ASTHMA

KONSEP MEDIS

I. PENGERTIAN Asma adalah penyakit yang disebabkan oleh peningkatan respon dari trachea dan bronkus terhadap bermacam macam stimuli yang ditandai dengan penyempitan bronkus atau bronkhiolus dan sekresi yang berlebih lebihan dari kelenjar kelenjar di mukosa bronchus II. ETIOLOGI 1. Faktor Ekstrinsik Asma yang timbul karena reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh adanya IgE yang bereaksi terhadap antigen yang terdapat di udara (antigen inhalasi ), seperti debu rumah, serbuk serbuk dan bulu binatang 2. Faktor Intrinsik Infeksi : - virus yang menyebabkan ialah para influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV) - bakteri, misalnya pertusis dan streptokokkus - jamur, misalnya aspergillus cuaca : perubahan tekanan udara, suhu udara, angin dan kelembaban dihubungkan dengan percepatan iritan bahan kimia, minyak wangi, asap rokok, polutan udara emosional : takut, cemas dan tegang aktifitas yang berlebihan, misalnya berlari III. PATOLOGI Asma ialah penyakit paru dengan cirri khas yakni saluran napas sangat mudah bereaksi terhadap barbagai ransangan atau pencetus dengan manifestasi berupa serangan asma. Kelainan yang didapatkan adalah:

1. Otot bronkus akan mengkerut ( terjadi penyempitan) 2. Selaput lendir bronkus udema 3. Produksi lendir makin banyak, lengket dan kental, sehingga ketiga hal tersebut menyebabkan saluran lubang bronkus menjadi sempit dan anak akan batuk bahkan dapat sampai sesak napas. Serangan tersebut dapat hilang sendiri atau hilang dengan pertolongan obat. Pada stadium permulaan serangan terlihat mukosa pucat, terdapat edema dan sekresi bertambah. Lumen bronkus menyempit akibat spasme. Terlihat kongesti pembuluh darah, infiltrasi sel eosinofil dalam secret didlam lumen saluran napas. Jika serangan sering terjadi dan lama atau menahun akan terlihat deskuamasi (mengelupas) epitel, penebalan membran hialin bosal, hyperplasia serat elastin, juga hyperplasia dan hipertrofi otot bronkus. Pada serangan yang berat atau pada asma yang menahun terdapat penyumbatan bronkus oleh mucus yang kental. Pada asma yang timbul akibat reaksi imunologik, reaksi antigen antibody menyebabkan lepasnya mediator kimia yang dapat menimbulkan kelainan patologi tadi. Mediator kimia tersebut adalah: Histamin Kontraksi otot polos Dilatasi pembuluh kapiler dan kontraksi pembuluh vena, sehingga terjadi edema Bertambahnya sekresi kelenjar dimukosa bronchus, bronkhoilus, mukosaa, hidung dan mata b. Bradikinin Kontraksi otot polos bronchus Meningkatkan permeabilitas pembuluh darah Vasodepressor (penurunan tekanan darah) Bertambahnya sekresi kelenjar peluh dan ludah - bronkokostriksi (terutama prostaglandin F) IV. MANIFESTASI KLINIK 1. 2. 3. Wheezing Dyspnea dengan lama ekspirasi, penggunaan otot- otot asesori pernapasan pernapasan cuping hidung 4. batuk kering ( tidak produktif) karena secret kental dan lumen jalan napas sempit 2

c. Prostaglandin

5. 6. 7. 8. 9.

diaphoresis sianosis nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernapasan kecemasan, labil dan penurunan tingkat kesadarn tidak toleran terhadap aktifitas : makan, bermain, berjalan, bahkan bicara V. STADIUM ASMA

1.

Stadium I Waktu terjadinya edema dinding bronkus, batuk proksisimal, karena iritasi dan batuk kering. Sputum yang kental dan mengumpul merupakan benda asing yang merangsang batuk

2.

Stadium II Sekresi bronkus bertambah banyak dan batuk dengan dahak yang jernih dan berbusa. Pada stadium ini anak akan mulai merasa sesak napas berusaha bernapas lebih dalam. Ekspirasi memanjang dan terdengar bunyi mengi. Tampak otot napas tambahan turut bekerja. Terdapat retraksi supra sternal, epigastrium dan mungkin juga sela iga. Anak lebih senang duduk dan membungkuk, tangan menekan pada tepi tempat tidur atau kursi. Anak tampak gelisah, pucat, sianosisi sekitar mulut, toraks membungkuk ke depan dan lebih bulat serta bergerak lambat pada pernapasan. Pada anak yang lebih kecil, cenderung terjadi pernapasan abdominal, retraksi supra sternal dan interkostal.

