Caderno24 Saude Na Escola

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MINISTRIO DA SADE
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Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 24
Este material destinado prioritariamente para as Equipes de Sade da Famlia. Deve ser conservado em seu local de trabalho.
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2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 24 Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655 CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3226-4340 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 96 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 24) ISBN 978-85-334-1644-4 1. Sade pblica. 2. Educao. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie. CDU 373:614 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0539
Ttulos para indexao: Em ingls: Health on School Em espanhol: Salud en la Escuela
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SUMRIO
APRESENTAO ...............................................................................................................................................7 1 INTRODUO ............................................................................................................................................10 2 POLTICAS PBLICAS, MINISTRIO DA SADE, A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E O PROGRAMA SADE NA ESCOLA ..............................................................................................................12 3 A ESCOLA COMO LOCUS DE CUIDADO EM SADE ...............................................................................15 4 ESTRATGIAS GERAIS DE OPERACIONALIZAO DAS AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR .................................................................................................................................17 5 AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR AVALIAO DAS CONDIES DE SADE DAS CRIANAS, ADOLESCENTES E JOVENS QUE ESTO NA ESCOLA ......................................................20 6 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA EM RELAO AO PROGRAMA SADE NA ESCOLA..................................................................................................................................................67 REFERNCIAS ..................................................................................................................................................71 ANEXOS ...........................................................................................................................................................82 EQUIPE TCNICA ...........................................................................................................................................93
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APRESENTAO
A relao entre os setores de Educao e de Sade possui muitas afinidades no campo das polticas pblicas por serem baseados na universalizao de direitos fundamentais e com isso favorecem maior proximidade com os cidados nos diferentes cantos do pas. Afinidade que, historicamente, j foi unidade, pelo menos no caso do Brasil, quando na dcada de 50 do sculo passado que o ento Ministrio da Educao e Sade (MES) se desdobrou em dois: no Ministrio da Sade e no Ministrio da Educao e Cultura, com autonomia institucional para elaborao e implantao de polticas em suas reas. Na ocasio, as aes desenvolvidas pelo Departamento Nacional de Sade, do antigo MES, passaram a ser responsabilidade do Ministrio da Sade. A partir dos anos 50 at o incio dos anos 2000, passando pela redemocratizao do Brasil e pela Constituio Federal de 1988, muitas foram as iniciativas e abordagens que pretendiam focalizar o espao escolar e, em especial, os estudantes, a partir e/ou dentro de uma perspectiva sanitria. Em sua maioria, tais experincias tiveram como centro a transmisso de cuidados de higiene e primeiros socorros, bem como a garantia de assistncia mdica e/ ou odontolgica. Assim, centraram-se na apropriao dos corpos dos estudantes, que, sob o paradigma biolgico e quaisquer paradigmas, deveriam ser saudveis. Noutra frente, a abordagem dos estudantes era realizada sob o marco de uma psicologia medicalizada, a qual deveria solucionar os desvios e/ou dficits ligados ao comportamento/disciplina e/ou a capacidade de aprender e/ou atentar. Por um ou outro caminho, a sade entrava na escola para produzir uma maneira de conduzir-se, de levar a vida, baseada no ordenamento dos corpos a partir da medicalizao biolgica e/ou psquica dos fracassos do processo ensino-aprendizagem. No entanto, esta no era nem a nica opo para trabalhar no encontro da educao com a sade, ou seja: na implementao de polticas pblicas e/ou propostas de aes intersetoriais que articulem as unidades de sade s unidades escolares. Ao contrrio, como reao de educadores e sanitaristas, surgiram outros modos de entender o estreito vnculo entre a produo do conhecimento e um viver saudvel, os quais se centram no conceito ampliado de sade, na integralidade e na produo de cidadania e autonomia. A publicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), editada pelo Ministrio da Sade, em 2006, representa um marco poltico/ideolgico importante no processo vivo e cotidiano de construo do Sistema nico de Sade, uma vez que retoma o debate poltico sobre as condies necessrias para que sujeitos e comunidades sejam mais saudveis, propondo que haja uma substituio de um processo de trabalho centrado
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na culpabilizao individual pelo cuidado com a prpria sade. Assim, a definio de seu objetivo geral de
[...] promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais [...] (BRASIL, 2006d).
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acompanhada por um conjunto de conceitos e diretrizes que confirmam uma atitude baseada na cooperao e no respeito s singularidades, como o estmulo intersetorialidade, o compromisso com a integralidade, o fortalecimento da participao social e o estabelecimento de mecanismos de cogesto do processo de trabalho, que promovam mudanas na cultura organizacional, com vistas adoo de prticas horizontais de gesto centrando-se na organizao do trabalho em equipe. A escola deve ser entendida como um espao de relaes, um espao privilegiado para o desenvolvimento crtico e poltico, contribuindo na construo de valores pessoais, crenas, conceitos e maneiras de conhecer o mundo e interfere diretamente na produo social da sade. No contexto situacional do espao escolar, encontram-se diferentes sujeitos, com histrias e papis sociais distintos professores, alunos, merendeiras, porteiros, pais, mes, avs, avs, voluntrios, entre outros , que produzem modos de refletir e agir sobre si e sobre o mundo e que devem ser compreendidos pelas equipes de Sade da Famlia em suas estratgias de cuidado. Segundo a Lei Bsica de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), a educao deve ser inspirada nos princpios de liberdade e nos ideais de solidariedade humana e o ensino pblico deve centrar-se na gesto democrtica, cujos princpios so a participao de profissionais da educao na elaborao do projeto poltico-pedaggico da escola e a participao das comunidades escolar e local em conselhos escolares ou equivalentes. A partir da compreenso de que uma ao intersetorial, uma parceria, existe na medida em que ambas as partes envolvidas trabalham juntas para atingir um objetivo comum, resultando em benefcios para todos, (ROCHA, 2008), assim, parece, ento, que os sistemas de sade e de educao no Brasil venceram o primeiro passo para um trabalho conjunto. Ao mesmo tempo, parece que a promoo da sade apresenta-se como uma forma de pensar e agir em sintonia com este agir educativo, cuja finalidade a formao de sujeitos e projetos pedaggicos voltados para o direito vida. O territrio espao da produo da vida e, portanto, da sade. Define-se como espao geogrfico, histrico, cultural, social e econmico que construdo coletivamente e de forma dinmica por uma srie de sujeitos e instituies que a se localizam e circulam. Dessa maneira, o conceito de territrio central para se abordar os princpios da Ateno Bsica, pois a
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abrangncia sob responsabilidade da equipe de Sade da Famlia para o desenvolvimento de suas aes, onde se vincula comunidade que a vive e produz sade e/ou doenas. nesse territrio (que contempla as unidades escolares) e com os sujeitos de sua comunidade onde as equipes de Sade da Famlia podem construir e fortalecer a articulao com a comunidade escolar. Este Caderno pretende materializar a parceria entre o setor de Educao e o setor de Sade, destacando que esta pode se ampliar para envolver outros parceiros na construo de um territrio mais saudvel, de uma comunidade mais saudvel, de uma escola mais saudvel, fortalecendo as mltiplas instncias de controle social e o compromisso da comunidade para agir em defesa da vida. Assim, ratificam-se os princpios estabelecidos pela Poltica Nacional de Ateno Bsica, na qual as equipes de Sade da Famlia assumem o protagonismo e a responsabilidade pela coordenao do cuidado dos escolares, alm do desafio de um processo de trabalho que considere a integralidade das aes, o cuidado longitudinal e o acesso dos escolares s aes especficas do Programa Sade na Escola, considerando suas diretrizes e prioridades em cooperao com os profissionais da educao.
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1 INTRODUO
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O Programa Sade na Escola (PSE), institudo por Decreto Presidencial n 6.286, de 5 de dezembro de 2007, resulta do trabalho integrado entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, na perspectiva de ampliar as aes especficas de sade aos alunos da rede pblica de ensino: Ensino Fundamental, Ensino Mdio, Rede Federal de Educao Profissional e Tecnolgica, Educao de Jovens e Adultos (BRASIL, 2008b). A escola, que tem como misso primordial desenvolver processos de ensino-aprendizagem, desempenha papel fundamental na formao e atuao das pessoas em todas as arenas da vida social. Juntamente com outros espaos sociais, ela cumpre papel decisivo na formao dos estudantes, na percepo e construo da cidadania e no acesso s polticas pblicas. Desse modo, pode tornar-se locus para aes de promoo da sade para crianas, adolescentes e jovens adultos (DEMARZO; AQUILANTE, 2008). Nas ltimas dcadas, a percepo dos pases sobre o conceito e a prtica de sade escolar e de promoo da sade tem mudado. Na dcada de 80, a crtica do setor de Educao em relao ao setor de Sade de que este no utilizava a escola como uma aliada e parceira tornou-se mais contundente. Ao mesmo tempo, os resultados de vrios estudos indicaram que a educao para a sade, baseada no modelo mdico tradicional e focalizada no controle e na preveno de doenas, pouco efetiva para estabelecer mudanas de atitudes e opes mais saudveis de vida que minimizem as situaes de risco sade de crianas, adolescentes e jovens adultos (BRASIL, 2006a). A essas informaes, somou-se o Informe Lalonde, documento oficial do governo do Canad, publicado em 1974, que define o conceito de Campo da Sade como constitudo por quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organizao da ateno sade. Esse documento apoiou a formulao das bases da promoo da sade e da estratgia para criao de espaos saudveis e protetores. No incio dos anos 90, diante das propostas do setor de Educao, da crescente crtica de pouca efetividade da educao em sade nas escolas e do fortalecimento das polticas de promoo da sade, o Ministrio da Sade recomendou a criao de espaos e ambientes saudveis nas escolas, com o objetivo de integrar as aes de sade na comunidade educativa (BRASIL, 2006a). Assim, a promoo da sade escolar, baseada num amplo leque de pesquisas e prticas, tem evoludo durante as ltimas dcadas, acompanhando as iniciativas de promoo da sade mundo afora. Durante os anos 90, a Organizao Mundial da Sade (OMS) desenvolveu o conceito e iniciativa das Escolas Promotoras de Sade. Trata-se de uma abordagem multifatorial que envolve o desenvolvimento de competncia em sade dentro das salas de aula, a transformao
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do ambiente fsico e social das escolas e a criao de vnculo e parceria com a comunidade de abrangncia (STEWART-BROWN, 2006), o que inclui os servios de sade comunitrios, como as Unidades Bsicas de Sade e equipes de Sade da Famlia. Nas escolas, o trabalho de promoo da sade com os estudantes, e tambm com professores e funcionrios, precisa ter como ponto de partida o que eles sabem e o que eles podem fazer, desenvolvendo em cada um a capacidade de interpretar o cotidiano e atuar de modo a incorporar atitudes e/ou comportamentos adequados para a melhoria da qualidade de vida. Nesse processo, as bases so as foras de cada um, no desenvolvimento da autonomia e de competncias para o exerccio pleno da cidadania. Assim, dos profissionais de sade e de educao espera-se que, no desempenho das suas funes, assumam uma atitude permanente de empoderamento dos estudantes, professores e funcionrios das escolas, o princpio bsico da promoo da sade (PORTUGAL, 2006; DEMARZO; AQUILANTE, 2008). Nesse sentido, h que se considerar a importncia de um sistema educacional inclusivo, que tem se proposto a tornar as escolas pblicas brasileiras acessveis a crianas e adolescentes com deficincia, alm de a pertinncia da participao solidria dos profissionais de sade na consecuo desse objetivo. De acordo com os resultados do Censo Escolar da Educao Bsica de 2008, houve crescimento significativo nas matrculas da educao especial nas classes comuns do ensino regular. Esto em classes comuns 375.772 estudantes com deficincia, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotao. Este Caderno de Ateno Bsica busca trazer os principais conceitos e prticas de Avaliao das Condies de Sade das Crianas, Adolescentes e Jovens que esto na escola pblica dentro de uma abordagem contempornea de promoo da sade escolar, com nfase na discusso da efetividade das iniciativas promovidas pelas equipes de Sade da Famlia.
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2 POLTICAS PBLICAS, MINISTRIO DA SADE, A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E O PROGRAMA SADE NA ESCOLA
As polticas de sade reconhecem o espao escolar como espao privilegiado para prticas promotoras da sade, preventivas e de educao para sade. O Programa Mais Sade: Direito de Todos, lanado pelo Ministrio da Sade, em 2008, um exemplo disso (BRASIL, 2008d). Esse programa busca aprofundar os grandes objetivos da criao do Sistema nico de Sade (SUS), no perodo de 2008-2011, a partir das diretrizes estratgicas organizadas em um conjunto de aes que contemplam 73 medidas e 165 metas, que objetivam avanar na constituio de um sistema de sade universal, equnime e integral, consolidando aes de promoo da sade e da intersetorialidade. Nesse sentido, o primeiro eixo de aes estratgicas do Mais Sade aponta para a efetivao de aes intersetoriais que possuam alta complementaridade e sinergia focadas, especialmente, nos municpios e, neles, nas escolas e nos ambientes de trabalho. Nesse eixo, explicita-se a Medida 1.5, que visa implementar o Programa Sade na Escola PSE, em articulao com o Ministrio da Educao, e que pretende alcanar pelo menos 26 milhes de alunos de escolas pblicas, de 2008 a 2011. O PSE foi institudo pelo presidente da Repblica, por meio do Decreto n 6.286, de 5 de dezembro de 2007 (BRASIL, 2007b), no mbito dos Ministrios da Educao e da Sade, com a finalidade de contribuir para a formao integral dos estudantes da rede pblica de Educao Bsica por meio de aes de preveno, promoo e ateno sade (BRASIL, 2008b). Os principais objetivos deste Programa so: I Promover a sade e a cultura de paz, reforando a preveno de agravos sade; II Articular as aes da rede pblica de sade com as aes da rede pblica de Educao Bsica, de forma a ampliar o alcance e o impacto de suas aes relativas aos estudantes e suas famlias, otimizando a utilizao dos espaos, equipamentos e recursos disponveis; III Contribuir para a constituio de condies para a formao integral de educandos; IV Contribuir para a construo de sistema de ateno social, com foco na promoo da cidadania e nos direitos humanos; V Fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da sade, que possam comprometer o pleno desenvolvimento escolar; VI Promover a comunicao entre escolas e unidades de sade, assegurando a troca de informaes sobre as condies de sade dos estudantes;
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VII Fortalecer a participao comunitria nas polticas de Educao Bsica e sade, nos trs nveis de governo. No seu artigo 3, o PSE aponta, especificamente, as equipes de Sade da Famlia para constituir, junto com a Educao Bsica, uma estratgia para a integrao e a articulao permanente entre as polticas e aes de educao e de sade, com a participao da comunidade escolar. No artigo 4, esto citadas as aes de sade previstas no mbito do PSE e que devem considerar atividades de promoo, preveno e assistncia em sade, podendo compreender, entre outras: I Avaliao clnica; II Avaliao nutricional; III Promoo da alimentao saudvel; IV Avaliao oftalmolgica; V Avaliao da sade e higiene bucal; VI Avaliao auditiva; VII Avaliao psicossocial; VIII Atualizao e controle do calendrio vacinal; IX Reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias; X Preveno e reduo do consumo do lcool; XI Preveno do uso de drogas; XII Promoo da sade sexual e da sade reprodutiva; XIII Controle do tabagismo e outros fatores de risco de cncer; XIV Educao permanente em sade; XV Atividade fsica e sade; XVI Promoo da cultura da preveno no mbito escolar; XVII Incluso de temticas de educao em sade no projeto poltico pedaggico das escolas. O pargrafo nico do artigo 4 diz textualmente que
[...]as equipes de Sade da Famlia realizaro visitas peridicas e permanentes s escolas participantes do PSE para avaliar as condies de sade dos educandos, bem como para proporcionar o atendimento sade ao longo do ano letivo, de acordo com as necessidades locais de sade identificadas. (BRASIL, 2007b).
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Essas diretrizes esto em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006e) em relao s atribuies das equipes de Sade da Famlia, na qual se destaca:
SO ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS [da ESF]: I Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos
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a riscos [...] II Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros). (BRASIL, 2006e).
A promoo da sade escolar deve, pela sua potencialidade em evitar agravos e promover a sade e qualidade de vida, constituir um espao privilegiado de atuao das equipes de Sade da Famlia (DEMARZO; AQUILANTE, 2008).
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3 A ESCOLA COMO LOCUS DE CUIDADO EM SADE

A escola um importante espao para o desenvolvimento de um programa de educao para a sade entre crianas e adolescentes. Distingue-se das demais instituies por ser aquela que oferece a possibilidade de educar por meio da construo de conhecimentos resultantes do confronto dos diferentes saberes: aqueles contidos nos conhecimentos cientficos veiculados pelas diferentes disciplinas; aqueles trazidos pelos alunos e seus familiares e que expressam crenas e valores culturais prprios; os divulgados pelos meios de comunicao, muitas vezes fragmentados e desconexos, mas que devem ser levados em conta por exercerem forte influncia sociocultural; e aqueles trazidos pelos professores, constitudos ao longo de sua experincia resultante de vivncias pessoais e profissionais, envolvendo crenas e se expressando em atitudes e comportamentos. Esse encontro de saberes gera o que se convencionou chamar cultura escolar, que assume expresso prpria e particular em cada estabelecimento, embora apresente caractersticas comuns a tudo aquilo que tpico do mundo escolar. Essa dinmica cultural da escola extremamente vigorosa, tornando-a um espao de referncias muito importante para crianas e adolescentes, que cada vez mais desenvolvem em seu mbito experincias significativas de socializao e vivncia comunitria. A escola considerada por alguns como o espao de transio entre o mundo da casa e o mundo mais amplo. Portanto, a cultura escolar configura e instituinte de prticas socioculturais (inclusive comportamentos) mais amplos que ultrapassam as fronteiras da escola em si mesma. dentro desse enfoque que se entende e se justifica um programa de sade na escola, inserido e integrado no cotidiano e na cultura escolar, irradiando-se dessa forma para alm dos limites da escola. Considerando o Ensino Infantil, o Fundamental e o Mdio, verifica-se que cerca de 50 milhes de crianas e adolescentes esto acessveis s aes de educao, promoo e assistncia sade no sistema educacional brasileiro (BRASIL, 2006a). As condies de vida e sade e tambm as iniquidades sociais em nosso pas permitem dizer que essa parcela da populao est exposta a graves riscos de adoecimento e a situaes de vulnerabilidade, que precisam ser objeto prioritrio de ao eficaz pelo sistema de sade, em conjunto com outros setores, particularmente os de Educao e Ao Social. Ao considerar os esforos do Ministrio da Educao em tornar a escola pblica inclusiva e acessvel a crianas e adolescentes com deficincia (fsica, visual, auditiva, mltipla), oportuniza-se uma sociedade mais igualitria, sendo que os profissionais da sade tero papel relevante no suporte s necessidades especficas desses estudantes. Conhecer e lidar com esses fatores de risco e vulnerabilidades, promovendo e protegendo a sade, impactar de maneira positiva a qualidade de vida, as condies de aprendizado e, consequentemente, a construo da cidadania. A escola espao de grande relevncia para promoo da sade, principalmente quando exerce papel fundamental na formao do cidado crtico, estimulando a autonomia, o exerccio de direitos e deveres, o controle das condies de sade e qualidade de vida, com opo por atitudes mais saudveis. As iniciativas de promoo da sade escolar constituem aes efetivas para a consecuo dos objetivos citados, o que pode ser potencializado no Brasil pela participao ativa das equipes de Sade da Famlia (DEMARZO; AQUILANTE, 2008), sempre em associao com as equipes de educao.
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Entre os desafios mais importantes das aes de promoo da sade na escola, esto: (1) A integrao com ensino de competncia para a vida em todos os nveis escolares; (2) A instrumentalizao tcnica dos professores e funcionrios das escolas e dos profissionais da Estratgia de Sade da Famlia para apoiar e fortalecer as iniciativas; (3) A identificao e a vigilncia de prticas de risco; (4) O monitoramento e a avaliao da efetividade das iniciativas, para melhorar o compromisso das escolas com a promoo da sade de seus alunos, professores e outros membros da comunidade escolar (BRASIL, 2006a). Visando lograr a integralidade do enfoque da rea da sade, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) prope a utilizao de tcnicas e mtodos participativos que ultrapassem a delimitao fsica da escola e envolvam pais, professores e comunidades. Metodologias dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas, tais como diagnstico das necessidades de sade da populao escolar; desenvolvimento curricular de forma integrada; preparao de material didtico; formao permanente de professores e funcionrios; investigao, seguimento e avaliao das atividades desenvolvidas; e difuso de informaes sobre os avanos e desafios encontrados (BRASIL, 2006a). Dentro da lgica da Vigilncia em Sade, e como protagonistas corresponsveis pela sade e qualidade de vida das populaes onde esto inseridas, as equipes de Sade da Famlia (ESF) devem se constituir como importantes agentes desencadeadores das iniciativas de promoo da sade escolar em todas as localidades e espaos, principalmente nas localidades onde essa questo ainda incipiente. Alm disso, as ESF podem e devem atuar ativamente nos processos de educao permanente e continuada em sade de professores, funcionrios, pais e estudantes. Ainda, devem garantir e potencializar o acesso e a parceria das escolas com a Unidade de Sade da Famlia, coordenando aes contnuas e longitudinais e promovendo a integralidade das aes e servios em sade em relao s demandas das escolas (SILVEIRA; PEREIRA, 2004). Compreendese ainda que nesse processo tambm podem ser consideradas eventuais demandas de sade de profissionais da escola, no sentido de fortalecer os vnculos e corresponder s expectativas mtuas entre profissionais da sade e da educao. De modo semelhante, as equipes de Sade da Famlia podem contar com o apoio dos profissionais da educao, buscando se instrumentalizar sobre o uso de ferramentas pedaggicas e educacionais que podem ser incorporadas sua abordagem de educao e comunicao em sade. Essa parceria deve se estruturar e solidificar levando-se em conta os limites e as inmeras possibilidades de atuao, de forma dinmica e perene, no eventual, nem espordica. Este um rico desafio para os profissionais da sade da ESF e da rea da educao, e tambm para seus interlocutores, usurios, gestores e formuladores de polticas sociais, alm de movimentos sociais, representaes populares, acadmicas e de servios, pblicas e privadas (BRASIL, 2006a). Nesse contexto, investimentos na educao permanente em sade que contribuam para transformao das prticas profissionais, pedaggicas e de sade e para a organizao dos servios podero se constituir como estratgias essenciais de aprimoramento das aes como a de Sade da Famlia e de agentes comunitrios de sade, consideradas fundamentais para a reorganizao da Ateno Bsica e do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2006a).
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4 ESTRATGIAS GERAIS DE OPERACIONALIZAO DAS AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR

Uma forma de conhecer a vulnerabilidade das instalaes, dos equipamentos e dos espaos onde as crianas, adolescentes e jovens circulam por meio da identificao dos riscos no ambiente escolar, com o objetivo de corrigi-los ou elimin-los. Esse procedimento implica diagnstico de situao com propostas de correo e envolvimento dos gestores e gerentes da educao e da sade na adoo de solues. Uma escola inclusiva dever tambm considerar ambientes e equipamentos que permitam acessibilidade e livre trnsito e apoio aos estudantes com deficincia. Os projetos e atividades relacionados com a comunidade educativa e os riscos do ambiente na sade, como as reas de lazer inadequadas, bueiros abertos, muros e vias de acesso e trnsito e outros que ofeream riscos aos escolares, devero apelar participao dos jovens nos processos de tomada de deciso e no desenvolvimento de aes que contribuam para um ambiente saudvel e sustentvel, por meio da partilha de boas prticas e de um trabalho em rede (PORTUGAL, 2006). A elaborao de um bom projeto passo fundamental e estratgico para sistematizar as aes de sade escolar. Alianas e parcerias tambm so fundamentais, por exemplo, com programas pblicos ou privados, ou ainda do terceiro setor, que utilizem tecnologias propcias para a promoo da sade escolar. Para estimular a participao local e da comunidade, podem ser realizados seminrios de sensibilizao e instrumentalizao tcnica dos diversos atores envolvidos professores, funcionrios, estudantes, pais e profissionais de sade (BRASIL, 2006a), precedidos pela escuta s demandas e necessidades comunitrias nas reas de sade, educao e outras. No nvel local e das comunidades, os projetos devero levar em conta as prioridades nacionais para as reas de promoo da sade. Para isso, devem estar orientados para apoiar os currculos escolares e trabalhar acontecimentos de sade relevantes, levando em considerao a realidade epidemiolgica e devendo as aes serem dirigidas para as prticas da escola e dos alunos e para as suas necessidades (PORTUGAL, 2006). Algumas atividades, como aes coletivas de promoo da sade e melhoria da qualidade de vida da comunidade, podero ser propostas pelas equipes de sade e/ou pela comunidade envolvida, para serem executadas no espao da escola. Porm, as demandas assistenciais e clnicas devem ser encaminhadas, prioritariamente, para as unidades de sade da prpria equipe de Sade da Famlia (BRASIL, 2006a). Os projetos de promoo da sade exigem planejamento de curto, mdio e longo prazo e devem ser sucintos, exequveis, incluir participao ativa de todos os atores em todas as etapas do seu desenvolvimento (desde o levantamento das principais necessidades e identificao das prioridades, at a elaborao e execuo de estratgias), ser avaliados ao final de cada ano letivo e incluir sempre a gesto da sua qualidade (PORTUGAL, 2006). No contexto da promoo da sade escolar, os projetos devero ser dirigidos para: a) Conscientizao da comunidade para a vulnerabilidade dos estudantes face aos riscos ambientais que constituem as principais ameaas sua sade, em geral, poluio atmosfrica, saneamento inadequado, rudo, substncias qumicas, radiaes, entre outros, e as formas de reduzi-los; b) Envolvimento dos estudantes nos projetos de educao para o ambiente e sade; c) Promoo da segurana e contribuio para a preveno de acidentes: rodovirios, domsticos e de lazer ou trabalho, quer
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eles ocorram na escola, no espao periescolar, quer no espao de jogo e recreio; d) Monitoramento dos acidentes ocorridos na escola e no espao periescolar; e) Avaliao das condies de segurana, higiene e sade nos estabelecimentos de educao e ensino, incluindo cantinas, bares e espaos de jogos e recreio; f) Interveno em reas prioritrias para a promoo de estilos de vida saudveis: sade mental, sade bucal, alimentao saudvel, atividade fsica, ambiente e sade, promoo da segurana e preveno de acidentes, sade sexual e reprodutiva, educao para o consumo (PORTUGAL, 2006); g) Criao de mecanismos e estratgias de enfrentamento das violncias, em todas as suas dimenses, bem como a difuso e a promoo da cultura de paz nas escolas brasileiras. Uma estratgia fundamental para garantir a institucionalizao e sustentabilidade das aes e projetos o trabalho participativo com a direo e o corpo de professores, alm de estimular a insero da promoo da sade no projeto poltico pedaggico da escola. Isso exige uma relao prxima entre os profissionais de sade e da educao, para reflexo conceitual da proposta e otimizao de aes no cotidiano programado pela instituio. Como medida facilitadora, devese estimular o desenvolvimento de prticas metodolgicas e atividades com estudantes, pais e familiares em parceria com o corpo de professores da escola (BRASIL, 2006a). Durante o processo de formulao do projeto de ao local, devem ser identificados potenciais agentes multiplicadores, que podem ser professores, alunos, pais ou lideranas comunitrias. Eles devero se responsabilizar, como membros de referncia, pela promoo da sade e, portanto, estimular o desenvolvimento e a manuteno das aes na escola (BRASIL, 2006a). O desenho dos projetos dever obedecer a uma metodologia. A seguir, no Quadro 1, so sugeridas algumas etapas a ser seguidas num processo de construo de um projeto de ao local de promoo da sade escolar, junto com a comunidade (PORTUGAL, 2006). Quadro 1 Sugesto de seis etapas a ser seguidas para a operacionalizao e avaliao de projetos de promoo da sade escolar (PORTUGAL, 2006)1
1) Identificao do problema Aps a sensibilizao e efetivao da parceria e da apresentao da proposta conceitual de promoo da sade, devem-se levantar as necessidades por meio de reunies, grupos de trabalho ou oficinas com a comunidade escolar: alunos, pais, professores, funcionrios, outros profissionais e membros da comunidade. Caso no seja possvel iniciar com todos esses atores, pode-se faz-lo com os professores e alunos e, depois, envolver o restante da comunidade organizada. Deve-se identificar e caracterizar cada necessidade ou problema de sade, tendo em conta que a realidade um todo complexo, logo os dados podem ser de origens variadas (sade, habitao, educao, atividades econmicas etc.). Os dados recolhidos sobre os recursos existentes, disponveis e potenciais devem subsidiar a elaborao do diagnstico para viabilizar a interveno local. Existindo mais do que um problema, deve-se avaliar a dimenso de cada um deles, em termos de frequncia e gravidade, e ponderar a adeso da comunidade, selecionando o que for considerado prioritrio e exequvel por todos os parceiros. 2) Identificao do objetivo Os objetivos devero corresponder s mudanas que se quer promover. Pode ser um grande objetivo que indica o sentido da mudana, quantificando-a, ou traduzir momentos de mudana. Os objetivos devero ser explicitados em termos de espao e de tempo, assim como de destinatrios.
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3) Seleo de atividades e aes Apresentados os temas e discutidos as demandas, prioridades e objetivos, deve ser traado um plano de ao de acordo com as necessidades e possibilidades da comunidade escolar. Nas atividades e aes a serem realizadas, os estudantes devero ser considerados como sujeitos-atores do processo educativo. Devem ser contempladas todas as dimenses das escolas promotoras da sade organizacional, curricular, psicossocial, ecolgica e comunitria e levado em conta que o trabalho ser desenvolvido em rede intersetorial. Para cada atividade, importante especificar a metodologia, as tarefas necessrias sua realizao e as pessoas que a executaro. Elaborar o cronograma das atividades indispensvel. 4) Avaliao de custos/oramento para o projeto quando for o caso. 5) Organizao do trabalho dos indivduos, dos grupos e dos servios Saber quem lidera ou facilita cada atividade ou ao do projeto, quem o responsvel por quem e quem deve consultar quem, e/ou outras formas de gesto, colegiada, por exemplo. De modo inverso, identificar se h oposio ao projeto e quais as razes, para que sejam discutidas em grupo. 6) Avaliao do projeto Para cada objetivo, necessrio listar os principais indicadores a serem avaliados, as pessoas que efetuaro a coleta e o tratamento dos dados. A avaliao da efetividade dos projetos de promoo da sade dever pr em evidncia o processo e os resultados, considerando, nomeadamente: a) Em que medida o projeto teve a participao da comunidade educativa, contribuiu para a mudana das polticas da escola e teve controle de custos (dimenso organizacional); b) Em que medida o projeto desenvolveu uma abordagem holstica do tema e melhorou as prticas da escola (dimenso curricular); c) Em que medida o projeto tornou o ambiente escolar mais seguro e saudvel (dimenso ecolgica); d) Em que medida o projeto melhorou o relacionamento intra e interpessoal na escola (dimenso psicossocial); e) Em que medida o projeto estabeleceu uma boa articulao com a comunidade extraescolar (dimenso comunitria); f) Em que medida o projeto aumentou as competncias em sade de alunos, pais e professores e evidenciou ganhos em sade (indicadores de sade positiva). Outras aes avaliativas possveis: produo de relatrios; anlise das condies de promoo da sade nas escolas; avaliao subjetiva, por meio de entrevistas com professores, diretores, alunos e membros da comunidade escolar; avaliao do grau de conhecimento sobre o projeto e do grau de satisfao com suas atividades; e realizao peridica de encontros ou mesmo grupos focais de avaliao e reflexes. Por fim, o anexo A oferece passos metodolgicos para construo de estratgias intersetoriais de abordagem da sade na escola. O anexo B apresenta proposta metodolgica para profissionais da educao e equipes de Sade da Famlia, que pode ser adaptada conforme as necessidades e realidades locais, e o anexo C apresenta a metodologia resumida Construo Compartilhada...
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5 AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR AVALIAO DAS CONDIES DE SADE DAS CRIANAS, ADOLESCENTES E JOVENS QUE ESTO NA ESCOLA
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Ao longo do ciclo de vida, a vigilncia em sade das crianas, adolescentes e jovens responsabilidade das equipes de Sade da Famlia (ESF), s quais compete realizar periodicamente a avaliao das condies de sade das crianas, adolescentes e jovens que esto nas escolas inseridas em seus territrios adscritos. Frente s necessidades de sade identificadas, as ESF devem se articular com toda a rede de servios de sade, com o setor Educao e com outros equipamentos existentes na comunidade, para a elaborao de planos teraputicos integrais e integrados para a resoluo das necessidades e dos problemas detectados. A ESF constitui o servio de sade que interage com a escola e que se articula com os demais servios de sade. Por isso, sempre que se detecte uma criana, adolescente ou jovem com necessidades ou problemas de sade, deve-se designar um profissional da equipe de sade, em conjunto com um representante da comunidade escolar, para fazer o acompanhamento e coordenao do cuidado ou plano teraputico proposto, mobilizando os recursos de sade e educacionais necessrios, evitando-se ou reduzindo-se ao mximo o afastamento dos estudantes de suas atividades escolares normais (PORTUGAL, 2006). A estruturao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, os NASF, compostos por equipes multiprofissionais, trar reforos tcnicos importantes e a possibilidade de acompanhamento qualificado s crianas e adolescentes com deficincia.
5.1 AVALIAO CLNICA E PSICOSSOCIAL

As avaliaes clnicas peridicas multidisciplinares permitem identificar e atuar sobre fatores de risco, de forma preventiva, contribuindo para reduo da morbidade e mortalidade. Alm disso, existem boas evidncias de que, quando pautadas na integralidade do cuidado e na educao em sade, avaliaes peridicas promovem a adoo de hbitos e atitudes de vida mais saudveis, por parte, principalmente, do estudante cidado que est em formao (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). O Programa Sade na Escola (PSE) preconiza que crianas, adolescentes e jovens escolares tenham acesso, pelo menos uma vez por ano, preferencialmente nos incios dos perodos letivos, avaliao clnica e psicossocial (BRASIL, 2008b). O objetivo dessas avaliaes deve ser o de fomentar o desenvolvimento fsico e mental saudveis, em cada fase da vida do escolar, oferecendo cuidado integral, de acordo
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com as necessidades de sade detectadas. Na prtica, essas avaliaes permitem observar o crescimento e desenvolvimento dos estudantes (inclusive no que diz respeito queles com deficincia e aos aspectos de sade mental) e cuidar da manuteno de um estado de sade geral adequado. No seu escopo, devem estar includas medidas de educao e promoo da sade, como orientaes em relao nutrio, preveno do uso de drogas, aos cuidados com os dentes, preveno de violncias (fsica, sexual e bullying ou assdio moral, como ficou reconhecido no Brasil), alimentao saudvel e prtica de atividade fsica, preveno de doenas sexualmente transmissveis, ao aconselhamento contraceptivo, cultura da paz, entre outras. Por se tratar de questo muito complexa, no existe consenso em torno de como deve ser feita essa avaliao. Ao planejar o calendrio de avaliao clnica e psicossocial que melhor se adapte ao seu contexto, a equipe envolvida no PSE precisa lembrar que a ateno sade deve ser personalizada. Os procedimentos devem ser adaptados s necessidades do escolar e/ou da sua famlia, dependendo de fatores de risco e resilincia e, evidentemente, da estrutura e recursos do servio de sade. Todo protocolo deve ser flexvel, permitindo que determinadas circunstncias indiquem a necessidade do aumento do nmero de avaliaes ou a mudana nas estratgias dessas avaliaes, como a realizao de visitas domiciliares, para averiguar as condies de vida do escolar na residncia. Por outro lado, a ausncia de fatores de alto risco pode determinar diminuio do nmero de avaliaes, transferindo parte da responsabilidade pela sade do escolar para a equipe de educao e para a famlia. Neste captulo so fornecidos subsdios tcnicos, fundamentados em evidncias cientficas, para operacionalizao das avaliaes clnicas e psicossociais no contexto do PSE. As recomendaes devem ser vistas como sugestes iniciais, que podem ser aprimoradas por cada equipe de sade, devendo se adequar a cada contexto especfico. considerado o fato de que, ao contemplar o desenvolvimento de aes de sade para alunos da rede pblica de ensino nos nveis de Ensino Fundamental, Ensino Mdio, Rede Federal de Educao Profissional e Tecnolgica, e Educao de Jovens e Adultos, o PSE extrapola o marco terico de idade escolar (que classicamente definida como entre 5 e 11 anos), para incluir os jovens e adolescentes. Para maior aprofundamento no que se refere aos adolescentes, sugere-se consultar o Caderno de Ateno Bsica: Sade de Adolescentes e Jovens.
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5.1.1 O que fazer?

As avaliaes clnicas devem ser estruturadas de modo a rever o desenvolvimento da criana ou adolescente por meio da histria clnica e a realizar um exame fsico dirigido, objetivando identificar problemas agudos e/ou crnicos. Podem ser realizadas pelos profissionais de nvel superior das ESF, em ambientes adequados e com privacidade garantida, dentro dos princpios da biotica em sade. Sempre que necessrio, o escolar deve ser encaminhado para uma avaliao mdica, na qual ser realizado exame fsico completo e solicitados exames complementares apropriados.
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5.1.1.1 Histria clnica

Como em toda avaliao clnica, o incio de tudo uma histria clnica adequada. Nos casos de deficincia com comprometimento grave de comunicao e escolares de pouca idade, h necessidade de se obter a histria a partir dos pais ou do acompanhante. Porm, sempre que possvel, deve-se ouvir tambm a histria da criana e avaliar seu ponto de vista. No escolar adolescente ou adulto, a histria no difere daquela realizada em outras circunstncias clnicas.
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Em todas as situaes, ela deve ser realizada em ambiente adequado, sem pressa, respeitando limites e particularidades no caso de alunos com deficincia, no sendo necessrio seguir uma ordem definida se, ao final, todas as informaes importantes forem alcanadas. Em uma primeira avaliao clnica, deve ser obtida uma histria completa e essas informaes devem ser atualizadas a cada retorno. importante enfatizar que a histria clnica o principal instrumento para identificar possveis fatores de risco e agravos sade. H autores que defendem a utilizao de perguntas disparadoras, de natureza geral, e que permitem avaliar a situao geral de sade, especialmente se no existem queixas especficas referidas durante uma avaliao de rotina. Alguns exemplos de perguntas disparadoras so: Do que voc mais gosta ou menos gosta em si mesmo?; Que preocupaes voc gostaria de me contar hoje?; Ocorreu alguma mudana importante na escola ou na famlia, desde a nossa ltima avaliao?; Como voc est se dando na escola e na famlia?; Existe alguma coisa que lhe preocupa?. Em determinadas situaes, perguntas disparadoras mais diretas podem ser usadas, do tipo: Voc acha que o cigarro, a bebida ou alguma droga um problema para voc ou para algum na sua famlia?; Voc j esteve em alguma situao em que foi ferido, maltratado ou ameaado? (GREEN; PALFREY, 2002). Mais detalhes a respeito da histria clnica do adolescente para avaliao da ateno integral de adolescentes de 10 a 19 anos podero ser obtidos no Caderno de Ateno Bsica de Sade de Adolescentes e de Jovens. Em relao ao perodo escolar inicial (cinco a nove anos), os principais protocolos preconizam a investigao, por meio de perguntas especficas, das habilidades motoras, de comunicao, de interao social e cognitivas em todas as consultas de superviso de sade. Deve-se questionar tambm sobre a eficcia do processo de aprendizagem, com o objetivo de detectar problemas que necessitem da interveno da equipe de sade (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007), o que pode ser muito importante nos casos de alunos com deficincia que precisem de tecnologias assistivas como apoios, cadeiras ou equipamentos pedaggicos auxiliares. No mais, suficiente fazer o que todo profissional de sade que atua na Ateno Bsica pratica: aplicar medidas bsicas de comunicao humanizada e centrada na pessoa, por exemplo: chamar as pessoas pelos seus nomes, demonstrar empatia, incorporar conversa social consulta, no usar jargo, valorizar as preocupaes do escolar e da famlia, dar informaes claras, treinar habilidades verbais e no verbais de ouvir as pessoas; criar parceria efetiva com a famlia e a escola (reconhecendo capacidades e dividindo as tarefas com os pais e a equipe de educao); aprimorar o uso de momentos prprios para aes educativas (como fragmentos
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de informao associados ao exame fsico); personalizar a orientao preventiva (utilizando perguntas diretas e sugestes com foco nas condies reais do escolar); e gerenciar o tempo de forma eficiente.
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5.1.1.2 Exame fsico

A realizao sistemtica do exame fsico completo em todas as avaliaes no est justificada (GREEN; PALFREY, 2002). Protocolos apoiados em revises mais criteriosas recomendam a utilizao mais eficiente do tempo, enfocando certos aspectos especficos do exame fsico, de acordo com a idade do escolar, a no ser que necessidades de sade identificadas durante a histria clnica exijam avaliao mdica mais detalhada (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). No exame fsico, o adolescente tem o direito de optar pela presena de um familiar durante a realizao desse exame. Dependendo da situao, o profissional deve solicitar a presena de um componente da equipe durante o procedimento. A explicao prvia do que e como ser realizado o exame importante para tranquilizar o adolescente e diminuir seus temores. Alm da ansiedade frente ao manuseio do corpo, no raro o adolescente encontra-se ansioso ante a perspectiva de achados anormais. Assim, desejvel que o profissional responda a essa expectativa, revelando o que est normal durante a avaliao. Ausculta cardaca e palpao de pulsos devem ser feitas pelo menos no incio da vida escolar e no incio da adolescncia, pois constituem procedimentos simples de triagem, sensveis para diagnosticar cardiopatias congnitas que, eventualmente, tenham passadas despercebidas at o momento (GREEN; PALFREY, 2002). A medida rotineira da presso arterial est indicada a partir dos trs anos de idade e deve ser realizada nas avaliaes anuais, de acordo com a tcnica adequada (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). A este respeito sugere-se a leitura do tpico Deteco Precoce de Hipertenso Arterial Sistmica deste Caderno. Alguns autores recomendam o exame da genitlia dos meninos adolescentes, como teste de triagem de fimose, hipospdia, massas escrotais e varicocele (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997). Porm, protocolos mais rgidos s indicam o exame clnico dos testculos em meninos de alto risco, com histria de criptorquidia, orquidopexia ou atrofia testicular (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Da mesma forma, a recomendao do exame das mamas em adolescentes como teste de triagem para cncer e tambm para estimular a prtica do autoexame tem sido feita apenas em bases empricas no cientficas (BAXTER, 2001). A triagem rotineira para escoliose em adolescentes costuma ter um nmero excessivo de falso-positivos e encaminhamentos desnecessrios. As evidncias atuais so insuficientes para que se recomende ou contraindique essa prtica. Contudo, dada a facilidade de execuo, muitos autores sugerem inclu-la nas avaliaes anuais entre 11 e 16 anos (BLANK, 2003).
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Exame ginecolgico anual est indicado em jovens com vida sexual ativa (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007) e deve ser encaminhada sua realizao na Unidade de Sade da Famlia, se necessrio. Sobre detalhes da realizao do exame fsico de adolescentes e jovens, consulte o Caderno de Ateno Bsica Sade de Adolescentes e de Jovens.
5.1.1.3 Monitorizao do crescimento
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As crianas menores de cinco anos necessitam de acompanhamento sistemtico do crescimento e do desenvolvimento. Com relao aos escolares, hoje em dia, embora o valor da monitorizao do crescimento como indicador do estado de sade seja pequeno, ela permite: (1) Identificar distrbios e doenas que afetam o crescimento; (2) Gerar dados para estudos epidemiolgicos; e (3) Tranquilizar os pais em relao ao crescimento esperado do(a) seu(sua) filho(a) (GARNER et al., 2000; HALL, 2000). At o momento, a maioria dos protocolos recomenda fazer a aferio anual do peso e da estatura do escolar, comparando essas medidas com curvas de referncia apropriadas. Durante a pr-adolescncia, com a proximidade do estiro do crescimento, recomendvel registrar tambm a velocidade de crescimento (BLANK, 2003; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Escolares que se encontrem abaixo do percentil trs (-2 scores Z) ou acima do percentil 97 (+2 scores Z), ou ainda que apresentem desacelerao do ritmo ou mudana do canal de crescimento estatural, devem ser encaminhados para avaliao mdica. Tais dados podem ser registrados na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2009b) e na Caderneta de Sade do Adolescente, disponibilizadas pelo Ministrio da Sade.
5.1.1.4 Avaliao da acuidade visual

A partir dos trs/quatro anos, est indicada a triagem da acuidade visual, usando-se tabelas de letras ou figuras. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista as crianas de trs a cinco anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferena de duas linhas entre os olhos, e as crianas de seis anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferena de duas linhas entre os olhos (BLANK, 2003). Essa triagem visual pode ser realizada no cenrio da escola como uma ao de preveno e promoo da sade, efetuada conjuntamente pelas equipes de sade e educao. No tpico intitulado Avaliao da Acuidade Visual, so feitas orientaes especficas sobre como conduzir essa avaliao.
5.1.1.5 Avaliao da sade bucal

recomendvel que toda a equipe de sade desestimule enfaticamente a ingesto de alimentos comprovadamente cariognicos, principalmente acares refinados. Alm disso, estimule a escovao dentria e o uso do fio dental. No tpico intitulado Avaliao da Sade Bucal, so feitas orientaes especficas sobre como conduzir essa avaliao.
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5.1.1.6 Avaliao da audio

Desde o nascimento, toda a equipe de sade deve estar atenta para o desenvolvimento da fala e da audio. Testes especficos, como a audiometria, so recomendados para crianas com fatores de risco, o que explorado melhor no tpico Avaliao Auditiva (BLANK, 2003).
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5.1.1.7 Atualizao do calendrio vacinal

A imunizao contra doenas transmissveis tem eficcia clara e amplamente documentada. Portanto, h justificativa para se recomendar enfaticamente a aplicao de todas as vacinas disponveis, ressalvadas as contraindicaes especficas. Possibilitar o cumprimento do calendrio de vacinas dos rgos oficiais obrigao do sistema de sade e de todos os profissionais da ESF, devendo ser seguido (BLANK, 2003). Informaes complementares esto disponveis no tpico Atualizao do Calendrio Vacinal.
5.1.1.8 Exames complementares

No se justifica a triagem rotineira de anemia em crianas escolares de baixo risco e assintomticas. Tambm no h documentao cientfica de que a realizao rotineira de exames de fezes e urina em crianas assintomticas tenha qualquer impacto na sade (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Est contraindicada a realizao de exames complementares, em crianas e adolescentes assintomticos, como condio para realizao de prticas esportivas de forma no profissional (MATTHEWS; WILSON, 2004). Diante de um fator de risco cardiovascular comprovado, como a presena de parentes prximos que tenham tido doena cardiovascular antes dos 55 anos, ou pais cujos nveis de colesterol sejam iguais ou superiores a 240 mg/dl, est recomendada a triagem anual de hipercolesterolemia (BLANK, 2003; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Recomenda-se que todas as jovens sexualmente ativas sejam examinadas para infeco por clamdia (ESTADOS UNIDOS, 2001), prevenindo-se assim casos de infertilidade no futuro. Com relao s demais doenas sexualmente transmissveis (DST), no h evidncias suficientes para indicar sua triagem em adolescentes de baixo risco. No entanto, uma triagem laboratorial rotineira oportuna se o escolar apresentar sintomas de DST, relatar parceiro com DST ou tiver relaes sexuais desprotegidas (NYQUIST; LEVIN; SIGEL, 2004; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Todas as meninas sexualmente ativas devero ter rastreamento de displasia cervical (exame citopatolgico/Papanicoloau) realizado nos primeiros trs anos do incio da atividade sexual ou na idade de 21 anos (o que ocorrer primeiro). A partir da, a Organizao Mundial
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de Sade recomenda que a preveno do cncer de colo do tero seja feita anualmente, por dois anos consecutivos e, caso esses exames sejam negativos, a cada trs anos (SANKARANARAYANAN; BUDUKH; RAJKUMAR, 2001).
5.1.1.9 Situaes comuns na sade do escolar

5.1.1.9.1 Avaliao para prtica de esportes
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O objetivo da avaliao de sade com pr-participao em esportes determinar se a criana ou adolescente pode participar com segurana de uma atividade desportiva organizada. Deve-se dar ateno s partes do corpo mais vulnerveis ao estresse dos esportes. A histria clnica e o exame fsico devem concentrar-se nos seguintes sistemas: cardiovascular (leses estenticas, hipertenso arterial, cirurgia), respiratrio (asma), viso, genitourinrio (ausncia ou perda da funo de um testculo ou rim), gastrointestinal (hepatoesplenomeglia, hrnia), pele (infeco), musculoesqueltico (inflamao, disfuno) e neurolgico (concusses, convulses no controladas) (MATTHEWS; WILSON, 2004). Esta pode ser tambm uma boa oportunidade para uma avaliao dos significados pessoais que a criana ou adolescente atribui s atividades esportivas, podendo ser avaliada a presena de comportamentos relacionados a transtornos alimentares, por exemplo, se a prtica esportiva utilizada como mtodo compensatrio para manuteno do peso, o uso abusivo de diurticos, o uso de esteroides anabolizantes. As orientaes em sade devem incluir aconselhamento sobre uso de equipamento protetor, superviso e instrues adequadas, uso de medicamentos (por exemplo, betabloqueadores) (GREEN; PALFREY, 2002). A orientao preventiva tambm deve abordar as necessidades nutricionais para manter o crescimento e a interrupo da atividade quando ocorrer dor. (MATTHEWS; WILSON, 2004). 5.1.1.9.2 Questes relacionadas sade mental do escolar importante que o escolar seja visto dentro de um contexto histrico e cultural do seu desenvolvimento emocional, social, cognitivo. Dessa forma, ele trava relaes com iguais, corresponde a marcos do desenvolvimento e possui aspectos morais relacionados aos seus tutores e amigos. Algumas questes relacionadas sade mental das crianas e adolescentes escolares devem ser focos de ateno dos profissionais de sade, assim como (e, em vrios casos, prioritariamente) dos profissionais da educao. A escola um cenrio que possibilita a observao em longo prazo de alguns comportamentos, pois nela transcorre praticamente toda a infncia e grande parte da juventude do indivduo. Por exemplo, sabido que as crianas com comportamentos agressivos tm maiores chances de serem elas prprias vtimas de abuso, como a punio fsica em casa, devendo os profissionais estar atentos a essa possibilidade (MENEGHEL; GIULIANI; FALCETO, 1998).
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Vrios outros comportamentos podem ser tambm, s vezes preferencialmente, focalizados no ambiente escolar. Caso forem persistentes, alguns deles podem ter significados clnicos e gerar consequncias pedaggicas e sociais, como: sonolncia, retraimento social em relao aos colegas, ser alvo ou autor de bullying ou assdio moral, como ficou reconhecido no pas (comportamento agressivo entre estudantes, e aqui est includa a possibilidade de a vtima ser estigmatizada por ter um comportamento considerado, pelos seus pares, como fora dos padres sociais de seu gnero). Finalmente, o ambiente escolar possibilita observar e constatar mudanas de vrios comportamentos, podendo ajudar, como fonte de informaes para os pais profissionais de sade, na caracterizao futura de algum transtorno psiquitrico especfico. Contudo, importante salientar que em alguns casos os profissionais de sade so induzidos por pais e professores a rotular os escolares com doenas ou transtornos que justifiquem o fracasso ou inadequado desempenho escolar. Nesse sentido, devem ser evitadas categorizaes que impliquem tratamentos medicamentosos especficos. O que deve ser feito um acompanhamento do processo do desenvolvimento em todos os seus aspectos, considerando o papel estratgico da famlia do escolar nesse processo. 5.1.1.9.3 Questes relacionadas sade do escolar com deficincia Escolares com deficincia so aqueles que:
[...] tm impedimentos de longo prazo de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interao com diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as demais pessoas. (CONVENO SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOA COM DEFICINCIA, 2006).
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A parceria entre educao e sade poder contribuir para a plena incluso das crianas e adolescentes com deficincia no ensino regular, bem como ao pleno acesso delas rede de unidades de sade do SUS. De acordo com os resultados do Censo Escolar da Educao Bsica de 2008, houve crescimento significativo nas matrculas, alcanando o nmero de 375.772 estudantes com deficincia, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotao. Inclu-las, acompanhar seu desenvolvimento e assegurar sua permanncia na escola fundamental para melhorar suas condies gerais de sade, comunicao e convivncia. Ser de suma importncia a parceria com os profissionais de sade auxiliando os profissionais da educao no sentido de, em conjunto, perceberem as necessidades individualizadas de cada um e poderem atuar para atend-las, tanto no ambiente da unidade de sade quanto no ambiente escolar. Os profissionais de reabilitao dos NASF podero avaliar e, junto com as equipes de Sade da Famlia, indicar os melhores posicionamentos,
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ngulos, apoios, objetos adaptados que auxiliem alunos com deficincia a se colocarem de maneira fisicamente mais confortvel em sala de aula, propiciando a eles maior possibilidade de participao, integrao e aprendizado. Deve-se proporcionar aos alunos com deficincia a condio especfica para garantir a sua participao em todas as atividades na escola, quebrando barreiras atitudinais e transformando o ambiente escolar para o acolhimento das diferenas.
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COMO FAZER A AVALIAO CLNICA? O papel do mdico, enfermeiro, odontlogo, tcnicos de enfermagem e odontologia, auxiliar de enfermagem e de consultrio dentrio, agente comunitrio de sade, equipe do NASF. A avaliao clnica est diretamente ligada preveno e ateno sade, por isso deve ser realizada prioritariamente pelos profissionais de nvel superior das equipes de Sade da Famlia (BRASIL, 2008a). evidente que as exigncias contemporneas de ateno integral sade excedem em muito a capacidade de atendimento de um modelo de ateno centrado no profissional mdico. Nesse sentido, o ideal que as avaliaes clnicas preconizadas pelo PSE envolvam toda a equipe de sade (mdico, enfermeiro, odontlogo, tcnicos de enfermagem e odontologia, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade e, inclusive, os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, se possvel e necessrio). importante que os profissionais de sade e educao falem a mesma lngua, ou seja, que haja certa uniformidade de discurso no sentido de promover educao em sade, enfatizando as aes especficas consideradas importantes no perodo escolar (reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias; preveno e reduo do consumo de drogas, lcool e tabaco e outros comportamentos de risco; promoo da sade sexual e reprodutiva; promoo da cultura da paz; entre outras). Os professores e demais profissionais da escola podem e devem participar na deteco de certas necessidades de sade, com o auxlio de profissionais de sade. J bem conhecido esse papel na suspeio de problemas de viso, audio e de transtornos de aprendizagem. Essa funo pode ser estendida a questes que exigem observao do comportamento por longo perodo, sobressaindo aquelas relacionadas sade mental, comentadas anteriormente. Tcnicos de odontologia e odontlogos devem ser responsabilizar pela avaliao da sade bucal, no entanto, orientaes em relao ao cuidado dos dentes e preveno de cries devem ser fornecidas por todos os profissionais da equipe.
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Procedimentos tcnicos bem estabelecidos, como mensurao dos dados antropomtricos, medida da presso arterial e atualizao do calendrio vacinal, podem ser realizados pelos tcnicos ou auxiliares de enfermagem, no espao da escola. Em funo das competncias exigidas, a obteno da histria clnica completa e do exame fsico dirigido deve ser feita por enfermeiro, cirurgio-dentista e mdico da equipe, prioritariamente no espao das unidades de sade, podendo tambm ser utilizado o espao fsico das escolas, desde que apresente condies estruturais adequadas, dentro dos princpios da biotica em sade. Deve-se evitar a medicalizao do ambiente escolar. Nesses casos, recomenda-se que crianas at 12 anos sejam avaliadas na presena de um responsvel legal, pois sua capacidade de entendimento e de responsabilizao no est plenamente desenvolvida. Preferencialmente, um dos pais deve estar na avaliao, para fornecer os dados da histria clnica e ajudar na tomada de decises. Deve-se lembrar que os pais tm deveres com os filhos, entre eles o de cuidar de sua sade. Havendo dificuldade em comparecimento dos pais, pode ser enviado, por meio da escola, termo de consentimento que autorize a realizao da avaliao clnica na criana, acompanhada por um responsvel da escola. Adolescentes a partir dos 12 anos geralmente j possuem capacidade cognitiva para avaliar suas necessidades e fazer escolhas, de forma que eles podem ser considerados parcialmente competentes. A eles necessrio que se garanta a privacidade e confidencialidade da assistncia (BRASIL, 1998b, art. 103), dando-lhes a possibilidade de serem avaliados sem os pais, porm, preferencialmente, com a permisso informada deles (SAITO et al., 1999). Aps os 18 anos, os jovens costumam preencher todos os requisitos de desenvolvimento do julgamento moral necessrios para tomar decises sobre questes de carter pessoal, e devem ser avaliados, preferencialmente, sozinhos, salvo se desejarem a presena de acompanhantes.
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5.2 ATUALIZAO DO CALENDRIO VACINAL

As recomendaes vacinais so baseadas nas caractersticas do produto imunobiolgico, no conhecimento cientfico a respeito dos princpios de imunizao ativa e passiva, epidemiologia e impacto das doenas (morbidade, mortalidade, custos do tratamento e perda de produtividade), consideraes sobre a segurana da vacina, anlise de custos das medidas preventivas, estudos publicados e no publicados e opinies de especialistas em sade pblica, medicina preventiva e clnica mdica (KLIEGMAN, 2007). Nenhuma vacina 100% segura ou eficaz e respostas timas vacinao dependem da natureza da vacina, da idade e do estado imunolgico do indivduo. Benefcios e riscos esto associados com o uso de todos os produtos imunobiolgicos e as recomendaes quanto s prticas vacinais refletem o balano entre evidncias que demonstram benefcios
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individuais e coletivos decorrentes da vacinao e os custos potenciais e riscos individuais que podem advir da vacinao. Benefcios oriundos da vacinao compreendem proteo parcial ou completa contra uma determinada doena e benefcios gerais para a sociedade como um todo. Os benefcios individuais so: proteo contra a doena sintomtica, melhora da qualidade de vida e da produtividade individual e preveno da mortalidade relacionada doena. Os benefcios sociais incluem: criao e manuteno de imunidade coletiva contra doenas comunicveis, preveno de surtos de doenas e reduo nos custos do cuidado sade. Os riscos da vacinao abrangem desde efeitos adversos comuns, locais e menores at efeitos raros, severos e que implicam risco de morte (KLIEGMAN, 2007). A idade de administrao das vacinas influenciada pelos riscos especficos da doena para cada idade, habilidade de resposta imunizao e possveis interferncias com a resposta imune mediados por anticorpos transmitidos passivamente pela me. As vacinas so recomendadas na menor idade em que haja risco de desenvolvimento da doena para a qual a eficcia e segurana da vacina tenham sido demonstradas (KLIEGMAN, 2007). importante salientar que a imunizao contra doenas transmissveis um importante componente da promoo de sade cuja eficcia est clara e amplamente documentada e no h justificativa para no se recomendar enfaticamente a aplicao de todas as vacinas disponveis, ressalvadas as contraindicaes especficas, como situaes de imunodeficincia e corticoterapia prolongada. Cada visita da criana ao sistema de sade deve ser uma oportunidade para atualizar e completar o calendrio vacinal bsico do Ministrio da Sade, que obrigatrio (MARCONDES, 2005). Todas as pessoas envolvidas no atendimento criana e ao adolescente devem ser capazes de avaliar a atualizao de seu calendrio vacinal, no s por meio da checagem do carto individual de vacinas, que fica em poder da famlia, mas tambm devem poder faz-lo por meio do registro de vacinao da criana ou adolescente, que precisa ficar adequadamente arquivado no servio de sade qual a criana vinculada. Alm do calendrio vacinal, devem estar registrados quaisquer efeitos adversos que possam ser corretamente atribudos determinada vacina aplicada. Outra forma de se verificar ativamente a adequao do calendrio vacinal poderia ser feita no momento da matrcula escolar ou durante campanhas realizadas nas escolas (CAMPOS-OUTCALT, 2006). O esquema de vacinao pode ser completado independentemente do tempo decorrido desde a ltima dose da vacina administrada. Quando a documentao ou histria vacinal for de validade questionvel, as crianas e adolescentes devem ser considerados suscetveis s doenas em questo e devem ser adequadamente imunizados. Existem diversos calendrios de vacinao recomendados para crianas e adolescentes que so elaborados levando-se em conta a situao epidemiolgica das doenas imunoprevenveis, a disponibilidade das vacinas e o oramento de cada pas ou regio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, [200-?]b). As recomendaes atualizadas do Ministrio da Sade quanto vacinao bsica de crianas e adolescentes encontram-se detalhadas nas tabelas a seguir:
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Tabela 1 Calendrio bsico de vacinao da criana

Idades Vacinas Doses Doenas evitadas
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Ao nascer 1 ms
BCG ID BCG ID Vacina contra hepatite B

1
Dose nica Formas graves de tuberculose 1 dose 2 dose Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarreia por rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarreia por rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Hepatite B Febre amarela Sarampo, rubola e caxumba Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola e caxumba Febre amarela
Vacina tetravalente (DTP 1 dose + Hib) 2 2 meses VOP (vacina oral contra plio) VORH (vacina oral de rotavrus humano) 3 Vacina tetravalente (DTP + Hib) 4 meses VOP (vacina oral contra plio) VORH (vacina oral de rotavrus humano) 4 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 2 dose
Vacina tetravalente (DTP 3 dose + Hib) VOP (vacina oral contra plio) Vacina contra hepatite B Vacina contra 9 meses febre amarela 5 12 meses SRC (trplice viral) VOP (vacina oral 15 meses contra plio) DTP (trplice bacteriana) DTP (trplice bacteriana 4 6 anos SRC (trplice viral) Vacina contra 10 anos febre amarela ____________________________
1 2
6 meses
3 dose 3 dose Dose inicial Dose nica Reforo 1 reforo 2 reforo Reforo Reforo
A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. O esquema de vacinao atual feito aos dois, quatro e seis meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre quatro e seis anos. possvel administrar a primeira dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de um ms e 15 dias a trs meses e sete dias de idade (6 a 14 semanas de vida). possvel administrar a segunda dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de trs meses e sete dias a cinco meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de quatro semanas. A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos nove meses de idade que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP PR, SC e RS) e rea de risco , , potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
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Tabela 2 Calendrio de vacinao do adolescente(1)

Idades Vacinas Doses Doenas evitadas
De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade) 1 ms aps a 1 dose contra hepatite B 6 meses aps a 1 dose contra hepatite B 2 meses aps a 1 dose contra difteria e ttano 4 meses aps a 1 dose contra difteria e ttano A cada 10 anos, por toda a vida
Hepatite B dT (dupla tipo adulto) 6 Febre amarela 7
1 dose 1 dose Reforo
Contra hepatite B Contra difteria e ttano Contra febre amarela
SCR (trplice viral) 8 Dose nica Contra sarampo, caxumba e rubola Hepatite B 2 dose Contra hepatite B
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Hepatite B dT (dupla tipo adulto) dT (dupla tipo adulto) dT (dupla tipo adulto) 9 Febre amarela
3 dose
Contra hepatite B
2 dose
Contra difteria e ttano
3 dose Reforo Reforo
Contra difteria e ttano Contra difteria e ttano Contra febre amarela
Existem crianas, adolescentes, adultos e idosos que so portadores de quadros clnicos especiais. Estes apresentam maior risco para vir a contrair a doena ou maiores riscos para suas complicaes. Como exemplos, podem ser citados os portadores de alguma imunodeficincia congnita ou adquirida, indivduos que no apresentam imunodepresso, mas que convivam com imunodeprimidos, indivduos que apresentaram eventos adversos de ps-vacinao comprovadamente associados ao produto de imunizao e o indivduo suscetvel que teve contato com agente infeccioso imunoprevenvel que objeto do Programa Nacional de Imunizaes. Nesses casos so disponibilizados, pelo Ministrio da Sade (MS), os imunobiolgicos especiais, conforme a Portaria n 48, de 28 de julho de 2004 (BRASIL, 2004c), que regulamenta o funcionamento da unidade do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais e o Manual do CRIE, que normatiza as indicaes e esquemas das vacinas e imunoglobulinas. Para obteno dos imunobiolgicos especiais, deve-se ter em mos relatrio mdico, prescrio mdica e exames complementares que ____________________________
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A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. O esquema de vacinao atual feito aos dois, quatro e seis meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre quatro e seis anos. possvel administrar a primeira dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de um ms e 15 dias a trs meses e sete dias de idade (6 a 14 semanas de vida). Adolescente grvida que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos precisa receber uma dose de reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.
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comprovem sua condio clnica e se dirigir a uma das unidades clnicas do CRIE, ou a uma sala de vacinao pblica para solicitao. Mais informaes esto disponibilizadas no endereo eletrnico do MS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_ texto.cfm?idtxt=30949.
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5.3 DETECO PRECOCE DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)

Os estudos epidemiolgicos realizados no Brasil tm demonstrado que a prevalncia de HAS em crianas e adolescentes varia de 0,8% a 8,2%. A HAS incomum em crianas menores e lactentes, com uma prevalncia de aproximadamente 1%, e geralmente secundria a um processo patolgico de base. Adolescentes e crianas maiores, porm, podem desenvolver hipertenso primria ou essencial. E estudos mostram que crianas com nvel pressrico acima do percentil 90 tm risco 2,4 vezes maior de apresentar hipertenso na fase adulta (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004). A incorporao da medida da presso arterial na avaliao de rotina de crianas e adolescentes tem permitido o diagnstico mais precoce de HAS secundria em indivduos assintomticos, bem como a deteco precoce de HAS primria, que, embora seja diagnstica principalmente em adultos, inicia-se na infncia. A HAS primria em crianas e adolescentes est associada a excesso de peso, nvel reduzido de atividade fsica, ingesto inadequada de frutas e vegetais e consumo excessivo de sdio e de lcool. Indivduos com hipertenso grave na infncia tm maior risco de desenvolver encefalopatia hipertensiva, convulses, acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca congestiva na fase adulta e tambm a maior gravidade da HAS em negros . Assim, medidas para a deteco e interveno precoce em crianas com hipertenso so potencialmente benficas na preveno de complicaes de longo prazo (SINHA, 2007). O melhor mtodo para a medida da presso arterial o mtodo auscultatrio. Manmetros anaeroides so utilizados para medir a presso arterial em crianas e so confiveis quando calibrados com uma frequncia bianual. Para uma correta avaliao da presso arterial (PA) em crianas, necessrio que se utilize de um manguito que seja adequado ao tamanho do brao da criana (tabela 3). O brao direito o mais adequado para se determinar a PA, devido possibilidade de diminuio da presso no brao esquerdo secundria a coarctao da aorta. Por conveno, um manguito adequado aquele cuja poro inflvel tem uma largura que , pelo menos, 40 por cento do permetro do brao e um comprimento que deve cobrir 80 a 100 por cento da circunferncia do membro. Manguitos fora desse padro podem subestimar ou superestimar a presso sangunea, devendo aplicar um fator de correo (tabela 4). A presso arterial deve ser medida em um ambiente controlado, depois de cinco minutos de descanso na posio sentada com o brao direito apoiado a nvel cardaco. O quinto som de Korotkoff utilizado para definir o nvel de presso diastlica (SILVA, 2007).
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Tabela 3 Tamanho de manguitos disponveis _____________________________________________________________________________ Tipo Largura do manguito (cm) Comprimento (cm) _____________________________________________________________________________ Recm-nascido Lactente Criana Adulto 2,5 4 46 54 1,5 13 14 15 59 11,5 18 17 19 22 26 30,5 33
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Brao grande de adulto
Coxa de adulto 18 19 36 38 _____________________________________________________________________________

