CONSERVATIVA

Queste dispense sono state preparate nel corso dellanno accademico 2009-2010 sulla base di appunti dalle lezioni dei professori Giachetti, Grandini, Bertini, Scaminaci, Lorini, Catalfaro e Calamai seguendo lordine del programma del Corso integrato di Odontoiatria restaurativa dellUniversit degli Studi di Firenze. Alcuni argomenti sono stati trattati a lezione ma non sono presenti nel programma (appendice). Lattuale stesura del 2010 a cura di Carlo Massimo Saratti e Adele Lodi Rizzini, ed stata ampliamente integrata con: Appunti di altre studentesse (Francesca Farisco e Chiara Martinolli) e gi esistenti di questo corso integrato scritti nel 2004 (Gennaro Di Marzo) Odontoiatria Restaurativa: procedure di trattamento e prospettive future, Accademia Italiana di Conservativa Restauri adesivi in ceramica dei denti anteriori, Magne, Belser Restauro conservativo dei denti anteriori, Vanini, Mangani, Klimovskaia Odontoiatria estetica adesiva: didattica multimediale, Cerutti, Mangani, Putignano La biomeccanica del dente trattato endodonticamente: implicazioni cliniche, Dossier endodonzia 2002, Becciani, Castellucci Questi appunti non sostituiscono in nessun modo i testi consigliati; possono contenere errori, anche gravi, ed quindi necessario controllare le affermazioni riportate. Inoltre non contengono alcune parti fondamentali per lesito dellesame: Lanatomia dentale Ladesione e gli adesivi (sul quale vi solamente una piccola integrazione) Materiali (compositi, da impronta, ceramici, cementi, ecc) Queste parti sono state volutamente tralasciate in quanto gi ampliamente trattate e discusse in esami gi sostenuti, che sono anatomia dentale e materiali dentari, peraltro tenuti dagli stessi docenti. 2

CAP 1: LA CARIE DENTALE.4 CAP 2: VISITA ODONTOIATRICA.11 CAP 3: ISOLAMENTO DEL CAMPO OPERATORIO.18 CAP 4: ADESIONE..23 CAP 5: STRESS DA CONTRAZIONE..28 CAP 6: RICOSTRUZIONE DI DENTI DEL SETTORE POSTERIORE (DIRETTI).33 CAP 7: RICOSTRUZIONE DI DENTI DEL SETTORE POSTERIORE (INDIRETTI)...42 CAP 8: RICOSTRUZIONE DI DENTI DEL SETTORE ANTERIORE (DIRETTI)...48 CAP 9: RICOSTRUZIONE DI DENTI DEL SETTORE ANTERIORE (INDIRETTI)..52 CAP 10: RICOSTRUZIONE DI DENTI TRATTATI ENDODONTICAMENTE..58 CAP 11: PARAMETRI ESTETICI..66 CAP 12: IL COLORE.. .. 72 CAP 13: SISTEMI DI SBIANCAMENTO..80 CAP 14: TRAUMI DENTALI86 CAP 15: LESIONI BIANCHE DELLO SMALTO (APPENDICE)..98 CAP 16: CONTENZIONE FISSA (APPENDICE) 103 CAP 17: STRIPPING (APPENDICE) ..108 CAP 18: AGENESIE INCISIVI LATERALI SUPERIORI (APPENDICE).113 3

LA CARIE DENTALE
Processo distruttivo focale ad eziologia multifattoriale caratterizzato dalla dissoluzione della componente minerale e dalla degradazione della componente organica dei tessuti duri della corona clinica del dente. Cos definita la lesione cariosa solo la manifestazione clinica di quella che potremmo definire malattia carie. Questa malattia trova fondamentalmente tre elementi eziopatogenetici (triade di Keyes) la cui interazione determina le caratteristiche e la rapidit di sviluppo della lesione cariosa: Placca batterica Alimentazione glucidica Fattori predisponenti PLACCA BATTERICA Nel cavo orale sono presenti migliaia di specie batteriche che, in condizioni normali, vivono in simbiosi fra loro e con lorganismo che le ospita in un equilibrio dinterazioni biochimiche e metaboliche che influenza lambiente in cui esse stesse vivono e la composizione della loro comunit. Tale equilibrio di tipo dinamico in quanto si modifica continuamente per contrastare i vari fattori esogeni che lo perturbano. Se, tuttavia, lintensit e la durata del fattore esogeno perturbante sono tali da non consentire ladattamento del sistema, lequilibrio si rompe e si entra in uno stato patologico che, nel caso dei denti, evolve con velocit variabile verso la distruzione della superficie dentale. La rottura dellequilibrio ambientale orale, infatti, si manifesta con lespressione di patogenicit da parte di specie batteriche normalmente presenti ma innocue e con la colonizzazione da parte di specie batteriche patogene normalmente assenti nel cavo orale. Ogni microrganismo che voglia colonizzare un ambiente deve prima di tutto aderire irreversibilmente alle sue superfici. Per farlo deve avere un complesso di strutture recettoriali (adesine), in grado di legarsi a specifiche molecole, perlopi residui glucidici, presenti sulla pellicola salivare acquisita o cuticola secondaria o cuticola di Angstrom, un sottile biofilm derivante dellaSsorbimento selettivo di lipidi e glicoproteine di origine salivare da parte delle superfici orali.

Allinizio il legame labile. In una seconda fase, per, i microrganismi sintetizzano una struttura polisaccaridica extracellulare (glicocalice, i cui componenti sono sintetizzati a livello intracellulare a partire dal saccarosio, trasportate allesterno quindi assemblate dalla glicosiltransferasi) in grado di stabilizzarlo. Nel giro di 8-12 ore dalla pulizia meccanica del dente si formano microcolonie in prossimit soprattutto delle cosiddette zone cariorecettive (solchi, depressioni, facce prossimali, irregolarit della superficie). Dopo 24 ore tali colonie sono confluite in un unico strato che ricopre lintera superficie. Con il passare delle ore questo si trasforma in un biofilm multistrato che evolve verso la sua forma matura, una struttura pluricellulare organizzata, la placca dentale. La placca dentale si presenta macroscopicamente come un accumulo bianco-giallastro. costituita per il 70% da batteri e per il 30% da una matrice amorfa ricca di glicoproteine e polisaccaridi (quindi ben evidenziabile con coloranti basici quali la fucsina), resistente allazione detergente della saliva ma facilmente rimovibile con le comuni pratiche di igiene orale. Gli strati superficiali sono costituiti da batteri che, pur non essendo in grado di colonizzare primariamente la superficie, aderiscono alla biomassa usando come ponte altri batteri. Durante il periodo di maturazione la placca aumenta di volume a causa sia della sua intensa attivit replicativa sia dellapporto salivare di nuovi microrganismi. Inoltre un ecosistema in evoluzione in cui lattivit metabolica e proliferativa delle specie batteriche presenti modifica lambiente circostante creando condizioni favorevoli per talune specie batteriche, che cos potranno unirsi alla biomassa, e sfavorevoli per altre che si ridurranno di numero fino, eventualmente, a scomparire. Con il trascorrere del tempo, ad esempio, gli streptococchi cedono il posto agli actinomiceti e, negli strati profondi, dove diminuisce gradualmente lapporto di ossigeno e nutrienti, gli aerobi obbligati o facoltativi cedono il posto agli anaerobi. Dopo circa tre settimane la placca caratterizzata dalla presenza di corn cobs (pannocchia di granturco), costituite da un microrganismo filamentoso tappezzato da cocchi che gli aderiscono mediante una matrice fibrillare. Secondo la cosiddetta ipotesi specifica, la teoria eziopatogenetica oggi maggiormente accreditata, soltanto alcune delle numerose specie batteriche del complesso ecosistema della placca avrebbero un ruolo determinante nello sviluppo della lesione cariosa: i dati disponibili dimostrano una correlazione statisticamente significativa fra la presenza di Streptococco mutans nella saliva e nella placca e lo sviluppo di lesioni cariose. 5

Tale microrganismo, infatti, in grado di produrre acidi organici nel processo di fermentazione dei carboidrati alimentari e sintetizzare, a partire dal saccarosio, le componenti extracellulari per ladesione al dente. Un altro gruppo di microrganismi isolabili nelle lesioni cariose, i Lactobacilli producono acidi organici ma non sono capaci di aderire alla superficie dentale intatta. Su queste considerazioni si basa il modello teorico secondo cui lo S. mutans d inizio alla formazione della lesione cariosa, mentre i Lactobacilli intervengono in una fase successiva, quando la demineralizzazione gi iniziata, divenendo poi predominanti. IL RUOLO DELLALIMENTAZIONE Lazione cariogena dei carboidrati fermentabili (saccarosio, glucosio, fruttosio) nota anche ai non addetti ai lavori. Essa legata al fatto che tali carboidrati rappresentano il principale substrato per la formazione di acidi organici e polisaccaridi extracellulari da parte dei microrganismi della placca. Per lungo tempo il saccarosio (disaccaride di glucosio e fruttosio) stato considerato lo zucchero pi cariogeno perch penetra in maniera particolarmente facile la placca. Ma anche glucosio, fruttosio, lattosio e, a seconda della preparazione, gli amidi arrivano ad avere un rilevante potere cariogeno. Tuttavia, pi che dal tipo di zucchero e dalla loro quantit assoluta nella dieta, la formazione della carie influenzata dalla frequenza dellapporto di alimenti cariogeni e dalla durata della loro permanenza in bocca. Riguardo il primo punto stato calcolato che una dieta con tre pasti principali porta il pH sotto valori critici per circa 180 minuti/die, mentre una dieta con tre pasti principali e vari spuntini interprandiali pu portare il pH sotto valori critici per ben 420 minuti/die. Da qui il consiglio di evitare gli spuntini. Il periodo interprandiale, infatti, ha un ruolo importantissimo per la salute dentaria perch: Consente alla saliva di esercitare la sua azione tampone mediante: Aumentata disponibilit di massa liquida che diluisce gli acidi. Aumentata produzione di carbonati tamponanti. nello smalto. Consente la rimineralizzazione dello smalto.

Consente il mantenimento di un alto gradiente di calcio e fosfato che ne favorisce la diffusione

Riguardo il tempo di permanenza in bocca degli zuccheri assunti, esso dipende dalla viscosit dellalimento stesso e dalla sua capacit di stimolare la salivazione. Lalta cariogenicit dei dolciumi, infatti, legata soprattutto al fatto che spesso contengono sostanze addensanti che rendono pi lunga e difficoltosa lopera di pulizia da parte della saliva, ed al fatto che per il loro sapore gradevole inducono ad una assunzione protratta e ad una maggiore permanenza a contatto con i denti. Gli zuccheri contenuti in alimenti come il pane, le patate o la frutta sono cariogeni quanto il saccarosio dei dolci ma questi alimenti sia perch richiedono una masticazione intensa (pane, pasta) sia per il loro gusto aspro (frutta) stimolano una salivazione intensa che ha un effetto protettivo. FATTORI PREDISPONENTI evidente che poich siamo tutti portatori di una flora batterica orale potenzialmente cariogena ed abbiamo tutti, perlomeno alle nostre latitudini e nel nostro tempo, una dieta ricca di carboidrati, deve esserci una certa suscettibilit personale a sviluppare la carie, altrimenti ne saremmo tutti affetti indistintamente, su tutti i denti contemporanemente. Si pu dire che questa suscettibilit nasce dallesposizione del soggetto a fattori di rischio generali e locali Fattori di rischio generali Patologie sistemiche: Diabete. Infezioni virali (HBV, HIV). Avitaminosi. Ipertiroidismo.

Hanno effetti indiretti sulle difese immunitarie del cavo orale, sulla funzione salivare e sulla mineralizzazione dei tessuti duri. Trattamenti farmacologici che diminuiscono il flusso salivare. Condizioni socio-economiche: influenzano le abitudini di igiene orale e dietetiche. Stati di stress: riducono le difese immunitarie e la funzione salivare specie se associati ad assunzione di ansiolitici o antidepressivi.

 Regime dietetico: sono rischiose non solo diete ricche di carboidrati fermentabili ma anche diete scorrette perch possono avere conseguenze sulla funzione salivare e sulla resistenza dei tessuti. Et: i bambini hanno spesso abitudini alimentari ed igieniche scorrette ed i loro tessuti dentali sono pi sottili e meno mineralizzati. Un altro picco dincidenza si ha fra i 14 ed i 18 anni. Sesso: le donne sembrano maggiormente predisposte, forse per la minore mineralizzazione dei denti. Fattori di rischio locali Deficit qualitativi e quantitativi della funzione salivare. La saliva svolge unopera di pulizia meccanica e possiede: o Potere tampone. o Fattori antibatterici: Lisozima: danneggia la parete batterica. Lactoferrina: sottrae ferro ai batteri. Lattoperossidasi: inibisce la glicolisi batterica.

o Fattori immunitari (IgA, IgG): importanti soprattutto nella fase di colonizzazione batterica. Imperfetta mineralizzazione dei tessuti duri dentali. Malocclusioni riduzione dello spessore di smalto. Presenza di restauri protesici o conservativi che favoriscono laccumulo di placca e rendono parzialmente inefficaci le manovre di igiene orale. Morfologia delle superfici dentali (solchi e fossette particolarmente profonde) e anomalie di posizione (affollamenti) che ostacolino la pulizia da parte della saliva e le manovre di igiene orale. Livello digiene orale: fra i numerosi, un indice semplice lOral Hygiene Index di Greene e Vermillion. Acquisizione precoce della flora batterica. EVOLUZIONE DELLA CARIE Quando gli acidi batterici portano il pH al di sotto di 5.5, inizia la demineralizzazione dei tessuti duri del dente. 8

La lesione iniziale caratterizzata dalla formazione di fori submicroscopici allinterno dello smalto la cui superficie rimane integra. Questa situazione reversibile in seguito alleliminazione delle cause che lhanno prodotta. Con la progressione della demineralizzazione allo smalto profondo, i metaboliti batterici, attraverso la componente organica dello smalto, raggiungono la giunzione amelo-dentinale diffondendo lungo la stessa e sottominando lo smalto, mentre i batteri migrano in profondit in seguito allespansione dei fori submicroscopici. Si ha cos la carie superficiale, ormai irreversibile. Attraverso i tubuli dentinali esposti i microrganismi cariogeni avanzano in profondit in maniera molto pi rapida che nello smalto. Questa carie media pu essere pi o meno profonda ma non si estende oltre la met dello spessore della dentina altrimenti siamo in uno stato ancora pi evoluto, definito carie profonda. In funzione della quantit di dentina di reazione prodotta la lesione pu quindi raggiungere la polpa. Lintervallo di tempo necessario affinch una lesione iniziale progredisca sino ad un quadro clinico di carie profonda estremamente variabile ed influenzato da vari fattori: Specie e carica batterica della placca. Quantit e qualit dei substrati nutritivi. Difese dellospite. TERMINOLOGIA Carie primaria: lesione che insorge su una superficie integra. Recidiva cariosa: riattivazione di una carie preesistente e non completamente asportata. Carie secondaria: insorge a livello dei margini di un restauro come recidiva o come nuova lesione. Carie rampante: lesione caratterizzata dallinsorgenza di almeno dieci nuove lesioni in un anno. Destruente e rapidamente progressiva, dovuta a: Frequente e massiccio consumo di carboidrati cariogeni. Diminuzione delle difese: Immunodeficienze. Xerostomia (Sindrome di Sjgren, radioterapia).

In base alla profondit della carie distinguiamo: D1: met esterna dello smalto D2: tutto lo smalto. 9

 D3: met esterna della dentina. D4: tutta la dentina. CLASSIFICAZIONE DI BLACK (1908) Puramente didattica ed operativa, utile per indicare la sede della carie ed il tipo di intervento necessario. 1a classe. Cavit che interessa: Faccia occlusale. Solchi vestibolari e palatini di premolari e molari. Forame cieco degli incisivi superiori.

2a classe. Cavit che interessa le superfici prossimali di premolari e molari. 3a classe. Cavit che interessa le superfici prossimali di incisivi e canini senza interessamento dellangolo incisivo. 4a classe. Cavit che interessa le superfici prossimali di incisivi e canini con interessamento dellangolo incisivo. 5a classe. Cavit che interessa il terzo cervicale della superficie V o L/P. Nellambito di questa definizione si devono includere le lesioni non cariose quali le abrasioni e le erosioni cervicali che, unitamente alle lesioni cariose, configurano la cosiddetta patologia cervicale. 6a classe. A livello della sommit di una sola cuspide. 10

VISITA ODONTOIATRICA
ANAMNESI ED ESAME OBBIETTIVO Prima di cominciare lesame intraorale necessario eseguire unaccurata anamnesi sia generale che odontoiatrica. La cartella clinica non obbligatoria per legge ma se ci sono problemi legali lassenza della cartella un aggravante. In pi la presenza della cartella equivale ad una fattura NO NERO Anamnesi generale o Indagine su patologie sistemiche Diabete Infezioni virali Patologie che possono ridurre il flusso salivare Patologie che provocano abbassamento delle difese immunitarie Patologie vascolari Allergie Malattie infettive Tumori o Trattamenti farmacologici Anticoagulanti Antiaggreganti Bifosfonati o Condizione sociale (per capire il grado distruzione) o Regime dietetico Anamnesi odontoiatrica o Elementi dentali Numero Presenza/assenza Agenesie Sovra numerari Numero dei restauri correlato allet 11

Restauri presenti

Tipi di restauro Qualit dei restauri Sequenza di realizzazione Numero associato allet Interessamento dentinale Periodo di insorgenza Presenza solo su superfici a rischio o anche su superfici non a rischio Numero Congrue/incongrue

Lesioni cariose

Protesi Infine ci accertiamo del motivo per cui il paziente venuto a farsi visitare. Per lesame obiettivo sono necessari: Sonda sottile e ben appuntita. Specchietto di misura grande per riflettere la luce nelle zone dombra ed avere una visione riflessa. Sorgente di aria compressa (siringa spray). Fonte di luce fredda. Lampada da fotopolimerizzazione per transilluminare i denti. Filo interdentale. (Possibilmente) Sistemi di ingrandimento. La prima cosa si fa verificare i dati anamnestici forniti dal paziente riguardo gli elementi dentali e i tessuti intraorali. Dopo aver asciugato le superfici dentali si procede settore per settore prestando la massima attenzione ai punti cariorecettivi (solchi, fessure, fossette, punti di contatto, porzione vestibolare del colletto del dente). Lesione iniziale, si pu presentare come: White spot: macchia biancastra opaca nello smalto traslucido dovuta allaumentata porosit dello smalto.

Brown spot: macchia scura nello smalto traslucido dovuta a pigmentazione dellarea demineralizzata.

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La lesione iniziale di difficile individuazione clinica. Al sondaggio, da eseguire con molta attenzione per non favorire la rottura dei prismi, risulta inizialmente liscia e dura, poi sempre pi ruvida man mano che la lesione progredisce. Eventuali lesioni iniziali interprossimali appariranno vestibolarmente come ombre scure quando si transillumina il dente con una lampada da fotopolimerizzazione posta lingualmente. Carie superficiale: Vera e propria cavit in cui lo specillo simpegna. Carie media: Lo specillo si impegna sul fondo della cavit occupato da dentina rammollita rimovibile con un escavatore a mano. Carie profonda: Si esegue la stessa operazione di prima, necessaria per valutare la profondit della carie e deve essere eseguita solo dopo anestesia dellelemento in questione. Carie del cemento: conseguente a recessione gengivale. Il cemento meno resistente agli acidi batterici. Eventuali sovracontorni di restauri interprossimali possono essere segnalati dallo sfilacciamento del filo interdentale durante il suo disinserimento dallo spazio interdentale. ESAME RADIOGRAFICO Lindagine radiografica endorale indispensabile nella diagnosi della carie, soprattutto di quella interprossimale, ben evidenziabile con la tecnica bite-wing. Lesione cariosa iniziale: di difficile individuazione radiografica perch la quantit di demineralizzazione necessaria a renderla radiologicamente manifesta si aggira intorno al 40%. Carie iniziale: radiotrasparenza generalmente triangolare con base corrispondente alla giunzione amelo-dentinale. Carie media e profonda: simili a quella iniziale o pi irregolari. La profonda si estende oltre la met dello spessore della dentina. Una carie della superficie prossimale si pu estendere in profondit nella dentina lasciando integra la superficie occlusale, in questi casi la radiografia evidenzia molto bene lestensione in profondit. Non bisogna dimenticare che limmagine radiografica, essendo bidimensionale, pu indurre a sottostimare la reale estensione della carie. 13

TEST DIAGNOSTICI Lodontoiatria preventiva ha messo a punto dei test che valutano il rischio di carie in un soggetto o in un gruppo. Oggi sono eseguibili direttamente dal clinico perch non richiedono il supporto di laboratori specializzati. A differenza di quanto accade per i programmi preventivi della medicina di comunit, quando si considera il trattamento individuale del paziente, i test diagnostici devono avere soprattutto unelevata sensibilit (capacit del test di individuarla proporzione di soggetti che hanno sviluppato la patologia e per i quali il test risultato positivi) mentre la specificit (Capacit del test di individuare la proporzione di soggetti che non hanno sviluppato la patologia e per i quali il test risultato negativo) riveste unimportanza decisamente inferiore: questo perch pi importante individuare un falso positivo che un falso negativo in modo da evitare trattamenti superflui (overtreatment). Lesame della funzione salivare valuta il flusso ed il potere tampone della saliva, fattori che sono direttamente correlati. La loro misurazione viene quindi effettuata congiuntamente ed i dati ottenuti rapportati allet e ai dati anmnestici del paziente. Flusso: si chiede al soggetto, messo in una condizione di tranquillit, di raccogliere la saliva in un contenitore graduato consecutivamente per 5 minuti. Alcuni soggetti hanno flusso salivare basale (flusso in assenza di stimolazione) molto basso. per possibile stimolare la salivazione con compresse di paraffina che il paziente deve masticare per tutta la durata del prelievo (flusso salivare stimolato). Un flusso salivare basale inferiore ad 1 mL/min ed un flusso salivare stimolato inferiore a 2 mL/min, sono indice di unalterazione della funzione salivare e di un elevato rischio di carie. Potere tampone: si misura la variazione del pH di un campione di 1 mL di saliva allaggiunta di 3 mL di acido citrico in concentrazioni diverse per la saliva stimolata (0,005 M) e non stimolata (0,0033 M). Dopo 20 di esposizione allaria, necessari per far evaporare la CO2 formatasi, si valuta la variazione di pH. Entrambi sono molto variabili interindividualmente; pertanto lideale sarebbe disporre, per ciascun paziente, di un dato di partenza al quale riferire le eventuali variazioni, per capire se esse siano occasionali o permanenti. Nel caso in cui siano permanenti, necessario: Individuare la causa e, se possibile, rimuoverla; ci pu richiedere la collaborazione col medico curante. 14

 Consigliare diete povere in carboidrati e ricche in fibre. Consigliare luso di chewing-gum senza zuccheri che stimolano la salivazione. I test microbiologici servono a valutare la concentrazione di microrganismi cariogeni nella placca batterica (conta di piastra su prelievo di placca). Fortunatamente essa correlata con la concentrazione salivare, di pi semplice misurazione. Il dip-slide test ci permette di valutare quali e quanti sono i batteri nella bocca. E una metodica attuabile nellambulatorio odontoiatrico senza particolari difficolt. A differenza della conta in piastra, infatti, non richiede la disponibilit delle attrezzature di un laboratorio di microbiologia e la collaborazione di personale specificamente addestrato. Fa uso di uno speciale supporto di materiale plastico (slide), conservato in un contenitore a tenuta stagna e ricoperto di un terreno di coltura agarizzato selettivo per il microrganismo studiato. Il campione rappresentato da saliva stimolata (che presenta variazioni interindividuali ridotte rispetto al flusso salivare basale) prelevata in determinate condizioni: A met mattinata per evitare interferenze legate al ritmo circadiano del flusso salivare. Il soggetto non deve aver fatto colazione e non deve aver assunto carboidrati nelle 2-3 ore precedenti. Il soggetto non deve aver fatto uso di paste dentifrice fluorate nelle 12 ore precedenti. Questo vale per S. mutans ma non per i Lactobacilli che sono molto resistenti al fluoro. Lo slide viene inoculato bagnando il terreno di coltura con il campione diluito in una soluzione tampone (Il volume dellinoculo non importante perch lo slide viene posizionato verticalmente e la quantit di saliva che vi rimane sopra virtualmente costante). Dopo unincubazione di 48 ore a 37 C si confronta la densit delle colonie cresciute sullo slide con una tabella di riferimento. In riferimento sia ad S. mutans sia ai Lactobacilli, valori superiori a105 unit formanti colonie (CFU)/mL di saliva, indicano un pi alto rischio di carie e la possibile presenza di cavit cariose attive e/o di restauri infiltrati. Nel caso dei Lactobacilli, inoltre, indicano scarsa igiene orale ed eccessivo e squilibrato apporto di carboidrati. Il Diagnodent un laser che ci permette di calcolare il differente grado di mineralizzazione degli strati superficiali, nelle zone pi anfrattuose. E infatti lunico strumento che ci permette di rilevare alcune situazioni cariose, come per esempio alcune carie del solco, dove lo specillo non penetra (80% delle carie dei bambini cos). I risultati che pu dare il diagnodent sono: 0-9: nessuna carie 10-20: carie iniziale o dello smalto superficiale 15

carie profonda

PROTOCOLLI PREVENTIVI Si possono trovare: Soggetti a basso rischio di carie: Regime dietetico con un apporto di carboidrati equilibrato cercando di evitare gli spuntini interprandiali e facendo eventualmente uso di dolcificanti e sostitutivi dello zucchero. Mantenimento di un sufficiente regime di igiene orale. Utilizzo di dentifrici fluorati (fluoro si lega allidrossiapatite e ne aumenta la resistenza). Soggetti ad alto rischio di carie: In questo caso il regime preventivo pi mirato verso il fattore di rischio ritenuto pi intenso e determinante nella situazione attuale del soggetto. Ad esempio, in caso di riduzione del flusso salivare imputabile a terapie farmacologiche bisogner consultare il medico curante per valutare la possibilit di sostituire la terapia farmacologica in atto con unaltra priva di questo effetto collaterale. Si consiglia inoltre il consumo di gomme da masticare prive di zuccheri. Se lanamnesi ed i test microbiologici mostrano che il fattore di rischio maggiormente rappresentato lelevato e frequente apporto di carboidrati nella dieta si proceder nella seguente maniera: 1. Consigli dietetici. 2. Verifica a 2 settimane degli effetti dei consigli dietetici e ripetizione dellanalisi microbiologica. Come abbiamo gi detto, la concentrazione dei Lactobacilli indice del grado di compliance del paziente. Finch questa non risulta soddisfacente, linizio del trattamento viene posticipato, limitandolo alle eventuali urgenze. Se soprattutto la concentrazione di S. Mutans ad essere elevata si attuer una fluoroprofilassi intensiva e si prescriver luso di clorexidina sotto forma di colluttori o vernici. Usati insieme, fluoro e clorexidina, hanno unattivit sinergica assai efficace e specifica nei confronti di S. mutans. Il protocollo fluoro-clorexidina di Brambilla prevede luso quotidiano di un colluttorio fluorurato e di uno base di clorexidina a cicli di 2 settimane ogni mese per 3 o 4 mesi. La clorexidina presenta come controindicazioni il fatto che tende a scurire la superficie dei denti (basta per spazzolarli bene subito dopo lo sciacquo), e tende a bruciare le papile gustative della bocca. Fluoro e clorexidina combinate agiscono solo su S. mutans. In questo modo le specie microbiche orali non 16

cariogene divengono prevalenti contribuendo a mantenere molto ridotta la concentrazione di S. mutans per lunghi periodi (fino a 2 anni). 17

ISOLAMENTO DEL CAMPO OPERATORIO

Gli interventi che si eseguono nella bocca del paziente vanno visti come interventi pi o meno grandi di chirurgia, pertanto richiedono lisolamento del campo operatorio. Esso deve essere affidato alla diga di gomma. La letteratura internazionale, infatti, concorde nel ritenere impossibile ottenere un adeguato isolamento del campo mediante lutilizzo dei soli rulli di cotone. Nella conservativa moderna per di pi, basata esclusivamente su materiali compositi e adesivi la diga ancor pi fondamentale. Questo proprio perch ladesione dei materiali, per essere efficace, richiede un campo operatorio completamente asciutto, situazione che pu essere mantenuta tale solo grazie allutilizzo della diga di goma. Anche nei pazienti allergici ai costituenti della gomma lisolamento pu essere eseguito con fogli di politilene pur con delle limitazioni dovute alla mancanza di elasticit di tale materiale. VANTAGGI Protezione del paziente dallingestione e dallinalazione di piccoli strumenti, frammenti dentali, soluzioni irriganti, sostanze irritanti, ecc.. Possibilit di operare in un campo chirurgico privo di saliva, sangue, residui organici. Possibilit di operare in assenza di umidit. Retrazione (importantissima nei settori posteriori) e protezione dei tessuti molli. Migliore visibilit. Protezione degli operatori da infezioni veicolate dalla saliva grazie alla possibilit di ridurre in modo significativo (fino a -78% nelle immediate vicinanze degli operatori) la contaminazione dellambiente odontoiatrico da parte degli aerosol secondari alluso di strumenti rotanti durante la preparazione cavitaria. Tale abbattimento della contaminazione ambientale risulta ancora maggiore se il paziente compie, prima del montaggio della diga stessa, uno sciacquo con clorexidina gluconato al 2%. Maggiore comfort per lodontoiatra che pu allontanarsi dal campo operatorio lasciando il paziente protetto. Migliore sensibilit tattile perch loperatore impugna in maniera pi delicata gli strumenti canalari non dovendosi preoccupare che gli sfuggano dalle mani. Maggiore comfort per il paziente che non si sente la bocca invasa da mani, strumenti e liquidi. 18

