Citopatologia em medicina clnica

Na aula de hoje nos vamos discutir alguns aspectos do uso da citopatologia na medicina clnica. Quando falamos em citopatologia, referimo-nos a trs grandes grupos; uma k vamos falar mais hoje que a citologia ginecolgica, outra que chamada citologia esfoliativa no ginecolgica (p.e. so clulas retiradas dos derrames pleurais, da urina, do liquor), e o 3 tipo de citologia que ns vamos tratar mais na prxima aula que a citologia aspirativa. E vamos comear a falar ento a respeito da citologia ginecolgica. A citologia ginecolgica, ou tambm chamada cervico-vaginal, foi inventada, ou foi desenvolvida, por este indivduo que se chama Papanicolau. No fim da dcada de 50, incio da dcada de 60, introduziu um mtodo de rastreio do cancro colo do tero, que fez, como podem ver aqui no grfico, com que este cancro que nos anos 40 era a causa mais frequente de morte por cancro nas mulheres americanas, passasse a ocupar o 7, 8 lugar na dcada de 90. Esta a primeira e talvez a nica muito bem sucedida medida de preveno deste cancro. A introduo ao teste, em homenagem ao papanicolau, foi chamada de teste do papanicolau. Esse teste como vocs podem ver por este grfico, teve 1 xito muito grande, entretanto no foi um teste perfeito, no preveniu o cancro do colo do tero a 100%. Seria de esperar, caso fosse 1 teste totalmente perfeito, que prevenisse praticamente todos os casos de cancro do colo do tero. Apesar de ser o mais bem sucedido que existe no foi perfeito. Ento, em 1950 quando foi introduzido o teste papanicolau, o carcinoma do colo do tero era a 1 causa de morte de cancro nas mulheres americanas, 35 000 mulheres por ano. E cerca de 50 anos depois, era estimada como a 13 causa de morte por cancro, estimando apenas 4 100 mortes no ano de 2003. Portanto uma diminuio drstica de n de mortes por ano. Como e k s faz o teste de papanicolau? O teste papanicolau, ou citologia cervico-vaginal de rastreio, deve ser feita pelo menos uma vez por ano nas mulheres com vida sexual activa. Aps o primeiro teste, a sequncia dos seguintes muito varivel, sendo que medida que 3 testes forem negativos, este intervalo de colheita pode ser alargado. Em geral, na altura da menopausa, se ate l o teste for negativo, pode passar a ser feito de 5 em 5 ou de 10 em 10 anos. Como e k e feita a colheita tradicional para a citologia cervico-vaginal?

feita com a esptula que vem aqui, isto o colo do tero. Vocs j aprenderam que a maior parte das leses do colo do tero se iniciam na juno escamo-colunar, entre a ectocervix e a endocervix, por isso esta esptula tem este formato para entrar um pouco na endocervix. Em seguida faz-se o movimento rotatrio

e retiram-se as clulas, principalmente as clulas da transio entre o epitlio escamoso e o epitlio glandular!

Porque que a citologia cervico-vaginal teve tanto xito? Teve tanto xito porque o cancro do colo do tero tem uma progresso mural que muito lenta e muito bem conhecida. J tiveram o seminrio, j foram as aulas praticas e sabem que antes de termos o carcinoma invasivo do colo do tero h alteraes do epitlio estratificado pavimentoso que passam por diferentes fases, as chamadas neoplasias intra-epiteliais cervicais, que vo desde o grau 1 quando atinge o tero inferior do epitlio, grau 2 quando atinge 2 teros do epitlio e carcinoma in situ quando as alteraes citolgicas atingem toda a espessura do epitlio. E esta progresso desde o epitlio normal at termos o carcinoma in situ demora em media 10 a 15 anos. Portanto todas as alteraes durante estes 10 a 15 anos podem ser reconhecidas durante a colheita do teste papanicolau. Evidentemente se vocs detectarem uma leso no teste, essa leso tem um tratamento, o qual pode ser: a remoo cirrgica ou pode ser queimada, por laser ou por gelo. E assim s evita a progresso dessa leso.

