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Fibrose cstica: uma abordagem clnica e nutricional

Cystic fibrosis: a clinical and nutritional approach

Fernanda Ribeiro ROSA 1 Fernanda Gomes DIAS 1 Luciana Neri NOBRE 1 Harriman Aley MORAIS 2

RESUMO
A fibrose cstica a doena gentica letal mais comum em populaes caucasianas e caracterizada por infeces crnicas e recorrentes do pulmo, insuficincia pancretica e elevados nveis de cloro no suor. uma doena de herana autossmica recessiva causada pela mutao no gene do Regulador da Condutncia Transmembrana da Fibrose Cstica, que induz o organismo a produzir secrees espessas e viscosas que obstruem os pulmes, o pncreas e o ducto biliar. Muitos pacientes apresentam insuficincia pancretica, que leva a m-absoro de nutrientes especialmente de protenas e lipdeos e a complicaes gastrintestinais tais como prolapso retal, sndrome da obstruo intestinal, constipao e cirrose heptica. A fibrose cstica normalmente diagnosticada na infncia, pelos programas de triagem neonatal ou pelo teste do suor. Devido aos vrios sistemas envolvidos e variabilidade e cronicidade da doena, uma abordagem multidisciplinar essencial para auxiliar o paciente e sua famlia a compreenderem a doena e aderirem ao tratamento. A terapia atual da fibrose cstica inclui a manuteno do estado nutricional, a remoo das secrees das vias areas com fisioterapia e mucolticos, o uso de antibiticos para preveno e tratamento de infeces, a prescrio de suplementos energticos, dietas hiperlpidicas e hiperproticas, bem como a suplementao de minerais e vitaminas lipossolveis. O objetivo deste trabalho foi realizar breve reviso de literatura sobre os aspectos clnicos e nutricionais da fibrose cstica. Termos de indexao: Desnutrio. Fibrose cstica. Terapia nutricional.

ABSTRACT
Cystic fibrosis is the most common, lethal, genetic disease in Caucasian populations and is characterized by chronic and recurrent lung infections, pancreatic insufficiency and high sweat chloride levels. It is an autosomal
1

Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade, Departamento de Nutrio. Diamantina, MG, Brasil. Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade, Departamento de Cincias Bsicas. R. da Glria, 187, Centro, 39100-000, Diamantina, MG, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: H. A. MORAIS. E-mail: <hamorais@gmail.com>.

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recessive hereditary disease caused by a mutation in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene which induces the body to produce thick and viscous mucus secretions that obstruct the lungs, pancreas and bile duct. Many patients have pancreatic insufficiency which leads to malabsorption of nutrients, especially proteins and fats and to gastrointestinal complications such as rectal prolapse, intestinal obstruction syndrome, constipation and hepatic cirrhosis. Cystic fibrosis is usually diagnosed during childhood by neonatal screening programs or sweat test. Because of the multiple systems involved and the variability and chronicity of the disease, a multidisciplinary team is essential to help patients and their families understand the disease and adhere to treatment. Current cystic fibrosis therapy includes maintaining the nutritional status, clearing the airways with physiotherapy and mucolytics, preventing and treating infections with antibiotics and prescribing energy supplements, high-fat and high-protein diets, as well as minerals and fat-soluble vitamins. The purpose of this study was to present a brief literature review of the clinical and nutritional aspects of cystic fibrosis. Indexing terms: Malnutrition. Cystic fibrosis. Nutrition therapy.

INTRODUO Nos ltimos 70 anos, a fibrose cstica foi reconhecida como a mais importante doena hereditria, potencialmente letal. O gene da fibrose cstica foi identificado, clonado e seqenciado, favorecendo o conhecimento dos mecanismos bioqumicos responsveis pela fisiopatogenia da doena, possibilitando o aconselhamento gentico e o tratamento de suas complicaes. Esta foi uma das doenas que mais mobilizou os familiares de forma to organizada, a ponto de constiturem associaes de pais na Europa, nas Amricas e, inclusive, no Brasil, desempenhando um importante papel no tratamento da fibrose cstica1. A fibrose cstica, ou mucoviscidose, uma doena gentica de carter autossmico recessivo, crnica e progressiva, que atinge vrios rgos e sistemas do organismo. comum na raa branca e atinge igualmente ambos os sexos. O paciente portador dessa doena apresenta secrees mucosas espessas e viscosas, obstruindo os ductos das glndulas excrinas, que contribuem para o aparecimento de trs caractersticas bsicas: doena pulmonar obstrutiva crnica, nveis elevados de eletrlitos no suor, insuficincia pancretica com m digesto/m absoro e conseqente desnutrio secundria2. A importncia do estado nutricional para aumento da sobrevida e bem-estar dos pacientes com fibrose cstica bem documentada na literatura. No entanto, a desnutrio continua sendo um srio problema para os pacientes com fibrose cstica. Nos Estados Unidos, o peso e a