3.

Stadium III Obstruksi atau spasme bronkus lebih berat , aliran udara sangat sedikit sehingga suara napas hampir tidak terdengar. Stadium ini sangat berbahaya karena sering disangka ada perbaikan. Juga batuk seperti ditekan. Pernapasan dangkal, tidak teratur dan frekuensi napas yang mendadak meninggi. VI. KOMPLIKASI 1. Status asmatikus 2. Bronkhitis kronik, bronkhiolus 3. Ateletaksis : lobari segmental karena obstruksi bronchus oleh lender 4. Pneumo thoraks

Kerja pernapasan meningkat, kebutuhan O2 meningkat. Orang asam tidak sanggup memenuhi kebutuhan O2 yang sangat tinggi yang dibutuhkan untuk bernapas melawan spasme bronkhiolus, pembengkakan bronkhiolus, dan m ukus yang kental. Situasi ioni dapat menimbulkan pneumothoraks akibat besarnya teklanan untuk melakukan ventilasi 5. Kematian VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Riwayat penyakit atau pemeriksaan fisik 2. Foto rontgen dada 3. Pemeriksaan fungsi paru : menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil biasanya meningkat dalam darah dan sputum 4. Pemeriksaan alergi (radioallergosorbent test ; RAST) 5. Analisa gas darah pada awalnya pH meningkat, PaCO2 dan PaO2 turun (alkalosis respiratori ringan akibat hiperventilasi ); kemudian penurunan pH, penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2 (asidosis respiratorik) VIII. PENATALAKSANAAN 1. 2. 3. 4. Pencegahan terhadap pemajanan alergi Serangan akut dengan oksigen nasal atau masker Terapi cairan parenteral Terapi pengobatan sesuai program Beta 2-agonist untuk mengurangi bronkospasme, mendilatasi otot polos bronchial Albuterol (proventil, ventolin) Tarbutalin Epinefrin Metaprotenol Metilsantin, seperti aminofilin dan teofilin mempunyai efek bronkodilatasi Antikolinergik, seperti atropine metilnitrat atau atrovent mempunyai efek bronchodilator yang sangat baik Kortikosteroid diberikan secara IV (hidrokortison), secara oral (mednison), inhalasi (deksametason)

KONSEP KEPERAWATAN I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Riwayat asthma atau alergi dan serangan asthma yang lalu, alergi dan masalah pernapasan 2. Kaji pengetahuan anak dan orang tua tentang penyakit dan pengobatan 3. Riwayat psikososial: factor pencetus, stress, latihan, kebiasaan dan rutinitas, perawatan sebelumnya 4. Pemeriksaan fisik a. Pernapasan Napas pendek Wheezing Retraksi Takipnea Batuk kering Ronkhi Takikardia Kelelahan Ansietas Sulit tidur Intolerans aktifitas Sianosis pucat Tidak kooperatif selama perawatan

b. Kardiovaskuler c. Neurologis

d. Muskuloskeletal e. Integumen

f. Psikososial 5. Kaji status hidrasi Status membran mukosa Turgor kulit Output urine

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan napas b.d. bronkospasme dan udema mukosa 2. Kelelahan b.d. hipoksia dan peningkatan kerja pernapasan 3. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. distress GI 4. Resiko kekurangan volume cairan b.d. meningkatnya pernapsan dan menurunnya intake oral 5. Kecemasan b.d. hospitalisasi dan distress pernapasan 6. Perubahan proses keluarga b.d. kondisi kronik 7. Kurang pengetahuan b.d. proses penyakit dan pengobatan] III. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan napas b.d. bronkospasme dan udema mukosa Tujuan : o o o anak akan menunjukkan perbaikan pertukaran gas ditandai dengan : tidak ada wheezing dan retraksi batuk menurun warna kulit kemerahan anak tidak menunjukkan gangguan ketidakseimbangan asam basa yang ditandai dengan saturasi oksigen 95 % Intervensi: a. Kaji RR, auskultasi bunyi napas R/: sebagai sumber data adanya pewrubahan sebelum dan sesudah perawatan diberikan b. Beri posisi high fowler atau semi-fowler R/; mengembangkan ekspansi paru c. Dorong anak untuk latihan napas dalam dan batuk efektif R/: membantu membersihkan mucus dari p[aru dan napas dalam memperbaiki oksigenasi d. Lakukan suction jika perlu R/: membantu mengeluarkan secret yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak sendiri

