O QUE TERAPIA COGNITIVA?

Terapia Cognitiva um sistema de psicoterapia que tem demonstrado grande xito no tratamento dos mais variados transtornos e patologias clinicas. A terapia cognitiva tem como base a hiptese de "vulnerabilidade cognitiva". Tem como pressuposto bsico a interpretao que um sujeito faz de uma determinada situao, sendo que esta pode ser interpretada das mais variadas maneiras por pessoas diferentes, e essas interpretaes que vai definir a resposta emocional e comportamental do sujeito. As nossas interpretaes so determinadas pelos nossos esquemas e crenas, funcionais ou disfuncionais. Essas crenas quando ativadas geram pensamentos automticos (positivos ou negativos), que por fim interferem no nosso comportamento. Caractersticas que a distinguem de outras formas de psicoterapia so o tempo curto e limitado (sesses semanais de mais ou menos 50 minutos por aproximadamente 6 meses, podendo este ser estendido de acordo com a necessidade e o ritmo de cada paciente) e a eficcia comprovada atravs de estudos empricos, em vrias reas de transtornos emocionais como depresso, transtornos de ansiedade (fobias, pnico, hipocondria, transtorno obsessivo-compulsivo), dependncia qumica, transtornos alimentares, problemas interpessoais, incluindo terapia familiar e de casal, etc., para adultos, crianas e adolescentes, nas modalidades individual e em grupo. Sua utilizao no tratamento de psicoses apresenta resultados encorajadores. Terapia Cognitiva ainda indicada como coadjuvante no tratamento de transtornos orgnicos, e em intervenes nas reas de educao, organizaes e esportes. As pressuposies gerais sobre as quais a terapia cognitiva se baseia incluem as seguintes: 1. A percepo e a experincia em geral so processos ativos que envolvem dados de inspeo introspeco. 2. As cognies do paciente representam uma sntese dos seus estmulos internos e externos. 3. O modo como a pessoa avalia uma situao geralmente fica evidente em suas cognies. 4. Estas cognies constituem o "fluxo de conscincia" ou campo fenomenal da pessoa, que reflete a configurao da pessoa de si prpria, do seu mundo, do seu passado e do seu futuro. 5. Alteraes no contedo das estruturas cognitivas subjacentes da pessoa afetam seu estado afetivo e padro comportamental. 6. Atravs da terapia psicolgica um paciente pode tornar-se ciente de suas distores cognitivas. 7. A correo destes construtos disfuncionais falhos pode conduzir a uma melhora clnica.

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpios Piagetianos da Epistemotologia Gentica e do Construtivismo eram conhecidos no mundo acadmico, bem como a Psicologia dos Construtos Pessoais de Kelly. Alm disso, devido emergncia das cincias cognitivas, o contexto da poca j sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva cognitiva de processamento de informao, com clnicos defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos emocionais. Observou-se nessa poca uma rara convergncia entre psicanalistas e behavioristas em um ponto: sua insatisfao com os prprios modelos de depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do condicionamento operante. Clnicos apontavam para a validade questionvel desses modelos como modelos de depresso clnica. Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970 um afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus adeptos. Em 1962, Ellis, props sua Rational Emotive Therapy, ou Terapia Racional Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva, tomando os construtos cognitivos como base dos transtornos psicolgicos. Behavioristas como Bandura, Mahoney e Meichembaum publicaram importantes obras em que apontavam os processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do comportamento, propondo a cognio como construto mediacional entre o ambiente e o comportamento, bem como estratgias cognitivas e comportamentais para interveno sobre variveis cognitivas. Martin Seligman, na mesma poca, props sua Teoria do Desamparo Aprendido, uma teoria essencialmente cognitiva, e suas revises, como relevante para processos psicolgicos na depresso. Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o primeiro peridico a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a palavra cognio passa a ser aceita em publicaes da AABT, Association for the Advancement of Behavior Therapy. Em 1986 Beck aceito como membro da mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas dois anos aps a AABT aceitar a incluso da palavra cognio em suas publicaes, em uma pesquisa realizada entre membros da AABT, 69% se identificaram como tendo uma orientao cognitivo-comportamental. Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na rea da psicoterapia, a partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da Terapia Cognitiva como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos prprios de funcionamento humano e de psicopatologia.

Aaron Beck Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva? Beck nasceu em 1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias Polticas pela Brown University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade de Yale, onde completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953, certificou-se em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Pennsylvania em Philadelphia. Nos

anos 60, criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da Universidade da Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do Centro, fundando com sua filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala Cynwid, um subrbio de Philadelphia. Em 1996, retornou Universidade da Pennsylvania como Professor Emrito, com um grande financiamento do NIMH National Institute of Mental Health dos Estados Unidos. Alm disso, vem recebendo inmeros prmios e honrarias de instituies ao redor de todo o mundo.

A Emergncia da Terapia Cognitiva Inicialmente, Beck props o modelo cognitivo de depresso, que evoluindo, resultou em um novo sistema de psicoterapia, que seria chamado de Terapia Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia mais importante, e a que deu origem Terapia Cognitiva, foram os experimentos e observaes clnicas do prprio Beck. Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou empiricamente o modelo psicanaltico da depresso como agresso retroflexa, ou seja, uma agresso do indivduo contra ele prprio em uma tentativa de auto-punio. Atravs de estudos de explorao do contedo dos sonhos e de manipulao de humor e desempenho com depressivos, reuniu dados que contrariaram o modelo motivacional da psicanlise, e apontaram para a depresso como refletindo simplesmente padres negativos de processamento de informao. Nessa poca, Beck e colaboradores desenvolveram o Beck Depression Inventory, medida que se tornaria a escala de depresso mais amplamente utilizada em pesquisa em todo o mundo. A atual verso revisada do inventrio foi publicada em 1996 (BDI-II), mas no est validada em Portugus. Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam direes semelhantes. Beck observou que, durante a livre-associao, pacientes no estavam relatando um fluxo de pensamentos automticos, prconscientes, rpidos, especficos, em um auto-dilogo ininterrupto. Investigando, notou que tais fluxos de pensamentos eram fundamentais para a conceituao do transtorno dos pacientes. Funcionavam como uma varivel mediacional entre a ideao do paciente e sua resposta emocional e comportamental. Alm disso, no caso dos pacientes depressivos, esses pensamentos expressavam uma negatividade, ou pessimismo, geral do indivduo contra si, o ambiente e o futuro. Com base em suas observaes clnicas e experimentos empricos, Beck props sua teoria cognitiva da depresso. A negatividade geral expressa pelos pacientes no era um sintoma de sua depresso, mas antes desempenhava uma funo central na instalao e manuteno da depresso. Alm disso, depressivos sistematicamente distorciam a realidade, aplicando um vis negativo em seu processamento de informao. Beck aponta a cognio, e no a emoo, como o fator essencial na depresso, conceituando-a, portanto, como um transtorno de pensamento e no um transtorno emocional. Props a hiptese de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra fundamental do novo modelo de depresso, e a noo de esquemas cognitivos. Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante, Depresso: Causas e Tratamento (1967), qual seguiu-se uma srie contnua de publicaes expressivas

