Sus Politica

POLITICA PBLICA DE SADE: QUAL O RUMO?
O texto, de autoria de Nelson Rodrigues dos Santos, aborda a trajetria do SUS e seus acordos com os interesses privados. Discute ainda se possvel construir um Sistema Pblico de sade almejado pela reforma sanitria.
Para aprimoramento e debate com os rgos colegiados do SUS, com as entidades sociais envolvidas na poltica pblica de sade e com o Poder Legislativo
Verso Final
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Centro Brasileiro de Estudos de Sade
TPICOS
I. II. III. IV. V. VI. VII.
Polticas Pblicas na rea Social: o contexto constitucional Os Sistemas Pblicos de Proteo Social O Caso dos EUA O Caso do Nosso Pas O Caso Brasileiro, o Caso dos EUA e o Modelo Europeu Pressupostos para Proposta Proposta
I.
POLITICAS PBLICAS NA REA SOCIAL: O CONTEXTO CONSTITUCIONAL
As polticas pblicas fundadas no atendimento das necessidades e direitos humanos bsicos constituem o eixo da poltica social de Estado, estruturada desde a Constituio de 1988 no seu Art. 6 - Direitos Sociais e no seu Titulo III da Ordem Social com destaque aos Captulos II e III: Seguridade Social e Educao. No Brasil a operao da poltica social ps - 1988 combina duas vertentes: a implementao de direitos sociais nos sistemas pblicos de Sade, Previdncia, Assistncia Social, Seguro Desemprego e Educao Bsica, que so responsveis principais da implementao dos benefcios monetrios e em espcie destinados s famlias; com polticas de transferncias voluntrias de renda s famlias na linha da pobreza a exemplo do programa do Bolsa Famlia. Essas duas vertentes da poltica social correspondem atualmente destinao de recursos pblicos aos beneficirios de poltica social, de magnitude equivalente a 25% do PIB. Os referidos sistemas pblicos constituem o cerne da melhoria nos indicadores da igualdade a melhoria na distribuio da renda, tem por fundamento o acesso universal das famlias, especialmente dos mais pobres, aos direitos sociais nos sistemas de Seguridade Social e Educao Bsica. Nestes sistemas os benefcios contnuos pagos pelo INSS e pelo Seguro Desemprego, correspondentes atualmente a pouco mais de 34 milhes de benefcios diretos mensais, so o aporte significativo de recursos monetrios que afetam positivamente a renda das famlias mais pobres. Ressalte-se que esses benefcios esto ligados a relaes de trabalho interrompidas por algum motivo incapacitante ao trabalho e esto protegidos pelo vinculo ao salrio mnimo como piso constitucional. So direitos trabalhistas, previdencirios e assistenciais, exercitados por iniciativa dos cidados. Alm do mais, a poltica de valorizao do salrio mnimo carrega uma enorme base desses benefcios monetrios (2/3 dos 34 milhes), e ainda protege o mercado de trabalho ativo, que tem apresentado crescimento do emprego formal em ritmo bem mais veloz que o do crescimento da prpria economia. Outro importante componente de poltica social fundamentada em direitos, que mesmo no se expressando em benefcios monetrios, afeta decisivamente o bem estar das famlias, sob a forma de prestao de servios pblicos essenciais manuteno da vida digna, reside na prestao dos benefcios em espcie, de carter qualitativo, trazidos essencialmente pelos servios de sade e educao bsica, dos quais o primeiro o SUS, ser objeto especifico de anlise de rumos neste texto.
Sendo o SUS parte integrante do sistema de direitos sociais bsicos instituda a partir da Constituio de 1988, depende, como dependem as demais polticas sociais aqui referidas, dos recursos do Estado, fiscais e das contribuies sociais, sendo que para cumprir o importante papel equalizador desses sistemas, a redistribuio de renda social crucial. A poltica social de Estado fundamentada em direitos sociais aporta recursos substanciais base da pirmide mais pobre algo como nove em dez unidades de renda distribuda s famlias, e se complementa com transferncias voluntarias dos programas de governo focalizados na linha da pobreza. esse conjunto que permite nos ltimos anos (desde 1996 e intensificada e melhor gerida a partir de 2003) melhorar a distribuio da renda do trabalho mais que compensando uma certa estagnao da participao dos salrios na renda das famlias, como observado pelos dados das Contas Nacionais o IBGE mais recentes. Participao do Trabalho e dos Benefcios Sociais na Renda Interna Bruta 2000 a 2006 (%) 2000 Renda Renda Interna 100 Bruta Salrios e 32,10 Ordenados Benef. Soc. 13,59 Monetrio Benef. Soc. em 8,48 Espcie Benef. Soc. 22,07 Monetrio + Benef. Soc. Espcie Anos 2001 100 31,96 14,10 8,30 22,40 2002 100 30,90 15,26 8,72 23,98 2003 100 31,09 15,59 8,34 23,93 2005 100 31,74 14,97 8,12 23,09 2006 100 32,54 15,46 8,57 24,03
Mas esse movimento distributivo ainda precrio por trs motivos bsicos: 1) Carece de avanos significativos em razo da no incluso de parcela expressiva da populao em geral e especificamente da Populao Economicamente Ativa, ainda no atendida pelos sistemas integrantes da Seguridade Social (Sade, Previdncia, Assistncia e Seguro Desemprego). 2) Depende de mudanas tributrias de carter redistributivo progressivo (dos mais pobres aos mais ricos e das bases fiscais do consumo e produo para a renda e patrimnio) para viabilizar a incluso dos excludos ao acesso a direitos sociais, expressos sob
