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Semeiotica clinica e radiologica Studio dei sintomi e segni delle malattie Clinica Inquadramento etiopatogenetico delle malattie
Processo diagnostico
La prima parte del processo diagnostico di ordine analitico (=osservazione del p.) Si procede poi allo studio del p. avvalendosi della semeiotica per completare la conoscenza del soggetto
Processo diagnostico
Fase analitica (semeiologica) comprende:
losservazione del p. il rilevamento critico dei segni e dei sintomi (anamnesi, esame obbiettivo, indagini semeiologiche di laboratorio e strumentali).
Semeiotica
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Larte di rilevare i segni, i sintomi e tutti i dati riguardanti la malattia, collegandoli con le alterazioni tessutali, anatomiche e metaboliche che li determinano.
Semeiotica
Pu essere:
fisica; di laboratorio; radiologica; strumentale.
Semeiotica fisica
Il medico utilizza per il rilevamento dei dati clinici soltanto i suoi sensi, avvalendosi cio
della ispezione, della palpazione, della percussione e della auscultazione
Sintomo
Ogni sensazione soggettiva avvertita dal paziente.
E un fenomeno particolare provocato dallo stato di malattia.
Segno
Ogni alterazione obbiettiva manifestata dal paziente.
E un fenomeno che permette di arrivare alla diagnosi e prognosi della malattia
Sindrome
Complesso di sintomi e/o segni
costituiscono i primi mezzi a disposizione dellesaminatore per poter arrivare ad una corretta diagnosi o ad un orientamento diagnostico che possa essere successivamente meglio definito.
Anamnesi
La raccolta della storia rappresenta, quasi sempre, la parte di importanza maggiore nellesame del p., non soltanto perch pu fornire elementi importanti nella soluzione del quadro diagnostico, ma anche perch stabilisce un rapporto umano tra p. e medico.
Anamnesi
Familiare Personale e sociale Patologica remota Patologica prossima
Anamnesi familiare
Stato presente dei genitori e fratelli: et e supposta causa di morte. Presenza di malattie o sintomi analoghi nella famiglia. Malattie comuni con tendenza ereditaria come:
ipertensione, diabete, allergopatie, malattie mentali, ecc.
Stato civile:
coniugato, non coniugato.
Abitudini:
alimentazione, uso di tabacco, alcool, caff, farmaci, ecc.
Sottocute:
edema, circoli collaterali.
Febbre
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Continua:
temperatura costant. elevata: variazioni quotidiane entro 1 grado (Polmonite, tifo).
Remittente:
temperatura al di sopra della norma con variazioni >1 (setticemie, tifo in terza sett.)
Intermittente
accessi febbrili separati da periodi non febbre (malaria).
Ricorrente:
periodi con febbre elevata (4-5 g.g.) con periodi di apiressia (spirochetosi).
Ondulante:
febbre ondulatoria: graduali incrementi, plateau ipertermico, graduali decrementi (brucellosi, linfogranuloma maligno).
Febbricola:
febbri quotidiane di lieve entit (circa 37,5) e di lunga durata (tbc, pielonefriti).
Il dolore in odontoiatria
Il dolore
Il sintomo dolore la risultante di due componenti: Componente neurologica Componente psicologica
Componente neurologica
Si attua attraverso un circuito a tre neuroni che veicola gli impulsi algogeni dalla periferia alle vie spino-talamiche e da qui alla corteccia. Questa componente responsabile di una percezione dolorifica che ancora confusa perch non-cosciente, siamo infatti al di sotto della corteccia, e dunque non soggetta a valutazione critica. Componente psicologica Interessa la corteccia cerebrale e la formazione reticolare. Questa componente responsabile della valutazione critica dellimpulso, discriminandone lintensit, la qualit e il punto di provenienza. Sulla valutazione epicritica corticale e della formazione reticolare vengono poi modulate le risposte reattive. Il dolore orofacciale
In base alla eziopatogenesi il dolore pu essere cos classificato, tenendo anche conto delle differenze per quanto riguarda lapproccio terapeutico:
Psicogeno:
non richiede stimoli nocicettivi. Esempi sono il dolore facciale atipico e la disestesia orale. La terapia si basa sulluso di psicofarmaci.
Dolore somatico superficiale Dolore somatico profondo Dolore neurogeno Dolore psicogeno Dolore somatico superficiale Deriva dal tessuto cutaneo e mucogengivale Come la sensibilit esterocettiva ben localizzato e individuato in una precisa zona anatomica. Dolore somatico profondo Pu essere suddiviso in base alle strutture anatomiche di origine in: Muscolo-scheletrico. La risposta dolorifica legata allentit dello stimolo algogeno. Viscerale. Dipende dai recettori con soglia elevata e il dolore compare solo dopo il superamento del valore limite. Caratteristiche Non facilmente localizzabile ( sensibilit propriocettiva ed esterocettiva). Determina fenomeni secondari. Questi effetti eccitatori centrali sono:
Dolore riferito Iperalgesia secondaria Effetti autonomi come la lacrimazione o la congestione nasale Effetti muscolo scheletrici come la formazione di trigger point
Anamnesi
Permette di identificare le caratteristiche cliniche delle varie forme di dolore orofacciale. Criterio qualitativo : basato sulle caratteristiche soggettive del dolore
Tipo di dolore Cause scatenanti Capacit di localizzazione Intensit Segni associati Componente psichica
tipo misto
3. Criterio topografico : individuazione delle aree e delle strutture dove il dolore localizzato e irradiato.
algie ad origine da tessuti somatici nevralgie cranio-facciali atipiche nevralgie cranio-facciali tipiche
4. Criterio eziologico : rilevazione delle cause algogene Esame obiettivo Esame generale:
Segni vitali ( pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura) Valutazione dei nervi cranici Valutazione dellocchio Valutazione dellorecchio Valutazione cervicale Postura e coordinazione
2.
3. Valutazione:
estensione delle escursioni mandibolari (misurazioni, dolore) valutazione dellATM (dolore e disfunzione)
4. Valutazione delle strutture orali (mucosa, gengiva, denti, parodonto, occlusione) 5. Valutazione ghiandole salivari ( palpazione) 6. Palpazione dei linfonodi 7. Altri test:
esami radiologici test di laboratorio test psicologici
Secondario :
conseguente ad una patologia
Dolore essenziale
Cefalea: conseguente alla stimolazione delle numerose terminazioni nervose delle strutture del cranio. 7
Lemicrania una cefalea primaria frequente e disabilitante, come dimostrano svariati studi epidemiologici, che viene annoverata dallOrganizzazione Mondiale della Sanit al 19 posto nella graduatoria delle patologie disabilitanti.
Lemicrania distinta in due sottotipi maggiori:
1.1 Emicrania senza aura, sindrome clinica caratterizzata da cefalea con aspetti peculiari e sintomi associati 1.2 Emicrania con aura, caratterizzata da sintomi neurologici focali che generalmente precedono, ma talora accompagnano la fase algica.
Alcuni pazienti presentano, inoltre, una fase premonitoria, che si verifica ore o addirittura giorni prima della comparsa del dolore, e una fase di risoluzione. I sintomi tipici della fase premonitoria e di risoluzione sono rappresentati da iperattivit, ipoattivit, depressione dellumore, ricerca di cibi particolari, sbadigli ripetuti; ma altri tipi di sintomi sono stati riferiti da alcuni soggetti.
Possono consistere in: disturbi emianoptici (scotomi) disturbi parestetici ad interessamento unilaterale disturbi anestetici disturbi del linguaggio astenia muscolare
Criteri per la diagnosi proposti dalla Societ Internazionale delle Cefalee (IHS)
cefalea ricorrente della durata compresa tra le 4 e le 72 ore (in assenza di trattamento) dolore unilaterale pulsante di intensit media o severa aggravamento con la normale attivit fisica presenza di nausea, foto e fonofobia
I criteri per la diagnosi proposti dalla Societ Internazionale delle Cefalee (IHS)
dolore di intensit severa, unilaterale in sede orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale della durata da 15-180 minuti senza trattamento la cefalea associata ad almeno uno dei seguenti segni autonomici:
iniezione congiuntivale lacrimazione ostruzione nasale rinorrea sudorazione facciale Miosi
la frequenza degli attacchi compresa tra un attacco ogni 2 giorni e 8 attacchi al giorno
lavoro non fisiologico delle articolazioni posteriori delle vertebre e delle strutture capsuloligamentose connesse squilibri neuro-vascolari dovuti ad un interessamento del sistema vegetativo tensione cronica dei muscoli nucali
Ci pu accadere per:
traumi osteo-articolari non completamente risolti esiti di interventi chirurgici disturbi di natura occlusale e riflessogena dei denti patologie di organi interni che producono riflessi dolorosi o di difesa a livello delle strutture somatiche cattive abitudini e gesti viziati e stress
Odontalgia
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Dolore delle ossa mascellari Artralgia dellATM Mialgia dei muscoli masticatori Dolore otorinologico Dolore delle ghiandole salivari Dolore neurogeno Dolore riferito Dolore psicogeno
1) Odontalgia Le patologie dentarie sono la causa pi frequente di algia facciale acuta Il dolore veicolato dalla branca mascellare e mandibolare del trigemino Il dolore risulta di tipo somatico profondo, di solito localizzato e individuabile Possono essere interessati sia i denti che le mucose
Denti
Ipersensibilt dentinale :
dolore causato dallesposizione di dentina il movimento del fluido nei tubuli dentinali provocato da stimoli termici, fisici, osmotici e dalla disidratazione il dolore acuto e istantaneo e cessa subito dopo lapplicazione dello stimolo la diagnosi si basa sulla possibilit di provocare i sintomi e sullesclusione di altre cause
il trattamento prevede leliminazione dei fattori eziologici e la riduzione della permeabilit dei tubuli dentinali
Frattura dentale
pu essere visibile o difficilmente individuabile (sindrome del dente incrinato) la sintomatologia costituita dalla comparsa di dolore acuto e di breve durata durante la masticazione la diagnosi si basa sulla positivit al test di vitalit pulpare Il trattamento di tipo protesico e/o chirurgico
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la risposta ai test di vitalit pulpare esagerata e allesame obiettivo si evidenzia la presenza di una carie o di un restauro molto esteso la terapia conservativa
la pulpite irreversibile presenta un dolore (scatenato dal freddo nelle fasi iniziali), irradiato, intermittente remittente, spontaneo accentuato dal clinostatismo la diagnosi si basa sulla diminuita o assente risposta ai test di vitalit pulpare. Allesame obiettivo si evidenzia una possibile causa di necrosi pulpare il trattamento consiste nella terapia endodontica
Ascesso odontogeno
il dolore intenso e continuo allesame obiettivo si evidenzia la presenza di una tumefazione localizzata o diffusa (cellulite) il dente mobile e dolente alla percussione sono in genere presenti febbre e linfoadenopatia i test di vitalit sono negativi e radiograficamente si evidenzia la presenza di una radiotrasparenza periapicale
Il trattamento consiste
nel drenaggio dellascesso, per via naturale o incisionale, terapia antibiotica ed antinfiammatoria realizzazione della terapia endodontica dopo la risoluzione della fase acuta
Ascesso parodontale
i sintomi sono simili allascesso odontogeno con dolore acuto, sensibilit alla percussione del dente e spesso cattivo sapore i segni sono rappresentati dalla mobilit dentale e dalla presenza di una tumefazione diffusa al parodonto adiacente
Gengivostomatite erpetica
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causata dall HSV di tipo1(90%) e da HSV di tipo2(10%) leffetto protettivo dipende dalla immunit cellulo-mediata linfezione primaria da HSV1 causa la gengivostomatite erpetica nel bambino, si integra nelle cellule dei gangli nervosi e periodicamente il virus si riattiva in seguito a febbre, stress, traumi, esposizione al sole e alterazioni ormonali nella fase prodromica il paziente avverte un senso di bruciore e parestesia la lesione elementare costituita da una vescicola che nel cavo orale si rompe rapidamente e lascia una erosione si pu presentare in forma intraorale con preferenza di localizzazione su gengiva cheratinizzata, e/o in forma labiale
Stomatite aftosa
Idiopatica La lesione elementare costituita dallafta, piccola ulcera o meglio perdita di sostanza, delle mucose orali o genitali, dolenti, rotonde o ovali con margini netti, alone rosso e fondo giallo o grigio Esistono dei fattori scatenanti come lo stress o il ciclo mestruale, inoltre si pu associare anche ad alcune patologie come lanemia La lesione si localizza di preferenza sulla mucosa non cheratinizzata, come la superficie interna delle labbra, la lingua e la mucosa geniena
Nella fase prodromica il paziente pu avvertire una sensazione di bruciore, con formazione di un nodulo sopra al quale la mucosa si ulcera Si distinguono pi forme: 2) Dolore delle ossa mascellari
5) Dolore otorinologico
Naso e orofaringe
angine
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tonsilliti neoplasie
Orecchio
otite esterna e media
Lotite acuta caratterizzata da otalgia intensa aggravata dalla masticazione per distorsione del condotto uditivo da parte dellATM
dolore alla pressione sul trago o alla trazione del padiglione auricolare ipoacusia (nelle otiti medie)
6) Ghiandole salivari
Le ghiandole salivari si dividono in: Maggiori: parotide (sierosa), sottomandibolare (mista) e sottolinguale (mucosa). Minori: nel palato, nelle labbra, nella lingua, nel pavimento della bocca, nella mucosa geniena, nei seni paranasali e nella trachea. Sialoadeniti : Processi infiammatori che interessano le ghiandole salivari (colpiscono per lo pi la parotide) Virali ( EBV, Paramixovirus, virus dellinfluenza) Batteriche ( Streptococco e Stafilococco aureus) Autoimmuni ( S.di Sjogren, S.di Mikulickz, S.di Heerfordt)
7) Dolore neurogeno Nevralgie Sono le algie provocate da lesioni delle strutture nervose
Nevralgia tipica
Circoscritta al territorio di innervazione del singolo nervo o di un suo ramo che possieda fibre afferenti somatiche Dolore folgorante, lancinante o trafittivo, della durata di pochi minuti, intermittente parossistico, che si accentua con la pressione su trigger point o si scatena con manovre che allungano o stirano il nervo o con la compressione su punti demergenza o sul decorso dei tronchi nervosi
Nevralgia atipica
Il dolore non si limita al territorio di distribuzione di un singolo nervo, ma irradiato e senza una topografia fissa. Pu migrare e diffondersi anche bilateralmente Il dolore sordo, continuo con esacerbazioni, della durata di settimane o anni. Non innescato da stimoli scatenanti ( non ci sono trigger point)
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la compressione della radice trigeminale da parte di vasi aberranti o tortuosi. I criteri diagnostici proposti dallIHS sono i seguenti:
La causalgia rara una sindrome neurodistrofica da inibizione parziale di un nervo periferico leso. dolore urente, insopportabile e persistente scatenato anche da minimi contatti si associa a sintomi vegetativi come sudorazione, eritema e alterazioni cutanee distrofiche pu conseguire ad unavulsione dentaria terapia: asportazione chirurgica del ramo nervoso del SNA della zona interessata
Nevralgia posterpetica
Lherpes zoster interessa il ganglio trigeminale nel 10-15% dei pazienti e nell80% dei casi interessa la branca oftalmica Entro 1 settimana si ha la comparsa di eruzione erpetica Nel 50% dei pazienti con et superiore ai 60 anni il dolore persiste per pi di sei mesi, determinando una nevralgia cronica post-erpetica, causata dalla degenerazione delle fibre nervose
8) Dolore riferito Patologie del rachide cervicale Cardiopatia ischemica Neoplasie del collo e del torace 9) Il dolore psicogeno
Il dolore orofacciale pu essere secondario a numerose patologie psichiatriche e a disturbi del comportamento impossibile individuare una distribuzione topografica che segua gli schemi dellinnervazione sensitiva craniofacciale e una causa eziologica I quadri del dolore idiopatico orofacciale: dolore orofacciale atipico I criteri per la diagnosi proposti dallIHS sono: Dolore persistente e scarsamente localizzato. Inizialmente limitato alla regione facciale e che poi si estende ad altre aree come il collo
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Nessuna lesione
Denti e ossa mascellari : dolore facciale atipico Disordini dei muscoli masticatori Denti : Sindrome del dente incrinato Nervi cranici : nevralgia del trigemino o del glossofaringeo (2-5 secondi) Cefalee vascolari : da rivalutare dopo 1-2 settimane
Dolore mandibolare acuto e continuo Dolore mandibolare acuto episodico Dolore mandibolare cronico Dolore mascellare acuto e continuo Dolore mascellare acuto episodico Dolore mascellare cronico Dolore acuto nella regione preauricolare e auricolare Dolore cronico nella regione preauricolare e auricolare Stomatopirosi e stomatodinia 15
Semeiotica odontostomatologica
Utilizza tecniche di semeiotica generale:
anamnesi, esame clinico, esami complementari.
