I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA*

DOCUMENTO REDUZIDO Ayrton Pires Brando, Andra Arajo Brando, Armando da Rocha Nogueira, Henrique Suplicy, Jorge Ilha Guimares, Jos Egdio Paulo de Oliveira

Introduo A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia a insulina. importante destacar a associao da SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes. No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da SM com dados representativos da populao brasileira. No entanto, estudos em diferentes populaes, como a mexicana, a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias elevadas da SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticas da populao estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres. Nos ltimos cinqenta anos, o Brasil, tal qual outros paises em desenvolvimento, mudou o seu panorama epidemiolgico numa forma de transio classificada como modelo retardado, na qual doenas crnico-degenerativas assumem importncia cada vez maior como causa de morbimortalidade, mas a incidncia de doenas infecto-contagiosas e a mortalidade infantil, por exemplo, ainda so bem maiores do que nos paises desenvolvidos. Nesta transio, a prevalncia de vrios fatores de risco para doenas cardiovasculares tem aumentado na populao brasileira, particularmente em crianas e adolescentes, sendo o aumento da obesidade motivo de preocupao pela sua importncia como um dos componentes da SM, com impacto futuro no aumento da mortalidade cardiovascular, fato que tambm vem sendo observado em outros pases com perfil socioeconmico similar.

O presente trabalho foi elaborado por lderes de opinio pertencentes Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e Associao Brasileira para Estudos da Obesidade (ABESO), com o objetivo de definir critrios para o diagnstico e o tratamento da sndrome metablica adaptado realidade brasileira, e ao mesmo tempo em que procura alcanar o maior numero possvel de profissionais da sade. ___________________________________________________________________ *O presente trabalho encontra-se publicado nas seguintes revistas: Revista Brasileira de Hipertenso volume 7, nmero 4, 2004 Disponvel em:<http://www.sbh.org.br> Arquivos Brasileiros de Cardiologia volume 84, Suplemento I, Abril 2005 Disponvel em <http://www.arquivosonline.com.br> Diabetes News volume 2 edio especial- 2005 Disponvel em <http://www.diabetes.org.br>

Mtodo Uma Comisso Organizadora constituda por um representante de cada Sociedade foi criada para decidir as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio financeiro para a consecuo do objetivo final. Foi decidido que seriam compostos nove grupos, cada um com um coordenador e um coordenador adjunto, para desenvolver nove temas propostos: 1. Conceituao e Epidemiologia 2. Diagnstico 3. Preveno primria 4. Tratamento no-medicamentoso 5. Tratamento da Hipertenso Arterial 6. Tratamento do Diabetes Melitus 7. Tratamento da Dislipidemia 8. Tratamento da Obesidade

9. Abordagem Teraputica conjunta na SM Oitenta especialistas, representantes das cinco Sociedades, foram distribudos nos nove grupos. Cada coordenador de grupo procedeu a uma ampla reviso de literatura do seu tema que era enviada para todos os membros do seu grupo que, durante seis semanas, mantiveram discusso via internet, construindo um rascunho com os principais pontos para discusso em reunio presencial. Um encontro de dois dias foi organizado com a presena de todos os oitenta participantes: no primeiro dia, cada grupo discutiu o seu tema baseado nas discusses via internet, elaborando um documento para ser apresentado na plenria; no segundo dia, na plenria, cada grupo apresentou o seu documento para discusso, modificaes e aprovao. As decises da plenria foram gravadas e, posteriormente, constituda uma Comisso de Redao com representantes de todas as Sociedades que recebeu os documentos aprovados de cada grupo e fez a redao final da Diretriz. Este documento foi apresentado a todos os coordenadores de grupo para avaliao e aps a incorporao de sugestes e verificao de pontos conflitantes na gravao da plenria foi aprovado e editado para ampla divulgao para todos os mdicos do Brasil.