Como e k essas alteraes aparecem? Na citologia classificamos estas leses em dois grupos: neoplasia intra epitelial cervical ( que inclui a chamada de leso intra epitelial escamosa de baixo grau)e a leso intra epitelial escamosa d alto grau (CIN 2 e o CIN 3). Ambas as imagens mostram clulas atpicas, com ncleos aumentados de tamanho em relao ao normal, com cromatina grosseira entretanto a disproporo do tamanho do ncleo e do tamanho do citoplasma muito maior nas leses de alto grau, onde h muito ncleo para pouco citoplasma, do que nas leses de baixo grau, onde aumenta o ncleo mas tambm o citoplasma.

clulas alteradas Porque e que se faz essa distino? Primeiro esta e uma leso (intra epitial escamosa d alto grau) de muito mais risco de evoluo para cancro do colo enquanto que a de baixo grau comporta um menor risco, pode inclusive regredir espontaneamente, e portanto o tratamento destas duas leses tambm diferente. Enquanto que as leses de alto grau necessitam, quase sempre, de remoo do colo do tero, com uma cirurgia que se chama de conizao, nas leses de baixo grau podemos fazer apenas um tratamento localizado para se retirar a rea da leso. O que e que se quer evitar? O que se quer evitar e que haja progresso da leso intra epitelial escamosa de alto grau, que haja invaso. Normalmente o local de invaso ocorre prximo a um vaso linftico. Portanto mm a invaso sendo muito pequena, j e uma invaso linftica, ou seja, esta tumor mesmo com esta pequena invaso j pode dar metstases. Temos tambm o carcinoma invasivo do colo do tero, que uma leso muito grande, extensa e muito destrutiva do colo! Extensamente invasivo. Este carcinoma pode matar as mulheres, ou por metstases distncia, principalmente no pulmo, ou por invaso das estruturas vizinhas. Pode invadir por exemplo a vagina, o recto, a bexiga. Quando invade a bexiga ou o recto costuma dar fstulas: vesico-uterinas, entra a bexiga e o tero ou recto-uterinas entre o recto e o tero.Imaginem esse tipo de fstulas, as complicaes, as infeces que advm da. s vezes as mulheres morrem por septicemia em consequncia dessas complicaes. Esse tumor pode invadir os ureteres, e dar obstruo ureteral bilateral, insuficincia renal, tambm causas de morte. O cancro do colo do tero invasivo alm de matar as mulheres, em geral, quando progride a qualidade de vida da mulher com esse cancro muito m. Eu disse-vos pouco que a convencional cervico-vaginal tem vantagens, p.e: h mais de 50 anos que h experincia com esse tipo de bateria de teste; segundo, um teste de muito baixo custo, ou seja, s precisa de uma lmina, colorao, no exige nenhuma colorao especializada. Quais so as desvantagens? O tempo de observao de uma lmina! Tm ideia de quantas mulheres na regio norte de Portugal precisam de ser rastreadas? 700000 mulheres em idade para serem rastreadas. Imaginem o que colher e observar uma citologia de 700000 mulheres durante um ano. Isto requer um grande nmero de citotcnicos e de citopatologistas treinados para verem essas lminas, no s colher. A citologia cervico-vaginal papanicolau no infalvel, um teste que tem falsos negativos. Ou seja, casos em que a citologia normal, mas a mulher tem uma leso no colo do tero. Vrias iniciativas tm sido feitas para melhorar a sensibilidade do teste papanicolau. um teste com alta especificidade, ou seja, quando diz que tem leso, tem mesmo. quase 100%. Mas um teste que tem baixa sensibilidade, de 70 a 80%. Ou seja, em 20 a 30% dos casos existe leso mas o teste no detecta.

