Actinomicose cervicofacial: relato de caso clnico

Cervicofacial actinomycosis: a case report

Gleicy Gabriela Vitria Spnola CarneiroI Adna Conceio BarrosI Larissa Dantas FracassiI Viviane Almeida SarmentoII Jener Gonalves de FariasIII

Recebido em 04/02/2009 Aprovado em 24/04/2009

RESUMO A actinomicose uma infeco bacteriana pouco frequente, causada por microorganismos do gnero Actinomyces. Apesar de suas caractersticas clnicas peculiares, pode assemelhar-se ou mascarar outros processos infecciosos, o que dificulta seu diagnstico e compromete o xito teraputico. Paciente J.S.O., feminino, 42 anos apresentou-se com aumento de volume palpvel em tecido mole na hemiface direita, estendendo-se da regio temporal at a cervical. Os achados clnicos e laboratoriais no foram suficientes para o diagnstico definitivo. O presente artigo tem como objetivo relatar um caso clnico de infeco por actinomicose cervicofacial, descrevendo e discutindo. O caso clnico de actinomicose cervicofacial relatado aqui enfatiza a importncia clnica desta entidade e a necessidade de diagnstico precoce no sentido de promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes afetados. Descritores: Actinomicose/diagnstico. Actinomyces. Infeco. Controle de Infeces. ABSTRACT Actynomycosis is an uncommon infection caused by oral bacteria of the genus Actinomyces. Despite its typical clinical signs, it can resemble or masquerade as other infectious conditions, making diagnosis more difficult and adversely affecting a successful outcome of treatment. A 42-year-old female presented with a palpable increased volume of soft tissue in her right hemiface extending from the temporal to the cervical region. The clinical and laboratory findings were insufficient for a definitive diagnosis. The purpose of the present article is to report a case of cervicofacial actinomycosis, describing and discussing its methods of diagnosis, clinical course and treatment. This clinical case of cervicofacial actinomycosis reported here emphasizes the importance of this condition and the need for an early diagnosis with a view to improving the quality of life of patients affected. Keywords: Actinomycosis/diagnosis. Actinomyces. Infection. Infection Control. InTRODUO A actinomicose uma infeco bacteriana rara, causada pelo microorganismo do gnero Actinomyces. Este composto por um grupo heterogneo de bactrias anaerbias, Gram positivas, no cido-resistentes, de aparncia filamentosa 2,9.
I

Os actinomicetos so componentes da microbiota bucal humana normal, embora, sob certas circunstncias, possam se tornar patognicos 1. Dentre os patognicos, a espcie Actinomyces israelli a mais comum, porm j se tm descrito muitas outras, como: A. naeslundii; A. odontolyticus; A. viscosus; A. meyeri; assim como o

Mestranda em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia Doutora em Estomatologia (PUC/RS), Professora Adjunta da UFBA III Doutor em Estomatologia (UFPB/UFBA), Professor Adjunto da UEFS
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ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

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Propionibacterium propionicum 13. A infeco usualmente pode apresentar-se em trs diferentes localizaes: cervicofacial, abdominoplvica e pulmonar
10,8,6,5

RElATO DE CASO ClnICO Paciente J.S.O., feminino, 42 anos, compareceu ao ambulatrio do Servio de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Estomatologia do Hospital Santa Casa de Misericrdia (So Flix-BA), com queixa de inchao no rosto. Durante a anamnese, foi constatado que a paciente era portadora de deficincia mental, o que dificultou o relato da histria natural da doena, incluindo possveis fatores desencadeantes, sintomatologia e evoluo. Ao exame fsico extrabucal, foi observado aumento de volume palpvel em tecido mole na hemiface direita, de consistncia mole com flutuaes (Figura 1), estendendo-se da regio temporal at a cervical. Alm disso, constatou-se presena de mltiplas fstulas com drenagem espontnea de secreo purulenta (Figura 2).

. A localizao cervicofacial a mais

comum 12, podendo acometer as regies: perimandibular, laterocervical, glndulas salivares maiores, assoalho de boca, masster, espao parafaringeano e maxilar superior. Entre os fatores predisponentes da actinomicose cervicofacial, destacam-se exodontias prvias; presena de crie dentria; presena de cistos de origem inflamatria; ingesto de corpos estranhos, ou ainda, causas idiopticas .
13

A actinomicose pode apresentar-se clinicamente como uma infeco aguda, de rpida progresso ou como uma leso crnica que se dissemina lentamente, com formao de fibrose. A leso caracteriza-se pela presena de uma massa endurecida, circundada por parede fibrosa com rea de abscesso central e secreo purulenta 1. A secreo purulenta tende a se concentrar nos tecidos, difunde-se atravs dos tecidos moles, drenando, por vezes, atravs de mltiplas fstulas. A secreo pode ou no ter grandes partculas amareladas que representam colnias de bactrias, denominadas de grnulos sulfricos 12. O diagnstico diferencial de actinomicose geralmente difcil, pois seu comeo insidioso, e seus sintomas confundem-se com os da celulite generalizada, outras infeces comuns de tecido subcutneo, ou at mesmo, neoplasias. O diagnstico consiste em caracterizar grnulos sulfurosos no material (tecido ou exudato) de uma leso suspeita, realizar a anlise histopatolgica por cultura do tecido biopsiado 14. O tratamento da actinomicose consiste de debridamento cirrgico da leso e terapia antibitica por tempo prolongado 1. Este trabalho tem como objetivo o de relatar um caso clnico de actinomicose cervicofacial e apontar seus mtodos de diagnstico, evoluo clnica e tratamento.

