XXII ENCUENTRO DE INVESTIGACION VETERINARIA Y PRODUCCIN ANIMAL

TRABAJOS DE CLINICA VETERINARIA

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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA EN UN PERRO SCHNAUZER Arellano-Montero T.P*., Padilla-Arellanes S., Barajas-Lpez I.N., Avils-Torres N., Alvarado-Enrquez N.L.A. Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Clnica Veterinaria Para Perros y Gatos. Av. Acueducto esq. Tzinzuntzan, Col. Matamoros C.P. 58240, Morelia, Michoacn. Correo electrnico: tani_paulina@hotmail.com RESUMEN La hepatitis crnica (HC) se refiere a la hepatopata canina crnica en la que hay necrosis hepatocelular que se asocia a una inflamacin predominantemente linfoplastocitica que normalmente progresa a fibrosis y cirrosis. Se presenta el caso clnico de un perro Schnauzer, macho, de 11 aos, que haca 5 aos fue diagnosticado con inestabilidad atlanto axial y tratado con dos clavos cruzados y acrlico evolucionando favorablemente, como secuela presento monopleja del MTI. El motivo de consulta fue que el propietario not aumento en el consumo de agua, orinaba abundante de color amarillo intenso y dolor abdominal. Al examen fsico se observ ictericia en mucosas, piel y esclertica, linfadenomegalia popltea, taquipnea, a la palpacin de abdomen se delimit una masa no dolorosa asociada anatmicamente con el bazo, adems que presento ataxia y perdida de la propiocepcin de MTI. Al hemograma se reporto inflamacin crnica. En la qumica sangunea se encontr elevacin de ALT, AST, FAS, disminucin del valor de urea, por hepatopata colestatica e insuficiencia en el urianlisis se report hipostenuria e infeccin en vas urinarias. La prueba serolgica contra leptospirosis reporto positivo 1:100 contra L. hardjoprajitno. En el estudio ultrasonografico y radiogrfico se observ esplenomegalia, una densidad homognea asocindose a liquido libre abdominal y reportndose una aparente microhepata. Se realiz laparotoma exploratoria notndose un bazo aumentado de tamao de consistencia dura, fibrosa e ictrico, a la exploracin del hgado se apreci pequeo de consistencia dura, fibrosa e ictrico. Se realizo estudio histopatolgico de hgado reportndose hepatopata crnica fibrtica de origen indeterminado. CASO CLNICO Resea Fue presentado a consulta en la Clnica Veterinaria para Perros y Gatos de la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo un perro de nombre Chester raza Schnauzer, macho de 11 aos de edad, con nmero de expediente 05033, con calendario de vacunacin y desparasitacin vigentes. Su dieta a base de alimento casero variado. Historia Clnica El motivo de la consulta fue que el paciente orinaba de manera abundante de color amarillo intenso, defecaba de forma normal y tomaba agua de manera constante. Haca cinco aos se le diagnstico inestabilidad de la articulacin atlanto axial por lo que fue medicado con dexametasona, vitamina E, butorfanol, cefalexina y cefalotina, se estabiliz mediante la colocacin de clavos de Steinmannn y metilmetacrilato observndose una evolucin favorable teniendo como secuela monopleja del MTI. En mayo del mismo ao a los tres meses se present con un problema de infeccin en vas urinarias bajas tratndose con amoxicilina y cido clavulnico. Haca cuatro aos fue presentado a

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consulta por otitis de origen bacteriano se trato la afeccin con acido saliclico ms acido ascorbico con una evolucin favorable. Haca tres aos present reincidencia de la otitis bacteriana tratndose con acido saliclico mas acido ascorbico. Haca dos meses se haba detectado infeccin de las vas urinarias se trat con amoxicilina ms cido clavulnico. Examen fsico Al examen fsico se observ una condicin corporal de 2/5, con 13 kg de peso corporal, ictericia en piel, mucosas y esclertica (+++), linfadenomegalia popltea bilateral, taquipnea y a la palpacin de abdomen craneal se delimito una masa de consistencia firme, no dolorosa, no desplazable, la cual anatmicamente corresponda al bazo. Se observ ataxia y perdida de la propiocepcin y sensibilidad superficial y profunda del MTI como secuela de la inestabilidad atlanto-axial que present anteriormente. Diagnsticos presuntivos Se consideraron los diagnsticos presuntivos de frmacos y anemia hemoltica inmunomediada. leptospirosis, hepatitis asociada a