Outro dos problemas a colheita da matria. 60% dos falsos negativos so por este motivo, ou porque no colheram clulas do local adequado ou no foram bem fixadas. 25% so problemas do ratreio e s 15% so problemas de interpretao da lmina, no reconhecimento das clulas como alteradas. A colheita de material (feita com uma esptula ou uma escova) causa problemas porque o material que recolhido do esfregao colocado em cima de uma lmina mas o restante que ainda se encontra na esptula vai para o lixo. Essa esptula que vai para o lixo vai com uma grande quantidade de clulas, nem todas as clulas caram em cima da lmina. Depois de esfregado coloca-se um fixador, normalmente um spray, por cima da lmina, mas s vezes o indivduo demora muito a colocar o spray, por volta de 30 a 40 seg., e essa demora vai causar uma srie de artefactos que podem prejudicar a interpretao da lmina. A alternativa para isto foi proposta h 5, 6 anos atrs que a chamada citologia de base-lquida ou em meio lquido. A diferena desta citologia que em vez de se colocar a escova em cima de uma lmina, colocada dentro de um frasco. Quebra-se a escova e parte dela fica mergulhada no lquido. este lquido que vai passar por um processo de filtragem e fazer com que estas clulas todas sejam como se fosse um imprint, sejam carimbadas em cima da lmina. Isto tudo feito automaticamente, a partir do frasco at lmina pronta. Como que a base-lquida funciona? As clulas tm que entrar dentro do lquido e ser centrifugadas, isto feito em aparelhos. O frasco colocado dentro do aparelho, ele faz a disperso das clulas dentro do frasco, faz uma recolha por aspirao e depois transfere essas clulas para dentro da superfcie da lmina especial, magnetizada, para que as clulas no caiam. Quais so as vantagens desta citologia em relao convencional? Em primeiro lugar, ela tem uma maior sensibilidade, ela detecta mais leses de alto grau, e a grande vantagem que ela permite que aquele material seja guardo para outros testes futuros, enquanto que na convencional uma colheita nica. O teste que teria vantagem de ser feito aqui a pesquisa do vrus de HPV, que como vocs sabem est altamente relacionado com o cancro do colo do tero. Qual a grande desvantagem desta citologia em relao convencional? O preo. O IRS paga tudo na citologia convencional, o custo de todo de 5,98 euros. J disse que a grande vantagem da citologia de base-lquida a pesquisa do HPV, e sabem que o teste de HPV positivo o maior factor de risco para o desenvolvimento de leses intra-epiteliais escamosas do carcinoma do colo do tero. A infeco por HPV precede e prediz o desenvolvimento de leses intraepiteliais escamosas e do carcinoma do colo do tero. Virtualmente 100% dos carcinomas cervicais invasores em todo o mundo esto relacionados com ao HPV. No h duvida nenhuma em dizer que o HPV o agente causador do cancro do colo do tero.

