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Artigo de Atualizao

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ROTEIRO INSTRUCIONAL PARA A ELABORAO DE UM ESTUDO DE CASO CLNICO

Luzia Elaine Galdeano

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Ldia Aparecida Rossi Mrcia Maria Fonto Zago

Galdeano LE, Rossi LA, Zago MMF. Roteiro instrucional para a elaborao de um estudo de caso clnico. Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):371-5.

Este trabalho teve como objetivo apresentar um roteiro instrucional para a elaborao de um estudo de caso clnico, com as finalidades de guiar o profissional de enfermagem, incentivar a reflexo acerca dos resultados encontrados e fornecer uma seqncia para a apresentao do estudo de caso e elaborao do relatrio. O roteiro instrucional est constitudo de: questes norteadoras; identificao; resumo dos problemas ou alteraes identificadas; fundamentao terica; alternativas ou propostas; aes implementadas ou recomendadas e discusso.

DESCRITORES: assistncia ao paciente, ensino, relato de caso

INSTRUCTIONAL SCRIPT FOR THE ELABORATION OF A CLINICAL CASE STUDY

This study aimed to present an instructional script for the elaboration of a clinical case study, with a view to guiding nursing professionals, stimulating reflections about the results and providing a sequence for presenting the case study and elaborating the report. The instructional script consists of: guiding questions; identification; summary of the identified problems or changes; theoretical basis, alternatives or proposals; implemented or recommended actions and discussion.

DESCRIPTORS: patient care, teaching, case report

GUA INSTRUCTIVA PARA LA ELABORACIN DE UN ESTUDIO DE CASO

Este trabajo tuvo como objetivo presentar una gua instructiva para la elaboracin de un estudio de caso con la finalidad de guiar al profesional de enfermera, incentivar la reflexin acerca de los resultados encontrados y proporcionar una secuencia para la presentacin del estudio de caso y la elaboracin del informe. Dicha gua est constituida por: fundamentacin terica; alternativas o propuestas; acciones implementadas o recomendadas y discusin.

DESCRIPTORES: atencin al paciente, enseanza, informe de caso

Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein, e-mail: legaldeano@hotmail.com; Professor Associado, 3 e-mail: rizzardo@eerp.usp.br; Professor Doutor, e-mail: mmfzago@eerp.usp.br. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem

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INTRODUO
estudo de caso um dos mais antigos mtodos utilizados no ensino de enfermagem e pode ser utilizado em educao continuada. Florence Nightingale j utilizava com seus alunos uma variao deste mtodo de ensino, com a exigncia de que os alunos levassem um caderno para registrar os casos excepcionalmente interessantes, sobre os quais seriam interrogados mais tarde para avaliar o que tinham aprendido(1). Com a evoluo da profisso, o estudo, o ensino e a organizao do cuidado de enfermagem tornaram-se focos de ateno do enfermeiro. Nesse contexto, surgem os estudos de caso, representando as primeiras tentativas de definio e sistematizao da assistncia de enfermagem. Os estudos de casos foram os precursores dos planos de cuidados, que, por sua vez, constituramse nas primeiras expresses do Processo de Enfermagem, to discutido atualmente(2). O surgimento do estudo de caso reflete o interesse da profisso em organizar o seu trabalho, baseando o estabelecimento de suas aes na anlise da histria do paciente. A primeira descrio do mtodo de estudo de caso na enfermagem foi publicada no Students Handbook on Nursing Case Studies, em 1929, por Deborah Maclurg Jensen, com o objetivo de guiar o estudante na elaborao de estudos de caso, na Escola de Enfermagem da Universidade de Yale-EUA(2). No Brasil, a utilizao de estudos de casos no ensino foi descrita em 1934. Nessa poca, o estudo de caso era organizado em: histria, sintomas subjetivos e objetivos, exames, diagnstico social e mdico, tratamentos mdico e de enfermagem, complicaes e alta(3). Nas publicaes nacionais dessa poca, encontramos estudos de casos compostos basicamente da descrio da histria da doena, evoluo da molstia, tratamento mdico e cuidado de enfermagem. Essas publicaes refletem uma preocupao com o estabelecimento dos cuidados de enfermagem a serem executados com base no diagnstico mdico. O estudo de caso pode ser definido como uma explorao de um sistema delimitado ou de um caso, obtido por meio de uma detalhada coleta de dados, envolvendo mltiplas fontes de informaes(4). um estudo aprofundado de uma unidade, grupo ou indivduo, em sua

