INMUNOLOGA TUMORAL I) INTRODUCCION: La historia natural de la mayora de los tumores malignos puede dividirse en cuatro fases: 1) alteracin maligna

de la clula diana, denominada transformacin, 2) crecimiento de las clulas transformadas, 3) invasin local y 4) metstasis a distancia. La primera fase comprende las alteraciones moleculares que tienen expresin gentica y fenotipica, donde a travs de alteraciones cromosomicas, llamadas mutaciones, se llega a la activacin de oncogenes, inactivacion de genes supresores de tumores, alteraciones de genes que regulan la apoptosis y de genes encargados de la reparacin del DNA que dan origen a la transformacin tumoral del tejido hasta entonces normal. Los tumores malignos presentan la capacidad de proliferar incontroladamente, invadir tejidos normales y metastatisar en lugares distantes a su centro de origen. Los tumores derivan de tejidos propios, como producto de un proceso de transformacin maligna, el que se asocia a la expresin de molculas sobre las clulas tumorales, que son reconocidas por el sistema inmune y se denominan ANTIGENOS TUMORALES. La respuesta inmune se hace evidente al encontrar en los tejidos tumorales la presencia de clulas T, NK y macrfagos, as como la hiperplasia en los ganglios que drenan dichos tejidos. La capacidad del sistema inmune de reconocer, destruir intentando controlar el crecimiento tumoral, es llamada INMUNOVIGILANCIA. Esta capacidad es evidentemente insuficiente, correspondiendo al rea de la inmunologia conocida como INMUNOLOGIA TUMORAL, la que se encargue del estudio de las respuestas inmunes especificas frente a los tumores, estudio de los antigenos tumorales y los mecanismos efectores de las clulas inmunes, as como de los mtodos diagnsticos y las posibilidades teraputicas, (Inmunodiagnostico en inmunoterapia). II) ANTIGENOS TUMORALES: El crecimiento tumoral traduce alteraciones en la expresin de genes mutados o virales, expresin incontrolada de genes normales o una combinacin de estos. Como resultado se produce la EXPRESION de PROTEINAS o GLUOCOPROTEINAS NUEVAS que NO EXISTEN NORMALMENTE o EXISTEN pero presentes en CANTIDADES MUY BAJAS. Estas protenas pueden ser reconocidas como extraas o haber generado tolerancia inmunolgica. El termino ANTIGENOS TUMORALES hace referencia a la expresin de molculas en las clulas tumorales que son reconocidas como extraas por el sistema inmune. Antigenos con estas caractersticas han sido demostrados en tumores inducidos experimentalmente y algunos canceres humanos. Gracias a la produccin de anticuerpos monoclonales se definieron un gran numero de molculas antignicas en los tumores, un importante avance en este campo fue el desarrollo de tcnicas para identificar antgenos tumorales que eran reconocidos por linfocitos T citotxicos, ya que estas clulas son el principal mecanismo inmune de defensa contra tumores. Inicialmente, los antigenos fueron clasificados en dos categoras, basados en sus patrones de expresin: a) Antigenos especficos de tumor, presentes solo en clulas tumorales. Estos corresponden a neoantgenos, que no estn relacionados con estructuras presentes en la membrana de la clula normal. b) Antigenos asociados a tumor, presentes en clulas tumorales y algunas clulas normales. Otras clasificaciones mas recientes se basan en la estructura molecular y el origen del antigeno, siguiendo esta ultima clasificacin encontramos:

a) Productos mutados de oncogenes y genes supresores de tumores. Los productos alterados de oncogenes y genes supresores de tumor, son sintetizados en el citoplasma de la clula tumoral, y al igual que cualquier protena citosolica entra en la va de procesamiento junto a pptidos del MHC I, y es reconocido por linfocitos T CD8+. Adems, estas protenas pueden ser procesadas y presentadas junto a pptidos del MHC II, en el caso de que clulas presentadoras de antgenos hayan fagocitado clulas tumorales, en este caso sern reconocidos adems por linfocitos T CD4+. Dado que estas protenas alteradas no son presentadas en clulas normales, son reconocidas como no propias o extraas. En este sentido, algunos pacientes con cncer, presentan clulas T CD4+ y CD8+ circulantes, que responden a productos mutados de oncogenes como RAS, p53 y BCR-ABL. b) Productos de otros genes mutados. Dada la inestabilidad gentica de la clula tumoral, muchos genes distintos pueden estar mutados, incluyendo genes cuyos productos no estn relacionados a la transformacin maligna, incluso genes de funcin desconocida. Todos los productos de estos genes son antigenos tumorales potenciales. Los antgenos tumorales, fueron detectados en modelos experimentales, en los que se inducan clulas tumorales por medio de exposicin a carcingenos y luego se implantaban en animales. De ah que se les llame ANTIGENOS DE TRANSPLANTE ESPECIFICOS DE TUMOR O ANTIGENOS DE RECHAZO DE TUMOR. Estos antgenos son extremadamente diversos, dado que los carcingenos utilizados para inducir los tumores, producan mutaciones al azar virtualmente en casi cualquier gen de la clula husped, y la va de presentacin antgnica junto al MHC I, puede presentar pptidos de cualquier protena citosolica mutada. c) expresin aberrante o sobreexpresion de protenas celulares. Los antigenos tumorales pueden ser protenas celulares normales, que se expresan anormalmente en las clulas tumorales, y que inducen una respuesta inmune. En el melanoma humano, se encontraron antigenos tumorales, que corresponden a protenas celulares ESTRUCTURALMENTE NORMALES, que en la clula normal se expresan en bajos niveles y en la clula tumoral son sobreexpresados. Uno de estos antigenos es la TIROSINASA, enzima que participa en la sntesis de melanina, esta se expresa tanto en melanocitos normales como en melanoma. Las clulas T de los pacientes con melanoma, son capaces de reconocer pptidos derivados de la tirosinasa, estudindose la posibilidad de que vacunas a base de tirosinasa, podran estimular la respuesta inmune contra melanomas. Actualmente se estn realizando ensayos con estas vacunas. Un aspecto destacable y sorprendente, es que estos pacientes respondan a antigenos propios y normales, una posible explicacin, es que la tirosinasa sea producida en tan pequeas cantidades y por tan pocas clulas que falla en inducir tolerancia. Algunos antigenos tumorales, derivan de genes que no se expresan en tejidos normales, o que se expresan solo durante el desarrollo embrionario. Cuando estos genes pierden su regulacin como consecuencia de la transformacin maligna, en un tejido y momento equivocado, pueden comportarse como antigenos tumorales y evocar respuestas inmunes. Los genes de antigeno de melanoma o MAGE, aislados de clulas de melanoma humano, codifican protenas celulares antignicas reconocidas por clulas T especficas, procedentes de pacientes con melanoma. La protena MAGE se expresa en otros tumores adems de melanoma, como los carcinomas de mama, prstata, pulmn, piel y vejiga y en algunos sarcomas. En los tejidos

normales, la expresin de MAGE esta restringida al testculo, pero como las clulas germinales masculinas no expresan molculas HLA, estos antigenos no pueden ser expresados en la superficie celular. Enseguida de la identificacin de MAGE, se aislaron mltiples genes relacionados, todos son expresados en tumores y en clulas normales de santuarios inmunolgicos. Dado que los genes MAGE estn en muchos tumores son un blanco atractivo para la inmunoterapia. d) Antigenos tumorales producidos por virus oncognicos. Ya que mucos virus participan en el proceso de carcinogenesis, no sorprende que sus productos proteicos sean reconocidos por el Sistema Inmune, y constituyan antgenos tumorales. Algunos antigenos virales son buenos inmunogenos, un ejemplo de esto es el caso del Virus del papiloma humano (HPV) y la protena E7 por el codificada, este virus se encuentra en elevado porcentaje en los carcinomas de cuello uterino, y clulas T citotxicas contra antigenos derivados del virus, como pptidos de la protena E7 pueden lisar clulas cancerosas. e) Antigenos oncofetales. Son protenas antignicas expresadas en niveles elevados en clulas tumorales y en clulas normales durante el desarrollo embrionario, pero no en el tejido adulto. Los genes que codifican estas protenas son silenciados luego del desarrollo y esta represin se pierde como consecuencia de la transformacin maligna. La importancia fundamental de estos antigenos deriva que son marcadores tiles en el diagnostico y seguimiento de tumores. No hay evidencia de que sean blancos de la inmunidad antitumoral. Los dos mas conocidos son la alfafetoproteina (AFP) y el CEA (antigeno carcino embrionario). f) Glucolipidos y glucoprotenas alteradas en la superficie celular. Muchos tumores humanos y experimentales expresan altos niveles de protenas y glucoprotenas de membrana alteradas. Estas son posibles marcadores diagnsticos o blancos de terapia. Molculas de este tipo incluyen a: GANGLIOSIDOS, ANTIGENOS DE GRUPO SANGUINEO Y MUCINAS. Muchos anticuerpos hallados en animales con cncer, reconocen sectores de carbohidratos o grupos peptdicos de estas molculas. La mayora de los epitopes que reconocen estos anticuerpos no son especficos de clulas tumorales, pero se encuentran en estas en niveles mayores respecto a las normales. En los melanomas, se destacan los glicopeptidos gangliosidos, y actualmente se realizan ensayos con vacunas a base de gangliosidos en pacientes con melanoma. Las mucinas son glucoprotenas con numerosos grupos carbohidratos unidos a un core proteico, la desregulacin de la expresin de las enzimas que adicionan los carbohidratos conduce a la aparicin de nuevos epitopes, con especificidad de tumor. Muchas mucinas son estudiadas con fines diagnsticos y de seguimiento, destacan el CA 125 en el cncer ovrico y el CA 19-9 para ovario, pncreas y tumores del tubo digestivo. La mucina MUC 1, es expresada en la superficie apical del epitelio mamario, en los adenocarcinomas de mama, se pierde la distribucin polarizada de esta glucoprotena exponindose a la superficie basal de la clula. En pacientes con cncer se han detectado anticuerpos y clulas T especificas para epitopes de esta mucina y actualmente se estudia su uso en inmunodiagnostico e inmunoterapia.