O HPV um vrus de dupla hlice de DNA cuja transmisso feita por via sexual e cujo perodo de incubao de poucos meses at um ano. (a mulher pode ter sido infectada e s depois de um ano que demonstra sinais de que de facto foi infectada). H muitos tipos de HPV sendo os mais frequentes: 6,11, 16, 18 e 31 que esto associados principalmente a leses nus-genitais: o condiloma acuminado, as leses intraepiteliais escamosas e os carcinomas invasivos do nus e do colo de tero. Estas leses todas s existem se existir infeco por HPV. O HPV no um vrus que infecta exclusivamente os humanos, tambm a tartaruga, o cavalo, o gato e o co so afectados por tipos diferentes de vrus papiloma o que se pode tornar muito importante quando s faz investigao neste campo. Nos humanos quais so as leses que o HPV produz? Verrugas a nvel da cavidade oral: lngua, lbio e inclusive na laringe. Quando uma me esta afectada pelo HPV e tem leses no canal vaginal e tem parto normal, o recm nascido pode-se tornar infectado atravs do contacto com o lquido vaginal e pode desenvolver uma leso muito grave que chamada de papilomatose da laringe (com mltiplos papilomas da laringe) causando obstruo respiratria no RN. Ento se uma mulher tiver diagnstico antes do parto de HPV recomendado fazer-se parto por cesariana para no infectar o RN. O HPV tambm causa verrugas genitais na regio anal e inclusive carcinoma invasivo da regio anal. Na regio genital o HPV, principalmente o 6 e o 11 pode produzir o condiloma acuminado uma DST que se caracteriza por leses na regio vulvo-vaginal e na regio peniana. O risco de malignizao destas leses muito baixo uma vez que no so estes HPVs que provocam o carcinoma do colo do tero. Este mais frequentemente provocado por 16, 18 e 31. muito importante para o diagnstico e preveno ter conhecimento das protenas que fazem parte do vrus: a L1 que faz parte da cpsula e o maior constituinte desta; dentro do vrus h duas protenas que esto ligadas probabilidade de malignizao causada pelo vrus que so: E6 e E7. E o que fazem? Inactivam dois genes supresores tumorais importantes que so o P53 e o Rb (gene do retinoblastoma): vo produzir um grande descontrolo das proliferaes celulares que faz com que as clulas infectadas no comecem a proliferar e desenvolvem ento uma leso maligna. por este mecanismo que o HPV torna uma clula maligna!

Como que podemos diagnosticar que uma mulher est infectada por HPV? Os HPV que do cancro no produzem qualquer tipo de leso exterior ou sintoma, eles so descobertos somente pelo rastreio, atravs da citologia. No teste Papanicolau ou citologia de base lquida, as clulas infectadas tm um aspecto morfolgico caracterstico: so binucleadas e tm um halo claro volta do ncleo (coilcitos), tm coilocitose. E como determinamos que tipo de HPV se trata? Podemos utilizar 3 tcnicas: hibridizaao in situ nas clulas com sondas contra o HPV, PCR ou o mtodo da captura hbrida, que o recomendado e o mais utilizado. Metodo da captura hbrida: temos a citologia no meio liquido, extrai-se DNA daquelas clulas, coloca-se numa suspenso onde existem sondas contra HPV marcadas e vai haver hibridizao entre o DNA das clulas afectadas pelo HPV e as sondas complementares do HPV, isto se houver concordncia entre os dois. Se houver positividade, (HPV positivo) vai haver um sinal luminoso que interpretado numa mquina conforme seja HPV positivo por 16, 18 31 ou HPV positivo por 6 e 11. A mquina analisa os HPV em dois grupos e no em separado: os de baixo risco para cancro 6 e 11 e os de alto 16,18 e 31. Se usarmos somente a citologia por mais bem feita que tenha sido feita, a sensibilidade de 76, 2% para detectar, s o teste de HPV 89,2 % e cito + HPV 96,9 %!!! A associao o melhor mtodo sem qualquer dvida.

vrus HPV O que se faz para prevenir o cancro? As mulheres so rastreadas com citologias, as que no tenham uma citologia normal fazem uma biopsia da leso e os percursores so tratados com cirurgia a laser e assim previne-se a progresso para cancro. Estes procedimentos eliminam quase 80% dos cancros do colo tero. Qual o problema que ainda se mantm? O teste de Papanicolau tem sensibilidade baixa: cerca de 70% para mulheres que faam o teste todos os anos, que sejam seguidas em consultas regulares num programa de rastreio muito bem estruturado. Actualmente em Portugal s existe um programa com estas caractersticas: em Coimbra. Este problema reflecte-se nos dados: somos dos pases da Unio Europeia com mais casos de cancro colo d tero. A Grcia tambm tem uma incidncia elevada. Se temos esse problema, qual a soluo para eliminarmos os casos?