 STRUMENTARIO Uncini. Servono a posizionare e fissare la diga. Sono grossolanamente composti da due braccia, che vanno ad inserirsi su due facce opposte del dente da isolare, e da un anello che le congiunge. Sulle braccia si trovano i fori in cui vengono inserite le parti terminali (o becchi) della pinza porta-uncini, che consente il loro posizionamento in sede. Gli uncini, inoltre, si distinguono per la presenza o meno di alette sulle braccia. A fronte di un maggiore ingombro nella cavit orale, gli uncini con alette permettono di fissare il foglio di diga alluncino prima di inserire il tutto sul dente da isolare, consentendo un facile posizionamento della diga anche senza assistente. Gli uncini esistono ovviamente in numerose misure e forme per potersi adattare facilmente a tutti i denti in tutte le condizioni (eruzione incompleta, anomalie di posizione in arcata, denti pi o meno distrutti, denti preparati, molari asimmetrici, ecc.). Denti frontali Premolari Molari La cosa importante che luncino rimanga saldamente in sede. A tale scopo la sua forma pu essere modificata dalloperatore stesso. Lunico pericolo che presentano gli uncini la loro frattura una volta posizionati perch, per lelasticit della diga, verrebbero proiettati allesterno. Pinza porta-uncini. Serve ad allargare luncino per poterlo posizionare oltre lequatore del dente. La pinza Ivory da preferire perch consente di esercitare una pressione in direzione della gengiva che spesso necessaria. Pinza fora-diga. Varie marche e modelli. Limportante che i fori creati nel foglio di gomma siano rotondi, netti e senza irregolarit altrimenti al momento di allargarli si lacerano. La dimensione N IVORY 6, 9, 90N, 212S, 15 1, 2, 2A, 0, 00 W12A, W13A N HYGENIC B5, 9 2, W2A

7, 14, 14A, W8A, 8,7,

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del foro pu essere regolata agendo su un disco rotante posto sul braccio della pinza opposto alla punta. Telaio. In acciaio o plastica, ha forma di U allargata (archetto di Young) o ovale (Archetto di Nygaard Ostby) sul perimetro del quale si trovano alcuni rilievi che servono per fissare il foglio di diga. Il telaio, infatti, necessario per tendere la diga. La tensione non deve essere eccessiva per non creare discomfort al paziente ma deve essere sufficiente per retrarre bene le labbra e le guance. Lubrificante idrosolubile. Vasellina o sapone da applicare alle superfici inferiori del foro perch si adatti pi facilmente al contorno del dente. Tovagliolini da diga. Da interporre fra il foglio di gomma e la cute del paziente per assorbire la saliva che sinfiltra sotto la diga. Danno maggiore comfort ma non indispensabili se non in caso di allergia alla gomma. Filo interdentale. Per analizzare i punti di contatto e facilitare il passaggio del foglio al di sotto di essi. Fogli di diga. Diversi formati, colori, spessori. Quando necessario mettere sotto diga pi denti (conservativa) 6x6 inches. In endodonzia, dove generalmente si isola un dente alla volta, sufficiente il formato 5x5 inches. Quando necessario il pretrattamento o quando la posizione o la morfologia dellelemento da trattare non consentono lisolamento singolo, si ricorre allisolamento dellintero quadrante. Fogli di diga di spessore ridotto sono pi facili da posizionare, quelli di spessore maggiore consentono una maggiore retrazione dei tessuti molli. Tra i colori, il blu risulta quello pi riposante per la vista, mentre la diga bianca consente di posizionare pi facilmente la pellicola radiografica durante lesecuzione delle radiografie intra- operatorie. Sono deteriorabili quindi vannoconservare in frigo e controllare la scadenza. Pasta termoplastica per dare maggiore stabilit alluncino. Cunei di legno per divaricare leggermente i denti e facilitare il posizionamento del foglio di diga. Forbici per rimuovere le porzioni di diga che disturbano e per rimuovere la diga alla fine della seduta. Fondamentale complemento ai mezzi di isolamento del campo operatorio la presenza di un sistema di aspirazione a bassa velocit in grado di allontanare ogni traccia di liquidi organici ed inorganici dal campo operatorio. 20

SCELTA DEL DENTE E DELLUNCINO Nellesecuzione di restauri di 2a classe luncino non andrebbe applicato sul dente da trattare ma almeno su quello immediatamente posteriore, poich pu interferire con il posizionamento corretto della matrice.Nel caso in cui si debbano isolare pi elementi luncino si applica a quello pi distale. Gli uncini a nostra disposizione sono numerosi, ma quelli realmente indispensabili sono sostanzialmente cinque: 12A: Per molari nei quadranti destri superiori e inferiori 13A: Per molari nei quadranti sinistri superiori e inferiori 2: Per premolari e radici 2A: Per premolari 212: uncino cervicale anteriore per dente singolo 5: Per molari superiori larghi 7: Per molari inferiori di forma quadrata W8A: Per radici di molari superiori e inferiori.

Altri uncini da tenere in considerazione sono: POSIZIONAMENTO DELLA DIGA Prima di posizionare la diga bene illustrare al paziente, specie se molto giovane, lutilit della diga ed il suo funzionamento. Il paziente deve inoltre essere avvertito che potr tranquillamente deglutire, tossire, sbadigliare e che lunica cosa che non potr fare parlare e sciacquarsi. Anche i pazienti con riflesso del vomito molto accentuato devono essere tranquillizzati perch non verranno neanche sfiorate le zone che possono scatenare questo riflesso. Prima di tutto si controllano con il filo interdentale: I punti di contatto. La presenza di saldature fra corone protesiche. La presenza di irregolarit da eliminare da vecchi restauri. 3. Si sceglie luncino e se ne prova la stabilit muovendolo in diverse direzioni. 4. Si prepara il foro nella diga.Si possono utilizzare appositi timbri che indicano, dente per dente, dove eseguire il foro sul foglio di diga. Si pu tracciare mentalmente sul foglio di diga unellisse corrispondente alle arcate dentarie.

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Nel settore posteriore consigliabile eseguire il foro in posizione tanto pi centrale quando pi distale lelemento. La diga risulter non centrata rispetto alla bocca del paziente, ma spostata dal lato nel quale dobbiamo intervenire vantaggi: Maggiore retrazione delle labbra e della guancia dal lato in cui sinterviene. Maggiore spazio dal lato opposto a quello in cui sinterviene per: Permettere al paziente di respirare anche con la bocca. Introdurre in bocca le pellicole per le radiografie intra-operatorie senza dover smontare il telaio. Introdurre in bocca un aspira-saliva (nei pazienti con salivazione abbondante). Si evita il rischio di ottenere radiografie intra-operatorie con la sovrapposizione del telaio metallico. 5. Si lubrifica il foro. 6. Si applica la diga. Ci sono molte metodiche: Prima luncino (senza alette) poi la diga. Prima la diga poi luncino (senza alette). Risulta difficile, se non impossibile soprattutto nei settori posteriori e nelle bocche particolarmente piccole. RIMOZIONE DELLA DIGA Basta rimuovere luncino. Se erano stati compresi denti con restauri provvisori o recenti preferibile tagliare la diga anzich farla passare attraverso il punto di contatto ed estrarla da sotto. Rimossa la diga si controlla che il foglio di diga sia integro per assicurarsi di non averne lasciato qualche frammento nella bocca del paziente. 22 Uncino con alette e diga insieme. La pi usata. 7. Posizionamento del telaio. Alcuni lo posizionano contemporaneamente alluncino ed alla diga.

ADESIONE
Meccanismo che lega due substrati (aderendi) in intimo contatto attraverso uninterfaccia. Il legame ottenuto si misura con la capacit di resistere alla separazione tra i due materiali sottoposti a forza meccanica misurabile in MPa. Il presupposto per ottenere una buona adesione il maggior avvicinamento possibile fra le sostanze che devono aderire, a circa 1 nm di distanza (10-9 m). Un adesivo permette quindi di eliminare il gap esistente tra le superfici rendendole congrue e complementari. TIPI DI LEGAME 1. Fisico (o meccanico): riferita a una penetrazione di un materiale in un altro mediante formazione di estensioni (o zaffi) di resina nelle anfrattuosit della superficie dentale. In base alla dimensione di queste anfrattuosit si parla di legame: a. Macroritentivo Sottosquadri. b. Microritentivo Microanfrattuosit sulla superficie del substrato. 2. Chimico: basato sulla formazione di forze di legame (o di valenza) primarie, per cui pu essere: a. Ionico b. Covalente 3. Fisico-chimico: basato sulla formazione di forze di legame secondarie, che possono essere: a. Ponti a Idrogeno b. Forze di Van der Waals c. Dipoli indotti (London) FATTORI CHE INFLUENZANO LADESIONE Riguardano la natura chimico-fisica delladesivo, la Tensione superficiale (TS), e le caratteristiche di superficie delladerendo, lEnergia libera di superficie (ELS) la quale espressa dalla bagnabilit. La TS di un materiale dovuta al fatto che gli atomi pi esterni di un fluido sono soggetti ad una forza contrattile verso il corpo centrale dagli atomi pi interni che li attraggono. Ci comporta che il fluido stesso tende ad assumere una forma che consenta di ottenere la minor superficie libera possibile a parit di volume: quella sferica. 23

La bagnabilit indica il grado di espansione di una goccia di liquido sul substrato; langolo di contatto tra la goccia di liquido e la superficie la misura di questo fenomeno. Se tale angolo, che si determina tra il piano del substrato e la tangente alla goccia del liquido, acuto, allora la bagnabilit sar buona, mentre se esso superiore a 90 allora la bagnabilit sar scarsa. La bagnabilit dipende sia dalle propriet intrinseche del substrato che dal liquido: un substrato idrofilo sar bagnato facilmente dallacqua ma non da un composito idrofobico. Quel che conta che la TS delladesivo rimanga minore o uguale allELS di smalto e dentina. TS ELS Sulla TS delladesivo non possiamo fare niente, ma possiamo agire sulla ELS di smalto e dentina, condizionandoli prima dellapplicazione delladesivo. CONDIZIONAMENTO DELLO SMALTO Lo smalto la sostanza biologica pi dura di tutto lorganismo. Esso un materiale composito costituito da una fase organica ed una inorganica. La fase minerale (96% in peso, 86% in volume) composta da sali di fosfato di calcio, che formano cristalli esagonale di idrossiapatite. Ordinati insieme, e uniformemente orientati, i cristalli danno origine a strutture bastoncellari chiamate prismi dello smalto, aventi un diametro traverso medio di 3-6 m. I prismi sono separati uno dallaltro da una sottile pellicola organica e da smalto interprismatico. La matrice proteica/organica rappresenta solo 1-2% in peso e 2% in volume; il restante 4% in peso dato da acqua (12% in volume). Lestrema durezza dello smalto attribuita al suo alto contenuto minerale mentre la fragilit dello stesso dipende dallelevato modulo di elasticit e dalla bassa resistenza alla trazione. Ladesione allo smalto possibile grazie alla mordenzatura acida del substrato altamente mineralizzato, il quale aumenta considerevolmente la superficie disponibile per un intimo contatto con la resina. Tale passaggio avviente mediante limpiego di Acido Ortofosforico (32-37%) applicato in forma di gel sullo smalto per 30 secondi. La mordenzatura trasforma la liscia e levigata superficie dello smalto in un substrato irregolare, aumentandone enormemente lenergia libera e la bagnabilit, e permettendo cos ad un resina liquida acrilica, non riempita ed a bassa viscosit, di infiltrarsi nelle anfrattuosit per attrazione capillare (o capillarit).

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Con la mordenzatura quindi viene persa una cospicua quantit di smalto. Per la precisione si ha una perdita superficiale di circa 5-15 m, mentre le anfrattuosit si approfondano per circa 10-30 m. Troviamo infine nano porosit che possono prolungarsi per 10-20 m. Sono stati osservati tre diversi modelli ultrastrutturali dello smalto dopo mordenzatura: Tipo I Comporta la dissoluzione dei nuclei dei prismi, ma non quella delle loro aree periferiche. Tipo II E lopposto del tipo I: la dissoluzione riguarda larea periferica dello smalto, mentre i nuclei restano intatto. Tipo III Comprende aree che assomigliano agli altri due tipi, ed aree la cui topogafia non collegata alla morfologia dei prismi dello smalto. Leffetto della mordenzatura maggiore sui prismi orientati perpendicolarmente alla superficie e la resistenza alla trazione del legame allo smalto mordenzato maggiore nella preparazione con prismi tagliati trasversalmente che in quelle con prismi tagliati longitudinalmente. CONDIZIONAMENTO DELLA DENTINA La dentina un complesso biologico idratato composto per il 70% in peso da materiale inorganico (50% in volume), per il 18% da matrice organica (25% in volume) e per il 12% da acqua (25% in volume. La parte minerale della dentina costituita da cristalli di idrossiapatite pi piccoli rispetto a quelli dello smalto; chimicamente nei cristalli ritroviamo pochi ioni Ca ed un alto contenuto in carbonio. Quasi tutto il contenuto organico dentinale sotto forma di collagene di tipo I. Le strutture pi distintive del tessuto dentinale sono i tubuli, che rappresentano le tracce lasciate dalle cellule odontoblasti dalla giunzione smalto dentinale alla camera pulpare, nei quali contenuto, in condizioni fisiologiche, un prolungamento degli odontoblasti stessi. I tubuli convergono in direzione della polpa; il loro numero minore alla giunzione amelo-dentinale ed aumenta progressivamente verso la camera pulpare. Il substrato dentinale pu essere classificato in vari modi: Suddivisione anatomica o Dentina intertubulare: E rappresentata dalla dentina presente fra un tubulo e laltro. E ricca di collagene e quindi rappresenta un ottimo substrato per ladesione. o Dentina peritubulare: E la dentina della parete del tubulo. La sua costituzione prevalentemente mineralizzata con poche fibre collagene, quindi poco adatta alladesione. 25

Suddivisione topografica o Dentina Periferica: E la pi esterna, con meno tubuli (15-20 mila/mm2) con pi dentina intertubulare (96%), minor acido resistenza, minor permeabilit e miglior adesione. o Dentina Interna: E la pi vicina alla polpa con tubuli di ampio diametro luno molto vicino allaltro (45-60 mila/mm2). Hanno una scarsa componente intertubulare (12%), minore acido resistenza, maggior permeabilit e peggior adesione. Suddivisione cronologica o Dentina primaria: E quella che si forma durante lo sviluppo del dente. o Dentina secondaria: o Dentina terziaria: Suddivisione istologica o Dentina fresca: E la pi ricca di tubuli, meno mineralizzata, meno acido resistente e pi permiabile; offre una buona adesione. o Dentina sclerotica: Dentina che si forma come meccanismo di difesa in reazione a stimolazioni varie. I tubuli dentinali vengono obliterati da depositi di sali di calcio che si depositano in zaffi, e sono pi duri e pi densi della dentina normale. Questa dentina in sezione ha un aspetto trasparente.

La preparazione della dentina con una fresa comporta, sulla superficie preparata, la formazione di uno strato dendritico di componenti organici ed inorganici, il cui spessore pu variare dai 0,5-5 m: il cosiddetto Smear Layer. Questo riempie anche gli orifizi dei tubuli dentinali con dei veri e propri tappi (o Smear Plug). La mordenzatura con acido orto fosforico al 37% per 15 secondi provoca una dissoluzione del fango dentinale ed una decalcificazione superficiale. Tale azione favorisce la penetrazione dei monomeri idrofili e quindi la formazione del cosiddetto Strato ibrido: zona di interdiffusione di resina, fibre collagene e dentina parzialmente demineralizzata. Un effetto collaterale dellutilizzo della mordenzatura acida sulla superficie dentinale laumento della permeabilit del substrato. Difatti la fuoriuscita del fluido dentinale e la presenza di acqua utilizzata per il risciacquo dallacido rendono la dentina trattata estremamente umida, o pi propriamente bagnata. Lacqua gioca un ruolo fondamentale nel meccanismo delladesione e ne rappresenta la variabile pi difficilmente controllabile; ad essa spetta infatti il compito di sostenere le fibre collagene non pi rinforzate dalla componente minerale dissolta dallacido. Lasciugatura della dentina mordenzata col getto daria pu comportare la perdita delle 26

caratteristiche elastiche del collagene (soprattutto se si utilizza un primer con solvente a base acetonica o alcoolica). Durante lasciugatura con aria, infatti, lacqua che occupa gli spazi interfibrillari in precedenza pieni di cristalli didrossiapatite, evapora, comportando un calo di volume della rete collagene fino a circa un terzo delle sue dimensioni originali, evento che impedisce ai monomeri di penetrare tra le fibre stesse. Tali zone non infiltrate vengono definite Nanoleakage e rappresentano dei locus minoris resistentiae per il restauro, non tanto a breve termine, quanto a lungo termine in quanto espongono le fibre collagene ad una lenta degradazione idrolitica. Viene definito Strato ibridoide, lo strato in cui linfiltrazione non avvenuta correttamente, per cui lo strato in cui ritroviamo nanoleakage. USO DELLA CLOREXIDRINA Ultimamente sono stati eseguiti degli studi in cui certi ricercatori sostengono che applicando la clorexidrina prima dei sistemi adesivi si preverrebbe notevolmente la degradazione dellinterfaccia adesiva. E stato visto che nella dentina esistono delle metalloproteasi endogene le quali sembrano essere almeno in parte responsabili delle reazioni di idrolisi che avvengono a livello dello strato ibrido, portando alla graduale degradazione dellinterfaccia adesiva nel corso del tempo. La clorexidrina in questo caso sarebbe utile non tanto per la sua azione antibatterica, quanto per la sua azione inibente nei confronti delle MMP. Non tutti per sono daccordo con questa teoria (e a quanto ho capito nemmeno il Giachetti, quindi.)

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STRESS DA CONTRAZIONE
Durante tutto larco di tempo in cui permane nel cavo orale, linterfaccia adesiva tra dente e restauro soggetta ad un susseguirsi di stress che potenzialmente possono condurre al distacco del manufatto ed al fallimento dellintero trattamento conservativo. Prima ancora che il dente restaurato sia soggetto ai carichi funzionali ed agli insulti chimici e termici, la medesima interfaccia sottoposta ad uno stress precoce, determinato dalla contrazione, a seguito della polimerizzazione, delle resine contenute nei materiali compositi. In relazione al suo stato fisico, il composito lo si pu ritrovare in tre fasi durante la polimerizzazione: 1. PRE-GEL Nella fase iniziale della polimerizzazione la matrice resinosa in uno stato visco- plastico, poich le catene che si stanno formando non presentano ancora legami crociati (cross-linking) e possono quindi scorrere luna sullaltra allinterno della matrice resinosa. 2. GEL-POINT Con il progredire della polimerizzazione le macromolecole aumentano di numero e di lunghezza e si vengono quindi a formare anche i legami crociati. Il gel-point rappresenta quindi il punto in cui il composito diventa solido causando linibizione del movimento o della diffusione delle molecole allinterno della matrice. E il momento in cui la contrazione del materiale non pu pi seguire il suo scorrimento. 3. POST-GEL In fine il materiale in uno stato rigido-elastico. Anche dopo la rimozione della lampada, la reazione di polimerizzazione del materiale continua. La perdita volumetrica di questi materiali varia in un range tra il 2-6%. Questa contrazione viene per ostacolata dal legame adesivo dei materiali al substrato dentale, ed cos che si manifesta lo stress. Tali forze possono portare al fallimento del restauro secondo diverse modalit: Fallimento del legame coesivo o Cedimento del substrato smalto-dentinale, che pu portare a fratture dello smalto e/o delle cuspidi, con conseguente infiltrazione secondaria. o Cedimento del composito (raro) che pu portare a infiltrazioni secondarie. Fallimento del legame adesivo o Cedimento delladesivo allinterfaccia tra resina composita e pareti della cavit che pu causare sensibilit post-operatoria, micro-leakage e carie secondaria. Le evenienze pi frequenti sono la prima e la terza. Solitamente pi ampio il restauro, maggiore sar la quantit di tessuto rimosso e minore sar la resistenza delle pareti del dente; di

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conseguenza sar pi probabile un cedimento del substrato smalto-dentinale piuttosto che delladesivo. FATTORI RESPONSABILI DELLO STRESS DA CONTRAZIONE Riempitivo Il riempitivo non partecipa alla reazione quindi non si contrae. Di conseguenza la presenza di alti livelli di riempitivi fondamentale a ridurre la contrazione del composito. Viceversa bassi livelli di riempitivi implicano alti livelli di monomeri, quindi maggior contrazione. Grado di conversione Minore sar il grado di conversione, cio di monomeri che hanno partecipato alla reazione da polimerizzazione, e minore sar la contrazione e quindi lo stress; saranno per minori anche le propriet meccaniche del materiale. Modulo elastico (o modulo di Young) Minore sar la rigidit del materiale e meglio questo potr compensare, con la sua elasticit, le forze di contrazione. Lo stress sar quindi direttamente proporzionale al modulo di elasticit secondo la legge di Hooke: Stress = Volume di contrazione x Modulo di Young Propriet Igroscopiche Maggiori saranno le propriet igroscopiche del materiale (assorbimento dellacqua) e minore sar la loro contrazione, poich si espanderanno a seguito dellassorbimento. Il problema che calano enormemente sia le propriet meccaniche che quelle di sigillo del materiale, quindi un materiale da restauro deve essere assolutamente idrofobo. C-factor E un fattore che riguarda la configurazione cavitaria; maggiore questo valore e maggiore lo stress. Si esprime con il rapporto: C-factor = Superfici legate / Superfici libere Ci significa che cavit di I classe, che hanno cinque superfici legate e una non legata, saranno quelle con C-factor pi sfavorevole (5/1 = 5). Cavit di IV classe, con C-factor = 0,5 saranno quelle che risentiranno meno dello stress da contrazione.

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C inoltre da dire che conta non solo il numero delle pareti ma anche le loro dimensioni: cavit di I classe piatte e poco profonde avranno uno stress molto inferiore rispetto a cavit strette e profonde. SCELTA DEL MATERIALE Materiali Flow: Sono materiali a bassa viscosit, data dal fatto che presentano un basso contenuto di riempitivo rispetto alla matrice resinosa. Questa loro caratteristica gli conferisce due propriet: unelevata contrazione da polimerizzazione, ma un basso modulo di elasticit. In definitiva questi materiali causeranno meno stress dei compositi tradizionali, proprio per questultima loro propriet. E quindi di solito consigliato usare un sottofondo di materiale flow per sfruttare questo loro effetto ammortizzante, e che contribuisce per di pi a distribuire uniformemente lo stress sullinterfaccia adesiva. Materiali Foto e Auto-polimerizzanti: Sono materiali che presentano caratteristiche molto diverse tra loro. Differiscono per la velocit di polimerizzazione e per la loro porosit: I foto- polimerizzabili sono pi veloci e meno porosi, mentre gli auto sono meno veloci e pi porosi. Materiali che polimerizzano pi velocemente presentano un peggior adattamento marginale, e una peggior distribuzione dello stress interno (questo perch pi breve la fase pre-gel e meno tempo i monomeri hanno a disposizione per scorrere e quindi adattarsi meglio sulla superficie). Materiali a pi alta porosit hanno un minor stress da contrazione (questo perch lO2 che rimane nelle porosit ha un effetto inibitore sulla polimerizzazione; avremmo quindi un minor numero di monomeri convertiti), ma anche peggiori propriet meccaniche. Se ne deduce quindi che materiali auto polimerizzabili sarebbero teoricamente vantaggiosi per ridurre lo stress da contrazione; questi per hanno due grossi svantaggi: basse propriet meccaniche e difficile lavorabilit (poich una volta attivati cominciano subito ad indurire, e diviene molto difficile modellarli). CVI: Data la loro composizione, non subiscono contrazione. Vengono usati nella tecnica Sandwich: in cavit di I classe molto profonde si utilizza un primo strato di CVI che riduce la profondit della cavit, diminuendo cos il C-factor per il successivo strato di composito. Inoltre la sua capacit sigillante mediante il legame chimico permette di proteggere la polpa e diminuire la sensibilit post-operatoria. 30

SCELTA DELLA TECNICA Oggi come oggi il metodo migliore per cercare di ridurre al minimo lo stress da contrazione quello di utilizzare una tecnica di stratificazione adeguata. Non esiste una tecnica universalmente riconosciuta come la migliore; esistono per tre principi da dover seguire per contrastare lo stress da contrazione: 1. Utilizzare piccoli apporti di materiale 2. Preparare cavit con un C-factor meno sfavorevole possibile 3. Inserire apporti che non mettano in connessione due pareti opposte Da un punto di vista puramente teorico se io potessi mettere un infinito numero di apporti il mio stress sarebbe tendente a 0. Ovviamente questo non possibile, quindi il mio stress totale sar dato dalla somma degli stress di ogni singolo apporto. Le tecniche di stratificazione conosciute sono tante: Stratificazione orizzontale E sconveniente perch ogni singolo apporto, in una cavit di I classe, va ad unire due pareti opposte. Stratificazione Verticale Sarebbe quella teoricamente pi conveniente se non fosse che cos si va a creare una cavit profonda e stretta, e lultimo apporto andrebbe a generare un forte stress. Tecnica a tre siti (o di Lutz) Un tempo si pensava che la contrazione seguisse la luce della lampada; per questo che fu inventata questa tecnica dove la lampada veniva posizionata in tre siti diversi, in modo da distribuire uniformemente lo stress (venivano inoltre usate matrici e cunei trasparenti). In realt non cos, poiche la contrazione avviene dalla superficie libera verso le superfici legate. Quindi la provenienza della luce in realt ininfluente. Tecnica a incrementi obliqui Con questa tecnica il secondo strato di composito va a compensare la perdita di volume del primo, andando cos a diminuire lo stress. C per chi sostiene che questo non del tutto vero poich la contrazione dellapporto avviene anche sul lato della parete, e qui non ci posso andare a mettere altro composito. Tecnica a incremento cuspidale I singoli incrementi corrispondono ad una cuspide. Oggi la tecnica pi usata. Tecnica monoincremento (bulk) Usata per cavit di piccole dimensioni. Tecnica build-up parietale Usata per le II classi. Si ricostruisce con una matrice la parete mancante in modo da trasformare la II classe in I. 31

Un altro fattore considerato fondamentale oggi limpiego di unadeguata intensit della luce foto polimerizzante. Infatti alti gradi di intensit forniscono pi alti gradi di conversione dei monomeri, ma producono pi elevate forze interne durante la polimerizzazione. Quel che importante fornire, nella prima fase, luce a pi bassa intensit (Soft-start). Ritardo cos il raggiungimento del gel-point e allungo la fase pre-gel; in questo modo ottengo un miglior adattamento del composito alla superficie del substrato, e posso raggiungere un ottimo sigillo marginale.

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RICOSTRUZIONE DI DENTI DEL SETTORE POSTERIORE

RESTAURI DIRETTI
La realizzazione di un restauro conservativo implica la rimozione dei tessuti duri dentali affetti da carie e di una piccola parte di quelli sani adiacenti nella misura in cui ci necessario a creare una cavit adatta al materiale da otturazione. Il recupero della morfologia originaria del dente necessario per restituirgli quegli elementi che sono venuti meno in ragione della patologia e del trattamento stesso, ossia il giusto rapporto con il parodonto e gli elementi dentali contigui ed antagonisti, e le funzioni masticatoria, fonatoria ed estetica. Poich al pari di altri tessuti ed organi, anche nei denti forma e funzione sono indissolubilmente legate, ovvia la necessit di conoscere lanatomia normale di ciascun elemento dentario. LA PEPARAZIONE CAVITARIA SECONDO BLACK La preparazione della cavit restaurativa secondo Black prevede: 1. Rimozione del tessuto cariato con strumenti manuali o meccanici fino. Bisogna sempre accertarsi di aver eliminato tutto il tessuto cariato: si passa lo specillo sulla dentina e se ne valuta la consistenza e il rumore; infatti si dovrebbe sentire il cosiddetto urlo dentinale, tipico rumore che si avverse al contatto dello strumento metallico con la dentina sana. E possibile utilizzare anche il rilevatore di carie: si tratta di un colorante che applicato sulla dentina va a colorare la dentina cariata; uno strumento utile ma che ha il difetto di sovrastimare lestensione della carie, comportanto conseguentemente uneccessiva preparazione dentale. Leventuale ultima rimozione di dentina si pu o con escavatore manuale o con frese a lama al carburo di Tungsteno, a forma di rosetta, montate su micromotore e sotto costante getto dacqua. Oggi esistono anche frese costruite con la zirconia, le quali rimangono taglienti per molto pi tempo, anche se sono chiaramente pi costose. 2. Definizione della forma di contorno e del box della cavit. Il disegno della cavit del restauro (forma di contorno) e larchitettura delle pareti della cavit stessa, sono il risultato non solo della rimozione del tessuto cariato, ma di pi esigenze che dovranno essere 33

contemporaneamente soddisfatte al termine della preparazione cavitaria. Per questo si parla anche di forma di convenienza. In essa risultano riassunte la: Forma di prevenzione: la cavit deve estendersi anche alle zone sane ma potenzialmente a rischio di carie secondaria ed i suoi margini devono collocarsi in zone di autodetersione, facilmente accessibili alle manovre di igiene orale domiciliare. Per questo i solchi e le fessure occlusali, vestibolari e linguali/palatali vanno compresi nella preparazione. Nelle cavit di 2a classe il gradino cervicale del box si colloca sopra il margine gengivale, mentre le pareti vestibolari e linguali del box sono situate lontano dal punto di contatto. Forma di ritenzione o di convenienza interna. Nel caso di materiali da otturazione non adesivi si realizza una cavit a forma di box (scatola), le cui pareti si oppongano meccanicamente al dislocamento del materiale da restauro. La ritenzione si ottiene con una divergenza delle pareti assiali verso il fondo della cavit stessa; maggiore la divergenza e migliore la ritenzione, ma vado a perdere una quantit maggiore di tessuto sano. Inoltre la divergenza delle pareti non deve essere ottenuta a scapito della resistenza del dente, quindi non si effettua a livello delle fossette marginali, dove invece vanno addirittura fatte convergenti perch solo l ho il 90% dei contatti cuspidali. Gli angoli interni tra le pareti assiali e quella pulpare devono essere leggermente arrotondati in modo da garantire una distribuzione uniforme del carico masticatorio. Nelle cavit di 2a classe per amalgama il box costituito da una parte prossimale ed una occlusale, unite attraverso un istmo la cui dimensione V-L dovrebbero essere pari ad 1/3 della distanza intercuspidale. Nel caso di materiali adesivi, la forma del box caratterizzata dallestensione della carie, evitando, se possibile di abbattere le pareti di smalto. Anche qui per se la parete interprossimale risulta essere costituita da un sottile strato di smalto non sostenuto, necessario abbatterla. Forma di resistenza. La cavit deve essere disegnata in modo da impedire la frattura del dente e del restauro. Si parla quindi di: o Forma di resistenza del dente Deve essere rimosso tutto lo smalto non sostenuto da dentina sana e le pareti della cavit dovranno essere piane, perpendicolari fra loro e con angoli dincontro appena arrotondati per materiali non adesivi; per i materiali adesivi invece la cavit seguir comunque il contorno dellestensione cariosa. o Forma di resistenza del materiale Lamalgama non ha resistenza alla frattura con spessori <1,5 mm, per cui i margini delle cavit dovranno essere tagliati in modo da 34

evitare spessori di materiale eccessivamente sottili. I materiali compositi invece non hanno questi problemi in virt delle loro propriet adesive e del loro modulo di elasticit molto simile a quello del dente. 3. Rifinitura dei margini dello smalto ossia dellangolo fra pareti della cavit e superficie esterna del dente. I prismi dello smalto non sostenuti da dentina si sfaldano sotto le forze occlusali a livello di tali angoli; bisogna quindi ottenere una sezione di smalto resistente, evitando che i prismi possono secondariamente cedere rendendo imperfetta lintegrit del margine dellotturazione. 4. Pulizia della cavit con sostanze detergenti, battericide e/o batteriostatiche che rimuovono parzialmente o totalmente lo smear-layer. Se si usano materiali adesivi, a questi passaggi si aggiunge il condizionamento della dentina e dello smalto. Latteggiamento operativo del clinico divenuto col tempo sempre pi conservativo di pari passo con: Lacquisizione di nuove nozioni sui meccanismi biochimici e sulleziopatogenesi della carie. Il miglioramento delle condizioni socio-economiche della popolazione. Laumentata attenzione della popolazione verso la propria igiene orale. Laumentata applicazione di programmi di fluoroprofilassi e laumentata disponibilit di prodotti fluorurati. Levoluzione dei materiali restaurativi ed in particolare la nascita della tecnica adesiva che ha permesso la realizzazione di interventi assai conservativi come le tunnel restorations o le slot restoration. Riportiamo di seguito alcuni passaggi storici che hanno col tempo portato ad una modifica radicale (soprattutto dal punto di vista concettuale) della forma di cavit secondo Black. Markley 1951: cavit di 2s classe meno demolitiva. Istmo pi stretto e riduzione dellestensione occlusale. Questo autore affida la ritenzione anche a scanalature tra le pareti laterali e quella assiale del box. Maheler (1955), Vale (1959): angoli interni arrotondati per diminuire gli stress occlusali sulle pareti. Toffenetti (1983): maggiore conservazione dei tessuti duri dentali, posizionamento della parete cervicale al di sotto dellarea di contatto ma al di sopra o in corrispondenza del margine gengivale.

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 Hirt e Lutz: preparazione cavitaria tendente allassoluto risparmio di tessuto sano (cavit minimali). Scanalature tra le pareti laterali e quella assiale del box evitando code di rondine e inutili demolizioni estese ai tessuti sani. Forma di convenienza di Black assente. Forma di prevenzione di Black assente perch resa inutile da costanti controlli clinici, programmi di fluoroprofilassi, accurata igiene orale domiciliare, nascita della tecnica adesiva ed evoluzione dei mezzi diagnostici che permettono una diagnosi precoce della carie ed il controllo dei risultati della terapia. CAVITA DI 1A CLASSE PER AMALGAMA E importante rispettare la forma di contorno e di convenienza. Si parte dalla lesione cariosa e sincludono solo i solchi e le fessure interessate dalla carie. Lestensione preventiva ormai da considerarsi un trattamento poco conservativo e gli si preferisce la prevenzione dellestensione di, ossia la preparazione delle cosiddette cavit minimali, (1987) perch: 1) Un restauro conservativo deve essere ripetuto nel tempo (generalmente ogni 7-10 anni) ed ogni volta si eliminano tessuti dentari sani finch, dopo 4-5 volte sar inevitabile la protesizzazione dellelemento divenuto ormai strutturalmente troppo debole. 2) Lestensione preventiva non ha motivo di sussistere se la salute dentale ed orale del paziente viene costantemente controllata attraverso programmi di fluoroprofilassi generale e locale e con unadeguata igiene orale domiciliare. 3) Nelle fasi iniziali, il processo distruttivo dei tessuti dentari reversibile se si eseguono applicazioni locali di fluoro per lungo tempo a basse concentrazioni o per breve tempo ad alte concentrazioni. 4) Il miglioramento delle condizioni socio-economiche che si verificato in molte societ a partire dal dopoguerra ha migliorato lattenzione individuale verso la propria igiene orale. Inoltre aumentato lutilizzo di prodotti fluorurati. 5) possibile sfruttare nuove tecnologie che consentono ladesione dellamalgama ai tessuti dentari previa condizionamento chimico dei tessuti stessi. La fresa va mantenuta parallela allasse longitudinale del dente. Ci si approfondisce fino a 0,5-1 mm oltre la giunzione amelo-dentinale sempre che lestensione della carie non richieda una profondit di preparazione maggiore. Una volta in dentina si procede con frese a rosetta dacciaio o al carburo di tungsteno su contrangolo sotto costante getto dacqua, e con escavatori a mano

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nelle zone di proiezione pulpare. Detergere accuratamente la giunzione amelo-dentinale che rappresenta una via di diffusione preferenziale del processo carioso. Vengono definiti i seguenti angoli di taglio: Angolo AMA (Amalgam Marginal Angle) = angolo formato dal materiale da otturazione con la superificie occlusale. Angolo CSA (Cavo Surface Angle) = angolo formato dalla parete della cavit con la superficie occlusale. UnAMA di circa 90 consente di realizzare uno spessore di materiale di almeno 1,5-2 mm. Questo per determina il rischio o di sottominare lo smalto a livello dei versanti cuspidali e delle creste marginali particolarmente accentuate o di apporre troppo materiale (sovramodellazione). Per questo, nella pratica clinica, considerato accettabile un AMA di 68-70. Langolo AMA, insieme alla rifinitura dei margini cavitari (da effettuare con frese diamantate a granulometria fine di circa 25 m), sono fondamentali per la durata del restauro. Secondo Black il fondo cavitario deve essere piatto e tagliato allo stesso livello per tutta lestensione della preparazione. Levoluzione della preparazione cavitaria ha per portato a collocare il fondo a diversi livelli in relazione allestensione del processo carioso, permettendo inoltre un risparmio di tessuto sano e un minore rischio di esporre i cornetti pulpari. Tutti gli angoli di raccordo fra le pareti ed il fondo dovranno essere arrotondati (e non vivi come consiglia Black) migliore distribuzione delle forze rischio fratture pareti cavitarie. Per ricreare unadeguata forma di ritenzione necessario creare sottosquadri per impedire la dislocazione del restauro. Possono essere realizzati usando, durante la preparazione cavitaria, frese diamantate a forma di pera. Bisogna fare attenzione a non sottominare le creste marginali e i ponti di smalto. Particolare attenzione va inoltre riservata al primo premolare inferiore e ai molari superiori. Questi elementi infatti presentano un ponte di smalto, la cosiddetta cresta obliqua, che: Nel 1o premolare inferiore unisce la cuspide V a quella L. Nei molari superiori unisce la cuspide MP con la DV. Tali strutture non devono essere sottominate e le fossette (M e D) che delimitano devono essere preparate singolarmente. Nel 1o premolare inferiore il taglio della cavit dovr essere realizzato perpendicolarmente alla tangente che passa per gli apici delle cuspidi in modo da ottenere un CSA ottimale ed il rispetto dei cornetti pulpari. In caso di processi cariosi estesi, per non sottominare la cuspide V, si pu diminuire langolo di taglio nella porzione dentinale. 37

CAVITA DI 2A CLASSE PER AMALGAMA La qualit dei restauri realizzati nelle aree interprossimali influenza la salute del parodonto marginale per cui molto importante il ripristino morfologico di tale area. La forma della cavit si realizza con una fresa diamantata cilindrica o tronco-conica che, iniziando dalla cresta marginale, lavora parallelamente allasse lungo del dente con piccoli movimenti V-L fino al raggiungimento della cavit cariosa. In questo modo si mantiene un sottile diaframma di smalto a protezione del dente contiguo; per eliminare tale strato si deve proteggere il dente contiguo con: Matrice stabilizzata da cuneo. Distansiatore metallico: permette di eseguire la preparazione e la rifinitura delle superfici V e L con migliore visione e precisione, utilizzando un manipolo moltiplicatore di giri ed una fresa diamantata a grana fine (25 m). La rimozione del diaframma di smalto pu essere realizzata anche con strumenti manuali affilati (escavatori o scalpelli) facendo attenzione a non applicare forze eccessive. Levoluzione della preparazione cavitaria rispetto ai principi di Black, prevede che questa non si estenda oltre le aree realmente coinvolte dal processo carioso: sufficiente eliminare il contatto con il dente adiacente. Gradino cervicale: in caso di processi cariosi poco estesi il parodonto marginale pu essere allontanato sufficientemente con il solo posizionamento della diga e dei cunei. In caso di processi cariosi maggiormente estesi, specie se la gengiva ipertrofica invade la cavit cariosa, si render necessaria la chirurgia parodontale. Contorno occlusale: anche in questo caso i principi di Black (estensione a tutti i solchi e le fossette) sono stati abbandonati a favore di una preparazione pi conservativa limitata alle aree realmente interessate dal processo cariose e comunque in grado di garantire una sufficiente ritenzione del restauro. In caso di concomitante carie di 1a classe, le due preparazioni saranno unite da un istmo che avr dimensioni fra ed 1/6 della distanza intercuspidale V-L. Una volta in dentina si procede con: Frese a rosetta dacciaio o al carburo di tungsteno su contrangolo sotto costante getto dacqua. Tali strumenti vengono fatti lavorare in modo intermittente per migliorare il controllo e la visibilit della zona da preparare e limitare il surriscaldamento della dentina. Escavatori a mano (cavit profonde). 38

Detergere accuratamente la giunzione amelo-dentinale che rappresenta una via di diffusione preferenziale del processo carioso.

Per ottenere unadeguata forma di ritenzione e pareti V e L devono formare un angolo diedro con la parete pulpare. Anche la parete cervicale forma angoli diedri con le restanti superfici. Per assicurare un perfetto adattamento dellamalgama ai margini della cavit, e quindi evitare possibili sovra contorni o sottocontorni, questi vanno rifiniti. La rifinitura si realizza con: Strumenti manuali taglienti e movimenti per trazione. Frese ad alta velocit su manipolo moltiplicatore: o Diamantate a grana fine (25 m) utilizzabili sia in entrata (dallesterno dellelemento dentario allinterno cavit) che in uscita (viceversa). Secondo la scuola di Zurigo, la rifinitura con tali frese va eseguita a bassa velocit (moltiplicatore di giri-anello blu): le ricerche dimostrano che ci consente di ottenere una rifinitura qualitativamente paragonabile a quella eseguita con strumenti manuali taglienti. o Multilama (30 lame) al carburo di tungsteno da usare solo in entrata. CAVITA PER COMPOSITO Tutti i tipi di preparazione prevedono una forma cavitaria dettata esclusivamente dalla forma della carie o dal pre-esistente restauro, laccurata eliminazione del tessuto cariato abbinato allarrotondamento degli angoli interni e la precisa definizione e rifinitura dei margini cavitari. Soprattutto in riferimento alla prima caratteristica, ci si riferisce a questa tecnica come Preparazione minimamente invasiva, proprio per la massima conservazione e il massimo rispetto dei tessuti dentari sani. Gli accorgimenti che devono essere presi sono pochi: Gli angoli interni devono essere arrotondati e deve essere effettuata la definizione dei bordi cavitari tramite la bisellatura. In realt la bisellatura della porzione occlusale solo una smussatura dello smalto che ha lo scopo di regolarizzare i bordi, abbattere i prismi dello smalto non sostenuti e di migliorare la definizione dei margini; un vero e proprio bisello non sarebbe necessario in quanto i prismi stessi, in virt del loro orientamento a tale livello, sarebbero gi sezionati trasversalmente dopo il passaggio di una fresa di rifinitura, cilindrica o a fiamma, posizionata perpendicolarmente alla superficie occlusale. Molto importante anche il rispetto del tessuto parodontale, soprattutto siamo nei settori frontali ed richiesta lestetica. Quando si prepara la fresa non deve mai andare sotto gengiva se non c necessit, il margine deve essere sempre ispezionabile e quindi la diga deve essere sempre 39

montabile. Se ci non possibile devo fare un allungamento di corona clinica, o estrusione ortodontica. Ci sono situazioni particolari in cui la carie si approfondisce in direzione della cresta marginale in profondit, lasciando uno strato molto esiguo al di sotto della cresta arginale. In questi casi, proprio per il principio della minima invasivit e per limportanza delle creste marginali stesse nel mantenimento dellequilibrio biomeccanico del dente, consigliato eseguire una preparazione a tunnel. Un altro fattore particolare dato dal fatto che oggi si possono utilizzare strumenti sonici per la preparazione di cavit minimamente invasive, su cui si montano frese appositamente studiate. Questi strumenti risultano essere particolarmente utili in situazioni di carie poco estese di III classe interprossimali le quali non sarebbero aggredibili, se non dallalto, con le normali frese. Gli strumenti sonici invece hanno una sola superficie lavorante, per cui possono incunearsi tra due denti, preparando il dente interessato da carie, e lasciando intatto quello accanto; ci comporta unestrema conservazione del tessuto sano, in quanto tutto lo samlto occlusale non viene nemmeno toccato, e la cresta marginale rimane intatta. SENSIBILITA POST-OPERATORIA E uno degli inconvenienti a cui pi frequentemente si va in contro in tutti i tipi di restauri. Le cause sembrano essere molteplici: Infiltrazione marginale Distorsione delle pareti per lo stress da polimerizzazione Radicali di monomeri liberi Citotossicit iniziatori Teoria idrodinamica Mordenzatura dentina Patologia pulpare Precontatti occlusali

Le precauzioni che possiamo prendere per cercare di diminuire questa conseguenza dei nostri lavori sono: Non eccedere con i tempi di mordenzatura (demineralizzazione troppo profonda) Non essiccare mai la dentina durante le fasi di preparazione Asciugare correttamente la dentina dopo lapplicazione del primer, n troppo n troppo poco 40

Distendere bene il bonding, stando attenti a non lasciare zone scoperte o troppo sottili Usare un composito flow come sottofondo in tutte le ricostruzioni In cavit profonde possibile usare il CVI: questo garantisce una buona adesione dentinale, ma al tempo stesso non si contrae non causando stress. In pi liberano fluoro favorendo la rimineralizzazione del dente.

ORIFICAZIONI Le indicazioni per questa metodica sono rappresentate da: Pits occlusali Fori ciechi V classi nel terzo gengivale della corona III classi non estese vestibolarmente Piccole riparazioni di intarsi dalla necessit di chiudere laccesso endodontico su corone auree Una cario recettivit alta da parte del paziente Cavit estese Presenza di una mobilit superiore a quella di primo grado (in quanto loro in questa metodica viene compresso con forze notevoli) Denti con radici non completamente sviluppate (perch c un iperemia pulpare secondaria) Pazienti apprensivi (perch una tecnica che richiede tempi di esecuzione lunghi)

Viceversa le controindicazioni sono date da:

Loro un materiale con moltissimi pregi: insolubile nei fluidi orali, presenta un perfetto adattamento alle pareti cavitarie, ha unespansione termica simile alla dentina, non provoca colorazioni, non si corrode, altamente biocompatibile e presenta un costo relativamente basso a lungo termine. Esistono tuttavia una serie di svantaggi quali il fatto che, per la sua morbidezza, loro coesivo non utilizzabile in aree di stress, lalto costo iniziale, lassenza di estetica e per tecnica operativa sofisticata. Per queste metodiche viene utilizzato loro puro al 100% mediante la lavorazione di saldatura a freddo per condensazione metallica. Viene fornito sotto forma di lamine o di spugne che vengono poi applicate nella cavit, la quale deve essere ritentiva, con limiti netti, ma soprattutto pulita da qualsiasi sostanza: affinch questi restauri funzionino necessario che ci sia un intimassimo contatto tra loro e il tessuto dentale. 41

RESTAURI INDIRETTI
Quando si parla di restauri indiretti nel settore posteriore, si parla sostanzialmente di tre diverse possibilit operative: Intarsi di tipo Inlay: Le pareti coronali e tutte le cuspidi sono conservate, e c una cresta marginale integra (equivalente della II classe di Black) Intarsi di tipo Onlay: Una parete mantenuta, ma si ha la perdita di una o pi cuspidi e c una cresta marginale integra. Intarsi di tipo Overlay: Nessuna delle due pareti sostenuta, e non c nessuna cresta marginale. Nelle situazioni estreme si pu avere anche un ricoprimento completo di tutta la corona; ci consente un cerchiaggio del dente, per esempio del dente trattato endodonticamente, e di scaricare le forze sul tavolato occlusale minimizzando il rischio di frattura dovuta al perno. TECNICA DIRETTA O INDIRETTA? La scelta tra tecnica diretta ed indiretta non facile da fare per il semplice motivo che non esistono criteri di scelta assoluti. E importante valutare sempre i vantaggi e gli svantaggi relativi. I vantaggi/svantaggi della tecnica diretta sono: Vantaggi cavit Una sola seduta operativa Costi pi contenuti Viceversa i vantaggi/svantaggi della tecnica indiretta sono: Vantaggi Miglior controllo anatomico e di occlusione Miglior controllo dello stress da contrazione Svantaggi Maggior sacrificio di tessuto sano per ottenere la divergenza delle pareti Necessit di due sedute Maggiori costi Non riparabilit (solo ceramiche) Cementazione adesiva richiede una certa esperienza 42 Svantaggi prossimale e occlusale soddisfaciente Minor controllo dello stress da contrazione

Minor invasivit durante la preparazione della Possibili difficolt nellottenere unanatomia

Comunque i principali criteri di scelta, anche se non sono assoluti, sono: 1. Dimensioni delle cavit. E un criterio assolutamente relativo. Alla fine degli anni 80 si pensava che la tecnica indiretta fosse migliore della tecnica diretta in quanto favoriva un miglior adattamento marginale una riduzione della microinfiltrazione in qualsiasi situazione clinica. Pi recentemente stato dimostrato che gli intarsi sono superiori ai restauri diretti solo in grosse cavit, dove si assiste ad una perdita di sostanza importante. Infatti stato visto che il comportamento a lungo termine di cavit di II classe dirette e intarsi Inlay sovrapponibile. 2. Numero di restauri complessi nel quadrante. Maggiore il numero pi indicato luso di tecniche indirette, sostanzialmente per due motivi: Il controllo dellocclusione pi facile Dopo un certo numero di appuntamenti il paziente, ma anche loperatore, pu andare in crisi. La restaurativa indiretta in questi casi diminuisce i tempi di lavoro perch, per esempio, nella primo appuntamento si pu eseguire la preparazione di 3-4 elementi e nel secondo la cementazione. 3. Ripristino dei rapporti occlusali. Con la restaurativa indiretta si chiaramente in grado di controllare con molta pi facilit i rapporti occlusali, grazie ai modelli di laboratorio 4. Costi. In definitiva risulta essere il criterio di scelta pi influente. Lintarsio adesivo oggi rappresenta unottima alternativa alla corona completa. Nel caso di grande perdita di sostanza dentale, come per fratture parziali della corona, la tecnica indiretta permette di evitare trattamenti endodontici e la preparazione dentale completa. Tutto ci si traduce in un trattamento meno mutilante ma anche pi economico per il paziente. In ogni caso quando sono di fronte ad un dente molto indebolito devo prima provvedere a rinforzare le pareti con il build-up. Dagli studi clinici proviene unaltra importante informazione: quando a livello del gradino cervicale lo smalto (elemento decisivo per il successo delladesione) completamente assente, gli intarsi prevengono linfiltrazione marginali meglio delle otturazioni anche nei pazienti ad alto rischio di carie. SCELTA DEL MATERIALE A livello dei settori posteriori il materiale da privilegiare sicuramente il composito, per una serie di motivi: Il suo modulo di elasticit quello pi simile a quello del dente. Questo un grande vantaggi 43

per una serie di motivi: innanzitutto per lintegrit sia del dente, sia del restauro (che nel tempo attutisce meglio il carico rispetto alla ceramica, la quale invece ha la tendenza a non piegarsi ma a spezzarsi). Questo discorso valido soprattutto per i margini: stato visto che nel tempo gli intarsi in composito mantengono un sigillo marginale megliore di quelli in ceramica. Col tempo si consuma, e questaspetto uno svantaggio per lintegrit del marginale, ma la sua abrasione favorisce il dente antagonista con cui il restauro occlude. PROTOCOLLO OPERATIVO 1. Prima seduta 1. ANALISI DEL CASO Valutazione clinica, valutazione occlusale, modelli di studio, rx. 2. VALUTAZIONE PSICOESTETICA Considerare attentamente le aspettative e le esigenze del paziente. 3. SCELTA DEL COLORE IN FASE PRE-OPERATORIA 4. ISOLAMENTO DEL CAMPO 5. PREPARAZIONE DELLA CAVITA Le caratteristiche principali di una cavit per intarsio adesivo sono: Pareti pi parallele possibile Margini netti e angoli interni arrotondati Pareti sufficientemente robuste I costi sono decisamente pi contenuti, soprattutto rispetto alloro. Il vantaggio fondamentale rispetto a tutti gli altri materiali che il composito riparabile.

Sostanzialmente bisogna cercare di ottenere una stabilit primaria quanto pi elevata possibile: quindi le pareti devono esseer pi possibili parallele, ma devono mantenere una seppur minima divergenza, altrimenti il manufatto non si pu adattare. Dopo aver aperto la cavit, o rimosso eventualmente il precedente restauro, si prosegue con la toilette completa della cavit. Si valuta lo spessore delle pareti vestibolari e linguali che deve essere di almeno 1,5 mm. Le pareti con uno spessore inferiore vengono abbattute e abbassate di 2 mm. Prima di effettuare il disegno completo della cavit si procede con la realizzazione del build-up in resina composita mediante tecnica adesiva tradizionale. Il reintegro della struttura dentinale perduta permetter alloperatore un

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disegno di cavit standardizzato e non condizionato dalla profondit della lesione. Altri vantaggi nelleseguire il build-up sono: Eliminazione dei sottosquadri Diminuisce la sensibilit post-operatoria. In ogni caso risulta molto pi frequente nei restauri indiretti rispetto a quelli diretti. Si procede quindi con la rifinitura della cavit per ottenere pareti divergenti di non meno di 4 per lato, angoli interni arrotondati e margini netti, quindi non deve essere eseguita la preparazione di nessun bisello. A livello del gradino cervicale la rifinitura si effettua con scalpello da smalto a testa piatta e angoli arrotondati, mentre la divergenza delle pareti si pu ottenere con delle frese calibrate usate perpendicolarmente al pavimento della cavit. Infine si effettua rifinitura finale con fresa diamantata a grana fine o finissima. Da notare che nel caso di onlay, ma soprattutto overlay, al fine di aumentare la resistenza del dente, si possono eseguire delle preparazioni che sfruttino leffetto ferula. 6. PRESA DELLIMPRONTA CON PLIETERI O SILICONI PER ADDIZIONE DA MANDARE IN LABORATORIO 7. OTTURAZIONE PROVVISORIA 2. Seconda seduta 8. RIMOZIONE DEL PROVVISORIO 9. ISOLAMENTO DEL CAMPO 10. DETERSIONE DELLA CAVITA Con spazzolino montato su micromotore e paste da profilassi. 11. PROVA DELLINTARSIO Si verificano attentamente la passivit, la precisione e lefficacia del punto di contatto. 12. PREPARAZIONE DELLINTARSIO Microsabbiatura con allumina a 50 micron, acido ortofosforico o alcol per sgrassare ed eventuale silano, che non va lavato ma solo asciugato. Il silano teoricamente permette un miglior adattamento tra la fase inorganica (dellintarsio) ed organica (del dente). Il manufatto realizzato in laboratorio viene polimerizzato in maniera forzata (cio non si usa solo la luce, ma anche il calore ed in certi casi si mette sotto vuoto, poich lossigeno impedisce la polimerizzazione dello strato di materiale pi superficiale) per ottenere il massimo grado di polimerizzazione. Ci per vuol dire che i gli atomi di C liberi sulla superficie esterna che normalmente sono presenti in un materiale composito, essendo quasi tutti legati per lelevato grado di 45

polimerizzazione, non sono disponibili per la realizzazioni di altri legami. Quindi di fatto il silano sarebbe inutile. In realt si pu tranquillamente mettere poich non disturba ladesione o la polimerizzazione del materiale, e se alcuni atomi di C sono rimasti liberi, allora ne favorisce il legame alla fase organica del dente. 13. PREPARAZIONE DEL DENTE Mordenzatura con acido ortofosforico. Applicazione del primer e del bonding, il quale viene disteso delicatamente con getto daria e polimerizzato. 14. CEMENTAZIONE DELLINTARSIO Posizionamento in cavit dellagente cementante. Sia che si usi un intarsio in composito, ceromero o ceramica il cemento sar sempre un composito che pu essere duale o foto polimerizzabile. Per gli intarsi in ceramica il materiale pi usato il cemento duale, mentre per gli intarsi in composito preferibile usare la stessa resina microibrida con cui stato realizzato il manufatto (ma poi spesso si usa il normale composito da restauro, preferibilmente una dentina). Questo materiale, denso e poco scorrevole, per renderlo pi fluido, e quindi pi maneggevole per la cementazione, viene scaldato intorno ai 40 C. Lintarsio viene posizionato in cavit effettuando una pressione graduale in modo da permettere la fuoriuscita degli eccessi e prevenire la formazione di bolle e rialzi (per far scendere del tutto lintarsio si pu anche usare gli ultrasuoni). Sotto pressione costante del manufatto sul dente prima si levano gli eccessi, e successivamente si esegue la foto polimerizzazione su ogni lato del restauro. Per la rimozione degli eccessi lutilizzo del normale composito da restauro di gran lunga favorevole, data la sua maggiore consistenza. Infatti, eseguendo la pressione, il materiale in eccesso fuoriesce e si rimuove agilmente. Il cemento duale invece molto pi fluido; ci implica che, quando si preme sullintarsio il cemento fuoriesce e cola, quindi si rimuove molto peggio. Inoltre c il rischio che questo vada a livello del piano occlusale e nei solchi, andando ad alterare lanatomia del manufatto ricostruita in laboratorio, e quindi andando a compromettere uno dei principali vantaggi degli intarsi. 15. RIFINITURA DEI MARGINI Si effettua con gommino ad abrasivit controllata e dischetti montati su micromotore a granulometria decrescente. Se gli eccessi sono particolarmente abbondanti, soprattutto a livello interprossimale, si pu anche usare il bisturi n 12 (che taglia da una parte sola). 16. LUCIDATURA E BRILLANTATURA FINALE Con spazzolino e feltro. 46

