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iretrizes sobre

Pneumonia associada a Ventilao mecnica (PaV)

D iretrizes sobre Pneumonia associada a Ventilao mecnica (PaV)

SUMRIO
INTRODUO__________________________________ 3 METODOLOGIA_ _______________________________ 4 PARTICIPANTES_DAS_DIRETRIzES_ _____________ 5 _ RECOMENDAES_DAS_DIRETRIzES_ __________ 6 I._Diagnstico_de_PAV___________________________ 6 II._Culturas_de_secrees_respiratrias_no_ diagnstico_da_PAV_____________________________ 6 a. Aspectos gerais b. Bacterioscopia c. Mtodos invasivos e no-invasivos III._Tratamento__________________________________ 7 a. Incio do tratamento b. Bases da escolha do tratamento emprico c. Classificao do paciente de acordo com a etiologia presumida 1. Epidemiologia local 2. Uso recente de antimicrobianos 3. Tempo de permanncia na UTI 4. Gravidade da infeco d. Espectro da terapia emprica 1. Espectro estreito 2. Espectro amplo 3. Espectro mximo e. Aspectos farmacolgicos do uso de antimicrobianos em PAV f. Monoterapia e terapia combinada g. Tratamento de microrganismos selecionados 1. Staphylococcus aureus 2. Enterobactrias 3. Pseudomonas aeruginosa 4. Acinetobacter baumanii 5. Anaerbios 6. Estreptococos, estafilococos coagulase-negativa e Candida sp h. Acompanhamento do paciente i. Durao do tratamento IV._Preveno__________________________________ 13 a. Educao da equipe de sade b. Vigilncia de PAV e vigilncia microbiolgica c. Preveno de fatores de risco associados ao tratamento 1. Intubao e ventilao mecnica 2. Trocadores de umidade e calor (heat and moisture-exchanger - HME) 3. Aspirao de secrees respiratrias 4. Traqueostomia 5. Cabeceira elevada 6. Nutrio enteral 7. Modulao da colonizao - Uso de anti-spticos orais - Descontaminao seletiva do trato digestivo 8. Profilaxia de lcera de estresse 9. Controle da glicemia d. Preveno da transmisso de microrganismos 1. Preveno da transmisso bacteriana pessoa-a-pessoa - Higiene das mos - Obedecer s precaues padro 2. Cuidados com os equipamentos respiratrios - Ventiladores mecnicos - Circuitos respiratrios, umidificadores e dispositivos de troca de calor e umidade - Umidificadores de oxignio - Tendas de nebulizao - Respirmetros e termmetros ventilatrios - Ambu - Mquinas de anestesia, circuitos ventilatrios, circuitos inspiratrios e expiratrios, conexo em Y, bolsa reservatria e umidificadores - Equipamento de prova de funo pulmonar 3. Cuidados com pacientes com traqueostomia V._Anexo_I._Aspectos_laboratoriais_do_ manuseio_de_secrees_respiratrias___________ 18

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Pneumonia associada a Ventilao mecnica (PaV)

INTRODUO

pneumonia associada a ventilao mecnica (PAV) a segunda infeco mais freqente em UTIs americanas e a mais freqente em UTIs europias. Sua importncia clnica decorre, alm de sua freqncia, da mortalidade associada e dos altos custos relacionados a maior permanncia em UTI e uso de antimicrobianos. No Brasil, em que pese a ausncia de dados nacionais e multicntricos, experincias individuais mostram as PAV como as mais freqentes infeces dentro da UTI. A PAV doena infecciosa de diagnstico impreciso e multicausal. Estas caractersticas associam PAV grande divergncia relacionada ao diagnstico, tratamento e medidas preventivas. Resultam, portanto, prticas diversas e no infreqentemente no embasadas em dados de literatura. Apesar da divergncia de dados e informaes, prticas minimamente consensuais existem usando como base publicaes mdicas. Sua adoo e difuso certamente contribuiro para um manejo mais racional das PAV, com o intuito ltimo de reduzir morbimortalidade e racionalizar custos. Com estes objetivos, a Sociedade Paulista de Infectologia realizou encontro de especialistas que atuam em reas onde h interface com preveno, diagnstico e tratamento de PAV, incluindo profissionais de controle de infeco hospitalar, microbiologistas, infectologistas envolvidos em controle de antimicrobianos, interconsulta em UTI e infectologistas que atuam diretamente dentro de UTIs, resultando no Consenso apresentado a seguir.
Hamilton_Bonilha_de_Moraes Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia

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Coordenadores gerais
Luis_Fernando_Aranha_Camargo Renato_Satovschi_Grinbaum

Coordenadores dos mdulos

Diagnstico Plnio_Trabasso Investigao microbiolgica Luis_Fernando_Aranha_Camargo Critrios de gravidade e parmetros de seguimento Mauro_Jos_Costa_Salles AntibiOticoterapia Renato_Satovschi_Grinbaum Preveno Ana_Paula_Coutinho Eduardo_Alexandrino_Srvolo_de_Medeiros Regia_Damous_Fontenele_Feij Aspectos laboratoriais e manuseio das secrees respiratrias Carlos_Emlio_Levy Flvia_Rossi

METODOLOGIA
Foram convidados profissionais ligados SPI, cuja rea de atuao profissional tem interface com diagnstico, preveno e tratamento de PAV, conforme especificado acima. Os profissionais foram convidados tambm com o objetivo de representar diversas regies do Estado de So Paulo. As recomendaes apresentadas abaixo representam o consenso unnime dos participantes, sendo questes no consensuais retiradas do documento final ou especificadas no texto. O texto apresentado reflete a discusso ocorrida por ocasio do evento, a qual foi dividida em tpicos, a saber: Diagnstico Tratamento Acompanhamento clnico Preveno Aspectos laboratoriais Como metodologia de discusso, cada coordenador de tema especfico apresentou propostas baseadas em reviso sistemtica da literatura, submetendo as propostas discusso do plenrio. Exceo feita ao captulo de aspectos laboratoriais do manuseio de secrees respiratrias, que foi inserido como um anexo tcnico.

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PARTICIPANTES DAS DIRETRIZES

Ana_Paula_Coutinho
Enfermeira Epidemiologista. Comisso de Epidemiologia Hospitalar. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH).

Ivan_Silva_Marinho
Mdico Infectologista. Chefe do Servio de Infectologia do Hospital So Camilo Pompia. Diretor Administrativo de Servio de Medicina Hiperbrica Zona Oeste. Responsvel Tcnico da Clivan Vacinas.

Antonio_Carlos_Nicodemo
Professor Livre-Docente - Departamento de Molstias Infecciosas FMUSP. Coordenador do Comit de Antimicrobianos da SBI. Mdico Infectologista - Hospital Srio-Libans. Responsvel pela Disciplina Antibiticos - Ps-Graduao/FMUSP.

Jacqueline_Mirian_Defavari
Enfermeira Especialista em Terapia Intensiva. Gerente de Enfermagem da Santa Casa de Misericrdia de Piracicaba.

Luis_Fernando_Aranha_Camargo
Infectologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Chefe da SCIH do Hospital do Rim e Hipertenso da Unifesp/EPM.

Carlos_Emlio_Levy_
Mdico Infectologista e Microbiologista. Clnico do Hospital Boldrini de Oncoematologia de Campinas - SP.

Marcos_Antonio_Cyrillo
Infectologista. Coordenador da CCIH do Hospital Santa Catarina, Hospital Servidor Pblico Municipal e do Instituto de Gastroenterologia de So Paulo.

Eduardo_Alexandrino_Srvolo_de_Medeiros
Professor Livre-Docente da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Unifesp. Presidente da CCIH do Hospital So Paulo e do Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP.

Mauro_Jos_Costa_Salles
Professor Assistente da Disciplina de Infectologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Coordenador da Clnica de Infectologia da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Coordenador do Comit de Infeces em Transplantes da SBI.

Edwal_Ap._de_Campos_Rodrigues
Mdico Infectologista CCIH da EPM/Unifesp e do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo.

Fernando_Gongora_Rubia
Professor Adjunto Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias - Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - SP. Coordenador do Servio de Controle de Infeco Hospitalar - Hospital de Base FUNFARME.

Paulo_de_Tarso_Oliveira_e_Castro
Mdico Infectologista. Presidente da CCIH do Hospital do Cncer de Barretos. Coordenador da CCIH dos Hospitais So Paulo e Especializado de Ribeiro Preto.

Fernando_Jos_Ges_Ruiz
Especialista em Infectologia (SBI)/Terapia Intensiva (AMIB). Docente da Disciplina de Infectologia da Faculdade de Medicina da PUC/SP. Coordenador do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Unimed de Sorocaba.

