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Vol. II, no. 2 Mayo-Agosto 2010 pp 80-84

Atencin odontolgica en la mujer embarazada

Ofelia Mara Fernndez Garca,* Melisandra G Chvez Medrano**
Resumen
Objetivo: Dar a conocer la correcta atencin odontolgica, para establecer una buena relacin mdico-paciente que le brinde seguridad. Conclusiones: Cuando una paciente embarazada requiere tratamiento dental se debe conocer el manejo adecuado de acuerdo a los trimestres del embarazo, la posicin del silln dental, los medicamentos que se pueden prescribir para dar un tratamiento ptimo y asegurar tambin que el feto est siendo protegido al no utilizar frmacos teratgenos. La atencin de estos factores permitir al dentista proveer el tratamiento requerido con un mnimo de riesgo hacia el binomio madre-feto. Palabras clave: Embarazo, teratgenos, frmacos.

AbstRAct
Objective: To present the proper dental care, to establish a good doctor-patient relationship that gives your security. Conclusions: When a pregnant patient requires dental treatment must know the proper handling according to the trimester of pregnancy, the position of the dental chair, the medications may be prescribed to provide optimal treatment and also ensure that the fetus is being protected by not use teratogenic drugs. The attention of these factors will enable the dentist to provide the required treatment with minimal risk to the mother-fetus. Key words: Pregnancy, teratogens, drugs.

IntRODuccIn

La duracin promedio del embarazo humano es de 280 das (40 semanas). El periodo de gravidez se divide en trimestres, los cuales son: primer trimestre, desde la concepcin hasta la semana 13.5; segundo trimestre, de la semana 13.6 a la 27; tercer trimestre, de la semana 27.1 al final de la gestacin.1 Existen signos y sntomas caractersticos de cada etapa: primer trimestre, suspensin de menstruacin, nuseas, vmitos, sensacin de hormigueo y aumento en las glndulas mamarias y cambios del tero; segundo trimestre: percepcin de movimientos fetales, contracciones uterinas, palpacin e identificacin del feto, ruidos cardiacos fetales y cambios drmicos; tercer trimestre: amenorrea continua, contracciones uterinas ms apreciables, aumento de molestias plvicas y menos compresin del abdomen.1,2

Signos de alarma durante el embarazo: ausencia de movimientos fetales, ruptura de membranas, edema, fiebre (38 C o ms), contracciones uterinas y dolor abdominal.1

AtencIn ODOntOlgIcA PeRInAtAl

El embarazo puede condicionar una deficiencia inmunitaria transitoria, por lo cual lo primordial es la eliminacin de focos de infeccin. La atencin odontolgica en la mujer embarazada comienza realizando la historia clnica, consignando la edad gestacional, exploracin, rayos X, diagnstico, deteccin de focos de infeccin y plan de tratamiento. ste se llevar a cabo con la eliminacin de focos de infeccin, mediante la educacin para la salud dental, raspado coronal, programa de control personal de placa, eliminacin de procesos cariosos, reafirmacin de raspado, dada la alta prevalencia de alteraciones gingivales y elaboracin de prtesis (Cuadro I).3

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* Pasante de cirujano Dentista, egresada del Instituto Franco-Ingls de mxico. ** cirujano Dentista adscrita al centro de especialidades Odontolgicas, Instituto materno Infantil del estado de mxico.
este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/maternoinfantil/

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Cuadro I. Atencin odontolgica a la paciente embarazada, por trimestre. Primer trimestre Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis y curetajes simples Tratamientos de emergencia solamente segundo trimestre Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis y curetajes simples Tratamiento dental de rutina tercer trimestre Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis y curetajes simples Tratamiento dental de emergencia solamente