Esame clinico
Strumentario:
specchietto, specillo, pinzetta.
Paziente seduto su poltrona con capo eretto mentre per esame del palato, arcata dentaria sup., il capo sar reclinato allindietro.
Esame clinico
Ispezione e palpazione extra-orale ed intra-orale, percussione, tipo di respirazione e carattere dellalito.
f. tragica per fratture bilat. mand. e suo abbassamento. Se frattura III medio, con distacco, ematoma congiunt. bilat. paralisi n. faciale:
apertura palpebrale ampia, scomparsa del solco naso-labio-genieno, abbassamento dellangolo labiale, mancanza di sorriso.
Esame clinico
Analisi delle diverse sedi anatomiche. Successivamente analisi delle lesioni che possono essere riscontrate.
Tessuti molli:
Tumefazioni, ulcere, l. esofitiche, l. drenanti e depressioni, lesioni bianche, rosse, gialle, brune e nere.
Tumefazioni e noduli Ulcere Vescicole e bolle Iperplasie gengivali Lesioni verrucose Noduli e tumefazioni del viso e del collo
Tumefazioni
Ispezione e palpazione per mettere in evidenza le caratteristiche.
grandezza, margini, superficie, consistenza, spostabilit sui piani superf. e profon., fluttuazione, riducibilit, stato della cute o della mucosa sovrastante.
variabile.
Noduli eTumefazioni
Intraorali Del viso e del collo (extra orali) Intraorali: classificazione in base alla sede
Del palato
Ascesso dentale - Toro palatino - Iperplasia fibrosa - Adenoma - Adenocarcinoma Sarcomi
Di consistenza ossea
Tori e esostosi Granuloma G.C. Malattia delle cellule di Langherans Displasia fibrosa Mal. Di Paget Cherubismo Cisti delle ossa mascellari Tumori odontogeni benigni e maligni
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Noduli eTumefazioni
Di consistenza normale o diminuita
Ascesso
Lascesso una raccolta di materiale purulento in una cavit neoformata Empiema: raccolta di materiale purulento in una cavit natrurale es seno mascellare
Ascesso
Rapida insorgenza anche in poche ore con dolore tumefazione rossore e calore i classici segni e sintomi di flogosi
Ascesso
Processo suppurativo profondo, circoscritto, costituito da una cavit piena di pus e materiale necrotico, delimitato da una membrana piogenica
Ascesso
Alla palpazione si presenta di consistenza teso-elastica, nel primo momento, poi diviene fluttuante (in questo momento si pu drenare incidendolo es. ascesso cutaneo sottomascellare o sottomentale
Mucocele
Cisti da ritenzione o stravaso localizza maggiormente a livello del labbro inferiore. Nodulo molle, fluttuante alla palpazione, contenuto liquido, colore bluastro se superficiale.
Mucocele
I fattori etiologici sono costituiti da lesioni traumatiche o infiammatorie e mlformazioni del parenchima o dei dotti salivari
Mucocele
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Mucocele
Mucocele un termine generico che si riferisce a una lesione benigna a carico delle ghiandole salivari minori, costituita da raccolta di muco che pu variare da pochi mm ad alcuni cm
Mucocele
Compare in modo repentino, indolore, forma sferica e fluttuante. Colore varia in rapporto alla profondit. Se superficiale si presenta bluastra, se profonda di colore delle mucose
Mucocele
Tre forme cliniche.
Extraduttale Intraduttale superficiale
Extraduttale
Da stravaso. Pi comune 80%, sui 20-30 a, solitamente labbro inf, diversa profondit e dimensione, istologicamente si presenta come una pseudocisti con una parete formata da tessuto di granulazione ed infiltrato flogistico
Intraduttale
Cisti da ritenzione
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Poco comune con incidenza sui 50-60 a, localizzata a palato mucosa buccale o pavimento bocca, colore simile alla mucosa diacente e dimensioni 3-10 mm, istologicamente come cisti rivestita da epitelio duttale cuboidale
Superficiale
Colpisce da 20-70 a, vescicole chiare di 2-4 mm che si rompono facilmente e lasciano pseudo membrane o ulcere, localizzate a livello del palato molle area retromolare o mucosa posteriore della bocca.
Ranula
Mucocele localizzato a livello del pavimento della bocca, conseguente a lesione delle ghiandole salivari maggiori pi frequente la sottolinguale
Ranula
Cisti da ritenzione che origina dai dotti delle gh. del pavimento della bocca a lato della linea mediana.
Ranula
liscia, indolente, fluttuante di colore bluastro con dimensioni 1-3 cm
Ranula
Consistenza elastica, e fluttuante, di da pochi mm. sino ad alcuni cm. Di colorito bluastro.
Terapia
Chirurgica tramite lenucleazione della cisti e della ghiandola (mucocele)
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Epulide
Epidemiologia
Prevalente nel sesso femminile con un rapporto F/M anche superiore a 2/1 Varie fasce di et con un range da 6 a 80 aa con prevalenza tra la seconda e la quinta decade in cui prevalgono le forme granulomatose e gigantocellulari. Oltre la quarta decade prevalente la forma fibrosa
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Epulide
Etiopatogenesi
Sono state formulate varie teorie invocando anche lorigine distrofica Sembra plausibile considerare lepulide come una forma reattiva a stimoli irritativi locali Le varie forme istologiche sono considerate come fasi transitorie di uno stesso processo infiammatorio
Epulide
La presenza di uno stoma fibro-vascolare, ricco di istiociti accomuna i vari quadri; associati a tali cellule se ne possono osservare altre la cui presenza serve per la differenziazione istologica delle varie forme
Epulide
Linfociti, plasmacellule e mastociti nella granuloma piogenico Granulociti e plasmacellule nella forma granulomatosa Cellule giganti e multinucleate nella giganto-cellulare Scarsi linfociti e plasmacellule nella fibrosa
Epulide
Anche fattori sistemici possono svolgere un ruolo nella etiopatogenesi Tra questi vanno citati i fattori ormonali, che possono accentuare la reazione tissutale agli stimoli irritativi
Epulide
Classificazione
Varie sono state le proposte di classificazione istopatologica Kfirr e coll nel 1980 propongono
GRANULOMA PIOGENICO GRANULOMA PERIFERICO GIGANTO-CELLULARE 24
Granuloma piogenico
Include anche il tumore gravidico
tessuto di granulazione ricco di capillari con proliferazione endoteliale e scarse fibre collagene. Macrofagi spesso carichi di pigmento ematico Ricoperta da epitelio squamoso stratificato spesso ulcerato Sono stati rilevati anche fenomeni di calcificazione di pi frequente riscontro nella forma gravidica
Granuloma piogenico
Granuloma piogenmico: tessuto riccamente vascolarizzato frammisto a cellule infiammatorie di vario tipo rappresentate in prevalenza da granulociti
Al di sotto dellepitelio para e ipercheratosico si evidenzia una proliferazione ben circoscritta di tessuto connettivale
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Istologicamente caratterizzato da fasci di tessuto connettivo con orientamento irregolare in un denso stroma dove si possono osservare materiale calcificato
Terapia
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Ascesso parodontale da trauma In questa rx si pu notare un frattura parcellare della superficie del dente
Terapia
Trattamento di urgenza a cui seguir terapia eziologica Il trattamento di urgenza consiste in drenaggio dellascesso con curette e terapia antibiotica
ectodermiche.
Generalizzata:
a livello epiteliale ipeplasia degli strati superficiali e profondi con acantosi, ipercheratosi e papillomatosi, attivit mitotica a livello delle cellule basali elevata . Nel chorion fibre connettivali riunite in fasci di notevole spessore (fibrosi), fibroblasti e cellule infiammatorie (istiociti, linfociti, plasmacellule, eosinofili) Losso alveolare presenta apposizione di lamelle e restringimento degli spazi midollari
La forma generalizzata si pu presentare associata a sindromi come: Hurler (mucopolisaccaridosi I) con progressivo deterioramento delle condizioni fisiche e mentali Hunter (mucopolisaccaridosi II) ritardo mentale, sordit faccia grottesca, nanismo, rigidit delle articolazioni, epatosplenomegalia. Ed altre
Condizionato
Secondario a farmaci Secondario a modificazioni ormonali Secondario a patologie sistemiche Secondario a deficit vit. C
Secondario a farmaci
Difenilidantoina Ciclosporina Nifedipina
Secondario a farmaci
Difenilidantoina usata come anti-epilettico Induce un A.V. nel 40-50% dei soggetti, pi frequente nei giovani e bambini Induce A.V. sia per azione diretta del farmaco a livello parodontale che fattori irritativi locali
Secondario a farmaci
Inizio gi dopo 2-4 mesi dallassunzione del farmaco e raggiunge la massima severit dopo 12-18 mesi
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Secondario a farmaci
Ciclosporina : farmaco usato nei trapianti dorgano e in altre patologie con alterata risposta immunitaria Probabile azione diretta del farmaco sui fibroblasti
Secondario a farmaci
Ciclosporina: A.V. generalizzato con gengiva di coloro rosso intenso per presenza di fattori irritativi locali
Secondario a farmaci
Nifedipina: calcioantogonista, sostanze che bloccano i canali di membrana voltaggio sensibili del Ca++ e ne inibiscono lingresso allinterno della cellula. Impiegata in varie patologie cardiovascolari
Secondario a farmaci
Simile ai precedenti, con gengiva lobulata con prevalente interessamenta a livello papillare Aspetto a buccia di arancia o liscio Pseudotasche
Secondario a farmaci
Terapia Controllo dei fattori irritativi locali e ripristino chirurgico della morfologia gengivale al fine di favorire un perfetto controllo della placca
LA.V. insorge in gravidanza verso la fine del terzo trimestre Consistenza diminuita con papilla edematosa lucida arrossata con tendenza al sanguinamento spontaneo
Sindrome di Sturge-Weber
Genetica a penetranza incompleta Interessa lo sviluppo della vascolarizzazione con conseguente formazione di angiomi a livello cutaneo sistema nervoso e oculare. Ritardi mentali convulsioni epilettiche obesit e modificazioni orali nel 40% A.V. generalizzato con interessamento di entrambe le arcate con aumenti che possono anche impedire la masticazione
parodontale ma agisce come fattore escerbante modificando la risposta tissutale ai fattori irritativi locali
Da cisti gengivale
Non frequente. Et tra i 40 60 a. non predilezione di sesso Origina dai residui epiteliali di Malassez Si localizza nel chorion ed priva di connessioni con lepitelio
Da cisti gengivale
La parete cistica, sottile ed in cui si possono localizzare cisti figlie, costituita da connettivo denso e da epitelio cherainizzato con cellule cuboidi o appiattite disposte in 2 3 file
Da cisti gengivale
Si localizza preferibilmente tra incisivo e premolare mandibolare sul alto linguale, di 4-4 mm di diametro, talora localizzazione multipla Occupa laerea della papilla interdentale Gengiva pi pallida e sottile del normale con consistenza ridotta e fluttuante Terapia chirurgica
In eruzione
Forma transitoria localizzata in prevalenza in corrispondenza di un elemento dentale
In eruzione
Una volta terminata leruzione regredisce 36
Insorge per accumulo di fattori irritativi Il contorno gengivale arrossato, edematoso e facilmente sanguinante Terapia controllo dei fattori irritativi.
Neoplastico
Gli A.V. secondari a tumori che insorgono primitivamente a livello gengivale presentano spesso caratteri clinici indistinguibili da altre patologie della gengiva
Neoplastico
Possono essere distinti in epiteliali e mesenchimali a sua volta benigni o maligni.
Neoplastico
Epiteliali
Benigni
Papilloma
Maligni
Ca spinocellulre Ca verrucoso Ameloblasoma Melanoma
Mesenchimali
Benigni
Fibroma Linfangioma Emangioma Neurinoma e neurofibroma leiomioma Lipoma e fibrolipoma
Maligni
Angiosarcoma Liposarcoma Fibrosarcoma Rabdomiosarcoma Linfomi e sarccoma di Kaposi
Neoplastico
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Epidemiologia
Bassa prevalenza tra i tumori del cavo orale I Ca rappresentano il 2-18% dei tumori maligni del cavo orale Nelle forme benigne, in cui prevalgono i papillomi e i fibromi, presentano una prevalenza inferiorfe ripetto alle forme maligne I sarcomi a livello gengivale sono rari, in questi ultimi anni aumento del sarcoma di Kaposi (AIDS)
Neoplastico
Diversa prevalenza nel sesso a seconda dellistotipo. Le benigne nel sesso femminile i carcinomi e sarcomi nel maschile Tale prevalenza pu essere messa in relazione ad abitudini orali Le forme benigne sono prevalenti tra 20-50 a. le maligne 50-70
Neoplastico
Etiopatogenesi
Sovrapponibile a quella dei tumori del cavo orale
Agenti fisici e tossici come fumo, alcool, tabacco, droghe) Agenti infettivi (stomatiti, sifilide) Agenti traumatici
Precancerosi come leucoplachia (1-6 %), lichen ruberr planus (0.3- 10%), eritroplachia.
