Cuidados de Heridas

GUA PARA EL CUIDADO DE LAS LCERAS
GRUPO DE HERIDAS CRNICAS

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE (CHUA)
Gua para el cuidado de lceras
GRUPO DE HERIDAS CRNICAS CHUA

Enriqueta Garca Cebrin Enfermera de Unidad de Geriatra y Neumologa Virtudes Lujn Garca Enfermera de Unidad de Cuidados Paliativos Delirio Jimnez Snchez- Enfermera. Supervisora Unidad de Traumatologa y Ciruga Maxilofacial M Dolores Cuesta Arce- Enfermera. Supervisora Unidad de Reanimacin M Jos Villora Garca- Enfermera de la Unidad de Reanimacin Remedios Nieto Carrilero- Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente Llanos Soriano Escobar Enfermera. Supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente Ana Salido Zarco Enfermera de la Unidad de Neurologa, Neurociruga y Otorrinolaringologa Teresa Gonzlez lvarez- Enfermera. Supervisora de la Unidad de Oncologa y Hematologa Isabel Martnez Martnez- Enfermera de la Unidad de Ciruga Plstica y Reparadora Francisca Calero Yez- Enfermera de la Unidad de Medicina Interna y Mediana y Larga Estancia (UMLE) Pedro Liria Snchez- Mdico Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora Carlos Garca Fernndez- Enfermero. Supervisor de la Unidad de Calidad Asistencial
EL CUIDADO DE LAS LCERAS
Un problema cotidiano, que incluye, medidas de prevencin eficaces, un diagnstico preciso y un tratamiento adecuado .
Grupo de Heridas Crnicas del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
OBJETIVOS............................................................................................. 4 1- INTRODUCCIN 1.1- Definicin.................................................................................... 5 1.2- Etiologa 1.3- Factores de riesgo que favorecen la aparicin de lcera 2- PREVENCIN...................................................................................... 6 2.1- Valoracin del riesgo. Escala de Norton 2.2- Cuidados de la piel..................................................................... 7 2.2.1- Higiene 2.2.2- Manejo de la humedad 2.2.3- Cuidados de la cama...................................................... 8 2.3- Manejo de la presin 2.3.1- Movilidad del paciente. Posiciones 2.3.2- Movilizacin pasiva......................................................... 9 2.3.3- Uso de superficies de apoyo...........................................10 2.3.4- Protecciones locales 2.4- Cuidados generales en la prevencin 3- CUIDADOS GENERALES DE LAS LESIONES.................................11 3.1- Etapas de cicatrizacin de las lesiones 3.2- Factores favorables para la cicatrizacin....................................12 3.3- Factores desfavorables para la cicatrizacin 3.4- Exmenes previos al estudio de una lesin crnica 3.4.1- Valoracin inicial al ingreso 3.4.2- Valoracin de la lesin 3.5- Valoracin descripcin de la lesin......................................... 13 3.5.1- Localizacin 3.5.2- Estado 3.5.3- Extensin 3.5.4- Aspecto del lecho de la lesin 3.5.5- Exudado.......................................................................... 14 3.5.6- Piel perilesional 3.5.7- Signos de infeccin 3.5.8- Dolor................................................................................15 4- PROCESO DE CURA DE LA LESIN............................................... 16 4.1- Medidas generales 4.2- Tratamiento con cura seca 4.3- Tratamiento en ambiente hmedo..............................................17 4.4- Limpieza de la lesin
4.5- Lesin con necrosis.....................................................................18 4.5.1- Presencia de tejido necrtico 4.5.2- Presencia de esfcelos................................................... 19 4.5.3- Presencia de flictenas 4.6- Lesin con exudado 4.7- Lesin limpia con tejido de granulacin......................................20 4.8- Exceso de tejido de granulacin 4.9- Contaminacin colonizacin infeccin de la lesin...............21 4.10- Utilizacin de antispticos locales.............................................. 22 4.10.1- Clorhexidina.................................................................... 23 4.10.2-Povidona Yodada 4.10.3-Agua oxigenada 4.11- Productos con plata.................................................................... 24 4.12-Administracin de antibiticos locales 4.13-Administracin de antibiticos sistmicos 4.14-Cultivo microbiolgico de una lesin........................................... 25 4.15-Proteccin de la piel perilesional 4.16-Evolucin de una lesin...............................................................26 5- PRODUCTOS PARA CURAS.............................................................27 5.1- Conceptos previos 5.2- Caractersticas que deben reunir los apsitos 5.3- Tipos de apsitos....................................................................... 28 5.3.1- Apsitos convencionales 5.3.2- Apsitos especficos 5.4- Frecuencia en los cambios de apsitos......................................29 6- RECOMENDACIONES EN LCERAS VASCULARES..................... 30 6.1- Cuidados de la lcera arterial 6.2- Cuidados de la lcera venosa 6.3- Cuidados de la lcera neuroptica 7- REGISTRO DEL PROCESO.............................................................. 31 BIBLIOGRAFA........................................................................................ 32 ANEXOS: 1- MATERIAL PARA CURA DE HERIDAS CRNICAS 2- DOCUMENTO DE PREVENCIN DE LAS LESIONES POR PRESIN 3- RBOL DE DECISIN PARA TRATAMIENTO DE LESIONES POR PRESIN
OBJETIVOS
Objetivo general:
Unificar las acciones preventivas, el tratamiento y los cuidados de los pacientes con lceras cutneas en nuestro Complejo Hospitalario.
Objetivos especficos:
Valorar y detectar las necesidades que el paciente tiene alteradas para identificar a los que tienen riesgo de desarrollar lceras. Conocer los factores que favorecen la aparicin de lceras. Potenciar las medidas de prevencin como el nico mecanismo eficaz para evitar la aparicin de lceras. Conocer y aplicar los cuidados apropiados a los distintos tipos de lesiones. Evaluar las actuaciones realizadas para mejorar los cuidados. Consideraciones a tener en cuenta: Basar nuestros cuidados en la mejor evidencia cientfica. Conseguir la implicacin del paciente y familiares en los cuidados.
1. INTRODUCCIN
Las lceras por presin (UPP) suponen un problema por su prevalencia y por sus repercusiones, tanto sobre el estado de salud de los enfermos que las padecen como sobre el sistema de salud. En el 2001 el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Lesin Crnicas (GNEAUPP) realiz un estudio de prevalencia obteniendo los siguientes datos:

Prevalencia en Atencin Primaria: 8,34% Prevalencia en Atencin Especializada: 8,81% Prevalencia en Unidades de Cuidados Intensivos: 12,4% Prevalencia en Centros Sociosanitarios: 7,6%
Los enfermos con UPP, ven agravado su estado de salud y, por lo tanto, disminuida su calidad de vida. Por su parte, el Sistema de Salud debe hacer frente a un aumento en la necesidad de cuidados, un gasto en el material de curas y tratamiento de complicaciones y una prolongacin de las estancias.
1.1- Definicin
Lesin en la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la isquemia producida por presin prolongada, friccin o cizallamiento entre una protuberancia sea y los tejidos que la envuelven.
1.2- Etiologa
Presin: Se produce oclusin vascular, isquemia, hipoxia y necrosis tisular. Es el factor ms importante y est unido al tiempo que se mantiene la presin. Friccin: Cuando la superficie corporal (piel) roza contra otra superficie (sbanas, sondas), produce abrasin de la piel. Cizallamiento: Se producen fuerzas paralelas, por un lado, la piel y la fascia superficial, y por el otro, el esqueleto y la fascia profunda. Un ejemplo de esto es cuando la piel y el subcutneo se deslizan sobre el sacro-coxis cuando el paciente resbala al elevar la cama ms de 30. Se produce lesin en los tejidos profundos.
1.3- Factores de riesgo que favorecen la aparicin de lceras