g) Antigenos especficos de diferenciacin. Los tumores expresan molculas que estn normalmente en las clulas de las que derivan. Estos antigenos son llamados DE DIFERENCIACION, ya que son especficos de lneas celulares particulares o de diferentes estados de maduracin de una lnea celular. La importancia fundamental de estos antigenos es que permiten identificar el tejido de donde se origin el tumor. Como ejemplo: los linfomas, pueden diagnosticarse como derivados de clulas B por la deteccin de marcadores de superficie caractersticos de esta lnea, como el CD10 o CD20. Adems, anticuerpos contra estas molculas son tiles en inmunoterapia. Los antigenos de diferenciacin, al ser molculas propias normales, no inducen una respuesta inmune en el husped. II) MARCADORES TUMORALES e INMUNODIAGNOSTICO. Introduccin. El inicio del conocimiento acerca de los marcadores tumorales fue con Henry Bence Jones en 1847 al detectar la protena en orina, conocida luego como proteinuria de Bence Jones, correspondiente al hallazgo de protenas de cadena liviana de inmunoglobulina, en los casos de pacientes con mieloma mltiple. En 1964 fue descripta la Alfa Feto protena (AFP) y luego en 1965 el Antigeno Carcino Embrionario (CEA). Los marcadores tumorales son actualmente una herramienta que contribuye en la etapa diagnostica, evolutiva y teraputica siendo a la vez un mtodo no invasivo y de fcil realizacin. La aplicacin mas utilizada es la de MONITORIZACION DE LA ACTIVIDAD TUMORAL, ya que pueden dar idea de la efectividad al tratamiento y la posibilidad de detectar recidivas tumorales. Una posibilidad de usos de los marcadores tumorales es la de convertirlos en agentes teraputicos en los casos de los monoclonales por tcnica de "las balas mgicas" al unirlos a frmacos antitumorales. Definicin y concepto Se denomina marcador tumoral a cualquier sustancia o molcula que puede ser identificada con el proceso de transformacin maligna, proliferacin, desdiferenciacin y metstasis de las clulas neoplsicas. Son sustancias cuantificables bioqumica o inmuno-histoquimicamente, detectadas en tejidos o fluidos corporales, que se asocian al diagnostico de cncer, establecen su extensin, o monitorean la respuesta al tratamiento de un tumor maligno. De este modo enzimas, protenas, metabolitos u hormonas, pueden ser utilizadas como marcadores tumorales. La mayora de los canceres humanos son de tipo carcinoma epitelial, y por lo tanto, para que los marcadores liberados por estas clulas sean detectados en sangre debern atravesar la membrana basal epitelial, esto lo logran a travs de la INVASION e INFILTRACION neoplsica, entonces vale remarcar el concepto de que difcilmente se detecten marcadores antes de que comience el proceso invasivo. Por esta razn los marcadores tumorales NO DEBEN SER INTERPRETADOS como modalidad primaria de DIAGNOSTICO de cncer, sino como un ELEMENTO COMPLEMENTARIO en el diagnostico. Evaluacin de la utilidad clnica de los marcadores tumorales. Hemos definido en primer lugar que cualquier molcula que pudiera indicar procesos

relacionados directamente con la transformacin neoplsica puede constituir un marcador tumoral. Sin embargo, existen unas caractersticas que se requieren para su utilizacin clnica. Cuando se evalan marcadores tumorales para su posible uso clnico, se deben manejar distintos conceptos para valorar su papel y capacidad de uso. El valor clnico de un marcador depende en gran parte de su sensibilidad y especificidad. Tambin depender de otras variables como el costo de los ensayos analticos para su dosificacin etc. La Sensibilidad: es la capacidad de un test para detectar pacientes que actualmente presentan la enfermedad. De forma que una prueba diagnostica ser ms sensible cuando detecte mayor nmero de personas enfermas. Se calcula: Sensibilidad = verdaderos positivos Verdaderos positivos + falsos negativos. La Especificidad: es la capacidad de un test para distinguir aquellos pacientes que no tienen la enfermedad (cncer en este caso) de aquellos que la tienen. O de otro modo es la proporcin de pacientes sin la enfermedad que reaccionan como negativos. De forma que una prueba es mas especifica cuando tiene menos reacciones positivas entre las muestras de pacientes que no tienen la enfermedad. Se calcula: Especificidad = verdaderos negativos Verdaderos negativos + falsos positivos

Para una sensibilidad de 95 %, quedara un 5 % de test, que sern positivos, pero por una patologa no cancerosa, o sin patologa. De la especificidad y sensibilidad derivan los trminos VPP (valor predictico positivo) y VPN (valor predictivo negativo). El VPP es la probabilidad de tener la enfermedad si el resultado del test es positivo. Y el VPN es la probabilidad de no tener la enfermedad si el resultado del test es negativo. La sensibilidad y la especificidad dependen ambas de la eleccin de un nivel de corte (CUTOFF LEVEL) y AMBAS VARIAN INVERSAMENTE con su valor. De esta forma al pasar un nivel de corte desde un valor alto hacia uno bajo, permite que sea incrementada la sensibilidad a la vez que disminuye la especificidad. Es as que la lnea de corte debe ser determinada para cada caso en particular exclusivamente respetando un propsito clnico especfico. Los mtodos utilizados para dosificar MT van desde el ELISA (inmunoanalisis ligado a enzimas), al uso de marcadores radioactivos en el RIA (radioinmuno anlisis) o en IRMA (ensayo inmunoradiometrico). Tambin se dispone de tcnicas de inmunohistoquimica e inmunofluoresencia que permiten detectar los antigenos en distintos tejidos.

Principales usos clnicos. Es fundamental tener claro el concepto de que los marcadores tumorales, no son modalidades diagnosticas primarias, sino un APOYO DIAGNOSTICO. Los problemas de sensibilidad y especificidad asociados a la mayora de los marcadores

tumorales, son determinantes fundamentales de su uso clnico. En ocasiones hay valores elevados de marcadores tumorales en enfermedades no neoplsicas. Tambin aveces hay un solapamiento entre los valores encontrados en los pacientes oncolgicos y la poblacin sana. Probablemente los dos usos clnicos ms importantes de estos marcadores sean: La monitorizacin del tratamiento. Deteccin de recurrencia y de metstasis. Los valores de los marcadores tumorales pueden informar sobre el desarrollo de una remisin o de una recidiva y, por tanto, aportar informacin sobre la eficiencia del tratamiento. Durante el proceso de quimioterapia el nivel del marcador tumoral puede indicar cundo hay necesidad de redisear la medicacin si se comprueba el aumento mantenido del marcador. Es destacable que los cambios en los niveles de marcadores observados en medidas seriadas, indican un cambio en la actividad tumoral, pero debemos tener en cuenta que en algunos casos, a la instauracin de un tratamiento, en general de radio o inmunoterapia, se puede seguir un aumento de los niveles de MT, esto tpicamente ocurre post radioterapia de cncer de prstata, cuando hay aumentos posteriores del PSA (antigeno prosttico especifico). La monitorizacin de un marcador tumoral para la deteccin de recurrencia posterior a su reseccin quirrgica constituye la segunda utilidad ms frecuente de estas molculas. En este caso un ascenso en la curva del marcador, puede indicar la recurrencia, y la persistencia de niveles elevados posteriormente a la ciruga, es un indicio de la existencia de metstasis. Ejemplos de marcadores tumorales. La lista actual de marcadores tumorales es extensa, y la tendencia es a ampliarse da a da. Incluye hormonas, antigenos oncofetales, isoenzimas, protenas especificas, mucinas y marcadores tumorales ms nuevos como la deteccin de protenas mutadas con funcin oncognica o supresora de tumor. Destacamos solo algunos. 1) AFP (alfa feto protena) integrante de las llamadas PROTEINAS ONCO-FETALES siendo su elevacin normal en la circulacin fetal y con elevacin patolgica en el carcinoma hepatocelular y tumores testiculares. Uno de los mecanismos propuestos en la iniciacin de la produccin de AFP, es que el contacto clula-clula y clula-matriz inhibe su sntesis y el hecho de que existan CELULAS AISLADAS levantara esa inhibicin. La tcnica usada para detectarla en plasma es el ELISA (inmunoanalisis ligado a enzimas, y en algunos casos la inmunofluorescencia). Tambin se ha usado AFP radiomarcada, para detectar el receptor de AFP, que se expresa ampliamente en las clulas cancerosas (Moro y Roca). La alfa feto protena se eleva en el 60% de los tumores testiculares no seminomatosos y en el 80% de pacientes con carcinoma hepatocelular. Puede elevarse en enfermedades hepticas benignas como la cirrosis, atribuyendo la elevacin a la injuria heptica. 2) CEA (Antigeno carcino embrionario): Es una de las protenas onco-fetales asociadas a tumor. Actualmente se cree que el CEA acta como molcula de adhesin intercelular favoreciendo la unin de clulas tumorales entre si. Se encuentra en la cara apical del epitelio colonico normal, el intestino fetal y adenocarcinomas bien diferenciados. El CEA es liberado por varios tumores y entra en la sangre y otros fluidos, mostrando concentraciones elevadas en pacientes con cncer colorectal, gstrico y pancretico, as como en cncer de mama y pulmn. Existen patologas no neoplsicas donde se eleva como enfermedades hepticas (hepatitis, cirrosis), gastrointestinales (ulcus, pancreatitis, diverticulutis, enfermedades inflamatorias intestinales), enfermedades de la mama (fibroquistosis), y

