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Prtese Parcial Removvel

Noes bsicas em componentes, planejamento e seqncia clnica

Luiz Renato Castellano Marcelo Castellano Celso Minervino Russo

ABO

Curitiba

NDICE
1- Introduo - Ainda existe indicao para PPR? 2- Classificao dos espaos protticos

- 03 - 06

3- Componentes das PPRs 3.1 Apoios 3.2 Retentores 3.3 Conector Maior 3.4 Conector Menor 3.5 Bases protticas 3.6 Dentes Artificiais 4- Delineador 5- Planejamento 6-Seqncia Clnica 7- Orientaes de uso e higiene ao paciente 8- Reparos e Reembasamentos - 07 - 16 - 23 - 27 - 29 - 29 - 30 - 32 - 41 - 44 - 44

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9- PPR com encaixe

- 45

10- Referncias Bibliogrficas - 48 1) INTRODUO - A PPR NOS DIAS DE HOJE - QUANDO INDICAR?
A despeito da evoluo da Odontologia nos ltimos anos com o advento dos implantes e tambm de tcnicas e materiais para confeco de prteses fixas, a Prtese Parcial Removvel ainda merece ateno. Em virtude de sua indicao bastante ampla, pode-se solucionar com a PPR , mesmo que com algumas limitaes, o problema de ausncia de elementos dentrios nas mais variadas situaes. Em ocasies nas quais implantes ou prteses fixas no possam ser executados ou, por qualquer motivo, no sejam a melhor opo, ( ver tabela 1 ) a PPR pode ser a melhor alternativa. Entretanto, apesar de ser largamente utilizada, a PPR tem alguns estigmas entre os pacientes e tambm entre os profissionais menos informados, como o fato de que ela , com o tempo, estraga os dentes. De fato, problemas como cries, inflamao gengival, e mobilidade dos dentes pilares comumente podem ser observados em pacientes portadores de PPRs. Contudo esses problemas ocorrem freqentemente em virtude de falta de planejamento e tambm falta de preparo prvio da boca, bem como de uma orientao adequada ao paciente para higienizao da prtese e dos dentes. Muitas vezes uma impresso inadequada ou mesmo o vazamento do gesso no imediato, podem determinar o insucesso da PPR. A falta de conhecimento necessrio para o planejamento leva o profissional a realizar a PPR da seguinte maneira: tomada a impresso em alginato, envia ao laboratrio para que o tcnico faa todo o planejamento da estrutura e tambm j a confeccione, impedindo a realizao de qualquer preparo prvio. O tcnico, por sua vez, ignorando os princpios mecnicos e biolgicos atravs dos quais se baseia o planejamento, faz a distribuio dos elementos da PPR da maneira mais conveniente, e assim se inicia uma PPR com grandes chances de insucesso. Apesar de ter como principal indicao o seu baixo custo, alguns profissionais, por relegarem a questo planejamento/preparo prvio, acabam por cobrar honorrios excessivamente reduzidos, criando um crculo vicioso, ou seja, no se esforam em executar uma PPR satisfatria porque tm pouco lucro, e cobram pouco porque no se esforam com esse tipo de prtese. Provavelmente sero os mesmos profissionais que, futuramente, vo concordar com o paciente quando este levantar a hiptese que a PPR estraga os dentes.

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Tabela 1 - Comparao entre PPR, PPF e Prtese sobre implante.


PPR Custo Conforto Esttica nos pilares Baixo Necessita adaptao do paciente , s vezes difcil. Desfavorvel, em funo dos retentores (s pode ser solucionada com encaixes) espao Pode ser conseguida PRTESE FIXA Alto Comportamento semelhante ao dente natural Muito mais favorvel Alto Comportamento semelhante ao dente natural Mais favorvel, dependendo do rebordo/tecido mole Depende do rebordo, s vezes necessita correo cirrgica pr-implante. Dificultada ( sempre que os implantes forem unidos) Concentrada nos pilares, pode tambm ser bilateral, proporciona uma esplintagem mais confivel. Semelhante prtese fixa convencional, porm com maior enfoque sobre perda ssea e sade gengival. Mais facilmente mantida. PRTESE SOBRE IMPLANTE

Esttica edntulo

no

Depende do rebordo, s vezes necessita correo cirrgica pr-prottica Dificultada Concentrada nos pilares, pode tambm ser bilateral, proporciona uma esplintagem mais confivel. Controle peridico para higiene e interveno em problemas localizados, bem como perda ssea. Mais facilmente mantida.

Higienizao

Facilitada Sempre bilateral, mais favorvel, melhor distribuda, porm com elementos apenas apoiados sobre os pilares. Dentes de acrlico sofrem desgaste oclusal, e bases necessitam reembasamento peridico em classes I e II. / Mais difcil de ser mantida, principalmente em extremos livres. Permite execuo

Distribuio de foras

Vida til / Manuteno Estabilidade oclusal guias de desocluso reas edntulas pouco osso

com

Permite execuo desde que pilares tenham bom suporte sseo. Difcil de ser conseguido quando a perda de rebordo for considervel. Relativamente complexa

Praticamente inviabiliza execuo , a menos que com enxerto sseo prvio. Difcil de ser conseguido quando a perda de rebordo for considervel. Relativamente complexa, considerando planejamento e execuo correta dos implantes. Longo, considerando a fase de osteointegrao. Proporciona maior segurana e sensao de naturalidade aos dentes.

Suporte de tecido mole lbios e bochecha) Fontica Dificuldade de execuo

( /

Pode ser conseguido atravs da sela ( gengiva artificial) Relativamente simples

Tempo de execuo

Relativamente curto Por ser removvel, o paciente normalmente tem insegurana e considera como elemento mais

Mdio/Longo Proporciona maior segurana e sensao de naturalidade aos dentes.

Fator psicolgico

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artificial.

A finalidade desta apostila , no de forma alguma esgotar o assunto e solucionar todos os problemas relativos PPR, mesmo porque muitos desses problemas so inerentes tcnica, mas, ao menos, orientar de maneira bastante sucinta o profissional para o conhecimento dos componentes das PPRs e suas funes, planejamento, seqncia clnica e acompanhamento. Desta forma esperamos que, alm de contribuir para aumentar o interesse no assunto , tambm possamos estar contribuindo para aumentar a realizao profissional e pessoal daqueles que procuram manter-se sempre atualizados e informados. Ao final da apostila podem encontrar-se as principais referncias onde pode-se aprofundar mais sobre o assunto, lembrando que a Odontologia, como toda cincia, dinmica, e com o passar dos anos , muitos dos princpios que hoje so referncia, podem se tornar ultrapassados. A atualizao constante se faz necessria atravs de peridicos ( via bibliotecas ou assinatura), ou, atualmente at mesmo via Internet.

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2) CLASSIFICAO DAS PPRs SEGUNDO KENNEDY


A finalidade dessa classificao consiste em agrupar situaes semelhantes para facilitar uma sistematizao do planejamento. Vamos apenas relembrar a classificao de Kennedy, de acordo com os espaos protticos: CLASSE I - extremo livre bilateral ( dento-muco-suportada)

CLASSE II - extremo livre unilateral ( dento-muco-suportada)

CLASSE III- ausncia de elementos intercalados, sem extremos livres ( dento-suportada)

( normalmente seja muito grande)

CLASSE IV- ausncia de elementos anteriores dento-suportada, a menos que o espao prottico anterior

Existe tambm um complemento dessa classificao, elaborado por Apllegate. Alm do espao prottico principal, que determina a Classe, denomina-se diviso ou modificao ao nmero de espaos protticos adicionais.
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Ex. Classe I, diviso 2 . Uma PPR classe I com mais dois espaos protticos.

Classe II, modificao 1. Uma PPR classe II com mais um espao prottico.

3) COMPONENTES DAS PPRs


Para podermos planejar corretamente , devemos conhecer os componentes das PPRs, suas caractersticas e funes. Sempre que agregamos algum componente na PPR, este deve ter um propsito especfico, e nunca deve ser agregado arbitrariamente, ou convencionalmente. Veremos os componentes j na seqncia em que fazemos o planejamento: 3.1) APOIOS Os apoios so os elementos da PPR que se apoiam sobre uma superfcie dentria para proporcionar principalmente suporte vertical a essa PPR. Eles impedem que a prtese desloque-se no sentido ocluso-gengival. Devem proporcionar tambm uma transmisso das foras oclusais aos dentes pilares de uma forma paralela ao longo eixo dos dentes. Podemos ter apoios diretos (quando adjacentes ao espao prottico) ou indiretos (distantes do espao prottico, normalmente para proporcionar reteno indireta ou estabilidade ) . Os apoios podem ser determinados sobre esmalte sadio, restauraes fundidas, restauraes de amlgama ou mesmo sobre restauraes de resina composta, desde que as superfcies tenham sido preparadas para tal fim .A topografia de qualquer tipo de apoio deve ser tal que restaure a anatomia do dente preparado. No devemos planejar apoios sobre superfcies dentrias no preparadas, por razes bastante simples: - sem o preparo do dente, a espessura do apoio provavelmente trar interferncia oclusal. - sem o preparo do dente, a PPR ir se apoiar sobre um plano inclinado, transmitindo foras no axiais ao dente, levando a trauma e mobilidade desse pilar.

