Anestesia Regional

Dr. Fernando Altermatt

Definicin: Induccin de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible. Conceptos importantes: Anestesia: Ausencia de sensibilidad. o Induccin del bloqueo de la sensibilidad absoluta del dolor en un segmento corporal (puede inducir parlisis). Analgesia: No se siente dolor pero es capaz de efectuar movimiento. o Ausencia de dolor frente a un estmulo que normalmente lo provoca. Tipos:

Anestesia local: anestesia de terminaciones nerviosas, tal como la infiltracin subcutnea de anestsico local. Anestesia radicular (de nervios individuales): implica la anestesia de una o ms races nerviosas (ej. bloqueo dentario, anestesia regional endovenosa). o Femoral. o Cubital. Anestesia troncular: bloqueo de uno o ms troncos nerviosos. o Plexos. o Bloqueo simptico. Anestesia Neuroaxial: generalmente la anestesia regional se asocia a este subgrupo. o Epidural. o Subaracnodea.

Evaluacin: Al igual que todos los procedimientos anestsicos requiere una evaluacin preoperatoria completa (reduce morbilidad del procedimiento), que incluye: Historia: diagnstico, tcnica quirrgica a usar, anetecedentes mdicos (coagulopatas, alergias, alteraciones SN, uso de anticoagulantes, inhibidores plaquetarios, patologa de columna) y quirrgicos, ayuno. Examen fsico: signos vitales, signos de hipovolemia, sepsis, infeccin sitio puncin, examen neurolgico, condiciones intubacin. Laboratorio: aparte de los que se necesitan por su patologa a operar y asociadas, no se requieren exmenes especficos por el hecho de usar anestesia regional, pero generalmente se solicitan pruebas de coagulacin (recuento plaquetas, TP, tiempo de sangra), hematocrito, RxTx, ECG. Consentimiento informado. Ventajas y desventajas de la anestesia regional: Ventajas: o No se interviene la conciencia (total/parcial), sin importar el nivel basal de sedacin y con control de la va area, lo que requiere monitorizacin menos intensiva. o Utilizable en obstetricia. o Sirve como analgesia post-operatoria. o Recuperacin sin dolor: La anestesia general funciona con respuesta OFF inmediata, lo que es bueno, pero el despertar rudo aumenta el dolor, mientras que en la anestesia regional el efecto dura por ms horas, produciendo una cola analgsica que aumenta an ms en regional continua, incluso das. o Supresin o disminucin de la respuesta a stress por el organismo (no tiene estmulo nociceptivo, disminuye catecolaminas, hormonas, etc.). o Se ha asociado a menor riesgo de TVP (ortopdica, prosttica), menor oclusin y menor sangrado de cirugas por bypass vascular. Desventajas: o Requiere experiencia (entrenamiento, pericia), tiempo, latencia y resultado incierto. o Ansiedad frente al procedimiento. o No se puede usar en todas las cirugas. o Potenciales efectos adversos: toxicidad, daos neurolgicos.

Indicaciones Obsttrica Ginecologa. Traumatolgica. Ciruga vascular. Ciruga urolgica. Contraindicacin a Anestesia General. Rechazo a Anestesia General. Analgesia post operatoria. Anestesia mixta.

Contraindicaciones: Absolutas o Rechazo a la tcnica. o Coagulopatas*. o Infeccin sitio de puncin. o Sepsis*. o HTEC*. Relativas o Alergia Anestsicos Locales. o Hipovolemia*. o Alteracin SNC*. o Inhibidores plaquetarios*. *Vlido para bloqueos neuroaxiales.

