CURS 14 RESPIRATOR COLENTINA / 12.11.08 ASTMUL BRONIC (2) Anamneza Antecedentele familiale atopia.

. Aprecierea gravittii: - istoria crizelor frecventa, rspunsul la terapie - cauza precipitant o alergen o infectie, necunoscut Examen fizic Criza de dispnee paroxistic expiratorie element patognomonic. *) gravitatea dispneei: - vorbirea facil n plin - vorbire cu pauze moderat - monosilabic moderat / sever - nu poate vorbi sever Wheezing poate fi absent si n cazuri usoare, dar si n cazuri severe. Tusea spastic, si n formele moderate. *) sput cu aspect tipic, perlat (poate fi si purulent dac este asociat o infectie) !!! Astmul tusigen mai mult tuse, mai putin dispnee. Muchii respiratori accesori suprasolicitare? *) pozitia fix Emfizem subcutanat supraclavicular. Tegumente transpirate. Cianoza de tip central. Gravitate Tegumente deshidratate. Plmn hipersonor, expir prelungit (! si la BPOC), raluri sibilante si ronflante. *) silentiu respirator = foarte grav Cord: - tahicardie (peste 130 b/min = foarte grav) - puls paradoxal peste 18 mm Hg diferent ntre expir si inspir - HTA de stress (!! n cazul aparitiei HTA se caut si alte cauze de dispnee paroxistic, deoarece AB poate fi manifestarea altei patologii) - hTA = gravitate Starea psihic: - anxietate - confuzie, somnolent, com = gravitate Criterii de severitate (peste 4 din 7 = sever) 1. puls mai mare de 130 b/min 2. tahipnee peste 30 / min 3. puls paradoxal peste 18 mm Hg 4. dispnee moderat / sever 5. retractie SCM 6. wheezing 7. PEF sub 250 l/min Risc de moarte eminent 1. Silentium respirator 2. Cianoza sever 3. Respiratie paradoxal 4. Bradicardie

5. Transpiratii profuze 6. Somnolent Spirometria Disfunctie ventilatorie obstructiv - VEMS foarte mult sczut - CVT redus moderat - IT sub 80% (disfunctie insuficient)

VEMS sub 0,5 l sau sub 30% din prezis = hipoxie sever Test bronhodilatatie (+12%) = pozitiv = bronhospasm reversibil Test provocare nespecific (derivati de Ach metacolin) la concentratii foarte mici 0,1% HRB Test provocare specific (-12%)

Examen sput Macroscopic Cantitate Citologie eozinofile? = element de diagnostic *) + bacteriologie. Testri alergologice - teste cutanate - teste provocare bronsic - RAST = radio-alergo-sorbent-test - FAST = fluorescent - ... (* RAST si FAST snge, marcare radio sau fluoro godeuri alergeni, Ac marcati) - Dozare IgE test facultativ Gaze sanguine Grad 1 2 3 4 5 Alte examene Rx pulmonar. Hemoleucogram. ECG. Diagnostic diferen ial 1. BPOC lipsa reversibilitii bronhospasmului. 2. Astm cardiac poate fi confundat cu astmul tusigen; dispnee inspiratorie. 3. Tumora carcinoid histamin bronhospasm. 4. Aspergiloza alergic. 5. Mucoviscidoza test sudoratie Na+ (to si copiii care au manifestri de AB ar trebui testati) 6. Boala Addison 7. Sarcoidoza 8. Infarctul pulmonar 9. Sindromul Churg Strauss = vasculit sistemic; debut cu aspect de AB; poate da si HTA (cvasipermanent cu valori mai mari) iar apoi apar manifestri de afectare a diverselor organe; mor de regul din cauza hemoragiei digestive masive. O2 N N CO2 N N pH N N Hiperventilatie + hipoxie IRA cu hipercapnie si hipoxie

Diagnostic pozitiv - este o boal sistemic ! ; boala cilor aeriene unite - urgent medical - astm n criz (stare de ru asmatic) / astm n afara crizelor (atopic!) - ! la rinita alergic = crize paroxistice de strnut si secretie abundent apoas (identificarea asocierii 70% din astmatici) GINA = Global Initiative for Asthma Clasificare dup severitate 1. Astm intermitent usor - simptome diurne: mai putin de 1 / spt; asimptomatic ntre crize - simptome nocturne: 1-2 crize / lun - VEMS / PEF: o > 80% prezis o Variabilitate sub 20% [V = (Vmax Vmin)/Vmax] 2. Astm persistent usor - simptome diurne: mai mult de 1/spt, dar nu zilnic - simptome nocturne: mai mult de 2 / lun - VEMS / PEF o > 80% prezis o Variabilitate 20-30% 3. Astm persistent moderat - Simptome diurne: zilnice, beta2 agoniti zilnic, limitare activitti - Simptome nocturne: mai mult de 1 / spt - VEMS / PEF o 60 80% o Variabilitate peste 30% 4. Astm persistent sever - Simptome diurne: continue, limitare activitti - Simptome nocturne: frecvente - VEMS/PEF o Sub 60% o Variabilitate peste 30% Prognostic - brevet de viat lung - Vindecare spontan, terapeutic: 50% copii, 20% adulti - Ameliorare 40% - Stationar 30% - Agravare: Insuficient Respiratorie Cronic - Fatal: 3-5% = astm sever PROST TRATAT Terapia astmului Triunghi: pacient familie medic AntiInflamatorii - corticoterapie - antileucotriene - cromone Bronhodilatatoare - beta2 agonisti cu durat lung / scurt - aminofilina - anticolinergice Toate : preferabil calea inhalatorie.

Terapia de salvare (reiever) o Beta2 agonisti cu actiune scurt o Administrare la nevoie Terapia de control (controller) o Zilnic, oricare, pe durat lung

Corticoterapia inhalatorie - ct mai precoce Beclometazona 1000 microg (corespund cu 7 mg de prednison sistemic) (zilnic secretm 25 mg hidrocortizon = 5 mg prednison) Budesonid 800 microg Fluticazon 500 microg Efecte nedorite: locale (micoze, miopatie laringian ... ) / sistemice. Pot fi administrate si oral / IV. Antileucotrienele Antagoniti ai receptorilor cistenilleucotriene Montelukast 10 mg (Singulair) 1/zi Antagoniti 5-LO responsivitate 50%, cost crescut aditional la corticosteroizi astm cu rinit, astm la btrni

Ac monoclonali anti IgE : Omalizumab - fixare pe Rec IgE si pe formele circulante IgE - subcutanat - AB sever nonresponsiv la CS - costisitor, limitat - efecte secundare BD cu actiune lung 12h Salmeterol, Formoterol efect imediat la 3 min, maxim la 60 min. Nu se folosesc n monoterapie ci numai cu GC inhalatori. Seretide salmeterol + fluticazon Symbicort formoterol + ... BD cu actiune scurt Salbutamol, Tertbutalin - palpitatii, cefalee, tremurturi - desensibilizare prin folosire ndelungat - risc abuziv: mai mult de 2 butelii pe lun - !! la HTA ..... AVC Aminofilina - IV, oral eliberare prelungit - Efecte nedorite Anticolinergice inhalatorii. Starea de ru asmatic: - oxigenoterapie - betaagonisti ineficient - corticoizi injectabil 1 mg/kg corp - metilxantine - ventilatie asistat - hidratare !!!, acidoz? alcalinizare Usor persistent Moderat persistent Sever persistent CS inhalator sub 500 micro CS 200 1000 + beta CS peste 1000 micro + beta + teofilin/antileucotriene