Definio e metas para o tratamento da SM Embora a definio da SM ainda no esteja claramente estabelecida, ela identificada como uma associao de fatores de risco que est fortemente associada a uma elevada morbimortalidade cardiovascular. Nesse contexto, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) formularam definies para a SM.que tm sido as mais utilizadas na prtica clnica. Para a World Health Organization (WHO), a resistncia insulina deve ser identificada pela presena de uma das seguintes alteraes do metabolismo glicdio: diabetes mellitus tipo 2, glicose de jejum alterada ou teste de tolerncia glicose alterada e, ainda mais, a presena de 2 dos seguintes fatores de risco: uso de anti-

hipertensivos e/ou presso arterial 140/90mmHg, triglicerideos 150mg/dL, colesterol HDL<35mg/dL, BMI >30kg/m2 ou relao cintura quadril >0,9 para homens e >0,85 para mulheres, excreo urinria de albumina >20g/min. Esta classificao apresenta uma complexidade muito grande para ser realizada em um pas como o Brasil, com diferentes nveis de desenvolvimento socioeconmico e cultural. Ao contrrio, a classificao proposta do NCEPATP III, como mostrada no Quadro 1, utiliza dados clnicos e laboratoriais que podem ser facilmente obtidos, sendo por essa razo adotada no presente trabalho.A presena de 3 dos 5 fatores de risco bastante para o diagnstico da SM. A demonstrao de resistncia insulnica no um requisito necessrio para o diagnstico da SM, mas a sua presena pelo critrio da ATP III est presente na maioria dos indivduos, principalmente quando a obesidade abdominal est presente. As metas a serem alcanadas no tratamento esto descritas no Quadro 2

Abordagem teraputica As variveis que compem a SM, sem dvida, aumentam o risco cardiovascular, que pode ser medido pela tabela de Framingham (Tabela 1). Tambm no h dvida de que pelo seu alto potencial prognstico desfavorvel, a SM deve ser diagnosticada precocemente e vigorosamente tratada atravs de medidas no-medicamentosas e medicamentosas. Tratamento no-medicamentoso A correo do excesso de peso, do sedentarismo e de uma alimentao inadequada so medidas obrigatrias no tratamento da SM. A adoo de uma dieta balanceada uma das principais medidas que deve ser individualizada para a necessidade de cada paciente. A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da gordura visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis da presso arterial, da correo das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do risco cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples.

A dieta do tipo Mediterrneo mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH mostrou-se eficaz na reduo da presso arterial. A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de difcil aceitao e, em conseqncia, menor adeso pelo paciente. Por esta razo a orientao alimentar deve sempre que possvel atender aos hbitos socioeconmico-culturais de cada indivduo (Quadro 3). Nesse contexto, o auxlio de um(a) nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico e uma maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma reduo de 5% a 10% do peso est associada melhoria dos nveis da presso arterial, do controle metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes. Recomenda-se limitar a ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para homens e a metade para mulher. A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada faixa etria e ao condicionamento fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios moderados, 30-40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benefcio cardiovascular. Atividades fsicas mais intensas so em geral necessrias para induzir maior perda de peso mas, nesse caso, tanto para o tipo como para a intensidade do exerccio, os pacientes devem ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular (Quadro 4). Tratamento medicamentoso Hipertenso arterial A diminuio dos nveis de presso arterial diminui a morbimortalidade cardiovascular e renal. Para tal a recomendao de que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas - diurticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina - sejam usadas no tratamento inicial da hipertenso arterial, isoladamente ou em associao, no havendo diferenas significativas em relao aos benefcios cardiovasculares (Quadro 5).