Fonte: (REPORT, 1987)
Tabela 4 Fator de correo para cifras tensionais de acordo com o tipo de manguito e o permetro braquial _____________________________________________________________________________ Largura do manguito 12 15 18 Permetro ideal 30 37,5 45 Limites (cm) 26-33 33-41 > 41 _____________________________________________________________________________ Permetro do brao (cm) 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 PAS +5 +3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 PAD +3 +2 0 3 3 4 6 7 9 10 11 13 PAS +7 +5 +4 +3 0 0 1 2 4 5 6 7 PAD +5 +4 +3 +2 +1 +1 0 1 2 3 3 4 PAS +9 +8 +7 +6 +5 +5 +4 +3 +2 +1 0 1 PAD +5 +5 +4 +4 +3 +3 +2 +1 +1 0 0 1
50 21 14 9 5 1 1 _____________________________________________________________________________
PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica Fonte: (LOBO, 1994).
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As medidas de presso identificadas devem ser avaliadas segundo tabelas de presso arterial para determinada idade, altura e sexo e so em geral baseadas nos dados do National Health and Nutrition Examination Survey de 1999-2000 (tabelas 5 e 6, grficos A e B) (V DIRETRIZES..., 2006). Se a presso arterial, medida com todos os cuidados referidos acima, for maior do que o normal (percentil 90), a presso arterial deve ser repetida duas vezes, em outras visitas, para testar a validade da leitura. Trs medidas separadas de uma presso arterial maior que o percentil 95, avaliadas em visitas diferentes, so necessrias para se fazer o diagnstico de hipertenso arterial em crianas e adolescentes (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004). Tabela 5 Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
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Tabela 6 Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
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Atualmente considera-se obrigatria a medida da presso arterial a partir dos trs anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criana apresenta antecedentes mrbidos neonatais, doenas renais ou fatores de risco familiar. H ainda a recomendao de realizao rotineira de medida da presso arterial em ambiente escolar, o que pode contribuir para ampliar ainda mais a deteco dos casos de hipertenso arterial na infncia e adolescncia (SINHA, 2007). Qualquer profissional de sade capacitado pode realizar a medida da presso arterial nos ambientes sugeridos, e a realizao das avaliaes fora do ambiente do consultrio mdico pode contribuir para diminuir a incidncia da chamada hipertenso do jaleco branco.
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Os mdicos devem estar alertas para a possibilidade de causas identificveis de hipertenso nos jovens, e modificaes no estilo de vida so fortemente recomendadas. A teraputica farmacolgica deve ser reservada para nveis superiores de PA ou se no houver resposta s mudanas de estilo de vida implementadas. Os critrios de escolha dos frmacos anti-hipertensivos so semelhantes em crianas e adultos, porm as doses para crianas so muitas vezes pequenas e devem ser ajustadas com cuidado (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).
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5.4 AVALIAO DA ACUIDADE VISUAL

O exame dos olhos uma parte importante da rotina do exame da criana, e a equipe de Sade da Famlia muito importante na deteco de doenas oculares bvias e naquelas assintomticas e de curso insidioso. Em 2007, o governo federal, por meio de Portaria Interministerial (Ministrio da Educao e Ministrio da Sade), lanou o Projeto Olhar Brasil, que, entre outras aes, visa a identificar os problemas visuais relacionados refrao em alunos matriculados na rede pblica de Ensino Fundamental (1 a 8 srie) (BRASIL, 2007a). Os municpios que aderiram ao Projeto Olhar Brasil podero integrar aes com o PSE, assim potencializando os recursos. O rastreamento em programas desenvolvidos na comunidade e nas escolas tambm pode ser efetivo para a deteco de problemas precocemente. A Academia Americana de Oftalmologia recomenda a triagem visual de crianas e adolescentes como forma de reduzir a perda visual passvel de preveno. Estudos epidemiolgicos brasileiros (YUNES, 1983; RODRIGUES, 1972) mostraram que 10,8% dos escolares de municpios do Nordeste e 12% das crianas do municpio de So Paulo apresentavam algum grau de deficincia visual. No projeto diagnstico de sade escolar 1980-1982, foram encontrados 5% de escolares com acuidade visual deficiente. A Organizao Mundial da Sade reconheceu que existem 153 milhes de indivduos cegos no mundo, por erros refracionais no corrigidos: miopia, hipermetropia e astigmatismo. Esse nmero ultrapassa os 30 milhes, caso se considerem os indivduos com presbiopia (vista cansada). A triagem da acuidade visual , portanto, de extrema importncia, sendo vivel a aplicao de teste de acuidade visual (Teste de Snellen) por profissionais da sade, no necessariamente os mdicos, e por profissionais da educao, desde que capacitados, conforme estabelece o Projeto Olhar Brasil. No caso de constatao de distrbios visuais conforme descrito a seguir, o agente comunitrio de sade e os profissionais da educao capacitados devero encaminhar os casos para as equipes de Sade de Famlia responsveis, que encaminharo posteriormente ao mdico oftalmologista. O mdico deve realizar o exame bsico dos olhos durante as visitas de puericultura e este deve incluir avaliao da acuidade visual e campos visuais, avaliao das pupilas, mobilidade ocular e alinhamento, exame externo geral e fundoscopia direta e indireta.
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Todas as pessoas envolvidas no cuidado de crianas e adolescentes devem estar alertas para os sinais de distrbios visuais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, [200-?]a): a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) A criana pisca mais que o usual; Esfrega os olhos frequentemente; Apresenta estrabismo quando olha para objetos distantes; Franze o rosto frequentemente ou inclina a cabea para um lado; Fecha ou cobre um olho; Segura os objetos prximos ao rosto; Demonstra desconforto sob luz forte; Tem as plpebras avermelhadas; Desenvolve frequentemente inflamaes nas plpebras; Queixa-se de dor nos olhos; desatenta nas atividades escolares (com dificuldade de leitura e escrita); Tem dificuldades para acompanhar os exerccios descritos no quadro-negro.
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Os fatores de risco para problemas visuais so: Histria perinatal: toxemia gravdica, infeco congnita confirmada ou suspeita, diabetes materna, uso de anti-histamnicos no final da gestao, agentes teratognicos (alcoolismo, uso crnico de difenilhidantona, irradiao abdominal), prematuridade, recm-nascido pequeno para idade gestacional, parto traumtico. Histria familiar: erros de refrao (pais ou famlias que usam culos de grau mdio ou forte), retinoblastoma, cegueira familiar, estrabismo, catarata, glaucoma, consanguinidade. Histria da doena atual: doenas neurolgicas (hidrocefalia, cranioestenose, paralisia cerebral, espinha bfida, deficincia mental), sndromes cromossmicas, erros inatos do metabolismo, uso crnico de corticoide, suspeita dos pais de comportamento visual anormal. O exame mdico rotineiro da viso, respeitando a sua maturao, deve incluir segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (200-?a): a) ACUIDADE VISUAL = a partir do terceiro/quarto ano de vida, a acuidade visual pode ser medida utilizando a Tabela E de Snellen, avaliando-se a acuidade de cada olho, separadamente, por meio da cobertura ocular alternada. O teste de acuidade visual de Snellen, de padro adulto, pode ser utilizado a partir dos cinco/ seis anos se a criana souber reconhecer letras. O teste deve ser realizado em ambiente com boa iluminao (a luz deve vir de trs ou dos lados da criana a ser examinada) e em ambiente silencioso. Deve-se explicar ao paciente como ser feito o teste, esclarecendo todas as dvidas, pedindo-se ento para ele se sentar numa cadeira. O cartaz com a escala de Snellen deve ser fixado na parede de modo que a linha de acuidade visual 0,8 a 1,0 fique na altura dos olhos da criana e a uma distncia de cinco metros dela. Deve-se testar um olho, depois o outro, comeando pelo direito (OD). Durante esse processo, ambos os olhos
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b)
c)
d)
e)
f)
devem estar abertos e no comprimidos. O examinador deve apontar para o optotipo (letra E) da tabela por meio de um objeto. Se houver dificuldade em saber qual o optotipo apontado, podem-se cobrir os optotipos vizinhos, utilizando-se um papel de cor nica. Se a criana j usa culos, o teste deve ser feito com eles. (BRASIL, 2007a) Uma acuidade visual de 20/40 aceita como normal numa criana de trs anos. Aos quatro anos uma acuidade de 20/30 (0,7 OMS) esperada e, aos cinco/ seis anos, a maioria das crianas alcana uma viso 20/20. Os escolares que apresentarem alterao do exame de acuidade visual devem ser encaminhados para avaliao mdica. Nos municpios que apresentarem o Projeto Olhar Brasil (BRASIL, 2007a), os escolares do Ensino Fundamental devem entrar no protocolo proposto. Para simplificar o processo de identificao das alteraes e suas respectivas resolues, devem ser encaminhados prioritariamente para avaliao mdica os escolares com acuidade visual inferior a 0,1 da Tabela de Snellen em quaisquer dos olhos, na presena de sinais e sintomas oculares agudos (olhos vermelhos, dor ocular ou de cabea, secreo abundante) ou trauma ocular recente. Tambm devem ser encaminhados para avaliao mdica os escolares que apresentarem acuidade visual inferior ou igual a 0,7 em qualquer olho, diferena de duas linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos, na identificao de estrabismo (olho torto ou olho vesgo), se forem diabticos ou hipertensos com diagnstico confirmado e aqueles com histria de glaucoma na famlia. Nesses casos, o mdico da equipe de Sade da Famlia deve avaliar inicialmente o escolar e encaminhar ao oftalmologista, quando necessrio (BRASIL, 2007a) REFLEXO FOTOMOTOR E PISCAR = o reflexo fotomotor pesquisado com uma lanterna direcionada para um dos olhos enquanto a criana fixa algum objeto distante. No avalia a viso, mas a integridade das vias aferentes e eferentes. O reflexo de piscar obtido com luz forte dirigida para os olhos provocando o piscar. FIXAO E SEGUIMENTO DE OBJETOS = o local no deve ter iluminao excessiva nem dirigida para a cabea da criana. A luz deve incidir sobre o objeto ou o rosto do examinador. Em bebs usam-se objetos de alto contraste com padres quadriculados (xadrez) ou crculos concntricos (alvo), para avaliar sua capacidade de fixao e acompanhamento de objetos, segundo sua idade. TESTE DE HIRSCHBERG = incidindo-se foco luminoso a 30 cm da raiz nasal, de forma a iluminar os olhos, observa-se o reflexo da luz que deve incidir no centro de ambas as pupilas. usado para avaliao dos desvios do eixo visual (estrabismo). Esse mtodo tambm serve para evidenciar opacidades significativas e anisometropia. ALTERAO CORNEANA = evidencia-se o reflexo luminoso na superfcie corneana de uma lanterna a 10 cm de distncia. Na presena de edema, por exemplo, no glaucoma, o reflexo perde seu brilho e a crnea a sua limpidez. O dimetro normal da crnea ao nascer de 9,5-10 mm e com um arco de 11,5 mm. A presena de dimetros maior ou limtrofe deve ser suspeita.
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A sequncia desses exames pode ser completada pela fundoscopia direta e indireta. Finalmente, deve-se salientar que, do ponto de vista de sade pblica, a investigao de problemas oculares feita por oftalmologistas cara e de difcil execuo. Portanto, a soluo mais vivel atualmente ainda a realizao de triagem oftalmolgica em escolares por pessoal no mdico treinado e/ou supervisionado ou na populao de escolares que procura os servios pblicos de sade, principalmente no mbito da Ateno Bsica. Esses testes de acuidade visual em massa so de grande importncia, mas devem ser entendidos com instrumento inicial para identificao de sintomas dos problemas visuais que exigem atendimento especializado.
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5.5 AVALIAO AUDITIVA

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (2006), a deficincia auditiva est entre as incapacidades mais comuns no mundo. A estimativa para o ano de 2005 que existiam 278 milhes de pessoas no mundo com perda auditiva incapacitante (perdas auditivas moderadas, severas ou profundas) e 364 milhes de pessoas com perda auditiva leve (que no gera incapacidade). Do total de perdas auditivas incapacitantes, 68 milhes so crianas (at 15 anos) e 210 milhes so adultos e dois teros encontram-se em pases em desenvolvimento. Essa estimativa tem aumentado progressivamente desde a primeira pesquisa realizada em 1986 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2006). Os resultados do Censo 2000, realizado pelo IBGE, indicam que 3,3% da populao declarou ter algum problema auditivo, sendo que 0,6% declarou sentir grande dificuldade ou incapacidade de ouvir e 2,7% alguma dificuldade. Esses dados revelam parte da percepo que as pessoas pesquisadas tm em relao s alteraes provocadas pelas deficincias nas suas capacidades de realizao, no seu comportamento e na sua participao social (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2003, p. 60). Entre os fatores que causam deficincia auditiva, esto os congnitos (alteraes do sistema nervoso central, ms formaes do ouvido, exposio da me a drogas ototxicas ou doenas como rubola, citomegalovrus, sfilis, toxoplasmose), os hereditrios e os adquiridos (otites, traumatismos, exposio a rudos, doenas virticas ou infecciosas do tipo meningite, sarampo e caxumba, uso de medicamentos ototxicos, anxia e traumas no parto, baixo peso ao nascer, hiperbilirrubinemia). Ouvir tem um papel fundamental na aquisio, no desenvolvimento e uso da linguagem. As informaes sensoriais auditivas vivenciadas no meio em que se est inserido, principalmente, no que se refere a sons verbais, so importantes para se adquirir e desenvolver a linguagem oral e/ou escrita. Alteraes auditivas podem dificultar o processo de escolarizao e aprendizagem, podendo se manifestar como problemas de fala, ou de leitura e/ou da escrita, ou mesmo problemas comportamentais, como baixa autoestima e baixo rendimento escolar.
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As consequncias de perda auditiva no desenvolvimento da criana dependem do grau da diminuio da audio e tambm de suas caractersticas pessoais. Podemos ter crianas com o mesmo grau de perda auditiva (leve, moderada, severa ou profunda) que se comportam de maneiras distintas. Quanto mais precocemente for detectada a deficincia auditiva, acoplada introduo imediata de medidas de reabilitao, aumentam-se as chances de maturao adequada do sistema auditivo central, possibilita-se o acolhimento de conflitos dos pais e orientaes adequadas que podem minimizar as consequncias da deficincia auditiva no desenvolvimento da criana. A criana deficiente auditiva pode ter o desenvolvimento da linguagem e a escolarizao semelhante ao do ouvinte, desde que seja submetida a uma interveno adequada; se insuficiente ou tardia, pode acarretar incapacidades irreversveis. A deficincia auditiva permanente, de acordo com o Consenso Europeu em Triagem Auditiva Neonatal (1998), definida quando a mdia dos limiares auditivos obtidos nas frequncias 500, 1.000 e 2.000 Hz for maior que 40 dB bilateralmente.
A surdez na infncia uma das mais srias limitaes que pode ocorrer a uma criana pequena, porque ela no permite que se atinja um desenvolvimento timo e afeta a relao com o mundo em que vive. A equipe de sade tem uma responsabilidade primordial em relao criana surda: ela tem que estar consciente do problema e de suas implicaes, bem como dos meios para assegurar o manejo ideal da criana. Com pacincia, compreenso e dedicao, a equipe pode ser o agente mais importante na adaptao da criana surda a nossa complexa sociedade. (COMITEE ON CHILDREN WITH HANDICAPS, 1973).
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O desconhecimento dos fatores de risco presente em 46% das crianas surdas e as orientaes inadequadas fornecidas pelos profissionais de sade em 13% destas indicam que se suspeita pouco de surdez. O diagnstico precoce de surdez na infncia depende da identificao da populao de risco e da testagem peridica com metodologia adequada. O Comit Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia (CBPAI) recomenda a implantao da Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) para todas as crianas do nascimento at os trs meses de idade. A Academia Americana de Pediatria recomenda a utilizao de mtodos eletrofisiolgicos nos programas de triagem auditiva neonatal como o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico PEATE e as Emisses Otoacsticas Evocadas EOAE (Teste da Orelhinha) (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). Nos casos de deficincia auditiva confirmada, deve haver interveno educacional at os seis meses de idade, pois a deficincia auditiva pode levar a um comprometimento importante do desenvolvimento lingustico, educacional e psicossocial da criana. Esses problemas podem ser minimizados quando detectados precocemente e tratados antes da idade de escolarizao. Como muitas crianas no tm acesso a nenhum tipo de avaliao auditiva antes do incio da vida escolar,
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a avaliao auditiva nas escolas e creches um importante instrumento para a identificao e correo precoce dos problemas de audio. No caso de escolares, entre os diversos fatores que podem prejudicar o desempenho de uma criana, podemos destacar os sensoriais, psquicos, neurolgicos, lingusticos, intelectuais, sociais, entre tantos. Dentro dos fatores sensoriais, a audio assume importante funo no processo da aprendizagem, uma vez que o escolar recebe a maioria das informaes pedaggicas por meio de exposies orais.
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Como exposto, qualquer tipo de perda auditiva (condutiva, mista ou sensorioneural) pode afetar o desenvolvimento de uma criana, com maior ou menor intensidade, dependendo do grau da perda (leve, moderada, severa ou profunda), frequncia e perodo de tempo em que a criana permanece sob essa condio. As perdas auditivas severas e profundas geralmente so percebidas nos primeiros anos de vida pelos familiares, pois as consequncias atingem gravemente o desenvolvimento da fala. Por outro lado, distrbios auditivos transitrios, discretos, leves ou at mesmo unilaterais costumam passar despercebidos durante anos, com efeitos adversos na compreenso da fala e, consequentemente, no aprendizado. A Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva (Portaria MS/GM n 2.073/04), (BRASIL, 2004b) e normas complementares (Portaria MS/SAS n 587/04 e 589/04), (BRASIL, 2004d) estabelecem que cabem Ateno Bsica: Realizar aes de carter individual ou coletivo, voltadas para a promoo da sade auditiva, da preveno e da identificao precoce dos problemas auditivos, bem como aes informativas, educativas e de orientao familiar. Complementa tambm a referida Poltica que, em relao sade da criana e do adolescente, papel da ateno primria: Imunizao e controle de doenas infantis como caxumba, sarampo, meningite; Orientao para evitar acidentes com a introduo de objetos e hastes de limpeza na orelha, que podem ferir e prejudicar a lubrificao natural do conduto (cerume); Orientao acerca dos riscos da exposio a rudo no ocupacional (aparelhos eletrnicos, brinquedos, ambientes de lazer com nveis sonoros elevados e outros); Ateno aos transtornos das vias areas superiores (otites de repetio e outros); Acompanhamento do desenvolvimento sensrio-motor, psicolgico, cognitivo, visual, auditivo e de linguagem por meio da observao do comportamento da criana/bebs; Orientao famlia com relao ao desenvolvimento de linguagem e da audio, valorizando a preocupao e/ou suspeita dos pais quanto capacidade auditiva de seus filhos; Identificao precoce dos neonatos que devem ser referenciados para avaliao especializada, a partir da histria clnica, da presena de agravos que
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comprometem a sade auditiva, e dos fatores de risco para deficincia auditiva, conforme quadro abaixo. Sinais de alerta para surdez (VIEIRA, 2007): QUATRO MESES: criana no acorda ou no se mexe em resposta fala ou barulho, logo que comea a dormir em um quarto tranquilo; QUATRO A CINCO MESES: criana no vira a cabea ou os olhos para a fonte sonora (no pode ser dada nenhuma pista visual); SEIS MESES: criana no se vira propositadamente em direo fonte sonora (sem pista visual); OITO MESES: criana no tenta imitar os sons feitos pelos pais; OITO A DOZE MESES: perda da variedade na melodia e sons durante a silabao; DOZE MESES: sem entendimento aparente de frases simples (no pode envolver pistas visuais/gestuais ou experincias anteriores do que foi solicitado); DOIS ANOS: fala pouco (ou no fala); TRS ANOS: fala na maior parte ininteligvel, muitas omisses de consoantes iniciais, no usa frases com duas a trs palavras e fala principalmente vogais; CINCO ANOS: o final das palavras est sempre faltando; IDADE ESCOLAR: pedidos frequentes para que se repitam frases, vira a cabea em direo ao orador, fala com intensidade elevada ou reduzida, demonstra esforo ao tentar ouvir, olhar e concentrar-se nos lbios da professora, desatento quando h debates na sala de aula, prefere o isolamento social, ser passivo ou tenso, cansa-se com facilidade, no se esfora para demonstrar capacidade, tem dificuldade no aprendizado. Alguns outros sinais e sintomas podem estar associados perda auditiva e merecem ateno, como a respirao oral, tontura, otalgia e zumbido. Tambm devem ter avaliao auditiva as crianas com dificuldades escolares de linguagem oral (confuses fonticas, inverses, dissimulaes e trocas na articulao), de linguagem escrita (trocas, dificuldades na expresso escrita e na leitura) e de outra natureza (dislexia, disfasia e alteraes comportamentais) (VIEIRA, 2007). A tcnica de avaliao audiolgica varia em funo da idade, do nvel de desenvolvimento da criana, da etiologia do problema auditivo, das condies otolgicas e dos antecedentes da criana. Para crianas acima de cinco/seis anos, testes audiomtricos tradicionais podem ser utilizados (DUNCAN, 2008). A audiometria tonal e a vocal buscam quantificar os limiares auditivos. A audiometria tonal afere a menor intensidade sonora capaz de gerar sensao auditiva na criana para tons puros, enquanto a audiometria vocal o faz para estmulos de fala. Recomenda-se a realizao de otoscopia e impedanciometria como exames complementares audiometria para se excluir os problemas do ouvido externo e mdio que possam interferir nos resultados. Os casos positivos para deficincia
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auditiva devem ser encaminhados para avaliao cuidadosa por profissional mdico e para tratamento adequado (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). Da mesma forma, acompanhamento com profissionais fonoaudilogos ou outros profissionais pode ser necessrio diante de problemas de acuidade auditiva. Quando for necessrio, em caso de suspeita de perda auditiva, o aluno deve ser encaminhado, pelas Unidades Bsicas de Sade, s unidades especializadas em sade auditiva, organizadas em Redes Estaduais de Reabilitao. Na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2008c), encontram-se campos para anotaes relativas realizao da triagem auditiva em neonatos e em pr-escolares e escolares e tambm existem orientaes aos pais para que acompanhem o desenvolvimento da audio e linguagem com sinais e alertas para problemas auditivos.
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5.6 AVALIAO NUTRICIONAL 5.6.1 Por que fazer avaliao nutricional nas escolas?
Desde as etapas mais iniciais da vida, alimentar-se significa muito mais do que comer. O alimento no s satisfaz uma das necessidades primrias, como a fome, mas tambm constitui um importante estmulo sensorial, visto que tem propriedades de impressionar e provocar prazer aos rgos dos sentidos humanos: viso, audio, olfato, paladar e tato (ACOSTA, 2001). Alm disso, o ato de alimentar-se atua como um integrador social, j que traz a possibilidade de encontrar-se, compartilhar e comunicar-se. Os alimentos no so somente alimentos. Alimentar-se um ato nutricional, que envolve a adequao de nutrientes e calorias; comer um ato social, pois constitui atitudes ligadas aos usos, costumes, condutas, crenas e situaes. Com isso, nenhum alimento que entra em nossas bocas neutro e o que se come to importante quanto quando se come, onde se come, como se come e com quem se come (SANTOS, 2005). A escolha dos alimentos um dos momentos mais fortemente influenciados pelos fatores econmicos e sociais que rodeiam o indivduo e sua famlia. Todo grupo humano tem um padro alimentar que prprio, resultado de uma complexa trama de usos, costumes e tradies que se transmitem e se modificam ao longo da sua histria (ACOSTA, 2001). Os amigos, a famlia, a escola, o preo, a moda, o prazer, o status e a mdia, a cultura e, eventualmente, as crenas religiosas so alguns dos fatores que influenciam as escolhas alimentares. Nas ltimas dcadas, mudanas econmicas, sociais e demogrficas decorrentes da modernizao e urbanizao provocaram alteraes no estilo de vida da populao e, em particular, dos hbitos alimentares (MONTEIRO et al., 2000). O padro alimentar da populao foi alterado gradativamente, com incremento de alimentos altamente calricos, ricos em acar, gordura saturada e gordura trans e com quantidades reduzidas de carboidratos complexos e fibras (BRASIL, 2006c).
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Diante desse cenrio, as doenas crnicas no transmissveis (DCNT), como diabetes, obesidade, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares e cncer, apresentaram importante aumento, alm da permanncia de outras doenas relacionadas alimentao, tais como a desnutrio e deficincias por micronutrientes, como anemia ferropriva, hipovitaminose A e distrbios por carncia de iodo. Com isso, o Brasil apresenta importantes desafios de sade pblica que afetam no apenas a populao adulta, mas tambm os escolares. Assim, a equipe de Sade da Famlia deve ter presente esses elementos na hora de avaliar o estado nutricional e de realizar aes para promover mudanas nos hbitos e costumes alimentares das pessoas, famlias e comunidades que esto sob seu cuidado. Acompanhar a evoluo do estado nutricional dos indivduos da comunidade escolar, inclusive de escolares, uma das aes previstas pelo Programa Sade na Escola. A realizao da vigilncia alimentar e nutricional representa um olhar atento sobre o estado nutricional e o consumo alimentar da populao. O conhecimento dessas informaes permite que os gestores locais e as equipes de Sade da Famlia possam implementar estratgias visando melhoria das condies de sade relacionadas com a alimentao e nutrio. Avaliao nutricional o processo de determinar o estado nutricional da pessoa. Este se refere ao resultado do equilbrio entre o consumo de nutrientes e gasto energtico do organismo para suprir as necessidades nutricionais (BRASIL, 2007a). Em cada fase do curso da vida, o estado nutricional expressa a relao entre (a) os alimentos ingeridos, (b) a capacidade do organismo em aproveit-los e (c) o gasto de energia frente s necessidades nutricionais. Assim, o estado nutricional das pessoas um sinal vital to importante, por exemplo, quanto presso arterial. O papel da nutrio na promoo da sade inclui no somente abordar a dieta e a preveno de doenas, mas tambm avaliar as necessidades de mudanas nutricionais relacionadas s diferentes fases do crescimento e desenvolvimento humanos (SPEER, 2002). A avaliao nutricional requisito para determinar ou no a necessidade de uma interveno alimentar. A nutrio reconhecidamente um fator crtico na promoo da sade e preveno das doenas. Mesmo a m nutrio moderada pode trazer consequncias tardias no desenvolvimento cognitivo das crianas e no seu rendimento escolar. Quando a criana est faminta ou mal nutrida (podendo, neste caso, estar abaixo ou acima do peso ideal para sua faixa etria), tem mais chance de adoecer, de faltar escola e ficar atrasada em relao sua turma. Fica mais irritvel, tem dificuldade de concentrao e mais baixos nveis de energia. Padres alimentares no saudveis podem resultar em subnutrio, deficincia de ferro, sobrepeso e obesidade. Paradoxalmente, ao lado da desnutrio, em especial a infantil, que ainda permanece um grave problema de sade, h tambm o aparecimento da obesidade associado infncia. O risco de uma criana obesa desenvolver obesidade na vida adulta muito maior do que em crianas com gordura corporal normal. O peso corpreo durante a adolescncia considerado forte fator de previso do peso no adulto (McARDLE, 2003). O sobrepeso, a obesidade e o desenvolvimento da sndrome metablica em crianas e adolescentes representam na atualidade uma das condies mais desafiadoras para os sistemas de sade (TEIXEIRA, 2008).
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A presena de obesidade nos pais e em outros membros da famlia considerada o fator de risco mais importante para o aparecimento de obesidade na criana, pela soma da influncia gentica e do ambiente familiar (ESCRIVO, 2000). Estimativas recentes evidenciam que a criana que tem ambos os pais obesos tem 80% de chance de se tornar obesa. Quando somente um dos pais obeso, o risco, apesar de inferior, ainda elevado: 40% (RAMOS; BARROS FILHO, 2003; GIGANTE, 2004). Trinta por cento das crianas e adolescentes obesos exibem fatores de risco cardiovasculares e da diabetes, constituintes da sndrome metablica (VALLE, 2007). Mesmo o sobrepeso est associado a um aumento na incidncia e na prevalncia de hipertenso arterial e Diabetes mellitus, antes de chegar idade adulta, e tambm com o posterior desenvolvimento de doenas cardiovasculares (KRAUSS, 2000).
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5.6.2 Perfil nutricional no Brasil

