SURGICAL MANAGEMENT OF LUDWIGS ANGINA

SIMON L. L. GREENBERG, JOHNSON HUANG, ROBERT S. K. CHANG AND SUBRAMANIAM N. ANANDA

Department of Ear, Nose and Throat Surgery, Liverpool Hospital, Sydney, New South Wales, Australia
Background: Ludwigs angina (LA) is a dangerous surgical condition that can cause severe airway compromise and death. There is controversy regarding the best way to manage the airway of patients with LA. Options range from conservative management involving close observation and i.v. antibiotics to airway intervention, including tracheostomy and endotracheal intubation using fibre-optic nasendoscopy. We present evidence supporting a role for conservative airway management in a select subset of patients. Methods: This paper reviews 9 years experience of treating patients with LA at Liverpool Hospital. Results: Twenty-one out of 29 (72%) of our patients were treated conservatively following initial clinical assessment. One of these patients subsequently deteriorated requiring emergency intubation. Of those treated non-conservatively at initial presentation, seven patients were able to be intubated using fibre-optic nasoendoscopy and one patient required tracheostomy under local anaesthesia. Conclusion: A general discussion of issues related to the management of LA is presented. Based on our experience we conclude that there is a subset of patients with LA who can be managed safely with conservative management. Key words: airway management, airway obstruction, Ludwigs angina.

Abbreviations: CT, computed tomography; ENT, ear, nose and throat; HDU, high dependency unit; LA, Ludwigs angina.

INTRODUCTION
Ludwigs angina (LA) is a potentially lethal, rapidly spreading cellulitis involving the floor of mouth and submandibular space. 1 Airway obstruction can occur rapidly due to elevation and swelling of the tongue. In addition, severe trismus is usually present, further complicating any required airway management. Management of LA is focused around airway management supplemented by the use of i.v. antibiotics and surgical drainage where indicated. Assessment of the compromised airway in LA is a medical emergency that requires clinical experience and astute clinical skills. Because of the relative infrequency of this condition, it is not uncommon that inexperienced medical staff fail to appreciate the significance of a patient presenting with swelling and redness over the submental area. A misdiagnosis of a simple cellulitis can be fatal. Management of LA is controversial. Traditional teaching has emphasized the need for tracheal intubation through either endotracheal tube or tracheostomy.2 In our experience, however, a significant proportion of patients presenting with LA could indeed be successfully treated without these measures. In this paper we present our experience at Liverpool Hospital over a 9-year period and analyse the outcome of a treatment regimen that incorporates conservative management as a central component. In our clinical practice, we identify patients with LA into three main groups; those requiring urgent securing of the airway, those best managed in a high dependency unit (HDU) setting and those able to be managed on the Ear, Nose and Throat (ENT)/Head and Neck ward. The management of patients presenting to Liverpool Hospital (and hence their categorization for the purposes of this study) was determined through the combination and interaction of clinical review on a day-to-day basis by various teams within the hospital, including the ENT team, Head and Neck surgical team, maxillofacial team, intensive care team, anaesthetic team and emergency team. Airway assessment can be difficult and requires experience. It suffices to say that airway assessment was based on several clinical symptoms and signs. These included, but were not limited to, degree of stridor, respiratory rate, ability to talk in full sentences, patient distress or confusion, use of accessory muscles and comorbidities. Based on these factors, the treating team was able to form an opinion of the degree of airway distress. This assessment is obviously the crux of airway management and

can only be developed through experience. Patients were not categorized using strict criteria, but rather through an overall impression formed by the treating teams.

edah PENGELOLAAN angina LUDWIG'S SIMON LL Greenberg, JOHNSON HUANG, CHANG SK ROBERT DAN Subramaniam N. Ananda Departemen Telinga, Hidung dan Tenggorokan Bedah, Rumah Sakit Liverpool, Sydney, New South Wales, Australia Latar Belakang: angina Ludwig's (LA) adalah kondisi bedah yang berbahaya yang dapat menyebabkan kompromi napas parah dan kematian. Ada kontroversi tentang cara terbaik untuk mengelola jalan napas pasien dengan LA. Pilihan berkisar dari manajemen konservatif melibatkan pengamatan dekat dan i.v. antibiotik untuk intervensi saluran napas, termasuk intubasi endotrakeal trakeostomi dan menggunakan serat optik nasendoscopy. Kami menyajikan bukti yang mendukung peran untuk manajemen saluran udara konservatif dalam subset pilih pasien. Metode: Tulisan ini membahas pengalaman 9 tahun memperlakukan pasien dengan LA di Liverpool Hospital. Hasil: Dua puluh satu dari 29 (72%) dari pasien kami dirawat konservatif berikut penilaian klinis awal. Salah satunya pasien yang membutuhkan intubasi kemudian memburuk darurat. Dari mereka diperlakukan nonkonservatif di awal presentasi, tujuh pasien dapat intubated menggunakan nasoendoscopy serat optik dan satu pasien trakeostomi sesuai dengan anestesi lokal. Kesimpulan: Sebuah diskusi umum tentang masalah yang berkaitan dengan pengelolaan LA disajikan. Berdasarkan pengalaman kami, kami menyimpulkan bahwa ada subset dari pasien dengan LA yang dapat dikelola secara aman dengan manajemen konservatif. Kata kunci: manajemen jalan nafas, obstruksi jalan napas, angina Ludwig's. Singkatan: CT, computed tomography, THT, telinga, hidung dan tenggorokan; HDU, unit ketergantungan yang tinggi, LA, angina Ludwig's. PENDAHULUAN Ludwig's angina (LA) adalah berpotensi mematikan, menyebar dengan cepat selulitis melibatkan dasar mulut dan space.1 submandibular obstruksi jalan nafas dapat terjadi dengan cepat karena elevasi dan pembengkakan lidah. Selain itu, trismus parah biasanya hadir, lebih rumit pun manajemen jalan nafas diperlukan. Pengelolaan LA difokuskan di sekitar manajemen jalan nafas dilengkapi dengan menggunakan i.v. antibiotik dan drainase bedah mana ditunjukkan. Penilaian jalan napas terganggu di LA adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan pengalaman klinis dan cerdik klinis keterampilan. Karena kejarangan relatif dari kondisi ini, tidak jarang bahwa staf medis yang berpengalaman gagal menghargai pentingnya pasien yang mengalami pembengkakan dan kemerahan pada daerah submental. Sebuah misdiagnosis sederhana selulitis bisa berakibat fatal.

Pengelolaan LA adalah kontroversial. pengajaran tradisional telah menekankan perlunya intubasi trakea baik melalui endotrakeal tabung atau tracheostomy.2 Dalam pengalaman kami, Namun, yang cukup signifikan proporsi pasien dengan LA memang bisa berhasil diobati tanpa tindakan-tindakan. Dalam makalah ini kami ini pengalaman kami di Rumah Sakit Liverpool selama 9 tahun dan menganalisis hasil rejimen pengobatan yang menggabungkan konservatif manajemen sebagai komponen utama. Dalam klinis kami praktek, kami mengidentifikasi pasien dengan LA menjadi tiga kelompok utama; yang memerlukan pengamanan mendesak jalan napas, yang terbaik dikelola dalam unit ketergantungan yang tinggi (HDU) pengaturan dan mereka dapat dikelola Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) / Kepala dan Leher lingkungan. Manajemen pasien yang ke Liverpool Rumah Sakit (Dan karenanya kategorisasi mereka untuk keperluan penelitian ini) ditentukan melalui kombinasi dan interaksi klinis review dari hari-hari dengan berbagai tim di dalam rumah sakit, termasuk tim THT, Kepala dan Leher tim bedah, rahang atas tim, tim perawatan intensif, tim anestesi dan darurat tim. penilaian Airway bisa sulit dan memerlukan pengalaman. Ini sudah cukup untuk mengatakan bahwa penilaian didasarkan pada saluran napas beberapa gejala dan tanda klinis. Ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada, derajat stridor, laju pernafasan, kemampuan untuk berbicara secara penuh kalimat, distress pasien atau kebingungan, penggunaan otot aksesori dan komorbiditas. Berdasarkan faktor-faktor ini, tim mengobati adalah mampu membentuk opini dari tingkat kesulitan napas. Ini penilaian jelas inti dari manajemen jalan nafas dan hanya dapat dikembangkan melalui pengalaman. Pasien tidak dikategorikan menggunakan kriteria yang ketat, melainkan melalui kesan keseluruhan dibentuk oleh tim mengobati. There is no doubt that patients with LAwho have severe airway compromise require urgent tracheal intubation. This is best achieved in the operating theatre. However, there are patients who present for medical attention at an early stage of infection, with no or little sign of airway compromise, who can be safely managed with close observation and i.v. antibiotics. We routinely admit these patients to the ENT/Head and Neck ward, where there are appropriately trained nursing and medical staff who can monitor for any deterioration in airway status. Patients are nursed 30? head up, kept nil by mouth (in case of an urgent need to transfer the patient to the operating theatre for a definitive airway procedure) and observed closely for tachypnoea, stridor or increasing dyspnoea. The ENT/Head and Neck ward nursing and junior medical staff know that any changes in the patients clinical condition require urgent assessment by more senior doctors experienced in advanced airway management and clear protocols are in place for course of action if any deterioration is noted. More difficult still is the management of patients with a compromised,