Da 1 Se realizaron pruebas de laboratorio hemograma, qumica sangunea y urianalisis los cuales reportaron plasma ictrico 3+, hiperproteinemia por inflamacin o hemoconcentracin, leucocitosis por neutrofilia, desviacin a la izquierda y monocitosis por proceso inflamatorio crnico. La qumica sangunea reporto suero ictrico 3+ hipercolesterolemia y aumento de enzimas hepticas por hepatopata de tipo colesttica o medicamentosa. Ligera disminucin de urea por disminucin en su sntesis o lavado medular. Cambio en protenas por inflamacin crnica. Ligera hiperfosforemia por artefacto. El urianlisis reporto infeccin en vas urinarias, hipostenuria y bilirrubinuria por hepatopata. Se realiz ultrasonido abdominal donde se observ higado, encontrndose zonas hipercoicas en el parnquima, una vescula biliar con poco contenido apenas visible. Se observo esplenomegalia sin apreciarse cambios eco-gnicos en la estructura del bazo. Las siluetas renal y vesical se observaron con ecogenicidad normal. As mismo de acuerdo a estos estudios se tuvo un diagnstico presuntivo de hepatopata crnica de probable origen infeccioso, por lo que se decidi mandar a hacer estudio serolgico para leptospira, se envi a casa medicado con acido ursodeoxicolico 125 mg/ PO una vez al da, amoxicilina suspensin (20mg/kg). Da 5 Se recibi resultado de la prueba serolgica de Leptospira, reportndose ttulos contra Leptospira interrogans serotipo hardjoprajitno de 1:100, los cuales se consideran ttulos bajos o inespecficos Da 42 Se presento el paciente a consulta encontrndose ictrico de mucosas, piel, y esclertica, de buen nimo, responsivo a estmulos externos se decidi tomar un estudio radiogrfico de abdomen el cual reporto en su exposicin Li-Ld esplenomegalia y asas intestinales distendidas con gas, adems de se encontr una densidad homognea asocindose a liquido libre abdominal y microhepatia. Se decidi realizar biopsia heptica en el cual el paciente fue sometido a ciruga, utilizando un protocolo anestsico de buprenorfina (0.01 mg/kg EV), propofol (4mg/kg E.V) y anestesia de mantenimiento Isoflurano al 2%. Previa antisepsia se abordo la cavidad abdominal sobre lnea media, en la regin del abdomen craneal haciendo una incisin antero umbilical sobre los planos anatmicos de piel, celular subcutneo y facias, al incidir estas ltimas se obtuvo liquido de color amarillo, el cual se aspiro con la cnula de yankauer obteniendo aproximadamente 1L el cual se analiz, en