forma de benefcios monetrios e no monetrios, alm da reduo da desigualdade social, ainda entre as mais acentuadas do mundo, 3) No conseguiu ainda alterar o projeto de emenda constitucional que tramita no Congresso Nacional e dispe sobre reforma tributria que extingue contribuies sociais, fragilizando mais ainda o financiamento de vrios benefcios da Seguridade Social inclusive do SUS. Feita esta contextualizao de conjunto do movimento recente da poltica social no Brasil, ser a seguir examinada com maior profundidade uma de suas instituies essenciais o Sistema nico de Sade. II. OS SISTEMAS PBLICOS DE PROTEO SOCIAL Proteo Social a garantia pblica do acesso universal a bens e servios essenciais dignidade humana, no garantidos pelo mercado. Exemplos: Sade Educao Segurana Pblica Previdncia Social Transporte Coletivo Habitao, Cultura e outros Direitos Humanos consagrados na Carta da Organizao das Naes Unidas ONU. - Surgimento e Expanso das Polticas de Proteo Social Iniciaram em alguns pases europeus na primeira metade do sculo passado (Alemanha, Inglaterra, alguns pases escandinavos) por conseqncia de vrias formas de prolongadas lutas das classes trabalhadoras, mas tomaram forma de polticas pblicas e expandiram-se a partir da 2 guerra mundial em meados do sculo, alm das lutas internas trabalhistas, tambm em funo da resistncia ocidental s revolues socialistas estatizantes: na Escandinvia, Europa Central, Canad, Portugal/Espanha (aps a queda do salazarismo e franquismo), Austrlia, Japo, Nova Zelndia e outros. Esta expanso manteve a universalidade dos sistemas de proteo social, mas incluiu por dcadas o paternalismo, o burocratismo, os desperdcios e os corporativismos estatais. - Evoluo Recente das Polticas de Proteo Social Nas ltimas dcadas as distores apontadas passam a ser controladas gradativamente pela sociedade organizada e o Legislativo, e o desenvolvimento de novos modelos de gesto e de administrao pblica, sem retrair o financiamento pblico e mantendo-o compatvel com os direitos sociais e com a adeso da populao a esses sistemas, incluindo todos os estratos mdios da sociedade e parte da elite e os governantes, at porque constam nesses avanos, vrias formas de participao efetiva na formulao e controle dessas polticas pblicas. Esta linha comum representa a mdia de diferentes trajetrias e cronologias nacionais de acordo com a histria da relao sociedade Estado em cada pas, sua cultura e seu projeto nacional de
desenvolvimento. Nessa linha comum os sistemas pblicos de proteo social foram abalados mas resistiram onda neoliberal dos anos 80/90 (tachterismo) e tambm recente crise econmico financeira de 08/09, mantendo os mesmos nveis de financiamento e desenvolvimento da gesto pblica. O Instituto Brasileiro de Planejamento Tributrio identifica em pesquisa comparativa, a faixa de renda no Brasil de R$ 3 a 10.000,00 mensais com a populao da Frana, Inglaterra e Sucia. Em nosso pas, em 2008, 157 dias de trabalho pagaram os tributos das trs esferas, e outros 117 dias pagaram no mercado servios privados de sade, educao, previdncia, segurana pblica e pedgio. Naqueles pases com carga tributria similar, esses servios so universalizados, gratuitos e de qualidade. No somente vo esgotando a capacidade das relaes capitalistas suportarem a queda da desigualdade, mas vo avanando nessa queda por meio da permanente interveno democrtica do Estado, limitando e reorientando o livre desenvolvimento das relaes capitalistas nesses sistemas pblicos. o que vemos como Modelo Europeu, que se adqua e se desenvolve em pases desenvolvidos e em desenvolvimento nos vrios continentes. - O Financiamento Pblico da Sade no Modelo Europeu No modelo europeu alcanou-se cobertura pblica universal de acesso integral aos servios de sade para 100% (ou quase) da populao por meio de duas modalidades principais de financiamento pblico: seguros sociais de sade (modelo bismarckiano) de contratao compulsria financiados principalmente por contribuies vinculadas ao trabalho e proporcionais aos salrios, e o modelo beveridgiano de servio nacional de sade, denominado de Sistema Nacional de Sade, financiado com recursos fiscais (em geral em regime de tributao progressiva com base renda), garantindo-se acesso como direito de cidadania sem necessidade de contribuio prvia. Em ambos modelos, a presena estatal na prestao de servios de sade importante com oferta predominantemente pblica no setor hospitalar e especializado; no setor ambulatorial, observa-se diferentes mix pblico privado com centros de sade pblicos ou consultrios de mdicos credenciados. No modelo europeu cerca de 80% dos gastos totais em sade so gastos pblicos, o que corresponde de 6 a 8% do PIB e por volta de US$ 2.000 pblicos per capita ao ano (US$ padronizado pelo poder de compra para comparao entre pases). Os gastos privados correspondem em mdia a 20% do financiamento total. Por volta de 10% da populao so cobertos por seguros privados, que no so em regra subsidiados com recursos pblicos, atendendo, sob o marco regulatrio bsico da qualidade do sistema pblico e da no duplicao com esse sistema, e sim, suplementao. - Sua Lgica de Oferta de Servios Pblicos de Sade Baseia-se em dois pilares: a) ateno primria sade, universal e de alta resolutividade (85 90% das necessidades de sade) e b) predomnio pblico nos servios assistenciais de mdia e alta complexidade, diretamente
ou por meio de servios privados no lucrativos totalmente voltados e regulados para o interesse pblico. Esta lgica contrape-se tendncia histrica da rede de ateno primria ser compelida e induzida a mera triadora (de baixa resolutividade) para os interesses econmicos e corporativos dos servios mais complexos e de maior custo, quando hegemonizados pelo setor privado lucrativo. Em vrios pases do modelo europeu o nmero de mdicos generalistas j igual ou ultrapassa o de especialistas, e em outros tantos a remunerao mdia de uns e outros j se equipara, o mesmo se dando com os demais profissionais de sade, sendo a relao da equipe de sade de famlia com a populao adscrita, por volta de 1 : 2000 (1.500 a 2.300). - Sua Tendncia Encontra-se no desenvolvimento da permanente tenso entre o Estado (e seu processo de democratizao) e o setor privado de mercado. Uma das estratgias deste setor privado a de pressionar subsdios pblicos a gastos privados com seguro privado de sade com clculos de valores caso a caso, complexos, de alta regressividade social e com baixssima visibilidade pblica, visando facilitar ao Estado, aparentar cuidado com o financiamento pblico, sob presso macroeconmica por conteno de gastos. III. O CASO DOS EUA - Situao Atual A assistncia mdico-hospitalar questo historicamente pertencente ao mbito da livre iniciativa do prestador privado de servios, das seguradoras privadas e do consumidor, sob as leis de mercado e dos lobies industriais e das seguradoras privadas de sade, sem interveno / regulao