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Caderno de textos
VER-SUS/BRASIL
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Caderno de textos
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade
VER-SUS Brasil
Caderno de Textos
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia DF 2004
Projeto VER-SUS/Brasil | Departamento de Gesto da Educao na Sade/SGTES/MS
2004 Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2004 2.000 exemplares .
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade . Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, bloco G, 7 andar, sala 725 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 315 3470 Fax: (61) 315 2862 E-mails: versus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/sgtes/versus
Organizao: Cristianne Maria Famer Rocha Heider Aurlio Pinto Lase Rezende de Andrade Laura Camargo Macruz Feuerwerker Liliana Santos Luiz Fernando Silva Bilibio Odete Messa Torres Ricardo Burg Ceccim
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Ver SUS Brasil: cadernos de textos / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 299 p.: il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
1. SUS (BR). 2. Recursos humanos em sade. 3. Capacitao. 4. Reforma sanitria. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. II. Ttulo. III. Srie.
NLM WA 540 DB8 Catalogao na fonte Editora MS OS 2004/0812
Ttulos para indexao: Em ingls: See-SUS (Unified Health System)/Brazil: text handbook Em espanhol: Ver-SUS (Sistema nico de Salud)/Brasil: cuaderno de textos
ndice
Apresentao ...............................................................................................................................................05 Articulao com o Segmento Estudantil da rea da Sade: uma Estratgia de Inovao na Formao de Recursos Humanos para o SUS ........................06 Fazendo Oficina ..........................................................................................................................................30 Comunicao e Educao: uma Prtica de Sade ............................................................................34 Introduo ao Debate sobre os Componentes da Caixa de Ferramentas dos Gestores em Sade ...................................................................................................60 Sistema nico de Sade como Rede em Prtica Pedaggica .......................................................82 Modelos Tecno-Assistenciais em Sade: da Pirmide ao Crculo, uma Possibilidade a ser Explorada ........................................................................................................90 O Ato de Cuidar: a Alma dos Servios de Sade ............................................................................ 108 Modelos de Ateno Sade: a Organizao de Equipes de Referncia na Rede Bsica da Secretaria Municipal de Sade de Betim, Minas Gerais ................................. 138 O que Dizem a Legislao e o Controle Social em Sade sobre a Formao de Recursos Humanos e o Papel dos Gestores Pblicos no Brasil .................................................. 154 Novos Desafios Educacionais para a Formao de Recursos Humanos em Sade ....................... 174 Bases Freireanas: Falar de Freire, Falar como Freire ou Deixar Falar? ...................................... 182 A Construo de Novos Modelos Acadmicos de Ateno Sade e de Participao Social ............................................................................................................ 194 Construindo a Possibilidade da Participao dos Usurios: Conselhos e Conferncias no Sistema nico de Sade ............................................................... 238 Humanizao na Sade e Cidadania: o Caminho para o SUS.................................................... 262 Debatendo a Presena das Classes Populares nos Projetos UNI .......................................................... 274 Os Desafios para o SUS e a Educao Popular: uma Anlise Baseada na Dialtica da Satisfao das Necessidades de Sade ............................... 284
Apresentao
A atual Poltica de Educao para o Sistema nico de Sade EducarSUS foi construda a partir da anlise cuidadosa e organizada das iniciativas anteriores no campo do desenvolvimento dos profissionais de sade, das experincias de mudana na graduao, dos estudos a respeito do processo de especializao em servio, das experincias de educao popular em sade e da busca e anlise de prticas inovadoras de educao na rea da sade. EducarSUS busca articular todos os elementos que so necessrios para criar um contexto de formao mais favorvel s transformaes nas prticas de sade e de educao, que so complexas e profundas. Vrias estratgias vm sendo criadas a fim de contemplar essa necessidade. Os processos de mudana na graduao esto sendo ampliados. Os estudantes universitrios, dentre os diversos atores sociais, tm aprofundado de maneira importante a discusso acerca dos desafios da implementao do SUS em todo o Pas. Os docentes e os dirigentes universitrios esto sendo mobilizados para atividades do processo de mudana. Uma das estratgias que integram a Poltica de Educao para o SUS o Projeto de Vivncias e Estgios na Realidade do SUS VER-SUS/Brasil. O Projeto, construdo em parceria entre o Ministrio da Sade e o Movimento Estudantil dessa rea, tem como principal objetivo proporcionar aos estudantes a vivncia e a experimentao da realidade do SUS. A meta contribuir para a formao de profissionais crticos e sensveis s necessidades da populao brasileira e do fortalecimento do SUS. Alm disso, com o VER-SUS/Brasil, esperase a criao de novas relaes de compromisso e de cooperao entre estudantes, gestores da sade, instituies de ensino superior e movimentos sociais, para efetivar a integralidade em sade e a educao significativa de profissionais. Durante o VER-SUS, os protagonistas tm a oportunidade de vivenciar conquistas e desafios inerentes a um sistema amplo e complexo como o SUS. Podem, tambm, aprofundar a discusso sobre o trabalho em equipe, a gesto, a ateno, a educao e o controle social no Sistema, configurado em distintas formas de operar nas diversas regies do Brasil. Este caderno de textos, cujo material solidariamente foi cedido por autores e editoras, pretende ajudar a VER o SUS. Agrega idias que contribuem para provocar, sustentar e elucidar reflexes e experincias em um perodo que compreendemos como intenso e frutfero, por isso mesmo, de produo de vida e de sade! Vamos aproveitar?
Articulao com o Segmento Estudantil da rea da Sade: uma Estratgia de Inovao na Formao de Recursos Humanos para o SUS
Ricardo Burg Ceccim
Departamento de Gesto da Educao na Sade/SGTES/MS
Luiz Fernando Silva Bilibio

Introduo
Pode-se afirmar que h um consenso (tcito) entre os observadores da reforma sanitria brasileira de que a formao dos recursos humanos para o setor um dos mais graves problemas do Sistema nico de Sade (SUS). O despreparo dos profissionais recmformados para atuarem na complexidade inerente ao sistema de sade, compreender a sua gesto e compreender a ao de controle social da sociedade sobre o setor uma constatao freqente. A essa constatao se alia outra: a de que a formao em sade reproduz uma viso mais centrada nas tcnicas biomdicas que nos valores da sade coletiva. As aprendizagens relativas ao mais elevado acolhimento dos usurios nos servios do SUS terminam substitudas pela reproduo de uma imagem dos servios de sade com tratamento impessoal e uma viso autoritria da educao em sade (higienista). Embora no seja privilgio do setor da sade, o profissional recm-formado na maioria das vezes no conta com suficiente experincia em servio, no estando suficientemente preparado para exercer consistentemente sua funo. No caso da sade, os programas de residncia e aperfeioamento especializado h muitos anos vm ocupando o lugar privilegiado para a habilitao dos profissionais no desempenho tcnico nos vrios ncleos de conhecimento da prtica clnica. Entretanto, uma outra especificidade, talvez a mais grave, o fato de o estudo sobre o SUS e a sade coletiva ocuparem um lugar de pouco prestgio na organizao curricular que compe os cursos de graduao da rea da sade. A concepo hospitalocntrica, mdico-centrada e procedimento-centrada (medicalizadora) da sade ocupa um espao hierarquicamente superior na cultura acadmica ou na imagem do trabalho em sade. Nos currculos tradicionais, quando no h total ausncia de contedos sobre o Sistema nico de Sade, o que menos freqente nos cursos clssicos, como Medicina, Enfermagem e Odontologia, mas comum nos cursos como a Psicologia, o Servio Social, a Biologia, a Educao Fsica e a Medicina Veterinria, esse conhecimento termina apresentado como um dado isolado e no uma produo. A nfase nos procedimentos supera amplamente o pensar
sade, constatando-se que os gestores e os formadores em sade no tm gerado suficiente

contato dos acadmicos das reas com o SUS e nem assegurado a eles o conhecimento em sade coletiva e a necessria familiaridade para que se componha como ncleo de prticas
de cada profisso. Trata-se de um paradoxo, no qual a realidade de sade e os recursos fundamentais de atuao no SUS permanecem desconhecidos dos estudantes. Depois de formados, entretanto, nesse Sistema que os profissionais estaro majoritariamente desempenhando suas funes, bem como exercero seu papel de lideranas tcnico-cientficas e gestoras do setor da sade. O exerccio do ofcio intelectual das profisses da sade no pode prescindir, ento, do farto relacionamento de aprendizagem com o SUS e da adequada aproximao com os saberes da sade coletiva. A prpria populao, em suas instncias, de participao e controle social tem reiterado que no encontra com regularidade profissionais capazes de realizar sua prtica individual com a qualidade do cuidado assistencial que almeja, nem profissionais capazes de refletir em seu discurso a desejada organizao do sistema e dos servios de sade. A insuficincia do estudo sobre o SUS no percurso da graduao tem sido uma preocupao freqente de gestores, formadores e usurios do setor da sade. Os prprios estudantes da sade, por meio de suas instncias organizadas, tm demonstrado sua preocupao em relao a esse tema. No entanto, na formao de recursos humanos para o SUS, o estudante, personagem central dos processos formativos ocupa uma posio perifrica de produo poltica desses processos. A fora do coletivo estudantil, entretanto, j foi comprovada historicamente em diferentes conquistas sociais nas quais este movimento se fez presente. A interferncia estudantil organizada, no apenas capaz de mobilizar poderes e interpor conceitos sociedade como marca um modo peculiar de existir no mundo que exige transformaes sociais. Se o imaginrio de profisso de sade representa o profissional como um especialista, inserido em um hospital, atuando em consultrio particular, trabalhando por algumas horas em um servio pblico ambulatorial que assegure salrio e exerccio de algum trabalho social, enquanto se atualiza para o acesso s melhores tecnologias e atrao das melhores clientelas para exerccio do saber clnico ou para auferir renda, parece necessrio desenvolver a potncia de outras configuraes possveis, no necessariamente a substituio de imagem, mas o estabelecimento de outros circuitos de conexes que faam emergir novas figuras realidade. Pensando dessa maneira, a gerao de cenrios de encontro e problematizao podem contribuir para a produo de subjetividade e de uma nova suavidade no desmanchamento dos perfis identitrios, que coloquem em ato a multiprofissionalidade, o Sistema nico de Sade, as concepes de sade e a questo da formao de pessoal, entendendo a ateno integral sade como um projeto de gesto, de assistncia, de promoo, de participao social e de educao dos profissionais da sade.
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Diante das graves questes presentes na formao de recursos humanos para o SUS, da pouca presena das instncias estudantis organizadas nas discusses sobre esse tema, como tambm da desperdiada fora poltico-cultural desse ator social, a Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS) decidiu implantar uma poltica de articulao com o segmento estudantil da rea de sade na busca de novos desafios produo social do setor, mais especificamente, em relao formao de recursos humanos capacitados para o projeto da reforma sanitria brasileira. Nessa direo, a ESP/RS, rgo da Secretaria de Estado da Sade (SES/RS), a partir da aproximao com os prprios estudantes, criou em 2002 a Assessoria de Relaes com o
Movimento Estudantil e Associaes Cientfico-Profissionais da Sade. Essa Assessoria teve

a incumbncia de dialogar de maneira organizada com os estudantes da rea da sade, a fim de desenvolver projetos destinados educao dos profissionais, principalmente do ponto de vista da produo de uma imagem multiprofissional do trabalho em sade, de valorizao da sade coletiva e de prestgio do SUS. Dessa articulao, surgiram trs projetos realizados j no ano da 2002: o projeto Escola de Vero, o projeto VER-SUS/RS Vivncia-
Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade do Rio Grande do Sul e o 1 Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade. Essas trs atividades representaram um
avano importante no resgate do protagonismo dos estudantes da sade para o destino de sua prpria formao, alm de legitimar sua presena nos espaos de debate sobre outras importantes questes do contexto da sade coletiva no estado gacho.
O Projeto Escola de Vero

Um dos desencontros entre o estar formado e o estar capacitado acontece na gesto do sistema de sade. reconhecido que pelo menos em algum momento da carreira o profissional da sade estar exercendo uma funo gestora. A dimenso da gesto do sistema de sade central para o prprio funcionamento do Sistema. Trata-se da funo na qual as questes sobre fontes de financiamento; configurao do controle social; princpios reguladores; diferenas de atuao e responsabilidades entre as administraes federal, estadual e municipal; fluxos e dinmicas de trabalho; produo de conhecimento para a formulao de polticas; organizao e conduo de polticas pblicas, enfim, toda a conjuntura que caracteriza a gesto do Sistema no significada pelos estudantes no percurso da formao acadmica da sade, pois no se trata de uma vivncia que tenha efetiva chance de experimentar.
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Nos resultados dos debates entre os gestores das trs esferas da federao que configuraram o Projeto Agenda1, dois itens foram diretamente apontados sobre este problema: de um lado, a incoerncia entre o processo de formao acadmica e as necessidades dos servios
e aes desenvolvidas no SUS e, de outro lado, os gestores com dificuldades no exerccio do cargo, devido ao desconhecimento da administrao do SUS (Castro, 2000, p. 23-24).
O problema da discrepncia entre formao em sade e gesto do setor da sade, muitas vezes, termina confundido com a integrao ensino-servio, com a oportunidade de trabalho em ateno bsica sade ou em vigilncia sade. Os estudantes universitrios organizados no Movimento Estudantil vm atuando em diferentes frentes de trabalho para potencializar a presena dos estudantes na busca de uma formao profissional mais compromissada com as reais demandas da populao, pela defesa do SUS e outras importantes reivindicaes sociais, mas segue hegemnica entre os estudantes a orientao pela prtica clnica assistencial, pelas prticas de preveno e pela ateno primria/sade comunitria. No final do ano de 2001, a Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem) procurou a ESP/RS, solicitando o apoio para a realizao de seu V Estgio Nacional e I Estgio Regional de Vivncia no Sistema nico de Sade (V ENV e I ERV SUS). A ESP/RS apoiou a proposta da Denem, criando o Projeto Escola de Vero. Essa iniciativa visou abrir campo de vivncia na gesto de sistemas e servios de sade no Estado do Rio Grande do Sul. Em janeiro de 2002, aconteceu a Escola de Vero, que teve a durao de 15 dias. Como estratgia de execuo, foram abertas vagas de estgio com bolsas de apoio ao estudante, em colaborao com Associao Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs). Desse modo, foi oportunizado o contato e a convivncia com a gesto do Sistema nico de Sade nas macrorregies de sade do Rio Grande do Sul. Para tanto, mobilizou-se esforos da estrutura de gesto da SES/RS e de formao de recursos humanos da ESP/RS, a fim de promover o acolhimento dos estudantes estagirios e desenvolver a programao do estgio. Nessa primeira iniciativa, somente os estudantes de Medicina foram reunidos e, assim, a Escola de Vero correspondeu ao V Estgio Nacional de Vivncia no SUS e I Estgio Regional de Vivncia no SUS da Denem. Abrangeu 6 das 7 macrorregies de sade do SUS/RS, envolvendo 6 das 19 Coordenadorias Regionais de Sade (CRS) da SES/RS. A mobilizao inicial de conhecer a rede assistencial e tecnologias do cuidado na ateno bsica sade foi redesenhada para o conhecimento da gesto do SUS o sentido inovador da gesto descentralizada da ateno integralizada sade e da participao da populao na gesto de sade.
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A atividade focou a gesto do Sistema Estadual de Sade, com suas estruturas central e regional, mais o rgo de formao de recursos humanos para a sade e aconteceu, com visitas monitoradas pelos Ncleos Regionais de Educao em Sade Coletiva (NURESC) das CRS envolvidas, tanto s Secretarias Municipais de Sade (SMS) como s universidades com curso de Medicina ou universidade de interesse regional nas regies sem oferta de formao mdica, alm dos locais que integram a rede do SUS no Rio Grande do Sul (servios) e Conselhos de Sade (estadual, regionais, municipais, distritais, locais ou de servios). Toda a programao ocorreu sob a coordenao docente da ESP/RS. Foram parte integrante das atividades de acolhimento e capacitao aulas dialogadas, oficinas de integrao e exposies de trabalhos vinculados rea da sade coletiva, tanto de trabalhadores e estudantes quanto de instituies de ensino superior, servios de sade, Coordenadorias Regionais de Sade, Secretarias Municipais de Sade e demais instituies vinculadas ao SUS. A Escola de Vero obteve a participao de 56 estudantes de Medicina, oriundos de diversas Instituies de Ensino Superior (IES) de todo o territrio nacional. O projeto Escola de Vero sofreu uma avaliao to positiva que coube ESP/RS, dentro da sua misso de qualificar a formao de recursos humanos para o SUS, ampliar a proposta e o alcance desse projeto.
O Projeto VER-SUS/RS
O projeto VER-SUS/RS Vivncia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade do Rio Grande do Sul foi uma proposta da ESP/RS que se caracterizou pela ampliao do seu projeto antecessor, o projeto Escola de Vero. A partir do VER-SUS/RS, a ESP/RS, em parceria com os estudantes universitrios da sade organizados no Ncleo Estudantil de Trabalhos em Sade Coletiva (Netesc)2, pretendeu difundir a oferta sistemtica dessa Vivncia-Estgio aos estudantes dos diferentes cursos de graduao do setor da sade. A idia foi utilizar os tradicionais perodos de frias letivas universitrias para a realizao sistemtica da Vivncia-Estgio. Alm do foco de atividade na gesto do SUS, fortalecido pelo aprofundamento do conhecimento sobre o controle social em sade e sobre a intersetorialidade, como estabelecido no planejamento do projeto anterior, outra instncia que se tornou objeto do VER-SUS/RS foi a implantao do Programa Sade Famlia (PSF) no estado. Esse programa acontece em vrios municpios do estado, assim, aspectos especficos do programa em cada
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municpio onde est acontecendo a implantao foram observados, mas principalmente no que se refere gesto, uma vez que a resolutividade do sistema e a produo do ordenamento das aes e servios deveriam se tornar visveis aos estudantes. Essa poltica de desenvolvimento da formao de recursos humanos para o sistema de sade na ESP/RS implicou insero de outros atores sociais do setor na composio do coletivo responsvel pelo projeto. Alm da Amrigs, parceira na ao com os estudantes de Medicina, outras duas associaes cientfico-profissionais foram convidadas a apoiar o VER-SUS/RS e atenderam solicitao: a Associao Brasileira de Odontologia Seo Rio Grande do Sul (ABO/RS) e a Associao Brasileira de Enfermagem Seo Rio Grande do Sul (ABEn/RS). Outra ampliao que aconteceu nesse projeto em relao ao anterior foi a caracterstica do coletivo estudantil configurado no processo de construo do VER-SUS/RS. Considerando o leque de profisses da sade, foi incorporada a participao multiprofissional dos estudantes para a elaborao, execuo e a prpria participao na vivncia-estgio. Com o auxlio dos prprios estudantes de Medicina, foi desenvolvida uma rede de contatos com os Diretrios e Centros Acadmicos dos outros cursos da rea da sade, a fim de constituirmos a multiprofissionalidade do VER-SUS/RS. Para fins institucionais e como ponto de partida para a construo dessa diversidade, foi utilizada como parmetro de configurao do grupo de profisses da sade a Resoluo n 287/98, do Conselho Nacional de Sade (CNS), que define 14 profisses como carreiras de sade. Essa definio tem-nos permitido ordenar a poltica de formao e desenvolvimento de recursos humanos do setor, especialmente os processos de educao permanente, educao continuada e cooperao tcnica interinstitucional. Dentre as 14 profisses esto a Biologia, Biomedicina, Educao Fsica, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinria, Nutrio, Odontologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Servio Social. Como o Rio Grande do Sul o nico estado da federao que possui um curso de graduao em sade coletiva curso da Universidade Estadual do Rio Grande do Sul (Uergs), sediado inicialmente na Escola de Sade Pblica/RS, o curso de bacharelado em Administrao de Sistemas e Servios de Sade foi acrescida esta carreira. As instituies formadoras tambm foram chamadas para participar dessa construo. Sua participao foi solicitada, principalmente, quanto ao desencadeamento do processo de seleo dos estudantes interessados em participar do projeto. A idia, que tinha tambm
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como objetivo estabelecer a aproximao entre docentes e discentes em torno do assunto SUS, era que a comisso de seleo de cada instituio de ensino superior fosse de natureza mista entre as carreiras e entre docentes e discentes. Outro aspecto da participao na construo do VER-SUS/RS diz respeito prpria organizao do Sistema. O sistema de sade do estado do Rio Grande do Sul est regionalizado em 7 macrorregies sanitrias e em 19 CRS. Essa distribuio organizativa cobre todo o territrio estadual. Em cada uma das Coordenadorias Regionais, funciona um Ncleo Regional de Educao em Sade Coletiva (NURESC). Esses Ncleos tambm foram solicitados a participar da construo coletiva do VER-SUS/RS e tambm responderam positivamente a esse chamado, possibilitando que o alcance da proposta atingisse todas as 19 regies de administrao do setor da sade. Tamanha participao garantiu vivncia-estgio a possibilidade de uma experincia em boa parte do sistema de sade do estado, com suas mltiplas diversidades. O trabalho coletivo de tantos parceiros significou uma potencializao em relao ao projeto antecessor. O grupo de trabalho responsvel pela execuo do VER-SUS/RS foi composto pela Assessoria de Relaes com o Movimento Estudantil da ESP/RS, o Netesc3, os Nuresc das 19 CRS/SES/RS, a Amrigs, a ABO/RS, a ABEn/RS e docentes das IES/RS. Ao comparar a Escola de Vero com o VER-SUS/RS, aconteceram avanos: 1. do apoio de uma nica associao cientfico-profissional para o apoio de 3 associaes cientfico-profissionais; 2. de 6 regies sanitrias para todas as 19 regies sanitrias da Secretaria da Sade(SES/RS); 3. de 18 sistemas municipais de sade visitados para um total de 66 organizaes de sade; 4. de estudantes somente de Medicina para o grupo multiprofissional de 15 carreiras da sade; 5. de um grupo de 56 estudantes para um coletivo 112 participantes. A primeira edio do VER-SUS/RS aconteceu de 1 a 9 de julho de 2002 e teve como objetivos os seguintes pontos: 1) promover o encontro entre estudantes das vrias carreiras de graduao em sade de todo o estado4 e proporcionar estgio de vivncia na gesto do Sistema nico de Sade; 2) possibilitar o intercmbio sobre a gesto do SUS entre os estudantes da sade de todo o estado; docentes de sade coletiva do Rio Grande do Sul; trabalhadores da rea da sade no Sistema; gestores regionais, municipais e de servios de sade; usurios nos servios de sade e conselheiros de sade;
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3) constituir fruns regionais de discusso e aproximao entre Instituies de Ensino Superior, servios de sade, rgos de gesto do SUS e de controle social na rea da sade; 4) propiciar para estudantes de graduao em sade o debate das polticas pblicas de sade no SUS e estgio de vivncia nas instncias de um Sistema Estadual de Sade (mbitos estadual, regional, municipal, distrital e local). No quadro 1, demonstramos a distribuio da vivncia-estgio pelas 7 macrorregies de sade, o envolvimento das 19 CRS (por meio de seus Nuresc), dos municpios (sedes de CRS) e das IES no VER-SUS/RS. Quadro 1: Cenrios do VER-SUS/RS
Macrorregio
Metropolitana Sul Centro-Oeste Serra Norte Missioneira Vales
CRS (Nuresc)
1, 2 e 18 3 e 7 4 e 10 5 6, 11 e 19 9, 12, 14, 15 e 17 8 e 13
Municpios Sede
Porto Alegre; Osrio Pelotas; Bag Santa Maria; Alegrete Caxias do Sul Passo Fundo; Erechim; Frederico Westphalen Cruz Alta; Santo ngelo; Santa Rosa; Palmeira das Misses; Iju Cachoeira do Sul; Santa Cruz do Sul; Lageado
IES1
Ufrgs; PUCRS; Unisinos; Ulbra; Unilasalle; FFCMPA; IPA; Uergs; Feevale UFPel; Furg; Urcamp; UCPel UFSM; Unifra UCS UPF; URI Unicruz; Uniju Unisc; Univates
Todos os atores envolvidos no projeto desenvolveram uma avaliao positiva em relao vivncia-estgio. Um relatrio foi exigido de cada universitrio participante. A proposta do relatrio objetivou atingir dois resultados: o primeiro foi fornecer uma avaliao sobre a organizao do VER-SUS/RS e, deste modo, a comisso organizadora poderia contar com um instrumento composto com sugestes e crticas a serem consideradas para a prxima edio do VER-SUS/RS; o segundo resultado foi instigar os participantes, por meio da produo escrita, reflexo crtica sobre a gesto da sade na regio visitada no perodo do estgio. Na sesso de avaliao final da vivncia-estgio, os estudantes pronunciaram expresses como: agora eu sei o que uma Coordenadoria e um Conselho de Sade; quero voltar para
minha cidade e participar da construo do SUS como cidado; o SUS pode ser legal sim; me vejo trabalhando no SUS; foi muito bom conviver com gente de outros cursos e discutir sobre nossas futuras profisses; vou falar para todo mundo o que aconteceu aqui: meus colegas precisam vir na prxima; a gente precisa falar mais de SUS nas nossas faculdades:
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muito pouco; eu no sabia nada de SUS: agora sei alguma coisa e quero saber mais; deu para a gente ver de frente o tipo de profissional que a gente quer ser; no podemos estar de fora do que acontece no controle social da sade; parece incrvel, mas a populao fala melhor do que seria o SUS de qualidade do que gestores e profissionais.
Essas poucas frases foram colhidas do conjunto dos 112 relatos por representarem a maioria das opinies explicitadas. Cada um desses enunciados pode motivar diferentes interpretaes. Dentre elas, o quanto mobilizou a subjetividade dos estudantes envolvidos no que diz respeito a sua antiga relao, ou falta dela, com o SUS. O imaginrio, o desejo, o pensamento dos 112 integrantes foi tocado pela viso de algumas realidades da gesto da sade no estado do Rio Grande do Sul e, assim, outras coisas tambm aconteceram. Est em atividade no estado uma rede de discusso eletrnica (meio virtual) entre os estudantes que estagiaram no VER-SUS/RS e outros tantos que se agregaram a eles. Mais de uma dezena de seminrios foram organizados por alguns estudantes que participaram da vivncia-estgio ao regressarem s suas instituies de origem. Em todos esses seminrios, a temtica era o SUS, as concepes de sade e a formao dos profissionais. Est acontecendo a regionalizao do Netesc, que comea tambm a existir em regies do interior do estado. Esses estudantes j esto procurando os gestores municipais e regionais para organizar, nas suas regies, atividades de aproximao entre os graduandos da sade e o SUS. Algumas comunicaes sobre a vivncia-estgio j foram realizadas fora do estado gacho. Estudantes do estado do Par, do estado de So Paulo e do estado de Sergipe j demonstraram interesse de que acontea um VER-SUS tambm nesses estados. No municpio de Santa Maria, o Centro Acadmico dos estudantes de medicina da Universidade Federal de Santa Maria organizou, em articulao com o Nuresc da regio, o I Estgio Local de Vivncia no SUS (I ELV-SUS), supondo uma trajetria semelhante do I Estgio Regional de Vivncia no SUS em relao ao VER-SUS/RS. Trata-se de constituir um hbito e uma competncia, nesse segmento estudantil para o SUS, para a perspectiva do controle social em sade, para as dimenses da sade coletiva como gesto de processos e de pessoas e para os princpios do SUS e, ento, depois, distender esse espao para a multiprofissionalidade. O impacto do VER-SUS/RS na formao de recursos humanos para a sade no Rio Grande do Sul ainda carece de uma maior investigao. O pioneirismo da experincia no cenrio da formao e os acontecimentos citados apontam para um caminho cheio de desafios, mas bastante promissor. Congregar estudantes, formadores e gestores mostrou-se ser uma importante estratgia poltica para o desenvolvimento do setor. Foi nas discusses
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que surgiram no prprio VER-SUS/RS que aconteceu a idia de criar um espao de maior participao estudantil para debater conjuntamente com outros importantes atores sociais envolvidos, a formao e o SUS. Assim, coube ESP/RS dar mais um passo na construo da poltica de articulao com o Movimento Estudantil para fortalecer o desenvolvimento dos recursos humanos para o SUS no estado.
O 1 Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade

Em setembro de 2002, aconteceu em Porto Alegre o 1 Congresso Gacho de Estudantes
Universitrios da Sade. Este Congresso foi germinado nos espaos informais do VER-SUS/
RS e organizado pela mesma Comisso Organizadora da Vivncia-Estgio. Congregou 21 participantes, na sua maioria estudantes, mas tambm estiveram presentes professores universitrios, profissionais, gestores e representantes dos usurios do Sistema de Sade. Contou com a participao de um significativo conjunto de acadmicos das diferentes Instituies de Ensino Superior do Rio Grande do Sul e outros Estados e ensejou, a partir de uma abordagem multiprofissional, a formulao de proposies para o fortalecimento da formao e ao dos estudantes no contexto do Sistema nico de Sade. O Congresso, sob o lema estudantes*agindo*SUS, realizou-se de 6 a 8 de setembro, nas dependncias da Associao Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs), e foi promovido pela ESP/RS e pelo Netesc. O evento contou com o apoio da Associao Brasileira de Enfermagem (AbEn/RS), Associao Brasileira de Odontologia (ABO/RS) e Associao Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs), que tambm acolheram plenamente esse desafio. A tarefa era ambiciosa: integrar pioneiramente, em um estado, estudantes dos diferentes cursos da sade em torno do debate da sade coletiva, bem como inaugurar entre os estudantes da rea um novo espao de discusso e proposio sobre temas como: concepes de sade, gesto do SUS, formao de recursos humanos para o SUS e outros temas de interesse da integrao ensino-gesto-controle social em sade. A idealizao do evento partiu da mesma constatao presente nos projetos anteriores: os gestores e os formadores em sade no tm gerado suficiente contato e aprendizado dos acadmicos das reas com o SUS e nem assegurado a eles o conhecimento em sade
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coletiva e a necessria familiaridade para que se componha com o ncleo de prticas de cada profisso. A idia era criar um espao de contraponto ao paradoxo, no qual os estudantes fossem prestigiados e privilegiados no acesso e na produo de conhecimento sobre a realidade de sade e a atuao no SUS, alm de um novo protagonismo na reflexo sobre a educao dos profissionais de sade. A operacionalizao deste frum se deu por meio de uma Mesa de Abertura sobre Ensino, Gesto e Controle Social em Sade, trs painis temticos Concepes de sade, Sistema nico de Sade e Formao de Recursos Humanos para o SUS e grupos respectivos de reflexo, cujos debates predominantes versaram sobre a implementao de aes que possibilitassem maior aproximao e interao entre a Formao e o Sistema nico de Sade, e o fortalecimento de aes conjuntas entre os estudantes da rea da sade para o aprofundamento do debate de sua formao e para a insero articulada desse debate nos espaos de controle social. Os temas foram escolhidos principalmente pelos estudantes que participaram da organizao do Congresso. Diante da diversidade de concepes advindas da multiplicidade dos cursos envolvidos na rea, o primeiro debate necessrio era justamente sobre concepes de sade. Os diferentes entendimentos sobre o que sade, ou, ainda, o que pensado quando a sade desejada, pareceu ser, na viso dos estudantes, uma das primeiras dificuldades encontradas na construo de uma proposta integradora da rea e, assim, o primeiro debate a ser estabelecido no Congresso. A partir dessa discusso, a atividade abordou o prprio sistema de sade. Esse painel temtico teve mais um carter informativo. Para grande parte dos estudantes, aquele era o primeiro espao no qual se defrontavam com os assuntos que configuram o contexto do SUS. Vrias informaes foram trabalhadas sob os diferentes enfoques abordados. Foi presentificada a opinio de gestores, de usurios, de formadores, de trabalhadores da sade e dos prprios estudantes. Por fim, o tema formao de recursos humanos para o SUS. A escolha de que este tema ocupasse o ltimo espao do Congresso no foi aleatria. Os estudantes vivenciam, no seu dia-a-dia, a prpria realidade da formao em sade. So nos espaos e instituies formadoras que os estudantes esto aceitando, rejeitando, interagindo, buscando, esperando, fazendo, acreditando, combatendo, enfim, agindo e reagindo sobre o necessrio percurso da profissionalizao em sade. Nesses espaos e instituies, talvez mais que em quaisquer outros espaos e tempos, que os estudantes universitrios da sade podem, mediante
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sua mobilizao, fazer a mudana, cumprindo o propsito de engendrar um profissional qualificado e humanizado para trabalhar com a sade da populao. No dia 8 de setembro de 2002, aps vrias exposies, grupos de trabalho, painis e conversas marcadas pela informalidade, aconteceu a plenria final do congresso. Nessa plenria, foram aprovadas as resolues desenvolvidas no processo de discusso nos grupos de trabalho. Pela primeira vez no pas, um grupo multiprofissional e multiinstitucional de estudantes universitrios da sade, apoiado por uma gesto estadual, votava encaminhamentos destinados a diferentes instncias institucionais da rea da sade: proposies impregnadas do vigoroso desejo estudantil de alcanar uma qualidade resolutiva e humana dos servios e da ateno prestada no sistema de sade brasileiro, desenvolver o SUS e estruturar Sistemas Gestores em Sade. O texto das resolues da plenria final6 do 1 Congresso Gacho de
Estudantes Universitrios da Sade est no Anexo 1.
Consideraes Finais
O Sistema nico de Sade, advindo das conquistas sociais engendradas no movimento sanitrio, contou com a colaborao do Movimento Estudantil na elaborao dos ideais de universalidade, eqidade, integralidade e participao no Sistema nico de Sade, contudo, mesmo sendo autores da histria do SUS e profissionais da sade em formao, continuam sendo raras as polticas pblicas de desenvolvimento de recursos humanos para o SUS que tm como objetivo o pblico de estudantes universitrios da sade. No texto constitucional federal (artigo 200, inciso III), est determinado como uma das atribuies do SUS o ordenamento da formao de recursos humanos no setor da sade. Mesmo com essa orientao da lei, ainda so escassos os projetos destinados aos estudantes das profisses da sade. Est muito presente na cultura formativa brasileira que formao assunto de exclusiva responsabilidade das Instituies de Ensino Superior, ficando historicamente para as instncias governamentais a responsabilidade pela capacitao continuada e pela educao permanente dos trabalhadores j formados e engajados no SUS. No difcil constatar, quando falamos de formao de recursos humanos para o SUS, que atividades voltadas para
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os estudantes durante a graduao, para familiariz-los com o sistema da sade, seriam profundamente produtivas para o setor. No esperar que os universitrios se formem para, da sim, serem apresentados ao SUS foi uma das polticas de desenvolvimento de recursos humanos da sade implantadas pela ESP/RS no ano de 2002. Essa estratgia visou qualificao dos trabalhadores da sade a mdio e longo prazos, bem como promoo e valorizao desse ator social, enquanto um dos protagonistas dos debates pertinentes aos desafios de implantao do Sistema, mais especificamente, sobre a prpria formao de recursos humanos para o SUS e sobre a imagem representativa de profissionais da sade. Esses dois aspectos dessa estratgia poltica acontecem no contrafluxo de valores presentes na interseco educao-sade. O primeiro aspecto, sobre uma poltica de recursos humanos voltada para mdio e longo prazos. Investir na mudana do ideal de profisso em sade no se faz imediatamente. Em desacordo com grande parte dos projetos para a qualificao da fora de trabalho, esta no trata de uma poltica de reprofissionalizao (educar o pessoal j formado/realizar a formao em servio de sade). Cursos de aperfeioamento, especializao, atualizao, enfim, todas as iniciativas que buscam atender s demandas da ateno e dos servios do sistema so vlidas e importantes, entretanto, o pensamento presente na poltica da ESP/RS de articulao com os estudantes tambm legtimo e necessrio. A proposta de intervir no prprio processo de formao acadmica parece ser extremamente promissora. Trata-se do perodo em que garotos e garotas esto significativamente abertos a novos valores, sedentos por objetivos justos e buscando uma esttica para a prpria existncia. Essas tendncias aliadas ao conhecimento das diferentes realidades, necessidades, oportunidades, demandas, urgncias, potencialidades, dificuldades, possibilidades, desafios, enfim, alegrias e tristezas do sistema de sade brasileiro podem representar um verdadeiro fluxo de fora na direo de uma significativa qualificao profissional das pessoas que trabalham no SUS. O segundo aspecto no hegemnico da proposta poltica articulada pela ESP/RS diz respeito ao prprio processo de construo dos projetos. A construo coletiva configurada por diferentes atores do setor da sade aponta para uma ao comprometida e forte em funo da participao social. Entretanto, a fora de um ator social em particular marca
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esta poltica de articulao: a parceria com os prprios estudantes da sade. Trata-se de um processo delicado e desafiador este de gestores sentarem juntos com estudantes para, unidos, compor propostas para a prpria aprendizagem dos profissionais em formao. Engana-se quem idealiza as instncias organizadas dos estudantes enquanto coletivo que possa ser conduzido pelas mos habilidosas de gestores fazedores de cabea, ou, quem sabe, por formadores acertados com o setor privado da sade. Os estudantes organizados representam uma fora social forte. Trata-se de uma potente aliana de parceiros interessados em implantar polticas direcionadas ao fluxo dos desejos dos prprios estudantes. No temos dvida de que essa foi a nica iniciativa que reuniu estudantes com carter multiprofissional e realizou o encontro de estudantes de sade com o gestor estadual do Sistema de Sade e rgos formadores. Para os estudantes, foi surpreendente tambm porque a prpria configurao atual do conhecimento em sade no permite ver do que se trata a gesto nesse setor. A inteligncia do setor da sade a da gesto, sendo a ateno de qualidade um de seus produtos privilegiados e a educao a prpria produo dos efeitos desejveis. Educao no SUS aprendemos agora, ensino, pesquisa, extenso, documentao, cooperao tcnica e ao social direta com os vrios segmentos de desenvolvimento do SUS. Os mtodos dos estudantes organizados so extremamente geis e deslizantes. Sua informalidade possibilita arranjos, contatos, acordos, encaminhamentos, transmisses, proliferao de oramentos, comunicados, recados, projetos, documentaes, informaes, convites, notcias, avisos, advertncias, comprovantes, autorizaes, enfim, uma agilidade e leveza que chegam a arrepiar a exigente e lerda burocracia pblica de cada dia. Uma agilidade e leveza que no comprometem a idoneidade do processo que compensada pela transparncia coletiva e a reviso, no coletivo, das situaes em que algum procedimento foi avaliado como indevido. A garra dessa gente estudante que faz o que acredita denuncia a possibilidade de sucesso de uma poltica que conta com a parceria do Movimento Estudantil. A resposta dada pela articulao com o Movimento Estudantil transborda o desenho das diversas polticas de integrao docente-assistencial e de contato dos estudantes com a sade comunitria. O desafio que bancamos foi o da gerao de fatos micropolticos. As intervenes polticas (macropoltica7) que se ocupam de conquistar hegemonia e legitimidade operam no campo legal e moral, pleiteando as mudanas formais de currculo, a introduo formal de novos cenrios de prticas ou a modernizao didtica. Novas diretrizes, novos locais ou novos mtodos sem novas micropolticas chegam s mesmas
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macropolticas. No campo da tica viva que se faz o tempo todo durante as relaes as intervenes so micropolticas. A micropoltica, expresso inventada por Flix Guattari, se ocupa da desindividualizao, isto , de encontrar os focos de unificao, os ns de totalizao e os processos de subjetivao que devem ser desfeitos, a fim de seguirmos a formao do novo, o que est emergindo de forma indita ou a atualidade (no sentido de Foucault), conforme esclarece Deleuze (1992). Para a micropoltica, interessa a vitria das foras que engendram e afirmam a vida, a dissoluo das identidades e a reconfigurao das formas e figuras de ser-pensar-agir-perceber. O que as trs experincias relatadas atestaram que possvel um trabalho com fluxos, vetores e conexes inditas (micropoltica), relativas gesto do SUS e ao pensamento em sade e no apenas assistncia, mesmo com privilgio aos seus contedos de promoo, preveno e educao. Foi entabulada uma relao com estudantes que sequer se pensavam componentes de um mesmo setor de resposta qualidade de vida. Reunimos 15 carreiras profissionais e discutimos em estgio ou em congresso a reorganizao das relaes de trabalho em sade; discutimos abertamente os trnsitos administrativos e gerenciais, no para depor sobre sua ineficincia/ineficcia, mas sobre o potencial de avanos gerados pelo SUS, se levado cabalmente a efeito; buscamos o reconhecimento da epidemiologia, no como uma tcnica ou mtodo, mas como leitura, interpretao e ao poltica em sade, capaz de cruzar coletividade e singularidade de maneiras inditas na gesto descentralizada do setor e desencadeamos o debate precoce das atividades que no so especficas do campo da ateno, mas que, por pertenceram gesto setorial, pertencem aos profissionais de sade. Na articulao com essa gente estudante, desafiamo-nos introduo do tema da gesto no sistema de sade, a ateno fazendo parte de um conceito maior, tal como a criao do SUS pela lei: a inovao da gesto descentralizada, da ateno integralizada e da participao popularizada, um SUS de verdade. Foi na parceria com essa gente estudante que a ESP/RS desenvolveu os trs projetos voltados para os estudantes universitrios da sade durante o ano de 2002. Foram eles: Escola de Vero, Vivncia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade do Rio Grande
do Sul VER-SUS/RS e o 1 Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade estudantes*agindo*SUS. Todos esses projetos foram apoiados pelas representaes
cientficas dos profissionais do setor. Tambm contamos com a colaborao dos representantes de IES/RS que compem o Plo de Educao em Sade Coletiva, dos
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trabalhadores do SUS, bem como dos representantes dos usurios do prprio Sistema que atuam nos Conselhos de Sade. Ao todo, as trs atividades atingiram um pblico de aproximadamente 600 estudantes da sade no estado. Essa construo coletiva e solidria foi uma atitude da ESP/RS para democratizar a elaborao das prprias polticas voltadas para o desenvolvimento de recursos humanos da sade. A efetiva participao das instncias organizadas da sociedade, na elaborao dos projetos voltados para o desenvolvimento do sistema de sade, significa uma grande possibilidade de avano quanto configurao do perfil desejado ao futuro profissional de sade. A reunio de estudantes, docentes, profissionais, usurios e gestores para trabalhar a formao de recursos humanos para o SUS ainda pode ser considerada um tipo de reunio inovadora para a construo do sistema de sade desejado pela populao, entretanto, necessria e legtima.
Notas
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Trata-se do Projeto Polticas de Recursos Humanos de Sade Agenda de Prioridades para a Ao dos Gestores do
SUS. Esse projeto atingiu os gestores de sade dos estados da federao e ficou conhecido como Projeto Agenda.
O Netesc foi uma importante produo dos estudantes universitrios da sade do Rio Grande do Sul. Esse
Ncleo composto por estudantes de diferentes cursos da sade e de diferentes IES do estado. A partir dos trabalhos realizados por esse coletivo estudantil, esto sendo implantados outros Ncleos, nos mesmos moldes, em outros estados da federao. No estado do Par, recentemente foi inaugurado o Netesc/PA, a partir de troca de experincias com o Netesc/RS. O Netesc surgiu para responder busca da ESP/RS de um dilogo com o segmento estudantil da sade.
Naquele momento, o Netesc era composto por estudantes de Administrao de Sistemas e Servios de Sade,
Enfermagem, Farmcia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinria, Odontologia e Servio Social de diferentes IES e regies: Centro Universitrio Instituto Porto Alegre (IPA), capital; Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA), capital; Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), capital; Universidade de Caxias do Sul (UCS), regio da serra; Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), regio metropolitana; Universidade Estadual do Rio Grande do Sul (Uergs), capital; e, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), capital. Hoje o Netesc tambm est ampliado.
Alguns estudantes de outros estados, bem como de outros pases, participaram do projeto, entretanto, a prioridade
das vagas foi destinada aos estudantes do Rio Grande do Sul.
Centro Universitrio Federao de Estabelecimentos de Ensino Superior do Vale dos Sinos em Novo Hamburgo
(Feevale); Centro Universitrio Franciscano (Unifra); Centro Universitrio La Salle (Unilasalle); Centro Universitrio Vale do Taquari de Ensino Superior (Univates); Faculdades Integradas Instituto Porto Alegre (IPA); Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Fundao Universidade Federal de Rio Grande (Furg); Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS); Universidade Catlica da Pelotas (UCPel);
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Universidade de Caxias do Sul (UCS); Universidade de Cruz Alta (Unicruz); Universidade de Passo Fundo (UPF); Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc); Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos); Universidade Estadual do Rio Grande do Sul (Uergs); Universidade Federal de Pelotas (UFPel); Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Universidade Luterana do Brasil (Ulbra); Universidade Regional da Campanha (Urcamp); Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju); Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses (URI).
Neste sentido, talvez o relatrio de proposies do 1 Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade
fale por si s.
A macropoltica inaugura muitos movimentos micropolticos, como o caso do Programa de Incentivo Mudana
Curricular nos Cursos de Graduao em Medicina (Promed), desencadeados pelo governo federal, cuja capacidade de mobilizar e de envolver atores externos s faculdades de medicina est gerando processo de mudana nos espaos local (relaes interdepartamentais, aproximao ciclo bsico-ciclo clnico, etc.) e global (relaes ensinoservio, presena nos Conselhos de Sade etc.), mas preciso, como diz Guattari, colocar a micropoltica por toda parte (Guattari e Rolnik, 1986).
Referncias
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de Vivncias no SUS na rea de Abrangncia da 4 CRS. Projeto de Extenso/Universidade Federal de Santa Maria.
Universidade Federal de Santa Maria. Centro de Cincias da Sade. Curso de Medicina. Diretrio Acadmico de Medicina Professor Dr. Jos Mariano da Rocha Filho. I ELV-SUS/4 CRS/UFSM. Santa Maria, ago. 2002.
CASTRO, Janete Lima de (Rel.) Projeto Agenda: polticas de recursos humanos de sade. Agenda de prioridades para
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DELEUZE, Gilles. Conversaes: 1972 1990. Trad. de Peter Pl Pelbart. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1992.
GUATTARI, Flix & ROLNIK, Suely. Micropoltica: cartografias do desejo. 2 ed. Petrpolis: Vozes, 1986.
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Anexo 1
Deliberaes e recomendaes do 1 Congresso Gacho dos Estudantes Universitrios da Sade. Os Estudantes Universitrios da rea da Sade no Estado do Rio Grande do Sul, reunidos em congresso, deliberaram e recomendam o que a seguir se agrupa em trs eixos temticos.
I - QUANTO S CONCEPES DE SADE 1. Os servios e os rgos formadores devem privilegiar a atuao em equipe de forma cooperativa, integrada e no competitiva, estimulando a troca de saberes entre profissionais, acadmicos e usurios. 2. Os gestores, formadores e estudantes da rea da sade devem incentivar reflexes sobre conceitos de respeito e ateno ao usurio na perspectiva da humanizao da ateno sade. 3. As Instituies de Ensino Superior devem proporcionar, desde o incio dos cursos da rea da sade, disciplinas do campo da Educao em Sade Coletiva, promovendo debates e reflexes que se voltem para prticas de conhecimento e ao em sade da populao. 4. Com o objetivo de qualificar os conceitos e prticas relativas sade e ampliar a sua correspondncia s necessidades do setor, as Instituies de Ensino Superior, Centros e Diretrios Acadmicos devem promover debates abertos, inclusive nos espaos populares, com a participao de docentes, profissionais, acadmicos e usurios para a discusso de seus direitos e deveres na conduo do Sistema nico de Sade. 5. Em todos os espaos formativos, sejam eles escolares, universitrios ou de educao e ao popular ou de participao social em sade deve-se buscar a concepo integralizadora da sade, onde todos os componentes da vida fazem parte indissocivel da promoo da sade. II - QUANTO AO SISTEMA NICO DE SADE (SUS) 6. Os gestores do SUS devem estruturar mecanismos e estratgias de comunicao permanente referentes s informaes em sade entre os setores da Secretaria da
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Sade, entre as demais Secretarias envolvidas com as polticas sociais e com a sociedade, assegurando a construo e avaliao de polticas e prticas de modo cooperativo. 7. O Conselho Estadual de Sade e os Conselhos Municipais de Sade devem aprimorar os mecanismos de divulgao populao das informaes sobre as decises tomadas. 8. Os Centros e Diretrios Acadmicos, a Escola de Sade Pblica (ESP/RS) e demais rgos formadores, bem como os gestores do SUS devem estimular o controle social em sade, trabalhando pela compreenso e respeito participao popular desde o ensino fundamental. 9. Os Centros e Diretrios Acadmicos devem promover e criar condies para a participao dos estudantes nos espaos do controle social. 10. Os estudantes universitrios da rea da sade devem inserir-se em prticas de educao popular em espaos como salas de espera, entre outros onde estagiam e aprendem a assistncia de sade - promovendo a conscincia e o exerccio de direitos sociais e civis. 11. Os Centros e Diretrios Acadmicos devem cobrar a participao da Direo das Instituies de Ensino Superior em projetos de educao multiprofissional permanente dos trabalhadores do SUS, oportunizando a participao vivencial dos estudantes em todas as etapas constitutivas da proposta, sua formulao, sua execuo e sua avaliao. 12. Os Centros e Diretrios Acadmicos devem cobrar a participao da Direo das Instituies de Ensino Superior no que diz respeito formulao de pesquisa no interesse do municpio e regies de sade, bem como o apoio na avaliao e proposio de protocolos e aes assistenciais multiprofissionais, oportunizando a participao dos estudantes em todas as etapas constitutivas da proposta, sua formulao, sua execuo e sua avaliao. 13. Os gestores do SUS devem favorecer a educao permanente dos trabalhadores de sade, de forma a familiarizar os mesmos com as mudanas pertinentes ao Sistema, aperfeioar conhecimentos multiprofissionais e a refletir sobre seu compromisso social. 14. Os gestores do SUS devem pautar sua ao pelo fortalecimento dos processos descentralizados de planejamento, organizao e avaliao dos sistemas e servios de sade, contemplando de forma privilegiada as necessidades de cada municpio e sua populao, inclusive para compor as equipes mais apropriadas em cada caso.
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15. O Ncleo Estudantil de Trabalhos em Sade Coletiva (Netesc), os Centros e Diretrios Acadmicos e demais representaes estudantis devem organizar grupos multiprofissionais que formulem estratgias de participao na reformulao curricular dos cursos da rea da sade para que estejam asseguradas atividades sistemticas de formao acadmica multiprofissionais e integradas aos servios de sade. 16. A ESP/RS deve apoiar financeiramente o Netesc, garantindo a manuteno de uma rede virtual de discusso e informao a respeito de temas referentes Sade Coletiva e que se caracterize como instrumento que favorea a articulao dos estudantes universitrios da rea da sade. 17. A ESP/RS deve reconhecer e incentivar o papel de estruturas, redes e organizaes aglutinadoras do segmento estudantil multiprofissional, como o Netesc, para a interlocuo com os estudantes da rea da sade no Rio Grande do Sul. 18. Todas as Conferncias de Sade devem prever a participao organizada em delegao dos estudantes universitrios da rea da sade. 19. Os Conselhos de Sade devem assegurar a representao dos estudantes universitrios da rea da sade em seu plenrio e comisses tcnicas como forma de contribuio ao conhecimento e compromisso com o SUS pelos acadmicos. III - QUANTO FORMAO DOS PROFISSIONAIS DA SADE 20. As Instituies de Ensino Superior e as Direes dos cursos universitrios da rea da sade devem superar os paradigmas biologicista e preventivista e contemplar a ateno integral no ordenamento da formao dos profissionais de sade, reconhecendo todos os processos sociais e subjetivos de determinao e recuperao dos estados de sade. 21. Os gestores e formadores devem incentivar espaos e atividades de reflexo sobre conceitos de respeito e ateno ao usurio no mbito da sade que envolvam a participao de estudantes universitrios da rea, pela importncia dos mesmos como futuros profissionais e construtores da imagem e das prticas do SUS. 22. As Instituies de Ensino Superior devem repensar suas prticas de ensino em sade, mudando a forma como as aulas so ministradas, de maneira que confiram ao docente o papel de facilitador do processo de formao universitria e aos discentes maior protagonismo no processo ensino-aprendizagem.
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23. As Instituies de Ensino Superior devem favorecer espaos de discusso curricular e debate das prticas de ensino e aprendizagem que contemplem o SUS. 24. Os estudantes da rea da sade devem mobilizar-se para a criao de espaos formais de interlocuo entre direo, docentes e discentes das Instituies de Ensino Superior e participar na formulao de propostas de modificao curricular (garantindo a representao discente nas comisses pertinentes), com especial ateno s deficincias no ensino e na produo de conhecimento em Sade Coletiva. 25. As Instituies de Ensino Superior devem ampliar a oferta curricular de disciplinas da rea de cincias humanas e sociais ministradas por docentes habilitados nessas reas, com conhecimentos e comprometimento em Sade Coletiva. 26. Os Centros e Diretrios Acadmicos e/ou estudantes devem promover nos seus cursos a discusso da necessidade de transformao do atual modelo assistencial em sade, que centrado na clnica mdica e focado em procedimentos para uma clnica multidisciplinar e ampliada. 27. Os Centros e Diretrios Acadmicos devem criar espaos para aprofundar a reflexo sobre a adequao ou no de cursos de formao de tecnlogos na rea da sade nas Instituies de Ensino Superior. 28. As Instituies de Ensino Superior - em particular os Centros e Diretrios Acadmicos junto aos gestores do SUS, devem ampliar sua interao na sociedade por meio de vivncias, projetos, pesquisas, programas, estgios, grupos de estudos e canais de comunicao entre estudantes e profissionais das diferentes reas da sade, buscando a reflexo de suas experincias na realidade e buscando aproximar teorias e prticas. 29. Os gestores estadual e municipais, como tambm o gestor federal, e os servios de sade devem oferecer oportunidades para atividades extracurriculares de vivncia nas aes de sade, na gesto dos servios e na gesto do prprio SUS, a exemplo da vivncia-estgio no SUS (VER-SUS/RS) realizado pela ESP/RS. 30. As Instituies de Ensino Superior e os gestores do SUS devem incentivar a autonomia e protagonismo de seus acadmicos na organizao de estgios de vivncia no SUS, por meio de apoio tcnico, financeiro e operacional e liberao da carga horria de sala de aula para tais vivncias, bem como valorizar formalmente estas oportunidades de aprendizagem intensiva.
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31. Os estudantes universitrios devem reivindicar o aumento do nmero de vagas de residncia integrada em sade (residncias multiprofissionais de carter interdisciplinar) como as que so oferecidas pela ESP/RS e a ampliao das residncias no campo da sade coletiva ao conjunto dos ncleos profissionais da rea da sade. 32. O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem promover e incentivar o envolvimento e a organizao estudantil em aes que visem melhorar a sua formao acadmica por meio de grupos de reflexo e ao na rea da Sade Coletiva. 33. As Instituies de Ensino Superior, o Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem organizar e promover grupos de estudo e projetos de extenso de carter multiprofissional para a formao dos profissionais de sade. 34. O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem promover Semanas Acadmicas multidisciplinares para discutir o Sistema nico de Sade. 35. As Instituies de Ensino Superior, os Ncleos Regionais de Educao em Sade Coletiva (Nuresc) das Coordenadorias Regionais de Sade da SES/RS e o Netesc devem promover congressos e eventos locais e regionais sobre Sade Coletiva e gesto do SUS. 36. A ESP/RS e o Netesc devem realizar eventos ampliando sua abrangncia a profissionais e estudantes de reas diversas da sade, buscando o envolvimento destes estudantes e profissionais no mbito da universidade, da sociedade e da ao em sade. 37. O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem propor a criao do Espao do SUS e/ ou Espao da Sade Coletiva em todas as atividades e eventos institucionais em que a temtica possa ser oportuna, tais como recepo de calouros, seminrios, discusses, grupos de trabalho, jornadas, fruns, conferncias, simpsios e congressos dos quais os estudantes participem. 38. O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem organizar plenrias preparatrias, locais e regionais, para a realizao do II Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade. 39. A Comisso Organizadora do II Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade dever incluir em sua programao uma mesa de relatos e depoimentos que contemple as atividades da ESP/RS voltadas para a formao e o desenvolvimento dos recursos humanos do SUS, garantindo a participao de seus alunos e residentes que permita avaliar seu compromisso social.
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40. As Instituies de Ensino Superior, Centros e Diretrios Acadmicos e os rgos formadores devem incentivar a produo de publicaes pelos estudantes para a multiplicao de conhecimentos referentes Sade Coletiva. 41. O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem buscar se fazer representar em eventos da rea da Sade Coletiva, divulgando encontros, criando espaos e aproveitando os j existentes nas Instituies de Ensino Superior para a difuso e o fortalecimento da reflexo na rea. 42. O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem divulgar as aes da ESP/RS e dos Nuresc e da gesto pblica em sade dentro dos espaos acadmicos, permitindo assim a insero do estudante nas diversas instncias do SUS e no exerccio do prprio controle social. 43. Cabe ao Netesc buscar sua ampliao, com a criao de instncias regionais, por meio de agenda permanente. 44. A Comisso Organizadora deste congresso dever assegurar acesso pblico s resolues do I Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade, disponibilizando-as pela Internet, na pgina da ESP/RS.
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Fazendo Oficina
Domingos Corcione
Consultor de Movimentos Populares
Torna-se cada vez mais freqente, hoje, no trabalho de educao e formao popular, FAZER OFICINA. Virou comum se falar em oficina. Ser que todos esto dizendo a mesma coisa? H seminrios e cursos que se parecem muito com oficinas, assim como h oficinas que nada mais so que os cursos ou seminrios tradicionais...
Afinal, o que uma oficina?

Foi a partir dessa pergunta e levando em conta experincias e reflexes de educadores que nasceu esse texto, querendo contribuir com o debate sobre o ...tema. Quem pensa em oficina lembra logo, por associao de idias, de peas, trabalho, conserto, reparo, criatividade, transformao, processo de montagem... So todas idias que compem o significado da oficina, que se constitui num espao privilegiado de criao e descobertas. Numa oficina, PROCESSO e PRODUTO compem uma unidade dialtica. A modalidade de um processo educativo influencia na qualidade de seus resultados. A oficina no pretende alcanar um objetivo a qualquer custo; preocupa-se, pelo contrrio, com a adequao e a seqncia dos passos a serem dados para que se chegue quele mesmo objetivo. O processo do qual falamos tem vrias caractersticas: pluridimensional, criativo, coletivo, planejado e coordenado. A seguir, tentaremos explicitar melhor cada um desses pontos. Costuma-se dizer que SE APRENDE FAZENDO. No se aprende somente com a cabea, mas com o corpo todo. por isso que, numa oficina, so trabalhadas distintas dimenses do ser humano: o sentir, o pensar, o agir. Intuio e razo, gesto e palavra intervm e encontram uma nova sntese. O produto que da gerado tem um valor e significado particulares, exatamente porque fruto de um processo pluridimensional. Uma oficina, digna desse nome, coloca o desafio de um modo de trabalhar que se ope ao tradicional. Para quem se acostumou a recebeu tudo pronto, a liberdade de criar pode ser assustadora. Mas o componente PRAZER, sempre presente no trabalho de oficina, favorece um clima de autoconfiana que faz superar o eventual medo de exercer a liberdade. A criatividade uma caracterstica constitutiva da oficina. Ela implica na capacidade de INVENTAR O NOVO, tanto no que diz respeito ao modo de trabalhar, como ao produto
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construdo. imprescindvel o uso das mais variadas formas de linguagem que possam corresponder s diversas e inseparveis dimenses da pessoa. Por isso, comum, numa oficina, a introduo da dana, da poesia, da pintura, da modelagem, de brincadeiras e dinmicas de grupo. O produto que da nasce ter essa mesma marca criativa e pluridimensional. Ser sempre algo concreto, visvel: um desenho, uma expresso musical ou plstica, uma colagem, uma expresso corporal, um cartaz, um texto... Para isso, ser necessrio um trabalho prvio de sistematizao. As pessoas do grupo iro identificar no produto construdo aspectos da contribuio de cada um. Uma oficina, alm de ser um processo pluridimensional e criativo, algo COLETIVO, que passa pela construo de vrias pessoas. Por isso, o compromisso e a responsabilidade dos participantes do grupo so essenciais: cada um assume uma tarefa na montagem ou produo do que se quer obter. O desafio a criao coletiva a partir dos recursos do prprio grupo, a partir da prtica de cada um em seu cotidiano. A organizao do trabalho coletivo busca valorizar e potencializar a adversidade e potencialidade da cada um. Nesse contexto, fica fcil compreender que a oficina um PROCESSO PLANEJADO E COORDENADO. O coordenador: planeja previamente a oficina, de modo a favorecer uma construo coletiva de conhecimentos que cheguem a se expressar num produto concreto; busca fontes (bibliografia, assessoria, etc.) que contribuam para uma apropriao do saber historicamente acumulado e um aprofundamento terico acerca da temtica em questo; conseqentemente no descarta mtodos expositivos ou intervenes mais qualificadas de especialistas que possam ser necessrios em algum momento da oficina. Cuida para no fazer passar ao grupo a iluso de estar construindo algo pretensamente novo, fortalecendo a conscincia histrica e o reconhecimento dos limites do saber construdo no aqui e agora; assume, durante a oficina, a postura de co-participante, que acredita na originalidade da contribuio de cada membro do grupo e que, por isso mesmo, no pode prever qual ser o resultado final do processo que chamado a conduzir. Caso sejam vrias pessoas a coordenar ou assessorar a oficina, ser necessrio que haja a maior sintonia possvel entre elas.
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No h receitas para se fazer uma boa oficina. Toda experincia requer ingredientes adequados e combinados de forma a corresponder a cada especificidade local e conjuntural, a cada pblico e objetivo. O prazer de fazer oficina se fundamenta exatamente na conscincia de estar experimentando algo singular e de estar aprendendo a experimentar.
Referncias
GARCIA, Regina Leite (Org.). Orientao Educacional, o trabalho na escola. So Paulo: Loyola, 1990. CORCIONE, Domingos. A Questo da Formao de Assessores, Dirigentes e Lideranas Intermedirias para o Movimento Popular e Sindical. In: Debate, CESE, n. 3, ano IV, maio 1994.
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Comunicao e Educao: uma Prtica de Sade

Solange LAbbate
Departamento de Medicina Preventiva e Social UNICAMP
O pensamento no apenas externamente mediado por signos, mas tambm internamente por significados. A questo que a comunicao direta de mentes impossvel no s fisicamente, mas tambm psicologicamente. Ela s pode ser conseguida atravs de meios indiretos, mediados. Esta estrada equivale mediao interna do pensamento primeiro por significados, depois por palavras. Portanto, o pensamento nunca pode ser igual ao significado direto das palavras. O verbal, ou seja, o caminho do pensamento para a palavra um caminho indireto, internamente mediado. (Vygotsky, apud: Van der Veer & Valsiner,1991, p. 399)
Uma Breve Apresentao

Este texto pretende trazer ao leitor uma reflexo sobre um projeto didtico-pedaggico que combina diferentes abordagens, na busca permanente de contribuir para que todo e qualquer atendimento sade, do mais simples ao mais complexo, seja realizado de modo a proporcionar, dentro dos limites da imperfeio humana e de certos imperativos sociais, a existncia de um vnculo, alcanado mediante a considerao de que ambos quem presta o servio e quem o recebe so pessoas, cidados, potencialmente capazes de compartilhar de um conjunto de valores ticos, que levem em conta os ideais de bem-comum, de justia e da necessidade de se praticar aes teis e produtivas. Tal projeto diz respeito, basicamente, formao dos profissionais de sade um dos lados do par posto acima e, portanto, nos campos da educao e da comunicao em sade. Toma-se a primeira como prtica pedaggica que considera o ser humano sujeito da construo de sua autonomia, em relao tica com seus pares, na busca de bem-estar, como constante melhoria da qualidade de vida; e a segunda como um conjunto de tcnicas e processos relativos aos planos verbal, no verbal e simblico, que permitem a prtica da educao em sade (DMPS/LACES, s/d). Esse conceito de comunicao traz o mote da maneira como esse campo ser tratado no presente texto: como uma rea subordinada educao em sade e no como disciplina autnoma, embora no ignore as enormes possibilidades que se oferecem hoje queles que pretendem dedicar-se teoria e prtica das questes relativas ao binmio Sade & Comunicao (Pitta,1995). O porqu dessa escolha deve-se ao fato de que a anlise do projeto didtico-pedaggico aqui apresentado se faz acompanhar da descrio sucinta de algumas experincias que
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adotaram esse tipo de abordagem, ou de subordinao, se se quiser. Trata-se de experincias realizadas individualmente pela autora e por um grupo de profissionais que constituem, junto com ela, o LABORATRIO DE COMUNICAO E EDUCAO EM SADE/LACES, do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp (DMPS/FCM/Unicamp,1992).
Introduo
Pensar em um projeto de capacitao em Educao e Comunicao em Sade para diferentes profissionais que atuam no campo da Sade significa, em primeiro lugar, definir de qual profissional se trata, de quem se est falando, afinal. Por profissional de sade estou entendendo todos os trabalhadores que atuam nos servios de sade pblicos e privados. No Brasil, atualmente, dada a magnitude desses servios, bastante significativo o nmero dos profissionais empregados pelo conjunto das instituies. Na vigncia da organizao do sistema de sade sob os moldes do Sistema nico de Sade SUS os servios pblicos de sade correspondem a cerca de 55% do total de servios de sade do pas (Barros,1995) . O Sistema nico de Sade, apoiado no princpio geral de que sade direito do cidado e dever do Estado, foi institudo pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado por leis ordinrias de 1990 (Barros, 1995). Alm desse aparato jurdico-institucional, indispensvel sua concretizao e direo nica do sistema pelo Ministrio da Sade, concretamente, o SUS corresponde a uma organizao dos servios de sade de forma hierarquizada, de acordo com os graus de complexidade, pressupondo uma destinao constante e sistemtica de verbas federais, estaduais e municipais, definidas por leis. Pretende-se que todo o atendimento prestado aos usurios seja de carter universal, gratuito, de qualidade, resolutivo e sob o controle da populao. O sistema deve ser gerenciado pelo municpio atravs de colegiados, dos quais fazem parte representantes das instituies pblicas e privadas, de grupos de doentes e de setores organizados da populao, como sindicatos e movimentos populares (LAbbate,1996 b). Aos colegiados municipais correspondem colegiados estaduais e um de carter federal: o Conselho Nacional de Sade. Na perspectiva do Sistema nico de Sade, os servios privados de atendimento sade teriam um carter apenas complementar, como, por exemplo, a venda de alguns tipos de
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servio, sobretudo de leitos hospitalares. Atualmente, vm sendo discutidas as relaes entre os sistemas pblico e privado de sade, no s devido baixa remunerao paga pelo Ministrio da Sade aos atos e procedimentos do setor privado, como tambm ao carter restritivo de muitos convnios mdicos, que no cobrem doenas infecciosas como tuberculose e AIDS, doenas mentais, e algumas doenas crnicas. Alm disso, em face do carter universal e equnime do SUS, clientes de convnios mdicos e seguros de sade acabam por utilizar os servios pblicos, sobretudo quando necessitam de procedimentos diagnsticos de alto custo. Ainda que com dificuldades e encontrando resistncia, tanto por parte dos lobbies do setor privado como por parte da burocracia pblica, deparando-se com a existncia de uma posio anti-SUS, quase hegemnica por parte da mdia, o Sistema nico de Sade atualmente uma realidade no pas, estando implantado em cerca de 45% dos municpios brasileiros, de acordo com Barros (1995). A 10 Conferncia Nacional de Sade, realizada no ms de setembro de 1996, com mais de 1.500 participantes das vrias regies do pas, reafirmou a urgncia de se concretizar a implantao do SUS o mais amplamente possvel, uma vez que cerca de 80% da populao depende desse atendimento para terem satisfeitas suas necessidades de sade. Portanto, quando se considera o profissional de sade no Brasil, hoje, deve-se levar em conta esse conjunto de questes, s quais se acrescenta o fato de que nem sempre os trabalhadores tm condies adequadas de trabalho, nem sempre recebem salrios dignos, etc. Por outro lado, h um consenso entre vrios estudiosos da questo dos recursos humanos da rea da sade, sobre a relevncia que, na prestao de qualquer servio de sade, adquire a atuao competente do profissional (Ver, dentre outros, Schraiber,1991 e 1996; Paim, 1993; Campos, 1994 a e 1994 b; LAbbate,1995 a). O aparato institucional importante, a dotao de verbas e equipamentos tambm. Mas tudo isso pode passar a ter um carter apenas de exterioridade se o profissional de sade, que se encontra em contato direto com a populao, no estiver aderido de forma competente ao trabalho que est realizando, no estiver convencido de que deve manter uma relao tica com o usurio. nesse contexto que se deve pensar a capacitao dos profissionais de sade, particularmente no campo da Educao e Comunicao em sade.
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reas de Capacitao dos Profissionais de Sade

Embora a capacitao em Educao e Comunicao em sade, da qual aqui se trata, seja aplicvel a qualquer profissional de sade, seja ele atuante no setor pblico ou no setor privado, a experincia que deu origem a esse trabalho decorre basicamente de oficinas e cursos ministrados a profissionais do setor pblico, bem como atividades realizadas junto a grupos de profissionais no interior de instituies pblicas de sade. Isso porque, conforme dito no incio, refere-se a atividades realizadas no mbito de um Departamento de Medicina Preventiva e Social, pertencente a uma Faculdade de Cincias Mdicas de uma Universidade Pblica do Estado de So Paulo, a Unicamp. Historicamente, no Brasil, os Departamentos de Medicina Preventiva, sobretudo os que pertencem s universidades pblicas, alm das atividades docentes realizadas no interior das Escolas Mdicas, vm contribuindo em nvel de ps-graduao latu e strictu sensu para a formao de profissionais de sade para o setor pblico de sade. Constituem-se, assim, com os dois mais importantes centros formadores exclusivos do campo da Sade Pblica (a Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade, no Rio de Janeiro; e a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo), na rede incumbida de formar quadros de profissionais e gerentes para os servios pblicos de sade do pas. A necessidade da atuao dessas instituies formadoras decorre, de um lado, das prprias deficincias do ensino de graduao dos cursos das profisses tradicionalmente ligadas ao setor sade, como medicina e enfermagem; de outro lado, da complexidade da organizao dos servios de sade decorrentes da Reforma Sanitria que vem sendo implantanda no Brasil, h cerca de 15 anos, e, sobretudo, desde o Sistema nico de Sade. Assim, no apenas mdicos e enfermeiros, mas outros profissionais que tambm atuam no setor sade, necessitam acrescentar s suas formaes bsicas, obtidas nos cursos de graduao, uma formao especfica referente rea da Sade Pblica, ou se quisermos, de Sade Coletiva. Tal capacitao oferecida pelas Instituies nomeadas acima, com algumas diferenas, em geral, tem contemplado conhecimentos e habilidades nas disciplinas de Administrao e Planejamento, Epidemiologia e Vigilncia Epidemiolgica, Sade Ambiental, Sade do Trabalhador e Educao e Comunicao em Sade. E os profissionais necessitam ainda de conhecimentos bsicos das Cincias Sociais e Bioestatstica, imprescindveis at para a capacitao das disciplinas tpicas da formao em Sade Pblica.
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Desde 1982, o Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp vem ministrando o Curso de Especializao em Sade Pblica para profissionais dos Servios Pblicos de Sade de nveis estaduais e municipais de Campinas e regio. At 1996, foram realizados 13 cursos e formados cerca de 450 especialistas. Todos os cursos foram realizados mediante a obteno de recursos de convnios com a Secretaria de Sade do Estado de So Paulo. Trata-se, portanto, de um bem-sucedido casamento entre a Universidade e o Servio Pblico de Sade, as duas instituies unindo esforos para capacitar profissionais. A partir de 1991, estabeleceu-se um processo de acompanhamento e avaliao junto aos alunos, em diferentes momentos do Curso e aps alguns meses de seu trmino, no sentido de aumentar a compreenso a respeito do papel e influncia do Curso para os profissionais e para os servios onde estes profissionais atuam (LAbbate,1995 a). Os resultados dessas avaliaes tm revelado que os egressos dos Cursos valorizam sobremaneira a capacitao obtida em Sade Pblica. Como, na maior parte das vezes, os alunos terminam as disciplinas optativas1 do Curso com a proposio de projetos para serem realizados nos diferentes servios, eles tm proposto aos docentes do Curso atividades de acompanhamento e superviso, num processo de educao continuada. Dentre as disciplinas optativas, a de Educao em Sade, j ministrada a cerca de cem profissionais2, tem sido avaliada de forma altamente positiva pelos alunos. Para tanto, os profissionais apontam a adequao da abordagem escolhida, que tem permitido o estabelecimento de uma relao mais orgnica entre teoria e prtica, mediante uma fundamentao terica, contemplando correntes do pensamento pedaggico; um conhecimento da histria das instituies incumbidas de realizar as atividades de Educao em Sade no Brasil; a possibilidade de utilizar um eixo didtico-pedaggico que oriente as atividades de educao em sade no cotidiano dos servios; a instrumentalizao e vivncias de diferentes tcnicas possveis de serem reproduzidas; e, sobretudo, o contato com uma aprendizagem inovadora e significativa. De que proposta didtico-pedaggica se trata afinal? Por que tem sido to apreciada e valorizada pelos alunos? Por que a considero promissora para a constituio e consolidao do Sistema nico de Sade?
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Capacitao em Educao e Comunicao em Sade: Projeto Didtico-Pedaggico

