AUTORIZAO PARA USO DE IMAGEM E SOM

Pela presente concedo empresa MICROLINS, Franquia: N. Bandeirante,

estabelecida na cidade de N. Bandeirante, Av. Central Bl. 790/796 Loja , inscrita sob o
CNPJ 07.610.745/0001-11, inscrio estadual 07.470.451/001-88, o direito de utilizar
minha imagem e voz na pea abaixo especificada.
Declaro para os devidos fins que nada tenho a pleitear ou reclamar com relao
aos direitos ora cedidos, pois transfiro MICROLINS, pelo prazo de 12 (doze) meses a
contar desta data, todos os meus direitos sobre a obra gravada, que de propriedade
exclusiva da empresa MICROLINS, que poder alter-la em fase de montagem,
sonorizao ou acabamento tcnico como lhe convier e inclusive utiliz-la para
veiculao em mdia eletrnica de todo o territrio nacional.
Informo ainda que tudo que declarei foi espontneo, sem qualquer interferncia e
sobretudo representa a verdade.

Nome: ______________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________
Fone: _________________________ Cidade: _______________________________
R.G.: __________________________ C.P.F.: _______________________________

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Assinatura

Braslia, _____ de ______________ de 2006

Em caso de menor de 18 anos de idade, autorizao do pai ou responsvel.

Nome do responsvel:__________________________________________________
RG: __________________________C.P.F.: ________________________________

AUTORIZAO (assinatura): ____________________________________