como Terapia Cognitiva dos Transtornos Emocionais (1976), obra na qual a terapia cognitiva j apresentada como um novo sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva da Depresso (1979), a obra mais citada na literatura especializada, alm de outras obras importantes, em que Beck e seus colaboradores desenvolvem e expandem os limites da Terapia Cognitiva, aplicada a uma ampla gama de transtornos.

Caractersticas Bsicas As principais caractersticas da Terapia Cognitiva, como um sistema de psicoterapia, so: Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina o modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um modelo aplicado, que rene um conjunto de princpios, tcnicas e estratgias teraputicas fundamentado diretamente em seu modelo terico. Conta, ainda, com comprovao emprica atravs de um volume respeitvel de estudos controlados de eficcia. Em outras palavras, satisfaz os critrios bsicos que lhe conferem o status de sistema de psicoterapia. Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados, em vrias reas: na rea tradicional da Psicologia Clnica, em que TC aplicada depresso, aos transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, fobias, pnico, hipocondria, transtorno obsessivocompulsivo), dependncia qumica, aos transtornos alimentares, aos transtornos de stress ps-traumtico, aos transtornos de personalidade, terapia com casais e em grupo etc., com adultos, crianas e adolescentes. A Terapia Cognitiva padro, reunindo tcnicas e estratgias teraputicas destinadas realizao de seus objetivos bsicos, modificada para aplicao a diferentes reas de especialidade, refletindo modelos tericos e aplicados particulares para cada classe de transtorno. Aplica-se ainda s reas de educao, esportes e organizaes, sendo tambm utilizada com sucesso como coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos, rea em que conta com um grande volume de estudos cientficos. E, no caso particular das psicoses, as publicaes se avolumam nas reas de esquizofrenia e transtorno bipolar, indicando resultados encorajadores. Representa um processo teraputico diretivo e semi-estruturado, orientado resoluo de problemas. colaborativa, ou seja, reflete um processo em que ambos, terapeuta e paciente, tm um papel ativo e estabelecem colaborativamente metas teraputicas, as agendas de cada sesso, tarefas entre sesses etc. Requer a socializao do paciente ao modelo, a fim de que ele possa desempenhar seu papel como colaborador ativo. Envolve uma relao genuna entre terapeuta e paciente, baseada em empatia teraputica, em que o terapeuta amigvel, caloroso e genuno. As sesses, bem como o processo teraputico, so semi-estruturadas, envolvendo tarefas entre as sesses. focal, requerendo uma definio concreta e especfica dos problemas do paciente e das metas teraputicas. Tem um carter didtico, em que o objetivo no unicamente ajudar o paciente com seus problemas, mas dotlo de um novo instrumental cognitivo e comportamental, atravs de prtica regular, a fim de que ele possa perceber e responder ao real de forma funcional,

sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a realizao de suas metas. Nesse sentido, as intervenes so explcitas, envolvendo feedback recproco entre o terapeuta e o paciente. um processo teraputico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicao variar entre aproximadamente 12 e 24 sesses, tornando-a apropriada ao contexto socioeconmico atual, e possibilitando sua utilizao pelo sistema de sade pblico, bem como pelos convnios e seguros de sade. Mostra-se eficaz para diferentes populaes, independentemente de cultura e nveis socioeconmico e educacional (Serra et al., 2001). A reunio de todas essas caractersticas seguramente nos permite afirmar que a Terapia Cognitiva representa uma mudana de paradigma no campo das psicoterapias. Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil, mas no ! A mdia de trainees que se tornam proficientes em Terapia Cognitiva aps o primeiro ano de treinamento em centros internacionais de apenas 25%, ndice que tende a aumentar a medida que se prolonga o tempo de treinamento, apontando para a relevncia do treinamento adequado. Recomenda-se, portanto, treinamento extenso e formal, com instrutores capacitados na rea especfica da Terapia Cognitiva, e superviso clnica prolongada, at que o terapeuta esteja apto a atender independentemente

Interveno Clnica em Terapia Cognitiva Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da estratgia de interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do paciente e de seus problemas, a definio de metas teraputicas e do planejamento do processo de interveno. Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do paciente, a fim de promover a motivao do paciente para o trabalho teraputico e sua vinculao ao processo. Nesse sentido, o terapeuta prioriza o que podemos chamar de interveno em nvel funcional, concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades prprias para a resoluo de problemas. Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel estrutural, ou seja, o desafio de crenas e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturao cognitiva do paciente. Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas, a assimilao e generalizao dos ganhos teraputicos bem como a preveno de recadas. O objetivo ltimo dos esforos teraputicos dotar o paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a fim de capacit-lo para a promoo e preservao continuadas de uma estrutura cognitiva funcional. O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo Cognitivo de Psicopatologia O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode ser resumido da seguinte forma: nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como nossa motivao, no so