Os Sujeitos e a tica
Parte-se da noo de que o profissional de sade deve constituir-se como sujeito. De acordo com o conceito explicitado em trabalho anterior (LAbbate,1994), entende-se, como sujeito, uma pessoa em busca de autonomia, disposta a correr riscos, a abrir-se ao novo, ao desconhecido e, na perspectiva de ser algum que vive numa sociedade determinada, capaz de perceber seu papel pessoal/profissional/social diante dos desafios colocados a cada momento. Embora pressuposto da constituio da nossa prpria individualidade (afinal, em tese, todos nascemos para ser sujeitos), todos ns, na realidade, desde que queiramos dar sentido e significado s nossas vidas, vivemos constantemente imersos na dicotomia heteronomia/ autonomia. Oscilamos, na nossa maneira de pensar e de agir, entre apenas reproduzir formas que nos foram passadas, desde a nossa infncia, pela famlia, pelo grupo social mais prximo e pela sociedade mais ampla, e adotar formas de pensar e agir nas quais acreditamos, por um certo convencimento interno. evidente que essa diviso externo/interno no exatamente uma diviso, mais uma tenso permanente. Isso porque nos constitumos ao longo da vida, exatamente a partir do legado que encontramos ao nascer, e do qual participamos durante toda a existncia, e assim que fazemos a construo social da realidade, como nos lembram Berger & Luckmann (1974). Mas a possibilidade de realizar essa construo, segundo valores ticos relacionados s idias de respeito lei e ao outro, de busca de um trabalho capaz de produzir aes teis e produtivas (Costa,1991), depende de que tal autonomia seja construda de forma permanentemente crtica. E, nesse sentido, considero que a Educao e, no caso especfico desse trabalho, a Educao em Sade, tem muito a contribuir, desde que se parta da considerao de que Educao em Sade uma prtica social concreta (Melo,1981; Oshiro,1988; LAbbate, 1994), que se estabelece entre determinados sujeitos profissionais e usurios que atuam no interior de determinadas instituies de sade, sob um conjunto de injunes, desde as diretrizes gerais da Poltica de Sade especificidade do modelo tecnolgico3 vigente; desde as teorias pedaggicas mais elaboradas at as prticas didtico-pedaggicas concretas.
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Assume-se, portanto, que tais sujeitos, conscientemente ou no, esto imersos em prticas pedaggicas e, se lembrarmos das contribuies de Gramsci, no h nada de novo nesse pressuposto, uma vez que, para esse autor, a sociedade civil, cenrio privilegiado das ideologias, o campo dos processos hegemnicos e contra-hegemnicos, e toda relao de hegemonia uma relao pedaggica (Gramsci, apud Freitag, 1986, p. 40). No caso do modelo de organizao dos servios de sade, o atual, que o SUS, com seus princpios de eqidade e universalidade, e pressupondo os direitos de cidadania, conforme dito h pouco, altamente relevante que a construo da autonomia considere esse iderio, alm do conceito de sade a ele subjacente, em que sade se confunde com a noo de qualidade de vida, em seu sentido mais pleno. Alis, os servios de sade e o prprio SUS devem ser construdos a partir desse conceito, ou seja, em defesa da vida, na feliz expresso de Campos (1991). Pois bem: se, como afirmei h pouco, os trabalhadores de sade integram organicamente a prtica dos servios de sade, parece claro, como conseqncia, que quem opta por trabalhar nesses servios deve acreditar e apostar nesse iderio. No entanto, por isso e para isso, projetos de capacitao dirigidos a esse profissional devem ser construdos de modo a criar condies, as mais favorveis possveis, para permitir a construo de sujeitos autnomos e crticos. E, at por isso, a prpria abordagem didtico-pedaggica escolhida deve permitir que tais valores sejam contemplados, o que significa afirmar que os valores devero estar introjetados em toda e qualquer tcnica ou instrumento utilizados. As afirmaes feitas at agora permitem questionar sobre qual seria, afinal, a competncia a ser adquirida pelo profissional de sade. Para tanto, recorro a Terezinha Azerdo Rios (1993), que, ao discutir as relaes entre tica e competncia, embora referindo-se ao professor, evidencia questes que se aplicam tambm ao profissional de sade, uma vez aceito que seu trabalho possui uma clara dimenso educativa. Para Rios (1993), competncia = saber fazer bem. Mas o problema definir o que seria esse saber fazer bem. Para a autora, no suficiente considerar somente a dupla dimenso tcnica e poltica contida nesse saber fazer bem, j referida por um conjunto de estudiosos. A esses aspectos deve-se acrescentar a tica, considerada como verdadeira mediao entre o tcnico e o poltico. Inspirada em Gramsci e em Manacorda, essa autora argumenta porque a tica deve estar contida tanto no poltico como no tcnico, o que, na minha opinio, coerente com aquilo que venho assumindo neste texto. E afirma que se deve partir da necessidade de se discutir o que seria esse bem, enfim, de que bem se trata, afastando-o completamente do fazer
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o bem com o ser bonzinho, jeito que, muitas vezes, sob a capa de o educador ser afetivo, levar em conta as necessidades do educando, etc., encobriu, na verdade, opes que no consideraram realmente as dimenses da histria e da moral. Na verdade, necessrio articular a idia de responsabilidade de liberdade, conceito que representa o eixo central da reflexo tica. Para a autora, responsabilidade est ligada tambm noo de compromisso e esse compromisso traz a marca no apenas da poltica, no sentido amplo, mas da moral (Rios, 1993). Articular responsabilidade, liberdade e compromisso significa que ao educador ou ao profissional de sade no basta saber. preciso tambm querer e no adianta saber e querer, se no se tem a percepo do dever e no se tem poder para acionar os mecanismos de transformao (Idem, p. 57) nos rumos da instituio que se quer mudar no nosso caso, os servios de sade. Da, conclui a autora, os elementos contidos em um comportamento moral que interessa tica apresentam a seguinte conexo: s posso falar em compromisso, se menciono a adeso, a partir de uma escolha do sujeito, a uma certa maneira de agir, a um certo caminho para a ao. para que essa adeso seja significativa que devem se conjugar a conscincia, o saber, a vontade, que de nada valem sem a explicitao do dever e a presena do poder ( Idem, p. 58). Esse poder de que fala Terezinha Rios e, segundo esclarecimento da prpria autora, no deve ser confundido com dominao, mas resgatado na sua significao do consenso que gostaramos de construir, considerando-se, naturalmente, a conjugao dos limites e possibilidades contidos na noo de poder. Trazendo para o nosso campo essas reflexes, diria que a capacitao do profissional de sade, quando se pensa na Educao e na Comunicao em Sade, deve visar a esse tipo de competncia, construindo uma instrumentalizao tcnica e poltica, sendo os dois campos articulados pela tica que leve em conta a vida, a defesa da vida.
A Pedagogia da Urgncia
Um projeto didtico pedaggico bastante favorvel para o desenvolvimento da postura definida acima , sem dvida, o descrito por Maria Alicia Romaa, no seu ltimo livro Do psicodrama pedaggico pedagogia do drama, de 1996. Tendo introduzido e explicitado a teoria e a prtica do Psicodrama Pedaggico (Romaa, 1987 e 1992), a autora, preocupada
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em rever criticamente a prpria utilizao que se vem fazendo do Psicodrama na Educao, prope um tipo de articulao com outras abordagens. Segundo suas palavras:
A Pedagogia do Drama ou da Urgncia que estou pensando uma articulao da Pedagogia do Oprimido de Paulo Freire com a viso scio-histrica do desenvolvimento segundo Vygotsky, tendo na Sociodinmica moreniana seu arcabouo didtico. (Romaa,1996, p. 84-85).
O interessante, aqui, a coincidncia de preocupaes, como explicitarei a seguir. Por isso, considerando a experincia com a capacitao em educao e comunicao em sade, tema deste texto, foi extremamente promissor conhecer essa composio feita por Maria Alcia Romaa. J havamos introduzido a estratgia do Psicodrama Pedaggico nos nossos cursos e oficinas, conforme abordado em trabalhos anteriores (LAbbate; Smeke & Oshiro,1992; LAbbate,1994,1995 b,1996 a). Por isso, inicio a discusso que se segue com a abordagem do Psicodrama. Oferecendo um conjunto de estratgias extremamente teis ao processo educativo, como teatro espontneo, jornal vivo, jogos dramticos e dramatizaes, sociodrama, role-playing, mas sobretudo o mtodo educacional psicodramtico, este ltimo construdo por Romaa (1987 e 1992), o que se costuma denominar sinteticamente de PSICODRAMA, criado por Jacob Levy Moreno, vem se constituindo num excelente apoio para vrios educadores nos mais diversos campos de atuao. Atravs desse conjunto de estratgias, possvel construir conceitos, treinar papis, sobretudo o difcil papel de educador, representar autores importantes para o conhecimento das correntes pedaggicas, dando-lhes vida e atualidade. Como demonstrei em outro texto (LAbbate,1994), outro aspecto muito interessante a possibilidade que o psicodrama oferece de trabalhar sempre a partir de aspectos que emergem do prprio grupo, possibilitando que as pessoas envolvidas se percebam como grupo de relao, o que fundamental para qualquer trabalho educativo. Assim, como expe Romaa, no psicodrama o grupo se estrutura, se conhece e se reconhece na mesma proporo em que dramatiza, produz e cria (Romaa, 1996, p. 21). Mas a utilizao do psicodrama pura e simplesmente mostrava-se limitada e incapaz de desenvolver, sozinha, a competncia da qual se vem tratando neste texto. Facilmente, educador e educandos encantavam-se com o que estava sendo produzido, satisfaziam-se com a catarse momentnea, esquecendo-se de introduzir o contexto no qual a situao vivenciada em cena se evidenciava, ou seja, havia uma necessidade de se estabelecer uma crtica utilizao daquelas estratgias e, sobretudo, de se pensar em abordagens complementares. Como afirmei h pouco, a crtica utilizao do psicodrama foi o ponto inicial do qual partiu Romaa para construir o projeto, que ela denomina pedagogia do drama.
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Da afirmar que, embora Moreno nos tenha legado uma abordagem extremamente rica em perspectivas operacionais, tenha deixado como herana um projeto que delimita campos, prope tcnicas e normas e, basicamente, desenha uma metodologia de ao, sua obra no possui uma definio ideolgica nem uma opo poltica claras (Romaa,1996). Em relao a Paulo Freire, trata-se de resgatar e atualizar o seu mtodo naquilo que ele tem de essencial: a dialogicidade e o conhecimento crtico. Isso porque, segundo Freire (1983), ao nos aprofundarmos no dilogo como fenmeno humano, encontramos algo que o prprio fenmeno, isto , a palavra. No entanto, ao buscarmos a palavra como algo mais que um meio para que ele (o dilogo) se faa, surpreendemos nela duas dimenses: ao e reflexo (...) pois no h palavra verdadeira que no seja prxis. Da dizer que a palavra verdadeira seja transformar o mundo (p. 91). Por a, pode-se deduzir o carter tico da abordagem de Freire. importante tambm considerar que certos princpios do mtodo Paulo Freire, como a crtica educao meramente depositria ou bancria, bem como seu desiderato, que a perspectiva da problematizao como alavanca da aprendizagem, tm sido largamente utilizados por um conjunto considervel de educadores. Por outro lado, reconhecem-se insuficncias em relao ao mtodo, sobretudo uma certa viso idealizada das camadas populares e uma crena exagerada na possibilidade de troca entre educador/educando. Por ltimo, Vygotsky, autor cujo conhecimento entre ns ainda recente, construiu uma slida teoria sobre ensino-aprendizagem, atravs da qual possvel estabelecer as relaes entre pensamento e linguagem. Dentro da construo da pedagogia do drama, Romaa destaca a forma como Vygotsky considera a vinculao gentica entre o carter social e o carter individual do agir, atravs dos conceitos de internalizao e de desenvolvimento proximal (Romaa, 1996), ambos sendo processos especficos das chamadas funes psicolgicas superiores. Resumidamente, atravs dos processos de internalizao, o sujeito apropria-se de formas de pensar e de agir dadas socialmente, no como cpia do plano externo, mas como resultado das formas de ao que acontecem no momento em que o sujeito se apropria das estratgias e dos conhecimentos e, ao mesmo tempo, domina as variveis que podem aparecer em novos contextos interativos (idem, p. 92). Tal processo s ocorre porque existem processos de mediao entre o nvel externo e o nvel interno, basicamente os smbolos e, sobretudo, a linguagem.
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A capacidade que todo ser humano tem de aprender, passando de um nvel de conhecimento real, correspondendo ao conhecimento j consolidado para outro nvel, mais avanado, em que se exigiriam conceitos e habilidades novas (a idia mais fcil de ser compreendida se pensarmos em crianas aprendendo as atividades mais simples e corriqueiras, como andar, amarrar os sapatos, etc.), depende do que Vygotsky chama de zona de desenvolvimento potencial ou proximal, ou seja, para que o novo conhecimento se consolide, necessria a existncia de processos de mediao adequados e significativos, em geral conduzidos por outra pessoa com maior grau de experincia, no caso das crianas, de um adulto ou de uma criana mais velha (Ver, a respeito, Oliveira,1995). Destaca-se assim, na abordagem de Vygotsky, o conceito de mediao, que para Marta Kohl de Oliveira, em termos genricos, o processo de interveno de um elemento intermedirio numa relao: esta deixa de ser direta e passa a ser mediada por esse elemento (Oliveira, 1995)4. Mesmo sem adentrar profundamente na complexa teoria de Vygotsky, inteirar-se do conceito de mediao, da forma como ele o trabalhou, foi essencial para o projeto didtico pedaggico, que estava sendo construdo nos cursos, oficinas e atividades de orientao e superviso de grupos em instituies. Na realidade, o que ocorreu foi descobrir que j se trabalhava na perspectiva da mediao sem, no entanto, definir o conceito. Por isso, a descoberta dessa conceituao foi altamente promissora, pois deu um fundamento terico a uma prtica. Isso se tornar claro no item seguinte. Romaa (1996) conclui seu trabalho afirmando sua crena numa articulao coerente das proposies de Freire, Vygotsky e Moreno, da qual pode surgir um recproco fortalecimento. E salienta considerar que, para uma Pedagogia do Drama (por ser seu causador) ou da Urgncia (porque necessita de uma rpida soluo), so indispensveis a noo tica e altamente positiva que Paulo Freire nos oferece, a teoria do desenvolvimento que Vygotsky sabiamente concebeu e os procedimentos que Moreno previdentemente criou. Embora esteja de acordo, considero que, entre os trs autores, a contribuio de Vygotsky tem um peso maior. Pela consistncia terica de sua obra, pressupondo o carter intrinsecamente social de todo o desenvolvimento humano, a partir do qual construiu o conceito de MEDIAO, esse conceito merece uma considerao especial, tornando-se uma ferramenta absolutamente fundamental para todo e qualquer trabalho educativo. Alm disso, ela est presente em Paulo Freire (o que seriam afinal as famosas palavras geradoras, para promoverem o processo de alfabetizao?), em Moreno ( o que seria, por exemplo, o
role-playing para treinar o papel do educador?).
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apoiada ainda no conceito de mediao que parto para a discusso de outro recurso terico-metodolgico fundamental para a construo de um projeto pedaggico, visando capacitao em Educao e Comunicao em Sade: a Anlise Institucional.
A Anlise Institucional
Da grande produo de estudos tericos e empricos sobre a questo da instituio, que atualmente constituem um campo especfico chamado anlise institucional, recorto alguns conceitos que podem ser teis para a construo do projeto didtico-pedaggico que est sendo proposto. Parto do pressuposto, j desenvolvido em outro texto (LAbbate,1995 b), de que todos ns, queiramos ou no, nascemos e vivemos em instituies. E o profissional de sade que se quer capacitar trabalha em instituies, no caso, de sade. Fazem parte, portanto, de seu aperfeioamento profissional, certos conhecimentos produzidos pela anlise institucional que possam sensibiliz-lo para que ele reconhea quais desses processos esto presentes no seu espao de trabalho, qual a cultura institucional dominante, enfim, quais os traos mais arraigados, quais os mais tnues, e assim por diante. Ren Lourau, socilogo francs que, em conjunto com outros estudiosos, dentre os quais George Lapassade e Flix Guattari, criou o Movimento Institucionalista no final da dcada de 60, na Frana, desenvolveu um conceito de instituio que interessante conhecer. Em sntese, para Lourau (1975), toda instituio o resultado de uma relao dialtica entre trs momentos: o institudo, ou seja, o conceito definidor, de carter quase universal, que o que nos permite, por exemplo, nomear uma instituio onde o objetivo educar de escola, ou a instituio onde se cuida da sade, de Centro de Sade; o instituinte, ou seja, o conjunto de processos, de relaes, enfim, que fazem aquela escola, aquele Centro de Sade funcionarem de forma diferente de outra escola e de outro Centro de Sade; e, finalmente, o momento da institucionalizao, produto da relao dialtica entre o institudo e o instituinte, que permite visualizar momentnea e localizadamente como os processos mais formais e mais inovadores se relacionam, at para entender limites e possibilidades de transformao. Lapassade (1989) demonstrou a importncia de se considerar, historicamente, como nas sociedades modernas foi se produzindo o conceito e a forma de organizao da burocracia, e
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que relao existe entre esse longo processo histrico e a dialtica entre processos grupais/ organizacionais e institucionais no interior de instituies concretas. Guattari (1987) enriqueceu a trade da dialtica de Lourau (institudo/instituinte/ institucionalizao), com as noes de que toda instituio atravessada por processos molares (mais permanentes) e moleculares (mais fluidos) que guardam entre si relaes, no apenas dialticas, mas tambm de analogia, de superposio, de dobras, etc. Basicamente, na multiplicidade dos processos moleculares que se encontra a potencialidade de transformao institucional. Baseado em sua prtica de atuao institucional, sobretudo em hospitais psiquitricos franceses, Guattari procurou desenvolver um conceito que substitusse o conceito de transferncia institucional, originado da Psicanlise. Quer dizer, um analista institucional, mesmo munido da abordagem psicanaltica, no estabelece com as pessoas/grupos das instituies onde atua o mesmo tipo de transferncia que o analista estabelece com o seu paciente no seu consultrio. No processo de anlise institucional, Guattari prope substituir transferncia por transversalidade no grupo. O prprio Guattari explica transversalidade em oposio a: uma verticalidade que encontramos, por exemplo, nas descries feitas pelo organograma de uma estrutura piramidal (chefes, subchefes, etc.); uma horizontalidade como a que pode se realizar no ptio do hospital, no pavilho dos agitados ou, melhor ainda, no dos caducos, isto , uma certa situao de fato, em que as coisas e as pessoas ajeitam-se como podem na situao em que se encontram. (Guattari, 1987, p. 95-96). Conforme desenvolvi em outro texto (LAbbate, 1995 b), o trabalho de grupo, essencial para qualquer capacitao em educao em sade, s poder ser desenvolvido em relao com o conceito de instituio. Alm das noes de dinmica de grupo, sobretudo a necessidade de conhecer os processos de coeso e disperso comuns a todos os grupos (Lewin apud Lapassade,1989), idia de que cada grupo, ao se construir e se ver como tal, est, ao mesmo tempo, construindo a sua dinmica (ARVOREDO, Curso de Dinmica de Grupo, 1994), e da contribuio do Psicodrama de Moreno, j comentado anteriormente, fundamental recorrer s noes de Guattari de grupo objeto/grupo-sujeito e o papel da transversalidade na passagem de um tipo a outro.
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Para Lourau, h dois tipos de grupo-objeto: o primeiro aquele que se v como monossegmentar, recusando toda a exterioridade: o grupo que se contempla narcisicamente no espelho da unidade positiva, exclui os dissidentes... condenando e s vezes combatendo os indivduos e grupos que evoluem em suas fronteiras. O segundo, ao contrrio deste, se v como mera conseqncia daquilo que a instituio lhe destina, no reconhece nenhuma existncia efetiva fora da que lhe conferida pelas instituies ou grupamentos exteriores. (Lourau,1975, p. 269). Contribuir para transformar grupos-objetos em grupos-sujeitos, que na viso de Guattari, com a qual estou de acordo, passa pela transversalidade, significa instaurar um verdadeiro processo de autonomia conforme abordado anteriormente. De acordo com Lourau (1975, p. 270), a transversalidade pode, portanto, definir-se como o fundamento da ao instituinte dos grupamentos, na medida em que toda ao coletiva exige uma perspectiva dialtica da autonomia e dos limites objetivos dessa autonomia. Retomando o incio do texto, se capacitar profissionais de sade nos campos da educao e da comunicao em sade significa basicamente constituir sujeitos autnomos e crticos, tem-se nessa ltima citao a ponta do fio da meada, ou seja, se se trabalha, quase sempre, em grupos e instituies, o processo de busca de autonomia se dar tambm em grupo. medida que os grupos de profissionais se tornarem menos grupos-objetos e mais grupossujeitos, estar em curso a construo de processos educativos significativos para cada um, para o grupo mais prximo e para a instituio. E, ao mesmo tempo, os participantes estaro se instrumentalizando para multiplicarem esse tipo de atuao junto clientela e a outros profissionais. A, sim, pode-se falar em capacitao.
O que algumas experincias com esse tipo de abordagem tm revelado

Desde 1991, venho trabalhando com capacitao em Educao e Sade. s vezes sozinha, s vezes com outros profissionais do Laboratrio de Comunicao e Educao em Sade LACES, com os quais compartilho muitas idias aqui desenvolvidas. interessante perceber, aps explicitar o projeto didtico-pedaggico, que ele vinha sendo construdo havia bastante tempo, que muitas de suas premissas e estratgias j vinham sendo utilizadas, mas a proposta metodolgica em sua integralidade (a que possvel nesse momento, logicamente, provisria) ainda no tinha sido escrita.
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Da, a oportunidade de estar produzindo e divulgando este texto adquire um significado especial, medida que tal projeto pode tornar-se mais claro, dentro da sua construo sempre inacabada, complementando um conjunto de reflexes que venho fazendo ao longo desses ltimos anos, conforme j referido. Tratando-se de uma capacitao cujo objetivo contribuir para formar sujeitos autnomos, ticos e crticos, e que na sua prtica introduza estratgias inovadoras, difcil avaliar se tais objetivos esto sendo realmente alcanados. Mas h indcios de que o projeto pedaggico tem sido exitoso. Comeo pela descrio dos diferentes grupos que tm passado pelo processo, iniciando por aqueles que procuram uma instrumentalizao nos campos da Educao e Comunicao em Sade, seguida da descrio de experincias com grupos no interior de instituies.
Formao em Educao e Comunicao em Sade (Atividades de carter docente)

1) Curso longo de Educao em Sade5 de 135 horas/aula, disciplina optativa do Curso de Especializao de Sade Pblica, ou isoladamente como curso da Escola de Extenso da Unicamp. Neste caso, a clientela composta de profissionais de nvel universitrio, com diferentes formaes, interessados numa capacitao especfica e aprofundada de nvel terico e prtico. Na realidade, so verdadeiros multiplicadores. De 1991 at hoje, foram ministrados quatro cursos, perfazendo um total de cem alunos. Ao final da disciplina, os alunos, individualmente ou em grupo, elaboram projetos de anlise de atividades educativas j existentes nos locais de trabalho, ou projetos de interveno, tanto em relao a grupos de usurios, como de profissionais. Alguns desses projetos tm sido realizados nas instituies onde os profissionais trabalham. 2) Profissionais de Sade que optam por fazer Cursos Curtos, denominados geralmente de Oficinas de 12, 16, 24 e 36 horas, contemplando temticas tais como: Educao em Sade: limites e possibilidades; Desenvolvimento do Papel Profissional, considerando diferentes trabalhadores, como assistentes sociais, gerentes de servios de sade, nutricionistas, etc.; Educao e Comunicao em Sade. Tais abordagens constituem contedos quase sempre contidos no Curso de Educao em Sade, podendo ou no ter um direcionamento especfico, como, por exemplo, DST/AIDS, Adolescentes e DST/AIDS, Educao Nutricional, etc.
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Tais cursos, muitas vezes chamados de Oficinas, so oferecidos tambm como Cursos de Extenso6. Cerca de 250 profissionais de diferentes formaes freqentaram alguma oficina dos tipos descritos, que tm sido realizados desde 1993. 3) Mdulos ministrados em cursos de ps-graduao ou de especializao para diferentes profissionais a convite de outras Universidades. Para odontlogos: Faculdade de Odontologia de Bauru e Universidade Federal de Santa Catarina; para enfermeiros, como a Faculdade de Enfermagem da UNIRIO, a Faculdade de Enfermagem da Universidade do Sudoeste da Bahia, campus de Jequi; e Faculdade de Enfermagem da Universidade de Feira de Santana/BA7. Desde 1994, ao todo, 33 odontlogos e 70 enfermeiros cursaram essas disciplinas, cuja carga horria tem sido de 16 a 24 horas. 4) Atividades de Educao em Sade e Reflexo sobre o Papel do Mdico desenvolvidas junto a alunos do internato do Curso de Graduao em Medicina da Unicamp, inseridas no momento em que os futuros mdicos esto estagiando em Centros de Sade da Rede Bsica. Trata-se de criar um espao de reflexo para os alunos perceberem a relevncia da dimenso educativa no interior do servio de sade e, simultaneamente, tornarem-se mais sensveis para olhar o papel profissional de mdico que se inicia. Isso porque, nesse momento do Curso Mdico, os alunos, sob orientao e superviso de docentes de Sade Comunitria do Departamento de Medicina Preventiva e Social/FCM/Unicamp, prestam atendimento clientela do SUS. Uma situao propcia para o desenvolvimento dessa atividade o fato de os alunos estarem divididos em pequenos grupos (sete a oito). Essa atividade realizada desde 1995, abrangendo 8h de atividades para cada grupo de alunos. Ao todo, cerca de 160 estudantes freqentaram esses encontros8. As avaliaes realizadas ao final desses cursos e oficinas tm se revelado extremamente positivas quanto proposta didtico-pedaggica utilizada e aos contedos transmitidos, satisfao das expectativas, indicao de que foi adquirida uma competncia para atuar como educador, possibilidade de reproduzir muitas das tcnicas utilizadas, de elaborar e executar projetos, da relevncia de se criar espaos de reflexo sobre o papel profissional, etc. As crticas, quase sempre, vo na direo da impossibilidade de se realizar com maior freqncia tais tipos de cursos, oficinas e reunies, da necessidade de adequar ou rever certas atividades, ou de apontar a necessidade de acompanhamento e superviso, o que nem sempre pode ser feito pelos docentes responsveis pelo desenvolvimento da atividade. Tais comentrios encontram-se em artigos, tais como: LAbbate; Smeke & Oshiro,1992; LAbbate,1994, 1995 b e 1996 a; e em relatrios, como os de Raiser, 1994; Vieira &
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Spinelli,1995; Santos et al, 1995; Santos et al,1996; Oliveira et al,1996; Carvalhal et al,1996; Vieira & Carvalhal,1996.
Desenvolvimento do Papel Profissional ou Grupo de Reflexo (Atividades de carter de interveno institucional)9

Outro tipo de atividade que vem sendo realizada a relacionada ao que denomino Desenvolvimento do Papel Profissional ou Grupo de Reflexo. Trata-se de grupos de profissionais que se dispem a refletir sobre o seu papel profissional no interior da instituio, s vezes por alguma dificuldade do prprio grupo, outras por necessidade do aperfeioamento profissional/institucional, outras, enfim, por pedido da direo do servio, embora, logicamente, o trabalho s acontea se o grupo estiver disposto para tanto, ou seja, quando os membros do grupo conseguem explicitar um pedido ou demanda especficos (Ver, a respeito, Lourau,1979). Em outras oportunidades (LAbbate,1994 e 1995 b), comentei a relevncia desse tipo de trabalho, em que se procura criar um espao para o profissional de sade repensar sua prtica profissional/institucional, seja em grupos constitudos de profissionais de mesma formao, como assistentes sociais, enfermeiros, etc.; seja em grupos de carter multiprofissional, como equipes de centros de sade. Nesse caso, trata-se de grupos em que os participantes possuem diferentes nveis de escolaridade formal, o que torna bastante pertinente a utilizao do projeto didtico-pedaggico referido e das estratgias que sero abordadas no prximo item. Isso porque, atravs deles, abrem-se possibilidades para outras formas de expresso e de simbolizao, alm das tradicionais formas verbais discursivas, nas quais os profissionais de nvel universitrio quase sempre dominam. O carter mais permanente desses grupos permite um tipo de interveno bem maior, em que as pessoas dispem de um tempo e de um espao para olhar para as relaes que esto construindo nos nveis pessoal, profissional e institucional, numa abordagem que Lourau (1975) e Lapassade (1989) chamam de interveno institucional de carter pedaggico. A durao desses grupos depende do acordo ou contrato, das freqncias das reunies e da prpria disponibilidade interna/externa do grupo de estar se reunindo para refletir sobre as dificuldades e facilidades que encontra no desempenho do seu papel profissional, desde aquelas dependentes das relaes pessoais at as relacionadas inadequao das
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funes, ao no-planejamento das tarefas, etc. Impossvel realizar este trabalho apenas por encomenda de uma direo. Assim, desde que venho desenvolvendo esse tipo de trabalho, isto , desde 1992 at o momento (outubro de 1996), a durao mdia do trabalho com os grupos variou de trs meses a um ano e meio, com freqncias de encontros semanal, qunzenal ou at mensal. Ao todo, acredito que cerca de 120 profissionais j realizaram essa experincia. Uma primeira idia que permite avaliar positivamente a atividade o fato de at o momento todos os grupos terem se reunido, de acordo com o nmero de encontros previstos no contrato inicial, na maioria das vezes, e dentro da possibilidade da instituio, terem se proposto a continuar, quando percebem que ainda h aspectos que gostariam de trabalhar. Outro fato altamente positivo tambm que, numa instituio como um hospital, logicamente com um nmero muito grande de funcionrios, o trabalho iniciar-se com um dos grupos e os outros se proporem a participar quando houver oportunidade, o que realmente tem acontecido. Outro sinal, enfim, o fato de todos os grupos desenvolverem, durante os encontros, propostas de mudana na reorganizao do seu trabalho, e das estratgias de negociao necessrias para alcanar tais objetivos, e, sobretudo, de valorizar, em primeiro lugar, o que est ao alcance do prprio grupo resolver. Enfim, possvel concluir que se intervm na direo da constituio de grupos mais sujeitos do que sujeitados, retomando Guattari. Tem-se claro, no entanto, tratar-se de um longo e difcil processo de mudana institucional. Difcil, mas no impossvel. H que se comear por algum lugar, a partir de algum ponto, de alguma brecha. Da a necessidade da venda da idia de que tal tipo de interveno possvel ser feita, e que, sem dvida, ser til para o aperfeioamento e valorizao do profissional e da prpria instituio.
Exemplificando a utilizao dessa metodologia a partir de uma estratgia especfica

De acordo com a proposta didtico-pedaggica proposta, um conjunto de estratgias vem sendo utilizado nas diferentes atividades descritas anteriormente. Partindo-se do pressuposto de que, para que a aprendizagem seja significativa, os elementos afetivos e cognitivos devem estar integrados (Wenstein & Fantini, 1973), os participantes so solicitados a criarem, individualmente ou em grupo, imagens corporais, desenhos, pinturas,
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objetos a partir de papis coloridos, balezinhos e os mais diversos tipos de sucata, etc., simbolizando algo que se queira trabalhar naquele curso ou oficina. Por exemplo, o processo educativo, a situao do grupo ou da instituio, o papel profissional (de educador, de assistente social, de enfermeiro, de odontlogo, etc.) ou outros conceitos que se queira transmitir ou construir. Aps esse exerccio, atravs do qual as pessoas se sensibilizam para outros tipos de percepo e de comunicao (sobretudo a no-verbal), o dilogo, a conversa, enfim, a comunicao verbal, ganham uma dimenso totalmente diferente: primeiro, por que incorporam aspectos emocionais e afetivos; segundo, porque todo tipo de construo realizada a partir desse tipo de vivncia tem um enorme poder de sntese. Ambos os aspectos no seriam to facilmente contemplados se o tema fosse iniciado somente pela comunicao verbal10. Para tornar mais claro ao leitor como o trabalho acontece concretamente, passo a descrever a experincia de uma oficina sobre Papel profissional ocorrida em vrios grupos, em geral no incio das atividades. Os participantes, aps um breve aquecimento11, no qual realizam algum tipo de atividade fsica, seja exercitando a respirao, seja caminhando ou fazendo exerccios, so solicitados a refletir sobre o seu papel profissional (como o percebem naquele momento). A seguir, pede-se que cada um simbolize a reflexo feita num objeto qualquer, construdo com algo extremamente simples: uma folha branca de papel sulfite. As folhas brancas transformam-se em barquinhos, tubos, lunetas, flores, envelopes e papel de carta, figuras recortadas de pessoas e muitos outros objetos. Todos de grande simplicidade e, ao mesmo tempo, complexos, porque contm uma multiplicidade de contedos. sobre tais contedos que cada participante ir falar, quando apresentar o seu objeto. a que se perceber quanto sentido simblico pode ser inscrito num objeto feito a partir de uma folha branca de papel. Trata-se, portanto, de um primeiro momento do processo de mediao, referido na metodologia. Ao expor seu objeto, cada participante estar falando da sua viso sobre seu papel profissional naquele momento, expondo as dificuldades e facilidades em exerc-lo, expressando seus valores e ideais. Muitas vezes, tambm evocar a histria de como escolheu aquele tipo de trabalho. Ao mesmo tempo, estar comunicando o seu pensamento aos demais participantes, estabelecendo um dilogo no qual, quase naturalmente, surgiro aspectos comuns, divergentes e complementares, os limites, as possibilidades.
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A seguir, os objetos podero formar uma imagem coletiva feita pelos prprios participantes, a j imbudos dos diversos significados atribudos. Trata-se, portanto, de uma juno entre processos simblicos e dialgicos. Finalmente, cada objeto poder ser substitudo na imagem anterior, pelo seu autor, constituindo uma imagem de pessoas, que poder ser explorada pelo coordenador: qual o seu movimento, o seu som, como as pessoas se sentem nas diversas posies, se gostariam de assumir o lugar do outro, etc. Da se poder chegar a um sociodrama12, no qual o papel de cada um estar sendo considerado em relao ao conjunto da equipe, clientela, instituio. A reflexo sobre esse conjunto de atividades fornecer ao grupo e ao coordenador muitas pistas para continuar o aprofundamento sobre o papel profissional de cada um e do conjunto da equipe. Desde o desenvolvimento de um ponto de vista terico sobre diviso e processo de trabalho, at a reviso das relaes de trabalho naquele grupo ou setor, do enfrentamento de questes relativas organizao do trabalho, de atribuio de funes. Tudo isso sendo considerado sempre da perspectiva do grupo, em suas relaes consigo mesmo com a direo mais prxima, com a instituio como um todo. Observa-se, portanto, em coerncia com aquilo que foi abordado na metodologia que a utilizao de estratgias (aqui exemplificada com um tipo de atividade somente) constituise sempre em processos de mediao, no sentido dado por Vygotsky. Mediao que ocorre a partir de objetos intermedirios, do dilogo, como prope Paulo Freire, de dramatizaes, no sentido moreniano. O objetivo ltimo levar os participantes dispostos a fazer esse exerccio a passarem de um nvel a outro mais avanado de sua aprendizagem, a respeito do significado do seu prprio trabalho. E isso de uma forma prazerosa e significativa e, provavelmente, bastante duradoura.
CONCLUSO: possvel pensar a incorporao dessas tecnologias em um projeto de um servio pblico, democrtico, em defesa da vida, como se pretende com o SUS, no Brasil, hoje? A resposta afirmativa, como se depreende do que foi posto at aqui. E tal incorporao possvel, sobretudo, porque valores e posturas integrados abordagem didtico-pedaggica e s estratgias que lhe do concretude, esto, sem nenhuma dvida, relacionadas aos
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princpios do SUS. Constituir sujeitos mais autnomos e crticos, trabalhar a partir de necessidades e expectativas dos profissionais, em suas relaes com o usurio e com a instituio, alimentar posturas ticas que levem em conta os princpios de cidadania, de justia, de bem-comum; estar o tempo todo preocupado em construir relaes de sentido entre o que se passa no microcosmo da equipe, da unidade de sade ou do setor do hospital e o macrocosmo da instituio e do sistema, e acreditando nas pequenas e imprescindveis revolues moleculares de que fala Guattari, afinal no isso que se pretende? At porque, se no se tiver em vista a construo de algo realmente significativo em termos de um bom atendimento sade para o maior nmero de pessoas possvel (sobretudo para aqueles indivduos que, por um processo histrico-poltico-social altamente excludente e tipicamente brasileiro, no tm outra possibilidade de cuidar de sua sade, a no ser atravs do sistema pblico), capacitaes em educao e comunicao em sade e em outros campos, que sejam apenas inovadoras e criativas, tero sido inteis. Acredito poder pensar a educao em sade, me permitam a imagem, como uma espcie de tecido bsico, sobre o qual outras competncias, igualmente imprescindveis para a Sade Coletiva e a construo do SUS, traro as cores de suas estamparias, construiro novos desenhos e arabescos, tudo isso resultando numa nova e bela composio. Refirome aos campos do Planejamento, da Epidemiologia, da Sade do Trabalhador, da Sade Ambiental, etc. Quem sabe, dos fios assim tramados, resulte um tecido onde no haja tantas divises entre saberes e competncias, mas infindveis processos de mediao entre saber e querer, entre querer e poder, entre reconstruir e construir. Quem sabe, ao final, no se possa mais distinguir o lugar em que comea um conhecimento e onde termina outro, tais os pontos de interseo entre eles? E, ao mesmo tempo, quem sabe se possa fazer tal integrao sem ocultar o que cada trao tem de singular? No o que se deseja com um sistema de sade que tenha por princpio a defesa da vida? Afinal, a vida individual e coletiva; singular e plural; frgil e forte; definitiva e efmera...
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Notas
1
O Curso constitudo, na sua forma atual, de seis disciplinas obrigatrias e cinco optativas: Educao em Sade;
Administrao e Planejamento em Servios de Sade; Epidemiologia Aplicada; Sade Ambiental e Vigilncia Sanitria; e Sade do Trabalhador. Dessa forma, aps uma formao bsica, os alunos se especializam em conhecimentos especficos, imprescindveis sua prtica.
Foram ministrados Cursos de Educao em Sade nos anos de 1991, 1992, 1993 e 1996, cada turma composta de
cerca de 25 alunos. A respeito da anlise do primeiro curso, ver LAbbate, Smeke & Oshiro (1992).
Sobre o conceito de modelo tecnolgico, ver Gonalves (1994). Sobre a relao entre modelos tecnolgicos e
as prticas de Educao em Sade nas instituies de Sade Pblica, ver Oshir (1988). Merhy (1992) utiliza a expresso modelo tecno-assistencial.
Pela complexidade da obra de Vygotsky, altamente recomendvel a leitura do livro de Marta Kohl de Oliveira. De
forma extremamente didtica, a autora aborda os principais aspectos da teoria do autor.
Durante os anos em que foi ministrada 1991,1992,1993 e 1996 os seguintes docentes partiparam: Solange
LAbbate participou e foi coordenadora de todos os cursos; Julieta Hitomi Oshiro participou de todos os cursos; Elizabeth de Leone M. Smeke participou dos trs primeiros cursos. Como colaboradoras: Lgia M. M.P Santos participou dos dois ltimos cursos; Maria Slvia Coutinho Carvalhal e Carla Maria Vieira participaram do ltimo curso. Todos esses profissionais pertencem ao LACES.
Os profissionais referidos na nota anterior tm participado desses cursos, juntamente com outros profissionais
do LACES, tais como: Nayara Lcia S.de Oliveira, Lia Fukui, Diana M.L. Granato, Vernica Gomes de Alencar, Maria Anglica Spinelli, Huda Siqueira, Eugnia C.Raizer, Jos Fernando Assoni, Mrio Csar Scheffer, Adriano Nogueira e Maria Virginia R. Camilo.
Todas as disciplinas foram ministradas por Solange LAbbate. Apenas na disciplina ministrada na Faculdade de
Odontologia de Bauru/USP, houve a participao de Lgia Maria M. P. Santos. Ver, a respeito, LAbbate (1995 b).
Atividade realizada por Solange LAbbate.
Grupos coordenados por Solange LAbbate, dentro do conjunto de atividades relacionadas prestao de servios,
que complementam seu trabalho docente e de pesquisa.
10
Sobre a importncia da comunicao no-verbal, ver Pinheiro (1990); sobre a importncia dos aspectos
emocionais na comunicao verbal, ver Maturama & Bloch (1996).
11
Sobre tcnicas de aquecimento no psicodrama, ver Almeida (apud Monteiro, 1993).
12
Conforme coloquei em outro texto (LAbbate, 1996) estou entendendo, de acordo com Kaufman (1992, p. 71)
que, pelo sociodrama, obtemos a identidade comum, enquanto pelo psicodrama percebemos a identidade individual.
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Introduo ao Debate sobre os Componentes da Caixa de Ferramentas dos Gestores em Sade

Emerson Elias Merhy
Quem governa, o que governa?

Para iniciarmos essa reflexo, vamos pedir ajuda para um estudioso das cincias de governo, o professor chileno Carlos Matus, que em seu livro Poltica, Planificao e Governo, permite-nos pensar sobre a pergunta acima, e mais, sugere-nos inclusive as categorias importantes que devemos pensar quando queremos entender as aes de governo. Para comear, ensina-nos que todos governam em uma organizao e, para isso, distingue os que governam com G, dos que governam com g, para expressar que h agentes da organizao que esto em posio de alta direo (seriam os que governam com G), e h agentes que ocupam todos os outros espaos de ao na organizao, mas que governam tambm (seriam os que governam com g). As noes de G e g devem ser consideradas como relativas dentro da organizao, pois se o recorte for uma instituio hipercomplexa, como a mquina estatal de um governo municipal, ora os secretrios sero o G, se considerarmos os seus subalternos, ora sero g, se olharmos para a mquina como um todo. Alm disso, Matus nos ensina tambm que a verdadeira organizao est inscrita no conjunto das aes governamentais que todos fazem no dia-a-dia das organizaes, inclusive, por isso, ele afirma que planeja quem faz e no quem diz que planeja, ou mesmo quem tem um cargo para isso. Porm, como distinguir mais precisamente os diferentes nveis de governo? E, mesmo, como pensar as ferramentas necessrias para os que so G fazerem suas aes de governo? Esse mesmo autor nos oferece uma ferramenta conceitual para melhorarmos nossa compreenso sobre o tema em pauta. O conceito de tringulo de governo.
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Projeto do ator
Ator em situao de governo
GOVERNABILIDADE
CAPACIDADE DE GOVERNO
Matus diz: todo ator em situao de governo um ator coletivo, mesmo que seja representado por
uma s pessoa; sempre esse ator atua apontando uma direo, representada por seu projeto, mesmo que
este no esteja escrito ou totalmente explcito, mas suas aes tm sempre direcionalidade; no cenrio, esse projeto uma aposta de alguns atores, mas no de todos; todo ator em situao de governo encontra diante de si outros atores, que tambm
governam e disputam com ele a direcionalidade da situao com os recursos que contam; cada projeto em disputa necessita contar com certos recursos para sua efetivao, porm
o ator no os controla, dividindo com os outros a sua governabilidade, que uma certa balana entre os recursos que controla e que no controla para a realizao de seu projeto; mesmo tendo projeto e uma razovel governabilidade, os atores em situao de governo
precisam saber governar e ter ferramentas para isso, o que comporia a sua capacidade de governar; em cada nvel de governo em que o ator se coloca, h a necessidade de uma caixa de
ferramentas adequada ao seu projeto e a sua governabilidade;
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quando um ator joga bem no cenrio, ele pode ganhar governabilidade e, com isso,
melhorar a sua posio na implantao de seu projeto. Com essas novas noes, podemos imaginar que a idia de recursos no deve ser restritiva, pois sero recursos tudo aquilo que necessrio para compor o xito da aposta do ator: dinheiro, conhecimento, organizao, trabalhadores, comunicao e assim por diante. Do mesmo modo, a composio de uma caixa de ferramentas para governar deve ser tambm a mais ecltica possvel: deve conter essencialmente saberes de como as coisas devem ser feitas, o que nos remete para a compreenso do prprio saber fazer como uma tecnologia vital para o agir governamental (para isso, trabalhamos com um conceito amplo de tecnologias que j expusemos em um outro texto: INTRODUO SADE PBLICA e os sentidos das aes de sade). importante ficarmos atentos para o fato de que, em toda situao de governo, todos os atores sociais que esto no cenrio, compondo a situao, tambm sabem governar. Isto , tambm tm saberes que lhes permitem um agir governamental, seja como ator em situao de G ou g. Vale lembrar que os G so os que se encontram, pelo menos teoricamente, em situao de maior governabilidade geral em termos do projeto que a organizao est comportando no momento, pois so dos atores da organizao aqueles que mais controlam os recursos formais com que a organizao conta para existir. Consideramos, como uma reflexo necessria, a partir de todas essas colocaes, pensarmos que o que um gestor governa diretamente dependente da situao em que ele se encontra (do nvel de governo que ocupa), do projeto que ele porta e dos outros que esto em disputa com o dele, e dos recursos que permitem oper-los. Parece-nos que esse conjunto que ter um influncia vital sobre a composio da caixa de ferramentas de um gestor. No caso de ser um gestor em sade, a primeira questo a ser pensada como compreender esta situao: o territrio da sade, quais as composies das apostas do mesmo e, afinal de contas, o que governa um gestor desse estado situacional? Sem muita preciso, entendemos que um gestor em sade tem que ter capacidade de governar: relaes polticas entre distintos apostadores do cenrio da sade, marcadas pelo
terreno das relaes entre o Estado e a sociedade na formao das polticas sociais; relaes organizacionais entre diferentes atores que governam o dia-a-dia dos servios
de sade, disputando com seus autogovernos (g) o caminho do G da alta direo;
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relaes produtivas do cuidado em sade; relaes entre produtores e beneficirios dos atos de sade.
Continuando com essa reflexo mais imediata, podemos dizer que a caixa de ferramentas do gestor em sade deve conter tecnologias que permitam a sua ao nos terrenos da poltica, das prticas institucionais e dos processos de trabalho, nos quais o saber como tecnologia central. Porm, sem esquecer que estar diante de muitos outros que tambm sabem, pois todos governam. Em sade, governa desde o porteiro de uma unidade de sade qualquer, passando por todos os profissionais de sade mais especficos, at o dirigente mximo do servio. E, alis, esta uma marca bem tpica da sade: a necessidade de que a obteno da qualidade do seu produto, o cuidado em sade, dependente do exerccio mais autnomo de seus trabalhadores individualmente e em equipe, mas dentro de um processo mais coletivo. Para avanar a reflexo, detalhando mais precisamente essas questes, vamos utilizar trechos de textos j produzidos que nos permitem esclarecer os temas em foco.
Convite leitura
Sugerimos, para iniciar essa fase, a leitura dos outros textos anteriores a este: O ato de cuidar como um dos ns crticos dos servios de sade e Introduo sade pblica e os sentidos das aes de sade, para podermos estabelecer os conceitos bsicos que trabalharemos nesta unidade. Agora propomos os textos abaixo, para serem agregados reflexo que convidamos com as perguntas do final do texto. Em primeiro lugar, apresento trechos do texto Um gestor de uma escola mdica governa o qu? (produzido como apoio ao Projeto CINAEM de reforma das escolas mdicas conduzido pela ABEM). No campo da gesto, defrontamo-nos com a tarefa de governar processos pertencentes aos seguintes territrios: poltico demarcado pelas prticas de distintos sujeitos coletivos que disputam tanto constituio de um projeto (como expresso de interesses) quanto a direo do mesmo. Esse terreno tem como caracterstica a multiplicidade desenhada a partir da ao de
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distintos sujeitos coletivos, que, conforme seus interesses e capacidades de agir, aliam-se e/ou confrontam-se, na tentativa de afirmar ou mesmo impor, uma certa poltica como se fosse do interesse de todos; organizacional espao de interveno de sujeitos coletivos, inscritos a partir de suas capacidades de se autogovernarem e governarem os outros, disputando o caminhar do dia-a-dia da dinmica das organizaes para a instituio de alguns projetos. um terreno muito tenso que procura construir com as normas e regras institudas o controle organizacional, mas no consegue anular a existncia de foras potncia (que tambm exercem suas aes de governo) que querem se realizar (instituir), tambm; produtivo lugar de produo que visa constituio de certos produtos, que realizam os objetivos dos projetos polticos e organizacionais consolidados. um terreno do encontro do trabalho vivo em ato com os saberes tecnolgicos e os equipamentos (trabalho morto), que procura transformar em bem estruturado todos os agires produtivos, ordenando-os, porm a ao do trabalho vivo no consegue ser plenamente capturada, interferindo o tempo todo no caminhar da produo. Em cada um desses terrenos, demarcados por suas singularidades, fazem-se presentes trs tipos de processos: estruturados os que podem ser bem definidos e normatizados (como os processos burocrticos, administrativos); quase-estruturados os que pertencem a caminhos incertos, mas so passveis de uma aposta normatizadora dos atores governo a partir de procedimentos estratgicos e situacionais (como os processos de ensino-aprendizagem, qualificao de trabalhadores); no-estruturados os que esto em potncia para acontecer e s no seu caminhar vo exigindo competncias governamentais dos distintos atores em disputa do governar (como a construo e gesto do cuidado em sade).
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O que a gesto produz?

Decises Ordens Compromissos Participao Descentralizao/Centralizao Projetos
Onde a gesto produz?

Em certas unidades de produo constitudas pelas caractersticas do territrio institucional no qual os atores que governam so definidos, atuando como em uma dupla mo: a situao institucional os define e suas aes definem a situao. Para agir em situao de gesto, um ator governo tem que contar com uma caixa de ferramentas (saberes tecnolgicos) que permitam, com certa eficcia, operar sobre os distintos processos presentes em cada terreno e entre eles. A combinao da natureza do terreno com o tipo de processo marcadora dos saberes tecnolgicos que podem ter alguma capacidade gestora. Veja agora trechos do texto Uma sistematizao e discusso de tecnologia leve de planejamento estratgico aplicada ao setor governamental, de Luiz Carlos de Oliveira Cecilio, publicado como captulo 4 do livro Agir em Sade, organizado por Merhy e Onocko, pela editora Hucitec, So Paulo, 1997. Temos tido a oportunidade de utilizar, desde o incio da dcada de 1980, (...) uma srie de tecnologias de planejamento estratgico, sempre na perspectiva de aumentar a capacidade de governo e a governabilidade de atores com um determinado projeto poltico, mas com poucos recursos para sua execuo (...). O que se pretende fazer no presente artigo uma apresentao e discusso de um certo modo de operar uma tecnologia mais light de planejamento estratgico, que , em grande medida, um hbrido das tecnologias [existentes] (...). Esta tecnologia resultante acaba ficando sem um nome prprio, sendo s vezes chamada de PES modificado ou de ZOPP enriquecido com PES (...). A autoria que se reivindica aqui a de uma longa aplicao
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dessas tecnologias, com inmeros grupos dirigentes e sua gradual testagem e adaptao em funo de duas variveis principais: o tempo como recurso escasso dos dirigentes e a necessidade de tornar acessvel o manuseio de tais tecnologias a um nmero crescente de pessoas. Na nossa prtica, temos aprendido que existem duas condies mais importantes para o sucesso de um plano: a clareza e o rigor com que elaborado e a competncia da sua gesto. Neste artigo, procuramos trabalhar cada etapa do mtodo, mostrando as suas dificuldades e dando algumas orientaes que ajudem a sua operacionalizao com mais rigor. A tecnologia que estaremos mostrando se alimenta de duas fontes principais, quais sejam, o PES e o ZOPP. Do primeiro, incorpora elementos que falam da complexidade dos sistemas sociais, da incerteza e de condies de pouca governabilidade de quem faz o plano, mas principalmente a idia de que possvel criar governabilidade. Do segundo, incorpora uma certa simplificao metodolgica que tem se apresentado muito til na nossa experincia (...).
Os passos...
Definir claramente o ator que planeja
Ter claro quem est assinando o plano. Por exemplo, h uma diferena muito grande entre o ator ser o prefeito ou ser o secretrio de educao, por mais que o cargo do secretrio seja um cargo de confiana do prefeito. que nunca h uma transferncia automtica de recursos de um ator para o outro. Dito de outra forma, o ator-prefeito controla recursos, inclusive boa parte deles sob o controle de outros atores sob o seu comando, como, por exemplo, os recursos financeiros controlados pelo secretrio das finanas, que extrapolam, e muito, o campo de governabilidade do secretrio da educao. Outra coisa: Secretaria de Educao no um ator. O secretrio da educao, sim. A prefeitura no um ator. O prefeito, sim. Porque, como sabemos, tanto a prefeitura como qualquer secretaria so organizaes muito complexas, habitadas por inmeros atores que controlam inmeros recursos. Outro exemplo: um grupo gerente de projeto no um ator. O ator, no caso, a autoridade que instituiu o grupo. Assim, um projeto coordenado por um grupo-tarefa designado pelo secretrio da educao que, se supe, assume integralmente o plano tem como ator o prprio secretrio e no o grupo. A clareza sobre quem assina o plano um bom ponto de partida.
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Ter bem clara qual a misso da organizao qual est vinculado o ator que formula o plano
Nem sempre h muita clareza sobre o conceito de misso. Em geral, a misso enunciada em termos bem genricos, na forma de propsitos. Ns temos trabalhado com um conceito mais amarrado de misso. Misso deve conter, em seu enunciado, trs idias bsicas: quais produtos, para que clientela e com quais caractersticas um determinado servio ou organizao se compromete a oferecer. Alguns exemplos de misso: a) uma escola municipal tem a seguinte misso: oferecer ensino de primeiro grau (o produto), para crianas na faixa etria tal (a clientela), de forma gratuita e com boa qualidade, com nfase na afirmao do sentimento de cidadania e solidariedade, etc. (com que caractersticas); b) um hospital pblico de pediatria tem a seguinte misso: oferecer atendimento ambulatorial, atendimento de urgncia/emergncia, cirurgias e internaes (os produtos), para crianas at 15 anos (a clientela), de forma gratuita e garantindo fcil acesso e boa qualidade no atendimento (com que caractersticas).
Formular bem o(s) problema(s) que ser(o) enfrentado(s) pelo plano

Tanto o PES como o ZOPP so estruturados a partir de problemas. O PES, em particular, muito rigoroso e rico de indicaes para essa etapa decisiva do plano, que a formulao a mais precisa possvel dos problemas. Para Carlos Matus (1987), os problemas podem ser agrupados em vrios tipos de taxonomias. Uma delas aquela que classifica os problemas em estruturados e quase-estruturados. O plano se ocupa, de uma maneira geral, com os ltimos. Os problemas quase-estruturados so aqueles mais complexos, medida que difcil enumerar todas as suas causas (portanto so multicausados). Tambm no so vistos como problema por todos os atores e as solues nem sempre so vistas como tais por todos. Por exemplo, o no-cumprimento do horrio pelos mdicos nas organizaes pblicas um problema para a direo, mas uma soluo para os mdicos. Da mesma forma que a introduo do relgio-ponto no hospital poder ser uma soluo para a direo, mas um problema para os mdicos. Outra taxonomia aquela que agrupa os problemas em intermedirios e finais. Os ltimos, podemos dizer, so aqueles vividos pelos nossos clientes. Os primeiros so aqueles que vivemos no cotidiano da organizao e que interferem na qualidade final do produto. No caso
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dos alunos do exemplo da escola primria, interessam os problemas finais: m qualidade do ensino, alto ndice de repetncia, evaso escolar, etc. Os problemas intermedirios, que devero ser trabalhados no plano so: baixos salrios dos professores, sucateamento da rede fsica das escolas, etc. Podemos dizer que o alvo do plano deve ser sempre os problemas finais e a modificao deles que mede o seu sucesso. A definio do problema que ser trabalhado no plano um momento muito importante. Para aumentar a chance de escolhermos bem o problema que ser trabalhado, pode ser til fazermos a seguinte questo para o grupo que est elaborando o plano: quais so os problemas que nossos usurios tm vivido? No caso da escola municipal, possvel medir o grau de evaso e repetncia e o nvel de aprendizado dos alunos atravs de proves para a avaliao. Um bom exemplo de problema para ser trabalhado: alto percentual de repetncia entre os alunos de primeiro grau de determinada escola. Esse o problema final. A escolha do problema deve ser orientada pela misso da organizao. Os problemas intermedirios aparecero, inevitavelmente, mas lidos sob a tica dos problemas finais que, afinal, so os que interessam.
Descrever bem o problema que se quer enfrentar

Esse um ponto que sempre apresenta algum grau de dificuldade para quem no tem muita prtica de trabalhar com formulao de planos. No entanto, uma etapa muito importante por duas razes principais: a) para afastar qualquer ambigidade diante do problema que se quer enfrentar; b) quando bem feita, tem como produto os indicadores que sero utilizados para avaliar os impactos do plano. Mas, afinal, o que descrever um problema? caracteriz-lo da forma a mais precisa possvel, na maioria das vezes, inclusive, fazendo sua quantificao.
Entender a gnese do problema, procurando identificar as suas causas

At aqui, o problema foi declarado como tal por um determinado ator, bem descrito ou caracterizado. Agora chegou a vez de entend-lo, de explic-lo melhor. De identificar que outros problemas esto antes dele, fazendo com que ele exista. Essa a etapa que Carlos Matus (1987) denomina de momento explicativo. Todos os modelos de planejamento estratgico que foram citados como tendo influncia sobre o nosso trabalho tm tal momento explicativo. O ZOPP utiliza como instrumento uma rvore de problemas, que
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nada mais que uma seqncia deles encadeados de baixo para cima, tendo aquele que est sendo analisado em uma posio mais central, as causas abaixo (as razes da rvore) e as conseqncias acima (os galhos da rvore). Nessa medida, a cadeia causal visualizada de baixo para cima. J no PES, o instrumento utilizado um fluxograma situacional que descreve uma cadeia causal em linha horizontal, indo da esquerda para a direita, de forma que, quanto mais esquerda, mais profunda a causa ou a explicao, situando-se no campo das regras. Quando se avana da esquerda para a direita, as causas vo sendo posicionadas em planos mais superficiais, ao nvel das acumulaes e, depois, dos fluxos de outros fatos mais prximos ao problema observado. Para Matus, quanto mais profundas as causas enfrentadas, maiores os impactos sobre o problema.
Desenhar operaes para enfrentar os ns crticos

Agora que nosso problema est bem explicado ou, pelo menos, supomos que conseguimos evidenciar suas causas mais importantes, chegou a hora de iniciarmos o plano propriamente dito. Ele composto por operaes desenhadas para impactar as causas mais importantes do problema ou os ns crticos encontrados no momento explicativo. As operaes so conjunto de aes ou agregados de aes, consumidoras de recursos de vrios tipos, que sero desenvolvidas no correr do plano. A efetivao de uma operao sempre consome algum tipo de recurso, seja ele econmico, de organizao, de conhecimento ou de poder. Nas formas mais tradicionais ou economicistas de planejamento, o recurso mais visvel ou valorizado quase sempre o recurso econmico ou financeiro. Valoriza-se pouco o fato de que, muitas vezes, a escassez de recursos de conhecimento, de poder ou de organizao so mais importantes para explicar o fracasso de um plano do que a simples falta de dinheiro. Toda operao implementada deve resultar em produto(s) e resultado(s). Produto o que fica de mais palpvel, imediatamente observvel. O resultado o impacto sobre os problemas ou sobre as causas do problema e percebido como tal pelo ator que planeja.
Analisar a viabilidade do plano e/ou organizar-se para criar a sua viabilidade

A idia central que preside essa etapa de anlise de viabilidade de que o ator que est fazendo o plano no controla todos os recursos necessrios para a sua execuo. Como
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j dissemos antes, na elaborao de projetos com a tecnologia do ZOPP, dado como pressuposto que o ator tem controle dos recursos necessrios para a sua execuo. Mais ainda: o projeto elaborado para orientar a utilizao de recursos que esto sendo recebidos. Ns trabalhamos com a orientao adotada pelo PES de que o plano um instrumento para ser utilizado em situaes de baixa governabilidade, ou seja, aquelas nas quais o ator no controla, previamente, os recursos necessrios para o alcance de seus objetivos. Essa , de fato, a situao mais freqente para quem faz planejamento na rea governamental. A anlise de viabilidade do plano significa um reconhecimento preliminar a respeito de que outros atores controlam recursos crticos para o plano, quais so esses recursos e quais so as motivaes desses atores em relao aos objetivos pretendidos com o plano. As motivaes dos outros atores so classificadas em: favorvel, indiferente ou contrria. Tem motivao favorvel aquele ator que controla determinado(s) recurso(s) crtico(s) e que o(s) deixar disposio ou o(s) ceder para a execuo do plano. como se o ator que assina o plano controlasse os recursos crticos, por uma transferncia do ator favorvel. Um exemplo: o secretrio municipal de sade quer contratar pessoal para a rede. O recurso crtico, nesse caso, a autorizao para a realizao do concurso. Quem controla esse recurso outro ator, o prefeito. Se o prefeito favorvel ao plano, ele como que transfere o controle do recurso para o secretrio, que passa a considerar a operao vivel. No caso da motivao indiferente, pressupe-se que ainda no garantido um claro apoio do autor que controla o recurso crtico, nem que o mesmo se opor, ativamente, utilizao do recurso para a execuo do plano. Essa ltima situao caracteriza a motivao contrria, isto , uma posio ativamente contra o plano.
Elaborar o plano operativo

o momento de preparar-se para pr o plano em ao. Tem a finalidade principal de designar o responsvel pelas operaes desenhadas no plano, bem como a de estabelecer um prazo inicial para o seu cumprimento. O responsvel ou gerente da operao aquela pessoa que ficar com a responsabilidade de acompanhar a execuo de todas as aes necessrias para o seu sucesso. Isso no significa que o responsvel v executar todas as aes. Ele poder (e dever) contar com o apoio de outras pessoas. O seu papel principal o de garantir que as aes sejam executadas de forma coerente e sincronizada e prestar conta desse andamento no sistema de gesto do plano.
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A gesto do plano
Como j havamos afirmado antes, o sucesso do plano, ou ao menos a possibilidade de que ele seja implementado, depende de como ser feita sua gesto. A gesto de um plano significa, centralmente, a criao de um sistema de alta responsabilidade no sentido desenvolvido por Matus (1987). Em tal sistema de gesto, entre outras coisas, as pessoas assumem, diante de um superior hierrquico ou diante de um coletivo, COMPROMISSO de executar, dentro de determinado tempo, tarefas bem especficas. Implementa-se, ento, um sistema de petio (pelo superior ou por algum com essa funo no coletivo) e prestao (pelo responsvel pela operao) de contas. Presta-se contas, regularmente, do andamento das operaes que compem o plano. Prestar contas no apenas dizer fiz ou deixei de fazer. analisar por que no foi possvel fazer, reavaliando a adequao da operao proposta e/ou a existncia de controle real de recursos para sua execuo. Prestar contas tambm conseguir avaliar, de forma sistemtica, o impacto das operaes sobre o(s) problema(s) que est(o) sendo enfrentado(s). Pressupe, portanto, um sistema permanente de conversaes, conforme trabalhado por Flores (1989). Sabemos bem que a maioria das nossas organizaes trabalha com sistemas de direo que poderiam ser chamados de baixssima responsabilidade, ou seja, no h tradio de as pessoas trabalharem com a declarao de compromissos diante de determinadas tarefas e, muito menos, nenhuma cobrana efetiva sobre possveis compromissos assumidos. Alm do mais, as agendas da direo superior, bem como das gerncias intermedirias, vivem lotadas com problemas emergenciais, que aparentemente no podem ser deixados para depois, de modo que nunca sobra tempo para trabalhar com planejamento. Fazer uma boa gesto do plano significa conseguir, minimamente que seja, sua insero no sistema de direo adotado pela organizao. O plano, para ter chances de ser executado com sucesso, precisa de sistema de direo altamente comunicativo, com clara definio de responsabilidades e dispositivos de prestao regular de contas. Na nossa experincia, mesmo que no haja radicais e muitas vezes desnecessrias reformas estruturais, alguns (re)arranjos institucionais, ainda que provisrios, devero ser adotados para a execuo do plano: a) gesto colegiada do plano com a participao da direo superior e das gerncias intermedirias; b) organizao das pautas de reunies do colegiado, de forma que apenas as importncias sejam trabalhadas, ou seja, no haja uma distrao, pelo menos nesse colegiado, com problemas emergenciais; c) envolver as gerncias formais com as operaes que lhes so mais pertinentes, como, por exemplo, a diretoria do rgo de recursos humanos
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responsabiliza-se pela operao contratar mdicos, de forma que v havendo uma superposio de uma estrutura gerencial mais matricial (centrada no plano) sobre a velha estrutura verticalizada e fragmentada. Nessa medida, espera-se que o plano colonize a vida da instituio, influenciando, inclusive, sua reformatao estrutural. Por essa lgica, reformas administrativas e de organogramas seriam sempre secundrias ou caudatrias introduo de uma nova forma de funcionamento, centrada no alcance de objetivos do plano estratgico. Assim, planejamento e gesto se fundem no que poderia ser designado como gesto estratgica. Convido o leitor, neste momento, a se debruar sobre trechos do texto: O ato de governar as tenses constitutivas do agir em sade como desafio permanente de algumas estratgias gerenciais, que escrevi e que foi publicado em 2002 no livro: Sade: a cartografia do trabalho vivo, pela Hucitec.
O ato de governar as tenses...

(...) A consolidao efetiva do setor sade, como um dos principais campos de ao do Estado e do capital, foi criando novas necessidades para o desenvolvimento genrico e especializado das tecnologias de gesto em sade. Administrar e/ou governar, tanto processos polticos implicados com a formulao e deciso sobre os caminhos a serem adotados, quanto processos de produo de atos de sade, tornaram-se necessidades imperativas para ordenar as melhores mquinas organizacionais. Seja na tica universalista e cidad de um projeto social-democrata, seja na perspectiva mercantil e lucrativa do olhar do capital, a seus modos, todos exigiam mais e melhor competncia nesse novo territrio. Os paradigmas da escola clssica da administrao (Chiavenato, 1983), que sempre viveram certas dificuldades no plano da eficcia operacional no terreno da sade, mostraram-se mais insuficientes ainda. Novos problemas foram colocados e novos rumos exigidos. Com certa importncia, destaca-se nesses ltimos anos o impacto desse longo processo sobre a emergncia de novos paradigmas gerenciais na sade que esto atados de uma forma mais singular ao prprio terreno produtivo das aes de sade (Gallo, 1995). No basta mais simplesmente transferir receitas de outros territrios para o setor. necessrio
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construir propostas singulares que dem conta das maneiras prprias, como no terreno da sade, produz-se polticas e o trabalho, que desde os paradigmas clssicos apontavam as insuficincias das estratgias organizacionais adotadas. Nos anos 90, v-se a agenda dos gestores em sade sendo ocupada por um debate sobre os paradigmas gerenciais a serem utilizados na sade dentro de suas especificidades. curioso verificar que, apesar dos nimos distintos, que no sero tratados aqui, h um terreno similar sobre o qual os processos dialogam e que fazem referncia s especificidades do campo da sade no mbito dos processos organizacionais, para dar conta tanto do modos de se fabricar polticas no setor, quanto das maneiras de gerar processos produtores de atos de sade. E que, em ltima instncia, esto implicados com os espaos e os processos de produo dos sujeitos sociais, no interior do territrio singular das prticas de sade (Testa, 1993). Um dos grandes desafios que tem sido compreendido por uma parte dos autores brasileiros (Campos, 1992; Uribe, 1989), refere-se possibilidade de se atuar em um terreno de polticas e organizaes, fortemente institudo pela presena de foras polticas hegemnicas muito bem estruturadas histrica e socialmente, como no caso dos modelos mdicos e sanitrios de interveno em sade, mas que se assentam em uma base tensional, que permite almejar a explorao de territrios de potncias singulares a esse campo de prticas sociais a sade, disparando-se a produo de novos locus de poderes instituintes (Guattari, 1992), e que tornam as organizaes de sade lugares de instabilidades e incertezas, e presena de permanentes multiplicidades. Ao trabalhar a temtica da micropoltica do trabalho vivo em sade, Merhy (1997), em concomitncia com aqueles autores, traz tona a possibilidade de se pensar mais amide essa temtica, abrindo-se possibilidades sobre a gesto do cotidiano em sade, terreno da produo e cristalizao dos modelos de ateno sade, aos processos de mudanas que permitem instituir novos arranjos no modo de fabricar sade, ao configurarem novos espaos de ao e novos sujeitos coletivos, bases para modificar o sentido das aes de sade, em direo ao campo de necessidades dos usurios finais. Pensar sobre essa liga ou dobra entre o institudo, lugar de poderes territorializados, e os processos instituintes disparados a partir desses locus de potncias, o que se visa aqui nesta reflexo sobre a gesto em sade, principalmente considerando-se que qualquer perspectiva de mudana, ou est calcada em alta concentrao de poder para movimentar
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um setor institudo muito bem estruturado, e por isso de alto poder conservador, ou est calcado em estratgias que explorem as tenses-potncias, para gerar novos desenhos territoriais (Guattari, 1990) e novas direcionalidades no agir em sade.
Aprendendo com a Ateno Gerenciada

Da microdeciso clnica microdeciso administrativa e a gesto cotidiana dos modelos de ateno
A Ateno Gerenciada (AG) toma como foco bsico de sua interveno o modo como o modelo mdico-hegemnico construiu um certo agir em sade, explorando a sua base tensional no cotidiano dos servios, na construo de um outro modelo de ateno, ao enfrentar a sntese instituda como um modelo assistencial mais estvel, entre a lgica privada e pblica da produo do cuidado sade, garantindo alguma efetividade, mas impondo uma certa captura pblica sobre os exerccios privados dessa produo, em particular daqueles que esto no bojo da ao mdica, centrada, microcontrolada decisoriamente por uma certa clnica desse terreno profissional, e implicada no crescente custo das intervenes em sade, sob a modelagem mdico-hegemnica. A AG explora muito criativamente, inclusive adotando vrias ferramentas da sade coletiva, a tenso-potncia inscrita nos processos de produo do cuidado entre as suas dimenses produtivas leve e dura centradas (Merhy, 1998). Mais adiante esto expostas, em detalhe, essas questes. muito amplo o tema em pauta, inclusive atual em termos de investigao, o que d uma certa provisoriedade sobre algumas das anlises que esto em voga hoje em torno do tema. Mas, para efeito do que se est desejando com este texto, possvel reflexivamente aproveitar-se do que vem sendo acumulado. Em primeiro, lugar h que ficar bem claro que o grande confronto das estratgias da AG com os modos de produzir o cuidado do modelo mdico-hegemnico, cuja caracterstica central na sua produo do cuidado a de ser mdico-procedimento centrado, no qual o ato cuidador em si secundrio, reduzido ao terreno das tecnologias duras e leve-duras, prioritariamente (Merhy, 1998). Todos os indcios mapeados sobre as alternativas criadas pela AG para mudar o modelo de ateno, apontam para esse eixo central de enfrentamento. Em um relatrio recente de pesquisa sobre a AG na Amrica Latina (Iriart, 1998), h algumas informaes que sintetizam o que vem sendo implementado em torno da gesto da
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mudana do cuidado sob a perspectiva da AG e que servem para ilustrar, com mais detalhe, essas questes.
Como a AG governa a mudana?

