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Sumario de situação

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Sumario de situação 25/04/12 (13h00min

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M. S. S., 53 anos, do sexo Feminino, de cor Parda, casada, tem 2 filhos, Roberta (20 anos) e Felipe (18 anos). Natural da cidade de Maceió reside no Bairro do tabuleiro do Martins, Rua jenipapo N-49. Mora em casa de Alvenaria, com água tratada (Casal) e rede de esgoto adequada, tem coleta de lixo diariamente. Afirma história de doença na família de DM, HAS (pai), não

pratica exercício físico regularmente, Refere esta com o cartão de imunização de vacinas em dia, encaminhada pelo posto de saúde Denilma bulhões, a mesma relata fraqueza, apresentando tosse no momento sem secreção. Não faz uso de nenhuma medicação. Tabagismo, é G 2, P 2 e A 0. (2 Cesarianas). Ultima visita ao Ginecologista no dia 03/11/2010. Refere alimentar-se bem, dormir bem durante a noite e eliminações fisiologias presentes. No momento da visita, encontra-se lúcida, comunicativa, orientada no tempo e espaço, respondendo as solicitações verbais, em repouso, sentada, normotensa, normocorada, acianotica, anicterica, Ao exame físico, cabelos- com boa implantação e distribuição, sem pintura e com alisamento, ressecados, quebradiços, com boa higienização. Couro cabeludo- integro, sem presença de cicatriz, ausência de pediculose, dermatite seborreica e com boa higienização. Calota craniana – simétrica, Circunferência cefálica 55cm, . Face- com discreta assimetria. Pele- integra, hidratada, normocorada. Sobrancelhas- com boa

implantação e distribuição. Conjuntiva do globo ocular- normocorada. Pupilas isocoricas, com reação direta e consensual a luz, campos visuais sem alterações, fundo de olho sem alteração, houve uma discreta divergência em globo ocular direito. Seios da face- frontal e maxilar-transiluminados e indolores a palpação, Suspeita de desvio de septo a E. Mucosa nasal- integra, com moderada quantidade de vibrissas e bem higienizadas. Pavilhão auricular externo acima da fenda palpebral, conduto auditivo interno D e E com moderada quantidade de cerúmen, tímpano integro. Boca - sem desvio de comissura labial, lábios normocorados, íntegros, hidratados, mucosa oral integra, normocorada, hidratada, ostio da parótida, palato duro e mole, úvula, tonsilas e orofaringe sem alteração. Arcada dentária superior e inferior completa, sem presença de caries e halitose. Palpação das glândulas

portando acesso venoso periférico por MSD. submentoniano. AP: MVU+ em AHT. Pés com ausência de fissuras. fibular (anterior e posterior) e pediosa palpáveis). sem presença de cicatriz. monetarização cardíaca e oximetro de pulso.150x100. abdômen timpânico.eupneico. 2 e 3) e sensibilidade térmica. no momento encontra se no leito em repouso .vocal +.2°C.262945 (Pré obesidade).em estado geral regular. sem sinais de infecção. ACV: RCR em 2t C/ BNF. P= 74bpm.400kg. Expansão pulmonar sem alterações. respiração toraco-abdominal. em uso de medicação cefeprina 2g. eliminações vesical ausente até o momento. tibial. ao percutir. IMC = 29. Gânglios préauriculares. artérias (braquial.submandibulares e salivares indolores. normocorada. hidratada. MMSS íntegros s/edemas. com presença de gases em quadrante superior esquerdo. eupneica. pós. Cintura= 84 cm.65cm.afebril. normocorada. pele integra. frêmito toraco . Normoperistaltismo com RHA +. Altura de Envergadura (MSD + MSE)= 81 + 81 = 1. Refere boa aceitação da dieta ofertada. T= 36. Abdômen plano. PA= 130/80mmhg em MSD e 150/90mmhg em MIE. sem presença de massa palpável e viceromegalias.auriculares. retirada da SVD conforme prescrição. Peso = 69.PA. claritromicina + soro . Pulso (poplíteo. Pele integra normocorada. tonsilares.62cm. MMII perfundidos e aquecidos sem presença de edema. aceitou bem a dieta oferecida. extremidades aquecidas perfundidas. R= 20ipm.com bom fluxo. respirando em ar ambiente. Tórax anterior com discreta assimetria.saturação 98%. cadeia cervical anterior e posterior e supra clavicular impalpável.Pulso 105. submandibulares. Circunferência Torácica= 96 cm. presença de uma cicatriz na região supra púbica (Cesariana). encaminhada ao banho de aspersão aonde apresentou tontura. Altura (BA)= 1.acianótica. Altura Vértice (PV + PP) = 82 + 83= 1. pele integra. tátil e dolorosa preservados. Quadril= 108 .colaborativa. artérias presentes e pulsantes sem alteração.54cm. Temperatura 37°c. flácido. Abdome globoso flácido e indolor á palpação. glândula tireóide impalpável.sem sinais logísticos. realizado troca de roupa de cama. e sem alterações. rachaduras e sem nenhuma deformidade visual (ver anexo 1. Circunferência Abdominal= 94 cm. sra.lúcida e orientada no tempo no espaço. Tórax posterior. indolor a palpação. Paciente no seu 6 DIH. com diagnóstico clinico de EAP. radial e ulnar) presentes e pulsantes sem alterações. MMSS perfundidos e aquecidos sem presença de edema. Membros aquecidos e bem perfundidos. Panturrilha D = 39 cm e E = 40 cm.Respiração 22.