 INTARSI IN ORO La tecnica degli intarsi in oro, che per tantissimi anni ha rappresentato la terapia di eccellenza nel restauro dei settori posteriori, trova al giorno doggi minori applicazioni sia per una richiesta estetica sempre pi pressante, sia per il netto miglioramento della qualit dei materiali adesivi. Esistono per delle situazioni che ancora oggi potrebbero essere trattate con questa tecnica, soprattutto per la garanzia che forniscono nel tempo questo tipo di restauri. La tecnica di preparazione usata quella descritta da Tucker e prevede la costruzione di un build- up in composito per essere pi conservativi possibile. Molto importante, nella preparazione cavitaria, la realizzazione di un bisello, sia a livello interprossimale che a livello occlusale, pi lungo, per permettere un migliore adattamento del materiale; infatti i materiali che si usano per realizzare i manufatti sono delle leghe ad alto contenuto di oro, le quali sono piuttosto malleabili. Ci vuol dire che il bisello lungo consente di brunire loro, stenderlo e quindi adattarlo meglio al margine. Le altre fasi procedurali non sono particolarmente differenti da un normale intarsio in composito. Le principali differenze riguardano la cementazione e la rifinitura. Per quanto riguarda la cementazione chiaro che non ha senso usare n un cemento duale ne tantomeno un foto polimerizzabile, dato che lintarsio non permette il passaggio della luce, e che loro non si lega alla resina. E quindi necessario cementare lintarsio con un cemento tradizionale allossifosfato di zinco, il quale agisce per attrito. La rifinitura finale molto importante per permettere il perfetto adattamento dei margini: inizia con dischi di carta a grana media, fine e finissima; le rotazioni sono dalloro verso il dente sotto costante raffreddamento con aria spray. La lucidatura avviene con gommino con cui si passa pomice 000 e per finire ossido di stagno imbevuto di alcool. 47

RICOSTRUZIONE DI DENTI DEL SETTORE FRONTALE

RESTAURI DIRETTI
Quando si va ad eseguire un restauro sui settori frontali la difficolt principale consiste nel garantire una buona estetica. Risultano quindi cruciali la scelta del colore, il ripristino di una corretta anatomia e il saper nascondere bene lotturazione con margini invisibili (vedi parametri estetici). Bisogna tenere in considerazione che nei settori anteriori il fattore C generalmente pi favorevole. Infatti mentre una 1a classe di un molare presenta un fattore di configurazione cavitario di circa 4,030,33, una 5a classe ha 1,100,09 mentre una 4a classe scende addirittura sotto a 1. Inoltre il volume della ricostruzione generalmente minore, quindi si ha una minore contrazione, conseguentemente un minore stress e inoltre un minor problema di sensibilit post- operatoria. Operare sui settori anteriori inoltre ci conferisce una serie di altri vantaggi: Ottima visibilit del campo Posizionamento pi agevole della lampada, quindi la luce arriva pi in profondit e c un maggior grado di polimerizzazione. Transilluminazione migliore Possibilit di controllare il vettore di polimerizzazione

Lisolamento del campo va eseguito da premolare a premolare, anche se si deve trattare un solo dente, per ottenere la miglior visibilit possibile e per aver riferimenti riguardo i dettagli anatomici degli altri denti. Per quanto riguarda la preparazione della cavit non richiesta una forma cavitaria predefinita, poich lestensione di questa limitata alla rimozione della dentina demineralizzata e dello smalto decalcificato. E molto importante ottenere la massima conservazione del tessuto sano, soprattutto a livello vestibolare. I fattori che influenzano landamento del margine sono: Propriet fisiche dei materiali Adesione ed efficacia delladesivo Disegno del bisello marginale 48

Modalit di stratificazione Modalit di fotopolimerizzazione Tecnica e materiale per rifinitura e lucidatura

La bisellatura permette laumento della superficie di adesione dello smalto, e determina lesposizione dello smalto prismatico, pi favorevole per ladesione; ci permette inoltre di rendere il confine smalto-composito pi mimetico. Esistono diverse scuole di pensiero su bisello: c che lo fa a 45, chi lo fa con un angolo maggiore o minore, chi lo fa ondulato o chi non lo fa per niente. Molto importante stratificare il composito dentina almeno fino a met del bisello. Se la carie particolarmente piccola e poco accessibile conviene utilizzare un materiale adesivo self-etch, altrimenti un total-etch. I materiali pi utilizzati sono ovviamente i compositi, ma possono essere anche scelti i CVI. IV CLASSI La patologia che ci porta ad avere questo tipo di lesione sicuramente quella traumatica, pi raramente quella cariosa. Molto spesso invece ci si trova a dover rifare vecchi restauri venuti via, eseguiti a causa delle patologie suddette. La preparazione cavitaria molto semplice: si rimuove leventuale dentina cariata e si definisce un margine netto con frese a grana fine (40 m). Quindi si prende unimpronta da mandare in laboratorio al fine di eseguire una ceratura diagnostica del frammento mancante, dalla quale, con silicone rigido da laboratorio, si ricava una mascherina che servir da matrice per la realizzazione del restauro. In una seconda seduta si esegue il restauro: Inizialmente si adatta la mascherina ritagliandola con un bisturi da laboratorio con lama lunga e sottile; per riprodurre le pareti prossimali mancanti necessaria una separazione degli elementi contigui che si ottiene con limpiego di segmenti di matrici trasparenti in poliestere alloggiate in profondi intagli nello spessore del silicone, mentre per migliorare la stabilit delle radici e realizzare un miglior punto di contatto, normalmente si impiegano dei cunei in legno. Dopo lapplicazione degli adesivi si adatta un primo apporto di composito. Si appone sulla mascherina uno strato di 0,5 mm di spessore, in un'unica soluzione, a creare tutta la porzione palatale ed interprossimale del restauro, e di 1 mm sul confine perimetrale tra restauro e dente. In questa fase si ottengono di gi la riproduzione del punto di contatto e la definizione dei livelli incisali. Le masse smalto impiegate sono di due tipi: mediamente trasparente per tutta la prima 49

apposizione e una a pi alto valore per la porzione pi esterna delle pareti interprossimali e il bordo incisale. Per poter rimuovere la mascherina e continuare pi liberamente la modellazione del dente, necessario consolidare questo sottile guscio di materiale attraverso limpiego di una massa dentina. Una volta levata la mascherina, ottenendo cos una miglior visibilit e mobilit, si passa allapposizione di un ulteriore strato di dentina, che questa volta va modellata nella riproduzione dei mammelloni, al fine di ottenere la tipica sfumatura incisale. A tal fine, spesso si rende necessaria lapposizione di materiale trasparente tra i mammelloni e il bordo incisale, in maniera che questo sovrasti leggermente i mammelloni stessi. Infine si esegue lultimo apporto di materiale composito smalto. Le masse scelte vengono stese in un'unica soluzione per evitare la formazione di giunture di materiale evidenziate da possibili microporosit, a causa dellaria incorporata. Lo spessore in questo strato normalmente compreso tra 0,1 e 1,2 mm: materiali compositi con masse smalto molto trasparenti obbligano a usare spessori ridotti, per evitare un eccesivo abbassamento del valore, al contrario masse smalto con una sufficiente opacit permettono lapposizione di uno strato di materiale maggiore, pi simile al dente naturale. Un ultima fase di polimerizzazione si esegue apponendo sul restauro del gel di glicerina: questo ha la funzione di eliminare lossigeno a contatto con il materiale composito. Infatti la polimerizzazione non avviene se il materiale a contatto con lossigeno, per cui rimane un sottile strato superficiale non polimerizzato. Un restauro non si pu considerare se non stato correttamente rifinito e lucidato. La rifinitura una fase importante sia per permettere una corretta igiene domiciliare, sia per la longevit del restauro, e nel campo estetico per ottenere unappropriata interferenza della luce con il restauro. Tutti gli strumenti in questa fase vengono utilizzati a bassa velocit (micromotore) e senza luso di forze eccessive. Si prevedono distinte fasi: Definizione dei contorni perimetrali del restauro si ottiene con dischetti e strisce abrasive di grana media e fine e con manipolo reciprocante per la rifinitura interprossimale. Definizione della morfologia macroscopica delle superfici V e P con frese diamantate a diverse granulometrie, a seconda del tipo di tessitura che si vuole conferire. 50 Rifinitura delle superfici con gommini abrasivi a granulometria decrescente Lucidatura e brillantatura finale con spazzolini e feltro diamantato

V CLASSI Secondo la classificazione di Black sono carie che ritroviamo a livello del colletto cervicale dei denti sia V che P/L, anche se le V sono pi frequenti. Allo stesso livello possiamo ritrovare erosioni, abrasioni, e colpi dascia. Le erosioni sono prevalentemente di natura acida (fetta di limone tenuta costantemente in bocca e cocaina per strofinazione gengivale per quelle sulla superficie V; reflussi gastro-esofagei e bulimia e per quelle sul lato P/L). Le abrasioni pi comuni a questo livello sono quelle da spazzolamento (scorretto e troppo aggressivo e con spazzolini a setole dure), e colpiscono prevalentemente canini e premolari. Le cosiddette lesioni a colpi dascia si presentano come delle fessure a V a livello del colletto vestibolare. Sono dovute alla fragilit dello smalto cervicale, dove questo risulta essere sottilissimo e molto fragile. In genere queste lesioni si trovano in pazienti con mal occlusioni; queste comportano una risultante scomposta delle forze masticatorie che sul dente vanno possono andare a provocare la rottura di questo punto meno resistente. La fragilit della zone della giunzione amelo-cementizia pu essere dovuta anche alle sue possibili diverse morfologie: 1. Smalto corto, dentina, cemento (la pi debole e sensibile) 2. Smalto e cemento finiscono esattamente nello stesso punto 3. Cemento che va a coprire lo smalto Di fronte a questo tipo di lesioni bisogna tenere in considerazione una serie di fattori: La diagnosi precoce molto importante perch ne condiziona il trattamento. Il fattore C generalmente poco favorevole. Generalmente si usa un sistema adesivo self-etch per due motivi: per cercare di diminuire la sensibilit post-operatoria (che in questo tipo di lesioni generalmente alta), e perch c molta dentina. Spesso ci sono lesione in cui una parte pi o meno grande del margine non costituita da smalto bens da cemento, tessuto su cui ladesione e inferiore. Per migliorarla si pu quindi eseguire una piccola ritenzione. Non devo mai bisellare lo smalto a livello apicale per due motivi: 1. La direzione dei prismi non sarebbe corretta 2. Se c poco smalto lo elimino

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Poich sono otturazioni che in bocca reggono poco se non richiesta estetica o se non vi sensibilit si preferisce non trattarli. Molti casi sono trattabili anche con un intervento di parodontologia: per esempio su unabrasione posso eseguire un innesto per abbassare la gengiva, oppure caso contrario, posso eseguire un allungamento di corona clinica per poter arrivare a mettere la diga su una carie sottogengivale. In certi casi non da dimenticare lamalgama, ovviamente in settori non estetici dove non possibile arrivare a mettere la diga (es: carie sottogengivale distale di un settimo). Anche i CVI possono rappresentare una valida opzione in virt dei pregi che hanno di rilasciare fluoro, di avere un ottima adesione alla dentina, e di non aver nessuna contrazione da polimerizzazione.

RESTAURI INDIRETTI
La prima cosa da decidere quando si fanno le faccette riguarda la scelta del materiale: Ceramica Risultati estetici decisamente migliori, pi lucente, pi resistente. Composito Possibilit di riparazione, costi pi contenuti. Indicazioni imperfecta, giovane et) Traumi (fratture, usure) Anomalie di posizione Anomalie di forma Precedenti restauri non estetici Nelleseguire faccette ci sono dei vantaggi e degli svantaggi: Vantaggi che comunque il paziente deve mantenere Svantaggi rispetto ad una tecnica diretta testa-testa) Scarsa igiene orale Smalto o dentina gravemente demineralizzata Controindicazioni

Esistono delle specifiche indicazioni e controindicazioni:

Discromie (tetracicline, fluorosi, amelogenesi Relazioni interocclusali traumatiche (cross-bite,

Permette e garantisce una buona igiene orale, Preparazione dentale meno conservativa Si pu scegliere la giusta cromatura del Tempo Pi sedute e di lunga durata, restauro con precisione. Quando devo fare una soprattutto la preparazione e la cementazione singola faccetta mi devo adattare al colore dei

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denti adiacenti; se invece devo eseguire sei facette da canino a canino invece posso anche decidere di modificare alcuni parametri del colore in relazione allestetica Uso tecniche adesive, quindi conservative Resistenza allabrasione (le ceramiche) Estetica eccellente (soprattutto le ceramiche) PROTOCOLLO OPERATIVO 1. ANALISI DEL CASO Valutazione clinica, valutazione occlusale, modelli di studio, rx. 2. VALUTAZIONE PSICOESTETICA Considerare attentamente le aspettative e le esigenze estetiche. 3. ANALISI FOTOGRAFICA E FOTORITOCCO In considerazione dellanalisi precedentemente effettuata, un primo approccio di presentazione al paziente che si pu eseguire per fargli vedere cosa si pu fare e quali saranno i risultati pi o meno. 4. CERATURA DIAGNOSTICA Con la cera si corregge sul modello. 5. MOCK-UP E un guscio di resina da applicare sui denti prima della preparazione. Non sempre possibile farlo: quando si devono eseguire interventi di addizione funzione bene, se una riduzione invece no. A volte si usa anche durante la preparazione. NB: Questi ultimi tre punti sono tutti di presentazione. E importante che il paziente sia consapevole di ci a cui va incontro perch coloro che intendono eseguire questo tipo di lavoro hanno solitamente aspettative enormi, che per talvolta non sono raggiungibili per vari motivi. Inoltre le faccette, una volta cementate, non si possono modificare. Bisogna quindi illustrarli il massimo risultato ottenibile dal nostro lavoro, e poi, ovviamente, ottenerlo. 6. SILICONE PER IL CONTROLLO DELLA PREPARAZIONE Con Putty. 7. PREPARAZIONE GUIDATA Insieme alla cementazione, una fase cruciale di tutto il lavoro. Si definisce guidata perch ci serviamo della dimensione delle frese per asportare la quantit giusta di materiale che si deve rimuovere. Distinguiamo numerose fasi: Deflessione laterale della gengiva marginale Si ottiene mediante lutilizzo di un filo retrattore (0 o 00). Questo deve essere posto in maniera atraumatica prima della Non riparabilit (le ceramiche) Tecnica operativa difficile Costi

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preparazione e deve consentire un accesso confortevole. A tale scopo importante che ligiene sia ottimo. Preparazione calibrata del limite cervicale Si ottiene mediante fresa a pallina a diametro controllato (1-1,2 mm), inserendola per met del suo spessore. La profondit dei solchi sar quindi di 0,5-0,6 mm. Preparazione calibrata dei limiti interprossimali La preparazione deve seguire il profilo interprossimale visibile in proiezione laterale. I principi sono gli stessi del precedente punto e, insieme al solco cervicale vanno a completare quella che viene definita preparazione a cornice. Esecuzione dei solchi guida Consentono di controllare lo spessore della preparazione. Si possono realizzare con la pallina usata precedentemente o con un fresa cilindrica, del diametro sempre di 1-1,2 mm. Tendenzialmente non si arriva mai a creare solchi di 0,5- 0,6 mm ma si rimane sempre un po corti, perch nella fase successiva di regolarizzazione si ha sempre la perdita di una certa quantit di tessuto. Regolarizzazione della superficie di preparazione Luso di frese a diametro noto consente di controllare lo spessore di preparazione, spessore che pu dipendere da numerosi fattori tra cui la posizione in arcata e lentit delleventuale discromia presente.. La riduzione vestibolare deve essere guidata dallimpronta in silione o dal mock-up realizzata prima della preparazione, che ci permette di controllare ripetutamente lo spessore della preparazione. In ogni caso spessori di ceramica inferiori a 0,5 mm sono difficilmente lavorabili dal tecnico. E infine importante rispettare i piani frontali (cervicale, medio frontale e incisale) della preparazione. Riduzione del bordo incisale Ci sono due tipi di preparazione per la riduzione: Window preparation Prevede la riduzione delle superfici vestibolari mantenendo integralmente il margine incisale. E indicata nei casi estetici con limitato interesse funzionale. Riduzione del bordo incisale A sua volta pu essere di due tipi: o Chamfer palatale (o incisal overlap) > Prevede la riduzione della superficie vestibolare, del margine incisale ed un chamfer a livello palatale. E un tipo di preparazione che per rende pi difficile ladattamento nella fase di cementazione, durante la quale si possono creare delle tensioni con possibilit di infiltrazione. 54

o Butt-joint > Prevede la riduzione di almeno 1,5 mm a livello del margine incisale, terminando a livello palatale con un margine netto. E la tecnica sicuramente pi utilizzata al giorno doggi, soprattutto in caso di un interesse funzionale nel settore incisivo, perch rende pi semplice ladattamento della faccetta nella cementazione. La preparazione non dovrebbe per mai coinvolgere la fossetta, zona in cui si verifica il massimo stress occlusale. Anche in questo caso si utilizzano frese di cui si conosce lo spessore. Rifinitura dei margini di preparazione Devono essere netti e ben definiti e devono apparire quasi lucidi, ma al tempo stesso non devono essere presenti angoli acuti o superfici eccessivamente irregolari. La superficie vestibolare deve essere lucida a favorire ladattamento della faccetta. Controllo di preparazione Deve essere eseguito non solamente alla fine, ma durante tutto larco della preparazione. Gli spessori di preparazione devono essere attentamente controllati prima di procedere al rilevamento dellimpronta. Errori in questa fase possono comportare allungamenti dei tempi di lavoro molto spiacevoli sia per il clinico sia per il paziente. Una riduzione controllata e uniforme del dente, e un omogeneo spessore della faccetta, sono fattori determinanti per garantire una adeguata resistenza e durata del restauro. Particolare importanza dato al rapporto CER/CPR (spessore ceramica/spessore cemento) che deve essere sempre superiore a 3 ( quindi fondamentale mantenere una massima attenzione allutilizzo degli spaziatori nella fase tecnica). 8. IMPRONTA DI PRECISIONE 9. PROVVISORIO 10. FASI DI LABORATORIO 11. PROVA MANUFATTI Si pu mettere della glicerina tra la faccetta e il dente per simulare la presenza del cemento 12. ISOLAMENTO DEL CAMPO Con diga e opportune legature. Dato che le faccette vengono cementate una ad una si posiziona un uncino 212 o 90N per esporre bene il colletto. Finito un dente si smonta e si rimonta sul dente accanto. 13. PREPARAZIONE DEI MANUFATTI Si passano in sequenza sulla faccia interna della faccetta: Acido fluoridrico per circa 1 minuto Silano Sottile strato di bonding che non viene polimerizzato 55

14. CONDIZIONAMENTO DEI TESSUTI Con acido Ortofosforico al 37% per 30 secondi. 15. CEMENTAZIONE ADESIVA E la fase critica di tutto il lavoro poich una volta eseguita non possibile tornare indietro. Si utilizzano cementi compositi: Autopolimerizzabili (poco utilizzati) Vantaggi luminoso (quindi nessun problema di spessore o accessibilit) Polimerizzazione lenta e ci favorisce lo Lucidatura differita per i lunghi tempi di scorrimento del materiale polimerizzazione Polimerizzazione non ottimale in strati molto sottili Incorporazione di bolle daria durante la miscelazione Inibizione decisa della polimerizzazione nello strato superficiale per la presenza di ossigeno Fotopolimerizzabili Vantaggi daria quindi minor porosit esterno di eneria ceramica o compositi Reazione meno sensibile allinibizione dellO2 La polimerizzazione rapida e ci non favorisce rispetto alla polimerizzazione chimica Rifinitura e lucidatura immediata lo scorrimento e ladattamento del materiale I compositi da restauro sono a volte troppo viscosi per la cementazione di intarsi e faccette Questi cementi hanno inoltre le seguenti caratteristiche: Sono abbastanza viscosi, ed quindi necessario un preriscaldamento per aumentarne la fluidit. Ladattamento della faccetta alla preparazione deve essere lento e progressivo. La rimozione degli eccessi semplici e avviene senza problemi. 56 Svantaggi Svantaggi

Polimerizzazione indipendente dallapporto Tempi di polimerizzazione lenta

Nessuna miscelazione quindi nessuna bolla La polimerizzazione dipende da un apporto Inizio della reazione controllabile dalloperatore Non si pu polimerizzare oltre certi spessori di

Sono utilizzabili solo per preparazioni che consentono la polimerizzazione fisica. Linterposizione della ceramica comporta una notevole diminuzione della potenza luminosa della lampada La presenza delle faccette consente di ottenere una polimerizzazione soft con riduzione dello stress da contrazione. La polimerizzazione del materiale dura per tempi superiori a un minuto per ogni lato. Vantaggi Svantaggi

Duali

La profondit di polimerizzazione non limitata Bolle nella miscelazione La reazione rapida e linizio relativamente Polimerizzazione non ottimale in strati molto controllabile dalloperatore La foto polimerizzazione meno sensibile alla presenza di O2 rispetto alla polimerizzazione chimica (ne beneficiano gli strati superficiali) Questi cementi hanno inoltre le seguenti caratteristiche: Sono generalmente fluidi, quindi con rapida fuoriuscita del cemento durante ladattamento. 57 Gli eccessi sono pi difficoltosi da eliminare. Rifinitura e lucidatura pi complessi. Sono indispensabili nelle faccette a perno. sottili, e in profondit lontano dalla luce

RICOSTRUZIONE DI DENTI TRATTATI ENDODONTICAMENTE

Apprestandoci alla ricostruzione di un elemento trattato endodonticamente, spesso ci domandiamo quale sia lapproccio migliore inteso sia come tecnica, sia come materiali. Purtroppo dallanalisi della letteratura emergono difformit di orientamento, talora anche marcate, che certamente non aiutano, e non esiste una guida univoca che ci fornisca un protocollo operativo certo. Lunico punto saldo in questo argomento riguarda il nostro obbiettivo: La ricostruzione dovr restituire forma, aspetto e funzioni perdute, e permettere il mantenimento dellunit dento- parodontale dellelemento da restaurare. CARATTERISTICHE DEL DENTE TRATTATO ENDODONTICAMENTE Numerosi sono gli studi in letteratura che hanno cercato di dimostrare una presunta differenza fra il dente vitale e quello trattato endodonticamente. Contenuto in H2O, durezza, ultrastruttura del tropo collagene, modifiche architetturali, perdita di propriocettori, sono stati alcuni degli argomenti maggiormente presi in esame, spesso con risultati totalmente contrastanti. Tutti gli autori viceversa sembrano concordare nellattribuire una grande importanza ad un parametro: la perdita di struttura da parte del dente per carie, fratture, manovre conservative o endodontiche. Appena il dente perde la sua integrit, anche solo per una piccola quota, la sua resistenza nei confronti del carico comincia a diminuire. Pi struttura dentale viene rimossa, tanto pi diminuisce la resistenza alle forze occlusali e tanto pi aumenta la possibilit di frattura. La cavit che andr maggiormente a minare lintegrit di un elemento dentario nei confronti del carico masticatorio quella con configurazione MOD. La contemporanea interruzione delle due creste marginali contrapposte corrisponde quindi a una drastica caduta di resistenza del dente con un pericoloso aumento del rischio di frattura; se poi questa si verifica in un dente che ha subito il trattamento endodontico, la differenza pi grave che spesso la linea di frattura inizia in una posizione molto pi apicale, tanto da rendere spesso impossibile il recupero. Tenendo in considerazione queste premesse risulta evidente che la prima regola da seguire di ridurre al minimo lasportazione di dentina nelle varie manovre endodontiche e restaurative. Ma come mai il dente devitalizzato va pi facilmente incontro a rottura? E quali sono i fattori che 58

vanno ad influenzarne il comportamento? Sembra che il dente trattato presenti, nei confronti del carico, una deformazione pi accentuata ed un ritorno alla forma originale con un ritardo maggiore rispetto al dente vitale. Tutto ci porta al sommarsi di piccole deformazioni che arriverebbero a oltrepassare il limite del ritorno elastico della struttura dentinale, impedendo, di fatto, il recupero della deformazione negli intervalli liberi dal carico, con il conseguente instaurarsi del fenomeno fisico della fatica e la successiva frattura. Fondamentale, ai fini di un aumentato rischio di frattura, non tanto la larghezza dellistmo che collega le porzione MO e quella OD, quanto la sua profondit: risulta cio meno a rischio un dente con un collegamento largo e poco profondo rispetto ad uno con un collegamento pi stretto, ma anche pi profondo. Un ruolo determinante sembra inoltre essere assunto dalla cosiddetta dentina interassiale residua, ovvero la dentina al di sopra del tetto della camera. Tale dentina, che viene totalmente persa nel dente trattato endodonticamente, avrebbe un ruolo importantissimo di protezione nei confronti degli stress masticatori. Questo perch il comportamento delle pareti dentinali di un elemento segue il fenomeno dellisteresi elastica secondo il modello della trave a rimbalzo. Se la dentina interassiale residua manca completamente, come nel caso di un dente devitalizzato con una cavit MOD, ci si pu rendere conto che la deformazione della parete aumenta notevolmente. Va infine costatata limportanza assunta dallo spessore di dentina residua alla base delle singole cuspidi interessate dallapertura di una cavit e dalla relativa indipendenza di deformazione che hanno le altre rimaste collegate alla cresta marginale integra (nel caso di una II classe). Ci vuol dire che le cuspidi integre non vengono trascinate nella deformazione da quelle compromesse. Dalle considerazioni appena fatte si pu dunque dire che lapertura di una II classe in un dente del settore posteriore, in associazione con lapertura della cavit daccesso endodontico, produce una forte deformazione delle cuspidi interessate, mentre le cuspidi residue, grazie alla loro parziale indipendenza, si deformano molto meno, anzi, a loro volta riducono lentit di deformazione a 59

carico delle prime. Ecco quindi che solo al momento in cui si verifica la contemporanea apertura delle due creste marginali, in presenza di trattamento endodontico, il rischio di frattura diverr cos alto che la necessit di una copertura con una corona risulter inevitabile. Nel caso in cui, invece, il tipo di cavit che interessa il dente trattato endodonticamente sia del tipo occlusale o di II classe e con spessori alla base delle cuspidi di almeno 2,5-3 mm, potrebbe apparire ingiustificata lasportazione di dentina necessaria a una preparazione invasiva. Difatti sono oramai molti gli studi in cui si dimostra la minor deformazione delle cuspidi dei denti restaurati con composito e sistemi adesivi, che risulta essere lunico sistema in grado di rinforzare un elemento dentario indebolito da una cavit. CRITERI DI SCELTA PER UN RESTAURO DI TIPO CONSERVATIVO Ad oggi, nonostante i numerosi studi, non esiste una procedura univocamente e scientificamente provata. E per questo che questa procedura operativa estremamente operatore-dipendente, poich soltanto lesperienza pu insegnare quali sono le situazioni in cui un perno va usato e quali no. Nonostante ci si possono tenere in considerazione una serie di fattori che, considerati nellinsieme, ci possono dire quale piano di trattamento siamo meglio intraprendere: 1. Settore di appartenenza Restauri di denti del settore anteriore sono a minor rischio di frattura rispetto a denti del settore posteriore. Per cui se non esistono particolari esigenze estetiche, come la necessit di un cambiamento di forma o la necessit di inserire lelemento anteriore in un bloccaggio perio-protesico, appare giustificato il restauro conservativo di elementi anteriori anche nel caso di estese perdite di sostanza. Per quanto riguarda il canino bisogna tenere in considerazione i forti vettori tangenziali a cui sottoposto per la guida di lateralit che fornisce. Sar quindi opportuno valutare bene la situazione anche in base agli altri criteri di scelta. Per quanto riguarda il primo premolare superiore lelemento che pi facilmente va incontro a frattura. Viceversa il primo premolare inferiore trattato endodonticamente lelemento meno suscettibile alla frattura. Nel settore posteriore il rischio di frattura molto alto; per cui, nella scelta del trattamento, saremmo orientati a ricopertura dellelemento, tenendo sempre in considerazione anche gli altri criteri di scelta. 2. Percentuali di perdita di sostanza Si tratta di un criterio utile se associato agli altri, ma piuttosto aspecifico e di difficile applicazione. Aspecifico perch potremmo la stessa percentuale di perdita di sostanza in una cavit occlusale o in una di II classe, ma il rischio di 60

frattura risulterebbe completamente diverso. Non di facile applicazione perch viene necessariamente eseguito a occhio, quindi in modo altamente empirico. 3. Spessore delle cuspidi residue Una volta che il tessuto cariato stato completamente rimosso si misurano lo spessore delle cuspidi grazie a degli spessimetri che riportino la scala millimetrica. La misurazione non va eseguita nel corpo della cuspide ma alla base. Spessori di 2,5-3 mm sono la misura minima indispensabile per un restauro conservativo a basso rischio. 4. Geometria della cavit Configurazioni cavitarie MOD in un dente posteriore di per s criterio sufficiente ad indicare lobbligatoriet della protezione protesica. Nel caso di cavit occlusali o di II classe semplice si potr optare per una ricostruzione di tipo conservativo prendendo in esame glia altri parametri. 5. Restauri accessori Cavit di V classe possono indebolire la parete di un elemento. Ideale sarebbe rimuovere i vecchi restauri, riprendere la misura dello spessore residuo della parete e decidere quale tipo di restauro effettuare. 6. Tipo di occlusione La presenza di una guida incisiva e canina efficace indispensabile per scongiurare il pericolo di un sovraccarico di stress tangenziali. Viceversa lassenza di guide che si verifica in particolari tipi di occlusione e la presenza di ampie faccette di usura da parafunzione devono sconsigliare in partenza un tipo di restauro non protettivo. 7. Presenza di precontatti La presenza di faccette di usura sulla superficie dellelemento da trattare e sui denti adiacenti indica il verificarsi di contatti prematuri nei movimenti eccentrici della mandibola. Prima di iniziare la ricostruzione necessario accertarsi se possibile eliminare questi precontatti. A restauro ultimato va ricontrollata locclusione dellelemento, assicurandoci la presenza dei soli contatti puntiformi di centrica. 8. Materiali e tecniche di restauro Oggi il materiale di elezione per il restauro di dente devitalizzato il materiale composito applicato con tecnica adesiva. Trattandosi della ricostruzione di un dente gi indebolito dallampia perdita di sostanza certamente indispensabile mettere in atto tutte quelle procedure tecniche atte ad evitare di sottoporre la struttura a vettori di stress, come quello legato alla contrazione da polimerizzazione. Nella scelta della tecnica da tener presente la possibilit di effettuare un intarsio, ovviamente le disponibilit economiche e di tempo del paziente lo concedono. 61