Na busca de uma outra maneira de se produzir o cuidado sade, que no seja mdicoprocedimento centrada e que possa interessar aos detentores do capital financeiro da rea da sade, percebem-se as seguintes aes estratgicas, procurando: a) criar um cenrio de disputa entre quatro atores sociais para modificar os processos de regulao dos interesses no setor; b) ofertar um outro imaginrio sobre o bem social sade, visando outras modalidades de representao das necessidades de sade; c) substituir os microprocessos decisrios mdicos, clnicos centrados, por outros econmicoadministrativos centrados, focando a modificao do modo como os processos mdicos clnicos, a partir do terreno das tecnologias leve-duras incorporam as tecnologias duras. Para dar conta dessas perspectivas, para desmontar no dia-a-dia as lgicas dos modelos mdico-hegemnicos, a AG implementa uma quantidade significativa de intervenes, sob a direo das seguradoras de sade, detentoras do capital financeiro envolvido com o setor. Em destaque, vale apontar: a) uma forte atuao de um setor administrativo, que controla os processos microdecisrios das prticas clnicas. Apontando, com isso, a necessidade de superao do atual modelo flexneriano de prtica mdica, atravs da construo de mecanismos organizacionais que, ao controlarem a autonomia da ao clnica no momento de impor uma linha de interveno mdica, possibilita a juno baixo custo e produo de atos de sade; b) aliado a um pacote de aes bsicas, que visa dar maior eficcia s intervenes sobre um certo padro de adoecer de uma determinada populao alvo, e assim impactar o seu modo de consumir atos mdicos mais caros, alm de procurar ter seu nvel de sade mais controlado e mantido; c) a procura da focalizao dessas intervenes em grupos especficos de consumidores,
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associada aos mecanismos de co-pagamento pelo consumo alm do padro estabelecido, que permitiria um controle empresarial mais efetivo sobre o custo das aes; d) a busca incessante da preveno do sinistro doena, como demanda de servios tecnolgicos mais especializados, atravs da excluso de grupos de alto risco e da ao adscrita sobre grupos populacionais de riscos controlveis ou evitveis, segmentando explicitamente as intervenes; e) a constituio de um cenrio de atores internos, definidores e centrais do setor sade: os financiadores, os administradores, os prestadores e os usurios, que atuam de modo separado e com lgicas de regulaes, uns sobre os outros, que imitam a imagem da competio pela mo invisvel do mercado. No qual, aposta como fator de controle da qualidade e da eficincia do sistema, com as figuras de um administrador e de um consumidor inteligente, simbolizados como eixos principais. Diante desses destaques, pode-se afirmar que a AG persegue a constituio de um setor sade francamente segmentado por grupos populacionais especficos, que regulam suas relaes como consumidores finais dos servios prestados, atravs da presena de intervenes econmico-financeiras, orientadas por administradores dos prestadores de servios de sade, financiados pela captao via empresas seguradoras. A sade, nesse cenrio, entendida como um bem de mercado, referente a cada agente econmico por um tipo de racionalidade: para o consumidor final, como uma necessidade bsica colocada em risco pelo seu
prprio modo de viver a vida, a ser mantida com a compra de um certo bem de servio, que ele identifica como capaz de lhe evitar problemas ou de solucion-los, devolvendo-lhe capacidades de andar no seu viver, e cujo parmetro de anlise, para avaliar a qualidade do que consome, a sua satisfao como consumidor; para o prestador, como algo que lhe permite atuar como um possuidor de uma tecnologia
que ele pode vender atravs de uma relao mercantil com os administradores; para o administrador, como a possibilidade de atuar em um mercado de compras e
vendas de bens, no qual pode operar com controle de custos de produo, para obter vantagens com o preo de venda; para o financiador, como a possibilidade de viabilizar o acesso ao bem desejado, por sua
ao como comprador inteligente e como controlador da captao financeira.
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Algumas questes fazem sentido no esprito da reflexo que se est procurando fazer neste texto: 1. Seria possvel desencarnar da lgica de interesses das seguradoras privadas e adotar a caixa de ferramentas governamental, dessa proposta da AG, para atingir maior racionalidade no item custo e benefcio dos servios de sade? Isto , ser que se pode adotar partes do receiturio da AG para organizar um sistema que no seja montado para as seguradoras, mas para os usurios em termos de uma viso ampla de sade e de cidadania social? 2. Ser que a construo de servios, cada vez mais autnomos e de qualidade, necessita efetivamente da produo de um cenrio competitivo, regulado pela lgica de mercado? Seria esse o caminho para aliar controle de custos com qualidade das aes em sade? Como entender custo em uma produo cidadania centrada, para alm dos limites de um clculo econmico mercado dirigido? 3. Ser possvel superar o atual paradigma clnico de interveno mdica por um centrado no usurio e formatado em um processo de trabalho que reconhea a prtica clnica dos outros trabalhadores de sade? Ser que s os mdicos so portadores de autonomia no trabalho em sade? E as prticas clnicas dos outros profissionais? 4. Ser que possvel qualificar as aes de sade controlando-a administrativamente? Como e quem faria isso? E, dentro disso, qual estratgia controladora dos custos das aes seria mais produtiva para um cenrio de competitividade: o da centralizao administrativa, a construo de um pacto entre produtores, um forte poder regulador e financiador do Estado? Ou, outros formatos dos processos de trabalho que se orientam pelo conjunto das prticas clnicas e epidemiolgicas das equipes de sade e pela construo de um modelo de ao pautado pela responsabilizao e compromissos das equipes, em produzir resultados usurios centrados, que implicam em ganhos efetivos de graus de autonomia no seu modo de caminhar a sua vida? 5. possvel usar dessa caixa de ferramentas, mas com outras intenes? Responder a estas questes exige uma compreenso maior do que se est denominando de tenses-potncias, que operam na base do campo do agir em sade, e as suas maneiras ruidosas de se expressarem no fabricar, no cotidiano, os modelos de ateno, que so lugares de intervenes para a mudana.
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A gesto do cotidiano em sade

As tenses constitutivas do seu agir e suas presenas no diaa-dia do fabricar as prticas
Muito esquematicamente, pode-se dizer que todo o conjunto das aes de sade operam em um terreno de base tensional, constitudo pelo menos em trs campos: a) O primeiro demarcado pelo fato de que o territrio das prticas de sade um espao de disputa e de constituio de polticas, cuja caracterstica a multiplicidade, desenhado a partir da ao de distintos atores sociais, que, conforme seus interesses e capacidades de agir, aliam-se e/ou confrontam-se, na tentativa de afirmar, e mesmo impor, uma certa conformao de um bem social a sade como objeto de ao intencional de polticas portanto, como uma questo social que lhe faa sentido enquanto constituidor de seu universo de valores de uso (Campos, 1991), e como tal aparea como base para representar de modo universal o mundo das necessidades, nos planos coletivo e individual. Nesse espao de ao de sujeitos sociais, que agem para produzir uma certa conformao das necessidades como foco de polticas de sade, a multiplicidade dos atores envolvidos tem mostrado a impossibilidade de se ter, nas polticas institudas, o abarcamento do conjunto dos interesses constitutivos do setor sade, a no ser por pactuao social, expressa das formas mais distintas: por mecanismos mais amplos de envolvimento e negociao, ou mesmo, por prticas mais impositivas e excluidoras. Tomar o foco dos usurios dos servios de sade, de certos trabalhadores e mesmo dos governantes e sua tecnoburocracia compe uma base tensional e orgnica do jogo de interesses que do direcionalidade para as polticas de sade, e que estar sempre presente como um interrogador, em potncia, dos arranjos institudos a operar na cotidianeidade das prticas. b) O outro campo, de constituio da lgica tensional de agir em sade, est delimitado pelo fato de que hegemonicamente o produzir atos de sade um terreno do trabalho vivo em ato, que consome trabalho morto, visando a produo do cuidado (Merhy, 1998). A micropoltica desse processo produtivo, trabalho vivo dependente e centrado, d-lhe caractersticas distintas em relao a outras configuraes do ato de produzir, e cuja marca central entendida como a de ser um processo de produo sempre a operar em alto grau de incerteza e marcado pela ao territorial dos atores em cena, no ato interseor do agir em sade (Merhy, 1997).
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Essa centralidade do trabalho vivo, no interior dos processos de trabalho em sade, defineo como um espao em aberto para a explorao das potncias nele inscritas, para a ao de dispositivos que possam funcionar como agentes disparadores de novas subjetivaes, que conformam as representaes da sade como bem social, e de novos modos de agir em sade que busquem articulaes distintas do pblico e do privado, nele presentes (Franco, 1998). c) Por ltimo, o das organizaes de sade, que se constitui em espao de interveno de sujeitos coletivos inscritos a partir de suas capacidades de se autogovernarem, disputando o dia-a-dia, com as normas e regras institudas para o controle organizacional. Essa condio, de que em qualquer organizao produtiva o autogoverno dos trabalhadores constitutivo de seu cerne, no terreno da sade est elevada a muitas potncias, e a sua percepo possvel no fato de que, em sade, todos podem exercer o seu trabalho vivo em ato, conforme seus modos de compreender os interesses em jogo e de dar sentido aos seus agires. A tenso entre autonomia e controle , sem dvida, um lugar de potncia e um problema para as intervenes que ambicionam governar a produo de um certo modelo tecno-assistencial. Alis, para alguns autores (Matus, 1987), essa temtica no muito distinta daquela que colocada para os vrios processos institucionais que se situam no campo da ao governamental, pois, nessa situao particular, h que se reconhecer e atuar, tomando como componente bsico o fato de que planeja quem faz, isto , todos atores em situao, em ltima instncia, so governantes. Caracterstica que, aqui, se toma como potencializada nesse terreno singular da sade, devido a essa natureza trabalho vivo em ato centrado.
Finalizando: um convite reflexo?

Afinal de contas, o que dirigentes e gestores em sade governam e como podemos pensar tecnologias para as suas aes? Qual ser o lugar do conhecimento como tecnologia para a ao produtiva? Quais ferramentas so chaves para compor sua capacidade de governar? Como podemos pensar a composio da caixa de ferramentas dentro de seu espao de
ao na organizao e compar-la com a do dirigente mximo? Como o conhecimento que todos tm faz parte dessa situao? Quais tecnologias dessa caixa de ferramentas so duras, leve-duras ou leves?
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Referncias
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Sistema nico de Sade como Rede em Prtica Pedaggica1

Lucia Ins Schaedler
A razo moderna, fundamentada numa perspectiva de produo analtico-cientfica, tem proposto arranjos institucionais produtores de uma subjetividade serializada, assptica, uma existncia pautada pela regularidade, que se afirma no igual e abomina a diversidade de modos de existir, pondo em ao uma prtica pedaggica da re-cognio e no da cognio, conforme conceitua Virgnia Kastrup (1997). Normalizadora, portanto, e que busca encontrar sempre o que pode haver de mesmo no outro. A vida que se afirma, nesse caso, linear, regular, igual, livre de afetos, sem bifurcaes, dvidas, criao ou inveno, uma quase morte. As prticas em sade constitudas nessa perspectiva centram-se em um conjunto de tcnicas e procedimentos, na medicalizao e medicamentalizao das doenas. A sade, assim produzida, passa a ser um bem a servio da produo (no como afirmao da vida, mas como produo capitalstica2) e a doena um mal que dever ser sanado a qualquer custo. A expresso da relao sade-doena colocada numa correlao binria de oposio, onde a doena a falta de sade e o rompimento da harmonia e do equilbrio humano e a sade seu perfeito equilbrio e enquadramento nas normas padronizadas pela fisiologia e biologia. Assim, a educao em sade passa a ser informativa, corretiva e indicativa de prticas de higiene e de cuidado de si, cujo efeito o da assepsia do corpo, a separao ou dualidade entre corpo-pensamento, sade-doena e normal-patolgico. O desenho ou arranjo organizacional que tem correspondido e dado corpo a essas prticas est bem representado pela pirmide que , conforme Righi (2002, p. 77), sustentada por uma base que faz, mas no cria e que tem no seu topo, na direo, gerncia, os espaos de comando, controle e criao. As aes programticas e campanhas em sade parecem evidenciar essa lgica. Por meio da divulgao na imprensa (TV, rdio, outdoors, etc.) e de campanhas, tais como da Vacinao de Idosos, Preveno do Cncer Ginecolgico, Controle da Diabetes (e/ou da Hipertenso), ou Deixe a Dona Sade Bater sua Porta3. De modo geral, essas aes acontecem da seguinte forma: o Ministrio da Sade coloca em movimento, por perodos determinados (alis, aspecto singular das campanhas: elas sempre tm data de incio e de fim de tal dia at tal dia para sua realizao), aes de alcance nacional com temticas bem especficas, voltadas para pblicos bem especficos (mulheres, idosos ou crianas, por exemplo). So, geralmente, aes de carter preventivo, s vezes com distribuio de recursos4 e que implicam em mobilizao nacional, com farta distribuio de materiais cartazes, folderes e, se for o caso, vacinas, seringas, etc. Geralmente, essas aes ocorrem em um efeito cascata. O Ministrio da Sade comunica s Secretarias Estaduais de Sade,
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dirigindo-se ao secretrio estadual e aos coordenadores da poltica afeta campanha. So tambm colocados em cada campanha/programa pacotes de capacitao. A cada programa de assistncia ou preveno, um programa de educao. Se for Preveno de Cncer Ginecolgico, por exemplo, ser comunicada Poltica de Sade da Mulher que estar sendo realizada a campanha tal, nos dias tais e que isso implicar na realizao de divulgao, distribuio de materiais, mobilizao nos postos e unidades de atendimento, capacitao dos profissionais, reciclagem das equipes de sade, superviso da implantao das aes e mobilizao de multiplicadores, sendo funo do gestor estadual realizar os contatos com suas diretorias regionais e municpios. Assim, o Ministrio da Sade manda para as Secretarias de Estado, que mandam para as secretarias municipais, que mandam para os postos de sade, que acionam seus agentes e conclui-se uma cadeia de comando vertical de execuo programtica. No entanto, a proposta e constituio de um Sistema nico de Sade (SUS) corresponde a um conceito de sade que implica na complexidade, diversidade e amplitude da produo da vida humana. Tal como definido na lei, o SUS deve buscar dar conta de pensar e organizar um sistema de sade que corresponda ao conceito abrangente de sade como expresso da qualidade de vida. A possibilidade de que a sade seja a produo mesma da vida, que se d no coletivo, no est afastada da prpria lei (Brasil, 1990)5. Descentralizao da gesto setorial, integralidade da ateno sade e participao popular com poder deliberativo constituem as diretrizes do SUS, configurando caminhos e formas para a rede definida pela Constituio Federal (Art. 198). Essas diretrizes devem indicar os processos, os modos de gesto e a organizao do trabalho e das prticas cotidianas. A cada diretriz correspondem possibilidades distintas, mas entrecruzadas, estabelecendo-se rotaes de eixo e produo de sentidos. Uma vez que no se pode definir previamente os atos de entrecruzamento e que regularidades sero propostas, pode-se estimar que, quando a linha da integralidade da ateno cruzada com a da participao popular, emerge uma terceira linha (transversal) com direo diversa, implicando em uma nova produo de sentidos e um novo acoplamento de novas e variadas possibilidades. No se trata somente de linhas que configuram uma rede, mas que potencialmente indicam ao pedagogo-cartgrafo possveis linhas de fuga de prticas institudas em sade e na educao na sade. Portanto, podem implicar tambm em novos territrios de produo de sentidos, subjetivao e aprendizagens. Gostaria de salientar que a opo pelo trabalho em redes no pretende defender a constituio de um novo modelo organizacional ou, como salienta Righi (2002, p. 78),
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no se trata de propor um novo modo de organizao que, em tese, estaria substituindo a pirmide por super-la, em todos os aspectos. Trata-se, antes, de tentar perceber na constituio das redes uma nova prtica pedaggica, com possveis implicaes para a formao e o desenvolvimento na sade e para a educao em sade. Arranjos organizacionais em rede podem no ser uma total novidade, mas sua potencialidade tem se atualizado por meio da informtica no tanto pelo computador como recurso, mas porque, como estratgia de memria, comunicao e relaes, a informtica d corpo s redes e a uma prtica pedaggica a partir de novas tecnologias. O que aparece em uma rede como nico elemento constitutivo o n, coloca Kastrup (1997, p. 58). Para essa autora, pouco importa as dimenses de uma rede, uma vez que pode-se aument-la ou diminu-la sem que se perca suas caractersticas de rede. A autora nos chama a ateno para o fato de que a rede no definida por sua forma, por seus limites extremos, mas por suas conexes, por seus pontos de convergncia e de bifurcao. Por isso, Kastrup diz que a rede deve ser entendida a partir de uma lgica das conexes e no por uma lgica das superfcies. A autora evoca-nos, ento, o exemplo das redes ferroviria, rodoviria, area e martima e ainda o das redes neuronal, imunolgica e informtica. Todos os exemplos so de figuras que no so definidas por seus limites externos, mas por seus agenciamentos internos, portanto, a rede no pode ser caracterizada como uma totalidade fechada, dotada de superfcie e contorno definido, mas sim como um todo aberto, sempre capaz de crescer, o que se daria por meio de seus ns, por todos os lados e em todas as direes. Enquanto estratgia de organizao dos servios de sade, o trabalho em rede traz algumas implicaes, entre as quais destaco: Acessibilidade: cada n pode e deve conectar-se a outros ns. No caso da sade, implica em acesso irrestrito da populao, de tal forma que quem necessita/quer/deseja atendimento possa ser dignamente acolhido, seja qual for a porta (link) escolhida como meio de acesso. Resolutividade: o trabalho dos profissionais deixa de ser uma atividade solitria mas a perspectiva de equipes multiprofissionais passa a ganhar espao nos ambientes teraputicos. Projetos teraputicos devem ser formulados diante das histrias de vida que chegam aos servios.
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Preservao da autonomia: o trabalho em sade, constitudo em rede, implica em capacidade de maleabilidade. Demanda, portanto, uma prtica de escuta, no s relativa quele que procura (necessita) os servios, mas entre os diferentes profissionais implicados no atendimento, direta ou indiretamente. Direito informao e divulgao de informaes: no significa necessariamente que todos devero saber tudo, mas que devem ser pensadas formas de acessar, discutir, construir/desconstruir desde conceitos at rotinas de trabalho. Responsabilidade: na relao entre os profissionais e deles com a populao, o trabalho em rede traz a possibilidade da inveno (no s de novas tcnicas e tecnologias, mas da vida e de variadas possibilidades de existncia) e, portanto, de responsabilizao frente ao criado, ao institudo. Hierarquizao e regionalizao: cada n, como uma unidade produzida e produtora de linhas e fluxos, caracteriza-se como ponto de entrada da rede, devendo estar o mais acessvel a cada usurio por proximidade geogrfica e facilidade de ingresso assistencial, alm de compor uma rede de cuidados progressivos, conforme as necessidades assistenciais que integralizam a ateno sade. Na rede, talvez no se trate mais de fazer corresponder a cada esfera de governo uma nica ao: governo federal planeja; estadual, controla e municipal, executa. Talvez a proposta no seja sequer de inverter esses papis, mas de propor uma construo coletiva e aes conjuntas, em que cada esfera possa compartilhar planejamento, execuo e regulao. Trata-se, talvez, de acolher e somar. No mais planejar ou executar, mas planejar e executar, e controlar. Em rede, mudam os movimentos que fazemos como trabalhadores na sade. J no podemos ser mais apenas trabalhadores que executam aes centradas em doenas6 injees, curativos, preenchimento de formulrios, encaminhamentos mas passa a ser nosso trabalho refletir, planejar, propor e controlar a gesto e as formas da ateno. Tambm usurios e gestores so partcipes, colaboradores com responsabilidades especficas. Cabe destacar que toda construo coletiva implica em criao, inveno e, portanto, responsabilidade e cuidado diante do que constitumos. Certamente ainda caberiam responsabilidades especficas para trabalhadores, usurios e gestores, mas, por outro lado, essas definies poderiam ser refeitas. Novos acordos
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poderiam ser pensados, diante de contextos especficos e de acontecimentos que convidassem inveno. A centralidade do atendimento proposto pelo SUS j no estaria nas doenas, nem nos usurios, mas na interface e na ao de trabalhar, criar e viver coletivamente, complexamente e integralmente, tal como mostrado na figura abaixo:
Se, por um lado, h todo o esforo por estabelecer/procurar estratgias de organizao do trabalho em consonncia com os princpios do SUS dentre os quais destaquei a constituio de redes de ateno ; por outro lado, so bastante intensas as campanhas e aes programticas de mbito nacional e polticas especficas que tendem s organizaes fracionadas e verticalizantes. Um dos grandes desafios para os trabalhadores da sade passa a ser exatamente a criao de espaos e tempos, na perspectiva da complexidade e da multiplicidade. Uma vez que no esto descartadas as campanhas e aes programticas at por seu impacto poltico e financeiro , de que forma se pode pens-las e organiz-las num eixo de integralidade? E no sendo isso possvel, qual opo fazemos ento? Quais estratgias somos capazes de inventar? Talvez por isso, o SUS possa nos desafiar tanto na rea da educao, quando torna mltiplo, ramificado e complexo o que nos parecia uno e planificado. A legislao do SUS exige novas prticas e estas no se fazem sem novas prticas pedaggicas. Prticas pedaggicas novas na formao dos profissionais, na educao em sade, na produo de conhecimento, na educao permanente e na prestao de servios. Roubando as palavras de Plbart (1993, p. 118), no se trata do milagre da multiplicao dos peixes, mas das espcies, dos mundos,
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de seres multiplicao ontolgica, isto , uma nova possibilidade para a educao: prtica pedaggica disruptora de modelos previamente institudos novas dobraduras nas paisagens.
Pedagogo cartgrafo 3
O prdio, amarelo por fora, era do inicio do sculo. Entraram em um belo saguo, muito alto, com uma escadaria imensa de madeira. Um tapete vermelho recobria a parte central dos degraus. Tudo quieto, imponente... Subiram ao segundo andar, onde foram recebidos educadamente. Foram convidados a entrar na sala de reunies. A sala no era menos imponente que o saguo. Muito alta, com pinturas retratando os rostos de antigos diretores; uma mesa enorme e pesada de madeira, toda trabalhada em entalhes repousava sobre um piso de madeira quase totalmente coberto por um tapete vermelho; 16 cadeiras, tambm de madeira, tambm entalhadas. No canto da sala, uma mesa com um computador. Silncio. Cheiro de madeira e livros. Depois da reunio, foram convidadas (eram cerca de doze pessoas) a visitar as outras partes de prdio. Saram seguindo por um corredor com piso de madeira, onde seus passos ecoaram de modo singular. Atravessaram uma porta alta e larga ao final do corredor. O piso agora era emborrachado, branco. Tudo era branco: piso, paredes, portas, janelas. Um cheiro misturado de suor, lcool, remdio. Quartos de cerca de 40m com trs ou quatro camas. No eram camas. Eram leitos. Alguns pacientes circulavam com seus tubos de soro, em seus pijamas, arrastando os ps cansados. Outros espiaram com curiosidade. Alguns nem viram, nem quiseram. Seguem ento por esse corredor. Atravessam outra porta. Descem novamente ao trreo, dessa vez no lado oposto ao que haviam entrado. O piso, dessa vez, de cimento estava em reforma; as paredes pareciam mesmo necessitar de reparos, ou eram velhas o suficiente para cair, ou inacabadas, sem reboco ou pintura. Tudo parecia cru. As pessoas se acotovelavam, sentadas em cadeiras ou no cho. Deitadas em macas ou no cho. Esperavam atendimento como podiam. Eram atendidas como dava. Cheiro de cimento, de mijo, de suor, de remdio, de lcool. Um desespero latente parecia dominar o ar, os olhos, os corpos. Um hospital. Trs corredores. Trs mundos. Trs espaos. Trs tempos.
Pedagogo cartgrafo 3
Quando: maio de 1999. Onde: Hospital da Santa Casa, em Pelotas.
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Personagens: cireo da ESP/RS, Secretria Estadual da Sade, direo da Santa Casa e representantes da Universidade Federal de Pelotas. Foi a primeira viagem do pedagogo cartgrafo ao interior do estado. O que: discusso sobre a gesto da Santa Casa.
Notas
1
Este texto corresponde ao Captulo 4 de Pedagogia Cartogrfica: a esttica das redes no setor da sade como
poltica cognitiva e tica do ensino-aprendizagem em coletivos, Dissertao de Mestrado defendida junto ao Programa de Ps-Graduao em Educao, Linha de Pesquisa de Educao em Sade, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, em agosto de 2003.
2
Produo capitalstica uma expresso de Flix Guattari, que indica a padronizao de uma subjetividade que se
engaja na rbita da valorizao econmica do Capital. A produo capitalistica aquela que trata, num mesmo plano formal, valores de desejo, valores de uso e valores de troca e faz passar qualidades diferenciais e intensidades no discursivas sob a gide exclusiva de relaes binrias e lineares (Guattari, 1992, p. 133). Essa produo se materializa sob o capitalismo ou o socialismo burocrtico.
3
Tratam-se de lemas para divulgao de programas propostos pelo Ministrio da Sade, nos ltimos oito anos. Os recursos liberados pelo Ministrio da Sade so geralmente destinados por objeto programtico e costumam
circunscrever aes e temticas especficas, tais como gestao de risco, epilepsia, lcool e drogas, por exemplo.
5
Constituio Federal, aprovada em 1988, e Lei Federal n 8.080 de 19 de setembro de 1990, que regulamenta o
Sistema nico de Sade, conhecida como Lei Orgnica da Sade (LOS).

6
A expresso doeno-centrada foi inventada por mim porque acredito que mais adequada do que as expresses
como mdico-centrada ou hospitalocntrica, por propor a reflexo de prticas que tem como centro a doena. A medicina hegemnica em todas as suas prticas se orienta nesse sentido, mesmo quando trata de pensar e propor preveno e promoo da sade.
Referncias
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Modelos Tecno-Assistenciais em Sade: da Pirmide ao Crculo, uma Possibilidade a ser Explorada1

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas
Uma breve contextualizao das idias apresentadas a seguir

Boa parte da literatura sobre modelos assistenciais em sade tem uma certa postura de exterioridade em relao ao objeto trabalhado, um olhar desde fora, quase sempre com a inteno de uma abordagem mais estrutural, no sentido de totalizador, como apresentado em documento do MPAS (1983). Observa-se assim uma viso que se poderia denominar de racionalizadora e tcnica, na medida em que as pessoas reais, com suas angstias e sofrimentos, passam a ser vistas, no jargo tecnocrtico presente nesta literatura, como usurios do sistema, espcie de agentes dotados de comportamentos previsveis, que devero ser enquadrados a partir dessa racionalidade exterior. As observaes que so feitas a seguir no pretendem pensar o modelo assistencial do sistema de sade de uma forma fechada e acabada, mas iluminar certas dificuldades vividas, no cotidiano, por quem procura os servios do SUS. Nessa medida, o autor colocase no interior do objeto trabalhado, abandonando qualquer inteno de distanciamento e compromisso com idias racionalizadoras de carter globalizante. Mais especificamente, olha-se o hospital como espao privilegiado para entender fluxos e demandas do cidado comum, com seus desejos e necessidades; um olhar compartilhado com trabalhadores de sade, gerentes de nvel intermedirio e superior e usurios, valendo-se de prticas institucionais desenvolvidas nos ltimos anos, como relatado por Cecilio (1994). H, ento, no texto, uma inteno explcita de abandonar qualquer concepo apriorstica do hospital, com base em uma certa racionalidade que o coloque no topo de uma pirmide hierarquizada de servios e tentar, sim, explorar novas alternativas, novos circuitos de integrao entre os servios, sem nunca perder de vista os usurios reais. A referncia passa a ser as pessoas e suas necessidades e no qualquer tipo de modelo assistencial que possa ser previamente definido, conforme j apontado anteriormente por Campos (1994). Sem desconhecer a discusso colocada por autores como Mendes (1996), no sentido da necessidade de uma crtica mais estrutural prpria concepo de modelos de assistncia sade, o artigo tem como objetivo apenas apontar algumas possibilidades de interveno no movimento real da assistncia sade, nos moldes em que a mesma se d nos dias que correm em nosso pas, quem sabe testando, na prtica, novas possibilidades de construo do SUS que queremos.
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A pirmide que traduzia nosso projeto de ateno sade

Por tantos anos, temos utilizado a figura clssica de uma pirmide para representar o modelo tecno-assistencial que gostaramos de construir com a implantao plena do SUS. Na sua ampla base, estaria localizado um conjunto de unidades de sade, responsveis pela ateno primria a grupos populacionais situados em suas reas de cobertura. Para essa extensa rede de unidades, distribudas de forma a cobrir grupos populacionais bem definidos (populaes adscritas) seria estabelecida, de uma forma geral, a seguinte misso: oferecer ateno integral sade das pessoas, dentro das atribuies estabelecidas para o nvel de ateno primria, na perspectiva da construo de uma verdadeira porta de entrada para os nveis superiores de maior complexidade tecnolgica do sistema de sade. Na parte intermediria da pirmide, estariam localizados os servios ditos de ateno secundria, basicamente os servios ambulatoriais com suas especialidades clnicas e cirrgicas, o conjunto de servios de apoio diagnstico e teraputico, alguns servios de atendimento de urgncia e emergncia e os hospitais gerais, normalmente pensados como sendo hospitais distritais. O topo da pirmide, finalmente, estaria ocupado pelos servios hospitalares de maior complexidade, tendo no seu vrtice os hospitais tercirios ou quaternrios, de carter regional, estadual ou, at mesmo, nacional. O que a pirmide quereria afinal representar seria a possibilidade de uma racionalizao do atendimento, de forma que haveria um fluxo ordenado de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo, realizado atravs dos mecanismos de referncia e contra-referncia, de forma que as necessidades de assistncia das pessoas fossem trabalhadas nos espaos tecnolgicos adequados.
As vantagens de se pensar o sistema de sade como uma pirmide

A proposta de regionalizao e hierarquizao dos servios, traduzida na pirmide descrita no item anterior, foi incorporada ao iderio dos que lutam pela construo do SUS no nosso pas e tornou-se uma espcie de bandeira de luta consensual do movimento sanitrio pelas seguintes razes:
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est indissociavelmente ligada idia de expanso da cobertura e democratizao do acesso aos servios de sade para todos os brasileiros. A formulao de uma porta de entrada para garantir acesso universal ao sistema pode ser vista como a expresso semitica dessa diretiva poltica do movimento sanitrio; o espao propiciado por uma ampla rede bsica de servios de sade, com responsabilidade pela ateno a grupos populacionais bem definidos (populao adscrita), sempre nos pareceu como o ideal para o exerccio de prticas e saberes alternativos ao modelo hegemnico vigente, sabidamente centrado no atendimento mdico, medicamentalizante, com pouca ou nenhuma prtica de preveno das doenas e promoo da sade. O espao da rede bsica seria ento o locus privilegiado para a testagem e construo de um modelo contra-hegemnico de ateno sade; a hierarquizao dos servios seria a principal estratgia para a racionalizao no uso dos parcos recursos existentes no setor sade. Representaria a utilizao do recurso tecnolgico certo, no espao certo, de acordo com necessidades bem estabelecidas dos usurios. A hierarquizao garantiria o acesso, para o paciente que entrou pela porta de entrada, a todas as possibilidades tecnolgicas que o sistema de sade dispusesse para enfrentar a dor, a doena e o risco da morte. A pirmide, nessa medida, tem o valor quase de um smbolo da luta em defesa da vida; a proximidade do servio de sade da residncia do usurio seria um facilitador tanto do acesso como da criao de vnculos entre a equipe e a clientela; a pirmide seria um orientador seguro para a priorizao de investimentos tanto em recursos humanos como na construo de novos equipamentos, na medida em que seria mais fcil perceber onde estariam localizadas as reais necessidades da populao. Podemos dizer que a representao do sistema de sade por uma pirmide adquiriu tanta legitimidade entre todos os que tm lutado pela construo do SUS que conseguiu representar, de forma densa e acabada, todo um iderio de justia social no que ele tem de especfico para o setor sade.
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O que tem acontecido, na prtica, com o nosso desejo de construir a pirmide do SUS
Todos aqueles que tm atuado no setor sade ou precisado se utilizar dele nos ltimos anos podem afirmar, sem muitas dvidas, que anda bastante difcil visualizar qualquer coisa que, de fato, se aproxime da imagem projetada da pirmide. Vamos aos fatos que demonstram esta afirmao: A rede bsica de servios de sade no tem conseguido se tornar a porta de entrada mais importante para o sistema de sade. A porta de entrada principal continua sendo os hospitais, pblicos ou privados, atravs dos seus servios de urgncia/emergncia e dos seus ambulatrios. Atesta isso o fato de os atendimentos hospitalares serem expressivamente maiores do que o atendimento total feito nas unidades bsicas de sade, na maioria dos municpios nos quais exista a alternativa de acesso ao hospital. Os prontosocorros sempre lotados so a imagem mais expressiva dessa situao. Todos os levantamentos realizados a respeito do perfil de morbidade da clientela atendida nos pronto-socorros mostram que a maioria dos atendimentos de patologias consideradas mais simples, que poderiam ser resolvidas no nvel das unidades bsicas de sade. Por exemplo, pesquisa realizada pela equipe do Hospital Municipal de Volta Redonda (RJ), no primeiro semestre de 1996, revelou que, no ms de fevereiro/96, 66,5% das consultas em pediatria e 52,5% daquelas em clnica mdica realizadas no Pronto-Socorro no podiam ser consideradas como de urgncia/emergncia. Ou seja, h uma distoro no atendimento tanto quantitativo como qualitativo. Tal distoro tambm detectada nos ambulatrios hospitalares e nos ambulatrios de clnicas especializadas. O acesso aos servios especializados bastante difcil, mesmo quando so implantadas medidas mais rigorosas de exigncia da referncia (marcao de consulta) pelas unidades bsicas. Em geral, as esperas so to demoradas que resultam em desistncia da consulta agendada. O nmero de consultas em especialidades insuficiente perante as necessidades da populao usuria do sistema. Os servios ambulatoriais especializados mantm certas clientelas cativas, que poderiam muito bem estar sendo acompanhadas em nvel de rede bsica. A contrapartida disso que os mdicos da rede freqentemente se livram dos pacientes, encaminhando-os para
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os especialistas, quando poderiam fazer o seguimento no centro de sade mesmo. muito difcil conseguir acesso s cirurgias eletivas, tanto usando o centro de sade como porta ou mesmo o atendimento atravs dos pronto-socorros. Como sntese dessas constataes, possvel dizer que a pirmide, a despeito da justeza dos princpios que representa, tem sido muito mais um desejo dos tcnicos e gerentes do sistema do que uma realidade com a qual a populao usuria possa contar. Na prtica, aqueles que dependem exclusivamente do SUS algo em torno de 80% da populao tm que montar o seu menu de servios por sua conta e risco, buscando onde for possvel o atendimento de que necessita. Da ser uma prepotncia tecnocrtica dizer que o povo deseducado, que vai ao pronto-socorro quando poderia estar indo ao centro de sade. As pessoas acessam o sistema por onde mais fcil ou possvel. No toa que a assistncia sade ocupa um lugar central nas preocupaes do cidado comum. O fato cruel, mas no por isso menos real, que a grande maioria da nossa populao sente-se insegura e abandonada quando necessita de atendimento mdico-hospitalar. Por isso, necessrio coragem e lucidez para repensar alguns princpios que tm orientado o modelo assistencial do SUS, por mais que eles nos paream justos e adequados, por mais que seja difcil rever certos pressupostos que, de tanto repetirmos, passamos a tom-los como verdadeiros e suficientes para a transformao da realidade sanitria brasileira.
Algumas explicaes para o fracasso do to decantado modelo da pirmide

Para entendermos as dificuldades listadas no item anterior, possvel trabalharmos com dois blocos principais de explicaes. O primeiro deles diz respeito a causas mais gerais, ligadas prpria configurao do SUS nos seus aspectos de financiamento, relao entre pblico e privado, como feita sua gesto e como realizado o controle por parte dos usurios. O segundo aponta, diretamente, para a questo de como temos pensado o modelo tecnoassistencial, ou seja, coloca-nos a necessidade de questionarmos a idia da organizao do SUS nos moldes de uma pirmide hierarquizada de servios. No primeiro bloco de explicaes para as dificuldades de construo do SUS, possvel apontar, resumidamente, os seguintes pontos: os recursos destinados ao setor sade tm sido insuficientes. Segundo Levcovitz (1996)
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a adoo de polticas econmicas de ajuste estrutural tem conduzido restrio do volume de recursos financeiros para a sade na ordem de um tero do montante disponvel, h cerca de cinco anos, ao passo em que se elevou de um tero a demanda pelos servios pblicos; a atuao do setor privado de forma suplementar ao setor pblico, inclusive como previsto na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da Sade de 1990, no tem ocorrido na prtica. Ao contrrio, h um processo de retrao progressiva da oferta de servios para o SUS, na medida em que um nmero crescente de servios ambulatoriais e hospitalares contratados buscam garantir sua sobrevivncia financeira atravs da criao de planos de sade prprios, oferecidos a grupos populacionais que podem pagar por eles. A conseqncia disso a dificuldade, quando no a impossibilidade, de acesso das amplas massas de brasileiros aos cuidados mnimos de sade, mesmo quando h capacidade instalada ociosa no setor privado; o prprio setor pblico opera uma rede ambulatorial e hospitalar, que , paradoxalmente, muitas vezes, ociosa. No caso, o paradoxo a coexistncia da grande dificuldade de acesso da populao aos servios com a ociosidade na utilizao dos equipamentos e recursos existentes. De alguma forma, seria possvel utilizarmos a imagem de algum morrendo de sede tendo um copo de gua fresca ao alcance da mo! Portanto, uma parcela importante de responsabilidade pelas dificuldades de constituio de uma rede pblica de cuidados com a sade pode ser creditada ao modo como tem sido gerenciado o setor pblico. O primeiro bloco de explicaes nos diz, em resumo, que os recursos para a sade so escassos e que mesmo os poucos recursos so mal utilizados. Contribui para isso tanto a existncia de verdadeiros filtros, no setor privado, baseados em critrios econmicos que discriminam, de forma perversa, quais os brasileiros que podem e quais os que no podem usar determinados servios, como a ociosidade dos equipamentos pblicos. O que se tenta demonstrar, na seqncia, que a forma como temos pensado o modelo tecno-assistencial tem tido uma responsabilidade muito grande para o agravamento dos problemas que so vividos pela populao na sua busca de assistncia sade. Vejamos alguns aspectos: No temos tido clareza suficiente sobre qual o verdadeiro papel das unidades bsicas de sade, por mais que tenhamos discutido o assunto e escrito sobre ele nos ltimos anos. Na verdade, temos oscilado de uma certa viso quase purista do centro de sade como local, quase exclusivamente, de promoo da sade e preveno das doenas, com suas prticas orientadas pelo saber que nos vm da Epidemiologia e dedicado a fazer vigilncia sade, at uma viso mais realista de que as unidades bsicas tm que se comprometer com a
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necessidade de pronto-atendimento das pessoas, virando-se para organizar seus processos de trabalho de forma a no deixar ningum sem atender. Nossa experincia institucional no Laboratrio de Administrao e Planejamento (LAPA), da Unicamp, nos ltimos 15 anos, j nos mostrou quais so os problemas oriundos dessas duas formas polares de se pensar uma unidade bsica de sade. Na primeira, acabamos organizando centros de sade bem estruturados, que desenvolvem muitas vezes um trabalho de tima qualidade, mas que padecem por serem muito fechados s necessidades mais agudas dos seus usurios. Como estes ltimos costumam dizer: Depois que a gente consegue entrar nestes servios uma maravilha. O duro conseguir entrar. Por outro lado, a orientao de escancarar o centro de sade, no sentido de torn-lo a verdadeira porta de entrada do sistema de sade, por mais que se amplie e se invista nele, fica sempre aqum do que desejamos. Seja porque parece no ter fim a demanda por pronto-atendimento por parte da populao, seja porque, por mais equipado que esteja o centro de sade, ele sempre menos resolutivo do que necessrio diante das situaes que exijam um atendimento mais gil, dito de urgncia. Pelo menos o que parece estar gravado com muita fora no imaginrio popular, na medida em que as pessoas no hesitam em buscar, nos servios de pronto-socorro, a resposta para seus problemas agudos de sade. O centro de sade fica reconhecido como um lugar em que ele deve buscar atendimento em situaes bem especficas, com atendimento em geral agendado, em horrios bastante rgidos e sempre com o risco de ser encaminhado para consulta no pronto-socorro. Chama nossa ateno, tambm, o fato de que a orientao de aumentar cada vez mais a resolutividade do centro de sade para realizar o pronto-atendimento, tanto por uma maior complexificao tecnolgica, como por mudanas radicais na organizao de seus processos de trabalho, acaba como que tendendo a reproduzir um mini-hospital ou um pronto-socorro miniaturizado e simplificado (nem sempre muito resolutivo), de forma que a lgica assistencialista, muito centrada no trabalho do mdico, acaba colonizando a vida da unidade e comprimindo as atividades de preveno das doenas e promoo da sade, j que h uma disputa pela utilizao dos recursos no servio. Como conseqncia, a unidade acaba no sendo nem um centro de sade nem um hospital. A populao continua buscando os pronto-socorros e a unidade se deslegitima ainda mais, pois deixa de fazer aquilo que era seu papel mais reconhecido pelos usurios. Nos hospitais, como no poderia deixar de ser, tambm so grandes as distores em relao ao que se supe ser sua misso, pelo menos tomando como referncia o modelo da pirmide. O grande volume de atendimento feito nos seus pronto-socorros e ambulatrios pode ser
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considerado como de nvel primrio, para ser resolvido nos centros de sade. Pelo menos isso que um modelo pensado como hierarquizado nos leva a crer. Em geral, afirmamos que a populao est entrando pela porta errada, ou no seria mais correto afirmarmos, como j lembrado anteriormente, que as pessoas, diante de suas necessidades, acabam acessando o sistema por onde possvel, contrariando qualquer delrio racionalista que os tcnicos do setor sade continuam a defender sob a forma de uma pirmide de servios? As ms conseqncias dessa verdadeira invaso dos servios de urgncia/emergncia por todo e qualquer tipo de patologia no so poucas. Alm da tenso sempre presente nos locais onde feito o atendimento de urgncia e emergncia, que resulta em grande estresse e desgaste dos trabalhadores de sade e desconforto para os usurios que acabam sendo atendidos aps longas esperas, de forma impessoal e corrida, existe um problema que merece ser especialmente destacado: a inadequao do atendimento prestado. claro que, em algumas situaes de sofrimento caracterizadamente de urgncia/emergncia, em particular aqueles casos de sofrimento agudo (infarto do miocrdio, quadros infecciosos agudos, traumas, entre outros), o atendimento realizado no pronto-socorro o ideal. o que se poderia nomear como a utilizao da tecnologia certa, no espao certo, no momento certo. A questo que j temos informaes suficientes para sabermos que tais casos acabam constituindo um percentual muito pequeno dentro do volume total de atendimentos. Misturada a esses casos realmente agudos, atendida uma legio de pessoas cujos problemas deveriam ser abordados com outras tecnologias e em outros espaos. o caso das queixas relacionadas com as doenas crnico-degenerativas, tais como diabetes, obesidade, hipertenso arterial, doenas osteoarticulares, doenas pulmonares crnicas, doenas de fundo emocional, entre outras. O que ocorre ento que um nmero muito grande de pessoas acaba tendo um atendimento incompleto, descontnuo e, portanto, insuficiente e inadequado para os seus problemas de sade. como se fosse dispensado um grande esforo e fossem realizados gastos enormes em atendimentos que poderiam ser considerados, sem exagero, como atendimentos de mentirinha. Fecha-se um ciclo perverso. Os profissionais de sade sabem que o seu trabalho inadequado e essa conscincia, de alguma forma, pesa negativamente em suas subjetividades. Os usurios, mais do que ningum, sabem que o atendimento recebido paliativo e insatisfatrio. Os poucos recursos so mal gastos, agravando o seu quadro crnico de insuficincia. Cabem agora algumas perguntas neste roteiro, que tenta debitar concepo do modelo assistencial parte importante das responsabilidades pelas mazelas na assistncia sade da populao: que outro ator social, que no os gerentes e trabalhadores do setor sade, detm
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recursos de conhecimento e poder para o enfrentamento dos problemas listados no item anterior? Por que que no temos nos mobilizado para encarar essas questes, tentando viabilizar alternativas mais adequadas de organizao dos servios? Os servios ambulatoriais, localizados nos hospitais ou em unidades de referncia, ficam como peas soltas dentro do sistema, na medida em que sua articulao, tanto com a rede de servios bsicos, como com o hospital mal-equacionada. A misso dessas unidades nem sempre trabalhada com clareza. Idealmente deveriam funcionar tanto como suporte mais especializado, dotadas que so ou deveriam ser de maior complexidade tecnolgica e capacidade resolutiva, para atendimento de encaminhamentos feitos pela rede bsica, como deveriam funcionar como espcie de ambulatrio de egressos para dar cobertura aos pacientes em alta hospitalar e que continuassem necessitando de atendimento mais cuidadoso e diferenciado, mas passvel de ser realizado fora do ambiente hospitalar. Caberia ainda s equipes lotadas nos ambulatrios o papel de capacitao das equipes locais, buscando aumentar sua autonomia e capacidade de resolver problemas em nvel de ateno primria. A exigncia formal de que a consulta especializada s seja marcada se referenciada pela rede bsica acaba sendo mais um dificultador da vida do usurio do que uma estratgia potente para o redesenho de novos circuitos e fluxos no interior do sistema. Uma das faces mais prontamente identificveis das distores do atual modelo assistencial, alm de todas as j apontadas, diz respeito substituio de uma calorosa e humanizada relao mdico-paciente, por uma excessiva e desnecessria solicitao de exames complementares. Como sntese das observaes feitas a respeito das explicaes que podem ser creditadas forma como tem sido pensado o modelo assistencial, poderia ser dito o seguinte: temos insistido em defender determinadas misses para os servios localizados nos vrios nveis da pirmide (centros de sade, ambulatrio e hospitais) que no guardam relao com a realidade. Os centros de sade nem bem fazem vigilncia sade, assumindo efetiva responsabilidade pelos grupos de risco nas suas reas de cobertura, nem conseguem dar resposta para as demandas por pronto-atendimento da populao de sua rea de cobertura; os ambulatrios no conseguem exercer, em toda a sua plenitude, o seu papel de referncia tcnica especializada para a rede bsica; os hospitais so espaos profundamente desumanizados, tanto para os trabalhadores como para os usurios, gastando recursos e energias que resultam, na maioria das vezes, em baixo impacto sobre as reais condies de sade da populao. Quem mais sofre com isso a populao dependente do SUS, que
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tenta furar os bloqueios de todas as formas, acessando aos cuidados de que necessita por mltiplas entradas, tentando garantir alguma integralidade de atendimento por conta prpria, na medida em que o sistema de sade no se organiza para isso. Nessa medida, a concepo do sistema como uma pirmide est muito distante da realidade do usurio real. A tese que se procura apresentar e discutir no prximo ponto a seguinte: no adianta mais insistir na idia de que o modelo da pirmide timo e que s nos falta implantlo definitivamente para que tudo fique bem para os usurios. Pelo contrrio, necessrio pensar novos fluxos e circuitos dentro do sistema, redesenhados a partir dos movimentos reais dos usurios, dos seus desejos e necessidades e da incorporao de novas tecnologias de trabalho e de gesto que consigam viabilizar a construo de um sistema de sade mais humanizado e comprometido com a vida das pessoas. Da, prope-se um arredondamento da pirmide, num movimento sutil, mas determinado, que, quebrando seus duros ngulos, leve-nos a conceber o sistema de sade como a mais perfeita forma geomtrica conhecida pelos homens: o crculo!
O modelo assistencial pensado como um crculo

Antes de mais nada, necessrio esclarecer que repensar o modelo assistencial nos moldes sugeridos no item anterior no significa abandonar nenhum dos iderios da reforma sanitria, no que diz respeito ao compromisso inegocivel de lutar por um sistema de sade pblico, voltado para o atendimento universalizado, com eqidade, organizado de forma a garantir um atendimento integral, de boa qualidade, colocando disposio da populao brasileira tudo o que as cincias de sade tm de mais avanado para defender a vida das pessoas, garantindo a participao dos trabalhadores de sade e dos usurios, da forma mais radical e plena possvel, na gesto dos servios. Pelo contrrio, preciso entender as colocaes feitas a seguir como parte de um esforo imenso de ampliao e reorientao dos gastos em sade, pari passu com importantes medidas de reorganizao dos servios, dotando-os de uma racionalidade mais prxima das necessidades dos usurios do sistema. Discutemse aqui quais medidas de reorganizao do sistema podem e devem ser implementadas visando implementao do Sistema nico de Sade brasileiro. Pensar o sistema de sade como um crculo , em primeiro lugar, relativizar a concepo de hierarquizao dos servios, com fluxos verticais, em ambos os sentidos, nos moldes que a figura da pirmide induz. A pirmide s faz sentido, no senso comum, quando vemos sua base
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mais larga voltada para baixo e a mais estreita para cima. A sua imagem contrria, apresentada de forma invertida, d idia de instabilidade e transmite a sensao de que algo est errado. Assim, associar o modelo assistencial figura da pirmide nos coloca em uma armadilha dos sentidos, que fatalmente nos faz pensar em fluxos hierarquizados de pessoas dentro do sistema. Com tal concepo, h de se romper com a radicalidade. O crculo se associa com a idia de movimento, de mltiplas alternativas de entrada e sada. Ele no hierarquiza. Abre possibilidades. E assim deve ser o modelo assistencial que preside o SUS. Trabalhar com mltiplas possibilidades de entrada. O centro de sade uma boa entrada para o sistema, assim como tambm o so os pronto-socorros hospitalares, as unidades especializadas de pronto-atendimento e tantos outros servios. A escola pode ser uma boa porta de entrada, assim como a farmcia do bairro, a creche, o quartel e qualquer outro equipamento social. A primeira estratgia nossa h de ser ento a de qualificar todas essas portas de entrada, no sentido de serem espaos privilegiados de acolhimento e reconhecimento dos grupos mais vulnerveis da populao, mais sujeitos a fatores de risco e, portanto, com mais possibilidade de adoecimento e morte, para, a partir desse reconhecimento, organiz-los no sentido de garantir o acesso de cada pessoa ao tipo de atendimento mais adequado para o seu caso. Comecemos pela porta de entrada mais importante do sistema hoje: os servios de urgncia e emergncia. Por tudo que j foi dito, tais servios tm, nas condies concretas da sociedade brasileira, uma enorme legitimidade perante a populao. No ajuda muito dizer que isso uma distoro. Fazer um juzo de valor desse comportamento dos usurios no leva a lugar nenhum. Com o grau de carncia de grandes extratos da nossa populao e, principalmente, em funo da ausncia concreta de alternativas para acessar aos servios de que necessita, maioria da populao no resta alternativa que no seja a de utilizar dos servios de urgncia para resolver todo e qualquer problema de sade. O mais complicado que, como j foi referido, tais servios no esto estruturados para oferecer o atendimento adequado ao grosso de sua demanda. O resultado disso que os pronto-socorros vivem lotados, com um nmero crescente de atendimento que podem dar a impresso de que a populao est sendo atendida em suas necessidades, mas, de fato, no est. O tratamento feito, na maioria das vezes, apenas paliativo, do tipo queixa-conduta ou, para cada sintoma, um medicamento, de modo que o problema de fundo de quem est buscando o atendimento no enfrentado. Afirmar isso no significa desconsiderar que, como tambm j foi dito, um percentual dos atendimentos feitos em nvel dos servios de urgncia perfeitamente adequado para a pessoa naquele momento. Citam-se aqui, s a ttulo de exemplo e sem querer esgotar todas as possibilidades, as situaes de trauma e os episdios isolados de doenas infecciosas agudas. Nesses casos, o pronto-socorro ou a unidade de pronto-
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atendimento oferecem a tecnologia certa, no lugar certo, no momento certo, conforme j colocado anteriormente. Porm, possvel oferecer mais para os usurios, no sentido de qualificar o atendimento prestado. Algumas possibilidades que podem ser pensadas: Trabalhar com protocolos que estabeleam quais so as patologias que necessitam ter acompanhamento mais apropriado que no aquele atendimento que est sendo feito no pronto-socorro. Com base nesses protocolos, as equipes dos servios de emergncia deveriam se responsabilizar pelo encaminhamento do paciente para o espao tecnolgico adequado dentro do sistema. O paciente hipertenso, diabtico, asmtico, ansioso, ou portador de qualquer patologia que necessita de apoio e acompanhamento mais sistematizados, j sairia do pronto-socorro com consulta com dia e hora marcados no servio apropriado. A responsabilidade de garantir a integralidade do atendimento do sistema como um todo e no uma batalha individual e solitria de cada paciente. O destino desse cliente poder ser o centro de sade mais prximo sua residncia, um ambulatrio de especialidades ou qualquer outra possibilidade existente dentro do sistema. Importa reter que esse , tipicamente, um trabalho de toda a equipe, a fim de proporcionar ao paciente desde o atendimento mdico inicial at o documento que lhe garante o acesso ao servio do qual necessita. Criar vnculos provisrios com mdicos ou equipes dos servios de urgncia, no sentido de tentar aproveitar o atendimento inicial que o paciente est recebendo, para, em determinados casos estabelecidos tambm em protocolos, avanar na explorao e elucidao do problema do mesmo, dentro dos limites tecnolgicos e organizacionais do pronto-socorro. Por exemplo, de um paciente hipertenso jovem, ainda sem vnculo estabelecido com qualquer servio que lhe garanta o atendimento regular necessrio, devero ser solicitados os exames complementares considerados como preliminares ou uma outra consulta para nova avaliao, com agendamento para o mesmo dia em que o mdico que iniciou a explorao esteja de novo de planto. Espera-se, com esse vnculo provisrio com o mdico ou com a equipe do pronto-socorro, criar o sentido de responsabilidade com o paciente e garantir o seu adequado encaminhamento ao servio apropriado, aps realizadas as investigaes iniciais. O modelo assistencial que ser trabalhado para dentro do hospital, mais especificamente no cuidado ao paciente hospitalizado, dever dar nfase constituio de equipes horizontalizadas, responsveis por grupos de leitos nas enfermarias, de forma a facilitar a criao de vnculos entre a equipe e os pacientes. Os ambulatrios hospitalares devero ser
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reduzidos ao mnimo necessrio para dar atendimento aos egressos das vrias enfermarias, mas que ainda estejam necessitando de seguimento mais prximo da equipe que iniciou o tratamento. Essa uma estratgia importante para a reduo do tempo de internao hospitalar, valorizando novos espaos e tecnologias que permitam, de alguma forma, esvaziar a centralidade da internao hospitalar no tratamento dos doentes. possvel e necessrio explorar estratgias de desconcentrao do atendimento hospitalar. Os programas de internao domiciliar, de visita domiciliar ou do mdico de famlia, com suas abordagens diferenciadas, reforam esse necessrio movimento desconcentrador. Poder-se- argumentar que o tipo de soluo pensado para o atendimento de urgncia/ emergncia no novo, pelo menos como proposta. A questo que, raras vezes, consegue ser implementado com a radicalidade necessria, porque implica, entre outras coisas, uma verdadeira revoluo tecnolgica nos processos de trabalho nos servios de urgncia, uma revoluo cultural na cabea dos tcnicos e, outra vez, uma verdadeira revoluo tecnolgica aliada construo de uma nova tica de trabalho nas unidades que compem a rede bsica de servios. E essa no uma tarefa fcil, conquanto no impossvel. No prximo ponto, exploram-se algumas possibilidades de reorganizao do centro de sade em funo da lgica circular do sistema. O centro de sade deve ter, como misso principal, o reconhecimento dos grupos mais vulnerveis na sua rea de atuao e a responsabilidade de garantir atendimento adequado s pessoas sujeitas a maior risco de adoecimento e morte que compem esses grupos. Para cumprir essa misso, o centro dever se estruturar para as seguintes atividades principais: delimitar e conhecer em profundidade o seu territrio, em todos os aspectos que so pertinentes aos cuidados de sade; prestar atendimento direto s pessoas que pertenam aos grupos mais vulnerveis e funcionar como articulador competente do acesso dessas mesmas pessoas a recursos tecnolgicos mais complexos, em outros pontos do sistema. O centro de sade deve se qualificar bem para ser uma das portas de entrada do sistema de sade e, como parte de uma rede bsica, no deve mais ser pensado como a porta de entrada do sistema (a porta hegemnica). O centro de sade tem o papel muito importante de articular o acesso dos usurios aos outros pontos do sistema, devendo, por outro lado, organizar-se para dar acolhida a todas as pessoas que, tendo entrado em outros pontos do sistema, necessitam de atendimento regular e qualificado. E, de fato, todos sabemos que a rede bsica o espao que dispe de um grande acmulo de experincia e possibilidade para esse tipo de atendimento, denominado, de uma forma geral, de programtico. O grande problema da rede o acesso. Freqentemente, timos programas so usufrudos por uma parcela muito pequena da populao adscrita. Aqueles que poderiam
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estar se utilizando da tecnologia de que o centro de sade dispe esto perdidos no sistema, forando portas de entrada no organizadas ou preparados para fazer o seu acolhimento. As pessoas, mesmo aquelas consideradas de risco, entram e saem do sistema repetidas vezes e no so capturadas. O atual modo de funcionamento do sistema no propicia isso. Ento, necessrio tanto introduzir novas lgicas de trabalho nos servios de urgncia e nos hospitais, como pensar o centro de sade de outra maneira. Uma coisa verdade: se os atuais centros de sade se propusessem a cumprir as suas atribuies de fazer vigilncia sade nas suas reas de cobertura e garantir seguimento bem qualificado s pessoas que lhe fossem referenciadas pelos outros servios de sade, no lhes sobraria muitos recursos de espao e pessoal para se organizarem, a fim de fazer o pronto-atendimento. claro que o centro de sade deve trabalhar, na medida de suas possibilidades, com o que se denomina de agenda aberta. Isso implica organizar o seu processo de trabalho de forma a garantir o mximo de encaixes de pacientes no agendados previamente. Tal preocupao deve existir tendo em vista, principalmente, os grupos de risco j matriculados no servio e que j vm recebendo atendimento regular. Essas pessoas j tm seus pronturios na unidade, j so conhecidas pela equipe e precisam ser acolhidas da melhor forma possvel, pela unidade, nos momentos de suas intercorrncias. Essa , alis, uma das melhores formas de legitimar a unidade perante os olhos da populao que a primeira se prope a atender: estar aberta para receber as pessoas quando elas se sentem doentes e necessitando de atendimento. Porm, sem dvida, considerando-se as atuais reas fsicas e equipamentos existentes nas nossas unidades bsicas, ser preciso fazer uma clara opo sobre qual modelo ser priorizado: insistir que o centro de sade deve se responsabilizar por toda a demanda que bate sua porta, reproduzindo de certa forma a misso que est colocada para os servios de urgncia, ou reorganiz-lo de forma a ser responsvel pela vigilncia sade na sua rea de cobertura e uma boa referncia para pacientes que necessitam de atendimento continuado e vnculo com equipes? necessrio, no entanto, dizer que o autor no desconsidera a possibilidade de ser contraargumentado com a idia de que, se toda a rede bsica j existente nos municpios recebesse investimentos macios para que se alcanasse um padro mdio de centros de sade com rea fsica em torno de 400 m2, equipe de, no mnimo, 15 mdicos (pediatras, clnicos e toco-ginecologistas), funcionando das 7h s 22h, inclusive aos sbados, com gesto de tima qualidade, responsvel por uma cobertura de, no mximo, vinte mil pessoas (70% dependentes do SUS), alm de ter toda a sua lgica de trabalho orientada para a integralidade da ateno (da vigilncia sade aos primeiros socorros em situaes de urgncia/emergncia), poderia talvez validar a concepo do sistema de sade como
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uma pirmide, em particular a proposta da rede bsica, pensada como uma grande porta de entrada do sistema (esses dados foram obtidos valendo-se da experincia concreta do Centro de Sade da Vila Ip, da Secretaria Municipal de Sade de Campinas SP, considerado como modelo de um centro de sade atuando em sua potencialidade mxima). Esse , com certeza, um caminho possvel para construir o SUS e poder ser experimentado em determinados contextos municipais muito particulares e favorveis, mas no exclui a necessidade de se repensarem os fluxos de usurios de forma muito mais flexvel, bem como toda uma reorganizao do modelo de assistncia hospitalar e ambulatorial especializada, hoje hegemnico. A descentralizao da poltica de sade propiciada pelo SUS favorecedora da experimentao de mais de um modelo assistencial em nvel municipal. A implantao do programa de sade da famlia um bom exemplo disso. Repensar o sistema de sade como crculo tira o hospital do topo, da posio de estar em cima, como a pirmide induz na nossa imaginao, e recoloca a relao entre os servios de forma mais horizontal. E que no se veja aqui apenas um jogo de palavras. A lgica horizontal dos vrios servios de sade colocados na superfcie plana do crculo mais coerente com a idia de que todo e qualquer servio de sade espao de alta densidade tecnolgica, que deve ser colocada a servio da vida dos cidados. Por essa concepo, o que importa mais a garantia de acesso ao servio adequado, tecnologia adequada, no momento apropriado e como responsabilidade intransfervel do sistema de sade. Trabalhando assim, o centro de nossas preocupaes o usurio e no a construo de modelos assistenciais apriorsticos, aparentemente capazes de introduzir uma racionalidade que se supe ser a melhor para as pessoas. Ter acesso aos servios de um centro de sade , em incontveis situaes, mais importante do que ter acesso a qualquer servio oferecido pelos hospitais hoje. Nessas situaes, o centro de sade o topo para um nmero imenso de usurios. Repensar o sistema de sade como crculo pode ser uma tima estratgia, afinal, para se quebrar a dura hegemonia do hospital e recolocar a rede ambulatorial de servios em outro patamar de reconhecimento pelos usurios.
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Notas
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Este texto foi inicialmente publicado no Cad. Sade Pblica, v. 13, n. 3, em jul. /set. 1997.
Referncias
CAMPOS, G. W. S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana. In: L. C. O. Cecilio, (Org.). Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Hucitec, 1994, p. 61-62. CECILIO, L. C. O. (Org.). Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Hucitec, 1994.
LEVCOVITZ, E. Desafios e Perspectivas para a rea de Planejamento e Gesto no SUS. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica/Universidade de So Paulo, 1996. [Oficina de Trabalho Rearticulao da rea de P&G em Sade]
MENDES, E. M. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec, 1996.
MPAS (Ministrio da Previdncia e Assistncia Social). Reorientao da Assistncia Sade no mbito da
Previdncia Social. 3 ed. Braslia: MPAS, 1983.
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O Ato de Cuidar: a Alma dos Servios de Sade