Se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se mostrado til para a proteo renal na nefropatia diabtica com proteinria, em diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA). Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser considerada desde o incio do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de 2/3 dos pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do controle da presso arterial, especialmente quando os nveis da presso arterial so mais elevados ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas. Quando a associao de drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado. Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til, considerando-se o elevado risco cardiovascular associado. No paciente com diabetes tipo 2, a presso arterial deve ser reduzida para valores abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao de drogas seja necessria para se alcanar este objetivo. A presena de nefropatia com proteinria importante implica em reduo da presso arterial para valores abaixo de 120mmHg/75mmHg. Por fim, muito importante considerar sempre os princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial (Quadro 6). Diabetes tipo2

A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder adequadamente ao tratamento no-medicamentoso e, nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes. Os valores de glicose plasmtica preconizados para o diagnstico de Diabetes Mellitus encontram-se no Quadro 7. No Quadro 8 esto disponibilizadas as drogas hipoglicemiantes disponveis no mercado e agrupadas de acordo com os seus mecanismos de ao. O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e deficincia insulnica. Nas fases iniciais, predomina o fator resistncia, sendo indicado o uso de drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina, acarbose e glitazonas. A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia uma deteriorao progressiva da glicemia decorrente da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica.

Nesta fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos sensibilizadores de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo ento a necessidade de associao de insulina aos agentes orais e finalmente insulinizao plena. (Figura 1). A combinao de dois ou mais agentes antidiabticos orais com diferentes mecanismos de ao pode induzir a uma queda maior da glicemia e um melhor controle metablico, que pode ser confirmado pela dosagem da hemoglobina glicada (Quadro 9). Dislipidemias

As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de sndrome metablica esto apresentadas no Quadro10. Apesar de os nveis de LDLcolesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos da SM, as evidncias apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-C e dos triglicrides. As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-c e aumentar o HDL-c. e, em conseqncia, diminuem a morbimortalidade cardiovascular.(Quadro 11). Os fibratos demonstraram tambm benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos com HDL-c abaixo de 40mg/dL, e aumento dos triglicerdeos (Quadro 12). Os cidos graxos mega 3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso de intolerncia a estes. O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-c e, segundo alguns estudos, contribui para a reduo de eventos cardiovasculares (Quadro 13). O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada para atingir as metas lipdicas preconizadas. A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos indivduos com sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDL-colesterol

Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante: Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas este dever ser mantido, com raras excees, de forma permanente; Dosagens de CK devem ser realizadas antes e aps 1, 3 e 6 meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada seis meses; Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associao; Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite superior do normal , a medicao tambm dever ser suspensa; Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas, em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associase ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana. ] Obesidade

A introduo de drogas adjuvantes dieta para os indivduos com IMC 30kg/m2,.e naqueles com IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2 deve-se considerada desde que acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do peso inicial por ms, aps um a trs meses de tratamento no-medicamentoso. H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14). As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat. Estudos tm demonstrado seus efeitos favorveis para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana. As drogas da classe noradrenrgica so eficazes na perda de peso, mas os seus estudos so antigos e de curto prazo. Os

inibidores seletivos de recaptao de serotonina, usados como antidepressivos, podem tambm proporcionar perda de peso. O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista). A cirurgia baritrica est indicada para pacientes diabticos ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, resistentes ao tratamento conservador, realizado continuamente por 2 anos. As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase. Estado Pr-Coagulante e Pr-Inflamatrio

A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado prtrombtico. Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham, deve ser recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses.

Quadro 1. Componentes da sndrome metablica segundo o NCEP-ATP III Componentes Obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal Homens Mulheres Triglicerdeos HDL Colesterol Homens Mulheres Presso Arterial Glicemia de jejum < 40mg/dL < 50mg/dL 130mmHg ou 85mmHg 110mg/dL > 102cm > 88cm 150mg/dL Nveis

A presena de Diabetes Mellitus no exclui o diagnstico de SM

Quadro 2. Metas para o tratamento da sndrome metablica Glicemia plasmtica (mg/dL) Jejum Ps-prandial (2h) Hemoglobina Glicosilada(%) no diabetes Colesterol (mg/dL) Total HDL LDL Triglicerdeos (mg/dL) Presso Arterial (mmHg) Sistlica Diastlica Peso (kg) <130mmHg <80mmHg Perda sustentada de 5-10% <200mg/dL >45mg/dL <100mg/dL <150mg/dL < 110mg/dL < 140mg/dL < Limite superior do mtodo