Tenendo in considerazione tutti questi criteri possiamo quindi trovarci di fronte a: Elementi lievemente compromessi Sono denti in cui la cavit daccesso ha mantenuto tutte le pareti integre. In questo caso, anche nei settori posteriori, si utilizzano tecniche adesive dirette senza lutilizzo del perno. Elementi mediamente compromessi Anteriori con almeno una cresta marginale, e posteriori con almeno tre pareti o con presenza di tunnel su una delle pareti. Anche in questo caso consigliato luso di tecniche adesive dirette. Nel caso di un canino invece, per le alte forze di lateralit consigliato luso di un perno sempre su ricostruzione diretta. Elementi gravemente compromesi Anteriori o posteriore con grave perdita di sostanza. E consigliato moncone ricostruito in composito con lutilizzo di perno e incapsulamento protesico. PERNI Esistono diversi tipi di perni: Metallici o Prefabbricati (presentano una filettatura per avvitarli nel dente; non si usano pi per lalta incidenza di frattura che causavano). o Su misura (o fusi; dopo la preparazione del canale si prende limpronta e si manda in laboratorio dove viene fuso il perno) In fibra o Di carbonio o Di vetro Esistono inoltre altri due tipi di perno: i perni in zirconia, che sono per troppo rigidi e non tralucenti, anche se bianchi, per cui non vengono utilizzati, e i perni in fibra anatomici. Questi ultimi vengono eseguiti in laboratorio, quindi con tecnica indiretta. Si prende limpronta e poi viene costruito con fibre di vetro o carbonio. E quindi caratterizzato da passaggi molto pi laboriosi e tempi di esecuzione molto pi lunghi, che per in certe situazioni conviene fare, soprattutto nel ritrattamento dove prima cera un perno fuso. Il suo vantaggio, infatti, consiste nel minimo spessore di cemento necessario. I perni in fibra di carbonio sono costituiti da una serie di fibre di carbonio tenute insieme da una matrice resinosa, quindi del tutto simile a quella del composito. Ci implica una massima somiglianza del modulo di elasticit e una miglior adesione tra i due materiali. Il principale difetto 62

 rappresentato dallestetica: si ha un abbassamento di valore con conseguente compromissione del lavoro estetico effettuato con le ceramiche integrali che appaiono pi opache. I perni in fibra di vetro invece sono tralucenti, quindi non vanno assolutamente ad alterare lestetica e contemporaneamente trasmettono allinterno del canale la luce polimerizzatrice contribuendo cos alla polimerizzazione del cemento. Oltre a questo possiedono gli stessi vantaggi in termini di propriet meccaniche perch possiedono un modulo di elasticit pari a quello del composito e quindi molto simile a quello del dente. Altre caratteristiche dei perni in fibra sono: Dimensioni del perno (tre diverse possibili e standardizzate) Conicit generalmente doppia per un maggior risparmio di tessuto Eccellente resistenza alla fatica Radiopachi Blisterati singolarmente (assicura che il perno non sia contaminato) Autoclavabili a 131C (quindi sterilizzabili)

Quando si utilizza un perno bisogna sempre tenere presente che la sua funzione quella di aumentare la ritenzione del restauro, ma non ha alcuna funzione di rinforzo della struttura dentale residua. Quindi il perno ritiene il moncone, e il moncone ritiene il restauro definitivo che a sua volta protegger la struttura residua. Studi recenti inoltre hanno dimostrato che luso dei perni in fibra, piuttosto che dei perni metallici, migliora, in caso di frattura, quella che la recuperabilit del dente, poich le fratture che possono provocarsi sono meno gravi di quanto non sarebbero con i perni metallici (ci sono pi coronali, quindi pi facilmente gestibili). Le fasi operative sono: Isolare il campo, e valutare la necessit di mettere il perno prima di rimuovere la guttaperca Scelta del perno Creazione del Post-spaces con frese di Gates o di Largo (con i perni prefabbricati vengono spesso fornite frese calibrate; c inoltre chi usa gli strumenti sonici). Si prova ad alloggiarci il perno il quale deve entrarci nel modo pi preciso possibile, mantenendo una certa stabilit al suo interno (per ridurre al minimo la quantit di cemento necessaria). Se la forma del canale non abbastanza ritentiva creare dei piccoli punti di ritenzione con frese a pallina per stabilizzare maggiormente il perno. Queste piccolissime anfrattuosit conferiscono una miglior ritenzione considerando il rapporto tra cemento e dente (chiaramente non tra cemento e perno, rapporto per cui non si pu fare niente per migliorarlo). Il post-space deve 63

avere caratteristiche ben precise. La profondit sar in rapporto allanatomia e alla conservazione del sigillo apicale: nella radice supportata da osso alveolare la profondit dovrebbero essere uguale alla lunghezza della corona sopra-alveolare o estendersi a 2/3 della lunghezza della radice (comunque mai meno di met); dovrebbero inoltre essere lasciati intatti almeno 5 mm di guttaperca per garantire il sigillo apicale. Per quanto riguarda il diametro invece questo sar in rapporto allanatomia e alla dimensione dei perni e delle radici. Essendo una fase critica, un possibile errore nella creazione del post-space pu voler dire fallimento terapeutico. Gli errori possibili sono: Preparazione canalare eccessiva con indebolimento della parete Perforazione canalare causata da strumenti rotanti Dislocamento apicale della guttaperca

Infine c da dire che la preparazione del post-spaces pu essere immediata o differita, cio in una seduta successiva a quella dellotturazione canalare. La preparazione immediata sembra garantire una minor grado di infiltrazione secondaria. Prima di eseguire una preparazione differita necessario eseguire irrigazione con ipoclorito di sodio, al fine di prevenire una possibile contaminazione. Lavaggio del canale con soluzione fisiologica per rimuovere eventuali detriti. Eventualmente si pu utilizzare anche una punta ad ultrasuoni per garantire una corretta detersione, seguito da lavaggio con fisiologica. Asciugatura con aria, aspiratori e coni di carta. Trattamento del perno: Pulitura con alcool per 60 e successiva asciugatura Passaggio del Silano per 60 (in realt questo passaggio non serve perch il silano ha la funzione di collegare le fibre di collagene scoperte con la resina, ma qui fibre scoperte non ce ne sono). Passaggio con il bonding, ha la funzione di collegare meglio la resina del cemento a quella del perno (per non si deve polimerizzare, perch cos facendo aumento il diametro del perno che non mi entrer pi nel post-spaces). Preparazione canale: Acido orto-fosforico al 37% Lavaggio abbondante per rimuovere lacido 64

 Asciugatura con aria, aspiratore e coni di carta Applicazione del sistema adesivo mediante applicatore di calibro adatto al canale (in questi casi i migliori sono i sistemi total-etch a tre passaggi o, visto la notevole quantit di dentina anche i self-etch a due passaggi). Eliminare eventuali eccessi mediante coni di carta strofinati delicatamente lungo le pareti. Far evaporare il solvente con leggero soffio daria. Eventuale passaggio di bonding (se necessario) Cementazione del perno mediante cementi duali. Infatti la luce non in grado di trapassare tutta la dentina fino a 2/3 della radice, per cui in tale zona necessario che vi sia una componente auto polimerizzabile. Per evitare che si formino bolle daria nellinterfaccia dente-cemento e cemento-perno si sporca il dente col cemento e se ne mette un po dentro il canale, quindi si inserisce il perno. Al fine di diminuire lo stress da contrazione si lascia polimerizzare la componente chimica per qualche minuto; ci ci permette di allungare la fase pre-gel e quindi ritardare il raggiungimento del gel-point. Inoltre si determina la formazione di microporosit della fase del cemento (ma non sulle interfacce). In un secondo momento quindi si completa la polimerizzazione mediante la luce, per migliorare le propriet meccaniche. Questa sar effettuata con sistemi efficienti (800-1000 mW/cm2) per tempi lunghi Sezionare il perno mediante fresa diamantata a circa 1 mm al di sotto della superficie occlusale della ricostruzione (questo passaggio pu essere eseguito anche prima della cementazione). Il Sistema Relyx Fiber Post un sistema mediante il quale si pu accorciare notevolmente il tempo di lavoro. Si eseguono i passaggi fino alla rimozione dei detriti. Poi in un unico passaggio si inserisce il cemento e il perno, saltando quindi tutte le fasi di preparazione del perno e del canale. E sicuramente pi comodo e voloce, e si vengono a creare meno bolle. Si tratta per di un sistema meno resistente nel tempo e molto costoso. Considerando per che questoperazione molto operatore-dipendente, anche vero che in mano di operatori inesperti pu essere consigliato lutilizzo di tale sistema. Modellazione per sottrazione con strumenti rotanti.

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PARAMETRI ESTETICI
Sono i criteri di valutazione, di giudizio per cercare di valutare lestetica di un oggetto, la quale risulta essere estremamente soggettiva. La bellezza una qualit delle cose percepite che suscita sensazioni piacevoli, che si sviluppa spontaneamente e tende a collegarsi ad un contenuto emozionale positivo, in seguito ad un rapido paragone effettuato consciamente o inconsciamente con un canone di riferimento interiore che pu essere innato o acquisito per istruzione o connessione sociale. BELLO = SANO MALATO = NON BELLO GUARDARE visione elementare o retinica (percezione sensoriale) VEDERE visione arricchita e mentale Nel nostro cervello lemisfero sinistro pi logico razionalistico, matematico e sfrutta il ragionamento logico; il sinistro pi creativo immediato e sfrutta una logica istintiva (nei mancini il contrario). Esistono criteri di tipo soggettivo e oggettivo. I primi riguardano unanalisi pi approfondita che prevede la conoscenza assoluta degli oggettivi, che sono, appunto, oggettivabili. Sono: 1. SANITA GENGIVALE: La stabilit del tessuto risulta massima quando la gengiva marginale distanziata di 3mm dalla cresta ossea vestibolare, e 4mm dalla cresta ossea a livello interprossimale. Ovviamente se la misura presa con la sonda maggiore la terapia deve mirare a riportare lattacco a quel livello. Al fine di mantenere il rispetto di questi tessuti le preparazioni devono seguire un procedimento clinico atraumatico, si deve seguire e ottenere un corretto posizionamento del margine. la preparazione dentale deve essere coordinata sulla base del materiale scelto per il restauro; si deve inoltre mantenere una precisione di adattamento del disegno marginale. Le preparazioni extrasulculari (al di fuori del solco gengivale) hanno dei notevoli vantaggi: Rispetto parodontale Possibilit di controllo a 360 della precisione del margine del manufatto

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 Facilit nel rilievo dellimpronta, perch ovviamente non devo entrare a livello sottogengivale (in certi casi pu anche non essere necessario il filo retrattore) Rispetto dellanatomia e del profilo demergenza Rifinitura e lucidatura dei margini semplificata. Si pu far scomparire lalone di rifrazione diverso usando un metal free o compositi in un certo modo Isolamento del campo semplificato Mantenimento dei margini nelle manovre di igiene professionale. 2. CHIUSURA INTERDENTALE: per il mantenimento dello spazio biologico e della papilla, la distanza interdentale misurata a livello della cresta ossea deve essere di 2mm. Una negligenza anche transitoria delligiene orale e la malattia parodontale possono alterare tale architettura gengivale. La papilla interdentale pu sussistere quando la distanza tra il punto di contatto e la cresta ossea non supera i 5mm. Spostando il punto di contatto pi coronalmente posso raggiungere questi 5 mm. 3. ASSE DENTALE: tutti i denti dellarcata superiore hanno un asse dentale inclinato in senso D- M. Il limite esterno dei denti segue della linee dette linee di perimetrazione distale: a livello degli incisivi (dove queste linee sono inclinate) se vengono prolungate verso il bassi si congiungono a livello del processo xifoideo dello sterno. Dai canini in poi nvece si fanno parallele e verticali. Il parametro visivo definisce i contorni di un oggetto e pu essere influenzato dallangolo di osservazione. Le linee di perimetrazione distali quindi determinano nellosservatore: Direzioni assiali Dimensioni dei restauri Armonizzazione con la cornice labiale Quantit a valore della zona prossimale Tridimensionalizzazione complessiva Entit e forma del trinagolo incisale 4. ZENIT GENGIVALE: Data linclinazione D-M dei denti anteriori, anche lo zenit, cio il punto pi apicale della gengiva, leggermente distalizzato e non precisamente in asse verticale. La nostra preparazione deve tener conto di tale caratteristica. Questa regola non sempre confermata per gli incisivi laterali superiori e per gli incisivi mandibolari, il cui zenit pu anche essere centrato lungo lasse del dente.

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5. EQUILIBRIO DEI TESSUTI GENGIVALI: dallo zenit del centrale e quello del canino dovrebbe esserci un dislivello di circa 1,5 mm. Inoltre il contorno gengivale degli incisivi laterali dovrebbe trovarsi in posizione pi coronale rispetto sia a quello degli incisivi centrali che dei caniniquesta situazione rappresenta un livello gengivale di I CLASSE. Data la notevole variabilit anatomica degli incisivi laterali, possimo ottenere una situazione armoniosa e gradevole anche non rispettando alla lettera questa regola. Nel livello gengivale di II CLASSE, il contorno gengivale degli incisivi laterali situato apicalmente a quello dei centrali e dei canini; in questo caso occorre per accorciare il margine gengivale per garantire larmoniosit. 6. ZONE DI CONTATTTO INTERDENTALE: la posizione del punto di contatto dipende dalla posizione e della morfologia dei denti. Di solito esso localizzato in posizione pi coronale nei due incisivi centrali e tende a spostarsi pi apicale dagli incisivi verso i denti posteriori. Ci sono casi in cui i punti di contatto sono molto ampi: si parla di superfici di cotatto. 7. DIMENSIONI DENTALI RELATIVE: i rapporti ideali tra i denti sono anatomicamente definiti: Diametro M-D del canino 1,5mm > del laterale Diametro M-D del centrale 1,5mm > del canino Diametro M-D del laterale 3mm < del centrale Diametro M-D dellincisivo centrale inferiore 1 volta e mezzo pi piccolo del superiore Inisivi centrali e canini hanno altezze simili (differiscono di 0,5mm) e sono mediamente pi lunghi di 1,5mm dei laterali. In realt queste sono linee guida che per non possono essere sempre applicate a causa della variabilit dentale. Esistono poi rapporti ben precisi allinterno dei singoli elementi dentali. Il rapporto tra larghezza M-D/lunghezza cervico-coronale deve essere compreso tra il 75-80%. Se ci avviene il sorriso gradevole; se ci non avviene a causa di parafunzioni , invecchiamento, anomalie, ecc si perde larmonia. Le proporzioni relative dei denti sono state paragonate a lungo tempo agli elementi classici dellarte e dellarchitettura. Di conseguenza teoremi matematici quali quello della proporzione aurea sono stati proposti per la determinazione degli spazi M-D ideali. Queste regole sono state applicate alla dimensione opportuna, ovvero quella che si evince osservando i denti da davanti. La percezione della simmetria, della dominanza e della proporzione, tuttavia, anche fortemente correlata allaltezza dentale, al rapporto lunghi/larghi, alle linee angolari di transizione e alla forma dentale. Di conseguenza lapplicazione rigida della proporzione aurea si dimostrata troppo severa. 68

8. CARATTERISTICE FONDAMENTALI DELLE FORME DENTALI: Incisivi centrali: Cos come lunit il primo requisito di una composizione armonica, la dominanza il primo requisito per ottenere lunit. Grazie alle sue dimensioni la bocca lelemento dominante della faccia. Alla stesso modo lincisivo centrale lelemento dominante del sorriso. In un restauro ricostruire questo dente con la propria forma il fattore pi importante, ancor pi di ricreare il giusto colore/variazioni cromatiche che risultano essere poco rilevanti e del tutto inosservate se la forma ristabilita correttamente. Gli incisivi centrali sono utilizzati per stappare e tagliare, e sono caratterizzati vestibolarmente da: Contorno mesiale diritto o leggermente comvesso e angolo M-I abbastanza retto. Contorno distale pi convesso e angolo D-I pi arrotondato Contorno incisale irregolare che si regolarizza in seguito ad usura funzionale. Una forma realistica data anche dalle credte interprossimali, che rappresentano zone strategiche di riflessione della luce. Queste creste non influenzano il profilo della corona, ma la lunghezza e la larghezza apparenti possono essere modificate dalla lunghezza, posizione ed orientamento della luce angolare di transizione. Vi sono tre tipologie dentali principali: Quadrata: contorno diritto con marcate linee angolari di transizione e lobi Ovale: contorno rotondo con linee angolari di transizione uniformi che mostrano una certa convergenza in direzione incisale e cervicale Triangolare. Contorno diritto con marcate linee angolari di transizione e lobi che mostrano una certa convergenza in direzione cervicale. Incisivi laterali: come forma assomigliano molto, in genere, ai centrali, e ne coadiuvano la funzione. Differiscono soprattutto per le loro dimensioni ridotte e per langolo M-I pi arrotondato. Possono tuttavia mostrare la pi grande variet di forma tra i denti e non raro che alcuni individui abbiamo incisivi laterali conoidi. Canini: sono pi spessi in senso V-P e hanno radice pi lunga. Inoltre lanatomia cuneiforme sembra compensare le forze funzionali e conferisce a questo dente labilit unica di resistere a carichi non assiali. Presentano: Il contorno mesiale della corona pu essere leggermente convesso. La linea angolare di transizione mesiale ben definita fino a formare un piccolo lobo. Il contorno distale della corona piatto o concavo e ricorda quello del premolare. 69

 Il contorno incisale messo in evidenza dalla punta della cuspide che in linea con il centro della radice. 9. LINEE ANGOLARI DI TRASMISSIONE: vedi sopra 10. CARATTERIZZAZIONE DENTALE: caratteristiche dei denti che vanno a determinare lopalescenza, la trasparenza e la traslucenza. 11. TESSITURA SUPERFICIALE: strettamente connessa al colore attraverso la lucentezza, parametro che essa influenza in modo diretto. La marcata topografia superficiale dei denti giovani fa s che essi riflettano pi luce e appaiano pi luminosi. La tessitura diminuisce con let causando una minore riflessione della luce e denti pi scuri. Le componenti determinanti della tessitura sono essenzialmente: Una componente orizzontale, risultato diretto delle linee di crescita (strie di retzius), che lasciano sottili strisce parallele sulla superficie dello smalto. Una componente verticale, definita dlla segmentazione superficiale del dente in differenti lobi di sviluppo. La riproduzione di tali dettagli richiede una cronologia specifica: le caratteristiche verticali devono essere caratterizzate per prima, e le linee di crescita orizzontali vengono riprodotte solo al termine della rifinitura della superficie. Questi dettagli possono inoltre causare effetti illusori di dimensione: componenti orizzontali marcate contribuiranno a rendere il dente pi grande e pi corto; marcate componenti verticali lo faranno apparire pi lungo e pi stretto. 12. COLORE (vedi capitolo colore) 13. CONFIGURAZIONE MARGINALE INCISALE: la configurazione dei paamentri incisali un parametro critico: quando no vengono disegnati in modo corretto, possono far apparire i denti come finti. Vi sono tre componenti da considerare: Contorno generale: nei pazienti anziani e di mezza et. Landamento dei margini incisali spesso una linea diritta o una curva rovesciata che genera uniformit e appiattimento del sorriso. Nel paziente giovane i margini incisali hanno una configurazione pi a gabbiano grazie alle dimensioni relative originali dei denti. Angoli interincisivi: esercitano una grande influenza sulla definizione del cosiddetto spazio negativo (lo spazio scuro tra i denti mandibolari e mascellari che si forma quando si ride o si apre la bocca), e quindi sulla caratterizzazione del contorno generale. Per poterli ricreare correttamente si usa la regola della V rovesciata. 70

 Spessore: incisivi piacevoli esteticamente hanno un margine sottile. Margini spessi lo possono far apparire vecchio, artificiale e luminoso. Bisogna infine considerare che con linvecchiamento i muscoli del sorriso (principalmente linfraorbitario che si inserisce sulla bozza canina) perdono di tono, per cui si vedono di pi gli incisivi inferiori che i superiori. 14. SIMMETRIA DEL VOLTO: siamo tutti asimmetrici; fino al 3% risulta tollerabile, oltre non pi. Per simmetria del sorriso si intende il posizionamento relativamente simmetrico degli angoli della bocca sul piano verticale, e pu essere ricavato direttamente dalla linea bipupillare. Anche il posizionamento dei denti deve seguire per quanto possibile la composizione del viso e la linee di contorno del viso. Si deve trovare una concisione delle linee interincisive dei contrali superiori e inferiori. La linea occlusale si dovrebbe invece conformare alla linea commissurale, anche se piccole asimmetrie sono auspicabili. 71

IL COLORE
Rappresenta uno dei principali criteri estetici per un corretto restauro dentale, anche se molto importante considerarlo sempre insieme a tutti gli altri, in particolare alla forma e alla finitura superficiale. Il colore una percezione della luce, che risulta essere fortemente soggettiva. La luce pu essere o riflessa da un oggetto o emessa da una sorgente, e si propaga nello spazio sotto forma di onde elettromagnetiche a lunghezze donda () comprese tra i 380 nm (violetto) e i 780 nm (rosso). La luce monocromatica costituita da una sola ; la policromatica costituita da un insieme di onde a diverse ; la luce bianca linsieme di tutte le sommate. Un corpo bianco quando riflette la luce bianca, cio tutte le , ed nero quando assorbe tutte le e non ne riflette neanche una; invece di un colore, per esempio il rosso, quando assorbe tutte le tranne quelle del rosso, che vengono riflesse. Il colore dei denti intorno ai 580 nm. Nella percezione del colore sono importanti una serie di fenomeni ottici: Riflessione Fenomeno per cui un raggio incidente che colpisce una superficie viene riflesso dalla superficie stessa e ritorna nel mezzo in cui si propagava in origine con lo stesso angolo con cui ha colpito loggetto. Quanto pi una superficie riflette la luce, tanto meno si verifica lassorbimento selettivo della luce, che alla base del colore. In altri termini aumentando la riflessione della luce aumento il valore del colore. Rifrazione Fenomeno per cui un raggio luminoso subisce una deviazione rispetto alla direzione originaria quando propagandosi in una sostanza incontra un corpo. Indice di rifrazione Definisce il rapporto tra la velocit della luce di una data nel vuoto e nella materia. Varia in funzione della del fascio. Dispersione Raggio di luce policromatica incidente sulla superficie di un prisma di vetro. Diffusione Fenomeno che consiste nella remissione in molte direzioni di una radiazione incidente su un sistema costituito da particelle pi o meno disperse e di grandezza variabile allinterno di una sostanza trasparente. La luce diffusa pu avere la stessa della luce incidente o di poco diversa. Con laumento della diffusione si ha una diminuzione della trasparenza della sostanza. Assorbimento Fenomeno per cui la luce che colpisce la superficie di una sostanza viene assorbita in tutto o in parte da questultima trasformandosi in energia termica. 72

Metamerismo Fenomeno per il quale un oggetto cambia colore alle diverse temperature, fonti e angolo dincidenza della luce. Si verifica quando gli oggetti in questione presentano differenti curve spettrali. Un colore che viene percepito da un osservatore non costituito unicamente da una ben precisa , ma pi frequentemente il risultato di varie bande di diverse. Quindi colori che sembrano gli stessi possono essere generati da luci aventi diverse curve spettrali. Fluorescenza E un meccanismo grazie al quale un corpo assorbe allinterno energia luminosa, sotto forma di onde corte invisibili allocchio umano (ultravioletti) per poi trasformarla e ridiffonderla sotto forma di onde pi lunghe e visibili. Se lemissione avviene entro i 10-8 secondi dalleccitazione si parla di fluorescenza, se superiore di fosforescenza. I denti naturali esposti alla luce ultravioletta presentano una fluorescenza prevalentemente bianca con una lieve tonalit blu (bianco-bluastra). Responsabile del fenomeno la dentina che ha una fluorescenza pi intensa di quella dello smalto, grazie alla maggior componente organica. Questa caratteristica aumenta sensibilmente il valore degli elementi dentali

Opalescenza Fenomeno che viene definito come aspetto iridescente o latteo di un corpo quando viene illuminato da radiazioni policromatiche. Per ottenere questo fenomeno un corpo deve possedere unelevata traslucenza, per questo tipico dello smalto. La luce che viene assorbita viene ridistribuita allinterno, privilegiando determinate lunghezze donda cui corrispondono precise sfumature cromatiche, a seconda della composizione e del diametro delle particelle che costituiscono il corpo. Questo fenomeno, detto anche diffusione di Rayleigh, lo stesso fenomeno grazie al quale il cielo si colora di azzurro (le particelle che costituiscono latmosfera hanno diametri molto vicini alle della luce blu e violetta, pertanto assorbono e re irradiano queste disperdendole in tutte le direzioni). Nello smalto naturale i cristalli di idrossiapatite, a seconda della loro disposizione, creano, interagendo con la luce, gradi diversi di opalescenza. Leffetto opalescente molto evidente a livello incisale dove lo smalto, privo di dentina interposta, presenta un buon grado di traslucenza e crea appunto il fenomeno dellopalescenza incisale. Per ottenere un materiale composito opalescente le masse devono essere ad alta traslucenza e caricate con particelle opache finissime, e ben distribuite nella matrice in densit non troppo elevata.

