Guias Clinicas Geronto

GUAS CLNICAS GERONTO - GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
Quito, Septiembre 2008
NOTA
Las indicaciones y dosis de los medicamentos citados son las recomendadas en la literatura mdica y no corresponden necesariamente a las dosis aprobadas por la FDA, tomando en consideracin las caractersticas de la farmacogeriatria que es un campo todava inexplorado. Se deber consultar las instrucciones que acompaan a cada medicamento sobre indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y dosis a emplear por lo que se recomienda la actualizacion mdica permanente.
AUTORIDADES
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Ernesto Torres Tern SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO DE PROTECCIN SOCIAL Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA DE NORMATIZACIN DEL SNS
GUAS CLNICAS GERONTO-GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIA

AUTORES
Dr. Pablo lvarez Ynez. Mdico Especialista en Geriatra-Gerontologa. Mdico de la Escuela Politcnica del Ejrcito. Asesor del Programa Nacional del Adulto Mayor. Vocal de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra. Dr. Diego Martinez Padilla. Mdico Internista Geratra. Mdico Tratante del Hospital Eugenio Espejo. Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra. Coordinador del Postgrado de Geriatra - Universidad Central del Ecuador. Dra. Susana Tito. Docente PUCE - Mdico Familiar. Dr. Horacio Rodrguez. Mdico Geratra - Docente USFQ. Dr. Ramiro Ramadn Mdico Familiar. Dr. Galo Snchez. Mdico Familiar-Proyecto Salud de Altura. Dr. Katty Segarra. Mdico Familiar-Docente PUCE. Dra. Mnica Montenegro. Mdico Familiar Docente PUCE. Dra. Susana Alvear. Mdico Familiar - Docente PUCE. Dra. Heidy Cartagena. Mdico Familiar - Docente PUCE. Dr.Jorge Luis Arbaiza. Mdico Cardilogo Dra. Carmen Cabezas. Mdico Familiar - Docente PUCE. Dr. Pedro Salazar. Mdico Familiar-Tratante de ISSPOL. Dr. Jos Luis Proao Mdico Familiar Dr. Carmen Mrmol Mdico Familiar Dr. Guillermo Jaramillo Mdico Familiar Dr. Jhon Zambrano Mdico Familiar Dra. Amparo Rubio Mdico Familiar Dr. Hertor Montalvo Mdico Familiar Dra. Julieta Herrera Medical HAM
COAUTORES
Dr. Patricio Lasso. Mdico Internista Geratra. Tratante del H.A.I.A.M. Dr. Jos Eras. Mdico Familiar. Tratante del Centro de Salud N 1 M.S.P. Docente del Postgrado de Medicina Familiar -Instituto de Postgrado - Universidad Central. Dr. Patricio Buenda. Mdico Geratra. Tratante del Hospital de la Polica Nacional. Dr. Arnaldo Glvez. Mdico del Hogar Sagrado Corazn de Jess. Dr. Fabin Guapizaca. Mdico Geratra. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra Ncleo Azuay. Lcda. Martha Cantos. Coordinadora de Postgrado de Enfermera Gerontolgica - Universidad Central. Lcda. Tania Erazo. Tcnica Comunitaria Pastoral Familiar. Lcda. Lorena Morales Jaramillo. Trabajadora Social Dispensario Villa Flora IESS Quito. Lcda. Gladys Cuchiparte. Enfermera del Centro de Experiencia del Adulto Mayor. Lcda. Ruth Vallejo. Trabajadora Social del IESS Riobamba. Dr. Ismael Soriano. Consultor O.P.S.
Coordinacin General.
Dra. Bernarda Salas. Directora de Normatizacin de SNS. Lcda. Lourdes Pazmio. Lder de la Microrea del Adulto Mayor.
Subsecretara Salud Regin Costa Insular.

Dr. Alfredo Borja. Dr. Jorge Toledo.
Un agradecimiento muy especial a los profesionales que colaboraron con sus comentarios y sugerencias en la revision del trabajo.
Miembros de la Comisin Ejecutiva Salud Adulto Mayor:

Dra. Carmen Laspina A. Presidenta. Dr. Edison Mejia. Dr. Fernando Orbe. Dra. Patricia Moncayo. Dr. Csar Hermida. Econ. Sara Naranjo. Dr. Alberto Paz. Dra. Bernarda Salas. Dr. Vinicio Ynez. Lcda. Cecilia Oviedo. Econ. Juanita Cifuentes. Dra. Pilar Torres. Lcdo. Antonio Recalde. Dr. Angel Ordez.
APOYO TCNICO OPS/OMS:

Dr. Oscar Suriel. Dr. Ismael Soriano.
INDICE
INTRODUCCIN GENERALIDADES PARTE I: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: PARTE II: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: CAPTULO 6: CAPTULO 7: CAPTULO 8: CAPTULO 9: CAPTULO 10: PARTE III: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: CAPTULO 6: CAPTULO 7: CAPTULO 8: CAPTULO 9: CAPTULO 10: CAPTULO 11: CAPTULO 12: PARTE IV: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: PARTE V: PARTE VI: VALORACIN GERITRICA INTEGRAL VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO VALORACIN NUTRICIONAL VALORACIN FUNCIONAL-REHABILITACIN VALORACIN PSQUICA VALORACIN SOCIAL GRANDES SNDROMES GERITRICOS CADAS DELIRIO O SNDROME CONFUSINAL DEMENCIAS-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEPRESIN DISMOVILIDAD FRAGILIDAD YATROGENIA Y NOCIONES DE FARMACOLOGA INCONTINENCIA URINARIA PROBLEMA DE LOS PIES Y SUS CUIDADOS LCERAS POR PRESIN CLAVES DE DIAGNSTICO POR PROBLEMA ASTENIA DISFUNCIN SEXUAL DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ARTICULAR ESTREIMIENTO HIPOTERMIA INSOMNIO PRDIDA DE PESO RETENCIN URINARIA TEMBLOR PATOLOGIA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES MELLITUS TIPO 2 NEUMONA OSTEOPOROSIS HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA ANEXOS BIBLIOGRAFA 11 13 17 21 26 29 37 40 44 44 49 53 58 62 66 70 74 78 81 86 86 90 95 99 102 106 110 114 116 119 122 125 129 129 136 139 144 150 155 165
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
INTRODUCCIN
El auge del crecimiento global de la poblacin nos indica que la mayora de los pases de la Regin de las Amricas atraviesa una etapa intermedia de transicin demogrca, en la cual las intervenciones dirigidas a la salud de los nios, adolescentes y atencin materna siguen teniendo una gran prioridad. Sin embargo, en este momento las intervenciones destinadas a prevenir y controlar condiciones crnicas y enfermedades asociadas a la edad avanzada estn en demanda, no slo debido a un imperativo demogrco, sino tambin como resultado de factores como los avances cientcos, la migracin, la disminucin de la tasa de fecundidad, la mejora de la esperanza de vida, que nos ponen frente a una poblacin que envejece con mayor rapidez, comparada con la de los pases desarrollados. La poblacin de adultos mayores proyectada para el ao 2008 en el pas es de 836.171, que representa el 6.0 %, para el ao 2025 llegar a 1.153.152, que representar el 9.0 % (INEC Censo 2001); de este grupo el 29 % son jubilados, el 2 % tienen seguros privados, y el 69 % se encuentran desprotegidas (CEPAL 2003). La dimensin organizacional pblica parte de una condicin tica y moral centrada en torno al sujeto, como portador de derechos a la vida, a la salud, al bienestar y por ende al desarrollo. Estos derechos orientan la vida social del Estado, a travs de los Ministerios y ms entidades pblicas, y son el sustrato en la formulacin de Polticas, Programas, Proyectos, Normas, Guas, Protocolos, y en el conjunto de principios tcnicos, administrativos y de gestin de los servicios pblicos. Es este el caso del Ministerio de Salud Pblica, como Autoridad Sanitaria, garante del cumplimiento de los derechos de salud de la poblacin ecuatoriana. En cumplimiento de esta funcin, el Ministerio de Salud Pblica entrega las GUAS GERONTO-GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIA, documento que permitir fortalecer la capacidad de la atencin primaria de salud y poder responder ms ecientemente a los problemas de salud prevalentes de las personas adultas mayores y, consecuentemente, prevenir las discapacidades, con el apoyo de un sistema de salud adecuadamente preparado, en especial el talento humano, que es el eje central para lograr cumplir el deber ser y la razn de ser de la institucin. Las Guas Geronto - Geritricas de Atencin Primaria de Salud, se elaboraron en base a evidencias cientcas, estudios epidemiolgicos y avances tecnolgicos contemporneos y abordan la valoracin: clnica, funcional, mental-emocional, nutricional, social, y rehabilitacin; adems los sndromes geritricos, como tambin la principal sintomatologa y las enfermedades prevalentes causantes de la mortalidad en las personas adultas mayores. Esta publicacin ayudar a fortalecer y consolidar la atencin integral de calidad, y est dirigida a profesionales y tcnicos del rea de la salud, del primer nivel que tienen a su cargo y responsabilidad la atencin de las personas dentro del marco del nuevo modelo de atencin comunitario, familiar e intercultural.
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MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
GENERALIDADES
GERIATRA
Ciencia que estudia las enfermedades agudas y crnicas de los pacientes mayores, y se interesa por el conocimiento de la patologa del anciano, las variaciones que presenta el organismo de las personas mayores ante los procesos comunes, as como la teraputica que precisan, ocupndose, adems, de la recuperacin funcional y la reinsercin social de estas personas.
GERONTOLOGA
Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en general, as como las modicaciones siolgicas, psicolgicas y sociales que se producen en la senectud.
ENVEJECIMIENTO
Aunque se han propuesto innumerables deniciones sobre el envejecimiento podemos decir que es un proceso progresivo, intrnseco, universal asociado a un conjunto de modicaciones morfolgicas, psicolgicas, bioqumicas, funcionales que aparecen como consecuencia de la accin del tiempo y que ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interaccin de la gentica del individuo y su medio ambiente.
ENVEJECIMIENTO FISIOLGICO Y PATOLGICO
El envejecimiento siolgico se considera un hecho normal, siempre que posibilite el disfrute de una buena calidad de vida, adaptada a las diferentes situaciones funcionales y orgnicas que acontecen a lo largo de la existencia. Cuando se instauran una o varias enfermedades en el proceso siolgico de envejecimiento y modica el curso del mismo, se habla de envejecimiento patolgico. Es importante recordar que segn el acuerdo de Kiev, de 1979 la OMS considera adultos mayores a las personas de ms de 60 aos para quienes viven en pases en vas de desarrollo y de 65 aos a los que viven en pases desarrollados.
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CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN LA EDAD AVANZADA
El deterioro funcional no es homogneo en los diferentes sistemas orgnicos del individuo y tampoco entre los distintos individuos. A nivel de aparatos, suceden los siguientes cambios anatmicos y funcionales: Tejidos de sostn 1. Aumento de la fuerza de cohesin y estabilidad del colgeno. 2. Fragmentacin y calcicacin de la elastina. 3. Disminucin de la capacidad de regeneracin del tejido conjuntivo, lo que conlleva una disminucin de la elasticidad tisular. Piel y faneras 1. Piel deshidratada, menos elstica y vascularizada. 2. Prdida de la grasa subcutnea y de la untuosidad de la piel y cabello. 3. Prpura senil, lceras de stasis venoso en las piernas y prdida de la sensibilidad. 4. Cambios en la piel con sequedad. Lo que conlleva: - Arrugas cutneas y laxitud de la piel. - Fragilidad capilar, telangiectasias y lceras de decbito. - Xerosis cutnea, queratosis actnica, encanecimiento y alopecia. Aparato cardiovascular 1. Disminucin de la reserva cardiaca, arritmias. 2. Escasa respuesta del pulso al ejercicio, aumento de la presin diferencial del pulso y respuesta inadecuada al ortostatismo.
Aparato respiratorio 1. Disminucin de la capacidad vital, del FEV y FEM, aumento del volumen residual y de la diferencia alveoloarterial del O2. 2. Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiracin. Sistema nefro-urolgico 1. Disminucin de la funcin renal y de la capacidad de concentracin. 2. Disminucin del tono de los urteres, vejiga y uretra. 3. Trastornos del vaciamiento completo de la vejiga. 4. Aumento del tamao prosttico en hombres, tendencia a la incontinencia urinaria e infeccin. Aparato genital femenino 1. Vaginitis atrca. 2. Predisposicin a la dispareunia, hemorragias e infeccin. 3. Alteraciones en la funcin sexual. Aparato genital masculino 1. Aumento del tamao prosttico. 2. Cambios en la funcin sexual. Aparato gastro-intestinal 1. Alteraciones en boca y dientes: papilas, lengua y encas. 2. Trnsito esofgico prolongado, reujo esofgico. 3. Disfagia, poliposis gstrica y metaplasia intestinal. 4. Estreimiento, diverticulosis e incontinencia fecal.
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Sistema endocrino 1. Cambios de la respuesta de insulina a los niveles de glucosa en sangre. 2. Modicacin de los niveles hormonales. Sistema Hematopoytico e inmune 1. Ferropenia, bringeno elevado y disminucin de algunas reacciones inmunolgicas. Sistema nervioso central 1. Capacidad reducida de memorizacin y lentitud mental. 2. Enlentecimiento de la conduccin nerviosa, confusin mental. 3. Enfermedades ligadas a sustancias neurotransmisoras: enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y enfermedad de Alzheimer. Sentidos 1. Ojos: presbicia, cataratas, aplanamiento corneal, astigmatismo, rigidez del iris, disminucin del tamao pupilar y de la elasticidad del cristalino, fotopsias y aumento de la presin intraocular, xantelasma y alteraciones de los msculos oculares. 2. Odos: presbiacusia (disminucin de la capacidad auditiva). Msculo esqueltico 1. Prdida global de la masa muscular. 2. Reduccin de la fuerza muscular. 3. Envejecimiento de los tendones.
PECULIARIDADES DE LA ENFERMEDAD EN GERIATRA

La vejez no es una enfermedad, an cuando cierto porcentaje de adultos mayores desarrollan discapacidades como consecuencia o complicacin de enfermedades crnico -degenerativas provocadas por el envejecimiento, pero es necesario tomar en cuenta que algunas de las enfermedades base, ya se encuentran en el organismo treinta aos antes por ej: diabetes, artritis, cardiopatas, disturbios cognitivos, etc. La senectud se caracteriza por aparicin de entidades clnicas tpicas de la edad avanzada por ejemplo: un ligero riesgo ambiental como los cambios de estacin que en un joven causara solo un resfriado y tras
un perodo delimitado se recupera con rapidez, en el adulto mayor suele provocar bronquitis o neumona, persistiendo la disnea y debilidad por mucho tiempo.
VARIABLES QUE AFECTAN LA PRESENTACIN DE ENFERMEDADES

1. LA CO-MORBILIDAD.- La insuciencia en un sistema puede llevar a la insuciencia en otro; es un efecto de cascada. 2. INSUFICIENCIA ORGNICA MLTIPLE.- Pluripatologa. 3. LA PRESENTACIN DE UN PROBLEMA PSICOLGICO O SOCIAL.- Obscurece una enfermedad subyacente o complica su manejo. Depresin que cursa con somatizacin. 4. EL USO DE MLTIPLES MEDICAMENTOS.- Puede complicar el manejo. Algunos medicamentos pueden curar y en otras ocasiones sus efectos secundarios son ms perjudiciales. 5. CAUSAS MLTIPLES DEL MISMO SNTOMA.- Muchas enfermedades pueden presentarse bajo la misma sintomatologa, como la fatiga y anorexia presentes en mltiples patologas geritricas. Varios sntomas son comunes en varias entidades como la confusin, la incontinencia la inmovilidad o las cadas, otros se presentan en una esfera distinta a la del sistema afectado, as los cambios en el estado funcional, el deterioro del estado mental o la incontinencia, se dan en presencia de neumona o infeccin urinaria. 6. DIFERENTE PRESENTACIN QUE EN LOS ADULTOS JVENES.- En la literatura mdica se habla de una presentacin atpica de la enfermedad, en realidad, la presentacin atpica para los estndares del adulto joven es tpica en el adulto mayor, de manera que incluso podemos delinear modelos especcos de presentacin de la enfermedad, que contrastan con el modelo mdico prevaleciente. Para un sntoma dado, las alternativas de diagnstico diferencial varan. Lo que en el joven corresponde habitualmente a sntomas por reujo gastroesofgico, en el adulto mayor puede corresponder a carcinoma; si la rectorragia en el joven hace pensar en enfermedad inamatoria intestinal, la diverticulosis o angiodisplasia son los diagnsticos ms probables en el adulto mayor. El mismo proceso patolgico en los extremos de la vida se comporta de manera distinta. As, la mala absorcin intestinal que se presenta con abundantes evacuaciones y esteatorrea, en el adulto mayor puede hacerse maniesta slo cuando la osteomalacia secundaria lleva a una fractura del cuello femoral. La presentacin del cncer gstrico bajo la imagen clnica de la acalasia; o bien, la colitis isqumica puede llenar los criterios diagnsticos de la colitis ulcerativa. Ejemplos de la llamada presentacion atipica son: Depresin sin tristeza. Hay mucha disforia asociada a confusin mental. Enfermedad maligna silente. Masa gastrointestinal que produce leves alteraciones funcionales. Enfermedades infecciosas silentes. Hay sepsis sin leucocitosis, ebre ni taquicardia, Rx trax normal en neumonas. Abdomen quirrgico silente. Los sntomas clsicos de peritonitis desaparecen, puede haber sntomas similares a una neumona, o sntomas mentales y urinarios vagos. Recordar posibilidad de isquemia mesentrica (trombosis mesentrica y gangrena del intestino) con clnica similar a una perforacin apendicular. Infarto agudo de miocardio silente. Un tercio de los casos aparece de manera silente, sin manifestaciones torcicas especialmente en diabticos. Edema pulmonar sin disnea. Signos evidentes de insuciencia cardaca congestiva sin disnea debido a la disminucin de la sensacin de disnea. Tirotoxicosis aptica. Existe una forma modicada de presentacin de la enfermedad en los ancianos (apata y bradipsiquia).
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7. PRESENTACIN TARDA.- La mayor parte de neoplasias en el adulto mayor pueden cursar asintomaticas hasta que se hallan en fases avanzadas cuando es muy poco lo que se puede ofrecer, de ah la importancia de que se haga medicina preventiva y de la importancia del fortalecimiento de la atencin primaria. 8. RELACIN MDICO PACIENTE.- Implica el conocimiento, habilidades, destrezas y actitudes para desarrollar una atmsfera de conanza y en una posicin de liderazgo poder producir cambios de actitud del paciente y de sus cuidadores.
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VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

Dr. Diego Martinez P. - Dr. Pablo Alvarez Y. La Evaluacin Geritrica Integral es el proceso diagnstico evolutivo multidimensional y multidisciplinario, destinado a identicar y cuanticar los problemas fsicos, funcionales, mentales, sociales, con el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una accin preventiva, teraputica, rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos a n de lograr el mayor grado de autonoma. EQUIPO MULTI-INTERDISCIPLINARIO La interaccin de distintos aspectos, tanto clnicos, fsicos, funcionales, sicolgicos, espirituales y sociales que presentan los adultos mayores requieren de una serie de conocimientos, habilidades y aptitudes que no suelen estar al alcance de un nico profesional sino de la interaccin de varios en lo que se ha dado en llamar El Equipo Multidisciplinario de Valoracion Geriatrica Geritrica Integral. GENERAL: Ofrecer una atencin integral en la que todos los profesionales trabajen para conseguir un objetivo comn para el adulto mayor. ESPECFICOS: 1 Trabajar en un rea comn de forma interdependiente e interactuar con diferentes enfoques profesionales. 2 Lograr un proceso diagnstico estructurado, dinmico, multidimensional y multidisciplinario que permita identicar precozmente el deterioro funcional del adulto mayor, para despus intervenir sobre ellos y monitorizar los cambios. 3 Elaborar y establecer un plan de cuidado adecuado que se aplique a las diversas necesidades del adulto mayor. COMPOSICIN DEL EQUIPO Est formado por el mdico, la enfermera, la trabajadora social y el psiclogo. Adems pueden participar otros profesionales como el terapeuta ocupacional, y el sioterapeuta, aunque tambin pueden participar otros profesionales como el terapista de lenguaje, el nutricionista, podlogo, etc. La composicin del equipo debe adaptarse a las funciones que ste cumple y su estructura depender de sus objetivos especcos y de las posibilidades y caractersticas del centro y del nivel asistencial en el que trabajen.El gestor de caso debera sera el medico de cabecera y el lider del grupo para X caso sera determinado por el equipo de VGI. Su funcionamiento exige de la participacin y la responsabilidad compartida de sus miembros. El equipo focaliza su trabajo sobre reas especicas relacionadas a la deciencia funcional presentada tales como : las alteraciones sensoriales (visuales y auditivas), la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria (ndice de KATZ), los disturbios de movilidad y las cadas (Tinneti), la incontinencia urinaria, la deciencia nutricional (MNA) y los disturbios cognitivos (Folstein, Pfeiffer) por lo que la evaluacin geritriMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
PARTE I
DEFINICIN
DEFINICIN
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OBJETIVOS
COMPOSICIN
FUNCIONAMIENTO
ca incorpora a la anamnesis y al examen fsico clnico tradicional varios instrumentos y escalas padronizadas de la evaluacin del estado fsico, cognitivo, del afecto, del soporte nutricional, social, familiar, y comunitario. Con esta evaluacin se obtiene entre otras las siguientes ventajas: - Un incremento de la precisin diagnstica. - Una mejor orientacin de la seleccin de intervencin tanto prolctica como teraputica. - Mejorar, recuperar y mantener el estado funcional, el afecto y el estado cognitivo. - Disminuir los riesgos de la polifarmacia. - Disminuir las hospitalizaciones e inclusive ingresos de repeticin. - Disvminuir la institucionalizacin. - Detectar a tiempo y corregir los actos yatrognicos.
FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO Realiza la valoracin inicial de los pacientes y determina su ingreso al programa de intervencin. Coordina con los dems miembros del equipo para que se realice una valoracin exhaustiva segn necesidad. Fija los objetivos y programa las visitas y actividades. Supervisa y coordina el trabajo del equipo. Dirige las reuniones del equipo, elabora el plan teraputico y es el encargado de supervisar el cumplimiento del plan de intervencin. Brinda informacin al paciente y sus familiares. Coordina con los diferentes niveles de atencin. Selecciona a los pacientes que sern evaluados para la asistencia domiciliaria y/o geritrico- hospitalaria. Elabora el informe nal, las referencias y contrarreferencias. Coordina con los mdicos tratantes del paciente el plan teraputico elaborado, sintetizndoles sobre sus benecios. Desarrolla actividades de docencia e investigacin, y participa en todas las actividades programadas. Realiza la primera visita domiciliaria y coordina con los otros miembros del equipo. Colabora en la seleccin de pacientes en los servicios de consulta. Realiza la valoracin funcional a solicitud del medico. Mantiene contacto con el paciente y su familia para obtener datos que faciliten su valoracin integral. Realiza el seguimiento telefnico para evaluar el estado del paciente. Realiza la orientacin geritrica personalizada. Realiza la educacin sanitaria sobre el manejo general, dieta, medicacin, aseo al paciente y educacin a los familiares de los pacientes dependientes. Participa en las reuniones de equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente. Participa en las visitas domiciliarias. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo.
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MDICO
ENFERMERA
PSICLOGO
Evala las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia. Coordina con la familia la conducta a seguir en los casos necesarios, conjuntamente con la Trabajadora Social. Organiza programas de terapia individual y grupal (relajacin, terapia familiar). Coordina con la unidad de Psicogeriatra para la utilizacin de programas conjuntos. Participa en las reuniones del equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente. Acta de moderador e integrador de las actividades de los miembros del equipo interdisciplinario. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo. Realiza la rehabilitacin fsica integral del paciente. Valora la capacidad del paciente para desenvolverse en su medio habitual. Entrena al paciente y su familiar en el manejo de ayudas tcnicas. Realiza la rehabilitacin bsica del paciente, mejora de la postura, marcha, rango articular, etc. Entrena al familiar en la rehabilitacin bsica del paciente. Coordina con los servicios de rehabilitacin de otros niveles. Participa en las reuniones de equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y seguimiento del paciente. Participa en las visitas domiciliarias en los casos necesarios. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo. Colabora en la seleccin de pacientes. Evala y determina las condiciones socioeconmicas y familiares, as como las de vivienda. Evala el efecto de la enfermedad en su entorno social y familiar. Determina las formas efectivas de intervencin del trabajo social para el enfrentamiento de la problemtica social del paciente, buscando vas de solucin en funcin de los recursos existentes. Contribuye con el equipo interdisciplinario al interpretar las condiciones sociales del anciano que puedan estar interriendo en el tratamiento y rehabilitacin de su salud. Desarrolla programas que contribuyan al mejoramiento de la situacin del paciente anciano de alto riesgo. Coordina en la provisin de servicios, orientacin y educacin a las personas que cuidan al anciano. Mantiene contacto con la trabajadora social de otro nivel. Analiza el grado de satisfaccin del paciente y el familiar. Participa en las reuniones de equipo, aportando la realidad socioeconmica y familiar del paciente en forma escrita. Participa en la visita domiciliaria. Coordina la participacin de los familiares en las charlas educativas. Participa en la elaboracin y realizacin de las actividades de
TERAPISTA FSICO
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TRABAJADOR SOCIAL
capacitacin e investigacin de la Unidad. Realiza las coordinaciones pertinentes para la realizacin de las actividades de capacitacin y educativas, y se encarga de la difusin de las mismas. Los resultados de la valoracin social inuran de forma importante en el establecimiento de los objetivos que el equipo se plantee para el adulto mayor, ya que la ubicacin nal de l podr determinar las reas de prioridad sobra las que el equipo debe trabajar. Realiza la valoracin nutricional del paciente junto al equipo. Ensea a la familia, y al paciente la adecuada preparacin de dietas. Promueve la modicacin de hbitos alimenticios, directamente o por medio de charlas grupales. Participa en las reuniones de equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo. En este proceso se debe denir elementos clave en la estructura y en la metodologa de trabajo del equipo como son: Normas internas de funcionamiento, forma de realizar la valoracin inicial, criterios de evaluacin peridica, regularidad de las sesiones, establecer sistema de toma de decisiones y de elaboracin del proceso del alta. Determinar qu aspectos van a requerir de la colaboracin interdisciplinaria del equipo, qu situaciones plantearn la consulta a alguno de los profesionales y en qu otras se actuar siguiendo protocolos previamente establecidos. Desarrollo de sistemas de registro, (hojas de recogida de datos), e intercambio de informacin entre los profesionales. Establecer las competencias de los diferentes profesionales: denir lo que se espera de cada miembro, asignando labores segn capacidades y competencias para evitar duplicidad o abandono de tareas, confusiones, sentimientos de desconanza, rencillas o insatisfaccin.
NUTRICIONISTA
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DESARROLLO DE LOS EQUIPOS
CAPTULO 1
VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO Dr. Diego Martnez P. - Dr. Pablo Alvarez La valoracin clnica de la persona mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a detectar los problemas sico-clinicos con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin, segn corresponda. La atencin de salud de la persona mayor en la unidad de salud incluir la apertura de la historia clnica, evitando los estereotipos, tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es similar a un nio), la presuncin de que oyen poco y hay que gritarles a todos, que estn dementes, etc. Al aproximarse al adulto mayor: - Se le debe llamar con respeto. - Sentarse y hacer contacto visual con l. - Se debe utilizar un lenguaje que el adulto mayor pueda entender, evitar los tecnicismos. 1. Conocer las particularidades del examen clinico del adulto mayor. HISTORIA CLNICA La obtencin de la informacin debe seguir una secuencia lgica y ordenada con el n de evitar las omisiones. Luego de preguntar acerca del motivo de la consulta y la enfermedad actual averig, si existe la siguiente sintomatologa: Anorexia Fatiga Prdida de peso Cefalea Dao visual Dao auditivo Molestia de la dentadura Tos o sibilancias Disnea Molestia precordial con esfuerzos Ortopnea Edema Claudicacin Mareo/inestabilidad Cadas Sncope Disfagia Dolor abdominal Cambio en los hbitos intestinales o de estreimiento Sangre en las heces Frecuencia, urgencia urinaria o ambas Nicturia Pujo o chorro intermitente Incontinencia Debilidad focal o prdida sensorial Trastorno visual transitorio Olvidos Depresin Comportamiento destructivo/vagabundeo Tambien en el interrogatorio por aparatos y sistemas, asegrese de preguntar acerca de cambios en el estado funcional a lo largo del ltimo ao, cambios ponderales, trastornos del sueo, afecciones osteoarticulares y problemas sexuales. Este contenido bsico se debe ampliar, para obtener informacin adicional cuando se considere necesario. ANTECEDENTES PATOLGICOS Revise antecedentes patolgicos personales, profundice en las patologas crnicas que estn activas. Buscar antecedentes de: Problemas de salud oral. Cardiopata isqumica. Hipertensin arterial. Enfermedad vascular perifrica.
DEFINICIN
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
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Osteoporosis. Diabetes Mellitus. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Dislipoproteinemias. Malnutricin por Defecto. Malnutricin por Exceso. EPOC. Tuberculosis. Enfermedad de Parkinson. Demencias-Alzheimer. Depresin. Intento suicida. Trastornos psiquitricos. Enfermedades articulares. Colagenopatas. Fracturas patolgicas. Lumbalgia. lceras de presin. Trastornos urinarios. Incontinencia. Hipertroa prosttica. Glaucoma. Cataratas. Trastornos de la visin. Trastornos de la audicin. Anemia. Neoplasia. Trastornos del sueo. Disfuncin sexual. HISTORIA FARMACOLGICA: Investigue los medicamentos recetados, auto-medicados, los que utiliza ocasionalmente, actualmente y en el pasado y las dosis que est tomando. Adems de medicinas alternativas. HBITOS: Problemas de sueo, como aumento de las fases del sueo ligero o menor tiempo de sueo. Investigue los hbitos de alimentacin, alcohol y tabaco. Investigue sobre actividad fsica que acostumbra a realizar su paciente, averigue sobre inters y capacidad del acto sexual o busque el momento adecuado para averiguar al respecto. INMUNIZACIONES: Investigue sobre inmunizaciones recibidas. El examen fsico, comienza con la observacin del paciente cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen observe: marcha, postura, facilidad para desplazarse, para sentarse, movimientos anormales, color de piel, vestimenta, Aseo personal. Al iniciar el examen: Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deciencias en la audicin, mantenindose al mismo nivel del paciente. En los signos vitales identique claramente la presin en ambos brazos y en tres posiciones. Tome: peso y talla. La mayor utilidad del peso como medida aisMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
EXAMEN FSICO
lada es el saber si el individuo ha disminudo o aumentado ms de un 10% en los ltimos 3 meses. La talla actual se debe comparar con la talla que la persona alcanz en la juventud. Recuerde de identicar el ndice de masa corporal, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Identique humedad en mucosas, presencia de exantemas o lceras de presin en piel. Identique la presencia de trastorno auditivo y descarte la presencia de tapn de cerumen. Explore agudeza visual y fondo de ojo. En la boca identique higiene, prtesis, lceras en base de lengua o en encas. En cuello explore movilidad, tiroides, ganglios, presencia de soplos y descrbalos. En mamas busque masas, describa lado, ubicacin y consistencia. En pulmones identique ruidos sobreaadidos. En corazn ritmo y soplos. En extremidades identique los pulsos. En abdomen examine sensibilidad dolorosa, masas, soplos, identique tamao heptico en la lnea medioclavicular. Recuerde realizar examen ginecolgico y rectal. Explore el sistema msculo esqueltico detenidamente. Realice una exploracin neurolgica bsica, que incluya movimientos voluntarios, sensibilidad, motricidad, taxia, praxia, reejos y pares craneales. Identique presencia de temblor de reposo, rigidez de rueda dentada, bradicinecia, temblor de intencin, movimientos involuntarios y reejos patolgicos. DIFICULTADES POTENCIALES EN EL INTERROGATORIO DIFICULTAD Comunicacin. FACTORES PARTICIPANTES Visin y audicin anormal. Creencias acerca de la salud, depresin, respuestas fsicas y siolgicas anormales a los procesos patolgicos, dao cognoscitivo. Respuestas fsicas y siolgicas anormales a los procesos patolgicos, presentacin anormal de enfermedades especcas, dao cognoscitivo. Prevalencia de enfermedades mltiples coexistentes, somatizacin de emociones, depresin disimulada. SUGERENCIAS Cuarto iluminado, eliminar ruidos, colocarse frente al paciente, usar amplicadores. Formular preguntas especicas sobre sntomas especcos: Falta de aire, olvidos, insomnio, etc. Utilizar otros recursos de informacin: parientes, amigos, cuidadores. Descartar enfermedades tratables aunque los signos y sntomas no sean especcos. Atender todos los sntomas somticos, descartar trastornos tratables, conocer las molestias de los pacientes, prestar atencin a los sntomas nuevos y cambiantes.
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Descripcin incompleta de los sntomas.
Sntomas vagos o inespeccos.
Mltiples quejas.
Tamizaje Rpido de las condiciones
Cuando las dicultades de tiempo no le permitan realizar una VGI puede utilizar el siguiente Tamizaje rpido para detectar reas de inters y profundizar en las mismas.
Geritricas (ANEXO N 1)
ANEXO 1: Cuestionario de tamizaje rpido para identicar factores de riesgo o problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en adultos mayores. Estos problemas de salud, en caso de no ser tratados pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual) y ponen en riesgo de yatrogenia.
VARIABLES DE LABORATORIO
LABORATORIO Si bien existe poca evidencia de que las variables de laboratorio son diferentes a las del adulto mayor, existen ciertos parmetros que se reconocen como relacionadas directamente al proceso de envejecimiento. Biometra hemtica. Puede ocurrir pequea reduccin de linfocitos despus de los 80 aos. No existe la anemia por la edad, se debe investigar su origen con hemoglobinas de menos de 12. Glucosa. Glicemia de ayuno sufre pequea alteracin con el envejecimiento. Se eleva una media de 1 a 2 mg/dl/ dcada. CTOG: 50% de los individuos con edad superior a los 60 aos pueden presentar test anormal. Elevacin de 9 mg/dl/dcada a los 60 minutos. Elevacin de 5 mg/dl/dcada despus 120 minutos. UREA No es un parmetro conable para la valoracin de la funcin renal. Sufre inuencia de varios factores: hidratacion, dieta, balance entre catabolismo y anabolismo. Tendencia a aumentar con la edad. DATOS ESPECIFCOS A TOMAR EN CUENTA CREATININA Puede no sufrir alteraciones signicativas. Tiende a elevarse levemente con el envejecimiento. Funcion renal normal: Joven 20 aos con creatinina de 1 mg/dl signica Depuracion 120 ml/min. Adulto mayor de 80 aos con creatinina de 1 mg/dl signica depuracin de 60 ml/min. ACLARAMIENTO DE CREATININA Despus de los 40 aos ocurre prdida linear de 8 ml/minuto en la depuracin plasmtica de la creatinina. Aunque sea el mejor examen para la evaluacin de la funcin renal puede haber problemas en la obtencin del volumen urinario (incontinencia urinaria, disturbio cognitivo). Importante aplicar siempre Frmula de Cockroft and Gault par determiner aclaramiento: (140-edad) x peso Kg -------------------------------------En mujeres x 0,85. 72 x creatinina De ser posible siempre calcular el aclaramiento renal real.
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El adulto mayor puede desarrollar insuciencia renal ms fcilmente en la presencia de agresiones como hipovolemia, infecciones y medicamentos nefrotxicos. ELECTROLITOS - Niveles sricos de sodio, potasio y cloro no se alteran con el envejecimiento. - En condiciones agudas ocurren cambios signicativos en los mecanismos reguladores del equilibrio hidroelectroltico. Ms frecuentes que en jvenes, principalmente hiponatremia. - Calcio disminuye con la edad. PROTEINAS PLASMTICAS Proteinas plasmticas sufren pocas alteraciones en mayores sanos. Puede haber disminucin de la albmina y elevacin de globulinas. EXAMEN DE ORINA No se observan alteraciones signicativas con la edad. Bacteriria asintomtica, comn en los mayores. Ejercicio fsico, exposicin al fri pueden originar proteinrias o leucociturias.
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CAPTULO 2
VALORACIN NUTRICIONAL Dr. Pablo Alvarez - Dr. Ismael Soriano - Lcda. Anita Carrillo La alimentacin juega un papel importante durante el ciclo de vida, ejerce cambios en diferentes funciones orgnicas que estn relacionadas con la seleccin y frecuencia de consumo de determinados alimentos y bebidas. Es bsico conocer el estado nutricional de las personas mayores, los aspectos dietticos, socio econmicos, funcionales, mentales, sicolgicas y siolgicas; para el efecto es indispensable disponer de un equipo interdisciplinario que participe en la identicacin etiolgica de las enfermedades. VALORACIN NUTRICIONAL La valoracin clnica del estado nutricional, pretende mediante tcnicas simples, obtener una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional del individuo. De esta forma una evaluacin del estado nutricional completa debe incluir: Antropometra. Parmetros hematolgicos. Parmetros bioqumicos. 1. Identicar las escalas e indicadores para la evaluacin del estado nutricional de las personas mayores. 2. Conocer el estado nutricional de los adultos mayores. El mayor atractivo de la antropometra es su simplicidad, su uso generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria. Sin embargo, las mediciones aisladas son de valor limitado. La antropometra tampoco permite una estimacin adecuada de la composicin corporal, debido a la redistribucin del tejido adiposo, desde el tejido celular subcutneo hacia el rea visceral, lo que ocurre con la edad. Tambin existen dicultades para la estimacin de la talla, dada las alteraciones en la columna vertebral que frecuentemente se observan en esta etapa. MTODOS ANTROPOMTRICOS DE VALORACIN An as, las medidas antropomtricas son esenciales como informacin descriptiva bsica y por su sencillez. Las mediciones antropomtricas ms comnmente usadas en el adulto mayor son: peso, talla, pliegue tricipital, circunferencias de brazo, cintura, cadera. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables pues resultan tiles para obtener un cuadro general del estado nutricional de los adultos mayores. NDICE DE MASA CORPORAL Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de masa corporal IMC (peso en kg / talla2 en m2). Se usa con frecuencia en estudios nutricionales y epidemiolgicos como indicador de composicin corporal o para evaluar tendencias en estado nutricional.
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OBJETIVOS
PUNTOS DE CORTE PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE ADULTOS MAYORES MUY BAJO PESO BAJO PESO NORMAL SOBRE PESO OBESIDAD I OBESIDAD II OBESIDAD III 16.00 a 16.99 17.00 a 18.99 19.00 a 24.99 25.00 a 29.99 30,00 a 34.99 35.00 a 39.99 40.00 a 44.99
CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA CADERA El envejecimiento se asocia con una redistribucin del tejido adiposo, caracterizado por el aumento de la grasa visceral que es un conocido factor de riesgo cardiovascular a travs de su asociacin con insulinorresistencia, diabetes, hipertensin e hiperlipidemia. La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el sujeto de pies con la pared abdominal relajada. La circunferencia de caderas es la mxima circunferencia a nivel de los glteos. Los valores del ndice cintura/caderas considerados de riesgo han sido estimados en estudios de personas mayores: mayor de 1 para hombres y mayor de 0,85 para mujeres. HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos (SENECA) y Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5 y 6%, usando los patrones de referencia OMS (HB < 130mg/dl para hombres y < 120 mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito, los mismos estudios encontraron una mediana para hombres de 46% y 44%, respectivamente, con rangos entre 37 y 53 % correspondiendo al 2.5 y al 97.5 percentil. En mujeres estos valores alcanzaron cifras de 41% y 42%, respectivamente, con rangos de 35 a 50 % para los mismos percentiles. ALBMINA Aunque la albmina srica no es un indicador muy especco ni muy sensible de las protenas corporales, es un buen indicador del estado de salud en el anciano. Diversos estudios en adultos mayores viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran baja prevalencia de albuminemias bajas (<3.5 g/dl) o muy bajas (<3 g/dl), en contraste con lo que ocurre con los adultos mayores institucionalizados o enfermos. Niveles de albmina menores a 3.5 g/dl, tienen un valor signicativo como indicador nutricional cuando no miden otros factores patolgicos. PERFIL LIPDICO En esta poblacin es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como tambin valores de colesterol de HDL inferiores a 40 mg/dl y de triglicridos superiores a 150 mg/dl. La pregunta que surge al respecto es, si todos ellos requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son candidatos a terapia. Sin embargo, el primer paso es hacer un anlisis crtico de su riesgo coronario y de su salud en general. En pacientes con alto riesgo coronario, pero plenamente funcionales, el tratamiento de la hipercolesterolemia puede ser tan til como los tratamientos para corregir la hipertensin o el tabaquismo. La hipocolesterolemia (< 160) es muy importante como factor de riesgo de mortalidad, en particular asociada a cncer. En presencia de desnutricin, sugiere que se debe a causas inamatorias (desgaste), ms que a baja ingesta.
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PARMETROS BIOQUMICOS
GLICEMIA E HIPERINSULINEMIA Los cambios metablicos que se producen con la edad pueden iniciar una secuencia de alteraciones de la homeostasis. Entre ellos, la intolerancia a la glucosa tiene inuencia adversa sobre los lpidos plasmticos y la presin arterial. La hiperinsulinemia, una consecuencia directa de la intolerancia a la glucosa, es un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. La intolerancia a la glucosa en adultos mayores, causada por insulino-resistencia tiene varias causas. Los cambios en la composicin corporal especialmente con la acumulacin de grasa visceral, se asocian con niveles de insulina ms altos. Sin embargo, la reduccin del sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), caracterstica de los adultos mayores, tambin se asocia a la baja disponibilidad de glucosa a nivel intracelular. Un adecuado aporte de hidratos de carbono complejos en la dieta y la reduccin de peso y grasa corporal mejoran la sensibilidad a la insulina en esos sujetos. Sin embargo, ms importante es la mejora en la accin de la insulina que se alcanza con el entrenamiento fsico. Por lo tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada nutricin, mejoran la sensibilidad a la insulina en los adultos mayores y reducen las consecuencias adversas de esta alteracin. MEDICIONES INMUNOLGICAS Diversas funciones inmunolgicas son afectadas en la malnutricin. Los niveles de inmunoglobulinas, produccin de anticuerpos, funcin fagoctica, respuestas inamatorias, funcin del complemento, inmunidad secretoria y de mucosa y otros mecanismos inmunolgicos, pueden ser afectados en ausencia de nutrientes esenciales. Se ha demostrado una recuperacin de la competencia inmune con relacin a la replecin nutricional. Los antecedentes de enfermedades infecciosas como: infecciones respiratorias altas, neumonas, infecciones urinarias o diarrea en el anciano, constituyen una buena aproximacin a las defensas corporales. Si es posible, se efectan pruebas de hipersensibilidad, que son tiles para evaluar la inmunidad celular y tienen signicado pronstico respecto a la mortalidad. Los antgenos ms comnmente utilizados son la estreptoquinasa, cndida, tricotn, paperas y tuberculina. Los antgenos son inyectados intradrmicamente en la cara interna del antebrazo izquierdo y luego, se mide la induracin transversal a las 48 horas. Valores iguales o superiores a 5 mm. se consideran positivos. Para aumentar la utilidad de esta prueba, lo ideal es medir simultneamente la respuesta a cuatro o ms antgenos, considerndose anergia la ausencia de respuesta en tres o ms ocasiones. Otro indicador de funcin inmune es el recuento total de linfocitos en sangre perifrica. En desnutricin, la primera estructura del sistema inmune, el timo, y estructuras secundarias como el bazo y ndulos linfticos, se alteran marcadamente en tamao, peso, arquitectura y componentes celulares. En la sangre se hace evidente la depresin de linfocitos, disminuyendo su nmero total. Se mide en forma absoluta o se calcula basado en el recuento total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos presentes. En la malnutricin se observan valores por debajo de 1500 linfocitos por milmetro cbico. En la modicacin de este indicador participan otras variables, de modo que su interpretacin como indicador nutricional es limitada. TAMIZAJE DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL ADULTO MAYOR Existe un test que nos sirve como indicador para la identicacin de personas con factores de riesgo. Puede hacerse en el entorno comunitario y tambin orientarse hacia aquellas personas mayores con discapacidad y dependencia funcional ANEXO N9.
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PARMETROS BIOQUMICOS
CAPTULO 3
VALORACIN FUNCIONAL-REHABILITACIN EJERCICIO FSICO Dr. Diego Martinez P.- Dra. Susana Tito La valoracin funcional de la persona mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a detectar los problemas funcionales con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin, segn corresponda. La capacidad funcional es la habilidad de un individuo para actuar y funcionar en la vida diaria, con autonoma e independencia. La autonoma se dene como el grado en que hombres y mujeres pueden funcionar como desean hacerlo, esto implica tomar las decisiones propias, asumir las consecuencias y responsabilidades y reorientar las decisiones propias. La independencia se reere a la capacidad de realizar tareas y asumir roles sociales en la cotidianidad, en un amplio rango de complejidad, sin necesidad de direccin, supervisin o asistencia. El objetivo esencial de la asistencia Geritrica es el mantenimiento ptimo de la funcin es decir, que la persona sea capaz de llevar una vida independiente, con mximo rendimiento fsico, intelectual y social posible. La evaluacin funcional permite detectar, prevenir e intervenir precozmente en los factores de riesgo que causan deterioro funcional, posibilita el diseo de un tratamiento adecuado e individualizado en cada adulto mayor, eliminando o disminuyendo las causas reversibles de discapacidad, o mediante la rehabilitacin y/o el tratamiento sintomtico de patologas irreversibles. LA CAPACIDAD FUNCIONAL Y EL ENVEJECIMIENTO La capacidad humana en relacin con muchas funciones tales como la capacidad de ventilacin, la fuerza muscular, el rendimiento cardiovascular, aumentan desde la niez y alcanzan un punto mximo en la edad adulta temprana. Tal punto es seguido eventualmente por una declinacin. Sin embargo, la pendiente de la declinacin a lo largo del curso de la vida est determinada en gran parte por factores externos como el fumar, la nutricin poco adecuada o la falta de actividad fsica por mencionar slo algunos de los factores relacionados a los comportamientos individuales. La declinacin natural en la funcin cardaca, por ejemplo, puede acelerarse a causa del hbito de fumar, dejando al individuo a un nivel de capacidad funcional ms bajo de lo que se esperara normalmente para la edad de la persona. Sin embargo, la aceleracin en la declinacin puede ser reversible a cualquier edad. El dejar de fumar y los pequeos aumentos en la actividad fsica, por ejemplo, reducen el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria del corazn. Los cambios normales a causa del envejecimiento y los problemas de salud de los adultos mayores, a menudo se maniestan como declinaciones en el estado funcional. Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores de no ser tratados pueden conducir a situaciones de incapacidad
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DEFINICIN INTRODUCIN
severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen al individuo en riesgo de yatrogenia. La evaluacin funcional provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinacin o mejora en el estado de salud y que permite al personal de salud intervenir de forma apropiada. LA FUNCIONALIDAD SE DEFINE POR MEDIO DE TRES COMPONENTES 1 Las Actividades Bsicas de la Vida Diaria. (ABVD) Baarse, vestirse, usar el inodoro, movilizarse (entrar y salir de la cama), continencia y alimentarse. 2 Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. (AIVD) Uso de transporte, ir de compras, uso del telfono, control de frmacos, capacidad para realizar las tareas domsticas. 3 Marcha y equilibrio. LA EVALUACIN DEL ESTADO FUNCIONAL ES NECESARIA EN VIRTUD DE: - El grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto mayor. - El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las cadas y la institucionalizacin. - Permite disear un tratamiento individualizado tendiente a recuperar, o mantener la capacidad funcional de la persona mayor GENERAL: Proporcionar los elementos e instrumentos conceptuales y metodolgicos para la evaluacin funcional del adulto mayor. ESPECFICOS: - Valorar la importancia de la funcionalidad y autonoma para el adulto mayor. - Identicar las escalas para la evaluacin funcional de las personas mayores. - Evaluar la funcionalidad de los adultos mayores utilizando escalas apropiadas para medir las actividades de la vida diaria, las actividades instrumentales de la vida diaria y evaluar la marcha y el balanceo. - Planicar estrategias para mejorar o mantener el estado funcional de las personas de edad avanzada.
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OBJETIVOS
HISTORIA CLNICA
PARA ESTIMAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Pregunte por las actividades realizadas en el mismo da de la visita. Si hay deterioro cognoscitivo corrobore la informacin con el acompaante. Al observar como el paciente ingresa a la sala, se sienta y levanta de la silla obtenemos informacin adicional. SI SE IDENTIFICA DETERIORO FUNCIONAL: Precisar la causa del mismo. Precisar su tiempo de evolucin (esto determina la potencial reversibilidad).
ANAMNESIS
Las actividades de la vida diaria son conductas sensoriales y motoras de base, que incluyen actividades de supervivencia y autocuidado. El ndice de Katz es uno de los ms ampliamente utilizados y ms cuidadosamente evaluados. Se trata de una escala sencilla cuyos grados reejan niveles de conducta en seis funciones. Su carcter jerrquico permite evaluar el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del tiempo. La escala consta de seis elementos y evala las ABVD. Proporciona un ndice de autonoma-dependencia en un breve tiempo de administracin. EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (ANEXO N 2) INTERPRETACIN Es importante sealar el concepto de independencia de este ndice. Se considera independiente (I) a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda slo para un componente de la actividad, y dependiente (D) a aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo supervisin o gua, para todos los componentes de la actividad; el grado intermedio de dependencia (A) es aquella persona que requiere de asistencia, para ms de un componente, pero que puede realizar otros componentes de la actividad sin ayuda o supervisin. El ndice de Katz asigna la puntuacin de 2 puntos a la actividad que se hace sin apoyo o con mnima ayuda, o sea independientemente (I); 1 punto si necesita moderado nivel de ayuda (A); y 0 si es totalmente dependiente (D). Esta puntuacin inicial es signicativa como medida de base y su disminucin a lo largo del tiempo indica deterioro; tambin puede servir para clasicar a la poblacin objeto en una escala continua de ms o menos autonoma. Las actividades instrumentales de la vida diaria hacen referencia a la ejecucin de actividades complejas necesarias para la vida independiente en la comunidad. Incluye actividades perceptivomotoras que permiten la interpretacin de informacin sensorial para manejarse a s mismo y a los objetos del entorno inmediato, exige tambin habilidades de procesamiento para manejar eventos en el ambiente, manejar y resolver problemas y habilidades de comunicacin. INTERPRETACIN As como el ndice de Katz (ABVD), el enfoque de la escala de Lawton es sobre el grado de independencia que el paciente tiene, segn su nivel funcional. Esta escala es capaz de detectar deterioro funcional ms tempranamente que el ndice de Katz. Nuevamente, independiente (I) es aquel que no requiere asistencia, dependiente intermedio es aquel que necesita alguna ayuda (A) y dependiente (D) es aquel que no puede realizar la actividad o requiere mxima asistencia. La puntuacin contina siendo as: I = 2, A = 1, D = 0. El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor ecacia cuando est activo. La prdida de capacidad de marcha y equilibrio son indicadores de alto riesgo para la salud del individuo. MOVILIDAD La capacidad de las personas de edad para preservar su funcio-
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EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (ANEXO N 3)
nalidad depende en buena medida de su motricidad. La deteccin temprana de incapacidades en esta rea posibilita la intervencin rehabilitatoria. EQUILIBRIO Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observacin del equilibrio utilizando la escala de Tinetti como gua. Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser til observar su capacidad para efectuar transferencias de la cama al silln o al servicio sanitario y observar su estabilidad en la posicin de sentados. MARCHA Para ejecutar la marcha se requiere de: A.-Integridad articular. B.-Coordinacin neuromuscular. C.-Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares. Su deterioro es frecuente (1 de cada 5 personas de 75 aos y ms tienen algn tipo de deterioro). Los afectados tienen un mayor riesgo de caer. La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio acerca de cadas recientes y sus consecuencias y la ejecucin de la prueba de marcha. Levantarse de una silla con respaldar duro, caminar 10 pies ( 3 metros), dar la vuelta, regresar a la silla y sentarse nuevamente en la silla. 10 a 19 mvil 20 a 29 movilidad variable 30 o ms dependiente La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) dene la rehabilitacin como un proceso activo por el que aquellas personas discapacitadas como consecuencia de una enfermedad o una lesin alcanzan una recuperacin total o desarrollan su mximo potencial fsico, psquico y social y son integradas en el entorno ms apropiado. La rehabilitacin es una forma de intervencin sobre el proceso discapacitante de la persona mayor en la transicin enfermedaddeterioro- actividad (discapacidad, deterioro funcional). Participacin. Es capaz de prevenir o revertir el paso de deterioro a discapacidad y de discapacidad a participacin. En este proceso inuyen adems factores contextuales (raza, sexo, entorno fsico, soporte social, nanzas, etc) La gerontokinesioterapia o kinesioterapia geritrica es una disciplina muy particular de la kinesioterapia no tanto por sus tcnicas, que son en sus grandes lneas idnticas a las del adulto sino por las modalidades de su aplicacin y adaptacion a la persona de edad. El envejecimiento se acompaa de disminucin de las capacidades de reserva del organismo, las cuales responden tanto a factores siolgicos como patolgicos (alteraciones del equilibrio, postura, marcha, disminucin de la fuerza muscular, dcit sensorial, visual y auditivo). Esto es importante para la rehabilitacin en Geriatra, ya que deber tomarse en cuenta en su indicacin, no slo el problema a rehabilitar, sino tambin las capacidades residuales que tanto en el rea biolgica, psicolgica o social, posee el paciente para enfrentar el proceso de rehabilitacin. El mante-
VALORACIN DE EQUILIBRIO Y MARCHA (ANEXO N 4)
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REHABILITACIN
nimiento de la capacidad funcional y su expresin en la autosuciencia o autonoma, como condicin bsica de la calidad de vida, es objetivo central de esta rehabilitacin. FACTORES Y PRINCIPIOS A RESPETAR AL APLICAR REHABILITACIN AL ADULTO MAYOR 1. Necesidad absoluta de un tratamiento precoz y muy a menudo preventivo, toda deciencia motriz, de origen nervioso o articular debe ser objeto de una urgente reeducacion. La movilizacin y la reeducacion activa y pasiva deben ser de rigor en presencia de un adulto mayor enfermo y si ste est sano, la persistencia de una actividad fsica constituir la mejor higiene de vida. 2. Adaptacin a la psicologa individual del anciano y a su mayor lentitud para asimilar los elementos de la reeducacion. 3. Utilizacin de un mximo de mtodos activos y de un mnimo de aparatos y accesorios, sino es con nalidad ocupacional (del tipo ergoterapia). 4. Creacin de un ambiente psicolgico favorable y mucha paciencia por parte del terapista. 5. Si es posible ejercicios diarios pero sin fatiga y dar constantemente impulso a la actividad. 6. Necesidad en la medida de lo posible, de la continuidad del tratamiento por el mismo terapista. 7. Toda reeducacion en institucin geritrica debe efectuarse con mucha prudencia y en colaboracin estrecha con todos los miembros del equipo de valoracin geritrica. 8. Los objetivos han de ser muy a menudo modestos y una de las metas principales ser la readquisicin de una independencia real tan completa como sea posible, teniendo en cuenta las capacidades reales del paciente. En el proceso de rehabilitacin fsica en Geriatra, se deben identicar y modicar factores de riesgo que afecten al paciente. Se consideran factores de riesgo el sedentarismo, la obesidad, la inactividad, el hbito de fumar, el alcoholismo y los malos hbitos nutricionales, fundamentalmente. Ha de realizarse una historia clnica y una exploracin fsica orientadas a descubrir la causa de la discapacidad y su pronstico. Sntoma principal (por ejemplo, alteracin de la marcha) y encuadre de la posible causa dentro del sistema que parece deteriorado (por ejemplo causa neurolgica, msculo esqueltica o cardiopulmonar). Se han de tener en cuenta numerosos factores que pueden condicionar el curso y el resultado de la rehabilitacin: Edad, situacin funcional previa. Comorbilidad y polifarmacia. Dolor no controlado. Dcit sensorial. Patologa causal (ACV, fractura de cadera, etc.). Gravedad de la discapacidad (ni demasiado leve, ni demasiado severa) y tiempo de adquisicin (deterioro agudo y subagudo). Presencia de deterioro cognitivo, delirium o depresin. Situacin socio-familiar (determina el nivel asistencial en que se debe realizar el tratamiento rehabilitador).
REHABILITACIN
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OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN EN LA PERSONA MAYOR