Emerson Elias Merhy
Muitas pessoas acreditam que o objeto da igreja a salvao da alma, mas, de fato, o objeto a produo de prticas, como a crena, atravs das quais se atingir a salvao como finalidade, como objetivo ltimo. Assim, no interior da igreja h uma quantidade enorme de processos produtivos articulados para a fabricao da crena religiosa e com eles a f na salvao. Do mesmo modo, no campo da sade, o objeto no a cura, ou a promoo e proteo da sade, mas a produo do cuidado, atravs do qual podero ser atingidas a cura e a sade, que so, de fato, os objetivos que se quer atingir. Nos ltimos sculos, o campo da sade foi se constituindo como um campo de construo de prticas tcnicas cuidadoras, socialmente determinadas, dentro do qual o modo mdico de agir foi se tornando hegemnico. Mas, mesmo dentro desse modo particular de agir tecnicamente na produo do cuidado, nesses anos todos, h uma enorme multiplicidade de maneiras ou modelos de ao. Porm, nos tempos atuais, qualquer pessoa que tiver um mnimo de vivncia com um servio de sade seja um consultrio mdico privado, uma clnica de fisioterapia privada, um hospital pblico ou privado, enfim, qualquer tipo de estabelecimento de sade pode afirmar, com certeza, que as finalidades dos atos de sade, marcadas pelos seus compromissos com a busca da cura das doenas ou da promoo da sade, nem sempre so bem realizadas, para ser otimista. Todos: trabalhadores, usurios e gestores dos servios, tambm sabem que, para atingir aquelas finalidades, o conjunto dos atos produzem um certo formato do cuidar, de distintos modos: como atos de aes individuais e coletivas e como abordagens clnicas e sanitrias da problemtica da sade; conjugam todos os saberes e prticas implicados com a construo dos atos cuidadores e conformam os modelos de ateno sade. Sabemos, por experincias como profissionais e consumidores, que, quanto maior a composio das caixas de ferramentas (aqui entendida como o conjunto de saberes que se dispe para a ao de produo dos atos de sade) utilizadas para a conformao do cuidado pelos trabalhadores de sade, individualmente ou em equipes, maior ser a possibilidade de se compreender o problema de sade enfrentado e maior a capacidade de enfrent-lo de modo adequado, tanto para o usurio do servio quanto para a prpria composio dos processos de trabalho.
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Entretanto, a vida real dos servios de sade tem mostrado que, conforme os modelos de ateno que so adotados, nem sempre a produo do cuidado em sade est comprometida efetivamente com a cura e a promoo. As duras experincias vividas pelos usurios e trabalhadores de sade mostram isso cotidianamente, em nosso pas. Creio que poder pensar modelagens dos processos de trabalho em sade, em qualquer tipo de servio, que consigam combinar a produo de atos cuidadores de maneira eficaz com conquistas dos resultados, cura, promoo e proteo, um n crtico fundamental a ser trabalhado pelo conjunto dos gestores e trabalhadores dos estabelecimentos de sade. Poder explorar essa tenso prpria da produo de atos de sade, a de ser atos cuidadores, mas no obrigatoriamente curadores e promotores da sade, uma problemtica da gesto dos processos produtivos em sade. De uma maneira geral, entendo que todos os processos atuais de produo da sade vivem algumas tenses bsicas e prprias dos atos produtivos em sade e que esto presentes no interior de qualquer modelo predominante. Dentre estas, destaco as tenses entre: a lgica da produo de atos de sade como procedimentos e a da produo dos
procedimentos enquanto cuidado, como, por exemplo, a tenso nos modelos mdicos centrados em procedimentos, sem compromissos com a produo da cura; a lgica da produo dos atos de sade como resultado das aes de distintos tipos
de trabalhadores para a produo e o gerenciamento do cuidado e as intervenes mais restritas e, exclusivamente, presas s competncias especficas de alguns deles, como, por exemplo, as aes de sade centradas no enfermeiro ou no mdico, sem ao integralizada e unificada em torno do usurio, ou a clnica restrita do mdico e centrada no procedimento em exerccios clnicos de todos os trabalhadores de sade. Para facilitar a compreenso dessas questes e mesmo o entendimento de que, partindo dessas tenses, possvel pensar alternativas para os modelos ineficientes e ineficazes, que, muitas vezes, operam nos servios, irei colocar adiante trechos de textos j produzidos, que permitem refletir e traduzir os temas destacados acima.
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A dimenso cuidadora da produo em sade e a tenso procedimento cuidado na produo dos modelos de ateno1
A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma crise no atual modo de organizao do sistema de sade, porm, quando so catalogadas causas ou solues, vemos como essa constatao e mesmo a discusso em torno dela no to simples. Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos dizer que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras excees, no adequado para resolver os seus problemas de sade, tanto no plano individual quanto no coletivo. Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o tema sade muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentais da sua vida, ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que na rea de prestao de servios que o cidado se sente mais desprotegido. O paradoxal dessa histria toda que no so raros os estudos e reportagens que mostram os avanos cientficos tanto em termos de conhecimentos quanto de solues em torno dos problemas que afetam a sade das pessoas e das comunidades, e a existncia de servios altamente equipados para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar, ento, que crise essa que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade material de se atuar diante do problema apresentado. Ao ficarmos atentos, do ponto de vista do usurio, para as queixas que estes tm em relao aos servios de sade, podemos entender um pouco essa situao. E, desde j, achamos que esse ponto de vista no necessariamente coincidente com os dos governantes ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto os privados, que, como regra, falam da crise do setor, privilegiadamente do ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel se oferecer boa assistncia com o que se tem de recursos alis, argumento mundialmente usado, tanto em pases como o EEUU, que gasta 1 trilho de dlares no setor sade, quanto no Brasil, que deve gastar em torno de 35 bilhes no total. Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si e do seu problema. Os
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usurios, como regra, sentem-se inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados, desprezados. Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial essa? Ser que ela atinge s um tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho mdico, ou uma caracterstica global do setor? possvel, a partir dessa crise diagnosticada em torno do usurio, propor um modo diferente de se produzir aes de sade? frente, tentaremos mostrar como essa questo est colocada para os processos de trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos trabalhos em sade produzem um produto, os atos de sade, e que estes so considerados como capazes de intervir no mundo do que denominado de problema de sade, provocando uma alterao do mesmo em torno da produo de um resultado: a satisfao de uma necessidade/direito do usurio final. Supomos que este processo permita a produo da sade, o que no necessariamente verdadeiro, pois nem sempre esse processo produtivo impacta ganhos dos graus de autonomia no modo do usurio andar na sua vida, que o que entendemos como sade em ltima instncia, pois aquele processo de produo de atos de sade pode simplesmente ser procedimento centrada e no usuria centrada, e a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na produo de um paciente operado e ponto final, ou em um paciente diagnosticado organicamente e ponto final, o que no estranho a ningum que usa servios de sade no Brasil. Ns, enquanto usurios, podemos ser operados, examinados, etc., sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos. Vejamos isto no desenho e textos adiante:
Trabalho em sade
atos de sade, como: procedimentos ind. e colet., acolhimentos, responsabilizaes
interveno em sade sob a forma do cuidado atuando individual e coletivamente, sobre problemas de sade
que se supe que impacta direitos dos usurios finais tidos como necessidades de sade, aumentando seus graus de autonomia na vida
com a produo do cuidado sade visa-se como resultado a cura, a promoo e a proteo
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A viso, j muito comum, de que tecnologia uma mquina moderna, tem dificultado bastante a nossa compreenso de que, quando falamos em trabalho em sade no se est se referindo s ao conjunto das mquinas, que so usadas nas aes de interveno realizadas, por exemplo, sobre os pacientes. Ao olharmos com ateno os processos de trabalho realizados no conjunto das intervenes assistenciais, vamos ver que alm das vrias ferramentas-mquinas que usamos, como: raio-x, instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos para examinar o paciente, ou mesmo, fichrios para anotar dados do usurio , mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clnica do mdico, a clnica do dentista, o saber da enfermagem, do psiclogo, etc. O que nos permite dizer que h uma tecnologia menos dura2 do que os aparelhos e as ferramentas de trabalho e que est sempre presente nas atividades de sade, que denominamos de levedura. leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram e est inscrita na sua forma de pensar os casos de sade e na maneira de organizar uma atuao sobre eles, mas dura na medida em que um saber-fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizvel e normalizado. Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que, alm dessas duas situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos de leve. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usurio-paciente produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, no qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, nos quais h a produo de uma acolhida ou no das intenes que essas pessoas colocam nesse encontro; momentos de cumplicidades, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de vnculo e aceitao. Diante dessa complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade, advogamos a noo de que s uma conformao adequada da relao entre os trs tipos que pode produzir qualidade no sistema, expressa, em termos de resultados, como: maior defesa possvel da vida do usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu problema e desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior grau de autonomia da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.
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A dimenso cuidadora da produo em sade e a tenso dos ncleos de competncia profissional na produo dos modelos de ateno3
Consideramos como vital (...) compreender que o conjunto dos trabalhadores de sade apresentam potenciais de intervenes nos processos de produo da sade e da doena, marcados pela relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ou um (vigilante) da porta de um estabelecimento de sade. Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico hegemnico (...) a de diminuir muito essa dimenso (cuidadora) (...) do trabalho em sade, em particular do prprio mdico. H autores, que h muito vm advogando a noo de que a baixa incorporao do saber clnico no ato mdico vem comprometendo seriamente a eficcia dessa interveno, e, parodiando-os, podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios profissionais de sade tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante a vida dos cidados. Entendemos que os modelos de ateno comprometidos com a vida devem saber explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicas que comportam o conjunto das aes de sade. Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmo tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existncia de um saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual se coloca em jogo um saber territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos cobertos por um territrio que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional. Com o esquema abaixo, tentaremos mostrar o que estamos dizendo:
n. das atividades cuidadoras da sade
ncleo profissional especfico
ncleo especif. por probl.
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Na produo de um ato de sade, coexistem os vrios ncleos, como o ncleo especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar, o recorte passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional mdico, ou da enfermagem, ou da assistncia social, entre outros, recorta esse problema concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e leveduras. Mas, seja qual for a interseco produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes interseoras com os usurios. Porm, como a conformao tecnolgica concreta, a ser operada pelos modelos de ateno, sempre um processo que representa aes instituintes de foras reais e socialmente interessadas em certos aspectos da realidade, dentro de uma maneira muito particular de valorizar o mundo para si, entendemos que o territrio tecnolgico, expresso nas trs dimenses apontadas acima, est nos servios concretos antes de tudo, produtos das disputas entre os vrios atores interessados nesse locus de ao social. Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos servios centralmente organizado a partir dos especficos, dentro da tica hegemnica do modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Alm disso, podemos tambm afirmar que, nesse modelo assistencial, a ao dos outros profissionais de uma equipe de sade so subjugadas a essa lgica dominante, tendo seus ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo cuidador tambm empobrecido. Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tm interesses e os disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaes tecnolgicas. Isto , esses processos de definio do para que se organizam certos modos tecnolgicos de atuar em sade so sempre implicados social e politicamente, por agrupamentos de foras que tm interesses colocados no que se est produzindo no setor sade, impondo suas finalidades nesses processos de produo. Desse modo, o modelo mdico hegemnico (...) expressa um grupo de interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a produo do ato em sade, que empobrece uma certa dimenso desse ato em prol de outro, que expressaria melhor os interesses impostos para esse setor de produo de servios, na sociedade concreta onde o mesmo est se realizando.
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Vejamos o esquema abaixo4, desenhado a partir dos recortes que um mdico, uma enfermeira e uma assistente social fazem de um certo usurio de um servio, para, em seguida, analisarmos como sero os distintos recortes em diferentes tipos de estabelecimento e que tenses eles comportam, que nos permitem atuar na direo da mudana dos modelos de ateno sade, o que, a nosso ver, implica em reconstruir: o modo de se fazer a poltica de sade no servio; a maneira como o mesmo opera enquanto uma organizao; (o dia-a-dia) (...) dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de produo dos atos de sade, desenhando os reais modelos de ateno.
este circulo representa um certo indivduo submetido a abordagens produtoras de atos em sade
este crculo representa a abordagem mdica
n.e.m. n.e.e. n.e.m. ab. enf.
ab. assit. social
este retngulo representa o ncleo da dimenso cuidadora comum a qualquer abordagem que produza atos em sade
Vamos entender o diagrama acima, analisando, inicialmente, uma penso protegida, experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas para os manicmios psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para entender um hospital geral, na busca de possibilidades de intervenes que mudem os modos de produzir atos de sade. Em primeiro lugar, temos que entender qual misso esperada para uma penso protegida. E isso s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o modelo de ateno que se est
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querendo imprimir e o que se espera desse equipamento assistencial, pois cada tipo de modelo cria misses diferenciadas para estabelecimentos aparentemente semelhantes, que se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas. Podemos tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada de tal modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que seja organizada como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido, extramuro das instituies mais fechadas. Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que espera da penso protegida um papel vital para impedir crises impe, no dia-a-dia do funcionamento do estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na produo dos atos de sade, uma articulao que possibilita um agir sobre a dimenso especfica do problema, a partir de certos recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por exemplo, de usurios psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos instituintes. Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos, tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, esses ncleos, vinculados s tecnologias duras e leveduras, encontram um processo favorvel para acabar se impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de dominao psiquitrica diante dos outros recortes profissionais. E o interessante a observar que isso ocorre mesmo que no haja comprovao de que esse processo de conformao tecnolgica ir ou no obter bons resultados, pois essa imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses sociais que, no momento, so mais poderosos e considerados legtimos. Superar essa conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nesses processos, alterando as misses do estabelecimento, ampliando os modos de produzir os atos em sade, sem perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos de ao. Deve-se apontar para um modo de articular e contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico, pelo ncleo mais em ato, o cuidador, publicizando esse processo no interior de uma equipe de trabalhadores. Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, esse processo se impe como que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso a segunda alternativa, ou seja, viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia
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para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido. Nesse caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que favorecer, inclusive, a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem entre os vrios profissionais, como representantes de certos interesses e modos de oper-los no interior dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir, a partir desse ncleo em comum, o cuidador, um espao semelhante e equivalente de trabalho na equipe, que explore a cooperao entre os diferentes saberes e o partilhamento decisrio. Devemos ficar atentos, ento, nesse tipo de processo, a pelo menos duas questes bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que desempenha como produtor de atos de sade sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua clinicamente, e, como tal, deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e, ao ser identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar sempre sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nessa interveno, ocupando um papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em sade diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a pens-lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico e administrativo na organizao. Vive, desse modo, a tenso de fazer esse papel sempre em um sentido duo: como um clnico, por travar relaes interseoras com o usurio, produtoras de processos de acolhimento, responsabilizaes e vnculos, e como um gerente do processo de cuidar atravs da administrao de toda uma rede necessria para a realizao do projeto teraputico, como procuramos expressar no diagrama abaixo:
Ponto de interseco
operador do cuidado
operador gerente do P.T.I.
em aco clnica
em aco clnica
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Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nessas possibilidades, mas isso no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modos especficos de se produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que temos que almejar essa nova possibilidade de explorar melhor esse territrio comum para ampliar a prpria clnica de cada territrio em particular, o que levar, sem dvida, a ampliar a prpria eficcia do ncleo especfico de ao. De posse dessas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimento que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica, a nossa anlise seria semelhante, mas sofreria certos deslocamentos. Nesses estabelecimentos, espera-se, atualmente, em termos de misses, que os mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos especficos de interveno profissional, particularmente o mdico e o de enfermagem, s que isso feito hoje pelo domnio que o agir mdico impe hegemonicamente para os outros recortes, e o que pior, dentro de um modelo de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo anuladora do ncleo cuidador. Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento desse tipo, deveria pensar como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tanto para desencadear processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe quanto para melhorar a eficcia e adequabilidade da ao especfica com os processos usurios centrados, assumindo e reconhecendo que certas abordagens profissionais, em certas circunstncias, so, de fato, mais eficazes que outras. Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se imponha sobre as outras. Esse modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que, nessas novas articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de ao em comum e mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um enriquecimento do conjunto das intervenes em sade, tornando-as mais pblicas e comprometidas com os interesses dos usurios acima de tudo e mais transparentes para processos de avaliaes coletivas. Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionais e das equipes por esses atos cuidadores que poder redesenhar o modo de trabalhar em servios de sade como um todo, atravs, por exemplo, de dispositivos como a amarrao referencial entre equipes e usurios, por processos teraputicos individuais.
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Creio que a melhor maneira de se aproveitar o que j foi dito sobre a produo do cuidado em sade e as possibilidades de pens-lo na direo de atos comprometidos com as necessidades do usurio procurar analisar experincias que tm ambicionado esse resultado. Antes disso, chamo a ateno para trs questes bsicas que at agora se mostraram vitais neste texto: uma diz respeito ao fato de que um dos pontos nevrlgicos dos sistemas de sade
localiza-se na micropoltica dos processos de trabalho, no terreno da conformao tecnolgica da produo dos atos de sade, nos tipos de profissionais que os praticam, nos saberes que incorporam e no modo como representam o processo sade e doena; a outra faz referncia aos processos gerenciais necessrios para operar o gerenciamento
do cuidado e o modo como os interesses do usurio, corporativos e organizacionais atuam no seu interior; e, por ltimo, a composio da caixa de ferramentas necessrias para que os
gestores dos servios de sade consigam atuar sobre esse terreno to singular, gerindo estabelecimentos e sistemas de sade com ferramentas governamentais complexas para atuar nos terrenos poltico, organizacional e produtivo (uma coletnea s sobre esse tema est sendo produzida, tendo como pano de fundo a discusso sobre se o conhecimento ou no ferramenta para a gesto). Alm disso, parece-me que um grande desafio dos que se preocupam com os processos de gerenciamento do cuidado em sade, no interior dos estabelecimentos, procurar a combinao tima entre eficincia das aes e a produo de resultados usurios centrados, isto , procurar a produo do melhor cuidado em sade, aqui considerado como o que resulta em cura, promoo e proteo da sade individual e coletiva. S que, para isso, h que se conseguir uma combinao tima entre a capacidade de se produzir procedimentos com a de produzir o cuidado. Considero, como desafio, ter que pensar sobre o matriciamento necessrio no dia-a-dia dos servios de sade, entre os processos produtivos transdisciplinares e multireferenciados , tanto os que resultam em procedimentos bem definidos, quanto os que esto implicados com os atos cuidadores, de tal maneira que os gestores dos atos cuidadores sejam os responsveis, perante o usurio e o estabelecimento de sade, pela realizao das finalidades da produo do cuidado.
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Gerencialmente, possvel matriciar toda a organizao de sade conforme o desenho abaixo, procurando construir a figura do gestor do cuidado, que poder ou no ser um mdico, mas que sempre ser um cuidador. Mesmo quem atua como trabalhador de uma unidade de produo, pelo domnio que tem de uma certa competncia especfica, pode ser um cuidador de certos usurios, passando a responder pela produo do PTI (projeto teraputico individual), usurio centrado, perante o estabelecimento, mas, quando ligado a uma unidade de produo de procedimento bem definida, responde pelo produto que essa unidade tem como sua identidade ao gestor do cuidado. Este aquele que o servio toma como seu referencial para a produo dos resultados principais do estabelecimento. No quadro adiante, esboo um pouco dessa idia para contribuir com a reflexo proposta, at agora.
Unidade de produo de procedimento
Unidade de produo de imagens
Unidade de produo de cirurgias
Unidade de produo de exames de laboratrio
Unidade de produo de nutrio e diettica
Unidade de produo de internao
Gestor do cuidado Gestor do cuidado do paciente X R-x de abdmen com laudo definido Exames de sangue e de urina realizados Alimentao balanceada produzida Internao na enfermaria de adulto realizada O gestor do paciente X o responsvel pela produo do PTI, feito com a ajuda de uma equipe de referncia e passa a administrar as relaes com as unidades de produo que necessita para compor o cuidado, alm de ser o cuidador vinculado ao paciente X. quem responde pelo paciente diante do estabelecimento
Adiante, seguem algumas perguntas que iro exigir certas reflexes em torno da discusso em pauta e de suas contribuies para pensar o ensino em sade e, depois, ainda h mais um texto de apoio, como bibliografia auxiliar.
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Perguntas para reflexo

Como imaginar a formao de um profissional que consiga ter competncia especfica
para produzir os procedimentos atinentes ao seu campo de ao e, ao mesmo tempo, se constituir como um cuidador comprometido com a cura, a promoo e a proteo da sade no plano individual e coletivo? Qual o significado da aposta: formar um mdico que seja, ao mesmo tempo, um
cuidador competente (em qualquer situao de interveno em sade) e domine um territrio especfico desse campo de interveno? Qual seria a composio da sua caixa de ferramentas, que saberes tecnolgicos e
prticas tcnicas fazem parte dessa caixa? Como os docentes das escolas deveriam atuar? Seria possvel ser um docente desse projeto
sendo s um excelente produtor de procedimentos, dominador de um territrio especfico? Mas, ao mesmo tempo, como imaginar que algum que tenha que estar voltado para a
produo de um produto bem definido, como um laudo de imagem ou mesmo como uma cirurgia bem realizada, seja um cuidador por excelncia, sabendo atuar em equipe? Como preservar os ganhos em eficcia das aes especializadas com a necessidade de
uma rede de servios cuidadora e resolutiva no plano individual e coletivo? Qual profissional mdico a escola mdica se compromete a produzir nos seus seis anos
de ensino? E que lugar os docentes ocupam nesse processo? Ser que a escola no deveria ser um lugar de prticas onde haveria o permanente
encontro de processos cuidadores, que envolvessem docentes e alunos, com processos produtores de procedimentos especficos? Ensino tutorial teria alguma resposta para isso? Seria suficiente ou o modelo de
ateno a sade da escola fundamental? possvel imaginar uma escola mdica comprometida centralmente com um modelo
usurio centrado, integral e cuidador, amarrado defesa da vida individual e coletiva?
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Um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo: pensando sobre as lgicas do trabalho em sade5
Em sade, antes de tudo, se produz bens relaes, produtos de processos interseores Para realizarmos a nossa reflexo, vamos partir do conceito de interseores que estaremos usando com sentidos semelhantes ao de Deleuze no livro Conversaes, que, com esse termo, pretende figurar a interseco que ele e Guattari constituram na produo do livro Anti-Edipo, procurando passar a idia de que essa juno no foi uma simples somatria de um com o outro e, muito menos, que aquele livro foi um produto de quatro mos, mas sim o resultado de um processo singular, constitudo pelo encontro dos dois em um nico momento. O uso desse termo , portanto, para designar o espao de relao que se produz no encontro de sujeitos, isto , nas suas interseces, e que um produto que existe para os dois em ato, no tendo existncia sem esse momento em processo, e no qual os inter se colocam como instituintes em busca de um processo de instituio muito prprio, desse sujeito coletivo novo que se formou. De posse dessa idia, estamos querendo dizer tambm que, quando um trabalhador de sade encontra-se com um usurio no interior de um processo de trabalho, estabelece-se entre eles um espao interseor que sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus encontros e em ato. A imagem desse espao semelhante ao da construo de um espao comum de interseco entre dois conjuntos, ressalvando que esse espao no existe s nessa situao e nem s na sade, pois, tanto a relao entre dois trabalhadores inseridos em um mesmo processo de trabalho interseora, quanto em outros processos de trabalho, que no s o da sade, tambm h os processos interseores. Desse modo, alm de reconhecer a existncia desse processo singular, fundamental, em uma anlise dos processos de trabalho, se tentar descobrir o tipo de interseco que se constitui e os distintos motivos que operam no seu interior. Vejamos isso de um modo esquemtico, para que depois possamos tirar conseqncias analticas desse entendimento.
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a) Os esquemas mais comuns em processos de trabalho como o da sade, que realizam atos imediatamente de assistncia com o usurio, apresentam-se como o do diagrama abaixo, que chamamos de uma interseco partilhada:
usurio
x x x x
trab. de sade
b) Os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho, como o de um marceneiro que produz uma cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois o momento interseor se d com a madeira, que plenamente contida pelo espao do trabalhador, como uma interseco objetal:
marceneiro
usurio
madeira xxxx
cadeira
Essa distino da constituio dos processos interseores mostra como a dinmica entre o produtor e o consumidor e os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem distintos, e, inclusive, como os possveis modelos de configurao dessa dinmica podem ser mais ou menos permeveis a essas caractersticas. Por exemplo, podemos dizer que nos modelos tecno-assistenciais predominantes hoje na sade, no Brasil, as relaes entre usurios de servios de sade e trabalhadores se produzem em espaos interseores preenchidos pela voz do trabalhador e pela mudez do usurio, como se o processo de relao trabalhador-usurio fosse mais do tipo da interseco objetal. Entretanto, como efetivamente a relao em sade a do tipo de interseo partilhada, com certeza esses tipos de modelo de assistncia realizam-se com intensas perdas
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quanto ao mtuo processo instituinte, contido no momento da produo e consumo de atos de sade. No jogo de necessidades que se coloca para o processo de trabalho, possvel ento pensarmos que: 1. No processo de trabalho em sade, h um encontro do agente produtor, com suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo geral), com o agente consumidor, tornando-o em parte objeto da ao daquele produtor, mas sem que com isso deixe de ser tambm um agente que, em ato, coloca seus conhecimentos e representaes, inclusive expressos como um modo de sentir e elaborar necessidades de sade, para o momento do trabalho. 2. No seu interior, h uma busca de realizao de um produto/finalidade, expresso de distintos modos por esses agentes, que podem at mesmo coincidirem. O que, de uma certa forma, mostra que a anlise do processo interseor que se efetiva no cotidiano desses encontros pode nos revelar a maneira como esses agentes se colocam enquanto portadores/elaboradores de necessidades no interior desse processo de interseco partilhada. Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro e micropoliticamente constitudas, bem como so instituidores de necessidades singulares que atravessam o modelo institudo no jogo do trabalho vivo e morto ao qual esto vinculados. A conformao das necessidades, portanto, d-se em processos sociais e histricos definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor acerca de qual necessidade mais legtima que outra, esse um posicionamento necessrio para a ao, mas no pode ser um a priori para a anlise, porque o importante percebermos que todo o processo de trabalho e de interseco atravessado por distintas lgicas que se apresentam para o processo em ato como necessidades, que disputam como foras instituintes suas instituies. Assim, a presena de uma linha de fora mdico-hegemnica que venha positivamente, atravs de um determinado (e no de qualquer um) trabalho mdico, atua como instituinte pela ao efetiva de um determinado agente que seu constituidor no processo de trabalho, em ato. Do mesmo modo, uma outra linha de fora que venha pelo consumidor, como a busca de um ato que lhe permita restituir sua autonomia no seu modo de andar
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a vida, atua tambm como instituinte pela ao positiva do usurio no espao interseor partilhvel. O espao interseor assim um lugar que revela essa disputa das distintas foras instituintes como necessidades e o modo como socialmente um dado processo institudo as captura ou invadido pelas mesmas. Isso um tema para ser entendido pela discusso sobre a relao entre modelos de ateno e a construo dos espaos interseores. A caixa-preta do jogo de necessidades, que ocorre entre o produtor e o consumidor, abre-se e pode revelar as possibilidades de interveno dos distintos modelos de gesto do trabalho em sade e seus compromissos. Mas, fica registrado que, se o trabalho em sade, o espao interseor ser sempre partilhado, mesmo que o modelo que se institua seja o de seu abafamento, porm os instituintes em ato estaro sempre gerando rudos no seu interior. Esses so os casos dos desencontros que os usurios relatam quando falam da falta de acolhimento e de responsabilizao que vivenciam atualmente nas suas relaes trabalho em sade/consumo.
Os espaos interseores na sade, as vozes e as escutas

Dentro dessa compreenso sobre a constituio do espao interseor no processo de trabalho em sade, possvel introduzirmos uma discusso da possibilidade de identificarmos situaes de rudo no cotidiano dos servios de sade, com a finalidade de se analisar a prpria dinmica daquele processo, idealizando possveis intervenes que permitam alterar a direcionalidade das aes em sade, no prprio ato do processo de trabalho. Essa idia de rudo vem da imagem de que, cotidianamente, as relaes entre os agentes institucionais ocorre no interior de processos silenciosos at o momento que a lgica funcional, predominante e instituda seja rompida. Porm, esse rompimento normalmente percebido como uma disfuno, como um desvio do normal, que deveria ocorrer. Com rudo, queremos introduzir a noo, baseado em Fernando Flores6, de que a quebra do silncio do cotidiano pode e deve ser percebida como a presena de processos instituintes que no esto sendo contemplados pelo modelo de organizao e gesto do equipamento institucional em foco, mostrando os distintos possveis caminhar
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dos processos de aes dos agentes envolvidos e, portanto, abrindo possibilidades de interrogaes sobre o modo institudo como se opera o trabalho e o sentido de suas aes naquele equipamento. A possibilidade de escutar os rudos do cotidiano institucional parte de ferramentas analisadoras dos processos institucionais e pode permitir a reconstruo de novos modos de gerir e operar o trabalho em sade. Permite interrogar sobre a captura do trabalho vivo e sobre a constituio do processo interseor. nesse sentido que gostaramos de explorar tal caminho pelo lado da constituio do espao interseor como lugar de vozes e de escutas, isto , como o lugar que revela, no interior do processo de trabalho em sade, o encontro de dois instituintes que querem falar e serem escutados em suas necessidades-demandas. Os construtores de um dado espao interseor atuam instituintemente e, se um dado modelo tecno-assistencial como aquele que procura construir esse processo interseor partilhado como um processo objetal (veja o que foi falado mais atrs) no permite a plena expresso de um de seus partcipes, este no some, no apaga a sua presena desse espao, mas age ocultamente em relao possibilidade de sua no explicitao. Quando, em um dado servio de sade, h o encontro de um usurio com um trabalhador de sade qualquer um deles ou mesmo um usurio coletivo forma-se um jogo de necessidades no qual o usurio coloca, pelo menos, a sua perspectiva de que naquele processo de consumir atos de sade (ou pelo menos o que ele entende por isso) vai haver um ganho seu em termos de controlar problemas que identifica como necessidades de sade e para os quais aquele momento parece construir um caminho de soluo. Mas soluo para o qu? Para vrias coisas. Para aplacar aquilo que considera como um sofrimento, tanto quanto para possibilitar que o seu organismo possa estar bem funcionalmente para continuar caminhando na sua vida. Isto , associa aquele processo como uma possibilidade de retornar a um certo estado de exerccio de sua autonomia no seu modo de andar a sua vida. No muito estranhamente, o trabalhador de sade identifica aquele encontro tambm como o lugar de realizar solues para vrias questes. Mas quais? Depende dos interesses que o modelo de organizao do trabalho em sade explicita. Depende do modo como socialmente as distintas necessidades do processo de trabalho em sade
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so capturadas pelo modelo tecno-assistencial. Depende do universo ideolgico do prprio trabalhador. Assim, se for uma captura comprometida com um modelo mdico hegemnico vinculado medicina tecnolgica, que coloca a produo de procedimentos como o principal produto a realizar a finalidade do trabalho em sade pelo lado do trabalhador de sade, a linha de fora representada pelos usurios ser anulada por um processo de no escuta de sua atuao e pela imposio, no espao interseor, da voz nica desse modelo no qual o usurio ser s um objeto a viabilizar a ao de produo de procedimentos. Ora, mesmo que isso ocorra, o usurio no deixar de estar ali e de continuar desejando o que ele queria daquele momento. E se isso no for viabilizado na produo dos atos pelo trabalhador de sade, ele sai dali e vai atrs de outro processo de consumo que lhe possa trazer a idia de satisfao e de produto/resultado realizado. Em parte, o usurio ser conformado pelo processo de produo, mas, na testagem que a vida lhe coloca no seu caminhar, em parte esse processo no consegue cont-lo plenamente (veja a imagem do interseor partilhado e a do objetal). Essa situao se apresenta como um processo gerador de rudos que podem ser gerencialmente escutados pelos trabalhadores de sade, ou mesmo pelos usurios. Para tanto, podemos fazer perguntas para o modo como no espao interseor se concretiza a produo de processos tpicos desse espao enquanto um lugar de efetivao de aes suportadas por um universo de tecnologias leves, de tecnologias de relaes que se concretizam com a produo de produtos simblicos, bsicos para operar esse tipo de processo de trabalho. Destacamos como produtos desse tipo, semelhana do jogo transferencial nos processos psicanalticos, o acolhimento e o vnculo que so construdos nesse espao em ato, permanentemente. E estamos indicando que a pergunta sobre os mesmos pode mostrar como se d a construo de um dado modelo tecno-assistencial do ponto de vista do jogo instituinte das necessidades entre o trabalhador e o usurio. Revelando a situao vital ocupada pelo trabalho vivo em ato no interior do processo de trabalho em sade e evidenciando como no interior dos processos cotidianos dos servios se produzem as vozes, as escutas e os silncios entre os trabalhadores e os usurios, expressos em formas definidas nos modelos de ateno construdos no interior dos equipamentos de sade.
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Desse modo, a busca a de colocar sob interrogao o encontro trabalhador-usurio como um poderoso processo revelador das distintas lgicas que operam no interior dos modos como se trabalha em sade, o que permite perceber distintas linhas de fuga que podem abrir esse processo a novos significados tico-polticos e operativos. Com essas interrogaes, pode-se procurar colocar em cheque a natureza pblica e privada desse encontro, os processos de captura a que o trabalho vivo est subordinado e os tipos de interesses que predominam nesse espao, os ocultamentos e abafamentos. Criar ferramentas para um olhar analisador, nesse sentido, ento, conseguir operar no interior dessas prprias lgicas e torn-las ruidosas, e assim temas pblicos para o coletivo/ equipe de sade, inclusive nas suas relaes com os usurios. Nesse sentido, entendemos que h dispositivos naturais desse processo descolados da prpria tecnologia leve que opera nesses espaos interseores, como, por exemplo, o acolhimento, que tem um grande poder de gerar rudos por expor mais claramente a razo tico-poltica, e no s instrumental, que opera no seu interior. Entretanto, podemos tambm criar dispositivos artificiais que possam interrogar esses processos instituintes e institudos; alguns experimentos dos quais temos participado tm mostrado uma certa eficcia interessante no repensar o trabalho em sade. Nesse particular, temos trabalhado com a construo de ferramentas, como, por exemplo, fluxogramas e redes de peties e compromissos, analisadoras desses encontros singulares.
Dos rudos do cotidiano a novos modos de gerir e trabalhar em sade algumas ferramentas que armam os olhares analisadores
Com a compreenso dessas questes, no fica difcil entender a possibilidade de se criar analisadores institucionais sobre o espao interseor em sade, que permitam interrogar o modo como o trabalho vivo opera com essa tecnologia leve das relaes e como produz esses produtos da interseco, que consideramos como bens relaes fundamentais em sade; e que tambm permitem analisar o modo como o processo de gesto do trabalho se realiza apropriando-se do espao institucional da gesto organizacional, inclusive expondo a dinmica da relao de apropriao pblica ou privada desse processo. Atravs da interrogao que podemos realizar sobre o processo de trabalho do ponto de
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vista, por exemplo, do acolhimento, podemos demonstrar a potencialidade desse caminho para repensar o processo de trabalho em sade e da abertura que permite para se olhar o modo como os modelos de ateno capturam o trabalho vivo em ato; potencialidade que se expe nas distintas possibilidades de linhas de fuga que podem se constituir no interior do processo produtivo e gerencial. Vale a pena, antes, falar um pouco sobre o que pode significar a perspectiva de operar em um terreno que pretende criar ferramentas para intervir em processos institucionais. Parece-nos que isso no deva ser muito prximo ao modo como se atua em processos produtivos, mais diretamente vinculados realizao de um produto material explcito e bem definido; alm de ter algumas implicaes distintas sobre a compreenso do que deva ser entendimento sob a tica de saber tecnolgico. Como j dissemos em vrios outros momentos, tecnologia no confundida aqui com instrumento (equipamento) tecnolgico e nem valorizada como algo necessariamente positivo, pois damos a esse termo uma imagem dos saberes que permitem, em um processo de trabalho especfico, operar sobre recursos na realizao de finalidades perseguidas e postas para esse processo produtivo. Desse modo, uma mquina como um computador no seria em si uma tecnologia, mas um equipamento tecnolgico, expresso de uma tecnologia, que se apresenta para ns como saberes que buscam na mquina-computador uma ferramenta que possibilita operar com processamentos rpidos e massivos de dados, por exemplo. A tecnologia seria ento o saber ou saberes que permitiram constru-la e que esto comprometidos com a realizao de determinadas finalidades previamente colocadas para os processos de trabalhos que lhe so pertinentes. Por isso, tratamos a clnica e a epidemiologia como saberes tecnolgicos, por serem saberes que so produzidos de modo compromissado, com a realizao de intervenes produtivas do trabalho humano sobre os processos da vida, como a sade e a doena. E que esto, desse modo, imediatamente implicados com processos de interveno. So distintos, nessa dimenso, em relao a outros saberes que no tenham essa implicao imediata. Entretanto, isso no lhes retira a possibilidade de estarem tambm produzindo conhecimento sobre a realidade, de modo no imediatamente comprometido com a ao operatria. Um saber tecnolgico opera em uma dobra na qual, de um lado, expressa seu compromisso com a razo instrumental, e, de outro, com a razo terica. Devendo, como
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tal, estar aberto s leituras de seus pressupostos de construo, de suas intencionalidades e finalidades, em ambas as dimenses. De um lado reverso, um saber que se proponha a ser conhecimento cientfico mais do que tecnolgico tambm nos apresenta essa dobra de revelar o mundo e de permitir uma ao sobre o mesmo. Mas, aqui estamos operando com saberes que tm uma distino importante a considerar, desde que, como um saber tecnolgico, est imediatamente referido e concretizado em processos de trabalhos bem definidos, que expem diretamente suas intencionalidades. Entretanto, tudo indica que, quando estamos diante de uma tecnologia do tipo leve (como o acolhimento), a situao um pouco distinta de quando estamos perante uma tecnologia do tipo dura (como o realizar uma conduta totalmente normalizada ou mesmo o processo incorporador de mquinas-ferramentas), e isso nos coloca que, no operar das leves, como a prpria clnica ou os processos das tecnologias das relaes (como o caso do acolhimento ou do vnculo), o processo operatrio bem mais aberto ao fazer do trabalho vivo em ato. O que tambm permite-nos redefinir o conceito que temos de recursos escassos, pois tecnologia leve nunca escassa, ela sempre em processo, em produo (aqui h que rever a noo cara s polticas de sade pblica, que operam com o conceito de escassez permanente e prioridade focal excludente). Por isso, procurar ferramentas para operar sobre relaes institucionais uma tarefa um pouco mais rdua do que estar tratando de um processo bem definido e normatizado, pois vem impregnada de uma quase igual importncia, tanto do seu lado de instrumentalizar a ao humana de intervir na realidade como em um processo de trabalho, quanto do seu lado de estar revelando o mundo e seus sentidos e significados para os operadores/ interventores. Pois estamos diante de uma situao muito parecida com a dinmica do trabalho vivo na sade, que nos coloca perante uma realidade operatria que sempre um em processo, um dando, no qual os homens so, ao mesmo tempo, operadores, sujeitos e objetos dos trabalhos-intervenes. A perspectiva de construir analisadores ruidosos para compreender processos de trabalho em sade marcada pela idia, pouco positiva, de criar dispositivos que tenham o compromisso com a abertura de linhas de fuga em processos institudos, mais do que com a produo de receitas sobre como construir o trabalho de sade correto e certo.
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A criao desses dispositivos no obedece a um processo aleatrio qualquer, pois, como j dissemos, os mesmos esto marcados pelas distintas lgicas instituintes que operam no interior dos processos de trabalho em sade. Assim, tomar os processos instituintes que operam no interior dos espaos interseores e tentar operar com ferramentas-dispositivos que abrem essas presenas lgicas uma perspectiva vital para criar olhares analisadores ruidosos sobre o modo como se constituem as prticas de sade, suas tecnologias e direcionalidade e seus modelos de gesto. Em algumas experincias em servios que vivenciamos, estivemos diante de uma situao problema que mostrava que um determinado grupo populacional crianas desnutridas s tinham acesso aos servios da rede bsica de sade quando estavam sem problema imediato, pois, sempre que apresentavam uma intercorrncia, eram recusadas (nunca tinha vaga, filas enormes para chegarem recepo, etc.) e acabavam sendo atendidas em um pronto-atendimento qualquer, sem o mnimo compromisso mdico-sanitrio e sem capacidade resolutiva. Diante de uma situao desse tipo, consideramos como fundamental colocar o conjunto dos trabalhadores das unidades de sade em situao e produzindo um certo conhecimento sobre o seu cotidiano, sobre o seu modo de trabalhar, para que, a partir de ento, interrogassem o seu cotidiano e pensassem sobre a situao problema. Trabalhamos intensamente uma ferramenta analisadora, o fluxograma analisador7, e fizemos coletivamente uma anlise dos processos de acolhimento que permeavam o modelo de ateno em pauta. Acolhimento que, inclusive, adquiriu nas discusses uma dupla dimenso, pois, se de um lado era uma etapa do conjunto do processo de trabalho realizado em servios concretos, em particular no momento da recepo desses servios, que estabelecia o modo como o servio fazia o seu primeiro contato com a sua clientela, em um processo mtuo de reconhecimento em que o usurio se reconhecia como cliente daquele servio e o servio o reconhecia como um usurio com direitos em relao aos servios realizados criando suas barreiras e mecanismos de acesso; por outro lado, era tambm uma tecnologia leve do processo interseor do trabalho em sade, que ocorria em todos os lugares em que se constituam os encontros trabalhadores-usurios. Nessas experincias, vivenciamos um processo coletivo diretamente comprometido com a busca de ferramentas tecnolgicas que procuravam mostrar, com mais clareza, o nosso
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papel de construtor e/ou fazedor de processos analisadores, que permitissem colocar em questo o espao da gesto do processo de trabalho, lugar privilegiado de realizao do trabalho vivo em ato, junto ao conjunto do processo de trabalho em si. Com isso, conseguimos criar modos de operar no interior do processo de trabalho, nas unidades de sade, no espao dos autogovernos, situaes interrogadoras da forma como opera o espao da gesto (onde se decide a partir de pressupostos tico-polticos, que se refletem em lemas e misses, onde se intervm de modo pblico e/ou privado, com compromissos de responsabilizaes mais ou menos aderidas aos usurios, etc.). Alm disso, colocou-se em cheque tanto o modo como se desdobravam as realizaes de um trabalho em ato com um outro trabalho em ato, cristalizados nos processos interseores desses trabalhos como construo conjunta trabalhador-trabalhador; quanto aqueles cristalizados pela relao trabalhador-usurio, expressos nas prticas produtoras do acolhimento e do vnculo/responsabilizao. Permitindo, assim, analisar o quanto os trabalhadores esto efetivamente compromissados, ou no, com os processos de autonomizao do usurio no seu modo de andar a vida e com as aes de defesa da vida individual e coletiva. Essa busca de ferramentas disparadoras desses processos de interrogao sobre o trabalho vivo em ato, que podem abri-lo para novos modos instituintes, e a possibilidade de seu compartilhamento pblico no interior dos coletivos de trabalhadores foi o grande desafio desses trabalhos experimentados em servios. No que toca em particular relao de interseco de um trabalho em ato com outro em ato (trabalhador-trabalhador), operamos com uma ferramenta analisadora distinta do fluxograma e que a rede de petio e compromisso, o que permitiu abrir a caixa-preta das relaes micropolticas institucionais, reveladora dos tipos efetivos de contratos de relaes que os vrios agentes institucionais em cena realizam entre si, em um processo silencioso, muitos dos quais obedecendo a um padro do tipo pacto da mediocridade, no qual o usurio sai sempre como o grande prejudicado. Essa rede pode ser organizada em qualquer situao na qual se identifique um certo jogo entre foras institucionais bem territorializadas, que realizam e cristalizam interesses de distintos tipos e que se organizam com linhas de foras que disputam as vrias lgicas que a instituio est expressando, explcita ou implicitamente. De um modo genrico, uma rede de petio e compromisso para a anlise do modelo de gesto do processo de trabalho
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e do equipamento institucional deve ordenar, para interrogar, uma rede de expectativas entre as unidades produtoras que atuam no interior de um equipamento institucional, governando recursos e fins. Esses processos expem, privilegiadamente, a dinmica de prestador consumidor intraequipamento, porm podemos tambm, com o mesmo, abrir o jogo de expectativas envolvido na relao entre o servio e o usurio final das prticas de sade, procurando problematizar as prprias disputas entre o que so necessidades do ponto de vista do modelo de ateno e do ponto de vista do usurio, abrindo uma reflexo sobre representaes sociais do sofrimento, como doena, e dos agravos, como problemas de sade, e o seu modo de incorporao pelos servios, para, em ltima instncia, perguntar: desse jeito que vale a pena trabalhar? isso mesmo que queremos produzir como resultados? Nesse sentido e para se ter a possibilidade de viabilizar as respostas s questes acima, o conjunto das ferramentas analisadoras deve ter a capacidade de instrumentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de trabalho, em pelo menos trs campos de interrogaes sobre os modelos de ateno e os processos gerenciais: a. Devem ter a capacidade e sensibilidade, como qualquer instrumento, para abrir a caixapreta sobre o como se trabalha e, nesse sentido, revelar qualitativamente o modo de operar cotidianamente a construo de um certo modelo de ateno em servios concretos. b. Devem ter a capacidade e sensibilidade para revelar o que esse modo de trabalhar est produzindo e assim mostrar em que tipo de produtos e resultados se desemboca com esse modo de operar o cotidiano do trabalho em um dado servio. c. Devem tambm, pelo menos, ter a capacidade e sensibilidade de permitir a interrogao sobre o para que se est trabalhando, tentando revelar os interesses efetivos que se impem sobre a organizao e realizao cotidiana dos modelos de ateno nos diferentes servios; esse momento , privilegiadamente, uma interrogao sobre os princpios ticopolticos que comandam a existncia de um servio de sade.
Concluso
Com toda essa anlise e exemplificaes, estamos querendo demonstrar que as distintas experincias, que buscam a mudana efetiva do processo de trabalho em sade, tm
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necessidade de incorporar novas questes ao nvel dos processos micropolticos do trabalho em sade. Destacamos que as relaes macro e micropolticas na sade encontram-se nos espaos de gesto do processo de trabalho e das organizaes de sade e que as configuraes que adquirem passam necessariamente pela presena do trabalho vivo em ato. Destacamos, tambm, que mais do que questionar o que ocorre nos servios a partir de um modelo a priori de organizao do processo de trabalho em sade, que dispute com o j dado, o j institudo, devemos desenvolver a capacidade de criar interrogaes sobre o que est ocorrendo, abrindo possibilidades do trabalhador coletivo inventar modos novos e singulares de realizar o trabalho em sade em situaes concretas. Procurando criar nos trabalhadores, atravs do uso de dispositivos interrogadores, a possibilidade de eles refletirem sobre duas questes-chave para a configurao de qualquer modelo de ateno preocupado centralmente com o usurio. Uma, que diz respeito ao modo como se usa privadamente com um compromisso com o coletivo de forma restritiva e com uma maneira de se responsabilizar e prestar contas do que se faz dentro de limites do tipo corporativo a capacidade e autonomia que todo trabalhador de sade tem de autogovernar o seu trabalho, por ser, como trabalhador em ao, o prprio trabalho vivo em ato. E, nesse sentido, podendo-se interrogar a essncia do modo como vem se instituindo a gesto do processo de trabalho, e a que interesses e intencionalidades ele obedece. E, outra, que coloca em dvida o sentido dos modelos institudos capturadores, seus contedos tecnolgicos e possibilidades, abrindo a chance de pensar sobre seus pressupostos tico-polticos e sobre os procedimentos eficazes na produo dos resultados pretendidos, com a captura que fazem do trabalho vivo em ato, abrindo dvidas quanto aos paradigmas perseguidos, permitindo interrogar mais sistematicamente os modelos que tm servido como predominantes e seus possveis limites no modo como o trabalho vivo vem se conformando no seu interior. Com essas descries, o que temos interrogado e levado a campo a relao entre o trabalho vivo em ato, que capturado por esses modelos, e a possibilidade de que o mesmo seja desterritorializado e (re)capturado para gerar o oposto, isto , um melhor equacionamento do uso dos meios e dos benefcios produzidos e uma diminuio da dependncia, gerando maior autonomia dos usurios nos seus modos de andar as suas vidas.
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Notas
1
O trecho destacado parte do A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de Emerson Elias Merhy,
publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998.
Sobre tecnologias em sade, consultar o livro Agir em Sade, Hucitec, 1997, particularmente captulos 2 e 3.
O trecho destacado , tambm, parte do captulo A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de
Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998.
Destacamos, como pontos de apoio para esse exerccio, as contribuies particulares das reflexes sugeridas pelo
texto Notas sobre residncia e especialidade mdicas, de G.W.S. Campos, M. Chakkour e R. Santos, publicado nos Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experincias vividas na rede de Belo Horizonte e no Servio Cndido Ferreira.
O texto parte de um captulo escrito por Emerson Elias Merhy, do livro Democracia e Sade, organizado por
Sonia Maria Fleury Teixeira, publicado pela Editora Lemos, em 1996.
Flores, F. Inventando la empresa del siglo XXI. Chile: Hachete, 1989.
Veja com mais preciso no texto Agir em Sade, j citado.
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Modelos de Ateno Sade: a Organizao de Equipes de Referncia na Rede Bsica da Secretaria Municipal de Sade de Betim, Minas Gerais
Srgio Resende Carvalho
UNICAMP
Gasto Wagner de Souza Campos

Secretaria Executiva/MS
Introduo
H um amplo debate no Brasil sobre qual seria o modelo de ateno ideal para organizar a denominada rede bsica (ateno primria), viabilizando, na prtica, as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Entre as diversas propostas experimentadas no Pas Aes Programticas (Schraiber, 1993), Vigilncia Sade (Mendes, 1996), Sade da Famlia (MS/FNS, 1994; Miranda, 1997) , desenvolveu-se, durante a dcada de 90, uma formulao denominada de Modelo de Ateno em Defesa da Vida (MDV). Esta foi originalmente elaborada pelo Laboratrio de Planejamento (LAPA) do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, sendo, posteriormente, aperfeioada por trabalhadores e dirigentes de instituies hospitalares e secretarias municipais de sade de cidades como Campinas, Piracicaba, Ipatinga, Belo Horizonte, Betim, Sumar, Hortolndia, Volta Redonda e Paulnia. O MDV est pautado na defesa das diretrizes bsicas do SUS, procurando constituir dispositivos e arranjos institucionais com o objetivo de garantir a gesto democrtica dos estabelecimentos de sade, o acolhimento humanizado da clientela, o acesso a servios resolutivos e o fortalecimento de vnculos entre profissionais e usurios com a clara definio de responsabilidades. A esses princpios acrescentar-se-iam determinadas concepes com importantes conseqncias operacionais: a) a valorizao de aes em microespaos, consideradas estratgicas para a mudana, sem, com isso, desconhecer-se o papel dos determinantes macroestruturais (Merhy, 1997); b) o entendimento de que, sem a participao dos trabalhadores e mdicos includos, no possvel haver mudanas no setor pblico de sade; c) o resgate do usurio como sujeito da mudana, valorizando o seu papel no diaa-dia dos servios de sade, assim como em fruns de deliberao coletiva, tais como os conselhos de sade; d) a compreenso de que, se a demanda espelha, por um lado, a oferta de servios e a ideologia/cultura dominante, por outro, ela traduz as aspiraes da sociedade por novos padres de direitos sociais, revelando elementos da subjetividade do usurio, devendo, portanto, ser criticamente incorporada ao processo de organizao dos servios de sade (Campos, 1991; Merhy, 1995); e) a necessidade de se reformular a clnica e a sade pblica com base nas reais necessidades dos usurios; f) a importncia de se utilizarem, de maneira conseqente e criativa, tecnologias disponveis em outros projetos assistenciais.
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Objeto e Mtodo de Investigao

Este artigo pretende descrever e analisar o processo de implantao do Projeto de Equipes de Referncia (PER), o qual, sob o influxo de princpios e diretrizes do MDV, vem, desde o ano de 1997, orientando a organizao da ateno primria sade prestada pelo Sistema nico de Sade de Betim, em Minas Gerais. O municpio em questo, de 270.000 habitantes, localizado na regio metropolitana de Belo Horizonte, governado desde 1993 por uma coalizo partidria progressista, tem priorizado o setor sade conforme pode constatar-se da leitura de alguns indicadores: a) investimento mdio anual de mais de 20% da receita municipal no setor sade; b) incluso de Betim no primeiro grupo de municpios brasileiros que instituram a gesto semiplena em 1994; c) aumento significativo da rea fsica e capacidade instalada das 35 unidades assistenciais do municpio mediante, entre outros, a construo de duas unidades hospitalares, com mais de 330 leitos, e de 12 unidades ambulatoriais de distintas complexidades (Rollo & Oliveira, 1997); d) incorporao substancial de novos profissionais por meio da realizao de concursos pblicos. Alm dos investimentos realizados, a Secretaria Municipal de Sade (SMS) vem buscando, desde 1993, constituir um modelo assistencial aqui entendido como arranjo organizacional que faa a mediao entre princpios tico-polticos e as prticas de sade , que se traduza numa ruptura radical com o padro burocratizado e ineficaz de funcionamento dos servios pblicos de sade. Nesse processo, princpios e elementos organizativos utilizados pelo MDV foram, a partir de 1995, gradativamente incorporados ao SUS Betim, entre os quais: Programa de Desenvolvimento Gerencial, objetivando capacitar dirigentes e delinear linhas estratgicas de atuao da SMS Betim, desenvolvido em 1995 (Bueno, 1997). Planejamento Estratgico Situacional, modificado com a incorporao de tcnicas do ZOPP (Planejamento de Projetos por Objetivos), implementado a partir de 1995 (Ceclio, 1994). Avaliao da implantao do modelo assistencial por meio de planilhas e questionrios dirigidos a trabalhadores e usurios da rede bsica, aplicados a partir de 1995 (Carvalho, 1997). Instncias coletivas de deliberao Colegiados de Gesto, Fruns-Sade, Grupos de Apoio Gesto (Campos, 1992, 1997) , implementadas a partir de 1995 em distintos setores da SMS.
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Equipes de acolhimento, constitudas a partir de 1996 em todas as unidades da rede bsica com o objetivo de ampliar o acesso dos usurios, humanizar o atendimento e funcionar como dispositivo para a reorganizao do processo de trabalho das equipes locais (Merhy, 1994; Carvalho, 1997; Franco et al, 1997). Equipes de referncia (ER) multiprofissionais, responsveis pela ateno a determinada clientela adscrita (Campos, 1992). Esse ltimo arranjo deu origem ao Projeto de Equipes de Referncia (PER), objeto de nossa investigao. Para a reconstruo histrica do PER, coletamos dados de documentos institucionais, monografias, artigos e teses que tiveram como objeto o SUS Betim, alm de contarmos com evidncias fornecidas pela observao direta da dinmica institucional da Secretaria de Sade, fruto da insero profissional dos autores deste artigo o primeiro ocupando funes gerenciais (sanitarista de carreira e membro da direo central da SMS) e o segundo como assessor externo mediante convnio UNICAMP/SMS Betim. Realizaram-se tambm entrevistas semi-estruturadas, gravadas em fitas cassetes, com dirigentes do nvel central da SMS (secretrio, secretria-adjunta, coordenadora de sade, assessores tcnicos) e gerentes de Unidades Bsicas de Sade (UBS) em que o processo de implantao do Projeto j se encontrava adiantado (ER formadas, maior nmero de adscritos, etc.), assim como a observao direta do processo de trabalho nas unidades escolhidas.
O Projeto de Equipes de Referncia: da Teoria Prtica

Contexto institucional e a elaborao do Projeto de Equipes de Referncia
Tendo apresentado entre 1993 e 1995 avanos significativos no que se refere implementao do Fundo Municipal da Sade, reestruturao do organograma institucional, ampliao da rede fsica, contratao de pessoal, fortalecimento das estruturas de controle social e delineamento de um novo projeto assistencial, a SMS passa por um perodo (agosto 1996/maro de 1997) de relativa paralisia institucional,
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motivada, entre outros, pelo quadro poltico local, marcado por eleies para prefeito e vereadores e pelo processo de transio para o novo governo (a antiga administrao elegera o seu sucessor). Com o intuito de retomar a iniciativa e aprimorar o modelo assistencial existente, o grupo dirigente da Secretaria de Sade desencadeia, em abril de 1997, um amplo processo de discusso com os trabalhadores de sade, a fim de atualizar o diagnstico do modelo assistencial em implantao e delinear um novo plano operacional que respondesse s insuficincias observadas. Valendo-se dos dados coletados nas dezenas de reunies realizadas, a SMS concluiu que, apesar dos avanos do sistema de sade como um todo, era necessrio um salto de qualidade nas aes de sade prestadas, tendo como objetivo cumprir as diretrizes delineadas pela 3 Conferncia Municipal de Sade, de julho de 1995, que propugnava, em seu relatrio final, que: (...) a lgica da organizao do sistema de sade de Betim deve garantir ao usurio acesso, acolhimento e vnculo. Para isto (...) o agendamento deve ser definido em parceria com o usurio, garantindo o atendimento mdico durante todo o funcionamento do servio, (...) a criao de mecanismos que garantam a ampliao da oferta de servio, a resolubilidade e a humanizao do atendimento, favorecendo o vnculo da equipe com a populao e a qualidade dos servios. (...) assegurar o vnculo dos usurios com as Unidades Bsicas de Sade de seu territrio s ser vivel com a fixao de profissionais e com a responsabilidade da Unidade com as demandas de sua regio, atendendo a populao da rea de abrangncia na sua integralidade, fazendo visitas domiciliares, quando necessrio, responsabilizando-se pela vigilncia sade, fazendo busca ativa, trabalhos internos e atividades extramuros (...). (...) preciso construir aliana entre trabalhadores e usurios na consolidao da rede municipal de sade. Para isto necessrio (...) incluir questes como: processo de trabalho (...), criao de espaos de discusses internas para os trabalhadores (...), avaliao de servios, implementao do Colegiado Gestor nas Unidades (...) (CMS Betim, 1995, p. 22-33). Nesse sentido, o grupo dirigente da Secretaria, contando com assessoria do LAPA, buscou aprimorar o modelo em construo, elaborando, para isso, o Projeto de Equipes de Referncia, que veio incorporar criticamente elementos do Projeto Escolha seu Mdico, do Municpio de Sumar, So Paulo (SMS Sumar, 1997), do Projeto de Acolhimento da rede
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bsica local, dos fruns de gesto colegiada da SMS Betim, assim como da experincia de equipes de referncia por leito que vinha se realizando no Hospital Regional Pblico de Betim HPBR (SMS Betim, 1997). Esse Projeto constituiu o ncleo estratgico do modelo assistencial de Betim que passou, a partir de 1998, a ser conhecido como Programa Sade para Todos (SMS Betim, 1998 a). Discutido e aprimorado em seminrios com a presena dos quadros dirigentes intermedirios e representantes dos trabalhadores, o PER levado, como proposta da Secretaria, s reunies preparatrias para a 4 Conferncia Municipal de Sade, realizada em agosto de 1997, cujo tema era: SUS Betim Construindo a qualidade dos servios de Sade. Como resultado desse processo, o Projeto de Equipes de Referncia, aps modificaes, recebe a chancela para a sua implementao por parte dos delegados presentes 4 Conferncia (CMS Betim, 1997).
A implantao do Projeto de Equipes de Referncia

Em setembro de 1997, a Secretaria de Sade constituiu um grupo de apoio tcnico que tinha como misso coordenar o aprimoramento e a implantao do PER nas 18 UBS e em dois dos quatro pronto-atendimentos do municpio (SMS Betim, 1998 b). Esse grupo acompanhou as discusses realizadas pelas equipes locais, que tiveram como norte a constituio das equipes de referncia, a organizao do processo de adscrio dos usurios e a formulao de planos locais. Entre as estratgias observadas para essa etapa, cabe mencionar a realizao, por parte do conjunto de trabalhadores, de mltiplos debates, cujos temas centrais eram: conceito de campos e ncleos de competncia profissional (Campos, 1997); projetos teraputicos interdisciplinares; a ateno aos casos agudos na rede bsica e dinmica de funcionamento da unidade (fluxogramas). Com o objetivo de garantir a integralidade do sistema, esse processo ir ocorrer de modo articulado a outras atividades e projetos da SMS, entre os quais a consolidao da rede hospitalar prpria (Hospital Pblico Regional de Betim e Maternidade Municipal); o Programa de Internao Domiciliar; o Programa de Ateno Domiciliar; a redefinio do papel das Unidades de Atendimento Imediato; a reformulao do Sistema de Informao Integrado; e a consolidao da Coordenadoria de Vigilncia Sade.
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O processo de adscrio dos usurios s equipes de referncia

Proposta original A adscrio deveria ser voluntria para os usurios em geral e induzida para aqueles que fizessem parte de algum grupo de risco. Mulheres em idade frtil poderiam optar por se adscrever em duas ER: da mulher (gineco-obstetrcia) e do adulto (clnica mdica). A adscrio da clientela por local de moradia (territorializao) seria induzida mas no obrigatria, procurando otimizar aes extramuros e respeitar, dentro do possvel, a escolha da equipe de referncia pelo usurio. Pretendia-se realizar uma adscrio gradativa da clientela, evitando-se criar desequilbrios numricos entre as diferentes ER, tendo sido sugerida uma meta inicial de quinhentos usurios adscritos por equipe. Quando essa meta fosse atingida por todas as ER, seria feita a abertura de novas vagas.
Proposta implementada: resultados do processo de adscrio Vrias unidades constituram suas ER no primeiro semestre de 1998, iniciando a adscrio de usurios que procuravam espontaneamente a unidade de sade. A demora na adscrio e a falta de homogeneidade no processo determinaram, posteriormente, um ajuste operativo traduzido na deciso de se realizar um cadastramento ativo de toda a populao do municpio e uma melhor divulgao do Projeto. Dessa forma, um grupo de sessenta funcionrios, especialmente contratados e treinados, realizaram, de julho a dezembro de 1998, o cadastro casa por casa, de aproximadamente 270.000 habitantes residentes em 68.000 moradias do municpio (Normand, 1998). No ato do cadastramento, os usurios foram informados sobre o Programa Sade para Todos e orientados a procurar a unidade ambulatorial mais prxima para que pudessem, mediante a apresentao de um canhoto de identificao, escolher um mdico (e indiretamente uma microequipe) que iria cuidar de sua sade. Em quatro UBS, os usurios passaram a receber um carto personalizado informatizado, com leitura tipo cdigo de barra, contendo o nmero do pronturio, o nome do usurio e
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dos membros da equipe de referncia responsvel por seu acompanhamento. Nas demais unidades, foram entregues cartes provisrios que deveriam ser substitudos pelo carto informatizado at julho de 1999. A expectativa a de que, a mdio prazo, a leitura tica desses cartes facilitar o acesso aos dados clnicos dos usurios por parte dos profissionais da rede e que os usurios podero mais facilmente receber, atravs de cpias impressas, as principais informaes contidas nos pronturios (Silva, 1998). Dados de dezembro de 1998 davam conta de que mais de 100.000 usurios haviam escolhido uma equipe de referncia (Normand, 1998). Todavia, o ritmo de adscrio ocorreu de maneira desigual segundo realidades especficas (maior tempo dos profissionais na rede, vnculos existentes entre usurio e mdico, organizao interna, grau de adeso ao projeto, etc.), levando a medidas gerenciais posteriores com o intuito de reequilibrar o fluxo da demanda de acordo com a oferta de servios pela unidade. Foi observado que apenas uma minoria de usurios optou pela no-adscrio (menos de 2% na Unidade Bsica de Sade Angola) e que os usurios residentes em outros municpios continuaram a ser normalmente atendidos, mas sem que os mesmos fossem adscritos a qualquer equipe em conformidade com o projeto original da Secretaria. Ao contrrio do inicialmente planejado, decidiu-se que a mulher em idade frtil deveria se adscrever apenas a uma ER (do adulto ou da mulher) e, quando necessrio, deveria ser referenciada a outra equipe. Pesou nessa deciso a preocupao com a otimizao do trabalho mdico e o temor que a dupla adscrio levasse desresponsabilizao dos profissionais em relao usuria.
Processo de trabalho e gesto das equipes de referncia

Proposta original A unidade deveria funcionar com diferentes tipos de equipes de referncia constitudas de trs reas de ateno (criana, adulto e mulher), contando, no mnimo, com um mdico (clnico, pediatra ou gineco-obstetra) exercendo sua especialidade, um auxiliar de enfermagem e um enfermeiro, este ltimo trabalhando de forma matricial (apoiando vrias ER). A incorporao de outros profissionais, particularmente de nvel superior, estaria pendente das necessidades e da disponibilidade de pessoal.
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Cada equipe deveria se responsabilizar pelos cuidados de sade de um grupo populacional adscrito, de 1.200 a 2.000 usurios, nmero que poderia variar segundo a morbidade, caractersticas tecnolgicas da unidade e a realidade socioeconmica local. Para projetar esse clculo, a SMS Betim tomou como referncia parmetros que vinham sendo utilizados em outras experincias (SMS Sumar, 1997). No caso dos usurios adscritos, a equipe de referncia buscaria se responsabilizar pela integralidade e qualidade do atendimento prestado, devendo, para isso, disponibilizar, de acordo com o caso, diferentes tecnologias acolhimento, consultas individuais, grupos educativos, atendimento domiciliar, trabalhos comunitrios, aes programticas, aes de vigilncia sade, etc. , assim como designar um dos profissionais da equipe como responsvel pelo acompanhamento do projeto teraputico do usurio. Complementando a maneira de o usurio relacionar-se com a unidade e mudando a maneira de a unidade relacionar-se com a clientela, sugeriu-se, tambm, que o pronturio ficasse sob a guarda de cada usurio, o qual deveria traz-lo consulta, tanto no servio em que se inscrevera como em qualquer outro que freqentasse. Acreditava-se que essa dinmica contribuiria para aumentar a autonomia do usurio. Em relao gesto das UBS, a expectativa era de que as ER induziriam ao fortalecimento do processo de gesto colegiada existente, na medida em que as microequipes teriam autonomia, dentro dos limites das diretrizes gerais colocados pela SMS e pela unidade bsica, para se organizar segundo realidades especficas. Como recomendaes, o PER sugeria, por parte dos rgos gestores locais, a adoo de mecanismos geis de funcionamento de servios, a utilizao criativa das informaes disponibilizadas pelo Sistema de Informaes de Sade de Betim (SIS Betim) com destaque para os dados recolhidos pelos pronturios informatizados e, finalmente, a reestruturao dos Colegiados Gestores dos centros de sade por uma lgica de representante por unidade de produo, em lugar da representao setorial. Proposta implementada: resultados Em 18 UBS e em dois pronto-atendimentos, organizaram-se, at dezembro de 1998, cerca de cem equipes de um total de 172 previstas, tendo ocorrido um aumento significativo, j que os usurios, induzidos pelo processo de cadastramento, buscaram se vincular a uma microequipe de referncia.
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Processo de trabalho
Todos os profissionais das microequipes vinham, de alguma forma, envolvendo-se com as tarefas do acolhimento (arranjo tecnolgico no qual se procura garantir o acesso dos usurios s ER mediante uma primeira ateno que busca escutar todos os pacientes, solucionar os problemas mais simples e/ou garantir o encaminhamento pertinente), consultas individuais, ateno domiciliar e planejamento de atividades de equipe. Os papis e tarefas especficas de cada profissional na equipe de referncia variavam segundo as caractersticas da unidade de produo, a disponibilidade de pessoal, perfis profissionais e demandas gerais da UBS. Auxiliares de enfermagem ampliaram seu campo de atuao ao realizarem as tarefas acima mencionadas sem, com isso, deixar de realizar outras mais tradicionais, como coleta de exames, curativo, vacinao, esterilizao, atividades extramuros e outros. Um facilitador para esse novo perfil profissional tem sido a adeso dos auxiliares ao projeto. Por outro lado, constatou-se que o PER tem trazido novos desafios no que se refere necessidade de se aperfeioarem mecanismos de superviso e capacitao dos auxiliares, bem como buscar uma melhor definio de papis e mecanismos de comunicao internos s ER. O corpo de enfermagem tem sido fundamental para o bom funcionamento das equipes, tendo sido observado que esse setor vem desempenhando diferentes atividades, entre as quais o trabalho administrativo e superviso setorial, como tambm, com especial nfase, tarefas referentes ao atendimento individual e coletivo, apoio ao acolhimento, capacitao em servio e participao no planejamento das atividades das ER. Foi tambm relatado um progressivo envolvimento dos profissionais mdicos no processo, uma vez que passavam a ter um dilogo mais freqente com os demais profissionais da ER e vinham tendo uma presena mais ativa nas discusses clnicas e organizativas de sua equipe. Se verdade que esse setor o que vem apresentando maior resistncia a alteraes no processo de trabalho, no se pode negar que a organizao por equipe, a vinculao da clientela, a maior divulgao do trabalho da equipe de referncia os usurios passam a saber exatamente quem so os profissionais responsveis por sua sade e o horrio de funcionamento da microequipe e a maior oportunidade de contato com as realidades locais visitas locais, por exemplo vm se constituindo em dispositivos indutores de mudana da prtica mdica.
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O cadastramento ativo e a divulgao casa por casa do Projeto gerou um incremento da demanda no primeiro ms de funcionamento do PER devido, entre outros, a um aumento significativo de usurios que procuravam a unidade pela primeira vez. Foi relatada, durante as entrevistas, a adscrio de parcela de usurios que normalmente no usufruam dos servios da rede bsica de sade, advindos da classe mdia e/ou de estratos populacionais que usufruem de planos privados de sade. Constatou-se a abertura de novas vias de acesso aos servios em virtude da desburocratizao do processo o usurio passava a negociar diretamente a sua entrada no sistema com os profissionais da equipe de referncia e da multiplicao de arranjos, tais como as equipes de acolhimento dentro das diversas ER constitudas. Tecnologias previstas pelo projeto original estavam sendo gradativamente garantidas pelas unidades bsicas atravs dos grupos educativos mantendo e ampliando programas tradicionais e criando novos grupos no mbito de uma miniequipe , da multiplicao de equipes de acolhimento por unidade de produo, de consultas individuais e da ampliao das atividades extramuros. Dentre estas, destaquem-se as visitas domiciliares e uma maior incorporao dos profissionais das ER ao Programa de Ateno Domiciliar (PAD) da Secretaria de Sade, que buscava prestar atendimento a pacientes com patologias crnicas acamados e/ou com dificuldades psicofsicas para se locomover at a UBS. De maneira muito incipiente, foi observado um esforo de formao de equipes de vigilncia sade constitudo por profissionais das UBS, no especialistas, que teriam como funo articular e supervisionar as aes especficas com bastante ateno na identificao de grupos e situaes de riscos. Esses profissionais, que no assumiriam funo de polcia sanitria, devem constituir um elo entre as estruturas de nvel central e as equipes das UBS. Embora no fosse meta inicial do Projeto de Equipes de Referncia, deve-se mencionar que a SMS Betim vinha discutindo a pertinncia e oportunidade de se implementar, dentro da lgica de funcionamento do PER, o Programa de Agentes Comunitrios em Sade, com o objetivo de atuar de maneira mais contundente sobre os problemas que requerem aes preventivas e de promoo, assim como uma maior articulao com as comunidades locais.
A gesto das unidades locais

As instncias de gerenciamento participativo de nvel local (colegiados gestores, fruns de trabalhadores, etc.) e de nvel central (Grupo de Direo Estratgica, Colegiado Gestor
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da Secretaria, Grupo de Apoio Tcnico), constitudas a partir de 1995, facilitaram a implementao do PER. Isso se deu em virtude da existncia de uma cultura gerencial que valorizava a maior descentralizao do processo decisrio e a incorporao dos trabalhadores na gesto cotidiana das diferentes instncias do sistema. O PER levou a uma mudana do perfil gerencial, na medida em que se exigiu dos dirigentes uma maior capacidade de dilogo e de coordenao dos diferentes interesses que permeiam a unidade de sade. Gerentes entrevistados relataram que o processo vem exigindo um monitoramento constante das atividades prestadas e o fortalecimento das instncias participativas locais (com incluso de representantes de ER), repercutindo, conseqentemente, no melhor funcionamento do Colegiado Gestor da Secretaria de Sade. No perodo pesquisado seis meses de funcionamento do projeto , percebeu-se uma multiplicao dos microespaos decisrios e o aumento da comunicao horizontal entre os diferentes setores das unidades de sade. Exemplo dessa nova postura foi observado no modo como o processo de agendamento vinha se conformando, notando-se que as agendas passaram a ser de responsabilidade direta das prprias ER, as quais vinham buscando planejar suas atividades de acordo com as caractersticas internas das mesmas (perfil e disponibilidade de pessoal), necessidades dos usurios e princpios gerais de funcionamento da unidade de sade. No que se refere aos projetos teraputicos interdisciplinares, a investigao constatou pequeno avano, j que eles continuavam, na maioria dos casos, centralizados no profissional mdico. Experincias pontuais, particularmente com pacientes crnicos ou de risco, mostraram ser factvel a ampliao dessa proposta para toda a rede bsica, enquanto estratgia de qualificao das aes de sade e mecanismo de controle sobre uso desnecessrio, e mesmo prejudicial, de determinados servios de sade.
Informatizao dos pronturios

Diferentemente do originalmente previsto, a SMS optou por implantar cartes informatizados na rede com o objetivo de agilizar o fluxo de informaes dos usurios do sistema. Com base nas informaes cadastrais (dados scio-demogrfico-sanitrios), seriam confeccionados at julho de 1999 cerca de 200.000 cartes, a serem distribudos aos usurios do SUS Betim.
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Nesse sentido, foram priorizados investimentos na informatizao do Programa Sade para Todos, a qual incluiu o software, a confeco de cartes magnticos (custo mdio de 35 centavos por unidade), implantao do banco de dados, interligao em rede dos terminais de computador e instalao de hardwares (computadores, impressoras e leitora de cdigos de barra) na rede de sade. Com o processo completo, calcula-se que todo o atendimento passar a ser informatizado a um custo mdio de um real por usurio (Lindenberger, 1998). A expectativa de que, no momento em que o sistema estiver plenamente implantado, dados dos usurios possam ser reconhecidos por qualquer trabalhador da rede, permitindo o acesso, via computador, a informaes como: atendimentos recebidos, equipe responsvel, medicao utilizada e diagnsticos principais. Alm dos potenciais ganhos na qualidade da ateno prestada, a SMS espera que a utilizao do carto permita um salto de qualidade nas aes gerenciais, tanto pela otimizao do sistema de referncia/contra-referncia do SUS Betim quanto pela possibilidade de estruturao de um banco de dados contendo informaes fundamentais para o planejamento e a avaliao dos servios de sade. A pesquisa realizada permitiu observar, em razo do perodo investigado, apenas resultados preliminares desse processo satisfao dos usurios com o recebimento do carto informatizado e incorporao dessa tecnologia por parte dos trabalhadores das unidadespiloto do sistema , sendo necessria uma anlise a posteriori dessa importante e pioneira experincia de informatizao de um sistema local de sade.
Consideraes Finais
As propostas de organizao de servios aqui apresentadas tm sua potencialidade aumentada se entendidas como projetos em construo, sujeitos a alteraes no que se refere a aspectos conceituais e sua aplicao prtica devedoras de realidades histricosociais especficas. A proposta de Equipes de Referncia buscou a superao/aperfeioamento do modelo existente em Betim e, embora respondendo a uma realidade concreta, parece-nos que se insere com bastante propriedade no debate contemporneo sobre formas de organizaes dos servios de sade, no qual vm ganhando espao, sobre o impulso das polticas oficiais e o apoio de agncias multilaterais, propostas como Cidade Saudvel, Sade da Famlia e Vigilncia Sade.
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Ao coincidir com elementos substantivos dessas ltimas formulaes no que se refere crtica ao modelo biologicista mdico-centrado, fragmentao das prticas em sade, valorizao de aes de promoo e preveno, importncia do trabalho interdisciplinar e do fortalecimento do vnculo entre profissionais e usurios para qualificar as aes de sade, a proposta de equipes de referncia apresenta peculiaridades quando: Prope um novo formato de equipe de sade, valorizando os campos e ncleos de saberes dos diferentes profissionais, mdicos e no-mdicos, e constituindo projetos teraputicos. Preconiza a participao nas equipes de profissionais das especialidades mdicas bsicas (pediatra, clnico, gineco-obstetra). Julgamos que a ampliao e efetiva operacionalizao do conceito de mdico generalista para o Brasil se justifica pela complexidade das demandas, pela necessidade de se garantir organicamente a integralidade do atendimento primrio-secundrio, assim como pela diversidade das realidades locais. Insiste na pertinncia de se valorizarem as experincias acumuladas nos milhares de centros de sade existentes em nosso pas, particularmente no que se refere ao contexto das cidades de mdio e grande porte. Valoriza a co-gesto dos servios de sade, tanto no espao das microequipes quanto no do coletivo do centro de sade. Trabalha o processo de adscrio com flexibilidade, procurando otimizar recursos e favorecer vnculo, ao mesmo tempo que garante um espao de liberdade de escolha ao usurio, buscando respeitar a sua individualidade e favorecer o exerccio do microcontrole social sobre as aes de sade. O carter urbano do pas, a mudana do perfil de morbi-mortalidade (aumento de causas violentas), a demanda de servios resolutivos por parte de uma populao cada vez mais reivindicativa e consciente de seus direitos, a concentrao populacional em mdios e grandes centros, a existncia dados de 1992 de mais de 14 mil centros de sade com uma mdia de 16 profissionais por estabelecimento atendendo nas trs especialidades bsicas e desenvolvendo atividades programadas (Viacava & Bahia, 1996), o fato de que mais de um tero da categoria mdica tem como especialidade a clnica, a pediatria e a gineco-obstetrcia (Machado, 1996) e a importncia crescente dos papis das categorias no mdicas no atendimento ao paciente so aspectos que trazem desafios complexos no que se refere construo de um novo modelo assistencial.
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Sendo assim, consideramos que as propostas que vm sendo trabalhadas pela SMS Betim, embora passveis de aperfeioamento, guardam em si elementos que ajudam a pensar criativamente solues para a crise do setor sade.
Agradecimentos
Aos trabalhadores da Secretaria Municipal de Sade de Betim especialmente os da UBS Jardim Petrpolis , pela convivncia durante o processo de formulao e implementao do Projeto de Equipes de Referncia. Ao grupo de Direo da SMS, pelas informaes prestadas e intercmbio de impresses realizado. Agradecimento especial aos dirigentes do nvel central Ivan, Rosa e Roseli e do nvel local Eleonora, Leonor, Maria Tuci e Rosngela pelas informaes prestadas na ltima etapa da investigao.
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O que Dizem a Legislao e o Controle Social em Sade sobre a Formao de Recursos Humanos e o Papel dos Gestores Pblicos no Brasil
Ricardo Burg Ceccim
Teresa Borgert Armani

Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul
Cristianne Famer Rocha

Este artigo foi montado com uma estrutura bastante singular em busca da identificao das interseces Gesto em Sade e Formao de Pessoal para o SUS e se faz pela compilao de informaes constantes na legislao do SUS (o que est consolidado legalmente) e nos fruns participatrios em sade (o que est legitimado ou pede legitimidade na sociedade). A singularidade do artigo est em seu esforo dialgico: exposio dos prolegmenos, engendramento da interlocuo com a lei e o controle social e o fechamento, que conformam uma apresentao em prlogo, dilogo e eplogo.
Prlogo
Sem a preocupao de transcrio literal, uma vez que so recortes de textos cuja compreenso supe leitura completa dos documentos de origem (compreender sua inscrio contextual), pinamos do texto legal de ordenamento do Sistema de Sade no Brasil e dos relatrios da principal instncia nacional de manifestao dos interesses sociais e da cidadania na rea da sade, que a Conferncia Nacional de Sade (conforme Lei Federal n 8.142/90), aqueles aspectos que apontam as responsabilidades da gesto do Sistema nico de Sade (SUS) para com o desenvolvimento e a formao de recursos humanos em sade. Destacamos que o desenvolvimento se refere educao de profissionais durante sua experincia de emprego no setor e aparece nos vrios documentos citados sob diferentes designaes, tais como educao contnua ou continuada, educao permanente, reciclagem, capacitao, aperfeioamento, treinamento e motivao; enquanto a formao se refere educao formal que gera uma certificao/habilitao profissional especfica, podendo estar voltada ao pessoal inserido no servio ou no, aparecendo, geralmente, sob essa mesma designao ou sob a identificao dos programas e cursos de educao profissional, educao superior e educao ps-graduada. Esse recorte se deveu busca da identificao de responsabilidades previstas em lei e imputadas pela sociedade ao exerccio da conduo legal e legtima do setor sade, permitindo que se possa, nesse particular, avaliar o atendimento, omisses e descumprimento daquilo que j foi pensado, planejado e formulado para a educao de profissionais de sade no Brasil pelo prprio Sistema nico de Sade. Em cada recorte, tecemos breves comentrios que permitem enfatizar as determinaes legais e a participao social direta em comprometer os gestores do SUS com a educao dos recursos humanos em sade.
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Dilogo
1 - Constituio Nacional de 1988
Artigo 200 o: Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da Lei: III - ordenar a formao de Recursos Humanos na rea da sade; V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico.
Note-se que aparece tanto a ordenao da formao de Recursos Humanos quanto o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, por conseguinte, tanto uma responsabilidade para com a formao de pessoal de sade de modo geral, quanto para a produo especfica de conhecimento e tecnologia no mbito do prprio Sistema. Ao conceber a rea de formao como a ao educativa de qualificao de pessoal e a ao investigativa da pesquisa e inovao, a lei prev que os rgos gestores do SUS estruturem mecanismos de atuao educacional, que dem conta de ambas as funes.
2 - Lei Orgnica da Sade de 1990
Artigo 6o: Esto includas no campo de atuao do SUS: III - a ordenao da formao de recursos humanos na rea da sade; X - o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Artigo 14o: Devero ser criadas Comisses Permanentes de integrao entre os servios de sade e as instituies de ensino profissional e superior. Pargrafo nico: Cada uma dessas Comisses ter por finalidade propor prioridades, mtodos e estratgias para a formao e educao continuada dos recursos humanos do Sistema nico de Sade na esfera correspondente, assim como em relao pesquisa e cooperao tcnica entre essas instituies.
Na efetiva existncia dessas Comisses, toca pensar que as mesmas devessem suceder a estrutura dos Plos de Capacitao em Sade da Famlia, uma vez que so mais abrangentes e podem absorver as demais frentes de capacitao requeridas pelo SUS, superando a
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tradicional e to criticada fragmentao/segmentao da formao em sade e que hoje ocorre entre Sade da Famlia, Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica, Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia, Ateno s Urgncias e Emergncias, Ateno Gestao de Risco, entre outras.
Artigo 15 o: A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios exercero, em seu mbito administrativo, as seguintes atribuies: IX - participao na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento de recursos humanos para a sade; XIX - realizar pesquisas e estudos na rea da sade.
A ao educacional como atribuio dos rgos de gesto do SUS fica explicitada com as demarcaes deste Artigo: formulao e execuo da poltica de formao e desenvolvimento (formulao e execuo de programas que envolvam tanto a certificao/ habilitao profissional quanto a educao continuada) de recursos humanos para a sade; realizao de pesquisas e de estudos na rea da sade (produo de conhecimentos, informaes e atualizao tcnico-profissional, por suposto).
Artigo 27 o: A poltica de recursos humanos na rea da sade ser formalizada e executada articuladamente pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos: I - organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal; Pargrafo nico: Os servios pblicos que integram o SUS constituem campo de prtica para o ensino e pesquisa, mediante normas especficas elaboradas conjuntamente com o sistema educacional.
Alm de reafirmar que os rgos gestores devem formalizar e executar uma poltica de recursos humanos em que um de seus objetivos seja a organizao de um sistema de formao (todos os nveis, inclusive ps-graduao, alm de programas de aperfeioamento permanente), o Artigo coloca os servios de sade como campos para o ensino e a pesquisa, logo, locais de ensino-aprendizagem que expressam a indissociabilidade dos papis de gesto e formao no mbito direto do SUS.
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Artigo 30 o: As especializaes na forma de treinamento em servio sob superviso sero regulamentadas por Comisso Nacional, [instituda junto ao Conselho Nacional de Sade], garantida a participao das entidades profissionais correspondentes. A referncia aos programas de residncia coloca-os sob o domnio do Conselho Nacional de Sade, semelhana da Comisso Nacional de tica em Pesquisa, que j regulamentou sua interao com comits por servio ou por base territorial (estaduais, por exemplo), assegurando sua insero tico-poltica gesto do SUS.
3 - VIII Conferncia Nacional de Sade (Marco para a introduo do Sistema nico de Sade na Constituio Nacional, cuja chamada foi a Reformulao do Sistema Nacional de Sade, 1986.) Para a reformulao do Sistema Nacional de Sade, tema central da Conferncia, foram sugeridos os seguintes princpios relacionados com a poltica de recursos humanos:
1) o novo Sistema dever reger-se pelo princpio da capacitao e reciclagem permanentes de seus Recursos Humanos; 2) a formao dos profissionais de sade deve estar integrada ao sistema regionalizado e hierarquizado de ateno sade; 3) os currculos da rea da sade devero ser integrados por conhecimentos das prticas teraputicas alternativas.
Aparecem, a partir da demarcao da reforma sanitria (reformulao do Sistema Nacional de Sade), a educao permanente e a formao dos profissionais de sade, destacando-se a adequao da educao dos profissionais regionalizao e hierarquizao do sistema de sade.
4 - IX Conferncia Nacional de Sade (Primeira Conferncia aps a criao do SUS na Constituio Nacional, sua chamada foi Municipalizao o Caminho, 1992.)
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Para a implementao do SUS, com relao rea de Recursos Humanos, a Conferncia entendeu como necessrio:
1) assegurar uma Poltica de Formao e Capacitao de Recursos Humanos que se articule com os rgos formadores; 2) promover a imediata regulamentao do Art. 200, Inciso III, da Constituio Nacional que atribui ao SUS a tarefa de ordenar a formao de recursos humanos; 3) garantir escolas de formao de trabalhadores de sade nas Secretarias de Sade ou atravs de articulao com Secretarias de Educao, Universidades e outras instituies pblicas de ensino superior; 4) assegurar que as Secretarias Municipais e Estaduais de Sade destinem recursos oramentrios para a capacitao e treinamento dos seus quadros de pessoal e criao de ncleos de recursos humanos, com atividades de administrao e desenvolvimento; 5) garantir a manuteno de programas de residncia mdica pelas unidades do SUS e ampliao do nmero de vagas, contemplando tambm as demais categorias profissionais da rea da sade. Os atuais programas de residncia mdica e de outras categorias profissionais nos hospitais do Inamps no devero sofrer descontinuidade.
A primeira Conferncia realizada aps a aprovao da Lei Orgnica da Sade sugere que, para implementar o SUS, necessrio assegurar polticas para a capacitao (educao continuada/desenvolvimento) e para a formao (certificao/habilitao profissional). Enfatiza-se a reivindicao da regulamentao do artigo 200 da Constituio Nacional, quanto ordenao de recursos humanos, o que ser retomado nas demais Conferncias, lembrando que esse aspecto j correspondera ao artigo 6 da Lei Orgnica da Sade LOS. Essa Conferncia reivindicou, tambm, que os gestores garantissem escolas de formao de trabalhadores em sade em suas estruturas gerenciais ou em articulao, principalmente com universidades pblicas. Surge, a partir dessa Conferncia, e se repetir nas seguintes, que os gestores devam garantir recursos oramentrios para a educao dos profissionais, bem como devam criar ncleos de desenvolvimento de trabalhadores junto gesto de recursos humanos. O desenvolvimento de trabalhadores, que deve estar inserido na gesto de recursos humanos,
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se refere aos programas e aes geridos em cada esfera de contratao de servidores para a sua atualizao e a modernizao de processos de trabalho, como para a adeso e motivao para o trabalho. Volta-se para o gerenciamento do prprio trabalho, no se configurando como o trabalho de escola, mas de educao pelo trabalho. A IX Conferncia destacou ainda a importncia da manuteno dos programas de residncia, sua ampliao para o conjunto das profisses da sade e a no reduo de vagas entre os programas de residncia mdica ou de outras profisses em funcionamento nos servios do Inamps, no processo de transferncia para o SUS.
5 - X Conferncia Nacional de Sade (Sua chamada foi Onde d SUS, d certo!, 1996.) Quanto aos Recursos Humanos em Sade, no que se refere administrao dos trabalhadores de sade, aparece a qualificao dos trabalhadores em sade, assim proposta:
1) o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem promover programas permanentes de capacitao, formao, educao continuada, reciclagem e motivao das Equipes de Trabalhadores em Sade; 2) as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade das Capitais devem implantar e manter tcnica e financeiramente Centros Formadores de Trabalhadores em Sade, autnomos, com atuao integrada com os Conselhos Estaduais e Municipais de Sade e com as Secretarias de Educao e Universidades; 3) o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem estimular e fomentar a capacitao em gerncia de servios para os Secretrios e Dirigentes de Sade, em parceria com o Conass, Conasems, Cosems, universidades e Ncleos de Sade Coletiva; 4) o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade devem manter assessoria permanente aos Municpios para a realizao de programas permanentes de capacitao, formao, educao continuada, reciclagem e motivao de trabalhadores em sade.
Quanto formao e desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade foi deliberado que:
1) o Ministrio da Sade deve apresentar, aps ampla discusso com as entidades
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representativas da rea, um Plano de Ordenamento da Capacitao, Formao, Educao Continuada e Reciclagem de Recursos Humanos em Sade, para deliberao do Conselho Nacional de Sade, que seja articulado nacionalmente, inclusive com previso de repasses financeiros especficos para essas atividades, baseado nos seguintes princpios: criao de Comisses Permanentes para integrao entre os Conselhos de Sade, os servios de sade e as Instituies de Ensino Fundamental e Superior, para deliberar sobre a capacitao, formao, educao continuada e reciclagem dos Recursos Humanos em Sade, a partir da tica do SUS; fortalecimento dos vnculos com Universidades, promovendo articulaes intersetoriais, para que a formao dos profissionais seja modificada, capacitando-os para atuar na Ateno Integral Sade, individual e coletiva; reviso imediata dos currculos mnimos dos cursos de nvel superior, com a participao dos gestores do SUS e Conselhos de Sade, adequando-os s realidades locais e regionais, aos avanos tecnolgicos, s necessidades epidemiolgicas e s demandas quantitativas e qualitativas do Sistema nico de Sade; estmulo utilizao das unidades e servios do SUS como espao prioritrio para a formao de trabalhadores em sade (sistema de sade-escola), com a superviso das unidades de ensino e de servio, garantindo um intercmbio qualificado entre essas instituies e a formao de profissionais com perfil mais compatvel com o SUS; fomento integrao das instituies de ensino superior, particularmente as universidades pblicas (federais e estaduais), para a execuo de programas de formao e desenvolvimento de trabalhadores em sade de todos os nveis de escolaridade; estmulo criao de Escolas de Sade Pblica em todos os Estados da Unio; criao de novos cursos de nvel mdio e superior para a rea da sade de acordo com as necessidades do SUS, identificadas a partir de critrios epidemiolgicos e da manifestao dos Conselhos de Sade; organizao de programas de ajuda financeira, condicionada prestao de servios em Unidades e Servios de Sade pblicos por tempo equivalente aos recursos investidos, para estudantes dos cursos de interesse para o SUS;
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reestruturao dos Programas de Residncia Mdica e Estgios, com vistas a sua adequao s necessidades do SUS; fomento Educao Continuada, atravs do aumento de vagas para a residncia mdica e a criao de programas de residncia e estgios de enfermagem, psicologia, nutrio, farmcia, servio social, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e todas as profisses de nvel superior ligadas sade; qualificao dos cursos profissionalizantes de nvel mdio para a rea da sade, com fiscalizao rigorosa e fechamento dos que no tm condies de funcionamento. 2) os Ministrios da Sade e da Educao devem estimular a implementao de Programas de Especializao em Sade Pblica e em Gerenciamento de Servios de Sade desenvolvidos pelas universidades em parcerias com os governos Estaduais e/ou Municipais; 3) os Gestores do SUS e os rgos de fomento pesquisa devem apoiar, valorizar e participar de projetos de avaliao das instituies formadoras de recursos humanos em sade, como os da Cinaem e da Rede Unida que buscam a integrao escola-comunidade e a formao humanstica dos futuros profissionais.
A X Conferncia Nacional de Sade props que as Secretarias Estaduais de Sade e as Secretarias Municipais de Sade das capitais devessem implantar e manter tcnica e financeiramente escolas de formao, com autonomia e integradas aos respectivos Conselhos de Sade, bem como s respectivas Secretarias de Educao e s universidades, podendo-se supor que privilegiadamente s Universidades Estaduais. O prprio Ministrio da Sade mantm uma Escola Nacional de Sade Pblica e um Centro de Sade-Escola no Rio Janeiro. A Conferncia destacou a importncia da ligao da formao dos recursos humanos em sade afeta aos Ncleos de Estudos e Pesquisas em Sade Coletiva com as instncias de representao dos gestores de sade como os Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e de Secretrios Municipais de Sade Conass e Conasems e Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade Cosems , denotando o esforo de constituir uma poltica de desenvolvimento e formao que diga respeito s universidades e aos gestores em sade e venha fortalecer o Sistema nico de Sade. Essa integrao ficou proposta inclusive para o desafio de formular programas permanentes de capacitao para os municpios. Nessa Conferncia, no s foi novamente solicitada a regulamentao do artigo 200 da Constituio Nacional ou artigo 6o da Lei Orgnica da Sade, como tambm que o
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Ministrio da Sade apresentasse um Plano de Ordenamento da Capacitao, Formao, Educao Continuada e Reciclagem dos Recursos Humanos em Sade. Para a apresentao desse Plano, que chegou a contar com a presso da sugesto de um prazo mximo de 180 dias da publicao do relatrio da mesma, foram imputados princpios balizadores, entre eles a criao de Comisses Permanentes como as j previstas no artigo 14 da Lei Orgnica da Sade e o estmulo criao de Escolas de Sade Pblica em todos os Estados da federao. Atualmente, existem Escolas de Sade Pblica no Rio Grande do Sul (essa Escola estar oferecendo curso de graduao a partir de 2001, pela criao da Universidade Estadual do Rio Grande do Sul), em Minas Gerais, no Cear, em Pernambuco, no Mato Grosso e no Mato Grosso do Sul com perfis muito semelhantes, mais a Escola de Sade Pblica do Paran, que no oferece cursos regulares de formao/habilitao profissional, apenas educao continuada. Em So Paulo, h a Faculdade de Sade Pblica, da Universidade Estadual de So Paulo (USP), uma Escola Estadual no sentido amplo, mas que est integrada estrutura de uma universidade de grande porte, oferece curso de graduao (nutrio) e possui um programa consolidado de ps-graduao stricto sensu. Nessa lgica, seria o caso de considerar, no Rio de Janeiro, o Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ) um outro centro estadual formador de recursos humanos para a sade pblica, j que tambm possui um programa consolidado de stricto sensu, hoje oferecendo um mestrado profissionalizante em Sade Coletiva, e registra a histria de ter conduzido um importante Programa de Residncia em Medicina Preventiva e Social. A Escola Nacional de Sade Pblica, ligada Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), do Ministrio da Sade, tem a mesma misso das escolas citadas, mas pertence esfera federal. Essa escola est no Rio de Janeiro e conta com programa consolidado de ps-graduao stricto sensu, oferecendo tambm programa de mestrado profissionalizante. Junto ao governo estadual de Santa Catarina, h a Escola de Formao em Sade; do Esprito Santo, o Instituto Estadual de Sade Pblica; e da Bahia, a Escola de Formao Tcnica em Sade, todas voltadas para a educao profissional do pessoal do nvel mdio. Em Gois e em Alagoas, bem como no Rio Grande do Norte e na Paraba existem os Centros de Formao de Recursos Humanos para a Sade, tambm orientados exclusivamente para o ensino tcnico (escolaridade fundamental, ensino de qualificao bsica, ensino de habilitao profissional e ensino tcnico especializado), integrando a Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RET-SUS).
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Foi estimado pela X Conferncia que haveria a necessidade, a ser aprofundada junto ao controle social, da criao de novos cursos na rea da sade, tanto de nvel mdio, quanto superior, conforme documentado no relatrio. Nessa Conferncia, os Programas de Residncia retornaram com a recomendao de que sejam revisados para adequao ao SUS, tenham suas vagas ampliadas e sejam dimensionados para todas as profisses de nvel superior ligadas sade. Foi proposta a priorizao da implantao de Programas de Especializao em Sade Pblica e em Gerenciamento de Servios de Sade em parceria com universidades, governos federal, estaduais e municipais, o que tem sido observado apenas recentemente, passados quase dez anos da IX Conferncia. De igual importncia, surgiu a proposio de apoio aos sistemas de avaliao do ensino que valorizem a integrao escola-comunidade e a formao humanstica. Cabe destacar que a integrao ensino-servio foi recuperada com a incluso da comunidade, a partir da importncia que se passou a dar ao controle social, permitindo que falemos em integrao ensino-servio-controle social. Alm dos projetos citados, tm sido debatidos no Brasil, por meio da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (Cinaem), sistemas de avaliao institucional no ensino de graduao; por meio da Rede Unida de Desenvolvimento dos Recursos Humanos em Sade (Rede Unida), sistemas de acompanhamento institucional de projetos de mudana curricular e integrao com a sociedade e, por meio da Fundao Oswaldo Cruz e Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), o Projeto Nacional de Acreditao Pedaggica da Formao de Recursos Humanos em Sade Pblica, projeto que prev a avaliao sob sistema de acompanhamento institucional e com projeto coletivo de melhoria da qualidade educacional da ps-graduao lato sensu na rea da sade pblica/sade coletiva. O Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro est elaborando projeto nacional de avaliao das capacitaes de gestores municipais de sade, com consulta aos vrios segmentos de formao e gesto, que poder se tornar uma nova referncia de avaliao que considere a integrao ensino-servio-controle social.
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6 - XI Conferncia Nacional de Sade (Sua chamada foi Efetivando o SUS: qualidade e humanizao na ateno sade, com controle social, 2000.) Foram aprovadas as seguintes proposies quanto ao Controle Social:
1) articular a academia, os servios de sade, os Centros de Formao de Recursos Humanos das Secretarias de Sade e os Plos de Educao em Sade para disponibilizar, periodicamente, cursos de formao para conselheiros de sade e usurios do SUS em geral, com incluso de temas gerais (princpios do SUS, seu papel na ateno sade) e especficos (oramento, legislao, controle e avaliao, contratos e convnios, planejamento e programao de servios, sistema de informao, as Normas Operacionais Bsicas do SUS, financiamento, encaminhamento de questes de carter legal junto ao Ministrio Pblico...), garantindo a emergncia de agentes sociais com formao crtica (poltica, ideolgica e sociolgica) no sentido de sua instituio como sujeitos da transformao da ideologia hegemnica; 2) capacitar a Promotoria de Justia, por intermdio dos promotores da rea da cidadania; 3) promover a formao dos membros do Ministrio Pblico sobre as questes relacionadas sade pblica e aos princpios e diretrizes legais dos SUS, enfatizando a legitimidade e representatividade dos Conselhos de Sade na deliberao da poltica de sade em cada esfera de governo.
Quanto ao fortalecimento dos princpios do SUS, seu carter pblico, a integralidade, a eqidade e a humanizao, sugeriu-se que:
1) os novos trabalhadores do setor pblico de sade devero ter formao adequada para o novo modelo de ateno sade preconizado e aos antigos em atuao na rede deve ser assegurado um programa de educao continuada atravs de Escolas Tcnicas e de Escolas de Sade Pblica dos estados.
Quanto Poltica Nacional de Recursos Humanos para o SUS, o desenvolvimento de trabalhadores em sade foi afirmado com sugestes capacitao:
1) canalizar recursos financeiros para a formao dos recursos humanos para o SUS, definindo o perfil profissional apropriado a partir de necessidades concretas locais; 2) assegurar a disponibilidade de recursos financeiros para a viabilizao de programas de
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capacitao e qualificao permanente dos Recursos Humanos nos municpios, no estado e na unio; 3) assegurar recursos financeiros de no mnimo 1% do oramento da sade para qualificar a capacitao de recursos humanos em cada esfera de governo, com prioridades e programa aprovados pelo respectivo Conselho de Sade; 4) a Unio, estados e municpios devem ampliar a sua atuao na realizao de cursos de especializao e aperfeioamento em sade pblica, descentralizados por regionais de sade; 5) formar gerentes para o SUS com capacitao em administrao pblica, envolvendo gestores, assessores e dirigentes do SUS; 6) garantir a realizao de programas de capacitao de gerentes para a gesto de recursos humanos e elaborao de projetos tcnicos quanto aos sistemas de informao e outros.
Quanto formao de pessoal para a sade:
1) regulamentar o Art. 200 da Constituio Nacional; 2) incentivar tcnica, financeira e politicamente a expanso da ps-graduao em sade no Brasil; 3) estabelecer regras nacionais de articulao entre o MEC, as Sociedades de Especialistas e o CNS e passar ao SUS a deciso sobre especialidades a serem criadas ou extintas, bem como a regulamentao da diversificao dos papis das profisses de sade e das oportunidades formativas nos ambientes de trabalho da sade; 4) redimensionamento do papel dos aparelhos formadores em sade (universidades e escolas tcnicas) no fortalecimento do SUS - reviso das estruturas curriculares para que se enriqueam pelo debate da poltica, legislao e trabalho no SUS; 5) articulao dos aparelhos formadores com os segmentos de controle social do SUS; 6) estabelecimento de estruturas acadmicas capazes de exercer o assessoramento permanente s comisses tcnicas que debatem prticas, rotinas e mtodos na ateno sade;
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7) todos os aparelhos formadores e instncias de servio que atuam em ensino, pesquisa e desenvolvimento cientfico e/ou tecnolgico devem propor sistemas de atualizao do conhecimento para as diversas categorias profissionais.
Quanto formao de profissionais, regulao e papel da universidade, foram aprovadas as seguintes recomendaes:
1) que os Conselhos de Sade e de Educao criem critrios rgidos que regulem a criao de novas instituies formadoras, a abertura de cursos e a ampliao de vagas na rea de sade e, dentre eles, seja considerada a necessidade social de cada regio, em cumprimento Lei no 8.080/90, Artigo 6, Pargrafo III, que diz estar no campo de atuao do SUS a ordenao da formao de recursos humanos na rea de sade. Que a aprovao se d com base em pareceres dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade, ouvidos os respectivos Conselhos de categoria. Recomendar a participao da comunidade nos Conselhos Superiores das Universidades como forma de contribuir, acompanhar e fiscalizar a formao dos profissionais de acordo com as necessidades sociais da populao; 2) cumprir a resoluo da X CNS, no que se refere a recursos humanos, onde diz: reviso imediata dos currculos mnimos dos cursos de nvel superior, com a participao dos gestores do SUS e Conselhos de Sade, adequando-os s realidades locais e regionais, aos avanos tecnolgicos, s necessidades epidemiolgicas e s demandas quantitativas e qualitativas do SUS. Implementar novas diretrizes curriculares para o ensino mdio e superior da rea da sade de modo a possibilitar modificao na formao dos profissionais de sade, de acordo com a poltica proposta pelo SUS, incluindo e/ou ampliando, no currculo de cursos de formao dos profissionais da rea da sade, disciplinas sobre sade coletiva; 3) articular mesas regionais e estaduais de discusses entre gestores, conselhos e rgos formadores sobre a necessidade de adequar a formao profissional ao SUS, coordenada pelos Conselhos Regionais e Estadual de Sade; 4) integrar e articular as instituies pblicas e filantrpicas de ensino com o SUS, fortalecendo as parcerias Universidade-Sociedade de tal forma que as universidades e rgos formadores em geral tambm se responsabilizem pela capacitao continuada dos profissionais de sade aps a graduao e que tenham, como parte de sua misso institucional, o aperfeioamento do SUS em sua regio e a educao continuada dos profissionais da rede. Garantir uma escola integrada com o servio de sade com gesto democrtica e horizontalizada, partilhada com o SUS, que problematize as questes de
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sade de sua regio, seu pas e seu mundo e que atue na proposio de mudanas com e para a sociedade por meio, por exemplo, da extenso. Garantir uma escola que seja orientada para o ser humano, que produza um profissional qualificado e crtico do ponto de vista tcnico-cientfico, humano e tico, atuante e comprometido socialmente com a luta pela sade de seu povo. Garantir uma escola que tambm produza conhecimento (pesquisa) para o sistema de sade; 5) estabelecer parceria entre Conselho de Sade, gestores e o conjunto dos rgos formadores, para definio de prioridades para as demandas de cursos, tanto de graduao como de ps-graduao, para gestores e todos os trabalhadores, estendendo o processo de residncia equipe multidisciplinar. Estimular a viabilizao de campos de estgio e atividades de extenso em municpios que trabalhem com diferentes formas de organizao dos servios, promovendo a discusso e proposio de uma nova lgica de ateno sade; 6) reorganizar os programas de residncia e regulamentar o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade Coletiva junto ao MEC. Os estados e a Unio devem utilizar residentes das universidades pblicas, mediante pagamento de bolsas, nos programas de sade, inclusive nas equipes do Programa Sade da Famlia PSF, com base na lei de Prestao do Servio Civil; 7) efetivar a abertura de novos cursos de formao de recursos humanos para a sade; 8) ampliar o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da Enfermagem Profae para outros cidados.
Quanto educao continuada, foi deliberado:
1) garantir aos recursos humanos em sade processos permanentes de educao continuada, nas trs esferas de governo, inclusive sobre os princpios e diretrizes do SUS e conceitos bsicos em sade pblica. Que todo profissional de sade tenha treinamento de ingresso nos servios e que os Governos Federal, Estaduais e Municipais assumam a sua parcela de responsabilidade com o financiamento do SUS, de forma a facilitar o encaminhamento da necessria qualificao dos recursos humanos para o sistema; 2) descentralizar e regionalizar as aes das Escolas de Sade Pblica para uma melhor qualificao e educao continuada dos trabalhadores da sade.
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A XI Conferncia Nacional de Sade trouxe diversos elementos para a consolidao da interface formao-gesto, como se pode notar, desde argumentos para o desenvolvimento de pessoal engajado no Controle Social em sade (conselheiros, promotores pblicos, promotores do Ministrio Pblico, populao em geral) at o fortalecimento dos princpios do SUS. Percebe-se o depsito de expectativas para as Escolas Tcnicas e Escolas de Sade Pblica dos Estados. Voltam com fora os argumentos em favor do financiamento para as aes de desenvolvimento e formao de recursos humanos no SUS. Note-se que at mesmo um percentual foi sugerido como fixao rea (1% do oramento setorial da sade) em cada esfera de governo. Retornou tambm a presso pelos cursos de especializao e de aperfeioamento em sade pblica, a serem apoiados tcnica e financeiramente pelas trs esferas de governo e conduzidos de modo interiorizado regionalmente, valorizando a cultura e necessidades locorregionais e valorizando a descentralizao da gesto e a regionalizao da ateno sade. Surge a capacitao especfica em gesto de recursos humanos, que atualmente o Ministrio da Sade est atendendo em parceria com a Universidade de Braslia (UnB), e em elaborao de projetos tcnicos quanto aos sistemas de informao, o que nos permite destacar a fundamental importncia do Projeto Rede Nacional de Informaes em Sade (RNIS), que precisaria do macio apoio do Ministrio da Sade nas capacitaes para operar os sistemas de informao. A regulamentao do artigo 200 da Constituio Nacional foi reiterada e surgiram recomendaes para a incluso da formulao de critrios rgidos para a abertura e fechamento de cursos na rea da sade; da aprovao de abertura, fechamento e localizao de cursos com base em pareceres dos Conselhos de Sade; da participao social nos Conselhos Superiores das Universidades, a fim de garantir a relao entre a formao e as necessidades sociais de tratamento e cuidado em sade. Foi defendida a expanso da ps-graduao em sade e, pela primeira vez, referida a introduo das Sociedades de Especialistas no debate de regulao das especialidades e a decorrente formao de especialistas. A Conferncia estimou a diversificao dos papis das profisses em que as atuais prerrogativas venham a ser diludas ou reguladas pela tica e no pelos cdigos normativo-prescritivos e a diversificao das oportunidades formativas nos ambientes de trabalho em sade, abrindo-se possibilidades para as residncias multiprofissionais ou interdisciplinares.
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A Conferncia estabeleceu a ressalva de que os rgos formadores em sade devam ser enriquecidos pelo debate das polticas de sade, da legislao e do trabalho no SUS. A amarrao do controle social junto aos rgos formadores foi proposta mais uma vez. Da mesma forma que em todas as Conferncias citadas neste texto, a imerso dos rgos formadores na realidade do SUS foi proposta. Nessa Conferncia, entretanto, aparece a proposio de que o SUS deva se amparar nos pesquisadores acadmicos para renovar protocolos tcnicos e aperfeioar condutas profissionais de assistncia sade. Os participantes da XI Conferncia afirmaram que deve ser garantida uma escola capaz de produzir informaes e conhecimentos para o sistema de sade. A Conferncia, reconhecendo que instncias de servio atuam em ensino, recomenda que estas proponham sistemas de atualizao do conhecimento, levando em conta as diversas categorias profissionais. Durante a XI Conferncia, houve novamente o debate sobre os currculos de formao na rea da sade e reafirmou-se a deliberao da X Conferncia de reviso do currculo mnimo com a participao dos gestores e dos Conselhos de Sade. Em 2001, o Conselho Nacional de Educao substituiu o conceito de currculo mnimo para as profisses superiores pelo conceito de diretrizes curriculares, tendo sido aprovadas as novas diretrizes para os cursos da rea da sade que levaram em conta a LOS, o relatrio final da XI Conferncia Nacional de Sade, documentos da Organizao Pan-Americana da Sade e Organizao Mundial da Sade e as recomendaes da Rede Unida. O parecer que aprova as novas diretrizes curriculares claro ao afirmar que o conceito de sade da Sade Coletiva e os princpios e diretrizes do SUS so elementos fundamentais a serem enfatizados na articulao da poltica de educao superior com a poltica de gesto da sade. Apareceu, nessa Conferncia, mais uma alternativa de integrao: a formao em sadegesto setorial-controle social no SUS expressa como mesas regionais e estaduais de discusso a serem coordenadas por Conselhos Regionais e os Conselhos Estaduais de Sade. Nota-se o esforo de comprometer a Universidade com a construo e consolidao do SUS e com a configurao de novos papis profissionais, mais adequados s exigncias sociais de qualidade da ateno em sade. H farta insistncia na integrao ensinoservio-controle social. O estmulo viabilizao de campos de estgio e atividades de extenso em municpios tm sido reivindicao dos prprios acadmicos da rea da sade. A Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem) vem propondo o estgio de vivncia no
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SUS para adquirir familiarizao com o trabalho onde o SUS d certo e pode gerar, por seu acolhimento e interesse, aprendizagem tico-profissional. A nova atuao/novo papel dos trabalhadores de sade passa por seus espaos de formao em servio e as propostas sobre as residncias sempre retornam, com nfase, principalmente porque constituem formao ps-graduada na oportunidade de vivncia no SUS e na Equipe de Sade. As residncias multiprofissionais ou interdisciplinares so defendidas pela reivindicao de reformulao dos programas de residncia, da mesma forma que se defende a regulamentao, junto Secretaria de Ensino Superior do Ministrio da Educao, da Residncia Multiprofissional em Sade Coletiva, capaz de absorver as residncias em sade da famlia e similares. Cumpre apontar que a Conferncia admite a efetivao da abertura de novos cursos de formao para a sade e prope a necessidade de ampliar o Programa de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae) para outras categorias de trabalhadores do ensino mdio. O movimento da Conferncia evidenciou a busca de profissionalizao em outras reas, tais como: em odontologia, com os Tcnicos de Higiene Dental; em vigilncia sade, com os Tcnicos em Sade; em administrao e informao, com os Tcnicos em Registros de Sade; entre outros, alm do Tcnico em Enfermagem, abrangido pelo Profae. Para afirmar a educao continuada/educao permanente em sade, os participantes da XI Conferncia Nacional de Sade ressaltaram a necessidade de os governos federal, estaduais e municipais assumirem sua parcela de responsabilidade com a formao e desenvolvimento de trabalhadores em sade por meio do financiamento para a qualificao de pessoal no custeio do SUS. Ficou destacada, ainda, a necessidade de descentralizar e regionalizar os processos de formao. De um lado, pela capacidade/potencialidade/opo de problematizar as questes de sade das regies onde se inserem os programas de ensino e, de outro lado, pelo desdobramento das Escolas de Sade Pblica s instncias regionais de coordenao do SUS nos Estados.
Eplogo
Esta compilao no se pretendeu exaustiva ou minuciosa, simplesmente pinou o que saltava aos olhos na interface formao-gesto do SUS. Esperamos ter conseguido reunir dados para avaliar o que j foi feito e o que h por fazer em cada esfera de governo
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no tocante formao e ao desenvolvimento de trabalhadores em sade, bem como estimular a criao de Cmaras Tcnicas de Educao e Desenvolvimento Cientfico, junto aos Conselhos Estaduais de Sade, junto s Escolas Tcnicas e Escolas de Sade Pblica; estimular a criao de centros formadores junto s Secretarias Municipais de Sade; fortalecer as Escolas de Sade Pblica e pleitear a garantia de financiamento para a atribuio de ensino, pesquisa, documentao tcnico-cientfica e extenso educativa nos mbitos federal, estadual e municipal de sade. Outras recomendaes importantes que saltam aos olhos ao final desse percurso so a necessidade de criar Ncleos de Desenvolvimento e Ncleos de Administrao de Trabalhadores junto s Divises de Recursos Humanos das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e a aproximao dos gestores com os docentes e pesquisadores universitrios para a formulao de novos protocolos de ateno sade, que abandonem a conduta programtico-normativa para a atualizao tcnica e reflexiva da prtica assistencial. Apesar de discursivamente muitas propostas terem sido enfaticamente formuladas e defendidas nos vrios relatrios das Conferncias, muito pouco se avanou na construo de sistemas de avaliao do ensino oferecido para detectar sua adequao e adeso s necessidades dos servios, dos usurios e do sistema de sade, bem como seu ajustamento ao controle social no SUS e ao atendimento s necessidades de aprendizagem de seus alunos. Os sistemas nacionais gerados pela Cinaem e Rede Unida junto ao ensino de graduao ou o sistema de Acreditao Pedaggica em construo pela Fiocruz e Abrasco para a ps-graduao lato sensu e o sistema de avaliao de curso de capacitao (extenso) formulado para teste pelo IMS/UERJ consideram todos os segmentos envolvidos com o ensino-aprendizagem e, se contarem com o apoio tcnico, financeiro, operacional e poltico das esferas de gesto do SUS, tero potncia para se atualizarem, fortalecerem e se redimensionarem para absorver maior diversidade de cursos e programas de formao. A avaliao permanente e a participao efetiva do controle social junto formao sero importantes, tambm, para se dimensionar a adeso dos programas e projetos aos ditames ou necessidades dos prprios usurios do SUS. Por fim e no menos importante, convm destacar a urgncia em compor as Comisses Permanentes previstas em lei, superando os atuais modelos pontuais disseminados pelo Ministrio da Sade (que, em geral, olha a realidade de longe) e valorizar a descentralizao da gesto em sade, regionalizando a ateno e a formao. Estas ltimas, necessariamente a servio da primeira, possibilitaro, permanentemente, a reviso de planos e estratgias de ensino e roteiros de formao e educao continuada.
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Referncias
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Novos Desafios Educacionais para a Formao de Recursos Humanos em Sade

Jos Incio Jardim Motta
Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz
Paulo Buss
Fundao Oswaldo Cruz
Tnia Celeste Matos Nunes

Fundao Oswaldo Cruz
Desde as origens do Sistema nico de Sade (SUS) j se vislumbravam dificuldades para a construo de um novo modelo de ateno sade. Dentre elas, j se destacavam as questes de recursos humanos e, em particular, o seu componente de desenvolvimento com demandas claras de qualificao e requalificao da fora de trabalho. Os avanos nos processos de gesto do sistema de sade nos ltimos anos vm redefinindo, de forma dinmica, as necessidades de requalificao, impondo exerccios de reviso dos modelos de formao at ento adotados, tendo os princpios e pressupostos do SUS como foco alimentador das definies metodolgicas e de contedos dos programas de formao. Esses esforos esto tambm articulados a elementos do campo da educao e do trabalho, em que a Lei de Diretrizes e Bases da Educao assume papel fundamental quando reconhece a necessidade de construo de novos modelos de ensino e adota a noo de competncia como estruturadora da base curricular. Dentro desse marco, reconhece-se que o momento atual requer ajustes e releituras dos profissionais e das instituies para eleger estratgias e modelos de renovao coerentes com o contexto. Nesse sentido, a leitura de autores como Haddad facilita a compreenso de que necessrio redefinir o objeto de trabalho e o espao de ao do trabalhador de sade no marco da sociedade em que vive, frente aos paradigmas de sade e de bemestar que esta sociedade adota e dentro dos parmetros sociais, econmicos e polticos da realidade atual (HADDAD et al, 1997, p. 6), propondo aes no campo educacional que possibilitem um avano no conhecimento do trabalho em sade, reconhecendo e valorizando o potencial formativo do trabalho. Tomando essas referncias como fundamentais, desenvolvemos nossas idias a partir de dois eixos: a relao educao, formao e trabalho, problematizando a noo de novas competncias para o trabalho; a institucionalizao de sistemas de educao permanente, cuja referncia principal a estreita relao do processo formativo com o processo de trabalho em sade. Ambas tomam a reconstruo do modelo de ateno sade como base principal de interveno e fonte alimentadora dos processos pedaggicos.
Trabalho, Competncias, Formao

Segundo Ianni (apud Motta, 1998) o que caracteriza o mundo do trabalho no fim do sculo XX que este se tornou realmente global. Tais palavras refletem algumas grandes
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transformaes que vm ocorrendo no espao da cultura e do trabalho. Com relao a este ltimo, a transio de um modelo fordista de organizao do trabalho, para um novo modelo denominado de flexibilizao produtiva, acoplado dinamizao do mercado mundial amplamente favorecida pelas tecnologias eletrnicas, coloca novas formas e novos significados ao trabalho. Ao analisar as mudanas que vm ocorrendo no mundo do trabalho, principalmente a partir das duas ltimas dcadas, Deluiz (1996) adverte que a emergncia dos processos de acumulao flexvel tem gerado fenmenos tais como, ampliao do trabalho precarizado e informal e da emergncia de um trabalho revalorizado, no qual o trabalhador multiqualificado, polivalente, deve exercer, na automao, funes muito mais abstratas e intelectuais, implicando cada vez menos trabalho manual e cada vez mais manipulao simblica, e complementa que tambm exigido deste trabalhador, capacidade de diagnstico, de soluo de problemas, capacidade de tomar decises, de intervir no processo de trabalho, de trabalhar em equipe, se auto-organizar e enfrentar situaes em constantes mudanas. Essas novas exigncias ao trabalhador situam o debate no campo educacional dentro do que vem sendo denominado de novas competncias para o trabalho, vis a vis o conceito de qualificao. Esse debate tem gerado perspectivas diferentes sobre o conceito e a utilizao do termo competncia. NUNES et al (2000, apud VALLE, 1997) citando Valle (1997) situam a discusso na perspectiva da incorporao de novos requisitos necessrios ao trabalhador nessa nova conjuntura, apontando para ampliao do conjunto de capacidades exigidas como sendo de natureza cognitiva capacidade de ler e interpretar a lgica funcional, capacidade de abstrao, deduo estatstica e expresso oral, escrita e visual; e de natureza
comportamental responsabilidade, capacidade de argumentao, de realizar trabalho

em equipe, de iniciativa e exerccio da autonomia e habilidade para negociao. Para Deluiz (1996; 2001), a noo de competncias surge na Europa a partir dos anos 80 e vem substituir a qualificao, um conceito-chave na sociologia do trabalho. Para a autora, o conceito de qualificao est vinculado escolarizao e sua correspondncia no trabalho assalariado, portanto relacionado aos componentes organizados e explcitos da qualificao do trabalhador. No modelo de competncias, a aprendizagem seria orientada para a ao e a sua avaliao seria pautada nos resultados observveis. Essa idia reforada pela autora, quando cita Tanguy (1991, apud DELUIZ): Competncia a capacidade de resolver
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um problema em uma situao dada. A competncia baseia-se nos resultados. A referida autora nos mostra que, na literatura corrente, a noo de competncia vista, em termos gerais, como a capacidade de articular e mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes, colocando-os em ao para resolver problemas e enfrentar situaes de imprevisibilidade em uma dada situao concreta de trabalho e em um determinado contexto cultural. Deluiz (1996) amplia o leque de novas competncias requeridas ao trabalhador para alm da dimenso cognitiva, intelectual e tcnica, incorporando aquelas de natureza organizacional ou metdica, comunicativas, comportamentais, sociais e polticas. Para Ramos (2001), esse debate situa o termo competncias como um deslocamento conceitual do conceito de qualificao. A autora toma a qualificao como um conceito central na relao trabalho-educao e assume a natureza ampla desse conceito, que pode albergar desde a idia de qualificao para o trabalho at o de se estar socialmente qualificado para o mesmo. De qualquer forma, o conceito de qualificao conteria uma dimenso conceitual, expresso pela existncia de uma certificao; uma dimenso social, expressa pelo conjunto de direitos advindos do processo de certificao; e uma dimenso instrumental, que se processa no ato do trabalho em que a subjetividade do trabalhador referida. Assim, o termo competncias inscreve-se como uma sobrevalorizao da dimenso instrumental da qualificao, a partir da revalorizao da subjetividade do trabalhador no processo de trabalho. O debate sobre competncias profissionais vem alcanando o setor sade, principalmente no que se refere ao campo da formao profissional. No plano legal, esse debate se insere no contexto definido pela nova Lei de Diretrizes e Bases da Educao. Todavia, ainda que legalmente sustentado, h um extenso caminho a ser percorrido na definio de modelos de formao profissional pertinentes. Apenas para exemplificar um dos desafios ainda no totalmente equacionado, Ramos (2001, p. 80) afirma que um sistema de competncia profissional integrado por trs subsistemas: a) normalizao das competncias; b) formao por competncias; c) avaliao e certificao por competncias. Dessa forma, para estruturar, no campo da formao profissional em sade, um sistema de competncias profissionais, em tese preciso estruturar os trs subsistemas que o compem. No entanto, o que se tem observado, segundo a autora, que, na maioria das vezes, os chamados currculos por competncias nada mais so do que currculos pautados em normas de competncia.
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Para Ramos (2001, p. 82), um currculo por competncias corresponderia a um conjunto de experincias de aprendizagens concretas e prticas, focadas em atividades que se realizam nos contextos ou situaes reais do trabalho (...) a formao por competncias privilegiaria a aprendizagem em ritmo individual, gradual e o desenvolvimento da capacidade de autoavaliao. Assim, ainda que possamos reconhecer a necessidade de se (re)conformar os modelos de formao profissional no campo da sade, pautados numa lgica de novas competncias profissionais, sero necessrios muitos exerccios de aplicao que possibilitem configurar novas metodologias de ensino-aprendizagem. Ainda que absorvida de modo incipiente pelo setor sade, essa noo tem sido fundamental para a definio de perfis profissionais para um novo modelo de ateno sade.
Trabalho, Educao, Requalificao e Educao Permanente

A idia de que os processos educacionais so contnuos ou permanentes to antiga quanto a prpria histria do homem. No entanto, s no incio do sculo XX que formalmente se organizaram programas de educao continuada. A partir de ento, cresce no mundo o reconhecimento da necessidade de se institurem programas de educao continuada ou permanente. Apesar desse crescente consenso, as dificuldades de se implantar/implementar programas que, de fato, respondam as necessidades de qualificao apontadas pela dinmica do trabalho tornam-se cada vez mais evidentes. Parte dessas dificuldades podem ser analisadas a partir de nveis diferenciados, que podemos denominar de conceitual, metodolgico e contextual, como veremos a seguir. De natureza conceitual: preciso compreender os conceitos que permeiam as idias e
as possveis distines entre os termos educao continuada e educao permanente. De natureza metodolgica: preciso estabelecer dilogos ao processo de trabalho
em sade, de forma que possa, de fato, informar sobre os problemas do trabalho e suas possveis estratgias educacionais de enfrentamento. De natureza contextual: preciso aprofundar a compreenso dos novos contextos
em que se d a organizao do trabalho, assim como o papel das novas competncias profissionais na dinmica do trabalho.
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Para alguns autores, as distines entre os termos continuada e permanente tm origem no que se poderia chamar de matrizes de origem diversa, ou seja, na compreenso de que esses processos possuem uma matriz histrica comum, mas originadas a partir de diferentes motivaes. Poderamos citar desde o acelerado desenvolvimento cientfico e tecnolgico que o mundo experimentou a partir dos anos 50, at a crise dos sistemas educacionais to bem expressa pelos acontecimentos de maio de 68 na Frana. No setor sade, segundo Ricas (1994), os termos continuada e permanente, embora no opostos, conferem especificidade ao processo ensino/aprendizagem. Segundo Motta (1998), o termo permanente, largamente difundido pela OPS, teria como referncia uma estratgia de reestruturao e desenvolvimento dos servios, a partir de uma anlise dos determinantes sociais e econmicos, mas sobretudo de transformao de valores e conceitos dos profissionais. Prope transformar o profissional em sujeito, colocando-o no centro do processo de ensino/aprendizagem. J o termo continuada, segundo Ricas (1994), englobaria as atividades de ensino aps o curso de graduao, com finalidades mais restritas de atualizao, aquisio de novas informaes e/ou atividades de durao definida e atravs de metodologias tradicionais. Alm das distines de natureza conceitual e metodolgica, falamos de uma modalidade educacional que se relaciona diretamente com o processo de trabalho. Referimo-nos, portanto, a trabalho enquanto processo, o que significa compreender como os elementos que constituem esse processo so representados pelos diferentes atores. Implica imaginar que os profissionais de sade tm diferentes vises sobre o mundo e o trabalho e que as prticas que desenvolvem so coerentes com essas vises (Ribeiro & Motta, 1996, p. 7). Assim, no basta ter uma opo terico-conceitual para o desenvolvimento desses programas, preciso reconhecer que esses processos operam sobre relaes de trabalho enquanto relaes sociais, que envolvem diferentes atores, com diferentes intencionalidades, concretizando-se, portanto, em um trabalho imerso em conflitos. Assim, ao se falar de processos de educao permanente ou continuada, preciso ter clareza que alguns caminhos precisam ser percorridos: distines conceituais; relao num mesmo sistema das demandas originadas a partir dos mecanismos de educao continuada e de educao permanente; a organizao do trabalho em sade e os hbitos institucionais enquanto culturas que impregnam as dinmicas das instituies; os conflitos gerados no interior das relaes de trabalho, etc. No perdendo de vista que a
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implantao e implementao desses sistemas se do num mundo onde a organizao do trabalho se transforma, onde a necessidade por novos conhecimentos se torna uma exigncia para todos os trabalhadores, num sistema de sade que formula estratgias de reconstruo de modelos de ateno, reconhecendo um vcuo na formao das profisses de sade, o que impem a urgncia na reformulao dos modelos e contedos da formao e a necessidade de mecanismos de requalificao profissional.
Novos Desafios
As reflexes aqui colocadas nos remetem a pensar num emaranhado de relaes, conceitos e legislaes que passam a integrar o espao privilegiado de formao para o trabalho em sade. Suas ferramentas agregam valores ao processo de planejamento das aes de ensino, mas desafiam os educadores da sua rea a buscarem uma nova arquitetura para a construo de oportunidades afinadas com a nova conjuntura. H que se considerar que essas novas referncias favorecem o deslocamento de aes pedaggicas para o espao de realizao do trabalho, onde a rubrica de educao permanente aparece como mediadora importante. Essa opo, no entanto, requer aes de carter estratgico para a obteno de impacto no sistema como um todo. A convivncia das dimenses local e nacional precisa ser permeada por estratgias pertinentes, onde as REDES tm operado de forma decisiva num processo dinmico de mobilizao e organizao, sendo um caminho a ser adotado pelos gestores do sistema de sade e pelas unidades de ensino que se relacionam com essa temtica. Esse movimento permite a otimizao de recursos e a potencializao de resultados, a eleio e o estmulo de porta-vozes mais habilitados para cada programa, com a identificao e a superao dos ns crticos que conformam a teia de desafios para o SUS, favorecendo a renovao da estratgia de integrao entre ensino e servio, com os crditos necessrios ao capital de mobilizao construdo pelo setor sade, na conformao da infra-estrutura educacional que o pas e o Sistema Educacional e de Sade hoje dispem.
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Virginia Maria Machado
Departamento de Educao e Cincias do Comportamento da Fundao Universidade Federal do Rio Grande
O objetivo deste ensaio diz respeito a uma proposta de mantermos uma discusso centrada nas metodologias de ensino superior, de pesquisa e conseqente produo do conhecimento pertinente a partir de Freire, sem esquecer o exerccio da dvida salutar do fazer e do refletir a cincia (Morin, 2001a). A importncia que vejo em estarmos atentos aos ensinamentos de Paulo Freire no movimento do mundo (Habermas, 1988) da vida e do sistema reside na necessidade de valorizarmos este educador brasileiro, sim, pois ele desenvolveu argumentos coerentes com sua vida sedutores , validando o dilogo como principal instrumento para a construo do conhecimento individual e coletivo, bem como para a resoluo de problemas da educao, gerados pelo embate histrico entre aqueles que podem aprender, sustentados por um mundo da desigualdade social, e aqueles que no podem, marginalizados pelo mesmo mundo. Para iniciar esta reflexo, fao um registro de algumas consideraes quando tento responder algumas questes como: Que bases freireanas, afinal, adotamos em nossa metodologia de ensino superior, especificamente na formao de pedagogos e pedagogas? De que maneira buscamos uma coerncia entre a apropriao do discurso de Freire e nossa prtica propriamente dita? Se concordamos que o dilogo a chave para a construo do conhecimento, por que ento os nossos estudantes no falam ou tampouco escrevem o que realmente pensam? Se, segundo Freire, precisamos partir da realidade do aluno (e aqui entendo de seu senso comum, inclusive) para ento orient-lo para o pensamento crtico, por que ento o que se v na verdade pode ser interpretado como uma doutrinao, ao se apresentar o pensamento crtico na palavra pronta de outrem, sem que o estudante chegue compreenso da questo problematizada antes da soluo apresentada? Estaria esse tempo sendo prejudicado pela falta de interesse e/ou carncias conceituais dos estudantes ou pela pressa e/ou falta de perspiccia do professor? Permitam-me a pessoalidade, mas essas reflexes me levam aonde essa preocupao comeou. A primeira vez que fiquei sabendo da existncia de Paulo Freire foi em 1983, quando ingressei no curso de Pedagogia, na Fundao Universidade Federal do Rio Grande. Naquele mesmo ano, ganhei um exemplar de Pedagogia do Oprimido. A capa daquela edio exibe um velho homem negro vestindo uma camisa bem branca e abotoada at o pescoo, demonstrando a solenidade do evento de sua presena em uma sala de aula. Ele segura com tamanha delicadeza seu lpis e parece to atento a seu caderno, to imerso em pensamentos, que no posso esquecer a sutileza do conjunto. Fiquei muito emocionada
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com tudo o que representava ganhar aquele livro. Aquele presente era um estmulo para que eu investisse na profisso que estava pretendendo seguir. Comecei a ler o livro naquela mesma noite. Desde ento, no parei mais de me emocionar com Freire e tudo o que representa mantermos a resistncia (Morin, 2001b); mesmo pelos corredores do caos visvel na Educao, no mundo da vida enfim. Entretanto, minha emoo nunca perturbou o exerccio da dvida sobre a sustentao dos argumentos de Freire no mundo prtico, da mesma forma que a explicitao da indignao quando vejo o uso indiscriminado do nome deste brasileiro em vozes pouco coerentes com a prpria vida e, por conseqncia, com a prtica pedaggica. Suspeito que tal incoerncia se deva falta de percepo da necessidade de integrao entre vida pessoal, acadmica, profissional e cidad.2 Penso que o uso indiscriminado dos nomes de nossos tericos tenta esconder nossa inconsistncia para ler e dizer o mundo em que vivemos, o que pode ser compreensvel diante da complexidade (Giddens, 1991) que se apresenta no dia-a-dia individual e coletivo. Mas esta perplexidade precisa ser acompanhada de uma necessidade e vontade de sermos coerentes com o discurso do qual nos apropriamos, sob pena de ser ilegtima essa apropriao. Refiro-me essencialmente dialogicidade to alardeada em discursos e publicaes, mas negada na prtica, nos espaos de discusso e construo do conhecimento, principalmente em sala de aula; no exato momento em que entendemos estar formando sujeitos crticos. A inteno de formar o sujeito crtico j delata nossa incoerncia se admitirmos (em Freire) que somos seres inconclusos. Sendo assim, mesmo que se pretenda ser mais, somos por natureza inconclusos e in-con-formveis, somos seres repletos de imprevisibilidade, expostos ao mundo da vida e suas tentaes mundanas. Vivemos o dilema permanente indivduo/sociedade, torturados pelo embate entre o egosmo e o altrusmo, somos consumidos pelos desencantamentos e pelas apostas em novas utopias. Somos passveis de aes e pensamentos ingnuos, mgicos ou crticos, por mais conscientes que um dia venhamos a ser. Precisamos estar cientes de que, se pretendemos dizer que conduzimos a construo do conhecimento de nossos interlocutores, mesmo assim essa construo apenas inicial. Diante disso, pergunto: Seriam nossos estudantes participantes de um dilogo, baseado na razo dialgica (Freire, 1983) que vai respeitar seu saber para ento apresentar-lhe outras vises da realidade em debate? Havendo essa possibilidade, estariam nossos estudantes sendo instrumentalizados para o dilogo baseado na razo comunicativa (Habermas, 1988), que viria a ser o debate entre iguais?
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Sobre o impacto das bases freireanas, ento pergunto: Em sendo conduzidos a falar de Freire utilizando citaes dele ao apresentarem seus conhecimentos sobre a educao ou feito Freire utilizando argumentos de Freire para sustentao de suas idias , estariam nossos estudantes sendo oportunizados a desenvolver o pensamento complexo (Morin, 2001b) demonstrando uma viso dialtica da realidade condio que Freire considera essencial para o desenvolvimento dos argumentos prprios, caractersticos de uma pedagogia da autonomia? Para o desenvolvimento de tal pensamento, nossos estudantes no precisariam dar conta da compreenso do que lem e interpretam e do que interpretado pelo professor, em dilogo, isto , na re-interpretao das leituras desses atores luz do cotidiano vivenciado? No momento em que isso deixa de ser feito, no estaramos confundindo ensinamento com preleo, quando exigimos que nossos estudantes ampliem seus horizontes luz de nossos tericos reclusos em seu tempo e data marcada de suas reflexes? irnico dizer, mas, mesmo em tempos de crtica ao Iluminismo, no estaramos sendo cada vez mais iluministas? Por outro lado, quando alegamos no querer ser iluministas, no estaramos correndo a outro extremo, o da omisso, quando no desenvolvemos metodologias de ensino superior adequadas a dar conta da in-concluso (alm da nossa) que nossos estudantes trazem para a universidade? Paulo Freire diria que essas questes se resolveriam com dilogo. Mas entre quem? Quem na verdade precisa dialogar na universidade? Quem quer participar do dilogo? Aqui vejo a necessidade de explicitar que me apio em Habermas (1988), em minha prtica pedaggica, para pensar uma sistemtica de dilogo, com o apoio da razo comunicativa. Tento com isso demonstrar a validade de tal razo para a construo do conhecimento, atravs da proposio da resoluo de problemas3 pedaggicos, por exemplo. Nesse caso, o grupo de estudantes precisa pensar junto uma soluo para os problemas, adotando um olhar interdisciplinar, partindo da compreenso do problema, relatando suas implicaes e conexes, desenvolvendo o pensamento complexo (Morin, 2001a). Com o tempo, fui percebendo que Freire precisava estar explicando cada momento de sua obra, como se seus leitores no soubessem ler. Aprendi desde menina que, para bom entendedor, meia palavra basta. No sou mais uma menina e as palavras hoje anunciam dezenas de sentidos, muitas vezes opostos, contraditrios e isso deve confundir demais a linearidade de alguns raciocnios e interpretaes que querem a totalidade do saber fazer
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reunida em uma s teoria. Confortvel, no? Concordo com Morin quando ele diz que precisamos de uma reforma do pensamento. Se acrescentarmos a reforma da ao, eu sugiro o respeito. Fica difcil, mesmo para os que admitem que existem outras razes que a razo instrumental desconhece, entender como Freire poderia ser catlico4 e deixar notar em sua obra o pensamento marxista. Quer me parecer que o que realmente importa que ele sabia ler o mundo, aceitar o pensamento popular com suas crenas, seus mitos e, ao mesmo tempo, lembrar que isso no impede que as pessoas lutem pelos seus direitos, que exijam e participem de uma vida cidad, seja ela instrumental ou comunicativa, catlica ou marxista; enfim, quais meios devero ser mais vlidos para o alcance da liberdade positiva (Vazquez, 1995)? Hoje, quando converso sobre dilogo com nossos estudantes na universidade, percebo o desconhecimento da obra de Freire, pois persistem alguns preconceitos e equvocos, apesar do alarde sobre as bases freireanas em congressos nacionais e internacionais, que foram construindo a histria do curso de Pedagogia. Pergunto se no seramos culpados por esse fenmeno da ignorncia sobre a obra de Freire, por deixarmos na prateleira seus ensinamentos, isto , passamos a entender que nossos alunos j sabem o que sabemos, j que saltamos em busca de novos tericos que, claro, tm condies de complementar sua obra (a de Freire). No s por terem ido alm do pensador brasileiro, mas at mesmo por ainda estarem vivos, como o caso de Habermas e Morin autores em quem busco sustentao quando apresento a importncia da razo comunicativa e do desenvolvimento do pensamento complexo na educao (formal e informal). Busco a dinmica do dilogo produtor de conhecimento pertinente para o estudante, em sua formao inicial de professor5 e para a cincia, porque a metodologia de ensino superior que tento desenvolver meu objeto de pesquisa. Ademais, o fato de esses autores estarem vivos os permite acompanhar nosso tempo. Essa peculiaridade importante quando tenho interesse pela observao do cotidiano6 e incluo esse aspecto em tcnicas de ensino superior que venho desenvolvendo7. Alguma coisa mais visvel contribui para a impossibilidade do dilogo? Nos ltimos anos, o professor universitrio buscou um aperfeioamento que, no meu entendimento, na verdade, o distancia da profisso docente, uma vez que adquiriu uma disciplina de pesquisa, acumulando um conhecimento que no encontra pares para discusso em sala de aula e, muitas vezes, at entre os colegas, pois estes (como todos ns hoje na universidade) no tm mais tempo para se reunirem e simplesmente conversarem.
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Esto imersos em seus objetos de estudo. Os interlocutores disponveis para os professores universitrios so seus alunos nos espaos de sala de aula, onde deveria ocorrer parte do processo de ensino cuja tarefa do professor e aprendizagem cujo fenmeno preferencialmente do aluno8. A deduzir por depoimentos e apelos recebidos dos estudantes nos ltimos anos, posso dizer que a distncia entre estes e os professores aumentou. E no foi pela relao de autoridade formal tradicional, mas pela autoridade do conhecimento acadmico em nvel de ps-graduao. Os estudantes universitrios chegam universidade com muitas carncias conceituais herdadas do ensino bsico e da prpria cultura geral. Por outro lado, o professor universitrio j iniciou um processo de desenvolvimento que no quer e no pode mais parar. As polticas educacionais tm lhe exigido esse aprimoramento. Os estudantes muitas vezes se tornam um empecilho para a continuidade daquele desenvolvimento, se o professor no recuperar a conscincia de que a docncia ensino, pesquisa e extenso. O resultado dessa falta de clareza ou conscincia retomada que se adotam procedimentos para o cumprimento dos programas das disciplinas que tm sido chamados de metodologia de ensino superior, mas que na verdade no se consegue nomear9. Essa metodologia tem se resumido na indicao de leituras de autores que vamos descobrindo no caminho de nosso desenvolvimento e que, portanto, fazem parte de uma histria de construo do conhecimento que nossa, no do estudante. Tentamos a todo custo encaixar no processo de aprendizagem do estudante os nossos saberes em construo. Como fica a conjugao dos verbos ensinar e aprender nesse contexto? No teramos que partir do conhecimento do estudante para ento orient-lo, no tempo dele, ao entendimento e compreenso de informaes e reflexes de outrem, constitudas como instrumento para a construo autnoma (vinculada a seu interesse e responsabilidade) de seu conhecimento? Um sintoma da falta de entendimento e compreenso de tais informaes e reflexes, a meu ver, motivada pela metodologia da palavra pronta e do devaneio, est numa realidade estonteante da sala de aula: a mudez dos estudantes. Por que eles no falam em sala de aula? Por que no conseguimos parar de falar? Mesmo no querendo ser, no estaramos sendo autoritrios com nossa autoridade do saber adquirido, sobre o qual muitas vezes estamos ainda incertos? Sobre o qual muitas vezes ainda estamos em fase de devaneios? metodologicamente correto nos darmos ao luxo dos devaneios tericos, quando os estudantes no dominam conceitos10 fundamentais das disciplinas que tratamos com devaneios e liberdade de aproximaes com nossos interesses tericos?
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Em que, afinal, consiste a educao como prtica da liberdade (positiva)? Estaramos contribuindo para o desenvolvimento da autonomia (poder decisrio, crtico e criativo) de nossos estudantes enquanto futuros profissionais de educao? E, mais do que isso, estamos orientando como promover o mesmo com outrem, na medida em que obstrumos sua fala ingnua ou mgica, evitando que se exponha sem medo para ento problematizla com respeito e considerao de sua histria, dando-lhe a opo de escolher o caminho, desde que o fundamente coerentemente? Isso me faz citar Freire: O dilogo, que sempre comunicao, funda a colaborao. Na teoria da ao dialgica, no h lugar para a conquista das massas aos ideais revolucionrios, mas para sua adeso. O dilogo no impe, no maneja, no domestica, no sloganiza (1983, p.197). possvel o dilogo entre alunos e professores quando estes tentam impor suas idias, convencendo-os, seduzindoos ou coagindo-os? Quando se pensa em releituras de Freire, fico me perguntando se no temos em verdade que fazer uma releitura de ns mesmos. Quando Freire aponta a razo dialgica como meio vivel e saudvel (Morin, 2001b) para a construo do conhecimento do mundo (e de si mesmo), e certamente isso s pode ser feito com os outros, vejo que no h mais nada para ser relido a no ser a reviso permanente de nossa coerncia enquanto sujeitos ticos. Afinal de contas, que tipo de sujeito tico somos? Vazquez (1995) faz um esclarecimento a respeito das ticas vigentes, que no me canso de divulgar entre os estudantes, quando falo em tica. Ele diz que h pelo menos trs ticas vigentes nas sociedades atuais: o egosmo tico, a tica utilitarista e a tica solidria. O egosmo tico caracterstico dos adeptos da liberdade negativa11, exclusivamente. Seus atos so fruto de um interesse individual, no importando a quem possa prejudicar, desde que ele seja atendido em seus interesses. O utilitarista vai se preocupar com tudo o que for de utilidade para ele ou para seu grupo, pois admite o respeito ao grupo, desde que este exista para a sua utilidade. Esse o sujeito que gestou o esprito capitalista e individualista, mas que tambm transita na tica solidria. J o tico solidrio no tem explicaes racionais para ser assim. Ele no consegue deixar de pensar no outro. Sua tica brota de uma necessidade de ver todos bem para poder se sentir bem. Essas duas ticas por razes diferentes compartilham espaos na concepo de liberdade positiva12. Partindo dessa diferenciao, pode-se observar que o mote do pensamento de Freire, que muito difcil de ser apreendido em sua extenso, porque transcende ao utilitarismo, que se tratava do pensamento de um homem que desenvolveu uma tica solidria. Da
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sua capacidade de compreender o que o outro precisava para aprender o mundo, da sua afirmao de que isso deveria ser feito com os outros. Trata-se, indubitavelmente, de um homem tico-solidrio. Por isso, fica to difcil para os pensadores instrumentais, meramente utilitaristas, compreenderem de onde esse homem tirou uma teoria que tem fundamentos catlicos e marxistas, que mitolgica e lgica. preciso ter ou desenvolver uma capacidade de compreenso do outro muito apurada para saber ouvir, para perceber que fio da meada precisamos ajud-lo a descobrir para tecer o prprio conhecimento. Essa no uma tarefa fcil. Essa uma tarefa para educadores com competncia tcnica, poltica e tica. preciso ser no apenas prosaico mas tambm potico. Isso no se ensina. Isso se aprende. No para qualquer um, pois somos diferentes. Portanto, ser contingncia da natureza pessoal daqueles que buscam a profisso de educador. Mostrar um saber no garante o querer ser mais. Concluindo, por enquanto, gostaria de registrar que minha preocupao maior a nossa falta de dilogo em todas as instncias acadmicas, seja pela falta de tempo, seja pela falta de espaos propcios para um dilogo verdadeiro aquele com pretenso de verdade. Nossas vidas se transformaram em palcos de apresentaes em que precisamos expor nossos produtos, independente de virem a ser vendveis ou no. O importante chegar exposio. Se algum est ouvindo tambm, no h a menor importncia. Todas essas atitudes colaboram para a inexistncia de dilogo em sala de aula, em nossas metodologias. Estamos na sala de aula, mas tambm estamos pensando nas pesquisas que precisamos concluir, nos trabalhos que precisamos editar, etc. Teorizamos sobre dilogo, interdisciplinaridade, pensamento complexo, mas ainda no conseguimos ser intersubjetivos, transdisciplinares. O tempo passa e por ns passam dezenas de estudantes todos os anos. Quando poderemos refletir mais sobre isso? Pensar sobre o ensino superior, no meu entendimento, to urgente quanto pensar sobre a cincia que estamos produzindo na academia. Precisamos comear a pensar mais em tecnologias de ensino superior que inteligentemente dem conta de produo tecnolgica a partir do conhecimento que produzimos. Ainda tratamos o ensino superior como o relato do conhecimento acumulado. Se nossos tericos concordam com Freire, com Habermas ou com Morin e mesmo outros que acreditem no ser humano, ento hora de se pensar em como fazer isso. J sabemos dos benefcios do dilogo. Pois bem, como dialogar? Como proporcionar o dilogo? Como ouvir mais e falar menos? Como despertar nos estudantes a autoconfiana para a expresso do pensamento pela fala e pela escrita? Cobrando trabalhos que no lemos com a devida ateno?
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Cobrando apresentaes que no orientamos por falta de tempo? Como argumentar sobre a importncia dos estudantes ouvirem os estudantes como condio para o desenvolvimento de uma pretenso de verdade quando falam e quando pesquisam? No quero aqui achar todas as respostas. Quisera poder formular todas as perguntas (algum j disse isso). Mas como podemos aprender de verdade, no apenas dizer, mas aprender a viver e a deixar viver? Como desenvolver o melhor dos atos pedaggicos: a crena no potencial de nossos estudantes, dizendo-lhes isso at que eles acreditem e se aventurem, como j fizemos, a optar pelos caminhos das descobertas e das dvidas e outros mais, uns com os outros, em dilogo permanente. Como desenvolver esse ato pedaggico no ensino superior?
Notas
1
Artigo publicado na Revista Espao Acadmico, n 31 de dezembro de 2003 (ISSN 1519.6186), disponvel em
http://www.espacoacademico.com.br/031/31pc_machado.htm
2
Desenvolvo uma pesquisa, com estudantes do curso de Pedagogia, com uma tcnica de Dirio de Formao
Integrada, em que eles e elas fazem um breve histrico de suas vidas e passam a fazer anotaes dirias sobre sua vida pessoal, acadmica, profissional e cidad. Estas so lidas e comentadas por mim. Farei o acompanhamento desse grupo por todo o perodo de seu curso. Ingressaram em 2002. Tem sido muito interessante observar os resultados dessa interlocuo documentada. A partir de 2003, comearemos a fazer a interlocuo entre todo o grupo. Cada participante far a leitura de seu dirio, das partes que desejar, para o grupo, em reunies agendadas. Deve ser recebido no projeto o Prof. Dr. Alfredo Martin (psiclogo) para o apoio especializado, pois j foge ao meu controle tamanha experincia. Em breve, divulgaremos resultados.
3
A tcnica de Resoluo de Problemas consiste em se formular um problema e solicitar que os estudantes o
resolvam a partir das leituras da disciplina na qual atuamos e de outras disciplinas, iniciando-se pela discusso entre os estudantes, sem a interferncia do professor e, no segundo momento, a produo textual individual. A resoluo de um problema pode levar um dia ou um bimestre, vai depender do grau de dificuldade que se colocar. A resoluo pode ser dada como satisfatria pelo professor, pelo grupo ou por convidados.
4
No tenho religio, mas busco desenvolver a espiritualidade na filosofia budista.
Preciso deixar explicitado que no concordo com a expresso formao de professores, pela nfase que a
expresso d forma no sentido de formatao. Posso estar equivocada a esse respeito, mas, mesmo assim, espero que em breve se encontre um outro jeito de nos referirmos ao desenvolvimento tcnico, poltico e tico dos profissionais de educao. Tambm importante deixar explicitado que tratamos aqui especificamente da formao de pedagogos, portanto no s professores mas especialistas em educao, na medida em que se dedicam teoria crtica da educao mais do que os professores de outras reas do conhecimento, por razes bvias.
6
Ver GIDDENS, (1991) e HELLER, (1970).
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Coordeno um projeto de extenso intitulado Os ltimos acontecimentos: um exerccio para reflexo individual
e coletiva sobre o cotidiano vivenciado, no qual os participantes, a partir de recortes de textos e imagens de revistas e jornais, discutem sobre a Histria e o cotidiano, o mundo do sistema e o mundo da vida, e elaboram relaes atravs da concepo de psteres com colagens de recortes das revistas e jornais colecionados. Fazemos mesas redondas em que os palestrantes respondem questes condutoras do projeto e expomos os trabalhos dos alunos em nosso Centro de Convivncia, com painis interativos para os visitantes.
8
Aqui seria importante que no se dissimulasse essa diferena contra-argumentando que todos ns educamos
uns aos outros mediatizados pelo mundo. O processo a que me refiro o de aprendizagem do conhecimento sistematizado, que qualificou o professor para ser o sujeito do ensino e, por precisar ser repassado e posteriormente reconstrudo, identifica o aluno como aprendiz, o sujeito da aprendizagem. O dilogo no impede que cada sujeito do processo desempenhe o seu papel claramente, j que o dilogo a relao sujeito-sujeito sobre determinado objeto, cuja mediao a linguagem. Dialogar no implica perder a identidade.
9
Tenho solicitado ao meu grupo uma discusso a respeito da metodologia de ensino superior que estamos
desenvolvendo individualmente e como grupo. Adotamos uma sistemtica inicial em que todos os colegas da rea da Didtica a que perteno faro planos de ensino formais para dar acesso aos alunos e para registro da rea para futuras avaliaes e debates. J um comeo. Somos 20 professores entre efetivos e substitutos.
10
Tenho utilizado uma metodologia do estudo da disciplina atravs de seus conceitos fundamentais. A tcnica
utilizada consiste na construo de um glossrio com os conceitos fundamentais escolhidos por mim e pelos estudantes, de acordo com suas carncias anunciadas. Temos conseguido reconstruir teorias existentes e abordar temas pertinentes atravs das relaes elaboradas no conjunto das discusses sobre os conceitos construdos individual e coletivamente. Desenvolvo pesquisa sobre tcnicas e esta uma delas, entre as que j citei em notas anteriores deste texto.
11
Entenda-se por liberdade negativa aquela liberdade conquistada a qualquer preo. Ser livre aquele que for mais
forte. Essa definio est na base do pensamento neoliberal.