Assorbimento e riflessione della luce dipendono dalle caratteristiche di trasparenza, translucenza e opacit delloggetto. Corpi trasparenti e tralucenti trasmettono la luce, corpi opachi la bloccano. Un corpo trasparente lascia passare completamente la luce (vetro); uno translucente permette 73

una parziale trasmissione della luce creando una diffusione interna molto importante. Due denti possono avere lo stesso identico colore ma una translucenza diversa che crea effetti cromatici e percezioni completamente differenti. In odontoiatria interessano particolarmente le propriet di translucenza e opacit, poich i denti presentano minime nelle caratteristiche di trasparenza. Questo rapporto luce-colore, molto importante, condizionato da parecchi fattori tra i quali i materiali da ricostruzione, la tecnica di stratificazione e la forma di superficie. La morfologia di superficie condiziona la riflessione della luce, giocando un ruolo importante sulla percezione del colore. Se la luce colpisce una superficie piatta, i raggi riflessi saranno tutti paralleli e si creer un effetto di luce riflessa speculare; se la superficie invece irregolare i raggi riflessi vengono dispersi in varie direzioni dando origine ad un effetto di luce riflessa diffusa. Pi la superficie di un dente irregolare e meno sar tralucente, ma allo stesso tempo determiner una maggior riflessione della luce con un aumento del valore; pi piatta e pi sar tralucente, ma allo stesso tempo determiner una minor riflessione della luce e un maggior assorbimento con un abbassamento del valore. La superficie dei denti naturali interessata da solchi, creste e infinite irregolarit che, interferendo con la luce, determinando il riflesso di superficie. Principalmente la tessitura superficiale pu essere: DIMENSIONI E PARAMETRI 1. La Tinta il nome del colore 2. Il Croma, o saturazione del colore, lintensit della tinta. 3. Il Valore il grado di luminosit del colore, pu essere interpretato come la quantit di grigio, cio di nero e bianco, di luce e ombra, presente in una tinta. Il valore si definisce basso se tendente al nero, alto se tendente al bianco. Rappresenta il parametro pi importante in odontoiatria: Se il valore di un restauro corretto, piccole differnze di tinta e croma generalmente risultano impercettibili, mentre non vale il contrario. E comunque la cosa pi semplice da correggere: basta modificare la tessitura superficiale. Verticale LOBI Orizzontale STRIE DI RETSIUS

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SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE Sistema Munsell Ha inventato il diagramma spaziale del colore di Munsell. Scelse 10 tinte principali ognuna suddivisa il 10 sezioni (per un totale di mille sezioni diverse, ognuna con un colore diverso. Per il valore ha scelto a sua volta 100 sezioni diverse SCALE COLORI Sono dei campionari di colore che si confrontano con i denti naturali per decidere il colore del restauro. La scelta del colore quindi affidata alla percezione visiva, metodologia puramente empirica. Scala Vita I colori vengono ordinati con delle lettere che indicano la tinta (A = Arancione- marrone; B = Arancione-giallo; C = Verde-grigio; D = Rosso-grigio), con dei numeri che indicano il croma (1-2-3-3,5-4 per le tinte A; 1-2-3-4 per le tinte B e C; 2-3-4 per le tinte D). Il valore non si identifica ma aumentando il croma abbasso il valore e viceversa. Il difetto principale di questa scala sta proprio nel fatto che non si pu misurare il valore. Se si dovessero classificare in base al valore li troveremmo nel seguente ordine: C4-A4-D4-A3,5-D3- D2-C3-B4-C2-A3-B3-A2-C1-B2-A1-B1. Scala Vita 3D Ha il grande vantaggio di essere espressa nelle tre dimensioni del colore. Ritroviamo: o 5 gradi di valore (1-2-3-4-5) o 3 tinte (L-lemon, giallo; M-medium; R-red) o 5 gradi di croma (1-1,5-2-2,5-3) Si ha quindi un totale di 26 campioni rispetto ai 16 della Vita tradizionale. E una scala molto utilizzata in protesi ma poco in conservativa perch le ceramiche sono disponibili con questa scala mentre i compositi no. 75 Sistema RGB Sistema CIELAB

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RILEVAZIONE Adeguata sorgente di luce Lideale sarebbe rilevare il colore con luce diurna, cielo leggermente coperto, tra le 11 e le 15. Luce artificiale a 5500 K La temperatura di calore di una sorgente che emette luce corrispondente alla temperatura, in gradi K, alla quale un corpo nero deve essere riscaldato affinch esso produca una luce dello stesso colore. E fondamentale che lindice di resa cromatica sia >90. Fattori ambientali o Pareti e soffitto della stanza o Mobili o Rossetto (da far levare) Fattori legati allosservatore o Acromatopsia o Daltonismo o Illusioni ottiche Fattori dentali Corretta igiene orale. Fattori legati alle tecniche o Confrontare il dente con un singolo campione alla volta in asse con il dente. o Inumidire sia il campione che il dente. o Confrontare i campione con il dente per pochi secondi (5 sec), a causa dellimmagine postuma negativa o fatica della retina. o Stabilire nellordine VALORE-TINTA-CROMA. Lideale sarebbe la scala Vita 3D, ma per i materiali compositi spesso non disponibile e quindi si pu usare solamente la scala Vita classica. o Per una misurazione non empirica del colore si pu ricorrere agli spettrofotometri, strumenti che misurano il valore di riflessione spettrale e calcolano il colore in maniera molto precisa. Il problema che la lettura avviene per punti, e che la superficie del dente non n piana n tantomeno uniforme, quindi impossibile riuscire a ottenere un indicazione precisa per il restauro di tutto il dente. 76

CARATTERISTICHE DELLA DENTINA La dentina un tessuto opaco, e la luce diffonde solo attraverso i tubuli: quindi responsabile della cromaticit del dente. La cromaticit media di incisivi e canini presenta =580 nm (arancione-giallastro), quindi a gradazione A quella che si avvicina di pi. La maggior parte dei denti anteriori tutta A, tra A2 e A3,5. Ma ci che pi importante che il colore di un restauro me lo determina lo strato di smalto che mi sta sopra la dentina: MASSA DENTINALE A2 + SMALTO A BASSO VALORE C2 (Arancione-marrone della dentina alla fine

mi tender ad un grigio verde) MASSA DENTINALE A2 + PICCOLA PERCENTUALE DI BIANCO B2 + SOTTILE STRATO DI SMALTO A BASSO VALORE D2

La dentina naturale, con linvecchiamento e a seguito d processi di mineralizzazione, aumenta la sua cromaticit assume una sfumatura rossastra. Sulla giunzione smalto-dentinale la dentina raggiunge un alto grado di traslucenza o quasi trasparenza, determinando cos un ulteriore aumento della traslucenza dello smalto sottile dellanziano, e abbassando cos il valore del dente. Inoltre aumentando il grado di mineralizzazione diminuisce la fluorescenza, caratteristica di cui la dentina responsabile. CARATERISTICHE DELLO SMALTO Lo smalto responsabile del valore, dellopalescenza e della traslucenza. Infatti i prismi cristallini permettono alla luce di passare liberamente, mentre la sostanza organica interprismatica presenta una elevata opacit. Tale sostanza, avendo un indice di rifrazione diverso dalla matrice dello smalto, provoca una diffusione interna della luce che conferisce allo smalto una sfumatura biancastra. Senza la sostanza interprismatica i denti sarebbero azzurri-grigi. Lo spessore dello smalto condiziona quindi la traslucenza e quindi il valore o la luminosit del dente: SMALTO SPESSO Alta densit, bassa traslucenza, alta luminosit e alto grado di riflessione. SMALTO SOTTILE Bassa densit, alta traslucenza, bassa luminosit e basso grado di riflessione.

Anche la demineralizzazione condiziona notevolmente il valore: smalti porosi e ipomineralizzati sono pi bianchi di quelli lisci e mineralizzati. La massa smalto-composito si comporta esattamente al contrario dello smalto naturale, per lassenza dei prismi. Aumentando lo spessore si ottiene un effetto vetro che mi comporta un abbassamento del valore. Quindi lo smalto-composito deve essere meno della met di quello 77

naturale (1/3). Lo smalto inoltre responsabile dellopalescenza; uno smalto opalescente innalza il valore. Dato che lo smalto particolarmente acromatico, non va a modificare la tinta, ma modifica solo il croma ed il valore. Oltre che aumentare il valoer, lo smalto va a ridurre il croma; difatti nellanziano la perdita di smalto coincide con una perdita di valore ed un aumento del croma. FATTORI PRATICI DA CONSIDERARE NELLA RICOSTRUZIONEDI UNA DENTE 1. Cromaticit Si desatura dalla zona cervicale a quella incisale in modo netto e graduale (quindi sul colletto di intensit maggiore). 2. Valore Lo smalto n il maggior responsabile. Nella valutazione di questa dimensione consideriamo let, lo stato di conservazione di superficie (macro e micro tessitura), e il grado di mineralizzazione. 3. Opalescenze Si riscontrano nel terzo incisale, a livello interprossimale e del margine, dove lo smalto esprime la sua massima traslucenza. In queste aree lo smalto da origine a quelle sfumature grigio-azzurre che creano laureola incisale. Il bordo incisale dello smalto sottile, opaco e con valore pi elevato 4. Intensivi Possiamo ricreare macchie, sotto forma di gocce, punti o strisce di tonalit bianco- lattescente molto intensa. Sono presenti con maggior frequenza nei denti dei bambini e nei giovani e tendono a sparire con lusura dello smalto poich situati negli strati pi superficiali. 5. Caratterizzazioni Mammelloni, bande, margine, macchie, crepe. 6. Tessitura superficiale Fondamentale aumentare il valore e farlo sembrare pi reale e non finto. Si possono ricreare i lobi e le strie di Retsius. 7. Forma Il colore ha unimportanza fondamentale nella percezione della forma. La forma delloggetto consente una diversa riflessione della luce, cos da creare contrasti di luminosit che permettono la percezione della forma stessa e del colore. E inoltre importante rispettare la forma dellarea piana (terzo medio) perch la riflessione della luce in questa zona responsabile della percezione della forma complessiva del dente, e delle dimensioni. 8. Colore delle resine composite Bisogna tenere presente che la matrice resinosa trasparente, mentre sono la quantit il tipo e le dimensioni delle particelle di riempitivo che ne determina la traslucenza e lopacit. Ne deriva quindi che abbiamo:
a. b. MASSE DENTINA (opache, non tralucenti e pi colorate) MASSE SMALTO (tralucenti non opache e meno colorate)

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Traslucenza e opacit di un composito dipendono anche dallo spessore del materiale: pi spesso e pi opaco e viceversa. Oltre a questo conta anche il croma (nemero): Un croma basso pi opaco e copre di pi di un croma alto, anche se verrebbe da pensare il contrario. Quindi se devo coprire qualcosa (macchie di amalgama, perni, ecc) parto con un materiale a croma pi basso.

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SISTEMI DI SBIANCAMENTO
Lo Sbiancamento un trattamento cosmetico volto a correggere le discromie dei denti. Le discromie sono alterazione del colore fisiologico del dente. Ci si chiede quindi quale sia il confine tra colore fisiologico e colore patologico? Non esiste. In realt molto soggettivo, ma in alcuni casi invece pu essere conseguente a patologie specifiche (traumi, tetracicline, ecc). Lo sbiancamento si effettua con degli agenti sbiancanti. Questi sono chimicamente dei potenti agenti ossidanti a basso peso molecolare. I principali sono: PEROSSIDO DI IDROGENO PEROSSIDO DI CARBAMIDE Le molecole devono essere piccole per poter passare attraverso gli spazi interprismatici dello smalto e i tubuli dentinali. PEROSSIDO DI IDROGENO (H2O2) H2O2 H+ + H2O- H+ + O2- A questo punto le molecole di H20- attaccano le lunghe catene delle sostanze cromagene portando alla sostituzione dei doppi legami con legami singoli e frammentandole in molecole pi piccole (a pi basso PM) che sono meno cromatiche, cio riflettono meno la luce, e pi diffusibili attraverso dentina e smalto. Leffervescenza prodotta dallossigeno nascente O2- favorisce la rimozione fisica delle molecole frammentate. In soluzione acquosa H2O2 debolmente acido e produce in percentuale maggiore anioni superossidi O2-. Per promuovere in percentuale laumento della produzione di H20-, pi stabili e attivi, la sostanza viene tamponata a pH tra 9,5 e 10,8. Il pH alto ha un ruolo fondamentale: Velocizza lazione sbiancante Innalza il pH del cavo orale oltre a quello critico (sotto il quale inizia la mobilitazione dellidrossiapatite di calcio da smalto e dentina): o Smalto 5,2 5,8 o Dentina 6 6,8 80

PEROSSIDO DI CARBAMIDE H2N-CO2-NH2 x H2O2

REAZIONE 1: Si forma urea (70%) e H2O2 (30%) REAZIONE 2: Lurea si scinde in CO2 e NH3, che rialzano il pH della cavit orale a 6-8 per 2 h

H2O2 si scinde in H20- e O2-, che vanno ad agire come agenti sbiancanti

Lazione sbiancante equiparabile a quella del perossido di idrogeno ma si esplica in tempi pi lunghi. Altri ingredienti sono: GLICERINA (85%) il riempitivo principale STANNATO DI SODIO uno stabilizzante ACIDO FOSFORICO e/o ACIDO CITRICO IN TRACCE sono degli stabilizzanti AROMI CARBOPOL 940: appartiene ad una classe di polimeri dellacido poliacrilico, una classe di resine solibili in acqua contenute nei dentifrici, shampoo, ecc. si lega bene con il perossido di carbamide rendendolo pi viscoso. Rallenta la cessione dellossigeno di 2 volte e mezzo. Il pH iniziale acido (3,5) tamponato con tralamina (base forte 7,9). Prolunga lattivit sbiancante dellH2O2 e inibisce la per ossidasi salivare. I materiali che contengono carbopol sono: Pi viscosi Leggermente pi acidi LH2O2 rimane attivo 3-4 ore Azione sbiancante prolungata Restano nel cucchiaino individuale I materiali senza carbopol: Pi fluidi Meno acidi LH2O2 rimane attivo 13-45 minuti Non rimangono bene nel cucchiaino E importante sottolineare che non ci sono differenze ai fini del risultato finale, ma cambiano solo i metodi di impiego. 81

PRODOTTI SBIANCANTI Sono tutti su base acquosa e riducono la disidratazione dello smalto e lirritazione dei tessuti molli. Si presentano sotto forma di gel tissotropici densi e appiccicosi per la presenza di un ispessente. La viscosit necessaria per: Aumentarne ladesione allo smalto Rallentare il tempo di decomposizione del materiale Prolungare lefficacia sbiancante Aumentarne la conservazione Infatti vengono confezionati in siringhe opache (il perossido di idrogeno sensibile alla luce) e tenute il frigorifero per conservare la stabilit e durata. EFFETTI SULLO SMALTO E SULLA DENTINA Gli agenti sbiancanti non provocano significativi cambiamenti micro morfologici e strutturali sulla superficie di smalto e dentina. Non aumentano la suscettibilit dello smalto allazione degli acidi e alla carie. Solo i prodotti ad alta concentrazione di perossido di idrogeno provocano un danneggiamento della sostanza interprismatica pi ricca di materiale organico. Queste alterazione sono reversibile grazie ad un immediato ed efficace meccanismo di rimineralizzazione della superficie dello smalto. EFFETTI SULLORGANO PULPARE Lossigeno attraverso i tubuli dentinali giunge alla polpa provocando, in una bassa percentuale di pazienti, ipersensibilit di intensit a volte elevata. La sensibilit temporanea, reversibile (scompare in pochi giorni), e facilmente eliminabile con agenti desensibilizzanti (floruro di sodio neutro, nitrato di potazzio, fosfato di calcio). Lipersensibilit dipende da: Temperatura Concentrazione del prodotto Tempo di esposizione Tipo di dente (in relazione allo spessore di smalto e dentina. Gli incisivi inferiori sono i denti pi sensibili).

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Bisogna inoltre fare attenzione a RECESSIONI, ABRASIONI, CARIE, OTTURAZIONI INFILTRATE. In questi casi occorre proteggere larea con diga liquida. Su una carie si fa prima lo sbiancamento e poi lotturazione per non sbagliare colore. EFFETTI SULLE MUCOSE Il contatto accidentale del perossido di idrogeni ad alte concentrazioni pu provocare ustioni ai tessuti molli. Questa lesione assume laspetto di una macchia bianca che a differenza della ustione da calore non va incontro a necrosi. Pu causare solo un leggero bruciore. Macchie e bruciore scompaiono in poche ore. Il bruciore inoltre pu essere alleviato con lapplicazione di olio a base di vitamina E o di provitamina D. Per questi motivi occorre sempre proteggere le mucose anche con diga liquida. TECNICHE DI SBIANACAMENTO Il panorama commercaiale offre una enorme variet di tecniche per lo sbiancamento a base di perossido di carbamide con o senza carbopol, o di solo perossido di idrogeno a concentrazioni diverse, con tempi di applicazione diversi, ecc. In ogni caso distinguiamo due situazioni: 1. Sbiancamento in studio 2. Sbiancamento domiciliare a. Professionale b. Per automedicazione 1) IN OFFICE o POWER BLEACHING Il trattamento gestito esclusivamente allinterno dello studio e in ununica seduta. I principi attivi sono: H2O2 (dal 16% al 55%) quindi molto alte per il poco tempo a disposizione Perossido di carbamide dal 30% al 45% Si eseguono 2-3 applicazioni successive di 10-20 minuti ciascuna a seconda del grado di discromia e della concentrazione del prodotto (sono sempre riportate le indicazione del produttore). Per non aumentare troppo la sensibilit conviene aumentare il numero di applicazioni e non il tempo di applicazione (anche perch dopo 10-15 minuti i prodotti hanno finito la loro azione). Lattivazione pu essere: 83

1. Chimica: Prodotto in due componenti. In uno contenuto ferro che favorisce la scissione dellH2O2, quindi lazione sbiancante pi rapida. 2. Foto-catalitica: Il gel contiene delle sostanze sensibili alla luce con particolare lunghezza donda (fotoiniziatori) che si attivano ed accelerano la scomposizione del perossido di idrogeno nei suoi sottoprodotti. La lunghezza donda usata pu essere lunga (attivazione foto- termica: fotoni hanno meno energia che fornisce calore e attiva) o corta (attivazione foto- chimica: fotoni ad alta energia con effetto termico minimo o nullo). Le lampade utilizzate (per questi due primi metodi) possono essere: A LUCE CALDA (Alogene e Plasma): producono calore quindi bisogna fare attenzione quando si utilizzano. La soglia di sicurezza un aumento della temperatura della polpa non superiore ai 5,60C. queste lampade hanno software che consentono di erogare luce secondo cicli predeterminati di tempo e potenza in modo da intervallare periodi di emissioni a periodi di non emissioni cos da non surriscaldare il dente. A LUCE FREDDA (Led e Ultravioletti): emettono luce che non scalda la polpa, permettendo loro di effettuare cicli di emissione continui. Sono i sistemi utilizzati per la maggiore. 3. Attivazione a Laser: Anche qui pu essere: FOTOTERMICO: LASER a CO2 (supera facilmente il valore soglia per cui poco usato) LASEA a DIODI (supera facilmente il valore soglia per cui poco utilizzato) FOTOCHIMICO: LASER AD ARGON LASER KTP

4. Nessuna attivazione La procedura operativa prevede: 84 Si fa vedere al paziente con i misuratori il colore del dente e quello che sar Diga liquida Applicazione agente sbiancante Controllo (bisogna tenere presente che leffetto a volte compare dopo qualche giorno)

2a) SBIANCAMENTO DOMICILIARE PROFESSIONALE Il trattamento gestito a casa dal paziente, monitorato dal medico. I principi attivi sono sempre gli stessi a concentrazioni minori: PEROSSIDO DI CARBAMIDE (10% - 22%) PEROSSIDO DI IDROGENO (6% - 9%)

Le applicazioni sono da fare per 2 8 ore al giorno a seconda del tipo e della concentrazione del prodotto. Si fa per 10 15 gg consecutivi a seconda della discromia. Viene applicato mediante una mascherina individuale. La procedura operativa prevede: Impronta Modello in gesso Costruzione della riserva: si applica un piccolo strato di resina che fa un spessore di circa 1 mm ma non viene messa sul colletto e sul margine incisale. Costruzione della mascherina Ritaglio mascherina seguendo il contorno del colletto dei denti Consegna mascherina/prodotto e istruzioni TECNICA ALTERNATIVA DI COSTRUZIONE: non si fa la riserva e si taglia 1 mm oltre il colletto cos che risulti un po pi lunga. 2b) SBIANCAMENTO DOMICILIARE PER AUTOMEDICAZIONE Il trattamento gestito esclusivamente dal paziente che decide autonomamente quale prodotto usare o la durata del trattamento. Il principio attivo : PEROSSIDO DI IDROGENO (6% - 9%) dosaggi maggiori sono illegali Si applica per 20 30 minuti al giorno per 1 2 settimane. Si trovano sotto forma di: STRISCE SBIANCANTI DI POLIETILENE SISTEMI PAINT-ON: il prodotto si applica sulla superficie con un pennello o una penna. Vengono indicati solo nel caso di discromie molto lievi e macchie estrinseche resistenti allo spazzolamento con dentifrici sbiancanti.

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TRAUMI DENTALI
I traumi dentali sono molto frequenti e rappresentano il 5% di tutte le lesioni per cui richiesto soccorso (18% per i bambini in et prescolare). In et adulta le lesioni dentali, soprattutto fratture coronali e lussazioni, sono in assoluto le pi frequenti. Le principali cause sono: Cadute (26%) Incidenti stradali (20,5%) Sport (19,2%) Episodi di violenza (16,4%) Scontri con persone ed oggetti inanimati (6,8%) Orali Overjet > 5mm Incompetenza labiale Ambientali o socio-economici (paesi pi poveri sono pi soggetti) Comportamentali (bambini iperattivi, obesi, vittime del bullismo, ecc) Secondari Malattie sistemiche Difficolt di apprendimento, soprattutto motorio Limitazioni fisiche Piercing orali Uso inappropriato dei denti Affinch la prognosi sia buona fondamentale un corretto piano di trattamento. Linternational association of dental traumatology ha redatto una serie di linee guida, che rappresentano il miglior protocollo operativo da seguire, in quanto basato su una revisione della letteratura e lopinione dei membri board dellIADT stessa. MISURE DI PRIMO SOCCORSO Mantenere la calma Lavare delicatamente la ferita con acqua corrente e bloccare il sanguinamento comprimendo la zona colpita con una garza o del cotone per 5 minuti. In caso di frattura o di avulsione cercare e recuperare il frammento o il dente se possibile. 86

I fattori predisponenti per questo tipo di patologie sono:

Recarsi subito da un dentista Per i traumi dei denti decidui importante spiegare ai genitori che il trauma pu avere delle conseguenze a lungo termine che potrebbero evidenziarsi molti anni pi tardi al momento delleruzione degli incisivi permanenti. Nei traumi pi severi quando c sanguinamento di labbra o tessuti molli, i genitori portano il bimbo al pronto soccorso. Dopo la sutura delle lacerazioni e dei tessuti molli, il bimbo dovrebbe essere inviato da un pedodonzista. opportuno sempre valutare la possibilit di maltrattamenti subiti dal bambino.

ESAME CLINICO Lesame diagnostico si avvale del momento dellispezione clinica, dellesame radiografico e dei test di vitalit. Le proiezioni usate maggiormente sono: Proiezione frontale con tubo radiogeno posto perpendicolare al dente in questione. Proiezione occlusale. Le dimensioni della pellicola utilizzata dipendono dalle dimensioni della bocca del paziente. Proiezione laterale extraorale dalla parte mesiale o distale del dente in questione. consigliata soprattutto nelle intrusioni per i denti decidui: infatti utile per mettere in evidenza i rapporti dellapice del dente colpito e il germe del succedaneo e la direzione della dislocazione. I test di vitalit sono i test termici ed elettrici. Se effettuati dopo il trauma danno frequentemente dei FN, a causa della transitoria mancanza di risposta conseguente allo shock pulpare transitorio dopo il trauma. Di solito pu bastare un mese ma in certi casi ne sono necessari anche tre per poter fare una corretta diagnosi pulpare. Per questo fondamentale un follow-up prolungato nel tempo. Le istruzioni che dovremmo dare al paziente sono: Cibi morbidi per 10-14 gg Lavare i denti con spazzolino a setole morbide dopo ogni pasto Eseguire sciacqui di clorexidina (0,12%) due volte al giorno per sette giorni. Nei bambini invece la clorexidina si applica localmente nellarea colpita sotto forma di gel e con un batuffolo di cotone; anche in questo caso 2 volte al gg per 1 settimana (bimbi piccoli non possono fare degli sciacqui). In caso di ferita al labbro applicare burro di cacao per prevenire secchezza delle labbra 87

Limitare luso del ciuccio per i bambini Avvertire i genitori delle possibili complicanze: edema, aumentata mobilit, fistole e soprattutto avvertire i genitori dei possibili danni ai denti permanenti dopo INTRUSIONE, AVULSIONE E FRATTURE OSSO ALVEOLARE NEI BAMBINI SOTTO I 3 ANNI (non si ancora completata la mineralizzazione completa della corona).