influenciadas diretamente por situaes, mas sim pela forma como processamos essas situaes, em outras palavras, pelas interpretaes que fazemos dessas situaes, por nossa representao dessas situaes, ou pelo significado que atribumos a elas. As nossas interpretaes, representaes ou atribuies de significado, por sua vez, refletem-se no contedo de nossos pensamentos automticos, contidos em vrios fluxos paralelos de processamento cognitivo que ocorrem em nvel prconsciente. O contedo de nossos pensamentos automticos, pr-conscientes, reflete a ativao de estruturas bsicas inconscientes, os esquemas e crenas, e o significado atribudo pelo sujeito ao real. Um exemplo simples para ilustrar esse princpio: suponhamos que nos encontremos casualmente com um amigo que no nos cumprimenta. Se pensarmos ele no quer mais ser meu amigo, nossa emoo ser tristeza e nosso comportamento ser possivelmente afastarmo-nos do amigo. Se, porm, pensarmos oh, ser que ele est aborrecido comigo?, nossa emoo ser apreenso e nosso comportamento ser procurar o amigo e perguntar o que est havendo. Ou ainda, se pensarmos quem ele pensa que para no me cumprimentar? Ele que me aguarde!, nossa emoo poderia ser raiva e o comportamento, confrontaramos o amigo. Porm, diante da mesma situao, podemos ainda pensar no me cumprimentou... acho que no me viu; e, nesse caso, nossas emoes e comportamentos seguiriam inalterados. Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes, representaes, ou atribuies de significado atuam como varivel mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e comportamentais. Da decorre que, para modificar emoes e comportamentos, intervimos sobre a forma do indivduo processar informaes, ou seja, interpretar, representar ou atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanas em seu sistema de esquemas e crenas. Essas intervenes objetivariam uma reestruturao cognitiva do paciente, o que o levar a processar informao no futuro de novas formas. O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido como segue. Atravs de sua histria, e com base em experincias relevantes desde a infncia, desenvolvemos um sistema de esquemas, localizado em nvel inconsciente ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em nossa memria implcita. Esquemas, nesse sentido, podem ser definidos como super-estruturas cognitivas, que refletem regularidades passadas, conforme percebidas pelo sujeito. Ao processarmos eventos, os esquemas implicitamente organizam os elementos da percepo sensorial, ao mesmo tempo em que so atualizados por eles, em uma relao circular. Os esquemas ainda dirigem o foco de nossa ateno. Incorporadas aos esquemas, desenvolvemos crenas bsicas e pressuposies intermedirias especficas para diferentes classes de eventos, as quais so ativadas em vista de eventos crticos elicitadores. A ativao dessas crenas reflete-se em nosso prconsciente, nos contedos dos pensamentos automticos, que representam nossa interpretao do evento, ou o significado atribudo a ele. Estes, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade de nossa emoo e a forma de nosso comportamento, frente a essa determinada situao. Da decorre que a teoria cognitiva bsica reflete um paradigma de processamento de informao, baseado em esquemas, como um modelo de funcionamento humano. Quanto ao sistema de processamento de informao, este envolve estruturas, processos e produtos, envolvidos na representao e transformao de significado, com base em dados sensoriais derivados do ambiente interno e externo. As estruturas e processos do sistema atuariam a fim de selecionar, transformar, classificar, armazenar, evocar e

regenerar informao, segundo uma forma que faa sentido para o indivduo em sua adaptao e funcionamento. Central, portanto, para o modelo cognitivo a capacidade para atribuio de significado. Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma semelhante, este prope que, durante o desenvolvimento e em vista de regularidades do real interno e externo, indivduos podem gradualmente perder sua flexibilidade cognitiva, isto , a capacidade para atualizar continuamente seus esquemas em vista de novas regularidades. Estes esquemas enrijecendo-se se tornariam disfuncionais, predispondo o indivduo a distores cognitivas e resistncia ao reconhecimento de interpretaes alternativas, que, em conjunto com fatores biolgicos, motivacionais e sociais, originariam os transtornos emocionais. Fundamental, portanto, para o modelo cognitivo de psicopatologia e o modelo aplicado de interveno clnica a hiptese da vulnerabilidade cognitiva, segundo a qual indivduos portadores de transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou uma tendncia aumentada a distorcer eventos, no momento de process-los. E, uma vez feita uma atribuio, resistem ao reconhecimento de interpretaes alternativas. Outra hiptese bsica para o modelo da Terapia Cognitiva refere-se primazia das cognies, segundo a qual as cognies tm primazia sobre as emoes e comportamentos, embora no de uma forma rigidamente causal e temporal.

Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno Clnica Para se promover o que classificamos anteriormente de interveno funcional sobre o contedo das cognies, com o objetivo de possibilitar ao paciente a modulao de suas emoes, necessitamos primeiramente lev-lo a identificar as cognies pr-conscientes que representam a base das emoes adversas, as chamadas cognies quentes. As pessoas naturalmente no entram em contato com seus pensamentos automticos negativos no momento em que experienciam emoes adversas. , portanto, necessrio treinar pacientes para identificar seus pensamentos automticos, encorajando, atravs de questionamento, uma re-encenao mental da situao, at finalmente fazermos a pergunta-chave: o que estava passando por sua mente, pensamentos e imagens, no momento em que comeou a sentir a emoo?. importante identificarmos pensamentos ou imagens que correspondam qualidade e intensidade da emoo relatada. Identificada a cognio, passamos ao seu desafio, avaliando inicialmente o nvel de crena na cognio e a intensidade da emoo associada. Para desafiar a cognio, podemos buscar evidncias que a apiem ou a contrariem, interpretaes alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia pensar?, ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou ainda como aconselharia outro na mesma situao?. Podemos ainda recorrer a um desafio mais pragmtico, perguntando qual a sua meta nessa situao?, a cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua meta?, e qual o efeito de se crer em uma interpretao alternativa?. Utilizamos enfim formas, apropriadas situao, de questionamento socrtico, ou seja, formas aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso paciente a re-significar ou re-interpretar a situao, utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas diante das mesmas classes de eventos. Ao final, solicitamos ao paciente que re-avalie agora seus pensamentos e emoes originais, encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os mesmos eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm dessas tcnicas de interveno

