Exodncia

Rama de la Ciruga Oral que nos ensea las reglas que deben seguirse para llevar a cabo una buena extraccin de los rganos dentales. Historia Pre-renacimiento: Existen bajos relieves, utensilios y tablas con jeroglficos que proporcionan algunos datos de la era pregriega. Una tabla de madera encontrada en una tumba del Sahara (Egipto); muestra el dialogo de un dentista.

Aristteles: Hace comentarios sobre los frceps dentarios, explicando que: estaban construidos por dos palancas aplicadas una contra otra y con un fulcro comn.

Renacimiento: Giovanni Argolani (1422-1527): Profesor de medicina y ciruga en Polonia. Tratado de ciruga prctica y ciruga bucal. Ambrosio Pare (1510-1590): Describi mtodos para reimplantes y trasplantes dentarios. Obturadores para paladar hendido. Dren abscesos. Ciruga oral siglo XVII Pierre Fauchard (1678-1761): Importancia de las enfermedades de la boca en relacin a la salud. Escribi el compendio Ciruga Dental. Robert Bunon (1702-1748): Autor de cuatro tratados dentales. Tx. Fracturas mandibulares con prtesis.

Instrumental para la exodncia

El odontlogo debe estar equipado con instrumentos necesarios para tratar toda clase de casos y resolver los accidentes que puedan ocurrir. Clasificacin: Frceps Elevadores Material Auxiliar

Frceps
La idea de introducir frceps adaptados a los cuellos de los dientes, se debe a Sir. Jhon Temes. Basado en el principio de la palanca de 1er grado. Resistencia= diente. Potencia= manos del operador. Punto de apoyo= la charnela o eje.

Figura. 387 Diferentes puntas de los frceps

Consta de dos partes: La pasiva o rama La activa o bocados

Activa

Pasiva

Figura. 388 Partes del frceps

Se clasifican en dos grupos: Los que se utilizan en el maxilar Los que se utilizan en la mandbula La numeracin de los frceps utilizados siguientes: para el maxilar superior son los

Figura. 389 Frceps No. 62 y 150 para incisivos y premolares.

Figura. 390 Frceps No. 18R y 18L para primeros y segundos molares

Figura. 391 Frceps No. 88R y 88L (Tricornio) por sus vocados en forma de Cuerno primeros y segundos molares.

Figura. 392 Frceps No. 210 terceros molares

Figura. 393 Frceps No. 65 para restos radiculares (en forma de bayoneta).

La numeracin de los frceps inferiores son los siguientes:

Figura. 394 Frceps No. 151 para incisivos, caninos y premolares.

Figura. 395 Frceps No.16 o 23 (cuerno de vaca) para primeros y segundos molares.

.
Figura. 396 Frceps No. 222 para terceros molares

Nota: los frceps inferiores se caracterizan por su mango corto ya sea recto o curvo pero su parte activa se encontrara en ngulo recto con la pasiva.

Elevadores
Son instrumentos basados en principios de fsica que tienen aplicacin en exodncia, con el objeto de movilizar o extraer dientes o races dentarias. Constan de tres partes: MANGO: es adaptable a la mano del operador. En la misma lnea o perpendicular al tallo. TALLO: es la parte del instrumento que une al mango con la hoja. HOJA: parte activa que representa diversas formas, en la misma lnea con el tallo o con una ligera inclinacin formando una lnea curva.

Figura. 397 Partes de un elevador.

Figura. 398 diversas puntas y mango en T de elevadores

Numeracin de los elevadores: Elevadores rectos (Seldin): 2, 3, 4, 301 y 12., Elevadores de bandera 27 y 28 (R y L).

Figura. 399 Elevadores rectos y de bandera

Principios de fsica:
1.- Punto de apoyo. Para actuar la palanca, destinada a elevar un diente o una raz dentaria, debe valerse de un punto de apoyo el cual est dado por dos elementos:

a) El hueso maxilar o mandibular. b) Dientes contiguos

Figura. 400 Elevador utilizado en forma de cua.

a) El hueso maxilar o el mandibular, el borde alveolar cuando es fuerte y resistente, permite el apoyo de instrumentos para movilizar un diente retenido o restos radiculares. El apoyo se busca en el ngulo mesiobucal del diente a extraer.

b) Dientes contiguos nunca se utilizan como apoyo. 2.- Potencia: la fuerza destinada a elevar un rgano dentario, vara con el grado de implantacin y resistencia que presenta el diente a extraer. Siguiendo el principio de fsica; cuando ms cerca est el punto de apoyo de la resistencia mayor ser la eficacia de la fuerza a emplearse. Pudiendo multiplicarse la fuerza en la medida necesaria.