but not immediately threatened, airway. These patients are those presenting with mild-to-moderate signs of airway compromise, yet are not quite at a stage in which airway securing is needed. However, balance must be achieved between early intubation and conservative management. We admit these patients strictly to an HDU setting only (as opposed to a ward setting) with close monitoring of the airway and aggressive i.v. antibiotics and steroids. All staff involved in their care are experienced and know to look for any signs of airway deterioration. These include increasing stridor, tachypnoea, patient distress, patient confusion or signs of respiratory fatigue. Supplemental oxygen is given and although routine observations are made, including pulse oximetry, special note is made that oxygen saturations only fall at a very late stage of airway compromise and should not be relied on when making assessment of the degree of compromise. Signs of deterioration in the patients airway status indicate failure of conservative management and necessitate rapid securing of the airway in the operating theatre before more critical compromise occurs. Furthermore, patients with LA often present with a hard woody induration of the suprahyoid region and swelling in the floor of mouth (Fig. 1). In this setting it can be difficult to clinically differentiate induration and phlegmon from abscess with liquefaction requiring drainage. Computed tomography (CT) scan can be helpful in this setting (Fig. 2). This is obviously an important factor in the consideration of whether to treat a patient with LA with mild airway compromise conservatively, as in the presence of an abscess the airway is more likely to deteriorate without surgical drainage. In this study we review all cases of LA presenting to Liverpool Hospital over a 9-year period. Analysis was made of how many patients could be treated conservatively and how many required intervention, be it for securing of the airway or surgical drainage of an abscess. Furthermore, of those who underwent conservative management, information was obtained as to how many of them ultimately failed this course of treatment and the reason. Information regarding demographics, mortality rates and duration of stay is also presented. METHODS Patient details were entered prospectively between 1999 and 2006 in the Liverpool Hospital surgical audit database. This information was retrieved and further correlated to patient medical records. Further data were obtained from the period pre-dating the establishment of the surgical audit database (19971999) using information kept by the hospital admissions office. Patient files were analysed to determine information related to patient age, mortality rate, airway management and the need for surgical drainage. RESULTS Twenty-nine patients presented to Liverpool Hospital with LA during the study period. Average age at presentation was 52.4 years with a range from 22 to 80 years. The patient group comprised 10 women and 19 men. Twenty-eight patients had primary dental infection leading to LA and only one patients illness was secondary to infection following tooth extraction.