Plnio_Trabasso
Mdico Infectologista. Mestre e Doutor pela Unicamp. Professor da Ps-Graduao em Clnica Mdica e da Ps-Graduao em Patologia Clnica da FMC/Unicamp. Especialista em Infectologia SBI/AMB.

Flvia_Rossi
Doutora pela FMUSP. Diretora Mdica do Laboratrio de Microbiologia-Complexo - HC/FMUSP. Coordenadora Telemicrobiologia - FMUSP.

Regia_Damous_Fontenele_Feij
Mdica Infectologista. Mestre em Doenas Infecciosas pela Unifesp. Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Instituto de Infectologia Emlio Ribas e Hospital Estadual Vila Alpina. Membro da APECIH.

Hamilton_Antonio_Bonilha_de_Moraes
Mdico Especialista em Infectologista (SBI) e Terapia Intensiva (AMIB). Coordenador da CCIH da Santa Casa, Hospital dos Fornecedores de Cana e Hospital Unimed de Piracicaba. Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia.

Renato_Satovschi_Grinbaum
Doutor em DIP. Coordenador do Grupo de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital do Servidor Pblico Estadual/SP. Infectologista do Hospital da Beneficncia Portuguesa.

Hlio_Vasconcellos_Lopes
Professor Titular de Molstias Infecciosas da Faculdade de Medicina da Fundao do ABC. Chefe da SCIH do Hospital Helipolis. Presidente do Departamento de Infectologia da APM.

Rosana_Richtmann
Mdica Infectologista do Instituto de Infectologia Emlo Ribas. Presidente da CCIH do Hospital e Maternidade Santa Joana e Pr-Matre Paulista. Doutora em Medicina pela Universidade de Freiburg - Alemanha.

_A_Sociedade_Paulista_de_Infectologia_(SPI)_agradece_a_todos_os_participantes_das_diretrizes_sobre_PAV_ e_em_especial_a_Associao_Paulista_para_Estudos_de_Infeco_Hospitalar_(APECIH).

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RECOMENDAES DAS DIRETRIZES

I. Diagnstico de PAV
Para finalidade de diagnstico clnico visando iniciar tratamento, critrios clnicos e radiolgicos devem ser utilizados. Como critrios clnicos, aumento do nmero de leuccitos totais, aumento e mudana de aspecto de secreo traqueal, piora ventilatria usando principalmente como referncia a relao PaO/FiO, febre ou hipotermia e ausculta compatvel com consolidao, sempre usando como referncia o perodo anterior suspeita de PAV. O RX de trax beira do leito, em que pese sua baixa especificidade e sensibilidade, deve ser usado, mostrando novo infiltrado sugestivo de pneumonia, sempre em relao ao perodo anterior suspeita. No h estudos que documentem o papel da tomografia de trax no diagnstico da PAV, mas a mesma pode ser empregada considerando-se risco/benefcio nos casos onde o RX de trax duvidoso.

deve ser feito com cautela, levando em conta uso prvio de antimicrobianos e a condio clnica do paciente. Os resultados de cultura de secrees respiratrias quantitativas devem ser usados para ajuste de tratamento iniciado empiricamente, uma vez que h documentao de mudana de tratamento em at 70% das vezes e sugesto de reduo de mortalidade. Hemoculturas (duas amostras de stios diferentes com pelo menos 10 ml por amostra) devem ser solicitadas na suspeita de VAP, devido a sua alta especificidade, apesar de baixa sensibilidade diagnstica. Usar o julgamento clnico para coleta de lquido pleural para diagnstico microbiolgico. Em hospitais onde h pacientes imunodeprimidos (transplantes) considerar a pesquisa de Legionella atravs da pesquisa do antgeno urinrio. As culturas de secrees respiratrias devem ser manipuladas de acordo com o especificado no Anexo I.

Referncias:
1. . . . . . 7. 8. 9. Albert S et al. J Hosp Infect. 1997;7(1):-7. Heyland DK et al. Chest. 1999;11:107-8. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 199;:87-9. Kollef MH et al. Chest. 1999;11:-7. Kollef MH et al. Chest. 1998;11:1-0. Luna CM et al. Chest. 1997;111:7-8. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med. 1997;1:19-00. Am J Respir Crit Care Med. 00;171:88-1. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18(10):71-.

II. Culturas de secrees respiratrias no diagnstico da PAV

a. Aspectos gerais Culturas de secrees respiratrias no tm valor na ausncia de sinais clnicos e radiolgicos e amostras no devem ser coletadas sem haver suspeita clnico-radiolgica de PAV. A opo pelo incio do tratamento antimicrobiano no deve aguardar os resultados de cultura e deve ser baseada nos dados clnico-laboratoriais e radiolgicos. Para otimizao do valor diagnstico das culturas (hemoculturas e culturas de secrees respiratrias), estas devem ser coletadas antes do incio da administrao de antimicrobianos. Culturas de secrees respiratrias quantitativas apresentam maior especificidade e devem ser usadas preferencialmente (ver Anexo I para valores considerados). Uso de culturas abaixo do nvel de corte estabelecido

b. Bacterioscopia Bacterioscopia (Gram) tanto de lavado broncoalveolar quanto de aspirados traqueais tem valor discutvel como mtodo para iniciar antibioticoterapia. Para ajustar o tratamento, a bacterioscopia poder ser valorizada de acordo com a qualidade, tipo e processamento da amostra, uso ou no de antibioticoterapia recente ou atual e condio clnica do paciente. Referncias:
1._ Duflo F et al. Anesth Analg. 001;9():-7. . Mimoz O et al. Br J Anaesth. 000;8():7-.9 . Allaouchiche B et al. Br J Anaesth. 1999;8():8-9.

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c. Mtodos invasivos e no-invasivos Havendo disponibilidade pronta de broncoscopia e havendo baixo risco relacionado ao procedimento, este mtodo prefervel para ajuste de antimicrobianos. Caso contrrio, os aspirados traqueais podem ser usados, sendo que em pneumonias que acometam um lobo a acurcia diagnstica reduzida. Referncias:
1. . . . . . Souweine B et al. Crit Care Med. 1998;():. George DL et al. AJRCCM. 1998;18:189. Kirtland SH et al. Chest. 1997;11():. Rumbak MJ & Bass RL. Chest. 199;10():1. Torres A et al. Critical Care Med. 000;8(8):799. Sanchez-Nieto JM et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;17:717. 7. Fagon JY et al. Ann Int Med. 000;1:1-0. 8. Ruiz M. Am J Respir Crit Care Med. 000;1:119-1. 9. Michel F et al. Chest. 00 Feb;17():89-97. 10. Camargo LFA et al. Crit Care. 00 Dec;8():R-0.

. Timsit JF, Cheval C, Gachot B, Bruneel F, Wolff M, Carlet J, Regnier B. Usefulness of a strategy based on bronchoscopy with direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic therapy of suspected ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 001 Apr;7():0-7. 7. Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G. Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia: Intensive Care Med. 001 Feb;7():-. 8. Shorr AF, Sherner JH, Jackson WL, Kollef MH. Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Crit Care Med. 00 Jan;(1):-. 9. Leroy O, Meybeck A, dEscrivan T, Devos P, Kipnis E, Georges H. Impact of adequacy of initial antimicrobial therapy on the prognosis of patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 00 Dec;9(1):170-.

III. Tratamento
a. Incio do tratamento Todo paciente com forte suspeita de pneumonia deve ter seu tratamento iniciado, antes da obteno de resultados de culturas. O tratamento deve ser baseado em critrios clnicos, desde que no exista explicao alternativa. No indicado incio do tratamento quando: H explicao alternativa para a doena, em particular doenas no infecciosas, como por exemplo a embolia ou infarto pulmonar, atelectasia, edema pulmonar e insuficincia cardaca. Paciente no apresenta sintomas e sinais, mas teve "manipulao" do trato respiratrio, seja intubao ou traqueostomia, independente da dificuldade ou complexidade do procedimento. No h indicao para profilaxia antimicrobiana. Paciente tem bacterioscpico ou cultura de material respiratrio positivo, independente da contagem de colnias, na ausncia de manifestaes clnicas. Referncias:
1. Lee SC, Hua CC, Yu TJ, Shieh WB, See LC. Risk factors of mortality for nosocomial pneumonia: importance of initial anti-microbial therapy. Int J Clin Pract. 00 Jan;9(1):9-. . Clech C, Timsit JF, De Lassence A, Azoulay E, Alberti C, GarrousteOrgeas M et al. Efficacy of adequate early antibiotic therapy in ventilator-associated pneumonia: influence of disease severity. Intensive Care Med. 00;0(7):17-. . Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 00 May;0():8-. . Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilatorassociated pneumonia. Chest. 00 Jul;1(1):-8. . Schurink CA, Van Nieuwenhoven CA, Jacobs JA, Rozenberg-Arska M, Joore HC, Buskens E et al. Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability. Intensive Care Med. 00 Feb;0():17-.

