HOCHMAN, G.

Reformas, instituies e polticas de sade no Brasil (1930-1945)

Reformas, instituies e polticas de sade no Brasil (1930-1945) Reforms, institutions and health policies in Brazil (1930-1945)
Gilberto Hochman*
RESUMO

O objetivo geral desse artigo descrever e analisar de modo sucinto as principais mudanas institucionais e tendncias polticas no setor de sade durante o Primeiro Governo Vargas, em particular na gesto de Gustavo Capanema, no Ministrio da Educao e Sade (1934-1945). Um aspecto enfatizado no artigo a relao entre as reformas da sade e as mudanas e ideologia do regime poltico instaurado em 1930, indicando permanncias e rupturas em relao ao perodo republicano anterior, assim como os impactos dessas reformas sobre a sade pblica no Brasil contemporneo. Palavras-chave: sade pblica, reforma do Estado, Ministrio da Educao e Sade.

ABSTRACT

The general aim of this article is to describe and analyse in a concise way the main institutional changes and political tendencies in the health policy field during the First Vargas Government, particularly during Gustavo Capanemas administration at the Ministry of Education and Health (19341945). One aspect emphasised in the article is the relation between the reforms on health and the changes in the ideology of the political regime established in 1930, indicating permanence and discontinuity regarding the previous republican period as well as the impacts of those reforms on public health in contemporary Brazil. Key-words: public health, State reform, Ministry of Education and Health.
* Doutor em Cincia Poltica (IUPERJ). Pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz / Fiocruz. E-mail: hochman@fiocruz.br

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Introduo

Esse trabalho se prope a apresentar as transformaes nas polticas pblicas de sade em um perodo que um marco na histria do Brasil e uma marca na historiografia brasileira: O primeiro governo de Getlio Vargas (19301945). O movimento poltico-militar que, com apoios populares, levou Vargas ao poder, a Revoluo de 30, congregou descontentes e descontentamentos de diversos tipos com um pas governado por representantes das oligarquias estaduais, em particular pelos interesses agro-exportadores dos estados do sudeste-sul do pas. As crticas e insatisfaes eram tambm as mais variadas e ganharam contornos mais graves com a crise de 1929. Em especial, a baixa incorporao poltica dos setores mdios urbanos; as dificuldades de acesso ao poder de oligarquias no-centrais; a corrupo poltica e eleitoral; a fragilidade do poder pblico federal; a ausncia de integrao nacional; a represso policial aos movimentos reivindicatrios de trabalhadores; o clientelismo e o patrimonialismo; o atraso econmico; a carncia de polticas sociais e as precrias condies de vida da populao.1 O regime que se instaurou em 1930, e em especial na sua fase autoritria ps-1937, prometeu um novo comeo, uma repblica nova em pas renovado e, em especial, um novo homem brasileiro. Em particular, historiadores indicam que o Estado Varguista produziu ativamente a identidade dos trabalhadores do Brasil, associando trabalho e direitos de cidadania e enfrentando como prioridade a questo social, construiu o mito de Vargas como pai dos pobres e uma poltica que supunha um Estado forte que intervm e organiza os interesses sociais em conflito, produz compromissos, constituindo-se como ente mais autnomo em relao sociedade. Seriam aes e ideologias imersas em um contexto internacional de crtica ao capitalismo em suas formas liberal-democrticas com fortes tendncias autoritrias de direita e de esquerda, e de amplas e persistentes conseqncias polticas e ideolgicas na poltica brasileira. Parte considervel da historiografia brasileira que se debruou sobre o sculo XX se dedicou a argir a natureza, os impactos e o legado de um perodo cujo principal personagem e seus idelogos buscaram cancelar o passado

Sobre a Revoluo de 1930 ver FAUSTO (1995)