Quadro 3. Composio do plano alimentar recomendado para a sndrome metablica Calorias e Macronutrientes Ingesto Recomendada

Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao Carboidratos1 Fibras
2

50%-60% das calorias totais 20g - 30g/dia 25% - 35% das calorias totais <10% das calorias totais at 10% das calorias totais at 20% das calorias totais
5

Gordura total3

cidos graxos saturados4 (AGS) cidos graxos poliinsaturados (AGPI)

6

cidos graxos monoinsaturados (AGMI) Colesterol7 Protena8

1

< 300mg/dia 0,8g a 1,0g/kg peso atual/dia ou 15%

O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano

alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia de po de forma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo, mulheres com IMC>27kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia.
2 3

Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico. Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos,

laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.
4

Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Alguns indivduos com LDL-colesterol >100mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas

7% se LDL-colesterol for >100mg/dL.

5

sardinha, cavala e arenque.

6

Mediterrnea.
7

diria de colesterol de 200mg/dia

8

pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc.) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne,

respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.

Quadro 4. Recomendaes de exerccio fsico na sndrome metablica Recomendaes Gerais para o Paciente com SM: Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas Recomendao Individualizada: Tipo: Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros. Freqncia: 3 a 5 vezes/semana. Durao: 30-60min contnuos Intensidade: moderada calculada de 2 formas: Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio Forma mais controlada: 50%-70% da FC de reserva ou 50%-65% do VO2 pico Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula: FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso FCreserva = FC mxima FCrepouso FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade FCrepouso = FC medida aps 5min de repouso deitado Exerccios resistidos: Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios. Cuidados para a realizao de exerccio: Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do incio das atividades fsicas. Participantes de programa de exerccio fsico individualizado - o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio.

Quadro 6. Princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado pelo paciente Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos indesejveis) Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos Considerar as condies socioeconmicas do paciente

Quadro 5. Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil Medicamentos

Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR Bumetamida Furosemida Piretanida

Posologia (mg) Mnima

12,5 12,5 2,5 1,5 0,5 20 6

Mxima
25 50 5 3 ** ** 12

Nmero de tomadas/ dia

1 1 1 1 1-2 1-2 1

Tiazdicos

Diurticos
De ala

Poupadores de potssio

Amilorida (em associao) Espironolactona Triantereno (em associao) Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina

2,5 50 50 250 0,1 4 0,2 1

5 100 150 1.500 0,6 12 0,4 2

1 1-3 1 2-3 2-3 2-3 1 1

Ao central

Inibidores adrenrgicos

Alfa-1 bloqueadores

Doxazosina (urodinmica) Prazosina Trimazosina (urodinmica)

2 1 2

4 10 10

2-3 2-3 2-3

Betabloqueadores

Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI)

25 2,5 50 20 40 5

100 10 200 80 240 20

1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 1-3

Vasodilatadores diretos
Fenilalquilaminas

Hidralazina Minoxidil

50 2,5

200 40

2-3 2-3

Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD*1

120 120

360 480

1 1-2

20

360

1-2

Antagonistas dos canais de clcio

Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina 2,5 5 2,5 4 30 20 10 20 10 10 10 20 10 8 60 40 30 40 20 20 1 1 2 1-2 1 1-2 1 2-3 1 1

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril

5 25 2,5 5 5 10 5 10 4 2,5 2

20 150 5 30 40 20 20 20 8 10 4

1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 1-2 1

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Candesartan Irbesartan Losartan Olmesartana Telmisartan Valsartan

8 150 50 20 40 80

16 300 100 40 80 160

1 1 1 1 1 1

* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada. ** Varivel de acordo com a indicao clnica. ASI Atividade simpatomimtica intrnseca

Quadro 7 Valores de glicose plasmtica em mg/dL preconizados para o diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos Categoria Glicemia normal Tolerncia diminuda glicose Diabetes Mellitus 126 200 200 (com sintomas clssicos***) *o jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas; **glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio; ***os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia. Jejum* <110 >110 e <126 2h aps 75g de glicose <140 140 e <200 Casual** <200