Average period of stay was 10.5 days. At initial evaluation, eight patients were assessed as requiring emergent securing of their airway (Fig. 3). Of these eight, in addition to the emergency airway intervention, five patients underwent incision and drainage for abscess formation whereas three patients had their airway secured without incision and drainage being carried out. Of the eight patients needing airway intervention, fibre-optic-assisted nasal intubation was attempted in all. Seven patients were Tidak ada keraguan bahwa pasien dengan LAwho memiliki saluran napas yang parah kompromi memerlukan intubasi trakea mendesak. Ini adalah yang terbaik dicapai dalam ruang operasi. Namun, ada pasien yang hadir untuk perhatian medis pada tahap awal infeksi, tanpa atau sedikit tanda kompromi saluran napas, yang dapat dengan aman dikelola dengan pengamatan dekat dan i.v. antibiotik. Kami secara rutin mengakui pasien ke THT / Kepala dan Leher lingkungan, di mana ada secara tepat keperawatan terlatih dan staf medis yang dapat memantau untuk setiap penurunan status saluran napas. Pasien merawat 30? kepala atas, terus nihil melalui mulut (dalam hal kebutuhan mendesak untuk mentransfer pasien ke kamar operasi untuk prosedur nafas definitif) dan diperhatikan dengan seksama untuk takipnea, stridor atau meningkat dispnea. The THT / Kepala dan Leher keperawatan lingkungan dan SMP staf medis tahu bahwa setiap perubahan kondisi klinis pasien membutuhkan penilaian yang mendesak oleh dokter senior yang lebih berpengalaman di saluran napas manajemen dan protokol yang jelas di tempat bagi tindakan jika kerusakan apapun dicatat. Lebih masih sulit adalah manajemen pasien dengan berkompromi, namun tidak segera terancam, saluran napas. Pasien-pasien ini adalah mereka menyajikan dengan tanda-tanda ringan-sampai sedang kompromi saluran napas, namun tidak cukup pada tahap di mana saluran napas pengamanan diperlukan. Namun, keseimbangan harus dicapai antara intubasi dini dan konservatif manajemen. Kami mengakui pasien ketat ke HDU setting saja (sebagai lawan dari pengaturan bangsal) dengan pemantauan ketat jalan napas dan agresif i.v. antibiotik dan steroid. Semua staf yang terlibat dalam perawatan mereka berpengalaman dan tahu untuk melihat tanda-tanda kerusakan saluran napas. Ini termasuk meningkatkan stridor, takipnea, distress pasien, kebingungan pasien atau tanda-tanda pernapasan kelelahan. Suplemen oksigen diberikan dan walaupun pengamatan rutin dilakukan, termasuk oksimetri pulsa, khusus catatan yang dibuat bahwa saturasi oksigen hanya jatuh pada tahap yang sangat terlambat kompromi saluran napas dan harus tidak diandalkan ketika membuat penilaian tingkat kompromi. Tanda-tanda penurunan dalam status jalan napas pasien menunjukkan kegagalan manajemen konservatif dan memerlukan mengamankan jalan napas cepat dalam operasi teater sebelum lebih kompromi kritis terjadi. Lebih lanjut, pasien dengan LA sering hadir dengan kayu keras indurasi wilayah suprahyoid dan pembengkakan di lantai mulut (Gbr. 1). Dalam pengaturan ini mungkin sulit untuk klinis membedakan indurasi dan phlegmon dari abses dengan pencairan memerlukan drainase. Computed tomography (CT) scan dapat membantu dalam pengaturan ini (Gbr. 2). Ini jelas penting faktor dalam pertimbangan apakah akan mengobati pasien dengan LA

dengan kompromi jalan nafas ringan konservatif, seperti dalam keberadaan dari abses saluran udara lebih mungkin untuk memburuk tanpa bedah drainase. Dalam studi ini kami meninjau semua kasus LA menyajikan ke Liverpool Rumah sakit selama 9 tahun. Analisis terbuat dari berapa banyak pasien dapat dirawat secara konservatif dan berapa banyak yang dibutuhkan intervensi, baik untuk mengamankan jalan napas atau drainase bedah dari abses. Selanjutnya, dari mereka yang menjalani konservatif manajemen, informasi yang diperoleh untuk berapa banyak dari mereka akhirnya gagal ini pengobatan dan alasannya. Informasi tentang demografi, tingkat kematian dan durasi tinggal juga disajikan. METODE Rincian Pasien yang dimasukkan prospektif antara 1999 dan 2006 dalam database audit Rumah Sakit Liverpool bedah. Informasi ini telah diambil dan selanjutnya dikaitkan dengan medis pasien catatan. Selanjutnya data diperoleh dari periode pra-dating pembentukan database audit bedah (1997-1999) menggunakan informasi yang disimpan oleh kantor perawatan rumah sakit. Pasien file dianalisa untuk menentukan informasi yang berhubungan dengan pasien usia, tingkat kematian, manajemen jalan nafas dan kebutuhan untuk bedah drainase. HASIL Dua puluh sembilan pasien datang ke Liverpool Rumah Sakit dengan LA selama masa studi. Rata-rata usia di presentasi adalah 52,4 tahun dengan rentang 22-80 tahun. Kelompok pasien terdiri 10 perempuan dan 19 laki-laki. Dua puluh delapan pasien telah gigi primer infeksi yang mengarah ke LA dan hanya satu pasien penyakit adalah sekunder terhadap infeksi berikut ekstraksi gigi. Rata-rata periode tinggal sebesar 10,5 hari. Pada evaluasi awal, delapan pasien dinilai membutuhkan muncul pengamanan dari mereka saluran napas (Gbr. 3). Dari delapan ini, selain darurat intervensi saluran napas, lima pasien menjalani insisi dan drainase untuk pembentukan abses sedangkan tiga pasien memiliki saluran napas mereka dijamin tanpa insisi dan drainase yang sedang dilaksanakan. Dari delapan pasien membutuhkan intervensi saluran napas, serat optik yang dibantu intubasi nasal dicoba di semua. Tujuh pasien intubated successfully using this method, but one patient became acutely distressed during the attempt and a tracheostomy under local anaesthesia was required. In the seven patients successfully intubated by nasoendoscopy, tracheostomy was not carried out and the patients were hence managed in the intensive care unit (ICU) with an endotracheal tube. The remaining 21 patients were assessed as not requiring acute airway intervention at presentation. Fifteen were judged to be early with no signs of airway distress and were treated, being admitted to the ENT/Head and Neck ward for conservative management. However, six patients were judged as having airway compromise, which although necessitating more stringent observation, did not yet require securing of the airway (these patients were admitted to the HDU and closely monitored). Of the 21 patients treated conservatively