OBJETIVO GENERAL: Recuperacin funcional. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Readaptacin desde el punto de vista psicolgico, social y biolgico. 2. Resocializacin para que se mantenga activo en su medio habitual. 3. Reincorporacin a la familia. 4. Aliviar el dolor. 5. Evaluar, mantener y mejorar el rango de movimiento articular. 6. Evaluar y mejorar la fuerza, resistencia, habilidades motoras y coordinacin. 7. Evaluar y mejorar la marcha y la estabilidad. 8. Valorar la necesidad y ensear el uso de instrumentos auxiliares para el desplazamiento. 9. En forma general apuntar a la prevencin de un envejecimiento acelerado o inarmnico y de una degradacin demasiado rapida de las aptitudes.
VALORACIN EN REHABILITACIN
Ha de ser multidimensional puesto que de esa naturaleza es el objetivo de la rehabilitacin en la persona mayor. No todos los pacientes se van a beneciar de esta intervencin. Existen ciertos parametros que nos pueden ayudar a identicar actividades afectadas. Maniobra de screening. Agarrarse las manos detrs de la cabeza. Agarrarse las manos detrs de la espalda. Colocar tobillo sobre rodilla opuesta. Con la pierna extendida, exin de rodilla hacia el pecho (miembro opuesto a 90 apoyado en el suelo). Dorsiexin de tobillo 90. Agarrar una hoja y evitar que se lo quiten. Levantarse de la silla y sentarse 3-5 veces. Ponerse de puntillas 5-10 veces. Empuje esternal ligero. Msculos y articulaciones implicadas. Rotacin externa y abduccin del hombro, exin del codo. Rotacin interna del hombro. Rotacin externa de la cadera, exin cadera y rodilla. Extensin de cadera y rodilla en la extensin y exin de ambas en la otra. Fuerza y rango de movimiento del tobillo. Fuerza de la pinza. Fuerza de miembros inferiores (cadera y rodilla). Fuerza de miembros inferiores (tobillos). Tobillo, cadera y fuerza del tronco. AVD afectadas. Vestido superior, arreglarse, baarse y tareas de casa. Vestido superior, bao y tareas de la casa. Marcha, bao, aseo, vestido inferior, subir escaleras y equilibrio Equilibrio y marcha. Equilibrio y marcha. Cocinar, alimentarse, arreglarse y tareas de la casa. Equilibrio, marcha, bao y aseo. Equilibrio, subir escaleras. Equilibrio.
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INSTRUMENTOS DE VALORACIN
La rehabilitacin como cualquier intervencin, precisa un instrumento de evaluacin que permita cuanticar de forma objetiva el grado de discapacidad que presenta un paciente y monitorizar los cambios que se producen con el tratamiento. Las escalas ms utilizadas son: El ndice de Barthel (IB). La escala de la Cruz Roja ANEXO N10. Pruebas de Marcha. Pruebas de Flexibilidad. Escalas de Katz-Lawton.
EL EJERCICIO FSICO EN LA PERSONA ADULTA MAYOR

La actividad fsica se dene como cualquier movimiento del cuerpo producido por la actividad muscular y que provoca consumo de energa. El ejercicio fsico se dene como los movimientos del cuerpo realizados para mantener y o mejorar uno o ms aspectos de la condicin o forma fsica de forma planicada, estructurada y repetitiva. El ejercicio fsico regular se caracteriza por que: 1. Aumenta la fuerza muscular, la exibilidad y la capacidad para el ejercicio. 2. Disminuye la mortalidad de origen cardiovascular. 3. Disminuye la prdida de masa sea. 4. Mejora el perl lpidico y metabolismo de carbohidratos. 5. Disminuye el porcentaje de grasa corporal y favorece el control del peso. 6. Disminuye la ansiedad, insomnio, depresin. 7. Mejora la sensacin de bienestar y la percepcin de la propia imagen. Los objetivos del ejercicio fsico regular son: 1. Aumentar la capacidad aerbica mxima para mejorar asi la resistencia a la fatiga. 2. Mejorar la potencia de la musculatura de las extremidades y en consecuencia favorecer y mantener la independencia en la deambulacion y en las AVD. Para la correcta realizacin del programa de ejercicio se necesita previamente evaluar al paciente. En esta evaluacin es importante reconocer si se trata de un paciente portador de patologas, si hace dieta, si usa medicamentos. La valoracin fsica deber incluir el estado neurolgico en busca de neuropatas perifricas y alteraciones del equilibrio. Debe evaluarse el estado de las articulaciones de carga, la estabilidad y potencia muscular y adems el estado oftalmolgico y cardiovascular tomando en consideracin que los adultos mayores sin historia de patologa cardiovascular pueden iniciar un programa de ejercicios de intensidad moderada solamente con el control de la frecuencia caedaca. Las pruebas ergometricas se realizaran en pacientes de alto riesgo con patologa crnica con el propsito de jar de manera ptima el nivel del programa de ejercicio.
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PROGRAMA DE EJERCICIO FSICO

Debe ser equilibrado y reunir ciertas condiciones: 1. Incluir ejercicios para aumentar la exibilidad musculotendinosa y la movilidad articular, la potencia muscular, la resistencia cardiovascular y mejorar la coordinacin y el equilibrio. 2. Debe resultar atractivo para el individuo y adecuado a sus caractersticas personales y nivel de actividad fsica previa, para conseguir la mxima colaboracin y seguimiento del mismo. 3. Debe iniciarse de forma gradual en funcin del nivel de actividad fsica previa del individuo, aadiendo progresivamente distintos ejercicios y aumentando progresivamente su intensidad y duracin. 4. Se debe utilizar ropa y calzado cmodo adems de ingerir lquidos, y no hacerlo nunca en lugares demasiado fros o calurosos, evitar la fatiga extrema y realizarlos en grupo o pareja. 5. En los individuos frgiles o muy sedentarios se instaurar inicialmente ejercicios de exibilizacin, equilibrio y potenciacin, en cambio en los sanos se iniciar con ejercicios aerbicos moderados. En la resistencia cardiovascular se debe tener en cuenta el tipo de actividad la intensidad del esfuerzo, la duracin, frecuencia y ritmo de progresin. a) Tipo de actividad Es adecuada toda actividad que utilice grandes grupos musculares (ms del 60% de la masa muscular) que pueda ser mantenida por largos perodos de tiempo y que sea de naturaleza rtmica y aerbica. Estas actividades pueden dividirse en dos grupos: 1. Con actividades contnuas durante las cuales la actividad del esfuerzo es mantenida fcilmente con discretas variaciones de la frecuencia cardiaca, tales como el trote, la caminata o el ciclismo (al iniciar programas). 2. Con actividades discontinuas en las cuales la intensidad del esfuerzo durante su ejecucin no se mantiene continuamente tales como la danza artstica, y la mayora de juegos y deportes (por el placer que dan).
b) Intensidad del esfuerzo Se recomienda que se alcance 40 60% de la frecuencia cardaca mxima. No son aconsejables ejercicios que superen 60 % de la frecuencia cardaca mxima. c) Duracin Se considera que la duracin de la sesin no debe pasar de 20 min. y aumentar hasta alcanzar un tiempo en forma progresiva de hasta una hora. En los individuos muy desacondicionados se puede empezar trabajando 5 a 10 min.por sesin. d) Frecuencia Se recomienda una frecuencia de tres sesiones por semana y en los muy desacondicionados 5 min 3 o 4 veces por dia segn su tolerancia. e) Ritmo De progresin. Depender del estado de salud, de la capacidad funcional y de las necesidades y metas que se deseen alcanzar. Como es lgico cada sesion ir precedida de una fase de calentamiento, estiramiento y exibilizacion articular y concluir con una fase de enfriamiento y relajacin. El ejercicio debe interrumpirse si aparecen: disnea, dolor torcico, dolor msculo esqueltico mareo o fatiga excesiva.
DEPORTES Y ESPARCIMIENTOS
La prctica de un deporte constituye una prevencin frente al envejecimiento acelerado. Antes de iniciar o reiniciar una prctica se debe realizar un chequeo mdico y una prueba de esfuerzo con la nalidad de buscar las fallas orgnicas eventuales que pueden constituir una contraindicacin. Los efectos del deporte en la tercera edad son: 1. Inuencia benca sobre el envejecimiento siolgico. 2. Mejora la capacidad pulmonar. 3. Adaptacin cardaca al esfuerzo. 4. Mejora de la fuerza muscular y la exibilidad articular. Entre los deportes ms conocidos en nuestro medio tenemos la marcha, natacin, (recordar que se debe evitar situaciones de competencia.) Los accidentes que pueden sobrevenir en estas practicas especialmente son: contracturas, calambres, traumatismos articulares y seos, tendinitis en las articulaciones artrticas o artrsicas. El tratamiento de las complicaciones del deporte de la tercera edad es igual al clsico pero: Perodo ms prolongado de reposo de la articulacin o del miembro. Reiniciacin mucho ms lenta y muy prudente precedida de tcnicas de calentamiento. Cuando se indiquen rutinas de ejercicios para el adulto mayor, hay que tener en cuenta los siguientes principios generales: Los programas de ejercicios deben concentrarse en grupos funcionales claves, como los msculos de los hombros en las extremidades superiores y el cuadrceps, los extensores de la cadera, los extensores y plantares del tobillo en extremidades inferiores. Los ejercicios isomtricos sostenidos, deben ser indicados y vigilados con sumo cuidado, por la capacidad de aumentar la tensin arterial. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR: El deterioro de la capacidad funcional de la persona mayor puede ser el nico indicador de patologas subyacentes importantes. La evaluacin de las Actividades de la Vida Diaria, Actividades Instrumentales de la Vida Diaria y evaluacin del equilibrio, marcha son actividades peridicas que nos permiten detectar, prevenir e intervenir precozmente sobre factores de riesgo asociados con dependencia funcional. Estas evaluaciones deben realizarse al inicio y al nal de un perodo de enfermedad con el objetivo de determinar el verdadero impacto del tratamiento.
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CAPTULO 4
VALORACIN PSIQUICA Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Diego Martinez P. La valoracin psquica del adulto mayor es el proceso diagnstico evolutivo multidimensional y multidisciplinario, destinado a identicar y cuanticar los problemas, mentales, del adulto mayor, con el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una accin preventiva, teraputica, rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos a n de lograr el mayor grado de autonoma. Durante el envejecimiento, los problemas de salud mental adquieren una importancia especial, siendo prioritarios la depresin y los trastornos cognitivos que corresponden respectivamente a la esfera cognitiva y afectiva y son los causantes de la fragilidad cognitiva en el adulto mayor. Esta fragilidad cognitiva depende de: 1. Variables orgnicas. 2. Factores psicosociales. 3. Entidades clnicas, como HTA (hipertensin arterial), DM (diabetes mellitus), ECV (enfermedad cerebro vascular), enfermedades tiroideas, insuciencia renal, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), polifarmacia, y alteraciones de los rganos de los sentidos. En cuanto a la fragilidad afectiva se incluyen: 1. Factores biolgicos (antecedentes familiares, cambios en la neurotrasmisin asociados a la edad, sexo y raza). 2. Factores mdicos (ACV, enfermedad de Parkinson, neoplasias, etc.), enfermedades crnicas especialmente asociadas a dolor o prdida funcional, enfermedades terminales, polifarmacia, deprivacin sensorial. 3. Factores funcionales, que al interaccionar con la depresin conducen a un pronstico negativo. 4. Factores psquicos, episodios depresivos, alcoholismo, ansiedad, demencia y, 5. Factores sociales, tales como viudez, institucionalizacin, hospitalizacin, soledad, bajos recursos socioeconmicos, escaso soporte social y prdidas recientes. 1. Identicar las condiciones relacionadas con la prdida cognitiva y la depresin en los adultos mayores. 2. Evaluar el estado cognitivo y emocional de las personas mayores. 3. Identicar las escalas para la evaluacin cognitiva y emocional de las personas mayores. Esta valoracin no se apoya en tests y por lo tanto, si bien es muy importante, no es reproducible en forma exacta por otros cuidadores dado que se basa en una visin subjetiva del adulto mayor. Comprende: Apariencia.- Postura, edad aparente, descuido en el vestido; Sentidos .- Deterioro de la visin o de la audicin); nimo.-Tristeza, alegra, llanto, sentimientos de culpa, irritabilidad; Pensamiento.- ideas delirantes, obsesiones, etc; Orientacin.-Conocimiento del lugar, fecha y de la propia identidad; Comportamiento.- Movimientos anormales, agresividad y
DEFINICIN INTRODUCIN
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OBJETIVO
VALORACIN MENTAL NO ESTRUCTURADA
atencin;Percepcin.- Las alucinaciones que son percepciones sin estmulo real y las ilusiones que son interpretaciones errneas de un estmulo sensorial normal; Memoria.- Los tres tipos a) inmediata; b) reciente y c) remota; Capital de informacin.- Comprende a la cantidad de informacin general que tiene una persona. Se investiga preguntando sobre el nombre del presidente, de hroes histricos, fechas importantes, etc; Abstraccin y juicio.Se investiga pidindole al adulto mayor que interprete una frase o refrn conocido; Clculo.- Capacidad para hacer operaciones aritmticas; Praxia.- Es la capacidad de realizar en forma coordinada los movimientos para ejecutar un acto voluntario, ejemplo: pelar una papa, abrir una puerta; Gnosia.- Es la capacidad de comprender estmulos sensoriales complejos, ejemplo: reconocer con la mano un lpiz teniendo los ojos cerrados. Sntomas corporales de algunas enfermedades mentales.- Insomnio, incontinencia, anorexia (falta de apetito), etc. VALORACIN MENTAL ESTRUCTURADA Se lleva adelante por medio de herramientas, que en algunos casos puede hacer un cuidador. La valoracin estructurada, es ms rpida y reproducible por diferentes entrevistadores
HERRAMIENTAS DE VALORACIN
El Mini Examen del Estado Mental Modicado (MMSE). Este instrumento es til para el tamizaje de dcit cognitivo, aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el enfermero o el trabajador social. ANEXO N 5. La Escala Pfeiffer (Portable Functional Assessment Questionnaire). Instrumento que complementa la evaluacin del estado cognitivo con informacin que es obtenida de un familiar o cuidador del paciente. ANEXO N6. La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje del estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del individuo. Esta herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. ANEXO N7.
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VALORACIN COGNITIVA
El MMSE Abreviado no es un instrumento para obtener diagnsticos especcos, sino una herramienta para poder discriminar entre los que tienen deterioro cognitivo y los que no lo tienen. Tambin es til como seguimiento para valorar cambios. Se indica la aplicacin rutinaria del MMSE en: Personas mayores de 75 aos. Personas con quejas subjetivas de prdida de memoria. Personas con prdida de actividades instrumentales sin ninguna otra causa. Personas con antecedentes de delirio previo, sobretodo en ingresos hospitalarios. El MMSE, ha sido validado y utilizado extensamente, tanto en la prctica como en la investigacin clnica desde su creacin en 1975. En Amrica Latina, el MMSE se modic y valid en Chile para la encuesta de la OPS, Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), en 1999. La realizacin del MMSE est sometida a una serie de variables tanto externas como internas, que pueden inuir en su resultado nal. La primera variable que inuye en su rendimiento es el nivel de educacin del individuo. El punto de corte de 13 puntos es vlido para el nivel de educacin medio de la poblacin adulta mayor en Chile en la que se valid. En la versin validada en Chile se hicieron modicaciones para disminuir el sesgo en contra de las personas analfabetas o con poco alfabetismo. Sin embargo para mayor valor predictivo positivo se recomienda que en los casos indicados (puntuacin total igual o menor que 13 puntos) se administre en combinacin con la Escala de Pfeiffer. La segunda variable que inuye en su rendimiento es el dcit sensorial (dicultad para oir y ver). En estos casos se debe de administrar slo por personas que estn entrenadas en comunicacin con personas sordas y/o ciegas.
Por otro lado, su valor predictivo positivo (VPP) se incrementar en situaciones de sospecha clnica de demencia (mayor probabilidad de tener una demencia: probabilidad preprueba).
VALORACIN AFECTIVA
El parmetro de importancia a valorarse es el estado de nimo. Debemos tomar en cuenta que la depresin no es tristeza nicamente; es una enfermedad que debe ser tratada. La depresin no es en modo alguno parte necesaria del envejecimiento. Los sntomas y las enfermedades depresivas son comunes y deben ser tratadas. Los signos de depresin con frecuencia pasan desapercibidos. Las personas deprimidas sufren de desesperanza y pueden pensar que es intil reportar sus sntomas. Adems, por la estigmatizacin social asociada a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan estos problemas. Si topan con un mdico que no d importancia a estas quejas o que piensa que son parte del envejecimiento, seguro el diagnstico ser pasado por alto. Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que est provocando este trastorno, o secundarios cuando estn provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el curso de una enfermedad crnica. Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos, la Escala Geritrica de Depresin de Yesavage, ha sido probada y utilizada extensamente con la poblacin de personas mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando s o no respecto a cmo se sinti durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuacin de 0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresin leve y 11 a 15 indica depresin severa. La Escala de Yesavage puede utilizarse con las personas saludables y se recomienda especcamente cuando hay alguna indicacin de alteracin afectiva. Se ha utilizado extensamente en entornos comunitarios y de atencin aguda y de largo plazo. En estudios en los Estados Unidos, se ha encontrado que la Escala de Yesavage tiene una sensibilidad del 92% y una especicidad del 89% cuando se evala contra criterios diagnsticos. La validez y conabilidad de la herramienta han sido apoyadas, tanto mediante la prctica como la investigacin clnica. La Escala de Yesavage no es un sustituto para una entrevista diagnstica por profesionales de salud mental. Es una herramienta til de deteccin en el entorno clnico para facilitar la evaluacin de la depresin en los adultos mayores.
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CAPTULO 5
VALORACIN SOCIAL Lcda. Martha Cantos. Lcda Lorena Morales J Tec. Tania Erazo. Lcda. Ruth Vallejo La valoracin social geriatrIca se ocupa de la relacin que existe entre la persona mayor y su entorno (medio social en que se desenvuelve), estableciendo la va para que los sistemas de apoyo social se utilicen de forma adecuada. 1. Identicar la problemtica social, la situacin socioeconmica y familiar en la que se desenvuelve la persona mayor; para planicar, ejecutar y evaluar las intervenciones para el tratamiento de cada caso. HISTORIA SOCIAL Componente Objetivo Valora: HISTORIA SOCIAL Frecuencia de contactos sociales y comunitarios. Existencia de redes sociales, culturales y deportivas. Tamao de la red familiar y social. Recursos nancieros (propios y familiares). Caractersticas de la vivienda. Necesidad de un cuidador.
DEFINICIN
OBJETIVO
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Componente Subjetivo Est dado por la evaluacin del propio individuo, se relaciona con: Apoyo emocional. Afecto familiar. Condentes. Satisfaccin con la famlia. Sentimientos de utilidad. Soledad. Sentimiento de satisfaccin personal. Proyecto de vida. Desde lo Macrosocial RELACIONES SOCIALES Y ACTIVIDADES: Con quin vive y con cuntas personas vive?, De ellos cuntos son menores de 14 aos? Realiza actividad laboral de paga o por canje de algn benecio personal o familiar?, Cul? Realiza algn tipo de actividad recreativa, cultural, deportiva, etc.? Ha tenido que dejar alguna actividad especialmente importante debido a alguna discapacidad o a barreras que no le permiten continuar? Con qu frecuencia tiene contacto con familiares, amigos, vecinos? Pertenece a algn club, organizacin, asociacin, iglesia, etc.? Qu tipo de actividades realiza en estos grupos? FUNCIONALIDAD Y NECESIDADES DE APOYO: Tiene alguna dicultad en su cuidado personal, el cuidado de su domicilio, su movilidad o transporte?
EVALUACIN SOCIAL
Si tiene dicultades, quin es la principal persona que lo apoya? Tiene esa persona algn problema de salud? Cuntos aos tiene? Trabaja? Tiene suciente ayuda? Qu tiempo dispone a la semana? RECURSOS: Sus ingresos econmicos le permiten cubrir las necesidades bsicas, tales como comer, atender la salud, contar con una vivienda con un mnimo de comodidad, vestirse, trasladarse y acceder a actividades de esparcimiento (o distraccin)? Con cules de las siguientes manifestaciones qu otras personas han hecho de sus ingresos econmicos, usted se identica? (sealar con la cual se identica). - Alcanzan, puede ahorrar? - Alcanzan, sin grandes dicultades - Alcanzan justo. - No alcanzan, tiene dicultades. - No alcanzan, sufre escasez. VIVIENDA: Cmo es el domicilio donde vive? Cuntos dormitorios tiene?, Con quin comparte la cama y el dormitorio? Necesita algn tipo de adaptacin para sus necesidades? Necesita algn tipo de reparacin: techo, plomera, o adaptaciones especicas para su seguridad y movilizacin (indicar cules). Cuenta con luz elctrica, agua potable, telfono saneamiento (drenaje)? Desde lo microsocial Aquellos componentes bsicos de la funcin familiar disminudos o nulos y que inciden en la satisfaccin del adulto mayor. APOYO: Ayuda que recibe de la familia en caso de necesidad. ACEPTACIN: Forma que tienen los miembros de la familia de aceptar los deseos del individuo de iniciar nuevas actividades y realizar cambios en su estilo de vida. PARTICIPACIN: Forma en que la familia le brinda lugar en la discusin de cuestiones y la solucin a problemas de inters comn. COMPRENSIN: Modo en que los miembros de la familia son capaces de entender la conducta y el punto de vista del adulto mayor. PROTECCIN: Forma en que la familia le brinda cuidados, en dependencia de las limitaciones funcionales que pueda presentar el adulto mayor. La evaluacin del funcionamiento social tambin debe tener en cuenta la posible presencia de maltrato o abuso como nos indica lo siguiente: Cuando existe retraso entre la bsqueda de atencin mdica y el dao o la enfermedad. Cuando no coinciden la historia del cuidador y la del paciente. Cuando la magnitud del dao no est acorde a la explicacin del cuidador. Cuando la explicacin del paciente o del cuidador no es posible o es vaga. Cuando son frecuentes las visitas al departamento de urgencias
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por exacerbaciones de enfermedades crnicas y existe un tratamiento adecuado y disponibilidad de recursos econmicos. Cuando un paciente discapacitado se presenta al mdico sin su cuidador. Cuando el cuidador rechaza la visita al hogar del personal de salud. Cuando los familiares utilizan recursos del adulto mayor sin su consentimiento. Se recomienda que en el centro de salud se utilice una entrevista sistematizada o un instrumento que, tomando en cuenta las realidades nacionales y locales, busque los factores de riesgo y situaciones sociales de las personas mayores. De cualquier forma, el primer paso es denir el objetivo de la evaluacin. En dependencia de ello, se elegir el instrumento ms apropiado. Los cambios en el funcionamiento social y los recursos sociales, dados a travs del tiempo, pueden ser tan o ms importantes que la medicin actual.
HERRAMIENTAS DE EVALUACIN Anexo N8
SERVICIOS SOCIALES
Una atencin integral para las personas adultas mayores debera contar con una canasta bsica de recursos, prestaciones e intervenciones sociales vinculadas y coordinadas con el centro de salud y los EBAS (Equipo Bsico de Salud). Un correcto diagnstico social del adulto mayor condiciona el xito de una coordinacin apropiada de los recursos necesarios para la realidad del individuo.
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INTERVENCIONES SOCIALES
Las personas adultas mayores, como colectivo, pueden presentar situaciones sociales y personales caracterizadas por una serie de carencias y dicultades, que las coloca en una posicin de riesgo o fragilidad. Los centros de atencin primaria deben estar preparados para brindar una asistencia integral y evitar por este medio referencias precipitadas y/o improcedentes. Sin embargo, esta atencin integral es solamente posible cuando dicho centro tiene el apoyo de los servicios sociales locales. El trabajador social parte de la evaluacin de la historia social de la persona adulta mayor y la informacin de una valoracin integral (mdica, de enfermera, nutricional y psicosocial) de la situacin y los niveles de satisfaccin de las necesidades de la persona mayor. De acuerdo a esta valoracin se hace un diagnstico social del individuo y se elabora un plan de acuerdo a los recursos personales, familiares y sociales que estn disponibles. El trabajador social vincula y coordina los recursos segn las necesidades, y mantiene una supervisin y monitoreo de los mismos. Tambin evala peridicamente la situacin de la persona, que puede ser muy cambiante, y adeca las intervenciones de acuerdo a la situacin. En general, el trabajador social en el rea Geronto-Geritrica tiene los siguientes roles: Diagnostica factores de riesgo social y acta en su prevencin y resolucin. Informa a las personas mayores y sus familias sobre los servicios y prestaciones sociales. Identica necesidades y, conjuntamente con la persona mayor y la familia se programa las diferentes estrategias de solucin. Asesora al individuo y a la familia en problemas econmicos, familiares y sociales. Realiza, acompaa o supervisa las gestiones necesarias para la resolucin de los problemas que presentan las personas mayores. Investiga las redes informales con el n de procurar recursos cuando no los hay o es necesario viabilizar los existentes. Imparte asistencia social individualizada o manejo de caso a las personas mayores que lo precisen y demanden. Conduce consejera de grupo para el desarrollo de habilidades de los miembros de clubes o centros de personas mayores de acuerdo a sus caractersticas individuales y de grupo. Dirige grupos de ayuda mutua y promueve la vitalidad mental y social de los grupos de personas mayores en la comunidad.
Identica personas que tienen riesgo de aislamiento social o falta de apoyo familiar. Hace abogaca en la comunidad para promover espacios y respuestas apropiadas para las personas mayores. Procura, por medio de su trabajo comunitario, la integracin social de las personas mayores. Educa a la comunidad sobre el envejecimiento, brinda charlas y coordina acciones para promover solidaridad intergeneracional. Participa en el equipo multidisciplinario en las actividades del Centro de Salud y promueve la integracin de los aspectos sociales en el manejo de la salud de las personas mayores. Desarrolla actividades profesionales en los hogares, en todas las etapas, desde la rehabilitacin hasta el bien morir, con las personas mayores y/o familiares. Socializa su disciplina con los dems integrantes del equipo de salud y realiza actividad docente en la formacin de los trabajadores de salud. Registra y sistematiza la informacin y toma las decisiones oportunas permanentemente. Realiza investigaciones sobre variables sociales que permiten diagnsticos de la situacin de la poblacin adulta mayor (sana y vulnerable), con el objetivo de fundamentar los cambios o la creacin de polticas sociales acordes a la realidad de la poblacin mayor.
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GRANDES SNDROMES GERITRICOS

