MANEJO DE LAS VAS AREAS ARTIFICIALES

Aplicacin de la intervencin de Enfermera, tipificada por la CIE (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera) con el cdigo: 3180. Definicin: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueostomia y prevencin de complicaciones asociadas con su utilizacin. Actividades: 1. Disponer una va area orofarngea o un dispositivo antimordida para impedir la mordedura del tubo endotraqueal, si procede 2. Proporcionar una humidificacin del 100% al gas/ aire inspirado 3. Proporcionar una hidratacin sistmica adecuada mediante la administracin oral o intravenosa de lquido 4. Inflar el dispositivo endotraqueal/traqueostoma mediante una tcnica mnimamente oclusiva o una tcnica de fugas mnimas 5. Mantener el inflado del dispositivo endotraqueal/traqueostoma de 15 a 20 mmHg durante la ventilacin mecnica y durante y despus de la alimentacin 6. Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo 7. Comprobar la presin del dispositivo cada 4 u 8 horas durante la expiracin mediante una llave de paso de tres vas, jeringa calibrada y un manmetro de mercurio 8. Comprobar la presin del dispositivo inmediatamente despus del aporte de cualquier tipo de anestesia general 9. Cambiar las cintas / sujecin endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca 10. Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al da, y proporcionar cuidados a la piel de la zona 11. Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales despus de la insercin y despus de cambiar la sujecin del tubo endotraqueal/ de traqueotoma 12. Marcar la referencia en centmetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos 13. Ayudar en el examen radiolgico del trax, si es necesario, para controlar la posicin del tubo 14. Minimizar la accin de palanca y la traccin de la va area artificial mediante la suspensin de los tubos del ventilador desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catter flexibles y soportando los tubos durante el giro, la aspiracin y desconexin y reconexin del ventilador 15. Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vas areas 16. Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presin inspiratoria en los pacientes que reciben ventilacin mecnica 17. Iniciar la aspiracin endotraqueal, si est indicado

18. Instituir medidas que impidan la descanulacin espontnea: fijar la va area

artificial con cinta/cuerda; administrar sedacin y relajantes musculares, si procede; y disponer trabas en los brazos, si procede 19. Preparar un equipo de entubacin adicional y un amb en un sitio de fcil disponibilidad 20. Proporcionar cuidados a la trquea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la cnula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujecin de traqueotoma 21. Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, rojeces e irritacin 22. Realizar una tcnica estril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotoma 23. Aislar la traqueotoma del agua 24. Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede 25. Fijar el obturador de la traqueotoma con cinta al cabecero de la cama 26. Fijar un segundo dispositivo de traqueotoma (mismo tipo y tamao) y frceps al cabecero de la cama 27. Realizar fisioterapia torcica, si procede 28. Asegurar que el dispositivo endotraqueal de traqueotoma est inflado durante la alimentacin, si procede 29. Elevar el cabecero de la cama o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentacin, si es posible 30. Aadir colorante de alimentos durante la alimentacin entera!, si procede Abordaje de la va area. Cuidados y controles del paciente en VM y en el destete. Traqueostoma.
Rosala Gonzlez Gonzlez. DUE. y Enfermera del Hospital de Cabuees. Direccin: INSALUD REA V DE A.E. HOSPITAL DE CABUEES 33394 Gijn. Principado de Asturias. Espaa

Introduccin

La vigilancia de aparatos en las unidades de cuidados intensivos constituye en la actualidad un complemento indispensable de la vigilancia inmediata que sobre el paciente ejerce el personal de enfermera. A pesar de la importancia que posee la vigilancia instrumental, el personal de enfermera no debe olvidar que la monitorizacin ms sencilla y no por ello menos importante, sigue siendo el contacto y observacin del paciente, que es decisivo para reconocer situaciones capaces de amenazar su existencia vital.