Neoplastico: papilloma
Papilloma Fra i pi frequenti. Pu essere associato con fenomeni di acantosi e paracheratosi
Neoplastico: papilloma
Istologicamente presenta multipli assi connettivali su cui si stratifica un epitelio piato pluristratificato ben differenziato con normale maturazione e privo di atipie
Neoplastico: carcinoma
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Prevalentemente epidermoidali che mostrano tendenza ulcerativa e notevole capacit infiltrante e metastatizzante
Neoplastico: carcinoma
Presenza di cellule epiteliali maligne con disposizione irregolare in trabecole, nidi, cordoni solidi con numerose atipie cellulari
Neoplastico
In questo caso fibrolipoma in cui si osserva una banda di tessuto connettivo e una proliferazione di adipociti maturi
Neoplastico: emangiomi
Massa peduncolata riccamente vascolarizzata che
Neoplastico: emangiomi
Molto spesso presenza di manifestazione cutanea
Neoplastico: emangiomi
Al di sotto dellepitelio si riscontra una neoformazione mesenchimale costituita da numerosi vasi capillari rivestiti da un normale strato endoteliale
Neoplastico: fibrosarcomi
Molto rari
Neoplastico: fibrosarcomi
Costituito da fasci riccamente cellulari di elementi fusati
Neoplastico
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Clinica
Non sempre agevole in quanto simile, in molti casi, ad A.V da fattori irritativi locali. I t. epiteliali e mesenchimali benigni si presentano come A.V. discreti, con mucosa rosea, consistenza duro elastica, superficie liscia (fibromi) o irregolare e consistenza sdiminuita (papillomi) o colore rosso intenso (emangiomi)
Neoplastico
La localizzazione preferenziale del ca gengivale nellarcata inf. nella regione premolare-molare. Pu insorgere come fissurazione del contorno marginale, successivamente pu ulcerarsi, o assumere la forma nodulare o vegetante
Neoplastico
Il ca quando si manifesta come ulcera o sotto forma di erosione o esofitico, presenta margini duri, irregolari con la parte centrale ricoperta di materiale emorragico e necrotico, se tale materiale viene allontanato si evidenzia fondo granuleggiante e facilmente sanguinante.
Neoplastico
Infiltrazione dei tessuti vicini rapida
Neoplastico
Forma vegetante con base larga e ben delimitata sup irregolare con consistenza molle-elastica (ca verrucoso pi frequente)
Neoplastico
Melanomi sotto forma di massa pigmentata nodulare piatta che si accresce rapidamente con emorragie e mobilit dei denti adiacenti In taluni casi non pigmentato (melanoma amelanotico)
Neoplastico
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Neoplastico
Metastasi
Rare a livello gengivale pi frequente mandibola Talune volte primo sintomo Circa 1% delle neoplasie maligne metastatizza a livello dei mascellari Et media 50-60 a Ca di mammella, polmone, fegato, rene, apparato genitale femminile e maschile, stomaco, retto, prostata, esofago, pancreas ma anche melanomi, angiosarcomi.
Neoplastico
Nelle leucemie pi frequente metastasi nelle forme acute Laspetto un A.V. lobulato Pu essere il primo sintomo Rapida insorgenza, che inizia a livello papillare. Gengiva lucente consistenza ridotta, colore dal rosso chiaro al rosso porpora, emorragie spontanee, con possibili ulcerazioni
Neoplastico
Metastasi: clinica
Prevalentemente allarcata inf se vi ineressamento osseo, quando linteressamento inizialmente a livello gengivale(raro) arcata sup A.V che si presenta con forma sferica o elittica, sessile o peduncolato, rapida insorgenza, superficie e margini irregolari
Lipoma
relativamente raro intraorale, pi frequente nei tessuti sottocutanei Tumore benigno, lenta crescita, composto da cellule adipose mature
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Lipoma
Le cellule del lipoma differiscono metabolicamente da quelle normali del tessuto adiposo, per cui un individuo a dieta pu perdere tessuto adiposo ma il lipoma permane. Infatti acidi grassi precursori sono incorporati pi precocemente nel lipoma mentre lattivit delle lipasi delle lipoproteine ridotta
Lipoma
Sede intraorale: pi frequente sulle guance, ma stato segnalato in lingua, pavimento della bocca, mucosa labiale, gengive. Colore giallastro, se traspare dalla mucosa, soffice ala palpazione, lieve tumefazione. Trattamento chirurgico prognosi buona
Tumori maligni
Carcinoma della gengiva, infiltrante il palato e il seno mascellare
Carcinoma
Pi frequente tra i tumori maligni del cavo orale. Rapida insorgenza, da poche settimane a 1-3 mesi, Solitamente indolore nelle prime fasi. Spesso ulcerato.
Carcinoma
Et pi frequente 40-80 Classificazione clinica: TNM e stadiazione clinica
Stage I: T1 N0 M0 Stage II: T2 N0 M0 Stage III: T3 N0 Mo T1 N1 M0 - T2 N1 M0 - T3 Stage IV: T1 o T2 T3 con N2 o N3 o qualsiasi T e
N1 M0 N con M1
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Noduli eTumefazioni
Di consistenza fibrosa
Fibromi
Fibroma traumatico Fibromatosi Fibroma simmetrico dei mascellari Fibroma ossificante periferico Fibroma da protesi
Fibromi
Tumore del tessuto connettivo, il pi frequente tumore dei tessuti molli intraorali.
Fibromi
Neoplasie benigne frequenti nella mucosa orale, possono riconoscere una crescita autonoma o costituire iperplasie reattive a trauma cronico Crescita lenta, consistenza dura, talvolta molle, asintomatici, sessili o pesuncolati.
Fibromi
Fibroma della punta della lingua per trauma meccanico
Fibromi
Proptosis buccalis
Nodulo di consistenza teso-elastica causato da parafunziome (aspirazione della mucosa nella breccia interdentale). Con lo stesso meccanismo si possono realizzare nella guancia ernie del Bichat
Fibromi
Fibroma da ventosa di protesi
Fibromi
Rimozione chirurgica
Neoplasie Benigne
Leiomioma
Si presenta come un nodulo superficiale, rotondo, duro, dolente spontaneamente e alla palpazione. Terapia chirurgica
Adenoma pleomorfo
Tumore benigno delle ghiandole salivari. Pi frequente ghiandole maggiori. Pu insorgere a livello delle ghiandole salivari minori in tutto il cavo orale Terapia chirurgica
Tumori maligni
Sarcoma
Noduli e Tumefazioni
Di consistenza ossea
Toro palatino
Iperplasia ossea non patologica con aspetto clinico di tumefazione con colorito della mucosa normale, consistenza ossea, unica o plurilobulata. Nessuna terapia se non preprotesica
Toro mandibolare
Situato nella zona della corticale linguale solitamente in zona canina premolare
Esostosi
Singole o multiple, asintomatiche e coperte da mucosa sana. Non patologiche, non necessitano di terapia
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Ulcere, erosioni
Perdite di sostanza profonda che interessa lepitelio, la lamina propria (chorion), e talvolta la tonaca mucosa. Lenta risoluzione alla cicatrizzazione. Le erosioni non interessano la membrana basale sono pi superficiali e possono essere classificate in primarie (lichen planus erosivo) o secondarie alla rottura di vescicole o bolle
Ulcere, erosioni
Una ulcera di formazione recente (acuta) solitamente caratterizzata da una zona periferica eritematosa, bordi non rilevati, fondo giallastro, alla palpazione consistenza tessutale non modificata
Ulcere, erosioni
Una ulcera cronica presenta margini rilevati ed edematosi, fondo irregolare per accumulo di tessuto di granulazione ed tipica di malattie croniche o neoplasie maligne.
Ucerazioni
Ispezione e palpazione per mettere in evidenza le caratteristiche:
Grandezza Numero
Uniche o multiple
Durata
Acuta o cronica
Fondo
Fibrina, tessuto di granulazione
Ulcere, erosioni
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Ulcere, erosioni
La linfoadenopatia satellite si associa anche in presenza di eziologia infettiva presentando caratteri semeiologici diversi alla palpazione (molle, pastoso, mobile sui piani sottostanti, dolente o asintomatico)
Ulcere, erosioni
Sintomi delle ulcere possono essere:
Dolore superficiali di vario grado (fino alla impossibilit di alimentarsi), continuo o esacerbato dal consumo di particolari cibi
Ulcere, erosioni
Diagnosi in base
allanamnesi, lesame obbiettivo ed il decorso
Ulcere, erosioni
Lanamnesi serve ad evidenziare il
tipo di insorgenza (acuta, cronica, recidivante), eventuali fattori scatenanti (allergeni, farmaci) patologie sistemiche associate
Ulcere, erosioni
Esame obbiettivo serve a evidenziare
la morfologia della lesione (ulcera, erosione primaria o secondaria) presenza di fattori eziologici meccanici
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Ulcere, erosioni
Losservazione del decorso clinico permette di valutare la cronicizzazione o levoluzione nel tempo verso la guarigione
Ulcere, erosioni
In caso di incertezza esami di laboratorio o biopsia
Glicemia in sospetto di diabete o VDRL in sifilide Immunofluorescenza indiretta su siero: presenza di autoanticorpi circolanti ( anti-nucleo LES, anti-epitelio squamoso pemfigo) In sospetto di TBC test di Montoux (intradermoreazione alla tubercolina) Immunofluorescenza diretta (auto anticorpi depositati a livello intercellulare nello strato spinoso con disposizionne a reticolo in pemfigo o a livello membrana basale pemfigoide.
Ulcere, erosioni
Biopsia in sospetto lesione maligna Nel caso di sospetto di pemfigo o pemfigoidi due biopsie
Una in formalina (10%) per lesame istopatologico Una in soluzione fisiologica per limmunofluorescenza (accordi con il laboratorio per la pronta lettura)
Ulcere, erosioni
Terapia
Diagnosi precoce in HZV per instaurare una terapia aggressiva con aciclovir in modo da prevenire la nevralgia posterpetica e le lesioni oculari o in eritema multiforme per prevenire la riesposizione allantigene Terapia sintomatica in lesione benigne in attesa della risoluzione Per ulcere croniche poco sensibili alla terapia si deve considerare la escissione chirurgica con chiusura per prima intenzione con esame istopatologico.
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Vescicole
Raccolta di liquido di piccole dimensioni, (alcuni mm) di forma rotondeggiante, quasi sempre multiple Sulla mucosa sono transitorie a causa della fragilit della mucosa ed evolvono in erosioni
Vescicole
Un essudato di provenienza dermica che causa un edema intercellulare che rompe i desmosomi e dissocia le cellule di Malpighi, formando le cos dette vescicole spongiolitiche tipiche delleczema e dellallergia Un danno diretto cellulare (degenerazione balloniforme) con afflusso secondario di essudato: tipico delle virosi
Bolle
Sono di dimensioni pi grandi delle vescicole e possono avere sede intraepiteliale o sottoepiteliale (dermo epidermica nella cute) attraverso due diversi meccanismi di azione.
Bolle
Le bolle intra-epiteliali si formano per alterazioni dei desmosomi causate da una flogosi autoimmunitaria chiamata acontolisi (come nel pemfigo) Le bolle sotto-epiteliali si formano per alterazione delle cellule basali con distacco dermoepidermico a livello della membrana basale (come nella epidermolisi bollosa, nel pemfigoide)
Bolle
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Erosioni
Sono superficiali, interessano solo la mucosa e guariscono spontaneamente senza cicatrice Secondaria a bolle o vescicole per la loro rottura Alcune erosione (lichen planus) si formano come tali e non derivano dalla rottura di bolle o vescicole, e sono definite erosioni primarie
Vescicole e bolle
In linea generale le malattie vescicolose non sono patologie gravi e sono rappresentate prevalentemente da virosi e allergie Le malattie bollose sono patologie gravi e sono spesso indice di patogenesi autoimmune e possono essere accompagnate da compromissione dello stato generale; richiedono quindi una specifica competenza diagnostica e terapeutica
Bolle
Malattie autoimmunitarie
Pemfigoide mucoso delle membrane Pemfigoide benigno Pemfigo volgare Eritema multiforme Epidermolisi bollosa LES LED
Stomatite allergica
Termico
Ustione
Chimico
Sostanze acide, farmaci locali
Ulcera da trauma
In questo caso la lesione stata provocata da dente cariato e con bordi taglienti. Fondo rosso e bordi rilevati con area di ipercheratosi reattiva da trauma cronico. Guarigione in 7-10 gg.
Siaolometaplasia necrotizzante
Rientra nel quadro clinico delle forme idiopatiche Condizione reattiva che coinvolge le gh salivari minori, raramente maggiori, che pu essere confusa istologicamente con carcinoma squamoso o mucoepidermoide.
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Siaolometaplasia necrotizzante
Probabile patogenesi ischemica, con risoluzione in qualche settimana Clinicamente nodulo che rapidamente si ulcera in superficie Istologicamente necrosi lobulare e metaplasia squamosa dellepitelio di rivestimento dei dotti con ricco infiltrato infiammatorio
Sifilide
Eziologia
Treponema pallidum che si pu acquisire attraverso contatto sessuale o per trasmissione materno-fetale La forma acquisita divisa in tre stadi
Primaria si manifesta nel sito di contatto (genitale o orale) dopo un periodo di incubazione di 3 sett
Sifiloma primario
Primaria
A distanza di 2-4 settimane dal contagio si sviluppa nella zona di contatto piccole papule che evolvono in una ulcera larga non dolente, coperta di essudato, con bordi duri, ispessiti, sottominati che tende ad una lenta risoluzione nellarco di 3-4 sett. Esami di laboratorio e trattamento specifico
Sifilide
Secondaria
Dopo circa 30 gg dalla guarigione del sifiloma primario con lesioni rappresen tate da dermatite diffusa a macule roseolitiche accompagnata da febbre (rubeola sifilitica) Dopo 3-4 mesi compare il tipico sifiloderma papuloso che regredisce in 1-2 mesi A livello orale macule di piccole dimensioni, chiazze papulose, sifiloderma papulare (biancastro)
Terziaria
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Gomma luetica rappresentata da una reazione granulomatosa con necrosi centrale, distribuite sulla cute, al cuore, sistema nervoso A livello orale: ulcera mediana del palato e glossite atrofica interstiziale
Tubercolosi
una forma secondaria ad una infezione polmonare aperta In ambito orale si presenta come una ulcera indolore, margini irregolari, fondo finemente nodulare (tubercoli conglomerati) che presenta diatesi emorragica e materiale purulento.
Stomatite aftosa*
Stomatite aftosa
Maior Minor Erpetiforme Sindrome di Behet
Stomatite aftosa
Rientra nelle classificazione: idiopatiche Condizione patologica caratterizzata da afte,
termine che indica una piccola ulcera delle mucose orali o genitali, dolente, rotonda o ovale, con margini netti, alone rosso e fondo giallo o grigiastro
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Stomatite aftosa
Epidemiologia
La stomatite aftosa ricorrente o aftosi orale costituisce la patologia della mucosa orale pi frequente con una prevalenza nella popolazione generale del 10-30%
Etiologia
sconosciuta, probabile genesi immunitaria (alterazione localizzata della mucosa orale dovuta a linfociti T) che riconosce fattori predisponenti di diversa natura
Stomatite aftosa
Fattori scatenanti
Stress psicologico Traumi Alcuni cibi Ciclo mestruale Familiarit
Stomatite aftosa
Patologie associate ad afte
Anemia sideropenica Carenze vitaminiche (B1, B6, B12, ac. folico) Morbo celiaco M. di Bechet e di Reiter* Sindrome di Sweet Aftosi epizootica* Infezioni da HIV, AIDS, neutropenia. Condizioni varie di immunosoppressione o immuno depressione come nei linfomi, leucemie, malattia da trapianto dorgano
Malattia autoimmunitaria, infiammatoria cronica che colpisce prevalentemente il sesso maschile (10/1) 3-4 decade di vita
Aftosi epizootica
Rientra nel quadro nelle lesioni da virus la malattia piede-bocca, una antropozoonosi causata da rhinovirus che colpisce bambini e adulti a contato con animali.