Figura. 401 Punto de apoyo en el ngulo mesiobucal apoyando en el hueso maxilar

3.- Resistencia: est representada por el diente a extraer. Est condicionada por la disposicin radicular, la cantidad de hueso que lo cubre y la edad del paciente.

Instrumental Auxiliar
Los dientes que permanecen retenidos en el maxilar y mandbula o aquellos que para extraerlos sea necesario resecar las estructuras que lo cuben, exige el empleo de instrumentos para eliminar hueso y/o tejidos blandos. 1. ALVEOLOTOMO: llamado tambin pinza Gubia, sirve para cortar hueso. Tiene gran potencia y sus ngulos permiten alcanzar todas las regiones de los bordes alveolares.

Figura. 402 Alveolotomo

2. OSTEOTOMOS: instrumento destinado a eliminar el tabique seo interadicular, para realizar la extraccin dentaria por el mtodo de odontoseccin.

Figura. 403 Osteotomos

3. ESCOPLOS: se usan rectos y de media caa, impulsados por martillo. La punta de los esclopos son cortantes y en forma puntiaguda cuando la hoja penetra el hueso, el corte se practica por rotacin.

Figura. 404 Escoplos

4. FRESA QUIRUGICA: en ciruga oral la osteotoma se puede realizar con fresas, instrumento til, poco traumatizante y al cual esta acostumbrado el dentista. De carburo de tugsteno. No. 703 R y L.

Figura. 405 Fresas quirrgicas

5. ABREBOCAS: son autoretentivos (Makisson) y los que requieren sujecin por el ayudante.

Figura. 406 Abrebocas

6. PINZAS HEMOSTATICAS O DE MOSQUITO: se utilizan en ciruga oral para cohibir hemorragias causadas en los vasos de la mucosa oral alveolar tambin en algunos casos son tiles para sujetar restos radiculares ya luxados.

Figura. 407 Pinzas hemostticas

7. TIJERAS GINGIVALES (GOLMAN FOX): se usan cuando la enca cubre el diente para extraer, ocasionando poca visin de mismos.

Figura. 408 Tijeras Golman Fox

8. BISTURI: consta de un mango no. 3 o 7 y de una hoja 11, 12 o 15; la cual debe ser nueva en cada caso; se emplea para la sindesmotoma o cuando es necesario realizar colgajos mucoperiosticos.

Figura. 409 Hojas de bistur de diversas formas.

9. ELEVADORES DEL PERIOSTIO: consta de un mango con dos extremos, de los cuales el menor se emplea para la elevacin de los tejidos y el mayor como separador: Seldin (22 y 23) y Sterling (2) o esptula 7A.

Figura. 410 Elevadores de periostio ( Desperiostizador)

10. SEPARADOR O RETRACTOR YUGAL: sirve para elevar o separador el colgajo en la mejilla permitiendo as mayor o mejor visin del campo operatorio (separador universal de Minezota- Bichot).

Figura. 411 Arriba separador bichot (3eros molares inferiores), abajo separador universal de minezota.

11. CUCHARRILLAS O CURETAS QUIRURGICAS: son instrumentos con su parte activa en forma de cuchara, con hoja ligeramente cncava. Su empleo es principalmente para extirpar tejidos y restos degenerativos resultantes de una infeccin prolongada, tambin para retirar fragmentos seos o dentales posteriores a la extraccin.

Figura. 412 Cucharilla lucas o quirrgicas.

12. LIMA SEA: se utiliza en ciruga para suavizar y redondear los bordes cortantes del alvolo.

Figura. 413 Limas seas

13. PINZA DE DISECCIN (Adson. 11 cm c/o sin dientes): para la toma de tejidos con delicadeza.

Figura. 414 Pinzas de diseccin Adson

14. PORTA-AGUJAS DE 15 CM (Mayo-Hegar): para transportar la aguja a travs de los tejidos y realizar los nudos con la sutura indicada.