complexidade e em seu dinamismo prprio, fornecendo informaes relevantes para a tomada de deciso(5). Observamos que os termos explorao detalhada e estudo profundo aparecem nas definies de estudo de caso; o objetivo ressaltar o rigor da coleta de dados de um ou de vrios casos, fornecendo um relatrio organizado das variveis, visando facilitar a anlise dos dados e a tomada de decises. Podemos classificar os estudos de casos em dois tipos: os estudos de casos formais utilizados por pesquisadores para descrever, analisar e entender determinados fenmenos; e os estudos de casos informais apropriados para a prtica clnica, quando se deseja analisar ou descrever uma situao particular, identificar problemas em determinados campos, observar mudanas e explorar as causas(6). Chamamos de estudos de casos formais uma diversidade de pesquisas que tm por objetivos coletar e registrar dados de um ou vrios casos, a fim de organizar um relatrio ordenado e crtico, e avaliar profundamente os dados coletados, com o objetivo de tomar decises e propor aes transformadoras(6). O estudo de caso um mtodo muito utilizado em pesquisas qualitativas, desenvolvendo-se em uma situao natural, rica em dados descritivos e que focaliza a realidade de uma forma complexa e contextualizada. Esse mtodo tambm utilizado em estudos quantitativos, como, por exemplo, estudos de casos clnicos, de direito, de servio social, entre outros(5). importante compreender que, se o interesse do pesquisador desenvolver um estudo de caso centrado na manipulao e mensurao de variveis fisiolgicas e, a partir da, instituir algum tipo (7) de interveno, o estudo de caso ser quantitativo . Nesse tipo de estudo, o pesquisador um observador passivo, reunindo informaes sobre os comportamentos, sintomas e caractersticas da pessoa, medida que eles, naturalmente, so verificados(8). Os estudos de casos clnicos, tambm chamados de estudos de casos informais, so os estudos aplicados na assistncia direta de enfermagem, com o objetivo de realizar um estudo profundo dos problemas e necessidades do paciente, famlia e comunidade, proporcionando subsdios para enfermeira estudar a melhor estratgia para solucionar ou reverter os problemas identificados. Para aplicar o estudo de caso, a enfermeira deve ter conhecimento no somente das tcnicas de enfermagem, mas tambm sobre a fisiopatologia das doenas, sinais e

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sintomas e fatores socioeconmicos envolvidos no processo sade-doena . O estudo de caso clnico fundamenta as aes de enfermagem; proporciona uma assistncia individual e personalizada, na qual o paciente visto como um ser nico e no como um conjunto de sinais e sintomas; proporciona um elo entre as diversas reas que atuam de forma intervencionista nos problemas do paciente; proporciona uma familiarizao da enfermeira com a literatura cientfica, utilizada para embasar suas decises; contribui na formao de um corpo concreto de conhecimento de enfermagem, pois os registros e arquivos dos estudos de casos podem ser utilizados como referncia futura e contribui para melhorar o desempenho da equipe de enfermagem(1). O estudo de um caso permite que o profissional observe, entenda, analise e descreva uma determinada situao real, adquirindo conhecimento e experincia que podem ser teis na tomada de deciso frente a outras situaes. um mtodo de investigao no qual o profissional tem um grande envolvimento e que inclui, como etapas, a coleta de informaes, um processo de pensamento, constitudo por anlise dos dados e determinao de solues, e um processo de julgamento ou avaliao(9). A expectativa que o profissional adquira conhecimento e experincia para tomar decises e resolver os problemas identificados no estudo de caso(10). O estudo de caso clnico teve maior destaque no ensino, com objetivo de favorecer a aprendizagem de enfermagem no campo de estgio(10-12). Os alunos de enfermagem so orientados a estudar, com profundidade, os problemas fisiolgicos, sociais e espirituais do paciente para o qual prestam cuidados durante as atividades prticas de determinadas disciplinas. O valor prtico do estudo e anlise do caso prover uma oportunidade de examinar uma situao de vida real. O estudante pode determinar a causa especfica do problema, discutir como preveni-lo e sugerir vrias solues. Esse mtodo viabiliza uma maior correlao da teoria com a prtica, favorece a assimilao e aplicao prtica do ensino terico pelos alunos, alm de proporcionar um aprofundamento da fisiopatologia, e favorecer a definio de aes(13). O estudo de caso uma estratgia de ensino humanista e problematizadora que contribui, de forma muito positiva, para a formao do aluno, pois aumenta o conhecimento terico-prtico referente assistncia,
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estimula a autonomia do aluno na tomada de decises, na soluo de problemas e no conhecimento referente metodologia cientfica(11). Apesar da sua grande aplicabilidade, muitos ainda acreditam que a elaborao do estudo de caso consiste, basicamente, em descrever a histria do paciente, os sinais e sintomas (objetivos e subjetivos), os exames, o diagnstico mdico e o tratamento institudo. No entanto, devemos ressaltar que a coleta de informaes constitui, apenas, uma das fases da elaborao do estudo de caso, seguida de um processo de pensamento, que corresponde fase de categorizao e anlise dos dados, uma fase de determinao de estratgias para solucionar ou amenizar os problemas identificados e uma fase de avaliao ou julgamento. Devido a esse fato e considerando as contribuies dos estudos de casos clnicos (informais) na assistncia e no ensino de enfermagem, elaboramos um roteiro instrucional com o objetivo de guiar o profissional ou aluno na elaborao de um estudo de caso informal ou estudo de caso clnico.