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- o simples fato de enviar ao tcnico um modelo com nichos preparados praticamente impe a este o planejamento determinado pelo cirurgio dentista, no ficando a encargo do tcnico a funo de planejamento. Funes dos apoios: - suporte vertical ( sentido ocluso-gengival ) - transmisso axial de foras aos pilares - restabelecer o plano oclusal ( em dentes inclinados ou em infra ocluso ) - participar na reteno indireta e estabilidade ( ver em Planejamento) - estabilizao horizontal ( encaixes ) - impedir a extruso de dentes sem antagonista Tipos de apoios 3.1.a ) Apoio Oclusal - localizao: em pr-molares e molares, na superfcie prximo-oclusal. - forma : triangular arredondada ( forma de colher) , com o vrtice voltado para o

Apoio oclusal

centro do dente. - espessura - o apoio deve ter espessura suficiente para no se deformar sob as cargas mastigatrias, o que significa , para Cr-Co, 1,5 mm como ideal e 1 mm no mnimo. - extenso - em geral, 1/3 da distncia mesio-distal e 1/3 da distncia vestbulo-lingual do dente.

Diviso do dente em teros para determinar rea do apoio

Alguns autores recomendam que o apoio se estenda at o centro do dente para uma maior incidncia de foras axiais. Em dentes inclinados, recomenda-se uma extenso maior para melhor distribuio das cargas no sentido axial. Podemos tambm em dentes inclinados ou
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em infra-ocluso, reconstituir a anatomia oclusal do dente pilar, para que este venha a contatar com o antagonista.

Reconstituio da oclusal com o prprio apoio

Em um dente inclinado para mesial ( comum em molares) possvel tambm deslocar o apoio para distal, para direcionar melhor a fora. Esse tipo de apoio , no entanto, pode trazer desconforto devido passagem muito distal do conector menor. Fica claro que quanto maior a extenso do apoio, melhor a distribuio de foras, porm devemos pensar sempre em preservao da estrutura dentria, e procuramos utilizar, sempre que indicado , a extenso de 1/3 da distncia M-D e V-L. A maioria dos autores recomenda essa extenso quando o dente esteja hgido e em posio normal. Se temos um pilar inclinado, ou com restauraes, ou mesmo uma coroa a ser realizada sobre o dente, vamos procurar aumentar a extenso desse apoio.

- preparo do nicho: utilizamos brocas cilndricas ou tronco-cnicas ( j proporcionam a expulsividade necessria), com extremidade reta, para criar uma parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente . Quando o dente estiver inclinado, a parede pulpar ficar perpendicular ao seu longo eixo, e no ao eixo de insero da PPR.

1/3 da dist. V-L GEP Grupo de Estudos em Prtese Curitiba/PR

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1 a 1,5 mm de altura

Brocas cilndricas ou tronco-cnicas Parede pulpar plana, perpendicular ao longo eixo do dente 1/3 da dist. M-D

Aps feita a parede pulpar e delimitada a forma e extenso do preparo, devemos verificar que as paredes axiais do preparo estejam expulsivas, e tambm procedemos a um arredondamento dos ngulos internos (xio-pulpares) com brocas esfricas de acabamento, de dimetro grande. Esse arredondamento proporciona melhor adaptao do metal. Eventuais reas de exposio de dentina devem ser polidas da melhor maneira possvel e receber tratamento com flor( na forma de gel ou verniz) . obs. Quando preparamos apoios para grampos geminados, devemos preparar tambm as reas das cristas marginais por lingual e vestibular proporcionando espao para a passagem dos conectores menores e dos grampos de reteno e oposio, sem interferir na ocluso. ( ver em RETENTORES - grampo circunferencial geminado)

3.1.b) Apoio Incisal - localizao: nos ngulos prximo-incisais dos dentes anteriores. - forma: de letra v( em uma vista proximal), estendendo-se de vestibular a lingual. - espessura: 1mm de largura e 1mm de profundidade ( mnimos )

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- preparo do nicho: primeiro faz-se a remoo do ngulo inciso proximal, com uma broca cilndrica , e posteriormente um biselamento dos ngulos vestbulo-incisal e lnguoincisal, com uma broca em forma de chama de vela ou cnica.

Os apoios incisais so anti-estticos, e localizam-se mais afastados do fulcro do dente, aumentando o brao de alavanca. Alm disso, tm um conector menor mais alongado, o que diminui a rigidez e aumenta o ndice de fratura. Utilizando-se de resinas compostas de ultima gerao podemos aumentar o cngulo dos dentes anteriores( quando necessrio) para determinar uma rea apropriada para um apoio lingual, o que faz com que os apoios incisais sejam pouco utilizados . No entanto, em PPRs chamadas periodontais, que objetivam esplintar todos os dentes, o nico apoio que consegue realmente abraar os dentes anteriores o incisal, j que o apoio lingual no impede a movimentao do dente para vestibular. 3.1.c) Apoio Lingual ou de Cngulo localizao: superfcies linguais ou palatinas de incisivos e caninos forma: se for feito no meio do cngulo, ter forma de meia lua. Se feito em um canino pr-molarizado na regio proximal, ter aspecto semelhante a um apoio oclusal.

Apoio lingual em incisivo

Canino premolarizado

espessura: 1 mm extenso: 1mm em direo ao centro do dente e toda a largura M-D do dente( 2,5 - 3mm) Se feito em um canino pr-molarizado, na proximal, estende-se at a metade da superfcie lingual.

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Preparo do nicho: usa-se uma broca cilndrica ou tronco-cnica, com extremidade reta, criando uma parede cervical (ou pulpar) plana, perpendicular ao longo eixo do dente. Tomar o cuidado de manter a parede lingual expulsiva no sentido de insero e remoo da PPR. Aps o preparo realizado pode-se arredondar ligeiramente os ngulos, e dar acabamento com brocas multilaminadas de baixa rotao, tomando o cuidado de no perder o apoio proporcionado pela parede cervical( ou pulpar).No caso de preparo sobre um canino pr-molarizado, o preparo semelhante ao apoio oclusal.
Preparo do apoio lingual prximo ao cngulo

O apoio lingual mais esttico e proporciona transmisso de foras mais prximas do fulcro do dente, em relao ao apoio incisal. O preparo da parede cervical importante para que no se crie componentes horizontais de fora que tenderiam a empurrar o dente para vestibular, no caso de um apoio sobre superfcie inclinada.

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Transmisso de foras de um apoio no preparado em incisivo ( componente horizontal de fora )

Em dentes que no tm cngulo pronunciado, este pode ser criado, utilizando-se resinas compostas de ltima gerao ou at mesmo atravs de uma estrutura metlica semelhante a um brao de adesiva, j com o apoio desenhado. A isto chamamos pr-molarizao.

Premolarizao com resina composta ou estrutura metlica adesiva.

Tambm quando os dentes que vo receber apoio sero coroas, estas devem ter frezadas sobre a parte metlica o apoio lingual. Em caninos superiores, no caso de ausncia de dentes posteriores, a pr-molarizao pode ajudar na conteno da Dimenso Vertical de Ocluso (DVO).

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3.1.d) Apoio sobre raiz residual Qualquer tentativa de viabilizar a utilizao de um elemento dental posterior, evitando uma extremidade livre, deve ser considerada. Portanto, molares ou mesmo prmolares com envolvimento periodontal, leses de furca, perfurao em uma das razes, ou outra condio que a princpio indicasse sua extrao, devem ser criteriosamente avaliados e se possvel aproveitados , mesmo que sob um perodo reduzido. A raiz que puder ser viabilizada ( mesmo que com a amputao de outras, no caso de um molar), deve ter o conduto obturado, e ser preparada para receber um ncleo estojado. Este ncleo deve ser fundido em metal nobre ou semi-nobre( Au, ou Ag-Pd ). Tem uma poro radicular , como um ncleo fundido comum, e a poro coronria com altura mnima, tambm proporcionando selamento cervical. Para esse propsito, lembramos que a moldagem dessa raiz deve copiar perfeitamente a rea de trmino, sendo necessrio muitas vezes um afastamento gengival. Esse ncleo estojado ento cimentado e sobre ele procede-se a moldagem para a PPR. A estrutura metlica da PPR ter ento um casquete metlico que se adapta sobre o ncleo estojado , propiciando suporte vertical. A parte coronria deste ncleo estojado deve ser o mais baixa possvel, e com formato arredondado ( semelhante a uma calota ), para no transmitir foras laterais para essa raiz residual.

Brao de alavanca

APOIO CONVENCIONAL

Resistncia

Brao de alavanca reduzido Resistncia aumentada em relao alavanca APOIO EM RAIZ RESIDUAL

Importante lembrar que o planejamento dessa PPR deve ser feito como se fosse extremo livre, para que, no caso de perda da raiz residual, no se perca a estrutura da PPR, sendo necessrio apenas um reembasamento da sela aps a cicatrizao.

