Intubao Traqueal

Intubao Traqueal
Comparao anatmica com adulto

Cabea : larga em proporo ao resto do corpo. Tendncia a adquirir uma posio de flexo. Quando o tonus cervical encontra-se alterado pode gerar obstruo de VAS. Lngua : proporcionalmente longa. Quando diminui o tonus pode proporcionar uma queda posterior e obstruo. a causa mais freqente de obstruo de VA em crianas e adultos.

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Comparao anatmica com adulto

Laringe : est situada em relao superior e anterior a coluna cervical. Ao nascer a glote posiciona-se emC3 C4 (adulto : C4 C5); as cordas vocais so cncavas e faz uma angulao ntero-inferior (no adulto so menos cncavas e mais horizontalizadas). reas de estreitamento : na criana abaixo de 1 ano est ao nvel de cartilagem cricide (adulto na glote). Em funo disso o cuff no importante abaixo de 8 anos.

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Comparao anatmica com adulto.

Traquia e brnquios : abaixo de 1 ano so mais curtos e estreitos do que no adulto. Os brnquios so angulados, desencadeando uma intubao fcil do BFD. Epiglote : relativamente larga e menos flexvel que o adulto. Tambm mais horizontalizada

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Urgncia

Eletiva Quando existe tempo as dificuldades Podem ser antecipadas. Itens a observar:

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Estado de conscincia. Respirao expontnea. Intubao nasal narinas desobstrudas, presena ou no de discrasias sangneas. Tamanho da mandbula e maxilar, mobilidade tmporomandibular, tamanho da lngua. Exame da cavidade oral : fenda em palato ou labial, presena de dentes (aspirao, fratura). Exame do pescoo e avaliao da mobilidade. Exame cardiocirculatrio e respiratrio : deve ser realizado at diante de urgncia na intubao. Outros : gasometria, RX de trax e pescoo, testes pulmonares.

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Indicaes gerais de intubao

Suporte ventilatrio Assegurar patncia de vias areas Anestesia e cirurgia Aspirao de vias areas Proteo de vias areas

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Vias de intubao
Orotraqueal Nasotraqueal Transtraqueal

Endobrnquica

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Preparo para intubao

Sedao : a IT eletiva requer sedao, enquanto na urgncia no existe tempo para tal. Dieta : na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspirao); em crianas abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da interveno, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgncia o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento.

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Preparo para intubao

Estado : na sala de parto e em RN com obstruo intestinal, alm daqueles com obstruo de vias respiratrias devem ser intubados acordados e sem sedao. Drogas : cada vez mais vem sendo utilizadas, principalmente em UTI (relaxantes musculares, opiceos, hipnticos). Sua utilizao no universalmente aceita.

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Vantagens da utilizao da associao de drogas

Causa imobilidade e inconscincia;

Diminui movimentao ativa e rejeio pelo tubo;

Na IR necessria para que a IT ocorra rapidamente; Elimina os espasmos musculares de faringe e corda vocais e tambm dos vmitos;

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Vantagens da utilizao da associao de drogas

Reduz metabolismo celular e estabelece fluxo constante de troca; Diminui trabalho respiratrio na IR (muscular) e melhora dbito cardaco; tambm diminui taxa de metabolismo cerebral. Anestesia gera uma diminuio de 50 a 60% do consumo de O2 (200-250 ml de o2/min/kg em crianas e 500 ml o2/min/kg no adulto).

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Tcnica de intubao orotraqueal Necessidades bsicas na intubao:

Conhecimentos sobre anatomia das vias areas

+
Relao do laringoscpio com a regio

+ Manuseio seguro do suporte com bolsa

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Tcnica de intubao traqueal Visualizao em 3 eixos separados : Boca
Faringe/esfago Traquia

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Tcnica de intubao traqueal

Observao direta da traquia 3 passos

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Tcnica de Intubao 1o passo
Posicionamento

da cabea e pescoo rotao leve da cabea para trs. Em crianas tipicamente usado um coxim sob a cintura escapular.

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Tcnica de Intubao 2o passo

Posicionamento da mandbula Projetar a mandbula anteriormente

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Tcnica de Intubao 3o passo Visualizao da glote

Lmina do laringoscpio penetrando pelo lado direito da boca. Lmina curva (valcula), lmina reta levanta epiglote. Rechaar a lngua para a esquerda e para cima no campo do operador. Tracionamento ntero-superior do laringoscpio.