pelo Estado no que tange aos critrios de oferta de servios, custos e preos, incluindo as aes judiciais. H altos subsdios pblicos ao seguro privado de sade. Consequncias do imprio do livre mercado altamente subsidiado com recursos pblicos: a) os custos so incontrolavelmente crescentes (dobraram nos ltimos 9 anos), levando o setor sade a gerar metade das inadimplncias totais no pas e gastar US$ 2,5 trilhes em 2008, correspondendo a 16,2% do PIB, com um per capita anual de US$ 8.333, b) dos 308 milhes de habitantes em 2008, 46,2 milhes esto descobertos de assistncia sade. H proteo parcial de programas governamentais (medicare para idosos acima de 65 anos, medicaid para os pobres com renda mensal inferior a US$ 1.200, S-Chip, veteranos das Formas Armadas e outros), que cobrem 83,1 milhes, com gastos pblicos anuais de US$ 625 bilhes correspondendo a 4% do PIB, com per capita anual de US$ 2.100, inseridos nos totais j referidos, e sujeitos ao mesmo crescimento de custos. Por final, 163, 2 milhes compram seguro privado de sade e 15,4 milhes compram diretamente servios
privados de sade. Apesar desse altssimo custo os indicadores bsicos de sade vem sendo piores que os dos pases do modelo europeu e at mesmo de Cuba e Costa Rica. - A Lei Sancionada em Maro/2010 Resultou da negociao dos projetos da Cmara e do Senado: excluiu a alternativa de seguro pblico que constava no da Cmara, manteve o sistema basicamente privado (seguradoras e prestadores) e respaldou avanos regulatrios pelo Estado visando a incluso da populao hoje excluda de cobertura assistencial, destacando-se: - Implementao das mudanas at o final de 2019, o que consumir recursos novos na ordem de US$ 1 trilho (US$ 100 bilhes anuais) com base na elevao de impostos nos extratos sociais de maior renda, - Medicaid: ampliada a faixa de renda dos beneficiados de US$ 1.200 para 1.500 com correspondente elevao do oramento pblico, - Acima de US$ 1.500 so estabelecidas faixas de subsdios (iseno de impostos) para compra de planos privados em mercado com preos regulados, paralelo ao mercado geral. - Incluso das doenas pr-existentes na compra de planos privados, - Ampliao da faixa etria de dependentes at 26 anos, - Estabelecimento de multas crescentes para os que no comprarem planos privados de sade, - Medicare: aps elevao inicial no seu financiamento pblico, passar para reduo gradativa dos gastos governamentais, e - Estabelecimento de sistemas de controle de gastos, inclusive o investimento em investigaes no campo da relao custo efetividade do sistema de sade no pas. IV. O CASO DO NOSSO PAS - No Financiamento Ao contrrio do modelo europeu, somente 44% do financiamento total dos servios de sade de origem pblica, o que corresponde, a somente 3,7% do PIB e por volta de US$ 350 pblicos anuais per capita (US$ corrigido pelo poder de compra), o que nos coloca entre os pases com menor financiamento pblico per capita do mundo, inclusive inferior Argentina, Uruguai, Chile, Costa Rica e Panam, na Amrica Latina. A rea econmica de todos nossos governos desde 1.990 vem comprovadamente, de forma ininterrupta, retraindo a participao federal no financiamento deste sistema pblico. Esta retrao chocantemente exposta na queda porcentual da participao federal, ano a ano, no gasto pblico total em sade, comparada elevao porcentual dos estados e municpios, assim como no estacionamento
do porcentual do gasto federal no PIB, comparado com a elevao do porcentual do gasto estadual e municipal no PIB, assim como a queda do porcentual da despesa do Ministrio da sade na Receita Corrente da Unio, comprado com a elevao do porcentual dessa receita no PIB, e tambm na queda do per - capita federal na sade com base nos valores mdios anuais do dlar, comparada a elevao correspondente dos per - capitas estaduais e municipais. O MS teria oramento bem maior que o dobro do previsto para 2010, hoje por volta de R$ 62 bilhes, caso no houvesse a retrao federal, para no falar no devido a cada ano que nunca ser reparado populao, nem se repetiria a cada ano a humilhao dos conselhos nacionais de secretrios estaduais e municipais de sade, de clamar por adicionais federais para pelo menos manter a mesma oferta de servios do ano anterior. Para 2010 esto faltando R$ 6,19 bilhes para manter a situao de 2009 sem incremento de servios. A prpria aprovao da EC - 29 no ano 2000, cuja grande vitria consistiu no primeiro patamar legal de recursos mnimos para o SUS, trouxe porm no seu bojo uma derrota diante do rolo compressor da rea econmica federal, que retirou a aplicao para essa esfera, do critrio de porcentual mnimo sobre a arrecadao, mantendo-o somente aos municpios (15%) e estados (12%), e impondo a variao nominal sobre o PIB do ano anterior, o que garantiu a continuidade da retrao da sua contrapartida, cujo valor real de 1.999 dos recursos federais per - capita ficou maior do que nos anos restantes de 1995 a 2008, em comparao corrigida pela deflao com base em 2008. Esta derrota foi na realidade, a prpria legalizao da retrao da participao federal, cuja reviso poder ocorrer somente na regulamentao remetida pela prpria emenda. - Na Relao Pblico Privado Tambm a partir de 1.990, a rea econmica vem elevando, ininterruptamente, subsdios pblicos (diretos e indiretos) ao mercado de planos e seguros privados de sade. Estes subsdios incluem iseno tributria a hospitais privados tercirios credenciados por operadoras de planos privados, a participao do oramento pblico, incluindo as estatais, no financiamento de planos privados aos servidores pblicos, as dedues no IRPF e IRPJ dos consumidores de servios privados de sade, e o no ressarcimento das operadoras privadas previstos na Lei n 9656 de 1.998. O valor total desses subsdios corresponde hoje a mais de 20% do faturamento anual do conjunto de todas as operadoras privadas de planos e seguros de sade que atuam no pas (estudos em andamento apontam para % significativamente maior). Acresce a esses subsdios um novo papel da ANS que o de organizar disciplinar e facilitar polpudos emprstimos do BNDES e do BID (Banco Interamericano de Desenvolvimento), hospitais privados de grande porte credenciados por operadoras privadas de planos e seguros de sade e as prprias operadoras. A decorrncia imediata a elevao acintosa da disparidade e iniqidade do financiamento da sade em nossa sociedade: o per capita em reais do SUS em 2008 para toda a populao foi por volta de R$