Bases de la anestesia regional: Manejo de la anatoma, localizacin y reas de invervacin de los nervios. Conocimiento de la funcionalidad de los nervios. Equipo adecuado: neuroestimuladores, ultrasonidos, agujas. Manejo de la Farmacologa. NOTA: En la anatoma, recordar que los dermatomas son distintos a los osteomas Tipos de anestsicos: Qumicos: o Coadyudantes: modulan el tiempo de respuesta, efecto tardo. Ej: bicarbonato (alcaliniza el medio y disminuye latencia), epinefrina (disminuye absorcin sistmica de AL, disminuye latencia, prolonga duracin y por va neuroaxial tiene efecto analgsico), clonidina, neostigmina, etc. o Anestsicos Locales (AL). o Opioides (meperidina, sufentanil): mejora calidad de la analgesia y disminuye las concentraciones y dosis de AL. Fsicos: o Presin, Temperatura (fro), isquemia Anestsicos Locales: Son molculas capaces de producir bloqueo de la conduccin nerviosa en forma reversible. o Qumicamente son bases dbiles. La forma sin carga es la que pasa al axn. Grupos: segn si el anillo aromtico se une a una amina sustituida por enlace amina o ster. o Aminoamidas: lidocana, bupivacana, ropivacana, mepivacana, etidocana. Son los ms usados. Raro que den alergias. o Aminosteres: cocana, tetracana, procana. Ms frecuencia de alergias. Mecanismo de accin: o Bloqueo reversible de canales de Na+ voltaje dependiente por cara interna de la membrana celular. o Hiperpolarizan la clula (impiden que la clula alcance el potencial umbral para la depolarizacin). Las propiedades clnicas de cada droga determinan la eleccin de una u otra: o Latencia: tiempo que demora en hacer efecto. Depende del pKa (pH al cual el 50% del anestsico est con carga, a menor pKa, ms rpido acta). o Duracin: duracin de la respuesta. Depende del porcentaje de unin a protenas plasmticas. o Potencia: cantidad necesaria de anestsico para producir una respuesta definida. Depende de la liposolubilidad. Tcnicas: La idea es ver cmo poner la molcula AL lo ms cerca del axn sin llegar a daarlo. Preparacin: o Monitorizados (ECG, SatO2, PANI). o Premeditados (excepto en obstetricia). o Posicin que exponga estructuras anatmicas (DLI, DLD, sentado). o Condiciones de asepsia (campo, guantes, desinfectantes).

Tcnicas neuroaxiales: Tcnica Subaracnodea/espinal/raqudea intradural. ca Subaracnodea/espinal/raqudea: o Queremos llegar al espacio subaracnodeo (contiene mdula, nervios, LCR y vasos sanguneos) sin pinchar la mdula, por lo que nos alejamos del cono medular, donde hay races flotantes. Se usa la lnea imaginaria entre ambas espinas ilacas pstero pstero-superiores (lnea de Tuffier o Jacoby) ubicada entre L3-L4, disminuyendo as el tre L3 riesgo de pinchar la mdula (no pinchar ms alto) alto). o Luego se pone anestesia local, y atravie la piel y celular subcutneo. Con otra aguja (Whitacre) se atraviesan atraviezo los ligamentos supra e inter espinos espinosos, el amarillo, duramadre y aracnoides. Al llegar al espacio subaracnodeo lleg sale LCR, entonces puede inyectarse el AL (al salir LCR y no sangre confirmo que no est ubicado intravascular). Tcnica Peridural: o Al ser extradural (sin riesgo terico de lesin medular) se puede realizar en cualquier parte de la columna puede usando un espacio virtual peridural por fuera de la duramadre. o Se puede usar la misma lnea de Tuffier (por reparos anatmicos) o una lnea que une el borde inferior de ambas escpulas (apfisis espinosa de T7). Se anestesia la piel e introduzco el trcar epidural o aguja entre dos T7). apfisis espinosas en la lnea media. Se atraviesan los ligamentos y se llega a un sector de grasa, linfa y venas, por donde suben las races, obteniendo un bloqueo similar. La aguja ms gruesa permite ingresar un catter aguja que inyecte droga a contnuo contnuo-prolongado. Espinal Peridural Dosis nica varias Calidad excelente variable Bloqueo Motor +++ + Latencia 5 15- 30 Duracin 2-4 h indefinida Volumen 1-4 ml 10-20 ml Dosis Bajas altas Hipotensin ++ + Incidencia de Cefalea <1% 0 NOTA: en general se considera que la espinal es ms simple, demora menos su realizacin y tiene menor latencia en su inicio d de accin. Sin embargo, al puncionar la duramadre duramadre-aracnoides, existe la posibilidad de cefalea, riesgo de infeccin. Bloqueo de plexo: Anestesia/ Analgesia Regional segmentaria, obtenida por el bloqueo selectivo de plexos o troncos nerviosos en sus trayectos. Mucho ms directo. Los nervios sensitivos son ms sensibles que lo mixtos. los Complicaciones de la anestesia neuroaxial: Se relaciona con: Realizar la puncin: o Dao mecnico a vasos, nervios, pleura, duramadre, etc. o Inyeccin de la droga. Inyeccin intravascular. o Efecto fisiolgico no deseado deseado. o Sobredosis. o Equivocacin de droga. Bloqueo simptico, bloqueo frnico, bloqueo nervio recurrente. co, o Bloqueo Simptico: Hipotensin (vasodilatacin, disminucin del retorno venoso, bradicardia), aumento tono l a intestinal, broncoconstriccin, hipotermia. Las complicaciones de las tcnicas neuroaxiales pueden ser precoces o tardas: Precoces: o Lesin neurolgica. Directa. Indirecta. o Puncin Dura. Espinal total. Pneumoencfalo.

