Sumario de situação 25/04/12 (13h00min

)

M. S. S., 53 anos, do sexo Feminino, de cor Parda, casada, tem 2 filhos, Roberta (20 anos) e Felipe (18 anos). Natural da cidade de Maceió reside no Bairro do tabuleiro do Martins, Rua jenipapo N-49. Mora em casa de Alvenaria, com água tratada (Casal) e rede de esgoto adequada, tem coleta de lixo diariamente. Afirma história de doença na família de DM, HAS (pai), não

pratica exercício físico regularmente, Refere esta com o cartão de imunização de vacinas em dia, encaminhada pelo posto de saúde Denilma bulhões, a mesma relata fraqueza, apresentando tosse no momento sem secreção. Não faz uso de nenhuma medicação. Tabagismo, é G 2, P 2 e A 0. (2 Cesarianas). Ultima visita ao Ginecologista no dia 03/11/2010. Refere alimentar-se bem, dormir bem durante a noite e eliminações fisiologias presentes. No momento da visita, encontra-se lúcida, comunicativa, orientada no tempo e espaço, respondendo as solicitações verbais, em repouso, sentada, normotensa, normocorada, acianotica, anicterica, Ao exame físico, cabelos- com boa implantação e distribuição, sem pintura e com alisamento, ressecados, quebradiços, com boa higienização. Couro cabeludo- integro, sem presença de cicatriz, ausência de pediculose, dermatite seborreica e com boa higienização. Calota craniana – simétrica, Circunferência cefálica 55cm, . Face- com discreta assimetria. Pele- integra, hidratada, normocorada. Sobrancelhas- com boa

implantação e distribuição. Conjuntiva do globo ocular- normocorada. Pupilas isocoricas, com reação direta e consensual a luz, campos visuais sem alterações, fundo de olho sem alteração, houve uma discreta divergência em globo ocular direito. Seios da face- frontal e maxilar-transiluminados e indolores a palpação, Suspeita de desvio de septo a E. Mucosa nasal- integra, com moderada quantidade de vibrissas e bem higienizadas. Pavilhão auricular externo acima da fenda palpebral, conduto auditivo interno D e E com moderada quantidade de cerúmen, tímpano integro. Boca - sem desvio de comissura labial, lábios normocorados, íntegros, hidratados, mucosa oral integra, normocorada, hidratada, ostio da parótida, palato duro e mole, úvula, tonsilas e orofaringe sem alteração. Arcada dentária superior e inferior completa, sem presença de caries e halitose. Palpação das glândulas

lúcida e orientada no tempo no espaço. MMII perfundidos e aquecidos sem presença de edema. claritromicina + soro . Altura (BA)= 1. Panturrilha D = 39 cm e E = 40 cm. indolor a palpação. pele integra. aceitou bem a dieta oferecida. Temperatura 37°c. eupneica.Pulso 105. Pulso (poplíteo. sem presença de cicatriz. MMSS íntegros s/edemas. IMC = 29. hidratada.acianótica. Circunferência Torácica= 96 cm. Quadril= 108 . Tórax anterior com discreta assimetria. ao percutir. Refere boa aceitação da dieta ofertada. Normoperistaltismo com RHA +. Abdômen plano. T= 36.em estado geral regular. rachaduras e sem nenhuma deformidade visual (ver anexo 1.2°C. tibial. Peso = 69. eliminações vesical ausente até o momento.150x100. e sem alterações.com bom fluxo. PA= 130/80mmhg em MSD e 150/90mmhg em MIE.colaborativa.62cm. MMSS perfundidos e aquecidos sem presença de edema. Altura Vértice (PV + PP) = 82 + 83= 1.PA. Paciente no seu 6 DIH.400kg. abdômen timpânico.saturação 98%.afebril. respiração toraco-abdominal. AP: MVU+ em AHT.submandibulares e salivares indolores. Altura de Envergadura (MSD + MSE)= 81 + 81 = 1. normocorada. frêmito toraco . tonsilares. sem sinais de infecção. com diagnóstico clinico de EAP. Tórax posterior.vocal +.54cm. com presença de gases em quadrante superior esquerdo. Pés com ausência de fissuras. flácido. ACV: RCR em 2t C/ BNF. normocorada. pele integra. submentoniano. Gânglios préauriculares. R= 20ipm. Abdome globoso flácido e indolor á palpação.Respiração 22. Expansão pulmonar sem alterações. Cintura= 84 cm. portando acesso venoso periférico por MSD. Pele integra normocorada. radial e ulnar) presentes e pulsantes sem alterações. no momento encontra se no leito em repouso . Circunferência Abdominal= 94 cm. monetarização cardíaca e oximetro de pulso. cadeia cervical anterior e posterior e supra clavicular impalpável. encaminhada ao banho de aspersão aonde apresentou tontura.auriculares. P= 74bpm. Membros aquecidos e bem perfundidos.sem sinais logísticos.262945 (Pré obesidade). submandibulares. sra. sem presença de massa palpável e viceromegalias. em uso de medicação cefeprina 2g. fibular (anterior e posterior) e pediosa palpáveis).eupneico. retirada da SVD conforme prescrição. glândula tireóide impalpável. respirando em ar ambiente. artérias presentes e pulsantes sem alteração. realizado troca de roupa de cama. 2 e 3) e sensibilidade térmica. artérias (braquial. extremidades aquecidas perfundidas. pós. presença de uma cicatriz na região supra púbica (Cesariana). tátil e dolorosa preservados.65cm.