Inmovilidad o alteraciones de la actividad y/o movilidad Edad del paciente: ancianos Disminucin de la consciencia Alteraciones circulatorias Dficit nutricional Alteraciones en la eliminacin: Incontinencia Trastornos inmunolgicos: Infecciones, neoplasias. Tratamientos farmacolgicos: sedantes, corticoides, citostticos Aplicacin de tcnicas: sondajes, frulas Dficit de higiene Otros: o o o Ausencia o inadecuacin de medidas de prevencin Ausencia o inadecuacin de criterios de planificacin de cuidados Desmotivacin del personal de enfermera por falta de informacin o formacin.
2. PREVENCIN La mayora de las lceras por presin son evitables
Objetivos

Valorar el riesgo de aparicin de lceras Mantener y/o mejorar el estado de la piel Manejar adecuadamente los factores productores de lceras, fundamentalmente la presin.
2.1- Valoracin del riesgo

Es necesario valorar al paciente al ingreso, y de forma continuada, teniendo en cuenta la posible etiologa y los factores de riesgo que favorecen la aparicin de lceras. Para ello es recomendable utilizar una escala de valoracin. La escala de Norton valora el riesgo que tiene un paciente para desarrollar lceras por presin. Evala factores de riesgo que incrementan la vulnerabilidad para desarrollar lesiones
Escala de Norton
A. ESTUDIO FSICO GENERAL BUENO 4 -Nutricin :Persona que realiza 4 comidas diarias. Toma todo el men, una media de 4 raciones de protenas/da y 2.000 Kcal. I.M.C. entre 20 y 25. % estndar 90. -Ingesta de lquidos : 1.500-2.000 cc/da (8-10 vasos). -Temperatura corporal :de 36 a 37 C. -Hidratacin :Persona que tiene peso moderado con relleno capilar rpido, mucosas hmedas, rosadas y recuperacin rpida del pliegue cutneo por pinzamiento. MEDIANO 3 -Nutricin : Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma ms de la mitad del men, una media de 3 raciones de protenas y 2.000 Kcal. I.M.C. <=20 <25. % estndar 80. -Ingesta de lquidos : 1.000-1.500 cc/da (5 a 7 vasos). -Temperatura Corporal : de 37 a 37.5 C. -Hidratacin : persona que tiene relleno capilar lento y recuperacin lenta del pliegue cutneo por pinzamiento. REGULAR 2 -Nutricin: Persona que realiza dos comidas diarias. Toma la mitad del men, una media de 2 raciones de protenas/da y 1.000 Kcal. I.M.C. >= 50. % estndar 70. -Ingesta de lquidos: 500-1.000 cc/da (3 -4 vasos). -Temperatura corporal: de 37,5 a 38 C. -Hidratacin: Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. MUY MALO 1 -Nutricin: Persona que realiza 1 comida diaria. Toma un tercio de men, una media de 1 racin de protenas/da y menos de 1.000 Kcal. I.M.C. >50. % estndar 60. -Ingesta de lquidos: < 500 cc/da (< 3 vasos). -Temperatura corporal:>38.5 C. <de 35.5 C. -Hidratacin: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia de pliegues cutneos por pinzamiento. B. ESTADO MENTAL ALERTA 4 -Paciente orientado en tiempo, lugar y personas. -Responde adecuadamente a estmulos : visuales, auditivos y tctiles. -Comprende la informacin. -VALORACIN :Solicitar al paciente que refiera su nombre, fecha, lugar y hora. C. ACTIVIDAD TOTAL 4 -Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autnoma, mantenerla o sustentarla. D. MOVILIDAD AMBULANTE 4 Independencia total. -No necesita depender de otra persona. - Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con mas de un punto de apoyo o lleve prtesis. E. INCONTINENCIA NINGUNA 4 -Control de ambos esfnteres. -Implantacin de sonda vesical y control de esfnter anal. -Un portador de sonda vesical permanente conlleva un riesgo.
APTICO 3 -Aletargado. olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso. -Ante un estimulo despierta sin dificultad y permanece orientado. -Obedece rdenes sencillas. -Posible desorientacin en el tiempo, y respuesta verbal lenta, vacilante. VALORACIN: Dar instrucciones al paciente como tocar la punta de la nariz . CONFUSO 2 -Inquieto, agresivo, irritable, dormido. -Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos. -Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexivo. -Sino hay estmulos fuertes vuelve a dormirse. intermitente mente desorientacin en tiempo, lugar y/o personas. -VALORACIN: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja. a) ESTUPOROSO b)COMATOSO 1 -Desorientacin en tiempo, lugar y personas. a) Despierta solo a estmulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal. Nunca est totalmente despierto. b) Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja. -VALORACIN: Presionar en el tendn de Aquiles. Comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y faringeo.
DISMINUIDA 3 -inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener alguno de ellos.
CAMINA CON AYUDA 3 -La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisin de otra persona o medios mecnicos, con aparatos con mas de un apoyo (bastones de tres puntos de apoyo, bastn cudruple, andadores, muletas).
OCASIONAL 3 -No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 horas.
MUY LIMITADA 2 -Slo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos.
SENTADO 2 -La persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o silln. -La persona necesita ayuda humana y/o mecnica.
URINARIA O FECAL 2 -No controla uno de los dos esfnteres permanentemente. -Colocacin adecuada del colector con atencin a las fugas, pinzamientos o zonas de fijacin. URINARIA+FECAL 1 -No controla ninguno de sus esfnteres.
INMVIL 1 -Es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posicin corporal o sustentarla.
ENCAMADO 1 -Dependiente para todos sus movimientos (dependencia total). -Precisa de ayuda humana para cualquier objetivo (comer, asearse, etc.).
Si el resultado es de 14 menor, podemos establecer el siguiente diagnstico de enfermera: Deterioro real o potencial de la integridad cutnea y tendremos que iniciar medidas de prevencin. En pacientes con antecedentes de ulcera por presin o lesin crnica se deben establecer medidas de prevencin. Tanto las valoraciones como las medidas planificadas se deben registrar.
2.2- Cuidados de la piel

Mantener la piel limpia, seca e hidratada 2.2.1- Higiene
Revisin diaria y sistemtica de la piel, especialmente en las zonas de prominencias seas. Podemos hacer coincidir la revisin con la higiene Higiene corporal diaria con agua tibia y jabn suave. Utilizar poca cantidad de jabn que permita su retirada fcilmente (agua jabonosa) y no friccionar de manera enrgica. Aclarado para retirar restos de jabn que alteran el pH de la piel (alcalinizan) favoreciendo irritaciones. Secado meticuloso con atencin especial a los pliegues) - NO FRICCIN Crema hidratante - NO MASAJES Aplicar cidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo NO MASAJES Recomendaciones: o o o o o o NO COLONIAS NI ALCOHOL No masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas. Vigilar zonas de apoyo de sondas, mascarillas, drenajes, etc. Proteccin general: Cremas hidratantes Proteccin agresin fsica: cidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo (codos, espalda, trocnter) Proteccin agresin qumica: crema barrera (xido de zinc) en zonas de humedad por incontinencia. Es un producto liposoluble por lo que para retirarlo deberemos utilizar aceite.
Productos a utilizar.
2.2.2- Manejo de la humedad