estatura de cerca de 20% das crianas e adolescentes com fibrose cstica esto abaixo do percentil 5. Dados a respeito da populao com fibrose cstica no Reino Unido (UK) tambm mostram dficits de peso e estatura, principalmente na faixa etria entre 1 e 10 anos de idade, embora tenha havido uma melhora no estado nutricional desses pacientes com relao s dcadas anteriores3. A magnitude desse problema pode ser mais grave em pases subdesenvolvidos, visto que pode haver uma sobreposio de desnutrio primria e secundria na populao com fibrose cstica4. A educao alimentar destinada a pacientes com fibrose cstica e familiares, envolvendo informao nutricional, uso correto de enzimas, recomendaes reforadas de uma alimentao adequada e uso de suplementos hiperenergticos, quando indicado, pode assegurar que os pacientes recebam um timo tratamento nutricional e uma melhora na qualidade de vida4. Frente a esses aspectos, o objetivo deste trabalho foi realizar uma breve reviso de literatura sobre os aspectos clnicos e nutricionais da fibrose cstica.

Aspectos bioqumicos e moleculares

O gene da fibrose cstica localiza-se no brao longo do cromossomo 7, no lcus q31, e formado por 250 quilobases de DNA, com 27 xons, e tem a propriedade de codificar um RNAm de 6,5 quilobases, que transcreve uma protena

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transmembrana, reguladora de transporte inico, composta por 1480 aminocidos, conhecida como Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR- Regulador da Condutncia da Transmembrana da Fibrose Cstica). Tambm chamada de canal de cloro, esta protena sintetizada no ncleo, sofre maturao em organelas citoplasmticas (fosforilao e glicosilao), localizando-se na membrana apical das clulas. A CFTR essencial para o transporte de ons atravs da membrana celular, estando envolvida na regulao do fluxo de cloro (Cl), sdio (Na) e gua5. De todas as mutaes no gene CFTR, a mais freqente a mutao F508, uma deleo de um cdon para a fenilalanina na posio 508 da protena. Este mutante est presente em, aproximadamente, 70%-80% dos cromossomos de fibrocsticos brancos europeus6. Entretanto, a freqncia relativa da mutao F508 tem uma variabilidade muito grande entre diferentes regies geogrficas e distintos grupos tnicos. No Brasil foi encontrada a freqncia mdia de 47%7; sendo 49% no Rio Grande do Sul, 27% em Santa Catarina, 52% em So Paulo8, 53% em Minas Gerais e 44 % no Paran7. Em um estudo no Sul do Pas foram encontradas freqncia semelhante a da populao italiana para duas mutaes raras da fibrose cstica, R1162X e 2183AA G, o que foi explicado devido grande migrao desses povos para essa regio do Brasil7.

Unidos e no Canad, 1/15 mil negros americanos, e 1/40 mil na Finlndia5, sendo considerada rara em asiticos e africanos10. No Brasil, a prevalncia estimada para a regio Sul mais prxima da populao caucasiana centro-europia, decrescendo em direo a regio Sudeste e Norte do Pas11. Porm, no h estudos epidemiolgicos ou de triagem neonatal abrangentes que permitam estimar a incidncia da doena no Pas, pois menos de 10% do total anual de casos so diagnosticados12. Apesar da inexistncia de dados fidedignos sobre a incidncia/prevalncia de fibrose cstica no Brasil, segundo a portaria n 338 de 29 de junho de 200513, h no Pas, aproximadamente, 2 mil portadores de fibrose cstica. Entre 1930 e 1940, quando a fibrose cstica foi identificada e descrita pela primeira vez, a sobrevida acima dos cinco anos era muito rara. Era considerada uma doena da infncia, com 80% das crianas afetadas morrendo no primeiro ano de vida14. Os avanos no diagnstico e as estratgias teraputicas desenvolvidas nos ltimos 30 anos tm elevado a expectativa de vida dos pacientes com fibrose cstica, mas, ainda assim, 15% a 20% das crianas com fibrose cstica morrem antes de seu dcimo ano de vida15. Nos ltimos anos tem-se conseguido aumentar a esperana de vida dessas pessoas, no entanto, difcil a sobrevivncia aps os 30 anos. De um modo geral, os pacientes tratados em centros de Fibrose Cstica, por equipes treinadas em atender, dar seguimento e prevenir complicaes, tm melhor prognstico. Observa-se tambm uma melhoria quando o diagnstico e o tratamento so precoces, antes dos danos pulmonares16. De acordo Reis et al.15, muitos autores estimam uma sobrevida em torno de 25 a 30 anos. Para alcanar essa sobrevida, o diagnstico deve ser o mais precoce possvel, devendo o tratamento, desde cedo, ser conduzido por profissionais devidamente treinados. Outros fatores tambm podem influenciar as taxas de sobrevida desses pacientes, quais sejam: melhor suporte nutricional; terapia antibitica precoce e mais agressiva;