at initial presentation, 20 recovered completely, whereas one patient deteriorated with signs of worsening airway obstruction despite 48 h of conservative management. This was recognized appropriately early and the patient was intubated in theatre using fibre-optic nasoendoscopy. Although subjective, the anaesthetic staff did not feel this intubation was particularly difficult when compared with similar procedures in other patients, presumably because of the early recognition of the airway compromise before the anatomy became greatly distorted. Repeat CT scanning showed no drainable collection in this patient and drainage was not undertaken. Antibiotics were changed and the patient remained intubated in ICU for 72 h before being extubated uneventfully. Of the eight patients intubated, all were extubated successfully without need for emergent re-intubation. There were no deaths from LA during the study period. DISCUSSION Although descriptions of LA date back to the time of Hippocrates, 2 it was the description of the condition in 1836 by Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig, which led to the term LA.3 The anatomy and description of the different deep neck spaces involved in LA is often misunderstood. An article by Lindner definitively describes the anatomy of this region.4 The submandibular space is formed by the attachment of the investing layer of the deep cervical fascia to both, the undersurface of the mandible and the hyoid bone; the taut layer of fascia is hence formed, running between these two structures forms the anterior wall of this space. As this fascia swings laterally around each side of the neck, the lateral extent of the submandibular space is formed. The mucous membrane of the floor of the mouth forms the roof of this space. It is the strong, non-distensible nature of the investing layer of the deep cervical fascia, in comparison to the easily distensible mucous membrane of the floor of the mouth, which explains why swelling in this space results in upward displacement of the floor of mouth and tongue. The submandibular space can be further subdivided into the sublingual space (above the mylohyoid muscle) and the submaxillary space (below the mylohyoid muscle). Further complicating the anatomical description is the fact that the submaxillary space can be divided further into a central submental space and two lateral submaxillary spaces. To understand this division, one must first understand that when the investing layer of the deep cervical fascia runs from the symphysis menti and the inferior border of the transverse ramus of the mandible down to the hyoid bone, it overlies and becomes attached to the fascia of the anterior belly of the digastric muscles. Thus the submaxillary space is divided into the central submental space and the two lateral submaxillary spaces by this attachment. LA affects the submandibular space and hence the sublingual, submaxillary, submental and two lateral submaxillary spaces are often confusingly referred to in many descriptions.1,5 In addition, the relative position of the roots of the second and third molars with respect to the mylohyoid line is thought to be significant to the spread of infection.6 The most commonly attributed cause of LA is dental infection.7

Twenty-eight out of 29 patients in our series had a dental source of their infection. The flora of LA is often polymicrobial with a mixture of aerobic and anaerobic bacteria contributing to pathogenesis. 1,5 Common organisms include Streptococci, Staphylococci and bacteroides. Other organisms implicated include peptostreptococci, peptococci, Fusobacterium nucleatum, Escherichia coli, Haemophilus influenzae and Pseudomonas aeruginosa.5 Thus antibiotic treatment needs to cover a wide range of aerobic and anaerobic bacteria. Initial antibiotic use should be empirical. Empirical therapy should include i.v. metronidazole with a b-lactam like benzylpenicillin or ampicillin or cephazolin.8 Clindamycin is recommended in patients with penicillin hypersensitivity.8 Airway management in the setting of LA can take several forms. These range from conservative management to tracheostomy. As outlined, the key to the safe use of conservative management is early recognition by well-trained staff of what can at times be subtle indications of deterioration in the patients airway. In the event that this occurs, the airway can then be secured

