aporte a la clnica

introduccin a la tcnica de arco recto de baja friccin (straight wire low friction: swlf)
> Autores: Prof. David

Surez Quintanilla*, Dra. ngela Aneiros Ardao**, Dra. Cristina Barreiro Torres***

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*Catedrtico de Ortodoncia y director del Master de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela. Consejero de la European Orthodontic Society. Presidente electo para 2012 de la European Orthodontic Society. Conferenciante Invitado del 7th Internacional Orthodontic Congress en Sidney. **Odontloga. Alumna del Master de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela. ***Odontloga y especialista en Ortodoncia. Tutora clnica del Master de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela.

palabras clave: baja friccin, straight wire, brackets, tcnica ortodncica.

INTRODUCCIN

En su ya clsico libro Estructura de las revoluciones cientficas, el filsofo Thomas Kuhn propone dividir la evolucin histrica de las diferentes ramas de la ciencia en perodos de ciencia normal y perodos de revolucin cientfica. Para tal divisin se atiene al concepto de paradigma o conjunto de creencias o verdades, que una comunidad cientfica abraza en un momento determinado, y que forman el nexo entre sus miembros. De acuerdo a este concepto epistemolgico, lo que delimita los perodos de ciencia normal de los de revolucin es el cambio de paradigma. La Ortodoncia basada en la evidencia (OBE), el uso racional y juicioso de la investigacin y su aplicacin a nuestros procedimientos diagnsticos y teraputicos, la constante evolucin tecnolgica (nuevos sistemas de imagen 3D, nuevos alambres sper y termoelsticos, la introduccin de novedosos sistemas de anclaje seo temporal, microciruga asociada a frmacos y plasma rico en factores de crecimiento para acelerar el movimiento dentario ortodncico, etc.) y los cambios en la relacin ortodoncista-

paciente y del entorno profesional, estn impulsando una autntica revolucin caracterizada por un cambio de paradigma en las diferentes reas de nuestra especialidad. La OBE y el metaanlisis de nuestros trabajos de investigacin nos han puesto los pies en la tierra y nos han hecho dudar de las ventajas reales de nuestros tratamientos para la salud y supervivencia del aparato estomatogntico, los conceptos clsicos sobre movimiento dentario ortodncico (la relacin lineal entre presinreabsorcin y tensin-aposicin), las ventajas de las fuerzas ligeras y constantes frente a las intermitentes, la relacin beneficiosa entre tratamiento de ortodoncia, oclusin ideal y funcionalismo de la ATM, la posibilidad de favorecer o estimular el crecimiento mandibular en las Clases II, la necesidad de preservar la forma de arcada y la distancia intercanina para evitar la recidiva, la estabilidad de nuestros resultados en funcin de la calidad de nuestro tratamiento, etc. (Fig. 1, 2 y 3). Las reuniones de la Asociacin Americana de Ortodoncistas, en Denver, de la Sociedad

Fig.1:El movimiento dentario ortodncico es el resultado de factores biomecnicos,biofsicos y bioqumicos.Los brackets deben transmitir de forma eficiente, las fuerzas generadas por los arcos y materiales elsticos al periodonto, para permitir la accin de los osteoclastos y fibroblastos,los principales responsables del movimiento dentario ortodncico.Fig.2:La aplicacin de fuerzas excesivas,especialmente si son constantes, produce la necrosis del periodonto; aumenta las reas de reabsorcin indirecta, disminuye la velocidad del movimiento dental, alarga el tiempo de tratamiento, y puede causar el deterioro del cemento y la dentina. Las fuerzas prolongadas e intensas favorecen la reabsorcin radicular ortodncica. Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

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Fig. 3: La inflamacin periodontal est en la base del movimiento ortodncico. Los alambres superelsticos y las fuerzas ligeras optimizan el movimiento dentario ortodncico (MDO) y nos ayudan a acortar el nmero de visitas y su duracin total.

Espaola de Ortodoncia, en Mlaga y de la Sociedad Europea de Ortodoncia, en Lisboa mostraron un comn denominador, mezcla de incertidumbre (por la gran cantidad de novedades tecnolgicas), de resistencia de muchos al cambio de paradigma, y la esperanza de otros en la investigacin (liderada por los pases del norte de Europa y Asia). La antao fiebre de las prescripciones se ha convertido ahora en la guerra de los brackets y microtornillos. Parece que la baja friccin y los brackets de autocierre unidos a los superalambres son la solucin a todas las maloclusiones, al garantizar ms rapidez de tratamiento con menores efectos secundarios, ayudndonos a obviar aparatos clsicos como la traccin extraoral, el Quad Hlix, la barra palatina, etc. Es todo esto verdad o estamos volviendo a una desaforada sobreexpansin con una biomecnica simplista y un marketing agresivo que incluye la peluquera y el maquillaje de los pacientes para las fotos finales? Todo esto merece una profunda reflexin para conocer dnde estamos y hacia dnde nos encaminamos. Hemos desarrollado la tcnica de arco recto de baja friccin (straight wire low friction - SWLF) teniendo presente el statu quo de la Ortodoncia contempornea, los ltimos avances tecnolgicos que incorporamos progresivamente a esta tcnica, y nuestra previsin de futuro sobre el rumbo que va a tomar nuestra especialidad. La tcnica SWLF es mucho ms que un diseo especial de brackets o una secuencia de alambres. Comprende una filosofa de diagnstico (que parte de los tejidos blandos y del surco nasolabial), una filosofa de tratamiento (el concepto de Ortodoncia ecolgica y la idea del control selectivo de la friccin diente por diente), una biomecnica racional y simple y diferentes protocolos de tratamiento y retencin. Trata, adems, de incorporar los ltimos avances en nuestro campo, diferenciando lo que es una clara ventaja tecnolgica