Aspectos epidemiolgicos
Uma em cada 25 pessoas da populao traz consigo o gene defeituoso, que expresso quando uma criana herda o gene RTFC defeituoso de ambos os genitores. Este fato compatvel com uma freqncia observada de, aproximadamente, 1 em cada 2.500 nascidos-vivos9. A prevalncia da fibrose cstica varia de acordo com a etnia, de 1/2 000 at 1/5 mil caucasianos nascidos-vivos na Europa, nos Estados

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desenvolvimento de centro de referncia para diagnstico e tratamento da doena cujo objetivo principal a melhoria na qualidade de vida desses pacientes, alm da existncia de suporte mdico e promoo da educao dos pacientes e suas famlias. Os maiores ndices de sobrevida, em 1989, foram observados nos pacientes dos Estados Unidos (a mediana de sobrevida era de 27 anos) e do Canad (mediana de sobrevida de 30 anos). Recentes estudos predizem que as crianas com fibrose cstica nascidas na dcada de 90 tm uma expectativa de vida de 40 anos. Na Amrica Latina, esta estimativa de, aproximadamente, seis anos, utilizando-se a data do diagnstico e no a data de nascimento como na Amrica do Norte15. Estudos brasileiros mostraram que a mdia de sobrevida dos pacientes com fibrose cstica no perodo de 1979-1989 era de apenas 6,4 anos, saltando para 12,6 anos no perodo de 1970-1994. Em outro estudo, desenvolvido na dcada de 1990-2000, foi observada uma mediana de sobrevida de 18,4 anos de idade aps o diagnstico, estimativa que equivale quela observada nos Estados Unidos nos anos 8017. Em Minas Gerais, no incio da dcada de 90, a sobrevida mdia dos fibrocsticos era de 12,6 anos18. Nos ltimos 30 anos, houve aumento marcante na expectativa de vida dos portadores de fibrose cstica. Atualmente, a sobrevida de 80% a 90% dos pacientes chega a ser superior aos 20 anos de idade, aumentando medida que precocemente se faz o diagnstico19.

alterado, o diagnstico confirmado ou excludo pelo teste do suor, que est alterado em 98%-99% dos pacientes20. O mtodo padro para o teste do suor (TS) consiste na estimulao da produo de suor pela policarpina, que colocada sobre a pele ou diretamente nas glndulas sudorparas, usando um gradiente potencial (iontoforese) e anlise da concentrao dos ons Na e Cl20. Mesmo sendo considerado um mtodo ouro para o diagnstico da fibrose cstica, aconselhvel realizar outros testes para confirmar a doena, mesmo quando encontrados nveis normais ou limtrofes de nveis de cloro no suor21. Outros testes para diagnstico da fibrose cstica incluem a anlise de mutaes, teste de alto custo e, no Brasil, so poucos os centros capacitados para realiz-lo; teste da secretina pancreosimina, para quantificar a funo pancretica excrina; dosagem da gordura fecal, usado para avaliar a m digesto e m-absoro de gorduras; deteco de enzimas (quimiotripsina, elastase, lipase imunorreativa) nas fezes; determinao de nitrognio fecal; deteco srica de protena associada pancreatite; dosagem srica de triacilgliceris5. O diagnstico da fibrose cstica tambm se baseia em achados clnicos clssicos, ou seja, manifestaes pulmonares e/ou gastrintestinais tpicas, e histria de casos da doena na famlia, confirmado por exames laboratoriais22.

Patogenicidade e manifestaes clnicas

A fibrose cstica caracteriza-se por uma extensa disfuno das glndulas excrinas, a qual resulta em um vasto conjunto de manifestaes e complicaes, tais como, bronquite crnica supurativa com destruio do parnquima pulmonar, insuficincia pancretica (levando m-absoro e desnutrio), diabetes mellitus, doena heptica e comprometimento do sistema reprodutor masculino e feminino11. Estudos recentes trouxeram aquisies moleculares importantes, que resultaram em

Diagnstico O diagnstico da fibrose cstica se d pela realizao da triagem neonatal, recomendada pelo Ministrio da Sade (MS), empregando-se dosagem da tripsina imunorreativa (IRT). Este teste detecta a tripsina, que est elevada nos fibrocsticos e permanece elevada at 30 dias de idade. Na presena de alteraes no exame, deve-se realizar um segundo, preferencialmente no primeiro ms de vida. Se o segundo tambm estiver