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Tcnica de Intubao

Erro freqente Insero da lmina na linha sagital ceflica da lngua, como um depressor de lngua, proporcionando uma falncia na visualizao da glote. Presso cricide : utilizada em emergncia, particularmente sob anestesia. Melhora a visualizao e o posicionamento da glote.

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Tcnica de Intubao

Tubo
O tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulao em direo a linha mdia com a aproximao da glote. Erro comum segurar o tubo no plano sagital com o lado cncavo do tubo para cima (obscurece a visualizao em funo do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).

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Tubo e Distncia Correta
Weight (grams) 500-1000 1000-1400 1400-1900 1900-2200 2200-2600 2600-3000 3000-3400 3400-3700 3700-4100 4100-4500 >4500 I.D. (mm) 2.5 3.0 3.0 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 4.0 4.0 4.0 Length (cm) 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0

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Tubo e Distncia Correta
Idade (anos) Prematuro RN 6 meses 1 18 meses 2 4 6 8 12 16 Adulto (F) Adulto (M) Dimetro Interno (mm) 2,5 3,0 3.5 4.0 4.0 4.0 5.0 5.5 6.0 6.5 6.5 7.0 7.5 8.0 8.0 8,5 Comprimento (cm) Oral Nasal 9 11 10 12 12 13 14 15 16 11 12 12 14 14 15 16 17 19 Suco
Tamanho

5F 6F 8F 8F 8F 10 F 10 F 10 F 10 F 10 F 10 F 12 F 14 F

Funucane & Santora : Principles of airway management. In Lowental : Essentials of Medical Evaluation Series. Philadelphia, 1988, p 233. Tambm dados de JAMA 255 : 1986.

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Seqncia

Tcnica de Intubao

Oxigenao com ambu com O2 100% + monitorar FC

Tentar por 30 seg. + Verificao da FC No foi possvel ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criana) Interromper a intubao + ventilar com ambu e O2 100% antes de nova tentativa ova

Introduzir a lmina e avanar para poro posterior da lngua

Intubao Traqueal
Diagrama de Aes Corretivas (AHA)

Levantar a lmina

Epiglote e Glote Visualizadas ?

Sim

no

Identificar Localizao da Lmina

. . . . .

Medidas Corretivas

Pouca Aprofundada............................... Avanar a lmina Muito Aprofundada............................... Retirar Lentamente Para um dos Lados...............................Levar para linha mdia Levantar Epiglote.................................. Retirar suavemente Na Valcula........................................Aplicar presso traqueal

Inserir Tubo Traqueal

Checar posio do tubo Auscultar com esteto Observar trax e abdome

Tubo corretamente passado ?

no

sim

Verificar marca em cm do lbio

Fixar o Tubo

Obter RX

Encurtar tubo se > 4 cm

Tomar aes corretivas No esfago : remover tubo e reinserir No brnquio Fonte : retirar 1 cm e rechecar o local

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Tcnica de intubao
Trs procedimentos aps a intubao: Verificao da posio do tubo Verificao do escape Fixao do tubo

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Verificao da posio do tubo
Procedimentos obrigatrios aps intubao :

Visualizao do trax Ausculta do trax Ausculta epigstrica

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Verificao da posio do tubo
Boa intubao 1- movimento simtrico do trax 2- ausculta simtrica do murmrio vesicular 3- ausncia de murmrio a nvel de estmago 4- condensao de gs no tubo durante expirao 5- observao direta do tubo passando pelas cordas vocais do paciente 6- uma elevao da saturao de O2 em 30 segundos

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Verificao da posio do tubo

Erro universal dos inexperientes

Aps correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situao de emergncia, uma introduo excessiva acontece intubao seletiva brnquica ( geralmente o brnquio fonte direito).

Diagnstico e conduta

Se a movimentao torcica e/ou os sons respiratrios parecem ser unilaterais, o paciente deve ser laringoscopado e o tubo deve ser retirado sob visualizao direta at que haja o aparecimento da marca negra da ponta ou do cuff. Os movimentos torcicos e o som devem retornar.

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Verificao da posio do tubo

Dessaturaes com o tubo em posio correta

Tubo dobrado Rolha de muco Sangue coagulado ou corpo estranho Pedaos de adenide (intubao nasal) podem obstruir o tubo

Obs.. importante ter em mente que uma criana sabidamente em fase secretria de vias areas, quando, aps aspirado, existir a afirmao de que o tubo est limpo e logo aps apresenta-se com dificuldade respiratria, a principal hiptese a obstruo.