ROTEIRO INSTRUCIONAL - ESTUDO DE CASO INFORMAL

Para iniciar um estudo de caso, seja a rea qual for, necessrio construir um manual de orientao, com o objetivo de instruir o profissional ou aluno quanto aos aspectos mais importantes relacionados ao referido caso, incentivar a reflexo acerca dos resultados encontrados e fornecer uma seqncia para a apresentao do estudo de caso e elaborao do relatrio. No nosso entender, trata-se de roteiro para a elaborao do estudo de caso, com a finalidade de guiar o profissional e assegurar que no sejam esquecidos ou omitidos dados considerados essenciais(9). O roteiro instrucional elaborado est constitudo de: (1) questes norteadoras; (2) identificao (do local ou pessoa em estudo); (3) resumo dos problemas ou alteraes identificados; (4) fundamentao terica; (5) alternativas ou propostas; (6) aes implementadas ou recomendas e (7) discusso. (1) Questes norteadoras Como o prprio nome diz, as questes norteadoras iro nortear o estudo de caso. Em geral, usamos as seguintes questes: qu? quem? como? por qu? e qual? Exemplificando:

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- quem a pessoa envolvida no caso ou qual o lugar que est sendo estudado?; - o que aconteceu? ou qual o problema?; - como aconteceu? importante seguir uma ordem cronolgica; - por que aconteceu?; - quais as alternativas para solucionar ou amenizar os problemas identificados?; - que solues ou alternativas esto sendo propostas? importante que, ao final do estudo de caso, todas essas questes sejam esclarecidas. (2) Identificao Essa fase muito importante para o desenvolvimento do estudo de caso, consiste na fase de coleta de informaes, que deve ser realizada, utilizandose vrias fontes de informao (entrevista, observao, exame fsico, pronturio do paciente, familiares, etc)(14). O objetivo investigar, com profundidade, a pessoa ou local em estudo. Nessa etapa, importante que se construa um instrumento de coleta de dados, para servir de guia de orientao para o profissional, permitindo o direcionamento e o registro das observaes realizadas e assegurando que no sejam omitidos dados considerados essenciais para investigar e explorar o que se deseja. A estrutura do instrumento de coleta deve retratar o referencial terico adotado, a dinmica do servio, o padro de organizao da assistncia e a especificidade da clientela assistida(15). A deciso sobre desenvolver um estudo de caso normalmente ocorre mediante a observao de um problema que merece um estudo mais aprofundado ou necessita dele, podendo ser, por exemplo, o padro respiratrio ineficaz em pacientes cardacos, ou ainda, integridade da pele prejudicada em pacientes acamados. No nosso exemplo, o padro respiratrio ineficaz ou a integridade da pele prejudicada seria nosso foco de ateno. No entanto, ao desenvolver o estudo de caso, no podemos restringir a investigao ao foco de ateno, j que procuramos entender no somente o que aconteceu ou qual o problema, mas tambm como, por que e qual a sua relao com as outras alteraes identificadas. Ressaltamos que o paciente deve ser avaliado de maneira integral e individualizada, considerando seus aspectos biopsicossociais. (3) Resumo dos problemas ou alteraes identificados Essa fase consiste em analisar e categorizar os dados para o levantamento de problemas de enfermagem.