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Vantagens do apoio sobre raiz residual:

- Para a raiz de prognstico duvidoso, proporciona-se uma situao mecanicamente muito mais favorvel ( comparando-se a um apoio sobre uma coroa), o que aumenta a expectativa de sobrevida desta raiz. A coroa rebaixada at o nvel gengival diminui o brao de alavanca , e reduz consideravelmente a incidncia de foras horizontais. - Manuteno do rebordo alveolar, que preservado da carga vertical. - PPR mantida com suporte dentrio, o que diminui os esforos sobre os demais dentes pilares( a resilincia do suporte mucoso pode chegar a 1mm, o que causa uma alavanca muito grande), principalmente sobre aqueles que seriam os elementos mais distais, com um extremo livre para sustentar. - Propriocepo mantida, pois a propriocepo do ligamento periodontal proporcionada pela raiz residual muito maior que a propiciada simplesmente pela mucosa. Um controle melhor das foras mastigatrias imprescindvel quando pensamos em longevidade dos trabalhos protticos e das estruturas correlatas ( biomecnica). Por esses motivos, mesmo que a raiz permanea na boca apenas mais 1, 2 ou 3 anos, durante esse perodo todos esses benefcios foram alcanados, sendo portanto um artifcio bastante vlido. necessrio, no entanto , que o paciente esteja ciente do prognstico dessa raiz, para que no se surpreenda no caso de futura perda, e conseqente remodelao da PPR, tendo em vista que este procedimento vai gerar novo investimento financeiro. Para isso deve ser explicado tambm ao paciente quais os objetivos e benefcios da manuteno desse elemento, mesmo que por perodo curto ( voc pode inclusive usar as ilustraes dessa apostila para auxiliar o entendimento do paciente). .

3.2) RETENTORES Retentores so os elementos da PPR que impedem o deslocamento da prtese no sentido gengivo-oclusal. As principais foras que atuam no sentido desse deslocamento so a gravidade ( para arcada superior ), ao muscular, mastigao de alimentos duros e pegajosos, deglutio e fonao. Assim como os apoios, os retentores tambm podem ser

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diretos ou indiretos, se contguos ou distantes do espao prottico. Podemos obter reteno com retentor extracoronrio( grampos ) ou com retentor intracoronrio (atachments/encaixes).Os retentores intracoronrios esto melhor descritos no tpico PPR COM ENCAIXE. Retentores extracoronrios ( grampos) O princpio fundamental de um retentor orienta-nos que, estando o grampo assentado sobre o pilar, deve ter comportamento passivo, e s exercer esforo quando for solicitado frente s foras de deslocamento do sistema estomatogntico ou nos atos de colocao e remoo da prtese. Um retentor composto de um apoio, um brao de reteno e um brao de oposio. O apoio, alm de sua funo de suporte da PPR como um todo, evita que o grampo sofra ao de foras mastigatrias no sentido ocluso-gengival, o que provocaria deformao excessiva e conseqente fadiga prematura ou fratura dos braos do grampo. O brao de reteno deve ser flexvel, sua ponta ultrapassa a linha do equador dentrio ( onde vai buscar a reteno ), e est situado mais freqentemente por vestibular (normalmente a superfcie mais convexa). Pode, porm , estar situado na lingual, quando esta apresentar melhor reteno segundo o eixo de insero da PPR. O brao de oposio mais largo e rgido, situa-se aqum ou sobre o equador prottico, e localiza-se mais freqentemente por lingual ( normalmente uma superfcie mais plana ). Como o nome diz, sua principal funo fazer oposio s foras laterais produzidas pelo brao de reteno quando este solicitado. Desta forma, o dente mantido em posio pelo brao de oposio , o que fora o brao de reteno a se deformar, poupando o dente dessa fora lateral, to danosa ao periodonto.
Funcionamento do brao de oposio durante a insero da PPR

Esse princpio seria melhor reproduzido na boca, se durante todo o trajeto de insero da PPR o brao de oposio estivesse em contato com o dente. Quanto mais plana for a superfcie do dente junto ao grampo de oposio, melhor a eficincia deste. A essa superfcie, que orienta a insero da PPR e melhora o contato do grampo de oposio, chamamos plano-guia.

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Plano-guia determinado em superfcie lingual

Os planos-guia podem existir naturalmente, ou ser melhorados, atravs de pequenos desgastes a nvel de esmalte. Quando os pilares so coroas totais os planos-guia so planejados e executados j frezados nas coroas.( veja mais sobre plano-guia nos tpicos Preparo da boca e PLANEJAMENTO.) Podemos tambm utilizar de planos guia nas superfcies proximais dos dentes pilares, principalmente quando estes estiverem inclinados, para minimizar a rea morta resultante da insero da PPR., na regio cervical.
Plano-guia em superfcie proximal, para reduzir a rea morta determinada na ameia.

Tipos de grampos Os grampos possuem duas maneiras completamente distintas de alcanar as reas retentivas dos dentes: 1- partindo do apoio oclusal, na direo ocluso-gengival ( circunferenciais) 2- partindo diretamente da sela , na direo gengivo-oclusal ( ao de ponta) A ao retentiva do grampo modificada pela maneira com que alcanam as reas retentivas. Dessa forma, os grampos circunferenciais deslizam mais facilmente pela superfcie ( quando submetidos a uma fora de remoo) comparados aos grampos de ao de ponta. STONE, descrevendo esse efeito dos grampos de ao de ponta, fez uma analogia pertinente, alegando ser mais fcil arrastar uma tbua sobre um plano inclinado que empurr-la sobre o mesmo plano. Apesar de alguma controvrsia , quase que unanimidade a idia de que os grampos de ao de ponta apresentam maior reteno que os circunferenciais. Outras caractersticas diferenciam um tipo de grampo do outro:

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Circunferenciais ( Ackers)

Ao de ponta ( Roach)

- aumentam mais a plataforma oclusal- aumentam menos a plataforma oclusal - cobrem maior superfcie dentria - cobrem menor superfcie dentria - insero mais difcil - insero facilitada - < reteno - > reteno 3.2.a) Grampos de ao de ponta ( Roach) Dentre os vrios grampos idealizados por Roach, em 1930, os mais utilizados so os seguintes: Grampo T : - pontas retentivas nas proximais da face vestibular. - associado sempre a um grampo de oposio por lingual ( ou Y ou semicircunferencial) Indicaes: Caninos, pr-molares e incisivos, em extremos livres, cl. I e II de Kennedy

Somente no usamos os grampos T e I em extremos livres, quando o paciente apresenta coroa clnica muito longa, ou o rebordo do dente suporte muito retentivo. Nestes casos os grampos ficariam muito afastados da mucosa causando muito acmulo de alimento, desconfortvel para o paciente. Podemos usar ento grampos geminados em prmolares, ou um grampo em Y longo( para caninos e incisivos) Grampo I : - ponta retentiva na face vestbulo-proximal contgua ao espao prottico - associado a um grampo de oposio por lingual ( Y / semi-circunferencial ) - mais curto, rgido, e menos retentivo que o T.

Indicaes: mesmas do T, porm usa-se quando se requer mais esttica. Grampo 7 ou T ou S: uma variao do T - associado a um grampo de oposio ( semi-circunferencial)

Indicao: pr-molares com extremo livre, por convenincia esttica, para diminuir o volume, ou em funo do equador prottico.
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Grampo Y: - um grampo combinado. Posiciona-se sempre por lingual. Indicao: caninos e incisivos, como oposio a um grampo T ou I, ou mesmo para reteno( pequena) e oposio simultnea. Foi idealizado com dois braos que partem de um conector menor na regio central da face lingual e dois apoios incisais. Pode conseguir reteno friccional atravs de plano-guia na proximal.

. Atualmente, como o conector menor na lingual dos anteriores desconfortvel , deslocouse este para interproximal, e tambm modificou-se o apoio para lingual e no mais incisal.

Y com apoio lingual Y em canino e conector menor premolarizado c/ proximal apoio lingual

Semi-circunferencial em canino premolarizado

3.2.b) Grampos circunferenciais ( Ackers) Os grampos circunferenciais tem como forma bsica um brao vestibular e outro lingual, que se originam de um corpo comum. O brao de reteno vai se afilando na ponta, medida que ultrapassa o equador prottico. O brao de oposio mais largo, mantm sua largura uniforme( para proporcionar rigidez.), e no ultrapassa o equador prottico, portanto no confere reteno. Sempre esto associados a um apoio. So os mais indicados em prteses dento-suportadas.

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Brao de reteno

Brao de oposio

Vista oclusal

Vista proximal

Grampo circunferencial simples ( Ackers ): composto de um apoio oclusal contguo ao espao prottico e dois braos partindo do apoio em direo outra proximal, onde um brao vai buscar a reteno. Indicao: em dentes posteriores, prteses dento-suportadas ou reas dento-suportadas ( uma modificao de uma classe II, por exemplo, no lado dento-suportado )

Grampo circunferencial invertido : o apoio oclusal encontra-se oposto ao espao prottico, e os braos partem em direo ao espao. Indicao: a mesma do circunferencial simples, usado quando a reteno favorvel estiver na proximal contgua ao espao prottico.

Grampo semi-circunferencial: s tem um brao por lingual, partindo do apoio. Indicao: em pr-molares ou caninos pr-molarizados, como oposio a um grampo tipo Roach.. ( em extremos livres) . Pode ser usado tambm como retentor, quando a prtese for dento-suportada, a reteno exigida no seja grande( pequeno espao prottico), e deseja-se melhor esttica.

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Grampo geminado ou duplo: so grampos circunferenciais unidos pelo apoio( reteno nas proximais opostas), ou unidos pelo brao de oposio ( reteno nas proximais adjacentes). Indicao: em molares e pr-molares, no lado dentado das classes II e IV. um grampo de eleio para se obter reteno indireta.

Geminados unidos pelo brao de oposio

Geminados unidos pelo apoio

Grampo de Ottolengui : uma modificao do grampo circunferencial. Tem dois apoios( mesial e distal) ligados pelo brao de oposio, e um brao de reteno que parte do conector menor e vai pela face vestibular at a rea retentiva. Indicao: pr-molares e molares isolados entre dois espaos protticos, intercalados por dentes ( PPR dento-suportada).

Grampo de Queirelhac: possui duplo apoio oclusal, com conectores duplos. O grampo de reteno fica no lado lingual e dispensa o grampo de oposio, sendo mais esttico. Imagina-se que a estabilizao da posio do dente seja conseguida atravs dos dois apoios, o que pode ser questionvel. Indicao: mesma do Ottolengui, porm mais esttico.

Grampo de Gillet: um grampo circunferencial que possui o brao de reteno longo e elstico.

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Indicao: molares em que a zona retentiva fica prxima da borda gengival, junto ao apoio, e que por algum motivo no seja conveniente mudar a localizao deste apoio.

3.2.c) Grampos compostos Grampo contnuo de Kennedy: formado por 2 grampos Y, um em cada canino, unidos por uma barra dentria por lingual nos incisivos. Pode ter seus princpios melhorados se forem confeccionados nichos linguais em todos os anteriores, e se os caninos forem prmolarizados. Indicao: para estabilizar ( reteno indireta) prteses de extremidade livre, evitando deslocamento da sela no sentido gengivo-oclusal. Auxilia tambm na estabilizao lateral.

Grampo contnuo de Kennedy

Grampo RPI: composto de um apoio oclusal na mesial do dente suporte ( R do ingls rest), uma placa proximal distal ( P, de proximal ), e um retentor tipo I. O apoio por mesial elimina a presso de distalizao que o dente recebe quando o apoio colocado na distal. O retentor tipo I tende a mover-se mesio-gengivalmente, afastando-se do dente, quando a extenso distal da PPR sofre carga, bem como a placa distal. A placa distal deve ser situada sobre um plano guia, determinado apenas na metade mais oclusal da face distal, para permitir que seja liberada quando a extenso distal da PPR receber carga. O apoio mesial com seu conector menor associados placa distal, oferecem a necessria reciprocidade, dispensando o brao de oposio por lingual. Indicao: em extremidades livres. .

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Grampo RPI

obs. Existe tambm o grampo RPT, uma variao usando como retentor o grampo T. 3.3) CONECTORES MAIORES Conector Maior Liga os elementos de um lado do arco dental ao outro, e ao qual se unem direta ou indiretamente todas as partes. Participa tambm do suporte e da estabilizao da PPR. Caractersticas: a) Rigidez - para distribuir bilateralmente as cargas, resistir toro e fratura, mantendo a eficcia dos outros componentes da PPR. b) No traumatizar a mucosa durante a instalao e remoo. c) Localizao correta em relao aos tecidos moles

Tipos de conectores maiores superiores

3.3.a) Barra Palatina nica Indicao: Classe III, reas desdentadas posteriores curtas e bilaterais. Tem indicao bastante restrita, porque , sendo apenas uma barra, necessita de uma maior espessura ( para proporcionar rigidez ) e tambm uma localizao central. Estes fatores combinados causam desconforto ao paciente, principalmente fontico. Somente em casos dento-suportados com espaos protticos pequenos que se pode confeccionar uma barra palatina nica suficientemente rgida sem um volume exagerado, e que no interfira com a lngua.

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Barra palatina nica

3.3.b) Conector em U Indicao: Classes III e IV com espaos protticos pequenos. Quanto maiores os espaos protticos, mais largo e espesso deve ser o conector maior para proporcionar rigidez. Sendo assim um conector em forma de U necessitaria de bastante volume justamente na rea de rugosidades palatinas ( onde a lngua necessita de maior liberdade ).

Barra palatina em U

3.3.c) Conector Combinado ( anterior e posterior) Indicao: praticamente universal, classes I, II, III e IV. o mais rgido dos conectores palatinos maiores, estruturalmente falando. Combina um conector anterior e um posterior. especialmente indicado em casos dento-mucosuportados, pela rigidez que proporciona e tambm pelo apoio do conector posterior sobre osso basal ( maxila) . O osso basal da maxila (diferente do osso alveolar) no reabsorve e proporciona um suporte adicional para a estrutura da PPR ao longo dos anos.

Conector combinado

3.3.d) Placa palatina Indicao: casos severos de PPRs classes I e II

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Em casos onde temos poucos remanescentes dentrios, necessitamos do conector maior para auxiliar no suporte, reteno direta e indireta da PPR. Nesses casos a placa palatina indicada, sendo um recobrimento total do palato que proporciona tambm suporte sobre osso basal. Deve ser delgada e reproduzir as rugosidades palatinas. Nas reas dentadas mantm o afastamento de 6 mm da margem gengival.

Placa palatina

Obs . Podem ser feitos tambm recobrimentos parciais ( anterior, mdio ou posterior), tambm delgados, porm indicados para espaos protticos menores, onde no seja necessrio o recobrimento total do palato. Uma situao bastante utilizada para recobrimento parcial anterior em classes IV que apresentam considervel perda do rebordo anterior. O conector maior pode ento ser rgido( j que apresenta maior largura), e podemos dispensar o conector posterior.

Recobrimento parcial anterior

Outra situao conveniente para o uso do recobrimento parcial anterior em classes I e II em pacientes operados periodontalmente que apresentam passagem de ar/saliva entre as razes dos dentes anteriores, dificultando a fala. Uma placa palatina anterior pode bloquear a passagem de ar/saliva, proporcionando maior conforto para o paciente. Nesses casos, no entanto, seria conveniente tambm o conector posterior para proporcionar melhor apoio sobre osso basal .

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Tipos de conectores maiores inferiores 3.3.e) Barra Lingual Indicao: praticamente universal, classes I, II, III, e IV A barra lingual a forma clssica de conector maior inferior. Tem forma de meia-pra, sendo o bordo mais volumoso no lado inferior ou lingual. Deve manter-se afastada da margem gengival 3 a 4 mm, para no comprometer a irrigao sangnea, mas ao mesmo tempo no deve interferir com os tecidos mveis do assoalho bucal. Possui largura mdia de 4 mm, e deve ser tanto mais espessa quanto mais longa for, para propiciar rigidez.

Barra Lingual

3.3.f ) Placa lingual Indicao: - quando no houver espao suficiente para barra lingual ( assoalho raso ) - quando desejamos aumentar a reteno indireta ( extremos livres ) - quando existe expectativa de perda de algum dente anterior ( pode-se ento facilmente fixar um dente artificial placa lingual) - para conteno periodontal; - na presena de trus mandibular. A placa lingual recobre o cngulo dos dentes anteriores e no limite inferior posiciona-se um pouco alm da gengiva marginal, porm com um alvio interno sobre esta e sobre as ameias. Devido placa lingual encobrir a margem gengival e as papilas, ateno especial deve ser dada em relao aos cuidados de manuteno. O paciente deve ser orientado a permanecer algumas horas por dia sem a PPR para permitir a esfoliao natural de clulas mortas e conseqente renovao celular ( turn-over).

Placa Lingual

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3.3.g ) Splint Lingual Indicao: a mesma da Placa Lingual O Splint Lingual localiza-se no tero mdio e cervical dos dentes anteriores, mas no chega at a gengiva marginal. Em dentes anteriores reabilitados com prteses fixas mais facilmente programado, j que pode-se fazer o preparo prvio das superfcies linguais em forma de degrau, acomodando melhor esse conector.

Splint Lingual

obs. Lembramos que o grampo contnuo de Kennedy possui uma estrutura semelhante ao Splint lingual, porm vem associado a uma barra lingual clssica. J o Splint Lingual programado para que ele prprio proporcione rigidez . 3.4.CONECTORES MENORES So os elementos da PPR que unem o conector maior e a base com as demais partes. Transferem as foras funcionais aos dentes pilares e ao mesmo tempo transferem o efeito dos retentores e apoios ao restante da PPR. 3.4.a) Rgidos So os conectores menores mais comumente utilizados. Para que sejam rgidos devem ter um volume suficiente sem que sejam incmodos. Para isso devem ter as margens delgadas ( a lngua encontra uma superfcie suave). Normalmente o conector menor posicionado interproximalmente, onde mais confortvel. Tambm porque muitas vezes temos dois apoios em dentes contguos, e a sada natural para o conector menor a regio interproximal .
Conector menor interproximal

Margens delgadas

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Em casos de diastemas em dentes anteriores, onde necessrio esttica, o conector menor pode sair da regio central do dente, porm mais incmodo.

Conector menor com sada pela regio central do dente - diastema

3.4.b) Semi-rgidos ( rompe-foras ) Em alguns casos, onde precisamos preservar os poucos remanescentes dentrios e estes encontram-se em condio precria de suporte sseo, podemos utilizar os conectores semi-rgidos. Os rompe-foras podem ser elsticos ou articulados, e posicionados de maneira tal que quando as reas de dentes artificiais recebem carga eles se defletem ou articulam, para que a carga recaia sobre a mucosa, poupando os dentes suportes.

Conexo semi-rgida

necessrio, no entanto, que o suporte sseo esteja clinicamente estvel reabsoro e radiograficamente denso. Extraes recentes e reas chapeveis que nunca receberam apoio de prteses sofrem reabsoro mais rapidamente. Atualmente devemos ponderar tambm que a excessiva carga sobre o rebordo e sua conseqente reabsoro acelerada podem inviabilizar um futuro tratamento com implantes. Em casos de maxila, onde podemos conseguir apoio tambm de osso basal, consideramos uma situao um pouco mais favorvel, em relao reabsoro do osso alveolar.
Conexo semi-rgida (Rompe-foras) em PPR superior

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Conectores Rgidos Confeco mais fcil Menor custo No sobrecarrega o rebordo alveolar Menor possibilidade de distoro na confeco e na manipulao do paciente. Em casos de extremidade livre, sobrecarrega os pilares. Na falta de reembasamento da base os pilares so mais prejudicados. Higiene mais fcil Preservando mais o rebordo, pode propiciar um futuro tratamento com implantes.

Rompe-foras Confeco difcil Maior custo Sobrecarrega o rebordo alveolar Maior possibilidade de distoro na confeco e na manipulao do paciente. Em extremidades livres, menor sobrecarga aos dentes pilares. Na falta de reembasamento da base os pilares so menos prejudicados. Higiene mais difcil. Pode inviabilizar um futuro tratamento com implantes.

3.5) BASES PROTTICAS

Atravs dos anos sempre buscou-se um material que melhor preenchesse os requisitos para uma base prottica. Dentre os materiais utilizados ao longo deste sculo, como Vulcanite( uma borracha endurecida), e metal, o que se destacou e utilizado at hoje a resina acrlica, praticamente em 100% das PPRs . Apesar de algumas deficincias, como a baixa condutibilidade trmica e certa porosidade, que facilita acmulo de microorganismos e clculo, as bases em resina acrlica apresentam como principais vantagens: Leveza; Esttica ,inclusive com caracterizaes de matiz e forma da gengiva. Permitem ajustes e reembasamentos Fcil confeco Bom contato funcional com os tecidos ( adaptao)

3.6. DENTES ARTIFICIAIS

Tambm os dentes artificiais caminham para uma quase que unanimidade dos dentes de resina. Os dentes em porcelana, apesar de mais resistentes ao desgaste e pigmentao, possuem as seguintes desvantagens: so mais pesados; provocam rudos quando entram em contato com antagonistas; so difceis de se fixar resina acrlica da base ; possuem tcnica de confeco e ajuste mais complicado. Existem praticamente duas qualidades diferentes de dentes artificiais em resina:
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Dentes de resina acrlica tradicional ou comum ( Ex. Biotone, da Dentron) Dentes em resina tipo isosite ( Ex. Vivodent, da Ivoclar ) So mais resistentes e mais estticos, porm com custo mais alto. Oclusais metlicas Para manter a anatomia oclusal e conseqentemente a funo mastigatria por um perodo maior podemos executar oclusais metlicas sobre os dentes de acrlico. A oclusal metlica pode ter tambm a funo de manuteno da dimenso vertical de ocluso, nos casos em que os dentes naturais do paciente no proporcionam essa condio. As oclusais metlicas, no entanto, tendem a transmitir mais fora mastigatria ao rebordo, o que deve ser considerado em casos de extremos livres. O momento ideal de execuo das oclusais metlicas deveria ser aps a instalao, e aps todos os ajustes oclusais e funcionais terem sido executados ( significa que o paciente j esteve utilizando a PPR por uma ou duas semanas). A partir desse momento podemos enviar a PPR ao tcnico para que faa uma fundio metlica das oclusais j determinada sobre os dentes em resina, e em seguida sua prensagem. Podemos usar como alternativa mais barata a execuo de caixas oclusais nos dentes de resina e subseqente restaurao com amlgama, que deve ser ajustado novamente em funo. Todo planejamento executado aps exame clnico, radiogrfico e de posse dos modelos de estudo delineados ( ver em Seqncia Clnica ) .Mas o que e como funciona um delineador ?

4. DELINEADOR

Haste vertical

Platina mvel

Trata-se de uma aparelho bastante simples composto uma haste vertical , uma platina, e pontas acessrias( o modelo mais utilizado ) . Sobre a platina fixado o modelo. A platina tem uma conexo universal (esfrica) com a base e isso permite movimentao livre em todos os ngulos, at que se determine qual o melhor eixo de insero da PPR.

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A haste vertical fixa no plano horizontal, porm permite movimentos de elevao e abaixamento das pontas acessrias. As pontas acessrias so as seguintes: Pontas analisadoras - Determinam a trajetria de insero mais aceitvel.

Ponta protetora do grafite - Utilizada para prender e proteger o grafite, quando este estar contornando a superfcie dos dentes. Dessa maneira determina-se o equador prottico de cada dente segundo o eixo de insero que foi determinado. Pontas calibradoras de reteno - medem ou determinam a quantidade de reteno obtida pelo grampo em determinada rea do dente. Podem ser de 0,25 , 0,50 e 0, 75 mm. Idealmente utilizamos reteno de 0,25 mm (ou 0,1 polegadas). Servem para determinar em todos os dentes pilares a mesma quantidade de reteno.

Ponta calibradora de reteno

Pontas recortadoras de cera ( facas ) - so utilizadas principalmente para preparar os planos-guia de coroas na fase do enceramento. Principais funes do delineador: - Determinar o eixo de insero mais favorvel para a PPR ( funcional e esttico) - Demarcar os equadores protticos dos dentes pilares - Localizar e medir as zonas retentivas dos dentes - Determinar no modelo de estudo os desgastes prvios necessrios de contornos dentais excessivos ( melhorando a relao entre brao de reteno e de oposio ) - Determinar planos-guia em mltiplas restauraes fundidas para que haja paralelismo entre elas. - Localizar e preparar encaixes de semi-preciso, bem como de preciso.

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De posse do modelo delineado , podemos planejar o preparo necessrio para a boca, e tendo executado esse preparo, partimos para o planejamento da PPR propriamente dita.

5. PLANEJAMENTO
Conhecendo-se os componentes da PPR e suas funes, poderamos j pensar em planejar o desenho de uma estrutura. No entanto precisamos saber como distribuir estes componentes da maneira mais favorvel, do ponto de vista biomecnico. Os princpios bsicos para determinar o sucesso da PPR, que devem sempre ser lembrados, so os seguintes: 1- Suporte 2- Reteno 3- Estabilidade 4- Esttica Fundamentando-se nos princpios bsicos, o planejamento( desenho) da PPR deve seguir sempre a seguinte seqncia: 1o. - Apoios 2o.- Grampos 3o.- Conectores maiores e menores 4o.- Sela ( base) Regras para localizar os apoios: Todo dente adjacente ao espao prottico deve receber um apoio( apoio direto). Todo dente que receber grampos, deve receber apoio. O nmero mnimo de apoios para qualquer caso deve ser 3. Assim determinamos um plano de estabilizao. Quanto maior a rea do plano determinado, maior a estabilidade da PPR.

Determinao de uma rea ampla de apoio

A partir da determinao dos apoios diretos( adjacentes ao espao prottico), devemos estabelecer qual o eixo de rotao possvel da PPR, e buscar apoio(s) na rea perpendicular ao eixo determinado ( apoio indireto )

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Apoio direto ( contguo ao espao prottico)

Segundo apoio determinado o mais distante possvel, e linha de fulcro determinada.

Terceiro apoio determinado perpendicularmente ao fulcro de rotao da prtese

Localizados os apoios, vamos determinar ento os grampos. Seguimos as seguintes regras: Todo dente adjacente ao espao prottico deve receber reteno. Salvo algumas excees, todo dente que recebe apoio, deve receber grampos. O tipo do retentor usado ser determinado pela forma do dente, quantidade de reteno necessria e esttica, bem como pelo fato da prtese ser dento-suportada ou no ( ver em RETENTORES ). Feito isso vamos determinar qual ser o conector maior utilizado, lembrando dos seguintes fatores: PPRs com extremo livre devem ter um conector maior o mais rgido possvel ( na maxila usar o conector conjugado, por exemplo, e na mandbula observar a espessura necessria). Em pacientes com assoalho bucal raso, substituir a barra lingual pela placa lingual. PPRs com extremo livre superior devem sempre utilizar como suporte adicional o conector palatino, para obter apoio sobre osso basal. Na seqncia, basta ligar os componentes entre si atravs dos conectores menores, observando que:

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Para proporcionar conforto ao paciente, os conectores menores devem partir do apoio em direo estrutura da PPR , seguindo a seguinte ordem preferencial: 1 o) em direo sela ; 2o) em direo ao conector maior passando pela proximal; 3o) em direo ao conector maior passando pelo centro do dente. A passagem de conector menor pelo centro do dente necessria na presena de diastemas de dentes anteriores, devido possvel visualizao do conector menor caso esse passasse por proximal.

Devemos tambm ter em mente que, de acordo com sua classificao , cada classe tem um planejamento semelhante, portanto vamos abordar os planejamentos bsicos de cada classe, e comentando-se as modificaes possveis. Com o conhecimento desse planejamento bsico, pode-se apenas fazer pequenas alteraes de acordo com os espaos protticos e vamos ter quase sempre um planejamento semelhante. Seno vejamos: .

5.1. PLANEJAMENTO PARA CLASSE I

Desenho convencional para Classe I

a- Apoio na mesial do dente mais posterior de cada lado, podendo-se distribuir, se necessrio/conveniente, com o dente contguo. b- Apoios em nichos distribudos na lingual/palatina dos dentes anteriores para alojar a barra dentria ( grampo contnuo de Kennedy) , que vai proporcionar reteno indireta. c- Grampos de ao de ponta ( maior reteno ) sobre os pilares mais posteriores de cada lado. d- PPR superior, usar barra palatina posterior combinada com a anterior, para maior rigidez e apoio em osso basal. PPR inferior, usamos barra lingual tradicional, ou na falta de altura do assoalho bucal, placa lingual( associada aos apoios dos dentes anteriores). e- Para espaos protticos adicionais, planejar apoios e grampos sobre os dentes contguos ao espao prottico. Como alternativa a essa composio, pode-se tambm usar os retentores RPI/RPT, sobre os ltimos dentes de cada arcada.