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Verificao da posio do tubo
Dessaturao logo aps a intubao
A vlvula de escape da bolsa no encontra-se deprimida e a ventilao est escapando para a atmosfera. Existe um escape no sistema da bolsa de oxignio, podendo ocorrer em qualquer das coneces. O operador est oferecendo presso inferior a que a criana est necessitando. Tubo muito pequeno com escape importante de ar a nvel de glote.

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Verificao da Posio do Tubo
Dessaturao : Conduta
Dessaturao que no reverte dentro de 30 seg. de Intubao Cianose visvel Movimentao torcica Ausente ou indeterminada Remover o Tubo + Ventilar com mscara + SOG aberta ou
Compresso Cricide por por um ajudante

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Escape Areo ao Redor do Tubo
Se o escape ocorrer com presses abaixo de 15 cm H2O, um tubo mais largo est indicado. Se uma presso acima de 25 cm H2O necessria para induzir um escape, um tubo mais fino deve ser utilizado.

Um escape areo com presses abaixo de 15 cm H2O aceito em RNs, caso o volume e oxigenao estejam adequados.

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Fixao

Geralmente duas pessoas esto envolvidas no procedimento. Enquanto uma segura o tubo em sua posio correta (operador gera uma fixao do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criana, fazendo com que a boca permanea aberta; o polegar fixa o tubo na posio labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandbula) e ventila o RN, o outro providencia a fixao.

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Fixao
Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de regio epigstrica deve ser contnua para verificao do bom posicionamento do tubo (evita fixao em esfago ou seletividade). Mesmo com esse procedimento um RX deve ser realizado para confirmao da intubao.

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Intubao Nasotraqueal
Indicaes # cuidados intra e ps-operatrio de pacientes de cirurgias reparativas de face.

# necessidade de perodos intermedirios ou longos de ventilao em UTI (sete a 14 dias de IT)

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Intubao Nasotraqueal Vantagens

# deslocamentos so menores que a IOT # mais confortvel para o paciente

# no pode ser cortado com os dentes

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Tcnica de Intubao Nasotraqueal

Aplicar nas narinas lidocaina 4%, phenilefrina 0,025% (DM : 4 mg/kg de lidocana) ou cocana 4%. Se acordado aplicar xilocaina spray na boca (dois motivos : anestesiar as mucosas sensveis e lubrificar os cornetos para reduzir o risco de epistaxe); Lubrificar o tubo com geleia de lidocana;

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Tcnica de Intubao Nasotraqueal
Lubrificar o tubo com geleia de lidocana; Introduzir entre os cornetos e para baixo. O prprio ar mido e a temperatura do corpo amolecem e moldam o tubo, que percorrer a parede posterior da nasofaringe;

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Tcnica de Intubao Nasotraqueal

Um laringoscpio introduzido e o tubo deve ser introduzido sob observao; O operador deve introduzir o tubo na traquia apenas avanando a ponta proximal do tubo ou, quando necessrio, movimentar a cabea lateralmente ou em extenso ou flexo. particularmente til no lactente. A pina de Magil pode ser utilizada.

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Outras Tcnicas de Intubao

Intubao Nasal s Cegas Intubao com Broncoscpio de Fibra tica Intubao Ttil

Intubao Traqueal
Intubao Transtraqueal

Cricotireotomia
Traqueostomia

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Cricotireotomia

inciso na membrana cricotireide ou puno da membrana com uma agulha cateter atrelado a uma seringa de aspirao. quando o ar obtido o cateter conectado a uma fonte de oxignio em adultos um cateter 14 e em crianas 16 a 18 o suficiente para coneco de uma fonte. processo transitrio, que deve ser substitudo pela cricotireotomia cirrgica ou traqueostomia assim que possvel

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Complicaes

Dentes quebrados Mucosas laceradas Edema subgltico

Ulcerao de mucosa

Estenose subgltica Isquemia traqueal

Pneumotrax hipertensivo Intubao seletiva Hipoxemia Ruptura alveolar Enfisema intersticial pulmonar

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Complicaes

Pneumomediastino Perfurao traqueal/ hipofaringe/esofgica Hemorragias Edema larngeo Leso de cordas vocais

Fibrose ou ulcerao cricide Formaes granulomatosas Estridor Sibilos

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Complicaes

Depresses palatais pelo tubo Complicaes futuras na dentio, fala e audio Relao com doenas do ouvido mdio

Dra Sandra Regina Caiado