(sistemas de imagen 3D, microtornillos y microplacas, nuevas aleaciones, etc.) de lo que es simple marketing. Algunos puntos interesantes de la filosofa SWLF son 1, 2: La Ortodoncia basada en la evidencia. Ha sido nuestra particular catstrofe, al tirar por tierra muchos de nuestros conceptos ms arraigados: la relacin oclusin ideal y funcin, la estabilidad de nuestros tratamientos si previamente respetbamos la forma de la arcada y la anchura intercanina, etc. El criterio de autoridad: las opiniones infundadas de expertos clnicos han de ser sustituidas en gran parte por la mejor evidencia cientfica. Necesitamos ms y mejor investigacin. La sonrisa ha de ser nuestro principal objetivo teraputico. Tanto por representar la mayor demanda de nuestros pacientes como por reflejar salud y esttica. El paradigma de los tejidos blandos. Hemos de basar nuestros diagnsticos y criterios teraputicos en la armona y funcionalidad de los tejidos blandos. La mitad inferior del ngulo nasolabial es un excelente punto de partida para nuestro diagnstico. Las ideas del Prof. Moss y del Prof. W. Proffit sobre la matriz funcional y la teora del equilibrio. Nuestra denticin y oclusin estn en continua evolucin y en equilibrio inestable, determinado por las fuerzas y tensiones generadas por los tejidos blandos, en especial, por la lengua y la musculatura perioral. Resulta hoy innegable la efectividad de los aparatos funcionales a la hora de modificar este ecosistema y de regularizar las funciones y el desarrollo de las arcadas. En la tcnica SWLF creemos en el eclecticismo teraputico y as, combinamos al mismo tiempo y en la misma fase del tratamiento aparatos fijos, ortopdicos y funcionales (Fig. 4-6).
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Fig. 4: Una de las claves de la tcnica SWLF es el eclecticismo teraputico. Se utilizan simultneamente y en la misma fase de tratamiento, aparatologa funcional, aparatologa extraoral y aparatologa fija multibrackets. El principal objetivo es combinar el efecto de las fuerzas ligeras y constantes generadas por los alambres trmicos y brackets de friccin controlada con las fuerzas intermitentes de la aparatologa funcional.

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Fig. 5: Ejemplo de combinacin de aparatologa funcional y fija en una Clase II-1 por retrusin mandibular. Fig. 6: Uno de los mayores avances en el campo de la ortodoncia en los ltimos diez aos, ha sido indudablemente la superelasticidad. Esta propiedad hace posible la aplicacin de fuerzas ligeras y constantes durante un perodo de tiempo largo, incluso con alambres rectangulares. La superelasticidad ha mejorado el Movimiento Dental Ortodncico al favorecer el crecimiento de hueso alveolar y reducir la necesidad de extracciones. Los nuevos alambres superelsticos y termoplsticos han simplificado la biomecnica de nuestros tratamientos hacindolos ms simples, ms rpidos, y menos incmodos para el paciente. Al contrario que el nquel titanio tradicional (amarillo), los nuevos alambres superelsticos (verde) ejercen fuerzas constantes independientemente de la deformacin provocada por su insercin en los brackets. La cualidad de la superelasticidad nos permite elegir la fuerza ejercida en los dientes independientemente de la seccin y grosor del alambre.

La Ortodoncia ecolgica. El tratamiento debe ser lo ms corto, rpido y confortable posible. A la eficacia de nuestras acciones hemos de unir la eficiencia de nuestra biomecnica. No debemos poner brackets en todo lo blanco que vemos en la boca. Trataremos de iniciar el tratamiento en su momento oportuno y de utilizar la menor cantidad posible de aparatos. El empleo de las aleaciones derivadas del nquel-titanio superelstico y del titanio molibdeno, y ms recientemente, de nuevas aleaciones llamadas GUM Metals. La termoelasticidad permite un cambio reversible de la fase austentica a martenstica generando y transmitiendo fuerzas constantes (no lineales e independientes de la deformacin del alambre) que permiten el descanso periodontal y una reapertura del flujo vascular cuando la temperatura cae por debajo de los 33. Es necesario un minucioso control de la temperatura de transformacin, lo ms cercano a la temperatura intraoral con la boca cerrada, por la posibilidad de generar fuerzas intermitentes que permitan la revascularizacin periodontal en determinadas circunstancias (enjuagarse con agua fra, bebidas fras, helados, refrescos, hablar o tener la boca abierta en invierno, etc.). El control selectivo de la friccin diente por diente. La friccin o, por el contrario, el deslizamiento, no es malo o bueno en s mismo. La friccin, tanto esttica como dinmica, puede comprometer la efectividad de nuestros aparatos durante el alineamiento inicial, en especial, en casos de gran irregularidad, pero es imprescindible para el control tridimensional de los dientes, la torsin y el detallado y ajuste oclusal final. El aparato SWLF permite

un control individual de la friccin en cada fase del tratamiento. La idea de controlar el ngulo de friccin y el notching (deformacin o microfractura del alambre, especialmente de las aleaciones de titanio molibdeno, sobre los ngulos de 90 de la ranura del bracket), gracias a un cambio en el diseo de la ranura , lo que permite dos ventajas: evitar este notching y poder introducir tempranamente arcos rectangulares superelsticos. El empleo sistemtico y rutinario de microtornillos y otras fuentes de anclaje seo temporal, tanto en adultos como en nios. La apertura de nuevos caminos para el futuro de la tcnica SWLF basados en un concepto ms biolgico y bioqumico de la Ortodoncia: la Ortopedia Dentofacial con microtornillos y miniplacas y la aceleracin del movimiento dentario mediante lser, microciruga minimamente invasiva y plasma rico en factores de crecimiento. 1, 2, 3, 4 La idea de que todo tratamiento, en especial, el que tiene fines ortopdicos, tiene ms posibilidades de xito, si se inicia en la denticin mixta temprana, evitando tratamientos futuros ms largos y complejos e incluso la ciruga ortogntica, tambin parece derrumbarse, por lo menos en lo que respecta a la Clase II. El reciente trabajo del equipo del Prof. Proffit es demoledor al mostrar la ausencia de ventajas del tratamiento precoz de la Clase II. Es un magnfico estudio sobre el que todos debiramos de reflexionar a la hora de establecer protocolos clnicos sobre el inicio del tratamiento. 5, 6 Existe una cierta confusin sobre las ventajas y desventajas del deslizamiento y la friccin. Si bien la friccin nos garantiza la estabilidad oclusal y el control tridimensional de la raz en
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Fig. 7: La friccin generada por los brackets tradicionales depende en gran parte de la posicin, calibre y composicin del alambre, las ligaduras (LG), como se puede observar en las dos imgenes de microscopa electrnica; el diseo (tamao y superficie) del slot o ranura, y el ngulo de friccin dinmica (AFD) formado por el eje mayor del alambre y el slot, que afecta de forma importante a la friccin dinmica y el alineamiento inicial.

las ltimas fases del tratamiento, no es menos cierto que es el principal freno para el alineamiento y nivelacin dentarias, reduciendo la efectividad de los alambres superelsticos, frenando el potencial movimiento dentario que se podra conseguir con aqullos y, en definitiva, complicando y prolongando nuestros tratamientos 7-9.