Abordaje de la va area

Las indicaciones son: la PCR, la obstruccin aguda de la va area, la necesidad de ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria, incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de proteccin de la va area por perdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiracin.
Tipos de intubacin

1. Intubacin orotraqueal (IOT)

La IOT se efectua mediante laringoscopia directa, sus ventajas son: la necesidad de escaso equipo tcnico, la rapidez y fcil acceso con que se efectua y la colocacin de tubos endotraqueales de mayor calibre que facilitan la aspiracin de secreciones y el destete de los enfermos. La IOT consiste en la colocacin oral de un tubo flexible provisto de un manguito a travs de laringe hasta el interior de la traquea. Equipo para la intubacin 1. Sistema de aspiracin y cnula de yankauer 2. Catteres de aspiracin de varios calibres 3. Fuente de oxigeno 4. Tubo de guedel 5. Mascara y amb con reservorio de oxigeno 6. TET de varios calibres 7. Mango y hojas de (distinto tamao) de laringoscopio 8. Fiadores 9. Pinzas de Magill 10. Jeringa de 10cc 11. Lubricante 12. Mtodo para fijar el TET 13. Drogas para sedacin y/o reanimacin 14. Fonendoscopio 15. Monitorizacin del paciente 16. Va venosa permeable 17. Ventilador previamente revisado,que el funcionamiento sea preciso ajustado a los parametros pautados,(teniendo el aparato conectado a un pulmn de prueba) comprobando los mismos. No olvidar la programacin de alarmas de cada parmetro establecido Pasos en la tcnica de la IOT

o o o o o o o o o o o o o o o o
2.

Explicar el procedimiento al paciente si est consciente Extraccin de prtesis dentales Premedicacin segn criterio medico Pre-oxigenacin con mascarilla y amb Alineacin de cabeza y cuello Laringoscopia directa Aspiracin de secreciones orofaringeas Insercin del tubo en la traquea Inflado del baln de neumotaponamiento Ventilacin y oxigenacin del paciente Auscultacin para comprobar la correcta colocacin Fijacin del tubo previa seal con esparadrapo a nivel de la comisura labial. Conexin al ventilador Cultivo de secreciones bronquiales Colocacin de SNG Control radiolgico

Intubacin nasotraqueal La decisin de colocar un tubo nasotraqueal se basa en la presencia de deformidades anatmica, traumticas o quirrgicas. Se utiliza un tubo con un dimetro de 1mm menor que el que se utiliza para la IOT. La intubacin en la traquea se hace a ciegas, guindose de la respiracin del paciente o bien por visualizacin directa de la glotis con el laringoscopio e insercin con la pinza de Maggil.

Complicaciones de la intubacin endotraqueal Intubacin selectiva Intubacin corta: el manguito inflado puede lesionar la laringe. Traumticas Reflejas

Existen otras tcnicas alternativas de acceso a las vas respiratorias cuando la apertura de la va area o la IET no es posible: Cricoitiroidostomia con aguja : ventilacin transtraqueal percutanea. Es un procedimiento que permite ventilar y oxigenar al paciente durante cortos periodos de tiempo. Indicada mientras se consideran otros medios para asegurar la va area.

Traqueostoma. No est indicada inicialmente en situaciones de emergencia. Est indicada en obstrucciones de la va area superior, cuando existen contraindicaciones de la IET y cuando se requiere una VM prolongada.

Cuidados y controles en la VM
Cuidados del tubo endotraqueal Marcar el TET a la salida de la cavidad bucal para identificar cualquier tipo de desplazamiento del mismo Rotar la zona de apoyo una vez por turno para evitar ulceras de decbito

