Gabinete de Comunicao, Informao e Imagem

Campus de Gualtar
4710-057 Braga P

tel.: +351 253 601 109

fax: +351 253 601 105
gcii@reitoria.uminho.pt

Ficha Clnica
Dados do participante
Nome: ____________________________________________________
Sexo: __F __M
Data de nascimento: ___ / ___ / ______
BI / Cdula / Passaporte: _____________________________________
Sistema de Sade (SNS, ADSE, Medis, etc.) _____________________
N__________________________________
Grupo Sanguneo: _____________________
Validade da vacina anti-tetnica: __________
Mdico de Famlia: _____________________
Contacto: ____________________________

Contactos em caso de emergncia:

Pessoa de Contacto: ________________________________________
Tel: __________________________ Telem:______________________

Observaes Clnicas relevantes

(incluindo alergias, doenas respiratrias, cardacas, etc.)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Medicamentos que toma regularmente

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Cuidados com a alimentao

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Outras observaes
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Assinatura do encarregado(a) de educao

____________________________
(assinatura conforme BI)
Data:

Documentao necessria
- Fotocpia do carto de beneficirio
- Fotocpia do boletim de vacinas