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e adjetivar a primeira experincia republicana (1889-1930) como velha.2 Modernizao, desenvolvimento, nacionalismo, antiliberalismo, centralizao poltica e administrativa, controle poltico e extenso da proteo social foram os novos e centrais componentes dos discursos, das intenes e das principais aes pblicas do novo regime poltico que se instaurou ao longo da dcada de 1930 e findou em 1945. O objetivo central desse trabalho abordar um tema pouco estudado tanto pela bibliografia dedicada sade pblica como por aquela que se debruou sobre o perodo 1930-1945, que priorizou os temas do trabalho, da educao e cultura: a extenso das mudanas operadas pelo regime varguista no campo da sade pblica. Um campo desafiado por um quadro sanitrio que, mesmo com avanos do poder pblico e do conhecimento biomdico, continuava sendo dramtico em 1930: a febre amarela ainda ameaava a capital e os portos litorneos, a malria grassava pelo interior do pas, a hansenase ganhava a ateno dos mdicos e a tuberculose continuava sendo o mais grave problema sanitrio das cidades. A criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP) ainda em novembro de 1930 parecia ser tambm a realizao parcial dos anseios do vigoroso movimento sanitarista da Primeira Repblica (CASTRO SANTOS, 1985; HOCHMAN, 1998). Sugiro que, apesar de identificarmos elementos de continuidade,3 as modificaes operadas no regime varguista marcaram de forma profunda e longeva o campo da sade pblica no Brasil.

Reformas da sade pblica: 1930-1945

As reformas da sade pblica acompanharam as oscilaes polticas do Governo Provisrio, perodo marcado pela instabilidade poltica e por sucessivas mudanas no comando do Ministrio da Educao e Sade Pblica at a posse de Gustavo Capanema em 26 de julho de 1934.

2 H uma extensa bibliografia sobre o perodo da qual destaco alguns dos trabalhos mais abrangentes: Bomeny (2001); DArajo (1999); Gomes (1988; 2000); Oliveira, Velloso e Gomes (1982); Pandolfi (1999); Schwartzman (1983; 1984). 3 O argumento sobre fortes continuidades foi desenvolvido por Hochman e Fonseca (1999).

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Todo o setor pblico havia passado, a partir de 1930, por uma srie de reformas que j vinham sendo anunciadas antes mesmo da mudana de governo algumas j apareciam na plataforma de campanha eleitoral de Vargas em 1929 e se enquadraram num amplo programa de planejamento e reforma governamental. Os ideais de formao de um Estado robusto e centralizado pareciam ser realizados pela constituio de um aparato governamental que alcanasse todo o territrio nacional, integrando as esferas federal, estadual e municipal em um projeto poltico-administrativo mais unificado. Era uma clara reao ao federalismo extremado da primeira constituio republicana. A criao do MESP estava inserida nessa perspectiva de reforma administrativa.4 Inicialmente, a criao do Ministrio no trouxe nenhuma alterao para a sade pblica, significando apenas a incorporao do j existente Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), criado em 1920. Posteriormente, foi sofrendo modificaes provisrias por meio de uma legislao fragmentada e que atendia somente s necessidades conjunturais. No final do ano de 1930, j haviam sido delineadas algumas das diretrizes que orientariam a reforma administrativa implementada por Vargas: fortalecer a organizao administrativa federal e introduzir medidas de racionalizao administrativa. Porm, segundo alguns analistas da reforma administrativa, nesse perodo acabaram por no passar de meros atos formais (WAHRLICH, 1983). Em seus quatro primeiros anos, at a indicao de Capanema para o cargo, ocuparam a pasta ministerial trs diferentes ministros: Francisco Campos, Belisrio Penna e Washington Pires. Diferentemente do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, que ao longo deste perodo viu serem definidas as linhas mestras que norteariam seu desenvolvimento, o MESP chegou ao final do chamado Governo Provisrio sem objetivos definidos para sua estrutura administrativa e sem claras linhas de ao. Apesar das inmeras alteraes que sofreu, nenhuma delas representou uma mudana importante, tendo em alguns momentos significado a prpria paralisao de atividades, misturando-se s incertezas polticas e crise econmica e penria oramentria do incio da dcada de 1930. No que dizia respeito sade pblica, o MESP, nos seus primeiros anos, significava, em grande medida, o Departamento Nacional de Sade Pblica criado em fins de 1919 e herdado da Repblica Velha (HOCHMAN, 1998).
4 Sobre a reforma administrativa, ver Cunha (1963) e Wahrlich (1983). Para informaes sobre as mudanas do MESP no perodo e sobre a histria institucional e constitucional da sade pblica utilizo Gama e Silva e Marques (s.d.) e Rodrigues e Alves (1977).