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melhor, embora parcial, conhecimento da patogenia da fibrose cstica. Aps a identificao do gene da doena, determinou-se que o transporte de ons Cl e Na nos tecidos epiteliais, regulado pela protena CFTR, defeituoso. A membrana apical das clulas epiteliais apresenta canais, organizaes de molculas ou parte de molculas da membrana, dispostas de modo que permitem em resposta a agentes, afetar a permeabilidade da clula. Assim, nas clulas normais, o canal do cloro, quando estimulado pelo AMPc ou pelo clcio (Ca) ionforo, se abre dando sada ao cloro. Na fibrose cstica, o canal do cloro no responde ao estmulo do AMPc, somente os canais estimulados pelo Ca ionforo se abrem, determinando uma diminuio relativa da permeabilidade ao on cloro. A menor sada de Cl da clula traz como conseqncia uma maior reabsoro de sdio para manter o equilbrio Cl/Na dentro da clula23. Esse defeito pela limitada secreo de cloro e maior reabsoro de sdio e gua traz como resultado alteraes nas propriedades fsicoqumicas do muco, desidratando-o, tornando-o mais espesso e viscoso, podendo obstruir ductos de vrios rgos afetados23.

uma diminuio da tolerncia ao exerccio. Alguns pacientes so oligossintomticos por vrios anos, o que no impede a progresso silenciosa para bronquiectasias5. A presena de secrees espessas e infectadas leva obstruo das pequenas vias areas e desencadeamento de um processo inflamatrio crnico. A inflamao, presente, inclusive, em pulmes anatomicamente normais de recmnascidos, leva formao de bronquiectasias e leso pulmonar com progresso, em ltima instncia, para insuficincia respiratria e morte24. A doena pulmonar na fibrose cstica caracteriza-se pela colonizao e infeco respiratria por bactrias que levam a dano tissular irreversvel. Os microorganismos, na maioria das vezes, aparecem nas vias areas na seguinte ordem: Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa mucide, Pseudomonas cepacea e membros do complexo Burkholderia cepacia5,21,25. Nos ltimos anos, entretanto, outros microrganismos, especialmente gram-negativos no fermentadores de glicose, vm sendo apontados como capazes de colonizar a rvore respiratria de portadores de fibrose cstica25. O processo infeccioso, por sua vez, aumenta o fenmeno obstrutivo, resultando em um crculo vicioso, difcil de ser interrompido. Embora o processo obstrutivo seja o evento fisiopatolgico inicial, a infeco crnica do trato respiratrio se apresenta como o evento mais importante, contri-buindo para a piora da funo pulmonar e eventual bito desses pacientes23.

Manifestaes respiratrias
As complicaes respiratrias so as principais causas de mortalidade e morbidade na fibrose cstica11. O acometimento do aparelho respiratrio progressivo e de intensidade varivel, demonstrando queda da funo pulmonar ao longo do tempo24. O curso clnico determinado por muco viscoso e clearance mucociliar diminudo, predispondo sinusite, bronquite, pneumonia, bronquiectasia, fibrose e falncia respiratria5. A manifestao mais comum a tosse crnica persistente, que pode ocorrer desde as primeiras semanas de vida, perturbando o sono e a alimentao do lactente. Muitas crianas apresentam-se com histria de bronquiolite de repetio, sndrome do lactente chiador, infeces recorrentes do trato respiratrio ou pneumonias recidivantes. Com a evoluo da doena, ocorre

Manifestaes gastrintestinais
As manifestaes gastrintestinais so, na sua maioria, secundrias insuficincia pancretica (IP). A obstruo dos canalculos pancreticos por tampes mucosos impedem a liberao das enzimas para o duodeno, determinando m digesto de gorduras, protenas e carboidratos26. H tambm diarria crnica, com fezes volumo-

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sas, gordurosas, plidas, de odor caracterstico e, finalmente, desnutrio energtico protica, acentuada por outros fatores inerentes fibrose cstica27. A m absoro predominantemente ocasionada pela disfuno pr-epitelial e decorre da rejeio de nutrientes no hidrolisados no lmen pela insuficiente secreo pancretica. Em 85% dos pacientes fibrocsticos, o pncreas no produz enzimas suficientes para completa digesto dos alimentos ingeridos, e uma das primeiras manifestaes a m-absoro de nutrientes11. As protenas requeridas para o crescimento e reparo de tecidos do corpo no so totalmente utilizadas. A gordura, o nutriente mais energtico no absorvido; assim, o crescimento atrasado e as deficincias de vitaminas lipossolveis podem ocorrer28. Outra conseqncia desta doena no pncreas a diminuio da secreo de bicarbonato de sdio, que evitaria influxos de cidos gstricos no duodeno, reduzindo a eficcia das enzimas pancreticas e precipitao de sais biliares29. A baixa concentrao de bicarbonato no suco pancretico faz com que o pH do duodeno seja cido, e isso contribui para a m-absoro11. A primeira manifestao da insuficincia pancretica (IP) na fibrose cstica o leo meconial (obstruo do leo terminal por um mecnio espesso), que aparece em 15%-20% dos bebs. Porm, a maioria dos diagnsticos de leo meconial (90%) relativa fibrose cstica. Portanto, devese ressaltar a importncia de tratar todo paciente com leo meconial como fibrose cstica at prova em contrrio. Outra manifestao que pode ocorrer ainda no perodo neonatal, em cerca de 5% dos fibrose cstica, edema hipoproteinmico secundrio IP5. O tecido endcrino do pncreas preservado inicialmente, mas com o aumento da idade do paciente, clulas so perdidas e a glndula comea a ser completamente substituda por tecido fibroso e gordura30. Quando o comprometimento atinge a poro endcrina do pncreas, pode ocorrer intolerncia a glicose e diabetes