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la exploracin de la cavidad abdominal se observ un bazo aumentado de tamao de consistencia dura, fibrosa e ictrico, a la exploracin del hgado se apreciaron todos los lbulos hepticos pequeos de consistencia dura, fibrosa e ictrico, se procedi a obtener la biopsia del lbulo heptico izquierdo aplicado el mtodo de la guillotina utilizando material de sutura caprolactona .00 y obtenindose un espcimen de 1 cm3 el mismo procedimiento se realizo en el lbulo heptico derecho, se sigui a realizar la laparorrafia, se realz uno citopatologa transquirrgica del bazo sin observarse cambios patolgicos aparentes, es importante mencionar que a la exploracin de la cavidad abdominal todos los rganos que la conforman se observaron ictricos. Se enviaron las muestras obtenidas de hgado de la biopsia heptica al Laboratorio de patologa de la FMVZ-UNAM. En las muestras obtenidas en la laparotoma exploratoria de lquido abdominal se reporto el contenido trasudado simple. Se quedo hospitalizado y medicado con metronidazol (25mg/kg), buprenorfina (0.01 mg/kg) y ampicilina (20mg/kg) durante tres das, al cuarto da se mand a casa con dieta baja en grasa y protenas de alto valor biolgico (L/D de Hills) se prescribi prendisona de 20mg PO una vez al da, Lactulosa jarabe de 66.66gr 5 ml PO una vez al da, Vitamina E 400 UI PO una vez al da y cido ursodeoxiclico 125 mg totales PO cada 12 horas. Da 51 Se recibe el resultado del estudio histopatolgico que report engrosamiento marcado de la cpsula por tejido conectivo fibroso, con disociacin de los cordones hepticos con citoplasma de los hepatocitos vacuolados y algunos con prdida del ncleo, otros presentaron abundante pigmento biliar en el citoplasma as como fuera de las clulas. Espacios porta engrosados por la presencia de tejido conectivo fibroso que forman puentes y ndulos incompletos de regeneracin, proliferacin de conductos biliares incremento en el numero de pequeas arteriolas a nivel de las triada porta. Entremezclados con los hepatocitos se apreciaron reas multifocales, con perdida de la arquitectura tisular, restos celulares y numerosos, neutrfilos, linfocitos y macrfagos con pigmento hemtico. Vasos sanguneos de los espacios portas congestionados con hemociderfagos a la periferia. Hallazgos compatibles con fibrosis heptica. Lo cual se correlaciona con los hallazgos de laboratorio respecto a insuficiencia heptica. Da 55 Se present Chester a consulta encontrndose alerta y responsivo, con presencia de ictericia en mucosas, piel y esclertica, as como dificultad para caminar y perdida de equilibrio, abdomen craneal derecho distendido. Se contino con el mismo tratamiento. Da 67 Se presento el paciente a consulta encontrndose alerta y responsivo, con ligera disminucin de la ictericia, anorexia, prdida de 3kg de peso respecto al peso registrado en el da cero, con una condicin corporal de 2/5, dificultad para caminar, prdida de equilibrio y abdomen derecho distendido, se contino el tratamiento. Da 87 El paciente se present a consulta, continuando con las indicaciones de tratamiento indicadas, al examen fsico se encontr alerta y responsivo, condicin corporal de 2/5, disminucin significativa de la ictericia que presento en la primera consulta, mostrando dificultad para caminar y perdida de equilibrio, la presencia de abdomen craneal distendido. Se contino disminuyendo la dosis de la prendisona y se sigui con el mismo protocolo de tratamiento y dieta, se tomaron muestras de hemograma, qumica sangunea y urianalisis, el hemograma reporto plasma ictrico 2+, hiperproteinemia 77g/L (60-75) y linfopenia 0.4 109/L (1.0- 4.8). La qumica sangunea reporto suero ictrico 3+,

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hipoalbiminemia con aumento de enzimas hepticas (ALT, AST, Fosfatasa Alcalina). El urianalisis reporto infeccin en vas urinarias bilirrubinuria 3+, aspecto turbio 1+ con una densidad de 1.009. Da 96 El paciente Chester, se presento a consulta para su monitoreo contino, con una condicin corporal de 2/5 al examen fsico se encontr alerta y responsivo a estmulos externos, con la presencia de sonidos peristlticos intensos, adems disminucin significativa de la ictericia y presencia de ataxia. Se contino con los medicamentos a base de prendisona 10 mg PO y dimeticona, la dieta como tratamiento paliativo al pronstico reservado de la enfermedad. Se recibi el resultado de estudio de histoqumica en la cual se reporto negativo a Leptospira. DISCUSIN La hepatitis crnica (HC) se refiere a la hepatopata canina crnica (es decir ! 6 meses) en la que hay necrosis hepatocelular que se asocia a una inflamacin predominantemente linfoplastocitica que normalmente progresa a fibrosis y cirrosis (Willard, 2007). La hepatitis crnica en perros y gatos ha sido clasificada en cuanto a su diferentes identidades inflamatorias y a base de criterios morfolgicos (Center, 1996). La HC puede tener varias causas (cobre, frmacos, microorganismos infecciosos) y existen predisposiciones familiares. Las razas que se ha observado que tienen HC con ms frecuencia son los Dberman pinchers, Beldldington terriers, Wets Highland White terriers, Cocker spaniel, Dlmatas, Skye terriers, Poodle estndar, Labrador retriever, Pastor aleman, Scottish terriers y Beagles (Willard, 2007). Sin embargo aunque la predisposicin a esta patologa sea de unas razas, otras tambin la pueden padecer tal es el caso del paciente atendido raza Schnauzer. La hepatitis crnica en el perro comprende un espectro de enfermedades hepticas que comparten similares caractersticas anamnesicas, clnicas y posiblemente histopatolgicas. (Nelson y Couto, 2005). Los signos clnicos de los perros con HC varan segn la fase en que se hace el diagnostico. Dado que la HC es una enfermedad insidiosa y lenta, los signos clnicos raramente se observan hasta que la enfermedad est relativamente avanzada. Un paciente en el que aparecen signos clnicos de repente puede tener la enfermedad avanzada (Mark, 2010). Los animales afectados estn enfermos durante semanas a meses con combinaciones de anorexia, perdida ponderal, letrgica, poliuria, polidipsia, ictericia, efusin abdominal signos de encefalopata heptica (Nelson y Couto, 2005). Los signos presentados, as como la historia clnica en el paciente fueron los que sugirieron para sospechar de esta enfermedad. La enfermedad heptica puede estar precedida por signos relativamente especficos por ejemplo hepatomegalia, microhepata, ictericia, ascitis, encefalopata heptica asociada con las comidas o inespecficos como la depresin, anorexia, prdida de peso, vmitos (Willard y Teveten, 2004). Cuando se investiga la presencia de enfermedad heptica, deben solicitarse por lo menos hemograma completo, concentraciones sricas de ALT, FAS, gama-glutamil traspeptidasa (GGT), bilirrubina total, albmina, colesterol, NUS, glucosa, anlisis de orina e imgenes abdominales. En el paciente se realizaron pruebas de hemograma, qumica sangunea y urianlisis. Por lo general el diagnstico definitivo se establece con la ayuda de las pruebas de la funcin heptica (cidos biliares, tolerancia al amoniaco, tiempos de coagulacin) el examen

