimiento en un perodo especfico, como el tamao de la poblacin no afectada. Con esta informacin se utilizara las mediciones de frecuencia de la enfermedad profesional o del accidente de trabajo, a fin de tipificar los patrones de ocurrencia de los mismos y la vigilancia mdica. Los criterios empleados para definir la ocurrencia de una enfermedad (caso), bsicamente depende del estado del conocimiento comn acerca de la enfermedad y de los resultados de las pruebas diagnsticas tpicas. Relacin causal. Consiste en determinar el perfil de las caractersticas que definen los factores de riesgo asociados a una enfermedad laboral. Las asociaciones entre estas caractersticas y la ocurrencia de la enfermedad pueden surgir por coincidencia, por nexos no causales a otras caractersticas, o por relaciones de causa y efecto, que sern analizadas ms adelante. La identificacin y caracterizacin de los factores de riesgo proporciona una comprensin vlida de los mecanismos de accin comprometidos en la ocurrencia de la enfermedad. La ocurrencia del efecto a la salud est determinada no slo por los factores ambientales, incluyendo el estilo de vida, sino por los factores biolgicos (celular y gentico) de los trabajadores. Pruebas diagnsticas, a fin de obtener evidencia objetiva de la presencia o ausencia de un efecto a la salud derivado de la exposicin ocupacional. La importancia de esto, radica en su utilizacin para prevenir tempranamente la enfermedad entre los trabajadores asintomticos; y para confirmar el diagnstico entre trabajadores con signos y sntomas existentes de enfermedad. De manera ideal la prueba diagnstica debe distinguir a los trabajadores afectados de los que no lo estn, sin error alguno. Determinacin de la historia natural de la enfermedad ocupacional. Consiste en tipificar el curso de una enfermedad desde el estado de salud y bienestar hasta la muerte, pasando por los cambios subclnicos, enfermedad clnica, y variables de recuperacin (parcial o total); lo cual se puede determinar a travs del clculo de la mortalidad especfica, que representa el porcentaje de trabajadores con un trastorno de salud y que muere en un perodo determinado; y la estimacin tpica desde el diagnstico de la enfermedad hasta la muerte, conocida como tiempo de

supervivencia, que est influenciada por los criterios diagnsticos utilizados para detectar el trastorno a la salud del trabajador. Descripcin del estado de salud e investigacin de factores de pronstico de los trabajadores. La descripcin del estado de salud viene dado bsicamente por el diagnstico de salud de los trabajadores y su relacin con los factores de riesgo. Asimismo, el anlisis de supervivencia puede emplearse para identificar subgrupos de trabajadores con resultados clnicos favorables (o desfavorables). Las caractersticas que se relacionan con la probabilidad de supervivencia se conoce como factores de pronstico, cuyo objetivo est en denotar la prediccin de supervivencia ms que la determinacin de los factores de riesgo para adquirir la enfermedad. Evaluacin de la intervencin. Determina las variaciones del impacto a la salud y el ambiente derivadas de la adopcin de medidas preventivas y de control en salud, higiene y/o seguridad laborales. Requiere la comparacin entre la ocurrencia del efecto a la salud previo y posterior a la media de intervencin, o entre el impacto al ambiente y las condiciones ambientales despus de las medidas de prevencin y control de los factores de riesgo; o de la comparacin de la correlacin salud-ambiente antes y despus de las medidas descritas. El planteamiento medio usado para valorar la intervencin son los estudios de prevalencia (en dos momentos, antes y despus), y vigilancia epidemiolgica. Anlisis de tratamientos nuevos. Permite probar la eficacia de los frmacos nuevos antes de ser introducidos al cuidado mdico de rutina. La investigacin frecuentemente utilizada para valorar eficacia del tratamiento es el estudio clnico aleatorio controlado, que se caracteriza porque los pacientes que reciben el tratamiento nuevo (grupo estudio) se comparan con otros (grupo control) que reciben una sustancia inactiva (placebo) o un tratamiento estndar, si es que existe alguno; y la seleccin de los participantes al estudio se al azar. Anlisis de la eficacia. Permite estudiar el equilibrio aceptable entre riesgos para la salud de los trabajadores y los costos econmicos de prevencin y control. La eficacia es medida de la relacin entre los resultados logrados y el esfuerzo que se expendi en lo que se refiere al dinero, recursos y tiempo. Esto comprende el uso ptimo de los recursos e involucra la relacin mutua compleja de los costo y la efectividad de una intervencin; lo cual implica un rea del saber donde se aplican, de manera conjunta, conocimientos