funcionais, podemos utilizar ainda tcnicas de distanciamento ou deslocamento de ateno, visando a normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais tcnicas promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser utilizadas com parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de reestruturao cognitiva. Inicialmente, conduzimos a identificao e os desafios de cognies em sesso; gradualmente, porm, encorajamos o paciente a realizar o mesmo entre as sesses, utilizando inclusive formulrios para registro e desafio de pensamentos automticos negativos, encontrados em manuais de TC. Na fase intermediria da terapia, ou seja, de interveno sobre esquemas e crenas, objetivamos a re-estruturao cognitiva do indivduo, que o levar a processar o real de uma nova forma. Focalizamos, nessa fase, a identificao e desafio de crenas disfuncionais. Crenas representam os esquemas traduzidos em palavras. So consideradas disfuncionais quando predispem a transtornos emocionais. Caracterizam-se por refletir rigidez, estarem associadas a emoes muito fortes, denotarem um carter excessivo, supergeneralizado, extremo e irracional, podendo, muitas delas, ser culturalmente reforadas. Podem ser inferidas por corresponder a temas recorrentes durante o tratamento, tipos de erros cognitivos freqentes, avaliaes globais, por exemplo, sou incapaz, ou ningum me entende, ou ainda o mundo cheio de perigos, e memrias ou ditos familiares, por exemplo tal pai, tal filho ou tirar 10 no mais que obrigao. A identificao de crenas requer um cuidado maior do que dos pensamentos automticos, pois, se abordarmos uma crena precocemente, poderemos ativar a resistncia do paciente, dificultando referncias futuras mesma crena. Necessitamos, portanto, atravs de esforos consistentes de conceituao cognitiva, baseados em toda a informao que conseguirmos coletar, refinar continuamente as nossas hipteses de crenas disfuncionais, abordando-as apenas quando j se tornaram evidentes para o indivduo. Em outras palavras, devemos abordar as crenas disfuncionais apenas quando j houver um volume considervel de evidncias, que possibilitem ao paciente estar preparado para reconhec-las como disfuncionais e estar motivados a substitulas por crenas mais funcionais. Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado, empregamos uma variedade de tcnicas para promover a generalizao das estratgias adquiridas durante o processo clnico e das novas formas de perceber e responder ao real, reforando-se o novo sistema de esquemas e crenas, em uma tentativa de se prevenir recadas e garantir a preservao de uma estrutura cognitiva funcional. Concluso Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas, e nesse curto tempo tornouse o mais validado e mais reconhecido sistema de psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma ampla gama de transtornos psicolgicos. A originalidade e o valor das idias iniciais de Beck foram reforados e expandidos atravs de um volume respeitvel de estudos e publicaes, refletindo hoje o que h de melhor no estgio atual do pensamento e da prtica psicoterpica, um merecido tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores, dentre os quais inmeros profissionais no Brasil e no mundo tm o privilgio de figurar.

Os transtornos de ansiedade, que compreendem a ansiedade generalizada, as fobias, a sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada sade e hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico, implicam em severa incapacitao em seus portadores. Sua incidncia, segundo estudos recentes, vem aumentando de forma preocupante. O presente mdulo, o quarto nesta srie de Estudos Transversais, tratar da aplicao da Terapia Cognitiva aos transtornos de ansiedade. Iniciaremos explicando as bases do modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade, apresentando, em seguida, os modelos cognitivos especficos para as classes de transtornos mais freqentemente observados, quais sejam, as fobias, a sndrome de pnico, o transtorno obsessivocompulsivo, a ansiedade associada sade e hipocondria, e o transtorno de estresse pstraumtico. Finalizaremos, abordando uma importante rea de transtornos o transtorno de preocupao excessiva (worry disorder) rea em que a TC vem-se destacando e que mereceu um livro recente, intitulado The Worry Cure: Seven Steps to Stop Worry from Stopping You (ainda sem ttulo em portugus), de autoria de Robert Leahy, o autor do ltimo artigo deste suplemento.

O MODELO COGNITIVO BSICO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Conforme vimos anteriormente, segundo o modelo cognitivo, a hiptese de vulnerabilidade cognitiva explicaria a instalao e manuteno dos transtornos emocionais. Essa hiptese prope que o portador de um transtorno emocional tem uma tendncia aumentada a cometer distores ao processar o real interno e externo, alm de uma rigidez que o levaria, uma vez cometida uma distoro, a resistir considerao de interpretaes alternativas. Segundo o modelo cognitivo, o ponto central para a experincia subjetiva de ansiedade diante de um evento no seria o evento em si, mas a atribuio de um significado ameaador ou perigoso ao evento pelo sujeito. No caso especfico dos transtornos de ansiedade, a experincia de ansiedade decorreria de uma atribuio exagerada de ameaa ou perigo a eventos que outros poderiam processar como neutros. A valncia emocional ou ansiognica de um evento no , portanto, intrnseca, mas relativa e subjetiva, porquanto reflete a forma particular de representao desse evento por cada sujeito. Como exemplo, temos o agorafbico, que experiencia ansiedade em espaos abertos, em decorrncia de uma forma subjetiva de processar ou representar espaos abertos, os quais, para outros, no carregam o mesmo significado de risco e perigo. Ou o portador de sndrome de pnico, que experiencia uma ansiedade incontrolvel diante de uma taquicardia ou arritmia, que ele interpreta como um sinal iminente de um ataque cardaco, mas que outros processam de forma neutra ou, na maioria das vezes, nem notam. Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a re-estruturao e a flexibilidade cognitivas, o terapeuta cognitivo tem como meta lev-lo a buscar interpretaes alternativas a suas interpretaes exageradamente catastrficas; e, em paralelo, capacit-lo a avaliar eventos com maior realismo, neutralizando o sentido de risco ou perigo exagerado que ele vem imprimindo ao seu real, interno e externo. A hiptese de especificidade cognitiva Essa hiptese reflete a proposio de uma correspondncia entre o contedo das cognies e a qualidade e intensidade da emoo, bem como a forma do comportamento