Las enfermedades bucales con ms alta frecuencia son la caries y las parodontopatas. La necesidad de prevenirlas y promover la atencin oportuna cuando se presentan ha sido motivo de mltiples acciones. Por su magnitud, las enfermedades bucales constituyen un problema en la paciente embarazada que depende en gran parte de la aplicacin de medidas preventivas y curativas. Siempre que sea posible, el primer paso en el tratamiento dental deber ser contactar con el obstetra el cuidado de la paciente para discutir el estado mdico, los requerimientos dentales y el plan del tratamiento propuesto. Las estrategias educativas que tienden a conservar la salud bucal han formado parte de las polticas de salud en la Repblica Mexicana, en donde se ha tomado en cuenta al grupo de mujeres gestantes como una poblacin que amerita atencin especial.2,4,5 Sin embargo, y a pesar de esto, el paso de los tiempos ha demostrado que en el grupo de embarazadas existen creencias y prcticas que no aceptan el cuidado odontolgico debido a las molestias que ocasiona el tratamiento dental y los temores que existen a su alrededor, lo que ha hecho que la demanda de servicios dentales sea baja, a pesar de que este grupo es considerado por la Secretara de Salud como prioritario. Se ha mencionado con frecuencia la descalcificacin que sufren los dientes maternos, se habla de que el beb le roba calcio a los dientes de la mam, del dao que producen las radiaciones dentales y lo nocivo de los medicamentos que utiliza el odontlogo como es el caso de los anestsicos. Hasta el momento se acepta que: el embarazo no descalcifica los dientes, la dosis de radiacin dental que se emplea no causa dao (por seguridad utilizamos el mandil de plomo) y los medicamentos (penicilina y paracetamol) y anestsicos como los tipo amida (lidocana) que se emplean usualmente en la prctica odontolgica no tienen repercusin materna ni fetal. No utilizamos anestsicos tipo ster (prilocana) porque podemos provocarle sndrome de metahemoglobulinemia por la accin del metabolito final de dicho anestsico.2,6 Atender a una paciente que cursa por el primer trimestre de gestacin puede aumentar la posibilidad de regurgitacin, nuseas y vmito, lo cual dificultara la colocacin de dique de hule. Se debe anestesiar depurando la tcnica para evitar intentos fallidos.

En el 2 y 3er trimestres, la mujer puede mostrar mayor hipotensin simplemente al colocarse en decbito dorsal (supino) en el silln dental. Considerando el desplazamiento visceral, las sesiones no deben ser mayores a 25 minutos.2,3 Se debe realizar la eliminacin de caries y obturacin del rgano dentario en una sola cita, as como evitar la colocacin de curaciones temporales. En tratamientos de conductos, instrumentar con extrema precaucin, para evitar perforaciones del pice y condicionar bacteremias transitorias. En caso de abscesos periapicales y/o parodontales, realizar de inmediato el tratamiento indicado. Para el odontlogo, la mujer embarazada no debe ser una paciente distinta, pero s una paciente especial. Se relaciona al embarazo con la aparicin de problemas gingivales, aumento del sangrado gingival debido a que sufre un gran cambio hormonal porque los niveles estrognicos descienden y la progesterona se eleva y produce alteraciones vasculares que generan mayor permeabilidad; se presenta una agudizacin de problemas infecciosos de origen dental debido a que el ph salival se altera, disminuye el flujo de saliva y la capacidad buffer. Los gineclogos generalmente no toman en cuenta la importancia del tratamiento odontolgico, a pesar de que las embarazadas que cursan con gingivitis corren el riesgo de tener bebs con bajo peso, ya que aumentan las cantidades de productos txicos liberados por bacterias en la sangre y se inicia una respuesta de liberacin de prostaglandinas que genera contracciones uterinas o parto prematuro.3-5,7

POsIcIn Del sIlln DentAl POR tRImestRe

Durante la atencin odontolgica de la embarazada es importante la posicin de la paciente; por ello, las posiciones del silln varan dependiendo el trimestre del embarazo. En el primero, es recomendable colocarlo a 165o (Figura 1), en el segundo 150o (Figura 2), y en el tercer trimestre a 135o (Figura 3).

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FARmAcOlOgA PeRInAtAl
Para la utilizacin de frmacos en el embarazo es importante evitar la induccin de alteraciones en el producto de la gestacin y la generacin de ansiedad materna despus de la exposicin a medicamentos que puedan conducir a la mujer a considerar la terminacin del embarazo.

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Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Figura 1. Silln a 165O aproximadamente. Figura 2. Silln a 150O aproximadamente. Figura 3. Posicin semisentada silln a 135O aproximadamente. Figuras 1, 2 y 3. Posiciones del silln dental en los diferentes trimestres del embarazo.