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O marco mais definitivo no processo de construo institucional da sade pblica enquanto poltica estatal foi a gesto do Gustavo Capanema no Ministrio da Educao e Sade Pblica (1934-45), a mais longa permanncia de um ministro nas pastas de educao e sade. Foi a reforma do o Ministrio que, proposta em 1935 e implementada por Capanema a partir de janeiro de 1937, definiu rumos para a poltica de sade pblica, reformulando e consolidando a estrutura administrativa e adequando-a aos princpios bsicos que haviam definido a poltica social do Estado Novo. Foi a partir dessa reforma que o Ministrio passou a se denominar Ministrio da Educao e Sade (MES). A segunda grande reforma ocorreu em 1941 com a criao dos Servios Nacionais, que verticalizaram as campanhas de combate a doenas especficas e s grandes endemias. Portanto, sero essas duas reformas empreendidas por Capanema uma mais geral da estrutura do MESP e outra mais especfica nas aes de sade que definiro e consolidaro a estrutura administrativa e institucional da sade pblica, que permaneceu quase inalterada at a criao do Ministrio da Sade em 1953, e de certo modo at o final dos anos 80. Em termos de criao institucional, os marcos foram as Delegacias Federais de Sade, os Servios Nacionais e a instituio das Conferncias Nacionais de Sade. A criao do Servio Especial de Sade Pblica (SESP) em 1942, por meio de um acordo com o governo norte-americano, outro marco importante (CAMPOS, 2000). Do ponto de vista das aes principais da sade pblica, o foco recaiu sobre o combate malria e tuberculose, nesse caso uma novidade em relao ao perodo pr-1930, alm da formulao de um plano nacional de combate lepra. A febre amarela, tradicional alvo da sade pblica, e que retornara Capital federal em 1928, depois de duas dcadas de ausncia, continuou a merecer a ateno do governo federal e a parceria da Fundao Rockefeller, em especial nos anos 40, para a fabricao da vacina (BENCHIMOL, 2001). Com essas reformas a sade pblica passava a espelhar as orientaes mais gerais da poltica varguista de centralizao poltica e administrativa e verticalizao das aes estatais. O principal responsvel pela implementao das reformas na rea da sade, o mdico Joo de Barros Barreto, foi empossado como diretor do Departamento Nacional de Sade (DNS) em fevereiro de 1937, um ms aps a reforma do ministrio ter sido aprovada, permanecendo at 1939 e retornando ao cargo em 1941, deixando o cargo em 1945, com a queda de Vargas. Interiorizar a sade pblica agenda clssica do sanitarismo parecia ser possvel com o incremento da presena do MES nos Estados e o formato institucional escolhido foi verticalizar essas aes que seriam especializadas por enfermidade a ser enfrentada, coordenadas por um ncleo central que residiria no Ministrio e implementadas de modo hierrquico nos
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estados e nos municpios. Com intervenes polticas nos Estados, autoritarismo e com crescentes limites constitucionais s autonomias estaduais, seriam removidos os obstculos para a realizao do ideal centralizador do movimento sanitarista da dcada de 1920. Inicialmente, com a aprovao da Reforma em 1937 (Lei n. 378, 13/01/ 1937), o territrio brasileiro foi dividido em oito regies, contando cada uma delas com uma Delegacia Federal de Sade. As Delegacias tinham como funo supervisionar as atividades necessrias colaborao da Unio com os servios locais de sade pblica e assistncia mdico-social e com instituies privadas, alm da inspeo dos servios federais de sade. Estavam assim distribudas: (1) Distrito Federal e Estado do Rio de Janeiro; (2) Territrio do Acre e Estados do Amazonas e Par; (3) Estados do Maranho, Piau e Cear; (4) Estados do Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco e Alagoas; (5) Estados de Sergipe, Bahia e Esprito Santo; (6) Estados de So Paulo e Mato Grosso; (7) Estados do Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul e (8) Estados de Minas Gerais e Gois. Suas sedes foram estabelecidas nas seguintes cidades: Rio de Janeiro, Belm, Fortaleza, Recife, Salvador, So Paulo, Porto Alegre e Belo Horizonte. Dessa forma, o Governo Federal pretendia ampliar a sua presena nas diversas regies do pas, implementando e supervisionando as aes de sade pblica. Cada delegacia federal de sade funcionaria como um brao do Ministrio em uma determinada regio e estabelecia uma relao ntima com os servios sanitrios estaduais, inclusive com a nomeao dos seus chefes. A instaurao da ditadura em 10 de novembro de 1937 facilitou a implementao de uma reforma que pretendia aumentar a presena dos servios sanitrios federais nos estados, reformulando a relao entre estes e a Unio. Essa preocupao parecia ser uma resposta aos que indicavam que os servios sanitrios, a despeito de seus objetivos nacionais, concentravam-se, na prtica, no Distrito Federal. Em um balano feito em 1942, Barros Barreto indicava que um nmero expressivo de estados estava organizando ou remodelando seus departamentos de sade luz das novas diretrizes federais. Um dado indicativo desse processo de reforma e a articulao dos estados com os servios federais de sade, apresentado neste balano, que 13, dos ento 19 estados, tinham como diretores de seus departamentos de sade, ou como assistentes de diretor, tcnicos vinculados diretamente ao DNS/MES (BARROS BARRETO, 1942, p. 205-206).5
5 Cabe ilustrar que tambm a gesto Capanema que consolida a conduo da educao pblica como responsabilidade da Unio, que, antes de Vargas, esteve sob responsabilidade dos estados e cria o Sistema Nacional de Educao.