BRACKETS, ALAMBRES Y APARATOS BSICOS DE LA TCNICA

El bracket de la tcnica y sus variaciones El bracket SWLF tiene las ventajas y facilidad de manejo de un bracket de arco recto gemelo convencional, pero aade algunas ingeniosas novedades de diseo que mejoran tres aspectos clnicos fundamentales al permitir 10-14: 1. - El mximo deslizamiento en las fases iniciales del tratamiento con alambres superelsticos. 13, 14 El bracket de SWLF presenta tres pares de aletas en lugar de dos. Las aletas centrales tienen sus lados sobreelevados, de manera que cuando aplicamos la ligadura slo en las aletas centrales, el contacto alambre-ligadura es mnimo o inexistente reduciendo casi a cero la friccin. Numerosos trabajos demuestran que el alineamiento con arcos superelsticos de un caso con marcada irregularidad es mucho ms rpido y efectivo con brackets de baja friccin, como el de SWLF, que con brackets simples o gemelos convencionales (Fig. 7). 2. - La temprana insercin de arcos rectangulares.15, 16 Uno de los problemas que plantea el uso de brackets tradicionales, cuyas ranuras finalizan en los extremos en ngulos de 90, es la dificul-

tad biomecnica para insertar arcos rectangulares al inicio del tratamiento y la necesidad de emplear retroligaduras para el movimiento distal de caninos (el empleo de retroligaduras viene determinado por las limitaciones del diseo de los brackets, no por las limitaciones de la biologa del MDO). El bracket SWLF dispone de una respuesta ingeniosa a estos problemas al presentar sus ranuras redondeadas, tanto en su piso como en sus extremos, lo que favorece la rpida insercin de alambres rectangulares superelsticos y convierte en obsoleto el empleo de retroligaduras, eliminando los dos efectos adversos de la temprana insercin de arcos rectangulares: los pares de fuerzas inadecuados y el movimiento inicial excesivo de las races, que permiten alcanzar rpidamente los arcos gruesos de acero para el cierre de espacios y la torsin. Estas novedades de diseo mejoran la efectividad biomecnica de los alambres, acortan y simplifican el tratamiento al necesitar de menos arcos, menor tiempo de silln y menos visitas. Tambin existen otros brackets de baja friccin con autocierre, con caractersticas similares al SWLF, pero resultan difciles de adherir y manejar, son excesivamente voluminosos, necesitan de alicates y llaves especiales para su manejo, en ocasiones la tapa puede romperse, no es posible colocar las ligaduras de colores, que tanto gustan a los ms pequeos, sin que pierdan parte de su efectividad biomecnica y, lo que es muy importante para nuestra economa, cuesta cuatro veces ms y el paciente, a diferencia de lo que ocurre con los estticos, no lo sabe apreciar. En cambio, el SWLF es un bracket de costo similar a otros estndar (Fig. 8-12). 3.- El control individual diente a diente del movimiento dentario y el anclaje. 14- 19 El bracket de la tcnica presenta la ventaja, frente a otros brackets de baja friccin, estndares o de autoligado, de poder controlar el movimiento dentario y el anclaje diente a diente. Bsicamente podemos ligarlo de tres maneras 19: En el centro C: para conseguir el mximo deslizamiento y el mximo movimiento dentario. Ligamos as en fases iniciales de alineamiento con alambres redondos o rectangulares superelsticos, distalando caninos o sectores laterales, etc. En los caninos tambin podemos ligar en forma triangular de manera que incrementemos el control mesiodistal y rotacional de esta pieza durante su retraccin, en especial, en casos de extracciones 19. Estndar O: se ligan las aletas de los extremos como un bracket gemelo convencional y as obtener un mximo control de rotaciones con un deslizamiento medio, debido al rozamiento originado por el contacto ligadura-alambre.

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Fig. 8: Si empezamos el tratamiento con alambres rectangulares en brackets de baja friccin convencionales, se provocara un excesivo movimiento radicular. Con el diseo de ranura del bracket SWLF, se disminuye el ngulo de friccin dinmica y el efecto notching, que incrementa dramticamente la friccin en otro tipo de brackets. Fig. 9: El bracket, de diseo inteligente y manejo sencillo y cmodo, presenta tres aletas con la central (flecha) sobreelevada para impedir el contacto alambre-ligadura y la ranura redondeada en sus extremos para facilitar la insercin de los arcos rectangulares. Fig. 10: Una alternativa a los brackets de autocierre es la utilizacin de una estilizada tapa en los caninos y premolares que se puede remover despus del alineamiento inicial. Fig. 11: La tcnica SWLF permite combinar diferentes tipos de ligaduras y microtornillos. Fig. 12: Los nuevos brackets estticos comparten las mismas caractersticas de los metlicos, con la ventaja de una mejor apariencia. Su slot est hecho de oro, con una anchura mayor de sus extremos con el doble fin de disminuir la friccin y permitir una temprana insercin de arcos superelsticos rectangulares. Es ideal para utilizar con alambres estticos.

En 8: en este caso se produce un ntimo contacto alambre-ligadura-ranura y se obtiene la total expresin del alambre sobre el bracket y el mximo control de la raz. Ligamos as los dientes donde queremos tener un perfecto control en los tres planos del espacio, donde necesitamos mantener o recuperar torsin y/o queremos obtener, gracias al rozamiento, anclaje dentario (Fig. 13-15). El concepto de control selectivo de la friccin (CSF). Hoy se han puesto de moda los brackets de baja friccin y todas las compaas de ortodoncia se han lanzado a una carrera para mejorar el deslizamiento arco-bracket. Desde hace aos se ha apostado por la lnea de baja friccin con el bracket de 6 aletas SWLF. A diferencia de los de autocierre de baja friccin, excelentes durante el alineamiento, pero limitados en el control dentario en las fases de torsin y termi-

nacin, el de SWLF con sus tres pares de aletas, nos permite obtener friccin (ligando con elstica o metlica y en forma convencional o de figura en 8) cuando el tratamiento requiere un excelente control radicular 1-3. Es evidente que el bracket de SWLF y su combinacin con los nuevos superalambres no son la panacea ni una gran revolucin en la Ortodoncia, pero s nos permite hacer tratamientos ms efectivos y eficientes con unos costos similares a los brackets y alambres convencionales. Los brackets de autocierre, se han puesto de moda por su alta efectividad en el alineamiento, en especial a nivel de caninos y premolares. Recientemente se ha desarrollado un bracket similar al convencional de SWLF, pero que presenta una tapa removible, semejante a un tubo convertible, de gran efectividad para casos de
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Fig. 13: Control selectivo del movimiento dentario y el anclaje diente por diente segn la forma y composicin de la ligadura. Centro C: la ligadura elstica no contacta, no frena, el movimiento de los alambres superelsticos; mximo deslizamiento y movimiento dentario, mnimo control tridimensional y radicular. Tiende a producir movimiento de inclinacin controlado e incontrolado. Para las primeras fases del tratamiento (alineamiento coronal), la retraccin y el cierre de espacios por deslizamiento. Estndar 0: control mesiodistal y de las rotaciones, deslizamiento limitado; podemos modificar la resistencia al deslizamiento utilizando ligaduras de baja friccin. Ligaduras en 8, elsticas o metlicas, convencionales: mxima friccin y mnimo deslizamiento, control de la raz, para movimientos en masa y de torsin, tambin se usa, con alambres de beta III titanio y elsticos cortos y fuertes para acabado. Fig. 14: Por el peculiar diseo del bracket es posible insertar de manera temprana arcos rectangulares superelsticos sin miedo a producir nocivos pares de fuerzas gracias al diseo redondeado de los extremos de la ranura que suaviza el ngulo de la friccin dinmica (AFD). Fig. 15: Segn las necesidades biomecnicas de cada diente procedemos a ligar el arco a cada bracket en forma de C para mximo deslizamiento distal de caninos y premolares superiores, en 8 para lograr la mxima expresin del arco sobre las races incisivas y mantener o recuperar torsin o de manera convencional en 0 para control mesiodistal de las rotaciones. Fig. 16: Kit de introduccin de la tcnica SWLF, con el mueble dispensador de brackets, alambres, alicates, hooks, ligaduras, elastmeros y dems aditamentos. La seccin correspondiente a los arcos viene dividida segn las fases del tratamiento.