545 anuais e dos planos e seguros privados para seus afiliados (25% da populao) foi de R$ 1.185, e como esses afiliados tambm esto cobertos pelo SUS, seu per capita efetivo de R$ 1.730. Com relao ao valor estimado do no ressarcimento, importante lembrar que: a) j em 2003, o PNAD / IBGE revelava que 7% dos atendidos nos ambulatrios do SUS eram afiliados a planos privados, assim como 8,4% dos atendidos em exames diagnsticos, 11,6% em procedimentos de alta complexidade e 6,7% das internaes, nas quais, 9% para as cirrgicas, afora a cobertura das aes de vigilncia sanitria, imunizaes, controle da AIDS e outras, e b) o valor dos gastos do SUS com procedimentos de alta complexidade mais de 4 vezes maior que o das internaes. - Na Administrao Pblica Nesta fundamental responsabilidade de Estado todos os governos tambm vm mantendo o anacronismo da administrao pblica direta e autrquica na rea social das necessidades e direitos da populao: o patrimonialismo, o burocratismo, a desconsiderao da diversidade e necessidades regionais, a lentido, a total precarizao da poltica de recursos humanos na sade e a consequente inadequao ao atendimento das necessidades e direitos da populao. Este inexplicvel e injustificvel anacronismo, articulado ao sub-financiamento federal e predatria relao pblico-privado, remetem questo: como entendido e aplicado o Art. 197 da CF sobre a Relevncia Pblica? - Na Lgica da Oferta de Servios A Ateno Primria Sade no consegue assumir o rumo da Universalidade nem da alta resolutividade (85 90%), mantendo-se sem perspectiva, de tornar-se porta de entrada no sistema, nem de elevar a cobertura mdia efetiva, acima de 40% da populao, (abaixo da linha de pobreza). Os servios assistenciais mais complexos permanecem no centro do sistema de sade e hegemonizados por entidades privadas lucrativas, diretamente ou por meio de terceirizaes privadas lucrativas a partir de instituies pblicas (mais de 70% da oferta hospitalar do SUS est com o setor privado, lucrativo e no lucrativo) o que vem impedindo o exerccio do carter complementar disposto em Lei. No mais que 10% dos mdicos so generalistas, boa parte precrios sem apoio de aes adequadas de educao permanente; sua remunerao mdia significativamente menor que a dos especialistas, esto em grande rotatividade (70% no chegam a 3 anos na atividade) e sob o parmetro oficial de 3500 pessoas por equipe de sade de famlia, que alm de excessivo torna-se na prtica muito maior. Os servios assistenciais de mdia complexidade ambulatoriais, hospitalares e laboratoriais, eletivos e de urgncia so em regra extremamente congestionados, acumulando a funo de porta de entrada com longas esperas, agravamento de doena, desperdcios com aes evitveis ou desnecessrias, na maior parte remunerados por produo, e o inaceitvel
sofrimento da populao. Os gestores descentralizados do SUS so compelidos a despender uma parte cada vez mais insustentvel do seu tempo, energia e angustia com esforos para completar com recursos prprios, valores defasados da tabela federal de remunerao para viabilizar a diminuio da represso da demanda dos casos mais graves e das urgncias, alm do imperativo legal das aes judiciais para procedimentos de maior custo, o que torna mais escassos os recursos para o atendimento eletivo e preventivo, que alm de contemplar direitos, reduzem os agravamentos e as urgncias.
- Na Defesa do SUS Legal Apesar dos grotescos desvios impostos ao SUS e ao equacionamento estrutural da ateno s necessidades e direitos da populao, a maioria dos gestores descentralizados, em aliana tcita, na prtica, com a maioria dos trabalhadores de sade e conselheiros de sade, vem desenvolvendo a partir de 1.990, surpreendente capacidade de gesto de sistema pblico no mbito das pactuaes interfederativas, do planejamento, da territorializao, da regulao da oferta pblica de servios, da contratualizao, da regionalizao e da gesto participativa, como que tirando gua das pedras. Foi o prosseguimento e avao das AIS e SUDS nos anos 80, que por sua vez sucederam o movimento municipal de sade dos anos 70, aps a crise do exINAMPS. Esta aliana tcita na prtica, de centenas de milhares de novos atores no cenrio da sade, gerou inacreditvel elevao da produtividade e da oferta de servios e consequente incluso social no sistema pblico, por volta de metade da populao brasileira, antes excluda de qualquer sistema de sade. Nesta aliana sempre houve apoio e participao pessoal fundamental ou pelo menos assentimento de importantes setores tcnicos do Ministrio da Sade e de ministros. Os atuais 2,8 bilhes de atendimentos ambulatoriais ao ano (metade de ateno primria), assim como os 230 milhes de vacinaes, 10,7 milhes de internaes, os 400 milhes de exames laboratoriais, o controle da AIDS, os 23 milhes de aes de vigilncia sanitria e os 12 mil transplantes so alguns dos reflexos numricos dessa produo e incluso: Trazem dentro de si as distores, desperdcios e iatrogenias dos modelos de gesto e ateno herdados e ainda no reestruturados em funo das necessidades e direitos da populao e do iderio do SUS, mas trazem tambm importantes quedas em indicadores de doenas e bitos, assim como satisfao da populao antes excluda. As milhares de experincias exitosas que ocorrem continuamente no SUS em todo territrio nacional por conta dos gestores descentralizados, trabalhadores e conselheiros de sade, permanecem em regra, locais, efmeras ou de baixa capacidade de expanso por no conseguirem mudar estruturas, porm expressam energia coletiva, compromisso e vontade poltica de incontestvel potencial transformador e prenhe de futuro. O desafio presente seria sua orientao para a mobilizao das entidades da sociedade civil e do Legislativo com vistas retomada do rumo constitucional do SUS.