b. Bases da escolha do tratamento emprico O mdico responsvel pelo paciente deve contemplar a necessidade de acertar inicialmente o tratamento, minimizar toxicidade e resistncia. A melhor estratgia o estabelecimento de guias de tratamento institucionais, respeitando a flora bacteriana local, sendo essencial para que o tratamento seja o mais efetivo possvel. Os guias teraputicos devero conter critrios diagnsticos claros, estratificao dos tratamentos de acordo com fatores de risco para resistncia e esquemas objetivos. Referncias:
1. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 001 Jun;9():1109-1. . Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bui N, Pereyre S, Bebear C, Bebear CM, Gbikpi-Benissan. Strategy of antibiotic rotation: longterm effect on incidence and susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 00 Jul;1(7):07-.

c. Classificao do paciente de acordo com a etiologia presumida As PAV podem ser classificadas de acordo com o tempo aps internao hospitalar em que ocorrem. Nas pneumonias precoces (  dias de internao), a etiologia se assemelha quela da pneumonia adquirida na comunidade (S. pneumoniae e H. influenzae). As pneumonias tardias constituem grupo heterogneo de infeces. A etiologia pode variar de acordo com vrios fatores, entre eles quatro variveis que devem fazer parte da avaliao do paciente (figura 1). Estes quatro fatores, discutidos em seguida (tpicos 1 a ) devem fazer parte da avaliao sistemtica do paciente e servem para discernir pacientes de alto risco para infeces causadas por microrganismos resistentes, daqueles com baixo risco: 1._Epidemiologia local - A etiologia e a sensibilidade aos antimicrobianos variam consideravelmente de uma unidade para outra. Por esta razo, nenhum esquema antimicrobiano nico pode ser recomendado para todas

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as UTIs. Recomenda-se que cada instituio tenha seu banco de dados prprio, com espcimes vlidos e no duplicados, com informaes mnimas a respeito da epidemiologia das infeces. Os principais fatores que levam a uma unidade apresentar maior ocorrncia de microrganismos resistentes so: Hospitais com capacidade > 00 leitos. Hospitais de ensino. Hospitais tercirios, de alta complexidade. Alto consumo de antimicrobianos (medido em dose diria definida - DDD por mil pacientes-dia), em especial antibiticos de amplo espectro. de ESBL e Pseudomonas aeruginosa resistente aos carbapenmicos. Os aminoglicosdeos favorecem o surgimento de enterobactrias produtoras de ESBL. Os glicopeptdeos promovem a emergncia de cocos Gram-positivos multirresistentes. Os carbapenmicos e a piperacilina-tazobactam facilitam a resistncia aos carbapenmicos, infeces fngicas e o surgimento de Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacea. 3._Tempo de permanncia na UTI_- O tempo de permanncia marca diversos eventos que levam a maior risco de infeces causadas por microrganismos resistentes: Maiores oportunidades de receber o microrganismo atravs de transmisso cruzada. freqente que estes pacientes apresentem maior gravidade e complexidade, recebendo mais procedimentos e dispositivos invasivos e, ocasionalmente, menor resistncia colonizao e infeco.

2._Uso recente de antimicrobianos_- O principal fator que leva colonizao e/ou infeco causada por microrganismos resistentes o uso recente de antimicrobianos. Todos os antibiticos de alguma forma promovem seleo e favorecem resistncia. Esta promoo no ocorre somente por mecanismos moleculares, mas principalmente por eliminao da microbiota sensvel e sua substituio por microrganismos resistentes. No entanto, classes diferentes favorecem emergncia de microrganismos distintos. As cefalosporinas de terceira gerao favorecem a emergncia de enterococos resistentes vancomicina, enterobactrias produtoras de ESBL, e estafilococos meticilino-resistentes. As cefalosporinas de quarta gerao favorecem S. maltophilia. As quinolonas favorecem o surgimento de estafilococos meticilino-resistentes, enterobactrias produtoras

4._Gravidade da infeco_- A gravidade no leva diretamente a uma maior ocorrncia de microrganismos multirresistentes. A virulncia de bactrias resistentes no parece ser maior. No entanto, neste subgrupo, o atraso da introduo de antibioticoterapia eficaz tem impacto negativo. Assim, na presena de pneumonia hospitalar tardia, grave, cuja severidade possa ser explicada pela infeco, recomendase antibioticoterapia de amplo espectro para minimizar a chance de terapia inapropriada. Em sntese, o manejo da pneumonia pode ser realizado levando-se em conta os quatro fatores citados. Uma forma de Figura 1. Classificao da pneumonia de se sistematizar esta abordagem est descrita na acordo com o tempo de permanncia na UTI figura 1. e fatores de risco
Tempo de ventilao mecnica no momento do diagnstico

Referncias:

< 4 dias ( Precoce)

> 4 dias ( Tardia)

Sem fatores de risco

Com fatores de risco

Pneumococo H. influenzae

Pseudomonas aeruginosa MRSA Enterobactrias

Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii multirresistentes MRSA Enterobactrias multirresistentes Outros microrganismos resistentes

1. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest. 00 May;117():1-. . Leroy O, Jaffre S, DEscrivan T, Devos P, Georges H, Alfandari S, Beaucaire G. Hospital-acquired pneumonia: risk factors for antimicrobial-resistant causative pathogens in critically ill patients. Chest. 00 Jun;1():0-. . Namiduru M, Gungor G, Karaoglan I, Dikensoy O. Antibiotic resistance of bacterial ventilator-associated pneumonia in surgical intensive care units. J Int Med Res. 00 Jan-Feb;(1):78-8. . Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, Prats G. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 199 Oct;10():10-. . Costa SF, Newbaer M, Santos CR, Basso M, Soares I, Levin AS. Nosocomial pneumonia: importance of recognition of aetiological agents to define an appropriate initial empirical therapy. Int J Antimicrob Agents. 001 Feb;17():17-0.

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Quadro 1. Espectro da cobertura inicial emprica

Pneumonia Precoce Espectro Amplo Beta-lactmico (ceftriaxona ou cefotaxima ou cefepima ou ertapenem) Cobertura para bacilos Gram-negativos: ceftazidima ou cefepima ou piperacilinatazobactam ou ciprofloxacina Cobertura para bacilos Gram-negativos: um dos acima ou imipenem ou meropenem ou polimixina Esquemas ou quinolona respiratria (levofloxacina ou moxifloxacina) Cobertura para MRSA: Vancomicina ou teicoplanina ou linezolida

Tardia, sem fatores de risco

Amplo

Tardia, com fatores de risco

Mximo

Cobertura para MRSA: Vancomicina ou teicoplanina ou linezolida

d. Espectro da terapia emprica De um modo genrico, o tratamento emprico pode ser classificado de trs formas: 1. Espectro estreito Quando a cobertura abrange um, ou um nmero bastante reduzido de microrganismos. A ttulo de exemplo, cabe citar a penicilina, visando o pneumococo. Em pneumonia associada ventilao mecnica, no recomendada terapia emprica de espectro estreito. 2. Espectro amplo Cobertura de um grande nmero de microrganismos, com exceo dos resistentes a mltiplas drogas. Nesta categoria se incluem cefalosporinas, glicopeptdeos, oxazolidinonas, quinolonas e penicilinas associadas a inibidores de beta-lactamase. 3. Espectro mximo Cobertura de um grande nmero de microrganismos, inclusive os resistentes a mltiplas classes. A ttulo de exemplo, imipenem, meropenem e polimixinas. Deve-se empregar sempre espectro amplo para o tratamento de PAV, com o objetivo de proporcionar cobertura ao maior nmero de patgenos possvel. O espectro amplo um conceito que deve ser adequado s condies epidemiolgicas expostas acima (tempo de aquisio, uso prvio de antimicrobianos, tempo de UTI, epidemiologia local) (quadro 1). No h evidncia que sustente o uso da terapia de espectro mximo para todos os pacientes, indiscriminadamente. Ao invs do uso do tratamento de espectro mximo mais abrangente e no criterioso, recomendada sua prescrio nos casos de pneumonia tardia, com fatores de risco, situao onde o risco de microrganismos resistentes ou benefcios do tratamento inicial acertado so claros (quadro 1). Referncias:
1. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, Rodriguez A, Gualis B, Boque C, Diaz E. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 00 Nov;(11):18-90. . Antonelli M, Mercurio G, Di Nunno S, Recchioni G, Deangelis G. Deescalation antimicrobial chemotherapy in critically III patients: pros and cons. J Chemother. 001 Nov;1 Spec No 1(1):18-.