e. Lakukan fisioterapi R/: membantu pengeluaransekresi, menmingkatkan ekspansi paru f. Berikan oksigen sesuai program R/ : memperbaiki oksigenasi dan mengurangi sekresi g. Monitor peningkatn pengeluaran sputum R/: sebagai indikasi adanya kegagalan pada paru h. Berikan bronchodilator sesuai indikasi R/: otot pernapasan menjadi relaks dan steroid mengurangi inflamasi 2. Kelelahan b.d. hipoksia dan peningkatan kerja pernapasan Tujuan : Anak menunjukkan penurunan kelelahan ditandai dengan tidak iritabel, dapat berpartisipasi dan peningkatan kemampuan dalam beraktifitas Intervensi : a. Kaji tanda tanda hipoksia / hypercapnea ; kelelahan, agitasi, peningkatan HR, peningkatan RR R/: deteksi dini untuk mencegah hipoksia dapat mencegah keletihan lebih lanjut b. Hindari seringnya melakukan intervensi yang tidak penting yang dapat membuat anak lelah, berikan istirahat yang cukup R/: Istirahat yang cukup dapat menurunkan stress dan meningkatkan kenyamanan c. Minta orang tua untuk selalu menemani anak R/: Menurunkan ketakutan dan kecemasan d. Berikan istirahat cukup dan tidur 8 10 jam tiap malam R/: istirahat cukup dan tidur cukup menurunkan kelelahan dan meningkatkan resistensi terhadap infeksi e. Ajarkan teknik manajemen stress R/ : Bronkospasme mungkin disebabkan oleh emosional dan stress 3. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. distress GI Tujuan : Anak akan menunjukkan penurunan distress GI ditandai dengan: Penurunan nausea dan vomiting, adanya perbaikan nutrisi / intake

Intervensi: 7

a.Berikan porsi makan kecil tapi sering 5 6 kali sehari dengan makanan yang disukainya R/: makanan kecil tapi sering menyediakan energi yang dibutuhkan , lambung tidak terlalu penuh, sehingga memberikan kesempatan untuk penyerapan makanan. Makanan yang disukai mendporong anak untuk makan dan meningkatkan intake b. Berikan makanan halus, rendah lemak, gunakan warna R/: Makanan berbumbu dan tinggi lemak dapat meningkatkan distress pada GI sehingga sulit dicerna c.Anjurkan menghindari makanan yang menyebabkan alergi R/:Dapat menimbulkan serangan akut pada anak yang sensitive 4. Resiko kekurangan volume cairan b.d. meningkatnya pernapsan dan menurunnya intake oral Tujuan : Anak dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat ditandai dengan turgor kulit elastis, membrane mukosa lembab, intake cairan sesuai dengan usia dan berat badan, output urine : 1-2 ml/kg BB/jam Intervensi: a. Kaji turgor kulit, monitor urine, output tiap 4 jam R/: untuk mengetahui tingkat hidrasi dan kebutuhan cairannya b. Pertahankan terapi parenteral sesuai indikasi dan monitor kelebihan cairan R/: kelebihan cairan dapat menyebabkan udema pulmonar c. Setelah fase akut, anjurkan anak dan orangtua untuk minum 3-8 gelas / hari, tergantung usia dan berat badan anak R/: anak membutuhkan cairan yang cukup untuk mempertahankan hidrasi dan keseimbangan asam basa untuk mencegah syok 5. Kecemasan b.d. hospitalisasi dan distress pernapasan Tujuan : Kecemasan menurun, ditandai dengan anak tenang dan dapat mengekspresikan perasaannya Intervensi: 8

Ajarkan teknik relaksasi; latihan napas dalam, imajinasi terbimbing R/: pengalihan perhatian selama episode asma dapat menurunkan ketakutan dan kecemasan Berikan terapi bermain sesuai indikasi R/: terapi bermain dapat menurunkan efek hospitalisasi dan kecemasan Informasikan tentang perawatan, pengobatan dan kondisi anak R/: menurunkan rasa takut dan kehilangan control akan dirinya