Figura. 415 Portagujas de carburo de tungsteno

15. TIJERAS PARA SUTURA: (Mayo rectas) para el corte correcto del material.

Figura. 416 Tijeras para corte de sutura.

16. MATERIALDE SUTURA Absorbible Catgut simple o crmico 3/0, 7/5 Vicril 3/0, 7/5 Dexn 3/0, 7/5

Figura. 417 Suturas absorbibles

No absorbible

Figura. 418 Sutura de seda no absorbible

Posteriormente en el captulo correspondiente se abordara con detalles, todos los tipos de sutura utilizados en Ciruga Oral 17. MOTOR QUIRURGICO Y PIEZAS DE MANO. Utilizado para realizar la correcta odontoseccin u osteotoma.

Figura. 419 Motor quirrgico con irrigacin y pieza quirrgica recta para osteotoma

Indicaciones de la exodncia
La meta del cirujano dentista est encaminada a la conservacin y restauracin de los rganos dentarios, as como mantener el estado bucal del paciente en condiciones ptimas de salud. Cuando se hace imprescindible la aplicacin de la extraccin dentaria, es necesario que el profesionista cuente con la historia clnica, as como su estudio radiogrfico reciente y claro. Dientes afectados por caries dental avanzada y sus secuelas, que no son susceptibles del tratamiento endodntico y sin posibilidad de restauracin.

Figura. 420 Caries de tercer grado, con destruccin total de la corona dental

La enfermedad periodontal, aguda o crnica, y que es imposible salvar los dientes con tratamiento periodontal.

Figura. 421 Enfermedad periodontal que afecta los tejidos de soporte del diente

Dientes temporales sobrerretenidos, pueden desviar o impedir la erupcin normal de los dientes permanentes.

Figura. 422 Persistencia de un diente temporal

Por razones estticas, un diente en mala posicin y que el paciente no desea tratamiento endodntico.

Figura. 423 Dientes en mal posicin y el paciente no acepte el tratamiento de ortodoncia

Por razones o condiciones protsicas o prostodonticas, pueden requerir extraccin de uno o varios dientes para el diseo o estabilidad de la prtesis. Dientes no restaurables, si la corona se ha destruido por completo por caries o la raz se ha fracturado por debajo de la enca o se ha fisurado, muchas veces no se puede restaurar el diente y hay que extraerlo.

Puede haber un estado patolgico en el hueso, circunvecino que comprenda al diente, o el tratamiento del estado patolgico puede requerir la extraccin. Ejemplo: los quistes, la osteomielitis, los tumores y la necrosis sea.

Figura. 424 Procesos patolgicos que afecten a dientes

Extraccin de primeros o segundos molares cariados para evitar la retencin de los terceros molares.

Figura. 425 Extraccin de premolares por apiamiento y/o tratamiento ortodontico

Dientes afectados por fracturas, en ocasiones las extracciones dentarias estn indicadas cuando los rganos dentarios estn en la lnea de fractura. Los dientes en la lnea de fuego de un tratamiento con radiacin, planeado a una zona vecina. Se extraen de manera que la consiguiente osteoradionecrosis que se va a reproducir, no se vea complicada por caries, o radiaciones o por pulpas necrosadas y sus secuelas.

Contraindicaciones locales
La pericoronitis aguda se maneja mejor de manera conservadora, salvo que se anticipe un procedimiento quirrgico difcil en el que hay que eliminar hueso.

Figura. 426 Pericoronitis en la regin retromolar

La infeccin aguda, con celulitis descontrolada debe ser llevada de manera que no se disemine aun ms.

Figura. 427 Celulitis en la regin mentoniana provocada por premolar inferior.

Estomatitis infecciosa, es una enfermedad labial, debilitante y dolorosa, que se complica por la exodncia.

La enfermedad maligna perturbada por la extraccin de un diente, incluido en el crecimiento, va a reaccionar con un crecimiento exacerbado y falta de cicatrizacin de la herida local. Los maxilares irradiados, pueden desarrollar una osteoradionecrosis o radioosteomielitis aguda despus de la extraccin debido a la falta de suministro sanguneo. El estado es muy doloroso y puede tener un desenlace fatal.