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ecogrfico, la biopsia heptica la angiografa y la portatografa con contraste (Willard y Teveten, 2004). Se realizaron estudios de ultrasonografa de abdomen, pruebas radiogrficas y biopsia heptica. Los datos de laboratorio en perros con HC se caracterizan principalmente por un aumento de la ALT, y aproximadamente el 90% la ALT es de 5 a 18 veces superior al lmite normal. La FAS suele aumentar, pero el patrn no suele ser ms que el de una hepatopata esteroidea. Sin embargo si la HC avanza a cirrosis las enzimas hepticas pueden disminuir hasta el intervalo de referencia. Cuando hay insuficiencia heptica suele haber hipoalbuminemia hipocolesterolemia o ambas y el hallazgo de estos dos cambios indica Insuficiencia heptica o enteropata con prdida de protenas (Willard, 2007). La disminucin de nitrgeno ureico en sangre (BUN) puede deberse a Insuficiencia Heptica, la disminucin de la ingesta de protenas o una prdida excesiva debido a la poliuria; todos pueden aparecer en los pacientes con HC. Los cidos biliares en el suero y las pruebas de tolerancia al amoniaco suelen ser anormales en los perros con HC (Flatland, 2010). Aproximadamente el 75% de los pacientes con cirrosis tiene hipoalbuminemia; sin embargo no todos los perros con hipoalbuminemia llegan a tener cirrosis. En los pacientes con hepatopata grave pueden recuperarse se ha observado hipoalbuminemia junto con valores normales o superiores de alfa-1 antitripsina y haptoglobina. La hipoglucemia es rara y se ha indicado que tiene implicaciones de mal pronstico (Webster y Cooper, 2010).Si hay ascitis, normalmente es un trasudado modificado o un trasudado bajo a protenas asociado a fibrosis o cirrosis. La exploracin fsica no puede ser destacable a menos que haya ascitis (Meyer, 1996). Al momento de la biopsia al paciente se le extrajo muestra para citologa con ello examen citolgico se pudo comprobar que el liquido abdominal extrado reporto un trasudado simple. Las radiografas abdominales no suelen ser relevantes a menos que haya ascitis o microhepata (Webster, 1998). Se muestra que el estudio radiogrfico de abdomen si fue relevante debido a que en la exposicin LI-LD reporto esplenomegalia y asas intestinales distendidas con gas, adems de se encontr una densidad homognea asocindose a liquido libre abdominal y reportndose as tambin una aparente microhepatia corroborando esto con la exposicin V-D. Los cambios ecogrficos habitualmente son inespecficos a menos que se encuentre microhepata evidente, ascitis o ndulos en el hgado. El diagnostico definitivo de la HC requiere histologa. Las biopsias con aguja con agujas Tru-CutR pueden ser diagnosticadas, pero tambin pueden pasar por alto cambios histolgicos importantes que es ms probable que se encuentren en las muestras quirrgicas u obtenidas mediante laparoscopia. La laparoscopia y la ciruga permiten realizar biopsias de varios lbulos hepticos y pueden detectarse cambios macroscpicos que no se aprecian en la ecografa, lo que permite recoger biopsias directas de zonas especficas del hgado. (Richer, 1998). En el paciente se decidi realizar una biopsia heptica en la cual se observ esplenomegalia y microhepatia. El diagnostico de la HC requiere identificar inflamacin y necrosis plancheada (es decir necrosis de hepatocitos adyacentes a las vas portales, la placa limitante). La inflamacin consta principalmente de linfocitos y clulas plasmticas. Puede haber un pequeo nmero de neutrfilos y macrfagos; sin embargo, no cabe esperar reacciones granulomatosas en la HC. Se espera fibrosis en los perros con HC avanzada y pueden observarse cambios cirrticos (ndulos regenerativos ms fibrosis hemorrgica grave) (Webster y Cooper, 2010). Se