lasix 1 ampola ev de 8/8 horas. captopril 25 mg. no entanto de acordo com a prescrição médica a mesma não faz controle de glicemia. conforme exames laborativos.fisiológico 100 12/12 horas. hipertensa. . sua dieta normal. diazepan 5 mg. comunico ao medico sobre a falta de controle de glicemia. Após toda evolução de enfermagem pudemos observar quer a paciente diabética. dipirona de 2 ml. isordil 10mg.

desempenho Risco para stress Stress em Estimular atividade auto diminuído desempenho de socialização nível DIAGNOSTICO ENFERMAGEM DE INTERVENÇÃO ENFERMAGEM DE RESULTADOS ESPERADOS Risco de sinal de Monitorar sinal vital 3x Sinal de pressão arterial pressão arterial em nível ao dia normal continuo aumentado Orientar alimentar-se bem .PLANO DE CUIDADOS DIAGNOSTICO ENFERMAGEM Potencialidade obesidade DE INTERVENÇÃO DE RESULTADOS ENFERMAGEM ESPERADOS Estimular exercício de para músculos e articulações Obesidade em nível diminuído em 1 mês Motivar regime dietético DE INTERVENÇÃO ENFERMAGEM DE RESULTADOS ESPERADOS débito Freqüência cardíaca normal contínua terapia DIAGNOSTICO ENFERMAGEM Risco de freqüência Monitorar cardíaca anormal cardíaco Avaliar nutricional DIAGNOSTICO ENFERMAGEM DE INTERVENÇÃO ENFERMAGEM DE RESULTADOS ESPERADOS Estimular atividade de auto.

3. 3. 2. 2. 3. Pesar paciente diariamente. Avaliar ruídos hidroaéreos. 5. Estimular deambulação Conhecimento deficiente 1. Avaliar padrão respiratório. 4. Monitorar e avaliar deficiências nutricionais. 2. Monitorar sinais de infecção. Estimular mudança de decúbito. Constipação (atual) 1. 5. Monitorar e avaliar hábito intestinal. Orientar dieta com fibras. Orientar para o autocuidado. Orientar repouso no leito. Assegurar segurança do paciente durante procedimentos invasivos. Orientar hidratação da pele. 2. Posicionar paciente em decúbito DISPNÉIA elevado. 4. Promover higiene corporal. 3.Diagnósticos e intervenções de enfermagem para portadores de hipertensão utilizando a nomenclatura CIPE® DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTERVÊNÇÕES 1. Avaliar a aceitação da dieta. Orientar paciente/família sobre o a predisposição à infecção. Inspecionar escoriações da pele prejudicada. . 2. Orientar e incentivar adesão à dieta prescrita. Monitorar sinais de angústia respiratória Risco para integridade de pele 1. Administrar oxigenoterapia. 4. Risco para infecção 1. Esclarecer dúvidas do paciente e família. 2. 3. Orientar sobre a patologia. Monitorar sinais e sintomas de constipação. 3. diariamente. 4. Nutrição prejudicada 1.