intubated berhasil menggunakan metode ini, tetapi satu pasien menjadi akut tertekan selama upaya dan trakeostomi bawah anestesi lokal diperlukan. Dalam tujuh pasien berhasil intubated oleh nasoendoscopy, trakeostomi tidak dilakukan dan pasien maka dikelola dalam unit perawatan intensif (ICU) dengan tabung endotrakeal. The 21 sisa pasien dinilai tidak memerlukan intervensi saluran napas akut pada presentasi. Lima belas dinilai lebih awal tanpa tanda saluran napas marabahaya dan diobati, yang dirawat di THT / Kepala dan Leher bangsal untuk manajemen konservatif. Namun, enam pasien yang dinilai sebagai kompromi saluran napas memiliki, yang meskipun yang memerlukan pengamatan yang lebih ketat, belum memerlukan pengamanan jalan nafas (pasien tersebut dirawat di HDU dan diawasi secara ketat). Dari 21 pasien yang dirawat secara konservatif pada presentasi awal, 20 pulih sepenuhnya, sedangkan seorang pasien memburuk dengan tanda-tanda penyumbatan saluran napas memburuk walaupun 48 jam dari manajemen konservatif. Hal ini diakui tepat awal dan pasien intubated di teater nasoendoscopy menggunakan serat optik. Walaupun subjektif, anestesi staf tidak merasa intubasi ini sulit bila dibandingkan dengan prosedur yang sama pada pasien lain, mungkin karena pengakuan awal dari kompromi jalan nafas sebelum anatomi menjadi sangat terdistorsi. Ulangi CT pemindaian menunjukkan tidak ada koleksi drainable pada pasien dan drainase tidak dilakukan. Antibiotik diubah dan pasien tetap intubated di ICU selama 72 jam sebelum extubated uneventfully. Dari delapan pasien intubated, semuanya extubated berhasil tanpa perlu untuk muncul-intubasi ulang. Tidak ada kematian dari LA selama masa studi. DISKUSI Meskipun deskripsi tanggal LA kembali ke zaman Hippocrates,

2 itu adalah gambaran kondisi pada 1836 oleh Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig, yang menyebabkan LA.3 Istilah anatomi dan deskripsi ruang leher yang berbeda dalam terlibat di LA sering disalahpahami. Sebuah artikel oleh Lindner definitif menjelaskan anatomi ini region.4 The submandibular ruang dibentuk oleh lampiran lapisan investasi dari fasia servikalis mendalam untuk keduanya, permukaan bawah rahang bawah dan tulang hyoid; lapisan fasia tegang maka dibentuk, berjalan antara kedua bentuk struktur dinding anterior dari ruang ini. Karena ini ayunan fasia lateral mengelilingi setiap sisi dari leher, sejauh mana lateral ruang submandibular terbentuk. The selaput lendir dari dasar mulut bentuk atap ini ruang. Ini adalah sifat, yang kuat yg dpt dilembungkan non-lapisan investasi dari fasia servikalis mendalam, dibandingkan dengan mudah yg dpt dilembungkan membran mukosa dasar mulut, yang menjelaskan mengapa pembengkakan di ruang hasil perpindahan ke atas lantai mulut dan lidah. Ruang submandibular dapat lebih dibagi ke dalam ruang sublingual (di atas otot mylohyoid) dan ruang submaxillary (di bawah otot mylohyoid). Lebih rumit deskripsi anatomis adalah kenyataan bahwa ruang submaxillary dapat dibagi lebih lanjut menjadi pusat submental ruang dan dua ruang submaxillary lateral. Untuk memahami divisi ini, yang pertama harus memahami bahwa ketika menginvestasikan lapisan fasia servikalis dalam berjalan dari simfisis Menti dan perbatasan inferior ramus mandibula transversal sampai ke tulang hyoid, itu ignimbrit dan menjadi melekat pada fasia dari perut anterior dari otot digastric. Jadi ruang submaxillary dibagi ke dalam ruang submental pusat dan dua ruang submaxillary lateral oleh lampiran ini. LA mempengaruhi ruang submandibular dan karenanya submaxillary sublingual,, submental dan dua ruang submaxillary lateral sering membingungkan dimaksud dalam descriptions.1 banyak, 5 Selain itu, posisi relatif dari akar gigi geraham kedua dan ketiga sehubungan dengan garis mylohyoid dianggap signifikan terhadap penyebaran infection.6 Penyebab paling sering disebabkan dari LA adalah gigi infection.7 Dua puluh delapan dari 29 pasien dalam seri kami memiliki sumber gigi mereka infeksi. Flora LA sering polymicrobial dengan campuran bakteri aerobik dan anaerobik kontribusi terhadap patogenesis. 1,5 organisme umum meliputi Streptococcus, Staphylococcus dan Bacteroides. organisme lain yang terlibat termasuk peptostreptococci, peptococci, Fusobacterium nucleatum, Escherichia coli, Haemophilus influenzae dan Pseudomonas aeruginosa.5 Jadi pengobatan antibiotik perlu mencakup berbagai aerobik dan anaerobik bakteri. menggunakan antibiotik awal harus empiris. Empiris terapi harus mencakup i.v. metronidazol dengan laktam-b seperti benzilpenisilin atau ampisilin atau cephazolin.8 Clindamycin direkomendasikan pada pasien dengan penisilin hypersensitivity.8 Airway manajemen dalam pengaturan LA dapat mengambil beberapa bentuk. Ini berkisar dari manajemen konservatif untuk trakeostomi.