mellitus. Isto ocorre em 8% a 15% dos pacientes, podendo aumentar com a idade31. O diabetes, por sua vez, pode aumentar as perdas energticas como um resultado da glicosria32, porm para Ward et al.33 no h muita diferena de necessidade de energia entre os grupos fibrocsticos diabticos e no diabticos, em ambos os casos as necessidades esto aumentadas devido doena, o cuidado com o paciente diabtico que deve ser maior. Estudos estimam que o predomnio de diabetes mellitus em pacientes com fibrose cstica varia de 2,5% a 12,0%, aumentando consideravelmente com a idade. Na Dinamarca, 32,0% dos pacientes com fibrose cstica desenvolveram diabetes mellitus por volta dos 25 anos de idade. Isto, obviamente, tem importncia nutricional considervel. A causa primria a deficincia de insulina, mas tambm influenciada por condies raras na fibrose cstica, como desnutrio, infeces aguda e crnica, gasto elevado de energia, deficincia de glucagon, m absoro, tempo de trnsito intestinal anormal, multiplicao bacteriana excessiva e disfuno heptica, tudo influenciando a intolerncia glicose34. Outra manifestao comum nos fibrocsticos a sndrome de obstruo intestinal distal (DIOS), caracterizada pelo bloqueio parcial ou completo do intestino, podendo ocorrer clicas, dor e/ou distenso abdominal e anorexia. O refluxo gastroesofgico ocorre com maior freqncia nos pacientes com fibrose cstica e est diretamente relacionado com o desenvolvimento da doena respiratria severa35.

Manifestaes hepticas
Com o aumento da sobrevida dos pacientes com fibrose cstica, as manifestaes hepatobiliares da doena tm se tornado um desafio diagnstico e teraputico. Tendo por base apenas critrios clnicos, a hepatopatia encontrada em 1,4% a 7,0% dos pacientes fibrocsticos36. No entanto, quando indicadores bioqumicos e ultrasonogrficos so includos, a prevalncia aumenta

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significativamente, e quanto mais precoce a identificao, melhor a resposta do paciente em relao aos com cirrose avanada37. O metabolismo alterado dos sais biliares favorece a formao de clculos biliares em, aproximadamente, 12%-15% dos pacientes fibrocsticos. A cirrose heptica ocorre em, aproximadamente, 5% dos pacientes, sendo a reteno de sais biliares hepatotxicos um fator contribuinte para o aparecimento da doena heptica38. A leso heptica acarreta danos na sntese endgena de vitamina D e de seus metablitos, podendo resultar em doena ssea e alteraes no metabolismo do clcio, sendo que a absoro intestinal desse mineral se faz sob a influncia da vitamina D. Os baixos nveis sricos de 25(OH) vitamina D contribuem para liberao do paratormnio (PTH) com o objetivo de elevar a calcemia, porm altos nveis desse hormnio mobiliza clcio e fsforo dos ossos, diminuindo ainda mais a massa ssea39. Uma das complicaes mais significativas a perda de massa ssea, aumentando o risco de fraturas, tanto de vrtebras como de colo de fmur. Entre os fatores relacionados diminuio de massa ssea, esto o baixo ndice de massa corporal, a menor prtica de atividade fsica, o uso de glicocorticides devido leso pulmonar, uma menor formao da massa ssea na infncia e adolescncia, a gravidade da doena, o hipogonadismo, o aumento de citocinas inflamatrias e distrbios no metabolismo do clcio40.

No tratamento da fibrose cstica, vrios medicamentos (antibiticos, anti-inflamatrios, broncodilatadores, mucolticos) ou procedimentos (fisioterapia respiratria, oxigenioterapia, transplante de pulmo, reposio de enzimas digestrias, suporte nutricional, suporte psicolgico e de social, terapia gnica) podem ser necessrios5, incluindo uma equipe multidisciplinar de profissionais41. Alm do tratamento medicamentoso e de outros procedimentos clnicos, o cuidado da famlia essencial, e j mostrou trazer benefcios para os pacientes42, tambm importante que estejam sempre bem informados sobre a doena6. Uma vez que esta doena freqentemente subdiagnosticada, quando no so realizados estudos de triagem neonatal, e tem carter crnico com variados graus de manifestaes clnicas e requer continuamente o uso de medicamentos, assim como de assistncia multidisciplinar, o custo mdio do tratamento elevado e difcil de ser estimado. Por este motivo, independentemente da renda familiar, os fibrocsticos e suas famlias tm garantido o direito de receber assistncia do governo, via Sistema nico de Sade (SUS), ao qual compete o diagnstico precoce, por meio do teste do pezinho, at o fornecimento de suplementos alimentares, enzimas digestrias e medicamentos. Em Minas Gerais, a resoluo SES n 1088, de 29 de dezembro de 200643, instituiu a Rede Estadual de Ateno Sade do Portador de Fibrose Cstica, composta por Centros de Referncia para Assistncia Integral ao Portador de Fibrose Cstica (CRFC). Para assegurar essa assistncia, o CRFC dever ser estruturado em unidades de sade com atendimento ambulatorial, servios de pronto atendimento e internao, que disponham de servios de infectologia, nutrio clnica e assistncia farmacutica e que tenham capacidade para realizar exames de doena clnica, microbiologia, imagens e provas de funo pulmonar, dentro das necessidades especficas do protocolo assistencial. O CRFC dever contar obrigatoriamente com equipes constitudas por mdicos especializados em pneumologia e gastroen-