pulmonares (bronquitis), pero en estas el nivel de elevacin es mucho menor. El uso de mayor importancia en el CEA es en cuanto al monitoreo teraputico de pacientes con cncer de colon, donde los altos niveles se correlacionan con mayor masa tumoral, estadio y mayor posibilidad de recurrencia post operatoria y con peor pronostico. La elevacin del CEA en el post operatorio reciente indica una recurrencia tumoral. La no normalizacin del nivel del CEA indica una incompleta refeccin tumoral o la existencia de metstasis. 3) PSA (Antgeno prosttico especifico). es una glicoproteina especifica de las clulas prostticas. El mtodo usado como dosificacin del PSA en plasma es un ELISA de tipo sndwich. Es usado por anatomopatologos para confirmar el origen prosttico de una metstasis de primitivo desconocido. Actualmente se lo considera EL TEST DE SCREENING de eleccin para la deteccin temprana del cncer de prstata, siendo la recomendacin actual el control con tacto rectal y dosificacin del PSA en todo hombre mayor de 50 aos, o de 40 en el caso de antecedentes familiares. 4) GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG): es una glicoproteina producida por las clulas del sincicio trofoblasto de la placenta en el embarazo. Constituida por una cadena alfa y una cadena beta, siendo esta ultima cadena la que es usada como marcador tumoral, en los casos de tumores placentarios y en tumores testiculares. Es usada en el diagnostico de mola hidatiforme y coriocarcinoma, mostrando un peor pronostico cuando se asocia a concentraciones elevadas. Su descenso durante el tratamiento se asocia a un buen pronstico. 5) CA 19-9 es el marcador tumoral gastrointestinal ms ampliamente estudiado despus del CEA (antgeno carcinoembrionario). El anlisis de CA 19-9 detecta una mucina que contiene el sialato de Lewis, un eptope pentasacrido. Los metodos usados para dosificacion son el ELISA o RIA. Es el mejor marcador disponible para el adenocarcinoma de pncreas y parece aportar poca informacin extra a la del CEA en la monitorizacin de pacientes con carcinoma colorrectal. El CA 19-9 tambin puede estar elevado en otros adenocarcinomas como el gstrico, pulmonar o hepatobiliar, y enpatologia no neoplasica de la va biliar. 6) Nuevos marcadores: algunos marcadores que bienen siendo evaluados incluyen la deteccion de formas mutadas de las protenas APC, p53 y RAS en las materias fecales de pacientes con cancer colorrectal. Tmbien se esta evaluando como marcador, la presencia de formas mutadas de p53, o de hipermetilacion del gen p53 en clulas obtenidas del esputo de pacientes con cancer de pulmon. MECANISMOS EFECTORES ANTITUMORALES Son los medios celulares y humorales de los que dispone el sistema inmune para enfrentar y ofrecer proteccin contra tumores. Algunos de estos mecanismos de defensa antitumoral son naturales y otros inducidos.