CAPTULO 1
CADAS Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Fabin Guapizaca. Evento involuntario o accidental que precipita a la persona a un nivel inferior o al suelo, constituye uno de los grandes sndromes geritricos, que pueden provocar lesiones traumticas de distinta magnitud, desde lesiones leves hasta muy severas. Se estima que la incidencia anual de cadas en el anciano joven (65-70 aos) es de 25% y llega a 35-45% al tener edad ms avanzada (80-85 aos), pero superados los 85 aos el nmero de cadas reportadas disminuye, posiblemente por restriccin de la actividad fsica. El 30% de las personas adultas mayores que viven en la comunidad se cae una vez al ao, siendo ms frecuente en mujeres. La incidencia reportada de cadas en adultos mayores institucionalizados se eleva hasta 50%, con consecuencias graves en 17% de ellos. Las cadas se constituyen en un marcador de fragilidad. Se ha comprobado que los adultos mayores (AM) frgiles se caen ms frecuentemente que los no frgiles (52% vs. 17%), aunque las consecuencias de las cadas son ms graves en estos ltimos. Los accidentes son la 5 causa de muerte en las personas adultas mayores, el 70% de los accidentes son por cadas. 1. Reconocer la importancia de las cadas en el adulto mayor. 2. Identicar los factores relacionados con la edad que perturban la marcha y el equilibrio. 3. Aprender a evaluar a los adultos mayores que han sufrido una o varias cadas o que tienen riesgo de padecerlas. 4. Determinar la mejor alternativa de tratamiento. HISTORIA CLNICA La valoracin a los adultos mayores con riesgo de cadas debe ser una actividad clnica habitual en Atencin Primaria; y debe incluir informacin acerca de la cada propiamente dicha, circunstancias, factores extrnsecos que actuaron como desencadenantes, sntomas previos, yacencia en el suelo, etc. informacin acerca del paciente sus factores de riesgo intrnsecos, su comorbilidad y su capacidad funcional) y un examen del equilibrio y de la marcha. La evaluacin de una cada puede ser compleja y requerir ms de una consulta. A continuacin se propone un abordaje operativo del problema que consta de tres pasos: 1. Revisin de las circunstancias de la cada. 2. Identicacin de los factores de riesgo del paciente. 3. Evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha. PRIMER PASO: Revisin de las circunstancias de la cada Preguntar: Cundo y cmo fue la cada? Dnde se cay?
PARTE II
DEFINICIN INTRODUCCIN
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OBJETIVO
ANAMNESIS
Alguien presenci la cada? Se ha cado alguna otra vez en los ltimos seis meses?, Cuntas veces? En que momento del da se cay y que haca en ese momento? Perdi el conocimiento? Sinti que de repente le fallaban las piernas o debilidad o algn sntoma asociado? Pudo amortiguar la cada? Cunto tiempo permaneci en el suelo? Se pudo levantar solo? Mediante la revisin de las circunstancias de la cada, debe intentarse hacer el diagnstico diferencial entre una cada y otros eventos como sncopes, convulsiones, etc; que requieren de un abordaje mdico diferente. En general, el diagnstico suele ser sencillo, aunque en algunas oportunidades puede resultar muy difcil diferenciar clnicamente estas entidades. SEGUNDO PASO: Identicacin de los factores de riesgo del paciente. Este segundo paso supone interrogar al adulto mayor para evaluar sus factores de riesgo para sufrir cadas (factores intrnsecos). Adems Implica revisar la comorbilidad aguda y crnica y los medicamentos que consume; tambin hay que repasar los factores de riesgo extrnsecos que pueden estar presentes en el lugar donde habita el paciente. FACTORES INTRNSECOS: Antecedentes patolgicos personales: Patologas agudas y crnicas: HTA, cardiopatias, diabetes, ACV, trastornos osteomusculares Nmero y tipo de frmacos. Estado nutricional. FACTORES EXTRNSECOS: En la vivienda.- Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles, contraste de colores. Iluminacin.- Luces muy brillantes, luces insucientes. Escaleras.- Iluminacin inadecuada, ausencia de pasamanos, peldaos altos sin descansos. Cocina.- Muebles situados a una altura incorrecta, suelos resbaladizos. Cuarto de bao.- Lavabos y retretes muy prximos o demasiado bajos, ausencia de barras en duchas y aseos. Falta de alfombrillas antideslizantes en la baera. Dormitorio.- Camas altas y estrechas, cables sueltos, objetos en el suelo y mesillas de noche cambiantes. En el exterior y en la calle.- Aceras estrechas, con desniveles. Situaciones sociales y econmicas.- Abandono, desproteccin social, (evaluar redes de apoyo social). TERCER PASO: Evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha. La evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha es fundamental en la medicina del adulto mayor y ocupa un espacio relevante en la evaluacin de aquellos que se caen, pero esto lo revisaremos ms adelante en el examen fsico.
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EXAMEN FSICO
Valoracin general: Funcional.- Evaluar capacidad para realizar actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. Mental.- Evaluar funcin cognitiva y trastornos de nimo. Valoracin especica por sistemas: Cardiovascular.- Medir presin arterial en decbito y bipedestacin. Aparato locomotor.- Evaluar deformidades, exin y extensin de articulaciones. Neurolgica. Evaluacin sensorial.- Visual y auditiva. Evaluacin de equilibrio y marcha. Prueba Levntate y Anda Pruebas de fuerza muscular.- Flexores plantares, extensores de la cadera, abductores de las caderas. Evaluacin del equilibrio: Romberg, estacin unipodal, Test de Tinetti (en anexo). Evaluacin de la marcha.- De la postura, el equilibrio y la marcha. Prueba de Levntate y anda. Tipo de marcha.- Velocidad y longitud del paso. Adaptabilidad de la marcha. Laboratorio de rutina: Biometra hemtica, glicemia. Exmenes especcos: Pruebas hepticas, renales, electrolitos entre otros. Radiodiagnstico: Rx, TAC, RMN. EKG.
Exmenes complementarios
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1. CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO QUE PREDISPONEN A LAS CADAS Disminucin de la agudeza visual y alteraciones de la acomodacin. Angioesclerosis del odo interno. Alteracin de la conductividad nerviosa vestibular. Disminucin de la sensibilidad propioceptiva. Enlentecimiento de los reejos. Atroa muscular. Atroa de partes blandas. Degeneracin de estructuras articulares. Modicaciones del aparato locomotor.
2. PROCESOS PATOLGICOS QUE PREDISPONEN A LAS CADAS PATOLOGA NEUROLGICA-PSIQUITRICA. Sndromes de disfuncin del equilibrio y de la marcha. Accidente cerebrovascular. Deterioro cognitivo. Sndrome/Enfermedad de Parkinson. Crisis epilpticas. Hidrocefalia a presin normal. Masa intracraneal. Depresin. Ansiedad. PATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR Osteoporosis. Artrosis. Inamatoria. Pie. PATOLOGA CARDIOVASCULAR. Sncope. Trastornos del ritmo.
- Cardiopata isqumica. - Lesiones valvulares. - Insuciencia cardaca. - Miocardiopata hipertrca. - Reejos cardiovasculares anmalos. - Hipotensin ortosttica. PATOLOGA SENSORIAL MULTIPLE. PATOLOGA SISTMICA. - Infecciones. - Trastornos endcrino-metablicos. 3. FACTORES YATROGNICOS Polimedicacin. Antidepresivos. Neurolpticos. Antihipertensivos. Antiparkinsonianos. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Estabilizar signos vitales. Aliviar el dolor. Inmovilizacin de ser necesario. La familia ante este problema ocupa un papel muy importante, ya que sern los encargados de identicar los distintos factores que pudieran estar involucrados, o bien servirn como observadores de los eventos de cada, pudiendo brindar informacin para el diagnstico y para el seguimiento. Es conveniente que la familia se involucre y conozca el problema, ya que el adecuado tratamiento farmacolgico de muchas de las patologas mencionadas es primordial para evitar nuevas cadas. La integracin del proceso de rehabilitacin de los familiares es un aspecto determinante en el manejo (ej: salir a caminar con el adulto mayor, controlar que el paciente haga sus ejercicios, controlar el buen uso de los auxiliares de la marcha: bastn, andador, etc. y siempre evitar en lo posible el uso de la silla de ruedas). Tratar los factores intrnsecos de acuerdo a la complejidad. Corregir la polifarmacia. Ofrecer rehabilitacin. Evaluar necesidad de auxiliares de la marcha y entrenar en su utilizacin. Considere que en muchos casos la referencia del paciente a un nivel de salud de mayor complejidad es la mejor alternativa de tratamiento. La mayora de veces no es suciente tratamiento simple. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Las cadas no siempre son eventos accidentales, pueden ser la manifestacin de una enfermedad subyacente. La cada suele conducir a la dependencia por temor a otras cadas. Adems de las consecuencias fsicas, las cadas tienen importantes repercusiones psicolgicas, econmicas y sociales. La causa de la mayor parte de disturbios de la marcha en adulto mayor, es multifactorial y no posible de correcin por un simple tratamiento.
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CONSEJERA
MEDIDAS ESPECFICAS
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
CADAS
Valorar las consecuencias inmediatas
Fractura
No fractura
Derivar al Hospital
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Evaluar: 1. Frecuencia, el lugar y la situacin en la que ocurri la cada as como los sntomas acompaantes y los factores desencadenantes 2. Comorbilidad aguda y crnica, factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos y medicaciones que recibe. Incluir Examen Fsico orientado a los aspectos neurolgicos, osteoarticulares y cardiovasculares. 3. Evaluar la marcha Prueba Levntate y Anda
nica cada o miedo a caerse paciente no es frgil
Recomendacin de ejercicio con equilibrio y fortalecimiento
Iniciar una intervencin multifactorial: 1. Evaluar los psicofrmacos 2. Disminuir en lo posible, medicamentos, y dosis. 3. Indicar ejercicios de fortalecimiento, equilibrio y/o rehabilitacin de la marcha, segn corresponda. 4. Mejorar la seguridad del entorno del hogar 5. Identicar intervenciones especcas segn resultado de la evaluacin diagnstica
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA Y VALORACIN INTEGRAL
CAPTULO 2
DELIRIO O SNDROME CONFUSIONAL Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Patricio Buendia.
DEFINICIONES
El DELIRIUM es un sndrome cerebral orgnico agudo, caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, baja del nivel de conciencia, trastornos de la atencin e incremento o disminucin de la actividad psicomotora de carcter uctuante y reversible. En todos los casos es consecuencia de una enfermedad somtica aguda, considerada como urgente en Geriatra. 1. Describir las caractersticas clnicas del delirium y su diferencia de la demencia. 2. Identicar los mecanismos de diagnstico tanto clnicos como de laboratorio y gabinete necesarios. 3. Conocer el abordaje multidisciplinario en la atencin al adulto mayor y si el caso amerita identicar el momento adecuado para transferir. HISTORIA CLNICA HALLAZGOS En el adulto joven, el dolor, la ebre o la taquicardia indican la existencia de enfermedad mdica aguda. En el paciente mayor, es comn que estos sntomas estn ausentes y que el delirium la primera, y en ocasiones la nica expresin clnica de enfermedad; la cual muchas veces es una condicin mdica tratable, pero que amenaza la vida del paciente. Cul es la importancia clnica de la confusin mental aguda? Est determinada por su alta incidencia y por ser considerado como el primer indicador de enfermedad aguda en la persona mayor, la misma que si no es identicada de manera temprana puede llevarle a la muerte. El paciente se presenta con un estado de desorientacin con uctuaciones en su intensidad, generalmente con empeoramiento en la noche, tiende a tener una conducta anormal con hiperactividad o hipoactividad, aunque en ocasiones ocurre la fase mixta, es decir pueden estar hiperactivos e hipoactivos al mismo tiempo. Los trastornos en la atencin son tpicos. Los trastornos en el ciclo sueo-vigilia pueden estar presentes, aunque en el paciente mayor no necesariamente tienen que estar relacionados a un sndrome confusional, exclusivamente. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO 1. Cuidadosa historia clnica, tanto al paciente como a la familia. 2. Algoritmo diagnstico: CAM (Confussion Assessment Method) (Inouye et al.). ALGORITMO DE CAM PARA EL DIAGNSTICO a) Inicio brusco y curso uctuante. b) Inatencin.
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
c) Pensamiento desorganizado. d) Alteracin del nivel de conciencia. Se requiere la presencia de a + b + c o, d. Mientras no se demuestre lo contrario, todo cambio brusco con respecto al nivel previo del estado cognitivo, debe interpretarse como un delirium. Edad, cuanto ms edad ms riesgo. Existencia de demencia previa. Dcits sensoriales limitantes (hipoacusia, catarata) no corregidos. Deterioro funcional severo. Estado depresivo. Trastornos hidroelectrolticos (hiponatremia). Insuciencia renal, heptica y/o respiratoria. Enfermedades endcrinas. Trastornos metablicos. Hipotermia. Enfermedades cardiovasculares. Arritmias. Insuciencia cardaca. Infarto cardaco. Tromboembolismo pulmonar. Hipotensin arterial. Traumatismos y quemaduras. Frmacos, principal factor desencadenante modicable. Polifarmacia. Infecciones: en primer lugar, vas urinarias y respiratorias. Pueden ser banales. Deshidratacin. Desnutricin. Dolor, en pacientes con limitacin funcional importante. Impactacin fecal. Intervenciones quirrgicas, sobretodo ortopdicas (fractura de cadera) y cardacas. Maltrato. Cambio del entorno habitual del paciente. 1. Biometra hemtica y qumica sangunea. 2. Electrolitos. 3. EKG RX PULMONAR 4. T4 -TSH. 5. Oximetra. 6. EMO. TRATAMIENTO El manejo depende de la etiologa del delirio y de no ser factible o ante una evolucin desfavorable, debe referirse al siguiente nivel de atencin. INTERVENCIONES ESPECFICAS. Mantener un estricto balance hidroelectroltico y una nutricin apropiada. Cuando se requiera un tratamiento sintomtico para los trastornos conductuales, ser importante que se seleccionen siempre las drogas con menor efecto colinrgico.
FACTORES PREDISPONENTES
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IDENTIFICACIN DE FACTORES PRECIPITANTES
EXAMENES DE LABORATORIO
Monitorizar el estado mental y las funciones vitales y garantizar un ambiente tranquilo, con rostros familiares al paciente, as como proveer objetos y en lo posible lugares comunes. El insomnio, que molesta tanto al paciente como a sus cuidadores, puede tratarse con benzodiazepinas de accin corta o intermedia, mientras que la agitacin puede responder al haloperidol. Cuando se requiera un tratamiento sintomtico para los trastornos conductuales, ser importante que se seleccionen siempre las drogas con menor efecto anticolinrgico
INTERVENCIONES GENRICAS.
La correccin precoz de los dcits sensoriales. Movilizacin precoz. El delirium frecuentemente empeora durante la noche, la oscuridad propicia su presentacin, por lo que se recomienda mantener la habitacin bien iluminada, incluso durante la noche. Cuando los pacientes presentan inquietud o agitacin hay tendencia a sujetarlos en el lecho. Esta conducta generalmente tiende a empeorar su estado y hacerlo menos tolerables, por lo que debe evitarse. Colocacin en la habitacin del hospital o del hogar, un reloj de pared y calendario. La correccin precoz de los desequilibrios metablicos, el tratamiento oportuno de las infecciones y el cuidado en el empleo de las drogas, son esenciales medidas de prevencin contra estados confusionales. Es importante, en el adulto mayor que se hospitaliza, mantener un ambiente tranquilo y de conanza. Debe recibir informacin del lugar y los horarios, y de ser posible, tener una ventana con acceso a la luz del da y la presencia de un familiar cercano. El enviar al paciente lo ms rpido posible a su casa, es una medida muy importante que evita la confusin, as como las infecciones nosocomiales, que son con frecuencia causa de delirium.
INTERVENCIONES EN PACIENTES CON DEMENCIA.

Debe considerarse que en un pacien e con demencia puede sobreaadirse un cuadro confusional agudo que debe ser debidamente analizado y manejado
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ATENCIN A LOS CUIDADORES

Los cuidadores de pacientes con delirium sufren extraordinariamente las interminables noches de angustia tratando de controlar a un paciente agitado. Lo que repercute en su salud. Es importante que se realice rotacin adecuada entre los cuidadores y que stos no desatiendan sus propios problemas de salud. Es importante que conozcan, que si bien, generalmente el delirium es una condicin reversible, puede tomar un mes o ms la recuperacin del enfermo.
INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE RESOLUCIN DE ATENCIN

Lo usual en presencia de delirium, es que el paciente deba ser hospitalizado, a menos que la causa del mismo sea clara y el tratamiento sea posible en su domicilio. La presencia de un delirium hipoactivo, suele asociarse con una enfermedad grave que requiere hospitalizacin. La persistencia del estado confusional, a pesar de la correccin de las anomalas que en apariencia le dan origen, obliga a su referencia para una ms profunda evaluacin.
Delirium-sndrome confusional agudo
Elevada sospecha diagnstica
Conrmacin delirium Seguimiento diario
Confusin Assessment Method CAM
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Investigacin del factor desencadenante 1.- HCL, ANAMNESIS 2.- Frmacos. 3.-Patologa cardiovascular. 4.- Infecciones. 5.-Patologa broncopulmonar. 6.-Iatrogenia: Sonda vesical, hospitalizacin/urgencias, pruebas diagnsticas.
Exploraciones Complementarias 2.- Valores en sangre (frmacos). 3.-TAC, ECG, EEG. 4.- Cultivos, Rx de trax, eco abdominal. 5.-GSA, gamagrafa pulmonar.
Frmac. Delirio NEUROLEP.
Tratamiento farmacolgico
Haloperidol Risperidona Ver Contraind.
Sintomtico
Correccin del factor responsable una vez identicado
Prevencin de complicaciones lcera por presin Broncopleja* Cadas Morbilidad Etiqueta de demencia
CAPTULO 3
DEMENCIAS-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Dr. Diego Martinez P. - Dr. Pablo lvarez Y. Sndrome clnico plurietiolgico caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, de carcter orgnico, sin alteracin del nivel de conciencia que puede afectar las capacidades funcionales e interere en el desarrollo de sus actividades cotidianas. DEFINICIN Tomando en consideracin la incidencia de Alzheimer, la cual es muy importante en adultos mayores llegando a alcanzar en mayores de 85 aos un porcentaje de afectacin del 40 % desarrollaremos este tema enfocndonos en esta patologa. 1. Identicar la enfermedad de Alzheimer y sus etapas(fases) 2. Reconocer la importancia del diagnostico diferencial en demencias. 3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas. HISTORIA CLNICA HALLAZGOS Para evaluar en forma adecuada a los pacientes con alteraciones cognitivas, debemos plantearnos las siguientes preguntas: Est afectada slo la memoria o hay otros dominios cognitivos involucrados? Hay una repercusin funcional del problema cognitivo? El paciente es consciente del problema? Hay algn problema afectivo que justique los sntomas? Hay alguna enfermedad neurolgica o sistmica o un medicamento que pueda estar produciendo estos sntomas? En relacin al interrogatorio a continuacin describimos un modelo de preguntas que se pueden realizar para evaluar las diferentes reas. a La memoria.- (al familiar) Repite las cosas? o (al paciente) Qu comi ayer?. b La percepcin del problema (nosognosia).-Se preocupa del sntoma o no lo registra? c El lenguaje.- En este caso, ms que preguntar algo en concreto debemos observar si el paciente habla con cadencia normal o con pocas palabras, y si habla uidamente pero carente de contenido (nos hace pensar en afasia uente). d La orientacin tmporo-espacial:Se perdi en un lugar conocido alguna vez? Dnde estamos?. e Las capacidades ejecutivas.-Tiene dicultades para planicar o realizar tareas que haca antes? f La repercusin funcional.- (al familiar) Dejo de hacer cosas que antes haca? Se viste y se arregla solo? Puede manejar su casa sin ayuda, pagar impuestos, etc.? g Cambios de conducta o personalidad: Est agresivo?Tiene conductas antisociales? h Sntomas afectivos.- Est triste? Aptico? i Sntomas neurolgicos.- Cmo camina? j Alucinaciones y delirios.- Ha visto personas u objetos que no existen? Tiene ideas de que le roban o le quieren hacer dao? k Continencia esnteriana.
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
Dentro del interrogatorio, tambin es importante preguntar si existen antecedentes familiares de enfermedades demenciales, uso de medicacin actual, consumo de alcohol, antecedentes de enfermedades crnicas, patologa psiquitrica o cuadros depresivos, as como la presencia de factores de riesgo cardiovasculares. CRITERIOS DIAGNSTICOS EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Se denen tres categoras segn la certeza diagnstica: denitiva, probable y posible. 1.- Enfermedad de Alzheimer denitiva Criterios clnicos de Enfermedad de Alzheimer y una de las siguientes: - Evidencia histopatolgica de este trastorno (biopsia cerebral o autopsia). - Existencia de una mutacin en la APP o en las presenilinas. 2.Enfermedad de Alzheimer probable Presencia de demencia. Decits en al menos dos funciones cognitivas. Deterioro progresivo. No alteraciones de conciencia. Edad entre 40-90 aos Ausencia de trastornos sistmicos.
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3.- Enfermedad de Alzheimer posible - En presencia de hechos atpicos - En presencia de enfermedad sistmica (no relacionada con la causa de la demencia). - En presencia de dcit progresivo en una sola funcin cognitiva. El diagnstico se apoya por: - Deterioro progresivo de una funcin cognitiva. - Alteraciones en la actividad de la vida diaria. - Historia familiar de demencia. - Puncin lumbar y EEG normales y evidencia de atroa en el TAC craneal. CARACTERIZACIN POR ETAPAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. Estadios previos a la enfermedad de Alzheimer. Lo cual se presenta como deterioro cognitivo leve que debe cumplir los siguientes criterios: 1. Queja de prdida de memoria. 2. Actividades de la vida diaria normales. 3. Funcionamiento cognitivo normal. 4. Ejecuciones de memoria por debajo de la norma que corresponde a la edad. 5. Ausencia de demencia. ETAPAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: INICIAL.- Inicio insidioso y progresivo, se caracteriza por trastornos de la memoria de instauracin progresiva, que se maniestan inicialmente en olvidos de su vida rutinaria, desorientacin en lugares poco familiares, disortograa y apraxia ideomotora y
construccional, que pueden acompaarse de alteraciones de nimo con tono depresivo y seguidos de indeferencia afectiva. INTERMEDIA.- Los dcit cognitivos empeoran y los componentes de la memoria y la capacidad intelectual se degradan, acompandose de un dcit en la atencin y en la concentracin. El discurso se vuelve incoherente, se altera la ortografa, empeora la praxia ideomotora y construccional, pierden la capacidad de identicar los rostros, se altera el comportamiento y puede acompaarse de alucinaciones, ansiedad, delirio y agitacin. TERMINAL.- Prdida de la autonoma mental y fsica, mutismo, agitacin incontinencia. El examen fsico aporta muy poco en la evaluacin de los pacientes con queja cognitiva. Quiz su mayor utilidad est dada para el diagnstico de la causa del sndrome demencial. Para ello, debe realizarse un examen neurolgico buscando: Signos focales, como hemiparesia, hemianopsia y/o alteraciones de los reejos profundos (su presencia orienta hacia una demencia vascular o una masa ocupante del SNC). Signos extrapiramidales, como rigidez, temblor y/o aquinesia (orientan hacia una demencia vascular o hidrocefalia normotensiva); alteraciones de la sensibilidad profunda (hacen pensar en dcit de vitamina B12) ataxia, nistagmus y/o parlisis de la mirada lateral (orientan hacia el diagnstico de alcoholismo). 1. Biometra hemtica, gasometra, Na, K, Calcio. 2. Qumica sangunea: Glucosa, urea, creatinina, colesterol, triglicridos, perl lipidico, cido rico, sodio, potasio y calcio. 3. EMO. 4. VDRL. 5. HIV. 6. RX trax. 7. EKG. 8. B12 y cido flico. 9. T4, TSH. 10. TAC Crneo en caso necesario.
EXAMEN FISCO
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HERRAMIENTAS DE VALORACIN
EXAMEN MENTAL MINIMO DE FOLSTEIN (MMSE MInimental State Examination) Es el ms usado. Estadio leve 19 a 24 puntos. Estadio moderado 10 a 18. Estadio grave menos de 10 En el MMSE inuye el nivel de educacin. Escala de Katz para establecer el impacto de la alteracin cognitiva sobre la vida cotidiana. Escala de Lawton Modicadas al no esperar un deterioro funcional importante
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
REALIZAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON: Depresin. Trastornos de la atencin.
Afasias. Defectos sensoriales visuales y auditivos. Demencia degenerativa primaria: lbulo frontal, mixta. Demencia Vascular Multiinfarto. Demencia asociada a cuerpos de Lewy. Demencias parciales o totalmente reversibles: Hipotiroidismo, depresin, dcit vitamnico. Demencia por sustancias toxicas como alcohol y drogas. Otras: hidrocefalia, hematoma subdural, tumoral. CLAVES DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL: CARACTERSTICAS FORMA DE INICIO Y EVOLUCIN Lucida antes de los 60 aos. Aparicion brusca o rpida. Evolucin rpidamente progresiva. Inicio insidioso y curso gradual. Curso escalonado en relacion a eventos vasculares. POSIBLE DIAGNSTICO Enfermedad de Alzheimer de inicio precoz, Degeneracin frontal. Problema vascular-tumoral o metablico. Enfermedad de Creutzfeld Jacob Enf.alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, Demencia frontotemporal. Demencia vascular. Problemas vasculares o tumorales. Alzheimer. Degeneracion frontal. Hidrocefalia normotensa.
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SINTOMAS O ASOCIACIONES CARACTERSTICAS
Sntomas focales. Alteracin peredominante de memoria, lenguaje y habilidades espaciales. Alteraciones de comportamiento con deshinibicion, cambios de carcter, hbitos alimentarios e indiferencia emocional. Demencia con aparicion precoz de incontinencia urinaria y trastorno de la marcha.
TRATAMIENTO
No farmacolgico: Adaptacin del ambiente, musico terapia, danzas, sioterapia, masoterapia, tcnicas de reorientacin a la realidad, reminiscencias, aromaterapia, estimulacin sensorial. Estabilizador del Glutamato: Memantina. Inhibidores de la colinesterasa: Donepezilo, Rivastigmina Correccin del trastorno de base. Antimicrobiano especco Antiagregantes-anticoagulates-control de factores de riesgo. Derivacin LCR. Evacuacin quirrgica. Supresin.
Alzheimer
Encefalopata metablica Infecciones del SNC. Vascular. Hidrocefalia normotensa. Hematoma subdural. Alcoholismo.
POSIBLE TRASTORNO DE LA MEMORIA
EXAMEN CLINICO-EVALUAC.NEUROPSICOLOGICA
SI
SE CONFIRMA TRASTORNO
NO
Interere en su capacidad funcional?
Revaloracin al mes
SI
NO
Valorar deterioro funcional a los 6 meses
Afectadas otras funciones
SI
NO
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DEMENCIA
SD.AMNESICO
Trastorno de memoria relacionado con la edad
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Asegrese siempre de que no se trata de una depresin simulando una demencia. El diagnstico de demencia no debe conducir al nihilismo terapeutico. El diagnostico global, el entrenamiento y el apoyo de los familiares mejoran indiscutiblemente la calidad de vida de los pacientes.
CAPTULO 4
DEPRESIN Dr. Diego Martinez.P.- Dr. Pablo Alvrez Y. DEFINICIN Es una enfermedad que afecta los sentimientos, los ritmos vitales, la concentracin, la memoria y la psicomotilidad de las personas, puede presentarse como tristeza exagerada unida con pesimismo. 1. Identicar las diferentes causas de depresin. 2. Reconocer la importancia de considerar su diagnstico diferencial. 3. Identicar las diferencias de los estados depresivos en el adulto mayor con respecto al joven. 4. Valorar el correcto empleo de las pruebas de diagnstico. 5. Conocer las peculiaridades teraputicas de la depresin en la persona mayor. HISTORIA CLNICA FACTORES PREDISPONENTES (Reconocer). Identidad de gnero. Violencia sica o psicolgica ejercida sobre el adulto mayor. Desproteccin social o econmica. Ausencias de oportunidades laborales y recreativas. Problemas inherentes a la jubilacin. Comorbilidad. Dcits cognitivos. Deprivacion sensorial. Discapacidades. FACTORES PRECIPITANTES Agresiones recibidas. Abandono o aislamiento. Prdida de autonoma. Duelo. Efectos yatrognicos de ciertos medicamentos: propanolol, codena, propoxifeno, indometacina, sulfonamidas, izoniacida, digital, diurticos, benzodiazepinas, haloperidol, corticoides, cimetidina entre otros. Perdidas econmicas o sociales. MAYOR RIESGO DE SUICIDIO: Sexo masculino, viudo, divorciado, desempleado, enfermo, aislado, alcoholismo, mala relacin familiar, insomnio persistente, depresin severa agitacin psicomotriz importante, institucionalizacin, enfermedad terminal. SNTOMAS: Estado de nimo triste la mayor parte del da. Sntomas basicos: Ansiedad, apatia, irritabilidad y somatizacin. Prdida de inters o placer en actividades que antes eran graticantes, incluyendo la actividad sexual. Sentimientos de desesperanza y pesimismo. Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos. Prdida o aumento importante de peso o apetito. Disminucin de energa, fatiga, agotamiento o inquietud e irritabilidad. Dicultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
Dolor precordial, mareos, falta de aire, palpitaciones, incontinencia, parestesias. Insomnio o excesivo deseo de dormir. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio; intentos de suicidios.(INVESTIGAR RIESGO). Sntomas fsicos persistentes que no corresponden al tratamiento mdico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos. REALIZAR: ANAMNESIS Evaluacin neuropsiclgica-Yasavage. (Anexo 7). En patologas concomitantes sin embargo es ms frecuente en adultos mayores la somatizacin con quejas como: astenia, cefalea, palpitaciones, dolor generalizado, mareos, disnea, trastornos funcionales digestivos, tristeza y facilidad para el llanto, expresiones de desesperanza. Disminucin psicomotriz. Desatencin a la higiene personal.Trastorno de la memoria. Pueden existir o no alucinaciones auditivas.Alteraciones de personalidad. EXAMEN FSICO Hay que recordar la necesidad de un examen neurolgico minucioso. DATOS DE LABORATORIO: 1. Biometra hemtica, glucosa, urea, creatinina, cido rico, TGO-TGP. 2. Dosicacion de B12. 3. EMO. 4. Na, K, Ca, Mg. 5. T4, TSH. 6. EKG. 7. RX Trax. 8. TAC craneal, de acuerdo a la clnica presentada.
EXMENES DE LABORATORIO
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si existe sintomatologa psictica, puede tratarse de una psicosis aguda. Si hay consumo de alcohol, puede tratarse de un trastorno debido al consumo de alcohol. Si la persona sufri la muerte de una persona cercana u otra prdida signicativa en los seis meses previos, puede tratarse de un duelo. Si existen sntomas de deterioro cognitivo marcado, se debe evaluar la posibilidad de una demencia. Algunos medicamentos pueden provocar sntomas depresivos. Algunas enfermedades orgnicas, como el hipotiroidismo, producen sntomas depresivos.
TRATAMIENTO
Se deben considerar lo siguiente: Cuando la sintomatologa es leve, no produce discapacidad funcional, slo estn presentes dos sntomas asociados y hay factores psicosociales que explican el trastorno depresivo, se debe realizar asesoramiento psicosocial al paciente y la familia y controlar la evolucin en cuatro semanas. Cuando el episodio depresivo es de intensidad moderada a grave, hay discapacidad funcional importante, varios sntomas asociados y/o la persona tiene antecedentes de depresiones previas, se debe realizar el tratamiento asociado entre la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico adems realizar valoracin neuropsiquitrica ms profunda por el medico geratra o psiquatra.
Dirigido al paciente y necesariamente tambin a la familia, ya sea en forma individual o grupal. Puede ser realizado por los profesionales del equipo de atencin primaria que hayan recibido capacitacion o por el psiclogo cuando ste forma parte del equipo. PSICOTERAPIA Debe estar orientado a la resolucin de los problemas sociales y familiares frecuentes en esta etapa de la vida. Los grupos de apoyo emocional son una buena alternativa de apoyo psicosocial para personas mayores. Entre los frmacos que pueden ser manejados tenemos: Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS) se debe evaluar comorbilidad para escogerlos y se debe profundizar en su estudio, para dominar su manejo antes de prescribirlos. a. Sertralina.- Iniciar 25mg y aumentar dosis hasta 50 mg en adulto mayor frgil. b. Escitalopram iniciar dosis 5 mg y maximo 10 mg en adulto mayor frgil. c. Fluoxetina.- Iniciar 10 mg, maximo 20 mg en adulto mayor frgil. OTROS MEDICAMENTOS: En casos de depresiones resistentes, graves u otros componentes importantes se utiliza Venlafaxina, trazadona, bupropion, mirtazapina, etc los cuales deberan ser manejados por especialistas. FARMACOTERAP Duracin.- Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento y deben mantenerse por un lapso de diecisis a veinticuatro semanas (4 a 6 meses) posteriores a la recuperacin, manteniendo la dosis efectiva. Si la persona tiene antecedentes de haber sufrido ms de un episodio previo al actual en los ltimos cinco aos, se recomienda una dosis menor a la utilizada en la fase aguda. Observaciones: Casi todos los antidepresivos tienen una ecacia teraputica semejante. La eleccin, entre ellos, vendr dada por el efecto secundario que queremos evitar. Efectos Secundarios de los Antidepresivos De los del grupo de IRSS tenemos: nusea, diarrea, cefalea, inquietud psicomotora, nerviosismo, insomnio y disfuncin sexual.
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CUANDO REMITIR AL PACIENTE CON DEPRESIN 1. Paciente con sntomas psicticos o pluripatologa psiquitrica. 2. Depresin mas alcoholismo. 3. Riesgo de suicidio. 4. Repercusin somtica importante. 5. No respuesta al tratamiento. 6. Depresin ms trastorno de personalidad. 7. Falta de apoyo social. 8. Efectos secundarios importantes de la medicacin recibida. 9. Paciente con sntomas psicoticos o pluripatologia psiquitrica.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Depresin ms alcoholismo. Riesgo de suicidio. Repercusin somtica importante. No respuesta al tratamiento. Depresin ms trastorno de personalidad. Falta de apoyo social. Efectos secundarios importantes de la medicacin recibida.
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR

SE SIENTE TRISTE O DEPRIMIDO?
SI
NO
Investigar factores de riesgo y precipitantes
Depresin Grave
Aplicar escala de Yesavage

(Anexo 7)
Referencia al nivel superior
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Depresin leve-moderada
Psicoterapia Inhibidores de recaptacin de serotonina, revalore en 4 semanas.si no hay mejora reera
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Tener alto indice de sospecha frente a somatizacin. Considere el diagnstico ante deterioro de funciones mentales superiores. El tratamiento debe darse a dosis progresiva evitando efectos secundarios.
CAPTULO 5
DISMOVILIDAD Dr. Diego Martinez P. Se denen como cualquier trastorno de la locomocin capaz de afectar la realizacin de distintas actividades de la vida diaria, por deterioro de las funciones motoras y que puede en algunos casos llegar hasta la inmovilidad. 1. Reconocer las causas de dismovilidad. 2. Conocer las complicaciones del reposo prolongado. 3. Reconocer la necesidad de un abordaje interdisciplinario para corregir el problema. 4. Elaborar y ejecutar un plan para la prevencin de complicaciones. 5. Identicar las indicaciones para referencia a otro nivel de atencin. HISTORIA CLNICA Descarte en primer lugar las causas de inmovilidad aguda. Determine condiciones iniciales de funcionalidad e inicio del problema. Averigue sobre: Medicamentos. Enfermedad aguda. Restriccin o sujeciones. Enfermedad de los rganos sensoriales.
DEFINICIN
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
DETECTE FACTORES DE RIESGO: Medicamentos. Medio donde vive el adulto mayor (escaleras, obstculos en la vivienda, etc.). Obesidad. Vasculopata perifrica. Insuciencia cardiaca. Enfermedad del aparato locomotor (dolor, etc.). Insuciencia respiratoria. Desnutricin. Afecto. Desacondicionamiento fsico. Trastornos de la vista y la audicin. Enfermedad oncolgica. Enfermedad terminal. Accidente vascular cerebral. Las fracturas de cadera. RECONOZCA EL GRADO DE DISMOVILIDAD. ALTERACIN LEVE.- Dicultad para deambular distancias largas o subir escaleras. ALTERACIN MODERADA.- Dicultad para realizar en forma independiente su movilizacin dentro del hogar. ALTERACIN SEVERA.- Va desde la dicultad pa ra la movilizacin independiente de su cama o silln para realizar las actividades bsicas de la vida diaria, hasta la inmovilidad total. Usualmente la dismovilidad es ignorada como un problema en s mismo y mas bien se acude al medico por las consecuencias de la misma.
EXAMEN FSICO
REALIZAR EVALUACIN GERITRICA INTEGRAL: Evaluacin mental y del estado de nimo Evaluacin social .Valoracin Funcional Tolerancia al esfuerzo. Valoracin de la marcha y el balance. RECONOZCA COMPLICACIONES DE LA DISMOVILIDAD: lceras por decbito (por presin). Contracturas. Estreimiento. Trombosis y embolia. Incontinencia urinaria. Reduccin de los volmenes sanguneos. Atroa muscular. Insuciencia respiratoria (neumona). Hipotensin ortosttica. Depresin. Cambios fsicos asociados a deprivacin sensorial y/o deprivacin social. DIAGNOSTICAR PRINCIPALES CAUSAS: Enfermedad articular degenerativa. Estados post-fractura de cadera. Enfermedad vascular cerebral (EVC). Falta de acondicionamiento fsico, asociado a Enfermedad aguda. Estados depresivos. Dolor. Medicamentos (ej: benzodiazepinas, metoclopramida, cinarizina, haloperidol, etc.). OTRAS CAUSAS: MSCULO ESQUELTICAS. Osteoporosis. Fracturas (cadera o fmur). Trastornos de los pies, etc. NEUROLGICAS. Enfermedad de Parkinson. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Neuropatas. CARDIOVASCULARES. Insuciencia cardaca crnica severa. Enfermedad coronaria (angina frecuente). Enfermedad vascular perifrica (claudicacin). Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa. PULMONARES. OTRAS. Trastornos de la visin. Miedo (inestabilidad y miedo a caer). Inmovilidad forzada (asilos u hospitales).
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TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento incluye intervenciones realistas u objetivas en busca de mejorar la calidad de vida y en evitar las complicaciones.
INTERVENCIONES GENERALES
PRINCIPIOS BSICOS: Tratar las enfermedades concomitantes. Prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad. Ser realista e individualizar las metas. Enfatizar el logro de la independencia funcional. Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, familia y cuidadores. Programa de ejercicios prescritos. Visita domiciliaria para revisin del ambiente y dar recomendaciones. Uso de medios auxiliares (en la cocina, el vestirse, etc.). Uso de medios de seguridad (barandales, agarraderas, Elevacin de los excusados, sillas para baarse etc.). Evaluar el nivel de movilidad (en cama, transferencias cama-silla, en silla de ruedas o andador; balance y marcha). Movilizacin (activa y pasiva).- Evitar posiciones viciosas, hidratar. Cardiovasculares.- Prolaxis de trombosis-inclinacin a 45 grados. Respiratorias.- Evitar anticolinrgicos y antitusivos. Drenaje postural, ejercicios respiratorios. Digestivas.- Nutricin, hidratacin, estimular reejo gastroclico, emolientes fecales. Estmulo rectal digital, supositorios y lavado intestinal peridico. Urinarias.- Vigilar retencin urinaria. Hidratacin. Locomotrices.- Posicionamiento. Ejercicios pasivos (arcos de movimiento). Ejercicios isomtricos e isotnicos. Reeducacin de las transferencias y la marcha. Cutneas.- Vigilar presencia de lceras por presin. Cambios frecuentes de posicin. Evitar la maceracin. Metablicas.Evitar sedantes hipnticos. Vigilar electrolitos, glucemia y funcin renal. Hidratacin. Psquicas.- Estimulacin sensorial. Apoyo emocional. Objetivos de la terapia fsica y terapia ocupacional Aliviar el dolor. Mantener y mejorar rango de arcos de movimiento. Mejorar la fuerza. Mejorar la realizacin de actividades motoras. Mejorar la coordinacin. Mejorar la marcha y la estabilidad. Valorar la necesidad de medios auxiliares y ensear su uso (bastn sencillo, de cuatro puntos de apoyo, andador, silla de ruedas, etc.).
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TRATAMIENTO ESPECFICO
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES DISMOVILIDAD
DIAGNOSTICO DE SD DE DISMOVILIDAD
LEVE-MODERADA
SEVERA
TRATAR LA CAUSA
REFERIR
Realizar Plan de Rehabilit.
PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS
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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Las alteraciones de la movilidad son determinantes en: 1. La autonoma para la realizacin de las ABVD. 2. Mantenimiento de la funcionalidad. 3. Mantenimiento y desarrollo psicosocial. 4. El tratamiento debe ser objetivo (realista). 5. El trabajo en equipo es fundamental para la recuperacion del paciente.
CAPTULO 6
FRAGILLIDAD Dr. Pablo Alvarez La fragilidad es referida como un umbral a partir del cual la prdida de la reserva siolgica y de la capacidad de adaptacin del organismo empieza a ser insuciente para mantener la independencia y se sita en riesgo de perderla. Es decir es la disminucin de la homeostasis y estara relacionada con mltiples factores (biolgicos, genticos, hbitos y estilos de vida, enfermedades crnicas y condicionantes psicosociales). La manifestacin clnica de todo este proceso sera el inicio de la discapacidad. 1. Identicar al adulto mayor frgil. 2. Describir las caractersticas clnicas de la fragilidad. 3. Conocer las intervenciones ecaces en la prevencin y manejo de la fragilidad. HISTORIA CLNICA Dado que la fragilidad es un factor de riesgo para la discapacidad, es comprensible que aquellas variables predictoras de discapacidad para las actividades bsicas de la vida diaria puedan utilizarse como indicadores o marcadores de fragilidad. Las actividades instrumentales de la vida diaria son ms complejas y requieren un mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza del hogar, usar el telfono, usar dinero, la utilizacin del transporte pblico, tomarse la medicacin). Adems se puede considerar fragilidad a la presencia de tres de los siguientes criterios: 1. Prdida de peso no intencionada. 2. Debilidad muscular. 3. Cansancio (baja resistencia). 4. Lentitud de la marcha. 5. Nivel bajo de actividad fsica. Por lo que se recomienda que las preguntas de la anamnesis; adems de las actividades instrumentales de la vida diaria se encaminen para valorar marcadores fsicos, bioqumicos, el aspecto mental y social. Mental.- Deterioro cognitivo (minimental), depresin (Yesavage), ansiedad. Sociales.- Pobreza, red de apoyo inexistente o incipiente, aislamiento, soledad, ausencia de pareja, ausencia de cuidador, institucionalizacin, hospitalizaciones frecuentes. Tomar tensin arterial en varias posiciones. nfasis en los signos vitales. Maniobras especiales como la prueba de sentarse-pararse-caminar. Pruebas de balance dinmico y esttico. Tomar en cuenta la prdida de peso no intencionada (5kg en el ltimo ao; o bien el 5% del peso corporal). Disminucin de la fuerza muscular. Baja resistencia cansancio. Autoreferido por la misma persona e identicado por dos preguntas de la escala CES-D (Center Epidemiological Studies- Depression). Lentitud de la marcha. Nivel bajo de actividad fsica.
DEFINICIN
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
DATOS DE LABORATORIO: 1. Biometra hemtica y qumica sangunea. 2. Dosicacin de B12. V.D.R.L. 3. EMO. 4. Electrolitos. 5. T4, TSH. 6. EKG. 7. RX trax.
El diagnstico diferencial es amplio y variado e involucra los diferentes rganos, aparatos y sistemas de la economa humana, as como los factores sociales, econmicos y del entorno.
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENERALES
Si se requiere prescribir medicamentos hay que recordar que existen diferencias en farmacocintica y farmacodinmica, que los hacen, junto con la polifarmacia, ms propensos a los efectos secundarios de los medicamentos.
INTERVENCIONES ESPECFICAS
Ya considerando el manejo especco de la fragilidad es preciso diferenciar entre las medidas de prevencin y las medidas para intentar revertir el proceso que lleva a estos pacientes a ser mas vulnerables. La prevencin cardiovascular y el manejo del dolor son fundamentales, ya que el deterioro de ambas situaciones se ha correlacionado con mayor vulnerabilidad. Otra intervencin que ha demostrado su utilidad son los ejercicios del balance o encaminados a mejorar este como lo es el Tai Chi. No menos importante es trabajar en mantener la socializacin de estas personas evitando as el aislamiento e inclusive en algunos casos la depresin. Para manejar y/o tratar de revertir este proceso de vulnerabilidad hay que manejar primero las enfermedades concomitantes; en la mayora de casos se incrementar el aporte energtico ya sea como manejo nutricional o echando mano de medicamentos que incrementan el apetito, alguno de ellos ya disponibles para su uso clnico; y manejar la depresin y en su caso del dcit cognitivo. La fragilidad trae como consecuencia una disminucin en masa y fuerza muscular, as como una disminucin en la exibilidad y balance y alteraciones en la coordinacin neuromuscular, y en general en la funcin cardiovascular, situaciones que en teora pueden ser mejoradas con el ejercicio. Mencin especial merece el manejo o reemplazo hormonal tales como el manejo del hipotiroidismo con hormona tiroidea. No hay evidencia contundente en estos momentos que justique el manejo con otros productos hormonales como testosterona y hormona del crecimiento. Hay dudas en el reemplazo con el uso de estrgenos y este se ha limitado al sndrome climatrico severo.
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MANEJO DE FRAGILIDAD
Determinar Factores de riesgo:
Mayor de 80 aos. Vivir solo. Viudez menor de 1 ao. Comorbilidad. Toma de ms de tres frmacos. Ingreso hospitalario en los 12 ltimos meses. Incapacidad funcional por otras causas. Deterioro cognitivo. Depresin.
EXMEN FSICO
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Con la presencia de tres de los siguientes criterios se dene Fragilidad: Prdida de peso no intencionada de 5Kg o el 5% del peso corporal en el ltimo ao. Debilidad muscular. Baja resistencia cansancio. Lentitud de la marcha. Nivel bajo de actividad fsica.
COMORBILIDAD
Cadas. Depresin. Deterioro cognitivo. Disminucin de la agudeza visual. Disminucin de la gudeza auditiva Parkinson.
DAR TRATAMIENTO ESPECFICO
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. Su manejo se basa en la respuesta geritrica que incluye la evaluacin geritrica completa y el manejo basado en problemas por un equipo multidisciplinario. 2. Fragilidad implica vulnerabilidad y riesgo de deterioro. 3. Se dene como un estado que se caracteriza por deterioro en las reservas siolgicas del individuo que lo hacen vulnerable y alteran su capacidad de respuesta al estrs. 4. Tiene manifestaciones complejas y mltiples marcadores, varios de ellos han demostrado tener valor pronstico y el deterioro en la funcionalidad es de los mejores marcadores. 5. Las intervenciones que mayor benecio han demostrado a la fecha son las nutricionales y los programas de ejercicio supervisado.
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CAPTULO 7
YATROGENIA Y NOCIONES DE FARMACOLOGA Dr. Ramiro Ramadn Dr. Patricio Lasso. El mdico al prescribir medicamentos debe tener presente el n teraputico, la calidad de vida y los posibles efectos adversos, y su conocimiento es fundamental para la atencin de ancianos. El consumo de medicamentos se duplica en relacin al adulto joven, y se debe investigar la administracin de medicamentos sin prescripcin mdica, otros prescritos por varios especialistas y productos naturales que pueden presentar reacciones adversas o interacciones medicamentosas. INTRODUCCIN Las yatrogenias son ms frecuentes en el anciano por falta de informacin del mdico, por automedicacin y por incumplimiento de la prescripcin. El10% de los ingresos hospitalarios de ancianos se debe a las reacciones adversas a los medicamentos y el 50% de los accidentes que ocurren en ancianos se debe a las drogas. La polipatologa, las alteraciones cognitivas y de los rganos de los sentidos y los cambios relacionados con la edad que afectan el metabolismo de los medicamentos obligan a un estudio detallado de la farmacologa. 1. Conocer la problemtica que presentan los frmacos en la atencin de salud al adulto mayor 2. Entender los principios bsicos de la farmacocintica y farmacodinamia y las consecuencias del tratamiento 3. Conocer las reacciones adversas e interacciones medicamentos ms comunes en el adulto mayor.
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OBJETIVOS
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
La farmacocintica se reere a los procesos que sigue un frmaco dentro del organismo y tiene que ver con la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin. El envejecimiento produce varios cambios siolgicos que afectan el procesamiento de los medicamentos dentro del organismo por ejemplo el aumento del tejido adiposo pueden provocar la acumulacin de ciertos medicamentos liposolubles con el consecuente riesgo de toxicidad. El mecanismo de absorcin generalmente no se altera en mayor grado, sin embargo con el envejecimiento se producen los siguientes cambios como la disminucin del Ph gstrico, disminucin del rea ecaz de absorcin, retardo del vaciado gstrico, disminucin de la motilidad gastrointestinal, disminucin de la actividad esnteriana. El proceso de distribucin de los frmacos se afecta por la disminucin del gasto cardaco, disminucin de la masa magra, disminucin del agua corporal total, aumento de la grasa, disminucin de la albmina especialmente en la desnutricin lo que conlleva al aumento de la concentracin de la fraccin libre de los frmacos. Los frmacos hidrosolubles como la dipirona, digoxina, aminoglucosidos deben tenerse en cuenta en insuciencia cardaca congestiva y ascitis por el mayor volumen de distribucin y los frmacos liposolubles como la lidocaina, diazepan tienen un tiempo de accin ms prolongado y producen efectos adversos. Las drogas con anidad a las protenas tendrn mayor efecto. El metabolismo tambin esta alterado por disminucin del ujo sanguneo heptico, reduccin del volumen y tamao del hgado. Las reacciones de fase inicial del metabolismo (oxidoreduccin e hidrlisis) disminuyen en la edad avanzada, sin embargo las reacciones de segunda fase (acetilacin y glucuronizacin) se conservan. La actividad enzimtica de las reacciones de induccin e inhibicin de los procesos metablicos de los frmacos se mantienen.
La eliminacin de los frmacos en el adulto mayor tambin est alterada por la disminucin del ujo sanguneo renal ( 1.9% por cada ao ), disminucin de la ltracin glomerular, a los 70 aos se reduce en 30 a 40 %, y disminucin de la excrecin tubular. El clearance de creatinina disminuye 1 ml por minuto y por ao a partir de los 30 aos. Esta conlleva a que se acumulen frmacos como la digoxina y los aminoglucsidos que se excretan en forma activa por el rin. La administracin de estos medicamentos debe ser muy cuidadosa y en caso necesario calcular la funcin renal aplicando la frmula de Cockroft. La dosicacin de la creatinina no es un buen indicador de la funcin renal en el anciano. 140 Edad x Peso en Kilos. Cleareance de Creatinina= ---------------------------------72 x Creatinina srica (mg/dl). En mujeres multiplicar por 0.85. La farmacodinamia se reere al efecto farmacolgico en el lugar de accin. En el adulto mayor encontramos una diferente respuesta por alteraciones a nivel de los receptores, por modicaciones a nivel de neurotransmisores, lo que produce aumento de la sensibilidad y susceptibilidad a los efectos adversos y otras ocasiones disminucin del efecto esperado. Los medicamentos que afectan la precarga como los inhibidores de la ECA, los antidepresores triciclicos, los beta bloqueantes y la levodopa pueden producir hipotensin postural y mayor riesgo de cadas.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS FARMACOS