captopril 25 mg. conforme exames laborativos. diazepan 5 mg. lasix 1 ampola ev de 8/8 horas. hipertensa. dipirona de 2 ml. comunico ao medico sobre a falta de controle de glicemia. no entanto de acordo com a prescrição médica a mesma não faz controle de glicemia. .fisiológico 100 12/12 horas. isordil 10mg. Após toda evolução de enfermagem pudemos observar quer a paciente diabética. sua dieta normal.

PLANO DE CUIDADOS DIAGNOSTICO ENFERMAGEM Potencialidade obesidade DE INTERVENÇÃO DE RESULTADOS ENFERMAGEM ESPERADOS Estimular exercício de para músculos e articulações Obesidade em nível diminuído em 1 mês Motivar regime dietético DE INTERVENÇÃO ENFERMAGEM DE RESULTADOS ESPERADOS débito Freqüência cardíaca normal contínua terapia DIAGNOSTICO ENFERMAGEM Risco de freqüência Monitorar cardíaca anormal cardíaco Avaliar nutricional DIAGNOSTICO ENFERMAGEM DE INTERVENÇÃO ENFERMAGEM DE RESULTADOS ESPERADOS Estimular atividade de auto.desempenho Risco para stress Stress em Estimular atividade auto diminuído desempenho de socialização nível DIAGNOSTICO ENFERMAGEM DE INTERVENÇÃO ENFERMAGEM DE RESULTADOS ESPERADOS Risco de sinal de Monitorar sinal vital 3x Sinal de pressão arterial pressão arterial em nível ao dia normal continuo aumentado Orientar alimentar-se bem .

Promover higiene corporal. 4. 2. Orientar dieta com fibras. Monitorar e avaliar hábito intestinal. 3. Avaliar padrão respiratório. Orientar repouso no leito. 4. Estimular deambulação Conhecimento deficiente 1. 2. Posicionar paciente em decúbito DISPNÉIA elevado. 3. Monitorar sinais de angústia respiratória Risco para integridade de pele 1. Avaliar a aceitação da dieta. Nutrição prejudicada 1. Orientar hidratação da pele. 2. Orientar para o autocuidado. Constipação (atual) 1. Monitorar sinais de infecção. 2. Orientar paciente/família sobre o a predisposição à infecção. Inspecionar escoriações da pele prejudicada. Monitorar sinais e sintomas de constipação. Orientar e incentivar adesão à dieta prescrita. 4. 5. Orientar sobre a patologia. Avaliar ruídos hidroaéreos. 2. Risco para infecção 1. Administrar oxigenoterapia. 3. 3. 2. 3.Diagnósticos e intervenções de enfermagem para portadores de hipertensão utilizando a nomenclatura CIPE® DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTERVÊNÇÕES 1. 4. 3. Monitorar e avaliar deficiências nutricionais. Assegurar segurança do paciente durante procedimentos invasivos. diariamente. 5. Pesar paciente diariamente. Esclarecer dúvidas do paciente e família. Estimular mudança de decúbito. .