Stomatite aftosa
Sintomatologia
Fase prodromica: 24-48 ore il paziente pu avvertire una sensazione di bruciore e la formazione di un nodulo sotto mucoso sopra al quale la mucosa diviene necrotica e si ulcera Lesione elementare lafta con diversa profondit ed estensione in mucosa
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orale non cheratinizzata delimitata da un orletto eritematoso e fondo ricoperto di fibrina e materiale necrotico
Stomatite aftosa
Sintomatologia
Dolore urente Alla palpazione la consistenza molle senza segni di infiltrazione Recidivante con periodi liberi di diversa durata Sedi pi colpite sono la sup interna labbra, mucosa geniena, lingua.
Stomatite aftosa
Afta minor: ulcere ovali, bordo eritematoso, fondo coperto da pseudomembrane situate in mucosa mobile, andamento recidivante, molto dolorose Ulcere inf a 1 cm, poco profonde, numero ridotto (2-3) che tende alla guarigone in 1-2 sett.
Stomatite aftosa
La differenziazione delle diverse forme di stomatite aftosa recidivante attuata in base alle dimensioni, numero, ed evoluzione delle lesioni Per afta maior si intende unulcera che presenta un diametro sup al cm, con un tempo di guarigione prolungato 3-4 sett e frequenti esiti cicatriziali
Stomatite erpetiforme
Rappresentano l8-10% dei casi Piccole 1-2 mm, e numerose 10-100, dolorose, tendono alla coalescenza in una unica lesione irregolare persistendo per una
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due settimane
Stomatite aftosa
Erpetiforme: gruppi di numerose ulcere puntiformi di 1-2 mm di diametro, superficiali che talvolta possono confluire in lesioni policicliche pi vaste.
Caratteristiche cliniche delle afte maior, minor erpetiformi Stomatite aftosa terapia
Evitare le situazioni scatenanti (particolari cibi,stress, allergeni) In caso di afte di breve durata nessun trattamento. Altrimenti
Eventuali sciacqui con collutori antisettici a base di clorexidina 02% per prevenire la sovrainfezione , antalgici topici Agenti caustici-escarotici per accelerare la guarigione come il cloruro di zinco (sciacqui 1.5%, o toccature 36%); policresulene in concentrazione elevata (40%)
Metisoprinolo
farmaco antivirale usato secondo alcuni A.A. per la sua azione immunomodulante; disponibile in collutorio (20%) o uso sistemico (bustine sciroppo, compresse)
Uso topico non comunque in grado di assicurare risultati soddisfacenti Sono presenti in commerci prodotti specifici (triamcinolone acetonide in compresse adesive, flumetasone, ecc) In caso di afte maior persistenti terapia per os di cortisteroidi e prednisone 40- 75 mg/die
Terapia: riepilogo
Trattamento sintomatico: analgesia e prevenzione delle sovrainfezioni
Pr: Analgesico-antiinfiammatorio (benzidamina, ketoprofene, ecc.)
Sciacquare per 2-3 min secondo necessit
Terapia: riepilogo
Forme lievi: afte minor con periodo di remissione > 1 mese
Pr: acemannano disc
Applicazione sulla lesione 4 voltre al d x 3-4 gg
Pr: Corticosteroidi (betamesazone, ecc.) pi pasta adesiva per protesi anche mescolate
Asciugare la mucosa ed applicare sulla lesione 3-4volte al d
Terapia: riepilogo
Forme moderate-severe; afte minor con periodo libero da recidive di 2-4 sett.
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Terapia: riepilogo
Forme severe: ulcere aftose con periodo da recidive < a 2 sett o continue
Pr: Prednisone cpr 5mg o metilprednisolone cpr 4 e 8 mg
2-4 cpr al d unica somministrazione al mattino 30-60 minn dopo risveglio. Sospendere dopo remissione, gradualmente dimezzando progressivamente la dose in 3 gg
GUNA
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Sintomatologia
Esordio acuto caratterizzato da ulcerazioni e necrosi delle papille interdentali. Gegiva tumefatta, ricoperta da induido giallo grigiastro, fortemente dolente Se curata in modo non idoneo pu evolvere in parodontite cronica necrotizzante con aspetto tipico dovuto a crateri aperti pieni di placca e tartaro con architettura inversa delle papille
GUNA
Necrosi che inizia in corrispondenza di alcune papille interdentali, che si mostrano decapitate e coperte da un induito giallastro (pus e materiale necrotico); il quadro clinico acuto iniziale pu evolvere in una forma cronica. Sintomi: alitosi, dolore, sanguinamento e febbricola
GUNA
Nei pazienti defedati si pu avere una evoluzione in cancro o una angina di Ludwig
GUNA
Diagnosi
Si basa sul reperto clinico abbastanza caratterristico
GUNA
Terapia
Lavaggi intrasulculari con iodiopovidone al 10% dopo curettaggio Sciacqui con collutorio clorexidina Metronidazolo cpr 250mg 1 cpr ogni 8 ore per 5 giorni
Lichen planus
Rientra nel quadro delle autoimmuni Epidemiologia ed eziologia
Malattia infiammatorio cronica ricorrente che colpisce cute e mucose (orale e genitale) con prevalenza nella popolazione del 0,02-2% F-M 2/1; et pi colpita 30-60 aa 59
Le lesioni cutanee si presentano in circa un terza dei p. con lesioni orali Eziologia sconosciuta, probabile patogenesi immunitaria cellulo-mediata
Lichen planus
Sintomatologia
La variet pi frequente la papulare costituita da papule poligonali di colore rosso cupo o brunastro la cui superficie appare percorsa da esili strie grigiastra (strie di Wickman). Papule isolate o confluenti in larghe placche Sedi tipiche sono le sup ant polsi, degli avambracci, delle caviglie, delle gambe e la regione lombare. Prurito intenso che pu evocare il fenomeno di Koebner (insorgenza di nuove papule a disposizione lineare nelle sedi di grattamento)
Lichen planus
Interessamento del cavo orale frequente ma data la scarsa sintomatologia pu essere ignorato Si possono avere diversi quadri
Papulare:
(11%) si caratterizza per la presenza di minute e numerose papule bianche ipercheratosiche grandi quanto una capocchia di spillo
Reticolare:
la pi comune, papule che formano delle striature biancastre (strie di Wickmam) con disposizione anulare o lineare
Lichen planus
Erosivo o ulcerativo
7%, rappresentato da erosioni dolorose coperte da un essudato giallastro di fibrina, con papule o strie isolate alla periferia
A placca
Costituito da placche biancastre che derivano dalla coalescenza di papule
Atrofico
Poco comune; spesso esito della forma erosiva, caratterizzato da aree eritematose della mucosa
Bolloso
(<1%) bolle di varie dimensioni che si rompono rapidamente lasciando una zona ulcerata.
Lichen planus
Sintomatologia
Lesioni simmetriche spesso asintomatiche o lievi come bruciore, irritazione, ecc. 60
La forma erosivo bollosa causa dolore Fasi di esacerbazione con remissione spontanea Le reazioni lichenoidi da farmaci o da materiali (amalgama, metalli) sono indistinguibili e possono essere prodotte attraverso un meccanismo allergico
Lichen planus
Lichen reticolare con le caratteristiche strie arborescenti
Lichen planus
Lichen erosivo bolloso
Lichen planus
Diagnosi
Oltre alla clinica importante la biopsia
Lichen planus
Istologia
Infiltrato linfocitario nella lamina propria (chorion) della mucosa o cute Nelle cellule dello strato basale aree di degeneraizone vacuolare con liquefazione (corpi di Civatte) Ortocheratosi e ipercheratosi degli strati superficiali Allimmunofluorescenza diretta si dimostra deposito di fibrina lungo la membrana basale. Aspetto aspecifico
Lichen planus
Terapia
Casi lievi
Betametasone cpr che viene sciolta in acqua e utilizzata per sciacqui 4-6 volte al d Pomata corticosteroidea da applicare sulla lesione 3-4 volte al d
Casi moderati
Compresse di cortisone (prednisolone 25mg) 2-3 cpr al d per 5-10 gg
Casi gravi
Ciclosporina
Carcinoma
Epidemiologia
Rappresentano il 5% di tutte le neoplasie e in questo ambito il Ca squamoso rappresenta il 90% In Italia occupa il quinto posto per causa di morte dopo i tumori della cute,
61
Carcinoma
Sedi
Si pu manifestare in qualsiasi zona della mucosa ma le sedi pi colpite risultano essere:
Labbro (83% inf) e lingua (25-50%) seguono pavimento orale, mucosa vestibolare, cresta alveolare, il palato (non molto frequente), seno mascellare.
Carcinoma
Eziologia
Interazione di pi fattori estrinseci ed intrinseci La teoria del doppio stadio della cacerogenesi suggerisce che allinizio vi sia lesposizione ad uno specifico agente cancerogeno seguita da una fase di promozione che pu avvenire che pu avvenire o pere continua esposizione allagente specifico o ad altri non specifici Fattori come il tabacco o la luce solare possono avere effetto estrinseco, mentre defic di ferro possono causare disturbi intrinseci sistemici che rendono lospite pi suscettibile agli effetti concerogeni
Carcinoma
Eziologia
Tabacco:
fra i principali fattori di insorgenza del Ca Vi correlazione tra il fumo di pipa o sigaro e i il Ca del labbro Anche labitudine a masticare tabacco o a fumare alla rovescia (rischio pi alto del 40%) Tabacco da fiuto se posizionato in bocca aumenta il rischio
Carcinoma
Eziologia
Alcool
Aumento del rischio soprattutto associato a tabacco Infatti alcuni studi dimostrano che da solo il rischio aumentato del 2.5%, in fumatori 62
Carcinoma
Dieta e nutrizione
La deficienza di ferro soprattutto se severa (S. di Plummer Vinson, o di Peterson Kelly) associata ad alto rischio di ca dellesofago, faringe e retrobocca I soggetti con deficit di ferro tendono ad avere una alterata immunit cellulo mediata ed il ferro inoltre essenziale per la normale funzione delle cellule epiteliali del tratto digestivo Anche la vit. A importante per il mantenimento dellepitelio squamoso del cavo orale; la sua deficienza porta ad una cheratinizzazione ell acute e mucosa
Carcinoma
Eziologia
Fattori locali come scarsa igiene, restauri difettosi, margini dentali affilati, sono tutti fattori incriminati agendo come promotori
Carcinoma
Etiologia
Radiazioni
Si ritiene vi sia una correlazione tra esposizione a luce UV e Ca del labbro Peraltro la scarsa incidinza di ca del labbro nella razza negra stata interpretata come effetto della protezione fornita dalla melanina
Carcinoma
Eziologia
Virus
Non c una correlazione tra virus e Ca del cavo orale
Occupazione
Lavoratori tessili spec cotone grezzo e lana
Carcinoma
Sintomatologia
Puo insorgere su cute sana o su precancerosi 63
Nel labbro inf spesso preceduto dalla cheilite attinica Pu presentarsi in diverse forme
Esofitica
Sup irregolare con colore che varia dal normale al rosso al bianco in base al grado di cheratina prodotta; nodulo duro o come placca che tende ad ulcerarsi
Endofitica
Area depressa con contorni irregolari, ulcerata. Circondata da mucosa rilevata, di colorito dal bianco al rosso intenso, consistenza lignea fissa sui piani sottostanti. I bordi rilevati conseguono ad invasione.
Carcinoma
Asintomatico a meno che non vi sia flogosi sovrapposta, invasione di strutture come nervi o muscoli (es lingua con difficolt fonatorie)
Carcinoma
Ca del tuber
Palpazione: lesione dura, fissa, aderente ai piani sottostanti e linfoadenopatia satellite di consistenza lignea
Carcinoma
Ca clinica
Persistenza da oltre due - tre sett di una lesione ulcerata o senza causa apparente
Carcinoma
Ca del palato
insorto in corrispondenza della camera di suzione di una protesi totale sup
Carcinoma
Trigono retromolare:
lesione che si presenta come un nodulo con superficie irregolare e aspetto leucoeritroplasico
Pi frequente M eccetto in alcune zone giografiche come la Scandinavia perch alta lincidenza della s. Plummer_Vinson Et media 63 a Etiologia incerta, sembra ci sia una relazione tra ca lingua e certi altri disordini (sifilide), leucoplachia, scarsa igiene, traumi cronici, alcool e tabacco
Ca lingua
Clinica
Massa non dolorosa o ulcera. Il dolore pu sopraggiungere specialmente se flogosi La massa si pu espandere diventando vegetante esofitico, o infiltrante gli strati profondi Tipicamente sul bordo laterale della lingua
Carcinoma
Istopatologia
Ben differenziato:
consiste in nidi o cordoni di cellule con evidente origine dallepitelio squamoso. Cellule con distinta membrana, con nuclei larghi, scarse mitosi di cui numerosi atipiche, ponti intercellulari riconoscibili numerose perle cornee di varia grandezza
Carcinoma
Poco differenziato:
Certe caratteristiche sono perse cos che la somiglianza allepitelio squamoso meno evidente; numerose mitosi, crescita cellulare pi rapida, con variazioni di grandezza, forma, e reazioni di colorazione.
Scarsamente differenziato
Poco rassomiglianza alle cellule di origine, con talune volte difficile diagnosi senza formazione di cheratina
Carcinoma
66
Diagnosi
Il compito pi importante dellodontoiatra consiste nella diagnosi precoce A fronte di una ulcera obbligatorio eliminare i fattori eziologici di origine traumatica Si deve sospettare di neoplasia in presenza di ulcere che non regrediscono a distanza di 7-10 gg dalla eliminazione della causa In caso di sospetto biopsia
Carcinoma
Terapia
Diagnosi tempestiva Chirurgica e/o radioterapica Attualmente anche chemioterapica
Linfoma
I linfomi derivano dalla trasformazione neoplastica dei precursori delle cellule linfoidi Si distinguono in
Hodgkin Non Hodgkin; questo ultimo formato da un gruppo eterogeneo di entit patologiche Le lesioni del cavo orale sono rappresentate da
Papule, noduli placche rosso violaceo, talvolata
ulcere
Tumori secondari
Metastasi di carcinoma mammario Oltre la mammella anche i ca del polmone La maggior parte delle metastasi sono intraossee, una minima parte colpisce i tessuti molli.