alta irregularidad canina y premolar y para las primeras fases de los tratamientos con extracciones. Es una alternativa muy interesante que demuestra la versatilidad y continua evolucin de la tcnica SWLF 19. El bracket de SWLF esttico de porcelana representa otra gran ventaja cuando el paciente requiere esttica. Sus seis aletas, con la posibilidad de ligar solamente las centrales, permiten disminuir la friccin a cifras menores que los brackets de autocierre. Su ranura biconvexa y cubierta de oro reduce la friccin, la incidencia del fenmeno del notching y permite la temprana introduccin de alambres superelsticos rectangulares, incluso los que tienen un recubrimiento esttico. En nuestra filosofa damos una gran importancia a la seleccin del bracket y la ligadura (elstica o metlica en sus diferentes versiones) (Fig. 16).

ALAMBRES Y SU SELECCIN

Nuestro objetivo general se centra en la correccin de los problemas esquelticos con aparatos funcionales (Frnkel, Bimler, activador y variantes, bloques gemelos, etc.) y/o de reducida cooperacin (biela tipo Herbst, pndulo, Wilson, etc.), alinear y nivelar lo antes posible, siendo la biologa la que nos impone el lmite del movimiento dentario y del crecimiento craneofacial y no nuestros alambres y brackets; llegar rpidamente a arcos rectangulares gruesos de acero (este es uno de los motivos por los que preferimos ranura de .022 estabilizar los resultados obtenidos y acabar cuanto antes con los aparatos fijos 16-19. Muchas veces durante la enseanza en los cursos, lleva al cursante a seleccionar los alambres con una receta de cocina, debido a la falta de

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criterios para cambiar a nuevos alambres y poder evolucionar clnicamente. La seleccin de alambres no es tarea fcil para el profesional de la ortodoncia. Existe an una gran confusin sobre los conceptos y ventajas clnicas de la sper o pseudoelasticidad, la termoelasticidad, el manejo y el control clnico de las nuevas aleaciones. No es oro todo lo que reluce y hemos de ser cautos en el momento de pagar ms por un alambre supuestamente mejor. Un equipo de ingenieros de Denver ha desarrollado para la tcnica SWLF nuevos arcos de alambre de alta tecnologa, especialmente para las fases de alineamiento (alambres termo-superelsticos) y la fase de cierre de espacios (alambres de titanio molibdeno). Para esta ltima fase, recurrimos al clsico acero inoxidable y para la nivelacin, a los arcos de nquel titanio con curva de Spee. Tambin hemos introducido nuevos calibres de .013, .015 y .017, ms acordes con los requerimientos de alineamiento, tanto para ranura de .018 como de .022. Nuestra seleccin de alambres es sencilla y abierta a las prximas novedades. El nquel titanio trmico SWLF se caracteriza por su alta elasticidad y por generar fuerzas muy ligeras, independientemente del grado de deformacin del arco. La temperatura intraoral del paciente favorece el cambio de fase (de martenstica a austentica y viceversa). Este nquel titanio produce fuerzas ligeras, constantes y prolongadas, optimiza el movimiento dentario durante el alineamiento inicial y deja expresarse la mejor forma de arcada del paciente gracias al estmulo para la formacin de hueso alveolar. Recientemente hemos introducido una variante del Niti trmico, caracterizado por una mayor liberacin de fuerzas (casi el doble) al producirse el cambio de fase. ste est pensado para ser utilizado en alambres redondos y en aquellos pacientes que requieren una mayor fuerza durante el alineamiento. Hoy existe un acuerdo unnime, entre los investigadores que se dedican al estudio del movimiento dentario ortodncico, sobre la gran variabilidad individual de la respuesta a las fuerzas ortodncicas. En todo caso, hemos de sopesar la fuerza muscular que se opone a la expansin de las arcadas (fuerza de los orbiculares y buccinadores), o la que determina una vigorosa intercuspidacin que pueda dificultar los movimientos de extrusin (fuerza de los msculos masticadores) 1-3. Como regla general, utilizaremos esta variante del Niti trmico en arcos redondos (dejando en estos arcos iniciales el trmico SWLF para los pacientes adultos, periodontales o con riesgo evidente de reabsorcin radicular ortodncica) y el trmico convencional en arcos rectangulares. En estos ltimos arcos, y de manera excep-