Tratamento
O tratamento pr-sintomtico ainda o mais indicado para pacientes com fibrose cstica, e tem como objetivos adiar as infeces pulmonares, bem como controlar as deficincias enzimticas. Embora grandes avanos tenham sido alcanados, o tratamento da fibrose cstica por meio da terapia gentica, para recuperar a expresso correta do gene ou que regule o sistema de transporte de ons, ainda experimental20.

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terologista, enfermeiro, fisioterapeuta respiratrio, nutricionista, assistente social e psiclogo. Alm das dificuldades enfrentadas pelos fibrocsticos no dia-a-dia, ainda h o problema do custo do tratamento. O tratamento inicial dos portadores da fibrose cstica na rede particular custa entre R$ 2 mil a R$ 10 mil, dependendo do grau de comprometimento da doena. Os valores so justificativas para muitos estados ainda no inclurem o diagnstico dessa enfermidade no teste do pezinho, apesar de previsto em Portaria do Ministrio da Sade. Apenas Minas, Paran, Santa Catarina e Rio de Janeiro realizam os testes. O custo do tratamento pode fazer o gestor marginalizar a discusso, j que os recursos para a sade pblica so escassos. No entanto, no se pode pensar desta forma, pois o SUS no deve discriminar ningum44. As famlias de baixo poder aquisitivo no tem como manter esse tratamento visto que a doena por toda a vida, e para tratla necessria a atuao de vrios profissionais, desse modo fundamental que o SUS banque o tratamento para uma melhor expectativa de vida dos fibrocsticos. Outra dificuldade com relao doena a aceitao desta e a participao da famlia no tratamento. De acordo com depoimento de uma me, disponvel no sitio Fibrose Cstica: Tudo sobre esta doena45, conviver com essa doena crnica progressiva, induz os familiares a ultrapassar certos estgios de aceitao e enfrentamento, que vo surgindo com o tempo, e que podem tornar-se, inclusive, decisivos no estado clnico e psicolgico do paciente. O primeiro estgio est no diagnstico, o momento no qual a doena apresentada com uma bagagem de orientaes que podero ocasionar negaes, culpas e muitos questionamentos. Um bom suporte de apoio nessa fase essencial famlia, para que se recupere das dificuldades de aceitao, e assimile a importncia do tratamento continuo, e da responsabilidade de todos perante o mesmo. Outro estgio est exatamente na busca de conhecimento, momento em que geralmente a famlia procura compreender o que a doena,

e o que se passa com o metabolismo do indivduo que a possui, esse o momento de comparar sintomas vividos com as descries cientificas encontradas em literaturas e nas explicaes mdicas sobre a mesma45. Os significados vo sendo compartilhados entre pais, pacientes e profissionais, e assim, os desafios vo sendo conquistados na medida em que vo surgindo. Importante perceber quando esses problemas surgem, e juntamente com a equipe multidisciplinar buscar a melhor maneira de amenizar as diversas situaes45. As internaes e consultas freqentes, tambm muitas vezes podem gerar conflitos inter-nos e familiares, mas que geralmente so assimilados como necessrios para o acompanhamento e bem estar do paciente. Neste momento quanto maior a interao e envolvimento da famlia ao tratamento, maior ser a prpria aceitao do paciente. Importante estimular desde cedo, a busca de planos e objetivos de vida, de satisfao pessoal, como a escola, que dever ser vivida normalmente, assim como mais adiante a carreira profissional45. E quando a famlia passa a se identificar no plural, evidentemente que mais um estgio foi alcanado e, com ele, o amadurecimento e a conscincia da doena e a importncia do tratamento. Esses estgios podem ser duradouros ou momentneos, porque a medicina se responsabiliza pelo tratamento, mas o viver na doena uma construo de cada individuo, de cada lar, como se cada dia se reaprendesse a viver, construindo modos diferentes de sentir. Assim, essencial no entender a Fibrose Cstica como um obstculo, mas como um futuro a ser conquistado45.

