A.

ANALISA DATA DATA FOKUS Ds : Pasien mengatakan nyeri P : Nyeri akibat kaki melepuh (ulkus) Q : Nyeri di kaki rasanya cekitcekit dan panas R: Nyeri dipunggung kaki kanan (pedis) S : Skala nyeri 5 T : Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu MASALAH Nyeri akut ETIOLOGI Agen cidera (ulkus)

Do : 1. Terdapat balutan luka di punggung kaki kanan 2. Ekspresi pasien meringis kesakitan Ds : Kerusakan Kondisi metabolik (hiperglikemia) gangguan

1. Pasien mengatakan kaki kanan Integritas Kulit nyeri akibat melepuh setelah terapi

giok 2. Pasien mengatakan pada daerah

luka tidak pernah dibersihkan Do : Lapisan kulit pada punggung kaki kanan rusak, lembab Ds : 1. Pasien mengatakan takut Ansietas Krisis situasional (pre operasi)

menghadapi operasi 2. Pasien takut bila luka dikakinya bertambah parah dan mengganggu akivitasnya Do : Pasien tampak gelisah, wajah tegang DS: nutrisi kurang dari Intake adekuat, metabolisme yang yang tidak

1. Klien mengatakan ada perubahan kebutuhan tubuh pada nafsu makan sebelum dan saat sakit. Klien mengatakan

tidak adekuat karena proses penyakit

mulai mengalami perubahan nafsu makan, klien mengatakan sejak

sakit pola makannya tidak teratur 2. Klien mengatakan biasanya tidak menghabiskan porsi makannya (1 piring), hanya 3-4 sendok. 3. Klien mengatakan masih

memakan makanan dari luar RS.

DO: - Glukosa: 317 mgdl

B. PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera (ulkus) 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolik (hiperglikemi) 3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (pre operasi) 4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake yang tidak adekuat, metabolisme yang tidak adekuat karena proses penyakit

C. INTERVENSI No 1 Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil dilakukan tindakan Intervensi 1. Kaji lokasi dan

Nyeri akut b.d agen Setelah cidera (ulkus)

keperawatan selama 2 x 24 jam pasien melaporkan nyeri hilang, berkurang, KH: 1. Ekspresi wajah rileks 2. Skala nyeri 0-2 3. Pasien dapat beristirahat 4. Pasien mendemonstrasikan relaksasi napas dalam 5. Pasien kesakitan tidak mengeluh mampu teknik terkontrol dengan

karateristik nyeri 2. Berikan nyaman 3. Beri lingkungan yang posisi yang

aman dan nyaman 4. Ajarkan teknik

manajemen nyeri (teknik relaksasi napas dalam dan distraksi) 5. Kolaborasi untuk

pemberian obat analgetik

Kerusakan

Setelah

dilakukan

tindakan 1. Kaji integritas kulit pasien kulit untuk luka

integritas kulit b.d keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Kaji

kondisi metabolik

gangguan kerusakan integritas kulit tidak semakin parah dengan KH: 1. Pasien menyatakan

terbuka, perdarahan,

kemerahan, dan

(hiperglikemi)

perubahan warna 3. Lakukan pengukuran GDS pasien

ketidaknyaman hilang 2. Pasien menunjukkan perilaku

untuk mencegah kerusakan 4. Lakukan alih baring integritas kulit yang lebih 5. Lakukan perawatan luka parah 3. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu 3 Ansietas b.d krisis Setelah situasional (pre op) dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat dan penyebab ansietas pasien 6. Kolaborasi pelaksanaan ROM untuk

keperawatan selama 2 x 24jam,

pasien memiliki rentang respon 2. Berikan informasi akurat adaptif dengan KH: 1. Pasien tampak rileks dan tentang perkembangan

kesehatannya

melaporkan ansietas menurun 3. Berikan informasi tentang 2. Menunjukkan perasaan yang tepat rentang prosedur tindakan operasi 4. Ajarkan manajemen stres 5. Kolaborasi untuk teknik

konsultasi mengenai status mental dan psikologis Perubahan kurang kebutuhan b.d tidak intake nutrisi Setelah dilakukan tindakan mandiri asupan dalam nutrisi sehari.

dari keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor tubuh klien dapat menunjukkan pola yang makan yang efektif dengan klien

Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan

adekuat, kriteria hasil:

metabolisme yang 1. Klien menghabiskan / 1 tidak karena penyakit. adekuat proses

yang disukai oleh klien. berat badan

porsi menu makannya dalam 2. Timbang sehari 2. Tidak terjadi penurunan setiap hari.

berat badan. Klien mempertahankan BB dan kadar Hb

3. Berikan makanan yang mudah dicerna dalam

porsi kecil tetapi sering.

4. Motivasi

klien

untuk

menghabiskan makanannya

Kolaborasi:

D. IMPLEMENTASI No. Tanggal Dx Implementasi Mengkaji lokasi Evaluasi Ttd

23 April 1 1. 2012 Jam 11.00 WIB 11.05 WIB 2

dan S: Pasien mengatakan nyeri Perawat pada punggung kaki

karakteristik nyeri

kanan terasa panas O : Pasien tampak kesakitan mengatakan Perawat

Mengkaji pasien

intregitas

kulit S

Pasien

kakinya terluka sejak 1 minggu yang lalu, tidak terkena air, tidak pernah dilakukan luka O : Luka seperti melepuh, teraba hangat, dan tidak ada kemerahan yang S : Pasien mengatakan lebih Perawat nyaman O : Pasien tampak mulai perawatan