e. Aspectos farmacolgicos do uso de antimicrobianos em PAV O antimicrobiano deve atingir concentraes teraputicas no tecido pulmonar, para alcanar sucesso clnico. As doses devem ser baseadas no peso do paciente, funo renal, modo de ao dos antibiticos e caractersticas dos microrganismos. Quando disponveis, alguns deles, que apresentam concentrao tecidual irregular, devem ter seus nveis sricos medidos, em particular no soro. Esta afirmao particularmente relevante para a vancomicina, que apresenta concentrao pulmonar varivel, em especial em pacientes com insuficincia renal ou sepse grave. As doses mximas de antimicrobianos devem ser prescritas em: - Infeces causadas por bacilos Gram-negativos nofermentadores (cabe citar Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii). - Infeces graves. - Obesos. Para antimicrobianos tempo-dependente, para os quais a atividade depende de concentrao inibitria por perodos prolongados, h evidncia no-controlada de melhor desempenho com a prescrio de infuso contnua ou por tempo prolongado, em geral trs horas. No entanto, a evidncia preliminar e necessita de estudos posteriores (beta-lactmicos). Referncias:
1. Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, Quintiliani R, Nightingale CH. Continuous versus intermittent administration of ceftazidime in intensive care unit patients with nosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 001 Jun;17():97-0. . Lomaestro BM, Drusano GL. Pharmacodynamic evaluation of extending the administration time of meropenem using a Monte Carlo simulation. Antimicrob Agents Chemother. 00 Jan;9(1):1-.

f. Monoterapia e terapia combinada Terapia_ combinada definida como o uso de dois antibiticos com espectros parcialmente sobrepostos, para atuao num dado grupo de microrganismos, com

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crianas mostram que, nesta populao, concentraes satisfatrias so obtidas quando o paciente recebe o dobro da dose habitualmente prescrita. As concentraes pulmonares da linezolida so significativamente superiores s concentraes sricas. Existe um estudo mostrando superioridade da linezolida quando comparada vancomicina, com reduo da mortalidade em PAV por MRSA. No entanto, o estudo uma anlise de subgrupos e no deve ser considerado evidncia definitiva. Estudo prospectivo com esta finalidade est em execuo. No tratamento da pneumonia hospitalar causada pelo MRSA no h estudo que permita a indicao rotineira de uma primeira escolha, sendo aceitos a vancomicina, teicoplanina ( mg/kg a cada 8 ou 1 horas) ou linezolida. Sempre que disponvel, o nvel srico da vancomicina deve ser medido, sendo sugerida a manuteno de concentraes sricas no pico iguais ou superiores a 0 mg/L. Nas situaes onde as concentraes de vancomicina so sabidamente mais irregulares, como na insuficincia renal ou no choque sptico, so alternativas o uso da linezolida ou da teicoplanina. 2. Enterobactrias Para os isolados que no expressam resistncia s cefalosporinas de terceira gerao (ou produo de ESBL) podem ser utilizados ceftriaxona, cefotaxima, ciprofloxacina ou ampicilina-sulbactam, de acordo com o antibiograma. Nas instituies com alta ocorrncia de ESBLs, sugerida a racionalizao mais intensa das cefalosporinas de terceira gerao. Um pequeno subgrupo de enterobactrias pode desenvolver resistncia s cefalosporinas de terceira gerao durante o tratamento. Esta resistncia mediada por uma beta-lactamase cromossomal, e no ESBL. As bactrias onde este mecanismo ocorre com maior relevncia so: Enterobacter sp, Citrobacter sp, Serratia marcescens, Proteus sp e Providencia. As cefalosporinas de terceira gerao no so recomendadas no tratamento destas bactrias. A concentrao dos aminoglicosdeos em secrees respiratrias baixa, no entanto maior no tecido pulmonar. No existem estudos satisfatrios que avaliem o uso de monoterapia com aminoglicosdeos no tratamento da pneumonia associada ventilao mecnica. No recomendada associao de antimicrobianos para o tratamento de enterobactrias. 3. Pseudomonas aeruginosa Os antimicrobianos com ao antipseudomonas so: ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina, piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem, aztreonam e polimixina. Habitual-

a finalidade de potencializar a ao antimicrobiana sobre estes agentes (sinergismo). No recomendada associao de antimicrobianos para tratamento de infeces causadas por Staphylococcus aureus e enterobactrias. No h evidncia em literatura que permita fazer recomendao para infeces graves, e aquelas causadas por Pseudomonas aeruginosa. Referncias:
1. Berman SJ, Fogarty CM, Fabian T, Melnick D, Lesky W. Merrem Hospital-Acquired Pneumonia Study Group. Meropenem monotherapy for the treatment of hospital-acquired pneumonia: results of a multicenter trial. J Chemother. 00 Aug;1():-71. . Andrews R, Fasoli R, Scoggins WG, Algozzine GJ, Spann RW, Sundaresh KV, Mathers JA Jr, Babb R rd, Kuppinger M, Cooper B. Combined aztreonam and gentamicin therapy for pseudomonal lower respiratory tract infections. Clin Ther. 199 Mar-Apr;1():-. . Croce MA, Fabian TC, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Trenthem L, Kudsk KA. Empiric monotherapy versus combination therapy of nosocomial pneumonia in trauma patients. J Trauma. 199 Aug;():0-9. . Greco T. Treatment of nosocomial pneumonia: monotherapy versus combination therapy. Geriatrics. 1989 Aug; Suppl A:8-1. . Malangoni MA. Single versus combination antimicrobial therapy for ventilator-associated pneumonia. Am J Surg. 000 Feb;179(A Suppl):8S-S. . Arbo MD, Snydman DR. Monotherapy is appropriate for nosocomial pneumonia in the intensive care unit. Semin Respir Infect. 199 Dec;8():9-7. 7. Chamot E, Boffi El Amari E, Rohner P, Van Delden C. Effectiveness of combination antimicrobial therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 00 Sep;7(9):7-. 8. Safdar N, Handelsman J, Maki DG. Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis. Lancet Infect Dis. 00 Aug;(8):19-7. 9. Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and metaanalysis of randomised trials. BMJ. 00 Mar 0;8(71):8.

g. Tratamento de microrganismos selecionados 1. Staphylococcus aureus S. aureus particularmente prevalente em pacientes com doena neurolgica. Para o tratamento dos estafilococos sensveis oxacilina, h evidncia de menor eficcia dos glicopeptdeos. Nesta condio, o antimicrobiano de escolha a oxacilina. Como alternativas teraputicas podem ser citados: clindamicina, cefuroxima, ceftriaxona ou cefotaxima, ampicilina-sulbactam, sulfametoxazol-trimetoprima. Adicionalmente, em casos selecionados, os glicopeptdeos tambm podem ser utilizados. Os estafilococos resistentes meticilina (MRSA) de origem hospitalar em geral s apresentam sensibilidade aos glicopeptdeos e oxazolidinonas, dentre as classes disponveis no Brasil. A concentrao pulmonar da vancomicina baixa em diversos estudos. No h literatura, em adultos, avaliando a concentrao pulmonar da teicoplanina. Estudos em

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Quadro 2. Sugesto de tratamento de microrganismos selecionados

Microrganismo Staphylococcus aureus Resistente oxacilina E. coli Klebsiella pneumoniae Produtora de ESBL Enterobacter sp Resistente cefepima Pseudomonas aeruginosa Resistncia Antimicrobiano de primeira linha1 Oxacilina Vancomicina, teicoplanina, linezolida Ceftriaxona, ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina Imipenem ou meropenem Cefepima ou ciprofloxacina Imipenem ou meropenem Ceftazidima, cefepima, piperacilinatazobactam, ciprofloxacina, imipenem, meropenem Resistente aos carbapenmicos Acinetobacter baumanii Resistente aos carbapenmicos
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Antimicrobiano de reserva Clindamicina, sulfametoxazoltrimetoprima Ceftazidima, cefepima, piperacilinatazobactam Ertapenem ou ciprofloxacina Imipenem ou meropenem

Polimixina Imipenem ou meropenem Polimixina Ampicilina-sulbactam Ampicilina-sulbactam

No tratamento das infeces causadas por bacilos Gram-negativos, os carbapenmicos e a polimixina costumam ser reservados para o tratamento de microrganismos resistentes a mltiplas drogas, por serem as ltimas alternativas disponveis.

