PR-LETRAMENTO Ficha de Tutor

REA DE ATUAO (assinale apenas 1 rea) SISTEMA DE ENSINO (assinale apenas 1 Sistema)

Matemtica Municipal ou Estadual Qual Municpio? Qual municpio?

Alfabetizao e Linguagem

Qual a Regional? _______________________

DADOS PESSOAIS 1. Nome : * No abreviar

2. Sexo:

Masculino (

Feminino: (

3. Data de nascimento:

_______ / _______ / _______

4. Nome do pai:

5. Nome da me:

6. Naturalidade: 8. Nacionalidade: 9. Endereo:

7. Estado:

Bairro:

CEP:

Municpio: Telefone comercial: Endereo eletrnico:

DOCUMENTOS PESSOAIS: 10. CPF: 11. Identidade: Data de emisso / / rgo emissor: Estado:

Residencial:

12. Indique o nmero da agncia do Banco do Brasil existente em seu municpio ou em localidade mais prxima: Nmero da agncia: ____________________________ Nome do municpio onde est localizado o Banco do Brasil:________________________________________________________________ DADOS FUNCIONAIS 13. Formao: ( ( ) Superior ( ) Magistrio - Nvel Mdio Completo ( ) ) Incompleto ( Incompleto ( ) Curso: ________________________________________________________________ ) Curso: ________________________________________________________________

) Ps-graduao Completo (

14. Experincia Profissional:

Atividade atual: Vnculo empregatcio: Tipo de contrato: Estadual ( ) ) Municipal ( ) )

Srie / Ano em que leciona: _____________________________ Cdigo da escola no INEP: ____________________________________ Nmero de matrcula no servio pblico:

Concursado (

Contratado (

Segundo art. 10, pargrafo 3 da Resoluo n 48 ser vedado ao professor a vincula o a mais de um programa com pagamento de bolsa de estudo tendo por base a lei 11.273/2006

(Assinatura do Tutor)

*Aps preenchida, esta Ficha dever ser enviada ao MEC por meio do fax n (61) 2104-9285.