No Brasil, o perfil nutricional da populao brasileira tem apresentado mudanas relevantes nas ltimas dcadas, acompanhando o processo de transio nutricional que tem afetado inmeros pases. Observa-se importante reduo das taxas de desnutrio infantil, segundo os principais inquritos populacionais conduzidos no pas. Entre os menores de cinco anos avaliados nas Pesquisas Nacionais sobre Demografia e Sade PNDS, realizadas em 1996 e 2006, a prevalncia da desnutrio foi reduzida em cerca de 50%, passando de 13,5% no primeiro inqurito, para 6,8% no mais recente (MONTEIRO et al., 2009). Essa tendncia observada tambm entre adolescentes. Os resultados de inquritos tm mostrado frequncias relativamente baixas de dficits ponderais, alcanando 3,7% nessa faixa etria, de acordo com a ltima Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) 2002-2003 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2003). Nessa fase, destaca-se principalmente a reduo intensa e contnua do dficit de estatura nas ltimas dcadas. Comparando-se dados da dcada de 70 com os da ltima POF, observase declnio da prevalncia de dficit de altura de 33,5% para 10,8% entre os meninos e de 26,3% para 7,9% entre as meninas. Por outro lado, destaca-se a alta prevalncia de excesso de peso, que afeta 16,7% dos adolescentes brasileiros, sendo que 2,3% foram classificados como obesos. Alm disso, diferentes estudos pontuais evidenciam a magnitude do problema no pas: Wang et al. (2002) encontraram percentuais em torno de 14% na faixa etria de 6 e 18 anos; Terres et al. (2006) demonstraram, por meio de um estudo transversal de base populacional em adolescentes na Regio Sul do Brasil, prevalncia de cerca de 26% de sobrepeso/obesidade. Em uma escola pblica do Rio de Janeiro, Nascimento et al. (2008) encontraram valores semelhantes: 27% dos alunos adolescentes apresentavam peso acima do normal (15% com sobrepeso e 12% com obesidade). Vasconcelos e Silva (2003) analisaram adolescentes masculinos na Regio Nordeste e encontraram prevalncia de 11% de sobrepeso/ obesidade. Em 2000, Castro et al. detectaram prevalncia de sobrepeso/obesidade de 17% em adolescentes da rede municipal de educao do Rio de Janeiro.
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5.6.3 Alimentao, controle e preveno de doenas

O papel da alimentao no controle e na preveno das doenas, especialmente das crnicas no transmissveis, cada vez mais evidente. Destacam-se, nesse aspecto, as doenas cardiometablicas como a hipertenso arterial, a doena isqumica do corao, a Diabetes mellitus e tambm diferentes tipos de cncer, tambm associados ao sobrepeso e obesidade, como o de clon, mama, endomtrio, esfago e prstata. Em relao ao cncer, verifica-se que, depois do tabaco, modificaes na dieta a segunda maneira mais eficiente de preveni-lo (BARRETO et al., 2005). Considerando que essas doenas em sua grande maioria tm incio cada vez mais precoce, curso prolongado e alteraes fisiopatolgicas iniciais que cursam sem manifestao clnica evidente, agindo de forma silenciosa, a promoo e o estabelecimento de hbitos alimentares saudveis na infncia e adolescncia adquirem valor e importncia mpares na promoo da sade e preveno do adoecimento na vida adulta.
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5.6.4 Compreendendo a formao dos hbitos alimentares na perspectiva da avaliao nutricional e da educao em sade em ambientes escolares
Uma contribuio importante em relao aos aspectos e fatores envolvidos com a formao dos hbitos alimentares na infncia foi realizada por Valle e Euclydes (2007), por meio de uma reviso da literatura nos ltimos dez anos. As autoras estudaram aspectos fisiolgicos e ambientais, encontrando variedade expressiva de fatores relacionados a diferentes origens, entre os quais: experincias intrauterinas, paladar do recm-nascido, leite materno, neofobia e regulao da ingesto de alimentos, alimentao dos pais, comportamento do cuidador, condies socioeconmicas, influncia da televiso e alimentao em grupo. Nesse processo, evidenciaram aspectos teis compreenso desse fenmeno na perspectiva da educao em sade em ambientes escolares, entre os quais, destacaram-se alguns que, de forma adaptada, so aqui transcritos: 1. A formao dos hbitos alimentares sofre a influncia de fatores fisiolgicos e ambientais. Inicia-se desde a gestao e amamentao, e sofre modificaes de acordo com os fatores aos quais as crianas sero expostas durante a infncia. Com isso, poucas preferncias alimentares so inatas: a maioria aprendida por meio de experincias com a comida e esto associadas com o ambiente no qual essas prticas alimentares acontecem. 2. A alimentao dos pais costuma exercer importante influncia na alimentao infantil, afetando a preferncia alimentar da criana e sua regulao da quantidade de energia consumida. Estudos indicam que as prticas alimentares de pais obesos influenciam no comportamento alimentar de crianas, podendo levar os filhos a desenvolverem a obesidade.
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3. Quando os alimentos so administrados s crianas em contextos sociais positivos, como recompensas, as preferncias por tais alimentos so reforadas. Assim, restringir o acesso das crianas a determinados alimentos como doces e sobremesas torna-os ainda mais desejados. Efeito oposto acontece com o consumo forado de alimentos como legumes e verduras, a fim de ganhar recompensas. 4. Para aumentar o consumo de alimentos industrializados, a indstria de alimentos disponibiliza grande quantidade de produtos de alta densidade energtica, ricos em acar, gordura e sal, e de custo relativamente baixo. A predominncia de produtos com essas caractersticas contribui para a adoo de hbitos alimentares no saudveis de crianas e jovens, agravando o problema da obesidade. 5. O consumo desses alimentos ainda incentivado pela propaganda: a televiso um dos fatores potenciais que estimulam a alimentao, ao criar valores mticos como liberdade, desempenho fsico e atltico, autonomia, felicidade e bem-estar, e prescrever, simultaneamente, comportamentos adequados ao alcance de tais fins, alm de incentivar o sedentarismo. A exposio de apenas 30 segundos aos comerciais de alimentos capaz de influenciar a escolha de crianas por determinados produtos. Anlise realizada com a qualidade dos alimentos veiculados pela televiso demonstrou que 60% dos produtos estavam classificados nas categorias gorduras, leos e acares. 6. As mudanas do estilo de vida familiares atuais levaram muitas crianas a passarem parte ou a maioria de seus dias em creches e pr-escolas, que so ambientes propcios para programas de educao nutricional. Nas aes dirigidas para o controle da obesidade, h consenso de que as aes coletivas superam as individuais e, tendo por base esse sentido do grupo, muitas aes so pensadas tendo como foco o ambiente escolar. Alm disso, aes de longa durao (como as realizadas em escolas) e direcionadas a um nmero reduzido de objetivos (por exemplo, o aumento do consumo de frutas e verduras) so mais efetivas (SICHIERI; SOUZA, 2008). importante destacar a contribuio do professor no processo de mobilizao para o ato de aprender, possibilitando aprender e ressignificar experincias negativas que acontecem fora da sala de aula. 7. Atividades que enfocam as relaes do mundo real da criana com o alimento so mais provveis de produzir resultados positivos. Participar de jogos que ensinam nutrio, experimentar novos alimentos, participar do preparo de alimentos simples e plantar uma horta so atividades que melhoram os hbitos e desenvolvem atitudes alimentares positivas. O Departamento de Sade da Pensilvnia, Estados Unidos (2001), realizou reviso sistemtica da literatura, buscando identificar experincias promotoras da sade em ambiente escolar que mostraram impacto positivo em relao aos diferentes objetos das iniciativas. Em relao promoo de hbitos alimentares saudveis, 22 estudos foram includos nesses critrios, todos em escolas de segundo grau. Destes, somente sete se mostraram efetivos, com os melhores resultados atingindo meninas e estudantes mais velhos. Os programas, nesses casos, adotaram estratgias de abordagem da escola como um todo e proviam alimentos saudveis nas cantinas escolares. O treinamento de professores tambm se mostrou importante.
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Levantamento realizado por pesquisadores brasileiros mostrou resultados positivos nos programas de preveno obesidade desenvolvidos em escolas, mas novos estudos so necessrios para avaliar o impacto dessas aes em longo prazo. Resumidamente, as aes com efeitos positivos para crianas e adolescentes apresentam as seguintes caractersticas: longa durao, maior eficcia no Ensino Fundamental e Mdio, maiores efeitos para adolescentes e contedos simples e mensagens direcionadas, no englobando muitos objetivos (SICHIERI; SOUZA, 2008). Os aspectos acima relacionados evidenciam o grande desafio para os sistemas de sade, em especial para a Estratgia de Sade da Famlia, que tem papel primordial a cumprir na avaliao nutricional e na promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar. O principal desafio das intervenes visando a mudana e a incorporao de hbitos alimentares saudveis seria o de promover, de forma competente, o acesso informao, incrementando o conhecimento para o autocuidado e, ainda, o contato e a experimentao de alimentos que sejam de fcil acesso e preparo, simultaneamente saudveis e agradveis aos sentidos, proporcionando prazer e respeitando a cultura dos indivduos e de seu grupo social. Para isso, o Ministrio da Sade lanou o manual operacional para profissionais da sade e da educao: Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas, com o objetivo de incentivar e fornecer subsdios para o fortalecimento e planejamento de aes com esse enfoque, considerando as particularidades locais. Para conhecer essa publicao, acesse o site www.saude.gov.br/nutricao/publicacoes. Possibilidades concretas para as aes de educao alimentar e nutricional no ambiente escolar precisam ser planejadas e implementadas de forma intersetorial, envolvendo a participao de vrios atores, com o objetivo de favorecer o reconhecimento, discusso e reflexo dos problemas e/ou determinantes de sade de toda a comunidade escolar. A intersetorialidade entre a escola e o servio de sade visa o fortalecimento de prtica de produo e promoo da sade, a adoo de um novo modelo de ateno sade e a considerao do espao escolar como ambiente potencial para a produo de prticas de sade. As aes nesses campos tm mtuas repercusses e, assim sendo, a construo de aes integradas condio indispensvel para atualizar e renovar, de forma permanente, os significados da educao e da sade, com vistas integralidade. Exemplos de aes que podem ser fomentadas a partir dessa parceria so a realizao de eventos de educao em sade no ambiente escolar, com palestras educativas, atualizao do calendrio vacinal, avaliao clnica e nutricional, prticas esportivas e culturais; realizao de oficinas culinrias em parceria com a comunidade escolar, valorizando frutas e verduras produzidas localmente; e o estabelecimento de espaos de divulgao de informaes sobre alimentao e nutrio. Outras sugestes envolvem a criao e manuteno de horta escolar, com uso dos alimentos produzidos na alimentao escolar; a melhoria da qualidade nutricional e sanitria das refeies e lanches ofertados na escola, em parceria com o nutricionista da alimentao escolar, merendeiros, Conselho de Alimentao Escolar (CAE), dono e funcionrios da cantina e a restrio da venda e publicidade de alimentos ricos em acar, gorduras e sal nas
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cantinas escolares. Tambm importante estabelecer a participao de outras instncias, como o Poder Legislativo, as Secretarias de Abastecimento e Agricultura, entidades de produtores rurais, agricultores familiares, entre outras. Algumas das aes enumeradas constituem eixos prioritrios da Portaria Interministerial Ministrio da Sade/Ministrio da Educao n 1.010, publicada em 2006 e que estabeleceu as diretrizes para a promoo de prticas alimentares saudveis em escolas de Educao Infantil, Ensino Fundamental e Mdio das redes pblica e privada de todo o territrio brasileiro. Esse documento constitui um eixo estratgico da PNPS (BRASIL, 2006e) e uma das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (BRASIL, 1999d), e est pautado na considerao da escola como espao propcio formao de hbitos alimentares saudveis e construo da cidadania no apenas dos educandos, mas de toda a comunidade escolar.
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5.6.5 O que fazer na avaliao nutricional nas escolas?