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Bolle
Malattie autoimmunitarie
Pemfigoide mucoso delle membrane Pemfigoide benigno Pemfigo volgare Eritema multiforme Epidermolisi bollosa LED e LES
Stomatite allergica
Herpes simplex
Malattia molto comune. Pu presentarsi poche volte nel corso della vita o pu assumere andamento recidivante La la causa scatenante solitamente una febbre tante che definita anche febbre sorda
Herpes simplex
Epidemiologia ed eziologia
Le lesioni orali sono causate dal virus HSV tipo 1 solo occasionalmente dal tipo 2 (10%)infezione attraveerso la saliva. Molto diffusa (90%) con la quale si riscontra anticorpi circolanti specifici nella popolazione Limmunit umorale ha effetto protettivo incompleto funzione che invece dipende dalla immunit cellulo-mediata
Herpes simplex
Linfezione primaria da HSV 1 causa la gengivostomatite erpetica primaria nel bambino (GEP); si integra nelle cellule dei gangli nervosi del V (latenza); periodicamente, in seguito ad eventi scatenanti, il virus si riattiva e migra lungo gli assoni verso la sede abituale dando la lesione (abbisogna di delle cellule epiteliali per replicarsi)
Herpes simplex
La recidiva avviene nel 10-20% degli individui infetti e pu essere attivata da molteplici fattori:
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Stress Febbre Traumi Esposizione prolungata al sole Alterazionii ormonali Patologie sistemiche
Herpes simplex
Sintomatologia e diagnosi
Puo presentarsi come gengivostomatite erpetica Pi frequentemente come forma labiale o intraorale (predilezione nelle zone di mucosa cheratinizzata) La lesione elementare mostra una fase eritematosa iniziale seguita da una papulare e vescicolare In cavo orale la vescicola si rompe facilmente lasciando una erosione Sulla cute pu impetiginizzarsi dando luogo ad una pustola che pu evolvere verso una erosione o lesione crostosa
Herpes simplex
La GEP segue il primo contatto con lHSV, solitamente nei bambini 2-4 anni, raramente negli adulti
Breve periodo di incubazione Fase prodromica di febbre, cefalea e malessere Fase eruttiva con eritema, edema e ulcerazioni multiple del cavo orale e linfoadenopatia Nei giorni succ pi cicli eruttivi dove si possono apprezzare tutta la gamma delle lesioni Guarigione in 13-15 gg
In immunodepressione pu presentarsi una gengivo stamatite secondaria in adulti la DD va posta con la gengivite ulcero-necrotica
Herpes labialis
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Si localizza sul bordo del vermiglio del labbro e sulla cute periorale Guarisce in 7-15 gg
Herpes simplex
La diagnosi clinica
Herpes simplex
Terapia
Attualmente i trattamenti disponibili consentono di ridurre lentit dei sintomi e la durata della malattia Per risultare efficace deve essere iniziata nella fase prodromica (24-48 ore) cio quando il paziente avverte senso di tensione e di bruciore Come terapia eziologia aciclovir , topico o sistemico; farmaco selettivo in quanto viene fosforilato e incorporato nel DNA virale impedendo lazione della DNA polimerasi e della replicazione virale
Un buon numero di paziente riferisce un miglioramento e riduzione dei tempi di guarigione a seguito delle seguenti applicazioni topiche:
In fase prodromica lapplicazione locale e intermittente di ghiaccio o impacchi con soluzione di etere e alcool pu abortire lo sviluppo delle lesioni. Terapia topica con pomate emolienti (burro cacao, vasellina
Previene la secchezza delle croste sulle labbra la cui rottura provoca un allargamento della ferita e un ritardo di guarigione (ragadi labiali)
Sopensioni orale o pomate a base di Aciclovir In caso di infezioni delle lesioni cutanee (impetiginizzazione) pomate antibiotiche
La chemioprofilassi continuativa con aciclovir per la prevenzione delle recidive trova indicazione limitate:
nei pazienti immunocompetenti con elevata frequenza delle recidive (oltre 8 lanno) o se complicate con eritema polimorfo Negli immunodepressi per il rischio di forme estese
Herpes zoster
Etiologia
Virus zoster (HZV) della varicella nelle infezione primaria, successivamente rimane latente a livello dei gangli nervosi. La riattivazione del virus si manifesta con lo zoster (o zona)
Varicella
Si presenta con esantemi cutanei estesi a tutto lambito cutaneo ed enantema con picco di incidenza nei bambini tra 2-10 aa
Herpes zoster
Sintomatologia
Caratteristicamente lungo il decorso del dermatomero radicolare interessando uno dei rami del V o il ramo sensitivo del VII, (intermedio del Wrisberg) Loftalmico causa congiuntivite, uveite, cheratite, iridociclite
Herpes zoster
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La lesione elementare evolve da chiazza eritematosa, a papula, vescicola, pustole o ulcerazioni e croste. La sovrapposizione di pi elementi in diverso stadio evolutivo permette di osservare le diverse lesioni (aspetto a cielo stellato).
Herpes zoster
La patologia giunge a termine in 2/4 sett Pu residuare una neuralgia postepetica (soggetti anziani) Nel soggetto sano la gravit della patologia in relazione alla risposta cellulomediata gi acquisit Nei soggetti immuno-depressi decorso severo con recidive multidermatomeriche e decorso con evoluzione ulcero-necrotiche.
Herpes zoster
Diagnosi clinica in base allesame obbiettivo. Terapia
necessaria la collaborazione di un medico Massicce dosi di aciclovir La nevralgia post-erpetica complicanza frequente in soggetti oltre 60 anni e la terapia con corticosteroidi ad alto dosaggio (20-30 mg prednisone/die) e per breve periodo ne riduce il rischio
Rinovirus
Malattia piede-bocca (antropo-zoonosi)
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Pemfigo volgare
Sintomatologia
La lesione elementare costituita dalla bolla intraepiteliale a contenuto liquido sieroso citrino limpido, di dimensioni variabili, subentranti a gettate su cute sana, cio a freddo, senza essere preceduti da fenomeni infiammatori. La rottura provoca abrasioni dolorose che riparano lentamente senza cicatrice Qualsiasi sede cutanea e mucosa La confluenza di pi lesioni pu generare vasti scollamenti e sintomatologia imponente generale
Pemfigo volgare
In base alle caratteristiche cliniche si distinguono diverse forme :
Volgare o bolloso Il vegetante che si differenzia per il fatto che le zone erose sviluppano un tessuto di granulazione ipertrofico Foliaceo e leritemaso molto rare, meno severe, che interessano prevalentemente la cute, raro in cavo orale
Pemfigo volgare
La forma volgare o bollosa la pi frequente, 95% dei casi La mucosa orale costituisce la sede di esordio nel 57-68% dei casi e le lesioni possono persistere per parecchio tempo prima di estendersi ad altre localizzazioni
Pemfigo volgare
Pemfigo volgare della guancia. In cavo orale i sintomi sono rappresentati da una stomatite persistente con bolle che rapidamente si rompono per traumi durante la funzione
Pemfigo volgare
Pemfigo del palato. La rottura delle bolle lasciano erosioni dolenti di diversa grandezza, coperte di fibrina (stomatite erosiva o bollosa)
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Pemfigo volgare
Diagnosi clinica
Si basa sulle caratteristiche e distribuzione delle lesioni e la comparsa delle bolle su cute o mucose sottoposte a modesto trauma da sfregamento (segno di Nikolsky)
Pemfigo volgare
Segno di Nikolski: in molti casi strisciando con una certa pressione in cute apparentemente sana si produrr uno scollamento dellepidermide a dimostrare la debole coesione delle cellule epidermiche
Pemfigo volgare
Diagnosi
La conferma si base su biopsia ed esame istologico che evidenzia
infiltrato infiammatorio nella lamina propria e nel derma con membrana basale intatta fessura soprabasale (vescicole) per acantolisi delle cellule spinose piccole cellule arrotondate attaccate alla parete della bolla o libere al suo interno (cellule di Tzanck) erosione superficiale
Pemfigo volgare
Immunofluorescenza diretta su biopsia di cute o mucosa sana essenziale per la conferma diagnostica
Presenza di auto-anticorpi (IgG) e complemento diretti contro il complesso desmosoma-membrana citoplasmatica e disposti sulla superficie delle cellule spinose con un tipico disegno a reticolo
Pemfigo volgare
Limmunofluorescenza indiretta su siero evidenzia auto-anticorpi diretti contro lepitelio squamoso
Pemfigo volgare
La DD si pone con le altre patologie vescicolo-bollose (pemfigoide, lichen planus erosivo, eritema multiforme, LES, LED)
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Pemfigo volgare
Terapia
Malattia cronica progressiva caratterizzata da esacerbazioni e ricadute impreviste Attualmente trattata con successo con terapia steroidea con mortalit a lungo termine del 5-10%
Pemfigo volgare
Compito dellodontoiatra quindi
Diagnosi precoce delle lesioni orali che rappresentano frequentemente il primo sintomo
Pemfigoide bolloso
Sintomatologia
Si distingue
un pemfigoide bolloso dominato da lesioni cutanee con interessamento orale nel 40% dei casi un pemfigoide benigno delle mucose con lesioni cutanee nel 10-20% dei casi
Possono essere coinvolte la cute le mucose (faringea, orale, genitale) e la congiuntiva con lesioni oculari anche severe.
Pemfigoide bolloso
A differenza del pemfigo nel pemfigoide le bolle sono ben visibili e
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Pemfigoide bolloso
A livello del cavo orale bolle emorragiche o giallastre che si instaurano su mucosa eritematosa
Pemfigoide bolloso
Si rompono e lasciano ulcerazioni coperte di fibrina che guarisce con cicatrici
Pemfigoide bolloso
Manifestazioni cutanee con bolle
Pemfigoide bolloso
Diagnosi
In base alla clinica (bolle dure a rompersi), segno di Nikolsky positivo La conferma con istopatologia
Netta separazione dellepitelio da lamina propria e dal derma a livello della membrana basale
e immunofluorescenza diretta
Mette in evidenza deposito di IgG nel 40% dei casi e C3 nell80% dei casi a livello della membrana basale
Pemfigoide bolloso
Nel corso di una visita stomatologica di questo paziente lo fregamento dello specchietto sulla mucosa ha determinato la formazione di bolle (segno di Nikolsky positivo)
Pemfigoide
Il ruolo dellodontoiatra consiste nella diagnosi e terapia delle forme con sintomatologia limitata alla mucosa orale
Pemfigoide bolloso
Terapia Malattia a decorso cronico
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Difficile da curare; la terapia sintomatica Il ruolo dello stomatologo quindi nella diagnosi e terapia delle forme limitate alle mucose orali (terapia come le altre immunitarie, lichen)
Igiene orale, sciacqui con collutorio a base di clorexidina, spazzolini morbidi per evitare traumi, applicazione di steroidi in pomata su lesioni, collutori a base di steroidi.
Eritema multiforme
Epidemiologia ed eziologia
Non chiaro il meccanismo patogenetico sembra che consista in una reazione di ipersensibilit immuno-mediata (tipo 3 o vasculite da immunocomplessi) a diversi antigeni in individui geneticamente predisposti Fattori scatenanti possono essere farmaci o malattie infettive virali o batteriche
Eritema multiforme
Sintomatologia
Eruzione preceduta da febbre e malessere generale una sindrome cutaneo-mucosa che compare a distanza di 4-6 settimane dopo lazione del fattore scatenante.
Eritema multiforme
Lesioni cutanee che possono essere rappresentate da chiazze eritematopapulose con tipico aspetto a coccarda
Eritema multiforme
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Eritema multiforme
Le lesioni del cavo orale sono rappresentate da ulcere multiple a livello delle labbra, palato molle, dorso della lingua e mucosa vestibolare.
Eritema multiforme
Manifestazione orale con bolle a livello del palato
Eritema multiforme
Ulcere a livello del pavimento e bolle emorragiche sul labbro inferiore
Eritema multiforme
Diagnosi di presunzione
Si basa sullanamnesi e il quadro clinico
La diagnosi di conferma
effettuata mediante biopsia e limmunofluorescenza diretta che evidenzia depositi vascolari di IgM (vasculite da immunocomplessi)
Sindrome di Stevens-Jonson
Originariamente descritta nei bambini ma in seguito anche in et giovaneadulta con sintomatologia grave ipertermia, interessamento della cute e di tutte le mucose La particolare gravit delle lesioni oculari farebbe propendere per la S. di Stevens-Jonson. Mentre la semplice presenza di congiuntivite consentirebbe di escludere tale diagnosi e riportare il caso alleritema multiforme
Sindrome di Stevens-Jonson
Sintomatologia
Compromissione oculare grave e una tendenza emorragica delle lesioni cutanee e mucose
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Sindrome di Lyell
Sono noti due quadri uno delladulto causata da sensibilizzazione da farmaci e una del bambino dovuta ad una tossina epidermotropa elaborata da stafilicocchi
Sindrome di Lyell
Nelladulto caratterizzata da insorgenza di larghe bolle su base eritematosa che confluendo nel giro di pochi giorni danno al malato laspetto di un grave ustionato. Alla minima pressione vi presenza del segno di Nikolsy Pu interessare quasi il 100% della cure con grave compromissione generale
Eritema multiforme
Terapia
Nei casi lievi sciacqui con collutorio a base di clorexidina (0.2% x 2-3 volte al d) Nei casi lievi moderate corticosteroidi per via topica Nei casi medio-gravi somministrazione per via sistemica di corticosteroidi (50-70 mg prednisone/die) per breve periodo Nei casi gravi necessario ricovero con dosi di cortisone per via parenterale (1mg/kg/die raddoppiabile se necessario
Lupus Eritematoso
Introduzione sulle immunoreazioni
Le reazioni immunitarie sono definite
Umorali
Affidata allattivit di anticorpi circolanti (gammaglobuline) , di tipo immediato (entrano in gioco in occasione delle reazioni di ipersensibilit con effetti clinici immediati)
Cellulari
Non si pu dimostrare la presenza di anticorpi circolanti; in esse la reazione mediata dai linfociti
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C.
Le aftosi
i. ii. iii. iv. Minor Maior Erpetiforme Sindrome di Behcet
D. Lichen planus
Lupus Eritematoso
Su base clinica e istopatologica si pu suddividere in tre forme:
Lupus eritematoso discoide 81
Lupus eritematoso
Malattia autoimmunitaria cronica con episodi acuti 80% colpisce le donne Picco di incidenza nella quarta decade di et Nello sviluppo della malattia sono in gioco diversi fattori
endogeni genetici ed ormonali (estrogeni) esogeni (radiazioni ultraviolette, stress psicofisico, e farmaci )
La forma Discoide localizzata alla cute e mucose La forma sistemica molto grave colpendo pi organi (apparato renale, muscoloscheletrico, neurologico, ematologico)
Lupus eritematoso
Sintomatologia
Le manifestazioni cutanee e mucose sono sovrapponibili sia nel LED che nel LES e sono esacerbate dalla esposizione alla luce solare.
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sormontato da desquamazione molto aderente cui segue con il progredire della lesione in superficie atrofia cicatriziale
Pu interessare vaste aree del viso, ma in particolare le regioni malari ed il naso (aspetto a farfalla), ed il dorso delle mani (zone soggette allesposizione solare).