V. O CASO BRASILEIRO, O CASO DOS EUA E O MODELO EUROPEU No caso brasileiro, toda a classe mdia, os trabalhadores sindicalizados e os servidores pblicos vem sendo compelidos a optar pelos planos privados de sade como soluo das suas necessidades e direitos, assim como sensibilizar-se pelo paradigma dos EUA de que os servios privados e o mercado so mais competentes na oferta dos servios necessrios. Nessa linha, a Agncia Nacional de Sade, rgo de Estado, vem desenvolvendo competente regulao para modernizar e qualificar as operadoras de planos privados e seus servios credenciados, valendo-se inclusive do principio constitucional da Integralidade, o que vem consolidando e ampliando a adeso dos referidos segmentos da sociedade. Acresce-se a atuao da ANS na orientao, disciplinao e intermediao de emprstimos estatais especiais para investimento em edificao e equipagem de hospitais privados de maior porte vinculados a operadoras de planos e seguros privados de sade em grandes centros urbanos; por exemplo em S. Paulo, 20 (vinte) hospitais ampliam-se inclusive com unidades em outros bairros, elevando de 3.000 para 5.300 o total de leitos, a um custo estimado de R$ 3,4 bilhes com aporte de recursos do BNDES que vai de 20 a 80% do custo conforme a obra e as negociaes. Tambm nessa linha o SUS vai perdendo no s a adeso como a defesa e militncia dos trs segmentos da sociedade referidos, todos com grande potencial de presso e mobilizao o que lhe priva de decisiva base de sustentao social. O SUS conquistado pela sociedade na Assemblia Nacional Constituinte em 1.988, universal, equitativo, qualitativo e de ateno integral, segue na prtica o rumo de um sistema pblico de sade pobre destinado aos 75% pobres da populao, e complementar para os 25% restantes, afiliados aos planos privados, em especial para os servios diagnsticos e teraputicos de maiores custos, aes de imunizao, de vigilncia em sade e outros. As intervenes de Estado que h 20 anos imprimem o rumo do SUS real estariam espelhadas no caso dos EUA? Estariam equivocadas devido ao baixssimo poder aquisitivo da grande maioria da nossa populao, sem chance de ser compensado pelos subsdios pblicos realizao do mercado na sade?. Estaramos perante uma caricatura do caso dos EUA? Essa estratgia ou a poltica pblica real no esto formuladas abertamente e democraticamente? Tampouco as intervenes de Estado nestes 20 anos encontram-se espelhadas no modelo europeu? So questes mutveis? Quais os setores da sociedade e grupos de interesse que so hegemnicos na definio dessa poltica real e estratgias decorrentes, que vigoram h 20 anos, ao nvel de poltica de Estado? A responsabilidade de Governo de formular estratgias e expedir atos oficiais referentes ao subfinanciamento federal, promiscuidade pblico-privada e ao anacrnico gerenciamento das unidades pblicas de sade, nestes 20 anos vem tendo a participao ou sendo debatida na estrutura do SUS Ministrio da Sade,
CNS, CONASS, CONASEMS, no Legislativo e Sociedade Civil, ou somente na rea econmica de todos os governos (do Estado)? VI. PRESSUPOSTOS PARA PROPOSTA Os princpios e diretrizes da Seguridade Social e do SUS, ampla e profundamente debatidos e aprovados pelas representaes sociais e constituintes de 1986 a 1.988, refletiram as polticas pblicas mais avanadas da poca, centradas em alguns pases europeus. Os pases que hoje mais trilham na prtica o rumo dado pelos princpios e diretrizes do SUS, so todos os que integram o modelo europeu de sistemas de sade. Aps a segunda guerra mundial (meados do sculo passado) as elites dirigentes e o Estado brasileiro absorveram acriticamente a poderosa influncia dos EUA na sade, s custas de vultosos recursos pblicos que foram subsidiando de maneira forte e decisiva, tanto o investimento hospitalar privado (recursos principalmente da CEF) como o custeio da prestao privada de servios para a Previdncia Social por meio de contratos sem licitao, o que estabeleceu na sade, em nosso pas, um capitalismo no concorrencial, sem riscos e desregulado. Este modelo autofgico, refm da oferta e no das necessidades da populao esgotou-se ao final dos anos 70; continuou moribundo e ensejou nos anos 80 e emergncia das AIS, SUDS e SUS. Nos anos 80 aconteceu novo espao poltico socialmente conquistado com a queda da ditadura e retomada da democracia poltica, quando a influncia dos EUA na sade foi obrigada a ceder espao para as atenes que se voltavam ao que foi identificado como mais avanado no modelo europeu de sistema de sade, com adequaes s realidades brasileiras. A partir dos anos 90, o mesmo viez das elites dirigentes e do Estado moderniza o capitalismo sem risco na sade com forte elevao de subsdios pblicos, crescentes e decisivos s operadoras privadas de planos e seguros de sade e seus consumidores, e em 1998 aprovada a Lei n 9656 que organiza, disciplina este ramo do seguro privado. A Agncia Nacional de Sade, rgo estatal, foi criada no ano de 2000 com o objetivo especial de regular o mercado de planos e seguros privados de sade, qualificando o padro assistencial, assegurando os direitos dos consumidores, a estabilidade financeira das operadoras privadas e as condies de consolidao e expanso desse mercado. Para o desempenho da sua misso institucional a ANS conta desde o inicio com todo apoio governamental para atrao e fixao de competente quadro de tcnicos de nvel superior, hoje por volta de 600, concursados, com carreiras e remunerao de R$ 8 a 14.000,00 mensais, e seus cinco diretores, inclusive o presidente, sabatinados no Senado e com mandato de 4 anos. O apoio governamental estende-se aos subsdios pblicos (j referidos) a esse mercado, incluindo Medida Provisria governamental e Resolues da ANS que restringem o ressarcimento obrigado pela Lei 9656/1.998, a valores