La humedad continua de la piel provoca alteraciones como dermatitis e infecciones. Es importante mantener, el mayor tiempo posible, la piel hidratada pero seca. Para ello, se insiste en la higiene e hidratacin diaria de la piel.
Utilizaremos absorbentes, si son necesarios, situados en contacto directo con la piel del paciente y que alejen la humedad de la misma. En casos de incontinencia, utilizaremos paales que absorban la humedad al interior alejndola de la piel del paciente. Hay que recordar que tienen un nivel de saturacin y que se deben cambiar con frecuencia. La colocacin de sondas quedar reservada a casos excepcionales ya que pueden provocar incontinencia. Despus del cambio de paal realizaremos higiene perineal con aclarado y secado cuidadoso e hidratacin o aplicacin de crema barrera para prevenir irritaciones o lesiones cutneas. Un exceso de cremas hidratantes o barrera puede adherirse al paal y dificultar la absorcin por su parte. Si el paciente tiene drenajes y/o sondas: vigilar, limpiar y proteger con crema la zona de apoyo. La higiene y cambio de sbanas, camisn o pijama se hace ms recomendable en pacientes con gran sudoracin.
2.2.3- Cuidados de la cama

Ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
2.3- Manejo de la presin

El tiempo que permanece la presin, es el factor fundamentales en la aparicin de las UPP. Es necesario planificar, y llevar a cabo, un conjunto de cuidados para controlar esta presin.
2.3.1- Movilizacin del paciente

Con la valoracin efectuada con la escala de Norton obtenemos informacin sobre el nivel de autonoma en cuanto a la movilidad y actividad del paciente, encontrndonos con pacientes que no puede cambiar de posicin por s mismos. Paciente autnomo: Favorecer la movilizacin activa: animar a levantarse de la cama y deambular. Si est sentado, debe cambiar de posicin cada 15 minutos. Paciente dependiente en funcin de la valoracin de riesgo:
Cambios posturales cada 2-3 h. Siguiendo una rotacin: decbito lateral derecho, decbito lateral izquierdo, decbito supino / prono. Si se puede, es recomendable programar periodos de sedestacin. De noche, los cambios se pueden espaciar, cada 4 h.
POSICIN

REALIZACIN
Almohada debajo de la cabeza Almohada debajo de los gemelos Dejando talones libres

PRECAUCIONES
Alineacin del cuerpo Piernas separadas Evitar rotacin externa
DECBITO SUPINO
Almohada debajo de cada brazo
Evitar pie en equino
Almohada debajo de la cabeza Almohada en la espalda Dejando libre el sacro
Espalda en ngulo de 45-60 Piernas separadas y en ligera flexin.
DECBITO LATERAL
Almohada entre las rodillas Almohada debajo del brazo superior para mantenerlo elevado
Pierna en contacto con la cama ligeramente atrasada
Evitar pie en equino
Almohada debajo de cada brazo Almohada debajo de los pies Almohada debajo de los muslos
Alineacin del cuerpo Respaldo del silln levemente inclinado hacia atrs
SEDESTACIN
Espalda respaldo
apoyada
contra
el
Evitar poplteo
presin
sobre
hueco
Utilizar almohadas para mantener las posiciones y para evitar contacto entre s de las prominencias seas. Mantener la alineacin NO arrastrar al paciente. Utilizar la entremetida o gra para evitar la friccin. Evitar contacto con superficies duras (cuas, objetos olvidados en la cama). No elevar la cabecera de la cama ms de 30-45. Durante la sedestacin, las presiones se concentran en puntos concretos por lo que se debe cambiar de posicin como mximo cada hora. Proteger las zonas de apoyo y evitar el contacto directo con superficies sintticas. Es recomendable utilizar superficies reductoras de presin (cojines).
2.3.2- Movilizacin pasiva

Movilizacin miembros y articulaciones (no sobrepasa umbral del dolor) Masaje ascendiente de MMII Si se puede, plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del paciente.
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2.3.3- Uso de superficies de apoyo

No utilizar dispositivos circulares (flotadores). Utilizar superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP) como colchones de material viscolstico o de aire alternante (segn valoracin de riesgo) El uso de estas superficies no sustituye al resto de medidas de prevencin
2.3.4- Protecciones locales
En pacientes inmovilizados, valorar la utilizacin de apsitos (espumas, foam) para proteger las zonas de riesgo. Revisar diariamente el estado del apsito (como mximo cada 48 horas). Registrar la fecha en que se pone y si es para prevencin (P) o para tratamiento (U) de lcera.
Evitar presin / friccin en prominencias seas, fundamentalmente en los talones: elevar los talones (almohadas bajo los gemelos), taloneras, vendaje algodonoso, etc. Revisar diariamente (como mximo cada 48 horas).
El uso de estas protecciones no sustituye al resto de medidas de prevencin
2.4- Cuidados generales en la prevencin
Nutricin: Valorar la ingesta de lquidos y alimentos. Asegurar una ingesta adecuada (aportes proteicos). Comprobar el estado de la dentadura. Es aconsejable la inclusin de los pacientes y familiares en la realizacin de los cuidados. Registrar las actividades realizadas (lo que no est escrito, no est hecho). Facilitar la continuidad de los cuidados mediante los informes de enfermera al alta.
Dejar constancia escrita de las limitaciones a cualquiera de estas actividades preventivas.
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3. CUIDADOS GENERALES DE LAS LESIONES
Objetivo General:
Evitar la extensin de la lesin y preparar el lecho de la lesin para favorecer su cicatrizacin.
Objetivos especficos:
Disminuir la presin y atencin a la nutricin Eliminar el tejido desvitalizado (desbridamiento) Tratar la infeccin Control del exudado Estimular la cicatrizacin
3.1- Etapas de cicatrizacin de las lesiones

Una vez que se produce la lesin, con la consiguiente destruccin de tejidos a nivel superficial y profundo, se ponen en marcha mecanismos de reparacin de esos tejidos. Es importante planificar los cuidados conociendo y favoreciendo el proceso natural de reparacin. Etapas: Exudativa: 1. Hemosttica: se produce vasoconstriccin y se activa el sistema de coagulacin. 2. Inflamatoria: aparecen los leucocitos que intentan impedir la infeccin y comienzan a limpiar la lesin de detritus y grmenes (aparece el exudado). Proliferativa: en zonas limpias de detritus. 3. Neoformacin de vasos saguineos. 4. Proliferacin de los fibroblastos que formar el tejido nuevo. 5. Comienza a aparecer el tejido de granulacin. Maduracin 6. Formacin del nuevo tejido conjuntivo. 7. Los miofibroblastos (con fibras contrctiles) acercan los bordes de la lesin. Epitelizacin 8. Divisin celular acelerada de la capa basal de la epidermis hasta conseguir una capa delgada de piel. En una misma lesin pueden coincidir las distintas etapas.
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3.2- Factores favorables para la cicatrizacin