No existen periodos del desarrollo en que el embrin o el feto est libre de ser afectado por agentes teratgenos. En el primer trimestre (mxima sensibilidad) se realiza la mayor parte de la organognesis y durante las dos primeras semanas del embarazo, cuando la mujer no sabe que est embarazada, el embrin puede ser afectado aunque no se haya establecido la placenta. En el periodo fetal (2 y 3 er trimestres) pueden producirse alteraciones del desarrollo; la accin teratgena es capaz de frenar el crecimiento y la maduracin de los rganos, lo cual puede causar anomalas muy graves aunque no se produzcan modificaciones estructurales profundas. Son especialmente sensibles a la

accin teratgena en el periodo fetal los rganos de maduracin tarda, como el cerebro y los rganos de la reproduccin. La Comunidad Europea (CE) y la Food And Drugs Administration (FDA) crearon clasificaciones de productos farmacolgicos en el embarazo6,8 (Cuadros II y III). Los medicamentos utilizados en pacientes embarazadas son: antibiticos, analgsicos y anestsicos locales; de estos grupos farmacolgicos existen medicamentos de la categora A (CE); ningn antiinflamatorio aparece en esta lista (Cuadro IV) y segn la FDA no existen frmacos que utilizamos los dentistas con clasificacin A (Cuadro V).6,7

Cuadro II. Categorizacin de los productos farmacolgicos en el embarazo propuesto por la European Community, Committee on Propietary Medical Products. Categora A Categora B categora c Categora D Este frmaco ha sido evaluado en mujeres embarazadas y no se conocen efectos nocivos durante el curso del embarazo ni en la salud del feto o recin nacido. No existen datos humanos para evaluar la seguridad con respecto al curso del embarazo y la salud del feto y del neonato. este frmaco no aumenta la incidencia espontnea de malformaciones congnitas, pero tiene el potencial de producir dao por sus efectos farmacolgicos que pueden alterar el curso del embarazo o lesionar al feto o al recin nacido. Estos frmacos producen o se sospecha que producen malformaciones congnitas y/o efectos adversos irreversibles en el embarazo, feto y recin nacido.

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Cuadro III. categoras farmacolgicas de riesgo fetal, segn la Food and Drugs Administration (FDA). categora A b C D X Descripcin sin riesgo fetal; seguridad comprobada del uso durante el embarazo. Riesgo fetal no demostrado en estudios en animales o seres humanos. Riesgo fetal desconocido; no hay estudios adecuados en seres humanos. Alguna evidencia de riesgo fetal; puede ser necesario usar este frmaco. Riesgo fetal comprobado; uso contraindicado durante el embarazo.

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Cuadro IV. lista de frmacos que de acuerdo a la indicacin y dosis pueden ser usados con seguridad durante el embarazo (Committee of Propietary Medical Products. European Community) Amfotericina b (tpica) Ampicilina Amoxicilina bupivacana clorhexidina cefalosporinas codena eritromicina Fenoximetilpenicilina lidocana lincomicina mepivacana nistatina (tpica) Paracetamol

Cuadro V. categoras farmacolgicas de riesgo fetal de antibiticos, segn la FDA. Frmaco Penicilinas cefalosporinas tetraciclinas eritromicina clindamicina metronidazol estreptomicina trimetoprima-sulfametoxazol categora b b D b b b D c