mente imipenem, meropenem e polimixina so reservados para infeces mais tardias, ou com os fatores de risco citados, por serem os nicos com atividade preservada na vigncia de multirresistncia. Preconiza-se o uso de altas doses de antimicrobianos no tratamento das infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa devido s concentraes inibitrias serem elevadas. Para antibiticos classificados como tempo-dependentes, como os beta-lactmicos, estudos preliminares sugerem uso de infuses lentas ou contnuas. No presente momento, no h estudo controlado que d respaldo a esta recomendao. A associao de antimicrobianos para o tratamento das infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa controversa. Os dados da literatura so discordantes. A associao preferida em infeces graves, bacterimicas. Podem ser utilizados aminoglicosdeos, ciprofloxacina ou aztreonam. 4. Acinetobacter baumanii O antimicrobiano de escolha o imipenem, ou meropenem. Em literatura, h relato de eficcia com o uso de gliciclinas endovenosas, como a tigeciclina aprovada pelo FDA. Para os isolados multirresistentes, a polimixina antimicrobiano alternativo. Estudos descritivos relatam eficincia com o uso de sulbac-

tam. No entanto, os testes de sensibilidade para avaliao da sensibilidade do Acinetobacter a esta droga so de pouca acurcia. O uso do sulbactam deve ser reservado para casos no acompanhados de gravidade. No existem estudos que avaliem o uso de outros antimicrobianos no tratamento da pneumonia causada pelo Acinetobacter baumanii. Da mesma forma, no existe informao definitiva acerca da associao de antimicrobianos. 5. Anaerbios A participao de anaerbios pequena na etiologia da pneumonia, estando associados a aspirao macia de contedo fecalide. No indicado tratamento anaerobicida rotineiramente. 6. Estreptococos, estafilococos coagulase-negativa e Candida sp Estes agentes causam pneumonia muito raramente. Seu isolamento em materiais respiratrios representa colonizao at prova em contrrio. Referncias:
1. Costa SF, Newbaer M, Santos CR, Basso M, Soares I, Levin AS. Nosocomial pneumonia: importance of recognition of aetiological agents to define an appropriate initial empirical therapy. Int J Antimicrob Agents. 001 Feb;17():17-0. . Kollef MH, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Wunderink RG. Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studies

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comparing linezolid with vancomycin. Intensive Care Med. 00 Mar;0():88-9. Sanduzzi A, Nani E, Sarno M, Vatrella A, Parrella R, Mattiello A. Efficacy and safety of teicoplanin in gram-positive pulmonary infections. J Chemother. 1991 Jan; Suppl 1:-. Miglioli PA, Merlo F, Fabbri A, Padrini R. Teicoplanin concentrations in serum, pericardium, pericardial fluid and thoracic wall fat in patients undergoing cardio-pulmonary bypass surgery. J Antimicrob Chemother. 1997 Feb;9():9-. Cepeda JA, Whitehouse T, Cooper B, Hails J, Jones K, Kwaku F et al. Linezolid versus teicoplanin in the treatment of Gram-positive infections in the critically ill: a randomized, double-blind, multicentre study. J Antimicrob Chemother. 00 Feb;():-. Rowland M. Clinical pharmacokinetics of teicoplanin. Clin Pharmacokinet. 1990 Mar;18():18-09. Wood GC, Hanes SD, Boucher BA, Croce MA, Fabian TC. Tetracyclines for treating multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 00 Nov;9(11):07-. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimnez-Jimnez FJ, Barrero-Almodvar AE, Garca-Garmendia JL, Bernabeu-WittelI M, Gallego-Lara SL, Madrazo-Osuna J. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP. Clin Infect Dis. 00 May 1;(9):1111-1. Wood GC, Hanes SD, Croce MA, Fabian TC, Boucher BA. Comparison of ampicillin-sulbactam and imipenem-cilastatin for the treatment of acinetobacter ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis. 00 Jun 1;(11):1-0. Torres A, Bauer TT, Len-Gil C, Castillo F, Alvarez-Lerma F, MartnezPells A et al. Treatment of severe nosocomial pneumonia: a prospective randomised comparison of intravenous ciprofloxacin with imipenem/ cilastatin. Thorax. 000 Dec;(1):10-9. Santos SS, Machado FR, Kiffer CR, Barone AA. Treatment of nosocomial pneumonia: an experience with meropenem. Braz J Infect Dis. 001 Jun;():1-9. Alvarez-Lerma F, Insausti-Ordeana J, Jord-Marcos R, Marav-Poma E, Torres-Mart A, Nava J et al e Spanish Collaborative Group for the Study of Severe Infections. Efficacy and tolerability of piperacillin/tazobactam versus ceftazidime in association with amikacin for treating nosocomial pneumonia in intensive care patients: a prospective randomized multicenter trial. Intensive Care Med. 001 Mar;7():9-0. Boucher BA. Role of aztreonam in the treatment of nosocomial pneumonia in the critically ill surgical patient. Am J Surg. 000 Feb;179(A Suppl):S-0S. Konstantinou K, Baddam K, Lanka A, Reddy K, Zervos M. Cefepime versus ceftazidime for treatment of pneumonia. J Int Med Res. 00 Jan-Feb;(1):8-9. Alvarez-Lerma F, Insausti-Ordeana J, Jord-Marcos R, Marav-Poma E, Torres-Mart A, Nava J et al e Spanish Collaborative Group for the Study of Severe Infections. Efficacy and tolerability of piperacillin/tazobactam versus ceftazidime in association with amikacin for treating nosocomial pneumonia in intensive care patients: a prospective randomized multicenter trial. Intensive Care Med. 001 Mar;7():9-0. Joshi M, Bernstein J, Solomkin J, Wester BA, Kuye O. Piperacillin/tazobactam plus tobramycin versus ceftazidime plus tobramycin for the treatment of patients with nosocomial lower respiratory tract infection. Piperacillin/tazobactam Nosocomial Pneumonia Study Group. J Antimicrob Chemother. 1999 Mar;():89-97. Mimoz O, Leotard S, Jacolot A, Padoin C, Louchahi K, Petitjean O, Nordmann P. Efficacies of imipenem, meropenem, cefepime, and ceftazidime in rats with experimental pneumonia due to a carbapenemhydrolyzing beta-lactamase-producing strain of Enterobacter cloacae. Antimicrob Agents Chemother. 000 Apr;():88-90. Zanetti G, Bally F, Greub G, Garbino J, Kinge T, Lew D t al e Cefepime Study Group. Cefepime versus imipenem-cilastatin for treatment of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients: a multicenter, evaluator-blind, prospective, randomized study. Antimicrob Agents Chemother. 00 Nov;7(11):-7. Garnacho J, Sole-Violan J, Sa-Borges M, Diaz E, Rello J. Clinical impact of pneumonia caused by Acinetobacter baumannii in intubated patients: a matched cohort study. Crit Care Med. 00 Oct;1(10):78-8. West M, Boulanger BR, Fogarty C, Tennenberg A, Wiesinger B, Oross M et al. Levofloxacin compared with imipenem/cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther. 00 Feb;():8-0. 1. Shorr AF, Susla GB, Kollef MH. Quinolones for treatment of nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 00 Feb 1;0 Suppl : S11-. . Wood GC, Hanes SD, Boucher BA, Croce MA, Fabian TC. Tetracyclines for treating multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 00 Nov;9(11):07-. . Reed MD, Yamashita TS, Myers CM, Blumer JL. The pharmacokinetics of teicoplanin in infants and children. J Antimicrob Chemother. 1997 Jun;9():789-9.

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h. Acompanhamento do paciente A avaliao da efetividade do tratamento deve ser realizada clinicamente. Diversos estudos recomendam o escore CPIS como critrio de melhora clnica, entre o terceiro e quinto dia de tratamento. No entanto, este escore parece no ser suficiente para avaliao, pela sua baixa especificidade. Dentre os critrios utilizados, a melhora da PaO/FIO parece ser o parmetro mais apropriado. A teraputica emprica deve ser ampliada quando: - H deteriorao clnica grave  a 8 horas aps a introduo do antimicrobiano. - No h melhora clnica entre o terceiro e quinto dia de tratamento. Preferencialmente as culturas coletadas devero servir de guia para a ampliao da cobertura. Algumas consideraes iniciais devem ser realizadas: a. Os resultados de cultura so seguros para indicar deescalonamento (reduo de espectro, suspenso de drogas desnecessrias) se houver evidncia de melhora clnica, usando principalmente como referncia parmetros de oxigenao (Pa0/Fi0). b. A presena de cultura de material respiratrio positiva mostrando microrganismo resistente ao prescrito no indica obrigatoriamente mudana do esquema. Estas culturas apresentam acurcia razovel, mas no excepcional, e em muitas situaes apontam colonizao da rvore respiratria. A cobertura s dever ser ampliada se o paciente no estiver apresentando melhora clnica. c. Se o paciente apresenta deteriorao clnica, e culturas de secrees respiratrias mostram contagem baixa de microrganismos, em situaes particulares este resultado pode ser aproveitado para ajuste do tratamento. d. Pacientes com diagnstico duvidoso, determinado por escore CPIS entre trs e seis, que no terceiro dia de tratamento apresentam cultura negativa e o escore no define pneumonia (  pontos) podem ter seu esquema suspenso. Isolados de Candida e estafilococos coagulase-negativos devem ser interpretados com cautela e somente valorizados em situaes de alto grau de suspeio clnica se no