CLASSIFICAZIONE Fratture dento-aveolari o FRATTURE CORONALI SEMPLICI: Allesame clinico la frattura interessa solo lo smalto o smalto e dentina senza esposizione pulpare. Il test di vitalit pu essere negativo. Allrx si eseguono tre radiografie in tre diverse proiezioni (frontale, occlusale o laterale) e permette di escludere dislocazioni, fratture radicolari o ossee, e che la camera pulpare sia interessata dalla frattura (le tre proiezioni sono consigliate dalle linee guida dellIADT, in realt poi spesso la proiezione frontale basta ed avanza). Se il frammento coronale presente la terapia consiste nel riattacco di questo, altrimenti si pu eseguire un restauro diretto in CVI o con il flow che dovr durare fino a che i test pulpari non mi confermeranno la vitalit del dente. Nei denti decidui si cerca di smussare i margini taglienti. Se possibile il dente pu essere restaurato con CVI o compositi, ma non sempre facile lavorare con bimbo che ha subito un trauma. o FRATTURA CORONALE CON ESPOSIZONE PULPARE: Allesame clinico si ha frattura che interessa smalto e dentina ed esposizione pulpare. Una sola rx frontale (ma anche qui lIADT ne consiglia tre) utile per stabilizzare lestensione della frattura, lo stadio di maturazione dellapice e nei denti decidui lo stadio di formazione della radice. La terapia varia a seconda dellet: Negli adulti si procede con il trattamento endodontico; nei giovani, con denti che presentano apice immaturo, si cerca di preservare la vitalit pulpare con incappucciamento diretto o pulpotomia (mediante Idrossido di Ca o pasta di Kri). Anche per i denti decidui la terapia consiste nel mantenere la vitalit pulpare con incappucciamento diretto o pulpotomia, sfruttando cos le capacit di riparazione dellelemento dentale; se il bambino non consente tali procedure si prosegue per lestrazione. o FRATTURA CORONO-RADICOLARE: Allesame clinico si pu vedere che frattura interessa smalto, dentina e si estende anche a livello radicolare, con o senza esposizione pulpare. 88

Occasionalmente si possono osservare frammenti di dente mobili ma ancora attaccati. Quando avviene nei denti decidui questi possono presentare dislocazione da minima a moderata (quando questa frattura avviene nel permanente non c mai dislocazione). Allrx si pu osservare lestensione della frattura in rapporto al margine gengivale. Per i denti permanenti la terapia analoga a quella della frattura con esposizione pulpare; talvolta pu essere necessario effettuare un allungamento di corona per esporre il margine sottogengivale. Nei casi in cui si abbia un frammento, conviene attaccarlo anche come misura temporanea, prima che possa essere formulato un piano di trattamento definitivo. Per i decidui la terapia consiste nellestrazione, facendo molta attenzione a non provocare traumi al germe del permanente che si trova vicinissimo alla radice. o FRATTURA RADICOLARE: Allesame clinico il frammento coronale pu essere mobile e dislocato, ma non necessariamente. Lrx permette di localizzare la rima di frattura che pu essere orizzontale, e in genere si trova a livello del 1/3 coronale della radice (e si valuta con la proiezione frontale), oppure diagonale, e in genere si trova al livello del 1/3 apicale (e si valuta con la proiezione occlusale). A volte il dente pu andare anche in contro ad una discromia, che pu essere grigia o rossa. Per la terapia: se il segmento coronale dislocato si riposiziona in sede, e per valutare la corretta posizione si esegue un rx; quindi stabilizzo il dente con uno splintaggio flessibile: se avviene a livello del 3 apicale o medio per 4 settimane, se invece avviene a livello del 3 cervicale per 4 mesi. Si esegue quindi un follow-up di almeno 1 anno; il nostro auspicio che la polpa si rivascolarizzi e che mantenga la propria vitalit; se ci non avviene e va in necrosi allora si effettua il trattamento canalare solamente fino a livello della rima di frattura, poich il frammento apicale tende a riassorbirsi autonomamente. Se avviene sui denti decidui si estrae il dente e si lascia in sede il frammento apicale in attesa del suo riassorbimento. o FRATTURA OSSO ALVEOLARE: Allesame clinico la frattura interessa losso alveolaree pu estendersi fino allosso adiacente. Il segmento osseo che contiene il dente mobile e generalmente dislocato. possibile spesso notare interferenze occlusali dovute al dislocamento dei segmenti alveolari fratturati, mentre i test di vitalit del dente possono essere positivi o negativi. Conviene eseguire un OPT per visualizzare meglio la linea di frattura. Per quanto riguarda i denti decidui possono essere necessarie pi endorali in diverse proiezioni: quella frontale evidenzia la posizione della rima di frattura dellosso alveolare in rapporto agli apici dei decidui e ai germi dei permanenti; quella laterale pu 89

evidenziare i rapporti tra decidui e germi dei permanenti e indicare se il segmento alveolare dislocato vestibolarmente o lingualmente. La terapia consiste nel riposizionare il segmento alveolare dislocato ed effettuare uno splintaggio flessibile per 4 settimane. Spesso indicata lanestesia generale. Per i denti decidui importante effettuare il monitoraggio dei denti a livello della rima di frattura fino al completamento della permuta. Lussazioni o CONCUSSIONI: Allesame clinico il dente si presenta sensibile al contatto ma non presenta mobilit aumentata e non presenta sanguinamento del solco gengivale. Allrx non si apprezza nessun segno: Lo spazio del legamento risulta normale e non allargato. La terapia non necessaria, si esegue solo il monitoraggio della salute pulpare per almeno un anno. o SUBLUSSAZIONE: Allesame clinico il dente ha mobilit aumentata ma non stato dislocato. Si pu osservare sanguinamento del solco gengivale (segno patognomonico). Allrx di solito non si ha nessun segno: lo spazio del legamento parodontale risulta normale. Per il confort del paziente si pu eseguire uno splintaggio flessibile per 2 settimane, mentre i denti decidui non richiedono terapia. o LUSSAZIONE ESTRUSIVA: Allesame clinico il dente appare estruso, e presenta mobilit marcata. Allrx lampiezza del legamento parodontale aumentata a livello apicale, mentre il test di vitalit negativo, poich si sono strappate le fibre nervose. La terapia consiste nel riposizionamento del dente nellalveolo, chiaramente sotto anestesia, ed effettuare uno splintaggio flessibile per 2 settimane. Per i denti decidui invece bisogna valutare il grado di maturazione del dente. Con il dente immaturo, e se lestrusione lieve (<3mm), si riposiziona delicatamente il deciduo e attendere lo spontaneo allineamento. Con il dente completamente formato, e se lestrusione severa, si procede con lestrazione. La scelta della terapia dipende anche dal grado di collaborazione del paziente. o LUSSAZIONE LATERALE: AllEsame clinico il dente si presenta dislocato, di solito linguale o vestibolare, spesso immobile, non sensibile al contatto, negativo ai test di vitalit, e alla percussione emette un suono metallico (tipico dellanchilosi). Allrx lampiezza del legamento parodontale aumentata a livello apicale, e visibile soprattutto nella proiezione occlusale ed obliqua (nei vari casi di lussazione lIADT consiglia quattro 90

proiezioni: frontale, occlusale, obliqua mesiale e obliqua distale). Per quanto riguarda la terapia questa varia in base allet: Il nostro obbiettivo deve essere quello di cercare di ottenere una rivascolarizzazione dellelemento dentale, e ci avviene con pi probabilit tanto pi lapice dellelemento dentale immaturo. Prima di tutto il dente deve essere mobilitato, anche con lausilio della pinza, per poterlo riposizionare nella sua sede, e ci si verifica con unendorale. Quindi si esegue lo splintaggio per 4 settimane. Si deve monitorare la vitalit pulpare e nel caso in cui questa continui a risultare negativa, allora devo eseguire la devitalizzazione. Sui denti decidui invece valuto il grado di dislocazione: Dislocazione lieve o moderata: se siamo in assenza di interferenza occlusale si attende il riposizionamento spontaneo; in presenza di interferenza occlusale minima si fa un leggero molaggio selettivo; invece in presenza di interferenza occlusale pi importante si riposiziona delicatamente il deciduo con pressione combinata vestibolare e palatale. Dislocazione severa: estrazione soprattutto se la corona dislocata in direzione vestibolare. o LUSSAZIONE INTRUSIVA: Allesame clinico il dente dislocato assialmente in profondit dellalveolo osseo, immobile, e alla percussione presenta un suono metallico. Allrx lo spazio parodontale assente. In questi casi si deve lussare leggermente il dente con la pinza sotto anestesia. Se lapice immaturo si pu tentare di aspettare una spontanea estrusione del dente, ma se non si osserva nessun movimento entro 3 settimane effettuo un rapido riposizionamento ortodontico. Invece se lapice maturo bisogna estrudere il dente chirurgicamente o ortodonticamente. La polpa quasi sicuramente in necrosi, per cui conviene effettuare il trattamento endodontico gi dopo 7-10 giorni; prima di chiudere il dente per consigliato aspettare 1-3 settimane con medicazioni di idrossido di Ca. Per quanto riguarda i decidui invece il dente generalmente dislocato nella parete vestibolare dellalveolo (caso pi favorevole) o assialmente andando ad interferire con la gemma del succedaneo (caso meno favorevole). Allrx quando lapice dislocato nella parete alveolare vestibolare, lestremit apicale pu essere visualizzata nella radiografia e il dente appare pi corto del controlaterale (situazione favorevole). Quando lapice dislocato verso il germe del permanente, lestremit apicale non pu essere visualizzata e il dente appare allungato si ha una intrusione assiale. Terapia: se lapice dislocato nella 91

parete alveolare vestibolare attendo il riposizionamento spontaneo. Se lapice dislocato nel germe dentario del succedaneo procedo con lestrazione. Avulsione: Fondamentali per la prognosi sono le misure di primo soccorso. Bisogna innanzitutto accertarsi che il dente sia un permanente (nei bambini); si deve trovare il dente,raccoglierlo dalla parte della corona evitando di toccare la radice, se sporco lavarlo per 10 secondi in acqua corrente fredda e reimpiantarlo il prima possibile. Si fa quindi mordere un fazzoletto per tenere il dente in posizione, e recarsi dal dentista. Se non possibile il reimpianto (per esempio per la mancanza di collaborazione), si deve conservare il dente in un bicchiere di latte o di soluzione fisiologica (non in acqua), oppure in bocca tenendolo nel fornice tra i molari e la guancia. Il dentista pu quindi trovarsi di fronte ad una serie di situazioni, nei confronti dei quali si deve comportare in maniera differente. a. Dente reimpiantato b. Dente conservato bene per < 60 min c. Dente non conservato bene per > 60 min 1a Pulire la zona con spray ad acqua, soluzione fisiologica o clorexidrina. Il dente non va estratto, ma si deve valutare la sua corretta posizione, e successivamente stabilizzare con uno splint flessibile per 2 settimane (non di pi per evitare lanchilosi). Se necessario si sutura le eventuali lacerazioni gengivali, soprattutto se cervicali. Quindi si lascia il paziente sotto copertura antibiotica per 7 giorni (controllare anche lantitetanica se il frammento caduto in terra). La terapia canalare si effettua 7-10 giorni dopo il reimpianto e prima della rimozione dello splinting, ma prima della chiusura definitiva consigliabile una chiusura intermedia con lidrossido di Ca per 7-10 giorni. 1b Se contaminata, pulire la superficie radicolare e il forame apicale con un lavaggio di fisiologica. E importante rimuovere il coagulo che si formato mediante lavaggio di fisiologica o anche courettage. Prima di reimpiantare il dente verifico se c una frattura della parete alveolare (nel caso riposizionarla), quindi suturo le eventuali dilacerazioni. Il dente reimpiantato viene stabilizzato con un bloccaggio per 2 settimane, e il paziente tenuto sotto copertura antibiotica per una settimana. Dopo 7-10 giorni effettuo la terapia canalare. 1c La prognosi a lungo termine non buona poich il legamento parodontale andato incontro a necrosi e non pu guarire. Il nostro obbiettivo quindi arrivare ad un anchilosi funzionale, favorendo la crescita dellosso alveolare intorno al dente. Quindi si rimuove il legamento parodontale necrotico attaccato alla radice con una garza, e poi si immerge il 92 1. Dente ad apice maturo 2. Dente ad apice immaturo

dente in una soluzione al 2% di fluoruro di sodio per almeno 20 minuti; dopodich si reimpianta. Anche in questo caso va rimosso il coagulo che si formato allinterno dellalveolo, vanno riposizionate eventuali fratture alveolari e vanno suturate eventuali dilacerazioni. Il trattamento canalare pu essere effettuato prima del reimpianto o dopo 7-10 giorni. Con questa operazione per nei pazienti giovani (< 15 anni) si rischia di andare incontro alla infraocclusione: se questa > 1mm effettuo una decoronazione dellelemento dentale per preservare laltezza della cresta alveolare. Infatti sfrutto il fatto che losso mi pu ricrescere anche sopra la radice decoronata, e il frammento radicolare va incontro a riassorbimento spontaneo. In questo modo per, mantengo un altezza ossea adeguata per un successivo reintervento. 2a La procedura uguale a 1a, con la differenza che il nostro obbiettivo di ottenere la rivascolarizzazione del dente. Quindi invece di eseguire la devitalizzazione dopo 7-10 giorni si aspettano almeno tre mesi con un controllo continuo della vitalit. Se i test si mantengono negativi effettuo il trattamento canalare. 2b La procedura uguale a 1b. Per aiutare la guarigione si pu ricoprire la superficie radicolare con microsfere di Minociclina idrocloridrato o immergere i dente in una soluzione di Doxiciclina. 2c La procedura uguale a 2c FOLLOW-UP Come gi stato ampiamente detto fondamentale il follow-up nel tempo. Infatti in base a risultati di questo pu variare sia la nostra terapia che, conseguentemente, la prognosi. Patologia complicata radicolare e Segni + Segni - - Dente sintomatico

Frattura coronale semplice, - Dente asintomatico

corono- - Risposta + ai test di vitalit - Risposta - ai test di vitalit (considerando che si possono - Lesioni periapicali avere FN fino a 3 mesi) continua dellapice Continuo il monitoraggio lo sviluppo - Sviluppo interrotto dellapice - Nei denti ad apice immaturo Terapia endodontica

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Fratture radicolari

- Risposta + ai test di vitalit - Segni fratturati Continuo il monitoraggio radiografici

- Risposta - ai test di vitalit di - Lesioni periapicali alla linea di frattura Trattamento endodontico del segmento coronale alla linea di frattura

riparazione tra i segmenti - Radio trasparenza adiacente

Fratture osso alveolari

- Risposta + ai test - Nessuna lesione periapicale Continuo il monitoraggio

- Risposta - ai test - Lesioni esterno Trattamento endodontico periapicali e di riassorbimento radicolare

Concussioni e sublussazioni

- Dente asintomatico - Risposta + ai test apici nei denti immaturi - Lamina dura intatta Continuo il monitoraggio

- Dente sintomatico - Risposta - ai test - Interruzione dello sviluppo degli apici Trattamento endodontico - Sintomatologia severa - Mobilit accentuata - Segni clinici e allrx di parodontite Trattamento endodontico e apecificazione

- Continua lo sviluppo degli - Lesioni periapicali

Lussazione estrusiva

- Sintomatologia minima - Lieve mobilit periapicale Continuo il monitoraggio

- Minima radio trasparenza - Risposta - ai test

Lussazione laterale

- Dente asintomatico - Parodonto normale e guarito - Risposta ai test + cresta ossea Continuo il monitoraggio

- Segni

clinici

rx

di

parodontite - Aumento della mobilit nellarea marginale Trattamento endodontico, splint, sciacqui di clorexidina

- Nessun abbassamento della - Abbassamento delle creste

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Lussazione intrusiva

- Dente in posizione - Lamina dura intatta - Segni di radicolare assente

- Dente non in posizione e in anchilosi - Segni di riassorbimento

riassorbimento - Segni rx di lesione periapicale periapicale

Avulsione

- Dente asintomatico - Normale mobilit - Suono - Nessun normale segno rx percussione riassorbimento periradicolare - La radice continua a formarsi nei denti immaturi

- Dente sintomatico - Eccessiva mobilit alla - Suono di - Segni di metallico alla percussione riassorbimento radicolare - Corona in infraocclusione

CONSEGUENZE DEI TRAUMI DEI D.D. A LIVELLO DEI D. PERMANENTI La maggior parte degli studi epidemiologici riportano una prevalenza dei traumi in dentatura decidua del 12-36%. La maggior parte di questi avvengono tra i 2,5- 5,5 anni det e il picco di prevalenza si trova allincirca ai 3,5 anni. Inoltre emerso che i bambini sono pi copliti delle bambine. I denti pi interessati sono gli incisivi centrali superiori (72-98%) seguiti dai laterali superiori, gli incisivi centrali inferiori e infine i canini. Nellambito dei traumi i pi frequenti sono danni che interessano il parodonto senza dislocamento (59%), parodonto con dislocamento (22%), tessuti duri dentali (13%) e alcuni non presentano evidenza clinica (6%). Le lesioni pi frequenti in DD sono a carico dei tessuti molli: losso alveolare insieme al legamento parodontale infatti sono pi elastici e consentono un effetto di ammortizzamento delle forze che raramente porta alla frattura dei processi alveolari. Inoltre il progressivo riassorbimento della radice rende pi facile una lussazione, visto lo scarso supporto, piuttosto che una frattura dellelemento. Le lussazioni intrusive sono pi frequenti verso i 3,2 anni: il bambino comincia ad esplorare ci che gli sta intorno senza la sufficiente coordinazione. Le principali cause di traumi sono: Cadute per insufficiente controllo motorio Incidenti stradali 95

Traumi durante il gioco

Esistono delle linee guida molto diverse nel trattamento di traumi che colpiscono denti decidui permanenti. I fattori che influenzano la scelta del trattamento sono: la capacit del bambino di affrontare la situazione di emergenza, il tempo dalla perdita del dente colpito (fase di formazione radicolare) e locclusione. Il trauma pi grave lintrusione avulsione frattura alveolare lussazione frattura dente. La stetta continuit della radice del deciduo e del germe rende questultimo molto vulnerabile di qualsiasi tipo dinsulto meccanico, soprattutto di una lussazione intrusiva. Intrusione e avulsione rappresentano i traumi pi severi che colpiscono il germe dentario in bambini di 0-2 anni. La frequenza di danno secondario causato da lesioni traumatiche compresa tra il 12 e 69%. Nel 25% dei traumi a carico degli incisivi decidui si riscontrano sequele a carico dei permanenti di sostituzione. In un avulsione traumatica lrx essenziale per escludere lintrusione del dente mancante, mentre per la terapia non consigliato il reimpianto dei denti decidui avulsi. Le conseguenze dei traumi a livello dei permanenti possono essere: 1. DISCROMIE: Macchie bianche/giallo brunastre dello smalto nettamente delineate. Lestansione varia da piccole lesioni a superfici pi ampie senza difetti rilevabili sulla superficie dello smalto. Lo smalto colpito risulta bianco per il minor contenuto minerale rispetto allo smalto circostante. Nel caso in cui i metaboliti del sanguinamento si diffondano in unarea dove sta ancora avvenendo la formazione dello smalto, il risultato sar una discromia giallo/brunastra. 2. IPOPLASIA: Lesione bianca o giallo-brunastra con difetti di superficie rilevabili. L estensione pu variare da piccole superfici ad aree pi estese. Una forma particolare lIPOPLASIA ORIZZONTALE: sottile indentazione orizzontale dello smalto che spesso si associa a discromie. dovuta ad un arresto localizzato della matrice dello smalto prima del completamento della mineralizzazione. Poich gli ameloblasti sono insostituibili e non vanno incontro ad ulteriori divisioni, una dislocazione traumatica delle radici dei D.D. pu interferire nella fase secretiva dellattivit ameloblastica causando questo difetto dello smalto. 3. DILACERAZIONE DELLA CORONA O RADICE: Deviazione di una parte del segmento coronale o radicolare rispetto lasse lungo del dente. La dilacerazione della corona il risultato della dislocazione non assiale di un tessuto duro gi formato rispetto ad una matrice di smalto non ancora mineralizzata. 96

4. SVILUPPO RADICOLARE INTERROTTO: Parziale o completo arresto della formazione della radice 5. RITENZIONE DEL SUCCEDANEO PER ANCHILOSI O ERUZIONE ECTOPICA: Per danno alla guaina epiteliale di Hertwig Tali conseguenze dipendono dallepoca di sviluppo del permanente (et del bambino) e dal tipo di trauma: se avvengono in fase molto precoce possibile che interessino la sola corona del P, se avvengono in et successiva vi una probabile ripercussione sulla corona e sulla radice. Bambini< 3 anni deformazione corona; ipoplasia smalto Bambini> 3 anni alterazioni di eruzione RIATTACCO DEL FRAMMENTO Il riattacco del frammento a seguito di un trauma consigliabile per una serie di motivi: Anatomici: difficile ricostruire un dente uguale al 100% Di resistenza: Lo smalto pi resistente del composito, e nella linea di saldatura si pu sempre reintervenire Di reintervento Di durata

Esistono due tecniche operative che si differiscono solamente per la tempistica con cui viene eseguito il bisello Tecnica di Simonsen Il bisello si esegue prima del riattacco del frammento. Dopo aver isolato il campo, e deterso con soluzione fisiologica, si fa un bisello sia palatale che vestibolare. Quindi si mordenza il dente, si cementa il frammento e infine si riempie il solco residuo con del composito. Quindi si effettua la rifinitura. Secondo una nuova tecnica inventata da un gruppo di Padova, il bisello si pu effettuare dopo. Si riattacca prima il dente per poterlo riposizionare nella giusta posizione, quindi si fa il bisello. 97

APPENDICE

LESIONI BIANCHE DELLO SMALTO

FLUOROSI DENTALE E un difetto di sviluppo dello smalto che presenta un contenuto pi basso di sali, causato da ripetute esposizioni ad alte concentrazioni di fluoro durante lo sviluppo del dente. Il colore di queste aree di smalto brunastro: essendo poroso accumula sostanze pigmentanti. Il fluoro appunto lagente eziologico principale ma, a parit di concentrazioni di fluoro, i fattori che aumentano la suscettibilit individuale sono: Altitudine Pi aumenta e pi cresce lincidenza. Malnutrizione Soprattutto per carenza di vit D; in certi paesi come lIndia si ritrovano anche casi di fluorosi scheletrica. Insufficienza renale Provoca una diminuzione dellescrezione renale di F, che quindi si accumula a dosi tossiche. Il periodo critico per let tra i 4 mesi e i 4 anni che corrisponde alla fase secretoria dellattivit ameloblastica. Il rischio si corre comunque fino agli 8 anni. Per quanto riguarda la dose il livello di sicurezza tra 0,05-0,07 mg/Kg: Il superamento di tale soglia determina il rischio di fluorosi. Le principali fonti di assunzione del fluoro sono: Acqua ricca di fluoro Rappresenta una delle principali cause (40%). Pi presa in profondit e maggiori sono le concentrazioni di F. Le dosi di H2O consigliate sono 0,7-1 ppm, ma anche in relazione alla temperatura, poich pi fa caldo e pi si beve. Compresse al fluoro Con cui si fa la prevenzione delle carie. Bisogna sempre stare attenti ad effettuare questo genere di profilassi; pi che altro importante fare un calcolo della quantit di F assunto dallacqua, poich la differenza delle concentrazioni tra diverse fonti dacqua pu essere anche notevole, quindi, nel caso di una carenza, somministrarlo con le compresse. Applicazione topica Colluttori, dentifrici. Quando i bambini si lavano i denti tendono ad ingerire circa il 30% di dentifricio; il genitore pu diminuire la quantit di dentifricio, per esempio posizionandolo sullasse corto dello spazzolino invece che su quello lungo. Comunque le dosi giornaliere consigliate sono [0,25 mg] al giorno per i bambini tra 0-2 anni (anche se da recenti studi sembra che questa dose possa essere ulteriormente abbassata), e di [0,5 mg] al 98

giorno per bambini tra 2-4 anni. Bisogna inoltre dire che mentre i denti permanenti il fluoro determinante per la prevenzione di carie, non vale altrettanto per i decidui. Per effettuare la diagnosi esistono diversi indici: Indice di Dean (1930) Normal Smalto normale. Questionable Si intravede un inizio di opacit corrispondente alle strie di Retzius; non ha le caratteristiche dello smalto normale ma nemmeno c una lesione vera e propria. Very Mild Sulla superficie si osservano opacit pi ampie dovute alla confluenza di pi strie di Retzius, ma non raggiungono mai il 25% della superficie totale. Mild Opacit oltre il 50% della superficie. Moderate Oltre che alla normale porosit, ci sono affossamenti e depressioni che tendono a confluire con unalterazione generale della superficie del dente Severe Il dente finch non erotto integro, seppur con lo smalto alterato; quando poi in occlusione non sopporta i carichi masticatori e tende a usurarsi molto velocemente. Indice TF (Thylstrup-Fejerskov) o 0 o normale Normale traslucenza dello smalto, rimane anche dopo prolungato soffio daria. o Fluorosi lieve 1 Strisce molto sottili corrispondenti alle strie di Retzius 2 A livello delle superfici liscie le linee che seguono le strie di Retzius presentano unopacit accentuata e tendono a confluire. A livello del tavolato occlusale invece le aree sono <2 mm e coinvolgono anche le cuspidi 3 A livello delle superfici lisce si hanno aree irregolari e pi estese. Il tavolato occlusale tende a consumarsi e ci trae in inganno perch lo smalto malato non si vede pi. o Fluorosi moderate 4 Sulla superficie si ha una marcata opacit bianco gessoso; i denti sono sempre pi consumati. Le superfici occlusali cominciano ad usurarsi appena dopo leruzione. 5 Su entrambe le superfici ci sono ampie depressioni. o Fluorosi severa 99

 6/7/8/9 Gravit sempre maggiore. Al nono grado si ha perdita quasi totale della superficie dello smalto con alterazione della forma del dente. Tipico un sottile strato di tessuto sano al livello del margine cervicale, anche nei casi pi gravi di fluorosi. La terapia ovviamente varia a seconda della severit della patologia: TFI 1-2 Sbiancamento. TFI 2-4 Microabrasione. Alcuni autori dicono di abbinare le due tecniche, eseguendo prima la microabrasione e poi lo sbiancamento. La microabrasione una procedura abbastanza conservativa per risolvere il problema estetico. Si effettua con pasta abrasiva (pomice) e gel di acido ortofosforico al 37% (o ac. Cloridrico al 10%), che viene strofinata sulla superficie pigmentata per 10 sec, seguita da un lavaggio abbondante con H2O per 20 secondi. La procedura si pu ripetere dopo 15 giorni e per pi volte fino a che non si ottengono buoni risultati. OPACITA NON FLUORO DIPENDENTI E importanti porle in DD con le forme leggere della fluorosi o situazioni miste di fluorosi, o anche situazioni miste di fluorosi e non fluorosi. Si riscontrano frequentemente in pazienti con storia di infezione durante linfezione (otite, colite). Possiamo avere: Ipoplasia dello smalto E un difetto quantitativo e qualitativo dello smalto poich questo di aspetto normale ma pi sottile e irregolare in superficie. Il paziente presenta spesso sensibilit dentale. Ipomineralizzazione Lo spessore normale ma sono presenti alterazioni qualitative. Ha origine sistemica e solitamente colpisce tutti i molari permanenti, e a volte anche gli incisivi. Si tratta di una patologia che colpisce gli ameloblasti in fase funzionale, e ha una prevalenza che va dal 2,4-45%. Gli aspetti clinici che la caratterizzano sono: o I denti decidui non ne sono affetti o Opacit bianche-giallo-brunastre ben demarcate rispetto allo smalto sulla superficie occlusale e vestibolare. o Distribuzione asimmetrica o Rischio di incisivi affetti 100 TFI >5 Restauri diretti in compositi o indiretti TFI 8-9 Restauro protesico

o Molari sensibili al freddo e difficilmente anestetizzabili o Incisivi con problemi estetici o Denti restanti sani La terapia di queste due patologie analoga a quella della fluorosi e dipende dalla severit. Per i restauri in composito la cosa pi difficile la preparazione cavitaria perch non si sa fine a che punto preparare (discorso valido anche per la fluorosi). Nellipomineralizzazione inoltre se elimino tutto lo smalto pigmentato rischio un eccessivo indebolimento del dente, mentre se ne levo troppo poco rischio la dissoluzione dello smalto circostante lotturazione. Si cerca quindi di rimuovere solo lo smalto poroso andando con molta cautela con la fresa fino a che non si avverte manualmente che la resistenza che oppone il tessuto ritorna normale. E per ovviamente un metodo eccessivamente empirico; per questo importante mantenere un monitoraggio nel tempo. WHITE SPOT Porosit dello smalto di tipo sotto-superficiale dovuto a demineralizzazione che si presenta con aree bianco latte pi o meno estese. Questa demineralizzazione avviene anche in superficie, ma questa tende a rimineralizzarsi pi velocemente. Il 50% dei pazienti ortodontici con apparecchio fisso presenta almeno una white spot (percentuale doppia rispetto ai non trattati, solo il 24%). Infatti pazienti in terapia ortodontica hanno una maggior difficolt a mantenere unigiene orale corretto; conseguentemente si ha accumulo di placca, abbassamento del pH, e una modificazione della composizione della flora batterica a favore dei batteri acidofili (come il mutans). Se i batteri dispongono di una sufficiente quantit di zucchero abbasseranno ulteriormente il pH, scendendo sotto i valori di 4,5. Una profilassi a base di fluoro pu determinare un innalzamento del pH, quindi aiuta a prevenire questo rischio, ma ci non basta se ligiene orale non sufficiente. Ci determina la decalcificazione della superficie dello smalto adiacente agli attacchi (le bande sono ancora pi pericolose), la quale si manifesta con la macchia bianca. I denti pi colpiti sono i I molari, gli incisivi laterali, e i canini inferiori. Queste si possono formare anche nel giro di 4 settimane, localizzate: In adiacenza alle apparecchiature ortodontiche o sotto le bande In strisce sottili che circondano la basetta del brackets In aree tra il bracket e il margine gengivale (in pz con corona clinica bassa) Zona di distacco del retainer 101

Se non trattate queste lesioni possono esitare in una carie, quindi importante prevenirli e saperli diagnosticare. Per prima cosa si asciuga bene il dente per capire se presente decalcificazione e comprenderne la severit. Questa viene espressa dalla differenza di bianco che la lesione assume rispetto allo smalto circostante dopo lasciugatura). Ancora meglio per prevenire queste situazioni, mantenendo una corretta igiene orale grazie alluso del superfloss (filo che presenta una parte rigida per poterla far passare tra tutti i denti con lapparecchio), e di un dentifricio al fluoro o a diverse forme di fluoro (fluoro di sodio, monofluorofosfato, fluoruro amminico o fluoruro stannoso). Questultimo in particolare risultato particolarmente efficace in quanto: Gli ioni fluoruro promuovono la rimineralizzazione dello smalto con cristalli di fluoro apatiche, la quale meno solubile dellidrossiapatite Il fluoruro stannoso inibisce ladesione di placca allo smalto Gli ioni stagno inibiscono il trasporto di saccarosio dentro le cellule batteriche

Per i pazienti poco collaboranti esistono lacche ad alta concentrazione di F; queste hanno mostrato una diminuzione della demineralizzazione del 44,3% dei casi. Esistono inoltre sigillanti, primer e adesivi a rilascio continuo di F. Dopo il Debonding degli attacchi si ha una netta diminuzione dellambiente cariogeno, soprattutto al livello incisale; fondamentale eliminare tutti i residui di composito perch determinano un accumulo di placca. Le lesioni iniziali di superficie si rimineralizzano spontaneamente nel giro di qualche setimana. E importante non dare il fluoro in questa fase, poich mi ha un effetto positivo sulla lesione, bloccandola e riminerlizzando lo strato superficiale, ma mi crea una barriera al passaggio di ioni. Viceversa in un secondo momento, se il risultato non soddisfa il paziente, si pu eseguire lapplicazione topica di F a basse concentrazioni per favorire la penetrazione in profondit. Dopo 6 mesi la rimineralizzazione non pu pi avvenire, quindi posso fare: Microabrasione Spesso la prima seduta quella che garantisce meno risultati in quanto mi abrado lo smalto pi superficiale e quindi pi mineralizzato. 102 Sbiancamento E fondamentale non eseguirlo subito dopo il debonding. Faccette soluzione estrema

CONTENZIONE FISSA
Per splintaggio sintende lunione meccanica di diversi elementi, solitamente realizzata con lausilio di un filo metallico e di resina compisita, al fine di raggiungere una maggiore solidit in caso di mobilit dentale di uno o pi denti. Lo splintaggio risulta essere molto utile (o addirittura necessario) a fine di un trattamento ortodontico di riallineamento (soprattutto del settore frontale inferiore), ma anche per necessit parodontali o in caso di denti traumatizzati. SPLINTAGGIO POST-TRATTAMENTO ORTODONTICO I denti spostati dallapparecchio con lintervento ortodontico hanno la tendenza a ritonare nella posizione iniziale. La forma delle arcate non pu essere modificata in modo pemanente ed per questo che si ha una spiccata tendenza alla recidiva, anche perch losso e i tessuti adiacenti hanno bisogno di tempo per riorganizzarsi dopo il trattamento. Non esiste nessuna variabile pre- e post-trattamento che ci possa far prevedere la recidiva: E per questo che se si vogliono ottenere dei risultati a lungo termine sar necessario mantenere la contenzione anche a vita. I principi per la stabilit a lungo termine sono: Seguire il pi possibile la forma darcata di inizio trattamento Mantenere il diametro intercanino iniziale Mantenere linclinazione iniziale degli incisivi inferiori Ricorrere alla fibrotomia circonferenziale sopracrestale (CSF) nei casi di severe rotazioni; infatti sono soprattutto queste fibre (ma non solamente) che ne determinano la recidiva. SPLINTAGGIO DI DENTI CON PARODONTO RIDOTTO Le indicazioni sono: Quando il parodonto, anche se guarito e ormai sano, si ridotto a tal punto per cui il carico funzionale normale divenuto oramai eccessivo. Si esegue quindi lo splintaggio al fine di distribuire il carico occlusale a pi elementi. Mantenere lo splintaggio pi a lungo possibile (come minimo un anno ma anche a vita)

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Quando un eccessivo carico funzionale localizzato rischia di provocare lestrazione di un dente compromesso o la lacerazione del legamento parodontale. In pratica la stessa cosa del primo punto solo che localizzata. Quando si sviluppa una parafunzione su un dente mobile: Lo splint fa comparire un feed-back propriocettivo che attenua la parafunzione. Se c il rischio di effetti ortodontici indesiderati (soprattutto a livello degli incisivi). Tipico lo sventagliamento degli incisivi superiori e laffollamento degli inferiori. Se c il rischio di estrazione con le procedure di levigatura radicolare. Se necessaria stabilit dopo un intervento di rigenerativa.