AntIbItIcOs
Segn la FDA, actualmente slo hay antibiticos de categoras B y C y los frmacos de la categora B se creen relativamente seguros durante el embarazo. Las penicilinas son los antibiticos ms utilizados cuando no existen reacciones de hipersensibilidad al frmaco que contraindiquen su uso, de las cuales la penicilina G es usada rutinariamente para infecciones durante el embarazo. Ampicilina: es un antibitico bactericida penicilnico semisinttico, de amplio espectro y activo por va oral; acta inhibiendo la ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana, unindose a protenas especficas de la pared celular. No cruza la barrera placentaria y durante el embarazo es eliminada por va urinaria dos veces ms rpido, por lo que la dosis utilizada en infecciones sistmicas debe ser el doble de la que se utiliza en mujeres no embarazadas. Est contraindicada en pacientes con alergias conocidas a penicilinas. Amoxicilina: es un antibitico similar a la ampicilina; acta contra un amplio espectro de microorganismos, tanto gram positivos como gram negativos; no es estable frente a betalactamasas. Impide la correcta formacin de las paredes celulares. Se absorbe rpidamente en intestino delgado y es eliminado por la orina, igual que la ampicilina. Est contraindicado en pacientes alrgicos a penicilinas. Se clasifica en la categora B de riesgo para el embarazo; no es teratognico; se considera frmaco seguro durante el embarazo; se puede excretar en la leche materna en pequeas cantidades y puede producir salpullido, diarrea o superinfecciones en los lactantes. Cefalosporinas: son antibiticos especialmente tiles para el tratamiento de infecciones en el embarazo. Todas atraviesan la barrera placentaria y su vida media puede ser ms corta en el embarazo por el aumento de la filtracin renal. No se han observado efectos adversos ni teratognicos en recin nacidos. Son medicamentos de primera eleccin durante el embarazo, categora B (Food and Drugs Administration). Existen de primera a cuarta generacin. Eritromicina: es el antibitico de eleccin cuando existe alergia a las penicilinas, de uso muy seguro en el embarazo; es mal tolerada ya que la dosis usual produce trastornos gastrointestinales, lo que aminora su cumplimiento; suele unirse a protenas, y por ello se alcanzan cifras bajas en el feto; debe evitarse la sal de estolato de eritromicina, ya que se ha encontrado que produce hepatotoxicidad materna. Tetraciclinas: se depositan en los tejidos mineralizados tiendo de color caf el esmalte dentario; hay informes Este documento es elaborado por Medigraphic de hepatotoxicidad materna y fetal. El uso de las mismas durante el desarrollo dental (segunda mitad del embarazo, lactancia y nios menores de 8 aos) puede causar decoloracin permanente de los dientes (de gris parduzco a amarillos), sobre todo en tratamientos prolongados. Clindamicina: pertenece al grupo de medicamentos denominados macrlidos y lincosamidas. Est indicado para el tratamiento de infecciones recurrentes causadas por grmenes sensibles y que no responden a antibiticos de primera eleccin y como un tratamiento alternativo en casos de infecciones causadas por bacterias gram positivas aerbicas en pacientes alrgicos a penicilinas; se utiliza en infecciones graves por anaerobios y tambin tiene actividad contra infecciones por Chlamydia; puede producir colitis pseudomembranosa.6,7 Este frmaco atraviesa la placenta; no se ha establecido la seguridad de su uso durante el embarazo y en recin nacidos, por lo que no se recomienda durante el mismo, a no ser que su mdico lo estime conveniente. Tambin pasa a la leche materna, por lo que, durante la lactancia, debe ser utilizada solamente tras una evaluacin del riesgo/beneficio por parte de su mdico.

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AnAlgsIcOs

Paracetamol o acetaminofeno (analgsico y antipirtico de eleccin en el embarazo): alivia el dolor y disminuye la temperatura en caso de fiebre; a dosis teraputicas y por corto tiempo es inocuo, atraviesa la placenta; pero su accin teratognica no est comprobada; la sobredosis materna puede dar alteraciones renales fetales y/o necrosis heptica. cido acetil-saliclico: se ha asociado con la incidencia de fisuras bucales, muerte intrauterina, retardo del

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crecimiento e hipertensin pulmonar; el mecanismo propuesto para explicar estos hallazgos est relacionado con la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Las compaas farmacuticas que fabrican AINES indican que estos frmacos no deben usarse durante el embarazo.

Fernndez GOM y col. Atencin odontolgica en la mujer embarazada

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

AnestsIcOs lOcAles
La bupivacana, la lidocana y la mepivacana no causan efectos adversos en el embarazo en dosis adecuadas. Bupivacana: Tiene menor nivel plasmtico en la sangre fetal por su unin a las protenas plasmticas de la sangre materna, por lo que el hgado fetal realiza un mnimo de trabajo en metabolizar este agente. Lidocana: Es el anestsico ms utilizado en la mujer embarazada que requiere tratamiento dental.6-8

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bIblIOgRAFA
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Correspondencia:

CD. Melisandra G. Chvez Medrano Centro de Especialidades Odontolgicas Paseo Coln s/n esquina General Felipe ngeles Colonia Villa Hogar. 50170 Toluca, Mxico.

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