Las reacciones adversas son cualquier efecto perjudicial producido por un frmaco que aumentan una reaccin farmacolgica conocida, son predecibles en sus efectos y esta relacionada con la dosis. Frmaco Antiinamatorios no esteroideos Antihipertensivos Uso Para aliviar el dolor y la inamacin Para hipertensin arterial Para aliviar calambres abdominales y dolor Para tratamiento de la hipertensin Tratamiento de la depresin Para aliviar la ansiedad y el insomnio. Para tratar problemas del comportamiento y sicosis. Para tratar infecciones Reacciones alrgicas, artritis reumatoidea y colagenopatias Reaccin adversa Irritacin gstrica y hemorragia digestiva crnica Hipotensin Estreimiento, delirio y retencin urinaria Deshidratacin, hiponatremia, hipopotasemia e incontinencia urinaria Hipotensin postural, taquicardia, sedacin, boca seca. sedacin excesiva, delirio, trastornos de la marcha Somnolencia, parkinsonismo.
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Anticolinrgicos
Diurticos
Antidepresivos tricclicos Sedantes e Hipnticos. (Benzodiacepinas) Antisicoticos (haloperidol, clorpromazina) Aminoglucsidos
Insuciencia renal, hipoacusia. Hiperglucemia, insuciencia suprarrenal.
Corticoides
Anticoagulacin oral.
Para evitar las trombosis.
Complicaciones hemorrgicas. Estreimiento, nuseas, vmitos, somnolencia y confusin. Sntomas digestivos, bradiarritmia. Temblor, gastritis, taquiarritmias.
Opiceos.
Tratamiento del dolor. Tratamiento de insuciencia cardiaca. Tratamiento de EPOC.
Digoxina.
Aminolina, salbutamol.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Son las reacciones causadas sobre el mecanismo de accin, la farmacocintica o el efecto de un frmaco y que puede producir otro frmaco, otras sustancias o los alimentos cuando se administran concomitantemente. Estas interacciones medicamentosas son ms comunes cuando son utilizados frmacos con margen teraputico estrecho, con alta anidad por las protenas plasmticas y que utilizan vas de metabolizacin o de eliminacin que pueden ser modicables por otros frmacos. El riesgo de interacciones es frecuente en el adulto mayor por la polifarmacia que recibe debido a sus varias patologas. Entre dos medicamentos se presenta en un 6%, entre cinco medicamentos el 50% y entre ocho o ms medicamentos el 100%.
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Droga primaria Cumadnicos
Droga interactuante Sulfonilurea Fenilbutazona Cloranfenicol Fenilbutazona Cloranfenicol Diurticos, quinidina
Efecto aumentado Hemorragia
Sulfonilureas
Hipoglicemia
Fenitona
Ataxia
Digoxina
Intoxicacin digitlica
Benzodiacepinas
Alcohol
Sedacin excesiva
IMAO
Anfetaminas
Hipertensin
Insulina
Antihistaminico Barbitricos Rifampicina Barbitricos
Hipoglicemia Disminucin del control de anticoagulacin Disminucin del efecto esteroideo
Cumarnicos
Prednisona
Quinidina
Barbitricos
Disminucin del control de anticoagulacin

Tetraciclina Betabloqueantes Diurticos Corticoides

Diurticos
Anticidos Insulina, antidiabticos orales A.I.N.E.S Insulina, antidiabticos orales

Digital
Disminucin de la absorcin Enmascaran sntomas de hipoglicemia Reducen el ujo renal Hiperglicemia

Hipokalemia, potenciacin de efecto digitlico
CONDICIONES IMPORTANTES A CONSIDERAR PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN EL ADULTO MAYOR

Los cambios farmacocinticas y farmacodinmicos de los medicamentos que se producen con el envejecimiento. El estado nutricional, pues las hipoproteinemias alteran el proceso de distribucin de los frmacos, tambin la hidratacin especialmente con los medicamentos hidrosolubles. El estado mental de los pacientes y el nivel educativo de los cuidadores para la adecuada toma de los medicamentos La situacin socio econmica para la adherencia al tratamiento en enfermedades crnicas. Evitar efectos secundarios adversos que alteren la calidad de vida Tomar en cuenta la polifarmacia debido a la polipatologa del adulto mayor Recomendaciones para el uso de frmacos en los Adultos Mayores 1. Obtener una historia medicamentosa completa, para conocer alergias, reacciones adversas, automedicacin, medicina alternativa, complementos nutricionales, ingesta de alcohol y cafena. 2. Evite prescribir en tanto no se haya establecido un diagnstico claro 3. Recomiende primero medidas teraputicas no farmacolgicas 4. Suspenda la administracin de frmacos de poco benecio 5. D prioridades a los tratamientos para las enfermedades de riesgo mayor. 6. Comience con la dosis teraputica ms baja para evitar problemas con los efectos colaterales y aumente la dosicacin despus de examinar al paciente. 7. Conozca los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos de los medicamentos que prescribe, los efectos secundarios, rangos de toxicidad e interacciones medicamentosas. 8. Revise regularmente la lista de frmacos y la necesidad del uso de drogas. Simplique el rgimen teraputico y elimine aquellos que no se necesitan. 9. Solamente utilizar los medicamentos por el tiempo necesario. 10. Evaluar el uso de psicofrmacos por riesgo de reacciones adversas. 11. Valorar la relacin riesgo/ benecio y costo/ benecio, observando las condiciones socioeconmicas del paciente. 12. Evite usar un medicamento para tratar efectos secundarios de otro. 13. Instruya adecuadamente al paciente y a sus familiares o cuidadores. En la receta anotar en forma clara las dosis, forma de administracin y el objetivo del tratamiento. 14. Conrmar en buen cumplimiento teraputico y valorar posibles dicultades.
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CAPTULO 8
INCONTINENCIA URINARIA Dr. Pablo Alvarez. - Dr. Jos Eras. Es la incapacidad para controlar la miccin. Puede variar desde una fuga ocasional hasta la incapacidad total para retener cualquier cantidad de orina. A menudo, se debe a cambios especcos en la funcin del cuerpo como consecuencia de enfermedades, la toma de medicamentos y/o inicio de una enfermedad. Algunas veces es el primer y nico sntoma de infeccin del tracto urinario. La prevalencia de la incontinencia urinaria es mayor en mujeres que en hombres en adultos con edades entre los 50 y 75 aos. En edades avanzadas, la prevalencia no vara con la edad. Entre 15% y 30% de las personas adultas mayores viviendo en la comunidad padecen de incontenencia urinaria 1. Jerarquizar la importancia de la incontinencia urinaria como problema prevalente en la persona mayor. 2. Proveer pautas de diagnstico y tratamiento de la incontinencia de orina basadas en la mejor evidencia disponible. 3. Aprender a evaluar y tratar a los pacientes con incontinencia urinaria. 4. Aplicar las indicaciones para referencia al nivel superior. HISTORIA CLNICA A la hora de interrogar una persona mayor incontinente urinario conviene recordar que a muchos pacientes les cuesta contar lo que les ocurre, por lo tanto es importante interrogarlos en forma emptica y clara, asegurando su intimidad. Adems la primera meta es identicar si el problema es transitorio o permanente y para llegar a diagnosticar se recomienda las siguientes preguntas (causas de IO transitoria): tiene molestias como dolor y ardor al orinar?; orina con frecuencia y en pequeas cantidades?;la cantidad de orina que elimina es mayor que la que eliminaba habitualmente?; ha comenzado a utilizar algn nuevo medicamento ltimamente?; tiene dicultades para acceder al bao en su domicilio?; es estreido habitualmente?. En los pacientes con IU permanente habr que denir si sta es de urgencia, de esfuerzo o de rebosamiento; paro lo cual no pueden servir las siguientes preguntas: Pierde orina cuando tose, re, levanta algo, estornuda, defeca?; moja su ropa o tollas ntimas, sin darse cuenta, porque pierde orina?; cuando desea orinar, puede aguantar 5 a 10 minutos hasta llegar al bao?; pierde orina cuando va al bao con extrema urgencia?; con qu frecuencia vaca su vejiga?; cuntas veces se levanta de noche para orinar?; siente que vaca completamente su vejiga cada vez que orina? Tambin se debe realizar: Valoracin individualizada tanto de las caractersticas de la incontinencia como de las repercusiones que origina en su vida y en su entorno; se aconseja investigar el momento de aparicin (en ingreso hospitalario, tras ciruga, por medicacin, etc.),el tipo, la intensidad (leve, grave), la frecuencia (ocasional, persistente), los acontecimientos desencadenantes (tos, risa,
DEFINICIN INTRODUCCIN
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
esfuerzo, barreras arquitectnicas), los sntomas concomitantes y las cirugas previas a nivel genitourinario o ginecolgico Los cuestionarios pueden ser de mucha utilidad en Atencin Primaria: el IU-4 es un cuestionario autoadministrado que ayuda a orientar el tipo de incontinencia; el cuestionario I-QOl valora el impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida de la mujer. Se basa en la valoracin geritrica funcional en la que podemos detectar la capacidad de acudir hasta el cuarto de bao o de salvar las barreras que haya en su camino; igualmente, la valoracin cognitiva y afectiva nos puede demostrar la capacidad intelectual para ejecutar el deseo de la miccin o el inters por solucionar ese problema. Debe realizarse una exploracin fsica general, en la que se preste atencin especial a: Exploracin abdominal: valorar la distencin abdominal y vesical. Tacto rectal: detectar las caractersticas de la prstata, existencia de fecalomas, tono del esfnter anal. Exploracin ginecolgica: prolapsos, atroa vulvar. Exploracin neurolgica: marcha, focalidad neurolgica, sensibilidad perineal. Biometra hemtica. Glucosa, rea, creatinina. cido rico. EMO Analtica bsica, que constar de sedimento de orina y urocultivo, descartar patologas como la diabetes, en varones puede ser til la medicin del antgeno prosttico especco, aunque no hay evidencia de su ecacia en personas mayores de 75 aos. Medicin del residuo vesical posmiccional para detectar residuos patolgicos.
EXAMEN FSICO
EXMENES DE LABORATORIO
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Endocrinolgicas: hiperglucemia, hipercalcemia, vaginitis atrca. Sicolgicas: depresin, delrio. Frmacos: diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos, antisicticos, hipnpticosa-sedantes, narcticos, bloqueadores alfa. Infecciones Neurolgicas (delirio, ECV, parkinson, hidrocefalia normotensiva). Tratamientos (frmacos). Estrognico (vaginitis atrca, estrenimiento). Restriccin de la movilidad. ESFUERZO: Sntomas.- Salida involuntaria de orina casi siempre en pequeas cantidades, con aumentos de la presin intraabdominal como tos, risa o ejercicio. Las causas comunes son debilidad y laxitud del piso plvico que provoca hipermovalidad de la base vesical y de la uretra proximal; debilidad del esfnter uretral o de su salida de la vejiga, casi siempre por ciruga o traumatismo. URGENCIA: Derrame de orina (casi siempre volmenes grandes, aunque es variable) por la incapacidad para retrasar la miccin despus de percibir la sensacin de plenitud vesical. Las causas comunes son
PRINCIPALES CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
AGUDAS O TRANSITORIA
PERSISTENTES
hiperactividad del detrusor, aislada o asociada a lo siguiente: - Condiciones locales como uretritis, cistitis, tumores, litiasis, divertculos. - Asociada a alteraciones del SNC como ECV, demencia, parkisonismo, lesin espinal. REBOSAMIENTO: Fuga de orina (casi siempre en pequeas cantidades) secundarias a fuerzas mecnicas sobre una vejiga sobredistendida o por otros efectos de la retencin urinaria sobre la vejiga y la funcin del esfnter. Las causas comunes son obstruccin anatmica por la prstata o por un gran cistocele.y por vejiga hipocontrctil (neurognica) asociada a diabetes o lesin medular. FUNCIONAL: Fuga de orina relacionada con incapacidad para usar el inodoro por dao de la funcin cognoscitiva o fsica, falta de disociacin psicolgica o barreras en el medio.Las causas comunes son demencia grave, inmovilidad, ataduras, depresin. TRATAMIENTO El proceso diagnstico puede identicar claramente el tipo y causa de la incontinencia o no hacerlo
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Las principales acciones de tratamiento indicado en las incontinencias urinarias agudas son las siguientes: Vaginitis atrca: Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos meses. Infeccin: Dar tratamiento antibitico. Si al trmino del tratamiento la incontinencia no se resuelve, buscar otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente un germen resistente. Frmacos: De ser posible, retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En caso de antihipertensivos, cambie por otra clase. Si son antidepresivos tricclicos, cambiar por inhibidores de recaptacin de serotonina. Psicolgicas: Ingesta excesiva de lquidos, limitar a 1.5 litros de agua y no tomar lquidos despus de las 8 p.m. En caso de otras causas referir al especialista. Endocrinolgicas: En caso de diabetes, dar tratamiento especco. E n los otros casos reera al especialista. Restriccin de la movilidad: Fisioterapia y modicaciones en el hogar tendientes a facilitar el desplazamiento del paciente o utilizar orinales o cmodos Impactacin fecal: Dar tratamiento para la constipacin e incontinencia fecal. Las acciones de intervencin para las incontinencias urinarias persistentes tienen un amplio espectro, y aunque para la mayora de ellas se necesita la participacin de especialistas en la materia, el cuidador primario de salud debe conocerlas Stress: Ejercicio para el piso plvico (Kegel), adiestramiento del comportamiento, ciruga. Urgencia: Procedimientos de adiestramiento, jar horario para miccionar, modicaciones que faciliten llegada al bao. Relajantes vesicales como oxibutinina, inicie con 2.5 mg una hora antes en la que la incontinencia urinaria es ms disruptiva por ejemplo al dormir, antes de salir a la calle y aumente en caso necesario hasta 5 mg bid. Tolterodina provoca menos xerostoma que la anterior, se utiliza de la misma manera que la anterior, con dosis de 1 a 2 mg bid. Terazocina. Rebosamiento: Qurrgico, uso de paales o sonda de preservativo (externa). En todo paciente que se inicia tratamiento se debe vigilar la aparicin de los siguientes efectos secundarios con oxibutinina y tolterodina como son: retencin aguda de orina, constipacin, deterioro del estado cognoscitivo, y xerostoma. Terazocina: hipotensin
MANEJO DE INCONTINENCIA URINARIA
VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS Y EXMEN FSICO
INCONTINENCIA URINARIA TRANSITORIA
INCONTINENCIA URINARIA PERMANENTE
Infeccin de vas urinarias Vaginitis Atrca Desordenes Mentales Impactacin Fecal Uso de frmacos
1. Urgencia 2. Estrs 3. Rebosamiento 4. Mixta
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DAR TRATAMIENTO ESPECFICO
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR El diagnstico depende casi en totalidad de que el mdico pregunte acerca de su existencia. Siempre es patolgica y no un cambio normal de la edad. Las causas agudas y reversibles son las ms frecuentes. Siempre descartar una causa obstructiva en el hombre antes de iniciar tratamiento. La retencin aguda de orina es una urgencia urolgica.
CAPTULO 9
PROBLEMAS DE LOS PIES Y SUS CUIDADOS Dra. Mnica Montenegro. - Lcda. Gladys Cuchiparte. Las afecciones de los pies son importantes, dada la relevancia que stos tienen para la vida y el mantenimiento de la independencia. Su alteracin es fuente de sufrimiento y pone en peligro la independencia funcional y autonoma de la persona mayor. El pie es un rgano. En l encontramos un complejo sistema osteoarticular, muscular, vascular, linftico y nervioso que le conere un diseo y arquitectura capaz de desempear dos funciones esenciales: una esttica, dada por el apoyo y el equilibrio que le dan al ser humano la actitud erecta en bipedestacin; la otra dinmica, que le permite la marcha y todos los movimientos ejecutados en distintas funciones a los que el pie es sometido por el hombre en su vida cotidiana, laboral, artstica o deportiva. 1. Describir las afecciones estticas ms frecuentes del pie y sus manifestaciones clnicas. 2. Efectuar el diagnstico diferencial de lesiones dolorosas del pie. 3. Iniciar el manejo teraputico de las ms comunes afecciones poditricas y referir oportunamente al especialista. 4. Identicar las medidas de higiene y autocuidado que deben ser sistemticamente recomendadas. HISTORIA CLNICA Se debe tomar en cuenta lo siguiente: Antecedentes de enfermedades crnicas: Diabetes, ebitis, artrosis. Presencia de dolor. Alteraciones funcionales. Presencia de hormigueo y calambres. Examen neurolgico: Exploracin sensorial, motora y autonmica. Examen dermatolgico: Piel.- Atrca, reseca, hiperqueratosis, suras interdigitales, hiperexoracin. Uas.- Onicomicosis, onicocriptosis, onicogrifosis, hematoma. Vellos.- Pilosidad. Examen osteoarticular. Examen vascular.- Presencia de pulsos femoral, poplteo, tibial posterior, pedio. Presencia de dedos en garra, pie plano, pie cavo, hallus valgus, sindactilia. Presencia de lceras, infeccin, puntos de presin, amputaciones previas, edema. El examen del pie debe hacerse, tanto en reposo como durante la marcha, buscando cambios estructurales y disfuncin en la deambulacin
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
TIPOS 1. Las patologas estticas y trcas: el pie cavo anterior, el hallux valgus y el espoln calcneo. Tambin se ven con frecuencia el pie valgo y plano, en las personas de edad avanzada. 2. Las alteraciones trcas ungueales: la onicomicisis es la infeccin por hongos. La onicogrifosis es una alteracin de la lmina ungueal en forma de cuerno. Los hematomas subungueales son debidos a traumatismos o a fragilidad capilar. La onicocriptosis o uero, son aquellas cuyo borde se incrust en la piel del ortejo. El dolor, en ausencia de alteraciones estticas.- El dolor puede ser manifestacin de alteracin mecnica, artrosis o dcit circulatorio. Tambin puede ocurrir simultneamente afeccin vascular con modicacin de la temperatura o del volumen del pie. TRATAMIENTO Desinfeccin. Onicotoma. Debridacin. Desvastamiento. Curetaje. Curacin. Desinfeccin. Debridacin. Exfoliacin. Masaje Onicotoma. Debridacin. Desvastamiento. Curacin. Masaje
CLASIFICACIN
1. EN PATOLOGA DE UAS
2. EN HIPERQUERATOSIS O CALLO
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3. EN EL PIE DIABTICO
ALGUNOS CONSEJOS PARA EL CUIDADO

Lavar los pies todos los das con agua corriente y jabn y secarlos meticulosamente con toalla suave de algodn, especialmente entre los dedos. Para aquellas personas que no lleguen a sus pies, pueden utilizar, si el caso lo requiere, un secador o ventilador con aire fro o tibio a 50 cm de distancia de sus pies El pie es con frecuencia descuidado en los adultos mayores por serles inaccesible. Debe aconsejarse la supervisin por una tercera persona y peridicamente por un podlogo. Hay que lavar el pie, no ponerlo en remojo o sumergirlo durante mucho tiempo, pues esta prctica debilita la piel, la macera y la hace susceptible a infecciones. No se debe colocar crema entre los dedos pues favorece la proliferacin de hongos y bacterias. Si la piel es hmeda y transpira, se deben utilizar talcos antimicticos. Mejorar la circulacin de la sangre en los pies puede ayudar a prevenir problemas. La exposicin a temperaturas fras o calientes, la presin de los zapatos, el estar sentado durante perodos largos o el tabaquismo puede reducir el ujo de sangre en los pies. Incluso sentarse con las piernas cruzadas o usar ligas elsticas o calcetines ajustados o zurcidos pueden afectar la circulacin. Inspeccionar diariamente los pies: Si hay disminucin de la visin o del movimiento, se debe solicitar ayuda a otra persona para la revisin peridica de los pies. Tambin se puede utilizar un espejo para visualizar mejor la planta del pie. Buscar: ampollas, durezas, grietas, erosiones, zonas enrojecidas con calor local o inamacin, escamas o zonas de dolor.
La presencia de hiperqueratosis en el pie diabtico debe tener un seguimiento estricto a n de evitarse las lceras. No usar antispticos fuertes, ni callicidas. Al lastimarse los pies, se debe lavar la herida con abundante agua y jabn neutro, secar bien con una toalla limpia o papel absorbente desechable, colocar un vendaje con gasa y acudir a un centro de salud. Usar zapatos cmodos que calcen bien puede prevenir muchas dolencias del pie. El ancho del pie puede aumentar con la edad. Es conveniente medir los pies antes de comprar zapatos. La parte superior de los zapatos debe estar confeccionada en un material suave y exible que se amolde a la forma del pie. Para evitar las uas encarnadas, stas se deben cortar de acuerdo a la forma del dedo. El mal corte produce uas encarnadas, callos laterales, infeccin y dolor. No andar descalzo. No utilizar sandalias, chanclas o pantuas. Si los dedos estn muy juntos, usar torundas de algodn o lana entre los dedos para prevenir posibles roces. No aplicar calor directo (botella de agua caliente, almohadillas calientes, calentadores elctricos, cobertores elctricos) a los pies, ni estar muy cerca de la estufa, particularmente en presencia de neuropata. Realizar ejercicio o caminatas diarias con calzado cmodo en casa puede realizar ejercicios con las piernas y pies el tipo de ejercicio, intensidad, duracin y frecuencia de cada sesin debe estar adaptados segn la condicin fsica.
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Es prioritario aliviar el dolor del pie para mantener el permetro de marcha. Es necesario identicar precozmente las lesiones trpidas y prevenir su deterioro, a travs de consejos simples de higiene y cuidados por parte del podlogo. Examine sistemticamente el calzado y aconseje las necesarias modicaciones.
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CAPTULO 10
CAPTULO 10 LCERAS POR PRESIN Dr. Pablo Alvrez Y. Dr. Patricio Lasso. Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea y producida por presin o friccin entre una prominencia sea y una supercie externa durante un tiempo prolongado. Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, se presentan por inmovilidad y su manejo adecuado representa un ndice de calidad asistencial. 1.- Identicar las etapas de formacin de las lceras por presin. 2.- Identicar los factores de riesgo para la formacin. 3.- Conocer las medidas de prevencin y tratamiento. 4.- Saber cuando el paciente debe ser remitido. HISTORIA CLNICA Averiguar antecedentes personales de varios problemas de salud que provoquen inmovilidad ya que generalmente es una consecuencia de una enfermedad de base como: Enfermedades neurolgicas: accidente cerebro vascular, enfermedad de Parkinson, parlisis, hemiplejas, neuropatias con dcit sensoriales, trmicos y del dolor. Alteraciones del estado de conciencia que provoquen estupor, confusin y coma (uso de medicacin hipntica). Trastornos musculoesquelticos como artritis, artrosis, osteoporosis, fracturas en especial de cadera y fmur. Enfermedad cardiovascular como insuciencia cardaca congestiva, enfermedad vascular perifrica. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Desnutricin, anemia, anorexia, delgadez, obesidad. Depresin. Incontinncia urinaria y fecal Cancer terminal. Infecciones. Averiguar el entorno familiar, del cuidador, las condiciones socio econmicas Evaluacin con la escala de Norton. ANEXO N12. Se requiere una valoracin integral al enfermo. En cuanto a las lceras por presin hay que anotar: La localizacin (trocnteres, el sacro, glteos, talones, malolo externo e interno, omoplatos, codos, cresta ilaca, isquion, orejas, cara interna y externa de rodillas, bordes laterales de los pies son las ms frecuentes) y el nmero de lesiones. Registrar el dimetro de las lesiones. Clasicar el grado de las lesiones: Grado I.- Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin despus de 30 segundos, afecta a la epidermis. Grado II.- Piel con prdida de continuidad, vesculas y ictenas, afecta a la epidermis y dermis supercial. Grado III.- Prdida de tejido que se extiende en profundidad has-
DEFINICIN
OBJETIVOS
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ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
ta la dermis profunda e hipodermis, se presenta en forma de crter o estar cubierto por tejido necrtico. Grado IV.- Prdida total de la piel, necrosis de msculo, huesos o estructuras de sostn. Examinar y anotar: secrecin de la lcera, la cantidad, olor y purulencia. Tejido existente en el lecho de la lcera, de epitelizacin, de granulacin, necrtico y fstulas. Estado de la piel perilesional. Observar el color, pigmentacin, palidez, cianosis, la textura gruesa o na, la temperatura fra o caliente, la humedad seca o hmeda, edema grado y localizacin. Presencia o ausencia de dolor de la lcera. Registrar la escala de Norton, que valora: estado fsico, estado mental, movilidad, actividad e incontinencia. EXMENES DE LABORATORIO Y DE IMAGEN Biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sodio, potasio, cloro, albmina, protenas totales. Elemental y microscpico de orina. Cultivo y antibiograma de secreciones. Rayos X, Tomografa axial computarizada en casos necesarios. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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LCERAS POR PRESIN
El factor causal ms importante es la presin sobre las prominencias seas, sin embargo la humedad, el escoriamiento de la piel, el desgarro de los capilares que la nutren tambin lo agravan. Generalmente aparecen en los adultos mayores con alguna enfermedad intercurrente o de base y se debe prevenir los factores de riesgo que desencadenan como la desnutricin, la hipoproteinemia, la anemia, ebres, alteraciones neurolgicas y circulatorias que al nal causan inmovilidad. Se ha calculado en dos horas el tiempo mnimo de inmovilizacin para la formacin de las lceras por presin. Las complicaciones ms frecuentes son la osteomielitis, sepsis, anemia e hipoproteinemia. Se localizan a nivel maleolar hasta tercio medio de la pantorrilla, producen sensacin de pesadez y dolor de leve a moderado que se alivia al elevar el miembro inferior afectado. Las lceras son poco profundas, de bordes irregulares y hemorrgicos con exudacin abundante. La piel alrededor de la lcera tiene una dermatitis pigmentada y los pulsos arteriales estn presentes. Puede asociarse a una trombosis venosa profunda. Se localizan en las falanges distales de los dedos, cara lateral externa de las piernas y en las prominencias seas. Se inician en forma lenta, hay claudicacin intermitente en las piernas, el dolor empeora al elevar los miembros inferiores. Las lceras son necrticas profundas, de bordes ntidos, con poca granulacin y exudado. La piel es fra, plida, ciantica con signos de atroa. Los pulsos son dbiles. Estas lceras se asocian a enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin arterial, aterosclerosis. Se localizan en la planta del pie y en la cabeza de los metatarsianos, son indoloras, profundas e infectadas, hay una callosidad alrededor de la lcera y se asocial a diabetes mellitus u otras neuropatas.
LCERAS VENOSAS
LCERAS ARTERIALES
LCERAS NEUROPTICAS
LCERAS NEUROPTICAS
Se localizan en la planta del pie y en la cabeza de los metatarsianos, son indoloras, profundas e infectadas, hay una callosidad alrededor de la lcera y se asocial a diabetes mellitus u otras neuropatas. TRATAMIENTO La prevencin es lo ms importante, por lo tanto debemos investigar a los pacientes con riesgo, especialmente los desnutridos y con problemas de inmovilidad para realizar las siguientes medidas: Cuidados de la piel: a) inspeccionar diariamente la piel de los sitios ms proclives a las lceras; b) asear la piel con agua tibia y con jabones neutros para evitar la resequedad; c) utilizar agentes hidratantes; d) evitar masajes sobre las prominencias seas; e) utilizar barreras contra la humedad en casos de incontinencia urinaria o fecha. Disminuir la presin: a) con los cambios posturales cada dos horas a decbito lateral a 30 grados, con las piernas exionadas, utilizar almohadas entre las piernas para mantener la posicin de decbito; b) evitar que los talones rocen en la cama; c) utilizar ropa de cama; d) si lo permiten otros problemas mdicos mantener al paciente totalmente recostado, bajando la cabecera de la cama; e) si se encuentra en posicin sentado los cambios de posicin deben ser ms frecuente; f) utilizar dispositivos de apoyo como los colchones de hule espuma, aire esttico o de agua. Mejorar el estado nutricional, con ms aportes de caloras y protenas (1.2 gm por kilo de peso), buena hidratacin y aportes de vitamnicos A, C, complejo B, y minerales como Fe, Zn, Cu. Iniciar una sioterapia temprana con movimientos pasivos para mejorar la movilidad. Evitar la medicacin sedante. La deteccin y el tratamiento de la enfermedad intercurrente que ha provocado la inmovilidad debe ser el objetivo principal del tratamiento. La evaluacin del estado general del paciente, del tamao o grado de la ulcera y las condiciones socioeconmicas determinaran el tratamiento a seguir. El tratamiento especco de las lceras por presin dependen del grado. En el grado I, basta con los cambios de posicin, la limpieza con solucin salina, procurando mantener humedecida la lesin, tambin se puede utilizar algunas pastas de xido de zinc y apsitos de carboximetilcelulosa sdica, tambin estn indicadas las barreras lquidas o semipermeables. En el grado II, limpieza con solucin salina, utilizacin de pasta de carboximetilcelulosa sdica o pomada de colagenasa o geles de copolmero de almidn, apsitos de carboximetilcelulosa o de glicerina. En el grado III y IV se debe elegir el mejor mtodo de desbridamiento de la lcera que a continuacin se describen, de acuerdo a si la necrosis es seca o hmeda. 1.- El de corte con bistur u otro instrumento en sospecha que el paciente se encuentre en sepsis, puede ser necesario realizar en quirfano por personal capacitado y con anestesia local. 2.- Qumico: Mediante la aplicacin de productos tpicos que conMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
MEDIDAS GENERALES
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MEDIDAS ESPECFICAS
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tiene enzimas por ejemplo la colagenasa que adems estimula el crecimiento del tejido de granulacin. 3.- Autoltico: Mediante la aplicacin de apsitos que pueden ser sintticos tipo hidrogeles que retienen la humedad de la lcera y permiten que las propias enzimas del organismo eliminen el tejido necrtico. 4- Mecnico: Mediante la aplicacin de apsitos de solucin salina en el lecho de la lcera y retirar con friccin luego que se hayan secado completamente. Est en desuso porque elimina tambin tejido sano. Estos mtodos pueden aplicarse en combinacin por ejemplo el autoltico con el de corte. Entre los productos que se pueden utilizar mencionaremos: pasta de carboximetilcelulosa sdica, pomadas de colagenasa y brinolisina, geles de copolmero de almidn, y apsitos de espuma de poliuretano, de carboximetilcelulosa sdica, alginato clcico, agar hmedo, carbn activado. Aunque casi todas las ulceras son contaminadas, una buena limpieza y drenaje del tejido necrtico evita una sobre infeccin por stulizacin, se pueden utilizar antibiticos tpicos como el cido fusdico y sulfadiazina argntica. Si persiste la exudacin purulenta se deben realizar cultivos bacterianos de muestras tomadas por puncin y aspiracin y administrar antibiticos sistmicos en los casos de celulitis, bacteriemia, sepsis y osteomielitis. El agua oxigenada se puede utilizar en la desinfeccin de heridas contaminadas por anaerobios y evitar en el proceso de granulacin de la lcera. El tratamiento del dolor es necesario, aunque no lo manieste el paciente por sus condiciones.
FLUJOGRAMA DE MANEJO
Evaluacin de riesgos
lcera por presin
Paciente susceptible
Anamnesis. Exploracin fsica. Estado nutricional Comorbilidad. Escalas de riesgo
Educacin a los cuidadores
Medidas generales
Tratamiento
Medidas especcas
Medidas antipresin. Tratamiento postural. Movilizacin precoz. Cuidados de la piel. Evitar la humedad. Nutricin adecuada.
Eliminar necrosis. Eliminar infeccin. Limpieza de la lcera. Uso de pastas, pomadas, geles y apsitos. Aliviar el dolor
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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Las lceras son el indicador de una enfermedad de base importante. Disminuir la presin y la friccin de las reas de rozamiento es fundamental para prevenir y para tratar las lceras. Un solo da de manejo inadecuado es suciente para la formacin de las lceras. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones fsicas, psicosociales y ambientales. Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuacin preventiva como prioridad principal.
CLAVES DE DIAGNSTICO POR PROBLEMA

CAPTULO 1
ASTENIA Dr. Pablo Alvrez. - Dra. Susana Alvear. La sensacin subjetiva de debilidad es un sntoma comun y frecuente en el adulto mayor. Muchas veces este sntoma es atribuido errneamente al proceso propio de envejecimiento, privando al paciente la posibilidad de un diagnstico y tratamiento adecuados. Pueden reejar problemas orgnicos para los cuales los adultos mayores son ms susceptibles, o problemas psicolgicos como la depresin. 1. Reconocer la astenia como entidad de causalidad mltiple. 2. Aplicar un abordaje sistemtico para el reconocimiento de la/s causa/s. HISTORIA CLNICA El paciente generalmente se queja de su propia fatiga, de deterioro o incapacidad funcional inexplicable, o el acompaante la seala
PARTE III
DEFINICIN
OBJETIVO
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1. CAUSAS DE PRESENTACIN AGUDA. Infecciones virales y bacterianas. Uso de medicamentos. Alcohol. Cadas recientes Frecuentes en los adultos mayores. Psicofrmacos, anticolinrgicos, diurticos, hipoglucemiantes, digitlicos. La supresin o la intoxicacin pueden producir prdida del vigor. Hay que pensar en fracturas de cadera impactadas y/o hematoma subdural.
2. CAUSAS DE PRESENTACIN ATPICA. ANAMNESIS Infarto agudo del miocardio Insuciencia cardaca. Neumona. Generalmente sin dolor. No hay disnea por el nivel bajo de esfuerzo habitual. Se asocia a un aumento de la frecuencia respiratoria.
3. CAUSAS DE PRESENTACIN CRNICA. Dolencia no diagnosticada que sigue evolucionando. Efectos nocivos de medicamentos. Depresin. Anemia, EPOC, hipotiroidismo, cncer, tuberculosis, endocarditis. Antihipertensivos de accin central, betabloqueadores. Responsable del 50% de los casos de fatiga y prdida del vigor.
1. Signos vitales Temperatura. Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Hipo o hipertermia se asocia a causas infecciosas, pero su ausencia no las descarta. Buscar arritmias. Taquipnea nos puede hacer pensar en ICC, tromboembolia pulmonar o neumona.
Tensin arterial
Si est baja en relacin a cifras anteriores es til para detectar deshidratacin, hemorragia, insuciencia cardiaca o infarto. Siempre buscar hipotensin ortosttica.
Descartar insuciencia renal aguda o retencin urinaria. Generalmente sin dolor. No hay disnea por el nivel bajo de esfuerzo habitual. Se asocia a un aumento de la frecuencia respiratoria. Anemia, EPOC, hipotiroidismo, cncer, tuberculosis, endocarditis. Antihipertensivos de accin central, betabloqueadores.
Diuresis EXAMEN FSICO 2. Cabeza y cuello. 3. Trax 4. Abdomen 5. Pelvis 6. Extremidades
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7.- Funciones mentales Responsable del 50% de los casos de fatiga y prdida del vigor. Superiores Si la exploracin fsica es negativa, no deje de buscar: Arteritis de la temporal. Bocio, hipo o hipertiroidismo. Afeccin extrapiramidal donde hay predominio de rigidez y la acinesia. Signos neurolgicos sutiles como apraxias, hemianopsias, o alteraciones del comportamiento que sugieran afeccin frontal. DATOS DE LABORATORIO Dos exmenes son indispensables: Glucosa para descartar hipo o hiperglucemia Electrocardiograma para descartar arritmias e infarto del miocardio. EXMENES DE LABORATORIO Adems se pueden solicitar los siguientes exmenes: Biometra hemtica y velocidad de sedimentacin. Electrolitos sricos, incluyendo calcio. TSH (hormona estimulante del tiroides). Fosfatasa alcalina y aminotransferasas. Examen general de orina y urocultivo.
DIAGNSTICO POR IMAGEN: Rx estndar de trax. OBJETIVO EXMENES ESPECIALES Endoscopia digestiva alta para buscar enfermedad cidopptica y neoplasias. Colonoscopa para detectar neoplasias. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. CAUSA EVIDENTE: Identicar efectos txicos de medicamentos, infeccin urinaria, infeccin respiratoria, insuciencia cardaca moderada, deshidratacin leve. No olvide buscar potenciales reacciones medicamentosas sobre funciones orgnicas como hepatotoxicidad, alteraciones tiroideas o renales. 2. CAUSA O FACTORES QUE SE CONVIERTAN EN UNA URGENCIA: Dentro de la cronicidad, hay que reconocer factores que agraven el pronstico vital del adulto mayor como desnutricin, encamamiento prolongado, desinsercin social entre otros. Reconocer si es una URGENCIA remitir al nivel superior de atencin, an en ausencia de orientacin etiolgica. 3. CAUSA COMPLEJA PERO AUSENCIA DE GRAVEDAD APARENTE: Se puede monitorizar la evolucin, ayudarse de exmenes paraclnicos, con intervalos entre 24 a 48 horas. Ocasionalmente hay una recuperacin espontnea, pero si la alteracin persiste, hay que solicitar exmenes repetidos, a intervalo semanal, como por ejemplo: biometra hemtica, sedimentacin globular para detectar estado inamatorios, temperatura buscando ebre prolongada no identicada, vigilancia de peso, pues una baja obliga a acelerar el proceso diagnstico. El deterioro de origen orgnico necesita un tratamiento especco en funcin de las causas identicadas. Anemia.- Hay que establecer el origen. Puede relacionarse con enfermedades crnicas como el cncer. Si se trata de anemia megaloblstica es por problemas de absorcin de vitamina B12 y cido flico. TSH ELEVADA.- Justica el tratamiento con hormonas tiroideas. DEPRESIN.- Su diagnstico puede obligar a la utilizacin de antidepresivos, y constituye una estrategia para mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.
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TRATAMIENTO INTERVENCIONES GENRICAS
ASTENIA
Historia clnica de fatiga y debilidad
Anamnesis para descartar
Problemas Agudos
Enfermedades con presentacin atpica
Enfermedades Crnicas
Frmaco
Infecciones virales y bacterianas Uso de medicamentos (antihipertensivos, betabloqueadores)
Infarto agudo del miocardio Insuciencia cardaca Neumona
Anemia, EPOC, Hipotiroidismo, cncer, tuberculosis, endocarditis Depresin responsables del 50 %
Examen Fsico
Signos vitales Examen detallado Evaluacin mental
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Enfermedades Agudas Enfermedades con presentacin atpica Enfermedades crnicas Frmacos
Diagnstico Etiolgico
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Es un sndrome multi-causal. Numerosas patologas pueden ser su origen y por esta razn una evaluacin clnica cuidadosa se impone. Los pacientes afectados suelen ser policonsultantes. Investigue eventos vitales recientes y signicativos. Es una consulta frecuente en Geriatra.
CAPTULO 2
DISFUNCIN SEXUAL Dr. Pablo Alvarez Y. - Dra Katy Segarra. Partiendo del concepto que sexualidad es: La interpretacin y vivencia sicolgica y social de las caractersticas biolgico-sexuales que nos ubican como varones o como mujeres; y que la sexualidad integra los aspectos biolgicos, psicolgicos, y sociales de los sujetos dndoles una identidad. Podemos decir que la sexualidad en Geriatra se dene como la expresin psicolgica de emociones y compromisos que requiere la mayor cantidad y calidad de comunicacin entre compaeros, en una relacin de conanza, amor, compartir y placer con o sin coito. Los problemas sexuales se denen como la dicultad durante cualquier etapa del acto sexual (deseo, excitacin, orgasmo y/o resolucin) que evita que el individuo o la pareja disfrute de la actividad sexual. Los factores psicosociales que afectan la funcin sexual pueden ser: mitos, experiencia sexual previa, autopercepcin del atractivo sexual, vida sexual montona, problemas psicolgicos propios del individuo como por ejemplo la depresin. 1. Describir los cambios siolgicos normales asociados al envejecimiento y distinguirlos de estados patolgicos. 2. Reconocer la diferencia entre disminucin del deseo sexual y disminucin de la actividad sexual. 3. Reconocer las causas ms frecuentes de disfuncin sexual y su abordaje inicial. HISTORIA CLNICA Casi todas las personas mayores desean y pueden gozar de una vida sexual activa y satisfactoria. La actividad sexual habitual ayuda a conservar la capacidad sexual. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, las personas se dan cuenta de que sus reacciones se vuelven ms lentas. Esto forma parte del proceso normal del envejecimiento. Cuando los cambios ocurren gradualmente, los sntomas comnmente estn asociados a las causas orgnicas de disfuncin sexual asociadas al envejecimiento. Sin embargo, los cambios siolgicos no deben ser confundidos con disfuncin sexual. Los trastornos de disfuncin sexual se clasican, por lo general, en cuatro categoras: trastornos del deseo sexual, trastornos de la excitacin sexual, trastorno del orgasmo y trastornos de dolor sexual. Se debe preguntar: Ingesta de frmacos (antihipertensivos, antihistamnicos, barbitricos, antidepresivos tricclicos). Uso de drogas, alcohol, tabaco. Enfermedades como hipertensin, diabetes, insuciencia vascular, problemas cardiorespiratorios, trastornos endcrinos, osteoarticulares, depresin, ansiedad. Factores sicosociales, vida sexual previa, percepcin de s mismo, funcionalidad familiar. Falta de inters o deseo sexual. Incapacidad para sentir exitacin. La disfuncin es aguda o crnica.
DISFUNCIN SEXUAL
OBJETIVO
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ANAMNESIS
En la mujer preguntar: Relacin sexual es dolorosa (dispareunia). Incapacidad para relajar los msculos de la vagina lo suciente como para permitir una penetracin no dolorosa o incmoda (vaginismo). Lubricacin vaginal inadecuada antes y durante la relacin sexual. Anorgasmia. Dolor urente en la vulva o la vagina al contacto con esas zonas. En el hombre preguntar: Incapacidad o falta de deseo sexual. Coito insatisfecho. Erecciones incompletas. Eyaculacin precoz. El examen fsico tanto en hombres como en mujeres debe ser completo. En la mujer en el examen ginecolgico observar: Cambios siolgicos como: disminucin de la vascularizacin, disminucin del tamao de vulva y vagina, grado de lubricacin vaginal. Presencia de masas o tumores, prolapsos. Vaginitis infecciosa. Toda paciente con quejas de sequedad vaginal, dispareunia, vaginismo y/o contracciones dolorosas, debe ser sometida a una exploracin ginecolgica completa. En el hombre poner nfasis en: Tamao testicular. Tamao de prstata. LABORATORIO CLNICO Exmenes de dosicacin hormonal tanto en mujeres como en hombres. Imagen. Otros exmenes habrn de indicarse en funcin del contexto clnico.
EXMEN FSICO
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EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN
Una vez recogidos los datos de la anamnesis y del examen fsico es necesario diferenciar si se trata de cambios siololgicos propios del envejecimiento o se trata de una disfuncin sexual.
Si se trata de una disfuncin sexual establecer cul podra ser: En el hombre la disfuncin erctil es la incapacidad de lograr o mantener la ereccin el tiempo suciente para desarrollar el coito satisfactoriamente. Aunque se sola creer que se deba a problemas psicolgicos, en la actualidad se sabe que del 80 al 90 por ciento de los casos de impotencia son causados por problemas fsicos, por lo general relacionados con el suministro de sangre al pene. Niveles altos de colesterol en la sangre. Enfermedad vascular. Niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad. Efectos secundarios de medicamentos.
En el Hombre
Depresin. Consumo de alcohol. Hipogonadismo asociado a enfermedades endcrinas. En la mujer la dispareunia y la vaginosis suelen estar relacionados con la lubricacin vaginal insuciente o por otros factores infecciosos, tumorales o endcrinos. Los cuadros agudos pueden estar relacionados con el uso de frmacos como antihipertensivos y antihistamnicos que exacerban la sequedad vaginal por dcit de estrgenos; los cuadros crnicos estn ms relacionados con la menopausia o problemas genitourinarios de origen infeccioso, tumoral o anatmico. En las mujeres sexualmente activas los cambios en elasticidad y lubricacin de la vagina son menores. TRATAMIENTO En todos los casos se debe informar a los paciente de los cambios normales que ocurren con el envejeciendo y de la importancia de mantener una actitud positiva en relacin al sexo en la vejez, entendiendo que existen diferencias entre hombres y mujeres en lo que se reere a demanda y respuesta sexual. Las mujeres adultas mayores deben ser informadas sobre los cambios que ocurren en sus cuerpos debido al proceso de envejecimiento, particularmente los relacionados con la disminucin de la elasticidad y la lubricacin vaginal, que pueden ser solucionados sin que esto perjudique su vida sexual. Para mantener su vida sexual activa y placentera en esta etapa de la vida, es importante adoptar un estilo de vida saludable, con la prctica regular de ejercicios fsicos, buena alimentacin y reduccin o eliminacin del alcohol y el tabaco. Cambios en los hbitos y medicamentos. Dejar de fumar puede ser un factor importante en la reduccin o eliminacin total del impacto de la impotencia. Cambiar a medicamentos ms benignos, segn lo considere el mdico, tambin puede ayudar a mejorar la condicin. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5): Sildenal, Tadalal, Vardenal. Este fue el primer tratamiento no quirrgico aprobado para la disfuncin erctil que no tiene que inyectarse ni introducirse directamente en el pene para lograr y mantener la ereccin. Estos medicamentos no causan la ereccin del pene directamente, sino que ayudan en la respuesta a la excitacin sexual. No se deben tomar si toma medicamentos que contienen nitratos, como la nitroglicerina; la toma de los dos medicamentos juntos puede producir hipotensin severa. Las medidas de tratamiento dependen de la causa de la disfuncin sexual. MUJERES Como primer abordaje, diagnosticar y tratar las enfermedades que pueden estar asociadas con las quejas de la paciente. Las mujeres con resequedad vaginal pueden utilizar jaleas lubricantes hidrosolubles o cremas hormonales. Los tratamientos de comportamiento consisten en muchas tcnicas diferentes para tratar problemas asociados con el orgasmo y los trastornos de excitacin sexual. Se debe sugerir la autoestimulacin y otras estrategias de estimulacin
En la Mujer
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ABORDAJE INTEGRAL 1. INTERVENCIONES GENRICAS
2. INTERVENCIONES ESPECFICAS
prolongada, y en los casos en que los problemas sexuales funcionales son de origen psicolgico, la paciente debe ser referida a consulta con el nivel apropiado de atencin de la salud mental. HOMBRES Actualmente, hay varias opciones teraputicas disponibles para los hombres con disfuncin erctil: 2. INTERVENCIONES ESPECFICAS La terapia de reemplazo de testosterona puede mejorar la energa, el estado de nimo y la densidad de los huesos; aumentar el peso y la masa muscular e intensicar el inters sexual en hombres de edad avanzada que pueden tener niveles decientes de testosterona. Los suplementos de testosterona no se recomiendan para los hombres que tengan niveles normales de testosterona para su edad, ya que existe el riesgo de agrandamiento de la prstata y otros efectos secundarios no deseables. Implantes, aparatos de succin, terapia de inyeccin y prtesis de pene.
INDICACIONES DE REFERENCIA A NIVEL SUPERIOR DE ATENCIN