de um indivduo diante de uma situao. Dessa forma, seqncias tpicas de pensamentos automticos pr-conscientes ocasionariam emoes tpicas; por exemplo, pensamentos que refletem perda (no sou nada sem o emprego que perdi ou sem meu casamento, a vida no vale a pena), falta de algo (no tenho capacidade para conseguir um bom emprego ou no tenho o afeto de ningum), ou baixo autoconceito (sou um fracasso ou sou incapaz), estariam associados a emoes de depresso. Enquanto que pensamentos que refletem um sentido exagerado de vulnerabilidade frente ao real (se perder esse emprego, jamais conseguirei outro ou no suportarei se vier a ser abandonado, ou ainda, dor de cabea: e se eu tiver um tumor cerebral?) estariam associados emoo de ansiedade. A hiptese de especificidade cognitiva til ao clnico, ao facilitar a identificao da cognio quente, que est associada raiz da emoo, e que, desafiada, resultar na modulao da emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos transtornos de ansiedade, o desafio da cognio quente resultar na neutralizao da experincia de ansiedade pelo sujeito ansioso. O perfil cognitivo tpico do portador de um transtorno de ansiedade Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos postular um perfil cognitivo tpico para o portador de um transtorno de ansiedade, reunindo elementos que possibilitam a instalao e garantem a manuteno do quadro de ansiedade. Efetivamente, em termos de estruturas cognitivas, o ansioso tem tipicamente crenas disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou psicolgica ao prprio indivduo ou a seus outros significativos, que refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em relao ao modo de processamento cognitivo, o ansioso processa seletivamente sinais de ameaa, derivados de sua superestimao da prpria vulnerabilidade, e descarta elementos contrrios. Sua ateno autofocalizada aumenta, o que reflete a tentativa de controlar o estmulo ameaador. Seus pensamentos automticos refletem uma negatividade ou pessimismo geral, focalizam em ameaa ou perigo a si ou a seus outros significativos, e so orientados para o futuro, em forma de pensamentos negativos antecipatrios, particularmente como perguntas do tipo e se? (E se eu esquecer tudo na hora da prova?, e se eu tiver um ataque cardaco?, e se eu ficar ansioso e me descontrolar no elevador?, ou e se eu for abandonado e no suportar a solido?). Suas cognies prconscientes refletem rigidez; seu pessimismo d origem ao carter excessivamente catastrfico de suas interpretaes, complementado pela rigidez, que o leva a encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao reconhecimento de interpretaes alternativas. A avaliao do real pelo ansioso Paul Salkovskis (1996) props um modelo cognitivo de ansiedade que traduz, de forma criativa e eficiente, os fatores que interagem e determinam a intensidade da experincia de ansiedade pelo paciente, diante dos eventos que habitualmente desencadeiam sua resposta emocional a ansiedade e suas respostas comportamentais as chamadas estratgias compensatrias. Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia, resultam na resposta de ansiedade, segundo a seguinte frmula: Probabilidade de ocorrncia do evento temido X Grau de averso do evento caso ocorra

Possibilidade estimada de enfrentamento + Possibilidade estimada de resgate Este modelo de extrema utilidade para explorarmos as caractersticas especficas ao quadro ansioso de cada paciente, para formularmos a conceituao cognitiva do caso, para planejarmos a interveno e, finalmente, para promovermos o processo clnico. recomendado ainda que seja apresentado ao paciente esse modelo, adaptado especificamente ao seu quadro clnico, como uma estratgia adicional facilitadora do progresso teraputico.

Fatores cognitivos de instalao e manuteno de quadros de ansiedade Fatores cognitivos, ou modos especficos de processamento de informao utilizados por sujeitos ansiosos, podem reforar cognies de ameaa e a conseqente resposta de ansiedade, concorrendo dessa forma para a manuteno do quadro de ansiedade, atravs do seguinte processo. Diante de estmulos potencialmente ameaadores, como situaes, sensaes ou pensamentos, o estmulo processado pelo ansioso, segundo a equao acima apresentada, e a valncia emocional do estmulo avaliada, sendo, no caso do ansioso, freqentemente superestimada. A superestimao do potencial de ameaa ou perigo do estmulo pelo indivduo incitar a ativao de processos de ateno seletiva, que o levaro a concentrar sua ateno seletivamente nos elementos que confirmam sua expectativa de ameaa ou perigo e a descartar os elementos neutros ou os que, ao contrrio, desconfirmam sua expectativa de risco aumentado. A percepo, atravs da ateno seletiva, de risco aumentado incitar nova avaliao, novo aumento da ateno seletiva, e assim por diante, fechando o primeiro ciclo vicioso para a manuteno do quadro disfuncional de ansiedade. Em paralelo, um segundo ciclo vicioso acionado, refletido nas reaes biolgicas e fisiolgicas associadas ao estado de ansiedade ativado em resposta ao estmulo; atravs da excitao, reaes como taquicardia, tenso, respirao acelerada, tremor etc., podem ocorrer, que sero novamente avaliadas pelo indivduo, atravs da equao acima, como ameaas adicionais, resultando no reforamento de suas idias de vulnerabilidade frente ao real, implicando em um novo aumento das reaes biolgicas e fisiolgicas, e fechando o segundo ciclo vicioso. Finalmente, um terceiro ciclo vicioso acionado, em que os chamados comportamentos de busca de segurana evitao, fuga, controle excessivo, monitoramento permanente, alerta, neutralizao etc. aos quais o indivduo recorre em resposta a sua avaliao catastrfica do estmulo inicial impedem a desconfirmao da atribuio exagerada de ameaa ou perigo ao estmulo e concorrem para a manuteno do quadro de ansiedade.

Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos para os transtornos de ansiedade mais comuns Sndrome de pnico

Diante de estmulos como situaes, estresse, cansao, pensamentos, ou simplesmente em decorrncia de processos biolgicos normais de auto-regulao, um indivduo pode experienciar sensaes fsicas, como taquicardia, adormecimento, acelerao respiratria, aumento de presso arterial, tontura, uma pontada no peito, ou outras sensaes inespecficas que ele, inclusive, tem dificuldade para descrever. As pessoas em geral descartam essas sensaes como inofensivas, ou, na maioria das vezes, nem as notam. Mas o indivduo propenso ansiedade, e que, portanto, tem um esquema de vulnerabilidade, o qual j o predispe ao constante automonitoramento, no apenas notar essas sensaes, mas as interpretar como sinal de ameaa ou perigo iminente. Em resposta a essa avaliao catastrfica, o indivduo entra em um estado de apreenso, o qual, embora infundado, acionar a resposta de ansiedade, que agravar as sensaes fsicas iniciais e acionar novas respostas fisiolgicas normalmente associadas apreenso. Esse agravamento e surgimento de novas sensaes sero interpretados pelo ansioso como uma confirmao de que algo srio est realmente ocorrendo com ele por exemplo, estou tendo um ataque cardaco reforando a idia inicial de ameaa ou perigo e intensificando ainda mais a ansiedade e as sensaes associadas, em um crescendo que acaba resultando em um medo descontrolado, que denominamos de crise de pnico. Os comportamentos de busca de segurana, comumente praticados pelo paciente, como visitas repetidas a mdicos, que freqentemente frustram paciente e mdicos diante da no identificao formal de uma doena, o uso de psicofrmacos, a esquiva de situaes que o indivduo associa com as crises, a dependncia de outros etc. concorrem para impedir a desconfirmao da atribuio exagerada de um valor catastrfico s sensaes iniciais. Vemos ento que o elemento essencial para a instalao e manuteno da sndrome de pnico a interpretao catastrfica de sensaes freqentes, que aciona um estado de apreenso e a espiral ascendente da ansiedade. Da decorre que o tratamento para a sndrome do pnico requer a neutralizao da atribuio catastrfica e do estado de apreenso infundado, atravs da desativao do esquema de vulnerabilidade, o desafio das interpretaes distorcidas das sensaes iniciais e o abandono dos comportamentos de segurana. Enfim, desativar a idia de que as sensaes iniciais sinalizam algum perigo ou ameaa de morte ou descontrole iminentes. Explica-se, dessa forma, a inoperncia dos psicofrmacos no tratamento do pnico, desde que este no decorre de um distrbio neufisiolgico, mas cognitivo. Fobia social A fobia social configura um transtorno de ansiedade comum associado a um alto grau de angstia e incapacitao em seus portadores. A TC desenvolveu um modelo especfico para conceituao e tratamento da fobia social, que enfatiza os fatores que mantm ativo o quadro e busca a desativao desses fatores. Entre os fatores de manuteno destaca-se um desvio de ateno seletiva, em que o paciente focaliza prioritariamente a autoobservao e monitoramento, utilizando esses dados para fazer inferncias errneas sobre o que outros esto pensando dele. Acrescente-se ao quadro uma grande variedade de comportamentos de busca de segurana, que impedem a desconfirmao de seus medos e acentuam a ateno seletiva e a auto- observao, fechando o ciclo vicioso. Sob o aspecto clnico, o modelo de tratamento enfatiza vrios elementos: o desenvolvimento de uma conceituao cognitiva do caso clnico, baseado em uma reviso de recentes episdios de ansiedade social; roleplays, com e sem os comportamentos de busca de segurana, a

fim de demonstrar o efeito adverso da ateno autofocalizada e dos comportamentos de busca de segurana, que conduzem a outras conseqncias negativas; demonstrao, atravs de vrias tcnicas, da inocuidade da auto-imagem do paciente e de suas idias sobre sua imagem social; encorajar o re-direcionamento de ateno, da auto-observao para o comportamento do(s) interlocutor(es); modificao da auto-imagem social negativa; reduo da ruminao ps-interaes sociais, alm de experimentos para testar suas previses de avaliaes negativas por outros. Ansiedade associada sade e hipocondria A hipocondria conceituada como um transtorno de ansiedade, em que o indivduo interpreta de forma errnea variaes e sensaes corporais, bem como informaes mdicas indicando que ele possa estar gravemente doente. Tais interpretaes distorcidas freqentemente advm de suposies gerais acerca de doenas, sade e a classe mdica, realizadas por indivduos vulnerveis. A ansiedade relacionada a crenas de ameaa mantida atravs de uma combinao de respostas fisiolgicas, afetivas, cognitivas e comportamentais, e, muitas vezes, reforadas pelo ambiente social. Esta teoria gerou o desenvolvimento de um tratamento altamente eficaz, validado por meio de diversos estudos controlados, o qual alia tcnicas cognitivas e comportamentais empatia teraputica, de forma a fazer com que o paciente se sinta compreendido. Enfatiza-se a importncia de estratgias que se utilizam do engajamento e da descoberta guiada, de forma a chegar a um consenso mtuo e neutralizar a preocupao excessiva com doenas e assuntos relativos sade e tratamentos. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre de obsesses em decorrncia de uma tendncia acentuada e relativamente estvel de interpretar a ocorrncia e o contedo de pensamentos intrusivos normais como um sinal de que ele possa tornar-se responsvel por algum dano ou prejuzo a si ou a seus outros significativos. Sua estratgia compensatria ritualizar, atravs de comportamentos compulsivos, aos quais ele atribui uma capacidade infundada de neutralizar os efeitos potencialmente danosos de seus pensamentos intrusivos. O tratamento, desenvolvido com base nesse modelo, tem vrios componentes. Alm disso, este objetiva ajudar o paciente a compreender seu problema como um transtorno, a compreender seus pensamentos intrusivos como normais e livres de significados ameaadores, e a reagir conforme essa representao. Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) Imediatamente aps a ocorrncia de eventos traumticos, muitas pessoas experienciam sintomas de TEPT. Muitos recuperam-se ao longo dos meses subseqentes, porm, um grupo significativo desenvolve TEPT crnico. O modelo de Ehlers & Clark (2000) postula que h trs fatores que contribuem para a manuteno do quadro: (1) pessoas com TEPT crnico demonstram avaliaes excessivamente negativas do trauma e/ou seqelas que geram uma sensao atual de ameaa; (2) a natureza da memria traumtica explica a ocorrncia de sintomas recorrentes; (3) a avaliao por parte dos pacientes motiva uma srie de comportamentos e estratgias cognitivas disfuncionais (tais como supresso de