Corresponde ao momento em que os dados so agrupados para caracterizar e definir determinado problema. No relatrio, deve constar um resumo das alteraes identificadas nos diversos sistemas (respiratrio, cardiovascular, etc.) ou necessidades bsicas (oxigenao, circulao, termorregulao, etc.), dependendo do referencial terico adotado. Para exemplificar, apresentamos, a seguir, um modelo de categorizao dos problemas, considerando no exemplo, dados de um paciente que ser submetido a uma revascularizao do miocrdio, utilizando-se, como referencial terico, o modelo conceitual de Wanda Horta, que se baseia na teoria das necessidades bsicas: a) necessidade de oxigenao dispnia, ortopnia, dispnia paroxstica noturna e murmrios vesiculares diminudos em pice pulmonar esquerdo; b) necessidade de circulao paciente com diagnstico mdico de doena arterial corionariana e hipertenso ser submetido a uma revascularizao do miocrdio, ao exame PA=200x100mmHg e pulso apical arrtmico, apresenta edema (+++/4+) maleolar bilateral e trajetos varicosos bilaterais em membros inferiores; c) necessidade de integridade fsica paciente refere no seguir as orientaes mdicas e no fazer uso dos medicamentos prescritos, refere ser tabagista h 30 anos (mdia de dois maos por dia); d) necessidade de segurana paciente refere estar extremamente ansioso em relao cirurgia e ter muito medo de morrer. (4) Fundamentao terica Nesse momento, fundamental o aprofundamento da fisiopatologia, procurando buscar informaes que justifiquem as alteraes ou problemas identificados. Dessa forma, procuramos, embasados na literatura, responder como? e por qu? presente situao. Baseando-se nos dados apresentados no exemplo anterior, podemos observar que o paciente apresenta, entre outros problemas: dispnia, ortopnia e dispnia paroxstica noturna. Logo, esta fase consiste em identificar como? e por qu? essas alteraes esto presentes e qual a relao com o diagnstico do paciente. Desse modo, cada alterao encontrada deve ser fundamentada na literatura. Apresentamos, a seguir, um exemplo da fase de fundamentao terica, considerando os problemas discutidos acima dispnia/ortopnia/dispnia paroxstica noturna e doena arterial coronariana.

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A dispnia de origem cardiovascular resultante da insuficincia cardaca, uma vez que reflete a incapacidade do corao em produzir um dbito cardaco suficiente para satisfazer s necessidades teciduais de oxignio(16). A ortopnia e a dispnia paroxstica noturna tambm so manifestaes da insuficincia cardaca, e ocorrem em pacientes com edema perifrico cujo lquido intersticial reabsorvido para a circulao central, quando o paciente se encontra em decbito dorsal, levando-o a uma sensao de falta de ar(17). (5) Alternativas ou propostas A quinta etapa corresponde em buscar na literatura as estratgias ou alternativas existentes para a resoluo dos problemas identificados. importante entender e descrever essas alternativas de forma a identificar a melhor proposta para o problema identificado e ajudar na tomada de decises. (6) Aes implementadas ou recomendas Essa etapa consiste em descrever a alternativa escolhida para reverter ou amenizar os problemas identificados, justificando o porqu da escolha. Caso a alternativa ou proposta escolhida seja colocada em prtica importante acompanhar a evoluo, registrando as mudanas.

(7) Discusso Corresponde apresentao e discusso do estudo de caso com outros profissionais. Essa etapa tem por objetivo envolver os profissionais no caso estudado, incentivar um processo de pensamento e julgamento, levantando discusses que iro determinar outras propostas e troca de experincias, resultando em um processo de deciso e avaliao. fundamental a elaborao de um relatrio, descrevendo todas as etapas anteriores.

CONSIDERAES FINAIS
O estudo de caso um mtodo amplo que permite ser aplicado a uma grande variedade de problemas e contribui, de forma consistente, para o desenvolvimento de um corpo de conhecimento prprio em enfermagem. Em todas as reas, os estudos de casos so desenvolvidos para proporcionar um maior conhecimento e envolvimento do profissional, aluno ou pesquisador, com uma situao (real) observada. O objetivo descrever, entender, avaliar e explorar essa situao, e, a partir da, determinar os fatores causais e estabelecer aes.
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Recebido em: 27.8.2001 Aprovado em: 22.11.2002