Aporte de glucosa (procedente de la gliclisis del tracto digestivo). Oxgeno en concentraciones adecuadas. La causa principal de aparicin de lceras y retraso en al cicatrizacin es la isquemia. Limpieza de la lesin Cura en ambiente hmedo Apsitos que no se adhieran la lecho de la lesin
3.3- Factores desfavorables para la cicatrizacin

Mantenimiento de la presin Presencia de tejido necrtico Infecciones locales Desnutricin y carencia de protenas Enfermedades asociadas: Diabetes, neoplasias, dficit circulatorio, etc. Frmacos: Corticosteroides, drogas vasoactivas, quimioterapia, etc. Incontinencia Proceso de cura inadecuado
3.4- Exmenes previos al estudio de una lesin crnica

3.4.1- Valoracin inicial al ingreso.
Basado en las catorce necesidades de Virginia Herdenson (segn modelo del CHUA) y con especial atencin sobre la nutricin y la movilidad. Debe incluir: valor Norton, enfermedades asociadas, tratamientos farmacolgicos y alergias.
3.4.2- Valoracin de la lesin:

Anamnesis

Factores que han dado lugar a la aparicin de la lesin. Evolucin rpida o lenta. Presencia o ausencia de dolor. Antecedentes de lceras Tipo de lesin: por presin, arterial, venosa, neuroptica, traumtica, yatrognica. Valoracin - descripcin de la lesin.
Examen clnico:

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Examen de laboratorio Debe incluir hemoglobina, leucocitos, glucemia, coagulacin y niveles de protenas y de albmina (para valoracin nutricional).
3.5- Valoracin - descripcin de la lesin

3.5.1- Localizacin
Nos orienta sobre el origen de la lesin ( zona de presin) y sobre las medidas a adoptar para aliviar la presin.
3.5.2- Estado:
I: Presencia de eritema que no palidece en piel intacta. Afecta a epidermis. lcera superficial con aspecto de abrasin, quemadura o pequea ampolla. III: Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse hacia abajo pero sin atravesar la fascia muscular subyacente. Con aspecto de crter puede presentar, adems, cavernas o trayectos sinuosos. IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular). Suelen aparecer cavernas y trayectos sinuosos. II: Prdida parcial del grosor de la piel: Afecta a epidermis o dermis o ambas. Es una
3.5.3- Extensin
Tamao Dimetro mayor Dimetro menor Profundidad
3.5.4- Aspecto lecho de la lesin

Tipo de tejido en el lecho de la lesin Lesin negra Presencia de tejido isqumico - necrtico. Es necesario desbridar el tejido muerto para que la cicatrizacin pueda iniciarse. Lesin amarilla Presencia de restos celulares, fibrina y/o pus. (Fase de reaccin). La capa amarillenta se debe eliminar para dar paso al tejido de granulacin. Lesin roja Presencia de tejido de granulacin ricamente vascularizado con aspecto rojo, granuloso y hmedo / brillante (Fase de regeneracin).
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Pueden presentarse estos aspectos de forma simultanea. Valorar presencia de tunelizaciones. Valorar aparicin de estructuras de soporte (tendones, huesos) o cuerpos extraos (suturas, dispositivos ortopdicos).
3.5.5- Exudado
La valoracin de la cantidad de exudado (escaso, moderado, abundante) es importante para la eleccin del apsito a utilizar. Tambin es importante el aspecto del exudado (seroso, purulento, hemorrgico).
3.5.6- Piel perilesional

La exposicin a exudado, productos tpicos o apsitos puede favorecer la aparicin de alteraciones en la piel perilesional: Integra Maceracin Aspecto hmedo y blando del tejido perilesional. Suele estar provocada por fugas en el exudado al utilizar apsitos muy ajustados al tamao de la lesin o por un mal control de ese exudado. La permanencia del apsito ms tiempo del indicado, tambin puede provocar maceracin. La maceracin provoca dolor, favorece la infeccin de la zona afectada y puede provocar el aumento de la extensin de la lesin. Eritema Edema y enrojecimiento del tejido perilesional provocado por el exudado o el adhesivo de apsitos, esparadrapo,etc. Tambin puede ser producido por reacciones alrgicas a alguno de los productos utilizados. Eccema Inflamacin de la piel perilesional con eritema, vesculas, exudado y costras o escamas. Suele acompaarse de ardor o prurito. Producido por humedad mantenida, sensibilizacin a diversas sustancias. En ocasiones, es un signo de afeccin por hongos.
3.5.7- Signos de infeccin

Cuando la integridad cutnea se rompe, la lesin, es invadida por microorganismos autctonos o por otras no habituales, pudiendo producirse una infeccin. La infeccin prolonga las fases inflamatoria y proliferativa del proceso de cicatrizacin, dificultando la formacin de tejido de granulacin y, por lo tanto, se enlentece o detiene el proceso de curacin.
Aumento del dolor Eritema Calor Edema
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Aumento del exudado Mal olor Enlentecimiento o detencin de la cicatrizacin
3.5.8- Dolor
Suele asociarse a los cambios de apsito dependiendo de la adherencia del mismo y del estado de la lesin. Si el dolor es constante debemos sospechar infeccin.
Indolora Leve Moderado Intenso Insoportable
Hay que dejar constancia escrita de la valoracin del paciente y de la descripcin de la lesin. Evaluar regularmente para tener constancia de la evolucin de la lesin.
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4. PROCESO DE CURA DE LA LESIN

Para que el proceso de cicatrizacin pueda llevarse a cabo de forma normal es indispensable:

Eliminar el agente causal. Desbridamiento de los residuos necrticos. Diagnstico y tratamiento de la infeccin bacteriana. Control del exudado. Cuidados de la piel perilesional.
4.1- Medidas generales
Durante todo el proceso se deben mantener medidas de asepsia Gran nmero de infecciones se transmiten a travs de las manos y el material utilizado en la cura por lo que es necesario el lavado de manos antes y despus de la cura y el uso de material limpio (esparadrapo, malla, tijeras, guantes desechables) y estril (pinzas, tijeras, apsitos, gasas, guantes) segn necesidades. Los elementos sucios deben retirarse lo antes posible en el recipiente adecuado.
Se debe valorar la necesidad de utilizar batas desechables, mascarillas (e incluso gorro) en determinadas lesiones: superficie extensa, lesin contaminada, etc. Se retirar el apsito con guantes desechables. Si est adherido a la lesin, se humedecer hasta resolver el problema. Tener presente que, el apsito que se adhiere es traumtico y por lo tanto no es adecuado.
Se continuar el resto del procedimiento con guantes estriles,. Se informar al paciente de la tcnica a realizar y se le colocar en la posicin ms cmoda y que nos permita mejor accesibilidad a la lesin.
4.2- Tratamiento con cura seca

Se basa en el concepto de que la lesin debe permanecer seca para su cicatrizacin. Como apsito se usan gasas estriles. Problemas de este tratamiento:
Las gasas se adhieren al lecho de la lesin. Al retirarlas producen dolor y arrastran tejido sano en formacin. Se producen cambios de temperatura que enlentecen el proceso de cicatrizacion .
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La ausencia de humedad favorece la aparicin de una costra seca que dificulta la actividad de los fibroblastos (precursores del tejido de granulacin) y la formacin de clulas epiteliales (piel).
Al no ser impermeable, el exudado lo satura y lo traspasa obligando a cambiarlo con fecuencia. El contacto con el aire ambiente favorece la posibilidad de infeccin.
4.3- Tratamiento en ambiente hmedo