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houver outro patgeno concomitante e a amostra houver sido coletada em condies tcnicas ideais. Em particular, os resultados de cultura no devem indicar reduo de espectro nos pacientes em que houver documentao de piora clnica, usando principalmente como referncia parmetros de oxigenao (Pa0/Fi0). Havendo piora clnica apesar de adequao de tratamento baseado nos resultados de culturas solicitados, alm de pesquisa de outros focos, novas culturas de secrees respiratrias devem ser coletadas antes da troca do antibitico, pelo risco de superinfeco. Referncias:
1. Ibrahim EH et al.Critical Care Medicine. 001;9(). . Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 000 Aug;1( Pt 1):0-11. . Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med. 00 Mar;1():7-8. . Ioanas M, Ewig S, Torres A. Treatment failures in patients with ventilator-associated pneumonia. Infect Dis Clin North Am. 00 Dec;17():7-71. . Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilatorassociated pneumonia. Chest. 00 May;1():1791-9. . Baughman RP, Kerr MA. Ventilator-associated pneumonia patients who do not reduce bacteria from the lungs have a worse prognosis. J Intensive Care Med. 00 Sep-Oct;18():9-7.

Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter baumanii, no pode ser feita recomendao baseada em evidncia. No entanto, se a resposta antibioticoterapia foi satisfatria, e rpida, o tratamento no deve ultrapassar os 1 dias. Por esta razo, no se recomenda a manuteno de antimicrobianos devido persistncia de positividade de culturas. Referncias:
1. Dennesen PJ, van der Ven AJ, Kessels AG, Ramsay G, Bonten MJ. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 001 May;1():171-. . Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D et al e PneumA Trial Group. Comparison of 8 vs 1 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 00 Nov 19;90(19):88-98. . Fagon JY. Duration of treatment of nosocomial pneumonia. What judgement criteria to use Presse Med. 000 Dec ;9(7):0-. . Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med. 00 Mar;1():7-8. . Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care. Med 000 Aug;1( Pt 1):0-11. . Dugan HA, MacLaren R, Jung R. Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia: possible strategies for minimizing antimicrobial use in intensive care units. J Clin Pharm Ther. 00 Apr;8():1-9.

IV. Preveno
As medidas recomendadas foram subdivididas em quatro subtemas: a. Educao da equipe de sade b. Vigilncia de PAV e vigilncia microbiolgica c. Preveno de fatores de risco associados ao tratamento d. Preveno da transmisso de microrganismos a. Educao da equipe de sade Educar a equipe de sade e envolv-la na preveno de infeco hospitalar de acordo como nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram o impacto de programas educacionais na reduo de PAV. b. Vigilncia de PAV e vigilncia microbiolgica fortemente recomendado realizar vigilncia de PAV em unidades de terapia intensiva, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno destes ndices para a equipe de sade e, sobretudo, associar estas taxas com as medidas de preveno pertinentes. Recomenda-se utilizar as novas definies de pneumonia associada assistncia sade do Center for Disease Control, adotadas pela APECIH 00. No se deve realizar culturas de vigilncia rotineiras de pacientes, equipamentos e artigos.

i. Durao do tratamento A durao do tratamento deve ser o suficiente para garantir a supresso da atividade microbiana e permitir a recuperao clnica. Ao mesmo tempo deve ser curta o bastante para minimizar o risco de superinfeces e toxicidade dos medicamentos, alm de reduzir a presso para emergncia da resistncia. Pacientes tratados por mais de 1 dias apresentam maior colonizao por Pseudomonas aeruginosa e enterobactrias resistentes, aumentando risco de superinfeco. A maioria dos pacientes com resposta clnica apresenta resoluo dos parmetros no oitavo dia de tratamento. Baseado nesta observao, um recente estudo realizado em 1 unidades, na Frana, comparou tratamento por 8 ou 1 dias, mostrando resultados semelhantes. No subgrupo das pneumonias causadas por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii, observou-se uma tendncia para maior recorrncia quando as mesmas eram tratadas por oito dias. Rotineiramente no h necessidade de antibioticoterapia por perodo superior a 1 dias. Infeces cuja resposta clnica com antibioticoterapia foi satisfatria, e rpida, podem ser tratadas por oito a dez dias. No caso da pneumonia documentadamente causada por

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tem de PEEP alto; menores alteraes fisiolgicas), embora no haja evidncia clara que suporte tal conduta. Em relao periodicidade de troca do sistema fechado de aspirao, no h uma recomendao formal baseada em evidncia. Entretanto, se o sistema de aspirao for aberto, o cateter deve ser estril e de uso nico. No h recomendao em termos de preveno de PAV sobre a escolha do uso de luvas estreis ou no para realizar a aspirao endotraqueal. 4. Traqueostomia Quando houver indicao, a traqueostomia deve ser realizada em condies estreis, assim como o procedimento de troca do tubo traqueal. A traqueostomia no deve ser indicada para reduo da incidncia de PAV. 5. Cabeceira elevada O paciente sob intubao traqueal apresenta maior probabilidade de aspirao. A chance de aspirao tambm elevada quando os pacientes esto em uso de sondas gstricas, pois a colonizao gstrica precede a colonizao traqueal. recomendado manter a cabeceira elevada (0-) com o objetivo de reduzir o risco de PAV em pacientes com maior probabilidade de aspirao (ventilao mecnica e nutrio enteral), pois a posio supina em pacientes recebendo nutrio enteral um fator de risco independente para pneumonia hospitalar. Uma sugesto para avaliao de indicadores de processo: taxa de pacientes com cabeceira elevada (0-) dividida por todos os pacientes sob risco de aspirao (ventilao mecnica e/ou nutrio enteral). 6. Nutrio enteral O uso de nutrio enteral deve ser preferido em relao ao uso de nutrio parenteral pelos inmeros riscos associados a esta ltima; como altos custos, risco de bacteremia/fungemia e translocao bacteriana. Embora no haja evidncia clara de preveno de PAV, o posicionamento da sonda na regio ps-pilrica est associado com menor risco de aspirao, que um fator de risco importante no desenvolvimento de PAV. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao ao calibre da sonda (pequeno ou grosso calibre) e o modo de infuso da alimentao enteral, se contnua ou intermitente, e a associao destes fatores com preveno de PAV. 7. Modulao da colonizao Uso de anti-spticos orais A higiene oral de pacientes sob ventilao mecnica est indicada, havendo evidncia do benefcio de uso de clore-

c. Preveno de fatores de risco associados ao tratamento 1. Intubao e ventilao mecnica O risco de desenvolvimento de PAV associada ao uso de intubao endotraqueal e ventilao mecnica de  a 1 vezes e deve ser evitado quando possvel, dando-se preferncia ventilao no-invasiva com o objetivo de reduzir PAV. Uma outra estratgia preventiva a reduo do tempo de exposio ventilao mecnica, implantando protocolos e sedao que facilitem o desmame. Instituir e seguir protocolos de desmame precoce com o intuito de reduzir taxas de PAV. Dar preferncia intubao orotraqueal em vez de intubao nasotraqueal pelo risco de desenvolvimento de sinusite nosocomial e a possibilidade de levar a PAV; embora esta causalidade no esteja to bem estabelecida. A manuteno da presso do balonete do tubo traqueal maior ou igual a 0 cm HO deve ser considerada uma estratgia de preveno para evitar que a secreo subgltica que se acumula acima deste desa para a rvore respiratria inferior. A adoo de tubo endotraqueal com lmen dorsal acima do balonete para permitir drenagem por suco contnua ou intermitente das secrees traqueais acumuladas na regio subgltica pode ser implantada. Porm so necessrios mais estudos para que a indicao desta medida seja mais precisa, principalmente pelo alto custo do artigo. Em relao aos circuitos respiratrios, no esto recomendadas trocas peridicas durante o uso no mesmo paciente, pois no h evidncia de que esta estratgia reduza o risco de PAV. 2. Trocadores de umidade e calor (heat and moistureexchanger - HME) O uso de trocadores de umidade e calor reduz a colonizao dos circuitos respiratrios devido menor formao de condensado, conseqentemente levando a menor manipulao do sistema. Entretanto, at o momento no h evidncia que comprove ou contra-indique seu uso com a inteno de prevenir PAV. O CDC recomenda que uma vez institudo, no se proceda a troca do HME num perodo inferior a 8 h. 3. Aspirao de secrees respiratrias O uso de sistema de aspirao fechado multiuso ou aberto de uso nico como estratgia e preveno de PAV no est bem esclarecido. O sistema de aspirao fechado apresenta vantagens prticas (menor disperso de aerossis, no abertura do sistema de ventilao invasiva em pacientes que necessi-