J a temos porque sabemos o agente (HPV) que causa o cancro e isso bom para a preveno do cancro. Por exemplo, como h muitas causas no cancro da mama, tornase muito difcil preveni-lo. H vrios cancros que tal como o do colo do tero tm causa infecciosa: do estmago por Helicobacter pylori, do fgado pelo vrus hepatite, etc. Neste ltimo diminuiu muito a incidncia aps o aparecimento da vacina contra a hepatite B, embora no haja vacina para a hepatite C mas um exemplo de cancro onde se conseguiu diminuir bastante o nmero de casos atravs da administrao de uma vacina. O ideal era ento criar uma vacina contra o HPV. Histria do primeiro sucesso da vacina contra HPV: o professor fez a descrio da imagem de um co com uma papilomatose oral. Foi na dcada de noventa que se conseguiu desenvolver uma vacina contra o HPV e essa vacina preveniu o aparecimento de novas leses na cavidade oral do co. Qual a principal protena necessria para se desenvolver uma vacina? a protena da cpsula do vrus porque ela fundamental, sem a cpsula o vrus no sobrevive, ela entra dentro da clula mas no capaz de induzir nenhuma alterao no DNA. Como se fez a vacina? A partir de um vrus retirou-se a cpsula, que comum aos vrios tipos de HPV, colocou no DNA de um plasmdeo, induziu-se este plasmdeo a produzir vrias protenas iguais s da cpsula do vrus e essas protenas dos vrus foram injectadas em voluntrios humanos para desenvolver anticorpos contra a protena L1, protena da cpsula do HPV. O professor fez referncia a um ensaio clnico de uma vacina monovalente, s contra o HPV 16, cujos resultados foram: 755 mulheres foram vacinadas, 750 receberam placebo e todas foram acompanhadas por um perodo de 5 anos. Dessas 750 mulheres que receberam placebo, 92 desenvolveram infeco persistente pelo HPV e 24 desenvolveram leso intraepitelial escamosa. Das 755 mulheres vacinadas nenhuma desenvolveu infeces por HPV ou leses intraepitelial escamosas, mostrando a eficcia da vacina que praticamente 100%. Que vacinas existem em relao ao HPV? Existem duas vacinas: uma quadrivalente contra os HPVs 6, 11, 16 e 18 aprovada na Europa em Dezembro de 2006 e est no mercado desde Maro, que previne tanto os condilomas (6 e 11) como as leses intraepiteliais escamosas cancro colo tero; e a outra bivalente contra HPVs 16 e 18 que previne contra o cancro mas no contra os condilomas e provavelmente ser aprovada ainda este ano. Ambas mostram-se muito eficazes em previnir infeces persistentes e leses intraepiteliais escamosas. Tem de ser dadas em 3 doses, como a vacina da hepatite B, e rondam os 400. Reaces adversas da vacina: algumas doentes relataram prurido no stio onde foi dada a vacina, eritema e s 0,1% relataram sintomas sistmicos como febre. Estes dados permitem dizer que a vacina parece ser muito segura.