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Alm das Delegacias Federais de Sade, a reforma de 1937 instituiu as Conferncias Nacionais de Sade (CNS), que deveriam reunir periodicamente delegaes de todos os estados em um frum nacional e de carter oficial para discutir os temas de sade pblica. De acordo com o ambiente poltico reinante no pas e a perspectiva tcnica que informava as reformas, Gustavo Capanema definia as CNS como

... conferncias de administradores que tero apenas o objetivo de estudar e assentar providncias de ordem administrativa. Por meio delas, poder ainda a Unio coordenar a execuo dos planos nacionais que forem estabelecidos. (Arquivo Gustavo Capanema, FGV/CPDOC, GC.34.06.21.).

A criao das Conferncias complementava as propostas institucionais anteriores e seguia os princpios gerais que as orientaram, calados na preocupao em estabelecer parmetros mais precisos nas relaes e atribuies da Unio com os estados e municpios. Utilizando-se recursos financeiros e prestao de assistncia tcnica, os problemas dos estados deveriam ser tratados conjunta e sistematicamente, sem privilgios. Este objetivo claramente indicado na lei que aprovou o novo formato do Ministrio, contendo um captulo especfico relativo s formas de ao da Unio. Nele, o governo indica que as CNS, assim como as Conferncias Nacionais de Educao criadas pela mesma legislao, estavam destinadas a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das atividades concernentes educao e sade, orientando a execuo dos servios estaduais e locais e a concesso de auxlios e subvenes federais. Do ponto de vista da reforma, as CNS constituam um espao privilegiado para a articulao entre o governo federal e os estados, viabilizando a sistematizao de normas tcnicas e administrativas da rea da sade. Permitiriam que se ajustassem os mecanismos burocrticos e administrativos que dariam suporte definio das prioridades, a uma superviso que aspirava ser criteriosa e a uma pretenso de controlar o setor. Dessa forma, o perfil delineado para o funcionamento das Conferncias era o de um espao para administradores e tcnicos de sade. Como diziam respeito a atividades exclusivamente de carter pblico, as CNS aglutinariam representantes dos rgos pblicos de sade na esfera federal e estadual, para discusso e deliberao das questes administrativas relativas sade pblica.
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A Primeira Conferncia Nacional de Sade foi realizada entre 10 e 16 de novembro de 1941, no Rio de Janeiro, logo aps a realizao da Conferncia Nacional de Educao.6 Algumas proposies aprovadas nessa Conferncia revelam a combinao da histrica agenda dos sanitaristas e das caractersticas da poltica varguista. De um lado, reafirmam a necessidade de centralizao da capacidade de normatizao legal e administrativa das aes de sade pblica nas mos do MES, ainda que os estados e municpios fossem os executores dessas aes. De outro, a manuteno da possibilidade de acordos entre estados e governo federal para que este desenvolvesse diretamente aes de sade, preferencialmente de combate s endemias rurais (Arquivos de Higiene, abril, 1941, p. 64-65; Arquivo Gustavo Capanema, CPDOC/FGV, GC 36.05.26). De certo modo, as CNS deveriam substituir os congressos da Sociedade Brasileira de Higiene que, com cinco edies at serem interrompidos em 1930, eram os espaos de reunio cientfica e poltica dos profissionais do campo da sade pblica. Esses congressos s puderam ser retomados em 1947 e mantiveram a sua importncia tcnica e poltica at os anos 50.7 Entre as propostas apresentadas pela I Conferncia Nacional de Sade, e implementadas na dcada de 1940, estava a atualizao do modelo de interao entre estados e Unio iniciado na Repblica Velha: convnios entre servios estaduais e federais para implementao de aes sanitrias. Diferente da experincia iniciada no final da dcada de 1910, esses acordos estavam agora emoldurados pela centralizao e verticalizao do Estado Novo, com incremento do poder do DNS no controle e de normatizao das atividades de sade pblica em todo o pas (HOCHMAN; FONSECA, 2000). No incio de 1941, Capanema props uma nova alterao na estrutura do MES, procurando intensificar a presena dos rgos federais de sade nos estados de forma mais centralizada, criando para isso os Servios Nacionais de Sade, a mais duradoura inveno institucional da gesto Capanema/Barros Barreto. Reafirmava o projeto poltico de consolidar uma estrutura administrativa com uma forte coordenao e superviso federal. Na apresentao dessa proposta de reorganizao do Departamento Nacional de Sade (DNS) ao presidente da Repblica, destaca os dois princpios que a inspiraram, o de maior coordenao e de atuao ampliada:

Para a I Conferncia Nacional de Educao ver Horta (2000). Ao contrrio, as CNS tiveram apenas duas edies at 1964 (1950 e 1963) e s ganharam visibilidade com a redemocratizao do pas a partir de 1985, com a chamada Constituinte da Sade, a VIII Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986.
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A reforma proposta em 1935 buscou, a este respeito, nacionalizar o Ministrio, merc da firme deciso assentada por V.Excia no sentido de ampliar a atuao federal, quanto aos problemas de sade, de modo que ela deixasse de considerar preferentemente o Distrito Federal para abranger, de maneira sistemtica, todo o territrio nacional. (...) O projeto ora proposto procura assentar as bases de solidificao dos trabalhos desenvolvidos, dando ao Departamento Nacional de Sade um sistema de rgos adequados no s a manter mas ainda a desenvolver os empreendimentos de carter nacional iniciados. Representa como se v, o projeto de decreto-lei menos um traado de perspectivas novas, menos uma promessa de novas realizaes do que uma consolidao da experincia j realizada e uma sistematizao dos esforos j empreendidos.8

Essa reforma reafimava que a sade pblica deveria atuar privilegiando as doenas infecto-contagiosas, que atingiam a totalidade da comunidade nacional e no grupos especficos. Os Servios Nacionais, tendo cada um deles um diretor, seriam supervisionados pelo DNS, que acompanhava o trabalho desenvolvido nas diferentes regies do pas. Eram os seguintes os servios nacionais: da Peste; de Tuberculose; de Febre Amarela; do Cncer, de Lepra, de Malria, de Doenas Mentais, de Educao Sanitria, de Fiscalizao da Medicina, de Sade dos Portos, Servio Federal de Bio-Estatstica e Servio Federal de guas e Esgotos. O Servio de Febre Amarela e o Servio de Malria do Nordeste, vinculados s aes da Fundao Rockefeller, antecederam a criao dos respectivos servios nacionais. A principal orientao e misso dos servios nacionais criados em 1941 era debelar surtos epidmicos e estabelecer mtodos de controle e preveno, em um trabalho conjunto com as Delegacias Federais de Sade e com os governos estaduais. Dessa forma, o governo federal, por meio da equipe tcnica que atuava nos estados (mdicos sanitaristas, guardas sanitrios, enfermeiras, engenheiros), buscava aumentar sua presena nos recantos mais remotos do pas, conjugando centralizao poltica com alguma forma de descentralizao administrativa. Reforado pelo forte apelo ideolgico que apontava para um projeto de construo nacional associado centralizao poltica, a reorganizao desses servios acentuava a inteno do Ministrio em estender os limites de sua

8 Apresentao da proposta de reorganizao do DNS ao presidente Vargas em 24/03/ 1941. Arquivo Gustavo Capanema, CPDOC/FGV (GC 35.02.19).