Basada en la aplicacin de apsitos que mantienen la humedad de la lesin.
Se ha evidenciado que la humedad favorece la aparicin del tejido de granulacin y la regeneracin de la epidermis. La lesin cicatriza de manera ms rpida si se mantiene en un ambiente hmedo.
Favorecen el desbridamiento autoltico. No se adhiere al lecho de la lesin por lo que no daan las clulas nuevas y producen menos dolor, al retirarlo. Acidifican el medio, lo que supone una proteccin frente a factores externos. Absorben y mantienen mayor cantidad de exudado no apareciendo costra seca. La cicatrizacin se va a deber, fundamentalmente, a la acumulacin de factores del crecimiento que favorecen la proliferacin de clulas epiteliales y fibroblastos que aumentan la produccin de colgeno.
El ambiente hmedo que queremos conseguir lo lograremos mediante los distintos tipos de apsitos semioclusivos que podemos utilizar.
4.4- Limpieza de la lesin

Forma parte de la primera fase para preparar el lecho de la lesin de forma que, los productos que posteriormente vamos a utilizar, acten adecuadamente y consigamos estimular la cicatrizacin. Humedece la lesin favoreciendo la cicatrizacin, retira restos adheridos y exudado y disminuye las posibilidades de infeccin.

Se debe limpiar la lesin en cada cambio de apsito. No utilizar antispticos. No se ha evidenciado disminucin de bacterias y s la posibilidad de afectacin del tejido que est en fase de crecimiento, dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas por absorcin.
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Usar suero fisiolgico a temperatura cercana a la corporal. El descenso de la temperatura durante la limpieza por debajo de 28 C altera la actividad de los leucocitos y enlentece la cicatrizacin.
No es recomendable utilizar demasiada presin o fuerza mecnica (cepillos, gasas) ya que se podra daar el tejido de granulacin incipiente. Se puede utilizar una jeringa de 20cc. con una aguja de 0.9 mm. para conseguir la presin necesaria que elimine los restos de curas anteriores, exudado, detritus y bacterias, sin llegar a daar los tejidos sanos.
En caso necesario, se puede hacer un arrastre de las secreciones con una gasa estril hmeda desde el centro hacia la periferia. Secar, dando toques, con una gasa estril seca
4.5- Lesin con necrosis

4.5.1- Presencia de tejido necrtico
Los tejidos necrticos retrasan la cicatrizacin y favorecen la infeccin. Con la eliminacin de los tejidos desvitalizados, desbridamiento, se evita la proliferacin bacteriana, se reduce la inflamacin y por tanto disminuye el exudado. Es muy posible que se hagan necesarios varios desbridamientos. Procedimientos:
Quirrgico: aconsejable. Rpido y eficaz. Consiste en el corte mediante bistur de la escara, tejido necrtico o esfacelos (tejido amarillo-verdoso muy friable), llevndolo a cabo por planos (del superficial al profundo) y desde el centro a la periferia. Segn las caractersticas de la lesin, es aconsejable llevar a cabo este procedimiento en varias sesiones. En ocasiones, la actuacin se limitar a efectuar cortes a la placa necrtica para facilitar la actuacin de productos enzimticos o autolticos. Si la cura es dolorosa administrar analgsicos. Se puede aplicar previamente (1 hora antes) crema anestsica EMLA. Si aparece hemorragia, comprimir y durante las 24 h. siguientes a desbridamiento, utilizar curar con apsito seco o alginato. Precaucin en pacientes anticoagulados. No recomendable en las placas de los talones por la cercana del calcneo, salvo si existe edema, eritema, fluctuacin o drenaje y en caso de actitud paliativa.
Enzimtico: Ms lento que el anterior pero menos doloroso y con menos riesgos. Consiste en la aplicacin de enzimas exgenas, colagenasa, que actan sobre la fibrina y sobre el tejido necrtico. Aumenta su efectividad en un entrono hmedo, por lo que se suele asociar a hidrogeles.
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La cura debe cambiarse cada 24 horas. Utilizar poca cantidad ya que un exceso puede hacer que llegue a la piel perilesional afectndola. Es necesario proteger la piel perilesional. No se debe usar en presencia de productos con plata.
Autoltico: sistema de limpieza natural de nuestro organismo. Es el de accin ms lenta. Los macrfagos y las enzimas endgenas se encargan de eliminar el tejido desvitalizado y favorecer la aparicin del tejido de granulacin. Basado en el concepto de cura hmeda, podemos favorecerlo aportando humedad mediante hidrogeles, con alto contenido en agua, o con apsitos semioclusivos.
Se pueden combinar todos estos procedimientos. Comprobar y valorar cambio de apsito cada 24 - 48 horas
4.5.2- Presencia de esfacelos

Seguir las recomendaciones anteriormente descritas, desbridamiento enzimtico o autoltico.
4.5.3- Presencia de flictenas

Existe controversia sobre el procedimiento a seguir ante la presencia de flictenas. Algunos estudios, aconsejan conservar la piel de las flictenas evacuando su contenido ya que este puede ser caldo de cultivo para infecciones. El argumento esgrimido es la proteccin que puede ejercer la epidermis frente a la infeccin pero, esta epidermis muerta no representa una barrera segura contra los microorganismos. La bibliografa especfica sobre el tratamiento de las quemaduras, y la mayora de las unidades de quemados, aconsejan desbridar las flictenas en condiciones de asepsia y seguir con las curas necesarias segn las caractersticas de la lesin. La epidermis muerta de las flictenas no deja de ser una escara que hay que desbridar para que se inicie la cicatrizacin.
4.6- Lesin con exudado

Anteriormente se han comentado los beneficios de la cura en ambiente hmedo: se produce un desbridamiento autoltico, un incremento de la granulacin y una epitelizacin acelerada. La desecacin de la lesin provoca un retraso en la cicatrizacin, y el exceso de exudado provoca maceracin de la piel perilesional pudiendo agrandar la extensin de la lesin y/o extenderla a zonas prximas.
Exudado mnimo - moderado Utilizaremos apsito hidrocelular capaz de absorber el exudado.
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Si apreciamos falta de humedad, podemos aplicar hidrogel y cubrir con apsito hidrocelular. Es posible que nos queden zonas con fibrina en cuyo caso, al hidrogel, aadiremos colagenasa.
Exudado moderado excesivo Utilizaremos apsito de alginato de calcio que, en contacto con el exudado, se convierte en gel con un gran poder absorbente. Tambin podemos utilizarlo en presencia de sangre como hemosttico. Se cubrir la lesin con apsito hidrocelular. Es posible que el exudado sature el apsito hidrocelular o que la lesin sea tan grande que dificulte el uso de estos apsitos, en este caso podemos recurrir a apsitos convencionales con gasas ms absorbentes pero deberemos aplicar hidrogel para asegurarnos su no adherencia al lecho de la lesin.
El cambio de apsito depender del exudado, debiendo realizar una valoracin continuada (por turnos). En estas lesiones exudativas es importante proteger la piel perilesional con cremas barrera.
4.7- Lesin limpia con tejido de granulacin