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Importante: Para PPR classe I que dispomos apenas de canino a canino, um recurso interessante a premolarizao dos caninos, com as seguintes finalidades: Em PPRs inferiores, proporciona uma rea mais adequada por lingual para posicionar o apoio. Em PPRs superiores, alm de aumentar a rea para o apoio, promove uma parada ( stop ) para conteno da DVO ( dimenso vertical de ocluso) , visto que vai dar alojamento e parada para as cspides dos caninos inferiores. 5.2.PLANEJAMENTO PARA CLASSE II

Desenho convencional para Classe II

a) No lado desdentado posterior, o mesmo planejamento que em Classe I, para apoio e grampo sobre o elemento mais posterior. b) Do lado dentado buscar um apoio ( geralmente duplo) o mais posterior possvel para aumentar a estabilidade. No caso de apoio duplo, desenhar grampos de reteno geminados sobre os pilares. c) Determinar o fulcro de rotao da PPR sobre esses dois apoios , traar uma perpendicular a esse eixo e determinar um terceiro apoio, que servir como reteno adicional (elemento de estabilizao). Normalmente no indicamos a colocao de grampo de reteno sobre esse dente, devido tendncia de tracionamento sobre o pilar que esse grampo causaria ( no momento da mastigao sobre os dentes da PPR que estivessem situados sobre o rebordo desdentado). Deve-se tomar cuidado tambm para que esse terceiro apoio no interfira na ocluso( principalmente quando a PPR superior), j que esse elemento tende a deslocar-se em direo oclusal, quando da aplicao de foras mastigatrias sobre o rebordo desdentado. d) Planejamento do conector maior igual Classe I, devido ao fato de ser uma PPR dentomuco-suportada. 5.3. PLANEJAMENTO PARA CLASSE III

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Desenho convencional para classe III

Provavelmente a mais simples de ser planejada. Por ser sempre dento-suportada, permite mais variaes em relao a posicionamento de grampos, apoios e conectores, conforme a convenincia funcional e esttica. Para planejar o seu desenho, seguimos a seqncia normal, ou seja, apoios diretos, determinao do provvel fulcro, apoios indiretos ( quando necessrio) , grampos diretos e indiretos, conectores e sela 5.4. PLANEJAMENTO PARA CLASSE IV

Desenho convencional para Classe IV

Geralmente dento-suportada, mas, dependendo da extenso, deve ser considerada como dento-muco-suportada ( por exemplo, paciente apenas com molares, bilateralmente, devemos considerar como extremo livre anterior ). Seguindo-se a seqncia usual: a) apoios e grampos diretos: geralmente apoio por distal do dente pilar, quando este for um pr-molar. Este planejamento vai proporcionar mais esttica, pois o grampo a ser planejado poder ter a sada do seu brao de reteno mais escondida por distal. Podemos tambm dividir este apoio com o dente adjacente, conforme a extenso do espao prottico anterior( extremo livre anterior) No caso do dente pilar ser um canino, sempre que possvel utilizar-se de premolarizao e a partir de ento seguir o mesmo raciocnio, como se fosse um pr-molar . Quando no for possvel a premolarizao do canino, devemos usar um apoio no cngulo. Se o espao prottico for pequeno, por anterior ( por exemplo, substituio dos quatro incisivos apenas), a necessidade de reteno no to grande, e podemos buscar reteno e reciprocidade apenas com um grampo Y no canino. Se , pelo contrrio, o

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espao prottico for mais extenso, ou o paciente exija reteno nessa rea ( necessria apenas no momento da inciso de alimentos pegajosos), devemos associar um grampo de ao de ponta ( por ex. , T ) na vestibular do canino, com um Y por lingual para oposio. Essa condio vantajosa em reteno mas pobre em esttica. Obs. Todas as PPRs classe IV consideradas como extremo livre anterior, devem ter apoios na distal do pilar direto, e grampos de ao de ponta, para melhorar a reteno.

b) apoios e grampos indiretos - Sendo um espao prottico anterior, o fulcro dessa prtese sempre ser no sentido ntero-posterior . Para isso, devemos estabilizar essa tendncia com apoios e grampos indiretos o mais posterior possvel, proporcionalmente ao brao de alavanca gerado na regio anterior. Normalmente so utilizados grampos circunferenciais geminados entre pr-molares e molares ou entre molares.

c) conectores maiores e menores: sempre que se considerar como uma PPR dentosuportada, podemos utilizar o conector maior em U ,que mais confortvel. Se, no entanto, a PPR for considerada extremo livre anterior, devemos considerar a barra dupla, ou seja, conector em U com barra posterior, para conferir maior rigidez. Outra alternativa para conferir rigidez seria tambm um recobrimento parcial das regies anterior e mdia do palato ( placa palatina) , com a finalidade de liberar a poro mais posterior ( paciente com nuseas, por exemplo). Os conectores menores no recebem nenhuma considerao especial nestes casos, sendo desenhados por ltimo, apenas para ligar as partes da prtese planejada.

d) sela - Alm de consideraes estticas normais, em relao escultura da gengiva artificial, existe uma situao bastante freqente que deve ser levada em considerao j no incio do planejamento de uma PPR Classe IV, e que diz respeito sela, ou gengiva artificial. Muitas vezes a conformao do rebordo anterior no permite a insero da PPR no seu eixo mais usual. A presena de uma rea retentiva no fundo de vestbulo faz com que a gengiva artificial force a passagem sobre a mucosa, caso esteja perfeitamente adaptada sobre a mucosa. Em caso de alvio dessa rea, muitas vezes perde-se a condio esttica, alm da perda do vedamento marginal.

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rea retentiva em fundo de vestbulo impedindo adaptao total da sela, em um eixo de insero convencional

Uma soluo seria o remodelamento cirrgico do rebordo, porm acreditamos ser muito invasiva e desnecessria, visto que podemos, na maioria das vezes, apenas modificar o eixo de insero da PPR para que este problema no ocorra. Basta que o eixo seja modificado para uma condio mais ntero-posterior. Para isso, devemos desde o incio orientar os planos-guia necessrios, paredes laterais dos nichos e todo o conjunto da PPR planejado para o novo eixo de insero.

Eixo de insero modificado ( ntero-posterior) , para permitir o assentamento da sela e adaptao at o fundo do vestbulo.

Seguindo-se estes planejamentos bsicos, temos apenas de observar, para cada caso, quais as melhores opes ( quando temos opes) em relao longevidade da PPR, dos dentes de suporte, dos tecidos de suporte, adequando sempre que possvel s necessidades do paciente. Para que se tenha em mente algumas dessas opes ou melhoramentos possveis sobre os planejamentos bsicos, temos as seguintes regras , no que tange aos princpios bsicos das PPRs( muitas dessas regras j foram citadas em outras partes desta apostila, e apenas foram reunidas para que se tenha uma idia geral, quando se pensa em planejar uma PPR ):

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5.5 ) REGRAS DE SUPORTE 1. Em extremos livres, colocar sempre o apoio por mesial, ou seja, distante do espao prottico 2. Classe IV ampla, tratar como extremo livre anterior; 3. Prteses dento-suportadas ( Classe III e IV) colocar os apoios de acordo com a convenincia oclusal e esttica; 4. Dentes posteriores excessivamente inclinados e ocluso deficiente, fazer apoio oclusal amplo com restabelecimento da anatomia oclusal; 5. Em coroas e RMFs, fazer nichos o mais amplo possvel para o centro do dente; 6. Utilizar conectores maiores amplos no maxilar, para obter suporte adicional ( osso basal), em caso de prteses dento-muco-suportadas; 7. Prteses dento-muco-suportadas devem receber sempre moldagem funcional dos rebordos; 8. Utilizar razes residuais para suporte de PPR, principalmente classes I e II; 9. Lembrar que a mandbula sofre processo de reabsoro ssea em mdia 4 vezes mais rpido que a maxila. Reabsoro mdia em 25 anos: mandbula - 10 mm maxila - 3 mm 10. Avaliar a necessidade de reajuste peridico da base, no perodo de 6 a 12 meses, principalmente em extremos livres. 11. Nichos oclusais com parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente;

5.6) REGRAS PARA RETENO

1. Quanto mais prximo do osso ( mais cervical ) for o grampo de reteno melhor para a diminuio do brao de alavanca sobre o dente. 2. A reteno de 0,25 mm deve estar presente em todos os dentes suporte.( pontas calibradoras do delineador) 3. Eliminar reas de reteno excessiva, atravs de desgaste dentrio; 4. Criar reas, sulcos ou depresses para reteno, se ela for insuficiente ou inexistente: 5. Grampos de ao de ponta normalmente apresentam maior reteno que grampos cincunferenciais; 6. Todo dente contguo ao espao prottico deve receber reteno;