DAFTAR PUSTAKA

Betz L. Cecily. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. 2002 Dina Dr,dr,. Penatalaksanaan Penyakit Alergi. Airlangga University Press. Surabaya. 1993 Speer Kathleen Morgan.Pediatric Care Planning Ashwill, third edition. Pediatric Nurse Practitioner Childrens Medical Center of Dallas. Springhouse Corporation. Springhouse Pennsylvania. 1999 Ngastiyah. Perawatan anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997 Corwin, J. Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta. 2000 Suriadi, SKp., Rita, SKp. Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1. CV Sagung Seto. Jakarta, 2001

PENGKAJIAN DI RUANG PERAWATAN ANAK

10

I. BIODATA
A. Identitas Klien 1. Nama / Nama panggilan 2. Tempat tanggal lahir / Usia 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Alamat 6. Tgl. Masuk RS 7. Tgl Pengkajian 8. Diagnosa Medik 9. Rencana terapi 10. No. Rekam Medik B. Identitas Orang Tua 1. Ayah a. b. c. d. e. f. Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat 2. Ibu a. Nama b. Usia c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Agama f. Alamat C. Identitas Saudara Kandung No 1 Nama An. F () Usia 9 thn Hubungan Kakak Status Kesehatan Sakit asthma : Ny.T : 29 thn : SMA : IRT : Islam : jl.Kandea II Lr.118 A : SMA : Buruh harian : Islam : jl.Kandea II Lr.118 A : Tn. M : 30 thn : An. A : 19 April 2004 / 2,3 tahun : Perempuan : Islam : jl. Kandea II Lr. 118 A : 27 Juni 2004 : 29 Juni 2004 : Asthma : : 021345 / Reg. 58230

11

An. A ()

2,3 thn

Penderita

Sakit asthma

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS Sesak napas hebat III. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan sekarang Sesak sudah dialami sejak minggu subuh, tidak terus-menerus dan dirasakan lebih berat sejak paginya (tgl : 27 Juni 2004). Ada riwayat keluarga (kakek dari ayah klien menderita asma). Kleuhan yang menyertai demam sejak tanggal 26 Juni 2004 dan lebih tinggi pada malam hari. Batuk berlendir jernih sejak kemarin (tgl 27 Juni 2004) dan lebih berat pada subuh hari. Klien sesak dengan menggunakan otot pernapasan tambahan. b. Riwayat Kesehatan yang Lalu 1. Prenatal Care a. Pemeriksaan Kehamilan : 4 kali b. Tidak ada keluhan selama hamil c. Tidak ada riwayat terkena sinar dan terapi obat obatan d. Kenaikan BB selama hamil e. Imunisasi TT : lupa f. Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah : O 2. Natal a. Tempat melahirkan b. Lama persalinan c. Jenis Persalinan d. Penolong persalinan : BKIA : 7 jam : spontan : bidan : 10 kg

e. Tidak ada komplikasi saat melahirkan 3. Post Natal a. Kondisi bayi dan BB stabil. Penyakit yang pernah dialami : batuk, demam 12 : BB lahir = 3100 gram PB = 50 cm b. Anak tidak mengalami penyakit kuning, kemerahan, kebiruan, problem menyusui

Tidak ada riwayat kecelakaan Alergi makanan terutama es batu Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan bebas C. Riwayat Kesehatan Keluarga ada riwayat penyakit keturunan, asma, stroke Genogram :

Keterangan: = laki laki = perempuan = meninggal = tinggal serumah = klien

IV. RIWAYAT IMUNISASI No 1 2 3 Jenis Imunisasi BCG DPT I, II, III Polio I,II, III,IV Waktu Pemberian Lupa Lupa Lupa Reaksi Panas Panas Panas

13

4 5

Campak Hepatitis

9 bulan Lupa

Panas Panas

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG a. Pertumbuhan Fisik 1. BB - lahir : 3,1 kg - sekarang : 9 kg BB Normal : 12 kg (kurang dari normal) 2. TB - lahir : 50 cm - sekarang : 85 cm TB Normal sesuai umur = 87 cm (normal) 3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan b. Perkembangan tiap tahap Usia anak saat : 1. berguling 2. duduk 3, merangkak 4. berdiri 5. berjalan : 4 bulan : 8 bulan : 6 bulan : 1 tahun :1,6 tahun : 1 tahun