Le lesioni orali compaiono nel 20% dei casi interessando soprattutto il bordo rosso del labbro inferiore, mucosa guancia, lingua e palato. Sono rappresentate da aree eritematose depresse al centro circondate da orletto rilevato, cheratosico, edematoso di aspetto biancastro
Lesioni verrucose
Lesioni con crescita esofitica che possono presentare una base sessile (papula nodulo) o peduncolata (polipo) La superficie si presenta irregolare descritta con vari termini
Verrucosa o papillare = piccoli rilievi emisferici Villosa = processi digitiformi Fissurata o plicata
Lesioni verrucose
Lesioni verrucose isolate
Papilloma squamoso Condiloma Verruca volgare Sialoadenoma papillifero Xantoma verruciforme Mixoma Carcinoma
Verruca volgare
La lesione causata da un papillomavirus, auto-inoculata (dalle mani freg) Appare come una papula con sup irregolare a cavolfiore di colorito della mucosa sana biancastra, generalmente localizzata su labbra o su palato
Verruca piana
Infezione da papillomavirus che si presenta come papula likevemente rilevate lisce, colorito roseo, delle dimensioni di 1 -5 mm, localizzate preferibilmente al viso e al dorso delle mani
Condiloma acuminato
Infezione da papillomavirus che si presentano come papule inizialmente rosee che poi tendono a fondersi dando origine ad ammassi papillomatosi sessili o peduncolati con aspetto sup a cavolfiore
Papillolma
Iperplasia peduncolata con supp a cavolfiore di colorito biancastro
Papilloma verrucoso
Neoplasia benigna con crescita autonoma che si presenta con colorito biancogrigiastro, sessile con proiezioni digitiformi che danno aspetto a cavolfiore
Lingua villosa
Ipertrofia ed allungamento delle papille filiformi con aspetto villosa, colorito bianco-grigiastro (ipercheratosi), giallo-,marrone (tabagismo), nero (batteri-cromogeni o collutorio
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Decorso
Acuto , cronico
Mobilit
Mobile sui piani, fissa, infiltrante
Localizzazione
Tumefazioni extraorali classificate in base alla posizione
Epidermoide: costituita da epitelio pavimentoso ed priva di annessi cutanei Dermoide. Contiene annessi cutanei (follicoli pilliferi, gh sebacee e sudoripare) Teratogena: contiene tessuti mesenchimali (ossa, denti)
Linfoadenopatie
Bisogna determinare lorigine In questo soggetto linfoadenopatia persistente, consistenza fibrosa, mobile sui piani sottostanti (HIV in fase iniziale)
Tumefazioni facciali
Ascesso
Evoluzione rapida verso la fistolizzazione
Flemmone
La cellulite una flogosi acuta, rapidamente progressiva determinata da anaerobi produttori di ialuronidasi che distruggono le proteine intercellulari facilitando la diffusione dellinfezione Il flemmone una infezione profonda Sintomi: tumefazione, difficolt deglutizione, eritema cutaneo, trisma, compromissione dello stato generale con astenia e tachipnea Se non curato pu evolvere in mediastinite con pericolo di vita
Carcinoma
Il carcinoma del labbro si manifesta come tumefazione Ispezione: lesione ulcero-nedrotica o come nodulo Palpazione: dura infiltrata
Sarcoma
Tumore maligno del tessuto mesenchimale meno frequente rispetto al Ca Massa dura, fissa sui piani sottostanti e persistente con linfoadenopatia monolaterale
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Parotite
Tumefazione in regione parotidea, molle dolente A livello del cavo orale possibile visualizzare fuoriuscita di materiale purulento a livello dello Stenone
Lipoma
Tumore benigno Insorge con maggiore frequenza a livello del tessuto sottocutaneo In qualsiasi zona del viso-collo Lenta crescita
Da pochi a molti cm Cute sovrastante normale Mobile sui piani sottostanti di consistenza molle-elastica
Stomatodinia
Detta anche stomatopirosi, una disestesia della mucosa orale che caratterizzata da sensazione di dolore, prurito o bruciore non attribuibile a lesioni mucose
Etiologia
Sono chiamati in causa diversi fattori sistemici o locali (tab) Nella maggior parte dei casi rimane idiopatica Si ritiene che molti casi abbiano una origine psicosomatica e rappresentino i sintomi di conversione di una malattia psichiatrica
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depressiva
Sintomatologia
Sintomatologia che perdura da pochi giorni a diversi anni Localizzati o diffusi Continui o interrotti da attivit che distolgono il paziente (pasti sonno, occupazioni) Talvolta associati a xerostomia o disgeneusia Talvolta si associa arrossamento della punta della lingua
Diagnosi
Per esclusione, che verifica lassenza di patologie sistemiche o locali. Anamnesi: talora si evidenzia diabete, terapie con farmaci e xerostomia.
Terapia
Eliminare fattori locali Per la glossodinia isolata spazzolamento con soluzione di perossido di idrogeno al 3% Utile la somministrazione di farmaci ad azione locale come anestetici o antistaminici La somministrazione di farmaci ansiolitici o antidepressivi migliora la sintomatologia nel 70% dei casi (clordiazepossido, benzodiazepine) Nei casi resistenti alle benzodiazepine utile il trattamento con anti depressivi (triciclici, serotinergici, ecc.).
Xerostomia
Secchezza delle mucose Sintomo aspecifico comune a diverse patologie
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Cause di xerostomia
Sintomi
Alitosi, disgeneusia, stomatodinia, difficolt a portare la protesi, sensazione di secchezza Allesame obbiettivo si pu evidenziare diminuzione della saliva, stomatite eritematosa, atrofia epiteliale
Diagnosi
Anamnesi (assunzione di farmaci, presenza di malattie, ecc.) Esami di laboratorio per evidenziare malattie autoimmuni (Sjogren) Studio delle gh salivari nei casi sospetti di liatiasi (sialografia, ecografia) Biopsia gh sal min in sospetto Sjogren (infiltrati linf, istocitari e plasmacellule, 2 focolai linfociti periduttali in 4 mm2) in questo caso controllo oculare (ridotta secrezione)
Terapia
Dipende sia dalla etiologia che dalla gravit Individuare e rimuovere eventuali cause Consigli e misure aspecifiche
Bere frequentemente, usare caramelle e gomme da masticare, umidificare
Terapia
Farmaci scialogoghi e sostituti salivari
Pilocarpina: scialogogo colinergico
5 mg ogni 8 ore
Saliva artificiale
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1-2 volte al d
Floruro di sodio
2.4 sciacqui al d
Disgeusia
Etiologia
Le alterazioni del gusto possono derivare da diverse cause I soggetti possono riferire lalterazioni del gusto in diversi modi: diminuzione (ipogeusia, ageusia), cattivo sapore o secrezioni anomale (cacogeusia), concomitanti alterazioni dellolfatto (anosmia, iposmia, cacosmia), alitosi Tra le cause ricordiamo la xerostomia (concentrazione di elettroliti con sapore salato), e la senescenza con diminuzione della sensibilita esterocettiva
Cause Cause
Reflusso gastroenterico Cirrosi epatica Insufficienza renale Intossicazione da metalli pesanti Deficienza di zinco o rame Defedazzione
Cause
Antitiroidei Biguanidi Captopril Carbimazolo Clofibrato 90
Dipiridamolo
In molti casi non reperibile un fattore etiologico o pu essere sospettata una carenza di zinco o deficit vitamine
Terapia
Zinco solfato 200 mg
1 cp a stomaco pieno 3 volte al d per un mese
Preparati polivitaminici
Radioterapia
Possono causare :
Mucositi Osteoradionecrosi Infezioni mucosa orale Trisma Disfagia
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Xerostomia
Mucositi da radioterapia
Una dose di radiazioni > 220 gGy alla settimana causa quasi costantemente a distanza di 10-5 gg mucosite che regredisce in 2-3 settdopo la fine del trattamento
I segni sono atrofia della mucosa con ulcerazioni sup I sintomi: disgeusia e stomatodinia
Terapia
Per ottenere un effetto analgesico si utilizzano sciacqui con antistaminici (difenidramina, prometazina) per un maggiore effetto si miscelano con agenti antiulcerosi (idrossido di magnesio o alluminio, sucralfato) La terapia delle vescicole ed erosioni trova giovamento dallutilizzo di steroidi topici per toccature o sciacqui
Consigli utili
Evitare traumi (cibi duri, protesi mobili, ecc.) Evitare tabacco alcool, cibi speziati Accurata igiene domiciliare Integratori alimentari
Terapia
Pr: Difenidramina o prometazinaa scir + sucralfato o idrossido di alluminio e magnesio sosp
S: miscelare la sospensione in parti uguali per eseguire un unico sciacquo per 2 min. ogni 2 ore (un cucchiaio da t).
Analgesico lieve per la stomatodinia
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Stomatogengiviti infettive
La iposcialia e la variazione della composizione della saliva facilitano la comparsa di flogosi opportunistiche da batteri, virus e miceti. Un elevato numero di pazienti pu presentare infezioni da candida
Terapia
Sciacqui con bicarbonato di sodio (ambiente alcalino) che ostacola la replicazione della candida Nistadina o amfoteracina
Sciacqui con 1-2 cucchiaini da t tenendo in bocca per 2 min 4-6 volte al d
Per la terapia delle infezioni erpetiche si utilizza laciclovir per via topica o sistemica Clorexidina coll 0,20%
Xerostomia
Le gh salivari subiscono un danno tissutale che esita in flogosi e fibrosi causando iposcialia e alterazioni qualitativa della saliva Le gh sierose sono pi sensibili (saliva densa, mucinosa, appiccicosa) Il calo di produzione inizia dopo 1 sett dopo linizio della terapia e persiste per parecchi mesi o anni
La disfagia, disgeusia e stomatopirosi conseguente alla xerostomia sono fastidiosi e interferisce sulla qualit della vita
Consigli utili
Bere abbondantemente Lasciare sciogliere dei cubetti di ghiaccio in bocca Applicare pomate emolienti sulle labbra Evitare alcool caff t (effetto disidratante) Dieta semiliquida
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Terapia
Saliva artificiale
1-2 spray al bisogno
Osteoradionecrosi
Si ha rischio quando viene superata la dose di 7000 cGy per lesioni della vascolarizzazione e degli osteociti Nelle fasi precoci il sintomo pu essere correlato al dente piuttosto che allosso In una seconda fase si manifesta la necrosi ossea con deiscenze e sequestri ossei La vitalit dei tessuti risulta alterata anche a distanza di anni Per tali motivi le infezioni odontogene e dei tessuti parodontali possono rappresentare foci infettivi in grado di sviluppare osteomielite che ha la caratteristica di diffondere ed essere refrattaria alla terapia
Terapia
Chirurgica con curettage del focolaio infettivo, nei casi di necrosi localizzata, fino ad emimandibolectomia e lembi microvascolarizzati in casi pi severi
Igiene orale Fluoroprofilassi Prescrizione di pilocarpina Devono passare almeno 15 gg tra avulsioni e inizio radioterapia
Carie
Frequenti al colletto Un aumento della sensibilit normale dopo la radioterapia Laumento della carie giustificato da:
riduzione flusso saliva, modificazione della qualit saliva con < ph, scarsa igiene per dolore da mucosite
Disgeusia
Causata da alterazione della composizione della saliva Solitamente reversibile in 3-4 mesi Talora pu divenire persistente Parziale sollievo pu risultare la somministrazione di cpr di zinco
Trisma e disfagia
Sono causate dalla flogosi dei muscoli masticatori (trisma) e faringei (disfagia) Fisioterapia
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Chemioterapia
Pu causare complicazioni a carico della mucosa orale Le mucositi sono reazioni tossiche caratterizzate da atrofia, formazione di pseudomembrane e ulcerazioni. Dopo pochi gg (5-7) dallinizio della chemio Terapia sintomatica topica (pomate anestetiche e antisettici orali)
Labbra
Sono normalmente ravvicinate; Semiaperte in malocclusione, in respirazione orale, mixedema, turbe nervose. Possono essere interessate in anomalie congenite:
cheiloschisi.
Labbra
Nella et matura e senile, in particolare linf., localizzazione frequente di carcinoma:
esso si presenta come un nodulo duro, aderente ai piani sottostanti, indolente, pu ulcerarsi con margini eversi, fondo vegetante e sanguinante.
Labbra
Anche se pi raramente linferiore pu essere sede di sifiloma primario:
ulcera tondeggiante, margini netti, fondo rosso rameico, consistenza dura, indolente.
Labbra
Frequenti manifestazioni erpetiche:
vescicole raggruppate a grappolo, che rapidamente scoppiano e formazione di erosioni (fase essudativa) e poi croste (fase desquamativa), poi guarigione.
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Labbra
Cheilite angolare Cheilite attinica Dermatite periorale e ragadi labiali
Cheilite angolare
Lesioni eritemato-desquamative di piccole dimensioni talvolta erose o ulcerate (persistente macerazione della saliva) Candida e streptococco aureus sono associati nell80% dei casi La patologia favorita da numerosi fattori sistemici e locali tra cui:
Abitudine ad umettarsi ripetutamente le labbra Presenza di candidosi Protesi incongrue con ridotta dimensione verticale
Sintomatologia
Tipica chiazza roseo-grigiastra erosa o ulcerata e ragadi croniche delle commissure delle labbra accompagnata da senso di tensione e pirosi Tendenza alla cronicizzazione in forma di ragadi Facile la diagnosi pi difficile identificare la causa
Diagnosi
Controllo della protesi Valutazione di presenza di candida Prelievo microbiologico e citologia esfoliativa
Terapia
Miconazolo gel orale
Applicare sugli angoli della bocca 4 volte al d per 4-6 sett poi 1-2 volte al d per 1-2 mesi
In lesioni con spiccata componente infiammatoria associazione di antibiotici antimicotici e steroidei pomata
Applicare sugli angoli della bocca 4 volte al d per 4-5 gg (brevi periodi)
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Cheilite attinica
Cheratosi solare localizzata alle labbra In soggetti di et adulta senile con pelle chiara Pi frequente al bordo roseo inferiore Precancerosi cutanea che pu evolvere in ca squamoso nel 6-10%
Sintomatologia
Labbro inizialmente asciutto, cheratosico con fine desquamazione Poi papule o placche grigiastre, vescicole, erosioni e croste, frequente ragade mediana o laterale dolorosa ad evoluzioe cronica
Diagnosi
Clinica la biopsia in sospetta evoluzione DD con cheilite eczematosa, lichen, LED
Terapia
Prevenzione
Creme solari con fattore di protezione 15 o >
Eziologia
Abitudine ad inumidire ed asciugare continuamente le labbra Luso prolungato di steroidi topici pu causare atrofia del tessuto mucoso e cutaneo
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Terapia
Allontanare i fattori scatenanti Nel caso di impetigine (pustola) antibiotici topici o sistemici
Metronidazolo gel 1% da applicare sulle labbra Doxicillina cps 100 mg 1 cps al d per 20-30 gg
Prolabio
Cianotico:
malformazioni cardiache congenite o cardiopatie acquisite con insufficienza circolatoria.
Pallido:
anemie o leucemie.
Rosso vivo:
policitemie.
Prolabio
Pu essere interessato anche dalle manifestazioni erosive delleritema essudativo e del pemfigo:
ricoperto di croste ematiche.
Esame extraorale
Punti di emergenza dei rami terminali del V nervo cranico:
n. sovraorbitari, n. sottoorbitario, n. mentoniero
essi possono presentare iperestesia in caso di nevralgia del trigemino
Esame extraorale
Linfonodi:
eventuale interessamento infiammatorio, metastatico, neoplastico primitivo.
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Esame extraorale
I linfonodi cui afferiscono i linfatici del volto sono:
genieni, parotideo-masseterini, sottomascellari, sottomentonieri, pre- e retroauricolari. Tutti afferiscono ai linfonodi cervicali profondi. Anatomia e fisiopatologia del sistema linfatico del collo Linfonodi Superficiali:
parotidei mastoidei occipitali catena giugulare esterna sottomandibolari sottomentonieri catena giugulare anteriore
Anatomia e fisiopatologia del sistema linfatico del collo la rete linfatica del collo presenta particolarit uniche, rispetto ad un cancro insorto in altre sedi. Anatomia e fisiopatologia del sistema linfatico del collo
Il drenaggio linfatico ha un decorso obbligato:
una cellula neoplastica che imbocca i vasi linfatici non pu far altro che dirigersi verso i linfonodi del collo.
La linea mediana divide in due unit funzionali la rete linfatica del collo:
un ca. laterale dar metastasi omolaterali; fanno eccezione quelli situati sulla linea mediana.
100
Esame extraorale
Massima apertura della bocca (4-5 cm.). Eccessiva apertura (lussazione bilater.). Laterodeviazione (luss. monolat., ipertono m. ptrigoideo sup., frattura condilo).
Guance:
indice della mano dex. e sin.