Tratamento nutricional
Os problemas nutricionais e as conseqncias da fibrose cstica so multifatoriais e relacionadas com a progresso da doena. Fatores interdependentes, como deteriorao da funo pulmonar, anorexia, vmitos, insuficincia pan-

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cretica e complicaes biliares e intestinais so responsveis pelo aumento das necessidades energticas, ingesto diminuda e aumento das perdas atribudas inadequao nutricional, com conseqente perda da massa magra e depresso da funo imunolgica30. A meta do tratamento nutricional alcanar e manter o peso ideal para a altura, aumentar e equilibrar a ingesto energtica, reduzir a m absoro e m digesto e controlar a ingesto de vitaminas e minerais22. Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve incluir: terapia de reposio enzimtica, dietas hiperenergticas e hiperlipdicas, e suplementao de micronutrientes28. Em relao terapia de reposio enzimtica, Wood et al.28 citam que a suplementao enzimtica deve ser individualizada, evitando a oferta insuficiente que leva desnutrio e a excessiva, que causa complicaes intestinais, como a colonopatia fibrosante. Segundo estes mesmos autores, a quantidade ideal deve ser ajustada pelo mdico em conjunto com a famlia, de acordo com o ganho de peso, nmero de evacuaes e caracterstica das fezes do fibrocstico. No Brasil, as recomendaes para o tratamento de reposio enzimtica esto explcitas na Portaria n. 263, de 18 de julho de 200146, que preconiza o incio do tratamento com 1.000U/kg/ refeies de lipase para menores de 4 anos e 500U/kg/refeio para maiores de 4 anos e, usualmente, metade da dose deve ser utilizada aps a ingesto de lanches. A dose total deve ser suficiente para 3 refeies e 2 a 3 lanches. Se sinais e sintomas de m-absoro persistem, incrementos nas doses podem ser realizados. No se sabe a segurana de doses entre 2.500 a 6.000 U/kg/refeio; acima dessa dose o risco de colonopatia fibrosante tem sido descrito. No caso do desenvolvimento de colonopatia, a dose deve ser reduzida para 500 a 2.500U/kg/refeio. Ainda, segundo Hutchison et al., citado por Brasil46, o uso de anticidos recomendado para pacientes portadores de fibrose cstica, em uso destas enzimas, por aumentar a biodisponibilidade das enzimas por diminuir a inativao pelo pH baixo.

Apresentaes com elevadas concentraes de lipase parecem ter a mesma eficcia que apresentaes de baixa concentrao, porm no so recomendadas para crianas com menos de 15 anos. Dose mxima diria no deve ultrapassar 10.000U/kg de lipase; caso no se consiga controle adequado dos sintomas, doses maiores podero ser utilizadas aps a avaliao por comit de especialistas nomeados pelo Gestor Estadual47. Com relao s necessidades energticas, Dowsett22 cita que para compensar as carncias comuns aos fibrocsticos, o tratamento nutricional deve incluir uma recomendao de ingesto para gnero e idade de 120% a 150% das necessidades dirias recomendadas (RDA) para energia. Outros autores28,47 afirmam que, em relao recomendao de lipdeos, estes devem corresponder a 40% da distribuio energtica total diria, enquanto que as protenas devem suprir de 150% a 200% da RDA. Ainda, segundo MaCDonald48, a ingesto diria carboidratos deve ser em torno de 40% a 50% do valor energtico total da dieta. Caso o paciente no consiga ingerir todo o volume energtico recomendado importante fazer uso de suplementos energticos juntamente com a terapia de reposio enzimtica49. A suplementao de vitaminas e minerais faz parte da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolveis so bem absorvidas nos fibrocsticos, embora a vitamina B12 precise ser suplementada em pacientes com resseco do leo 50. J as lipossolveis so pouco absorvidas, devido mabsoro de gorduras51. Para fazer uma adequada reposio desses nutrientes importante realizar exames sangneos freqentes para identificar qual a real necessidade de suplementao 49,50. A maioria dos pacientes est em risco de desenvolver deficincias subclnicas de vrias vitaminas lipossolveis, dentre eles esto os que apresentam m absoro, os que apresentam baixa adeso ao tratamento, doena heptica, resseco intestinal, ou o atraso no diagnstico22,28. A deficincia da vitamina A nos fibrocsticos comum, e nveis baixos desse nutriente pode persistir, apesar da terapia de reposio enzimtica