Mecanismos naturales de la inmunidad antitumoral. Son la primera lnea de defensa del organismo, ya que su actividad no requiere sensibilizacin previa. Sus principales caractersticas son que actan desde el primer momento, cuando el nmero de clulas transformadas es pequeo, y actan sobre diversas poblaciones de clulas neoplsicas,

independientemente de estirpe, origen o inmunogenicidad. Incluye mecanismos celulares y humorales. Mecanismos celulares. Participan varios tipos celulares, con actividad no restringida por el HLA, y cuya actividad puede ser estimulada por linfoquinas. Clulas NK (natural killer) inmunofenotipicamente son positivas para los antigenos de superficie CD 56 y CD16 (este ultimo receptor de baja afinidad para el Fc de la Ig) y no tienen marcadores fenotipicos T ni B. Son mas efectivas contra clulas neoplsicas con menor expresin de antigenos HLA clase I. Esto entre otros mecanismos se debe a que presentan un receptor inhibidor llamado KIR (Killer Inhibitory receptor) que al interactuar con molculas HLA clase I, inhibe la actividad citotxica de estas clulas. Este mecanismo inhibira la actividad citotxica contra clulas normales, en cambio las clulas tumorales al expresar menor cantidad de molculas HLA I serian destruidas por las NK. Esto ltimo es importante porque el dficit de molculas HLA permite a las clulas tumorales escapar del reconocimiento por linfocitos T. La actividad citotxica de las NK incluye mecanismos basados en la lisis celular y en la induccin de apoptosis. Esto ultimo, la muerte celular programada, puede inducirse por serino poroteasas de los grnulos de las NK, las granzimas o por la expresin en superficie de la molcula pro apoptotica FAS-L. Adems de la citotoxicidad directa, las NK pueden producir factores solubles citotxicos como TNF e INF gamma. Tambin participan de la ADCC, ya que tienen receptores para el Fc de las Inmunoglobulinas. Clulas LAK (Lymphokine activated killer), son capaces de lisar numerosas lneas tumorales una vez activadas por IL-2. Se definieron por su actividad funcional, pero como presentan un fenotipo NK, se consideran NK activadas. Macrfagos, su capacidad tumoricida es muy alta una vez activados por linfoquinas como el INF gamma. Una vez activados presentan mayor capacidad para adherirse a clulas neoplsicas y para producir factores citotxicos como proteasas, TNF, peroxido de oxigeno. El TNF al unirse a receptores de superficie de la clula tumoral, puede producir su muerte directamente, adems actuando sobre los vasos tumorales produce trombosis e isquemia del tejido neoplsico. Mecanismos humorales. Existen en el suero, anticuerpos naturales, producidos sin una inmunizacin previa, son de tipo IgM y polirreactivos. Son capaces de reconocer antigenos tumorales y su mecanismo efector probablemente implique a clulas con receptores para Fc de la Ig, como los macrfagos y las NK. Mecanismos inducidos de defensa antitumoral. Esta respuesta inmunitaria presenta las propiedades de especificidad y memoria. Su rol es discutido ya que requieren una inmunizacin previa, y los tumores de aparicin espontnea, presentan escasa inmunogenicidad.

Mecanismos celulares. Involucra a los linfocitos T. Los linfocitos T CD4+, pueden ser activados por APC, que expresan HLA clase II, junto a pptidos derivados de las clulas tumorales fagocitadas. Algunos tumores expresan molculas de HLA clase II, pudiendo activar directamente a los linfocitos CD4+.

