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ATESTADO MDICO

Atesto, para fins de inscrio em exame de habilitao de amador, que


_______________________________, CPF n ___________________, est em perfeitas
condies de sade fsica, mental, auditiva e visual.
Incluir as limitaes caso existam:
( ) Uso obrigatrio de lentes de correo visual
( ) Uso obrigatrio de aparelho de correo auditiva
( ) Outras limitaes, especificar: _____________________________________________
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Local: ________________________________

Nome do mdico: ______________________________


Nmero de registro no CRM: _________
Estado: ___

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Assinatura

Data: ___/___/_____