A vigilncia e a avaliao nutricional nas escolas, seguidas de aes de educao em sade e acompanhamento clnico dos casos de maior risco, constituem estratgia fundamental para a promoo da sade e para a preveno e controle das doenas crnicas no transmissveis, como assinalado anteriormente. A avaliao do estado nutricional pode ser realizada por meio de: (1) medidas antropomtricas, (2) avaliao diettica, (3) clnica, (4) laboratorial e (5) psicossocial. O objetivo realizar o diagnstico e, a seguir, identificar a necessidade de interveno e a forma de realiz-la. A abordagem diagnstica e os itens a serem investigados no mbito escolar podem variar, em funo de diversos fatores, inclusive disponibilidade de tempo, capacitao dos profissionais envolvidos e interao com as escolas. As medidas antropomtricas, quando combinadas, formam os ndices antropomtricos, que permitem comparar a informao individual com parmetros utilizados como referncia. As medidas mais usadas so a massa corporal (peso) e a altura (comprimento e estatura). Para o monitoramento da situao alimentar e nutricional, so realizadas as aes previstas no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Entre escolares, recomenda-se que: 1. A avaliao nutricional, incluindo a aferio das medidas antropomtricas e a avaliao dos marcadores de consumo alimentar, seja realizada pelo menos uma vez por ano e, preferencialmente, duas vezes ao ano. A interpretao dessas medidas deve ser feita para determinar o padro de crescimento de cada escolar, de tal forma que seu peso e sua altura sejam interpretados luz do seu prprio padro de crescimento, e no o da sua turma.
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2. Para a avaliao das medidas de peso e altura, so necessrios equipamentos antropomtricos: balanas e estadimetros, utilizados para aferir a estatura. 3. Para a classificao do estado nutricional, so adotados como referncias os parmetros da Organizao Mundial da Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2006, 2007), segundo o sexo e a idade do escolar. Devem ser avaliados o ndice de Massa Corporal para a idade e a altura para a idade. Outras informaes constam no tpico a seguir: Avaliao da estatura para idade e do IMC para a idade.
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5. As orientaes nutricionais para escolares so apresentadas nos quadros a seguir: Quadro 2 Para crianas (0 a 10 anos) - Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes; - Verifique sempre a existncia de condies alimentares pouco saudveis; - Oriente a me para uma alimentao mais adequada de acordo com recomendaes para crianas sadias, excetuando-se bebs em aleitamento materno exclusivo. Fundamente sua orientao de acordo com os 10 passos para a alimentao saudvel de crianas menores de dois anos (anexo C) e os 10 passos para a alimentao saudvel de crianas de 2 a 10 anos (anexo D). Os princpios da alimentao saudvel, apresentados no Guia Alimentar para a Populao Brasileira, e as recomendaes para crianas com dois anos aplicam-se a todas as crianas com dois anos ou mais, devendo ser ajustadas s suas necessidades individuais; - Para as crianas entre 6 e 18 meses, oriente sobre a suplementao de ferro, segundo o Programa Nacional de Suplementao de Ferro do Ministrio da Sade; - Para as crianas entre 6 e 59 meses que residam em rea de risco da deficincia, oriente sobre a suplementao de vitamina A, segundo o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A do Ministrio da Sade. No Brasil, so consideradas reas de risco a Regio Nordeste, Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais e Vale do Ribeira em So Paulo; - Oriente a me sobre vacinao, cuidados gerais, higiene e estimulao de acordo com a idade da criana; - Verifique e estimule a prtica de uma atividade fsica regular, principalmente entre crianas acima de quatro anos; - Registre sempre as informaes sobre o estado nutricional da criana na Caderneta de Sade da Criana e no se esquea de apresentar a avaliao do crescimento da criana me ou responsvel; - Parabenize a me ou responsvel quando o crescimento da criana e sua alimentao estiverem adequados. Oriente adequadamente no caso de identificao de risco nutricional; continua...
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4. Para o monitoramento do consumo alimentar dos escolares, devem ser avaliados os marcadores do consumo alimentar segundo a fase da vida. Devem ser preenchidos os formulrios do SISVAN. Outras informaes constam no tpico a seguir: Avaliao do consumo alimentar.
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continuao - Reforce as recomendaes alimentares de acordo com a idade da criana, em especial se houver mudana de faixa etria que exija novas condutas, at a data do prximo atendimento. Valorize tambm as referncias favorveis nutrio e sade presentes na cultura alimentar familiar; - Nos casos de baixo peso para idade: Para crianas menores de dois anos: - Oriente a me sobre a alimentao complementar adequada para a idade (ou retorno ao aleitamento materno exclusivo, quando recomendado ou possvel); - Se a criana no ganhar peso, oferea os mesmos cuidados de crianas com peso muito baixo ou encaminhe para servios de recuperao nutricional e programas de outros setores ligados assistncia alimentar (programas da rea de educao, de abastecimento, assistncia social etc.). Deve-se encaminhar a me para ter acesso aos recursos disponveis na rede de proteo social, nos diferentes setores de governo e que podem favorecer a segurana alimentar e nutricional da criana; - Adote as recomendaes apresentadas nos 10 passos para a alimentao saudvel de crianas menores de dois anos (anexo C). Para crianas maiores de dois anos: - Investigue possveis causas, com ateno especial para a introduo da alimentao complementar inadequada, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto, higiene, oriente corretamente a me ou cuidador e oferea o tratamento adequado ou encaminhamento necessrio para que isso ocorra; - Mea a estatura da criana, esteja atento presena de baixa estatura, alm do baixo peso, j que se trata de um problema relacionado ao atraso na capacidade intelectual, baixo rendimento escolar, menor capacidade fsica para o trabalho, alm de ser considerado como um determinante do maior risco para gerar crianas com baixo peso ao nascer entre as mulheres; - Adote as recomendaes apresentadas nos 10 passos para a alimentao saudvel de crianas de 2 a 10 anos (anexo D). Quadro 3 Para adolescentes - Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes; - Verifique a presena de condies alimentares pouco saudveis; - Oriente o adolescente e/ou responsvel para uma alimentao mais adequada de acordo com as recomendaes, segundo seu estgio de maturao sexual, e fundamente sua orientao de acordo com os 10 passos para a alimentao saudvel (anexo F); - Investigue dislipidemias e oferea orientaes pertinentes ao resultado do lipidograma; - Oriente o adolescente e/ou responsvel sobre vacinao e hbitos de sade (preveno e combate ao tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas, orientao sexual etc.); - Verifique e estimule a prtica de atividade fsica regular sob orientao; - Parabenize o adolescente e/ou responsvel que apresentar crescimento satisfatrio e prticas alimentares adequadas; continua...
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continuao - No caso de baixo peso: investigue possveis causas, com ateno especial para o consumo insuficiente, alto gasto energtico (excesso de atividade fsica), sinais de transtornos alimentares (induo de vmitos, uso de laxantes ou medicamentos para emagrecer, preocupao excessiva com a imagem corporal, entre outros); oriente corretamente o adolescente e/ou responsvel quanto prtica alimentar, visando o ganho de peso e a garantia do crescimento saudvel; - Registre as informaes sobre o estado nutricional do adolescente na Caderneta de Sade do Adolescente, quando houver, ou em formulrios apropriados. Crianas e adolescentes com desvios nutricionais que demonstrem excesso ou baixo peso e/ou estatura devem ser avaliados semestralmente ou mais precocemente, de acordo com cada caso. Avaliao nutricional e atividades de promoo da sade alimentar devem ser desenvolvidas ao menos uma a duas vezes ao ano, em aes compatveis e consoantes com o currculo escolar de cada classe. Para realizar diagnsticos mais ampliados, podem ser utilizados inquritos, habitualmente desenvolvidos na forma de questionrios multidimensionais, abrangendo, alm dos aspectos socioeconmicos, questes sobre estilo de vida, incluindo prtica de atividade fsica, hbitos alimentares, uso de drogas, sexualidade, violncia intra e extradomiciliar, doenas em familiares e outros fatores de risco e promoo da sade. Tais instrumentos podem ser de grande valia na realizao do diagnstico e no direcionamento das atividades de educao em sade, em consonncia com o perfil e necessidades da populao a ser cuidada, e no somente com as demandas dos profissionais de sade. A utilizao de instrumentos j utilizados/validados ou a elaborao de questionrios e sua aplicao deve ser cuidadosamente planejada. No caso de crianas e adolescentes menores de 18 anos, deve ser obtida autorizao dos pais ou responsvel para que os questionrios possam ser respondidos, por meio da assinatura de termo de consentimento. Adultos devem, igualmente, assinar o termo de consentimento. Naturalmente, deve-se garantir o completo sigilo das informaes e dados colhidos. De todas as formas, recomendado verificar as normas da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), que uma comisso do Conselho Nacional de Sade (CNS), que tem a funo de implementar as normas e diretrizes regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Mais informaes podem ser obtidas no stio eletrnico do Sistema Nacional de Informao sobre tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (SISNEP) - http://portal.saude.gov.br/sisnep/. Vale lembrar que os professores, demais funcionrios e pais dos alunos tambm devem ser includos nas avaliaes e aes de educao em sade nas escolas. Essa incluso, como j foi visto, aumenta de forma efetiva a resolutividade e incrementa o potencial transformador das aes e, portanto, sua efetividade e eficcia.
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Tambm importante realizar a vigilncia do espao intra e extraescolar, cuja presena de cantinas escolares ou vendedores de guloseimas nas portas das escolas podem ser importantes fatores de sabotagem alimentao saudvel e adequada.
5.6.6 Como fazer a avaliao nutricional nas escolas?

1. O primeiro passo a ser dado refere-se deciso da equipe de Sade da Famlia (eSF) em realizar aes de sade escolar e, nesse sentido, avaliar sua capacidade para a execuo das aes, em especial aquelas relacionadas ao processo de avaliao nutricional e ao desenvolvimento de aes de educao em sade com utilizao de tcnicas e mtodos participativos. 2. Nesse contexto, sugere-se promover avaliao inicial de como os prprios profissionais da equipe de Sade da Famlia se encontram frente sua prpria condio e diagnstico nutricional, inclusive em relao aos hbitos alimentares e estilo de vida. Isso pode ser de grande valia para promover uma reflexo sobre o processo e as atividades e mudanas que pretendem desenvolver na escola. Esse espao poder servir de estratgia para aumentar o conhecimento da equipe e experimentar entre si tcnicas de abordagem e de educao. Criar um espao para o estudo em grupo, consultando e conhecendo experincias nessa rea, ser de grande valia. 3. Um passo a seguir o estabelecimento da parceria entre a equipe de Sade da Famlia e as escolas que sero objeto de atuao. Para tanto, vale retornar aos captulos deste Caderno, em especial: A Escola como Locus de Cuidado em Sade e Estratgias Gerais de Operacionalizao das Aes de Promoo da Sade Escolar. 4. Estabelecer um plano de aes, especificando seus objetivos, metas e estratgias de operacionalizao, de forma compartilhada e em comum acordo com a direo da escola, professores, funcionrios e alunos, pais/responsveis, de fundamental importncia para haver adeso e comprometimento de todos com a realizao das atividades e o alcance dos objetivos e, portanto, o sucesso das iniciativas. Previamente ao incio das aes, de grande importncia promover encontros junto aos atores envolvidos para apresentar os profissionais, seus interesses e motivaes, trocar informaes, esclarecer dvidas. Isso minimiza possveis ansiedades, atritos e desconfianas em relao ao processo de trabalho e promove a participao e o envolvimento. 5. Fazer uma atividade piloto, com as aes planejadas e dirigidas a um nmero pequeno de alunos, professores, funcionrios e pais, de especial importncia para aferir a capacitao da equipe, ajustar o planejamento e adequar as atividades que se pretendem desenvolver. 6. Para se proceder a operacionalizao das aes de avaliao nutricional, so elementos indispensveis, alm dos j assinalados previamente: a) Conhecer o nmero de alunos por turma, o sexo e a idade; b) Estabelecer cronograma de avaliao, de acordo com dias e horrios acordados, para a aferio das medidas antropromtricas e do consumo alimentar;
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Lembrar de incluir no planejamento, para aferio das medidas dos professores, funcionrios e pais dos alunos.
5.6.6.1 Avaliao do consumo alimentar

O SISVAN recomenda a adoo de questionrios que iro caracterizar de forma ampla o padro alimentar do indivduo, no pretendendo quantificar a dieta em termos de calorias e nutrientes. So identificados os chamados marcadores do consumo alimentar, que indicam a qualidade da alimentao em suas caractersticas tanto positivas como negativas. A investigao dos marcadores do consumo alimentar pode ser realizada por meio dos instrumentos da Vigilncia Alimentar para crianas menores de cinco anos e para indivduos a partir dos cinco anos. O indivduo, a me ou o responsvel deve ser orientado quanto adoo de uma alimentao saudvel para que o escolar supra suas necessidades nutricionais e garanta crescimento e desenvolvimento adequados. Para crianas, as perguntas devem ser realizadas para a me ou cuidador que tenha conhecimento sobre a rotina alimentar dela. J os adolescentes e adultos podem responder por si. O objetivo identificar com que frequncia o entrevistado consumiu alguns alimentos ou bebidas nos ltimos sete dias que esto relacionados tanto a uma alimentao saudvel (exemplo: consumo dirio de feijo, frutas, verduras) como a prticas pouco recomendadas (exemplo: consumo frequente de alimentos fritos e guloseimas).
5.6.6.2 Avaliao da estatura para idade e do IMC para a idade

O ndice de estatura para a idade expressa o crescimento linear da criana. o ndice que melhor indica o efeito cumulativo de situaes adversas sobre o crescimento da criana, como problemas durante a gravidez ou desnutrio na primeira infncia. considerado o indicador mais sensvel para aferir a qualidade de vida de uma populao. Trata-se de um ndice includo recentemente na Caderneta de Sade da Criana. As referncias para essa avaliao so aquelas preconizadas pela Organizao Mundial da Sade, que so adotadas no SISVAN (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2006, 2007). Quando o escolar se encontra abaixo do percentil 3, diagnosticado dficit de estatura para a idade, conforme o quadro a seguir.
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c) Dispor de espao reservado para realizar a aferio do peso e altura e posterior clculo do IMC, alm do consumo alimentar. Crianas e adolescentes podem se sentir envergonhados e reagir ao fato de estarem sendo medidos e pesados na escola, sobretudo diante dos colegas. Meninas habitualmente so mais preocupadas em estarem acima do peso e meninos podem se preocupar em estarem muito magros. Durante as aferies, devem ser evitados comentrios sobre os resultados das medidas individuais ou sobre o relato do consumo alimentar, ressaltando que as pessoas tm seus prprios ritmos de crescimento e desenvolvimento e diferentes padres alimentares. Deve ser oferecido espao para conversar em separado com algum estudante que demonstre preocupao com suas medidas ou consumo alimentar, fora do horrio das avaliaes.
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Quadro 4 Pontos de corte de estatura para idade para crianas e adolescentes (0 a 19 anos)
Valores crticos < Percentil 0,1 > Percentil 0,1 e < Percentil 3 Percentil 3 < Escore-z 3 > Escore-z 3 e < Escore-z 2 Escore-z 2 Diagnstico nutricional Muito baixa estatura para a idade Baixa estatura para a idade Estatura adequada para a idade
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5.6.6.3 Clculo e avaliao do ndice de Massa Corporal IMC

O ndice de Massa Corporal (IMC) considerado o mtodo mais fcil para avaliar o estado nutricional e o excesso de peso nas pessoas. O IMC a relao entre o peso (em quilogramas) e a altura (em metros) ao quadrado IMC = peso / (altura) 2. Por exemplo, uma pessoa que pese 60 kg e tenha de altura 1,65 m ter IMC = 22,04 (60/1,65 x 1,65). Cabe destacar que, no caso de crianas e adolescentes, a medida bruta de IMC no faz sentido. necessrio adotar grficos ou tabelas que permitam avaliar o valor obtido em relao idade e ao sexo do indivduo que est sendo avaliado. As referncias para essa avaliao so aquelas preconizadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que so adotadas no SISVAN (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2006, 2007). A Caderneta de Sade da Criana apresenta tabelas com ndice de Massa Corporal j calculados para facilitar a avaliao, alm de explicar o uso da tabela (edio 2009). Nos casos das crianas e adolescentes, o limite de normalidade estabelecido por curvas da Organizao Mundial de Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2006; ONIS et al., 2007) do Escores Z do IMC, de acordo com a idade e o sexo, por meio de grficos, com dados de crianas e adolescentes, as quais foram adotadas na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2009b) e na Caderneta de Sade do Adolescente (BRASIL, 2009a) ou no stio: http://www.who.org. Os quadros a seguir mostram os pontos de corte e a classificao nutricional para as crianas nos grupos de idade de zero a cinco e de cinco a 10. Tabela 7 Classificao do estado nutricional OMS 0 a 5 anos
Escore Z +3 +2 +1 Mediana 1 2 3 Baixa estatura Muito baixa estatura Baixo peso Muito baixo peso Magreza Magreza acentuada Magreza Magreza acentuada Estatura / Idade Peso / Idade Peso / Estatura Obesidade Sobrepeso Risco de sobrepeso IMC / Idade Obesidade Sobrepeso Risco de sobrepeso
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Tabela 8 Classificao do estado nutricional OMS 5 a 10 anos

Escore Z +3 +2 +1 Mediana 1 2 3 Baixa estatura Muito baixa estatura Baixo peso Muito baixo peso Magreza Magreza acentuada Magreza Magreza acentuada Estatura / Idade Peso / Idade Peso / Estatura Obesidade grave Obesidade Sobrepeso IMC / Idade Obesidade grave Obesidade Sobrepeso
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A classificao do estado nutricional para crianas a partir dos cinco anos de idade e adolescentes (10 a 19 anos), considerando o IMC para a idade, realizada conforme o quadro a seguir: Quadro 5 Pontos de corte de IMC para idade para crianas e adolescentes dos cinco aos 19 anos
Valores crticos < Percentil 0,1 > Percentil 0,1 e < Percentil 3 Percentil 3 e Percentil 85 > Percentil 85 e < Percentil 97 > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Percentil 99,9 < Escore-z 3 > Escore-z 3 e < Escore-z 2 Escore-z 2 e Escore-z +1 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 > Escore-z +3 Diagnstico nutricional Magreza acentuada Magreza Eutrofia Sobrepeso Obesidade Obesidade grave
5.6.7 Planejamento e instrumental necessrio para aferio das medidas antropomtricas

So necessrios equipamentos antropomtricos como balana e estadimetro, que o aparelho que permite medir a altura ou comprimento do indivduo. Estes podem variar no formato, segundo a marca e o pblico a que se destina. Por exemplo, crianas menores de dois anos so pesadas em balanas peditricas e tm sua estatura avaliada com um estadimetro infantil, equipamento prprio para medir o comprimento daquelas
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que ainda no conseguem ficar em p. Para a previso de equipamentos, estes devem estar em nmero suficiente para a avaliao do nmero de alunos previstos, de acordo com o cronograma estabelecido. necessria ateno especial para a manuteno dos equipamentos e armazenamento em local apropriado. 1. Para aferir o peso: dispor de balanas devidamente calibradas e em nmero suficiente para a pesagem do nmero de alunos previstos, de acordo com o cronograma estabelecido. A pessoa deve ser pesada preferencialmente com roupas leves, sem sapatos e no perodo da manh. Deve-se orientar a retirada de objetos pesados tais como chaves, cintos, culos, telefones celulares e quaisquer outros que possam interferir no peso total. Os ps devem permanecer no centro da plataforma da balana. Anotar o peso em quilogramas e decimais, de acordo com a preciso da balana utilizada. A variao de balanas de plataforma costuma ser de 100 gramas e as peditricas de 10 gramas. Na utilizao de balanas eletrnicas ou digitais, deve-se, inicialmente, zer-la apertando o local prprio para esse fim. Siga as orientaes apresentadas no manual de cada aparelho para proceder sua utilizao. 2. Para aferir a altura: dispor de estadimetros para realizar a aferio da altura, tambm em nmero suficiente, para operacionalizar o que foi planejado. Na impossibilidade de dispor de estadimetro, possvel a utilizao de fitas mtricas, preferencialmente as de ao flexvel, ou as comuns, desde que de material no elstico. A fita mtrica deve ser fixada em uma parede lisa, sem rodap, com a numerao ordenada de baixo (0 cm) para a cima, para facilitar a aferio. Caso a metragem da fita mtrica no atinja a altura esperada das pessoas a serem aferidas, ela deve ser fixada na parede a partir de uma determinada altura do cho, por exemplo, 20 centmetros, e essa medida ser posteriormente incorporada altura das pessoas. Caso haja rodap, a fita mtrica deve ser afixada a partir e acima do rodap, cuja medida deve ser realizada previamente e acrescentada medida da altura da pessoa posteriormente. Para aferir a altura, o indivduo deve estar descalo e com a cabea livre de adereos, como bons, presilhas, rabo de cavalo. A pessoa deve ser colocada de p, com as pernas em paralelo, junto superfcie de uma parede sem rodap, tocando cinco pontos do corpo (calcanhares, panturrilha, ndegas, costas, cabeas) ou no mnimo, cabea e calcanhares. Os braos devem ficar estendidos ao longo do corpo. Deve ser solicitado que a pessoa mantenha a cabea e o corpo eretos, que olhe para frente, fixando um ponto na altura dos olhos. Nos casos em que se utilizar a fita mtrica, deve-se dispor tambm de um esquadro (rgua) para colocar sobre a cabea da pessoa e localizar exatamente a sua medida na fita. Para aumentar a preciso da medida, sugere-se que o profissional de sade segure o queixo do escolar com a mo esquerda e com a direita manipule o esquadro na fita, baixando delicadamente o esquadro at o topo do crnio, comprimindo o cabelo. A altura deve ser registrada em centmetros.
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Figura 1 Tcnica para aferir a altura do escolar
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Fonte: PROCEDURES for the growth screening program for Pennsylvanias school-age population. In: GUIDELINES or preventive activities in general practice. 6th. ed. [S.l.]: Royal College of General Practiotioners, 2005. Adaptado.
Recomenda-se, tambm, a aferio da circunferncia abdominal e da presso arterial (ver seo especifica neste Caderno).
5.6.8 Circunferncia abdominal (CA)

Apesar de a medida da CA constituir um bom preditor de obesidade abdominal, ainda no h definio de valores especficos e existem poucas referncias quanto ao ponto de corte da cintura abdominal entre crianas e adolescentes. Por meio da avaliao norteamericana dos ltimos quatro NHANES (LI et al., 2006), foi estabelecido o ponto de corte em relao ao sexo e idade do percentil 90 da cintura abdominal. (TEIXEIRA, 2008). A aferio da CA deve ser realizada com a pessoa em p e em expirao, utilizando-se uma fita mtrica passando pelo ponto mdio, entre a borda do ltimo arco costal e a borda da crista ilaca anterior. Habitualmente, essa altura coincide com a linha da cicatriz umbilical. Abaixo, uma tabela com pontos de corte sugeridos para avaliar excesso de peso em crianas e adolescentes. Tabela 9 Pontos de corte para estimar excesso de peso em crianas e adolescentes baseados na medida da cintura abdominal (cm) de acordo com o sexo e a idade (CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008)
Masculino Idade (anos) 2 3 4 N 560 488 545 Percentil 90 51,8 53,4 55,5 N 544 562 527 Feminino Percentil 90 52,4 54,6 56,7
continua...
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continuao
5 6 7 8 9 10 491 259 271 259 279 287 273 203 188 181 178 193 188 169 156 57,3 66,1 69,0 70,9 78,0 80,0 84,2 85,9 90,0 96,0 95,9 90,2 98,0 97,6 102,1 541 272 263 245 269 252 280 215 224 219 187 218 189 163 172 60,5 62,5 68,4 69,0 80,8 79,0 80,9 81,2 89,5 91,9 89,0 92,1 94,6 92,8 97,7
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11 12 13 14 15 16 17 18 19
Fonte: (LI et al., 2006 apud TEIXEIRA, 2008).
Tabela 10 Pontos de corte para estimar excesso de peso na populao adulta baseados na medida da cintura abdominal (cm) de acordo com o sexo
Medida da Cintura Abdominal (cm) Categoria Normal Masculino < 94 Feminino < 80
Moderadamente elevado Elevado
94 101,9 102
80 87,9 88
Fonte: Adaptado de Sarno e Monteiro (2007) apud National Institutes of Health (1998).
De acordo com a prevalncia das situaes de risco nutricional encontradas, podem ser colhidas na escola amostras de sangue para aferio de parmetros laboratoriais, em especial dosagens de colesterol total e fraes, glicemia de jejum e triglicrides (TEIXEIRA, 2008). Para avaliao do estado nutricional e diagnstico nutricional de baixo peso e obesidade, deve-se calcular o IMC conforme descrito anteriormente. A partir do valor obtido, deve-se compar-lo com a referncia por meio das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo (ver tabelas de crianas e adolescentes e adultos, acima e abaixo).
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Tabela 11 Interpretao do ndice de Massa Corporal para adultos de ambos os sexos 10

Categoria Abaixo do peso Peso normal (saudvel)
61
IMC Abaixo de 18,5 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 e acima
Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III
Tabela 12 Aferio do IMC em crianas e adolescentes, de 10 a 19 anos, de ambos os sexos, com base no percentil
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade: Vigilncia alimentar e nutricional SISVAN: orientaes bsicas para a coleta, processamento, anlise de dados e informao em servios de sade. Braslia, 2004g.
5.6.9 Utilizando os resultados da avaliao nutricional