Este tejido es muy sensible por lo que debe ser tratado con cuidado. Lo recomendable es no aplicar ningn producto y protegerlo con un apsito que mantenga la humedad y que no se adhiera. Podemos utilizar apsitos hidrocelulares, aadiendo hidrogel si consideramos necesario aportar humedad, apsitos lpido-coloides (trama impregnada de hidrocoloide y vaselina)y apsitos hidrocoloides (pueden macerar). Se pueden aplicar polvos de colgeno para estimular la epitelizacin, vigilando la lesin para no provocar un exceso de tejido de granulacin. Dada la presentacin de este producto (polvos) podemos facilitar su aplicacin mezclndolos con cloruro sdico isotnico en fase gel. La frecuencia de cambio de apsito depender del estado del mismo y de las caractersticas de la lesin. Intentaremos espaciar las curas para no daar el tejido en crecimiento mantenindolo un mximo de 72 horas.
4.8- Exceso de tejido de granulacin

En ocasiones el tejido de granulacin supera el nivel de los bordes de la lesin y compromete la reepitelizacin de la superficie de la lesin y, por tanto, la cicatrizacin. En este caso, se puede recurrir a la destruccin puntual con varillas de nitrato de plata. Si el tejido se
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ha extendido, puede ser eficaz, utilizado por un tiempo limitado, el uso de corticosteroides tpicos (Terracortil). En algunos casos, cuando los bordes se repliegan hacia el interior, hay que valorar la necesidad de recortarlos para favorecer el cierre de la lesin.
4.9- Contaminacin- colonizacin - infeccin de una lesin

El cuerpo tiene un revestimiento cutneo mucoso que tiene una funcin de barrera frente al medio exterior. Una lesin, rompe ese revestimiento y los tejidos expuestos al medio ambiente son propicios a la acumulacin de mltiples microorganismos procedentes de la piel vecina, del tracto digestivo y del entorno. En consecuencia, una lesin crnica es un medio ideal para la acumulacin de estos y por lo tanto podemos asegurar que estar contaminada, es decir, con presencia de microorganismos que no se multiplican y no provocan signos clnicos de infeccin local. De forma habitual, se considera contaminada cualquier lesin de ms de 6 horas desde su inicio. Si hablamos de colonizacin, nos referimos a aquel estado en el que las bacterias se encuentran presentes en los tejidos y se estn desarrollando, desencadenando una reaccin inflamatoria de extensin relativamente discreta. Dicha reaccin puede permanecer subclnica. Asimismo, puede provocar una vasculitis focal. Estas microlesiones vasculares son unas de las responsables de la cronicidad de las lesin. Cuando existe invasin y multiplicacin de microorganismos y la inflamacin tiene una intensidad y una extensin ms importantes, apareciendo signos de infeccin podemos estar ante una infeccin, lo cual prolonga la fase inflamatoria y proliferativa, dificlta la formacin del tejido de granulacin y alarga la cicatrizacin. Signos de infeccin local:
Inflamacin Eritema Exudado purulento Mal olor Dolor Retraso en la cicatrizacin
Signos de infeccin sistmica:

Fiebre mayor de 37,5 C, descartando otro foco. Edema Induracin Leucocitosis
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El reservorio de estos microorganismos se sita en los tejidos necrticos, serofibrosos y purulentos que se acumulan en el lecho de una lcera. Es imprescindible la limpieza de la lesin y la eliminacin de estos tejidos de la zona para estimular el crecimiento de un tejido de granulacin sano y la epitelizacin. En este apartado hay que destacar, como medidas para prevenir la aparicin o diseminacin de la infeccin, la importancia del lavado de manos, la utilizacin de material estril y la realizacin del procedimiento de la cura de manera correcta por parte de los profesionales que atienden al paciente.
4.10- Utilizacin de antispticos locales

Un antisptico es una sustancia qumica que se aplica sobre los tejidos vivos para eliminar los microorganismos patgenos Su uso es muy controvertido no existiendo consenso al respecto. Las Guas de Prctica Clnica no recomiendan la utilizacin de antispticos de manera sistemtica en el tratamiento de las lesiones crnicas, principalmente, en los casos de lesin sin signos de infeccin local. El uso sistemtico de antispticos locales y/o antibiticos (locales o sistmicos) no ha demostrado ser garanta para evitar la contaminacin y posterior infeccin de la lesin. La nica recomendacin sobre su uso se centra en aquellas lesiones que van a ser sometidas a desbridamiento quirrgico. En estos casos se aplicar el antisptico antes y despus del desbridamiento, esperando al menos tres minutos en cada caso. Una vez usados sobre la lcera, se debe lavar sta con suero fisiolgico para limpiar los restos. La utilizacin como secante, tan utilizada, tampoco est justificada. Se puede considerar su utilizacin para controlar la infeccin en determinados casos ponderando el riesgo potencial - beneficio esperado y slo deben ser utilizados durante periodos de tiempo cortos. En caso de usarse, hay que tener en cuenta que:
Los antispticos son txicos para las bacterias, virus y los hongos. Como no actan de forma selectiva pueden ser citotxicos (txicos para el tejido), afectando a los leucocitos y fibroblastos y, por lo tanto, al proceso de cicatrizacin al dificultar la granulacin.
Disminuyen la flora cutnea habitual, pudiendo aparecer grmenes patgenos. La actividad antimicrobiana de los antispticos, en el caso de las lceras, puede verse reducida por la presencia de materia orgnica (pus, cogulos, detritos necrticos) en las mismas. Esto hace necesario lavar la lesin antes de aplicar estos productos tpicos.
Los envases que contengan antispticos deben estar tapados, para evitar su contaminacin, y deben ser opacos para mantener sus caractersticas.
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En general, no deben mezclarse. Es importante conocer la concentracin y tiempo de actuacin recomendado. Su uso, se recomienda en la desinfeccin de la piel integra, pero no en lesiones abiertas. Si se usan en la etapa de epitelizacin, pueden tatuar la cicatriz. Algunos antispticos son incompatibles con la plata (utilizada en lesiones infectadas) o con productos desbridantes enzimticos (povidona yodada con colagenasa-Iruxol).
4.10.1- Clorhexidina
Las soluciones de clorhexidina son bactericidas y fungicidas Las bacterias. Gram+ son ms sensibles que las Gram -. No acta sobre los virus no encapsulados, como rotavirus y poliovirus, aunque si inactiva los virus de cubiertas lipdicas como el VIH y el virus del herpes. Hay que prestar atencin a la conservacin de las soluciones diluidas pues pueden contaminarse y son muy inestables. Aplicaciones: antisepsia de la piel en solucin acuosa al 1-2%. Sobre mucosas o lesin se utiliza la concentracin 0,05 1 % en solucin acuosa. Aconsejada en lesiones fibrinosas. La presencia de compuestos orgnicos (sangre, pus) disminuye su actividad. Se inactiva fcilmente por la luz, por lo que su preparacin debe ser diaria.
4.10.2- Povidona yodada
Su actividad, si se deja el tiempo suficiente (ms de tres minutos), engloba formas vegetativas de bacterias, hongos, virus, e incluso micobacterias y esporas en menor grado.
Se aplica preferentemente para antisepsia de piel, lavado del equipo quirrgico y del enfermo. Problemas de su uso: retrasa el crecimiento del tejido de granulacin, inactivacin importante si la presencia de materia orgnica es alta (sangre, pus, mucosidades, etc). No utilizar en neonatos, pacientes con alteraciones tiroidales o alrgicos. En disolucin alcohlica produce dolor.
4.10.3- Agua oxigenada