de epidemiologa ocupacional y de administracin de salud. Existen dos acercamientos principales a la valoracin de eficacia: Anlisis costo-efectividad, que mide la proporcin de la efectividad y costos financieros: bolvar ganado por ao de vida, y as sucesivamente; y el Anlisis de costo-beneficio, que se expresa con un numerador y denominador en trminos monetarios, lo cual significa que ese beneficio de salud debe medirse y debe darse en trminos de un valor monetario. Si el anlisis de costo-beneficio muestra que los beneficios econmicos del programa de salud ocupacional son mayores que los costos, el programa debe ser considerado como significativo. El anlisis de costo-efectividad es ms fcil realizar que el anlisis de costo-beneficio, ya que la medida de la efectividad no necesita ser expresada como valor monetario. Estudio y determinacin de valores normales o de referencia. Los estudios epidemiolgicos bsicamente generan resultados que permiten establecer las condiciones del ambiente y la salud de los trabajadores; pero tambin, pueden ser utilizados para elaborar estndares de evaluacin ambiental y valores o rangos de normalidad para los parmetros biolgicos, que permitan comparar las poblaciones expuestas y no expuestas a riesgos profesionales, fijar rangos de normalidad para parmetros biolgicos (funcionales, bioqumicos, enzimticos, morfolgicos, y otros), asignar lmites de exposicin aceptables o permisibles para riesgos profesionales especficos, contribuir con el anlisis de las asociaciones causales, y coadyuvar con elestablecimiento de normas de seguridad. Algunos parmetros biolgicos varan con la edad y constitucin corporal de los trabajadores (peso y talla), as como con factores climticos (presin atmosfrica y clima); verbigracia los volmenes pulmonares. Esto requiere establecer valores de normalidad o de referencia para la persona o poblacin bajo estudio, a fin de comparar los resultados obtenidos directamente en las pruebas de funcin respiratoria con los valores de referencia, y decidir sobre la normalidad o no de la prueba, para adicionalmente tomar las medidas de prevencin y control con base a stos resultados. El quehacer epidemiolgico ocupacional tiene como etapas: 1. Identificacin del problema. Son numerosas las vas y los mecanismos por los cuales se pueden identificar problemas de salud asociados a la exposicin ocupacional. La informacin puede provenir de sistemas previamente establecidos para estos fines (vigilancia epidemiolgica), o bien, surgir espontneamente.

La cobertura adecuada de la salud de los trabajadores incluye el desarrollo de los servicios mdicos de empresa, dentro de cuyas funciones est descubrir tempranamente cambios en la salud de los trabajadores. La capacidad de deteccin por parte del mdico o epidemilogo ocupacional estar directamente correlacionada con el grado de informacin y de acceso que tengan a las fuentes de este tipo de materias. Durante esta etapa se realiza el reconocimiento y definicin del impacto a la salud y/o el ambiente laboral, con mtodo y disciplina, de manera que estimule a la reflexin y oriente a las posible causas y soluciones. Se requiere una definicin clara y precisa de las caractersticas del problema que sirva como fundamento, justificacin y marco de referencia para las etapas posteriores. Es fundamental disponer de fuentes de informacin que faciliten la identificacin del problema., entre las cuales tienen relevancia: 1.1. Datos demogrficos (distribucin de la poblacin por grupos de edad, sexo, nivel educacional, ocupacin, tiempo en la ocupacin y en la exposicin actual, migracin, estilos de vida, y otros) y socioeconmicos de las poblaciones expuestas al riesgo. Esta informacin permite identificar patrones de ocurrencia. 1.2. Datos de mortalidad 1.3. Resultados de estudios de laboratorio (monitoreo biolgico), que constituyen indicadores biolgicos del estado de salud de los trabajadores afectados por la exposicin a sustancias contaminantes o sobre la existencia de niveles peligrosos de agentes dainos a la salud o de sus metabolitos. 1.4. Resultados del monitoreo ambiental, que determina la identificacin y cuantificacin de los factores de riesgo en el aire, aguas, suelos, alimentos u otros medios o vehculos. 1.5. Informacin proveniente del medio industrial, comercial y econmico. Tipo de industria; materias primas, intermedias, y final; tecnologas empleadas; productividad; salarios; costo-beneficio; y otras variables. 1.6. Informacin sobre aspectos de saneamiento ambiental relacionado con los factores de riesgo. Tiene que ver con las emisiones, descargas, disposicin final y tratamiento de residuos industriales; y las relaciones que puede tener con el abastecimiento de agua potable, aguas para riego agrcola,