12
Entenda-se liberdade positiva como aquela liberdade conquistada em comunho da coletividade. Isso significa
que minha liberdade termina onde comea a do outro. Essa definio est na base do pensamento marxista. Ver Vazquez (1995).
Referncias
FREIRE, Paulo. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1983. FREIRE, Paulo. Educao como prtica da liberdade. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1992.
FREIRE, Paulo. Pedagogia da Esperana: um reencontro com a Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1992.
FREIRE, Paulo. Pedagogia da Autonomia. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1997.
GIDDENS, Anthony. As conseqncias da Modernidade. So Paulo: UNESP, 1991.
193
HABERMAS, Jurgen. Teora de la accin comunicativa. Madrid: Taurus, 1988.
HELLER, Agnes. O Cotidiano e a Histria. So Paulo: Paz e Terra, 1970.
MACHADO, Virginia. Planejamento e avaliao no ensino superior: anotaes sobre uma prtica pontual. Revista Momento. Rio Grande: Ed. FURG, 2002.
MORIN, Edgar. Cincia com conscincia. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001-a.
MORIN, Edgar. A cabea bem-feita: repensar a reforma, reformar o pensamento. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001-b.
VAZQUEZ, Adolfo S. tica. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1995.
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A Construo de Novos Modelos Acadmicos de Ateno Sade e de Participao Social1

Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Roseni de Sena
Universidade Federal de Minas Gerais
O propsito deste artigo analisar os processos desencadeados atravs dos projetos UNI em seus vrios mbitos de interveno. Foi elaborado com base em material documental do programa, conhecimento direto das autoras sobre os projetos e reviso bibliogrfica pertinente. Procuramos olhar criticamente os pressupostos tericos do UNI, contrastando-os com um referencial mais amplo, que contempla adequadamente, segundo o ponto de vista das autoras, o complexo cenrio atual. Foi luz desse referencial conceitual mais amplo que analisamos a experincia prtica dos projetos, seus resultados, problemas e procuramos identificar limitaes e projetar potencialidades. No primeiro momento, procuramos destacar algumas caractersticas gerais do desenvolvimento da iniciativa. No segundo momento, trabalhamos os processos e resultados obtidos em cada um dos segmentos, mas procurando sempre examinar as relaes entre eles, que a marca principal do UNI.
A interface entre os segmentos na construo de novas prticas no campo da sade

O UNI no um programa que prope e opera mudanas em abstrato: a proposio da iniciativa partiu de uma anlise da sade, da participao popular e da educao de profissionais de sade na Amrica Latina e, em sua operao, seu iderio foi e segue sendo construdo e reconstrudo a partir dos contextos experimentados pelos projetos. A incapacidade do pensamento e das prticas hegemnicas de darem respostas aos novos problemas e necessidades na rea da sade e da educao gera as contradies que so o motor dos processos de mudana desencadeados nos espaos do UNI. Algumas dessas contradies esto relacionadas aos processos mais gerais de transformao do mundo do trabalho, das relaes entre pessoas e segmentos sociais, entre produo e consumo de bens e servios decorrentes das inovaes tecnolgicas, das novas relaes estabelecidas pelo capital internacional e das novas maneiras de organizar e gerenciar o processo de produo. Essas transformaes tm que ser entendidas dentro do contexto da globalizao que traz conseqncias no somente econmicas mas polticas, sociais e culturais. A nova diviso
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internacional do trabalho tem levado adoo de polticas que impem mudanas em relao ao tamanho e atribuies do Estado, favorecem a desregulamentao das economias nacionais, enfatizam o papel do mercado no estabelecimento de novos equilbrios e preconizam amplos programas de privatizao do setor pblico, inclusive nas reas de sade e educao como alternativa para diminuir os gastos do Estado (Deluiz, 1997). As repercusses dessas polticas na rea social tm sido enfocadas sob dois ngulos: um que indica como tendncia irreversvel o desmonte do Estado de Bem-Estar Social, com a desresponsabilizao do Estado-nao pela garantia de direitos nessa rea (Ianni, 1996; Ianni, 1997; Fiori, 1993; Tavares e Fiori, 1997). Outra abordagem reconhece existir de fato uma reduo da possibilidade dos governos nacionais de utilizarem alguns instrumentos cruciais de poltica econmica e tambm constrangimentos s polticas sociais, mas questiona que isso implique uma tendncia inexorvel eliminao de mecanismos de proteo social. Por um lado, argumentam no existir dados econmicos internacionais que justifiquem essa ltima afirmao, j que os gastos com a rea social (em % do PIB) tm aumentado nos pases europeus, nos EUA e at no Brasil (Vianna, 1997). Por outro, recusam a idia da inevitabilidade histrica do processo de desmonte e consideram que o elemento essencial de freio s ameaas ao bem-estar social tem sido e ser a capacidade de mobilizao poltica na defesa dos direitos sociais. Surge, desde esse ponto de vista, uma possibilidade de revalorizao da ao poltica e dos sujeitos sociais contra o determinismo econmico (Santos, 1995). O padro atual de organizao da produo apia-se na flexibilidade dos processos de trabalho, dos mercados de trabalho, dos produtos e padres de consumo. H setores de produo inteiramente novos, novas maneiras de fornecimento de servios, novos mercados e uma nova dinmica, muito mais intensa de inovao comercial, tecnolgica e organizacional. Surge tambm um fenmeno paradoxal de ampliao do trabalho informal e precrio e de emergncia de um trabalho revalorizado, em que o trabalhador polivalente, multiqualificado deve exercer funes muito mais abstratas e intelectuais, menos trabalho manual e mais manipulao simblica. Tambm so exigidas desse trabalhador capacidades de diagnstico, de soluo de problemas, de tomar decises, de intervir no processo de trabalho, de trabalhar em equipe, de auto-organizar-se e de enfrentar situaes em constante mudana (Deluiz, 1997).
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Todo esse processo de transformao determina crises que se revelam nas macro e micro estruturas da sociedade. No campo da sade, a crise se compreende principalmente atravs da contradio entre o paradigma dominante e o paradigma da construo social da sade. O primeiro v a sade desde um ponto de vista biologista, centrado na doena, na hegemonia mdica, na ateno individual e na utilizao intensiva de tecnologia. O segundo baseia-se na construo social da sade, apoiada no fortalecimento do cuidado, na ao intersetorial e na crescente autonomia das populaes em relao sade. Esse novo paradigma deveria ser capaz de reorientar as relaes entre profissionais de sade e comunidade e de redefinir o peso e o papel do setor de prestao de servios de sade nesse processo (Mendes, 1996). Em sade, a existncia dessa crise paradigmtica se revela em vrios nveis, sendo o principal deles a incapacidade da maioria das sociedades de promover e proteger sua sade na medida em que suas circunstncias histricas requerem e os recursos existentes sugerem ser possvel fazer (Organizacin, 1992). Essa incapacidade est relacionada com a ineficcia e ineficincia dos sistemas e do modelo assistencial predominante, com as dificuldades estruturais para financi-los e com a crescente insatisfao da populao em sua relao com os servios e com os profissionais de sade. Na educao, a crise se revela atravs da contraposio entre a concepo hegemnica tradicional, expressa atravs da pedagogia da transmisso, da prtica pedaggica centrada no professor, da aquisio de conhecimentos de maneira desvinculada da realidade, e a concepo crtica reflexiva, sustentada na construo do conhecimento a partir da problematizao da realidade, na articulao teoria e prtica e na participao ativa do estudante no processo ensino-aprendizagem. No campo da organizao social, existem mudanas importantes no papel que cada segmento da sociedade civil organizada cumpre na conquista e defesa de direitos. H uma tendncia de questionamento da democracia representativa e de revalorizao da democracia participativa. Ao lado disso, h uma incerteza em relao ao futuro, envolvendo a garantia de trabalho, acesso a bens e servios e segurana. H tambm uma crise dos valores que definem o cotidiano da vida e das relaes sociais, como, por exemplo, a solidariedade, a relao indivduo-coletividade e o prprio exerccio da cidadania. H crise ainda em um outro terreno, mais filosfico, que influencia todos os demais e se relaciona com eles: o modelo cartesiano de cincia expurgou do mundo todas as qualidades
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sensveis. Para conhecer o verdadeiro ser do universo, seria preciso abandonar por completo todas as sensaes e impresses, desejos e afetos, tudo o que se apresenta como subjetivo, porque a subjetividade no permitiria que se formassem proposies cientficas rigorosas e universais. A realidade das coisas, ento, ficou reduzida s suas determinaes ideais e foi abandonado o carter sensvel do mundo, que constitui a essncia mesma da vida e o que faz dele um mundo humano. Toda crena e toda busca de sentido ficou relegada esfera privada e irracionalidade; o homem converteu-se numa coisa qualquer, preso s foras da tcnica e da histria que passaram a subjug-lo (Japiassu, 1996). Existe uma certa onda de revolta e de indignao contra esse tipo de viso da cincia, racionalista, reducionista. A viso da cincia que produz continuamente um poder, serve a esse poder, que se tornou opressora e que exerce uma tirania intelectual sobre todos os outros saberes. A cincia que produz conhecimentos e desconhecimentos, que faz do cientista um ignorante especializado e do cidado comum um ignorante generalizado (Santos, 1987). Buscam-se alternativas. Busca-se uma cincia que tente dialogar com todas as formas de conhecimento, deixando-se penetrar por elas, inclusive o senso comum. Busca-se uma reforma do ser humano enquanto ser social-histrico. Busca-se um auto-ultrapassamento da razo, pois no h necessidade de alguns sbios, h necessidade de que o maior nmero de pessoas adquira e exera a sabedoria como poder de tornar-se ativo, como vontade que avalia e interpreta (Castoriadis apud in Japiassu,1996). No resta dvida de que pelo menos uma parte dos problemas mencionados na sade e na educao esto intimamente relacionados com esses problemas filosficos. A possibilidade de revalorizao da ao poltica e dos sujeitos sociais parte essencial do olhar com que vamos discutir o programa UNI, sua implementao e seus resultados at o momento. exatamente na possibilidade de contribuir para a construo de novas prticas sociais, capazes de dar respostas a esses impasses, que trabalham os projetos UNI, com base especialmente na experincia da parceria. Essas novas prticas, produto da ao dos novos sujeitos constitudos, revelam-se em vrias esferas: nas atividades de ensino-aprendizagem, na investigao, na prtica profissional em sade, nas prticas sanitrias e na participao
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democrtica da populao no terreno da sade e de todos os temas fundamentais para o exerccio da cidadania. Na concepo original do programa, existia a intencionalidade de desenvolver novas prticas em todos esses terrenos e isso influenciou genericamente os projetos em suas proposies e diretrizes iniciais. Em sua implementao, no entanto, os projetos aprenderam que essa intencionalidade insuficiente para gerar processos de mudana. O que move os sujeitos a busca de soluo para problemas e de satisfao para suas necessidades. Por isso mesmo, nos projetos, foi a partir da abordagem coletiva de problemas que se comeou a construir a interao entre os trs segmentos e a problematizao da realidade. Assim se concretizou a possibilidade de revelar outras dimenses dos problemas j identificados, alm de novos problemas e novas necessidades, porque se combinavam e articulavam as leituras dos diferentes atores. Ir aos servios de sade ou comunidade com os estudantes, com uma agenda definida unilateralmente pelo professor, completamente diferente de ir a esses mesmos lugares com uma agenda construda em conjunto, que leve em conta no somente as necessidades de ensinoaprendizagem, mas tambm os problemas identificados pelos servios e pela comunidade. Assim como pensar a organizao dos servios de sade levando em conta as prioridades identificadas pela populao ou suas necessidades de ateno inteiramente distinto da prtica predominante de pensar os servios a partir de sua prpria lgica de prestao. Do mesmo modo, para a populao ser objeto de uma interveno dos estudantes ou dos servios de sade completamente diferente do que participar efetivamente da eleio do tema a ser trabalhado, da definio dos objetivos, da construo e da implementao da ao. A partir dessa interao, novos objetos de estudo e de trabalho foram definidos e sua abordagem, muitas vezes, exigiu e exige outro referencial terico e metodolgico. As novas prticas, ento, so uma necessidade para enfrentar novos problemas; so fruto dos desafios concretos e no simplesmente de definies tericas feitas a priori. E esses desafios que levaram aos processos de mudana no mbito especfico de cada segmento e na esfera comum que se construiu nos projetos.
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Democratizar relaes e construir sujeitos

A proposta UNI foi construda no contexto de uma Amrica Latina recm-sada de regimes autoritrios, mergulhada em um processo contraditrio de construo (democratizao) e desconstruo da cidadania (globalizao, ps-modernidade). O primeiro movimento (democratizao) se sustenta na capacidade de produzir ou reproduzir comportamentos democrticos na esfera do governo e da sociedade. Isso ocorre sempre que comportamentos poltico-democrticos so internalizados pelos atores polticos no processo de socializao. Ou quando existe consenso entre atores polticos para substituir a satisfao de interesses prprios por interesses coletivos. Ou ainda quando a democracia ajuda a promover a satisfao de interesses diversos (o que imprescindvel para a construo do consenso entre distintos atores) (Gerschman, 1997). Para a reproduo da democracia, entendida nesses termos, indispensvel a constituio de sujeitos democrticos, o que remete a uma concepo especfica de sociedade, referenciada no reconhecimento de si mesmo e do outro e que se expressa na existncia de direitos a serem usufrudos pelo conjunto dos cidados. Numa conjuntura geral de desmobilizao, os projetos UNI revelaram-se como um espao aglutinador de idias e de pessoas, possibilitando que se expressassem interesses, desejos, necessidades e proposies. Esse conjunto de elementos favoreceu um tipo de interao capaz de levar constituio de sujeitos que promovem os processos de mudanas. Os espaos coletivos de reflexo e ao propiciados pelos projetos revelaram-se geradores de uma energia capaz de mover os sujeitos em direo mudana em seus respectivos segmentos, de criar outros nveis de atuao que dizem respeito ao conjunto e que se traduzem nos objetivos e aes comuns aos trs segmentos. Um elemento fundamental para isso foi a quebra das barreiras de comunicao, o rompimento do isolamento habitual das instituies e dos microespaos em seu interior, em relao realidade social, alm da construo de espaos coletivos de pensar, atuar e recriar. No paradigma de comunicao construdo por Jrgen Habermas, o sujeito no definido exclusivamente como sendo aquele que se relaciona com objetos para conhec-los ou para agir atravs deles e domin-los. Mas como aquele que durante o seu processo de desenvolvimento histrico, obrigado a entender-se junto com outros sujeitos sobre o que pode significar o fato de conhecer objetos, agir atravs de objetos ou ainda dominar objetos ou coisas (Siebeneichler, 1989).
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A parceria possibilitou que se construssem sujeitos ao criar oportunidades para que os diversos atores recuperassem a iniciativa em seus respectivos contextos, analisassem a realidade, falassem, propusessem, escutassem, tomassem decises, executassem e avaliassem atividades/alternativas/projetos. No entanto, se nos projetos no existisse a possibilidade de concretizar o planejado, seu poder transformador seria muito menor. O desenvolvimento humano no depende apenas das vontades dos sujeitos, ele vai se construindo num processo de interao contnua entre o sujeito e a sociedade (Severino, 1992, p. 11). Examinemos, ento, como funciona o UNI nessa esfera. A cidadania uma qualificao do exerccio da prpria condio humana que se concretiza atravs do gozo dos direitos civis, polticos e sociais e que exige o compartilhar efetivo dos bens materiais, dos bens simblicos e dos bens sociais. isso que a parceria, em sua plenitude, potencialmente pode produzir e que, em certa medida, j produz nos projetos. No UNI, o compartilhar dos bens materiais se deu/d atravs dos mecanismos que possibilitam conhecer as necessidades de todos os atores, definir conjuntamente prioridades e repartir os recursos entre eles (recursos materiais de modo geral, no apenas financeiros). O compartilhar dos bens simblicos se deu/d atravs do esforo de estabelecer linguagens comuns, de conhecer a realidade, as necessidades e as opinies do outro, de valorizar a dimenso subjetiva dos sujeitos em ao. No entanto, no basta repartir os bens materiais e simblicos; a construo dos sujeitos passa necessariamente pela redistribuio do poder, o que, nos projetos UNI, ocorreu atravs do estabelecimento de mecanismos e espaos de participao efetiva dos atores dos trs segmentos. O exerccio de construir a parceria implicou democratizar as relaes entre os segmentos e no interior de cada um deles. Em algum grau e em alguma medida, isso aconteceu em todos os projetos UNI. Mesmo nos contextos mais desfavorveis, nas instituies mais rgidas e conservadoras, o fato de ter que estabelecer algum grau de dilogo com os outros segmentos, de construir objetivos comuns, de em alguma medida compartilhar decises, saberes e recursos foi suficiente para que existisse a possibilidade de se constiturem novos sujeitos. Trabalhando juntos de alguma maneira, dentro e fora dos muros das universidades e unidades de sade, docentes, estudantes, profissionais de servio e comunidade
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desenvolvem novas maneiras de aprender, novas prticas de sade e recuperam os valores da solidariedade e da cooperao. Todo esse processo de constituir sujeitos, de criar novas relaes, novas alternativas e possibilidades de atuao fez as instituies e organizaes mais permeveis mudana e tambm ampliou a referncia dessa transformao: o campo de interao com os outros segmentos passou a fazer parte do universo dos atores de cada um deles. exatamente do ponto de vista dessa interao que discutiremos as mudanas produzidas/ estimuladas atravs do UNI no caminho de construir novos processos de formao profissional, de produo dos servios de sade e de participao popular e construo da cidadania.
As estratgias e os processos de mudana

As estratgias de mudana
Para analisar os processos e de algum modo qualificar os resultados obtidos atravs do projetos UNI, foi necessrio definir algumas categorias analticas em relao s mudanas, as quais adotamos/adaptamos de uma proposio desenvolvida por Almeida (1997). Diferenciamos um primeiro plano, no qual esto as intervenes pontuais, localizadas, parciais, concentradas nas atividades, nos meios, nas relaes tcnicas entre os atores no processo de ensino, no processo de prestao de servios de sade e de participao da populao. o plano do reconhecimento da realidade, do reconhecimento da existncia do outro, da descoberta da possibilidade de ao. Os resultados desse tipo de atividades em geral so alteraes isoladas de processos. H um segundo plano de interveno que o dos atores sociais e das relaes de fora. Corresponde ao processo da constituio de sujeitos. Atravs da construo de espaos coletivos de reflexo, da democratizao do conhecimento, da percepo de que os sujeitos tm possibilidade de ao real (quer dizer, a percepo de que h espao e recursos de poder para levar proposta prtica). Aqui as mudanas incidem em dimenses mais abrangentes do processo de formao profissional, da prestao de servios e da participao popular, quais sejam as relaes sociais, estabelecendo novos critrios de convivncia entre os sujeitos envolvidos.
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No terceiro plano, existem mudanas na correlao de foras entre os diversos sujeitos e grupos dentro das instituies e entre elas. As mudanas envolvem a essncia do prprio processo de produo do conhecimento e da construo de novos paradigmas. So as mudanas mais amplas que tm como alvo as relaes polticas entre os sujeitos sociais e os atores institucionais. Alguns projetos, desde o princpio, tinham proposies globais em que se podia vislumbrar aes e projetos de mudana nos trs planos, especialmente no que diz respeito ao processo de formao de recursos humanos. Outros foram construindo essas estratgias ao longo de seu processo de implementao. Muitos no se deram conta do processo e no conseguiram intervir de maneira mais organizada ou planejada. Como conseqncia, em todas as esferas predominaram os processos do primeiro e segundo planos. Apesar disso, esto em curso algumas transformaes mais profundas no campo da formao profissional, nos servios de sade e no campo da participao popular. No entanto, em um nmero significativo de projetos, somente agora comea a existir a percepo de que as inovaes e mudanas nos processos e nas relaes so importantes, mas no bastam para chegar aonde se pretendia. Apresentaremos a seguir algumas das estratgias mais significativas desenvolvidas pelos projetos para intervir nos trs planos e nas trs esferas de atuao (formao, servios e participao) e os resultados at o momento.
A construo de cenrios favorveis

A proposta UNI, desde sua fase de desenho, buscou a construo de cenrios favorveis implantao e implementao dos projetos. Algumas diretrizes gerais fizeram parte desse repertrio: a porta de entrada e a insero dos projetos dentro das instituies de sade e educao e das organizaes comunitrias Os projetos entraram na universidade a partir de um compromisso institucional da direo das instituies, com as propostas apresentadas pelo programa. Muito embora isso no tenha sido garantia de permeabilidade s inovaes, na maior parte dos projetos foi suficiente para que elas no ficassem restritas a um departamento ou a pequenos grupos no interior das faculdades.
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O mesmo pode-se dizer em relao aos servios de sade. Com a aprovao da direo regional de sade, pelo menos distritos inteiros, quando no todo o municpio, foram envolvidos no compromisso inicial de trabalho. Os parceiros comunitrios foram buscados em organizaes o mais representativas possvel, com maior capacidade de mobilizao e reconhecimento da populao das reas de interveno. Procurou-se assim fortalecer a governabilidade dos processos de mudana que se pretendia desencadear. a participao dos trs segmentos desde a elaborao da proposta Formalmente se conseguiu assegurar essa participao; no entanto, isso no foi, em muitos casos, garantia de participao efetiva, de eqidade ou de equilbrio nesse processo inicial. A universidade apresentou-se como hegemnica na maior parte das vezes. Ao longo do tempo, foram desenvolvidas, dentro de cada projeto e de cada segmento, estratgias especficas para a democratizao e horizontalizao dessas relaes. No se pode dizer que se tenha atingido a eqidade (nem que isso seja possvel no contexto atual), mas os trs segmentos foram assumindo ou conquistando espaos reais de poder em todas as fases de implementao dos projetos. estabelecimento de instncias tripartites para a direo dos trabalhos em todos os seus aspectos, inclusive na definio da utilizao dos recursos financeiros Esse foi o primeiro passo para o estabelecimento da interao entre os parceiros. Desde o incio, na maior parte dos projetos houve representao efetiva dos trs segmentos nas instncias de direo poltica. No entanto, isso se revelou insuficiente para a construo de relaes efetivas de parceria. Foram, ento, estabelecidas instncias intermedirias e mecanismos de interao na operacionalizao das propostas. Esse foi um grande desafio enfrentado pelos projetos, pois no havia experincias anteriores que pudessem ser utilizadas como referencial e essas foram relaes que implicaram a existncia de conflitos e uma contnua disputa e redistribuio de poder. O estabelecimento dos caminhos para uma relao efetiva entre os componentes foi de fato uma construo coletiva, fundamental para existir uma interao positiva.
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Indiscutivelmente, esse processo foi determinante na definio do significado das dimenses da parceria. Mesmo nos contextos mais desfavorveis, a existncia dessas instncias de interao foi suficiente para desencadear mudanas significativas nas relaes entre os parceiros, ainda que dentro de limites bastante variveis. Essas instncias de discusso e participao tambm se revelaram um instrumento fundamental para os atores dos segmentos poderem se apropriar da proposta e das idias do UNI e terem oportunidade de reconstru-las a partir de suas experincias. desenvolvimento de estratgias que possibilitassem que o maior nmero possvel de atores tivessem participao ativa nos projetos Como na maior parte dos processos inovadores, os UNI tambm foram iniciados pela ao efetiva de um ncleo de pessoas mais mobilizadas da universidade, dos servios e da comunidade. No entanto, sempre houve a preocupao de ampliar quantitativa e qualitativamente a participao: foram incorporadas pessoas dos mais variados departamentos, de diferentes posies polticas, de diferentes organizaes e dos diferentes servios que faziam parte da rea de abrangncia dos projetos. Esse tambm foi um processo de construo contnua, implicando negociaes e conflitos permanentes entre e no interior de cada segmento. Interesses divergentes estiveram sempre presentes, chegando, em alguns casos, a levar conformao de grupos de oposio organizada aos processos de mudana. Na maioria das vezes, no entanto, esse processo levou construo de amplos consensos, com a definio de agendas comuns que viabilizaram o trabalho conjunto.
Transformando o processo de formao profissional

Os pressupostos
No processo de reflexo desencadeado atravs do UNI, constatou-se que a formao de profissionais de sade estava sustentada em paradigmas de uma educao tradicional, o que comprometia de maneira importante o perfil do profissional formado. Esses modelos
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valorizavam as atividades de ensino nos espaos da universidade e nas instituies de sade de vocao acadmica. Segundo Bordenave e Pereira (1977), a educao tradicional est baseada na transmisso conhecimento e na experincia do professor, na supervalorizao do contedo da matria e na expectativa de que o aluno o absorva e reproduza. Gadotti (1982, p. 31) afirma que educao um lugar de interpretao e de interrogao filosfica por excelncia, na medida em que a educao um lugar onde o homem se interroga, responde diante de outro e por si mesmo, ao problema do sentido da existncia, de seu ser-no-mundo. A educao este lugar que o chama e o coloca totalmente em questo. A reflexo crtica propiciada pelo iderio UNI perderia sua validade, mesmo quando mergulhada em uma prxis, se no fossem asseguradas, igualmente, as possibilidades e as promessas oferecidas pela educao, quais sejam as de socializao para a vida e para o trabalho. Nesse sentido, o UNI assegurou aos projetos, alm do estmulo reflexo crtica, a possibilidade de reinventar esse processo de socializao, ajudando a construir caminhos coletivos para definir novos horizontes e obter os meios de colocar a reflexo em obra, concretamente como propem Sacristn & Gmez (1998). Original e fundamentalmente, o nosso conhecimento est ligado relao ativa do sujeito com o mundo exterior, j que o vnculo primeiro e fundamental do conhecimento cerebral com a ao (Morin, s/d, p. 22). Este foi um pressuposto que a iniciativa colocava como indicativo para a inovao na formao dos profissionais de sade. Para Bordenave e Pereira (1977), a educao transformadora considera que a aprendizagem uma resposta natural do aluno aos desafios de uma situao-problema e est baseada na participao ativa, no dilogo constante entre professores e alunos e na construo de um novo conhecimento transformador da realidade. Nos processos de mudana, portanto, seria indispensvel a adoo de concepes pedaggicas crticas, reflexivas, problematizadoras e de metodologias de ensino que permitissem a participao ativa dos estudantes em diferentes e novos cenrios de ensino. Novos cenrios na prpria universidade (laboratrios, biblioteca, salas de trabalho em grupo etc), em outras instituies de ensino de 1, 2 e 3 graus, de trabalho e em espaos comunitrios (domiclio, escolas, igrejas, etc.). Para uma nova prtica pedaggica, o conhecimento deveria ser organizado superando a estrutura por disciplinas, que normalmente no se comunicam, para criar as possibilidades da interdisciplinaridade.
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Segundo Lck (1994, p. 29), o desdobramento do conhecimento por disciplinas estanques teve seu incio mediante uma objetivao da coisa conhecida, de maneira que o sujeito cognoscente pretendeu ver a realidade dissociada de si mesmo e at mesmo de seu modo de v-la. Dessa forma, promoveu-se no apenas a disfuno entre diferentes dimenses e aspectos de um mesmo fenmeno, como tambm do homem em relao a eles. Na organizao dos contedos de ensino, a preocupao de esquematizar os contedos deveria dar lugar a uma lgica de flexibilizao. Currculos construdos a partir dessa concepo contribuem para o desenvolvimento de um enfoque interdisciplinar e para a ampliao dos espaos que podem ser aproveitados pelos estudantes para o estudo independente.
O que aconteceu na prtica

A estratgia organizativa para a construo de um novo modelo pedaggico foi diferente em cada projeto, tanto nos aspectos conceituais como nos metodolgicos. Em algumas universidades, a proposio do UNI reforou movimentos de mudana curricular j existentes. Em alguns desses casos, o UNI foi utilizado como um insumo estratgico para potencializar/enriquecer/direcionar as mudanas em curso. Em outros, a capacidade de utilizao do UNI foi mais limitada. H vrias explicaes para essa diferena: tipo de insero do projeto na instituio e sua relao com a direo das faculdades/cursos, a capacidade de construir alianas e espaos democrticos para apropriao das propostas do projeto, o grau de acmulo de experincias prvias de articulao ensino-servio e de reflexo sobre ensino-aprendizagem e a capacidade de criar estratgias de articulao entre os processos de reflexo e a construo de alternativas (de metodologias, organizao de contedos, cenrios de aprendizagem). Em outros projetos, apesar de haver questionamentos em torno do modelo de ensinoaprendizagem, no existia efetivamente um movimento de mudana em curso. Nessas situaes, o UNI representou um estmulo e aportou recursos tcnico-financeiros para que se discutissem idias e buscassem caminhos para a adoo de um novo referencial tericometodolgico. Nesse grupo, alguns projetos utilizaram o UNI como uma oportunidade de organizar as foras e introduzir mudanas de forma planejada. Em outros, por limitaes da capacidade de convocatria, da adeso e da fora institucional da proposta, houve apenas
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iniciativas pontuais e isoladas. Em outros ainda, no se chegou a compreender os mais profundos significados (conceituais) contidos na proposta: ou seja, o fato de no haver um convite explcito a uma mudana radical ajudou a que alguns projetos se restringissem aos aspectos mais pontuais das proposies. Houve casos em que o projeto chegou a instituies que enfrentavam uma situao de crise e foi convertido em uma alternativa concreta de mudana. Nesses casos, o iderio UNI influenciou positivamente a definio dos marcos de referncia e foi til na construo das estratgias para colocar em marcha as propostas inovadoras. Um aspecto comum em todos os projetos foi o reconhecimento de que as transformaes deveriam ocorrer no cotidiano da prtica pedaggica. Esperava-se, assim, que a prtica reconstruda fosse capaz de orientar as relaes entre os atores educando e educador e levasse aplicao do conhecimento gerado para transformar a realidade e contribuir para a construo de novos paradigmas. Assim, foram oferecidas oportunidades para que muitos professores se envolvessem/propusessem/construssem mltiplas experincias inovadoras. As transformaes, portanto, dependeram da capacidade de criar massa crtica e do grau de governabilidade dos sujeitos envolvidos nas relaes de ensino-aprendizagem. O foco foi centrado no investimento do capital humano, enquanto potencialidade para um novo processo de formao dos profissionais de sade. Para Corragio (s/d, p. 3), a questo pedaggica da renovao do ensino superior no tratar de inventar por inventar, mas sim recuperar o que h de melhor das nossas experincias, atuando em todos os nveis da comunidade universitria para colocar em prtica mecanismos de autocontrole, para abrir espaos de deciso e reflexo nos quais se defina explicitamente o objetivo de garantir uma aprendizagem significativa. Retomando a proposta de examinar as mudanas da prtica pedaggica atravs dos planos de desenvolvimento dos processos, podemos dizer que no primeiro plano situaram-se as iniciativas dirigidas a fortalecer as mudanas em cada uma das carreiras. Para esse fim, foi promovida uma srie de atividades (seminrios, reunies, consultorias, cursos) para discusso conceitual e reflexo sobre as prticas pedaggicas. Inicialmente, essas atividades foram dirigidas aos docentes diretamente envolvidos com a execuo do projeto. Posteriormente, como um instrumento concreto de ampliar a adeso ao processo de mudana, passaram a ser oferecidas ao conjunto dos docentes, aos profissionais do servio e atores da comunidade.
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Foram tambm realizados investimentos para a incorporao de tecnologias de ensino. Dentre essas, destacam-se as novas metodologias de ensino, equipamento audiovisual, bibliotecas, salas de multimeios, laboratrios de simulao, de habilidades e de informtica. Nos UNI, de modo geral, a incorporao tecnolgica foi concebida como um meio de favorecer as mudanas pedaggicas (e no como um fim em si mesma). Reconheceu-se que a tecnologia poderia funcionar como um estmulo s inovaes, j que democratizava e agilizava o acesso informao, favorecia o estudo independente e dava outra dinmica ao trabalho docente. Por outro lado, os projetos de inovao pedaggica implicavam o uso de uma tecnologia que at ento no estava disponvel. Em alguns casos, o acesso a novas tecnologias atraiu grupos de docentes at ento resistentes a quaisquer propostas inovadoras. No segundo plano, os processos para a transformao na formao dos profissionais de sade foram conseqncia de estratgias definidas com o propsito de articular os docentes para uma nova ao pedaggica. No contexto UNI, a possibilidade de construo da parceria com os servios de sade e com a comunidade constituiu-se em terreno frtil para tanto. O processo de formao dos profissionais ultrapassou os muros da universidade e adquiriu novas dimenses e passou a considerar as diferentes realidades nas quais se produz e reproduz o processo sade-doena. Foi possvel, assim, diversificar os atores sociais responsveis pela ao pedaggica, que, em conseqncia, adquiriu maior amplitude conceitual e metodolgica. Para a construo dos novos processos, a universidade passou a considerar temas relacionados produo social da sade, organizao e ao funcionamento dos servios de sade, mobilizao e organizao da comunidade e ao controle social do processo sade-doena. Nesse novo modo de pensar e agir na formao dos profissionais de sade, os atores do servio e da comunidade passaram a interagir em um espao plural de interesses, potencialidades e capacidades. Nesses novos espaos de interao, definiram-se as novas responsabilidades conjuntas em relao ao processo ensino-aprendizagem e as especficas de cada instituio e de cada ator social. No campo das prticas pedaggicas, as novas interaes ampliaram os espaos de ao dos docentes e dos estudantes em realidades concretas. A parceria passou a exigir um respeito mtuo das diferenas e a construo de uma agenda comum em todos os terrenos, o que facilitou a mudana do processo ensino-aprendizagem. Para a definio dessa agenda, muitos projetos tomaram o planejamento com ferramenta indispensvel. Os melhores resultados foram alcanados pelos projetos que adotaram o
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planejamento estratgico para a definio do seu modelo de interveno, articulando e integrando a universidade, os servios e a comunidade. A vivncia de novas relaes entre as instituies e os atores sociais contribuiu para criar condies favorveis para as transformaes na formao. Muitas foram as estratgias para estabelecer novos cenrios e modalidades de ensino e de aprendizagem, por exemplo, as pirmides estudantis, as reas verdes, o PEEPIN, as jornadas, as equipes interdisciplinares, as portas de entrada, os mdulos docenteassistenciais, os UNISAS, os UNIMOS, a articulao ensino-pesquisa, dentre outras. A maior parte dos projetos iniciou o processo de produo de inovaes e de interao entre universidade-servios-comunidade atravs da diversificao dos cenrios de ensinoaprendizagem em distintos momentos das carreiras. Para que isso fosse possvel, foi necessrio um trabalho de convencimento dos professores em relao possibilidade de um ensino de qualidade em outros cenrios que no os universitrios (ou sob controle da lgica universitria). Foi tambm preciso trabalhar os profissionais dos servios de sade e a populao para que estivessem receptivos a essa presena. Diferentemente de outras experincias como as de integrao docente-assistencial, existiu o propsito de no transformar o espao dos servios de sade e da comunidade em prolongamentos do hospital universitrio e dos centros de sade-escola. Ou seja, no se pretendeu descaracteriz-los como cenrios de produo de servios, nem transform-los em locais privilegiados de prticas educacionais. A construo dos espaos de aprendizagem se deu atravs da incorporao de estudantes e docentes ao processo de produo de servios. Sem dvida, essa interao produziu mudanas nesse processo, sem, no entanto, descaracterizar sua natureza. Em muitos casos, as inovaes foram construdas a partir de problemas e necessidades identificadas pelos trs parceiros, havendo progressivo compromisso com a continuidade das aes institudas, com as demandas geradas e com os resultados e impactos obtidos. Essas mudanas nas prticas acadmicas e assistenciais foi revelando novos objetos de estudo e de trabalho que exigiram, principalmente da universidade, uma reflexo sobre sua prtica, envolvendo diferentes setores acadmicos. Produziram-se assim alternativas pedaggicas que favoreceram a articulao entre teoria e prtica, ensino e trabalho e a adoo de enfoques interdisciplinares.
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A participao dos atores dos servios e da comunidade na definio de contedos e na orientao dos trabalhos a serem desenvolvidos pelos estudantes foi essencial para que novos contedos se revelassem e para que novas prticas (para responder aos novos problemas) fossem construdas. Novas prticas que incluram uma nova tecnologia no planejamento e construo de contedos e objetivos educacionais, agora no mais objeto exclusivo da prtica acadmica. muito complexo esse processo de construo de intervenes que articulam as necessidades do processo ensino-aprendizagem, dos servios e da comunidade. Complexo e conflituoso. Exigiu (e exige) negociao, avaliao e reconstruo permanentes com a participao efetiva dos diversos atores. Nesses espaos de prticas, vrios projetos encontraram nas metodologias sustentadas na concepo pedaggica crtico-reflexiva, especialmente a problematizao, um instrumental adequado para articular a ao dos diferentes atores sobre os problemas da realidade. Provavelmente porque essas metodologias: permitem leitura e interveno rpidas sobre a realidade; favorecem a interao entre os diversos atores, pois pressupem a participao e
vivncia coletiva; favorecem a construo coletiva do conhecimento e a valorizao de todos os
saberes porque o conhecimento da realidade no de domnio exclusivo de nenhum dos participantes; estimulam a criatividade na construo de solues; propiciam a liberdade no processo de pensar e de agir.
Um outro grupo de tecnologias utilizadas pelos projetos so as metodologias de ensino baseado em problemas, especialmente na carreira de medicina. Nos UNI, h pelo menos uma distino importante em relao a currculos PBL de outras partes do mundo: a presena, desde o primeiro ano, de um mdulo/unidade transcurricular, multiprofissional, desenvolvido na comunidade e na rede de servios. Essa provavelmente foi uma das marcas que a experincia de parceria deixou nesses processos. E essa parece ser uma distino importante. Em primeiro lugar, porque representa o reconhecimento de que os problemas de papel, a base dos outros mdulos, no do conta
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de propiciar aos estudantes todas as experincias necessrias ao seu processo de formao nos primeiros anos da graduao. Ou seja, reconhece-se a importncia de haver problemas de verdade, pois no h o que substitua o contato humano, a vivncia e o compartilhar dos problemas, a solidariedade, a construo de vnculos pessoais, a apropriao da realidade que essas experincias propiciam. Representam tambm o reconhecimento de que essas oportunidades tm que estar presentes ao longo de todo o curso, pois so fundamentais para a formao humanstica e tica dos futuros profissionais. Em segundo lugar, porque materializam uma mudana fundamental no processo de formao profissional e nas relaes universidade-servios-comunidade. As relaes entre estudantes de diferentes carreiras, entre estudantes e profissionais dos servios, estudantes e comunidade, os trabalhos prticos e as intervenes desenvolvidos atravs desses mdulos so fundamentais para que se construam novas posturas e novas prticas profissionais (relao promoo/preveno/cura mais equilibrada, maior compromisso e respeito com os parceiros e seus problemas, capacidade de comunicao, de escuta, relaes mais democrticas, etc.). So tambm o terreno em que se concretiza a contribuio/participao direta dos profissionais dos servios e da comunidade no processo de formao profissional atravs do j mencionado compartilhar de objetivos e aes. Ou seja, mesmo nos currculos inteiramente organizados com a lgica do PBL, a existncia desses mdulos parece ser fundamental para que uma parte dos objetivos da transformao no processo de formao se concretize. Provavelmente no futuro, se houver de fato o progresso que se pretende, em relao multiprofissionalidade, novas relaes entre profissionais e populao e nova relao teoria-prtica, esses mdulos no sero mais necessrios. Mas, enquanto essas inovaes no so ainda parte da prtica cotidiana, esses espaos so preciosos e indispensveis. Os resultados obtidos na esfera acadmica no podem ser tomados como efeito de uma nica estratgia. De fato, as mudanas ocorreram no UNI como resultado do sinergismo de muitas aes realizadas simultaneamente por muitos atores e com diferentes intencionalidades. O componente acadmico transformou-se em um espao privilegiado para a proposio de mudanas, discutidas e consensuadas entre sujeitos dos trs componentes. Outro processo que favoreceu a criao das condies bsicas e indispensveis s mudanas foi a sistematizao das experincias a partir de uma reflexo coletiva e participativa: essa foi a matria-prima para os passos seguintes e para as novas proposies.
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Os processos mais amplos de reforma curricular tiveram histrias distintas no somente de projeto a projeto, mas tambm de carreira a carreira. Em relao aos projetos, as mudanas mais amplas ocorreram em locais onde havia uma longa histria de acmulo de reflexo e de tentativas de inovao na rea acadmica ou ento em lugares onde existia uma crise to grave que a mudana radical surgiu como alternativa de sobrevivncia. Em relao s carreiras, o UNI teve desde logo a capacidade de atrair e mobilizar muitas outras carreiras que no somente medicina e enfermagem. Cursos como bacteriologia e bioqumica, por exemplo, que nunca haviam desenvolvido atividades fora dos cenrios tradicionais, tiveram a oportunidade de descobrir o que podiam fazer no espao comunitrio e dos servios e tambm suas possibilidades de interao com outras profisses. No entanto, apesar do grande entusiasmo e da intensa participao em muitas das iniciativas inovadoras, a falta de reflexo acumulada acerca dos problemas do processo de ensino-aprendizagem e de experincias anteriores de construo de alternativas pareceu dificultar que essas outras carreiras mergulhassem em processos amplos de mudana. Mais comumente, medicina e enfermagem foram os cursos que chegaram at processos de mudanas mais radicais (embora haja excees Odontologia em 2 casos, Fisioterapia em outros dois, etc.). Na enfermagem, havia uma histria latino-americana de relaes extensas da universidade com os servios de sade, portanto as resistncias a atividades inovadoras dessa natureza eram baixas. Ao contrrio, essa ligao mais forte com os servios de sade funcionou como forte impulso e subsdio problematizao do processo de formao, seus objetivos e princpios. Houve casos em que o processo de debate em torno do currculo foi considerado um instrumento fundamental para a construo do modelo pedaggico. O primeiro passo ento foi caracterizar os perfis profissionais, considerando os contextos e as tendncias da prtica sanitria em cada pas. O enfoque e a definio dos contedos foram submetidos a uma nova lgica de organizao, com base na interdisciplinaridade, na concepo de trabalho multiprofissional e na especificidade da prtica de cada profisso. Na Medicina, existiam anos de acmulo em relao discusso conceitual em torno do perfil profissional, dos problemas e insuficincias do modelo pedaggico tradicional contrastando com uma capacidade muito limitada de produzir mudanas efetivas. Havia no entanto muito mais resistncia participao nas iniciativas inovadoras como a diversificao de cenrios de ensino-aprendizagem.
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Um elemento essencial para a produo de mudanas, ento, foi a capacidade de envolver amplos segmentos do corpo docente na criao e experimentao de alternativas na prtica pedaggica concreta: novos contedos, novas metodologias, novas articulaes, novos cenrios. Dizer que foram incorporados amplos segmentos significa dizer que foram incorporados professores das reas clnicas, das reas bsicas, numa mobilizao que ultrapassou de longe os limites das reas que tradicionalmente propunham mudanas (medicina social/sade coletiva). Ou seja, foi essencial para a construo da possibilidade de mudar que existisse uma ampla massa crtica, agora com poderes para experimentar, propor, construir. A anlise/avaliao permanente dessas inovaes foi tambm um instrumento muito importante para evidenciar a necessidade de propiciar a construo de mudanas mais amplas. As amplas reformas curriculares esto produzindo movimentos relacionados ao terceiro plano de interveno: as relaes entre os sujeitos e os atores institucionais. Est se iniciando toda uma reorganizao dos modos de operar da universidade para contemplar as novas necessidades dos cursos inovados. Est sendo proposta uma nova maneira de considerar e avaliar a prtica pedaggica e de investigao (reconhecendo novos papis e funes para professores e estudantes). Est havendo a abertura de espaos institucionais que contemplem a participao de sujeitos e atores no universitrios no processo de definio e operacionalizao do processo ensino-aprendizagem (desde a participao oficial de representantes dos servios de sade e da comunidade em comits curriculares, em comits de anlise de propostas de pesquisa at o reconhecimento oficial por parte da universidade do trabalho pedaggico realizado pelos profissionais dos servios). Ncleos de apoio pedaggico, novas diretrizes que favorecem a investigao interdisciplinar so outros exemplos de iniciativas institucionais inovadas. Interessante observar que apesar de a interao com os outros parceiros ter sido um aporte importante para a mudana (at mesmo por ajudar a construir sua legitimidade institucional e social), uma vez desencadeados os processos de transformao, existiu uma tendncia de trabalho isolado dentro da universidade. Ou seja, a construo concreta das alternativas tendeu a ocorrer no espao universitrio e esto sendo necessrios esforos ativos para retomar a interao com os outros componentes. Em vrios projetos, as idias/proposies UNI j no se encontram limitadas rea da sade e esto servindo como ponto de partida para a construo de alternativas mais amplas para a universidade como um todo. Nesses casos, o UNI serviu como base
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no somente para reformas acadmicas e pedaggicas, mas sobretudo abrindo novos horizontes para a relao das universidades com a sociedade. So universidades que consideram que o estabelecimento de relaes de parceria (entendidas como no UNI) um elemento fundamental para que possam se tornar universidades relevantes, quer dizer, capazes de produzir e democratizar conhecimento e formar profissionais de sade de acordo com as necessidades sociais, reconhecidas assim por outras instituies e atores relevantes. Assim, outras reas e carreiras esto participando dos UNI ou ento os UNI esto sendo tomados como base/modelo para a construo de relaes de colaborao com outros segmentos sociais.
Transformando a ateno sade

O contexto
As duas ltimas dcadas na Amrica Latina foram marcadas por processos de reforma no setor sade e tiveram duas nfases distintas: o fortalecimento dos princpios da democratizao e da universalizao e a tendncia racionalizao e conteno dos custos setoriais. A primeira predomina no final dos anos 70 e nos anos 80. A segunda adquire maior importncia a partir da metade dos 80. No h uma separao ntida entre as duas fases, fortemente entrelaadas, respondendo cada uma a distintas necessidades, conjunturas, foras sociais e decises governamentais. Algumas reformas derivam de processos de mudana constitucional, ocorridos no bojo dos processos de democratizao, que alteraram as bases jurdicas dos Estados nacionais e suas relaes com a sociedade. Outras so de abrangncia mais restrita. Em alguns pases, como o Brasil, o processo de reforma contou em vrios momentos com interveno importante da sociedade civil organizada e mobilizada em torno do tema. H uma tendncia, que se est generalizando, de a reforma setorial ser parte de um processo mais amplo de ajuste da estrutura e funes do Estado. Nesses casos, existe um certo predomnio da lgica econmica de reduo da participao direta do Estado na prestao de servios e de incremento de seu papel regulatrio. Outras vezes, a reforma acompanha um processo de descentralizao global do Estado. Mas tambm h casos em que a reforma setorial mesmo, orientada soluo de problemas como a exploso de
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custos, a ineficincia dos servios, a iniqidade do acesso, a insatisfao dos usurios e dos prestadores, etc. Os temas da eqidade, eficincia e qualidade so centrais na maioria das iniciativa, mas so divergentes as interpretaes que cada um deles recebe em cada pas. A eqidade em muitos casos est sendo traduzida como o acesso universal aos servios bsicos de sade e a focalizao do gasto pblico na ateno a grupos populacionais marginalizados ou com maior risco. Em outros pases, no entanto, medidas como essas so consideradas tentativas de oficializao da iniqidade. Com a crescente democratizao poltica nos pases da regio, os processos de reforma tm buscado incorporar maior participao social na sade, com a adoo de formas cooperativas de soluo dos problemas e de gesto dos servios. So freqentes as propostas de constituio de conselhos locais, embora varie muito seu grau de institucionalizao e seu poder real de interferncia nas decises. A maior parte dos pases est descentralizando a gesto do setor sade e redefinindo o papel setorial dos governos central, estadual e municipal (Paganini & Capote, 1990; Novaes
et al, 1995). Os Ministrios da Sade diminuem suas responsabilidades como prestadores

diretos de servios e incrementam suas funes de conduo poltica, regulao e avaliao. Recursos e capacidade de gesto esto sendo transferidos para as outras esferas de governo, muitas vezes os municpios. O processo de fortalecimento dos Sistemas Locais de Sade (SILOS) so outro componente importante das reformas. Na maioria dos pases, os SILOS so uma ttica para a implantao da ateno primria sade, encarada como programa voltado a satisfazer necessidades eventuais de grupos sociais marginalizados, com recursos de baixa densidade tecnolgica e custos mnimos. Os principais problemas enfrentados pelas reformas do setor de sade na regio so: falta de consenso entre os atores de cada pas e os organismos de cooperao em relao aos contedos e natureza das reformas; limitada viabilidade poltica, pois a efetivao das mudanas exige grande capacidade de liderana e de negociao, que so recursos escassos em muitos pases; descontinuidade da ao principalmente nas esferas de governo, responsveis pela implementao das reformas; dificuldades em reconhecer a complexidade tcnica dos processos, o que s vezes dificulta a obteno do apoio poltico e social necessrio para vencer a resistncia dos opositores s mudanas; ateno insuficiente participao social nos processos (BID, 1995).
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H tambm falta de recursos humanos adequadamente capacitados para levar adiante as tarefas de conduo das mudanas e as de desenvolvimento de novas prticas assistenciais. Apesar disso, baixa a participao dos servios de sade nos debates sobre formao profissional e poucas reformas incluram esse tema em suas agendas. O UNI foi concebido e lanado na primeira fase desse processo, quando predominava como proposta regional a organizao dos sistemas locais de sade e a valorizao da ateno primria sade, orientadas por princpios como universalidade, eqidade e qualidade da ateno. O UNI incorporou essas propostas com o objetivo de intensificar os processos de descentralizao e construo dos sistemas locais (Loureiro, 1994). Ao longo da dcada de 90, quando muitos desses princpios passaram a ser questionados na prtica e novos elementos, como os pacotes bsicos e a competio gerenciada, foram introduzidos nas reformas setoriais, os UNI no procederam a uma problematizao de suas bases conceituais. Ou seja, no houve a percepo de que diante da nova conjuntura talvez os elementos conceituais iniciais no fossem suficientes para ajudar os projetos a se movimentarem em direo s mudanas desejadas. Cada projeto, portanto, tratou como pde essa nova situao, na maior parte das vezes de maneira no sistemtica. Apesar disso, a maioria deles acabou se transformando em um espao de defesa do direito universal ao acesso sade de qualidade. Fundamental tambm para a discusso do trabalho UNI em relao aos servios a anlise da concepo de sade adotada pelo programa, que articula sade e condies de vida. Sade considerada como o resultado de um processo de produo social que expressa a qualidade de vida de uma populao. Qualidade de vida entendida como uma condio de existncia dos homens no seu viver cotidiano, individual ou coletivo e que pressupe determinado nvel de acesso a bens e servios econmicos e sociais (Mendes, 1996). A adoo dessa concepo favoreceu a incorporao de novos temas ao trabalho em sade, estimulou a articulao intersetorial e as iniciativas que fortaleceram a participao ativa da populao na construo de sua prpria sade. O Programa UNI sustentava tambm a crtica concepo biologista de sade, centrada na doena, no trabalho do mdico e na ao curativa. Adotava tambm a concepo de que os sistemas locais de sade deveriam estabelecer como objeto de trabalho as necessidades sociais reconhecidas como problemas de sade pela populao e como objetivo resolver a maior quantidade possvel desses problemas. Houve, por tudo isso a tendncia de utilizar
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a epidemiologia como instrumento central para orientar as prticas de sade (Paim, 1993). O UNI estimulou, portanto, no processo de formao profissional e na ao dos servios e da comunidade, o trabalho na esfera da sade, valorizando muito as aes coletivas, de preveno e promoo da sade. Esse tipo de interveno foi muitas vezes a base concreta para a construo da parceria, especialmente ao nvel do operacional (WKKF, 1997). preciso analisar pelo menos trs esferas de atuao do UNI do ponto de vista dos servios: a organizao dos servios propriamente dita, as prticas sanitrias e o controle social.
A organizao dos servios

Em praticamente todos os projetos existiu um movimento de reorganizao e fortalecimento dos sistemas locais, com o estabelecimento dos vrios nveis de ateno (quando algum deles no existia), a implantao de um modelo gerencial que favoreceu a descentralizao e a incorporao tecnolgica em vrios nveis atravs de vrios mecanismos como a introduo do planejamento local, a informatizao das unidades, a criao de sistemas de informao e de tecnologias de processo. importante destacar que os projetos foram desenvolvidos em sistemas de sade com nveis muito diferentes de estruturao e graus distintos de articulao e descentralizao. As estratgias implementadas, portanto, variaram muito em funo dessas distintas realidades. Brasil e Colmbia eram os dois pases com movimento de descentralizao mais intenso e tendente municipalizao. Nesses casos, a construo de um modelo gerencial foi uma necessidade premente, de fato tomada como uma prioridade pelos projetos (Informes de avaliao dos projetos UNI Cali, Barranquilla, Rionegro, Londrina, Bahia, Marlia). Houve um importante investimento na capacitao gerencial com o objetivo de instrumentalizar o nvel local para assumir novas e mais amplas responsabilidades. A mais importante delas foi o planejamento local participativo que possibilitou s unidades comearem a trabalhar as demandas e necessidades reais, locais e no mais basear-se somente nas definies centralizadas e apriorsticas dos programas. Inseparvel da construo de capacidade de planejamento local foi o investimento nas pessoas, tomando como prioridade a ressignificao do trabalho e do papel dos
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trabalhadores e da populao em sua definio e organizao. Trabalhadores e populao comearam a ser sujeitos do processo, passaram a cumprir um papel ativo na derrota cotidiana do status quo, elemento essencial a processos de mudanas institucionais bem alm dos UNI (Campos, 1994). Nesses pases, buscou-se encarar a gerncia como um instrumento para facilitar o estabelecimento de novos vnculos entre profissionais de sade e seu objeto de trabalho (ou seja, a vida e o sofrimento dos indivduos e da coletividade). Trabalhando com esse ponto de vista, foram incorporadas iniciativas para eliminar as barreiras de acesso, melhorar o acolhimento, aumentar a resolubilidade dos servios e melhorar as relaes entre os diferentes nveis de ateno, como recomendam algumas correntes preocupadas em potencializar as mudanas na sade (Merhy, 1994). No entanto, muitas vezes essas iniciativas bem-sucedidas ficaram restritas s reas de atuao dos projetos, no logrando constituir-se como poltica pblica mais ampla. Nos demais pases e projetos, houve algum grau de descentralizao, mas ainda limitado e insuficiente para permitir a ruptura com os modelos gerenciais que sustentam a ateno organizada a partir de programas estabelecidos pelo nvel central, orientados principalmente s mulheres e crianas. Existiu na maior parte dos projetos um movimento de re-conhecimento da rea de abrangncia das unidades e dos problemas de sade ali existentes. Especificamente nos projetos brasileiros, a chamada territorializao (Paim, 1993) foi assumida como uma estratgia tcnico-poltica que foi alm do aspecto gerencial e consistiu em um potencial instrumento de reorientao do modelo assistencial, assim como ocorreu em outros municpios do pas. A territorializao uma proposta de aplicao do planejamento estratgico ao espao geopoltico social e cultural de abrangncia das unidades de sade, que permite o conhecimento mais profundo e dinmico do modo de viver e adoecer da populao da rea. Esse processo de reconhecimento feito sempre no somente com a participao ativa da populao, mas incorporando seu olhar sobre o tema. Problemas, recursos, demandas e solues so abordados desde o ponto de vista dos vrios atores existentes num dado espao (Teixeira, 1993). A partir desse diagnstico, possvel reorganizar a ateno demanda e tambm elaborar propostas de ateno que levem em conta as diferenas existentes entre os diversos
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agrupamentos sociais do territrio. Assim pode-se, potencialmente, avanar no sentido da eqidade, dando ateno especial aos grupos mais vulnerveis. A territorializao revelou-se um potente instrumento de reconhecimento da rea, capaz tambm de propiciar a reapropriao da equipe de sade e da populao em relao s condies de vida e sade. Essa reapropriao possvel, pois passa a existir um conhecimento mais profundo e contextualizado do territrio. A territorializao pressupe e possibilita a existncia/criao de sistemas de informao que viabilizam a instrumentalizao do nvel local para que ele, de fato, possa funcionar como instncia planejadora e gestora do sistema. No entanto, em vrios casos, a territorializao foi utilizada de maneira pontual ou episdica, o que terminou comprometendo seu potencial transformador. Uma das razes para isso foram as limitaes do processo de descentralizao: a territorializao faz parte de uma proposta global de transformao do sistema de sade e fica empobrecida quando tomada como uma metodologia descontextualizada ou isolada do processo de reforma geral do sistema. Ou seja, apesar de no Brasil haver incisiva descentralizao em direo aos municpios, no houve o mesmo tipo de movimento em direo aos distritos de sade, o que limitava a governabilidade dos atores no nvel local. Na maior parte dos projetos, houve um importante investimento no desenvolvimento de sistemas de informao e na informatizao da rede. Em alguns casos, esse processo estava articulado com um esforo de reorientao do modelo assistencial e em outros tinha como principal objetivo melhorar a eficincia. De modo geral, houve um bom aproveitamento desses novos sistemas especialmente nas reas de vigilncia epidemiolgica, sanitria e de organizao da ateno.
As prticas sanitrias
Em relao s prticas sanitrias, houve um importante fortalecimento das atividades de promoo e preveno, que passaram a ser realizadas dentro de uma tica interinstitucional e intersetorial e com ativa participao da populao, levando a uma reconstruo do conceito de ateno primria, que nos projetos foi entendida como uma estratgia de reordenamento do setor sade como prope Mendes (1996). Em alguns casos, houve a incorporao de novos temas/objetos de trabalho que implicaram a introduo de novas modalidades de assistncia. As aes de preveno
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e promoo e os novos temas abordados ofereceram oportunidades importantes de inter-relao entre profissionais dos servios, professores, estudantes e comunidade e propiciaram a construo de novas prticas e de novas relaes e papis na produo da sade. Assim se desenvolveram importantes experincias na rea de sade da famlia, de ateno domiciliar, de sade escolar, do adolescente, da mulher, muitos com intensa participao comunitria. O enfoque de sade da famlia foi adotado em geral pelos projetos, mas apenas alguns utilizaram-no como uma estratgia para transformar o modelo de ateno. Em pelo menos dois casos, de fato se conseguiu deslocar o eixo de interveno dos profissionais de sade para fora das unidades e para dentro dos espaos domiciliares e comunitrios em geral, com uma lgica familiar. Tambm se procurou melhorar a articulao entre a rede bsica e o nvel secundrio de ateno. Alguns projetos criaram o nvel secundrio (antes inexistente) em sua rea de interveno e j o fizeram de maneira mais articulada/integrada (atravs de ambulatrios de especialidades, maternidades comunitrias etc). Em todos esses casos, vale tambm a observao de que as mudanas/inovaes ocorreram fundamentalmente na rea de interveno dos projetos. Temas como o meio ambiente, saneamento bsico, gerao de renda foram abordados sistematicamente pela maioria dos projetos. No entanto, o exemplo mais significativo de inovao o trabalho em torno da violncia. Vrios projetos trataram do assunto: esse um problema tradicionalmente no includo como prioridade da sade, mas cujos efeitos sobre a qualidade de vida e sobre as taxas de mortalidade passaram a ser muito significativos do ponto de vista epidemiolgico (Minayo, 1994; Franco, 1990). Abordar organizadamente esse tema j representou em si uma importante inovao na concepo do trabalho em sade. Houve um caso, entretanto, em que a violncia foi apontada pela comunidade como o principal problema de sade do distrito de atuao do projeto e, por isso, eleito como principal tema do trabalho articulado da universidade, servios de sade e populao do UNI local. Trabalhar com a violncia implicou um enorme esforo por parte dos trs segmentos. Universidade e servios de sade nunca o haviam abordado como tema prprio, sobre o qual tivessem qualquer responsabilidade especfica. Nem mesmo a populao lidava com
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a violncia como algo de sua prpria responsabilidade, pois estava habituada a trat-la em outros mbitos, como o da justia e o da polcia. Todos, portanto, tiveram que aprender sobre o assunto e descobrir os caminhos para a contribuio especfica de cada um e para uma interveno articulada. Investigao epidemiolgica, sistema de informao especfico, criao de um programa de preveno e acompanhamento de casos tudo precedido por um importante processo de capacitao profissional so exemplos das respostas produzidas pela universidade e pelos servios de sade. Mas muito significativa mesmo foi a articulao intersetorial construda em torno do combate violncia: um Frum Permanente, integrado pelas mais variadas organizaes e instituies (at mesmo as delegacias de polcia da rea foram envolvidas), que tem servido para produzir uma ao social contra a violncia e pela paz. A populao passou a tratar ativamente do tema, negociando com interlocutores vrios e buscando intervir sobre seu prprio cotidiano, desenvolvendo suas formas prprias de atuao. De um modo geral, apesar de haver nos projetos a preocupao e a inteno de articular os campos de conhecimento na abordagem dos temas complexos, os avanos em sua traduo no campo do trabalho e das prticas ainda esto muito limitados. O fato de se trabalhar com problemas prioritrios, identificados com a participao da populao, as novas relaes criadas e incorporadas ao cotidiano do trabalho em sade e as novas prticas contriburam para comear a superar a fragmentao do conhecimento e favorecem uma, ainda incipiente, abordagem interdisciplinar. Deve-se destacar o fato de que poucos projetos trabalharam especificamente na construo de novas prticas sanitrias na esfera da assistncia clnica propriamente dita. Somente em um caso, houve um investimento claro na mudana do modelo de ateno dentro do hospital. Inicialmente com uma proposta de humanizao da ateno na rea peditrica, chegou-se a construir uma nova lgica de trabalho de toda a equipe de sade. Redefiniram-se papis, relaes e responsabilidades, ampliando o espao de participao de todos os profissionais e dos familiares no cuidado. Relaes mais solidrias, suporte emocional, democratizao do conhecimento foram elementos importantes nesses novos processos de trabalho. Nesse caso, existe um grande potencial de se construir de fato um trabalho multiprofissional (dentro e fora do hospital).
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De um modo geral, houve uma compreenso limitada do que seria a inovao do modelo de ateno, muito restrita introduo/fortalecimento das prticas de promoo e preveno e ao no primeiro nvel de ateno. A mudana nas relaes profissionais de sade-populao que aconteceu foi muito mais fruto da parceria do que de uma reflexo crtica sobre o processo de cuidar. Ou seja, j que profissionais e populao sentam mesa para discutir e negociar muitos temas, no mais possvel reproduzir as relaes descompromissadas e despersonalizadas predominantes no modelo tradicional de ateno. Mas isso no redundou numa reconstruo/reviso ativa e sistemtica do processo de trabalho em sade. Essas caractersticas da interveno dos projetos em relao aos servios e s prticas de sade esto relacionadas com aspectos conceituais do programa. Muito embora no discurso original a necessidade de novas prticas em todos os nveis estivesse contemplada, praticamente se exclua a possibilidade de se trabalhar dentro dos hospitais, por exemplo (como se houvesse uma contradio antagnica entre diversificar cenrios, ampliar a participao no nvel primrio e investir em mudanas na prtica hospitalar). Trabalhou-se a contradio sade/doena, expandindo o trabalho com a sade de maneira significativa, mas no se conseguiu trabalhar adequadamente a transformao do espao da doena. Ou seja, ao centrar os esforos de inovao e mudana quase exclusivamente na esfera da sade, os projetos no investiram esforos na necessria reinveno da prtica clnica, na reconstruo do aspecto cuidador da prtica de todos os profissionais de sade e deixaram de intervir de maneira sistemtica nas prticas feitas nos outros nveis de ateno que no o primrio. A construo de vnculos foi uma rea pobremente trabalhada pelos projetos em todas as esferas do trabalho em sade (na preveno e na promoo muito centradas na educao para sade e na clnica onde existe ainda um predomnio total dos aspectos tecnolgicos). Segundo Merhy et al (1997), o trabalho em sade no pode ser globalmente capturado pela lgica do trabalho expresso nos equipamentos e nos saberes tecnolgicos estruturados, pois seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais estratgicas se configuram em processos de interveno em ato, operando como tecnologias de relaes, de encontro de subjetividades, para alm dos saberes tecnolgicos estruturados. Por isso, as tecnologias envolvidas no trabalho em sade so classificadas por esse autor como leve (como no caso das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, autonomizao,
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acolhimento, gesto como forma de governar processos de trabalho), leve-dura (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em sade, como a clnica mdica, clnica psicanaltica, epidemiologia, o taylorismo) e dura (como no caso de equipamentos tecnolgicos, por exemplo, mquinas, normas, estruturas organizacionais). O trabalho vivo em sade se materializa atravs do processo de produo de relaes entre os cuidadores e o usurio final que, com suas necessidades particulares de sade, d aos profissionais a oportunidade de tornar pblicas suas distintas intencionalidades no cuidado da sade, tornando-se responsveis pelos resultados da ao cuidadora. Todos os trabalhadores de sade de alguma maneira so cuidadores e desenvolvem essa tecnologia de construo de vnculos, de oferecer ao usurio em alguma medida os cuidados e a ateno de que ele necessita. Reinventar essas relaes, ampliando o espao para a responsabilizao, o acolhimento e a autonomia progressiva dos usurios, um dos elementos centrais da construo de um novo modelo de ateno e de uma nova clnica, de um novo tratamento para o espao da doena. No tratar desse tema foi um ponto de fragilidade importante do UNI, pois a reinveno da prtica clnica, alm de ser essencial para a transformao do modelo de ateno, fundamental na formao dos profissionais de sade. Sem considerar esse aspecto, criam-se necessariamente obstculos radicalidade dos processos de mudana, inclusive no terreno acadmico. Essa debilidade foi condicionante tambm da participao ativa dos profissionais dos servios nos projetos, pois, em muitos deles, os profissionais mais dedicados s atividades clnicas tiveram menor chance de insero e menores oportunidades de capacitao, j que os esforos estiveram mais concentrados na esfera da gerncia, da promoo de sade e da ao pedaggica.
O controle social
No terceiro campo de inovao dos projetos nos servios de sade, a esfera do controle social, houve importantes e generalizados avanos. Em todos os projetos, houve uma ampliao efetiva da organizao e da participao da populao em sade. Houve um investimento importante na criao e fortalecimento de conselhos de sade nas unidades, tanto nos pases onde essas instncias so previstas em lei, como nos que
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isso no acontece. Essa participao foi fundamental para impulsionar os processos de mudana, especialmente nos casos em que houve valorizao efetiva dos processos de planejamento local participativo. Foi tambm importante o investimento na capacitao especfica de conselheiros de sade e na viabilizao do acesso da populao s informaes em sade, instrumentalizando sua participao ativa na identificao e soluo dos problemas de sade. Os atores da comunidade intervm ativamente em todo esse processo planejando, definindo temas, metodologias, avaliando sua implementao e participando dela. Essa uma contribuio fundamental dos UNI superao do modelo paternalista e assistencialista de participao comunitria que sempre predominou na Amrica Latina. A participao popular foi fundamental para fortalecer a abordagem intersetorial da sade e para a criao de fruns interinstitucionais por temas, especialmente no caso da violncia. Os profissionais dos servios tambm descobriram na comunidade aliados fundamentais na defesa de melhores condies de trabalho e tambm na garantia dos processos de mudana, especialmente nos momentos de transio poltica.
Outros aspectos
Um outro aspecto essencial da participao dos servios nos projetos UNI fruto da interao com a universidade. Diferentemente de processos anteriores de articulao universidade-servios, desta vez houve um esforo de estabelecer relaes vantajosas para todas as partes. Para a universidade estar nos servios de sade, era indispensvel para a mudana do processo ensino-aprendizagem (do ponto de vista dos contedos, objetos, sujeitos, metodologias, etc.). E para os servios? Em muitos projetos, houve uma contribuio consistente da universidade na reflexo e construo conjunta de alternativas para a organizao e prtica dos servios de sade. Alternativas para a definio do modelo de ateno, capacitao gerencial e desenvolvimento de sistemas de informao foram alguns dos temas em que essa colaborao foi mais evidente. Para a universidade um novo campo de atuao foi sendo revelado: seu papel fundamental, mas anteriormente pouco assumido, na educao permanente dos profissionais de sade. Outra vez, a qualidade essencial dessa iniciativa foi ter sido fruto de uma construo conjunta
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universidade-servios (e em alguns casos com participao ativa tambm da comunidade) no que diz respeito a necessidades, contedos e metodologias dos processos de capacitao. A participao conjunta de universidade, servios e comunidade em projetos de investigao foi um outro terreno importante de interao. De um lado, pesquisas orientadas, realizadas por docentes e estudantes, a partir de problemas e questes apontadas como prioritrios e desafiantes pelos servios e pela comunidade. Essas pesquisas esto permitindo a construo de um conhecimento indissocivel da realidade, pois elaborado a partir de problemas colocados pela vida social como prope Japiassu (1976). De outro lado, em vrios projetos os profissionais dos servios tambm passaram a incorporar a investigao como parte de seu cotidiano e atualmente conduzem e participam efetivamente de atividades de investigao. Pesquisa como uma atitude diria a essncia do processo de ensinar, aprender, produzir conhecimento e transformar a realidade (Demo, 1998). Por tudo isso, essa postura essencial a todos: professores, estudantes, profissionais dos servios e comunidade. Os processos de reforma dos sistemas de sade propem desafios a todo momento. Toda essa atividade de reflexo e produo de conhecimento, propiciada pelos projetos, contribuiu decisivamente para que existisse maior capacidade de produzir respostas e fortaleceu a construo de processos sistemticos de capacitao tcnica e profissional, conduzida no mbito dos servios que se renovam a todo momento e em todos os campos (clnico, epidemiolgico, pedaggico, gerencial, etc.). Tambm h, em muitos projetos, planejados e concretizados com interveno ativa na definio de temas, na construo metodolgica e na superviso do trabalho dos estudantes, uma relevante contribuio dos profissionais dos servios no processo de ensino-aprendizagem. Essa tambm uma outra vertente de aprimoramento e capacitao dos profissionais dos servios e sua contribuio em alguns casos j tem sido oficial e formalmente reconhecida pelas universidades. Apesar de se ter buscado a insero dos projetos nos sistemas de sade de modo a aumentar a governabilidade do projeto em termos de mudanas na organizao dos servios e das polticas de sade, o trabalho desenvolvido de modo geral no levou a mudanas das relaes de poder suficientes para inverter a lgica de organizao dos sistemas. Os processos na rea de servios, portanto, situam-se no dois primeiros planos de interveno descritos em nosso referencial conceitual.
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Construindo cidadania
Os projetos UNI, por seu desempenho e estrutura de implementao, do conta de uma complexidade poltico-social que possibilita que se constituam em verdadeiros espaos de oportunidade para a participao social e a construo de novas prticas democrticas centradas nos sujeitos sociais (Cardarelli, 1996). Se em todos os demais aspectos de desenvolvimento do UNI, o contexto poltico e a histria anterior tiveram papel fundamental na definio dos contornos adquiridos pelos projetos, no que diz respeito participao popular e ao desenvolvimento comunitrio sua influncia foi decisiva. Apesar de a participao da comunidade estar prevista desde o incio do programa, na prtica dos projetos esse foi um espao que teve de ser conquistado, com maior ou menor dificuldade, dependendo do grau de organizao popular e das concepes polticas predominantes na direo dos projetos. Comunidades organizadas e direes democrticas sem dvida facilitaram a conquista de espaos de participao pela populao. Apesar dessa grande heterogeneidade, pode-se dizer que em todos os projetos houve uma significativa democratizao nas relaes entre universidade, servios e comunidade. Hoje muitos dos processos relacionados com a sade (formao profissional e funcionamento das unidades, por exemplo) contam com a participao efetiva da populao, desde o planejamento at a avaliao.
Organizao prpria da comunidade/desenvolvimento de liderana