cional, utilizaremos la aleacin trmica de ms fuerza, cuando la que tengamos que aplicar sea alta. El alambre de titanio-molibdeno, rene las mejores propiedades elsticas de los alambres de nquel-titanio y la capacidad de conformacin del acero. Es el alambre ideal para el detallado final de la oclusin y es de alta efectividad, combinado con el empleo de elsticos cortos y fuertes y del alicate de pequeos dobleces (0.5 y 1.0 mm), para la correccin intraoral de leves defectos con las compensaciones de 1., 2. 3. orden cuando estamos acabando el tratamiento. Una de las claves para lograr una alta efectividad clnica en Ortodoncia, esto es tratamientos rpidos, con pocas visitas y de corta duracin, es la correcta seleccin y manejo de los alambres. Hemos de utilizar pocos alambres, pero de alta calidad, capaces de generar fuerzas ligeras y constantes durante largos perodos de tiempo. Los nuevos alambres SWLF se adaptan a los requerimientos biomecnicos de cada fase 11-14: En la fase de alineamiento queremos alambres superelsticos con excelente memoria de forma y gran elasticidad. Estos alambres han de ser los ptimos para producir, en palabras del Prof. Jos A. Canut el despertar periodontal que ponga en marcha las reacciones celulares y los mecanismos histoqumicos que van a conducir al MDO y a la formacin del hueso alveolar. Hemos de dejar que los nuevos alambres se deslicen suave y libremente por los brackets para dejar expresar la mejor forma de arcada de cada paciente. Durante aos esta fase inicial del tratamiento fue infravalorada, pero hoy la consideramos determinante del resto del tratamiento. En los casos donde dudamos entre expansin o extracciones esperamos al final de esta fase para tomar nuestra determinacin final. En la fase de nivelacin utilizamos la filosofa de los arcos utilitarios de Ricketts en denticin mixta o como auxiliar de la intrusin en denticin permanente y empleamos arcos de nqueltitanio preformados con curva de Spee en el resto de los pacientes en que necesitamos nivelar por un exceso o efecto de sobremordida. Controlamos la biomecnica de estos alambres con la disposicin simple de los elsticos intermaxilares: posteriores, cuando queremos una mayor intrusin anterior, caso de sobremordidas por extrusin o exceso de crecimiento dentoalveolar anterior, y anteriores, cuando queremos una intrusin posterior, caso de mordidas abiertas. El tratamiento de estas ltimas, en especial las que tienen un origen en el exceso vertical posterior, ha cambiado radicalmente con los microtornillos. La capacidad de anclaje de stos, para aplicar fuerzas intrusivas en la
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regin molar, est ampliamente documentada, siendo ms cmodos para los pacientes que las barras palatinas bajas u otros sistemas de intrusin molar. En la fase de cierre de espacios hemos de combinar el deslizamiento y el movimiento en masa de los caninos y premolares con la friccin y el mantenimiento de la torsin en los incisivos. Como alambre de eleccin, utilizamos el acero inoxidable rectangular por combinar rigidez, para conseguir y mantener la torsin radicular, con una excelente superficie para el deslizamiento. La fase de cierre de espacios ha sido uno de los problemas no resueltos satisfactoriamente por las tcnicas de arco recto clsicas, debido a la friccin generada por los brackets gemelos convencionales durante el deslizamiento, con su consiguiente bloqueo del movimiento y prdida de anclaje. Los problemas biomecnicos quedan patentes por el alto ndice de extracciones que registran los ortodoncistas que emplean el arco recto (SW) con brackets clsicos. El cierre de espacios en nuestra tcnica se ve muy favorecido con el empleo del bracket prescripcin SWLF, por su carcter polivalente cuando se trata de seleccionar selectivamente, diente por diente, la cantidad de deslizamiento deseada. Como uno de nuestros objetivos al desarrollar la tcnica SWLF fue la mxima versatilidad y sencillez, optamos por la colocacin en boca de postes o hooks, para el cierre de espacios. Se han desarrollado para esta tcnica nuevos hooks de tamao adecuado y superficie redondeada, y un nuevo alicate para su sencilla y rpida colocacin en el arco. El optar por esta solucin presenta innumerables ventajas: permite convertir un arco rectangular convencional en un arco de cierre selectivo, podemos escoger el lugar donde vamos a producir el cierre y si ste es uni o bilateral, simtrico o asimtrico, se puede combinar con otros aditamentos, como elsticos intermaxilares o resortes, para distalar, evitando el tener un amplio stock de arcos preformados con ganchos. El bracket nos garantiza un excelente deslizamiento del arco en los sectores laterales y un mantenimiento del torque durante la retraccin incisiva. En la fase de terminacin nuestro objetivo es asentar la oclusin, mantener la torsin y corregir las pequeas irregularidades finales. Es una fase muy importante en la que nosotros optamos como alambre de primera eleccin por el titanio-molibdeno, desarrollado especficamente para la tcnica SWLF. El titanio-molibdeno nos permite hacer dobleces intraorales con un alicate estndar, sin necesidad de retirar el arco de los brackets, lo que ahorra tiempo de silln y nmero de visitas, en una fase en que el paciente est impaciente por finalizar el tratamiento.

Cuando no necesitamos gran detallado oclusal, por los resultados ya conseguidos o las caractersticas biolgicas del paciente y/o su maloclusin, y no tenemos problema con el mantenimiento de la torsin, utilizamos el acero trenzado en arcos rectangulares. Criterios de seleccin de los arcos La seleccin de arcos ha de ser prctica y verstil y no puede limitarse a una receta de cocina. Por otro lado, no resulta fcil ni realista el programar desde el inicio todos y cada uno de los arcos de un determinado tratamiento. Nosotros hemos optado por seleccionar los arcos de alambre preformados de cada fase del tratamiento de manera independiente, atendiendo a criterios claros, pero abiertos a la pericia diagnstica de cada profesional. Despus de elaborar nuestro plan de tratamiento y antes de cada fase del mismo, hemos de preguntarnos qu objetivos queremos lograr y qu biomecnica es la ms adecuada. Al finalizar cada fase y antes de iniciar la siguiente evaluaremos los resultados obtenidos y, muy importante, nos preguntaremos si no podemos lograr ms y mejores resultados con los arcos que el paciente tiene en ese momento en la boca. No tengamos prisa en cambiar arcos, hemos de ser capaces de sacar todo el trabajo a los nuevos superalambres de la tcnica. No siempre es necesario cumplimentar todas las fases. Con la tcnica SWLF no es infrecuente realizar muchos tratamientos con un par de arcos por arcada.

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ALINEAMIENTO

Objetivos Despertar periodontal inicial con fuerzas ligeras. Alineamiento y enderezamiento coronal. Control de rotaciones. Expansin y desarrollo dentoalveolar. Expresin de la mejor forma de arcada para ese paciente Criterios de seleccin 1.- NDICE DE IRREGULARIDAD. Suma de las distancias entre puntos de contacto anatmicos adyacentes. Cuanto mayor es este ndice (irregularidad alta), ms elstico, y de menor calibre, ha de ser el arco de alineamiento inicial. Cuando la irregularidad es baja, podemos iniciar el tratamiento, con la ligadura en el centro y con alambres rectangulares. Valorar si la irregularidad es localizada o generalizada. 2.- DISCREPANCIA SEO-DENTARIA (DOD) o APIAMIENTO (Fig. 17-21).

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Fig. 17: Uno de los criterios bsicos para la seleccin de alambres en el inicio del tratamiento es el ndice de irregularidad. Fig. 18: Tratamiento de un paciente con un bajo ndice de irregularidad. Fig. 19: Tratamiento de un paciente con apiamiento e irregularidad media. Puede observarse cmo vamos procediendo a ligar el bracket de diferente manera segn las necesidades de deslizamiento. Fig. 20: Formas de ligar, segn la fase de tratamiento. Fig. 21: Uno de los elementos auxiliares en la tcnica SWLF, es el desgaste interdentario (stripping) mecnico con hojas de diamante de diferentes tamaos de grano. Este orthostripping, como nosotros lo llamamos, nos permite obtener entre 4 y 6 mm de espacio por arcada, disminuyendo la necesidad de extracciones en muchos adultos. El procedimiento es prcticamente inocuo, sin provocar aumento de descalcificaciones o caries. Como se indica con las flechas en la fotografa intraoral, tambin lo utilizamos en el sector posterior. 22 23

Fig. 22: La secuencia refleja las grandes ventajas de combinar alambres superelsticos y los brackets de baja friccin. A: Fase inicial con Clase II molar y premolar y una clara falta de espacio para el canino. B: Arco inicial trmico superelstico .017, con los caninos y premolares superiores ligados en el centro para aumentar el deslizamiento y el consiguiente alineamiento. C: Paciente tratado con su oclusin correcta. Visitas: 8. Tiempo: 14 meses. Fig. 23: Clase II 2. en un adulto tratado con orthostripping inferior.

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Alambres Necesitamos alambres superelsticos que generen fuerzas ligeras, constantes y de larga duracin. Para esta fase utilizamos el nqueltitanio termoelstico con memoria de forma y que sufre un proceso reversible de cambio de fase (f. austentica - f. martenstica) por la temperatura intraoral del paciente. Este Niti presenta nuevos calibres (.013, .015 y .017). Seleccionaremos su calibre en funcin de nuestro slot (.018 o .022), el ndice de irregularidad y la DOD. Detalles clnicos CMO LIGAR. En general, ligaremos al principio todos los dientes en el centro para evitar la friccin y garantizar el mejor deslizamiento. En los dientes ms alejados de la arcada se recomienda emplear ligaduras metlicas. Al ser un alambre termoelstico podemos aplicar fro local, con un bastoncillo de algodn mojado en agua fra o hielo, para facilitar su insercin. Asegurarse de que el alambre quede libre, que se puede deslizar suavemente cuando tiramos de l por detrs del tubo de terminacin. Si fuera necesario y en una segunda visita recomendamos, con el mismo arco reactivado, ligar en forma convencional para controlar las rotaciones. CUNDO TRABAR EN DISTAL. En general, cuando no queremos un marcado incremento de la longitud de arcada recomendamos trabar el alambre en distal (bien quemndolo en sus extremos o doblndolo con un alicate especial). Por lo comn, lo hacemos en distal superior e inferior en las Clases I con biprotrusin, slo en distal superior en las Clases II 1. y slo en distal inferior en las Clases III. DEJAR EXPRESARSE AL ALAMBRE. El Niti trmico es un excelente alambre y necesita tiempo para actuar. Dejarlo actuar de 6 a 8 semanas antes de evaluar sus efectos. Se puede reactivar retirndolo de la boca y expandindolo, con el objeto de facilitar su transformacin extraoral de fase (Fig. 22-23).

Correccin de la sobremordida aumentada o disminuida. En funcin del biotipo facial y la tendencia de crecimiento. Criterios de seleccin SOBREMORDIDA Y BIOTIPO FACIAL. En pacientes con sobremordida aumentada (> 2/3) hemos de valorar la exposicin dental-gingival en sonrisa posada, el biotipo facial y la altura facial inferior. En general utilizamos arcos de Niti de curva de Spee con el objeto de intruir incisivos y extruir molares. Utilizamos elsticos posteriores para incrementar la extrusin posterior en pacientes con escasa exposicin gingival, braquifaciales y con el tercio inferior disminuido. En pacientes con mordida abierta (< 1/3), y con el objeto de simplificar la biomecnica, utilizamos los mismos arcos pero con elsticos anteriores (fuertes y cortos) durante 14 horas al da. Con esto conseguimos un vector de intrusin posterior que potencie la accin de otros mecanismos de intrusin (barra palatina, traccin de tiro alto, etc.). Alambres En denticin mixta, utilizamos los arcos utilitarios clsicos de Ricketts. En denticin permanente, empleamos arcos preformados con curva de Spee de nquel-titanio. Diferenciamos la biomecnica de intrusin incisiva y extrusin molar, de la de extrusin incisiva e intrusin molar con el empleo diferencial de elsticos. Detalles clnicos Recomendamos tomar despus del alineamiento inicial la decisin de qu alambre y biomecnica vamos a emplear en la nivelacin, ya que el alineamiento y la expansin inicial modifican sensiblemente la sobremordida y las relaciones verticales. El empleo de aparatos para distalar molares mejora la relacin incisal en pacientes con sobremordida aumentada. Es crucial determinar el origen de la sobremordida o la mordida abierta y sus componentes (intrusin/extrusin excesiva anterior o intrusin/extrusin excesiva posterior). El grado de exposicin dentogingival, el biotipo facial y la tendencia de crecimiento son tres elementos para tener muy presentes. La mordida abierta suele requerir un diagnstico diferencial ms preciso que la sobremordida y, en ocasiones, una biomecnica ms compleja que excede el mbito de este contexto.

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NIVELACIN

Objetivos Correccin de los problemas verticales. Correccin de la curva de Spee de cada arcada.

CIERRE DE ESPACIOS

caninos y premolares. La colocacin ms frecuente del poste es en distal de los laterales.

Objetivos Cierre de los diastemas generados por la expansin, los procedimientos de distalamiento o las extracciones en la mejor forma y secuencia. Lograr unos ptimos puntos de contacto interdentarios con adecuado paralelismo radicular y buena salud periodontal.

TERMINACIN

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Criterios de seleccin Uno de los objetivos de la tcnica SWLF es favorecer el desarrollo de la forma de arcada potencial del paciente y evitar en lo posible las extracciones. Nosotros, al igual que otras tcnicas de baja friccin, creemos en la osteognesis del hueso alveolar con fuerzas ligeras, constantes y prolongadas. La efectividad del Niti trmico para la expansin inicial combinado con el empleo de aparatologa funcional, aparatologa para el control y distalamiento molar y el stripping reducen drsticamente el nmero de extracciones en la tcnica SWLF. Muchos de los espacios que tenemos que cerrar son los previamente logrados por las tcnicas para distalar molares. La combinacin del bracket de seis aletas SWLF con arcos rectangulares de acero y hooks de donde traccionar con cadenetas, mdulos o resortes, da resultados sorprendentes en el cierre de espacios. Alambres Arcos rectangulares de acero en los que colocamos, mediante un alicate especial, postes especialmente diseados para la tcnica SWLF. Detalles clnicos Uno de los problemas clsicos del arco recto es la dificultad biomecnica para cerrar espacios con tcnicas de deslizamiento. El SWLF da una respuesta a este problema al mejorar el sistema de deslizamiento de los brackets por el arco y viceversa. La colocacin intraoral de postes es ms verstil y sencilla que la compra de un alto stock de arcos con hooks presoldados. En el SWLF el clnico puede colocarlos segn la localizacin y cantidad de espacios a cerrar y el manejo deseable del anclaje. En ciertos casos, puede ubicarlos asimtricamente (por ejemplo, para la correccin de problemas de lnea media) o utilizarlos como topes del arco. Sobre ellos podemos ajustar elementos elsticos intramaxilares e intermaxilares. Este sistema, ampliamente documentado en la literatura ortodncica, es de sencillo manejo, muy ergonmico y de alta efectividad clnica. Es importante conocer cmo ligar cada uno de los brackets en esta fase: normalmente en forma de ocho en los incisivos y en el centro a nivel de