pensamento, ruminao, comportamentos de busca de segurana), que tm como intuito reduzir a sensao de ameaa, porm concorrem para a manuteno do problema ao impedir mudanas em suas avaliaes e de memria traumtica, podendo ainda levar a um agravamento dos sintomas. Com base neste modelo, a TC objetiva identificar e mudar as avaliaes negativas idiossincrticas do trauma e/ou de suas seqelas, de forma que o paciente abandone comportamentos e estratgias cognitivas responsveis pela manuteno de seu quadro. Tcnicas teraputicas incluem a re-encenao mental do evento, para identificar significados associados, o questionamento socrtico, experincias comportamentais e modificao imaginria. Estudos recentes comprovam a alta eficcia da TC no tratamento de TEPT.

LEITURAS RECOMENDADAS Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A Cognitive Perspective. New York, Basic Books. Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria Terapia. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo. Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos Transtornos de Ansiedade: Crenas de Ameaa, Comportamento de Busca de Segurana e o Caso Especial da Ansiedade e Obsesses Relativas Sade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo. TRANSTORNO DE PREOCUPAO EXCESSIVA: SETE PASSOS PARA SUPERAR SUAS PREOCUPAES (Robert L. Leahy, PhD - Traduo: Tatiana M. Martinez - Reviso: Ana Maria Serra, PhD) Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase todas recebem maus conselhos em como lidar com suas preocupaes. Um tpico preocupado crnico dir: Em toda a minha vida fui uma pessoa preocupada. Preocupados crnicos levam quase dez anos para procurar psicoterapia se que algum dia procuram. E, ao longo desse tempo todo, vm ouvindo maus conselhos que podem consistir do seguinte: Voc tem que pensar de forma mais positiva. Voc tem que acreditar em si mesmo.

As chances de que estes conselhos funcionem so praticamente nulas. Quando percebi que muitos de meus pacientes procuravam terapia reclamando de suas preocupaes, pensei: Qual livro eu poderia recomendar? Ento eu comecei a me preocupar! No havia nada disponvel que realmente fizesse sentido. Mas, ao longo dos ltimos oito anos, surgem novos e inovadores trabalhos sobre as razes pelas quais as pessoas se preocupam e como podemos ajud-las. Decidi ento comear a escrever um

livro de auto-ajuda para pessoas que se preocupam excessivamente. Qual a melhor forma de se pensar a respeito das preocupaes? Imaginemos que estamos tentando ensinar uma pessoa digamos algum que vem de outro planeta, como Marte Aqui esto algumas regras sobre como se preocupar. Quais seriam essas regras? Se algo ruim pode acontecer se voc capaz de simplesmente imaginar ento sua responsabilidade se preocupar a respeito. No aceite qualquer incerteza voc precisa saber com certeza. Trate todos os seus pensamentos negativos como se fossem verdadeiros. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um reflexo de quem voc como pessoa. O fracasso inaceitvel. Livre-se de qualquer sentimento negativo imediatamente. Trate tudo como se fosse uma emergncia. Pense a respeito. Agora que conhece as sete regras, voc poder se preocupar todos os dias de sua vida a respeito de algo que provavelmente nunca ocorrer. Voc tem a o CAMINHO REAL PARA A INFELICIDADE! Na realidade, estas sete regras so baseadas nas mais recentes pesquisas acerca da natureza das preocupaes. O primeiro passo para lidar com suas preocupaes perguntar: Qual a vantagem que voc espera obter ao se preocupar? Pessoas que se preocupam excessivamente acreditam que simplesmente ter um pensamento como Posso fracassar significa que elas devem se preocupar a esse respeito. Estas pessoas de fato acreditam que se preocupar ir prepar-las, motiv-las e evitar que jamais sejam surpreendidas. Preocupar- se uma estratgia. Por exemplo, se voc tem uma prova prestes a ocorrer, voc poder tentar qualquer uma das seguintes estratgias: 1) poder se preocupar a respeito; 2) poder se embebedar; ou 3) poder estudar.

Qual dessas a melhor estratgia? Pedimos a pessoas que se preocupam excessivamente que distinguissem entre preocupao produtiva e preocupao improdutiva. Por exemplo, se vou viajar de Nova York a Roma, uma preocupao produtiva envolve AES QUE POSSO TOMAR AGORA: posso comprar minha passagem area e reservar um quarto de hotel. Preocupao improdutiva envolve todos os e se? sobre os quais no posso fazer nada a respeito. Estes incluem: E se minha apresentao no for bem?, ou E se eu me perder em Roma?, ou ainda E se algum no gostar de mim?. Isso nos leva ao segundo passo lidando com a incerteza. Pesquisas demonstram que pessoas que se preocupam excessivamente no toleram a incerteza. Ironicamente, 85% das coisas sobre as quais os preocupados se preocupam tendem a ter um resultado positivo. E, mesmo que o resultado seja negativo, em 79% dos casos, os preocupados dizem: Lidei com isso melhor do que esperava. Ajudamos os preocupados a