Ci si pu render conto come in molte di queste situazioni, soprattutto le ultime tre, lobbiettivo principale non tanto suddividere il carico funzionale, quanto eliminare la causa di forza avversa. Comunque in generale si parla di: Splint permanente Stabilizzare denti con significativa, ma stabile, perdita di attacco parodontale. Splint temporaneo Prevenire la mobilit dei denti instabili durante la fase di guarigione di procedure rigenerative. In questo caso quindi lobbiettivo mantenere i denti in una situazione funzionale, estetica e di confort accettabile per un periodo di tempo pi lungo possibile. Uno splint temporaneo pu diventare permanente nei casi di severa perdita di attacco. Per far s che ci non avvenga fondamentale non determinare un peggioramento della prognosi con un igiene non adeguata: quindi fondamentale istruire i pazienti a mantenere un igiene orale pi vicina possibile alla perfezione. SPLINTAGGIO DI DENTI TRAUMATIZZATI Denti dislocati o avulsi in modo traumatico richiedono di essere stabilizzati con lo splintaggio. E stato visto per che splintaggi rigidi e/o prolungati nel tempo possano portare ad anchilosi dento- alveolare o a riassorbimento esterno della radice. Per questo motivo fondamentale usare splint flessibili e per periodi brevi (2-4 settimane); infatti fondamentale mantenere una minima mobilit fisiologica sia verticale che orizzontale per garantire la guarigione del legamento parodontale. Cio nonostante non c evidenza scientifica di questo fatto, ma fino a che non viene dimostrato il contrario necessario seguire queste linee guida.

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Lo splinting dei denti traumatizzati comprende il dente lesionato e i due denti adiacenti non traumatizzati, quindi saldi, perch non ci sarebbero vantaggi nellestendere lo splint ulteriormente. Lobbiettivo rimane mantenere la fisiologica mobilit del dente (sempre per il rischio di anchilosi). Le indicazioni e i tempi di splintaggio indicati sono: Sublussazione e lussazione estrusiva Dente sensibile, mobile, estruso ma nellalveolo (nella sublussazione in sede). Tempo di trattamento: 2 settimane. Lussazione laterale Dente sensibile, stabile ma dislocato V o P. E necessario mobilitare il dente con le pinze e rimeterlo in posizione prima di applicare lo splintaggio: tempo di trattamento: 4 settimane. Frattura radicolare o Terzo medio o apicale 4 settimane o Terzo coronale 4 mesi Frattura osso alveolare 4 settimane Dente avulso (Il dente andrebbe rimesso nellalveolo immediatamente, altrimenti conservato in bocca o in un bicchiere di latte) o Se stato < 60 minuti in ambiente extraorale secco 2 settimane o Se stato > 60 minuti in ambiente extraorale secco 4 settimane (Poich le cellule del legamento parodontale hanno cominciato ad andare in necrosi la guarigione sempre meno probabile pi che passa il tempo; in certe situazioni si pu sperare che avvenga un anchilosi, anche se poi, a causa dellassenza della mobilit fisiologica che mi comporta un aumento del carico, si rischia di andare incontro a riassorbimento osseo. TECNICA OPERATIVA I requisiti di una tecnica operativa sono: Procedura semplice Adeguata fissazione e stabilit Non deve determinare trauma addizionale Deve consentire la fisiologica mobilit Non ci devono essere interferenze occlusali Facile da tenere pulito (pi lontani possibile dalla gengiva) 105

No danni alla gengiva Estetico Consentire test di vitalit e trattamento endodontico

Esistono sostanzialmente quattro tecniche operative, le quali sono state messe a confronto con Periotest (ci indica la mobilit del dente, che deve essere simile a quella fisiologica): TTS (Titanium trauma splint): Metodo di splintaggio che permette di associare diversi aspetti favorevoli tra cui maneggevolezza e le facilit di applicazione in bocca. Filo ortodontico: E fondamentale loperazione di passivazione del filo. I fili Ni-Ti sono pi difficili da passivare, quindi da evitare, mentre i Cr-Co sono ideali. E da evitare inoltre la sezione rettangolare, mentre meglio quella quadrata o circolare. Resina Legature

A parte la resina, non stata rilevata alcuna differenza tra le varie tecniche. Altre piccole alternative possono essere: Uso della mascherina Uso del flow: conferisce una serie di vantaggi tra cui una pi precisa e accurata applicazione (grazie alla siringa), non sono necessarie procedure di rifinitura e lucidatura e una sostanziale diminuzione del tempo di lavoro. PROTOCOLLO OPERATIVO 1. Diga di gomma. 2. Superficie linguale deve essere pulita con la pomice. 3. Mordenzatura con acido orto fosforico al 37 % per 30 sec. 4. Lavo e asciugo. 5. Si taglia la lunghezza necessaria di filo (o Ribbond). 6. Si applica il filo sulla superficie linguale dei denti fissandolo con pezzi di cera a livello dei quarti. Se il bondaggio arriva solo a livello dei canini tende a staccarsi di meno, ma contiene molto di meno gli incisivi. Viceversa, quando si esegue superiormente meglio fermarsi a livello dei laterali ed evitare i canini. 106 Uso del Ribbond (nastro di fibro di vetro al posto del filo metallico). Si pu eseguire lo splintaggio intradentale, accogliendo il filo in una doccia creata con la fresa. In questo caso pi facile mantenere ligiene.

7. Applicazione delladesivo con procedura standard. Sar preferibile un adesivo total-etch in virt del fatto che siamo solo su smalto. Se si usa il ribbond ladesivo si applica anche su di esso, e poi il ribbond stesso viene posizionato in sede applicando una leggera pressione usando uno strumento arrotondato. 8. Applicazione del composito a copertura (sia con il filo che con il ribbond). 9. Rifinitura degli spazi interprossimali e di eventuali punte, e lucidatura finale. PROBLEMI 107 Distacco o rottura Difficolt nelle procedure di igiene

STRIPPING
una procedura di riduzione dello smalto interprossimale. Quando viene effettuata? 1. Per correggere denti con problemi dimensionali 2. Per dare una migliore morfologia a denti con forme anomale e/o ridurre i triangoli neri 3. Per risolvere problemi di affollamento in associazione alla terapia ortodontica I denti migliori come candidati allo stripping sono: INCISIVI TRIANGOLARI (sono solitamente i laterali inferiori) e i PREMOLARI DI FORMA OVOIDALE. CORREGGERE DENTI CON PROBLEMI DIMENSIONALI Si va a valutare lINDICE DI BOLTON: determina i rapporti tra gli elementi delle due arcate. Bolton era dentista che prese pazienti con occlusioni considerate ideali e misur il diametro MD di tutti i denti e ottenne dei valori. Somm poi tutti i diametri MD degli elementi dellarcata superiore; il risultato ottenuto lo rapport alla somma dellinferiore (sup dividendo, inf divisore). Il valore ottenuto variava da 87,5 99,8% e la media era 91,3% Lindice di Bolton relativo ai settori anteriori (ABI) risultava in media 77,2% molto importante nella valutazione clinica. Se questo indice risultava alterato era indice di alterazioni nellocclusione. DARE MIGLIORE MORFOLOGIA A DENTI CON FORME ANOMALE E/O RIDURRE I TRIANGOLI NERI I triangoli neri si trovano quando aumentato lo spazio tra 2 superfici interprossimali. Sono spessissimo indicazione allo stripping per motivi estetici. Le cause di comparsa possono essere molteplici: Punti di contatto troppo incisali Perdita di supporto parodontale Forma divergente o triangolare delle corone Non corretta angolazione delle radici Restauri protesici/conservativi impropri Procedure scorrette di igiene dentale Uno studio ha riportato una relazione tra distanza del punto di contatto e la cresta ossea interdentale e la salute/presenza della papilla:

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 Distanza p.d.c. cresta ossea interprossimale 5 mm, la papilla conservata nel 100% dei casi Distanza p.d.c. cresta ossea interprossimale circa 6 mm, la papilla presente nel 56% dei casi Distanza p.d.c. cresta ossea interprossimale > 7 mm la papilla presente raramente (27% o meno) Capisco quindi che se il mio punto di contatto troppo coronale si possono formare i triangoli neri. Particolare attenzione va fatta duranTe i trattamenti ortodontici dove si pu verificare una recessione gengivale per: Radici divergenti degli elementi per posizionamento improprio del bracket Denti con forma anomala o alterata usura interprossimale in posizione di affollamento prima del trattamento ortodontico Malattia parodontale avanzata Nel paziente ortodontico si pu verificare la comparsa dei triangoli neri perch riallineando denti che erano affollati o coperti tra loro e magari con corone triangolari, appaiono i triangoli con conseguenze anestatiche. E BENE FARE UNA ATTENTA VALUTAZIONE PRIMA DELLA TERAPIA ORTODONTICA. Come ricostituire la papilla? Sposto apicalmente il punto di contatto Sposto coronalmente la cresta alveolare con estrusione dentale controllata Combino le due precedenti Spostare apicalmente il punto di contatto lopzione pi facile e veloce. Pu essere eseguita con: Restauro protesico Restauro in composito Modifica dellangolazione radicolare STRIPPING Gli obiettivi della ricostituzione della papilla sono: Conferire forma anatomica migliore agli incisivi Spostare pi apicalmente il punto di contatto

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 Allungare larea di connessione (superficie dove visivamente i denti sembrano toccarsi) secondo la regola del 50-40-30. Questa proporzione mi dice che in un sorriso armonico questa area di contatto deve essere Tra IC IC il 50% della superficie dell IC Tra IC IL il 40% riferito sempre alla superficie dell IC Tra IL C il 30%riferito sempre alla superficie dell IC

Area di connessione deve essere parallela alla linea mediana facciale Eliminazione del triangolo nero RISOLVERE PROBLEMI DI AFFOLLAMENTO IN ASSOCIAZIONE ALLA TERAPIA ORTODONTICA Nellarcata inferiore per cercare di risolvere problemi di affollamento possiamo: RUOTARE I DENTI (spesso il diametro V-L occupa pi spazio ma va sempre visto caso a caso) VESTIBOLARIZZARE INCISIVI FRONTALI (limiti sono rappresentati dalla tipologia morfo- scheletrica del paziente) LEE-WAY SPACE: discrepanza di spazio in arcata tra dentizione decidua e permanente. Questo si verifica soprattutto a livello dei secondi molaretti che sono molto pi larghi in senso M-D rispetto ai premolari corrispondenti; si pu avere una differenza anche di 3 mm. Questo spazio pu essere sfruttato se ancora sono in fase di dentatura mista, posso guadagnare dei mm con la premuta. RICOSTITUZIONE DELLORIGINALE FORMA DARCATA (spesso molari possono essere M- versi, tipico se manca il dente mesiale. condizione che sottrae spazio in arcata) VANTAGGI DELLO STRIPPING Evito le estrazioni con affollamento inferiore a 4mm Evito le contenzioni inferiori in quanto le superfici di contatto piane resistono meglio alle recidive INCONVENIENTI DELLO STRIPPING I solchi e le abrasioni prodotti dallo stripping possono aumentare il rischio di carie

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 Questa metodica(stripping+ortodonzia) pu avvicinare le radici di elementi che gi sono vicini in spazi ristretti e portare ad un assottigliamento delle creste ossee interprossimali e alla lunga a problemi parodontali. METODICHE DI STRIPPING Strisce abrasive a mano o montate su micromotore Dichetti abrasivi diamantati montati su manipolo Frese al carburo di tungsteno e frese diamantate Air rotor stripping (ARS): Introdotta pi di 20 anni fa come alternativa ai trattamenti estrattivi o espansivi nei casi borderline; non deve essere utilizzato come tecnica a s stante ma sempre associato allortodonzia. Permette di rimuovere grandi quantit di smalto interprossimale (si riesce a recuperare uno spazio di 8 mm MA MOLTO DEMOLITIVA). Presenta i seguenti vantaggi: pu essere utilizzata sia negli adulti che adolescenti in quanto lo spessore dello smalto dei denti permanenti sempre lo stesso lo stripping con turbina preciso e indolore. Si rimuovono al massimo 0,5 0,8 mm di smalto da ogni area interprossimale. Si possono ottenere 4-8mm complessivamente per arcata e la riduzione pu essere misurata con calibri presenti in commercio. opportuno guadagnare un campo aperto con molle compresse o elastici separatori prima dellARS. Larea di contatto dovrebbe essere aperta per fornire un accesso visivo allarea interprossimale. Prima della procedura dovrebbe essere posizionato un filo indicatore .020-.030 in posizione gengivale al punto di contatto per proteggere la papilla dalla fresa. Uso fresa multilama parallelamente al PO evitando di lacerare le zone interdentali ed eseguo dei movimenti verso occlusale. Alterno movimenti sul versante linguale e vestibolare sempre raffreddando. La fresa diamantata a grana media o fine riporta le superfici interprossimali a una normale morfologia e tessitura. Con frese diamantate ancora pi delicate e con dischi soft-lex le pareti di smalto raggiungono una superficie ancora pi liscia di quella del dente non trattato. Si effettua quindi levigatura finale con delicate strisce abrasive ricoperte da gel dacido orto fosforico. Questo ultimo passaggio dubbio: servirebbe per ottenere una superficie pi liscia, piatta, mordenzata e priva di solchi. La superficie mordenzata mostrava una notevole crescita di cristalli dopo 5-10 ora di esposizione a sostanze remineralizzanti a basso contenuto di calcio. La superficie di smalto modificata poteva essere riparata. 111

Con la tecnica ARS deve essere mantenuto lancoraggio per non sprecare lo spazio ottenuto. Lo stripping non deve essere effettuato prematuramente nei casi con indice di Bolton alterato. Infatti anche questi casi possono ottenere una buona occlusione. In questi casi lo stripping dovrebbe essere effettuato dopo il livellamento e lallineamento o durante la fase di finitura. La tecnica prevede poi lapplicazione di gel o colluttori a base di fluoro che dovrebbero aiutare il potenziale di rimineralizzazione delle superfici prossimali abrase. In letteratura si trovano delle posizioni completamente opposte sulla efficacia ma soprattutto sulle conseguenze di questa tecnica. Le posizioni contrarie a questa tecnica dimostrano con studi che tutte le modalit di stripping irruvidiscono in maniera significativa lo smalto andando a creare superfici non pi lisce anche dopo la rifinitura. ARS aumenta la suscettibilit alla demineralizzazione delle superfici interprossimali per un accumulo di placca che superiore rispetto alle superfici non trattate con conseguente maggiore rischio di carie. Limitarsi a togliere 0,3 - 0,4mm per superficie dovrebbe garantire la sicurezza della procedura ma lo stesso pi suscettibile allaccumulo di placca. Le posizioni a favore dicono in contrario che questi trattamenti rendono la zona ancora pi resistente alla carie e ai problemi parodontali rispetto ad una superficie non trattata. Analisi al SEM per dimostrano che non possibile eliminare completamente i solchi lasciati da frese diamantate. Quali sono quindi le metodiche pi affidabili? 1. FRESA MULTILAMA AL CARBURO DI TUNGSTENO SEGUITA DA DISCHETTI SOFT-LEX PER LUCIDARE LO SMALTO. tecnica pi recente e sicura 2. DISCHI DIAMANTATI SPECIFICI A GRANULOMETRIA INFERIORE A 30 E DISCHI SOFT-LEX FINI E EXTRAFINI PER RIFINIRE. Le superfici cos trattate risultano in pi del 90% dei casi pi lisce con minore ritenzione di placca di quelle non trattate sia nei denti anteriori che posteriori. In conclusione: un metodo valido per guadagnare spazio e ridurre la necessit di estrazioni ma dovrebbe essere effettuata dopo unattenta valutazione della quantit di smalto che pu essere rimossa. LANAMNESI il momento di partenza fondamentale (quali gli elementi pi indicati? Incisivi laterali inferiori triangolari, premolari ovoidali). necessario effettuare la rimozione interprossimale con la migliore rifinitura della superficie di smalto per rispettare i requisiti biologici del cavo orale. Molto dipende dalle capacit delloperatore di effettuare stripping adeguati. 112

AGENESIE INCISIVI LATERALI SUPERIORI

Le agenesie di questi elementi presentano unincidenza del 2,5%. Rappresenta infatti il 20% di tutte el agenesie congenite ed terza dopo i secondi premolari superiori e inferiori. pi frequente nelle donne e in forma bilaterale. Le possibilit terapeutiche sono: 1. Sostituzione con canini 2. Protesi estetica adesiva (Maryland bridge) o protesi fissa conservativa 3. Implanto-protesi dente singolo I casi di agenesie risultano controversi per a pianificazione del trattamento: importante stabilire un rapporto interdisciplinare tra conservativa e ortodonzia. La terapia ideale vorrebbe trovare la soluzione pi conservativa che sia in grado di raggiungere obiettivi funzionali ed estetici. La scelta terapeutica si effettua in base a: tipo di occlusione spazio disponibile/necessario nelle arcate forma e dimensioni denti adiacenti Le terapie ortodontiche da intraprendere possono prevedere una APERTUTA DI SPAZIO (ponte adesivo, ponte classico, monoimpianto) oppure una CHIUSURA DI SPAZIO (corono plastica di addizione o sottrazione) 1. SOSTITUZIONE CON CANINI Spesso eccellente soluzione terapeutica ma va valutata bene la situazione del paziente. In particolar modo devono essere valutati specifici criteri facciali e dentali: a) Tipo di malocclusione b) Quantit di affollamento c) Profilo d) Forma e colore del canino e) Posizione del labbro superiore durante il sorriso (il laterale ha altezza minore rispetto al canino) 113

a / b) La sostituzione con canini pu essere utilizzata quando ho: II classe dentale con lieve o assente affollamento nellarcata mandibolare mantenimento classe II molare I classe con sufficiente affollamento nellarcata mandibolare tale da richiedere lestrazione di denti permanentiraggiungo I classe molare In entrambi i casi locclusione finale deve prevedere la funzione di gruppo nei movimenti di lateralit (cio il 4 deve fare correttamente la guida canina al posto del 3). c) un profilo armonico, relativamente piatto la condizione ideale. Anche un profilo leggermente convesso pu essere accettabile ma VA EVITATA la sostituzione mediante canini con mandibola retro posizionata e mento poco prominente. Quindi con profilo ORTOGNATICO ok Profilo PROGNATICO o RETROGNATICO no d) Rispetto ad un incisivo laterale un canino presenta corona pi grande (MD e VL), superficie vestibolare pi convessa e croma pi intenso. Se i canini hanno parametri molto differenti rispetto ad un incisivo laterale sono obbligato a rimuovere una significativa quantit di smalto per ristabilirne la forma anatomica. Questo pu provocare un eccessivo assottigliamento dello smalto con maggiore esposizione della dentina. Pi i canini sono piatti e piccoli e meglio sar. In relazione allusura del margine incisale del canino pu essere necessario il restauro dei margini mesio-incisali e disto-incisali. Una significativa quantit di rimozione palatale e incisale generalmente necessaria per posizionare verticalmente il canino. Inoltre per avere una buona estetica a livello gengivale in posizione 3 bene far estrudere in canino. Lampiezza della corona a livello della CEJ dovrebbe essere valutata a livello radiografico per determinare il profilo finale di emergenza un canino con una ridotta ampiezza MD a tale livello consente un profilo di emergenza pi estetico. Il colore del canino dovrebbe essere simile a quello dellincisivo centrale. Il metodo pi conservativo per correggere tale differenza lo sbiancamento selettivo. Caratteristiche del canino per poter eseguire tale sostituzione: Stesso colore o simile Superficie vestibolare relativalemte piatta Stretto sia MD che VL a livello della CEJ 114

 Ampiezza VL ridotta a livello del terzo medio coronale Ma il reshaping del canino pu causare sensibilit dentale: stata dimostrata sensibilit a breve termine per 2- 3 gg al freddo ma non stata riscontrata a lungo termine. e) Se il paziente presenta un gummy smile le parabole gengivali saranno pi visibili. Bisogna prestare attenzione al posizionamento del margine incisale del canino. Un sorriso armonico presenta un parabola gengivale che a livello del canino ha il suo punto pi alto. Se si portano i canini in posizione 2 bisogna posizionarne il margine gengivale leggermente coronalmente agli incisivi centrali (estrusione). Occasionalmente si pu effettuare una gengivectomia per definire i corretti margini gengivali non solo nel canino ma anche nel primo premolare. Se il paziente presenta un gummy smile anche una bozza canina prominente pu causare un problema. Durante la rifinitura ortodontica necessario ridurre lampiezza MD del canino per raggiungere unestetica ottimale e un overjet normalestripping. Dopo aver effettuato il reshaping necessario effettuare una terapia restaurativa per ripristinare forma e colore ideali dellincisivo lateralesbiancamento, restauro in composito/ faccette 2. PROTESI ESTETICA ADESIVA O PROTESI FISSA CONSERVATIVA Sebbene il trattamento implantare del singolo costituisca il trattamento delezione nel caso dellapertura degli spazi, in alcune circostanze pu essere necessario ricorrere ad un restauro protesico sostenuto da denti. Esistono tre principali tipi di restauro: Protesi fissa adesiva (Maryland) Protesi fissa a sbalzo (a bandiera) Protesi fissa convenzionale Il trattamento restaurativo pu iniziare dopo che lortodonzia mi abbia posizionato in modo corretto i denti adiacenti. Queste sono soluzioni che prevedono lapertura degli spazi. Come posso determinare quanto spazio ci serve nella sostituzione di un incisivo laterale? a. Proporzione aurea: Lampiezza percepita dei denti anteriori visti di fronte dovrebbe avere un rapporto di 1: 0,618 con il dente distale adiacente. Il problema che questa

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proporzione deriva da una dimensione percepita dei denti e non ha relazione con leffettiva misura MD b. Utilizzo le dimensioni dellincisivo contro laterale (se presente e non conoide) c. Utilizzo indice di bolton anteriore pu essere utile per calcolare matematicamente lo spazio edentulo. metodo veloce ed efficace per determinare lo spazio necessario. d. Costruzione di un set-up diagnostico impronta- modello- tecnico mette i modelli in occlusione ideale di I classe e vede quanto spazio rimane. Solitamente lo spazio varia dai 5 ai 7 mm. Protesi fissa adesiva: la procedura pi conservativa di protesi fissa sostenuta da denti. Si utilizzano i MARYLAND. Devono essere rispettati degli specifici criteri per garantire la stabilit a lungo termine: Posizione: Si riferisce alla posizione verticale degli incisivi. Un overbite poco accentuato definisce la quantit di forze esercitate sui denti di sostegno e aumenta la superficie disponibile per il bonding. Un overbite accentuato diminuisce la superficie disponibile per ladesione o il dente deve essere preparato e i contatti occlusali posizionati a livello del restauro. I pazienti con overbite accentuato e cuspidi posteriori alte non sono i candidati ideali per restauri di protesi fissa adesiva. Negli incisivi con inclinazione ottimale le stesse forze occlusali generano soprattutto una forza di compressione allinterfaccia dente-restauro. Negli incisivi proclinati il carico occlusale normale determina soprattutto una forza di taglio a livello dellinterfaccia. Un soggetto sottoposto ad una forza di taglio pu sopportare il 40% circa di carico in pi rispetto ad un soggetto sottoposto ad una forza di tensione. Mobilit: La mobilit dei denti di sostegno una controindicazione a causa dello stiramento che si sviluppa allinterfaccia dente-restauro, quando la rigidit del restauro si contrappone al movimento dei denti sotto carico. Il problema si presenta perch sebbene entrambi i denti pilastro si muovano in direzione V-L, questo movimento si sviluppa su due vettori differenti per la posizione che i due denti occupano in arcata. Quando solo una dei due denti di sostegno presenta mobilit sotto il carico occlusale il restauro si stacca generalmente a livello del meno mobile. 116

Translucenza: denti sottili o molto trans lucenti a livello del terzo incisale coronale possono presentare problemi estetici se lestansione del restauro troppo coronale.

I candidati ideali per questi tipo di restauro sono i denti che non presentano motilit, che sono sufficientemente spessi e che presentano bassa translucenza e con overbite modesto. Se non ho queste caratteristiche espongo il restauro a rischio di fallimento alto.sor Protesi fissa a sbalzo: Il canino pu sostenere una protesi a sbalzo grazie alla lunghezza delle radici e alle dimensioni della corona. Il successo a lungo termine legato alla gestione dei contatti occlusali a livello del ponte. imperativo che non vi siano contatti a livello del pontic durante i movimenti di protrusiva e lateralit. Protesi fissa convenzionale: lopzione meno conservativa. trattamento di scelta quando i denti adiacenti allo spazio agenesico necessitano di restauri per altri motivi (carie, fratture..). durabnte la fase di allineamento e livellamento importante controllare langolazione e linclinazione dei denti pilastro. Guardando i pilastri dalla prospettiva frontale, lasse lungo del centrale e la superficie vestibolare del canino devono essere paralleli. Guardando i pilastri dalla prospettiva laterale lasse lungo dell canino e la superficie vestibolare dellincisivo centrale devono essere paralleli. 3. IMPIANTO A DENTE SINGOLO lalternativa pi comune perch permette di non andare ad intervenire sui denti adiacenti. Un problema rappresentato dal fatto che non si possono mettere impianti prima della fine della crescita. Bisogna aspettare che il paziente abbia raggiunto unet adeguata per fare limpianto e occorre salvaguardare il sito impiantare negli anni. In alcuni casi pu essere indicata lestrazione dellincisivo laterale deciduo per favorire leruzione del canino permanente in posizione 2. Questo mi consente di mantenere lo spessore in zona 2 per il futuro impianto. Il seguante spostamento del canino in posizione 3 lascia un sito impiantare con uno spessore V-L che si mantiene negli anni. La perdita di osso dopo aver distalizzato il canino pari all1% in 4 anni quindi possono non essere necessarie le tecniche rigenerative preimplantari. Per avere spazio adeguato per lo sviluppo della papilla, 1,5-2 mm di spazio sono consigliati tra la testa dellimpianto e i denti adiacenti. Limpianto pu essere posizionato a 17 anni per le ragazze e 21 per i ragazzi cio al termine della crescita facciale. Il termine di crescita pu essere valutato misurando su teleradiografie latero- laterali eseguite a distanza di 6 mesi-1 anno laltezza faciale verticale (nasion- mesion). Per 117

stabilite lo spazio necessario occorre eseguire unanalisi interdisciplinare: il protesista valuta lo spazio per la corona, lortodonzista analizza locclusione per la classe canina e il chirurgo deve considerare lo spazio tra le radici (minimo 5mm). In alcuni pazienti pu essere impossibile raggiungere uno spazio interradicolare accettabile anche se lo spazio coronale ideale. Nelle III classi scheletriche gli incisivi superiori sono proclinati e gli apici radicolari tendono a convergere. La corticale vestibolare mascellare limita ogni significativo spostamento vestibolare delle radici degli incisivi superiori.

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