Os UNI previam desde o incio a participao comunitria. Quem seria essa comunidade convidada a participar? As definies originais do programa abriam essa possibilidade para quaisquer organizaes da sociedade civil, estendiam o convite participao hipoteticamente a qualquer segmento social. Na maior parte dos projetos, no entanto, os convites foram dirigidos aos segmentos mais pobres da populao, que vivem em condies precrias e que no tinham garantido o direito sade. Ainda assim, houve grande heterogeneidade do ponto de vista do tipo de organizaes comunitrias que aderiram aos projetos. Em alguns casos (poucos), apenas uma pessoa
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representou a comunidade. Em outros casos, houve uma articulao informal de organizaes comunitrias de natureza variada (associaes de moradores, de mulheres, conselhos de sade). Em outros ainda, participaram organizaes comunitrias secundrias, que articulam organicamente um grande nmero de organizaes de base. Os projetos em geral possibilitaram o fortalecimento de todas essas organizaes. Fortalecimento porque se ampliou, e muito, o nmero de pessoas que participam ativamente da vida social e poltica nesses locais. Fortalecimento porque cresceu muito a qualidade dessa participao: interveno mais consciente, compromissos com os interesses coletivos, construo coletiva de prioridades e de vnculos de solidariedade. Como e por que se deu esse fortalecimento? Fundamentalmente porque houve a possibilidade de construir novos espaos de poder, aceitando o convite participao, avanando na compreenso do que poderia ser essa participao e reconstruindo-a no processo. Obviamente, houve heterogeneidade tambm em relao ao desenvolvimento da participao popular. Em alguns lugares, ela ainda tmida e se restringe a temas de sade. Na maior parte dos projetos, no entanto, coloca-se claramente a questo da construo da cidadania e as organizaes populares cresceram e ganharam legitimidade ao darem tratamento organizado a todo tipo de problema enfrentado pela populao (transporte, saneamento, moradia, educao, etc.). Um elemento crucial para essa diferenciao foi a existncia ou no de organizao independente da comunidade. Organizao independente significa a populao estar articulada em torno de estruturas prprias, sustentadas com seus prprios recursos e com uma agenda de trabalho definida de acordo com seus prprios critrios, interesses e prioridades. Estar organizada de maneira independente faz toda a diferena em relao qualidade da insero e da participao nas estruturas oficiais de participao comunitria em sade e em outros setores (por exemplo, juntas de gobierno, conselhos oficiais de sade e educao, etc.). Essa observao importante porque nos processos de democratizao em muitos pases da Amrica Latina houve um movimento de criao de mecanismos legais de participao comunitria em muitos nveis e setores, especialmente em sade. Em alguns lugares, so tantas e to complexas as possibilidades de participao que terminaram por implicar um grande risco de fragmentao da representao e transformaram-se numa ameaa capacidade de mobilizao organizada da comunidade.
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Nos projetos, pde-se observar que o principal mecanismo para superar esse risco foi a organizao independente da comunidade que tornava possvel aos vrios representantes trabalhar articuladamente e de acordo com orientaes comuns nas vrias estruturas participativas. Um outro elemento fundamental para superar esse obstculo foi a reconstruo dos conceitos de participao e representao, fortalecendo-se os mecanismos de participao direta, sustentada em discusses coletivas e em consensos amplamente definidos. Esse foi um elemento diferenciador no desenvolvimento da organizao comunitria dos projetos e tambm o em relao s perspectivas futuras. Com o objetivo de possibilitar que os atores comunitrios se constitussem em sujeitos com capacidade de proposio, existiu um forte investimento na formao e capacitao das pessoas. Desde grupos para trabalhar auto-estima e temas de sade at capacitao em planejamento estratgico, avaliao, elaborao de projetos e formao poltica. O acesso a esse saberes teve um papel fundamental no aumento da capacidade de interveno organizada e qualificada da comunidade e foi fundamental tambm para que houvesse a possibilidade de construo de uma linguagem comum com os demais parceiros. Nesses processos de capacitao, a comunidade tambm soube trazer seu ponto de vista. Seus valores e preocupaes passaram a ser levados em conta e chegaram a ter peso decisivo, por exemplo, na definio dos problemas prioritrios de sade a serem tratados pelos servios e tambm no trabalho de estudantes e docentes. Aumentou a capacidade propositiva e conquistaram-se novos interlocutores e espaos polticos de interveno. Inicialmente, muitas das entidades desenvolviam trabalho quase exclusivamente reivindicatrio, outras necessitavam todo o tempo da intermediao do projeto para ter acesso a determinadas autoridades locais. Ao longo do tempo, essas limitaes foram superadas: em muitos casos as organizaes comunitrias j apresentam problemas e propostas de soluo, participam de todo o processo e tm capacidade prpria de interlocuo. A capacitao, ento, foi uma estratgia importante para fortalecer os espaos prprios de organizao e para viabilizar uma articulao independente dos vrios segmentos e entidades populares e comunitrias que trabalham em determinada rea. Um outro aspecto fundamental a ser destacado que o fortalecimento das organizaes comunitrias e da participao coletiva no se deu em detrimento da participao
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individual ou do borramento das diferenas e da diversidade. Pelo contrrio, foi a partir do empoderamento de cada pessoa que se construiu a liderana e a participao coletivas. Os projetos tm sido uma oportunidade de rearticular regulao com emancipao, dando conta de um novo equilbrio entre cidadania e subjetividade, como Santos (1994) sugere ser importante. Apesar de existir parceria e relaes consolidadas entre os trs componentes em todos os projetos, em muitos casos so mais slidas as relaes entre comunidade e servios de sade. Esses segmentos trabalham em torno de um territrio comum, enfrentam problemas comuns e conquistaram instncias institucionalizadas de trabalho conjunto: os conselhos de sade.
Os conselhos de sade
Em todos os projetos, foram organizados conselhos locais de sade. Em alguns pases, sua existncia prevista em lei; em outros, no. De qualquer maneira, existe uma substancial diferena no nmero de conselhos organizados e na qualidade da participao quando se comparam reas onde houve atuao dos projetos UNI com reas onde isso no aconteceu. A qualidade da participao nos conselhos revelou-se tambm funo direta do nvel e qualidade de organizao prpria da comunidade (os representantes representam de fato, tm capacidade real de mobilizao, etc.). Mas tambm depende do espao real de poder que ali se materializa: onde houve descentralizao do sistema de sade, h maior entusiasmo na participao dos conselhos (porque h poder para influenciar na resoluo de problemas). Depende tambm da qualificao dos conselheiros: se eles tiveram acesso aos conhecimentos bsicos e s informaes de sade podem participar efetivamente dos debates e ser menos vtimas de manipulaes. Em alguns projetos, os conselhos locais de sade transformaram-se em uma instncia de inter-relao entre os trs componentes. Ou seja, a universidade aderiu e participa ativamente desse espao de negociao e trabalho. Em outros projetos, alm do trabalho local, a populao participa ativamente de conselhos municipais e de processos regionais e nacionais de articulao em sade. Um elemento decisivo para a vitalidade dos conselhos de sade foi conseguir passar de um trabalho centrado no funcionamento das unidades de sade para uma discusso mais
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ampla dos problemas de sade da populao de determinada rea. Tratar dos problemas reais permitiu mobilizar outros recursos, outros parceiros, ampliando a capacidade de interveno dos conselheiros (para alm dos limites impostos pela orientao mais ou menos democrtica da gesto municipal). Trabalhar sobre os problemas de sade possibilitou que se adotasse uma concepo mais ampla de sade, chegando necessidade de pensar e agir com enfoque intersetorial e incorporar a busca pela qualidade de vida como estratgia de mobilizao. Em muitos lugares, a participao efetiva nos conselhos de sade foi temporria. Houve muitas dificuldades para manter a mobilizao e a representatividade ao longo do tempo. Uma das razes para essa fragilidade foi a falta de governabilidade dos conselhos (se eles no tm poder para resolver os problemas, de que adianta continuar se reunindo e discutindo?). Outra foi a concepo estreita de trabalhar apenas ou principalmente em relao aos problemas de funcionamento das unidades, no ultrapassando o papel de fiscalizao. Apesar de todos os problemas e limitaes, os projetos possibilitaram que, em muitos casos, os conselhos de sade se convertessem em espaos de controle social efetivo, entendido, segundo Carvalho (1997), como processos e mecanismos de influncia da sociedade sobre o Estado.
As organizaes comunitrias e a poltica local

Depois de algum tempo de implementao, o carter poltico dos projetos UNI foi amplamente reconhecido. Poltico por propiciar uma redistribuio de poder entre diversos atores, poltico por abrir espaos para a construo da cidadania, poltico por ser um espao de luta pelo acesso universal aos servios de sade, etc. Apesar de incorporarem claramente esses contedos (que no so consensuais, nem neutros), os projetos conseguiram ser espaos de interveno conjunta de variadas correntes polticas, religiosas, culturais, etc. No segmento comunitrio, no entanto, as tenses entre as diversas correntes polticas se manifestaram mais claramente que em qualquer outro espao dos projetos. Especialmente durante os perodos eleitorais, a comunidade enfrentou graves dificuldades para manter sua coeso e unidade de ao em vista das intensas disputas que se refletiam diretamente sobre suas prprias organizaes.
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Os espaos institucionais de participao tambm estiveram mais ou menos permeveis populao organizada dependendo da orientao poltica predominante no governo municipal (e houve de fato muita alternncia de poder durante todos esses anos). A comunidade se ressentiu mais ou menos dessas variaes dependendo do nvel e da fora de sua organizao prpria. Por outro lado, a comunidade organizada, em parceria com a universidade, constituiu-se em elemento essencial para garantir a continuidade de determinadas aes e polticas, especialmente no terreno da sade, nos momentos de alternncia das foras polticas no poder local. Houve um significativo processo de apropriao de conhecimentos pela comunidade: conhecimentos, antes restritos universidade ou aos servios, hoje subsidiam o autocuidado em sade e outras aes prticas e polticas das organizaes comunitrias. Por outro lado, a possibilidade de refletir e decidir sobre suas necessidades e prioridades em relao sade contribuiu para que a comunidade influsse na elaborao e na execuo de polticas pblicas locais e conquistasse novos interlocutores na sociedade local, ampliando a legitimidade do movimento social. O processo de desenvolvimento comunitrio desencadeado atravs do UNI concentrouse nos dois primeiros planos de mudana (o primeiro, o das intervenes pontuais, de processo; o segundo, o processo de construo de espaos coletivos de reflexo, da democratizao do conhecimento e da constituio de sujeitos). No entanto, h pelo menos dois projetos em que existem elementos acumulados para uma ao que ultrapassa esses limites. So comunidades organizadas que j conseguem interferir de maneira sistemtica na definio de seus destinos nos mais variados terrenos. A caracterstica principal de seu desenvolvimento foi a capacidade de construir sujeitos autnomos, mas comprometidos com os interesses coletivos. Trabalharam claramente na perspectiva da democracia participativa, o que implicou a constituio de espaos coletivos de discusso e tomada de deciso, na criao de oportunidades para que os sujeitos ocupassem espaos e se apropriassem de saberes, fazeres e de propostas. Existiu a preocupao explcita de manter sempre abertos e ativos os canais de comunicao entre os pares e de democratizar a informao. Dessa maneira, inauguraram um novo estilo de liderana nas organizaes comunitrias.
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Foram capazes de construir trabalho cooperativo entre as mais variadas organizaes comunitrias e tambm de estabelecer laos de parceria com os mais variados atores e instituies locais. Como resultado, conquistaram maior possibilidade de sustentar os processos iniciados, pois ampliaram muitssimo suas alternativas para construo de viabilidade e seus recursos de poder. Todos esses so elementos indispensveis para que possam existir mudanas nas relaes de poder preestabelecidas e a configurao de cenrios com a possibilidade de interveno multiatoral. No entanto, nos cenrios UNI, isso ainda uma perspectiva a ser construda.
A construo do novo
A dinmica intersubjetiva que se estabeleceu nos projetos abriu a possibilidade de decises democrticas a respeito das transformaes que devem acontecer e tambm da criao de espaos de solidariedade. O primeiro elemento para isso foi a criao de espaos e momentos de interlocuo entre os parceiros e em seguida a construo de alguns objetivos, de uma linguagem comum e do acesso a novos saberes. E isso se passou em todos os segmentos: professores, estudantes e profissionais de servios tiveram acesso a novas metodologias de ensino, a novos contedos tcnicos e polticos, a novas prticas profissionais. A comunidade teve acesso a informaes sobre sade, a metodologias de planejamento, avaliao, a novos recursos de comunicao, etc. A democratizao da informao e o dilogo entre saberes parecem ter-se constitudo em instrumentos fundamentais para a redistribuio do poder no interior dos projetos, entre os parceiros e entre eles e outros atores do contexto local. Esse foi o principal instrumento de empoderamento dentro dos projetos. Os processos desencadeados pelos projetos confirmam que os indivduos no so simples produto de uma vontade de poder, nem o simples produto das estruturas. Eles so produto de uma socializao, mas, como essa socializao um processo contraditrio que envolve diferentes expectativas e projetos, ela produz nos indivduos capacidade de regulao, capacidade de um comportamento imputvel. Os projetos demonstram isso ao revelar a heterogeneidade de idias e propsitos dentro de cada um dos componentes e a possibilidade de construir coletivamente novos valores e
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proposies, partindo de lugares distintos da estrutura social. Na maior parte dos projetos, depois de algum tempo, o clculo de cada parceiro passou a envolver necessariamente a considerao sobre os destinos dos outros parceiros. A indiferena deixou de ser possvel. O fenmeno da compreenso, criao de sentido e aprendizagem implica uma capacidade interativa e interpretativa vinculada existncia de uma linguagem que possibilite a comunicao entre diferentes sujeitos. Essa linguagem construda a partir de uma insero comum em determinado tempo e espao histrico e pode se tornar a expresso viva da criatividade num mundo ocupado por sujeitos histricos, sujeitos capazes de tomar em suas mos a construo do presente e do futuro (Demo, 1997). Nos projetos UNI, essa racionalidade corresponde aos valores e objetivos comuns construdos atravs da parceria. Mas, se o processo desencadeado pelos projetos envolveu todo esse esforo comunicativo e de construo de consensos, ele tambm envolveu conflitos (entre os parceiros e no interior de cada segmento) e disputas polticas. A parceria propiciou aos segmentos mudancistas de cada instituio/organizao a possibilidade de se apoiarem mutuamente nos momentos de dificuldade e de disputa com outros setores/sujeitos sociais/polticos da cena local. O desenvolvimento das organizaes comunitrias e o aumento de sua capacidade de interveno social, observados na maior parte dos projetos, sugerem que a parceria com segmentos de outros setores sociais pode multiplicar o potencial transformador da mobilizao popular. Essa parceria uma fonte preciosa de empoderamento, tanto do ponto de vista da democratizao dos saberes como da legitimao das organizaes e das vontades populares diante de outros interlocutores polticos fundamentais nos cenrios locais. O poder existe e se manifesta como uma relao entre as aes dos seres humanos vivos, tanto no aspecto coletivo como no individual. O poder atravessa as relaes humanas em todos os nveis de complexidade organizativa. Para haver democracia, necessrio que o poder no fique exterior s pessoas (no Estado ou nas estruturas), mas retorne aos indivduos e grupos dentro da sociedade. Para haver democracia, necessrio que os indivduos decidam conscientemente, no somente em termos individuais mas tambm em funo de projetos coletivos. A democracia necessita de um espao real e de respeito aos direitos cidados para que se resolvam os problemas pblicos e se construam projetos coletivos (Eibenschutz, 1995).
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O UNI propiciou comunidade, aos docentes, estudantes e profissionais de sade as duas coisas: espao real e poder para interferir nos seus destinos (relativamente, claro, e dentro de certos limites). Os processos desencadeados nos cenrios UNI permitiram compreender que as mudanas pretendidas pelo programa so de fato complexas e ocorrem em um terreno de grande imprevisibilidade. Seu desenvolvimento futuro e a sustentabilidade dos progressos dependem da capacidade de interveno dos inmeros atores sociais e institucionais mobilizados. Compreender a dinmica desses processos e poder lanar sobre eles um olhar prospectivo fundamental para entender em profundidade seus limites e possibilidades.
Notas
1
Este texto corresponde ao captulo 3 do livro de ALMEIDA, M.; FEUERWERKER, L.; LLANOS, M. (Org.). Traduo:
DURO, A. B [et. al.]. Educao dos profissionais de sade na Amrica Latina: teoria e prtica de um movimento de mudana. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar Editorial; Londrina: UEL, 1999.
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Construindo a Possibilidade da Participao dos Usurios: Conselhos e Conferncias no Sistema nico de Sade
Soraya Maria Vargas Cortes
Fundao Universidade de Rio Grande Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa em Sade Coletiva (NIPESC) URG
Introduo
Este artigo se prope, inicialmente, a discutir algumas afirmaes presentes na literatura internacional sobre a questo da participao no contexto do processo de reforma setorial em pases em desenvolvimento, marcadamente no setor sade. De acordo com os autores (Grindle e Thomas, 1991; Ugalde, 1985), seria muito difcil criar canais participatrios nos chamados pases em desenvolvimento, em geral e na Amrica Latina em particular, devido s caractersticas de suas instituies polticas. Supe-se que estas seriam dominadas por pactos e acertos informais elitistas e apresentariam sociedades civis fracas (Grindle e Thomas, 1991). Na rea da sade, as iniciativas para promover a participao teriam resultado em manipulao dos participantes e na destruio de formas populares de organizao (Ugalde, 1985). A experincia brasileira, com os conselhos e as conferncias de sade, no confirma integralmente tais afirmaes. Estudos revelam que, em alguns casos e em determinadas conjunturas, esses fruns tm participado do processo decisrio no setor e tm contado com a participao de representantes dos usurios de servios de sade (Carvalheiro e outros, 1992; Cortes, 1995; Cortes, 2000). Da advm o questionamento sobre as origens e o papel institucional e poltico desses fruns no contexto da reforma do sistema de sade brasileiro, bem como sobre as condies que viabilizariam o xito de tais experincias participatrias. A segunda e terceira partes do artigo procuram responder a essas indagaes. Para que a discusso aqui promovida seja inteligvel, necessrio fazer dois esclarecimentos iniciais. Em primeiro lugar, a literatura sobre o tema tem tratado como participantes em potencial a comunidade, o consumidor, as classes populares (participao popular), o cidado e o usurio. A utilizao de um ou outro conceito de participante depende principalmente da orientao poltica e ideolgica de quem o empregar. Neste artigo, mais freqente o uso do conceito participao dos usurios. Ele se refere queles que utilizam determinados servios em uma dada rea territorial. Embora tenha alguma similaridade com o conceito de participao do consumidor, ele no se restringe perspectiva mercantil e incorpora a noo de direito social que o conceito de cidadania normalmente pressupe. Alm disso, desde a segunda metade da dcada passada, o termo participao do usurio tem sido o mais empregado por estudiosos do tema e pelos documentos oficiais brasileiros. Em segundo lugar, a literatura trabalha com diferentes modalidades ou gradaes do que seria participao (Arnstein, 1969; Cortes, 1996 a; Ham, 1980; Lee e Mills, 1985; Paul, 1987). As formas de envolvimento dos participantes podem ser qualificadas como manipulao, consulta, negociao ou at mesmo participao. Neste artigo, considera-se que h participao quando o envolvido tomar parte no processo de deciso poltica (Lee e Mills, 1985; Paul, 1987).
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Consolidao de Canais Participatrios no Brasil, na rea de Sade: Improvvel, mas Possvel

Durante as duas ltimas dcadas, nos pases desenvolvidos, a institucionalizao de mecanismos participatrios tem sido vista como um complemento ou como uma alternativa s formas tradicionais de representao poltica nas democracias liberais. No mesmo perodo, as agncias internacionais tm preconizado que, nos pases em desenvolvimento, sejam promovidas a auto-sustentao econmica e a participao comunitria, vistas como meios para atingir o desenvolvimento. Os cuidados primrios de sade seriam uma das principais estratgias para melhorar as condies de sade nesses pases. Uma de suas diretrizes centrais consiste no estmulo participao comunitria. Tem sido questionada, no entanto, a possibilidade de serem criados mecanismos que permitam a participao dos setores populares no processo de deciso poltica em pases em desenvolvimento e, particularmente, em pases latino-americanos. Desde os anos trinta, dirigentes polticos e acadmicos consideravam que o Estado deveria ser o condutor do crescimento econmico e o promotor do bem-estar social (Grindle e Thomas, 1991). Os governos centrais seriam os impulsionadores do progresso, particularmente nos pases em desenvolvimento. Neles, a grande distncia entre os objetivos propostos e a realidade, marcada por enormes problemas sociais e econmicos, parecia justificar a defesa do planejamento e execuo centralizada. Nos anos oitenta, o agravamento da crise econmica internacional e a ascenso ao poder de polticos conservadores em pases centrais da economia internacional determinaram uma mudana de enfoque. Os dirigentes polticos desses pases passaram a defender idias inspiradas no pensamento da nova direita, influenciando as agncias internacionais a proporem o ajustamento estrutural das economias dos pases em desenvolvimento, atravs de polticas que reduzissem drasticamente o tamanho do aparelho estatal. As agncias internacionais passaram a recomendar reformas baseadas em teorias econmicas neoclssicas, desafiando a idia do Estado indutor do crescimento econmico e do bem estar social. Advogava-se uma maior distribuio de poder, na qual a privatizao e a devoluo de funes e recursos nos nveis subnacionais de governo tornaram-se noes chaves (Grindle e Thomas, 1991). A nova concepo de desenvolvimento, combinada com a idia de cuidados primrios de sade, teve influncia profunda na reforma do sistema brasileiro de sade iniciada nos anos oitenta.
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A estratgia de cuidados primrios de sade criticava a concentrao de investimentos em poucas unidades complexas de sade, principalmente hospitais, em geral localizados em alguns centros urbanos de larga densidade populacional (Walt, 1994). Os recursos deveriam ser usados racionalmente, enfatizando a aplicao de tecnologias simplificadas atravs de uma rede de servios hierarquizada que cobriria toda a populao, embora tivesse como alvo prioritrio os setores sociais mais pobres. Nos pases em desenvolvimento, a implantao de polticas inspiradas nessa estratgia freqentemente resultaram na extenso da cobertura dos servios de sade a regies rurais e a reas urbanas que concentravam populaes de baixa renda (Paim, 1989; Walt, 1994). A administrao da rede de servios deveria ser descentralizada e contaria com a participao da comunidade. A noo de participao, tal como fora inicialmente concebida pelos defensores dos cuidados primrios de sade, era muito vaga, e seu significado variava conforme as peculiaridades da organizao social e poltica de cada pas, ou do posicionamento poltico-ideolgico do ator poltico que abraava a idia. Segundo Grindle e Thomas (1991), nos pases em desenvolvimento, os tipos de relaes, que normalmente se estabelecem entre instituies polticas e sociedade civil, dificultariam a constituio de mecanismos participatrios. Uma das caractersticas desses pases seria a fraqueza ou ausncia de sociedade civil organizada capaz de contrabalanar o poder poltico das elites econmicas e militares em aliana com a burocracia estatal. Particularmente na Amrica Latina, o processo de tomada de decises polticas teria sido tradicionalmente conduzido atravs de canais informais, nos quais os interesses empresariais e militares estariam diretamente representados dentro da estrutura burocrtica do Estado (Cardoso, 1975). Nos pases latino-americanos, os interesses no dominantes tais como os dos sindicatos, dos trabalhadores rurais, dos moradores urbanos pobres seriam sistematicamente excludos dos canais decisrios. Suas demandas seriam filtradas por relaes estabelecidas por funcionrios pblicos com lderes obsequiosos e clientes individuais. Embora essa caracterizao seja apropriada para a maior parte da histria republicana brasileira, ela apenas parcialmente adequada para retratar a vida poltica brasileira, durante os anos oitenta. As prescries das agncias internacionais, defendendo a reduo do papel do governo federal como provedor de bens e de servios e propondo a participao comunitria, dirigiam-se a um pas cuja economia praticamente parara de crescer. Os anos oitenta foram conhecidos como a dcada perdida, principalmente porque se caracterizaram pela combinao de altas taxas de inflao com crescimento econmico negativo ou muito baixo. O declnio da atividade econmica virtualmente neutralizara
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o governo central como agente indutor do desenvolvimento econmico. No entanto, concomitantemente, a sociedade civil demonstrava uma capacidade de organizao sem precedentes, ao mesmo tempo em que se liberalizava a vida poltica. No final dos anos setenta, intensificavam-se a mobilizao e a organizao da sociedade civil brasileira. O novo movimento sindical demandava ativamente aumentos salariais e liberdade de organizao enquanto se opunha abertamente ditadura militar (Almeida, 1984; Keck, 1989). Pela primeira vez, desde o comeo dos anos sessenta, sindicatos de trabalhadores rurais e o movimento dos sem terra exigiam reforma agrria e a extenso de benefcios previdencirios a trabalhadores rurais (Grzybowski, 1987; Hall, 1990). Nas reas urbanas, associaes de moradores promoviam campanhas demandando melhores servios ou mesmo, por vezes, ocupando conjuntos residenciais vazios e prdios pblicos (Baierle, 1992; Martes, 1990). Novas organizaes sociais eram criadas, tais como associaes ecolgicas e grupos feministas. Esses movimentos e organizaes tinham como ponto comum a oposio ao governo militar. O clmax da liberalizao poltica, durante os anos oitenta, deu-se com o fim da ditadura militar e a promulgao da Constituio em 1988. A Constituio instituiu um regime competitivo liberal de oligarquias, no qual todos os brasileiros eram formalmente considerados cidados (Weffort, 1988, p.16). Ela criou mecanismos de envolvimento das classes populares na administrao pblica como o referendum, o plebiscito, a iniciativa popular e estabeleceu que deveria haver participao popular, particularmente na rea da sade (Moiss, 1990; Brasil, 1988, art. 194/VII). A organizao da sociedade civil e a liberalizao poltica ocorrida no tm sido incorporadas a muitas anlises dos processos recentes de reforma social e de mudana nas instituies polticas latino-americanas. Grindle e Thomas (1991) afirmaram que, na maior parte dos pases em desenvolvimento, grandes parcelas da populao camponeses e moradores urbanos favelados no so organizadas de modo a sustentar atividades polticas regulares. Os interesses sociais seriam freqentemente representados atravs de processos informais, em vez de formas pblicas de presso. Esse era o caso do Brasil, particularmente durante as dcadas de sessenta e setenta, quando se combinavam a ausncia de democracia poltica e a excluso de milhes de pessoas do acesso a bens e servios bsicos, disponveis para outros atravs da rpida industrializao e modernizao. Para os anos oitenta e incio dos anos noventa, entretanto, essa caracterizao torna-se imprecisa, na medida em que retrata, apenas parcialmente, a dinmica social e poltica do
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pas. Em vrias cidades, especialmente na rea da sade, setores dos movimentos sociais urbano, rural e sindical mobilizavam-se e, inicialmente, apresentavam suas reivindicaes diretamente a gestores e polticos. A partir da segunda metade da dcada de oitenta, esses movimentos passaram a canalizar suas demandas para as comisses interinstitucionais municipais de sade e, depois, para os conselhos e as conferncias de sade. Atravs desses canais participatrios, eram apresentadas formal e publicamente as demandas daqueles setores sociais recorrentemente excludos dos processos decisrios. Para que isso ocorresse de forma sistemtica e continuada, seriam necessrias algumas precondies. Em primeiro lugar, o estabelecimento desses canais de efetiva participao requereria a existncia de organizaes da sociedade civil, que pudessem sustentar e legitimar aqueles que representassem os interesses dos setores sociais que elas aglutinavam (Marmor, 1983). Em segundo lugar, seria necessrio contar com uma policy community interessada na construo de canais participatrios. Policy community entendida como uma comunidade orgnica de atores polticos organizados em torno de um projeto comum de poltica social (Jordan e Richardson, 1982). Um importante ator dessa comunidade a elite poltica setorial, composta por profissionais e acadmicos que colaboram decisivamente para a elaborao de projetos reformistas (Grindle e Thomas, 1991). No caso da reforma do sistema brasileiro de sade, havia os ativistas dos movimentos sociais, ansiosos por influenciar a formulao e implementao das polticas do setor. Havia, tambm, uma elite de reformadores tentando criar alianas e coalizes para influenciar o processo de tomada de decises dentro do governo (Melo, 1993). Grindle e Thomas (1991) relacionaram a fraqueza dos mecanismos de representao de interesses coletivos nos pases em desenvolvimento ao forte papel que assumiriam as elites polticas setoriais na formulao e na implementao de reformas, independente de articulaes com organizaes da sociedade civil. No entanto, a elite de reformadores do sistema brasileiro de sade constituiu-se apenas em um dos componentes da policy
community que defendia a reforma. Por um lado, a elite de reformadores atraiu lideranas
populares e sindicais para que esses se envolvessem nos fruns pblicos de representao poltica que eram criados. Por outro, tomaram parte ativa no desenho de polticas e de estratgias que impulsionassem o processo reformista. Em vez de tomar decises atravs de um processo informal de consulta a uma sociedade civil debilmente organizada, eles promoveram a normalizao de mecanismos de representao de interesses coletivos no setor sade, tendo como pressuposto a existncia de movimentos popular e sindical, suficientemente organizados para garantir a continuidade e a consistncia desse processo de representao.
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Embora, durante os anos oitenta, tenha havido intensa mobilizao da sociedade civil no Brasil, a estrutura organizativa da resultante varia de acordo com a regio do pas, com o estado e com as caractersticas demogrficas, econmicas e polticas das cidades. A fora de instituies polticas e dos movimentos popular e sindical em cidades grandes, por exemplo, tende a tornar vivel a participao de grupos de presso, determinando o tipo de envolvimento que os usurios teriam nos conselhos e nas conferncias de sade (Carvalho e outros, 1992; Cortes, 1995; IBAM e outros, 1991; IBAM e outros, 1993; LAbbate, 1990; Martes, 1990). Clientelismo e paternalismo ainda so caractersticas marcantes nas relaes entre governo e grupos de interesse no Brasil, especialmente nas pequenas cidades e nas reas rurais menos industrializadas do pas. Embora a existncia desses fruns possa colaborar para a consolidao de formas mais democrticas de representao de interesses, eles tm seu funcionamento limitado e condicionado pela realidade concreta das instituies e da cultura poltica dos municpios brasileiros. Mesmo levando em conta tais restries, nos nveis federal, estadual e em municpios onde os movimentos popular e sindical so mais organizados, tem havido envolvimento constante de representantes dos usurios nos espaos pblicos dos conselhos e das conferncias de sade (Carvalheiro e outros, 1992; Cortes, 2000; Vargas e outros, 1985). No s as afirmaes de Grindle e Thomas sobre a fraqueza da sociedade civil e a informalidade do processo de representao de interesses na Amrica Latina so incompletas, as de Ugalde tambm o so. Ele (1985) afirmou que, na Amrica Latina, as experincias de participao inspiradas pelos princpios dos cuidados de sade teriam contribudo para aumentar a explorao do pobre atravs da utilizao de seu trabalho gratuito. Elas teriam contribudo para a sua descaracterizao cultural, ao mesmo tempo em que acentuavam a violncia poltica pela excluso ou supresso de lderes e pela destruio de organizaes de base. Os conselhos e as conferncias de sade no so experincias de participao. Eles so fruns institucionalizados, similares aos encontrados na Inglaterra, Itlia, Estados Unidos ou Canad (Cortes, 1996 b). No entanto, uma fonte de inspirao para a sua criao foi a proposta de participao comunitria preconizada pelos cuidados primrios de sade. As afirmaes de Ugalde podem ser consideradas como parcialmente adequadas para caracterizar experincias participatrias que tiveram lugar, durante as duas ltimas dcadas, em projetos de extenso de cobertura de cuidados de sade no interior e em reas urbanas pobres do Brasil. No se aplicam, porm, aos conselhos e s conferncias de sade. So inadequadas, portanto, as afirmaes de Grindle e Thomas e de Ugalde, que subestimam a possibilidade de participao de setores populares em processos reformistas ou em aes
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inspiradas pela estratgia de ateno primria sade na Amrica Latina e, por conseguinte, no Brasil. As circunstncias que cercam e as caractersticas que conformaram o processo de criao dos conselhos e das conferncias de sade e sua consolidao legal e poltica demonstram essa inadequao.
Antecedentes Histricos da Criao de Fruns Participatrios na rea de Sade

No Brasil, at a dcada de setenta, existiram mecanismos participatrios institucionalizados unicamente na rea previdenciria. A previdncia social oferecia benefcios e servios aos trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho e que pagavam contribuies. Entre esses servios, estava a assistncia ambulatorial e hospitalar individual. Durante o regime militar, que se estendeu de 1964 a 1985, houve a supresso de qualquer tipo de participao de representantes de trabalhadores contribuintes em rgos decisrios ou consultivos da previdncia social. Entretanto, a partir de 1974, foram tomadas iniciativas no sentido de estimular o envolvimento da comunidade no setor sade. As primeiras medidas nesse sentido, no entanto, foram implementadas na rea de sade pblica, cujos servios destinavam-se quela parcela da populao excluda do acesso a servios de sade previdencirios. Desde o incio da previdncia social brasileira, atravs da criao, em 1923, das Caixas de Aposentadorias e Penses, havia eleio de representantes dos trabalhadores contribuintes em rgos decisrios dessas instituies (Oliveira e Teixeira, 1986). As caixas eram organizadas por empresas, como sociedades civis, nas quais a nica participao estatal dava-se por meio da normatizao de seu funcionamento, feita atravs de lei federal, aprovada pelo Congresso Nacional. Elas atendiam martimos e ferrovirios e suas famlias, oferecendo aposentadorias, penses, peclios e assistncia ambulatorial e hospitalar em caso de cirurgia (Oliveira e Teixeira, 1986). A participao de representantes de trabalhadores ocorria em seu principal rgo diretivo, o qual era composto por trs membros designados pela empresa e dois do corpo de empregados, eleitos diretamente (Oliveira e Teixeira, 1986). Os Institutos de Aposentadorias e Penses, criados a partir de 1933, tambm tinham mecanismos participatrios, careciam, no entanto, de autonomia em relao ao Estado. Os institutos previdencirios eram autarquias vinculadas ao Ministrio do Trabalho, que abrangiam categorias nacionais de trabalhadores urbanos, tais como martimos, estivadores,
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industririos, bancrios, comercirios, servidores pblicos federais (Malloy, 1977). Outras categorias de trabalhadores urbanos domsticos, autnomos, servidores pblicos municipais e os da rea rural no foram atingidos pelo sistema. O governo federal interferia na escolha dos representantes dos trabalhadores que tomavam parte em rgos diretivos dos institutos (Oliveira e Teixeira, 1986). Depois de 1945, a democratizao poltica e o crescimento econmico industrial favoreceram o fortalecimento do movimento sindical, aumentando sua influncia na escolha dos dirigentes dos institutos e, principalmente, na indicao dos representantes dos empregados que deveriam tomar parte nas instncias colegiadas dos institutos previdencirios. O regime autoritrio militar, a partir de 1964, promoveu a centralizao das instituies polticas e estimulou o crescimento da proviso privada de bens e servios. A reforma fiscal, os Atos Institucionais, a Constituio outorgada, de 1967, e as emendas constitucionais de 1969, concentravam poder poltico, competncias e recursos financeiros nas mos da Unio. Ao lado da centralizao de poder, constitua-se um padro autoritrio de administrao pblica, que defendia o planejamento e a gesto baseados em decises tcnicas e a supresso de canais abertos manifestao pblica de interesses seccionais. Nesse contexto, foram fechados os mecanismos de participao dos trabalhadores em rgos decisrios e consultivos da previdncia social. A partir de 1974, no entanto, o governo passa a demonstrar maior preocupao com a promoo de polticas que levassem expanso da proviso de aes e servios de sade. Ao mesmo tempo em que diminua o ritmo do crescimento econmico, que caracterizara o chamado milagre econmico brasileiro, o regime militar sofria o enfraquecimento de suas bases sociais de apoio. O novo presidente militar, empossado naquele ano, propunha a gradual liberalizao poltica e um novo discurso social, consubstanciado no II Plano Nacional de Desenvolvimento (Paim, 1989). O plano propugnava a implementao de novas estratgias de planejamento social e a racionalizao do sistema de sade. De acordo com novas diretrizes, foram criados os planos de extenso de cobertura, planejados e executados verticalmente pelo governo federal e impostos aos estados e municpios. As aes mais inovadoras foram aquelas que visaram estender a cobertura a parcelas da populao at ento excludas de qualquer tipo de acesso a servios de sade. A proposta mais ambiciosa foi a tentativa, em 1979, de implementar um Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREVSAUDE). Embora a iniciativa no tenha tido sucesso, pela primeira vez discutia-se, nacionalmente, uma proposta que incorporava, entre seus elementos centrais, a noo de participao comunitria no setor (Paim, 1989).
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Outro conjunto de iniciativas que visavam modificar os servios de sade pblica tinha como protagonistas algumas secretarias municipais de sade. No final da dcada de setenta, em municpios de pequeno e mdio porte, em geral governados por opositores do regime militar, secretarias municipais de sade implementaram polticas inspiradas pelos princpios dos cuidados primrios de sade. Alm de oferecerem cuidados bsicos para populaes pobres, tinham como objetivo envolver usurios em decises tomadas nos servios de sade municipais. O grau desse envolvimento variou caso a caso, mas difundiase, nessas localidades, a idia de participao na rea de sade. Saliente-se que muitos profissionais de sade participaram intensamente dessas experincias. At o incio dos anos oitenta, o sistema brasileiro de sade era dividido entre os subsetores de sade previdenciria e de sade pblica, ambos atuando paralelamente, carecendo de integrao no planejamento e nas aes. O subsetor previdencirio detinha a maior parte dos recursos financeiros. Ele oferecia servios de sade ambulatoriais e hospitalares, acessveis aos trabalhadores contribuintes atravs de unidades prprias e, crescentemente, atravs de prestadores contratados. A crise econmica e os custos crescentes com a proviso de assistncia sade fortaleciam as propostas de polticos, de administradores e de lderes dos movimentos popular e sindical, visando reorganizar o sistema para torn-lo universal, descentralizado e melhor integrado. A reorganizao implicaria na transferncia de poder poltico e de recursos financeiros do subsetor previdencirio para o de sade pblica e da esfera federal para as administraes estaduais e municipais. A democratizao poltica, o fortalecimento dos nveis subnacionais de governo (Souza, 1994) e as recomendaes das agncias internacionais motivaram a implementao de polticas e a constituio de regramento legal que veio a universalizar o acesso, a integrar e a descentralizar o sistema pblico de sade brasileiro. Para os que defendiam a reduo do tamanho do estado e da proporo de gastos com proteo social pblica, o objetivo principal era o corte de custos. Em contraste, aqueles que defendiam a democratizao do acesso a servios e a ampliao do controle estatal sobre os servios financiados com recursos pblicos ressaltavam a importncia de estimular a participao dos usurios. Ao longo da dcada de setenta e na primeira metade dos anos oitenta, buscando liberalizar o regime, uma vez que a crise econmica havia reduzido sua legitimidade poltica, o governo militar tomou medidas procurando constituir novos canais de representao de interesses. Visava-se legitimar o regime autoritrio e ampliar as bases sociais de apoio atravs da implementao de polticas para aliviar a pobreza e de expanso de cobertura previdenciria. Simultaneamente, as relaes corporativistas entre os interesses
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empresariais e a tecnocracia do setor pblico (Cardoso, 1975) eram criticadas at mesmo pela burguesia, insatisfeita com o declnio nas atividades econmicas. Foram restabelecidas ou criadas formas democrticas de representao e expresso poltica, tais como eleies para cargos do poder executivo, liberdade de imprensa, de associao e de organizao partidria. Projetos e programas governamentais previam a criao de comisses ou conselhos que deveriam ter, entre seus componentes, representantes da sociedade civil. Uma caracterstica marcante da reforma do sistema de sade brasileiro, durante os anos oitenta, foi a criao desse tipo de mecanismo participatrio.
Criao de Fruns Participatrios no Contexto da Reforma do Sistema Brasileiro de Sade

Na dcada de oitenta, dois programas do governo federal e um conjunto de provises legais podem ser considerados como os fundamentos institucionais da reforma do sistema brasileiro de sade. Eles foram os Programas das Aes Integradas de Sade, de 1984, dos Sistemas Unificados Descentralizados de Sade, de 1987, a Constituio Federal, de 1988, e as Leis Federais 8.080 e 8.142, de 1990. O Programa das Aes Integradas de Sade, criado em 1984, fazia parte da estratgia do regime militar para reduzir os custos do sistema previdencirio, que haviam crescido durante os anos setenta. Ele estabelecia que a previdncia social transferiria recursos financeiros para governos estaduais e municipais que optassem por tomar parte no programa. O principal objetivo era melhorar a rede de servios espalhada nos trs nveis de governo, retendo a demanda por cuidados ambulatoriais e hospitalares financiados pela previdncia social. Para facilitar a integrao das aes dos provedores pblicos de servios, foram criadas comisses interinstitucionais nos nveis federal, estadual, regional, municipal e local da administrao pblica. Essas comisses foram denominadas, respectivamente, Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao (CIPLAN), Comisso Interinstitucional de Sade (CIS), Comisso Regional Interinstitucional de Sade (CRIS), Comisso Interinstitucional Municipal de Sade (CIMS) e Comisso Local Interinstitucional de Sade (CLIS). As trs primeiras comisses eram compostas por representantes dos prestadores de servios e do governo, ao contrrio das duas ltimas que previam o envolvimento de entidades comunitrias, sindicais, gremiais, representativas
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da populao local (Brasil, 1984). exceo das comisses regionais, as demais foram se
institucionalizando como importantes fruns de debate no setor. Alm de auxiliarem a integrao interinstitucional, os novos fruns foram gradativamente se transformando em canais de representao poltica dentro da organizao estatal. As comisses municipais deveriam decidir sobre a alocao de recursos financeiros previdencirios transferidos para as municipalidades e monitorar o modo como eles eram gastos. Os cuidados de sade oferecidos diretamente pelas esferas federal, estadual e municipal, financiados com recursos dos oramentos desses nveis da administrao pblica, no estavam includos nas agendas de discusso das comisses. Particularmente nas capitais e nas cidades de grande porte, com movimentos social e sindical fortes, grupos de interesse tais como associaes de moradores, sindicatos, organizaes que representavam profissionais e trabalhadores de sade pressionavam pela ampliao da pauta de discusses. Eles viam no empowerment desses fruns a abertura de possibilidades inditas de participao no processo de deciso poltica setorial (Carvalheiro e outros, 1992). Em agosto de 1987, o governo federal iniciou o Programa dos Sistemas Unificados Descentralizados de Sade, com objetivo de universalizar o acesso a cuidados de sade e, ao mesmo tempo, racionalizar custos e o uso de recursos, atravs da unificao dos servios de sade dos subsetores previdencirio e de sade pblica. A proposta era de integrao dos servios de sade da previdncia rede descentralizada de unidades hospitalares e, principalmente, ambulatoriais do subsetor de sade pblica, pertencentes aos governos estaduais e municipais. Os governos estaduais assinavam convnios de adeso atravs dos quais a previdncia social transferia aos estados recursos financeiros e funes de gerenciamento dos servios prprios e de contratao de prestadores privados. O programa tambm estabelecia que as municipalidades que aderissem ao convnio estadual poderiam receber recursos e assumir o gerenciamento de unidades ambulatoriais e hospitalares anteriormente federais, e tambm das estaduais, que se encontrassem em sua rea territorial. O programa propunha integrao, virtualmente extinguindo o envolvimento direto da previdncia social na proviso de cuidados de sade e na compra de servios. Havendo municipalizao, as secretarias municipais de sade se tornariam os gestores dos servios existentes em seus territrios, exceo feita queles que, devido ao seu nvel maior de complexidade, fossem referncias para populaes de mais de um municpio. Os reformadores do sistema brasileiro de sade consideravam como uma questo de princpio que a sociedade civil tivesse controle sobre o sistema. Ao mesmo tempo, os
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grupos de interesse, mobilizados atravs de fruns de participao poderiam auxiliar para expandir os apoios polticos ao processo de reforma. O programa abriu as comisses interinstitucionais estaduais de sade participao, popular e reforou o papel de representantes da sociedade civil nas comisses municipais e locais. O Programa habilitou as comisses municipais a tomar parte nas decises sobre servios contratados, uma vez que houvesse ocorrido a municipalizao. A Constituio Federal do Brasil, promulgada em 1988 (Brasil, 1988), e as Leis 8.080 e 8.142, aprovadas pelo Congresso Nacional em 1990 (Brasil, 1990 a; Brasil, 1990 b), foram influenciadas pela policy community de reformadores do sistema brasileiro de sade em aliana com organizaes que representavam os interesses dos usurios. A estratgia geral era construir um sistema universal e nico de sade, financiado com recursos da seguridade social criada pela nova Constituio e dos oramentos federal, estaduais e municipais. A maior parte da proviso direta e da regulao dos servios financiados com recursos pblicos ficaria a cargo dos municpios. As esferas federal e estadual assumiam a responsabilidade pelo monitoramento e avaliao do sistema e pela proviso de servios de maior complexidade, que se constitussem em referncia para populaes de mais de um municpio. Embora, por lei, a ateno sade tenha se tornado obrigao municipal, at meados da dcada de noventa, particularmente nas cidades de grande porte, a municipalizao dependeu do sucesso de negociaes complexas, muitas vezes conflituosas, entre autoridades de sade municipais e estaduais. Debatia-se sobre como e quando os servios passariam para a esfera administrativa municipal, quais deles seriam repassados e, principalmente, qual o acordo financeiro que viabilizaria ao municpio assumir os novos encargos. A Lei 8.142/90 (Brasil, 1990 b) ampliou ainda mais as possibilidades de envolvimento de usurios no processo de deciso setorial em comparao com o que havia sido proposto pelos programas anteriores. Deveriam ser constitudos conselhos de sade permanentes nos nveis federal, estadual e municipal da administrao pblica, os quais deveriam ser compostos por representantes do governo, de prestadores de sade, de profissionais de sade e de usurios. Metade do conselho seria formada por representantes dos usurios e a outra metade por conselheiros oriundos dos demais segmentos sociais. Um dos requisitos, para que as secretarias estaduais e municipais se habilitassem a receber recursos financeiros federais, era a existncia de conselhos organizados de acordo com as determinaes legais1. Esses fruns deveriam participar do estabelecimento de estratgias, decidir sobre a alocao de recursos financeiros e monitorar a implementao de polticas. Como a proviso de
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servios de sade se tornara principalmente uma obrigao municipal, uma vez ocorrido o processo de municipalizao, os conselhos municipais poderiam vir a ter controle sobre os cuidados de sade, financiados com recursos pblicos dentro do territrio da cidade. Mesmo considerando as dificuldades e as resistncias para tornar realidade, as propostas polticas e as determinaes legais, at meados do ano 2000, 97,04% dos municpios do pas (5.343 em 5.506) haviam municipalizado a rede ambulatorial bsica pblica e os servios de vigilncia em sade (epidemiolgica e sanitria) existentes em seus territrios. No entanto, apenas 8,97% (494 em 5.506) haviam passado a ter controle tambm sobre todos os servios financiados com recursos pblicos ambulatoriais, hospitalares, teraputicos ou de apoio diagnstico inclusive aqueles contratados de prestadores privados (Brasil, 2000). As organizaes que representam interesses de usurios tm renovado esforos para aumentar sua influncia nos conselhos de sade nacionais, estaduais e municipais. Elas parecem reconhecer que, no novo desenho institucional, foi aberta a possibilidade para que os usurios participem do processo de deciso poltica setorial. A mesma lei criava tambm as conferncias de sade, nos trs nveis da administrao pblica, as quais deveriam ter a mesma composio dos conselhos e ocorrer a cada quatro anos. Elas deveriam avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes. Embora tenham sido realizadas oito conferncias nacionais de sade anteriormente a 1990, apenas a ltima delas a 8 Conferncia Nacional de Sade teve participao popular marcante, possivelmente por ter sido realizada em 1986, no contexto da democratizao poltica, dos conflitos e negociaes que precederam o processo constitucional e de intensa discusso sobre os rumos da reforma do sistema de sade. A partir de ento, realizaram-se duas conferncia nacionais em 1993 e em 1996 precedidas pela organizao de cerca de cinco mil conferncias municipais e estaduais em todos os estados da federao. A mobilizao que elas provocaram pode ser atestada pelo processo de escolha de delegados, cercado, muitas vezes, de disputas acirradas entre diferentes entidades buscando garantir a presena de seus representantes no evento. H indicaes de que tem sido respeitada a exigncia legal de paridade entre representantes de usurios, vis-a-vis demais segmentos sociais (Cortes, 2000). A legislao criou os conselhos e as conferncias nos nveis federal, estadual e municipal da administrao pblica, mas eles no foram institudos a partir de um vazio institucional. Na maior parte dos casos, os conselhos originaram-se da adaptao das comisses
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interinstitucionais existentes, desde a segunda metade da dcada de oitenta, s novas exigncias legais. A realizao de conferncias era tradio no setor desde o incio do sculo e a principal diferena introduzida foi o regramento em relao periodicidade e ao envolvimento de representantes da sociedade civil. Esses fruns vm modificando seu carter dentro de um sistema de sade em processo de mudana. Desde 1984, quando as autoridades de sade federais deram prioridade integrao interinstituicional e descentralizao atravs do Programa das Aes Integradas de Sade, os fruns permanentes inicialmente comisses, depois conselhos alm de facilitarem a integrao, estavam se tornando um espao para o qual eram canalizadas demandas e conciliados os interesses de prestadores, de trabalhadores, de profissionais de sade, de gestores pblicos e de representantes dos movimentos popular e sindical (Cortes, 1995). Estudos tm demonstrado, entretanto, que, desde o incio dos anos noventa, os representantes da categoria mdica e dos prestadores privados de servios tm se retirado dos fruns participatrios, marcadamente dos conselhos municipais (Cortes, 1995). Lderes desses setores argumentam que os conselhos so hostis aos mdicos e aos prestadores privados de servios. Eles estariam sub-representados nesses fruns, considerando sua importncia no setor (Entrevista 16, 1992; Entrevista 21, 1992). Evidentemente, tais grupos de interesse no foram excludos do processo de deciso poltica setorial. Sua influncia exercida diretamente sobre os gestores, atravs de canais formais e informais de exerccio de presso poltica. Exemplos de canais formais seriam o legislativo, a mdia ou a apresentao pblica de demandas aos gestores. Os canais informais se constituiriam, principalmente, atravs de administradores pblicos identificados com as demandas de mdicos e prestadores privados de servios de sade. A identificao tem, muitas vezes, carter corporativo, pois os gestores pblicos freqentemente so mdicos ou proprietrios de hospitais ou de equipamentos de apoio diagnstico ou teraputico. Saliente-se que a legislao probe que proprietrios de servios exeram posies de chefia no sistema pblico de sade. No entanto, muitas vezes, o mdico, dono de hospital ou de outros equipamentos, abandona formalmente a direo daquela organizao apenas durante o perodo em que exerce a funo de gestor pblico, permanecendo sua identificao com os interesses da corporao mdica e dos prestadores privados de servios. Diferentemente do que ocorria na segunda metade dos anos oitenta, os conselhos e as conferncias de sade, durante a dcada de noventa, parecem ter deixado de ser
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o local principal de negociaes e de mediao de interesses setoriais. Esses fruns, entretanto, assumiram dois papis institucionais fundamentais. Em primeiro lugar, nos conselhos e durante as conferncias de sade, articulavam-se as foras sociais favorveis ao aprofundamento do processo de reforma do sistema. Em segundo lugar, medida que o processo de municipalizao se consolidava, eles passaram a ser o locus onde os representantes dos usurios marcadamente dos moradores das regies mais pobres das cidades apresentavam suas demandas aos gestores pblicos. A mediao entre projetos conflitantes para o setor parece estar ocorrendo, preferencialmente, nos gabinetes dos gestores pblicos de sade. Os projetos em conflito so basicamente dois. De um lado, esto os reformistas do sistema brasileiro de sade, que defendem a expanso da proviso pblica de servios, o aumento do controle estatal sobre o mercado de servios de sade e o acesso universal de todos os cidados ao sistema. A policy community de reformistas liderada por gestores pblicos, principalmente municipais, interessados em aprofundar a autonomia dos municpios e obter mais verbas para custear a rede de servios sob sua responsabilidade. liderada tambm por ativistas dos movimentos popular e sindical e por dirigentes de associaes e sindicatos de profissionais e de trabalhadores de sade interessados na expanso do acesso a servios universais e em garantir a ampliao da proviso pblica de cuidados de sade. Especialmente nas capitais dos estados e nas cidades de grande porte, eles se articulam nos conselhos municipais e, durante as conferncias, apoiados pela legitimidade poltica e legal desses fruns, confrontam opositores, pressionam prefeitos, governadores e o governo federal para exigir, por exemplo, a destinao de mais verbas para o setor sade. De outro lado, esto os liberais, que defendem a proviso privada de servios para aqueles que podem pagar e a oferta de servios financiados com recursos pblicos apenas para as camadas mais pobres da populao. Os principais lderes da resistncia ao processo de reforma so os empresrios mdicos, a Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e suas ramificaes estaduais, a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), que representa as health maintenance organizations2 brasileiras, o Conselho Federal de Medicina e suas ramificaes estaduais, alm de alguns sindicatos mdicos. Para eles, os conselhos e as conferncias de sade so territrio inimigo. Mesmo levando em conta que conselhos e conferncias exeram, de modo limitado, o papel de mediadores de interesses no setor, a novidade a formao gradual de um novo tipo de relacionamento na rea da sade no Brasil, no qual os interesses dos setores populares,
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tradicionalmente excludos do processo de deciso poltica, vm sendo representados formal e publicamente (Carvalheiro e outros, 1992; Vargas e outros, 1985; Cortes, 1998).
Determinantes da Participao dos Usurios

Constatou-se acima que os conselhos e as conferncias de sade tm sido um espao pblico dentro do qual os interesses dos setores populares so representados e no qual os representantes desses setores tm participado do processo de tomada de deciso poltica que l ocorre. Examina-se agora os determinantes da participao dos representantes dos usurios nesses fruns. A sistematizao da literatura sobre o tema (Cortes, 1995; Jacobi, 1993; Lee e Mills, 1985; Marmor, 1983; Martes, 1990; Vargas e outros, 1985) apontou os seguintes fatores como os mais influentes sobre esse processo participatrio: (1) mudanas recentes na estrutura institucional do sistema brasileiro de sade; (2) organizao dos movimentos popular e sindical; (3) relacionamento entre profissionais de sade pblica e lideranas populares e sindicais; (4) posies das autoridades federais, estaduais e municipais de sade em relao participao; (5) dinmica de funcionamento dos fruns. Duas observaes preliminares devem ser feitas para esclarecer a natureza desses determinantes. Em primeiro lugar, na realidade, todos eles se afetam mutuamente, compondo as partes de um todo integrado e conflituoso. Em segundo lugar, os dois primeiros fatores so os mais decisivos. Ou seja, os fruns no existiriam no fosse a estrutura institucional que os criou e somente haver participao se houver organizao da sociedade civil. Em certos casos, podem ocorrer resistncias das autoridades municipais de sade em relao participao dos usurios e, mesmo assim, ela ocorrer em funo da presso dos movimentos sociais (Cortes, 1995). As transformaes recentes na estrutura institucional do sistema brasileiro de sade podem ser consideradas como o fator mais influente na determinao do processo participatrio que ocorre nos conselhos e conferncias de sade. Essas mudanas formam o conjunto de programas e disposies legais j mencionado, implementados durante a dcada de oitenta, acrescidos das normas operacionais do Ministrio da Sade editadas em 1993 e 1996, as quais normatizaram e estimularam o processo de municipalizao. Esse conjunto ofereceu as bases polticas e legais para que o sistema brasileiro de sade se tornasse: (1) mais integrado, atravs da unificao do subsetor de sade pblica (Ministrio da Sade, secretarias estaduais e municipais de sade) com o subsetor de sade previdenciria (servios prprios
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e contratados); (2) mais descentralizado, repassando funes e transferindo equipamentos e recursos financeiros para as secretarias estaduais de sade e, mais tarde, para os municpios; (3) universalizado, formalmente oferecendo cobertura de cuidados de sade a toda a populao brasileira. Nesse contexto, desde o incio dos anos noventa, tem crescido a importncia dos conselhos e das conferncias de sade, tanto como locus de articulao das foras polticas favorveis reforma do sistema de sade quanto como canal formal e aberto de encaminhamento de demandas e proposies dos representantes dos setores populares, que so os usurios regulares dos servios financiados com recursos pblicos. No entanto, a fora dos movimentos popular e sindical que determinar a ocorrncia ou no de participao de representantes legtimos e autnomos dos setores populares nesses fruns. Mais que isso, o padro de organizao dos movimentos sociais influencia o modo como os usurios se envolvem nas atividades dos conselhos e das conferncias. Se o padro de organizao for mais centralizado, a tendncia que os representantes dos usurios se envolvam diretamente nas atividades dos conselhos nacional, estaduais e municipais das cidades grandes. Se o padro de organizao for mais descentralizado, os representantes usurios chegaro a eles atravs de organizaes locais, tais como os conselhos locais de sade, clubes de mes, associaes comunitrias ou de moradores, entre outras (Cortes, 1995). A importncia dos movimentos sociais urbanos, especialmente nas cidades maiores, decisiva porque os representantes do movimento sindical nos conselhos excludos os que representam trabalhadores de sade tm sido minoria. Isso, possivelmente, se explica pelo fato de os setores de trabalhadores mais mobilizados serem aqueles cujos membros j dispem de seguros ou planos de sade especiais, no contando unicamente com o sistema pblico para atender a suas necessidades. Em cidades pequenas onde os sindicatos de trabalhadores rurais so fortes eles se constituem na principal base de sustentao para a participao continuada de seus representantes junto aos conselhos municipais (Vargas e outros, 1985). Saliente-se que esses trabalhadores tambm dispem apenas do sistema pblico para suprir suas necessidades de ateno sade. As possibilidades de envolvimento autnomo dos representantes de usurios nas conferncias municipais, que escolhem os delegados que participaro das etapas estaduais e federal, dependem da consistncia do envolvimento nos conselhos municipais. O carter episdico das conferncias as transforma em momento culminante de um longo processo, gestado ao longo dos quatro anos que antecedem a realizao de cada uma delas. Um terceiro fator que tem estimulado o envolvimento de usurios nos conselhos e nas conferncias a ao combinada dos reformadores do sistema brasileiro de sade com a
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dos ativistas dos movimentos sociais urbano, rural e sindical (Cortes, 1995; Martes, 1990; Vargas e outros, 1985). A elite de reformadores tem atuado tambm junto ao executivo e legislativo, visando introduo de modificaes poltico-institucionais que viabilizem a participao dos usurios. Esses reformadores defendem a participao, porque eles acreditam na democratizao do processo de deciso poltica estatal. Alm disso, a aliana com os movimentos sociais oferece suporte poltico no enfrentamento de resistncias dos grupos de interesse contrrios s reformas e no confronto, dentro do governo, com outras reas polticas que competem com a de sade pela obteno de recursos escassos. O interesse de setores dos movimentos social ou sindical, em reivindicar a melhoria do acesso e da qualidade dos servios de sade, no se traduz, automaticamente, na canalizao de demandas para os conselhos e conferncias de sade. A elite de reformadores estimulou o envolvimento de lideranas populares e sindicais nos contatos que eles estabeleceram, enquanto profissionais de sade pblica em unidades ambulatoriais, localizadas em reas urbanas pobres ou em regies que concentravam trabalhadores rurais. Eles tambm favoreceram o envolvimento dos usurios nesses fruns quando ocupavam cargos como gestores federais, estaduais e municipais de sade. Em algumas reas urbanas, como no Setor 4, em Porto Alegre (Cortes, 1995), na Zona Leste de So Paulo (Jacobi, 1993; Martes, 1990) ou em Ronda Alta, no Rio Grande do Sul (Vargas e outros, 1985), a j existente intensa mobilizao popular em torno das questes de sade foi canalizada para esses fruns. Em outras reas, onde tambm existia a predominncia de populaes pobres, mas a questo sade no era tratada como prioridade pelos movimentos sociais locais, o encorajamento dos profissionais de sade pblica foi decisivo para o envolvimento de lideranas populares com as questes de sade. Sem ele, a mobilizao para o encaminhamento de solues para os problemas de sade teria provavelmente sido menos intensa, e a ao poltica desses segmentos da populao no teria convergido, necessariamente, para os fruns participatrios da rea de sade. A contrapartida para as lideranas dos movimentos sociais urbanos e do movimento sindical era o aumento de sua influncia poltica sobre o processo de tomada de decises no setor sade. Atravs do acesso direto s autoridades de sade nesses fruns, eles exerciam presso pela melhoria da qualidade dos servios de sade oferecidos s populaes pobres que eles representam. Ao mesmo tempo, eles reforavam a sua posio de liderana dentro das suas organizaes. Um quarto fator que contribui para a participao dos usurios nos conselhos e nas conferncias de sade a posio das autoridades municipais, estaduais e federais de sade sobre a participao de usurios. A posio das autoridades de sade pode ser
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considerada como decisiva, pois, muitas vezes, elas dirigem o conselho e a organizao da conferncia. Mesmo quando no esse o caso, como gestores, eles influenciam diretamente: (1) na formao da agenda de discusso; (2) no funcionamento geral do frum; (3) na possibilidade de cumprir as decises ali tomadas; (4) na possibilidade de pressionar os demais gestores e os prestadores de servios de sade para o cumprimento das decises. Saliente-se que, medida que avanar o processo de descentralizao, mais importante se tornar o papel do gestor municipal no conjunto do sistema e haver possibilidades de participao dos usurios, enquanto a influncia das autoridades federais e estaduais declinar. Um quinto determinante da participao a dinmica de funcionamento dos fruns. Ela est ligada forma de coordenao do frum e postura do gestor em relao participao. Ela poderia explicar mudanas de curto prazo no envolvimento dos usurios (Cortes, 1995). Nos conselhos, a sobrecarga de discusses detalhadas sobre despesas a serem realizadas, por exemplo, pode levar ao esvaziamento de reunies de conselho (Cortes, 2000). A diviso clara de competncias entre comisses tcnicas, jurdicas ou similares pode ajudar a evitar esse tipo de problema, se a inteno for evit-lo, caso contrrio, pode se constituir numa estratgia para diminuir o poder deliberativo do conselho. Da mesma forma, ao limitar as questes que entram na pauta de discusso, o gestor pode fazer com que assuntos importantes para a polticas de sade municipal permaneam como noquestes (Bachrach e Baratz, 1963). Estando fora da agenda de discusses, as decises relativas a eles sero tomadas em gabinetes, longe, portanto, do escrutnio pblico.
Consideraes Finais
No Brasil, a partir dos anos oitenta, alguns setores da administrao pblica, marcadamente o de sade, tm sido permeveis representao de interesses daqueles setores sociais tradicionalmente alijados do processo poltico. certo que essa novidade convive com a permanncia de arranjos polticos elitistas e de prticas clientelsticas e paternalistas que dificultam a generalizao dessa nova permeabilidade. A crise econmica dos anos oitenta minou as bases do pacto autoritrio que exclua as representaes de trabalhadores e de outros setores sociais populares dos centros de deciso poltica. A liberalizao poltica possibilitou a manifestao pblica de uma sociedade civil que demonstrou capacidade de organizao autnoma, pelo menos nos principais centros urbanos e nas reas rurais que concentravam os mais ativos sindicatos de trabalhadores rurais. A consolidao dos
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conselhos e das conferncias de sade, como espaos para os quais foram canalizadas as demandas dos movimentos popular e sindical, teve sucesso onde se formou uma policy
community composta por uma elite de reformadores do sistema brasileiro de sade, em

aliana com lideranas dos movimentos popular e sindical. A aliana que se solidificou nos conselhos de sade tem se manifestado nas conferncias de sade. Assim, as afirmaes de Grindle e Thomas e de Ugalde, que consideraram pouco provvel a constituio de mecanismos formais e pblicos de representao dos interesses das classes populares na Amrica Latina, no retratam integralmente, nem valorizam, a novidade que constituem os conselhos e as conferncias de sade para a vida poltico-institucional do pas. No entanto, a demora no processo de municipalizao dos servios de sade, em muitos estados, tem limitado as possibilidades de extenso da agenda de discusses dos conselhos municipais. Enquanto o gerenciamento dos servios de sade nas cidades no estiver sob controle municipal, o poder de deciso poltica dos conselhos e das conferncias municipais, dentro do processo decisrio geral do setor, tender a ser limitado. Em outras palavras, sem a municipalizao, o aumento do controle dos usurios sobre esses fruns no significar ampliao do controle sobre a gesto dos servios de sade da cidade. A municipalizao apenas da ateno bsica, como tem ocorrido na esmagadora maioria dos municpios brasileiros, faz com que o gestor municipal e, por conseguinte, os conselhos tenham influncia limitada sobre o processo de deciso setorial. Ressalve-se, ainda, que a assistncia sade, no Brasil, est dividida entre os cuidados disponveis para aqueles que dispem de convnios especiais ou que podem comprar servios privados diretamente e aquela assistncia acessvel aos que somente podem recorrer aos servios financiados com recursos pblicos. Isso tem levado a que principalmente as populaes mais pobres e os portadores de doenas crnicas em menor proporo se interessem em influir no processo de deciso poltica, que tem lugar nos fruns participatrios. Mesmo considerando tais limitaes, tem se constatado que, em alguns casos e em certas conjunturas, os conselhos e as conferncias de sade tm propiciado a representao pblica dos interesses dos setores populares, e os representantes desses setores tm participado no processo de tomada de deciso poltica que l ocorre. Os principais determinantes da participao dos representantes dos usurios nos conselhos e conferncias tm sido: (1) mudanas no sistema brasileiro de sade; (2) caractersticas dos movimentos popular e sindical; (3) relacionamento entre profissionais de sade pblica e lideranas populares
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e sindicais; (4) posies dos gestores federais, estaduais e, principalmente, municipais em relao participao; (5) dinmica de funcionamento do frum. Como foi visto, esses determinantes esto profundamente relacionados e se afetam mutuamente, embora os dois primeiros possam ser destacados como os mais decisivos. No se pode afirmar que a reforma do sistema brasileiro melhorou a qualidade dos cuidados oferecidos e que tornou os servios mais acessveis ou se ela, ao contrrio, intensificou iniqidades territoriais e sociais que j existiam. No h dvida, no entanto, que ela criou, no nvel municipal de governo, um frum participativo que tem contribudo para a democratizao do processo de tomada de decises no setor sade. Maior participao de usurios no garante a reduo das iniqidades na promoo de cuidados de sade para a populao. No entanto, a consolidao de fruns participativos pode auxiliar para a democratizao das instituies brasileiras, dando voz a setores tradicionalmente excludos de representao direta no sistema poltico. Atravs deles, seus representantes podem influir na deciso sobre o destino de recursos pblicos no setor sade, podem obter informaes, fiscalizar a qualidade dos servios prestados e influenciar na formulao de polticas que favoream os setores sociais que eles representam.
Notas
1
Para receber recursos financeiros federais, as secretarias de sade estaduais e municipais deveriam ter: (1) fundo
de sade; (2) conselho de sade; (3) plano de sade; (4) relatrio de gesto; (5) considervel contrapartida de recursos financeiros oriundos dos oramentos prprios destinados funo sade; (6) plano de carreira, cargos e salrios.
2
Empresas que oferecem servios ambulatoriais de sade, contratadas por empresas para oferecer assistncia a
seus trabalhadores.
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Grupo Hospitalar Conceio
O Atendimento Humanizado No Cotidiano dos Servios1