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e de suplementao. Esses pacientes esto com risco maior de desenvolverem hipovitaminose A, porque alm da m-absoro ainda existe o estresse inflamatrio da doena pulmonar e leso heptica. No entanto, observa-se maior reserva heptica desse nutriente nestes indivduos, quando comparados com pessoas hgidas, o que indica um fracasso no transporte ou, mobilizao da vitamina A do fgado para os tecidos, ou seja, pode indicar uma deficincia na protena carreadora de retinol (PCR), e isso to grave quanto as infeces, m-absoro e a prpria deficincia de vitamina A22,28. Segundo Sinaappel et al.34 e MacDonald48, a ingesto de vitamina A deve ser elevada o suficiente para alcanar a concentrao srica normal sem provocar efeitos colaterais, geralmente empregando-se doses dirias, que variam de 4.000 a 10.000UI (aproximadamente 2400g). Reiter et al.52 encontraram baixos nveis de metablitos de vitamina D em pacientes fibrocsticos, apesar de receberem 1.000UI de vitamina D por dia, provavelmente associada reduzida exposio solar. Thompson53 demonstrou que pacientes com fibrose cstica tinham menor nvel de vitamina D no inverno que no vero. A deficincia desta vitamina tem sido associada ao decrscimo na densidade mineral ssea e osteopenia, demonstrando decrscimo nos nveis de clcio (Ca) e fsforo (P)28. MacDonald48 e Vieth54 citam que, para manter os nveis sangneos adequados de vitamina D, recomenda uma dose diria de 400 a 2 000UI (aproximadamente 20g) por dia. Em estudo desenvolvido por WinklhoferRoob et al.55 foi observado que 45% dos pacientes suplementados com vitamina E apresentaram baixos nveis plasmticos desse nutriente, enquanto 87% dos pacientes no suplementados eram deficientes. Similarmente, 17% dos pacientes suplementados apresentaram deficincia em vitamina E eritroctica, enquanto 50% dos pacientes no suplementados estavam deficientes. Assim, MacDonald48 e Vieth56 afirmam que a suplementao de vitamina E deve ser recomen-

dada, com doses dirias de 50mg at 1 ano de idade, 100mg entre 1 a 10 anos, e 200mg para adolescentes e adultos. Os fatores de risco para desenvolver deficincia de vitamina K em fibrocsticos so insuficincia pancretica, doena heptica, resseco intestinal, e antibioticoterapia. A suplementao dessa vitamina pode ser recomendada, porm no h consenso sobre a dose diria22, 48. Nveis reduzidos de zinco, selnio, cobre e ferro so descritos na fibrose cstica. Porm a suplementao com ferro no recomendada, devido formao de radicais livres e ao aumento do crescimento da bactria P. aeruginosa22. O zinco um elemento importante na composio de muitas enzimas, podendo tornar-se deficiente devido m-absoro de gorduras em pacientes com fibrose cstica, pois forma complexos com a gordura e o fsforo56. As crianas fibrocsticas podem perder sal na forma de cloreto de sdio, especialmente em clima quente, ou quando estiver presente febre e/ou diarria, sendo necessrio suplementar 2-4 mmol/kg/dia de cloreto de sdio50.

CONSIDERAES FINAIS Pode-se perceber que, nos ltimos anos, houve um aumento da sobrevida dos pacientes fibrocsticos, devido s pesquisas e aos avanos cientficos que possibilitaram um melhor conhecimento da doena, bem como incluso da dosagem da tripsina imunorreativa (IRT) na triagem neonatal, permitindo o diagnstico precoce da doena e a implantao de tratamento multidisciplinar visando preveno da desnutrio e da deteriorao da funo pulmonar. Alm disso, o desenvolvimento de estudos com relao terapia gnica e s clulas-tronco pode gerar muitos benefcios no tratamento dos pacientes. Contudo, h poucos estudos clnicos que avaliam as necessidades nutricionais ideais para os fibrocsticos. As recomendaes atuais de ingesto diria so baseadas no quadro patolgico de

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infeco e de m absoro, assim como recomendado para qualquer paciente com essas disfunes. O uso de proteases e outras enzimas, como a amilase pancretica, tambm precisa ser melhor avaliado, pois na literatura s h relatos da suplementao com lipases. Alm dos cuidados com a alimentao do fibrocstico, o vnculo entre pais e filhos portadores deste problema deve ser estimulado. Os pais devem ser informados sobre a doena, os cuidados especiais que ela exige e a importncia da adeso ao tratamento, para a melhor qualidade de vida do paciente. Finalmente, importante que todos os estados brasileiros sigam o exemplo de Minas Gerais, Paran, Santa Catarina e Rio de Janeiro, e passem a incluir o diagnstico dessa enfermidade no teste do pezinho, pois a formulao de uma poltica pblica direcionada a esses pacientes somente ser possvel a partir do momento em que se conhea a real prevalncia dessa doena. A partir desse conhecimento inquestionavelmente necessrio assegurar a criao de centros especializados para tratamento do fibrocstico, para dar melhor suporte ao paciente e sua famlia, assegurar o custeio do tratamento e, sobretudo, garantir resultados mais significativos na evoluo do tratamento e uma maior expectativa de sobrevida dos pacientes.

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COLABORADORES F.R. ROSA e F.G. DIAS foram responsveis pelo levantamento bibliogrfico e pela redao do artigo. L.N.NOBRE e H.A. MORAIS orientaram o trabalho e contriburam com a redao deste artigo.

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Recebido em: 17/5/2006 Verso final reapresentada em: 3/6/2008 Aprovado em: 8/8/2008

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