Si bien estas clulas no son citotxicas, una vez activadas, gracias a la produccin de citoquinas pueden expandir y activar otras clulas efectoras antitumorales, como linfocitos T citotxicos, macrfagos y NK. Los linfocitos T citotxicos, en general CD8+, reconocen el antigeno asociado a molculas HLA clase I por medio de su receptor especifico TCR. El mecanismo por el que producen la muerte es al igual que las NK, es decir por lisis y por apoptosis, mediante perforinas, granzimas y el sistema FAS/FAS-L. Se han encontrado linfocitos infiltrantes de tumor, conocidos con las siglas TIL, infiltrando tumores humanos como el melanoma, fenotipicamente corresponden a Linfocitos T citotxicos. Mecanismos humorales. Los linfocitos B, con colaboracin de linfocitos T, pueden responder frente al tumor produciendo anticuerpos especficos contra sus antgenos. Los anticuerpos pueden actuar activando el complemento y a travs de la Citotoxicidad Celular dependiente de Anticuerpos (ADCC) interaccionando con receptores para Fc en clulas efectoras como macrfagos, NK y LTC. EVASION DE LAS DEFENSAS ANTITUMORALES Aunque los tumores pueden ser reconocidos como extraos por el husped y aunque la inmunovigilancia limite el crecimiento de algunos tumores, es evidente que el sistema inmunitario no impide la aparicin de canceres letales en el hombre. Es conocido que personas con INMUNODEFICIENCIAS tienen AUMENTADA la posibilidad de DESARROLLAR NEOPLASIAS, como en el caso de las deficiencias primarias donde el 5% de ellos desarrolla cncer, casi con un aumento de 200 veces de lo esperado; de igual forma y con otra frecuencia los pacientes con sida tienen esta susceptibilidad. El proceso de evasin de la RI, es denominado ESCAPE TUMORAL, y puede deberse a varios mecanismos: 1) LA REDUCCION O MODIFICACION DE LAS MOLECULAS DE CLASE I DEL MHC disminuye la inmunogenicidad de las clulas tumorales. De este modo no se pueden procesar pptidos tumorales junto al MHC, necesarios para la activacin de los LTC. 2) INCAPACIDAD DE ACTIVAR LINFOCITOS T CD4+, la mayora de las clulas tumorales humanas no expresan molculas MHC clase II, por lo tanto no pueden activar directamente clulas T colaboradoras. La nica va para activarlos es que los macrfagos infiltren el tumor, fagociten la clula y presenten el antigeno en sus molculas de clase II y activen a los CD4+. 3) FALTA DEL COESTIMULO O COFACTOR ADECUADO, la ausencia de molculas de coestimulacion como B7, o de adhesin como ICAM y LFA-3 hace inefectiva la presentacin antihiginica. Adems, la presentacin de antigenos tumorales en ausencia de coestimulacion, puede llevar a tolerancia perifrica por mecanismo de anergia clonal. 4) PRODUCTOS TUMORALES INMUNOSUPRESORES: las clulas tumorales pueden producir citoquinas como el TGF beta o la IL-10, ambas potentes inhibidores de la respuesta inmune. 5) TOLERANCIA A ANTIGENOS TUMORALES que puede ser lograda por tolerancia inducida en la etapa neonatal o porque las clulas tumorales se presentan de forma de inducir tolerancia. Este mecanismo ha sido demostrado en cepas de ratones que sufrieron exposiciones virales durante la gestacin. 6) MODULACION ANTIGENICA es la perdida de la expresin en superficie de antigenos tumorales como resultado de la unin de anticuerpos. Si el Anticuerpo unido a la clula no es capaz de activar el complemento ni de ser reconocido por receptores para Fc de clulas efectoras, esta INTERACCION ANTIGENO ANTICUERPO ser protectora para la clula tumoral. La modulacin antihiginica, es un problema que complica la inmunoterapia pasiva con anticuerpos antitumorales. 7) ESTABLECIMIENTO DE TUMORES RESISTENTES por la CINETICA de su crecimiento: el