Lingua:
la si tira fuori dal cavo orale con pollice ed indice e la si palpa con laltra mano.
Esame intraorale
Flusso salivare:
si evidenzia asciugando con garza la mucosa geniena o quella del pavimento e comprimendo la gh. parotide e la sottomascellare per evidenziare la quantit e qualit di flusso dal dotto di Stenone e di Warton.
Esame intraorale
Colorito delle mucose ed eventuale presenza di processi infiammatori o distrofici. Poi esame del palato, lingua, pavimento orale e apparato dentoparodontale.
Guance
Ascesso di origine dent. Ulcere da decubito. Carcinomi:
vegetanti o ulcerativi.
Lesioni bianche:
leucoplachia, lichen, candidosi.
Palato
Malformazioni:
Cheilognatopalotoschisi.
neoplastiche
t. misti gh. sal., cancro.
Palato
Perforazioni traumatiche o patolgiche:
ischemia da anestetici locali, lue, tubercolosi, carcinoma.
Lingua
Malformazioni congenite:
anchiloglossia.
Macroglossia da:
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linfangioma, emangioma, ipertrofia muscolare, fissurazioni (lingua plicata o scrotale), flebectasia linguale.
Altre patolgie:
neoformazioni ed ulcerazioni da ca., tumefazioni da flogosi spec. (tbc), rari ascessi.
Glossodinia e glossopatie
Il bruciore o il dolore della lingua (glossodinia) pu essere presente in molteplici condizioni, tra cui si distinguono:
malattie sistemiche
Malattie deficitarie della nutrizione Infezione sistemica Turbe gastroenteriche e dispepsie ipo-peptiche Terpia antibiotica
Malattie sistemiche
Malattie deficitarie della nutrizione:
stati deficitari multipli rappresentati da:
Defic di niacina glossite pellagrosa. Defic di riboflavina (ariboflavinosi) lingua magenta Deficit di vit. B12. Glossite atrofica di Hunter Defic di ferro. Simile alla glossite atrofica
Glossite pellagrosa
L. iperemica, con papille prominenti, color rosso scarlatto, edematosa, priva di patina e subisce limpronta dei denti ai margini. Negli stati cronici le papille si appiattiscono con aspetto atrofico, increspature e solchi
Glossite da ariboflavinosi
Detta anche lingua magenta
L. colorito rosso magenta, iperemia papille filiformi e fungiformi, epitelio ispessito ed edematoso, con aspetto acciottolato.
Atrofica di Hunter
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L. con papille atrofiche, sup. liscia, pallida. Quando i sintomi sono evidenti la lingua pu essere color carne e diventare edematosa.
Glossite scarlattinosa
Lingua a fragola. E levoluzione della precedente: dopo pochi giorni subentra una desquamazione della patina e tutte le papille filiformi e fungiformi appaiono come piccole protuberanze edematose ed arrossate.
Lingua villosa
Relativamente comune di cui si ignora la causa Diversi fattori predisponenti
La riduzione della motilit della lingua in pazienti debilitati da malattie sistemiche o da condizioni dolorose locali che diminuiscano la naturale frizione esistente tra lingua denti e palato. Luso prolungato di antibiotici Lirritazione cronica da tabagismo, scarsa igiene orale, deficit alimentari, radioterapia.
Lingua villosa
Sintomatologia
Scarsa o talora assente. Alitosi, disgeusia, sensazione di soffocamento. Assente il dolore.
Diagnosi clinica
Terapia
Generalmente non necessaria
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Pavimento Orale
Pu presentare un ascesso localizzato o diffuso (angina di Ludwig); scialodochiti del dotto di Warton; ranula che si presenta come una tumefazione laterale al frenulo linguale, di aspetto bluastro, a limiti netti, consitenza molle-elastica, spesso fluttuante; cisti dermoide a sede mediana, con aspetto giallastro, limiti netti consistenza duro elastica.
Gengive
Patologia flogistica (parodontiti superf. e profonde, parod. ulceronecrotica,); patologia iperplastica diffusa (ereditaria od acquisita, da farmaci); patologia iperplastica localizzata (epulidi); patologia tumorale.
Esami complementari
Puntura esplorativa. Esame bioptico. Esame citologico. Specillazione. Esami di laboratorio.
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Esami complementari
Puntura esplorativa:
viene praticata per evidenziare raccolte liquide nella profondit dei tessuti (ascessi, neoformazioni cistiche) o nel seno mascellare.
Aspetto giallo-filante citrino per cisti dentarie e non (germinali, follicolari, radicolari, residue, nasopalatine, globulomascellari). Se flogosi in atto=purulento Se emorragia=colore bruno. In ameloblastoma cistico=colore giallastro e denso. In tumori a mieloplassi=possibile aspirazione di sangue. In emangiomi=penetrazione del sangue in siringa con facilit. Nel seno mascellare=viene praticata al di sotto del cornetto nasale inferiore (puntura diameatica).
Esami complementari
esame citologico e bioptico:
vengono utilizzati per conferma di una diagnosi o del sospetto clinico.
Esami complementari
Esami di laboratorio:
Sono indispensabili per avere un quadro delle condizioni generali del paziente.
tempo di protrombina parziale (PTT) tempo di fibrinogeno tempo di sanguinamento studio dellemocoagulazione prove allergologiche in caso di sospetto
Esami complementari
Esame del flusso salivare:
Quantit (200-1500 cc/24 ore), qualit e la sua composizione sottoponendola ad esame citologico e batteriologico.
Scialorrea= aumento di quantit di saliva: pu essere di natura centrale (morbo di Parkinson, tabe dorsale), o di natura riflessa; della bocca (stomatiti, neoplasie); dellesofago (corpi estranei, neoplasie); dello stomaco (ulcera). Iposcialia o ascialia= riduzione o mancanza di salivazione: disidratazioni; scialoadeniti croniche; s. di Sjogren; menopausa; avvelenamento da atropina o morfina.
Contorno
Il clinico deve essere pratico del contorno delle normali strutture e percepire le variazioni causate da patologie. I cambiamenti di contorno non sono di per se specifici per una diagnosi dal momento che numerose sono le patologie che producono alterazioni del contorno
Superficie
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Normalmente liscia, eccetto rughe palatine e zona attacco gengiva aderente. La superf. delle lesioni pu presentarsi:
liscia, rugosa, papillomatosa, ulcerata, erosa, cheratinizzata, necrosica o gibbosa.
Colore
E essenziale avere ben chiare le variazioni di colore presenti nelle mucose normali. Normalmente esse variano dal rosa intenso al rosa pallido-bianco come ad es. le zone sottoposte a carico masticatorio che sviluppano uno strato cheratinizzato con colore rosa pallido (palato duro, superficie della lingua, gengiva); altre zone appaiono di un rosa intenso-rossastre in quanto la mucosa sovrastante sottile e permette la visualizzazione della sottomucosa vascolarizzata (mucosa buccale, vestibolo, pavimento della bocca, superficie ventrale della lingua).
Lesioni bianche
Sono divise in due gruppi:
quelle che non possono essere asportabili (cheratosiche);
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Leucoedema
Mucosa di consistenza normale e di aspetto bianco-grigiastro
Leucoplachia
Placca cheratosica che ha sede nelle mucose. Causata da cronica irritazione. Definizione del World Health Organization (WHO) : placca o chiazza che non ha caratteristiche cliniche o patologiche con altre patologie (Pindborg, 1982). Etiologia: diversi sono i fattori correlati con questa lesione come tabacco, temperatura alta, cibi caldi o piccanti, alcool, trauma occlusale, trauma protesico, radiazioni attiniche, sifilide, candidosi. 109
Leucoplachia
Leucoplachia piana
Leucoplachia
Leucoplachia verrucosa Caratterizzata da crescita esofitica con superficie irregolare con elevato rischio di degenerazione maligna
Leucoplachia
Angolo della bocca; lesame istologica evidenziava la presenza di degenerazione maligna
Leucoplachia: D.D.
Lichen:
lesione a placca distribuita alla mucosa; differente configurazione nella stessa lesione (placche bianche, Wickhamstrie, bolle, erosioni); presenza di chiazze rosso-bianche sulla cute; soluzione iodo-iodurata positiva (colore mogano).
Lupus:
comune lesioni in p. con lesioni simili cutanee; et media 40 a.; femmine; sedi pi colpite sono la mucosa buccale, gengiva, mucosa labiale, bordo del vermiglio; frequenti bilaterali; frequentemente lesioni rosse e bianche. Caratteristicamente si presenta con: lesione centrale atrofica, puntini bianchi, bordi leggermente rilevati, strie bianche e teleangiectasie (Schidt 1984).
dopo pochi giorni o settimane. Pu interessare anche altre aree della mucosa orale (stomatite areata) Diagnosi clinica
Si presentano come aree eritematose policicliche (atrofia delle papille filiformi) circondate da un cercine periferico biancastro (accumulo di detriti e ipertrofia delle papille filiformi confinanti)
Lichen planus
Malattia mucocutanea di sconosciuta eziologia (problemi psicologici, predeterminata condizione su base genetica che si manifesta con stress o irritazione meccanica). Si manifesta con lesioni di vario colore, alcune bianche. Tre fondamentali lesioni: bolle, erosioni o l. cheratosiche. 1% della popolazione. Vari A.A. riportano una maggiore incidenza di ca. squamo cellulare in soggetti con L.P. Bnczy (1982) divide il L.P. in 5 tipi clinici:
1) tipo reticolare-51.5%; 2) tipo erosivo-27.6%; 3) atrofico-12.6%; 4) papulare e anulare-12.6%; 5) tipo bolloso-8.3%.
I tipi 2-3-5 presentano lesioni di colorito rosso. Nota che il colore pu variare da bianco a rosso o essere presente in uno stesso soggetto rappresentando una stessa malattia.
Lichen planus
La forma reticolare la pi comune. Lesioni anulari sono varianti di questa e si presentano come rotonde od ovalari lesioni bianche con un centro rosa o rosso. Le lesioni papulari sono solide bianche con leggera rilevatezza. 86.5% et >40 (Bnczy); maggiore frequenza 50-59 a.; donne 62.6%. Secondo Griffeth (1974) circa il 25% dei p. con lesioni orali presentano lesioni anche cutanee.
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Lichen planus
Sedi pi frequenti: mucosa buccale (85%); gengiva; lingua; palato; pavimento della bocca; vermiglio (Griffeth 1974). Lesioni cutanee: piccole placche che possono confluire in larghe chiazze o noduli, con bordi leggermente sollevati; colorito rossastro; fine striature grigiastre (Wickhmans striae) possono essere presenti.
Lichen planus
Forma reticolare Assume il classico aspetto a strie arborescenti (strie di Wickhman)
Lichen planus
Forma a placca che pu comparire in qualsiasi zona della bocca
Lichen planus
D.D.:
Sono rappresentate dalle lesioni descritte nella leucoplachia. White sponge nevus: compare alla nascit o eta puber. Lupus: lesioni pi grossolane non reticolari, lesioni a scaglie con soffice apparenza depongono per il lupus; nel sistemico esame ematico. Leucoplasia: la lesione che pi spesso viene confusa; facile quando presente lesione cutanea del Lichen o in cui siano presenti lesioni bianche con Wickhams striae; pi frequente nei maschi; soluzione iodo-iodurata negativa; biopsia.
Lichen planus
D.D.
Lichenoid drug reaction: molte volte difficile da distinguere; anamnesi (farmaci possibile causa sono tiazine, metildopa, bismuto, cloridina, derivati aurei, meprobamato, acido para-amino-salicidico).
Papilloma
Tumore benigno epiteliale. Non frequente in cavo orale.
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Et 21-50 a., media 38 a. Dimensioni variano da 2x2 mm. a 1.0x1.5 cm. Peduncolo sottile.Rara la trasformazione in ca.
Papilloma
Lesione pi propriamente esofitica, forma papillomatosa a cavolfiore peduncolata. Sede: lingua (33%); poi palato, mucosa buccale, gengiva, labbra, cresta mandibolare, pavimento della bocca (Green, Goldman 1974).
Papilloma
Terapia chirurgica
Papilloma
D.D.:
verruca volgare. Comune sulla cute; in cavo orale pi frequente vermiglio meno frequente labbra, mucosa orale, lingua; sessile. Ca. squamo-cellulare papillifero. E una garden-variety del ca. s.c., forma esofitica con sup. bianca e ciottolosa; rapida crescita; non peduncolato; dimensioni >0.5-2 cm. Ca. verrucoso. Et >60a.; associato al fumo o masticazione di tabacco; ad ampia superficie con base larga quanto la lesione.
Verruca volgare
Lesione da papilloma virus Autoinoculata dalle mani al cavo orale Papula con superficie irregolare a cavolfiore di colore biancastro generalmente localizzata su labbro o palato
Carcinoma verrucoso
Lenta crescita, alto grado di differenzazione; invade il tesuto connettivo, indolente, con caratteristica crescita esofitica piuttosto che infiltrante. Aspetto clinico ed istologico caratteristico benigno. Fumatori o masticatori di tabacco. Ackerman la inquadra come entit separata (1948). Sedi: mucosa buccale, cresta mandibolare, gengiva, lingua, pavimento, palato, in soggetti anziani (et media=64 a. maschi, 71 a. femmine). Sesso= Shafer (uguale); Jacobson (maschi/femmine 1/2); McCoy e Waldrom (60% femmine).
Carcinoma verrucoso
Ampia lesione, poco rilevata, alcune volte piccola peduncolata; appare come una massa di aspetto fungiforme,
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superficie ruvida, a cavolfiore, bianca o rossa o ambedue dipendendo dal grado di cheratinizzazione frequente leucoplasia periferica; bordi evidenti e leggermente rilevati dalla mucosa. Possibile trasformazione in ca.
Ulcera traumatica
Lesioni traumatiche. Anamnesi di eventi traumatici. Aspetto biancastro di lesione con escara.
Granuloma piogenico
E pi propiamente una lesione esofitica. Aspetto biancastro, tessuto necrotico prodotto da insulti traumatici, pu essere rimosso facilmente
Granuloma piogenico
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Ustione chimica
Da analgesici, come aspirina o acetoaminofene; o da caustici (iatrogeno). Sottile film bianco che si desquama osservato anche in soggetti che si lavano i denti energicamente con alte concentrazioni di dentifrici. La lesione varia in rapporto alla quantit di agente chimico.
Candidosi
La candidosi orale provocata dall'infezione della mucosa orale da parte del fungo Candida albicans o altri membri del genere Candida come la C. crusei, la C. tropicalis o la C. parapsilosis.
Candidosi
La C. albicans un componente della flora normale che colonizza la cavit orale e il tubo gastroenterico. Infatti in circa il 40-60% di individui questo fungo pu essere isolato dalla mucosa orale normale. E' utile quindi sottolineare che la positivit colturale alla C. albicans non significa automaticamente che il paziente soffra di candidosi orale.
Per formulare una diagnosi di candidosi orale necessario che il paziente presenti sintomi e segni clinici (in genere piuttosto caratteristici!) in associazione con la positivit dell'esame colturale alla C. albicans. Inoltre importante tenere presente che la candidosi orale estremamente rara in individui sani senza altre condizioni cliniche predisponenti.