Figura 1: Fotografia exibindo aumento de volume em tecido mole na hemiface direita.

Figura 2: Fotografia mostrando fstulas cutneas nas regies cervical, submandibular, pr-auricular e temporal esquerda, com drenagem de secreo purulenta. Na regio temporal, pode-se observar aumento volumtrico.

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Ao exame intrabucal, pde-se perceber as precrias condies dentrias e periodontais, com inmeras leses de crie, algumas bastante extensas, inflamao gengival, clculo e ausncia de vrios dentes. Diante dos achados clnicos, as hipteses de diagnstico foram actinomicose crvico-facial. Foram solicitados exames laboratoriais de rotina, radiografia panormica da face e ultrassonografia. Aps sete dias, a paciente retornou com os exames solicitados. Foram encontrados padres de normalidade nos exames laboratoriais de rotina. Logo, os achados destes foram inespecficos para o diagnstico de infeco. Na radiografia panormica, observou-se a presena de vrias leses de crie, algumas com comprometimento pulpar, reabsoro ssea periodontal e ausncias dentrias (Figura 3). No exame de ultrassonografia da hemiface direita, foram observadas imagens hipoecoicas, homogneas, nodulares, fusiformes, bem delimitadas, isoladas, localizadas em cadeia cervical anterior, sugestivos de linfonodos reacionais.
Figura 4: Corte axial em tomografia computadorizada, janela para tecidos moles. Observa-se aumento de volume no espao mastigatrio direita, envolvendo os msculos pterigoideo lateral e temporal. O coeficiente de atenuao mdio na rea de 6,7 UH, compatvel com edema.

A tumefao aumentou progressivamente, no perodo de uma semana, principalmente na regio periauricular. Essa regio foi escolhida para interveno devido ao aumento de volume e presena de flutuaes, sendo realizada drenagem da secreo e obteno de tecido (tecido de granulao e secreo purulenta) para anlise histopatolgica, alm da colocao de um dreno flexvel, do tipo Pen Rose. O tratamento medicamentoso constou do uso de 2g de Ampicilina endovenosa, 30 minutos antes da drenagem e manuteno durante o perodo de internamento de 1 g de ampicilina endovenosa de 8 em 8 horas; aps alta hospitalar amoxicilina, via oral, 500 mg de 8 em 8 horas, por 15 dias, o que no foi realizado pela paciente devido as suas restries psquicas. Na anlise dos cortes histolgicos, foram utilizadas coloraes de Hematoxilina & Eosina e coloraes especiais. O PAS (cido peridico de Schiff) evidenciou hifas delgadas perifricas s estruturas vesiculares tambm PAS positivas (Figura 5). Pela colorao do Grocott, observou-se rea central com grande quantidade de colnias emaranhadas e enegrecidas. Alm disso, presena de vesculas perifricas degeneradas com discretas coloraes acastanhadas (Figura 6). E, por ltimo, a colorao pelo Fite-Faraco demonstrou poro central do gro formado por hifas negativas

Figura 3: Radiografia panormica na qual nota-se a presena de leses de crie, algumas com comprometimento pulpar, ausncias dentrias e reabsoro ssea periodontal.

Devido as poucas evidncias de infeco nos exames laboratoriais e possvel suspeita de tumor na regio afetada, tambm foi solicitada a tomografia computadorizada. Nesse exame, utilizando cortes axiais e coronais, observou-se aumento de volume em tecidos moles, estendendo-se do espao mastigatrio at a regio temporal direita (Figura 4). No espao mastigatrio, o coeficiente de atenuao era de 6,7 UH compatvel com edema.
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e periferia das vesculas negativas. Os achados histopatolgicos de processo inflamatrio crnico com microabscessos, tecido de granulao e presena de gros. Os achados histopatolgicos foram sugestivos de micetoma actinomictico. A analise microbiolgica do material da leso, para confirmao etiolgica, demonstrou resultado inespecfico.

Figura 7: Fotografia do ps-operatrio de 30 dias. Observase regresso do processo infeccioso e cicatrizao das fstulas. Figura 5: Lmina corada com hematoxilina e eosina (aumento de 100x). Evidenciao de hifas delgadas perifricas s estruturas vesiculares.