Hacer una correcta fijacin externa que permita su inmovilizacin durante las manipulaciones que deben hacerse durante la aplicacin de tcnicas y cuidados ,con ello se evitar:
- Lesiones debido a la traccin y roce de las cintas sobre la piel y cartilagos - Progresin del TET hacia el bronquio dcho - Extubacin La presin interna del baln de neumotaponamiento debe estar situada entre 2025 mmHg al final de la espiracin. Este nivel evita el compromiso vascular de la mucosa traqueal, pero es lo suficientemente importante para ocluir la va area, evitando fugas y microaspiraciones pulmonares. Esta presin debe comprobarse una vez por turno. Observar la integridad del TET, que el paciente no este mordiendo o aprisionando de forma excesiva, comprobar que no hay fugas, aumento de las presiones o disminucin de volmenes por este motivo. Higiene bucal y aspiracin de secreciones bronquiales, con ello se evitan posibles infecciones y se proporciona confort al paciente, se realizara como mnimo una vez por turno lavados bucales acompaados de aspiracin La aspiracin endotraqueal elimina las secreciones de la traquea o los bronquios mediante una sonda introducida a travs del TET. Dicho procedimiento ayuda a mantener la va area permeable para favorecer un optimo intercambio gaseoso y prevenir la posible formacin de tapones de moco. La aspiracin nunca debe ser una maniobra rutinaria, slo debe aspirarse cuando es necesario. Una FC alta, picos de presin elevados, disminucin del volumen minuto, tos excesiva en la fase inspiratoria, ansiedad y secreciones visibles nos estn indicando la necesidad de aspirar. Debe de ser realizada por dos personas, en condiciones de estricta asepsia, utilizar sonda estril de un slo uso, teniendo en cuenta que el dimetro de la sonda depende del n del TET.

 Pasos a seguir en la aspiracin Lavado y desinfeccin de manos, guantes estriles Aspirar secreciones orofaringeas Incrementar la FI02 al 100% Monitorizar : Saturacin de oxigeno, FC, TA Introducir la sonda, sin forzar, sin aspirar y retirarla aspirando intermitentemente con movimientos giratorios. No emplear mas de 10 segundos en cada aspiracin en caso de hipoxia no debern emplearse ms de 5 segundos. Conectar al ventilador o ventilar con amb entre cada aspiracin Dejar la FIO2 como estaba programada. Durante la aspiracin pueden surgir complicaciones, entre ellas que la sonda no progrese, bien porque el paciente muerda el tubo, la presin del globo este muy elevada o que exista un tapn moco, en este caso ser preciso hacer lavados bronquiales con suero fisiolgico o con mucoliticos,se introducen en el interior del tubo 3 ml y se hacen insuflaciones con amb, con el fin de movilizar el tapn, Anotar en la grafica de enfermera las caractersticas de las secreciones aspiradas y los problemas que puedan haber surgido.

Prevencin de la infeccin pulmonar Existe una alta incidencia de infecciones respiratorias nosocomiales asociadas a la va area artificial y al ventilador. Es preciso tomar medidas para su prevencin, para poder controlarlas es necesario conocer de forma general su etiopatogenia.
Los microorganismos capaces de producir infecciones pueden llegar al pulmn por cinco mecanismos: Aspiracin del contenido gstrico y oro farngeo Transmisin area Inhalacin de aerosoles contaminados Por va hematgena El mecanismo principal de llegada de los microorganismos al rbol traqueo-bronquial es la aspiracin de contenido orofarngeo y en algunas ocasiones gstrico. Se deben tomar unas medidas de prevencin con el fin de disminuir las complicaciones infecciosas: Mantener al paciente incorporado a 30-45 Correcta presin del baln de neumotaponamiento Utilizar tubos de aspiracin subglotica Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones Vigilar la existencia de distensin gstrica, aspirar el contenido gstrico si es preciso Lavado y desinfeccin de manos antes de cualquier manipulacin

Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarn las tubuladuras,se limpiaran y se mandaran a esterilizar. El circuito interno del ventilador, slo se esterilizar en caso de que haya confirmacin por bacteriologa de un microorganismo en l mismo.