aguas recreacionales, alimentos, y otros medios; saneamiento bsico industrial; medidas de higiene y seguridad industrial (incluyendo el uso de equipo de proteccin personal); y otras aserciones relacionadas. 1.7. La comunidad de trabajadores y comunidad general. En la industria o en la comunidad en general se tiene informacin importante sobre los factores de riesgo. A su vez proporcionan informacin sobre la ocurrencia de trastornos a la salud e impacto al ambiente. 2. Recoleccin de la Informacin. Para demostrar la asociacin causal entre los factores de riesgo y el impacto a la salud y el ambiente es necesario recolectar la informacin relativa a la salud de los trabajadores y las variables ambientales de exposicin. En conclusin esta informacin se referir a la tipificacin del agente sospechoso y tipificacin de los casos y/o efectos a la salud (morbilidad y mortalidad). Los datos que se obtienen a partir de esta informacin pueden indicar la magnitud y el tipo de riesgo a que estn expuestos los trabajadores, as como las caractersticas comunes de las personas que pueden haber sido ms susceptibles de enfermar y/o morir por la exposicin a uno o varios agentes contaminantes. Durante esta etapa es necesario considerar los errores de recoleccin y sesgos de interpretacin. 3. Procesamiento de la Informacin. Comprende la tabulacin, sistematizacin y presentacin grfica de la informacin. El estudio epidemiolgico ocupacional requiere primariamente el conocimiento de la frecuencia de cualesquiera de sus manifestaciones (enfermos, muertos, invlidos, secuelas, y otros). Estas frecuencia se pueden expresar mediante medidas de resumen o indicadores de frecuencias relativas tales como razones, proporciones y tasas. Este ltimo, es el mejor instrumento de comparacin epidemiolgica. Las medidas de frecuencia sern una expresin numrica del riesgo al cual estuvo sometido un grupo de trabajadores, durante un perodo de tiempo determinado, ubicados en una o varias reas de trabajo, y con un desempeo laboral definido. Las tasas de mayor utilidad son la de mortalidad y morbilidad (incidencia, prevalencia y letalidad de la enfermedad)

4. Identificacin e interpretacin de los patrones de ocurrencia de enfermedad ocupacional e impacto ambiental. Se entiende por patrn de ocurrencia la modalidad caracterstica o perfil en que suele presentarse una enfermedad profesional, adoptando rasgos particulares para los diferentes componentes de la poblacin trabajadora. Asimismo, suele presentarse un esquema caracterstico de los factores condicionantes y/o causales de una enfermedad profesional en particular. La identificacin de los patrones de ocurrencia es la parte fundamental del trabajo epidemiolgico, ya que proporciona informacin al por qu algunos trabajadores enferman y otros no. Entonces, adems de identificar los patrones de ocurrencia considerando los elementos bsicos en epidemiologa: persona (trabajador), lugar (ambiente laboral, puesto de trabajo) y tiempo (antigedad en la exposicin); debemos tomar en cuenta las caractersticas relativas al agente (factor de riesgo):

Elemento de Estudio

Aspectos Considerados

Tasa de Mortalidad o Morbilidad ms altas se presentan en:

Persona

Sexo Edad Antiguedad Laboral Raza Actividad Condiciones Fisiopat. Hbitos

Hombres o mujeres? Un grupo de edad ms que otros? Influye o no el tiempo en el trabajo? Una raza ms que otras? Un determinado trabajo ms que otros? Quines realizan procesos simultneos? Quines realizan actividades similares? Quines tienen antecedentes patolgicos? Quienes fuman? Alimentacin? Deporte?