6. senyum kepada orang lain pertama kali : lupa 7. bicara pertama kali 8. berpakaian tanpa bantuan : belum VI.RIWAYAT NUTRISI A. Pemberian Nutrisi 1. Pertama kali disusui : umur 1 hari 2. Cara pemberian 3. Lama pemberian : setiap kali menangis : sekarang

B. Tidak pernah diberikan susu formula C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini 14

No 1 2 3

Usia 0 4 bulan 4 12 bulan Saat ini

Jenis Nutrisi ASI Bubur Nasi + ikan + sayur

Lama Pemberian Sampai sekarang 8 bulan sekarang

VII.RIWAYAT PSIKOSOSIAL Anak tinggal di rumah sendiri , lingkungan berada di setengah kota, dekat dengan sekolah, ada tempat bermain, klien tidur bersama orang tua, tidak ada tempat bermain khusus, hubungan antar keluarga harmonis, klien diasuh oleh orang tua VIII. RIWAYAT SPIRITUAL Anak belum mengikuti kegiatan shalat berjamaah maupun mengaji atau ibadah yang lain IX. REAKSI HOSPITALISASI A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap Ibu membawa klien ke RS karena klien mengalami sesak napas yang hebat. Dokter menceritakan kondisi anak. Perasaan orang tua saat ini cemas. Orang tua selalu berada di sisi anak dan tidak pernah ditinggalkan sendirian. B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Anak belum mampu mengungkapkan mengapa orang tuanya membawanya ke RS dan penyebab penyakit yang diderita. Klien nampak ketakutan. Saat perawat mendekati klien menangis menjerit-jerit, terutama saat orang tua meninggalkan sebentar. Klien sangat gelisah dan tidak kooperatif dengan pengobatannya X. AKTIFITAS SEHARI HARI A. Nutrisi Kondisi 1. Selera makan 2. Menu makan 3. Frekuensi makan 4. Makanan yg disukai 5. Makanan pantangan 6. Pembatasan pola Sebelum sakit Baik Nasi + ikan + sayur 4x es es batu, gorengan Saat sakit Stop intake oral

15

makan 7. Cara makan 8. Ritual saat makan Keterangan :

disuap bermain

Saat dikaji klien masih status puasa untuk makan B. Cairan Kondisi Jenis minuman Frekuensi minum Kebutuhan cairan Cara pemenuhan Sebelum sakit air putih sebanyak anak minta 5-6 gls/hr ( 400-600cc/hr) minum Saat sakit Stop intake oral , IVFD 1000 cc IVFD Dextr5 % + Nabic = 4 : 1 ( 14 tts/m) C. Eliminasi b.a.b / b.a.k Kondisi 1. 2. 3. 4. 5. Tempat pembuangan Frekuensi Konsistensi Kesulitan Obat pencahar 5-6 x/hr warna kuning jernih tidak ada tidak ada 1 x/ hari padat 4-8 x/hr warna kuning jernih tidak ada tidak ada 1 x /hari padat Sebelum sakit b.a.k b.a.b WC WC Saat sakit b.a.k WC b.a.b WC

D. Istirahat / Tidur Kondisi 1. Jam Tidur : siang malam 2. Kebiasaan saat tidur 3. Kesulitan tidur Sebelum Sakit 1100 1300 19.00 07.00 Saat Sakit 3 jam 8 jam -

Menurut teori : usia 2 tahun = waktu tidur : malam = 8 10 jam Siang = 2-3 jam

16

E. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi: cara frekuensi alat mandi 2. Cuci rambut frekuensi cara 3. Gunting kuku frekuensi cara 4. Gosok gigi 1 x seminggu memakai gunting kuku 2 x/ hari 1 x seminggu memakai gunting kuku tidak pernah ( 3 hari) 3 x seminggu memakai sampo Sebelum sakit Dimandikan 2 x sehari sabun Saat sakit Di lap basah 1 x sehari air hangat tidak pernah (3 hari) -

F. Aktifitas / Mobilitas Fisik 1. 2. 3. 4. Kondisi Kegiatan sehari hari Pengaturan jadwal harian Penggunaan alat bantu aktivitas Kesulitan pergerakan tubuh Sebelum Sakit Bermain Tidak ada Tidak ada Tidak ada Saat sakit Tidak ada Tidak ada Tidak ada sulit bergerak karena sesak XI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien nampak lemah B. Tanda Tanda Vital TD N RR Sb TB BB = tidak diukur karena klien menangis saat disentuh = 160 x/ i = 60 x/ i = 39 C = 85 cm = 9 kg