En todos los casos en que es necesaria una evaluacin especializada por un urlogo o gineclogo y/o se contempla la necesidad de una intervencin quirrgica. En los casos en que se contempla la necesidad de una terapia de reemplazo hormonal. En los casos en que la disfuncin est asociada a un cuadro que necesita atencin psicoterapeuta.
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DISFUNCIN SEXUAL
Cambios siolgicos que afectan a la sexualidad con el envejecimiento
ADAPTACIN
Determinar la causa a. Enfermedades cardiovasculares b. Diabetes mellitus c. Hipertroa prosttica d. Enfermedades de las articulaciones e. Frmacos f. Alcoholismo
Sexualidad = Placer a. Cambios en la forma de expresar la sexualidad (besos, caricias, sexo coital, masturbacin, autoerotismo) b. La lenta excitacin no provoca ansiedad, alarga el placer
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ACTITUD POSITIVA HACIA LA SEXUALIDAD
DISFRUTE DE LA SEXUALIDAD
Consecuencias Sociales
Consecuencias Personales
Estereotipo de persona mayor libre en su Actividad Sexual
Autoestima Equilibrio y madurez Salud fsica y mental Percepcin positiva de la vida
Vejez: Etapa fructfera de la vida
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR La disfuncin erctil NO es parte del envejecimiento normal. La causa ms frecuente de disminucin de actividad sexual en el hombre es la disfuncin erctil, y en la mujer es la falta de lubricacin vaginal en la postmenopausia. El hombre y la mujer son diferentes con relacin a su demanda y respuesta sexual
CAPTULO 3
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA Dr. Arnaldo Glvez. - Dra. Carmen Mrmol. Es la disminucin de la capacidad auditiva en forma leve, moderada y severa, determinada por el nmero de decibeles necesarios para percibir un sonido, as: de 20 a 40 decibeles se considera hipoacusia leve con dicultad para entender una conversacin normal. De 40 a 60 decibeles hipoacusia moderada con dicultad para escuchar una conversacin con voz ms alta de lo normal. De 60 a 80 decibeles hipoacusia grave, cuando puede escuchar solamente utilizando amplicadores. De 80 a 120 decibeles hipoacusia profunda, imposibilidad de escuchar por cualquier manera. La prevalencia de la hipoacusia moderada es muy frecuente en el adulto mayor, as se considera del 30 por ciento en los mayores de 60 aos y del 65 por ciento en los mayores de 85 aos. 1. Denir e identicar las etiologas ms frecuentes del deterioro auditivo en el adulto mayor. 2. Evaluar el deterioro auditivo y referir al otorrinolaringlogo si amerita. 3. Conocer las posibilidades de tratamiento. HISTORIA CLNICA Es importante recabar informacin acerca de: Dcit auditivo h sido progresivo o brusco. Dcit auditivo es unilateral y bilateral. Dcit auditivo para los tonos de altas frecuencias. Dicultad para escuchar en una multitud. Dicultad de la comprensin. Antecedentes de infecciones farngeas y ticas. Antecedentes de trastornos neurolgicos. Antecedentes familiares de hipoacusia. Dolor y otorrea. Administracin de medicamentos ototxicos. Vrtigo. Antecedente de trauma acstico, exposicin laboral. Evaluar si hay dcit cognitivo. ALTERNATIVA: Utilizar el cuestionario de 10 preguntas llamado Inventario de Discapacidad Auditiva en los Adultos Mayores (HHIES) Conversacin, Test del murmullo, chasquido de dedos. Examen otoscpico. Descartar tapn de cerumen y otorrea. Test de Rinne y de Weber utilizando el diapasn de 512 mHz 1. Exmenes: Biometra hemtica, qumica sangunea, perl lipdico, T4, TSH, V.D.R.L. 2. Audiometria. 3. Tomografa Axial Computarizada (en caso necesario).
DEFINICIN
OBJETIVO
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ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
EXMENES DE LABORAT. Y DE IMAGEN
Las principales causas que producen disminucin de la agudeza auditiva y que deben tomarse en cuenta para el diagnstico diferencial son: Presbiacusia.- Es la causa ms comn de prdida de la audicin en el adulto mayor, de origen neurosensorial, que afecta de forma bilateral y progresa en forma lenta. La manifestacin ms caracterstica es la disminucin de la percepcin de los tonos de alta frecuencia, por encima de los 2000 Hz., es decir las consonantes y conserva la audicin para frecuencias bajas como las vocales, tambin hay una menor capacidad de concentrarse en el sonido deseado por estar enmascarado con otras frecuencias, lo que diculta captar y seguir una voz en una multitud. Tapn de cerumen.- En el adulto mayor hay tendencia a aumento de la produccin de cerumen y a endurecerse, puede afectar en forma unilateral o bilateral, es una causa de sordera de conduccin que mejora luego del lavado de odo, mediante irrigacin y debe realizarse este procedimiento antes de continuar con las siguientes evaluaciones del odo. Otitis Media.- Es frecuente como en el adulto joven y causa sordera de conduccin secundaria a procesos infecciosos farngeos, generalmente es unilateral y puede ser otitis media aguda. Si la otitis media tiene efusin de un uido de ms un mes se debe descartar la posibilidad de tumor nasofarngeo. En la otitis media crnica con perforacin timpnica se debe descartar un colesteatoma. Otoesclerosis.- Es la sordera de conduccin ms frecuente en ancianos, producido por una osteodistrofa en la cpsula laberntica del odo medio, que afecta a la articulacin del estribo en la ventana oval, a travs de la cual se trasmiten los sonidos al caracol. En procesos avanzados se afecta el caracol, en donde se encuentra el rgano de Corti, que funciona como un micrfono del odo, produciendo tambin hipoacusia neurosensorial. Tumores.- A ms de la prdida de la audicin producen dolor y otorrea, en general son raros, pero se presentan con ms frecuencia en los adultos mayores, siempre hay que descartar el neurinoma de acstico en hipoacusias asimtricas. Medicamentos ototxicos.- Producen sordera neurosensorial, de manera simtrica y bilateral, las ms conocidas son los antibiticos aminoglucsidos, la furosemida, especialmente en pacientes con insuciencia renal.
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DISTINCIN ENTRE SORDERA DE ORIGEN SENSORIAL Y DE CONDUCCIN

Neurosensorial Volumen de la Voz Discriminacin del leguaje Entorno ruidoso Rinne Weber Conducto auditivo externo Conduccin
Aumenta el vollument para Normal o ms dbil (porque la sorentenderse. dera enmascara el ruido del fondo Malo Mal tolerado debido al fenmerno de reclutamiento Bueno con ampliacin Bien tolerado
Positivo (conduccin area Negativo (conduccin sea mejor mejor que sea) que area). Lateralizado a odo que esLateralizado al odo ms sordo cucha mejor Sin lesiones aparentes Lesiones frecuentes
1 Traducido y modicado de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da edicin Quebec: Maloine. 1997.
TRATAMIENTO
Se recomienda los siguientes consejos para mejorar la comunicacin con personas con dcit auditivo, as: La lectura de los labios es una herramienta muy ecaz para muchas personas con problemas de audicin pero exige que la persona que habla vocalice las palabras de manera normal, ya que los gritos distorsionan la capacidad de leer los labios. La utilizacin de las prtesis dentales totales en la arcada superior e inferior en los ancianos constituye una ayuda para la audicin, por mejor conduccin sea de los sonidos. Otras recomendaciones son hablar de frente al paciente, ms lentamente, a una distancia de 50 centmetros a un metro, con frases cortas, haciendo pausas despus de cada oracin, reducir el ruido del ambiente y demostrar con gestos amabilidad y comprensin.
Intervenciones generales:
Presbiacusia.- Para el tratamiento tenemos los aparatos de amplicacin, luego de los estudios de audiometra, a pesar de las limitaciones de estos aparatos, los benecios son mayores al mejorar signicativamente la comunicacin, el rea cognitiva y el estado de nimo. Tapn de cerumen.- El lavado de odo debe realizar una persona entrenada, previamente durante 4 das se debe colocar gotas de glicerina en el conducto auditivo para ablandar la cera. El lavado debe realizarse con una jeringuilla apropiada hacia la pared posterior del conducto con agua tibia a 37 grados centgrados. No debe realizarse el lavado de odo si hay perforacin timpnica. Otitis Media.- El tratamiento debe ser con antibiticos en dosis adecuadas y por tiempo prolongado de acuerdo a la gravedad de la otitis media. Segn la gua de Sanford se recomienda el uso de amoxicilina: 500 mg cada 8 horas con depuracin de creatinina > de 50% o amoxicilina + cido clavulmico 500 mg/ 125 mg cada 8 horas con depuracin del 50%, y en esquema alternativo la Claritromicina 500 mg c/ 12 horas con depuracin mayor del 50%. La duracin tradicional del tratamiento es de 10 das. En caso de perforacin timpnica se indica la timpanoplasta. Para el colesteatoma el tratamiento es quirrgico. Otoesclerosis.- El tratamiento es quirrgico y consiste en remover el estribo y colocar una prtesis, es un procedimiento de microciruga (Estapedectoma). Tumores.- En caso de neurinoma del acstico el tratamiento es quirrgico, previo a la administracin de antibiticos si hay infeccin secundaria. Medicamentos ototxicos.- Por producir sordera neurosensorial, el tratamiento se basa en la utilizacin de audfonos.
Intervenciones especcas:
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DISMINUCIN DE AGUDEZA AUDITIVA
HISTORIA CLNICA
P.A. CONDUCCIN
P.A. NEUROSENSORIAL
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Reciente
Reciente
Reciente
100
Otoesclerosis Colesteatoma Timpanoesclerosis Tumor de odo medio
Reciente
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
Cerumen Otoesclerosis.
Congnita Trauma
Presbiacusia Ex.Ruido Ototoxicidad Meniere
Cerumen Otitis M. Cuerpo Extrao
Otitis M. Aguda
Neurinoma Traumatismo Fractura de Rocher
Ototoxicidad Laberintitis
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR La sordera no slo afecta la capacidad de comunicacin, sino adems contribuye al aislamiento, la depresin y la dependencia. La disminucin de la audicin pasa desapercibida mucho tiempo por el paciente y los familiares. Una sordera unilateral, progresiva o sbita acompaada de acfenos persistentes debe hacer pensar en neurinoma del acstico. Luego de remover un tapn de cerumen se debe evaluar otras causas de sordera. El sntoma ms precoz de sordera es la dicultar de escuchar en ambientes ruidosos. No se debe retardar el envo al especialista para la utilizacin de los audfonos.
CAPTULO 4
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL Dra. Carmen Cabezas Dr. Patricio Lasso. Se habla de deciencia visual en el adulto mayor cuando la valoracin clnica de la agudeza visual esta disminuda por debajo de 20/40. Alrededor del 20 al 30% de las personas mayores de 65 aos tienen deciencias visuales causadas por varias patologas que pueden llevar a la ceguera. 1. Conocer los factores siolgicos del envejecimiento ocular que alteran la agudeza visual. 2. Describir las principales causas de deterioro visual en la vejez. 3. Conocer los procedimientos de prevencin, tratamiento curativo y de rehabilitacin para preservar y mejorar la visin. HISTORIA CLNICA Es importante recabar informacin acerca de: Para leer aleja el material de lectura. Dicultad para la visin nocturna. Visin borrosa. Intolerancia a la luz. Vista cansada. Puntos negros o moscas ambulantes. Disminucin de la percepcin de los contrastes y de la profundidad. Halos alrededor de las luces. Dolor y enrojecimiento ocular. Disminucin de la visin perifrica. Nusea, vmitos y disminucin de la visin. Prdida de la visin central. Prdida de la visin. Relacin temporal reciente o crnica. Unilateral o bilateral Enrojecimiento ocular. Sequedad ocular. Lagrimeo. Dolor ocular. Secrecin ocular. Estrechamiento de la pupila. Menor reaccin pupilar a la luz. Menor transparencia del cristalino. Dcit visual unilateral o bilateral (Cartilla de Snell). Movimientos oculares. Campimetra por confrontacin. Defectos de los prpados: entropin, ectropin. Arco senil. Dolor a nivel de la arteria temporal. Exmenes de biometra hemtica, qumica sangunea. Examen oftalmolgico estndard para observar el fondo de ojo.
DEFINICIN
OBJETIVO
ANAMNESIS
101
EXAMEN FSICO
La presbicia.- Est dentro del proceso natural del envejecimiento y es la prdida de enfoque del ojo que depende de la elasticidad del cristalino y determina la dicultad para la visin cercana. El paciente para compensar este defecto al leer aleja los materiales de lectura. Las cataratas.- Se produce por la opacicacin del cristalino, es una afeccin muy frecuente en el adulto mayor y que aumenta en frecuencia de acuerdo a la edad, as aproximadamente un 20% de las personas de 60 aos la padecen y aumenta al 50% a los 75 aos. Como factores de riesgo se ha mencionado la radiacin ultravioleta del sol, el tabaco, el alcohol, la exposicin a substancias txicas, deciencia de vitaminas, administracin crnica de corticoides, la diabetes, niveles bajos de calcio en la sangre, sin embargo la causa ms conocida es la edad. Entre los sntomas, lo ms frecuente es la visin borrosa, nublada o difusa, tambin se quejan de intolerancia a los destellos luminosos especialmente en la noche, con halos alrededor de las luces y disminucin de la percepcin de los contrastes con prdida de la intensidad de los colores. La evolucin de la catarata es lenta y gradual, sin dolor, llegando a afectar la visin durante el da, El dao en el cristalino puede ser simtrico, pero tambin estar afectado ms en un ojo. Las cataratas al inicio son inmaduras, luego maduras e hipermaduras. Las inmaduras conservan reas claras y transparentes en el cristalino, las cataratas maduras son completamente opacas y las cataratas hipermaduras tienen lquido que se ltran a otras estructuras dentro del ojo. En el examen oftalmolgico estndar se observa el fondo de ojo borroso o difcil de apreciar, el examen con la lmpara de hendidura nos sirve para descartar otras patologas, y el eco del ojo para medir el mismo y determinar el implante del cristalino antes de la ciruga.
102
Intervenciones genricas La disminucin de la agudeza visual obliga al aumento de la intensidad luminosa y al aumento del contraste visual entre objetos con una profundidad diferente. Por eso la iluminacin es importante en lugares que requieren una mayor visin como escaleras, pisos irregulares, en el bao y se recomienda tambin la colocacin de cintas adhesivas uorescentes para dar contraste a los objetos. Medidas o intervenciones especcas Presbicia.- Se puede corregir con lentes y se deben cambiar gradualmente cada cierto tiempo debido a que la capacidad de enfocar disminuye con los aos, tambin se recomienda leer letras ms grandes y con mejor iluminacin. Cataratas.- Al inicio el uso de gafas protectoras de los rayos ultravioleta es lo que se recomienda, tambin el uso de lentes de aumento o lentes bifocales para mejorar la visin. El tratamiento denitivo es la extirpacin del cristalino y la implantacin de un lente en su reemplazo, mediante un procedimiento de aplicacin de ondas sonoras de alta frecuencia en el cristalino para facilitar la extraccin (facoemulsicacin). Esta ciruga es de riesgo bajo y se realiza en un solo da de hospitalizacin. A pesar de lo cual si las cataratas no molestan a una persona no deben operarse. Glaucoma.- El tratamiento es a base de gotas de uso tpico como la pilocarpina y timolol, en casos rebeldes una alterativa es la ciruga con rayo lser. El glaucoma de ngulo cerrado es una emergencia mdica y se presenta en forma brusca, con dolor y enrojecimiento ocular, nuseas, vmitos y disminucin de la visin. Aparte del tratamiento medicamentoso puede ser necesario tambin la iridotoma. Si no se acta rpidamente la ceguera puede instaurarse en pocos das. Retinopata diabtica.- Como tratamiento se recomienda la fotocoagulacin con lser y tambin la vitrectoma en casos de hemorragias dentro del ojo para evitar el desprendimiento de retina Para la prevencin se insiste en el tratamiento integral de la diabetes con antidiabticos orales, insulina, dieta, ejercicio y cambios del estilo de vida, adems de los controles frecuentes de glicemia (autocontrol), de la hemoglobina glicosilada, el control de la presin arterial y dislipidemias. Degeneracin macular.- No hay tratamiento especco, sin embargo se recomienda suplementos de
TRATAMIENTO
zinc, lentes con magnicacin del campo visual central y la fotocoagulacin en la degeneracin macular hmeda. Arteritis Temporal.- Se indica corticoide a dosis altas.

DISMINUCIN DE AGUDEZA VISUAL
Aguda
Gradual
Unilateral
Bilateral
Fondo de ojo
Complementarios: Arteritis Temporal
EVC
Otros exmenes
Diabtica Oclusin de arteria o vena central
Catarata- Glaucoma Degeneracin Macular Retinopata
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Desprendimiento de retina
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. Prdida de la visin parcial o total unilateral que progresa en horas sospechar en desprendimiento de retina. 2. Disminucin brusca y bilateral de la visin sospechar en evento cerebro vascular. 3. Visin central normal con disminucin de la visin perifrica sospechar en glaucoma. 4. Visin central disminuida con visin perifrica conservada sospechar en probable degeneracin macular. 5. Al observar opacidad del cristalino sospechar en catarata. 6. El diagnstico de catarata no excluye la posibilidad de retinopata. 7. La identicacin y referencia a tiempo de las principales enfermedades oculares evitan hasta en un 50% el desarrollo de ceguera.
CAPTULO 5
DOLOR ABDOMINAL Dr. Galo Snchez. - Dr.Pablo Alvrez Y. Es la manifestacin subjetiva, ms frecuente de los trastornos gastrointestinales, que indica una lesin real o potencial de problemas abdominales, adems de ser frecuente expresin de otros trastornos extra abdominales (isquemia de miocardio y neumona principalmente). De particular importancia es el abordaje temprano y acucioso del dolor abdominal, de diversa intensidad, asociado a un cuadro de abdomen agudo, ya que el diagnstico y tratamiento temprano tienen relacin directa con un mejor pronstico para el paciente. 1. Identicar las diferentes causas de dolor abdominal en el adulto mayor. 2. Reconocer la importancia de considerar la posibilidad de un proceso intraabdominal agudo en un adulto mayor enfermo. 3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas. 4. Saber cuando transferir al siguiente nivel. HISTORIA CLNICA El dolor agudo e intenso es casi siempre un sntoma de patologa intraabdominal.
DOLOR ABDOMINAL
OBJETIVO
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El dolor abdominal puede ser de tres tipos: Visceral: cuando los rganos abdominales huecos se contraen Parietal: cuando el dolor es debido a irritacin o inamacin del peritoneo parietal o de la raz del mesenterio, es ms severo que el visceral, se agrava con el movimiento o la tos. Referido: Se localizar en distintos sitios, los cuales son inervados por las races espinales afectadas. El dolor visceral est producido por lesiones que afectan a rganos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece ms frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es sntoma habitual en la mayor parte de sndromes dolorosos agudos y crnicos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie de caractersticas y propiedades que lo diferencian del dolor somtico: No todas las vsceras son sensibles al dolor. Puede aparecer sin tener relacin directa con lesiones; por otro lado, algunos tipos de daos viscerales no causan dolor. Es un dolor vago, mal localizado y que se extiende ms all de los rganos lesionados. A menudo se reere a la supercie del organismo en zonas distantes de la vscera que lo origina. Va acompaado de intensas reacciones reejas motoras y vegetativas. Tambin el dolor abdominal puede ser agudo, en cuyo caso se plantea siempre la cuestin de si es necesaria una intervencin de urgencia o crnico siendo entonces el tratamiento mdico. La historia clnica debe ser detallada y en muchos casos bastar para establecer el diagnstico correcto. Hay algunas preguntas
ANAMNESIS
que son siempre importantes y pueden ser: El dolor es agudo o crnico?; Lo crnico puede ser funcional o requerir un estudio diagnstico prolongado y meticuloso, para descartar complicaciones. Se ha iniciado bruscamente? Un dolor sbito intenso en ocasiones con desmayo puede ser una lcera perforada, una pancreatitis, o la rotura de un aneurisma. Cunto ha durado el ltimo episodio del dolor? Si ha cedido es probable que se trate de un clico biliar o renal, y si ha cedido y regresa puede ser que se est agravando. Cul es la intensidad del dolor? El dolor intenso puede ser grave. Dnde se localiza el dolor? La localizacin constituye una orientacin muy importante respecto a la vscera afectada. Hay irradiacin del dolor? (dolor referido). Cmo se describe el dolor? Dolor intenso como pualada, dolor constrictivo, dolor lacinante, dolor sordo, dolor clico etc. Qu alivia el dolor? Medicacin (anticidos sugiere una enfermedad cido-pptica), caminando (clico biliar), recostado y lo ms quieto (peritonitis). Sntomas asociados al dolor? Los sntomas que se presentan inmediatamente antes del inicio del dolor o que son simultneos a ste son importantes; uno de estos el vmito. El dolor abdominal puede acompaarse tambin de shock, palidez, sudoracin, o desmayo, sntomas que aportan una orientacin aproximada respecto a la gravedad del proceso patolgico. La exploracin fsica general no debe desestimarse. Iniciar con los signos vitales. El centro de atencin, naturalmente es el abdomen. CARACTERSTICAS DEL ABDOMEN INSPECCIN PALPACIN PERCUSIN AUSCULTACIN
105
EXAMEN FSICO
El dolor a la palpacin, el dolor a la descompresin, el grado de distensin y las masas palpables son importantes. Hay que prestar especial atencin a las cicatrices quirrgicas, que sugieren la posibilidad de adherencias y oclusin intestinal, as como los oricios en que pueden producirse hernias. La exploracin rectal y ginecolgica es esencial. 1. Examen de sangre: Biometra hemtica, electrolitos, amilasa, lipasa, pruebas hepticas. 2. Examen de orina: elemental y microscpico, gram en gota fresca. 3. Examen de heces: Coproparasitario, investigacin de sangre oculta, investigacin de polimorfonucleares. DATOS DE LABORATORIO DIAGNSTICO POR IMAGEN: 4. Rx estndard pulmonar. 5. Rx: simple de abdomen en decbito supino y de pie de acuerdo a la capacidad resolutiva del rea de atencin. 6. Ecosonograa abdominal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Colecistitis aguda (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho). Obstruccin intestinal aguda (la localizacin del dolor depender del sitio de obstruccin). Diverticulitis aguda (dolor en fosa iliaca izquierda). Pancreatitis aguda (dolor epigstrico o en cinturn, irradiado a espalda). Apendicitis aguda (dolor en mesogastrio o fosa ilaca derecha). lcera pptica perforada. Isquemia mesentrica (dolor severo inespecco, no localizado). Gastroenteritis aguda. Salpingitis aguda. Otras: obstruccin del intestino delgado, obstruccin ureteral, obstruccin del tracto biliar, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, trauma abdominal. Envenenamientos. Oclusin coronaria (dolor epigstrico). Neumona (dolor en hipocondrios). Metabolicas: Uremia (dolor epigstrico). Porria (dolor epigstrico). Envenenamientos. Neurognicas: Herpez Zoster Enfermedad cido-pptica (dolor epigstrico o hipocondrio derecho). Sndrome de colon irritable (dolor de localizacin variable que sigue la posicin del intestino grueso). Colecistitis crnica (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho). Enfermedad del intestino delgado (dolor tipo clico en mesogastrio o periumbilical). Cncer de colon (dolor de localizacin variable, generalmente en hemiabdomen izquierdo). Pancreatitis crnica (dolor en epigastrio o en cinturn irradiado a espalda). Diverticulitis crnica (dolor en fosa iliaca izquierda). Obstruccin intestinal crnica o intermitente (localizacin del dolor depender del sitio de obstruccin). Enfermedades sistmicas e intoxicaciones (enfermedades del sistema conectivo, diabetes, porria, etc), dolor difuso e inespecco. Carcinoma de pncreas (dolor en epigastrio-mesogastrio). TRATAMIENTO. El tratamiento de cada una de las patologas del dolor abdominal de las personas adultas mayores debe ser orientado adecuadamente de la siguiente manera: CIRUGA DE URGENCIA: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. lcera pptica perforada aguda. Vlvulos de colon transverso y otras regiones del intestino. REHIDRATACIN URGENTE: Gastroenteritis aguda. Diverticulitis aguda. Pancreatitis aguda. DERIVACIN A OTRA ESPECIALIDAD: Isquemia mesentrica. Enfermedad cido-pptica. NIVEL DE ATENCIN
CAUSAS AGUDAS: ABDOMINALES
CAUSAS AGUDAS: NO ABDOMINALES
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CAUSAS AGUDAS: ABDOMINALES
TRATAMIENTO CLINICO GERITRICO: Impactacin fecal. Sndrome de intestino irritable. Gastritis crnica.
DOLOR ABDOMINAL
Historia Clnica
Realizar anamnesis de Dolor Abdominal
Examen fsico
CARACTERISTICAS DEL ABDOMEN INSPECCION: PALPACION: PERCUSION AUSCULTACION
TENER EN CUENTA: Gastroenteritis Enfermedad inamatoria intestinal Herpes Zoster Neumona Infarto Agudo de miocardio
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SOLICITAR EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA Y VALORACIN INTEGRAL RECUERDE SIEMPRE ALTA INCIDENCIA DE PRESENTACIONES ATIPICAS
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR El dolor abdominal en el adulto mayor no solamente es manifestacin de patologas gastrointestinales, tambin puede ser expresin de enfermedades graves extra-abdominales, como una oclusin.
CAPTULO 6
DOLOR ARTICULAR Dr. Diego Martinez P DEFINICIN Sensacin subjetiva desagradable localizada en las articulaciones y que puede ir o no acompaada de proceso inamatorio. 1. Diferenciar entre dolor articular primario o artralgias por patologa peri o extraarticular. 2. Reconocer sus etiologas mas frecuentes. 3. Establecer bases para su tratamiento inicial. HISTORIA CLNICA Dolor que no mejora con reposo o cambio de posicin nos hacen sospechar patologa extraarticular. Dolor con o sin signos de inamacin? Qu limitacin funcional produce? Afecta una o varias articulaciones? La afectacin es simtrica? Afecta pequeas o grandes articulaciones? Valoracin funcional. Identicar articulaciones afectadas. Identicar craquido articular. Identicar signos de inamacin. Identicar presencia de edema o derrame. Identicar comorbilidad. 1. 2. 3. 4. Biometra hemtica. VSG (Westergreen). Factor reumatoide. EMO.
OBJETIVO
ANAMNESIS
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EXAMEN FSICO
LABORATORIO
Recordar que el factor reumatoide puede ser positivo en 10% de personas normales mayores de 50 aos.
Descartar afectacin de tejidos blandos periarticulares: Tendinitis-tenosinovitis o bursitis. Principales patologas: Osteoartrosis: Patologa articular ms prevalente, 70% de mayores de 65 aos tienen osteoartritis. No presenta manifestaciones sistmicas. El dolor es mayor al someter la articulacin a carga. Aumenta con movimiento y disminuye en reposo. Afecta a cadera, rodilla, columna lumbar, interfalngicas dstales y metacarpo-falngicas. El dolor es ms importante al levantarse y mejora en el transcurso del da. Comienzo leve y gradual de dolor articular profundo. Dolor articular aumenta cuando el clima est fro. Puede haber dolor matutino pero no dura ms de 15 minutos. Artritis Reumatoide: Es una enfermedad inamatoria sistmica crnica de causa todava desconocida que afecta numerosos tejidos y en especial afecta las articulaciones produciendo rigidez, dolor y una sinovitis proliferativa no pigena que suele progresar hacia la destruccin del cartlago y del hueso subyacente provocando una artritis incapacitante. Generalmente es una poliartritis distal simtrica. En el adulto mayor puede ser monoarticular.
Puede tener repercusin sistmica. Afecta pequeas articulaciones pero respeta interfalngicas distales. Es poco frecuente su inicio en el adulto mayor. Para su diagnstico deben estar presente las siguientes primeras cuatro caractersticas al menos durante 6 semanas: Rigidez matutina de msde 30 minutos de duracin. Artritis en al menos tres reas articulares. Afectacin de manos. Simetra. Ndulos reumatoides. Factor reumatoide positivo. Alteraciones radiogrcas compatibles.
CARACTERSTICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA DEL ADULTO MAYOR: - Puede ser oligoarticular. - Puede haber predominio de grandes articulaciones. - Inicio abrupto es ms comn. - Factor reumatoideo positivo en 30-80%. Polimialgia reumtica: Dolor en cintura escapular y plvica de por lo menos un mes de evolucion. De inicio subagudo, afecta tejidos blandos periarticulares. Rigidez importante matutina mayor a una hora. El dolor es mayor en reposo. VSG muy elevada por sobre 40 mm. Gota: Monoartritis distal, dolor intenso por lo general acompaado de signos de inamacin. El diagnstico de certeza es slo a travs de estudio de lquido articular. Puede tener repercusin sistmica. La articulacin ms afectada es la metatarsofalngica del primer dedo y en frecuencia, le siguen rodilla y codo. En ancianos y ms en mujeres la afectacin suele ser poliarticular y afectar ms frecuentemente las articulaciones pequeas de las manos. TRATAMIENTO EJERCICIO: Preserva la funcin, reduce los sntomas y el nmero de das de recuperacin en los trastornos inamatorios y en la osteoartrosis. Debe ser regulado en base a la edad y de preferencia ser dirigido y controlado por el equipo de atencin. OTRAS: Perder peso, terapia sica y ocupacional educacin e informacin adecuada. Osteoartrosis: El frmaco de eleccin es el acetaminofen, iniciar con 500 miligramos a 1 gramo por da y aumentar progresivamente mximo hasta 4 gramos/da. No de manera permanente hay recordar que esta enfermedad tiene fases de remisin (cuidado en hepatopatias). Se puede usar AINES en exacerbaciones (ibuprofeno) recordando sus contraindicaciones y con proteccin gstrica. Los AINES tpicos pueden ser tiles en cuanto estn afectadas pocas articulaciones. RECORDAR AL DECIDIR USAR AINES: - Mnima dosis efectiva. - Nunca dos AINES simultneamente. - Evaluar utilidad al mes.
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INTERVENCIONES GENRICAS
En pacientes con contraindicacin para uso de AINES puede probarse el uso de tramadol aunque puede esperarse mayores efectos adversos. Por ultimo existen pequeos estudios que demuestran mejora con el uso de Glucosamina. Gota.- En fase aguda AINES de preferencia inhibidores selectivos de la Cox 2, aunque de igual manera en pacientes mayores de 65 aos pueden darse problemas con su uso. Colchicina de igual manera presenta ms efectos secundarios en el adulto mayor y actualmente casi ya no se usa. En fase asintomtica: Dieta ms alopurinol, dosis segn funcin renal. Evitar uricosricos en adulto mayor. Artritis reumatoide de inicio tardo.- La primera opcin son AINES, aunque cada vez hay ms reportes de que frmacos modicadores de la enfermedad como el metotrexate pueden ser de utilidad. Existe una nueva esperanza importante con el uso de terapias biolgicas pero deber esperarse un buen tiempo antes de valorar su uso en adultos mayores. Polimialgia reumtica.- Referir, de no ser posible y en ausencia de contraindicacin usar prednisona. NOTA: recordar para uso de AINES gastrolesividad y funcin renal.
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CUANDO REFERIR A UN PACIENTE: 1. Ante necesidad de puncin articular para denir el diagnstico. 2. Ante falta de diagnstico por presentacin atpica. 3. Ante duda diagnstica. 4. Falta de respuesta al tratamiento. 5. Cuando exista contraindicacin al uso de AINES.

ARTRITIS MONOARTICULAR
SI Leucocitosis > 15.000 y alza termica
Sg de Inamacion
NO
NO
Artritis por cristales
Rodilla Cadera VSG < DE 39 Y F.R.< DE1:80
SI
SI
SEGURIDAD
NO
SPTICA
INICIE TTO.
REFIERA PARA PUNCION.
ARTRITIS POLIARTICULAR Interfalngicas distaesl, rodillas, caderas, rigidez menor de 30 min. VSG.>DE 30 F.R. <DE 1:80 VSG. <DE 30 F.R. >DE 1:80 Simtricas. Muecas, rodillas tobillos, rigidez mayor a 30 min.
VSG-F.R.
VSG-F.R.
VSG. < DE 30 F.R. < DE 1:80
Otra patologa o presentacin atpica.
VSG.>DE 30 F.R. >DE 1:80
Osteoartrosis.Tto.
REFERIR
Artritis reumatoidea de inicio tardo
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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Evitar uso de AINES en forma crnica y valorar cuidadosamente su uso en forma aguda. El diagnstico del origen de una monoartritis debe ser realizado de forma expedita.
CAPTULO 7
ESTREIMIENTO Dr. Pablo Alvrez Y. - Dra. Amparo Rubio. Estreimiento o constipacin se dene como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de 2 deposiciones a la semana). La prevalencia aumenta especialmente despus de los 60 aos, y es ms frecuente en mujeres que en hombres. Es multicausal. 1. Identicar y denir la naturaleza del problema. 2. Determinar sus factores de riesgo y causas. 3. Identicar ventajas y desventajas de las distintas modalidades teraputicas. 4. Desarrollar un programa de tratamiento para individuos con estreimiento. HISTORIA CLNICA Se deber comenzar con una historia detallada del ritmo intestinal. Debe valorarse sntomas generales como apetito, cambios de peso, actividad fsica y dieta; hay que interrogar sobre las caractersticas de las heces; la necesidad de esfuerzos durante la defecacin y el tiempo de defecacin son puntos importantes a constatar. Se deber mantener un alto ndice de sospecha para sntomas de enfermedades que se sabe que se asocian con frecuencia con estreimiento. Una exploracin general cuidadosa buscando evidencias de posibles alteraciones sistmicas es el siguiente paso en el proceso diagnstico. Merece especial atencin la exploracin abdominal en busca de masas o evidencia de alteracin del tono muscular. Deben realizarse una inspeccin anal y el tacto rectal en reposo y con maniobra de Valsalva valorando la integridad del esfnter anal y la posibilidad de descenso perineal, masas rectales y prolapsos. DATOS DE LABORATORIO Deben realizarse estudios de laboratorio que incluyan hemograma completo y bioqumica (electrlitos, creatinina, glucosa y funcin tiroidea) no slo para excluir anemia sino tambin alteraciones metablicas. La deteccin de sangre oculta en heces se deber realizar en personas mayores de 50 aos. La radiografa simple de abdomen es til en los estadios iniciales de evaluacin.
DEFINICIN
OBJETIVO
ANAMNESIS
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EXAMEN FSICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE ESTREIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR En primer lugar ser necesario hacer un diagnstico diferencial entre estreimiento e impactacin fecal. ESTREIMIENTO En los adultos mayores se producen cambios en la siologa intestinal y ano-rectal que son la disminucin: del peristaltismo intestinal, as como del nmero y funcionalidad de las vellosidades intestinales, lo que disminuye la absorcin de grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales como calcio y magnesio. Tambin hay disminucin de la irrigacin a nivel de intestino grueso lo que determina que la motilidad y el peristaltismo sean menores.
Hay aumento de las distensibilidad rectal y alteracin en la sensibilidad del recto, lo que tiende a acumular mayor volumen de material fecal para provocar el reejo ano-rectal y por lo tanto la defecacin. Se acompaa tambin de una disminucin del tono muscular abdominal que agrava el problema. IMPACTACIN FECAL Es la acumulacin de materia fecal en el ano y puede ser de materia fecal blanda que suele presentarse sobretodo en pacientes con problemas neurolgicos y/o con dicultad para la marcha. El estreimiento del adulto mayor se divide clsicamente en dos categoras principales: TIPOS MEGARECTO FUNCIONAL Se maniesta en forma de un recto agrandado e impactacin fecal. RETRASO DEL VACIAMIENTO RECTOSIGMOIDEO Se maniesta como un excesivo esfuerzo para la defecacin y heces pequeas y duras. TRATAMIENTO El tratamiento inicial del estreimiento debe ser conservador. Se debern emplear medidas no farmacolgicas, incluso cuando el paciente piense que los laxantes son esenciales. Se abordar en la siguiente forma:
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1. Educacin.- Informar al paciente que acuda al bao de forma regular, aprovechando el reejo gastroclico posprandial, sobre todo despus del desayuno, as como garantizar la privacidad durante la defecacin. 2. Ejercicio.- Se recomienda aumentar el nivel de actividad fsica y en pacientes inmovilizados, mantener la sedestacin y realizar ejercicios estacionarios tanto de miembros inferiores como abdominales. 3. Dieta.- La bra diettica es importante en tratamiento a largo plazo. La bra no digerible disminuye el tiempo de trnsito intestinal, aumenta el volumen y contenido en agua de las heces e incrementa la motilidad gastrointestinal (la bra vegetal se encuentra sobre todo en granos y cereales). Es conveniente consumir al menos 10 g/da de bra. El salvado es una de las mejores fuentes de bra. Se ha de consumir unos 30 gramos de salvado para alcanzar 10 gramos de bra. 4. Se recomienda un mnimo de 1.500 ml de ingesta de lquidos por da en la persona mayor. 5. Revisar los medicamentos que pueden producir por efecto secundario estreimiento. El adulto mayor con estreimiento crnico debe seguir el siguiente esquema de reeducacin del hbito intestinal: 1. Hidratacin adecuada. 2. En desayuno tomar algn lquido caliente. 3. Alimentos ricos en bra.
NO FARMACOLGICO
4. Caminar 15 a 20 minutos luego de desayunar. 5. Acudir al bao aunque no tenga deseos de evacuar 30 minutos luego de desayunar. 6. Ejercicios que fortalezcan los msculos abdominales y estimulen el movimiento intestinal. 7. No posponer ir al bao al tener deseos de evacuar. 8. Aumentar la cantidad de bra y lquidos que se ingieren durante el da (evitar la bra en pacientes con megacolon y oclusin intestinal). Objetivo: Conservar las heces blandas, conseguir que la defecacin sea confortable, prevenir los esfuerzos al evacuar y lograr una determinada frecuencia de deposiciones. FARMACOLGICO Se recomienda en aquellas personas mayores en que no son sucientes las medidas no farmacolgicas como: Pacientes con atona colnica. Que presentan dolor con esfuerzos defecatorios. Con alteraciones de la motilidad secundaria a frmacos. Que deben evitar esfuerzos defecatorios (cardipatas, hipertensos, etc.).
LAXANTES 114
1. Formadores de masa.- Se trata de hidratos de carbono de origen vegetal que resisten las secreciones intestinales y no son absorbidos. Fijan el agua en iones en la luz del colon, ablandan las heces y aumentan su volumen. Los compuestos disponibles son el salvado de trigo (dosis 20 a 30 g/da), la metilcelulosa (2 a 6 g/da) y la cscara de Psyllium (Plantago ovata) de 3,5 a 7 g/da. 2. Laxantes osmticos.- Son sustancias que se absorben mal y con lentitud, y actan por sus propiedades osmticas en el lquido luminal. Pueden ser: a) Laxantes salinos.- El mecanismo de accin es mediante la retencin de agua en el colon por la presin osmtica; entre estos encontramos a las sales de magnesio (sulfato de magnesio, leche de magnesia, citrato de magnesio), sales de sodio, sales de fosfato y soluciones de polietilenglicol con electrlitos; b) Hidratos de carbono no absorbibles.- Son resistentes a la digestin en el intestino delgado. El efecto osmtico aumenta en el colon por el mecanismo bacteriano que produce metabolitos osmticamente activos y la reduccin del pH intestinal que intensica la motilidad y la secrecin intestinal. Los ms empleados en clnica son la lactulosa y el lactitol. 3. Laxantes estimulantes.- Promueven la acumulacin de agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal disminuyendo el tiempo de contacto de la masa fecal para la absorcin de agua y sales. Estimulan la secrecin intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina, as como el peristaltismo intestinal. Aqu tenemos: a) derivados del difenilmetano entre los que destacan el bisacodilo y la fenoftalena; b) antraquinonas Los sensidos pertenecen a esta familia y se administran de 15 a 30 mg/a.; c) picosulfato sdico acta por contacto directo estimulando el vaciado de la masa fecal por excitacin de la mucosa del colon y activando el peristaltismo. La dosis media diaria es de 5-15 mg. 4. Laxantes emolientes o ablandadores de heces.- Actan como humidicadores y ablandadores que permiten la mezcla de agua, lpidos y otros componentes con las heces. El aceite de parana y el ducosato son los ms empleados. 5. Laxantes rectales.- Son administrados como enemas o supositorios. Desencadenan la defecacin por estimulacin del reejo anoclico. El laxante osmtico ms utilizado es la glicerina en supositorio, acta ablandando las heces y como lubricante. El laurisulfato de sodio en microenemas favorece la penetracin de agua en la masa fecal. Los laxantes salinos en forma de enema suelen ser de fosfato habitualmente la dosis son de 125 ml. El bisacodilo en supositorio promueve el peristaltismo colnico.

ESTREIMIENTO
EXMEN FSICO
Determinar la causa Mecnica obstructiva Funcionales Farmacolgicas Metablicas y endcrinas Neurolgicas centrales No farmacolgico
TRATAMIENTO
Farmacolgico
Educacin Ejercicio Dieta Lquidos mnimo 1500 ml de lquidos Revisar la medicacin
Lactulosa y otros segn necesidad. Revisar contraindicaciones.
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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Siempre hacer un tacto rectal antes de iniciar cualquier tratamiento. Antes de cualquier tratamiento siempre descartar problema obstructivo organico. Evitar en la medida de lo posible los laxantes estimulantes. Comenzar siempre por las intervenciones genricas y enfatizarle al paciente que la respuesta es lenta para evitar sobremedicacin. Tratar la impactacin fecal de manera enrgica. En el estreimiento de inicio reciente se debe buscar siempre que una tumoracin pueda ser la causa.
CAPTULO 8
HIPOTERMIA Dr. Diego Martinez P. DEFINICIN Condicin clnica secundaria a una temperatura inferior a 35 grados centgrados. 1. Denir la hipotermia y conocer su importancia en el adulto mayor. 2. Discutir los factores predisponentes.3.- Describir los hallazgos clnicos en sus diferentes fases. 3. Aplicar un tratamiento adecuado. HISTORIA CLNICA Identique factores predisponentes - Edad avanzada (mala capacidad termoreguladora). - Alzheimer, Parkinson, ACV previos, Diabetes, hipotiroidismo, insuciencia cardaca. - Problemas circulatorios o cardacos u otros crnicos. - Deciencias nutricionales. - Cansancio excesivo. - Efectos de frmacos, alcohol o drogas. - Indigentes. - poca invernal. La mayora de sntomas inician con temperaturas ambientales cercanas a los 14 grados centgrados. Este diagnstico de hipotermia posiblemente se subestime en nuestro pais. SIGNOS Y SNTOMAS SEGN FASES LEVE. (Temperatura de 32 a 35 C). Fatiga, apata, confusin, decaimiento, piel fra, sensacin de frio, escalofrios. MODERADA. (28 a 31 C). Hipopnea, cianosis, bradicardia, arritmia, hipotensin, coma, rigidez muscular, edema, arreexia, poliuria u oliguria. GRAVE. (menor de 28 C). Apnea, arreexia, pupilas jas, brilacin ventricular, rigidez, signos vitales casi indetectables. Se ha sugerido que la presencia de las ondas J de Osborn son caracteristicas de hipotermia y aparecen bajo 31 grados. Consisten en una pequea deexin temprana en el segmento ST con voltaje positivo en precordiales izquierdas y negativo en precordiales derechas. En todo paciente hipotrmico deber descartarse un proceso sptico. Biometra hemtica. TP, TTP, plaquetas. Glucemia. EMO. Hemocultivos. Gasometra. EKG y Rx trax. TRATAMIENTO. INTERVENCIONES ESPECFICAS PRINCIPIOS BSICOS - Lo ms importante es el reconocimiento precoz. - A temperaturas mayores a 32 grados se utilizarn tcnicas de
OBJETIVO
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ANANESIS Y EXAMEN FSICO
LABORATORIO
recalentamiento externo pasivo, retirarlo de exposicin ambiental, colocarlo en ambiente tibio, abrigarlo con ropa seca, cubrir la cabeza, y se puede administrar nebulizaciones a 42 grados de ser posible. El recalentamiento activo se utiliza cuando la temperatura es menor de 32 grados por las alteraciones hemodinmicas secundarias a una vasodilatacin brusca. Existen varias tcnicas pero deben ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos. El recalentamiento rpido en adultos mayores puede provocar hipotensin refractaria, nuevas arritmias y deterioro metablico que lleva a la muerte. Si se detecta hiperglucemia se debe recordar que la insulina no es activa a temperaturas menores de 32 grados C. La acidosis e hiperpotasemia suelen corregirse mejorando la temperatura. A pesar de que no se ha demostrado una clara utilidad con la administracin de lquidos parenterales calientes a 36 grados C, varios expertos an recomiendan su uso.
INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR

1. Aplicar medidas de emergencia y al lograr estabilizacin si se considera prudente referir al nivel superior. 2. Con hipotermias de bajo 32 grados deber manejarse en una unidad de cuidados intensivos.