Código: 10005876 Termo: Diabetes Definição. bombeamento de sangue através dos vasos com pressão maior que a normal.Processo de sistema circulatório com características especifica. Código: Tosse Termo: Tosse Definição: Processo de sistema respiratório comprometido: Expulsão súbita do ar dos pulmões para vias aéreas. através da garganta e esôfago para o estômago. pelo movimento da língua e músculos. Código: 10019347 Termo: Deglutir Definição: Comer ou beber: Passagem de fluídos e alimentos decompostos da boca.Processo de sistema regulador comprometido. .Foco: Diabete/ Hipertensão Código: 1000994 Termo: Hipertenso Definição.

oferecendo orientações. batimento de asa nasal.JUSTIFICATIVA Cliente em processo de sistema respiratório com características específicas: expulsão súbita do ar dos pulmões após inspiração profunda e fechamento da glote. Sendo assim podemos identificar que o paciente precisa ser mais bem esclarecido. associado à insuficiência de oxigênio no sangue circulante. . Em todo processo patológico é necessário que o paciente seja esclarecido acerca da sua doença. estimulando mudança de hábito alimentar e a necessidade de acompanhamento médico. As complicações de hipertensão arterial. alterações na profundidade respiratória. Apresentando um desconforto respiratório. encurtamento da respiração. ruídos respiratórios. bem como sua evolução patológica nem sempre são compreendidas pelo paciente e seus familiares. estimulando o mesmo a tirar suas dúvidas relacionadas á doença.

mas só conseguimos isso através da humanização do cuidado. . atuando os profissionais na reabilitação e na reintegração social dos mesmos. Foi enfatizada a importância da atuação da equipe na busca por melhores Condições de vida a esses pacientes. orientando quanto à importância do autocuidado na reabilitação do paciente. Buscamos incentivar a paciente e a família. fazendo com que ela se sinta útil e capaz de cuidar de si.RESULTADOS E DISCUSSÃO O estudo foi realizado com a paciente que no momento estava acompanhada de familiares.

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM Os resultados encontrados neste estudo possibilitaram identificar a importância do enfermeiro diante do paciente é como são feita a assistência prestada pela equipe de enfermagem. atuando os profissionais na reabilitação e na reintegração social dos mesmos diante de tanta dificuldade encontrada. Podemos observar a importância da atuação da equipe na busca por melhores condições de vida a esses pacientes. que atua de forma preventiva. Enfermagem. . educativa e na abordagem ao paciente e seu familiar buscando a prevenção são com isso evitando futuras complicações. a fim de possibilitar uma maior compreensão dos problemas vivenciados pelos pacientes incapacitados pela patologia e desenvolver ações de forma a minimizá-los.

SOCIEDADE DE ENSINO SUPERIOR DE ALAGOAS – SESAL FACULDADE DE ALAGOAS – FAL CURSO DE ENFERMAGEM ELIANE JATOBÁ DE MACÊDO SOARES LIVIA DIAS MARIA CLAUDEVANIA DE ALMEIDA MARIA DE FATIMA DA SILVA THALINE ROBERTA AMORIN Visita Técnica ao Hospital Geral de Alagoas Maceió 2012 .

ELIANE JATOBÁ DE MACÊDO SOARES LIVIA DIAS MARIA CLAUDEVANIA DE ALMEIDA MARIA DE FATIMA DA SILVA THALINE ROBERTA AMORIN Visita Técnica ao Hospital Geral de Alagoas Resumo apresentando a Sociedade de Ensino Superior de Alagoas – SESAL. como parte de requisito para obtenção de nota parcial da disciplina de Saúde do Adulto. Faculdade Estácio de Alagoas – FAL. sob a orientação do Docente: Socorro Alécio Maceió 2012 .

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM CONFORME A CIPE Foco: Diabete/ Hipertensão Código: 1000994 Termo: Hipertenso Definição. bombeamento de sangue através dos vasos com pressão maior que a normal. pelo movimento da língua e músculos. Código: 10005876 Termo: Diabetes Definição. através da garganta e esôfago para o estômago.Processo de sistema circulatório com características especifica. . Código: Tosse Termo: Tosse Definição: Processo de sistema respiratório comprometido: Expulsão súbita do ar dos pulmões para vias aéreas. Código: 10019347 Termo: Deglutir Definição: Comer ou beber: Passagem de fluídos e alimentos decompostos da boca.Processo de sistema regulador comprometido.

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