La C. albicans si presenta nella forma di spore e di ife. La seconda forma considerata come quella capace di invadere i tessuti colonizzati determinando quindi l'insorgenza di lesioni. Le lesioni provocate dalla C. albicans sono il risultato della complessa interazione tra la patogenicit del micete, lo stato immunitario dell'ospite e il microambiente orale Tra i vari meccanismi che stanno alla base della patogenicit della Candida sono stati descritti l'aderenza alle cellule epiteliali, la trasformazione in ife, la produzione di enzimi cheratinolitici (proteasi), la selezione di fenotipi virulenti e le cuase cliniche descritte prima. Tigmotropismo: descritto di recente, consiste in una speciale sensibilit da parte delle ife per il riconoscimento "tattile" delle cellule epiteliali e le possibili soluzioni di continuit dell'epitelio mucoso.
Per ci che riguarda la candidosi eritematosa possibile che siano implicati meccanismi di ipersensibilizzazione della mucosa orale verso gli antigeni della Candida.
Aspetti clinici
La candidosi orale presenta aspetti clinici variabili Le manifestazioni cliniche principali sono la forma pseudomembranosa, la forma eritematosa (o atrofica), la forma
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Candidosi pseudomembranosa
La candidosi pseudomembranosa consiste in placche bianche (pseudomembrane) che compaiono specie sulla mucosa orofaringea e sulla mucosa vestibolare, sul palato e sul dorso linguale. Le placche hanno un aspetto circinato o tondo e sono simili alla ricotta. Con il grattamento si distaccano dalla superficie mucosa lasciando un'area sottostante eritematosa
Si manifesta con placche biancastre (pseudomembrane) simili a ricotta che risultano composte da ammassi di ife fungine, spore e cellule desquamate. . I sintomi associati sono bruciore e sapore metallico. La candidosi pseudomembranosa si osserva specie nei bambini (mughetto) e nei pazienti sottoposti a terapia con antibiotici a largo spettro. Nei pazienti sottoposti a terapia antiblastica o affetti da infezione da HIV la candidosi rappresenta una delle infezioni orali pi frequenti.
Candidosi eritematosa
La candidosi eritematosa appare soprattutto sul dorso linguale e sul palato con l'aspetto di aree rosse e pu avere un'insorgenza acuta, per esempio dopo terapia antibiotica; in questi casi associata a un intenso bruciore e perdita sulla lingua delle papille filiformi (atrofia).
Candidosi atrofica
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Tra le forme croniche di candidosi eritematosa sono da annoverare quelle associate alla protesi mobile. In questi casi si osservano aree eritematose multiple pi frequenti sulle aree del palato a contatto con la protesi e sul dorso linguale. Un'altra condizione predisponente comune il diabete. Oggigiorno anche la glossite romboidea mediana considerata una forma localizzata di candidosi atrofica. Le ife della candida possono essere identificate negli strati superficiali dell'epitelio e la lesione regredisce con la terapia antimicotica.
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Perlche
Colorito biancastro con fondo eritematoso molto dolorosa se il paziente costretto ad aprire la bocca
una flogosi della parte di transizione tra cute e mucosa La vera e propria cheilite angolare frequente nei portatori di protesi con D.V. diminuita
Candidosi mucocutanea
E una forma piuttosto rara associata ad alterazioni immunitarie di origine ereditaria. Le lesioni orali, associate a lesioni cutanee, ungueali e di altre mucose, compaiono precocemente nei primi anni di vita con l'aspetto di placche multiple e aderenti alle superfici mucose.
Istopatologia
La C. albicans pu essere evidenziata a fresco (su striscio) con l'uso dell'idrato di potassio al 10% che, determinando la lisi delle cellule epiteliali, permette la visualizzazione delle ife fungine. Su preparati citologici ottenuti mediante striscio le ife e le spore fungine si mettono bene in evidenza con il PAS. Le ife si presentano di colore rosso brillante in ammassi intrecciati e ramificati, insieme a cellule epiteliali e spore. Nel caso di tessuti bioptici la colorazione mediante PAS permette di evidenziare le ife nello strato superficiale di cheratina. Di solito le ife penetrano gli strati superficial non oltre lo strato granulare e si associano quasi sempre a microascessi formati da neutrofili presenti anche nella lamina propria
Diagnosi
La diagnosi di candidosi orale si basa principalmente sull'anamnesi, sulla presentazione clinica delle lesioni e sulla dimostrazione della presenza del
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micete mediante il PAS o l'esame colturale. Quest'ultimo indispensabile se si vuole identificare il tipo di Candida. Nel caso di lesioni che si presentano come placche iperplastiche sempre importante fare un esame istologico per escludere la presenza di alterazioni displastiche o carcinoma in situ.
Trattamento
Nei pazienti affetti da candidosi orale lieve, e non associata a stati di immunodeficienza, in genere sufficiente un trattamento con antimicotici topici. Il farmaco di prima scelta, considerando anche il basso costo, resta la nistatina. La posologia della nistatina in sospensione di 4-6 sciacqui al giorno. Altri farmaci utili sono l'amfotericina in gel o il miconazolo in compresse da sciogliere in bocca. I farmaci di impiego per via sistemica sono soprattutto il ketoconazolo, il fluconazolo e l'itraconazolo. Questi farmaci sono indicati nelle forme di candidosi associate con l'infezione da HIV o altre forme di immunodeficienza.
G.U.N.A
Produce caratteristicamente lesioni necrotiche destruenti del margine libero della papilla.
121
vitropressione Leritema un arrossamento dovuto alla dilatazione delle arteriole e delle venule della sottomucosa, localizzato o diffuso, che scompare alla vitropressione. La distrofia o atrofia della mucosa creando un assottigliamento dello spessore dellepitelio rende visibile la rete vascolare
Dilatazione vascolare
Flogosi (eritema)
traumi meccanici cause termiche cause chimiche (colluttori, iatrogene) cause infettive (cellulite) allergie e mal. autoimmuni (Sjogren) ulcere con bordi infiammati (herpes)
Diagnosi differenziale delle lesioni rosse in base alla eziologia Diagnosi differenziale delle lesioni rosse in base alla morfologia
Candidosi atrofica di color rosso
E dovuta alla erosione dellepitelio con flogosi del connettivo sottostante. Note sono quelle da protesi e da carenza della
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Candidosi atrofica
Si pu presentare con macule
Candidosi atrofica
Si pu esprimere con eritema diffuso
Stomatite nicotinica
E inquadrata tra le lesioni bianche ma rossa in fase iniziale prima che si formi la cheratosi. Poi il rosso si limita agli orifizi della salivari minori.
Stomatite nicotinica
Nella fase conclamata si presenta come lesione bianca con al centro un puntino rosso che corrisponde allo sbocco della ghiandola salivare.
Stomatite da protesi
Epidemiologia e eziologia
Condizione comune, 30-60% dei soggetti portatori di protesi rimovibile da lungo tempo Nel 90% dovuta da candida albicans, 9% altre candida, 1% batterica. Fattori predisponenti la candida facilitano la patologia Anche assunzione di zuccheri (ambiente acido Rara nella mandibola (poca aderenza protesi e saliva pi sierosa)
Sintomatologia
Aree eritematosed ed edema cronico della mucosa a contatto con la superficie protesica Tre varianti cliniche
Tipo 1 con piccole zone iperemiche puntiformi (macule eritematose) Tipo 2 con eritema diffuso Tipo 3 con supoerficie granulare (iperplasia papillare)
Terapia
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Nistadina o amfoteracina
Sciacquare 3-6 volte al d con 5-10 mg, tenere in bocca per 2-3 min e poi ingoiare, per 10-124 giorni
Miconazolo
Gel oprale da applicare sulle lesioni cutanee o orali; non introdurre alimenti per una ora circa dopo il trattamento
Celluliti odontogene
Infezioni del tessuto nelle non piogeniche (fasi pre- o post-piogeniche o da germi non piogenici). Originano: dai canali o dal periapice; da parodontopatie; da disodontiasi. Angina di Ludwig. Actinomicosi.
Eritroplachia e Eritroplasia
Macchia rossastra persistente e vellulata non identificabile con le note lesioni infiammatorie eritematose o da anomalie dei vasi ematici.
Eritroplasia
Assenza dello strato superficiale cheratinizzato e visualizzazione
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delle papille connettivali con capillari allargati. Su 58 casi: 51% ca microinvasivo, 41% ca in situ.
Tumori metastatici
Rappresentano, sulla gengiva, un evento raro. Le metastasi ai mascellari (1% di tutti i maligni) sono al 92% nelle ossa e solo nell8% nei tessuti molli.
Tumori metastatici
Nodulari o polipoidi a veloce crescita. Dapprima ricoperti di mucosa integra, poi lesioni rosse e bianche con ulcere e necrosi (traumi). Parestesie, dolori, spostamento dei denti (parodontopatie?).
generalizzate
Pigmentazione da amalgama
Per presenza nei tessuti molli, specialmente in gengiva. Diagnosi differenziale con:
Nevo, melanoma.
Petecchie ed ecchimosi
Dovute ad emorragia sottomuccosa. Le petecchie sono puntiformi, le ecchimosi molto pi grandi (2 cm). Anamnesi: trombocitopenia, leucemia, emofilia, ecc.
Ematoma recente
Fluttuante, dolore pungente alla pressione con rialzo di temperature locale minima. Anamnesi: incidenti. Diagnosi differenziale: emangioma, cisti, ranula, varicosit.
Ematoma organizzato
Dopo 24 ore completamente coagulato. Si pu infettare
Emangioma
Di origine traumatica o congenita, si determina per la formazione di nuovi vasi. Di colore scuro di solito cavernos, molle, non fluttuante, piuttosto a cupola, di dimensioni varie, svuotabile alla pressione.
Emangioma
Diagnosi differenziale con:
Mucocele, ranula, cisti superficiali.
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Mucocele
Molto frequente sul labbro inferiore. Per ostruzione traumatica del dotto escretore di una salivare diffonde il liquido nei tessuti (falsa cisti). E bluastra, se superficiale, per rifrazione.
Ranula
Mucocele di ghiandola salivare sottolinguale. Aumenta durante la stimolazione gustativa, diminuisce nella notte. Prevalentemente unilaterale, a cupola, molle, fluttuante. Con liquido vischioso giallocitrino.
Cisti superficiali
Il colore bluastro caratterizza la cisti di eruzione (cisti follicolare dei bambini)
Melanoma
Orale nell1% dei casi. Moderatamente raro e di prognosi infausta. Sotto forma di:
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macula pigmentata nodulo pigmentato ampia lesione esofitica pigmentata variet non pigmentata
Melanoma
Colpisce pi gli uomini (2:1) verso i 60 anni. Di prognosi pi grave della forma cutanea. Talvolta si realizza da una macchia melanotica preesistente
Melanoma
Di colore dal bruno al blu e al nero. Aderente ma non come il carcinoma. Talvolta contorno arrossato da flogosi
Melanoma
Di solito su gengiva alveolare su palato e su fornici. Di lenta crescita eccetto nella forma nodulare. Pu essere metastatico.
Melanoma
Diagnosi differenziale Come macula pigmentata Tatuaggio orale melanotico Deposito emosiderinico Lesione localizzata di melanoplachia
Melanoma
Diagnosi differenziale
Come nodulo pigmentato
Nevi intramucoso, composto, blu. Fibroma pigmentato Granuloma giganto-cellulare pigmentato periferico
Melanoma
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Diagnosi differenziale
Variet non pigmentata
Granuloma piogenico Tumori benigni e maligni Melanoplachia Macule melanotiche orali
Nevo
Tumore benigno congenito o acquisito dei melanociti. Non sempre pigmentato. Dal grigio al blu e nero
Nevo
Intramucoso: entro la lamina propria Giunzionale: nello strato basale sopra la giunzione dermo/epidermica Composto: nella lamina propria e nello strato basale Blu: nella lamina propria molto pigmentato
Nevo composto
Intramucoso e composto: consistente, a nodulo liscio o a massa polipoide Giunzionale: non protrude Bleu: si muove sulle strutture sottomucose
Nevo
Diagnosi differenziale Pigmentazioni da amalgama Macule melanotiche orali Emangioma sclerotico Melanoma
Contenuto
C. epidermoide: fluido cistico con cheratina C. dermoide: peli e gh. sudoripare sulla parete (epitelio squamoso stratificato) Teratoma: anche osso, muscolo, denti, tessuto gastro-intestinale
Ittero
Sulla pelle, mucose e sclere. Per aumento della bilirubinemia (+ 2-3 mg/dl)
Ittero orale
Inizialmente fra palato duro e molle (grasso). Si possono
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Lipomi
T. delle cc. grasse mature del sottocutaneo. Giallo, morbido, tondeggiante. Soprattutto nella guancia e nel fornice
1. Conclusioni
Sono state indicate le metodologie pi utilizzate per facilitare la D.D. cercando di limitare il numero delle patologie in confronto.
2. Conclusioni
Abbiamo limitato la trattazione alle sole lesioni della mucosa e dei tessuti molli sottomucosi. Individuarle non sempre facile!
Eritroplasia
Forme omogenee: solo rosse (Ca rosso) Forme miste: rosse e leucoplasiche insieme (Ca maculato) Forme chiazzate: su eritroplasia piccole zone bianche (Ca maculato)
Lesioni gialle
Ascessi superficiali Granuli di Fordyce Cisti linfoepiteliale Cisti dermaiodi ed epidermoidi Noduli superficiali di tessuto tonsillare Faringite linfonodale acuta Lesioni gialle della lingua Ittero Lipomi
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Ascessi superficiali
Di origine periapicale e parodontale divengono gialli quando si formato il pus e la mucosa che li riveste sottile
Granuli di Fordyce
Dovuti a gh. sebacee, di colorito giallo pi o meno intenso, a piccoli grappoli o in vere e proprie placche, aumentano con gli anni. Pi frequenti sulla mucosa buccale, bilateralmente. Emettono sebo se compressi
Cisti linfoepiteliale
Rosa, dovuta a degenerazione cistica di residui epiteliali compresi in aggregati linfoidi. Pi frequenti nel sesso maschile di 15-65 a.
Cisti linfoepiteliale
Solitamente di 2-20 mm; spesso solitaria, fluttuante, mobile e superficiale; prevalentemente sul pavimento della bocca
Cisti linfoepiteliale
Diagnosi differenziale
mucocele cisti dermoide lipomi neurinomi 135
Marsupializzazione o exeresi
Lingua geografica
Glossite esfoliativa - Glossite benigna marginata migrante.
Nell1%-2%. Di sospetta genesi psicologica. Distribuita su tutta la superficie. Data da aree irregolari rosse, ben definite, dovute a desquamazione delle papille filiformi. I margini sono bianchi, rilevati per accumolo di cc. infiammatorie sulla parte superficiale dellepitelio.
Lingua geografica
Le lesioni si spostano perch mentre un bordo guarisce, laltro si estende. Quasi mai dolente si pu associare alla lingua plicata.
Verruca volgare
Frequente sulla cute, raramente in cavo orale. Dovuta a crescita esofitica dellepitelio. Con superficie granulare e bianca e con impiano largo, sembra di origine virale. Pu essere multipla (autoinoculazione).
Verruca volgare
D.D. papilloma: non sempre possibile. Si basa sul fatto che la V.V. presenta superficie con depressioni ed estrusioni meno pronunciate e massa pi sessile.
Anche in faringe e vagina. Di varia entit, asintomatico. Acantosi + ipercheratosi + spongiosi (spongiosi = edema intracelulare).
Innesti di cute
Il loro aspetto cromatico diverso a seconda degli spessori: cadaverico se a tutta cute, trasparente se parziale sottile.
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