comprometer-se a aceitar a incerteza. Na verdade, voc j aceita muitas incertezas na sua vida. Exigir certeza intil; portanto podemos procurar por algumas vantagens em se ter algum grau de incerteza. Estas incluem novidade, surpresa, desafio, mudana e crescimento. Caso contrrio, a vida entediante. Juntamente com a aceitao de algum grau de incerteza, sabemos que pessoas que se preocupam de forma excessiva evitam experincias desconfortveis. Ento pedimos a estas pessoas que listassem todas as coisas que evitavam fazer e comeassem a faz-las. A meta, nesse caso, desconforto construtivo e imperfeio bem- sucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel para motivar-se a crescer e mudar; e o sucesso adquirido a custo de imperfeies. Descobri que estas idias podem ser muito fortalecedoras. Uma vez que voc descobre que j est desconfortvel (porque voc uma pessoa que se preocupa de forma excessiva e provavelmente est um pouco deprimido), voc pode ao menos usar o seu desconforto para fazer progresso. O terceiro passo refere-se forma como voc avalia o seu pensamento. Pessoas que se preocupam excessivamente tm uma fuso pensamento-realidade. Elas acreditam que Se eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser rejeitado, ento isso se tornar realidade a menos que eu me preocupe a respeito e faa todo o possvel para que isso no ocorra. Nesse sentido, as preocupaes so como obsesses pessoas tratam seus pensamentos como se j fossem fatos. Erros tpicos de pensamento incluem leitura de pensamento (Ele acha que sou um perdedor), concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto irei fracassar), racionalizao emocional (Sintome nervoso, ento as coisas no daro certo), perfeccionismo (Preciso ser perfeito para ser confiante), e descontar o positivo (O fato de que fui bem sucedido no passado no garantia de nada). Os excessivamente preocupados tambm tm idias de emergncia repentina tais como, pensamentos do tipo descida escorregadia (Se essa tendncia continuar, as coisas podero continuar desabando rapidamente) ou armadilha (Eu poderei cometer um erro e minha vida inteira poder desmoronar). Os preocupados podem desafiar e testar seus pensamentos Qual o pior resultado, o melhor e o mais provvel?, Quais as coisas que eu poderia fazer para lidar com um problema real?, H evidncias de que o resultado poder ser ok?, e Estou fazendo as mesmas previses futuras erradas que eu sempre fao? O quarto passo para lidar com a preocupao excessiva reconhecer como sua personalidade contribui para o problema. Tambm sabemos que as pessoas diferem entre si com relao ao que as preocupa. Algumas pessoas se preocupam a respeito de dinheiro, outras a respeito de sade, e outras sobre o que outras pessoas pensam acerca delas. E a preocupao tambm est relacionada a sua personalidade. Por exemplo, voc pode estar preocupado em ser abandonado ou em se tornar desamparado e incapaz de cuidar de si mesmo, ou pode estar preocupado de que no religioso ou moral o suficiente, ou ainda de que no superior aos demais. Podemos utilizar as tcnicas da terapia cognitiva para ajudar as pessoas a modificar essas preocupaes. Por exemplo, podemos examinar os custos e benefcios de pensar em termos to rgidos tudo ou nada. Ou voc pode se perguntar que conselho poderia oferecer a um amigo na mesma situao. Ou podemos estabelecer experimentos, nos quais voc no solicita proteo a outros, ou no precisa agir com perfeio, ou passe tempo sozinho (se voc acha que sempre precisa de algum). Voc tambm pode praticar escrever afirmaes assertivas ao familiar que o ensinou todas essas coisas negativas a seu respeito.

O quinto passo refere-se a suas idias a respeito de fracasso. Preocupados acreditam que o fracasso inaceitvel e que tudo pode ser visto como um possvel fracasso. Se voc vai a uma festa e algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU. Quando eu estava na faculdade, tinha um amigo, Fred, que fez um trabalho para uma disciplina de Economia. Era um plano de negcios de um servio de remessa rpida noturna, nos Estados Unidos. Seu professor lhe deu uma nota baixa, alegando Isto irrealista. Nunca ir funcionar. Ele se formou da faculdade e se tornou o fundador da FEDERAL EXPRESS. Fracasso? Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo do fracasso. Exemplos de dez destas estratgias incluem as seguintes: 1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar. 2. Eu consigo focalizar em outros comportamentos que sero bem-sucedidos. 3. No era essencial ser bem-sucedido naquela tarefa. 4. Adotei alguns comportamentos que no valeram a pena. 5. Todos fracassam em alguma coisa. 6. Talvez ningum tenha notado. 7. Minha meta estava correta? 8. Fracasso no fatal. 9. Os meus padres eram altos demais? 10. Desempenhei melhor do que anteriormente? O sexto passo aborda como voc lida com suas emoes. Pesquisas demonstram que a preocupao uma forma de evitao emocional quando as pessoas engajam-se em preocupaes esto ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se permitindo sentir uma emoo. A preocupao abstrata. Quando interrompem a seqncia de e se?, estas pessoas experienciam tenso, suor, taquicardia ou insnia. Observamos que pessoas que se preocupam excessivamente tm dificuldade em rotular suas emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre elas. Ajudamos preocupados a aceitar e valorizar suas emoes, a reconhecer que os outros tambm tm as mesmas emoes, que normal ter sentimentos conflitantes, e que as emoes dolorosas podem sinalizar suas necessidades e refletir seus mais altos valores. Emoes so temporrias se voc permitir que elas ocorram. Finalmente, pessoas que se preocupam excessivamente acreditam que o mal chegar muito em breve. Acreditam que o fracasso, a rejeio, a runa financeira, ou doenas fatais as atingiro muito rapidamente. Tudo uma emergncia: Eu preciso saber agora mesmo. Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de urgncia, a se distanciar de seu medo do futuro, e a viver e apreciar o momento presente. Os excessivamente preocupados tambm podem se imaginar entrando em uma mquina do tempo e perguntado-se: como me sentirei um ms aps o evento ter ocorrido se que um dia realmente ocorrer? Como tenho lidado com problemas que de fato existem? E, sobre o que me preocupei no ano passado? Interessantemente, uma vez que a maioria das preocupaes nunca torna- se realidade, essas pessoas freqentemente dizem, Eu no consigo recordar sobre o que me

preocupei no ano passado. Isto nos revela que o que o est preocupando neste momento algo que logo voc esquecer.