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xidina na reduo de taxas de PAV (embora baseado em um nico estudo clnico). Descontaminao seletiva do trato digestivo A utilizao de antimicrobianos no-absorvveis pelo trato gastrointestinal (TGI) no deve ser recomendada rotineiramente pelo risco de associao com colonizao por microrganismos multirresistentes, principalmente em instituies que j apresentam este problema. A administrao prvia de antimicrobianos sistmicos ou nas primeiras  h aps intubao reduziu o risco de PAV em alguns grupos especficos, embora sua indicao necessite de maiores evidncias para ser recomendada. 8. Profilaxia de lcera de estresse A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento: lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso de ventilao mecnica, politrauma, coagulopatia, uso de corticosterides. No h consenso na literatura sobre a indicao de bloqueadores de receptores H ou sucralfato na reduo da incidncia de pneumonia. O sucralfato por sua vez, tem sido associado com maior taxa de sangramento digestivo. 9. Controle da glicemia recomendado manter nveis glicmicos entre 80100 mg/dL, pois esto associados com menor letalidade, menos infeces da corrente sangnea, menor freqncia de insuficincia renal dialtica, menos dias sem antibiticos, menor tempo de permanncia sob ventilao mecnica e menor permanncia em UTI. d. Preveno da transmisso de microrganismos 1. Preveno da transmisso bacteriana pessoa-apessoa - Higiene de mos Realizar a HM antes e aps manipular artigos ou prestar atendimento ao paciente, independentemente do uso de luvas. Se as mos no estiverem com sujidade visvel, dever ser realizada preferencialmente com lcool gel, do contrrio realiz-la com gua e sabonete lquido. - Obedecer s precaues padro 2. Cuidados com os equipamentos respiratrios Esterilizao ou desinfeco e manuteno de artigos e equipamentos de assistncia respiratria - Para realizao desta parte utilizamos as recomendaes do CDC (Tablan et al., 00) para sugesto de implementao. - Medidas gerais indicadas para procedimento de limpeza,

desinfeco e esterilizao dos equipamentos de assistncia respiratria. Fase_1 Realizar limpeza de todos_os artigos e equipamentos a serem esterilizados ou desinfetados. Fase_2 Para reprocessamento de artigos ou equipamentos semicrticos (artigos que entram em contato direto ou indireto com membranas mucosas do trato respiratrio inferior) quando possvel realizar: - Esterilizao a vapor (autoclavao). - Desinfeco qumica de alto nvel. - Pasteurizao (> 70 C) durante 0 minutos. - Mtodos de esterilizao a baixa temperatura para equipamentos ou artigos sensveis a calor ou umidade. Fase_3 Aps a desinfeco proceder: - Enxge. - Secagem. - Empacotamento (para evitar contaminao dos artigos). Obs. Usar preferencialmente gua estril para enxge dos artigos ou equipamentos respiratrios semicrticos para artigos submetidos a desinfeco qumica. Caso isto no seja possvel, enxaguar o artigo com gua filtrada (gua que tenha sido exposta a filtro de 0, m) ou gua potvel e depois enxaguar com lcool isoproplico e secar com ar comprimido ou em uma cabine de secagem. - Ventiladores mecnicos No esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinrio interno dos ventiladores mecnicos. - Circuitos respiratrios, umidificadores e dispositivos de troca de calor e umidade Trocar os circuitos respiratrios no mesmo paciente, quando estiverem visivelmente sujos ou com mau funcionamento mecnico. Trocar o circuito de umidificao (incluindo cateter nasal ou mscara) que est sendo usado quando apresentar mau funcionamento ou se tornar visivelmente contaminado. Trocar o dispositivo de troca de calor e umidade (heat and moisture exchanger- HME) em uso no mesmo paciente quando ocorrer disfuno mecnica ou se tornar visivelmente sujo. No trocar HME rotineiramente numa freqncia inferior a 8 horas quando em uso no mesmo paciente. No trocar rotineiramente (na ausncia de contaminao

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3. Cuidados com pacientes com traqueostomia Realize traqueostomia sob condies asspticas. Quando trocar o tubo da traqueostomia, use o avental, utilize tcnica assptica e troque o tubo por outro que tenha sido submetido a esterilizao ou desinfeco de alto nvel. No h recomendao relativa aplicao diria de um agente antimicrobiano tpico na traqueostomia. Referncias:
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grosseira e mau funcionamento) o circuito ventilatrio conectado no HME em uso no mesmo paciente. - Umidificadores de oxignio Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe, desinfete, enxge com gua estril (se o enxge necessrio) e realize a secagem. - Tendas de nebulizao Entre o uso em diferentes pacientes, troque as tendas e os nebulizadores, reservatrios e circuitos aps a desinfeco de alto nvel ou esterilizao. Realizar desinfeco de baixo nvel diariamente ou pasteurizao seguida de secagem com ar comprimido das tendas e os nebulizadores, reservatrios e circuitos. - Respirmetros e termmetros ventilatrios Entre o uso destes em diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfeco de alto nvel. - Ambu Entre o uso em diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfeco de alto nvel em ambus reutilizveis. No h recomendao em relao freqncia de troca de filtros hidrofbicos colocados na conexo com o ambu. - Mquinas de anestesia, circuitos ventilatrios, circuitos inspiratrios e expiratrios, conexo em Y, bolsa reservatria e umidificadores No realize rotineiramente esterilizao ou desinfeco no maquinrio interno do equipamento anestsico. Entre o uso em diferentes pacientes, limpe os dispositivos reutilizveis e depois esterilize ou realize desinfeco qumica de alto nvel ou pasteurizao de acordo com as orientaes do fabricante dos dispositivos em relao ao reprocessamento. No h recomendao em relao freqncia de limpeza e desinfeco de vlvulas unidirecionais e cmara de dixido de carbono. Siga as recomendaes publicadas ou instrues dos fabricantes sobre a manuteno, limpeza e desinfeco ou esterilizao de outros dispositivos ou conexes do sistema respiratrio ou do circuito do equipamento anestsico do paciente. No h recomendao em relao ao uso de filtro bacteriano no circuito respiratrio de equipamento de anestesia. - Equipamento de prova de funo pulmonar No realize rotineiramente desinfeco ou esterilizao do maquinrio interno das mquinas de teste de funo pulmonar entre o uso em diferentes pacientes. Troque a pea de boca e o filtro do espirmetro entre o uso em diferentes pacientes.

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18. 19. 0.

1.

. . . . .

7. 8. 9.

Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 199;17:-80. Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of seletive decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. N Engl J Med. 199;:9-99. Hess D. Prolonged use of heat and moisture exchangers: why do we keep changing things? Crit Care Med. 000;8:17-8. Heyland DK, Drover GW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care Med. 001;9:19-101. Holzapfel L, Chastang C, Demington G, Bohe J, Piralla B, Coupry A. A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients. Influence of nosocomial maxillary sinusitis on the occurrence of ventilator- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1999;19:9-701. Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Niblett JB, Macillan NL, McClain RE. Closed versus open endootracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med. 199;():8-. Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruptionof sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 000;:171-77. Kollef MH, Shapiro SD, Fraser VJ, Silver P, Murphy DM, Trovillion E et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes: a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 199;1:18-7. Kollef MH. Prentice D, Shapiro SD et al. Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line suction catheters. Am J Respir Crit Care Med. 1997;1:-7. Kolef MH, Shapiro SD, Boyd V, Silver P, Von Harz B, trovillion E, Prentice D. A randomized clinical trial comparing an extended-use hygroscopic condenser humidifier with heated-water humidification in mechanically ventilated patients. Chest. 1998;11:79-7. Kolef MH, Skubas NJ, Sundt TM. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest. 1999;11:19-. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 1999;0:7-. Krueger WA, Lenhart FP, Neeser G, Ruckdeschel G, Schreckhase H, Bissner HJ et al. Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections, organ dysfucntions, and mortality in critically ill surgical patients: a rospective, stratified, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 00;1:109-7.