Luga r

Tiemp o

Emisin Depsito

Agente

Caractersticas txicas

Los expuesto a las mayores emisiones? Los expuestos de manera prolongada a determinadas concentraciones? Los expuestos a las sustancias ms txicas?

El esquema presentado pretende slo dar una pauta primaria acerca de los principales elementos derivados de la identificacin de patrones de ocurrencia de las enfermedades ocupacionales. La definicin de las variables para los aspectos a ser considerados como elementos objeto de estudio, depender de caractersticas especficas de cada investigacin. 5. Formulacin de hiptesis. Una vez identificados los patrones de ocurrencia de las enfermedades ocupacionales, se procede a la formulacin de una o varias hiptesis dirigidas a identificar las razones que expliquen la ocurrencia y distribucin en la poblacin trabajadora de dichos patrones. La hiptesis es una explicacin posible, sujeta a confirmacin, de un fenmeno de enfermedad ocupacional. En general, la hiptesis es plausible mientras mayor sea la fuerza de asociacin estadstica de los antecedentes, y mientras menor sea la cantidad de otras alternativas aceptables. Los modelos tpicos de hiptesis en los estudios epidemiologa ocupacional se describen a continuacin: de

Modelo I:

Ejemplo:

Modelo II:

Ejemplo:

Modelo III:

Ejemplo:

Modelo IV:

Ejemplo:

En epidemiologa la Causa es aqul evento, condicin o caracterstica que tiene un papel esencial en producir la ocurrencia de una enfermedad. Este proceso recibe comnmente el nombre de causalidad.

Los Modelos de Causalidad para establecer las asociaciones se basan en los siguientes tipos: Modelo Especfico Unicausal, en el cual un factor de riesgo produce una enfermedad especfica:

Factor 1 Efecto A
Tres Ejemplos: Cloro Plomo Mercurio

Dermatitis Irritativa Saturnismo Hidrargirismo

Modelo Etiolgico Multifactorial, en el que varios factores pueden producir una enfermedad:

Factor 2 Factor 3

Factor 1 Efecto A

Ejemplo: Benceno o arsnico o radiaciones ionizantes, pueden producir pancitopenia (cada uno o juntos).

Modelo Etiolgico Multifactorial, donde la presencia de varios factores producen conjuntamente una enfermedad.

Factor 1 + Factor 2 + Factor 3 Efecto A

Ejemplo: Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa +Mala nutricin + Plomo Inorgnico; produce enfermedad hemoltica.

Modelo Unicausal Multiefecto, en el cual un factor puede producir varios efectos a la salud:

Efecto A

Facto 1

Efecto B Efecto C

Ejemplo: el plomo inorgnico produce alteraciones a nivel renal, sistema nervioso central, sistema nervioso perifrico y sistema hemtico.

Modelo Multifactorial Secuencial, que requiere de perodos previos de induccin de las sustancias, para la consecucin del efecto a la salud. Por perodo de induccin se entiende el tiempo que tardan los factores en interactuar para originar un efecto a nivel molecular:

Factor 1 + Factor 2
enfermedad

Factor 3 + Factor 4

Desencadenamiento o inicio molecular de la

Perodo de latencia Clnica

Manifestacin

El conocimiento de la causa de la enfermedad es importante en las ciencias de la salud tanto para el diagnstico y aplicacin de la correcta aplicacin de medidas de intervencin, como para evaluar el factor, condicin caracterstica o combinacin de ellos, capaces de jugar un papel significativo en la etiologa de la enfermedad. La inferencia causal determina las asociaciones causales, es decir la relacin causa-efecto; para ello utiliza una serie de criterios. Se describen a continuacin los criterios de causalidad, segn Austin Bradfor-Hill (1965): Fuerza de Asociacin. Est determinada por la estrecha relacin que existe entre la causa y el efecto adverso a la salud. La fuerza de asociacin no corresponde a una caracterstica biolgicamente consistente, sino ms bien a una propiedad que depende de la prevalencia relativa de otras causas. La fuerza asociacin causal