Paciente-Ventilador
1. Registro y verificacin de parmetros

Comprobar sistemticamente y en cada cambio de turno los ajustes de las conexiones del circuito y alarmas del ventilador. Comprobar que el modo de ventilacin y las variables seleccionadas son las realmente programadas. Registrar cada hora o segn situacin del paciente, la FR, Sat de 02, el rgimen de presiones, volmenes, FIO2.
2. Actitud de enfermera frente a soporte ventilatorio Las modalidades de SVT y SVP se diferencian.: en la primera es el ventilador el que realiza todo el trabajo de la respiracin y en el SVP este trabajo est repartido entre paciente y ventilador. En ambas modalidades debe monitorizarse a paciente y ventilador, ya que los signos clnicos del paciente y los parametros del ventilador indistintamente nos pueden indicar problemas comunes en la ventilacin. No obstante en el SVP es imprescindible la vigilancia a pie de cama y la correcta monitorizacin del paciente 2.1 La ventilacin por soporte total puede ser realizada por: Volumen control . La variable independiente es el volumen, por lo que se debe vigilar la presin de las vas areas ya que esta es la que nos va a indicar la existencia de problemas. Ante una elevacin del pico de presin la primera medida es observar si existen secreciones. Una vez corregido este problema, si las presiones se mantienen altas se debe valorar la necesidad de ajustar la sedacin. seguidos estos pasos, si no se soluciona el problema y se mantiene el pico de presin mayor del 50% del aportado previamente y una presin meseta mayor de 30, se debe avisar al equipo mdico. Presin control. La variable independiente es la presin, por lo que se debe vigilar el volumen. Ante una disminucin del volumen, seguiremos los mismos pasos que en el volumen control, vigilando en este caso la cada de volumen. Ante un descenso mantenido del 20% y una vez corregidos los posibles problemas de secreciones o mal ajuste de sedacin, se avisar al mdico.

2.2 Modalidades de soporte parcial En la ventilacin con soporte parcial (SIMV, CPAP, PS, PS )existe un alto riesgo de cambios rpidos por lo cual hay que incrementar la vigilancia a pie de cama y dar apoyo psicolgico al paciente. Se debe monitorizar al paciente (adaptacin al soporte, movimientos toracoabdominales, msculos accesorios, FR,SATO2, TA, y FC) El fracaso de este modo de ventilacin ocurre por secreciones, desadaptacin y agotamiento. Es pus importante vigilar la existencia de secreciones, apoyar al paciente y valorar la posibilidad de dolor o incomodidad y evitar o corregir estos problemas. Ante una SATO2<90%, FR>35, TA y FC>20% de lo aportado por el paciente y agitacin psicomotriz, avisar al mdico

Cuidados de enfermera en el destete

Destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante l cual el paciente recupera la ventilacin espontnea eficaz. Antes de iniciarse el paciente debe cumplir unas condiciones: Curacin o mejora evidente de la causa desencadenante del fallo respiratorio. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular Estado nutricional aceptable Ausencia de sepsis Comprobar que el paciente tiene un buen nivel de conciencia o un Glasgow de 11 Cumplir ciertos parmetros respiratorios
Mtodos de destete

Se clasifican en dos categoras: destete en respiracin espontnea ( tubo en t) y destete con soporte ventilatorio parcial (PSV)
1.

Tubo en T

Despus de explicar al paciente la tcnica, eliminar frmacos sedantes y aspirar secreciones, se le desconecta del respirador. Si procede se aumenta la FIO2 un 10% a la previa y se conecta al tubo en T, administrndose humidificacin. Se puede realizar de forma rpida o gradual.

Destete rpido. Se extuba entre las 2-4 h de la desconexin si hay buena tolerancia clnica y gasomtrica. Destete gradual. Consiste en alternar periodos de conexin al respirador con otros de respiracin espontnea que se incrementan paulatinamente si el paciente lo tolera. Se mantiene en VM durante la noche (8-12 h). Cuando alcanza un periodo de desconexin de 12-24 h con buena tolerancia se realiza la extubacin.

En este periodo es importante dar apoyo psicolgico al paciente. Se debe : Mantener al paciente semiincorporado Facilitar la eliminacin de secreciones traqueobronquiales realizando fisioterapia, cambios posturales y manteniendo una adecuada humidificacin. Vigilar que no haya alteracin del nivel de conciencia, ni agitacin Control del color y humedad de la piel y las mucosas Vigilar la aparicin de incoordinacin toraco-abdominal y utilizacin de msculos accesorios Monitorizar la FR, FC, TA y saturacin de oxigeno.