Foco: Diabete/ Hipertensão Código: 1000994 Termo: Hipertenso Definição. Código: 10005876 Termo: Diabetes Definição. Código: Tosse Termo: Tosse Definição: Processo de sistema respiratório comprometido: Expulsão súbita do ar dos pulmões para vias aéreas.Processo de sistema regulador comprometido. . através da garganta e esôfago para o estômago. Código: 10019347 Termo: Deglutir Definição: Comer ou beber: Passagem de fluídos e alimentos decompostos da boca. pelo movimento da língua e músculos.Processo de sistema circulatório com características especifica. bombeamento de sangue através dos vasos com pressão maior que a normal.

oferecendo orientações. alterações na profundidade respiratória. bem como sua evolução patológica nem sempre são compreendidas pelo paciente e seus familiares.JUSTIFICATIVA Cliente em processo de sistema respiratório com características específicas: expulsão súbita do ar dos pulmões após inspiração profunda e fechamento da glote. estimulando mudança de hábito alimentar e a necessidade de acompanhamento médico. Apresentando um desconforto respiratório. associado à insuficiência de oxigênio no sangue circulante. As complicações de hipertensão arterial. ruídos respiratórios. . Sendo assim podemos identificar que o paciente precisa ser mais bem esclarecido. encurtamento da respiração. Em todo processo patológico é necessário que o paciente seja esclarecido acerca da sua doença. batimento de asa nasal. estimulando o mesmo a tirar suas dúvidas relacionadas á doença.

fazendo com que ela se sinta útil e capaz de cuidar de si. . Buscamos incentivar a paciente e a família. atuando os profissionais na reabilitação e na reintegração social dos mesmos. orientando quanto à importância do autocuidado na reabilitação do paciente. Foi enfatizada a importância da atuação da equipe na busca por melhores Condições de vida a esses pacientes. mas só conseguimos isso através da humanização do cuidado.RESULTADOS E DISCUSSÃO O estudo foi realizado com a paciente que no momento estava acompanhada de familiares.

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM Os resultados encontrados neste estudo possibilitaram identificar a importância do enfermeiro diante do paciente é como são feita a assistência prestada pela equipe de enfermagem. a fim de possibilitar uma maior compreensão dos problemas vivenciados pelos pacientes incapacitados pela patologia e desenvolver ações de forma a minimizá-los. que atua de forma preventiva. Podemos observar a importância da atuação da equipe na busca por melhores condições de vida a esses pacientes. . atuando os profissionais na reabilitação e na reintegração social dos mesmos diante de tanta dificuldade encontrada. educativa e na abordagem ao paciente e seu familiar buscando a prevenção são com isso evitando futuras complicações. Enfermagem.

SOCIEDADE DE ENSINO SUPERIOR DE ALAGOAS – SESAL FACULDADE DE ALAGOAS – FAL CURSO DE ENFERMAGEM ELIANE JATOBÁ DE MACÊDO SOARES LIVIA DIAS MARIA CLAUDEVANIA DE ALMEIDA MARIA DE FATIMA DA SILVA THALINE ROBERTA AMORIN Visita Técnica ao Hospital Geral de Alagoas Maceió 2012 .

como parte de requisito para obtenção de nota parcial da disciplina de Saúde do Adulto.ELIANE JATOBÁ DE MACÊDO SOARES LIVIA DIAS MARIA CLAUDEVANIA DE ALMEIDA MARIA DE FATIMA DA SILVA THALINE ROBERTA AMORIN Visita Técnica ao Hospital Geral de Alagoas Resumo apresentando a Sociedade de Ensino Superior de Alagoas – SESAL. sob a orientação do Docente: Socorro Alécio Maceió 2012 . Faculdade Estácio de Alagoas – FAL.

Processo de sistema regulador comprometido. . pelo movimento da língua e músculos. Código: Tosse Termo: Tosse Definição: Processo de sistema respiratório comprometido: Expulsão súbita do ar dos pulmões para vias aéreas. Código: 10019347 Termo: Deglutir Definição: Comer ou beber: Passagem de fluídos e alimentos decompostos da boca. através da garganta e esôfago para o estômago.Processo de sistema circulatório com características especifica. Código: 10005876 Termo: Diabetes Definição.DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM CONFORME A CIPE Foco: Diabete/ Hipertensão Código: 1000994 Termo: Hipertenso Definição. bombeamento de sangue através dos vasos com pressão maior que a normal.