C. Antropometri

17

Lingkar lengan atas = 12 cm Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut Skin fold D. Sistem Pernafasan - Hidung : simetris kiri kanan pernapasan cuping hidung (+) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Dada Bentuk dada : normochest Perbandingan ukuran anterior posterior : transversal = 1: 2 Gerakan dada : mengikuti napas, terdapat retraksi subcostal, intercostal, substernal, penggunaan otot bantu pernapasan (+) Suara napas : ronkhi (+) di anterior paru, wheezing (+) di bronkhus Clubbing finger (+) 150 = 45 cm = 46 cm = 41 cm = tidak diukur

E. Sistem Kardiovaskuler konjungtiva pucat, bibir tidak sianosis, arteri carotis kuat, tekanan vena jugularis tidak meningkat ukuran jantung normal, iktus cordis tidak tampak suara jantung I, II normal capillary refilling < 2 detik

F. Sistem Pencernaan Sklera : tidak ikterik Bibir : kering dan pecah pecah Mulut : tidak ada stomatitis Jumlah gigi : 20 buah, tidak ada caries, kemampuan menelan baik Gaster : nyeri tekan pada palpasi kuadran kiri atas, gerakan peristaltic : (+), kesan menurun Abdomen : hati, ginjal, lien tidak teraba

18

Anus : tidak ada kelainan G. Sistem Indera 1. Mata 2. Hidung 3. Telinga H. Sistem Saraf 1. Fungsi Serebral a. Status mental : susah dikaji karena anak tidak kooperatif b. Kesadaran : Eyes = 4, Motorik = 6 , Verbal = 5, GCS = 15 c. Bicara : - ekspresif - resiptif 2. Fungsi Cranial a. N I : klien dapat membedakan bau walau sulit b. N II : lapang pandang = gerakan bola mata mengikuti arah cahaya c. N III, IV, VI : gerakan bola mata = 6 arah pupil = isokor refleks kornea = klien menggerakkan mata ke lateral a. N V : sensorik = dikaji tapi klien tidak memberi jawaban Motorik = tidak dikaji e. N VII : sensorik : sulit dikaji motorik : simetris wajah kiri dan kanan saat klien menangis otonom : sulit dinilai f. N VIII : pendengaran = menoleh jika dipanggil keseimbangan = tidak dikaji 19 klien hanya menangis keadaan daun telinga simetris kiri kanan kanal auditorius kotor, ada serumen (warna = kuning) fungsi pendengaran : menoleh jika dipanggil penciuman : sulit membedakan bau karena hidung tersumbat secret yang menghalangi penciuman kental kelopak mata tidak udema, bulu mata merata, alis tipis lapang pandang : gerakan bola mata mengikuti arah cahaya pupil isokor, ukuran 2 mm respon pupil mengecil bila ada cahaya

g. h. i.

N IX : sulit dinilai N X : gerakan uvula sulit dikaji karena klien menangis terus N XI : sternokleidomastoideus = ada tahanan Trapezius= sulit dikaji karena klien lebih banyak tidur di tempat tidur

j.

N XII : mampu menjulurkan lidah ke semua arah Massa otot = normal Tonus otot = normal Kekuatan otot = 4, cukup kuat tapi bukan kekuatan penuh

3. Fungsi Motorik :

4. Fungsi Sensorik = sulit dinilai, hanya rangsangan nyeri klien dapat memberi respon 5. Fungsi Serebellum : sulit dinilai 6. Refleks : sulit dikaji karena klien menangis jika disentuh 7. Tanda iritasi meningen tidak ditemukan I. Sistem Muskulo Skeletal 1. Kepala : bentuk mesocephal 2. Vertebra : lurus, tidak ditemukan lordosis, kyposis, scoliosis, ROM : aktif, fungsi gerak : baik 3. Pelvis : kesan normal 4. Lutut tidak bergerak, tidak kaku, gerakan aktif, Mac Murray test & Ballotement tes hasil negatif 5. Kaki tidak bergerak, gerakan aktif, kemampuan jalan baik 6. Tangan : tidak bengkak, ROM aktif J. Sistem Integumen Rambut : warna hitam, tidak mudah tercabut Kulit : warna sawo matang, temperatur hangat, kering, tidak ada ruam, Kuku : warna pucat, tidak mudah patah, kotor K. Sistem Endokrin kelenjar thyroid : tidak nampak dan tidak teraba ekskresi urine biasa , tidak ada polidipsi dan poliphagi suhu tubuh seimbang, tidak ada keringat berlebihan tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut 20