Dizem que, quando os professores sentam-se para refletir sobre suas funes e seu papel, os alunos levantam-se para aplaudir. Quando os gestores, os prestadores e os profissionais de sade sentam-se para discutir suas funes, planejar e qualificar o atendimento prestado populao, ns, os usurios, aplaudimos. Eu sou membro do Conselho Estadual de Sade (CES/RS), no qual participo da Mesa Diretora como representante da regio de Passo Fundo, e do Conselho Regional de Sade dessa regio (6), no qual represento os agentes voluntrios de sade, os agricultores familiares e as trabalhadoras rurais. com esses atores e com a realidade que vivem que eu, que sou filha de agricultores e gacha, com muito orgulho, aprendo, e envolvida com essa realidade que eu compartilho meus conhecimentos. com essa realidade que eu penso e que ns, usurios, falamos sobre humanizao do atendimento de sade e defendemos a qualidade dos servios prestados com aes eficientes no Sistema nico de Sade (SUS). Para isso, preciso explicar o que ns, usurios envolvidos na construo e na defesa de polticas pblicas mais saudveis, entendemos por SUS. Ouvimos que h problemas na concepo do SUS, que ele no vivel na forma como foi pensado. Descaminhos do SUS no existem; existem caminhos que no so SUS e que no levam at ele. Na 11 Conferncia Nacional de Sade, um painel de apresentaes mostrava experincias que deram certo e um dos apresentadores dizia que experincias que deram certo so o prprio SUS. Experincias que vm dando errado no so SUS. O que ns temos hoje so atores comprometidos com o SUS e atores que no esto comprometidos com os princpios do SUS. Ouvimos de alguns atores que o SUS somente para pobres e indigentes e, para ns, isso no SUS; descompromisso com o SUS. Para os atores que esto envolvidos com outros projetos de sociedade e de organizao do atendimento em sade, avanos do SUS so um problema e, por isso, vm resistindo a sua implementao. Muitas vezes, as prticas no interior do sistema de sade, inclusive em servios vinculados ao SUS, fragmentam o usurio em um conjunto de reas de especialidades. Esse um dos pontos para que gostaria de chamar ateno, a fim de pensar na humanizao do atendimento. Como se pode falar de humanizao se a pessoa dividida em inmeras partes, se ela
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toda fragmentada em rgos e sistemas? Como se pode falar de humanizao se, para tratar de um problema de sade, a pessoa encaminhada de um especialista para outro, sem solues adequadas e, muitas vezes, sem sequer ser ouvida? Se cada profissional olha para um pedao do seu corpo como se pedaos isolados tivessem vida autnoma? As pessoas somente so pessoas e, portanto, humanas, na sua inteireza e dessa forma que os servios e os profissionais que querem produzir cuidados humanizados devem orientar seu trabalho. O atendimento e o acesso humanizados so obrigaes do SUS e dos seus trabalhadores para com os usurios. Outro aspecto da desumanizao do atendimento que diminui o usurio a relao que se estabelece entre o profissional e o usurio. Ele transformado em paciente e colocado numa situao de inferioridade em relao ao profissional. Como que se pode falar em humanizao se a pessoa fica insignificante diante do mdico? No possvel que o usurio consiga reagir e construir sua sade se, na relao com o profissional que o atende, ele fica submetido, inibido em seu saber e sem possibilidade de iniciativa. O atendimento de sade normalmente feito com uma entrega para o profissional. A me entrega seu filho, o doente entrega seu corpo. O que sabe o profissional da vida do filho, isolado e entregue, ou do doente? Como se pode falar em humanizao se a vida que se vive fora do consultrio ou do hospital no busca ser conhecida pelo profissional de sade? Como saber quais so as providncias melhores para aquela pessoa que est diante de si, sem conhecer o modo como vive e como trabalha, quais so suas preocupaes e o que quer fazer? Quando a pessoa est no meio dos seus semelhantes, fala da dor e dos problemas que est vivendo. Quando est diante do profissional de sade, que domina a situao, as falas restringem-se ao que pergunta e valoriza o mdico. Um atendimento que desconsidera os modos de vida das pessoas no pode ser humanizado e tambm no ser resolutivo. Desumanizao do atendimento tambm acontece quando o usurio reduzido ao paciente ou ao caso do quarto 280, ao qual se prescrevem medicamentos. No outro lado dessa situao, quando o usurio entendido como um cidado, passamos a ter um problema que tem uma origem especfica, um conjunto de alteraes que afetam a pessoa adoecida, sua famlia, seu grupo social. Outra lgica organiza o atendimento, j que ocupar um quarto e ter uma doena passam a ser caractersticas que acompanham a pessoa adoecida e no sua prpria identidade. E outros sero, com toda a certeza, os encaminhamentos. Costumamos ouvir dos profissionais que, quando o doente est em situao de maior gravidade, ele est desenganado, j que se chegou ao limite da capacidade da medicina
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de resolver seu problema. Ora, se h um momento no atendimento em que o usurio desenganado, ento se pode supor que at ento ele foi enganado. Humanizar o cuidado em sade desenganar o tempo todo. O atendimento em que o usurio enganado no pode ser um atendimento humanizado. Quando quem sabe de sua sade apenas o mdico e quando cabe ao doente apenas obedecer s prescries do profissional, como se fossem ordens, no h humanizao do atendimento e nem na relao entre eles. O sofrimento acomete a pessoa que est doente e ela precisa ser informada de todas as possibilidades de atendimento que tm. A pessoa adoentada precisa saber e participar da deciso do que ir lhe acontecer. Ela precisa ter respeitada a sua cultura, seus costumes. Por exemplo, ns defendemos o uso de medicamentos produzidos com plantas medicinais, que so usadas h muitos sculos pelas pessoas e das quais so extrados princpios ativos para a produo de medicamentos. Os profissionais de sade precisam aprender sobre o uso dessas formas de cuidado e no somente dos medicamentos produzidos a partir dessas plantas. Enganam os doentes quando dizem que somente tm efeito para tratar de doenas os medicamentos produzidos pelas indstrias, com fortes interesses na venda de seus produtos. Os profissionais de sade costumam enganar os doentes no somente sobre a gravidade da sua doena e sobre os procedimentos realizados. Enganam tambm quando no informam sobre as causas das doenas e dos sintomas que as pessoas apresentam. Ns sabemos que o uso de defensivos agrcolas causam problemas de sade: problemas de pele, problemas renais, malformaes congnitas. Os agricultores so orientados a protegerse com capas, luvas e mscaras quando usam defensivos agrcolas na lavoura. Mas, e os efeitos que esses defensivos causam por meio das frutas, legumes, verduras e outros produtos tratados que consumimos? Quando um doente procura o mdico com feridas na pele, recebe antibiticos e outros remdios para tratar a infeco. Depois de receber o remdio, volta para o local onde vive ou consome novamente os produtos que lhe causaram a reao. Sofre novos problemas, recebe outros remdios. Para humanizar o atendimento, tambm preciso aprender sobre os danos que agrotxicos, defensivos e outros produtos utilizados na agricultura causam sade e por que devem ser evitados. Os profissionais devem aprender esses efeitos e desenganar os doentes, que tambm so enganados sobre isso pelas propagandas desses produtos nos jornais, revistas e na televiso e pelo efeito aparente que eles tm sobre a produo, deixando-a maior, mais colorida e resistente. Precisam preocupar-se tambm com as questes que vm destruindo o meio ambiente. De pouco adianta tratar infeces
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na pele das crianas, quando a causa desses problemas o esgoto a cu aberto que passa pelo lado da sua casa e onde elas brincam antes de ir para a escola. As pessoas precisam ser informadas que o lixo e o esgoto causam problemas para a sua sade e que tm direito de viver em situaes em que esses problemas estejam resolvidos pela prefeitura e por outros rgos do governo. Seno o que acontece que ela enganada, que o que tem uma infeco na pele e que, para resolver, basta usar os remdios que o mdico prescreveu. Humanizar o atendimento tambm passa pelo trabalho em equipe, em que h igualdade na importncia do trabalho e do conhecimento de cada uma das profisses e uma complementao entre eles. O usurio precisa de atendimento de qualidade. Problemas com o vnculo empregatcio dos trabalhadores, de salrio, das disputas entre as entidades que os representam e outros no podem interferir na qualidade do atendimento ao usurio. O trabalho em equipe implica em discusso conjunta, em que os profissionais sentem juntos, para discutir os atendimentos e o melhor jeito de tratar da sade. Se um usurio procura diversas vezes o atendimento, em vez da prescrio regular de medicamentos, de calmantes, no seria mais resolutivo o atendimento se o mdico buscasse auxlio dos demais profissionais (psiclogo, assistente social)? No seria mais adequado fazer uma visita domiciliar para compreender o modo de vida das pessoas adoecidas e, portanto, saber quais so as prescries mais eficientes para aquela pessoa?
A Sade Pertence ao Modo de Viver das Pessoas

Humanizar o atendimento prestado aos usurios precisa fazer parte das reflexes dos trabalhadores da sade, dos gestores e dos prestadores de servio, porque o atendimento humanizado o que est registrado na lei como o atendimento que deve ser prestado no SUS. Por isso ns, usurios que participamos dos fruns de controle social e das instncias de discusso sobre a sade, o defendemos. Ns o defendemos tambm porque foram representantes das nossas lutas que garantiram seu registro na Constituio Brasileira de 1988. Foram nossos representantes que registraram um novo conceito de sade na Constituio. Quando lemos o Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade, que aconteceu dois anos antes da promulgao da Constituio e que muito contribuiu para o que foi incorporado durante a Assemblia Nacional Constituinte, encontraremos l um conceito de sade que expressa essas idias todas. Ns no entendemos sade somente como ausncia
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de doena ou como um estado de bem-estar. Sade a capacidade de lutar contra tudo o que nos agride e nos ameaa, inclusive a doena, e o atendimento humanizado de sade deve conseguir fortalecer essa capacidade de luta. Um conceito de bem-estar s serviria, nesse sentido, para amortecer a capacidade e a necessidade de luta constante. O que est escrito no Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade que em seu conceito mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. Essas definies so muito parecidas com aquelas que esto registradas na Constituio Federal de 1988 que, no seu Artigo 196, diz que a sade um direito de todos os brasileiros e um dever do Estado, que deve ser garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Tambm semelhante, e no podia ser diferente, quela definio registrada na Lei Orgnica da Sade (Lei Federal n 8080/90), no seu Artigo 3: a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas. Ou seja, a definio de sade engloba a atuao de outras reas que no somente os servios de sade e, por isso, a sade tambm est em outras partes da Constituio de 1988, inclusive para alm da parte que trata da Seguridade Social, que onde esto as principais definies sobre o modo como deve ser organizado o sistema de sade brasileiro. Por exemplo, o Artigo 7, que trata dos direitos dos trabalhadores rurais e urbanos, diz, no seu Pargrafo 4, que entre aqueles est includo o salrio mnimo, fixado em lei, nacionalmente unificado, capaz de atender a suas necessidades vitais bsicas e s de sua famlia com moradia, alimentao, educao, lazer, vesturio, higiene, transporte e previdncia social, com reajustes peridicos que lhe preservem o poder aquisitivo, sendo vedada sua vinculao para qualquer fim. Como se v, a sade e o trabalho para construla e restabelec-la nas pessoas adoecidas, que deve fazer parte do cuidado em sade humanizado, no pode se restringir prescrio mdica de medicamentos. A sade est relacionada com o modo de vida das pessoas e com essa dimenso que o atendimento humanizado precisa estar conectado.
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A Sade das Pessoas est Relacionada Sade na Sociedade

O atendimento humanizado aquele que ajuda a avanar num projeto de sociedade mais saudvel. E isso no significa que se possa exterminar as doenas: sempre haver problemas de sade na populao, mas podemos ter um projeto de sociedade mais saudvel. preciso entender que a sade e a doena nascem e tm razes sobre projetos de sociedade. Existem basicamente dois projetos, dos quais derivam os troncos de possibilidades. Esses troncos identificam os agentes que exercem o poder de definir as possibilidades vistas hoje e outras possibilidades que no se vem ainda e que no se sabe como sero. A sade aparece como possibilidade plena na situao em que o interesse que exerce o poder o povo e a forma com que esse poder se expressa por meio da participao. Uma forma de governo que se apresente como do povo, mas que no se exera com participao da populao equivale forma de governo em que o poder exercido por meio de um sistema privado de interesses, no qual os meios de comunicao social exercem sempre muita influncia, principalmente para enganar o povo. Esse esquema permite que, ao ser utilizado, sejam construdos novos sentidos: so acrescentados novos galhos, novas razes e novas palavras. Como a prpria sade, que diferente em cada um. Nesse desenho, eu gosto de mostrar que existem duas grandes formas de sade: uma relacionada ao adoecimento e outra ao modo de vida saudvel. H uma relao entre as duas, j que a possibilidade de existncia de uma situao em que as pessoas deixem de ter doenas (tal qual as descrevem os mdicos) est relacionada, necessariamente, possibilidade de uma vida mais saudvel. Nesse projeto de sociedade saudvel, continuaro certamente existindo situaes de sofrimento das pessoas (adoecimento) e a necessidade de cuidados de sade, embora com formas de apresentao diferentes das doenas que so descritas atualmente pelos mdicos. Numa sociedade saudvel, os recursos existentes sero distribudos de forma mais justa e as solues sero buscada de forma mais solidria. H uma histria que eu utilizo nas atividades de capacitao das quais eu participo que ajuda a pensar em como se pode fazer avanar esse projeto de sociedade mais saudvel, mesmo no atendimento individual das pessoas adoecidas, por meio de um atendimento mais humanizado. A histria escrita, da qual no conheo a origem, se chama Pescador de ti:
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Dois amigos resolveram fazer uma pescaria. Chegaram beira do rio, iscaram seus anzis e, mal os colocaram na gua, ouviram gritos e choro, que cada vez ficavam mais fortes. Olharam para os lados e nada avistaram. De repente, perceberam que os gritos vinham do rio e avistaram duas crianas descendo rio abaixo. Jogaram-se na gua e, com muito sacrifcio, conseguiram salvar as duas crianas. Nem bem haviam chegado margem, ouviram novos gritos. Dessa vez, eram quatro crianas caindo rio abaixo. Jogaram-se na gua e conseguiram salvar apenas duas crianas. Chegando novamente margem do rio, ouviram mais gritos. Agora, oito crianas descendo a corredeira. Um deles lentamente comeou a afastar-se do rio. O amigo, assustado, chamou-o de volta, dizendo-lhe: ests louco? Vais me deixar aqui sozinho para salvar estas crianas? Aquele que estava se afastando respondeu: faa o que tu puderes, eu vou verificar quem est jogando estas crianas no rio!.
Muitos profissionais de sade sabem fazer somente o que o primeiro pescador fez: a cada problema que aparece, tentam resolver. Alguns, bem verdade, somente o fazem no horrio de trabalho sempre reduzido quando se trata dos mdicos e em condies especficas (o rio no pode ser muito fundo!). Mas importante que os profissionais faam isto: preciso tratar as doenas e faz-lo da melhor forma possvel. Mas isso no suficiente, preciso tambm atuar nas causas reais dos problemas. Essa uma habilidade que poucos profissionais tm. Quando falo isso, muitos me perguntam se eu estou me referindo especializao dos profissionais, que aprendem a ver apenas pedaos da realidade que provoca sofrimento e adoecimento nas pessoas. Esse no o principal problema. Os profissionais de sade j saem das universidades dominando muitas tecnologias e conhecimentos especializados e cada um deles melhor em alguma das reas. Assim, em maior ou menor distncia de onde a pessoa adoentada est, existem profissionais que tm o conhecimento especializado necessrio. O problema outro: muitos profissionais de sade (os mdicos em particular) sabem pedir exames e decifr-los, sabem receitar os seus remdios, mas no sabem escutar qual o problema. importante dar remdios para as alergias, porque as alergias incomodam. Mas por que no perguntam se, por acaso, a pessoa no est utilizando hormnios no tratamento do gado ou agrotxicos na lavoura? Por que no perguntam como o trabalho e como est a vida em casa? Gasta tempo e, alm disso, vo ter que pensar que o alimento que eles prprios esto consumindo em casa pode ter o mesmo produto que causa aquela reao. E a vo ter que fazer mais do que pedir exames e receitar os seus remdios... Talvez o mdico tivesse at que conversar com o psiclogo, com o assistente social, com o enfermeiro e com os outros profissionais para saber o que est acontecendo com a pessoa. At mesmo ter contato com outros servios pblicos e reas de
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governo, como na Secretaria de Agricultura, do Meio Ambiente, da Emater. Os mdicos no sabem fazer isso! No conseguem ir muito fundo no rio, como est indicado na histria. Os profissionais de sade precisam ir mais fundo no atendimento das pessoas adoecidas, como disse a histria. No possvel que se deixe de denunciar as causas dos sintomas e do sofrimento das pessoas. Agrotxicos, hormnios, alimentos transgnicos, situaes no mundo do trabalho que pem em risco o trabalhador, a opresso de gnero, a falta de saneamento bsico, etc. So situaes que precisam ser denunciadas, e os profissionais de sade, que esto mais prximos das conseqncias que causam sobre a sade das pessoas, devem fazer isso. por isso que a sade importante para os modos saudveis de viver, para o fortalecimento das condies de um projeto saudvel de sociedade. Quando falo isso, algumas vezes comentam que talvez seja idealismo exagerado pensar que se pode interferir sobre projetos de sociedade apenas com as aes de sade. Eu entendo que existem reas que fazem parte de quase todas as atividades das pessoas. A agricultura, por exemplo: todo mundo precisa de alimento, e quem produz alimentos? Deveramos produzir alimentos saudveis, mas no isso que acontece. A sade tambm no apenas uma pequena rea que diz respeito ao tratamento das doenas. Ela diz respeito vida de todas as pessoas; mesmo a menor ao, aquela que envolve o mdico e as pessoas adoecidas (que chamam de paciente). Outra histria, que utilizo em minhas atividades e cuja origem tambm no conheo, ajuda a pensar nesses aspectos:
Certa lenda conta que estavam duas crianas patinando em cima de um lago congelado. Era uma tarde nublada e fria e as crianas brincavam sem preocupao. De repente, o gelo se quebrou e uma das crianas caiu na gua. A outra criana, vendo que seu amiguinho se afogava debaixo do gelo, pegou uma pedra e comeou a golpear com todas as suas foras, conseguindo quebr-lo e salvar seu amigo. Quando os bombeiros chegaram e viram o que havia acontecido, perguntaram ao menino: Como voc fez isso? impossvel que voc tenha quebrado o gelo com essa pedra e suas mos to pequenas! Nesse instante, apareceu um ancio e disse: Eu sei como ele conseguiu. Todos perguntaram: Como? No havia ningum ao seu redor para lhe dizer que no poderia fazer! respondeu o ancio.
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preciso que os profissionais de sade tomem para si uma funo poltica que faz parte das boas prticas de sade. a funo poltica de denunciar os modos de vida que no so saudveis e produzir outras alternativas, saudveis e fortalecedoras da vida. H uma potencialidade de transformar os modos de vida em cada pequena ao. E por isso que preciso denunciar, tornar-se impaciente diante dos atendimentos que no ajudam a fazer isso, diante dos atendimentos que no so humanizados. No somente naqueles em que existem visveis maus-tratos com o usurio (negligncia, desleixo no atendimento, desdm ao seu modo de expressar-se, cobrana pelo atendimento que deve ser gratuito, etc.) Tambm quando os profissionais no querem preencher as fichas de investigao das relaes entre as situaes de adoecimento apresentadas pelas pessoas e o seu trabalho, por exemplo. Se a sade a capacidade de lutar contra o que produz sofrimento, no se pode ser paciente quando se est sendo cuidado. preciso que os profissionais desenganem as pessoas adoecidas, o tempo todo, e que as pessoas mantenham sua impacincia, sua vontade de lutar, acesas o tempo todo. Seno, o que teremos no somente doena, mas tambm morte, mesmo que o corpo continue vivo.
A Sade como Projeto de Mudana

Para essa sade maior, para esse projeto de sociedade mais saudvel, preciso mais solidariedade e mais participao de todos. A populao ainda est muito acomodada, preciso que reaprenda a tornar seu o caminho de uma sociedade mais justa e saudvel e de um sistema de sade conforme foi descrito na Constituio. Para isso, precisamos formar profissionais mais humanos e capacitar conselheiros para sua funo. preciso destramelar a lngua. Nossa sociedade, nossa famlia, as religies e outras instituies ainda fazem com que se aprenda a calar sempre. Ns todos, usurios e profissionais de sade, precisamos ensinar e aprender a falar, a botar a boca no trombone. preciso participar das instncias de controle social: conselhos de merenda escolar, da criana e do adolescente, da sade, da educao e da assistncia, das associaes de moradores, dos sindicatos, dos comits da ao da cidadania, das audincias pblicas nas cmaras de vereadores. A elaborao das leis que organizam o nosso ir e vir no so somente de responsabilidade dos prefeitos e vereadores. Tambm existem projetos de lei de iniciativa popular, que podem ser propostos pelos cidados quando julgarem que coisas podem ser mudadas. Essa acomodao construda pelos governantes, pelos meios de comunicao, pelos interesses que dominam nossa sociedade, mas tambm ns nos acomodamos.
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Quem trabalha na roa sabe que, quando se quer que os animais comam o pasto em uma rea pequena, s amarr-lo com uma corda curta. Soltando um pouco mais, ele pode ir mais longe. A cada quatro anos, ns ficamos assim: na vspera nos do um pouco mais de corda e todos ficam felizes e votam, muitas vezes naqueles que amarram nossas cordas. Passa a eleio e encurtam a corda de novo. preciso pensar nisso antes da eleio. O voto uma arma poderosa para melhorar as condies de vida da gente. A participao tambm um bom remdio. A participao muitas vezes d medo, porque ns no estamos acostumados com ela. Mas a experincia que temos que muitas coisas podem ser mudadas. No Conselho Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (CES/RS), muitas vezes ns temos que suspender os repasses de recursos do estado aos municpios porque os Conselhos Municipais de Sade so esvaziados pelas Prefeituras ou porque os secretrios de sade fingem que no sabem que alguns profissionais e servios esto cobrando pelos atendimentos prestados aos usurios do SUS. Boas brigas j fizemos em defesa do SUS e dos direitos dos cidados. Esse o papel dos Conselhos. Mas, para que possam exercer seu papel, importante que as pessoas tambm faam o seu, participando dos Conselhos e denunciando os servios, os profissionais e os gestores que no cumprem o que determina o SUS. preciso discutir bastante antes de aprovar projetos, planos de aplicao de recursos, relatrios de gesto e outros documentos que devem passar pelos Conselhos antes de sua aprovao. Eles definem o destino dos recursos dos nossos impostos e a qualidade dos servios que ns receberemos depois. Os profissionais de sade so muito importantes nesse processo. Temos que saber diferenciar os bons e os maus profissionais e tambm temos que ajud-los no seu processo de formao. Ns que participamos do SUS no Rio Grande do Sul temos tido boas experincias com os estudantes nos estgios e nos congressos realizados nesses ltimos anos. Aprovamos os projetos da Secretaria da Sade, como o Formao Solidria da Sade e a aproximao com as universidades, porque cada vez temos visto mais estudantes (de todas as profisses), reconhecendo as possibilidades de trabalhar no SUS. Mas as universidades ainda no esto muito mobilizadas. preciso que se leia sempre a legislao do SUS, que diz termos a obrigao legal de interferir na formao dos profissionais. No basta que os conselheiros de sade e que os usurios fiquem esperando que as universidades chamem. Precisamos mostrar impacincia tambm com aquelas que resistem a reconhecer a participao das pessoas e a interferncia do SUS.
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Existe um desenho que eu uso para falar sobre a formao dos profissionais. Ele formado por dois quadros. No primeiro, temos um profissional de sade que quer tomar conta dos doentes, provocando dependncia, que est diante de um poo. A terra onde o mdico est a terra do conhecimento. O poo (poo da ignorncia) tem uma pessoa dentro dele. O profissional ento joga no fundo do poo alguns medicamentos e manda que o paciente tome como ele prescreveu e que no faa nenhuma pergunta. No outro quadro, est um profissional que sabe ajudar os outros a aprender e estimula a independncia das pessoas: em vez de jogar os medicamentos, ele joga uma corda. Esse profissional busca saber por que a pessoa adoeceu e como poder ficar melhor. Ajudado a sair do poo, em vez de agradecer a um doutor, o doente pode agradecer a um amigo. Para um atendimento humanizado de sade, os profissionais precisam aprender a combinar seus conhecimentos com a sabedoria do povo. Eu gosto de dizer, muitas vezes, que preciso lutar para ter sade e que, para isso, precisamos mudar a sociedade. chocante e at irnico constatar situaes em que a mesma sociedade que negou o po para o ser humano VIVER, oferece-lhe a mais alta tecnologia para BEM MORRER. Ns, que estamos fazendo o SUS cada vez mais legal, precisamos perceber que sade no apenas o uso de medicamentos. Nossa sade tem muita pressa e, para isso, precisamos de muita luta para viver melhor, mesmo quando estamos adoecidos. Precisamos participar mais. Precisamos ter mais sade.
Notas
1 Esse texto foi composto a partir da transcrio de algumas palestras que a autora fez sobre o SUS e de algumas entrevistas que foram utilizadas na Tese de Doutorado de Alcindo Antnio Ferla.
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Debatendo a Presena das Classes Populares nos Projetos UNI

Victor Vincent Valla
Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz
A comunidade e sua insero no projeto do ponto de vista da gesto e da parceria

Como ponto de partida, parece importante chamar ateno para um fato que certamente no escapa muito dos participantes do Programa UNI. Trata-se do fato de que os termos comunidade, servios e academia so categorias genricas e, nesse sentido, referem-se a mais de um grupo social. No h apenas uma comunidade, nem um grupo de funcionrios que trabalham nos servios, como tampouco apenas um grupo de acadmicos. No somente no h uma comunidade em cada uma das cidades onde est implantado o Programa UNI, como no h uma comunidade s dentro de cada Projeto UNI. Na verdade, h vrias comunidades em cada projeto, representando interesses distintos. Nesse sentido, poder-se-ia sugerir que o objetivo de cada Projeto UNI seria o de relacionar entre si os trs componentes que representam grupos sociais com interesses relativamente comuns. Mesmo assim, a insero do componente comunidade distintamente diferente da insero dos componentes servios e academia, pois estes participam do Projeto UNI a partir das suas respectivas organizaes j existentes, com planejamentos e ritmos, de certa forma, j previamente determinados. Justamente porque os componentes servios e academia desempenham papis previamente determinados, seus tempos so tambm distintos do tempo da comunidade. As pessoas que fazem parte da comunidade, dentro do Projeto UNI, j viviam uma situao previamente determinada, no sentido de que lutavam por sua sobrevivncia diariamente como tambm participavam de atividades de organizao comunitria. Nesse sentido, sua entrada no Projeto UNI significava um acrscimo a tudo o que fazia antes. E esse o sentido dos tempos diferentes. H um outro aspecto que distingue a insero da comunidade da insero dos servios e da academia. Trata-se da dificuldade de organizar sua interveno a partir dos muitos grupos comunitrios. Embora haja uma pluralidade de grupos de interesses em todos os componentes do Programa UNI, certamente a diversidade dos grupos comunitrios maior do que a dos servios e a da academia. Alm disso, h uma cultura e tradio antiga na Amrica Latina, a partir da qual os servios e a academia se relacionam com as classes populares verticalmente e de uma forma impositiva. Tal tradio e cultura fazem com que, freqentemente, seja difcil para os servios e para
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os membros da academia acreditarem que as classes populares construam seu prprio conhecimento e faam sua prpria avaliao da realidade. Dada a tradio na Amrica Latina de pensar que as classes populares recebem exclusivamente suas idias de quem estudou, pode estar havendo, s vezes, uma dificuldade por parte dos professores da universidade e dos funcionrios dos servios em compreender o que os membros da comunidade esto falando e fazendo. Martins (1989), nesse sentido, afirma que a crise de interpretao nossa, referindo-se ao que se chama os mediadores com as classes populares (Valla, 1997). Neste sentido, se, de um lado, necessrio encontrar novos instrumentos de comunicao e linguagens adequadas para cada componente dos projetos; de outro, de pouco adianta essas ferramentas se no reconhecer que o problema principal de postura em relao s classes populares. A necessidade de reivindicar sua parcela de poder dentro dos projetos faz com que as comunidades se preocupem mais com sua prpria organizao e com as articulaes com outros grupos comunitrios, como tambm com profissionais dos servios e da academia simpticos s suas propostas. A conduo democrtica dos projetos aponta para a transparncia e a democratizao das informaes. E a melhor forma de garantir a transparncia no esforo de impedir que haja surpresa nas decises e segredos com relao s informaes. Por fim, se de um lado, a insero da comunidade dentro do projeto UNI , por natureza, mais difcil; de outro, sua participao certamente mais importante. Mais importante no sentido de que a comunidade simbolicamente a razo de ser dos servios e da academia. A necessidade dos membros da comunidade de melhorar sua qualidade de vida via servios de sade faz com que sua participao significa, possivelmente, o impulso maior dentro do projeto para seu sucesso.
A comunidade e a academia: difceis, mas no impossveis, espaos de participao e cooperao

A universidade tende a no se preocupar com a participao das classes populares, seja em relao a ela mesmo, seja em relao aos servios. Isso no quer dizer que no h estudantes e professores que pensam de uma maneira diferente. H bolses na academia
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que indicam interesses sobre as classes populares. Se, de um lado, no seria a funo da universidade planejar suas atividades unicamente de acordo com os interesses das classes populares: de outro, sua funo garantir a pluralidade dos interesses dos estudantes e professores. E nesses espaos de pluralidade que figura o Programa UNI. bem possvel que muitos estudantes e professores no tenham interesse em se preocupar com as classes populares porque pensam que no se trata de uma atividade cientfica. Os trabalhos de Chau (1990), Martins(1989) e Ginsburg (1987) indicam o contrrio. Quem da academia trabalha com as classes populares, para de fato desenvolver um trabalho procedente, precisa estar atento para um complexo trabalho cientfico. Um dos problemas principais da academia com relao s classes populares a crena de que o contato simples suficiente para comprend-las. Se importante para os profissionais da academia reconhecerem que as classes populares tm pensamento prprio e constroem seus conhecimentos, tambm necessrio que os membros do componente comunidade tenham conscincia do fato de que tm o que dizer para os professores, pesquisadores e estudantes.
A comunidade e os servios: espaos tradicionais de participao e cooperao, mas tambm de conflito

Quando se discute os servios de sade na Amrica Latina, necessrio reconhecer que praticamente todos os municpios desenvolvem suas polticas dentro de uma conjuntura que poderia ser chamada de impasse. Impasse porque a verba arrecadada nos municpios, como tambm as verbas repassadas pelos governos federal e estaduais, no so suficientes para cobrir os gastos na rea de sade. Se, de um lado, h a necessidade de superar a mera defesa do papel do Estado em prover diretamente ou em regular a oferta privada de servios; de outro, importante que tais servios contemplam de fato as necessidades sociais da populao. aqui que os servios e a comunidade precisam discutir entre si, num esprito de participao e cooperao, o que as pessoas pensam sobre seus problemas e que solues espontaneamente buscam. essa experincia que precisa ser resgatada pelos servios, pelos profissionais, tcnicos e planejadores, juntamente com a comunidade, justamente por causa da escassez relativa dos recursos.
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Dentro do esprito neoliberal, possvel perceber, em algumas cidades, o que se chama de uma passagem de um Estado paternalista para um Estado solidrio. Nessa proposta, aqueles que podem pagar pelos servios hospitalares teriam o papel de custear aqueles que conseguem demonstrar, por um atestado de pobreza, que no tm condies de pagar. A proposta suscita duas questes em torno da relao servios-comunidade. Dentro do Projeto UNI e dentro do esprito de participao popular e conselhos de sade na Amrica Latina, tal proposta requer que os oramentos e a contabilidade dos servios sejam disponveis e transparentes, tanto para os profissionais como tambm para a comunidade. Uma proposta dessa natureza tambm requer fiscalizao constante por parte dos membros da comunidade e por parte dos funcionrios dos prprios servios, para garantir que no haja diferena de atendimento e tratamento, seja nos hospitais, seja nos outros servios de sade. Certamente, essa fiscalizao por parte da comunidade um fardo pesado. Mas sem essa fiscalizao comunitria, como garantir um tratamento igualitrio? claro que h um debate anterior discusso dessa proposta. Trata-se de um debate sobre o oramento da sade do municpio em questo, para ver como est sendo utilizado o dinheiro pblico na rea de sade. Sem dvida, um assunto delicado, pois todos sabem que a fonte de poder de um governo vem do controle do oramento. Nessa perspectiva, os componentes do Projeto UNI devem fazer todo o esforo para que a discusso do oramento seja visto como atividade regular. Duas prticas, de conotao negativa, que esto aparecendo com certa freqncia so as de propor o debate em torno do oramento apenas quando h uma desconfiana por parte da sociedade civil ou de um partido da oposio; e a outra, limitada ao Brasil, que somente deve ser discutido o oramento de um municpio quando o partido no poder o Partido dos Trabalhadores, que tem como proposta o oramento participativo. H uma tendncia dos servios de centralizar suas atenes na questo da demanda, isto , do que alguns chamam de demanda espontnea ou demanda passiva de quem se apresenta procurando tratamento e resolutividade. Se, de um lado, tal ateno fundamental, de outro, bem possvel que o nmero de pessoas que no se apresentam, ou que no procuram os servios, esteja aumentando devido ao crescimento do desemprego estrutural e a conseqente pobreza. Vasconcelos (1997) demonstra como esse problema cresce numa metrpole como Belo Horizonte, mesmo durante o mandato de um governo tido como popular. Uma das concluses do estudo do Vasconcelos que esse problema no se resolve sem a participao da populao, pois exige, tanto dos servios como tambm da comunidade, uma relao obrigatria de cooperao. Trata-se de
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um trabalho de localizar e trazer para os servios essa parcela da populao. necessrio que a comunidade chame a ateno para os servios desse ponto, pois a tendncia dos servios ficarem presos ao atendimento de quem se apresenta. Dentro dessa discusso, merece um comentrio do termo auto-ajuda, muito utilizado tanto pelos servios, como tambm pela comunidade nos Projetos UNI. Semelhante ao termo comunidade, o termo auto-ajuda tambm uma categoria genrica, se no for explicitado. O termo auto-ajuda pode ter uma conotao positiva, muito semelhante do termo apoio social (Valla, 1996 a); da mesma forma, pode assumir uma conotao negativa. Quando a auto-ajuda aponta para a questo preventiva e questiona a hegemonia mdica e o ponto de vista exclusivamente curativo nos servios de sade, ganha uma conotao positiva. Trata-se de uma abordagem, tanto individual como tambm coletiva, que percebe que os servios de sade no so necessrios para todos os problemas que a populao sofre. Mas, dentro de uma perspectiva de conotao negativa, h de se ter cuidado com o uso do termo, referindo-se ao fato de que no h outra soluo, dada incapacidade dos servios de atender toda a populao. A auto-ajuda, vista dessa forma, nada mais do que uma sutil forma de empurrar para a populao a culpa por no se cuidar adequadamente. A questo da demanda passiva como tambm a da auto-ajuda esto intimamente relacionadas com o que se chama o desemprego estrutural. Esse termo se refere ao fato de que a perda de um emprego no implica na substituio do demitido, mas freqentemente o desaparecimento da vaga. O desemprego ento cresce a um ritmo muito alm do normalmente esperado, e a tendncia a de ter uma populao sem emprego muito grande e muito alm do nmero de vagas existentes. Tal situao est se tornando comum na Amrica Latina e significa a desintegrao de famlias, acompanhada por alcoolismo e o crescimento de crianas vivendo uma grande parte dos seus dias nas ruas das cidades, mendigando o dinheiro suficiente para garantir o jantar em casa, noite. A localizao e atendimento dessas crianas que no esto nas escolas teriam necessariamente de serem solucionados atravs de um trabalho de participao e cooperao da comunidade com os servios. Dificilmente, os profissionais dos servios poderiam localizar essas crianas sem a cooperao da comunidade. Se tal tarefa apresentada parece difcil de cumprir, no sentido de localizar essas crianas e garantir que sua sade seja cuidada, cabe lembrar o conselho do Vasconcelos (1997). Adverte que talvez no seja possvel a sade pblica curar todas as pessoas que esto doentes, mas que certamente possvel cuid-las.
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A comunidade e sua organizao prpria: em busca do desenvolvimento da cidadania

Uma questo que no pode ser deixada de lado a de que o ponto de partida para a comunidade discutir os servios e as atividades da academia que a populao paga impostos e que os governantes devolvem esses impostos populao atravs de servios. Com a crise ocasionada pela globalizao, h governantes que tendem a deixar de lado esse discurso, mas, mesmo assim, o ponto de partida necessrio. Dada a insero dependente das economias latino-americanas no circuito econmico mundial, no somente os grupos de capitais nacionais mas tambm os grupos de capitais internacionais disputam a verba pblica, a fim de propor e construir as obras da infraestrutura industrial de qualquer pas. J que a verba pblica de qualquer pas, estado ou municpio serve, ao mesmo tempo, tanto para o consumo coletivo (servios bsicos) como para a infra-estrutura industrial, a tendncia que as obras da infra-estrutura industrial sejam disputadas por grande lobbies, consumindo, dessa forma, grandes parcelas da verba pblica e prejudicando a quantidade e qualidade das obras do consumo coletivo. A fora desses grupos de capitais nacionais e internacionais to grande que, se no houver uma presso dos grupos da sociedade civil sobre os governos, a tendncia para um consumo coletivo aqum das necessidades da populao. nesse sentido que o componente comunidade ganha uma certa relevncia dentro do Projeto UNI nessa poca de estado mnimo e de enxugar as gorduras. Embora a tarefa de reivindicar que a verba pblica seja utilizada para o consumo coletivo que interessa s classes populares no seja exclusivamente sua ( tambm da academia e dos servios), a presso dos grupos comunitrios essencial para que os governantes atendam suas demandas, j que freqentemente as necessidades da comunidade so qualitativamente diferentes das dos membros da academia e, s vezes, at dos servios. Nesse sentido, a questo do oramento de sade poderia ser mais um dos pontos de integrao entre os trs componentes do Programa UNI. A academia, juntamente com a Cmara dos Vereadores, poderia dar uma orientao sobre como entender um oramento; os servios participariam com o intuito de romper com o impasse dos recursos; a comunidade seria a fora motora atrs da iniciativa, para garantir uma verba adequada para os servios que necessita.
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De qualquer forma, parece importante chamar a ateno para o fato de que a essncia da participao popular est relacionada com a disputa pelo dinheiro pblico. Ou seja, no basta ter voz , mas no poder influenciar pelo voto nas decises sobre o destino e uso do dinheiro pblico. Dentro dos espaos formais, tais como os Conselhos de Sade, ou mesmo dentro dos Projetos UNI, parece importante distinguir entre os conceitos de democracia representativa e democracia direta. Escolher os representantes, tanto dos governos e/ou da academia como tambm dos servios, bem diferente do que escolher os representantes da comunidade, dado o grande nmero de grupos e interesses a serem representados, assim como a organizao e coeso das vrias entidades comunitrias representadas. De certo, sempre h mais entidades comunitrias do que vagas nos conselhos. Na realidade, as escolhas dos representantes de cada um dos componentes dos Projetos UNI significam escolhas com tempos e lgicas diferentes. Embora os Conselhos de Sade sejam formalmente deliberativos, na realidade tendem a deliberar pouco, fazendo com que a comunidade reivindique aquilo que j foi previamente deliberado, mas no executado por falta de verba. Ou seja, justamente por no ter transparncia no tocante ao oramento, comum para o Presidente do Conselho de Sade, geralmente o Secretrio de Sade, deixar o Conselho deliberar e depois alegar falta de verba. De qualquer forma, os espaos dos Conselhos, embora normalmente regulamentados por lei, tendem a ser necessariamente conflituosos, pois a prpria idia da democracia a de resolver os conflitos entre foras desiguais. H o perigo de que os Conselhos de Sade sejam vistos como os nicos espaos legtimos para deliberar sobre a sade. Com isso, os movimentos populares correm o risco de se ver encurralados num espao nico para reivindicar os seus direitos. Com isso, corre o risco tambm de deixar de lado sua tradio de democracia direta, isto , de ir para a rua e s portas dos servios para reivindicar os seus direitos. Nesse sentido, cabe o comentrio de um membro do componente comunidade de um dos Projetos UNI: os assuntos polmicos no so discutidos no Conselho de Sade. A precariedade do sistema de servios de sade faz com que a questo do acesso aos servios seja o eixo central das demandas da comunidade, deixando de lado outras questes como as de resolutividade, qualidade de atendimento e toda a problemtica do meio ambiente e endemias (Valla,1998).
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Por fim, o fato de que h parcelas grandes da populao que no se interessam em participar dos trabalhos comunitrios no significa que elas esto paradas ou passivas. Pode significar que entenderam o convite de participar e no aceitaram, ou porque no gostaram, ou porque no possuem condies materiais para participar (tempo disponvel, recursos materiais, por exemplo). Pode significar tambm que no entenderam a proposta comunitria, o que significa que entenderam outra coisa. A no participao dentro da perspectiva comunitria no significa que esses grupos no participam de algum tipo de grupo organizado. De um lado, esses grupos podem associar o trabalho comunitrio com a poltica partidria, o que deve ser uma advertncia para os membros do componente comunitrio dos Projetos UNI. Os membros desse componente no somente devem ser incentivados a se afiliar a um partido poltico, como devem ser motivos de elogio. Mas as entidades comunitrias s quais pertencem devem estar abertas para todas as pessoas que concordam com seus objetivos. De outro lado, as entidades comunitrias podem ter dificuldades em convidar alguns grupos de moradores que, por exemplo, participam de determinadas igrejas. Nesse sentido, deve ser feito um esforo por parte dos membros do componente comunitrio dos Projetos UNI de distingir entre as propostas dos padres ou pastores dessas igrejas e as dos seus fiis. A presena de muitos membros das classes populares em igrejas, especialmente as dos pentecostais e evanglicas, pode estar associada busca de um lugar de solidariedade e ajuda mtua, pois no conseguem enxergar esses valores nos partidos polticos, ou mesmo, nas entidades comunitrias. possvel que a mesma advertncia, acima citada e dirigida aos membros da academia e aos servios, se aplique tambm aos grupos mais organizados e politizados do componente comunitrio: a crise da interpretao nossa e somos ns que temos problemas em compreender o que esto dizendo e fazendo as parcelas das classes populares que, ao nosso ver, no participam.
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Notas
Este trabalho representa uma sntese dos resultados de uma consultoria externa ao Programa UNI Desenvolvimento Integrado dos Componentes Comunidade, Servios e Academia da Fundao Kellogg no ano de 1997. Agradeo o gentil convite de provocar um debate com aquelas lideranas que fazem parte do componente comunidade, como tambm com os tcnicos da Fundao Kellogg que coordenam o projeto.
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doenas infecciosas e parasitrias. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina/UFMG, 1997. [Tese de Doutorado]
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Os Desafios para o SUS e a Educao Popular: uma Anlise Baseada na Dialtica da Satisfao das Necessidades de Sade
Eduardo Navarro Stotz

Escola Nacional de Sade Pblica
Sabemos que, embora toda ao humana seja intencional, no se logra alcanar a conscincia da totalidade dos sentidos que nela esto implcitos. Assim, ao pensar no ttulo da presente conferncia1, tive a preocupao em situar-me, sem ter a pretenso de que, ainda mais numa poca de fragmentao social como a que vivemos, pudesse expressar at mesmo a conscincia possvel do problema que pretendia examinar: analisar as dificuldades e contradies do Sistema nico de Sade no atendimento das necessidades de sade da populao. Quis tambm aproveitar a oportunidade para mostrar que a Educao Popular e Sade tem contribuies a oferecer para essa anlise. Ento me deparei com a questo de escolher o ttulo da conferncia. Desafios do ou para o SUS? A escolha da preposio de ou para, que aparentava ser uma questo de retrica, era na verdade uma questo substantiva, pois importava na definio dos sujeitos coletivos capazes de formular desafios. Assim, quando se fala dos dilemas do SUS, fala-se do Governo, instncia que deve regular o sistema de sade, e dos subsistemas estatal, privado e filantrpico que o compem, organizado, em termos de financiamento e atribudos, segundo a diretriz da descentralizao. Os sujeitos aqui so entes estatais ou privados, de carter pblico. Ao escolher a preposio para, passei a fazer referncia a outros sujeitos. Que outros sujeitos so estes? So aqueles que tm necessidades de sade no satisfeitas, isto , a populao trabalhadora de uma determinada sociedade nacional chamada Brasil, uma sociedade caracterizada por desigualdades regionais e sociais profundas. Contudo, se os sujeitos de necessidades so a maioria da populao trabalhadora, h uma parcela significativa dos trabalhadores urbanos os empregados das maiores empresas que se excluiu ou participa simultaneamente do sistema pblico e privado autnomo. Voltaremos ao assunto mais adiante. Por enquanto, importante registrar esse fato, uma vez que est na base da constituio dos sujeitos coletivos que se defrontam com as limitaes e contradies do SUS. As centrais sindicais CUT, Fora Sindical, etc. esto praticamente margem da participao, enquanto outros sujeitos, com organizao local de base mais frgil, a exemplo das associaes de moradores, atuam no controle social do SUS. Mas o que estamos querendo dizer quando falamos em necessidades de sade? Seria (Donabedian, 1973) simplesmente uma condio que requer um servio. H, nessa definio, a suposio de que, nem sempre, as pessoas podem assegurar, por si mesmas, um estado saudvel. Porque, sabemos, a situao socioeconmica, as identidades de gnero, etnia ou de raa condicionam o desenvolvimento das capacidades de cada pessoa.
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Quanto mais desigual for, nesses aspectos, uma sociedade, quanto mais essa desigualdade for sancionada culturalmente, tanto maior sero as necessidades de sade dos diferentes grupos da populao. claro que assumir a perspectiva das necessidades de sade implica adotar, implcita ou explicitamente, uma noo de sade. A sade comumente vista pelas diversas disciplinas cientficas desse campo como uma finalidade, isto , como uma pauta a ser realizada, pressupondo-se uma definio prvia sobre normal e normalidade. Falar em necessidades de sade significa admitir a sade como um direito dos cidados e um dever do Estado. De onde vem essa compreenso? Vem da Organizao Mundial de Sade. A definio da OMS da sade como um estado de bem-estar fsico, psquico e social dos indivduos apesar das crticas da Epidemiologia Social e da Sade Coletiva a respeito de sua formulao idealista e vis liberal-democrtico era expresso de um imaginrio coletivo em busca de uma sociedade de bem-estar social, uma vez que qualquer indivduo, independente de cor, situao socioeconmica, religio, credo poltico, devia ter sade e, para tanto, a sociedade tinha a obrigao de mobilizar seus recursos para promov-la e preserv-la. Havia um pacto social a sustentar essas pretenses, a colaborao dos trabalhadores assalariados com os capitalistas numa economia em expanso na qual a alta produtividade do trabalho era o suporte de quaisquer benefcios sociais. Entretanto, desde meados dos anos 80, em conseqncia da precarizao dos vnculos no mercado formal de trabalho e do enfraquecimento dos estados-nacionais, principalmente na periferia do sistema capitalista, ao lado da nfase no papel dos indivduos em prover uma vida mais saudvel, a concepo de sade adquiriu crescentemente o sentido de um projeto que remete aos usos sociais do corpo e da mente. Do ponto de vista histrico, passamos a viver numa poca em que a representao sobre a sade e a vida saudvel deslocou-se do mbito do direito social para o de uma escolha individual. Nesse projeto, admite-se a impossibilidade de uma plenitude, deixando patente que os indivduos devem conviver, de acordo com a sua posio social, seus pertencimentos de gnero, etnia ou raa, ou seja, suas diferenas, com diversos graus de sofrimento, incapacidade ou mesmo de doena. A concepo de sade (a noo do que deva ser sade) passou a ser socialmente demarcada, em termos positivos, pelas aspiraes individuais ou de grupos, construdas consensualmente ou impostas, em torno de ideais de vida saudvel e, no limite negativo, pela doena, incapacidade ou sofrimento admitidos de acordo com os papis e status dos indivduos.
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Essa noo de sade a expresso ideolgica do liberalismo. A sade tem de ser um quid
pro quo, um valor de troca ou um bem mercantilizvel, o que implica a derrogao dos
processos estatais de proteo ou de recuperao de carter universal. O paradoxo da poca em que vivemos exatamente deixar para o mbito da proteo estatal sob a forma de polticas focalizadas a situao especial dos grupos que vivem nos limites da marginalidade social, estruturalmente incapazes de prover sua prpria subsistncia numa sociedade de mercado. E isso, vale lembrar, tomou o nome de eqidade em sade. Voltaremos ao assunto mais adiante. Na medida em que esse cenrio se tornou real do ponto de vista material e/ou simblico nas diferentes sociedades nacionais, os sinais de que as possibilidades de vida esto interrompidas ou perturbadas passaram a ser tambm ignorados ou reprimidos. Fato que, em razo das condies sociais e a da ideologia vigentes nas sociedades, as necessidades de sade podem ou no ser sentidas e, estas, por sua vez, ser expressas, ou seja, transformar-se em demandas; demandas podem ou no manifestar necessidades; a oferta de servios pode ou no atender s demandas e, por ltimo, necessidades podem ser tecnicamente definidas sem que, por isso, sejam sentidas. Em resumo: estamos lidando com o que San-Martn (1989) denominou de dialtica da satisfao das necessidades de sade. Com isso, ele quis demonstrar, tanto as mltiplas perspectivas a partir das quais o problema precisa ser situado como a prpria complexidade da definio das necessidades de sade.
demandas
necessidades
servios
Necessidades so individualmente sentidas; so biolgica e socialmente determinadas; sua ateno, satisfeita apenas socialmente, o sinal de seu reconhecimento. o sistema de ateno que supera o critrio auto-referido do sofrimento, ao usar critrios de relevncia social (transcendncia), epidemiolgica (magnitude) ou econmica (custos), mas com isso acaba-se por privilegiar alguns grupos sociais em detrimento de outros.
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A questo complexa porque, numa sociedade capitalista, as necessidades de sade so percebidas como necessidades individuais e o sistema social de ateno as considera de um ponto de vista abstrato, com base em indicadores. Em outros termos, as pessoas so descontextualizadas de suas relaes sociais, de suas trajetrias de vida e de sua cultura. O sistema de sade funciona, na sociedade capitalista, como uma forma de compensar, no nvel individual, problemas ou condies sociais que apontam para situaes socialmente injustas do ponto de vista da sade. Mas ento se est falando de um sistema de ateno mdica, da assistncia doena e polticas de sade com este carter que, via de regra, legitimam a ordem social capitalista (Navarro, 1983). Decorre da que necessidades de sade de grupos da populao podem ser ignoradas, ocultadas ou reprimidas. Um exemplo disso a exposio dos trabalhadores a riscos que escapam de qualquer controle pblico do ponto de vista da sade, riscos inclusive no admitidos como fatores determinantes de doenas profissionais. H tambm o risco de definir necessidades por sobre a vida das pessoas de diferentes grupos sociais, o que pode acontecer ao se definir necessidades bsicas do ponto de vista tcnico, a exemplo da necessidade de uso de preservativos entre jovens com intuito de prevenir infeco por DST/AIDS quando est em questo o direito de reproduo. O tema das necessidades de sade, do ponto de vista programtico, foi alvo de uma discusso conceitual acerca das referncias para se pensar modelos assistenciais sade, principalmente por parte de Schraiber e Mendes-Gonalves (1996). A medicalizao das necessidades de sade constitui outro problema bastante comum, especialmente quando se considera que, em decorrncia do aumento do desemprego, da misria social e da violncia, os profissionais de sade devem atender uma demanda muito grande expressa sob a forma de um sofrimento difuso que inclui sinais como dores musculares, insnia, angstia e dores de cabea. Basear a organizao de um sistema de sade na dialtica da satisfao das necessidades admitir que essas necessidades so construdas e que essa construo se faa com base no apenas na multiplicidade dos atores, mas igualmente nos milhares itinerrios teraputicos das pessoas comuns em busca de alvio para o seu sofrimento e tratamento para suas doenas e incapacidades. Por isso mesmo, a organizao de um sistema de sade com base nas necessidades de sade expressa o ponto de vista de uma proteo universal da sade, sob o pressuposto do bem-estar social.
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Quando analisamos a situao brasileira, verificamos que, ao lado das limitaes apontadas, persiste o problema histrico da limitada cobertura dos servios de sade. A ateno sade da populao continua sendo operacionalizada atravs de um sistema segmentado e desarticulado: a populao coberta pelo SUS, ainda que tenha aumentado muito desde 1996, no tem a universalidade pretendida. As estimativas so, alis, alvo de polmica (Silva, 2003) porque, para alguns, o SUS estaria atendendo o diferencial da clientela da medicina supletiva; assim, subtraindo-se do total da populao brasileira a estimativa de 45 milhes de usurios, chegar-se-ia a uma ateno exclusiva de 114, 6 milhes de pessoas. Contudo, uma parte pondervel da populao, algo em torno de 10%, ou 16 milhes de pessoas, estaria margem de qualquer atendimento. Apesar da estimativa de que 99 milhes de pessoas estariam cobertas pelos servios do SUS, uma pesquisa do IBOPE feita por encomenda do CONASS e da FNS, com base numa amostra de 2.000 pessoas de idade igual ou superior a 16 anos, mostrou que apenas 38% fazem uso exclusivo desses servios, enquanto 20% o faziam de forma freqente e outros 22% de modo eventual; somente 15% se declararam no usurias do SUS. Um dos aspectos a ser ressaltado aqui diz respeito auto-excluso do SUS e, em contrapartida, incluso dos empregados das empresas estatais e privadas de grande porte, no setor de medicina suplementar ou privado autnomo ao SUS que opera por meio de diversas modalidades (planos de sade contratados por indivduos ou empresas, medicina de grupo, cooperativas mdicas, seguradoras de sade e planos de autogesto) com uma cobertura estimada de 45 milhes de pessoas (Silva, 2003). Mas inclusive a se observa o uso simultneo dos servios pblicos e privados, especialmente porque os usurios da medicina privada autnoma utilizam a rede pblica para ter acesso a itens no cobertos (medicamentos, clnicas especializadas e emergncia), devido ao seu alto custo (Stotz, 2003). Estudo de acesso aos servios feito por Cludia Travassos e outros (Travassos, Fernandes e Peres apud Silva, 2003) aponta para o fato de que as taxas de utilizao dos servios para a populao com restrio de atividades aumentaram em todo o pas, entre 1989 e 1997: passaram de 46,39%, no Nordeste, e de 66,02%, no Sudeste, para 59,57% e 69,54%, respectivamente. A desigualdade no acesso diminuiu bastante, especialmente no Nordeste. Creio que isso se deve, fundamentalmente, universalizao da cobertura dos servios bsicos de sade, tal como implementados por meio do Programa de Sade da Famlia, a partir de 1996.
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Apesar da desigualdade regional ter diminudo, o percentual da populao com necessidades de sade que no tem acesso ainda muito grande. E, pior ainda, ao se analisarem as oportunidades de acesso segundo o critrio de renda constata-se que, apesar da melhoria regional em favor do Nordeste, os mais pobres ainda tm menos oportunidade de acesso do que os mais ricos. Enquanto em 1989 era de 52%, oito anos mais tarde o diferencial baixou para 37%. A importncia do PSF na configurao desses resultados pode ser vista tambm no fato de que a populao no Nordeste usa mais postos e centros de sade, em comparao com a maior participao de clnicas e consultrios privados no Sudeste. Podemos afirmar, ento, para retomar o ttulo da nossa conferncia, que os desafios para o SUS tm sido, at aqui, aqueles postos legitimao de uma ordem social capitalista perifrica. Cabe falar aqui de uma legitimao precria da ordem social, uma vez que o sistema no consegue sequer garantir o acesso universal. Essa situao favorece, alis, a adoo de medidas focalizadas orientadas para os grupos sociais mais pobres. Em outros termos, o dficit de legitimao tende a se resolver mediante um controle sanitrio estrito, a exemplo dos Tratamentos Diretamente Observados para o controle da tuberculose e agora da hansenase (Rio de janeiro, 2003) Vivemos o paradoxo do direito sade ser um direito social, definido em termos do princpio da solidariedade social que, como diz o Artigo 196 da Constituio, exige polticas sociais e econmicas que visem reduzir o risco de doenas e outros agravos sade, enquanto o sistema organizado para garantir esse direito responde (precariamente, com baixa resolutividade) doena no plano individual. Sem perder de vista que o acesso universal um problema fundamental que precisa ser resolvido, que contribuies a Educao Popular pode oferecer? A Educao Popular e Sade atualmente parte de um movimento mais amplo, seria mais correto falar que patrimnio comum de pessoas que participam em redes de movimentos sociais. A Educao Popular e Sade um campo de teoria e prtica que, enraizada em matrizes diferentes humanista, crist e socialista , encontra seu denominador comum no pensamento de Paulo Freire. Ela se contrape ao autoritarismo vigente na cultura sanitria e no modo tradicional de definir tcnica e politicamente intervenes na rea da sade e orienta-se por modos alternativos e bastante diferenciados de lutar pela transformao das relaes de subordinao e de opresso, em favor da autonomia, da participao das pessoas comuns e da interlocuo entre os saberes e prticas.
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Em decorrncia, a Educao Popular e Sade precisa considerar as dificuldades da assistncia mdica organizada publicamente no SUS em cumprir adequadamente o papel de legitimao da ordem, no para resolv-las nessa perspectiva e, sim, para repensar a sade e o sistema de ateno sade numa perspectiva mais libertadora. Mas no estou propondo reinventar a roda. H um conjunto importante de reflexes a resgatar que so, ao mesmo tempo, vertentes do movimento da Reforma Sanitria e correntes de pensamento no campo cientfico da Sade Coletiva. Quero valer-me, inicialmente, do texto de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio e Norma Fumie Matsumoto que, em 2002, atualizou a discusso sobre o tema. Os autores propem que se pensem as necessidades do ponto de vista de boas condies de vida, garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida, a ter vnculo com um profissional ou equipe e de autonomia e autocuidado. Para os autores, as necessidades de autonomia so mais trabalhadas no campo da Educao em sade. Contudo, gostaria de chamar ateno para um olhar mais amplo e crtico que a Educao Popular pode oferecer, capaz de abranger as dimenses da complexa dialtica da satisfao das necessidades de sade da populao. Vou tomar como fio condutor da reflexo a necessidade de sade consistente em ter vnculo com um profissional ou equipe de sade. Vou examinar esse aspecto ao analisar um documento escrito por Gilson Carvalho (2002) Desafios da sade para o prximo governo do Brasil. Nesse documento ele nos convida, por assim dizer, ousadia de se fazer cumprir a lei, com o objetivo de deixar patente a perspectiva neoliberal que governou o setor at o momento. O abandono da tarefa de elaborar um Plano Nacional de Sade, a adoo de programas de financiamento baseados em critrios de produtividade, a segmentao entre os nveis de ateno sade, o clientelismo subjacente em programas com expresso campanhista (catarata, preveno do cncer, etc.), o desrespeito ao Conselho Nacional de Sade foram outros tantos aspectos que favoreceram, na prtica, uma contra-reforma na sade. Mas interessa-nos ressaltar, para os propsitos desta conferncia, a crtica que o autor faz viso de que programas como o Sade da Famlia possam mudar a essncia da ateno sade atravs da modificao da relao (re-humanizao) e da assuno da integralidade (re-integralizao), uma vez que esses eixos devem perpassar todos os servios de sade, todos os seus programas, desde o mais simples aos de mais alta complexidade.
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Outro aspecto a ser ressaltado no texto de Gilson Carvalho a observao de que as aes bsicas esto estruturalmente separadas do resto do sistema. E, ao se perguntar com que intenes? Interesses? Sob que presses?, ele j deixa implcito que no se deve analisar o sistema como uma entidade, mas como uma complexa rede de interesses que, muitas vezes, se opem. No documento Diretrizes sobre a reformulao dos modos de gesto e de ateno sade o papel do Ministrio da Sade (2003), h uma passagem na qual se afirma que o SUS uma rede, um sistema dentro do qual cabe ao Ministrio assegurar o interesse da produo da sade e da consolidao do SUS. Fala-se em interesse, mas, se estamos falando em interesses sociais, ento falamos em relaes de fora no setor sade. O documento no faz, porm, uma anlise da conjuntura do setor, no se prope a responder pergunta: Como se encontra distribudo o poder do ponto de vista institucional? Se analisarmos o sistema de sade do ponto de vista a que aqui me proponho, isto , da necessidade dos pacientes de estabelecer um vnculo com um profissional (ou equipe) de sade e entendermos que a prpria eficcia do servio depende da qualidade desse vnculo, deparamo-nos com o problema da segmentao entre os dois sistemas. Devemos perguntar-nos: Por que isso ocorre? H muitos anos sabemos, baseados em reflexes como a de Madel Luz (1986), que h interesses privados estruturalmente constitudos abrigados nos nveis de alta e mdia complexidade do sistema, que esses interesses, preservados sob a forma de contrato ou convnio, afirmam-se com base nos pressupostos da autonomia do trabalho em sade, centralmente dos mdicos, razo de incansveis dores de cabea dos gestores para assegurar qualidade da ateno sade da populao. Veja-se como o Relatrio Final da XI Conferncia Nacional de Sade refere-se ao problema da oferta de servios de alta e mdia complexidade:
Geralmente centralizados nas grandes cidades, esses servios so insuficientes e de qualidade questionvel. H grande privilgio ao setor privado na produo de servios, inclusive com benefcios fiscais. (...) O poder pblico alimenta interesses conflitantes com a organizao do Sistema ao investir em determinadas especialidades que lhe asseguram maior visibilidade poltica. Muitos municpios, mesmo os em gesto plena, no tm controle sobre os conflitos entre interesses do mercado e interesses da populao. (Conferncia Nacional de Sade, 2000).
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A segmentao e a desarticulao do SUS favorecem esses interesses e, ao mesmo tempo, comprometem o que, na terminologia dos tcnicos, denominado de eqidade no gasto em sade (Silva, 2003). Avancemos um pouco mais nessa questo da eqidade do gasto em sade. Como a questo est posta no SUS? Um dos novos mecanismos de financiamento passa pela chamada Programao Pactuada Integrada. A PPI foi estabelecida na NOASSUS 1/2001 que comea por definir os princpios da integralidade das aes e da eqidade na alocao de recursos nas trs esferas de governo. Invariavelmente, porm, adota-se um parmetro exclusivamente baseado nas aes assistenciais. No caso, adota-se a patologia clnica ambulatorial, em razo do peso desse gasto no conjunto do gasto com procedimentos mdicos (total, mdia complexidade,
per capita, por consultas mdicas, etc.). O que se verifica, portanto, que a integralidade
vai ser operacionalizada por programas especficos baseados no atendimento a doenas. Uma contradio em termos! O que dizer quanto ao financiamento das aes bsicas que, mediante o Plano de Ateno Bsica, define valores para procedimentos incentivados, a exemplo das atividades em educao em sade? Em anlise de uma prtica de sade com hipertensos num municpio do estado do Rio de Janeiro, Vera Damzio (2003) aponta, em sua monografia de concluso de curso de especializao em educao e sade, as limitaes existentes, a exemplo da falta, nos mdulos do PSF, de um espao para as reunies e da normatizao das atividades educativas. No caso dos hipertensos, essa atividade resume-se numa palestra com durao de, no mnimo, 30 minutos para um grupo de pelo menos 10 pessoas que vo ao servio para receber medicamento de controle da hipertenso e agendar suas consultas de controle do processo teraputico. Certamente o que temos aqui no passa, em que pesem as boas intenes dos profissionais de sade, de uma educao toca-boiada (Vasconcelos, 2001) que, para fins de controle sanitrio, garante a eficcia dos R$8,25 pagos pela reunio. Infelizmente, esse no um caso isolado, mas a regra. Contudo, uma outra possibilidade de financiamento aparece na experincia do financiamento s aes dos distritos sanitrios especiais indgenas, na medida em que considera, por exemplo, aes de promoo da melhoria das condies de sade da populao (Diehl e outros, 2003). Trata-se aqui de aes intersetoriais que vinculem o
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conhecimento sobre problemas de sade aos relativos ao trabalho, gerao de renda e alimentao. Mas, uma vez que se escolha tal caminho, faz-se necessrio pensar as aes de acordo com Planos Municipais e Distritais de Sade, elaborados com a participao da populao, bem como de adotar normas tcnicas e de organizar um sistema de informao adequado para fins de avaliao e controle pblicos (Garnelo e Brando, 2003). Enfim, a superao desse modo de organizao segmentado e desarticulado de um sistema autoritrio por um sistema democrtico e participativo no qual a vinculao entre populao e tcnicos, usurios e profissionais de sade esteja fundada no princpio da integralidade tanto em termos da ateno pessoa como das aes coletivas, tanto da promoo como da preveno e da cura faz parte de uma luta poltica pela sade, tambm um compromisso da Educao Popular e Sade. Tambm aqui no estamos reinventando a roda. Esforos nessa direo podem ser encontrados na experincia bemsucedida da Reforma Psiquitrica. Vale afirmar aqui o conceito de territrio da vida que situa o servio de sade de uma forma nova, aberto para a comunidade, para novos espaos e possibilidades teraputicas, novos olhares e saberes diferentes (Cerqueira, 2003). Uma compreenso desse tipo supe redefinir todo o sistema com base na perspectiva de que os servios devem ser direcionados, como um todo, para a ateno primria da sade. Foi Eymard Vasconcelos quem percebeu a relevncia da ateno primria integral sade na superao do fosso cultural que separa os servios da populao trabalhadora. Nas experincias localizadas e ainda tnues onde movimentos populares locais aliados a profissionais de sade identificados com seus interesses conseguiram redirecionar prticas cotidianas, estava em curso a tentativa de lidar com a complexidade dos problemas dos trabalhadores (Vasconcelos, 1999). indispensvel insistir neste ponto: a otimizao das necessidades de sade da populao depende da capacidade do sistema de sade de enfocar efetivamente a sade das pessoas na constelao dos outros determinantes de sade, ou seja, no meio social e fsico no qual as pessoas vivem e trabalham (Starfield, 2002, p. 27). Para dar conta dos problemas mais comuns numa comunidade, a organizao da ateno bsica deveria oferecer, na perspectiva da ateno primria, servios para preveno, cura e reabilitao. No que diz respeito s atividades clnicas relacionadas a esses problemas, a autora observa que o diagnstico, os exames e as estratgias de monitoramento clnico deveriam estar assegurados nesse nvel de ateno.
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Em importante reflexo sobre a sade das mulheres, Estela Leo (2002) deixa evidente de que modo se pode, em decorrncia do encontro entre o movimento feminista e o movimento sanitrio que deu origem ao Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) em 1983, romper com a tradicional perspectiva materno-infantil e com noes essencialistas de sade, doena e reproduo. Mais importante ainda, que o diagnstico da situao de sade das mulheres aponta para a complexidade e articulao dos problemas, a exemplo da violncia sexual e transmisso das DST/AIDS, do uso indiscriminado e sem assistncia mdica da contracepo hormonal e a ocorrncia progressiva das terapias de reposio hormonal e seu potencial aumento de risco para doenas crnicas degenerativas (Leo, 2002). Ao lado da necessidade de estratgias intersetoriais mais facilmente apreendida quando se trata do enfrentamento da violncia e da epidemia de AIDS que, como afirma a autora, repolitizam o debate sobre as necessidades de sade (Leo, 2002), impe-se tambm o recurso transdisciplinaridade, compreendida como uma tomada de posio terica implicada, quer dizer, tico-poltica, diante dos problemas concretos de sade das populaes (Conde, 1991). Ao tomarmos a ateno primria da sade como proposta para repensar o modo como o sistema de sade est atualmente organizado, pensamos na possibilidade de que outras formas de organizao do atendimento sejam desenvolvidas. Ao diferir da ateno por consulta, de curta durao, caracterstica da ateno secundria, ou do manejo da enfermidade no longo prazo, tpico da ateno terciria (Starfield, 2002), a organizao dos servios no nvel da ateno bsica poderia ter como critrio a escuta, o reconhecimento e o dilogo com a populao e os usurios. As prticas de sade no mbito do servio a anamnese profissional, a investigao epidemiolgica e a visita domicilar precisam ser caracterizadas no apenas por uma escuta atenta, mas pelo reconhecimento do saber construdo no cotidiano das relaes sociais. Ademais, cabe admitir tambm, nesse mbito, o pluralismo mdico j desenvolvido pela populao em busca de alvio para o sofrimento e a cura da doena, bem como da religiosidade como uma resposta, ou uma alternativa, diante do sofrimento difuso e do adoecimento acarretados pela extrema pobreza e pauperizao, implicadas pela forma de desenvolvimento do capitalismo em pases perifricos e dependentes como o Brasil (Valla, 2002). Por outro lado, em vez de se preocupar apenas com o funcionamento dos servios, a organizao popular neste nvel (os conselhos gestores) deveria exigir que os servios se abram ao diagnstico e planejamento participativos como instrumentos de educao
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mtua de tcnicos/profissionais e populao/usurios (Raupp e outros, 2001) na luta pela sade como um bem coletivo. Ento necessrio reconhecer que a transformao do modelo assistencial representa uma determinada forma de distribuir o poder na sade, capaz de, em ltima instncia, favorecer a melhoria das condies de vida e de trabalho da maioria da populao. Como j foi assinalado no Relatrio Final da XI Conferncia Nacional de Sade, a proposta do SUS um sistema construdo com base em princpios de solidariedade social no compatvel com o atual modelo econmico (Conferncia Nacional de Sade, 2001). As contribuies da Educao Popular e Sade no se esgotam na busca de uma mudana no modelo assistencial. A idia extremamente fecunda de prticas de sade desenvolvidas no territrio da vida e que inclui a pluralidade de saberes e prticas de lidar com problemas de sade deve precaver-nos contra a formalizao e racionalidade abstrata das polticas pblicas e dos desenhos institucionais indispensveis para atender ao princpio da universalidade. Precaver-nos inclusive porque os princpios da reforma sanitria, a exemplo da decantada integralidade, tendem, em razo do modo de organizao dos servios e da busca de eficcia, a sancionar intervenes normalizadoras (Camargo Jr., 2003) que se fazem em nome de necessidades tecnicamente definidas. Essa flexibilidade no modo de pensar e fazer a sade a fora da Educao Popular e Sade. Ao contrrio do pensamento caracterizado pelo rigor do conhecimento cientfico tradicional, acadmico, fechado no dilogo interpares, a Educao Popular e Sade um campo terico e prtico aberto ao senso comum, religio, arte e filosofia. Inscreve-se na perspectiva de uma cincia ps-normal que, em resposta complexidade do objeto de estudo, organiza-se sob a forma de comunidades ampliadas de pares (Funtowicz e Ravetz, 1997). Ante essas possibilidades promissoras, a situao vigente expressa o predomnio de interesses contrrios aos princpios norteadores da Reforma Sanitria e da sade como direito constitucional. A segmentao do sistema de sade favorece os interesses privados que se beneficiam do modo de financiamento das aes de sade; a ateno sade assistencialista, e, apesar de centrada na tica curativa individual, tem baixa resolubilidade diante das necessidades de sade da populao. O autoritarismo tpico da cultura sanitria e mdica descarta os direitos do paciente e o reconhecimento do saber da populao.
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Essa situao deve ser entendida como resultado de escolhas estratgicas anteriormente feitas dentro de um contexto politicamente adverso. Sarah Escorel (1998) lembra-nos que os articuladores intelectuais e tcnicos, pesquisadores acadmicos e gestores da Reforma Sanitria priorizaram a ocupao dos espaos pblicos, separando-se do movimento popular de origem. A conseqncia foi que eles passaram a sofrer as limitaes das alianas impostas pelas instituies pblicas de sade, pretensamente transformados em locus da contra-hegemonia que, a rigor, somente teria plausibilidade se o argumento estivesse amparado politicamente na construo de uma aliana entre profissionais e tcnicos do setor pblico e os trabalhadores da cidade e do campo (Stotz, 2003). Ainda permanece este desafio: o de construir uma nova relao entre os segmentos mais pobres dos trabalhadores atualmente usurios do SUS e os mais bem remunerados que usam a medicina privada autnoma assegurada nos contratos coletivos de trabalho. A constituio de um governo popular e democrtico, oriundo dos movimentos dos trabalhadores representa uma das possibilidades de que essa aliana venha a acontecer. Uma outra depende das transformaes efetivas no sistema de sade, pois o deslocamento das foras privadas e autoritrias passa pelas novas formas de praticar e de organizar, com a participao cada vez mais ampla dos trabalhadores, a ateno sade das populaes.
Notas
1. Texto apresentado no XII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, em Braslia, em 2003.
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CONDE, Heliana. Na trama institucional: o que representam as prticas educativas em sade? Texto apresentado no I Encontro Estadual sobre Educao e Sade do Rio de Janeiro. Rio de janeiro: UERJ, 1991.
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das vagas foi destinada aos estudantes do Rio Grande do Sul.

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a ao dos gestores do SUS: relatrio final. Natal: UFRN, 2000.

Sade e sexualidade na escola. Porto Alegre: Mediao, 1998, p. 37-50.

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