Em relao s reaces vacina, h muito poucas experincias adversas com a vacina. Algumas doentes relataram prurido no stio da injeco, eritema e, s 0,1% das doentes tiveram sintomas sistmicos como febre, portanto, intolerncia vacina, o que indica que a vacina parece ser muito segura. Quando ministrar a vacina? A vacina administrada em mulheres entre os 9 e os 26 anos de idade para prevenir as seguintes doenas causadas pelo HPV 6, 11, 16 e 18: cancro do colo do tero, verrugas genitais, leses intra-epiteliais escamosas do colo, da vulva e da vagina. Qual o potencial da vacina para reduzir a doena associada ao HPV? Acredita-se que por ano, nos EUA, exista 1 milho de novos casos de leso intra-epitelial escamosa de grau 2 e grau 3, tambm quase 1 milho de verrugas genitais e detectam-se quase 10 mil carcinomas do colo do tero e quase 5 mil carcinomas anais seriam prevenidos. Para termos uma noo, a vacina contra a meningite previne cerca de 100 casos por ano, portanto no h dvidas que a introduo desta vacina teria um grande impacto na sade pblica. importante referenciar que a aprovao da vacina no equivale utilizao da vacina. Primeiro h a questo do dinheiro nos EUA a vacina ser sempre paga pelo prprio, enquanto que na Europa existem j dois pases cujo Sistema Nacional de Sade paga a vacina, que a Frana e a ustria, estando em estudo essa hiptese em Itlia. Existem outras vacinas que tambm no entraram imediatamente em utilizao, por exemplo a vacina contra a Hepatite B, e a da Varicela (sendo esta ainda opcional). A introduo da vacina requer um grande investimento em Educao Sexual dos pais, dos mdicos e das crianas. Provavelmente em alguns pases haver mais dificuldade em introduzir a vacina porque a melhor medida para prevenir o cancro do tero nunca ter relaes sexuais e os pais de uma criana com 9 ou 10 anos ainda no pensam que o filho ter relaes sexuais. Nos EUA a mdia de idade em que as raparigas iniciam a vida sexual aos 12 anos, da a recomendao a partir dos 9. A partir dos 26 anos no se deve vacinar mais porque praticamente todas as mulheres j foram expostas ao HPV, portanto a vacina j no ter o efeito protector. Existem ainda muitos debates acerca da vacinao dos homens. Vamos abordar trs grandes grupos de citologia: - Citologia Cervico-vaginal (esfoliativa) - Citologia Esfoliativa no-ginecolgica - Citologia Aspirativa Dentro da Citologia Esfoliativa no-ginecolgica existe a Citologia dos Derrames Cavitrios. A presena de clulas neoplsicas num derrame cavitrio do pulmo um sinal inequvoco de disseminao tumoral metstase. Quando se esvazia um derrame pleural ou asctico, realiza-se um exame citolgico para detectar clulas neoplsicas. No lquido podem-se detectar metstases de adenocarcinoma, de carcinoma da mama E como, por vezes, s a morfologia no suficiente para determinar se so clulas malignas, utilizam-se outras tcnicas como a Imunocitoqumica ou Tcnicas de Biologia Molecular. Podemos extrair o DNA do lquido e verificar de existem alteraes. Por exemplo, num derrame pleural de um cancro da mama foi estudada uma regio do

cromossoma 17. Na mama normal existem os dois alelos, como de se esperar, enquanto que no tumor havia perda de um alelo, ou seja, perda de heterozigotia. Na metstase, se o perfil for igual ao do tumor, significa que l existem clulas metastticas. Mas podem existir clulas inflamatrias ou clulas mesoteliais (clulas de revestimento das cavidades). Do mesmo modo, tanto a urina e para o lavado vesical so utilizados para acompanhar doentes com cancro da bexiga. Quando existem poucas clulas tm que se utilizar outras tcnicas para detectar clulas neoplsicas, sendo as principais a Anlise de Microssatlites e a Tcnica de Fish (para ver mltiplas cpias de um cromossoma). A Citologia Aspirativa interpretada com a clnica e com a imagem. Praticamente todos os rgos que esto ao alcance de uma agulha podem ser amostrado por citologia aspirativa, principalmente se ela for guiada por Ecografia. Pode-se aspirar ndulos da mama, ndulos da tiride, gnglios linfticos (tanto perifricos como profundos, sendo que nos profundos guiada por Ecografia, RX ou TAC) e tambm tumores das partes mveis. essencial que a agulha esteja no interior da leso. As grandes vantagens de se utilizar a citopatologia na clnica so: - alvio da ansiedade do doente - evitar ou adiar cirurgias - preveno do cancro, principalmente o do colo do tero - o diagnstico de malignidade pode auxiliar o estadiamento do planeamento cirrgico - reduz os custos - as complicaes so praticamente nulas (tanto da citologia esfoliativa como da aspirativa)

Leonor Fontes Leonor Meira Mariana Moreira Turma 9 2006/2007