FICHA MEDICA

NOMBRE DEL NIO O

NIA:________________________________EDAD:_______________________
FECHA DE NACIMIENTO:_____________________________________________________________
DIRECCION:_________________________________________________________________________
COLONIA: ______________________________________ C.P:_______________________________
DELEGACION O MUNICIPIO: __________________________________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA: ______________________________________________________________
CORREO ELECTRNICO:___________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:________________________________________________________________
TELEFONOS: CASA:__________________________________________________________________
TRABAJO :__________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:_____________________________________________________________
TELEFONOS: CASA:__________________________________________________________________
TRABAJO: _________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA SE LE PUEDE LLAMAR A:___________________________________
____________________________________TELEFONO: _____________________________________
NOMBRE DEL MEDICO FAMILIAR O
PEDIATRA:______________________________________________________TELEFONO:_________
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TIENE SU HIJO ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO? Sl______ NO______
CUAL?_____________________________________________________________________________
FECHA DE SU ULTIMA INOCULACION CONTRA EL TETANO: ____________________________
TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA? (ALIMENTOS, PLANTAS, ANIMALES, ETC.)
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ESTA SU HIJO BAJO TRATAMIENTO MEDICO?
Sl
NO
EN CASO DE QUE ASI SEA, POR FAVOR ENTREGAR ANTES DE LA SALIDA LA MEDICINA
CLARAMENTE MARCADA CON EL NOMBRE DEL NIO(A) E INSTRUCCIONES ESCRITAS.
C O M E N T A R I O S:
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FIRMA: ________________________________ FECHA:_________________________________