Acta sobre bacterias gram-negativas (poco activa sobre gram-positivas). Irritante en mucosas. Accin de limpieza (oxidacin de los detritos orgnicos). Se inactiva en presencia de aire y luz.
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4.11- Productos con plata

Desde hace siglos se ha utilizado la plata para el tratamiento de la infeccin y, en los ltimos aos, se presenta como uno de los productos ms eficaces es estos casos. Acta como bactericida y tiene un amplio espectro (bacterias, hongos, virus y protozoos). Cremas de plata
La ms conocida es la sulfadiazina argntica (Silvederma). Su poder bactericida se
potencia gracias a la presencia de una sulfamida pero, a su vez, este compuesto es el responsable, segn ciertos estudios, de algunos casos de citotoxicidad, maceracin de la piel perilesional, retraso en la cicatrizacin y leucopenia.
Pueden pigmentar con un color grisceo la piel (argirina) .
Apsitos con plata

Son apsitos con iones de plata que se activan con la humedad, bien con el exudado
de la lesin o aportndoles humedad (suero fisiolgico, agua destilada), por lo que estn incluidos dentro del concepto de cura hmeda. Los hay que liberan iones de plata y otros que tienen una gran capacidad de absorcin y actan inactivando las bacterias del exudado.
Al reducir la carga bacteriana, acorta la fase inflamatoria, disminuyendo el exudado y
preparando el lecho de la lesin para su cicatrizacin.

Reducen el olor. No se han demostrado reacciones alrgicas ni sensibilizacin. Garantizan una liberacin lenta pero sostenida asegurando unos niveles sricos
estables y, por lo tanto, no presenta toxicidad.
4.12- Administracin de antibiticos locales

Las primeras medidas contra la infeccin son la limpieza y el desbridamiento. No se recomienda la utilizacin de antibiticos a nivel local por su dudosa eficacia y sus muchos inconvenientes: resistencias, reacciones de hipersensibilidad, sobreinfecciones, etc. En la actualidad se utiliza la sulfadiazina argntica, producto con contenido de plata que tienen un efecto bactericida aunque se han descrito sensibilizaciones y, en algunos casos, maceracin de la piel perilesional y retraso en la cicatrizacin. En el caso de grmenes anaerobios, ha demostrado su eficacia el metronidazol (Flagyl).
4.13- Administracin de antibiticos sistmicos

Se recomiendan slo en caso de signos evidentes de diseminacin de la infeccin: celulitis, osteomielitis o bacteriemia y deben ser indicados por el mdico responsable.
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El objetivo de los antibiticos sistmicos es reforzar la resistencia del organismo frente a la actividad bacteriana, evitar su diseminacin y disminuir la carga bacteriana. A nivel local son poco efectivos, la zona est poco vascularizada y los antibiticos no son capaces de penetrar. Por otro lado, las condiciones de la lesin (acidez, oxgeno) pueden inhibir su accin. Los antibiticos de eleccin son las penicilinas de amplio espectro. En caso de alergia se administra clindamicina o claritromicina.
4.14- Cultivo microbiolgico de una lesin

Se debe realizar cuando se sospeche infeccin de la lesin. El mtodo ms aconsejable para recoger el material para cultivo es mediante el lquido obtenido por puncin-aspiracin con jeringuilla o biopsia de tejido. Aspiracin percutnea
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,
abscesos y lesiones superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.

Desinfectar la piel con povidona yodada al 10% y dejar secar durante un minuto. Puncionar la piel con jeringa y aguja (40 mm. X 09 mm.) dirigiendo la aguja hacia la
zona con mayor tejido de granulacin.

Si no se obtiene aspirado se puede hacer lavado-aspiracin con 0,5 cc. de suero
fisiolgico. Frotis Se realiza con un hisopo de algodn. En caso de no producir lquido, tener presente que los frotis de lesiones secas no son efectivos. En la prctica, la contaminacin y la colonizacin presentes en todas las lceras, implican la presencia de microorganismos, por lo que obtendremos informacin poco fiable. La tcnica consiste en lavar la lesin con suero fisiolgico y frotar, realizando movimientos hacia los lados, con el hisopo. Si aparecen manifestaciones sistmicas de infeccin es necesario realizar
hemocultivos.
4.14- Proteccin de la piel perilesional

La presencia de exudado, que favorece la cicatrizacin, provocar maceracin en la piel perilesional. Por otra parte, algunos de los productos utilizados en el tratamiento de las lceras son irritantes (enzimas, hidrogeles). Por esto es importante cubrir y proteger la zona perifrica de la lesin con alguna crema barrera que contenga xido de zinc.
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Para limpiar los restos de crema, teniendo en cuenta que es un producto liposoluble, debemos utilizar aceite. En algunos casos, fundamentalmente si la lcera es supurante o est sobreinfectada, los bordes de la lcera estn inflamados existiendo una dermatitis periulcerosa. En este caso, en la fase aguda, podemos aplicar, sulfato de cobre (la 0,1%) o de zinc (al 0,2%). Se pueden utilizar algunos corticoides con precaucin y nunca sobre la lcera (factor desfavorable para la cicatrizacin).
4.16- Evolucin de una lesin

Tejido de granulacin abundante es significativo de una evolucin favorable. Tejido necrtico y presencia de fibrina es caracterstica de una evolucin negativa. Bordes planos y de color nacarado indican evolucin en curso. Bordes abruptos o envolventes suponen lesiones crnicas no evolutivas. Es importante la descripcin de la lesin y, con la comparacin de sus cambios, analizar la evolucin.
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5. PRODUCTOS PARA CURAS
5.1- Conceptos previos

La eleccin del apsito es una decisin importante y, en ocasiones, difcil; debiendo tener en cuenta las caractersticas de la lesin y la fase en la que se encuentra. Apsitos Primarios: en contacto con la lesin. Son una medida teraputica. Actan como barrera ante grmenes patgenos, absorben las secreciones y los grmenes y mantienen la humedad. Apsitos Secundarios: no estn en contacto con la lesin, recubren a los primarios. Fijan los apsitos primarios, actan como proteccin mecnica (acolchado), absorben eventuales filtraciones y protegen de infecciones.
5.2- Caractersticas que deben reunir los apsitos

Deben ser biocompatibles. Proteger la lesin de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas (barrera frente a microorganismos). Mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel que la rodea seca. Controlar el exudado (absorber y retener) evitando la maceracin de la piel y el agravamiento de la lesin. Favorecer la eliminacin de tejido necrtico mediante absorcin, dejando la mnima cantidad de residuos en la lesin. Permitir el paso de vapor de agua (evita la maceracin de la piel). Mantener la temperatura y el pH adecuado para favorecer la cicatrizacin. Favorecer la formacin de tejido cicatricial. Ser adaptable a localizaciones difciles. Ser de fcil aplicacin y retirada (sin lesionar la piel). Adecuada adherencia entre apsito y piel. Prolongada permanencia para reducir frecuencia de cambios y manipulacin.
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5.3- Tipos de apsitos