HIPOTERMIA TEMPERATURA ENTRE 32 Y 35 C. TEMPERATURA MENOR DE 32 C
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Tcnicas de recalentamiento externo pasivo.
MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Monitorizacin
1. Retirar de exposicin ambiental. 2. Colocar en ambiente tibio mayor de 21 grados C. 3. Objetos calientes-mantas abrigarlo.
Cobertores elctricos. Inhalaciones tibias. Dilisis.
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. En ancianos frgiles la hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas ambientales extremas. 2. Una temperatura menor a 32 grados centgrados requiere manejo en unidad de cuidados intensivos. 3. En adultos mayores tratar de utilizar termmetros para registrar bajas temperaturas.
CAPTULO 9
INSOMNIO Dr. Pablo Alvrez Y Dr. Jos Eras. DEFINICIN El insomnio, es una alteracin en el patrn del sueo que puede involucrar problemas para conciliar el sueo y comportamientos anormales relacionados con el mismo. 1. Reconocer los cambios en el patrn del sueo y vigilia que ocurren al envejecer. 2. Reconocer los principales trastornos del sueo y su abordaje inicial; comprender el uso adecuado de los agentes farmacolgicos en su tratamiento. 3. Determinar el momento oportuno para referir el caso al especialista. HISTORIA CLNICA El paciente usualmente se queja de dicultad para conciliar el sueo, despertares frecuentes durante la noche o somnolencia diurna. La Asociacin Americana de Centros de Estudio y Tratamiento del Sueo dene al insomnio como la latencia mayor a treinta minutos y/o dos o ms despertares nocturnos y/o vigilia nocturna mayor a una hora y/o tiempo de sueo total menor a seis horas. El insomnio de acuerdo al momento de presentacin se clasica en: - Insomnio inicial o de conciliacin (aumento de la latencia del sueo). - Insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos con imposibilidad de volver a conciliar el sueo). - Insomnio terminal o con despertar temprano (ms temprano que la hora habitual con imposibilidad de volver a dormir). El insomnio de acuerdo a la duracin se clasica en: - Insomnio transitorio (dura algunos das). - Insomnio de corta duracin (dura menos de tres a cuatro semanas). - Insomnio crnico (dura ms de cuatro semanas, o ms de veinte das durante dos meses). Antropometra: peso, talla, frecuencia respiratoria y cardaca, tensin arterial e IMC. Examen fsico general y focalizado al problema de base: - Cabeza y cuello. - Cardiovascular. - Pulmonar. - Digestivo. - Endcrino-metablico. - Fibroosteomuscular. - Evaluacin geritrica integral: familiar, econmica, social-espiritual. El diagnstico se fundamenta en la historia clnica. - Biometra hemtica. - Urea, glucosa, creatinina, cido rico, TGO, TGP, fosfatasa alcalina. - EMO y coproparasitario. - Rx trax. - Electrocardiograma.
OBJETIVO
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ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
Existen mltiples causas por las cuales el patrn normal del sueo del adulto mayor puede verse alterado, sin embargo, a nivel de atencin primaria lo ms importante estriba en determinar cundo el paciente requiere valoracin especializada. En el adulto mayor, el insomnio por lo general est asociado a problemas mdicos o psiquitricos (depresin, ansiedad), al uso de sustancias estimulantes o a la presencia de estrs psicolgico; por lo tanto es generalmente de causa multifactorial. Los malos hbitos del sueo y los estilos de vida sedentarios juegan un papel muy importante, sin embargo, es importante descartar la existencia de una enfermedad mdica de fondo como la artrosis, insuciencia cardaca, bronquitis crnica, ensema pulmonar. La diabetes descompensada por la nicturia que produce. Tener presente la apnea obstructiva del sueo y el sndrome de las piernas inquietas, muy frecuentes en los adultos mayores. Ciertos medicamentos como la teolina y el salbutamol tienen efectos estimulantes que intereren con el inicio del sueo y disminuyen el sueo REM. Los diurticos dados en la noche pueden producir excesiva nicturia, recordar siempre que el uso, abuso o abandono de frmacos usados como hipnticos en la gnesis del insomnio. Otras sustancias como el alcohol, la cafena y las bebidas gaseosas tambin pueden interferir con el desarrollo normal del sueo. TRATAMIENTO - Horario jo para acostarse y levantarse, incluso feriados y n de semana. - Cuarto de dormir con temperatura confortable, lo ms exento posible de ruido. - Es importante no asociar la cama con frustracin de tratar de dormir. Esto quiere decir que el paciente no use la cama para actividades como leer o ver televisin. Si el paciente no puede dormir en treinta minutos, debe levantarse y hacer alguna actividad hasta cansarse y poder dormir. - Eliminar lquidos excesivos para evitar la nicturia. - El ejercicio debe fomentarse fuera de la hora de ir a descansar. - Evitar cafena y tabaco. - Evitar siestas diurnas excesivas. - Limitar la estancia en la cama a siete u ocho horas cada veinte y cuatro horas. - Disfrutar el da de ambientes iluminados. - Si con las medidas anteriores no se logra conciliar el sueo debemos emplear medicamentos, recordando que el uso de stos no debe ser por tiempo prolongado y, para evitar la tolerancia es til dejar das libres en que no se debe administrar el medicamento. - Evitar el uso de benzodiacepinas, sobre todo de accin prolongada (diazepam), ya que pueden causar sedacin excesiva, cadas y aumento de la incidencia de fractura de cadera. Algunos antihistamnicos como difenhidramina (benadryl) pueden ser de utilidad en adultos mayores ms jvenes; sin embargo, pueden causar confusin en el adulto mayor de edad ms avanzada por su efecto anticolinrgico. - Debemos escoger frmacos que ms respeten la estructura siolgica del sueo, como los del grupo de las imidazopirrolidinas (zolpidem, zopiclona).
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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
INSOMNIO MAYOR DE 1 MES
Presencia de sntomas mdicos asociados
SI
NO
Insomnio secundario a trastorno fsico
Presencia de sntomas depresivos, severos, ansiedad, alucinaciones, etc.
Requiere evaluacin Mdica especializada
SI
NO
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Insomnio secundario a trastorno mental
Tratamiento no farmacolgico (incluye la suspensin de medicamentos que puedan provocar insomnio)
Evaluacin psiquitrica Persistencia del problema a pesar de higiene del sueo adecuada
SI
NO Insomnio secundario a malos hbitos del sueo
Insomnio primario
Tratamiento farmacolgico
Mantener y reforzar tratamiento no farmacolgico
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. Los despertares nocturnos son ms frecuentes y prolongados en las personas de edad. 2. No debe pasar por alto la presencia de depresin como causa principal del problema. 3. El empleo juicioso de los inductores del sueo no debe ser banalizado ni temido, aunque nunca debe ser el hilo conductor de la terapia del insomnio. 4. El insomnio es un sntoma con mltiples causas y requiere diferentes tratamientos. 5. La evaluacin de los trastornos del sueo comienza con una cuidadosa valoracin clnica. 6. El objetivo del tratamiento de los trastornos del sueo es reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida. 7. La apnea obstructiva es una causa potencialmente severa y tratable de somnolencia diurna. 8. Existen herramientas diagnsticas avanzadas (polisomnografa) que deben ser indicadas en casos apropiados.
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CAPTULO 10
PRDIDA DE PESO Dr. Patricio Lasso. - Dr. Pablo Alvrez Y. La prdida de peso signicativa relacionado al tiempo se dene como: Prdida de peso de 5 libras (aproximadamente 2 Kg) en 1 mes, o 4 % de prdida de peso en 1 mes, 7,5 % de prdida de peso en 3 meses y 10 % de peso en 6 meses. DEFINICIN La prdida de peso en el anciano es un trastorno que puede considerarse normal por alteraciones del envejecimiento, dependiendo de la cuanta y el tiempo, pero tambin puede ser causa de varias enfermedades que debemos investigar. Reconocer cuando la prdida de peso es clnicamente signicativa. Aplicar un protocolo de evaluacin para el diagnstico. Identicar las causas ms frecuentes de prdida de peso en el adulto mayor. Denir la conducta a seguir segn las alteraciones nutricionales. HISTORIA CLNICA Averiguar el tiempo y cuanta de la prdida de peso, preguntar sobre las tallas de ropa usadas. Investigar causas relacionadas con deciencias nutricionales como: disminucin de la sensibilidad olfatoria, falta de dientes o de prtesis en mal estado, boca seca, disfagia, reujo gastroesofgico, gastritis atrca, intolerancia a la leche y otros alimentos, procesos diarricos, disminucin de la capacidad de ir de compras y de cocinar. Averiguar sobre anorexia, alteraciones del comportamiento y del estado cognitivo, depresin, administracin de medicamentos. Investigar algunas enfermedades relacionadas como: Diabetes descompensada, hipertiroidismo, esofagitis, lcera duodenal, sndromes de mala absorcin intestinal, pancreatitis crnica, resecciones quirrgicas del intestino, tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, cncer, colagenosis, infecciones, insucincia cardaca. Averiguar sobre los alimentos de la ingesta y la cantidad, abuso de alcohol. Investigar las condiciones socioeconmicas. Anotar los signos vitales: presin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria. Datos antropomtricos: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal, circunferencia del brazo y pantorrilla. Examinar alopecia, cabello seco, descamacin de la piel, palidez de la piel, glositis, gingivitis, prdida de los dientes y estado de las prtesis. Palpar tiroides. En trax examinar panculo adiposo, auscultacin cardaca y pulmonar. En abdomen examinar visceromegalias, panculo adiposo, ascitis. En extremidades observar atroa muscular, edemas.Examinar presencia de lceras por presin. Al ser la prdida de peso un problema de salud presente en varias enfermedades que afectar al adulto mayor el diagnstico diferencial debe realizarse entre las mismas enfermedades que la provocan y tomar en cuenta otros factores psicosociales o la ingesta de medicamentos.
OBJETIVO
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ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
PRDIDA DE PESO La prdida de peso en el anciano puede considerarse normal por alteraciones propias del envejecimiento como: menor cantidad de agua en el organismo, reduccin de la masa sea, prdida de masa muscular y disminucin del tejido conectivo. La prdida de peso es un problema frecuente en adultos mayores, se presenta por varias causas, participan varios factores psicosociales y tienen una gran repercusin funcional. Exmenes de biometra hemtica completa, contaje total de linfocitos, dosicacin de ferritina srica y de hemoglobina, rea, glucosa, creatinina, colesterol, pruebas de funcin heptica y renal, albmina, protenas totales, calcio, TSH, elemental y microscpico de orina. Coprolgico, coproparasitario e investigacin de sangre oculta en heces Pueden ser necesarios: tomografa axial computarizada, ecosonografas, estudios endoscpicos, RX de trax.
EXMENES DE LABORATORIO Y DE IMAGEN
Entre las principales causas a investigarse tenemos: depresin, demencia, diarreas, disfagia, disgeusia (mal sabor persistente), denticin, drogas y discapacidades. Sin embargo la lista es mucho ms larga y solamente enunciaremos algunas de ellas: diabetes mellitus descompensada, hipertiroidismo, sndromes de malaabsorcin, enfermedad cido pptica, reujo gastroesofgico, infecciones, cncer, abuso de alcohol. Algunos medicamentos producen prdida de peso como los antidepresivos (inhibidores de la recaptacin de serotonina como la uoxetina y los tricclicos), la digoxina, anticidos. Otros alteran el sentido del gusto como la carbamazepina, alopurinol, levodopa Entre las medidas antropomtricas la valoracin del ndice de masa corporal es el ms utilizado, entre 21 a 26 Kg / m2 es normal, IMC: < 21 ndice de peso bajo. IMC: < 17 ndice de malnutricin. Se ha observado menos mortalidad entre 24 31 Kg/ m2. Se clasica la malnutricin segn el ndice de masa corporal (IMC) en leve: 18 a 17; moderado de 17 a 16 y grave menos de 16.
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Los esfuerzos educacionales deben estar dirigidos a los pacientes en riesgo de malnutricin calricoproteca, quienes deben recibir consejos sobre alimentos que tienen alto valor nutritivo como las carnes magras, peces, vegetales, frutas, pollo, huevo y las maneras como preparar. Es importante tambin dejar a preferencia de los pacientes algunos alimentos para estimular el apetito. Sugerir la dieta a intervalos regulares, la administracin de suplementos nutricionales en bebidas, el cambio en la textura de los alimentos para que sean ms fciles para la deglucin y asimilacin. Mejorar el sabor con algunas especies y aromas, servir fro o caliente de acuerdo al gusto. Promover grupos de apoyo en la comunidad para pacientes que viven solos, en situacin de pobreza y con discapacidades. Dar apoyo sicolgico por cualquier causa para mejorar la autoestima. Es importante incentivar la actividad fsica para el incremento ponderal, siempre y cuando no se exceda en el consumo calrico energtico. Averiguar sobre los medicamentos que recibe el paciente para evitar la polifarmacia y los efectos indeseables sobre la prdida del apetito.
Realizar revisiones y curaciones peridicas de la dentadura. El control de peso realizar semanalmente, observando el cumplimiento de las indicaciones nutricionales, si no hay respuesta favorable tener presente la opcin de alimentacin enteral por sonda nasogstrica, considerando las complicaciones que pueden derivarse, especialmente la aspiracin bronquial. Si no se consigue incremento de peso, derivar al paciente al nivel superior para un tratamiento especializado. MEDIDAS ESPECFICAS El tratamiento de la prdida de peso depende de la enfermedad causal, cuyo tratamiento debe ser el objetivo principal. En el paciente hospitalizado con hidratacin parenteral, tomar en cuenta que el incremento de peso puede ser por edemas.
FLUJOGRAMA DE MANEJO
PERDIDA DE PESO
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO Medidas antropomtricas: IMC, permetros brazo, pantorrilla. Signos fsicos de desnutricin palidez, piel seca, glositis, pelo escaso Otros hallazgos
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Investigar: Hipertiroidismo, diabetes mellitus, cncer, Demencia, tuberculosis, trastornos de mala absorcin intestinal, Depresin, entre otros. Criterios de prdida signicativa de peso 5% en un mes 7,5% en tres meses 10% en seis meses Mse exmenes complementarios DIAGNSTICO ETIOLOGICO Medidas especicas: De acuerdo al diagnstico etiolgico
Medidas generales: Consejos nutricionales Grupos de apoyo Apoyo emocional Actividad fsica. Evitar polifarmacia Mejorar la masticacin
TRATAMIENTO
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR La prdida de peso suele ser recuperable. La prdida de peso no es necesariamente debida a desnutricin. La intervencin de un Nutrilogo es necesaria cuando la afectacin nutricional del enfermo es importante. El antecedente de cncer no excluye otras causas remediables de prdida de peso. La depresin es una causa frecuente. No olvidar que la diabetes mellitus y el hipertiroidismo son diagnsticos importantes que se deben tomar en cuenta.
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CAPTULO 11
RETENCIN URINARIA Dr. Jos Eras. - Dr. John Zambrano. La retencin aguda de orina, se dene como la imposibilidad repentina y frecuentemente imprevista, de realizar el vaciamiento vesical a pesar del esfuerzo que realiza el paciente. Constituye una de las llamadas urgencias urolgicas con una gran incidencia en los adultos mayores y cuando no se trata adecuadamente puede conducir hacia la falla renal irreversible y por tanto aumentar importantemente el riesgo de muerte, puede ser una complicacin comn de la HPB. 1. Identicar las manifestaciones clnicas de la retencin urinaria en la persona mayor. 2. Determinar el manejo y tratamiento de la retencin urinaria en este grupo. HISTORIA CLNICA La retencin urinaria, se maniesta por la imposibilidad de orinar en varias horas. Esto es independiente del estado cognitivo del paciente. Se acompaa frecuentemente de dolor suprapbico, agitacin, ansiedad e imposibilidad de evacuar la vejiga. Se pueden buscar antecedentes de:
RETENCIN URINARIA EN LA PERSONA MAYOR
OBJETIVO
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Tumoraciones obstructivas: Anatmicas y funcionales. Hiperplasia prosttica benigna. Carcinoma prosttico Tumores plvicos Otras tumoraciones Trastornos entrico-vesicales: Litiasis Tumores Diverticulosis Trastornos ureterales: Litiasis Cuerpo extrao Estenosis Trastornos neurolgicos: Lesiones medulares Sndrome de Guillian Barre Otros
Toxicidad por frmacos: Anticolinrgicos. Antihistamnicos. Alfa y Beta adrenrgicos Analgsicos narcticos Antagonistas de canales Ca Antidepresivos tricclicos Antipsicticos Hipnticos Relajantes musculares Patologas subyacentes: Alcoholismo Histeria Dolorretencin nociceptivaOtros: Trastornos cardiovasculares Diabetes vejiga neurgenaEPOC Bajas temperaturas
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
Puede hacerse evidente el globo vesical en mayor o menor grado, con sensibilidad a la palpacin hipogstrica, matidez a la percusin en la misma zona. Se debe tener cuidado al realizar el tacto rectal, pues puede confundirse el volumen prosttico con la vejiga llena. No se necesitan otros mtodos, basta la clnica para el diagnstico.
Solo en casos excepcionales se realizarn exmenes complementarios para el diagnstico positivo de retencin urinaria. Sin embargo los diversos mtodos diagnsticos, se pueden emplear para identicar los problemas de base (HPB mtodos de imagen-) y de las posibles complicaciones de la retencin urinaria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE LESIONES NEUROLGICAS EN LA RETENCIN URINARIA En pacientes con vejiga no palpable y que no pueden realizar la miccin es necesario realizar el diagnstico diferencial con: enfermedad renal intrnseca, enfermedad prerrenal oculta, obstruccin vesical oculta en el oricio de salida, uropata obstructiva supravesical. En estos casos es necesaria practicar una ecografa renal con el objeto de valorar el tamao de los riones y vejiga, y realizar estudios qumicos: glicemia, creatinina, cido rico y electrolitos en sangre. En los tipos neurolgicos, se clasica de la siguiente manera: Sndromes de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernias discales, metstasis tumorales. Neuropatas autonmicas: diabetes, Sndrome de Parkinson, etilismo crnico, estados carenciales. Neuropatas perifricas con afeccin del centro sacro de la miccin: dcit de vitamina B12, virus del herpes. TRATAMIENTO La retencin urinaria es una urgencia urolgica, y el objetivo primordial es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura. 1. Sondeo Vesical: Se usa un catter 16-18 a travs de la uretra, en forma temporal (sonda de Nlaton) o permanente (sonda de Folley). Se deben tomar muestras para anlisis y cultivo. En casos de compresin intensa de la uretra posterior por la HPB, se puede utilizar una sonda semirgida por personal entrenado. La permanencia de la sonda, idealmente, se utiliza a corto plazo mientras se estudia al paciente y se procede al tratamiento denitivo. No se debe usar por perodos prolongados, debido a los riesgos de infeccin urinaria y estenosis uretral. Se recomienda no tratar de obtener el vaciamiento inmediato y total de la vejiga por el riesgo de hematuria ex-vacuo. Esto se puede evitar realizando un pinzamiento de la sonda con cada 100 a 150 ml de orina expulsada. 2. Cistostoma Suprapbica: Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la puncin vesical (suprapbica) con aguja de calibre grueso (16), primero asegurndose la existencia de al menos 200 ml. de orina en la vejiga. El sitio de puncin debe realizarse dentro del espacio que deja dos traveses de dedos por encima del pubis para asegurar que caiga dentro de la zona desperitonizada de la vejiga. Mtodo til sobretodo en casos urgentes. Las intervenciones especcas y denitivas estn asociadas a las causas que determinan la retencin urinaria. Por tanto, para el estudio etiolgico y el tratamiento respectivo, el paciente debe ser remitido a la consulta especializada.
TIPOS NEUROLGIC.
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MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
RETENCIN URINARIA
EXMEN FSICO
Etiologa Obstructiva
Etiologa Neurgena
Etiologa Farmacolgica
Forma de presentacin
HPB Impactacin Fecal Infeccin Esclerosis de cuello vesical
- Lesiones corticales o subcorticales - Sndrome de compresin medular. - Neuropata autonmica (diabetes, Parkinson,etc)
Aguda
Crnica
Transferir al nivel II
- Insuciencia renal - Infecciones. - Litiasis Determinar la causa y tratar Segn capacidad de resolucion
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Determinar la causa y tratar Segn capacidad de resolucion
Sondaje
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR La retencin aguda de orina constituye una urgencia urolgica y cuando no se trata adecuadamente, puede conducir hacia la falla renal irreversible. Aunque las causas obstructivas son las ms frecuentes, es importante tener en cuenta otras posibilidades como los frmacos. El objetivo primordial de la intervencin a nivel primario de esta urgencia es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura.
CAPTULO 12
TEMBLOR Dr. Pablo Alvrez Y. Se dene al temblor como movimientos musculares involuntarios, de tipo oscilatorio, rtmicos que resultan de la contraccin alternada de grupos musculares opuestos. Se observar la localizacin, amplitud y frecuencia. Reconocer los principales sndromes que causan temblor en el adulto mayor Aplicar el tratamiento apropiado al alcance del mdico general. Conocer las indicaciones de referencia al especialista HISTORIA CLNICA El temblor es de aparicin brusca o de curso crnico y progresivo Se acompaa de discinesias, rigidez y anomalias posturales Aumenta con el stress o el cansancio El temblor afecta a los dedos de la mano, el brazo, la cabeza y miembros inferiores. Se acompaa de sialorrea, estreimiento, demencia y dicultad para la deglucin. Es unilateral o bilateral El temblor tiene relacin con medicamentos Antecedentes de alcoholismo Antecedentes familiares de temblor Prdida de peso, cansancio, diarreas, nerviosismo con temblor no de las manos. Observar las caractersticas del temblor Observar los msculos comprometidos en el temblor Observar si es unilateral o bilateral El temblor se presenta en reposo, al realizar movimientos o por mantener ciertas posturas. Observar anomalas de la posicin Observar rigidez muscular (signo de la rueda dentada) Observan dicultad para iniciar los movimientos. Observar trastornos de la marcha y equilibrio Se acompaa de alteraciones de la presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. Palpar la glndula tiroides Exmenes rutinarios de sangre, orina y heces Pruebas de funcin heptica, renal y tiroideas Dosicacin de drogas si hay sospecha Electromiografa Tomografa
DEFINICIN
OBJETIVOS
ANAMNESIS
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EXMEN FSICO
EXMENES DE LABORAT. E IMAGEN
El temblor es un problema comn en el adulto mayor, que puede ser benigno y no requerir tratamiento, sin embargo se consulta cuando afecta las actividades cotidianas y produce incapacidad, por lo que se investigar las caractersticas para denir la etiologa. ENFERMEDAD DE PARKINSON. Es un trastorno crnico y progresivo debido a una degeneracin de los ganglios basales cuyas clulas estn localizadas en la profundidad de la base del cerebro y que producen un neurotransmisor llamado dopamina y se atribuye al dcit de dopamina la causa del temblor y a un desequilibrio o exceso de acetilcolina que es otro neurotransmisor. Afecta al 1 por ciento de los mayores de 65 aos.
Los sntomas clsicos de la enfermedad son temblor, discinesia, rigidez y anomalas posturales. El temblor disminuye cuando se mueve la mano voluntariamente y aumenta con el stress o el cansancio, generalmente progresa a la otra mano, piernas, cabeza, labios y lengua. Las discinesias se reeren a la dicultad para iniciar los movimientos (acinesia) y la lentitud para los movimientos (bradicinesia). La postura adopta una actitud encorvada y la cabeza tiende a inclinarse hacia delante, hay trastornos de la marcha y equilibrio, al caminar arrastran los pies, con pasos cortos, a veces rpidos y con tendencia de propulsin hacia delante. El riesgo de cadas es ms frecuente. El rostro tiene una mirada ja, poco expresiva y hablan en tono bajo. Otros sntomas son dicultad de la deglucin, sialorrea, estreimiento, insomnio y demencia. El diagnstico generalmente se lo realiza por los sntomas y signos, al inicio puede ser difcil por los sntomas sutiles, en casos dudosos puede ser til la tomografa por emisin de positrones, tambin podra realizarse el diagnstico teraputico, es decir administrando levodopa para ver si se obtiene mejora. TEMBLOR ESENCIAL Es la causa ms frecuente de temblor, de origen desconocido, aunque tiene carcter hereditario o familiar y hay pruebas que sugieren que puede tratarse de una anomala del cerebelo. El temblor esencial es una afeccin relativamente ms benigna, afecta generalmente a las manos, brazos, cabeza, laringe comprometiendo a la voz, rara vez afecta a las piernas, produce movimientos rtmicos y moderadamente rpidos de los msculos voluntarios. La caracterstica ms importante del temblor es que se acenta con los movimientos de la regin corporal afectada, es decir con los movimientos intencionales como comer con la cuchara o al escribir y disminuye el temblor al evitar los movimientos de las manos, con la ingesta de alcohol y durante el sueo
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El diagnstico se realiza de acuerdo a las caractersticas del temblor, en casos dudosos se puede realizar una electromiografa, tambin se debe descartar el hipertiroidismo como causa de temblor esencial. TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS Muchos medicamentos utilizados para varias enfermedades de los adultos mayores producen temblor como efecto indeseable. El salbutamol que es un agonista beta, puede exacerbar un problema subclnico, debe ser tomado muy en cuenta especialmente por la sobre dosicacin. Los neurolpticos producen el parkinsonismo ya que reducen o bloquean la accin de la dopamina. Los adrenrgicos perifricos como los alfa y beta agonistas adrenrgicos, el litio, la cafena y los corticoides tambin producen temblor. SNDROME DE SHY- DRAGER Debe diferenciarse de la enfermedad de Parkinson, ya que adems del temblor en reposo, rigidez muscular se observa alteraciones en la regulacin de la presin arterial (hipotensin ortosttica), frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, funcin intestinal y vesical. Es decir la respiracin y la deglucin se hacen dicultosas, el corazn late de modo irregular, puede producirse incontinencia urinaria y fecal o tambin retenciones de orina y fecal. HIPERTIROIDISMO Los sntomas tpicos pueden ser diferentes en las personas mayores. Puede presentarse prdida de peso, cansancio, diarreas, arritmias cardacas, nerviosismo y temblor en las manos.
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENRICAS:
Tranquilizar al paciente sobre la gravedad de la enfermedad Continuar realizando actividades de la vida diaria con supervisin
Realizar actividades de terapia ocupacional. Uso de utensilios como cuchillo y cuchara adecuados con mango ms grande Uso de ropa y zapatos con cierres de velero
MEDIDAS E INTERVENCIONES ESPECFICAS
ENFERMEDAD DE PARKINSON En cuanto al tratamiento, no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los sntomas. Las actividades diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la casa. La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico. Esta sustancia es precursora de la dopamina y se administra con la carbidopa que ayuda a aumentar la ecacia de la levodopa, al evitar que la levodopa se convierta en dopamina antes de llegar al cerebro. Con el transcurso de los aos hay menos respuesta a la levodopa a tal efecto se llama fenmeno on-off y puede haber cambios bruscos de momentos de buena movilidad a la incapacidad casi total. Otros medicamentos que tambin son usados son los agonistas de la dopamina como la bromocriptina. La selegilina que es un inhibidor de la MAO(monoaminooxidasa) que es un tipo de antidepresivo, puede utilizarse slo o conjuntamente con la levodopa. La entacapona y tolcapona, que son inhibidores de la COMT que son frmacos que bloquean una enzima que degrada la levodopa pueden utilizarse en fases avanzadas de la enfermedad como suplemento de la levodopa. Tambin frmacos con efecto anticolinrgico como el trihexyfenidil es de utilidad especialmente para el temblor y la amantadita que es un antiviral pueden utilizarse en fases tempranas de la enfermedad. El tratamiento quirrgico se reserva para casos muy graves, se realiza una palidotoma o el implante de pequeos electrodos en los ganglios basales. Levodopa: dosis inicial 150 mg/da Dosis de mantenimiento: 300- 600 mg/da Selegilina: Dosis inicial: 2,5- 5 mg/ da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da Bromocriptina: dosis inicial 0,75 mg a 5mg/ 8horas Dosis de mantenimiento:30 a 40 mg/d. Amantadina: dosis inicial 50 mg/ da Dosis Mantenimiento 100 mg/da TEMBLOR ESENCIAL El tratamiento depende de la severidad de los sntomas, en muchos casos solamente tranquilizando al paciente y recomendando algunas indicaciones como utilizar utensilios de cocina con mangos anchos y grandes, tambin el empleo de ganchos o cierres de velcro pueden ser sucientes. Si el temblor interere las actividades de la vida diaria se puede utilizar el propanolol (betabloqueante) a dosis bajas, tomar en cuenta los efectos indeseables, en especial la bradicardia por bloqueo AV y falla cardiaca. Si no hay respuesta se puede utilizar la primidona, un anticonvulsivante que produce varios efectos adversos como confusin, nuseas, inestabilidad, por lo que se recomienda que sea un especialista el que maneje estos casos. Otras posibilidades es utilizar gabapentina o topiramato que son tambin anticonvulsivos o tranquilizantes como el alprazolan o el clonazepan. Tambin en casos graves se realizan cirugas como la talamotoma en centros especializados. Propanolol: 20 a 40 mg/ da TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS Obviamente se debe suspender el medicamento o reducir
131
SNDROME DE SHY-DRAGER No hay tratamiento especco, los medicamentos usados para el Parkinson mejoran parcialmente. Varias medidas pueden aliviar los sntomas relacionados con las alteraciones del pulso y de la presin arterial como ingerir ms sal y beber mucha agua, ingerir bebidas con cafena especialmente cuando la persona se pone de pie. HIPERTIROIDISMO A menudo se puede empezar con betabloqueantes para disminuir la frecuencia cardiaca y el temblor. Es necesario el estudio por el Endocrinlogo para tratamiento denitivo.
TEMBLOR
HISTORIA CLINICA.
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Parkinson Hipertiroidismo Temblor Esenc Temblor induc.drogas Shy Drager Otras causas
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR El temblor esencial es la causa ms frecuente y generalmente es benigno Solamente si hay alteracin funcional se debe dar tratamiento Incentivar las terapias fsica y ocupacional para mantener la movilidad
PATOLOGIA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR PROTOCOLOS DE MANEJOA

HIPERTENSIN ARTERIAL Dr.Patricio Lasso. Dra. Heydi Cartagena. - Dr.Jorge Luis Arbaiza. CODIFICACIN CIE 10 I10 I11 I12 I13 I15 K85 K86 Hipertensin Esencial Primaria. Enfermedad cardaca hipertensiva. Enfermedad renal hipertensiva. Enfermedad cardiorrenal hipertensiva. Hipertensin secundaria. CODIFICACIN CIAP 2 Elevacin de la presin arterial. Hipertensin no complicada. Se dene por la presencia de los valores de la presin arterial superiores a la normalidad de manera persistente. Considerando que la presin normal es de 120/80 mm de Hg, cifras iguales o mayores de 140/90 se considera hipertensin arterial. La raza afroamericana tiene una mayor prevalencia del doble en relacin a la blanca. En las mujeres la prevalencia se relaciona con la edad aumentando considerablemente a partir de los 50 aos, lo cual probablemente se relaciona con los cambios hormonales de la menopausia. La Hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica, incurable, tiene una prevalencia del 60% en los adultos mayores a nivel mundial, es el primer motivo de consulta de todas las patologas crnicas. Recientes resultados del Framinghan Heart Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. DEFINICIN Clasicacin de la Hipertensin arterial DIAGNOSTICO Tensin arterial normal Prehipertensin Arterial Hipertensin Estado I Hipertensin Estado II TENSIN ARTERIAL SISTLICA Menor a 120 mm Hg 121- 139 mm Hg 140- 159 mm Hg Mayor a 160 mm Hg TENSIN ARTERIAL DIASTLICA Menor a 80 mm Hg 81- 89 mm Hg 90- 99 mm Hg Mayor a 100 mm Hg
PARTE IV
CAPTULO 1
133
OBJETIVO
1. Denir la hipertensin arterial y reconocerla como factor de riesgo. 2. Evaluar al paciente adulto mayor hipertenso. 3. Manejar la teraputica farmacolgica y la no farmacolgica de la hipertensin arterial en el adulto mayor. 4. Reconocer la evidencia del benecio del tratamiento.
HISTORIA CLNICA Averiguar: cefalea, epistaxis, zumbidos en los odos (aunque estos sntomas pueden presentarse con o sin hipertensin). Historia previa de HTA: duracin, etiologa (enfermedad renal, como traumatismos, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuciencia renal, problemas endocrinolgicos, enfermedad cardiovascular, del sistema nervioso, sndrome de apnea del sueo); evolucin, tratamientos previos, tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad renal, diabetes, dislipidemia, gota. Hbitos: tabaco, alcohol, caf, drogas, y otras sustancias capaces de elevar la TA, sal y grasas y ejercicio. Condiciones socio culturales y econmicas: factores psicosociales y ambientales que puedan inuir sobre el control de la HTA. IDENTIFICAR SNTOMAS DE AFECCIN DE RGANO BLANCO: Neurolgico: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renal: poliuria, nicturia, oliguria, hematuria. Ocular: alteraciones de la visin.
ANAMNESIS
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EXMEN FSICO
Peso. Talla. ndice de masa corporal. Examinar cartidas, yugulares, tiroides. Palpacin del latido de la punta del corazn. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos. Buscar reforzamiento de R2 en foco artico. Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdomen masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Medicin del permetro abdominal. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. Examen de la piel. Exploracin neurolgica. Fondo de ojo. Medicin de la Presin arterial: El paciente debe estar sentado al menos cinco minutos, con los pies en el suelo y el brazo a la altura del corazn. El brazalete debe sobrepasar al menos el 80% del permetro del brazo, el borde inferior del manguito debe quedar dos centmetros por encima del pliegue del codo. La presin arterial sistlica debe primero ser estimada por palpacin, ya que la desaparicin transitoria de los ruidos de Korotkoff es frecuente en el adulto mayor. En sospecha de hipotensin postural se debe tomar la presin arterial de pie. Un descenso de ms de 10 mm Hg de la presin sistlica, asociado a mareos y debilidad conrman la hipotensin postural. Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, cido rico, sodio y potasio. Anlisis de orina: elemental y sedimento. Microalbuminuria, determinacin obligada en hipertensos diabticos y, si es posible, en todo hipertenso. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertroa ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones
EXAMENES DE LABORAT. E IMAGEN
del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin, hipertoa ventricular izquierda. - Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres). R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres). - Criterios de Sokolow: S en V1 o V2 + R en V5 V6 > 35 mm. - Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, en pacientes con sospecha de hipertensin. - Radiografa de trax: indicada en sospecha (cardiomegalia, insuciencia cardiaca; coartacin artica). Ecografa abdominal: indicada en: - Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. - HTA + patologa nefrourolgica asociada. - Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. - HTA severa de aparicin brusca. Ecocardiografa: indicada en: - HTA + alta sospecha de cardiopata. - HTA + evidencia clnica de disfuncin cardaca. HTA + enfermedad cardaca que precise esta exploracin para una mayor precisin diagnstica. Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica, ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL De causa desconocida, corresponde al 90 a 95% de los casos. En el anciano los cambios debidos a la edad como el endurecimiento, la rigidez de las grandes arterias y el estrechamiento parcial de las pequeas arterias contribuyen a aumentar la presin arterial en el adulto mayor. HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA Debido a enfermedades como HTA renovascular y parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, coartacin de la aorta, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, Cushing, apnea del sueo, medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las anfetaminas. HIPERTENSIN DE BATA BLANCA Es la HTA transitoria sobre 140/90, registrada slo en la consulta mdica. Se debe descartar HTA primaria, mediante la medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA). EMERGENCIA HIPERTENSIVA Pacientes con presiones arteriales muy altas (210/120) y lesin aguda de rgano diana provocando encefalopata, infarto agudo de miocardio, angina inestable, edema agudo de pulmn, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragia cerebral, diseccin de la aorta, requieren hospitalizacin urgente. PSEUDOHIPERTENSIN Se produce por la rigidez de las arterias que impiden la compresin de la arteria humeral al insuar el manguito del esngomanmetro, lo que registra cifras de presin arterial ms altas que las reales. En seudohipertensin no hay lesiones de rgano blanco, no hay respuesta al tratamiento, incluso pueden producirse sntomas de hipotensin. EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Edad superior a 60 aos. Hombres y mujeres. Posmenopusicas. Historia familiar de enfermedad cardiovascular. Tabaquismo. Dislipidemia Diabetes. LESIN DE RGANOS BLANCO POR HIPERTENSIN ARTERIAL Hipertroa de ventrcuio izquierdo. Angina, infarto de miocardio previo. Revascularizacin coronaria. Insuciencia cardaca. Enfermedad cerebro vascular. Nefropata. Arteriopata perifrica. Retinopata.
135
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es disminuir la presin arterial por debajo de 140/90, con la nalidad de disminuir la morbimortalidad a causa de las complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o renales el objetivo es conseguir la PA menos de 130/80 mm Hg. El tratamiento antihipertensivo considera dos componentes importantes: Modicaciones del estilo de vida y Tratamiento Farmacolgico. MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA EN EL MANEJO DEL HIPERTENSO Modicacin. Recomendacin. Reduccin aproximada P.A.S. ( rango).
Reduccin de peso. Dieta tipo DASH.
Mantenimiento de peso corporal (IMC. 5-20 mmHg por 10 Kg 18,5-24,9Kg/m). de reduccin de peso. Consumo de dieta rica en frutas, vege- 8 - 14 mm Hg. tales, y pocas grasas saturadas totales.
Reducir consumo de sodio, no ms de Reduccin de Sodio 2 - 8 mmHg 100mmol /da (2,4 gr sodio o 6 de cloruen la dieta ro de sodio). Hacer ejercicio fsico aerbico regular Actividad fsica. como caminar rpido (30 minutos al da 4 - 9 mm Hg. casi todos los das de la semana).
136
Moderacin en el con- Limitar el consumo a 30 ml en la mujer y 2 - 4 mm Hg. sumo de alcohol. 60 ml en el hombre por da.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La adherencia al tratamiento es la principal medida para el mejor control de la HTA, esto se consigue con educacin en salud a los pacientes y brindando conanza y credibilidad. Clasicacin de la PA. Normal. PREHIPERTENSIN PAS mm Hg. PAD mm Hg. Estilo de vida.
Medicacin.
< 120.
120-139. 140- 159
< 80.
80- 89. 90- 99.
SI.
SI. SI.
NO.
NO. Iniciar con diurtico (tiazida) o IECA, ARA, BB, BCC.
HTA: ESTADIO 1. HTA: ESTADIO 2.
> 160.
>100.
SI.
Medicamentos en asociacin: usualmente tiazida ms un IECA, ARA, BB, BCC.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.