0. Lorente L, Lecuona M, Martin MM, Garcia C, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus open tracheal suction system. Crit Care Med. 00;:11-9. 1. Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest. 000;118:9-7. . Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, Vitacca M, Brigada P et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1998;18:71-8. . Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? Intensive Care Med. 1999;:7-7. . ProHom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patientsreceiving antiacid, ranitidine, or sucralfateas prophylaxis for stress ulcer: a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 199;10:-. . Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, Valles J. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med. 199;1:111-11. . Salahuddin N, Zafart A, SuKyani L, Rahim S, Noor MF, Hussain K, Siddiqui S, Husain SJ. Reducing ventilator-associated pneumonia rates through a staff education programme. J Hosp Infect. 00;7:-7. 7. Smulders K, van der Hoeven H, Weers-Pothoff I, Vanderbroucke-Grauls C. A randomized clinical trial of intermittent subglotic secretiondrainage in patients receiving mechanical vetilation. Chest. 00;11:88-. 8. Salord F, Gaussorgues P, Marti-Flich J, Sirodot M, Allimant C, Lyonnet D, Robert D. Nosocomial maxillary sinusitis during mechanical ventilation: a prospective comparison of orotracheal versus nasotracheal route for intubation. Intensive Care Med. 1990;1():90-. 9. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 00: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR. 00;(RR-):1-. 0. Thomachot L, Boisson C, Arnaud S, Michelet P, Cambon S, Martin C. Changing heat and moisture exchangers after 9 hours rather after  hours: a clinical and microbiological evaluation. Crit Care Med. 000;8():71-0. 1. Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Clinkscale D, Coopersmith CM, Fraser VJ, Kollef MH. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 00;0(11):07-1.

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D iretrizes sobre Pneumonia associada a Ventilao mecnica (PaV)

ANEXO I
Aspectos laboratoriais do manuseio de secrees respiratrias

LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA)

O broncoscpio deve ser dirigido para o segmento comprometido. O material para cultura dever ser obtido antes de eventuais bipsias para evitar excesso de sangue. Coletar as alquotas em recipientes distintos. Utilizar 100 mL de salina estril no-bacteriosttica instilada em alquotas de 0 mL e aspiradas em recipiente estril. A primeira alquota dever ser colocada em frasco identificado como Primeira_amostra_(utilizada para esfregaos microbiolgicos e pesquisa de antgenos). Todas as outras amostras podero ser coletadas em um nico frasco estril (POOL). Somente este pool dever ser utilizado para a cultura quantitativa, evitando elevadas contagens, que so falseadas quando se mistura a primeira amostra. O tempo do transporte da amostra essencial, devendo estar em torno de 0 minutos, sendo o mximo aceitvel de 1- horas. Caso haja solicitao de cultura para Legionella spp., uma primeira alquota deve ser coletada com gua destilada, enviada separadamente e identificada. Os microrganismos relacionados com processos pneumnicos esto, geralmente, presentes em altas concentraes nas secrees pulmonares. O valor de corte sugerido, por diferentes autores, para diferenciar colonizao de infeco acima de 10 UFC/ml e deve ser considerado quando o paciente no est em uso de antibiticos. Se coletada amostra de mais de um segmento pulmonar, de locais diferentes, separar as alquotas por regio obtida e identific-las. Escovado Protegido: Colocar a ponta da escova dentro de um tubo contendo Ringer Lactato, volume de 1 mL. Caso no seja descartvel, misturar a escova na soluo durante um minuto.

Devido ao pequeno volume obtido, para este espcime geralmente realiza-se a cultura quantitativa de bactrias aerbias e Gram. Podero ser solicitadas tambm cultura ou pesquisa de algum microrganismo especfico. Para amostras coletadas por escova protegida, os valores a serem considerados como relacionados infeco so: maiores que 1000 UFC/ml. Aspirado de Secreo Traqueal (ST):_ Como particularidade importante, o aspirado de secreo traqueal deve ser interpretado na bacterioscopia (Gram) e na cultura quantitativa da mesma forma que o escarro, usando critrios de seleo da qualidade de material e contagem de colnias significativas. A seleo de material para a bacterioscopia de fundamental importncia, utilizando-se a parte mais purulenta do material, fazendo-se esfregao, corado pelo Gram e interpretado por profissional treinado e experiente. Deve-se rejeitar amostras que no revelem bactrias na imerso e/ou >10 clulas do epitlio escamoso por pequeno aumento. Outra opo escolher como padro uma das alternativas abaixo, visualizadas em aumento de 100 vezes (10 x 10): - > polimorfonucleares e <10 clulas epiteliais. - > clulas polimorfonucleares e <  clulas epiteliais. - >10 clulas polimorfonucleares por clulas epiteliais (razo 10:1). Deve-se colher material representativo, em recipiente estril ou em frasco estril acoplado a sistema de suco, transportar rapidamente para o laboratrio temperatura ambiente e processador em intervalo de tempo inferior a duas horas. Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio: gar sangue. gar MacConkey. gar chocolate.

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N. de colnias na placa aps incubao overnight <10 10 a 100 100 a 1000 >1000

Interpretao em UFC/mL ala de 1 l 104 104 a 105 105 a 106 >106

Interpretao em UFC/mL ala de 10 l 103 103 a 104 104 a 105 >105

no se recomenda fazer a semeadura para fins de isolamento de anaerbios. Quando indicada cultura para Legionella spp, fungos, micobactrias, Chlamydia e vrus, acrescentam-se os meios necessrios a estas rotinas especficas. Para a deteco destes microrganismos, a pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais e os mtodos moleculares so os mais recomendados. Semeadura ST: A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da utilizao de tcnicas quantitativas poder ser feita de qualquer uma das formas abaixo: a. aps homogeneizao da amostra, semear 1 e 10 l, diretamente nas placas utilizando alas calibradas descartveis. b. preparar diluies de: 1/100 (0,1 mL do material homogeneizado e diludo em 9,9 mL de soluo salina, e semeando-se 0,1 mL desta soluo com pipeta automtica e ponteira estril na placa). 1/1000 (0,1 mL da soluo anterior em 9,9 mL de outra salina, semeando-se 0,1 mL desta soluo na placa) e 1/10.000 (0,1 mL da soluo anterior em 9,9 mL de outra salina, semeando-se 0,1 mL desta soluo na placa). Para expresso do resultado final de bactrias por mL, dever ser lida a placa com contagem de colnias entre 0 e 00 e multiplicada pelo fator da diluio (10, 10 e 10).

Interpretao ST Valores de corte de 10 UFC/mL aumentam a especificidade, mas reduzem a sensibilidade. Quando aprovados no critrio de adequao do material podem ser identificados e feito o teste de sensibilidade at para dois microrganismos isolados em contagens de 10 UFC/mL. Valores de 10 UFC/mL podem ser utilizados, mas com baixa especificidade. Referncias:
1. Bartllet RC. Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York: John Wiley & Sons; 197. . Donowitz GR, Mandell GL. Acute Pneumonia. In: Mandell GLJE, Bennett R. Dolin. Principles and Practices of Infectious Diseases, Fifth ed. Churchill Livingstone, New York. 000;717-70. . Isemberg HD. Collection, transport, and manipulation of clinical specimens and initial laboratory concerns. In: Essential Procedures for Clinical Microbiology. ASM Press Washington DC. 1998. . Jacobs JA, De Brauwer EIGB, Cornelissen EIM, Drent M. Accuracy and precision of quantitative calibrated loops in transfer of bronchoalveolar lavage fluid. Journal of Clinical Microbiology. 000;8():117-11. . Jourdain B, Novara A, Jolu-Guillou ML Dombert MC, Calvat S, Trouillet JL et al. Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 198;:1-. . Martino MDV. Diagnstico Microbiologico das pneumonias da comunidade e hospitalares. In: Levy CE. Microbiologia Clinica aplicada ao controle de Infeco Hospitalar. APECIH So Paulo: 00. 7. Meduri GC. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia-Clin Chest Med. 198;1(1) 1-9. 8. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirates from adults. J Clin Microbiol. 199;1:107-9. 9. Murray PR, Washington J. Microscopy and bacteriological analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc. 197;0:9-. 10. Sharp SE, Robinson A, Saubolle M, Santa Cruz M, Baselki V. Lower respiratory tract infections. Cumitech 7B. 00.

DIRETRIZES SOBRE PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAO MECNICA (PAV) 2006 - uma publicao da Sociedade Paulista de Infectologia, produzida e editada pela Office Editora e Publicidade Ltda. Diretor Responsvel: Nelson dos Santos Jr. Diretor de Arte: Roberto E. A. Issa Diretora Financeira: Walria Barnab Publicidade: Adriana Pimentel Cruz e Rodolfo B. Faustino Jornalista Responsvel: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) Redao: Flvia Lo Bello e Luciana Rodriguez Gerente de Produo Grfica: Nell Santoro Produo Grfica: Roberto Barnab Office Editora e Publicidade Ltda. Rua General Eloy Alfaro, 239 Chcara Inglesa CEP 04139-060 So Paulo SP Brasil Tels.: (11) 55945455/5594-1770/5078-6815/5587-5300 Fax (11) 2275-6813 e-mail: officed@uol.com.br. Os conceitos aqui apresentados so da Sociedade Paulista de Infectologia. proibida a reproduo total ou parcial dos artigos sem a autorizao dos autores e da editora. Os artigos publicados so de responsabilidade de seus autores, no refletindo obrigatoriamente a posio da editora. Publicao destinada exclusivamente classe mdica.