5.7) REGRAS PARA ESTABILIDADE


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1. Criar reas de estabilidade mxima nas classes I, II e IV ampla; 2. Extremo livre superior, usar conector palatino posterior; 3. Em extremos livres, combinar grampo de ao de ponta com brao de oposio semicircunferencial ou Y 4. Dentes posteriores excessivamente inclinados, ou comprometidos ( endo-perio), planejar como extremo livre; 5. Dente com inclinao excessiva. Fazer plano guia para reduzir ngulo dento-gengival; 6. Conter dentes posteriores com possibilidade de extruso, atravs de apoios oclusais da prpria estrutura da PPR. Obs. No lado de maior estabilidade, colocar s apoio; no lado instvel( desdentado), colocar apoio e reteno; 7. Coroas totais metlicas, fazer planos guia com brao L e V intracoronrios, com reteno adicional( semi-esfera) na ponta do grampo. 8. Montagem de dentes artificiais somente at primeiro molar nas classes I e II. 9. Fazer premolarizao do canino superior quando a conteno cntrica e da DVO em dentes naturais for deficiente ou ausente; 10. Utilizar-se sempre que indicado, de oclusais metlicas, ou em amlgama , ou at mesmo em resina composta, para manuteno da DV e dos parmetros oclusais; 11. Colocar conectores menores rgidos, preferencialmente na seguinte ordem: . contguo ao espao prottico . no espao proximal . no centro do dente

5.8. REGRAS PARA ESTTICA

1. Na presena de diastemas entre dentes anteriores, combinar a barra dentria com conectores menores para evitar visualizao do metal; 2. Fazer opo pelo apoio oclusal ou lingual, em vez dos incisais; 3. Fazer premolarizao do canino inferior, para evitar apoio incisal ; 4. Usar grampo I, em lugar do T, nas reas visveis durante a funo; 5. Em classe IV, buscar, se necessrio, mudana do plano de insero para determinar uma gengiva artificial at o fundo do vestbulo, sem interferncia com o rebordo;

6) SEQNCIA CLNICA

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Aps o preparo da boca , podemos ento iniciar a PPR propriamente dita. Vamos descrever de forma sucinta uma seqncia clnica para obteno de PPRs clinicamente aceitveis. Observar sempre a diferena da tcnica para se confeccionar uma PPR dentosuportada contra uma dento-muco-suportada, onde a ltima necessita de uma moldagem funcional do rebordo desdentado muito mais precisa, e por isso uma tcnica especfica. 6.1) Exame clnico e radiogrfico inicial e impresso em alginato para modelos de estudo e planejamento O modelo de estudo pode ser encaminhado ao prottico para que seja delineado. Retornando ao dentista, este ir observar ento as reas retentivas, planos-guia a serem determinados e o desenho da PPR, principalmente a localizao dos nichos. Alm disso vamos determinar o preparo da boca necessrio para o caso em questo. 6.2) Preparo da boca Alm do preparo bsico( profilaxia, substituio de restauraes, endodontias) previamente ao planejamento, muitas vezes faz-se necessrio um preparo da boca especificamente para a PPR planejada. Este preparo planejado de acordo com cada caso, podendo ser necessrias as seguintes medidas: a) Nivelamento Oclusal - Dentes extrudos da arcada onde se realiza a PPR ou da arcada antagonista, devem ser ajustados, para permitir harmonia oclusal; b) Desgaste de reas muito retentivas, conforme o eixo de insero escolhido; c) Preparo de reas para aumentar a reteno do pilar, conforme o eixo de insero escolhido; d) Pr-molarizao de caninos com restaurao em resina composta; 6.3) Preparo dos nichos e moldagem funcional Preparo dos nichos planejados, e quando necessrio, preparo de planos-guia. Deve ser tomada ento uma impresso em alginato de qualidade, tomando-se os seguintes cuidados: - levar o alginato com o dedo ou com seringa sobre reas crticas ( principalmente nichos) - carregar a moldeira de estoque e posicionar na arcada, procurando no fazer excessiva compresso sobre os tecidos moles. - executar tracionamento de lbios e bochechas, e pedir para o paciente fazer movimentos com a lngua, para cima e para os lados ( moldagem funcional). Indispensvel em PPRs de extremo livre. - aguardar tempo de presa do alginato ( 2 min aps geleificao inicial ou 1 min para os alginatos de presa rpida). - remover a moldeira em um movimento nico, lavar em gua corrente e secar.

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- proceder vazamento imediato de gesso, preferencialmente gesso tipo IV( extra-duro) Aps a presa do gesso, remover o modelo e enviar ao prottico o modelo de trabalho juntamente com o modelo de estudo, onde encontra-se desenhada a estrutura da PPR. 6.4) Prova da estrutura metlica, ajuste , registro oclusal e cor. Observar o assentamento total dos apoios sobre os nichos. Em caso de desadaptao, proceder ao ajuste da estrutura utilizando-se de lquidos marcadores . As reas em que ocorrem interferncias mais freqentemente so sobre os apoios e no conector menor, prximo ao apoio. No devemos ajustar as pontas dos grampos, pois estas vo apresentar-se sempre marcadas, j que devem ter contato ntimo com os dentes. Aps assentada a estrutura devemos fazer um registro oclusal verificando que no haja interferncia da estrutura na ocluso, tanto em MIH ou RC, como nos movimentos de protruso e lateralidade. Uma das formas prticas e mais precisas de se fazer o registro oclusal utilizandose de pasta zinco-enlica sobre o rodete de cera. Devemos aliviar o rodete de cera que vem montado sobre a estrutura da PPR at que fique com aproximadamente 1 ou 2 mm de espao dos dentes antagonistas. Sobre o rodete aplicamos pequena quantidade de zincoenlica preparada, e fazemos o paciente ocluir. Aps a presa da zinco-enlica, enviamos ao laboratrio para montagem dos dentes artificiais em cera. O objetivo deste registro marcar se possvel apenas as pontas de cspides dos antagonistas. Quanto mais superfcie dentria for impressa na zinco-enlica, maior a dificuldade de adaptao do modelo sobre o registro, e maior a possibilidade de distoro. Escolhemos ento a cor dos dentes a serem montados, seguindo-se os critrios usuais. Obs. PPRs com muitos dentes a serem substitudos, onde perde-se o referencial de altura e posio dos dentes, devem ter um tratamento semelhante a uma Prtese Total, nesta fase de rodete de cera. Devemos portanto determinar a dimenso vertical( se for o caso), e marcar sobre o rodete linha mdia, linha do sorriso, curvatura ntero-posterior, etc. ( Consulte a apostila de Prtese Total para maiores detalhes) 6.5.) Prova da montagem dos dentes Nessa sesso vamos observar cor, forma e tamanho dos dentes, ponderando esses fatores com o paciente. Verificamos tambm a condio oclusal dos dentes montados, que devem apresentar idealmente um ligeiro supra-contato. Apenas contatos exageradamente altos so corrigidos nessa sesso. Em caso de infra-ocluso, os dentes devem ser remontados, tomando-se novo registro sobre a prpria PPR e procedendo-se nova prova. Em PPRs de extremos livres, podemos executar sob a sela ( ainda em cera) uma nova impresso funcional, com tracionamento de lbios, bochecha e lngua. Para isso

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preparamos pasta zinco-enlica, carregamos a poro inferior da sela e levamos boca. Assentamos a PPR pressionando apenas sobre os apoios ( sem forar a extremidade livre) e pedimos ao paciente para ocluir. Mantendo-se o paciente de boca fechada, executamos os tracionamentos de lbios e orientamo-lhe que faa movimentos com a lngua. Tomada a presa da zinco-enlica, enviamos ao laboratrio para que proceda a termopolimerizao. Utilizando-se desta tcnica, importante lembrar que o laboratrio no deve retornar a PPR ao modelo de trabalho para prensagem . Deve-se proceder a prensagem diretamente sobre a sela reembasada.

6.6) Instalao, ajustes oclusais e , se necessrio, da sela. A ocluso deve ser ajustada, porm buscando apenas eliminar supra-contatos excessivos e equilbrio bilateral de contatos. Interferncias grosseiras em lateralidade e protruso tambm devem ser ajustadas. Observar o conforto e adaptao da sela, e se necessrio proceder o ajuste. 6.7) Ajuste fino da ocluso e , se necessrio, da sela. Aps 2 ou 3 dias de uso da PPR, ocorre um assentamento total da estrutura sobre os dentes, e podemos proceder um ajuste oclusal mais refinado, buscando agora o equilbrio dos contatos dos dentes artificiais e naturais do paciente. Apesar da moldagem funcional, podem ocorrer tambm reas de compresso da mucosa , principalmente aps os primeiros dias de uso. Estas reas da sela devem ser ajustadas. 6.8) Revises Devido ao desgaste dos dentes de acrlico e tambm a reabsoro do rebordo ( principalmente em extremos livres), devemos programar revises para o paciente, onde vamos avaliar a necessidade de reembasamento oclusal ou da base. O paciente deve ser alertado sobre essa necessidade j na fase de planejamento inicial, para que no seja surpreendido ao final do tratamento. PPRs de extremo livre devem ter um acompanhamento mais intensivo, principalmente quando o rebordo estiver recebendo carga pela primeira vez ( paciente que nunca usou PPR ). No entanto um esquema que pode ser seguido para todos os casos, sejam extremos livres ou no, seria o seguinte: - instalao - reviso inicial para ajustes da sela e ocluso ( em 2 a 3 dias) - reviso aps 1 ms da instalao - reviso aps 3 meses da instalao - aps 6 meses da instalao - aps 1 ano ( com srie radiogrfica dos pilares ) - em seguida revises anuais, podendo realizar sries radiogrficas de 2 em 2 anos)

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7) ORIENTAES DE USO E DE HIGIENE AO PACIENTE