Sebagaimana diuraikan, kunci untuk penggunaan yang aman dari manajemen konservatif pengakuan awal oleh staf yang terlatih baik dari apa yang bisa di kali menjadi indikasi halus dari kerusakan di jalan napas pasien. Dalam hal ini terjadi, jalan napas kemudian dapat diamankan
expediently in the operating theatre using various techniques. These include, but are not limited to, awake fibre-optic nasal intubation and tracheostomy under local anaesthesia. In our experience, although early intervention and securing of the airway is needed in many cases, there is a subset of patients that can be treated safely with conservative management. Twenty out of 28 patients in our series were successfully treated in this way. One patient did fail this treatment and was subsequently intubated. However, we felt that this was, if anything, an endorsement of our suggested treatment regimen, given that his deterioration was detected appropriately early and the patient was able to have his airway secured in the relatively controlled environment of the operating theatre without too much difficulty. No deaths from LA occurred during the study period and there were no significant morbidities relating to loss of an unsecured airway. We suggest that when a patient presents to the emergency department with symptoms or signs suggestive of LA, immediate involvement of the appropriate surgical, anaesthetic and ICU teams is mandatory. Careful assessment of the degree of airway compromise is undertaken. If severe, then the patient must be transferred to the operating theatre and the airway secured. Alternatively, if clinical indication is that the patient can be safely treated conservatively, then that course of treatment is undertaken. This requires confidence in the experience and knowledge of all staff involved in the monitoring of these patients while in the HDU or the appropriate ward. It should be said that not all hospitals have ICU/HDU departments and indeed, many do not have anaesthetic staff available on site during after hours. When there is a doubt in the treating physicians mind either as to the individual hospitals ability to provide intensive clinical supervision of these patients or alternatively regarding the stability of the patients airway, it must be emphasized that it is always safer to secure the airway. There is a debate among the published reports as to the best way for this to be achieved.9 Some authors report preference for the use of fibre-optic-assisted awake nasal intubation, but its success is highly dependent on operator skill. Also, clumsy endotracheal intubation can precipitate complete airway obstruction and subsequent emergency tracheostomy. 9 However, authors who prefer tracheostomy under a local anaesthetic cite less chance of trauma-induced laryngospasm, lower risk of accidental extubation, easier assessment of readiness for extubation and lower cost to the community through earlier transfer to a noncritical ward.9 However, tracheostomy can be complicated by bleeding, pneumothorax, scarring and/or tracheal stenosis, especially when being carried out in a non-cooperative patient who already has a distorted anatomy due to swelling and induration. Our study results indicate that successful intubation was achieved using nasendoscopy in eight out of nine patients requiring airway intervention. However, it is significant that the patient who failed this course of action did so as a result of acute loss of the airway during the anaesthetic process, hence requiring an emergency (and dangerous) tracheostomy. When patients were managed in ICU with an endotracheal tube, extubation was successful and uneventful in all cases. Patients were deemed safe for extubation when swelling had decreased, trismus had improved, signs of sepsis had resolved and in some cases when repeat nasendoscopy

had been carried out. Emphasis was placed on the likelihood of successful reintubation in the event that the patient developed post-extubation airway compromise. None of our patients extubated in this manner required reintubation, although some studies have suggested that tracheostomy does make this process safer. 9 In conclusion, LA is a severe illness that can be fatal. Airway management is crucial. Our data support the role of conservative management in selected cases. However, emphasis must be placed on close observation of the airway and experienced clinical assessment. If this can be provided, then a large percentage of these patients can be successfully treated conservatively.