2. Soporte ventilatorio parcial (SPV) Las modiladades ms utilizadas son : SIMV+ PS Y PS SIMV + PS, es una modalidad ventilatoria mecnica que combina respiraciones espontneas del paciente con otras prefijadas o mandatorias, aadindose como ayuda inspiratoria a las respiraciones espontneas una PS determinada. Presin soporte (PS), en esta modalidad es el paciente el que controla la FR, el flujo y el tiempo inspiratorio. Se mantiene durante toda la inspiracin un nivel de soporte prefijado.

En estas modalidades debemos controlar: Alarmas de VM tanto la superior como la inferior. Ajustar la alarma de la PVA y vigilar el pico de presin Vigilar que no haya asincrona entre paciente y ventilador Monitorizar TA, FC, R y saturacin de oxigeno Aspirar secreciones traqueo-bronquiales siempre que sea preciso con el fin de evitar trabajo respiratorio al enfermo y facilitar as el destete.

Durante el destete, independientemente del mtodo que se utilice, hay que pasar el mayor tiempo posible a pie de cama. Siempre que exista una Sat O2 < 90, FR> 35, TA y FC > del 20% de lo aportado por el paciente, agitacin psicomotriz, incoordinacin toraco-abdominal, utilizacin de msculos accesorios, se debe avisar al mdico para valorar un cambio de modalidad respiratoria o conexin al respirador en caso de respiracin espontnea con tubo en T.

Si la evolucin del destete es favorable, llegamos al momento de la extubacin. Los pasos a seguir en la retirada del TET son: Explicar el procedimiento al paciente Suspender la NE y aspirar el contenido gstrico Tener preparado el carro de paradas con el material de intubacin para una posible reintubacin en caso de fracaso del destete Incorporar al paciente todo lo posible Aspirar secreciones orofarngeas y traqueo-bronquiales Retirar la fijacin del tubo y deshinchar el globo Retirar el TET al mismo tiempo que se aspiran restos de secreciones Colocar el sistema de oxigenacin con la Fio2 programada y poner sistema de humidificacin

Durante todo el proceso hay que estimular al enfermo para que tosa y expulse las secreciones, aspirando estas si es necesario Observar si retiene secreciones, aparece estridor larngeo, disminuye el nivel de conciencia... La vigilancia y cuidados del paciente en este periodo es comn al realizado en el periodo de destete.

Traqueostoma
Definicin Consiste en la colocacin de una cnula traqueal sorteando la va area superior, Esta tcnica debe ser practicada en las condiciones de asepsia propias de cualquier Acto quirrgico. En general se practica con el paciente intubado, con respiracin asistida y bajo anestesia general Indicaciones en el paciente sometido a VM: Cuando se requiere una ventilacin mecnica prolongada para evitar lesiones de las cuerdas vocales o laringe. Ante la existencia de una patologa pulmonar crnica y fracasos repetidos de destete. Se disminuye el espacio muerto, las resistencias inspiratorias, se favorece la expulsin de secreciones, y con todo ello favorecer el destete. Cnulas de traqueostoma Las cnulas son tubos de plstico o metal que se extienden desde una incisin o estoma en la parte anterior del cuello, al interior de la traquea. Las cnulas se componen de las siguientes piezas:

Cnula con globo de seguridad Camisa o macho Fiador Cinta de sujecin

Tipos de cnulas: Existen diferentes modelos y tamaos disponibles , en nuestro servicio las ms utilizadas son: Cnula de plstico no fenestrada. Est indicada para la ventilacin mecnica, es desechable, lleva un baln acoplado a la cnula y no se desprende con facilidad. Cnulas de plata fenestradas. No sirven para la VM, son mejor toleradas que las de plstico, deben esterilizarse y sirven para la fonacin. Cnulas de plata no fenestradas. Tienen las mismas caractersticas que las anteriores, salvo que no sirven para la fonacin.