Ao instalar a PPR devemos orientar o paciente ao seu uso, e podemos at entregarlhe um folheto com as principais orientaes, quais sejam: - o paciente deve instalar a PPR sempre com presso dos dedos sobre os nichos, at o mximo do seu assentamento. S ento poder fechar a boca para conferir o assentamento. O pssimo hbito de muitos pacientes, de posicionar a PPR na boca e instalar com presso da mordida pode levar a deformao irreversvel de grampos, apoios, etc. - a PPR deve ser escovada e limpa assim como se escovam os dentes. Muitas cries nos pilares originam-se da falta de escovao da parte interna dos grampos, onde a placa fica retida. Tambm a sela deve ser escovada para evitar desenvolvimento de microorganismos, principalmente a Candida albicans. O paciente pode ter uma escova mais dura, especfica para escovar a PPR, ou mesmo adquirir escovas prprias para essa finalidade ( escovas para limpeza de dentaduras ). Alm da PPR, orientar tambm a higiene copiosa dos nichos, que tambm tm uma tendncia a acmulo de placa. - PPRs com placa lingual devem permanecer pelo menos 2 horas por dia fora da boca, para que o epitlio da margem gengival receba estmulo e tenha sua descamao natural, com conseqente renovao celular. - Orientar ao paciente para que nunca tente apertar os grampos da PPR, pois isso poderia promover foras danosas ao periodonto, alm do risco de fratura do prprio grampo. - O paciente tambm no deve tentar lixar a sela acrlica da PPR com o objetivo de aliviar traumatismos. Isso poderia levar a uma perda de suporte da sela e necessidade de reembasamento. Todos os ajustes necessrios devem ser executados pelo dentista que executou a PPR, pois ele tem conhecimento dos princpios e requisitos da prtese que planejou. - Tambm ao paciente deve ser orientado para que no fique por dias tentando se acostumar com algum problema ( altura dos dentes, trauma na mucosa, presso nos dentes, etc.) e sim que comunique ao seu dentista. Este saber se deve intervir ou no.

8) REPAROS E REEMBASAMENTOS
As PPRs com extremos livres devem ser reembasadas periodicamente, sendo que este perodo pode variar, caso a caso. Para verificar a necessidade ou no de reembasamento, podemos utilizar sob a sela da PPR uma silicona fluida. Assentamos a PPR fazendo presso sobre os nichos, e deixamos que a sela se assente. Aps a presa da silicona sob a sela, podemos cortar uma parte desta silicona (com uma lmina de bisturi, por exemplo) e observar pela espessura da silicona, a quantidade de desadaptao da sela. Se a desadaptao for maior do que 1 mm j est indicado o reembasamento. Para fazer o reembasamento com resina termopolimerizvel, via laboratrio, o procedimento bastante simples: a) alvio interno da sela com fresa de acrlico, deixando a superfcie rugosa;

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b) preenchimento da sela com pasta zinco-enlica, retornando boca e fazendo a instalao da PPR com presso sobre os nichos; o paciente dever ocluir levemente, sem presso exagerada; c) enquanto mantm-se a leve ocluso, o profissional executa os movimentos funcionais de lbios e bochecha, enquanto o paciente o faz com a lngua ( em caso de PPR inferior) d) Aps a presa da Zinco-enlica, remove-se a PPR e envia-se ao laboratrio para que se faa a prensagem da nova sela diretamente a partir da PPR reembasada. Quando tambm o desgaste oclusal dos dentes for evidente, recomenda-se tambm a remontagem destes, desde que a estrutura da PPR esteja ainda adequada. Para isso, utiliza-se a seqncia clnica usual, a partir da prova da estrutura metlica.

9) PPR COM ENCAIXE


Existem muitos sistemas de encaixes para PPRs mas basicamente podemos separlos em : Frezados ou de semi-preciso - Confeccionados no prprio laboratrio, a partir de matrizes adaptadas ao enceramento das coroas( fmea) e posteriormente fundidos. A poro macho tambm fundida , porm na estrutura da PPR. Por serem fundidos e adaptados, no so to precisos, porm so bastante utilizados. Pr-fabricados ou de preciso - So frezados pela fbrica, que fornece os componentes macho e fmea, devendo estes apenas ser adaptados no enceramento, antes da fundio metlica. So sistemas mais precisos, mais caros e tambm requerem maior exatido nos procedimentos clnicos, para que se tenha sucesso. A maioria desses sistemas tem tambm possibilidade de ativao na poro macho, para recuperar a retentividade. Vamos abordar mais os encaixes de semi-preciso, por serem mais utilizados, porm, a maioria das regras apresentadas aplica-se tambm aos sistemas pr-fabricados. 9.1.) REGRAS BSICAS PARA UTILIZAO DE ENCAIXES: 1- Para qualquer caso, o nmero de encaixes deve ser dois. Caso ocorram mais dentes a receber reteno e apoio, estes devem receber grampos convencionais, sem encaixe; 2- Para casos de extremos livres, para cada encaixe devemos ter no mnimo dois pilares unidos por coroas. Um dente isolado, com uma coroa e um encaixe, tende a receber um esforo excessivo, que ir certamente sobrecarregar o seu suporte periodontal. 3- A altura mnima de um encaixe frezado, para que se obtenha reteno friccional suficiente para a PPR de 5 mm. Encaixes com altura insuficiente so freqentemente observados, sendo que estes no proporcionam reteno adequada PPR. 4- A localizao ideal de um encaixe seria o mais prximo possvel dos pilares, ou mesmo entre estes. A localizao na interproximal dos dois pilares, no entanto, na maioria dos casos contra-indicada, pois nessa rea no existe altura suficiente ( alm do encaixe ficar curto, acaba ocasionando falta de espao para a papila interproximal e tambm

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para a higienizao com fio dental). Por esse motivo, freqentemente indicamos o acrscimo de mais um elemento em cantilever, sobre o qual ser confeccionado o encaixe. 5- Todas as coroas com encaixe frezado, devem ter tambm frezado sobre elas os planosguia de insero da PPR, responsveis pela acomodao dos braos de oposico e tambm apoio. A frezagem da poro do brao de oposio proporciona um brao sem sobrecontornos ao dente, restituindo a anatomia coronria corretamente. 6- A base da frezagem do brao de oposio deve estar no mesmo nvel ou idealmente at mais cervical que a base do encaixe. Deste modo a PPR tem estabilidade durante a insero ( plano-guia) evitando que haja um esforo lateral sobre os encaixes, o que poderia provocar deformao. 7- Coroas posteriores em PPRs classe III, podem receber ao invs de encaixe, apenas fresagem do brao lingual, apoio e reteno em forma de semi-esfera na ponta do grampo de reteno ( tambm frezado e embutido, fazendo parte da reconstituio anatmica da coroa). 9.2.) SEQNCIA CLNICA PARA PPR COM ENCAIXE Inicialmente devemos prever, nos preparos dos dentes a receber coroas, a quantidade suficiente de desgaste nas reas que vo acomodar os nichos, os braos frezados e os encaixes. A Estrutura metlica da PPR ser confeccionada apenas aps a prova e ajuste dos copings ( estes j com as devidas frezagens no metal). Estando os copings ajustados, executamos uma moldagem de transferncia, preferencialmente com silicona. Cuidar para que se faa um bom alvio da 1a. impresso em silicona pesada, evitando que a moldagem faa compresso de reas da mucosa, o que poderia ocasionar futura compresso tambm da estrutura metlica da PPR . Para evitar que os copings se desloquem de posio durante a impresso com a silicona fluida, podemos ciment-los com vaselina, previamente moldagem. Os copings devem sair todos com a moldagem e deve-se observar que no tenha entrado silicona fluida sob os mesmos ( sinal de que saiu de posio). Na sesso seguinte, prova-se a estrutura metlica com o rodete de cera, adaptada sobre os copings e toma-se os registros necessrios, escolhendo tambm a cor da porcelana a ser aplicada sobre os dentes e os dentes artificiais em acrlico a serem montados. Fazemos ento a prova e ajuste da aplicao da porcelana e da montagem dos dentes. Na ltima sesso vamos cimentar as coroas e instalar a PPR. Caso haja muita presso da PPR sobre as coroas com encaixe, no podemos executar a cimentao definitiva e instalar a PPR porque isto certamente prejudicaria a cimentao. No consideramos correto tambm instalar a PPR enquanto o cimento est tomando presa, para que as coroas se adaptem PPR. Isto provocaria desadaptao das coroas contra os preparos. No caso da tenso normal de adaptao , fazemos a cimentao apenas das coroas e pedimos ao paciente para que instale a PPR apenas no dia seguinte.

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Se houver necessidade de cimentao e instalao simultnea da PPR, podemos ento cimentar as coroas definitivas com cimento provisrio, para que aps alguns dias, quando j houver uma acomodao dos pilares ( via ligamento periodontal ), possamos cimentar definitivamente.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1- JOHNSON, D.L., STRATON, R.J. - Fundamentos da Prtese Removvel. Quintessence Publishing Co. , 1988 , Rio de Janeiro

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2- DE FIORI, S.R. - Atlas de Prtese Parcial Removvel - Panamed Editorial, 1983, So Paulo 3- ASCKAR, E.M., BONFANTE, G., VIEIRA, L.F., FREITAS, R., BONACHELA, W.C. - Manual sobre Noes Bsicas de Prtese Parcial Removvel - FOB/USP - 1995, Bauru-SP 4- ASCKAR, E.M., BONFANTE, G., VIEIRA, L.F., FREITAS, R., BONACHELA, W.C. - Consideraes Clnicas e Laboratoriais de Prtese Parcial Removvel - FOB/USP - 1995, Bauru-SP

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