MINISTRIO DA FAZENDA PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL ANEXO X PROCURAO PESSOA FSICA

Outorgante: <nome completo, nacionalidade, estado civil, profisso>, portador(a) do CPF n ______________________, RG n_________________, expedido pelo <rgo>, residente e domiciliado(a) a <rua, avenida, etc>______________________________, bairro __________________, municpio ______________________, Estado ______, CEP _____________, telefone ____________, pelo presente instrumento nomeia e constitui como seu (sua) bastante Procurador(a) <nome completo do outorgado, nacionalidade, estado civil, profisso>, portador(a) do CPF n ______________________, RG n_________________, expedido pelo <rgo>, residente e domiciliado(a) a <rua, avenida, etc> ______________________________, bairro __________________, municpio ______________________, Estado ______, CEP _____________, telefone ____________, com poderes para representar o outorgante perante a Procuradoria-Geral da Fazenda Nacional, para requerer/solicitar <especificar poderes>, responsabilizando-se por todos os atos praticados no cumprimento deste instrumento, cessando os efeitos deste instrumento aps um ano contado da data de outorga.

______________,_____de____________de______ (local) (data) __________________________________ (assinatura do outorgante)

Observaes: 1. Na procurao particular, a assinatura do outorgante dever ter a sua firma reconhecida em cartrio; 2. Na procurao conferida cujo objetivo seja o de solicitar o parcelamento de dbitos, o outorgante dever conferir poderes especficos para que o outorgado confesse a dvida e requeira o parcelamento, reparcelamento ou liberao de parcelamento simplificado do(s) dbito(s) inscrito(s) em Dvida Ativa da Unio.

Anexo aprovado pela Portaria PGFN n 876, de 29 de julho de 2010.