Quadro 9. Esquema de combinao de drogas hipoglicemiantes a b c d e f g h i j k

l

Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9% Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfoniluria, metformina e acarbose; Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3%-1,4% Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8%-1,2% Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1%-1,1% Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8% Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5% Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4%-0,5% Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna; Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1%-1,3%. **com suporte de publicaes revisadas

*aprovadas pelo FDA-USA

Quadro 8. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

Mecanismo de ao Reduo da glicemia de jejum (mg/dL) Reduo da A1c(%) Contraindicao Efeitos colaterais Outros efeitos benficos

Medicamentos SULFONILURIAS Posologia mg Clorpropamida 125 a 500 Glibenclamida 2,5 a 20 Glipizida 2,5 a 20 Gliclazida 40 a 320 GliclazidaMR 30 a 120 Glimepirida 1a8 1 a 2 tomadas/dia

Aumento da secreo de insulina

6070

1,52,0

Gravidez, insuficincia renal ou heptica

Hipoglicemia e ganho ponderal (Clorpropami da favorece o aumento da presso arterial e no protege contra retinopatia)

METIGLINIDAS Posologia mg Repaglinida 0,5 a 16 Nateglinida 120 a 360 3 tomadas/dia BIGUANIDAS Posologia mg Metformina 1000 a 2550 2 tomadas/dia

Aumento da secreo de insulina

20-30

0,71,0

Gravidez

Hipoglicemia e ganho ponderal discreto

Reduo do espessamento mdio intimal carotdeo (Repaglinida) Diminuio de eventos cardiovasculares Preveno de DM2 Mellhora do perfil lipdico Diminuio do peso Diminuio de eventos cardiovasculares Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico Reduo da gordura heptica

Reduz a produo heptica de glicose com menor ao sensibilizadora da ao insulnica

6070

1,52,0

Gravidez, insuficincia renal, heptica, cardaca, pulmonar e acidose grave

Desconforto abdominal, diarria,

INIBIDORES DA -GLICOSIDASE Posologia mg Acarbose 50 a 300 3 tomadas/dia

Retardo da absoro de carboidratos

2030

0,71,0

Gravidez

Meteorismo, flatulncia e diarria

GLITAZONAS Posologia mg Rosiglitazona 2a8 Pioglitazona 15 a 45 1 tomada/dia

Aumento da sensibilidade insulina no msculo, adipcito e hepatcito (sensibilizadores da insulina)

3540

1,0-1,2

Insuficincia cardaca classe III e IV Insuficincia heptica Gravidez

Edema, anemia e ganho ponderal

FASES DE SECREO DE INSULINA NA EVOLUO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 - REFLEXOS NO TRATAMENTO

FUNO DA CL

FASE 1

FASE 2

FASE 3

FASE 4
ANOS DE DM-2

METFORMINA ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA ACARBOSE

COMBINAES ou monoterapia c/ SULFONILURIAS REPAGLINIDA NATEGLINIDA

COMBINAO C/ INSULINA NOTURNA

INSULINIZAO PLENA
Opcional: manter sensibilizador de insulina

Figura 1. Fases da terapia medicamentosa no DM

Quadro 10. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica Baixo risco LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL) <160 >40 <150 Mdio risco <130 (<100) ** >40 <150 Alto risco <100 >40 (>45 se DM) <150 Risco muito alto <70 >40 (>45 se DM) <150

valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose valor opcional baseado na atualizao do ATP III DM = diabetes mellitus

Quadro 11. Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipdico Frmacos Doses (mg/dia) Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Sinvastatina Atorvastatina Rosuvastatina 20-80 20-80 40-80 10-80 10-80 10-40 Reduo % mdia do LDL-C com a dose inicial 27 27 26 27 36 42 Reduo % mdia do LDL-C na dose mxima 42 36 38 48 55 55 5-10 3-5 6-9 5-7 2-6 7-9 Elevao no Diminuio nos HDL-C (%)* Triglicrides (%)** 10-30 8-13 19 12-18 20-28 20-26