A realizao e avaliao das medidas antropomtricas, o clculo do IMC, a aplicao do questionrio, enfim, as atividades operacionais que fazem parte da avaliao nutricional no devem significar um fim em si mesmo. Devem ser entendidas como parte de um processo, onde o objetivo maior promover aes de educao em sade e preveno de adoecimento, alm de acompanhamento clnico e nutricional aos grupos de maior risco. O Ministrio da Sade recomenda que primordial desenvolver uma atitude de vigilncia.
A atitude de vigilncia ter um olhar diferenciado para cada indivduo, para cada grupo, para cada fase do curso da vida, usando a informao rotineiramente para subsidiar as programaes locais e as instncias superiores,
____________________________
10
Em relao aos idosos, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004h) sugere pontos de corte de IMC diferentes dos propostos para os adultos, principalmente quanto ao sobrepeso definindo neste grupo como IMC > 27.
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repensando a prtica do servio de sade qualificando a assistncia prestada aos indivduos que diariamente esto procura de atendimento. (BRASIL, 2004g).
Como j foi mencionado, a escola tem papel importante na formao de diversos valores e comportamentos, entre estes, os que dizem respeito aos hbitos alimentares. um ambiente propcio para adquirir novos conhecimentos e habilidades, por meio da troca de informaes e experincias e em contato com diferentes culturas.
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A equipe de Sade da Famlia deve promover aes educativas em parceria com os profissionais da educao, de forma participativa, envolvendo atividades ldicas, fazendo hortas, estimulando brincadeiras, muitas vezes j esquecidas na sociedade contempornea como brincar de pique, pular corda, pular amarelinha, e danas folclricas regionais. Para tanto, pode utilizar, alm do espao escolar, as praas e outros espaos pblicos. Em relao aos adolescentes, vale atentar que eles vivem um perodo de desenvolvimento onde o seu crescimento acelerado e varivel entre os meninos e as meninas. As adolescentes influenciadas pelos padres estticos vigentes na sociedade buscam emagrecer e muitas vezes se utilizam de dietas milagrosas que no atendem s suas necessidades nutricionais, podendo levar a transtornos alimentares, como a bulimia e a anorexia. Por outro lado, os adolescentes buscam ganhar mais massa muscular e podem utilizar as conhecidas bombas, que sob o rtulo de suplementos nutricionais trazem prejuzos sade. A equipe de sade deve ter disponibilidade, flexibilidade e sensibilidade para acolher as necessidades de cada aluno, respeitando a fase da vida, seus valores e hbitos de vida. de grande importncia envolver os professores, pais e alunos, em especial os adolescentes, no planejamento e na operacionalizao das aes de sade, em especial aquelas de educao em sade. Na promoo delas, deve ser lembrado que as mudanas e opes sugeridas devem ser passveis de serem incorporadas realidade social e da vida cotidiana, tanto individual como da famlia e da escola.
5.6.9.1 A Avaliao nutricional e os profissionais da equipe de Sade da Famlia

Para aumentar a capacitao, planejar e desenvolver as aes de avaliao nutricional e de educao de sade nas escolas, os profissionais da equipe podem utilizar materiais educativos e de apoio, produzidos, entre outros, pelo prprio Ministrio da Sade, como o Caderno de Ateno Bsica sobre Obesidade (BRASIL, 2006c), o Guia Alimentar para a Populao Brasileira e o Guia de Alimentos Regionais Brasileiros. Essas e outras publicaes esto disponveis no site www.saude.gov.br/alimentacao.
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Entre as aes da equipe como um todo, cabe destacar: Planejamento e avaliao das aes a serem desenvolvidas no ambiente escolar, por meio de reunies peridicas da equipe; Articular atores sociais locais (escolas, produtores agrcolas, comrcio), com vistas integrao de sade escolar; Conhecer e estimular a produo e consumo dos alimentos saudveis produzidos regionalmente; Promover a articulao intersetorial para viabilizar o cultivo de hortas na escola e/ ou na comunidade; Promover a orientao para o uso da rotulagem nutricional (composio e valor calrico) como instrumento de seleo de alimentos.
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5.6.9.2 Atribuies especficas dos diversos profissionais das equipes

Mdico, enfermeiro e odontlogo: participar ativamente do planejamento e execuo do processo de avaliao nutricional nas escolas e das atividades educativas; realizar aes de promoo de sade alimentar e trabalhos com grupos no ambiente escolar, dirigidos aos alunos, professores, funcionrios e pais dos alunos; estudar, elaborar e/ ou divulgar material educativo sobre obesidade, diabetes, sedentarismo, prtica de atividade fsica, hbitos alimentares e estilos de vida, mudanas de comportamento, entre outros; aferir dados antropomtricos de peso e altura, avaliar o IMC dos escolares. Nesse processo, identificar casos de maior risco sade e realizar consulta clnica em ambulatrio e/ou domiclios e, quando for necessrio, com o apoio de outros profissionais; participar e coordenar atividades de educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da coparticipao, acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio, participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao. Auxiliar de enfermagem: estimular a participao comunitria para aes que visem melhoria da qualidade de vida da comunidade; participar da realizao das aes de promoo de sade nas escolas; aferir os dados antropomtricos de peso e altura; identificar com os agentes comunitrios de sade (ACS) famlias dos alunos em risco nutricional; participar das atividades de educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da coparticipao, acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio; e participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao. Agente comunitrio de sade: estimular a participao e sensibilizar a comunidade para as aes de sade escolar; participar das aes de promoo de sade, orientao de alimentao saudvel e preveno do excesso de peso, em conjunto com os demais profissionais da equipe; identificar, com os auxiliares de enfermagem (ACS), famlias dos alunos em risco nutricional; contribuir para a identificao de estratgias para melhoria do estado nutricional nas escolas e nas famlias dos alunos; participar das atividades de educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da coparticipao,
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acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio; e participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao. Equipe do NASF: estimular e oferecer apoio para o desenvolvimento das aes de sade escolar, de acordo com as necessidades evidenciadas pelas equipes bsicas; e participar da construo de planos e abordagens teraputicas em comum com os profissionais das equipes de Sade da Famlia.
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5.7 AVALIAO DA SADE BUCAL 5.7.1 Por que fazer?

A avaliao de sade bucal permite a identificao das necessidades de sade bucal dos escolares, possibilitando o planejamento das aes a serem desenvolvidas. A avaliao da sade bucal de escolares tem sido uma clssica prioridade em odontologia em funo da presena de alguns fatores relevantes (PINTO, 2000; VASCONCELOS et al., 2001): Aparecimento gradativo da dentio permanente; Menor capacidade de resistncia do esmalte dos dentes ao ataque dos agentes causadores da crie; Resultados favorveis alcanados com a aplicao de medidas preventivas de carter coletivo; Presena da maioria das crianas e adolescentes nas escolas de Ensino Fundamental e Mdio, as quais proporcionam facilidades de atendimento e ambiente propcio absoro de novos conhecimentos, como os contedos de educao em sade; Possibilidade de reforar e repetir os conhecimentos e hbitos aprendidos, uma vez que a motivao deve ser atitude constante para que os hbitos de higiene sejam incorporados; Os profissionais da educao, em funo de seus conhecimentos em tcnicas metodolgicas e de seu relacionamento psicolgico com os escolares, podem estar envolvidos, influindo favoravelmente na construo de hbitos de vida saudveis. A escola tem grande influncia sobre a sade dos escolares. Por isso, h muitos anos existem programas de sade bucal sendo desenvolvidos em escolas (NADANOVSKY, 2000). A priorizao dos escolares permitiu o controle da crie na maioria dos pases onde isso ocorreu. Isso porque os pais e professores so os aliados dos profissionais de sade para que os escolares tenham hbitos saudveis. As aes desenvolvidas visam a ordenao da cobertura populacional, centrada na lgica da deteco precoce das leses e no tratamento oportuno, impedindo o agravamento das leses. Em paralelo, programas preventivos e educativos fornecem apoio ao estimular a mudana de hbitos de sade (PINTO, 2000).
5.7.2 Como fazer?

O papel da equipe de Sade da Famlia e de Sade Bucal fundamental na avaliao do estado de sade bucal e realizao das intervenes necessrias. O tratamento clnico fica a
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Tabela 13 Aes em sade bucal e responsveis dentro da ESF

O que fazer? Como fazer? Equipe
Levantamento das necessidades Contato com os dirigentes da escola, Cirurgio-dentista, com apoio de sade bucal para agendamento dos exames do ACS Levantamento das condies de sade Cirurgio-dentista, com apoio do bucal de acordo com os ndices e THD, do ACD e do ACS critrios propostos pela OMS 11: Anormalidades dentofaciais (ndice de m-ocluso) ndice de esttica dental (anlise da dentio, espao e ocluso) Fluorose dentria Crie dentria e necessidade de tratamento Doena periodontal: ndice periodontal comunitrio (para escolares acima de 12 anos) Tratamento e monitoramento Agendamento para a realizao das Cirurgio-dentista, com apoio das necessidades de sade bucal intervenes necessrias, de acordo do THD identificadas com capacidade clnica instalada da rede de servios de sade bucal 12 Higiene bucal supervisionada semanal THD, com apoio do ACD (fio dental + escovao) 13 Bochecho fluorado semanal (soluo de THD, com apoio do ACD fluoreto de sdio a 0,2%) 14 Evidenciao de placa bacteriana THD, com apoio do ACD Insero de aes de promoo Participao nas reunies de Cirurgio-dentista e THD da sade no projeto poltico- planejamento escolar para pactuar a pedaggico das escolas realizao de atividades de sade bucal
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continua...
Consultar o Manual do Examinador do Projeto SB2000 (BRASIL, 2001). O diagnstico deve ser feito o mais precocemente possvel, assim como o tratamento deve ser institudo de imediato, de modo a deter a progresso da doena e impedir o surgimento de eventuais incapacidades e danos decorrentes (BRASIL, 2004g). Recomenda-se cautela na definio de tcnicas corretas e erradas, evitando-se estigmatizaes (BRASIL, 2004g). Para instituir os bochechos, deve-se levar em considerao a situao epidemiolgica (risco) de diferentes grupos populacionais do local onde a ao ser realizada (BRASIL, 2004g).
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cargo de cirurgies-dentistas e THDs (tcnicos em higiene dental), estes com superviso do cirurgio-dentista. As aes coletivas de sade bucal devem ser feitas, preferencialmente, pelo THD (tcnico em higiene dental), pelo ACD (atendente de consultrio dentrio) e pelo ACS (agente comunitrio de sade), sendo da competncia do cirurgio-dentista o planejamento, organizao, superviso e avaliao dessas aes (VASCONCELOS, 2001). A abordagem preventiva e de promoo de sade envolve tambm os demais profissionais da equipe de Sade da Famlia. Um papel fundamental a ser desenvolvido por todos o de advocacia da sade, em que os profissionais da equipe agem influenciando decises e aes dos dirigentes das escolas, para que se tomem decises polticas que melhorem a sade dos escolares (SHEIHAM; MOYSS, 2000) (ver tabela abaixo).
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continuao
O que fazer?
Incorporao de temas relevantes sade bucal como parte dos projetos pedaggicos de modo a garantir a realizao, durante o ano letivo, de atividades pedaggicas previstas no plano de trabalho da escola, sobre temas referentes sade, envolvendo a comunidade escolar (pais, famlias, professores)
Como fazer?
Equipe
Elaborao e produo de material Mdico, enfermeiro e cirurgiodidtico-pedaggico abordando dentista temas de sade, contemplando os seguintes temas de sade bucal: A boca e os dentes: Noes gerais sobre a anatomia da boca Os dentes: funes, partes, diferenas morfolgicas, dentio decdua e dentio permanente Medidas preventivas: Importncia da preveno para a manuteno da sade bucal Tcnica de higiene bucal: escovao e uso do fio dental Flor: importncia como mtodo preventivo e os riscos de fluorose Placa bacteriana, crie e doena periodontal: Conceito de placa bacteriana, crie e doena periodontal Evoluo das leses de crie Caracterizao da crie como doena Relacionar sade geral e sade bucal Hbitos saudveis: Importncia da alimentao saudvel para a manuteno da sade geral e da sade bucal Controle da ingesto de alimentos cariognicos Controle do uso de tabaco, lcool e outras drogas Capacitao dos professores para Cirurgio-dentista com apoio trabalharem os temas de sade bucal do THD com os escolares Planejamento e desenvolvimento Cirurgio-dentista, THD, ACD, das atividades de educao em ACS e professores sade bucal, abordando os temas propostos anteriormente, por meio de: debates, oficinas de sade, vdeos, teatro, conversas em grupo, cartazes, folhetos e outros meios Capacitao de lderes estudantis para Cirurgio-dentista com apoio serem multiplicadores dos temas de do THD sade bucal
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Desenvolvimento de poltica de Assegurar a oferta de alimentos Mdico, enfermeiro, cirurgioambiente saudvel nas escolas saudveis nas cantinas escolares dentista, tcnicos de enfermagem Propor poltica de restrio ao uso e odontologia, auxiliar de de tabaco, lcool e outras drogas no enfermagem, ACS ambiente escolar
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6 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA EM RELAO AO PROGRAMA SADE NA ESCOLA

6.1 ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA
Agir de forma planejada e dentro do esprito do trabalho em equipe, de acordo com o que est disposto na Poltica Nacional de Ateno Bsica, particularmente em relao aos papis especficos dos vrios membros dessa equipe; Conhecer as diretrizes tcnicas e aes do programa sade na escola, estabelecidas pelo Decreto Presidencial n 6.286, de 5 de dezembro de 2007, disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2007/decreto/d6286.htm; Conhecer o Projeto Municipal do Programa Sade na Escola (PSE), quando houver; Estabelecer em parceria com os profissionais da educao estratgias comuns de operacionalizao do Programa Sade na Escola, considerando nesse planejamento as diretrizes e os princpios preconizados pela Poltica Nacional da Ateno Bsica e o Projeto Poltico Pedaggico das escolas; Contribuir no debate para a insero transversal dos temas da sade no currculo escolar; Participar do planejamento, monitoramento e avaliao das aes desenvolvidas; Participar do processo de educao permanente em sade; Realizar visitas domiciliares e participar de grupos educativos e de promoo da sade, como forma de complementar as atividades clnicas para o cuidado dos escolares, sobretudo para grupos de escolares mais vulnerveis a determinadas situaes priorizadas pela equipe; Orientar sobre a necessidade de realizao das vacinas conforme estabelecido neste Caderno, quando indicadas; Realizar triagem da acuidade visual de escolares de acordo com a Tabela de Snellen, conforme preconizado neste Caderno. Os escolares cujas alteraes na acuidade visual forem constatadas pelos enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem devem ser encaminhados para o mdico da equipe de Sade da Famlia; Realizar aes de promoo de sade alimentar e trabalhos com grupos no ambiente escolar, dirigidos aos alunos, professores, funcionrios e pais dos alunos; Desenvolver aes que abordem temas como a obesidade, diabetes, sedentarismo, prtica de atividade fsica, hbitos alimentares e estilos de vida, mudanas de comportamento e cuidados em relao higiene bucal; Contribuir para o desenvolvimento de polticas locais que assegurem e fortaleam ambientes escolares saudveis, que considerem a oferta de alimentao saudvel e adequada, a proibio do uso de drogas lcitas ou ilcitas, o estmulo s atividades fsicas
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e esportivas, o acesso gua tratada e potvel, medidas que diminuam a poluio ambiental, visual e sonora, que permitam acesso adequado a escolares deficientes e a segurana dos escolares, entre outros; Identificar as famlias de escolares que estejam inseridas no Programa Bolsa-Famlia, bem como acompanhar suas condicionalidades, de forma articulada com o setor Educao e de Desenvolvimento Social/Assistncia Social.
6.2 ATRIBUIES DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE
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Acompanhar os demais profissionais da equipe de Sade da Famlia nas atividades e aes direcionadas aos escolares; Ser articulador da comunidade junto s instncias de ateno sade e tambm de controle social da sade e da educao, visando a sensibilizar a comunidade na busca de respostas aos problemas mais frequentes apresentados pela populao escolar; Contribuir em atividades de mobilizao social e participar de censos escolares quando necessrio; Exercer as atribuies que lhes so conferidas na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB).
6.3 ATRIBUIES DO AUXILIAR/TCNICO DE ENFERMAGEM

Realizar aferio da presso arterial dos escolares conforme preconizado neste Caderno e encaminhar ao mdico da equipe quando o exame estiver alterado; Realizar aplicao da dose vacinal conforme esquema estabelecido neste Caderno; Aferir dados antropomtricos de peso e altura dos escolares e repassar essas informaes para o planejamento da equipe; Exercer as atribuies que lhes so conferidas na PNAB.
6.4 ATRIBUIES DO ENFERMEIRO

Realizar avaliao clnica e psicossocial conforme preconizado neste Caderno; Realizar aferio da presso arterial dos escolares conforme preconizado neste Caderno e encaminhar ao mdico da equipe quando o exame estiver alterado; Monitorar, notificar e orientar escolares, pais e professores diante de efeitos adversos vacinais; Aferir dados antropomtricos de peso e altura, avaliar o IMC de alunos, professores, funcionrios; Exercer as atribuies que lhes so conferidas na PNAB.
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6.5 ATRIBUIES DO MDICO

Realizar avaliao clnica e psicossocial conforme preconizado neste Caderno e indicar exames complementares quando necessrio; Encaminhar para o mdico oftalmologista os escolares com alteraes da acuidade visual detectadas em avaliao mdica pessoal ou nas realizadas pelos demais profissionais da equipe e pelos professores, nesse ltimo caso, conforme preconizado no Projeto Olhar Brasil;
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Monitorar e orientar diante de efeitos adversos vacinais; Indicar os imunobiolgicos especiais para situaes especficas; Realizar avaliao da acuidade auditiva dos escolares e, quando necessrio, solicitar exames complementares; Encaminhar os escolares com alteraes na acuidade auditiva para servio de referncia, para continuidade da investigao diagnstica e/ou servio de reabilitao; Exercer as atribuies que lhes so conferidas na PNAB.
6.6 ATRIBUIES DO AUXILIAR DE CONSULTRIO DENTRIO/ TCNICO EM HIGIENE DENTAL

Realizar aes de apoio conforme preconizado neste Caderno e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal, disponvel em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/ publicacoes/geral/tecnico_higiene_dental_auxilia_cons_dent_final.pdf; Identificar as necessidades dos escolares em sade bucal, bem como o tratamento e monitoramento das condies que exijam interveno, sob superviso do cirurgio-dentista; Exercer as atribuies que lhes so conferidas na PNAB.
6.7 ATRIBUIES DO CIRURGIO-DENTISTA

Realizar avaliao clnica conforme preconizado neste Caderno e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal, disponvel em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/ publicacoes/cadernos_ab/abcad17.pdf; Identificar as necessidades dos escolares em sade bucal, bem como o tratamento e monitoramento das condies que exijam interveno, conforme preconizado neste Caderno e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal; Exercer as atribuies que lhes so conferidas na PNAB.
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Realizar aferio da presso arterial dos escolares conforme preconizado neste Caderno, iniciar investigao de hipertenso arterial secundria e encaminhar para o servio de referncia, quando necessrio;
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6.8 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DO NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA

Apoiar os profissionais das equipes de Sade da Famlia a exercerem a coordenao do cuidado do escolar em todas as aes previstas para o PSE; Participar da construo de planos e abordagens teraputicas em comum com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, de acordo com as necessidades evidenciadas pelas equipes;
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Realizar com as equipes de Sade da Famlia discusses e condutas teraputicas integrativas e complementares; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de sade; Identificar e articular juntamente com as equipes de Sade da Famlia e professores uma rede de proteo social com foco nos escolares; Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades; Exercer as atribuies que lhes so conferidas na Portaria/GM n 154, que cria os NASF.
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REFERNCIAS
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ANEXOS
ANEXO A CAMINHOS DE CONSTRUO DA INTERSETORIALIDADE
Com frequncia, gestores e trabalhadores se colocam diante do seguinte questionamento: se j to complicado trabalhar adequadamente com os prprios setores internos da sade, como conseguirei fazer parcerias de verdade com outros setores da sociedade?
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Este Caderno no tem por objetivo apontar nenhuma soluo pr-formulada e eficaz para essa questo. No entanto, oferta-se um caminho de busca, assentado em algumas experincias desenvolvidas que tornaram a to temida intersetorialidade uma possibilidade a ser de fato considerada no trabalho em sade. Com o objetivo da construo da intersetorialidade das aes, sugerem-se alguns passos que podem ser seguidos, porm no entendidos como uma cronologia de tarefas.
1 Compreender a realidade local

Para se trabalhar de forma intersetorial, preciso ter uma cartografia da realidade da comunidade escolar que estamos abordando. Quais so as necessidades daquele grupo? Qual o principal problema? Quais os principais riscos aos quais os estudantes so submetidos? Quais os recursos que podem ser acionados? Para responder a essas questes, vrias estratgias podem ser utilizadas. sem dvida importante proceder a uma anlise epidemiolgica, com base nos principais indicadores de sade referentes a esse grupo, como: indicadores de mortalidade (SIM), principais causas de internao hospitalar (SIH), informaes sobre gravidez na adolescncia (SISPRENATAL), indicadores alimentares (SIAB e SISVAN), entre outros. A anlise desses indicadores fornecer informaes importantes sobre a situao de sade dessa comunidade, mas no so por si s suficientes ou nicos para definio das linhas de ao. Os sistemas de informao do SUS podem no ser suficientes para identificar questes de cunho comportamental, psicolgicos e sociais. Assim, no diagnstico situacional, podem ser acrescidos aos indicadores de sade a anlise de outros dados provenientes dos outros setores, como indicadores de desempenho escolar, censos e inquritos escolares, indicadores sociais, como acompanhamento de condicionalidades de programas de transferncia de renda como o Programa Bolsa-Famlia, entre outros. Outro bom caminho ouvir o que a comunidade tem a dizer. Para tal, estratgias como a realizao de grupos focais ou a realizao de oficinas podem ser alternativas interessantes.
2 Identificar os parceiros
Uma vez delineada a cartografia das principais necessidades da comunidade escolar, importante definir quais os principais parceiros a serem contatados e abrir junto a eles uma rede de conversas.
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3 Definir tarefas
Para que as parcerias resultem em sucesso, importante que cada ator envolvido tenha cincia da relevncia das questes que esto sendo enfrentadas e da clareza de seu papel no projeto. Muitas vezes o desapontamento surge de parcerias mal feitas, onde apenas um ente assume a totalidade das responsabilidades. importante tornar claro, seja por meio da rede de conversas, projetos escritos, seja at mesmo mediante a assinatura ou termos de parcerias, o que cada um deve desempenhar para o bom andamento do projeto. Para isso h que se ter maturidade para compreender que alguns setores contribuiro de forma mais intensa que outros e que isso estar relacionado capacidade tcnica, financeira e organizacional, bem como ao acmulo histrico de cada um. No entanto, se as responsabilidades forem definidas de forma clara, pode-se atuar de forma a abordar os possveis impasses e dificuldades que surgirem no transcorrer do desenvolvimento da ao. Adicionalmente, pode-se prevenir o desapontamento com as parcerias. melhor um parceiro que de forma clara se compromete com pouco que um outro que assume de forma vaga responsabilidades que nunca vai cumprir. Tambm de grande importncia considerar a carga de trabalho dos profissionais com os quais se conta (professores, profissionais de sade), de forma que possamos sugerir aes que venham a ser vistas como uma oferta para a organizao do processo de trabalhos dessas equipes, ou seja, um recurso, e no um fardo.
4 Definir indicadores de acompanhamento