simblicos de parte pequena das internaes eletivas no SUS, para afiliados s operadoras privadas. Em contraposio, o ltimo concurso para quadro prprio do Ministrio da Sade MS, data de 1.984 e seu reduzido corpo tcnico cinge-se a cargos temporrios de confiana, concursos temporrios de 2 ou 3 anos e contrataes terceirizadas, remunerao baixssima comparada da ANS, e durao mdia do mandato dos Ministros, de pouco mais de 1,5 anos desde 1.990. Tanto o MS nestes 20 anos como a ANS nos seus 10 anos desenvolvem sofisticados sistemas de informatizao e informao onde uma das principais finalidades a deteco e preveno de duplicaes/superposies assistenciais entre os dois sistemas e dentro de cada um, com a finalidade de controlar desperdcios e contribuir no planejamento da oferta de servios em funo das necessidades dos usurios e no da prpria oferta. Inclui a identificao de todas as situaes de ressarcimento pelas operadoras privadas de planos de sade ao SUS pelo atendimento dos seu segurados. O carto - SUS ou carto - sade de todos os cidados brasileiros seria o instrumento de cidadania nessa finalidade e vrias contrataes milionrias de empresas de hardware e software, j ultrapassando a casa do R$ bilho, vem sendo realizadas desde os anos 90. H um encantamento sobre as responsabilidades, compromissos, metas e etapas nessa rea a espera da imprescindvel transparncia e participao de todos os rgos colegiados do SUS. A adeso das nossas elites dirigentes e do Estado aos mandamentos do neoliberalismo a partir de 1.995, reflete-se na grande elevao em 10 anos, at 2005, dos gastos da Unio com os encargos da dvida pblica sob os juros entre os mais altos do mundo: de 18,7% para 42,4%. Ao que correspondeu a queda vertical dos gastos da Unio com sade, educao, saneamento bsico, segurana pblica, habitao, cultura, justia, energia, transporte e defesa nacional (polticas pblicas): de 47,7% para 26,4%. Esta inverso foi a financeirizao dos oramentos pblicos que atingiu tambm os Estados e Municpios. Ao nvel da cultura poltica e valores dos agentes de Estado (rea econmica), a sade, educao, segurana pblica e outros, no so investimentos de retorno, mas simples gastos a serem contidos: direitos sociais satisfeitos no so retorno nem a universalizao. A categoria negcios, do mercado, adentrou as transaes no interior do Estado. O predomnio da estratgia da transferncia de renda sobre a dos sistemas pblicos de proteo social, justifica assim, os polpudos subsdios pblicos ao mercado na sade (sade suplementar), enquanto simples mecanismos de transferncia de renda s empresas operadoras e aos 25% da populao afiliada aos planos. At o nome suplementar, mais atraente, acoberta a realidade do sistema privado duplicado, que no , na prtica simples suplemento. At nas divulgaes governamentais sobre temtica extremamente oportuna que o caso do projeto de Lei em elaborao pelo governo federal de Consolidao das Leis Sociais, toda a nfase est concentrada nos programas de subsdios pblicos ao consumo, comercializao e produo como o Prouni na Educao, a Farmcia Popular e Brasil Sorridente na Sade, os Restaurantes Populares e Distribuio de Leite na Alimentao, alm do Bolsa
Famlia e vrios outros, inabdicveis para as necessidades sociais imediatas dos excludos. Porm, nenhuma nfase ou at referncia, responsabilidade histrica do Estado e Governos com a estruturao, financiamento e efetivao dos sistemas pblicos de proteo social definitivos e de direito da populao. O atraso social e poltico do nosso sistema tributrio, entre os mais regressivos e geradores de desigualdades do mundo est tambm ligado ao atraso das elites dirigentes e do Estado: mais de 40% da carga tributria total extrada da populao com renda menor de 2 salrios mnimos, e a tributao incide muito mais sobre o consumo e produo, penalizando o processo produtivo, do que sobre a renda/fortuna e patrimnio, protegendo-os (68% da carga tributria incide sobre o consumo), o inverso das sociedades mais desenvolvidas. Entre as trs esferas de governo o sistema pblico de sade o mais penalizado pela Unio: segundo recente pesquisa do IPEA, na rea social como um todo, 61,9% do financiamento federal, 21,8% estadual e 16,3% municipal, o que acompanha a arrecadao nas esferas (60%, 24% e 16%). Para o SUS no entanto, a participao 45%, 27% e 28%. Apesar da sua deprimente retrao oramentria, os repasses obrigatrios em Lei do MS aos Estados, DF e Municpios so decisivos sobrevivncia do SUS, mas alm da insuficincia, so ainda marcados por grande nmero de condicionantes dependentes do centralismo e supernormatividade federal que atropelam a diversidade epidemiolgica, social e econmica do pas, e a prpria implementao do Pacto/2006. O Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto nada inova os textos legais do SUS que o definem e organizam, e seria redundante e desnecessrio caso a legislao estivesse sendo realizada plenamente na prtica e assumida pelo Estado e Governos. O descumprimento sistemtico de parte essencial dos textos legais nestes 20 anos, e o redirecionamento do rumo da poltica pblica inicialmente pactuada e legalmente expressada, vem provocando a retomada dessa expresso legal, agora bastante enriquecida com a experincia acumulada de 16 anos pelos atores sociais e institucionais realmente comprometidas com o iderio do SUS, o que redundou no Pacto/2006. As foras scio-polticas nos anos 80 foram suficientes como instituintes, afim de que a Seguridade Social e o SUS fossem institudos. A partir dos anos 90 nova relao de foras na sociedade e Estado abalaram essa suficincia, ao ponto do SUS institudo no contar com a fora da sociedade e Estado necessria sua plena realizao e ao prosseguimento do rumo inicialmente pactuado. Mais uma vez ficou transparecido o relativismo da expresso Estado de Direito perante mudanas maiores na relao de foras scio-polticas, agora, na rea das polticas pblicas sociais. E mais uma vez, grande parte do institudo, impedida de se realizar, readquire o carter instituinte, no caso no mais para ser legalmente institudo, mas sim para ser assumido e realizado sob as mesmas condies de aglutinao e fortalecimento de foras scio-polticas. a mesma circunstncia gerada pela quebra financeira do SUS em 1.993, cuja reao pedaggica e reaglutinadora cristalizou-se no histrico documento Descentralizao das Aes e Servios de Sade: a Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. como estar
