HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN

JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A.

DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS

FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B.

DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C.

MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM

4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A.

SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

B.

FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C.

FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D.

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN

POLRI)
E.

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F.

FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G.

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H.

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J.

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K.

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN

IKATAN DINAS
L.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2012

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012
tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T.A. 2012, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Brimob dan Dalmas T.A. 2012. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1.
Indonesia
2.
Anggota Polri.
3.
2A.

Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi
Lulus dan diangkat menjadi Tamtama Polri dengan golongan

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

........................., .................. 2012

saya yang bertanda tangan

...........................................

...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

........................., .................. 2012

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

...........................................

...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: ...............................
: ...............................
Pria/Wanita *)
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ..........................cm
: ..........................kg
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................

Agama
: ...............................
Kawin/Belum kawin
: ...............................
Jenis Kelamin
Alamat
: ...............................
Tempat Lahir
........................................................................
Tanggal Lahir
........................................................................
Suku
........................................................................
Tinggi Badan
KECAKAPAN
Berat badan
Bahasa
Menulis
Rambut
...............................
...............................
Mata
...............................
...............................
Ciri lain
...............................
...............................
Golongan Darah
...............................
...............................
Pendidikan Umum
Kursus-kursus :
SD
: ...............................
........................................................................
SMP
: ...............................
........................................................................
SMA
: ...............................
........................................................................
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ ... ........................................................................
.....................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar

KELUARGA

Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

2.
Nama ibu kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

3.
Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4.
Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

1.

5.
No

6.
No

7.
No

Saudara
Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Saudara dari bapak

Nama Lengkap

P/W

Saudara dari ibu

Nama Lengkap

P/W

Lain-lain :
1.
Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a.
b.
c.
d.
2.
a.
b.
c.
d.

Cabang olah raga yang aktif diikuti :

3.
a.
b.
c.
d.

Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4.
Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

........................................

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas
T.A.
2012.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
.........................................................................
............
Tempat/Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pendidikan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama
menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri
tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
ibukota propinsi*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,...................................................................

...................................................................

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar

* ganti ibukota propinsi sesuai dengan ibu kota propinsi pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
: ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir :
............................................................................................
c. Agama
: ............................................................................................
d. Pendidikan
: ............................................................................................
e. Alamat
: ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN
2.
Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3.
Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan
Polri.
4.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

........................., .................. 2012

calon

MATERAI
6.000,-

...........................................
Camat ................................

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1.
Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan
sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota
Polri.
2.
Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang
riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3.
Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia
penerimaan anggota Polri.
4.
Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia untuk :
a.
Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b.
Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Calon siswa

........................., .................. 2012

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

MATERAI
6.000,-...........................................
...........................................
* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar