KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun

2011 I. IDENTITAS LOKASI

1 2 3 Puskesmas Kecamatan: Tipe Puskesmas : : : _______________________________________ _______________________________________ 1. Perawatan 2. Non Perawatan (pilih salah satu) 1 2 3 -

Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara:

: ........./........../..................... :

II. IDENTITAS RESPONDEN

4 5 6 7 8 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain, selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ ........ Th 1. Laki - Laki 2. Perempuan 2.Ada, Sebutkan 4 5 6 7 8

: 1.Tidak ada :

1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 9 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a. b. c. d. e. f. g. Tahun 9 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan

III. SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 10
Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan)

10

1 = Puskesmas pembantu 2 = unit pelayanan kesehatan lain 3 = puskesmas sendiri/pusk. lain 4 = Hasil Penyelidikan Epidemiologi 5 = Rumah Sakit 11 6 = Dinas Kesehatan

Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi)

1 = Ya

2 = Tidak

11

PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 12 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 13 2 = Tidak 12

Pemantauan situasi DBD per RW/Dusun setiap tahun (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 13

14

Pemantauan situasi DD, DBD, SSD mingguan menurut desa/kelurahan (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 14

15

Penentuan stratifikasi desa/kelurahan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 15

16

Penentuan musim penularan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 16

17

Penentuan kecenderungan situasi DBD 1 = Ya 2 = Tidak 17

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 1

PELAPORAN 18 Bila terjadi KLB, Apakah dilaporkan ke Dinkes Kab < 24 jam ? (Observasi Arsip Laporan W1) 1 = Ya < 24 jam 19 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak (Observasi arsip laporan) 18

Laporan yang dilaporkan < 24 jam

a. Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) 1 = Ya < 24 jam 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 19.a

b. Laporan Kejadian Luar Biasa ( W1 ) 1 = Ya < 24 jam 20 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 19.b

Laporan Mingguan (W2-DBD) 1 = Ya, rutin setiap minggu 2 = Ya, tidak rutin setiap minggu 3 = Tidak 20

21

Laporan Bulanan a. Laporan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya, rutin setiap bulan 2 = Ya, tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 21.a

b. Laporan bulanan penderita DBD/DD/SSD dan program pemberantasan (K-DBD) 1 = Ya, rutin setiap bulan 22 2 = Ya, tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 21.b

Feed Back laporan dari Dinkes kabupaten 1 = Ya, rutin setiap 3 bulan. 2 = Ya,Tidak rutin setiap 3 bulan. 3 = Tidak ada 4 = Lain - lain, sebutkan 22

IV. SARANA DAN PRASARANA

23 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 23.a 23.b 23.c 23.d 23.e

a. Laporan KD/RS-DBD b. Laporan DP-DBD c. Laporan K-DBD d. Laporan W2-DBD e. Laporan W1 24 Peralatan Komputer a. Hardware b. Software 1). Microsoft office 2). Arc-View c. Brainware 25 26 Kendaraan operasional Dana Operasional

1 = Ya

2 = Tidak

24.a

1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada

2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak

24.b.1). 24.b.2). 24.c 25 26

V. PENEGAKAN DIAGNOSIS
27 DD * 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan 28 DBD* 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan * Jawaban boleh lebih dari 1 28 27

29

SSD *

29

VI. DATA DBD (3 tahun terakhir)

2009 30 31 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 2

KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun 2011 I. IDENTITAS LOKASI
1 2 3 Rumah Sakit Alamat Tipe RS : : : _______________________________________ _______________________________________ 1. Pemerintah 2. Swasta (pilih salah satu) 1 2 3 -

Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara:

: ........./........../..................... :

II. IDENTITAS RESPONDEN

4 5 6 7 8 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain, selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ ........ Th 1. Laki - Laki 2. Perempuan 2.Ada, Sebutkan 4 5 6 7 8

: 1.Tidak ada :

1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 9 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a. b. c. d. e. f. g. Tahun 9 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan

III. SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 10
Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan)

10

1 = Puskesmas 2 = RS sendiri 3 = RS / UPK lain 11

Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi)

1 = Ya

2 = Tidak

11

PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 12 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 2 = Tidak 12

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 3

PELAPORAN 13 Laporan yang dilaporkan < 24 jam (Observasi arsip laporan)

a. Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) 1 = Ya < 24 jam 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 13.a

b. Tembusan Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) ke Puskesmas setempat 1 = Ya < 24 jam 14 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 13.b

Laporan bulanan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya, rutin setiap bulan 2 = Ya, tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 14