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atuao, procurando projetar-se em todo o territrio do pas, planejando, coordenando e executando, associado aos estados, aes de sade e saneamento. As atividades de sade pblica deveriam se voltar principalmente para a preveno e o combate de doenas como a tuberculose, a malria, a febre amarela e a peste, tendo como foco a coletividade, deixando para a assistncia mdica previdenciria e para a assistncia pblica as aes mais individualizadas. Duas passagens de Capanema expressam essa perspectiva,

... sem descuidar dos servios da capital da Repblica, antes at, melhorando-os a ponto de torn-los modelares, a ao do ministrio ser cada vez mais nacional, fundamentalmente nacional, atendendo assim a um dos objetivos primordiais da reforma (Discurso de Capanema ao dar posse ao Dr. Joo de Barros Barreto na direo do DNS, Jornal do Comrcio, 04 fev. 1937). sade pblica no interessa o caso individual, seja um caso de doena, seja qualquer outra situao especial relativa sade ou ao corpo. O caso individual s interessa sade pblica se puder afetar a coletividade, se for capaz de pr a coletividade em perigo. Fora disso, dele no se ocupar a sade pblica (Arquivo Gustavo Capanema, FGV/CPDOC, GC.34.06.2..F Pasta VI).

As preocupaes com a sade do homem rural estavam diretamente vinculadas a doenas infecto-contagiosas, que implicavam riscos coletividade, e marcaram a atuao do MES. Toda a estrutura administrativa se construiu tendo como prioridade o combate s doenas transmissveis eleitas como prioritrias, como pode ser observado na organizao dos servios nacionais. O campo de atuao da sade pblica foi sendo delimitado a partir da conjugao da verticalizao das aes polticas e o foco em doenas endmicas e infecto-contagiosas voltadas para a sade das populaes. Cabe indicar que a ateno materno-infantil tinha uma posio particular nas propostas para a poltica de sade, quando foram criados servios especficos para a infncia, separados dos servios de sade destinados populao em geral. Com a reforma de 1937, foi criada a Diviso de Amparo Maternidade e a Infncia. Pouco depois, em fevereiro de 1940, ela seria extinta com a criao do Departamento Nacional da Criana, desvinculado do DNS. Ambos estiveram sob a direo de Olinto de Oliveira, que em suas atividades e textos acentuava a necessidade de que os problemas relaciona136 Educar, Curitiba, n. 25, p. 127-141, 2005. Editora UFPR

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dos infncia no deveriam estar subordinados rea da sade pblica, mas em um rgo autnomo dentro do MES (SOUZA, 2000). A poltica de extenso da proteo mdico-assistencial aos trabalhadores associados aos Institutos de Aposentadoria e Penses,9 dissociada das aes de sade pblica, no foi apenas resultado de uma estratgia governamental especfica. Contou com a recusa dos profissionais e dirigentes vinculados sade pblica em abrir mo de uma agenda rural e com a sua rejeio programtica de incorporar aes mdico-curativas no campo institucional da sade pblica (FONSECA, 2000; HOCHMAN, 2001).

Consideraes finais

Se o Estado Novo atualizou a herana sanitarista da Primeira Repblica, tambm a renovou e inovou. Em primeiro lugar, o Servio Nacional de Tuberculose proporcionou a primeira aproximao entre os Institutos de Aposentadoria e Penses com o campo da sade pblica, das prticas assistenciais e curativas individualizadas com a medicina preventiva de corte coletivo. Seria o reconhecimento da inviabilidade de tratar uma doena fortemente presente entre os trabalhadores urbanos a partir de orientaes, instituies e profissionais diferentes. Esse encontro entre aes preventivas-educativas e prticas curativas foi lento e demorado. Do ponto de vista institucional, a unificao da sade pblica com a assistncia mdica previdenciria s ocorreria no incio da dcada de 1990. Em segundo lugar, a perspectiva de agncias de alcance nacional, que a partir do governo central normatizavam e coordenavam aes sobre endemias e doenas especficas, promoveu uma especializao indita no interior do Departamento Nacional de Sade (DNS). Esse reordenamento da estrutura administrativa da sade pblica, com sua incorporao em novos formatos e contedos agenda oficial do governo, demandou uma nova especializao: o profissional de sade empregado pelo Estado. Acelerou-se um processo iniciado ainda na Repblica Velha: a diferenciao entre os mdicos clnicos

9 Em 1940, existiam Institutos de Aposentadoria e Penses para martimos, comercirios, bancrios, industririos, empregados em transportes e cargas, e servios pblicos. Ver Malloy (1986) e Hochman (1992).