Objetivos Consolidacin de los resultados obtenidos en las fases teraputicas previas: Cierre completo de los espacios, paralelizacin y control de la torsin radicular. Correccin de todas las anomalas dentarias de posicin y establecimiento de puntos de contacto definitivos. Detallado e intercuspidacin final lo ms cercano posible a la oclusin ideal. Criterios de seleccin Sin duda el arco de eleccin para el detallado final de la oclusin es el titanio molibdeno. Es un alambre que permite hacer dobleces y correcciones de compensacin final sin retirar el alambre de los brackets y, algo sorprendente, sin producir molestias al paciente. Si bien podemos utilizarlo de rutina en esta fase, nosotros lo empleamos cuando necesitamos un amplio detallado final (correccin de in-set y off-set, inclinaciones mesio-distales y problemas verticales) o el mantenimiento de la torsin; y cuando la biologa del paciente no nos facilita el acabado (pacientes periodontales, tratamientos combinados, etc.). Como segunda eleccin, y en casos muy favorables, empleamos los arcos trenzados de acero inoxidable de ocho hilos. Alambres Arcos de titanio molibdeno de alta calidad creado para la tcnica SWLF. Arcos de acero trenzados de ocho hilos, como alternativa de los anteriores. Detalles clnicos El detallado final y la terminacin de un caso es lo que diferencia a un ortodoncista de otro. Los errores en esta fase no perdonan y se hacen evidentes a los ojos del paciente o de otros profesionales. Parte del tiempo que hemos ganado con el SWLF en el alineamiento y el cierre de espacios lo tenemos que invertir en el detallado final. Es necesario evaluar si el paciente o la maloclusin tiende o no a la natural intercuspidacin para decidir el tipo de arco a utilizar (trenzado cuando la respuesta es s y beta titanio III cuando la respuesta es no y an hay mucho trabajo por hacer). Hemos de combinar el detallado intraoral con una profusa utilizacin de elsticos cortos y
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fuertes que ayuden a asentar la oclusin. Si fuera necesario y los requerimientos del grupo anterior y posterior fueran muy distintos, podemos cortar el arco superior en tres segmentos y aplicar de manera diferencial los elsticos. El asentamiento oclusal posterior final, ltimos dos meses de tratamiento, lo recomendamos con el alambre libre, esto es, ligado en el centro en los brackets de premolares y caninos.

LIGADURAS DE BAJA FRICCIN

Las ligaduras, cadenetas y mdulos elsticos juegan un papel muy importante en la tcnica y, parte de ellos, al igual que el nuevo sistema de hooks y alicates han sido desarrollados especficamente entre EE. UU., Europa y Japn. Cuando ligamos el bracket de seis aletas SWLF en la manera convencional, para controlar las
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rotaciones, es aconsejable utilizar ligaduras especiales de baja friccin. Se han desarrollado unas excelentes ligaduras de baja friccin recubiertas por una capa polimrica que en contacto con la saliva aumentan su deslizamiento en relacin a las convencionales. Empleamos cadenetas especficas de la tcnica para el cierre de espacios adyacentes y los nuevos mdulos elsticos SWLF para traccionar a distancia; por ejemplo, desde los caninos o los postes en los arcos de cierre de .019 x .025. Creemos que los mdulos son ms higinicos y efectivos y con ellos podemos controlar mejor la fuerza aplicada. En estos momentos estamos diseando un nuevo sistema de traccin para el cierre de espacios convencional o combinados con microtornillos, basado en mdulos elsticos, resortes superelsticos y nuevos postes ajustables al arco por presin (Fig. 24-29).
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Fig. 24: Hemos desarrollado un protocolo claro y sencillo para la utilizacin de los microtornillos. Mientras la insercin es con una mnima cantidad de anestesia local, su remocin es indolora y solo requiere en alguna ocasin el uso de anestesia tpica. Fig. 25: Uno de los elementos claves de la tcnica SWLF es la combinacin del bracket, la biomecnica de los arcos con el amplio uso de microtornillos para el control de anclaje, la distalizacin con control molar tridimensional y la correccin de la mordida abierta anterior. Fig. 26: Los microtornillos son una excelente fuente de anclaje para el tratamiento de camuflaje de muchas maloclusiones. Fig. 27: Camuflaje de una Clase III en un adulto que no acept el tratamiento combinado con ciruga ortogntica. En este caso el microtornillo es para la retrusin e intrusin de los incisivos inferiores. Fig. 28: La utilizacin de microtornillos es muy prctica en casos de patologa eruptiva. Transposicin dental verdadera entre canino y premolar. Fig. 29: Uno de los grandes avances en Ortodoncia es la utilizacin de microtornillos para el tratamiento de mordidas abiertas con exceso vertical posterior.

MICROTORNILLOS Y SISTEMAS DE ANCLAJE SEO TEMPORAL

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A poco que uno empiece a utilizar de manera racional los microtornillos, miniplacas u otros sistemas de anclaje seo temporal, es de inmediato consciente de su alta efectividad, sencillez, manejo e ilimitadas y creativas posibilidades biomecnicas. Sin miedo a exagerar, al utilizar estos sistemas, se abre una nueva ventana en el consultorio. Hoy, no se podra pensar de la misma manera que antes ante la necesidad de corregir una mordida abierta con exceso vertical posterior, tener que intruir uno o varios molares, traccionar de un diente incluido, perder anclaje o, por el contrario, establecer un

anclaje seo de gran calidad y con un mnimo de prdida del mismo 19. Hemos sido pioneros al incorporar un tipo de microtornillos y una biomecnica especficos a una tcnica ortodncica. Utilizamos un sistema de sencilla insercin (el 90% de las veces es suficiente con el empleo de un destornillador especial, sin fresa), seguridad y fiabilidad (los tornillos son de titanio V de alta calidad) y de gran versatilidad de formas de sus cabezas (forma de bracket, de cruz, de botn, etc.). Las medidas ms utilizadas son 6 y 8 mm y procedemos a su insercin con un ngulo de 90 en el maxilar y de 20 a 30 en la mandbula, siendo nuestros sitios predilectos: en la arcada superior, entre las races de primeros molares y segundos premolares, tanto en vestibular como palatino; entre