o o

Sangrados. Canulacin Venosa. Sin nivel. Intoxicacin AL. Opiceos. Hipotensin.

Tardas: o Lesin neurolgica. o Ocupacin. Hematoma. Absceso. o Cefalea.

o o

PDPH. Aracnoiditis. Meningitis. Celulitis. Lumbago (30%).

Cefalea post puncin dural (CPPD): Ocurre por puncin de la duramadre (en una anestesia epidural no debera ocurrir). Al salir LCR por el agujero de la duramadre post-puncin genera una disminucin de la presin y traccin de las meninges por gravedad, lo que se traduce en migraa. En UC la incidencia en 1999 fue de 0,49% (epidural < subaracnodea) El cuadro se asocia a: o Tamao del trcar (mientras mayor sea, ms riesgo). o Bisel utilizado (al utilizar agujas atraumticas disminuye la incidencia. No cortan las fibras, sino que las separan, y es ms fcil que cierre la herida). o Orientacin del bisel (perpendicular al eje mayor de la columna tiene ms riesgo que paralelo). o Mujeres (2x), jvenes (6x), embarazo, antecedente anterior de cefalea post puncional. o Nmero de punciones (a ms punciones, ms riesgo). Clnica: o Cefalea ortosttica 24h post puncin (al levantarse, sentarse). o Se alivia con el reposo en decbito dorsal. o Fronto-occipital con sntomas migraosos (nuseas, fotofobia, fotopsias). Tratamiento: Reposo por 24-48 horas, hidratacin, analgesia (AINEs) y parches de sangre. o De todas maneras lo mejor es prevenir: trocar fino. Hay evidencia de que meter 10 ml SF por la aguja epidural antes del anestsico necesidad de usar parche de sangre, pero sin repercusin en la incidencia de cefalea. No claro an. o Parche de Sangre: inyecta sangre del paciente (15-20 ml) en 1 o 2 espacios intervertebrales ms caudal a la puncin original. La inyeccin debe ser lenta. Mejora la presin intradural y produce tapn de cogulo. Altamente efectivo (sobre 80%). Se pueden poner hasta 3 parches. Si falla el segundo, sospechar diagnstico mal hecho. Toxicidad Sistmica por anestsicos locales (TSAL): En la tcnica epidural es mnima, en bloqueo de nervios y plexos es mucho ms alta, por lo que en stos, las altas concentraciones pueden afectar al tejido extra neuronal, como miocitos, cardiocitos, cerebro, con distintos sntomas: desde adormecimiento perioral hasta coma o paro CR. Con lo anterior podemos deducir que la toxicidad es dosis dependiente. Manifestaciones clnicas de la TSAL (en orden creciente de dosis): 1. Adormecimiento perioral. 2. Gusto metlico. 3. Mareo. 4. Fotopsias. 5. Mioclonas. 6. Prdida de consciencia. 7. Convulsiones. 8. Coma. 9. Paro respiratorio 10. Paro Cardio-Circulatorio Manejo: constituye una emergencia. o ABC. Va Area Permeable. O2 100%. Soporte circulatorio. o Anticonvulsivantes SOS (BZD, barbitricos, ambos con riesgo de paro CR). o Manejo ACLS (Advance CV life support). o En intoxicacin se recomienda infusin lipdica (molcula de AL se adhiere al los lpidos, disminuyendo as los niveles plasmticos efectivos de la droga: adems aumenta el metabolismo mitocondrial al ser una fuente de energa).