Cuidados al paciente portador de traqueostoma: Durante las 24 h posteriores a la realizacin de la traqueostoma, mantener al paciente inmovilizado y evitar en lo posible la manipulacin de la zona, dado que existe riesgo de hemorragia. Mantener la permeabilidad de la cnula, con limpieza de la camisa, aspiracin de secreciones y lavados bronquiales si se precisan. Tambin se debe usas un sistema de humidificacin. Mantener el estoma limpio y seco La cnula no debe cambiarse hasta pasadas 48 h de la realizacin de la traqueostoma. Posteriormente se realizar el cambio C/ 5-7 das, excepto en casos de infeccin que se realizar diariamente. Los pasos a seguir son: Se realizar entre dos personas guardando medidas aspticas Comprobar el baln de la cnula a introducir Aspirar secreciones bronquiales y oro-faringeas Deshinchar el baln y retirar parcialmente la cnula, limpiar y asptizar la zona del estoma Retirar completamente la cnula e introducir la nueva Inflado del globo (20-25 mmHg) Colocar gasas estriles a modo de babero Realizar la sujecin de la cnula Se registrar da de cambio, tipo y n de cnula y cualquier incidencia durante el proceso Complicaciones

 La complicacin ms frecuente es el tapn mucoso por inadecuada aspiracin y/o humidificacin. Es importante realizas una tcnica de aspiracin adecuada y mantener una estricta limpieza de la cnula y la camisa. Infeccin local, obedece casi siempre a una deficiente calidad de los cuidados de la zona, siendo muy importante para prevenirla una minuciosa limpieza y desinfeccin del estoma. Orificio retrctil secundario a infeccin, es una complicacin peligrosa al ocasionar problemas en el momento de cambio de la cnula.

Los granulomas o estenosis traqueales, son complicaciones graves que pueden evitarse en la mayora de los casos si se tienen en cuenta las siguientes precauciones: - Aplicar una adecuada presin del baln - Evitar la infeccin del orificio de traqueostoma - Escoger el tamao y la forma adecuada de la cnula Las anomalas de la deglucin , lo que origina aspiracin pulmonar. Debe mantenerse el baln correctamente hinchado y tener al paciente incorporado durante la administracin de la NE y comprobar su tolerancia. Hemorragia, originada por diversas causas, como la tcnica quirrgica, alteraciones de la coagulacin, manipulacin precoz.

Cuidados Generales
Posicin y movilizacin: Salvo contraindicacin hemodinmica, se indica mantener al paciente semiincorporado de 30-45 Colocar el cuerpo bien alineado y los miembros en posicin funcional. Cambios posturales (salvo contraindicacin) c/4h, respetando sueo nocturno al menos durante 6h. Movilizaciones a silln si son posibles. Fisioterapia motora (S. de rehabilitacin)

Cuidado de la piel y mucosas: Higiene de los ojos con suero salino, aplicar pomada epitelizante y aproximar los prpados si el paciente est sedado. Higiene de las fosas nasales, rotar la zona de apoyo para evitar decbitos. Bao diario, mantener la piel limpia y hidratada.

Vas venosas, sondas y drenajes: Mantener estricta asepsia en los procedimientos. Inspeccionar zonas de puncin. Mantener las vas permeables. Cambios de apsitos siempre que estn hmedos o manchados.

Eliminacin, nutrientes y agua:

Controlar y anotar estrictamente aportes y perdidas del paciente Realizar balances hdricos diarios. Favorecer la tolerancia a la nutricin enteral y comprobar la misma c/6 h. Prestar atencin a los estados edematosos. Controlar el ritmo de la eliminacin intestinal.
Monitorizacin hemdinmica: El objetivo es detectar alteraciones para lo cual se registra ritmo y F.C, P.A, P.V.C. y diuresis horaria. Vigilar signos de hiperfusin perifrica (cianosis, palidez, frialdaz...)