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realiz estudio histopatolgico de hgado reportndose hepatopata crnica fibrtica de origen indeterminado. El tratamiento de los perros con enfermedades hepticas crnicas consiste en la atencin de sostn, incluyendo el empleo de dietas modificadas y medicaciones especificas administradas para frenar el proceso patolgico (Nelson y Couto, 2005). El tratamiento de la HC implica reducir la inflamacin, aliviar la causa cuando es posible. La reduccin de la inflamacin suele conllevar el tratamiento con glucocorticoides (Willard, 2007). El tratamiento usualmente se centra en la administracin de cido ursodesoxiclico, vitamina E, metionina S-adenosil-L y prendisolona ( Willard, 2006). Se cree que los glucocorticoides son beneficiosos para el paciente por sus efectos antiinflamatorios y por su capacidad para inhibir la fibrosis y estimular el apetito. Los glucocorticoides tambin disminuyen supuestamente la absorcin intestinal de cobre. Hacen que el paciente se sienta mejor y prolongan la vida en los pacientes en que se ha diagnosticado la hepatopata antes de las ltimas fases. Sin embargo si el paciente tiene signos de insuficiencia heptica avanzada, los esteroides raramente ayudan (Willar, 2007) como en este caso. Sin embargo es controversial su uso a que en caso avanzados no se obtienen efectos favorables y en algunos casos esta contraindicado. CONCLUSIONES La HC se refiere a la hepatopata canina crnica en la que hay necrosis hepatocelular y se asocia a una inflamacin que normalmente progresa a fibrosis y cirrosis, en perros y gatos ha sido clasificada en cuanto a sus diferentes identidades inflamatorias y en base de criterios morfolgicos. La HC puede tener varias causas tales como cobre, frmacos, microorganismos infecciosos adems que existen predisposiciones familiares, sin embargo rara vez se identifica al agente etiolgico. Los signos de esta enfermedad son inespecficos, para lograr el diagnostico es importante realizar estudios de laboratorio que orientan hacia una hepatopata, al igual que los estudios de imagenologa y se requiere el estudio histopatolgico del hgado para su identificacin lo que permite establecer un pronstico reservado a malo y un tratamiento paliativo. BIBLIOGRAFA Center S.1996. Acute Hepatic Injury: Hepatic Necrosis and Fulminant Hepatic Failure in: Strombecks Small Animal Gastroenterology. Third edition edit by Guilford W, Center S, Strombeck D, Williams D, Meyer D,. W.B Saunders Company.654-696.p.p. Flatland B.2010. Tratamiento de apoyo para el hgado en: Teraputica Veterinaria Actual XIV. Elservier.554-557.p. Mark E. 2010. Enfermedades hepticas producidas por frmacos en Teraputica Veterinaria Actual XIV. Elservier.266-269.p.p. Meyer D. 1996. Hepatyc Phatology in: Strombecks Small Animal Gastroenterology third Edition edit by Guilford W, Center S, Strombeck D, Williams D, Meyer D. W.B Saunders Company, 633-651.p.p. Nelson R. y Couto G. 2005. Enfermedades Hepatobiliares en el Perro en: Medicina Interna en Animales Pequeos.3ra Ed.Intermedica, 561-567.p.p.

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