5.3.1- Apsitos convencionales Compresa de gasa

Gasa de algodn hidrfilo. Se adhieren fcilmente a la lesin causando dolor y arrastrando tejido. Limitada capacidad absorbente. Gran permeabilidad a las bacterias. Se utilizan como vendaje secundario o para limpiar las lesiones.
Compresa sinttica no tejida

Semejante a la de algodn pero con gasa de celulosa o viscosa. Se adhieren menos a la lesin. Capacidad de absorcin superior a las de algodn. Se pueden utilizar como vendaje primario.
Apsito comercial

Vendaje adhesivo que se emplea como vendaje secundario. Puede tener un ncleo formado por una capa sinttica no tejida y funcionan como absorbentes y no adherentes. En este caso se emplean como vendaje primario.
Poliuretano
Pelcula de poliuretano transparente (Tegaderm, Op.site). Puede presentarse en forma lquida o de spray (Nobecutane spray ). Son permeables al aire y vapor de agua pero no a los exudados o bacterias. Su aspecto transparente permite controlar la evolucin de la cicatrizacin. Como vendaje primario, se aconseja en lesiones superficiales con exudacin leve. En la forma de spray, para proteger los bordes de la lesin y evitar la maceracin. En ocasiones son utilizados como vendaje secundario.
5.3.2- Apsitos especficos Ver Anexos A tener en cuenta:

La utilizacin de estos productos va a depender de las caractersticas de la lesin. En lesiones profundas y/o tunelizadas, se debe introducir adecuadamente el producto conveniente. No conviene rellenar en exceso la cavidad.
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La colocacin deficiente de los apsitos de fijacin (secundarios) pueden provocar alteraciones en la lesin y en su cicatrizacin.
5.4- Frecuencia en los cambios de apsitos

Va a depender de las caractersticas de la lesin y del apsito utilizado. Como norma general se deben cambiar lo menos posible. Esto propicia la recuperacin del tejido de granulacin y disminuye los costes. Se deben cambiar: o o o o o Cuando la lesin tenga mucha secrecin El apsito est sucio Existan filtraciones El apsito est desprendido Aparezcan signos y sntomas de infeccin
En general se cambiarn diariamente (incluso varias veces al da) en lesiones infectadas y con gran secrecin. Segn avance el tejido de granulacin se irn distanciando los cambios a 2-3 das. En lesiones con buena evolucin, y segn el apsito, pueden estar hasta 7 das.
Se debe dar tiempo a que el apsito acte, no recomendndose cambiar el tipo de cura en al menos dos semanas.
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6- RECOMENDACIONES EN LCERAS VASCULARES
6.1- Cuidados de la lcera arterial

La lcera isqumica aparece en territorios distales, con abundante necrosis, muy dolorosa y con signos de isquemia periulcerosa. En primer lugar deberemos intentar detectar si existe patologa arterial comprobando la existencia o no de pulsos y si la zona est fra. En algunos casos se necesitarn pruebas especficas (Doppler, arteriografa). Los cuidados sern similares a los de cualquier otra lcera. Se valora el aspecto de la lesin y se elige el apsito apropiado en funcin de la exudacin, presencia o no de necrosis y/o infeccin, estado de granulacin, etc.

No utilizar vendajes compresivos Si hay necrosis seca, no desbridar. Se puede aplicar povidona yodada.
Lo ms importante ser tratar la causa que produce la lcera por lo que, ser el cirujano vascular, el que deber disponer el tratamiento de la insuficiencia arterial.
6.2- Cuidados de la lcera venosa

Se suelen presentar en los miembros inferiores y estn relacionadas con problemas
vasculares en el retorno venoso. Frecuentemente se localizan en territorio supramaleolar interno. Tienen un fondo granulante. No es dolorosa, salvo que haya infeccin y la piel periulcerosa tenga signos de dermatitis de xtasis. Los cuidados deben comenzar eliminando el tejido neurtico, limpiando con suero fisiolgico y desbridando, en caso necesario. La utilizacin de antispticos locales es discutida por la posibilidad de su efecto txico para el tejido de granulacin. Se seguirn las recomendaciones dadas sobre las curas de lceras con medio hmedo. Es recomendable elevar el miembro afectado cuando se est en reposo. La evidencia actual recomienda como principal tratamiento la compresin progresiva de la extremidad afectada (la presin debe ir aumentando desde el pie-tobillo hacia la rodilla o muslo), siendo los sistemas de mltiples capas ms eficaces que los de una sola capa.
6.3- Cuidados de la lcera neuroptica

Se presenta en pacientes con algn tipo de neuropata. En nuestro entorno, lo ms frecuente es la secundaria a diabetes (mal perforante plantar).
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Aparecen en zonas de apoyo. Tiene fondo atnico y zona de hiperqueratosis periulcerosa. No son dolorosas, salvo que presenten complicaciones. Los cuidados son similares a los casos anteriores, debiendo prestar atencin a controlar los puntos de apoyo del pie, para ello se necesitarn plantillas para controlar las presiones y calzados especiales.
7- REGISTRO DEL PROCESO

Es imprescindible registrar todo el proceso:

Las actividades preventivas y las limitaciones a cualquiera de ellas Valoracin del paciente Descripcin de la lesin Proceso de la cura Productos utilizados (apsitos) Evolucin Todo ello asegura la transmisin de la informacin, a pesar de los cambios de turno, y
la continuidad de los cuidados.
Fecha de Edicin
Junio del 2006

Fecha de nueva revisin
Junio del 2008
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GUA PARA EL CUIDADO DE LAS LCERAS

GRUPO DE HERIDAS CRNICAS

Gua para el cuidado de lceras

GRUPO DE HERIDAS CRNICAS CHUA

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1.3- Factores de riesgo que favorecen la aparicin de lceras

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2. PREVENCIN La mayora de las lceras por presin son evitables

2.1- Valoracin del riesgo

OCASIONAL 3 -No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 horas.

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2.2- Cuidados de la piel

2.2.2- Manejo de la humedad

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2.2.3- Cuidados de la cama

2.3- Manejo de la presin

2.3.1- Movilizacin del paciente

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Almohada debajo de cada brazo

Evitar pie en equino

Almohada debajo de la cabeza Almohada en la espalda Dejando libre el sacro

Espalda en ngulo de 45-60 Piernas separadas y en ligera flexin.

Pierna en contacto con la cama ligeramente atrasada

Evitar pie en equino

2.3.2- Movilizacin pasiva

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2.3.3- Uso de superficies de apoyo

2.3.4- Protecciones locales

El uso de estas protecciones no sustituye al resto de medidas de prevencin

2.4- Cuidados generales en la prevencin

Dejar constancia escrita de las limitaciones a cualquiera de estas actividades preventivas.

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3. CUIDADOS GENERALES DE LAS LESIONES

Evitar la extensin de la lesin y preparar el lecho de la lesin para favorecer su cicatrizacin.

3.1- Etapas de cicatrizacin de las lesiones

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3.2- Factores favorables para la cicatrizacin

3.3- Factores desfavorables para la cicatrizacin

3.4- Exmenes previos al estudio de una lesin crnica

3.4.2- Valoracin de la lesin:

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3.5- Valoracin - descripcin de la lesin

3.5.4- Aspecto lecho de la lesin

Grupo de Heridas Crnicas del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

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