bijaksana dalam ruang operasi dengan menggunakan berbagai teknik. Ini mencakup, tetapi tidak terbatas pada, hidung serat optik terjaga intubasi dan trakeostomi dengan anestesi lokal. Dalam pengalaman kami, meskipun intervensi dini dan pengamanan jalan nafas adalah diperlukan dalam banyak kasus, ada subset dari pasien yang dapat diperlakukan secara aman dengan manajemen konservatif. Dua puluh dari 28 pasien di seri kami berhasil diobati dengan cara ini. Salah satu pasien melakukan perawatan ini gagal dan kemudian intubated. Namun, kami merasa bahwa ini adalah, jika ada, merupakan dukungan menyarankan rejimen pengobatan kita, mengingat bahwa kerusakan nya terdeteksi tepat dini dan pasien dapat memiliki nya napas diamankan di lingkungan yang relatif terkendali kamar operasi tanpa kesulitan terlalu banyak. Tidak ada kematian dari LA terjadi selama masa studi dan tidak ada yang signifikan morbiditas yang berkaitan dengan hilangnya sebuah jalan napas tanpa jaminan. Kami menyarankan bahwa ketika seorang pasien hadiah untuk darurat departemen dengan gejala atau tanda-tanda yang memberi kesan adanya LA, langsung keterlibatan ICU bedah, anestesi dan tepat tim adalah wajib. Hati-hati penilaian tingkat saluran napas kompromi dilakukan. Jika parah, maka pasien harus dipindahkan ke ruang operasi dan saluran udara aman. Atau, jika indikasi klinis adalah bahwa pasien dapat dengan aman dirawat konservatif, maka pengobatan dilakukan. Hal ini membutuhkan kepercayaan dalam pengalaman dan pengetahuan dari semua staf yang terlibat dalam pemantauan pasien sedangkan pada HDU atau bangsal yang sesuai. Harus dikatakan bahwa tidak semua rumah sakit memiliki ICU / departemen HDU dan memang, banyak yang tidak memiliki tersedia di situs selama setelah jam anestesi staf. Ketika ada adalah keraguan dalam pikiran dokter yang merawat itu baik sebagai kepada individu kemampuan rumah sakit untuk memberikan supervisi klinis intensif ini pasien atau alternatif tentang stabilitas jalan napas pasien, harus menekankan bahwa selalu lebih aman untuk mengamankan jalan napas. Ada sebuah perdebatan antara laporan yang diterbitkan untuk cara terbaik untuk ini akan achieved.9 Beberapa penulis melaporkan preferensi untuk penggunaan intubasi nasal serat-optik-dibantu terjaga, tetapi keberhasilannya sangat tergantung pada keahlian operator. Juga, intubasi endotrakeal kikuk dapat memicu napas lengkap obstruksi dan darurat berikutnya tracheostomy.9 Namun, penulis yang lebih suka trakeostomi bawah bius lokal mengutip kurang kemungkinan trauma-laryngospasm diinduksi, resiko yang lebih rendah disengaja ekstubasi, penilaian mudah kesiapan untuk ekstubasi dan biaya yang lebih rendah kepada masyarakat melalui transfer sebelumnya ke noncritical

ward.9 Namun, trakeostomi dapat menjadi rumit oleh perdarahan, pneumotoraks, jaringan parut dan / atau stenosis trakea, terutama ketika sedang dilakukan pada pasien non-koperasi yang sudah memiliki anatomi terdistorsi karena pembengkakan dan indurasi. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa intubasi berhasil dicapai menggunakan nasendoscopy di delapan dari sembilan pasien yang memerlukan jalan nafas intervensi. Namun, penting bahwa pasien yang gagal tindakan ini melakukannya sebagai akibat dari hilangnya akut saluran udara selama proses anestesi, maka membutuhkan darurat (Dan berbahaya) trakeostomi. Ketika pasien dikelola ICU dengan tabung endotrakeal, ekstubasi berhasil dan lancar dalam semua kasus. Pasien dianggap aman untuk ekstubasi ketika pembengkakan mengalami penurunan, trismus membaik, tanda-tanda sepsis telah diselesaikan dan dalam beberapa kasus nasendoscopy saat mengulang telah dilakukan. Penekanan ditempatkan pada kemungkinan reintubation sukses dalam hal pasien dikembangkan pasca-ekstubasi kompromi saluran napas. Tidak ada pasien kami extubated dengan cara ini diperlukan reintubation, walaupun beberapa studi telah menyarankan bahwa trakeostomi tidak membuat proses ini safer.9 Sebagai kesimpulan, LA adalah penyakit parah yang bisa berakibat fatal. Airway manajemen sangat penting. Data kami mendukung peran konservatif manajemen dalam kasus-kasus yang dipilih. Namun, penekanan harus ditempatkan pengamatan dekat saluran udara dan berpengalaman klinis penilaian. Jika hal ini dapat diberikan, maka persentase besar pasien ini bisa berhasil diobati secara konservatif.