juntando, sempre que necessrio, os cacos espalhados conforme o vaso vai sendo quebrado, reajuntando-os e reacumpliciando-os em torno dos propsitos iniciais. Outra circunstncia similar decorre do frio escamoteamento dos dispositivos da Lei Orgnica da Sade sobre o que so aes e servios de sade (SUS) e o que so fatores scioeconmicos determinantes do estado de sade da populao (saneamento bsico, alimentao, coleta de lixo, renda e outros): as reas econmicas, principalmente do governo federal e vrios estaduais, consegue oramentar no SUS os gastos com determinantes scioeconmicos, para tanto envolvendo Tribunais de Contas e parte do Judicirio e Legislativo, por convenincia ou omisso. Na rea federal a incluso do Combate Fome / Bolsa Famlia no oramento do MS vinha ocorrendo desde 2002 e foi barrada pelo MP em 2006/2007, e nos Estados destaca-se o caso do Est. de So Paulo que mantm a incluso no SUS do pagamento dos servidores da sade inativos, cujos recursos legais j esto previstos em fundo previdencirio prprio. Uma redao mais inequvoca, pedaggica e objetiva sobre o que so ou no aes e servios de sade, a constar em texto legal, aps tantos anos do referido escamoteamento, ser um lance a mais na imprescindvel mobilizao e presso instituintes. O que est na Lei inequvoco para os bons entendedores, alinhados ao SUS, hoje subalternos na relao de foras, e que por isso esto desafiados a criar outras comunicaes, convencimentos e adeses aos desconhecedores ou desmotivados (a grande maioria), omissos, na conjuntura atual, em relao aos maus entendedores, no momento hegemnicos. Devemos continuar brandindo a Lei, mas s isso, continuar nos convencendo a ns mesmos.
VII.
PROPOSTAS
Cada um dos itens desta proposta e seu conjunto encerram dois nveis para encaminhamentos: a) Contribuio no esforo permanente de implementao do SUS legal, o que implica na correo de rumos do SUS real, e b) adequao para fins imediatos, do encaminhamento anterior, para obteno de compromissos devidamente assumidos publicamente, nas plataformas eleitorais que disputaro eleies em 2010, a comear da presidencial, e sem subestimar as estaduais e as parlamentares. 1 Formulao e efetivao ao nvel municipal (COSEMS/CIBs/CMS/CONASEMS), estadual (CIBs/CES/CONASS) e nacional (MS/CIT/CNS) de um sistema dinmico, criativo e permanente de comunicao social, massivo e mobilizador, como: a) divulgao de experincias exitosas do SUS com nfase na ateno primria e vigilncia em sade, mas tambm das aes assistenciais mais complexas, lembrando de forma simples e pedaggica, o significado da Universalidade, Integralidade e Equidade para os direitos humanos na sade, b) entrevistas e debates com usurios do SUS, trabalhadores, gestores, suas representaes, parlamentares de vrios
partidos, etc., e c) apontando, ao final, os obstculos efetivao da Universalidade, Integralidade e Equidade e a necessidade da sua superao. 2 - Assuno pela sociedade e Estado de valores que levem a uma precedncia da organizao e funcionamento dos Sistemas Pblicos de Proteo Social, sobre os programas de transferncia de renda, em carter estrutural, permanente e progressivo a ser conferido aos sistemas pblicos. Assumir como maior marco humanstico e de polticas pblicas de Estado, a capacidade de avanar no processo civilizatrio e na realizao da universalidade dos direitos sociais, enquanto retorno inabdicvel dos investimentos pblicos nessas polticas de Estado. Esta assuno deve respaldar compromisso explicito dos agentes do Estado, dos Governos e dos postulantes de Governos, com os rumos da construo dos sistemas pblicos de proteo social, tomando o SUS como postulado da Constituio Cidad, atravs de etapas pactuadas com o Legislativo e com a Sociedade, a comear do projeto de Lei da Consolidao das Leis Sociais. 3 A partir do patamar j alcanado na capacidade de gesto pblica em especial dos gestores descentralizados e adeso/dedicao da maioria dos trabalhadores de sade, a elevao necessria do financiamento do SUS para chegar na irreversibilidade da realizao dos seus princpios e diretrizes na prtica, poder ser estimada em pelo menos U$ 1.000.00 per capita, por volta de metade da mdia verificada nos pases do mbito do modelo europeu, porm por volta do triplo do hoje destinado em nosso pas. Esta elevao, a ser realizada por etapas, implicar em estratgia global de universalizao e qualificao da Ateno Primria Sade, visando resolutividade acima de 85% e re-qualificao dos servios assistenciais de mdia e alta complexidade, em funo do novo modelo. As necessidades e direitos da populao precedero e reorientaro os interesses da oferta. O Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto em sua verso oficial original dever ser o eixo bsico da implementao deste item, e o mrito da proposio dever ter como melhor palco de avaliao do seu cabimento, os gestores descentralizados na Tripartite, e Bipartites e Colegiados de Gesto Regional. 4 Assuno de reestruturao da relao pblico privada na sade, para um patamar mais avanado e civilizado, com etapas definidas e comprometidas publicamente. Os critrios de complementaridade do SUS por servios privados que o integram, devero ser atualizados e revisados, assim como os de terceirizaes, inclusive da gesto da prestao de servios por unidades pblicas. Os critrios de entendimento e prticas do que hoje denominado Sade Suplementar, devero tambm ser atualizados e revisados luz da duplicao e superposio de coberturas dos mesmos servios para os mesmos segmentos populacionais, ou de uma real suplementao. Por fim, a necessidade imperiosa de iniciar por etapas negociadas com os segmentos sociais envolvidos, a reduo efetiva de todas as formas de subsdios pblicos,