Contraindicaciones sistmicas
Diabetes mellitus no controlada. Se caracteriza por la infeccin de la herida y la ausencia de cicatrizacin normal. Enfermedad cardiaca. Como enfermedad de las arterias coronarias, hipertensin y descompensacin cardiaca. Discrasias sanguneas. Incluyen anemias simples y ms enfermedades hemorrgicas tales como hemofilia y la leucemia. Enfermedad de Adisson, extremadamente peligrosa. o cualquier deficiencia graves,

esteroidea

es

Fiebre de origen desconocida. Rara vez se cura y a menudo se empeora por la extraccin. Embarazo sin complicaciones. Psicosis y neurosis. Reflejan una inestabilidad nerviosa que complica la exodncia.

Tcnicas de la exodncia
Para extraer rganos dentarios se pueden emplear las siguientes tcnicas: Tcnica con frceps Tcnica con elevadores Tcnica atravez de procedimientos abiertos. Posicin del paciente

El silln tiene que ser ubicado para que quede en una posicin satisfactoria para la extraccin. Para las extracciones de rganos dentarios inferiores el silln debe estar tan bajo como sea posible. Para las extracciones superiores, el maxilar del paciente debe estar a la altura de hombro del operador. El silln puede inclinarse ligeramente hacia atrs. Posicin de la mano izquierda

Los dedos de la mano izquierda sirven principalmente para separar los tejidos blandos y dar el operador estmulos sensoriales para la deteccin de la expansin de la cortical, del movimiento del instrumento y diente a extraer.

Figura. 428 La mano no utilizada toma el proceso para tener los estimulo sensoriales del movimiento.

TCNICA CON FRCEPS La parte pasiva o mando, son ramas paralelas labradas en sus caras externas para impedir que el instrumento se deslice en la mano del operador y la parte activa se adapta a la corona anatmica del diente. Sus caras externas son lisas y las internas adems de ser cncavas, presentan estras con el fin de impedir su deslizamiento. Los frceps actan en exodncia como palanca de primer grado, estando colocada la resistencia entre la potencia y el punto de apoyo. La mano del operador imprime al frceps los distintos movimientos que se necesitan para eliminar los rganos dentarios.

Figura. 429 La parte activa toma el cuelo del diente para hacer la prehensin.

Tiempos de la exodncia con frceps Sindesmotoma. Es el acto quirrgico mediante el cual con un instrumento con filo incidimos la insercin epitelial del periodonto, para separar el tejido gingival del cuello hasta el tejido duro alveolar.

Figura. 430 Se realiza sindesmostomia para liberar la adherencia epitelial solamente.

Prehensin: es la aplicacin del frceps en la toma del diente, de lo cual depende el xito de los tiempos que siguen de la exodncia, por medio del cual el diente, rompe las fibras del periodonto y dilata el alveolo.

Figura. 431 Se realiza la prehensin de la corona del diente para hacer los movimientos.

Este tiempo se realiza en dos movimientos: Movimiento de lateralidad: actan dos fuerzas, la primera impulsa al diente en direccin de su pice, permitiendo apoyarse en la porcin apical de la cspide alveolar. La segunda fuerza mueve al diente segn el arco eligiendo como primera direccin la tabla sea de menor resistencia (bucal) este tiene un lmite, esta dado por la dilatacin del alveolo.

Figura. 432 Movimientos de acuerdo al diente a extraer.

Movimiento de rotacin: se realiza siguiendo el eje mayor del diente; es un movimiento complementario del de lateralidad. La rotacin solo puede ser aplicada en dientes monoradiculares o con races mltiples fusionadas en forma cnica. Los que presentan ms de una raz divergente, se fracturan al

hacerlos rotar. La rotacin que se hace al diente es de mesial a bucal y debe ser empleada con suavidad y tacto para evitar la luxacin de los dientes vecinos.

Figura. 433 Existen movimientos de lateralidad y rotacin.

Traccin: es el ltimo movimiento destinado a desplazar finalmente el diente del alveolo. La traccin se realiza cuando los movimientos preliminares han dilatado el alveolo y roto el ligamento periodontal.

Figura. 434 Ya luxado el diente se realiza la traccin para desalojarlo del alveolo.

Limpieza de la cavidad: se realiza curetaje de la zona y posteriormente se eliminan las aristas seas con limas seas, por ltimo se lava con agua estril o solucin salina para arrastrar los desechos nocivos para el alveolo.