crecimiento tumoral desmedido y el tamao de la masa tumoral pueden determinar una sobrecarga para los mecanismos de defensa, que se veran sobrepasados. 8) SELECCION DE CLONAS RESISTENTES: los propios mecanismos de defensa eliminan los clones celulares ms susceptibles. 9) RESISTENCIA A LA APOPTOSIS: las clulas tumorales pueden volverse resistentes a la citotoxicidad mediada por TNF por modificaciones en el receptor de TNF. Adems pueden expresar una disminucin en la expresin de FAS (downregulation) en su superficie, determinando una resistencia a la apoptosis que inducen los LTC. 10) ENMASCARACMIENTO ANTIGENICO que es realizado por MOLECULAS DEL GLICOCALIX, como mucopolisacaridos conteniendo cido sialico, al cubrir antigenos proteicos de la superficie de la clula tumoral. Otra forma de enmascaramiento es al activar el sistema de la coagulacin y RODEARSE DE UNA CAPA DE FIBRINA para evitar ser reconocido. INMUNOTERAPIA TUMORAL Varias estrategias posibles se han ensayado, con la finalidad de aumentar la respuesta inmuntaria del husped contra las clulas tumorales. Este campo de la inmunoterapia, es muy amplio y esta en pleno desarrollo, nos limitaremos a una breve resea de las principales formas de esta terapia. La inmunoterapia puede ser activa, induciendo una estimulacin de las respuestas del husped, o pasiva en la que los efectores inmunitarios (clulas o anticuerpos) son generados en una fuente externa y administrados al paciente. Inmunoterapia activa Estimulacin inespecfica del SI la estimulacin inespecfica del sistema inmune es algo que ha sido intentado por aos, con coadyuvantes como el bacilo de Calmette y Guerin (BCG) inyectados en el lugar del crecimiento tumoral. El efecto es el activar y reclutar mayor nmero de macrfagos siendo una terapia utilizada en el CARCINOMA DE VEJIGA y en MELANOMAS. Estimulacin especifica, incluye la vacunacin con clulas tumorales muertas o vivas y la estimulacin con antigenos o pptidos tumorales. Respecto a esto ultimo, la inmunizacin con antigenos tumorales puede realizarse de varias formas: a) por administracin directa de un pptido o protena purificada, b) por inyeccin de clulas que expresan genes recombinantes que codifican estos antigenos, c) mediante inyeccin de vectores de expresin (vacunas de ADN), por ejemplo usando virus como vectores que llevan genes que codifican antigenos tumorales, o mediante inyeccin de ADN desnudo. Con esta terapia se busca aumentar la probabilidad de activar a las clulas T memoria especficas de tumor. Las vacunas de ADN probablemente sean la mejor forma de inducir respuestas de LTC, ya que el DNA puede ser captado por la clula y los antgenos sintetizados en el citoplasma seguirn la va de presentacin antihiginica junto al MHC clase I. Potenciacin de la respuesta con coestimuladores y citoquinas. Incluye el aporte de molculas coestimuladoras o citoquinas exgenas, en un intento de sustituir la funcin del linfocito T colaborador. En experimentos en animales, la transfeccion de la molcula coestimuladora B7 1, en clulas tumorales, logra una fuerte potenciacin de la RI antitumoral, con rechazo del tejido tumoral implantado. Tambin la administracin de citoquinas como IL-2, IL-4, INF alfa, CSF-GM, IL-12, logra estimular las respuestas especficas e innatas frente a tumores. La administracin sistmica de de citoquinas recombinantes se ha llevado a uso clnico en el tratamiento de algunas neoplasias, como el INF en el melanoma metastasico, la LMC, y otras neoplasias. Inmunoterapia pasiva.

Inmunoterapia celular adoptiva: es la transferencia de clulas inmunitarias reactivas frente a un tumor, al husped enfermo. Incluye: a) transferencia de clulas LAK, provenientes de cultivos de clulas de sangre perifrica, en presencia de altas dosis de IL-2, b) transferencia de TIL (linfocitos infiltrantes de tumor), implica la generacin de clulas LAK a partir de clulas mononucleadas extradas de infiltrados inflamatorios tumorales, estas se obtienen de muestras de refeccin quirrgica, c) terapia con linfocitos T alogenicos, esta deriva de la observacin, de que pacientes con leucemia sometidos a TMO (transplante de medula sea) alogenicos, tenan menor incidencia de recadas que los sometidos a TMO autologo. La explicacin a esto, deriva de la existencia de antigenos menores de histocompatibilidad que determinan en el receptor del transplante, la produccin de una reaccin de injerto contra husped, es decir que las clulas inmunes del injerto, reaccionan contra las clulas del receptor, incluyendo las leucmicas. Terapia con anticuerpos antitumorales: con eficacia en general limitada, incluye distintas modalidades: a) Anticuerpos antitumor asociados a frmacos, txicos o radioistopos. b) Anticuerpos antiidiotipicos, se utilizan para tratar linfomas de clulas B, estas clulas expresan inmunoglobulinas de superficie con un idiotipo determinado, que es muy especifico, ya que se expresa nicamente en el clon neoplsico. Este enfoque ha tenido poco xito. c) Anticuerpos heteroconjugados: un anticuerpo especifico contra un antigeno tumoral, se una covalentemente a otro anticuerpo dirigido contra protenas de superficie de clulas efectores citotxicas como NK o LTC, lo que se busca es dirigir selectivamente estas clulas al tumor. d) Deplecin de clulas tumorales de la MO, mediada por anticuerpos y complemento. Este enfoque resulto til en el autotransplante de MO en pacientes con linfomas B. En este caso, se extrae parte de la MO del enfermo, quien luego recibe dosis letales de radiacin y quimioterapia, destruyendo las clulas restantes de la MO del enfermo. La MO extrada es tratada con anticuerpos especficos contra linfocitos B (expresados en las clulas del linfoma), y luego se aade complemento que favorece la lisis de las clulas tumorales. Esta medula tratada (PURGADA DE CLULAS DEL LINFOMA) se vuelve a transplantar y es capaz de reconstruir el sistema hematopoyetico.