PARTIDO NACIONALISTA PERUANO

FOTO

Hoja de Afiliacin

Afiliacin N: ________________________ Base: __________________________________

Distrito: _________________________ Provincia: ______________ Regin: _____________
===================================================================
Apellidos y Nombres: __________________________________________________________
D.N.I: ________________ Sexo: ________________ Estado Civil: _____________________
Lugar de Nacimiento (dist./prov./regin): _____________ / ______________ / ____________
Fecha de Nacimiento (da/mes/ao): ___________ / ________ /_________
Domicilio Actual: _____________________________________________________________
Distrito de Votacin: __________________________________________________________
Grupo de Votacin (N de Mesa): ________________________________________________
Telfono:
Fijo: ___________________ Correo Electrnico: _______________________
Mvil: __________________ N Fax: ________________________________
Grado de Estudios
Primaria
Secundaria
Tcnico
Superior
__________________________
Otros
Profesin u Ocupacin: ________________________________________________________
Empleo Actual: _______________________________________________________________
Experiencia Actual: ___________________________________________________________
Experiencia en Organizaciones polticas y sociales: __________________________________
____________________________________________________________________________
Aporte: ______________
Entreg Declaracin Jurada de NO pertenencia a otro Partido Poltico?: S
NO

Por la presente me comprometo a aceptar de manera libre y voluntaria el ideario, los estatutos
y el plan de gobierno del Partido. Asimismo declaro conocer los deberes y derechos que me
corresponden como afiliado, certificando que las informaciones vertidas son verdicas.
La afiliacin slo tendr validez una vez aprobada por el Comit Distrital del Partido
HUELLA
Sss

Afiliado

Secretario Distrital

(Firma) ______________________

(Firma) _____________________

Nombre:

Nombre:

D.N.I.:

D.N.I.:

Lugar y Fecha: _________________________________