15

Feed Back laporan dari Dinkes kabupaten 1 = Ya, rutin setiap 3 bulan. 2 = Ya,Tidak rutin setiap 3 bulan. 3 = Tidak ada 4 = Lain - lain, sebutkan 15

IV. SARANA DAN PRASARANA

16 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 16.a 16.b

a. Laporan KD/RS-DBD b. Laporan DP-DBD

17

Peralatan Komputer a. Hardware 1 = Ya 2 = Tidak 17.a

b. Software 1). Microsoft office 2). Arc-View c. Brainware 18 19 Kendaraan operasional Dana Operasional 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 17.b.1). 17.b.2). 17.c 18 19

V. PENEGAKAN DIAGNOSIS
20 DD * 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi, . 6 = Tidak di lakukan 21 DBD* 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi, . 6 = Tidak di lakukan 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi, . 6 = Tidak di lakukan * Jawaban boleh lebih dari 1 21 20

22

SSD *

22

VI. DATA DBD (3 tahun terakhir)

2009 21 23 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 4

KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun 2011 I. IDENTITAS LOKASI
1 2 Dinas Kesehatan Alamat : : _______________________________________ _______________________________________ 1 2

Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara:

: ........./........../..................... :

II. IDENTITAS RESPONDEN

3 4 5 6 7 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain, selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ ........ Th 1. Laki - Laki 2. Perempuan 2.Ada, Sebutkan 3 4 5 6 7

: 1.Tidak ada :

1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 8 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a. b. c. d. e. f. g. Tahun 8 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan

III. SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 9
Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan)

1 = Puskesmas 2 = unit pelayanan kesehatan lain 3 = RS 4 = Hasil Penyelidikan Epidemiologi 5 = Kabupaten lain 10
Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi)

1 = Ya

2 = Tidak

10

PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 11 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 12 2 = Tidak 11

Distribusi penderita DBD per desa/kelurahan setiap tahun (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 12

13

Pemantauan situasi DD, DBD, SSD mingguan menurut kecamatan (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 13

14

Penentuan stratifikasi kecamatan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 14

15

Penentuan musim penularan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 15

16

Penentuan kecenderungan situasi DBD 1 = Ya 2 = Tidak 16

17

Distribusi penderita dan kematian DBD menurut jenis kelamin, kelompok umur dan tahun 1 = Ya 2 = Tidak 17

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 5

PELAPORAN 18 Bila terjadi KLB, Apakah dilaporkan ke Dinkes Prov. < 24 jam ? (Observasi Arsip Laporan W1) 1 = Ya < 24 jam 19 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 18

Laporan Mingguan (W2-DBD) 1 = Ya, rutin setiap minggu 2 = Ya, tidak rutin setiap minggu 3 = Tidak 19

20

Laporan Bulanan a. Laporan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya, rutin setiap bulan 2 = Ya, tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 20.a

b. Laporan bulanan penderita DBD/DD/SSD dan program pemberantasan (K-DBD) 1 = Ya, rutin setiap bulan 21 2 = Ya, tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 20.b

Feed Back laporan dari Dinkes Provinsi 1 = Ya, rutin setiap 3 bulan. 2 = Ya,Tidak rutin setiap 3 bulan. 3 = Tidak ada 4 = Lain - lain, sebutkan 21

IV. SARANA DAN PRASARANA

21 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 21.a 21.b 21.c 21.d 21.e

a. Laporan KD/RS-DBD b. Laporan DP-DBD c. Laporan K-DBD d. Laporan W2-DBD e. Laporan W1 22 Peralatan Komputer a. Hardware b. Software 1). Microsoft office 2). Arc-View c. Brainware 23 24 Kendaraan operasional Dana Operasional

1 = Ya

2 = Tidak

22.a

1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada

2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 3 = ..

22.b.1). 22.b.2). 22.c 23 24

VI. DATA DBD (3 tahun terakhir)

2009 25 26 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 6

PANDUAN WANWANCARA Nama : . Jabatan : .. SIMPLICITY 1. Apakah sistem surveilans ini memiliki kesederhaan dalam hal struktur dan kemudahan pengoperasiannya? Jelaskan

FLEKSIBILITY 2. Apakah System surveilans ini dapat menyesuaikan diri dengan perubahan informasi yang dibutuhkan atau situasi pelaksanaan (misalnya; penyakit dan masalah kesehatan yang baru diidentifikasikan, perubahan definisi kasus, dan variasi-variasi dari sumber pelaporan) tanpa disertai peningkatan yang berarti akan kebutuhan biaya, tenaga dan waktu? Jelaskan

3. Apakah anda atau pihak-pihak lain yang telah memanfaatkan data dalam mengambil keputusan dan tindakan dari system surveilans DBD? Jelaskan..