L. Sistem Perkemihan tidak ditemukan oedema palpebra tidak ada nokturia, disuria, kencing batu, hematuria Perempuan Keadaan labia mayora dan minora= bersih, secret tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, makanan ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca, makanan

M. Sistem Reproduksi

N. Sistem Imun

X. TERAPI SAAT INI - IVFD Dextrose 5 % + Nabic = 4 : 1 - Aminofilin : 3 cc - Dexametasone 2 x 5 mg / IV / 12 jam - Ampicillin 4 x 200 mg/ IV/ 6 jam XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Selama dirawat, tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik 14 tetes/menit

KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif - Orang tua klien mengatakan klien : Sesak napas Batuk dengan lendir sulit dikeluarkan Data Obyektif Sesak napas ( + ) Penggunaan otot bantu pernapasan Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi Reflaksi subcostal, intercostal, substernal Pernapasan cuping hidung (+) Batuk (+) Auskultasi : ronkhi (+)

- Orang tua klien mengatakan klien sangat lemah, selalu menangis - Orang tua mengatakan cemas dengan kondisi anaknya - Orang tua klien selalu bertanya tentang

21

kondisi anaknya

Wheezing (+) TTV : N : 160 x/ i P : 60 x/ i S : 39 C Ekspresi wajah : gelisah Klien lemah, tonus otot = 4 Bibir klien kering Klien rewel

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No 1

Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas b.d. bronkospasme dan udema mukosa Resiko kekurangan volume cairan

Tanggal Ditemukan 30- 6- 2004

Tanggal Teratasi -

b.d. meningkatnya pernapsan dan menurunnya intake oral Intolerans Aktifitas : Kelelahan

30- 6- 2004

22

b.d. hipoksia dan peningkatan 3 kerja pernapasan Kecemasan b.d. hospitalisasi dan distress pernapasan 4 Kurang pengetahuan b.d. proses penyakit dan pengobatan 5 30- 6- 2004 3-7-2004 30- 6- 2004 3-7-2004 30- 6- 2004 -

ANALISA DATA
Data DS: orang tua klien mengatakan klien : sesak napas batuk lendir sulit dikeluarkan Orang tua klien mengatakan klien lemah DO : Sesak napas (+) Retraksi subcostal, Merangsang parasimpatis saluran napas 23 Ikatan Ag Ab meransang produksi antibody Ig E respon imun yang buruk terhadap lingkungan Etiologi - intrinsik - ekstrinsik Masalah Gangguan Pertukaran Gas

intercostal,substernal Wheezing (+) Auskultsi : ronkhi nyaring (+) Batuk (+) Pernapasan cuping hidung (+) RR : 60 x / i Spasme bronkus Konstriksi bronkus Pelepasan mediator kimia : histamin Degranulasi sel mast

Udara terperangkap dalam saccus alveolus

Pe ventilasi alveolus

Gangguan Pertukaran Gas

DS : DO : Kehilangan

Sesak napas kurangnya intake oral

Resiko kekurangan volume cairan

Cairan mll pernapasan

Resiko kekurangan volume cairan

DS :

Penurunan ventilasi alveolus

Intolerans aktivitas : 24

- orang tua mengatakan klien sangat lemah DO : - klien lemah - tonus otot : 4 O2 tidak efektif ke jaringan Hipoksia Metabolisme me ATP me Kelelahan Difusi gas terganggu

Kelelahan

DS : - orang tua klien mengatakan klien selalu menangis - Orang tua mengatakan cemas dengan kondisi anaknya DO : - ekspresi wajah klien cemas - Klien dan orang tua cemas

Sesak napas Hospitalisasi Perubahan status kesehatan Koping tidak efektif Kecemasan

Kecemasan

DS :

Sesak napas

Kurang pengetahuan 25

Orang tua klien selalu bertanya tentang kondisi anaknya DO : Ekspresi wajah cemas Kurang pengetahuan Informasi tidak adekuat tentang kondisi, perawatan, pengobatan

26