Quanto proservao do caso, aps a resoluo do quadro infeccioso, a paciente recebeu alta. Em se tratando de uma paciente portadora de deficincia mental, moradora de outro municpio e de baixo recurso econmico, talvez isso tenha contribudo para que ela no retornasse para o Centro de Diagnstico. DISCUSSO O actinomyces um microorganismo presente na microbiota bucal humana, e sua patogenicidade relativamente rara, entretanto pode desenvolver-se como uma infeco progressiva, quando o meio se torna propcio, causado por leses teciduais por trauma ou cirurgias 12. Alguns autores afirmam que diabetes, imunossupresso e neoplasias malignas contribuem para o desenvolvimento da doena 1. A osteorradionecrose tambm foi citada como uma condio que resulta numa maior susceptibilidade a infeces por Actinomyces 3. No presente caso, observaram-se leses intrabucais que potencialmente poderiam estabelecer uma porta de entrada, seja atravs do periodonto, via pulpar ou alveolar, para o Actinomyces.
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Figura 6: Lmina com colorao Grocott (aumento de 200x). Observar rea central com grande quantidade de colnias emaranhadas e enegrecidas.

A partir dos resultados histopatolgicos obtidos, instituiu-se um protocolo teraputico, penicilina benzatina 10.000.000 UI, injetvel, por semana, durante quatro meses. A paciente seguiu a terapia recomendada, apresentando regresso do processo infeccioso e melhora do aspecto fsico no perodo observado (Figura 7).

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As leses actinomicticas usualmente apresentam mltiplos abscessos que drenam exsudato purulento com microcolnias de bactrias de colorao amarelada, tendo aspecto de grnulos de enxofre e podem ser observadas na cultura e no tecido
12,9

infecciosos comuns e alteraes tumorais 15. Dentre os diferentes tipos de actinomicose, importante ressaltar que a actinomicose cervicofacial a mais comum: 50 a 70 % dos casos relatados na literatura 2. Os locais acometidos podem ser mucosa bucal 1, regio periapical dentrios
11 7,4

. Porm

macroscopicamente os grnulos sulfricos podem no ser evidentes no contedo drenado, conforme foi observado neste caso .
13

, superfcie de implantes
2

, glndulas salivares maiores

3.

e tecidos

sseos desvitalizados aps irradiao

Nesta paciente, foi observada linfoadenopatia cervical associada. O envolvimento ganglionar incomum na actinomicose, porque usualmente o actinomyces no obedece drenagem linftica e vascular, exceto quando os linfonodos forem envolvidos pelo processo, o que pode ajudar a diferenciar a actinomicose de patologias primrias malignas dos linfonodos
10,12

O tratamento da actinomicose consiste no debridamento cirrgico da leso associada antibioticoterapia prolongada. Os Actinomyces so susceptveis a diversos antibiticos, como penicilinas, clorafenicol, tetraciclinas, eritromicina, clindamicina, esteptomicina e cefalosporina 2. A terapia de escolha foi a ampicilina, por via endovenosa, nos primeiros momentos ps-cirrgicos e amoxicilina aps alta hospitalar. A medicao por via oral no foi utilizada devido s restries psquicas da paciente. A partir dos resultados histopatolgicos, foi instituda a penicilina benzatina 10.000.000 UI, semanalmente, por quatro meses. COnSIDERAES FInAIS A actinomicose cervicofacial um processo infeccioso relativamente incomum, de difcil diagnstico, que requer confirmao histopatolgica e realizao de testes de cultura apropriados. O conhecimento e a instituio da terapia adequada so imprescindveis para resoluo do quadro infeccioso, reafirmando que a associao do tratamento cirrgico e antibioticoterapia prolongada a conduta mais adequada.

Infiltrado inflamatrio agudo com presena de linfcitos e histicitos, colnias de bactrias filamentosas e radiadas, circundados por leuccitos polimorfonucleares neutrfilos so os achados histopatolgicos comumente encontrados 13. No presente relato, o material coletado foi submetido ao exame histopatolgico no qual a combinao dos achados morfolgicos e hispatolgicos sugeriu o diagnstico de micetoma actinomictico, porm foi solicitada cultura da leso para confirmao etiolgica. Sabe-se, porm, que as tcnicas de cultura podem no ser conclusivas, pois ocorrem contaminaes com outros microorganismos
13

, como ocorreu no caso

aqui relatado. Outros mtodos de diagnstico, como PCR (Reao em Cadeia da Polimerase), so mais sensveis para a deteco do actinomyces 3. O PCR no foi solicitado, pois essa paciente foi acompanhada em um servio de sade pblica que no dispunha desse recurso. Os achados imaginolgicos associados aos dados clnicos conduziram hiptese diagnstica de actinomicose e ao planejamento cirrgico. Apesar de no terem sido conclusivos para o diagnstico definitivo de actinomicose, esses exames contriburam para descartar outras possveis patologias, como processos
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