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e os higienistas/sanitaristas por meio de cursos de higiene e sade pblica ministrados pelo Instituto Oswaldo Cruz e pelas Faculdades de Medicina, da ida de mdicos brasileiros para universidades norte-americanas e do treinamento nos prprios servios. O DNS implantou, a partir de 1938, uma poltica de capacitao de quadros tcnicos para os servios nacionais e estaduais (BARROS BARRETO, 1942). A diferenciao no foi apenas intra-elite mdica, mas tambm, ainda que de forma mais lenta, entre elites polticas e elites mdicas. Foi esse processo de formao de um grupo de mdicos, empregado do Estado e especializado em sade pblica, que deu incio a essa separao entre elites estatais profissionais e elites polticas. Assim foi se conformando uma comunidade profissional produzida e associada ao poder pblico, que passa a ser interlocutor dos grupos que tinham interesses vinculados s atividades pblicas nas reas da sade e do saneamento. A estruturao e consolidao da carreira de sanitarista ocorreram, portanto, no por acaso, junto com as reformas que procuraram definir e expandir a atuao do Estado na rea da sade pblica por todo o pas. medida que foram sendo definidas as prioridades para a sade pblica, foram tambm se reafirmando os requisitos necessrios para a conformao de uma especialidade mdica regulamentar. Ao mesmo tempo era esta mesma gerao que intervinha, contribuindo para a construo deste aparato institucional, definindo prioridades e acumulando experincias no trabalho cotidiano pelo interior do pas, atuando tanto como formuladores de propostas polticas para o setor como implementadores de polticas. Fica, portanto, muito difcil separar o processo de institucionalizao da sade pblica, que se desenvolve a partir dos anos 30, da trajetria pessoal e profissional dessa gerao que se constituiu ao longo deste processo (FONSECA, 2000). Parte dessa gerao de mdicos-sanitaristas ocuparia os principais postos do Ministrio da Educao e Sade, e depois de 1953, do Ministrio da Sade. Em terceiro lugar, esse perodo assiste ao incremento da participao de instituies e tcnicos americanos em servios de sade no Brasil. Basicamente trs servios retratam esta influncia: o Servio de Malria do Nordeste, o Servio de Febre Amarela e o Servio Especial de Sade Pblica. A presena norte-americana contribuiu fortemente na estruturao dos servios, na formao de profissionais da rea (mdicos, engenheiros, enfermeiras), na difuso de certos princpios orientadores das atividades de sade pblica (como por exemplo na nfase dada educao em sade e o estabelecimento de Centros de Sade) e, por terem esses servios atuado principalmente na rea rural, no incremento da presena da sade pblica no interior do pas (FARIA; CASTRO SANTOS, 2003; MARINHO, 2001).
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A Fundao Rockefeller, que j estava presente no pas desde a dcada de 1910, atuava durante a dcada de 30 no Servio de Febre Amarela, por meio de contratos com o governo brasileiro, sob o comando de Fred Soper e Srvulo Lima. O combate doena se realizava por intermdio de postos instalados em ncleos rurais pelo interior do pas, em reas de grande infestao. Paralelamente, desde setembro de 1938, a Fundao Rockefeller vinha concentrando suas atividades em uma grande campanha de erradicao do Anopheles Gambiae, mosquito vetor da malria que invadira o nordeste brasileiro nos anos 30 (GADELHA; PACKARD, 1994; FRANCO, 1969). O sucesso dessa campanha inspirou o debate nacional e internacional sobre a erradicao da malria nos anos 40 e 50, com impactos na organizao do Servio Nacional de Malria. Essa presena foi aprofundada com o Servio Especial de Sade Pblica (SESP) foi criado durante a Segunda Guerra Mundial, em 1942, por meio de um convnio entre o governo brasileiro e o governo americano, este representado pelo Instituto de Assuntos Interamericanos (IAIA) (CAMPOS, 2000). Assim, apesar de continuar longe de ter logrado alcance nacional e de produzir solues para os problemas sanitrios do pas, a sade pblica, na gesto de Gustavo Capanema, tornou-se institucionalmente mais complexa, estabeleceu razes e contradies que perduraram dcadas, e revela diferentes e intricadas faces do Estado varguista e da sade pblica brasileira. Em particular, organizou, centralizou e profissionalizou a sade pblica, mantendo-a fortemente associada ao iderio de construo da nacionalidade por meio de um Estado forte e autoritrio.

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Texto recebido em 23 nov. 2004 Texto aprovado em 03 jan. 2005

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