diretos e indiretos, ao mercado na sade, com realocao dos respectivos recursos no SUS, qualificando-o para contribuir na adeso desses segmentos. 5 Assuno da inadiabilidade de avanar e modernizar a estrutura da administrao pblica no gerenciamento de unidades pblicas de sade, por meio de regulamentao ao nvel nacional, do processo legislativo nas trs esferas de governo, que a partir dos incisos V e XIX e 8 do Art. 37 da Constituio, dispe sobre a criao da autonomia gerencial e contratos de autonomia na Administrao Pblica. Nessa regulamentao deve constar a competncia dos colegiados interfederativos de cogesto do SUS (CIT e CIBs) de formulao de diretrizes nacionais e estaduais para a realizao do gerenciamento de pessoal das unidades pblicas prestadoras de servios do SUS, quanto aos concursos e outros processos seletivos, pccs, educao permanente, reposio e alocao de pessoal, tanto para a administrao direta e autrquica como para as gerencialmente autnomas, e tanto para os servidores celetistas como estatutrios, com o objetivo maior de promover a adeso e estabilizao das equipes de sade, com nfase no mdico de famlia, junto populao adscrita. 6 Assuno da inadiabilidade da regulamentao da EC-29 com base na contrapartida federal correspondente a 10% da Receita Corrente Bruta conforme disposto nos projetos de Lei n 01/2003 da Cmara dos Deputados, e 121/2007 do Senado. A aplicao deste porcentual dever iniciar gradativamente a partir de 8,5% no primeiro ano. As fontes de recursos sero as mesmas preconizadas para o Oramento da Seguridade Social e incluiro os recursos hoje destinados Farmcia Popular, os restos a pagar cancelados e outros, assim como a realocao gradativa dos recursos pblicos hoje destinados aos subsdios, diretos e indiretos ao mercado de planos privados de sade, com destaque do ressarcimento ao SUS pelas empresas privadas de planos de sade e a participao do Governo no financiamento dos planos privados aos servidores pblicos. As empresas de planos privados de sade devero assumir gradativamente a plenitude das leis de mercado, reguladas em defesa dos direitos do consumidor, da estabilidade financeira das empresas e da qualidade e oportunidade dos servios prestados. 7 Os grandes desafios estruturais, do financiamento, da relao pblico privado (SUS Sade Suplementar) e do modelo gerencial das unidades pblicas demonstraram-se na prtica de 20 anos estruturalmente interdependentes enquanto obstculos ao SUS legal, e s podero ser superados de maneira simultnea, com estratgias comuns aos trs, e especificas para cada um, mesmo que com tempos diferenciados de acordo com as reaes, foras e atores envolvidos. Incorrem em equvoco que s realimenta a continuidade e reproduo das distores, os que pregam a precedncia da superao de qualquer um dos trs desafios, de forma descolada e prioritria em relao aos outros dois. Por isso as estratgias de implementao do Pacto devem levar em conta que o sub-financiamento, o modelo atrasado de gesto pblica e o carter predatrio da relao pblico
privado inviabilizam o prosseguimento da sua implementao, da a importncia estratgica do componente do Pacto que a politizao e mobilizao da sociedade e do Legislativo, como condio fundamental. A transparncia e democratizao dos debates nos colegiados gestores, nos conselhos de sade, no Legislativo e com as entidades da sociedade sero decisivos. 8 O grande marco regulatrio da implementao da poltica pblica de sade de maneira consistente com os dispositivos constitucionais e infraconstitucionais, com base na relevncia pblica dos servios pblicos e privados e nos princpios e diretrizes do SUS, deve referir-se ao setor sade na sua totalidade, a partir de amplo, permanente e transparente debate com a sociedade e sua participao na formulao dessa poltica pblica, inclusive contemplando o conjunto destas propostas com nfase na quarta, o que hoje no existe. A ento seria cabvel desdobrar em processos regulatrios comuns ao setor pblico e privado e processos especficos a cada um. As instancias competentes para formulaes e negociaes iniciais, tanto pela experincia acumulada como pela legitimidade, so a Comisso Intergestores Tripartite CIT, a Agncia Nacional de Sade ANS e o Conselho Nacional de Sade CNS. A transcendncia das anlises, avaliaes e formulaes requerem, obviamente, a devida transparncia nos debates e a predisposio inclusive ao aprimoramento e reviso de competncias desses rgos. Tambm ao nvel da poltica setorial, devem ser efetivadas as articulaes imprescindveis com outros setores diretamente vinculados qualidade de vida, direitos sociais e promoo da sade, como as atividades culturais, fsicas e educacionais, a morbi-mortalidade por acidentes, violncia, drogas, salubridade do meio ambiente, etc., que compem polticas pblicas de governos sincera e efetivamente comprometidos com a construo de projeto nacional de desenvolvimento scio econmico e de um Estado relacionado profundamente com o conjunto sociedade nessa construo. 9 Participar efetivamente das mobilizaes da sociedade pela retirada dos tpicos do projeto de reforma tributria em tramitao, que restringem o desenvolvimento do Oramento da Seguridade Social conforme dispe a Constituio Federal.

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POLITICA PBLICA DE SADE: QUAL O RUMO?

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