Diureticos tiazidicos.- Deben ser la droga de primera lnea en el tratamiento de la HTA primaria, pueden utilizarse solos o en combinacin con otros frmacos, tener precaucin en pacientes con gota, dislipidemia o historia de hiponatremia. Clortalidona: dosis: 12,5 - 25 mg/ da. Hidroclorotiazida: 6,25 a 12,5 mg/ da.
Diurticos Ahorradores de Potasio.- Como la espironolactona, utilizado en la hipertensin asociado a hiperaldosteronismo primario y secundario, con edema y ascitis. Espironolactona: 25 a 50 mg / da. Inhibidores de ECAS.- Muy utilizados en la hipertensin asociado a insuciencia cardaca, disfuncin ventricular izquierda, postinfarto de miocardio, nefropata diabtica, tener en cuenta la contraindicacin de historia de angioedema y como reaccin indeseable la tos. Enalapril: 2.5 - 40 mg /da. Los Beta bloquedores.- A ms de la hipertensin se pueden utilizar en angina de pecho, post infarto de miocardio, taquiarritmias. Se deben evitar en el asma, EPOC, y bloqueos cardiacos de segundo y tercer grado. Atenolol: 25 a 100 mg/ da. Propanolol: 40 a 160 mg/da. Antagonistas de Angiotensina II.- Tienen indicaciones similares a los IECAS se los utiliza de primera lnea o por los efectos indeseables de los IECAS. Losartan: 50 100 mg / da. Bloqueantes de los Canales del Calcio.- BCC, tienen efecto sobre la postcarga, reducen la contractilidad cardaca, la supresin automtica del ndulo sinoauricular y la conduccin aurculo-ventricular. Se los clasica en los No hidropiridnicos (Verapamilo y Diltiazen) que estn indicados en la hipertensin arterial asociado a isquemia coronaria, brilacin auricular, crisis de taquicardia supraventricular, estn contraindicados en bloqueos cardacos e insuciencia cardiaca congestiva. Las Dihidropiridinas (Amlodipina), a ms de la hipertensin arterial se pueden utilizar en insuciencia cardaca con precauciones, disfuncin ventricular izquierda, post infarto de miocardio, nefropata. Como efectos indeseables tenemos edema maleolar, palpitaciones, y precauciones en bloqueos cardacos. Son muy utilizados en ancianos. Diltiazen Retardado 120 540 mg/ da Verapamilo Rpido : 80 a 320 mg /da Amlodipino: 2.5 a 10 mg / da. TRATAMIENTO DE LA HTA CON ENFERMEDADES ASOCIADAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Diabetes mellitus con proteinuria. Insuciencia Cardaca. Hipertensin Sistlica Aislada ( Pacientes adultos mayores) Despus de un Infarto Cardaco, angina estable e inestable. Enfermedad Renal DROGAS IECAS, antagonistas de los receptores de angiotensina. IECAS, diurticos, antagonistas de los receptores de angiotensina, Carvedilol. Preferiblemente diurticos, calcio antagonistas de larga duracin, tipo amlodipino. Beta bloqueadores, IECAS (con disfuncin sistlica). IECAs y ARA II, diurticos de asa Protocolo de Manejo HIPERTENSIN ARTERAL 1. Realice la Historia clnica geritrica 2. Dena la causa de la hipertensin arterial: Primaria o esencial Hipertensin Secundaria: HTA renovascular y parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, coartacin de la aorta, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing, I X Nivel II X III X
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X X
3. Determine los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: grado de hipertensin, X diabetes mellitus, hipercolesterolemia, edad, tabaquismo. X 4. Determine si existen enfermedades asociadas o lesin de rgano blanco: Enf. Cardiaca:, IAM previo, revascularizacin miocrdica, angina de pecho, hipertroa ventricular izquierda, insuciencia cardaca. Ictus o accidente cerebro vascular, enfermedad arterial perifrica, retinopata. 5. Solicite los exmenes de laboratorio para diagnstico y seguimiento. X
X X
6.-Recomiende las modicaciones del estilo de vida: reduccin de peso, dieta DASH, reducX cin de sodio en la dieta, actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol. 7. Prescriba el tratamiento antihipertensivo de acuerdo a los esquemas establecidos. 8. Prescriba el tratamiento apropiado en caso de enfermedades asociadas. 9. Mantenga el seguimiento y procure la adherencia al tratamiento. 10. Transera al nivel especializado en caso de complicaciones agudas de rganos blanco. 11. Escuche y responda atentamente las inquietudes del paciente y familiares. 12. Brinde apoyo emocional. 13. Organice grupos de pacientes hipertensos para educacin en salud. X X X
X X X X
X X X X

HIPERTENSIN ARTERIAL
HISTORIA CLINICA
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MODIFICAR EL ESTILO DE VIDA
ELECCIN DE FRMACO Objetivo PA < 140/90 mm Hg Diabetes o enf. Renal < 130/ 80
SIN COMPLICACIONES ASOCIADAS
CON COMPLICACIONES ASOCIADAS
Estadio 1 HTA (PAS 140- 159 o PAD 90- 99 mmHg) Tiazidas casi todos. Considerar IECAs, ARAII, BBs, BCC.
Estadio 2 HTA (PAS>160 o PAD >100 mmHg Usar 2 frmacos, usualmente tiazidas + IECAs, o ARAII, o BB, o BCC
Frmacos de acuerdo a las enfermedades asociadas. Otros antiHTA, diurticos, IECAs, ARAII, BB, BCC.
Objetivo no conseguido
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir el objetivo de la PA. y transferir a nivel especializado.
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR No debe diagnosticarse hipertensin arterial por una toma aislada de la presin arterial, hay que tomar varias veces para conrmar la sospecha clnica. Existe benecio al tratar adultos mayores con hipertensin, incluso con hipertensin sistlica aislada, ya que se observa disminucin de lesin a rganos blancos y en la mortalidad global. Toda presin sistlica mayor de 140 a cualquier edad es hipertensin arterial. Para identicar dao de rin siempre debe pedir proteinuria en todo paciente hipertenso, en especial con diabetes. La determinacin de creatinina en el adulto mayor para evaluar la funcin renal no es lo ms adecuado, sino el clearence de creatinina. El uso de dosis de Hidroclorotiazida de ms de 12,5 mg no mejora el control de la hipertensin arterial, por el contrario tiene mayores riesgos en el adulto mayor. Los IECAS han demostrado mejor evidencia cientca como protectores de remodelacin cardaca por lo que deben ser usados en pacientes con HTA e ICC, diabetes y proteinuria. Los beta bloqueadores son drogas de primera eleccin en paciente con antecedentes de IAM e HTA.
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CAPTULO 2
DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dr. Diego Martinez.- Dr. Pablo Alvrez Y. CODIFICACIN CIE 10 E10 E11 E12 E13 E14 T89 T90 Diabetes mellitus Tipo 1. Diabetes mellitus Tipo 2. Diabetes mellitus asociada con desnutricin. Otras diabetes mellitus especicadas. Diabetes mellitus, no especicada. CODIFICACIN CIAP 2 Diabetes mellitus Tipo 1. Diabetes Tipo 2. Es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia, secundaria a la accin inadecuada y/o secrecin deciente de insulina, con tendencia a desarrollar complicaciones especicas. DEFINICIN Analticamente la podemos conceptuar como presencia de glucemia basal en dos ocasiones mayor a 126 o una glucemia mayor de 200 mg/dl al azar.
140
OBJETIVO
1. Identicar tempranamente esta patologa. 2. Reconocer sus diferentes complicaciones. 3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas. 4. Valorar las complicaciones de la enfermedad. 5. Identicar los posibles tratamientos. HISTORIA CLNICA DETECTAR ANTECEDENTES Factores de riesgo: Antecedentes familiares, edad superior a 45 aos, obesidad y falta de ejercicio. Antecedentes y tratamientos recibidos. Fecha y circunstancias del diagnstico de diabetes. Historia medicamentosa. Controles previos de glucemia. Rgimen nutricional actual y evolucin del peso. Historia de ejercicios fsicos. Frecuencia severidad y causas de complicaciones agudas. Infecciones previas o actuales. Consumo de medicamentos. Presencia de factores de riesgo cardiovascular. RECONOCER Reconocer los siguientes signos y sntomas: polidipsia, poliuria, prdida de peso, polifagia, fatiga, vision borrosa, infecciones que sanan lentamente o impotencia en los varones. RECONOCER COMPLICACIONES Oftalmolgicas: Disminucin de visin, visin doble o borrosa. Nefropatia: orina espumosa. Neuropata perifrica; Parestesias, dolor, sndromes dolorosos, radiculopatia o debilidad. Autonmica: Hipotensin postural, diarreas nocturnas, retencin urinaria, impotencia sexual, Vascular: IAM. claudicacin, ACV.
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO PRESTAR ATENCIN ESPECIAL A
1. VALORACION GERIATRICA INTEGRAL 2. Permetro abdominal-Peso-Talla. 3. Presin arterial-ortostatismo. 4. Fondo de ojo. 5. Cavidad oral. 6. Tiroides. 7. Examen cardaco y pulsos. 8. Visceromegalias. 9. Examen piel y anexos. 10. Neurolgico. 11. Examen de los pies. DATOS DE LABORATORIO: 1. Glucemia en ayunas y postprandial. 2. Hb glicosilada. 3. Perl lipidico. 4. Biometra hemtica, urea, creatinina, cido urico. 5. EMO, cuerpos cetonicos, glucosuria, proteinuria. 6. Microalbuminuria. 7. T4, TSH. 8. EKG.
MEDIDAS POST DIAGNSTICO:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Hacer una estimacion de expectativa de vida en funcion de su edad y comorbilidad. Reconocer la morbilidad asociada. Reconocer complicaciones y su magnitud. Evaluar la complejidad del regimen teraputico estimando viabilidad y condiciones reales de continuidad. Estimar el grado de aceptacin del tratamiento de parte del paciente y su familia. Evaluar acceso a los servicios de apoyo.
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FACTORES QUE COMPLICAN EL MANEJO 1. Deterioro sensorial. 2. Problemas en alimentacin. 3. Aumento de vulnerabilidad a interacciones medicamentosas. 4. Comorbilidad. 5. Alteraciones cognitivas. 6. Situacin econmica. 1. Dieta y Ejercicio. 2. Antidiabeticos orales: Sulfonilureas con menor riego de hipoglucemia: Glimepiride Gliclazida, empezar con dosis bajas y realizar aumentos progresivos.Vericar funcion renal para su uso. 3. Biguanidas: Metformina de existir sobrepeso. Controvertido en mayores de 70 aos. 4. Tasas de respuesta al tratamientoto van del 75-80%, lo que puede obligar al uso de terapias combinadas y/o insulina. 5. Insulina: mejora la sensacin de bienestar e induce cambios antieaterogenicos. Sin embargo tambin produce aumento de peso y riesgo de hipoglucemias. 6. Cuidar los pies continuamente. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Mantener glucosa srica en ayunas menor a 140 Mantener Hb glicosilada menor de 7. Normalizar perl lipidico. Glucosa srica popstprandial menor de 160. Evitar la hipoglucemia que es muy deleterea en este grupo. Eliminar sntomas de hiperglucemia. Mantener peso corporal razonable. Mantener TA bajo 130/80.
TRATAMIENTO
RIESGOS DEL TRATAMIENTO 1. Hipoglucemias, prestar atencin al riesgo de insuciencia renal. Protocolo de Manejo Diabetes mellitus tipo 2 en el adulto mayor. 1. Realice la Historia Clnica Geritrica. 2. Realice la evaluacin fsica. 3. Detecte factores de riesgo. 4. Determinar medidas postdiagnostico. 5. Identicar factores que compliquen el manejo. 6. Planicar tratamiento. 7. Factores de gravedad que ameriten tratamiento a otro nivel. 8. Solicite los exmenes de Laboratorio que pueda realizar e su nivel. 9. Solicite Exmenes especiales acorde a su nivel. 10. Tratar segn protocolo. X X X X X X X X x x X X X X X X X X X X X X X X X X Nivel
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DIETA+EJERCICIO+EDUCACION+AUTOCONTROL Cambios de estilo de vida permanentes
NO ALCANZA OBJETIVOS DE CONTROL
Intensicar Estilos de vida saludables+farmacos Con sobrepeso Sin sobrepeso
Biguanidas-Metformina
Sulfonilureas(Glimepiride- Gliclazida)
No alcanza objetivos aadir SU.
No alcanza objetivos aadir Biguanidas
No alcanza objetivos aadir Insulina
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. Los objetivos del tratamiento, estn condicionados a la expectativa de vida, la situacin funcional, el tiempo de evolucion, el estadio de la diabetes y la comorbilidad. 2. La edad no es una contraindicacion de tratamiento ni prenvencion. 3. El uso de dietas restrictivas pueden conducir a malnutricin.
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CAPTULO 3
NEUMONA (Neumona adquirida en la comunidad) Dr. Diego Martinez P. Dr.Pablo Alvarez CODIFICACIN CIE 10 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 R81 Neumona viral no clasicada en otra parte. Neumona debida a estreptococus pneumoniae. Neumona debido a Haemophilus inuenzae. Neumona no clasicada en otra parte. Neumona debido a otros microorganismos infecciosos no clasicados en otra parte. Neumona en enfermedades clasicadas en otra parte. Neumona organismo no especicado. CODIFICACIN CIAP 2 Neumona. La neumona se dene como un proceso inamatorio agudo del parnquima pulmonar, de etiologa infecciosa generalmente provocada por bacterias o virus. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella neumona que afecta a la poblacin en general, que acontece en un paciente no hospitalizado o que no ha estado ingresado en los siete das previos o tambin aquella que se presenta en pacientes hospitalizados en las 48 horas siguientes a su ingreso. Dentro de este concepto no se incluyen las neumonas que aparecen en el paciente inmunodeprimido por cualquier enfermedad o trastorno, incluida la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), asimismo no se incluyen a las neumonas que afectan a los ancianos que viven institucionalizados en lugares cerrados y por ltimo no es aplicable el trmino NAC a infecciones como la tuberculosis o la neumona aspirativa (provocada generalmente por grmenes anaerobios), a pesar de que ltimamente sta tiende a considerarse una forma no comn de NAC. Los cambios siolgicos que se producen con el envejecimiento, en parte son responsables del aumento de la incidencia de neumonas en el adulto mayor, principlamente debemos recordar que la elasticidad pulmonar se encuentra reducida y la caja torcica es una verdadera jaula que impide una buena mecnica ventilatoria, adems hay disminucin de la actividad de los cilios vibrtiles que dicultan la expectoracin y el reejo tusgeno est disminudo. Las bacterias ms comunes responsables de neumona son el: Estreptococo, Micoplasma y Clamydia. La unica forma de prevenir esta patologa es la vacunacin en mayores de 65 aos tanto de inuenza como de neumococo. 1. Reconocer las variantes clnicas de presentacin en la neumona del adulto mayor. 2. Identicar caractersticas que ameritan referencia al nivel superior. 3. Estandarizar el manejo ambulatorio de las neumonas en el adulto mayor.
144
DEFINICIN INTRODUC.
OBJETIVOS
HISTORIA CLNICA FACTORES DE RIESGO: 1. Antecedente de infeccin respiratoria viral reciente. 2. Tabaquismo. 3. Enfermedades crnicas. 4. Malnutricin. 5. Demencia. 6. Edad avanzada. 7. Esplenectomia. 8. Uso de corticoides. 9. Asilamiento. BUSCAR.- Antecedentes de compromiso del estado general, tos, disnea, expectoracin, sensacin febril, escalofrio, sudoracin nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea crnicas. El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica que dicultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos de tos o ebre, consultando por sntomas inespeccos como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensacin de enfermedades crnicas. EXAMEN FSICO Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como insuciencia cardaca congestiva, diabetes mellitus, insuciencia renal crnica y enfermedad pulmonar crnica cuya sintomatologa diculta an ms la bsqueda de los signos clnicos clsicos de la neumona. Se puede presentar con ebre, tos, disnea, estertores, dolor pleurtico. Tos, ebre, disnea en menos del 60%. En un 10%, ninguno de estos sntomas estn presentes sino ms bien se presentan con sntomas inespeccos tales como: Deterioro cognitivo, trastornos de la marcha, cadas, descompensacin de enfermedades. CLINICA DE LA NEUMONIA EN EL ANCIANO ASPECTO ADULTO MAYOR Cambios en el estado mental. +++ Cadas. +++ Sepsis grave. + Fiebre. + Tos y esputo purulento. + Datos radiogrcos tpicos.* + Taquipnea. + Taquicardia. + Incontinencia. + Recuento de leucocitos normal / bajo. + Mortalidad. + Resolucin rpida. + +++ Muy frecuente. ++ Frecuente. + Menos frecuente. No descrito. * No ocultos por enfermedad subyacente.
ANAMNESIS
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JOVENES +/+/+++ +++ +++ + + + ++
Biometra hemtica. Puede encontrarse tanto una leucocitosis importante, que sugiere una neumona grave, como leucopenia, sugestiva de infeccin viral o neumona bacteriana grave, as como desviacin izquierda sin leucocitosis. Radiografa simple de trax.- Imprescindible para conrmar el diagnstico clnico, se requiere la demostracin de inltrado radiolgico, que aparece en las primeras 24 horas del inicio de la sintomatologa. En los adultos mayores es ms frecuente la progresin de las lesiones radiogrcas tras el ingreso. Algunos datos pueden orientar respecto al diagnstico etiolgico. La imagen radiolgica tpica de la neumona, fundamentalmente de la adquirida en la comunidad, es la condensacin alveolar nica (raramente varias), homognea y bien delimitada. La radiografa de trax de la forma atpica, es ms variable, con ms tendencia a la presentacin multifocal (inltrados mltiples) y, en ocasiones con afectacin de tipo intersticial, a veces aparecen formas bronconeumnicas.
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Para decidir manejo ambulatorio u hospitalario utilice escala de Fine, como parmetros de referencia basales no jos o podra aplicarse la escala de CURB 65. ESCALA DE RIESGO DE NAC PSI SEGN FINE ET. AL. Edad si es un hombre. Aos Aos 10 + 10 + 31 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 Edad si es una mujer. Vivir en un asilo o en una residencia. Enfermedad neoplsica (1). Enfermedad heptica (2). Insuciencia cardaca congestiva (3). Enfermedad cerebrovascular. Enfermedad renal crnica. Estado mental alterado (4). Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto. Presin arterial sistlica < 90 mmHg. Temperatura < 35 o mayor 40 C. Pulso arterial mayor 125 por minuto. pH arterial < 7.35. Nitrgeno ureico srico mayor a 30 mg/dl. Sodio srico < 130 mmol/ L. Glucosa srica mayor a 250 mg/dl. Hematocrito < 30 %. Pa O2 < 60 mmHg. Existencia de derrame pleural.
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1. Neoplasia: cualquier cncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnstico de la NAC o diagnosticado en el ao previo. 2. Enfermedad heptica: cirrosis u otras hepatopatIas crnicas o hepatitis crnica activa. 3. Insuciencia cardaca congestiva: Disfuncin ventricular documentada por hallazgos clnicos, radiolgicos, ecocardiogrcos o ventriculografa. 4. Alteracin del estado mental: Desorientacin que no sea crnica, en el tiempo, en el espacio o de ndole personal.
Clculo de Riesgo PSI:
La puntuacin total de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala indicada. De esta forma se establecen las siguientes clases de riesgo: CLASE 1 Se corresponde con un grupo de enfermos con riesgo mnimo de complicaciones y que est denido por: 1. Pacientes < de 50 aos y sin las enfermedades reseadas en la escala. 2. Ausencia de los siguientes hallazgos en la exploracin fsica: estado mental alterado, pulso arterial mayor a 125/ minuto, frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto, presin arterial sistlica < de 90 mmHg: temperatura < 35 o mayor a 40 C. CLASE 2: Si la puntuacin es < 70. CLASE 3. Si la puntuacin est entre 71 y 90. CLASE 4: Si la puntuacin esta entre 91 y 130. CLASE 5: Si la puntuacin es > 130. Decisin del lugar de inicio del tratamiento: CLASE 1 y 2: Tratamiento ambulatorio. CLASE 3: Pueden beneciarse si se hospitalizan, dependiendo de la valoracin mdica. CLASE 4 y 5: Deben ser ingresados sin duda alguna. Para los pacientes clasicados en los grupos de riesgo 1 y 2, la tasa de mortalidad es del 1%; el grupo de riesgo 3 tiene una tasa de 3% de mortalidad: los pacientes del grupo de riesgo 4 tienen una tasa de mortalidad que oscila entre 8 al 10% y los del grupo de riesgo 5 llegan a tener una mortalidad tan alta como el 30%. Si bien la Escala de Estraticacin de Riesgo de NAC nos ayuda a tomar la decisin del lugar donde realizar el tratamiento del paciente, no debemos usarla aisladamente, de igual importancia que la valoracin fsica es la valoracin mental, funcional y social. Los criterios absolutos de exclusin para manejo ambulatorio, en personas de 65 aos y mas, sern: Tuberculosis activa. Alcoholismo. Insuciencia renal. EPOC. Con asistencia ventilatoria. Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta. Neumonas no comunitarias. Neumonas con fracaso teraputico previo. Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos. 1. Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg cada 8 horas . 2. Los alrgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 horas durante diez das. Los residentes en asilos deben recibir cobertura mayor con la adicin de claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, adems de amoxicilina ms clavulnico. 3. Indicacin de Inhalador en caso necesario. 4. Indicacin de sioterapia respiratoria. 5. Educacin sobre la enfermedad y de los cuidados de tratamiento en domicilio, 6. Consejera para la cesacin de tabaquismo, antibioticoterapia. El paciente ser evaluado a las 48 horas para vericar evolucin y conducta a seguir sea continuacion de tratmiento o referencia.
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TRATAMIENTO
Protocolo de Manejo NEUMONIA 1.- Realice la historia clnica geritrica. I X
Nivel II X X X X X X X X X X X III X X X X X X X X X
2.- Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia X respiratoria y temperatura. 3.- Evaluar factores de riesgo prdisponentes. 4.- Realizar examen fsico. 5.- Solicitar exmenes de laboratorio. 6.- Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le maniesten. 8.- Trabaje con su equipo multidisciplinario. 9.- Aplique herramientas de valoracin. 10.-Inicie tratamiento. 11.- Reera segn gravedad del paciente, o factores de riesgo detectados. X X X X X X X X
7.- Brinde apoyo emocional contino, explique al paciente y familia del problema. X
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No signos de alarma no factores de riesgo.
NEUMONA Con factores de riesgo no signos de alarma Con factores de riesgo + signos de alarma
Tratamiento Ambulatorio
Hospitalizacin FACTORES DE RIESGO > de 65 aos. Diabetes. EPOC. Uso de inmunosupresores. Insuciencia renal crnica. Vivir en ancianatos, Hospitalizacin previa en los ltimos 40 das. Inmunodeciencia. Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto. Tensin arterial menor de 90/60. Hipotermia. Comorbilidad. Sospecha de aspiracin. Imposibilidad de tratamiento oral. Factores sociales desfavorables. Sepsis o foco sptico perifrico. Riesgo Social
Exmenes complementarios.
Atibioticoterapia 1. Amoxicilina+Inhibidores de las bectalactamasas. 2. Quinolona respiratoria: Moxioxacina o Levooxacina 3. Macrlidos: Claritromicina, azitromicina. POR 5 a 7 DAS
Si NO Mejora
Si mejora alta mdica.
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. Las neumonas en los adultos tienen presentacin atpica. 2.Las variables del envejecimiento condicionan su presentacion. 3.Hay que descartar factores de riesgo para precisar nivel de manejo.
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CAPTULO 4
OSTEOPOROSIS Dr. Pablo Alvarez Y. CODIFICACIN CIE 10 M80 M81 M82 M83 M84 M85 Osteoporosis con fractura patolgica. Osteoporosis sin fractura patolgica. Osteoporosis en enfermedades clasicadas en otra parte. Osteomalacia del adulto. Trastornos de la continuidad del hueso. Otros trastornos de la densidad y de la estructura sea. CODIFICACIN CIAP 3 L95 Osteoporosis. Es una enfermedad sistmica del esqueleto producida por una prdida de masa sea y una alteracin de la microarquitectura del tejido seo que provoca un aumento de la fragilidad del mismo y del riesgo de fracturas. 1. Conocer las caractersticas bsicas de la osteoporosis. 2. Abordar con un enfoque multidimensional esta patologa. 3. Prevenir y tratar la osteoporosis. HISTORIA CLNICA El diagnstico clnico de la osteoporosis se hace por la consecuencia de la enfermedad: la fractura. En el caso de la fractura de cadera, el cuadro es obvio. En cambio, las fracturas vertebrales pueden cursar en forma asintomtica o provocar dolor. Siendo necesario y fundamental una historia clnica minuciosa con investigacin de factores de riesgo para osteoporosis y para fractura. A continuacin indicamos estos factores de riesgo que se dividen en mayores y menores. Factores de Riesgo Mayores Fractura anterior causada por pequeo trauma. Sexo femenino. Baja masa sea. Raza blanca o asitica. Mayor de 65 aos en ambos sexos. Historia familiar de osteoporosis o fractura de cuello de fmur. Menopausia precoz (antes de los 40 aos); no tratada. Uso de corticoides. Factores de Riesgo Menores Enfermedades que inducen a la prdida de masa sea. Amenorrea primaria o secundaria. Menarquia tarda, nuliparidad. Hipogonadismo primario/secundario Baja estatura y peso (IMC < 19 Kg/m2). Prdida importante de peso despus de los 25 aos Baja ingesta de calcio, alta ingestin de sodio. Alta ingestin de protena animal. Poca exposicin al sol, inmovilizacin prolongada, cadas frecuentes.
DEFINICIN
OBJETIVO
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ANAMNESIS
Sedentarismo, tabaquismo y alcoholismo. Uso de medicamentos como: heparina, ciclosporina, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes y litio. Alto consumo de xantinas (caf, gaseosas). Es necesario tambin analizar las posibles causas de osteoporosis secundaria entre las que tenemos: Endocrinopatas: hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, hipercortisolismo, diabetes mellitus, hipogonadismo, tumores pancreticos, pseudoparatiroidismo. Enfermedades digestivas: hepticas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica, hemocromatosis), gatrointestinales (Crohn, gastrectomizados, malabsorcin). Enfermedades renales: Insuciencia renal crnica. Enfermedades respiratorias: EPOC (enfermedad obstructiva crnica). Enfermedades reumticas inamatorias: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, polimialgia reumtica. Neoplasias: bronquial, esofgica, mieloma, crvix, mama, linfoma. Frmacos: Glucocorticoides (> 7,5m/da oral + de 6 meses), heparina, inmunosupresores, litio, tiroxina, antiandrognicos, anticidos con fosfato o aluminio, tamoxifeno. nmovilidad prolongada. En el examen fsico evaluar: Estatura. Peso corporal. La presencia de cifosis dorsal. Otras deformidades esquelticas. EXAMENES DE LABORATORIO Se debe dirigir principalmente a evaluar enfermedades que causan prdida sea y disturbios del metabolismo mineral: 1. Biometra hemtica. 2. Qumica sangunea. 3. Dosicacin de TSH, calcio y fsforo, fosfatasa alcalina. 4. En hombres testosterona y gonadotronas (hipogonadismo). 5. EMO. RADIOLOGA En las placas de rayos X, se detecta la prdida de la densidad sea cuando es mayor al 30% por lo que su sensibilidad es baja. La densitometra es el examen de referencia para el diagnstico de osteoporosis y se recomienda realizar de cadera, columna y antebrazo. Segn los criterios de la OMS. A continuacin encontramos las indicaciones para la realizacin de la densitometra sea: 1. Mujeres encima de los 65 aos. 2. Mujeres menores de 45 aos con deciencia estrognica 3. Mujeres peri y postmenopusicas con factores de riesgo (un mayor y dos menores). 4. Mujeres con amenorrea secundaria prolongada (ms de un ao). 5. Todas las personas que presenten una fractura por trauma mnimo o atraumtica. 6. Individuos con evidencia radiolgica de osteopenia o fracturas vertebrales. 7. Individuos que presenten prdida de estatura (> de 2.5cm) o hipercifosis torcica.
EXAMEN FSICO
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EXMENES DE LABORAT. E IMAGEN
8. Individuos en uso de corticosteroides por tres meses o ms (dosis superiores o equivalentes a 5 mg de prednisona). 9. Mujeres con ndice de masa corporal bajo de 19 Kg/m2. 10. Portadores de enfermedades o uso de medicacin asociadas a prdida de masa sea. 11. Monitoreo de tratamiento de osteoporosis. El diagnstico diferencial de fracturas debe ser considerado con metstasis sea, mieloma, osteomalacia e hiperparatiroidismo.
El objetivo principal es la prevencin de las fracturas. En el adulto mayor debemos tener en cuenta: edad, riesgo de fractura, la densidad mineral sea (DMO), las contraindicaciones, el cumplimiento por parte del paciente, la duracin y siempre hay que asegurar una ingesta adecuada de calcio con buenos niveles de vitamina D. Corregir deciencias nutricionales, asegurando unos aportes de calcio y vitamina D. Los requerimientos diarios para los adultos mayores son 1.500 mg/da de calcio y 800 UI de vitamina D. Modicacin del estilo de vida. Hay que evitar la inmovilidad, recomendando actividad fsica. Evitar el alcohol y el tabaco ya que intereren en el metabolismo del calcio y tienen accin txica sobre los osteoblastos. Actuaciones sobre el riesgo de cada y la fuerza del impacto. Hay causas de cadas en el adulto mayor que se pueden modicar: valoracin de los frmacos, corregir los dcit visuales, la hipotensin postural, terapia ocupacional para valorar los riesgos en domicilio y soporte social. Apoyo sicolgico. El miedo a caer es mayor en los adultos mayores que han cado anteriormente y han sufrido una fractura, limitndoles la movilidad y aumentando el riesgo de dependencia. Calcio y Vitamina D. Debemos suplementar con calcio cuando con la dieta no se alcanzan las cantidades recomendadas. El ms utilizado es el carbonato de calcio se debe dar 500 mg con las comidas. La vitamina D asociada al calcio disminuye la incidencia de fractura de cadera y la no vertebral. La dosis es de 700 a 800 UI/da. Frmacos antirresortivos: Actan disminuyendo la resorcin sea. Los podemos clasicar: a) Moduladores selectivos de receptores estrognicos: Raloxifeno. b) Bifosfonatos: etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato c) Calcitonina Tratamiento Farmacolgico Raloxifeno: Es un derivado benzotrofeno no esteroideo y pertenece a la segunda generacin de los moduladores selectivos de receptores estrognicos (SERM). Aumenta la DMO en columna y cadera, disminuyendo la tasa de fracturas vertebrales en el 50%. Otros efectos beneciosos son que reducen el cncer de mama, disminuye el colesterol total. Esta indicado en mujeres con ms de 2 aos de menopausia y se administra a dosis de 60mg/da. Los efectos secundarios son el riesgo relativo de trombosis venosa, sofocos y calambres musculares. Bifosfonatos: Son potentes agentes antirresortivos. Se adhieren a la supercie sea inhibiendo la accin de los osteoclastos y promueven su apoptosis. Adems, inhiben la interleucina 10 y estiMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
TRATAMIENTO
Medidas no farmacolgicas
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mulan la formacin de los precursores de los osteoblastos entre estos tenemos: a) Etidronato: esta indicado en el tratamiento cclico de la osteoporosis postmenopusica y en la enfermedad de Paget. Produce aumento de la DMO en columna lumbar y en cuello de fmur, reduciendo las fracturas vertebrales. Las contraindicaciones son la osteomalacia e insuciencia renal severa. La dosis son 400mg/da va oral, 14 das cada 3 meses y el resto del tiempo administrar calcio y vitamina D si es preciso. b) Alendronato: indicado en el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. Produce aumento de la DMO en columna lumbar, cuello de fmur. Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales, de Colles y cadera. Los efectos secundarios son: esofagitis, lceras esofgicas, gstricas y duodenales. La dosis es de 10mg/da o 70mg/semanal, va oral, en ayunas y permaneciendo 30 minutos en bipedestacin y sin tomar alimento. c) Risedronato: indicado en tratamiento de osteoporosis postmenopusica, en prevencin y tratamiento de osteoporosis inducida por corticoides y en la enfermedad de Paget. La dosis 1 cpsula de 35mg cada semana. d) Ibandronato: Prevencin y tratamiento de la osteoporosis posmenopusica. Produce aumento de la DMO en columna lumbar y cadera. Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. La dosis es una tableta de 150 mg / cada mes o 1 ampolla de 3mg por va endovenosa lenta cada tres meses Calcitonina: Hormona polipptica producida por clulas parafoliculares del tiroides. Inhibe la resorcin sea disminuyendo la actividad de los osteoclastos. Aumenta la DMO en columna lumbar y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales. Tiene tambin efecto analgsico. La dosis diaria recomendada es 200Ui va nasal. Otros agentes farmacolgicos: Ralenato de estroncio: Catin anlogo al calcio. Es un frmaco de accin dual sobre el metabolismo seo y que aumenta la formacin y reduce la resorcin simultneamente. La dosis recomendada son 2g al da, administrado en el momento de acostarse. Teriparatida: Es el fragmento 1-34 activo de la hormona paratiroidea (PTH) que administrada de forma pulstil diaria por va subcutnea a nivel del muslo o la pared abdominal en dosis de 20 mcg una vez al da, produce aumento del nmero de osteoblastos incrementando la masa sea. Tiene limitaciones de uso de 18 meses. Esta indicada en osteoporosis posmenopusica complicada con fracturas por fragilidad, en mujeres con intolerancia o ausencia de respuesta a otros tratamientos. Los efectos adversos ms frecuentes son: calambres musculares, mialgias, mareos e hipercalciurias. Flor: tiene efecto osteoformador, pero no se ha demostrado ecacia disminuyendo el riesgo de fractura. Produce hueso rgido y frgil. Testosterona: podra ser til para aumentar la DMO en el varn con osteoporosis senil, pero su uso est limitado por sus efectos secundarios
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Protocolo de Manejo OSTEOPOROSIS 1. Realice la Historia clnica geritrica I X
Nivel II X X X X III X X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia X respiratoria y temperatura. X 3. Realice evaluacin de riesgo de osteoporosis X 4. En el examen fsico. evaluar: Estatura Peso corporal La presencia de Cifosis dorsal Otras deformidades esquelticas
X 5. Registre la existencia de exmenes de laboratorio: Biometra, Qumica sangunea. 6. Solicite una densitometra de columna y cuello de fmur, y si considera necesario de antebrazo X 7. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir. 8. Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le maniesten 9. Brinde apoyo emocional contino X X
X X X X X X
X X
X X X
10.HAGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN FLUJOGRAMA Y TRATE SE- X GN PROTOCOLO DE CADA PATOLOGA
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No Fractura
OSTEOPOROSIS Fractura por pequeo trauma
Investigacin de factores de riesgo MAYORES Sexo femenino Baja masa sea Raza blanca >de 65 aos His. familiar de fractura Menopausia precoz Uso de coticoides
Tratamiento de especialidad
MENORES Enf. Con prdida de hueso Amenorrea primaria o secundaria Menarquia tarda Hipogonadismo IMC< 19Kg/m2 Ingesta de Ca Sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo
DENSITOMETRIA Evaluacin de masa sea
Osteopenia Tratamiento Respectivo Osteoporosis
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. Su manejo se basa en la respuesta geritrica que incluye la evaluacin geritrica completa y el manejo basado en problemas por un equipo multidisciplinario. 2. Fragilidad implica vulnerabilidad y riesgo de deterioro. 3. Se dene como un estado que se caracteriza por deterioro en las reservas siolgicas del individuo que lo hacen vulnerable y alteran su capacidad de respuesta al estrs. 4. Tiene manifestaciones complejas y mltiples marcadores, varios de ellos han demostrado tener valor pronstico y el deterioro en la funcionalidad es de los mejores marcadores. 5. Las intervenciones que mayor benecio han demostrado a la fecha son las nutricionales y los programas de ejercicio supervisado.
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CAPTULO 5
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA Dr. Horacio Rodriguez S. - Dr. Jos Eras. - Dr. Jos Luis Proao. CODIFICACIN CIE 10 N40 N41 N42 C61 Y85 Hiperplasia de la prstata. Enfermedades inamatorias de la prstata. Otros trastornos de la prstata. Tumor maligno de la prstata. CODIFICACIN CIAP 2 Hipertroa Prosttica Benigna. La hiperplasia prosttica benigna (HPB), es una condicin en la cual ndulos benignos agrandan la glndula prosttica. La incidencia de HPB aumenta a medida que avanza la edad y es tan comn que se ha dicho que todos los hombres tendrn hiperplasia prosttica benigna si viven lo suciente. 1. Identicar las manifestaciones clnicas. 2. Identicar los criterios diagnsticos de laboratorio. 3. Aplicar las indicaciones teraputicas ms apropiada HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
OBJETIVO
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HALLAZGOS Se recomienda la realizacin de una historia clnica completa, orientada a la sintomatologa del tracto urinario, que incluya antecedentes quirrgicos, estado general de la salud y revisin por sistemas enfocada hacia una eventual ciruga. El registro de datos debe incluir sntomas de: hematuria, infeccin urinaria, diabetes, enfermedades del sistema nervioso central, Enfermedad de Parkinson o accidentes cerebro vasculares, eventos que orienten hacia la existencia de estrechez uretral (uretritis, trauma, cateterismos), retencin urinaria, y utilizacin de drogas que incrementan la aparicin de sntomas como: medicamentos antigripales, anticolinrgicos o antidepresivos. Debe registrase el tipo de tratamientos que ha recibido el paciente para esta sintomatologa, y el resultado de su utilizacin. 1. Se recomienda la realizacin de examen fsico que incluya examen rectal y una exploracin neurolgica bsica. El Examen Dgito Rectal (EDR) o tacto rectal que nos informa sobre el tamao forma consistencia, sensibilidad y jeza de la glndula. El examen neurolgico bsico recomendado, implica la evaluacin de la sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, reejo bulbo cavernoso y la medicin de reejos en miembros inferiores. La ecografa vsico-prosttica realizada por va abdominal nos informa sobre el tamao y la forma que adquiri la glndula en su crecimiento patolgico, pero adems si existe residuo de orina luego de orinar (residuo postmiccional). Tambin nos indicar la existencia de clculos vesicales, divertculos vesicales y si adems realizamos una ecografa renal conoceremos el estado de los riones. De ser necesario un anlisis ms exhaustivo de la estructura de la glndula prosttica se efectuar una ecografa prosttica por va transrectal.
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
La determinacin del Antgeno Prosttico Especco (APE), ms conocido por su sigla en ingls (PSA). Si el PSA est aumentado tendremos que descartar la existencia de un cncer de prstata asociado. Por lo que recomendamos realizar la relacin PSAl/PSAt a todo paciente mayor de 50 aos, sintomtico o asintomtico, con valores sricos del PSA total entre 4-10 ng/mL y realizar la biopsia de prstata en pacientes con una relacin PSAl/PSAt <25%. La ujometra, es un estudio en el cual se mide el ujo de orina. El paciente debe orinar y a travs de un programa se realizar una curva de ujo en funcin del volumen de orina emitido y el tiempo miccional. La ujometra es un indicador indirecto del grado de obstruccin generado por el adenoma. Se recomienda la realizacin de uroanlisis, para descartar la presencia de infeccin urinaria o hematuria. En algunos casos pueden realizarse otros estudios alternativos como la cistoscopia, la uretrocistografa o un estudio urodinmico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cncer de prstata. Cncer de vejiga. Litiasis vesical. Traumatismo vesical. Dolor plvico crnico. Cistitis intersticial. Disfuncin vesical neurgena. Prostatitis microbiana. Prostatodinia. Cistitis radical. Estenosis uretral Infeccin urinaria. TRATAMIENTO La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la severidad de los sntomas, en el grado en que afectan el estilo de vida del individuo y en la presencia de cualquier otra condicin mdica. 1. Tratamiento mdico: educar, mirar, alfa bloqueantes e inhibidores de la alfa 5 reductasa. 2. Tratamiento quirrgico: prostatectoma radical, TUIP (transuretral incisin), RTU (reseccin tranuretral). 3. Tratamiento mnimamente invasivos: TUMT, TUNA, ILC, stents y dilatacin con baln. Infecciones urinarias recurrentes. Retencin urinaria a repeticin. Hematuria recurrente. Litiasis vesicales. Insuciencia renal. Hidroureteronefrosis bilateral.
EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEBE CONSIDERARSE
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TRATAMIENTO EN TRES ESFERAS
INDICACIONES DE CIRUGA
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA Estos agentes inhiben la transformacin de la testosterona en DHT y alteran la apoptosis de las clulas prostticas. Tras una disminucin muy marcada de los niveles plasmticos de DHT, aparece
una disminucin del volumen prosttico y secundariamente una mejora de los sntomas. Los agentes disponibles en la actualidad son el Finasteride con efecto bloqueante en receptores tipo II de la 5-alfa- reductasa, y recientemente el Dutasteride que tiene efecto sobre los receptores tipo I y II. Estos frmacos requieren varios meses de uso (alrededor de 6) para iniciar sus efectos, sin embargo, han demostrado que al disminuir el tamao de la glndula aumenta el ujo de orina, disminuyen los sntomas de HPB y pueden alterar la historia natural del proceso, disminuyendo la frecuencia de indicaciones quirrgicas y previniendo la aparicin de retencin urinaria aguda. Tambin se ha sugerido un papel benecioso en la quimioprevencin del cncer prosttico, indicndolos en presencia de lesiones premalignas. Entre los efectos secundarios potenciales relacionados con su uso estn la disminucin del impulso sexual (3,3%) y la impotencia (2,5 a 3,7%). Gran parte de la sintomatologa de la HPB se debe a un tono muscular liso de cuello vesical, uretra y estroma prosttico aumentados. Esta contraccin se debe a la accin de receptores alfa-1, presentes en muchas otras localizaciones del organismo, siendo el subtipo alfa1-a muy selectivo de las localizaciones del aparato urinario bajo mencionadas. Estos agentes, mediante la relajacin de las bras musculares lisas implicadas, consiguen mejoras subjetivas y objetivas de la sintomatologa, facilitan la miccin de una manera rpida y durante la duracin de los niveles del frmaco en el organismo. Dos tercios de las personas tratadas con bloqueadores alfa 1 maniestan mejora de los sntomas. Entre sus efectos secundarios destacan la tendencia a la hipotensin y en algunos casos la eyaculacin retrgrada. Los frmacos ms empleados son: De accin corta como prazosin, alfuzosina o indoramina. De accin prolongada como terazosina o doxazosina. Selectivos alfa-1-a como la tamsulosina.
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ALFA-BLOQUEANTES
EDUCACIN SOBRE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Baos calientes. Evitar el consumo de alcohol. Evitar el consumo excesivo de lquidos, especialmente en la noche. Orinar ante la primera necesidad de hacerlo. Mantener un ritmo regular de actividades sexuales o eyaculaciones. Evitar la ingesta de lquidos algunas horas antes de dormir.
TILES SI EL GRADO DE OBSTRUCCIN ES MNIMO
DISMINUIR LA FRECUENCIA DE MICCIONES NOCTURNAS SNTOMAS DE INCONTINENCIA URINARIA EVITAR MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE
Distribuyendo el consumo de lquidos a lo largo del da, evitando tomar grandes cantidades de lquido a la vez y tomando menos lquido con las comidas en la noche. Contra la gripe y sinusitis que contengan descongestionantes: acentan los sntomas de la HPB.
PROTOCOLO DE MANEJO HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA 1. Realice la Historia clnica geritrica 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Al evaluar identicar si el problema es obstructivo o irritativo. a) Obstructivo: 1. Menor fuerza e interrupcin del chorro. 2. Dicultad para iniciar la miccin. 3. Goteo postmiccional. 4. Sensacin de vaciado incompleto. 5. Dolor hipogstrico.Ocasional incontinencia urinaria b) Irritativo: 1. Urgencia 2. Disuria 3. Nicturia 4. Polaqiuria 4. Realice el I-PSS(International Prostate Symptom Score) que permite clasicar en: a) pacientes con sntomas leves (0-7 puntos), b) con sntomas moderados (8-19 puntos), y c)con sntomas severos(20-35puntos) 5. Solicite los exmenes de laboratorio que pueda realizar en su nivel y que le ayuden en el diagnstico. La OMS recomienda realizar un EMO con el n de descartar infeccin, piuria, hematuria y proteinuria, adems creatina en sangre. 6. Es imprescindible realizar un tacto rectal mediante el cual evaluamos el tamao, la consistencia, la forma y el dolor a la palpacin de la glndula 7. En casos determinados se puede realizar: a) uroujometra, b) residuo postmiccional, c) urografa intravenosa d) eco abdominal y transrectal. 8. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir. 9. Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le maniesten 10. Brinde apoyo emocional contino 11. Indicaciones para remitir al especialista: Ndulo prosttico en el tacto rectal Hematuria Retencin aguda de orina Retencin crnica de orina Infecciones recurrentes del tracto urinario inferior Disuria con poliuria estril Fracaso del tratamiento mdico 12.-HAGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN FLUJOGRAMA Y TRATE SEGN TRATAMIENTO ESPECFICO x X X X I X X X
Nivel II X X X III X X X X
X X
X X X
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X X X X X
X X
X X
X X X X X X X X X
HIPERPLASTIA PROSTTICA BENIGNA
EXMEN FSICO Sntomas Obstructivos Sntomas Irritativos
Menor fuerza e interrupcin del chorro Dicultades para iniciar la miccin Goteo postmiccional Sensacin de vaciado imcompleto Dolor hipogstrico Incontinencia urinaria ocacional TRATAMIENTO
Urgencia Disuria Nicturia Polaquiuria
Expectante Respuesta inadecuada Respuesta inadecuada
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Evaluacin Anual
Pruebas diagnstico opcionales
Obstruccin
No obtruccin
Ciruga
Identicar otras enfermedades
Retencin de orina aguda o crnica Infecciones a repeticin Hematuria recurrente Fracaso del tratamiento Divertculos vesicales de gran tamao Clculos vesicales secundarios a obstruccin del tracto de salida
Tratar de acuerdo a Protocolo Respectivo
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. La hiperplasia prosttica benigna (HPB), es un trastorno comn y su incidencia directamente proporcional a la edad. 2. Los pacientes geritricos, frecuentemente no reeren sintomatologa obstructiva, pero la urgencia miccional es un motivo frecuente de consulta, pues sta es la que altera su calidad de vida y limita muchas de sus actividades. 3. El diagnstico de HPB se realiza bsicamente con la anamnesis y una buena exploracin fsica (tacto rectal).
PARTE V
ANEXOS
ANEXO 1. TAMIZAJE RPIDO DE LAS CONDICIONES GERITRICAS PROBLEMA ACCION Dos acciones: 1. Pregunte: tiene Ud. dicultad para ver la televisin, leer o ejecutar cualquier actividad de la vida diaria a causa de su vista? 2. En caso armativo, evale una carta de Snellen con el uso de correccin ptica, si la tiene. Susurre al odo me escucha Ud.?, de ambos lados. Tome el tiempo luego de pedir al sujeto: Levntese de la silla, camine 5 metros rpidamente, de la vuelta y vuelva a sentarse. Dos partes: 1. Pregunte: en el ltimo ao, alguna vez se ha mojado al perder involuntariamente orina? 2. De ser as pregunte: ha perdido involuntariamente orina en al menos 6 das diferentes? Dos partes: 1. Pregunte: ha perdido Ud., involuntariamente, 4.5 kg (10 lb) o ms en los ltimos 6 meses? 2. Pese al paciente. Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo de un minuto pida que recuerde los tres objetos mencionados. Pregunte: Se siente Ud. triste o deprimido? Seis preguntas. Es Ud. capaz de: 1. ejecutar acciones pesadas como andar en bicicleta o caminar rpidamente? 2. Realizar tareas pesadas en el hogar como lavar ventanas, pisos o paredes? 3. Salir de compras? 4. Ir a lugares a donde tenga que tomar algn medio de transporte? 5. Baarse solo, en tina, ducha o regadera? 6. Vestirse sin ayuda alguna?
RESULTADO
Respuesta armativa e incapacidad para leer > 20 / 40 en carta de Snellen.
Visin
Audicin
No responde. Incapaz de completar la tarea en 15 segundos o menos. Respuesta armativa a las dos preguntas. Respuesta armativa o peso < de 45.5 kg2. Incapaz de recordar los tres objetos. Respuesta armativa.
Movilidad de piernas
Incontinencia urinaria
Nutricin, prdida de peso
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Memoria Depresin
Incapacidad fsica
Respuesta negativa a cualquiera de las preguntas
Cuadro modicado a partir de Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical conrmation of a screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5, en 10-minute Screener for Geriatric Conditions, pgina 137 de Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998. 2 Un peso < 45.5 kg ha sido validado como indicador de problemas nutricionales para adultos mayores en EE.UU, pero no ha sido validado todava en Amrica Latina.
NOTA; Tomando encuenta el aspecto de tiempo para la entrevista con el Adulto Mayor este cuestionario nos ayuda a identicar factores de riesgo condicionantes de deterioro funcional y que deben ser abordados en una forma adecuada, ya que de no ser as pueden conducir a incapacidad severa.
ANEXO N2
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD) NDICE DE KATZ MODIFICADO
ACTIVIDADES
Se baa
Se viste y desviste Apariencia personal Uso de inodoro Continencia miccin defecacin Trasladarse, acostarse, levantarse Caminar Se alimenta I = INDEPENDIENTE ; A = AYUDA ; D = DEPENDIENTE Independiente = 2 Ayuda = 1 Dependiente = 0 Puntuacin _______________ Fecha __________ Puntuacin _______________ Fecha __________ Puntuacin _______________ Fecha __________ El ndice de Katz asigna la puntuacin de 2 puntos a la actividad que se hace sin apoyo o con mnima ayuda, o sea independientemente (I); 1 punto si necesita moderado nivel de ayuda (A); y 0 si es totalmente dependiente (D). Esta puntuacin inicial es signicativa como medida de base y su disminucin a lo largo del tiempo indica deterioro; tambin puede servir para clasicar a la poblacin objeto en una escala continua de ms o menos autonoma. El ndice de Katz tiene la ventaja, que facilita preveer el orden en la prdida de funciones e intensicar la intervencin sobre ellas.
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ANEXO N 3
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)3 CUADRO. ESCALA DE LAWTON Y BRODY MODIFICADA
Cuidar la casa Cuida la casa sin ayuda Hace todo, menos el trabajo pesado Tareas ligeras nicamente Necesita ayuda para todas las tareas Incapaz de hacer nada 1 2 3 4 5
Uso del telfono Capaz de utilizarlo sin problemas Slo para lugares muy familiares Puede contestar pero no llamar Incapaz de utilizarlo 1 2 3 4
Lavado de ropa Lo realiza personalmente Solo lava pequeas prendas Es incapaz de lavar 1 2 3
Uso del transporte Viaja en trans.; pblico o conduce Slo en taxi, no en autobus Necesita acompaamiento Es incapaz de usarlo 1 2 3 4
Preparacin de la comida Planea, prepara y sirve sin ayuda Prepara si le dan los ingredientes Prepara platos precocinados Tienen que darle la comida hech Ir de compras Lo hace sin ninguna ayuda Slo hace pequeas compras Tienen que acompaarle Es incapaz de ir de compras 1 2 3 4 1 2 3 4
Manejo del dinero Lleva cuentas, va a bancos,etc. Slo maneja cuentas sencillas Incapaz de utilizar dinero 1 2 3
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Responsable de los Medicamentos Responsable de su medicacin Hay que preparrselos Incapaz de hacedrlo por s mismo 1 2 3
NOTA: Grado de dependencia: hasta 8 puntos = Independiente De 8 a 20 puntos; Necesita cierta ayuda Ms de 20 puntos; Necesita mucha ayuda.
ANEXO N 4
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA EQUILIBRIO Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. D instrucciones al paciente para las siguientes maniobras. 1. Al sentarse: 0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla. 1 = capaz y no cumple los criterios para 0 2. 2 = se sienta mediante movimientos uidos y seguros y termina con los glteos tocando el respaldo de la silla y los muslos en el centro de la silla. 2. Equilibrio mientras est sentado: 0 = incapaz de mantener su posicin (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el frente o hacia el lado). 1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glteos y el respaldo de la silla. 2 = rme, seguro, erguido. 3. Al levantarse: 0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere ms de 3 intentos. 1 = capaz, pero requiere 3 intentos. 2 = capaz en 2 intentos o menos. 4. Equilibrio inmediato al ponerse de pi (primeros 5 seg): 0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en objetos. 1 = estable, pero usa andador o bastn, o se tambalea levemente pero se recupera sin apoyarse en un objeto. 2 = estable sin andador, bastn u otro soporte. De Pi: ver ilustraciones de posiciones especcas de los pies en la siguiente pgina. 5. Equilibrio con pies lado a lado: 0 = incapaz o inestable o slo se mantiene 3 segundos. 1 = capaz, pero usa andador, bastn, u otro soporte o slo se mantiene por 4 9 segundos. 2 = base de sustentacin estrecha, sin soporte, por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos. 6. Prueba del Tirn (el paciente en la posicin mxima obtenida en # 5; el examinador parado detrs de la persona, tira ligeramente hacia atrs por la cintura): 0 = comienza a caerse. 1 = da ms de 2 pasos hacia atrs. 2 = menos de 2 pasos hacia atrs y rme. 7. Se para con la pierna derecha sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 9. Posicin de Semi-tndem: 0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro(, ambos pies tocndose) o comienza a caerse o se mantiene 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 2 = capaz de mantener la posicin semi-tndem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
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10. Posicin Tndem: 0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene por 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 2 = capaz de mantener la posicin tndem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 11. Se agacha (para recoger un objeto del piso): 0 = incapaz o se tambalea. 1 = capaz, pero requiere ms de un intento para enderezarse. 2 = capaz y rme. 12. Se para en puntillas: 0 = incapaz. 1 = capaz pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 13. Se para en los talones: 0 = incapaz. 1 = capaz pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
Pies lado a lado
Posicin Semi-tndem
Posicin Tndem
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MARCHA INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3 metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastn o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades. Anote el tipo de piso: ---linleo/cermica ---madera ---cemento/concreto ---otro: __________ 1. Inicio de la marcha (Inmediatamente despus de decirle camine): 0 = cualquier vacilacin o mltiples intentos para comenzar. 1 = sin vacilacin. 2. Trayectoria (estimada en relacin a la cinta mtrica colocada en el piso), Inicia la observacin de la desviacin del pie ms cercano a la cinta mtrica cuando termina los primeros 30 centmetros y naliza cuando llega a los ltimos 30 centmetros. 0 = marcada desviacin. 1 = moderada o leve desviacin o utiliza ayudas. 2 = recto, sin utilizar ayudas. 3. Pierde el paso (tropieza o prdida del balance): 0 = s, y hubiera cado o perdi el paso ms de 2 veces. 1 = s, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdi el paso ms de 2 veces. 2 = no. 4. Da la vuelta (mientras camina): 0 = casi cae.
1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastn. 2 = estable, no necesita ayudas mecnicas. 5. Caminar sobre obstculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos zapatos en el trayecto, con una separacin de 1.22 metros): 0 = comienza a caer ante cualquier obstculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstculo o pierde el paso > 2 veces. 1 = capaz de caminar por encima de todos los obstculos, pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos veces. 2 = capaz y rme al caminar por encima de todos los obstculos sin perder el paso. Adaptado por la American Geriatrics Society de Mary E. Tinetti, M.D., Performance-Oriented Assessment of Mobility, pginas131-133 en Reuben D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998 NOTA: 0 = comienza a caer ante cualquier obstculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstculo o pierde el paso > 2 veces. 1 = capaz de caminar por encima de todos los obstculos, pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos veces. 2 = capaz y rme al caminar por encima de todos los obstculos sin perder el paso.
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ANEXO N 5.
EVALUACIN COGNITIVA ( MMSE) MODIFICADO 1. Por favor, dgame la fecha de hoy. Sondee el mes, el da del mes el ao y el da de la semana. Anote un punto por cada respuesta correcta. Mes _______ Da del mes _______ Ao _______ Da semana _______ Total: _______ 2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar mas adelante. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente una palabra cada dos segundos. Si para algn objeto la respuesta no es correcta, repita todos los objetos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repeticiones que debi leer. Arbol: _____ Mesa: _____ Avion: _____ Total: _______ Nmero de repeticiones: _____ 3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs: 1 3 5 7 9 Al puntaje mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no mencione, o por cada nmero que se le aada, o por cada nmero que se mencione fuera del orden indicado. Respuesta del paciente: ___________ Respuesta Correcta: 9 7 5 3 1 Total: ____________ 4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos y colquelo sobre sus piernas. Entrguele el papel y anote un punto por cada accin realizada correctamente. Toma papel: _______ Dobla: _______ Coloca: _______ Total: _______ 5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y Ud. repiti las que record. Por favor, dgame ahora cuales recuerda. Anote un punto por cada objeto recordado. rbol ____ Mesa ____ Anote un punto por cada objeto Avin ____ recordado en el primer intento. Total:___________________ 6. Por favor copie este dibujo: Muestre al entrevistado el dibujo con los dos pentgonos que se cruzan. La accin esta correcta si los dos pentgonos se cruzan y forman un cuadriltero. Anote un punto si el objeto esta dibujado correcto.
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NOTA: Sume los puntajes totales de las preguntas 1 a 6 Puntuacin mxima: 19 puntos. Entre 14 y 19 NO sugiere dcit cognitivo 13 puntos o menos SI sugiere dcit cognitivo. (En pacientes iletrados utilice el test de Isaac)
ANEXO N 6
ESCALA DE PFEIFFER INSTRUCCIONES: Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas. Anote la puntuacin como sigue: Si es capaz Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo Con alguna dicultad pero puede hacerlo Nunca lo ha hecho, y tendra dicultad ahora Necesita ayuda No es capaz 0 0 1 1 2 3
1. 2.
Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero? Es (nombre) capaz de hacer las compras slo? Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa? Es (nombre) capaz de preparar la comida? Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario? Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un artculo de peridico? Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos? Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 11. Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema? Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote el total =La puntuacin mxima es de 33 puntos. si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dcit cognitivo.
ANEXO N 7.
Escala de Depresin Geritrica Yesavage Modicada
Si 1 Esta satisfecho/a con su vida? 2 Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 3 Nota que su vida esta vaca? 4 Se encuentra a menudo aburrido? 5 La mayor parte del tiempo esta de buen humor? 6 Tiene miedo de que le pase algo malo? 7 Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 8 Se siente a menudo abandonado/a? 9 Preere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 10 Cree que tiene mas problemas que la mayora de la gente? 11 Cree que vivir es maravilloso? 12 Le es difcil poner en marcha proyectos nuevos? 13 Se encuentra lleno de energa? 14 Cree que su situacin es desesperada? 15 Cree que los otros estn mejor que Vd.?
No
0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1
1
1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0
0
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PUNTAJE TOTAL ___________ NOTA: Normal (0-5) Probable depresin ( 6-9) Depresin estable (10 o ms)
ANEXO N 8
ESCALA DE VALORACION SOCIAL GUIJON Escala de valoracin socio-familiar de Gijn (Versin abreviada y modicada) Situacin familiar 1. Vive con familia y/o pareja sin conicto 2. Vive con pareja de similar edad 3. Vive con pareja y/o familia y/o pareja y/o otros pero no pueden o no quieren atenderlo 4. Vive solo, hijos y7o familiares prximos que no cubre todas las necesidades. 5. Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia Relaciones y contactos sociales 1. Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio 2. Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa 3. Solo se relaciona con familia, sale de casa 4. No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (>1 por semana) 5. No sale del domicilio, ni recibe visitas (<1 por semana) Apoyos red social 1. No recibe ningn apoyo 2. Recibe apoyo de la familia y/o vecinos 3. Recibe apoyo social formal suciente (centro de da, trabajador/a familiar, vive en residencia, etc.) 4. Tiene soporte social pero es insuciente 5. No tiene soporte social y lo necesita NOTA: Puntuacin - De 5 a 9: aceptable situacin social - De 10 a 14: Existe riesgo social - Ms de 15: Problema socila.
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ANEXO N 9
ESCALA DE VALORACIN NUTRICIONAL (Mini nutricional Assessment MNA) TAMIZAJE A.- Ha disminuido su ingesta de comida en los ltimos tres meses debido prdida del apetito, problemas digestivos, dicultades para masticar o para tragar? Severa Moderada Ausencia 0 prdida del apetito 1 prdida del apetito 2 de prdida del apetito
B.- Ha perdido peso en los ltimos tres meses? Mayor de No Prdida No existe C.- Movilidad En la Puede Puede ir 0 cama o en silla de ruedas 1 salir de la cama o la silla, pero no afuera 2 afuera 0 1 2 3 3kg o 6.6 lbs conoce entre 1 y 3kg prdida de peso
D.- Ha sufrido problemas psicolgicos o enfermedad aguda en los ltimos tres meses? Si 0 No 2
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E.- Presencia de problemas neuropsicolgicos Demencia Demencia Ausencia 0 o depresin severas 1 moderada 2 de problemas psicolgicos
F.- ndice de masa Peso kg_____ Talla mt_____ IMC ___ IMC IMC IMC IMC 23 o 0 menos de 19 1 entre 19 menor a 21 2 entre 21 menor a 23 3 mayor
NOTA: Puntaje total_____ Riesgo de desnutricin ausente 12 o ms Riesgo de desnutricin presente 11 o menos
ANEXO N 10
CRUZ ROJA Escala de incapacidad fsica del Servicio de Geriatra del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid Grados de incapacidad fsica 0 1 2 3 4 5 Se vale totalmente por s mismo. Anda con normalidad. Realiza sucientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dicultad. Continencia total. Tiene alguna dicultad en los actos diarios, por lo que, en ocasiones, necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastn o similar. Continencia total o rara incontinencia. Grave dicultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difcilmente, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dicultad (2 personas). Incontinencia habitual. Inmovilizado en casa o silln. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermera.
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Versin tomada de: Alarcn Alarcn T. Valoracin funcional. En: Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual de Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003. pp. 237-46.
ANEXO N 11
VALORACION PREOPERATORIA INDICE DE RIESGO CARDIACO MODIFICADO Variable Insuciencia coronaria: Infarto al miocardio < 6 meses. Infarto al miocardio > 6 meses. Clasicacin de Angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense. III: Al caminar una o dos cuadras, o subir un tramo de escaleras o menos a ritmo normal. Cualquier actividad fsica provoca desarrollo de angina. Edema pulmonar alveolar: En la ltima semana. En cualquier momento previo Sospecha de estenosis artica crtica. Arritmias: Ritmo que no sea sinusal o ritmo sinusal con extrasstoles supraventriculares en el electrocardiograma. > 5 extrasstoles ventriculares en el electrocardiograma. Mal estado general denido en funcin de: PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K+< 3.5 mEq./L, BUN > 50 mg/dL, creatinina > 3 mg/dL. Connado en cama. Edad mayor de 70 aos. Ciruga de urgencia. TOTAL Puntaje de 0 a 15 Busque factores de bajo riesgo: edad > 70 aos, hipertensin arterial con hipertroa ventricular izquierda severa, angina de pecho, historia de diabetes mellitus, infarto, insuciencia cardaca congestiva, anomalas isqumicas del segmento S-T bajo reposo u ondas Q en el ECG. a) 1 factor (o ninguno): proceda a ciruga, b) 2 factores o ms: si el procedimiento no es vascular puede proceder a ciruga; si es vascular, reera para valoracin cardiolgica. Puntaje > 20 Puntaje 10 5 10 20 10 5 20 5 5 5 5 5 10
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En el ndice de riesgo cardiovascular reera para valoracin cardiolgica.
Detsky AS, Abrams, HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-219
ANEXO N 12
ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE ESCARAS
Escala de Norton Estado fsico Estado mental Movilidad 1. Inmvil 2. Muy limitada 3. Algo limitada 4. Completa Actividad 1. Encamado 2. Silla de ruedas 3. Con ayuda 4. Deambula Incontinencia 1. Doble 2. Habitual 3. Ocasional 4. No
1. Muy deciente 1. Estupor incontinencia 2. Decinete 3. Aceptable 4. Bueno 2. Confuso 3. Aptico 4. Alerta
Riesgo moderado < 16. Riesgo alto < 12
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PARTE VI BIBLIOGRAFA
CAPTULO 1 VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO 1. Bentez M. Despistaje de los sndromes geritricos y valoracin geritrica global. Calidad de las recomendaciones. [Online]. 2005. Disponible en la World Wide Web: elmdico@medynet.com. 2. Castelln A. Valoracin Geritrica (II). Programa anual de formacin continuada acreditada para mdicos de atencin primaria 2002-2003. [Online]. 2002. Disponible en la World Wide Web: elmedicodico@ medynet.com. 3. Chodosh J, McCann RM, Frankel RM, et al. Geritric Assessment and the Twenty Minute Visit. Rochester, New York: Division of Geriatrics, Universitiy of Rochester, School of Medicine and Dentistry; 1997. 4. DHyver C, Gutierrez L. Geriatra. 2006/2. Mexico. Editorial El Manual Moderno. 5. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics. 1999; 7: 42-55. 6. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society. 1997; 45(3):344-354. 7. Gonzlez M, Alarcn J. Valoracin geritrica integral. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa Ed. Glosa, Barcelona: 2001. [Online]. 2001. Disponible en la World Wide Web: elmdico@medynet. com.: 2006 abril 03. 8. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical conrmation of a screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5 9. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998. 10. Rowe JW, Kahn RL. Succesful Aging. New York: Pantheon Press; 1998. 11. Salazar P, Ochoa F. Parra R. Valoracin de la funcin cognitiva con la escala minimental test de Lobo y afectiva con la escala de depresin de Yesavage, del adulto mayor de la Polica Nacional. Quito. Abrilmayo 2006. (Tesis presentada al Instituto Superior de Postgrado de Medicina, UC Ecuador, para la obtencin del Ttulo de Especialista en Medicina Familiar). Quito 2006 12. Salazar P. Eras J. Modulo. Atencin integral a las familias con adultos mayores. Quito 2007 (Modulo para estudiantes del III Diplomado de salud Familiar y Comunitaria. UC 13. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperataive assessment of older adults. JAGS 1995; 43:811-821. 14. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics. 1999; 7: 42-55. 15. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society. 1997; 45(3):344-354. 16. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical conrmation of a screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5 17. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998. CAPTULO 2 VALORACIN NUTRICIONAL 1. Albala C, Bunout D y Carrasco F. Evaluacin del Estado Nutricional en el Anciano. en Castillo CL, Uauy RD y Atalah ES. Guas de Alimentacin para el Adulto Mayor. Publicado por el Ministerio de Salud de Chile, pp. 37-52;1999. 2. Faisant C, Lauque S, Guigoz Y, et al. Nutrition assessment and MNA (mini nutritional asessment). Facts Res Gerontol 1995 (Suppl. Nutrition):157-161. 3. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini-Nutritional Assessment: A practical assesment tool for grading the nutritional state of elderly patients, Facts and Research in Gerontology, Supplement 2:15-59, 1994. 4. Lipshitz DA, ed. Nutrition, aging, and age-dependent diseases. Clin Ger Med 1995(Nov.); 11(4):553-765. 5. Morley JE. Why do physicians fail to recognize and treat malnutrition in older persons? J Am Geriatrics Soc 1991; 39:1139-1140. 6. Reuben DB, Greendale GA, Harrison GG. Nutrition screening in older persons. JAGS 1995; 43:415-425.
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7. Schneider EL, Vining EM, Hadley EC, Farnham SA. Recommended dietary allowances and the health of the elderly. New Engl J Med 1986; 314:157-160. 8. Tayback M, Kumanyika S, Chee E. Body weight as a risk factor in the elderly. Arch Int Med 1990; 150:1065-1072. 9. Verdery RB. Wasting away of the old old: can it and should it be treated? Geriatrics 1990; 45(6):26-30 CAPTULO 3 VALORACIN FUNCIONAL - REHABILITACIN 1. Larrin JL Valoracin geritrica integral. Evaluacin de la capacidad funcional del anciano. ANALES. Sis San Navarra 1999. Vol 22, Suplemento 1 2. Lpez Jorge, Cano Carlos, Gmez Jos. Fundamentos de Medicina. Geriatra. Corporacin para investigaciones biolgicas. Medelln Colombia 2006 3. Sanjoaquin Ana Cristina, Arin Elena, Lampr Ma Pilar, Garca-Anilla Ernesto. Valoracin Geritrica Integral. Cap 4. Tratado de geriatra para residentes. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. SEGG. 2006 Madrid 4. Gua Clnica para atencin de las personas adultas mayores. Promocin de la Salud y envejecimiento activo. Serie de materiales de capacitacin. Nmero 1. Divisin Promocin de la Salud. Programa de Salud de la Familia y Poblacin. Unidad de Envejecimiento y Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Ocina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Cuarta edicin 2004 5. Katz S, Downs TD, Cash HR, et al. Progress in the Development of the Index of ADL. Gerontologist 1970; 10:20-30. 6. Kane Robert, Ouslander Joseph, Abrass Itamar. Essential of Clinical Geriatrics. Fourth Edition. Mc Graw-Hill Health Professions Divission. New York 1999 7. Lawton MP, Brody EM. Assessment of Older People: Self-maintaining and instrumental active and daily living. Gerontologist 1969; 9:179-186 8. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatric Society. 1986; 34(2):119-126. 9. Grupo de Trabajo de Atencin al Mayor de la semFYC. Atencin a las personas mayores desde la Atencin Primaria. semFYC. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona 10. Lpez Mngil R, Ortega Sandoval J.M, Martnez Pastor B. Nuevas aplicaciones de la valoracin funcional en residencias de ancianos. Revista electrnica de Geriatra y Gerontologa. http://www.geriatrianet. com. Tomado el 3 de julio del 2008 11. Arlindo Maciel. Avaliacao Multidisciplinar do Paciente Geritrico. Livraria e Editoria REVINTER Ltda. Rio de Janeiro, RJ 2002 12. Greshem GE, Duncan PW, Stason WB, et al. Post-Stroke Rehabilitation: Assessment, Referral and Patient Management. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 16. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. May 1995. AHCPR Pub. No. 95-0663. Tambien disponible por internet: www. ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm. 13. Gonzlez Mas, Rafael. Parkinsonismo. Captulo 10 en Rehabilitacin Mdica de Ancianos, Masson, S.A. 1995 pp. 195-212. 14. Kane, RL, Ouslander JG, Abrass, IB. Geriatra Clnica. 3a Edicin. McGraw-Hill Interamericana publicacin para el Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 15. Krusen, Medicina Fsica y Rehabilitacin. 39 Edicin. Buenos Aires. Ed. Medicina Panamericana. 1998. 16. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Volumen 28. Fascculo 3. 1994. pp. 170-173 y 179. 17. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin. Vol. 27. Fascculo 2. 1993. pp. 156159. 18. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin. Vol. 28. Fascculo 4. 1994. pp. 269272. CAPTULO 4 VALORACIN PSQUICA 1. Beeckman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry. 1999; 174:307-311.
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PARTE II
GRANDES SNDROMES GERITRICOS
CAPTULO 1 CADAS 1. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre cadas y accidentes (falls and accidents). En ella podr revisar artculos y referencias sobre la prevencin y el manejo de problemas relacionados a cadas y accidentes en las personas adultas mayores. 2. Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/falls/, tiene un tool kit muy completo para evaluar riesgo, prevenir y manejar en la atencin primaria los problemas de cadas de las personas adultas mayores. 3. Kane, Robert L., J. Ouslander y I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 175-195. 4. King MB, Tinetti ME. Falls in community-dwelling older persons. JAGS 1995; 43:11461154. 5. Rubenstein LZ, Robbins AS. Falls in the elderly: a clinical perspective. Geriatrics 1984; 39(4):67-78. 6. Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. New Engl J Med 1989; 320:1055-1059 CAPTULO 2 DELIRIO SD.CONFUSIONAL 1. APA Guideline Practice for the Treatment of patients with Delirium. Am J Psy 1999; 156 (59): 1-20 suppl. www.psychguides.com. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition (DSM-IV), published by the American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994. http://www. psychologynet.org/dsm.html. 3. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en internet : www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/. 4. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage. 1997; 13 (3): 128-137. 5. Inouye SK et al. The Confussion Assessment Method. Annals int med. 1999; 113: 941948 6. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier P, Leo-Summers L, Acampora D; Holford and Cooney LM. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. NEJM 1999; 340(9): 669-76 7. Jahnigen DW. Delirium in the elderly hospitalized patient. Hosp Pract 1990; 25(8):135157 8. Kane, Robert L., J. Ouslander y I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 75-83. CAPTULO 3 DEMENCIAS 1. Asociacin Internacional de la Enfermedad de Alzheimers. www.alz.co.uk . 2. Adams RD, Victor M, Ropper A: Principles of Neurology. Sixth Edition, Mc Graw-Hill, 1997 3. Beers, Mark y R. Berkow, The Merck Journal of Geriatrics. Dementia. 2000. Versin electrnica: www. merck.com/ubs/mm_geriatrics/ 4. Cacabelos R: Enfermedad de Alzheimer. JR Prous Editores, Barcelona, 1997. 5. Clasicacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. (1995) Publicada por la Organizacin Panamericana de la Salud, Ocina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Washington,D.C. 6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) (1994) published by the American Psychiatric Association, Washington, D.C. 7. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: Took kit sobre Prdida de la Memoria. www.miaholine. org/tools8. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Alzheimers Disease and Related Disorders 9. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 83-91. 10. Reuben DV, Yoshikawa TT Besdine RW: Geriatrics Review Syllabus. Third Edition. American Geriatric Society. New York. 1996
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CAPTULO 4 DEPRESIN 1. Blazer D. Depression in the elderly. New Engl J Med 1989;320:164-166 2. Brenda W. Penninx, Guralnik J. Ferruci L, Simonsick E, Wallace R. Depressive Symptoms and Physical Decline in Community-Swelling Older Persons. JAMA 1998; 279. 1720-1726. 3. Butler RN, Lewis MI. Late-life depression: when and how to intervene. Geriatrics 1995;50(8):44-55. 4. Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. British J Psychiatry. 1999; 174:307-311. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV), published by the American Psychiatric Association, Washington DC, 1994. http://www.psychologynet.org/dsm.html 6. Koeming and Blazer. Epidemiology of Geriatrid Affective Disorders. Clinics in Geriatric Medicine. 1992; 8 (2): 135-251. 7. Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, et al. Diagnosis and treatment of depression in late life: consensus statement update. JAMA 1997;278:1186-1190. 8. Meyers B, Depression and other mood disorders en Cobs EL, Duthie EH, Murphy JB, eds. Geriatrics Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 5th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing for the American Geriatrics Society; 2002. 9. NIH. Consensus Development Panel. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 1992;268:1018-1024. 10. Penninx BW, Guralnik J, Ferrucci L, Simonsick E, Wallace R. Depressive Symptoms and Physical Decline in Community Dwelling Older Persons. JAMA 1998; 279: 17201726. 11. Small GW. Recognition and treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1991;42(6:Suppl.):1122. 12. Talley J. Geriatric depression: avoiding the pitfalls of primary care. Geriatrics 1987;42(4):53-66. 13. U.S. Dept. of Health & Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy & Research. Clinical Practice Guideline Number 5. Depression in Primary Care: Detection, Diagnosis, and Treatment. AHCPR Pub. No. 98-0552, April 1993. 14. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Depresin (Depression). 15. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/depression/, tiene un tool kit muy completo sobre la evaluacin y el manejo de la depresin en la Atencin Primaria. CAPTULO 5 DISMOVILIDAD 1. Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005. 2. Geriatra de Brocklehurst Editorial Marban 2007 3. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997. 4. Manual Merck de Geriatra 2da edicin. Ediciones Harcourt; S.A. 2001. 5. Mdulos de Valoracin Clnica del Adulto Mayor Ediciones OPS 2008. CAPTULO 6 FRAGILIDAD 1. Binder EF, Schechtman KB, Ehsani AA, et al. Effects of exercise training on frailty in community-dwelling older adults: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2002;50(12):1921-1928 2. Bortz WM. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57(5):M283288 3. Covinsky KE, Eng C, Lui LY, et al. The last 2 years of life: functional trajectories of frail older people. J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4):492-498 4. Ferrucci L, Cavazzini C, Corsi A, et al. Biomarkers of frailty in older persons. J Endocrinol Invest 2002;25(10 Suppl):10-15 5. Fried LP, Ferruci L, Darer J, et al. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care. J Gerontol 2004; 59 (3): 255-263 6. Nourhashemi F, Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, et al. Instrumental activities of daily living as a potential marker of frailty: a study of 7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOS study). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(7):M448-453 7. Rockwood K. Medical management of frailty: confessions of a Gnostic. CMAJ 1997;157:1081-1084 8. Schechtman KB, Ory MG. The effects of exercise on the quality of life of frail older adults: a preplanned meta-analysis of the FICSIT trials. Ann Behav Med 2001;23(3):186-197
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CAPTULO 7 IATROGENIA 1. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly: an update. Arch Intern Med. 1997; 157(14):1531-1536. 2. Bloom HG, Shlom EA. Drug prescribing for the elderly. New York: Raven Press, 1993. Chutka DS, Evans JM, Fleming KC, Mikkelson KG. Drug prescribing for elderly patients. Mayo Clin Proc 1995; 70:685-693 3. Gurwitz JH, Avorn J. The ambiguous relation between aging and adverse drug reactions. Ann Int Med 1991; 114:956-966. Lamy PP, ed. Clinical pharmacology (symposium). Clin Geriatric Med 1990; 6(2):229457 4. Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Geriatrics Review Syllabus: a Core Curriculum in Geriatric Medicine, Third edition. Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt Publishing Rochon PA, Gurwitz JH. Drug therapy. Lancet. 1995;346(8966):32-36. Sloan RW. Principles of drug therapy in geriatric patients. Am Family Phys 1992; 45:2709-2718 CAPTULO 8 INCONTINENCIA URINARIA 1. American Journal of Med Sci. 1997; 314(4), 214-272. Este nmero de la revista est dedicado completamente a la evaluacin y el manejo de la incontinencia urinaria. 2. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. www.merck. com/pubs/mm_geriatrics/ 3. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/UI/ Tool kit sobre incontincencia urinaria dirigido a mdicos de atencin primaria. 4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre incontinencia urinaria. 5. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 133-167 6. Scientic Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet. 2000; 355(9221):2153-2158. (www.thelancet.com) 7. U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Managing acute and chronic urinary incontinence. Clinical practice guideline No. 2, 1996 update. AHCPR Pub. No. 96-0686, March 1996. CAPTULO 9 PROBLEMAS DE LOS PIES 1. Alexander I. The Foot, Examination and Diagnosis, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1997. 2. Beers, Mark H. and Robert Berkow, (Internet edition) Published by Merck Research Laboratories, Division of Merck. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/ 3. Birrer RB, Dellacrote MP, Grisa PJ. Common Foot Problems in Primary Care. 2nd ed. Philadelphia: Henley & Belfus, Inc.; 1998. 4. Bulat T, Kosinski M. Diabetic foot: strategies to prevent and treat common problems. Geriatrics 1995; 50(2):46-55. 5. Goldenberg L. Straightforwrd Principles for Management of the Diabetic Foot. Geriatrics Vol.4, (1) Jan/ Feb 2001. (www.geratricsandaging.ca). 6. Helfand AE Diseases and Disorders of the Foot in Geriatrics Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 5th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing for the American Geriatrics Society; 2002. 7. Helfand AE. Avoiding disability: care of foot problems in the elderly. Geriatrics 1987; 37(11):49-58. 8. El portal feetnet tiene informacin para el investigador, para el mdico y para el paciente sobre varios temas relacionados al cuidado de los pies. http://www.feetnet.com/about/index.html CAPTULO 10 LCERAS DE PRESIN 1. Alan M. Ademan, 20 Problemas ms frecuentes en Geriatra, edicin 2004 2. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997. 3. Gua Clnica para la Atencin Primaria de las Personas Adultas Mayores de la Manual John M. Heath, MD, Atencin Primaria en Geriatra Segunda Edicin, 1995 4. Merck de Informacin Mdica, Edad y Salud, Edicin 2004 5. Organizacin Panamericana de la Salud 2008. 6. WWW MedlinePlus.Enciclopedia Mdica
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CLAVES DE DIAGNSTICOS POR PROBLEMAS