11.10 WIB

1,2

Memberikan

posisi

tepat dan nyaman

rileks 13.30 WIB 14.00 WIB 1 Mengajarkan tehnik napas dalam S : Pasien mengatakan lebih Perawat nyaman setelah

melakukan napas dalam O : Pasien tampak lebih tenang

16.00 WIB

Memberikan obat oral

S:O : Pasien bersedia minum obat

Perawat

22.00 WIB

Memberikan intravena

injeksi S : O : Pasien tampak

perawat

kooperatif 24.00 WIB 1 Memberikan obat oral S: O : pasien bersedia minum obat 1 Memberikan intravena injeksi S : O : Pasien tampak Perawat Perawat

kooperatif 2. 24 april 1 2012 Mengkaji keadaan umum S : pasien O : Keadaan umum kompos Perawat

Jam 06.00 WIB 08.00 WIB 1 Memberikan obat oral

mentis, tekanan mmHg Perawat S: O : pasien bersedia minum obat darah:130/90

09.30 WIB

1,2

Memberikan intravena

injeksi S

Pasien

mengatakan Perawat

kesakian saat dilakukan injeksi

09.40 WIB

Mengkaji

tingkat

dan O

Pasien

tampak Perawat

penyebab ansietas

kooperatif

10.00 WIB

Memberikan mengenai penyakit

informasi S perkembangan

Pasien

mengatakan Perawat menghadapi

cemas operasi

dan

prosedur

14.00 WIB 2

tindakan operasi Mengukur GDS pasien

O : Pasien tampak gelisah S:O : Pasien tampak antusias mendengarkan Perawat

penjelasan perawat 16.00 WIB 22.00 WIB Melakukan injeksi intravena 1 Memberikan obat oral S:O : GDS = 278 gr/dL S:O : Pasien bersedia minum obat 24.00 WIB 1 Memberikan obat oral S:O : Pasien tampak Perawa Perawat Perawat

kooperatif 1 Melakukan injeksi intravena S:O : Pasien bersedia minum obat 1 S:O : Pasien tampak Perawat

kooperatif 3. 25 April 1 2012 Jam 06.00 Mengukur keadaan umum S: O : Keadaan umum compos mentis, tekanan darah 120/90 mmHg Perawat

WIB

1 Memberikan obat oral S:O : Pasien bersedia minum 2 Mengukur GDS pasien obat S:O : GDS = 168 gr/dL Pasien diperbolehkan Perawat Perawat

08.00 WIB

08.10 WIB 1,3 Mengajarkan manajemen stress

melakukan operasi tehnik S : Pasien mengatakan mau Perawat (napas melakukan sendiri napas dalam jika terasa nyeri dan cemas O : Pasien terlihat mau dan bisa melakukan napas dalam

dalam dan distraksi)

14.00 WIB

Memberikan obat oral

S:O : pasien mau minum obat S:-

Perawat

Perawat : Pasien tampak

Melakukan injeksi intravena

kooperatif

16.00 WIB

Memberikan obat oral

S:O : pasien mau minum oba

Perawat

Melakukan injeksi intravena 22.00 WIB 1

S:O : Pasien tampak Perawat

kooperatif

24.00 WIB 4 Membantu klien dalam S: Klien mengatakan nafsu Perawat

pemenuhan diit

makan bertambah. Klien mengatakan porsi

makanan kurang banyak. O:Memotivasi menghabiskan malamnya klien untuk Klien menghabiskan porsi Perawat makan makanan, dan masih

dan memakan makanan di luar

menganjurkan untuk makan RS. diit DM rendah gula,

kolesterol dan garam.

S: Klien mengatakan sudah nafsu mulai

Melakukan

penimbangan makannya

berat badan klien.

terkontrol dan semakin baik. Klien mengatakan dari tadi pagi sudah memakan 1 buah pisang, 1 buah jeruk dan 1 bungkus wingko yang

diberikan dari rumah sakit. O: Klien menghabiskan seluruh porsi makan yang diberikan.

E. EVALUASI

No 1

Tanggal 26 2012

Diagnosa Kep

Evaluasi Pasien mengatakan skala nyeri berkurang menjadi skala 2. Pasien mengatakan akan mempraktekan teknik manajemen

TTD Perawat

April Nyeri akut b.d agen S : cidera (ulkus)

nyeri ketika nyeri datang O : Pasien tampak tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri 2 26 2012 April Kerusakan integritas S : Pasien mengatakan luka dikakinya sudah membaik kulit b.d kondisi O : kondisi luka bersih, diameter luka sekitar 5cm, luka tertutup Perawat

gangguan metabolik balutan, balutan tidak terdapat rembesan, kondisi kulit disekitar (hiperglikemi) luka normal. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi perawatan luka secara rutin 3 25 2012 April Ansietas b.d krisis S : situasional (pre op) Pasien mengatakan siap melakukan operasi Pasien mengatakan kecemasan berkurang O: Pasien terlihat mempraktekan teknik napas dalam sebelum dibawa ke ruang operasi Pasien tampak berdoa menenangkan diri sebelum dibawa keruang operasi A : masalah (ansietas) teratasi sebagian P:Perawat

S: Klien mengatakan tidak nafsu makan O: Klien tampak lemah. Klien menghabiskan porsi makan yang diberikan (1 piring), lauk tahu, sayur kacang dan lauk ayam. A: Masalah belum teratasi. Klien hanya menghabiskan porsi makan dan memakan makanan dari luar RS. P: Lanjutkan intervensi. Observasi pola makan klien jumlah, frekuensi makan dan adanya mual muntah. Motivasi klien untuk makan sesuai diit DM rendah gula, kolesterol dan garam

Perawat