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ESTADO DO MARANHO

PREFEITURA MUNICIPAL DE SENADOR LA ROCQUE


CONSELHO MUNICIPAL DE ASSISTENCIA SOCIAL
CENTRO DE REFERNCIA DE ASSISTNCIA SOCIAL

CADASTRO FAMILIAR
N: ________________

I IDENTIFICAO DA FAMILIA:
Responsvel: _____________________________________________________________
Apelido: _________________________________________________________________
Endereo: _______________________________________________________________
Ponto de Referencia: ______________________________________________________
Sexo: _____________ Naturalidade: __________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ RG: _______________ CPF: _________________
Escolaridade:
( ) No Alfabetizado
( ) Alfabetizado
( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Mdio Incompleto
( ) Ensino Mdio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior
Etnia: _______________________________Religio: ___________________________
Profisso: ______________________________________ Trabalha: ( ) Sim ( ) No
Ocupao: __________________________ Remunerao: _____________________
Estado Civil: Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Companheiro(a) ( ) Vivo(a) ( )
Separado(a) ( )
Divorciado (a) ( )
Outros:________________________

II COMPOSIO FAMILIAR / SITUAO SOCIO-ECONMICO:


N

NOME

PAR

IDA

D.N

ESCOL

TURNO

OCUPA.

REN.

Criana de 0 a 06 anos. Quantos: _________________ criana e adolescente de 07 a 14


anos Quantos:_____________________________________adolescente de 15 a 17 anos.
Quantos: ______________________jovens de 18 a 24 anos: quantos:
_______________ adultos: Quantos?________________pessoas idosas (a partir de 60
anos)___________

Renda Total da Famlia:


1

( ) Sem S.M ( ) Ate um S.M ( ) Beneficio da previdncia ( ) Aposentadoria ( )


Penso ( ) programa social do governo. Qual?________________________________
Origem da Famlia: ______________________________________________________
Tipologia da Famlia: ( ) Nuclear ( )
Outros_______________________________
PESSOAS DO GRUPO FAMILIAR SEM DOCUMENTAO CIVIL.
NOME
CTPS
RG
CPF
CN
T.E.

NIS

III SITUAO HABITACIONAL:


Situao da Moradia:
(

) Prpria ( ) Alugada ( )Cedida ( )Invaso ( )outros:____________________

Tipologia da Residncia:
( )Taipa/Palha
( )Tijolos/Palha
( )Adobe/Palha
( ) Tabuas/Palha
( )Taipa/Telha
( )Tijolos/Telhas
( )Adobe/Telha
( ) Tabuas/Tabuas
( )
______________________________________________________________________

Piso:
( )Cho batido ( )Cimentos ( )Cermica ( ) Outros:_______________________
Numero de Cmodos: ______________________________________________________

Pavimentao:
(

)Sem calamento (

)Calamento ( )Asfalto ( ) outros:____________________

Energia Eltrica:
(

)CEMAR ( )Gambiarra ( )Sem Energia ( ) Outros:_____________________

Acesso gua.
(
(

)Encanada ( ) Cacimba ( )Poo ( ) Rio


( )Sem Energia
fervida ( )
)Coada ( )Filtrada
( ) Sem Tratamento Outros:______________________

Destino dos Dejetos:


(
(

)Fossa sptica com descarga


)Fossa negra

( ) Fossa sptica sem descarga


( ) A cu aberto

Destino do Lixo:
(

) Coleta Domiciliar

( ) Cu aberto

) Queimado

( )Enterrado

Bens:
(

)Geladeira ( ) TV ( ) Telefone ( ) Fogo ( ) Bicicleta (


2

)Maquina de Costura

Despesas:
Aluguel R$ _______________Luz:R$_________________gua:R$_________________
Medicamentos R$____________Transporte R$_____________Outros:_____________

IV- SDE:
O Programa Sade da Famlia PSF atende a sua necessidade?
( ) Sim

( ) No

( ) Em parte

Doenas mais Freqentes na Famlia:


( ) Cardacas
( ) respiratrias
( ) Verminoses
( ) Dermatoses
( ) Hipertenso
( ) Diarrias
( ) Oftalmolgicas
( ) Diabetes
( ) Outras:_______________________________________________________________

H na Famlia pessoas Especiais?


( ) Sim

( ) No Qual?___________________________________________________

Histrico de doena na famlia ( lcool,drogas,tranqilizantes)


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V - DINMICA FAMILIAR:
Nas situaes de dificuldades apresentadas, a quem voc recorre?
( ) Vizinhana ( ) Programas/ Projetos. Quais?________________________________
_________________________________________________________________________
( ) Polticas
( ) Associaes ( )
Outros:__________________________________

Como se do as relaes entre os membros da famlia?


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Observar se h indcios de violncia na famlia (vitimas de explorao,maus


tratos,abusos e Outras formas de violao de direitos).
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pessoas em situao de Rua: Especificar____________________________________
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Situao de trabalho infantil. Qual?________________________________________
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VI DINMICA SOCIAL:
Como os membros da famlia se relacionam com a vizinhana?
3

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VII - PARTICIPAO EM ALGUMA ATIVIDADE SCIO-CULTURAL:


Algum membro da famlia participa de alguma atividade de lazer?
( ) Sim. Quais?___________________________________________________________
( ) No. Por que?_________________________________________________________

Participa algum esporte?


( ) Sim. Quais?____________________________________________________________
( ) No. Por qu?__________________________________________________________

VIII OFERTA DE SERVIOS COMUNITAROS NO BAIRRO:


( ) Iluminao pblica

( ) Asfaltamento

( ) Escola Pblica

( ) Posto de Sade

IX QUAIS AS SUAS HABILIDADES PESSOAIS?


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X QUE CURSOS DE CAPACITAO E GERAO DE RENDA VOC


GOSTARIA DE PARTICIPAR?___________________________________________
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XI - COMO SOUBE DO CRAS E QUAL A SUA SOLICITAO?__________


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XII - PARECER SOCIAL: ____________________________________________


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XIII ENCAMINHAMENTOS E DADOS: ______________________________


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XIV OUTRAS OBSERVAES: _____________________________________


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Senador La Rocque-MA, ___de____________de 200___

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TCNICO RESPONSAVEL

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