es intensa cuando variable independiente (factor de riesgo) est asociado a un alto riesgo relativo (RR) de adquirir la enfermedad. Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacin causal. Consistencia. Est dada por la demostracin de la asociacin causa-efecto por diferentes estudios de investigacin, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociacin causal, ya que distintos niveles de exposicin y dems condiciones pueden disminuir el impacto a la salud del factor causal en determinados estudios. Especificidad. Requiere que una causa origine un efecto en particular. Sin embargo, no se puede utilizar este criterio para rechazar una hiptesis causal, ya que muchos sntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de mltiples causas. Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder su efecto; no obstante, a veces es difcil definir con qu grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo perodo de latencia entre la exposicin y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilizacin y eficacia de las medidas de prevencin y control de riesgos. Gradiente biolgico (Relacin dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicin. La demostracin de la relacin dosis-respuesta tiene dos implicaciones importantes: Es una buena evidencia de una verdadera relacin causal entre la exposicin a agente particular y un efecto de salud. Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposicin a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es ms improbable o incluso imposible que genere el impacto a la salud.

La relacin dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacin; o deberse completamente a una distorsin graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretacin de este criterio. Plausibilidad biolgica. El contexto biolgico existente debe explicar lgicamente los mecanismos etiopatognicos por los cuales una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biolgica no puede extraerse de una hiptesis, ya que el estado actual del conocimiento de puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir. Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacin causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biolgica. Evidencia Experimental. Clnicamente es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible esta evidencia en poblaciones humanas. Analoga. Esta fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con caractersticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.

- Otros criterios adicionales. Debe igualmente ser considerados: Similar tamao y distribucin de la poblacin o muestra. - Variacin notoria del efecto en las poblaciones. - Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud. - Juicio crtico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento cientfico. Mientras ms criterios de causalidad cumpla un estudio, mayor ser su validez cientfica y epidemiolgica.

6. Comprobacin de hiptesis. La comprobacin de la hiptesis implica seleccionar un diseo de anlisis epidemiolgico para comprobar la veracidad parcial o total de dichas suposiciones, lo cual depende del objeto de estudio y las caractersticas de las

variables. Antes de seleccionar el diseo epidemiolgico se deben considerar algunas precauciones: Algunas asociaciones suelen deberse nicamente a la casualidad (azar). - Algunas asociaciones pueden estar presente artificialmente por errores de recoleccin, clasificacin, o procesamiento de la informacin. - Algunas asociaciones pueden se resultado casual dependiendo de las variaciones tpicas existentes en las muestras de poblacin seleccionadas. - Algunas asociaciones pueden deberse a la influencia de uno o varios factores adicionales que no han sido identificados Adems es necesario destacar, que en el campo de la contaminacin ambiental y ocupacional existen mtodos y procedimientos especficos segn el riesgo, que deben ser considerados para la comprobacin de la hiptesis. Emplear un mtodo inadecuado para una evaluacin ambiental, proporciona un resultado sesgado, que modifica la veracidad real de la hiptesis. Aunque sern estudiados particularmente en captulos especficos, los diseos epidemiolgicos ms frecuentemente utilizados para la comprobacin de las hiptesis son: restrospectivos y prospectivos. 6.1. Los estudios retrospectivos, parten de la identificacin de personas afectadas por una enfermedad y tratan de identificar la exposicin que hubiera tenido lugar en el pasado a algunos factores de riesgo supuestamente causales. En estos estudios se selecciona adems otro grupo de caractersticas similares a los afectados, pero que se encuentren libres de la enfermedad, para comparar la frecuencia e intensidad de la exposicin que en el pasado tambin hubiera tenido a los factores de riesgo estudiados. poca Actual pocas Anteriores
Grado de exposicin a factores de riesgo sospechosos

Grupos de trabajadores afectados por una enfermedad

Grup o de traba jador es de carac terst icas simil ares pero sin la enfer meda d

Gra do de expo sici na los mis mos fact ores de riesg o sosp echo sos