Figura. 435 Despus de extrado el diente se eliminan restos de la cavidad alveolar.

Posterior a la extraccin se debe comprimir las tablas seas dilatadas para llevarse a su estado original, evitando fracturarlas. Una vez logrado este procedimiento efectuamos la sutura de tejido gingival, con el efecto de afrontar lo ms posible.

Figura. 436 Se comprimen las tablas seas.

Sutura del alveolo: una vez practicada los bordes de la herida quirrgica, permitir la hemostasia y disminuir el periodo de cicatrizacin.

Figura. 437 Sutura de la cavidad para prevenir el desalojo del coagulo y entrada de cuerpos extraos.

Tcnica con elevadores

Se lleva a cabo cinco tiempos: Sindesmostomia; es similar a la utilizada con frceps

Figura. 438 Sindesmostomia.

Aplicacin: para aplicar con eficacia el objeto al que est destinado el elevador, cualquiera que sea su tipo, debe ser colocado en posicin idnea, es decir, colocarlo en el punto de apoyo adecuado. Se toma con la mano derecha empundolo con firmeza, el dedo ndice debe acompaarse del tallo, para evitar incursiones no previstas.

Figura. 439 Aplicacin del elevador en el punto de apoyo adecuado.

Luxacin: logrando el punto de apoyo y el sitio de aplicacin del elevador, se dirige el instrumento con movimientos de rotacin, descenso o elevacin, maniobra con la cual el diente rompe su adherencia periodontal y dilata el alveolo, permitiendo as su traccin.

Figura. 440 Luxacin del rgano dentario por dilatacin de las paredes alveolares

Elevacin: es la extraccin propiamente dicha que con sucesivos movimientos de rotacin o descenso, el diente abandona su alveolo de donde puede extraerse con elevadores apropiados, con pinza de diseccin o de mosquito

Figura. 441 La elevacin del rgano dentario se realiza cuando el diente se encuentra ya luxado.

Lavado de la cavidad y sutura del alveolo, son iguales que en la tcnica con frceps.

Figura. 442 Igualmente se realiza la limpieza de la cavidad como lo mencionado en la tcnica de frceps.

Accin del elevador usado como cua

La introduccin de la punta de trabajo u hoja en un alveolo dentario, entre la pared sea y el diente que la ocupa, desplaza el rgano dentario en la medida que la cua se profundiza en el alveolo, de esta forma la raz va siendo desalojada en la cantidad equivalente al grado de introduccin y dimensiones del instrumento.

Figura. 443 Una de las formas de accin de los elevadores es en forma de cua.

Tcnica atravez de procedimientos abiertos

Est indicado en procedimientos de dientes que no tiene la posibilidad de ser extrados atravez de un procedimiento convencional, por ejemplo: Dientes retenidos (terceros molares y caninos con mas frecuencia) Dientes destruidos en la mayor parte de su corona Dientes tratados endodonticamente Dientes con alteraciones en su morfologa radicular. Se realiza atravez de un abordaje quirrgico con un colgajo de la regin indicada, posteriormente se realiza una osteotoma y algunas veces es necesaria la odontoseccin del rgano dentario para la excerecis del diente.

Se realiza los siguientes tiempos: Incisin.- Se realiza de acuerdo a la regin anatomica d el diente a extraer de una sola intensin para evitar dobles cortes o desgarros.

Figura. 444 Incisin diseada para realizar la exodncia atravez de procedimientos abiertos.

Levantamiento del colgajo realizado.- Con los elevadores de periostio se realiza con fuerza presionando sobre el tejido seo para levantar dicho colgajo.

Figura. 445 Legra 7 A para despegar el colgajo

Osteotoma.- Para liberar la retencin del rgano dentario incluido se realiza una osteotoma en la superficie vestibular de dicho diente.

Figura. 446 Osteotoma para eliminar la retencin sea.

En casos necesarios se realiza la odontoseccin del rgano dentario para poder realizar la extraccin quirrgica, en este caso clnico no se necesito de la odontoseccin.

Figura. 447 Luxacin el rgano dentario con elevador recto.

Como en la tcnica con frceps y elevadores, se realiza la limpieza del campo quirrgico que consta de curetaje, limado de espculas seas y lavado con solucin fisiolgica.

Figura. 448 Sutura de los tejidos con puntos simples.