*-pool de vrias dosagens; **-efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDLC, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides. Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides

Quadro 12. Doses dos fibratos e alteraes lipdicas % mdias* Frmacos Bezafibrato Bezafibrato retard Gemfibrosila Gemfibrosila retard Etofibrato Fenofibrato Fenofibrato Micronizado Ciprofibrato Dosagem 400-600 mg/dia 400 mg/dia 900-1200 mg/dia 900 mg/dia 500 mg/dia 250 mg/dia 200 mg/dia 100 mg/dia TG HDL-C LDL-C (%) 30-60 30-60 30-60 30-60 30-60 30-60 30-60 30-60 5-20 5-20 5-20 5-20 5-20 5-20 5-20 5-20 15 15 10 10 15 24-31 24-31 24-31

*-Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides

Quadro 13: Apresentao, posologia e alteraes mdias % no perfil lipdico do cido nicotnico (niacina), cidos graxos mega-3 e ezetimiba Frmacos Niacina liberao prolongada* mega 3 Ezetimiba Comprimidos de 1g Comprimidos de 10mg 4-8g/dia 10mg/dia 0/+64 10-30 0-20 18 5 1 de Comprimidos 250, 375*, 1000-200mg/dia 20-30 20-50 15-35 Apresentao Dosagem LDL-C TG HDL-C (%)

intermediria ou 500,750* e 1000mg

*H dois esquemas de titulao da Niacina: 1-recomenda-se iniciar com 500mg durante um ms, dobrando-se para 1g por mais 1 ms, em seguida aumentar para 1500mg por mais 4 semanas e finalmente atingir a dose de 2g/dia. 2- iniciar com 375mg, aumentando-se para 500mg na segunda semana, para 750mg na terceira semana e 1g na quarta semana. Aps um ms, recomenda-se elevar a dose para 1500mg e posteriormente para 2g. A ingesto deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no est disponvel no Brasil; as doses mximas so de 3g-4 g/dia e devem ser administradas trs vezes ao dia. * dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004

Quadro 14 Tratamento Farmacolgico da Obesidade

MEDICAMENTOS

CLASSE

POSOLOGIA

TOMADAS

EFEITO COLATERAL

FENPROPOREX

2550mg

12

Irritabilidade Insnia Ansiedade

ANFERAMONA Noradrenrgicos*

40120mg

1-2

Euforia Boca seca Turvao visual Arritmias

MAZINDOL

13mg

12

Hipertenso Constipao

SIBUTRAMINA

Noradrenrgico + serotoninrgico

1020mg

Aumento da PA e da FC Aumento de evacuaes

ORLISTAT

Inibidor da absoro da gordura intestinal

360mg

3 (s refeies)

Urgncia e incontinncia fecal Flatulncia.

Tabela 1. Estratificao de risco pelos escores de Framingham

homens
Idade Pontos 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Colesterol idade idade idade idade idade (mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1 Fumo idade idade idade idade idade (anos) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No 0 0 0 0 0

mulheres
Idade Pontos 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 Colesterol idade idade idade idade idade (mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 280 13 10 7 4 2 Fumo idade idade idade idade idade (anos) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No 0 0 0 0 0

Sim 8 5 3 1 1 HDL-colesterol (mg/dL) Pontos 60 -1 50-59 0 40-49 1 < 40 2 PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada < 120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 160 2 3 Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) <0 <1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 2 6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 25 17 30

Sim 9 7 4 2 1 HDL-colesterol (mg/dL) Pontos 60 -1 50-59 0 40-49 1 < 40 2 PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada < 120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5 160 4 6 Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) <9 <1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 2 14 2 15 3 16 4 17 5 18 6 19 8 20 11 21 14 22 17 23 22 24 27 25 30

Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001). Nota: os escores de Framingham adotados nas III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose avaliam o risco de DAC total (infarto, morte e angina).