Por fim, para possibilitar a avaliao do impacto das aes desenvolvidas, sugere-se que sejam adotados indicadores de acompanhamento que contemplem a interseo das aes. Estes devem possibilitar a avaliao das aes voltadas s necessidades que sero objeto das aes intersetorias, em concordncia com o projeto poltico-pedaggico da escola e com o planejamento das equipes de Sade da Famlia.
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Essa etapa pode anteceder a construo da cartografia, possibilitando que os atores trabalhem de forma conjunta ainda na produo do diagnstico da realidade local. No entanto a identificao de necessidades pode apontar para quais parceiros devero ser acionados. Alm das Secretarias de Educao e das Secretarias de Sade, so potenciais parceiros as Secretarias de Cultura, de Assistncia social, de Meio Ambiente, de Justia, Conselhos Tutelares, entre outros rgos governamentais e sua grande variedade de programas, como o Programa Sentinelas de abordagem violncia e maus-tratos na infncia, o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI), programas que trabalhem a incluso de portadores de deficincia, programas que propiciem a incluso digital dos estudantes, entre outros. A sociedade civil organizada tambm importante parceira, onde podem ser destacadas as instncias de controle social da sade e educao, via Conselhos Locais, Municipais e Estaduais de Sade ou de Educao, o trabalho articulado junto s organizaes no governamentais (ONGs), pastorais e representantes de entidades religiosas e beneficentes, entre outros.
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ANEXO B GINCANA DE TALENTOS

Como opes para se trabalhar a educao em sade e reforar a integrao entre os profissionais da sade e da educao, podem ser utilizadas diversas estratgias. A realizao de uma gincana de talentos pode ser uma ferramenta metodolgica interessante para abordar a promoo da sade escolar utilizando elementos artsticos, culturais e ldicos, em consonncia com o projeto poltico-pedaggico da escola e com o planejamento da equipe de Sade da Famlia, sobretudo nos perodos do seu processo de trabalho destinados realizao de grupos ou atividades comunitrias. Para tal, interessante que haja planejamento conjunto entre os profissionais da sade e da educao, estabelecendo metas e objetivos teraputicos e educacionais a serem alcanados com a realizao da gincana e os temas a serem abordados. Tambm importante identificar lideranas juvenis, para que sejam monitores e colaboradores do processo de construo da gincana, levando em conta as necessidades demandadas pelos estudantes, suas preferncias artsticas, culturais e as prioridades de temas para cada faixa etria especfica. As etapas a seguir constituem apenas um modelo que os profissionais facilitadores podem se basear para trabalhar suas prprias prioridades e necessidades, de maneira livre, coletiva e construtiva. Assim sendo, a ordem e o cronograma das etapas, a supresso ou acrscimo delas e o desenvolvimento da gincana, a logstica envolvida, a divulgao, a organizao, se haver mecanismo de pontuao ou premiao e outros aspectos, so extremamente variveis em funo da realidade local.
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ETAPAS SUGERIDAS 1 Talento esportivo

Nesta fase pode haver a apresentao inicial das equipes de estudantes e dos facilitadores e animao, dinmicas de aquecimento, entrosamento etc. Interessante escolher prticas esportivas ou ldicas que respeitem o gosto dos estudantes ou que se estimulem prticas e jogos considerados saudveis e ldicos. Ao final podem ser fornecidas informaes para as prximas etapas ou misses. Objetivos esperados: estimular a participao em atividades de recreao e atividade fsica, trabalho em equipe, dinmicas grupais focadas na cooperao mtua.
2 Talento musical
Nesta fase as equipes podem apresentar uma forma de expresso musical entre composio de letra de msica e/ou melodia e criao de pardia musical, conforme explicado na etapa anterior. Interessante se houver uma comisso julgadora composta por msicos amadores ou profissionais, professores de msica ou at mesmo por estudantes. Podem ser fornecidos textos para estudo preparatrio para a prxima etapa.
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Objetivos esperados: estimular a improvisao livre, permitir a autoexpresso, incentivar a liberdade de expresso, criatividade e capacidade ldica, desenvolver a capacidade de intimidade interpessoal, aprimorar qualidades perceptivas e cognitivas.
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3 Talento saudvel
Nesta fase as equipes podem fazer uma visita monitorada Unidade Bsica de Sade na qual se situa a equipe de Sade da Famlia, onde sero apresentadas aos servios que a unidade de sade oferece e, aps isso, podem assistir a uma palestra com tema sobre sade a ser definido, como alimentao saudvel, sexualidade, preveno de lcool e drogas ou participar de alguma atividade comunitria. Se realizada palestra, pode haver jogo de perguntas e respostas, cujo contedo seja o tema ministrado, alm de outros temas escolhidos. Ao final podem ser fornecidas peas teatrais para a prxima etapa. Objetivos esperados: abordar aspectos e temas de grande relevncia, sobretudo na adolescncia, facilitar o acesso aos diversos servios de sade, pouco aproveitados por essa faixa etria, estimular a capacidade de concentrao e organizao em eventos cientficos, fomentar a capacidade juvenil de ser artfice e cuidador de sua prpria sade, em trabalho supervisionado por equipe multidisciplinar.
4 Talento teatral
Nesta etapa sugere-se que cada equipe encene uma pea teatral curta, entre obras escolhidas previamente, ou mesmo que se faa uma livre improvisao ou encenao sobre um tema definido. Podem ser julgados por equipe formada por profissionais ligados educao e artes. Podem ser orientados para a etapa seguinte, que consiste em entrevistar pessoas da comunidade sobre temas ligados ecologia e meio ambiente. Objetivos esperados: estimular a participao coletiva e expresso artstica, desenvolver a capacidade de comunicao verbal e no verbal, bem como a estimulao dos sentidos, incentivar o contato precoce com o teatro.
5 Talento ecolgico
Nesta etapa cada equipe apresentar a entrevista realizada a partir do tema proposto. Temas possveis: aquecimento global; efeito estufa; gua; reciclagem de lixo; poluio; vigilncia sanitria, biodiversidade, energias renovveis, entre outros. Pode-se sugerir que os entrevistados sejam pessoas ligadas aos assuntos e que entre eles haja pessoas deficientes e idosos tambm conhecedores desses assuntos. No final da etapa pode ser proposto o prximo tema. Objetivos esperados: estimular o pensamento crtico e social em temas sobre ecologia e meio ambiente, haver interao e contato com pessoas deficientes e idosos como exerccio de entendimento dessas condies especficas.
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6 Talento danante
Nesta fase as equipes podem apresentar uma modalidade de dana livre, conforme sua escolha. Podem ser julgadas por comisso composta por profissionais da rea e convidados. Podem ser fornecidos os subsdios para a prxima etapa. Objetivos esperados: incentivar a capacidade de expresso corporal e grupal, servindo de base para anlise de cultura musical juvenil, desenvolver harmonia e sincronia, estimular a participao de adolescentes com tendncia a embotamento psicolgico ou isolamento social.
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7 Talento cultural
Nesta etapa sugere-se que as equipes apresentem um jornal escrito, a partir de modelos sugeridos na ltima etapa ou apresentao dinmica desses jornais, em forma de improvisao livre ou telejornal. Os trabalhos podem ser julgados por profissionais da educao, sade e jornalistas, se possvel. Objetivos esperados: difundir o hbito de leitura e pesquisa de campo nos meios impressos ou multimdia, avaliar a capacidade de comunicao e interpretao, abordar a importncia da literatura como elemento de resilincia.
8 Talento social
As equipes podem ser orientadas a arrecadar determinadas prendas estabelecidas, como alimentos, fraldas, material escolar ou outras que atendam s necessidades da prpria comunidade, podendo ter um mecanismo de pontuao conforme critrios estabelecidos. Aps arrecadao, estimula-se que os estudantes possam fazer a distribuio (supervisionada pelos facilitadores) delas para o pblico-alvo da ao, como exerccio de reconhecimento das necessidades sociais da comunidade. Objetivos esperados: estimular a capacidade de voluntariado, participao social e solidificao da cidadania. Ao final sugere-se uma apresentao cultural, a divulgao da equipe campe ou equipes que mais se destacaram, documentao da obra realizada e apresentao dos resultados para a escola e profissionais da educao, pais e profissionais da sade e avaliao da gincana. Para tal, podem ser identificados meios locais para valorizao das iniciativas e dos destaques, como jornais locais, rdios comunitrias, sites, entre outros.
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ANEXO C CAIXA DE FERRAMENTAS DA PROMOO DA SADE

O espao escolar um dos espaos estratgicos para produo da sade num determinado territrio. No entanto, sabe-se que uma comunidade cria e recria numerosas possibilidades de se encontrar e se organizar para a melhoria da sua qualidade de vida, que precisam ser reconhecidas e valorizadas quando se fala em produzir e promover a sade de sujeitos e coletivos. Assim, importante que as equipes de Sade da Famlia envolvam-se nos espaos criados pela comunidade (formais, informais, casuais, circunstanciais) para melhor compreender a dinamicidade da vida naquele territrio, corresponsabilizar a comunidade nos projetos que so de interesse dela e integrar saberes e prticas em sade. O propsito do encontro com a comunidade e com os demais profissionais que trabalham num territrio de responsabilidade o dilogo. Por meio dele se conhece melhor a histria de constituio daquele territrio e da comunidade, entendem-se mais os vrios interesses, potencialidades e dificuldades que nele esto presentes, bem como possvel elaborar estratgias mais criativas para a soluo dos problemas vivenciados pela comunidade. Dilogo e encontro pressupem a ampliao de nossas capacidades de escuta e de considerar respeitosamente a diversidade de olhares, vivncias a respeito de uma mesma situao, opinies e posturas, lembrando que a pluralidade de papis e atuaes na comunidade que, muitas vezes, viabilizar as solues locais para as dificuldades identificadas. Acreditar na capacidade da comunidade que habita o territrio em que a escola se insere de identificar e potencializar espaos e/ou construir iniciativas promotoras de prticas mais saudveis e articular redes em defesa da sade e da qualidade de vida um pressuposto fundamental no mbito da promoo da sade. Essa caixa de ferramentas baseada na atitude acima descrita e apresenta uma metodologia de trabalho. Lembrando sempre que: Mtodos [e metodologias] so sugestes de caminhos, roteiros para orientar aes. No temos uma frmula, mas um esboo [...]. Forma no frma, um molde a ser preenchido. Os caminhos so imprevisveis e a criatividade a expresso da autonomia de cada trabalhador e/ou equipe de sade. Aqui, prope-se uma metodologia participativa que pede para conhecermos bem a forma como as relaes acontecem em nosso territrio de responsabilidade, envolvendo estratgias como a problematizao, identificao de recursos, planejamento, sistematizao e avaliao de aes criadas pelas pessoas e comunidades que vivem aquela realidade.
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ORGANIZANDO O PENSAMENTO 1 DIAGNSTICO Viso de futuro Oportunidades/barreiras Matriz de participao Visualizar e priorizar problemas Definir objetivos Estabelecer resultados esperados em cada etapa Identificar recursos disponveis Definir sequncia de atividades e seus indicadores
PLANO DE AO LOCAL
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AVALIAO DE PROCESSO E RESULTADO
DIAGNSTICO No diagnstico lanamos outro olhar para a realidade, buscando conhec-la melhor, sistematizar as barreiras e as oportunidades para garantir o sucesso de nossas atividades, envolver todos os atores no processo de planejamento e legitim-lo quanto aos seus objetivos e resultados esperados.
Diagnstico: 1 Valorize a diversidades de olhares e vivncias no territrio; 2 Identifique: relaes e tenses no processo de vinculao com a escola e a comunidade; 3 Identifique: barreiras e oportunidades para o sucesso do trabalho.
Viso de futuro 2 nessa tcnica, podemos construir relaes entre a realidade vivida e a realidade desejada no futuro pela comunidade, identificando que a distncia a ser percorrida entre esses dois pontos envolve a responsabilidade de todos e um movimento coletivo na busca e operacionalizao de solues. O futuro coloca-se nas mos de todos os atores e passa a funcionar como possibilidade concreta de transformao, apresentando com metas e resultados possveis. No processo de construo da viso de futuro, tambm ocorre um movimento de explicitao das diferentes expectativas em relao ao futuro e, dessa forma, pode-se trabalhar na produo de consensos e pactuaes.
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ESCOLA de todos. Rio de Janeiro: CEDAPS, 2008. ESCOLA de todos. Rio de Janeiro: CEDAPS, 2008.
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Voc pode organizar o trabalho assim:

ATORES ENVOLVIDOS Gestores da escola Professores Equipe da Sade da Famlia Famlias Alunos HOJE FUTURO
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Barreiras e oportunidades 3 mais uma vez vamos conversar no grupo com quem estamos trabalhando sobre a realidade de nosso territrio. fundamental agregar as diversas perspectivas sobre o contexto em que estamos. Agora que identificamos onde esperamos chegar com o Programa, precisamos saber o que facilita e o que dificulta nosso cotidiano e o alcance dos resultados. Nossa sugesto organizar os pensamentos assim:
TEMAS Ambiente (relacionamentos, infraestrutura, cultura etc.) Articulaes entre equipe de sade e escola Articulaes com os movimentos sociais Polticas pblicas presentes no territrio BARREIRAS OPORTUNIDADES
Matriz de participao 4 auxilia-nos a avaliar as pr-condies, recursos, estratgias e oportunidades para a ao intersetorial e integrada. A matriz ajudar, ainda, na construo do plano de ao local. Voc pode incluir e/ou modificar as perguntas. O importante que elas respondam necessidade de anlise crtica dos graus de participao e/ou responsabilidade. Veja nosso exemplo:
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ESCOLA de todos. Rio de Janeiro: CEDAPS, 2008. ESCOLA de todos. Rio de Janeiro: CEDAPS, 2008.
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PERGUNTA
Que temas so prioritrios para a Sade na Escola em nosso territrio?
PARTICIPANTES Do professor no Plano de Ao Local
Que pr-condies (institucionais, materiais, lideranas, articulao etc.) so necessrias para incluso dos temas no cotidiano do trabalho?
Que oportunidades existem nas polticas pblicas para que a escola e a ESF trabalhem de forma integrada e participativa?
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Da equipe de sade no Plano de Ao Local Do aluno no Plano de Ao Local Da famlia no Plano de Ao Local De outras polticas pblicas no Plano de Ao Local
RESUMINDO Viso de futuro Barreiras/oportunidades Matriz de participao Contexto desejado Contexto atual Perspectivas de integrao Plano de ao
PLANO DE AO LOCAL 5 Um Plano de Ao Local inicia-se pela problematizao do contexto de determinado territrio e, dando um passo diante, prope estratgias e/ou solues sistematizadas e detalhadas em aes e atividades. Elaborar um Plano de Ao auxilia-nos a visualizar as aes necessrias, responsveis, prazos e resultados esperados. Assim, ele uma ferramenta de organizao, um mapa de responsabilidades e um instrumento facilitador da comunicao e da produo de consensos. Bases do Plano de Ao: 1. Por que fazer = justificativa da eleio de determinado problema e/ou dificuldade para o trabalho. Tambm envolve justificar a priorizao de pedaos do problema que sero abordados quando este for demasiado complexo para abordar, por exemplo, as temticas da violncia.
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2. O que fazer = objetivos geral e especficos. Lembre-se: a. Objetivo geral estabelece, de maneira geral e abrangente, as intenes da proposta, sua finalidade. O objetivo geral orienta o desenvolvimento da proposta e surge da identificao de um problema. b. Objetivos especficos conjunto de eventos ou aes concretas que somadas contribuem para alcanar o objetivo geral. 3. Para quem fazer = populao envolvida. 4. Como e quando fazer = metodologia de trabalho e cronograma. So as aes, atividades e os prazos em que elas acontecero. 5. Quem faz o qu = responsabilidades pelas aes e atividades. 6. Com que fazer = recursos disponveis e necessrios para a realizao das aes e atividades. So os investimentos ou recursos que sero necessrios ao planejamento, implementao, gesto e avaliao da proposta de ao, inclui tanto materiais e/ou equipamentos quanto o capital humano (profissionais, voluntrios, parceiros). 7. Como avaliar = indicadores de processo e de resultado. Lembre-se: a. Os indicadores so parmetros qualificados e/ou quantificados que servem para detalhar em que medida os objetivos de uma proposta de ao foram alcanados, dentro de um perodo determinado de tempo e num territrio definido. Tais parmetros so construdos para monitorar, acompanhar e avaliar os resultados da proposta de ao e, entre os mais utilizados, encontram-se 6: Indicador de processo so critrios para acompanhar a realizao das atividades, comprovando a realizao das etapas mais importantes do Plano de Ao. Indicador de processo so critrios para acompanhar a realizao das atividades, comprovando a realizao das etapas mais importantes do Plano de Ao. Indicador de resultado aponta o que foi obtido pela execuo das aes desenvolvidas ou do objetivo proposto. Os indicadores de resultado precisam ser avaliados levando em conta o nvel de complexidade do servio e sua adequao para resolver o tipo de problema apresentado pelo usurio do SUS, num determinado perodo de tempo. o Responde questo: As aes foram efetivas? O objetivo geral da proposta est sendo alcanado? Aqui, voc encontra uma das maneiras possveis de sistematizar todas as informaes que apareceram no processo de trabalho participativo e integrado que se realiza no territrio, envolvendo o maior nmero possvel de atores sociais nele presentes. ____________________________
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Guia metodolgico de avaliao e definio de indicadores: doenas crnicas no transmissveis e Rede Carmem. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
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PROBLEMA
JUSTIFICATIVA OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECFICOS AES / ATIVIDADES ATORES SOCIAS ENVOLVIDOS RECURSOS NECESSRIOS DISPONVEIS CRONOGRAMA RESPONSABILIDADES INDICADORES
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Lembre-se de que voc pode ter a necessidade e, com certeza, tem toda a liberdade para pensar noutras maneiras e/ou itens para organizar o pensamento e o trabalho! O mais importante a atitude de escuta e dilogo no encontro com os diversos saberes e vivncias que esto no seu territrio de responsabilidade.
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EQUIPE TCNICA
Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Nulvio Lermen Junior Coordenao Tcnica: Antonio Garcia Reis Junior Reviso Tcnica Final: Flavio Goulart Elaborao Tcnica: Adriana Miranda de Castro Aline Guerra Aquilante Aline Bressan Ana Dbora Santana Antonio Garcia Reis Junior Carla Maria Ramos Germano Danielle Keylla Alencar Cruz Dbora Gusmo Melo Marcelo Marcos Piva Demarzo Maria Inez Padula Anderson Colaborao: Ana Sudria Lemos Serra Andria de Freitas Ribeiro Bruno Jos Barcellos Fontanella Carla Daher Daisy Maria Coelho de Mendona rika Pisaneschi Flvio da Silva Arajo Janana Rodrigues Cardoso Juliana Oliveira Soares Juliana Rezende Melo da Silva Karla Lcia Fioravante Kathleen Sousa Oliveira Maria Alice Correia Pedotti Maria de Lourdes Magalhes Mariana Carvalho Pinheiro Natacha Toral Patrcia Chaves Gentil Patrcia Polles de Oliveira Jorge Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho Slvia Maria Franco Freire Stefanie Kulpa Thereza de Lamare Franco Netto Volia de Carvalho Almeida Zuleica Portela Albuquerque Reviso Ortogrfica: Ana Paula Reis Arte-final e diagramao: Daniel Coelho
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 24

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao: Em ingls: Health on School Em espanhol: Salud en la Escuela

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3 A ESCOLA COMO LOCUS DE CUIDADO EM SADE

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4 ESTRATGIAS GERAIS DE OPERACIONALIZAO DAS AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR

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5.1 AVALIAO CLNICA E PSICOSSOCIAL

5.1.1 O que fazer?

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5.1.1.1 Histria clnica

5.1.1.2 Exame fsico

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5.1.1.3 Monitorizao do crescimento

5.1.1.4 Avaliao da acuidade visual

5.1.1.5 Avaliao da sade bucal

5.1.1.6 Avaliao da audio

5.1.1.7 Atualizao do calendrio vacinal

5.1.1.8 Exames complementares

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5.1.1.9 Situaes comuns na sade do escolar

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5.2 ATUALIZAO DO CALENDRIO VACINAL

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Tabela 1 Calendrio bsico de vacinao da criana

BCG ID BCG ID Vacina contra hepatite B

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Tabela 2 Calendrio de vacinao do adolescente(1)

Hepatite B dT (dupla tipo adulto) 6 Febre amarela 7

1 dose 1 dose Reforo

Contra hepatite B Contra difteria e ttano Contra febre amarela

Contra difteria e ttano

3 dose Reforo Reforo

Contra difteria e ttano Contra difteria e ttano Contra febre amarela

5.3 DETECO PRECOCE DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)

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Brao grande de adulto

Coxa de adulto 18 19 36 38 _____________________________________________________________________________

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5.4 AVALIAO DA ACUIDADE VISUAL

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5.5 AVALIAO AUDITIVA

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5.6.2 Perfil nutricional no Brasil

5.6.3 Alimentao, controle e preveno de doenas

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5.6.5 O que fazer na avaliao nutricional nas escolas?

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5.6.6 Como fazer a avaliao nutricional nas escolas?

5.6.6.1 Avaliao do consumo alimentar

5.6.6.2 Avaliao da estatura para idade e do IMC para a idade