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Fig. 30: Combinacin de microtornillos con el sistema de distalizacin molar de Wilson sin cooperacin. Fig. 31: Tratamiento de mordida abierta con ayuda de microtornillos. Fig. 32: Clase II dental y esqueltica con falta de espacio para los caninos superiores, tratada con SWLF y postes, en 14 meses y 12 visitas. Fig. 33: Secuencia de utilizacin de alambres y modos de ligado en SWLF. Fig. 34: Clase I con compresin maxilar/colapso. Combinacin uso de Expansin Rpida Maxilar (RME) con la tcnica SWLF. La RME y el inicial alineamiento con Niti trmico. Fig. 35: Para finalizar, acero o beta III titanio y alicates especiales que permiten hacer pequeos escalones de 1.5 mm dentro de la boca y conseguir el detallado final con elsticos cortos y fuertes. Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

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incisivos laterales y caninos; y en la arcada inferior, entre primeros y segundos molares y en la regin mentoniana. Realizamos la insercin la realizamos segn un protocolo propio, con una mnima cantidad de anestesia; la carga la hacemos inmediata, salvo excepciones; la remocin es simple e indolora y la hacemos cuando ya no vamos a necesitar el microtornillo. Nuestra experiencia es excelente y creemos que es importante que sea el propio ortodoncista el que coloque estos microtornillos (Fig. 30-31).
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La Ortodoncia basada en la evidencia no es algo ligado al academicismo terico e inoperante sino que es de gran utilidad clnica. Hemos de conocer dnde encontrar trabajos de investigacin rigurosos, que nos muestren las verdaderas ventajas y limitaciones de nuestros aparatos. Un buen ejemplo lo representa el magnfico trabajo de Chi-Liang, Budi Kusnoto y la Prof. Carla Evans, de Chicago, que compara el bracket de SWLF convencional con otros de otras tcnicas de baja friccin (Fig. 32-42).
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42 Fig. 36: Final del tratamiento. Fig. 37: Diferencia en la forma de la arcada maxilar antes y despus del tratamiento. Fig. 38: La tcnica consigue el cierre de espacios mediante mdulos elsticos en los hooks de los arcos de .019 x .025 y ligaduras en el centro en los caninos y premolares para la mxima distalizacin. Los elsticos de Clase II pueden ponerse desde los caninos o desde hooks superiores. Paciente con una Clase II severa dental y esqueltica tratado sin extracciones con SWLF y aparatologa funcional, FEO, postes, mdulos elsticos y elsticos de Clase II (16 meses, 12 visitas). Fig. 39: La combinacin del bracket SWLF con arcos superelsticos y de curva de Spee, hooks con resortes para cierre y desgastes interproximale. Paciente de 16 aos con Clase II 2. (22 meses de tratamiento, 16 visitas). Fig. 40: Diferencia en la sonrisa, antes y despus del tratamiento. Fig. 41: La combinacin de arcos de curva de Spee y elsticos es una excelente solucin biomecnica para la mordida abierta anterior tratada sin ciruga. Paciente de 15 aos tratada con 4 extracciones (segundos premolares superiores y primeros mandibulares) y la biomecnica SWLF para mordida abierta. Utilizamos bsicamente arcos de curva de Spee y elsticos anteriores (para controlar los molares), seguido de arcos de acero rectangulares y arcos de titanio molibdeno con elsticos para conseguir el ajuste final de la oclusin. Visitas: 14. Tiempo: 22 meses. Fig. 42: El uso de hooks en arcos de curva de Spee .017 x .025 para el tratamiento de la mordida abierta. Paciente de 14 aos tratada sin extracciones, solo con orthostripping y la mecnica SWLF para la mordida abierta en 26 meses y 18 visitas.

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Fig. 43: El tratamiento de pacientes con disfuncin de ATM tiene gran importancia para nosotros. Sin embargo evitamos usar procedimientos complejos de diagnstico y tratamiento y procedimientos teraputicos no basados en la evidencia cientfica. Nuestra meta es claridad en el diagnostico y mxima simplicidad, eficiencia, y efectividad en el tratamiento. Paciente de 31 aos tratada con ortodoncia por un dolor de ATM. Fig. 44: La Ortodoncia Basada en la Evidencia ha demostrado las ventajas del bracket de seis aletas frente a otros brackets convencionales y de baja friccin. Aqu, un caso tratado en la arcada superior, en la derecha con otro modelo de bracket autoligante y en la izquierda con SWLF. Fig. 45: Es importante que el concepto de Ortodoncia basada en la evidencia sea aplicado en la seleccin de brackets y alambres.Existen numerosos artculos e investigaciones en la literatura internacional que reflejan las ventajas del bracket de seis aletas frente a otros ms caros.Fig.46:Los tres pasos fundamentales para la terminacin son:1) Ajuste y detallado final doblando el alambre de beta III titanio en la boca. 2) Remodelacin de los bordes incisales y caras interproximales de dientes con orthostripping siguiendo las descripciones clsicas de esttica dental.3) Seguir la lnea de la sonrisa,ayudndonos a contornear la enca y alcanzar la esttica gingival, mediante lser o fresas de zirconio. Fig. 47: Prescripcin. Fig. 48: El respeto de la anchura intercanina inferior siempre ha sido uno de los paradigmas cartesianos de la ortodoncia clsica. El problema es saber si respetando esa anchura se hace innecesaria la retencin permanente. Quin no pone retencin permanente? Cundo retiramos la retencin fija intercanina inferior? Fig. 49:Fuerzas ortopdicas intermitentes combinadas con las fuerzas ligeras y constantes de la ortodoncia generadas por los nuevos superalambres, nos da ciertas garantas de conseguir la mejorforma de arcada para cada paciente.SWLF trata de obtener la mejor sonrisa,porque una sonrisa es para siempre, mientras, en concordancia con la EBO y los estudios del Dr. Little, la retencin est cementada. Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

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En definitiva, nuestra tcnica straight wire low friction, no es simplemente un bracket, sino que comprende fundamentos conceptuales sobre la base de la evidencia cientfica, un sistema claro y sencillo de diagnstico centrado en un nuevo anlisis del desarrollo oclusal y el crecimiento facial, el detallado estudio de la esttica de la sonrisa y de la cara, la funcin oclusal dinmica y su relacin con la patologa disfuncional crneo-mandibular y de la ATM, la delimitacin

secuencial y clara de objetivos y soluciones teraputicas y la protocolizacin de las diferentes alternativas de tratamiento. Desde el punto de vista de la tcnica hemos simplificado la biomecnica haciendo que el aprendizaje de la misma sea sencillo y racional. La SWLF es una tcnica joven que, sin embargo, es ya una realidad en ms de treinta pases y ha tenido una excelente acogida en numerosas universidades y sociedades cientficas (Fig. 43-49).

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