CAPTULO 1 ASTENIA 1. Hildebrand JK, Joos SK, Lee MA. Use of the diagnosis failure to thrive in older Veterans. JAGS 1997; 45:1113-1117. 2. Jamison MS. Failure to thrive in older adults. JU. Gerontol Nurse 23(2):8-13, 1997 3. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 250-274. 4. Sarkisian CA, Lachs MS. Failure to thrive in older adults. Ann Int Med 1996; 124:10721078. 5. Verdery RB. Failure to thrive in older people. JAGS 1996; 44:465-466. 6. Verdery RB, ed. Failure to thrive in older people (symposium). Clin Geriatr Med 1997; 13(4):613-794. 7. Verdery RB. Failure to thrive in old age: followup on a workshop. J Gerontol Med Sci 1997; 52A (6): M333-336. CAPTULO 2 DISFUNCIN SEXUAL 1. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en el internet : www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/. 2. Phillips, N.A. Female Sexual Dysfunction: Evaluation and Treatment. American Family Physicial, pub. by The American Academy of Family Physicians. (www.aafp.org) 3. Rendell MS, Rajfer J, Wicker PA, et al. Sildenal for treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 1999; 281(5): 421-426. 4. La pgina web de la Escuela de Medicina de la Universidad de Utah, contiene informacin en espaol presentada por el Departamento de Urologa. www.med.utah.edu/healthinfo/spanish/urology/impotenc.htm CAPTULO 3 DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA 1. American Academy of Audiology: Consumer Resources. Frequently Asked Questions About Hearing Aids. http://www.audiology.org/consumer/guides/ 2. Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da edicin Quebec: Maloine. 1997. 3. Cohn Es. Hearing loss with aging. Clinical Geriatric Medicine 1999;15 (1):145-161. 4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Hearing and Vision Loss. (Disminucin de la Audicin y Visin). 5. Jerger J, Chmiel R, Wilson N, Luch R. Hearing impairment in older adults: new concepts. JAGS 1995; 43:928-935. 6. Kane Roberto, Ouslander J. y I.B. Abrass. Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 285-293. 7. Lavizzo-Mourey RJ, Siegler EL. Hearing impairment in the elderly. J Gen Int Med 1992; 7:191-198 8. Mansour-Shousher R, Mansour WN. Nonsurgical management of hearing loss. Clinical Geriatric Medicine 1999; 15(1); 163-177 9. Mulrow CD, Aguilar C, Endicott JE, et al. Quality of life changes and hearing impairment: a randomized trial. Ann Int Med 1990; 113:188-194. 10. Reuben DB, Walsh K, Moore AA, Damesyn M, Greendale GA. Hearing loss in community-dwelling older persons: national prevalence data and identication using simple questions. J. Am Geriatric Society. 1998. 46:1008-11. 11. Ventry IM, Weinstein BE. Identication of elderly people with hearing problems. American SpeechLanguage-Hearing Association Journal 1983; 25:37 CAPTULO 4 DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL 1. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Periodic health examination, 1995 update: 3. Screening for visual problems among elderly patients. CMAJ 1995; 152:1211-1222. 2. Fenis FL, David MD, Aiello LM. Treatment of diabetic retinopathy. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (9): 667678. 3. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos www.healthandage.com, en la seccin Health CenMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
PARTE III
181
ters, encontrar una seccin sobre Hearing and Vision Loss. (Disminucin de la Audicin y Visin). 4. Kane Roberto , Ouslander J. I.B.Abrass. Geriatr Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 285-293. 5. Lighthouse for the blind: www.lighthouse.org ofrece informacin para la educacin del paciente y su familia. CAPTULO 5 DOLOR ABDOMINAL 1. Beers MH y Berkow R. Gatrointestinal Disorders, The Merck Manual of Geriatrics. Edicin internet, 2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm 2. Friedman LS, ed. Gastrointestinal disorders in the elderly (symposium). Gastroenterology Clinics of North America 1990; 19(2):227-500. 3. Shamburek RD, Farrar JT. Disorders of the digestive system in the elderly. New Engl J Med 1990; 322:438-443. 4. Sklar M, ed. Gastroenterologic problems (symposium). Clin Geriatric Med 1991; 7(2):185-399. 5. Vogt DP. The acute abdomen in the geriatric patient. Cleveland Clinic J Med 1990; 57:125-130. CAPTULO 6 DOLOR ARTICULAR 1. Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis. Clin Geriatr Med. 1998; 14(3):495- 513 2. Beers MH y Berkow R. Musculoskeletal Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin internet, 2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm 3. Kane Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatria Clnica. 3a. Edicin. Mxico: 4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Artritis. 5. MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 202-207. 6. Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 2000; 75(1):6974. 7. Nesher G, Moore TL, Zuckner J. Rheumatoid arthritis in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1991; 39:284294. 8. Ling SM, Bathon JM. Osteoarthritis in older adults. JAGS 1998; 46:216-225. 9. Loeser RF, ed. Musculoskeletal and connective tissue disorders. Clinic Geriatric Med 1998; 14(3):401667. CAPTULO 7 ESTREIMIENTO 1. Beers MH, Berkow R. Constipation, Diarrhea, and Fecal Incontinence in The Merck Manual of Geriatrics. Internet version, 2000. http:// www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/home.html 2. De Lillo AR, Rose S. Functional bowel disorders in the geriatric patient: constipation, fecal impaction, and fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2000; 95(4):901-905. 3. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Geriatra Clnica. 3a Edicin. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. publicado para el Programa Ampliado de libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 4. Romero YR, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF. Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc 1996; 71:81-92. 5. Wald A Constipation and fecal incontinence in the elderly, Gastroenterol Clin North Am. 1990, 19:405418. CAPTULO 8 HIPOTERMIA 1. Kane Robert L., J. Ouslander, I. Abrass. Geriatria Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, edicin PALTEX de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 2. Jimenez Jimenez MP.Depulveda D.Medicine 1995:6(88) 3893-3900 3. Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005. 4. Geriatra de Brocklehurst Editorial Marban 2007 5. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
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6. Manual Merck de Geriatra 2da edicin. Ediciones Harcourt; S.A. 2001. 7. Mdulos de Valoracin Clnica del Adulto Mayor Ediciones OPS 2008. CAPTULO 9 INSOMNIO 1. Ancoli-Israel S. Insomnia in the elderly: a review for the primary care practitioner. 2. Sleep. 2000; 23 (suppl 1): S23-S30; discussion S36-S38. Gorbien MJ. When your older patient cant sleep: how to put insomnia to rest. Geriatrics 1993; 48(9):65-75. 3. NIH Consensus Development Conference. The treatment of sleep disorders of older people. Vol. 8, No. 3, March 1990. 4. Roth T, Roehrs TA, eds. Sleep disorders. Clin Geriatric Med 1989; 5(2):Entire Issue. Gottlieb GL. Sleep disorders and their management: special considerations in the elderly. Am J Med 1990; 88(Suppl. 3A):29S-33S. 5. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre insomnio. (Sleep Disorders) Clnica Mayo pgina web: www. mayo.edu/geriatrics-rst/GeriArtcls.html/ CAPTULO 10 PRDIDA DE PESO 1. Barrocas A, Belcher D, Champagne C, Jastram C. Nutrition assessment practical approaches in Clinics in Geriatric Medicine, 1995 Nov; 11(4):675-713 2. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. www.merck. com/pubs/mm_geriatrics/ 3. Brooke, Grace Huffman. Evaluating and Treating Unintentional Weight Loss in the Elderly.American Family Physician Journal 2002, 65:4. (Se puede encontrar en el internet www.aafp.org/afp 4. Evanz WJ, Campbell WW. Sarcopenia and age related changes in body composition and functional capacity. J Nutr 1993, 5:465-468. 5. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre nutricin. 6. Goldberg, J.P. and Hellwig, J. Geriatric Nutrition: The Health Professionals Handbook; in Aging and the Cardiovascular System, edited by R. Chernoff. 2nd ed. May 1999. 7. Morley JE Why do physicians fail to recognize and treat malnutrition in older persons? J Am Ger Soc 1991, 39:1139-40. 8. Payette, H et al. Prediction of dietary intake in a functionally dependent elderly population in the community. American Journal of Public Health, 1995, 8565: 677683 9. Wallace JI Involuntary weight loss in older outpatients: incidence, and clinical signicance. J Am Ger Soc 1995, 43:329-333. CAPTULO 11 RETENCIN URINARIA 1. Baldassare JS Kaye D: Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am. 1991, 75: 375-390. 2. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en internet : www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/. 3. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com, en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Retencin Urinaria (Urinary Problems). 4. Groshanss C, Passadori Y Peter B. Urinary retention in the elderly: a study of 100 hospitalized patients. J Am Ger Soc. 1993, 41: 633-638. 5. Payne CK, Babiarz JW, Raz S. Genitourinary problems in the elderly patient. Surg Clin North Am. 1994, 74: 401-429. CAPTULO 12 TEMBLOR 1. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Movement Disorders. 2000 Versin internet, www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/ 2. Bennett DA, Beckett LA, Murray AM, et al. Prevalence of Parkinsonian signs and associated mortality in a community population of older people. NEJM 1996; 334:71-76. 3. Koller WC, Huber SJ. Tremor disorders of aging: diagnosis and management. Geriatrics 1989;
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PATOLOGA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR

CAPTULO 1 HIPERTENSIN ARTERIAL 1. Seventh report of the Joint National Comit on Prevention. Deteccin .Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) 2. Quan A, Kerlikowski, Gueyfer F, Boissel JP, INDANA Investigators. Farcmacoterapia para hypertension arterial en mujeres de diferentes razas. ( Cochrane Reviews). In: the Cochrane Library, Issue2, 2004. Oxford:Update Software. 3. Gordon H. Williams. Vasculopata Hipertensiva.Harrison Medicina Interna 15 Edicin. 4. Paul E. Epstein. Medical Knowledge. Self Assesment Program. Nephrology and Hypertension. Copyright 2003. American College of Physicians. Printed in the United Satates of America. 5. Mulvow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacoterapy for hypertension in the elderly (Cochrane Review). In : The Cochrane library, Issue2, 2004. Oxford:Update Software. 6. Carolyn Di Guiseppi, avid Atkins, Steven H. Woolf. Guide to clinical Preventive Services. Report of the U:S: Preventive services Task Force. Second edition 1989.pp 39-47,863. 7. Caerio Castelao, Jess Especialista en medicina Familiar y comunitaria. Actividades preventivas 15/06/2004. Guas clnicas 2004,4 (25). Atencin primaria en la Red. 8. Ramn Gonzalez Jos, Mazn Pilar y Col. Actualizacin (2203) de las guas de prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev. Esp.cardiol 2003; 56: 487-497. 9. Lombera R. Federico y Col. Guas de prctica clnica de la sociedad espaola de cardiologa en hipertensin arterial. Rev. Esp. Cardiol 2000; 53:66-90 ISSN: 1579-2242 10. Spranger CB, Ries AJ. Berge CA, Radford NB, victor RG. Identifying gaps between guidelines and clinical practice in the evaluation a<nd trea of patients with hypertension. PubMed 2204 Jul 1; 117 (1) :62-4 11. Hooper L,Bartlett C, Davey Smith G, Ebraim S. asesoramiento de reduccin de la sal de la dieta para la prevencin de enfermedades cardiovasculares en. The Cochrane Library, issue2,2004 Oxford: Update software CAPTULO 2 DIABETES 1. American Diabetes Association. www.diabetes.org. 2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) http://www.alad.org/ 3. Barcel A. Monograph series on aging-related diseases: VIII. Non-insulin-depedent diabetes mellitus (NIDDM). Chronic Diseases in Canada 1996. 17(1):1-20. 4. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) Metabolic and Endocrine Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. 2000. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/ 5. Canadian Diabetes Association. www.diabetes.ca 6. Sociedad Espaola de Diabetes. Materiales educativos y enlace a otras pginas web en espaol sobre diabetes. www.nhcges.com/sed. 7. El Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) www.cdc.gov/spanish/enfermedades/diabetes/s-dpp.htm 8. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre diabetes. 9. Morley JE, Kaiser FE. Unique aspects of Diabetes Mellitus in the elderly. Clin Geriatr Med 1990; 6(4):693702. 10. Rodrguez Maas L. y Monereo Megas S. El Anciano con Diabetes. Publicado por la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin y la Sociedad Espaola de Medicina Geritrica. Espaa. 2002. 11. World Health Organization. Denition, Diagnosis and Classication of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Geneva, 1999. WHO/NCD/NCS 12. Calif Hlthcr Found .Am Ger Soc Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Im-
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184
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CAPTULO 3 NEUMONA 1. Marras TK, Chan CK. Management of Community Acquired Pneumonia in the elderly. Clinical Geriatrics, 2002; 10 (5): 53 62. 2. Gallardo J, Castelao J. Tratamiento actual de la neumona adquirida en la comunidad. Tiempos Mdicos. 2001; 580: 39 50. 3. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243 250. 4. Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994: 96(4): 313 320. 5. Dorca J, Bellos S, Blanquer J, de Celis R, Molinos L, Torres A et al. Diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997: 33: 240 246. 6. Barlett JG, Mundy LM, Community acquired pneumonia. N Engl J Med 1995: 333:1618 1624 7. Fris J, Gomis M, Prieto J et al. Tratamiento antibitico emprico inicial de la neumona adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioter 1998: 11: 255 261 8. Niederman MS, Bass J, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA et al. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993: 148: 1418 1426 9. Marie TJ, Community acquired pneumomia. Clin Infec Dis 1994: 18: 501 515 10. Barlett BJ, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community acquired pneumonia in adults: guidelines for mamagement. Cin Infect Dis 1998; 26: 811 838 11. Ewig S, Ruiz M, Torres A, Marco F, Martinez JA, Snchez M et al. Pneumonia acquired in the community trough drug resistant Streptococcus pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1835 1842 12. Torres A, Dorca J, Zalacain R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L, et al. Community acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154: 1456 1461 13. Aspa J, Zalacain R, de Celis R et al. S. Peunomiae community acquired pneumonia (SP-CAP) Antibiotic susceptibility in Spain. Eur Respir J 2000; 165 (Suppl 31): 5135. 14. Syrlaja H , Broas M, Surama I, et al. High resolution computed tomography for the diagnosis of community acquired pneumonia, Clin Infec Dis, 1998; 27 (2) : 358 - 363 15. Austrian R, Douglas RM, Schiffman G. Pevention of pneumococcal pneumonia by vaccination. Trans Assoc Am Physicians 1976: 89: 184 194. CAPTULO 4 OSTEOPOROSIS 1. Walker-Bone K, Dennison E, Cooper C: Epidemiology of osteoporosis. Rheum Dis Clin NA 2001; 27: 1-18. 2. Kenny A, Prestwood K: Osteoporosis. Pathogenesis,Diagnosis and treatment in Older Adults. Rheum Dis Clin NA 2000; 26: 569-91. 3. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, et al : Risk of mortality Following clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11(7):556-61 4. Ettinger B, Black D, Mitlak B, et al : Reduction of vertebral fracture risk in potmenopausal women treated with Raloxifene (MORE study). JAMA 1999; 282: 637-45. 5. Kawai V, Huamanchumo R, Berrocal A, Calvo A: Utilidad del Telopptido N del colgeno seo I en el manejo de pacientes con masa sea disminuida. Rev Peru Reumatol 2000; 6: 48-58. 6. Cummings S, Black D, Thompson D, et al , for the FIT Research Group: Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without fractures. JAMA 1998; 280: 2077-82. 7. Black D, Cummings S, Karpf D, et al, for the FIT Research Group: Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41.
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186

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VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

DESARROLLO DE LOS EQUIPOS

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Descripcin incompleta de los sntomas.

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